Jueves 07 de junio

Profesor Alejandro Villa

Evaluacin del sistema vestibular
Por lo general la alteracin en el sistema vestibular se acompaa de una alteracin a nivel
auditivo, pero existen excepciones en que slo se ve afectado el sistema vestibular.
Al evaluar el sistema vestibular debemos hacer inicialmente una anamnesis, aqu se le
pregunta al paciente por sntomas, desde cundo comenzaron, su duracin, la variacin que
tienen, es decir si se producen al levantarse o en movimientos espontneos, etc. posterior a
esto, a recopilar la informacin necesaria para luego ir complementndola con el exmen
que realicemos, debemos realizar un estudio de los pares craneales, luego un estudio del
equilibrio, pruebas cerebelosas y estudio de nistagmo.
En esta clase se abordarn los temas de: estudio de pares craneales, estudio del equilibrio y
pruebas cerebelosas. El estudio del nistagmo es tema de la prxima clase con el profesor
Pablo Espinoza el da martes.
El objetivo de evaluar el sistema vestibular es determinar si el paciente es normal o
presenta una alteracin. Bsicamente existen dos alteraciones, una del sistema vestibular
perifrico cuyas caractersticas se vern ms adelante y del sistema vestibular centrales
cuyas caractersticas son distintivas.
Sntomas y signos:
- subjetivos: mareos
- objetivos: nistagmo
- espontneos: inestabilidad al caminar
- provocados
Anamnesis (es importante que se pregunte sobre lo siguiente)
-

vrtigo/mareo
duracin de los episodios (con esto es identificamos si el cuadro es perifrico o
central)
- comienzo- desaparicin de las molestias
- cuadro vegetativo (ej:el paciente vomita al marearse)
- trastorno del equilibrio
- rea auditiva (la mayora de estos cuadros est acompaado de una alteracin en
este nivel)
- trastornos de ndole general
- medicamentos (los ototxicos adems de daar la audicin pueden daar el
equilibrio)
- alcohol, tabaco y cafena
Profesor: el alcohol afecta el sistema vestibular. Tabaco y cafena no se ha visto que
tengan mayor relacin.
Alumna: puede existir una relacin debida a que el tabaco y cafena pueden producir
cefalea y la cefalea se relaciona con mareos.

De todos los pares craneales los que interesan en la evaluacin del sistema vestibular
son:
- III par (motor ocular comn)
- IV par ( troclear o pattico)
- VI par (motor ocular externo)
Qu vamos a evaluar:
III par
- recto superior: eleva, aduce e intorsiona.
- recto inferior: deprime, aduce y extorsiona
- recto interno: aduce
- oblicuo menor: eleva, extorsiona y abduce.
(El profesor explica qu es aducir, intorsionar, etc. con ejemplos visuales)
IV par

oblicuo mayor: deprime, intorsiona y abduce.

VI par

recto externo: abduce

II par:
Su ubicacin es entre los pednculos cerebelosos, con una funcin motora-visceral. Para
evaluarlo el procedimiento es el siguiente:
- observacin
- seguimiento ocular vertical y horizontal
- contraccin pupilar bilateral
- mirada extrema (punto ms externo que se puede mirar sin girar la cabeza)
Interpretacin: parlisis o paresia, ausencia de contraccin pupilar o diplopa (cuando se
acerca el dedo en el eje medio de la cara y se observan 2 dedos).
IV par: pattico o troclear
Tiene una ubicacin en la cara posterior de la protuberancia, por debajo del colculo
posterior. Tiene una funcin motora. El procedimiento para su evaluacin es la observacin
y seguimiento ocular, lo que se traduce principalmente en estrabismo vertical. (en la
experiencia laboral no es muy comn ver este tipo de estrabismo, es mucho ms comn el
lateral)
Interpretacin: desviacin de la cabeza hacia el lado sano, parlisis o paresia, diplopa y
estrabismo vertical.
La inclinacin de la cabeza es porque el lado sano es el que tira o inclina la cabeza. Si es
perifrico se v a inclinar hacia el lado sano, porque el lado sano es el nico que tiende a
mantener el equilibrio y al no tener una contraparte se pierde el equilibrio. Por esto al
principio de la alteracin son muy notorias las cadas y despus de avanzado el cuadro se
acostumbran y compensan.
VI par:
Su ubicacin es en el bulbo protuberencial, con una funcin motora. El procedimiento de la
prueba es la observacin y seguimiento ocular y la interpretacin es el estrabismo lateral.

Estudio del equilibrio

-

Equilibrio esttico: el cuerpo se encuentra en equilibrio y en reposo, puede ser

sentado, acostado o en posicin natural de pie, pero absolutamente inmvil. Puede
ser con los ojos cerrados o abiertos.
Equilibrio cintico: el cuerpo en la misma posicin. El evaluador en este caso ejerce
cierta presin hacia ambos lados, hacia delante o hacia atrs.
Equilibrio dinmico: el paciente se somete a caminar en lnea recta, con los ojos
abiertos, con los ojos cerrados, pruebas de diadococinecia, etc.

Pruebas utilizadas para evaluar los distintos tipos de equilibrios:

- equilibrio esttico: - prueba de Romberg
- Romberg sensibilizado
- equilibrio dinmico: - prueba de la marcha
- prueba de Romberg
- Unterberger Fukuda
-equilibrio segmentario: - prueba de indicacin de Barany
Prueba de Romberg
Es una de las pruebas ms conocidas.
Procedimiento: el paciente debe estar con los ojos cerrados, pies juntos y brazos a los
costados, las manos pueden tomar dos posiciones, las palmas hacia fuera o tocando los
muslos.
Consignacin:
Romberg (-): paciente logra mantener la estabilidad.
Romberg oscilante: inestabilidad y oscilaciones
Romberg (+):
- antero-pulsiones
- retropulsiones
- lateropulsiones sistematizadas (hacia el mismo lado siempre)
Interpretacin: esta prueba nos va a indicar s el paciente tiene una lesin vestibular central
o perifrica.
- lesin vestibular perifrica:
- latencia entre el inicio de pulsiones y cada del paciente
- cada hacia el lado de lesin (puede ser cada o simple inclinacin, para mayor
precaucin debe estar el examinador sostenindolo. Por lo general, en pacientes
aosos se observa la cada.)
- lateropulsiones sistematizadas
-

lesin vestibular central:

latencia igual o inferior al perifrico (al cerrar los ojos de inmediato se observa la
cada)
antero o retropulsiones

pulsiones lateralizadas no sistematizadas (puede ser hacia delante, atrs, al lado; no

tiene que ser hacia un mismo lado)
Romberg sensibilizado

El examinador se posiciona por detrs del paciente y con las manos extendidas lo mueve
hacia la derecha y hacia la izquierda.
El examinador realiza estmulos manuales tendientes a desestabilizar al paciente.
Consignacin: igual que en la prueba de Romberg no sensibilizado.
(Dibujo)
A: El sujeto permanece completamente vertical porque ambos laberintos empujan de igual
manera
B: (lesin vestibular perifrica) el sujeto sufre lesin o cada hacia el sitio de lesin porque
el laberinto sano empuja ms.
Romberg (+) tipo tibtico: no es por lesiones vestibulares centrales ni perifricas sino por
lesiones de los cordones corticales. Se acompaa de severos defectos en la sensibilidad
cenestsica (sentido de la percepcin de reconocimiento de la ubicacin de los segmentos
corporales en el espacio).
- estereognosia (reconocimiento de formas, texturas sin emplear la percepcin visual)
- batistesia (reconocimiento de las posiciones de los segmentos corporales)
- parestesia
Este tipo no es muy comn, pero sale descrito en la mayora de la literatura.
Prueba de marcha con los ojos abiertos
Procedimiento:
- se requiere espacio, 5 pasos.
- Caminar en lnea recta
- Ojos abiertos con giro incluido (giro completo)
Consignacin:
- Normal: sin desvo ni lateropulsiones
- lateropulsiones sistematizadas hacia un lado
- lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales
- anteropulsiones
- retropulsiones
- aumento de la base de apoyo plantar
Interpretacin:
- lesiones perifricas: lateropulsiones y/o desvo de la marcha hacia lado de lesin
- lesiones cerebelossas: aumento de sustentacin (o plantar), disinergia entre tronco y
extremidades inferiores, retropulsiones y/o anteropulsiones. Esto es lo que se
conoce como marcha ebriosa o atxica. Puede haber lateropulsiones no
sistematizadas.

Lesiones centrales no cerebelosas: igual a punto anterior; tienden a tener ms

antero/retropulsiones, aumento de la base de sustentacin y tienden a caerse.
Marcha con ojos cerrados (Babinski-Weil)

Procedimiento: se requiere de un espacio que al menos se puedan dar cinco pasos hacia
delante y hacia atrs, y tiene que hacer 5 veces esta misma secuencia (25 veces en total).
Postura corporal de marcha normal.
Consignacin:
- normal: no hay desvo ni lateropulsiones (podra haber una pequea desviacin
dentro de rangos normales)
- lateropulsiones: sistema hacia un lado
- lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales
- antero/retropulsiones
Interpretacin: igual que en la marcha con los ojos abiertos.
Distintos tipos de marcha encontradas:
- ballesta: paciente se va desviando en su marcha, al ir y volver se desva hacia el
mismo lado siempre. Esto se da en lesin perifrica.
- abanico Indicativo de lesin central
- estrella

Estrella

Ballesta

(Va y vuelve sin mantener el patrn)

Abanico

(Siempre hacia el lado malo)

Maniobra de Romberg- Barr

Paciente debe caminar con los ojos abiertos sobre una lnea con un pie delante del otro
como si caminara en una cuerda. Debe marchar con un pie sobre el otro tocndose el taln.
La maniobra se realiza avanzando y retrocediendo, para lo cual se necesita un espacio por
lo menos de 5 pasos.
Se consigna e interpreta al igual que las pruebas anteriores.

Prueba de Unterberger- Fukuda

En un espacio de 50 por 50 cm. El paciente debe estar con los ojos cerrados, apuntando,
debe realizar de 50 a 100 repeticiones.
Por lo general los ancianos comienzan a demostrar fatiga mucho antes, pero pacientes
jvenes debiesen realizar la prueba completa.
(se va cambiando de pie)
Consignacin:
(-): no hay desvo
(+): hay desvo en la marcha
Interpretacin:
- lesiones perifricas: desviaciones corporales segmentarias, lateropulsiones,
lateralizaciones no sistmicas, cadas hacia cualquier lado (NO COINCIDE CON
MATERIA DEL CUADERNO, ERO ESTO ES LO QUE DICE)
- lesiones perifricas severas y/o centrales: no logra realizar la prueba
Pregunta: estas pruebas las realiza el fonoaudilogo o el otorrino?
Respuesta: las realiza efectivamente el fonoaudilogo, todas estas pruebas corresponden a
la evaluacin del octavo par y luego se complementan con el examen del otorrino. NO se
realizan toda esta serie de pruebas, sino que se escogen unas dos y con esas se confirma si
el diagnstico es perifrico o central. Lo que s se debe hacer son pruebas de equilibrio,
cerebelosas y pares craneales.
Tenemos muchas otras pruebas que se utilizan en pacientes aosos para rehabilitar las
funciones que con el tiemppo se van perdiendo.
Prueba de Indicacin de Barany
Procedimiento: paciente sentado, brazos extendidos hacia delante, apuntando con el ndice,
ojos cerrados.
Consignacin:
- normal: ausencia de desviacin alrededor de 10-20 seg. Es normal que uno tienda a
mover los brazos despus de un tiempo.
- Lesin perifrica: desvo hacia lado de la lesin
- Lesin central: no hay sistematicidad en desviacin. No se mantiene un patrn en la
desviacin.
Se utiliza posturograma para evaluar la postura y desviacin del paciente.
Estudio del cerebelo
Se realizan pruebas destinadas a explorar la existencia de dficit segmentarios de la
coordinacin relacionada con movimientos los cuales pueden predecir la lesin de los
hemisferios cerebelosos.
La comprobacin del dficit lateralizado siempre va a ser atribuible con la lesin del
hemisferio homolateral.

Metra:
Capacidad de realizar movimientos segmentarios pasando de un punto a otro en el espacio
en forma adecuada al deseo del paciente o del explorador.
Uno de los estudios tpicos de la metra es ndice-dedo, ndice-dedo, ndice-dedo.
Su alteracin se conoce como dismetra en la cual el paciente no tiene la capacidad para
alcanzar acertadamente los movimientos que se le solicitan.
Los distintos tipos de prueba son:
- ndice- nariz
- ndice- rodilla
- ndice- indice
Consignacin: (-) normal, (+) dismetra.
Diadococinesias:
Capacidad de realizar movimientos alternados sucesivos, por ejemplo poner una ampolleta.
Su alteracin produce:
- disdiadococinesia:
- adiadococinecia
Consignacin: (-) normal, (+) dis o adiadococinesia.
-

Atornillar una ampolleta

movimiento de pronosupinacin de la mano sobre el muslo (manos sobre rodillas)
contacto de todos los dedos

Sinergia:
Adecuada coordinacin de los msculos agonistas y antagonistas durante el movimiento.
Balance de contraccin- relajacin de los msculos extensores y flexores durante un
movimiento segmentario.
El paciente debe realizar crculos completos imaginarios en el aire ya sea con el ndice, con
toda una mano, con ambas manos o con los pies incluso.
Interpretacin: la disinergia provoca temblor de accin o intencional, y la descomposicin
del movimiento durante su realizacin.
Consignacin: (-) normal, (+) disinergia.
Tono muscular- Hipotona:
Prdida o disminucin del tono muscular en reposo y movimiento, sin existir paresia. A este
tipo se le conoce como hipotona cerebelosa.
Prueba de Holmes- Stewart: se solicita al paciente la flexin del antebrazo sobre el brazo,
debiendo el examinador oponer resistencia en sentido contrario. Al soltar bruscamente esta

resistencia, en un paciente normal no debiese pasar nada, pero en el paciente con alteracin
la mano golpea bruscamente su hombro o cara, como resultado de la hipotona y disinergia
que no permiten la fijacin del segmento corporal.
Con un poco de fuerza ejercida por el evaluador, el paciente se golpear igualmente fuerte
producto de su hipotona.
Pregunta: esto es hipotona?
Respuesta: este es un cuadro que cursa en este momento con hipotona, en el momento de
la prueba. No es que el paciente tenga hipotona en todo el cuerpo.
Consignacin:
(-) normal
(+) hipotona
Temblor:
Temblor intencional: est presente durante el movimiento; es tambin llamado temblor
de accin.
Temblor en reposo: se presenta durante el reposo, sin que medie movimiento alguno.
Consignacin:
(-) normal
(+) presencia de temblor
En esta prueba es necesario hacer una pausa para que el paciente la realice.