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Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba

FORMULARIO DE
DECLARACIN JURADA

N 022501 - Pgina 1

CATEGORA 3
FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
TIPO DE CONTRIBUYENTE

I. PERSONAS NATURALES

PERSONA JURDICA

(Documentos de identificacin)

NACIONAL

PERSONA NATURAL

EXTRAJERO

CDULA DE IDENTIDAD

RUN

N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

CDULA DE EXTRAJERO

6464506

DAZA

APELLIDO PATERNO

CBBA

EXPEDIDO EN

HUARACHI

APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA

JHIMI

NOMBRES

II. PERSONA JURDICA


II. 1. IDENTIFICACIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL

PMC

TIPO SOCIEDAD

OTRA SOCIEDAD

S.R.L.

S.A.

FECHA DE CONSTITUCIN

II. 2. IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL


NACIONAL

(Documentos de identificacin)

EXTRAJERO

CDULA DE IDENTIDAD

RUN

CDULA DE EXTRAJERO

N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

EXPEDIDO EN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA

NOMBRES

N PODER LEGAL

N DE LA NOTARA

FECHA

III. DIRECCIN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL


AVENIDA

PASAJE

PLAZUELA

SUD

BARRIO

EDIFICIO

TELEFONO

PLAZA

HUMBERTO ASIN

DIRECCIN

ZONA

CALLE

BLOQUE

4219782

FAX

VILLA PAGADOR
PLANTA

CORREO ELECTRONICO

DEPTO./OF./LOCAL

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IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL

JHIMI

DIRECCION DE LA ACTIVIDAD
DIRECCIN

CALLE

PASAJE

PLAZA

ITAPAYA

SUD

FAX

PEA

BARRIO

BLOQUE

4757742

PLAZUELA

EDIFICIO

TELEFONO

HUMBERTO ASIN

ENTRE

ZONA

AVENIDA

VILLA PAGADOR

PLANTA

DEPTO./OF./LOCAL

CORREO ELECTRONICO

CROQUIS DE UBICACIN
HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas
0
Campos deportivos
0
Hospital/ Centro de salud
SEBASTIAN PAGADOR
Hogar de nios/ Asilos
0
Cuarteles/ Recintos carcelarios
Unidades policiales o militares
0

V. DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA


NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
Internet (*)
DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR
Establecimiento donde se ofrece a los clientes acceso a Internet, con una tarifa fija por un perodo determinado para el uso de dichos equipos.

EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL

N DE SUCURSAL

CDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL


DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS

En caso de que la actividad economica este en funcionamiento


previamente a esta declaracion jurada indicar:

FECHA DE INICIO

2015-10-27

SUP. TOTAL(m2)

44

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N 022501 - Pgina 3
PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
DESCRIPCIN

TIENE

MADERA
VIDRIO
CORTINA

METALICA

BAOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE


PISO
DESCRIPCIN

TIENE

CERAMICA
MOSAICO
PORCELANATO
CEMENTO

REVESTIMIENTO DE PAREDES
DESCRIPCIN

TIENE

CERAMICA
AZULEJO
CEMENTO
PINTURA AL OLEO

UNISEX
DESCRIPCIN

TIENE

INODORO

LAVAMANOS

URINARIO

AREA DE PRESTACION DE SERVICIOS Y ADMINISTRACION


EQUIPAMIENTO
DESCRIPCIN

TIENE

EXTINTOR

BOTIQUIN

VENTILACION NATURAL O ARTIFICIAL

PAREDES
DESCRIPCIN
PINTURA

TIENE
X

AZULEJO
PIEDRA VISTA
LADRILLO VISTO
CERAMICA

PISO
DESCRIPCIN

TIENE

MARMOL
GRANITO
CERAMICA
MOSAICO
MACHIEMBRE
PARQUET
ALFOMBRA

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N 022501 - Pgina 4
TECHO O CUBIERTA
DESCRIPCIN

TIENE

CIELO FALSO
PINTURA

CIELO RASO
MADERA
VIGAS VISTA

SEALIZACION
SEALIZACION
DESCRIPCIN

TIENE

SEALIZACION

ILUMINACION
ILUMINACION
DESCRIPCIN

TIENE

ILUMINACION

DEPOSITOS O ALMACEN
DEPOSITOS O ALMACEN
DESCRIPCIN

TIENE

DEPOSITOS O ALMACEN

BASURERO DIFERENCIADO
BASURERO DIFERENCIADO
DESCRIPCIN

TIENE

BASURERO DIFERENCIADO

VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS


PERSONAS NATURALES (Obligatorios)
CDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia)

PRE - PAGO LUZ

PERSONAS JURDICAS (Obligatorios)


PODER LEGAL (Fotocopia)

TESTIMONIO DE CONSTITUCIN (Fotocopia)

ACTIVIDADES ESPECFICAS (Segn tipo de actividad)


PLANOS DE CONSTRUCIN APROBADOS

PLANO DE FUNCIONAMIENTO

CONTRATO EMSA

FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL

RAI

CONTRATO SEMAPA

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X. DECLARACIN JURADA
yo, JHIMI DAZA HUARACHI con C.I. 6464506 expedido en CBBA,
en condicin de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Cdigo Civil, declaro expresamente que los datos
proporcionados mediante el presente formulario son verdicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera
conformidad y absoluta aceptacin para que el Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus especficas
funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria,
anlisis de laboratorio, controles de contaminacin y fiscalizacin de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las
mximas seguridades de ingreso, trnsito y permanencia al personal tcnico designado a practicar las acciones anteriormente
sealadas.

.........................................................
FECHA
FIRMA

2015-10-26