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Version 2 dcembre 2014

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Cachet MDPH

lments relatifs un parcours de scolarisation et/ou


de formation : support de recueil dinformations
Pour lanne scolaire 20.............. / 20 ................

PREMIRE DEMANDE

Date de runion de lquipe ducative

.............. ..............

/ 20................

Identification
Nom et prnom de llve : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Date de naissance : .................. / ............ / .........................
N et rue : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Code postal : .........................................................................................................................
Tl. : ................................................................................................................................................................. Courriel : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Coordonnes des reprsentants lgaux
Parents
Mme /

M. : ...............................................................................................................

Mme /

Autre responsable lgal


M. : ...............................................................................................................

Mme /

M. : ...............................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

N et rue : ...................................................................................................................................

N et rue : ...................................................................................................................................

N et rue : ...................................................................................................................................

CP : ............................................. Ville : ....................................................................................

CP : ............................................. Ville : ....................................................................................

CP : ............................................. Ville : ....................................................................................

Tl. : .......................................................................................................................................................

Tl. : .......................................................................................................................................................

Tl. : .......................................................................................................................................................

Courriel : ......................................................................................................................................

Courriel : ......................................................................................................................................

Courriel : ......................................................................................................................................

Points saillants lis la scolarisation


Nom et coordonnes de lenseignant rfrent du secteur : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tl : .......................................................................................................................................................................................................... Courriel :

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

tablissement scolaire frquent : ............................................................................................................................................................................................................................................. Classe frquente :

...............................................................................................

N et rue : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Code postal : .......................................................................................................................
Parcours de scolarisation
Annes

Scolarisation

1/6

Conditions actuelles de scolarisation (accompagnement ou aide spcifique, conditions matrielles, dcloisonnement, autres)
Plan ou projets formaliss

Commentaires (dure de mise en uvre, effets)

PAI
PPRE

PAP

Mesures ducatives
Autres
Accompagnement et soins

Commentaires, prcisions

RASED
SAPAD
CNED
Soins hospitaliers
CAMSP

CMP

CMPP

EMS
SESSAD
Soins en libral
Autres
Conditions matrielles

Commentaires, prcisions

Amnagements et adaptations
pdagogiques
Outils de communication
Matriel informatique et audiovisuel
Matriel dficience auditive
Matriel dficience visuelle
Mobilier et petits matriels
Transport
Autres

valuation de la scolarit ( renseigner obligatoirement)


Niveau denseignement dans les apprentissages (CP,CE1). Si le niveau nest pas homogne, prciser :

scolarit sans amnagements ayant permis des acquisitions comparables en rythme et en contenu la moyenne de la classe dge
scolarit sans amnagements nayant pas permis daccder aux acquisitions attendues pour la moyenne de la classe dge
scolarit avec des amnagements ayant permis les acquisitions attendues pour la moyenne de la classe dge
scolarit avec des amnagements nayant pas permis daccder aux acquisitions attendues pour la moyenne de la classe dge

PREMIRE DEMANDE

NOM DE LLVE :

2/6

Emploi du temps actuel de llve


(temps de scolarisation, activits priscolaires, accompagnement et soins, lieux...)
MATIN

MIDI

APRS-MIDI

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

PREMIRE DEMANDE

NOM DE LLVE :

3/6

ACTIVITS
(Au regard de lautonomie dun lve du mme ge)
Si vous cochez les cases C ou D, veuillez remplir les 2 cases
de commentaires en vis--vis

Sans objet

Observation des activits de llve


Cadre 1
OBSTACLES LA RALISATION
DE LACTIVIT

Cadre 2
POINTS DAPPUI ET COMMENTAIRES
(Prciser notamment les points dappui/grands
domaines dans lesquels llve se ralise)

Sorienter dans le temps


Tches et
exigences
gnrales,
relation avec
autrui

Sorienter dans lespace


Fixer son attention
Mmoriser
Grer sa scurit
Respecter les rgles de vie
Avoir des relations avec autrui conformes aux rgles sociales
Matriser son comportement dans ses relations avec autrui
Faire ses transferts (ex. : du fauteuil roulant la chaise dans la classe)

Mobilit,
manipulation

Se dplacer lintrieur, lextrieur (dans le cadre des activits


scolaires )

Accessibilit du bti : oui non


Nature des difficults rencontres :

partielle

Utiliser les transports en commun


Avoir des activits de motricit fine
Assurer llimination et utiliser les toilettes

Entretien
personnel

Shabiller/se dshabiller
Prendre ses repas (manger, boire)
Prendre soin de sa sant
Parler

Communication

Comprendre la parole en face face


Comprendre une phrase simple
Produire et recevoir des messages non verbaux

A : activit ralise sans difficult et seul.


B : activit ralise avec des difficults ponctuelles et/ou une aide ponctuelle.
C : activit ralise avec des difficults rgulires et/ou une aide rgulire (commentaires indispensables si la case est coche).
D : activit non ralise (commentaires indispensables si la case est coche).

PREMIRE DEMANDE

NOM DE LLVE :

4/6

ACTIVITS
(Au regard de lautonomie dun lve du mme ge)
Si vous cochez les cases C ou D, veuillez remplir les 2 cases
de commentaires en vis--vis

Sans objet

Observation des activits de llve (suite)


Cadre 1
OBSTACLES LA RALISATION
DE LACTIVIT

Cadre 2
POINTS DAPPUI ET COMMENTAIRES
(Prciser notamment les points dappui/grands
domaines dans lesquels llve se ralise)

Lire
crire
Calculer
Organiser son travail
Tches et
exigences
en relation avec
la scolarit

Contrler son travail


Accepter des consignes
Suivre des consignes
Sinstaller dans la classe
Utiliser des supports pdagogiques
Utiliser du matriel adapt son handicap
Prendre des notes (quel que soit le support)
Participer des sorties scolaires

A : activit ralise sans difficult et seul.


B : activit ralise avec des difficults ponctuelles et/ou une aide ponctuelle.
C : activit ralise avec des difficults rgulires et/ou une aide rgulire (commentaires indispensables si la case est coche).
D : activit non ralise (commentaires indispensables si la case est coche).
volutions observes et perspectives, notamment en matire de projet professionnel :

PREMIRE DEMANDE

NOM DE LLVE :

5/6

Remarques de llve et/ou de ses parents, particulirement par rapport au projet de vie ou au projet professionnel :

Remarques des professionnels :

Participants la runion
Nom-Prnom

Fonction

Le manuel du GEVA-Sco est consultable en ligne ladresse www.cnsa.fr


Vous pouvez joindre tout document complmentaire en tant que de besoin (PAP, PPRE, PAI...).
Ce document est un recueil dinformations destin la maison dpartementale des personnes handicapes (MDPH).
Il ne prjuge pas des avis et des dcisions de la commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes (CDAPH).

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NOM DE LLVE :

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