GAP 2013: Manejo de la Bronquiolitis

Actualizacin 2015

MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS
Fecha de ltima revisin: Junio de 2015

AUTORES:
Dr. Claudio Castaos (Jefe Scio. Neumonologa HG)
Dra. M. Susana Rodrguez (Coordinadora Area Internacin Clnica HG)

REVISORES:
Dr. Luis Urrutia (Coordinacin de rea Emergencia - HG)
Dra. Hebe Gonzlez Pena (Consultora Honoraria Neumonologa HG)
Dra. Graciela Demirdjian (Coordinacin de Evaluacin de Tecnologa Sanitaria - HG)

RESUMEN
SNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES
A. MANEJO DIAGNOSTICO:
1.

Efectuar el diagnstico por la clnica. El estudio virolgico no es necesario para establecer el

diagnstico de bronquiolitis (BQL).

2.

No realizar radiografas de trax de rutina en nios con BQL aguda tpica. (NIVEL DE
EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)

3.

No realizar hemograma de rutina; no tiene ningn valor para diagnosticar sobreinfeccin

bacteriana. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION DEBIL)

4.

Controlar saturometra con oxmetro de pulso. Saturaciones <92% requieren internacin. (NIVEL
DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)

5.

Indicar estado cido-base arterial slo en nios con distrs respiratorio grave o riesgo de fallo
respiratorio. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)

6.

No realizar hemocultivos ni urocultivos de rutina en casos de BQL tpicas, excepto en lactantes

<2 meses con fiebre. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION DEBIL)

B. MANEJO TERAPUTICO (ver FIGURA 1 Algoritmo):

1. Posicin: Posicionar al paciente lo ms cmodo posible, habitualmente en decbito dorsal con la
cabecera elevada.
2. Normotermia: Controlar la temperatura ya que la hipertermia aumenta el consumo de oxgeno.
3. Hidratacin: Cubrir las necesidades basales de hidratacin del paciente y las prdidas
concurrentes si las hubiera. Evitar el exceso de aportes que pueden llevar a la sobrehidratacin.
(NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE)
4. Alimentacin: Realimentar precozmente, por SNG si la FR es >60 por minuto. Suspender la
alimentacin si la FR es >80 por minuto. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION
FUERTE)
5. Kinesioterapia respiratoria: No indicar kinesioterapia respiratoria en forma rutinaria. (NIVEL DE
EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
6. Oxigenoterapia: Administrar oxgeno por cnula nasal u otros sistemas de administracin si se
requieren concentraciones mayores. (Ver TABLA 1) Suspender oxgenoterapia cuando el paciente
logre mantener una SaO2 92% respirando aire ambiental. Controlar SaO2 durante el sueo y la
alimentacin por un perodo 12 hs en los nios >2 meses y de 24 hs en los menores. (NIVEL DE
EVIDENCIA BAJO RECOMENDACIN FUERTE)

7. Antivirales (ribavirina): No se recomienda su uso para el tratamiento de la BQL en nios

previamente sanos. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
8. Antibiticos: No indicar ATB en el tratamiento de la BQL an cuando se observen
radiolgicamente

reas

de

consolidacin

en

parche.

(NIVEL

DE

EVIDENCIA

BAJO

RECOMENDACION FUERTE)
9. Broncodilatadores alfa-adrenrgicos (adrenalina): No hay evidencias suficientes para recomendar
su uso en BQL. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
10. Broncodilatadores beta-adrenrgicos (salbutamol y similares): No usar broncodilatadores
adrenrgicos en lactantes con BQL (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE).
11. Corticoides: No indicar corticoides sistmicos o inhalados en nios com BQL. No se ha demostrado
ningn efecto beneficioso sobre su evolucin clnica. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO RECOMENDACION FUERTE)
12. Sedantes o antihistamnicos: Su uso est contraindicado.

C. MANEJO PREVENTIVO:
1.

Evitar la transmisin intrahospitalaria de los virus respiratorios con el lavado de manos segn
normas, higiene del estetoscopio y sensores y el cuidado de otros fomites. (NIVEL DE
EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE).

2.

Respetar las guas de aislamiento en BQL por Adenovirus o Virus de la Influenza. Dentro de lo
posible cohortizar

pacientes

con BQL

por VSR.

(NIVEL

DE EVIDENCIA BAJO -

RECOMENDACION FUERTE).
3.

Indicar profilaxis pasiva con anticuerpos monoclonales especficos para VSR (palivizumab) a
razn de 15 mg/Kg/dosis mensual intramuscular slo en grupos de alto riesgo, durante la
temporada de epidemia del VSR (en nuestro pas de mayo a septiembre). (NIVEL DE
EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)

FIGURA 1: Algoritmo de Manejo de Bronquiolitis

GLOSARIO

Bronquiolitis (MeSH: "bronchiolitis"): inflamacin de los bronquiolos.

Bronquiolitis viral (MeSH: "bronchiolitis, viral"): Enfermedad inflamatoria aguda de la va area

inferior que occurre principalmente en lactantes y nios pequeos, y causada ms comnmente
por virus sincicial respiratorio, y tambin por virus parainfluenza y metaneumovirus.

Virus sincicial respiratorio (MeSH: "respiratory syncytial virus, human"): Tipo de neumovirus que
causa infeccin respiratoria baja en lactantes y nios pequeos, de presentacin frecuente con
fiebre, tos, disnea y sibilancias.

OBJETIVOS
Proveer informacin sobre prevencin, diagnstico y manejo teraputico de nios con bronquiolitis
(BQL) aguda.

PREGUNTAS

1. Cul es la epidemiologa (factores de riesgo, agentes etiolgicos) de la bronquiolitis en la infancia?

2. Cmo es la forma de presentacin habitual y cules son los diagnsticos diferenciales?
3. Qu estudios complementarios se requieren?
4. Cules son las intervenciones teraputicas efectivas para el manejo?
5. Cules son las medidas de prevencin de la bronquiolitis en la infancia?
METODOLOGIA
BSQUEDA BIBLIOGRFICA
Se realiz una bsqueda informatizada dirigida a localizar guas de prctica clnica (GPC) y
revisiones sistemticas (RS) sobre bronquiolitis aguda en edad peditrica.
Este documento es una adaptacin al contexto local de la gua elaborada por la Scottish

Intercollegiate Guideline Network (SIGN). 1

GRUPO DE TRABAJO
Las recomendaciones de esta gua surgen de la adaptacin local de la gua del SIGN, la revisin de
evidencia cientfica adicional

18

y el consenso de expertos clnicos y neumonlogos del Hospital

Garrahan.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN: Sistema GRADE

INTRODUCCION
La infeccin respiratoria aguda (IRA) es la causa ms importante de morbimortalidad en nios
menores de 5 aos, con una tasa de incidencia de 4.5-7.2 episodios por ao durante los primeros 2

aos de vida.
La bronquiolitis (BQL) es la principal causa de infeccin respiratoria aguda baja (IRAB) en menores
de 2 aos. Es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral que produce una reaccin
inflamatoria de la va area inferior (VAI). Tiene una mayor incidencia en los meses de otoo e
invierno, siendo el virus sincicial respiratorio (VSR) el agente ms frecuente.
El sndrome clsico se define como el primer episodio de sibilancias en nios menores de dos aos
precedido 2 3 das por enfermedad de las vas areas superiores (VAS) y caracterizado por coriza,
fiebre y en algunos casos otitis media. Se resuelve en la mayora de los casos en 5 a 7 das, aunque en
los ms severos puede prolongarse hasta 2 3 semanas.
Es la causa de internacin ms frecuente en edad peditrica, con una mortalidad de 1% de los nios
internados. Sin embargo no se han producido avances significativos en el tratamiento de la
enfermedad, siendo la teraputica de sostn la nica de probada utilidad.

Definicin:
Enfermedad infecciosa aguda de la va area inferior que afecta a nios < 2 aos, caracterizada por
inflamacin y necrosis del epitelio bronquial que compromete al pulmn en forma difusa y bilateral,
causando incapacidad ventilatoria obstructiva.

Etiologa y Epidemiologa:
El VSR es el agente causal ms comn. Se lo diagnostic hasta en el 44% de los < 2 aos en algunos
estudios. Otros agentes hallados son parainfluenza tipos 1 y 3, adenovirus, rinovirus y Mycoplasma
pneumoniae, y con menor frecuencia, virus influenza y enterovirus. En los ltimos aos han
aparecido publicaciones acerca de nuevos agentes como causa frecuente de BQL: los neumovirus.
La infeccin por VSR ocurre ms comnmente en < 2 aos, con un pico entre los 2 y 6 meses de vida.
El virus es de alta contagiosidad. Durante una epidemia puede infectarse hasta el 50% de la

poblacin de lactantes en su primer ao de vida. El 95% de los nios a los 2 aos de vida tienen
evidencia serolgica de infeccin, as como casi el 100% de los adultos. El VSR produce enfermedad
respiratoria en todo el mundo, con epidemias anuales. En los climas templados las epidemias
comienzan al final del otoo o principios del invierno hasta la primavera. El aislamiento del virus en
el verano es raro aunque no imposible. En los climas tropicales y subtropicales la epidemia ocurre
durante la temporada de lluvias.

El perodo de incubacin es entre 3 y 8 das con un promedio de 5 das. La propagacin es a travs de

grandes gotas que se transmiten principalmente con las manos; desde la mucosa nasal o los ojos el
virus se autoinocula hacia el tracto respiratorio. Las pequeas gotas aerosolizadas no son una forma
importante de transmisin. En las manos, el virus sobrevive en general menos de 1 hora. En otras
superficies la sobrevida es menor, pero puede llegar hasta 30 horas cuando la superficie es dura y
permanece hmeda.
Los pacientes infectados pueden eliminar virus por perodos prolongados y ser una fuente de
infeccin, an despus de la resolucin de los sntomas. Los miembros del equipo de salud infectados,
an oligosintomticos, pueden tambin diseminar la infeccin.
En el CUADRO 1 se enumeran los factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis por VSR. Los
varones son ms susceptibles que las mujeres probablemente por el calibre de la va area.

CUADRO 1: Factores de riesgo para bronquiolitis por VSR

Sexo masculino
Edad entre 3 y 6 meses
No haber recibido lactancia materna
Malas condiciones socioeconmicas
Concurrir a jardines maternales
Hermanos en edad escolar
Exposicin pasiva al humo del tabaco

Fisiopatologa:
El VSR presenta mayor tropismo por el epitelio de la va area pequea, pero tambin se han
demostrado cambios patolgicos en la gran va area. Se replica en las clulas epiteliales causando su
necrosis y lisis, con liberacin de mediadores de la inflamacin. La injuria de la va area y del
parnquima pulmonar resulta probablemente de una combinacin de los efectos del virus y de la
respuesta inmune.
La necrosis del epitelio se asocia a proliferacin de un epitelio cuboide sin cilias y exceso de secrecin
de moco. Se produce adems invasin de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos en el espacio
peribronquial y entre las clulas epiteliales, edema de la submucosa y la adventicia de la va area
sin destruccin de los componentes del tejido conectivo.
La combinacin de necrosis y descamacin del epitelio, la prdida del epitelio ciliar y el incremento de
la produccin de moco predisponen a la obstruccin de la luz bronquial. La obstruccin parcial
produce hiperinsuflacin distal por un mecanismo valvular. La obstruccin total determina la
formacin de atelectasias porque los lactantes presentan una deficiente ventilacin colateral por
inmadurez de los canales de Lambert y los poros de Kohn.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO

A. DIAGNOSTICO
a. Cuadro clnico y evolucin:
Comienza como una infeccin inespecfica de la VAS de 1-3 das de evolucin que se caracteriza por
rinorrea y tos seca o productiva, que puede acompaarse de compromiso conjuntival, otitis media y
fiebre. Luego de este perodo y habitualmente cuando la fiebre ya ha desaparecido, aparece el
compromiso de la VAI caracterizado por signos de distrs respiratorio: tos, taquipnea, tiraje
intercostal y subcostal y en los nios ms comprometidos aleteo nasal y quejido espiratorio. En la
auscultacin se puede encontrar espiracin prolongada, estertores y sibilancias polifnicas de
caractersticas variables. En esta etapa a causa de la desigualdad ventilacin-perfusin aparecen
hipoxemia e hipercapnia con acidosis respiratoria en los pacientes ms graves. Dependiendo de la
gravedad del compromiso respiratorio se altera la capacidad de alimentarse o dormir.
Superado el perodo de estado, luego de 3-5 das de evolucin, la mayora de los pacientes comienza a
mejorar con resolucin del componente obstructivo y mejora de la hipoxemia.
La apnea es un sntoma comn en nios pequeos que nacieron prematuros o con enfermedad
pulmonar crnica; en ellos la apnea puede preceder o suceder a los sntomas de BQL o manifestarse
como el nico signo de la infeccin. Su patogenia no es clara pero tiende a desaparecer cuando se
resuelven los sntomas.
Hasta el momento no hay forma de determinar qu nio con infeccin respiratoria alta durante una
epidemia de VSR desarrollar BQL; sin embargo es importante en la evaluacin determinar la
presencia de factores de riesgo para bronquiolitis grave (ver CUADRO 2).

CUADRO 2: Factores pronsticos para bronquiolitis de mala evolucin (comorbilidades)

Edad menor a 3 meses
Prematurez (< 35 semanas)
Enfermedad pulmonar crnica (DBP, FQ, EPOC) *
Desnutricin
Cardiopatas congnitas
Enfermedades neurolgicas o metablicas
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas

*DBP: displasia broncopulmonar

FQ: enfermedad fibroqustica
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica

b. Evaluacin de severidad:
La escala o "score" de Tal (ver Algoritmo Figura 1) es una regla de prediccin clnica que se utiliza
ampliamente en nuestro medio como herramienta de valoracin de la severidad del sndrome
bronquial obstructivo (SBO) y predecir la hipoxemia. La escala tiene dos versiones modificadas de la
escala original propuesta por Tal (una en Chile y otra en Argentina) y los estudios de validacin
disponibles fueron realizados precisamente en estos pases:

Un estudio chileno (1999)

20

analiz la correlacin entre la escala de Tal modificada y la oximetra de

pulso (SpO2) en 138 lactantes <2 aos con SBO en un mbito ambulatorio de atencin primaria. La
SpO2 promedio fue significativamente diferente (p < 0.001) en nios con puntaje de 2-5 (98.2%), de 6-7
(95.4%) y de 8-10 (92.9%). Se obtuvo una correlacin negativa y significativa entre puntaje de Tal y
SpO2 (coeficiente de correlacin R: 0.76; intervalo de confianza del 95% = IC95%: 0.68 a 0.83; p <
0.0001), mostrando que un > puntaje predice < SpO2. Un puntaje 8 tuvo mxima sensibilidad y poder
predictivo negativo (100%) para descartar hipoxemia 91% respirando aire ambiente, lo que constituye
una ptima capacidad operativa como herramienta clnica de screening.
Otro estudio observacional y transversal chileno (2008)

19

evalu la utilidad diagnstica del ndice de

Tal como test diagnstico en el SBO del lactante contra la impresin clnica como "gold standard". Se
estudi una muestra consecutiva de 425 lactantes (200 con y 225 sin SBO) de 1-24 meses que
consultaron en 4 centros ambulatorios chilenos. Un mdico pediatra clasific al paciente como SBO
leve, moderado o severo, y un kinesilogo u otro profesional no mdico cegado registr el ndice de Tal.
Se obtuvo una sensibilidad de 77% (IC95%: 70-82%), una especificidad de 88.4% (IC95%: 84-92%), un
valor predictivo positivo de 87% (IC95%: 81- 91%) y negativo de 80% (IC95%: 74-85%). La escala
funcion mejor cuando fue positiva (puntaje 1; LR+ 6.7, IC95%: 4.6-9.7) que cuando fue negativa (LR0.26; IC95%: 0.20-0.33).
En Argentina, un estudio de validacin publicado en 2010

24

compar la capacidad diagnstica de

ambas versiones de la escala Tal para predecir hipoxemia medida por saturometra en una muestra
aleatoria de 200 nios de 1-24 meses que consultaron en los servicios de emergencia de 2 hospitales
peditricos durante 1 ao. El punto de corte ptimo para predecir hipoxemia (SaO2 91%) fue de 5
puntos. La versin local del ndice de Tal obtuvo una sensibilidad y poder predictivo negativo de 100%
(ideales para un instrumento de screening) y una especificidad de 54%; la versin chilena mostr <
sensibilidad (56%) y > especificidad (93%), probablemente atribuibles a que incluye la cianosis y excluye
la taquicardia. Los autores concluyen que la escala permite identificar pacientes que no requieren
oxigenoterapia.
Estos resultados muestran que la escala de Tal es una herramienta til para la evaluacin de
severidad de la SBO an por observadores no experimentados, y para sospechar la posibilidad de
hipoxemia, especialmente cuando no se dispone de oxmetra de pulso. Es necesario tener en cuenta
que la variabilidad en la prevalencia de casos graves puede modificar la capacidad diagnstica de la
escala en distintos mbitos de aplicacin.

c. Diagnstico diferencial:
En la mayora de los nios con el cuadro clnico descripto, el diagnstico es el de bronquiolitis. Si la
enfermedad es grave, prolongada o atpica es importante considerar otros diagnsticos primarios o
condiciones asociadas que contribuyen a la severidad de la enfermedad o tener una forma de
presentacin similar. Estas incluyen: fibrosis qustica, sndrome aspirativo, malformaciones
pulmonares, infeccin por chlamydia, inmunodeficiencias, cardiopatas, acidosis o anemias graves de
diferentes orgenes. La neumona viral puede ser otro de los diagnsticos diferenciales ya que el 20%
de los nios con diagnstico de BQL tiene reas de consolidacin o colapso en la radiografa de trax.

d. Exmenes complementarios:
El diagnstico es clnico.
La identificacin del virus es importante en algunos casos con fines epidemiolgicos en el paciente
internado. No es de gran valor para el diagnstico y un diagnstico negativo no excluye la infeccin
viral.
Comnmente se solicitan radiografas (Rx) de trax. No hay evidencia de su utilidad en BQL leves o
moderadas. Generalmente muestran hiperinsuflacin y en algunos casos consolidacin o colapso (ms
frecuente de lbulo superior derecho). No hay correlacin entre los cambios radiolgicos y la gravedad
clnica. Por otro lado, la sobreinfeccin bacteriana es muy poco frecuente (< 3%) y el mismo virus
puede producir reas de consolidacin en parches en la Rx que no ameritan el uso de ATB.
El VSR produce neutrofilia con un aumento de formas inmaduras por lo cual el hemograma no tiene
ningn valor para diagnosticar sobreinfeccin bacteriana.
No est indicado realizar estado cido base arterial en los pacientes con BQL, salvo en casos con
distrs respiratorio grave o con riesgo de fallo respiratorio. En esos casos la valoracin de la CO2
arterial puede indicar la necesidad de asistencia respiratoria mecnica (ARM). La determinacin de
la saturacin arterial de oxgeno por medio de un saturmetro de pulso permite el control adecuado
del intercambio gaseoso.
Ni los hemocultivos ni los urocultivos estn indicados en forma rutinaria en nios con BQL aguda
tpica. Deben ser considerados en nios <60 das con fiebre.

RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS:
1.

Efectuar el diagnstico por la clnica. El estudio virolgico no es necesario para establecer el

diagnstico de bronquiolitis.

2.

No realizar Rx de trax de rutina en nios con bronquiolitis aguda tpica. (NIVEL DE

EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)

3.

No realizar hemograma de rutina; no tiene ningn valor para diagnosticar sobreinfeccin

bacteriana. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION DEBIL)

4.

Controlar saturometra con oxmetro de pulso. Saturaciones <92% requieren internacin. (NIVEL
DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)

5.

Indicar estado cido-base arterial slo en nios con distrs respiratorio grave o riesgo de fallo
respiratorio. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)

6.

No realizar hemocultivos ni urocultivos de rutina en casos de bronquiolitis tpicas, excepto en

lactantes < 2 meses con fiebre. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION DEBIL)

B. TRATAMIENTO (ver FIGURA 1: ALGORITMO)

La mayora de las BQL son autolimitadas, por lo que el monitoreo de las complicaciones y un
adecuado soporte son la base del tratamiento hasta que la enfermedad se resuelva. El monitoreo est
principalmente dirigido a la deteccin de apneas, hipoxia y fatiga muscular.
En los CUADROS 3 y 4 se enumeran las recomendaciones para la internacin en lactantes con BQL.

CUADRO 3: Criterios de internacin

Puntaje de TAL 6
Saturacin de O2 < 92%
Dificultad para la alimentacin
Factores de riesgo para bronquiolitis grave
Factores socioeconmicos
Dificultades para el traslado

CUADRO 4: Criterios de internacin en UCI

Saturacin de O2 <90% bajo oxigenoterapia
Progresin de la dificultad respiratoria con signos de fatiga muscular o agotamiento
Apnea recurrente

a. Tratamiento de sostn:

Posicin: Posicionar al paciente lo ms cmodo posible, habitualmente en decbito dorsal con la

cabecera elevada.

Temperatura: Controlar la temperatura ya que la hipertermia aumenta el consumo de oxgeno.

Hidratacin: Cubrir las necesidades basales del paciente y las prdidas concurrentes si las
hubiera. Evitar los aportes excesivos que pueden llevar a la sobrehidratacin.

Alimentacin: Es fundamental la realimentacin precoz. Si la frecuencia respiratoria (FR) es >60

por minuto se recomienda alimentar mediante una sonda nasogstrica (SNG). Si la FR es >80 por
minuto es conveniente suspender la alimentacin.
Kinesioterapia: Si bien es difcil de valorar, no ha podido demostrarse la utilidad del tratamiento
kinsico en ninguno de los estados de la BQL. No se recomienda indicar fisioterapia respiratoria
en forma rutinaria.

Un meta-anlisis Cochrane

13

publicado en 2006 localiz slo 3 ensayos clnicos aleatorizados (ECAs)

comparando tcnicas de vibracin y percusin contra ninguna intervencin kinsica en nios

hospitalizados con BQL aguda < 2 aos. No se observaron diferencias en la gravedad de la puntuacin
clnica, ni en la duracin de la estancia hospitalaria, ni en los requerimientos de O2 entre los grupos
con y sin fisioterapia respiratoria. Se concluy que la fisioterapia respiratoria con tcnicas de
vibracin y percusin no mejora la puntuacin clnica de gravedad ni reduce la estancia hospitalaria
ni la necesidad de O2 en nios con BQL aguda sin comorbilidades y que no estn en ARM.

b. Tratamiento farmacolgico:
Oxgeno: Es el nico tratamiento farmacolgico que ha demostrado ser eficaz. El resto de las
medicaciones actualmente disponibles son controvertidas. El oxgeno por cnula nasal es en
general suficiente para corregir la hipoxemia, aunque en algunos casos son necesarias
concentraciones de oxgeno mayores, por lo cual se requieren otros sistemas de administracin.

(ver TABLA 1)
Indicaciones: Nios >28 das cuando la oximetra de pulso (saturacin) es < 92% o cuando la PaO2
o la SaO2 estn por debajo de valores deseables para ciertas situaciones clnicas especficas

(ejemplo: anemia).
La saturometra no mide PaCO2, por lo cual frente a la sospecha de insuficiencia respiratoria
global se debe realizar medicin de gases en sangre capilar arterializado o arterial.

TABLA 1: Formas de administracin

CARACTERISTICAS

CANULA

MASCARA

NASAL

SIMPLE

Flujo (l/min)

0.5-4

5-8

Fi O2 (%)

24-40

35-55

Calentador-

En flujos > a

humidificador

2 litros/min

MASCARA CON RESERVORIO*

VALVULA

SIN

UNIDIRECCIONAL

VALVULA

5-12

DE
VENTURI
4-12

80-90

80-90

24-50

SI

SI

SI

Si la
respiracin
es bucal
SI

Retencin CO2

MASCARA

SI (si se

(con flujos

obturan

bajos)

orificios)

Concentracin de O2
variable segn llanto,
FR, obstruccin

SI

SI

nasal, colocacin
inadecuada

* El flujo debe ser el adecuado para evitar que la bolsa reservorio se desinfle durante la inspiracin.

Confeccin de la indicacin de oxigenoterapia: Indicar:

1. Forma de administracin
2. Flujo expresado en litros/minuto
3. Necesidad de calentador humidificador
4. Control de saturometra:
(a) Monitoreo continuo
(b) Peridico (cada x horas)

Instructivo para la utilizacin del saturmetro:

1.

Usar el sensor adecuado para la edad.

2.

Piel limpia, sin esmalte en las uas.

3.

Controlar que la perfusin del miembro sea adecuada, que no exista compresin o trastorno de
la irrigacin sangunea, que el paciente no tenga hipertermia.

4.

La presencia de luz ambiental excesiva modifica la medicin.

5.

Verificar que la onda de pulso sea adecuada. Esperar su estabilizacin.

6.

Higienizar el sensor entre pacientes.

Suspensin de la oxgenoterapia: Indicar cuando el paciente logre mantener una SaO2 92%
respirando aire ambiental. Controlar este valor durante el sueo y la alimentacin, por un perodo
12 hs en los nios >2 meses y de 24 hs en los menores.
Ante la presencia de taquicardia con saturacin normal descartar: anemia, administracin de 2 o
adrenalina, hipertermia, deshidratacin o hiperhidratacin, cardiopata. Con SaO2 92% y
descartados otros factores, la taquicardia puede corresponder a una compensacin normal.
Al alta, derivar para control ambulatorio a las 48 o 72 hs. (Se enva informacin a los centros de
salud del conurbano sobre los pacientes que egresan para que los contacten dentro de las 48 hs.)
Rivavirina: No est recomendada para el tratamiento de la BQL en nios previamente sanos.

Un metanlisis Cochrane del 2006

14

incluy 12 ECAs que compararon la administracin de

ribavirina contra placebo en recin nacidos (RN) y nios <6 meses con IRAB por VSR. No se
encontraron diferencias estadsticamente significativas en mortalidad (OR = odds ratio: 0.58;
IC95%: 0.18-1.85) ni en el deterioro respiratorio (OR: 0.37; IC95%: 0.12-1.18). En nios en ARM no
se redujo significativamente el tiempo de ARM (DM = diferencia de medias: 1.8 das; IC95%: -0.2 a 3.4) ni la duracin de la internacin (DM: 1.9 das; IC 95%: -4,6 a +0,9). El uso de la ribavirina no se
asoci con diferencias significativas de la funcin pulmonar a largo plazo o la incidencia de
sibilancias recurrentes posteriores a la infeccin por VSR.
Antibiticos (ATB): Si bien no hay estudios comparativos, la incidencia de infeccin bacteriana
secundaria en BQL es muy baja, por lo que los ATB no estn indicados en su tratamiento, an
cuando se observen en las Rx reas de consolidacin en parche. A pesar de esto en Argentina,
segn un reporte del Ministerio de Salud de la Nacin en 11 provincias, ms del 40% de pacientes
con BQL reciben ATB. 23
Broncodilatadores:
(a) Alfa-Adrenrgicos (adrenalina): Los estudios realizados hasta el momento con adrenalina son
controvertidos, si bien algunos muestran una mejora en el score clnico y una menor cada en
la saturacin luego de su uso. No hay evidencias suficientes que demuestren el real beneficio.

Un meta-anlisis Cochrane

12

analiz 14 ECAs para evaluar la eficacia de la adrenalina

(epinefrina) comparada contra otro broncodilatador o placebo en nios < 2 aos con BQL. La
respuesta clnica (medida como variaciones en puntajes clnicos, SaO2 y FR) mostr algunos
beneficios de baja relevancia clnica en pacientes hospitalizados con el uso de adrenalina
comparada contra salbutamol (algo mayores contra placebo). En nios ambulatorios no se observ
una reduccin estadsticamente significativa en las internaciones (OR = 0.40; IC95%: 0.12-1.33).
El uso de adrenalina se asoci con mayor frecuencia de palidez y aumento en la FC como efectos
adversos. Los autores concluyen que no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de
adrenalina en nios con BQL.

(b) Beta-Adrenrgicos (salbutamol y anlogos): A pesar que los broncodilatadores adrenrgicos

se usan en el tratamiento de la BQL, hay poca evidencia de su eficacia. Los resultados de los
trabajos publicados hasta el momento son contradictorios, si bien algunos muestran un efecto
beneficioso, otros no encuentran ninguna utilidad en su uso.

Un metanlisis Cochrane 7 (actualizado en 2014) de 30 ECAs en 1992 lactantes con BQL evalu la
respuesta clnica a los broncodilatadores adrenrgicos (salbutamol, albuterol). La administracin
de broncodilatadores no mejor significativamente la oxigenacin (DM: -0.43; IC95%: -0.92 a
+0.06, N = 1242) en pacientes ambulatorios ni internados. Tampoco se redujo la tasa de
internacin (11.9% versus 15.9%, OR: 0.75; IC95%: 0.46-1.21, N = 710) ni la duracin de la
hospitalizacin (DM: 0.06 das; IC95%: -0.27 a +0.39, N = 349). No se modificaron los puntajes
promedio de scores clnicos (DM estandarizada: -0.14 puntos; IC95%: -0.41 a +0.12). Los efectos
adversos incluyeron taquicardia, desaturacin de O2 y temblores. Los autores concluyen que los
broncodilatadores adrenrgicos no mejoran la saturacin, ni reducen la tasa de internacin ni la
duracin de la hospitalizacin, ni acortan la evolucin de la enfermedad. Dada la falta de eficacia,
sumada a sus efectos adversos y costos, no se recomienda su uso en el manejo de rutina de la BQL.
Corticoides: Los corticoides se han usado en la BQL especulando que por su accin
antiinflamatoria podran disminuir el edema y la inflamacin de la mucosa, como ocurre con el
asma bronquial. Sin embargo, esto no ha podido ser confirmado y los resultados de los estudios
efectuados hasta el momento no muestran evidencia de que los nios con BQL mejoren con el
tratamiento con corticoides, ya sean sistmicos o inhalados, por lo cual no deben indicarse.

Un meta-anlisis

11

de 6 ECAs del uso de corticoides sistmicos contra placebo demostr una

reduccin estadsticamente significativa aunque clnicamente intrascendente en el tiempo de

internacin y duracin de los sntomas (diferencia promedio: -0.43 das; IC95%: -0.05 a -0.81).
Cuando se excluyeron los pacientes que haban presentado sibilancias previamente, esta mejora
no fue estadsticamente significativa (DM: -0.29 das; IC95%: -0.71 a +0.13). En los 3 estudios en
los que se midi un score clnico, se encontr una muy leve mejora 24 horas despus de iniciado el
tratamiento con corticoides comparado con el placebo (DM: -1.60 puntos; IC 95%: -0.92 a -1.28).
Los estudios realizados hasta el momento tampoco han demostrado que los corticoides inhalados
prevengan las sibilancias recurrentes luego de padecida la enfermedad.

En 2006 se public otro metanlisis

21

de la Colaboracin Cochrane que evalu 5 ECAs (384

pacientes) con corticoides inhalados versus placebo en nios <2 aos con BQL aguda. No se pudo
demostrar ningn efecto sobre la prevencin de sibilancias post-BQL (RR: 1.15; IC95%: 0.80-1.65),
reingresos al hospital por problemas respiratorios (RR: 1.09; IC95%: 0.79-1.59) o necesidad de uso
de corticoides (RR: 0.85; IC95%: 0.64-1.12) o broncodilatadores (RR: 0.95; IC95%: 0.76-1.17), sin
importar la duracin del tratamiento, del seguimiento o el agente causal (VSR u otros virus).
En caso de tratarse de un segundo episodio con semiologa obstructiva, puede realizarse una
prueba teraputica. Recabar factores de riesgo (antecedentes familiares de asma, eczema,

alergias). Suspender el tratamiento corticoideo si no se evidencia mejora. El mantenimiento de

dicha medicacin debe ser justificado en la historia clnica.
Sedantes o antihistamnicos: Su uso est contraindicado.
En el Cuadro 5 se enumeran las recomendaciones para la externacin en lactantes con BQL.

CUADRO 5: Criterios de egreso hospitalario

Saturacin > 94% respirando aire ambiental

Evaluacin clnica de estabilidad respiratoria y saturacin por un perodo de 12 hs
en nios >3 meses y por 24 hs en menores
Adecuada tolerancia de su alimentacin y sueo
Factores socio-econmico-ambientales adecuados y posibilidad de traslado

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:
1. Posicin: Posicionar al paciente lo ms cmodo posible, habitualmente en decbito dorsal con la
cabecera elevada.
2. Normotermia: Controlar la temperatura ya que la hipertermia aumenta el consumo de oxgeno.
3. Hidratacin: Cubrir las necesidades basales de hidratacin del paciente y las prdidas
concurrentes si las hubiera. Evitar los aportes excesivos que pueden llevar a la sobrehidratacin.
4. Alimentacin: Realimentar precozmente, por SNG si la FR es >60 por minuto. Suspender la
alimentacin si la FR es >80 por minuto. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION
FUERTE)
5. Kinesioterapia respiratoria: No indicar kinesioterapia en forma rutinaria. (NIVEL DE
EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
6. Oxigenoterapia: Administrar oxgeno por cnula nasal u otros sistemas de administracin si se
requieren concentraciones mayores de O2. (Ver TABLA 1). Suspender la oxgenoterapia cuando el
paciente logre mantener una SaO2 92% respirando aire ambiental. Controlar SaO2 durante el sueo
y la alimentacin, por un perodo 12 hs en los nios >2 meses y de 24 hs en los menores. (NIVEL
DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE)
7. Antivirales (ribavirina): No se recomienda su uso para el tratamiento de la BQL en nios
previamente sanos. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)

8. Antibiticos: No indicar ATB en el tratamiento de la BQL an cuando se observen

radiolgicamente

reas

de

consolidacin

en

parche.

(NIVEL

DE

EVIDENCIA

BAJO

RECOMENDACION FUERTE)
9. Broncodilatadores alfa-adrenrgicos (adrenalina): No hay evidencias suficientes para recomendar
su uso en BQL. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
10. Broncodilatadores beta-adrenrgicos (salbutamol y similares): No usar broncodilatadores
adrenrgicos en lactantes con BQL. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
11. Corticoides: No indicar corticoides sistmicos o inhalados en nios con primer episodio de
bronquiolitis. No se ha demostrado ningn efecto beneficioso sobre su evolucin clnica. (NIVEL DE
EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
12. Sedantes o antihistamnicos: Su uso est contraindicado.

C. PREVENCION
a. Medidas de aislamiento para prevenir infeccin cruzada:
Se sabe desde hace muchos aos que el VSR se disemina rpidamente entre los pacientes internados
si no se toman medidas de prevencin. Hasta hace unos aos se crea que la inhalacin de partculas
pequeas aerosolizadas generadas al toser o estornudar eran los principales mtodos de transmisin.
Actualmente se sabe que sta no es una forma importante de contagio y que el principal medio de
transmisin son las manos. El virus es transmitido por las manos del personal de salud o los
familiares de los pacientes, por lo cual el aislamiento no es un mtodo til para prevenir la
diseminacin. El principal mtodo para prevenir la infeccin cruzada es el lavado de manos que
reduce no slo el contagio al personal de salud sino tambin la transmisin directa a otros pacientes.

b. Prevencin mediante profilaxis pasiva:

Desde el punto de vista sanitario, es fundamental la prevencin de la BQL aguda por VSR. Hasta
hace poco tiempo las nicas medidas disponibles eran las utilizadas para prevenir la diseminacin
intrahospitalaria.
La efectividad del uso de anticuerpos neutralizantes contra el VSR para prevenir infecciones graves
posibilit el desarrollo de anticuerpos monoclonales especficos para este virus. Fue as como se
desarroll un anticuerpo monoclonal humanizado del tipo IgG1 que acta sobre la protena F apotipo
A del VSR, llamado palivizumab. La actividad neutralizante que posee previene la fusin del VSR con
la membrana de las clulas del epitelio respiratorio, impidiendo la replicacin en las mismas. Como
es un anticuerpo recombinante y no es derivado de pools de gammaglobulina humana, est libre de
contaminantes infecciosos y puede producirse en grandes cantidades.

El estudio IMPACT (1998)

15

es un mega-ensayo aleatorizado multicntrico doble ciego contra placebo

(N = 1502) que estudi la eficacia del palivizumab (5 dosis de 15 mg/kg en los meses invernales) para la
prevencin de hospitalizaciones por infeccin documentada a VSR. Se incluyeron prematuros de 35
semanas de EG de hasta 6 meses de edad y nios de hasta 24 meses con DBP. El grupo con
palivizumab present un 55% menos de internaciones respecto del grupo control (4.8% versus 10.6%;
RRR = reduccin relativa de riesgo: 0.55, IC95%: 38-72%, p = 0.00004; RAR = reduccin absoluta de
riesgo: 5.8%, IC 95%: 2.8-8.8%). El beneficio fue an mayor para prematuros sin DBP (1.8% versus
8.1%; RAR: 6.3%, RRR: 78%, p < 0.001), y algo menor para los subgrupos con DBP (7.9% versus 12.8%,
RAR: 4.9%, RRR: 39%, p = 0.038). Los pacientes de la rama palivizumab tuvieron tambin
comparativamente menor duracin de internacin por VSR (36.4 versus 62.6 das/1000 nios, p < 0.001)
y menos das de oxigenoterapia (30.3 versus 50.6 das, p < 0.001). No se observaron diferencias
significativas de requerimientos de ARM ni de mortalidad entre los grupos.
Otro ECA doble ciego contra placebo (2003)

16

evalu la eficacia y seguridad del palivizumab en 1287

nios con cardiopatas congnitas hemodinmicamente relevantes. En el grupo con prevencin se

observ una reduccin del 45% en las hospitalizaciones por VSR (5.3% versus 9.7%, RAR: 4.4%, RRR:
45%, p = 0.003), y del 73% en los das de requerimiento de oxigenoterapia (p = 0.014).
La administracin de palivizumab reduce en un 55% las internaciones en la poblacin seleccionada y
disminuye los das de internacin y de oxigenoterapia. No se observ reduccin en la mortalidad.
La dosis es 15 mg/Kg una vez por mes, administrada en forma intramuscular a los nios con alto
riesgo 25, durante la temporada de epidemia del VSR (en nuestro pas mayo a agosto).
En el Ministerio de Salud de la Nacin se defini a los siguientes grupos de riesgo como poblacin
objetivo para la inmunizacin pasiva con palivizumab: 26
1.

Prematuros < 32 semanas de edad gestacional o con peso al nacimiento < 1500 gramos, hasta los

6 meses de edad cronolgica al inicio de la temporada de administracin del anticuerpo.

2.

Prematuros con diagnstico de displasia broncopulmonar y requerimiento de oxgeno

suplementario hasta los 12 meses de vida al inicio de la temporada de administracin del
anticuerpo.

3.

Nios <12 meses al inicio de la temporada invernal portadores de cardiopatas congnitas que
presenten inestabilidad hemodinmica significativa:
Cardiopatas con shunt de izquierda a derecha con insuficiencia cardaca, recibiendo medicacin
cardiolgica y en espera de turno quirrgico (comunicacin interventricular (CIV) grande, canal
aurculo-ventricular, tronco arterioso, anomala total del retorno venoso pulmonar, doble salida
de ventrculo derecho con hiperflujo)
Cardiopatas cianticas que requieran ciruga o inter-estadios (ventrculo nico, hipoplasia de
corazn izquierdo, atresia tricuspdea, atresia pulmonar con septum intacto, Tetraloga de Fallot
con anastomosis sistmico pulmonar)
Cardiopatas operadas con defecto residual y repercusin hemodinmica

Los nios con cardiopatas congnitas no deben recibir inmunoprofilaxis cuando la enfermedad es
hemodinmicamente insignificante (CIA tipo ostium secundum, CIV pequea, estenosis pulmonar,
estenosis artica no complicada, coartacin leve de la aorta y ductus arteriosus persistente), cuando
la cardiopata ha sido adecuadamente corregida mediante ciruga. Tampoco deben recibirla los nios
con cardiomiopata leve que no requieren tratamiento mdico.
Si cualquiera de los nios que reciben palivizumab presentara una infeccin por VSR, se
discontinuar la profilaxis mensual.

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS:

1. Evitar la transmisin intrahospitalaria de los virus respiratorios con el lavado de manos segn
normas, higiene del estetoscopio y sensores y el cuidado de otros fomites. (NIVEL DE
EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE).

2. Respetar las guas de aislamiento en BQL por adenovirus o virus de la influenza. Dentro de lo
posible cohortizar pacientes con BQL por VSR. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO
RECOMENDACIN FUERTE).

3. Indicar profilaxis pasiva con anticuerpos monoclonales especficos para VSR (palivizumab) a
razn de 15 mg/Kg/dosis mensual intramuscular slo en grupos de alto riesgo, durante la
temporada de epidemia del VSR (en nuestro pas de mayo a septiembre). (NIVEL DE
EVIDENCIA ALTO RECOMENDACIN FUERTE).
a)

Prematuros menores de 32 semanas de edad gestacional o con peso al nacimiento menor a

1500 gramos, hasta los 6 meses de edad cronolgica al inicio de la temporada de

administracin del anticuerpo.
b)

Prematuros con diagnstico de displasia broncopulmonar y requerimiento de oxgeno

suplementario hasta los 12 meses de vida al inicio de la temporada de administracin del
anticuerpo.

c)

Nios <12 meses al inicio de la temporada invernal portadores de cardiopatas congnitas

que presenten inestabilidad hemodinmica significativa:
Cardiopatas con shunt de izquierda a derecha con insuficiencia cardaca, recibiendo
medicacin cardiolgica y en espera de turno quirrgico (comunicacin interventricular (CIV)
grande, canal aurculo-ventricular, tronco arterioso, anomala total del retorno venoso
pulmonar, doble salida de ventrculo derecho con hiperflujo)
Cardiopatas cianticas que requieran ciruga o inter-estadios (ventrculo nico, hipoplasia de
corazn izquierdo, atresia tricuspdea, atresia pulmonar con septum intacto, Tetraloga de
Fallot con anastomosis sistmico pulmonar)
Cardiopatas operadas con defecto residual y repercusin hemodinmica

D. PRONOSTICO
El pronstico de la mayora de los nios que desarrollan BQL aguda es muy bueno con una
mortalidad < 1%. La mortalidad de los nios previamente sanos es muy baja, pero en aquellos con
factores de riesgo es elevada, habiendo llegado en cardiopatas congnitas al 37%, aunque
actualmente y gracias a los avances en las tcnicas de soporte es <4%. La morbilidad a largo plazo es
muy variable pero algunas publicaciones sugieren que entre 30 y 60% de los nios con BQL
desarrollan tos y sibilancias en los aos subsecuentes.

COMENTARIOS FINALES
La prevencin de la bronquiolitis por VSR en la infancia es de suma importancia. Si bien ha
disminuido su mortalidad, la morbilidad asociada con esta enfermedad es considerable y los recursos
econmicos que insume son muy importantes especialmente en pases en vas de desarrollo.
La base del tratamiento no ha cambiado en los ltimos aos. An no se dispone de teraputicas
especficas efectivas y las medidas de prevencin y soporte continan siendo las ms importantes.

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