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GESTION DE CALIDAD EN SALUD

Evolucin histrica de la calidad La calidad, como caracterstica, peculiaridad o


singularidad de los productos o servicios, a partir de los cuales es posible calificarlos como
aceptables, buenos, excelentes, inaceptables, malos o psimos, no es algo nuevo en la larga
historia de la humanidad. La batalla por asegurar que los resultados del trabajo humano
respondan a las exigencias o expectativas de quienes van a consumirlos, parece haber
empezado desde muy temprano. Por supuesto, algunas medidas de rectificacin de errores
parecen, en los trminos actuales, particularmente excesivos.
Las antiguas civilizaciones del mundo ya eran rigurosas con los problemas de calidad.
Fenicios, egipcios y mayas contaban con normas y leyes en relacin a la calidad de los
productos. Los egipcios tenan inspectores que comprobaban la perpendicularidad de los
bloques de piedras, y los mayas empleaban el mismo mtodo. Los fenicios, famosos por la
gran calidad de sus productos, cortaban la mano derecha de los operarios que los
elaboraban mal y de esta manera, pretendan evitar la repeticin de errores. El cdigo de
Hammurabi (Mesopotamia 1752 AC) decretaba la muerte del albailque hubiera construido
una casa que se derrumbara matando a su dueo.
Otro hecho significativo, es el concepto de marca, cmo smbolo de distincin y buena
calidad que, aunque parece reciente, tiene su origen en la edad media, con propsitos casi
idnticos a los actuales, aunque con respecto a productos artesanales, que eran los que
aparecan en los mercados de la poca. Los gremios establecan normas y ejecutaban las
inspecciones1
La revolucin industrial trajo consigo la produccin en serie, la no participacin directa del
propietario en la fabricacin del producto, la especializacin en el trabajo y el surgimiento
de la competitividad como problema, lo que deriv en la necesidad de encontrar nuevas
formas de organizar las empresas en funcin de que fueran capaces de satisfacer un
mercado que creca exponencialmente y se volva cada vez ms exigente. Taylor (18561915) encontr respuestas cientficamente fundamentadas para resolver estas necesidades.
La organizacin taylorista del proceso industrial haca nfasis en la divisin del trabajo, la
estandarizacin de los componentes y de los procesos, la separacin en personas diferentes
de la funcin de hacer el producto y la de inspeccionarlo, el estudio de los tiempos y
movimientos para simplificarlos y hacerlos ms eficientes y una estructura organizativa
conceptualmente nueva, que pudiera asimilar el significativo crecimiento en cantidad de
subordinados, en niveles de ejecucin y en elementos nuevos, tales como las diferencias
entre lo ejecutivo y lo funcional.
La calidad ha evolucionado en la misma medida en que han evolucionado las sociedades,
las personas, los mtodos de produccin y distribucin, el transporte, los medios de
comunicacin, la tecnologa de la informacin y los mercados. Se ha transitado desde la
tpica inspeccin de siglo XIX, seguida de una fuerte vocacin por el control estadstico,
hasta los conceptos ms recientes que tienen que ver con la calidad total y el mejoramiento
continuo de la calidad.
La conceptualizacin de la calidad de la asistencia mdica. Sus particularidades
Todos estos avances en las concepciones tericas, prcticas y metodolgicas de la calidad
estuvieron muy marcados por su origen y posterior evolucin en el campo de la industria.
Su introduccin en el campo de los servicios ha tenido necesariamente que adecuarse a las
particularidades que los distinguen del sector industrial (el producto no puede ser
almacenado ni reciclado; el proceso es intangible; prestador y cliente deben coincidir en
tiempo y espacio; los valores relativos a la comunicacin interpersonal son decisivos).

Las particularidades de los servicios resultan an ms significativas cuando se trata del


sector salud, pues obligan a modificar sustancialmente o a adaptar los mtodos y tcnicas
originados en la industria. Algunas de esas particularidades son:
El cliente (paciente, familiar o la comunidad) es parte de la ejecucin del servicio, por
tanto es sujeto y objeto en la creacin de valor.
Es un servicio imprescindible tanto para la persona sana como para la enferma, lo cual le
da carcter de universal.
El prestador tiene una posicin privilegiada con respecto al cliente, por lo que influye
decisivamente sobre el consumo, del cliente y de la institucin.
Muchos errores y daos prevenibles tienen carcter irreversible o al menos provocan
repeticin de intervenciones.
Cada paciente es un caso nico e irrepetible.
La calidad en salud no est vinculada slo con satisfaccin de clientes y manejo
adecuado de los costos, dado que incluye mejorar la calidad de vida de las personas,
extenderla y en muchos casos evitar se enfermen o mueran innecesariamente.
Aunque los seis puntos anteriores son esenciales a la hora de hablar de particularidades de
la calidad en salud, el sexto, por sus implicaciones sociales y humanistas, representa el
punto ms complejo y delicado a resolver, en materia de calidad, en dicho sector.
Malagn-Londoo, al referirse a los errores y fallas que implican mala calidad en cualquier
sector, compara la industria con los servicios de salud y seala que los primeros se
pagan con prdidas de dinero, mientras que la segunda lo hace con prdidas de vidas,
aspecto de gravedad social y moral, que implica no solo el desprestigio definitivo de la
institucin, sino su condena tica y penal.
La preocupacin por la calidad en la asistencia sanitaria es tan antigua como el propio
ejercicio mdico.
Encontramos su origen en Papiros egipcios, en el Cdigo de Hammurabi o en el tratado La
Ley del propio
Hipcrates. En todos los casos, buscar lo mejor para el paciente es la esencia del ejercicio,
apareciendo el inseparable binomio tica y Calidad. La eficacia presidiel trabajo de
Nightingale, cuando consigui disminuir las tasas de mortalidad de los pacientes
hospitalizados durante la guerra de Crimea. La efectividad de las intervenciones quirrgicas
era el inters fundamental de Codman a principios de siglo, siendo ambos los precursores
ms cercanos de la calidad asistencial como caracterstica intrnseca de la prctica clnica.
La definicin de calidad de la atencin mdica ha evolucionado en el decursar de los aos.
Lee y Jones, en un documento ya clsico, definieron el concepto de buena atencin como
la clase de medicina practicada y enseada por lderes reconocidos de la profesin mdica
en un momento o periodo determinado; agregando que la calidad significa conformidad
con normas y que dichas normas no son absolutas sino que varan de una sociedad a otra.
Ese mismo ao, dichos especialistas dan a conocer sus Ocho artculos de fe, donde fijan
los que consideran son los principios de la buena atencin mdica. Ms de 75 aos despus,
no hay nada que objetar a tales principios. Sin embargo, la definicin considerada clsica,
es la de Avedis Donabedian (1919- 2000), experto en este campo, quien la defini como
una propiedad de la atencin mdica que puede ser obtenida en diversas medidas. Esa
propiedad puede ser definida como la obtencin de los mayores beneficios posibles de la
atencin mdica con los menores riesgos para el paciente, en dnde los mayores beneficios
posibles se definen, a su vez, en funcin de lo alcanzable de acuerdo con los recursos con

los que se cuenta para proporcionar la atencin y de acuerdo con los valores sociales
imperantes.
Donabedian enfatiza el estudio de la calidad mediante los enfoques de estructura, proceso y
resultado; as como su anlisis mediante tres dimensiones: calidad tcnica, calidad
interpersonal y comodidades.
Hay otros enfoques contemporneos sobre la definicin de calidad de la asistencia mdica.
Para el Institute of
Medicine de los Estados Unidos de Norteamrica, la calidad de la asistencia mdica es el
grado en que los servicios de salud a los individuos y a las poblaciones incrementan la
probabilidad de alcanzar resultados deseados en salud que se corresponden a su vez con el
nivel actual de los conocimiento profesionales. Esta definicin resulta muy completa al
considerar tanto individuos como poblaciones y al vincular la calidad con el desarrollo
cientfico tcnico y su dominio por parte de los prestadores. Otros enfoques, an ms
recientes, asocian la calidad con la efectividad y la eficiencia, lo que permite colocar la
calidad en salud, no como un generador de altos costos, sino como todo lo contrario.
El concepto de mejoramiento continuo de la calidad es inseparable del de calidad total, de
hecho, muchos autores y especialistas los manejan como una unidad. El aporte fundamental
de este concepto radica en la idea de ciclo concebida por Shewart (1891-1967) que se
identifica por el acrnimo PDCA (Plan, Do, Check, Art) en idioma ingls y en espaol
como PHVA (Planear, Hacer, Verificar, Actuar). Tal idea fue desarrollada ampliamente por
Deming (1900-1993), como parte de su conceptualizacin acerca del mejoramiento
continuo de la calidad, al punto de que en la actualidad, es ms conocido como ciclo de
Deming.
La idea de este ciclo no es nueva, de hecho estuvo presente en los fundadores de la
Administracin Cientfica, particularmente Fayol (1841-1925), cuando la concibi como
conformada por un ciclo integrado por
Planificacin, Organizacin, Direccin y Control, que aunque no parecen idnticas en sus
denominaciones, si tienen mucho parecido en cuanto a su concepto de flujo lgico, que es
como actan.
En la prctica diaria se utiliza calidad total como forma simplificada de referirse a su
original en idioma ingls. Esto ha llevado a la idea de que se trata de calidad absoluta, sin
errores ni fallas, que de ninguna manera se corresponde el concepto de total quality control,
ni con el de mejoramiento continuo de la calidad.
La concepcin de ciclo en el mejoramiento continuo de la calidad aporta tres ideas bsicas
fundamentales: la correccin de errores y fallas en el proceso productivo o de servicios; la
innovacin como manera de pasar a etapas superiores de calidad aventajando lo que hasta
ese momento se consideraba como bueno; y el horizonte desplazable representado por un
proceso que no termina nunca. A continuacin se presenta un esquema, que sintetiza
grficamente como opera el ciclo de la mejora continua de la calidad.

Como se puede apreciar en el esquema, el punto de partida son las referencias (polticas,
programas, planes, etc) que sirven de marco para la realizacin y evaluacin de las
acciones. Los procesos se realizan o debieran realizarse ajustndose a ese marco y son el
objeto principal de atencin del mejoramiento continuo de la calidad. La evaluacin y los
procesos se interrelacionan y producto de ello se conoce si se ajustan a las normas o
estndares, si hay fallas o errores en la ejecucin que requieren correccin o aparecen
nuevas maneras de hacerlos, innovacin, que no se corresponden con dichas normas o
estndares, sino que las superan. De ese resultado se derivan dos tipos de consecuencias, la
correccin para ajustar el proceso a la norma o estndar o la modificacin de la norma o
estndar para asimilar la mejora en la ejecucin. Ese ciclo se repite de forma infinita.
Varios de los conceptos bsicos de mejoramiento continuo, tienen una particular
significacin para las instituciones y sistemas de salud. En opinin de la autora, estos son
los de mayor importancia:
Situar la calidad no como una actividad independiente, sino como parte inseparable del
trabajo de los gerentes, supervisores, profesionales, tcnicos y empleados de base, que en el
caso de la salud se extiende a los pacientes, los familiares y la comunidad.
El nfasis en las causas y no en los efectos, que incluye la aportacin de herramientas y
mtodos eficaces para el anlisis y solucin de problemas, lo que permite reorientar el
enfrentamiento de las fallas hacia sus verdaderos orgenes.
El ciclo infinito de mejoramiento continuo integrado al proceso gerencial y que incluye no
slo la correccin orientada a ajustarse a los estndares, sino sobre todo la orientacin hacia
la innovacin y el alcance de niveles superiores de resultados, para lo cual se aportan
tambin herramientas y mtodos adecuados. Este enfoque se ajusta totalmente al caso de la
salud donde la dinmica del desarrollo cientfico y tecnolgico es muy alta.
La gestin por procesos, con la cual se rompe con la rgida estructura por departamentos y
servicios para pasar a sistemas de salud verdaderamente integrados que se orientan a

disminuir la variabilidad en la prctica clnica cada vez ms compleja y especializada,


garantizar la continuidad de la asistencia y, sobre todo, lograr que los ciudadanos reciban un
servicio personalizado y de calidad que responda a sus necesidades y expectativas.
Conceptualizacin de la evaluacin En trminos generales, la evaluacin es una
actividad inherente al trabajo humano. Consciente o inconscientemente, las personas, los
grupos y las organizaciones intentan establecer en qu medida alcanzaron, estn alcanzando
o alcanzarn los sueos, propsitos, metas o estndares que se haban planteado.
Las reglas de la evaluacin siempre han sido las mismas: a) se requiere un punto de
referencia contra el cual comparar lo que sucedi o sucede con lo que debi suceder, b) la
comparacin determina que lo que sucedi o sucede se ajusta al punto de referencia o se
desva de este por encima o por debajo y c) la desviacin es reportada para que sea
rectificada por aquellos que tienen la autoridad para ello. La evaluacin de la calidad, no es
una excepcin a este esquema, incluyendo sus fallas, entre las que se destacan el hecho de
que la desviacin ya no tenga solucin en ese momento, o que las acciones correctoras no
se ejecuten.
La evaluacin de la calidad de la atencin mdica La evaluacin de la calidad de la
atencin mdica se ajusta plenamente a todo lo sealado anteriormente con respecto a la
conceptualizacin de la evaluacin y a su papel en el campo de la gerencia. Lo distinto es
su capacidad para adaptarse a las particularidades de los sistemas, procesos e instituciones
de salud, a lo cual se ha hecho referencia anteriormente.
Lo que ha sucedido histricamente, igual que en otros sectores, es que durante muchos
aos, los sistemas y mtodos que se ocupaban de la calidad en salud, se concentraban ms
en la evaluacin que en la mejora, por lo que incluso mucho de ellos son conocidos
simplemente como sistemas de evaluacin de la calidad en salud. Esta situacin cambi
radicalmente a partir de la introduccin del control de calidad total y del mejoramiento
continuo de la calidad.
Por las razones apuntadas en el prrafo anterior, los mtodos, tcnicas e instrumentos
disponibles para la evaluacin de la calidad en salud, han tenido mayor desarrollo y
diversidad que los que son utilizados para el mejoramiento continuo. A continuacin los
que pueden considerarse ms significativos para el campo de la salud:
Estndares. Constituyen las referencias contra las cuales se van a comparar los
procesos, intervenciones, acciones, programas o tareas que son objeto de la
evaluacin. Su forma ms habitual de expresin son los indicadores, pero no es la
nica, pues pueden adoptar otras, tales como polticas, criterios clnicos, guas de
actuacin, convenciones o prcticas generalmente aceptadas, entre otras. El uso de
estndares en los procesos de salud est muy generalizado, lo que facilita los
trabajos de evaluacin.
Herramientas de anlisis. Conjunto de instrumentos creados o mejorados por los
expertos en calidad, que constituyen una forma organizada y lgicamente
establecida para estudiar los fenmenos, comprenderlos y generar conclusiones
acertadas. Son ejemplo de ellos, las tcnicas de anlisis y solucin de problemas, el
diagrama causa-efecto de Ishikawa, los mapas de procesos, el diagrama de Pareto y
las tcnicas asociadas al enfoque participativo, entre otros.

Acreditacin. Es un tipo de evaluacin hecha por terceros, generalmente


instituciones autnomas pblicas o agencias privadas, que tienen esa funcin.
Consiste en determinar si la instalacin sanitaria3 objeto de estudio, cumple con
determinados estndares que se consideran imprescindibles. El resultado puede ser
otorgar la acreditacin, posponerla hasta que se resuelvan los problemas
encontrados o denegarla. Una acreditacin no es estrictamente sinnimo de calidad,
pero s es una evidencia de que se cumplen los parmetros que la institucin
acreditadora considera como adecuados.
Auditora. Es tambin un tipo de evaluacin hecha por terceros, generalmente
pares4 , que revisan si la prctica mdica examinada es consistente con las normas
oestndares aplicables en el caso estudiado, por ejemplo, guas de prctica clnica,
normas generalmente reconocidas o criterios clnicos aceptados previamente entre
las partes. La conveniencia de efectuar una auditora mdica, puede ser una prctica
regular de la institucin, originarse en una queja o una falla notable en el servicio, la
manifestacin de eventos adversos que se desean esclarecer o una notable variacin
en la prctica clnica entre diferentes instituciones o profesionales. Muchos de los
comits originados en la garanta de calidad en salud actan tambin, en cierta
forma, como auditores. En todos los casos, la auditora est relacionada con la
calidad del servicio.
Auditora interna. Tambin conocida como control interno. Es una forma particular
de auditora que se hace desde adentro de la organizacin, dado que se ejecuta por
personal propio especializado en este tipo de trabajo. El auditor interno acta como
un asesor de la gerencia: captura informacin, analiza procesos, evala acciones,
deriva conclusiones e informa a los que deben corregir los fallos y tomar decisiones,
lo que incluye sus recomendaciones al respecto. Al no estar involucrado
personalmente en la ejecucin de los procesos clnicos, administrativos u
organizativos puede observarlos y analizarlos con mayor grado de objetividad. En la
mejora continua de la calidad, el auditor interno puede desempear un papel muy
significativo en la medida que sus aportes sean acertados y que la gerencia est en
disposicin de tomarlos en cuenta.
Control social. Est vinculado con el empoderamiento comunitario y en ese sentido
se refiere a informar y entrenar a la comunidad para que ejerza su derecho a opinar,
criticar o rechazar las actuaciones de las autoridades sanitarias y participar en los
procesos de toma de decisiones que impliquen cambios en la concepcin y
organizacin del servicio que reciben. Es tambin una manera de evaluar la calidad,
pero desde el punto de vista de quienes se benefician o perjudican con el servicio,
aunque tambin puede actuar en funcin de la mejora continua, cuando esos mismos
actores tienen presencia real y efectiva en la toma de decisiones. La participacin
como empoderamiento implica interaccin, respeto mutuo, reflexin crtica, accin
grupal, compromiso, influencia e informacin, y por tanto, para poder participar
efectivamente se requiere acceso real a la educacin, a la informacin, a las
actividades sociales y polticas y a la tecnologa.
Referenciacin competitiva (benchmarking). Utilizada tanto para la evaluacin
como para el mejoramiento continuo. En el primer caso, se est produciendo una
comparacin crtica para detectar oportunidades de avanzar por encima de los
estndares, en el segundo, forma parte de acuerdos entre instituciones para

progresar de conjunto, a partir de los que tienen las mejores prcticas. La


referenciacin competitiva se ha extendido considerablemente en los sistemas y
servicios de salud del mundo, primero con respecto a los hospitales y
posteriormente entre las unidades del primer nivel de atencin.
Gestin por procesos. Por esta va, el anlisis deja de enfocarse en las unidades o
servicios asistenciales por separado, para concentrarse en el flujo vertical, horizontal
y transversal que siguen las actividades orientadas a la atencin al paciente. El
punto de partida es el diseo de los procesos, los cuales se agrupan generalmente de
acuerdo con los tipos siguientes: los claves, que son los crean valor en esa
organizacin, los de apoyo, que aseguran que los primeros puedan ser ejecutados; y
los normativos, que establecen los estndares, nomencladores, guas y en general
todos aquellos elementos que constituyen marco de accin. Durante el diseo, se
producen las primeras acciones de mejoramiento de la calidad, dado que se eliminan
duplicidades y trmites innecesarios, se reducen distancias y tiempos de ejecucin,
se resuelven incongruencias y se ahorran costos. Durante la ejecucin, esa
orientacin se mantiene y se incorpora la innovacin que va a actuar sobre el propio
diseo para mejorarlo. La gestin por procesos refleja plenamente las caractersticas
de interdisciplinaridad, interinstitucionalidad, integralidad e integracin que
demanda la atencin mdica.

INSTRUMENTOS PARA EVALUACION DE SATISFACCION DEL USUARIO


a. Teora de la Satisfaccin del Cliente
La satisfaccin del cliente ha tomado mayor significancia en el mbito internacional con el
desarrollo de investigaciones en la satisfaccin del consumidor durante las ltimas tres
dcadas principalmente en Europa y Estados Unidos (Day y Hunt 1979,1982,1983; Hunt
and Day 1980,1982, 1985; Yi, 1989), entendiendo que el concepto de satisfaccin es crucial
para entender las necesidades de los consumidores, los negocios y la sociedad en los
mercados modernos. A mediados de los noventas los ndices nacionales de satisfaccin del
cliente fueron gradualmente reconocidos por los gobiernos y las compaas por todo el
mundo como un buen instrumento de medicin de la calidad tanto para las compaas como
para las naciones. Haciendo un anlisis histrico acerca de los principales ndices
nacionales de satisfaccin, se encontr que la primer medida fue el Barmetro de
Satisfaccin del Cliente establecido en Suecia en 1989 (SCSB), el cual fue dirigido
aproximadamente a 130 empresas incluidas en 32 industrias de ese pas. En 1989, Claes
Fornell y sus colegas en la Universidad de Michigan ayudaron en Suecia a construir la
primera medida nacional de la satisfaccin del consumidor el Barometro Sueco de la
Satisfaccin del Cliente (Swedish Customer Satisfaction Barometer SCSB) (Fornell, 1992).
Quien ms tarde construira el American Customer Satisfaction Index (ACSI).
El ndice Americano de Satisfaccin del Cliente (ACSI) fue introducido en 1994 reportando
resultados para 200 empresas en 34 industrias (Fornell, 1996). El Barmetro de
Satisfaccin del Cliente de Noruega, fue introducido en 1996 y en 1999 reportando
resultados para 42 empresas en doce diferentes industrias (Andreassen, Lervik, 1999).
Elms reciente es el ndice Europeo de Satisfaccin del Cliente (ECSI) reportando
resultados para cuatro industrias y once pases de la Unin Europea (Eklof, 2000). Pases
como Brasil, Argentina, Mxico, Australia, Hong Kong y algunas regiones como Taiwn se
estn esforzando en construir su propio ndice nacional de satisfaccin del consumidor. Si
bien, hasta la fecha no hay consenso en la forma de medir la satisfaccin del cliente, hay
tres facetas que aparecen constantemente en las investigaciones de las ltimas tres dcadas.
La ms comn tiene que ver con la confirmacin o la desconfirmacin de las expectativas
previas. La segunda es la idea de comparar el producto de una empresa con la versin ideal
que el cliente tiene de ese producto, con independencia de que tal producto exista o no. La
tercera faceta es el nivel acumulativo de satisfaccin cuando se tomaban en cuenta todas las
interacciones, la experiencia total del cliente con la empresa a lo largo del tiempo (Fornell,
2008). Cuando se trata de cuantificar la satisfaccin, se debe conocer algo ms sobre este
concepto. De acuerdo a los descubrimientos recientes hechos por destacados investigadores
en neurociencia, ciencia que estudia el transmisor de la satisfaccin, la dopamina, es un
transmisor qumico fundamental para la satisfaccin. Descubriendo que las personas
encuentran ms satisfaccin en la expectacin de la compra que en la posesin del producto
(Fornell, 2008).
De acuerdo a Gregory Berns, profesor de psiquiatra y ciencias conductistas en la
Universidad de Emory, la dopamina se libera antes consumir (Fornell, 2008). La dopamina
es un producto qumico de la expectativa que tiene el propsito de dedicar los sistemas
motores a una determinada accin. Esto quiere decir, que la satisfaccin es el resultado de
alcanzar un objetivo y de lo que una persona tiene que hacer para llegar all. El concepto se
contradice con el supuesto econmico de que la utilidad aumenta a medida que la relacin
insumo y producto del consumidor decae. El insumo del consumidor generalmente es

dinero y esfuerzo, mientras que el producto es el beneficio que el bien genera (Fornell,
2008). Tanto los neurocientficos como los economistas hace tiempo que reconocen que hay
una diferencia entre valor y utilidad. Las personas no toman decisiones a partir del valor
esperado sino de la utilidad esperada, o sea, la satisfaccin que esperan obtener o el castigo
que esperan evitar (Fornell, 2008). La neurociencia se relaciona con la economa, cuando
actuamos con la expectativa de una recompensa o para evitar un castigado. La recompensa
en este es la satisfaccin. El comportamiento humano se puede considerar como una
bsqueda de gratificacin. La regin cerebral que integra la planificacin de acciones con
recompensas potenciales se encuentra en el estriado. Dado que el estriado es donde la
dopamina converge con la informacin proveniente de la corteza cerebral, el estriado es
donde las motivaciones del cerebro se transforman en acciones. Aqu es donde la dopamina
converge con la informacin de la corteza. La dopamina es una recompensa qumica para el
cerebro y el estriado controla las condiciones en las que la dopamina se libera. En otras
palabras, tiene la llave de la satisfaccin (Fornell, 2008). Lo que no se saba hasta hace
poco es que la dopamina a menudo se libera antes de la recompensa, o sea que opera como
incentivo o motivador, por lo que la recompensa adopta una definicin ms amplia que
incluye no slo la actividad del consumo, sino tambin el proceso de esperarlo.
Las personas responden mejor ante las recompensas impredecibles que ante las predecibles,
pero tambin es cierto que la capacidad de prediccin es esencial para el bienestar.
Obviamente la ciencia no puede controlar el futuro, pero se puede estudiar como una
extensin del pasado, aunque con un grado de aleatoriedad desconocida, afectada por
fuerzas de poder de forma sistemtica. La parte aleatoria generalmente es pequea. Si
conocemos el pasado y las fuerzas que alimentan la parte sistemtica, podemos ver el
futuro (Fornell, 2008).
Los ndices de satisfaccin del cliente se han entendido como una medida complementaria
a la productividad. Considerando que la productividad refleja bsicamente la cantidad de
salida, y los ndices de satisfaccin como la medida de la calidad de salida de acuerdo a lo
experimentado por el comprador (Fornell, 1992). La idea de buscar indicadores de utilidad
para el comprador, surge de la necesidad de mostrar que haban hecho las empresas a favor
en contra de sus clientes, considerando que la utilidad del consumidor es un valor
importante del crecimiento econmico. Por ello, un buen indicador de utilidad, debera ser
la satisfaccin del cliente, ayudando a decir cules podran ser las futuras interacciones de
los compradores con las empresas, se supondra que si quedan satisfechos, el consumidor
regresar. Si no, las perspectivas de repetir las compras sern menos prometedoras. Por
ello, la teora de la satisfaccin del cliente es explcita sobre un vnculo indirecto entre
calidad y fidelidad por medio de la satisfaccin del cliente. Es importante mencionar que
cuando se est analizando y tratando de medir la satisfaccin, se reconoce que es
subjetiva, difiere entre los individuos y no se puede observar directamente. Esto es, su
valoracin puede variar segn el contexto. La satisfaccin se ve afectada por las
circunstancias cambiantes, y por lo tanto, la medicin de satisfaccin tambin, porque
tiene que ver con el hecho de que todos los indicadores dependen del contexto y todo
es relativo. Por ello, es importante analizar el contexto en que se mide la satisfaccin.
Los ndices nacionales de satisfaccin se han construido bajo un contexto de libre mercado
donde el comprador tiene ms fuerza que vendedor. Factores como la globalizacin, la
contratacin externa, las tecnologas de la informacin y el crecimiento de los medios de
comunicacin como el internet, que permite toda clase de canales para expresar opiniones
que pueden leer millones de personas, han colocado a los vendedores en una situacin ms

vulnerable. Esto es, si un vendedor queda entre dicho ver que los ingresos caen en picada,
los costos fijos por unidad aumentan, los beneficios se deterioran y el capital inversor se
retira. Esto es, en un mercado libre los vendedores compiten por la satisfaccin del
comprador y los compradores maximizan su satisfaccin (Fornell, 2008). Actualmente los
compradores tienen ms opciones y ms informacin, permitiendo que el capital se mueva
con mayor rapidez y el trabajo se transfiera entre naciones sin trasplantar la mano de obra,
contribuyendo a proporcionar un mayor poder a los consumidores. Este poder quiere decir
que se pueden dictar las condiciones y obligar a otros a hacer lo que de otro modo no hara.
Cuanto ms poder tienen los compradores, ms dao pueden infligir a los vendedores. Los
clientes insatisfechos no solo se van y no vuelven, sino que dan a conocer los defectos del
vendedor usando las tecnologas de la informacin (Fornell, 2008). Ms de doce aos de
datos sobre la satisfaccin del cliente han demostrado una verdad bsica sobre las
economas de mercado: cuanto ms poderosos son los consumidores, ms responden las
empresas y mayores son los niveles de satisfaccin del cliente. Los mercados donde los
consumidores no tienen mucha fuerza tienden a tener bajos niveles de satisfaccin en sus
clientes. En las empresas de sectores donde los consumidores no tienen muchas opciones,
donde la buena informacin es difcil de obtener y donde los costos asociados con rechazar
una marca por otra son altos, la satisfaccin del cliente normalmente ha sido baja (Fornell,
2008). Los estudios de satisfaccin del cliente se han considera importantes porque las
empresas a largo plazo estn prefiriendo invertir en la satisfaccin del cliente que en las
rebajas de los precios. Promocionar el precio es una forma costosa de elevar la satisfaccin
del cliente, los datos sugieren que la reaccin ser de corta duracin. Por el contrario, las
mejoras de calidad tienden a hacer que un cliente satisfecho est dispuesto a pagar ms. Por
ejemplo, la creciente satisfaccin con los coches japoneses y coreanos no se debe a las
rebajas, sino a las mejoras en calidad y atencin a los requisitos individuales (Fornell,
2008). En el mercado libre, la fuerza entre los compradores y el capital es una fuerza que se
est magnificando. El capital no conoce fidelidad y va donde el rendimiento sea mejor.
Dado que el equilibrio de fuerzas entre compradores y vendedores est inclinndose a favor
del comprador, no hay duda en cuanto a que lado apoyar el capital (Fornell, 2008). Por el
contrario, normalmente cuando el consumidor trata con monopolios que proporciona
servicios vitales, como es el caso de la energa, todos los clientes tienen pocas posibilidades
de no comprar y ninguna posibilidad de opcin de elegir o cambiarse. Como resultado, la
fuerza del comprador de castigar a las empresas que no proporcionan un servicio
satisfactorio es muy limitada. Otros sectores presentan grandes barreras para los clientes
insatisfechos que quieran pasarse a empresas rivales como pueden ser el caso de la telefona
o las compaas areas, sin embargo, si bien el comprador tiene una fuerza limitada o con
poca potencia para recompensar o castigar a los vendedores. Por lo que en estos casos
algunas empresas se pueden permitir tener una baja satisfaccin de sus clientes sin tener
que preocuparse por los efectos en las ventas. Dichas empresas pueden seguir adelante,
generando fuertes ingresos y grandes beneficios (Fornell, 2008). Para entender ms
detalladamente lo analizado en el presente apartado se muestran a continuacin los
principales ndices nacionales de satisfaccin realizados a nivel internacional.

b. Instrumentos para evaluar la satisfaccin del cliente


1. El Barmetro Sueco de la Satisfaccin del Cliente
Suecia fue el primer pas en realizar un monitoreo de satisfaccin del consumidor a nivel
nacional. El barmetro anual mide la satisfaccin en ms de 100 compaas de 30
industrias. En 1989, Claes Fornell y sus colegas en la Universidad de Michigan ayudaron
en Suecia a construir la primera medida nacional de la satisfaccin del consumidor
(Swedish Customer Satisfaction Barometer SCSB) (Fornell, 1992).
Para la construccin de la medicin de la satisfaccin Claes Fornell utiliz la metodologa
de ecuaciones estructurales con variables latentes, bajo la consideracin de que se estudian
conceptos no fsicos y abstractos denominados constructos, que slo pueden medirse de
forma indirecta a travs de indicadores1. Esta tcnica constituye una herramienta til para
el estudio de relaciones causales de tipo lineal sobre estos conceptos. El modelo estructural
original del Barmetro Sueco (SCSB) contiene dos antecedentes primarios de satisfaccin:
las opiniones de la experiencia sobre el funcionamiento de un producto o servicio del
consumidor, y las expectativas del cliente con respecto a su funcionamiento. Ms
especficamente, el funcionamiento percibido se compara con el valor percibido, el nivel
de calidad percibida con respecto al precio pagado. La prediccin bsica es que como el
valor percibido aumenta, la satisfaccin tambin aumenta (Johnson, 2001). El otro
antecedente de la satisfaccin es lo bueno que espera el consumidor del producto o servicio,
que son las expectativas. Estas expectativas se discuten para afectar positivamente en la
satisfaccin del cliente porque sirven como anclas cognitivas en el proceso de evaluacin
(Johnson, 2001). Mientras que el valor percibido captura una experiencia ms reciente, las
expectativas del cliente capturan la experiencia antes de consumir, as como la informacin
de la publicidad. Porque las expectativas pronostican una capacidad de las empresas de
pronosticar el futuro. Las expectativas se deben relacionar positivamente con el valor
percibido. Esto captura la capacidad del cliente de aprender de su experiencia y predecir el
nivel de funcionamiento que ellos recibirn.

De acuerdo a Fornell (1992) la evidencia emprica sobre los tres primeros aos del SCSB
muestran los niveles de satisfaccin del cliente para cerca de 100 empresas en ms de 30
industrias, a travs de un sistema de ecuaciones estructurales. Los resultados indican que

las industrias que venden productos homogneos a un mercado homogneo productos o


servicios diferenciados a un mercado heterogneo tienen un nivel de satisfaccin ms alto
que otras industrias. Especficamente, la contencin es la heterogeneidad/homogeneidad de
la demanda y la oferta es en gran parte responsable de diferencias principales en el ndice a
travs de industrias. De acuerdo a sus resultados publicados encontr que la satisfaccin de
los consumidores es ms alta en mercados altamente competitivos, donde las empresas
dependen altamente del regreso del cliente. Caso contrario, en las industrias donde las
empresas tienen mercados ms cautivos.
2. American Customer Satisfaction Index (ACSI)
EL ACSI (American Customer Satisfaction Index) lanzado en 1994 por Claes Fornell y sus
colegas en la Universidad de Michigan, se diseo para la economa en su conjunto,
cubriendo ms de 200 empresas que compiten sobre 40 industrias en los siete sectores
principales del consumidor en la economa. Sobre una base anual, el ACSI estima el ndice
de satisfaccin del cliente para cada empresa de la muestra y los pesos de los ndices a nivel
empresa para calcular la industria, el sector y el ndice nacional (Fornell, 1996; 7). El ACSI
mide la calidad de los bienes y servicios como la experiencia del cliente de consumir el
producto. En el ACSI, una empresa individual representa una evaluacin total de las
compras totales y la experiencia de consumo de su mercado-los clientes-, de manera actual
y anticipado (Ander, Fornell, and Lehmann 1994; Fornell 1992; Johnson and Fornell 1991).
Anlogamente, una industria en el ACSI representa una evaluacin total de los clientes del
mercado de la industria. El sector en el ACSI es una evaluacin total de ese sector, y el
nacional la experiencia de consumo total. Por lo tanto, el ACSI representa una evaluacin
acumulativa de una empresa, algo que evalan las personas de una transaccin especfica.
Sin embargo, la transaccin especfica provee informacin para diagnosticar sobre un
producto o servicio en particular. La satisfaccin del consumidor total es un indicador ms
fundamental de lo pasado, presente y futuro de las empresas (Anderson, Fornell, and
Lehmann 1994). El ACSI es un sistema de causa y efecto de acuerdo a las relaciones que
aparecen en la siguiente figura. Las relaciones que anteceden a la satisfaccin son las
expectativas totales del cliente, calidad percibida y valor- a las consecuencias de la
satisfaccin total del consumidor- quejas y lealtad del cliente. El objetivo primario en el
clculo de este modelo es explicar la lealtad del cliente (Fornell et al, 1996).
Como se muestra en el modelo la satisfaccin del cliente total (ACSI) tiene tres
antecedentes: calidad percibida, valor percibido y expectativas del cliente. El primer
determinante de la satisfaccin del cliente total es la calidad percibida, que es la evaluacin
reciente de la experiencia del consumo, y esperando tenga un efecto directo y positivo
sobre la satisfaccin del cliente total. Para la construccin de la calidad percibida, se
consideraron dos componentes primarios de la experiencia al consumir: (1) el arreglo para
requisitos particulares, es decir, el grado en el que la empresa se transforma para resolver
necesidades heterogneas del cliente, y (2) confiabilidad, es decir, el grado en el cual el
ofrecimiento de la empresa es confiable, estandarizado, y libre de deficiencias (Fornell et
al, 1996;9). De acuerdo a Fornell (2008) es necesario que el comprador perciba la calidad,
porque de otro modo no se tendra ningn efecto sobre la fidelidad de los clientes. No
importa hasta donde mejore la calidad una empresa si el cliente no aprecia la calidad o no
est dispuesta a pagarla. Esto tiene serias implicaciones en la forma que tienen las empresas
de valorar las inversiones en calidad, y en la manera de expresar las causas y efectos en el
modelo.

El segundo determinante de la satisfaccin del cliente total es el valor percibido, o el nivel


percibido de calidad del producto concerniente al precio pagado. El valor percibido
incorpora la informacin sobre los precios en el modelo y aumenta la comparabilidad de los
resultados a travs de las firmas, de las industrias, y de los sectores. La calidad percibida
debe tener una asociacin positiva entre los aumentos percibidos del valor y satisfaccin
del cliente (Fornell et al, 1996).

El tercer determinante de la satisfaccin del cliente total son las expectativas. Las cuales
representan la experiencia anterior de consumir con la empresa como puede ser la
informacin tales como la publicidad. Como tal, la construccin de las expectativas captura
todas las experiencias e informacin anteriores de la calidad del T-1, t - 2 t - M. Por lo
tanto, tiene naturalmente asociacin directa y positiva con una evaluacin acumulativa del
funcionamiento de la empresa y en la satisfaccin total del cliente. Al mismo tiempo, las
expectativas en el tiempo t permite pronosticar la capacidad de la empresa de satisfacer su
mercado en los perodos futuros t + 1, t + 2,, t + N. Este papel de expectativas es
importante porque la naturaleza de la relacin en curso entre una empresa y sus clientes es
tal que esperado la calidad futura es crtica a la satisfaccin del cliente total. Este papel
proftico de expectativas tambin sugiere que l debe tener un efecto positivo sobre la
satisfaccin del cliente total (Anderson, Fomell, y Lehmann 1994).
Finalmente, las expectativas del cliente deben estar positivamente relacionadas con la
calidad percibida y, por lo tanto, con el valor percibido. El conocimiento del cliente debe
ser tal que las expectativas reflejan exactamente la calidad actual. Por lo tanto, las
expectativas son en gran parte racionales y reflejan la capacidad del consumidor de
aprender de la experiencia y de predecir los niveles de calidad y valor que reciben en el
mercado (Howard 1977). El ACSI que sigui la teora de Hirschman (1970), la cual nos
dice que las consecuencias inmediatas del incremento de la satisfaccin del cliente son
quejas disminuidas y lealtad creciente del cliente. Cuando estn descontentados los clientes
tienen la opcin de salir (por ejemplo ir con un competidor) o expresando sus quejas en un
intento por recibir la recompensa. Un aumento en la satisfaccin del cliente total debe
disminuir la incidencia de quejas. La satisfaccin del cliente total creciente debe tambin
aumentar la lealtad del cliente (Reichheld y Sasser 1990). La relacin final en el modelo
est entre las quejas del cliente y la lealtad. Aunque no haya medidas directas de la eficacia
de una empresa en el servicio de atencin al cliente (Fornell, 1992). Cuando la relacin es
positiva, la implicacin es que la firma ha sido acertada en las quejas de los clientes,
teniendo clientes leales. Cuando es negativa, la empresa ha manejado incorrectamente las
quejas, contribuyendo al alejamiento del cliente (Fornell et al, 1996).
La teora sobre la satisfaccin del cliente es explicita sobre el vnculo indirecto entre
calidad y fidelidad por medio de su satisfaccin. Los vnculos entre las tres variables se
definen de acuerdo a Wright como coeficientes de camino, que en lenguaje ms moderno
de la econometra y la psicometra se llaman coeficientes estructurales. Si la teora es
correcta, debera resultar posible pasar de coeficientes de camino a correlaciones. La
correlacin entre dos variables es igual a la suma de todas sus conexiones, directas e
indirectas. En este caso, la correlacin entre calidad y fidelidad del cliente es igual al
producto de los vnculos entre calidad y satisfaccin y entre satisfaccin y fidelidad, ms el
vnculo entre calidad y fidelidad. Pero es importante resaltar que la teora nos dice que la
relacin entre calidad y fidelidad slo puede funcionar de una forma indirecta: la calidad
pasa por la experiencia del cliente (medida como satisfaccin) para afectar la fidelidad. Es
decir, la teora implica que la correlacin esperada entre calidad y fidelidad es simplemente
el producto de las vinculaciones entre calidad-satisfaccin y satisfaccin-fidelidad. El
vnculo directo entre calidad y fidelidad no existe y por tanto es igual a cero. Por lo que se
espera en este caso de acuerdo a la teora que si el producto de las vinculaciones calidadsatisfaccin y satisfaccin fidelidad iguala el coeficiente de correlacin entre fidelidad y
calidad, es evidencia a favor de la hiptesis causa-efecto de la teora desarrollada por
Fornell y Johnson (1992). En el caso del ACSI es un conjunto de relaciones causales que

vinculan las expectativas del cliente, la calidad percibida y el valor percibido con la
satisfaccin del cliente. A su vez, la satisfaccin del cliente se vincula a consecuencias
como quejas y fidelidad del cliente. El ACSI despus de una dcada ha demostrado poderes
de prediccin que van ms all de las expectativas, como predecir el gasto del consumo, el
crecimiento del PIB, las ganancias corporativas y la cotizacin de las acciones (Fornell,
2008). De acuerdo a Fornell (2008) lo anterior se deba a que la rentabilidad de las acciones
de las empresas con buenos ndices ACSI han sido mucho mejor que la rentabilidad general
de la Bolsa de Valores. Esto es, los inversores ganan dinero con las empresas que aumentan
sus beneficios. Y los beneficios futuros, en una economa global en la que los compradores
tienen una gran capacidad de eleccin, salen de clientes satisfechos (Fornell, 2008).
3. European Customer Satisfaction Index (ECSI)
El modelo ECSI mide la satisfaccin del cliente en el campo de la calidad percibida de los
servicios, proporcionando un nivel global de la satisfaccin y explicando las relaciones
decausalidad con sus componentes. El fundamento terico del indicador de la satisfaccin
radic en el paradigma de la desconfirmacin, mediante el cual el cliente configura su nivel
de satisfaccin, en funcin de la calidad percibida tras la experiencia de prestacin del
servicio. La conceptualizacin de las variables latentes y sus relaciones en el modelo son:
a) Expectativas: nivel de referencia que espera el consumidor del producto o servicio que
adquiere, antes de efectuar la compra. La expectativa produce un efecto directo sobre la
calidad percibida del servicio, en el valor del servicio y en la satisfaccin. b) La calidad
percibida: componente clave que determina la satisfaccin del cliente segn la forma en
que ste haya experimentado el servicio; influye en la satisfaccin a travs de dos vas, una
directa y otra indirecta va valor del servicio, en funcin de la evaluacin de la calidadprecio del servicio que realice el cliente. El modelo diferencia entre dos subcomponentes de
calidad percibida: 1. Calidad percibida hardware o calidad del producto: ncleo duro
del servicio en cuanto a las caractersticas genricas del servicio que se ofrece y;. 2. Calidad
percibida software o calidad del servicio: aspectos especficos de la prestacin del
servicio en s mismo como la atencin personalizada, la distribucin, los servicios de
informacin, etc. c) Valor del servicio: relacin calidad-precio que el cliente extrae tras el
servicio recibido, acta como variable interviniente entre la calidad percibida y la
satisfaccin del cliente. d) Imagen del servicio: componente intangible que evala la
imagen de marca que tiene el consumidor sobre la empresa en su conjunto y los productos o
servicios que ofrece. En el modelo es una variable exgena o independiente con efecto
directo sobre todas las dems que a largo plazo incidir en la fidelizacin del cliente con la
empresa. e) Satisfaccin del cliente: es la variable resultante que evala la actitud o estado
psicolgico del consumidor tras su experiencia con el servicio. f) Fidelizacin del cliente:
es la variable de rendimiento del ndice de satisfaccin y mide la capacidad que tiene la
empresa de retener a sus clientes, en funcin del nivel alcanzado en ese ndice.

Los siete componentes del ndice son variables latentes, medidas cada una por dos o tres
indicadores, en cada caso. El Plan de operacionalizacin de las variables latentes en
indicadores, se realiza mediante la utilizacin de un cuestionario realizado a los usuarios de
los servicios, de forma que los diferentes indicadores son los tems o preguntas efectuadas.
El European Customer Satisfaction Index (ECSI) en el ao 2000 integr 4 sectores
industriales de 11 pases europeos.

REFERENCIAS ELECTRNICAS

valos Garca Mara Isabel; Calidad y gestin de servicios de salud; Fecha de


publicacin:
4
de
febrero
del
2010;
Disponible:
http://www.conacyt.gob.mx/registros/sinecyt/Documents/INFORME_FINAL_8.pdf
; Consultado: 27 de setiembre del 2012.
Sistema
de
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en
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Disponible:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/000_SGCALIDAD-2.pdf; Consultado: 27 de
setiembre del 2012.
Rodrguez Vargas Miriam; Evaluacin de la satisfaccin y percepcin de impacto
de los usuarios directos e indirectos del programa de fondos mixtos; Fecha de
publicacin: Noviembre del 2011; Lugar de publicacin: Tampico - Taumalipas
Mxico; Disponible: http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/articles7317_recurso_1.pdf; Consultado: 27 de setiembre del 2012.
Pezoa Marcela; Propuesta metodolgica para medir satisfaccin en usuarios de
consultorios pblicos; Fecha de publicacin: Agosto del 2011; Disponible:
http://www.publicaciones.ujat.mx/publicaciones/horizonte_sanitario/ediciones/2010
_enero-abril/02-MA%20ISABEL%20ARTICULO.pdf; Consultado: 27 de setiembre
del 2012.