GIURIBOCCONI

PRESENTA :



DISPENSA DI SCIENZA DELLE
FINANZE
Seconda Prova Parziale




Fonte: Elementi di scienza delle finanze a
cura Roberto Artoni, ed. Il mulino 2012

N.B. Questa dispensa non sostituisce lo studio del

manuale ma ne facilita lapprendimento

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

CAPITOLO 8 : IL SISTEMA SANITARIO

1. Introduzione

Per quanto riguarda il sistema sanitario, ricordiamo 2 caratteristiche essenziali :
I consumatori hanno solo una limitata conoscenza dei beni e servizi che acquistano
quando devono tutelare il loro benessere fisico, dunque le loro decisioni sono spesso
influenzate dai venditori dei servizi sanitari. Questa la ragione per cui il sistema
regolamentato.
Laccesso alle cure mediche deve essere fruibile da tutti, indipendentemente dal
reddito della persona. Questa la ragione per cui il beneficiario finale del servizio
sanitario paga, al momento della prestazione, solo una frazione limitata del costo,
poich operano i sistemi assicurativi privati ( sostenuti con i premi ) o i meccanismi
pubblici di finanziamento ( sostenuti con le imposte ).

Da qui individuiamo dunque 2 modelli di sistema sanitario : Il modello privato, che si fonda su
un meccanismo assicurativo, e il modello pubblico, che si basa su un meccanismo di
finanziamento obbligatorio. Nella realta pero questi 2 modelli si mischiano poich nei sistemi
sanitari troviamo elementi dei due modelli.
Lintervento pubblico serve a :
Regolare laccesso alle prestazioni sanitarie
Controllare il funzionamento del mercato assicurativo
Integrare il modello privato con interventi riguardo particolari categorie della
popolazione
Permettere a tutti di fruire del servizio in strutture di cura pubbliche
Consentire forme di concorrenza fra strutture private e pubbliche

I paesi piu ricchi, oltre a destinare alla sanita una quota piu elevata di risorse, sono anche
caratterizzati da indici sanitari migliori di quelli dei paesi in via di sviluppo. Difatti, la
speranza di vita notevolmente migliore, anche se questo intende uneta media piu avanzata
e dunque un piu alto livello di spesa.

2. La regolazione

Lo Stato interviene come regolatore del sistema sanitario. Questo intervento dovuto al venir
meno della simmetria informativa. Si ha asimmetria informativa quando non tutta
linformazione rilevante condivisa fra i partecipanti al processo economico : alcuni agenti
hanno a disposizione maggiore informazione rispetto ad altri. E si sa anche che, la presenza di
asimmetria informativa, impedisce il corretto funzionamento del meccanismo di mercato.
La presenza di asimmetria informativa spiega il fatto che laccesso alla professione medica
riservato a chi ha raggiunto una particolare qualifica. Il paziente non ha la competenza tecnica
per valutare la qualita delle prestazioni offerte, ed per questo che il paziente in condizioni
di inferiorita rispetto al dottore, che puo influenzare le sue scelte.
In Italia, lo Stato regola appunto lattivita delle scuole mediche e paramediche, controllando
landamento e il rispetto delle regole negli albi professionali . La ragione di una regolazione
tanto severa deriva dal fatto che gravi conseguenze possono derivare da un inadeguato
trattamento terapeutico. da sottolineare pero che i medici stessi sono vittime di asimmetria
informativa nel momento in cui vengono introdotti nuovi farmaci. Per questo motivo, prima di
prescrivere un medicinale, egli deve aver superato il periodo di sperimentazione.

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

Ulteriori conseguenze derivanti dallasimmetria informativa sono i limiti alla possiblita di

attrarre clienti attraverso la concorrenza di prezzo o mediante campagne pubblicitarie.
Questo dovuto al fatto che il cliente non in grado di interpretare le ragioni alla base di
prezzi diversi, magari non capendo che prezzi piu bassi potrebbero significare qualita piu
bassa .
In Italia, a partire del 2006 stato consentito di pattuire compensi parametrati allesito
dellattivita professionale. stato anche rimosso il divieto di pubblicizzare sia titoli e
specializzazioni professionali che il prezzo delle prestazioni. Lunico vincolo lobbligo di
evitare comportamenti che possano ledere il decoro o il prestigio della categoria
professionale.
Lasimmetria informatica puo essere limitata quando, per conto del paziente, agisce, per
esempio, un medico di base in grado di confrontare prestazioni tipicamente offerte dalle
strutture ospedaliere, anche in base al prezzo.
Nel divieto di ricorrere a meccanismi commerciali per attrarre i clienti troviamo motivazioni
etiche.
2 grandi canoni deontologici erano :
Nella scelta delle cure il medico non deve essere orientato dallinteresse personale
Il trattamento deve essere definito sulla base delle effettive necessita terapeutiche del
paziente, e non dalla sua capacita a sostenere i costi.

3. Un sistema sanitario privatistico : il mercato assicurativo
3.1. La domanda di assicurazione

Perch gli individui richiedono un qualche forma di assicurazione ?
Aleatoriet del bene salute : La domanda del bene salute ha natura irregolare e
imprevedibili. La perdita della salute associata a una riduzione considerevole del
reddito, dovuto al mancato guadagno e alle spese per le cure mediche.
Avversione al rischio :
o Rispetto al valore atteso : gli individui preferiscono un reddito certo X ad un
reddito aleatorio che ha X come valore atteso. Cio significa che gli individui
sono disposti a pagare per stabilizzare le loro prospettive di reddito.
o Rispetto al certo equivalente : gli individui sono avversi al rischio quando il
certo equivalente < valore monetario della lotteria. Cio significa che pur di
ricevere una somma certa si preferisce rinunciare a una parte del guadagno
atteso E(L) .

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

Contratto di assicurazione sanitaria

Immaginiamo che esiste unimpresa che permette, contro il pagamento di un premio, di
ridurre lincertezza. Il problema, a questo punto, riguarda il grado di copertura contro levento
sfavorevole che un individuo avverso al rischio desidera ottenere, pagando il premio richiesto.

Abbiamo 2 stati del mondo: favorevole (salute), sfavorevole (malattia). Ponendo che la
prospettiva di reddito dellindividuo sia W=(Wbad ,Wgood), abbiamo che :
o
Se un soggetto non in buona salute : Wbad = W - d (d = danno associato allevento
negativo)
o
Se un soggetto in buona salute : Wgood = W

Ponendo p : premio per unita di copertura e q : copertura assicurativa ( rimborso ) abbiamo
che il premio totale = p x q
Si ha dunque :
o
Wgood : W pxq nel caso in cui non si verifichi levento negativo
o
Wbad = W d + q pxq nel caso si verifichi levento negativo

Si ha copertura completa quando il risarcimento copre tutto il danno, mentre si ha copertura
parziale quando il risarcimento copre solo una parte del danno ed dunque inferiore ad esso.
Un premio si dice attuarialmente equo quando uguale alla probabilita che levento negativo
si realizzi, in base ad ogni unita di materia assicurata.
Sotto forma matematica risulta dunque :
copertura completa: q = d
copertura parziale: q < d
premio attuarialmente equo: p = ( probabilita evento negativo )
Quando si ha copertura completa, abbiamo q=d Wgood = Wbad (essendo isolati dal
rischio).
Si ottiene dunque come utilita attesa : E(U) = x U(Wbad) + ( 1 ) x U ( Wgood )

Lindividuo segue il livello di copertura massimizzando la sua utilita attesa :
Massimizzazione : (/ ( 1 ) ) x ( Ubad / Ugood ) = 1/(1-p)
Lottimo uguale alla pendenza del vincolo di bilancio ossia a (1/p)/p. Il vincolo di bilancio
deve essere sempre rispettato al variare del risarcimento patuito.

Se la compagnia offre un premio attuarialmente equo allora Ubad/Ugood = 1
Ubad = Ugood. Poiche non esistono 2 punti con derivate diverse cio' significa che sono gli
stessi punti dunque Wbad=Wgood e abbiamo dunque che q=d
Concludiamo dunque questo discorso ricordando che se p > allora q<d

3.2. Lofferta di assicurazione

Il contratto di assicurazione un rapporto fra individui avversi al rischio e imprese neutrali
rispetto al rischio.
Il premio collettivamente riscosso pari a Nxpxq mentre il risarcimento atteso pari a
Nxxq.
Il profitto atteso di questa compagnia dunque pari a :E(P) = Nxpxq Nxxq = Nq(px).
Solo in caso di concorrenza perfetta si ha p = . Cio significa che chi sottoscrive la polizza
sottoscrive una copertura totale.

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

Riassumendo :
Finora abbiamo preso in considerazione che le imprese di assicurazione:
Neutrali al rischio assicurando un numero elevato di individui lassicuratore in
grado di ridurre il rischio medio
Rischi indipendenti
Concorrenza perfetta dato che a parit di coperture il consumatore sceglier il
contratto con premio minore, il valore di p tale da azzerare i profitti attesi.
Assenza di costi di amministrazione
Omogeneit della popolazione (assunzione implicita)
Se queste condizioni valgono, l'equilibrio Pareto Ottimo. Questa situazione ottimale pu
grossolanamente essere considerata come l'equivalente di un primo teorema del benessere.
Come in quel caso, le condizioni spesso non sono verificate nella vita reale, giustificando
l'intervento pubblico.


4. I limiti del mercato assicurativo
4.1. Rischi non indipendenti

La prima ipotesi messa in discussione lindipendenza dei rischi. Normalmente, per ogni
malato ogni anno c un certo numero di persone che paga il premio ma non si ammala. Sui
grandi numeri, questa relazione vale con un certa regolarita se I rischi sono indipendenti. Se I
rischi sono correlate invece, piu persone si ammaleranno allo stesso tempo, riducendo il
numero dei sani e dunque i profitti. In una situazione di rischi fortemente correlate, la
variabilita dei profitti attesi molto ampia, con conseguenze potenzialmente disastrose sulla
solvibilita dellimpresa assicuratrice. Un esempio di rischio correlate lepidemia.

Esempio (dal libro):
q=100, p=0.125, d=100, =1/8, N=4
Rischi indipendenti: Ogni anno l'impresa di assicurazione spende Nd=50 e
incassa Npq=50. Quindi, ogni anno P=0
Rischi correlati (Per 7 anni non succede nulla, l'ottavo anno tutti gli assicurati
subiscono il danno):
Anni 1-7: P=50-0=50 per anno
Anno 8: P=50-400=-350
Con rischi correlati, la varianza dei profitti aumenta
Si pongono seri problemi di insolvenza per le imprese di assicurazione

4.2. Eterogeneita della popolazione

La seconda ipotesi messa in discussione lomogeneita della popolazione. Difatti, non tutti gli
individui sono caratterizzati dalla stessa probabilit di evento negative. Suddividiamo I rischi
in : alti rischi A (anziani, malati cronici) e bassi rischi B (giovani). Quando i premi sono
attuarialmente equi, il risarcimento pattuito tende a coincidere con il premio pagato dagli
individui a rischio elevato.
A questa considerazione va aggiunta anche quella per il costo delle cure mediche, poich il
premio potrebbe essere fissato a livelli talmente elevate da eccedere in molto casi la capacita
di pagamento individuale. Linassicurabilita spiega dunque perch i sistemi sanitari privati
isolano la popolazione anziana e quella povera, e attribuiscono la responsabilita del
finanziamento dellassistenza sanitaria al settore pubblico.

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

Prendiamo lesempio del sistema sanitaria USA

Lassicurazione sanitaria copre l83,6% della popolazione. Il 49,1% rientra in forme
assicurative finanziate dal datore di lavoro. Se i rischi sono elevate lassicurazione privata
cessa. Ci sono poi le assicurazioni individuali che coprono il 4,9& della popolazione. Il residuo
30% della popolazione gode di una copertura pubblica, finanziata in parte con contributi a
carico dei beneficiari e in parte con le imposte.
Il Medicare garantisce alla popolazione anziana lassistenza medica non ospedaliera ( contro
il pagamento di un premio individuale ) e lassistenza ospedaliera ( fino a 90 giorni ),
finanziata da un prelievo sui ruoli pagati dai lavoratori attivi.
Il Medicaid assicura le esigenze della popolazione povera non anziana.
Esiste infine una parte rilevante della popolazione ( 16%) che non gode di nessuna forma di
assicurazione.
Nel 2010 stato approvato il progetto di una legge che riforma il sistema sanitaria Americano,
I cui punti essenziali sono lassicurazione obbligatoria per tutti e il contenimento dei costi
delle coperture e prestazioni sanitarie.
Gli elementi essenziali della riforma Obama sono :
Obbligo di assicurazione per gli individui che non hanno copertura assicurativa
fondata sul rapporto di lavoro. I datori di lavoro devono anche attivare piani sanitari
per I loro dipendenti
Creazione in ogni stato degli Health Insurance Exchanges, mercati organizzati in cui le
imprese di assicurazioni offrono a individui contratti caratterizzati da diversi livelli di
copertura
Divieto per le compagnie assicurative di rifiutare la stipulazione di contratti o di
imporre premi piu altri della media a individui in mediocri condizioni di salute
Prestazioni piu o meno estese in base al contratto stipulato e I premi pagati.

4.3. Le asimmetrie informativa e la selezione avversa

Lasimmetria informativa si suddivide in selezione avversa e azzardo morale.
Consideriamo in primo luogo lipotesi di selezione avversa, ove lassicuratore non in grado
di discriminare tra clienti ad alto e a basso rischio.L'equilibrio di bilancio pu essere ottenuto
unicamente offrendo contratti differenziati che incentivino gli individui ad autoselezionarsi.
Possiamo rappresentare il problema in questo modo : siano dati due gruppi di individui : H ad
alto rischio e L a basso rischio. Le probabilita' di ammalarsi o di richiedere un risarcimento
sono date e non dipendono dal comportamento degli individui.
L'impresa non in grado di discriminare fra le varie classi di rischio e potrebbe essere
costretta a fissare un premio medio uguale per tutti. A questo punto, gli individui a basso
rischio devono pagare un premio superiore alla probabilita' di perdita. In questo modo, gli
individui a basso rischio potrebbe essere indotti a rifiutare l'assicurazione : cio' genererebbe
una diminuzione della qualita' media degli assicurati e dei premi assicurativi maggiori per
non subire perdite legate all'aumento della rischiosita' media degli assicurati poiche' le
imprese sono vincolate al pareggio di bilancio . Cio provocherebbe un peggioramento del
fenomeno della selezione avversa. Portato all'estremo cio' comporta che solo gli individui ad
alto rischio rimangono sul mercato, per i quali si porrebbe problemi di assicurabilita' ( rischio
evento negativo troppo alto ) o di capacita' di pagamento ( premi troppo alti )
Abbiamo dunque che, offrendo un contratto pooling (premio medio uguale per tutti e
copertura completa): i rischi bassi potrebbero ritenere i premi troppo elevati e rifiutare la
copertura assicurativa (selezione avversa).
pA= A, qA=d pB= B qB<d
copertura completa solo per gli alti rischi
Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

Riassumendo:
in un contesto di asimmetria informativa non possibile offrire un contratto
assicurativo rivolto a tutti che garantisca anche il pareggio di bilancio impedendo
inoltre l'entrata di imprese in grado di offrire contratti profittevoli
quando bassa la proporziona ei individui a basso rischio sul totale della popolazione,
si puo' costruire un'equilibrio basato su contratti specifici indirizzati alle diverse
categorie di rischio. Otterremo una copertura completa per gli alti rischi ma una
copertura incompleta per quelli a basso rischio
Se la proporzione degli individui a basso rischio alta allora potrebbe non risultare un
equilibrio,

Il mercato assicurativo sembra muoversi fra 2 ipotesi polari. Quando c' informazione
simmetrica si ottiene una copertura completa contro il pagamento di premi attuarialmente
equi. Questa estensione della copertura a tutta la popolazione non pero' raggiunta se la
probabilita' dell'evento negativo tanto elevata da non giustificare la copertura assicurativa (
esempio dei malati cronici o degli anziani nei sistemi sanitari) .
In situazione di asimmetria informativa, ci sarebbe copertura completa per gli alti rischi, e
copertura parziale per i bassi rischi. Le compagnie private sono in grado di classificare in
modo imperfetto i rischi sulla base di caratteristiche facilmente osservabili, come per esempio
l'eta'. Seguendo questa ipotesi si finisce per limitare il mercato a una parte della popolazione
omogenea, per la quale puo' essere raggiunta una copertura ottimale.
La possibilita' di perseguire politiche di massimizzazione dei profitti spinge le imprese a
ricercare i rischi migliori, ignorando i rischi peggiori. Tutto cio permette di affermare la
presenza di cream skimming ossia i rischi pi elevati potrebbero essere esclusi dal mercato in
quanto meno profittevoli.
Possiamo dunque capire molti aspetti dell'esperienza americana fino alla riforma Obama :
importanti segmenti della popolazione non assicurati
forte ruolo del governo federale nella copertura sanitaria di poveri e anziani

4.4. Le asimmetrie informative e l'azzardo morale

L'azzardo morale ha effetto di attenuare gli incentivi individuali ad evitare o annullare le
perdite causate da un certo evento. In ambito sanitario esistono 2 tipi di azzardo morale. In
una prima ipotesi, il fatto di essere assicurato puo' indurre l'individuo a ridurre le attivita' di
prevenzione dell'evento negativo. In una seconda ipotesi l'assicurato ottiene una
disponibilita' maggiore di risorse rispetto a quanto giustificato o prevedibile al momento della
stipulazione del contratto assicurativo.
Il problema si pone quando l'impresa non puo' osservare i comportamenti degli individui
assicurativi e si trova in una situazione di asimmetria informativa.
Quando esistono problemi di azzardo morale, le prestazioni richieste aumentano dopo la
stipulazione del contratto fino al punto in cui il beneficio marginale nullo : cio' significa che
la domanda aumenta fino al punto in cui gli assicurati sono disposti a pagare una prezzo
positivo. Dal punto di vista dell'individuo, il prezzo delle cure mediche addizionali nullo
mentre per le compagnie assicurative si manifesta uno squilibrio di bilancio poiche' di fronte
a premi incassati deve corrispondere indennizzi.
Per risolvere questo problema sono state introdotto compartecipazioni al costo delle cure
mediche, con lo scopo di ridurre, mediante pagamento parziale a carico del beneficiario,
l'azzardo morale. La compartecipazione puo' essere ottenuta mediante :
introduzione di un deducibile ove l'assicurazione non paga la totalita' del danno ma
rimane a carico dell'assicurato un importo prefissato --> q = d-f
Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

coassicurazione ove una certa percentuale del sinistro rimane a carico dell'assicurato
-> q = (1-h)d
Anche queste soluzioni pero' hanno dei limiti.

5. Il ruolo degli operatori sanitari e la dinamica della spesa nei sistemi privati

caratteristico del settore sanitari il fatto che sia lo stesso offerente dei servizi a fissare le
dimensioni delle cure.
Prima di tutto accenneremo alle tipologie di pagamento dei medici e delle strutture
ospedaliere :
Pagamento per prestazione : L'operatore sanitario viene pagato ex post sulla base delle
sue prestazioni in base a un tariffario professionale. La definizione dell'importo
avviene a posteriori sulla base delle cure effettivamente prestate. Il pagamento ex post
pero' spinge all'espansione della spesa e all'impiego di risorse in terapie non sempre
necessarie.
Raggruppamento Omogeneo Diagnostico ( DRG ) : Pagamento della prestazione fisso
definito ex ante per ogni tipologia di intervento. Ogni diagnosi colloca le cure in un
certo gruppo cui corrisponde l'importo che li operatori sanitari hanno diritto a
percepire. Si persegue l'obbiettivo di legare la prestazione alla diagnosi iniziale. Il
sistema funziona se pagamenti sono correttamente fissati e se esistono sistemi di
controllo capaci di evitare che fornitori formulino diagnosi scorrette per ricevere
pagamenti piu' alti
Quota capitaria : L'operatore sanitario riceve un pagamento fisso per paziente. Questo
sistema incentiva a minimizzare il costo del trattamento medico, ma introduce anche
un forte incentivo a selezionare i paziente in basse alla loro rischiosita', evitando i piu
costosi. Cio' puo' indurre il personale sanitario a fornire cure insufficienti.

Negli anni '70 si diffusero le Health Maintenance Organizations ( HMO ) che volevano
superare il tradizionale sistema fee for service, introducendo forme di pagamento simili al
meccanismo capitario. Le HMO garantiscono una copertura contro i rischi di malattia a
tutti coloro che pagano il premio prefissato. Le cure pero' devono essere prestate presso
strutture sanitarie sotto il controllo della HMO.
Il processo di fornitura del sistema sanitario si suddivide in finanziamento, assicurazione e
prestazione medica. Le HMO unificano l'assicurazione e la prestazione in un unico
momento. Rientra dunque fra gli interessi della classe medica l'obbiettivo del
contenimento dei costi. Le HMO hanno difatti costi medi inferiori rispetto alla media del
sistema, soprattutto perch ricorrono ai ricoveri ospedalieri in misura inferiori agli altri
assicuratori.

6. Un sistema sanitario pubblico

Dal sistema privato due fondamentali problemi : la copertura parziale della popolazione e
l'elevato livello di spesa.
Un forma estrema di sistema sanitario sarebbe caratterizzato da :
partecipazione obbligatoria e universale
il finanziamento deriva o da un prelievo contributivo proporzionale al reddito, o dal
ricorso alla fiscalita' generale
Lo Stato gestore e proprietario della maggior parte delle strutture ospedaliere

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

La remunerazione del personale medico di base o non specialistico avviene su base

capitaria. Quella del personale medico specializzato che opera nelle strutture
pubbliche assimilabile a un normale rapporti di lavoro dipendente

In un sistema sanitario pubblico si vede risolto per definizione il problema della copertura
universale della popolazione. Inoltre, questi sistemi sembrano implicare una maggior
possibilita' di controllo dell'evoluzione della spesa sanitaria. Infine, un sistema sanitario
pubblico compatibile con l'accesso alle cure mediche indipendente dalle disponibilita'
reddituali individuali.
I limiti invece di questo sistema sono i caratteri di rigidita' o ridotta flessibilita', legati al
controllo della dinamica della spesa pubblica. La ridotta flessibilita' puo' essere
considerata come la manifestazione dell'incapacita' di questi sistemi di rispondere alle
esigenze dei pazienti. I sistemi sanitari pubblici hanno inoltre un'allocazione irrazionale
delle risorse e un'insufficienza di meccanismi capaci di incentivare gli operatori a
comportamenti efficienti.A questo riguardo, dobbiamo considerare che :
necessario che, all'attivazione di certi strumenti di intervento, si accompagni
un'adeguata gestione politica e sociale
L'insoddisfazione degli utenti del servizio deriva dalle minori risorse impiegate
rispetto al sistema privato

Riassumendo :
Vantaggi:
o No Cream-skimming
o No selezione avversa
o Maggior controllo dei prezzi (monopsonio)
o Maggior prevenzione

Problemi (in caso di non separazione fra acquirenti e fornitori):
o Minor flessibilit Razionamento
o Inefficienza della produzione

7. L'esperienza del Regno Unito

Il National Health Service caratterizzato da :
finanziamento a carico del bilancio pubblico
strutture sanitarie maggiormente di proprieta' pubblica
integrazione verticale
elevata centralizzazione
La riforma del '89 pone l'obbiettivo di migliorare l'efficienza nell'uso delle risorse
impiegate ma anche la qualita' e l'efficacia del servizio attraverso meccanismo
concorrenziali.
La riforma ha separato gli acquirenti di prestazioni mediche per conto dei pazienti dai
fornitori di cure mediche specialistiche e assistenza ospedaliera. Agli acquirenti
assegnata una quota o pagamento fisso per paziente, differenziata in base alle
caratteristiche degli iscritti. Compito delle strutture di medicina di base quello di trovare
le modalita' di cura piu efficaci ed economiche fra quelle dei fornitori. Cio' dovrebbe
generare un processo di concorrenza benefico per il malato, grazie all'impiego ottimale
delle risorse disponibili. Questo sistema si definisce quasi mercato.


Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

8. Il sistema sanitario in Italia

Il Servizio Sanitario Nazionale -SSN, stato fondato nel 1978 ed stato caratterizzati dai
seguenti obbiettivi :
estensione della copertura assicurativa a tutti i cittadini (sostituiva gli enti
mutualistici);
finanziamento pubblico fondato sulla fiscalit generale;
gratuit del servizio per l'utente finale;
coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione del servizio:
o al governo centrale il compito di definire l'entit del finanziamento (Fondo
Sanitario) e ripartirlo tra le regioni;
o alle regioni la programmazione e ripartizione territoriale degliinterventi;
o alle USL (a livello comunale) la funzione gestionale;
perequazione territoriale dell'intervento pubblico (omogeneizzazione dei livelli di
spesa).

8.1. Problemi

Il primo problema riguarda il scarso contenimento della spesa pubblica. Le ipotesi di
contenimento della spesa pubblica hanno assunto, in prima battuta, la forma di riduzione
delle previsioni di spesa, ma cio' significava la formazione di debiti nei confronti di banche
e fornitori a livello di ASL e di ospedali. Questo problema trovava soluzione in un
provvedimento di ripianamento del debito, con il quale il governo centrale si accollava i
debiti nati dall'insufficienza delle riserve originarie. Questa faccenda di stanziamenti al
FSN permetteva alle regioni di accusare il governo di manipolazione dei conti e al governo
di accusare le regioni di irresponsabilita' finanziaria.
Il secondo problema legato a una generale situazione di inefficienza, sia espressione
della relativa modestia delle risorse destinate a questo settore, sia effetto di certe
distorsioni. Nella gestion e delle USL erano evidenti interferenze politiche che portavano a
scelte non giustificabili sul piano economico e sociale. Si manifestavano anche a livello
centrale fenomeni di inquinamento delle decisioni che si traducevano in maggiori oneri a
livello decentrato.
Infine, un sistema di remunerazioni del personale sanitario scarsamente incentivante ad
un impiego esclusivo presso le strutture pubbliche e rapporti non definiti con le strutture
private di cura sono gli altri elementi importanti che spiegano il processo di riforma del
nostro sistema sanitario.

8.2. Nuove modalita' di finanziamento

L'ammontare delle risorse attribuite al SSN deve essere definito nell'ambito della
compatibilita' di finanza pubblica. L'importo pro capite uniforme su tutto il territorio
nazionale a carico del FSN stato corretto sulla base di 2 elementi : la mobilita'
ospedaliera interregionale ( maggior trasferimenti alle regioni che assistono cittadini
provenienti da altri aree geografiche ) e il livello di spesa storica ( maggiori fondi alle
regioni caratterizzate da maggiori prestazioni ).
Il finanziamento della spesa sanitaria regionale deriva dal gettito IRAP e dall'addizionale
regionale all'IRPEF. La seconda componente deriva da una percentuale del gettito IVA e
delle accise. La ripartizione fra le regioni garantisce un livello di spesa uniforme sul
territorio.

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

10

Per l'assistenza extraospedaliera stato superato il principio di gratuita' delle prestazioni.

Alcune categorie di farmaci sono distribuite gratuitamente sono a chi si trova in particolari
condizioni, ai bimbi e anziani entro certi limiti di reddito. stato istituito un ticket sulle
visite specialistiche.
stata infine affermata la piena responsabilizzazione delle regioni per la quota di spesa
che eccede il finanziamento ottenuto dal Fondo Sanitario.

8.3. Nuove modalita' di fornitura di servizi sanitari

Con la riforma degli organismi di direzione delle ASL stato allentato il rapporto fra
amministrazioni locali e unita' sanitarie. Le ASL sono state concepite in aziende dotate di
personalita' giuridica pubblica e con autonomia organizzativa, amministrativa, contabile,
gestionale e tecnica. L'obbiettivo l'organizzazione delle ASL sulla base di centri di costo,
dei quali possa essere valutata l'efficacia dell'azione e l'economicita' della gestione.
Le strutture ospedaliere dovrebbero ormai essere finanziate esclusivamente sulla base di
prestazioni effettuate, secondo un tariffario formulato a livello regionale : stato adottato
il sistema DRG, con il fine di controllare l'evoluzione della spesa ospedaliera e di evitare
fenomeni di sottoutilizzo delle risorse. L'introduzione di prestazione a tariffa
predeterminata dovrebbe essere fattore di stimolo all'efficienza e consentire l'attivazione
di meccanismi concorrenziali, in cui la differenza fra pubblico e privato verrebbe meno.
Difatti gia previsto che le ASL possano acquistare prestazioni anche da operatori privati,
purch questi rispondano a requisiti minimi di qualita'.
La riforma del 2001 ha infine attribuito maggiore autonomia e responsabilita' alle regioni,
permettendo loro di interpretare il ruolo di pianificazione loro attribuito. In alcuni casi si
riaffermata la centralita' del sistema pubblico, in altri stata riconosciuta la liberta' di
scelta al paziente fra strutture pubbliche e private.
I rischi legati ai nuovi metodi di finanziamento e alle competizioni pubblico-privato :
rischio di introduzioni di notevoli distorsione di prezzo --> favoreggiamento
interventi costosi
rischio di peggioramento qualita' servizi resi e dimissioni premature dei clienti
rischio di crescita incontrollata dei volumi di offerta.
rischio della creazione di un mercato segmentato in cui i privati coprirebbero i
segmenti piu' profittevoli e il sistema pubblico assumerebbe un ruolo residuale
nella cura dei pazienti piu costosi.

8.4. Conclusioni

Le carenze di funzionamento del nostro SS devono essere attribuite al fatto che non hanno
operato adeguati stimoli all'uso efficiente delle risorse. Da qui nasce la decisione di
separare acquirenti e fornitori di servizi sanitari e di introdurre la modalita' manageriale
negli ospedali.
Non esiste un SS ottimo, ma bisogna effettuare scelte fra diversi obbiettivi che implicano
rilevanti trade-offs.
Il problema della coesistenza di pubblico e privato nella produzione di servizi stato
affrontato da Hirschman, che individua 2 meccanismi di protezione del cittadino-
consumatore. Si ha defezione quando gli insoddisfatti abbandonano un produttore
scadente e acquistano beni e servizi da fornitori piu' validi. Si ha invece protesta quando i
cittadini insoddisfatti, non volendo o non potendo orientare altrove la loro domanda, si
organizzano e fanno pressioni sul produttore per migliorare le sue prestazioni. Secondo
Hirschman la concorrenza pubblico/privato puo' solo generare inefficienza.
Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

11

CAPITOLO 9 IL SISTEMA PENSIONISTICO

Il sistema pensionistico un meccanismo redistributivo, che trasferisce risorse
correntemente prodotte dalla popolazione attiva a favore di chi:

Ha cessato lattivit lavorativa per ragioni di et anagrafica (pensione di vecchiaia) o di
et contributiva (pensione di anzianit)
Non pi in grado di partecipare al processo produttivo per una sopravvenuta
incapacit lavorativa (pensioni di invalidit)
legato da rapporti familiari con persone decedute che hanno fatto parte della forza
lavoro (pensione ai superstiti)
sprovvisto di qualunque forma di reddito e non in grado di lavorare (pensioni
assistenziali)

Le funzioni che possono essere attribuite a un sistema pensionistico possono essere:

1) funzione assistenziale: la collettivit assicura a tutti i cittadini un reddito adeguato ad
una esigenza dignitosa; tale funzione richiede una dissociazione fra contributi versati e
pensioni percepite, in modo tale da favorire i bassi redditi.
2) funzione previdenziale: il sistema garantisce allindividuo il mantenimento di un
tenore di vita simile a quello raggiunto nella fase terminale della vita lavorativa; tale
funzione implica un trattamento preferenziale per le carriere caratterizzate da una
crescita salariale superiore alla media.
3) funzione assicurativa: il sistema restituisce allindividuo in et anziana quanto egli ha
accantonato quando lavorava. In tal modo, si assicura lindividuo contro la caduta di
reddito associata alla cessazione dellattivit lavorativa, e si associa il trattamento
pensionistico ai contributi versati.

Il sistema finanziato da contributi sociali, con gli squilibri fra entrate e uscite finanziati da
fiscalit generale.
I contributi sociali comprendono tutti i versamenti che le persone assicurate o i loro datori di
lavoro destinano agli organismi che erogano prestazioni pensionistiche.

Nelle diverse funzioni e nelle modalit di finanziamento di un sistema previdenziale si
possono riconoscere differenti concetti di equit:

- equit assistenziale: realizzata quando tutti gli individui possono raggiungere lo
stesso livello di reddito minimo
- equit previdenziale: realizzata quando a tutti gli individui, a parit di durata della
vita lavorativa, viene garantito lo stesso tasso di sostituzione (formula:
pensione/ultima retribuzione)
- equit attuariale: realizzata quando a tutti gli individui garantito lo stesso tasso di
rendimento interno (quando uguale per tutti gli individui il tasso che uguaglia a un
certo istante il valore attuale dei contributi versati al valore attuale delle prestazioni).





Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

12

INQUADRAMENTO STORICO ED ELEMENTI QUANTITATIVI

Momenti costitutivi del nostro sistema pensionistico:

1) anno 1919: introduzione assicurazione obbligatoria per i dipendenti privati
(limitata agli operai)

2) anno 1939: pensione a favore dei superstiti

3) anni 50: trattamenti pensionistici estesi agli impiegati a ai lavoratori autonomi

4) anni 60: introduzione della pensione sociale

5) anni 90: riforme Amato e Dini


LE GIUSTIFICAZIONI DI UN SISTEMA PENSIONISTICO


Nello studio di un sistema pensionistico, dobbiamo sostanzialmente porci i seguenti quesiti
per cercare di trovare una risposta:

perch un sistema pensionistico deve necessariamente esistere?

Possiamo facilmente intuire che in tutte le societ ordinate sono sempre esistiti sistemi
di trasferimento di risorse a favore di chi non era pi in grado di provvedere al proprio
sostentamento.

perch il sistema di sostegno degli anziani ha assunto il carattere di obbligatoriet, a
partire dalla fine del XIX secolo?

Il sostegno degli anziani ha preso rilievo al momento del declino della societ agricola,
e dellaffermarsi di un nuovo contesto economico-sociale; in tale contesto, si afferma la
famiglia monocellulare.

per quali motivi lo Stato interviene nel sistema pensionistico?

La caratteristica essenziale dellintervento pubblico lobbligatoriet
dellassicurazione pensionistica; le ragioni dellintervento pubblico sono da ricercare
nella riconosciuta incapacit dellindividuo di prevedere con cura i propri effettivi
bisogni in un periodo lontano nel tempo e di risparmiare in modo adeguato.
Al di l di queste ragioni di tipo sociale, abbiamo le seguenti motivazioni economiche:
- inadeguatezza degli strumenti di risparmio: mercati di capitali mal articolati e
instabili
- carenze informative: gli errori nella destinazione del risparmio possono avere effetti
catastrofici
- fallimento dei mercati assicurativi: tali mercati sono incapaci di ridurre il rischio
individuale quando gli eventi sfavorevoli colpiscono indiscriminatamente tutti gli
assicurati.
Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

13

Unaltra ragione poi costituita dallinflazione, riconosciuta come uno dei maggiori
rischi sociali gestibili solo e unicamente dalla componente pubblica.


CLASSIFICAZIONE DEI SISTEMI PENSIONISTICI: RIPARTIZIONE E
CAPITALIZZAZIONE


I sistemi pensionistici possono essere:

a. a ripartizione: qui, il gettito contributivo riscosso in un certo periodo finanzia
le prestazioni erogate nello stesso periodo; in tale sistema, dunque, non si ha
alcuna necessit di accumulare riserve per pagare le pensioni! Il gettito
contributivo di un anno destinato alle classi demografiche che non lavorano
pi.

b. a capitalizzazione: qui, i contributi che ogni lavoratore versa nel periodo di
attivit sono investiti sul mercato dei capitali. Nel periodo di pensionamento, la
pensione percepita dallo stesso lavoratore pari ai contributi versati aumentati
del rendimento ottenuto dal loro impiego. In tale sistema, quindi, si accumulano
riserve.
Questi due sistemi pensionistici possono confrontati in base al risparmio individuale
dei contributi versati e gli effetti sullaccumulazione e risparmio dato dallintroduzione
al sistema pensionistico:

a) rendimento: in tal caso, prendiamo ad esempio un certo numero di lavoratori
che prendono lo stesso stipendio al tempo t; al tempo t il monte salari sar
W(t); poi, consideriamo che loccupazione cresce al tasso n e la produttivit
individuale cresce al tasso m.
Detto ci, capiamo che al tempo t+1:
il monte salari sar W(t+1) = W(t) (1+n)(1+m)

A questo punto, introduciamo un sistema pensionistico a ripartizione, e
sappiamo che una certa percentuale alfa del monte salari destinata al
pagamento delle pensioni; se indichiamo C(t) e P(t) contributi e pensioni
avremo:

C(t)= P(t)= alfa W(t)

Al tempo t+1 i contributi saranno:

C(t+1)= P(t+1)= alfa W(t+1)= alfa W(t) (1+n)(1+m)

Il rendimento implicito ottenuto dalla generazione che lavora e versa i
contributi al tempo t e percepisce la pensione al tempo t+1 sar:

Pensione percepita/contributi versati -1

P(t+1)/alfa W(t) -1= (1+m)(1+n) -1= n+m+nm

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

14


In un sistema a capitalizzazione, invece, il monte pensioni pari ai contributi
versati nel periodo precedente capitalizzati al tasso di interesse corrente i:

P(t+1)= alfa W(t) (1+i)

b) effetti sul risparmio: un sistema a ripartizione in grado di avviare i
trasferimenti pensionistici a favore delle classi anziane, anche se in precedenza
non stato versato alcun contributo! Invece, lattivazione di un sistema a
capitalizzazione necessita del versamento dei contributi.
Detto ci, ricordiamo che i teorici moderni ritengono che si possa conseguire un
maggior livello di risparmio in un sistema a capitalizzazione piuttosto che in un
sistema a ripartizione; ci dovuto alle seguenti ragioni: in un sistema a
capitalizzazione un individuo che risparmia nel primo periodo obbligato a
destinare parte del proprio risparmio al finanziamento della sicurezza sociale,
cos che il livello complessivo del risparmio di ogni individuo non muta! In un
sistema a ripartizione, invece, alla generazione anziana al tempo t deve essere
immediatamente corrisposta una pensione di importo P(t), cosa che determina
una riduzione permanente del risparmio.

LA DETERMINAZIONE DELLE PRESTAZIONI

Per capire come effettuare la determinazione del livello del trattamento pensionistico, usiamo
i seguenti simboli:

R1: retribuzione iniziale
R(j): retribuzione percepita durante il j-esimo anno di lavoro
R(p): retribuzione pensionabile
m: tasso di crescita annuo delle retribuzioni
e(j): speranza di vita allanno j
e(L): speranza di vita al momento del pensionamento
L: durata della vita lavorativa e contributiva
P: ammontare della pensione liquidata

1) RIPARTIZIONE: in tale sistema, si formano diritti al pagamento di una pensione di un certo
importo dopo la cessazione dellattivit! Qui, le pensioni possono essere calcolate secondo due
metodi fondamentali: metodo di calcolo retributivo e metodo di calcolo contributivo.

- Il metodo retributivo

Pensione annuale: P= beta R(p)L

La retribuzione pensionabile coincide con lultima retribuzione: R(p)= R(L)
Quindi avremo: P= beta R(L) L
Inoltre, P/R(L)= beta L

La retribuzione pensionabile pari alla media delle retribuzioni indicizzate di tutta la
vita:
Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

15

Retribuzione finale= R1(1+m)^L-1

Remunerazione rivalutata di un generico annu j: R(j)(1+r)^L-j

R(p)= ( R(j) (1+r)^L-j)/L

R(p)= L R(L)/L= R(L)


- Il metodo contributivo


Qui, costituiamo un montante contributivo individuale ottenuto con la capitalizzazione dei
contributi afferenti a un certo lavoratore.
Tale montante contributivo sar:

MC= R1(1+m)^(j-1)(1+r)^(L-j)

In Italia, r pari alla media del PIL nominale dei cinque anni precedenti.
La pensione la otteniamo nel modo seguente:

VA(P)= P(1/(1+r2)^j)

r 2 il tasso di sconto utilizzato per calcolare il VA delle pensioni future. Se r2 =0, il VA delle
pensioni pari a Pe(L) e avremo:

P= MC/e(L) dove e(L) la speranza di vita allet del pensionamento

Se m=r=g avremo:

Pensione contributiva: P= LR(L)/ e(L)

Pensione retributiva: P= R(L)L

Trattamenti pensionistici uguali se: = / e(L) dove = aliquota applicata con metodo
contributivo.


2) CAPITALIZZAZIONE: qui, la differenza col metodo contributivo che i contributi sono
investiti sul mercato dei capitali e capitalizzati sulla base del rendimento effettivamente
ottenuto.
Indicheremo con r(w) il tasso di rendimento ottenuto dallimpiego sul mercato dei capitali dei
contributi versati nel corso della vita lavorativa, e ricordiamo che:

MC= P(1/(1+r2)^j)

Dove r2 il tasso di sconto utilizzato per calcolare allanno di pensionamento, e L il valore
attuale delle pensioni future.



Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

16


IL SISTEMA PENSIONISTICO COME MECCANISMO CONTRATTUALE

La pensione pu, ora, essere vista come una sorta di contratto fra le diverse generazioni che
porta allassunzione di impegni pi o meno vincolanti e pi o meno onerosi per le parti
coinvolte. Dunque, i sistemi pensionistici possono essere distinti anche per la distribuzione di
alcuni fondamentali rischi fra le diverse generazioni.
Da un lato, possono manifestarsi rischi nella fase di formazione del diritto alla pensione:

1. rischio dinadeguatezza: pensione insufficiente per condurre una vita dignitosa

Dallaltro lato, si possono manifestare rischi nel periodo successivo al pensionamento:

1. rischio dinflazione: decurtazione della rendita
2. rischio demografico: rapporto fra la popolazione pensionata e quella attiva o totale
3. rischio salariale: i trattamenti pensionistici possono essere collegati allevoluzione
salariale corrente; qui, il rapporto fra pensione e salario percepito dai lavoratori attivi
rimane invariato con conseguenti maggiori oneri sui lavoratori attivi!

I rischi appena analizzati ci permettono di definire 3 concetti di equilibrio di un sistema
pensionistico:

1. equilibrio finanziario: entrate contributive uguali alle pensioni erogate; con
riferimento a un sistema a ripartizione possiamo introdurre il concetto di aliquota
contributiva di equilibrio, che si ottiene quando il gettito contributivo uguale
allammontare delle pensioni erogate.

In equilibrio avremo: = MP/W= PNp/RlNl dove laliquota di equilibrio, MP il
monte pensioni, W il monte salari, P la pensione media pro capite, Np il numero di
percettori di pensione, Rl il salario medio pro capite, ed Nl il numero degli attivi che
percepiscono il salario.
Detto questo, ricordiamo che nel sistema a capitalizzazione lequilibrio finanziario
viene garantito automaticamente!

2. equilibrio macroeconomico: realizzato quando il rapporto fra monte pensioni e PIL
non eccessivo e non tende a crescere nel tempo in modo incontrollato.
3. equilibrio equitativo: realizzato quando sono ottenute le finalit distributive giudicate
rilevanti.

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

17


RIASSUMENDO:

IL SISTEMA PENSIONISTICO ITALIANO

1. La determinazione delle prestazioni: allorigine era previsto un sistema a
capitalizzazione, poi reso inadeguato dallinflazione avutasi durante e dopo la guerra.
Si cre quindi una sorta di sistema misto capitalizzazione-ripartizione rimasto in
vigore fino al 1970, anno in seguito al quale si optato per un sistema a ripartizione.
Nel corso del tempo, per, anche tale sistema stato profondamente modificato;
osserviamone le tappe:

- prima della riforma Amato: si aveva una pensione pari alla media degli stipendi degli
ultimi 5 anni; tale sistema, con rendimento pensionistico (b)=2%, prevedeva per il
massimo del periodo contributivo una pensione pari all80% della retribuzione
pensionabile, fino a un importo di 27.000 euro.
La novit, introdotta dalla riforma Amato (1992), fu estendere il periodo di riferimento
per il calcolo della retribuzione pensionabile; questo, infatti, non era pi pari alla
media degli stipendi degli ultimi 5 anni, ma era pari alla media degli stipendi dellintera
vita lavorativa!!
- riforma Dini (1995): si applica a chi ha cominciato a lavorare dal 1996; con tale
riforma si passa al metodo di calcolo contributivo. Si calcola cio:
Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

18

MC= Rj (1+r)^L-j

Si spalma il MC (montante contributivo) sulla vita attesa VA(P)= P e(L)
ove P= MC/e (L).

= 33% legato al tasso di crescita del PIL; si pu andare in pensione dai 57 anni ai
65 anni; le pensioni non sono pi indicizzate, e vi la mancanza di funzione
previdenziale: si rischia di cessare lattivit lavorativa e andare a percepire una
pensione troppo bassa!


FUNZIONE ASSICURATIVA E PREVIDENZIALE: CONFRONTO TRA SISTEMI

Tassi di sostituzione:
a. Pre-Amato: a parit di anzianit contributiva, il TS simile per tutti:
equit previdenziale.
b. Amato: inversamente proporzionali al tasso di crescita: no equit
previdenziale
c. Dini: crescenti con l'et di pensionamento e decrescenti per profili
salariali pi dinamici che crescono pi del PIL: no equit previdenziale
Tassi di rendimento interno:
a. Pre-Amato: pi elevati per profili salariali dinamici e minore et di
pensionamento: no equit attuariale
b. Amato: tassi ridotti per profili dinamici: ancora no equit attuariale
c. Dini: uguali per tutti: equit attuariale.
Rischio salariale e di inflazione
a. Pre-Amato: Indicizzazione totale delle pensioni: rischi tutti a carico dei
lavoratori
b. Amato: indicizzazione totale all'inflazione e discrezionale alla crescita dei
salari: rischio inflazione a carico dei lavoratori, rischio salariale a carico
dei pensionati.
c. Dini: ridotta indicizzazione all'inflazione, eliminata quella alla crescita
salariale: rischio inflazione su entrambe le categorie, rischio salariale sui
pensionati

Equilibrio finanziario:con la riforma Dini l'aliquota contributiva fissata in modo da
garantire un equilibrio di gestione.

Incentivi al posticipo della pensione: con la riforma Dini, chi va in pensione pi tardi
ottiene una pensione pi elevata.

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

19

APPROFONDIMENTO: ALTRE RIFORME

Riforma Maroni
a. Accelerazione del superamento delle pensioni di anzianit
b. Limiti di et: 60 anni donne, 65 anni uomini

Riforma Fornero

a. Ulteriore innalzamento dellet anagrafica (66 anni per uomini e donne e
almeno 20 anni di contribuzione)
b. Abolizione pensioni anzianit e introduzione pensioni anticipate
c. Esodati

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

20

FUNZIONE ASSISTENZIALE


I parametri associati a tale funzione sono: periodo contributivo minimo, integrazione al
minimo pensionistico, assegni, pensioni di invalidit, pensione sociale e assegno sociale.
Con riguardo alla pensione di invalidit, anno 1939, lattribuzione di questa era il risultato di
un doppio giudizio: sanitario e socioeconomico; infatti, era considerato invalido lindividuo la
cui capacit di guadagno fosse ridotta in modo permanente, dallinvalidit stessa.
Con la legge del 1984, il sistema della pensione di invalidit stato radicalmente modificato;
tant vero che scompare il concetto di incapacit di guadagno, e prende vigore quello di
incapacit di lavoro. Infine, si distinguono con la nuova legge incapacit totali e parziali,
nonch incapacit temporanee e permanenti!
Un incentivo alla ricerca del riconoscimento dellinvalidit, poi, stato dato dallinferiorit
delle pensioni sociali finora concesse rispetto alle pensioni minime dellINPS; la riforma Dini
ha introdotto, ancora, delle profonde modifiche sul fronte assistenziale: a discapito della
pensione sociale, infatti, stato inserito lassegno sociale (dai 65 anni in poi).

RIPARTIZIONE DEI RISCHI

Levoluzione demografico-occupazionale misurata dalla variazione del rapporto fra
pensionati e occupati. Se i livelli occupazionali sono determinati dal contesto economico, il
numero dei pensionati dipende dalleta di pensionamento e dalla durata attesa di vita. Esiste
dunque un rilevante rischio demografico che deve essere ripartito su piu generazioni. Lo
spostamento delleta pensionable costituisce una risposta allevoluzione demografica e
occupazionale dei prossimi decenni. Il rischio demografico viene in sostanza neutralizzato
riducendo il numero di pensionati attraverso il controllo del flusso di ingresso. Al
rallentamento delluscito della forza lavoro corrisponde pero laumento dei tempi di attesa
per lentrata nel mercato del lavoro. Le norme attuali dettano lequiparazione delleta di
pensionamento di vecchiaia fra uomini e donne a 66 anni a partire dal 2013. Leta
pensionabile sara comunque adeguata alla speranza di vita. Questa equiparazione vede un
periodo transitorio in cui verra inalzata leta pensionabile delle lavoratrici. Per lerogazione
delle pensioni si dovra pero pur sempre raggiungere 20 anni di contribuzione.
stata poi introdotta la pensione anticipata. Coloro che godono di una pensione calcolata con
il metodo contributivo potranno ottenere la rendita al compimento dei 63 anni, a condizione
che la pensione sia superiore a 2,8 volte lammontare della pensione sociale. Esiste infine la
possiblita di proseguire il rapporto di lavoro dopo i 66 anni fino ai 70 anni, con aumento del
montato contributivo e dunque della pensione. Per coloro che hanno invece la pensione
calcolara parzialmente con il metodo retributivo, previsto che la pensione sia erogata al
raggiungimento di unanzianita contributiva pari a 42 anni per gli uomini e 41 per le donne.
Lassegno corrisposto con una dimuzione del 25% per ogni anno di anticipo.
Nel nostro sistema penionistico si puo spostare il rischio demografico sulle generazioni attive
attraverso il coefficiente di trasformazione del montante in rendita che riflette la speranza di
vita al momento del pensionamento.

La protezione contro linflazione nel periodo di pensionamento:

lonere sempre sulle generazioni attive (generazione che lavora)

Il collegamento con i salari. La riforma Dini ha confermato labolizione dellindicizzazione
delle pensioni alla crescita reale dei salari. Con tassi di sostituzione elevati e con piena
Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

21

indicizzazione ai prezzi, il problema dello spostamento delle posizioni relative in buona

misura circoscritto.

Riassumendo i rischi abbiamo :
Inadeguatezza: rischio di avere una pensione non adeguata ossia non sufficiente. Si
ha un richio maggiore con il sistema a capitalizzazione perch metti gli individui sul
mercato : se salta il mercato saltano le pensioni.

Demografico : Se la popolazione invecchia, il rapporto fra il numero di pensionati e il
numero di lavoratori aumenta e si rischia il rischio demografico. Abbiamo 3 soluzioni :
o diminuire il numero di pensionati aumentando l'eta' pensionabile --> rischio
pagato dai soggetti prossimi alla pensione
o abbassare la pensione media ( diminuzione del rapporto Pensione media /
salario medio ) --> rischio pagato dai pensionati
o aumentare la percentuale di contribuzione --> rischio pagato dai lavoratori.
Questo rischio non esiste nel sistema a capitalizzazione.


Inflazione : Rischio legato alla diminuzione del valore reale della pensione. Il rischio
esiste solo se la pensione non indicizzata all'inflazione ossia se espressa in termini
nominali. Se la pensione indicizzata questo rischio pesa sui lavoratori mentre se non
indicizzata questo rischio ricade sui pensionati. Nel sistema a capitalizzazione le
pensioni non sono indicizzate mentre nel sistema a ripartizione l'indicizzazione
dipende dalla legge

Salariale : Le pensioni possono essere non legate alla crescita di produttivita' dei
salari. Se il valore della pensione inferiore al monte salari allora la pensione
diminuisce e non permette di mantenere lo stesso stile di vita. Se non sono indicizzate,
il rischio ricade sui pensionati, mentre se sono indicizzate il rischio ricade sui
lavoratori. Nel sistema a capitalizzazione il tutto ricade sui pensionati.



EQUILIBRIO FINANZIARIO E MACROECONOMICO



Lequilibrio finanziario dato dalla differenza fra le spese pensionistiche e le entrate, che sono
destinate al finanziamento delle erogazioni per vecchiaia, invalidit e superstiti.
Per capire lequilibrio finanziario, occorre descrivere innanzitutto il meccanismo di prelievo
contributivo; nella definizione di equilibrio finanziario, si pu fare riferimento a due nozioni
di pensioni: interpretazione restrittiva (spesa pensionistica solo quella che deriva da un
precedente rapporto lavorativo correttamente strutturato), e definizione allargata (tutte le
erogazioni che nascono dallesigenza di sostenere chi non ha acquisito diritti pensionistici tali
da consentire un livello di vita adeguato o traggono origine da una modificazione delle regole
generali di determinazione del diritto pensionistico).
Equilibrio finanziario in rapporto a riforma Dini: aliquota contributiva fissata in modo da
garantire un sostanziale equilibrio di gestione con un concorso statale stabilizzato sui livelli
raggiunti negli ultimi anni: in termini del prodotto interno lordo i trasferimenti al GIAS sono
pari al 2%.
Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

22

Inoltre, con la riforma Dini, sono stati ridimensionati alcuni istituti assistenziali che hanno in
passato notevolmente appesantito la gestione pensionistica nel nostro paese, quali in
particolare le integrazioni al minimo.

La natura dei contributi sociali:
- concezione di tipo assicurativo: un individuo accantona parte del proprio salario
destinandola alle assicurazioni sociali che poi restituiranno in un periodo successivo i
contributi accantonati. In tale quadro, irrelevante la distribuzione dellonere formale
fra il datore di lavoro e il lavoratore.
- forma di imposizione: si aprono, qui, discorsi non facili e non conclusivi sulleffettiva
incidenza dei contributi sociali, e che di conseguenza non tratteremo.

N.B. conseguenza del ricorso alla contribuzione sociale: aumento prezzo relativo del fattore
lavoro rispetto agli altri fattori.

Equilibrio finanziario

Si realizza qualora le entrate contributive siano tendenzialmente uguali alle pensioni erogate.

- Sistema a ripartizione:
Montante pensionistico: MP = xW PxNp= xRlxNl
Aliquota di equilibrio: a = MP/W= PxNp/RlxNl

- Sistema a capitalizzazione:
automaticamente garantito, dal momento che i diritti pensionistici sono per definizione pari
ai contributi versati, comprensivi dei rendimenti ottenuti.

Equilibrio macroeconomico

Si realizza qualora il rapporto tra monte pensioni e prodotto interno lordo non risulta,
secondo qualche accettabile criterio, eccessivo, e non tende ad accrescersi nel tempo in modo
incontrollato.
Sp / PIL = (Np/Nx) x ( Nx / popolazione ) x ( popolazione / Nl) = (Sp/Np)/(PIL/Nl)
Nx : numero anziani
Sp : spesa pensionistica
Nl : numero lavoratori
Np : numero pensionati

Equilibrio equitativo
Si realizza qualora siano conseguite le finalit distributive giudicate socialmente rilevanti.












Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

23

GLI INTERVENTI PENSIONISTICI COMPLEMENTARI: IL TFR

Silenzio assenso: dal 1 gennaio 2007, salvo esplicita volont contraria (6 mesi), il
TFR maturando confluisce in un fondo pensione (fondi chiusi, aperti, )

Quote di TFR maturando che non confluiscono ad un Fondo Pensione

a. Se lazienda ha pi di 49 dipendenti INPS
b. Se lazienda ha meno di 50 dipendenti azienda

Problemi: per le aziende, perch rinunciano a una fonte di finanziamento a basso
costo
I FONDI PENSIONE

In Italia a contribuzione definita:

ogni lavoratore titolare di una posizione nellambito del fondo alla quale
confluiscono i contributi.
I versamenti contributivi periodici e i frutti dei contributi accumulati danno
luogo a un capitale che si trasforma in rendita al momento della cessazione
dellattivit lavorativa.
Rischio investimento (perdite in conto capitale o rendimenti inadeguati) a
carico del titolare del conto (come i sistemi pubblici a capitalizzazione).

Alternativa: fondi a prestazione definite; qui, il beneficio pensionistico fissato
sulla base di una formula che lega la prestazione al salario e al numero di anni di
contribuzione.
Rischio allimpresa (come schemi a ripartizione con metodo retributivo), cui spetta
lonere di integrare gli accantonamenti pensionistici quando questi si rilevino
insufficienti.

















Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

24


CAPITOLO 12- IL PROCESSO DECISIONALE E LEVOLUZIONE DELLA FINANZA PUBBLICA
IN ITALIA


Nozioni di operatore pubblico:

1) Pubbliche Amministrazioni: unit istituzionali che producono beni e servizi non
destinati alla vendita, e che attuano una redistribuzione del reddito
2) Settore pubblico: comprende le PA, e le aziende statali e locali che vendono beni e
servizi per il mercato

IL BILANCIO DELLO STATO

Il bilancio dello Stato, ovvero il documento contabile con cui il Parlamento autorizza il
Governo a erogare spese e incassare entrate, pu essere redatto secondo due versioni:

1) bilancio di previsione: riporta le entrate e le spese che si prevede di realizzare, in un
certo periodo
2) bilancio consuntivo: riporta i risultati di una gestione che gi conclusa

Tali bilanci si possono presentare, a loro volta, in due versioni ovvero la versione di
competenza (entrate che lo Stato ha diritto ad accettare e spese che deve effettuare
nellesercizio), e la versione di cassa (entrate che lo Stato riscuote e spese che paga).
La differenza tra queste due versioni data, sostanzialmente, dalle diverse fasi in cui vengono
acquisite le entrate e pagate le spese.
Per le entrate prendiamo in considerazione due momenti, ovvero quello dellaccertamento
(lamministrazione competente determina la ragione del credito dello Stato, e mette nella sua
contabilit lammontare di credito che scade entro lesercizio), e quello della riscossione (si
realizzano i crediti accertati prima).
Per quanto riguarda la spesa, invece, consideriamo altri due momenti, ovvero limpegno
(emerge lobbligo per lo Stato di effettuare un certo pagamento), e il pagamento (passaggio
materiale delle somme).
A questo punto notiamo come le entrate, riportate nel bilancio, hanno carattere indicativo e le
spese sono dei limiti vincolanti o per gli impegni o per le erogazioni!

Al bilancio di competenza associato listituto dei residui. Avremo un residuo attivo quando
parte delle entrate accertate non viene poi riscossa nellesercizio di competenza (es. debiti vs
fornitori), e un residuo passivo quando parte delle spese impegnate non giunta alla fase del
pagamento nellesercizio di competenze.

Ora, potremmo chiederci: ma che connessione c tra bilancio di competenza e di cassa?
La risposta la possiamo trovare definendo innanzitutto il concetto di massa spendibile.
Questa si viene a configurare come la somma degli stazionamenti di competenza e dei residui
passivi, ed la base per la definizione delle autorizzazioni di cassa.
La massa spendibile, inoltre, come un indicatore del limite massimo che possono
raggiungere le erogazioni, se non esistesse il vincolo ai pagamenti posto dalle previsioni di
cassa.

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

25

Il bilancio di previsione, di competenza e di cassa, pu essere redatto su base annuale o

pluriennale; a sua volta il pluriennale si divide in:
- a legislazione vigente: qui, sono riportati gli andamenti di entrate e uscite senza
prendere in considerazione eventuali modifiche delle leggi che li regolano
- programmatico: qui, assistiamo allesatto opposto di quanto accade per la legislazione
vigente suddetta

IL BILANCIO DI PREVISIONE

In tale bilancio, troviamo la previsione delle entrate e delle spese (distinte per Ministero), e un
quadro generale riassuntivo.
Le entrate sono classificate in quattro livelli di aggregazione; nel primo livello abbiamo:

1) entrate tributarie: gettito delle imposte dirette e indirette
2) entrate extratributarie: entrate non costituite da tributi (es. canone RAI e redditi di
capitale)
3) alienazione ed ammortamento di beni patrimoniali e riscossioni di crediti: entrate
molto modeste
4) accensione di prestiti: indebitamento, a medio e lungo termine.

Al secondo livello le entrate sono divise in ricorrenti e non ricorrenti, al terzo livello le entrate
sono divise per tipologia e al quarto livello le entrate tributarie sono divise in base allattivit
da cui provengono. Il quarto livello loggetto del voto del Parlamento.

Le spese, invece, sono classificate in tre livelli di aggregazione; al primo livello sono poste le
missioni (obiettivi perseguiti con la spesa pubblica), al secondo livello le spese sono divise in
programmi (attivit svolte nei Ministeri), e infine al terzo livello distinguiamo:
1) spese correnti: spese per funzionamento (es. stipendi), per interventi, per trattamenti
di quiescienza e per oneri del debito pubblico e comuni
2) spese in conto capitale: investimenti dello Stato, spese per oneri comuni, e spese in
conto capitale.

Il terzo livello oggetto del voto del Parlamento.
N.B. spese correnti e in conto capitale formano le spese finali.

Nel quadro generale riassuntivo, invece, troviamo i dati di bilancio ordinati secondo i criteri
suddetti; qui, avremo:

1) risparmio pubblico: evidenzia il contributo del bilancio dello Stato alla formazione del
risparmio nazionale, e si calcola come: entrate correnti spese correnti
2) saldo netto da finanziare (o indebitamento netto): spese finali entrate finali
3) avanzo primario: entrate finali spese finali senza interessi
4) ricorso al mercato: spese complessive entrate finali (le entrate finali sono date da
tutte le entrate, ovvero le entrate complessive, meno i prestiti).






Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

26

IL PROCESSO DI BILANCIO


Art. 81 Cost.:

- comma 1: lo Stato assicura equilibrio tra entrate e spese
- comma 2: la legge permette lindebitamento solo al verificarsi di eventi eccezionali
- comma 3: con la legge di approvazione del bilancio non si possono stabilire nuovi
tributi e spese
- comma 4: ogni legge che comporta nuove o maggiori spese deve indicare i mezzi per
farvi fronte; inoltre, ogni nuova spesa corrente deve essere finanziata con una
riduzione di altre spese correnti o con un aumento delle entrate correnti. Infine, il
finanziamento in deficit previsto solo per le spese in conto capitale.

Ora, bene ricordare che il processo con cui si approva il bilancio di previsione dello Stato
determinato dalla legge; il Governo deve presentare alle Camere:

entro il 10/04 il DEF, che delinea la manovra di finanza pubblica per il periodo
compreso nel bilancio pluriennale. Con il DEF, sono fissati gli obiettivi di politica
economica e le regole che dovrebbero consentire il raggiungimento di questi obiettivi.
Per, il DEF un documento non giuridico e dunque gli obiettivi fissati devono
diventare norme di legge con lapprovazione della legge finanziaria. Il DEF , infine,
inviato alle istituzioni comunitarie, per il controllo.
entro il 20/09 la nota di aggiornamento del DEF, che permette di aggiornare il
documento suddetto con dati pi recenti e affidabili sul quadro macroeconomico, e con
le raccomandazioni approvate in ambito europeo.
entro il 15/10 il disegno di legge di stabilit e il disegno di legge di approvazione del
bilancio annuale e pluriennale
entro gennaio dellanno successivo i disegni di legge collegati alla manovra di finanza
pubblica. La legge finanziaria contiene il livello massimo del ricorso al mercato
finanziario, la variazione delle aliquote, la determinazione della quota annuale per le
leggi riguardanti spese a carattere pluriennale e quantificazione alla legge finanziaria, i
fondi speciali, e limporto destinato al rinnovo dei contratti del pubblico impiego.

LEVOLUZIONE DELLE PROCEDURE DI DECISIONE FINANZIARIA E LOBIETTIVO
DELLEQUILIBRIO DI FINANZA PUBBLICA


Evoluzione processo di bilancio dal dopoguerra a oggi:

- anni 70:

a) venuto meno equilibrio tra spese ed entrate
b) venuta meno distinzione fra spese correnti e spese in conto capitale
c) legge 468/1978 era volta a ripristinare un processo di bilancio pi controllabile e
trasparente, e presentava le seguenti innovazioni: introduzione del bilancio di
cassa (finora si privilegiava quello di competenza), ed introduzione della Legge
Finanziaria.
d) Il processo di bilancio era ora caratterizzato dai seguenti momenti: presentazione
bilancio di previsione annuale, di competenza e di cassa e bilancio pluriennale a
Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

27

legislazione vigente; presentazione della Legge Finanziaria e nota di variazione di

bilancio (modifiche normative apportate dalla Finanziaria).
e) Con tale legge, per, nuove e/o maggiori spese avrebbero dovuto trovare copertura
solo in nuove e maggiori entrate o in riduzioni di stanziamenti di spesa. In tale
scenario, la Legge Finanziaria era divenuta una legge che si autocopriva. Ci ci
porta a pensare che tale legge non ha condotto a risultati apprezabili!

-

anni 80:

a) legge 362/1988: preve due fasi, ovvero la fase di presentazione del documento
programmatico (DFP), e la fase di presentazione di un documento di modifica
dellassetto normativo (legge di stabilit).
b) Regolamento della formazione dei fondi speciali
c) Divieto di destinare a nuove spese le economie che si dovessero realizzare nelle
erogazioni per interessi passivi

XI secolo (2009 2011)

a) introduzione della dimensione europea
b) obbligo del pareggio di bilancio (introdotto, dagli Stati membri, in Costituzione)

LEVOLUZIONE DELLA FINANZA PUBBLICA

Dal 1970 al 2010:

- la spesa pubblica aumentata di 18 punti
- allaumento delle spese corrisposto un equivalente incremento delle entrate inferiore
a 1 punto
- fabbisogno annuale fortemente ridotto, dal 1998
- prodotto interno nel 1970 44%, nel 2010 119%
- lavoro dipendente + 1 punto, trasferimenti alle famiglie + 7%, interessi passivi + 3
punti


LE DETERMINANTI DELLA CRESCITA DEL RAPPORTO FRA DEBITO E PRODOTTO


Identit di bilancio delloperatore pubblico:

F(t)= bB(t)/dt + dM(t)/dt

Qui, F(t) il fabbisogno complessivo, B(t) lo stock del debito fruttiero, e M(t) lo
stock di moneta.

Formazione del fabbisogno complessivo:

F(t)= G(t) T(t) + iB(t)

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

28

Qui, G la spesa pubblica, T sono le imposte, e i il tasso di interesse nominale pagato

sul debito

Uniamo le prime due formule sopra scritte, ipotizzando che G e T siano proporzioni
costanti del reddito Y, e otteniamo:

G= gY, T= Y

dB/dt = (g ) Y + iB

il procedimento segue sul libro (pag. 378 379)


CONCLUSIONI


Evoluzione degli squilibri nei conti pubblici italiani:

- Risultato del processo decisionale poco trasparente e aperto ad improvvisazioni
legislative

- Componenti di autoalimentazione dello squilibrio dei conti pubblici (difficile ogni
tentativo di correzione)

- Tale andamento mediocre ha avuto effetti espansivi sul livello di fabbisogno e ha
portato allaccumulazione di debito pubblico

- Landamento degli ultimi anni ha permesso il riassorbimento del fabbisogno
primario, ma la crisi ha rimesso tutto in discussione!

- Fenomeno inflazionistico: anni 70, forte crescita tasse attraverso il fiscal drag,
riduzione dei tassi di interesse reali, e rallentamento crescita retribuzioni in
termini reali; anni 80, crescita in termini reali dei tassi di interesse, riduzione
entrate fiscali e retribuzioni dipendenti pubblici; XI secolo miglioramento
situazione generale e avvento crisi.

Giulia Rotelli e Alessio D'Amore si riservano tutti i diritti

29