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COMIDE

SSÃSISTEMATIZAÇÃO
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DA ASSISTÊNCIA
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COMISSÃO
ENFERMAGEM
(COMISAE)
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ANAMNESE E EXAME FISICO (ADULTO, CRIANÇA E GESTANTE)

CURITIBA
2014

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
Hospital de Clínicas
Diretoria de Enfermagem
Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE)

Diretora de Enfermagem
Prof. Dra. Marilene Loewen Wall
Coordenadora da COMISAE
Enfa. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva
Autores
Profª. Dra. Marilene Loewen Wall (DE)
Enfª. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva (DE)
Enfª. Mda. Anna Carolina G. Ribeiro (UCP)
Enfª. Esp. Daniele C. R. Bolmowc (UCIR)
Enfª. Esp. Débora C. P. Zatoni (UHHO)
Enfª. Esp. Elaine Zen (UNICLIN)
Enfª. MSc. Élide Vaccari (UNICLIN)
Enfª. MSc. Gisela Maria Assis (CCP)
Enfº Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA)
Enfª. Msc. Kaoana Lima (UHHO)
Profª Dra. Márcia Helena de S. Freire (DEnf )

Profº Dr. Marcio Roberto Paes (UCP/DEnf )
Enfª. Esp. Mariá Comparin Machado (UHHO)
Enfª. MSc. Maria Luiza Segui (UNP)
Enfª. Esp. Mariana Bertotti (UHHO)
Enfª. MSc. Maísa Arantes da Silva (UHHO)
Enfª. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR)
Enfª. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN)
Enfª. R-2 Eunice Maria Aquino (residência
multiprofissional)
Enfª. R-2 Bruna Savio (residência multiprofissional)

Design Final: Ana Paula Patruni

Ficha catalográfica
Universidade Federal do Paraná. Hospital de Clínicas, Diretoria de Enfermagem
– Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE). Avaliação de enfermagem: anamnese e exame físico (adulto, criança e gestante).
– Curitiba: Hospital de Clínicas, 2014.
35p.: il.
1. Enfermagem . 2. Avaliação em Enfermagem. 3 Cuidados de Enfermagem. 4.
Processos de Enfermagem. I. Universidade Federal do Paraná II. Título

Prefácio

Em 2012 criou-se no Hospital de Clínicas (HC), por
meio da Diretoria de Enfermagem, a Comissão de Sistematização
da Assistência de Enfermagem – COMISAE, para implementar
um dos projetos do planejamento estratégico desta Instituição,
cujo o foco é dar maior qualidade à assistência desenvolvida
pela equipe de enfermagem no HC.

Este projeto visa a implantação da Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE), que busca operacionalizar por
meio do processo de enfermagem, ações fundamentadas em
conhecimentos científicos, para alcançar o nível de qualidade
compatível com as necessidades do paciente, da família e da comunidade.

Os enfermeiros têm um método para desempenhar
suas atividades profissionais, repetindo-o toda vez que age. Este
método pode ser empírico, apreendido com as vivências diárias,
embasado em conhecimento científico e sistematizado, que visa
sempre a organizar, direcionar e facilitar o trabalho, assegurando
efetividade na assistência prestada.

Ao longo de sua trajetória, a COMISAE tem estudado,
planejado, treinado e capacitado a equipe profissional, para a
utilização do processo de enfermagem, ressaltando que a função da enfermagem é cuidar das pessoas numa base personalizada, humana e técnica, mediante o uso de ciência e arte, unindo teoria, tecnologia e interação.

É nossa esperança e expectativa que este livreto seja
um dos guias para incentivá-lo na busca de uma enfermagem de
excelência por meio da implementação do Processo de Enfermagem no desenvolvimento diário de sua profissão.
Profa. Dra. Marilene Loewen Wall
Diretora de Enfermagem HC/UFPR

3

Lista de Ilustrações
QUADRO 1

- ESCALA DE COMA DE GLASGOW..............................................................................................14

QUADRO 2

- ESCALA DE RAMSEY......................................................................................................................15

FIGURA 1

- ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR.........................................................................15

QUADRO 3

- ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE..................................................................................16

QUADRO 4

- ESCALA DE BRADEN.....................................................................................................................18

FIGURA 2

- REGIÕES DO ABDOME.................................................................................................................19

FIGURA 3

- AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANS..................................................... ...................................20

FIGURA 4

- AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRA.......................................................................................21

QUADRO 5

- VOLUME URINARIO DE 24 H, DE ACORDO COM A IDADE...............................................22

QUADRO 6

- ESCALA DE MORSE........................................................................................................................24

QUADRO 7

- VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA............................................26

QUADRO 8

- VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS POR MINUTO
SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL..............................................................................26

QUADRO 9

- VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE....................................27

QUADRO 10

- VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE.....................................................27

QUADRO 11

- VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL,SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA
BRAQUIAL........................................................................................................................................27

QUADRO 12

- ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVO DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD)

ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO..........................................................................................28

FIGURA 5

- DESENHO PARA LOCALIZAÇÃO DE DOR EM ADOLESCENTES.......................................30

FIGURA 6
.
FIGURA 7

- MANOBRAS DE LEOPOLD...........................................................................................................31

FIGURA 8

- MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL...........................................................33

FIGURA 9

- PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINO..............................................................................................36

- MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA......................................................................................32

4

plano terapêutico Sinais vitais Intervalo do eletrocardiograma Temperatura Unidade de Pronto Atendimento Unidade básica de saúde Úlceras por pressão 5 .Lista de Abreviaturas A AVP BCNFSS C/P COMISAE dL ECG ECOD EVA FC FR HAS HS IAM ID mL MMII MMSS MSD MV O P RA RHA S SAE SAMU SatO2 SCA SIH SOAP SSVV ST T UPA UBS UP - Avaliação Acesso venoso periférico Bulhas cardíacas normofonéticas sem sopro Cabeça e pescoço Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem Decilitro Eletrocardiograma Escala comportamental objetiva de dor em crianças Escala visual analógica Frequência cardíaca Frequência respiratória Hipertensão arterial sistêmica Histórico de saúde Infarto agudo do miocárdio Identificação Mililitro Membros inferiores Membros superiores Membro superior direito Murmúrios vesiculares Dados objetivos Plano terapêutico Ruídos adventícios Ruídos hidroaéreos Dados subjetivos Sistematização da Assistência de Enfermagem Serviço de atendimento médico de urgência Saturação de oxigênio Síndrome coronariana aguda Sistema de informação hospitalar Subjetivo. avaliação. objetivo.

................................................................................................................ 6 7 9 12 22 25 31 34 39 43 45 ............................................................................ APENDICES................................... EXAME FÍSICO: particularidades em gestantes.................................. EXAME FISICO: particularidades em pediatria................................................. EXAME FISICO.......................... REFERENCIAS..............................................Sumário INTRODUÇÃO........................................................................................................................................................................................................................................................................ AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO.................................... ANEXOS......................... EXAME FISICO: particularidades em puérperas................................................................................................................... ELIMINAÇÕES.....................................

vem trabalhando com diversas atividades com o objetivo de implementar o Processo de Enfermagem no HC. O desenvolvimento da SAE nos serviços de saúde converge com preceitos ético-legais da profissão do Enfermeiro previstos na Lei do Exercício Profissional 7498/86. conferindo-lhe autonomia. que instituem a SAE nos serviços de saúde. Para tanto.Introdução A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia ordenada e deliberada que possibilita ao enfermeiro e sua equipe desenvolverem o Processo de Enfermagem por meio do conhecimento técnico. Código de Ética da Profissão e nas Resoluções 272/2002 e 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem. que se reúne continuamente para planejar e desenvolver atividades com o intuito de instrumentalizar os demais profissionais de enfermagem nos aspectos teóricopráticos para a efetiva implantação do Processo de Enfermagem. A COMISAE é formada por um grupo de enfermeiros voluntários das diversas áreas da instituição. científico e humanos. poderá ser uti7 . respaldo científico. Desde então. segundo o perfil da clientela atendida nesta instituição. Este manual é um instrumento de apoio para a realização do exame físico e padronização dos registros nos prontuários dos pacientes pelos enfermeiros. embasada em um referencial teórico que norteie os cuidados de enfermagem. legal e satisfação profissional em suas ações. a Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE – HC/UFPR) foi instituída em 2012.

seguindo o conteúdo deste manual. Diariamente o Enfermeiro deverá realizar o exame físico dos pacientes sobre sua responsabilidade. elencar os diagnósticos de enfermagem prioritários e realizar as prescrições de enfermagem. reavaliar e registrar estes dados no prontuário. 8 .lizado diariamente ou sempre que houver dúvidas relacionadas ao exame físico e/ou registros no prontuário. bem como.

estado civil. naturalidade. Iniciar anotando Data – horário – e os termos “Pela Enfermagem” – nome da Unidade (opcional) Anamnese Identificação do paciente ID# Nome.Avaliação do Enfermeiro Registro na folha de evolução clínica Admissão A avaliação inicial do enfermeiro (anamnese e o exame físico) deverá ser documentada no prontuário nas primeiras 24 horas da internação. religião. procedência. Descrever: início dos sintomas. outras doenças associadas ao histórico familiar da doença (no caso de doenças crônicas). Uso de álcool. protocolos e cirurgias anteriores. adesão ao tratamento. tabaco ou outras drogas 9 . tempo de diagnóstico. escolaridade. profissão. diagnóstico médico e motivo do internamento. idade. internamentos anteriores. medicações em uso no domicílio. Histórico de saúde HS# (somente no dia da internação).

As prescrições enfermagem são elaboradas a partir dos diagnósticos de enfermagem listados no SIH. Ex. Evitar barulho excessivo. lazer. Exame físico# céfalo-caudal com foco nas alterações. Diagnóstico de Enfermagem A partir da anamnese e do exame físico. Descrever a presença de dispositivos. padrão de eliminações. fundamentado pelos diagnósticos de enfermagem. sexualidade. podem ser diretas e indiretas. presença de desconforto/dor/ansiedade. efeitos adversos da terapêutica. 10 . que auxiliam o paciente a progredir em direção ao resultado desejado. Os diagnósticos de enfermagem serão estabelecidos por meio da Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-Internacional). hábitos alimentares. que lhe servirão de pistas para identificar os problemas de enfermagem e estabelecer os diagnósticos de enfermagem.Envolve questões como: potencialidades e limitações. 2. Plano de cuidados Um conjunto de ações de enfermagem. Permitir a presença de acompanhante durante a noite. o enfermeiro terá inúmeras informações. padrão de sono e repouso. família.: Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade Prescrição de enfermagem 1. condições para o autocuidado e resgate das informações relevantes.

deve ser colocada entre aspas. S-O-A-P é um acrônimo utilizado para documentar o progresso de um paciente durante o tratamento e é um dos muitos formatos possíveis que podem ser usados por um profissional de saúde. A partir da segunda avaliação. invalidez. O# Dados objetivos Exame físico focado nos problemas já identificados. Os dados subjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato de sua situação atual em termos de sua função. facilitar a comunicação entre os profissionais e fornecer evidências do processo de cuidado. dia de internamento ou procedimento/ diagnóstico médico. além de informações dos acompanhantes. o registro na folha de evolução clínica deve ser realizado no modelo SOAP. Servem para padronizar os registros dos pacientes. sintomas e história. a partir da segunda avaliação Data – Horário – Pela Enfermagem (Unidade) ID# Nome e idade. nas alte11 .Veja o exemplo no Apêndice 1 Registros diários. Ele também pode incluir informações da família ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exatamente. S# Dados subjetivos Envolve questões do que o paciente sente. observa e/ou acredita ser.

Escalas: Dor. transfusões. ou incluir outro diagnóstico de enfermagem conforme necessidade relacionada às respostas do paciente. Comportamento (nível de consciência. Escala de Braden. dispositivos. procedimentos. asseio e higiene). expressão facial. excluídos ou melhorados. P# Plano Terapêutico Realizar as alterações necessárias. deve-se relatar se estão: mantidos. SatO2. Veja o exemplo no Apêndice 2 Exame Físico REGULAÇÃO NEUROLÓGICA Categorias principais de avaliação: Aparência (postura e posição.rações e nas queixas novas. humor/afeto). 12 . Nos dias seguintes. . movimentos corporais. conforme a melhora ou piora do quadro anterior apresentado pelo paciente. Escala de Morse. deve-se inserir os Diagnósticos de Enfermagem na primeira avaliação.SSVV. fala. fluxo e método de oxigenoterapia. exames laboratoriais (alterações). A# Avaliação É a avaliação das respostas do paciente. conforme especificidade da unidade. vazão de medicamentos em infusão contínua. vestuário. volume de drenos. exames. controle de eliminações. Glasgow. Ramsay. .

lugar. responde apenas à agitação vigorosa ou à dor. dorme se não estimulado. atenção. caso contrário pode somente gemer murmurar ou mover sem descanso.Cognição (orientação – tempo. Coma: completamente inconsciente. Letárgico/sonolento: não totalmente alerta. pode ser despertada pelo nome quando pronunciado em voz normal. 13 . os movimentos espontâneos são reduzidos. completamente consciente de estímulos externos e internos e responde de forma adequada. Níveis de consciência: Alerta: acordado ou facilmente despertado. não responde à dor ou a qualquer estímulo interno ou externo. Processos de pensamento (conteúdo do pensamento. percepções). mas mantém atividade reflexa. mas parece sonolento. Estupor ou Semicoma: inconsciente. conduz interações interpessoais significativas. desatento. tem resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor). julgamento). perde a linha de pensamento. mas o pensamento parece lento e confuso. orientado. espaço. responde adequadamente às perguntas ou comandos. memória remota.

14 . Por isso. mas mantém atividade reflexa. Coma: completamente inconsciente. não responde à dor ou a qualquer estímulo interno ou externo.somente gemer murmurar ou mover sem descanso. a escala de Ramsay 11 deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente. ARAUJO (2005) A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de doses. Escala de Coma de Glasgow Escala de Coma de Glasgow PARAMETROS PONTUAÇÃO ABERTURA OCULAR RESPOSTA OBSERVADA Espontânea Estímulos verbais Estímulos dolorosos Nenhuma Não testável MELHOR RESPOSTA VERBAL Orientado Confuso Palavras inapropriadas Palavras incompreensíveis Nenhuma Não testável 5 4 3 2 1 NT MELHOR RESPOSTA MOTORA Obedece comandos verbais Localiza da dor Movimento de retirada Flexão anormal Extensão anormal Nenhuma Não testável 6 5 4 3 2 1 NT Escore máximo Escore mínimo Critério para entubação Glasgow 15 Glasgow 3 Glasgow 8 Paciente em melhor condição possível Paciente comatoso 4 3 2 1 NT QUADRO 1 – ESCALA DE COMA DE GLASGOW FONTE: KOIZUME.

orientado e tranqüilo 3 Paciente que responde somente ao comando verbal 4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela ou a um estímulo sonoro auditivo. Escala de Ramsay Escore 1 Descrição Paciente ansioso. tratamento utilizado). auditivas. escala) Dicas sobre interrogar o paciente: E SCALA DE Dcomo OR • Você tem dor? • Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e escala) Dicas sobre comoda interrogar o paciente: Intensidade dor na Escala VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR ESCALA DE DOR FIGURA 1 – ESCALA FONTE: MATTANA et al (2011) 12 15 . Visual Analógica de Dor (EVA) temlocalização. tratamento utilizado. 2 Paciente cooperativo. Alterações fatores visuais. de melhora e piora. táteis.Egustativas e olfativas. fatores de melhora e • Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e piora. QUADRO 2 – ESCALA DE RAMSAY FONTE: NASCIMENTO et al (2007) PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS PERCEPÇÃO DOSauditivas. ÓRGÃOS SENTIDOS Alterações visuais. características. dor? de• 0Você – 10. gustativas características. táteis. localização. impaciente ou ambos.A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de doses. a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente. 5 Paciente que demonstra resposta débil a um toque leve na glabela ou a um estimulo sonoro auditivo 6 Paciente que não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 ou 5. Por isso. Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10. e olfativas. agitado.

artéria carótida. presença de nódulos. Atentar uso de sondas. próteses e outros. de nódulos.alterações. podendo apresentarse eritematosas e brilhantes ou com velamento brancoazulado. poderá apresentar sialorreia. . Queixa principal: dor intensa e insuportável. presença de lesões. (2009) PELE E ANEXOS 16 Inspeção e palpação: cor. mento jugulares). Mucosa e gengivas edemaciadas. áreas com alteração de coloração.CABEÇA E PESCOÇO Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias. Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias. edema. simetria. úmida. Queixa principal: dificuldade para se alimentar devido à dor ao mastigar ou deglutir. simetria e presença Inspeção etireóide palpação (observar do crânio: alterações e assimetrias. eritematosas. observar ingurgitapresença de lesões. mucosa rosada. com placas pseudomembranosas. com ulcerações locais. olhos. Inspeção da ouvidos. lesão inicial ocorre geralmente em freio lingual. Mucosa oral e gengivas edemaciadas. Inspeção e palpação da face: expressão. Inspeçãode e palpação da face: expressão. temperatura. brilhantes. sensibilidade dolorosa. Queixa principal: sensação de espessamento. avaliação das artérias. simetria. GRAUS DE MUCOSITE GRAU ZERO Ausência de mucosite GRAU 1 Mucosite discreta GRAU 2 Mucosite moderada GRAU 3 Mucosite severa GRAU 4 Cavidade oral sadia. próteses e outros. palpação dealterações. presença de placas dentárias. saliva viscosa e grande quantidade de sialorreia. nariz eoral: garganta alterações. simetria eouvidos. sensibilidade dolorosa. Eritema intenso. umidade. QUADRO 3 – ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE FONTE: VOLTARELI et al. avermelhada e saburrosa. CABEÇA E PESCOÇO glândula consistência. glândula tireóide (observar consistência. gengivas normais. sem alterações clínicas visuais. Atentar uso de sondas. edema. rugosas e firmes. sem condições para mastigar ou deglutir. ulcerações generalizadas. cavidade observar Inspeção da cavidade oral: observar alterações. língua edemaciada. Sangramento e alimentação oral impossível. sem lesões ou crostas. Inspeção: nariz e garganta observar ingurgitamento de jugulares). Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias. confluentes. palpação de artéria carótida. poderá apresentar placas brancas. desconforto ou queimaduras. avaliação das artérias. rosadas. Inspeção: olhos. sangramento.

por esta estar bloqueada por tecido desvitalizado. Úlceras por pressão (UP): Estágio I: hiperemia localizado. Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada. temperatura. áreas com alteração de coloração. turgor. consistência e cor).: Não se classifica UP reversamente 17 . com consistência ou temperatura diferenciada do tecido subjacente. vascularização ou hematomas. pele íntegra. exposição da derme. com pele íntegra. leito da lesão. lesões (local. Estágio II: rompimento de epiderme. ósseo.PELE E ANEXOS Inspeção e palpação: cor. Obs. Não estagiável: UP em que não é possível observar a profundidade real. tamanho. exposição de tecido subcutâneo ou outras estruturas. flictena rompida ou íntegra. Estágio III: rompimento de derme. Inspeção do cabelo. umidade. Estágio IV: exposição de tecido muscular. dependendo do local. unhas (formato e contorno. não branqueável. margem e pele perilesional). exsudato. escurecida. tendinoso ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo.

da quando a realizada diariamente. 18 . quanto ao riscopara para desenvolvimento A escala de Braden é adotada na instituição avaliação de pacientes adultos. Obs. durante o movimento respiratório. no momento doquando exame físico. pele íntegra. Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada.deDeve serporaplicada quanto ao risco para úlceras pressão (UP). massas ou sensibilidade. Deve ser aplicada diariamente. com consistência ou temperatura diferenciada do tecido subjacente.: Não se classifica UP reversamente A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação de pacientes adultos. posicionamento no leito observar expansão e simetria. Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a excursão diafragmática. frequência e profundidade). Palpação: Presença de nódulo. frêmito tóraco-vocal. de úlceras por desenvolvimento pressão (UP).bloqueada por tecido desvitalizado. escurecida. a inspeção pele também inspeção da pele também realizada ESCALA DE BRADEN – RISCO PARA ULCERA POR PRESSÃO (Avaliar somente na ausência de UP) Percepção Sensorial Umidade Atividade Mobilidade Nutrição Fricção e cisalhamento 1 2 3 4 Totalmente Limitado Completamente molhado Acamado Muito limitado Pouco limitado Nenhuma limitação Muito molhado Ocasionalmente Molhado Anda Ocasionalmente Pouco limitado Raramente úmido Adequada Sem problemas excelente ---- Totalmente imóvel Muito pobre Problema Confinado à cadeira Muito limitado Inadequada Problema em potencial caminha Sem limitação VALORES DA AVALIAÇÃO PELA ESCALA DE BRADEN Abaixo de 12 Risco elevado 13 ou 14 Risco moderado 16 ou 16 Risco mínimo QUADRO 4 – ESCALA DE BRADEN FONTE: SILVA et al (2010) TÓRAX Função pulmonar 14 Inspeção: alterações e assimetrias. padrão respiratório (ritmo. no momento do exame físico.

: roncos. herniações. pele. simetria. atentar para sopros.Ausculta: observe os sons respiratórios e alterações. vasculares. FIGURA 2 – REGIÕES DO ABDOME FONTE: ADAM (2014) 19 . sibilos. Função cardio/vascular Ausculta: observa as bulhas cardíacas. Ex. margem do fígado e do baço. Ausculta: ruídos hidroaéreos. crepitações. regiões dolorosas. frequência e ritmo. Descrever a presença de drenos e cateteres. pulsação ou movimento. Palpação: atentar para massas. deformidades. Descrever presença de dispositivos. Percussão: percutir todos os quadrantes. ABDOME Inspeção: contorno.

atrofias. poplíteas. deformidades. Testes para confirmação da Trombose Venosa Profunda Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna e o paciente vai referir dor na massa muscular da panturrilha. femorais. tamanho.wordpress. Palpação: pulsos (radiais. FIGURA 3 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANS FONTE: http://semiologiaufrn.com/tvp 20 . braquiais. avaliação da temperatura. edema (1+ para edema leve até 4+ para edema depressível profundo). perfusão periférica. força muscular.MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Inspeção: cor. pediosos). avaliação dos linfonodos. força e mobilidade avaliar presença de empastamento de panturrilhas. alterações.

Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior com outro. o escroto. PERIANAL: observe presença de fissuras. Se necessário. os lábios vaginais e as glândulas uretrais e vestibulares maiores.com/tvp/ SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO Inspeção e palpação: palpe o pênis. hemorroidas. durante a palpação. FIGURA 4 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRA FONTE: http://semiologiaufrn. 21 . lesões. observe os sinais associados. Verifique se há hérnia inguinal e/ou linfonodos.wordpress. use o espéculo para inspecionar o colo do útero e vagina. SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO Inspeção: observe a genitália externa. na presença de massa.

hematoquesia. pastosas. consistência e odor das fezes (líquidas. etc). DE ACORDO COM A IDADE FONTE: MOTTA (2009) 17 22 . melenas. hematoquesia. pastosas. presença de muco. Idade Volume urinário de 24 h (mL) 1 a 2 dias 30 a 60 3 a 10 dias 100 a 300 10 a 60 dias 250 a 450 60 a 360 dias 400 a 500 1 a 3 anos 500 a 600 3 a 5 anos 600 a 700 5 a 8 anos 650 a 1400 8 a 14 anos 800 a 1400 Adulto 800 a 1800 QUADRO 5 – VOLUME URINARIO DE 24H. lesões.na. ACUAÇÃO: Atentar para aspecto. ipastosas. presença de muco. semipastosas. ume urinário de 24 horas em relação a idade. Eliminações Eliminações EVACUAÇÃO: Atentar para aspecto. melenas. etc). consistência e odor das fezes (líquida DIURESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é dado na tabela abaixo: RESE: O volume dede 2424 horas emem várias idades é dado na tabela abaixo: Volumeurinário urinário horas relação a idade. hemorroidas. RIANAL: observe presença de fissuras.

semanalmente ou quando houver importantes alter DISPOSITIVOS: Descrever os dispositivos tais como cateteres. drenos. • Disúria: dor à micção. Alterações diurese • Poliúria: volume igualde ouaspecto superiorde2500 ml/24h. geralmente associada à icterícia e acolia (fezes esbranquiçadas). Incontinência urinária: perda involuntária da urina.na urina. urina. • Diurese turva: urina alteração da cor devido à s Noctúria ou nictúria: predomínio dacom diurese noturna. • Anúria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h. • Incontinência urinária: perda involuntária da urina. geralmente associada à icterícia e acolia (fezes Disúria: dor à micção.as. Alterações do Volume Urinário • Enurese noturna: micção durante sono • Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h. presença de pus Alterações de aspecto de diurese DISPOSITIVOS: • Aspecto normal: deve ser transparente. depósitos por infecção. 18 23 . entre outros. unidade). O exame físico. • Piúria: diurese com presença de pus. conforme esteja diluída ou concentrad Alterações da Micção • Hematúria: diurese com aspecto hemático • • • • • • Polaciúria: aumento da freqüência pequeno • Colúria: diurese de com aspecto chá ouvolume. • Colúria: diurese de aspecto chá aouriscos coca-cola a pre-evitáveis c do paciente. • Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna. Enurese noturna: micção durante • Piúria: diurese comsono. realizado diariamente. Institucionalmente. conforme esteja diluída Descrever os dispositivos tais como cateteres. podendo variar de amarelo claro ao amarelo escuro. quanto paradevido incidentes sença de bilirrubina pressão. coca-cola devido Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar. o risco de quedas é avaliado por m • Diurese turva: urina com alteração da cor devido à superdeve ser aplicada na admissão do paciente (ou até 24 hor saturação de cristais ou depósitos por infecção. podendo amarelo escuro. é um momen • Hematúria: diurese com aspecto hemático. drenos. • Aspecto normal: deve ser transparente. entre ou concentrada.

O exame físico. realizado diariamente. que deve ser aplicada na admissão do paciente (ou até 24 horas depois de dar entrada na unidade). conforme sua faixa etária (a . utilizar intervenções lúdicas24 ou com brinquedo terapêutico. ITENS OPÇÕES História de queda até há Não: 00 três meses atrás Sim: 25 PONTUAÇÃO __________ Não: 00 Diagnóstico secundário Sim: 15 __________ Normal/ Restrito ao leito: 00 Deambulação Muleta/ bengala/ andador: 15 Se apoia nos móveis: 30 ___________ Não: 00 Dispositivo intravenoso Sim: 20 __________ Normal/ Imóvel: 00 Marcha Marcha fraca: 10 Marcha prejudicada: 20 __________ Orientado para sua capacidade: 00 Estado mental Esquece de suas limitações: 15 __________ QUADRO 6 – ESCALA DE MORSE FONTE: URBANETTO et al (2013) Exame Físico Particularidades em Pediatria Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade. é um momento oportuno para a avaliação do paciente. de maneira a propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança. De preferência. Institucionalmente. o risco de quedas é avaliado por meio da escala de Morse. semanalmente ou quando houver importantes alterações no quadro clínico. quanto a riscos para incidentes evitáveis como quedas e úlceras por pressão. apresentando-se.

discutir os achados com a família e indagar sobre as condições anteriores à internação. os personagens de desenhos animados e filmes infantis. conforme sua faixa etária (a brincadeira/brinquedos. o toque. apresentando-se.Exame Físico Particularidades em Pediatria Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade. sua imaginação. nunca mentir para a criança). 25 . etc). De preferência. inclusive o exame poderá ser realizado no colo dos mesmos. de maneira a propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança. utilizar intervenções lúdicas ou com brinquedo terapêutico. isto é. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com os instrumentos utilizados (estetoscópio. sempre com a colaboração da mãe/pai/acompanhante. fita métrica. abrir a boca. independente da reação da criança. os heróis. além de solicitar sua colaboração como: mostrar as partes a serem examinadas. apontar o local da dor. A abordagem para o exame físico. etc. etc – os que não oferecerem risco de quebrar). Iniciar o processo de maneira decidida. deverá ser sempre anunciado para a criança como não causadora de dor (se assim o for de fato.

se possível áreas dolorosas por último. com pré-escolares e Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame. elogiar interesse). sempre recompensá-la. oferecer informações para as quais os envolvidos não Iniciar o processo de maneira decidida. SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL FONTE: WONG’S (2009) 26 . inclusive o exame poderá ser rápido possível. conseguir sua colaboração .a oferecer informações as quais os envolvidos não Sempre: tranquilizar criança durantepara todo o exame. se possível sempre recompensá-la. não expor a constrangimentos. Atenção: devemos evitar explicações cansativas aos familiares e crianças (ou seja.em especial. com pré-escolares e escolares.em especial. tentar tumes. realizar o exame o mais sempre com a colaboração da mãe/pai/acompanhante. elogiar a criança pela cooperação escolares. independente da reação da criança. condições anteriores à internação. Dados vitais na pediatria: Dados vitais na pediatria: QUADRO 7 – VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA FONTE: WONG’S (2009) QUADRO 8 – VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS/MINUTO). respeitar seus cosdurante o exame e. discutir os achados com a família e indagar sobre as último.Atenção: devemos evitar explicações cansativas aos familiares e crianças (ou seja. evitar forçar a criança. de preferência utilizar locais mais reservados. tentar conseguir sua colaboração . não expor a constrangimentos. realizardurante o exame oomais rápido possível. e avaliar a criança tenham pela cooperação exame e. e avaliar áreas dolorosas por realizado no colo dos mesmos. tenham interesse). de preferência utilizar locais mais reservados. respeitar seus costumes. evitar forçar a criança.

5 anos 25 – 35 20 – 30 20 – 25 6 .10 nos 18 – 20 > 10 anos 12 – 16 QUADRO 9 – VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA. SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL FONTE: WONG’S (2009) 27 21 .3 anos 4 .IDADE FR / MINUTO IDADE RN 30 – 60 1 ano 106/58 2 anos 110/63 3 anos 113/67 4 anos 115/71 5 anos 116/74 6 anos 117/76 7 anos 119/78 8 anos 120/80 < 1 ano 1. SEGUNDO A IDADE FONTE: WONG’S (2009) ESTÁGIO DESENVOLVIMENTO Pressão arterial (mmHg) QUADRO 10 – VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL. SEGUNDO A IDADE FONTE: WONG’S (2009) CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (cm) LARGURA DO MAGUITO (cm) COMPRIMENTO DA BOLSA (cm) RN 10 4 8 Criança 15 6 12 Infantil 22 9 18 Adulto pequeno 26 10 24 QUADRO 11 – VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DA PRESSAO ARTERIAL.

em situações de discordância avaliativa. ACHADO ECOD PONTUAÇAO Ausente Consolável ou intermitente Inconsolável ou contínuo 0 1 2 Dormindo ou tranquilo Vigilante ou inquieto Agitado ou histérico 0 1 2 Rítmica e pausada Rápida e superficial Arrítmica 0 1 2 Relaxado Indiferente Contraído 0 1 2 Contente ou dormindo Sério Triste 0 1 2 Consolável ou intermitente Inconsolável ou contínuo 0 . em criança com as suas reações perante a dor. Pode também ser utilizada para confrontar o escore Analógica (EVA).ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) Utilizada para OBSERVACIONAL crianças que LLANTO não conseguem ESCALA verbalizar sua DOR ou não a consegue analisar (dizer seu escore) Utilizada para crianças que não conseguem verbalizar sua DOR ou não a mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual Analógica consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual (EVA). et al. Pode também ser utilizada para confrontar o escore indicado pela indicado pela criança com as suas reações perante a dor. 28 .L. situações de discordância avaliativa PARÂMETRO CHORO ATITUDE PSICOLÓGICA RESPIRAÇÃO OBS: Em RN pode haver redução da FR na presença de dor. HERRERAS J. (2009).10 TONO POSTURAL OBSERVAÇÃO FACIAL TOTAL QUADRO 12 – ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO FONTE: WONG’S et al.

Vale lembrar que as crianças e também os adolescentes podem ter dificuldade para localizar a dor. náusea. qualidade do sono. nesta situação pode-se estabelecer a relação da cor com a intensidade também. Data e horários sempre. e/ou colocar um pedaço de fita no local. neste caso pode-se trabalhar com fitas coloridas para indicar intensidade da dor (tipo semáforo). inapetência etc. etc. fácies. 29 . brincadeira. os mesmos poderão apontar o local do corpo que sente dor. vômito. • Registrar avaliação dos resultados das ações. • Registrar os possíveis sinais ou efeitos da dor: respiração. intensidade do choro. interação. solicitação de alívio da dor. mudança de posição. limitação de movimento. caminhada. humor. Assim. jogos. Registros necessários: • Registrar o tipo de escala de escore de dor utilizada e sua quantificação pela criança ou pela enfermagem por períodos (frequência vai ser determinada pela intensidade). analgesia prescrita. ou pintar a região que dói. • Registrar intervenções (farmacológica com ou não): compressas. e para tanto bonecas e desenhos poderão ser utilizados em uma intervenção terapêutica de enfermagem para aferição da dor como quinto sinal vital.

• Registrar a comunicação ao profissional médico responsável nos horários de maior expressão da dor e a conduta tomada. 30 . INSTRUMENTO PEDIÁTRICO PARA DOR EM ADOLESCENTE (APPT) Instruções: Pinte nos desenhos os locais onde você sente dor. Certifique-se de pintar todas as áreas (grandes e pequenas) onde sente dor.

Exame Físico Particularidades em Gestantes Altura uterina: fixar a fita métrica no meio da borda superior da sínfise púbica. deslizá-la sobre a superfície mediana da parede abdominal. até o encontro do fundo uterino. bem como. com a borda cubital da mão. FIGURA 7 – MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA FONTE: http://i3.jpg 31 . entre a 18ª e a 32ª semana a medida do fundo do útero correlaciona-se muito bem com a idade da gestação (1 cm = 1 semana). Através da palpação do corpo uterino avalia-se a forma e a consistência do útero. A partir do segundo trimestre. o tônus muscular uterino.redemae.com.br/2012/06/IMG-58-e1339664183601.

contratilidade e movimentos fetais. Se os valores da circunferência abdominal ou do fundo do útero são maiores que aquelas normais.Circunferência abdominal: Medido com fita métrica na altura da cicatriz umbilical. poderemos considerar a possibilidade de gestação gemelar. (2012) 32 . FREITAS et al. FIGURA 8 – MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL FONTE: http://www.com/clip_image014_0001. fetos macrossomos.misodor. Através da palpação percebe-se a consistência. ou excesso de líquido amniótico. A manobra é apresentada em quatro tempos.jpg Manobras de Leopold: a partir de 30 semanas. conforme demonstrada na Figura 6: FIGURA 6 – MANOBRAS DE LEOPOLD FONTE: BRASIL (2011). quando o tamanho do feto possibilita a exploração da apresentação.

observando sua frequência e ritmo e anotar. controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os do feto. 33 . com o abdômen descoberto. Além de realizar a palpação. já que as frequências são diferentes. deve-se perguntar à gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais. o ritmo. a frequência e a normalidade dos batimentos cardíacos fetais (BCF).Batimentos Cardiofetais (BCF): Tem por objetivo constatar a cada consulta a presença. o dorso estará no lado oposto. contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto. Deve-se posicionar a gestante em decúbito dorsal. Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal. identificar o dorso fetal.

Exame Físico Particularidades em Puérperas Os sinais vitais. pois muitas vezes. para que tenha a detecção prévia de quadros hemorrágicos e/ou febris. de edema em face tronco e membros. turgor. Identificar a presença da rede de Haller e do sinal de Hunter. a palpação uterina. As anormalidades mais comuns e que merecem atenção são: a nodularidade mamária bilateral. avaliação da genitália externa e das eliminações uterinas (lóquios) e da urina. são elementos preditivos de infecções. Com a puérpera em decúbito dorsal a inspeção será realizada da seguinte forma: 1. 34 . 2. Avaliar a simetria. e por última. consistência das mamas e dos mamilos. a mulher deverá ter uma avaliação mais específica que englobe a inspeção das mamas. e a ausculta cardiopulmonar deverão ser avaliados no período pós-parto. avaliação da ferida cirúrgica em região suprapúbica ou em períneo. de varizes em membros inferiores. a inspeção das mucosas. a mastite. coloração. sendo associadas à dificuldade ou recusa ao aleitamento materno. a vasocongestão acompanhada de calor. Neste período. Inspeção das mamas e mamilos Visa a identificar e a distinguir as alterações fisiológicas puerperais das patológicas. o ingurgitamento.

Palpação uterina Tem por objetivo acompanhar a involução uterina até o estado não gravídico. a presença do globo de segurança de Pinard. Inspecionar se há presença de ferida operatória em região suprapúbica (resultante da cesárea) e observar sinais flogísticos ou de infecção.45º dia) e pós-parto remoto (46º dia). isto é. elasticidade e formato dos mamilos. 1. 3. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal.calor. Anotar no prontuário localização da ferida operatória e de suas características. pós-parto tardio (11º . 2. 35 . Delimitar o fundo uterino e sínfise púbica para avaliar a localização (acima ou abaixo da cicatriz umbilical) e consistência (amolecido ou contraído) do fundo uterino (Figura 9).3. pós-parto imediato (após a expulsão da placenta até o 10º dia). A partir da 12ª hora ao 10º dia pós-parto. rubor) e/ou infecciosos. avaliando as características da secreção ejetada. Detectar a presença de nódulos nos linfonodos cervical. e de fissuras nos mamilos. 4. com intuito de averiguar a instalação de um quadro infeccioso. 6. a localização do fundo uterino e sua consistência. com o abdômen descoberto. Verificar a presença de vasocongestão. infra/supraclavicular e axilar. a presença de sinais flogísticos (dor. 5. Avaliar a pele. ingurgitamento e algia mamária. Aplicar a manobra de expressão ou descarga papilar. A involução uterina deve acompanhar os períodos puerperais. 4. calor. 5. o globo de segurança de Pinard encontra-se palpável.

considerar atonia/hipotonia uterina e retenção de fragmentos placentários e verificar a presença de quadro infeccioso. buscando evidências de infecção. b. FIGURA 9 – PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINO FONTE: CRUM. 2006 36 . no pós-parto imediato.Atentar a. o útero deverá retornar a uma posição em que dificulte a palpação. Caso ocorra. Na segunda semana pós-parto. verificar a possibilidade de atonia ou hipotonia uterina e avaliar atentamente os SSVV. Se o útero estiver amolecido e acima da cicatriz umbilical.

lacerações e/ou lesões. acompanhar a involução uterina diante do fluxo de fragmentos placentários (lóquios). 1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal e expor a genitália exterior. Os lóquios deverão ser descritos de tal forma: lóquios rubro (pequenos coágulos de coloração avermelhada). Atentar: a. apresentam aspecto amarelado a esbranquiçado). bem como. têm aspecto rosado ou marrom). edema. presença de sinais flogísticos e de infecção na vagina e períneo. 3. acompanhadas de febre superior 37 . para isso. Averiguar quantidade. 5. mantendo-a coberta com lençol. Para as eliminações placentárias com odor fétido. após o parto. lóquios seroso (surgem no 5º dia pós-parto. Avaliar coloração. Suspeitar de infecção a partir de modificações nas características dos lóquios. 4. 6. bem como a presença de sinais flogísticos e de infecção. lóquios alba (após o 10º dia. consistência.Inspeção da genitália e dos lóquios Visa a inspecionar a genitália em busca de lesões ou lacerações pós-parto e. verificar os reparos de episiotomia ou de lacerações e se há hemorroidas. coloração e odor dos lóquios e comparar as suas características de acordo com a involução uterina. Averiguar a localização da episiotomia e/ou la-cerações. No pós-parto imediato deve-se distinguir o fluxo de restos placentários e hemorragia. alterações na cor e quantidade. e 1000 mL. 2. preconiza-se a verificação do peso da fralda (hemorragia pós-parto há perda sanguínea de aproximadamente 500 mL. após cesárea).

dispneia. sangramento moderado (60 a 150 ml em 20 minutos ou 01 absorvente noturno). d. Queixas urinárias. sangramento leve (≥ 60 ml em 6 horas = 01 absorvente normal). mensuração da circunferência dos membros inferiores. Suspeitar de atonia vesical quando observada oligúria ou anúria. Para os sinais de hemorragia: hemorragia exsanguinante (perda abrupta de mais de 1500 mL).com 38°C. Será preciso reforçar a verificação contínua dos sinais vitais. atentar para: a. queixa álgica e presença de exsudato purulento em ferida operatória. calor. sangramento intenso (perda brusca ≥ 150 ml ou mais de 02 absorventes noturnos em 20 minutos). b. Rubor. e. Alterações visuais acompanhadas ou não de migrânea. b. c. c. lembrando que as trocas ocorrerão de acordo com o fluxo do exsudato e/ou aspecto da ferida. pois são sinais relacionados à hipertensão. Monitorar sinais de embolia. Além disso. como disúria acompanhada de febre acima de 38°C. f. Os curativos com gaze ou as coberturas especiais deverão ser aplicados nos casos de feridas infectadas. são indicativos de infecção. taquipneia e dor torácica. Na suspeita de doença tromboembólica tais medidas deverão ser adotadas: avaliação de edema em membros inferiores. Para a quantidade e coloração da eliminação urinária. sinal de Homans (positivo: quando há queixa álgica) e palpação dos pulsos periféricos. como tosse. 38 .

Gerência de Saúde Comunitária Atenção à saúde da gestante em APS / organização de Lenz. Conselho Federal de Enfermagem.Referências A. ______. Lei n. 2013 AMIB. Flores. BRASIL. 7. Seção 1:1. Associação de Medicina Intensiva Brasileira.org. Acesso em: 28/11/2013. Ministério da Saúde.M.D. COFEN. São Paulo: Associação de Medicina Intensiva Brasileira.498. Brasília.pdf. Dispõe sobre a Regulamentação do Exercício da Enfermagem e dá outras providências. Grupo Hospitalar Conceição.amib. R. Ministério da Saúde. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. – Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição. Rio de Janeiro. Brasília: Ministério da Saúde. 2011. Secretaria de Atenção à Saúde. 2013. Disponível em: http://www. de 25 de junho de 1986.A. Departamento de Atenção Básica.br/fileadmin/beira_de_ leito. ______. 2014. 26 jun. American Accreditation HealthCare Commission (Comissão de Reconhecimento de Cuidados de Saúde). 1986. Programa UTI a beira do leito: rotinas em medicina intensiva adulto. MLM. 08 de fe39 . Manual de Acolhimento e Classificação de Risco em Obstetrícia. Código de ética dos profissionais de enfermagem.

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pupilas isocóricas e fotorreagentes. diabetes. sem religião. Refere ser ansioso. nega uso de álcool. Omeprazol 20mg/dia e Fluoxetina 20mg/dia com boa adesão ao tratamento medicamentoso e acompanhamento freqüente da equipe de saúde da UBS da sua região. halitose. tem sono leve. hipotireoidismo. tem pouca atividade de lazer. conforme prescrição no SIH. Sat02= 92% em ar ambiente glicemia capilar= 168mg/dL (jejum de 4hs). carpinteiro. nega uso de tabaco – fumou por 14 anos – parou há sete anos. 56 anos. Teve um internamento por pneumonia em 2007. região hipercrômica em tornozelo direito. presença de RHA. MMSS. Alimenta-se bem. obesidade e depressão moderada. interna por SCA. prefere suco. ausculta cardíaca BCNFSS. Restrito ao leito . MMII. própria. cavidade oral sem lesão. Abdômen ._SSVV – PA=189/104 mmHg FC=98bpm FR=18rpm T=37. .1ºC. . faz serviços extras para complementar a renda familiar. Vem apresentando tonturas freqüentes há três meses. 32 43 . AVP MSD salinizado.   Demais cuidados de enfermagem. trazido pela equipe do SAMU.Apêndice 1 – Exemplo de Avaliação inicial do Enfermeiro Serviço de Arquivo Médico e Estatística EXAME FISICO OU EVOLUÇÃO CLÍNICA Cliente:____________________________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__| 10/10/14 – 16 hs – Pela Enfermagem – Unidade coronariana . A# Risco de glicemia instável Padrão de sono prejudicado Déficit de autocuidado para banho Ansiedade Risco de queda Integridade da pele prejudicada Dor aguda P# Realizar preparo para exame de cateterismo cardíaco.Distendido. mora em casa de alvenaria. calcâneos íntegros sem evidencia de UP . uso de prótese superior. uso contínuo de alimentos gordurosos.5mg/dia. ausência de edema. . EVA 8 com inicio há cerca de quatro horas quando estava descansando do almoço. . Procurou a UPA Boa Vista. MV+ bilateral ausência de RA. procedente de Curitiba PR. face hipercorada. verbaliza bem. bebe pouca água. Ao Exame Físico: CP – couro cabeludo integro. Enalapril 10mg/dia. Faz uso de Carvedilol 12. primário completo. devido dores nas costas. Levotiroxina 75mcg/dia. ID# João da Silva. tem diminuído o consumo de sódio devido a HAS. nega cirurgias anteriores. indolor a palpação. tendo duas quedas de mesmo nível em casa. . Não tem conseguido dormir bem há duas semanas. Tórax posterior – cicatriz de ferida em região dorsal. ausência de ingurgitamento de jugulares. HS# Refere dor torácica típica. É independente para o autocuidado em casa.com varizes. Apresenta HAS. prefere dormir com a luz acesa. pequena elevação da tireóide.apresenta equimose em ambos braços por tentativas de punção anteriores. casado. com banheiro e água encanada. nega uso de outras drogas. natural de São Miguel do Iguaçu-Pr. onde foi realizado ECG que detectou supradesnivelamento do segmento ST em V4 e V6. Tórax anterior – simétrico.

ID# João da Silva. pupilas isocóricas e fotorreagentes. Abdômen .Apêndice 2 – Exemplo da Avaliação diária Serviço de Arquivo Médico e Estatística EXAME FISICO OU EVOLUÇÃO CLÍNICA Cliente:____________________________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__| 11/10/14 – 13 hs – Pela Enfermagem – Unidade coronariana . mantém pequena elevação da tireóide. indolor a palpação. ausência de evacuação há dois dias. Sat02= 98% com suporte de oxigênio umidificado por cateter nasal tipo óculos a 2L/min. Ao Exame Físico: C/P – face corada. O#_SSVV – PA=128/84 FC=81bpm FR=16rpm T=38. . glicemia capilar= 198mg/dL. Dormiu bem durante a noite. AVP em MSD com infusão de nitroglicerina com infusão controlada a 5ml/h. conforme prescrição no SIH. A# Risco de glicemia instável (mantido) Padrão de sono prejudicado (melhorado) Déficit de autocuidado para banho (mantido) Ansiedade (melhorado) Risco de queda (mantido) Integridade da pele prejudicada (melhorado) Dor aguda (resolvido) P# Cuidados de enfermagem. pressórica não invasiva e oximetria de pulso contínuos. sem sinais flogisticos com curativo limpo e seco trocado hoje as 8:30hs. . verbaliza. Tórax anterior – MV+ bilateral. Refere diminuição no nível de ansiedade. sem queixas de desconforto.. mantidas as grades do leito levantadas. equimose ou dor local .1ºC.com curativo compressivo em região inguinal direita sem presença de hematoma. consciente Glasgow 15. Realizado higiene corporal por banho no leito pela equipe da tarde. Com monitorização cardíaca.Mantémse distendido. S# No momento negas dor torácica – EVA 1. Diurese espontânea de coloração e aspecto normais controlado por volume em urinol. – ausência de RA Tórax posterior – cicatriz de ferida em região dorsal. realizado compressas mornas MMII.   34 44 . MMSS . RHA diminuídos .diminuição de equimose em ambos braços. 56 anos. 2º dia de internamento pós IAM -20ª hora pós cateterismo cardíaco . melhora da halitose. Mantém-se restrito ao leito com mobilização sob auxilio da equipe de enfermagem.

SEXUALIDADE Padrão de sexualidade ineficaz 9 .alimentação Déficit de auto cuidado .ATIVIDADE/REPOUSO Padrão de sono prejudicado Mobilidade física prejudicada Mobilidade física prejudicada (equipamento de tração) Mobilidade física prejudicada (gesso) Fadiga Débito cardíaco diminuído Intolerância a atividade Déficit de auto cuidado .NUTRIÇÃO Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais Deglutição prejudicada Risco de glicemia instável Risco icterícia neonatal Icterícia neonatal Risco de função hepática prejudicada Volume de líquidos excessivo 3 .I.PERCEPÇÃO/COGNIÇÃO Negligência unilateral Confusão aguda Comunicação verbal prejudicada 7 .ELIMINIÇÃO E TROCA Eliminação urinária prejudicada Constipação Diarreia Troca de gases prejudicada 4 .Anexo 1 – Diagnósticos de Enfermagem –Taxonomia II da NANDA.SIH 2 1 271 2 2 2 2 2 2 1 4 4 4 5 5 3 3 3 3 1 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 2 2 2 3 4 4 5 5 5 5 5 1 4 5 7 7 7 1 1 1 8 2 9 9 2 3 11 11 11 11 11 11 11 1 2 2 2 2 2 2 11 11 11 2 2 2 11 2  Diagnóstico de Enfermagem 2 .SEGURANÇA/PROTEÇÃO Risco de infecção Risco de aspiração Risco de quedas Mucosa oral prejudicada Risco de choque Recuperação cirúrgica retardada Integridade tissular prejudicada (ferida cirúrgica não complicada) Integridade tissular prejudicada (ferida complexa) Integridade tissular prejudicada (cateteres e drenos) Integridade tissular prejudicada (dermatite por incontinência) Integridade tissular prejudicada (estomas intestinais) 3445 272 316 286 287 268 270 291 273 274 288 317 299 300 301 278 314 318 276 277 280 281 282 306 307 319 283 137 321 322 323 279 285 292 293 294 295 296 297 298 . utilizados no HC/UFPR    Domínio Classe n .banho 5 .ENFRENTAMENTO/TOLERÂNCIA AO ESTRESSE Ansiedade Comportamento desorganizado do lactente 11 .PAPÉIS E RELACIONAMENTO Amamentação ineficaz Amamentação interrompida (definitiva) Tensão do papel do cuidador 8 .

11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 2 2 Risco de integridade da pele prejudicada (UPP) Risco de integridade da pele prejudicada (dermatite por umidade) 2 Risco de integridade pele prejudicada (dermatite periestomal) 2 Risco de trauma vascular 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (via aérea superior) 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (tubo orotraqueal) 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (traqueostomia) 3 Risco de suicídio 2 Risco de síndrome de morte súbita do lactente 5 Risco de resposta adversa a meio de contraste com iodo 6 Termorregulação ineficaz 12 – CONFORTO 1 Conforto Prejudicado 1 Dor crônica 1 Dor aguda 1 Náusea PROBLEMAS DE ENFERMAGEM Cuidados de Enfermagem no período pré-operatório Cuidados de Enfermagem no período pós – operatório             46 35 302 303 304 305 309 310 311 284 324 315 325 264 265 266 267 312 313 .