You are on page 1of 7

Diagnosa,Nanda,Nic,Noc

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Keperawatan
1. Nyeri akut

2.

Setelah

berhubungan

diberikan

Intervensi

asuhan NIC Label: Pain Management

keperawatan selama ….x 24
1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi).

dengan agen cedera jam

diharapkan

nyeri

fisik (terpasang

terkontrol,

WSD) ditandai

kenyamanan dengan kriteria
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

dengan pasien

hasil :

4. Berikan lingkungan yang tenang

melaporkan nyeri

NOC Label: Pain Control

5. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.

secara verbal, skala
nyeri 5 (1-10)

Klien

peningkatan
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.

melaporkan

6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri.
nyeri

berkurang, skala nyeri 2-3

7. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.

8. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
Ekspresi wajah tenang &
dapat istirahat, tidur.

9. Monitor vital sign
V/S dbn (TD 120/80 mmHg,
N: 60-100 x/mnt, RR: 1610. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping
20x/mnt).

Gangguan
pertukaran
gas
berhubungan
dengan perubahan

Setelah diberikan asuhan Airway Management
keperawatan selama 3 x 24 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi udara
jam
diharapkan
status Lakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan
pertukaran gas klien normal Keluarkan secret dengan melakukan batuk efektif atau dengan melakukan suctioning

sesuai keebutuhan Regulasi intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan Monitor status respiratory dan oksigenasi skala 5 (no deviation from Respiratory Monitoring normal range). kedalaman pernapasan. Monitor cardiac output dan atau cardiac index Tanda-tanda sianosis Monitor pulmonary capillary mencapai skala 5 (none) Klien tidak mengalami somnolen mencapai skala 5 (none). Monitor warna kulit. normal range). karakteristik dan durasi batuk. dan status respirasi. dalamnya pernapasan dan batuk Berikan treatment aerosol. Kaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi keadaan normal mencapai di sepanjang jalan napas. Respiratory Status : Gas Exchange . Ritme pernapasan dalam Monitor adanya suara abnormal/noisy pada pernapasan seperti snoring atau crowing. kussmaul) deviation from normal range).Auscultasi suara napas tidak Monitor tekanan darah.RR 24 x/menit.membran alveolar kapiler ditandai dengan gas daraharteri abnormal. ritme. nadi. apnea. dan temperature dan warna kulit ekstremitas. skala 5 (no deviation from Catat onset. Saturation oxygen dalam Monitor adanya sianosis pada central dan perifer rentang normal mencapai Hemodynamic Regulation Auskultasi suara paru terhadap adanya crackles dan suara lainnya skala 5 (no deviation from Monitor nadi perifer. normal range). menunjukkan keabnormalan Monitor respiration rate dan ritme (kedalaman dan simetris) Monitor suara paru mencapai skala 5 (no Monitor adanya abnormal status respirasi (cheyne stokes. pasien mengeluh sesak nafas. capillary refill. temperature dan kelembapan. temperature. Monitor frekuensi. Vital Signs Monitoring . pernafasan abnormal. dengan kriteria hasil: Respiratory Status Respiration rate rentang normal dalam mencapai Catat dan monitor pelan. sesuai kebutuhan. sesuai kebutuhan Berikan terapi oksigen.

Tanda-tanda - sianosis mencapai skala 5 (none) Klien tidak mengalami somnolen mencapai skala 5 (none). Saturation oxygen dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range). Tissue Perfusion : . Tekanan parsial karbondioksida dalam darah arteri PaCO2 dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range). PH darah arteri dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range).- Tekanan dalam parsial darah dalam mencapai oksigen arteri rentang skala PaO2 normal 5 (no deviation from normal range).

Peripheral . cairan px. seimbang dalam waktu 24 Monitor serum albumin dan level total protein    jam normal (skala 5) Turgor kulit normal (skala 5) NOC Label: Fluid overload  severity  Edema pada tangan normal  (skala 5) Edema pada kaki normal NIC Label: Fluid management Monitor status nutrisi pasien Memberikan terapi IV Mempertahankan intake dan output yang akurat Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang ditentukan Pasang urin kateter jika diperlukan .Capitary refill pada jari-jari dalam mencapai rentang skala normal 5 (no deviation from normal range). kreatinin.  mekanisme teratasi dengan kriteria hasil : Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit Monitor level serum abnormal elektrolit Monitor respon pasien dari terapi elektrolit yang ditentukan NIC Label: Electrolyte monitoring penyakit CKD stg NOC Label: Fluid balance  Monitor ventilasi adekuat  Monitor dari mual dan muntah pasien V ditandai dengan  Tekanan darah pasien normal  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN. Hmt. kadar elektrolit. Temperature kulit ekstremitas mencapai skala 5 (no deviation from normal range).3. kadar edema paru. sesak (skala 5)  Masukan dan keluaran hemoglobin. Kelebihan volume Stelah dilakukan askep NIC Label: Electrolyte management cairan berhubungan selama 5 x 24 jam diharapkan dengan gangguan kelebihan vol. osmolalitas urin) nafas.

. 8. 1. aktivitas b. ADL NOC Label: Toleransi7. nadi dan RR . asites)  status Tingkat respirasi normal  (skala 5) Irama respirasi normal (skala  5) Saturasi oksigen normal (skala 5) Intoleransi Setelah dilakukan tindakan NIC Label: Activity Therapy 4. mengangkat beban berat. 2. Energy Management penurunan pasien bertoleransi terhadap1. fisik tanpa disertai Fatigue Level peningkatan tekanan darah. dll. (skala 5)  Monitor vital sign Kebingungan pasien normal (skala 5) NOC Label: Respiratory Kaji lokasi dan luas edema  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. metabolik. distensi vena leher. 5. 9. Berpartisipasi dalam aktivitas 10. dibantu keluarga aktivitas Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik. sesak nafas.d. CVP . NOC Label: Self Care : ADLs 6. dengan keletihan. berlari.ditandai hasil: 4. edema. Batasi jumlah pengunjung. keperwatan selama . Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh.x24 jam. emosi. Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien. produksi energi aktivitas dengan kriteria 3. sosial dan spiritual Anjurkan klien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan saat aktivitas.

Keseimbangan aktivitas dan istirahat 4. ada/tidaknya drainase 2. ukuran. Bantu klien menyusun jadwal istirahat sehari hari (ADLs) secara mandiri 12. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat 3. Mampu melakukan aktivitas 11. jika memungkinkan Tidak terdapat drainase 8. Sediakan tempat perawatan luka insisi invasif infeksi tidak ada dengan 3. Tidak nampak lesu 6. Ganti dressing bila ada eksudat ataupun drainase NOC Label : Wound 6. Monitor karakteristik luka. Tidak ada sakit kepala 8. seperti warna. jika diperlukan purulen. 2. Kolaborasi pemberian antibiotik. Catat dan bandingkan secara rutin perubahan yang terjadi pada luka Healing : Primary Intension 7. Gunakan prinsip steril ketika melakukan perawatan luka (pemasanagn kriteria evaluasi: 4. Tidak ada penurunan nafsu makan 7. Kualitas tidur dan istirahat Risiko dbn Infeksi Setelah diberikan asuhan berhubungan dengan keperawatan …x 24 jam. tindakan diharapkan tanda-tanda NIC Label : Wound Care 1.5. Tidak nampak kelelahan 5. luka post op WSD   5. dengan skala 4-5 Tidak terdapat drainase serous dengan skala 4-5 . Instruksikan pasien atau keluarga untuk melihat tanda dan gejala terjadinya infeksi WSD). Reposisi pasien 2 jam sekali.

skala 4-5 (skala 1: extensive. skala 2: substantial. skala 5: none) . skala 3: moderate.  Tidak terdapat peningkatan temperatur kulit dengan skala 4-5 Keadaan kulit di sekeliling luka tidak kemerahan. skala 4: limited.