Dra.

Nelly Salgado Zambrano

Serv. Alto Riesgo Obsttrico
Hospital Nacional Dos de Mayo

Dra. Nelly Salgado

Alemania 1617

Dra. Nelly Salgado

400 AC Hipcrates

1609 Francia (emb gemelar)

1892 Ballantine (hidropesa fetal)

1901 Landsteiner ( sistema ABO)

1932 Diamond y col. R 3 :Anemia,ictericia

e hydrops con eritroblastosis

1938 Darrow (causa de eritroblastosis es ag-abs)

1940 Landsteiner yWeiner (factor Rh)

Dra. Nelly Salgado

 1941

Levine,Katzin y Burnhan demuestran

que la inmunizacin de mujeres Rh
negativas es la
causa ms comn de eritroblastosis fetal

1961

Finn y col.establecen la
inmunoprofilaxis (Freda y Gormann)

Dra. Nelly Salgado

 Respuesta

inmunolgica materna
que genera ANTICUERPOS que
cruzan la placenta y producen
aglutinacin y HEMOLISIS de
eritrocitos fetales .

Dra. Nelly Salgado

 Existen

30 sistemas de clasificacin de
grupos sanguneos y ms de 328 Ag en
los GR.

Dra. Nelly Salgado

Landsteiner 1901
Dra. Nelly Salgado

Dra. Nelly Salgado

Dra. Nelly Salgado

 Landsteiner

yWeiner

1940.
GR de monos rhesus
en suero de conejo
85% aglutinaron Rh +
15% no
Rh -

Dra. Nelly Salgado

Teoria de Fisher-Race:
3 pares de antgenos C,c,D,d, E y e
d virtual, que ocupan un locus en el
brazo corto del cromosoma 1.
D mayor antigenicidad.
Aparecen a partir del da 30 de gest.

Dra. Nelly Salgado

Dra. Nelly Salgado

 Incompatibilidad

de grupo ABO

20% (leve)
Isoinmunizacin CDE (Rhesus o
isoinmunizacin D)
Isoinmunizacin de grupos
menores
Lewis,Kell,Kidd,Duffy ,Lutheran.

Dra. Nelly Salgado

1)

2)

3)
4)
5)

Baja prevalencia de antgenos de GR

incompatibles.
Insuficiente pasaje transplacentario de
ag fetales o ab maternos.
Incompatibilidad maternofetal ABO
Antigenicidad variable.
Inmunorespuesta materna variable al
antigeno.
Dra. Nelly Salgado

Qu produce la isoinmunizacin?

Dra. Nelly Salgado

 ANEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIA
HYDROPS

FETALIS
Desde el inicio del uso de US y la toma
del frotis perifrico fetal donde se pudo
localizar los eritroblastos fetales hasta el
hallazgo de DNA libre fetal en suero
materno el pronstico ha mejorado.
Dra. Nelly Salgado

 Madre

grupo O y fetos A , B AB

Fabrica

isoaglutininas anti- A y anti-B (Ig M)

que no cruzan barrera placentaria.
Eritrocitos fetales tienen< # de determinantes
antignicos A y B (otros tejidos) y causan escasa hemlisis.

Afecta

primer embarazo,ictericia precoz ( no

eritroblastosis )

No

produce hemlisis fetal, si en RN y

neonatos.
Dra. Nelly Salgado

 Efecto

protector frente a la
Isoinmunizacin Rh

Dra. Nelly Salgado

 Madre

D negativa feto D positivo

Se

genera abs anti-D (Ig ) contra los

antgenos del eritrocito fetal.

Diferenciar

de Isoinmunizacin Rh o
isoinmunizacin D o aloinmunizacin CDE

Dra. Nelly Salgado

FRECUENCIA
CDe - 41%
c(d)e - 39%
cDE - 16%

cDe - 2.2%
C(d)e - 1.1%
c(d)E - 0.6%
CDE - 0.08%
C(d)E - 0%

Dra. Nelly Salgado

EPIDEMIOLOGIA

Frecuencia de Rh negativo entre grupos tnicos y raciales

Blancos 15-16%
Afroamericanos 8%
Africanos 4
Vascos(Espaa/Francia) 30-35%
Asiticos < 1%
Asitico- Americanos 1%
Indo Americanos e Inuit 1-2%
Eurasiticos 2-4%

Dra. Nelly Salgado

Si los genes del

factor Rh del padre
son + + y los de la
madre son + +, el
beb tendr un gen
+ del padre y un
gen + de la madre y
ser Rh positivo + +.

Dra. Nelly Salgado

Si los genes del

factor Rh del padre
son + + y los de la
madre son - -, el
beb tendr un gen
+ del padre y un
gen - de la madre y
ser Rh positivo + -.

Dra. Nelly Salgado

Si los genes del

padre son factor Rh
positivo + - y los de
la madre tambin,
el beb puede ser:
Rh positivo + +
Rh positivo + Rh negativo - -

Dra. Nelly Salgado

 Si

los genes del

padre son - - y
los de la madre
son + -, el beb
puede ser:
Rh negativo + Rh positivo - -

Dra. Nelly Salgado

 Si

los genes del

padre son - - y los de
la madre son - -, el
beb ser:
Rh negativo - -

Dra. Nelly Salgado

Padre

Madre

Hijos

Caso 1

++

++

++ 100%

Caso 2

++

+-

++ 50%

+- 50%

Caso 3

+-

++

++ 50%

+- 50%

Caso 4

++

--

+- 100%

Caso 5

--

++

+- 100%

Caso 6

+-

+-

Caso 7

+-

Caso 8
Caso 9

Factor Rh

++ 25%

Hijos

Hijos

+- 50%

-- 25%

--

+- 50%

-- 50%

--

+-

+- 50%

-- 50%

--

--

-- 100%
S2al5ga%do

Probabilidad Media
Dra. Nelly

50%

25%

FETO Rh positivo
MADRE D NEGATIVO

ISOINMUNIZACION

TRANSFUSIN fetomaterna

Anteparto o intraparto
Aborto provocado o espontneo
Embarazo ectpico
Mola hidatiforme
Placenta previa sangrante
Abruptio placentae (DPP)
Procedimientos invasivos:
amnio,cordo,bx de vellosidades coriales
Traumatismo anteparto

 Procedimientos

obsttricos: versin
externa,alumbramiento
manual,cesrea.
Obito fetal.

En gestacin : 0.07-0.15 ml
En parto: 0.19 ml
si es > 0.2 ml se inmuniza el 14%
>= 5 ml slo en < 1%
Rara vez >= 30 ml
0.23%
Si > 60 ml 50% bb fallece o deterioro
neurolgico severo

 En

condiciones normales y a menores

volmenes no siempre inducen una
inmunizacin primaria (16%),pero s
pueden inducir respuesta secundaria
en la isoinmunizada: eritroblastosis
fetal.
Recordar la teoria de la abuela putativa
feto Rh sensibilizado por los GR de su
madre y en su primera gest puede estar
sensibilizada.

 Pacientes

no reciben inmunoprofilaxis
y son ABO compatibles
16%
Pacientes ABO incompatibles
1-3 %

 Test de

la roseta (Stedman y
col 1986)
Test de Kleihauer-Betke
(elucin cida)

Test de
Kleihauer

Vol sang mater x Hto mat x % de cls fetales

en K-B

Eritrocitos fetales =
Hto fetal o neonatal

= 5000 x 35 x0.017 = 60 ml
0.5

 Inmunoglogulinas

IgG, cruzan la barrera

placentaria y las de mayor estmulo
antignico son las Ig G1 y la Ig G3.
Las IgG2 y 4 sensibilizan a los hemates
fetales pero no reducen mucho su vida
media pues se unen poco a los receptores Fc
de los macrfagos
El sexo fetal juega un rol. Los fetos varones
Rh + generan 13 veces ms rpta antignica
y 3 veces ms hydrops y muerte.

 Grupo

y factor en primer

CPN
Grupo y factor del
padre(GENOTIPO)
Test de Coombs indirecto:
titulacin.

TEST DE COOMBS

MADRE Rh- Coombs Ind Repetir cada 4 semanas

Aplicar Ig anti D 300 ug a 28 sem (32 sem)

Aplicar Ig anti-D 300 ug en postparto (72 horas)

Si RN es Rh +

En casos de HTT o muerte fetal IU

puede realizarse test de Kleihauer-Betke
para determinar el vol de sangrado fetomaterno y si es necesario colocar otra
dosis de Ig anti D , aparte de la dosis de 28
sem. (300 ugr)
10 ugr de Ig anti D bloquea 1ml de sangre
fetal

 En

aborto provocado o espontneo <

de 12 sem , embarazo ectpico ,hematoma retrocorial,etc
la dosis de Ig anti-D es de
50 ug. (Volumen sang fetal 5 ml ) .

En

> 12 sem o descon.

anti-D

300 ugr Ig

En procedimientos obsttricos
invasivos del 1er trimestre :
50 ug de Ig anti-D

En 2 y 3 trimestre:
300 ug Ig anti-D

Ig

anti-D (Rhogam o Rhesuman)

Presentacin: 300 ug (1,500 UI)
Va adm:Intramuscular
Contraindicaciones:

hipersensibilidad a la Ig anti-D

 Aunque

se acostumbra a llamarla
"vacuna", en realidad no lo es.
A diferencia de las vacunas, que hacen
que el organismo fabrique anticuerpos de
manera activa y producen una proteccin
durante
mucho
tiempo,
la
inmunoglobulina anti-Rh (D) es un la
anticuerpo pasivo que slo evita a
inmunizacin, hecho que obliga
administrar una nueva dosis cada vez que
se produce una nueva exposicin.

MECANISMO DE ACCIN DE LA IG ANTI-D:

La Ig anti-D cubre GR fetales los que son
secuestrados en bazo y ganglios.
Forma

complejos inmunes que impiden la

transformacin de linf B en cls plasmticas impidiendo la formacin de abs anti-D

Estos

complejos inmunes estimulan liberacin de

citoquinas que inhiben la produccin de linfocitos B especficos.

Test de Coombs Indirecto >1/16

(Ttulo crtico)

Amniocentesis , Cordocentesis

Espectrofotometra de LA
o anlisis de sangre fetal

METODOS INVASIVOS

ZONA C

ZONA B

ZONAA

Liley 1961

Queenan 1993

Dra. Nelly Salgado

Dra. Nelly Salgado

Dra. Nelly Salgado

Dra. Nelly Salgado

METODOS NO INVASIVOS

 Velocidad

de flujo sistlico de art.Cerebral

media fetal puede predecir
el grado de anemia de un feto no hidrpico
con la misma sensibilidad y especificidad
que la amniocentesis y sin sus riesgos.
( Mari et al 2000)

72.18 de vel de ACM correspondi a 5.4

gr/dl de Hb fetal tomado por amniocentesis

.PLASMAFERESIS
.GAMMAGLOBULINA HUMANA

 TRANSFUSIN

INTRAUTERINA
Llevar hematocrito por encima
de 45%
TRANSFUSION
INTRAPERITONEAL
Administracin de gamma
globulina humana a altas dosis

Depender de:
Edad gestacional y grado de
madurez pulmonar
Grado de afectacin del feto
(monitoreo intensivo)
Posibilidad de buena atencin
neonatal

 Zona

A ( 1) :
Parto a trmino
Zona B baja (2): Inducir el parto
con evidencias de
madurez pulmonar.
Zona

B alta y Zona C (3)

Transf. Intrauterina y evidencia de madurez
pulmonar. si < 34 sem : cesrea.

 Implementar

programas de prevencin
reduce la frecuencia de eritroblastosis
fetal de 12% a 2%.

 Recordar

que la anemia hemoltica

puede afectar de diferentes maneras al
feto,pero la anemia y la
hiperbilirrubinemia (indirecta) afectar
la calidad de vida del neonato

 La

bilirrubina indirecta tiene

predileccin por el SNC particularmente
en los ncleos grises de la base:
kernicterus

www.rhnegativosperu.com