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ELLANS Cuestionario Mdico

Sr.

Sra.

Srta.

Doctor

Nombre
Apellidos

Direccin

Direccin

Ciudad

Ciudad

Telfono

Telfono 1
Telfono 2
E mail
Fecha de nacimiento

TRATAMIENTOS ESTTICOS
PREVIOS QUIRRGICOS O NO QUIRRGICOS

INFORMACIN ADICIONAL

HISTORIAL MDICO
Es importante responder las siguientes preguntas con precisin. Por favor pregunte en caso de duda.
Has padecido o padeces de:

NO

Est Usted:

S NO

Alergias o shock anafilctico

Embarazada o amamantando

Alguna intervencin quirrgia

Toma esteroides

Drogodependencia/alcohol

En caso positivo especificar

En caso positivo especificar

Toma aspirinas warfarina o algn anticoagulante

tpico

sistmico/oral

(medicacin para reducir el sangrado)


Ataque al corazn

Alguna otra medicacin

Herpes Simple

(bajo prescripcin mdica o no prescrita)

Tensin alta

En caso positivo especificar

Trastornos neurolgicos

En caso positivo especificar

Padece alguna otra posible contraindicacin


En caso positivo especificar

Trastornos psicolgicos
En caso positivo especificar

Lleva implantes faciales o rellenos inyectables


En caso positivo especificar

Problemas respiratorios

Firma

Fecha
Lugar

ELLANS Consentimiento Informado


CONSENTIMIENTO
Yo, el que firma, declaro haber informado acerca de mi estado
mdico y he sido informado acerca de la naturaleza general
de el tratamiento (s) solicitado y propuesto, los posibles riesgos
y beneficios del mismo a travs de un un profesional sanitario
(mdico y / o clnica nombrar a continuacin). Tambin se me
ha dado la oportunidad suficiente para hacer frente a cualquier pregunta y / o inquietud, que han sido satisfactoriamente
respondida.
El procedimiento previsto ha sido explicado con suficiente
detalle, los mtodos alternativos tambin han sido explicados,
as como las ventajas, desventajas, riesgos y beneficios. Tambin
se ha explicado que los resultados son satisfactorios pero no
pueden ser garantizados. Aunque no suele ocurrir, pueden

surgir complicaciones, cuya naturaleza y gravedad no se


pueden prever.
He sido informado de que los resultados no son permanentes,
con el producto (ELLANS) Se trata de un producto totalmente biorreabsorbible.
Sus posibles riesgos incluyen, pero no se limitan a: resultado
esttico pobre, extrusin, infeccin, pliegues o lneas, posible
tratamiento adicional, hinchazn, formacin de ndulos,
reaccin alrgica, aumento insuficiente.
Declaro que he ledo (o me lo han ledo) y entiendo este
formulario de consentimiento y entiendo la informacin
contenida en el mismo.

ESTE CONSENTIMIENTO ES VLIDO EN SU TOTALIDAD O PARCIALIDAD HASTA SER REVOCADO POR MI.
Nombre completo

Fecha
DOCTOR / CLNICA
Sello

Lugar

Firma

FOTOS / VIDEO
Yo, el paciente declaro conformidad / no conformidad
de qe tomen fotografas / video de este tratamiento ELLANS
para ser utilizadas como material promocional / material
docente.
Tengo el derecho de cambiar de opinin en cualquier

Firma

momento por escrito a Sinclair Pharma y el Doctor.

CONSULTA
Fecha inicial del tratamiento

Fecha del segundo tratamiento

Producto utilizado

Producto usado

rea tratada

rea tratada

Volumen utilizado (cc)

Volumen utilizado (cc)

Notas

Notas

Firma del Doctor

Firma del doctor

Fecha

Fecha

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