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Revisiones Bibliogrficas:

CONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTA EN EL MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON


DIABETES MELLITUS
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 41 N 1 / 2003 >

Prof. Elba Cardozo. Profesor Agregado y Jefe de la Ctedra de Farmacologa y Teraputica


Odontolgica, Facultad de Odontologa, U.C.V.

Prof. Germn Pardi. Profesor Asociado y Jefe del Departamento de Ciencias Bsicas
II, Facultad de Odontologa, U.C.V.

Recibido para arbitraje: 08/02/2002


Aceptado para publicacin: 13/03/2002
RESUMEN:
En este artculo, se hace referencia a los principales aspectos que debe considerar el Odontlogo
cuando se presenta a consulta un paciente diabtico, a fin de realizarle tratamiento odontolgico.
Dentro de estos aspectos a considerar se destacan: Historia mdica previa, horario de consulta,
dieta y monitoreo de los niveles de glucosa en sangre. Tambin se hace referencia a la conducta
que debe tener el Odontlogo al tratar a este tipo de pacientes, durante y despus del tratamiento.
PALABRAS CLAVE:
Diabetes Mellitus, consideraciones, manejo odontolgico, drogas antidiabticas.
ABSTRACT:
In this article, we make reference to the main aspects that dentists should to consider, when
patients with Diabetes Mellitus are in dental treatment. Several aspects to consider are: Previous
medical history, attendance hour of patients, diet and sugar blood levels. We also make reference
about dentists actitude with diabetic patients during and after dental treatment.
KEY WORDS:
Diabetes Mellitus, considerations, dental management, antidiabetic drugs.
RESUMO:
Neste artigo, ns fazemos referncia aos aspectos principais que os dentistas devem para
considerar, quando os pacientes com Diabete Mellitus esto em tratamento dental. Vrios aspectos
para considerar so: Histria mdica prvia, hora de freqncia de pacientes, dieta e nveis de
sangue de acar. Ns tambm fazemos referncia sobre actitude de dentistas com pacientes
diabticos durante e depois de tratamento dental.

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metablica crnica, caracterizada por hiperglicemia,
resultante por defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o ambas1,2,3,4,5,6,7. Esta
enfermedad est caracterizada por una deficiencia absoluta o relativa de la secrecin de insulina,
por las clulas beta pancreticas (DM insulino-dependiente o tipo 1)8,9,10,11,12,13, o una sub-respuesta
de los tejidos a la insulina circulante (Diabetes no insulino -dependiente o tipo 2)9,11,14,15,16.
En Venezuela, la DM constituye un grave problema de tipo epidemiolgico, por cuanto
aproximadamente un 7% de la poblacin se ve afectada por dicha enfermedad, no conocindose las
cifras exactas de sus efectos en la sociedad venezolana.9
A los Odontlogos en nuestra prctica diaria se nos pueden presentar a consulta pacientes con DM,
por lo que es necesario e importante estar conscientes de las consideraciones en el manejo mdico

y dental para esta extensa poblacin de pacientes.


Para minimizar el riesgo de emergencias en el consultorio odontolgico en pacientes con DM, el
clnico necesita tener presente un nmero de consideraciones antes de iniciar el tratamiento dental 1.
Historia mdica: Es importante para el clnico realizar una buena historia clnica y evaluar el
control glicmico en la primera cita. Se debera preguntar al paciente acerca de sus recientes
niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglicemia. Medicaciones antidiabticas,
dosis y tiempo de administracin deberan ser determinadas1.
Interacciones medicamentosas: una variedad de medicaciones prescritas concomitantemente,
pueden alterar el control de la glucosa a travs de interferencias de la insulina o del metabolismo de
los carbohidratos. La accin hipoglicmica de las sulfonilureas (Tabla 1) puede ser potenciada por
drogas que tienen alta unin a las protenas plasmticas, como los salicilatos, dicumarol,
bloqueantes beta adrenrgicos, inhibidores de la monoamino-oxidasa (M.A.O.), sulfonamidas y los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Por su parte, frmacos como Epinefrina,
corticoesteroides, tiazidas, anticonceptivos orales, fenitona, productos tiroideos, y drogas que
bloquean los canales de calcio, tienen efectos hiperglicemiantes1.
Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirrgicos pueden requerir ajuste de las dosis
de insulina o del rgimen de las drogas antidiabticos orales, y para ello el Odontlogo debera
consultar con el mdico tratante del paciente1.
Horario de Consulta: En general, las citas en la maana son recomendables, ya que los niveles
endgenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles
de azcar en sangre)1.En el caso de ser o padecer DM insulino-dependiente debemos tener en
cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su aplicacin (es necesario leer las
especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un informe al mdico
tratante); ya que existen picos de alta actividad insulnica, durante los cuales es preferible no
efectuar ningn tratamiento odontolgico, es decir las citas deberan ser en el horario que no
coincidan con los picos de la actividad insulnica, ya que ese es el perodo de mximo riesgo de
desarrollar un episodio de hipoglicemia1.(Tabla 2).
La insulina mas frecuentemente utilizada es la de accin intermedia, que se hace activa
aproximadamente a las 2 horas despus de la inyeccin, y alcanza el pico de actividad mxima
entre 8 a 12 horas y se administra en una nica dosis por la maana, por lo tanto, en estos
pacientes es aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel de
glucosa en sangre es baja, y la actividad de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones
hipoglicmicas es ms alto17,18,19.
Dieta: Es importante para el Odontlogo asegurarse de que el paciente haya comido normalmente
y aplicado o tomado su medicacin usual. Si el paciente no se desayun antes de su cita
odontolgica, pero si se aplic su dosis normal de insulina, el riesgo de un episodio hipoglicmico
est incrementado. Para ciertos procedimientos (por ejemplo sedacin consciente), el Odontlogo
puede requerir que el paciente altere su dieta normal antes del procedimiento. En esos casos, la
dosis de la medicacin puede necesitar ser modificada en consulta con el mdico tratante del
paciente.1,17,18,19,20
Monitorear los niveles de glucosa en sangre: Dependiendo de la historia mdica del paciente,
rgimen de medicacin y procedimiento a ser ejecutado, el Odontlogo puede necesitar medir los
niveles de glucosa en sangre antes de empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo
usando un aparato electrnico comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre, el
cual no es tan costoso y tiene un alto grado de precisin. Pacientes con bajos niveles de glucosa en
sangre (<70 mg/dL) deberan tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para minimizar el
riesgo de un evento hipoglicmico. El Odontlogo deber referir a los pacientes con niveles

significativamente elevados de glucosa en sangre para una consulta mdica antes de ejecutar un
procedimiento dental1. Es importante destacar que el Comit de Expertos de la Asociacin
Americana de la Diabetes para el Diagnstico y Clasificacin de la DM, recientemente aprob nuevos
criterios para el diagnstico de esta entidad. Se consideran como pacientes diabticos a aquellos
que presentan niveles de glucosa en plasma (tomados a cualquier hora del da) por encima de 200
mg/dL (11,1 mmol/L) y en ayunas por encima de 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Si los valores de
glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores, cuando se miden en el intervalo de 2 horas
posteriores a su ingestin por va oral, se considera como intolerancia a la glucosa. 1,3
Durante el tratamiento: La complicacin ms comn de la terapia de DM que puede ocurrir en el
consultorio odontolgico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las drogas
antidiabticas exceden las necesidades fisiolgicas, el paciente puede experimentar una severa
declinacin en sus niveles de azcar en sangre. El mximo riesgo de desarrollar hipoglicemia
generalmente ocurre durante los picos de actividad insulnica.1,17,20 Los signos y sntomas iniciales
incluyen cambios de humor, disminucin de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos pueden
ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es tratada, puede producirse
inconciencia, hipotensin, hipotermia, ataque, coma y muerte1.
Si el clnico sospecha que el paciente est experimentando un episodio hipoglicmico, primero debe
confirmar ste, bien sea con "Diascan" u otro equipo para monitoreo rpido de la concentracin de
glucosa antes de suministrarla. En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debera terminar
el tratamiento odontolgico e inmediatamente administrar la regla "15-15": administrar 15 gramos
de carbohidratos por va oral, de accin rpida, cada 15 minutos hasta llegar a los niveles normales
de azcar en sangre.1,21
Azcares o
alimentos de
rpida accin

Cantidad a
tomar

Glucosa (gel o
tabletas)

Un paquete de 2 o
3 tabletas
(siguiendo las
instrucciones del
paquete).

Jugo de naranja o
manzana

4 a 6 onzas

Bebida suave que


no sea diettica

4 a 6 onzas

Miel

1 Cucharada

Uvas pasas

2 Cucharadas

Caramelos duros

Leche desnatada

1 Vaso

Despus de tomar los 15 gramos de estos alimentos o azcares de accin rpida, esperar 15
minutos y se debe examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles de azcar en
sangre todava estn bajos, se debe administrar otra porcin de uno de los alimentos. Esperar otros
10 o 15 minutos, entonces examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles de
azcar en sangre todava estn bajos, trata una tercera vez, si los niveles de glucosa siguen bajos
entonces el Odontlogo debera buscar asistencia mdica; y administrar intravenosamente 25-30 ml
de un 50% de solucin de dextrosa o 1 mg de glucagon. El glucagon tambin puede ser inyectado
subcutneamente o intramuscularmente.1,18,21
La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2 (estado hiperosmolar no
cettico),usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el riesgo de una crisis de hiperglicemia
es mucho ms bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marco de una consulta odontolgica.
La cetoacidosis puede desarrollarse con nuseas, vmitos, dolor abdominal y olor a acetona.
Definitivamente el manejo de una hiperglicemia requiere intervencin mdica y administracin de

insulina. Sin embargo, basados solamente en los sntomas, puede ser dificultoso diferenciar entre
hipoglicemia e hiperglicemia. Por lo tanto el Odontlogo debera administrar una fuente de
carbohidrato para un paciente a quien se le ha realizado un diagnstico presuntivo de hipoglicemia.
An si el paciente est experimentando un episodio de hiperglicemia, la poca cantidad de azcar
adicional es improbable que cause dao significativo. El clnico debera medir los niveles de glucosa
inmediatamente despus del tratamiento1,2,18.
Despus del tratamiento:
Los Odontlogos deberan tomar en consideracin las siguientes consideraciones post-operatorias:
Pacientes con DM pobremente controlados estn bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y
pueden manifestar retardo en la curacin de las heridas. Las infecciones agudas pueden afectar
desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede
alejar e influir en la capacidad de curacin del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el
tratamiento con antibiticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a
quienes se les estn realizando procedimientos quirrgicos extensos.1
Por regla general los diabticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer
problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontolgicos que necesiten
sin que haya que modificar los protocolos de atencin.1,20 Si el paciente no est controlado, no debe
realizarse el tratamiento odontolgico.17,18,19,20
Debe tratarse el dolor con analgsicos y pulpotoma si est indicada17,18,19 Los salicilatos incrementan
la secrecin de insulina y pueden potenciar el efecto de las sulfonilureas, resultando una
hipoglicemia. Por lo tanto, los componentes que contiene la Aspirina generalmente deberan ser
evitados para pacientes con DM. Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los
hipoglicemientes orales por las protenas plasmticas, necesitan una indicacin muy precisa.1,17,18,19
El analgsico a indicar en un paciente diabtico es: Paracetamol, o Paracetamol + codena. 17,18,19
El control del dolor en el paciente diabtico es muy importante, ya que se ha comprobado que en
todas las personas el estrs agudo aumenta la liberacin de adrenalina y la eliminacin de
glucocorticoides y la disminucin de la secrecin de insulina. Todas estas alteraciones provocan un
incremento de la glucosa sangunea y de cidos grasos libres que pueden descompensar una DM, ya
que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina. La presencia de un proceso infeccioso bucal
puede alterar el equilibrio glucmico del paciente y descompensar la DM, por lo que se deber
aumentar la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalizacin de la glicemia, y una vez
logrado esto, podr realizarse el tratamiento odontolgico. Dado que en estos pacientes el riesgo de
infeccin est considerablemente aumentado y que adems la cicatrizacin de la mucosa bucal est
retardada, es aconsejable la profilaxis antibitica en los tratamientos que comprometan algn
riesgo quirrgico.17,18,19
A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin vasoconstrictor, a menos que
tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos
casos podra colocarse un anestsico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones. 17,18,19
CONCLUSION
La DM constituye como tal una enfermedad que an cuando no es tratada directamente por el
Odontlogo, ste debe conocer todos los aspectos inherentes a dicha entidad. Por ello es importante
que el profesional de la Odontologa tome en consideracin cual debe ser la conducta que debe
asumir ante un paciente diabtico que acuda a consulta, tanto antes como durante y despus del
tratamiento odontolgico.
TABLA
MEDICACIONES ANTIDIABTICAS

1:

CLASE
DROGA

Sulfonilureas

Clorpropa
mida
Glipizide
Glyburide
Glimepiride

Estimula
la
secrecin
de insulina

Meglitinides

Repaglinid
e

Estimula
la
secrecin
de insulina

Metformin

Disminuye
la
glucogenl
isis
y
produccin
de glucosa
heptica

Biguanides

Tomado

de

NOMBRES
GENRIC MECANIS
DE
OS
DE MO
DE
LAS
ACCIN
DROGAS

Inhibidores de
Acarbose
la
AlfaMiglitol
Glucosidasa

Disminuye
la
absorcin
gstrointestinal
de
carbohidra
tos

Rosiglitazo
Thiazolidinadi ne
ones
Pioglitazon
e

Aumenta
la
sensibilida
d de los
tejidos
a
la insulina

Lalla

TABLA
PREPARACIONES DE INSULINA

DAmbrosio 1

2:

INICIO
TIPO DE
DE LA
PREPARA
ACTIVI
CIN
DAD

PICO
DE
ACTIVI
DAD

DURAC
IN
EFECTI
VA

Accin
rpida

<
15 45-90
minutos min.

3-4
horas

Accin
corta

30
2-5
minutos horas

5-8
horas

Accin
1-3
intermedia horas

6-12
horas

12-24
horas

Larga
accin

8-20
horas

24-48
horas

4-6
horas

Tomado de Lalla y DAmbrosio1

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