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CICLO MENSTRUAL

Es el perodo que va desde el da de inicio de un sangrado


menstrual hasta el da de inicio del siguiente. Su fin es la ovulacin, que
ulteriormente llevar a la fecundacin, en ausencia de la cual el
endometrio sufrir isquemia y se descamar. Dura (en promedio y bajo
condiciones normales) de 28 a 30 das, ms o menos 7 (es decir, de 21 a
37 das se considerarn variantes normales), y se extiende
aproximadamente de 2 a 8 das, y que tiene una prdida de volumen de
20 a 80 ml por perodo descamativo. De la modificacin de los
elementos que caracterizan al ciclo menstrual normal (eminentemente
la duracin y el volumen de prdida) derivan sus trastornos.
A partir de la sexta semana de vida embrionaria, en embriones de
cariotipo 46 XX, comienza el crecimiento folicular a partir de las clulas
germinales. Ya para la semana veinte, el feto genticamente femenino
tiene aproximadamente 7.000.000 de folculos primordiales; la mayora
de los cuales sufren atresia, y para el momento del nacimiento
permanecen apenas 300.000 a 400.000 folculos primordiales viables.
Etapas del ciclo menstrual: vienen dadas por una serie de elementos
que se regulan entre s, dando lugar a sistemas reguladores positivos y
reguladores negativos, con la capacidad de promover o inhibir el
desarrollo del ciclo. Estos procesos de regulacin se dan en virtud del
eje hipotlamo-hipfisis-endometrio y ovario (yo s que el eje es solo
hipotlamo-hipfisis-ovario, pero el profesor dijo que el endometrio
tambin, entonces el endometrio tambin pues).
1er da del ciclo: ocurre en virtud de la ausencia de fecundacin,
lo que provoca la isquemia y descamacin del endometrio.
Aqu hay que tener en cuenta que la fase ltea (se explica ms
tarde) del ciclo dura invariablemente catorce das, y que el resto de los
das que correspondan al ciclo de la mujer sern justificados entonces
por la fase proliferativa. Al no haber embarazo, el cuerpo lteo
degenera y caen los niveles de progesterona y se comienzan a elevar los
niveles de estrgeno, lo que va a producir un feedback positivo a nivel
de hipotlamo para estimular la liberacin de GnRH (gonadotropina), la
cual en la hipfisis va a promover la secrecin de FSH (hormona
foliculoestimulante) y LH (hormona luteinizante).

Estas dos hormonas pueden estar reguladas negativamente por el


descenso en los niveles del factor inhibidor de la prolactina (PIF, por
ejemplo, ante la presencia de un prolactinoma) pues con el aumento de
la secrecin de la prolactina hay una inhibicin directa en la secrecin
de la LH y la FSH.
A nivel ovrico, la FSH comienza a estimular el crecimiento de los
folculos primordiales, los cuales comienzan a evolucionar hasta
aproximadamente el da 7 del ciclo, momento en el cual se comienza a
secretar la inhibina en las clulas foliculares, la cual actuar sobre la
hipfisis para inhibir la secrecin de FSH (hasta este da del ciclo se
tiene FSH).
Luego del da siete, solo continuar creciendo el folculo que
contenga la suficiente cantidad de estrgeno para permitir su
desarrollo, y llegar a folculo de de Graaf. El resto de los folculos en
proliferacin se vern inhibidos y sufrirn atresia (aqu radica la
importancia de la inhibina, pues evita la superfetacin).
Pregunta de Luis Pal: Profe, yo haba ledo que los niveles de
estrgeno y progesterona iban a trabajar para inhibir la secrecin de
LH y FSH, y la inhibina tambin acta para lograr la atresia.
Fuad: Todo eso es as, pero si hablamos del factor primordial nos
tenemos que referir a la inhibina, porque aqu sigue habiendo
progesterona LH y sigue habiendo FSH, pero la secrecin disminuye de
tal manera que no va a inhibir por s sola el desarrollo de los folculos,
quien lo hace es la inhibina.
En el momento de la ovulacin se da el pico de LH, provocado por
un pico similar en las secreciones de estrgeno. Lo que yo necesito
saber es quin me estimula la ovulacin, porque no solo necesito de la
LH -intermedio para que Noren llegara y regaara a su grupo-
Entonces, va a haber el pico de LH y eso va a provocar que se produzca
la ovulacin (no dijo qu ms se necesitaba segn l, los libros dicen
que el pico de estrgeno se corresponde con el pico de LH y ya).
A nivel del endometrio, lo que va a haber es hipertrofia e
hiperplasia de las clulas endometriales, e inclusive los vasos se
hipertrofian de una forma mucho ms rpida que el mismo endometrio.
Eso es lo que les va a explicar en muchas oportunidades, cuando vemos
una insuficiencia del cuerpo lteo (recuerden que el que el folculo
maduro debe medir entre 18 a 22 milmetros, el cual se transformar
en cuerpo lteo luego de la ovulacin para secretar progesterona, que

estabilizar la endometrio), que los vasos se hagan muy tortuosos pero


que no llegue la irrigacin a los segmentos apicales, produciendo una
descamacin irregular del endometrio. En esta fase proliferativa van a
comandar los estrgenos.
Llegado el da 14 (en un ciclo de 28 das), ocurre la ovulacin, el
endometrio deja de crecer y se mantiene como un endometrio
secretor hasta el da 28 o 30; si ocurre el embarazo se mantiene y
diferencia en las tres capas deciduales, y de no haber embarazo caen
los niveles de progesterona, vuelven a subir los niveles de estrgeno y
comienza nuevamente el ciclo.
La consulta ginecolgica ms frecuente son los trastornos del
ciclo menstrual y la infertilidad, por lo que conociendo el ciclo
comprenderemos el 80 % de las patologas ginecolgicas.
En recuento, la GnRH es una hormona gonadotrpica que permite
la liberacin de FSH y LH. Adems de que el primer regulador positivo
de la GnRH es el estrgeno, la norepinefrina tambin permite su
liberacin, y es inhibida por la progesterona y tambin por la dopamina,
endorfinas y el estrs. El estrs, por ejemplo, explica cmo una atleta
de alto rendimiento generalmente sufre de amenorrea. El estrs es el
que explica prcticamente todo.
Pregunta de Liz: Doctor, yo le eso ayer, y en verdad lo que le fue que
ellas tenan niveles de grasa muy bajo entonces los niveles de colesterol
no eran suficientes para producir hormonas sexuales.
Fuad: No necesariamente, el estrs lo que va a hacer es que inhibe la
liberacin de la GnRH, porque siempre est con niveles altos de
endorfinas.
Liz: Yo haba ledo que eso estaba asociado a los ncleos preptico e
infundibular del hipotlamo y que tambin participaba el sistema
lmbico, y por eso afectaba la
Fuad: Y cmo hacen con las mujeres obesas?
Luis Pal: Con las obesas? Lo que yo entiendo por la obesidad es que
eso condiciona lo que sera el sndrome metablico, que viene asociado
a resistencia a la insulina y a sndrome de ovarios poliqusticos.
Asimismo como la aromatasa convierte convierte a los estrgenos en
testosterona, entonces la aromatasa es producida por el tejido adiposo,
entonces eso va a hacer que los estrgenos que se produzcan se
conviertan en testosterona y no surtan su efecto.
Fuad: Exacto.

Luego tenemos los efectos de la FSH y la LH en forma general. La


FSH permite la seleccin del folculo dominante, provoca el crecimiento
y maduracin folicular, estimula la produccin de estrgeno por parte
de la granulosa, que es la que conjuntamente con la FSH la que va a
provocar el pico de la LH (aqu est), y despus estimula la produccin
de la inhibina. La LH produce la maduracin final del ovocito, ovulacin
y lisis folicular y la formacin y mantenimiento del cuerpo lteo.
Entonces tenemos que los estrgenos son hormonas esteroideas,
mientras que la inhibina es una hormona pptica, y adems
necesitamos los efectos contrarreguladores de los factores de
crecimiento en cierto momento para determinar o contrarregular el
ciclo.
Entonces, lo importante de la fase ltea o fase secretora es la fase
invariable, la que va a durar catorce das si no ocurriese la fecundacin.
Qu pasa con la fase ltea? Generalmente una fase ltea normal va a
estar dada por la estimulacin de la FSH, porque dependiendo de ella
es que vamos a lograr tener el folculo necesario, porque podemos
lograr tener ovulacin sin que el folculo haya alcanzado en ciertas
ocasiones los 18-22 milmetros. Si un folculo, de forma prctica, mide
15 milmetros, y llega a tener todas las caractersticas de un folculo
maduro y procura y libera su vulo, este vulo es capaz de ser
fecundado, pero el cuerpo lteo resultante puede terminar siendo el
principal factor de provocar una fase ltea insuficiente como para
mantener esta parte del ciclo.
Recuerden que el cuerpo lteo es el que va a mantener el
embarazo las primeras 13 semanas, hasta que el sincitiotrofoblasto
gracias a la secrecin de la HCG logra, por s solo, mantener el
embarazo. Entonces, esta fase ltea, si el folculo que fue el productor
del vulo fecundado, no es lo suficientemente maduro, vamos a tener
una secrecin inadecuada de progesterona, la cual acta a nivel central
y ovrico suprimiendo el nuevo crecimiento de otros folculos, y permite
la maduracin del endometrio.
A nivel endometrial, si queremos estudiar al endometrio y
determinar si ocurri o no la evolucin, recuerden que dependiendo de
la etapa del ciclo vamos a tener un endometrio en crecimiento, de
manera que en los primeros siete das es muy fino, aproximadamente
debe medir unos 3-4 milmetros; y ya para el da 21-22 (fase ltea
tarda) el endometrio debe medir 9-11 milmetros, pero la caracterstica

que nos dice si hubo ovulacin o no, es la fase trilaminar del


endometrio (esto se ve en ecografa).
Y despus hablamos sobre el moco cervical; el cual de acuerdo al
ciclo, si hablamos de que estamos en una fase proliferativa o
estrognica, vamos a tener un moco un poco ms filante por los efectos
de los estrgenos, es mucho ms espeso, menos viscoso. Y ya para la
fase ovulatoria el moco se hace ms viscoso, y menos filante.
A nivel del cuello uterino tambin existen ciertos cambios, en
donde, por efecto de los estrgenos vamos a ver un cuello ms firme,
ms largo. Ya cuando est el efecto progestgeno el cuello se comienza
a reblandecer, se va acortando, y tiende a abrirse. Entonces el moco
cervical en la fase estrognica es ms cristalino, cosa que no ocurre en
la fase ovulatoria.
Entonces si no hay fecundacin, hay involucin del cuerpo lteo,
descienden los niveles de estradiol e inhibina, se produce el feedback
positivo, e inicia de nuevo el ciclo menstrual.