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TRAUMA EN LA EMBARAZADA

LECCIONES APRENDIDAS
Mauricio Vasco Ramírez.

QUE HACER ?
LECCIONES APRENDIDAS

TRAUMA Y EMBARAZO
EPIDEMIOLOGÍA
• 5 – 10% de todos lo embarazos
• Principal causa de muerte no obstétrica
• Trauma aumenta con la edad gestacional
• 8% 1er trimestre
• 40% 2do trimestre
• 52% 3er trimestre
JOY L. HAWKINS. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY.
VOL. 46, No.3, 649-87. 2003

I.P.2% .E. POSITIVA 0.3% .

PREVENCIÓN .

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NO DESACTIVAR AIRBAG .

CENTRO TRAUMA ABCDE ANESTESIÓLOGO CIRUJANO QUIRÓFANOS BANCO SANGRE OBSTETRA PEDÍATRA IMÁGENES DIAGNÓSTICAS UCI’S .

ABCDE .

MANEJO DE LA VÍA AÉREA ESTABILIZACIÓN CERVICAL A .

CALIDAD Y CANTIDAD DE LA VENTILACIÓN BUENA VENTILACIÓN B .

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CÁNULAS ORO /NASOFARINGEAS .

SUMINISTRO DE OXÍGENO Máscaras con bolsa reservorio .

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL POR QUÉ ? .

LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA ATLS • NEUMOTÓRAX A TENSIÓN • NEUMOTÓRAX ABIERTO • HEMOTÓRAX MASIVO • TAPONAMIENTO CARDIACO • TÓRAX INESTABLE B .

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STUBBY .

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2:404. .PRESIÓN CRICOIDEA Lancet 1961.

15:193±201 .ESTABILIZACION MANUAL Cervical spine injury and airway management. Current Opinion in Anaesthesiology 2002.

DECISION DE INTUBACIÓN PREMEDICACION FÁRMACOS PRIMER INTENTO DE LARINGOSCOPIA CORMACK III – IV BURP .

BURP Back Up Right Pressure • Cartílago tiroides • Mejora la visualización laringea .

BURP Back Up Right Pressure Hacia atrás Arriba Derecha .

BURP INEFECTIVO ESCHMAN EXTRAGLÓTICOS .

EXTRAGLÓTICOS TRASTRAQUEALES .

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TAMAÑO DEL TUBO OROTRAQUEAL ? CAMBIO DE TUBO PRESIONES DEL NEUMOTAPONADOR ESTENOSIS TRAQUEAL .

TORACOSTOMÍA CERRADA Uno a dos espacios mas arriba .

CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA C .

IDENTIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Evaluación visual subestima las pérdidas Las pérdidas sanguíneas pueden estar ocultas La clínica sólo es evidente > 30% de pérdidas Duty J Eur Obst Gynec 1991 V38: 119-124 Taquicardia – Hipotensión-Vasoconstricción HIPOVOLEMIA SEVERA .

CIRCULACIÓN • SITIOS OCULTOS RETROPERITONEO ABRUPTIO PLACENTAE .

50:68950:689-94 TRAUMA CERRADO NEGATIVA ECOGRAFÍA ABDOMINAL HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON IRRITACIÓN PERITONEAL LAPAROTOMÍA POSITIVA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN IRRITACIÓN PERITONEAL TAC ABDOMEN . 2001.J TRAUMA.

CIRCULACIÓN • Detectar signos de perfusión anómala • Shock PAS < 90 mmHg • Colocación de 2 líneas periféricas calibre 14 o 16 • Cristaloides a 39°C • Titulados • Respondedores o NO .

Hb .I.TOMA DE MUESTRAS HEMOCLASIFICACIÓN .Gases arteriales P.Hto TPT .Fibrinogeno – Plaquetas Dímero D Lactato arterial .TP .E (edad reproductiva) .

HIPOTERMIA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO TEMPERATURA < 32° C / MORTALIDAD 100 % ALTERACIONES EN LA COAGULACIÓN CONTROL AMBIENTAL CALENTAMIENTO ACTIVO CALENTAR FLUIDOS / HEMODERIVADOS .

5 . EB: < -12.1.• CALCIO IONIZADO > 1 mmol/ L • Hto > 30 FASE AGUDA • TEMPERATURA > 34 °C • PAM > 65 mmHg • PH: < 7.

CRISTALOIDES NO DAR CARGAS PREDETERMINADAS DE 2 Litros BOLOS 250 cc – 500 cc. CRISTALOIDES TIPO DE RESPUESTA PARÁMETROS CLÍNICOS INTERVENCIÓN MEJORIA SOSTENIDA NINGUNA ADICIONAL MEJORIA PARCIAL RETOS DE VOLUMEN CRISTALOIDES / COLOIDES NO MEJORA CON RETOS DE VOLUMEN HEMODERIVADOS CIRUGIA NINGUNA RESPUESTA CONTROL QUIRURGICO INMEDIATO .Anaesthetic issues related to postpartum haemorrhage RESPUESTA A LA CARGA DE VOLUMEN .

9% > 30 cc / Kg) NO HEMODILUIR EXCESIVAMENTE DISPONIBILIDAD DE HEMODERIVADOS .TERAPIA DE FLUIDOS CONTROLADA LA HEMORRAGIA ? PULSO Y SENSORIO PRESENTES ACCESOS VENOSOS # 2 (14-16) CRISTALOIDES DE ELECCIÓN COLOIDES ( Nivel de Atención) DEFINIR: RESPONDEDORES vs NO RESPONDEDORES HORA DORADA DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.S 0. • • • EVITAR ACIDOSIS IATROGENICA (S.

Number 1. 2010 Pulse pressure variation (PPV) is the maximal difference in pulse pressure seen over a respiratory cycle.INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS Volume 48. Normal value <13%. responde a volumen . 23–36. VENTILACIÓN CONTROLADA Hipotensión con VPP > 13% .

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TRAUMA EN LA EMBARAZADA MANEJO DE FLUIDOS • • • • Uso Titulado de Fluidos Evitar bolos predeterminados de 2 Lt. 4:1 VARIABLES DINÁMICAS PARA EVALUAR RESPUESTA A FLUIDOS ( VPP) • Cristaloides 250 -500 ml. Almidones 130:0. Pulso radial presente.4 • Sólo luego de desembarazar – REANIMACIÓN HIPOTENSIVA /RETARDADA – Sensorio Intacto. – PAS < 80 mmHg. Evitar fórmulas de estimación para remplazos. PAM 40 – 60 mmHg .

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1 aféresis ó 6 unidades de plaquetas .PAQUETE DE TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS DE EMERGENCIA: 2 U GRE O (-) ó 2 U GRE O (+) SIN PRUEBAS CRUZADAS PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA: GRE 6 unidades . PFC 6 unidades.

and especially fresh-frozen plasma in ratios that approximate those of whole blood (1:1:1) . platelets.119:360–4 Improved outcomes have been demonstrated in massively transfused patients who receive less crystalloid replacement and earlier and more aggressive infusion of red cells.Obstet Gynecol 2012.

2011: 205:6 526-532 PTM EN OBSTETRICIA CRIOPRECIPITADO COADYUVANTES .American Journal of Obstetrics & Gynecology.

64:S79 – S85. 2008. 218–234 . Haemocomplettan P ® International Journal of Obstetric Anesthesia (2010) 19. Para elevar el fibrinógeno plasmático 100 mg/ dl en un adulto 70 Kg: 1000 – 2000 ml PFC or 260 mL crioprecipitado 2 g (100 mL) of concentrado de fibrinógeno.CÓMO SUMINISTRAR FIBRINÓGENO? J Trauma.

95% CI 0·76–0·96. Interpretation:Tranexamic acid safely reduced the risk of death in bleeding trauma patients in this study. p=0·0077).Ácido Tranexámico: 1 gr en 10 minutos Infusión: 1 gr para 8 horas All-cause mortality was significantly reduced with tranexamic acid (1463 [14·5%] tranexamic acid group vs 1613 [16·0%] placebo group. 95% CI 0·85– 0·97. p=0·0035). relative risk 0·91. tranexamic acid should be considered for use in bleeding trauma patients . relative risk 0·85. The risk of death due to bleeding was significantly reduced (489 [4·9%] vs 574 [5·7%]. On the basis of these results.

7%] in placebo group.1%]. Treatment given after 3 h seemed to increase the risk of death due to bleeding (144/3272 [4. 95% CI 0.84. relative risk [RR] 0.8%] vs 184/2996 [6.64 – 0.Lancet 2011 Mar 26. p=0.03). p=0.377(9771):1096-101 Early treatment (≤1 h from injury) significantly reduced the risk of death due to bleeding (198/3747 [5. 1.79.0001). Treatment given between 1 and 3 h also reduced the risk of death due to bleeding (147/3037 [4.12 – 1.68. RR 1. 0.57–0. RR 0.82.3%] events in tranexamic acid group vs 286/3704 [7. p<0.97.1%].4%] vs 103/3362 [3.44. 004) TEMPRANO: PRIMERAS 3 HORAS .

PANTALONES NEUMATICOS ANTISHOCK .

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331: 1105 .SUERO SALINO HIPERTÓNICO 3-7.5% RESUCITACIÓN EN EL CAMPO TRAUMA ENCEFALOCRANEANO NO ESTUDIOS EN GESTANTES REANIMACIÓN RETARDADA Trauma de torso penetrante No en TEC NO EN GESTANTE SI EN POSTPARTO Bickell et al : N Engl J Med 1994.

DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA D .

DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA Escala de Glasgow Pupilas Focalización PAS > 90 mmHg Spo2 > 95% NO HIPERVENTILAR MANITOL < 1 gr/kg SALINO HIPERTONICO. No reportes en embarazo .

DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA .

EXPOSICIÓN /PREVENCIÓN HIPOTERMIA E .

VALORACIÓN SECUNDARIA EN LA GESTANTE .

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30 PaO2 > 70 mmHg EQUIVALENTE a SpO2 del 95% . ??? •Mantener presiones plateau < 30 cmH2O.•Volumen tidal de 6 ml/kg. PaCO2 > 28 < 45 mmHg EQUIVALENTE A UN PH >7.  Hipercarbia permisiva PH: 7.  Oximetría de pulso > 90% con FIO2 < 60%.25 PEEP : perfusión útero placentaria.20-7.

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Betke • Anti D según edad gestacional ? • 300 mcg de gammaglobulina anti-D toda madre O - PREDICCION DE ACTIVIDAD UTERINA .HEMORRAGIA FETOMATERNA – Incidencia después del trauma 8-30% – Trauma cerrado aumenta la probabilidad – Sensibilización Rh • Prueba de Kleihauer.

TOCOLÍTICOS PROFILÁCTICOS • NO ESTAN INDICADOS • ACTIVIDAD UTERINA .ALERTA • Tocoliticos profilácticos  SDRA – Fiebre – Balance positivo de líquidos – SRIS .

TRATAMIENTO DE SOPORTE • Profilaxis de trombosis venosa profunda • Profilaxis hemorragia tracto digestivo • Antibióticos profilácticos • Inmunización tétanos .

235: 1-7 . ASA Refresher Course lectures 1996. Hawkins J: Anesthesia for the pregnant patient Undergoing non obstetric surgery.TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL INDICACIONES DE CESÁREA •Madre estable feto en SFA •Ruptura uterina traumática •Útero grávido que interfiere el control quirúrgico •Madre severa lesionada con feto viable •Damage control ?.

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PREDICTORES DE PRONÓSTICO .

ISS bajo no predice Mortalidad fetal o Abruptio plancentae .

Tintinalli JE. Blunt trauma during pregnancy. 1990.323:1609 –1613 . N Engl J Med.PREDICTORES DE PRONOSTICO DE ELECCION LA CARDIOTOCOGRAFÍA COMPLEMENTARIA A LA ECOGRAFÍA • Monitoría fetal externa 4 – 6 h • Monitoría durante 24 h : – Mas de 6 contracciones h – Dolor abdominal – Sangrado vaginal – Hipovolemia – Trazo inicial anormal Pearlman MD. Lorenz RP.

Cesarean delivery: A reconsideration of terminology. Obstet Gynecol 1995. .HISTEROTOMIA CESÁREA PERIMORTEN PERIMORTEM VIABILIDAD FETAL COMPROMISO HEMODINAMICO EQUIPO MULTIDICIPLINARIO TIEMPO Katz V. 86: 152-153.

HISTEROTOMIA PERIMORTEM .

HISTEROTOMIA PERIMORTEM

HISTEROTOMIA PERIMORTEM

• EN EL SITIO DE OCURRENCIA
• NO SONDA VESICAL
• CONSIDERACIONES ASÉPTICAS
• CIERRE RÁPIDO DE LA FASCIA
• RECURSO NEONATAL SI HAY VIABILIDAD
• TIEMPO : LEY DE LOS 4 MINUTOS

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.TRAUMA EN LA EMBARAZADA Lecciones Aprendidas Mauricio Vasco Ramírez.