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HISTORIA DE SALUD

PRCTICAS PRE-PROFESIONALES I
RECOLECCIN DE INFORMACIN

1. Datos Generales Bsicos


Nombre: Sanchez Benalcazar Freddy Orlando
Estado Civil: S (

)C(X)D(

Instruccin: Secundaria

) UL (

Edad: 38 aos Sexo: M ( X ) F (

Religin: Catlica

Ocupacin: Comerciante

Lugar de Procedencia: Ibarra

Lugar de Residencia: Ibarra

Direccin Domiciliaria: San Antonio de Ibarra


Informacin: Paciente ( X )

Familiar: (

Otros: (

Diagnstico Mdico: Cncer de Coln


Causas de la consulta:
Paciente acude al rea de hospitalizacin por el tratamiento continuo de quimioterapia.
Problema Actual:
Cncer de colon diagnosticado en julio del 2015.
Adenomacarcinoma ulcerado en sigmoideo, tamao 6cm.

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD


2.1 ..- Patrn de percepcin-control de la salud
a)

Apariencia general (vestido/arreglo personal):


El paciente al momento de la consulta asiste con prendas de vestir en buen
estado, se pude notar un leve descuido en su arreglo personal, no buena
entonacin en su lenguaje.

Conoce de su enfermedad hace 3 meses,

pero no realiza visitas mdicas peridicamente, acepta su situacin de salud,


demuestra intranquilidad y desesperacin por el temor de avance de su
enfermedad.

Hbitos
SUSTANCIA

ACTUALMENTE

EDAD DE

DOSIS

INICIO

DA/SEMANA

20
18

1 diario
Cada fin de

(PAS)
No fuma
No toma

15
X
X
X
X

semana
Diario 1 taza
X
X
X
X

No toma
X
X
X
X

TABACO
ALCOHOL
CAFENA
CANNABIS
HERONA
COCANA
OTRAS

ACT) PASADO

SUSTANCIAS
2.2 Patrn nutricional-metablico
Peso: 79 kg Talla: 1,63

Constitucin: Sobrepeso

IMC: 29.73

Paciente tiene una dieta slida, con alimentos suaves refiere comer poco debido a que
la comida no es agradable a su gusto pero que los postres (frutas) si termina de comer,
adems en casa come todas las comidas diarias sin ninguna dificultad. Dentro de su
dieta no se le permite alimentos con mucha sal, carnes rojas en exceso, grasas
saturadas, alcohol, tabaco y cafena.
2.3 Patrn de eliminacin
Control de esfnteres normal, eliminacin vesical 7 veces al da durante el tratamiento,
eliminacin intestinal 2 veces al da, ocasionalmente realiza deposiciones 1 vez al da.
2.4 Patrn de actividad-ejercicio
No est indicado realizar ejercicios que demanden sobre esfuerzo fsico. Paciente
realiza ciclismo 30 minutos cada 2 das, camina regularmente
2.5 Patrn de sueo-descanso
Horas sueo nocturno: 8 horas. No presenta alteraciones de sueo.
2.6 Patrn Cognitivo-perceptual

Paciente consiente en tiempo y espacio, activo durante la entrevista, responde de


manera correcta a las preguntas que se le realiza. Articula correctamente las palabras,
memoria a corto y largo plazo intactos, no presenta ninguna alteracin perceptual.
2.7 Patrn autopercepcin-autoconcepto
Paciente refiere que aunque su enfermedad es muy complicada puede salir adelante, su
familia lo apoya, estn pendientes de l, de su tratamiento, confa en que pronto se
curara.
Durante la entrevista permanece recostado, su tono de voz es adecuado al rea en el
que se encuentra, se encuentra relajado y risueo.
2.8 Patrn de rol-relaciones
Actualmente vive con su esposa e hijo con quienes conlleva una relacin de apoyo y
comprensin frente a la enfermedad, an sigue siendo cabeza de familia, trabaja en
una librera.
2.9 Patrn de sexualidad-reproduccin:
Paciente tiene una vida sexual activa, actualmente tiene 1 hijos varn, refiere poseer
una pequea dificultad al momento de mantener relaciones sexuales. No asiste
frecuentemente al urlogo (1 vez al ao). Satisfaccin con las relaciones sexuales (4/5)
2.10 Patrn Tolerancia al Estrs:
Al momento se encuentra relajado, debido a que conoce de su enfermedad.
2.11 Patrn de valores y creencias:
Cristiano catlico practicante. Toda su familia es catlica, fue inducido al
catolicismo desde pequeo.
Paciente refiere que Dios y la confianza que tiene en l lo ayudaran a salir adelante.
3. ANTECEDENTES PERSONALES.
1. Enfermedades de la infancia: Qriptorquidea
2. Enfermedades infecciosas: Ninguna
3. Traumatismos: Ninguno
4. Otras enfermedades: Ninguno

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
No se pudo obtener los antecedentes familiares del paciente porque paciente no
recuerda.
ENFERMEDAD
Cirrosis
Cncer de colon
Cncer de paladar

PARENTESCO
Padre
Prima materna
Prima materna

CONDICIN ACTUAL
Muerto
Viva
Viva

5. SIGNOS VITALES
Pulso: 70x
Tensin arterial: 110/70
Respiracin: 20x

Caractersticas: Pulso normal, moderado.


Caractersticas: Inhalaciones

normales,

buena profundidad y expansin de

las

mismas.
Temperatura: 36.7
Medidas Antropomtricas:
Peso: 79KG

Talla: 1,63cm

IMC:

29.73

6. EXAMEN FSICO POR SISTEMAS.


6.1

APARIENCIA PERSONAL

Paciente de contextura ectomorfa, aparenta la edad que tiene, de

estatura alta,

conformacin completa de sus extremidades, paciente con buena articulacin de


palabras, paciente colabora en total capacidad para realizar los procedimientos y la
entrevista, se puede notar en las facies del paciente que conlleva una enfermedad
crnica.

6.2

SISTEMA NEUROLGICO

Paciente no demuestra tener problemas de tipo mental, responde a estmulos, presenta


sensibilidad en su organismo, funciones de movimiento limitadas debido a su
enfermedad y a la colostoma que presenta.
6.3

SISTEMA RESPIRATORIO

Paciente presenta buena nutricin, tiene un desarrollo musculo esqueltico bajo, piel
spera, integra, escapulas y clavculas simtricas, respiracin normal, frecuencia de 13x
, columna aparentemente sin alteraciones, temperatura proporcional al resto del cuerpo,
expansin torcica disminuida
6.4

SISTEMA CARDIO VASCULAR

A la palpacin no presenta dolores, masas ni lesiones a nivel del corazn, al momento


de realizar la auscultacin se logra apreciar los sonidos de cierre de vlvulas normales.
6.5

SISTEMA GASTRO INTESTINAL

Forma cilindrica, cuadrantes simtricos, tamao proporcional al cuerpo, piel reseca


igual al resto del cuerpo,

movimientos de peristaltismo disminuidos debido a la

colostoma, no presenta dolor a la palpacin, no presenta nevus.


6.6

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:

Constitucin normal, tonalidad muscular disminuida en todo el cuerpo, color de piel


trigueo, no presenta masas ni lesiones, realiza ejercicios de poco sobre esfuerzo fsico
no ms de 30 minutos dos veces por semana.
6.7

SISTEMA RENAL (genito urinario).

Paciente tiene control de sus esfnteres, realiza de 4 a 5 micciones diarias, no presenta


dolor al momento de realizar la miccin las caractersticas de la orina no presentan
anomalas.
6.8

SISTEMA ENDOCRINOLOGICO

A nivel de la glndula tiroides no se encuentran anomalas, no presenta dolor a la


palpacin, no presenta masas ni lesiones, se necesita de ms exmenes de laboratorio
para lograr una mejor valorizacin del sistema endocrinolgico.

7. MEDIOS DE DIAGNSTICO

FECHA
19/01/16

NOMBRE DEL

PROPSITO

VALORES

VALORES

EXAMEN
Biometra

DEL EXAMEN
Evaluar diversas

NORMALES

ENCONTRADOS

Hemtica

enfermedades y

Leucocitos

4.5 10

6.41

Normal

Hemoglobina

14 18

14.2

Normal

Hematocrito

42 52

41.7

Normal

80 94

86

Normal

32 36

34.1

Normal

Monocitos

7.4 -10.4

9.1

Normal

Eosinfilos

0.3 0.8

0.58

Normal

0.12

Normal

ANALISIS

sntomas.

Volumen Corp.
Conc. Media
hemog.
Volumen medio
plaq.

Linfocitos
Neutrfilos

1.1 3.2

2.44

Normal

Basfilos

2.2 4.8

3.26

Normal

0.01

Normal

130 400

247.000

Normal

Eosinfilos %

4.7 6.1

4.85

Normal

Neutrfilos %

5.5 11.7

9.0

Normal

Linfocitos %

0.5 2.9

1.9

Normal

Basfilos %

40 65

50.8

Normal

30.5 45.5

38.1

Normal

0.2 - 1

0.2

Normal

11.5 15.5

14.9

Normal

70 - 100

132

Paciente tiene

Plaquetas
Recuento de
Globulos Rojos
Monocitos %

G.R.C %
Glucosa
Qumica
19/01/16

Mide

la

cantidad de un
azcar llamado
glucosa en una

valores altos

muestra

de

de glucosa en

sangre.
Electrolitos

la sangre.

Mide

los

electrolitos
19/01/16

principales

de

su

cuerpo:

sodio,

cloruro,

potasio

dixido

de

carbono
Cloro

Normal

Potasio

98 -106

102

Normal

Sodio

3.5 5.5

4.0

Normal

135 - 155

142

8. MEDICACIN

a.-

Omeprazol 20 mg cada 12 horas


Ondasetron 16 mg I.V diluido en 20 cc S.S 0.9% Infusion de 15 minutos anted

del QT y luego continuar 8 mg IV cada 8 horas.


Dexametasona 16 mg IV previo a QT y luego 8 mg IV cada 8 horas
Oxaliplatino 153 mg diluido en 200 cc Dext 5% en agua infusin de 2 horas

lavado de vena D1.


Folinato de Calcio 360 mg diluido 200 cc Dext 5% en agua infusin de 2 horas

lavado de vena D1.


5 Fluoracilo 720 mg IV diluido en 100 cc S.S 0.9% Infusin en bolo + lavado de

vena D1.
5 Fluoracilo 4320 mg IV diluido en 1000 cc S.S 0.9% Infusin de 46 horas bajo

fotoproteccin + lavado de vena.


Paracetamol 1gr. VO PRN previa autorizacin mdica.
Problemas Reales

1. Cncer de colon

2. Colostoma
b.-

Problemas Potenciales

1. Riesgo de cada de cabello


2. Riesgo de Infeccin
3. Deterioro de la eliminacin
4. Efectos secundarios de los citotxicos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA PRIORIZADO
Riesgo de Infeccin
9. PLAN DE CUIDADOS