Professional Documents
Culture Documents
E 40-060
Introduccin
Plan
Introduccin
2
2
2
3
Ciruga colorrectal
Reseccin anterior del recto por cncer
Rectopexias en el promontorio para el prolapso total
del recto
4
4
6
6
6
7
7
7
Conclusin
Desde 1987, el desarrollo de la laparoscopia ha revolucionado la ciruga abdominal. Sin embargo, la mayora
de los cirujanos han limitado el uso de la laparoscopia convencional a intervenciones de escasa complejidad
(colecistectoma, apendicectoma, tratamiento del reujo
gastroesofgico). Esta limitacin se relaciona probablemente con las dicultades tcnicas que se encuentran
durante el acceso laparoscpico. Por una parte, el uso
de instrumentos largos, no articulados en su extremo,
que ofrecen nicamente cuatro grados de libertad, complica la realizacin de la intervencin quirrgica respecto
a una va abierta en la que el cirujano puede colocar su
cuerpo y utilizar las articulaciones de sus hombros, codos,
mu
necas y dedos, lo que permite en todo momento un
control ptimo de la intervencin. Por otra parte, debido
a que la visin se realiza en una pantalla bidimensional, el concepto de profundidad de campo se suprime, lo
que diculta los gestos precisos, sobre todo de sutura. Por
ltimo, el hecho de que la cmara la manipule el ayudante
puede alterar la calidad del campo de visin.
El comienzo de la dcada de 2000 ha sido testigo
del desarrollo de la ciruga laparoscpica asistida por
robot, uno de cuyos objetivos era permitir que ciertos
pacientes se beneciaran de la ciruga mnimamente invasiva, a la vez que se intentaba superar las dicultades
que solan encontrar los cirujanos con la laparoscopia
tradicional. En un principio, el sistema Da Vinci fue concebido para la realizacin de derivaciones coronarias con
el corazn latiendo mediante un acceso toracoscpico.
Se desarrollaron muchos sistemas, como el Automated
Endocopic System for Optimal Positioning (AESOP), el
Zeus Surgical System y el Da Vinci Surgical System. En
la actualidad, slo se comercializa el robot Da Vinci despus de haber obtenido la aprobacin de la Food and Drug
Administration (FDA) en julio de 2000.
La ciruga robtica ha superado la etapa experimental
y se ha convertido hoy en da en una realidad en algunos
servicios de ciruga digestiva, urolgica, ginecolgica y
cardiotorcica. A la vista de sus aportaciones tericas indudables y seductoras, y en el momento del primer consenso
establecido sobre la ciruga robtica [1] , en este artculo se
pretende detallar las intervenciones que se realizan en la
prctica corriente en un servicio de ciruga general, digestiva y endocrina.
Ciruga de la acalasia
y del reujo gastroesofgico
Acalasia
Principios
La miotoma longitudinal extramucosa asociada a la
realizacin de un sistema antirreujo por una de las tcnicas de fundoplicatura mediante acceso laparoscpico se
ha convertido, desde la dcada de 1990, en el patrn oro
en el tratamiento de esta patologa funcional [2, 3] , aunque se han descrito en la literatura tasas de perforaciones
peroperatorias del esfago del 1-16% [4, 5] .
Este dato se relaciona con el concepto de curva
de aprendizaje. Varios autores han demostrado que la
incidencia de las lesiones esofgicas disminuye estadsticamente despus de 30 procedimientos [6, 7] .
Desde 2004, se han publicado tres estudios en los que
se comparaban los resultados del tratamiento de la acalasia mediante laparoscopia convencional con los del
tratamiento mediante asistencia robtica [810] . El hecho
ms llamativo era la ausencia de perforacin esofgica o gstrica peroperatoria (0/102) cuando se usaba
la asistencia robtica en comparacin con el 11% de
los pacientes (17/150) operados con laparoscopia y que
haban presentado un desgarro esofgico. Para estos autores, la visin aumentada en 3D, as como los grados
de articulacin de los instrumentos explicaran estos
resultados.
No haba ninguna diferencia en lo que respectaba a
las prdidas de sangre, la morbilidad y la duracin de la
hospitalizacin entre las dos tcnicas.
Tcnica quirrgica
Colocacin del paciente
El paciente se coloca en decbito supino, con los brazos
a lo largo del cuerpo. Los muslos se sitan en abduccin
y se mantienen en sistemas de compresin. Se aplica una
inclinacin proclive a la mesa de alrededor de 30 y se
coloca una sonda nasogstrica.
Posicin de los trocares
Se utilizan seis trocares. Un trocar (C) de 12 mm para
la ptica se coloca en la unin de los dos tercios superiores y el tercio superior de la lnea que conecta la apsis
xifoides y el ombligo. Dos trocares (BD y BG) de 8 mm se
colocan a ambos lados del trocar ptico sobre la misma
lnea horizontal, para los brazos del robot. Un trocar (A1)
de 10 mm se coloca en posicin paraumbilical izquierda y
un trocar de 5 mm se sita a nivel paraumbilical derecho
Reflujo gastroesofgico
Principios
La realizacin de una fundoplicatura por va laparoscpica se ha convertido en el acceso de referencia para
el tratamiento quirrgico del reujo gastroesofgico [11, 12] .
Desde 1999, cuatro estudios aleatorizados [1316] han evaluado el acceso robtico para el tratamiento del reujo
gastroesofgico en adultos. La duracin de la intervencin
robtica para el tratamiento del reujo gastroesofgico
era mayor que la del acceso laparoscpico, salvo en los
estudios de Mller-Stich [13] . La tasa de conversin, la morbilidad y la duracin de la hospitalizacin eran parecidas
en estos cuatro estudios. La mejora de los sntomas de
reujo tras la ciruga robtica era comparable a los resultados observados tras la ciruga laparoscpica. Los cuatro
estudios concluyeron que la fundoplicatura con asistencia
robtica era viable y ecaz, sin que se pudiese demostrar
una superioridad de esta tcnica respecto a la laparoscopia
convencional.
La fundoplicatura parece ser una indicacin excelente
para el aprendizaje de la ciruga robtica, pues la tcnica quirrgica conlleva una diseccin complicada en
un espacio limitado y una serie de suturas. El obstculo
para su utilizacin de rutina es el sobrecoste econmico, que se ha demostrado claramente en el estudio de
Morino [14] .
Tcnica quirrgica
Colocacin del paciente, posicin de los trocares
y disposicin del equipo quirrgico
Las ubicaciones del robot, del cirujano y del ayudante
son idnticas a las de la miotoma longitudinal extramucosa descritas previamente.
Tcnica quirrgica
En este apartado, se describir el tratamiento de la
hernia hiatal por deslizamiento con recolocacin cardiotuberositaria y realizacin de una hemivlvula anterior
segn la tcnica de Dor-Watson, que los autores de este
artculo realizan en su servicio.
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
8 mm
8 mm
12 mm
5 mm
12 mm
12 mm
Derivacin gstrica
Principios
Para realizar una derivacin gstrica, el sistema robtico se puede utilizar nicamente para la anastomosis
gastroyeyunal (derivacin asistida por robot) o para
toda la intervencin (derivacin totalmente robotizada).
En 2012, se haban publicado seis estudios retrospectivos que incluan a ms de 50 pacientes, as como un
metaanlisis para evaluar la derivacin gstrica totalmente robotizada [1722] . Estos trabajos mostraban que
no haba diferencias en trminos de prdida de peso
entre el acceso robtico, laparoscpico convencional
y la laparotoma. Un nico estudio que comparaba
320 derivaciones gstricas robticas con 356 derivaciones
gstricas laparoscpicas mostraba una disminucin de
la morbilidad y, sobre todo, de la incidencia de fstula
de la anastomosis gastroyeyunal con el acceso robtico [18] . Este resultado puede explicarse por el hecho
de que la curva de aprendizaje era ms rpida con
la ciruga robtica que con el acceso laparoscpico
convencional (estimado en 40 pacientes en la ciruga
robtica) [19, 21] .
Tcnica quirrgica
Aqu se describir la tcnica totalmente robotizada de
la derivacin gstrica tal y como se realiza en el servicio
de los autores del artculo.
Colocacin del paciente
El paciente se coloca igual que en la ciruga laparoscpica convencional en decbito supino con las piernas
en abduccin. Los muslos y las rodillas estn ligeramente
exionados y se sitan en apoyos para las piernas. Las
nalgas deben situarse en el borde inferior de la mesa. El
brazo izquierdo se coloca a lo largo del cuerpo y el derecho
en abduccin a 90 . Se aplica una inclinacin proclive de
alrededor de 30 a la mesa.
Colocacin de los trocares (Fig. 1)
Se utilizan seis trocares. Un trocar de 12 mm para la
ptica se coloca alrededor de 8 cm por debajo del apndice xifoides en la lnea media. Dos trocares de 8 mm
se colocan en los hipocondrios derecho e izquierdo para
los brazos del robot. Dos trocares de 12 mm se sitan en
los ancos derecho e izquierdo a la altura del ombligo
para el ayudante. Un trocar de 5 mm se introduce en
la parte lateral del anco derecho para el separador de
hgado.
Colocacin del robot, del cirujano y del ayudante
(Fig. 2)
El carro se sita por encima del hombro izquierdo del
paciente. El cirujano controla dese la consola la ptica, as
como los brazos derecho e izquierdo del robot. El sepaEMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Figura 1.
4
3
Figura 2.
Derivacin gstrica: posicin del robot. 1. Anestesista.; 2. cirujano en la consola; 3. ayudante; 4. instrumentista.
Ciruga colorrectal
Reseccin anterior del recto por cncer
Principios
En opinin de los autores de este artculo, la utilizacin
de la asistencia robtica en la ciruga de reseccin clica
no debera desarrollarse en la prctica estndar. En cambio, en lo que respecta a la reseccin anterior del recto, que
sigue siendo un procedimiento difcil mediante laparoscopia, el uso del sistema quirrgico Da Vinci podra permitir
que se emplease una tcnica mnimamente invasiva en
un mayor nmero de pacientes, al facilitar la realizacin
del procedimiento, como lo demuestra la disminucin de
la tasa de conversin en laparotoma respecto al acceso
laparoscpico que se ha observado en las principales
series [2426] .
Desde el punto de vista oncolgico, las distintas series
que comparan el acceso robtico con el acceso laparoscpico no muestran diferencias signicativas entre los
dos grupos en trminos de nmero de ganglios presentes en el vaciamiento, as como de margen de reseccin
distal, proximal y circunferencial. En cambio, el estudio
de Baik mostraba una diferencia signicativa en trminos
de calidad de reseccin del mesorrecto a favor del grupo
de ciruga robtica [27] .
Un metaanlisis reciente ha concluido que la ciruga robtica en el tratamiento del cncer de recto
tena una tasa de conversin menor y una duracin
de la intervencin quirrgica parecida al acceso laparoscpico, sin diferencias en trminos de resultados
oncolgicos y postoperatorios [28] . El ensayo Robotic versus Laparoscopic Resection for Rectal Cancer (ROLARR)
internacional, multicntrico, prospectivo y aleatorizado
tiene como nalidad realizar una evaluacin rigurosa
de la reseccin rectal asistida por robot para el cncer,
con evaluacin de los resultados oncolgicos y funcionales a largo plazo, y tal vez permitir demostrar el
inters de utilizar el robot en la ciruga del cncer de
recto.
Tcnica quirrgica
Distintas tcnicas robticas
En la actualidad, se han descrito cuatro tcnicas
diferentes (la dicultad consiste en encontrar una colocacin ptima del robot que permita a la vez el acceso
del ngulo clico izquierdo y de la pelvis en buenas
condiciones):
la tcnica hbrida (laparoscopia estndar para el tiempo
de movilizacin del colon izquierdo y despus laparoscopia asistida por robot para la reseccin del
mesorrecto) [24] , que permite una colocacin nica del
robot;
la tcnica hbrida inversa (laparoscopia asistida por
robot para la reseccin del mesorrecto y el vaciamiento
mesentrico inferior, seguida de laparoscopia estndar
para el tiempo de movilizacin del colon izquierdo) [29] ;
la tcnica totalmente robotizada, con una sola colocacin del robot, que slo es posible con el sistema Da
Vinci Si HD [30, 31] , que evita el reacoplamiento, pero que
puede dicultar el tiempo de movilizacin del colon
izquierdo;
la tcnica totalmente robotizada, con un cambio de
posicin del robot [32] , que permite una colocacin
ptima para el tiempo clico y el tiempo rectal.
En la actualidad, no existe consenso. Una nica colocacin evita el reacoplamiento, pero es probable que la
manejabilidad sea peor durante todo el procedimiento (es
necesario organizar un grupo de trabajo para establecer
nalarse
una estandarizacin del procedimiento). Debe se
que el punto comn entre estas distintas tcnicas es
el uso de la asistencia robtica para la diseccin del
mesorrecto.
Aqu se describir la tcnica totalmente robotizada con
un cambio de posicin del robot, que los autores de este
artculo utilizan en su servicio, pues disponen del sistema
Da Vinci estndar desde hace muy poco tiempo.
Colocacin del paciente
Es comn a los dos tiempos quirrgicos. El paciente se
coloca en decbito supino, con ambos brazos a lo largo
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Rectopexias en el promontorio
para el prolapso total del recto
Principios
Se ha publicado la experiencia de la rectopexia con
asistencia robtica, centrndose en la descripcin de la
tcnica quirrgica [33, 34] . Una nica serie ha comparado
la laparoscopia con la ciruga robtica; se trataba de un
ensayo controlado, pero no aleatorizado. La intervencin era signicativamente ms larga (39 minutos) y ms
cara con el sistema quirrgico Da Vinci. La duracin de
la hospitalizacin era similar en ambos grupos. No se
observ ninguna diferencia signicativa en trminos de
estre
nimiento, incontinencia y disquecia. Se ha demosEMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
3
2
4
1
Tcnica quirrgica
En este artculo se describirn los distintos tiempos de
la tcnica de DHoore totalmente robotizada.
Preparacin del paciente
Al paciente se le realiza un enema rectal la vspera y la
ma
nana de la intervencin. Se coloca una sonda urinaria.
Colocacin del paciente
El paciente se coloca en posicin de Trendelenburg
mxima, con ambos brazos a lo largo del cuerpo sobre apoyos de gel para evitar cualquier deslizamiento. Los muslos
se sitan en abduccin y se mantienen en un sistema de
compresin.
Posicin de los trocares (Fig. 3)
Se necesitan cinco trocares. El trocar de 12 mm para la
cmara se coloca justo debajo del ombligo. Los dos trocares de 8 mm para los brazos del robot se sitan en el medio
de la lnea que une el ombligo y la espina ilaca anterosuperior. Un trocar de 5 mm y un trocar de 10 mm para
el ayudante se colocan a nivel supramesoclico entre el
trocar de la ptica y el del brazo del robot de cada lado.
Esta colocacin permite un acceso del promontorio y del
piso plvico sin cambiar la posicin del robot durante la
intervencin.
Ayudantes
Se necesitan dos ayudantes.
El primero se sita en el lado izquierdo del paciente y
utiliza los dos trocares auxiliares. El segundo ayudante se
sita entre las piernas del paciente y puede utilizar una
Tcnica quirrgica
Pancreatectomas caudales
En caso de lesin muy distal
En las lesiones muy distales a nivel de la cola del
pncreas, el paciente puede colocarse en decbito lateral
derecho estricto o parcial y los trocares se pueden situar a
nivel subcostal izquierdo, como para un acceso del bazo
o de la suprarrenal izquierda, con el robot situado a la
espalda del paciente.
En los dems casos
El cirujano se sita entre las piernas del paciente, que
est en decbito supino, con una ligera inclinacin proclive. El robot se sita a la cabecera del paciente.
El trocar ptico se sita justo encima del ombligo y los
dos trocares de 8 mm para los brazos del robot se colocan en una misma lnea horizontal, a ambos lados de la
ptica. Un trocar de 10 mm se sita muy lateralmente en
el anco derecho para el separador de hgado y dos trocares accesorios se colocan en las fosas ilacas derecha e
izquierda para el ayudante.
Pancreatectoma izquierda conservadora del bazo
y de los vasos esplnicos. La conservacin del bazo
y de los vasos esplnicos durante una pancreatectoma
izquierda sigue siendo un procedimiento complicado de
realizar mediante laparoscopia convencional. La asistencia robtica, al permitir una diseccin ms na, podra
posibilitar la conservacin esplnica. En la literatura, se
han publicado cuatro estudios sobre pancreatectomas
caudales con asistencia robtica, en los que se describe
una tasa de conservacin esplnica superior a la de
la laparoscopia convencional, con una tasa global de
preservacin del 87%. Sin embargo, se trata de series
no nmero de casos y un nivel
retrospectivas con un peque
de evidencia escaso, que no permite establecer conclusiones absolutas sobre la utilidad de emplear el robot en esta
indicacin.
Tcnica quirrgica. La vena mesentrica superior (VMS)
se identica en el borde inferior del istmo pancretico,
y en el borde superior del mismo, se identica el origen
de la arteria esplnica. A continuacin, la cara posterior
del istmo del pncreas se libera de la VMS con el gancho monopolar, hasta exponer la vena porta. El istmo del
pncreas se puede seccionar en esta fase con el bistur
ultrasnico, tras lo que se controlan las distintas ramas
arteriales y venosas destinadas al pncreas (clips colocados
por el ayudante, pinza bipolar, pinza ultrasnica) justo
en el hilio esplnico. El conducto pancretico principal
se sutura selectivamente, lo que es ms sencillo de realizar con la asistencia robtica. Se coloca un drenaje en el
hipocondrio izquierdo.
Pancreatectoma izquierda con esplenectoma asociada. La intervencin comienza como la precedente,
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Duodenopancreatectoma ceflica
La duodenopancreatectoma ceflica se puede efectuar
segn la misma tcnica que en ciruga abierta.
Colocacin del paciente
El paciente se coloca en decbito supino, con los brazos
a lo largo del cuerpo. Los muslos se sitan en abduccin
y se mantienen en un sistema de compresin. Se aplica
una inclinacin proclive de alrededor de 30 a la mesa y
se coloca una sonda nasogstrica.
Posicin de los trocares
Los instrumentos que se utilizan son un gancho monopolar, una pinza bipolar, un portaagujas y un sellador
vascular.
Se utilizan seis trocares. Un trocar (C) de 12 mm para
la ptica se sita encima del ombligo. Dos trocares (BD y
BG) de 8 mm se colocan a ambos lados del trocar ptico
en la misma lnea horizontal, para los brazos del robot. Un
trocar de 5 mm se sita a nivel paraumbilical derecho (A1)
y un trocar de 10 mm se coloca en posicin paraumbilical
izquierda (A2), ambos para el ayudante. Un trocar (E) de
5 mm se introduce en la parte lateral del anco derecho
para el separador de hgado.
Colocacin del robot, del cirujano y del ayudante
El carro se sita a la cabecera del paciente, a las 12.
El ayudante se coloca a la izquierda del paciente y utiliza los trocares A1 y A2. Su papel consiste en exponer
los tejidos, introducir y cortar los hilos, y aspirar. El separador de hgado (trocar E) se sujeta con el cuarto brazo
del robot o por el ayudante si se utiliza un robot de tres
brazos.
Tcnica quirrgica
Las distintas etapas de la duodenopancreatectoma ceflica se llevan a cabo segn la misma secuencia que en
laparotoma.
Las dicultades principales que se encuentran son el
control del borde derecho de la arteria mesentrica superior debido a las trayectorias de los instrumentos, lo que
puede obligar a modicar de forma temporal la posicin
de los brazos de trabajo del robot.
Se puede realizar una anastomosis Wirsung-yeyunal
o pancreatogstrica en las mismas condiciones que en
ciruga abierta y ms fcilmente que en laparoscopia tradicional, donde este tiempo puede ser muy difcil.
convencional [48, 49] . Un estudio comparativo ha demostrado tambin que la calidad de vida de estos pacientes es
idntica [50] .
En un anlisis multivariante, la experiencia del ciruno tumoral y la experiencia del ayudante
jano, el tama
quirrgico son tres factores signicativamente determinantes de la duracin quirrgica, mientras que el lado, la
anatoma patolgica y el ndice de masa corporal (IMC)
de los pacientes no tenan un impacto signicativo [46, 48] .
Esto muestra que la experiencia del cirujano y de su ayudante as como el dimetro tumoral debern precisarse
en los estudios futuros, porque estos criterios son factores
pronsticos independientes de la duracin de la intervencin. Un estudio de casos y controles con 96 pacientes en
el que se comparaba el acceso robtico con la laparoscopia
convencional conrma que la duracin de la intervencin es globalmente similar (87 frente a 86 minutos). Sin
embargo, en los pacientes ms difciles (obesos > 30 kg/m2
o tumor > 55 mm), la duracin de la intervencin era
mayor con laparoscopia convencional, mientras que no
se observaba ninguna diferencia signicativa con ciruga
robtica. Esto subraya que el acceso robtico es particularmente interesante para el cirujano cuando la situacin es
ms difcil, aunque la duracin de la intervencin no es al
n y al cabo ms que un reejo indirecto de la viabilidad
del procedimiento quirrgico.
En cambio, las contraindicaciones actuales del acceso
laparoscpico son idnticas para la ciruga robtica. Se
trata de todas las situaciones que pueden causar una ruptura capsular del tumor o dejar in situ tejido tumoral
(invasin de las estructuras adyacentes no resecables por
va laparoscpica). La realizacin de una adrenalectoma
parcial (o subtotal) tiene como nalidad resecar uno o
varios tumores de la suprarrenal intentando preservar la
produccin endgena de esteroides suprarrenales. Desde
2000, el acceso laparoscpico se utiliza de rutina para la
realizacin de adrenalectomas parciales [51] . La localizacin central del tumor o tumores que se deben resecar
no del parnquima
puede ser un obstculo y el tama
suprarrenal mnimo que debe dejarse para preservar una
secrecin endgena adecuada no se conoce con tanta claridad. Por lo tanto, la viabilidad de la adrenalectoma
parcial laparoscpica no siempre es fcil y, tambin en este
caso, la ciruga robtica es especialmente adecuada, aunque an no se dispone de estudios con un gran nmero
de pacientes [48, 52] .
Tcnica quirrgica
Colocacin del paciente
El paciente se coloca en decbito lateral contralateral al
lado de la suprarrenal patolgica.
Ciruga de la glndula
suprarrenal
Principios
Las primeras publicaciones que evalan la ciruga robtica suprarrenal son europeas y se remontan a 1999 [4446] .
Desde esta fecha, ya no se discute la viabilidad de la
adrenalectoma robtica y se admite que se requiere una
curva de aprendizaje de 20 pacientes para una realizacin tcnica ptima [47] . En 2010, slo se dispona de
dos estudios que incluan a ms de 20 pacientes y que
permitiesen minimizar los sesgos debidos a la curva de
aprendizaje. Estos estudios muestran que la duracin de
la intervencin, la tasa de conversin y la morbimortalidad de la adrenalectoma robtica son globalmente
similares a lo que se observa tras la ciruga laparoscpica
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Tcnica quirrgica
Una pinza bipolar se coloca en el brazo robtico
izquierdo y el gancho elctrico se sita en el brazo
Conclusin
La mayora de las intervenciones de ciruga digestiva
se han realizado con ayuda del robot Da Vinci y han
dado lugar a numerosas publicaciones donde se demuestra la viabilidad de estos procedimientos. Los estudios
comparativos con la laparoscopia siguen siendo escasos
y la mayora de ellos no muestran benecios del uso
del sistema Da Vinci, por lo que no justican el sobrecoste de su empleo. Sin embargo, la asistencia robtica
parece facilitar la realizacin de los procedimientos complejos en laparoscopia convencional (reseccin anterior
del recto, rectopexia, derivacin gstrica, ciruga pancretica) y mejorar la curva de aprendizaje.
La asistencia robtica no se debe considerar una nueva
va de acceso, sino un medio que permite ampliar la prctica de la ciruga mnimamente invasiva. La llegada de
nos y la disnuevos modelos de robot en los prximos a
minucin del coste de su utilizacin, as como de los
consumibles, deberan permitir su utilizacin en la prctica corriente, como sucede en ciruga urolgica.
Puntos esenciales
La miotoma de Heller parece ser una buena
indicacin para usar el robot.
La ciruga del reujo gastroesofgico parece ser
una indicacin excelente para el aprendizaje de la
ciruga robtica.
En opinin de los autores de este artculo, la
asistencia robtica no debe utilizarse en la ciruga
de reseccin clica en la prctica estndar. El uso
del sistema quirrgico Da Vinci para la reseccin
anterior del recto, que sigue siendo un procedimiento difcil en laparoscopia, podra permitir el
uso de una tcnica mnimamente invasiva en un
mayor nmero de pacientes, haciendo que la realizacin del procedimiento sea ms simple y parece
mejorar la calidad de diseccin del mesorrecto.
La asistencia robtica permitir ampliar las indicaciones de rectopexia a las personas ms frgiles,
facilitando la realizacin de un procedimiento que
es difcil mediante laparoscopia estndar.
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[39] Hagen ME, Inan I, Pugin F, Morel P. The da Vinci surgical system in digestive surgery. Rev Med Suisse 2007;3:
16226.
[40] Talamini M, Campbell K, Stanfield C. Robotic gastrointestinal surgery: early experience and system description. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002;12:22532.
[41] Kendrick ML, Cusati D. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy: feasibility and outcome in an early experience.
Arch Surg 2010;145:1923.
[42] Narula VK, Mikami DJ, Melvin WS. Robotic and laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a hybrid approach. Pancreas
2010;39:1604.
[43] Giulianotti PC, Addeo P, Buchs NC, Ayloo SM, Bianco
FM. Robotic extended pancreatectomy with vascular resection for locally advanced pancreatic tumors. Pancreas
2011;40:126470.
[44] Hubens G, Ysebaert D, Vaneerdeweg W, Chapelle T, Eyskens E. Laparoscopic adrenalectomy with the aid of the
AESOP 2000 robot. Acta Chir Belg 1999;99:1257 [discussion 127-9].
[45] Piazza L, Caragliano P, Scardilli M, Sgroi AV, Marino
G, Giannone G. Laparoscopic robot-assisted right adrenalectomy and left ovariectomy (case reports). Chir Ital
1999;51:4656.
[46] Rosoff JS, Otto BJ, Del Pizzo JJ. The emerging role of robotics in adrenal surgery. Curr Urol Rep 2010;11:3843.
[47] Brunaud L, Bresler L, Ayav A, Zarnegar R, Raphoz AL, Levan
T, et al. Robotic-assisted adrenalectomy: what advantages
compared to lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy? Am J Surg 2008;195:4338.
[48] Brunaud L, Ayav A, Zarnegar R, Rouers A, Klein M, Boissel
P, et al. Prospective evaluation of 100 robotic-assisted unilateral adrenalectomies. Surgery 2008;144:9951001 [discussion
1001].
[49] Winter JM, Talamini MA, Stanfield CL, Chang DC, Hundt
JD, Dackiw AP, et al. Thirty robotic adrenalectomies: a single
institutions experience. Surg Endosc 2006;20:11924.
[50] Brunaud L, Bresler L, Zarnegar R, Ayav A, Cormier L, Tretou
S, et al. Does robotic adrenalectomy improve patient quality
of life when compared to laparoscopic adrenalectomy? World
J Surg 2004;28:11805.
[51] Walz MK. Adrenalectomy for preservation of adrenocortical function. Indication and results. Chirurg 2009;80:
99104.
[52] St Julien J, Ball D, Schulick R. Robot-assisted corticalsparing adrenalectomy in a patient with von Hippel-Lindau
disease and bilateral pheochromocytomas separated by
9 years. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16:4737.
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico