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ACTUALIZACIN

Sndrome del intestino irritable


F. Geijo Martnez, C. Piero Prez, R. Caldern Begazo, A. lvarez Delgado
y A. Rodrguez Prez
Servicio del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Sndrome del intestino


irritable

El sndrome del intestino irritable (SII) es el trastorno gastrointestinal ms comn y un motivo de


consulta frecuente. Se define por los criterios de Roma III. Su curso crnico y la gravedad tienen
un importante impacto en la calidad de vida y en la utilizacin de recursos sanitarios. El papel de
las alteraciones de la motilidad y de la hipersensibilidad visceral se consideraban un mecanismo
fisiopatolgico fundamental. Estudios ms recientes han resaltado el papel de la serotonina, la microinflamacin, las alteraciones de la flora intestinal y el sobrecrecimiento bacteriano. Su diagnstico est basado en los sntomas y el uso de exploraciones complementarias debe ser limitado y
protocolizado. El tratamiento farmacolgico se realiza segn el sntoma predominante, y es muy
importante desarrollar una relacin mdico-paciente teraputica. Se pueden realizar cambios en
el estilo de vida, excluir aquellos alimentos o frmacos que pueden precipitar los sntomas y tratar
las alteraciones psicolgicas asociadas.

- Alteracin intestinal funcional

Keywords:

Abstract

- Irritable bowel syndrome

Irritable bowel sndrome

- Functional bowel disorder

Irritable bowel syndrome (IBS) is the most common functional gastrointestinal disorder and is
common complaint. Is defined by the Rome III criteria. Its chronic course and severity have a
significant impact on quality of life and healthcare resource utilization. The role of motility and
visceral hypersensitivity is considered an important pathophysiological mechanism. More recent
studies have highlighted the role of serotonin, microinflammation, the intestinal flora and bacterial
overgrowth. Its diagnosis is based on symptoms; the use of complementary examinations should be
limited and notarized. Drug treatment is performed according to the predominant symptom and is
very important stablish a therapeutic relation doctor-patient. We can make changes in lifestyle,
exclude those foods or drugs that can precipitate symptoms and treat associated psychological
disorders.

Introduccin
El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional caracterizado por malestar o dolor abdominal que puede mejorar con la defecacin y que se asocia
a cambios en el hbito defecatorio o en la forma de las deposiciones, todo ello en ausencia de alteraciones metablicas o
estructurales que justifiquen los sntomas1. Es el trastorno

gastrointestinal diagnosticado ms comn, a pesar de que slo


una minora de los afectados busca atencin mdica. Su curso
crnico y la gravedad tienen un importante impacto en la calidad de vida y en la utilizacin de recursos de salud. Su diagnstico est basado en los sntomas y el uso de exploraciones
complementarias debe ser limitado y protocolizado. El tratamiento se realiza segn el sntoma predominante y la parte
ms importante es la explicacin del trastorno al paciente.
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Enfermedades del aparato digestivo (VI)

Epidemiologa
El SII es el trastorno funcional gastrointestinal ms comn
y un motivo de consulta frecuente. Se estima que aproximadamente el 3% de las consultas de Atencin Primaria y el
16-25% de las de gastroenterologa son debidas al SII2. La
prevalencia en nuestro pas vara entre el 3,3% y el 13,6 %
segn los criterios diagnsticos empleados, existiendo menor prevalencia en los ancianos. Las mujeres tienen una mayor prevalencia (2-4 veces ms) y los subtipos ms frecuentes, en este gnero, son el de predominio de estreimiento y
el alternante (80%), mientras que el subtipo diarrea se distribuye por igual entre ambos sexos. El SII est asociado a
un alto gasto econmico; no se dispone de estudios de impacto econmico del SII en Espaa y en Estados Unidos se
ha estimado que produce 3,5 millones de consultas mdicas
al ao, lo cual origina un coste directo de 1.600 millones de
dlares3.

Etiopatogenia
Aunque la etiopatogenia exacta no se conoce completamente, los recientes avances en el conocimiento de los mecanismos bioqumicos, fisiolgicos y biopsicosociales del SII se
han traducido en nuevas hiptesis, as como terapias dirigidas a estos mecanismos. La patogenia es probablemente
multifactorial (tabla 1). En el modelo propuesto para el SII
biopsicosocial se ve al SII como un producto de la interaccin acumulativa entre factores fisiolgicos, psicolgicos,
conductuales y ambientales4. El enfoque tradicional se ha
centrado en las alteraciones de la motilidad y en la hipersensibilidad visceral. Los estudios ms recientes han considerado el papel de la serotonina, la microinflamacin, alteraciones de la flora intestinal y el sobrecrecimiento bacteriano.
Tambin est considerndose el papel de la sensibilizacin
alimentaria y la predisposicin gentica.
Se ha descrito un aumento de los niveles de serotonina en
el SII-diarrea y un descenso en el SII-estreimiento, y se han
desarrollado agentes moduladores de los receptores de la serotonina que han mejorado los sntomas, aunque limitados
por sus efectos secundarios5. Numerosos estudios han encontrado un aumento de mastocitos y de su actividad en la mucosa intestinal que podra representar un estado de inflamacin de bajo grado. Otros estudios han demostrado cambios

cualitativos y cuantitativos en la microflora intestinal de forma


heterognea y estudios preliminares con probiticos y antibiticos no absorbibles parecen mejorar los sntomas del SII,
sobre todo la diarrea y la flatulencia.

Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Existen diferentes manifestaciones clnicas que pueden coexistir o predominar en cada paciente:
Dolor o malestar abdominal
Es un sntoma exigido como criterio diagnstico sin el cual no podemos hablar de SII. En la mayora de los casos se trata de un
dolor clico, de localizacin variable, y su intensidad suele
modificarse con la defecacin o el ventoseo.
Diarrea
Suele ser diurna, generalmente postprandrial, semilquida o
lquida, acompaada en muchas ocasiones de urgencia defecatoria, y puede tambin ser precedida de dolor clico abdominal. Este tipo de diarrea no se asocia a fiebre ni rectorragia, aunque puede existir mucorrea.
Estreimiento
Suele ser de heces duras que se eliminan con esfuerzo defecatorio y que se puede acompaar con mucosidad sin sangre.
Puede acompaarse de distensin abdominal. Es ms frecuente en la mujer que en el hombre, al igual que sucede con
la mucorrea, la distensin abdominal o la sensacin de evacuacin incompleta6.
Otros sntomas digestivos
La distensin abdominal puede ser muy llamativa en algunos
enfermos. Tambin es comn que estos pacientes aquejen
sntomas digestivos variados, como la pirosis, presente hasta
en el 46,5% de los pacientes, o bien otros trastornos funcionales como la dispepsia funcional, que se puede observar hasta en el 47,6% de los pacientes con SII7.
Manifestaciones extradigestivas
Algunas son significativamente ms frecuentes en los pacientes con SII que en la poblacin general, como la cefalea, lumbalgia, insomnio, dolores musculares, disminucin de la libido, polaquiuria, halitosis, etc.6.

TABLA 1

Etiopatogenia del sndrome de intestino irritable


Alteraciones en la motilidad gastrointestinal
Hipersensibilidad visceral
Inflamacin intestinal (mastocitos)
Postinfecciosa
Alteraciones en la microflora intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano
Intolerancia alimentaria
Predisposicin gentica
Disfuncin psicosocial

TABLA 2

Formas clnicas del sndrome de intestino irritable segn el patrn


defecatorio predominante
SII-estreimiento: heces duras o bolas en el 25% o ms de las defecaciones y heces
blandas o acuosas en menos del 25% de las defecaciones
SII-diarrea: heces blandas o lquidas en el 25% o ms de las deposiciones y heces
duras o bolas en menos del 25% de las defecaciones
SII-mixto: heces duras o bolas en el 25% o ms de las defecaciones y heces blandas
o acuosas en el 25% o ms de las defecaciones
SII-no clasificable: cuando no cumple criterios para ninguna de las tres anteriores
SII: sndrome del intestino irritable.

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Sndrome del intestino irritable

El SII puede asociarse tambin


a otras enfermedades extradigestivas, de entre las que cabe destacar
la fibromialgia (28%-65% segn
los estudios), el sndrome de fatiga
crnica (35%-92%), el dolor abdominal plvico crnico (29%79%) o la disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular7.
Dependiendo de la sintomatologa predominante existen tres
formas clnicas: SII con predominio de estreimiento; SII con predominio de diarrea y SII con alternancia de diarrea y estreimiento
(tabla 2).

Criterios diagnsticos

Evaluacin inicial
Criterios diagnsticos de SII
Sntomas de alarma?
Historia clnica y psicolgica
Examen fsico

Diagnstico basado en sntomas positivos


No sntomas de alarma
Examen fsico normal

Tranquilizar
Explicar
Tratamiento basado en
el sntoma predominante

Sntomas de alarma
Alteraciones en el examen fsico
Sntomas refractarios/graves

Predominio de diarrea
Hemograma, bioqumica,
funcin tiroidea
Serologa de enfermedad
celiaca
Coprocultivo
Colonoscopia (+biopsia)

Predominio de
estreimiento
Hemograma, bioqumica,
funcin tiroidea
Colonoscopia

Fig. 1. Algoritmo diagnstico propuesto para su uso en pacientes con sospecha de sndrome de intestino
irritable (SII).

Se han creado distintos criterios


diagnsticos, inicialmente creados con fines de investigacin,
para el SII. El primero en intentarlo fue Manning en 1978,
quien identific como sntomas el dolor abdominal que mejora con la defecacin, las heces lquidas al inicio del dolor, el
aumento del nmero de defecaciones al inicio del dolor, la
distensin abdominal, la sensacin de evacuacin incompleta
y la expulsin de moco. Sin embargo, Manning et al no determinaron la duracin de los sntomas ni cuntos deben
estar presentes para realizar el diagnstico. Estudios posteriores determinaron que la especificidad de los criterios es
baja, sobre todo en varones y en edades avanzadas. En 1984,
Kruis et al, a travs de un modelo de regresin logstica describieron la probabilidad diagnstica del SII. A diferencia de
Manning, Kruis incluy en estos criterios la presencia de sntomas durante al menos 2 aos y la ausencia de anomalas en
el examen fsico y/o analtico. En 1989, con la finalidad de
mejorar el valor discriminatorio, se desarrollaron los criterios de Roma I (sensibilidad 63%, especificidad 100%, y valor predictivo positivo (VPP) 98-100%)6. La ventaja de los
criterios de Roma es que eliminaron la necesidad de los exmenes complementarios. Se han revisado los criterios desde
entonces, y actualmente se usan los criterios Roma III para
el diagnstico de SII8.
Dolor abdominal recurrente o malestar al menos 3 das
por mes en los ltimos 3 meses (con inicio de los sntomas al
menos 6 meses antes del diagnstico) asociado con dos o ms
de los siguientes:
1. Dolor abdominal que mejora con la defecacin.
2. Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de
las deposiciones.
3. Comienzo asociado con un cambio en la forma de las
heces (escala de Bristol )9.

TABLA 3

Datos de alarma introducidos por Kruis para la deteccin del sndrome de


colon irritable
Aparicin de los sntomas despus de los 50 aos de edad
Prdida de peso no intencional
Sntomas nocturnos
Antecedentes familiares de cncer de colon, enfermedad celaca, enfermedad
inflamatoria intestinal
Anemia
Fiebre
Presencia de sangre en heces

diagnstico. La realizacin de exploraciones complementarias en cada paciente vendr condicionada por la clnica predominante y la presencia de sntomas o signos de alarma. A su
vez, las exploraciones complementarias pueden estar justificadas en caso de falta de respuesta al tratamiento6,10. En la figura 1 se propone un algoritmo para el diagnstico del SII.
Los datos de alarma fueron introducidos por Kruis y se
recogen en la tabla 3.
Actualmente, debido a la alta prevalencia de enfermedad
celaca en Espaa y a la mayor prevalencia en los subtipos
SII-diarrea y SII-alternante respecto a la poblacin general,
se recomienda realizar un cribado de enfermedad celaca en
estos subtipos. Asimismo, si se decide realizar una colonoscopia, se debe tomar una biopsia para descartar colitis microscpica6,11. En la tabla 4, se describe cundo y cundo no
deben solicitarse pruebas diagnsticas10.

Tratamiento
Medidas generales

Pruebas complementarias
En ausencia de sntomas y signos de alarma, el cumplimiento
de los criterios diagnsticos es suficiente para establecer el

En el tratamiento de cualquier enfermedad, pero especialmente en los trastornos funcionales digestivos, es necesario
establecer una relacin mdico-paciente efectiva. Un porMedicine. 2012;11(6):325-30 327

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Enfermedades del aparato digestivo (VI)


TABLA 4

Recomendaciones de pruebas complementarias segn la ACG IBS Task Force


Prueba diagnstica

Recomendacin

Bioqumica, hemograma, pruebas


de funcin tiroidea, coprocultivo
y parsitos en heces

Slo si existen signos de alarma

Serologa de enfermedad celaca

En SII-diarrea y SII-alternante

Pruebas de imagen

Slo si hay signos de alarma

Colonoscopia

Si hay signos de alarma presentes para descartar cuadros orgnicos


Si el paciente es mayor de 50 aos
Se recomienda tomar biopsias colnicas en los pacientes SII-diarrea, para
descartar colitis microscpica

Prueba de aliento para la intolerancia


a la lactosa

Solo si existe una alta sospecha diagnstica a pesar de una dieta excluyente

Prueba de aliento para la sobreinfeccin


bacteriana del intestino delgado

No se recomienda por datos insuficientes

SII: sndrome del intestino irritable.

TABLA 5

Principales principios activos para el tratamiento del sndrome del intestino irritable
Formas clnicas
Predominio del estreimiento

Principio activo

Dosis

Plantago ovata

3,5 g (2-6 veces al da)

Lactulosa

15 ml (2-4 veces al da)

Predominio de diarrea

Loperamida

2-4 mg (hasta 4 veces al da)

Predominio del dolor abdominal

Mebeverina

135 mg/8 horas, 20 minutos antes de las comidas

Butilescopolamina

10-20 mg/6-8 horas

Bromuro de otilonio

40 mg/8 horas

Bromuro de pinaverio

50 mg/8 horas

Amitriptilina

50-150 mg/da

Trimipramina

25-75 mg/da

Nortriptilina

25-75 mg/da

Doxepina

75-300 mg/da

Imipramina

75-200 mg/da

Psicofrmacos

centaje importante de los pacientes con SII presentan episodios sintomticos durante aos, por lo que es necesaria una
relacin de apoyo a largo plazo.
Relacin mdico-paciente
Algunos estudios sugieren que establecer una relacin teraputica se asocia a una disminucin del nmero de visitas,
una mayor satisfaccin del paciente e incluso una reduccin
de su sintomatologa.
Es aconsejable tener en cuenta los siguientes elementos
para una relacin mdico-paciente teraputica: a) explicar
exhaustivamente y con un lenguaje asequible la enfermedad;
b) escuchar atentamente al paciente y determinar la comprensin de su patologa y sus dudas (respondiendo a ellas); c) establecer unos lmites realistas y consistentes y d) implicar al paciente en el tratamiento6.
Cambios en el estilo de vida
Se han propuesto, de forma emprica, la promocin del ejercicio fsico, una dieta equilibrada y dedicar tiempo suficiente
y adecuado para la defecacin. Aunque no se dispone de evidencia cientfica slida, estas intervenciones pueden mejorar
los sntomas y por tanto la calidad de vida. Otras medidas
propuestas van dirigidas a identificar los posibles desencadenantes de la sintomatologa y a tratar de evitarlos6.

Factores dietticos
La dificultad para identificar la relacin del SII con estos factores
hace que ningn estudio cumpla
los mnimos criterios de calidad y
validez. Algunos pacientes pueden
atribuir sus sntomas a factores dietticos, por lo que suelen pedir recomendaciones; pueden exacerbar
los sntomas el sorbitol (edulcorante), la cafena, el alcohol, las grasas,
la leche, el trigo, los huevos y los
frutos secos.
Tradicionalmente se han recomendado los alimentos ricos en fibra para los pacientes con SII, pero
su uso en los pacientes con diarrea
es controvertido y no alivian el dolor abdominal y puede aumentar la
distensin6.

Tratamiento farmacolgico
En la tabla 5 se muestran los frmacos que han demostrado su utilidad en el SII segn sus distintas
formas clnicas.
Formadores de masa fecal

Fibra. De acuerdo con los estudios realizados, se concluye que la


fibra soluble (ispagula, psilio) es
apropiada para el tratamiento sintomtico del estreimiento asociado al SII, aunque no para la mejora global del
mismo.
La fibra no soluble (salvado de trigo, fibra de maz) no
es apropiada para el tratamiento sintomtico del estreimiento asociado al SII6.
Laxantes
A pesar de que los laxantes estimulantes (fenoftalena, sen,
bisacodilo) y osmticos (sulfato de magnesio, lactulosa, polietilenglicol) han mostrado su eficacia en el tratamiento del
estreimiento, no se dispone de estudios controlados aleatorizados que evalen su eficacia en el SII-estreimiento o
SII-alternante. Los supositorios y los enemas pueden ser de
utilidad en ocasiones en pacientes con SII-estreimiento
grave o refractario, sobre todo si se asocia esfuerzo defecatorio.
Antidiarreicos
Loperamida. La loperamida es un antidiarreico tradicional
que se utiliza habitualmente en el SII-diarrea o en los episodios de diarrea del SII-alternante. Aunque se ha demostrado que mejora las caractersticas de las heces y su nmero, no ha demostrado ser efectivo en disminuir el dolor

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abdominal12. La dosis recomendada es de 2-4 mg hasta


4 veces al da.
Otros antidiarreicos. Se utilizan de manera emprica las
resinas de intercambio aninico (colestiramina, colestipol)
en SII-diarrea refractario a loperamida. Algunos casos de
diarrea crnica obedecen a alteraciones en las sales biliares
que responden a este tipo de tratamiento. La dosis recomendada de la colestiramina es de 4-8 gramos mezclados con lquidos, una o dos veces al da.
Espasmolticos
La base farmacolgica para el uso de los espasmolticos como
tratamiento para el SII est relacionada con su efecto inhibidor de la motilidad intestinal. Se utilizan fundamentalmente
para el tratamiento del dolor abdominal, pero tambin se ha
demostrado su eficacia en la mejora de la distensin. Existen
dos grandes grupos, los anticolinrgicos (maleato de trimebutina, clorhidrato de mebeverina, bromuro de butilescopilamina y metilbromuro de octatropina) y los antagonistas de
los receptores del calcio (bromuro de otilonio y bromuro de
pinaverio). Los ms utilizados son la butilescopolamina
(Buscapina), 10-20 mg cada 8-6 horas por va oral y el bromuro de otilonio (Spasmoctyl), 40 mg cada 8 horas por va
oral.
En dosis altas, los espasmolticos anticolinrgicos (butilescopolamina) pueden provocar alteraciones visuales, retencin urinaria, estreimiento o sequedad de boca al actuar de
forma competitiva con la acetilcolina sobre los receptores
muscarnicos, disminuyendo la contractilidad de la fibra
muscular lisa de forma no selectiva.
Los antagonistas de los receptores del calcio actan por
bloqueo de los canales del calcio sobre la musculatura lisa
intestinal y su efecto anticolinrgico es debido al bloqueo de
los receptores muscarnicos de la acetilcolina, por lo cual entre sus efectos adversos e interacciones debe destacarse que
pueden potenciar los efectos anticolinrgicos de otros frmacos como los antidepresivos tricclicos12.
Antidepresivos
Tricclicos. Algunos pacientes con SII presentan hipersensibilidad visceral, de forma que perciben dolor o malestar
abdominal a umbrales inferiores a los sujetos sanos. Por
ello, se han venido utilizando los antidepresivos tricclicos
con el fin de disminuir la nocicepcin. Se utilizan en dosis
menores que para el tratamiento de la depresin, por lo que
sus efectos secundarios son leves, siendo los ms frecuentes
el estreimiento y el cansancio. Si existe predominancia de
sntomas psiquitricos, el paciente debe ser tratado por el
psiquiatra.
Los ms utilizados son amitriptilina (25-150 mg/da), trimipramina (25-75 mg/da), nortriptilina (25-75 mg/da) e
imipramina (75-200 mg/da).
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.
Fluoxetina. No se ha demostrado la eficacia de fluoxetina
(20 mg/da) en la mejora del dolor abdominal, distensin
abdominal o sntomas globales en los pacientes con SII13.

Paroxetina. En un estudio controlado aleatorizado14 se concluy que paroxetina (10-40 mg/da) mejoraba el bienestar
general de los pacientes con SII respecto al placebo; aunque
el dolor abdominal y la distensin no se vean modificados.
Terapias emergentes
Dado el descubrimiento de mecanismos y mediadores que
participan en la motilidad y la secrecin intestinal, se estn
desarrollando terapias, an en discusin, para el tratamiento
del SII12.
Frmacos que actan sobre los receptores de la serotonina. La serotonina se localiza principalmente en las clulas
enterocromafines intestinales regulando varias funciones
gastrointestinales como la secrecin, la motilidad o la sensibilidad visceral, a travs de la activacin de numerosos receptores distribuidos en las terminaciones nerviosas motoras y
sensitivas5.
Agonistas de los receptores de la serotonina tipo 4. Tegaserod es un agonista parcial de los receptores de la serotonina
tipo 4 (5-HT4). Este frmaco estimula el reflejo peristltico,
acelera el trnsito intestinal y reduce la sensibilidad visceral.
Suspendi su comercializacin en 2007 por un aumento del
riesgo cardiovascular.
Prucalopride es un agonista 5-HT4 con alta selectividad
y afinidad que ha tenido resultados prometedores, sin efectos
adversos significativos en pacientes con estreimiento crnico. Se usa en dosis de 1-2 mg al da en mujeres con estreimiento refractario a laxantes. Est aprobado en Europa desde 2009.
Antagonistas de los receptores de la serotonina tipo 3. Alosetrn es un frmaco antagonista (5-HT3) que enlentece el
trnsito colnico y aumenta el umbral de percepcin durante la distensin del colon. En la actualidad no se encuentra
comercializado en Espaa. En cuanto a los efectos secundarios ms graves se destaca la colitis isqumica.
Cilansetrn est siendo evaluado en estudios de fase III
con hombres y mujeres. Algunos estudios preliminares han
mostrado su efectividad en el tratamiento del SII con predominio de diarrea tanto para el sexo masculino como el
femenino. No se dispone de estudios a largo plazo sobre su
seguridad, aunque parece conllevar tambin un riesgo de
desarrollar colitis isqumica6.
Secretagogos. Los canales de cloro tienen un papel importante en el transporte y la secrecin de fluidos en el
tracto gastrointestinal.
Lubiprostona. Es un cido graso bicclico derivado de la
prostaglandina E1 y un activador de los canales de cloro
tipo 2 que aumenta la secrecin de lquido intestinal y,
por lo tanto, tiene un efecto procintico en el intestino
delgado y el colon. En la actualidad, se ha aprobado en los
EE.UU. para el tratamiento de SII en mujeres.
Linaclotida. Es un agonista de la guanilato ciclasa que produce un aumento de la frecuencia de las deposiciones y una
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mejora de la calidad de vida incluso en pacientes con estreimiento crnico. Este frmaco no est comercializado en
Espaa12.
Antiinflamatorios. En los ltimos aos existe un creciente inters sobre el papel de la inflamacin en la patogenia
del SII. A medida que el papel de los mastocitos ha ido
tomando inters, el ketotifeno, un estabilizador de los mastocitos, se est investigando como un posible tratamiento
en el SII.
La mesalazina (cido 5-aminosaliclico), un agente antiinflamatorio usado tradicionalmente en el tratamiento
de la enfermedad inflamatoria intestinal, ha tenido resultados positivos en estudios preliminares para el tratamiento del SII12.
Antibiticos. Tal vez una de las reas ms interesantes es el
posible papel de los antibiticos en el tratamiento del SII.
Rifaximina, antibitico no absorbible recomendado para la
diarrea del viajero, que tiene amplia actividad contra anaerobios grampositivos y gramnegativos ha demostrado mejorar los sntomas del SII. Mejora la distensin abdominal
de forma sostenida durante 12 semanas despus del tratamiento, por lo que puede usarse en casos graves y refractarios15.

Terapia psicolgica
Aunque los estudios disponibles hasta el momento al respecto muestran resultados dispares, la terapia cognitivo-conductual y los programas educativos multidisciplinares (gastroenterlogo y psiclogo) parecen ser eficaces en el tratamiento
del SII16.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
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