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ANTICOAGULACIN

FUENTE: SEGG, GUA DE BUENA PRCTICA EN ANTICOAGULACIN


Fisiologa Introductoria: En el anciano hay mayor tendencia a coagulacin y
menor tendencia a fibrinlisis. A esto contribuyen entre otros, descenso dela
movilidad, menor calibre de luz arterial y menor elasticidad de los vasos
sanguneos Adems de esto, los ancianos tienen mayor propensin a fragilidad
capilar y con ello mayor facilidad de generar hematomas con menores fuerzas
aplicadas.
Epidemiologa.- En general de los fallecimientos hospitalarios los fenmenos de
tromboembolia representan el 10% en la poblacin general, y hasta 75%
ocurren en pacientes no quirrgicos. Los pacientes que ya han sufrido un
evento tromboemblico tienen mayor riesgo a desarrollar eventos
subsecuentes. La mayor frecuencia de las trombosis ocurre en los miembros
inferiores, y principalmente en el territorio sural. Entre los factores individuales
de riesgo por orden de frecuencia estn la edad (>70), las cirugas
(principalmente la ortopdica/traumatolgica, pero en general cualquier ciruga
que requiera anestesia general representa un mayor riesgo).
Entre las patologas no quirrgicas de mayor riesgo para enfermedad
tromboemblica se presentan EVC, IAM, ICC, EPOC, Sme Nefrtico, Enf.
Mieloproliferativas, Trombofilias, DM2, y cualquier otra que condicione
postramiento o disminucin de movilidad. La fibrilacin auricular por si sola
presenta un riesgo muy elevado, sobre todo si no es controlada, para
tromboembolismos que involucren principalmente el Sistema Nervioso Central.
Dentro de los frmacos que aumentan el riesgo de tromboembolismo estn
sedantes e hipnticos.
Dentro de los hbitos figura el tabaquismo y la obesidad.
Dentro de los procedimientos invasivos figuran la colocacin de marcapasos y
catter central.
1.- Prevencin de Enfermedad Tromboemblica
De inicio se considera prudente la realizacin de escalas de
estratificacin de riesgo para tromboembolismo.

Los pacientes con alto riesgo de TVP deben ser anticoagulados ya sea con
HBPM, HNF o Fondaparinux, y como recomendacin general la anticoagulacin
debe durar desde el ingreso hasta el alta hospitalaria. En pacientes con alto
riesgo de sangrado en particular se recomiendan adicionalmente medidas
fsicas para prevencin como medias de compresin.

En pacientes quirrgicos, la HBPM tiene una efectividad similar a HNF, con la


ventaja de mayor comodidad en la posologa, y riesgo menor de trombopenia.
Sin embargo siempre se deben considerar de manera individual las dosis y
medidas adecuadas de anticoagulacin, segn el riesgo que la ciruga
particular confiere.

Para pacientes de ciruga en general, la anticoagulacin debe prolongarse por


lo menos 10 das posteriores a la intervencin. En el caso de ciruga ortopdica
mayor se recomienda extender la anticoagulacin a por lo menos 35 das
postoperatorios, as como medidas de tromboprofilaxis mecnica. Respecto a
los nuevos anticoagulantes, Rivaroxavan, Apixaban y Ribarogatrn han
demostrado eficacia.
Adems de estas consideraciones:
-Los pacientes con enfermedad renal crnica, quienes estn a mayor
riesgo de sangrado y tromboembolismo pulmonar, requieren un enfoque segn
su TFG. Si la FG es <30ml/min se recomienda HNF, dosis bajas de HBPM y no
utilizar Fondaparinux.
-Los pacientes con EVC: En ellos se asocia en gran medida eventos
tromboemblicos perifricos posteriores a un EVC trombtico, y hasta el 50%
ocurren dentro de las primeras 2 semanas, la mayora en el miembro partico.
En EVC isqumicos se ha comprobado que la HBPM es superior a la HNF, sin
producir incremento significativo del riesgo hemorrgico. En el EVC
hemorrgico la informacin es escasa y por lo tanto, inconcluyente.

-Pacientes con IMC extremo, ya sea hacia la desnutricin o morbidez,


requieren un clculo particular de la dosis de anticoagulante. El riesgo de
sangrado y la mortalidad son proporcionalmente inversos al peso.
2.- Mtodos Profilcticos para Tromboembolismo Venoso
Mtodos no farmacolgicos: Pueden utilizarse junto con la terapia
farmacolgica, o cuando sta est contraindicada, y consisten en la
deambulacin precoz, medias de compresin, compresin venosa intermitente,
bombas de presin plantar.
Mtodos Farmacolgicos:
-HBPM: Actualmente se considera de eleccin, a menos de que
exista alguna particularidad que la contraindique o en la que otros mtodos
sean ms seguros/efectivos.
-Fondaparinux.- Indicado especialmente en casos de ciruga
ortopdica de miembro inferior en general, o pacientes con alto riesgo de
tromboembolismo posterior a ciruga abdominal. La dosis propuesta es 2.5mg
c/24h.
-HNF.- Mayor utilidad en TEV.
-Antagonistas de la Vitamina K (AVK).- Mayor utilidad en TEV.

-Nuevos Aticoagulantes (Dabigatrn, Apixabn, Rivaroxabn).Indicados sobre todo en profilaxis para ciruga de cadera. Tomar en cuenta que
en caso de sobredosis/intoxicacin, no hay antdoto, y tienen como
contraindicacin IRC y ciertas interacciones farmacolgicas.

Dosis para dabigatrn: 110mg, entre 1-4h postquirrgicas, y


posteriormente 220mg diarios hasta completar 10 das en artroplastia de
rodila y 35 das en artroplastia de cadera. En pacientes con IRC
moderada, mayores de 75 aos o aquellos con uso de Amiodarona se
recomiendan 75mg de la primera a la cuarta hora postqx el primer da, y
110mg/da posteriormente.
Dosis de Rivaroxabn: Se administra por va oral 10mg, 6-10hs
postquirrgicas, y se contina con la misma dosis diaria durante 5 semanas
para atroplasta de cadera, o 2 semanas en artroplastia de rodilla.
Otros.- La eficacia del AAS es controvertida, y por otro lado hay
resultados prometedores en ciertos estudios (ej Estudio JUPITER) sobre el uso
de estatinas, particularmente Rosuvastatina.

3.- Manejo de la Trombosis Venosa Profunda (TVP)

De manera general y en consenso con mltiples guas se recomienda:


-En caso de TVP proximal se recomienda utilizar HBPM, HNF o
Fondaparinux. Si el factor econmico es negligible se recomienda entre stos la
HBPM.
En caso de TVP distal, si es asintomtica se recomienda dar seguimiento
con USG Doppler y si es sintomtica, anticoagular de la misma manera que una
TVP Proximal.
En cualquier instancia de las anteriores se recomienda que el curso
anticoagulante se contine por lo menos por 5 das, y posteriormente se aadan
AVK, utilizando ambas modalidades por lo menos 5 das ms. Con el uso de
AVK se recomienda la dosis que mantenga el INR entre 2 y 4.
En caso de ERC se prefiere HNF sobre HBPM.
Durante el curso de la anticoagulacin se recomienda la deambulacin
temprana en medida que sea posible.
En el uso de heparinas debe monitorizarse la concentracin plaquetaria,
y en caso de que el conteo plaquetaria disminuya <100,000 UI se recomienda
suspender la heparina utilizada. En este caso se recomiendan anticoagulantes
no heparnicos como Fondaparinux, Bivalirudin, Lepirudina o Argatrobn.
En pacientes con TVP proximal y contraindicacin para anticoagulacin
se recomienda instalar un Filtro de Vena Cava. Si es posible se debe disminur
el riesgo de sangrado para instaurar la terapia anticoagulante.
Se recomienda el tratamiento domiciliario en pacientes cuyas
circunstancias sean adecuadas: TVP asintomtica, TVP no masiva, no riesgo de
sangrado, ausencia de comorbilidades que requieran estancia hospitalaria.
Para el tratamiento domiciliario, si los AVK estn contraindicados se pueden
utilizar los Nuevos Anticoagulantes, o HBPM.
En pacientes con tromboflebitis superficial que tengan factores de riesgo
para TVP se recomienda la anticoagulacin durante 4 semanas. Para este
propsito, los AVK, HBPM y HNF tienen resultados similares.
4.- Uso se Heparina No Fraccionada
Habitualmente se utiliza para pacientes con alto riesgo de sangrado que
sern sometidos a procedimientos invasivos, o en insuficiencia renal. De
manera general se recomienda un bolo inicial de 80U/kg, seguido ya sea de
una perfusin contnua de 18U/kg/24h IV o 250U/kg SC, ajustando la dosis
continuamente hasta conseguir un TPT de 1.5-2.5 veces el control. La duracin
del tratamiento en perfusin se recomienda concomitante a AVK, y continuar

la perfusin a 5-10 das (a mayor tiempo no hay evidencia de beneficio). El


riesgo de sangrado con estas dosis es <3% y de presentarse puede ser
revertido con Sulfato de Protamina.
5.- Uso de la Heparina de Bajo Peso Molecular
Es til tanto en prevencin como tratamiento de TVP. La dosis depende
de la HBPM:
-Enoxaparina: 1mg/kg c/12h, o 1.5mg/kg c/24h
6.- Uso de AVK
El acenocumarol es el AVK ms utilizado. La dosis indicada es aquella
que mantenga un INR 2-3 veces el control. Ya que su efecto anticoagulante se
observa desde el 2do a 3er da posterior a su inicio se recomienda utilizar
concomitantemente alguna Heparina por 3-5 das hasta que el INR est en
valores teraputicos por lo menos por 2 das consecutivos. Ya que su accin es
lbil al estado diettico, funcin heptica e interacciones farmacolgicas
requiere controles peridicos.
7.- Uso de Inhibidores Indirectos de Xa (Fondaparinux)
Ha demostrado su eficacia en las mismas circunstancias que un AVK sin
embargo su costo es mayor. No provocan trombocitopenia. Estn
contraindicados en ERC <30ml/min. Su posologa es segn el peso corporal, en
3 dosis fijas:
-Pacientes <50kg: 5mg (diarios????)
-Pacientes 50-100kg: 7.5mg (diarios????)
-Pacientes >100kg: 10mg (diarios????)
8.- Uso de Inhibidores Directos de Xa (Rivaroxabn, Apixabn)
-Rivaroxabn: Dosis inicial recomendada de 15mg/12h por 3 semanas,
seguido de 20mg/24h. Este esquema es no inferior a enoxaparina para el
tratamiento de Embolismo Pulmonar y profilaxis de trombosis venosa.

9.- Uso de Inhibidores Directos de Trombina (Dabigatrn y Similares)


-Dabigatrn: De uso oral, para enf. Tromboemblica se recomienda
150mg/12h.
-Argatrobn/Lepirudina: Se recomiendan en caso de trombocitopenia
mediada por heparinas.

10.- Necesidad de tratamiento Tromboemblico


Se recomienda la anticoagulacin VS la tromboemblisis debido a
resultados similares y menor riesgo de eventos hemorrgicos.
11.- Necesidad de Tormbectoma
Se recomienda anticoagulacin vs trombectoma, ya que la anterior tiene
una ventana limitada de conveniencia (TVP leofemoral de <1 semana de
sintomatologia). An en pacientes en quienes se realiza trombectoma se
recomienda el uso agudo y prevencin secundaria anticoagulante.
12.- Sndrome Post-Trombtico
DEFINICIN:
En pacientes con TVP resuelta, entre 20 y 50% desarrollan SPT. Ciertos
factores favorecen su aparicin: TVP sintomtica, TVP recurrente ipsilateral,
TVP asintomtica en postquirrgico, TVP proximal, alto reflujo venoso, mayor
IMC, sexo femenino, edad avanzada, Dmero D elevado, pacientes con
inadecuada anticoagulacin inicial para el tratamiento de TVP. Aunque los
frmacos venoactivos (rutsidos, defibrotide, hidrosmina) confieren cierto
alivio, an no pueden recomendarse de manera general. El uso de compresin
mecnica intermitente confiere cierto alivio a corto plazo y s est
recomendado.
13.- Tromboembolismo Pulmonar
-MANEJO GENERAL
-Reposo Absoluto.- Su beneficio es controvertido.
-Analgesia.- Se recomienda seleccionar un frmaco que no vaya a
interaccionar con los anticoagulantes orales.
-Hipoxemia.- Segn el grado de insuficiencia respiratoria se puede
administrar O2 por medios no invasivos o incluso optar por VMI.
-Inestabilidad Hemodinmica: En casos de bajo gasto cardiaco
debe iniciarse la administracin de lquidos y expansores de plasma. Si
estas medidas fracasan se recomienda recurrir a aminas vasoactivas,
entre las cuales la norepinefrina es la ms indicada, pero ms all de
esta puede recurrirse a dopamina, dobutamina, norepinefrina, o incluso
Levosimendn
-Anticoagulacin.- En caso de sospecha alta de TEP se recomienda
iniciar de manera parenteral, mientras se obtienen resultados
paraclnicos confirmatorios, debido a que la tasa de mortalidad es menor

si se interviene de manera temprana. La excepcin a esto son los


pacientes con alto riesgo de sangrado, en quienes ser ms prudente
esperar los resultados paraclnicos. Si el riesgo de sangrado es
moderado se recomienda iniciar el tratamiento parenteral slo si los
resultados han de demorar ms de 4 horas. Si el riesgo de sangrado es
bajo se considera prudente iniciar anticoagulacin si los resultados se
tardarn ms de 24 horas.
Heparina de Bajo Peso Molecular.-En general se recomienda
sobre la HNF, por una similar eficacia y menor riesgo de
sangrados, eventos trombticos recurrentes, y menor
mortalidad observada. Se recomienda una dosis diaria
frente a una dosis cada 12 horas.
Fondaparinux.- Su eficacia es similar a la HBPM y tambin
se recomienda sobre la HNF.
Heparina No Fraccionada.- Se recomienda en TEP e
insuficiencia renal <30ml/min, en caso de alto riesgo de
sangrado, en caso de hipotensin mantenida, obesidad
mrbida, anasarca, o en casos en que se considere la
posibilidad de tromblisis.
Antagonistas de la Vitamina K.- Se deben usar en
conjuncin con las heparinas (mientras las circunstancias lo
permitan), e iniciar en cuanto se confirme el diagnstico de
TEP.
***La anticoagulacin parenteral deber continuarse por un
mnimo de 5 das hasta que se alcance un INR deseado (2.0 o
superior) por lo menos durante dos das consecutivos.
Fibrinlisis.- Mientras no haya riesgo hemorrgico, se debe considerar en
pacientes con TEP de alto riesgo: Altas posibilidades de desarrollar shock
cardiognico, o hipotensin arterial persistente. Se recomienda su
infusin en perodos cortos (ej. 2 horas)
Embolectoma Quirrgica.- Indicado en pacientes hipotensos que
cumplan con los criterios para fibrinlisis pero que tengan alto riesgo de
sangrado, o cuyo estado crtico no permita que los
fibrinolticos/anticoagulantes tengan el tiempo suficiente para actuar de
manera eficaz.
Filtros de Vena Cava.- Se debe recurrir a este recurso en caso de que la
anticoagulacin est contraindicada. Se recomienda iniciar o resititur
aticoagulacin cuando el riesgo de sangrado sea menor.

Duracin del Tratamiento Anticoagulante.- En general la anticoagulacin


deber prolongarse mientras el beneficio sea mayor que el riesgo. Se ha
observado que tras concluir la anticoagulacin, la TVP/TEP puede recurrir
hasta en 5-15%, y entre 30-35% en los siguientes 10 aos, sin causa
aparente. Los factores de riesgo de recurrencia de TEP/TVP son TVP
proximal, sexo masculino, dmero D positivo un mes despus de concluir
la anticoagulacin, anticuerpos antifosfolpidos positivos, presencia de
filtro de vena cava, y uso contnuo de estrgenos. LA ACCP (American
College of Chest Physicians) emite las siguientes recomendaciones:
-Si la TEP se relacion a un factor de riesgo transitorio (ej. ciruga), se
recomienda continuar anticoagulacin por lo menos 3 meses.
-Los pacientes en los cuales no hubo un factor de riesgo o causal
aparente tienen un mayor riesgo de recurrencia idioptica y por lo tanto,
posterior a 3 meses iniciales de anticoagulacin se deber analizar la
relacin riesgo-costo-beneficio de continuar la anticoagulacin.
-Los pacientes con cncer, anticuerpos antifosfolpidos y pacientes con
tromobofilias (deficiencia de antitrombina/protena C/S,/ factor de Leiden,
mutacin de protrombina, homocistena o factor 8 alto) se deben tratar
durante 3-6 meses con anticoagulantes y posteriormente valorar la
decisin de continuar indefinidamente.
-Pacientes con dos o ms episodios de ETEV debern mantener
anticoagulacin indefinidamente.
-Tromobosis de Catter.- Si el catter no se puede retirar se recomienda
la anticoagulacin por lo menos durante el tiempo que el catter
permanezca instalado.
14.- Anticoagulacin en Patologa Neurovascular
-Prevencin primaria en Ictus: Hay que enfocarse en los factores
modificables:

La fibrilacin auricular no valvular se identifica como causal en 20-40% delos


EVC emblicos, los cual es especialmente importante en los ancianos, quienes
tienen como principal arritmia la FA.
Tras IAM, la frecuencia de EVC isqumico oscila entre 2-4%.
Otros factores importantes pero de menor prevalencia causal son la
valvulopata, ya sea reumtica o no reumtica, miocardiopata dilatada y la
endocarditis infecciosa.
-Anticoagulacin y fibrilacin auricular.- La aspirina presenta una
reduccin de RR de 20% y la anticoagulacin oral de 65%. Por lo tanto se
recomienda la anticoagulacin de primera instancia pero si sta presenta
contraindicacin se prefiere la antiagregacin.
Aspirina.- El efecto anticoagulante se obtiene desde dosis de
75mg, y se prefiere una dosis baja de 100mg sobre dosis mayores
(ej. 300mg) ya que el aumento de riesgo de sangrado es
significativo sin aumento de beneficio.

Clopidogrel.- El clopidogrel no mostr ser superior a la


anticoagulacin, y presenta el mismo riesgo de sangrado (Conolly,
2006).
En base a los datos disponibles se han descrito escalas para valorar el
uso de diferentes alternativas:

Tambin se considera prudente el uso de la escala de riesgo desangrado


HASBLED para la toma de decisiones. Un score de 9 o mayor hace considerar al
paciente como de alto riesgo de sangrado y en aquellos que entren a esta

categora se debe tener sumo cuidado al iniciar la terapia de anticoagulacin,


manteniendo controles peridicos, ya que se ha visto una relacin proporcional
del riesgo de EVC hemorrgico con el INR.

-Prevencin secundaria en pacientes con EVC isqumico y FA.


Para comenzar, estos pacientes deben tener su tensin arterial bien
controlada antes de iniciar la terapia de anticoagulacin, y deben tener
evidencia radiolgica de ausencia de sangrado intracraneano.
Los pacientes con EVC y FA deben comenzar la anticoagulacin lo antes
posible, siempre que haya ausencia de hemorragia cerebral. Si contina
la ausencia de hemorragia cerebral, la anticoagulacin oral debe
iniciarse a las 2 semanas despus del evento.
En los pacientes con infarto crebral EXTENSO, el inicio de
anticoagulacin oral debe ser retrasado para prevenir la transformacin
hemorrgica.
En pacientes anticoagulados que sufren un EVC isqumico a pesar de
que el INR se mantena entre 2-3 veces el valor del control, es ms
recomendable elevar el ndice por sobre 3, idealmente 3.5 (INR mayores

aumentan el riesgo de sangrado significativamente) con la


anticoagulacin que aadir antiagregantes, pues la asociacin AO y AP
aumenta el riesgo de sangrado, sin disminur significativamente el riesgo
de nuevos eventos.
Entre los AVK no re recomienda su uso sobre las heparinas debido a sus
desventajas frente a stas, sobre todo en caso de sangrado debido a que su
efecto revierte aproximadamente en 48 horas.