PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

1. VALORACIN
1.1. Datos de filiacin

Nombre

: Eugenia Yaez Condori

Edad

: 45 aos

Sexo

: Femenino

Procedencia

: Chivay

Lugar Nacimiento

: Arequipa

Fecha de nacimiento

: 16/06/1965

Estado Civil

: Casada

Grado de Instruccin

: Primaria completa

Ocupacin

: Ama de casa

Religin

: Catlica

1.2. Motivo de consulta

Cansancio, dolores musculares, sueo y malestar general
1.3. Enfermedad Actual
Paciente adulta mayor, femenino de cuarenta y cinco aos, refiere su
enfermedad inicia hace un mes aproximadamente, teniendo como principal
preocupacin dolor de cabeza, refiere tensin muscular, escaso sueo y baja
autoestima con apata en alimentacin, con peso de 55 kg, refiere estar
estreida, en cuanto a su actividad, duerme escasamente, despierta durante la
noche, relacionndose muy poco con los dems
Funciones biolgicas

Apetito

: disminuido

Sueo

: interrumpido

Actividad

: disminuido

Sed

: disminuido

Orina

: disminuido

Deposicin

: disminuido

1.4. Antecedentes personales

Fisiolgicos

: nacido de parto eutcico, con atencin en el Hospital

Goyeneche

Patolgicos

Hbitos nocivos :

: No da referencia

Alcohol : no
Tabaco

: no

Drogas

. no

1.5. Antecedentes familiares

Madre

: 80 aos aparentemente sana

Padre

: fallecido con antecedente de depresin

Hermanos: 3 aparentemente sanos

1.6. Examen Clnico

Examen clnico General
A.- Aspecto General
Paciente adulto en regular estado general, en mal estado de nutricin y de
hidratacin, estado de conciencia ubicado en tiempo y espacio presente en
lateral derecho.
Examen Fsico Regional

Piel

: tes morena, turgencia tibia, uas rosadas, y cortadas en estado de

conservacin

Cabeza : simetra
Cabellos : largo, en regular cantidad
Ojos

: simtricos mviles

Nariz

: Simtrica

Oidos

: Simtricas

Boca

: Normal (se evidencia la falta de piezas dentales y caries)

Cuello

: Simtrico, no se palpa tiroides

 Trax

: simtrico mvil

Cardiovascular

: conservado

Abdomen

: conservado

Extremidades

: simtrica

Genitales

: De acuerdo a su edad

Signos vitales
Presin arterial

: 100/70 mmHg

Temperatura

: 36.7C

Frecuencia respiratoria

: 20x

Frecuencia cardiaca

: 68x

Antropometra

Peso

Talla

: 55 kg
: 1.50 m

VALORACIN POR DOMINIOS

DOMINIOS
Dominio 2

DATOS DEL PACIENTE

Paciente infiere poca alimentacin debido a su

Nutricin
Dominio 4

estado de salud.
Paciente presenta disminucin en el sueo y

Actividad /reposo
Dominio 7

actividad fsica
Paciente presenta dificultad para relacionarse con

Rol / relaciones

los dems y tienen confusiones acerca de su

Dominio 1

estado de salud.
Paciente desconoce datos sobre su problemas de

Promocin de la salud
Dominio 6

salud
Paciente presenta un auto bajo estima, debido a su

Autopercepcin

estado de salud y se siente incapaz de realizar sus

Dominio 3

actividades normales.
Paciente presenta estreimiento

Eliminacin
Dominio 8

Paciente presenta cambios hormonales

Sexualidad
Dominio 12

Paciente presenta dolor generalizado

Confort

2. DIAGNOSTICO
-

Desequilibrio nutricional relacionado con su estado de salud manifestado por

depresin.

Alteracin del patrn y sueo relacionado con problemas al dormir manifestado

por falta de sueo en la noche.

Deterioro de la comunicacin relacionado a confusin manifestado por su estado

de salud.

Mantenimiento inefectivo de la salud relacionando a dficit de desconocimiento

de su patologa manifestado por su enfermedad.

Baja autoestima situacional relacionado con sentimiento y angustia manifestado

por su estado de salud.

Riesgo de estreimiento relacionado a la alteracin del apetito manifestado por

la disminucin de la frecuencia.

Ansiedad y nerviosismo relacionado con sus cambios hormonales.

Dolor generalizado relacionado a la enfermedad manifestado por intranquilidad

3. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO
Desequilibrio

OBJETIVOS

ACCIONES DE

BASE TERICA

RESULTADOS

ENFERMERA
nutricional - Lograr que ingiera una - Solicitar al servicio de - El consumo de una dieta El paciente logra ingerir

relacionado con su estado

dieta adecuada para

nutricin

una

dieta

de salud manifestado por

mejorar su estado de

adecuada a su edad y

buen estado de salud. Varias

depresin.

salud.

enfermedad.

enfermedades pueden causar

- Indicarles, brindarles una

- Motivar

al

paciente

dieta blanda

relacionado

problemas

al

con

dormir

desequilibrio nutricional que

pueden ser agudas o crnicas

para que puede tener

que llevan a una anorexia y

buenos

desnutricin de la persona.

hbitos

de

alimentacin
Alteracin del patrn y - Lograr que el paciente - Ensear
sueo

adecuada ayuda a mantener un sus alimentos.

realizar - La

sea capaz de conciliar

ejercicios

que

no

el sueo.

requieran tanto esfuerzo.

comodidad

confort Se logro que la paciente

permite un mejor descanso.

- El insomnio es la manera un aumento de horas.

manifestado por falta de - Que la paciente realice - Dar a conocer los factores

como el cuerpo mal puede ser

sueo en la noche

causado por estrs, depresin,

ejercicios
actividades

para que tenga un

desgaste

que obstaculizan el sueo.

ligeras - Brindarle
fsico

comodidad

confort durante la noche.

logre conciliar el sueo con

dolores.

aumente las horas de

Deterioro

de

sueo
la - Lograr que la paciente - Animar a la paciente a - La comunicacin eficaz es un La

comunicacin relacionado

sea capaz de mantener

tomarse su tiempo para

proceso

a confusin manifestado

una

hablar.

comprende

por su estado de salud.

comunicacin

buena

- Utilizar un tono de voz

- Lograr el apoyo de ser

hijos y familiares.

interactivo

mutuo

el

intercambio y habla con sus hijos del

de

informacin, problema que tiene.

pensamientos,

paciente sin prisa.

sentimientos y percepciones
apoyo

logra

que comunicarse con los dems

normal y conversar con el

- Brindarle

paciente

ideas,

entre dos o ms personas.

psicolgico para mejorar - La comunicacin proporciona

su estado de salud.

seguridad

los

pacientes

porque se les confirma que no

estn

solos

que

haya

personas que los entiende.

Mantenimiento inefectivo - Logra que la paciente - Educacin sanitaria acerca - La educacin para la salud es Logran tranquilizar a la
de la salud seleccionado a

identifique los signos

dficit de desconocimiento

de

enfermedad.

su

manifestado
enfermedad.

patologa
por

sntomas

su - Lograr
ansiedad

de

controlar

de su patologa

su - Conversar con la paciente

la

responsabilizacin

del y toma conciencia segn la

acerca de las limitaciones

individuo a fin que adquiera informacin brindada.

y de su tratamiento.

los conocimientos, actitudes y

por - Fomentarle

desconocimiento de de

un proceso de formacin de paciente, ya que identifica

formulacin

los hbitos bsicos para la

de preguntas sobre el tema

defensa y la promocin de la

su estado de salud.
- Logran
acerca

Baja
situacional

y aclarar alguna de sus

conciencia

dudas

de

aprendizaje

las

para

un

con sentimiento y angustia

responsabilidad

de

la

es

consecuencias de no

educacin

sanitaria

tener un buen cuidado

persona y colectividad para

de salud.

as lograr prevenir muchas

brindar
a

la

enfermedades.
apoyo - La baja autoestima es una La paciente logra mejorar

mantenga una buena

emocional a la paciente y

estado en que la persona su autoestima.

autoestima.

establecer una confianza

experimenta

de comunicacin.

negativos hacia s mismo.

manifestado por su estado - Fomentar cambios de

de salud.

mejor - La

enfermera

autoestima - Lograr que la paciente - Brindarle

relacionado

salud individual y colectiva.

conducta

sentimientos

- Mostrar empata, no ser - La autoestima depende en

- Conversar y apoyar a
la paciente

crtico.

parte de las reacciones de las

- Escuchar a la paciente, no

dems, por ello a las personas

impedir las expresiones de

con baja autoestima se les

llanto, enojo.

debe tratar valorndolas como

- Ayudar a la paciente a

personas que son.

identificar y expresar sus

Riesgo de estreimiento - Lograr
relacionado a la alteracin

que

lquidos tibios.

sentimientos.
ingiera - Controlar las deposiciones - Las
intestinales,

como

la

personas

con Se logra evacuacin del

enfermedades estn propensos intestino mediante el uso

del apetito manifestado

frecuencia,

volumen,

por la disminucin de la

color, presencia de sangre

hipoactividad,

frecuencia.

o melenas.

insuficiente

- Brindarle lquidos tibios.

a tener estreimiento, como la de laxante, se concientiza a

residuos

en

consumo

el

aporte la

paciente

de

fibra

y enfermedad.

la

dieta,

el

insuficiente

sobre

la

de

lquidos, abuso de laxantes y a

la desatencin a las seales de
defecacin.
- Ansiedad y nerviosismo son La paciente se encuentra

Ansiedad y nerviosismo - Logran controlar su - Proporcionarle

relacionado

con

cambios hormonales

sus

ansiedad

nerviosismo
- Lograr
explicar

conversar
sobre

trastornos

psicomticos mas tranquila en compaa

enfermedad.

generalmente

afectan

y - Escuchar
sus

cambios hormonales y
premenstruales.

informacin a cerca de su
las

preocupaciones

problemas de la paciente.
- Logramos

calmar

su

al de sus hijos y familiares

sistema nervioso autnomo por la comprensin que

que

controla

los

rganos ellos han mostrado ante

internos del cuerpo, ciertos ella,

se

le

tipos de jaqueca y dolor de proporcion

explic

informacin

ansiedad en compaa de

cara o espalda, el asma, ulcera acerca de sus inquitudes.

sus hijos y familiares.

del estmago, hipertensin,

cambios hormonales y estrs
premenstrual son alteraciones
relacionadas con el estrs y
nerviosismo

Dolor
relacionado
enfermedad

generalizado - Lograr
a

la

manifestado

por intranquilidad

disminuir

dolor de la paciente.

el - Administrarle
para

aliviar

frmacos - El tratamiento del dolor es La paciente logra calmar su

el

dolor

indicado por el mdico.

- Administracin

muy importante, identificar y dolor.

brindarle

del

mucho

el

general

patologa.

para

su

tratamiento

eficaz que pueda mejorar

tratamiento realizado por

mdico,

un
la
y

funcin
el

fsica,

bienestar

emocional de la persona.

4. EJECUCIN
El plan de atencin fue realizo con totalidad, brindando educacin sanitaria tanto a
la paciente como a la familia, realizando procedimientos y tratamientos.

Se le brind un apoyo informativo y psicolgico

Se solicito al servicio de nutricin una dieta adecuada para la edad y enfermedad

de la paciente.

Se converso con la paciente sobre sus problemas que tiene.

Se proporcion informacin respecto a la enfermedad

Se controlo el estreimiento intestinal

Se fomenta el consumo de lquidos tibios.

Se convers sobre los factores que obstaculizan el sueo y se le enseo a realizar

ejercicios ligeros.

5. EVALUACIN

La paciente se encuentra tranquila en compaa de sus hijos y familiares por la

comprensin que ellos han mostrado ante ella.

Se logra la evacuacin del intestino mediante el uso de laxantes.

La paciente se diente mas tranquila segn la informacin brindada.

La paciente logra conciliar el sueo por las noches con un aumento de horas,
realiza ejercicios ligeros.

Se logra disminuir el dolor mediante la aplicacin de frmacos.

Describe que tiene dolor de cabeza, tensin muscular, escaso

y baja autoestima, malestar general, cansancio, sueo y
dolores musculares.

O
A
P
I
E

Observamos, peso, talla, presin arterial, pulso, frecuencia

respiratoria.

Dolor generalizado, con dolores de articulaciones, insomnio,

estreimiento y desequilibrio nutricional.

Lograr disminuir el dolor del paciente a travs de los

cuidados de enfermera como ejercicios ligeros, dietas.

Educar a la paciente, una dieta adecuado a si enfermedad, la

administracin de medicamentos y dar a conocer los factores
que le disminuyen el sueo, actividad fsica.
La paciente logro aprender a mejorar su estado de salud,
conciliar el sueo con un aumento de horas y mejor su
autoestima.