CRISTINA LOYOLA E SEBASTIÃO ROCHA (Organizadores

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O CAMINHO DAS PÉROLAS: NOVAS FORMAS DE CUIDAR EM SAÚDE

SÃO LUÍS 2002 2

Capa: Batista Freire Editoração e Impressão: Unigraf Revisão: Veraluce Lima dos Santos

O Caminho das Pérolas: novas formas de cuidar em saúde / Cristina Loyola, Sebastião Rocha (organizadores). São Luís: Unigraf, 2002. 176p; 22,5 cm. 1. Saúde Pública - Maranhão 2. Agentes Comunitários de Saúde - Maranhão 3. Programa Saúde da Família - Maranhão I. Loyola, Cristina II. Rocha, Sebastião III. Título CDD 614 CDU 614 (812.1)

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Este livro é dedicado a Roseana Sarney, ex-governadora do Estado do Maranhão, que acreditou e viabilizou o Programa Viva a Vida.

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SUMÁRIO CONTINUAÇÃO

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FAZENDO HISTÓRIA
A psicanálise diz que o saber está do lado do clínico e a verdade do lado do sujeito. Este livro é, portanto, um livro de sujeitos. É a apresentação de uma forma de trabalhar que reverencia os saberes e os quereres de todo indivíduo e de cada comunidade. É também um livro do cuidado, porque se opõe ao descuido e ao descaso, pois cuidar é mais que um ato, é uma atitude. Realiza uma atitude de ocupação, preocupação, de responsabilização e de envolvimento afetivo. Registramos neste livro o cuidado cotidiano de quase quarenta profissionais selecionados no Estado do Maranhão para serem multiplicadores de uma forma especial de pensar e de agir em saúde. Denominamo-lo de “Pérolas”, apelido carinhoso dado a um grupo depositário de nossas esperanças de construir um Maranhão melhor, mais saudável, mais feliz. À medida que esse grupo foi se consolidando, ele passou a ser uma equipe, depois um time e, podemos dizer, formou-se como uma tribo, regida por regras e consensos estabelecidos durante sua construção, elaborando um dialeto específico, desenvolvendo rituais de iniciação, acolhimento e comemoração. Contar a história desta construção mereceria um outro livro. Para facilitar inclusive uma maior compreensão dos relatos dos grupos de trabalho, algumas expressões que fazem parte do dialeto merecem ser destacadas. Uma delas se refere à seguinte história: “Um amigo, baiano de origem e tradição, obrigado a fazer pós-graduação em Brasília, relutou por muito tempo em ir. Tinha receio de morar num outro lugar. Não sabia se conseguiria viver fora de Salvador. Mas, como tinha que ir um dia, foi. A primeira vez que estive em sua casa, chamou-me a atenção: não havia uma parede limpa, todas estavam cobertas com “coisas” da Bahia. Dentro daquela casa respirava-se e via-se em todos os cantos um pedaço da Bahia: atabaques, berimbaus, cerâmicas, fotos de Salvador de todos os tipos e locais, até fotos de todas as praias. E o mais interessante, havia várias garrafas cheias de água do mar, cada qual com seu rótulo: Itapuã, Farol da Barra, Amaralina, etc. E assim, meu amigo conseguiu criar em seu pequeno apartamento um lugar para abrigar 7

seu grande mundo baiano. Passados mais dois anos, voltei a estar com ele. Sua casa estava mais vazia de coisas, mas não de cheiros e músicas baianas. Comecei a procurar pelas garrafinhas de água do mar. Não havia mais nenhuma. E ele me disse: “um dia eu estava sentado no sofá e resolvi colocar todas as garrafas na janela para olhar e matar a saudade. Percebi que todas elas e as águas eram iguais e que eu havia engarrafado água do mar e não o azul das ondas”. Essa pequena história serviu de mote e desafio para o nosso trabalho. Escrever um livro e realizar um seminário que contivesse água do mar engarrafada, mas, principalmente, que trouxesse o azul das ondas. Registramos também o resultado de 140 horas de discussões, sob forma de curso e sob a Coordenação do Programa Viva a Vida 1 , desenvolvido e ministrado pelo Centro Popular de Cultura e Desenvolvimento - CPCD 2 . Com uma quantidade finita em quarenta vagas para compor o Curso, devemos ter cometido muitas faltas e algumas omissões injustas nesta seleção, mas elas tentam uma justificação parcial nos limites do tempo de que dispúnhamos para iniciar, do orçamento disponível para auxiliar esta participação e, sobretudo, por uma grande vontade de acertar. Temos como balizamento de nossas ações o objetivo central do Programa Viva a Vida que é promover inclusão social e pensamos que fazer isso é ousar mudar mentalidades, é mexer com o imaginário coletivo, é trabalhar com aquilo que o assim chamado conhecimento científico não alcança: as regras, as interdições maiúsculas e autorizações minúsculas que organizam nosso agir no cotidiano, nosso estar-no-mundo como indivíduos, mas também como cidadãos de coletivos maiores. O ponto de ancoragem foi o Programa de Saúde da Família – PSF, cuja missão, além de atender às demandas de cuidado em saúde encontradas, deve também melhorar a capacidade de a comunidade cuidar da sua saúde e fortalecer a integração entre 1 O Programa Viva Vida é um projeto de extensão universitária do Instituto de Psiquiatria-IPUB da UFRJ com o Governo do Estado do Maranhão. Trabalha com a inclusão social de doentes mentais e de 8

ela e os serviços locais de saúde. A sofisticação maior na formação das equipes do PSF consiste em reunir profissionais capazes de escutar, ler e traduzir, para as autoridades públicas, as reais necessidades da população, encontradas em cada comunidade, em cada residência, em cada família, em cada pessoa. Esta atitude de solidariedade e cooperação constitui o trilho da educação e da ação comunitária, entendidas aqui como prática política e prática solidarizante. A maior parte das autoras e autores deste livro trabalha no Programa de Saúde da Família do Estado do Maranhão e faz do seu trabalho diário uma obra de arte. Arte como um processo privilegiado, porque se trata aqui de sensibilidade, afeto, intensidade. Partindo de um método de trabalho criativo e original proposto e desenvolvido pelo CPCD, desenvolvemos oito Planos de Trabalho e Avaliação – PTAs. Esses PTAs sintetizam um objetivo de trabalho transformado em objeto de ação e dissecam as dimensões deste objeto em exigências explícitas para o seu acontecimento. A partir de uma série de perguntas importantes, determinam as atividades para cada dimensão a ser alcançada e estabelecem indicadores claros e reais que possibilitam o sucesso da atividade. A riqueza e a originalidade do método residem na sua simplicidade: lido da esquerda para a direita (objeto-dimensãopergunta-atividade-indicadores), o PTA é um Plano de Trabalho. Lido da direita para a esquerda (indicadores-atividade-perguntadimensão-objeto), é um lúcido e ágil Plano de Avaliação. É uma metodologia rigorosamente simples e ousadamente sofisticada, capaz de produzir o caminho ao caminhar, mas mantendo a oportunidade permanente de corrigir o percurso a cada passo. Este é, portanto, um livro que não faz semblante de fazer. Ele desenvolve para trás, isto é, faz aproximar da primeira linha de progresso as cada vez maiores massas da população deixadas na retaguarda pelos modelos de desenvolvimento atualmente em uso. Os temas selecionados para os PTAs são frutos de indagações cotidianas sobre o trabalho e, por isso mesmo, magistrais. 9

Construímos o mundo, a partir de laços afetivos e são estes laços que tornam as pessoas e as situações preciosas, portadoras de valor. As autoras e autores dão centralidade ao cuidado das pessoas e, ao fazerem isso, estão renunciando a vontade de poder, que reduz tudo a objetos desconectados de subjetividade humana. Há um claro limite à obsessão pela eficácia a qualquer custo. São trabalhos de mestres, porque convocam cada um para o que ele tem de incomparável; que não cede em seu desejo e que desse modo é, sozinho, uma caravana que passa. No conjunto, podemos dividir os PTAs em quatro blocos temáticos. O primeiro bloco compõe-se de apenas um trabalho que discute, no limite, como se pode formar um profissional com perfil adequado para trabalhar nas equipes de PSF. Dito de outra forma, verifica-se o desafio que espreita todo educador: como formar gente-que-se-importa? O grupo registra-se como de mulheres trabalhadoras, que se identificam com a saúde e que se interessam por gente. Imprimem no trabalho a marca da sua fé em tornar pessoas mais felizes, em sentir prazer no desenvolvimento deste trabalho e em propagar que dias melhores já são. A clientela é formada por profissionais do PSF, a realizar o cuidar em saúde, que ocupa a extensão entre a dimensão ampliada da comunidade e o espaço intimista do domicílio. Esta ação requintada tem que superar e integrar as dualidades tradicionais da casa como espaço do doméstico-privado-individualsagrado-seguro em contraposição à rua como espaço públicocoletivo-profano-perigo. O objetivo é sensibilizar profissionais de saúde para a educação popular em saúde durante a realização do Curso Introdutório ao PSF e exige três dimensões rigorosas: 1) conhecer os princípios e diretrizes da estratégia do PSF; 2) conhecer as técnicas didáticopedagógicas e comunicacionais; 3) conhecer o perfil profissional idealizado para o PSF. A partir de boa comunicação, alguma sedução por uma causa e muito trabalho, pode-se formar um Educador em Saúde. Há o entendimento de que a melhor linguagem é aquela que é melhor compreendida. E ela é melhor compreendida quando é 10

significativa, o que acontece quando ela é parte da realidade do receptor. O grupo criou algumas tecnologias de ensino, para despertar afetividade e a cordialidade (Bom dia Sol!), avaliar a atenção, fixar conteúdos e integrar pessoas (Dinâmica da Complementaridade), oportunizar feedback (Bomba), e o trabalho em equipe (A Obra), integrar os cursistas (Crachá Temático), exercitar técnicas de comunicação (Faça o seu Comercial) e para fixar conteúdos ao final do Introdutório (Show do Tião). Criou o texto “O outro sonho de Catirina”, uma peça que nos leva a refletir de forma doce e aguda sobre as condições da vida e a dignidade na morte; sobre qual dominó errado é este que vestimos em vida, que não faz jogo, ímpar, onde poucos nos conhecem e muitos não nos reconhecem. O segundo bloco apresenta dois PTAs sobre busca ativa e acompanhamento de hipertensos. Em torno de 50% da população com 40 anos ou mais apresentam graus variados de hipertensão e esta situação vem funcionando como uma bomba-relógio armada e à espera de explodir. Um dos PTAs criados determina que detectar casos novos e acompanhar hipertensos de 40 anos ou mais é realizar quatro objetivos: 1) sensibilizar a equipe de PSF sobre o tema; 2) buscar ativamente os casos novos e os faltosos; 3) acompanhar o tratamento, atentando para a adesão e continuidade; 4) encaminhar os casos graves para o hospital de referência. É simples assim, e também razoavelmente sofisticado, se pensarmos na sintonia fina necessária e desejada para os profissionais que realizam este trabalho na comunidade. E o grupo criou uma tecnologia especial, o Semáforo da Vida, que é capaz de detectar os casos novos de hipertensão e diabetes, encaminhando-os simultaneamente para a consulta médica e, sobretudo, envolvendo toda a equipe no cuidado com a alimentação e a atividade física. É uma tecnologia que produz demanda de cuidado, porque oferece acolhimento de imediato. Outro trabalho deste bloco desenvolve o objetivo de sensibilizar o grupo de hipertensos da área de PSF para melhoria da qualidade de vida. Uma proposta simples e corajosa de profissionais que decidem 11

discutir o desafio que é aproximar-se de temas como qualidade de vida e mudança de hábitos alimentares, tendo isso assente em uma doença de evolução crônica. As grandes dificuldades em manejar os casos de hipertensão arterial não são, majoritariamente, dúvidas sobre a etiopatologia da doença e nem o amplo, e cada vez mais específico, leque de possibilidades de intervenção medicamentosa. A hipertensão é uma das doenças que carregam consigo a densa imprecação do “nunca-mais” ou do “para-sempre”, instigantes de uma forte sensação de impotência nas pessoas e também de muita luta contra essa impotência. Essa luta contra a sensação de impotência pode externar-se como resistência às mudanças de hábitos alimentares e a dietas e, portanto, comprometer o tratamento. Uma das tecnologias inventadas pelo grupo merece destaque: a peça “Juvenal Pluft”, história interativa cujo final pode ser decidido pela clientela que assiste a ela. Na verdade, os hábitos alimentares e a qualidade de vida serão os qualificativos da vida ou os determinantes da morte de Juvenal. No terceiro bloco, o recorte é por clientela e ciclo, no caso, mulheres em ciclos de gravidez e aleitamento. A questão aberta é uma tomada de posição inarredável contra a mortalidade infantil que no Norte do Brasil atinge a cifra impressionante de 60,4 por mil nascidos vivos. Alguns fatores influenciam este drama cotidiano como: as condições de vida e de saúde, o nível de escolaridade da família, o atendimento pré-natal, número de gestações, início do pré-natal e o aleitamento materno exclusivo, este último como fator claro de redução da morbi-mortalidade infantil. O Flor de Mãe é um PTA elaborado há quase dois anos e já é projeto implantado com sucesso em alguns municípios do Maranhão. Toma conta do aleitamento materno exclusivo, com a leveza, a graça e a objetividade de quem sabe o que faz. Estabelece quatro dimensões que garantem a atividade: tem que haver boa pega, ausência de alimentação artificial, um mínimo diário de oito mamadas e ganho de peso. O grupo criou uma tecnologia que poderíamos dizer que é também um sociograma do aleitamento materno. É uma flor impressa, com sete pétalas e um caule com duas folhas. No centro da flor, o nome da criança; em uma folha do caule, o nome da mãe e 12

na outra, a data de nascimento da criança. Em cada pétala o número diário de mamadas. Assim preenchido permite visualizar, mais do que o quantitativo das mamadas, a qualidade, o zelo e cuidado investidos neste ato. Faz abandonar uma abordagem antiga de responsabilidade solitária da mãe para um acolhimento solidário. É, em si, uma atitude de cuidado. Ainda neste bloco, outro PTA cuida de garantir a cobertura da assistência no ciclo gravídico-puerperal e apresenta cinco dimensões bem definidas: profissionais capacitados, consulta mensal pré-natal, sensibilização das gestantes- puérperas e famílias, estrutura física adequada, recursos materiais e duas consultas no puerpério. Registram a utilização de seis tecnologias criadas para trocar informações e fixar conhecimentos: a peça “Mamãe, eu estou grávida”, álbum seriado sobre assistência pré-natal, Bingo das Doênças Sexualmente Transmissíveis - DST, Tapete Mágico (prevenção das DST), Dominó da Boa Saúde e o Jogo dos Pares (fixação de aprendizado). São ações de com-paixão, antídoto ao sentimento de abandono que pobres e ricos podem sentir e significam colocar-se junto e ao pé de cada coisa que queremos transformar, para que elas não sofram. O último bloco discute novos dispositivos assistenciais para doentes mentais e compõe-se de quatro PTAs. São documentos fundamentais para auxiliar todos os que querem ajudar este país a trocar descuido em saúde mental por cuidado com acolhimento e inclusão social. Um PTA trata de implantar Centros de Atenção PsicossocialCAPS, no Estado do Maranhão. A equipe se registra como um grupo de mulheres que aprenderam a viver na margem do rio, mesmo que rios distantes entre si como o são o Tocantins (município de Imperatriz), o Parnaíba (município de Timon) e o Mearim (município de Poção de Pedras). Estas mulheres vêem de lá, desta força com que correm os rios, que elas pretendem mudar os cursos, os destinos, que não conduzam mais nossos pacientes para os manicômios de Teresina ou de São Luís. Mudar o curso, romper com os antigos caminhos, deter esta 13

Nau dos Insensatos imaginária para construir uma prática ética onde haja, de sofrimento, um mínimo e, de liberdade, toda que for possível. O segundo grupo mental discute como implantar projeto terapêutico em leitos psiquiátricos no Hospital Geral. Baseados em exitosa experiência de quase 6 meses, são simples em afirmar a necessidade categórica de que projeto terapêutico em psiquiatria só existe se coexistirem três dimensões: acolhimento, cuidado e inclusão. Essas dimensões são interdependentes, porque a qualificação de uma só é possível com a existência da outra. E não se furtaram em discutir dois “caroços” do cuidado: a internação involuntária e a contenção física. Afinal, é cuidado ou é descuido? Criaram algumas tecnologias de cuidado, mas ressalto duas: o Cardápio do Acolhimento e o folder Conte Conosco. Ao criar, é a si mesmo que se cria. O que está em jogo na criação não é nunca a obra acabada, mas o processo mesmo de sua fabricação. E aqui o que se produziu foi humanidade, que é algo que tem que começar com a razão e com o sentimento, com uma relação humana mais estreita, mais honesta, mais limpa, e com mais espaço para o outro. Os dois últimos PTAs são sobre Residência terapêutica. Seis meses de experiência de uma residência implantada e as dimensões do objeto são claras: poder decisório, autonomia, trocas sociais, auto-estima, cidadania, atividade produtiva, tudo que o manicômio destruiu no seu furor científico-institucional. Discutir a casa, como novo destino, é tecer a teia que pode repor, com delicadeza e encantamento, estas perdas. Podemos sustentar que a produção de valor, qualquer valor, coloca o autor num movimento que o afasta da direção da doença. Neste processo, é possível encontrar novas singularidades, uma nova presença no mundo. E não falamos em cura, mas sim em estilo. Na verdade, o estilo é o homem. Sabemos que somos dotados de uma linguagem verbal, sexual e corporal. Podemos silenciar a voz, mas o corpo pulsa; podemos impedir a circulação, mas a sexualidade pulsa. Pulsão erótica, pulsão de vida, nos termos de Freud, é o que nos move em direção ao Objeto, que possibilita a ligação com o Outro. Estamos condenados ao mal-estar na cultura, sofremos de um desamparo trágico, pois o movimento de ligação não se dá, a não 14

EM BUSCA DO AZUL DAS ONDAS Assunção de Maria Leal Melo* Carleana Sampaio Portela* * Cristiane Odete Souza Gonçalves* ** Gonzanilma Braga Alves* *** Ione Dulce Sampaio Cutrim* **** Janete Nakatani* ***** Maria do Socorro Vale Mendes* ****** INTRODUÇÃO Por que somos “ pérolas”? Havia uma pérola em nosso caminho. De uma maneira ou de outra, nossas histórias se cruzaram. Todas mulheres, trabalhadoras que se identificam com a saúde, mesmo que por um viés, que se interessam por gente, imprimindo em seu trabalho a marca da sua fé em tornar pessoas mais felizes, em sentir prazer no desenvolvimento de seu trabalho, em ousar sonhar, em buscar a concretização de um sonho, em propagar que os dias já são melhores, sendo possível, no entanto, torná-los ainda melhores e mais compartilhados. “Maktub” significa estava escrito. Assim fomos escolhidas pelo perfil de interessantes e interessadas, cada uma teve um momento de ser integrada ao grupo. Primeiramente a equipe foi formada por Assunção, Carleana, Cristiane, Hádila, Janete, Maria do Socorro, Sonia e Valdete, enfermeiras de Equipes de Saúde da Família – ESF no Maranhão e facilitadoras do Curso Introdutório ao Programa Saúde da Família – PSF do Pólo de Formação de pessoal em Saúde da Família e por Ione, assistente social e funcionária da Gerência de Estado de Qualidade de Vida (GQV) à disposição do Pólo. Procuramos um
Enfermeira, com especialização em Saúde Pública e Instrutora do Pólo de Educação Permanente. Enfermeira, com especialização em Saúde Pública e Instrutora do Pólo de Educação Permanente. *** Enfermeira, com especialização em Saúde Pública e Instrutora do Pólo de Educação Permanente. **** Pedagoga e funcionária da Secretaria Municipal de Saúde de São Luís. ***** Assistente Social e funcionária da Gerência de Estado de Qualidade de Vida – GOV. ****** Enfermeira, com especialização em Saúde Pública e Instrutora do Pólo de Educação Perma* **

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nome que bem nos identificasse e o escolhido foi ZEN. Durante os sete meses que duraram os encontros, a equipe sofreu várias alterações, tendo se configurado em sua forma final no 4º encontro com: Assunção, Carleana, Cristiane, Janete e Maria do Socorro, Ione e Gonzanilma, uma pedagoga, e funcionária da Secretaria Municipal de Saúde de São Luís. Recebemos uma missão: elaborar um Plano de Trabalho e Avaliação – PTA. Precisávamos escolher um tema e o primeiro que propusemos foi: “A capacitação dos profissionais das equipes de Saúde da Família”. A cada novo encontro ou reflexão do grupo, o tema foi sofrendo alteração. Ao analisarmos o objetivo do desenvolvimento do tema, escrever um capítulo de um livro, repensamos o que de nossa prática valeria a pena ser contado que pudesse enriquecer a experiência de vida de outros profissionais. Elegemos o Curso Introdutório ao PSF com o qual todas estávamos envolvidas. Perguntamo-nos então: o que trabalhar do Curso Introdutório? Discutimos amplamente essa escolha e concordamos em que as ações de promoção da saúde constituem uma porção vital de nossas atividades enquanto trabalhadoras dessa estratégia. Para melhor atender nossa clientela, era necessário desenvolvermos ações voltadas para a capacitação dos profissionais que atuavam nessa área. Decidimos, então, trabalhar o perfil de educador popular do profissional das ESF. REAPRENDENDO A CUIDAR A estratégia do PSF instala uma nova perspectiva de cuidar em saúde. O espaço ampliado da comunidade e o intimista do domicílio faz do profissional um ator sem limites de palco. Todo lugar é seu local de trabalho; nesse sentido, alguns conceitos, tradicionalmente construídos, começam a ser questionados e a ruir, dando lugar a novas construções. O ambiente de trabalho, a Unidade de Saúde, o consultório, até então considerados como os únicos espaços de ser profissional e, portanto, sagrado, e o espaço da rua, comunitário e, portanto, mundano, tornaram-se uma única possibilidade de relação terapêutica. Nessa nova concepção, somos profissionais da saúde, 16

reconhecidos e solicitados, em qualquer ambiente da comunidade onde está inserida nossa ESF. Também as atividades sofrem uma alteração. A paisagem vista da janela dos consultórios possibilita uma contemplação que, a distância, nos dá somente a vaga idéia da vista limitada que podemos ter, quando e se abrirmos a janela. As visitas domiciliares e os trabalhos desenvolvidos na comunidade nos permitem integrar a paisagem. Assim, podemos perceber e sentir todas as suas nuances e sutilezas, pois só nos tornamos parte dela, quando atuamos e interferimos nela. A percepção desses detalhes, quando nos aproximamos de uma comunidade, apura nosso conhecimento. Descobrimos, então, que a soma dos “pequenos nada” nos dá uma profundidade e propriedade de conhecer essa comunidade. É o detalhe que imprime a diferença; ele nos permite diagnosticar melhor a realidade e propor soluções mais eficientes, uma vez que deixamos de ser meros expectadores e passamos a estabelecer trocas, tornando-nos co-autores da vida dessa comunidade. Cuidar em PSF significa mergulhar nesse universo e misturarse a ele, percebendo junto com ele o que lhe é problemático, para poder auxiliá-lo na busca da promoção da sua saúde. Nesse sentido, promover a saúde passa a ser nossa atividade prioritária. A capacidade do membro da ESF de ter idéias, ser criativo, ser versátil, ser comunicativo é condição tão imprescindível quanto o seu saber e habilidade técnico-científicos. Para que esse profissional desenvolva suas habilidades com competência, é preciso que ele seja um bom comunicador, que sua clientela seja seduzida, que ele realmente consiga se fazer entender; é preciso que ele seja um Educador. Como sua clientela é popular e bastante diversificada, requer dele a diversificação, a criatividade e o conhecimento da cultura popular regional, para que possa atuar, com competência, na vida dos clientes. É dessa forma que a equipe “ZEN” se propõe a promover a saúde no Estado do Maranhão. Nosso Plano de vôo está sendo o Plano de Trabalho e Avaliação – PTA, o qual não se concretizou no primeiro encontro. A equipe que se juntou por afinidade de funções, em um primeiro momento (agruparam-se todos os que trabalhavam com o Pólo ou 17

com o PSF), precisava ainda decidir o que tinha em comum para compartilhar com outras pessoas. Depois de várias alterações na PTA n° 1: 1 - Capacitação de 100% das ESF. 2 - Supervisionar os 49 municípios do Plano de Intensificação de Ações de Controle da Malária – PIACM. 3 - Implantar as ESF em 100% dos municípios maranhenses. 4 - Implementar o PACS em 10 municípios da regional de Zé Doca. 5 - Criar um Instituto de Saúde Coletiva. PLANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO – PTA nº 1

Convém lembrar que a determinação da rota surgiu das preocupações vivenciadas na prática profissional dos integrantes da equipe. O PTA não considerou, nesse momento, a factibilidade do projeto, mas encarou a atividade como um exercício de pensar desejos, dando-lhe uma amplitude e uma diversificação de destinos que inviabilizava uma rota única. Após refletirmos sobre a viabilização ou não do PTA n° 1, procuramos reprogramar nossa rota, elaborando o PTA n° 2. Para isso, elegemos novo problema: “A necessidade de melhor promover saúde”. Havendo essa necessidade, convinha capacitar o profissional das ESF em Educação Popular em Saúde. Vários questionamentos 18

surgiram, dentre eles destacamos: ?Capacitar quem? – Profissionais de ESF. ?Por quê? – Para melhor realizarem Educação em Saúde. ?Para quê? – Para serem multiplicadores junto à comunidade. ?O que é preciso para ser Educador Popular em Saúde? Ser bom comunicador. ?O que é ser bom comunicador? – Utilizar linguagem acessível ao receptor. ?Qual linguagem é acessível? –A que é melhor compreendida pela comunidade. ?Quando é melhor compreendida? – Quando é significativa. ?Quando é significativa ? – Quando é parte da realidade do receptor. PTA n° 2: 1 - Planejar atividades educativas para grupos da comunidade. 2 - Criar grupos específicos para receberem as ações educativas. 3 - Implantar os programas de atenção básica nas US. 4 - Capacitar 100% dos profissionais das ESF. 5 - Avaliar o desempenho dos profissionais e aceitação da comunidade. PLANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO – PTA nº 2

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Concluída essa etapa do trabalho, novas reflexões passaram a povoar nossos pensamentos: ?Nossa clientela não está bem definida. Os profissionais são das ESF, conforme indicamos? ?Os grupos são específicos? ?Podemos executar todos os passos em uma única atividade? Precisamos redimensionar nosso PTA. Precisamos de ajuda! A partir dessa tomada de consciência, reprogramamos nossa rota. Continuando com o objetivo de trabalhar a Educação Popular como um caminho para auxiliar profissionais de ESF a melhor promoverem a saúde, criamos um Projeto de Capacitação para Profissionais de Saúde em Educação Popular. Nascia, assim, nosso terceiro PTA. PTA n° 3: 1 Criar um projeto para capacitar as ESF em Educação Popular em Saúde. Os questionamentos mais importantes nesse PTA foram: ?O que é preciso para ser Educador Popular? ?Como fazer de um profissional de saúde Educador Popular? PLANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO – PTA nº 3

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Abrimos aqui um parêntese para ressaltar a contribuição da pedagoga Dourivan Câmara que nos assessorou na resposta às questões de nosso PTA: “Para ser bom educador, é preciso que o profissional saiba comunicar-se, incentivar pessoas, valorizar as especificidades e respeitar as individualidades. Deve ter capacidade de relacionar a teoria à prática, ter técnica didática, domínio de conteúdo, autonomia e capacidade de resolver problemas. Deve, também, saber trabalhar em equipe e ser criativo. Podemos contribuir na qualificação do profissional de saúde em Educação Popular, dando-lhe instrumentos e oportunidades para desenvolver seu potencial.” Ao nos prepararmos para a apresentação do PTA n° 3, percebemos que nosso plano de vôo, devido a distância do destino – “Criar um Projeto de Capacitação em Educação Popular para Profissionais de ESF, com duração de 17 meses”, era de difícil execução, visto que não tínhamos autonomia decisória nem orçamentária para tal projeto. Assim, a falta de combustível para realizar tal percurso obrigou-nos a fazer uma escala em nossa rota, a partir da seguinte reflexão: “A operacionalização de um projeto de capacitação demanda custos e tempo que fogem à nossa alçada; precisamos tornar nossa rota factível. Vamos pensar em uma rota com momentos distintos. Primeiro sensibilização; depois, capacitação.”

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PALANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO - PTA nº 04

Gostaríamos de ressaltar que foi neste PTA que Hádila, Sonia e Valdete, definitivamente, se desligaram da equipe, contudo um novo componente Gonzanilma veio juntar-se a nós. Criamos a Companhia Aérea BOI VOADOR e decolamos rumo à sensibilização, com o PTA “SABIÁ”.

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(adaptação da toada Boi de Lágrima” – feita por Janete Nakatani) PTA “SABIÁ”
EDUCAÇÃO POPULAR é o tema Sensibilizar é o OBJETIVO O PÚBLIC’ALVO é o PSF a equipe completa do ACS aos “doutô”. DIMENSÃO são conhecimentos Da Estratégia da Comunicação, Didática e Pedagogia. À diversidade todos prestem atenção. As PERGUNTAS IMPORTANTES são: _Onde, Quando e Como sensibilizar ??? Respondo: – É no Introdutório, Usando a metodologia problematizadora. (lê rê rê rê rê rê rê...) Assim iremos fazer, Com ousadia e satisfação Estimulando a participação Formando equipes com reflexão. Assim iremos fazer Usando textos de apoio e também Valorizando o que todos já têm Fazendo a troca da Educação. E depois de passado um tempo, Programando ações e relacionando, Cultura, curso e realidade Os INDICADORES nós iremos obter. (lê rê...) Assim iremos fazer, Avaliando a satisfação, O desempenho dos nossos atores No exercício da Educação.

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Assistindo à apresentação dos PTAs dos colegas e refletindo sobre o nosso, começamos a pensar na metodologia proposta para o Introdutório e percebemos como agimos paradoxalmente ao nosso discurso, quando, ao nos apresentarmos falando de coisas que são nossa paixão, assumimos a postura formal contra a qual temos tanto debatido e transformamos “nosso azul das ondas” em “água do mar engarrafada”. Assim decidimos apresentar nosso PTA da forma que acreditávamos ele seria melhor compreendido: caracterizamo-nos de brincantes de Bumba-boi, distribuímos cópias de nosso PTA SABIÁ e convidamos todos a nos acompanharem cantando, enquanto cantávamos e dançávamos. Interagimos com a platéia, respeitando nosso discurso de sensibilizar pessoas para uma nova forma de promover educação em saúde. Ao final da apresentação, evidenciamos a satisfação de todos por ter participado da atividade, reforçando em nós o sentimento de que este era o caminho. Como um brilhante que, partindo-se transformava-se em vários pontos de luz, assim sensibilizamos todas as equipes, despertando-as a, também, compartilharem suas experiências para que, como pontos de luz, todos pudéssemos brilhar. Outras luzes se revelaram e desencadearam reflexões sobre os PTAs apresentados. Surgiram, assim, algumas contribuições sobre o nosso PTA nº 4, como por exemplo: nossas perguntas deveriam ser desdobradas para melhor entendimento; as atividades deveriam ser exemplificadas melhor. Acatamos as sugestões e reconstruímos nosso PTA nº 5 como descrito a seguir:

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PLANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO – PTA nº 05

Devido à inquietação dos colegas e o questionamento constante sobre a aplicação da metodologia e das atividades do Curso Introdutório, decidimos que, nos próximos encontros, iríamos vivenciar algumas dessas atividades. Propusemos iniciar com uma dinâmica de integração intitulada Bom dia, Sol! (anexo 1). Os pontos de luz observados neste encontro foram as tecnologias criadas pelas equipes, revelando uma forma mais dinâmica e criativa de trabalho, evidenciando sua paixão pelo que fazem. Paralelo aos encontros das Pérolas, o Curso Introdutório passou por transformações de âmbito nacional, que refletiram na esfera Local. Foram realizadas oficinas para discutirmos conteúdo e forma de administrar o Curso, o que contribuiu para melhor desenvolvermos este PTA. Os encontros enriqueceram-se com relatos, agora apaixonados, onde a satisfação dos envolvidos era francamente perceptível. Uma outra atividade proposta foi a Dinâmica de Complementaridade (anexo 1), utilizada como instrumento de 25

avaliação de nossos encontros. Elaboramos cartões que continham peculiaridades de cada PTA, para que todos pudessem relacionar o conteúdo com os trabalhos apresentados. Na seqüência, apresentamos um teatro de bonecos de papel, como uma técnica didático-pedagógica de tecnologia de baixo custo, com variadas aplicações. O tema apresentado foi “Dengue”. Apresentamos ainda, como proposta de atividade de fixação de conteúdos, o Show do Tião. Esse encontro levou-nos a refletir sobre a nossa condição de ser “pérolas” e do quanto temos aprendido uns com os outros. Tal reflexão despertou-nos a necessidade de abordarmos o perfil do profissional do PSF. Esse perfil, construído coletivamente durante o Curso de facilitadores do Introdutório, contempla a complexidade de ser integrante de uma equipe de PSF, o que equivale a ser pérola, aqui representado pelo Taligado, boneco desenhado durante o

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Curso Introdutório Sensibilizando profissionais na busca da formação do perfil profissiográfico para o PSF Perfil: - Ter conhecimento técnico-científico generalista - Ter versatilidade - Estar “antenado” - Ser flexível - Ser humano - Ser bem humorado - Ser criativo - Ser ponderado - Ser comunicativo - Ser apaixonado pelo que faz - Ser EDUCADOR “Taligado” CURSO INTRODUTÓRIO AO PSF É o primeiro módulo de um programa de capacitação e educação continuada, ministrado a todos os profissionais de saúde que desenvolvem ações na Estratégia Saúde da Família – PSF. Possui carga horária variável entre 40 e 80 horas, dependendo do Estado que o desenvolve. O conteúdo é baseado em orientações do Ministério da Saúde e tem como objetivo sensibilizar os profissionais para o novo modelo assistencial de saúde. É ministrado pelos Pólos de Capacitação, articulados com o Estado e/ou Município e Universidade. Os instrutores do Curso Introdutório são professores da Universidade, profissionais de saúde integrantes de ESF e/ou pertencentes à área administrativa do Estado e/ou Município. A metodologia utilizada é prioritariamente problematizadora, para que se propicie reflexão, análise crítica, criatividade, interatividade e co-responsabilidade no processo formador. Especificamente no Maranhão, o Curso Introdutório é 27

desenvolvido em 40 horas, ministrado pelos instrutores do Pólo e coordenado pelo Pólo/Gerência de Estado de Qualidade de Vida. À luz de novas reflexões, modificamos nosso 5º PTA, originando o PTA nº 6 descrito abaixo: PLANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO – PTA nº6

Em nossa caminhada até aqui, descobrimos que nossos seis PTAs não traduziam o que exercitávamos. Novamente estávamos empilhando água do mar engarrafada, como disse Tião Rocha: “..as atividades d’ocês não traduzem a riqueza com que vocês trabalham; o PTA tem que contar esta história de êxitos, das sensações. Esse PTA está como uma caixa cheia de água do mar engarrafada, enquanto a participação de vocês no grupo é todo o azul das ondas. O desafio é este, colocar o azul das ondas dentro desse PTA”. Com ajuda dos componentes do Grupo de Síntese e do 28

professor Tião Rocha, reorganizamos nossos PTAs, esforçando-nos em demonstrar toda a riqueza das apresentações dos trabalhos e discussões ocorridas durante nossos encontros. Ao sermos orientados de, no Seminário 3 , tentarmos exemplificar e escrever tudo o que havíamos vivenciado nos encontros anteriores, decidimos encenar a peça “O outro sonho de Catirina” (Anexo 3), para que fosse avaliada como atividade sensibilizadora para a estratégia PSF. Todos concordaram que ela deveria ser apresentada como discurso de encerramento do evento, devido à mensagem positiva que contém. Mais uma vez, à luz da fala do professor Tião, debruçamo-

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I Seminário Interativo de Tecnologias Sociais do Maranhão

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PLANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO – PTA nº 7

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Após nosso último encontro com a participação de todas as equipes, realizamos dois Cursos Introdutórios, aplicando o PTA nº 7. Várias atividades foram desenvolvidas como: Crachá temático, a Obra, Faça o seu comercial (anexo 04), Achados e perdidos (anexo 05), Bomba (anexo 06). NAVEGANDO NO AZUL DAS ONDAS Na trajetória percorrida, tivemos a oportunidade de refletir sobre a realidade social do usuário de nossos serviços, nossa postura e envolvimento nessa realidade, enquanto cuidadores. Revemos conceitos, analisamos o modelo assistencial vigente e o que desejamos, discutimos os princípios do SUS e sua concretização. Todo esse processo de construção/reconstrução só nos foi possível porque transformamos o planejamento, as estratégias de ação e o trabalho coletivo em condições fundamentais para atingirmos nossas metas. Foi assim que transformamos “a água engarrafada” de nosso fazer em “azul das ondas”, fazendo-o transbordar na vida de todos nós, conforme podemos comprovar nos depoimentos a seguir: “Trabalhar em saúde pública não é coisa para qualquer um, é vocacional. Saúde é muito mais do que prescrever uma medicação, é dar atenção e gostar de gente, tem que ser um trabalho integrado que tenha continuidade.” “Sem trabalho o homem morre, mata, pode se tornar drogado, alcoólatra, deprimido, hipertenso, violento. Saúde não é só dar remédio, é ajudar a ter a melhor qualidade de vida...” “O PSF não é hoje um fato isolado, é um desenvolvimento da história, vem se fazendo e deve mudar, temos esperança de que vai acontecer um dia todos termos saúde, como um bem igual, sem distinção...”

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“é possível construirmos do nada algo, quando estamos em equipe, é memorável, é de uma satisfação e alegria que só vivendo...” “... diante da proposta que nos foi passada, acreditamos que preenchemos os requisitos acima assinalados, pois criamos... o comercial não fugiu ao tema proposto, foi comunicativo, todos participaram e agiram com espontaneidade, a turma aprovou e foi original.” “... quando a gente só pensa em focalizar o problema fica difícil de resolver. Quando entramos em acordo do que deve ser feito fica mais fácil a encontrar a solução. Planejamos e achamos a melhor saída.”

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REFERÊNCIAS COSTA NETO, Milton Menezes da. (Org). A implantação da Unidade de Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde/SPS/DAB, v. 1, 2000. 44 p. _________. Educação permanente. Brasília: Ministério da Saúde/ SPS/DAB, v. 3, 2000. 32 p. _________. Atenção à saúde do idoso: instabilidade postural e queda. Brasília: Ministério da Saúde/SPS/DAB, v. 4, 2000. 40 p. DIVULGAÇÃO EM SAÚDE PARA DEBATE – CEBES n. 21. Rio de Janeiro, dez., 2000. GONÇALVES, Ana; PERPÉTUO, Chiode Susan. Dinâmica de grupos na formação de lideranças. Rio de Janeiro: DP & A, 2000. MERHY, Emerson Elias (Org). A rede básica como uma construção da saúde pública e seus dilemas. São Paulo: HUCITEC, 1997. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de Atenção Básica. Guia prático do programa de saúde de família. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 128 p. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. SIAB. Manual do sistema de informação de atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. 98 p. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas de Saúde. O trabalho do agente comunitário de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. TEIXEIRA, Carmem Fontes et al. Distrito Sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo: HUCITEC, 1993. TONIAL, Sueli Rosina (Coord.). História das políticas de saúde no Brasil. Produção Científica PHOCUS Publicidade. São Luís: [s.n.], 2002. Fita de vídeo. (40 min.). VHS. son., color. __________. PÓLO de Capacitação em Saúde da Família. Produção Científica PHOCUS Publicidade. São Luís: [s.n.], 2002. Fita de vídeo.

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ANEXO 01 1 Dinâmica de Integração – Bom dia, Sol! Objetivo: despertar a afetividade, cordialidade, integração, ambiente mais agradável e fraterno. Material : balões coloridos, cesta com bombons, painel representando a música. Cartões com frases ou palavras que inspirem afetividade e integração. Procedimento: À entrada da sala, cada participante recebe um bombom e um balão. Todos vão entrando e acompanhando a música, cumprimentando-se e abrançando-se. Bom dia, Sol! Bom dia, céu! Bom dia, mar... Bom dia, mundo, comece a cantar! Bom dia, você, que é meu irmão! Bom dia, você, que é do meu coração? Bom dia, você Bom dia, você Bom dia, você! Ao final da música, forma-se uma roda e cada pessoa que lê em voz alta a mensagem do cartão que veio colado ao bombom, socializando-a. Encerra-se a dinâmica com uma salva de palmas e um sonoro BOM DIA!!!! 2 Dinâmica da Complementaridade Objetivo: Avaliar a atenção, fixar conteúdos, integrar pessoas, estimular afetividade Material: cartões de duas cores diferentes em número equivalente ao número de participantes que deve ser par. Procedimentos: uma das cores de cartão receberá perguntas ou pedaços de frase que se completam com os dizeres da outra cor (a cor determinará se o cartão pertence à questão ou ao complemento 34

– Por ex: cores: azul e rosa – todos os azuis conterão a pergunta e todos os rosa, complementos). O tema dos cartões pode ser variado, dependendo do que se objetiva com a dinâmica. Os participantes devem receber seus cartões aleatoriamente e guardar segredo sobre seu conteúdo (ter o cuidado de distribuir os pares corretos para formar as duplas). Dispostos em círculo devem iniciar a leitura por um cartão azul. O portador de um cartão azul voluntariamente deve se dirigir ao centro do círculo e ler em voz alta os seus dizeres. A pessoa com o cartão rosa deve ler seu

Eu sou o mar sem cor...

Eu sou o azul das ondas deste mar !

Eu sou PTA sem objeto...

Eu sou o objeto deste PTA!

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ANEXO 02 3 Show do Tião (adaptação do Show do Milhão, feita pelo 1º grupo de facilitadores do Introdutório do Pólo-MA). Objetivo: Fixar conteúdos ao final do Curso Introdutório. Material : 02 envelopes identificadosdiferentemente,contendoosnºs1 a 10 para cada equipe; 10 cartões que identifiquem em cada equipe os que irão responder às perguntas; placas com as alternativas: A,B,C e D - tantas quantas forem necessárias; 01 painel de opções: Universitários, cartas, placas, pulo; cartas: A, K, 2 e 3; prêmio Regras: Dividir a turma em 2 grupos de nº equivalente. Pedir que cada grupo escolha as atividades dos participantes: 2 ou 3 universitários; 10 respondentes; os demais serão “placas”. Apresentador: O mediador deverá apresentar o jogo, 1 respondente de cada grupo deverá decidir no “par ou ímpar” qual grupo inicia jogando. A cada final de resposta, o respondente sorteará o próximo da equipe adversária. As alternativas: Cada equipe terá direito a: 1 consulta aos universitários, 1 consulta às placas, 01 consulta às cartas e 01 pulo (repassa a questão para a equipe adversária; qualquer membro da equipe que seja placa souber responder, ganhará o ponto). Ao final do jogo a equipe vencedora ganhará o prêmio proposto. Em caso de empate, o prêmio deverá ser dividido entre as equipes. Obs: o objetivo do jogo não é ganhar a competição, mas sim fixar os conteúdos. Portanto, a cada questão esclarecer as dúvidas, reforçar conceitos e, quando houver conflitos, o sentimento de equipe.

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ANEXO 03 O OUTRO SONHO DE CATIRINA (autora: Janete Nakatani) CENÁRIO: Casa fechada, projetor ligado, transparência com o título da peça projetando, música ao fundo - “Catirina”- Josias Sobrinho. “Catirina que só quer comer da língua do boi, carne seca na janela, quando alguém olha pra ela, pensa que lhe dão valor....” Canta o folclore maranhense Narrador: que Catirina, “nega” muito saliente, grávida novamente, desejou ousadamente comer a língua de um boi. Boi qualquer? Foi não, “doutô”! Foi do novilho mais “bunito” da fazenda do “Sinhô”! Mas... conhecendo essa gente, a vida que o povo leva. penso que foi diferente o desejo dessa “nega”. Catirina, “nega” valente, quebradeira de coco e de pedra, só desejava, em verdade, viver com dignidade, parir como um ser vivente, que mesmo sendo carente , quer ser tratada qual gente como ilustre cidadã. Pois então, eis Catirina, a “nega” que novamente padece na parição .... CENÁRIO: enquanto a música toca, devagarinho vai se abrindo a casa onde Catirina, sentada na rede, alisa a barriga e, pensativa elabora seus desejos de futuro para o filho. Música ao fundo 37

–“Fascinação” – versão de Armando Lousada. “Os sonhos mais lindos sonhei de quimeras mil um castelo ergui....” Catirina: (sentada, alisa a barriga imensa, cheia de ternura e apreensão): Ah, meu “fio”, tanta coisa eu “preparava” pra ti ...., Tentei “fazê” pré-natal, Tantas vezes me botei pé na estrada, noite inda tentando “pegá uma veis.” Qual nada, quando eu chegava, da janela alguém gritava: – NÃO TEM MAIS, VORTE DEPOIS ! Aiiii ..., aiiiii... (respira fundo, ergue os braços e suplica:) Ô, meu Deus, olhai “pur nóis”, Purque pobre nesta lida de doutô Nunca tem veis não sinhô. (olha para a barriga e conversa com o filho) Será que tu tá certinho? Será que a tua sorte é boa?... (faz cara de sonhadora e se alegra com seu sonho) Tomara, meu bem que a tua vida “seje bem mió” que a nossa, Que de repente tu possa ser tratado feito gente: ter saúde, ser contente, “ter tudo os dente da frente pra cumê cum mais sabor!” “Ah fio”, quem dera um dia tu si fizesse um “doutô” “pra tu ajudá o povo qui como eu sofre tanto nas fila que num tem veis”, nos consultório apertado de um doutô tão apressado que mal entrei, já saí . 38

s’ele me olhô num vi nem ele sabe quem sô. Sem remédio, sem valia, sem uma palavra amiga. Sem condição di siqué pegá uma condução i fazê uns tal ixame pra sabê si tu é homi ou si tu é uma muié... Muié?.... Será?... (gritando e gemendo) – Aiiiii ..., Aiiiiii,... É uma dô qui num si acaba.... CENÁRIO: diminui a luz, projetando uma luz vermelha. Ao fundo, a música “Sobre todas as coisas”- Chico Buarque. “...pelo amor de Deus, não vê que isto é pecado desprezar quem lhe quer bem?” Narrador: Catirina, triste sina que é da mulher nordestina de parir feito um preá. Um filho pra riba d’outro , Tudo de home diferente, tudinho filho sem pai. Um preto, um louro, um moreno, um sarará e sei lá. São tantos, pra se cuidar: Mundico, Zé, Nonatinho, Miluca , Zé Ribamar E agora que vem mais outro, como deve se chamar? Catirina: (Chamando alto, num apelo, olhando para além da platéia como quem procura avistar alguém ) Chico, 39

ô, Chico, purque qui tu nunca chega desse tal desse arraiá? Já tá bebeno há 3 dias... Zangada Dicerto foi traiz dum boi, de uma índia pra brincá I us minino cum certeza num tarda muito a chegá. (Gritando agoniada pela dor aguda) Aiiiiiii..... Mardita dôr... Aiiii Meu lombo, meus quarto, Minha xoxota parece qui vai rasgá !!! ............ Ô, meu fio num ti avexa qui o dia já vai raiá. (Com a voz quase num lamento) Ô Chico, vorta pra casa, Nosso fio qué nascê, Eu tô só... Alguém mi ajude.... Minha hora tá chegando... não tenho como fazê..., nem dinhero pru transporte... (Chora baixinho) CENÁRIO: novamente se projeta a luz vermelha. Ao fundo, a música “Se eu tivesse um dente de ouro” - Josias Sobrinho “...Se eu tivesse um dente de ouro, eu mandava tirar pra viver, eu mandava encruzar e benzer, eu mandava entregar pra Gegê...” Narrador: Ai, Catirina, Sozinha em seu domicílio espera de Deus um auxílio Pro seu rebento nascer. Sem marido, mãe ou filho, ninguém que dela se importe Pra lhe arrumar um transporte Ou fazer um qualquer gesto de bem-querer. Catirina: (gritando desesperada por auxílio) Aiiiiii, Aiiiii, 40

Tem arguém aí? (olha em direção à platéia, respirando ofegante em trabalho de parto)... Um doutô ... (respira) uma infermera..., um qualqué ... (respira mais rapidamente) Uma parteira.... (Em período expulsivo) Tem arguém aí?.............. (Cansada, voz entrecortada, suplica) Me ajude, meu Deus, me ajude......... (num repente, lança o desafio para a platéia) Será que neste tá PSF, que veio pro interiô não haverá um doutô ou infermero que queira me ajudá a dá a luz?......... (Coroando) ai, .... aii ,..... aiiiiiiiiiii meu Cristo..... (vai retirando lentamente o filho) Meu fio...... venha..... saca o pano e sacode Que o PSF seja A valia da minha dô.!!! (Cantamos juntos a música “Sonho Impossível” - J. Dário, versão Chico Buarque e Rui Guerra)

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ANEXO 04 CRACHÁ TEMÁTICO Objetivo : Integrar os cursistas, propiciar sua participação e desinibição. Procedimentos: Cada aluno receberá o pedaço de uma frase ou verso de uma música popular brasileira. Ao comando dos mediadores, iniciar a procura de seu complemento, objetivando formar grupos de 06 ou 07 integrantes, associando os pedaços de frase das letras de MPB. A partir dos grupos formados, deverão adotar um nome para sua equipe e elaborar um cartaz/painel que os retrate contextualizados, no tema musical, relacionando-o com a saúde. Cada integrante da equipe deverá confeccionar seu crachá, seguindo a temática escolhida e todos deverão se apresentar ou ser apresentados à turma, conforme a dinâmica adotada pela equipe. Crachá: deverá conter, em letras bem visíveis, o nome pelo qual gostariam de ser identificados e um sentimento relacionado ao início da disciplina/curso. Apresentação: a turma em semi-círculo, iniciando voluntariamente as apresentações de cada equipe. - Quem são? - De onde vêm? - Relação entre o tema e o curso - Qual seu tema? - Sentimento Tempo: 60 minutos A OBRA Objetivos: Oportunizar o trabalho em equipe; resgatar, a partir das palavras-chave, o conteúdo teórico; provocar reflexão através da análise crítica do momento de transformação do modelo assistencial; estimular a criatividade. Procedimentos: Durante a teorização da evolução das políticas de saúde pública no Brasil, os alunos deverão anotar palavras-chave que determinam as ações de saúde nos diferentes períodos históricos. 42

Após a teorização, deverão coletivamente sintetizar as palavraschave e, a partir delas, elaborar um roteiro para recontar esta evolução histórica. Terminada essa etapa, solicitar que, através das palavras-chave PALAVRA, IMAGEM, SOM e REPRESENTAÇÃO formar os grupos e cada um deve eleger um coordenador do grupo e todos deverão eleger um coordenador geral e um relator/narrador. A seguir distribuir as tarefas dois grupos para a apresentação das palavarsachave anotadas: Grupo PALAVRA: apresentar as palavras-chave de forma criativa, de modo que elas demonstrem visualmente todo o seu significado. Grupo IMAGEM: colecionar Imagens que Ilustrem os quadros do roteiro. Grupo SOM: selecionar um fundo musical para o enredo Grupo REPRESENTAÇÃO: representar o enredo, sem utilizar a voz ilustrando quadros das diversas etapas da evolução histórica, segundo as diferentes modalidades (drama, comédia , suspense e romance). Para concluir a OBRA, solicitar que os grupos elaborem um trabalho único, cujo tema central e sua forma de apresentação serão definidos pela turma, a partir das palavras-chave eleitas. A obra deverá ser construída na perspectiva de integração e trabalho coletivo. Todos os grupos desenvolverão partes da obra e o trabalho final será único. O tempo de apresentação total será de 30’. Observar na OBRA: Conteúdo: clareza e coerência teórico-práticas, contextualização Processo de construção: rabalho em equipe, organização, objetividade, ousadia, solidariedade, respeito, interação, integração, criatividade, planejamento, iniciativa, flexibilidade, tolerância Desempenho dos integrantes e performance: espontaneidade, desenvoltura, comunicação, ousadia, satisfação, objetividade Resultado: Foi memorável? FAÇA O SEU COMERCIAL Objetivo: Exercitar técnica de comunicação que poderá facilitar na convocação e realização de palestras educativas e orientações

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gerais em saúde. Procedimentos: Após a leitura do Caderno I de atenção básica do MS do texto “Você é um Educador?”, propor a apresentação das idéias centrais de um recorte do texto, através da linguagem da propaganda. Observar indicadores e resgatar, ao final da dinâmica, o desempenho e a aplicabilidade desta técnica em seu trabalho. ANEXO 05 ACHADOS E PERDIDOS Atividade de fixação executada em dois tempos, com o objetivo de problematizar trabalho em equipe, liderança, raciocínio, planejamento, organização, tomada de decisão, programação, criatividade, solidariedade, flexibilidade, interação, integração, boa comunicação, tolerância, iniciativa. 1º Momento Dirigente: Vocês, o motorista e sua filha de 3 anos deverão viajar a caminho de “Poeiral”, município cuja população é ± 10.000 habitantes (dos quais ± 800 se encontram dispersos), distante de São Luís 620 Km. Não há estrada asfaltada em 2/3 do percurso, a estrada é desértica e inóspita, com vários trechos alagados, onde só se chega, durante as chuvas, embarcado e, durante a seca, a cavalo ou de carro com tração. A luz elétrica falta constantemente e é substituída, em alguns lugares, por um motor a óleo diesel que tem horários determinados de funcionamento. Nesse município, a sede do projeto é um anexo 3x2m da sede da prefeitura. Nele, não há médico, o último demitiu-se há mais de 4 meses e desde então a responsável pelo serviço de saúde local é uma enfermeira que aguarda ansiosamente a equipe para também poder se demitir. O prefeito não mora no município, embora tenha uma residência lá, e pouco tem aparecido, pois está em franca campanha eleitoral por seu partido. Apesar de seu vice ser o dentista da cidade, quem decide tudo em seu nome é sua esposa. A cidade de referência, nos casos de necessidade, dista aproximadamente 70km. A telefonia sofre as mesmas dificuldades 44

da energia elétrica, o que deixa o município sem comunicação por longos períodos. Não existem hotéis, pousadas ou restaurantes. O lazer se resume a banhos no rio local e passeios de barco ou a cavalo; há uma pequena igreja católica, onde o padre celebra a missa mensalmente, duas outras igrejas evangélicas, uma escola municipal de Ensino Fundamental, vários pequenos comércios e um clube de Reggae. A área de cobertura integra pequenas vilas e lugarejos que se distribuem nas vizinhanças, muitos deles só acessíveis por barco; é endêmica de malária e apresenta alta incidência de hipertensão. A população é predominantemente de sexo feminino; a maior concentração encontra-se na faixa etária de 9 a 25 anos. Considerando-se o perfil descrito, pede-se: arrumem suas bagagens (individualmente), listem o que levarão para esta viagem, discriminando os itens e quantificando-os.
1 - 01 galão d’água de 5 litros, com 1/3 de sua capacidade 13 01 2º Momento 14 - 02 redes telefone celular 2 - 01 lamparina de querosene 3 - 01 caixa de fósforos com apenas 3 palitos 15 - 01 mosquiteiro 4 - 02 Houve um problema no transporte de vocês e agora terão que metros de corda de naylon 16 - 01 facão 5 - 01 litro de cachaça 17 - 01 vidro de repelente seguirbarra de chocolatepois é arriscado permanecer neste local. farinha viagem a pé, Vocês 6 - 01 18 - 01 paneiro de devem estar a mais ou menos 70 km do seu destino. O motorista d’água 7 - 01 lata de é pouco experiente contratado sardinha em conserva nesta rota e19 - 01 kg de carne de sol não tem muita certeza 8 - 1/2 pacote de biscoito 20 - 01 lata de salsicha da- distância a percorrer. Numa vistoria rápida do carro, foram 9 05 kg de açúcar 21 - 01 litro de óleo diesel encontrados alguns itens que podem ser de alguma valia: 10 - 01 bússola 22 - 01 rádio transistor 11 - 01 rolo de fita gomada 23 - 01 apito de brinquedo

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ANEXO 06 BOMBA Objetivo: oportunizar feedback, integração, desinibição, iniciativa, desenvoltura, contextualização, respeito, solidariedade, flexibilidade, satisfação. Material: - várias folhas de papel de seda colorido - uma folha de papel celofane - 15 cm de fitilho colorido - uma prenda pequena - uma mensagem - questões sobre o tema a ser fixado Montagem da bomba: envolver a prenda bem firme com uma folha de papel de seda, formando uma pequena bola. A seguir, envolvê-la com outra folha de papel, colocando uma pergunta e assim sucessivamente, até a última folha de papel de seda. Revestir a bola com o papel celofane e amarrar o fitilho. A bomba terá um aspecto semelhante a um ovo de páscoa. Ao som de uma música agitada, deverão jogar a bomba de papel e, quando a música parar, a pessoa que estiver segurando a bomba deverá tirar o papel que a envolve superficialmente, ler a pergunta e tentar responder a ela. Caso não saiba a resposta, pede-se a um voluntário que responda e o mediador reforça o conteúdo. Esse procedimento continua a última camada de papel. Geralmente, após a primeira questão, o grupo inicia um ritmo mais frenético na passagem da bomba, chegando ao ponto de recusá-la. Portanto o último papel deverá envolver uma mensagem ou prenda para incentivo dos persistentes. Aqueles que, por não se deixarem derrubar pelo medo, conquistarão

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ANEXO 07 AVALIAÇÃO DOS INDICADORES FICHA Nº 1
Excelente = A Muito Bom= B Bom=C Regular=D Insuficiente= E

Obs.:

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FICHA Nº 2
Excelente = A Muito Bom= B Bom=C Regular=D Insuficiente= E

Obs.:

FICHA Nº 3
Excelente = A Muito Bom= B Bom=C Regular=D Insuficiente= E

Obs.:

FICHA Nº 4
Excelente = A Muito Bom= B Bom=C Regular=D Insuficiente= E

Obs.:

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A BUSCA ATIVA DE HIPERTENSOS Antônia Cristiane Sousa Pereira* Leidjane de Lemos Ferreira Leite* * Lisbeth Rosa de Sousa Lima* ** Maria Georgina Pinheiro Martins* *** Maria Gláucia Albuquerque* **** Sebastião de Aquino Melo Gomes* ***** Teolinda Soares e S. Cunha* ****** INTRODUÇÃO A Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS é a pressão aumentada que os vasos apresentam à passagem de sangue. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde – OMS, as doenças do coração e dos vasos sangüíneos (infarto agudo do miocárdio, morte súbita, acidente vascular encefálico, edema agudo de pulmão e insuficiência renal) constituem a primeira causa de morte no Brasil, cerca de 27,4%, desde a década de 1960, acometendo mais que as doenças infecciosas e parasitárias (tuberculose, diarréias agudas, broncopneumonias etc.), doenças neoplásicas (câncer) e doenças ditas de “causas externas”. Dentre as doenças cardiovasculares, o acidente vascular encefálico – AVE e o infarto agudo do miocárdio – IAM são as mais prevalentes. Na faixa etária de 30 a 60 anos, essas doenças foram responsáveis por 65% do total de óbitos, atingindo a população adulta em plena fase produtiva. Dados da OMS revelam, ainda, que o número de casos novos de acidente vascular encefálico varia de 500 a 700.000 casos/ano, com uma mortalidade em 35 a 200 casos em cada grupo de 100.000 habitantes. No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade precoce.
Enfermeira PSF Enfermeira, especialista em Saúde Pública *** Enfermeira PSF **** Enfermeira PSF ***** Enfermeira PSF, especialista em Saúde Pública, Saúde da Família, Gerenciamento de Programas Comunitários de Sáude ****** Médico PSF, pediatra, especialista em Saúde Pública ******* Enfermeira PSF
* **

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Cerca de 50% dos que sobrevivem ficam com algum grau de comprometimento. Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social – INSS registraram que 40% das aposentadorias precoces decorrem de incapacidades decorrentes de doenças cardiovasculares. Face ao caráter crônico e incapacitante da hipertensão arterial, que pode deixar seqüelas para o resto da vida, fazem-se necessárias medidas que visem descobrir precocemente essa doença, para que possa ser tratada. Uma das medidas consiste em fazermos busca ativa (detecção de casos novos) para que, conhecendo o número de hipertensos, possamos tratar e acompanhar o doente visando a uma população mais saudável e com melhores perspectivas de vida. Foi com esse propósito que surgiu o grupo VIDA, proveniente do Pólo de Capacitação da UFMA, onde já nos reuníamos enquanto facilitadores do Curso Introdutório do Programa Saúde da Família – PSF. Conhecíamos as coordenadoras do Pólo de Capacitação em Saúde de Família e alguns companheiros de caminhada, todos atuantes no PSF, em diferentes localidades do nosso Estado, além de alguns colegas da área de Saúde Mental. Quando fomos convidados para participar de um Curso realizado pelo Programa Viva a Vida, pensávamos que participaríamos de uma capacitação para facilitadores e, assim, ampliaríamos nossa habilidade de lidar com portadores de doenças cardiovasculares, através de estratégias que possibilitassem uma nova forma de fazer saúde. Foi com essas expectativas que iniciamos o curso. Os grupos de trabalho foram formados a partir de uma dinâmica: cada participante desenhou sua mão em uma folha de papel e em cada dedo foram escritos objetivos que cada pessoa gostaria de realizar em sua comunidade. A partir daí cada um procurou na “mão do outro” os objetivos em comum com os seus. Nosso grupo inicialmente possuía seis dedos (POLIDACTILIA), ou seja, seis objetivos. Durante o desenvolvimento dos trabalhos, decidimos “realizar uma cirurgia para correção da Polidactilia”, pois percebemos a abrangência dos trabalhos. Os cinco objetivos restantes foram trabalhados pelos membros do grupo, durante os dois primeiros meses, período em que ficamos dispersos. 50

No decorrer desse período, não mantivemos contato, contudo elaboramos os relatórios individuais sobre a aplicação de nosso primeiro PTA e os enviamos à Coordenação do Programa Viva a Vida. No primeiro encontro da segunda etapa do Curso, foram incorporados mais três componentes, egressos de um outro grupo que se dispersou. Atualmente, somos sete profissionais engajados nesse novo modo de cuidar da saúde. NOSSO TEMA A escolha do tema surgiu, a partir dos questionamentos feitos pelo professor Tião Rocha: Que objetivos você gostaria de realizar em sua comunidade? Cada um de nós escreveu os seus objetivos no desenho de uma mão, conforme já nos referimos anteriormente. Eles apontaram para implantação, busca ativa, melhorias e avaliação dos diversos programas tais como: Programa da Criança e de Adolescente, Programa da Mulher, Programa do Hipertenso e/ou Diabético, Programa de Atenção ao Doente Mental, etc. Dentre os programas citados, dois grupos se formaram com objetivos direcionados ao atendimento dos hipertensos: um abordando a importância e os cuidados com os hábitos alimentares e tabus, na prevenção e tratamento da hipertensão, chamado “O Mino e as Minas”; outro, nosso grupo, voltado para a necessidade de se realizar busca ativa, nas comunidades acompanhadas por Equipes do PSF, direcionada às pessoas de idade igual ou superior a quarenta anos. Assuntos que, à primeira vista, podem parecer a mesma coisa, levaram o grupo a pensar em unir os temas, transformando-os em um único trabalho. Construímos nosso Plano de Trabalho e Avaliação – PTA (Anexo 01), o qual passou por acertos constantes, dentro do grupo e foi enriquecido com as contribuições dos demais grupos a cada apresentação em plenária. O primeiro objetivo foi estruturar seis Programas de Saúde: Programa da Criança e do Adolescente, Programa da Mulher, Programa de Hipertensão e Diabetes, Programa de Portadores de Tuberculose e Hanseníase e Programa DST/AIDS. No segundo momento, percebemos a complexidade de 51

cada um desses programas e optamos por apenas um, cujo objetivo foi: “Estruturar o Programa de Hipertensão e Diabetes no município.” O leque de abrangência continuava; observamos que a palavra ESTRUTURAR iria depender dos recursos que não teríamos disponíveis, portanto dependeríamos de nossos gestores, o que poderia dificultar nossa caminhada. Reestruturamos, assim, nosso objetivo, o qual passou a ser: Detectar e Acompanhar Hipertensos na faixa etária igual e/ou superior a 40, anos em área de Estratégia de Saúde da Família. Delimitada a área e a clientela, o desenvolvimento do trabalho tornou-se mais fácil bem como o problema da avaliação. Após essa etapa, novas sugestões acatadas a partir das discussões em grupo, acrescentamos uma outra dimensão em nosso objetivo: a sensibilização, pois verificamos que não deveríamos iniciar um trabalho inovador e modificador, sem antes sensibilizarmos as Equipes de Saúde da Família. Tal procedimento serviria como elemento norteador de todo o processo. Como uma das atividades propostas, foram realizadas caminhadas com os grupos de hipertensos, em diferentes localidades tais como: São José de Ribamar, Pedreiras, Timon. Foram feitas reuniões com a aplicação de nossa tecnologia “O SEMÁFORO DA VIDA”, passeio pela cidade, em comemoração ao Dia Nacional do Idoso, dentre outras atividades. Criamos, também, um modelo de convite para as caminhadas; outro, para comparecimento às consultas e/ou palestras educativas (Anexo 02). Toda essa trajetória demandou muitos esforços, muitos contatos, para que cada atividade elaborada pudesse obter êxito em sua aplicabilidade. Parcerias foram realizadas, voluntários se juntaram a algumas equipes, pela importância do trabalho realizado.

Gráfico 1: Busca ativa em Moropóia

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Na área da Vila Sarney Filho II, foram realizadas buscas ativas em domicílios com a ajuda de 16 alunos do Curso de Auxiliar de Enfermagem do PROFAE. Esses alunos foram devidamente orientados quanto ao modo correto para aferição da pressão arterial, da glicemia capilar e para verificação do peso e circunferência abdominal. Foram avaliadas 663 pessoas, na faixa etária-alvo; destas, 70 foram diagnosticadas com Hipertensão Arterial, sendo: 52 do gênero feminino e 18 do gênero masculino.

Gráfico 2: Busca ativa na Vila Sarney Filho II

BUSCA ATIVA EM PEDREIRAS Concluído o trabalho em São José de Ribamar, partimos para realizá-lo no município de Pedreiras. Escolhemos uma localidade: Mutirão e o município de Santa Helena. Mutirão, periferia da zona urbana, conta apenas com 01 (uma) equipe de PSF. Nessa localidade, a busca ativa revelou 100 hipertensos, dentre um total de 200 pessoas investigadas, na faixa etária indicada no PTA.

Gráfico 3: Busca ativa em Mutirão

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No município de Santa Helena, o PTA foi aplicado na zona urbana, no bairro da Ponta d´Areia. A busca ativa foi realizada por quatro equipes, em seis microáreas. Foram avaliados 708 pessoas. Entre elas, detectamos 48 casos de hipertensão.

Gráfico 4: Busca ativa em Santa Helena

BUSCA ATIVA EM TIMON No município de Timon, o PTA foi aplicado em 03 localidades da área 21 do Programa Saúde da Família. Durante o período de 60 dias, foram realizadas buscas ativas de casos novos e faltosos em pessoas na faixa etária-alvo. Avaliamos 217 pessoas e detectamos 115 hipertensos; destes, 20 são casos novos.

Gráfico 5: Busca ativa em microáreas de Timon

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NOSSA TECNOLOGIA: O SEMÁFORO DA VIDA E SUA APLICAÇÃO Durante o Curso oportunizado pelo Programa Viva a Vida, nosso grupo desenvolveu uma tecnologia O Semáforo da Vida. Esse instrumento tem como objetivo sensibilizar o grupo-alvo, de forma lúdica, sobre a sintomatologia, fatores de risco, a importância da adesão ao tratamento da hipertensão arterial, a alimentação, a mudança no estilo de vida e as atividades físicas. A apropriação desse saber não garante, mas estimula o cuidar-se. Convém ressaltar que a mudança dos costumes é um processo lento. Há momentos em que temos de usar diferentes abordagens, principalmente com alguns pacientes tidos como “rebeldes”, que não aderem ao tratamento. O Semáforo da Vida deve ser utilizado em reuniões e/ ou palestras educativas com diversos grupos e faixas etárias, visando descobrir, dentre os presentes, propensos candidatos à hipertensão arterial ou a Diabetes Mellitus. Também serve para identificar hipertensos já diagnosticados, que não estejam sendo acompanhados e/ou tratados. Serve, ainda, para incentivar as pessoas em bom estado de saúde a continuarem se cuidando, para terem uma vida com qualidade, melhores condições ou produtividade no lar, no trabalho, no trabalho cotidiano em geral. A abordagem inicia-se com a apresentação do primeiro bâner, que traz a seguinte indagação: Como Estamos? Após este primeiro contato, introduzimos a idéia do que significa um semáforo e qual o significado de suas cores. Aproveitamos a participação de todos e construímos assim o conceito do significado de cada cor para o hipertenso: vermelho sinal de perigo: proibido passar, risco de vida amarelo sinal de alerta: devemos estar atentos sinal livre: pode transitar verde O segundo bâner é apresentado e nele estão contidas três colunas identificadas pelas cores de um semáforo: vermelha, amarela e verde. Na primeira coluna, de cor vermelha, trabalhamos a sintomatologia da Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS e Diabetes 55

Mellitus – DIA, que são identificadas como sinal de perigo. Na segunda coluna (amarela), trabalhamos com os fatores de risco que possam preceder uma destas patologias e na terceira, a verde, apresentamos os sinais de boa saúde. No decorrer da apresentação das cores do semáforo, solicitamos que os presentes retirem a quantidade de fitas, nas cores vermelha, amarela e verde, de acordo com o que estão sentindo. No terceiro bâner, é apresentado o semáforo e feita a Um aspecto é importante consideramos: nas localidades onde trabalhamos, em especial as da zona rural, encontramos, além da carência financeira, pessoas analfabetas e/ou com problemas visuais. Por isso, é necessário que procuremos conhecer os grupos, pois, a partir desse conhecimento prévio, poderemos fazer uma abordagem mais simples possível e, enquanto orientadores da dinâmica, devemos ajudá-los em todo esse processo o que fizemos. Após essa etapa, retiramos os bâneres e iniciamos a apresentação das orientações para se ter e/ou se manter uma vida saudável e de qualidade. Concluídas as explicações, foram selecionadas as pessoas, pela cor das fitas, para os seguintes atendimentos: 1º) As que tiverem fitas vermelhas, são encaminhadas, após verificação da pressão arterial e glicemia, para atendimento médico imediato. 2º) As que tiverem pelo menos duas fitas amarelas, são agendadas para consulta mediata. 3º) As que tiverem somente fitas verdes, são aconselhadas a agendar uma consulta de rotina. A verificação da pressão arterial deverá ser realizada antes e logo após a apresentação. Convém ressaltar que essa tecnologia já foi aplicada em várias comunidades. Durante algumas dessas aplicações, ouvimos considerações interessantes como, por exemplo:
” Foi bom participar dessa brincadeira, com fitas coloridas

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pois só assim eu vou me cuidar! Aprendi que posso estar com sintomas de hipertensão”. “Nunca alguém me disse que um diabético, se acompanhado pelo doutor, pode viver normalmente. Eu morria de medo de comprovar estar doente, pois na minha família, tenho pai e mãe diabéticos que abandonaram o tratamento, por causa das proibições.”

É uma tecnologia simples, porém eficaz, criada para a proposta da busca ativa. Contudo, não deve ser usada como um instrumento desligado de seu verdadeiro fim; deve, sim, constituir-se em mais um recurso que o profissional da saúde tem à sua disposição para o desenvolvimento de seu fazer, nos mais diversos contextos sociais. NOSSO AZUL DAS ONDAS Durante a aplicação de nosso PTA, pudemos observar a integração dos pacientes, através do uso de algumas tecnologias como o Semáfaro, dinâmicas desenvolvidas durante nosso encontro e/ou reuniões. Os grupos de hipertensos das localidades onde realizamos a busca ativa têm apresentado melhoria na freqüência das atividades. Demonstram interesse em atender as orientações e passam para nós mais jovialidade (vitalidade). Há entre eles em vínculo afetivo, que chega ao ponto de cobrar uns dos outros “o porquê da ausência em determinado momento”. O trabalho com esses grupos é enriquecedor. Ficamos estimulados a prosseguir a caminhada pelo resultado que temos obtido com o nosso trabalho, conforme se pode comprovar pelos depoimentos: “Agora, não vou mais deixar de vir ao posto. De primeiro, eu só vinha quando estava muito doente; agora não; eu venho sempre que preciso falar dos meus problemas, pois tem sempre alguém do grupo por aqui e a gente já tem muitos conhecidos”. “Eu gosto de vir para as palestras, porque a gente se distrai” 57

ANEXO 1

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ANEXO 2

MODELO DE CARTA __/_____ CONVITE Convidamos o Sr.(a) presente no dia_____/______/______às________h, para consulta e palestra. Contamos com sua presença. Você é importante. Atenciosamente Equipe de Saúde da Família a se fazer ____/___

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TRABALHANDO COM HIPERTENSOS NA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA Claudeunice Martins Melo* Maria Beatriz Pereira* * Maria Gorete Araújo Martins* ** Raquel Cristina Santos Campos* *** Salete Rocha da Silva* **** Juarez Castelo Branco de Oliveira* ***** 1 CONSTRUINDO O NOSSO PLANO DE VÔO
Somos um sexteto, formamos vários dedos. Dedos fortes, articulados, com personalidade, Alavancas poderosas e engrenadas. Somos um sexteto Que guarda em sua memória O impulso de realizar olhares Direcionados a tantos ângulos, O ímpeto tão verdadeiro De ver o azul das ondas. Lançados somos em busca de terras além-mar, Às vezes retornamos à praia, Mas repetimos o ato. Navegamos, pois navegar é preciso. Nos agrupamos, viramos tribo. Juntos estamos, Cada um procurando o seu dedo. Dedos formam magia; São parecidos em seu OBJETIVO, Iguais em seu OBJETO. Somos um sexteto de dedos O mais diferente consegue o ritmo,

Melhorando, refletindo e perguntando. * Enfermeira, com especialização em Saúde Pública. ** Enfermeira e Mestra em Ciências da Educação. 61

Nos unimos em um pulso, Que organiza e direciona nosso fazer. Descobrimos um novo continente Que pode ser longe ou perto, Tenaz ou lento. Somos um sexteto, Educando e aprendendo, Aplicando e avaliando. O encontro desse sexteto aconteceu após a dinâmica desenvolvida pelo Professor Tião Rocha. Ele solicitou que desenhássemos nossa mão em uma folha de papel e em cada dedo devíamos colocar um objetivo que gostaríamos de realizar em nossa comunidade. Com o desenho da mão fixado no tórax, procuramos os objetivos parecidos com os nossos, dentre os demais participantes e reunimos: Claudeunice, Maria Beatriz, Maria Gorete, Raquel e Salete, enfermeiras que atuam em PSF. Um outro participante de uma área de atuação diferente veio juntar-se a nós – Juarez, químico que conta com o apoio da equipe de PSF de Nova Jerusalém, em Codó-MA. Assim nasceu o grupo O mino e as minas, uma forma carinhosa que escolhemos para denominar nossa equipe. Iniciamos com cinco objetivos: orientar o atendimento de hipertensos para mudanças de hábitos e tabus alimentares, aumentar cobertura das consultas pré-natais, incentivar aleitamento materno, capacitar os Agentes Comunitários de Saúde - ACS nas ações de Saúde Mental e diminuir o número de queimadas nas comunidades rurais, através da conscientização ecológica. Como cada componente pertence a um município diferente (Beatriz - Bacabal, Claudeunice - São Luís, Gorete - Itapecuru-Mirim, Juarez - Codó, Raquel - São José de Ribamar, Salete - Montes Altos), tivemos dificuldades de comunicação nos meses que se seguiram, até porque todos acabavam de se conhecer e reconhecer. A partir do segundo encontro, o relacionamento se fortaleceu e conseguimos definir, com mais clareza, nosso plano de vôo. Tínhamos muitos objetivos em relação às demais equipes; seria inviável querer alcançá-los todos no tempo que dispúnhamos (cinco meses) para desenvolver nosso PLANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO – PTA. 62

Selecionamos, então, dois objetivos: aumentar em 25% o número de consultas pré-natais em gestantes, na faixa etária de 12 a 25 anos nas áreas de PSF e orientar o atendimento de hipertensos da área de PSF, incentivando-os nas mudanças de hábitos e tabus alimentares. Após reflexões do grupo, decidimo-nos por apenas um objetivo: orientar o atendimento a hipertensos na área de PSF. A escolha foi decorrente da elevada incidência e prevalência da hipertensão dos clientes com os quais lidamos e da escassez de atividades voltadas para essa clientela. Tínhamos dado o pontapé inicial em nosso PTA (Anexo 01). Contudo, precisávamos definir melhor nossa ação. Veio-nos a dúvida: orientar, educar ou sensibilizar? Optamos por Sensibilizar. Nessa trajetória, foi difícil declararmos como pronto nosso PTA. A cada encontro, revíamos nsso fazer, ouvíamos sugestões e promovíamos alterações. Por vezes, dimensionamos muito nossa ação e tivemos que refazer o objetivo. Das tecnologias sugeridas, algumas já haviam sido aplicadas, por alguns dos componentes da equipe, com grupos de hipertensos como: oficina Coração de Argila, relaxamento muscular, utilização de vídeos educativos e caminhadas. À medida que aplicamos o PTA, as tecnologias foram sendo acrescidas de outras experiências como: Dinâmica da Percepção (Anexo 02), uso do retroprojetor, encenação da peça “Juvenal Puft”. Todas essas atividades desenvolvidas estavam voltadas para a melhora da qualidade de vida do hipertenso. 2 ACIONANDO NOSSO PLANO DE VÔO No trabalho com os hipertensos, temos desenvolvido atividades que contribuem para a melhoria da qualidade de vida desses pacientes. Como primeira atividade, realizamos a Oficina do Coração (Anexo 03), técnica de sondagem do conhecimento prévio

Foto 01 – Oficina do Coração

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Sugerimos como pergunta inicial: Como podemos representar o nosso coração? Entregamos a cada participante massa de modelar, pois proporciona melhor visualização, devido à diversidade de cores. Após cada um modelar o “seu” coração, delimitamos, com o auxílio de fita adesiva, um quadrado no centro da sala e protegemolo com papel (pode ser usado, também, cartolina). Pedimos a todos que colocassem os nomes em um papel, identificando os corações expostos no centro da sala. A seguir, perguntamos como cada um expressou o “seu” coração e onde se inspirou para modelá-lo. Ouvimos vários depoimentos como: “Me inspirei no coração de boi...” “Sempre tratei de galinha, por isso fiz um coração assim ...” “Estou confusa, nunca utilizei massa de modelar ...” “O meu coração é de Jesus, por isso fiz vermelho” Comparamos o coração modelado com o anatômico, procurando despertar o olhar diferente para o tema coração. Explicitamos o sistema circulatório e a sua relação com a hipertensão arterial, utilizando, na oportunidade, elementos do cotidiano como: o encanamento doméstico, relacionando-o com veias e artérias; o funcionamento de uma bomba para apresentar a função do coração. Foram considerações de fundamental importância à manutenção da vida. Isto porque o uso de recursos que enfoquem a visualização associada à teoria, sempre valorizando o saber individual, contribui para fazermo-nos compreender pelo outro, favorecendo, dessa forma, a aprendizagem. Para avaliarmos os conhecimentos ministrados durante a Oficina do Coração, recorremos à dramatização, encenando a peça Juvenal Puft (Anexo 04). A expressão popular Puft foi utilizada como forma de comunicar um caso de mal súbito, pois a hipertensão arterial é uma doença silenciosa, cujas manifestações nem sempre são valorizadas pelo cliente. O cenário foi constituído apenas por mesa, cadeira, garrafas vazias, tendo na participação dos personagens o auge da representação cênica, a qual serviu de instrumento de avaliação dos conhecimentos transmitidos na Oficina. Ao término dos trabalhos, reunimos a equipe, fizemos 64

uma reflexão a partir do tema da peça e concluímos que houve aprendizado e um bom envolvimento dos participantes. Muitos deles fizeram alguns questionamentos sobre a hipertensão, hábitos pessoais, tais como: caminhar, horário de refeições, dificuldades de enxergar, não sair de casa para não piorar a saúde, não saber ler, etc. Convém ressaltar que, no acompanhamento do hipertenso, vários temas foram abordados através de dinâmicas e palestras. Percebemos, no atendimento diário, que muitos desses hipertensos apresentam diferentes queixas. Dentre elas, o estresse é muito comum, acarretando problemas como: dores de cabeça, contraturas musculares, distúrbios do sono, irritabilidade e diminuição da autoconfiança, que contribuem negativamente para a hipertensão. Resolvemos, então, trabalhar técnicas simples que envolvem alongamento e meditação, dentre outras, transmitindo serenidade ao hipertenso. Essas técnicas podem ser realizadas em casa, em uma situação estressante ou diariamente. A Técnica de Relaxamento (Anexo 05) foi aplicada em três municípios: Bacabal, São José de Ribamar e Montes Altos. A dificuldade que destacamos, comum a todas as equipes, relacionou-se ao espaço físico: a falta deste ou em condições que não propiciavam conforto, com limitações do tipo luminosidade deficiente, assentos desconfortáveis, etc. Quanto aos participantes, no primeiro momento, alguns se manifestaram inibidos; outros sorriam muito, principalmente quando estimulamos a massagem e o toque entre eles. Após os dez minutos iniciais, houve melhor compreensão do exercício e o desmitificar do“tocar”, ou seja, ocorreu o relaxamento. Eis algumas frases que expressaram esta interatividade entre os componentes e a equipe: “Me sinto melhor.” “ É bom e fácil.” Nos encontros subseqüentes, sempre solicitados, os relatos comprovam o êxito de nosso trabalho, conforme o expresso na seguinte expressão: “Sabe, continuo fazendo o exercício em casa.” Convém ressaltar que as sessões de relaxamento seriam a priori agendadas quinzenalmente, mas, por solicitação dos participantes, são realizadas semanalmente. Um outro aspecto a considerar diz 65

respeito à participação, em maior número, de mulheres. Também observamos um aumento substancial de, em média, 70% da freqüência às consultas agendadas no ambulatório. A sensível melhora do acolhimento do paciente pelo funcionário da Unidade de Saúde - US e a parceria do ACS e o cliente assistido demonstram o cuidado com as informações prestadas e encaminhamento realizado nas US. Um outro fato importante no atendimento aos hipertensos diz respeito aos hábitos alimentares, pois a predominância de alimentos condimentados, excesso de carboidratos, carne vermelha são fatores que, aliados a outros, causam aumento de peso e alterações da pressão arterial. Para abordar esses aspectos, elaboramos um questionário (Anexo 06), investigando hábitos alimentares dos hipertensos, a fim de melhor orientar quantitativa e qualitativamente um cardápio mais adequado. Nesse levantamento, observamos que a maioria dos hipertensos só ingeria carboidratos, proteínas e gorduras, com pouca quantidade de frutas, verduras e fibras. 80% alimentam-se 2 a 3 vezes ao dia somente com arroz, feijão, farinha e, algumas vezes, com carne vermelha. Com base nesses achados, elaboramos um cardápio (Anexo 07) utilizando frutas e verduras da nossa região. Esse cardápio, além de ser acessível, pode ser utilizado por toda a família. Pensamos, também, montar uma cozinha experimental, para que pudéssemos trabalhar, com os hipertensos e/ou familiares, os alimentos acessíveis a eles que muitas vezes são desconhecidos e desprezados por nós, compondo uma dieta balanceada, facilitando, assim, a aceitação desses alimentos. Entretanto tornou-se inviável diante da inexistência de local para sua execução e da falta de recursos materiais e financeiros. Gostaríamos de ressaltar que, no grupo de hipertensos da cidade de Codó, o resultado do questionário revelou que a faixa etária predominante é acima de 50 anos: 99% são mulheres e 88% não têm escolaridade, o que nos levou a repensar a aplicação do questionário. Houve a necessidade da presença de um membro da equipe de PSF para preencher o questionário, a partir das respostas às perguntas feitas aos pacientes. Os dados revelaram que a maioria apresenta companheiro fixo: 99% são casados; a renda pessoal revelou 100% com benefício 66

igual ou superior a um salário mínimo. Quanto à disponibilidade e ao acesso às refeições, 100% realizam duas ou mais refeições diárias. Revelaram, também, que: 100% têm acesso e fazem uso de arroz, feijão, carnes (vermelha e branca) em pelo menos 4 dias por semana; 50% não gostam de abóbora, batata, vinagreira, maxixe, quiabo e alface; 98% não apreciam beterraba, cenoura, chuchu e repolho; 99% não comem frutas; 95% não fazem uso constante de leite e derivados. Esse trabalho não teve continuidade, devido às muitas atividades desenvolvidas pela equipe de PSF que não tinha como disponibilizar tempo para os encontros semanais. 3 VISLUMBRANDO NOSSO PLANO DE VÔO O desenvolvimento de qualquer trabalho requer esforço conjunto entre o saber e o fazer, o planejar e o refazer. Em determinados momentos, a distância geográfica e a falta de apoio dos órgãos gestores dificultaram a continuidade de alguns trabalhos. A cada encontro o refazer acrescentou estresse, diminuiu

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ANEXO 1
PLANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO - PTA

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ANEXO 02 Dinâmica da Percepção Objetivo: Trabalhar a percepção, o desenvolvimento mental e a coordenação dos participantes, com conseqüente avaliação das atividades desenvolvidas. Material: 1 bola de plástico de uns dez centímetros de diâmetro 2 saco opaco com pedaços de papéis contendo perguntas préelaboradas sobre o assunto apresentado. Metodologia: É feito um círculo com os participantes ao redor do orientador que informa como vai ser desenvolvida a dinâmica: a pessoa que estiver com a bola, chama o nome de um dos participantes para o qual vai passar a bola, de preferência de forma dificultosa. Joga a bola e, se a pessoa chamada deixá-la cair, retira do saco de perguntas um dos papéis e entrega-o ao orientador que interroga ao participante. Se acertar o que lhe foi perguntado, recebe elogios, aplausos, etc. Se errar, é-lhe dada uma nova explicação sobre o assunto, para responder a mesma pergunta e paga uma prenda que pode ser: cantar, declamar um poema, dançar, fazer uma imitação, etc. Sugestão de Perguntas:
01 - O que é pressão alta ou hipertensão arterial? 02 - Cite 9 sintomas de alerta da pressão alta. 03 - Por que a pressão sobe? 04 - O que a pressão alta pode causar, caso não seja tratada? 05 - Como devemos tratar a pressão alta? 06 - Você acha que exercícios físicos são bons para a saúde? 07 - Que vantagens os exercícios físicos podem oferecer à saúde? 08 - De quem depende o controle da pressão?

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09 - O tratamento de pressões alta é para a vida toda? 10 - Você visita com frequência o serviço de saúde onde está se tratando? 11 - Você acha que o sal é indispensável no preparo dos alimentos? 12 - Como o hipertenso deve se alimentar? 13 - Você considera que a utilização diária de alguns alimentos como mortadela, presunto, carne de sol, salsicha, lingüiça, enlatados em geral, irá prejudicar o tratamento? 14 - Por quê? 15 - Indique a resposta correta: O hipertenso deve: a) - consumir bebida alcoólica b) - reduzir a bebida alcoólica

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c) - evitar ou reduzir a bebida alcoólica

ANEXO 03 Oficina do Coração Recursos utilizados: massa de modelar1 ou argila; papel ou cartolina; pincel atômico; fita adesiva; desenho esquemático do coração; televisão; videocassete e fita de vídeo (se disponível); aparelho de pressão2
1

Sugerimos dois bastões de massa de modelar para cada participante.

CRONOGRAMA “OFICINA DO CORAÇÃO”

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ANEXO 04 • Peça Juvenal Puft
Participantes: 01 narrador, Juvenal, Maria dos Milagres e 01 repórter Cenário: uma sala, com 01 mesa, cadeiras e garrafas vazias Narrador: Juvenal Puft, casado 48 anos, fumante, gosta de beber uma cerveja, tanto na alegria quanto na tristeza. É motorista de ônibus e pai de um filho. Há alguns dias, foi medir a pressão no Posto de Saúde da vila onde mora e a auxiliar de enfermagem disse-lhe que era melhor consultar o médico. Seu Juvenal disse que não tinha tempo e que no dia seguinte voltaria. Hoje, como de costume, acordou e foi tomar o seu banho. De repente, o mal estar geral: Seu Juvenal: Meu Deus, sinto uma palpitação no coração! Não consigo enxergar direito a porta do banheiro. Como vou sair daqui? Ainda por cima, este calorão pelo meu corpo. Nossa! Como minha cabeça dói! (Juvenal, assustado grita pela mulher) : – Maria dos Milagres, me ajuda, mulher! Maria dos Milagres: Oh! Meu São José de Ribamar! Este homem me chama em cada hora... O que será que ele quer agora? (Maria dos Milagres vai ao banheiro, mas, quando chega lá...) Maria dos Milagres: Juvenal, homem de Deus, levanta! (Ele nada responde. Desesperada, Maria dos Milagres chama os vizinhos): Maria dos Milagres: – Me acode, pessoal! O Juvenal puft e puft...... (Após, o desmaio o REPÓRTER ENTRA E FAZ A SEGUINTE PERGUNTA): Como

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vocês mudariam a história do Juvenal? ANEXO 05 • Tecnicas do Relaxamento Relaxamento I 1- Fique de pé com a coluna reta, os pés devem estar paralelos e afastados à largura dos ombros. Dobre levemente os joelhos; braços ao longo do corpo e costas e nuca numa linha reta. Transfira o peso para os pés. 2 - Erga as mãos na frente da barriga. Imagine-as formando uma tigela com água fresca. 3 - Inspire lentamente e estique as pernas. Leve a tigela formada por suas mãos até a boca; imagine que está tomando um gole de água fria. Sinta-o reanimando seu corpo. 4 - Agora comece a expirar lentamente, virando, inicialmente, a palma das mãos para fora; em seguida, estique os braços cada vez mais para o alto, abrindo a tigela até que seu corpo esteja completamente alongado. 5 - Volte à posição inicial. 6 - Repita o exercício até 5 vezes. Relaxamento II 1 - Sente-se confortavelmente em uma cadeira. 2 - Puxe os ombros para cima, deixe-os cair e feche os olhos; expire com vigor. 3 - Dirija sua atenção para sua barriga e sinta como ali se espalha um suave calor. 4 - Imagine uma sensação de peso e calor. Primeiro na mão direita, depois na esquerda. 5 - Faça aparecer, também, em seu pé direito, uma sensação agradável de calor; depois no pé esquerdo. 6 - Apalpe o couro cabeludo e o rosto; sinta como essas regiões ficam agradavelmente relaxadas. 7 - Atente para a nuca, seus ombros, suas costas e sinta, também, uma sensação de calor se espalhando por essas partes. 8 - Termine o exercício, cerrando as mãos em punho, espreguiçando-se e

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ANEXO 06 DADOS DOS HIPERTENSOS DO GRUPO DO PAT “EDUCAR HIPERTENSOS EM HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS”
QUESTIONÁRIO 1 IDENTIFICAÇÃ0/ DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS: NOME FAIXA DE IDADE: ( ) menos de 40 ( ) 51 a 55 SEXO: ( ) feminino ( ) 40 a 45 ( ) 56 a 60 ( ) 46 a 50 ( ) mais de 60

( ) masculino

ESCOLARIDADE: ( ) sem instrução ( ) alfabetizado ( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino fundamental completo ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio completo ESTADO CIVL: ( ) solteiro ( ) casado ( ) estável ( ) divorciado ( ) viúvo RENDA MENSAL PESSOAL EM SALÁRIO MÍNIMO: ( ) nenhuma ( ) menor que 1 ( ) igual ou maior que 1 ANTECEDENTES PESSOAIS: ( )fumante ( ) alcoolismo ( ) derrame ( ) diabetes ( ) hipertenso ( ) infarto ( ) outros

2 INFORMAÇÕES ALIMENTARES: Quantas refeições faz por dia? ( ) nenhuma ( ) 1 ( ) de 1 a 2 ( ) de 2 a 3 ( ) de 3 a 4 ( ) mais de 4 A quais destes itens alimentares você tem acesso e quantas vezes por semana

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faz uso deles?

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3 DADOS SOBRE AUTOCUIDADOS a) Qualidade dos alimentos ingeridos ( ) pouco sal ( ) muito sal ( ) predomínio de carne vermelha ( ) predomínio de carne branca ( ) predomínio de vegetais ( ) predomínio de carboidratos b) Sono e repouso: ( ) normal ( ) insônia ) sim ( ( ) sim ) não ( ) não ( ) não

c) Conhecimento do diagnóstico: ( d) Uso regular da medicação: ( ) sim

e) Participação em atividades sociais: f ) Queixas principais ( ) dores articulares ( ) ansiedade g) Risco à vida e bem-estar ( ) tabagismo ( ) sedentarismo h) Relacionamento familiar: (

( ) cefaléia ( ) outras ___________________________ ( ( ) bom ) alcoolismo ) estresse ( ) regular ( ( ( ) ruim ) não ) não ( ) parcial

i) Comparecimento regular às consultas: ( ) sim j) Participação nas atividades coletivas: ( ) sim

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ANEXO 07 CARDÁPIO
1 Bolinhos ou bifes de casca de banana Ingredientes: cascas de bananas; 1 ovo (para ligar a massa); cebola, tomate, cheiro verde, salsinha a gosto; farinha de trigo ou mandioca; alho e sal (quantidade mínima) Modo de fazer: Lave as cascas de banana, escorra-as e pique-as em fatias bem finas. Junte os outros ingredientes e mexa até a massa ficar ligada. Em vez de fritar em óleo, coloque as bolinhas numa assadeira e leve-as ao forno. Obs: A receita pode ser usada para fazer bifes de jerimum, berinjela, batatinha, macaxeira. 2 Salada de mamão verde Ingredientes: 2 mamões verdes médios; 2 tomates, 1 cebola média, cheiro verde a gosto; 1 pimentão, sal em pequena quantidade Modo de fazer: Lave o mamão e tire a casca. Corte-o em fatias e rale-o. Corte os outros ingredientes e misture com o mamão ralado. Tempere com molho do seu gosto. 3 Refogado Ingredientes: 5 folhas de taioba (ou outras folhas verdes como joão-gomes, espinafre, couve, batata-doce); 1 cebola grande; óleo para refogar (quantidade mínima); cheiro verde, alho e sal (quantidade mínima) Modo de fazer: Lave bem as folhas e corte-as bem fininhas. Descasque, corte e frite a cebola com pouco óleo. Junte os tomates, as folhas e tempere a gosto. Refogue em fogo baixo e com a panela tampada. Coloque um pouco de água, se necessário, e deixe ferver. Tempere novamente e junte “cuim” (pó de arroz, da casca do ovo ou pó da folha de macaxeira) e cheiro verde. Não leve mais ao fogo. 4 Casca de abóbora/jerimum Ingredientes: casca de abóbora ou jerimum; 1 cebola grande; sal e óleo em pequenas quantidades Modo de fazer: Corte a casca e a cebola bem miúdas. Esquente o óleo, junte a casca e a cebola bem picadas. Adicione uma pitada de sal e deixe refogar até

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secar. Sirva com arroz branco. 5 Sopa de verduras Ingredientes: mamão verde, macaxeira, abóbora, folhas verdes de batata doce e de abóbora; arroz, feijão, carne (opcional); cebola, tomate, pimentão, cheiro verde, alho; sal moderadamente Modo de fazer: Prepare as verduras e corte-as. A seguir, coloque-as na panela com os temperos e refogue tudo com pouca água por +- 15 minutos. Coloque um pouco mais de água e deixe cozinhar até amolecer. Acrescente os outros ingredientes e tempere com cheiro verde. 6 Suco de couve com limão Ingredientes: 3 limões bem lavados com casca; 2 folhas de couve bem lavadas; 1litro de água; mel, adoçante ou rapadura a gosto Modo de fazer: Coloque num liquidificador o limão cortado com cascas e a couve. Coe e sirva com gelo. Obs: Pode-se substituir o limão por caju, abacaxi ou laranja. 7 Fanta natural Ingredientes: 1cenoura grande ralada; 1/2 copo de suco de limão; 1 pedaço de casca de laranja verde (+- um palmo); 1 litro de água; adoçante a gosto Modo de fazer: Passar no liquidificador a cenoura ralada com água. A seguir, coar e misturar com o suco de limão. Adoçar a gosto. Dicas Úteis: 1 - Os sucos devem ser tomados em goles moderados, por serem líquidos concentrados, evitando, assim, prejudicar o estômago. 2 - Cascas de bananas maduras, bem lavadas, podem ser usadas no feijão, sopas, cozidos, bolinhos. É uma boa fonte de fibra. 3 - Banana verde pode ser aproveitada para mingaus. Descascada, ralada e fervida com água, adicione leite desnatado. 4 - Use um pouco de limão nas frutas, nas sobremesas, saladas e folhas cruas, pois a vitamina C do limão melhora a absorção de ferro no organismo. 5 - Lave bem as hortaliças com água limpa, antes de cortá-las. Depois de cortadas, perdem muitos elementos essenciais. 6 - Cozinhe as hortaliças, próximo à hora de servi-las, em pouca água e só o tempo necessário para amaciá-las. Melhor cozinhá-las no vapor (cuscuzeira ou panela de pressão), evitando, assim, perda de vitaminas e sais minerais. 7 - Aproveite a água em que foram fervidas as hortaliças para sopas e caldos, ou para cozinhar o arroz.

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FLOR DE MÃE E O ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO Ana Lúcia Carvalho Chaves* Dalila de Nazaré Vasconcelos dos Santos* *

INTRODUÇÃO Segundo dados do Ministério da Saúde (1998), em 1980, a mortalidade infantil, no Brasil, apresentava uma taxa de 85,6% por mil nascidos vivos. Em 1996, essa taxa diminuiu para 37,5%. No Nordeste, nesse mesmo ano, a taxa foi de 60,4% por mil nascidos vivos. Vários fatores influenciam diretamente nessa realidade, contribuindo para o agravamento da mortalidade infantil em nosso país. Dentre eles, podemos citar: as condições de vida, de saúde, nível de escolaridade da família, bem como as condições relacionadas com o número de gestações, atendimento pré-natal, experiências vivenciadas no contexto social em que as famílias se inserem. A variação desse indicador relaciona-se também às baixas coberturas em aleitamento materno exclusivo, entendido aqui como o ato de alimentar a criança de 0 a 06 meses somente com o leite materno (KING, 1994). As crianças, que são amamentadas e ingerem outros alimentos, apresentam constantes problemas de pele (escabiose, impetigo, micoses), verminoses, infecções respiratórias agudas, desnutrição, diarréia, entre outros problemas. Em conseqüência disso, essas crianças têm uma alta freqüência nos atendimentos médicos e de enfermagem, por estarem amiúde doentes, favorecendo a ocorrência de alguns óbitos. O aleitamento materno exclusivo contribui na redução da morbi-mortalidade infantil, em função das incontestáveis vantagens, como: é um alimento ideal e adequado às necessidades nutricionais da criança; proporciona desenvolvimento infantil saudável; possui ação antiinfecciosa, como imunizante natural. Apresenta, ainda,
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Enfermeira com especialização em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira com especialização em Saúde Pública e Gerenciamento em Programas Comunitá-

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influência biológica e emocional, tanto para a criança quanto para a mãe e demais familiares. Funciona, também, como contraceptivo natural, no período em que a mãe está amamentando a criança. Daí a necessidade de um trabalho voltado para o estímulo ao aleitamento materno. Para obtermos maior êxito com as orientações sobre tal prática, precisamos levar em conta as experiências vividas pela mãe desde a mais tenra idade, a educação familiar, dentre outros aspectos, pois as famílias que não vivenciaram essa prática, dificilmente, poderão transmiti-la às novas gerações. Convém lembrar que, até meados do século XX, era comum entre as mulheres a prática do aleitamento exclusivo, até porque não existiam alimentos que pudessem substituir o leite materno. Com o advento da modernidade, foram produzidos alimentos de caráter substitutivo desse alimento natural, como bem diz Lothrop (2000): “De repente, tornou-se mais moderno alimentar por um plano rígido, com a mamadeira, em lugar de seguir a intuição, amamentando”. Consideramos, portanto relevante o papel dos profissionais de saúde, na promoção e apoio ao aleitamento materno. Entendemos que grande dificuldade em nossa prática, como educadores da saúde, está na forma de abordagem. Apesar de vários pensamentos convergirem para este ponto, verificamos que os profissionais de saúde altamente qualificados, imbuídos de tanto conhecimento científico e tecnológico, ainda ignoram fatores determinantes para a amamentação, minimizando sua importância nesse processo. O simples fato de estarmos orientando a prática do aleitamento, dentro de todos os rigores científicos, não a estimula a mãe a adquirir tal prática imediatamente, mesmo que enfatizemos ser vital para a criança. Por isso, orientar, apoiar e/ou favorecer o aleitamento materno exclusivo devem estar além da nossa responsabilidade, na garantia de saúde para a mãe e a criança, lembrando-nos sempre do nosso compromisso social neste processo, com certeza, influenciará no desenvolvimento de atitudes positivas em relação à amamentação. Foi com esses objetivos que implementamos o Projeto Flor de Mãe, o qual descreveremos a seguir. 80

IMPLEMENTAÇÃO DO PROJETO FLOR DE MÃE No período de 23 a 27 de abril de 2001, ao participarmos do Curso para Educadores Sociais, ministrado pelo Professor Tião Rocha, foi-nos dada, como tarefa final, a elaboração de um Plano de Trabalho e Avaliação – PTA. Decidimos abordar o tema “Aleitamento Materno”; iniciamos o trabalho elaborando nosso objetivo: “aumentar a cobertura de aleitamento materno exclusivo em 100% das crianças de 0 a 06 meses”. Muitas idéias, consensos, discordâncias foram peças importantes neste momento para a definição do plano. Antes mesmo que nós acreditássemos nessa proposta, o Prof. Tião Rocha e a Profª. Cristina Loyola já vislumbravam a eficácia dela nas comunidade carentes. Daí o incentivo que recebemos para que a levássemos em frente. Eles não nos deixavam esquecer e cada vez mais apoiavam essa idéia. Começamos a avaliar nossa ação e observamos que nosso objetivo era muito amplo. Precisávamos reformular nosso Plano. Apesar dos desencontros e encontros noturnos somente às segundas e terçasfeiras, conseguimos reformulá-lo, reorganizando o objetivo: substituímolo por “Garantir o aleitamento materno exclusivo às crianças de 0 a 6 meses” (Anexo 1). Achamos viável aplicar nosso PTA nos municípios de Rosário, Presidente Juscelino e Paço do Lumiar, onde poderíamos acompanhar sistematicamente o desenvolvimento do Projeto Flor de Mãe. Rosário e Presidente Juscelino, foram os primeiros municípios a receberem nossos serviços. É essa experiência que compartilhamos com o leitor. FLOR DE MÃE EM ROSÁRIO E PRESIDENTE JUSCELINO Até então pensávamos que nossos conhecimentos técnicos eram suficientes para provocar a conscientização das mães sobre a importância do aleitamento materno exclusivo. Na área de Estratégia de Saúde da Família, em Rosário, tínhamos uma cobertura de 100% de aleitamento das crianças de 0 a 3 meses de idade, segundo os dados coletados pelo Sistema de Informação em Atenção Básica – SIAB. Logo no primeiro mês de aplicação do 81

Projeto Flor de Mãe, observamos uma cobertura em torno de apenas 37%. Essa constatação foi dolorosa para nós, porém nos possibilitou percebermos o quanto precisávamos da estratégia de abordagem do aleitamento materno. Tínhamos algumas dificuldades para desenvolver nossas ações, porque dependíamos da Secretaria de Saúde do Município, no que se refere à reprodução do impresso Flor de Mãe, instrumento de fundamental importância para controle e avaliação da freqüência e qualidade das mamadas das crianças. Contudo, isso foi insignificante, considerando os resultados obtidos, tanto que, num período de quatro meses, tínhamos somente em Rosário, nos bairros Ivar Saldanha, Malvinas e Santa Luzia, 54 crianças de 0 a 6 meses inscritas no Projeto. Uma delas, com uma semana de aplicação do PTA, retornou ao aleitamento exclusivo. Em Presidente Juscelino, além da ausência de impressos, havia a dificuldade de acompanhamento das crianças, devido o difícil acesso às comunidades da zona rural, no período chuvoso. Apesar dessas dificuldades, três crianças foram assistidas pelo Projeto. Uma delas retornou ao aleitamento materno exclusivo e, junto com as demais, permaneceu nele até o sexto mês. A priori, esses dados podem ser considerados pouco significativos, porém para nós representam uma conquista valiosa, frente a todas as pressões que as mães dessas crianças sofreram (e sofrem) para utilizarem outros tipos de alimentos que, segundo King (1994), representam os modismos; o que as vizinhas fazem; emprego remunerado; atitudes sociais que fazem com que as mulheres se sintam pouco à vontade para amamentar em público; propaganda de leites artificiais

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FLOR DE MÃE EM PAÇO DO LUMIAR Em Paço do Lumiar, o Projeto Flor de Mãe foi implantado somente em maio de 2002. Iniciamos nossas atividades realizando duas reuniões com os Agentes Comunitários de Saúde, os médicos, as enfermeiras e os auxiliares de enfermagem que atuavam na área de Saúde da Família, na Vila São José I e II. Um mês depois, convocamos as mães e gestantes para apresentar-lhes o citado Projeto. Na oportunidade, ressaltamos os benefícios do aleitamento exclusivo e explicamos que, durante a amamentação, muitas vezes a criança não pega muito bem a mama e suga apenas o mamilo, causando muita dor à mãe. Para que o bebê tenha uma Boa pega, é necessário que ele seja colocado em posição adequada no colo da mãe, conforme figura abaixo:

Figura 1 – Diagrama de uma boa posição de mamada

Como parte da apresentação do Projeto, realizamos uma oficina para a prática da Boa Pega. Enfatizamos que, no ato da sucção, a mãe deve considerar dois pontos importantes: a sucção ajuda a puxar e manter o tecido mamário na boca da criança, mas, por si só, não retira o leite; a criança precisa pegar uma quantidade suficiente da mama na boca de tal forma que possa pressionar com língua os seios lactíferos, pois não deve haver atrito entre a pele do

Foto 2 – Oficina para a Prática da Boa Pega

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Um fato devemos registrar que foi de fundamental importância na aplicação do Projeto em Paço do Lumiar: a doação de 1.000 exemplares do impresso Flor de Mãe pelo Programa Viva a Vida. De posse dos impressos, retornamos à Unidade de Saúde na Vila São José I e II e reunimos os ACS para reorientação de nossa abordagem, em relação ao aleitamento exclusivo. A fim de avaliar operacionalmente essa estratégia, desenvolvemos uma planilha chamada “Mapa de Controle do Flor de Mãe”, através da qual realizamos o acompanhamento da criança, no que se refere ao aleitamento e ao peso. Em agosto de 2002, foi realizado um encontro com as mães das crianças inscritas no projeto Flor de Mãe, para discutirmos sobre a importância do aleitamento e sua influência na prevenção do câncer de mamas e na libido. Reorientamos algumas mães, em especial aquelas que ainda apresentam dificuldades na prática da amamentação. Na oportunidade, solicitamos que as mães avaliassem o preenchimento do impresso Flor de Mãe. As vinte e duas mães presentes se manifestaram dizendo que, apesar do incômodo causado pelo preenchimento do impresso, principalmente durante a madrugada, valia a pena todo o sacrifício, quando viam seus filhos saudáveis. Convém ressaltar que, no encontro, contamos com a presença do pai de uma das crianças. Ele, emocionado, falou de sua satisfação em participar do aleitamento de seu primeiro filho. É o que podemos comprovar abaixo:
O aleitamento materno é um ato de amor da mãe para com o filho. Através do mesmo, ela está proporcionando a ele um desenvolvimento sadio e livre de doenças. Procuro ser um pai sempre presente. Cuido do meu filho na presença e na ausência de minha esposa. Acho que é de suma importância a participação do pai em todas as fases de desenvolvimento da criança, principalmente na amamentação, onde a mulher precisa receber maior apoio por parte da família e, principalmente, do esposo. Eu não poderia encerrar este depoimento sem falar de um projeto que muito me ajuda a entender a importância do aleitamento materno, o projeto Flor de Mãe. Quero agradecer à enfermeira Dalila, por trazer este projeto para a Vila São José, o qual tem motivado as mães a só darem o leite materno a seus filhos. Quero dizer que o Paço está de parabéns com o projeto. Espero que a Secretaria de Saúde ajude esse projeto a

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crescer por todo o município, ou melhor dizendo, em todo o Brasil.

Uma outra atividade que realizamos na Vila São José foi o Concurso Bebê Flor de Mãe, para a dimensão ganho de peso. Criamos o regulamento, o qual constou do seguinte: Inscrição: todas as crianças de 0 a 6 meses de idade que estejam em aleitamento materno exclusivo. Documento de inscrição: “Cartão da Criança”, o qual deve ser trazido pelos pais no dia da inscrição. Julgamento: será feito através da Ficha de Avaliação, contendo os seguintes critérios: a) ganho de peso com pontuação máxima de 3 pontos, através do Cartão da Criança, considerando os parâmetros preconizados pela Sociedade de Pediatria; b) boa pega, com pontuação máxima de 3 pontos; c) regularidade das mamadas, FICHA DE AVALIAÇÃO registradas no impresso “Flor de Mãe”, com pontuação máxima de 2 pontos; d) aspecto geral da pele e cabelos, com pontuação máxima de 2 pontos.

Seleção: irão para a final as crianças que conseguirem a pontuação máxima de 7 pontos. Premiação: serão premiadas três crianças: a) 1º lugar: receberá uma faixa do BEBÊ, uma camiseta Flor de Mãe e uma cesta básica; b) 2º e 3º lugares receberão uma cesta básica. Jurado: será formado por quatro pessoas escolhidas pela Comissão Organizadora entre os profissionais da área. Comissão organizadora: foi composta por Dalila Santos e Leula Campos. 85

Essa atividade recebeu o apoio da SEMUS e do Programa Viva a Vida. No dia “D”, serviram de jurados: o Sr. Secretário de Saúde do Município, duas enfermeiras do Pólo de Capacitação e a Coordenadora do Programa Viva a Vida, Profª. Cristina Loyola. Concorreram 13 crianças. O concurso começou com a apresentação de um teatro de fantoches, produção dos Agentes de Saúde sobre o objetivo do Projeto Flor de Mãe. Todos os personagens tinham o nome de uma flor. Essa atividade contribui para avaliarmos a adesão das mães ao Projeto, pois à medida que o número de participantes aumenta, nosso objetivo de garantir o aleitamento exclusivo está sendo alcançado. CONTRIBUIÇÕES DO PROJETO FLOR DE MÃE O projeto Flor de Mãe possibilitou uma observação mais cuidadosa durante a amamentação. As palestras sobre a importância do aleitamento materno exclusivo às mães e famílias favoreceram as reflexões sobre a amamentação, troca de experiência com outras mães para tomarem a decisão de permanecerem no aleitamento exclusivo ou retornarem a ele, haja vista que esse procedimento beneficia não só o bebê como também sua mãe, prevenindo-os de algumas doenças e contribuindo para o planejamento familiar, conforme já nos referimos anteriormente. As mamadas são registradas no impresso Flor de Mãe (Anexo 02) e nos possibilita acompanharmos a prática do aleitamento das crianças. A partir desse registro, temos maior poder de discussão com as mães dessas crianças e a família, no sentido de redimensionar eventuais distorções no que consideramos uma mamada de qualidade e boa pega, apoiando-as de forma mais ativa e constante, durante todo o período de amamentação. O impresso a que nos referimos é o desenho de uma flor que contém sete pétalas e um caule com duas folhas. As pétalas correspondem a cada dia da semana. No centro da flor, deve ser colocado o nome da criança; em uma das folhas, o nome da mãe e na outra, a data do nascimento dessa criança. Semanalmente, cada mãe recebe um novo impresso. Nele é registrada a freqüência das mamadas da criança, no período de 24 horas. Esse registro 86

nos possibilita um acompanhamento mais sistemático da criança, durante o período de amamentação, através da intensificação das visitas domiciliares pela Equipe de Saúde da Família e da regularidade do acompanhamento individual nas Unidades de Saúde. CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta experiência nos mostra que estamos no caminho certo e que podemos, de fato, contribuir mais efetivamente para a prática do aleitamento materno exclusivo, principalmente nas comunidade mais necessitadas dos serviços de PSF. Quando as mães ou familiares nos procuram frente a uma dificuldade ou dúvidas em relação à amamentação, sentimos que nosso trabalho não está sendo em vão. Observamos a preocupação das mães no que se refere à qualidade das mamadas, à posição mais adequada para amamentarem, ao reconhecimento de uma boa pega, detalhes que são indispensáveis a um aleitamento com qualidade. Também nos mostra o quanto devemos ser perseverantes em nossas ações, as quais não devem ser executadas apenas como rotinas a serem cumpridas, mas devem estar atreladas à atenção, à criatividade, a novas formas de fazer e, finalmente, à paixão que cada um de nós tem por aquilo que faz. REFERÊNCIAS

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ANEXO 01
Objetivo: Garantir o aleitamento materno exclusivo de qualidade nas crianças de 0 – 06 meses. Objeto: Aleitamento Materno exclusivo de qualidade

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ANEXO 02 IMPRESSO FLOR DE MÃE

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CICLO GRAVÍDICO PUERPERAL Dalila de Nazaré Vasconcelos dos Santos* Jucilene Vieira dos Santos Barros* * Leula Campos Silva* ** Maria das Graças Martins de Castro* *** Maria Goreth Cunha Bandeira* **** Maria Helenice Sabino* *****

RELATANDO A HISTÓRIA DAS PÉROLAS Ao sermos chamadas para o “Curso de Facilitadores” do Pólo de Capacitação”, não imaginávamos o que ele seria. Alguns só sabiam que era com o Professor Tião Rocha. Aceitamos o convite e no dia marcado, lá estávamos. Iniciamos o Curso. Como primeira atividade, foi-nos pedido que desenhássemos nossa própria mão e que escrevêssemos em cada dedo uma ação que gostaríamos de desenvolver em nosso trabalho. Depois tivemos que encontrar quem estivesse com objetivos que se aproximassem, para que formássemos os grupos de trabalho. Achamos diferente a maneira de formar tais grupos. “Na verdade, não sabíamos do objetivo maior, pois quando coloquei a minha mão no papelzinho, eu não imaginava que dali fosse resultar na formação do grupo e na realização do plano de trabalho” – disse uma das componentes de nosso grupo. Durante o trabalho, fomos colocando todas as idéias. Como eram tantas selecionamos as mais significativas: - Planejar ações de saúde de acordo com o perfil da comunidade. - Planejar ações educativas.
Enfermeira, especialista em Saúde Pública com Gerenciamento em Programas Comunitários. Médica, especialista em Saúde Pública com Gerenciamento em Programas Comunitários. *** Enfermeira, especialista em Enfermagem Obstétrica. **** Assistente Social, especialista em Saúde Pública com Gerenciamento em Programas Comunitários. ***** Enfermeira, especialista em UTI e Saúde Ocupacional.
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- Promover a participação da comunidade nas ações oferecidas pela equipe. - Reorganizar a demanda da Unidade Básica de Saúde – UBS. - Aumentar a cobertura vacinal. - Aumentar a cobertura da assistência pré-natal. - Diminuir o número de gravidez na adolescência. Precisávamos escolher apenas cinco desses objetivos, para colocá-los em cada dedo da mão que desenhamos. Fizemos um escore para cada um e escolhemos os seguintes:

Escolhidos os objetivos, começamos a direcionar nosso trabalho. Precisávamos nos identificar melhor, como grupo; demo-nos um nome: “As Pérolas”, pois representava muito bem o que seríamos, nessa trajetória de construção de saberes. No início éramos 12 componentes; aos poucos, esse número foi sendo reduzido e, atualmente, somos seis pessoas preocupadas com a qualidade de vida das comunidades carentes onde atuamos.

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CONSTRUINDO O PLANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO Organizado o grupo, prosseguimos com a elaboração do Plano de Trabalho e Avaliação – PTA, porém não conseguimos terminar essa atividade no primeiro encontro. Combinamos que o grupo iria se reunir posteriormente. O encontro não aconteceu, ficamos um tanto dispersas, apesar das várias tentativas de aproximação da equipe. Faltando somente uma semana para o segundo encontro, finalmente nos reunimos. Éramos apenas três, mas mesmo assim conseguimos elaborar nosso primeiro Plano de Trabalho e Avaliação (Anexo 01). Repensamos os primeiros objetivos e, a partir desse repensar, elegemos apenas dois: Aumentar a cobertura da assistência pré-natal e Reorganizar a demanda de clientes na Unidade de Saúde da Família. A escolha do tema se deveu ao fato de observarmos que nem todos os que atuam na Estratégia de Saúde da Família estão capacitados ou habilitados para prestar esse tipo de assistência; foi influenciada também por nosso olhar de facilitadores do Curso Introdutório em Saúde da Família. Concluído nosso primeiro PTA, decidimos aplicá-lo, no primeiro momento, somente em Paço do Lumiar, escolhido como município piloto, considerando que a qualidade da assistência ao pré-natal precisava melhorar nesse município. A fim de facilitar nosso trabalho, decidimos construir um conteúdo programático para cada atividade proposta em nosso PTA, sistematizando, assim, nossas ações e direcionando nosso fazer, entendendo sempre que a flexibilidade deve estar presente em todo planejamento. Esse conteúdo constou do seguinte:
1 - Qualidade do pré-natal 2 - Organização da assistência pré-natal 3 - Assistência pré-natal 4 - Assistência no puerpério 5 - Humanização do atendimento pré-natal e puerpério 6 - Conhecendo o pré-natal e o puerpério 7 - Gravidez mês a mês

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8 - Assistência no parto 9 - Diretrizes básicas para assistência ao parto domiciliar 10 - A importância da parteira na comunidade Novo encontro com o Prof. Tião Rocha foi marcado, a fim de apresentarmos o nosso trabalho. Estávamos um pouco apreensivas, pois não o tínhamos concluído. Para nossa surpresa, a dificuldade tinha sido geral. Depois de muitas discussões, reflexões e reformulações, finalmente elaboramos o PTA que considerávamos “definitivo”. Contudo, a cada encontro, a cada leitura ou realização das atividades, fazíamos alguns ajustes, como por exemplo, o objetivo “Aumentar a cobertura da assistência pré-natal” foi substituído por “Garantir a cobertura do ciclo gravídico-puerperal”. Durante as discussões para elaboração do trabalho, decidimos que seria fundamental, para sensibilização das gestantes, puérperas e famílias, estimularmos a formação de um grupo de apoio à gestante, tendo a participação, também, de suas famílias, amigos, vizinhos e comunidade em geral. Todos voltados para o mesmo objetivo contribuiriam para a melhora psicológica das gestantes. Decidimos, ainda, que em cada encontro, aplicaríamos uma dinâmica de descontração do grupo, a fim de que cada participante pudesse socializar seus sentimentos. Algumas dessas dinâmicas estão relacionadas no final do trabalho, constituindo o Anexo 3. Convém ressaltar que essa idéia surgiu após uma reunião com as gestantes na área do Paranã - Paço do Lumiar, sobre a importância do pré-natal: seu início, como se engravida, etc. Ao final, uma pessoa se aproximou do grupo e pediu para falar. Primeiramente agradeceu a todos e começou a expor o que se passava em sua vida, dizendo que se encontrava muito angustiada e estava ali pedindo a Deus que a iluminasse para definir o que fazer diante da seguinte situação: estava gestante e o pai da criança não queria assumir seu filho; também achava que não tinha condições para criá-lo sozinha, não estava trabalhando nem tinha como comprar o enxoval de seu filho, caso ficasse com ele; pedia perdão, pois tinha tomado a decisão de abortá-lo. Ao assistir à reunião, decidiu que não iria mais fazer o aborto. Colocou sua satisfação e todo seu agradecimento ao grupo que Deus tinha colocado em seu caminho. 94

Após seu depoimento, todos ficamos muito comovidos. Outros depoimentos surgiram e como conseguiram resolver os problemas. Percebemos que as trocas de experiências contribuíram para que as gestantes se tornassem solidárias, ajudando mutuamente umas as outras em suas dificuldades. É bom que se diga que os depoimentos dados na área do Paranã, na primeira reunião, não foram alvissareiros: o descontentamento era geral; ficou muito centrado na atuação do médico, o profissional da área; somente uma pessoa elogiou o atendimento dado pela enfermeira. Em uma segunda reunião realizada com a presença não só das gestantes, mas também dos familiares, com a participação de 20 pessoas, observamos uma situação totalmente diferente. Os ACS que se fizeram presentes tiveram uma atuação de fundamental importância: apresentaram teatro de fantoche baseado no texto “Mamãe, estou grávida”; discutiram o valor da alimentação durante a gestação, dentre outros aspectos da gravidez. Na oportunidade, utilizaram recursos audiovisuais como o álbum seriado.

Foto 01 – Álbum Seriado sobre o tema Assistência pré-natal

Colhemos vários depoimentos das gestantes, o que nos deixou bastante otimistas com o resultado, pois vimos que depois de iniciarmos o pré-natal, a partir dos objetivos propostos no PTA, pudemos comprovar a validade de um trabalho construído coletivamente. Pudemos, ainda, aferir os indicadores e as evidências 95

do Plano aplicado. Eis alguns desses depoimentos: “Agora estou muito contente com o meu prénatal, a enfermeira pega na minha barriga e outro dia ela até me deu uma vitamina”. “O meu pré-natal é muito bem feito, sei que o meu bebê vai nascer saudável, eu até já fiz vários exames.”. No penúltimo encontro com o Prof. Tião Rocha, quando fomos apresentar o PTA que julgávamos ser o definitivo, apareceram várias opiniões, dentre elas a substituição da palavra cobertura no objetivo “Garantir a cobertura do ciclo gravídico-puerperal.” Para a maioria, cobertura implica em quantificar, quando na verdade nosso principal objetivo é a qualidade da assistência que queremos prestar. Aceitamos a sugestão e substituímos cobertura por assistência, ficando assim redigido: Garantir a assistência no ciclo gravídico-puerperal. Um outro ponto discutido foi o parto; apesar de entendermos que ele faz parte da assistência gravídico-purperal, não demos destaque como dimensão indispensável a essa assistência, até porque, no município de Paço do Lumiar, não há maternidade de referência. Nosso nível de atuação como ESF é no ambulatório e na comunidade. Porém entendemos que estamos contribuindo com orientações indispensáveis à nossa clientela sobre a importância do parto hospitalar ou domiciliar dentro da assistência pré-natal, seja ele realizado pelos profissionais graduados, seja por parteiras tradicionais. Ao avaliarmos nosso PTA, foi sugerido que as dimensões 2 (no mínimo 1 consulta mensal no pré-natal) e 5 (duas consultas no puerpério) fossem reestruturadas, o que acatamos prontamente. Apesar de o Ministério da Saúde recomendar até 6 consultas no pré-natal e, no mínimo, uma no puerpério, no município de Paço do Lumiar, o atendimento a todas as gestantes já está sendo mensal. A dimensão 4 (estrutura física adequada e recursos materiais), especificamente no nosso caso, foi retirada do PTA, em função de já existir no município a estrutura necessária ao atendimento 96

e as atividades previstas já em processo, antes mesmo da nossa intervenção, assim como a atividade de convencimento do gestor para implantação do pré-natal e parto humanizado. Isto porque foi elaborado um projeto para o Ministério da Saúde – MS, requerendo a adesão para o SISPRENATAL. Essa adesão já foi aprovada e já iniciamos o cadastramento das mulheres grávidas de até 4 meses, a fim de realizarem pelo menos 6 consultas pré–natais e duas de puerpério. No momento em que a mulher é inscrita no Programa, o MS libera recursos no valor de R$50,00 por gestante à UBS que a cadastrou. Com esse recurso, pretendemos implementar um pouco mais as consultas, com a compra de sonar, medicações específicas e outros benefícios pertinentes ao atendimento a gestantes. Convém ressaltar que, a partir da aprovação do SISPRENATAL, a Secretaria de Saúde do Município já está agilizando a implantação de uma maternidade. Entendemos que em breve outras dificuldades também serão solucionadas. As atividades propostas têm sido desenvolvidas, principalmente, em Paço do Lumiar, município piloto, conforme já nos referimos no início do capítulo. Como primeira atividade, realizamos a sensibilização dos profissionais de saúde, mais especificamente, médicos e enfermeiros. O espaço utilizado foi a Secretaria de Saúde do Município. Aproveitamos uma reunião das equipes que iriam tratar de problemas internos de funcionamento e abordamos o novo modelo de atendimento pré-natal com o qual estamos trabalhando. Inicialmente, lemos a Fábula da Vaquinha (Anexo 2) e falamos da importância de mudarmos posturas, adotando as que proporcionam uma melhor qualidade ao atendimento à gestante Para nossa frustração, não sentimos nenhum interesse por parte da maioria; nossa idéia não foi receptiva, mesmo assim lançamos o convite. Essa atitude dos participantes levou-nos a avaliarmos nosso trabalho, naquele momento: será que a dinâmica utilizada foi adequada? A ocasião que foi imprópria? Não teria sido melhor uma reunião específica para o assunto? Essas reflexões foram extremamente proveitosas, pois logo vimos que precisávamos reformular nossa estratégia de abordagem. Assim adotamos o seguinte roteiro para demais reuniões: 97

- Leitura da Fábula da Vaquinha - Reflexão para mudanças - Questionamento sobre o atendimento no pré-natal - Apresentação de um mural sobre o depoimento das gestantes em palestras anteriores - Apresentação do Plano de Trabalho e Avaliação Em São José de Ribamar, utilizamos esse roteiro. Pedimos uma reunião para tratarmos exclusivamente do assunto. Tudo transcorreu muito bem, todos os profissionais se mostraram bastante receptivos e interessados. Agendamos a capacitação para meados do mês de setembro/02, porém tivemos que transferi-la para final de outubro, o que aconteceu com bastante sucesso. Um outro momento importante foi a Capacitação dos Profissionais de Saúde (médicos e enfermeiros). Como nós, “As Pérolas”, não teríamos condições de treinar todos os profissionais dos dois municípios (Paço do Lumiar e São José de Ribamar), decidimos capacitar primeiramente todas as 13 Equipes de Saúde da Família de Paço do Lumiar. Cada equipe seria uma multiplicadora da capacitação, repassando aos demais membros e funcionários da Unidade de Saúde o conteúdo abordado durante a capacitação. O encontro aconteceu na Escola Estadual Marly Sarney localizada no Maiobão - Paço do Lumiar. Contamos com a presença de 10 profissionais (6 médicos e 4 enfermeiros). Seguimos todo o roteiro conforme o cronograma, fazendo algumas adequações no programa. A avaliação foi bastante positiva, surgindo inclusive a sugestão de formarmos grupos de estudo, por sentirem que outros assuntos deveriam ser abordados, no sentido de melhorar o nosso atendimento. Também realizamos a capacitação dos ACS, auxiliares de enfermagem e pessoal das UBS. O encontro foi realizado de 2 a 4 de setembro de 2002, também na Escola Estadual Marly Sarney. No primeiro momento, foi feita uma abordagem geral sobre a importância da assistência pré-natal, parto e puerpério. Pedimos então aos participantes que se imaginassem gestantes. Isso causou muitas horas de riso, visto que estavam presentes, no grupo, alguns homens como os vigias e um Agente de Saúde da 98

Unidade de Saúde da Vila São José. Quando foram chamados para participar da capacitação, não entenderam a razão, achando que sua presença seria dispensável. Porém ao longo do curso, foram bastante participativos. Como parte do treinamento, foi pedido que idealizassem como gostariam de ser atendidos em US e, a seguir, apresentassem suas reflexões, através de uma dramatização. A apresentação foi interessante, o primeiro grupo abordou um atendimento no qual se visualizava toda a estruturação do serviço, começando com a visita domiciliar do Agente de Saúde até o encaminhamento de uma gestante à Unidade de Saúde. Lá chegando, essa gestante, acompanhada de um familiar, era recebida pelo vigia que informava a quem deveria se dirigir ao entrar à unidade e chamava a auxiliar de Serviços Gerais para acompanhá-la até a recepção, onde era feita a sua identificação, retirada da ficha geral para o atendimento. A seguir, era encaminhada à sala de preparo, a fim de verificarem sua pressão arterial, peso e estatura, serviço realizado pela auxiliar de enfermagem. Enquanto aguardava sua vez, serviam-lhe água e cafezinho constantemente. Ao ser chamada para o atendimento com a enfermeira, era levada pela auxiliar de enfermagem até o consultório e, após seu atendimento, encaminhada para o atendimento médico ou outros serviços, caso necessário. Durante a representação, percebemos um atendimento eficiente e sintonizado. Após a apresentação, o grupo comentou que aquele tipo de atendimento era o sonho de todos os que o representaram sem nenhuma utopia. Poderia ser concretizado, bastava apenas o comprometimento dos profissionais que estão no atendimento e o apoio da Secretaria de Saúde. Essa encenação serviu de referencial para todo o Curso. Entendemos que conseguimos despertá-los para uma nova postura, ao perceberem que todo atendimento dado aos nossos clientes na Unidade de Saúde depende de todos os que trabalham naquele local, e que não existe grau de importância dentro do serviço. O que precisávamos a cada dia era avaliarmos nosso comportamento diante desses clientes, como podemos comprovar abaixo: “se nós não dermos um atendimento de qualidade a essas pessoas, elas não virão ao serviço e 99

se elas não vierem, não tem necessidade de estarmos ali e se não somos necessário, estaremos desempregados”. Conseguimos, assim, visualizar a participação ativa, comprometida, ajuda coletiva dos profissionais da UBS. Até os vigias e as operacionais contribuem com esclarecimentos sobre como vai ser feito o atendimento do dia, na retirada das fichas e pesagem de algumas pessoas. Isso tem fortalecido, cada vez mais, nosso trabalho. Um outro ponto a destacar foi a capacitação das parteiras tradicionais. O encontro aconteceu com as parteiras do município de Paço do Lumiar, nos dias 07 e 08 de outubro/02. Fizemos a distribuição de kits fornecidos pelo MS, os quais eram compostos de: 1 bolsa, 1 encerado, 1 lanterna, 1 tesoura, 1 sombrinha, 1 fita métrica, 1 luva estéril, fios esterilizados, livro da parteira e caderno de notificação de partos. Muitas dúvidas foram tiradas e aproveitamos para enfatizar até onde elas podiam manipular a mulher e o momento de encaminhá-las para o hospital, a fim de que a saúde da mãe e do bebê não fosse comprometida. O interessante é que elas têm muitas histórias curiosas pra contar, como a relatada abaixo: o que mais me preocupa, depois do parto, são as placentas, e principalmente as que têm “rabos”, pois esses se amarram na coluna e a placenta não desce de jeito nenhum. Segundo ela, “as placentas que criam “rabos” acontecem em mulheres que comem “pregado de arroz, e que se sentam na porta da rua, depois das 5hFoto 02 – Capacitação das parteiras da tarde” Uma outra parteira falou de sua fórmula infalível para ajudar a mulher a parir: “o mingau de força”. Segundo ela, depois que a gestante toma o mingau, após 5 minutos ela coloca o menino pra fora. O mingau é feito com água, sal, farinha e 3 caroços de pimenta do reino.

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Respeitamos a opinião de todas, pois consideramos isso uma questão cultural, devendo ser, portanto, valorizada. Enfatizamos que, se elas acharem que essa mulher tem “placenta de rabo”, devem encaminhá-la ao Hospital o mais rápido possível. Vale ressaltar, ainda, a criação de um grupo de apoio. A reunião para formação do grupo aconteceu no início de outubro/02 e contamos com a participação de 22 pessoas da comunidade. O local escolhido foi o Centro de Saúde da Vila São José. Inicialmente abordamos a importância do apoio à gestante pelos familiares e comunidade. Em seguida, aplicamos a dinâmica Espaço de Vida (Anexo 3), com o objetivo de favorecer um diálogo mais aberto entre cada participante. Dentre os vários depoimentos, destacamos: “no início, eu não aceitei o meu filho, mas agora eu já aceito.” “Tomei remédio para perder porque ainda estava amamentando, mas agora já estou conformada”. Ao final da reunião ficou decidido que: a) cada participante levaria um convidado, no próximo encontro; b) deveria ser providenciado um local fixo para as reuniões; c) as atividades aconteceriam semanalmente, independente da nossa presença; d) deveriam ser desenvolvidas atividades como: bordado, crochê, confecção de enxoval, ginástica para gestante, pintura etc. Após essas sugestões, os próprios participantes organizaramse em duas equipes: uma ficou responsável para providenciar o local das próximas reuniões e a outra se responsabilizou pelo lanche. 101

Essa iniciativa foi muito importante para nós, pois o fato de quererem caminhar sozinhas demonstra que poderão crescer e se fortalecer como pessoas. Passados alguns dias, tivemos a confirmação de que o grupo havia conseguido local fixo para os encontros. Marcamos a segunda reunião e no dia previsto, verificamos que o número de gestantes era menor. A equipe responsável pelo lanche não cumpriu com o prometido; mesmo assim, demos início à reunião. O local escolhido era muito bom, mas precisava de reparos, como: pintura, limpeza, instalação de energia elétrica, reparo das máquinas de costura que estavam sem condições de funcionamento, devido à falta de uso. Não sabíamos até que ponto não seria permitida alguma intervenção no local, mas tínhamos a certeza de que não iríamos desistir daquele grupo. Saímos dali com as seguintes decisões: o dia da próxima reunião com o grupo e com a primeira-dama do município; para o próximo encontro, todos estariam responsáveis em chamar outras gestantes, juntamente com os Agentes de Saúde, para discutirmos a decisão do grupo; o objetivo da reunião com a primeira-dama do município era o de solicitar compra de material para o desenvolvimento das atividades de bordado, tricô, crochê e para reparos no local e nos utensílios, dentre outras necessidades mais urgentes. Gostaríamos de ressaltar que nossa ação, nessa caminhada, tem sido revestida de muita responsabilidade e paixão pelo que estamos nos propondo a fazer: um cuidar diferente em saúde. APORTANDO NO AZUL DAS ONDAS A construção desse processo está sendo bastante conturbada, pois, apesar de sermos liberadas de nossos trabalhos, temos outras atividades que demandam tempo e interferem em nosso dia-adia. Na verdade, gostaríamos de disponibilizar mais tempo para uma maior dedicação. Esperamos que, na conclusão do Projeto, continuemos inseridas no trabalho, pois cremos que ele deve continuar. Esse fazer diferente representa para nós um começo que marcou para sempre nossa vida pessoal e profissional. Isto porque, além do conhecimento, a experiência está sendo bastante válida, oportunizando-nos novas formas de construção do trabalho 102

comunitário. Nossa equipe é bastante unida. Apesar das nossas discussões, algumas vezes desgastantes diante de algumas teimas, procuramos ser prudentes e buscar um consenso no coletivo. Acreditamos que isso foi um ponto fundamental para o que consideramos excelente êxito do grupo. Nessa nossa trajetória, procuramos construir um jeito diferente de se fazer saúde. Construímos vários instrumentos e tecnologias como: o álbum seriado sobre a assistência pré-natal; algumas dinâmicas (Anexo 3), como: O Acampamento, Minha Outra Metade, Cuidando do Ninho, Guia de Cego, Dinâmica do Beijo, dentre outras; a peça “Mamãe, estou grávida” (Anexo 4). Procuramos, também, tornar mais concretas nossas palestras. Ao tratarmos de temas como: aleitamento materno, prevenção do câncer de mama, preparo das mamas para a amamentação, fizemos uso de uma mama de tecido, e com ela, dávamos todas as orientações possíveis. Houve, ainda, a utilização de “Jejê” um boneco RN, com placenta e cordão umbilical, durante a capacitação das parteiras tradicionais e nas atividades educativas, durante o pré-natal. Tudo isso nos foi possível realizar devido o desprendimento de “cada pérola” e das pessoas com as quais convivemos. Vale ressaltar o grande apoio logístico das Secretarias de Saúde de Paço do Lumiar e de São José de Ribamar, para a realização das

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ANEXO 01 PLANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO - PTA
OBJETIVO: Garantir a assistência no ciclo gravídico-puerperal OBJETO: Assistência no ciclo gravídico-puerperal
DIMENSÕES 1-Profissionais PERGUNTAS IMPORTANTES - Como capacitar? - Que atividades o profissional deverá realizar após capacitado? ATIVIDADESTÉC CAS NI EINSTRUMENTOS - Encontro para sensibilização dos profissionais para assistência no pré-natal e puerpério - Oficina de capacitação sobre o ciclo gravídicopuerperal INDICADORES E EVIDÊNCIAS - Realização das seguintes atividades: - Anamnese . exame físico . preencher corretamente o cartão da gestante e impressos - Orientações sobre o aleitamento materno, alimentação, sexualidade, planejamento familiar - Acolhimento às gestantes e puérperas - Aumento de PÚBLICO ALVO - Médicos, enfermeiros, auxiliares de enferma-gem e ACS - Funcionários da UBS Parteiras TEMPO E RESPONSÁVEL - 3 meses - Equipe ‘As Pérolas” - Coordenação da Saúde da Mulher - Equipe de Saúde da Família

- Os profissionais - Treinamento estão para parteiras sensibilizados tradicionais para a assistência - Criação dos jogos didáticos: no pré-natal e puerpério? • Teatro de fantoches - Que (importância do metodologias pré-natal) devem ser utilizadas • Bingo das DST’s para capacitá- (características das DST’s) • Dominó da Boa Saúde (Vitamina A, Ferro e Iodo) • Tapete mágico (prevenção das DST’s) • Jogos dos Pares (planejamento familiar) - Confecção de álbuns seriados sobre: - Assistência Prénatal - Vitaminas e Sais minerais - Utilização de uma mama (aleitamento materno) - Utilização do Boneco Rn com

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- Freqüência das 2 - Consulta - Como as con- - Fluxograma do mensal no atendimento gestantes nas sultas estão pré-natal atividades préinseridas na - Palestras sobre a UBS? natal importância do - Implantação pré-natal - Que estratédo pré-natal gias utilizar - Visitas domiciliares e parto para garantir humanizado a consulta - Reuniões para mensal? convencimento - Registro na do gestor para a ficha geral e implantação do no cartão da pré-natal e parto gestante dossiê humanizado do pré-natal e outros - Reproduzir e/ou distribuir os impressos 3- A gestação é bem aceita? - Esta gestação foi programada? - Como se dá a participação da gestante no pré-natal? - Estão consciente dos eventuais riscos à gestação e puerpério pela ausência ou - Formação de grupos de apoio

- Gestantes - Famílias - Comunidade - Secretaria Municipal

- 9 meses - ESF - Demais profissionais

- A d e s ã o d e - Gestante pessoas ao grupo de apoio - Puerpéras - O grupo venha sugerir atividades que deverão ser executadas ou discutidas - Famílias - Comunidade

- 9 meses - ESF - Primeira-dama do município - Secretário de Saúde - Psicólogo, dentistas, assistente social - Demais profissionais

4 - Duas consultas no

- As consultas - Implantar e/ou - Aumento de do puerpério demanda das implementar estão púerperas na a consulta de garantidas? unidade puerpério - As puérperas - Duas consultas - Palestras sobre a atendidas realizadas importância do estão compatíveis acompanhamento com o do puerpério número de gestantes - levantamento atendidas no e busca ativa pré-natal? do número de puérperas faltosas - Em que período essas - Visitas domiciliares consultas estão sendo

- Puérperas - Famílias - Gestantes

- 40 dias - Equipe do PSF

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ANEXO 2 Fábula da Vaquinha
Um mestre da Sabedoria passeava por uma floresta com seu fiel discípulo, quando avistou ao longe um sítio de aparência pobre e resolveu fazer uma breve visita... Durante o percurso ele falou ao aprendiz sobre a importância das visitas e as oportunidades de aprendizado que temos, também com as pessoas que mal conhecemos. Chegando ao sítio, constatou a pobreza do lugar: sem calçamento, casa de madeira, os moradores, um casal e três filhos, vestidos com roupas rasgadas e sujas... Então se aproximou do senhor, aparentemente o pai daquela família, e perguntou: “Neste lugar não há sinais de pontos de comércio e de trabalho. Como o senhor e a sua família sobrevivem aqui?” E o senhor calmamente respondeu: “Meu amigo, nós temos uma vaquinha que nos dá vários litros de leite todos os dias. Uma parte desse produto nós vendemos ou trocamos na cidade vizinha por outros gêneros alimentícios e a outra parte nós produzimos queijo e coalhada para o nosso consumo e assim vamos sobrevivendo.” O sábio agradeceu a informação, contemplou o lugar por uns momentos, depois se despediu e foi embora. No meio do caminho, voltou ao seu fiel discípulo e ordenou: “Aprendiz, pegue a vaquinha, leve-a ao precipício ali à frente e empurre-a, jogue-a lá embaixo”.O jovem arregalou os olhos espantado e questionou o mestre sobre o fato de a vaquinha ser o único meio de sobrevivência daquela família, mas, como percebeu o silêncio absoluto do seu mestre, foi cumprir a ordem. Assim, empurrou a vaquinha morro abaixo e a viu morrer. Aquela cena ficou marcada na memória daquele jovem durante alguns anos, até que um belo dia, ele resolveu largar tudo o que havia aprendido e voltar àquele mesmo lugar e contar tudo àquela família, pedir perdão e ajudálos. E assim o fez. Quando se aproximava do local, avistou um sítio muito bonito, com árvores floridas, todo murado, com carro na garagem e algumas crianças brincando no jardim. Ficou triste e desesperado, imaginando que aquela humilde família tivera que vender o sítio para sobreviver. Apertou o passo e, chegando lá, foi logo entrando na casa e viu que era mesmo a família que visitara antes com o mestre. Elogiou o local e perguntou ao senhor (o dono da vaquinha): “Como o senhor melhorou este sítio e está tão bem de vida?” E o senhor, entusiasmado, respondeu: “Nós tínhamos uma vaquinha que caiu no precipício e morreu. Daí em diante, tivemos que fazer outras coisas e desenvolver habilidades que nem sabíamos que podíamos, assim alcançamos o sucesso que seus olhos vislumbram agora!”

Esta é uma história apenas ilustrativa, é claro que ninguém deve sair por aí empurrando a vaquinha dos outros. O sentido conotativo desta história diz que todos nós temos uma vaquinha que nos dá alguma coisa básica para sobrevivência e uma convivência com a rotina. Nós devemos expandir nossas habilidades e conhecimentos, estarmos sempre 106

aprendendo coisas novas e nos desenvolvendo para que um dia, se esta “vaquinha” cair num precipício, tenhamos tantas outras vaquinhas, que a perda não nos fará diferença.

ANEXO 3 DINÂMICAS
1 Espaço de Vida Objetivo: Despertar na mulher-mãe a necessidade de se cuidar durante a gestação e pós-parto como condição necessária ao seu bem-estar e do bebê. Material: cartolina; papel chamex; caneta hidrocor; papel alumínio; jornal; boneco; utensílios relacionados ao enxoval do bebê; CDs; micro system Procedimento: Participantes em círculo e, ao som da música de Eu sei que eu vou te amar – de Vinícius de Moraes, passarão a mão sobre a barriga. A seguir, cada participante recebe uma folha de papel com o desenho do Espaço de Vida (um quadrado, um círculo etc.) e, sob a orientação do dirigente, divide-o, conforme o momento que está vivenciando, compartilhando, depois, a experiência com o grupo. Terminado o compartilhar, o dirigente solicita que cada um confeccione uma bola com o jornal, no formato de uma barriga de gestante, cobrindo-a com papel alumínio, drapeando-o. Colocar em cada drapeado palavras como: aceitação, cuidado etc., e cada participante retira do drapeado uma palavra, relacionando-a com a gestação e partilhando suas reflexões no que se refere ao lugar que o bebê está ocupando no imaginário da família, clima familiar favorável etc. Terminada essa etapa, colocar no centro da sala um boneco com os utensílios do enxoval do bebê. Um a um dos participantes retira um utensílio e elabora uma frase afetiva, que denote aceitação para com este pequeno ser. 107

2 O Acampamento Procedimentos: O monitor solicita aos participantes que fiquem em pé. A seguir, lê uma estória, a qual deverá ser dramatizada pelos participantes durante a leitura. Toda vez que um número for lido, os participantes formarão subgrupos com a quantidade de elementos igual ao número pronunciado e, em seguida, se desfazem e todos voltam a caminhar. Encerrando a dinâmica, tecer comentários sobre o conteúdo da história. Modelo de estória: O Acampamento Estamos num acampamento! Partimos para um passeio de exploração da região. Fechemos os olhos e caminhemos lentamente! Imaginemo-nos à beira de um lago muito azul, águas plácidas, cercado por uma vegetação muito densa! Mas...onde estamos? Caminhamos durante muito tempo e parece que estamos perdidos, distantes do resto do grupo! De repente, não mais que de repente, abrimos os olhos e o que vemos? Um bando de patos selvagens que voava, fazendo um barulho ensurdecedor! De uma das árvores, pulam à nossa frente 5 macaquinhos endiabrados. Corremos... Paramos repentinamente, muito assustados, porque 4 pacas atravessaram nosso caminho em busca do seu bando. Para nos refazer do susto, muito ofegantes, sentamo-nos no chão; respiramos profundamente por alguns instantes. Levantamo-nos e continuamos em busca do acampamento, mas... ouvimos um barulho diferente... O que seria? Era o cacarejar de galinhas: 7 delas ciscavam em busca de alimentos para os 10 pintinhos que as acompanhavam. Que bom! Isso indica que estamos próximo ao nosso acampamento. E o que estamos vendo? O grupo todo correndo em nossa direção, com os braços abertos, pronto para um abraço amigo. 3 Minha Outra Metade

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Procedimentos: Recortar cartelas de cores variadas, tamanho aproximadamente de 10 x 5 cm, em número suficiente, de modo que todos possam receber uma. Escrever, em cada cartela, uma frase significativa (pode ser parte de uma música, versículo bíblico, um pensamento, uma palavra apenas). Cortar as cartelas ao meio, de modo que a frase fique dividida. A dinâmica, propriamente dita, inicia-se com a distribuição de duas metades, tendo o cuidado para que todos recebam uma metade. Estabelecer um tempo para as pessoas procurarem as suas metas; à proporção que cada dupla se encontrar, procurar um lugar para conversar: o ponto de partida é a frase escrita na cartela. Após 10 min (mais ou menos), solicitar que algumas duplas falem sobre a experiência (o que sentiram, como foi o encontro etc.). 4 Cuidando do Ninho Material: 1 ou 2 ovos crus de galinha por equipe, canetas hidrográficas Tempo: 15 minutos em sala de aula e durante os dias do Treinamento Procedimentos: Marcar os ovos previamente: uma cor para o sexo feminino, outra para o masculino; duas marcas para gêmeos e um asterisco ou uma trinca para algumas deficiências. Distribuir 1 ou 2 ovos por equipe e explicar que ele simboliza um recém-nascido que será cuidado pelos participantes. Estimular os participantes a personalizarem seu “bebê”, pintando um rosto, fazendo-lhe um ninho. A seguir, orientar cada equipe no que se refere ao cuidado com o bebê, o qual não pode ser afastado durante todo o Curso. Mesmo levando-o para casa, deve ser trazido em toda reunião/ encontro do grupo. Acompanhar essa caminhada no decorrer do treinamento, anotando os depoimentos dos participantes sobre o cuidado com o “bebê”. Pontos para discussão: Como o “bebê-ovo” interferiu na vida diária de cada participante? 109

Que sentimentos surgiram? Que dificuldades apareceram durante o processo? Como foram interpretadas as quebras de ovos? Por que há equipes sem ovo? Algum “bebê -ovo” foi seqüestrado? Como evitar o seqüestro? Que aprendizado resultou dessa dinâmica? 5 Guia de Cego Procedimentos: Em duplas, os participantes representam os papéis do cego e do guia; O “cego” fecha os olhos e o “guia” se coloca atrás dele. A seguir, dá os seguintes comandos: 1 toque no ombro esquerdo: curva para a esquerda 2 toques no ombro esquerdo: curva acentuada para a direita 3 toques no ombro esquerdo: curva com retorno para a direita 1 toque no ombro direito: curva leve para a direita 2 toques no ombro direito: curva acentuada para a direita 3 toques no ombro direito: curva com retorno para a direita 1 toque entre as duas omoplatas: parar Estabelecer cerca de 10 minutos para essa fase, colocar a música e solicitar que dêem inicio à atividade. Esgotado esse tempo, pedir que cada dupla inverta os papéis, concedendo-lhe mais 10 minutos. Encerrado o tempo total, reunir o grupo em círculo e comentar com eles a experiência vivenciada. Questionar se o “cego” sentiu-se seguro e realizou toda a atividade com os olhos fechados, ou se não resistiu à tentação de abri-los vez ou outra. Fazer a ponte com o nosso dia-a-dia, lembrando os participantes que há “cegos” e “guias” em todos os contextos sociais (abuse da metáfora). Para encerrar, ler o texto DESIDERATA Siga tranqüilo entre o clamor e a impaciência e lembre-se da paz que pode se esconder no silêncio. Esteja de bem com todos até onde não seja preciso ferir os seus princípios. Diga a sua verdade de modo sereno e claro e ouça os outros; os tolos e ignorantes também 110

têm sua história. Desfrute de suas realizações tanto quanto de seus planos. Interesse-se por sua profissão; por mais humilde que seja, ela é um bem verdadeiro na sorte inconstante da vida. Seja autêntico, sobretudo não simule afeição. Não deixe de crer no amor, mesmo em face de toda aridez e desilusões, ele é tão perene quanto a relva. Aceite graciosamente o conselho dos anos, abrindo mão, de bom grado, das coisas da juventude. Fortaleça seu espírito, para poder enfrentar o golpe súbito do destino. Tenha uma disciplina sadia, mas não exija demais de si mesmo. Você é uma parte do universo, como as árvores e as estrelas; você tem o direito de estar aqui. Apesar de todas as falsidades, todas as canseiras e todos os sonhos desafeitos, o mundo é bonito. 6 Dinâmica do Beijo Procedimentos: Com o grupo em círculo, a educadora mostra uma boneca e explica que cada participante deve dar um beijo numa parte da boneca (uma de cada vez, não se pode beijar uma parte que já foi beijada). A seguir, o (a) dirigente dá um beijo na boneca (no dedo do pé, por exemplo) e passa-a para a colega ao lado que, também, beija a boneca e assim sucessivamente. Concluída essa etapa, cada participante deve beijar a colega ao lado, da mesma forma que a boneca foi beijada. Depois, inicia-se um debate livre sobre o que cada uma sentiu, ressaltando alguns aspectos, como: por que homem não beija homem? Por que é difícil expressar carinho? Por que é mais fácil expressar carinho para uma boneca que para uma pessoa? ANEXO 5 MAMÃE, ESTOU GRÁVIDA! (criação: Sandra Cordeiro) Personagens: Pai.....................Duruta Mãe....................Conceicão Filha...................Maria do Socorro

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Agente de Saúde.....................Suely I CENA Maria do Socorro: – Dona Suely, posso entrar? Suely (entra em cena ): – Bom dia, Maria do Socorro, que bom que você veio. Está tudo bem? (Maria do Socorro começa a chorar ) Suely: – Não chora, minha filha vai dar tudo certo. Maria do Socorro: – D. Suely a senhora já está sabendo. Suely: – Que a senhora está esperando nenê? Mas, todo mundo já sabe, Maria. Maria do Socorro: – Mas eu só disse para Raimundinha. Suely: – É, filha, as notícias aqui correm rápido. E dona conceição, já sabe? Maria do Socorro: – Não. Nem ela nem papai. Se eles descobrirem, vão me matar. Eu estou com tanto medo! Me ajude, dona Suely. O que eu faço agora? Suely: – Já está feito, Maria do Socorro. Já está feito. Você tem agora que ir ao Posto de Saúde para fazer o pré-natal e acompanhar o desenvolvimento do seu bebê; depois vamos falar com teus pais. Deixa eu te ver. Veja só, a barriguinha já está até aparecendo! (sai) CENA II Dona Conceição (andando de um lado para outro, chamando): – Maria do Socorro!!! Maria do Socorro!!! Onde está essa menina? Maria do Socorro! Duruta (entrando zangado): – Mulher, cadê aquela desavergonhada? Eu vou tirar o couro dela com este galho de goiabeira. Dona Conceição: – O que foi, Duruta? O que aconteceu pra tanta zanga? Duruta: – Mulher, tá todo mundo dizendo na vizinhança que Maria do Socorro tá prenha. Dona Conceição: – O quê!... Bem que eu tava desconfiada. Era uma cuspideira danada, vive dormindo pelo canto... Duruta: – Eu num te disse, Conceição. Cadê aquela desavergonhada? Hoje ela vai ter que se vê comigo. Dona Conceição: – Te acalma, homem, pode ser... Duruta (cortando a fala de Conceição): – Tu sabe o que dona Joana lá da venda disse, sabe? Vai ser avô, heim, seu Duruta! Os de casa 112

são sempre os últimos a saber. Se eu agarro esse sujeito... Vou tomar uns trago lá na venda. Dona Conceição: – Te acalma, Duruta, num vai te precipitar, meu velho. Olha o coração! (sai) CENA III Suely (chegando): – Dona Conceição, dá licença, posso entrar? (Maria do Socorro entra junto com Suely) Dona Conceição (puxando Maria do Socorro): – Maria do Socorro, teu pai vai te matar! Suely: – Calma, Conceição. Vamos conversar. Dona Conceição: – Então é verdade, Maria, tu tá prenha mesmo? (Maria do Socorro corre para trás de Suely) Suely: – É verdade, Conceição. Sua filha está grávida, nós já passamos no Posto, ela fez a primeira consulta e está tudo bem com o seu neto. Dona Conceição: – Mas ela é uma criança, dona Suely! Suely (acariciando a barriga de Maria do Socorro): – A sua filha já é uma mulher, Conceição. Não brigue com sua filha, ela vai precisar de todo o seu apoio de mãe para poder ter uma gravidez mais tranqüila. Dona Conceição (chorando): – A gente cria os filhos com tanto sacrifício e na hora... Maria do Socorro (aproxima-se da mãe): – Desculpa, mãe eu não sabia... Suely: – Maria do Socorro, você tem que voltar ao Posto todos os meses, conforme a doutora te disse. Maria do Socorro: – Sim. Senhora. Suely: – Conceição, lá vai ser feito o acompanhamento do crescimento do bebê. Durante o pré-natal, vamos saber se a criança está se desenvolvendo bem, se Maria do Socorro vai precisar tomar vacina contra tétano, avaliar o peso, verificar a pressão, solicitar exames, orientar em relação às queixas, aleitamento materno... Né, Maria do Socorro? Maria do Socorro – É sim, senhora. Dona Conceição: – E o que posso fazer? Cabeça que não pensa... Suely: – Então, até logo e não deixa seu Duruta bater nela! (sai) 113

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Dona Conceição: – Até logo, dona Suely. Agradeço a sua ajuda. Suely: – Até logo! Dona Conceição: – Maria do Socorro, teu pai tá uma fera, se ele te pega! Mas minha filha, do jeito que as coisas tão difíceis, tu... Maria do Socorro: – Hummm... Mãe, acho que vou baldear. Dona Conceição: – Vamos entrar menina, vamos! (saem) (Duruta chega cantando) Suely (encontra com Duruta): – Seu Duruta, que bom lhe encontrar, precisamos conversar. Duruta: – É sobre Maria do Socorro, não é, dona Suely?! Pois eu estou sabendo de tudo. Suely: – E estou vendo que o senhor está é feliz! Duruta: – É... sabe dona Suely, eu fiquei muito chateado, a senhora sabe como é... pai é pai, só quer o melhor para os filhos... Mas agora já está feito. Tive lá na venda. Tive conversando lá com o compadre Doca, ele me deu uns conselhos pra deixar disso, né! Com a filha dele foi a mesma coisa e o moleque tá aí, correndo pra todo lado. É dona Suely, vou tomar um banho e depois converso com a Maria do Socorro. Suely: – É isso mesmo, senhor Duruta, assim é bem melhor. Com a sua ajuda vai ficar tudo mais fácil. E depois que ela tiver o nenê, tem que se prevenir para não emprenhar novamente. Duruta: – Então, até mais ver, dona Suely e obrigado por tudo. (sai) Suely: – Até, senhor Duruta e um bom dia para todos. (Para platéia): – Vejam só que coisa bonita, não é pessoal! Com a família dando apoio, Maria do Socorro terá uma gravidez mais tranqüila. Até logo, pessoal. SAÚDE MENTAL E OS NOVOS DISPOSITIVOS DE CUIDADOS Cristina Loyola* Ivelise Pieniz Macagnan* *

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Professora Titular da UFRJ; Coordenadora do Programa Viva a Vida. Psicóloga do Programa Viva a Vida; Especialista em Saúde Mental.

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A substituição do enclausuramento nos hospitais pelo cuidado comunitário para as pessoas que sofrem por transtornos psiquiátricos tem sido uma meta, na reorganização dos serviços de saúde mental, em todo o mundo. Essa nova diretriz encontra-se no Brasil uma realidade adversa, na medida em que, historicamente, a assistência que temos oferecido aos doentes mentais está centrada no recurso à hospitalização, com seus inconvenientes de cronificação, custos elevados e exclusão social. O desenvolvimento de novos psicofármacos, das técnicas psicoterápicas individuais e grupais e a clara percepção de que a liberdade é terapêutica têm criado o consenso de que o lugar de tratar problemas de interação humana é onde eles acontecem, ou seja, nas relações de vida coletiva. Associando-se a razões de ordem afetiva, social e política, o mundo assiste, nas últimas décadas, a uma “saída do hospital” em todas as clínicas da área da saúde. Há um declínio do número de leitos hospitalares, enquanto se ampliam dispositivos sanitários e sociais, diversificados e com tecnologias sofisticadas no âmbito ambulatorial, para acompanhar as pessoas no convívio comunitário e ao longo do contínuo saúde-doença. Além da adequação dos custos, o que está em discussão é a

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IMPLANTAÇÃO DE CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL – CAPS Cristiane Patrícia Pires da Silva Carvalho* Maria Líndia Elói da Luz* * Patrícia Regina Garcia Maciel* ** 1 QUEM SOMOS? Somos três mulheres trabalhadoras da saúde, todas servidoras públicas, seja municipal, estadual ou federal. Temos profissões diferentes e viemos de locais distantes, mas temos um objetivo comum: melhorar a qualidade de vida das populações carentes. No momento, nosso desejo é formar uma rede de saúde mental com base na reforma psiquiátrica, tomando como ponto de partida a implantação do CAPS em nossos municípios. As diferenças (enfermagem, medicina e psicologia) nos favorece a trabalhar e criar a possibilidade de uma visão ampla e diversificada de nosso objeto, a partir das experiências específicas de cada área. Geograficamente trabalhamos em locais distantes e bem diferentes: uma às margens do rio Parnaíba (Timon); outra, às margens do rio Tocantins (Imperatriz) e uma terceira, às margens do rio Mearim (Poção de Pedras), o que nos acarretou algumas dificuldades, apesar de estarmos todas no Maranhão. Contudo, tais dificuldades foram superadas, uma vez que estamos conseguindo atingir os objetivos a que nos propusemos. Ao sermos chamadas para o curso “As Pérolas do Maranhão”, através do Projeto Viva Vida, sob a coordenação da Profa. Cristina Loyola, nem sabíamos ao certo de que se tratava. A partir do primeiro módulo, logo após a escolha dos temas, foi-nos proposta a idéia de uma construção, mas construir o quê? Construir um plano de vôo, uma estratégia de vôo. Mas como, se já estávamos voando? Foi aí que, nos módulos seguintes, descobrimos que, mesmo já estando
Enfermeira com especialização em Hebeatria. Médica Toco-Ginecologista, especialista em Sexualidade Humana, Clínica Geral e Saúde Mental. *** Psicóloga Clínica, com especialização em Saúde Mental (em curso).
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voando, era preciso redescobrir novas rotas, novas possibilidades, e isto seria um processo de construção. À medida que os módulos aconteciam, cada grupo fazia aflorar novas idéias, sempre ajudados uns pelos outros sob a orientação do Prof. Tião Rocha. 2 PONTO DE PARTIDA Cada cidade tem suas peculiaridades. Timon, separada da capital do Piauí apenas por um rio e com a população cerca de 130.000 habitantes, não contava, até o ano de 2001, com nenhum serviço de saúde mental, obrigando todos os pacientes a migrarem para os manicômios de Teresina. O ponto de partida para a implantação da saúde mental na cidade foi o trabalho que desenvolvíamos há alguns meses. Após tomar conhecimento do grupo de estudos do qual fazíamos parte, juntamente com o psiquiatra Celso Nunes e outros profissionais, nosso Secretário de Saúde, Dr. Francisco Gomes, solicitou-nos que lhe apresentássemos o até então desconhecido Projeto de Reforma Psiquiátrica que, na verdade, havia sido pensado para Teresina. Coincidentemente nosso prefeito, o Eng. Francisco Rodrigues, chega ao gabinete e o Projeto é então apresentado aos dois que, automaticamente, abraçaram empolgados a idéia de se fazer saúde mental em Timon. Dado o aval, começamos a jornada. Isso foi por volta de novembro de 2001. Imperatriz, a 2ª cidade mais populosa do Estado, com cerca de 241.000 habitantes (senso 2000), tinha até abril de 2001, como único modelo assistencial em saúde mental, o hospitalocêntrico, em forma de uma clínica privada conveniada com o SUS, além de consultas de neurologia e psiquiatria. O ponto de partida do Programa de Saúde Mental na cidade veio através de um convite da Secretária de Saúde, Iracylda Viana, em janeiro de 2001, a todos os psicólogos do quadro da saúde para anunciar a implantação dos programas: CASA (Centro de Atenção à Saúde do Adolescente) e Programa de Saúde Mental. Na oportunidade, também foram apresentados os coordenadores dos referidos programas. A partir dessa reunião, nós (psicólogos), que trabalhávamos em unidades de saúde distintas, fomos deslocadas para uma mesma unidade, o Complexo de Saúde Pública. Passamos então à 118

elaboração do Projeto do Programa de Saúde Mental. O Programa foi oficialmente implantado em abril de 2001 e, no mesmo mês, iniciamos o atendimento ambulatorial. A cidade de Poção de Pedras, com cerca de 22.000 habitantes é responsável por prestar assistência a mais 3 municípios: Lago dos Rodrigues, São Roberto e São Raimundo do Joca Bezerra, tendo até então, como única alternativa de tratamento de portadores de transtornos mentais, o encaminhamento desses pacientes para São Luís ou Teresina. Não há qualquer acompanhamento após a alta e retorno do paciente, fazendo com que um número considerável de doentes mentais fiquem vagando pelas ruas, ou mesmo presos em suas residências. A idéia de implantar o CAPS, no município, nasceu com um dos componentes de nosso grupo, a médica Maria Líndia Elói da Luz após constatar a realidade acima descrita, bem como o alto índice de queixas relativas a transtornos mentais, tanto no atendimento ambulatorial local, como no cadastramento das famílias feito pelos ACS. Das 10 queixas mais comuns referidas pelas famílias, três estão diretamente relacionadas a transtornos mentais (SIAB/PACS – cadastramento das famílias – 2001). A partir dessa realidade, decidimos começar nosso trabalho com uma conferência. Nos dias 7 e 8 de novembro de 2001, realizamos a 1ª Conferência sobre Saúde Mental de Poção de Pedras, com ampla participação da comunidade. Muitas discussões e reflexões aconteceram nessa Conferência sobre os modelos de tratamento dos portadores de transtornos mentais que perduram até hoje, tendo como base, principalmente, os modelos hospitalocêntricos e asilar, os quais excluem o cidadão de seu convívio familiar e social, violando, assim, os direitos humanos e de cidadania. Poção de Pedras foi o único município da Regional de Pedreiras que realizou a Conferência Municipal de Saúde Mental, por esta razão pôde enviar dois representantes locais para a III Conferência Estadual, que aconteceu em novembro de 2001, em São Luís-MA e, posteriormente, para a Conferência Nacional ocorrida em Brasília, em dezembro de 2001. Durante a conferência estadual, a coordenadora do Programa

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Viva a Vida, Profª Cristina Loyola, informou que havia recursos para financiar a implantação de três CAPS no Estado do Maranhão. Coordenada pela Dra. Líndia Elói, Poção de Pedras tomou iniciativa de implantar um CAPS no município, após discussões locais. Essa iniciativa teve o apoio do então Prefeito da cidade, Cristóvão Sousa Barros, que se dispôs a oferecer o apoio necessário à implantação do referido Centro. Também teve o apoio unânime do Conselho Municipal, ocorrendo o protocolo do processo de solicitação de implantação em novembro de 2001. 3 PRÉ-REQUISITOS PARA IMPLANTAÇÃO DE CAPS Ao longo desse processo, fomos descobrindo que, para a implantação de um CAPS, é necessário que se cumpram os seguintes pré-requisitos: aprovação pelo Conselho de Saúde local, escolha de um local adequado, formação de uma equipe mínima exigida pelo Ministério da Saúde, elaboração de um projeto terapêutico, solicitação de implantação do CAPS feita pela Secretaria Municipal de Saúde à Gerência de Qualidade de Vida, aprovação da Comissão Intergestora Bipartite e da Vigilância Sanitária. No que se refere ao local adequado ao funcionamento do CAPS, devemos considerar o seguinte: a solicitação de implantação deve ser acompanhada da planta baixa do imóvel; o local deve ser de fácil acesso, agradável, onde as pessoas se sintam bem e queiram retornar. Timon escolheu como local, para sediar o CAPS, um prédio da Prefeitura que, inicialmente seria para uma equipe de PSF. Por conta disso, foram solicitadas algumas adaptações pela Vigilância Sanitária. Atualmente, o prédio está sendo reformado com recursos da prefeitura e do Projeto Viva a Vida. Sua localização é em zona urbana, de fácil acesso à comunidade, em local agradável, arejado e espaçoso, atendendo assim às necessidades dos usuários. Em Imperatriz, o imóvel escolhido pertence ao município e está localizado em área urbana, no Parque Anhangüera. É servido por transporte urbano, com espaço para jardinagem e oficinas terapêuticas. Nele, já funciona o ambulatório de Saúde Mental. No momento aguardamos a liberação da verba do Programa Viva a Vida, para realizarmos a reforma necessária. 120

Em Poção de Pedras, o CAPS funcionará em dois locais: numa casa, na qual já está implantado o ambulatório e em breve algumas oficinas e terapias. Nessa casa, permaneceremos até a conclusão da sede definitiva, a qual se situa em um grande terreno (de quase dois hectares), na sede do município, em local de fácil acesso e muito agradável. Nesse local, inicialmente, haverá as oficinas de agricultura ecológica (horta, farmácia viva, um pomar, oficina de mudas, atividades de jardinagem, etc.). Após a conclusão do 1º galpão, também será implantada a oficina de marcenaria. Um outro pré-requisito de funcionamento do CAPS é a a formação da equipe mínima, que deve ser organizada de acordo com a Portaria do Ministério da Saúde Nº 336-6m de 19/2/2002, variando de acordo com o tipo de CAPS. Na equipe de nível superior, deve conter, obrigatoriamente, médico e enfermeira; os demais membros podem variar de acordo com a realidade local. No caso de Timon, a equipe mínima foi escolhida através da análise de currículos e entrevistas. Escolhemos 4 pessoas com o perfil do profissional comprometido e apaixonado pelo que faz. Está constituída por 1 (uma) assistente social, 1 (um) psicólogo, 1 (uma) terapeuta ocupacional e 1 (uma) professora de educação física. O psiquiatra e a enfermeira já estavam definidos, pois eram os elaboradores do Projeto. Essa equipe, após selecionada, passou pelo processo de capacitação, através de treinamento e seminário interativo; só posteriormente foi contratada. Hoje, contamos com mais 2 (dois) psiquiatras. Em Imperatriz, a atual equipe do Programa de Saúde Mental é constituída por: 1 (um) médico psiquiatra, 5 (cinco) psicólogas, 1 (uma) terapeuta ocupacional, 1 (uma) assistente social, 1 (uma) supervisora clínica, 1 (uma) recepcionista, 1 (uma) coordenadora (também psicóloga) e 1 (uma) enfermeira. Esses profissionais são funcionários públicos municipais, lotados na Secretaria de Saúde. Alguns já prestam serviços no Programa de Saúde Mental; os demais serão remanejados de outros programas. Atualmente, a equipe do ambulatório, em parceria com o IPUB e UFRJ, está realizando a Especialização em Saúde Mental para 70 profissionais de Imperatriz e adjacências. Em Poção de Pedras, a equipe mínima está sendo constituída, 121

a partir de um grupo de estudo acerca de um novo modelo de assistência em Saúde Mental, iniciado em fevereiro de 2002, através de uma identificação dos profissionais com a área. Está composta por: pessoal de nível superior: 1 (uma) médica, 1 (uma) enfermeira, 1 (uma) psicóloga, 1 (uma) farmacêutica e 1 (uma) professora e 1 (um) agrônomo; pessoal de nível técnico: 1 (uma) auxiliar de enfermagem, 1 (uma) recepcionista, 1 (um) agente administrativo, 2 (dois) técnicos agrícolas, 1 (um) marceneiro, 1 (um) mestre de capoeira, 1 (uma) esteticista e 1 (uma) artesã; pessoal de apoio: 1 (uma) cozinheira, 1 (uma) auxiliar de serviços gerais, 1 (um) auxiliar administrativo. O Projeto Terapêutico, outro pré-requisito de construção do CAPS, tem como objetivo detalhar as atividades que serão desenvolvidas. Em relação a esse pré-requisito, verificamos que, no decorrer dos encontros sob a coordenação do educador Tião Rocha, fomos visualizando novas formas de dimensioná-lo de acordo com o que aprendíamos. Confrontamos nossa realidade com as teorias, por isso nosso PTA foi modificado em alguns aspectos, como, por exemplo, o objetivo “Implantar CAPS no interior do Estado” foi substituído por “Implantar CAPS no Estado do Maranhão”, tornando-se assim mais abrangente. Reorganizamos também nossas atividades, especificando-as melhor, de acordo com as dimensões. Por último, substituímos a dimensão clientela por sensibilização, por entendermos que a clientela já havia sido contemplada em outras dimensões e por sentirmos a necessidade da sensibilização em todos os momentos do processo de construção e implantação de um PTA. Em Timon, o Projeto Terapêutico foi elaborado, a partir do levantamento das necessidades e das expectativas da comunidade, através de visitas domiciliares, reuniões da equipe técnica, com a ajuda dos ACS, para, então, desenvolver estratégias de atendimento, construção de oficinas terapêuticas e formação de grupos com pacientes e familiares. As oficinas planejadas foram: tapeçaria, pintura em tela e cerâmica, flores, horta medicinal. Já os grupos poderiam ser trabalhados em forma de terapia comunitária, grupos operativos, assembléia de pacientes, grupos de controle social, dentre outras possibilidades de atendimento. 122

Tais atividades teriam o objetivo de facilitar a reintegração do paciente à comunidade, através de exposição de trabalhos, feiras, participação em outros eventos que, conseqüentemente, implicariam em melhoria de vida, pois eles seriam valorizados. Isso contribuiria para recuperar a auto-estima e reduzir as internações. Assim como o de Timon, o Projeto Terapêutico do CAPS de Imperatriz foi elaborado, a partir de um levantamento feito pela atual coordenadora do Programa de Saúde Mental, Antônia Pereira Silva, junto à clínica psiquiátrica do município. O levantamento contemplou as internações e reinternações psiquiátricas, a incidência dos transtornos mentais e as condições socioeconômicas dos portadores de transtornos mentais. Para atender às necessidades locais, constatamos que o CAPS deverá funcionar em horário integral das 8 às 18 horas, de 2ª à 6ª feira. O período de permanência dos pacientes será definido a partir da avaliação da equipe, considerando a individualidade e necessidade do paciente, o qual, conforme o caso, receberá a indicação para permanência de 4 (quatro) ou 8 (oito) horas no serviço, participando das oficinas terapêuticas ou recebendo apenas assistência ambulatorial. A nossa estratégia de trabalho terapêutico compreende: triagem, atendimento individual, terapia de grupo, grupos operativos, oficinas, palestras, reuniões de equipe, visitas domiciliares, supervisão clínica, entre outras metodologias de intervenção, no que se refere a tratamento e prevenção dos transtornos mentais. Em Poção de Pedras, o Projeto Terapêutico do CAPS foi embasado na monografia de conclusão do Curso de Especialização em Saúde Mental, promovido pelo Programa Viva a Vida, em parceria com o IPUB/UFRJ, sob o título Como Estruturar e Implantar uma Rede Especializada em Saúde Mental no Município de Poção de Pedras como Estratégia para a Interiorização destas Ações. A estratégia de trabalho compreende as seguintes modalidades: Grupo de Recepção; Atendimento individual (ambulatório) e grupal (com pacientes e/ou familiares); Oficinas terapêuticas; Visitas domiciliares; Palestras na comunidade e/ou instituições; Reuniões semanais da equipe multidisciplinar; Supervisão clínica quinzenal 123

ou mensal. Convém ressaltar que o CAPS ainda não está funcionando a contento. Os grupos ainda serão formados, obedecendo a uma certa homogeneidade dos problemas detectados nos atendimentos individuais ou pela equipe de recepção ou triagem. O usuário será recebido pelo grupo de recepção, sendo depois encaminhado à equipe interdisciplinar que, após cuidadosa avaliação, o conduzirá para as atividades do CAPS. Quanto ao processo de autorização e funcionamento, o Projeto necessita ser aprovado no âmbito municipal, estadual e federal. Foi o que aconteceu com os Projetos dos três municípios em questão. O Projeto do CAPS de Timon foi encaminhado, primeiramente, para a Coordenação Estadual de Saúde Mental, após aprovação do Conselho Municipal de Saúde, por volta de julho de 2001. Em outubro de 2001, realizamos a Primeira Conferência Municipal de Saúde Mental. Um ano depois da 1ª entrega de nosso Projeto, foi necessário encaminhá-lo novamente, pois, mesmo após várias tentativas, não foi incluído na pauta da Comissão Intergestora Bipartite. A aprovação só aconteceu no segundo encaminhamento à referida Comissão e foi cadastrado no Ministério da Saúde em outubro de 2002. Em Imperatriz, encaminhamos ao Conselho Municipal de Saúde, que o aprovou e, logo, em seguida, foi encaminhado para a Assessoria Especial de Saúde, passando para a Gerência de Qualidade de Vida do Estado, para a Coordenação Estadual de Saúde Mental; e para a Gerência Adjunta de Saúde e Comissão Integestora Bipartite. Foi cadastrado pelo Ministério da Saúde em novembro/2002. Todo esse percurso não transcorreu de forma linear e tranqüila, pois, por algumas vezes, o Projeto se perdem e foi era esquecido, tendo a Coordenação de Saúde Mental do município que mandar novas cópias para que o processo tivesse continuidade, fato que também ocorreu com os municípios de Poção de Pedras e de Timon. Em Poção de Pedras, o processo de solicitação de implantação do CAPS foi protocolado, pela primeira vez, em novembro de 2001, 124

na Regional de Pedreiras, após ter sido aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde local. A seguir, foi encaminhado para a Gerência de Qualidade de Vida (GQV), que o devolveu à Regional de Pedreiras para as devidas providências. O Assessor de Saúde, ao recebê-lo, encaminhou-o ao proprietário do CAPS privado local, talvez por imaginar que isso pudesse ajudar na implantação do Centro. Entretanto esse fato contribuiu para retardar o processo que ficou retido até o mês de junho/2002, quando o recebemos sem o devido parecer. Diante desse fato, procuramos o então Coordenador de Saúde Mental que nos orientou a iniciar um novo processo. Em julho/2002, o novo processo foi protocolado, estando agora aguardando o parecer da Vigilância Sanitária. O relato desse fato se faz importante, apenas para mostrar o grau de desinformação que tínhamos sobre a implantação do CAPS no setor público, até aquele momento. 4 ENTRAVES E DIFICULDADES A equipe de construção do CAPS de Imperatriz tem vivenciado diariamente a angústia da não compreensão por parte de alguns gestores que, através das suas limitações orçamentárias, não agilizam a implantação dos novos serviços no município. A dificuldade de contratar novos profissionais, a contrapartida municipal para reforma, a falta de um carro para visitas domiciliares, o funcionamento da emergência psiquiátrica na clínica do setor privado constituem, no momento, os nossos principais entraves. Também consideramos como dificuldades: a inexistência, por parte da administração municipal anterior, de serviços públicos na área de Saúde Mental e a falha na comunicação entre as esferas municipal, estadual e federal. Em Timon, além da questão financeira, temos nos deparado com a dificuldade de administrar a demanda de pacientes psiquiátricos. Como não havia nenhum serviço de Saúde Mental, todos se dirigiam para Teresina ou ficavam sem assistência. Com a implantação do serviço de Saúde Mental no município, houve uma grande procura, principalmente, por crianças e adolescentes. A forma mais imediata que encontramos para minimizar o problema 125

foi a contratação de mais dois profissionais, 1 (um) psiquiatra e 1 (uma) estagiária em psicologia, para ampliar o atendimento. Uma outra dificuldade tem sido a falta de transporte para realizar visitas domiciliares, o que acaba voltando à questão financeira. No momento, as visitas prioritárias são feitas em nosso carro, com nosso combustível. No município de Poção de Pedras, dentre as dificuldades para implantação do CAPS, citamos a falta de informação quanto aos passos necessários. Essa falta se verificou tanto na instância local quanto na estadual. Também houve outras dificuldades como: a mudança de portarias, de governo, de Gerência Estadual, da Coordenação de Saúde Mental, da Assessoria de Saúde Regional, bem como da Secretaria Municipal de Saúde; a falta de motivação inicial da nova gestora municipal, a limitação financeira, o que vem trazendo vários outros entraves, inclusive a contratação dos profissionais que irão compor a equipe. A equipe de Estudos, percebendo o desinteresse da gestora, avaliou que ela poderia ser sensibilizada, se participasse de uma discussão com a comunidade. Isso nos obrigou a realizar um Fórum de discussões sobre Saúde Mental, ocorrido no final de julho/2002. A partir de então, pudemos contar com mais uma aliada. 5 CONQUISTAS As primeiras conquistas que obtivemos em Timon foi a aceitabilidade, a sensibilização, o respeito, a credibilidade e o carinho de nossos gestores e da comunidade em geral, que nos enche de prazer, ao nos relatarem o quanto estão satisfeitos com o serviço, o quanto suas vidas mudaram depois do surgimento do CAPS. Nossos pacientes participam de nossas escolhas e constroem com a equipe o dia-a-dia do nosso CAPS. Também consideramos uma conquista o fato de termos conseguido formar uma equipe engajada, comprometida e apaixonada pelo que faz. Hoje, já contamos com mais dois psiquiatras e temos perspectivas de ampliar a equipe. Algumas críticas foram feitas nos nossos encontros sobre a estrutura física do local de funcionamento do CAPS, o qual foi comparado a um dispensário de tuberculose. Esse fato forçou os pacientes a se organizarem em mutirão para mudarem o aspecto físico do local, demonstrando a união, a criatividade e a capacidade 126

organizacional dos usuários do CAPS II de Timon. Nossa mais recente conquista foi o cadastramento de nosso CAPS II em Brasília, ocorrido na 2ª semana do mês de outubro/2002. Isso nos deu a sensação de estarmos no caminho certo e mais, deunos a certeza de que vale a pena lutar por um ideal. Em Imperatriz, neste curto período de 1 ano e 5 meses de vida do Programa de Saúde Mental, já tivemos algumas conquistas significativas, como: O 1º Encontro de Saúde Mental; a realização da I Conferência Municipal de Saúde nos dias 30 e 31/10/2001; mais de 5.000 pessoas atendidas no ambulatório até abril de 2002; a especialização e capacitação em Saúde Mental para 70 profissionais de saúde; o recebimento da verba federal de R$30.000,00 (trinta mil reais) para a compra de equipamentos eletro-eletrônicos; a contratação de uma supervisora clínica para compor a equipe, elemento de extrema importância à organização de todo o processo; uma equipe comprometida e atuante no processo de reforma psiquiátrica; grupo de estudo, palestras para comunidade fora do horário de trabalho. Na 1ª quinzena de novembro de 2002, tivemos mais uma conquista: o cadastramento de nosso CAPS II Imperatriz. No município de Poção de Pedras, desde a realização da I Conferência de Saúde Mental até o presente momento, já tivemos importantes conquistas, tais como: a aquisição do terreno para o funcionamento do CAPS; a casa onde já está funcionando o ambulatório para portadores de transtornos mentais; o grupo de estudo de Saúde Mental, cujas reuniões são semanais, tendo

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ANEXO 01
Equipe 7 - Mental: Cristiane, Maria Líndia, Patrícia
OBJETIVO: IMPLANTAR CAPS NO ESTADO DO MARANHÃO
OBJETO E SUAS DIMENSÕES PERGUNTAS IMPORTANTES ATIVIDADES, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS INDICADORES E EVIDÊNCIAS PÚBLICO ALVO TEMPO E RESPONSÁVEL

1 – Local adequado

a) Qual a natureza Levantamento e escolha de imóveis do imóvel? públicos b) Como deve ser - Avaliação técnica o imóvel? para elaboração de planta baixa - Qual a localização? - Quais as condições de acesso? - Levantamento das condições de acesso, permanência como: localização, transporte, acomodações adequadas etc. - Selecionar os profissionais de NS, NM e NE de acordo com as normas da Portaria 336 - Dinâmicas específicas de grupo durante o processo seletivo para avaliar o perfil profissional de cada candidato

a) Laudo de aprovação da Vigilância Sanitária Imóvel público definido, reformado e mobiliado

a) 1 semana a) Usuários portadores de Coord. + doença mental equipe Usuários 6 a 8 meses Coord + equipe 6 meses a 1 ano Coord. + equipe

- Alta freqüência dos Usuários usuários

2 – Equipe mínima

- Como formar a equipe mínima?

- Equipe selecionada, Usuários e capacitada e contratada equipe 2 meses - Equipe envolvida, interdisciplinar, éti- Equipe e usuárica, pontual, sensível, os afetuosa, solidário e comprometida - Nº crescente de usuários pré-integrados à sociedade Usuários e equipe

- Quais as características dos membros?

- Como irá trabalhar? - Qual o objetivo? - Elaborar cronograma de atividades de acordo com as necessidades do público-alvo de - Quem deve forma integrada à 3 – Projeto comunidade terapêtutico elaborar e executar? - Elaboração de PTA pela equipe - O que deve conter? - Levantamento de saberes, fazeres e quereres da comunidade através de reuniões e visitas à comunidade Como deve ser realizado? - Oferecer atendimentos, oficinas, grupos Quais os operativos e objetivos? familiares

Aprovação pela Comissão Inter-Bipartite - Perfil da comunidade traçado Usuários e familiares

- Usuários e familiares participando das atividades

Que oficinas aumentariam a contratualidade

- Inclusão dos usuários enquanto cidadãos - Atendimento às necessidades dos - Direito e deveres usuários de acordo recuperados com o perfil traçado e as possibilidades do projeto - Realizar oficina de salão de beleza, de trabalho, a partir das riquezas da comunidade - Realizar assembléia de pacientes

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Quais atividades facilitam a reintegração ao trabalho?

Quais atividades implicam em melhoria de vida? - Trabalho reconhecido e remunerado - Estímulo à formação de associações de usuários e familiares Que atividades resgatam a cidadania?

- Promover exposições e feiras do material produzido nas oficinas - Promover contratos para venda da produção

- Saber passar troco, contar - Ter um trabalho reconhecido e remunerado

- Qualidade de vida - Redução das reinternações - Auto-estima - Associações de usuários e familiares atuante, participando das atividades e lutando por novas conquistas - Re-inserção no mercado de trabalho - Exercício do voto

4Autorização do

A que instâncias deverá ser encaminhado o projeto?

- Oficinas de alfabetização - Assessoria jurídica - Criação de oportunidades de trabalho

- Laudo de aprovação da Comissão InterBipartite 30 a 40 dias após o cadastramento Mais ou menos 3 meses

- Realizar Projeto Terapêutico e Quais as encaminhá-lo à exigências para o GQV, Bipartite, funcionamento? Governo Federal - Aprovação pela Bipartite - Aprovação das Vigilâncias Sanitárias Quem sensibilizar? Como - Cadastramento no SAI/FAZ - Liberação de verba do Projeto Viva a Vida para reforma

- Liberação do repasse Federal

Fóruns

- Apoio e colaboração no processo contratação de profissionais - Contrapartida

1 mês Gestores, comunidade, profissionais da saúde

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IMPLANTAÇÃO DOS LEITOS DE PSIQUIATRIA NO HOSPITAL GERAL TARQUÍNIO LOPES FILHO EM SÃO LUIS-MA Antônio Gentil Azevedo Filho* Fernanda Oliveira da Silva Carneiro* * Patrícia Sampaio da Anunciação* ** Sara Fiterman Lima Rodrigues* *** INTRODUÇÃO A história da assistência em Saúde Mental é permeada por vários acontecimentos que podem ser traduzidos em dois momentos distintos: no primeiro, a institucionalização do doente mental e no segundo, contrariamente à filosofia deste, o da desinstitucionalização do doente. A partir do segundo momento, os movimentos somam esforços por uma melhoria e uma revolução no cuidar em psiquiatria. Inevitavelmente, passam a ser questionados os atendimentos oferecidos nos manicômios, na maioria das vezes, cronificantes. Em virtude disso, foram criados novos dispositivos assistenciais. Contextualizado nesse processo de discussão de alternativas para o atendimento nos hospitais tradicionais, objetivando, entre outros, evitar internações prolongadas, perda de identidade, de vínculos sociais e de cidadania, surge a proposta de atendimento em hospitais gerais com internação de breve permanência Nessa perspectiva, o Brasil, em consonância com o movimento da reforma em saúde mental no mundo, começa a produzir suas mudanças que lentamente vão aparecendo em alguns Estados, com a implantação de uma rede assistencial que dê suporte ao doente mental para reduzir a realidade hospitalocêntrica. Nesse contexto, a Portaria nº 224 do Ministério da Saúde, de 29 de janeiro de 1992, vem legalizar essas mudanças. Assim, a criação de serviços,
Médico do PSF e Especialista em Saúde Mental Psicóloga Especialista em Saúde Mental - Psicóloga do Programa Viva a Vida; especialista... *** Enfermeira do Programa Viva a Vida **** Enfermeira Especialista em Saúde Mental - Enfermeira do Programa Viva a Vida; especialista...
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tais como: CAPS (Centro de Atenção Psicossocial), NAPS (Núcleo de Atenção Psicossocial), Residência Terapêutica, é reforçada pelo atendimento de curta permanência e sem isolamento às demais áreas da saúde, que oferece um hospital geral. Buscando acompanhar essa evolução, o Estado do Maranhão criou o PROGRAMA VIVA A VIDA que, dentre suas metas, está a reinserção psicossociofamiliar dos portadores de transtornos mentais. Em meados do ano 2001, o Programa Viva Vida procedeu contatos com o Hospital Universitário, na época gestor do Hospital Geral Taquínio Lopes Filho, com a finalidade de sensibilizar a direção acerca da viabilidade de realização do desafio de implantar leitos psiquiátricos no referido hospital. Inicialmente, tínhamos uma equipe composta por uma psicóloga, duas enfermeiras recém-formadas e recém-chegadas do Rio de Janeiro, as quais seriam residentes de enfermagem e deveriam morar na residência médica do Hospital Universitário. Houve a promessa de juntar-se ao grupo mais dois componentes: um psiquiatra residente do 2º ano e um médico recém-doutor, vindo do Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil - IPUB. Não conseguimos que viessem; o novo, a distância e os desafios foram maiores e esses profissionais desistiram. Depois, uma das enfermeiras residentes, não suportando a saudade, retornou ao Rio de Janeiro. Vivenciando essa situação, foi oportuna outra atividade do Programa Viva a Vida: promover e proporcionar aos profissionais de saúde interessados um Curso de Especialização em Saúde Mental, em convênio com a Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. O Curso aconteceu em São Luís do Maranhão e nos forneceu a possibilidade de reintegrar essa equipe com profissionais recémespecializados e sensíveis à psiquiatria: uma enfermeira, uma psicóloga e um médico do PSF – Programa de Saúde da Família, por último foi incorporado um médico psicanalista seduzido pela proposta. No caminho desse ousado Projeto, certos de que tal experiência necessitava de apoio para o seu fortalecimento, iniciamos uma parceria: Programa Viva a Vida e Hospital Universitário, traduzida em uma seqüência de reuniões, em busca dos acertos 132

necessários e aperfeiçoamento de detalhes que permitissem o uso das rotinas existentes no próprio serviço da instituição. Houve ainda o estabelecimento de um fluxograma de atendimento para os cuidados em saúde mental e a discussão das experiências pertinentes em outros Centros. A possibilidade de implantação dos leitos e o estigma envolvido, nessa história, acabaram por protelar o seu início. Acreditamos que a diretoria nesse momento vivenciava pressões de todo um corpo de profissionais, arraigado pelo preconceito que provocava um medo extremo dessa nova realidade, a qual se mostrava como possibilidade assustadora para eles e confrontava a vontade de nos apoiar. Percebíamos, assim, o receio comum a todos nós quando ousamos mudar realidades: a possibilidade de acertar ou errar. A inauguração dos leitos foi por várias vezes marcada e remarcada e até tornou-se providencial a comparação com o cemitério de Odorico Paraguaçu, personagem da novela “O Bem Amado”. Talvez em função desse sentimento, a diretoria passou a nos cobrar mais apoio traduzido por vezes na solicitação de nossa presença em plantões, para que nos inteirássemos das rotinas da instituição e tivéssemos maior contato com esta realidade (o que muito serviu para aprimorar os mecanismos de atuação, em face da instalação dos leitos). Cobravam-nos a realização de um treinamento para todo o corpo funcional do hospital (recepção, seguranças, maqueiros, copa, operacionais e equipes dos diversos setores, como clínica médica, cirúrgica e ambulatório), e este parecia-nos uma variável da qual a iniciação das internações nesses leitos dependia. O treinamento, denominado POSSIBILIDADES DE SER, foi marcado para o período de 11 a 18 de março de 2002, sob a responsabilidade da equipe que iria atuar como responsável direta pelos leitos. A aula inaugural foi ministrada pela coordenadora do Programa Viva a Vida, Profª Cristina Loyola. O referido treinamento funcionou como uma estratégia importante para afastar os obstáculos e disseminar a filosofia do nosso trabalho:“encantamento pelo cuidar em saúde mental”. Cumpre frisar que o treinamento exigia algo que ia além da experiência curricular da equipe e foi fundamental 133

para identificarmos o teor do estigma que envolve a “loucura”, representado pelo preconceito diante do doente mental, da arcaica noção do modelo manicomial escudado na falsa idéia da possibilidade permanente de agressão por parte desses pacientes. Tal imagem fez-nos tomar consciência dos problemas que poderiam surgir, cobrando de nós maior dedicação e tato no direcionamento das eventuais situações. Não obstante a baixa freqüência dos funcionários efetivos do Hospital Geral no treinamento (termômetro indicativo de fraca adesão dos mesmos ao Projeto), sentimo-nos fortalecidos em nosso empenho, preparando-nos para iniciar o trabalho. Um parêntese deve ser aberto para descrever a ansiedade da nossa equipe, em face da implantação desses leitos, pois já decorriam cinco meses desde o início do Projeto. Rondava-nos o medo do desconhecido, pois embora nossa prática envolvesse o atendimento em psiquiatria, ainda não havíamos ousado fazêlo de outra forma que não a tradicional e isso, para os que nos cercavam, significava muito mais que inovar; representava uma atitude insensata ou insana. A idéia do compartilhamento do espaço físico entre doentes mentais e pacientes de outras especialidades médicas parecia, para muitos, inconcebível, mesmo nos tempos atuais em que falar de atendimento em Saúde Mental representa quebrar preconceitos e tratar com dignidade. Assim, iniciamos o nosso serviço cercados por atitudes e comentários que evidenciavam a visão geral em favor da separação dos pacientes psiquiátricos dos demais pacientes. Aos primeiros, não se daria a oportunidade de expressar seu sofrimento psíquico no interior de um hospital geral. Nesse sentido, além da capacitação técnica proporcionada pelo treinamento, ousamos ocupar a função de agentes psicossociais, tendo em vista a desmistificação do estereótipo que encerra a doença mental de forma a incluir seus portadores como merecedores de cuidados de saúde tanto quanto os demais. Para iniciarmos nossas internações, percebemos a necessidade de um entrelaçamento com um serviço de emergência para assumir a porta de entrada do fluxograma de atendimento. Dessa forma, estabelecemos parceria com o Hospital Nina Rodrigues - HNR, hospital público de referência em Psiquiatria no Estado, responsável 134

por todos os encaminhamentos da assistência psiquiátrica através do seu Serviço de Emergência. Nas reuniões da equipe do Programa Viva a Vida e direção do HNR para tais acertos, foram estabelecidos critérios de triagem: o perfil dos nossos pacientes, necessitando de atenção em regime de internação de duração breve e a forma de encaminhamento dos pacientes, de modo a se compatibilizarem com as rotinas de admissão já existentes no Hospital Geral. Outras necessidades emergiam nesse caminho e, com presteza, eram solucionadas: a contratação de técnicos de enfermagem para complementar a equipe, formalização junto à farmácia do Hospital Geral das necessidades dos medicamentos psicotrópicos para os pacientes bem como o controle dos mesmos. Uma vez ultimadas todas as providências planejadas, comunicamos ao HNR que estávamos em condições de receber pacientes para internação, a partir do dia 13 de maio de 2002. Nesse dia, conscientes de que aquele momento representaria um marco histórico para a psiquiatria no Maranhão, mantivemos uma natural apreensão para receber o primeiro paciente, o que aconteceu somente no dia subsequente. Devemos mencionar que, nesse período, nosso Estado passava por um momento pré-eleitoral e as mudanças dos chefes do Poder Executivo promoveram alterações na direção da Gerência de Qualidade de Vida e na Coordenação Estadual de Saúde Mental, seguidas de sérias modificações estruturais, tais como: o fim do convênio de gestão e a manutenção do Hospital Geral pelo Hospital Universitário, retornando, assim, o seu gerenciamento pelo Estado. Um forte impacto foi sentido no desenvolvimento do nosso trabalho, seja pela substituição de alguns funcionários já treinados, seja pelos rumores de que havia um iminente rompimento por parte da nova gestão com os serviços recém-instalados. Apesar de conviver com estes fantasmas, continuamos a traçar nossas metas, realizando o treinamento dos novos funcionários e preparandoos para os efetivos cuidados junto à nossa clientela, de modo a estabelecer uma aproximação cautelosa com a nova diretoria do hospital para definirmos nossa real situação. Convém ressaltar que o nosso trabalho tem sido o de estreitar 135

as relações com os diversos setores do Hospital Geral, objetivando congregar uma unidade de ações passível de favorecer a estada dos pacientes durante o período de internação. Cabe registrar que, no início de todo esse processo, a diminuição da resistência por parte dos funcionários se deveu mais por conta do declarado apoio da direção que pelos nossos incansáveis esforços, nas oficinas de sensibilização. Sabemos que a prática supera os preceitos teóricos e somente a experimentação do dia-a-dia será capaz de exigir de nós reflexões e eventuais modificações de conduta. É o que vem acontecendo com as mudanças de atitudes, no sentido positivo, dos novos e antigos funcionários, no que diz respeito aos pacientes portadores de transtornos mentais. O NOSSO SERVIÇO Nosso serviço é composto por cinco leitos, situados em duas enfermarias ao final do corredor da clínica médica (talvez ainda na tentativa de isolar-nos): uma com dois leitos e outra com três, usadas alternativamente como masculina e feminina, conforme a demanda. Possuímos ainda uma sala onde realizamos as atividades, conquistada após grande esforço da equipe. Nosso público-alvo é constituído por pacientes psiquiátricos em surto, com indicação para internação de curta permanência. Um fato merece destaque: foi extremamente complicado convencer as pessoas ligadas à psiquiatria local de que tais leitos destinavamse ao atendimento psiquiátrico e não ao clínico, embora não nos recusássemos a oferecê-lo, quando necessário. Um dos profissionais, com muita experiência na área, assim se manifestou: “Puxa, mas não tem sentido; cinco leitos para tratar o surto não representa nada, não vai fazer diferença. Será que vocês não olham isso? A gente precisa é de atendimento clínico”. Vemos, assim, que os pacientes psiquiátricos com problemas clínicos são bastante discriminados nas instituições que oferecem tal atendimento, o que é ainda um dos grandes problemas enfrentados pelas instituições psiquiátricas que, por vezes sem esse tipo de suporte, não têm para onde encaminhar seus pacientes. Concordamos que o doente mental necessita e tem direito 136

ao atendimento clínico, independente de sua patologia. A intenção certamente não é isolá-lo por ser doente mental, perdendo, assim, o direito de ser atendido clinicamente nos hospitais; ao contrário, a intenção é desconstruir a idéia de que o atendimento psiquiátrico deva ocorrer em segregação. Assim, iniciamos nosso serviço, com a estrutura física que nos havia sido oferecida e com o grande desafio de construirmos uma estrutura organizacional, pois sabíamos que dela dependeria o sucesso ou fracasso de nossa experiência. Ao pensarmos essa estrutura, construímos, através do Curso já mencionado em outros momentos deste relato, o PLANO DE TRABALHO E AVALIAÇÃO – PTA (Anexo 01). O primeiro passo foi determinar as dimensões do nosso serviço, pois elas norteariam todos os passos subseqüentes. Após várias discussões e sugestões, delimitamos as dimensões de nosso PTA: - ACOLHER - CUIDAR - INCLUIR Pautando nosso fazer nessas dimensões e enriquecido com as experiências vivenciadas no trabalho, nosso sonho tomou corpo. Não queríamos reincidir nos mesmos erros vivenciados nos contatos com estruturas hospitalocêntricas. Queríamos construir algo diferente e melhor. Foi com essa expectativa que iniciamos nosso atendimento. A admissão dos pacientes foi nosso primeiro obstáculo. Queríamos acolhê-los, mas as pessoas que os recepcionavam nem sempre estavam disponíveis para recebê-los. Os pacientes que vinham encaminhados por um serviço de emergência com o qual fixamos parceria, após período de observação por 48 a 72h, já passando assim a fase aguda da crise ou agitação, ainda assustavam os que estavam na recepção, muito mais pelo imaginário que possuíam sobre os que chegavam, do que pelo próprio estado do paciente. Ao chegar, nossa equipe era a primeira a ser informada da presença do paciente num grande frisson que mais parecia uma situação emergencial denunciando sua condição para todos os que 137

se encontravam no local de atendimento. Esta situação perdurou por pouco tempo, pois passamos a acolher o paciente, na tentativa de minimizar os traumas causados por aquele primeiro contato dele com a instituição, tratando-o cordialmente e mostrando aos demais que não havia periculosidade naquele contato (não mais que os riscos de se viver). Sempre levávamos o paciente para realizar os procedimentos da admissão em nossa companhia e assim conquistamos os que antes se assustavam com a presença deles. Terminados os trâmites da admissão (abertura de prontuário, preenchimento de cadastro, contato com o Serviço Social), seguíamos com o paciente e familiares para uma sala onde colhíamos uma história clínica inicial e orientávamos os pacientes quanto ao tipo de internação. Aos poucos percebemos a necessidade de detalharmos a questão do tempo de internação, pois os pacientes, em sua maioria já com experiências de internações em outros serviços, mostravamse muito resistentes a ela (internação), pois representava um distanciamento de sua rotina por, pelo menos, 3 meses (média de internação das outras instituições). Colhida a história, esse paciente era encaminhado com o seu acompanhante e/ou profissional que fizeram a abordagem inicial, para a enfermaria e apresentado aos outros internos com quem dividiria o espaço. Interessante que nesse momento, ainda tomados por experiências anteriores, alguns desses pacientes, antes de usarem os leitos, colocavam seus chinelos sob o colchão e insistiam em ficar com as sacolas contendo seus pertences com medo de serem roubados (até hoje nunca tivemos furto de quaisquer objetos dos pacientes). Em um momento subseqüente, criamos um grupo denominado Bom Dia como forma de minimizar um distanciamento inicial entre os pacientes da clínica médica e os da psiquiatria. Esse grupo acabou tomando outras proporções e passou a servir para apresentar os pacientes recém-admitidos à estrutura hospitalar, inclusive por outro paciente admitido há mais tempo, mostrando-lhe que não se trata de um manicômio e, sim, de um hospital clínico. Isso tem ajudado a minimizar as resistências quanto ao atendimento. Nesse trabalho de acolhimento, o fato de o serviço funcionar em um hospital clínico já traz ao paciente um conforto, muitas 138

vezes manifestado em falas do tipo: “Eu não estou sendo tratado num manicômio”. Por vezes, inclusive nós da equipe, utilizamos esse fato para quebrarmos resistências quanto à internação e para aplacarmos os ânimos dos mais exaltados, quando já internados (contenção comunitária), obtendo bons resultados. Nossa equipe teve o cuidado de não atrelar esse acolhimento apenas ao que já possuíamos; procuramos, assim, criar estruturas que promovessem novas formas de acolher e que oferecessem o conforto e a segurança necessária a esses usuários que vivenciam um instante delicado de suas vidas. Para tanto, abrimos espaço para a permanência de um acompanhante junto ao paciente durante sua estada no hospital, de forma a não o distanciarmos por completo de sua realidade. Ressaltamos que essa não é uma prática comum na realidade psiquiátrica brasileira. A partir da sugestão de uma de nossas usuárias, de que o nosso serviço assemelhava-se a um hotel, e que o paciente e seus familiares se sentiriam bem mais seguros, se pudessem dispor das informações acerca de seu tratamento, criamos o Cardápio de Acolhimento (Anexo 2), folder com todas as informações necessárias. Caminhando ainda nessa linha, resolvemos personalizar as nossas enfermarias, proporcionando ao paciente objetos que tornassem sua permanência mais agradável e menos restritiva. Assim equipamos as enfermarias com relógios, calendários, espelhos, um Quadro Informativo, que é atualizado diariamente, com a data, nome dos profissionais responsáveis pelo andamento do serviço naquele dia, nome dos pacientes internos, seus respectivos leitos, bem como a quantidade de dias que permanecem sob nossos cuidados. Instalamos ainda a Caixa de Opiniões, onde o paciente e familiares avaliam e criticam os nossos serviços, através do preenchimento da ficha de avaliação “Sua Palavra é Importante.” Diante das necessidades e situações que foram se apresentando em nosso quotidiano, criamos alguns grupos. Um deles foi o Grupo Conquista, para intervir nas situações em que o paciente e/ou familiares não estão contribuindo para a eficácia do tratamento, como por exemplo, nas recusas ao uso de medicações, nas tentativas de suicídio, nos casos de contenção física e nos casos de 139

internações involuntárias. Essa intervenção é realizada através de esclarecimentos e, se for o caso, até de convencimento, de forma cautelosa, sem impor posições. Um ponto que não deixamos de priorizar foi o da internação involuntária. Para esses casos, decidimos admitir apenas pacientes que ofereçam riscos a si e a outros, por um período máximo de 72h. No momento da admissão, o Grupo Conquista tem se mostrado eficaz e tem conseguido, na maioria das vezes, transformar involuntariedade em voluntariedade. Quando essa mudança não ocorre, avaliado o paciente por todos os membros da equipe que se encontram de plantão, ele segue ou para internação ou para receber orientações quanto à necessidade do tratamento e a existência de outros serviços, respeitando assim seu desejo de não permanecer sob nossos cuidados (já ocorreram dois casos e um destes pacientes retornou posteriormente, para ser admitido em nosso serviço por decisão própria). Nos casos em que procedemos com a admissão, iniciamos imediatamente um trabalho terapêutico intensivo, através de medicações, acompanhamento e várias intervenções do Grupo Conquista. A posição involuntária do paciente passa a ser avaliada pela equipe a cada 24h, sendo registrada em relatório. Convém ressaltar que ainda não houve nenhum caso em que a involuntariedade tenha ultrapassado as 72h, entretanto, caso cheguemos ao final dessas horas sem destituir o paciente dessa posição, ele será liberado. Quanto à contenção física, que inicialmente nos parecia desnecessária, acabou tornando-se inevitável em alguns poucos momentos (só a realizamos em dois pacientes, um catatônico e uma maníaca). Embora tenham sido realizadas, foram proteladas ao máximo, pois decidimos que as contenções seguiriam uma certa ordem seqüencial, uma vez que a própria estrutura hospitalar, com suas paredes e enfermarias, já iniciam um trabalho de contenção junto ao paciente, quando lhe tiram o direito de ir e vir. Em nosso atendimento, realizamos uma contenção comunitária, valendo-nos das pessoas e do ambiente para tentar acalmar o paciente (o fato de não tratarmos apenas de doentes mentais dentro do hospital, muitas vezes é positivo para a contenção). Quando não surgem bons resultados, colocamos em 140

cena o Grupo Conquista, para tentar uma contenção emocional. Se não obtivermos os resultado, esperados, usamos a contenção medicamentosa, como última tentativa de evitarmos a física. No entanto, quando esta se fez inevitável, a equipe teve o cuidado para que fosse o menos traumática possível: teve duração máxima de 30 minutos, só foi realizada após prescrição médica, foi registrada em prontuário, e acompanhada permanentemente pela equipe que tentou transformá-la em emocional. Convém ressaltar que em nossa assistência, além do acolhimento, temos modificado o cuidado aos pacientes psiquiátricos, dimensão necessária a essa diferente forma de tratar, pois “Cuidar revelou-se como atitude fundamental, de ocupação, de pré-ocupação, de implicação e de envolvimento afetivo com o outro. Apenas o cuidar pode se opor ao descaso, ao descuido” (LOYOLA, 2000, p.7) No intuito de criarmos dispositivos de cuidado que se nutram das idéias de acolhimento e que vislumbrem, dentro do que nos é possível, a inclusão, devemos pautá-los na informação propiciada por um contato implicado, ampliado e consistente com as singularidades do indivíduo a ser tratado. É através desse contato cuidadoso que ousamos identificar as necessidades desse sujeito que se apresenta a nós, com suas particularidades e individualidades, em busca de um tratamento que certamente não pode nem deve se omitir dessa realidade, afinal cuidar não é reprimir ou calar; é acima de tudo escutar e refletir, para que se possa realmente tratar. Assim surgem os projetos terapêuticos individualizados de nossos pacientes e a necessidade de implementarmos atividades em nosso serviço, no intuito de encontrar e efetuar o manejo compartilhado de soluções, que visem minimizar a sintomatologia ou modificar situações sociais que auxiliem na restauração social mais precoce e na reinserção dos pacientes, ampliando e qualificando nosso cuidado. Nesse sentido, várias tecnologias foram desenvolvidas pela equipe: o Cine Geral, onde exibimos filmes para os pacientes e acompanhantes; Fazendo e Acontecendo, uma oficina de trabalhos 141

manuais; o Canto do Conto, oficina de leitura; o Grupo do Tibiritar, que funciona como grupo operativo, grupo terapêutico, grupo informativo, grupo de atendimento e apoio a familiares e grupo de escuta; o Espaço Música, para ouvir músicas e dançar; o Pelas Ruas da Cidade, que consiste em passeios por nossa cidade; o Quadro das Mensagens, mural em que o paciente pode deixar registrada sua mensagem, no momento da alta, atividade criada por nossos usuários e um presente inestimável para nós. No intuito de tornarmos mais ameno os contatos com essa clientela para trabalharmos situações delicadas, criamos o Jogo da Balança, com o qual conseguimos, através de uma balança de madeira com pesos iguais, trabalhar os prós e contras do tratamento, numa espécie de contrato de vida, de viver bem, de avaliar ou medir, o que vale mais. Criamos, ainda, o jogo Rumo à reabilitação, que trabalha os passos a serem dados na busca da qualidade de vida, de forma descontraída, com orientação e mensagens de estímulo. O trabalho de inclusão do nosso serviço não se constitui apenas dessas novas tecnologias ou das atividades já mencionadas; ao contrário, valemo-nos do já criado e inovamos a partir das situações que vão surgindo. Até o momento já criamos: uma Assembléia de Pacientes, onde são estimulados a reivindicar seus direitos, o Grupo de Volta para Casa, que realizar um trabalho de preparação para alta, direcionado a pacientes e familiares; Grupo Estamos de Olho, através do qual realizamos um trabalho de acompanhamento e supervisão dos pacientes no período pós-alta, utilizando um serviço de buscade internação dos com os pacientes, Gráfico 1: Média ativa e contatos para reforçarmospacientes - maioe novembro 2002 dificuldades; o Ô orientações a ajudarmos em de casa, que são as nossas visitas domiciliares, realizadas pelos profissionais da equipe; o Faça Sozinho, através do qual trabalhamos o incentivo à autonomia do paciente; o Cartão Conte Conosco, uma forma que encontramos para manter o elo entre o paciente e a equipe, após sua alta. Sabemos que nosso trabalho está inacabado, mas temos a certeza de que nos evolvemos para construí-lo da melhor forma

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O AZUL DAS ONDAS Ao decidirmos escrever sobre nossas experiências, questionamonos o que representaria, em nosso serviço, “o azul das ondas”. Fomos unânimes em apontar os nossos pacientes como protagonistas desse papel. Tomados por vivências maravilhosas no percurso de nossa estrada, descobrimos, na assistência pautada no respeito a necessidades individuais de nossos clientes e formada diante de uma relação mais próxima entre terapeuta e paciente, o quanto são ricas as peculiaridades de cada um e o quanto são especiais e essenciais. Segundo Silva Filho e Leibing: (1999, p.13) No próximo milênio, com certeza, aceitaremos que a loucura é polissêmica, que cada caso é distinto e que devemos valorizar essas diferenças, ou seja, nas novas formas de atendimento há lugar para diferenças, pois enlouquecer é diferente, para cada um e qualquer semelhança é mera coincidência. Além disso, a loucura será vista como algo que não deve ser suprimido/reprimido ou corrigido e sim escutado e acolhido. Não há o que ser abolido, há o que ser recuperado, construído. É assim que compreenderemos que pessoas com o mesmo diagnóstico podem ter cuidados diferentes, pois, apesar de diagnósticos idênticos, as biografias são muito diferentes. Durante esse tempo de funcionamento, tantas foram as vivências e experiências compartilhadas. Esse “azul das ondas” não caberia em nosso breve capítulo, por isso decidimos registrar algumas dessas vivências e assim dimensionar a rica experiência de conviver com os pacientes psiquiátricos, desde que, transpondo as barreiras de defesa as quais nos privam, enquanto profissionais, de uma maior aproximação com a realidade desse indivíduo, busquemos um envolvimento com a experiência partilhada e uma assistência planejada por quem se importa com o outro. Afinal para podermos enxergar esse azul, temos que nos aproximar desse mar. Foi o que fizemos. 143

JMS, 34 anos, foi decididamente um paciente com presença inesquecível para todos nós. Internado em nossa primeira semana de serviço, ainda havia muito receio no ambiente sobre o que representaria esse serviço para o hospital. Esse paciente tinha uma história de sucessivas internações psiquiátricas (+ de 20), com curtíssimo intervalo entre as mesmas. Já havia se acostumado à vida e às duras rotinas do hospital. Assim, acreditamos que a casa acabava, em seus breves momentos de alta, funcionando como uma ameaça, uma quebra de sua árdua rotina quando internado, já que sua condição até o impedia de dar-se conta de quão ela era dura. Esse paciente tinha uma grande oscilação de humor, exaltando-se facilmente, quando então afloravam os seus delírios que, diga-se de passagem, eram extremamente intensos e variáveis, sendo mais comuns os místicos e persecutórios. Assim saía do calmo, gentil e galanteador (era natural a sua reação de elogiar a todos os que com eles cruzavam, intitulando-os de príncipes, sereias, princesa Dayana, linda entre outras) para uma reação de ameaçar alguns e falar em tom extremamente alto, assustando os já temerosos pela presença desse tipo de clientela. A verdade é que tínhamos um paciente cujas possibilidades terapêuticas pareciam bastante reduzidas, talvez em função de repetidas internações de longa duração e em função de manejo terapêutico inadequado. Esse paciente constituiu-se para nós um desafio. Assim caminhamos com o atendimento que, por vezes, não sabíamos se era possível avançar mais um pouco. Depois de muitas oscilações no quadro clínico, a equipe decidiu então pela alta. Ainda tínhamos dúvida se havíamos feito todo o possível para recuperá-lo. Após sua alta, demo-nos conta do quanto tínhamos alcançado no tratamento. A família, já preparada, recebeu-o ciente de que deveria manter algumas rotinas, às quais o paciente já estava adaptado, pois as mudanças seriam gradativas. Assim funcionou, até ele perceber as vantagens de estar em casa, comer o que desejava em horário não pré-estabelecido, até desfrutar do direito de ter vontades e poder realizá-las, substituindo naturalmente os hábitos adquiridos pelos muitos anos de internação hospitalar. No início, o paciente não tinha consciência do que representava ter vida própria e não ditada por rotinas hospitalares; aceitava prontamente as medicações e até com alegria. Depois passou 144

a reagir de forma diferente mostrando-se não muito satisfeito e verbalizando: “será que nunca mais me livro disso?”. Nós percebemos que, para esse paciente, as rotinas hospitalares não mais representam segurança, mas são lembranças desagradáveis que invadem seu espaço domiciliar. Agora não fazemos mais a sua medicação no espaço de sua casa, em respeito à sua interrogação de desagrado; passou a ser feita em ambulatório. Já decorreram cinco meses e o paciente até hoje está sem internações. Em virtude disso, compreendemos que fizemos um bom trabalho, e o mais importante: devemos continuar nesse caminho. M.F, 35 anos, paciente de aspecto jovem, beleza exótica, chegou ao nosso serviço com a vaidade traduzida em sua apresentação nada casual de roupas e maquiagens em tons fortes e vibrantes que não combinavam entre si e, juntamente com seu diálogo desconexo, denunciavam à primeira vista sua condição de sofrimento psíquico. Após abordagem inicial com ela, tivemos a impressão de sua real situação: era uma paciente esquizofrênica, com mais de vinte anos de vida perdidos em hospitais e clínicas psiquiátricas, em regime de internações de longa duração, com intervalos curtos entre as mesmas e sem nenhum progresso terapêutico na direção do seu restabelecimento. Aliado a isso, havia a família que tinha pouca tolerância e nenhuma aceitação para com a paciente. Realizavam verdadeiros rodízios nas diferentes clínicas psiquiátricas locais, de modo a manter a paciente afastada deles, de tal forma que, ao ser dada alta em uma clínica, já era encaminhada para outra. Esse fato levou-nos a expor aos familiares que sua permanência em nosso serviço seria de curta duração pelo modelo de atenção que seria oferecido. Eles, no entanto, queriam que ela ficasse internada pelo menos três meses e que, se a paciente fosse logo liberada, seria levada para outro hospital, pois “ELA NÃO TEM MAIS JEITO”. Percebemos então que a abordagem e envolvimento familiar, de modo específico, seria indispensável ao bom andamento do projeto terapêutico, o que exigiu da equipe maior desprendimento de tempo, resultando em prolongamento do tempo de internação da paciente. A construção desse envolvimento familiar constituiu um desafio, pois, além de solicitarmos a presença dos familiares 145

da paciente em nosso serviço, decidimos caminhar em direção a eles, através de visitas domiciliares, com as quais descobrimos que tanta intolerância e resistência para com a paciente resultava da insegurança e incapacidade de manejo dos familiares a seu sofrimento psíquico. Ao mesmo tempo que envolvíamos a família, fomos descobrindo peculiaridades da paciente como: detentora de um carisma que conseguiu sensibilizar e comover vários funcionários do hospital; inteligente e criativa, com grande habilidade para costura, (tendo-a utilizado como forma de trabalho); possuía uma casa, com a qual demonstrava grande preocupação (eu preciso sair daqui, ir para minha casa cuidar de minhas coisas); possuía bom gosto para escolher suas roupas e maquiar-se; um senso muito crítico, ao comparar o hospital a um hotel: Aqui parece um hotel. Só falta uma cascata e um elevador. Esta colocação conformou melhor nossa visão, levando-nos à criação de um cardápio de acolhimento e caixa de sugestões para o nosso serviço. A partir de então, os familiares observaram que podiam contar com o apoio dos que eram responsáveis pelo tratamento e, não se sentindo mais sozinhos, passaram a cooperar com a equipe, o que foi fundamental para que conseguíssemos um bom resultado. Atualmente, M.F. está há cinco meses sem internação psiquiátrica. Ao fazermos uma visita domiciliar, fomos surpreendidos com a seguinte placa em sua porta: “Costura-se para fora”. Recebenos sempre cordialmente com orgulho de que recebe visitas em sua casa; às vezes nos oferece suco de acerola colhida de uma pequena árvore no quintal. Assim reconstrói sua vida, certamente com uma felicidade bem diferente da que possuía em nosso primeiro encontro. Essa paciente é fruto de uma nova realidade e mostra a

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NOSSOS INDICADORES

REFÊRÊNCIAS
LOYOLA, Cristina et al. Composição e crítica para uma clínica de enfermagem psiquiátrica. Cadernos IPUB, nº 19. Rio de Janeiro: UFRJ/IPUB, 200. FILHO, João Ferreira da Silva, LEIBING, Annette g. et al. Práticas ampliadas em saúde mental. IPUB, nº 14. Rio de Janeiro: UFRJ/IPUB, 1999.

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Equipe: Antônio Gentil, Fernanda Carneiro, Patrícia Anunciação, Sara Fiterman
OBJETIVO: Implantar projeto terapêutico em leitos psiquiátricos no Hospital Geral. IMPLANTAR PROJETO TERAPÊUTICO
OBJETO E SUAS DIMENSÕES PERGUNTAS IMPORTANTES ATIVIDADES, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS INDICADORES E EVIDÊNCIAS PÚBLICO ALVO TEMPO E RESPONSÁVEL

ANEXO 01

Projeto terapêutico implantado. 1 – Acolher 1) Como acolher? 1) Oficina de sensibilização (carga horária 8h) para os profissionais da portaria, da recepção, da copa, da limpeza, os maqueiros, para discussão sobre preconceito; exclusão/inclusão e tratamento do doente mental; 1) Profissionais capazes de: • Cumprimentar os pacientes e a equipe de saúde mental; • chamar os pacientes pelo nome; • solicitar notícias sobre os pacientes egressos; • oferecer informações aos pacientes 2) Avaliação entre bom e excelente para 80% a 100% dos pacientes (caixa de opiniões implantadas nas enfermarias) (ANEXO) Ausência de internação 2) Entrevista clínica com involuntária por mais de 72 h. paciente e/ou familiar realizada por no mínimo um profissional de nível superior 3) Grupo formado no mínimo - Pacientes e familiares por 1 paciente, 1 familiar e aceitando a internação. 1 profissional para discutir a necessidade de internação A) GRUPO SEJA BEM-VINDO para recepção do paciente e apresentação da enfermaria, leito e companheiros de quarto. A) Pacientes capazes de: • Aceitar a aproximação da equipe; • Compartilhar o espaço da enfermaria com os outros pacientes; • Utilizar as dependências da enfermaria 1) Profissionais de todos os setores : portaria, recepção, copa, limpeza, maqueiros e de saúde. (elementar, médio e superior). -1) 1 mês (2 semanas para os níveis elementar e médio e 2 semanas para o nível superior). 2) durante o período de internação. Membros da Equipe de Saúde Mental.

2) Pacientes.

- Pacientes internados. 3 dias. Membros da Equipe de Saúde Mental. - Pacientes e familiares. 3 dias ; Responsável: profissionais de nível superior. A) Pacientes e acompanhantes a) Membros da Equipe de Saúde Mental envolvidos na admissão

B)GRUPO BOM-DIA para apresentação do ambiente hospitalar. 5) CARDÁPIO DE ACOLHIMENTO.

-2) O que fazer no caso das internações involuntárias?

6) Equipar as enfermarias com relógios , calendário, espelhos,quadro informativo. Pacientes informados sobre: • o dia da semana, mês e ano, hora, e há quantos dias estão internados; • Pacientes arrumando-se em - Pacientes 1) GRUPO CONQUISTA para frente ao espelho. esclarecimento quanto 1)Diminuição das internações ao tipo e necessidade de involuntárias; internação; 2) Admissão somente nos 2)Pacientes internados involuntariamente apenas casos em que o paciente com a condição de auto ofereça riscos a si e aos e heteroagressividade outros;

B) Paciente e B) Pacientes deslocando-se acompanhantes. (sozinhos ou acompanhados) pelas dependências do - Pacientes, familiares e Hospital acompanhantes. Pacientes mostrando –se informados quanto : • nome dos integrantes da equipe; • nº dos telefones úteis; · Horários das visitas, medicações e das refeições; - Pacientes e familiares • cronograma de atividades.

b) Membros da Equipe de Saúde Mental e pacientes internos. Durante toda a internação Membros da Equipe de Saúde Mental (SM).

Permanente R – Membros da Equipe de Saúde Mental.

72h. Membros da Equipe de Saúde

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4) Acompanhamento intensivo nas primeiras 72 h. 5) Alta em 72h, em caso de permanência da involuntariedade.

2) Cuidar

1) Como garantir que a alimentação seja uma atividade do cuidado?

4)Involuntariedade convertida em voluntariedade em até 72h.;5) Ausência de internações involuntárias por mais de 72h; 6)Pacientes que permanecem involuntários por 72h, recebendo alta com alguma melhora em quadro clínico. Ausência de comida devolvida; Ausência de queixas do paciente acerca da alimentação. Melhora dos níveis glicêmicos, da PA, do trânsito gástrico intestinalÏ  escolha da preferência alimentar.

2) Como cuidar através dos 1) Realização da higiene pelo hábitos de higiene. menos 1 vez ao dia de acordo c/ as suas preferências de horários; 2) Incentivo à família para trazer objetos de higiene do paciente numa quantidade mínima que atenda suas necessidades (sabonete, desodorante, shampoo, creme e escova dental, toalha); 3) Como garantir que a medicação seja um cuidado? 1) GRUPO TIBIRITAR com informações sobre os psicofármacos; 2) prescrições que priorizem a medicação via oral (VO); 3) GRUPO CONQUISTA para evitar a medicação injetável, em casos de recusa a medicação por VO; 4) Contenção emocional para evitar medicação S.O.S 5) Registro e controle das medicações intramusculares (IM), endovenosas e S.O S; 6) Mapa de rodízio para administração das medicações IM; 7) Acompanhamento da ingestão das medicações. 8) Prescrição diária; 9) Prescrição de doses medicamentosas mínimas para psicotrópicos 10) Monoterapia (para 4) Como fazer da contenção antipsicóticos) um cuidado? 1) Utilizar a contenção obedecendo a seguinte seqüência: 1 - C. comunitária 2 - C. institucional 3- C. emocional 4 - C. química 5 - C.física 2) Contenção física acompanhados permanentemente por um profissional da equipe; 3) GRUPO CONQUISTA quando houver contenção

1) Adequar a alimentação à capacidade de deglutição e/ou mastigação do paciente; 2) garantir a alimentação fora dos horários estipulados pelo Hospital, a partir de situações específicas 3) Atender às necessidades clínicas 4) Levantamento das preferências alimentares 5) Avaliação nutricional diária.

- Pacientes

- Durante a internação. - Membros da Equipe de Saúde Mental.

Pacientes e familiares 1) pacientes realizando sua higiene de acordo com suas necessidades; 2) Presença de: sabonete, escova e creme dental, shampoo, desodorante, toalha nas gavetas individuais de cada paciente. 3) Pacientes: -usando Pacientes e familiares sabonete e shampoo;enxugando-se com sua toalha após o banhoescovando os dentes  Pacientes e familiares esclarecidos quanto aos tipos de psicofármacos, suas indicações, reações, interações, e contra indicações;  Diminuição do uso de medicações injetáveis;  Diminuição do uso de SOS;  Índice de contenção química inferior ao de contenção emocional;  Ausência de abscessos e flebites;  maior aceitação da medicação por VO;  Medicação atualizada  Ausência de impregnações;  Ausência de interações medicamentosas.

Durante o período de internação Resp. Equipe de saúde mental e familiares.

Durante o período de internação. Membros equipe de saúde mental.

Pacientes 30 min.Membros da Equipe de Saúde

 Contenção física, somente nos casos em que esgotaramse as possibilidades das demais formas de contenção.  Pacientes acompanhados durante a contenção física

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física visando buscar uma contenção emocional. 4) Retirada da contenção até 30min; 5) Contenção física mediante prescrição médica, não mais que 30min e registrada no prontuário. 5) Como respeitar as necessidade do paciente? 1) Avaliação das necessidades individuais dos pacientes; 2) Abordagem individualizada; 3) Grupo com pacientes e/ou familiares; 4) Estudo de caso; 5) Avaliação diagnóstica; 6) Como trabalhar inclusão numa internação 6) Elaboração de projeto de curta permanência? terapêutico individualizado. 1) Assembléia de pacientes ( fórum de discussão deliberativo) 2) GRUPO DO TIBIRITAR para informar quanto aos direitos e deveres dos pacientes; 3) GRUPO DE VOLTA PARA CASA para preparação do paciente e familiares pós alta hospitalar; 3) Encaminhamento dos pacientes para: CAPS, Hospital dia e ambulatório; 4) GRUPO ESTAMOS DE OLHO para acompanhamento e supervisão dos pacientes pós alta; 5) Ô DE CASA visitas domiciliares 6) FOLDER “CONTE CONOSCO” (contendo orientações pós alta hospitalar, telefones e horários de plantão dos

 Ausência de contenção por mais de 30 min.;  Pacientes vivenciando a contenção física, somente em casos de extrema necessidade e de forma menos traumática; 5) Índice de contenção química inferior ao de contenção emocional. Pacientes e familiares

Mental .

Após 48h de internação. Membros da Equipe de Saúde Mental. Pacientes internados.  Equipe centrada nas necessidades individuais do paciente;  Equipe comprometida e reciclada;  Pacientes satisfeitos com o atendimento recebido.  Projeto terapêutico individualizado. - Indicadores: Paciente :  conhecendo seus direitos e deveres;  freqüentando CAPS, Hospital Dia e/ou ambulatório;  informados quanto ao uso da medicação;  contactando com a equipe ao sentir efeitos indesejáveis da medicação;  não abandonando a medicação;  visitando a equipe nas datas aprazadas;

3) Incluir

Durante o período de internação Responsável de equipe de Saúde Mental.

150

ANEXO 02
O Paciente seu acompanhante e o Hospital Geral.
Nosso serviço é composto de duas enfermarias, 207, 208 com os leitos de número 44 a 48, no segundo andar deste Hospital. SERVIÇOS DISPONÍVEIS Direcionados aos pacientes internos e aos familiares: EQUIPE CLÍNICA Contamos com uma equipe formada por um assistente social, duas enfermeiras, dois médicos, uma psicóloga e seis auxiliares de enfermagem que assistem o paciente 24h por dia. MEDICAÇÃO 8:00 horas 14:00 horas 20:00 horas REFEIÇÕES 7:00 Café da Manhã 9:30 Lanche 12:30 Almoço 15:30 Lanche 18:00 Jantar 21:30 Ceia TELEFONES ÚTEIS Orelhão: (098) 221-87-44 VISITAS Terça-feira Quinta-feira Domingo 15:00 às 16:00h

Acolher, Cuidar & Incluir

Pacientes, Familiares, Amigos, Equipe Técnica Informativo de Internação

Serviço de Saúde Mental

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Acolher, Cuidar e Incluir é um boletim informativo da equipe de Saúde Mental, que visa esclarecer aos pacientes, familiares e comunidade aspectos relacionados às normas, rotinas e atividades assistências oferecidas em nosso serviço. Estamos recebendo você para um período de internação para tratamento. Lembramos que nosso objetivo é oferecerlhe um atendimento de qualidade, para que sua permanência seja a mais agradável e curta possível, respeitando suas necessidades. Nossa Equipe é composta pro profissionais de diversas áreas que, em conjunto, têm como objetivo maior a Saúde Mental e a ampliação das possibilidades afetivas e psicossociais do ser humano. Esperamos oferecer um atendimento de qualidade, que contemple o acolher, o cuidar e o incluir.

Seja Bem-vindo

Hospital Geral Tarquinio Lopes Filho Rua Neto Guterres nº 02 – Madre Deus

• GRUPO BOM DIA Diariamente das 7:30 às 8:00 h • CINE GERAL Sexta-feira: das 17:00 às 18:00 h • FAZENDO E ACONTECENDO Trabalhos Manuais Segunda-feira: das 9:30 às 10:30 h Quarta-feira: das 16:00 às 17:00 h • CANTO DO CONTO Quarta-feira: das 9:30 às 10:30 h • GRUPO DO TIBIRITAR Grupo de Conversas Quinta-feira: das 15:30 às 16:30 h • ESPAÇO MÚSICA Terças e quintas: das 18:00 às 19:00 h Sábado: das 16:00 às 17:00 h • Ô DE CASA Visitas Domiciliares Terça-feira: das 8:00 às 12:00 h • PELAS RUAS DA CIDADE

ANEXO 02
ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES: Cuidar da higiene é um dos pontos importantes do tratamento. Para isso, são necessários os materiais de uso pessoal: shampoo, sabonete, pasta e escova de dentes; absorvente interno, barbeador, toalhas de banho, peças íntimas, copo e colher Tenha disponível algumas peças de roupas para uso, quando de atividades extra-hospitalares. AOS FAMILIARES/ACOMPANHANTES • Em nosso serviço, solicitamos a presença permanente de um acompanhante para o paciente. • A p ó s re a l i z a r a d m i s são do paciente, dirija-se à sala do Serviço Social para solicitação do Cartão de Permanência. • O acompanhante tem direito às refeições. ATENÇÃO: • Não é permitido entrar com sacolas e vasilhas com alimentos; usar aparelhos sonoros e fumar nas

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ANEXO 03

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ANEXO 04 FICHA DE AVALIAÇÃO SUA PALAVRA É IMPORTANTE 1. O que você achou de nosso atendimento? ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

2. Como você avaliaria os profissionais? ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

3. O que você achou do Hospital? ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

4. Você gostou das atividades oferecidas? ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

5. Você gostaria de nos dar algumas sugestões?

6. Você teria alguma reclamação?

Obrigado !!! 154

NOSSA TRAJETÓRIA – NOSSA TEIA – A CASA Arlete Penha Cutrim* Ivelise Pieniz Macagnan** “Alguns homens vêem as coisas como elas são e perguntam: Por quê? Eu sonho com as coisas que nunca foram e pergunto: Por que não?” Bernard Shaw Nossa trajetória na vida é sempre desconhecida e inesperada. Apesar dos sonhos e planos, as coisas vão, de certa forma, se entrelaçando, formando uma teia (como bem diz Ana Pitta) que se pararmos para pensar, cada fio tem uma ligação uns com os outros, apesar de muitas vezes, aparentemente, estarem colocados aleatoriamente. Fazermos parte hoje de um grupo que se propôs a rever suas práticas e lançar-se a concretizar uma forma diferente de fazer saúde, como “As pérolas do Maranhão”, remete-nos a pensar neste entrelaçamento que a vida foi tecendo para nós. Apesar de origens diferentes, uma gaúcha e outra maranhense, de formação acadêmica diferente, uma psicóloga e outra assistente social, fomos descobrindo que nossos fios tão distantes uns dos outros já tinham entrelaçamentos também comuns nesta teia. A relação com a Saúde Mental iniciou ainda nos tempos da graduação, onde os diferentes estágios curriculares e extracurriculares foram realizados dentro de instituições públicas, quer seja no Estado do Rio Grande do Sul, quer seja no Maranhão. A luta pela desinstitucionalização/desospitalização do doente mental estava no seu início e a identificação com a área, bem como a indignação frente ao que era oferecido como tratamento, começou a fazer parte de nossa trajetória profissional, e por que não dizer, de vida.
* **

Assistente Social do Hospital Psiquiátrico Nina Rodrigues; Especialista em Saúde Mental. Psicóloga do Programa Viva a Vida; Especialista em Saúde Mental.

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O trabalho profissional desenvolvido em dois Estados tão diferentes, no que se refere às políticas e às práticas na área de saúde, foi marcado pelo nosso desejo de transformação dessas práticas, na certeza de que algo mais era possível de fazer para os usuários, familiares e comunidade, bem como para a própria saúde mental. Trabalhávamos então em serviços públicos de saúde, onde dificuldades e obstáculos que enfrentávamos também eram de ordens diferentes: uma na área comunitária (promoção de saúde) e a outra na área administrativa (como coordenadora estadual de saúde mental) e em instituição psiquiátrica hospitalar. Nossos fios começaram a se cruzar quando, uma fazendo parte do Programa Viva a Vida e a outra profissional do Hospital Psiquiátrico Nina Rodrigues, nos engajamos na implantação das Residências Terapêuticas em São Luís. Era, então, a possibilidade de passar para a ação o que buscávamos desde o início de nossas carreiras, unindo nossas tramas. Ao sermos incluídas no Curso de formação das “Pérolas do Maranhão”, e fazendo parte do “Grupo Mental”, a oportunidade de que o Projeto das Residências Terapêuticas pudesse ser discutido e planejado em suas especificidades somou-se ao que consideramos, hoje, uma teia com um formato acabado. Entretanto, apesar do formato acabado, ela ainda tem muito a crescer. E os fios que estaremos tecendo vão apenas complementar o seu tamanho, através de nosso objetivo em comum: construir uma saúde mental diferente no Maranhão. TECENDO A NOSSA TEIA Contar sobre nossa teia daqui para frente é remetermonos à história de um trabalho em grupo, que tem a ver com o envolvimento não só das pessoas que o compõem, Ivelise e Arlete, mas também com os principais atores do projeto: os pacientes psiquiátricos moradores em hospitais há muito anos. O Projeto das Residências Terapêuticas começou a ser discutido pelo Programa Viva a Vida com a equipe e direção do Hospital Psiquiátrico Nina Rodrigues – HNR, único hospital público nesse tipo de atendimento no Estado do Maranhão, em 156

fevereiro/2001. Os profissionais, inicialmente, não tinham muita clareza de como se daria esta nova forma de cuidar. Dois momentos foram importantes neste sentido: o curso/treinamento com a Psicóloga Patrícia Albuquerque (IPUB-UFRJ) e as oficinas com o psiquiatra William Valentini (Campinas – SP), realizado no HNR com seus profissionais de nível superior e médio, bem como com outros profissionais engajados na proposta. O primeiro tinha como objetivo o esclarecimento acerca do assunto, o que possibilitou uma visão do processo de implantação, e a construção do anteprojeto das Residências Terapêuticas, que mais tarde, seria incorporado ao projeto final, enviado ao Ministério da Saúde para aprovação. O segundo foi um curso de sensibilização e de reelaboração dos aspectos subjetivos para os profissionais envolvidos no processo que, por todo o aspecto de mudança, possuem seus medos e fantasias de ver seus pacientes fora da instituição. Cabe salientar que esta implantação tem a ver com as propostas do Programa Viva a Vida (com sua história de atuação no Estado) e com o engajamento, na época, do Coordenador de Saúde Mental, autoridade política responsável pelo projeto. As primeiras casas (num total de oito previstas), diferentemente do que acontece no resto do país, seriam adquiridas pelo governo do Estado, que também demonstrou o interesse de “reinserir na vida” pessoas excluídas socialmente: os doentes mentais moradores há muitos anos nos hospitais e clínicas psiquiátricas do Estado. A procura das casas foi feita pelo grupo de profissionais nos meses de julho e agosto/01, dentro das características desejadas para abrigar seis moradores, conforme nosso projeto, prevendo a implantação de quatro residências inicialmente. O processo de compra das oito residências foi demorado e, ao final do ano, somente três foram possíveis de ser adquiridas pelo fato de as demais não possuírem a documentação e exigências legais para serem compradas. Neste período de busca e processo de compra, os pacientes continuaram a ser mobilizados, sendo isto o mais importante. Tínhamos 24 pacientes indicados pelo hospital para serem distribuídos nas quatro residências. Era necessário, portanto, formarmos os grupos que iriam passar a residir juntos. Entretanto não poderíamos, como profissionais (embora alguns tivessem 157

a tendência), realizar a escolha. Esta deveria partir dos próprios pacientes, já que eles é que estariam convivendo entre si e, ao contrário do que acontece nas instituições, deveriam começar a exercer seu direito de escolha. Hoje podemos pensar que este foi o primeiro momento de resgate das condições de cidadão e de poder de decisão que estas pessoas começaram a fazer em suas vidas, após a eclosão da doença. Inicialmente, cada paciente escolheu cinco pessoas com as quais gostaria de morar. Assim, pudemos perceber que alguns foram escolhidos por vários colegas, sendo que nenhum deles deixou de ser lembrado pelo menos uma vez. Isso prova que a exclusão não foi reproduzida entre eles, apesar de também existir no espaço hospitalar. Como então formar os grupos? Nesse momento, a discussão junto aos profissionais foi importante: levando-se em consideração as características e preferências pessoais, fizemos os arranjos dos quatro grupos, pensando-se sempre que estes não eram definitivos e nem estariam fechados. Após essa formação, os profissionais foram distribuídos nos grupos, sendo que o objetivo seria trabalhar com os pacientes a mudança e tudo o que ela envolveria: resgate de competências, reaprender a andar na cidade, discutir as rotinas de morar numa casa, reelaborar seus medos, aprender a negociar, encaminhamento para a retirada dos seus documentos, entre outros. Com a demora para a aquisição das casas, percebemos a desmobilização da maioria dos profissionais, o que não aconteceu em relação aos pacientes. Nestes, apesar do receio de que mais uma vez suas esperanças estariam sendo frustradas, havia a demonstração clara de que seus desejos e projetos de voltar a viver em uma casa estiveram continuamente presentes num ambiente institucionalizante e de abandono familiar, mesmo que não verbalizados ou percebidos pela instituição hospitalar. Com a mudança de governo no início do ano de 2002 e a conseqüente mudança da coordenação de saúde mental, gestor responsável pela direção política do projeto, as questões administrativas (discussão e aprovação nas instâncias gestoras competentes, regulamentação, repasse de financiamento) mais uma vez andaram em marcha lenta, sendo outro fator de dispersão 158

dos profissionais que, até então, não acreditavam na mudança. E mais uma vez, os pacientes continuaram acreditando e sonhando com a “sua casa”. Nesta reorganização política, era necessário que os responsáveis, gestores estaduais e municipais, compreendessem e fossem sensibilizados para assumir, também como seu, o projeto das residências. Nesse momento é que pudemos nos confrontar com a realidade de que a nossa vontade (ou nossos desejos) estava condicionada também à vontade política de que desse certo. Manter a confiança e acreditar que nossos sonhos eram possíveis foi o grande trabalho desde então. Mas a grande força veio dos próprios pacientes, atores deste programa. Transformar o trabalho prático em objetivos e Planos de Trabalho e Avaliação – PTAs foi a parte mais fácil, embora também trabalhosa. Incluir nos objetivos do GRUPO MENTAL o projeto das Residências Terapêuticas (um dos dedos de nossa mão) era a oportunidade de podermos pensar, repensar e escrever nossa experiência de forma clara, possibilitando contribuir para outras experiências com esse dispositivo no resto do País. Passamos a ser o “subgrupo das residências”, formado apenas por dois integrantes dos nove do Grupo Mental, sendo uma psicóloga e outra assistente social, ou simplesmente, Ivelise e Arlete, conforme referido anteriormente. Mesmo que duas pessoas não formem um grupo, mas uma dupla, nós somos um grupo, porque, como mencionamos no início, é formado não só pelos profissionais engajados, mas por todos aqueles que sonham os mesmos sonhos. Tínhamos trabalhado inicialmente em cima do PTA cujo objetivo era a “Implantação de Residências Terapêuticas”, um plano de trabalho relacionado a dimensões concretas de implantação como: o imóvel, o mobiliário, equipe de trabalho, clientela, autorização, financiamento e manutenção, os quais dizem respeito, na sua grande maioria, a questões burocráticas e dependentes de vontade política. Percebíamos que a parte do PTA que tínhamos condições de realizar, já havíamos realizado e, as que dependiam da vontade pública, a nossa atuação foi como promotoras de entusiasmo pela proposta. Assim, nas discussões, surgiu a necessidade de um outro PTA, mais humano e contendo o objetivo real do nosso trabalho, 159

ou seja, a reabilitação psicossocial de doentes mentais, seus principais atores. Foi aí que surgiu o PTA “Programa Terapêutico para moradores das Residências Terapêuticas”. Ele seria a nossa bússola de trabalho e o grande instrumento de avaliação para o que estávamos fazendo. Baseamo-nos em dimensões relacionadas à reabilitação psicossocial, ou seja: poder decisório, autonomia, trocas sociais, auto-estima, cidadania e trabalho produtivo. Foram longas as discussões e muitas modificações para o trabalho adquirir um corpo sólido, dentro daquilo que tínhamos em mente do que seria o trabalho de reabilitação. Vale salientar que a experiência em Residências Terapêuticas no Brasil ainda é recente e são poucas as produções científicas sobre o tema. Assim, o trabalho foi se construindo na medida em que íamos caminhando – tecendo a teia. Estávamos, então, na metade do ano e as promessas da mudança para a primeira casa ainda estavam condicionadas à reforma de sua estrutura física. Vários foram os prazos que foram dados para que ela ocorresse e várias foram as “desculpas” para a demora do cumprimento desses prazos. A cada nova prorrogação, novas expectativas eram adiadas (e por que não dizer frustradas). O sonho estava tão perto e ao mesmo tempo não se podia concretizá-lo. A cada novo encontro com o grupo de futuros moradores, coexistiam dois sentimentos em nós: o de não perder a esperança como eles e o da responsabilidade que aumentava frente a esta mesma esperança. Foram estes sentimentos que estiveram presentes até que a concretude do trabalho pudesse ser estabelecida. Apesar de a reforma da casa não estar sendo providenciada, ou melhor, faltava o “empurrão diretor” para que ela ocorresse, a “reforma humana” já estava acontecendo. Os futuros moradores, ainda pacientes por morarem na instituição, participavam ativamente de todas as decisões que estavam sendo tomadas: a troca de um integrante do grupo, a escolha das cuidadoras, a limpeza da casa, a escolha dos móveis, dos quartos da casa e da cor da pintura, o planejamento de tarefas e horários, as regras de boa convivência, as necessidades pessoais como os documentos, benefícios, consultas médicas, medicação, entre outras. Mais uma vez este processo foi pouco visível pelos profissionais 160

da instituição que, a esta altura, não tinham muita participação na mudança, sendo alguns objeto de resistência e abuso de autoridade frente ao grupo de pacientes. Entretanto, o que poderia significar um enfraquecimento repercutiu neles como um elemento promotor de “saúde mental”, já que agora todos tinham uma meta a vencer: sair realmente da instituição e assumir suas vidas. Isto foi simbolizado no empenho do grupo em relação a uma das futuras moradoras, a qual possuía uma situação de grande dependência institucional e sofria pressão para que não saísse da instituição. A luta do grupo foi marcada por um forte sentimento de inclusão (ou “não exclusão”), a fim de manter seu poder de decisão (e escolha), já começando a ser evidenciado o processo de reabilitação. A escolha também esteve presente no processo de seleção das cuidadoras, já que tínhamos três pessoas para ocupar duas vagas. Muitas vezes sentíamos que o grupo tendia a delegar esta decisão para nós, já que isto não era uma prática incentivada no ambiente hospitalar, onde tudo era decidido pelos profissionais. Percebíamos que, além do medo de uma “escolha errada”, os pacientes haviam perdido a capacidade de decidir sobre pequenas rotinas do seu dia-a-dia e, conseqüentemente, sobre sua vida. Mas na escolha prevaleceram critérios coerentes sobre o que esperavam de uma pessoa que fosse conviver com eles, embora sabendo que a convivência é que daria a noção de que a escolha teria sido acertada. Escolhidas as cuidadoras, o PTA “Projeto Terapêutico” serviu como instrumento de preparo e discussão junto às selecionadas, pois seriam elas que vivenciariam com os moradores a sua reabilitação. Outra decisão importante do grupo foi referente à própria mudança. Após os vários prazos que a Gerência Regional (responsável legal pelo imóvel) deu para o início da reforma não se concretizarem, começamos a perceber que, o fato de esperarmos e condicionarmos a mudança com a reforma, mostrava também nossas resistências frente a ela. Até então não estava claro que também tínhamos nossos medos, mas não sabíamos quais seriam eles. Eles ficaram evidentes quando também nós nos acomodamos, por um período, às “desculpas oficiais”. As discussões produzidas nas nossas apresentações durante o curso e as contribuições dos colegas

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e do prof. Tião possibilitaram, não somente as transformações nos PTAs, mas a concretização das nossas dificuldades. Ao apresentar os “próximos passos”, conseguimos ter a clareza de que nossos dois PTAs deveriam acontecer de forma integrada e não em seqüência como pensávamos inicialmente: “Implantar Residências Terapêuticas” estava integrado com “Vivenciar o Programa Terapêutico” junto com seus moradores, o que só se daria a partir da mudança para a casa. Assim, a decisão de mudar sem a reforma da casa foi um impulso importante para nos tirar dessa situação de acomodação, o que foi também compartilhado com os futuros moradores, os quais tiveram reação de enfrentamento e de mobilização no sentido de terem seu sonho realizado: viver novamente em uma casa. O fato de ter um prazo fixo para a saída tornava-os cada vez mais confiantes, embora os medos frente às reações da instituição à sua saída estivessem presente. Percebiam a “torcida do contra” e se apoiavam em suas esperanças e sonhos. A decisão da mudança parece que também mexeu com a inatividade dos responsáveis por ela, já que a mudança era um fator político importante no que se refere a um projeto de governo e a um compromisso assumido com estas pessoas.

ENFIM A MUDANÇA Após um ano e oito meses de trabalho, de avanços e estagnações, a mudança enfim aconteceu. O início das obras de reforma, as visitas agora constantes à casa, o medo de que o grupo não saísse completo (Você não vai desistir da I., vai?), o “silêncio” dentro da instituição quanto à mudança dos seus pacientes, entre outras situações, foram acontecimentos e ansiedades que marcaram os cinco dias anteriores à mudança. A insegurança do grupo dos futuros moradores era percebida principalmente por duas situações: reação da instituição frente à sua saída (“Será que vão nos deixar sair?”) e sua própria reação (“Será que não vamos nos agitar?”). Estas dúvidas demonstravam seus 162

medos: impossibilidade de sair (porque ficou doente), proibição da instituição, possibilidade de não dar certo, medo de ter que voltar... Mas novamente a certeza do “vai dar certo, sim!” era depositada na nossa presença constante. Ao longo desse processo, ela foi sentida como ponto de apoio e de confiança de que não sonhavam em vão e de que havia pessoas que também acreditavam nos seus sonhos. Deixar as “malas prontas” dois, três dias antes da mudança e revernos constantemente era a garantia da saída do hospital. O dia 09 de agosto de 2002 será um dia importante a ser sempre lembrado por todos nós. Para os moradores, marcou o fim de uma espera e de uma etapa de vida de sofrimentos, mas também o início da retomada de suas vidas, de seus sonhos, de suas esperanças que não sucumbiram ao ambiente de descrença a que estavam sendo submetidos. A despedida de seus colegas e dos profissionais, dos seus quartos e ambientes institucionais, a colocação de seus poucos pertences no caminhão de mudança foram rituais marcados por muita emoção: emoção de despedida, mas, sobretudo, emoção de vitória e de esperança na construção de uma nova vida. Para nós foi a concretização de um trabalho de luta em prol de pessoas que merecem exercer seus direitos enquanto cidadãos brasileiros, e que dentro da instituição eram simplesmente pacientes crônicos. A partir de então não seriam mais chamados de pacientes, mas de moradores, como qualquer um de nós que mora em casas independente das doenças que sofremos. E como é difícil chamá-los moradores já que estamos acostumados a vê-los como pacientes! Novamente aqui temos a clareza do quanto, para a instituição, é difícil romper com seus estigmas frente aos seus usuários. Vivenciar com os moradores situações de violação dos seus pertences e da sua casa, após estarem dentro dela, remeteu-nos à noção do quanto até hoje isso foi “normal” em sua vida dentro do hospital. Mas também, o quanto deixou de sê-lo, quando começam a expressar o seu inconformismo (que antes não podia ser expresso) por esta atitude. Foi a partir daí, também, que percebemos o quanto é importante para qualquer pessoa apropriar-se do que é seu: ser dono de uma casa. A inauguração oficial da Residência Terapêutica no dia 15 de 163

agosto, com a presença de Gerentes de Estado, do Coordenador de Saúde Mental e outras pessoas importantes politicamente, foi apenas um marco político, porque, para o grupo de moradores e para nós, o marco estava dado pela saída do hospital, esta sim, uma data importante. Começamos, então, a vivenciar as pequenas rotinas, ou melhor, o nosso PTA. E as perguntas começaram a estar presentes: Como garantir poder decisório para os moradores da Residência Terapêutica? Qual o nível de autonomia que cada morador conseguiria na casa e como desenvolver a autonomia possível? Como será o relacionamento entre si, com os vizinhos, com pessoas conhecidas e desconhecidas, com as cuidadoras? Como promover a sua auto-estima, perdida muitas vezes no ambiente hospitalar? Como eles irão vivenciar sua cidadania: possuir documentos, ir e vir para casa, cuidar e gastar seu dinheiro, votar, freqüentar escola? Qual a atividade produtiva, ou remunerada, que cada um tem

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ANEXO 01
Equipe: Arlete, Ivelise IMPLANTAR RESIDÊNCIAS TERAPÊUTICAS - RT
OBJETO E SUAS DIMENSÕES Objeto: Residências Terapêuticas implantadas 1-Local adequado (imóvel) - Qual a localização adequada? PERGUNTAS IMPORTANTES ATIVIDADES, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS Instrumento: Portaria 106 – Ministério da Saúde -Seleção das áreas de localização -Levantamento das condições de acessibilidade -Pesquisa de imóveis mais imobiliárias INDICADORES E EVIDÊNCIAS PÚBLICO ALVO - Pacientes moradores do Hospital Psiquiátrico Nina Rodrigues -Imóvel de fácil acesso a meio de transporte / serviços de saúde - 1 mês - Coordenador e profissionais envolvidos TEMPO E RESPONSÁVEL

2-Móveis e utensílios

3-Equipe mínima

-Estudo/confecção da planta baixa -Dimensões e -Avaliação técnica características legal conforme portaria 106 (nº de quartos, cozinha, banheiros, sala de -Levantamento estar) -Quantos e junto à clientela quais são -Móveis e os móveis os móveis e utensílios que utensílios em e utensílios são necessários? necessários quantidade suficiente para as -Pesquisa nos fornecedores para necessidades de 7 levantamento de (sete) pessoas -Móveis e preço utensílios escolhidos pelos moradores -Seleção e -Móveis e -Quantos profissionais treinamento dos utensílios de Nível cuidadores comprados Médio serão -Oficinas de necessários? 2 cuidadores: adaptação -Confecção escala -Escolhidos pelo de trabalho grupo -Interessados pelo trabalho -Identificado com os moradores -Investido na proposta terapêutica dos moradores -Respeitando os moradores e colegas -Dedicados - Quais as características do imóvel?

- 1 semana - Coordenador e pacientes

- 1 mês - Coordenador de Saúde Mental

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treinamento dos profissionais de Nível Superior -Confecção da escala de trabalho

4-Clientela

-Escolha dos grupos de moradores -Oficina de discussão e preparo p/ mudança -Mudança dos pacientes -Levantamento e estudo da legislação específica -Elaboração do projeto a ser apresentado e aprovado às instâncias competentes: GQV -Definição da pessoa competente -Encaminhamento do p/ser discutido nas reuniões bipartite -Avaliação da vigilância sanitária -Estudo da legislação específica -Definição das instâncias responsáveis -Reuniões Bipartite

2 profissionais de Nível Superior -Contratados segundo as necessidades do serviço -Engajados com a proposta da Reforma Psiquiátrica -Aberto a mudanças na sua atuação -Com disponibilidade e dinamismo -Investido na melhoria da qualidade de vida dos moradores -Estabelecendo trocas com os moradores -Capazes de buscar soluções para os problemas -Interessados pelo trabalho -Grupos de 6 moradores com projeto terapêutico elaborado -Escolha dos moradores definida pelo próprio grupo

- 1 mês - Coordenador + profissionais do HNR.

5-Autorização de

-Projeto aprovado no Ministério da Saúde após discussão junto às instâncias municipais, estaduais, federais

- 1 semana - Coordenador saúde mental

*Contratação de um administrador *Reuniões - Moradores com administrador/ coordenador - Administrados com o serviço de saúde responsável (HNR)

-Financiamento repassado do município para o SAI-SUS em forma de AIH - Administração do SRT pelo serviço psiquiátrico de referência definida *Administrador contratado -Engajado com SRT -Dinâmico -Capaz de administrar a dinâmica da casa (compras, pagamentos, manutenção de equipamentos em geral, etc) *Problemas de manutenção

- 6 meses - Gestores, Coordenador de Saúde Mental

Tempo: - Semanal Responsáveis - Administrador + coordenador.

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CONSTRUINDO FUTUROS Trabalhar com as “Pérolas” foi um grande privilégio* porque, entre outras coisas, deu-nos mais uma oportunidade de aprender a reaprender. Num mundo cada dia mais complexo de informações e contradições, mais contaminado por conflitos e interesses e, portanto, mais aceleradamente desumanizado, este exercício diário é cada vez mais necessário para simplificar a vida e praticar a generosidade (entendida não como ação caritativa dos bondosos, mas como exigência para a cidadania de todos nós). Ao longo dos vários meses de trabalho (maio a dezembro/ 2002), percebemos que o que estávamos fazendo era transitar por um caminho novo, que passa pelo conhecer para chegar ao saber. E essa foi uma descoberta importante, porque ela anunciava que estávamos andando na contramão do processo histórico, acadêmico e funcionalista que nos havia formado como profissionais. Por isso tivemos durante o Curso vários momentos de crise. Não a crise dos hipertensos e diabéticos ou as crises dos acometidos de transtornos mentais; não as crises de dor, mas a crise dos significados. Em japonês, o vocábulo “crise” é formado pela soma de dois outros vocábulos: um significa “ameaça” e o outro “desafio”. Toda crise é uma situação especial de equilíbrio ou desequilíbrio entre “o que nos ameaça” e “o que nos desafia”. Fazer disso um campo de força equilibrado é um exercício permanente de aprendizado. Se, de um lado estavam nossas fraquezas e ameaças, do outro, sabíamos que existiam fortalezas e desafios. O campo dos problemas e riscos é também o campo das possibilidades de êxito. A maioria das instituições que nos formaram e nos acolhem para o trabalho (universidades, hospitais, escolas, etc) não consegue reconhecer a diferença entre conhecer e saber, por causa de seu iluminismo. Quando reconhece o faz com tantas ressalvas, porque teme ter que reaprender outro caminho. O novo incomoda, às vezes dói. É por isso que estas instituições tentam, o tempo todo, reduzir “quem sabe” para “quem conhece”.1 É o seu jeito de sobreviver e manter seu poder iluminista e não iluminador. Por isso, andar nesta contramão é sempre uma ameaça aos valores, impostos e arraigados. E o mais interessante é saber que o inverso é que deveria
“Expressões de Sabedoria: educação, vida e saberes”, Luiz Felippe Perret Serpa (org) e outros; Editora da UFBA, Salvador/Ba, 2002
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ocorrer sempre: transitar pelo conhecer e chegar ao saber. Já no primeiro encontro com os profissionais da área de saúde que participaram do Curso, surgiu a expressão que, a partir de então, deu sentido e unidade de propósito ao grupo: “as pérolas do Maranhão”. Junto com o nome estava também a sua missão e desafio. Durante 140 horas de trabalho coletivo e vários meses de convívio, o que era uma idéia foi se transformando numa ação; o que seria um ideal pessoal adquiria contornos de realidade para um grupo; o que era um desejo de ser uma luz mostrava a possibilidade de produzir uma fonte de energia. A travessia do conhecer, para se chegar ao saber, passou a ser a nossa determinada busca pela “terceira margem do rio”, tomando por empréstimo a expressão de Guimarães Rosa. Desde o início, o que nos movia era a grande possibilidade que tínhamos, dada privilegiadamente pelo Programa Viva a Vida, de criação e construção de futuros; de ousar e de teimar em ousar. Reconhecemos que, mais que as denúncias e os inconformismos, o que nos alimentava era, exatamente, a possibilidade de investir nos “pontos luminosos”, os nossos próprios e os das comunidades onde atuamos, para construir esse novo caminho, esse jeito novo de fazer velhas coisas, enfim, essa busca por“novas formas de cuidar em saúde”, nome do livro que nos acolhe e nos abriga. Como uma pérola, sempre desejada pela sua raridade, seu brilho, seu ineditismo, sua luz e sua beleza, escrever juntos este livro e realizar um seminário2 para generosamente compartilhar nossa experiência coletiva de trabalho, passaram a ser o nosso “presente do futuro”3 e, como uma paixão, um desafio permanente. Como o nosso trabalho e os frutos dele (este livro e o seminário) poderiam nos apresentar, não o futuro de um outro dia que virá certamente, ou de um sonho que se espera realizar algum momento, mas a convicção de que estamos, no presente, construindo realidades futuras, transitando pelo conhecer para chegar ao saber?
I Seminário Interativo de Tecnologias Sociais em Saúde do Maranhão, realizado de 11 a 13 de dezembro de 2002, no Rio Poty Hotel, São Luís/MA, promovido pelo Programa Viva a Vida, Governo do Estado do Maranhão e Fundação Sousândrade de Apoio ao Desenvolvimento da UFMA. 3 Santo Agostinho, filósofo e teólogo que viveu no século IV, dizia que“só existe um tempo: o presente”. E as pessoas vivem no presente-do-passado, no presente-do-presente e no presente-do-futuro.
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Para realizar desejos tão sofisticados, resolvemos fazer da simplicidade das relações entre as pessoas a base para a construção de uma teia de sustentação desses ideais. Aprender o outro intensamente foi um exercício de profundo respeito e enorme curiosidade. Pouco-a-pouco, lentamente, um grupo de pessoas, profissionais competentes em suas áreas de atuação, carregados de experiência e aprendizados, senhores de um monte de caminhos e alternativas para se fazer saúde de qualidade e para todos, sem distinção, decidiram disponibilizar seus saberes e fazeres para criar uma equipe, um time para jogar este jogo, fundamental para a construção da cidadania plena da população maranhense, através de novos caminhos, investindo em novas formas de conhecer e saber. Um grupo, uma equipe, um time. De repente, percebemos que caminhávamos para formar uma nova tribo, como tal, com linguagem e dialetos próprios, rituais de iniciação, de compromisso ético e de comemoração festiva e elaborações simbólicas. A maioria dos integrantes dessa tribo trabalha no Programa de Saúde da Família – PSF. E uma das decisões mais sábias que essa tribo tomou foi a de assumir a posição intransigente de não mais olhar as pessoas, a família ou a comunidade por suas “doenças”, ausências ou carências, mas pelo lado luminoso de cada uma delas, mesmo nas fragilidades, como principal “remédio” para seu bemestar, solução para suas enfermidades e conquista da saúde pela força da vida. O CPCD e o Programa Viva a Vida, durante dois anos (20012002), promoveram a capacitação de todos os mais de 10 mil Agentes Comunitários de Saúde do Maranhão para atuarem como “educadores sociais”. A razão deste investimento se tornou necessária porque os ACSs até então foram treinados e preparados para visitar as famílias e entrar nas suas casas para ver, mapear, diagnosticar e tratar as suas doenças.Teria sido melhor se fossem chamados na prática de “agentes comunitários de doença”. Investir na construção de um novo olhar, aparentemente simples, requer a adoção de uma série de novas habilidades sofisticadas (de escuta, de aprendizado, de atenção e cuidado), de uma postura inovadora (profissional, ética e solidária) e de uma crença nos saberes, 173

quereres e fazeres (dos outros, dos diferentes, das relatividades, das alternativas, das potencialidades e das oportunidades). Este grande mutirão de reaprendizado investiu no lado luminoso dos ACSs e das comunidades onde atuam, cujos resultados e indicadores são visíveis na mudança de comportamento e de atitudes dos ACSs e das comunidades que cuidam e os acolhem. E isto é o que começamos a chamar de construção da cultura de futuro: descobrir e conceber as suas configurações culturais e o vislumbrar dos seus fragmentos tornam-se uma atividade de exploração dos indícios do futuro, do novo desejado, das mudanças necessárias, do distinto das novas situações, do surgimento de elementos que antes não eram reconhecíveis, dos padrões, desenhos e dinâmicas produzidas e suas interações. E se este futuro começa a ser apalpado, tocado, é porque a gente começa a ter saudades dele, saudades do futuro. É quando o futuro deixa de ser um tempo cronológico (que nunca chega) para assumir sua dimensão cultural (que nos rodeia e nutre). Para alcançar este patamar não adianta previsões de futurologia, mas construtivismo. De pouca utilidade são as astrologias e seus similares, mas é essencial a disposição corajosa para mergulhos densos e profundos, na direção da compreensão e aprendizagem do eu e do outro, dos saberes, dos fazeres e dos quereres humanos. Ao adotar os PTAs como estratégias de trabalho, as equipes perceberam que o ponto do doce de seu trabalho estava em perceber as “piscadelas”, os “pequenos nadas”, este cuidado fundamental em não perder ou excluir nada ou alguém, mas e principalmente, em absorver todos os sinais e indicadores que permitam não perder os objetivos de vista e do alcance de nossas mãos. Algumas destas piscadelas, de tanto serem notadas, passaram a ser denominadas e foram metabolizadas nas práticas das equipes, adquirindo o ‘status’ de valor. E é neste mar de “piscadelas” micro e macroscópicas (simbólicas, ritualistas, intencionais, coerentes ou não) que navegamos (aprendemos, construímos, intervimos, interpretamos) durante nossa vida. As estratégias de construção de caminhos novos dependem principalmente das possibilidades de quem tem a seu cargo a 174

responsabilidade e o firme desejo de alcançar soluções duradouras e não tanto de como se origina algum problema ou da simples análise das suas causas. Esse foi outro grande aprendizado. O futuro que estamos construindo no presente depende de nossa governabilidade e não da transferência de sonhos ou da terceirização dos nossos fracassos. Grande parte dos problemas do mundo, como por exemplo, a elevada (e não justificável) taxa de mortalidade infantil neonatal, passa, obrigatoriamente, por Paço do Lumiar, este lugar singelo, cujo nome já é um ponto de luz, no interior do Maranhão, Brasil. Ali uma equipe de enfermeiras chamou para si, colocou como objeto de sua governabilidade, a redução drástica desta taxa, através de um programa exemplar de aleitamento materno exclusivo para todas as crianças de zero a seis meses de vida. O programa “Flor de Mãe” é mais que um exemplo bem sucedido; é um caminho novo, um futuro ao alcance de toda e qualquer comunidade, uma garantia de vida com qualidade para toda criança, não importa onde nascida, mas como foi acolhida, cuidada e alimentada, de qualquer parte deste mundo. E esse é outro futuro que “O caminho das pérolas: novas formas de cuidar em saúde” nos oferece. Precisamos urgentemente multiplicar os nossos pontos de luz e universalizar este Banco de

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* Às Pérolas do Maranhão
Sou um privilegiado, por não ter morrido nos primeiros 7 dias de vida, enquanto milhares de bebês em nosso país morrem; Sou um privilegiado, por não ter morrido de fome, doença ou abandono no primeiro ano de vida, enquanto milhares de brasileiros morrem, antes do 1º aniversário; Sou um privilegiado, por ter sido alimentado, vestido e cuidado com carinho, em minha infância e adolescência, enquanto milhões de crianças não têm comida e afeto, roupa, ternura, e nem moradia ainda neste país; Sou um privilegiado, por ter freqüentado e permanecido na escola pública, enquanto milhares de pessoas nunca tiveram esta oportunidade e outros milhões foram alijados da vida escolar prematuramente; Sou um privilegiado, por ter freqüentado uma universidade, sustentada pelo trabalho e impostos de todos, enquanto a maioria absoluta dos jovens deste país não pode sequer sonhar com este benefício; Sou um privilegiado, por ter tido a oportunidade de viajar ao exterior, conhecer este país, estudar e pesquisar a sua cultura, enquanto milhões de brasileiros mal podem sobreviver numa terra cada dia mais cara e menos sua; Sou um privilegiado ainda, por não ter sofrido na pele as dores do preconceito e as agruras do desemprego, enquanto milhares de brasileiros foram jogados à margem do nosso processo histórico e outros milhões engrossam ainda os contingentes de desempregados e subempregados; Por todos estes privilégios, recebidos durante minha vida, agora, só posso ter um compromisso social: o de Devolução. -Devolver, retribuir sob forma de trabalho social, ao povo do qual sou parte, por tantos privilégios obtidos; -Devolver, principalmente, àqueles que lutam, não por “privilégios”, mas por “direitos elementares”, o direito sagrado à vida, mais humana e digna, justiça social e o fim dos excluídos. Por isso, tornei-me educador. E o meu compromisso é fazer da Educação e da Cultura, instrumentos para estas transformações. Se alcançar este patamar de nossa história faz parte do trabalho de devolução que os privilegiados devem fazer, esta deveria ser a obrigação - primeira e única – daqueles que, além de privilegiados, ocupam cargos e funções públicas. Ao ser convidado pelo Programa Viva a Vida para coordenar o trabalho das “Pérolas do Maranhão”, continuo sendo um privilegiado, sem merecê-lo.

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DISCURSO DE ABERTURA DO I SEMINÁRIO INTERATIVO DE TECNOLOGIA SOCIAIS EM SAÚDE DO MARANHÃO Profª. Cristina Loyola É com muita alegria e esta sensação de encantamento coletivo que estamos abrindo o I Seminário Interativo de Tecnologias Sociais em Saúde do Maranhão com o lançamento do livro “O caminho das Pérolas, novas formas de cuidar em saúde”. E digo que “estamos”, porque tudo que fizemos até aqui e que faremos nestes três dias é de autoria, direta e indireta, de mais de 50 pessoas que ao longo destes 6 últimos meses se debruçaram sobre esta tarefa de realizar um duplo registro, escrito (o livro), e oral coletivo (o seminário), sobre o trabalho em saúde, cotidiano, que realizam com delicadeza, beleza e encanto. Quero registrar um agradecimento especial à Fundação Sousândrade para a sensibilidade com que apoia nossos projetos culturais. Estaremos falando de nossas verdades e estaremos produzindo as conseqüências deste registro. Quero pensar este nosso seminário como um contraponto, ou um antídoto a um certo movimento global contemporâneo. Parece que temos três enfermidades mundiais neste momento civilizatório: A crescente incomunicabilidade, uma revolução tecnológica que não temos condição e tempo para assimilar e nem sabemos para onde nos leva, e uma concepção de vida que passa unicamente pelo pelo que se chama triunfo pessoal. Os homens reduziram a comunicação verbal a um mínimo imprescindível. Mas ao não usar as palavras, perdem-se os sentimentos. Vivenciamos todos esta inquietude com o futuro do homem que vive hoje em um mundo em transformação por esta revolução tecnológica que contraditoriamente, faz com que a cada dia tenhamos mais informações e saibamos menos. A comunicação sempre permanecerá como um mistério e se os problemas que não podem ser resolvidos devem ser dissolvidos, resta-nos encontrar a validade de nossas expressões dada pelo outro diferente. O que importa não é chegar a respostas ou conclusões e sim interrogar as certezas veiculadas pelos detentores de certos saberes. Só assim é possível perceber os limites inerentes a qualquer campo do conhecimento, e, como os sentidos são imprevisíveis, prosseguir trabalhando para liberar e desvencilhar esse outro daquilo que, quase sempre por desconhecimento, o domina e causa medo. Este seminário e este livro apresentam uma forma de trabalhar que reverencia os saberes e os quereres de todo indivíduo e de cada comunidade. E tratam do cuidado, porque se opõem ao descuido e ao descaso. estaremos apresentando uma assistência em saúde que é um antídoto contra o descuido que os excluídos, os desempregados, os idosos, as crianças, os loucos denunciam na maioria das instituições públicas que se preocupam cada vez menos com o ser humano e se ocupam cada vez mais com a chamada “economia da ciência”, à custa da dignidade e da compaixão necessárias para devolver ao outro a dignidade humana. Estaremos trabalhando numa certa contramão da ciência moderna, que é um sistema de saber onde o que importa é a não contradição entre os sinais, e por isso ela exclui o real. Na verdade a ciência funciona sempre como um sistema simbólico que não dá conta do real. O livro e o seminário são desdobramentos do curso de formação de facilitadores que o programa viva a vida, em parceria com o Centro Popular de Cultura e Desenvolvimento, programou e realizou neste ano de 2002. Somos privilegiados, porque podemos olhar para trás e registrar sucessos neste programa:

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Formamos 40 especialistas em Saúde Mental, todos com monografia entregue e aprovada; Capacitamos como educadores sociais e treinamos em saúde mental para manejo de atenção primária em saúde mental os 10.000 agentes comunitários de saúde do maranhão e só neste ano realizamos cursos em 94 municípios de todo o estado. No total, cada ACS recebeu, individualmente, em torno de 50 horas de curso e tivemos apenas 10% de absenteísmo nas turmas, o que não é relevante numericamente, sobretudo de pensarmos nas dificuldades de acesso, mesmo que nossos educadores tenham sido, eles próprios, itinerantes pelos municípios; Apoiamos tecnicamente e com recursos para reforma de imóvel, 5 Centros de Atenção Psicossocial: Timon, Imperatriz, Parnarama, Rosário, Poção de Pedras e Pedreiras; Treinamos em saúde mental 423 profissionais de nível superior do PSF; Treinamos 344 auxiliares de enfermagem em saúde mental, nos municípios de São Luís, Pedreiras, Timon, Imperatriz, Parnarama, Coroatá e Rosário; Temos uma Residência Terapêutica em São Luís com 6 pacientes ex-moradores do Hospital Nina Rodrigues, que ao longo destes 6 meses de experiência não tiveram nenhuma reinternação; Temos 5 leitos de psiquiatria no Hospital Geral Tarquínio Lopes Filho, mantendo um tempo médio de internação atualmente em quartorze dias, contra os 108 dias de média das outras clínicas de internação psiquiátrica de são luís. podemos dizer que um leito do Hospital Geral vale por oito leitos das clínicas conveniadas. Já internamos 128 pacientes, apenas dois com internação involuntária, usamos contenção física menos de 6 vezes e não temos caso de reinternação de nossos pacientes; temos medicação sedativa S.O.S. como exceção e não como regra, e estes são indicadores soft de qualidade de serviço; Temos os projetos pedagógicos Sementinha e ser Criança, implantados com sucesso e em desenvolvimento em Pinheiro e em Miranda do Norte, com 80 professores da rede de ensino capacitados nesta metodologia e com 1600 crianças atendidas; No ano de 2001 realizamos o I Seminário Internacional de Saúde Mental e Qualidade de Vida do Estado do Maranhão e em abril de 2002 lançamos aqui o livro que registra as falas do seminário; Recentemente cedemos, generosamente, imóvel comprado pelo estado para o programa viva a vida, para a coordenação de saude mental, para a implantação imediata de um CAPS de álcool e drogas, conforme política atual da Coordenação Estadual de Saúde Mental e sobretudo, pela necessidade de rede, inconteste, deste tipo de dispositivo assistencial. E quero registrar que quando falo em “PROGRAMA VIVA A VIDA”, estou me referindo ao trabalho dedicado de maranhenses de corpo ou maranhenses de alma: aos companheiros do Centro Popular de Cultura e Desenvolvimento, principalmente ao Prof. Tião Rocha e à Doralice Mota e seu grupo de educadores, ao Sr. Sales, Sônia, Ivelise, Maria de Jesus, Guilherme, Eliana, Fernanda, Patrícia, Gentil, Raimundo Teodoro, Juraci, Ismália, Sr. Silva, Sr. Batista, Rodrigo e Sebastiana. Este trabalho, que já realizamos e ainda por realizar, é sobretudo este livro, é dedicado a Roseana Sarney, ex-governadora do Estado do Maranhão, por ter acreditado e viabilizado este programa. Obrigada, Roseana, por ter nos permitido sonhar tão lindos sonhos. A mim, por ter aprendido aqui tudo que as universidades, mesmo as melhores, não podem ensinar. Como sair do escafandro contra o mundo das idéias e vir olhar o mundo com olhos de brasileiro. Como caminhar na contra-mão de certezas endurecidas – as velhas verdades da universidade – e encontrar contradições que pulsam, nomeações da vida para aquilo que habitualmente se cala. E muita indisciplina... A inadequação é própria do ato de falar. Talvez eu tenha cometido injustiças, omissões

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não desejadas. Perdoem-me por isso. Trago o coração encantado e a alma em dia de gala. Termino com as palavras de fernando pessoa: Eu sou um técnico, mas tenho técnica só dentro da técnica. Fora disso, sou doido, com todo direito a sê-lo. Considero aberto o I Seminário Interativo de Tecnologias Sociais em Saúde do Maranhão.

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