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TRA-1 FISIOPATOLOGA SEA

1. FUNCIONES DEL HUESO:


FUNCIONES BIOLGICAS:
Regulacin del metabolismo de ciertos iones
Hematopoyesis
FUNCIONES MECNICAS:
Confiere proteccin a rganos vitales (crneo, raquis, trax y pelvis)
Proporciona estabilidad
Participa en la movilidad del organismo
El correcto desempeo de estas funciones depende fundamentalmente de la composicin tanto mineral
como orgnca de la matriz extracelular. La disposicin estructural de la misma, especfica para cada regin del
hueso en funcin de sus necesidades mecnicas, proporciona una relacin masa sea/resistencia mecnica de
elevada eficacia. La relacin estructura-funcin no es de carcter esttico, sino dinmico gracias al proceso
llamado remodelamiento, el hueso puede adaptarse a nuevas solicitaciones mecnicas (segn la ley de Wolff)
y/o nuevos requerimientos metablicos.

2. ORGANIZACIN DEL TEJIDO SEO:


2.1 TIPOS DE TEJIDO SEO:
Segn la disposicin de las fibras de colgeno, distinguimos:
Hueso fibrilar (hueso primitivo o woven bone):
- Se encuentra en el embrin y en el recin nacido, en el callo de fractura, en la zona
metafisaria del hueso en crecimiento y en ciertas areas de algunos procesos tumorales.
- En su matriz: fibras de colgeno con dimetros diferentes y no se orientan uniformemente.
- En el seno de la matriz: gran nmero de clulas cuya orientacin y tamao son tambin
irregulares.
Este hueso representa la respuesta del organismo a la necesidad de formar hueso
rapidamente. Es isotrpico: responde a las necesidades mecnicas del mismo modo,
independientemente de la direccin de la fuerza aplicada.

Hueso laminar:
- Slo en huesos maduros y es prcticamente universal a partir de los 4 aos.
- Se caracteriza por la orientacin paralela y bien definida de sus fibras de colgeno y porque
sus clulas estn ms dispersas y con un tamao ms constante.
- Es anisotrpico: opone mayor resistencia cuando la direccin de la fuerza es paralela al eje
longitudinal de sus fibras.

Tanto el hueso laminar como fibrilar pueden componer trabculas seas interconectadas (hueso
esponjoso) o densas estructuras compactas (hueso compacto, cortical o diafisario):
Hueso esponjoso:
- Las trabculas, unidades bsicas de hueso esponjoso, forman un armazn tridimensional
cuya orientacin sigue las fuerza que predominantemente acutan sobre l (de compresin y
cizallamiento).
- Es poroso, lo que facilita el acceso al mismo por parte de los agentes invlucrados en la
regulacin de sus acciones metablicas.

Hueso compacto, cortical o diafisario:


- Para compatibilizar sus funciones mecncas (ahorrar material con una adecuada
resistencia, sobre todo a fuerzas de torsin y tensin) con la necesidad de permitir los
oportunos intercambios metablicos, presenta una arquitectura muy particular sistema
de Havers, cuya unidad bsica es la osteona:
- Una osteona consta de un canal central de Havers (ah se alojan vasos y nervios) y varias
lminas de hueso laminar dispuestas concntricamente alrededor de este canal. El eje de la
osteona es habitualmente paralelo al eje longitudinal del hueso.

El lmite perifrico de estos cilndros lo marcan la lneas de cemento ( menor concentracin


de Ca, P y colgeno y mayor de sulfatos).
Los osteocitos se alojan en lagunas osteocitarias conectadas entre s por canalculos
formando una red metablica.
Tambin encontramos: laminillas intersticiales (hueso laminar entre osteonas), laminillas
circunferenciales interna y externa (marcan el lmite entre el hueso compacto con el
endostio y periostio respectivamente) y canales de Volkmann (por donde van los vasos que
atraviesan oblicuamente el hueso cortical).

2.2 LA MATRIZ SEA:


Est compuesta por:
Agua (5-8 %)
Componente orgnico (22-25 % del peso del tejido):
- 90-95 % lo constituye el colgeno tipo I: es el principal responsable de la resistencia a
fuerzas de tensin.
- 5-10 % lo constituyen protenas no colgenas (osteocalcia, osteopontina, ostenectina),
proteoglicanos, lpidos y molculas que actan como mensajeros intercelulares.
- Cuando un componente orgnico est sin mineralizar se denomina osteoide.
Componente inorgnico (70 %)
- 95 % fosfato clcico: est dispuesto en cristales anlogos a los de hidroxiapatita, pero de
pequeo tamao. Con la edad disminuye su concentracin de fosfato y aumenta su
cristalinidad. Se localiza de forma preferente en los espacios que existen entre las
molculas adyacentes de colgeno.
- Es el principal responsable de la resistencia a las fuerzas de compresin.

2.3 EL COMPONENTE CELULAR:


Lnea osteoformadora:
La constituyen clulas ms o menos indiferenciadas, proosteoblastos, osteoblastos y osteocitos. Las
clulas indiferenciadas se encuentran, entre otros lugares, en el endostio y en la capa celular del
periostio (cambium).

Osteoblastos:
- Se localizan en la superficie sea, revistindola por completo.
- Morfolgicamente: se caracterizan por la presencia de mitocondrias cargadas de calcio, as
como por la abundancia de RE y Golgi, lo cual revela que son clulas secretoras: fosfatasa
alcalina, colgeno I, osteocalcina y osteopontina. Asimismo poseen receptores para PTH Y
1,25 dihidroxivitamina D.
- Funciones:
Sintetizan el componente orgnico de la matriz sea
Regulan la mineralizacin de la matriz controlando el flujo electroltico entre el
espacio extracelular y el hueso
Inician el proceso de reabsorcin mediante la secrecin de proteasas neutras, etc.
( la osteognesis imperfecta es un ejemplo de disfuncin osteoblstica)
Osteocitos:
- Se encuentran enterrados en la matriz sea.
- Morfolgicamente: sus orgnulos estn poco desarrollados ypresentan prolongaciones que
se extienden en las osteonas en el seno de canalculos, hasta comunicar con las de otros
osteocitos u osteoblastos.
- Funcin: la principal es contribuir al mantenimiento de la homeostasis mineral.

Lnea destructora de hueso:


La principal clula representante de esta lnea es el osteoclasto:
- Es una clula de la estirpe monoctica-macrofgica.
- Morfolgicamennte: clulas de gran tamao con mltiples ncleos y abundancia de
mitocondrias y vesculas tienen una importante actividad enzimtica. Poseen receptores
para calcitonina y son inhibidas por los difosfonatos.

Localizacin: en espacios de la superficie sea trabecular y en la cabeza de los conos


perforantes corticales.
Funcin:
Reabsorcin de hueso: para eso se fijan a la superficie sea descienden
localmente el pH, con lo que se disuelve el componente mineral de la matriz y se crea
un entorno necesario para que las proteasas cidas degraden el componente
colgeno.
Los osteoclastos no tienen receptores para las principales molculas estimuladoras
de la reabsorcin, por lo que se piensa que la activacin de estas clulas por la PTH,
1,25 dihidroxicolecalciferol, ciertas prostablandinas (la E) e interleuquinas se consigue
mediante la activacin previa de los osteoblastos.

3. VASCULARIZACION SEA:
3.1 SISTEMA NUTRICIO:
Est constituido por la arteria/s nutricia/s, que perfora la difisis de los huesos largos a travs de un
foramen para alcanzar la mdula sea y dividirse en ramas ascendentes y descendentes. Estas dan
arteriolas que atraviesan la superficie endstica y perfunden los dos tercios profundos de la cortical. En
condiciones normales el flujo en este sistema es centrfugo.

3.2 SISTEMA EPIFISOMETAFISARIO:


Los vasos provienen de los plexos preiarticulares y atraviesan por diferentes puntos la cortical de la
regin en cuestin, estabecindose una anastamosis con el sistema nutricio. El cartlago impide el paso de
vasos a su travs, lo que explica que los vasos nunca alcancen el hueso a travs de superficies articulares.

3.3 SISTEMA PERISTICO:


Est constituido por dos plexos: el plexo muscular y el plexo seo. Los vasos que desde el periostio
perforan la cortical lo hacen fundamentalmente en reas de insercin muscular, hasta tal punto que n
determinadas zonas donde no hay inserciones slo es posible encontrar vasos eferentes.
Conclusiones del estudio de la vascularizacin:
1. La existencia de interconexiones entre el sistema nutricio con los otros dos permite un cierto
grado de suplencia vascular, pero si por alguna razn se afectan 2 sistemas necrosis sea y/o se
altera el proceso de reparacin.
2. Los huesos con amplias superficies articulares (astrgalo, escafoides, fmur...) slo disponen de
reas muy restringidas no recubiertas por cartlago riesgo de necrosis subsecuente a fractura
es muy elevado, ya que el cartlago no deja pasar vasos.

4. MODELAMIENTO Y REMODELAMIENTO:
4.1 MODELAMIENTO:
Definicin: es el proceso de reabsorcin y formacin del tejido eso, que modifica la estructura y morfologa
de los huesos durante el crecimiento y desarrollo hasta alcanzar las caractersticas propias de cada hueso en
el adulto. Es ms activo en las zonas metafisarias de los huesos y se prolonga hasta la madurez el
dimetro seo y adelgaza la corteza (principalmente a nivel diafisario).

4.2 REMODELAMIENTO:
Es el proceso de reabsorcin y formacin que sufer tambin de forma contnua el tejido seo del organismo,
pero sin que se modificque la morfologa del hueso.
4.2.1. CARACTERSTICAS Y FUNCIONES DEL PROCESO DE REMODELAMIENTO FISIOLGICO:
Es un proceso que ocurre durante toda la vida, aunque su ritmo decrece con la edad (nio se reodela 50%/ao
al nacimiento y el anciano 2-5%). Como trmino medio se puede considerar que en cuaquier momento de
nuestras vidas un 20 % de nuestra masa sea est sometida a remodelamiento y ocurre en ambos tipos de
hueso, aunque de forma diferente:
Hueso cortical: el remodelamiento corre a cargo de las llamadas unidades sea metablicas (BMUs), que
estn formadas por un grupo de osteoclastos que reabsorben el hueso en una determinada direccin

seguidos por un asa capilar y un grupo de osteoblastos que depositan osteoide sobe las paredes del cono
perforado por los osteoclastos, osteoide que posteriormente se mineraliza.
Hueso esponjoso: ritmo 5-10 veces superior y ocurre en la superficie trabecular. Comienza por la formacin
por parte de los osteoclastos de una cavidad que posteriormente es ocluida por un grupo de osteoblastos, con
osteoide que posteriormente se mineraliza. BSU (bone structural unit).
La funcin exacta del remodelamiento se desconoce, pero se supone que permite la reparacin de zonas
dbiles o de microfracturas y que contribuye a mejorar la distribucin vascular del hueso y a la homeostasis
mineral. [Ley de Wolff: la orientacin y dimensin de cada trabcula depende de las fuerzas aplicadas]
4.2.2. REMODELAMIENTO ADAPTATIVO:
Es la adaptacin por parte del entramado trabecular a las alteraciones de la distribucin de las cargas
mecnicas que se repiten en una direccin y sentido predominantes y se traduce, como enuncia la ley de
Wolff (la orientacin y dimensin de cada trabcula sea depende fundamentalmente de las fuerzas aplicadas
al esqueleto). Esto tiene una implicacin clnica importante: la carga precoz favorece la maduracin del hueso
reparado, en el sentido funcionalmente ms ventajoso, por lo que es una medida recomendable siempre que
sea posible. Esto tambin puede extenderse a la reparacin del resto de tejidos conectivos del aparato
locomotor.
4.2.3. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE REMODELAMIENTO:
Factores BIOQUMICOS:
Sstmicos:
- Hormonas calcitropas:
1) PTH: su produccin regulada por la hipocalcemia (que la activa) y la concentracin de magnesio, los
agnistas alfa adrenrgicos, la PG E, la histamina y sobre todo la 1,25-dihidroxivitamina D. Acta a dos niveles:
- A nivle renal: disminuye la reabsorcin de fosfato en el tbulo proximal, aumenta la reabsorcin de
aclcio en el tbulo distal y favorece la 25 hidroxilacin de la vitamina D.
- A nivel seo: favorece el transporte de calcio de la matriz sea al compartimento plasmtico
intramedular. Regula la fase de reabsorcin del proceso de remodelamiento: las clulas receptoras de
la PTH son los osteoblastos (los osteoclastos carecen de receptores) que se contraen (permitiendo el
acceso de los osteoclastos a la superficie sea) y liberan colagenasas neutras, inhibidores de
colagenasas, activadores de plasmingeno y otras sustancias que en conjunto eliminan el osteoide de
superficie para denudar los cristales seos, de forma que sea posible la accin osteoclstica. Adems,
la PTH parece estimular la produccin por parte de los esteoblastos, tanto de factores estimuladores
de los osteoclastos como de osteoide. Por su parte, los osteoclastos, en su proceso de lisis de la matriz
sea, liberan de la misma polipptido que estimulan la formacin de osteoide por parte de los
osteoblastos y quiz tambin frenen la reabsorcin osteoclstica, mantenindose as un buen
equilibrio entre la osteolisis y osteognesis.
2) 1,25-dihidroxivitamina D: la regulacin de la produccin de este compuesto y de la PTH son procesos
interrelacionados: las clulas productoras de PTH tienen receptres para la 1,25 dihidroxivit D y a su vez la 1hidroxilacin es controlada principalmente por la PTH, auqnue tambin por ms factores (estrgemos,
prolactina, GH,concentraciones de calcio y fosfato y la propia vit D. Funciones:
- A nivel intestinal favorece la absorcin de Ca y P.
- Renal: favorece la reabsorcin de fosfato en el tgulo proximal.
- Hueso: los osteoclastos carecen de receptores para la vit D y los osteoblastos lo poseen, por lo que
se piensa que esta hormaona favorece la reabsorcin sea activando a los osteoblastos, iniciadores
del proceso, y quiz tambin favoreciendo la proliferacin y diferenciacin final de precursores
osteoclsticos.
3) Calcitonina: regulacin de su secrecin: principalmente es estimulada por la elevacin de la calcemia,
aunque tambin intervienen las catecolaminas, la gastrina, la colecistoquinina y el glucagn. Funcin: la
calcemia actuando en:
- El rin: reabsorcin de Ca y P.
- Hueso: la liberacin del Ca mediante modificadores de la remodelacin.

Su accin se centra en el osteoclasto, reuciendo su actividad. El gen de la calcitonina est tambin asociado a
la produccin de un neuropptido, que produce vasodilatacin y que probablemente actue como
neurotransmisor.
// Otras hormonas:
- GH y somatomedina C: la GH actuando a travs de la somatomedina C estimula tanto la proliferacin
osteoblstica como la produccin de osteoide.
- Hormonas sexuales: la existencia de receptores estrogncios n los osteoblastos y quiz tambin en los
osteclastos hace pensar que estas hormonas interpretan algn papel en la regulacin dela actividad de estas
clulas (postmenopausiaetrgenosturn-overosteoporosis).
- Hormonas tiroideas: el nmero de unidades de remodelamiento y el recambio seo, pero el balance final
es negativo osteoporosis hipertiroidea.
- Glucocorticoides inhiben la absorcin intestinal de Ca y vit D, la sntesis de ADN y la secrecin de ACTH
(altera sntesis de estrgenos). Aumentan el catabolismo protico y la leliminacin urinaria de Ca. Efecto final:
produccin de osteopenia y la aparicin de defectos en el callo de fractura.
Locales: factores de creciemiento:
Pueden actuar de forma endocrina, paracrina o autocrina a travs de receptores especficos. Los principales
relacionados con la osteognesis son TGF I y II, FDP, PDGF e IGF I y II, mientras que los erlacionados con los
osteoclastos son IL 1 y 6, TNF, IF-alfa y GM-CSF.
Factores FSICOS (mecnicos y elctricos):
Los potenciales elctricos del hueso son de dos tipos: bioelctricos y piezolectricos:
Efectos bioelctricos: son aquellos generados por las clulas seas independientemente de la
presencia de influencias mecnicas.
Efectos piezoelctricos: son producidos ante inluencias mecnicasy no dependen de la viabilidad del
tejido suponen la conversin de energa mecnica en elctrica usando el hueso como medio.
Por ejemplo: un hueso sometido a flexin:
- La superficie sometida a tensin se positiviza esta electropositividad estimula la
actividad osteoclstica.
- La superficie sometida a compresin se negativiza activa a los osteoblastos as la
electronegatividad que se establece en las fracturas recientes favorece la oteognesis.
4.2.4. EVALUACIN CLINICA DE LA ACTIVIDAD DE REMODELAMIENTO:
Los parmetros ms empleados en la evaluacin de pacientes con enfermedades seas metablicas son la
calcemia, la fosfatemia, la excrecin urinaria de Ca, la actividad de la fosfatasa alcalina en suero y la
concentracin de hidroxiprolina en orina. A esta lista se han ido aadiendo otros (hidroxilisina glucosilada,
osteonectina, sialoprotenas...) que es probable que en un futuro no muy lejano tengan utilidad clnica.
Marcadores de osteoformacin:

Fosfatasa alcalina en suero:


- Procede del hueso, hgado y rin
- Valores totales: hasta 270 U/L en hombres y hsta 240 U/L en mujeres
- Valores de la fosfatasa alcalina sea: 20 microgramos/L
- La total se emplea para la evaluacin de pacientes con enfermedad caracterizadas por
aumento importante de la remodelacin del hueso (Paget, hiperparatiroidismo,
hipertiroidismo, metstasis seas, osteodistrofia renal y osteomalacia), pero pierde utilidad
en presencia de alteraciones hepticas concomitantes, en cuyo caso puede determinarse la
fosfatasa alcalina sea.

Osteocalcina en suero (tambin llamada GLA sea):


- El osteoblasto y el odontoblasto son las nicas clulas que la producen.
- Regulacin: la 1,25 vit D la activa y la inhibe la PTH.
- Su concentracin oscila con el mtodo, la edad, el sexo, el momento del da ( por la
noche) y la funcin renal.

Niveles : enfermedades seas con aumento de actividad osteoblstica (osteoporosis de


alto recambio, hiperparatiroidismo primario...) y en la osteodistrofia renal, sin embargo no
aumenta en metstasis seas ni Paget.
Niveles : osteoporosis de bajo ercambio, hipoparatiroidismo y dficit de GH.

Propptido carbxiterminal de procolgeno tipo I en suero (PICP):


- Por cada gramo de colgeno tipo I sintetizado se liberan al suero 330 mg de este pptido.
- Su intervalo de referencia es muy amplio (entre 50 y 200 microgramos/L), pero en un
mismo individuo los niveles son muy estables, disminuyendo con la edad y en la
osteognesis imperfecta (al igual que la osteonectina) y aumentando en el ltimo trimestre
de embarazo, con la menopausia y despus de la ciruga abdominal.
- Uso clnico: para la evaluacin de enfermedades con aumento de formacin sea y para
valorar precozmente el tratamiento con GH.

Marcadores de reabsorcin:

Fosfatasa cida tartrato-resistente en suero:


- Presente en los eritrocitos y los osteoclastos
- Valores normales hasta 4 U/l, pudiendo ser algo mayores en mujeres.
- Aumento en: Paget, meta seas, mieloma mltiple, hiperparatiroidismo primario,
osteopetrosis y osteoporosis.

Cociente Ca/creatinina en orina:


Es un indicador indirecto de reabsorcin sea, pero es muy inespecfico, aunque fcil de
determinar.

Hidroxiprolina en orina (aa contenido en el colgeno, pero no especfico de ste):


- Se consideran normales valores menores de 160 ng por mg de creatinina
- Est aumentado en enfermedades con elevado recambio seo: Paget, hiperpara primario,
mieloma mltiple, metas seas, osteomalacia. En la osteopetrosis postmenopusicas se han
descritos tanto valores normales como .
- en: situaciones de bajo recambio seo (como el hopotiroidismo).

Piridinolina y deoxipiridinolina en orina (molculas de enlaces cruzados entre fibras de colgen):


- La piridinolina (entre 5-69 ng/mg creatinina, aunque es algo mayor en nios y mujeres
posmenopusicas en las cuales se corrige con tratamiento sustitutivo) no es especfica del
colgeno seo, pero la deoxip s parece serlo.
- Parecen ser ms especficas de reabsorcin sea que la hidroxiprolina.
- en: Paget, hiperpara primario, osteomalacia nutricional, artritis reumatoide y artrosis.

Telopptido carboxiterminal de colgeno tipo I en suero (ICTP):


- Es el precursor de los puentes de pirinidolina
- Niveles: entre 1,6 y 4,5 microgramos/L, disminuyendo con la edad y aumentando por la
noche.
- en: enfermedades con de reabsorcin (como hiperpara primario) y procesos
osteolticos (metas, mieloma).