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Artculo de Revisin

Artemisa
en lnea

rea: Anestesia cardiovascular

Miguel ngel Paladino Beninati *, Regina Gualdo **, Sabrina Alejandra Scheffelaar Klotz ***

os bloqueadores de los receptores beta-adrenrgicos son


un grupo de drogas con diversas indicaciones clnicas. Los
frmacos de este grupo difieren en caractersticas cinticas
de los diferentes rganos, algunos afectan con mayor
preponderancia rganos como el corazn o territorios como el
bronquio, dependiendo de las caractersticas de selectividad. Las
interacciones con las drogas que utilizamos durante la anestesia
son frecuentes. As mismo el desarrollo de nuevos frmacos y el
mejor conocimiento de la fisiologa de los receptores beta han
llevado a nuevas indicaciones que el anestesilogo debe conocer.1
El bloqueo de los receptores beta-adrenrgicos perifricos
puede estar indicado en diversas patologas, como hipertensin
arterial, angina de pecho, arritmias cardiacas e insuficiencia
cardiaca.
Los efectos teraputicos de los beta-bloqueadores son
debidos a uno o varios de las siguientes acciones fisiolgicas:
Reduccin del rendimiento cardaco.
Disminucin de la liberacin de renina.
Bajada general de la actividad del sistema nervioso
simptico (tono simptico).
Reduccin del retorno venoso y del volumen plasmtico.
Aumento del periodo diastlico.
Antitrombtico?
Antinflamatorio?
PRIMER CONCEPTO Y EXCLUYENTE
El paciente que consuma bloqueadores beta-adrenrgicos
no deber suspender el tratamiento en forma brusca antes
de la ciruga o anestesia, ya que puede provocar trastornos
del ritmo, infarto miocrdico y/o muerte sbita.
Los receptores beta adrenrgicos (beta-1, beta-2 y beta-3)
se unen con protenas G. En los receptores beta-1 y beta-2 se
unen con protenas G que estimulan a la adenilciclasa, con
incremento intracelular de adenosina 3,5 monofosfato cclico
(AMPc) mientras que los beta 3 se uniran a una protena G
inhibidora alfa-1. Los beta-bloqueadores lo que hacen es ocupar
esos receptores. Est ocupacin tiene caractersticas que vamos
a mencionar ms adelante.
Existen varias clasificaciones para los mismos. Una de ellas
puede ser por su especificidad de accin sobre la poblacin de
receptores beta adrenrgicos.

Bloqueo No Selectivo (beta-1, beta-2, beta-3): Alprenolol,


Nadolol, Oxprenolol, Propranolol, Pindolol, Timolol, Carvedilol.
Bloqueo Selectivo (beta-1, cardio selectivo): Acebutolol,
Practolol, Metoprenolol, Atenolol.
FISIOFARMACOLOGA DE LOS RECEPTORES
BETA-ADRENRGICOS
Los beta-bloqueadores aparecen como uno de los agentes clave
teraputicos que pueden disminuir la morbimortalidad en las
enfermedades cardiacas que llevan a la falla de este rgano.
Avances en el conocimiento de la fisiologa del receptor cardiaco
beta-adrenrgico y su farmacologa han suministrado una nueva
idea dentro de los efectos beta-bloqueadores en la medicina
cardiovascular. Si bien se han realizado significativos avances,
muchas cuestiones especificas todava quedan por responder.
(Tabla I).
Los efectos cardiovasculares de los beta-bloqueadores han
sido acabadamente demostrados para los receptores beta-1 y
beta-2. El bloqueo los mismos conducen a un descenso en la
formacin de AMPc, con el consecuente declinacin de la
concentracin intracelular de calcio y un depresin de la fuerza
de contraccin en respuesta a las catecolaminas. Ello produce
un ritmo sinusal lento, por efecto sobre el seno aurculoventricular con prolongacin del tiempo de conduccin y del
perodo refractario en el nodo aurculo-ventricular.
Los 3 receptores beta-adrenrgicos (beta-1, beta-2 y beta3) se unen con protenas G. Los receptores beta-1 y beta-2 se
unen con protenas G estimuladoras de la adenilciclasa, con
incremento intracelular de adenosina 3,5 monofosfato cclico
(AMPc) mientras que los beta-3 se uniran a una protena G
inhibidora alfa-1. En los miocitos cardiacos, el incremento de los
niveles de AMPc causa activacin de protena-quinasa A
dependiente de AMPc, que conduce a la activacin de canales de
calcio, con un incremento en la concentracin de calcio
intracelular, que culmina en la contraccin de los miocitos. Los
receptores beta-1 juegan un importante papel en la modulacin
de la contractilidad cardiaca (inotropismo), ritmo cardiaco
(cronotropismo) vasodilatacin coronaria y liberacin de renina.
En el corazn normal, el receptor beta-1 es el subtipo
dominante, representando el 70%-80% de la poblacin total de
receptores adrenrgicos. En los individuos con falla cardiaca
originada por dilatacin idioptica miocrdica o cardiomioptica

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* Mdico Anestesilogo Principal Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina. Profesor Titular de Farmacologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Morn, Buenos Aires, Argentina. ** Docente
de la Ctedra de Farmacologa de la Facultad de Medicina de la Universidad De Morn. *** Becaria de la Facultad de Medicina de ;a Universidad de Morn, Buenos Aires, Argentina.

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Uso de Betabloqueantes

Tabla 1. Localizacin de los receptores beta y funcin.


RGANO
Msculo liso
Arterial (muscular, coronarias)
Venoso
Bronquial
Uterino
Dilatador de iris
Msculo estriado
Corazn
Beta 1 y Beta 2
Nodo SA
Tejido de conduccin

RECEPTORES BETA 1

RECEPTORES BETA 2

RECEPTOR BETA 3

Relajacin
Relajacin
Relajacin
Relajacin
Relajacin
Aumento del temblor
Disminucin de la contractilidad
Aumento de la frecuencia
Aumento de la velocidad de la
conduccin y de la automaticidad
en focos ectpicos
Aumento de la contractilidad

Aumento de la frecuencia
Disminucin de la frecuencia?

Clulas contrctiles
Sistema nervioso perifrico
Sistema nervioso central

Inhibicin de la actividad de las


clulas de Purkinje

Estimulacin de la liberacin de NA
Inhibicin de la actividad cortical
noradrenrgica

Adiposito

Estimulacin de liplisis
Estimulacin de la secrecin de insulina
Estimulacin de la secrecin de renina

Clulas beta pancretica


Aparato yuxtaglomerular
Glndula pineal
Neurohipfisis

Estimulacin de la liberacin
de melatonina
Estimulacin de la liberacin de ADH

Inflamacin

isqumica, los receptores beta-1 sufren una regulacin


negativa (down regulation) en beneficio de regulacin
positiva (up regulation) de los beta-2 y la relacin entre
ambos receptores beta-1/beta-2 vara llegando al
50%:50%. Los efectos indeseables de los agonista
adrenrgicos son mediados por los receptores beta-1.
El receptor beta-2 puede interactuar con protenas
G, y quizs tambin es capaz de modular la mayora de
las vas independientes de protena G. Estas incluyen la
inhibicin de el intercambio de sodio-hidrogeno por
factor regulatorio, no proteinquinasa A dependiente de
interaccionar con el canal de calcio tipo L.
El papel antiapopttico del beta-2 ha sido
relacionado con unin con la va fosfatidilinositol-3quiinasa, con el sistema recombinante de la estimulacin
de fosfolipasa C /proteinquinasa C va protena G subunidad alfa. Tambin ha sido demostrado que el beta 2
tiene un papel en la estimulacin de la unin al cido
araquidnico, incrementando la activacin de la
fosfolipasa A2. El receptor beta-2 juega un papel clave
en la relajacin uniforme del msculo liso vascular y el
uterino, y en la regulacin metablicas.
Los receptores beta-3 se les relacionaba casi
exclusivamente con la regulacin del metabolismo graso.

Inhibe la apoptosis?

En los neonatos era el posible receptor encargado de


aumentar el metabolismo de la grasa parda. Evidencias
recientes sugieren que receptor beta 3 probablemente
medie una respuesta inotrpica negativa. Esta respuesta
inotrpica negativa potencialmente implicara a una
protena G inhibitoria del subtipo alfa-1 como facilitador
de la unin proteica. Esta unin permitira un aumento
final de la produccin de oxido ntrico, el cual
conduce al incremento en el monofosfato 3, 5 guanosinaciclasa, que disminuye el calcio citoplasmtico. En
contraste, para los receptores beta-1 y beta-2, el beta-3
sera refractario a la accin del agonista no permitiendo
la regulacin negativa del receptor como ocurre con
los beta-1. Esto posiblemente explique la relativa
abundancia de beta-3 en la falla cardiaca, y con ello el
posible papel en la fisiopatologa de descenso de la
contractilidad cardiaca.2
Algunos beta-bloqueadores en uso tendran cierta
accin sobre los receptores beta-3 menos selectivo que
para los otros receptores beta. El atenolol y metoprolol
son cinco veces ms selectivas para beta-1 que para el
beta-2 y el beta-3. El bisoprolol es aproximadamente
15 veces ms selectivo para beta-1 que para beta-2, y
31 veces ms selectivo para beta-1 que sobre el beta-3.
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Paladino Beninati, MA. et.al.

El carvedilol no sera selectivo para ningn subtipo de


receptor beta; es decir, que podra actuar sobre los tres.
Estas selectividades han sido mostradas por trabajos
sobre membrana aislada. El significado clnico de esta
observacin necesita futuras investigaciones.
Algunos beta-bloqueadores tambin poseen
propiedades independientes de sus propiedades
inhibidoras, como ejemplo el carvedilol y Bisoprolol que
tienen propiedades antioxidantes. Asimismo, el
carvedilol y metoprolol tambin disminuyen la
quimiotxis de los neutrfilos y la produccin de
radicales libres de oxgeno producido por estos glbulos
blancos. El nebivolol causa liberacin de oxido ntrico,
que contribuye a su efecto antihipertensivo.
APLICACIONES DE LOS
BETA-BLOQUEADORES
Bajo el punto de vista de la utilizacin teraputica, todos
los beta-bloqueadores pueden considerarse igualmente
efectivos en el tratamiento de la hipertensin arterial
sistmica.
El resto de indicaciones son:
Profilaxis de la muerte postinfarto.
Insuficiencia cardiaca.
Arritmias cardiacas.
Angina de pecho.
Varices esofgicas sangrantes.
Profilaxis de la migraa.
Hipertiroidismo. Crisis hipertiroideas
BETABLOQUEADORES DE PRIMERA
GENERACIN
Propanolol
Acta con afinidad preferentemente sobre los
receptores cardacos beta-1, aunque tambin tiene
afinidad para los receptores vasculares perifricos o
bronquiales beta-2. Reduce la actividad simptica,
a nivel del SNC.
Es utilizado para el tratamiento de la hipertensin
arterial sistmica, para el control de los pacientes con
angina de pecho, para el tratamiento de arritmias
cardiacas, para tratar aquellas personas que han sufrido
un infarto cardaco, y para prevenir la migraa o
jaqueca.1,2
Las reacciones adversas ms frecuentes son:
sedacin, habitualmente reversible y leve, bradicardia
menor de 50 latidos por minuto, por sobredosis;
disminucin de la capacidad sexual, diarrea o constipacin y mareos, urticaria, ansiedad o nerviosismo
paradjico. En algunos casos pueden aparecer frialdad
de manos y pies por circulacin perifrica disminuida,
confusin, especialmente en ancianos junto con
alucinaciones. Se debe utilizar con cuidado en caso de

alergia, en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva,


enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus favorece
la hipoglucemia y altera la circulacin perifrica,
disfuncin heptica, depresin mental (puede exacerbarla) y psoriasis (se puede exacerbar). La suspensin
brusca del propanolol puede intensificar los sntomas
del hipertiroidismo.
Se debe utilizar con sumo cuidado como todos los
bloqueadores beta adrenrgicos en:
1. Asma bronquial.
2. Insuficiencia cardiaca manifiesta. Aunque clsicamente han estado siempre contraindicados,
algunos estudios recientes preconizan su uso a dosis
muy bajas y de ascenso progresivo. Su eficacia estara
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
relacionada con el bloqueo de la hiperactividad
cihpargidemedodabor
neurohumoral, desactivando el sistema noradrenrgico y el SRAA, hiperactivos en la insuficiencia
cardiaca crnica.
3. Shock cardiognico.
4. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo o tercer
:rop odarobale FDP
grado.
5. Bradicardia sinusal (menos de 45 latidos por minuto).
ed AS, ycidemihparG
Durante elVC
embarazo
la lactancia el propanolol
no debe usarse a menos que, a juicio del mdico, los
arap
beneficios esperados superen los riesgos
para el feto o
el neonato.
acidmoiB arutaretiL :cihpargideM
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

BETABLOQUEADORES DE SEGUNDA
GENERACIN

Atenolol
Esta droga es antagonista selectivo beta-1, casi con
exclusiva accin a dosis usuales sobre los receptores
beta-1 de actividad cardiaca, no posee actividad
simpaticomimtica intrnseca ni actividad estabilizante
de membrana. Los bloqueadores beta cardio selectivos
tienen mayor afinidad por los receptores adrenrgicos
beta-1 que por los beta-2 y los beta-3, por lo tanto, sus
efectos predominantes son cardacos. Reducen la
velocidad de conduccin auriculoventricular y la
frecuencia y la contractilidad cardiacas, as como la
liberacin de renina por el aparato yuxtaglomerular y la
liplisis en los adipositos; que se traducen clnicamente
en actividad cronotrpica e inotrpica negativa con
bradicardia, disminucin de la tensin arterial sistlica y
diastlica, hipotensin ortosttica y disminucin del
gasto cardaco. A dosis elevadas, la selectividad relativa
por los receptores beta-1 desaparece, resultando
tambin bloqueados los receptores beta dos con
posibilidad de broncoconstriccin, vasoconstriccin
perifrica y disminucin de la glucgenolisis.

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Esmolol

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Esmolol es un agente beta-bloqueador con propiedades


farmacocinticas muy especiales, ya que dispone de una

Uso de Betabloqueantes

vida media de eliminacin muy pequea de 9 minutos,


lo que hace que la duracin de sus efectos sea de 20 a
30 minutos. Presenta una clara cardioselectividad.
Se administra por va intravenosa. Es metabolizado
rpidamente por la esterasas plasmticas. Desde el punto
de vista estructural, esmolol guarda una evidente
similitud con atenolol. Sin embargo, presenta algunas
peculiaridades, como son la baja liposolubilidad y la
presencia de una funcin ster en la cadena lateral,
la cual es responsable de la rpida hidrlisis que sufre
esmolol en la sangre por accin de las esterasas
plasmticas. Tras la hidrlisis, el metabolito cido carece
prcticamente de actividad beta-bloqueadores, de ah
que el efecto teraputico y los efectos adversos tengan
una duracin tan breve.3
El esmolol desarrolla sus acciones esencialmente
a nivel del ndulo sinusal y en la conduccin nodal
aurculo-ventricular, prolongando el ciclo sinusal y la
recuperacin de la periodicidad del estmulo de este ndulo,
pero sin afectar significativamente a la automaticidad
intrnseca, ya que no tiene una influencia apreciable
sobre la conduccin sino auricular. El esmolol ha sido
autorizado por la FDA para su utilizacin en el
tratamiento de las taquiarritmias ventriculares y durante
la ciruga para contrarrestar las respuestas a los estmulos
quirrgicos de origen simptico (hipertensin y
taquicardia). De igual, manera atena la respuesta
hipertensiva asociada a intervenciones diagnsticas de
pequea duracin pero estresantes para el paciente,
tales como laringoscopa o intubacin endotraqueal.
Desarrolla efectos farmacolgicos antiarrtmicos y
hemodinmicos similares a otros beta-bloqueadores
(atenolol, propranolol). Sin embargo, ste es uno de los
casos en los que una farmacocintica aparentemente
poco favorable se pone de parte de la utilidad clnica
durante la anestesia y la ciruga. La brevedad de sus
efectos, lejos de ser un problema, permite en las
indicaciones citadas un control puntual pero altamente
eficaz de la respuesta taquiarrtmica, de evidente origen
simptico, que suele producirse en los perodos
perioperatorios en respuesta a los procedimientos
quirrgicos o exploratorios. Esto supone una clara
ventaja sobre otros beta-bloqueadores, al permitir una
rpida desaparicin de los efectos adversos que,
inevitablemente, plantea la terapia con este grupo de
medicamentos (bradicardia, cefalea, etc.). En comparacin con otros grupos de frmacos, esmolol ha
demostrado ser superior a diltiazem en la prevencin
de taquiarritmias supraventriculares en pacientes
sometidos a ciruga. En este sentido, produce una
respuesta ms rpida y ms completa, normalizando el
ritmo en el 60% al cabo de dos horas y en el 85% a las
12 horas.
Se han conseguido resultados teraputicos
adecuados en:

1. Control de la respuesta cardiovascular asociada a


intoxicaciones por cafena, teofilina y cocana.
2. Angina de pecho.
3. Atenuacin de la respuesta cardiovascular a la
estimulacin elctrica del sistema nervioso central
durante la terapia de electroshock.
4. Tratamiento perioperatorio del feocromocitoma.
5. Prevencin secundaria del infarto de miocardio.
6. Taquicardia e hipertensin asociada a ttanos.
7. Crisis tirotxicas.
En los pacientes con asma o EPOC y en presencia
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
de antecedentes de broncoespasmo el esmolol tiene
cihpargidemedodabor
una alta maleabilidad y seguridad de empleo. Se sabe
que el riesgo de una emergencia cardiaca perioperatoria
grave aumenta con el aumento de la frecuencia cardiaca
y/o de la presin arterial. Las situaciones que pueden
causar un estrs adrenrgico se pueden presentar antes,
:rop odarobale FDP
durante y despus de la intervencin quirrgica. Los
numerosos datos
literatura
y el uso en el mundo
VCdel
edlaAS,
cidemihparG
del esmolol hacen de este frmaco un recurso obligatorio
en todas las reas de emergencia y en sala
operatoria.
arap
EL esmolol resulta beneficioso para el manejo de
lasacidmoiB
condiciones hemodinmicas
de los pacientes despus
arutaretiL :cihpargideM
de cardiociruga, sin producir depresin miocrdica
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
como el nitroprusiato. En este perodo la taquiarritmias
supraventricular se manifiesta en el 40%. La fibrilacin
auricular y la hipertensin arterial no tratada aumenta
la incidencia de la morbilidad y de la duracin de la
recuperacin postquirrgica. Ms del 70% de los
pacientes tratados responden adecuadamente, con una
reduccin del 20% de la frecuencia cardiaca. La frecuencia
de conversin a ritmo sinusal es controlada en cerca de
100 latidos/ minuto mantenindose el control, por ms
de 2 horas. Dentro del protocolo para el tratamiento
profilctico del la taquicardia supraventricular la
European Resuscitation Council ha incluido al esmolol
y la American Heart Association lo considera dentro de
su protocolo durante la resucitacin cardiopulmonar y
emergencia cardiaca. En ciruga vascular la manera ms
ventajosa para tratar las crisis hipertensivas consiste en
la infusin de frmacos de elevada rapidez de accin y
con una breve vida media. Muchos de estos frmacos
vienen metabolizados en el hgado y eliminados por va
renal; los pacientes que necesitan de esta terapia y que
tienen una funcionalidad renal heptica alterada, deben
ser controlados a causa de la peligrosa acumulacin los
metabolitos txicos de estos frmacos. El esmolol
cumple con los requisitos farmacocinticos ideales para
estos pacientes: es metabolizado rpidamente y por
consecuencia eliminado velozmente de la circulacin
perifrica cuando el tratamiento es interrumpido.3, 4
En ciruga oftalmolgica el esmolol logra controlar
el desequilibrio hemodinmico inducido de mecanismos
reflejos debidos a la manipulacin ocular, exacerbado
en el paciente anciano.

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Paladino Beninati, MA. et.al.

Durante la hipotensin arterial controlada es fundamental mantener el aporte de oxgeno adecuado a


las exigencias metablicas del miocardio. La hipotensin
sistmica progresiva arterial agota gradualmente la reserva de vasodilatacin coronaria y disminuye la capacidad del corazn de afrontar el estrs que aumentan
la demanda miocrdica de oxgeno. En neurociruga es
comparativamente superior para mantener estable la
presin arterial media que es el principal parmetro
del cual depende la presin de perfusin cerebral el
control
de
la
hipertensin
y
de la frecuencia cardiaca reduce la incidencia de
complicaciones posquirrgicas. La hipertensin y la
arritmia son comunes despus de una lesin cerebral
acompaada de aumentos significativos de la presin
intracraneal. Un deterioro neurolgico se registra a
continuacin del uso de nitroglicerina, nitroprusiato y
nifedipina. El esmolol es tambin el frmaco que ha
facilitado el tratamiento de las crisis hipertensivas, en
manera particular en aquellos pacientes que reciben
terapia crnica con beta-bloqueadores.
El Esmolol no produce taquicardia refleja. La
suspensin repentina de la administracin de esmolol
no provoca efecto de rebote.
An cuando puede ser importante interrumpir la
suministracin de beta-bloqueadores o de calcioantagonistas en el perodo preoperatorio, durante la
anestesia y en el perodo postoperatorio inmediato, debe
ser mantenida una adecuada perfusin del sistema
nervioso central y del las coronarias.
La hipotensin arterial sistmica obtenida con
vasodilatadores como el nitroprusiato de sodio y con
antagonistas del calcio como la nicardipina, determina
frecuentemente taquicardia refleja que aumenta el
metabolismo miocrdico y acorta el tiempo de distole,
reduciendo la perfusin miocrdica.
BETA-BLOQUEADORES DE
TERCERA GENERACIN
Los agentes de tercera generacin (carvedilol, bucindolol,
nebivolol) tienen la ventaja de que producen reduccin
de la poscarga y tiene efecto vasodilatador. 7
Carvedilol
El carvedilol es frecuentemente usado como mezcla
racmica, carvedilol R-S, consistiendo en igual cantidad
de carvedilol R, un alfa-bloqueador, y carvedilol S, un
alfa y beta-bloqueador. El carvedilol R aumenta la
frecuencia cardiaca durante el ejercicio y el carvedilol S
la disminuye, mientras el carvedilol R-S disminuye la
frecuencia cardiaca durante el ejercicio y la presin
arterial sistlica en el resto y durante el ejercicio. Este
frmaco bloquea: el receptor adrenrgico beta-1 y beta2. Tambin tiene otros efectos como el bloqueo del

receptor adrenrgico vascular alfa-1 y su accin


antioxidante. Asimismo disminuyen la quimiotxis de los
neutrfilos y la produccin de radicales libres de oxgeno
producido por estos glbulos blancos. Tiene una vida
media beta (semivida) prolongada que permite
administrarlo 1 vez al da, y esto a sido aplicado en el
tratamiento de la hipertensin arterial. Los diferentes
ensayos clnicos que utilizaron el carvedilol, metoprolol,
o bisoprolol concluyeron que los beta-bloqueadores
disminuyen significativamente la morbimortalidad y
podra deberse a un efecto de clase. El carvedilol es un
antagonista alfa y beta adrenrgico no selectivo. Se
encuentra dentro de la familia de los frmacos
simpaticolticos postsinpticos. El carvedilol es ms
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cardioselectivo
que el labetalol. La prominente accin
cihpargidemedodabor
vasodilatadora
del carvedilol administrado por va oral,
provoca sntomas ortostticos al iniciar la terapia, la
mayora de los cuales son autolimitados o pueden ser
manejados con pequeas dosis de diurticos. El
carvedilol provee beneficios hemodinmicos a travs de
odarobale
un balance en el bloqueo de los:rop
receptores
beta,FDP
que
tienen un efecto dual, por un lado reducen el trabajo
cidemihparG
cardiaco y porVC
el ed
otroAS,
producen
una vasodilatacin
perifrica. Esta droga asegura una proteccin cardiovasarap
cular a travs de sus acciones antiproliferativas,
antiaterognica, antiisqumica, antihipertrfica y
acidmoiBEstas
arutaretiL
antiarrtmica.
acciones:cihpargideM
son una consecuencia de
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
sus potentes efectos antioxidantes, disminucin del
metabolismo lipdico, glucosa, modulacin de los factores
neurohormonales y modulacin de las propiedades
electrofisiolgicas cardiacas. Estos sntomas ortostticos
no ocurren con el bucindolol porque es solo un ligero
vasodilatador.8
Al reducir la frecuencia cardiaca disminuyen el
metabolismo miocrdico, prolongan el llenado diastlico y
de esa manera el tiempo de perfusin, aumentando el flujo
coronario efectivo, y tambin se hace ms eficiente la relacin
fuerza-frecuencia del msculo cardaco.7
Nebivolol
El nebivolol es un nuevo medicamento vasodilatador de
accin prolongada, bloqueador adrenrgico selectivo
de los receptores beta-1 cuya indicacin es el tratamiento de la hipertensin arterial esencial; se encuentra
dentro de los denominados cardioselectivos, como el
atenolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol y metoprolol.
El nebivolol a diferencia de stos, parecera no afectar
la funcin ventricular izquierda en hipertensos, e incluso
se ha observado una mejora de esta funcin en algunos
de los pacientes tratados.
El nebivolol es cardioselectivo que no posee accin
estabilizante de membrana ni presenta actividad
simptico mimtica intrnseca. A diferencia del atenolol,
reduce la resistencia vascular perifrica, por un
mecanismo de relajacin endotelial, que parece mediado

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Uso de Betabloqueantes

por el cido ntrico. El nebivolol tambin presenta propiedades vasodilatadoras que contribuyen al efecto
antihipertensivo.9
Tras su administracin oral, el nebivolol alcanza un
efecto antihipertensivo mximo pasadas unas 6 horas.
El medicamento es metabolizado en el hgado,
habindose identificado personas en las que se
metaboliza de forma intensiva, mientras que en otras,
sufre una metabolizacin escasa; siendo la vida media
variable de unas 8 y 27 horas, en unos y otros pacientes
Entre los efectos adversos descritos del nebivolol se
incluyen nauseas, vrtigo, fatiga, dolor de cabeza y
palpitaciones; con menor frecuencia se han descrito
bradicardia, mialgia e impotencia. A diferencia de otros
beta-bloqueadores, no se han observado efectos de
rebote o abstinencia tras la retirada del tratamiento en
pacientes hipertensos, si bien aun es necesaria una mayor
experiencia sobre este aspecto. El nebivolol es un
antihipertensivo beta-bloqueador selectivo de los 1, que
presenta algunas diferencias respecto a los (receptores
beta- medicamentos de este grupo disponibles con
anterioridad, como por ejemplo no afectar negativamente la funcin ventricular izquierda (efecto beta
3?). No obstante, sera precisa una mayor experiencia
clnica publicada para establecer la significacin clnica
real que esto representa, as como para identificar los
pacientes seleccionados que pueden beneficiarse de este
nuevo tratamiento. Sera tambin deseable un mayor
nmero de ensayos clnicos comparativos frente a otras
alternativas que han sido mejor estudiadas y que son
considerablemente ms baratas.10
Labetalol
Es un frmaco bloqueador competitivo beta-adrenrgico
no selectivo y bloqueador selectivo de los receptores
alfa-1postsinpticos. La actividad bloqueadores beta
es unas 3-7 veces mayor que la alfa-1.
Los receptores beta que bloquea son:
1. Beta-1 del corazn.
2. Beta-2 del msculo liso vascular.
3. Beta-2 del msculo liso bronquial.
4. Beta-3 cardiaco (?)
5. Alfa-1 del msculo liso vascular.
Determina vasodilatacin y disminucin de las
resistencias perifricas totales, con disminucin de
la presin arterial, sin una disminucin sustancial de la
frecuencia cardiaca basal, gasto cardaco ni volumen
sistlico. En contraste con otros beta-bloqueadores
como el propanolol, el labetalol no disminuye el flujo
sanguneo renal ni la filtracin glomerular. A dosis altas
posee un efecto estabilizador de membrana similar a la
quinidina. Tambin inhibe la captacin neuronal de
noradrenalina. El labetalol produce reduccin en la presin
arterial sin haber taquicardia compensatoria o refleja y sin
presentar bradicardia. El flujo sanguneo cerebral y la

presin intracraneana permanecen inalterados. Tras su


administracin endovenosa, el efecto se inicia a los 2-5
minutos, con pico a los 5-15 minutos. Su accin dura
entre 2 a 4 horas. La vida media de eliminacin por esta
va es entre 2.5 a 8 horas. Atraviesa la placenta y se
secreta en la leche materna. Su metabolismo es heptico.
Se elimina en las heces 30% y orina el 60%.
El labetalol se puede utilizar en la hipertensin
arterial sistmica y particularmente en algunas crisis
hipertensivas del feocromocitoma. Puede producir
bradicardia y bloqueo aurculo-ventricular, por depresin
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
de la conduccin en el ndulo A-V, que puede requerir
cihpargidemedodabor
simptico mimticos o marcapasos temporal. Asimismo
puede desencadenar una insuficiencia cardiaca
congestiva, generalmente en pacientes con disfuncin
ventricular preexistente.
Sus contraindicaciones y precauciones
:rop odarobale FDP
superan a las de los beta-bloqueadores. No se debe
utilizar -obviamenteen pacientes
portadores de
VC ed AS,
cidemihparG
bradicardia, bloqueos A-V, insuficiencia cardiaca aguda,
choque cardiognico. En pacientes conarap
asma bronquial
o historia de hiperreactividad bronquial, puede provocar
broncoespasmo
severo. En diabticos,
puede enmascarar
acidmoiB arutaretiL
:cihpargideM
los sntomas de hipoglucemia, as como interferir la
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
glucgenolisis provocando hiperglucemias. Puede ser
necesario ajustar las dosis del frmaco en pacientes con
insuficiencia heptica o renal. Es efectivo en el control
de la hipertensin en el feocromocitoma, pero puede
producir una hipertensin paradjica. En la administracin intravenosa puede causar hipotensin ortosttica
y prdida de conciencia. Alteracin de la contractibilidad
miocrdica en enfermedad cardiaca o heptica
preexistente. Los anestsicos potencian su accin
cardiaca y debe suprimirse en lo posible en ciruga
programada, cambindolo por otro hipotensor. Es
conveniente no retirarlo bruscamente; posibilidad
de angina, infarto agudo de miocardio, hipertensin por
regulacin de receptores.
Su efecto es potenciado por otros hipotensores y
diurticos. Puede suprimir la taquicardia refleja inducida
por la nitroglicerina, pero incrementa su efecto
hipotensor. Produce sinergismo con algunas drogas
utilizadas por el anestesilogo. Potencia la bradicardia
de los inhalatorios en general, en particular del halotano,
dexmedetomidina, clonidina, opioides y neostigmina; la
administracin de atropina u otros anticolinrgicos antes
de la induccin anestsica para evitar la bradicardia e
hipotensin grave, es recomendada por algunos autores,
nosotros consideramos que hay que usarla cuando
realmente se necesite. Es ms til la administracin
cuidadosa de los frmacos anestsicos que la
atropinizacin profilctica. Pueden ser necesarias dosis
mayores que las habituales y aun puede ser necesario
administrar un goteo con isoproterenol para controlar
la bradicardia.

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Paladino Beninati, MA. et.al.

La administracin conjunta con bloqueadores del


calcio como el verapamilo o diltiazem, simultneamente
con un beta-bloqueador, puede facilitar cierto grado de
bloqueo A-V. Inhibe la accin de los agonistas
adrenrgicos, pudiendo requerir los pacientes
asmticos un aumento de su terapia broncodilatadora.
Potencia a los antidepresivos tricclicos clsicos y
los inhibidores de la IMAO. Puede interferir con tests
de laboratorio en el diagnstico del feocromocitoma.
No se recomienda mezclarlo en solucin con ninguna
otra droga en la perfusin intravenosa.
Para su uso en la embarazada esta en la categora
C: Se debe usar cuando est claramente indicado y los
beneficios superen a los riesgos. Precaucin durante la
lactancia. ya que se secreta en la leche. 5,10

Normalmente el corazn tiene una capacidad de


reserva para realizar su trabajo. Esta capacidad (respuesta
ino y cronotrpica) est disminuida en presencia de
bloqueo de los receptores beta. Si la droga utilizada es
beta 1 selectiva, la vasodilatacin perifrica mediada por
receptores beta 2 no se ve alterada, y por ende, la
respuesta a las catecolaminas permanece intacta. Esto,
que en s es una ventaja, debe manejarse con cuidado
en circunstancias como el trans-operatorio, en el cual
factores como el temor o la ansiedad, hemorragia, dolor,
laringoscopia e intubacin, dolor post-operatorio, etc.,
producen descargas simpticas sobre los receptores alfa
y beta. Como los beta estn bloqueados y los alfa libres,
la vasoconstriccin sumada al beta bloqueo puede causar
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
sobrecarga
cardiaca.
cihpargidemedodabor

INTERACCIONES

La supresin del betabloqueante facilita:

El concepto de interacciones medicamentosas involucra


cualquier efecto que aparezca con la administracin de
ms de un frmaco. Estos efectos pueden ser benficos
o adversos. Los mecanismos pueden ser farmacuticos,
farmacodinmicos o farmacocinticos.
Algunos podrn trascendencia clnica y otros no.
El tema es muy amplio y se encuentra desarrollado en
forma excelente en libros especializados. Aqu nos
referimos slo en forma general, sugiriendo algunas
conductas al respecto.
El anestesilogo se enfrenta en su prctica clnica
habitual con pacientes que vienen recibiendo
medicamentos para diferentes patologas y debe
resolver:
Si contina con ellos.
Si los suspende.
Si modifica la pauta de administracin.
Para ello deber pensar cmo repercutir esta decisin
en el paciente.
De suspender o no con la medicacin, predecir las
interacciones que pueden surgir durante el acto
anestsico - quirrgico.
Tres preguntas son necesarias hacerse:
Qu importancia tiene la misma la interaccin para
el paciente y para anestesilogo?
Cmo puede presentarse, como puede evitarse,
diagnosticarse y tratarla si necesario?
Qu significa que pueda existir una interaccin?
Entre las muchas indicaciones de los bloqueantes beta
se encuentran las esencialmente cardiolgicas, que son
las ms relevantes como la cardiopata isqumica, la
estenosis subartica hipertrfica dinmica, la toxicidad
por digital, la hipertensin esencial, etc.

Una arritmia ventricular.


Un empeoramiento de la angina.
:rop odarobale FDP
Infarto de miocardio,
Crisis hipertensiva.
VC ed AS, cidemihparG
Muerte sbita.
arap
El anestesilogo, tiene el concepto de
que anestesiar
pacientes que reciben beta antagonista implica un riesgo
acidmoiB
arutaretiL
aumentado.
Esto
es tambin:cihpargideM
un mito mdico.
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
Hay razones pragmticas empricas y tericas:

Un problema sera el disbalance del sistema nervioso


simptico durante el beta bloqueo, ya enunciado
antes.
La imposibilidad de revertir el beta bloqueo.
El concepto errneo que los betabloqueadores
causan depresin miocrdica por estabilizacin de
membrana a dosis clnicas.
Los bloqueantes de los receptores beta deprimen el
miocardio y pueden ejercer sinergismo con la accin
de los anestsicos, especialmente en pacientes con
funcin ventricular comprometida.
El beta bloqueo encubrir las respuestas simpticas
homeostticas naturales frente a hemorragia, hipoxia,
hipercapnia, etc.
Para analizar las interacciones entre betas bloqueadores
y anestsicos generales cabe cuestionarse:
1) Son realmente aditivos los efectos depresores
de los anestsicos generales y los antagonistas de los
receptores beta?
Los anestsicos generales modernos, son bien
tolerados en presencia de antagonistas beta. Hay
evidencias clnicas que demuestran que el beta
bloqueante junto con un anestsico general puede
mejorar el rendimiento cardaco, si existe un territorio
suplido por una coronaria estenosada en un corazn

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Uso de Betabloqueantes

con isquemia aguda. El uso simultneo con halotano y


otros inhalatorios en menor medida puede aumentar el
riesgo de depresin miocrdica e hipotensin durante
la anestesia general o peridural y raqudea.
Los anestsicos inhalatorios causan disminucin de
la entrada de Ca++ al citoplasma del miocito. En
concentraciones inadecuadas producen depresin
miocrdica y vasosdilatacin. Su administracin debe ser
progresiva en pacientes betabloqueados adecuando las
concentraciones a los efectos observados. Los
anestsicos modernos de bajo coeficiente de particin
sangre/gas como el sevoflurano y el desflurano permiten
una rpida reversin de estos efectos indeseables.
Los beta bloqueadores tambin tienen efectos
aditivos con los antagonistas del calcio. Al asociarlos en
el tratamiento de la angina de pecho, se logra un mejor
control de sntomas; pero las dosis de cada frmaco deben
disminuirse sensiblemente. Las hipotensiones en pacientes
que toman ambas drogas pueden ser importantes.
El atenolol y el propanolol desplazan a los
bloqueantes clcicos de su unin con las protenas
plasmticas y aumentan su fraccin biodisponible. Esto
explica slo la farmacocintica de la interaccin entre
las drogas, y es lgico suponer que si administramos
bloqueantes clcicos a un paciente en terapia con beta
bloqueantes, tambin aparecern los efectos aditivos;
pues las protenas plasmticas estarn ocupadas por el
beta antagonista. Esto se extrapola al transoperatorio
en situaciones en que pacientes bajo tratamiento con
alguna de las drogas de referencia, desarrolla episodios
de arritmia, hipertensin o isquemia que requieran
tratamiento con frmacos de accin cardiovascular. En
tales casos, tanto el atenolol por va IV o la nifedipina por va
sublingual, deben ser cuidadosamente tituladas en virtud de
lo antedicho.
El nebivolol presenta un perfil de interacciones
similar a las dems drogas beta-bloqueadores por lo
que podra interaccionar de forma clnicamente
significativa con calcio antagonistas (verapamilo),
antiarrtmicos, clonidina, digital, insulina y antidiabticos
orales, anestsicos y antidepresivos.
La administracin conjunta de hipoglucemiantes
orales o insulina puede aumentar el riesgo de
hipoglucemia o hiperglucemia; los analgsicos antiinflamatorios no esteroides pueden reducir los efectos
antihipertensivos del propanolol; el uso simultneo con
cimetidina aumenta el efecto beta-bloqueadores por el
incremento de la concentracin sangunea, resultante
de la inhibicin de las enzimas hepticas, no as con otros
bloqueadores H2.
El uso, junto con aminas simpaticomimticas, que
tengan actividad estimulante beta-adrenrgica puede dar
lugar a una mutua inhibicin de los efectos teraputicos;
algo similar puede ocurrir si se administran en forma
simultnea xantinas y propanolol.

BETA BLOQUEANTES E
INSUFICIENCIA CARDIACA
Existen todava muchas incgnitas acerca de su etiologa
y fisiopatologa, lo cual en ciertos casos dificulta su
tratamiento y empeora el pronstico. En general, se debe
considerar como factor etiopatognico cualquier
enfermedad causante de dao metablico, mecnico o
miocrdico y de alteraciones del ritmo o de la
conduccin cardiaca , o cualquier anomala que someta
el corazn a una sobrecarga aguda o crnica de presin
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
o volumen. El sndrome de falla cardiaca congestiva
cihpargidemedodabor
representa los efectos combinados de una serie de
mecanismos de retroalimentacin (feedback) que
involucran el corazn, la circulacin perifrica y un gran
nmero de rganos vitales. Dentro de lmites fisiolgicos,
a mayor volumen diastlico del corazn mayor fuerza
:rop odarobale FDP
de contraccin. Cuando se exceden estos lmites
sobreviene la VC
descompensacin
cardiaca. Cualquiera
ed AS, cidemihparG
que sea el mecanismo implicado en la produccin de la
falla cardiaca, este sndrome resulta
de un estado
arap
fisiopatolgico en el cual el corazn no es capaz
deacidmoiB
mantener arutaretiL
una circulacin
adecuada ante los
:cihpargideM
requerimientos tisulares, a pesar de una presin de
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
llenado satisfactoria.
El corazn insuficiente se caracteriza por una serie
de alteraciones en el aparato contrctil, el sistema de
receptores- y cambios en los subsistemas de extraccin
y utilizacin de energa a nivel bioqumico. Lowes et al
demostraron alteraciones en la expresin gentica de
isoformas de las cadenas pesadas de miosina, en las que
hay regulacin decreciente selectiva del 67%-84% de la
proporcin de isoformas de cadenas pesadas de miosina.
En un modelo de transplante heterotpico en ratas,
Geenen et al estudiaron el rol de la estimulacin
adrenrgica intermitente en la expresin de las cadenas
pesadas de la miosina y en la hipertrofia celular y
demostraron una elevacin del 70% en los niveles de
cadenas pesadas de la miosina. Esto sugiere que el tipo
de miocito puede cambiar a un subtipo con movimiento
de alta velocidad como resultado de la estimulacin
catecolaminrgica intermitente. Estudios de Bristow et
al (demostraron una disminucin en la capacidad
contrctil del corazn desfalleciente en respuesta a
agonistas, lo que se acompaa de una disminucin en la
expresin y en la funcin de receptores cardacos .
Pero ms recientemente, Unverferth et al encontraron
que la morfologa de la mitocondria y sus niveles
energticos mejoraron con la infusin de dobutamina
en comparacin con el reposo o con la infusin de
solucin salina.
Como vimos diferentes enfermedades pueden
amplificar o facilitar la insuficiencia cardiaca en el paciente
crtico y lo pueden hacer de diversas formas, esto activa
diversos sistemas de compensacin que resultan

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beneficiosos en la insuficiencia cardiaca aguda, sin embargo, su activacin crnica induce injuria miocrdica
adicional y depresin de la funcin cardiaca causando
hiperplasia de los miocitos, apoptosis, as como
remodelamiento y fibrosis de los ventrculos.
Los elementos bsicos del crculo vicioso de los eventos
en el sndrome de la insuficiencia cardiaca son:
1. Contractilidad daada que causa una reduccin del
gasto cardiaco que conduce a un aumento de la
actividad del sistema nervioso simptico.
2. Aumento de la impedancia a la eyeccin ventricular
izquierda.
3. Reduccin de la perfusin renal que lleva a la activacin
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que causa
retencin de sal y agua, con el consiguiente aumento
de las presiones de llenado cardiaco, congestin o
edema y; aumento de la vasoconstriccin arteriolar.
4. La alteracin del volumen, masa y forma del
miocardio (remodelado) se inicia de forma precoz y
se manifiesta en la dilatacin ventricular y en la
hipertrofia de los miocitos en diversos grados.
El mecanismo de respuesta orgnica, si bien es
compensador en un comienzo, al prolongarse en el
tiempo se convierte en una causa que perpetua la falla
miocrdica. Para entender mejor este nuevo e
importante concepto describiremos la respuesta
biolgica de los receptores adrenrgicos a la disfuncin
multiorgnica a nivel cardiovascular. Esos conceptos nos
permitirn entender asimismo la utilidad actual de
algunos betabloqueantes en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca crnica. 15,16
En el fallo cardaco se produce activacin del
sistema nervioso simptico y deplecin del sistema
nervioso parasimptico lo cual ayuda a mantener el
rendimiento cardaco durante corto tiempo por
aumento de la Contractilidad y frecuencia cardiaca. Sin
embargo en estado de reposo, no es necesario un
soporte adrenrgico para el normal funcionamiento del
corazn. Mltiples lneas evidencian que este aumento
de la estimulacin adrenrgica cardiaca produce adems
un aumento de noradrenalina en la circulacin lo cual
es inicialmente beneficioso pero, en las ltimas etapas,
es daino. Hay distintos tipos de receptores adrenrgicos
(alfa 1, beta 1, beta 2 y beta 3) en los miocitos humanos
que actan en el inotropismo y crecimiento celular. Los
receptores beta 1 y 2 adrenrgicos son estimulados a
travs de una protena G, cuyo efector es la enzima
adenilciclasa, la cual convierte el ATP en AMPc. El receptor
beta 3 puede estar presente en el corazn humano como
contra regulador al estimular una protena G inhibidora (Gi).
El AMPc es un segundo mensajero inotrpico y
cronotrpico positivo y promueve fuertemente el
crecimiento celular. En ventrculos izquierdos o derechos

normales la razn de receptores beta 1/beta2 es de 80/


20, pero en ventrculos con fallo cardiaco el 35 a 40 %
del total de receptores beta es beta 2 por una regulacin
en menos selectiva para los beta 1. Los receptores alfa
1 son activados a travs de una protena G diferente y
el efector es la enzima fosforilasa, la cual a travs del
segundo mensajero diacilglicerol, activa una familia de
proteinquinasa C. Estos receptores alfa 1 son regulados en
ms en la insuficiencia cardiaca. Los receptores beta 2
estn tambin presentes en las terminales nerviosas
adrenrgicas en el corazn, donde facilitan la liberacin
de noradrenalina.
La noradrenalina es, excepcionalmente, una
sustancia cardiotxica que produce injuria en los
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
miocitos
en altas concentraciones en el fallo cardaco.
cihpargidemedodabor
Es
ligeramente selectiva para el receptor beta 1 y la
citotoxicidad aparece mediada ms por los receptores
beta que por los alfa. Los receptores beta 1 inducen
apoptosis de los miocitos mientras que los beta 2
originan el efecto contrario.
:rop odarobale
FDP
Altos niveles de sustancias adrenergicas
al estimular
los receptores beta 2 en el corazn humano producen
ed AS, de
cidemihparG
cardiomiopata VC
y depresin
la funcin sistlica y, altos
niveles de estimulacin de receptores alfa 1 producen
arap
hipertrofia concntrica. Estos datos
obtenidos de
modelos experimentales, indican que la hiperfuncin
acidmoiB
arutaretiL
:cihpargideM
adrenrgica
crnica
es un mecanismo
compensatorio
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
perjudicial en el fallo cardiaco humano. En estadios finales
del fallo cardaco las seales beta adrenrgicas son
reducidas debido a una desensibilizacin de los
receptores beta 1 y 2, esta es una reaccin del corazn
a estas seales maladaptativas que consiste en
disminucin de la densidad de receptores beta 1, del
acoplamiento de la protena G a ambos receptores (beta
1 y 2), de la actividad de la enzima adenilciclasa y de la
concentracin intracelular de AMPc. La fosforilacin de
los receptores beta 1 por la quinasa 1 del receptor beta
adrenrgico, una enzima que se encuentra aumentada
en el fallo cardaco, ha sido demostrado como un
importante mecanismo de desensibilizacin de e1 y 2,
esta es una reaccin del corazn a estas seales
maladaptativas que consiste en disminucin de la
densidad de receptores beta 1, del acoplamiento de la
protena G a ambos receptores (beta 1 y 2),de la
actividad de la enzima adenilciclasa y de la concentracin
intracelular de AMPc. 15
La fosforilacin de los receptores beta 1 por la
quinasa 1 del receptor beta adrenrgico, una enzima
que se encuentra aumentada en el fallo cardaco, ha sido
demostrado como un importante mecanismo de
desensibilizacin de los receptores Beta 1 y 2, esta es
una reaccin del corazn a estas seales maladaptativas
que consiste en disminucin de la densidad de
receptores beta 1, del acoplamiento de la protena G a
ambos receptores (beta 1 y 2),de la actividad de la

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Uso de Betabloqueantes

estimulacin crnica beta adrenrgica ha demostrado


que induce expresin de citoquinas proinflamatorias
como el factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina
1 e interleuquina 6, las cuales pueden daar la
contraccin cardiaca, promover agrandamiento de la
cmara y jugar as un rol significante en el desarrollo de
miocardiopata dilatada.
El factor de necrosis tumoral alfa es producido
como consecuencia de una sobrecarga de volumen y
provoca respuestas inflamatorias sistmicas y cardiacas.
Estas incluyen miopata del msculo esqueltico
caracterstica del fallo cardaco, y ms tarde causa
inflamacin miocrdica, proliferacin celular y apoptosis
intensificando de ese modo el fallo cardaco. El factor
de necrosis tumoral alfa tambin activa la trascripcin
de factores y enzimas involucradas en seales de
transduccin e induccin de un nmero de genes,
incluidos el programa fetal gentico y aquellos que
codifican factores de crecimiento y receptores. La
liberacin en el corazn del factor de necrosis tumoral
alfa y otras citoquinas puede activar a la oxido ntrico
sintetasa, una enzima que aumenta la produccin de
oxido ntrico el cual es un potente vasodilatador, pero
la respuesta de esta sustancia esta disminuida en el fallo
cardiaco, contribuyendo a la vasoconstriccin
caracterstica de esta condicin. 17
Estos y otros datos sugieren que los cambios de
desensibilizacin de los receptores beta presentes en
el fallo cardaco son cambios adaptativos y potencialmente efectivos como estrategia teraputica sumada
a la estrategia antiadrenrgica endgena por inhibicin
de la seal de transduccin del receptor. Esta es la base
fundamental para el uso de agentes beta bloqueantes
en la insuficiencia cardiaca. Se estn realizando diversos
estudios para comprobar si existen diferencias
clnicamente relevantes entre los diversos frmacos que
componen la familia de los bloqueantes.18,19
Estas acciones son una consecuencia de sus
potentes efectos antioxidantes, disminucin del
metabolismo lipdico, glucosa, modulacin de los factores
neurohormonales y modulacin de las propiedades
electrofisiolgicas cardiacas.
Uso de betabloqueantes en la insuficiencia
cardiaca, debido a que el fallo cardaco es dependiente
de un soporte adrenrgico, la administracin de algunos
agentes beta bloqueantes esta sujeto a algunos grados
de fallo cardaco con disfuncin sistlica. La administracin aguda de compuestos de primera generacin
no selectivos como el propanolol causa una disminucin
del estado de contraccin y un aumento concomitante
de la resistencia vascular sistmica lo que produce una
profunda disminucin en el rendimiento cardaco.18,19
Por otra parte, compuestos de segunda generacin
selectivos para receptores beta 1 (metoprolol,
bisoprolol) pueden ser administrados a bajas dosis a

sujetos con leve a moderado fallo cardaco y moderada


a severa disfuncin ventricular.
Adicionalmente hay un menor reflejo vasoconstrictor con los agentes beta 1 selectivos porque no
bloquean los receptores beta 2 perifricos por lo que
pueden producir vasodilatacin. El efecto final es que el
rendimiento cardaco y la perfusin de rganos son
reducidas en menor medida que con los agentes de
primera generacin. Los agentes de tercera generacin
(carvedilol, bucindolol, nebivolol) tienen la ventaja de
que producen reduccin de la poscarga y tiene efecto
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
vasodilatador.
cihpargidemedodabor
En los ensayos clnicos contribuyen a la reduccin
del infarto.20
La reduccin de las arritmias supraventriculares y
ventriculares a consecuencia de la disminucin simptica
y de la isquemia miocrdica, como tambin una mejora
:rop odarobale FDP
de la funcin barorrefleja, podra contribuir a la
reduccin de laVC
muerte
sbitacidemihparG
en la insuficiencia cardiaca
ed AS,
crnica.
La utilidad teraputica del carvedilol
en la
arap
insuficiencia cardiaca congestiva est basada en una
combinacin
dearutaretiL
beneficios hemodinmicos
acidmoiB
:cihpargideMy proteccin
cardiovascular.
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
Al iniciar el tratamiento con bloqueadores puede
haber una cada aguda de la fraccin de eyeccin. Recin
luego de varios meses se puede evidenciar la
reduccin de los volmenes ventriculares y la mejora
de la fraccin de eyeccin. La funcin ventricular
puede seguir mejorando an despus del ao de
iniciada la terapia.
Se podra pensar que el aumento en la fraccin de
eyeccin no se debe a un mejor rendimiento del
ventrculo izquierdo, sino a la reduccin de la frecuencia
cardiaca, con aumento del volumen ventricular de fin
de distole, y puesta en marcha el mecanismo de FrankStarling. Es posible que el bloqueo selectivo de los
receptores 1, al dejar libre los receptores 2, permitan
que estos contribuyan al aumento de la frecuencia
cardiaca durante el ejercicio. La vasodilatacin perifrica
durante el ejercicio es mediada por los receptores 2,
y esto quizs es importante en el beneficio de las drogas
1 selectivas. 23.24
CONCLUSIONES TEMPORARIAS
Los beneficios clnicos de la terapia con betabloqueantes
en el periodo perioperatorio incluyen disminucin
de la mortalidad, reduccin de la morbilidad,
disminucin de la hospitalizacin y evitan los efectos
deletreos de la estimulacin simptica en el corazn
enfermo. Su administracin no se debe suspender
antes de la anestesia. Sus beneficios superan con
creces las posibles desventajas.

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