You are on page 1of 79

Antimicrobial Regimen

Selection
Upon completion of the chapter, the reader will be able to:
1. Recognize that antimicrobial resistance is an inevitable
consequence of antimicrobial therapy.
2. Describe how antimicrobials differ from other drug
classes in terms of their effects on individual
patients as well as on society as a whole.
3. Identify two guiding principles to consider when treating
patients with antimicrobials, and apply
these principles in patient care.
4. Differentiate between microbial colonization and infection
based on patient history, physical
examination, and laboratory and culture results.
5. Evaluate and apply at least six major drug-specific
considerations when selecting antimicrobial
therapy.
6. Evaluate and apply at least seven major patient-specific
considerations when selecting
antimicrobial therapy.
7. Select empirical antimicrobial therapy based on
spectrum-of-activity considerations that provide a
measured response proportional to the severity of illness.
Provide a rationale for why a measured
response in antimicrobial selection is appropriate.
8. Identify and apply five major principles of patient
education and monitoring response to
antimicrobial therapy.
9. Identify two common causes of patients failing to improve
while on antimicrobials

he discovery of antimicrobials is among the greatest

medical achievements of the 20th century. Prior to


the antimicrobial era, patients who contracted common
infectious diseases developed significant morbidity or

perished. The discovery of penicillin in 1927, followed by the


subsequent discovery of other antimicrobials, contributed to
a significant decline in infectious diseaserelated mortality
during the next five decades. However, since 1980,
infectious
diseaserelated mortality in the United States has
increased,
in part owing to increases in antimicrobial resistance.
The discovery of virtually every new class of antimicrobials
has occurred in response to the development of bacterial
resistance and loss of clinical effectiveness of existing
antimicrobials. 1 An inevitable consequence of exposing
microbes to antimicrobials is that some organisms will
develop
resistance to the antimicrobial. Today, there are dozens of
antimicrobial classes and hundreds of antimicrobials
available
for clinical use. However, in many cases, differences in
mechanisms of action between antimicrobials are minor,
and the microbiologic properties of the agents are similar.
2 Antimicrobials are different from other classes of
pharmaceuticals
because they exert their action on bacteria infecting
the host as opposed to acting directly on the host. Because
use
of an antimicrobial in one patient affects not only that
patient
but also other patients if they become infected with
resistant
bacteria, correct selection, use, and monitoring of clinical
response are paramount.
3 There are two guiding principles to consider when
treating patients with antimicrobials: (a) make the correct
diagnosis and (b) do no harm! Patients with infections
frequently present with signs and symptoms that are
nonspecific for infection and may be confused with other
noninfectious disease. Not only is it important to determine
whether a disease process is of infectious origin, but
it is also important to determine the specific causative
pathogen of the infection. Antimicrobials vary in their

spectrum of activity, the ability to inhibit or kill different


species of bacteria. Antimicrobials that kill many different
species of bacteria are called broad-spectrum
antimicrobials,
whereas antimicrobials that kill only a few species of
bacteria are called narrow-spectrum antimicrobials. One
might argue that treating everybody with broad
antimicrobial
antimicrobials will increase the likelihood that a
patient will get better even without knowing the bacteria
causing infection. However, counter to this argument is
the principle of Do no harm! Broad antimicrobial coverage
does increase the likelihood of empirically killing
a causative pathogen; unfortunately, the development of
secondary infections can be caused by selection of
antimicrobialresistant nontargeted pathogens. In addition,
adverse events are thought to complicate up to 10% of all
antimicrobial therapy, and for select agents, the
adverseevent
rates are similar to high-risk medications such as
warfarin, digoxin, or insulin.1 Therefore, the overall goal
of antimicrobial therapy should be to cure the patients
infection; limit harm by minimizing patient risk for
adverse effects, including secondary infections; and limit
societal risk from antimicrobial-resistant bacteria.

EPIDEMIOLOGY AND ETIOLOGY

Infectious diseaserelated illnesses, particularly respiratory


tract infections, are among the most common reasons
patients
seek medical care.2 Antimicrobial prescribing in the past
has been associated with inappropriate use of antimicrobial
agents. During the late 1990s/early 2000s, many
organizations
initiated campaigns to promote appropriate antimicrobial
use. Recent trends in prescribing suggest a modest
reduction
in antimicrobial use for these infections, suggesting
an increased recognition of the negative consequences of

antimicrobial use.4 Prescribing of antimicrobials in


hospitalized
patients is also common, as up to one-half of all patients
receive at least one antimicrobial during hospitalization.
In 2002, the estimated number of nosocomial infections was
1.8 million, with an estimated 99,000 deaths.5 In 2009, the
CDC
reported 25,000 fewer central lineassociated bloodstream
infections than in 2001, a 58% reduction.6 Nosocomial
infections
tend be associated with antimicrobial-resistant strains
of bacteria. However, there has been a shift in the etiology
of
some community-acquired infections. Increasingly,
infections
caused by antimicrobial-resistant pathogens, traditionally
nosocomial in origin, are being identified in ambulatory care
settings. Reasons for this change include an aging populace,
improvement in the management of chronic comorbid
conditions
including immunosuppressive conditions, and increases
in outpatient management of more debilitated patients. The
majority of infections caused by antimicrobial-resistant
pathogens
in the ambulatory care setting occur in patients who have
had recent exposure to some aspect of the healthcare
system
and are therefore defined as healthcareassociated
infections.
The converging bacterial etiologies and increasing
resistance
in all healthcare environments emphasize the need to
make
the diagnosis.

PATHOPHYSIOLOGY

Normal Flora and Endogenous Infection


Many areas of the human body are colonized with bacteria

this is known as normal flora. Infections often arise from


ones own normal flora (also called an endogenous
infection).
Endogenous infection may occur when there are alterations
in the normal flora (e.g., recent antimicrobial use may
allow for overgrowth of other normal flora) or disruption of
host defenses (e.g., a break or entry in the skin). Knowing
what organisms reside where can help to guide empirical
antimicrobial
therapy (Fig. 691). In addition, it is beneficial
to know what anatomic sites are normally sterile. These
include the cerebrospinal fluid, blood, and urine.

Determining Colonization Versus Infection


Infection refers to the presence of bacteria that are causing
disease (e.g., the organisms are found in normally sterile

anatomic sites or in nonsterile sites with signs/symptoms of


infection). Colonization refers to the presence of bacteria
that
are not causing disease. 4 Only bacteria that cause disease
should be targeted with antimicrobial therapy, and non
disease-producing colonizing flora should be left intact. It
is important to differentiate infection from colonization
because antimicrobial therapy targeting bacterial
colonization
is inappropriate and may lead to the development of
resistant bacteria.

Exogenously Acquired Bacterial Infections


Infections acquired from an external source are referred to
as
exogenous infections. These infections may occur as a
result
of human-to-human transmission, contact with exogenous
bacterial populations in the environment, and animal
contact.
Resistant pathogens such as methicillin-resistant
Staphylococcus
aureus (MRSA) and vancomycin-resistant Enterococcus
spp. (VRE) may colonize hospitalized patients or patients
who access the healthcare system frequently. It is key to
know which patients have acquired these organisms
because
patients generally become colonized prior to developing
infection, and colonized patients should be placed in
isolation
(per infection-control policies) to minimize transmission to
other patients.

Contrasting Bacterial Virulence


and Resistance
Virulence refers to the pathogenicity or disease severity
produced
by an organism. Many bacteria may produce toxins or
possess growth characteristics that contribute to their
pathogenicity.
Some virulence factors allow the organism to avoid

the immune response of the host and cause significant


disease.
Virulence and resistance are different microbial
characteristics.
For example, Streptococcus pyogenes, a common cause of
skin infections, produces toxins that can cause severe
disease,
yet it is very susceptible to penicillin. Enterococcus faecium
is a highly resistant organism but is frequently a colonizing
flora
that causes disease primarily in the immunocompromised.

CLINICAL PRESENTATION
AND DIAGNOSIS
Physical Examination

Findings on physical examination, along with the clinical


presentation, can help to provide the anatomic location of
the
infection. Once the anatomic site is identified, the most
probable
pathogens associated with disease can be determined
based on likely endogenous or exogenous flora.
Fever often accompanies infection and is defined as a rise
in body temperature above the normal 37C (98.6F). Oral
and axillary temperatures may underestimate core
temperature
by at least 0.6C (1F), whereas rectal temperatures best
approximate core temperatures. Fever is a host response to
bacterial toxins. However, bacterial infections are not the
sole cause of fever. Fever also may be caused by other
infections
(e.g., fungal or viral), medications (e.g., penicillins,
cephalosporins, salicylates, and phenytoin), trauma, or
other
medical conditions (e.g., autoimmune disease, malignancy,
pulmonary embolism, and hyperthyroidism). Some patients
with infections may present with hypothermia (e.g., patients
with overwhelming infection). Elderly patients may be
afebrile,
as may those with localized infections (e.g., urinary
tract infection).7 For others, fever may be the only indication

of infection. For example, neutropenic patients may not


have
the ability to mount normal immune responses to infection
(e.g., infiltrate on chest x-ray, pyuria on urinalysis, or
erythema or induration around catheter site), and the only
finding may be fever.

Imaging Studies

Imaging studies also may help to identify anatomic


localization
of the infection. These studies usually are performed
in conjunction with other tests to establish or rule
out the presence of an infection. Radiographs are performed
commonly to establish the diagnosis of pneumonia,
as well as to determine the severity of disease (single
versus
multilobe involvement). Computed tomography (CT)
scans are a type of x-ray that produces a three-dimensional
image of the combination of soft tissue, bone, and blood
vessels. In contrast, magnetic resonance imaging (MRI)
uses electromagnetic radio waves to produce two- or
threedimensional
images of soft tissue and blood vessels with
less detail of bony structures. Nonmicrobiologic

Laboratory Studies
Common nonmicrobiological laboratory tests include the
white blood cell count (WBC) and differential, erythrocyte
sedimentation rate (ESR), and determination of biomarkers
C-reactive protein (CRP) or procalcitonin levels. In most
cases, the WBC count is elevated in response to infection,
but it may be decreased owing to overwhelming or
longstanding
infection. The differential is the percentage of each
type of WBC (Table 691). In response to physiologic stress,
neutrophils leave the bloodstream and enter the tissue to
fight against the offending pathogens (i.e., leukocytosis).
It is important to recognize that leukocytosis is nonspecific
for infection and may temporarily occur in response to
noninfectious
conditions such as acute myocardial infarction.
During an infection, immature neutrophils (e.g., bands) are

released at an increased rate to help fight infection, leading


to
what is known as a bandemia or left shift. Therefore, a WBC
count differential is key to determining whether an infection
is present. Some patients may present with a normal total
WBC with a left shift (e.g., the elderly). ESR and CRP are
nonspecific markers of inflammation that increase as a
result
of the acute-phase reactant response, which is a response
to inflammatory stimuli such as infection or tissue injury.
These tests may be used as markers of infectious disease
response because they are elevated when the disease is
acutely active and usually fall in response to successful
treatment.
Clinicians may use these tests to monitor a patients
response to therapy in osteomyelitis and infective
endocarditis.
These tests should not be used to diagnose infection
because they may be elevated in noninfectious
inflammatory
conditions (e.g., rheumatoid arthritis, polymyalgia
rheumatica,
and temporal arteritis). In contrast, procalcitonin, a
prohormone of calcitonin, is rapidly produced in response to
bacterial infection. Procalcitonin serum levels in conjunction
with clinical findings are increasingly being utilized to assess
both the need to initiate antibiotic therapy as well as
determine
when antibiotic therapy may be safely discontinued.

Nonmicrobiologic Laboratory Studies


Common nonmicrobiological laboratory tests include the
white blood cell count (WBC) and differential, erythrocyte
sedimentation rate (ESR), and determination of biomarkers
C-reactive protein (CRP) or procalcitonin levels. In most
cases, the WBC count is elevated in response to infection,
but it may be decreased owing to overwhelming or
longstanding
infection. The differential is the percentage of each
type of WBC (Table 691). In response to physiologic stress,
neutrophils leave the bloodstream and enter the tissue to
fight against the offending pathogens (i.e., leukocytosis).

It is important to recognize that leukocytosis is nonspecific


for infection and may temporarily occur in response to
noninfectious
conditions such as acute myocardial infarction.
During an infection, immature neutrophils (e.g., bands) are
released at an increased rate to help fight infection, leading
to
what is known as a bandemia or left shift. Therefore, a WBC
count differential is key to determining whether an infection
is present. Some patients may present with a normal total
WBC with a left shift (e.g., the elderly). ESR and CRP are
nonspecific markers of inflammation that increase as a
result
of the acute-phase reactant response, which is a response
to inflammatory stimuli such as infection or tissue injury.
These tests may be used as markers of infectious disease
response because they are elevated when the disease is
acutely active and usually fall in response to successful
treatment.
Clinicians may use these tests to monitor a patients
response to therapy in osteomyelitis and infective
endocarditis.
These tests should not be used to diagnose infection
because they may be elevated in noninfectious
inflammatory
conditions (e.g., rheumatoid arthritis, polymyalgia
rheumatica,
and temporal arteritis). In contrast, procalcitonin, a
prohormone of calcitonin, is rapidly produced in response to
bacterial infection. Procalcitonin serum levels in conjunction
with clinical findings are increasingly being utilized to assess
both the need to initiate antibiotic therapy as well as
determine
when antibiotic therapy may be safely discontinued.
A full discussion of the role of procalcitonin in diagnosing
and treating disease is beyond the scope of this chapter.8,9

Microbiologic Studies

Microbiologic studies that allow for direct examination of a


specimen (e.g., sputum, blood, or urine) also may aid in a
presumptive diagnosis and give an indication of the
characteristics
of the infecting organism. Generally, microbial cultures
are obtained with a Gram stain of the cultured material.
A Gram stain of collected specimens can give rapid
information
that can be applied immediately to patient care. A
Gram stain is performed to identify whether bacteria are
present and to determine morphologic characteristics of
bacteria (e.g., gram-positive or gram-negative or shape
cocci, bacilli). Certain specimens do not stain well or at all
and must be identified by alternative staining techniques
(Mycoplasma spp., Legionella spp., Mycobacterium spp.).
Figure 692 identifies bacterial pathogens as classified by
Gram stain and morphologic characteristics. The presence
of
WBCs on a Gram stain indicates inflammation and suggests
that the identified bacteria are pathogenic. The Gram stain
may be useful in judging a sputum specimens adequacy.
For
example, the presence of epithelial cells on sputum Gram
stain suggests that the specimen is either poorly collected
or
contaminated. A poor specimen can give misleading
information
regarding the underlying pathogen and is a waste of
laboratory personnel time and patient cost.
Culture and susceptibility testing provides additional
information to the clinician to select appropriate therapy.
Specimens are placed in or on culture media that provide
the proper growth conditions. Once the bacteria grow on
culture media, they can be identified through a variety of
biochemical tests. Once a pathogen is identified,
susceptibility
tests can be performed to various antimicrobial agents.
The minimum inhibitory concentration (MIC) is a standard
susceptibility test. The MIC is the lowest concentration of
antimicrobial that inhibits visible bacterial growth after
approximately 24 hours (Fig. 693). Breakpoint and MIC

values determine whether the organism is susceptible (S),


intermediate (I), or resistant (R) to an antimicrobial. The
breakpoint is the concentration of the antimicrobial that can
be achieved in the serum after a normal or standard dose
of that antimicrobial. If the MIC is below the breakpoint,
the organism is considered to be susceptible to that agent.
If the MIC is above the breakpoint, the organism is said
to be resistant. Reported culture and susceptibility results
may not provide MIC values but generally report the S, I,
and R results.
5 In general, bacterial cultures should be obtained prior
to initiating antimicrobial therapy in patients with a
systemic
inflammatory response, risk factors for antimicrobial
resistance, or infections where diagnosis or antimicrobial
susceptibility is uncertain. The decision to collect a
specimen
for culture depends on the sensitivity and specificity of
the physical findings, diagnostic examination findings, and
whether or not the pathogens are readily predictable.
Culture
and susceptibility testing usually is not warranted in a
young,
otherwise healthy woman who presents with signs and
symptoms
consistent with a urinary tract infection (UTI) because
the primary pathogen, Escherichia coli, is readily
predictable.
Cultures and susceptibility testing are routine for sterile-site
specimens (e.g., blood and spinal fluid), as well as for
material
presumed to be infected (e.g., material obtained from
joints and abscesses). Cultures need to be interpreted with
caution. Poor specimen collection technique and processing
speed can result in misleading information and
inappropriate
use of antimicrobials.

TREATMENT

General Approach to Treatment, Including

Nonantimicrobial Treatment
While selection of antimicrobial therapy may be a major
consideration in treating infectious diseases, it may not be
the only therapeutic intervention. Other important therapies
may include adequate hydration, ventilatory support, and
other supportive medications. In addition, antimicrobials are
unlikely to be effective if the process or source that leads to
the infection is not controlled. Source control refers to this
process
and may involve removal of prosthetic materials such as
catheters and infected tissue or drainage of an abscess.
Source
control considerations should be a fundamental component
of
any infectious diseases treatment. It is also important to
recognize
that there may be many different antimicrobial regimens
that may cure the patient. While the following therapy
sections
provide factors to consider when selecting antimicrobial
regimens,
an excellent and more in-depth resource for selecting
antimicrobial regimens for a variety of infectious diseases
are
the Infectious Diseases Society of America Guidelines.10

Antimicrobial Considerations
in Selecting Therapy
6 Drug-specific considerations in antimicrobial selection
include spectrum of activity, effects on nontargeted
microbial
flora, appropriate dose, pharmacokinetic and
pharmacodynamic
properties, adverse-effect and drug-interaction profile,
and cost (Table 692).

Spectrum of Activity and Effects on


Nontargeted Flora

Most initial antimicrobial therapy is empirical because


cultures
usually have not had sufficient time to allow identification
of a pathogen. 7 Empirical therapy should be based on
patient- and antimicrobial-specific factors such as the
anatomic
location of the infection, the likely pathogens associated
with the
presentation, the potential for adverse effects in a given
patient,
and the antimicrobial spectrum of activity. Prompt initiation
of appropriate therapy is paramount in hospitalized patients
who are critically ill. Patients who receive initial
antimicrobial
therapy that provides coverage against the causative
pathogen
survive at twice the rate of patients who do not receive
adequate
therapy initially.11 Empirical selection of antimicrobial
spectrum
of activity should be related to the severity of the illness.
Generally, acutely ill patients may require broader-spectrum
antimicrobial coverage, whereas less ill patients may be
managed
initially with narrow-spectrum therapy. While a detailed
description of antimicrobial pathogen-specific spectrum of
activity is beyond the scope of this chapter, this information

can be obtained readily from a number of sources.12,13


Collateral damage is defined as the development of
resistance
occurring in a patients nontargeted antimicrobial
flora that can cause secondary infections. Clostridium
difficile
infection (CDI) is an example of a disease that occurs
secondary to collateral damage from antimicrobial therapy.
Antibiotics can increase the risk of CDI by suppressing
normal intestinal flora, resulting in overgrowth of the
nonsusceptible
C. difficile bacteria. In addition, CDI is associated
with the prior use of broad-spectrum antibiotics, particularly
fluoroquinolones.14 If several different antimicrobials possess
activity against a targeted pathogen, the antimicrobial that
is least likely to be associated with collateral damage may
be
preferred.

Single Versus Combination Therapy

A common subject of debate involves the need to provide


similar bacterial coverage with two antimicrobials for
serious
infections. Proponents state that double coverage may
be synergistic, prevent the emergence of resistance, and
improve outcome. However, there are few clinical examples
in the literature to support these assertions. Examples
where
double coverage is considered superior are limited to
infections
associated with large bacterial inocula and in species that
are
known to readily develop resistance such as active
tuberculosis
or enterococcal endocarditis.15,16 A study of patients with
Pseudomonas aeruginosa infections, an intrinsically
resistant
organism, demonstrated that empirical double coverage
with
two antipseudomonal antimicrobials improved survival.17
The analysis found that combination therapy increased the
likelihood of appropriate empirical coverage; however, once

organism susceptibilities were known, there was no


difference
in outcome between double coverage and monotherapy.
Double antimicrobial coverage with similar spectra of
activity
may be beneficial for selected infections associated with
high
bacterial loads or for initial empirical coverage of critically
ill patients in whom antimicrobial-resistant organisms are
suspected. Monotherapy usually is satisfactory once
antimicrobial
susceptibilities are established.

Antimicrobial Dose

Clinicians should be aware that dosage regimens with the


same drug may be different depending on the infectious
process.
For example, ciprofloxacin, a fluoroquinolone, has various
dosage regimens based on site of infection. The dosing for
uncomplicated UTIs is 250 mg twice daily for 3 days. For
complicated
UTIs, the dose is 500 mg twice daily for 7 to 14 days.
Severe complicated pneumonia requires a dosage regimen
of 750 mg twice daily for 7 to 14 days. Clinicians are
encouraged
to use dosing regimens designed for treatment of the
specific
diagnosed infection because they have demonstrated
proven
efficacy and are most likely to minimize harm.

Pharmacokinetic Properties

Pharmacokinetic properties of an antimicrobial may be


important in antimicrobial regimens. Pharmacokinetics
refers
to a mathematical method of describing a patients drug
exposure in vivo in terms of absorption, distribution,
metabolism,
and elimination. Bioavailability refers to the amount of
antimicrobial that is absorbed orally relative to an
equivalent
dose administered IV. Drug-related factors that may affect

oral bioavailability include the salt formulation of the


antimicrobial,
the dosage form, and the stability of the drug in the
gastrointestinal tract. Frequently, absorption may be
affected
by gastrointestinal tract blood flow. All patients that
manifest
systemic signs of infection such as hypotension or
hypoperfusion
should receive intravenous antimicrobials to ensure drug
delivery. In almost all cases where patients have a
functioning
gastrointestinal tract and are not hypotensive,
antimicrobials
with almost complete bioavailability (greater than 80%)
such
as the fluoroquinolones, fluconazole, and linezolid may be
given orally. With antimicrobials with modest bioavailability
(e.g., many -lactams), the decision to choose an oral
product
will depend more on the severity of the illness and the
anatomic location of the infection. In sequestered infections,
where higher systemic concentrations of antimicrobial may
be necessary to reach the infected source (e.g., meningitis)
or
for antimicrobials with poor bioavailability, IV formulations
should be used.
Several points regarding how the antimicrobial distributes
into tissue are worth mentioning. First, only antimicrobials
not bound to albumin are biologically active. Protein binding
is likely clinically irrelevant in antimicrobials with low or
intermediate protein binding. However, highly protein-bound
antimicrobials (greater than 50%) also may not be able to
penetrate sequestered compartments, such as cerebral
spinal
fluid, resulting in insufficient concentration to inhibit
bacteria.
Second, some drugs may not achieve sufficient
concentrations
in specific compartments based on distribution
characteristics.

For example, Legionella pneumophila is a nonenteric


gramnegative
organism that causes severe pneumonia. The organism
is known to survive and reside inside pulmonary
macrophages.
Treatment with an antibiotic that works by inhibiting
bacterial cell wall synthesis, such as a cephalosporin, will be
ineffective because it only distributes into extracellular host
tissues. However, macrolide or fluoroquinolone
antimicrobials,
which concentrate in human pulmonary macrophages, are
highly effective against pneumonia caused by this
organism.
Many antimicrobials undergo some degree of metabolism
once ingested. Metabolism may occur via hepatic, renal,
or nonorgan-specific enzymatic processes. The route of
elimination of the metabolic pathway may be exploited for
infections associated with tissues related to the metabolic
pathways. For example, many fluoroquinolone
antimicrobials
are metabolized only in part and undergo renal elimination.
Urinary concentrations of active drug are many times those
achieved in the systemic circulation, making several of
these
agents good choices for complicated urinary tract
infections.

Pharmacodynamic Properties

Pharmacodynamics describes the relationship between drug


exposure and pharmacologic effect of antibacterial activity
or human toxicology. Antimicrobials generally are
categorized
based on their concentration-related effects on bacteria.
Concentration-dependent pharmacodynamic activity
occurs where higher drug concentrations are associated
with
greater rates and extents of bacterial killing.
Concentrationdependent
antimicrobial activity is maximized when peak
antimicrobial concentrations are high. In contrast,
concentration-

independent (or time-dependent) activity refers to a


minimal
increase in the rate or extent of bacterial killing with an
increase in antimicrobial dose. Concentration-independent
antimicrobial activity is maximized when these
antimicrobials
are dosed to maintain blood and/or tissue concentrations
above the MIC in a time-dependent manner.
Fluoroquinolones,
aminoglycosides, and metronidazole are examples of
antimicrobials that exhibit concentration-dependent activity,
whereas -lactam and glycopeptide antimicrobials exhibit
concentration-independent activity. Pharmacodynamic
properties
have been optimized to develop new dosing strategies
for older antimicrobials. Examples include single-daily-dose
aminoglycoside or -lactam therapy administered by
continuous
or extended infusion. The product labeling for many
new antimicrobials takes pharmacodynamic properties into
account.
Antimicrobials also can be classified as possessing
bactericidal
or bacteriostatic activity in vitro. Bactericidal antibiotics
generally kill at least 99.9% (3 log reduction) of a bacterial
population, whereas bacteriostatic antibiotics possess
antimicrobial
activity but reduce bacterial load by less than 3 logs.
Clinically,
bactericidal antibiotics may be necessary to achieve
success in infections such as endocarditis or meningitis.
A full discussion of the application of antimicrobial
pharmacodynamics
is beyond the scope of this chapter, but excellent
sources of information are available.18

Adverse-Effect and Drug-Interaction


Properties

A major concern when selecting antimicrobial regimens


should
be the propensity for the regimen to cause adverse effects
and

the potential for interaction with other drugs. Patients may


possess characteristics or risk factors that increase their
likelihood
of developing an adverse event, emphasizing the need
to obtain a good patient medical history. In general, if
several
different antimicrobial options are available, antimicrobials
with a low propensity to cause specific adverse events
should
be selected, particularly for patients with risk factors for a
particular complication. Risk factors for adverse events may
include the coadministration of other drugs that are
associated
with a similar type of adverse event. For example,
coadministration
of the known nephrotoxin gentamicin with
vancomycin increases the risk for nephrotoxicity compared
with administration of either drug alone.19 Other drug
interactions
may predispose the patient to dose-related toxicity
through inhibition of drug metabolism. For example,
erythromycin
has the potential to prolong cardiac QT intervals
in a dose-dependent manner, potentially increasing the risk
for sudden cardiac death. A cohort study of patients taking
oral erythromycin found that patients with concomitantly
prescribed medications that inhibited the metabolism of
erythromycin exhibited a fivefold increase in cardiac death
versus controls.20

Antimicrobial Cost

A final consideration in selecting antimicrobial therapy


relates to cost. It is important to remember that the most
inexpensive antimicrobial is not necessarily the most
costeffective
antimicrobial. Antimicrobial costs constitute a
relatively small portion of the overall cost of care.
Frequently,
regulatory studies are not designed to identify differences in
hospital length of stay, less common adverse events,
monitoring
costs, collateral damage, or antimicrobial-specific resistance

issues, all of which may contribute to medical costs.


Careful consideration of antimicrobial microbiologic,
pharmacologic,
and patient-related factors such as compliance
and a variety of clinical outcomes is necessary to establish
the cost versus benefit of an antimicrobial in a given
patient.
If there is no difference or a small difference in these
factors,
the least costly antimicrobial may be the best choice.

Patient Considerations in
Antimicrobial Selection
8 Key patient-specific considerations in antimicrobial
selection include recent previous antimicrobial exposures,
identification of the anatomic location of infection through
physical examination and diagnostic imaging, history of
drug
allergies, pregnancy or breast-feeding status, organ
dysfunction
that may affect drug clearance, immunosuppression,
compliance,
and the severity of illness (see Table 692).

Host Factors

Host factors can help to ensure selection of the most


appropriate
antimicrobial agent. Age is an important factor in
antimicrobial
selection. With regard to dose and interval, renal and

hepatic function varies with age. Populations with


diminished
renal function include neonates and the elderly. Hepatic
function
in the neonate is not fully developed, and drugs that
are metabolized or eliminated by this route may produce
adverse effects. For example, sulfonamides and ceftriaxone
may compete with bilirubin for binding sites and may result
in hyperbilirubinemia and kernicterus. Gastric acidity also
depends on age; the elderly and children younger than 3
years
of age tend to be achlorhydric. Drugs that need an acidic
environment
(e.g., ketoconazole) are not well absorbed, and those
whose absorption is enhanced in an alkaline environment
will
have increased concentrations (e.g., penicillin G).
Disruption of host defenses due to IV or indwelling Foley
catheters, burns, trauma, surgery, and increased gastric pH
(secondary to antacids, H2 blockers, and proton pump
inhibitors)
may place patients at higher risk for infection. Breaks in
skin
integrity provide a route for infection because the natural
barrier of the skin is disrupted. Increased gastric pH can
allow for bacterial overgrowth and has been associated with
an increased risk of pneumonia.21
Recognizing the presumed site of infection and most
common pathogens associated with the infectious source
should guide antimicrobial choice, dose, and route of
administration.
For example, community-acquired pneumonia
is caused most commonly by S. pneumoniae, E. coli is the
primary cause of uncomplicated UTIs, and staphylococci
and streptococci are implicated most frequently in skin and
skin-structure infections (e.g., cellulitis).
Patients with a history of recent antimicrobial use may
have altered normal flora or harbor resistant organisms. If a
patient develops a new infection while on therapy, fails
therapy,
or has received antimicrobials recently, it is prudent to

prescribe a different class of antimicrobial because


resistance
to the current treatment is likely. Previous hospitalization
or healthcare utilization (e.g., residing in a nursing home,
hemodialysis, and outpatient antimicrobial therapy) are risk
factors for the acquisition of nosocomial pathogens, which
are often resistant organisms.
Antimicrobial allergies are some of the most common
drug-related allergies reported and have significant
potential
to cause adverse events. In particular, penicillin-related
allergy is common and can be problematic because there is
an approximately 4% cross-reactivity with cephalosporins
as well as carbapenems.22,23 In general, a patients medical
history should be reviewed to determine the offending
-lactam and nature of the allergic reaction. In some cases,
patients with mild or nonimmunologic reactions may receive
a -lactam antimicrobial with low cross-reactive potential.
However, patients with a history of physical findings
consistent
with IgE-mediated reactions such as anaphylaxis, urticaria,
or bronchospasm should not be administered any type
of -lactam antimicrobial, including cephalosporins, unless
there are no other alternatives, and even then they should
be administered with caution. Administration of potentially
cross-reactive agents in this situation should occur only
under controlled conditions, and some patients may need
to undergo desensitization. If the specific medical history
relating to a reported allergy cannot be obtained, the
patient
should be assumed to have had an IgE-mediated reaction
and should be managed in a similar manner. Monobactams
(i.e., aztreonam) may be administered to patients with
IgEmediated
allergic reactions to penicillin and are therefore an
appropriate choice in these patients.
Renal and/or hepatic function should be considered in
every patient prior to initiation of antimicrobial therapy. In
general, most antimicrobials undergo renal elimination and
exhibit decreased clearance with diminished renal function,

and dosing adjustments are frequently necessary and


recommendations
for adjustment are available in the literature.24 In
contrast, dosing adjustments for antimicrobials that
undergo
nonrenal elimination are less well documented. Failure to
adjust the antimicrobial dose or interval may result in drug
accumulation and an increase in adverse effects.
Concomitant administration of other medications may
influence the selection of the antimicrobial, dose, and
monitoring.
Medications that commonly interact with antibiotics
include, but are not limited to, warfarin, rifampin, phenytoin,
digoxin, theophylline, multivalent cations (e.g., calcium,
magnesium, and zinc), and sucralfate. Drug interactions
between antimicrobials and other medications may occur
via
the cytochrome P-450 system, protein-binding
displacement,
and alteration of vitamin Kproducing bacteria. Interactions
may result in increased concentrations of one or both
agents,
increasing the risk of adverse effects or additive toxicity.
A key consideration in selecting antimicrobial regimens
starts
with obtaining a good patient medical and drug history,
recognizing drug-specific adverse-event characteristics, and
anticipating potential problems proactively. If it is necessary
to use an antimicrobial with a relatively high frequency of
adverse effects, informing patients of the risks and benefits
of
therapy, as well as what to do if an adverse effect occurs,
may
improve patient compliance and may facilitate patient
safety.
Antimicrobial agents must be used with caution in pregnant
and nursing women. Some agents pose potential threats to
the fetus or infant (e.g., quinolones, tetracyclines, and
sulfonamides).
For some agents, avoidance during a specific trimester

of pregnancy is warranted (e.g., the first trimester with


trimethoprim/
sulfamethoxazole). Pharmacokinetic variables also
are altered during pregnancy. Both the clearance and
volume
of distribution are increased during pregnancy. As a result,
increased dosages and/or more frequent administration of
certain
drugs may be required to achieve adequate concentrations.
This information can be obtained from a number of
sources.25,26
Adherence is essential to ensure efficacy of a particular
agent. Patients may stop taking their antibiotics once the
symptoms subside and save them for a future infection.
If the patient does not complete the course of therapy, the
infection may not be eradicated, and resistance may
emerge.
Self-medication of saved antibiotics may be harmful, leading
to overtreatment, which may further contribute to antibiotic
resistant. Poor patient adherence may be due to adverse
effects, tolerability, cost, and lack of patient education.

OUTCOME EVALUATION
Figure 694 provides an overview of patient- and
antimicrobial
agentspecific factors to consider when selecting
an antimicrobial regimen. It further delineates monitoring
of therapy and actions to take depending on the patients
response to therapy. The duration of therapy depends on
patient response and type of infection being treated.

Modifying Empirical Therapy Based on


Cultures and Clinical Response
If a successful clinical response occurs and culture results
are available, therapy should be de-escalated. Antibiotic
de-escalation generally refers to the discontinuation of
antibiotics
that are providing a spectrum of activity greater than
necessary to treat the infection, discontinuation of
duplicative
spectrum antibiotics, or switching to a narrower spectrum
antibiotic once a patient is clinically stable. De-escalation of

empirical therapy may also include discontinuing antibiotics


based on clinical criteria and negative culture results, such
as the absence of antibiotic-resistant pathogens. 27 The
purpose
of de-escalation therapy is to minimize the likelihood
of secondary infections owing to antimicrobial-resistant
organisms. In cases in which a specific organism is
recovered
that has a known preferred agent of choice, therapy might
be
changed to that specific agent. For example,
antistaphylococcal
penicillins are considered to be the agents of choice for
methicillin-susceptible S. aureus owing to their bactericidal
activity and narrow-spectrum activity and may be
preferable
to other antibiotic regimens. In other cases, empirical
coverage
might be discontinued if a specific suspected pathogen is
excluded by culture or an alternative, noninfectious
diagnosis
is established. In addition, IV antimicrobials frequently
are more expensive than oral therapy. Therefore, it is
usually
desirable to convert therapy to oral antimicrobials with a
comparable antimicrobial spectrum or specific pathogen
sensitivity as soon as the patient improves clinically. 28

Failure of Antimicrobial Therapy


While many infections respond readily to antimicrobials,
some infections do not. A relatively common question when
a patients condition fails to improve relates to whether the
antimicrobial therapy has failed. Changing antimicrobials
generally is one of the easiest interventions relative to other
options. However, it is important to remember that
antimicrobial
therapy comprises only a portion of the overall disease
treatment, and there may be many factors that contribute
to
a lack of improvement. 0 In general, inadequate diagnosis
resulting in poor initial antimicrobial or other nonantibiotic

drug selection, poor source control, or the development of a


new
infection with a resistant organism are relatively common
causes
of antimicrobial failure. An infection-related diagnosis may
be difficult to establish and generally has two components:
(a) differentiating infection from noninfection-related
disease
and (b) providing adequate empirical spectrum of activity if
of secondary infections. In this case, the patient generally
improves, but then develops a new infection caused by an
antimicrobial-resistant pathogen and relapses. The
emergence
of resistance to a targeted pathogen while on antimicrobial
therapy can be associated with clinical failure but usually
is limited to tuberculosis, pseudomonads, or other
gramnegative
enterics. Drug- and patient-specific factors such as
appropriate dosing, patient compliance, and drug
interactions
can be associated with therapeutic failure and also should
be the cause is infectious. Failure of improvement in a
patients
condition should warrant broadening the differential
diagnosis
to include noninfection-related causes, as well as
considering
other potential infectious sources and/or pathogenic
organisms.
Another common cause of failure is poor source control.
A diagnostic search for unknown sources of infection and
removal of indwelling devices in the infected environment
or
surgical drainage of abscesses should be undertaken if the
patients condition is not improving. Less common but still
frequent causes of therapeutic failure include the
development considered. A common assumption is that the
correct diagnosis
was made, but the patient was not treated long enough
with antimicrobials. There are certain types of infections
(e.g.,

endocarditis or osteomyelitis) where the standard of care is


to treat for prolonged periods of time (i.e., weeks or
months).
However, the optimal duration of therapy for many
infectious
diseases is somewhat subjective. Recently, studies of
several
infectious processes have suggested that shorter durations
of therapy can result in similar clinical outcomes as longer
durations of therapy, frequently with fewer complications or
secondary infections.2931 The general trend has been to
treat
these disease processes with shortened courses of antibiotic
therapy. In this period of extensive antimicrobial resistance,
clinicians should keep abreast of changing
recommendations
emphasizing shorter durations of therapy.

CONCLUSION
Antimicrobial regimen selection is a complex process
involving
the integration of a multitude of factors. The guiding
principles
to make the diagnosis and do no harm must be considered
when choosing an antimicrobial for a given patient.
In summary, when infection is suspected, rapid and
accurate
diagnosis should be followed by early intervention that
includes administration of appropriately dosed antibiotics
with appropriate empirical spectra. De-escalation to suitable
narrow-spectrum antibiotics if susceptibilities are known
should occur as soon as possible, and therapy should be
stopped as soon as the patient is cured. These fundamental
actions improve infectious disease outcomes and minimize
collateral damage and adverse effects.

Regimen antimikroba
Pilihan

Setelah menyelesaikan bab ini, pembaca akan dapat:


1. Mengakui bahwa resistensi antimikroba adalah
konsekuensi tak terelakkan dari terapi antimikroba.
2. Jelaskan bagaimana antimikroba berbeda dari kelas obat
lain dalam hal efek mereka pada individu
pasien serta pada masyarakat secara keseluruhan.
3. Mengidentifikasi dua prinsip panduan untuk
dipertimbangkan ketika merawat pasien dengan
antimikroba, dan menerapkan
prinsip-prinsip ini dalam perawatan pasien.
4. Bedakan antara kolonisasi mikroba dan infeksi
berdasarkan riwayat pasien, fisik
pemeriksaan, dan laboratorium dan budaya hasil.
5. Mengevaluasi dan menerapkan setidaknya enam
pertimbangan obat-spesifik utama ketika memilih
antimikroba
terapi.
6. Mengevaluasi dan menerapkan setidaknya tujuh
pertimbangan-pasien tertentu utama ketika memilih
terapi antimikroba.
7. Pilih terapi antimikroba empiris berdasarkan spektrum-ofaktivitas pertimbangan yang menyediakan
respon sebanding dengan tingkat keparahan penyakit
diukur. Memberikan alasan untuk mengapa diukur
respon dalam pemilihan antimikroba yang sesuai.

8. Mengidentifikasi dan menerapkan lima prinsip utama


pendidikan pasien dan respon pemantauan untuk
terapi antimikroba.
9. Mengidentifikasi dua penyebab umum dari pasien gagal
untuk memperbaiki sementara di antimikroba
Penemuan antimikroba adalah salah satu yang terbesar
prestasi medis dari abad ke-20. Sebelum
era antimikroba, pasien yang terjangkit umum
penyakit menular morbiditas yang signifikan dikembangkan
atau
binasa. Penemuan penisilin pada tahun 1927, diikuti oleh
Penemuan selanjutnya antimikroba lainnya, memberikan
kontribusi untuk
penurunan yang signifikan dalam angka kematian terkait
penyakit menular
selama lima dekade berikutnya. Namun, sejak tahun 1980,
menular
kematian terkait penyakit di Amerika Serikat telah
meningkat,
sebagian karena peningkatan resistensi antimikroba.
Penemuan hampir setiap kelas baru antimikroba
telah terjadi dalam menanggapi perkembangan bakteri
perlawanan dan kehilangan efektivitas klinis yang ada

antimikroba. 1 Sebuah konsekuensi tak terelakkan dari


mengekspos
mikroba terhadap antimikroba adalah bahwa beberapa
organisme akan mengembangkan
resistensi terhadap antimikroba tersebut. Hari ini, ada
puluhan
kelas antimikroba dan ratusan antimikroba yang tersedia
untuk penggunaan klinis. Namun, dalam banyak kasus,
perbedaan
Mekanisme aksi antara antimikroba yang kecil,
dan sifat mikrobiologis dari agen yang sama.
2 Antimikroba berbeda dari kelas-kelas lain dari obat-obatan
karena mereka mengerahkan aksi mereka pada bakteri
menginfeksi
tuan rumah sebagai lawan bertindak langsung pada host.
Karena penggunaan
dari antimikroba pada satu pasien mempengaruhi tidak
hanya pasien yang
tetapi juga pasien lain jika mereka terinfeksi tahan
bakteri, pilihan yang benar, penggunaan, dan pemantauan
klinis
respon adalah hal yang terpenting.
3 Ada dua prinsip yang perlu dipertimbangkan ketika

merawat pasien dengan antimikroba: (a) membuat yang


benar
diagnosis dan (b) tidak membahayakan! Pasien dengan
infeksi
sering hadir dengan tanda-tanda dan gejala yang
spesifik untuk infeksi dan mungkin bingung dengan lainnya
penyakit tidak menular. Tidak hanya itu penting untuk
menentukan
apakah proses penyakit adalah asal menular, tapi
juga penting untuk menentukan penyebab yang spesifik
patogen dari infeksi. Antimikroba bervariasi dalam mereka
spektrum aktivitas, kemampuan untuk menghambat atau
membunuh berbeda
spesies bakteri. Antimikroba yang membunuh banyak
berbeda
spesies bakteri yang disebut antimikroba spektrum luas,
sedangkan antimikroba yang membunuh hanya beberapa
spesies
bakteri disebut antimikroba spektrum sempit. Satu
mungkin berpendapat bahwa semua orang memperlakukan
dengan antimikroba yang luas
antimikroba akan meningkatkan kemungkinan bahwa
pasien akan mendapatkan yang lebih baik bahkan tanpa
mengetahui bakteri

menyebabkan infeksi. Namun, bertentangan dengan


argumen ini
prinsip "Apakah tidak membahayakan!" cakupan luas
antimikroba
tidak meningkatkan kemungkinan pembunuhan secara
empiris
patogen penyebab; sayangnya, perkembangan
infeksi sekunder dapat disebabkan oleh pemilihan
antimicrobialpatogen nontargeted tahan. Tambahan lagi,
efek samping diperkirakan mempersulit hingga 10% dari
semua
terapi antimikroba, dan untuk agen pilih, adverseevent
yang
Tarif mirip dengan obat berisiko tinggi seperti
warfarin, digoksin, atau insulin.1 Oleh karena itu, tujuan
keseluruhan
terapi antimikroba harus untuk menyembuhkan pasien
infeksi; membatasi bahaya dengan meminimalkan risiko
pasien untuk
efek samping, termasuk infeksi sekunder; dan batas
risiko sosial dari bakteri antimikroba tahan.
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan infeksi,


terutama pernafasan
Infeksi saluran, adalah salah satu yang paling umum alasan
pasien
mencari care.2 medis antimikroba resep di masa lalu
telah dikaitkan dengan penggunaan yang tidak antimikroba
agen. Selama akhir 1990 / awal 2000-an, banyak organisasi
kampanye dimulai untuk mempromosikan antimikroba yang
tepat
menggunakan. Tren terbaru dalam resep menyarankan
pengurangan sederhana
digunakan antimikroba untuk infeksi ini, menunjukkan
pengakuan meningkat dari konsekuensi negatif dari
antimikroba use.4 Peresepan antimikroba di rumah sakit
pasien juga umum, sebagai sampai satu-setengah dari
semua pasien
menerima setidaknya satu antimikroba selama rawat inap.
Pada tahun 2002, perkiraan jumlah infeksi nosokomial
adalah
1,8 juta, dengan perkiraan 99.000 deaths.5 Pada tahun
2009, CDC
melaporkan aliran darah line-terkait tengah 25.000 lebih
sedikit

Infeksi dari tahun 2001, sebuah reduction.6 58% infeksi


nosokomial
cenderung dikaitkan dengan strain yang resisten
antimikroba
bakteri. Namun, telah terjadi pergeseran dalam etiologi
beberapa infeksi masyarakat yang didapat. Semakin, infeksi
disebabkan oleh patogen yang resisten antimikroba,
tradisional
nosokomial di asal, sedang diidentifikasi dalam perawatan
rawat jalan
pengaturan. Alasan untuk perubahan ini mencakup
penduduk penuaan,
perbaikan dalam pengelolaan kondisi komorbiditas kronis
termasuk kondisi imunosupresif, dan meningkat
dalam pengelolaan rawat jalan pasien lebih lemah. The
Sebagian besar infeksi yang disebabkan oleh patogen
antimikroba-tahan
dalam pengaturan rawat jalan terjadi pada pasien yang
memiliki
memiliki eksposur baru untuk beberapa aspek dari sistem
kesehatan
Oleh karena itu dan didefinisikan sebagai infeksi-kesehatan
terkait.
The konvergen etiologi bakteri dan meningkatkan resistensi

di semua lingkungan kesehatan menekankan perlunya


untuk "membuat
diagnosis. "

PATOFISIOLOGI
Flora normal dan Infeksi endogen
Banyak area tubuh manusia dijajah dengan bacteriaini dikenal sebagai flora normal. Infeksi sering muncul dari
sendiri Flora seseorang normal (juga disebut infeksi
endogen).
Infeksi endogen dapat terjadi ketika ada perubahan
dalam flora normal (misalnya, penggunaan antimikroba
baru-baru ini mungkin
memungkinkan untuk pertumbuhan berlebih dari flora
normal lainnya) atau gangguan
pertahanan host (misalnya, istirahat atau entri di kulit).
Mengetahui
apa organisme berada dengan di mana dapat membantu
untuk memandu antimikroba empiris
Terapi (Gbr. 69-1). Selain itu, itu bermanfaat
tahu apa situs anatomi biasanya steril. Ini
termasuk cairan serebrospinal, darah, dan urin.

Menentukan Kolonisasi Versus Infeksi


Infeksi mengacu pada keberadaan bakteri yang
menyebabkan
penyakit (misalnya, organisme yang ditemukan dalam
biasanya steril
situs anatomi atau di situs steril dengan tanda-tanda /
gejala
infeksi). Kolonisasi mengacu pada keberadaan bakteri yang
tidak menyebabkan penyakit. 4 Hanya bakteri yang
menyebabkan penyakit
harus ditargetkan dengan terapi antimikroba, dan nonPenyakit-memproduksi menjajah tumbuhan harus dibiarkan
utuh. Saya t
penting untuk membedakan infeksi dari penjajahan
karena terapi antimikroba menargetkan kolonisasi bakteri
adalah tidak pantas dan dapat menyebabkan
perkembangan
bakteri resisten.
Eksogen Acquired Infeksi Bakteri
Infeksi yang diperoleh dari sumber eksternal yang disebut
sebagai
infeksi eksogen. Infeksi ini dapat terjadi sebagai akibat
dari manusia ke manusia transmisi, kontak dengan eksogen

populasi bakteri di lingkungan, dan kontak hewan.


Patogen tahan seperti methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) dan vancomycin-resistant Enterococcus
spp. (VRE) mungkin menjajah pasien rawat inap atau pasien
yang mengakses sistem kesehatan sering. Ini adalah kunci
untuk
tahu mana pasien telah memperoleh organisme ini karena
pasien umumnya menjadi dijajah sebelum mengembangkan
pasien infeksi, dan terjajah harus ditempatkan dalam isolasi
(per kebijakan pengendalian infeksi) untuk meminimalkan
transmisi untuk
pasien lain.
Kontras bakteri Virulensi
dan Resistance
Virulensi mengacu pada patogenisitas atau penyakit
keparahan diproduksi
oleh organisme. Banyak bakteri dapat menghasilkan toksin
atau
memiliki karakteristik pertumbuhan yang berkontribusi
terhadap patogenisitas mereka.
Beberapa faktor virulensi memungkinkan organisme untuk
menghindari
respon imun dari host dan menyebabkan penyakit yang
signifikan.

Virulensi dan resistensi adalah karakteristik mikroba yang


berbeda.
Misalnya, Streptococcus pyogenes, penyebab umum
infeksi kulit, menghasilkan racun yang dapat menyebabkan
penyakit parah,
namun sangat rentan terhadap penisilin. Enterococcus
faecium adalah organisme yang sangat tahan tapi sering
flora menjajah
yang menyebabkan penyakit terutama di
immunocompromised.
PRESENTASI KLINIS
DAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Temuan pada pemeriksaan fisik, bersama dengan klinis
presentasi, dapat membantu untuk menyediakan lokasi
anatomi dari
infeksi. Setelah situs anatomi diidentifikasi, yang paling
mungkin
patogen yang berhubungan dengan penyakit dapat
ditentukan
berdasarkan kemungkinan endogen atau eksogen
tumbuhan.
Demam sering menyertai infeksi dan didefinisikan sebagai
kenaikan
suhu tubuh di atas normal 37C (98.6F). Lisan

dan suhu aksila mungkin meremehkan suhu inti


oleh setidaknya 0.6C (1F), sedangkan suhu rektal
terbaik
suhu inti perkiraan. Demam merupakan respon host untuk
racun bakteri. Namun, infeksi bakteri yang tidak
satunya penyebab demam. Demam juga bisa disebabkan
oleh infeksi lain
(misalnya, jamur atau virus), obat-obatan (misalnya,
penisilin,
sefalosporin, salisilat, dan fenitoin), trauma, atau lainnya
kondisi medis (misalnya, penyakit autoimun, keganasan,
emboli paru, dan hipertiroidisme). Beberapa pasien
dengan infeksi dapat hadir dengan hipotermia (misalnya,
pasien
dengan infeksi yang luar biasa). Pasien tua mungkin
demam,
sebagai mungkin orang-orang dengan infeksi lokal
(misalnya kemih
infeksi saluran) 0,7 Bagi yang lain, demam mungkin satusatunya indikasi
infeksi. Sebagai contoh, pasien neutropenia mungkin tidak
memiliki
kemampuan untuk me-mount respon imun normal terhadap
infeksi

(misalnya, menyusup di dada x-ray, piuria pada urinalisis,


atau
eritema atau indurasi sekitar lokasi kateter), dan satusatunya
Temuan mungkin demam.
Studi pencitraan
Pencitraan juga dapat membantu untuk mengidentifikasi
lokalisasi anatomis
infeksi. Studi-studi ini biasanya dilakukan
dalam hubungannya dengan tes lain untuk membangun
atau aturan
keluar adanya infeksi. Radiografi dilakukan
umumnya untuk menegakkan diagnosis pneumonia,
serta untuk menentukan beratnya penyakit (single vs
multilobe keterlibatan). Computed tomography (CT)
scan adalah jenis x-ray yang menghasilkan tiga dimensi
gambar dari kombinasi jaringan lunak, tulang, dan darah
kapal. Sebaliknya, magnetic resonance imaging (MRI)
menggunakan gelombang radio elektromagnetik untuk
menghasilkan dua atau tiga dimensi
gambar dari jaringan lunak dan pembuluh darah dengan
kurang detail dari struktur tulang. Nonmicrobiologic Studi
Laboratorium

Tes laboratorium nonmicrobiological umum termasuk


jumlah sel darah putih (WBC) dan diferensial, eritrosit
Tingkat sedimentasi (ESR), dan penentuan biomarker
C-reactive protein (CRP) atau prokalsitonin tingkat. Di
sebagian besar
kasus, jumlah WBC meningkat pada respon terhadap
infeksi,
tapi mungkin akan menurun karena berlebihan atau lama
infeksi. Adalah persentase masing-masing diferensial The
jenis WBC (Tabel 69-1). Dalam respon terhadap stres
fisiologis,
neutrofil meninggalkan aliran darah dan memasuki jaringan
untuk
"Berperang" melawan patogen menyinggung (yaitu,
leukositosis).
Hal ini penting untuk mengenali leukositosis yang spesifik
untuk infeksi dan mungkin sementara terjadi dalam
menanggapi menular
kondisi seperti infark miokard akut.
Selama infeksi, neutrofil imatur (misalnya, band) yang
dirilis pada tingkat meningkat untuk membantu melawan
infeksi, yang menyebabkan
apa yang dikenal sebagai bandemia atau pergeseran kiri.
Oleh karena itu, WBC

count diferensial adalah kunci untuk menentukan apakah


infeksi
hadir. Beberapa pasien mungkin hadir dengan total yang
normal
WBC dengan pergeseran kiri (misalnya, orang tua). ESR dan
CRP adalah penanda nonspesifik peradangan yang
meningkatkan sebagai hasilnya
dari fase akut respon reaktan, yang merupakan tanggapan
rangsangan inflamasi seperti infeksi atau cedera jaringan.
Tes-tes ini dapat digunakan sebagai penanda penyakit
menular
Tanggapan karena mereka meningkat ketika penyakit ini
akut aktif dan biasanya jatuh dalam menanggapi
pengobatan yang berhasil.
Dokter mungkin menggunakan tes ini untuk memantau
pasien
respon terhadap terapi di osteomyelitis dan endokarditis
infektif.
Tes ini tidak boleh digunakan untuk mendiagnosa infeksi
karena mereka mungkin meningkat di inflamasi menular
kondisi (misalnya, rheumatoid arthritis, polymyalgia
rheumatica,
dan arteritis temporalis). Sebaliknya, prokalsitonin, sebuah
prohormon kalsitonin, cepat diproduksi dalam menanggapi

infeksi bakteri. Kadar serum prokalsitonin dalam


hubungannya
dengan temuan klinis semakin sering digunakan untuk
menilai
baik kebutuhan untuk memulai terapi antibiotik serta
menentukan
ketika terapi antibiotik dapat dengan aman dihentikan.
Nonmicrobiologic Studi Laboratorium
Tes laboratorium nonmicrobiological umum termasuk
jumlah sel darah putih (WBC) dan diferensial, eritrosit
Tingkat sedimentasi (ESR), dan penentuan biomarker
C-reactive protein (CRP) atau prokalsitonin tingkat. Di
sebagian besar
kasus, jumlah WBC meningkat pada respon terhadap
infeksi,
tapi mungkin akan menurun karena berlebihan atau lama
infeksi. Adalah persentase masing-masing diferensial The
jenis WBC (Tabel 69-1). Dalam respon terhadap stres
fisiologis,
neutrofil meninggalkan aliran darah dan memasuki jaringan
untuk
"Berperang" melawan patogen menyinggung (yaitu,
leukositosis).
Hal ini penting untuk mengenali leukositosis yang spesifik

untuk infeksi dan mungkin sementara terjadi dalam


menanggapi menular
kondisi seperti infark miokard akut.
Selama infeksi, neutrofil imatur (misalnya, band) yang
dirilis pada tingkat meningkat untuk membantu melawan
infeksi, yang menyebabkan
apa yang dikenal sebagai bandemia atau pergeseran kiri.
Oleh karena itu, WBC
count diferensial adalah kunci untuk menentukan apakah
infeksi
hadir. Beberapa pasien mungkin hadir dengan total yang
normal
WBC dengan pergeseran kiri (misalnya, orang tua). ESR dan
CRP adalah penanda nonspesifik peradangan yang
meningkatkan sebagai hasilnya
dari fase akut respon reaktan, yang merupakan tanggapan
rangsangan inflamasi seperti infeksi atau cedera jaringan.
Tes-tes ini dapat digunakan sebagai penanda penyakit
menular
Tanggapan karena mereka meningkat ketika penyakit ini
akut aktif dan biasanya jatuh dalam menanggapi
pengobatan yang berhasil.
Dokter mungkin menggunakan tes ini untuk memantau
pasien

respon terhadap terapi di osteomyelitis dan endokarditis


infektif.
Tes ini tidak boleh digunakan untuk mendiagnosa infeksi
karena mereka mungkin meningkat di inflamasi menular
kondisi (misalnya, rheumatoid arthritis, polymyalgia
rheumatica,
dan arteritis temporalis). Sebaliknya, prokalsitonin, sebuah
prohormon kalsitonin, cepat diproduksi dalam menanggapi
infeksi bakteri. Kadar serum prokalsitonin dalam
hubungannya
dengan temuan klinis semakin sering digunakan untuk
menilai
baik kebutuhan untuk memulai terapi antibiotik serta
menentukan
ketika terapi antibiotik dapat dengan aman dihentikan.
Sebuah diskusi penuh peran prokalsitonin dalam
mendiagnosis
dan mengobati penyakit adalah di luar lingkup chapter.8,9
ini

Studi mikrobiologis
Studi mikrobiologi yang memungkinkan untuk pemeriksaan
langsung dari

spesimen (misalnya, dahak, darah, atau air kencing) juga


dapat membantu dalam
diagnosis dugaan dan memberikan indikasi karakteristik
organisme menginfeksi. Umumnya, budaya mikroba
diperoleh dengan noda Gram dari bahan berbudaya.
Noda Gram dari spesimen yang dikumpulkan dapat
memberikan informasi yang cepat
yang dapat diterapkan segera untuk perawatan pasien.
SEBUAH
Gram stain dilakukan untuk mengidentifikasi apakah bakteri
hadir dan untuk menentukan karakteristik morfologi dari
bakteri (misalnya, gram-positif atau gram negatif atau
bentukcocci, basil). Spesimen tertentu tidak noda baik atau sama
sekali
dan harus diidentifikasi dengan teknik pewarnaan alternatif
(Mycoplasma spp., Legionella spp., Mycobacterium spp.).
Gambar 69-2 mengidentifikasi bakteri patogen seperti
diklasifikasikan oleh pewarnaan Gram dan karakteristik
morfologi. Kehadiran dari
Leukosit pada pewarnaan Gram menunjukkan peradangan
dan menyarankan
bahwa bakteri diidentifikasi bersifat patogen. Gram stain

mungkin berguna dalam menilai kecukupan sebuah


spesimen sputum. Untuk
Misalnya, adanya sel epitel pada Gram dahak
noda menunjukkan bahwa spesimen baik buruk
dikumpulkan atau
terkontaminasi. Sebuah spesimen miskin dapat memberikan
informasi yang menyesatkan
mengenai patogen yang mendasari dan merupakan limbah
dari
pegawai laboratorium waktu dan biaya pasien.
Budaya dan uji kerentanan menyediakan tambahan
informasi kepada dokter untuk memilih terapi yang tepat.
Spesimen ditempatkan di dalam atau di media kultur yang
memberikan
kondisi pertumbuhan yang tepat. Setelah bakteri tumbuh
pada
media kultur, mereka dapat diidentifikasi melalui berbagai
tes biokimia. Setelah patogen diidentifikasi, kerentanan
tes dapat dilakukan untuk berbagai agen antimikroba.
Minimum konsentrasi hambat (MIC) adalah standar
uji kepekaan. MIC adalah konsentrasi terendah
antimikroba yang menghambat pertumbuhan bakteri
terlihat setelah
sekitar 24 jam (Gambar. 69-3). Breakpoint dan MIC

nilai-nilai menentukan apakah organisme rentan (S),


menengah (I), atau resisten (R) ke antimikroba. The
breakpoint adalah konsentrasi antimikroba yang bisa
dicapai dalam serum setelah dosis normal atau standar
antimikroba itu. Jika MIC berada di bawah breakpoint,
organisme dianggap rentan terhadap agen itu.
Jika MIC berada di atas breakpoint, organisme dikatakan
resisten. Budaya dan kerentanan hasil yang dilaporkan
mungkin tidak memberikan nilai MIC tetapi umumnya
melaporkan S, I,
dan R hasil.
5 Secara umum, kultur bakteri harus diperoleh sebelum
untuk memulai terapi antimikroba pada pasien dengan
sistemik
respon inflamasi, faktor risiko antimikroba
resistensi, atau infeksi di mana diagnosis atau antimikroba
kerentanan tidak pasti. Keputusan untuk mengumpulkan
spesimen
budaya tergantung pada sensitivitas dan spesifisitas
temuan fisik, temuan pemeriksaan diagnostik, dan
apakah patogen dapat segera diprediksi. Budaya
dan uji kerentanan biasanya tidak dibenarkan dalam muda,

jika wanita sehat yang menyajikan dengan tanda dan gejala


konsisten dengan infeksi saluran kemih (ISK) karena
patogen utama, Escherichia coli, adalah mudah diprediksi.
Budaya dan uji kerentanan yang rutin untuk steril-situs
spesimen (misalnya, darah dan cairan tulang belakang),
serta untuk bahan
yang diduga terinfeksi (misalnya, bahan yang diperoleh dari
sendi dan abses). Budaya harus ditafsirkan dengan
peringatan. Miskin teknik pengumpulan dan pengolahan
spesimen
kecepatan dapat mengakibatkan informasi yang
menyesatkan dan tidak pantas
menggunakan antimikroba.
PENGOBATAN
Pendekatan umum untuk Pengobatan, Termasuk
Pengobatan Nonantimicrobial
Sementara pemilihan terapi antimikroba mungkin menjadi
besar
pertimbangan dalam mengobati penyakit infeksi, hal itu
mungkin tidak
satu-satunya intervensi terapi. Terapi penting lainnya
mungkin termasuk hidrasi yang memadai, dukungan
ventilasi, dan

obat pendukung lainnya. Selain itu, antimikroba yang


tidak mungkin efektif jika proses atau sumber yang
mengarah ke
infeksi tidak terkontrol. Sumber kontrol mengacu pada
proses ini
dan mungkin melibatkan penghapusan bahan prostetik
seperti
kateter dan jaringan yang terinfeksi atau drainase abses.
Sumber
Pertimbangan kontrol harus menjadi komponen
fundamental
perawatan penyakit menular. Hal ini juga penting untuk
mengenali
bahwa mungkin ada banyak rejimen antimikroba yang
berbeda
yang mungkin menyembuhkan pasien. Sementara bagian
terapi berikut
menyediakan faktor yang perlu dipertimbangkan ketika
memilih rejimen antimikroba,
sumber yang bagus dan lebih mendalam untuk memilih
rejimen antimikroba untuk berbagai penyakit menular yang
Infectious Diseases Society of America Guidelines.10
Pertimbangan antimikroba
Memilih Terapi di

Pertimbangan 6 Obat-spesifik dalam pemilihan antimikroba


termasuk spektrum aktivitas, efek pada mikroba
nontargeted
flora, dosis yang tepat, farmakokinetik dan farmakodinamik
sifat, merugikan-efek dan profil obat-interaksi,
dan biaya (Tabel 69-2).

Spectrum Kegiatan dan Efek pada


Nontargeted Flora
Kebanyakan terapi antimikroba awal empiris karena budaya
biasanya tidak punya waktu yang cukup untuk
memungkinkan identifikasi
patogen. 7 terapi empiris harus didasarkan pada
pasien- dan faktor antimikroba spesifik seperti anatomi
lokasi infeksi, patogen kemungkinan terkait dengan
presentasi, potensi efek samping pada pasien yang
diberikan,
dan spektrum antimikroba aktivitas. Inisiasi Prompt
terapi yang tepat adalah yang terpenting pada pasien rawat
inap

yang sakit kritis. Pasien yang menerima antimikroba awal


Terapi yang menyediakan perlindungan terhadap patogen
penyebabnya
bertahan dua kali lipat tingkat pasien yang tidak menerima
cukup
Terapi initially.11 pilihan empiris spektrum antimikroba
kegiatan harus berhubungan dengan tingkat keparahan
penyakit.
Umumnya, pasien sakit akut mungkin memerlukan lebih
luas spektrum
cakupan antimikroba, sedangkan pasien kurang sakit dapat
dikelola
awalnya dengan terapi spektrum sempit. Sementara rinci
deskripsi antimikroba spektrum-patogen tertentu
aktivitas di luar lingkup bab ini, informasi ini
dapat diperoleh dengan mudah dari sejumlah sources.12,13
Jaminan kerusakan didefinisikan sebagai perkembangan
resistensi
terjadi di antimikroba nontargeted pasien
flora yang dapat menyebabkan infeksi sekunder. Clostridium
difficile
Infeksi (CDI) adalah contoh dari penyakit yang terjadi
sekunder untuk kerusakan jaminan dari terapi antimikroba.
Antibiotik dapat meningkatkan risiko CDI dengan menekan

flora usus normal, yang mengakibatkan pertumbuhan


berlebih dari nonsusceptible yang
C. difficile bakteri. Selain itu, CDI terkait
dengan penggunaan sebelum antibiotik spektrum luas,
khususnya
fluoroquinolones.14 Jika beberapa antimikroba yang
berbeda memiliki
aktivitas terhadap patogen yang ditargetkan, antimikroba
yang
adalah paling mungkin berhubungan dengan kerusakan
jaminan mungkin
disukai.
Tunggal Versus Terapi Kombinasi
Sebuah subjek umum perdebatan melibatkan kebutuhan
untuk menyediakan
cakupan bakteri yang sama dengan dua antimikroba untuk
serius
infeksi. Para pendukung menyatakan bahwa cakupan ganda
mungkin
menjadi sinergis, mencegah munculnya resistensi, dan
meningkatkan hasil. Namun, ada beberapa contoh klinis
dalam literatur untuk mendukung pernyataan ini. Contoh di
mana
cakupan ganda dianggap superior dibatasi untuk infeksi

terkait dengan inokulum bakteri besar dan dalam spesies


yang
dikenal mudah mengembangkan resistensi seperti
tuberkulosis aktif
atau enterococcal endocarditis.15,16 Sebuah studi pasien
dengan
Infeksi Pseudomonas aeruginosa, sebuah intrinsik tahan
organisme, menunjukkan bahwa cakupan ganda empiris
dengan
dua antimikroba antipseudomonal ditingkatkan survival.17
Analisis ini menemukan bahwa terapi kombinasi
meningkatkan
kemungkinan cakupan empiris yang sesuai; Namun, sekali
kerentanan organisme yang dikenal, tidak ada perbedaan
di antara hasil cakupan ganda dan monoterapi.
Cakupan ganda antimikroba dengan spektrum yang sama
aktivitas
mungkin bermanfaat untuk infeksi yang dipilih terkait
dengan tinggi
beban bakteri atau untuk cakupan empiris awal kritis
pasien sakit di antaranya organisme tahan antimikroba
yang
dicurigai. Monoterapi biasanya memuaskan sekali
antimikroba

kerentanan ditetapkan.
antimikroba Dosis
Dokter harus menyadari bahwa dosis rejimen dengan
obat yang sama mungkin berbeda tergantung pada proses
infeksi.
Misalnya, ciprofloxacin, fluorokuinolon, memiliki berbagai
rejimen dosis berdasarkan tempat infeksi. The dosis untuk
rumit ISK adalah 250 mg dua kali sehari selama 3 hari.
Untuk rumit
UTI, dosisnya adalah 500 mg dua kali sehari selama 7
sampai 14 hari.
Pneumonia rumit parah memerlukan regimen dosis 750 mg
dua kali sehari selama 7 sampai 14 hari. Dokter didorong
menggunakan rejimen dosis dirancang untuk pengobatan
spesifik
didiagnosis infeksi karena mereka telah menunjukkan
terbukti
khasiat dan yang paling mungkin untuk meminimalkan
kerugian.
farmakokinetik Properti
Sifat farmakokinetik antimikroba mungkin
penting dalam rejimen antimikroba. Farmakokinetik
mengacu
untuk metode matematis menggambarkan obat pasien

paparan in vivo dalam hal penyerapan, distribusi,


metabolisme,
dan eliminasi. Bioavailabilitas mengacu pada jumlah
antimikroba yang diserap secara oral relatif setara
dosis diberikan IV. Faktor-obat terkait yang dapat
mempengaruhi
bioavailabilitas oral termasuk perumusan garam
antimikroba tersebut,
bentuk sediaan, dan stabilitas obat dalam
saluran pencernaan. Sering, penyerapan mungkin akan
terpengaruh
oleh aliran darah saluran pencernaan. Semua pasien yang
menampakkan
tanda-tanda infeksi sistemik seperti hipotensi atau
hipoperfusi
harus menerima antimikroba intravena untuk memastikan
obat
pengiriman. Dalam hampir semua kasus di mana pasien
memiliki fungsi yang
saluran pencernaan dan tidak hipotensi, antimikroba
dengan bioavailabilitas hampir lengkap (lebih dari 80%)
seperti
sebagai fluoroquinolones, flukonazol, dan linezolid mungkin
diberikan secara oral. Dengan antimikroba dengan
bioavailabilitas sederhana

(misalnya, banyak -laktam), keputusan untuk memilih


produk lisan
akan lebih bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan
lokasi anatomi infeksi. Pada infeksi diasingkan,
di mana konsentrasi sistemik lebih tinggi dari antimikroba
Mei
diperlukan untuk mencapai sumber yang terinfeksi
(misalnya meningitis) atau
untuk antimikroba dengan bioavailabilitas miskin, IV
formulasi
seharusnya digunakan.
Beberapa poin tentang bagaimana mendistribusikan
antimikroba
ke dalam jaringan yang layak disebut. Pertama, hanya
antimikroba
tidak terikat dengan albumin secara biologis aktif. Binding
protein
kemungkinan klinis relevan di antimikroba dengan rendah
atau
protein menengah yang mengikat. Namun, sangat-protein
terikat
antimikroba (lebih besar dari 50%) juga mungkin tidak
dapat
menembus kompartemen diasingkan, seperti tulang
belakang otak

cairan, sehingga konsentrasi tidak cukup untuk


menghambat bakteri.
Kedua, beberapa obat mungkin tidak mencapai konsentrasi
yang cukup
di kompartemen tertentu berdasarkan karakteristik
distribusi.
Misalnya, Legionella pneumophila adalah gramnegative
nonenteric
organisme yang menyebabkan pneumonia berat.
Organisme
dikenal untuk bertahan hidup dan berada di dalam
makrofag paru.
Pengobatan dengan antibiotik yang bekerja dengan
menghambat
sintesis dinding sel bakteri, seperti sefalosporin, akan
tidak efektif karena hanya mendistribusikan ke dalam host
ekstraseluler
jaringan. Namun, macrolide atau antimikroba
fluorokuinolon,
yang berkonsentrasi dalam makrofag paru manusia, yang
sangat efektif terhadap pneumonia yang disebabkan oleh
organisme ini.
Banyak antimikroba menjalani beberapa derajat
metabolisme
sekali dicerna. Metabolisme dapat terjadi melalui hati,
ginjal,

atau proses enzimatik non-organ tertentu. Rute dari


penghapusan jalur metabolisme dapat dimanfaatkan untuk
infeksi yang terkait dengan jaringan yang berhubungan
dengan metabolisme
jalur. Sebagai contoh, banyak antimikroba fluorokuinolon
dimetabolisme hanya sebagian dan menjalani eliminasi
ginjal.
Konsentrasi urin obat aktif banyak kali mereka
dicapai dalam sirkulasi sistemik, membuat beberapa ini
agen pilihan yang baik untuk infeksi saluran kemih yang
rumit.
farmakodinamik Properti
Farmakodinamik menggambarkan hubungan antara obat
paparan dan efek farmakologis dari aktivitas antibakteri
atau toksikologi manusia. Antimikroba umumnya
dikategorikan
berdasarkan efek-konsentrasi terkait mereka pada bakteri.
Kegiatan farmakodinamik konsentrasi-dependent
terjadi di mana konsentrasi obat lebih tinggi berhubungan
dengan
tarif lebih besar dan luasan pembunuhan bakteri.
Concentrationdependent
aktivitas antimikroba dimaksimalkan ketika puncak

konsentrasi antimikroba yang tinggi. Sebaliknya,


concentrationindependen (atau waktu bergantung) aktivitas mengacu
pada minimal
peningkatan tingkat atau tingkat pembunuhan bakteri
dengan
peningkatan dosis antimikroba. Konsentrasi-independen
aktivitas antimikroba dimaksimalkan ketika antimikroba ini
yang tertutup untuk menjaga konsentrasi darah dan / atau
jaringan
di atas MIC dengan cara tergantung waktu.
Fluoroquinolones,
aminoglikosida, dan metronidazol adalah contoh
antimikroba yang menunjukkan aktivitas yang tergantung
konsentrasi,
sedangkan -laktam dan antimikroba glycopeptide pameran
Konsentrasi-independen aktivitas. Sifat farmakodinamik
telah dioptimalkan untuk mengembangkan strategi dosis
baru
untuk antimikroba yang lebih tua. Contohnya termasuk
tunggal harian dosis
aminoglikosida atau -laktam terapi dikelola oleh terus
menerus
atau diperpanjang infus. Label produk banyak

antimikroba baru mengambil sifat farmakodinamik ke


akun.
Antimikroba juga dapat diklasifikasikan sebagai memiliki
bakterisida
atau kegiatan bakteriostatik in vitro. Antibiotik bakterisida
umumnya membunuh setidaknya 99,9% (3 pengurangan
log) dari bakteri yang
populasi, sedangkan antibiotik bakteriostatik memiliki
antimikroba
Kegiatan tapi mengurangi beban bakteri kurang dari 3 log.
Secara klinis,
antibiotik bakterisida mungkin diperlukan untuk mencapai
keberhasilan dalam infeksi seperti endokarditis atau
meningitis.
Sebuah diskusi penuh penerapan farmakodinamik
antimikroba
adalah di luar lingkup bab ini, tetapi sangat baik
sumber-sumber informasi yang available.18
Merugikan-Effect dan Obat-Interaksi Properti
Sebuah perhatian utama ketika memilih rejimen
antimikroba harus
menjadi kecenderungan untuk rejimen untuk menyebabkan
efek merugikan dan
potensi interaksi dengan obat lain. Pasien mungkin

memiliki karakteristik atau faktor-faktor risiko yang


meningkatkan kemungkinan mereka
mengembangkan suatu peristiwa yang merugikan,
menekankan perlunya
untuk mendapatkan riwayat kesehatan yang baik pasien.
Secara umum, jika beberapa
Pilihan antimikroba yang berbeda yang tersedia,
antimikroba
dengan kecenderungan rendah untuk menyebabkan efek
samping tertentu harus
dipilih, terutama untuk pasien dengan faktor risiko untuk
komplikasi tertentu. Faktor risiko untuk efek samping
mungkin
termasuk penggunaan bersama obat lain yang terkait
dengan tipe yang sama efek samping. Misalnya, pemberian
bersamaan
dari nephrotoxin gentamisin dikenal dengan
vankomisin meningkatkan risiko nefrotoksisitas
dibandingkan dengan pemberian obat baik alone.19
interaksi obat lain
toksisitas dapat mempengaruhi pasien untuk berhubungan
dengan dosis
melalui penghambatan metabolisme obat. Sebagai contoh,
eritromisin
memiliki potensi untuk memperpanjang interval QT jantung

dengan cara tergantung dosis, berpotensi meningkatkan


risiko
untuk kematian jantung mendadak. Sebuah studi kohort
pasien yang memakai
eritromisin oral yang menemukan bahwa pasien dengan
bersamaan
resep obat yang menghambat metabolisme
eritromisin dipamerkan peningkatan lima kali lipat dalam
kematian jantung
dibandingkan controls.20
Biaya Antimicrobial
Pertimbangan terakhir dalam memilih terapi antimikroba
berkaitan dengan biaya. Hal ini penting untuk diingat bahwa
sebagian besar
antimikroba murah belum tentu yang paling costeffective
antimikroba. Biaya antimikroba merupakan
porsi yang relatif kecil dari keseluruhan biaya perawatan.
Sering,
Studi peraturan tidak dirancang untuk mengidentifikasi
perbedaan
Panjang rumah sakit tinggal, efek samping yang kurang
umum, pemantauan
biaya, kerusakan kolateral, atau resistensi antimikroba
spesifik-

masalah, yang semuanya dapat berkontribusi untuk biaya


kesehatan.
Pertimbangan cermat dari mikrobiologis antimikroba,
farmakologis,
dan faktor-pasien terkait seperti kepatuhan
dan berbagai hasil klinis diperlukan untuk membangun
biaya dibandingkan manfaat antimikroba pada pasien yang
diberikan.
Jika tidak ada perbedaan atau perbedaan kecil dalam faktorfaktor ini,
antimikroba paling mahal mungkin menjadi pilihan terbaik.
Pasien Pertimbangan di
Seleksi antimikroba
8 pertimbangan-pasien tertentu Key di antimikroba
Temukan termasuk eksposur antimikroba baru-baru ini
sebelumnya,
identifikasi lokasi anatomi infeksi melalui
pemeriksaan fisik dan pencitraan diagnostik, sejarah obat
alergi, kehamilan atau menyusui status, disfungsi organ
yang dapat mempengaruhi obat clearance, imunosupresi,
kepatuhan,
dan tingkat keparahan penyakit (lihat Tabel 69-2).

host Faktor
Faktor host dapat membantu untuk memastikan pemilihan
yang paling tepat
agen antimikroba. Umur merupakan faktor penting dalam
antimikroba
seleksi. Berkenaan dengan dosis dan selang, ginjal dan
fungsi hati bervariasi dengan usia. Populasi dengan
berkurangnya
fungsi ginjal termasuk neonatus dan orang tua. Fungsi hati
pada neonatus belum sepenuhnya dikembangkan, dan
obat-obatan yang
dimetabolisme atau dihilangkan dengan rute ini dapat
menghasilkan
dampak buruk. Misalnya, sulfonamid dan ceftriaxone
mungkin bersaing dengan bilirubin untuk situs mengikat
dan dapat mengakibatkan
di hiperbilirubinemia dan kernikterus. Keasaman lambung
juga
tergantung pada usia; dan anak-anak tua muda dari 3 tahun
usia cenderung achlorhydric. Obat-obatan yang perlu
lingkungan asam
(misalnya, ketoconazole) tidak diserap dengan baik, dan
mereka

penyerapan yang ditingkatkan dalam lingkungan basa akan


telah meningkat konsentrasi (misalnya, penisilin G).
Gangguan pertahanan tuan rumah karena IV atau berdiam
Foley
kateter, luka bakar, trauma, operasi, dan peningkatan pH
lambung (sekunder untuk antasida, H2 blocker, dan
inhibitor pompa proton)
dapat menempatkan pasien pada risiko tinggi untuk infeksi.
Istirahat di kulit
integritas menyediakan rute untuk infeksi karena alam
penghalang kulit terganggu. Peningkatan pH lambung bisa
memungkinkan untuk pertumbuhan bakteri yang berlebihan
dan telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko pneumonia.21
Menyadari situs dianggap infeksi dan paling
patogen umum yang terkait dengan sumber infeksi
harus membimbing pilihan antimikroba, dosis, dan rute
pemberian.
Sebagai contoh, masyarakat-pneumonia
disebabkan paling sering oleh S. pneumoniae, E. coli adalah
penyebab utama tidak rumit ISK, dan staphylococci
dan streptokokus yang terlibat paling sering pada kulit dan
infeksi kulit-struktur (misalnya, selulitis).

Pasien dengan riwayat penggunaan antimikroba baru-baru


ini mungkin
telah diubah flora normal atau organisme resisten
pelabuhan. Jika sebuah
pasien mengembangkan infeksi baru saat terapi, gagal
terapi,
atau telah menerima antimikroba baru, adalah bijaksana
untuk
meresepkan kelas yang berbeda dari karena resistensi
antimikroba
untuk pengobatan saat ini kemungkinan. Rawat inap
sebelumnya
atau pemanfaatan layanan kesehatan (misalnya, yang
berada di sebuah panti jompo,
hemodialisis, dan terapi antimikroba rawat jalan) adalah
risiko
faktor untuk akuisisi patogen nosokomial, yang
sering organisme resisten.
Alergi antimikroba adalah beberapa yang paling umum
alergi obat-terkait dilaporkan dan memiliki potensi yang
signifikan
menyebabkan efek samping. Secara khusus, penisilin
terkait
alergi adalah umum dan dapat menjadi masalah karena ada
sebuah sekitar 4% reaktivitas silang dengan sefalosporin

serta carbapenems.22,23 Secara umum, pasien medis


sejarah harus ditinjau untuk menentukan menyinggung
-laktam dan sifat dari reaksi alergi. Dalam beberapa kasus,
pasien dengan reaksi ringan atau nonimmunologic mungkin
menerima
antimikroba -laktam dengan potensi lintas reaktif rendah.
Namun, pasien dengan riwayat temuan fisik yang konsisten
dengan reaksi IgE-mediated seperti anafilaksis, urtikaria,
atau bronkospasme tidak harus diberikan jenis
dari -laktam antimikroba, termasuk sefalosporin, kecuali
tidak ada alternatif lain, dan bahkan kemudian mereka
harus
diberikan dengan hati-hati. Pemberian agen berpotensi
lintas-reaktif dalam situasi ini harus terjadi hanya
dalam kondisi yang terkendali, dan beberapa pasien
mungkin perlu
untuk menjalani desensitisasi. Jika sejarah medis tertentu
yang berkaitan dengan alergi dilaporkan tidak dapat
diperoleh, pasien
harus diasumsikan telah memiliki reaksi IgE-mediated
dan harus dikelola dengan cara yang sama. Monobactams
(yaitu, aztreonam) dapat diberikan kepada pasien dengan
IgEmediated

reaksi alergi terhadap penisilin dan karena itu merupakan


pilihan yang tepat pada pasien ini.
Fungsi ginjal dan / atau hati harus dipertimbangkan dalam
setiap pasien sebelum memulai terapi antimikroba. Di
umum, kebanyakan antimikroba menjalani eliminasi ginjal
dan
pameran penurunan bersihan dengan fungsi ginjal
berkurang,
dan dosis penyesuaian sering diperlukan dan rekomendasi
untuk penyesuaian tersedia di literature.24 Dalam
kontras, dosis penyesuaian untuk antimikroba yang
mengalami
eliminasi nonrenal didokumentasikan kurang baik.
Kegagalan untuk
menyesuaikan dosis antimikroba atau interval dapat
mengakibatkan obat
akumulasi dan peningkatan efek samping.
Administrasi seiring obat lain mungkin
mempengaruhi pemilihan antimikroba, dosis, dan
pemantauan.
Obat-obatan yang biasa berinteraksi dengan antibiotik
termasuk, namun tidak terbatas pada, warfarin, rifampisin,
fenitoin,
digoxin, teofilin, kation multivalent (misalnya, kalsium,

magnesium, dan seng), dan sucralfate. Interaksi obat


antara antimikroba dan obat lain dapat terjadi melalui
sitokrom P-450 sistem, protein pengikat perpindahan,
dan perubahan bakteri vitamin K yang memproduksi.
Interaksi
dapat mengakibatkan peningkatan konsentrasi salah satu
atau kedua agen,
meningkatkan risiko efek samping atau toksisitas aditif.
Pertimbangan utama dalam memilih rejimen antimikroba
dimulai
dengan mendapatkan pasien riwayat medis dan obat yang
baik,
mengenali karakteristik merugikan-event obat-spesifik, dan
mengantisipasi potensi masalah secara proaktif. Jika
diperlukan
untuk menggunakan antimikroba dengan frekuensi yang
relatif tinggi
efek samping, menginformasikan pasien risiko dan manfaat
terapi, serta apa yang harus dilakukan jika efek buruk
terjadi, mungkin
meningkatkan kepatuhan pasien dan dapat memfasilitasi
keselamatan pasien.
Agen antimikroba harus digunakan dengan hati-hati di
hamil

dan wanita menyusui. Beberapa agen menimbulkan potensi


ancaman
janin atau bayi (misalnya, kuinolon, tetrasiklin, dan
sulfonamid).
Untuk beberapa agen, penghindaran selama trimester
tertentu
kehamilan dibenarkan (misalnya, trimester pertama dengan
trimetoprim /
sulfametoksazol). Variabel farmakokinetik juga
diubah selama kehamilan. Kedua clearance dan volume
distribusi meningkat selama kehamilan. Sebagai akibat,
peningkatan dosis dan / atau lebih sering administrasi
tertentu
obat mungkin diperlukan untuk mencapai konsentrasi yang
memadai.
Informasi ini dapat diperoleh dari sejumlah sources.25,26
Kepatuhan adalah penting untuk memastikan efektivitas
tertentu
agen. Pasien mungkin berhenti mengambil antibiotik
mereka setelah
gejala mereda dan menyimpannya untuk "masa depan"
infeksi.
Jika pasien tidak menyelesaikan kursus terapi,
Infeksi mungkin tidak diberantas, dan resistensi mungkin
muncul.

Pengobatan sendiri antibiotik disimpan mungkin berbahaya,


yang mengarah
untuk overtreatment, yang selanjutnya dapat berkontribusi
terhadap antibiotik
tahan. Kepatuhan pasien miskin mungkin karena merugikan
efek, tolerabilitas, biaya, dan kurangnya pendidikan pasien.
HASIL EVALUASI
Gambar 69-4 memberikan ikhtisar pasien- dan antimikroba
Faktor-agen khusus untuk dipertimbangkan ketika memilih
rejimen antimikroba. Lebih lanjut melukiskan pemantauan
terapi dan tindakan untuk mengambil tergantung pada
pasien
respon terhadap terapi. Durasi terapi tergantung pada
respon pasien dan jenis infeksi dirawat.
Memodifikasi Terapi Empiris Berdasarkan
Budaya dan Respon klinis
Jika respon klinis yang sukses terjadi dan hasil budaya
yang tersedia, terapi harus de-meningkat. Antibiotika
de-eskalasi umumnya mengacu pada penghentian antibiotik
yang menyediakan spektrum aktivitas yang lebih besar dari
diperlukan untuk mengobati infeksi, penghentian duplikatif
antibiotik spektrum, atau beralih ke spektrum sempit

antibiotik setelah pasien secara klinis stabil. De-eskalasi


Terapi empiris juga dapat mencakup penghentian antibiotik
berdasarkan kriteria klinis dan hasil kultur negatif, seperti
sebagai tidak adanya resisten antibiotik pathogens.27
Tujuannya
terapi de-eskalasi adalah untuk meminimalkan
kemungkinan
infeksi sekunder karena tahan antimikroba
organisme. Dalam kasus di mana organisme tertentu pulih
yang memiliki agen yang disukai dikenal pilihan, terapi
mungkin
diubah dengan agen tertentu. Sebagai contoh,
antistaphylococcal
penisilin dianggap agen pilihan untuk
methicillin-rentan S. aureus karena bakterisida mereka
kegiatan dan aktivitas spektrum sempit dan mungkin lebih
untuk regimen antibiotik lainnya. Dalam kasus lain, cakupan
empiris
mungkin dihentikan jika dicurigai patogen tertentu adalah
dikecualikan oleh budaya atau alternatif, diagnosis tidak
menular
didirikan. Selain itu, IV antimikroba sering
lebih mahal daripada terapi oral. Oleh karena itu, biasanya

diinginkan untuk mengkonversi terapi terhadap antimikroba


lisan dengan
spektrum antimikroba yang sebanding atau patogen
tertentu
sensitivitas segera setelah pasien membaik clinically.28
Kegagalan Antimicrobial Therapy
Sementara banyak infeksi merespon mudah untuk
antimikroba,
beberapa infeksi tidak. Sebuah pertanyaan yang relatif
umum saat
kondisi pasien gagal untuk meningkatkan berkaitan dengan
apakah
terapi antimikroba telah gagal. Mengubah antimikroba
umumnya adalah salah satu intervensi yang paling mudah
dibandingkan dengan lainnya
Pilihan. Namun, penting untuk diingat bahwa antimikroba
Terapi terdiri hanya sebagian dari keseluruhan penyakit
pengobatan, dan mungkin ada banyak faktor yang
berkontribusi terhadap
kurangnya perbaikan. 0 Secara umum, diagnosis yang tidak
memadai
mengakibatkan miskin awal antimikroba atau lainnya
nonantibiotic
pemilihan obat, kontrol sumber miskin, atau pengembangan
baru

infeksi dengan organisme resisten adalah penyebab relatif


umum
kegagalan antimikroba. Diagnosis terkait infeksi mungkin
sulit untuk membangun dan umumnya memiliki dua
komponen:
(a) membedakan infeksi dari penyakit-noninfection terkait
dan (b) menyediakan spektrum empiris yang memadai dari
aktivitas bila infeksi sekunder. Dalam hal ini, pasien
umumnya
meningkatkan, tapi kemudian mengembangkan infeksi baru
yang disebabkan oleh
antimikroba tahan patogen dan kambuh. Munculnya
resistensi terhadap patogen yang ditargetkan saat
antimikroba
Terapi dapat dikaitkan dengan kegagalan klinis tetapi
biasanya
terbatas pada tuberkulosis, Pseudomonas, atau
gramnegative lainnya
enterics. Faktor narkoba dan pasien-spesifik seperti
dosis yang tepat, kepatuhan pasien, dan interaksi obat
dapat dikaitkan dengan kegagalan terapi dan juga harus
penyebabnya adalah infeksi. Kegagalan peningkatan pasien
Kondisi harus menjamin memperluas diagnosis diferensial
untuk memasukkan-noninfection terkait penyebab, serta
mempertimbangkan

Potensi sumber lain infeksi dan / atau organisme patogen.


Penyebab umum lainnya dari kegagalan adalah kontrol
sumber miskin.
Sebuah pencarian diagnostik untuk sumber yang tidak
diketahui dari infeksi dan
penghapusan perangkat berdiamnya di lingkungan yang
terinfeksi atau
drainase bedah abses harus dilakukan jika
Kondisi pasien tidak membaik. Kurang umum tetapi masih
sering penyebab kegagalan terapi mencakup
pengembangan dipertimbangkan. Sebuah asumsi umum
adalah bahwa diagnosis yang benar
dibuat, tetapi pasien tidak diperlakukan cukup lama
dengan antimikroba. Ada beberapa jenis infeksi (misalnya,
endokarditis atau osteomyelitis) di mana standar perawatan
adalah
untuk mengobati untuk jangka waktu yang lama (yaitu,
minggu atau bulan).
Namun, durasi optimal terapi bagi banyak menular
penyakit agak subjektif. Baru-baru ini, penelitian beberapa
proses infeksi telah menyarankan bahwa jangka waktu yang
lebih pendek
terapi dapat menghasilkan hasil klinis yang sama seperti
lagi

jangka waktu terapi, sering dengan komplikasi yang lebih


sedikit atau
sekunder infections.29-31 Kecenderungan umum telah
memperlakukan
proses penyakit ini dengan program singkat dari antibiotik
terapi. Pada periode ini resistensi antimikroba yang luas,
dokter harus terus mengikuti perubahan rekomendasi
menekankan jangka waktu yang lebih pendek dari terapi.
KESIMPULAN
Temukan rejimen antimikroba adalah proses yang kompleks
yang melibatkan
integrasi dari banyak faktor. Prinsip-prinsip panduan
untuk membuat diagnosis dan tidak membahayakan harus
dipertimbangkan
ketika memilih antimikroba untuk pasien tertentu.
Singkatnya, bila infeksi dicurigai, cepat dan akurat
diagnosis harus diikuti dengan intervensi awal yang
termasuk pemberian antibiotik dosis tepat
dengan spektrum empiris yang sesuai. De-eskalasi untuk
cocok
antibiotik spektrum sempit jika kerentanan diketahui
harus terjadi sesegera mungkin, dan terapi harus
berhenti segera setelah pasien sembuh. Mendasar ini

tindakan meningkatkan hasil penyakit menular dan


meminimalkan
jaminan kerusakan dan efek samping.