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EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE CON

DISCAPACIDAD NEUROLGICA
Fernando Ortiz Corredor

Abel Hernndez Arvalo

Profesor Titular

Profesor Auxiliar

Departamento de Medicina Fsica y

Departamento de Medicina Fsica y

Rehabilitacin

Rehabilitacin

Universidad Nacional de Colombia

Universidad Nacional de Colombia

INTRODUCCION
Las enfermedades que afectan el sistema nervioso central producen discapacidades graves
que causan grandes cargas familiares y sociales. El objetivo de medir la funcionalidad del
individuo con una lesin del sistema nervioso central es definir un pronstico de
recuperacin y los alcances del tratamiento sobre bases objetivas y reales.
Las enfermedades que se presentan como episodios agudos (trauma y eventos vasculares)
muestran evidencia de recuperacin clnica y funcional significativa en los primeros 6
meses del inicio del evento 1, posteriormente la recuperacin es escasa. La evolucin de las
enfermedades degenerativas es variable, a veces con evolucin crnica y en otras con
deterioro rpido.
La Clasificacin Internacional de Funcionamiento y Discapacidad (CIF) [World Health
Organization 2001] sirve de referencia para el diagnstico de la funcionalidad. La CIF tiene
2 partes (Figura 1): la primera trata sobre funcionamiento y la discapacidad (componente
cuerpo y componente de sistemas corporales) y la segunda sobre los factores contextuales
(factores ambientales y factores personales).
Las funciones corporales se exploran mediante el examen fsico tradicional (frecuencia
cardaca, tensin arterial, fuerza muscular, tono muscular, arcos de movimiento). Las
actividades (actividades personales de la vida diaria) son tareas que lleva a cabo el
individuo diariamente para mantener su nivel de cuidado: alimentarse, vestirse, arreglarse,
movilizarse, entre otras. Las actividades se exploran mediante cuestionarios y pruebas
fsicas que se asemejan a las actividades cotidianas, por ejemplo subir escaleras, levantarse
de una silla o girar una moneda. La participacin se refiere a las tareas que ejecuta la
persona en una situacin vital. La palabra

funcionamiento incluye las funciones

corporales, las actividades y la participacin. Tradicionalmente la discapacidad se ha


definido como una limitacin en las actividades. Sin embargo, actualmente el trmino
discapacidad agrupa a las deficiencias en estructuras y funciones corporales, a la limitacin
en las actividades y a las restricciones en la participacin.

La CIF se utiliza en la evaluacin de pacientes con discapacidades comunes. Por ejemplo


para el caso del accidente cerebro vascular en rehabilitacin se mide la magnitud de la
debilidad (funciones corporales), la limitacin para caminar (actividades) y el impacto que
la enfermedad ha tenido en el cumplimiento de los roles familiares y sociales
(participacin). As mismo, se espera que en respuesta a la rehabilitacin el paciente
recupere la fuerza y el control muscular, la capacidad para caminar y se reintegre a su vida
social.

CIF

Parte 2:
Parte 1: Funcionamiento y discapacidad
Factores contextuales

Actividades
Estructurasy yparticipacin
Factores
funcionesambientales
corporales
Factores personales

Figura 1. Estructura de la Clasificacin Internacional de Funcionamiento y discapacidad.


Mientras que la CIF describe lo que se debe medir, diferentes escalas permiten cuantificar
con mayor precisin las funciones corporales, las actividades y la participacin del
individuo (Figura 2).

F u e r z a m u s c u la r
(R M C )

F u n c io n e s
c o r p o r a le s

T o n o m u s c u la r
(A s h w o rth )

A rc o s d e
m o v i m ie n t o

A u t o c u id a d o
( B a r t h e l)
C IF

A c t iv i d a d e s
A u t o c u id a d o
(F IM )

P a r t i c i p a c i n
M e d id a s d e c a li d a d
d e v id a

M e d i d a d e s a lu d
(S F -3 6 )

Figura 2. Algunos ejemplos de escalas utilizadas en rehabilitacin.

EVALUACION DE LAS FUNCIONES CORPORALES

Funcin visual
El examen de campos visuales y el diagnstico de hemi-inatencin es una tarea difcil. La
escala NIHSS incluye un tem de campimetra por confrontacin que aunque parece
sencillo de aplicar requiere experiencia. Para el diagnstico formal de la hemi-inatencin se
debe emplear alguna prueba diseada para este fin 2.

Fuerza muscular
La fuerza muscular se puede evaluar de manera manual o instrumental. El uso de la
evaluacin manual de la fuerza muscular se basa en la facilidad con la cual la tcnica se
desarrolla en un corto periodo de tiempo y el no requerir de instrumentos tecnolgicos
especficos, sin embargo la precisin y la sensibilidad es baja, encontrndose en estudios
que msculos que solamente tienen un 50% de la fuerza normal sean considerados con las
tcnicas manuales como normales 3.
Existen varias escalas para clasificar la fuerza muscular. La ms comn es la Research
Medical Council Scale, empleada en la clasificacin de lesin medular, califica la fuerza
muscular de 0 a 5, su confiabilidad y validez ha sido evaluada en pacientes con parlisis
radial 4. En el examen de pacientes con enfermedades neuromusculares separa la fuerza
contra resistencia en tres subniveles (Tabla 1).
Tabla 1. Sistemas de calificacin de la fuerza muscular
Dyck PJ 5
0
1
2
3
3,25
3,5
3,75
4

RESEARCH
MEDICAL
COUNCIL
5
4
3
2
1
0

Guarantors
of Brain 6
5
4+
4
43
2
1
0

DESCRIPCIN
Normal
Dbil un 25% (contra fuerte resistencia)
Debil un 50% (contra moderada resistencia)
Dbil un 75% (contra ligera resistencia)
Movimiento contra la gravedad
Movimiento eliminando la gravedad
Trazas de movimiento o actividad muscular palpable
Parlisis

A nivel instrumental hay disponibles mltiples herramientas que permiten cuantificar de


manera precisa la fuerza muscular en diferentes segmentos o grupos musculares, estas
herramientas incluyen dinammetros simples como la empleada en la miometra manual 7 o
ms complejos como los empleados en la dinamometra isocintica.

Tono muscular
La espasticidad se ha definido como una alteracin sensitivo motora del control motriz
causada por una lesin de la neurona motora superior y que se presenta como una
activacin muscular involuntaria sostenida o intermitente 8. Es una de las manifestaciones
ms comunes de las lesiones del Sistema Nervioso Central. Puede complicar el cuidado del
paciente en su higiene cotidiana, los traslados y el posicionamiento adecuado en silla de
ruedas. Solo algunas veces, la espasticidad facilita los traslados y la posicin bpeda. A
largo plazo, la espasticidad causa deformidades; la ms comn es el equino del tobillo.
Existen varios mtodos de evaluar y calificar la espasticidad. La medida ms utilizada para
evaluar el tono muscular es la escala modificada de Ashworth. La confiabilidad de la
escala de Ashworth ha sido demostrada en la evaluacin de la espasticidad de los flexores
de codo y flexores plantares, no es muy alta en la evaluacin de otros grupos musculares,
pero es la medida que con mayor frecuencia se cita en las diferentes publicaciones sobre
evaluacin y tratamiento de la espasticidad. La confiabilidad del examen del tono muscular
del biceps con la escala modificada de Ashworth es de 0,8 9.
Tabla 2. Escala modificada de Ashworth
GRADO DESCRIPCION
O

Normal

Ligero aumento del tono muscular, manifestado por una detencin del
movimiento y liberacin o por mnima resistencia al final del recorrido articular
cuando la parte afectada es movida en flexin o extensin.

1+

Ligero aumento del tono muscular, manifestado por una detencin del
movimiento, seguido de resistencia mnima en el resto del recorrido articular
(pero en menos de la mitad)

Aumento ms acentuado del tono muscular en la mayor parte del recorrido


articular, pero la parte afectada es fcilmente movilizada.

Aumento considerable del tono muscular, movimiento pasivo difcil.

La parte afectada est rgida en flexin o extensin.

Otra forma de calificar la espasticidad es la escala de Tardieu (1954), en ella el examinador


moviliza los grupos musculares a diferentes velocidades para determinar si el tono cambia
en relacin con la velocidad de movimiento.

Tabla 3. Escala de Tardieu


VALOR
0
1
2
3
4

DESCRIPCIN
No resistencia a travs del curso del estiramiento
Resistencia escasa a un ngulo especfico a travs del curso del estiramiento con no claro enganchamiento
muscular
Claro enganchamiento a un ngulo especfico, interrumpiendo el estiramiento, seguido por un
relajamiento
Clona que aparece a un ngulo especfico que dura menos de 10 segundos mientas que el evaluador est
manteniendo la presin
Clona que aparece a un ngulo especfico que dura ms de 10 segundos mientas que el evaluador est
manteniendo la presin

Estudios han mostrado la limitacin de la escala de Ashworth para diferenciar si la causa de


una resistencia anormal al movimiento es neural o perifrica. En estudios que comparan las
escalas de Ashworth y Tardieu se encontr que la escala de Tardieu permite diferenciar las
contracturas de la espasticidad y se correlaciona mejorar con los hallazgos en las
mediciones de laboratorio de espasticidad para flexores del codo y plantiflexores del cuello
del pie 10, con mayor confiabilidad y validez en paciente adulto 11.
Una forma de auto reporte que valora la percepcin individual de espasticidad por el
paciente y su severidad es la Escala de Penn de la Frecuencia de Espasmos que permite
reportar la frecuencia con que ocurren los espasmos y su magnitud. Posee dos
componentes: uno en relacin con la frecuencia y otro con la severidad. Esta escala ha sido
empleada en el seguimiento a pacientes con trauma raquimedular y en el seguimiento a la
aplicacin medicamentos para el manejo de espasticidad.

Reflejos cutneos abdominales

Los reflejos cutneos abdominales nos proporcionan informacin del estado funcional de la
medula torcica. Estos reflejos son tres: superior, medio e inferior. Sus centros de
integracin son: para el superior los segmentos torcicos 6 y 7, para el medio los
segmentos torcicos 8 y 9 y para el inferior los segmentos 10a 12. Los msculos
abdominales estn inervados en los cuadrantes superiores por los nervios intercostales T7 a
T10 y en los cuadrantes inferiores por los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal que
corresponden a T10 T11. Los reflejos son modificados por estmulos desencadenados en
centros superiores que viajan por la va cortico espinal.
Estos reflejos son difciles de evaluar en personas ansiosas, obesos, ancianos, mujeres
multparas y durante la primera semana de post natal. Se fatigan al sobre-estimular y se
reportan ausentes en el 15 % de la poblacin. Pueden encontrarse abolidos temporalmente
tras un infarto de miocardio. Se pueden encontrar ausentes en un 66% de los pacientes con
esclerosis mltiple. Se considera un signo de lesin del tracto cortico espinal. Ayuda a
evaluar la integridad de la neurona motora inferior y a establecer el nivel de lesin en
trastornos de la medula espinal. La presencia de reflejos en los cuadrantes superiores y su
ausencia en los inferiores puede indicar una lesin entre T9 y T12. Una asimetra entre los
dos lados puede estar presente en hemiplejias y escoliosis, su ausencia en el lado de la
convexidad de la curva de la columna es un indicador precoz de siringomielia 12.

Arcos de movimiento
La limitacin en los arcos de movimiento se puede determinar cualitativamente
aprovechando las guas anatmicas o utilizando el gonimetro. En la prctica cotidiana el
mdico rara vez utiliza el gonimetro. En los pacientes con enfermedades del Sistema
Nervioso Central es muy til en la evaluacin inicial y en el seguimiento medir la
abduccin y rotacin interna del hombro, la extensin del carpo, la extensin de la rodilla
con cadera en flexin de 90 y la dorsiflexin del pie con rodilla en flexin de 90 y con
extensin completa.

Piel
El examen de la piel no es propiamente una evaluacin fsica neurolgica pero se presenta
aqu para destacar su importancia ya que las lceras de presin son complicaciones graves
del paciente con discapacidad del sistema nervioso central.Una lcera de presin es una
lesin localizada en la piel y los tejidos subyacentes generalmente sobre una prominencia
sea, como resultado de la presin o de la presin combinada con fuerzas de desgarro.En el
paciente que no puede realizar cambios de posicin en el lecho, los tejidos blandos reciben
presiones de aproximadamente 150 mm Hg. En las reas de riesgo la presin de oxgeno
disminuye. Adems, la anemia, el edema intersticial y la acumulacin de metabolitos
anaerbicos contribuyen a la necrosis tisular. En modelos animales experimentales se ha
demostrado que una lesin irreversible se produce cuando se aplica una presin de 70 mm
Hg durante dos horas.
En decbito supino la mayor presin se presenta en los talones y en la regin gltea. En la
posicin sedente las zonas de mayor riesgo son las tuberosidades isquiticas mientras que
en decbito lateral la mayor presin se presenta sobre el trocnter mayor. Mediante el
efecto de cizalla, en posicin sedente, el tronco se desliza hacia abajo transmitiendo la
fuerza del sacro a las fascias profundas. La piel permanece adherida a la cama mientras que
los vasos sanguneos se obstruyen provocando trombosis y necrosis tisular. La friccin se
presenta por el movimiento del paciente contra las sbanas causando una separacin de la
epidermis de las clulas basales lo cual a su vez produce ampollas y erosiones. La humedad
tambin es responsable de las lceras de presin, en el paciente con trauma raquimedular se
asocia a la incontinencia vesical y rectal. La piel hmeda es menos resistente a las lesiones
y a la infeccin. Las enzimas fecales producen amonaco lo cual aumenta el pH de la piel
perianal y la hace ms sensible al paso de otras sustancias txicas.
La clasificacin de las lceras de presin se basa en la profundidad de la destruccin tisular.
Se debe tener en cuenta que la grasa subcutnea y el msculo son ms sensibles a la presin
que la piel y la inspeccin inicial puede subestimar la magnitud de la lesin. Por otro lado,
las lceras cubiertas con tejido necrtico no pueden ser clasificadas por la imposibilidad de
evaluar la base de la herida.

Tabla 4. Clasificacin de las lceras de presin.


ETAPA
I

DESCRIPCION
Eritema de un rea localizada de la piel generalmente sobre una prominencia sea. La decoloracin de la

II

piel, calor, edema, endurecimiento o dolor tambin pueden estar presentes.


Prdida parcial de la dermis o presencia de ampollas. La lcera tiene un fondo rojizo y se puede observar

III

secrecin de aspecto transparente o secrecin sero sanguinolenta.


Prdida completa de la piel. Se puede observar el tejido subcutneo pero no se ve el tendn, el msculo o el

IV

hueso.
Existe prdida completa de la piel y el tejido subcutneo. Se puede observar el tendn, el msculo o el hueso.

En la evaluacin del riesgo de lceras por presin las herramientas ms utilizadas son las
escalas de Norton y Braden-Bergstrom. La escala de Braden-Bergstrom

13

es hetero

administrada, evala 6 tems que se puntan de 1 a 4 excepto el tem de friccin y


deslizamiento que se punta de 1 a 3.
Tabla 5. Escala de Braden - Bergstrom
Percepcin Sensorial
Capacidad

de

respuesta

1.Limitado

14

2.Muy limitado

3.Limitado

4.

Sin

completamente

levemente

impedimento

1.Constantemente 2.Muy hmeda

3.Ocasionalmente 4.Raramente

hmeda

hmeda

estmulos dolorosos
Humedad
Grado de humedad

hmeda

de piel
Actividad

1.Confinado a la 2.Confinado a la 3.Ocasionalmente 4.Camina

Grado de actividad

cama

silla

camina

frecuentemente

1.Completamente

2.Muy limitada

3.Levemente

4.Sin

limitada

limitaciones

3.Adecuada

4.Excelente

fsica
Movilidad
Control de posicin

inmvil

corporal
Nutricin
Patrn

de

alimentaria

ingesta

1.Completamente

2.Probablemente

inadecuada

inadecuada

Friccin y roce

1.Presente

Roce de piel con

2.Potencialmente

3.Ausente

presente

sbanas

El riesgo se determina segn la puntuacin as: Riesgo muy alto: menor de 9, riesgo alto
entre 10 y 12, riesgo moderado entre 13 y 14, riesgo bajo si es menor de 75 aos
puntuacin entre 15 16 y si es mayor de 75 aos puntuacin entre 15 y 18, no riesgo entre
19 y 23.

Vejiga neurognica
El captulo b620 de la CIF trata sobre funciones urinarias: son las funciones relacionadas
con la evacuacin de orina desde la vejiga urinaria. Incluye: funciones urinarias, frecuencia
de miccin, continencia urinaria, deficiencias tales como deseo imperioso de orinar,
incontinencia

por estrs,

incontinencia

refleja,

incontinencia

por

rebosamiento,

incontinencia continua, goteo, vejiga automtica, poliuria, retencin urinaria y urgencia


urinaria. La funcionalidad esfinterana es un tema crtico en el cuidado del paciente por
parte de su familia. Es una de las principales razones para solicitar el cuidado de
enfermera. Los cuestionarios de independencia funcional

por lo general incluyen

preguntas sobre la frecuencia de accidentes de incontinencia en el da o en la ltima semana


y sobre la necesidad del uso de paales. En la evaluacin de una enfermedad neurolgica
no se debe pasar por alto el control de esfnteres ya que el paciente puede sentirse
incomodo de abordar el tema por cuenta propia.
En el control vesical participan nervios perifricos y estructuras de la corteza cerebral, del
tallo cerebral, de la mdula espinal y del sistema nervioso autnomo. El 75% de pacientes
con esclerosis mltiple tienen alteraciones medulares y un porcentaje similar de
alteraciones de la funcin vesical [Fowler 1999]. El 50% de pacientes con enfermedad
cerebro vascular presentan problemas con la funcin vesical. La hiperactividad del detrusor

(incontinencia de urgencia y nicturia) es la alteracin ms comn en este grupo de


pacientes.
La incontinencia de urgencia la mayora de veces es causada por una hiperactividad del
msculo detrusor. Mediante un estudio de urodinamia se puede demostrar si existe
disinergia detrusor esfinterana en la que un detrusor hiperactivo se contrae al tiempo que
el esfnter se cierra. Este hallazgo es frecuente en los pacientes con trauma raquimedular ya
que el centro encargado de establecer la sinergia entre el esfnter y el detrusor y el cual se
localiza en el puente, queda desconectado de todo el sistema medular y perifrico del
control vesical. En el trauma raquimedular, durante la fase de shock medular la vejiga es
hipotnica y no se contrae, pero despus de unas semanas el detrusor es hiperactivo con
pequeos volmenes de llenado.

Intestino neurognico
Se define como la disfuncin del colon (estreimiento, incontinencia fecal y la defecacin
desordenada) debida a la prdida del control sensorial y/o motora normal o ambos, como
resultado de una lesin neurolgica. En el paciente con lesin neurolgica (enfermedad
cerebro vascular, trauma raquimedular, enfermedad de Parkinson, mielomeningocele y
Polineuropata entre otros) el compromiso del intestino es uno de los factores que ms
afecta de manera negativa la vida social y de relacin. Se deben tener en cuenta en la
evaluacin: memoria del hbito intestinal, frecuencia, esfuerzo, presencia de sensacin
incompleta de evacuacin, sensacin de obstruccin ano rectal, necesidad de maniobras
manuales y caractersticas de las heces. La evaluacin clnica se complementa con
paraclnicos: coprolgico o coproscpico, transito de coln, radiografa de abdomen simple
y manometra ano rectal.
En la evaluacin y seguimiento se pueden implementar numerosas escalas como la Escala
de Heces de Bristol que es una tabla visual para clasificar la forma de las heces en siete
grupos 15. El Neurogenic Bowel Dysfunction (NBD) score se ha aplicado en el seguimiento
al manejo con irrigacin transanal, tiene en cuenta el hbito, tiempo de la defecacin,
sntomas, medicacin, evacuacin digital, deposicin involuntaria, flatos y problemas en la

piel perianal

16

. El Cleveland Clinic Constipation Scoring System evala 8 items en

relacin con frecuencia del movimiento del intestino, dificultad para la evacuacin,
sensacin de evacuacin incompleta, dolor abdominal, tiempo por intento, necesidad de
asistencia, intentos no exitosos e historia de duracin de la constipacin 17.

Escala NIHSS
Adicional a la evaluacin de fuerza muscular, tono, arcos de movimiento y esfnteres, se
han desarrollado escalas propias que evalan funciones en relacin con patologas
especficas como la enfermedad cerebro vascular. Un ejemplo de este tipo de escala es la
National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS, que evala 11

items: nivel de

conciencia, movimiento ocular, campo visual, motricidad facial, motricidad de miembro


superior, miembro inferior, ataxia de extremidades, sensibilidad, lenguaje, habla, extincin
e inatencin. Esta escala evala de manera global la funcin cortical (estado de conciencia,
lenguaje, movimiento ocular, campo visual, extincin e inatencin, y sensibilidad) y la
funcin motora (motricidad de extremidades y habla)

18

. Esta escala se encuentra validada

al espaol 19
EVALUACION DE LAS ACTIVIDADES
La evaluacin clnica en una consulta de rehabilitacin incluye adems del interrogatorio y
el examen fsico tradicional, preguntas y pruebas clnicas relacionadas con las actividades
cotidianas del paciente. El interrogatorio y la aplicacin de cuestionarios permiten detectar
la discapacidad de los pacientes con enfermedades neurolgicas. En el interrogatorio una
mnima cantidad de preguntas sirve como primera aproximacin para identificar la
discapacidad. Por ejemplo de forma general, en la discapacidad relacionada con movilidad
el paciente necesita asistencia para caminar en la calle (800m) o necesita ayuda para subir
escaleras. En la discapacidad relacionada con actividades de autocuidado el paciente
necesita ayuda para pasar de la cama a una silla, usar el inodoro o baarse. En el paciente
con enfermedad neurolgica las preguntas relacionadas con la funcin esfinterana deben
ser precisas. En la consulta no se puede realizar una prueba fsica que de manera directa
permita conocer la funcin esfinterana.

Adems de las preguntas relacionadas con las actividades cotidianas del paciente, las
pruebas fsicas funcionales que se llevan a cabo en el consultorio sirven como un registro
de la capacidad y ayudan a examinar de manera objetiva la condicin funcional del
paciente. El examen fsico tradicional de los arcos de movimiento, la fuerza y el tono
muscular es insuficiente para predecir la movilidad del paciente. Se necesitan pruebas
funcionales que reproduzcan algunas de las actividades cotidianas del paciente 20.
El mdico debe tener a la mano un repertorio de pruebas prcticas y rpidas de ejecutar.
Algunas pruebas resultan complicadas de llevar a cabo en una consulta cotidiana. No
siempre se cuenta con un dinammetro Jamar o con una jarra de agua para levantarla del
piso

21

. Por otro lado las pruebas seleccionadas deben tener una buena capacidad para

detectar cambios en el tiempo y para discriminar diferentes grados de funcionamiento


fsico. Las pruebas seleccionadas dependen del grado de discapacidad. Por ejemplo, si el
paciente no camina, se debe recurrir a las pruebas de movilidad y equilibrio en posicin
sedente. Segn cada caso, los objetivos son determinar un diagnstico clnico y funcional,
definir el pronstico y el tratamiento.
El mdico debe tener la capacidad de seleccionar un grupo de pruebas fsicas segn la
enfermedad y el tipo de discapacidad. El registro servir como informacin basal. En las
consultas posteriores el mdico puede utilizar esta informacin para evaluar con mayor
objetividad los cambios de la funcionalidad.
En el interrogatorio se debe determinar si el paciente es independiente en tres dominios
bsicos: comunicacin, movilidad y destrezas manuales y en el examen funcional aplicar
pruebas relacionadas con cada uno de estos dominios y obtener medidas indirectas para
cada uno de ellos. Las respuestas a un interrogatorio sobre la funcionalidad cotidiana no
pueden ser validadas directamente por el mdico, las respuestas son afectadas por los
factores subjetivos del paciente y su familia. Mientras que las pruebas fsicas permiten
evaluar de forma directa los cambios en el tiempo y ayudan a identificar mejor algunos
cambios que pasan desapercibidos en un cuestionario. Por ejemplo un paciente que tiene
marcha independiente en consultas mdicas consecutivas puede tener un deterioro motriz
que no se detecta con la simple pregunta sobre su capacidad para caminar en la casa y la
calle.

Para la evaluacin de la funcionalidad se han desarrollado un grupo de escalas que


determinan el impacto de la patologa en las actividades: Escala de Barthel, Medida de
Independencia Funcional (FIM) y la escala modificada de Rankin entre otros. Muchas
escalas miden de forma detallada la limitacin de cada una de las actividades que pueden
verse afectadas por una enfermedad. Estas escalas pueden ser genricas que aplican para
mltiples enfermedades o pueden ser especficas. En algunos casos las preguntas pueden
ser respondidas por el acompaante. En la mayora de enfermedades musculo-esquelticas
las preguntas necesariamente las debe responder el paciente.
La aplicacin de la escala de Barthel ayuda a determinar de manera ordenada el grado de
dependencia del paciente (Tabla 6). La gran ventaja de la escala de Barthel es su
simplicidad por lo que se puede aplicar con rapidez en el consultorio o al lado del paciente
hospitalizado. La escala de Barthel mide 8 funciones de autocuidado y 2 actividades de
movilidad, sus cualidades psicomtricas ya han sido establecidas. Como limitaciones de la
escala se encuentra que en los puntajes extremos muestra una pobre capacidad
discriminativa (efectos de techo y piso). As pacientes con un resultado de 100 puntos
pueden tener habilidades desde el simple auto cuidado hasta ser capaces de laborar y ganar
un salario, de otro lado pacientes inconscientes con un puntaje de 0 pueden recuperar la
conciencia sin que se refleje en el marcador

22

. La escala de

Barthel no evala la

comunicacin del paciente. Con un puntaje igual o mayor a 85 el paciente no requiere


asistencia o la presencia permanente de un cuidador 23.
Tabla 6. Escala de Barthel
Item
Alimentacin
Incapaz
Necesita ayuda para extender la mantequilla, cortar la carne
Independiente
Traslados (silla a la cama, cama a la silla)
Incapaz, no tiene equilibrio para sentarse
Se puede sentar con ayuda de una o dos personas
Ayuda menor
Independiente
Arreglo personal
Necesita ayuda para el cuidado personal
Independiente(lavarse la cara, los dientes, peinarse) proporcionando elementos
Uso del sanitario
Dependiente
Necesita alguna ayuda pero puede hacer algunas actividades solo
Independiente (entrar al bao, usar el inodoro, limpiarse, arreglarse la ropa)

Puntaje
0
5
10
0
5
10
15
0
5
0
5
10

Bao
Dependiente
Independiente (en la ducha)
Movilidad
Incapaz de desplazarse ms de 45m
Se puede desplazar en silla ms de 45m y girar en las esquinas
Puede caminar con asistencia ms de 45m
Puede caminar sin asistencia ms de 45m
Escaleras
Incapaz
Necesita ayuda de otra persona
Independiente
Vestido
Dependiente
Necesita ayuda (hace la mitad de las tareas)
Independiente (incluso abotonarse, usar la cremallera, amarrarse los zapatos)
Intestino
Incontinencia (o necesidad de enemas)
Accidente ocasional (una vez a la semana)
Continencia
10. Vejiga
Incontinencia (o cateterismo)
Accidente ocasional (mximo una vez al da)
Continencia
Total

0
5
0
5
10
15
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

En pacientes con Accidente Cerebrovascular se ha demostrado una buena correlacin entre


la escala de Barthel y el cuestionario de calidad de vida SF-36. La escala de Barthel se
puede aplicar a los pacientes con ataque cerebro vascular en los primeros das de
enfermedad, es sensible al cambio, y por lo tanto sirve para cuantificar los cambios en la
discapacidad. En este sentido, los puntajes permiten determinar si los progresos del
paciente alcanzaron un nivel estacionario, o incluso si existe una disminucin en la
independencia funcional. Adems de la escala de Barthel, se recomienda clasificar de
manera global la gravedad funcional del paciente. El uso de una escala global de
discapacidad facilita la descripcin funcional de los pacientes en la historia clnica, mejora
la comunicacin entre los profesionales y ayuda al desarrollo de las guas de manejo
institucionales. Por ejemplo, la escala de Rankin es muy til para clasificar la funcionalidad
de los pacientes con enfermedad cerebro vascular (Tabla 7) 24.
Tabla 7. Escala de Rankin Modificada
DESCRIPCIN
Asintomtico
Sin discapacidad significativa a pesar de los sntomas (capaz de realizar todas las actividades

CALIFICACIN
0
1

previas)
Discapacidad leve (Incapaz de realizar todas las actividades previas pero capaz de valerse por s

mismo sin asistencia)


Discapacidad moderada (requiere alguna ayuda pero capaz de caminar sin asistencia)
Discapacidad moderadamente severa (incapaz de caminar y valerse por s mismo sin asistencia)
Discapacidad severa (postrado en cama, incontinencia d esfnteres, necesidad de atencin de

3
4
5

enfermera constante)
Muerte

Esfera mental y comunicacin


Mediante las preguntas iniciales a la familia y al paciente se debe determinar si existe
independencia en la comunicacin. En pacientes con enfermedades degenerativas del
sistema nervioso central, en el trauma craneoenceflico o en la enfermedad cerebro
vascular se debe evaluar la comunicacin y las funciones ejecutivas del lbulo frontal. El
mini-mental, el test rpido de afasia y la escala de funciones ejecutivas ayudan a medir con
precisin y a detectar los cambios de las diferentes esferas.
El mini-mental (mini examen del estado mental) es la prueba ms utilizada para el examen
de las habilidades cognitivas 25. Es una prueba de tamizaje que permite sospechar dficit
cognitivo, sin embargo no permite especificar el rea afectada. Evala orientacin temporo
espacial, atencin, concentracin, memoria, abstraccin, lenguaje y percepcin viso
espacial.

En la versin original el puntaje mximo que se puede obtener es 30. La

severidad se clasifica segn el resultado as: de 20 a 24 alteracin leve; de 16 a 19


alteracin moderada y menos de 16 alteracin grave.
Como mnimo se le debe preguntar al paciente la edad y el mes, que abra y cierre los ojos y
que haga un puo con la mano. Estas preguntas son parte de la escala de ataque cerebro
vascular NIHSS (http://www.nihstrokescale.org).
En pacientes con enfermedades degenerativas del sistema nervioso central se examinan las
funciones ejecutivas del lbulo frontal, para evaluarlas se explora la conceptualizacin, la
flexibilidad mental, la programacin motriz, la resistencia a la interferencia, la autonoma
ambiental y el control inhibitorio

26

. La conceptualizacin se explora preguntando

similitudes (en que se parece un banano y una naranja). La flexibilidad mental se explora

solicitando al paciente que diga tantas palabras que comiencen con una determinada letra
en 1 minuto (normal= ms de 15). La programacin motriz se evala mediante la prueba de
Luria (puo-palma-borde de la mano). La sensibilidad a la interferencia se examina con
instrucciones contradictorias (golpear una vez cuando el examinador golpea dos veces).
Con la misma prueba se examina el control inhibitorio (no golpear si el examinador golpea
dos veces). Para la autonoma ambiental el examinador toca la palma de las manos del
paciente (el paciente con falla en la autonoma ambiental espontneamente agarra las
manos del examinador) 26.
El test rpido de afasia es una prueba que se realiza al lado de la cama del paciente y toma
aproximadamente 3 minutos, evala la ejecucin de rdenes simples y complejas,
repeticin de palabras, repeticin de una oracin, nominacin de objetos, disartria y tareas
de fluencia verbal semntica. Ha mostrado utilidad en el monitoreo temprano de los
cambios afsicos en la ataque cerebro vascular agudo y alto valor predictivo en los
resultados de comunicacin verbal a los 3 meses. La informacin se complementa con la
Aphasia Handicap Score que permite clasificar de manera global (como en el caso de la
escala de Rankin) las alteraciones de la comunicacin en 5 niveles as: 0=lenguaje normal;
1=problemas menores sin discapacidad,

2= problemas que producen una discapacidad

leve pero no afectan la autonoma en comunicacin, 3= problemas que producen una


discapacidad moderada y afectan la autonoma en comunicacin, 4= problemas que
producen una discapacidad grave (no se logra una comunicacin efectiva) y 5=mutismo
total 27.

Deglucin
La evaluacin de la deglucin por el riesgo de disfagia en el paciente con compromiso
neurolgico exige un examen fsico que tenga en cuenta el estado de conciencia, la cavidad
oral, estructuras seas, tejidos blandos, pares craneanos V, VII, IX, X, XI y XII, postura,
sostn de tronco y de ser necesario pruebas funcionales que se realizan al lado de la cama
del paciente sin requerir equipos especiales. Estas pruebas incluyen: test deglucin en seco,
test de deglucin repetitiva de saliva, test de deglucin de aguja, test de agua coloreada,

auscultacin cervical de la deglucin y el test de provocacin de la deglucin

28

. Se

considera que si un paciente puede bebe 50 ml de agua sin dificultad posiblemente no


tendr un problema serio de disfagia.

Actividades dependientes de la funcin motriz gruesa


Mediante las preguntas iniciales a la familia y al paciente se debe determinar si existe
independencia en la movilidad. Se debe determinar si el paciente puede caminar sin ayuda
de otra persona dentro de la casa, en la calle y en los centros comerciales. Es muy
importante determinar si el paciente puede subir y bajar escaleras y moverse solo dentro del
bao. La estructura bsica para la evaluacin de la funcin motora gruesa se relaciona con
la movilidad de la extremidad inferior e incluye la capacidad para levantarse de una silla, la
velocidad de la marcha y el equilibrio en posicin bpeda 29-31.
Para los paciente que no caminan o que ingresan a la consulta caminando pero con ayuda
de otra persona se seleccionan algunos tems de la prueba PASS para evaluar los equilibrios
en sedente y bpedo. Por ejemplo, se explora en una silla con espaldar la capacidad de
sostenerse sentado sin ayuda, levantar los brazos simultneamente, de mantenerse de pie sin
ayuda y levantar una moneda del piso desde la posicin sedente. Tambin se pueden utilizar
algunos tems de la escala de movilidad para el paciente con ataque cerebro vascular en la
fase aguda: levantar las nalgas en decbito supino, sentarse en el borde de la cama, pasar de
sedente a bpedo 32.
La prueba de levantarse y sentarse 10 veces es una prueba que inicialmente se recomend
para examinar la fuerza muscular

33

. Es una medida que sirve para predecir una

discapacidad futura 34. La prueba de levantarse y sentarse 10 veces se ha cambiado a 5


veces para evaluar la funcin motora gruesa del paciente con accidente cerebro vascular y
la capacidad fsica del paciente adulto mayor y predice la discapacidad en el anciano 30. Un
tiempo mayor a 10 segundos para completar la prueba se asocia a la necesidad de cuidador
en el paciente geritrico 35.

Para el paciente que tiene marcha independiente las pruebas Up & Go Test, levantarse y
sentarse 5 veces, levantar un objeto del piso y mantener el equilibrio monopodal (bilateral)
pueden cuantificar mejor los cambios en la funcin motriz gruesa. Predice el desempeo
para la marcha en espacios para la comunidad 36. En su versin inicial la prueba examinaba
la calidad del movimiento y la calificaba en una escala ordinal de 1(mejor) a 5 (peor) para
predecir el riesgo de cadas. Posteriormente se cambi la escala ordinal por el tiempo para
completar la prueba. Un resultado por debajo de 20 segundos se asocia a independencia en
movilidad comunitaria y transferencias. Un tiempo mayor a 30 segundos para completar la
prueba indica un bajo desempeo para caminar en la calle y la necesidad de asistencia de
otra persona. La ejecucin de tareas mltiples aumenta el riesgo de cada. Una diferencia de
ms de 4 segundos en la prueba Up & Go Test llevando un vaso con agua (Up & Go Test
manual) comparado con la prueba estndar indica un alto riesgo de cadas.
Se puede calcular la velocidad de la marcha a paso normal en una distancia de 10 m, 5m o
2m. En una distancia de 2 m, una velocidad inferior a 1m/s se asocia a la necesidad de
cuidador en el paciente geritrico 35.

Destrezas manuales
A la familia o al paciente se le pregunta si puede comer solo, si puede ejecutar sus
actividades en el bao sin ayuda y si se puede vestirse (abotonarse, manejar cremalleras,
amarrarse el calzado ponerse y quitarse las medias). Con el paciente sentado, la prueba de
alzar una moneda del escritorio permite clasificar la gravedad de la alteracin funcional en
el paciente con secuelas de un ataque cerebro vascular. En la discapacidad grave el paciente
es incapaz de levantar el brazo y ponerlo en el escritorio. En la discapacidad moderada el
paciente es capaz de poner el antebrazo en el escritorio pero no puede agarrar la moneda.
En la discapacidad leve el paciente es capaz de agarrar la moneda. Adicionalmente se le
pide que pliegue una hoja de papel tamao carta en cuatro partes y que luego la rasgue.
En la prueba de rotacin de la moneda se mide el tiempo en que el paciente rota 20 veces
180 grados una moneda pequea entre los tres primeros dedos

37

. Se ha utilizado en la

evaluacin de pacientes con esclerosis mltiple y enfermedad de Parkinson 38 39.

La prueba de tocar con el dedo ndice un punto fijo en la pared (2cm de dimetro) y tocarse
luego la nariz en un tiempo de 20 segundos se ha empleado para evaluar la funcionalidad de
la extremidad afectada en el paciente con ataque cerebro vascular y trauma
craneoenceflico 40.
El Finger Tapping Test es una prueba que se puede descargar de manera gratuita como una
aplicacin para telfonos celulares 41. La prueba cuenta el nmero de veces que se puede
golpear con el dedo ndice en una superficie durante 10 segundos (prueba-descanso 10
segundos, prueba-descanso 10 segundos, prueba-descanso 10 segundos).

INTERPRETACIN DE PRUEBAS EN CONDICIONES CLNICAS ESPECFICAS


El mdico especialista debe estar capacitado en interpretar los resultados de las pruebas de
evaluacin funcional, esto significa que deben conocer las correlaciones de los resultados
con las actividades de la vida diaria, los cambios mnimos importantes y la utilidad de los
resultados para establecer un pronstico.
Ataque cerebrovascular
Las pruebas avanzadas para determinar la funcionalidad del paciente con ataque cerebro
vascular examinan, igual que en el nivel bsico, la comunicacin, la funcin motriz gruesa
y las destrezas manuales mediante la aplicacin de pruebas y cuestionarios que permiten
definir con mayor detalle las capacidades del paciente. Los tipos de afasia se presentan en
la tabla 8.

Tabla 8. Tipos clnicos de afasia


TIPO
Broca
Motora transcortical
Wernicke

FLUIDEZ
No fluida
No fluida
Fluida

COMPRENSIN
Buena
Buena
Mala

REPETICIN
Mala
Buena
Mala

Sensitiva transcortical
Global
Conduccin

Fluida
No fluida
Fluida

Mala
Mala
Buena

Buena
Mala
Pobre

En comunicacin las pruebas Frenchay y el Test Rpido de Afasia permiten una evaluacin
rpida de la comunicacin del paciente

27 42

. La calificacin del test rpido de afasia va de 0

(mejor puntaje) a 26 (peor puntaje). Un puntaje inferior a 12 en el da 8 del ataque


cerebrovascular se asocia a un buen pronstico de recuperacin y un cambio de ms de 2
puntos se considera un cambio significativo.
Tabla 9. Test rpido de afasia
Tarea
1a. Ejecucin de rdenes simples
Abra y cierre sus ojos
Deme su mano izquierda
1b. Ejecucin de una orden compleja
Ponga su mano izquierda en su odo derecho
2. Repeticin de palabras
2a. Botn
2b. Macarrn
2c. Equipaje
3. Repeticin de una frase
El nio est cantando en el bosque
4. Denominacin de objetos
4a. Reloj
4b. Esfero
4c. Abrigo o saco
5. Puntaje de disartria

6. Fluidez verbal
Nombre tantos animales como pueda en 1 minuto

Calificacin
0= ejecuta bien ambas tareas
1= ejecuta bien una tarea
2= no ejecuta ninguna tarea
0= ejecuta la instruccin en menos de 10 s
1= tarda ms de 10 s o requiere repeticin
2= ejecuta la tarea parcialmente o en el lado equivocado
3= no hace la tarea o no pasa la lnea media
Cada palabra se califica de 0 a 2(total 6) como sigue
0= repeticin normal
1= repeticin anormal pero reconocible*
2= no repite o la palabra no se reconoce
0= repeticin normal
1= repeticin anormal pero reconocible*
2= no repite o la frase no se reconoce
0= denominacin normal
1= denominacin anormal pero reconocible*
2= no nombra el objeto o la palabra no se reconoce
0= no hay disartria
1= leve
2= moderada
3= grave (no se entiende lo que dice)
0= ms de 15 palabras
1= entre 11 y 15 palabras
2= entre 6 y 10 palabras
3= entre 3 y 5 palabras
4= entre 0 y 2 palabras

Total

*Como repeticin anormal se consideran errores de pronunciacin, disartria o errores de


fonemas y se califica =1
La funcin motriz gruesa se explora mediante las pruebas PASS, Fuglmeyer, y la prueba de
los 6 minutos. Las destrezas manuales se exploran mediante las pruebas Fuglmeyer de
miembro superior, la prueba de caja y cubos y el ARA test. La escala de Fuglmeyer explora
la movilidad de la extremidad mediante actividades de diferente complejidad.

Trauma raquimedular
La evaluacin neurolgica y funcional del paciente con trauma raquimedular constituye la
primera aproximacin para establecer unas categoras de riesgo de infeccin nosocomial.
Para este propsito se utiliza la clasificacin de la ASIA (American Spinal Injured
Association). El nivel neurolgico se define como el segmento ms caudal de la mdula
espinal con funcin sensitiva y motora normal en ambos lados del cuerpo. El nivel motor se
refiere al segmento ms caudal de la mdula espinal con funcin motora normal en ambos
lados del cuerpo. Una funcin motora normal significa un grado mayor o igual a 3. El nivel
sensitivo se define como el segmento ms caudal con una funcin sensitiva normal (tacto
superficial y dolor) en ambos lados del cuerpo.
En la evaluacin del paciente con TRM el primer paso para determinar el pronstico es
definir si la lesin es completa o incompleta. En las lesiones completas no hay preservacin
de la actividad sensitiva o motora de los segmentos sacros. Esto se evala mediante el tacto
rectal. Durante el tacto rectal se le pregunta al paciente si percibe algn tipo de sensacin y
se le pide que realice una contraccin voluntaria del esfnter anal. Si no hay sensibilidad y
no hay ninguna actividad motora, la lesin se define como completa. De lo contrario es una
lesin incompleta.

Clasificacin ASIA (modificada de Frankel)


A. Completa: no se encuentra funcin sensitiva o motora en los segmentos sacros S4 S5
B. Incompleta: Existe funcin sensitiva pero no motora por debajo del nivel neurolgico y
se extiende hasta los segmentos sacros S4 S5
C. Incompleta: Se encuentra funcin motora por debajo del nivel neurolgico y la mayora
de msculos clave por debajo del nivel neurolgico tienen una calificacin menor de 3.
D. Incompleta: La funcin motora est preservada por debajo del nivel neurolgico y la
mayora de msculos clave por debajo del nivel neurolgico tienen una calificacin mayor
o igual a 3.

E. Normal La funcin sensitiva motora es normal.

Las zonas de preservacin parcial se describen cuando existe actividad sensitiva y/o motora
en el segmento ms caudal por debajo del nivel neurolgico en pacientes con lesiones
medulares completas. Por ejemplo un paciente con nivel motor L3 y dorsiflexores con
fuerza muscular de 2 tiene una zona de preservacin parcial L4.
Teniendo en cuenta el tiempo de evolucin y el nivel neurolgico se examinan las
actividades que logra ejecutar el paciente.
Nivel neurolgico se correlaciona con la funcionalidad asi: C1-C4: dependencia completa.
Los pacientes con un nivel C1-C3 necesitan apoyo ventilatorio permanente. C5: implica
una flexin de codo con fuerza mayor o igual a 3. Con el uso de aditamentos los pacientes
pueden realizar algunas de las actividades de autocuidado. C6: en este nivel se gana una
funcin crtica para las actividades de autocuidado como es la extensin del carpo a partir
del msculo extensor carpi radialis. Mediante el efecto de tenodesis y con la ayuda de
aditamentos elaborados por el servicio de terapia ocupacional se puede conseguir una
flexin pasiva y oposicin del segundo dedo con el primer dedo mediante el efecto de
tenodesis se puede intentar la independencia para el cateterismo intermitente. Como en los
casos anteriores se necesita asistencia para los cambios de posicin en el lecho y las
transferencias. C7: la fuerza muscular del trceps es mayor o igual a 3. Esto permite la
extensin de los codos y los cambios de decbito. Algunos pacientes pueden realizar
transferencias. El paciente no puede cortar los alimentos pero las otras actividades de
alimentacin las realiza de forma independiente. As mismo, el paciente con nivel C7
impulsa una silla de ruedas convencional de manera independiente, en terrenos planos. C8T1: la preservacin de la actividad motora en los msculos intrnsecos de mano permite una
independencia completa en las actividades de autocuidado tales como alimentacin,
vestido, higiene perineal y cateterismo. T1-T12: de acuerdo al soporte de tronco se puede
intentar la bipedestacin despus de lograr la independencia en silla de ruedas. La marcha
no es una meta. L1-L2: marcha con aparatos. Para distancias largas la silla de ruedas puede
ser ms funcional. L3-L4: marcha con OTP. El mayor problema es el manejo de esfnteres.

La medida de independencia de la mdula espinal (Spinal Cord Independence Measure SCIM) contiene tres subescalas y fue diseada especficamente para pacientes con trauma
raquimedular 43. Est validada en idioma espaol 44. Las tres subescalas son: autocuidado
(puntaje de 0 a 20), manejo de esfnteres y respiracin (puntaje de 0 a 40) y movilidad
(puntaje de 0 a 40). Evala diferentes tareas: alimentacin, bao, vestido, arreglo personal
(lavado de manos, peinarse lavarse los dientes), respiracin, manejo de vejiga, manejo de
intestino, uso de inodoro, transferencias cama-silla de ruedas, transferencias silla de ruedasinodoro, movilidad en interiores, movilidad 10-100m, movilidad mayor de 100m, manejo
de escaleras, transferencias silla-carro, transferencias piso-silla de ruedas. Desde el punto
de vista funcional el trauma raquimedular se clasifica en 8 niveles que van desde la
dependencia completa hasta el logro de todas las actividades del SCIM III 45.
Los pacientes con lesiones medulares que permanecen completas despus de un mes tienen
una probabilidad inferior al 5% de recuperar una marcha independiente. Partiendo de un
examen basal realizado en las primeras 4 semanas y evaluando nuevamente al paciente 12
meses de la lesin se encuentra que el 80% de los casos clasificados como ASIA A
permanecen en esa condicin, un 10% pasan a ASIA B y un 10% a ASIA C. Los cambios
fsicos y funcionales son ms comunes en los pacientes cuadripljicos. Los pacientes en
ASIA B pueden pasar a ASIA C entre un 15 y 40% de los casos y los pacientes en ASIA B
pasan a ASIA C en el 40% de los casos. Los pacientes en ASIA C pasan a ASIA D en el
80% de los casos 46.

EVALUACION DE LA PARTICIPACION
Existen mltiples herramientas para la evaluacin de la calidad de vida, unas que lo hacen
de forma global y enfatizan en aspectos psicosociales como la Escala de Gencat que tiene
en cuenta el bienestar emocional, relaciones interpersonales, bienestar materal, desarrollo
personal, bienestar fsico, autodeterminacin, inclusin social y derechos. Y otras escalas
como el Cuestionario de Salud SF-36 que enfatiza en los resultados en calidad de vida
respecto a la salud, explora 8 dimensiones: funcin fsica, funcin social, rol fsico,
problemas emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepcin de la salud en general.

Este cuestionario es auto administrado y se ha aplicado para evaluar el impacto de mltiples


patologas como asma, enfermedad de Parkinson, artritis reumatoidea, enfermedad cerebro
vascular entre otras 47.
CONCLUSION
La evaluacin del paciente con compromiso neurolgico exige un interrogatorio y examen
fsico cuidadosos y la aplicacin de pruebas estandarizadas para determinar la
funcionalidad y participacin, los cuales permiten fijar objetivos de intervencin, realizar el
seguimiento y determinar un pronstico de manera objetiva.

Bibliografa

1. Jrgensen HS. The Copenhagen stroke study experience. Journal of Stroke and
Cerebrovascular Diseases 1996;6(1):5-16.
2. Wilson B, Cockburn J, Halligan P. Development of a behavioral test of visuospatial
neglect. Archives of physical medicine and rehabilitation 1987;68(2):98-102.
3. Noreau L, Vachon J. Comparison of three methods to assess muscular strength in
individuals with spinal cord injury. Spinal cord 1998;36(10):716-23.
4. Paternostro-Sluga T, Grim-Stieger M, Posch M, et al. Reliability and validity of the
Medical Research Council (MRC) scale and a modified scale for testing muscle
strength in patients with radial palsy. Journal of Rehabilitation Medicine
2008;40(8):665-71.
5. Dyck PJ, Boes CJ, Mulder D, et al. History of standard scoring, notation, and
summation of neuromuscular signs. A current survey and recommendation.
Journal of the peripheral nervous system : JPNS 2005;10(2):158-73.
6. Guarantors of Brain. Aids to the examination of the peripheral nervous system.
Edinburgh ; New York: Saunders on behalf of the Guarantors of Brain,, 2010.
7. Agre J, Magness J, Hull S, et al. Strength testing with a portable dynamometer:
reliability for upper and lower extremities. Archives of physical medicine and
rehabilitation 1987;68(7):454-58.
8. Pandyan AD, Gregoric M, Barnes MP, et al. Spasticity: clinical perceptions,
neurological realities and meaningful measurement. Disability and rehabilitation
2005;27(1-2):2-6.

9. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle
spasticity. Physical therapy 1987;67(2):206-7.
10. Patrick E, Ada L. The Tardieu Scale differentiates contracture from spasticity
whereas the Ashworth Scale is confounded by it. Clinical Rehabilitation
2006;20(2):173-82.
11. Mehrholz J, Wagner K, Meiner D, et al. Reliability of the Modified Tardieu Scale and
the Modified Ashworth Scale in adult patients with severe brain injury: a
comparison study. Clinical rehabilitation 2005;19(7):751-59.
12. Garca-Alix A, Quero J, Garca-Alix J. Evaluacin neurolgica del recin nacido: Daz
de Santos, 2010.
13. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, et al. The Braden scale for predicting pressure
sore risk. Nursing research 1987;36(4):205-10.
14. Blmel JE, Tirado K, Schiele C, et al. Validez de la escala de Braden para predecir
lceras por presin en poblacin femenina. Revista mdica de Chile
2004;132(5):595-600.
15. Lewis S, Heaton K. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time.
Scandinavian journal of gastroenterology 1997;32(9):920-24.
16. Krogh K, Christensen P, Sabroe S, et al. Neurogenic bowel dysfunction score. Spinal
cord 2005;44(10):625-31.
17. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, et al. A constipation scoring system to simplify
evaluation and management of constipated patients. Diseases of the colon &
rectum 1996;39(6):681-85.
18. Lyden P, Lu M, Jackson C, et al. Underlying structure of the National Institutes of
Health Stroke Scale results of a factor analysis. Stroke 1999;30(11):2347-54.
19. Spanish cross-cultural adaptation and validation of the National Institutes of Health
Stroke Scale. Mayo Clinic Proceedings; 2006. Elsevier.
20. Tinetti ME, Ginter SF. Identifying mobility dysfunctions in elderly patients. Standard
neuromuscular examination or direct assessment? Jama 1988;259(8):1190-3.
21. Simonsick EM, Kasper JD, Guralnik JM, et al. Severity of upper and lower extremity
functional limitation: scale development and validation with self-report and
performance-based measures of physical function. WHAS Research Group.
Women's Health and Aging Study. The journals of gerontology Series B,
Psychological sciences and social sciences 2001;56(1):S10-9.
22. Wylie CM. Measuring end results of rehabilitation of patients with stroke. Public
health reports 1967;82(10):893.
23. Sulter G, Steen C, De Keyser J. Use of the Barthel index and modified Rankin scale
in acute stroke trials. Stroke; a journal of cerebral circulation 1999;30(8):153841.
24. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified Rankin scale:
Implications for stroke clinical trials a literature review and synthesis. Stroke
2007;38(3):1091-96.
25. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of psychiatric
research 1975;12(3):189-98.
26. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, et al. The FAB: a Frontal Assessment Battery at
bedside. Neurology 2000;55(11):1621-6.
27. Azuar C, Leger A, Arbizu C, et al. The Aphasia Rapid Test: an NIHSS-like aphasia
test. Journal of neurology 2013;260(8):2110-7.
28. Horiguchi S, Suzuki Y. Screening Tests in Evaluating Swallowing Function. JMAJ
2011;54(1):31-34.
29. Stenholm S, Guralnik JM, Bandinelli S, et al. The prognostic value of repeated
measures of lower extremity performance: should we measure more than once?
The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences
2014;69(7):894-9.

30. Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick EM, et al. Lower-extremity function in persons
over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability. The New
England journal of medicine 1995;332(9):556-61.
31. Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, et al. A short physical performance battery
assessing lower extremity function: association with self-reported disability and
prediction of mortality and nursing home admission. Journal of gerontology
1994;49(2):M85-94.
32. Simondson JA, Goldie P, Greenwood KM. The Mobility Scale for Acute Stroke
Patients: concurrent validity. Clinical rehabilitation 2003;17(5):558-64.
33. Csuka M, McCarty DJ. Simple method for measurement of lower extremity muscle
strength. The American journal of medicine 1985;78(1):77-81.
34. Cooper R, Strand BH, Hardy R, et al. Physical capability in mid-life and survival over
13 years of follow-up: British birth cohort study. Bmj 2014;348:g2219.
35. Shimada H, Suzuki T, Suzukawa M, et al. Performance-based assessments and
demand for personal care in older Japanese people: a cross-sectional study. BMJ
open 2013;3(4).
36. Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. Journal of the American Geriatrics Society
1991;39(2):142-8.
37. Mendoza JE, Apostolos GT, Humphreys JD, et al. Coin rotation task (CRT): a new test
of motor dexterity. Archives of clinical neuropsychology : the official journal of
the National Academy of Neuropsychologists 2009;24(3):287-92.
38. Heldner MR, Vanbellingen T, Bohlhalter S, et al. The Coin Rotation Task: A Valid Test
for Manual Dexterity in Multiple Sclerosis. Physical therapy 2014.
39. Lee MS, Lyoo CH, Lee MJ, et al. Impaired finger dexterity in patients with parkinson's
disease correlates with discriminative cutaneous sensory dysfunction.
Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society
2010;25(15):2531-5.
40. Boissy P, Bourbonnais D, Carlotti MM, et al. Maximal grip force in chronic stroke
subjects and its relationship to global upper extremity function. Clinical
rehabilitation 1999;13(4):354-62.
41. Data S. Digital Finger Tapping Test. Secondary Digital Finger Tapping Test 2013.

https://itunes.apple.com/ca/app/digital-finger-tapping-test/id439751108?
mt=8.

42. Enderby PM, Wood VA, Wade DT, et al. The Frenchay Aphasia Screening Test: a
short, simple test for aphasia appropriate for non-specialists. International
rehabilitation medicine 1987;8(4):166-70.
43. Catz A, Itzkovich M, Tesio L, et al. A multicenter international study on the Spinal
Cord Independence Measure, version III: Rasch psychometric validation. Spinal
cord 2007;45(4):275-91.
44. Zarco-Perinan MJ, Barrera-Chacon MJ, Garcia-Obrero I, et al. Development of the
Spanish version of the Spinal Cord Independence Measure version III: crosscultural adaptation and reliability and validity study. Disability and rehabilitation
2014;36(19):1644-51.
45. Bluvshtein V, Front L, Itzkovich M, et al. A new grading for easy and concise
description of functional status after spinal cord lesions. Spinal cord
2012;50(1):42-50.
46. Fawcett JW, Curt A, Steeves JD, et al. Guidelines for the conduct of clinical trials for
spinal cord injury as developed by the ICCP panel: spontaneous recovery after
spinal cord injury and statistical power needed for therapeutic clinical trials.
Spinal cord 2007;45(3):190-205.
47. Ware Jr JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I.
Conceptual framework and item selection. Medical care 1992:473-83.