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Universidade de So Paulo

Faculdade de Sade Pblica


Departamento de Sade Materno Infantil

Sndromes hipertensivas na gestao


MARCEL ROBLEDO QUEIROZ
OBSTETRIZ

MESTRANDO EM SADE PBLICA

Perguntas norteadoras:
1. Defina morte materna e near-miss materno.
2. Quais so as sndromes hipertensivas que podem estar presentes
na gestao? Quais so as caractersticas de cada uma delas?
3. Quais so os principais fatores associados s sndromes
hipertensivas?
4. Que caractersticas poderia ter uma dieta elaborada para
prevenir a hiperteno induzida pela gestao? E uma dieta para
a hiperteno crnica?

Resumo
Mortalidade Materna
Near-miss materno

Hipertenso Arterial
Sndromes Hipertensivas na gestao

Fatores associados
Hipertenso induzida pela gravidez
Pr-eclmpsia
Eclmspia
Sndrome HELLP

Tratamentos
Parto

Alimentao

Mortalidade Materna
Objetivos do Milnio
Razo de mortalidade materna - razo entre o nmero de mortes

maternas por 100 mil nascidos vivos (NV).


Compreende-se por morte materna todo bito feminino

ocorrido durante a gravidez ou at 42 dias do termino da


mesma, por causas relacionadas ou agravadas pela
gravidez, porm no acarretada por causas acidentais ou
incidentais

Mortalidade Materna

Ilustrao : Razo de mortalidade materna (por 100 mil nascidos vivos) ajustada. Brasil, 1990/2007. Fonte (Brasil, 2010)

Mortalidade Materna
A RMM um indicador de sade extremamente

importante, estando inversamente relacionado ao


ndice de Desenvolvimento Humano, contribuindo
na avaliao dos nveis de sade e de
desenvolvimento socioeconmico de uma populao,
sendo um sensvel indicador de pobreza e iniquidade
social.

Mortalidade Materna
No globo > hemorragia
Amrica Latina e Caribe > distrbios hipertensivos
Pases desenvolvidos > embolia e outras causas

relacionadas cesariana e anestesia.


As mortes por aborto so elevadas em alguns pases

da Amrica Latina e Caribe e tambm em alguns


pases da Europa Oriental, entretanto esses dados
podem estar subestimados por conta da
subinformao.

Mortalidade Materna
No Brasil as principais causas de morte materna

continuam sendo a hipertenso arterial e


hemorragia,
enquanto
em
muitos
pases
desenvolvidos elas no mais figuram entre as
principais causas de morte materna.
Um quarto de todas as mortes maternas no Brasil se

deve s complicaes da hipertenso arterial.

Near-miss materno
Apesar da mortalidade materna ainda apresentar taxas

elevadas em muito pases, trata-se de um evento raro em


nmeros absolutos, dificultando seu estudos.
Desta forma o estudo dos casos de near-miss materno

esto ganhando espao como um meio til para observar


a qualidade dos cuidados obsttricos, uma vez que esses
casos compartilham muitas caractersticas com as mortes
maternas e pode informar diretamente sobre os
obstculos que tiveram que ser superadas, aps o incio
de uma complicao aguda.

Near-miss materno
Conceito foi adaptado da aeronutica: near miss, ou quase

perda, referia-se originalmente a um choque de aeronaves


durante o vo que esteve prximo de ocorrer, e que somente
no ocorreu por um bom julgamento ou sorte.

Na obstetrcia faz referncia situao onde mulheres que

apresentam complicaes potencialmente letais durante a


gravidez, parto ou puerprio, somente sobrevivem devido ao
acaso ou ao cuidado hospitalar

Um estudo brasileiro sugere que esses eventos quase-mortais

afetam 4% de todos os partos, especialmente os afetados por


infeces, hemorragia e pr-eclmpsia, uma taxa cerca de
quatro vezes mais elevadas do que as observadas em pases
desenvolvidos.

Sndromes Hipertensivas na gestao


Segundo

a Sociedade Brasileira de
Cardiologia podemos considerar a
hipertenso na gravidez quando o nvel
da presso arterial for maior ou igual a
140/90 mmHg.

Sndromes Hipertensivas na gestao


As sndromes hipertensivas podem ser classificadas como:

Hipertenso crnica (HC): acontece se uma mulher grvida tiver


o diagnstico de hipertenso antes da gravidez ou at a 20 semana de
gestao;
Hipertenso induzida pela gravidez (HIG) ou doena
hipertensiva especfica da gestao (DHEG): o quadro hipertensivo se
desenvolve aps a 20 semana de gestao, mas no acompanhada de
proteinria;
Pr-eclmpsia (PE): agravamento da HIG, com presena de
proteinria;
Pr-eclampsia superposta (PES), quadro de HC agravado
durante a gestao pela presena de proteinria;

Sndromes Hipertensivas na gestao


As sndromes hipertensivas podem ser classificadas como:

Eclmpsia (EC): eclmpsia convulsiva, agravamento com crises


convulsivas; eclmpsia comatosa, quando o quadro de pr-eclampsia
culmina com o coma, na ausncia de convulses;
Sndrome HELLP, quadro composto por hemlise, plaquetopenia e
elevao das enzimas hepticas (Hemolysis, Elevated Liver
enzymes, Low Platelet count).

Atualmente a CID-10 classifica toda HIG como pr-eclmpsia, sendo:

Na ausncia de proteinria: Pr-eclmpsia leve


Na presena de proteinria: Pr-eclmpsia moderada ou grave

Sndromes Hipertensivas na gestao


As sndromes hipertensivas ocorrem em 5-10% de

todas as gestaes no Brasil.


Estudos apontam que em algumas UTI obsttricas de

nosso pas, a internao por agravamentos da


hiperteno na gestao chegam a 90% dos .

Fatores Associados
hipertenso pr-gravdica: 25-50% das mulheres

com nefropatia hipertensiva desenvolvem DHEG


sobreposta
antecedentes familiares de pr-eclmpsia (herdada

atravs do gentipo materno)


diabetes (incidncia 24-56% DHEG nas formas

hipertensivas dos diabetes )

Fatores Associados
paridade

(predominante em
multpara est associada HAC)

primigesta,

idade materna
avanada (acima de 35 anos - associada HAC)
Jovem (abaixo de 15 anos)

em

Fatores Associados
gravidez mltipla
gemelar - aumenta o risco da DHEG em 4 a 5 vezes
raa (negra)
constituio fsica (obesa)
mola hidatiforme (manifestao precoce anterior

20 semana)

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)


presena de hipertenso arterial, edema e/ou

proteinria a partir da 20 semana de gestao, em


mulheres previamente normotensas.

Complicaes maternas DPP, CIVD, hemorragia

cerebral, edema pulmonar, insuficincia heptica,


insuficincia renal aguda

Complicaes perinatais prematuridade, restrio

do crescimento fetal (RCF), sofrimento fetal e morte


perinatal (devido m perfuso plancentria)

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)


Hipertenso gestacional:
PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg aferida pela

1.a vez durante a gestao


Retorno dos nveis pressricos normalidade antes
de 12 semanas ps-parto
Podem haver outros sinais ou sintomas de preclmpsia, como desconforto epigstrico ou
trombocitopenia (plaquetopenia).

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)


Edema

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)


Diagnstico:
Presso arterial sistlica 140 mmHg ou
Presso arterial diastlica 90 mmHg
Aferida

em pelo menos duas medidas

O aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15

mmHg ou mais na PAD no mais considerado


como diagnstico de hipertenso na gestao
indica apenas risco elevado para o desenvolvimento
de pr-eclampsia.

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)


Etiologia:

Teoria da isquemia renal: a distenso uterina provocaria


reflexo vasoconstritivo renal com conseqente hipertenso.

Teoria do aumento da presso abdominal: provocaria reduo


do fluxo sangneo aos rins.

Teoria gentica: maior freqncia em gestantes cujas mes


apresentaram a DHEG

Teoria prostaciclnica: na DHEG as prostaglandinas


vasodilatadoras esto reduzidas e o tromboxano vasoconstritor
est aumentado

Teoria imunolgica - troca de parceiros: justificaria a maior


incidncia em primigesta.

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)


Etiologia:
Teoria metablica - alimentao (dieta hipoprotica,
hipersdica), associada influncia do nvel socioeconmico
(nutrio deficiente, maior estresse).

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)


Etiologia:

Teoria da reduo da perfuso tero-placentria:

m adaptao placentria, com falha da remodelao e da infiltrao


de clulas trofoblsticas nas arterolas espiraladas e subsequente
hipoperfuso do leito placentar.

A isquemia da circulao uteroplacentria ocasiona liberao de


substncias vasoativas na circulao materna, promovendo dano
endotelial e consequente alterao de sua funo. Essa leso do
endotlio leva a uma gama de mudanas na interface sangue-tecido,
incluindo agregao plaquetria, ativao do sistema de coagulao,
aumento da permeabilidade da parede do vaso e aumento da
reatividade e do tono do msculo liso vascular.

Como consequncia final, ocorre vasoespasmo arteriolar generalizado,


levando a alteraes funcionais e morfolgicas em vrios rgos e
resultando na complexa manifestao clnica HIG .

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)


Etiologia:

Teoria da reduo da perfuso tero-placentria:


A

me no rejeita o filho (outro cdigo gentico) porque existe


uma srie de mecanismos imunolgicos que acontecem no interior
do tero feminino com a finalidade de proteger me e filho.

Esses

mecanismos envolvem a placenta, tecido que faz a conexo


do feto com a me e atravs da qual h as trocas gasosas e de
nutrientes essenciais para o desenvolvimento do feto.

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)


Etiologia:

Teoria da reduo da perfuso tero-placentria:

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)


Etiologia:

Teoria da reduo da perfuso teroplacentria:

Os vilos (diminutas projees)


originrios da placenta em
desenvolvimento, estendem-se at o
interior da parede uterina, ramificandose sucessivamente em um complicado
arranjo arboriforme. Este arranjo
aumenta bastante a rea de contato
entre a me e a placenta, permitindo
que mais nutrientes passem da me
para o feto e que os produtos da
degradao metablica passem do feto
para a me.

Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG)


Etiologia:

Teoria da reduo da perfuso tero-placentria:


Em

alguns casos, porm, essa interao da me com a placenta e o


feto disfuncional do ponto de vista imunolgico porque so
liberadas protenas do filho na circulao materna que provocam
uma resposta imunolgica da me contra os tecidos fetais.

Como

conseqncia, muitas vezes a reao imunolgica agride as


paredes dos vasos sangneos, provocando uma vasoconstrio.

Para

vencer a resistncia dos vasos contrados, o corao


obrigado a bombear com mais fora e a presso arterial aumenta.

Pr-eclmpsia (PE)
Pr-eclmpsia leve - presena de hipertenso (PA

140/90 mmHg), edema e proteinria, sem sinais


e/ou sintomas caractersticos de PR-ECLAMPSIA
grave
Pr-eclmpsia grave gestantes com pr-eclmpsia

e qualquer um dos sinais ou sintomas a seguir:

Pr-eclmpsia (PE)

cefalia intensa

dor epigstrica

Proteinria - definida como proteinria 300 mg em 24


horas, ou 1+ ou mais na fita em duas ocasies, em uma
determinao de amostra nica sem evidncia de infeco.

Creatinina srica 1,3mg/dl

Plaquetopenia < 100.000 mm3

oligria (diurese <400ml/24h)

Pr-eclmpsia (PE)
Sintomas:
Manifestaes cerebrais e visuais:
cefalia,
torpor,

confuso,
turvao

visual,
escotomas (perda parcial da acuidade parcial),
diplopia (viso dupla),
amaurose (cegueira transitria).

Edema agudo de pulmo ou cianose.


Dor epigstrica ou em hipocndrio direito.
Achados de Sndrome HELLP - elevao das enzimas
hepticas (TGO e TGP)

Pr-eclmpsia (PE)
Sintomas:
Escotomas

Pr-eclmpsia (PE)
Sintomas:
Diplopia

Eclmpsia (Ec)
Ocorrncia de convulses tnico-clnicas

generalizadas e/ou coma, convulses no


relacionadas a qualquer outra doena
Significa a manifestao do envolvimento cerebral na

pr-eclmpsia grave

Eclmpsia (Ec)
Sinais e sintomas:
Geralmente precedida por cefalia, alteraes visuais, agitao
psicomotora e hiper-reflexia.
Pode estar associada a outras queixas, como dor epigstrica,
naseas e vmitos.
Quadro clnico:
Precedida

pelos sinais de pr-eclmpsia grave


As convulses podem ocorrer
antes
durante
aps o parto (primeiras 24 horas)

Pode chegar ao coma, com ou sem convulses

Eclmpsia (Ec)
Fisiopatologia:
O tecido cerebral o principal rgo alvo das
complicaes decorrentes da hipertenso grave e
da eclmpsia.
Basicamente, o processo fisiopatolgico dos
quadros hipertensivos graves, associados ou no
convulso, determina intenso espasmo arteriolar,
edema cerebral frequentemente associado
hemorragia do parnquima cerebral.

Sndrome HELLP

Hemolysis hemlise
Elevated
Liver function aumento da funo heptica
Low

Platelet count - plaquetopenia


Podem ocorrer formas incompletas da sndrome HELLP

Sndrome HELLP
Incidncia
2

a 12% dos casos de PE grave e/ou


eclmpsia
Geralmente so pacientes por volta dos 25
anos, brancas e multparas.
Ocorrncia - antes ou aps o parto

Sndrome HELLP
Diagnstico
Ictercia

e/ou bilirrubinas totais >1,2mg/dl


Transaminases hepticas sricas (TGO e
TGP) >70U/l
Plaquetopenia <100,000/mm3

Sndrome HELLP
Mortalidade em 2% dos casos, sendo que os principais

eventos envolvidos diretamente na morte materna so:

Falncia crdio-pulmonar, Coagulopatia, Hemorragia


intracraniana, Ruptura heptica, Choque ps-cesrea, Falncia de
mltiplos rgos, Co-morbidade variada

Tratamentos
HIG - Tratamento na gestao:
Encaminhamento ao pr-natal de alto risco
Repouso em DLE
Restrio de sdio na dieta
Controle do peso e stress
Controle da movimentao fatal (mobilograma)
Controle medicamentoso (metildopa).

Tratamentos
Pr-eclmpsia
Leve: medicao anti-hipertensiva
Grave: medicao anti-hipertensiva e anticonvulsivante
Eclmpsia
Aps a administrao da droga anticonvulsivante, iniciar
medicao hipotensora

Tratamentos
HELLP

Admisso em Unidade de Terapia Intensiva ou Unidade de


Cuidados Intermedirios
Estabilizao do quadro clnico
Tratamento dos picos hipertensivos semelhante a preclampsia grave
Profilaxia anticonvulsivante semelhante a pr-eclampsia
grave
Correo da plaquetopenia
transfuso

de plasma fresco congelado

Parto
HIG e Pr-eclmpsia leve: Controle de

nveis pressricos e conduta


expectante. O parto normal
aconselhvel.

Pr-eclmpsia grave e Eclmpsia: Aps

controlar as convulses e estabilizar


clinicamente a paciente, interromper a
gravidez. O parto normal
aconselhvel. Manter
anticonvulsivante por 24h aps o parto.

Sndrome HELLP: Aps estabilizao

clnica da paciente, interromper a


gravidez em at 24 horas.

Parto
O risco de complicaes maternas maior quando se

realiza cesariana em pacientes com pr-eclmpsia


grave, destacando-se maior risco de manifestaes
hemorrgicas, infeco, picos hipertensivos e maior
durao da hospitalizao.
A induo pode ser proposta na maior parte dos
casos em que existe indicao de interrupo da
gravidez.
Sugere-se que o parto vaginal mais seguro que a
cesrea em mulheres com pr-eclmpsia e deve ser
tentado, a no ser que existam outras indicaes de
cesariana.

Alimentao
O tipo de dieta pode prevenir Pr-Eclmsia?

De modo geral, a dieta balanceada fundamental para o sucesso de qualquer


gestao.

H a possibilidade da utilizao de cido acetilsaliclico (100 mg/dia) at 3


semanas para gestantes com maior risco para pr-eclmpsia, incluindo o
antecedente de pr-eclmpsia ou hipertenso arterial de qualquer etiologia e
sndrome antifosfolpide (efeito discreto a moderado).

Dieta rica em frutais e vegetais com ao


antioxidativa est associado a menor presso
arterial

Incidncia de pr-eclampsia parece ser maior


em mulheres cuja ingesta de cido ascrbico <
85mg/dia

Alimentao
O tipo de dieta pode prevenir Pr-Eclmsia?

Clcio:
Em

relao a pr-eclmpsia, existem evidncias cientficas


sugerindo que se voc fizer uma dieta rica em clcio (2 a 3 boas
fatias de queijo branco e/ou cerca de 1 litro de leite ao dia) podem
diminuir o risco de instalao de pr-eclmpsia.

Segundo

o Manual tcnico da secretaia do estado de sade (sp), h


a orientao sobre dieta rica em clcio (folhas verdes, leite pouco
gorduroso e derivados, no mnimo 1 litro), ou 1 g via oral de
carbonato de clcio, se ingesta deficiente;

Alimentao
O tipo de dieta pode prevenir Pr-Eclmsia?

Dieta hipossdica
No

existe evidncias suficiente para justificar a indicao da


reduo do sal no tratamento da pr-eclmpsia, uma vez que essa
no sdio-dependente, diferentemente dos casos de hipertenso
crnica.

Alimentao

Amorim MMR, Souza ASR. Preveno da pr-eclmpsia: baseada em evidncias. FEMINA, 2009. vol 37, n 1

Obrigado!