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TEP

Definicin: oclusin parcial o completa de la circulacin


pulmonar por trombos originados en un 80% en los MI o pelvis.
Esta junto a la TVP se denominan enfermedad tromboemblica
venosa. Posee una mortalidad del 10-17% en 3 meses. Slo
un 30% son diagnosticados en vida, dado que ocurre
silenciosamente en un 25-50%. Se puede clasificar en aguda y
crnica, masiva y submasiva, idioptica o asociada a FR.
Etiologa: un 10-20% de las TVP desencadenan TEP; otras
causas son los mbolos auriculares, en cava inferior e ilaca o
en miembros superiores. La localizacin distal o proximal, la
adherencia, persistencia y la fibrinlisis local son factores que
se asocian a la formacin de mbolos.
Fisiopatologa: en la formacin de trombos intervienen los
elementos de la triada de Virchow (hipercoagulabilidad, stasis
venosa o cambios en la pared vascular). El impacto depende
del rea transversal pulmonar, de mecanismos compensadores
y de la reserva cardiopulmonar. La obstruccin se genera por
aumento brusco de la resistencia vascular y disminucin del
gasto cardaco.
Clnica: sntomas bruscos como disnea, taquipnea, dolor
torcico, hemoptisis o sncope. A veces puede hallarse por
dolor e hinchazn en pantorrillas, tos, ortopnea, sibilancias,
ansiedad y palpitaciones.
Exploraciones complementarias: ECG (onda T invertida,
bloqueo de rama derecha), gasometra y Rx trax (signo de
Westermark, joroba de Hampton o atelectasias) son poco
tiles.
Diagnstico: la presentacin puede ser aguda (obstruccin
sbita) o crnica (disnea progresiva por hipertensin
pulmonar). Los tres pilares de diagnstico son:
Escalas de probabilidad clnica (cuadro).
Dmero D: producto de degradacin de la fibrina, con sensibilidad
del 95%, se considera una cifra superior a 500 ng/ml.
Estratificacin del riesgo: sirve para identificar riesgo de
mortalidad a corto plazo que pueden ser tratados
ambulatoriamente y aquellos con riesgo elevado que pueden
beneficiarse de un tratamiento fibrinoltico.
Pronstico: los factores ms importantes son el funcionamiento del
VD, el dao miocrdico y el estado hemodinmico en el momento de
la presentacin. La alteracin de ellos se asocia a un 30% de
mortalidad, versus un 2% cuando no estn presentes. De este modo,
los pacientes se dividen en:
TEP de alto riesgo: tienen hipotensin o shock. Se aconseja
administrar heparina no fraccionada y realizar una angio-TAC (o
ecocardiograma en aquellos inestables).
TEP sin factores de riesgo: riesgo bajo-intermedio. El diagnstico
se basa en la probabilidad clnica.
Marcadores de inestabilidad hemodinmica: hipotensin o
shock.
Marcadores de disfuncin del VD: ecocardiograma que revele alteraciones como hipocinesia. La angio-TAC
es el mtodo por excelencia de diagnstico de TEP, dejando atrs a la gammagrafa. Un nuevo mtodo es el
SPECT que permite determinar la ventilacin/perfusin. La elevacin del PNA tambin se relaciona con el
riesgo (>50 pg/ml).

Marcadores de lesin miocrdica: elevacin de la troponina I y T.


Tratamiento:
Anticoagulante inicial: se debe administrar heparina inmediatamente, de primera eleccin es la de bajo peso
molecular, sino se puede administrar la no fraccionada (un pulso de 80 U/kg seguido de infusin continua de
30.000 U/24 hs). La de bajo peso molecular se usa por un mnimo de 5 das, hay distintas drogas. La
nadroparina se da a 172 U/kg/24 hs, la dalteparina a 100 U/kg cada 12 hs, la tinzaparina a 175 U/kg/24 hs, la
enoxaparina a 1mg/kg cada 12 hs y la bemiparina a 115 U/kg cada 24 hs.
Anticoagulante a largo plazo: se debe controlar peridicamente para tener un RIN entre 2-3. En los primeros tres
meses de puede usar la de bajo peso molecular por no requerir controles peridicos y tener una respuesta ms
uniforme. La duracin contempla el riesgo de recurrencia y la posibilidad de complicaciones hemorrgicas. Si la
causa de TEP es evidente y reversible, basta con tratamiento por 3 meses. Ante factores de riesgo permanentes,
se aconseja un mnimo de 6 meses, si son graves es indefinido.
Factores de riesgo de reicidiva: TEP idioptico, cncer, ETV previa, trombofilia, sndrome post-trombtico
(manifestaciones persistentes en MI), disfuncin del VD y dmero-D elevado. Estos deben ser considerados para
el seguimiento.
Otros tratamientos: los trombolticos permiten mejorar la circulacin pulmonar y tambin la situacin
hemodinmica, estas ventajas son superiores en las primeras 24 hs. Se usa activador del plasmingeno a 100
mg. El uso est contraindicado en hemorragias activas, traumatismos, ciruga mayor en 7 das previos e HTA no
controlada. En caso de contraindicacin de anticoagulantes se pueden colocar filtros en la cava inferior.

Profilaxis: en hospitalizados y sometidos a cirugas se utiliza heparina de bajo peso junto a medidas que impidan
la inmovilizacin prolongada.

Formas especiales de TEP:


Embolia gaseosa: se produce tras traumatismos, procedimientos quirrgicos, catteres centrales desconectados
o ventilacin a presin positiva. Se manifiesta con disnea, dolor torcico, hipotensin y sntomas neurolgicos.
Embolia sptica: alteracin del estado general, fiebre, sudoracin y disnea. Se ven infiltrados en la Rx.
Embolia grasa: liberacin desde mdula sea ante traumatismos, transplante de mdula, masaje cardaco, etc.
Hay fiebre, taquicardia, disnea, signos de embolia sistmica, petequias conjuntivales o axilares.
Embolia tumoral.

TVP
La trombosis venosa que afecta al sistema venoso profundo (TVP) y su complicacin, la embolia pulmonar (EP),
constituyen una misma entidad: la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV), muy comn y, a menudo,
infradiagnosticada.
La TVP asintomtica, por lo general limitada a los vasos de la pantorrilla, cuando progresa hacia el sistema
venoso proximal, como la vena popltea, o incluso ms proximal, como la vena femoral o ilaca, puede producir
hasta un 10% de EP.

Fisiopatologa
La sangre permanece en estado lquido en el interior de los vasos sanguneos gracias al equilibrio entre factores
plasmticos, los de la pared vascular y los del propio flujo sanguneo, la llamada trada de Virchow.
La trombosis se produce por el desequilibrio de estos mecanismos que desencadenan un aumento de la
produccin local de trombina. Sin embargo, la lesin traumtica o la estasis no son necesarias para la trombosis.
Contrariamente, la lesin biolgica del endotelio, con la liberacin de factores tisulares, factor de von Willebrand
y fibronectina, mediados por los leucocitos, es determinante.
El sistema venoso es un sistema con una alta capacitancia, con mltiples vlvulas en su trayecto que provocan
el remanso de sangre en su interior. Adems, existen venas con importantes dilataciones (plexos venosos
gemelares y sleos) que actan como bombas impulsoras distales y retienen una importante cantidad de sangre.
En estas reas con posibilidad de estasis se origina la mayora de las trombosis.
La hipercoagulabilidad es un desequilibrio entre los sistemas regulador, es decir, entre factores inhibidores y
activadores de la coagulacin. Algunos de sus componentes aparecen asociados a factores de riesgo como
edad, cncer, ciruga, trauma, embarazo, anticonceptivos orales y estados primarios de hipercoagulabilidad.
Si bien es cierto que la trombosis se produce inicialmente en zonas de estasis, su propagacin a vasos ms
importantes depende en gran medida del balance relativo entre la fibrinlisis y la activacin de la coagulacin,
producindose un crecimiento por aposicin laminada de hemates, fibrina, y leucocitos. Cuando se llega a
originar una alteracin del flujo, la propagacin se ve favorecida por factores hemodinmicos. No obstante, esta
propagacin puede interrumpirse a medida que se produce la fibrina, con la activacin de la fibrinlisis, que
convierte al plasmingeno atrapado y adherido a las mallas de fibrina en plasmina. Esta lisa la fibrina, con lo que
se desprenden fragmentos que se liberan al torrente circulatorio (p. ej., el dmero-D).
Cuadro clnico
La localizacin anatmica de la trombosis, la extensin y el grado de oclusin suelen ser determinantes de la
sintomatologa clnica, que vara desde su ausencia, como en la trombosis de los plexos sleos (la ms
frecuente), hasta edema a tensin, dolor y cianosis que constituye la flegmasa cerlea dolens. Se distinguen
tres patrones clnicos: trombosis aislada de los plexos sleos (distal), femoropopltea e iliofemoral (proximal).
En el sector distal, el edema y el dolor en masas gemelares es la combinacin sintomtica ms frecuente.
Los cambios de coloracin (eritema), con piel distendida y brillante, sensibilidad en el trayecto venoso profundo y
dilatacin de venas superficiales, son otros signos sugestivos de TVP. Los signos (p. ej., dolor a la dorsiflexin
del pie o signo de Homan) que se consideraban diagnsticos de TVP han demostrado ser inespecficos. Se sabe
que hasta el 50% de las TVP carecen de sntomas
especficos. hasta en el 26% de pacientes, y en un 70% de
los pacientes que son vistos en urgencias con sospecha
de TVP no son confirmados mediante tcnicas de imagen.
La forma de presentacin ms grave de la TVP es la
flegmasia, en general como consecuencia de trombosis
oclusivas extensas del sector iliofemoral. La forma de
presentacin alba o blanca, por el color de la pierna, se
acompaa slo de dolor. Sin embargo, la flegmasia cerlea
dolens, de color ciantico y dolor intenso, presenta riesgo
de amputacin, por la isquemia aguda concomitante, si no
se acta con urgencia. Suele ser secundaria a estados de
trombofilia neoplsicos y de mortalidad elevada, hasta del
20%.
Diagnstico
Hasta un 70% de los enfermos con signos y sntomas
compatibles con TVP no tendrn la enfermedad y muchos
sin sntomas sern portadores de una TVP. Por tanto, es
necesaria la confirmacin mediante tests diagnsticos de

fiabilidad, en dos grupos: clnicamente probable o improbable, segn un baremo de puntuacin basado en la
historia previa y la existencia de algunos de los signos o sntomas antes descritos (tabla 71-3). (indicie de Wells)

Determinacin del dmero-D

El dmero-D es un fragmento del entrelazado de fibrina que indirectamente indica que esta se ha liberado en el
torrente circulatorio.
Valores normales de este pptido permiten excluir la existencia de una TVP, con lo que el dmero-D se utiliza
como test de preseleccin y, al combinar los criterios de Wells, se reducen los costes y se acelera el proceso
diagnstico.
Si bien su sensibilidad media es aceptable, su especificidad es muy baja.

Ecografia

Posee una alta sensibilidad (94%) y especificidad (98%) en la exploracin de las venas proximales de las
extremidades, que alcanza el 63% para las venas distales. La especificidad es del 93,5%. As, en un paciente
que posea un dmero-D de alta probabilidad se confirmar la presencia de TVP en un 99% (VP +) si la US es
positiva.
La sensibilidad de la ultrasonografa disminuye cuando se exploran venas distales o se realiza en pacientes
postoperados y/o asintomticos.
En la actualidad, en la exploracin hemodinmica se combina el modo-B con el Doppler pulsado, para visualizar
el vaso y auscultar el flujo sanguneo.

Flebografa convencional (FC)

Ha sido considerada el estndar de referencia en el diagnstico de la TVP. Sin embargo, el hecho de ser una
tcnica invasiva, con morbilidad asociada, cara y que en numerosos casos no es realizable o de difcil
interpretacin, combinado con el advenimiento de tests de alta sensibilidad, han relegado la flebografa.
Slo en aquellos casos en los que el tratamiento de la TVP se prev invasivo (ciruga, fibrinolticos o
endovascular) o casos con US de baja sensibilidad (venas distales y de plexos soleos), estara indicada la FC.
La tcnica flebogrfica se realiza mediante una nica administracin de entre 30 y 40 mL de contraste, en una
vena superficial del dorso del pie o del antebrazo. Con ello se puede visualizar todo el sistema venoso a
excepcin de los vasos ms proximales (ilaca comn, cava, subclavia) que, para su visualizacin, requieren la
tecnologa de sustraccin digital.
La FC no es una primeria lnea de diagnstico y slo estara indicada ante la ausencia de estudios no agresivos
o no ptimos o en situaciones en que la posibilidad de falsos positivos es elevada (dmero-D positivo en el
posoperatorio, durante el embarazo, o sndromes de compresin).

Otros mtodos diagnsticos

La RM est adquiriendo protagonismo en el diagnstico de la TVP. Adems de ser poco invasiva, supera ciertas
limitaciones de la US como son la visualizacin del trombo y, en particular, los problemas de localizacin
proximal al ligamento inguinal. Las imgenes obtenidas mediante RM y angio-RM, tras inyeccin de gadolinio,
pueden ser de aplicacin tanto en el sistema venoso perifrico como en el central.
La TC con contraste (angio-TC) permite detectar trombos venosos desde la vena cava hasta la popltea. Tiene
adems la ventaja de que permite realizar el diagnstico diferencial de trombosis por compresiones extrnsecas.

Deteccin de trombofilia

Debe realizarse un estudio de trombofilia en pacientes con TVP idioptica, recidivante o cuando afecta a
individuos jvenes. En la TVP idioptica deber descartarse la existencia de un cncer oculto.
Tratamiento

Tratamiento mdico

El tratamiento de la TVP debe iniciarse siempre con heparina, preferentemente con heparina de bajo peso
molecular (HBPM) a dosis fija ajustada segn el peso del paciente. La heparina no fraccionada se reserva para
pacientes en quienes se deben realizar intervenciones o exploraciones invasivas, dado que es susceptible de
interrupcin transitoria y su efecto anticoagulante se anular casi de inmediato. Tras al menos 5 das de
tratamiento con HBPM, se sustituye por anticoagulantes orales, que se iniciarn a la vez que el tratamiento con
HBPM. En algunas circunstancias, como en pacientes con cncer activo o embarazo, se continuar con el
tratamiento heparnico.
Con independencia de la heparina usada, debe monitorizarse la cifra de plaquetas durante 15 das (por
trombocitopenia inmune secundaria a la heparina).
En casos de evolucin trpida se recomienda trombolisis o trombectoma venosa.
Cuando la causa desencadenante de la TVP es conocida y no persistente, el tratamiento deber prolongarse
durante un plazo mnimo de 3 meses (entre 6 y 12 meses, si se trata de un primer episodio de TVP idioptica).

Tratamiento quirrgico
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Trombectoma mecnica percutnea

Consiste en fragmentar y aspirar el trombo venoso mediante mtodos mecnicos. Este procedimiento, asociado
a tromblisis, es efectivo para repermeabilizar la vena ocluida y para posterior teraputica endovascular
(stenting). Conlleva riesgos de embolizacin y reoclusin. Sus indicaciones son muy limitadas en pacientes con
riesgo de gangrena.
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Trombectoma quirrgica convencional

A pesar de producir la repermeabilizacin en el 80% de casos, se acompaa de un alto ndice de retrombosis y


secuelas postrombticas.
Estos datos relegan la tcnica a pacientes afectados de trombosis femoroilaca-cava en los que el tratamiento
tromboltico est contraindicado.
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Filtro de cava

Cuando hay contraindicacin a los anticoagulantes o recurrencia de EP a pesar de una anticoagulacin correcta,
puede estar indicado el filtro en la vena cava infrarrenal.
Se utilizan dos tipos de filtros: permanentes y temporales, que seran de indicacin en pacientes jvenes.
Profilaxis
En todos pacientes mdicos o quirrgicos que tengan riesgo de TVP debe instaurarse un rgimen profilctico.
Este se realiza con medidas que van desde la movilizacin precoz y la terapia de compresin hasta la
administracin diaria de HBPM (entre 2500 U y 7500 U). En casos de contraindicacin de la heparina se
recomienda el uso de bombas de compresin intermitente.
El protocolo de profilaxis no debe limitarse al perodo de internamiento del paciente sino que se mantendr
incluso en el domicilio, hasta su completa autonoma.