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HOSPITAL QUITO Nº 1

POLICÍA NACIONAL
APELLIDO
PATERNO

AGUILAR

MATERNO

NOMBRES

HISTORIA CLÍNICA

CAIZA

DIEGO PATRICIO

119874

RECORDATORIO
1.

MOTIVO
DE
CONSULTA
Y
ENFERMEDAD ACTUAL
Enumerar
síntomas
principales
a) Comienzo
b) Evolución
c) Medicación recibida

2.

REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL
DE LOS SISTEMAS
Respiratorio – Circulatorio –
Gastrointestinal

Gènito
Urinario

Endocrino
Metabólico – Locomotor –
Hemolinfático – Neurológico –
Órganos de los Sentidos.

3.

ANTECEDENTES PERSONALES
Antenatal. Natal. Neonatal.
Desarrollo
Psicomotor.
Historia de la alimentación.
Inmunizaciones.
Enfermedades
infecciosas.
Parasitarias.
Respiratorias.
Circulatorias.
Gastrointestinales.
Genitourinarias.
Venéreas.
Endocrinas.
Hemolinfáticas.
Neurológicas.
Psiquiátricas.
Metabólicas.
Nutricionales.
Alérgicas. Aparato locomotor.
Tegumentarias.
Intervenciones
quirúrgicas.
Traumatismos. Antecedentes
Gineco Obstétricos. Pubertad.
Ciclo
menstrual.
Características
de
la
menstruación.
Ultima
menstruación.
Metrorragias.
Flujo
genital.
Relaciones
sexuales.
Embarazos
a
término. Prematuros. Tipo de
parto. Abortos. Hijos vivos.
Hijos muertos. Mortinatos y
Climaterio.

4.

HÁBITOS

5.

PERSONALIDAD

6.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
FAMILIARES

7.

CONDICIONES
ECONÓMICAS
SOCIO CULTURALES

8.

FUENTE DE INFORMACIÓN

9.

COMENTARIOS

FECHA Y FIRMA QUIEN REALIZA LA
INVESTIGACIÓN

PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD NACIDO EN PORTOVIEJO Y
RESIDENTE EN QUITO OCUPACION POLICIA DIESTRO
MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR EN PIERNA
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFEIRE DOLOR A NIVEL DE

PIERNA DERECHA REFEIRE QUE HOY EN HORAS DE LA TARDE
AL BAJARSE DE AUTOBUS PRESENTA CAIDA Y AL ENCONTRASE
EN BRAZOZ SU HIJO Y EVITAR QUE CAIGA SEFRE TRAUMA
ENPIERNA DERECHA LUGEO DEL CUAL PRESENTA DOLOR MAS
LIMITACION FUCNIONAL POR LO QUE ACUDE A HOSPITAL DE
MACHACHIO DONDE COLOCAN VALVA DE YESO Y PACIENTE
SOLICITA TRANSFERECNIA A ESTA CASA DE SALUD
APP:
 Clínicos: NO REFIERE
 Alergias: desconoce

Transfusiones: NO
 Quirúrgicos: SEPTORINOPLASTIA
APF: No refiere
HÁBITOS:
Alimentario:
Miccional:
Defecatorio:
Alcohol:
Tabaco:

3 vez/día,
3-4veces/día
1 v c/día
no refiere
no refiere

FI: Paciente MUY colaboradores.

Pulmones 6. Auscultación A. normorreactivas OÍDOS: Pabellones auriculares de forma e implantación normal. CABEZA Y CUELLO Anomalías en el Aspecto. Auscultación la Inspección. Examen Urológico 9. REGIÓN LUMBAR Anomalías de Aspecto. orientado en tiempo. afebril. Tacto Rectal. no ingurgitación. expansibilidad conservada. EXTREMIDADES Anomalías en el Aspecto.  PULMONES: MV presente NO se ausculta crepitantes basales. no purulenta CUELLO: no adenopatías. Percusión y la Inspección. NO doloroso leve en epigastrio. OJOS: conjuntivas rosadas. BOCA: Mucosas orales semihumedas. ABDOMEN: globoso. Nariz. Boca. 10. PIEL Y FANERAS: elasticidad.HOSPITAL QUITO Nº 1 POLICÍA NACIONAL APELLIDO PATERNO AGUILAR MATERNO NOMBRES HISTORIA CLÍNICA CAIZA DIEGO PATRICIO 119874 ESTATURA PESO ACTUAL SAT O2 PULSO TENSIÓN ARTERIAL TEMPERATURA RESPIRACIÓN NPC NPC 85% 80x’ 106/51 36. no hipertrófica. Forma y Tamaño. no se ausculta soplos. 8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Paciente conciente. Percusión y 7. 11. TÓRAX: Simétrico. REGIÓN INGUINO-GENITAL Anomalías en el Aspecto. pupilas isocóricas. Garganta. Forma. Forma y Tamaño A. cabello de implantación normal para género y edad. depresible. TÓRAX Anomalías a Palpación. con facies pálidas. PIEL Y TEGUMENTOS Linfáticos 4. APARIENCIA GENERAL Actividad Psicomotora Estado Nutricional 2. CAE permeable NARIZ: Simétrica. Sensibilidad y Movilidad. Ojos. 5. EXAMEN REGIONAL 3. REGIÓN OROFARINGEA: no eritematosa. fosas nasales permeables.3ºC 22x’ RECORDATORIO EXAMEN SOMÁTICO GENERAL 1. Examen Ginecológico B. Oídos. REGIÓN ANO-PERINEAL Anomalías a la Inspección y la Palpación. suave. Tamaño y Sensibilidad. Corazón B. Tamaño. grosor y normales para la edad y raza CABEZA: Normocefálica.  CORAZÓN: RsCsRs: rítmico. espacio y persona. pirámide nasal de implantación normal. EXAMEN ELEMENTAL 12. RHA aumentados TACTO RECTAL: no se realiza EXTREMIDADES: PACIENTE AL MOMENTO CONCIENTE ORIENTADO HIDRATADO AFEBRIL A NIVEL DE PIERNA DERECHA SE EVIDENCIA VALVA DE YESO SE RETIRA Y SE EVIDENICA DOLOR A PALPACION LIMITACION FUNCIONAL NEUROLÓGICO FECHA Y FIRMA QUIEN REALIZA EL EXAMEN IDg: Fractura de TIBIA DERECHA . ABDOMEN Anomalías a Palpación. Forma.