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Qu importancia tiene la deteccin de alrgenos mediante pruebas

de laboratorio?
El presente es un estudio realizado en el Servicio de Alergia del Instituto
Nacional de Pediatra. En un primer momento se recopilaron diagnstico, lugar
de realizacin de las pruebas cutneas, aeroalrgenos, frecuencia por
alimentos, etctera, de los expedientes clnicos de la base de datos MEDSI en
una poblacin peditrica mexicana. Esto para encontrar la frecuencia de
positividad, sensibilizacin temprana, edad de sensibilizacin, resultado de
pruebas cutneas, sensibilizacin por grupo etario, monosensibilizacin y
polisensibilizacin.
De todos los pacientes intervenidos entre 2010 y 2014 se tom en cuenta a los
que tenan expediente con datos muy especficos y se excluy a todos los que
tenan datos incompletos, errores de diagnstico, etctera. Se obtuvo un total
de 1 223 pacientes con pruebas para IgE totales positivas que se dividieron por
grupo etario: 21% de uno a cinco aos, 53% de seis a 12 (el grupo ms
numeroso) y 21% de 13 a 18 aos. De los 1 223 a quienes se hicieron pruebas
cutneas (control positivo del examen), slo 620 tuvieron resultados positivos,
en su mayora varones, y 503 estuvieron polisensibilizados, es decir, tenan
ms de dos aeroalrgenos en la prueba final.
Se encontraron sujetos tanto monosensibilizados como polisensibilizados; la
mayora de los primeros eran pacientes de edades tempranas y los segundos
ya tenan una masa atpica: haban tenido dermatitis, rinitis, conjuntivitis,
asma, etctera. Se fueron sensibilizando por su predisposicin alrgica
(atopia).
Tambin se encontr que en todos los grupos etarios los caros del polvo
domstico son los principales aeroalrgenos, aunque se observaron alrgenos
del encino, gato, ciprs y fresno. Otro hallazgo fue que es muy importante
hacer primero el diagnstico clnico, despus la prueba cutnea y, si se
considera candidato, las pruebas de laboratorio especficas. Esto porque el
ambiente es un factor crtico y la prevalencia de alrgenos debe estimarse
conforme la regin: no se emplean las mismas pruebas cutneas en pacientes
del Distrito Federal que en pacientes del resto de la Repblica; en el norte, por
ejemplo, el mezquite y el lamo son alrgenos importantes.
Sin embargo, en la Gua Mexicana de Prctica Clnica de Inmunoterapia 2011 1
(la ms reciente con que se cuenta) se consideran cinco a seis alrgenos como
ms frecuentes (que coinciden con los encontrados en el presente estudio:
caros de polvo, 68 y 66%; fresno, 70%; encino 80%; cucaracha, 53%, y gato,
70%, la alergia ms difcil de tratar).
La tabla 1 muestra las similitudes entre la prueba in vitro (de laboratorio) y la
in vivo (cutnea).
Tabla 1. Similitudes entre pruebas in vitro e in vivo.
Caractersticas
Immunoca
p
Alta sensibilidad
S
Alta especificidad
S
Alta reproducibilidad
S
Resultados cuantitativos
S
1

Prueba
cutnea
S
S/No
No
S/No

Larenas LD, et al. Gua Mexicana de Prctica Clnica de Inmunoterapia 2011, Rev Alergia Mex
2011;58(1):3-51; disponible en: http://goo.gl/XoYU9z

Calibrado segn la OMS


Garanta de calidad
Independencia del tratamiento farmacutico con el
estado de la piel

S
S
S

No
No
No

Como puede verse en la tabla 1, ambas pruebas son de alta sensibilidad y


especificidad; sin embargo, como la especificidad de la prueba cutnea es
menor a la de laboratorio, debe emplearse la ltima. La prueba Immunocap es
reproducible, pero la cutnea no (an no existe un mtodo de comprobacin).
Ambas tienen resultados cuantitativos, pero slo la prueba in vitro est
calibrada segn la OMS, tiene garanta de calidad (la prueba cutnea depende
mucho a qu tipo de alrgenos se estn sensibilizando; por ejemplo, si estn
estandarizados en la cantidad de protenas, es una prueba de calidad) e
independencia del tratamiento farmacutico y el estado de la piel (para la
prueba cutnea debe suspenderse el tratamiento farmacolgico una semana
antes de practicarla).
En un segundo momento se hizo una revisin sistemtica y un metanlisis del
diagnstico in vitro por alergia desde 2000 y hasta 2012. Se emplearon 18
estudios con 3 520 pacientes para los cuales se estableci la validez, el
desempeo, la seguridad, la sensibilidad y la especificidad. Las dos pruebas
ms especficas in vitro de diagnstico fueron el inmunoensayo IgE especfico y
la activacin del basfilo (tabla 2).
Tabla 2. Especificidad y sensibilidad de pruebas.
Prueba
Sensibilid Especifici
ad
dad
Activacin
del
78%
95%
basfilo
IgE especfica
72-90%
90%

Existen tres tcnicas de laboratorio: la prueba radioalergoabsorbente (RAST,


por sus siglas en ingls), que ya no se utiliza; la prueba de alergia por
qumioluminiscencia (CLA, por sus siglas en ingls) y la prueba de componentes
alergnicos protenicos (CAP). La CAP es hoy el estndar de oro, un ensayo con
polmero acarreador hidroflico y calidad de alta evidencia en sus parmetros
con coeficientes estandarizados de uso y variabilidad (tabla 3).
Tabla 3. Especificidad y sensibilidad de CLA y CAP.
Prue Sensibili
Especifici
ba
dad
dad
CLA
60%
70%
CAP
67-100%
36 a 81%

Ambos estudios, CLA y CAP, tienen validez interna o resultados no


intercambiables, pues tienen su propio punto de corte; es decir, tienen
parmetros propios estandarizados segn edad y lo que estn cuantificando, y
no pueden compararse entre s.
Para poder hacer una prueba in vitro a un paciente, es indispensable contar
con un diagnstico de hipersensibilidad mediada por IgE (tipo 1) o ubicar un
mecanismo inmunolgico definido, por lo regular se sospecha en pacientes con
atopia o su antecedente; recurdese que atopia es la tendencia personal o
familiar a producir anticuerpos IgE en respuesta a dosis bajas de alrgenos y
desarrollar sntomas de enfermedades alrgicas. Es insuficiente que el paciente

refiera una rinitis, se requiere un buen diagnstico clnico de rinitis alrgica,


vasomotora, etctera.
Los pacientes casi siempre estn monosensibilizados a edades tempranas; en
edades escolares y hacia la adolescencia estn polisensibilizados, y finalmente
desembocan en marcha atpica. Como la aparicin de anticuerpos IgE
especficos a alrgenos de alimentos en los primeros aos de vida permite
predecir de forma temprana el desarrollo de atopia y alergia a aeroalrgenos
inhalados, el mdico puede intervenir para precisar el diagnstico de manera
precoz.
La lnea es alergia gastrointestinalalergia cutneaalergia respiratoria. Las
alergias gastrointestinal y cutnea empiezan a edades tempranas y, conforme
avanzan las etapas escolar y de adolescencia, disminuyen. La alergia
respiratoria, sin embargo, empieza entre los dos y tres aos de edad y
aumenta en edades posteriores.
El diagnstico se establece mediante los sntomas, la historia clnica,
anamnesis y exploracin. Una vez definido el paciente como alrgico con
hipersensibilidad tipo 1, se piden pruebas cutneas para confirmar el
diagnstico: prueba Immunocap para IgE total, Phadiatop (prueba con ms de
cien aeroalrgenos) o Phadiatop infantil (prueba para menores de cinco aos).
Si el resultado es positivo se determina el alrgeno. Slo se necesitan cerca de
10 pruebas cutneas para el diagnstico especfico correcto, pues su aplicacin
se orienta con base en los alrgenos positivos de la regin en que vive el
paciente. En este momento el pediatra refiere al paciente con un alerglogo.
La efectividad de la inmunoterapia depender de las protenas o su cruce; en el
caso de ALGO s ser efectiva, en el caso de B10/D10?, no; aunque puede
suceder que la inmunoterapia para caros sea eficaz en pacientes alrgicos al
camarn. Por eso son necesarias las pruebas de laboratorio. En Mxico la rinitis
es la enfermedad alrgica con mayor prevalencia, y le siguen el asma y la
dermatitis.
El Phadiatop infantil detecta alrededor de cinco alrgenos para menores de
cinco aos, y existe una variante para mayores de cinco. Con ste se ubica si el
alrgeno es respiratorio o alimentario; si es del segundo tipo, se determina
clnicamente a cules est ms expuesto el paciente y se cruzan con los que
son ms frecuentes. Cuando el resultado es positivo se hace la IgE especfica
en laboratorio. Si es por alergia ya se cuenta con paneles para el paciente con
rinitis, dermatitis, problemas gastrointestinales o asma.
Aunque se sospechen los aeroalrgenos ms frecuentes, se recomiendan los
especficos, porque cada IgE especfica es muy costosa. Con sta debe
determinarse la protena catinica del eosinfilo, con la que se puede dar
seguimiento al paciente y ver si est controlado. La prueba Phadiatop junto con
la IgE tienen sensibilidad de 90 a 92% y especificidad de 89 a 91%. Como ya se
dijo, la determinacin mediante Immunocap es mayor a 90% en sensibilidad y
especificidad.
En pacientes con dos aos o menos no estn contraindicadas estas pruebas,
que pueden ser in vitro y solicitarse para alrgenos alimentarios: leche, soya,
trigo, cacahuate (aunque estos casos son raros en la poblacin mexicana) y
bacalao; la solicitud debe hacerse en funcin de lo que se sospecha, no de los
paneles practicados.
En nios con dos a cinco aos se practica Phadiatop infantil para los alrgenos
respiratorios y alimentarios ms frecuentes en pacientes de este grupo etario;

en concreto para los monoalrgenos, pues son pacientes que muy


probablemente ya superaron la alergia alimentaria por los constantes retos.
En pacientes mayores de cinco aos se emplea la prueba Phadiatop para
normoalrgenos, pues entre 30 y 60% tiene alergia mediada por IgE. Segn
Host y su equipo,2 21 a 34% de preescolares tienen sibilancias recurrentes,
70% de nios con rinitis alrgica tiene hipersensibilidad tipo 1 y 7.5% padece
alergia alimentaria. De los nios que tienen dermatitis atpica 30% desarrolla
sntomas entre el primer ao de edad y los cinco, y 10% entre los seis y los 20
aos.
A esta edad ya estn sensibilizados a aeroalrgenos. Adems, los caros o las
protenas, por ejemplo la familia de las tropomiosinas, pueden tener una
reaccin cruzada con el camarn y la cucaracha; por eso es muy importante el
diagnstico molecular. Por ejemplo el Phleum pratense, o pasto Timothy, tiene
reaccin cruzada con gramneas, frutas y leguminosas. Si el paciente recibe
inmunoterapia y no mejora, puede sospecharse una reaccin cruzada y
solicitarse otros estudios, pues quizs el tratamiento no est dirigido a lo que
sucede a nivel molecular. Otro ejemplo es la Artemisa, que tiene reaccin
cruzada con verduras, frutas, especias y 15 sustancias ms, si se considera
que el paciente es alrgico slo a la Artemisa, muy probablemente su
inmunoterapia fracasar; en este caso se requieren ms estudios. Otro caso es
el cacahuate, que tiene reaccin cruzada con muchsimas leguminosas. Un
ltimo caso importante es el abedul. Puede atenderse a un paciente que vive
en el Distrito Federal y tiene una prueba cutnea positiva al abedul, mas como
en la regin no existen esos rboles se suele obviar; sin embargo, el hecho de
que hayan muchos casos positivos a este tipo de rbol implica que tiene
reacciones cruzadas con frutas, verduras, leguminosas, frutos secos y muchos
otros rboles como encino, fresno y ciprs, que s se encuentran en el Distrito
Federal.
Puede haber alergia a las protenas homlogas a la Bt 1 (que participan en el
caso del abedul), un grupo de protenas termolbiles, es decir, que cuando se
cocinan los alimentos que las contienen normalmente se toleran. A menudo
estn asociadas con sntomas locales como el sndrome de alergia oral, pero
existen otras familias de protenas que ocasionan reacciones sistmicas y son
termoestables, es decir, no se afectan con la coccin y tampoco pueden ser
ingeridas por pacientes alrgicos a ellas, sobre todo las que se encuentran en
frutas y verduras.
Las protenas transportadoras de lpidos (LTP, por sus siglas en ingls) son
termoestables y tambin resisten a las enzimas digestivas, por lo que
ocasionan reacciones incluso si al alimento est cocido. A menudo se asocian
con reacciones sistmicas o ms graves, adems del sndrome de alergia oral,
y con reacciones alrgicas a frutas y verduras; el cacahuate, la avellana, el
olivo y el melocotn contienen muchas LTP. Hoy existen vacunas para
protaminas y prueba cutnea e inmunoterapia para LTP; sin embargo, an
estn en fase de prueba. Tambin estn las protenas de almacenamiento que
se encuentran en semillas porque han sido tratadas con fertilizantes orgnicos.
Son muchsimas y termoestables.
Las albminas son protenas que se encuentran en la leche, el huevo y
muchsimos alimentos, y su reactividad cruzada entre diferentes especies
2

Host SE, et al. Allergy testing in children: why, who, when and how?, Allergy, 2003;58(7):559-69;
disponible en: http://goo.gl/9ZTGH

animales est bien establecida. Ya se mencion a las tropomiosinas que se


encuentran en las fibras musculares y son marcadores de reactividad cruzada
en crustceos, moluscos, cucarachas, pjaros y artrpodos. Las porfirinas
raramente se asocian con sntomas clnicos pero generan reacciones de leves a
graves en una pequea proporcin de pacientes; por lo regular se encuentran
en ates, hierbas, pasto Timothy y melocotn; son determinantes de
carbohidratos y marcadores de sensibilidad cruzada entre, por ejemplo, la pia.
Las albminas son importantes alrgenos que se encuentran en los peces, la
carne y el bacalao; casi siempre son estables y resistentes al calor, por lo que
quien es alrgico a ellas tiene reacciones severas y no pueden comerlas. Las
albminas del higo son estables, de baja reactividad y han sido poco
estudiadas. Tambin son marcadores de reactividad cruzada entre plenes que
no estn presentes en alimentos de origen vegetal.
Cuando el paciente est polisensibilizado y no mejora con el tratamiento, el
alerglogo debe ordenar un estudio ms especfico para familias de protenas;
es un estudio costoso pero cubre un panel de 112 protenas.
Como ejemplo, se ha encontrado que hasta 70% de pacientes son alrgicos al
huevo (con pruebas cutneas positivas) y, obviamente, se les retira de su
dieta. Sin embargo, podran hacerse pruebas que condujeran a la restriccin de
casi todo alimento (tambin sucede con la leche); qu debe hacerse en estos
casos?, ocasionar desnutricin en el paciente? El diagnstico debe trabajarse
ms exhaustivamente en este tipo de pacientes. Se ha encontrado que 70% de
alrgicos a las protenas del huevo pueden comerlo cocido u horneado (en
pasteles, panes, etctera), y 75% de alrgicos a la leche pueden tolerarla
cocida en cualquiera de sus formas. A todo paciente alrgico a la protena de la
leche de vaca o del huevo debe referrselo con un alerglogo para que haga las
pruebas pertinentes cada seis meses, con la intencin de establecer si en
definitiva evita el alimento, o lo tolera cocido o con el tiempo.
Cuatro importantes preguntas orientan la atencin a pacientes alrgicos y el
uso adecuado de pruebas de laboratorio, establecida la alergia: 1) se conoce
su gravedad?, 2) se ha identificado la verdadera causa de su sensibilizacin?,
3) puede tratarse o hay limitaciones?, y 4) es ptimo el tratamiento aplicado
(el paciente responde)? Con base en ellas el pediatra puede afinar sus mtodos
diagnsticos y pruebas para establecer de manera temprana una alergia que
debe referirse al alerglogo.
En conclusin, es de capital importancia identificar de manera temprana a los
nios que padecen monosensibilizacin y desarrollarn polisensibilidad. La
atopia es el principal factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades
alrgicas, pero puede identificarse desde el nacimiento estableciendo la
sensibilizacin a alimentos y alrgenos inhalados con el empleo de pruebas de
laboratorio. Es indispensable confirmar el diagnstico de laboratorio mediante
la clnica y las pruebas cutneas para lograr el mximo xito de la
inmunoterapia y ser ms especficos en el tratamiento. Por ltimo, debe
reducirse la necesidad de pruebas de provocacin y mejorarse las
recomendaciones para evitar alrgenos.