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GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

1 - Registro ANS

3 - Data da Autorização

ANS-nº34665-9

4 - Senha

|___|___| /|___|___| /|___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5 - Data Val
idade da Senha

6 - Data de Emissão da Guia

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DADOS DO BENEFICIÁRIO
7 - Número da Carteira

8 - Pl
ano

9 - Val
idade da Carteira

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11 - Número do Cartão Nacionalde Saúde

10 - Nome

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE
12 - Código na Operadora /CNPJ/CPF

13 - Nome do Contratado

14 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

16 - Consel
ho Profissional

15 - Nome do ProfissionalSol
icitante

17 - Número no Consel
ho

18 - UF

19 - Código CBO S

DADOS DO CONTRATADO SOLICITADO /DADOS DA INTERNAÇÃO
21 - Nome do Prestador

20- Código na Operadora /CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

22 - Caráter da Internação

23-Tipo de Internação

|___| E - El
etiva U - Urgência/Emergência

|___|

1- Cl
ínica 2- Cirúrgia 3- Obstétrica 4- Pediátrica 5- Psiquiátrica

24 - Regime de Internação
|___|

25 - Qtde.DiariasSol
icitadas

1 - Hospital
ar 2 - Hospital
-dia

3 - Domicil
iar

|___|___|___|

26 - Indicação Cl
ínica

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
27-Tipo Doença
|___|

A - Aguda

C - Crônica

30-CID 10 Principal
|___|___|___|___|___|

28-Tempo de Doença Referida pel
o Paciente

29 - Indicadação de Acidente

|___|___| - |__|

|___|

31 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|___|

A -Anos M -Meses

32 - CID 10 (3)

D -Dias

0 - Acidente ou doença rel
acionada ao Trabal
ho

1 - Trânsito

2 - Outros

33 - CID 10 (4)

|___|___|___|___|___|

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PROCEDIM ENTOS SOLICITADOS
34-Tabel
a 35 - Código do Procedimento

36 - Descrição

37 - Qtde.Sol
ict 38 - Qtde.Aut

1-|___|___|

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2-|___|___|

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3-|___|___|

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4-|___|___|

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5-|___|___|

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|___|___|

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OPM SOLICITADOS
39-Tabel
a 40-Código do OPM

41-Descrição OPM

42-Qtde. 43-Fabricante

44-Val
or Unitário R$

1-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|

_____________________________________________________

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

2-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|

_____________________________________________________

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

3-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|

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4-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|

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5-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________ |___|___|

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DADOS DA AUTORIZAÇÃO
45 - Data Provávelda Admissão Hospital
ar
|___|___| /|___|___| /|___|___|

46 - Qtde.DiariasAutorizadas
|___|___|___|

48 - Código na Operadora /CNPJ

47 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|

49 - Nome do Prestador autorizado

50 - Código CNES

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51 - Observação

52-Data e Assinatura do Médico Sol
icitante
|___|___| /|___|___| /|___|___|

INSTRUÇÃO
Oscamposnão sombreadossão de preenchimento obrigatório.

53-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável

54-Data e Assinatura do Responsávelpel
a Autorização

|___|___|/|___|___|/|___|___|

|___|___| /|___|___| /|___|___|

65 -Qtde. sol ic.|___|___| 55-Data 56-Senha 57-Responsávelpel a Autorização |___|___|/|___|___|/|___|___| ___________________________ ________________________________________ 58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60-Qtde.|___|___| INSTRUÇÃO Os campos não sombreados são de preenchimento obrigatório.PRORROGAÇÕES 55-Data 56-Senha 57-Responsávelpel a Autorização |___|___|/|___|___|/|___|___| ___________________________ ________________________________________ 58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60-Qtde. 70-Fabricante 71 -Val or Unitário R$ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________ |___|___| ____________________________________________ |___|___|___|___|___|___|. 65 -Qtde. Autorizada |___|___| |___|___| _____________________________________________ 61-Tabel a 62 -Código do Procedimento 63 -Descrição 64 -Qtde. Aut |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___| 66-Tabel a 67-Código do OPM 69-Qtde. 65 -Qtde. . Aut |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___| 66-Tabel a 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. Autorizada _____________________________________________ 61-Tabel a 62 -Código do Procedimento |___|___| 63 -Descrição 64 -Qtde. sol ic. 70-Fabricante 71 -Val or Unitário R$ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________ 68-Descrição OPM |___|___| ____________________________________________ |___|___|___|___|___|___|. 70-Fabricante 71 -Val or Unitário R$ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________ |___|___| ____________________________________________ |___|___|___|___|___|___|. sol ic.|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________ |___|___| ____________________________________________ |___|___|___|___|___|___|. Autorizada |___|___| |___|___| _____________________________________________ 61-Tabel a 62 -Código do Procedimento 63 -Descrição 64 -Qtde.|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________ |___|___| ____________________________________________ |___|___|___|___|___|___|.|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________ |___|___| ____________________________________________ |___|___|___|___|___|___|.|___|___| 55-Data 56-Senha |___|___|/|___|___|/|___|___| ___________________________ 57-Responsávelpel a Autorização ________________________________________ 58-Tipo Acomod 59-Acomodação |___|___| 60-Qtde. Aut |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___| 66-Tabel a 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde.