Interpretaci

n del antibiograma
Interpretacin

Jos
A. Mart
nez
Jos
Martnez
Servicio de Infecciones
Hospital Cl
nic de Barcelona
Clnic

Introducci
n
Introduccin

Ninguna
Ninguna buena acci
n queda impune

accin
impune

El
logo observa
halos de
n oo determina
El microbi
microbilogo
observa halos
de inhibici
inhibicin
determina CMIs,
CMIs,
por
S, I
I oo R
R est
interpretando
interpretando
por tanto,
tanto, cuando
cuando escribe
escribe S,
est
Pregunta:
Por qu
se
mico no
Pregunta: Por
qu
se complica
complica la
la vida?
vida? Al
Al bioqu
bioqumico
no le
le quita
quita
el
o cantar
s el
n de
el sue
sueo
cantar sin
sin m
ms
el valor
valor de
de una
una concentraci
concentracin
de glucosa.
glucosa.
Respuesta:
convencido
metro de
Respuesta: porque
porque est
est
convencido de
de que
que el
el di
dimetro
de un
un halo
halo
de
n oo una
de inhibici
inhibicin
una CMI
CMI carecen
carecen de
de significado
significado para
para la
la inmensa
inmensa
mayor
a de
nicos (incluidos
mayora
de los
los cl
clnicos
(incluidos muchos
muchos especialistas)
especialistas)

yy no
n significativa
no tiene
tiene esperanza
esperanza de
de que
que una
una fracci
fraccin
significativa de
de los
los
cl
nicos que
n base
clnicos
que han
han de
de tratar
tratar aa un
un paciente
paciente con
con infecci
infeccin
base (o
(o
modifique)
s sus
uticas en
modifique) jam
jams
sus decisiones
decisiones terap
teraputicas
en conocimientos
conocimientos
farmacodin
micos
farmacodinmicos

En
a deseable
SIR fuese
voco
En ese
ese caso
caso ser
sera
deseable que
que el
el mensaje
mensaje SIR
fuese un
unvoco
S:
n cl
nica oo un
S: Existe
Existe evidencia
evidencia de
de que
que la
la curaci
curacin
clnica
un efecto
efecto antimicro
antimicro-biano
biano significativo
significativo es
es muy
muy probable
probable si
si se
se administra
administra el
el atb
atb aa
las
recomendadas para
nica en
n
las dosis
dosis recomendadas
para la
la entidad
entidad cl
clnica
en cuesti
cuestin
I:I: Existe
n cl
nica oo un
Existe evidencia
evidencia de
de que
que la
la curaci
curacin
clnica
un efecto
efecto antimicro
antimicro-biano
s
biano significativo
significativo es
es muy
muy probable
probable si
si se
se administran
administran dosi
dosis
m
ximas, pero
n tolerables,
nica en
mximas,
pero aan
tolerables, del
del atb
atb para
para la
la entidad
entidad cl
clnica
en
cuesti
n oo el
especial
cuestin
el atb
atb se
se administra
administra de
de un
un forma
forma especial
RR:: Existe
utico oo la
Existe evidencia
evidencia de
de que
que el
el fracaso
fracaso terap
teraputico
la ausencia
ausencia de
de
efecto
ando
efecto antimicrobiano
antimicrobiano es
es muy
muy probable,
probable, incluso
incluso administr
administrando
las
ximas tolerables
las dosis
dosis m
mximas
tolerables del
del atb
atb

UFC / g

107

B
-lactmicos.
B-lactmicos.
Relaci
n entre eficacia y tiempo
Relacin
de permanencia por encima de la CMI

106
105
104

penicilinas
carbapenem
cefalosporinas

20

40

60

Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1995

80

% tiempo
por encima
100 de la CMI

 calculadora Pk-PD.xlsm

 Pregunta:
Pueden discrepar
Pregunta: Pueden
discrepar los
los grupos
grupos de
de expertos?
expertos?
Respuesta:
, seg
n el
Respuesta: SS,
segn
el peso
peso que
que se
se conceda
conceda aa la
la evidencia
evidencia
existente
n entre
existente relativa
relativa aa la
la correlaci
correlacin
entre actividad
actividad antimicrobiana
antimicrobiana
(CMI),
nica
(CMI), pauta
pauta atb
atb administrada
administrada yy respuesta
respuesta cl
clnica
S.
S. pneumoniae/cefotaxima
pneumoniae/cefotaxima

SS

La
meningitis
causada
por
La
meningitis
causada
por 0,5
EUCAST
0,5
EUCAST
cepas
cepas con
con CMI=2
CMI=2 responde
responde
0,5
CLSI
0,5
CLSI
al
al tratamiento
tratamiento con
con dosis
dosis elevadas
elevadas
de
cefotaxima?
de
cefotaxima?
Meningitis
Meningitis
Otras
Otras localizaciones
localizaciones

II

RR

11-2
-2

>2
>2

11

>1
>1

22

>2
>2

Viladrich PF, et al. High doses of cefotaxime in treatment of adult meningitis due
to Streptococcus pneumoniae with decreased suscetibilities to br
oad-spectrum
broad-spectrum
cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 218
-220.
218-220.

 Pregunta:
Pueden tener
gos acerca
Pregunta: Pueden
tener dudas
dudas los
los microbiol
microbiolgos
acerca de
de que
que
las
las mediciones
mediciones de
de actividad
actividad antimicrobiana
antimicrobiana (CMI)
(CMI) sean
sean relevantes
relevantes
in
?
in vivo
vivo?
Respuesta:
, porque
n puede
n
Respuesta: SS,
porque el
el valor
valor de
de la
la medici
medicin
puede variar
variar seg
segn
el
n el
culo
el procedimiento
procedimiento utilizado,
utilizado, por
por ejemplo,
ejemplo, seg
segn
el in
inculo

Thomson K, et al. Cefepime, piperacillin

-tazobactam, and the inoculum effect in
piperacillin-tazobactam,
test with ESBL
-producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother
ESBL-producing
2001; 45: 3548
-54.
3548-54.

Pregunta:
Pueden tener
gos acerca
Pregunta: Pueden
tener dudas
dudas los
los microbiol
microbiolgos
acerca de
de que
que
CMI
CMI50
50
las
las mediciones
mediciones de
de actividad
actividad antimicrobiana
antimicrobiana (CMI)
(CMI) sean
sean relevantes
relevantes
E.
K.
E. coli
coli
K. pneumoniae
pneumoniae
in
in vivo?
vivo?
Respuesta:
, porque
55 la
Respuesta: SS,
porque el
el valor
valor10
de
la medici
medicin
puede
variar seg
segn
10
10
10
1055variar
1077n
10de
1077n puede
el
n el
culo
el procedimiento
procedimiento utilizado,
utilizado, por
por ejemplo,
ejemplo, seg
segn
el in
inculo
0,125
<0,015
0,125
Meropenem
<0,015
0,06
0,03
Meropenem
0,06
0,03
Cefotaxima
Cefotaxima

22

256
256

44

256
256

Ceftazidima
Ceftazidima

32
32

>1024
>1024

256
256

>1024
>1024

Piperacilina
-tazo
Piperacilina-tazo

22

88

88

1024
1024

Efecto in
culo, piperacilina
-tazobactam,
inculo,
piperacilina-tazobactam,
cefalosporinas y BLEE:
CMI o mecanismo de resistencia?

Soriano F, et al
-lactam
al.. Correlation of pharmacodynamic parameters of five
-lactam
antibiotics with therapeutic efficacies in an animal model
model.. Antimicrob Agents
Chemother 1996; 40: 2686
-90
2686-90

LLpez-Cerero
pez-Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the
antimicrobial activity of amoxicillin
-clavulanate and piperacillin
-tazobactam with
amoxicillin-clavulanate
piperacillin-tazobactam
ESBL
-producing and ESBL
-non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16:
ESBL-producing
ESBL-non
123
-6
123-6

LLpez-Cerero
pez-Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the
antimicrobial activity of amoxicillin
-clavulanate and piperacillin
-tazobactam with
amoxicillin-clavulanate
piperacillin-tazobactam
ESBL
-producing and ESBL
-non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16:
ESBL-producing
ESBL-non
123
-6
123-6

Gavin PJ, et al. Clinical correlation of the CLSI susceptibility breakpoint for
pipiperacillin
-tazobactam against ESBL
-producing E.coli and Klebsiella species
pipiperacillin-tazobactam
ESBL-producing
producing E. coli. Antimicrobial Agents Chemother 2006; 50: 2244
-7.
2244-7.

17 pacientes con infecci

n por E. coli o Klebsiella de origen
infeccin
no urinario (bacteremia, neumon
a, partes blandas, intraabdominal)
neumona,
xito
xito cl
nico en 10/11 (91%) com CMI 16 mg/L vs 1/5 (20%) con
clnico
CMI >16 mg/L (p=0,02)
El xito
xito cl
nico se asoci
a %T>CMI >40%
clnico
asoci
6/6 pacientes con UTI respondieron con independencia de la CMI

Rodr
guez-Bao J, et al. Community
-onset bacteremia due to ESBL
Rodrguez-Bao
Community-onset
ESBL-producing E. coli: risk factor and prognosis. Clin Infect Dis 2010; 50:
40
-8.
40-8.

Tratamiento emp
rico
emprico
Amoxicilina
-clavulnico
Amoxicilina-clavulnico
Cefalosporinas
Carbapenemas o
piperacilina
-tazobactam
piperacilina-tazobactam
Fluoroquinolonas
Amx
-cla o piper
-tazo en
Amx-cla
piper-tazo
cepas sensibles

n. pacientes

Mortalidad (%)

26
21

2 (8)
5 (24)

8
7

1 (12)
2 (29)

18

FARMACOCINTICA
FARMACOCINTICA DE
DE PIPERACILINA
PIPERACILINA 44 gg IV
IV (fraccin
(fraccin libre)
libre)
Infectado
144
128
112
96

ff %t>CMI
%t>CMI == 25
25 con
con 44 g/8
g/8 hh
ff %t>CMI
%t>CMI == 33
33 con
con 44 g/6
g/6 hh
ff %t>CMI
%t>CMI == 44
44 con
con 44 g/8
g/8 hh
%t>CMI
63
con
g/8 hh
ff %t>CMI
58
g/6
hh 44 g/8
%t>CMIff==%t>CMI
58 con
con =4=4 63
g/6con
ff %t>CMI
%t>CMI == 83
83 con
con 44 g/6
g/6 hh

80
64
64
48
32
32
32

16
16
16
0
0

3,5
3,54

55

10

Lodise P, et al. Piperacillin

-tazobactam for Pseudomonas aeruginosa
Piperacillin-tazobactam
infection: clinical implications of an extended
-infusion dosis strategy.
extended-infusion
Clin Infect Dis 2007; 44: 357
-363.
357-363.

Conclusiones (I)
El efecto in
culo de la piperacilina
-tazobactam frente a enterobacterias
inculo
piperacilina-tazobactam
es independiente de la presencia de BLEE. La evidencia cl
nica sugiere que
clnica
la sensibilidad in vitro se asocia con un desenlace favorable, y por tanto,
puede reportarse como tal.

claro que un punto de corte de 32

32 para piperacilina
-tazobactam es
Est
Est
piperacilina-tazobactam

superior a la CMI que permite la obtenci

n de la diana farmacodin
mica
obtencin
farmacodinmica
apropiada, incluso con dosis m
ximas, y por tanto, debe considerada como
mximas,
indicador de resistencia (estoy de acuerdo con la decisi
n del EUCAST)
decisin

Andes D, et al. Treatment of infections with ESBL

-producing
ESBL-producing
organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.
coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10
-17.
10-17.
E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia
(ESBL tipo TEM, SHV y
CTX
-M).
CTX-M).

Maglio D, et al. Determination of the in vivo pharmacodynamic

profile of cefepime against ESBL-producing E. coli at various
inocula. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:1941-7

Maglio D, et al. Determination of the in vivo pharmacodynamic

profile of cefepime against ESBL-producing E. coli at various
inocula. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:1941-7

Andes D, et al. Treatment of infections with ESBL

-producing
ESBL-producing
organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.
coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10
-17.
10-17.

% T>CMI de ffrmaco
rmaco libre de cefotaxima y ceftriaxona
Antibi
tico
Antibitico

CMI

%T>CMI

Cefotaxima 1 g / 8 h IV

1
2
4

63
51
38

Ceftriaxona 1 g / 24 h IV

1
2
4

76
48
18

Conclusiones (II)

En presencia de BLEEs, la respuesta microbiol

gica y cl
nica a las
microbiolgica
clnica
cefalosporinas, amoxicilina clavul
nico y piperacilina
-tazobactam parece
clavulnico
piperacilina-tazobactam
depender de la consecuci
n de las dianas farmacodin
micas ttpicas
picas de los
consecucin
farmacodinmicas

-lactmicos (fT>CMI >40% para carbapenemas, 50%

50% para penicilinas y
-lactmicos
60%
60% para cefalosporinas) y no del mecanismo de resistencia.
- Dada la disponibilidad de alternativas terap
uticas, los puntos de corte
teraputicas,
EUCAST para cefotaxima/ceftriaxona son apropiados. Una CM
CMII de 4
requerir
a admistrar 1 g/4 h de cefotaxima (o 0,5 g en bolus y perfusi
n
requerira
perfusin
contiua de 4,5 g/d) o 2 g/12 h de ceftriaxona, y una CMI
=8 requerir
a 2 g/4 h
CMI=8
requerira
(o 0,5 g en bolus y p.c. de 9 g/d) [olvidense de la ceftr
iaxona]
ceftriaxona]

Carbapenemas y carbapenemasas: CMI o

mecanismo de resistencia?

Carbapenemasas y carbapenemas
K. pneumoniae
VIM
IMP
NDM
KPC
OXA
-48
OXA-48

CMI (atb)
4
4 (imi o mero)
1
1 (mero)
2
2 (mero)
2
2 (mero)
4
4 (imi o mero)

Daikos
-1141.
Daikos GL
GL et
et al.
al. Clin
Clin Microbiol
Microbiol Infect
Infect 2011;17:1135
2011;17:1135-1141.
Pitart
-4401
Pitart C.
C. Antimicrob
Antimicrob Agents
Agents Chemother
Chemother 2011;55:4398
2011;55:4398-4401

% cepas
79
88
3
00-27
-27
55

Bulik CC. Comparison of activity of a human simulated, high-dose (2 g/8 h)

prolonged infusion (3 h) of meropenem against K. pneumoniae producing
KPC versus that against P. aeruginosa in an in vitro pharmacodynamic
model. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:804-10.

Bulik CC. Comparison of activity of a human simulated, high-dose (2 g/8 h)

prolonged infusion (3 h) of meropenem against K. pneumoniae producing
KPC versus that against P. aeruginosa in an in vitro pharmacodynamic
model. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:804-10.

Klebsiella pneumoniae
ff %T>CMI
%T>CMI == 100
100

ff %T>CMI
%T>CMI == 69
69

Bulik CC. Comparison of activity of a human simulated, high-dose (2 g/8 h)

prolonged infusion (3 h) of meropenem against K. pneumoniae producing
KPC versus that against P. aeruginosa in an in vitro pharmacodynamic
model. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:804-10.

Pseudomonas aeruginosa
%T>CMI=69

%T>CMI=47

Bulik CC et al. In vivo efficacy of simulated human dosing regimens of prolonged

infusion doripenem KPC producing K. pneumoniae. Antimicrob Agents
Chemother 2010;54:4112-5.
1 g en 4 h/8 h
2 g en 4 h/8 h

%T>CMI

%T>CMI

%T>CMI

70%
82%

52,5%
70%

0
52%

%T = 0

Bulik CC et al. In vivo efficacy of simulated human dosing regimens of prolonged

infusion doripenem against KPC producing K. pneumoniae. Antimicrob Agents
Chemother 2010;54:4112-5.
CMI=4
%T>CMI=70

No neutropenia
Neutropenia

CMI=8
CMI=8
CMI=16
CMI=4
%T>CMI=52,5 %T>CMI=70 %T>CMI=52,5 %T>CMI=52,5

Crandon JL et L. In vivo efficacy of 1 o 2 gram human simulated prolonged

infusion of doripenem against P. aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother
2009;53:4352.
1 g en 4 h / 8 h
2 g en 4 h / 8 h

%T>CMI

%T>CMI

80
95

65
80

50
65

0
50

0
0

Daikos GL et L. Activity of imipenem against VIM-1 metallo--lactamaseproducing Klebsiella pneumoniae in the murine thigh infection model.
Antimicrob Agents Chemother 2009;53:4352.

%
% T>CMI
T>CMI
-- 30
30 mg/kg/2h
mg/kg/2h
-- 60
60 mg/kg/2h
mg/kg/2h
Reducci
n en
Reduccin
en CFU
CFU
-- 30
30 mg/kg/2h
mg/kg/2h
-- 60
60 mg/kg/2h
mg/kg/2h

VIM
-1
VIM-1
CMI
CMI 22

VIM
-1
VIM-1
CMI
CMI 44

Kp
Kp SS
CMI
CMI 0,125
0,125

37
37
46
46

33
33
39
39

63
63
72
72

2,12
2,12
3,74
3,74

2,2
2,2
2,58
2,58

4,75
4,75
4,85
4,85

Hirch EB, et al. Detection and treatment options for Klebsiella

pneumoniae carbapenemases (KPC): an emerging cause of multidrug
multidrug-resistant infection. J Antimicrob Chemother 2010.

55 patients revisados.
Conclusi
n: El tratamiento con aminoglic
sidoes solos o en
Conclusin:
aminoglicsidoes
combinaci
n (75%), combinaciones con colistina (73%) y la
combinacin
tigeciclina (71%) se asociaron a tasas elevadas de xito
xito cl
nico.
clnico.
Por el contrario, la monoterapia con carbapenemas (40%)
and colistina (14%) se asociaron a peores resultados cl
nicos
clnicos

Daikos GL, et al
Prospective observational study of the impact of VIM
-1 metallo
-betamase
VIM-1
metallo-betamase
on the outcome of patients with Klebsiella pneumoniae bloodstrea
m
bloodstream
infections. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:1868
-73.
2009;53:1868-73.

67 pacientes con K. pneumoniae productora de VIM

Trat. emp
rico apropiado, 49
emprico
Combinaciones
12 imi o mero plus
colistina o amino
amino-glucosidos
Mortalidad
1 / 12 (8,3%)

Trat. emp
rico inapropiado, 18
emprico

Monoterapia
14 imi o mero
15 colistina
8 aminoglucosidos
Mortalidad
10/37 (27%)

Mortalidad
5/18 (27.8%)

Daikos GL, et al
Carbapenemase
-producing Klebsiella pneumoniae: when might we still
Carbapenemase-producing
consider treating witn carbapenems. Clin Microbiol Infect 2010;17:1135
-41.
2010;17:1135-41.

Monoterapia con carbapenema: 44

No monoterapia con carba: 138

CMI
4: 32
CMI4:

CMI=8: 5

CMI>8: 7

Carba (CMI
4) +
(CMI4)
amino o colistina
o tige: 26

xito
xito
cl
nico
clnico
69%

xito
xito
cl
nico
clnico
60%

xito
xito
cl
nico
clnico
29%

Mortalidad
2 (8%)

Otros: 112

Mortalidad
46 (41%)

f % T>CMI de imipenem, meropenem y doripenem

%T>MIC
%T>MIC (doses
(doses in
in gg every
every 88 h)
h)
MIC
MIC
0.125
0.125
0.25
0.25
0.5
0.5
11
22
44
88
16
16
32
32

Bolus
Bolus (1
(1 h)
h)
0,5
11
22
0,5
100
100
90
90
72.5
72.5
55
55
40
40
27.5
27.5
17,5
17,5
7,5
7,5
00

100
100
100
100
90
90
72.5
72.5
55
55
40
40
27,5
27,5
17,5
17,5
7,5
7,5

100
100
100
100
100
100
90
90
72.5
72.5
55
55
40
40
27,5
27,5
17,5
17,5

Infusion
Infusion 33 hh
0,5
11
22
0,5
100
100 100
100 100
100
90
100
90
100 100
100
81
100
81
100 100
100
71.4
71.4 93.5
93.5 98.5
98.5
59.3
59.3 85
85 89
89
47.2
47.2 72.6
72.6 85.5
85.5
40
58
40
58 72.8
72.8
00
37.7
37.7 57.8
57.8
00
00
00

Infusion
Infusion 44 hh
0,5
11
22
0,5
100
100
100
100
95
95
80
80
65
65
55
55
00
00
00

100
100
100
100
100
100
95
95
80
80
65
65
50
50
00
00

100
100
100
100
100
100
100
100
95
95
80
80
65
65
50
50
00

f % T>CMI de ertapenem
%T>MIC
%T>MIC
MIC
MIC

11 gg // 24
24 hh

22 gg // 24
24 hh

11 gg // 12
12 hh

0,125
0,125
0,25
0,25
0,5
0,5
11
22
44

88
88
71
71
54
54
38
38
21
21
44

100
100
88
88
71
71
54
54
38
38
21
21

100
100
100
100
100
100
76
76
42
42
88

Conclusiones (III)
En presencia de carbapenemasas, la magnitud de la respuesta mic
robiolgica
microbiolgica
parece verse afectada negativamente a pesar del logro de las dianas
farmacodin
mica tradicionales de las carbapenemas, aunque se mantiene
farmacodinmica
cierto grado de eficacia.
- Los puntos de corte EUCAST contienen cierta incoherencia: ser
a m
s
sera
ms
m
s apropiado dejar 4 y 8 como I
I para mero y dori (T>CMI >40% con
ms
1 g/6 h) y 4 para imipenem (T>CMI >40% con 0,5 g/6 h o 1 g/8 h).
- Los puntos de corte CLSI actuales son conservadores, puesto que deses
deses-timan la posibilidad de tratar organismos con una CMI dde
e 4.
- Los I
I deber
an probablemente acompa
arse de una nota, indicando la
deberan
acompaarse
consideraci
n de asociar un segundo antibi
tico activo
consideracin
antibitico
- Ser
a deseables dar una CMI exacta para que el cl
nico pueda refinar
Sera
clnico
la dosificaci
n y forma de administraci
n del carbapenem
dosificacin
administracin

Quinolonas y Nal
-R
Nal-R

Crump JA, et al
Reevaluating fluoroquinolone breakpoints for Salmonella enterica
serotype typhi and for non
-typhi salmonellae. Clin Infect Dis 2003;37:75
non-typhi
2003;37:75-81.

Parry CM, et al
Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonell
ae. Curr
salmonellae.
Opin Infect Dis 2008;21:531
-8.
2008;21:531-8.

Parry CM, et al
Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonell
ae. Curr
salmonellae.
Opin Infect Dis 2008;21:531
-8.
2008;21:531-8.

Wain J, et al
Quinolone
-resistant Salmonella typhy in Viet Nam: molecular basis of
Quinolone-resistant
resistance and clinical response to treatment. Clin Infect Dis 1997;25:1404
-10.
1997;25:1404-10.

Ruiz J, et al
High prevalence of nalidixic acid resitant, ciprofloxacin suscep
tible phenotype
susceptible
among clinical isolates of Escherichia coli and other Enterobact
eriaceae.
Enterobacteriaceae.
Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42:257
-261.
2002;42:257-261.

Quinolonas
Quinolonas
Relaci
n entre
Relacin
entre eficacia
eficacia yy ABC/CMI
ABC/CMI

UFC / g

107

estasis
estasis

106
105

lisis
lisis m
xima
mxima

104
30

100

Schentaj J. Ann Pharmacother 2003

300

ABC/CMI

Probabilidad de optimizaci
n PK
-PD con ciprofloxacino
optimizacin
PK-PD
(ABC/CMI 125) en funci
n de la CMI
funcin
400
400 mg
mg // 88 hh iv
iv (Cl
(ClCr
30
30 mL/min)
mL/min)
Cr
400
400 mg
mg // 12
12 hh iv
iv (Cl
(ClCr
<30 mL/min)
mL/min)
Cr <30
750
750 mg
mg /12
/12 vo
vo
CMI
CMI 0,25
0,25
H.
H. influenzae
influenzae
M.
M. catarrhalis
catarrhalis
Enterobacterias
Enterobacterias
100%
100%

CMI
CMI == 0,5
0,5
P.
P. aeruginosa
aeruginosa

50%
50%

Pickerill
Pickerill KE
KE et
et al.
al. Pharmacotherapy
Pharmacotherapy 2000;20:417
2000;20:417

CMI
CMI 11
P.
P. aeruginosa
aeruginosa
Cocos
Cocos gram
gram ++

10%
10%

Probabilidad de optimizaci
n PK
-PD con levofloxacino
optimizacin
PK-PD
(ABC/CMI 100 en plasma) en funci
n de la CMI
funcin

Dosis en mg
500
750
1000

CMI 0,5
H. influenzae
M. catarrhalis
Enterobacterias

CMI = 1
P. aeruginosa
(Cocos gram +)

85%
95%
100%

25%
50%
50%
75%
75%

Noreddin
Noreddin AM.
AM. Int
Int JJ Antimicrob
Antimicrob Agents
Agents 2004;24:479
2004;24:479

Conclusiones (IV)
Los puntos de corte para fluoroquinolonas, incluidos los EUCAST
an
EUCAST,, contin
continan
siendo generosos.

a disponer de la CMI
Mi preferencia personal ser
sera

n de la resistencia al nalid
xico identificar
a buena parte de las
La detecci
deteccin
nalidxico
identificara
cepas de enterobacterias con sensibilidad disminuida a ciprof
loxacino (pero
ciprofloxacino
no todas). Creo justificada su detecci
n cuando no pueda establecerse una
deteccin
CMI exacta (indicar
a la administraci
n de dosis m
ximas de quinolonas).
(indicara
administracin
mximas

R a fluoroquinolonas las Salmonella

Estoy de acuerdo en reportar como R
Nal
-R. Para otras enterobacterias puede notificarse la consideraci
n de utilizar
utilizar
Nal-R.
consideracin
dosis m
ximas tolerables, tratamiento combinado u optar por un antibi
tico
mximas
antibitico
alternativo
.
alternativo.

Estafilococos y vancomicina

Evidencia de la relaci
n entre CMI para vancomicina en S. aureus dentro
relacin
del rango de sensibilidad y fracaso cl
nico
clnico
Reference
Reference
Sakoulas
JCM 2004
SakoulasJCM
2004
Moise
CID 2004
MoiseCID
2004
Moise
AACH 2007
MoiseAACH
2007
Hidayat
AIM 2006
HidayatAIM
2006
Lodise
AACH 2008
LodiseAACH
2008
Soriano
Soriano CID
CID 2008
2008
Musta
JCM 2009
MustaJCM
2009**
Kullar
Kullar RR CID
CID 2011
2011
Haque
Chest 2010
HaqueChest
2010
YoungYoon
JAC 2010
YoungYoonJAC
2010
Sheng
-HsiangJAC 2010
Sheng-HsiangJAC
2010

NN

method
method

30
30
63
63
34
34
95
95
92
92
414
414
489
489

CLSI
CLSI
CLSI
CLSI
CLSI
CLSI
EE-test
-test
EE-test
-test
EE-test
-test
EE-test
-test

320
320
163
163
63
63
277
277

EE-test
-test
EE-test
-test
Vitek
Vitek
CLSI
CLSI

outcome
outcome
Failure
Failure
Failure
Failure
Failure
Failure
Failure
Failure
Failure
Failure
Mortality
Mortality
Mortality
Mortality
Failure
Failure
Mortality
Mortality
Persistent
Persistent bacteremia
bacteremia

breakpoint
breakpoint
>> 0.5
0.5
>> 0.5
0.5
>> 0.5
0.5
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1
>1

Mortality
Mortality (PB)
(PB)
** Univariateanalysis
Univariateanalysis

>1
>1
>1
>1
22
22

HSU
HSU DI,
DI, et
et al.
al.
Comparison
Comparison of
of method-specific
method-specific vancomycin
vancomycin MIC
MIC values
values and
and their
their
predictability
predictability for
for treatment
treatment outcome
outcome of
of MRSA
MRSA infections
infections
Int
Int JJ Antimicrob
Antimicrob Agents
Agents 2008;
2008; 32:
32: 378-85
378-85

Hsu
Hsu DI,
DI, et
et al.
al.
Comparison
Comparison of
of method-specific
method-specific vancomycin
vancomycin MIC
MIC values
values and
and their
their
predictability
predictability for
for treatment
treatment outcome
outcome of
of MRSA
MRSA infections
infections
Int
Int JJ Antimicrob
Antimicrob Agents
Agents 2008;
2008; 32:
32: 378-85
378-85

Relaci
n ndices
ndices farmacodin
micos-eficacia bacteriol
gica de
Relacin
farmacodinmicos-eficacia
bacteriolgica
de la
la
vancomicina
vancomicina frente
frente aa S.
S. aureus
aureus sensible
sensible aa meticilina
meticilina en
en un
un modelo
modelo
de
n experimental
n.
de infecci
infeccin
experimental en
en el
el rat
ratn.

24
-h ABC/CMI
24-h
ABC/CMI

M
xima actividad:
Mxima
actividad:
24
-h ABC/CMI
24-h
ABC/CMI 400
400

Cm
x/CMI
Cmx/CMI

TT >> CMI
CMI

Ribak
Ribak MJ.
MJ. CID
CID 2006;42
2006;42 (Suppl
(Suppl 1):s35
1):s35

Predictores de evoluci
n favorable en pacientes con neumon
a
evolucin
neumona
estafiloccica tratados con vancomicina
estafiloccica
Cl
nicamente
Clnicamente
evaluables
n=53

Bacteriol
gicamente
Bacteriolgicamente
evaluables
n=62

n = 21
ABC/CMI 345

n = 32
ABC/CMI >345

n = 51
ABC/CMI 886

n = 11
ABC/CMI >886

24% curaci
n
curacin

78% curaci
n
curacin

39% erradic
erradic..

91% erradic.

50% SAMR. 74% ingresados en UCI

Moise PA et al. Am J Health
-Syst Pharm 2000
Health-Syst

Kullar
Kullar RR et
et al.
al. Impact
Impact of
of vancomycin
vancomycin exposure
exposure on
on outcomes
outcomes in
in patients
patients
with
with methicillin-resistant
methicillin-resistant Staphylococcus
Staphylococcus aureus
aureus bateremia.
bateremia.
Clin
Clin Infect
Infect Dis
Dis 2011;
2011; 52:
52: 975-81
975-81
Predictores independientes de fracaso (n=320) (reg. log
stica)
logstica)

- Endocarditis (OR 4,5; 2,2

-9)
2,2-9)
- Adquisici
n nosocomial (OR 2,2; 1,2
-4)
Adquisicin
1,2-4)
- Valle de vancomicina < 15 mg/L (OR 2; 1,2
-3,2)
1,2-3,2)
- CMI por Etest > 1 mg/L (Or 1,5; 1,1
-2,5)
1,1-2,5)
An
lisis CART de factores asociados con mortalidad
Anlisis

- ABC/CMI <421 (mortalidad 61%) frente a ABC/CMI 421

421
(mortalidad 49%)

Par
metros pk
-pd de
Parmetros
pk-pd
de vancomicina
vancomicina en
en 62
62 de
de pacientes
pacientes del
del Hospital
Hospital
Cl
nic
Clnic
1500
1200

ABC

900
800
600
400
300

ABC / 0,5 = 800

ABC / 1 = 400
ABC / 1.5 = 266
ABC / 2 = 200

R2 = 0,85; p=0.001

ABC / 0,5 = 1600

ABC / 1 = 800
ABC / 1.5 = 533
ABC / 2 = 400

1 g / 8 h

1 g / 12 h
0 ,0 0

1 0 ,0 0

2 0 ,0 0

3 0 ,0 0

C m in a n te s n iv e le s

4 0 ,0 0

5 0 ,0 0

Cervera C, et al
Influence of Methicillin Susceptibility and Vancomycin MIC on th
e
the
Outcome of CoNS Infective Endocarditis (IE)
ICAAC 2010
Group of treatment

N
N

Mortality
rate (%)

Multivariate
analysis*

Cloxacillin

38

21

Vancomycin MIC 1.5

27

44

2.1 (0.5
-8.4)
(0.5-8.4)

Vancomycin MIC > 1.5

20

55

7.3 (1.5
-34.4)
(1.5-34.4)

* OR (95%CI)

Conclusiones (V)
Puede ser comprensible, incluso normal, sentir aprecio por nues
tros
nuestros
compa
eros de antiguos revolcones, sean ideas, personas o cosas,
compaeros
pero en mi opini
n creo es clamorosa la evidencia de que algo no va bien
opinin
cuando se utiliza la vancomicina para tratar infecciones grav
es por S. aureus
graves
oxa
-R como CMI > 1 mg/L
oxa-R

a disponer de la CMI por Etest de todos los

Mi preferencia personal ser
sera

S. aureus oxa
-R
oxa-R

-R, deber
an acompa
arse de un comentario
Una CMI > 1 para S. aureus oxa
oxa-R,
deberan
acompaarse
que instara a la optimizaci
n farmacodin
mica de la vancomicina (y quiza a la
optimizacin
farmacodinmica
consideraci
n de un tratamiento alternativo)
consideracin

CMI fosfomicina

Falagas ME, et al
Antimicrobial susceptibility of multidrug-resistant Gram
negative bacteria to fosfomycin
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27: 439443
CIM90
CIM50 CIM50

30 cepas de Klebsiella pneumoniae productoras de BLEAs y MBL,

30 de Pseudomonas aeruginosa productoras de BLEAs y 30 de
Acinetobacter baumannii

Endimiani A, et al
In Vitro Activity of Fosfomycin against blaKPC-Containing Klebsiella pneumoniae
Isolates, Including Those Nonsusceptible to Tigecycline and/or Colistin
Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 526529

Jourkhadar C, et al.
Target site penetration of fosfomycin in critically ill patients.
J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1247

8 g IV. Estimado T>32 mg/L = 12 h

T>64 mg/L = 8,5 h

Matzi V, et al.
Extracelular concentrations of fosfomycin inlung tissue of septic
patients. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 995

4 g dose

Conclusiones (VI)
Suponiendo un %T>CMI de 100 como par
metro pK
-pD
parmetro
pK-pD
ptimo
ptimo de la fosfomicina, podr
an considerarse sensibles
podran
las cepas con CMI 32
32 (dosis est
ndar 4 g/8 h u 8 g/12 h) e
estndar
intermedias las cepas con CMI=64 (dosis 8 g/8 h)

Cotrimoxazol y enterococo

Wisell KT, et al. Trimethoprim and enterococci in urinary tract

infections: new perspectives on an old issue. J Antimicrob Chemother
2008; 62: 35-40

38 pacientes revisados con infecci

n urinaria
infeccin
- Eficacia microbiol
gica en 31 (82%)
microbiolgica
Dos pacientes con UTI desarrollaron bacteriemia
durante el tratamiento de una cepa sensible.
sensible.
Un paciente desarrollo bacteriemia durante
profilaxis

Greyson ML, et al. Failure of trimethoprim-sulfamethoxazole therapy in

experimental enterococcal endocarditis. J Antimicrob Chemother
1990; 34: 1792-4

CMI 0,06. Duracin tratamiento 4,7 das

Chenoweth CE, et al. Efficacy of ampicillin versus trimethorpimsulfamethozale in a mouse model of lethal enterococcal peritonitis.
Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 1800-2

Conclusiones (VII)

E. faecalis y cotrimoxazol:
- Paciente con infecci
n sist
mica: mejor ppngame
ngame otra cosa
infeccin
sistmica:
- Paciente con UTI: no
no tiene nada mejor que poner en mi orina
que su incertidumbre?