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Universidad Central de Venezuela

Escuela de Medicina "Jos Mara Vargas"


Ctedra de Obstetricia y Ginecologa
Maternidad "Concepcin Palacios"
ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RECIN NACIDO.
DEFINICIN:
Es una enfermedad en la que los hemates del feto y del recin nacido son hemolizados por
isoanticuerpos maternos (Ac capaces de reaccionar con hemates de la misma especie, pero no con
hemates del individuo que los produce) que han atravesado la placenta. La anemia resultante puede
provocar insuficiencia cardiaca fetal, edema generalizado (hidropesa fetal) y muerte intrauterina.
Tambin puede provocar varios grados de hiperbilirrubinemia prenatal.

ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RECIN NACIDO.


Aproximadamente el 97% de todos los casos de eritroblastosis fetal se debe a inmunizacin materna
frente al antgeno Rh (D) presente en los hemates del feto. Los restantes casos se deben a
inmunizacin frente a otros grupos antigenicos fetales como C, c, E, e, K, k, Fy, M y jk. La
isoinmunizacin materna puede ser consecuencia de administracin de sangre Rh positivo a una mujer
Rh negativo, pero la gran mayora es el resultado del paso de hemates Rh positivos del feto al torrente
sanguneo materno Rh negativo durante el embarazo y sobre todo en el parto. En respuesta a este
estimulo inmunolgico, la madre desarrolla Ac IgM e IgC siendo esos ltimos capaces de atravesar la
placenta y destruir los hemates del feto.
La herencia de los antgenos de los grupos sanguneos se produce segn las leyes Mendelianas, y con
excepcin del grupo Xga, que va ligado al cromosoma X es autosmica y codominante (ambos alelos
se expresan en los individuos heterocigticos). Segn la teora gentica de Fisher - Race, el sistema Rh
esta formado por seis genes Rh, tres en cada cromosoma. Cada complejo trignico (halotipo) se hereda
de cada progenitor con escaso o ningn cruzamiento . Tres de los genes son dominantes (C, D, E), y
tres son recesivos (c, d, e); el ms importante es el gen D, que confiere al individuo la caracterstica de
se Rh positivo. Una persona Rh positivo puede ser homocigota (DD) o heterocigota (Dd), mientras que
los sujetos Rh negativo siempre son homocigotos (dd). Esto tiene una importancia practica ya que si
un padre homocigoto Rh positivo se empareja con una madre Rh negativo (dd) pasa a su descendencia
un gen dominante independientemente de cual de los dos genes herede el nio. Como resultado la
descendencia siempre ser Rh positivo. Si el padre es heterocigoto (Dd), las posibilidades de tener un
hijo Rh positivo slo es de un 50%. La distincin entre padres homo y heterocigotos es complicada, ya
que no hay antisueros frente al antgeno d y se tiene que hacer utilizando las tablas de frecuencia de
genotipos basadas en las frecuencias allicas.
Algunos hemates reaccionan dbilmente con los Ac anti-D porque contienen un gen que produce slo
una parte de este Ag. D. A esta variante se le denomina Du y debe estar ausente (Du negativo) en los
individuos para considerarlos Rh negativos tambin se ha identificado un tercer alelo de C y c,
frecuentemente asociado con D y e, y al que se ha llamado Ca. Algunos sujetos presentan una situacin
rara Rh nulo, en la que sus hemates carecen de Ag. Rh.

Los llamados Ag Rh C y E, aunque con escasa frecuencia pueden iniciar las reacciones que conducen a
la produccin de eritroblastosis fetal. Otros Ag con potencial parecido son el K (Kell), Fya (Duffy) u
Jka (Kidd). Normalmente causan isoinmunizacin va de transfusin sangunea previa, mas que va
embarazo anterior. Un Ag. que aparece con frecuencia en las pruebas de rutina prenatal es el grupo
Lewis (Leay Leb), no producen eritroblastosis fetal y se diferencian del resto en que no se sintetizan en
la membrana eritrocitaria, sino que se absorben en ella.

ISOINMUNIZACIN:
Se define como la formacin de Ac especficos por un miembro de una especie dada contra algn Ag.
ausente en su propio cuerpo, pero presente en otro miembro de la misma especie. La isoinmunizacin
solo podr producirse si la sangre introducida en el receptor contiene un Ag. ausente en los eritrocitos
de este, y su sistema retculo endotelial es capaz de responder al estmulo antigenico (Mollison,
Mourant y Race 1952).
En la especie humana descartando el caso de los gemelos univitelios, hay solo dos situaciones en las
cuales puedan ponerse en contacto la sangre de dos individuos, una la administracin de sangre con
fines teraputicos y la otra por el paso transplacentario (a travs de roturas vasculares) de sangre
materna o fetal durante el embarazo.
Landstenier y Wiener en 1940 investigaron la formacin de Ac especficos contra los hemates del
Macaca rhesus, descubrieron que el suero anti - rhesus de la coneja era capaz de aglutinar los hemates
del 28% de los individuos de raza blanca de Nueva York y clasificaron as a los individuos Rh
negativos y Rh positivos. Levine y Cols en 1941 llegaron a una serie de conclusiones:
1. La formacin de aglutinas atpicas por una mujer durante su embarazo puede ocasionar la
muerte fetal intratero. Si el nio nace vivo, puede presentar uno de los cuadros clnicos
descritos con el nombre de eritroblastosis fetal.
2. Las aglutinas detectadas eran anti-Rh.
Mas del 90% de los nios afectados de la enfermedad hemoltica, la madre era Rh negativo y el padre
Rh positivo.
En este tema se tratan aspectos relativos a la denominada ALOINMUNIDAD donde un organismo, la
madre, reacciona contra antgenos provenientes de otro organismo de la misma especie el feto con el
que se halla en estrecha relacin. El contacto con sustancias provenientes de individuos de la misma
especie tiene lugar principalmente en dos circunstancias: cuando se transplantan rganos o tejidos y
durante el embarazo.
La INMUNOHEMATOLOGA estudia los antgenos hemticos y sus correspondientes Ac, as
como su ms frecuente interaccin conocida como aglutinacin, manifestacin por el cual se les conoce
a ambos como aglutinogeno y aglutinina respectivamente..

Antgenos o aglutingenos: Son complejos que se encuentran en mayor o menor


profundidad en la membrana eritrocitaria, aunque algunos pueden estar distribuidos en otros
tejidos. La presencia de estas sustancias, en razn a su especificidad inmunolgica permiten clasificar
al individuo como perteneciente a un grupo sanguneo y constituyen una caracterstica heredada,

invariable durante toda su vida. Los primeros en conocerse fueron nombrados como A y B que
permitieron clasificar a los individuos en grupos A, B, AB y O dependiendo de la presencia de uno y
otro Ag. o como su ausencia como en el caso del grupo O.
Posteriormente se lograron identificar los grupos antigenicos denominados NM y P, despus se
individualiza el Ag. Rh el cual constituye un complejo antignico conocido como sistema Rh.

Anticuerpos o aglutininas: Son inmunoglobulinas de diferentes naturaleza, que al unirse a los


antgenos de la membrana eritrocitaria de diferentes glbulos rojos permiten su aglutinacin.

La Inmunoglobulina M (Ig M): tiene un PM de 900.000 y constante sedimentacin 18 - 19 S la


cual por la distancia entre sus puntos de unin con el Ag. le permite aglutinar dos hemates en medio
salino, por lo que son llamados "Ac completos". Este tipo de aglutinina es considerada como producto
de reaccin inmunolgica primaria y por su gran peso molecular no son capaces de atravesar la barrera
placentaria, razn por la cual no se hallan implicadas en la etiopatogenia de la enfermedad hemoltica.

La Inmunoglobulina G (Ig G): son productos de la llamada respuesta inmunolgica secundaria,


tiene un PM de 150.000 y una constante de sedimentacin de 7 - 9 S. Este tamao les impide producir
aglutinacin eritrocitaria en medio salino por lo cual su deteccin slo es posible en medio albuminoso
o con el tratamiento enzimtico de los glbulos rojos que permita el acercamiento a una distancia tal
que las aglutininas puedan servir de puente entre ellos y as producir aglutinacin. Casi nunca causan
hemoliss intravascular por activacin del complemento. Los glbulos recubiertos por isoanticuerpos
IgG se adhieren a las clulas fagocitarias de la sangre y del sistema retculo endotelial mediante
receptores especiales situados en la fraccin Fc de estas inmunoglobulinas IgG. Esta fagocitosis y
hemoliss extravascular mediada por isoanticuerpos IgG, es potenciada por el complemento y se
realiza casi exclusivamente en el bazo.
Son llamados "Ac completos" y requieren de diversas tcnicas entre ellas las de la antiglobulina o
Prueba de Coombs para ser detectados.

Paso de clulas fetales a la madre: A partir del tercer mes de embarazo se ha comprobado el

paso de pequeas cantidades de GR fetales a la circulacin materna aumentando el paso en el


progreso del embarazo y siendo usualmente mayor al momento del parto. La cantidad de clulas
es variable y ello depende en buena parte de la inmunizacin, siendo esta ms frecuente cuando la
cantidad es mayor de 0.1 ml y aumentando en frecuencia cuanto mayor es la cantidad transfundida
del feto a la madre. La incompatibilidad de grupo ABO entre el feto y la madre tiene un cierto
efecto protector sobre el desarrollo de la sensibilizacin materna al factor Rh. Posiblemente los
eritrocitos que entran a la madre son rpidamente destruidos por las aglutininas naturales anti-A y
anti-B maternas, sin dejar tiempo a que el sistema inmunocompetente identifique al factor Rh y
pueda responder a ese antgeno. La incidencia de sensibilizacin en estos casos se reduce a un 5075 %.
En un embarazo normal, los hemates del feto atraviesan la placenta en el 5% de las pacientes durante
el primer trimestre y hasta el final del tercero en el 47% de las pacientes. En la mayora de los casos el
nmero de hemates transferidos es insuficiente para causar una respuesta inmune primaria. Por ello la
incidencia en el transcurso del primer embarazo no llega al 1%. Se acepta que cuanto mayor sea el
nmero de hemates fetales que entran a la circulacin materna mayor es la probabilidad de
sensibilizacin aunque algunas madres han sido inmunizadas con cantidades de solo 0.25 ml de
hemates fetales Rh positivos.

Paso de Ac al feto: El paso de Ac debe realizarse por va transplacentaria y esto solo pueden
realizarlo las IgG.

Efectos del Ac sobre el feto: Los Ac. maternos transferidos al feto reaccionan con sus Ag.
eritrocitarios ocasionando hemoliss, y esta anemia es el primer efecto de la incompatibilidad feto
materna. El feto trata de compensar su anemia aumentando su produccin de eritrocitos, pero si
esta compensacin es inadecuada puede producirse la muerte fetal por anemia grave insuficiencia
cardiaca con edema y severa ascitis cuadro que se conoce con el nombre de "hidrops fetalis" y en
cuya fisiopatologa interviene de forma predominante la insuficiencia heptica con hipertensin
portal e hipoalbuminemia por trastornos de la arquitectura heptica por la eritropoyesis
compensadora. Como resultado de la hemoliss, se produce una gran cantidad de bilirrubina la cual
durante la vida fetal es destoxificada en su mayor parte por la madre pero despus del nacimiento
esa incrementada produccin de Br junto con la inmadurez heptica (Glucoronil transferasa), hace
que alcance un alto nivel sanguneo de Br indirecta, la cual al impregnar los ncleos basales del
cerebro ocasiona el "Kernicterus" que causa la muerte en un 70 %.
La severidad de la enfermedad es mayor a medida que se suceden los embarazos, ello se debe a la
ampliacin de las respuestas materna secundaria a los hemates incompatibles.

ETIOLOGA DE LA E.H.R.N:

Por Ag. del Sistema Rh (D).


Por Ag. del Sistema ABO.
Por otros sistemas antigenicos.

La enfermedad hemoltica del RN se puede clasificar segn el ag. fetal capaz de desencadenar el
proceso de sensibilidad al ponerse en contacto con la sangre materna. La entrada de este Ag. en la
circulacin de la madre conduce a la produccin de Ac especficos los cuales son capaces de atravesar
la placenta para unirse a los eritrocitos e iniciar el proceso de sensibilizacin materna que va a
depender de la presencia y desarrollo de los mismos en la superficie del glbulo rojo, la cual difiere de
unos Ag. a otros.

Incompatibilidad ABO: En 1901 Landsteiner descubri los grupos sanguneos A, B, y O. Se


designan con el nombre de grupos sanguneos la presencia de determinados antgenos en los hemates
leucocitos, plaquetas y protenas plasmticas.

Sistema ABO: De acuerdo a la posesin o no de los diferentes Ag. del sistema ABO los sujetos
pueden dividirse en cuatro grupos:
- Grupo A.
- Grupo B.
Grupo O (Ausencia de Ag. A y B, pero presencia del precursor del mismo Ag H)
- Grupo AB (Presencia de ambos Ag.)
Los Ag. del Sistema ABO y Lewis son glucoprotenas formadas por un pptido de 15AA y terminales
de hidrato de carbono.

ENFERMEDAD HEMOLTICA:
Incidencia: Se presenta en aproximadamente 1 de cada 150 - 200 partos, siendo la ms frecuente la
sensibilizacin por Ag. del sistema ABO (2/3), an cuando la ms significativa desde el punto de vista
clnico es producida por los Ag. del sistema Rh (D).

Patogenia: Los mecanismos que permiten poner en contacto los GR fetales con la circulacin
materna son:
- Transfusin sangunea.
- Hemorragia fetomaterna.
La Transfusin sangunea es una causa bastante rara hoy en da de inmunizacin materna. Sin embargo
las medidas actualmente utilizadas son vlidas para los sistemas ABO y Rh, ya que otros grupos
antigenicos atpicos los controles son menos estrictos por lo cual se estima que el 1 al 2% de las
madres Rh negativo transfundidas desarrollan Ac atpicos, capaces de originar hemoliss en el feto y
neonato.
La Hemorragia fetomaterna constituye la causa ms frecuente de sensibilizacin, se ha determinado
que el 80% aproximadamente ha tenido una hemorragia transplacentaria, cuyo volumen oscila entre 0.1
y 20cc de sangre fetal que es puesta en contacto con la sangre materna. Los eritrocitos fetales pueden
ser detectados en la circulacin materna a partir de las 8 semanas de embarazo siendo este paso
facilitado por la estructura de la placenta, adelgazamiento progresivo y las roturas espontneas de las
vellosidades en el transcurso de la gestacin. Ciertas complicaciones y procedimientos obsttricos
conllevan a un mayor riesgo de hemorragia transplacentaria. , tal como sucede en los casos de
hemorragia preparto, toxemia, cesrea, extraccin manual de la placenta, versiones, amniocentesis y
cordocentesis etc.
Luego de un aborto, hay una incidencia de hemorragia transplacentaria que vara del 5-25% siendo
durante las primeras semanas de gestacin mayor la sensibilizacin por Rh (D) ya que estos Ag. estn
presentes a los 30 das de embarazo, a diferencia del sistema ABO cuyos ag. se forman en pocas
tardas.

ENFERMEDAD HEMOLTICA POR Rh: La E.H por sensibilizacin Rh(D), an sin ser la
ms frecuente, es la ms importante desde el punto de vista clnico por cuanto es responsable de la
mayora de los cuadros severos observados en los fetos y en los neonatos.

DEFINICIN DEL SISTEMA Rh: El grupo Rh se define como un complejo o sistema


antigenico heredado, cuya nomenclatura y gentica ha sido objeto de variadas controversias, siendo la
ms aceptadas las propuestas por Fisher - Race y Weiner. Estos antgenos se encuentran presentes
solamente en las paredes de los eritrocitos, siendo la produccin de Ac Anti D en mujeres Rh negativas
lo que causa enfermedad hemoltica en los fetos Rh positivos.

INCIDENCIA: En nuestro pas la distribucin de mujeres Rh negativas es de slo un 7.85%,


aprecindose una cifra de incompatibilidad de aproximadamente 12% del total de los embarazos. De
estos 1 de cada 15 embarazos desarrolla enfermedad hemoltica, siendo el factor Rh(D) responsable del
63% de los casos, en tanto que el resto se atribuye en orden de frecuencia a los antgenos anti-e, anti-C,
anti-c, anti-e, etc.

El riesgo global de que una mujer pueda inmunizarse durante un embarazo es de aproximadamente 13
al 17%, sin embargo esto va a depender de algunos aspectos tales como:
1. Cantidad de sangre transfundida.
2. Incompatibilidad ABO.
La posibilidad de sensibilizacin va a estar directamente relacionada con el volumen de glbulos rojos
que pase a la circulacin materna. La produccin de sangre comienza en el embrin humano a la
tercera semana de gestacin. Se ha demostrado la presencia del Ag. Rh(D) en la membrana eritrocitaria
a los 30 das de edad.

ETIOPATOGENIA:
Normalmente hacia la semana 8 a 10, hay eritropoyesis activa en el hgado y bazo fetal; la cual se
mantiene hasta aproximadamente el sexto mes de vida, cuando esta actividad es pasada
progresivamente a la mdula sea, de tal manera que al final de embarazo la produccin de glbulos
rojos slo tiene lugar en la mdula.
Sin embargo, en condiciones de hemorragia o hemoliss fetal la eritropoyesis extramedular puede
persistir, llegando incluso a resultar extrema.
L a patogenia bsica de la E.H es la destruccin de eritrocitos fetales Rh positivos por Ac. Rh maternos
(IgG anti-D). La destruccin de eritrocitaria produce un cuadro de anemia fetal, la cual estimula una
mayor produccin y concentracin de glbulos rojos.
Cuando la capacidad de produccin de glbulos rojos por parte de la mdula sea es excedida, sitios
extramedulares, primariamente el hgado y el bazo, as como el rin, adrenales y la mucosa intestinal,
son estimulados para producir eritrocitos.
Cuando la eritropoyesis extramedular, el control de la maduracin eritroide es mala, aparecen muchas
formas inmaduras, hallazgo que al principio se dio el nombre de eritroblastosis.
El proceso de destruccin eritrocitaria se realiza mediante la adhesin del Ag. Rh en la membrana del
glbulo rojo aumentando la quimiotaxia de tal manera que los eritrocitos se unen a los macrfagos
formando rosetas. La porcin de la membrana del eritrocito unida al macrfago se fragmenta y se
separa, pudiendo desprenderse del mismo pero adquiriendo una forma redondeada que lo hace ms
rgido y menos deformable, hacindolo osmticamente ms frgil y susceptible a ser lisado.
El proceso hemoltico puede tener distinta intensidad, dependiendo de ello las caractersticas que va a
adquirir la enfermedad, en la cual se pueden describir tres cuadros:
1- LEVE.
2- MODERADA.
3- SEVERA.

ENFERMEDAD LEVE: La severidad de la enfermedad hemoltica esta determinada por la


cantidad de IgG anti-D materna (ttulo), sus constante de unin (avidez por el Ag. Rh) y la capacidad
del feto afectado para responder a la hemoliss.

La mitad de los nios afectados no requiere tto, por cuanto slo estn levemente anmicos al nacer
(Hb+ 12grs) y la concentracin de bilirrubina indirecta no excede los 14 -16 mgrs/100.
Estos nios no requieren tto y sobreviven sin ninguna otra complicacin desarrollndose de forma
totalmente normal.

ENFERMEDAD MODERADA: Esta modalidad se observa en un 25 a 30% de los nios


afectados. En estos casos la eritropoyesis es suficiente para mantener un nivel adecuado de Hb fetal
pero no tan grande como para producir disfuncin heptica y obstruccin circulatoria, el feto nace en
buenas condiciones a trmino o cerca de el .
Mientras que el feto esta in tero, los productos de destruccin de la sangre atraviesan la placenta y son
metabolizados por la madre, pero luego del nacimiento, este debe metabolizarlos.
Luego de la hemoliss, la globulina es separada de la Hb directa y liberada dejando el pigmento hemo
que es neurotxico: el cual es convertido en bilirrubina indirecta, que tambin es neurotxica.
En la medida que aumenta la hemoliss la capacidad del neonato para metabolizar la Br indirecta es
limitada, ya que su hgado es muy deficiente en la protena de transporte y en la enzima microsomal
glucoronil transferasa, lo cual imposibilita para convertir en forma final a la Br en un compuesto
hidrosoluble y no txico conocida como Br directa forma de excrecin del proceso metablico.
La Br indirecta es liposoluble y puede circular en el plasma solo unida a la albmina, la protena
transportadora. Cuando la capacidad de unin de la Br es excedida, aparece Br indirecta libre, la cual
por sus caractersticas se difunde a los tejidos con alto contenido lipdico, como es le caso de las
neuronas y el sistema nervioso. Esta al entrar en las neuronas interfiere con la funcin mitocondrial y
produce tumefaccin y aumento de las mismas, lo cual produce la muerte de las neuronas y
presentando el cuadro clnico conocido como Kernicterus. Es un cuadro de encefalopata por
impregnacin cerebral, tiene una mortalidad del 80 al 90%, en tanto que el resto queda con trastornos
nerviosos de diferente magnitud.

ENFERMEDAD SEVERA: Del 20 al 25% de los fetos a pesar de poner en marcha todos los
mecanismos para la produccin de eritrocitos, se ven seriamente afectados por anemia severa.
La hemoliss severa y la eritropoyesis extramedular progresivamente mayor conlleva a que la estructura
heptica se distorsione, produciendo obstruccin venosa portal: Este cuadro interfiere en la circulacin
heptica y la funcin celular por lo cual disminuye la produccin de albmina y genera un cuadro de
edema generalizado (anasarca) que produce luego derrame pleural y pericrdico.
El cuadro clnico se puede complicar an ms con la presencia de insuficiencia cardaca e hipoplasia
pulmonar por compresin, lo cual origina en le caso que el feto nazca vivo. Este cuadro de edema
generalizado se conoce con el nombre de Hydrops fetal y es le proceso final de la enfermedad.

HYDROPS FETALIS: Se clasifica como inmune, el cual es el secundario a la incompatibilidad de


grupos sanguneos y el No-inmunolgico. La introduccin de inyecciones Anti-D a las madres Rh
negativas ha resultado una marcada reduccin de los casos de isoinmunizacin y como consecuencia
los casos de Hydrops en la actualidad son de origen no inmunolgico, estos anteriormente se
denominaban "idiopticos" pero con los avances recientes de investigacin se realiza el diagnstico

etiolgico en la mayor parte de los casos, encontrndose en la literatura que el diagnstico es realizado
en el 84% de los casos.
Actualmente las investigaciones antenatales son muy tiles ya que en los embarazos complicados con
Hydrops fetalis el diagnstico es hecho antes del parto, y en algunas instancias se puede establecer
terapia intrauterina.

ENFERMEDAD HEMOLTICA POR ABO: Es diferente a la E.H por Rh y otros Ag.


atpicos. Anti-A y anti-B se unen al complemento, producindose una intensa reaccin hemoltica
intravascular potencialmente letal despus de la sangre ABO incompatible. La enfermedad hemoltica
por ABO es mucho ms leve aunque puede producirse Kernicterus, por lo general no produce Hidrops
y la anemia al nacer suele ser moderada. Sin embargo se observan tambin cuadros severos de E.H
producidos por incompatibilidad ABO.
Esto ltimo se puede explicar por diferentes razones:
Existencia de menor nmero de sitios Antigenicos en la membrana eritrocitaria fetal.
Muchos anti-A y anti-B son IgM que no atraviesan la placenta.
La escasa cantidad de IgG anti-A y anti-B que pudiese atravesar la placenta va a conseguir
muchos sitios antigenicos distintos a los eritrocitos donde unirse debido a la amplia
distribucin en el organismo.

DIFERENCIAS ENTRE INCOMPATIBILIDAD ABO Y SISTEMA Rh.


Rh

ABO

- Grupos sanguneos:
madre
hijo

Negativo
Positivo

O
AoB

- Clase de Anticuerpos:

IgG

IgG

- Aspectos clnicos:
Aparicin en primer hijo
Gravedad progresiva
Muerte fetal / hydrops
Anemia grave
Grado de ictericia
Hepatoesplenomegalia

5%
generalmente
frecuente
frecuente
+++
+++

50%
No

- Laboratorio:
Coombs directo
Aglutinacin
Prediccin de la EH
Esferocitos

positivo
negativa
posible
ausente o escasos

positivo o negativo
frecuente
no definida
elevados

- Tratamiento:
Manejo prenatal
Exanguinotransfusin
Tipo de sangre

Si
S
Rh neg, grupo especfico ideal

+++
+

No
S
Exclusivamente grupo O

Fototerapia
Anemia tarda

complementaria
comn

a menudo suficiente
rara

INMUNIZACIN POR GRUPOS ATPICOS:


En la medida en que la inmunizacin por grupos ABO y Rh se hacen menos frecuentes, se aprecia un
incremento relativo de la aparicin de cuadros clnicos por incompatibilidad de los llamados Ag.
atpicos.
Esto ocurre en consecuencia de la transfusin de sangre compatible slo para grupos ABO y D del
Sistema Rh pero los eritrocitos contienen tambin muchos otros grupos antignicos a los cuales los
sistemas inmunolgicos responden con sensibilizacin especfica.
Se estima que entre el 1 y 2 5% de las personas transfundidas son capaces de generar una respuesta de
sensibilizacin por Ag. atpicos.

MANEJO PRENATAL DE LA EMBARAZADA Rh NEGATIVO:


El grupo sanguneo, tipo Rh y la determinacin de Ac deben ser realizadas en la primera consulta
prenatal para todas las pacientes.
Si la paciente es Rh Negativo la determinacin de Ac debe ser realizada nuevamente a las 28 semanas
de gestacin. S no se detectan Anticuerpos se debe administrar la Globulina inmune Rh (RhOGAM)..
Al nacimiento si el RN es Rh positivo y no hay sensibilizacin la vacuna debe ser administrada
nuevamente. Si en algn momento del embarazo se detectan ttulos de Ac el embarazo debe ser
evaluado como Rh-eritroblastosis fetal.
La paciente Rh negativo sensibilizada debe ser valorada por cuatro modalidades complementarias:
TTULOS DE ANTICUERPOS.
AMNIOCENTESIS-DENSIDAD PTICA
CORDOCENTESIS.
EVALUACIN POR ULTRASONIDO.

TTULOS DE ANTICUERPOS:
Antes de practicar la amniocentesis y densidad ptica el clnico debe conocer la titulacin de Ac
especficos en el suero de la madre as como su concentracin, lo cual nos permite predecir la
enfermedad en el feto o RN. El mtodo que se utiliza con mayor frecuencia es la Prueba de Coombs.

Habitualmente la bsqueda de Ac de grupos sanguneos se realiza al principio de la gestacin y entre


28 y 30 semanas de embarazo alrededor del 50% delas mujeres que producen Ac durante el embarazo
lo hacen despus de las 28 semanas. Los Ac del sistema ABO no suelen producir enfermedad fetal seria
pero s los ttulos son altos el RN puede necesitar ser transfundido despus del parto.
Los Ac contra Ag Lewis Leay Leb no producen EH puesto que en su mayora son IgM y no atraviesan
la placenta.
La concentracin de Ac es titulada en Ul por mm3 o en microgr/lt hallazgo de ttulos mayores de 8, de
valores de 4UI x mm3 o 1.5 mic/l es considerado como crtico y requiere determinacin del grado de
hemoliss fetal.
Los ttulos de Ac menores o iguales a 8 deben ser repetidos cada 3 a 4 semanas, los de mas de 8 no
tienen buena correlacin con el grado de anemia fetal; su tto incluye amniocentesis o extraccin de
sangre fetal a fin de establecer la condicin fetal.

PRUEBA DE COOMBS: Sirve para poner de manifiesto los Ac incompletos, los cuales no
provocan una aglutinacin visible. Para ello se utiliza un antisuero conseguido en el conejo
inmunizado frente a la globulina humana. Este antisuero, puesto en contacto con el antgeno recubierto
de Ac incompletos (que son globulinas), provocar su aglutinacin visible.
Directa: Su principal utilidad es la demostracin de auto anticuerpos en anemias hemolticas
adquiridas y en la eritroblastosis fetal para demostrar que los hemates del RN estn recubiertos de Ac
anti -Rh producidos por la madre.
Indirecta: Demuestra la presencia en el suero de Ac incompletos. En la inmunizacin materno fetal por
Rh puede poner de manifiesto anticuerpos en le suero de la madre antes del nacimiento del nio. Se
emplea tambin para detectar sensibilizaciones post-tranfusionales, frente al factor Rh y otros grupos
sanguneos. Tambin resulta positiva en algunas anemias hemolticas adquiridas.
En esta ltima prueba el suero materno que contiene anti-D es incubado con clulas D positivas la
mezcla luego es lavada y aglutinada con IgG anti humana , obteniendo diluciones seriadas. El ttulo por
debajo de cual podramos esperar un mejor pronstico y menor nmero de complicaciones es de 1/32 el
valor vigente en la Maternidad Concepcin Palacios (MCP). Otros estudios manejan ttulos de 1/16. si
estos ttulos son mayores se deben poner en practica otros mtodos como la amniocentesis y la
cordocentesis. Se debe utilizar el mtodo de Coombs indirecto cada cuatro semanas comenzando a las
20 semanas de gestacin para poder permitir la determinacin de anti-D desde la vista inicial de la
paciente .
Adems en la visita prenatal se debe interrogar a la madre acerca de:
Grupo sanguneo y Rh del cnyuge para establecer incompatibilidad sangunea
matrimonial.
Evolucin de embarazos anteriores, abortos espontneos e inducidos.
Morbilidad perinatal.
Ictericia en algn RN
Necesidad de tratamiento en los nios (exanguinotransfusin, fototerapia).
Administracin de gammaglobulina hiperinmune en la embaraza en partos anteriores.
Antecedentes de transfusiones maternas.

Practicar Estudios Sanguneos:


Investigar de forma precoz la existencia de Ac especficos en la gestante (IgG, IgM).
Cuando las titulaciones son realizadas en el mismo laboratorio con iguales condiciones
tcnicas tienen cierto valor para predecir la severidad de la EH Rh, pero no para iniciar
tratamiento.
La determinacin del genotipo del grupo sanguneo paterno, resulta til para decidir si
un embarazo inmunizado hay posibilidad de afeccin fetal, as como aconsejar acerca
de gestaciones futuras..
El diagnstico prenatal del grupo sanguneo fetal es importante en el caso del marido
heterocigoto para el Ag causante de la produccin de Ac en la gestante, y en mujeres
que deseen evitar el riesgo de cursar su embarazo con un feto severamente afectado.
Para obtenerlo debe estudiarse la sangre fetal de las vellosidades coriales mediante
tcnicas de aglutinacin y microinmunofluorescencia.
Establecer la cigosidad del padre. Si es homocigoto para el antgeno D, todos los hijos
sern D positivos. Si es heterocigoto hay un 50% de posibilidad de tener hijos Rh
negativos y que no sufran la EH del RN.
Reaccin de polimerasa en cadena para determinar el genotipo Rh de clulas del lquido
amnitico y determinar el riesgo de isoinmunizacin.

PAUTAS DE LA CONSULTA PRENATAL MCP:


Rh negativo no sensibilizada:
Determinacin del tipo de anticuerpo.
Control del ttulo de aglutinas entre las 28-32 semanas y a las 36 semanas; si hay
sensibilizacin cambiar al plan de trabajo de las pacientes sensibilizadas.
Aplicar RhOGAM en circunstancias tales como: Amniocentesis, hemorragias
obsttricas, Cordocentesis.
Aplicar RhOGAM a las 28 semanas.
Dejar evolucionar hasta el trmino.
Aplicacin de RhOGAM postparto segn el Rh del RN.
Rh negativo sensibilizada:
Determinacin del tipo de anticuerpo.
Ttulos de anticuerpos anti Rh iguales o menores de 1:32, titulacin mensual hasta el
final del embarazo ttulos mayores de 1/32. Amniocentesis par el estudio especto
fotomtrico del lquido amnitico, el cual se har en pacientes con antecedentes de
exanguinotransfusin, mortinatos, etc, entre las semanas 22 y 24 de gestacin sin
antecedentes entre la semana 28-30 de gestacin.

ANLISIS DEL LQUIDO AMNITICO:


El momento en el cual debe practicarse la amniocentesis depender de la historia de la paciente
(antecedente de mortinato por EH hijo anterior que requiri exanguinotransfusin) y el ttulo de
anticuerpos. S el ttulo esta en un nivel crtico o por debajo y la paciente no ha tenido hijo con
eritroblastosis fetal, la amniocentesis inicial puede ser realizada entre las 28-29 semanas de gestacin.

S el ttulo sugiere que la enfermedad puede ser ms severa la amniocentesis debe ser practicada a las
18 semanas de gestacin. De esta manera se identifica al feto que requiera transfusin intrauterina.

ESPECTROFOTOMETRIA EN EL LQUIDO AMNITICO:


El incremento de densidad ptica (DO) a 450 milimicras, es determinado por la bilirrubina. En
ausencia de eritoblastosis fetal, la bilirrubina del LA disminuye progresivamente en el ltimo trimestre
de la gestacin tendiendo a desparecer hacia la semana 38 de amenorrea. Esta disminucin del
pigmento se explica por un mayor desarrollo o maduracin de la capacidad heptica de conjugar la
bilirrubina (glucorunoconjugacin) y de la eficiencia del barrido de la protenas y delos pigmentos del
LA por una mayor deglucin fetal.
Tcnica: El LA obtenido por puncin amnitica es recogido en cantidad de 5-10cc en tubos protegidos
de la luz con papel de proteccin fotogrfico o frasco mbar. Se centrfuga de inmediato a 3000 rpm
por 30min, luego se filtra a travs de papel de Whatmam 40. Para la lectura el LA no debe tener
turbidez ni sobrenadante en caso contrario se centrfuga nuevamente o se filtra a travs del papel. La
medida de los valores de DO se efecta en forma escalonada con el espectrofotmetro de lectura
continua, recorriendo el espectro de luz visible entre 650 y 350 milimicras de longitud de onda. Con
valores de las DO ledas cada 25 mmicras se confecciona una grfica en papel semilogaritmico (KE,2
ciclos x 70 divisiones). La lnea de base ideal, la que tendra el LA desprovisto de pigmentos
bilirrubinicos corresponde al trazado entre 525 y 375 mmicras de longitud de onda. El incremento de
la DO a 450micras se obtiene por simple diferencia entre el punto ledo a 450 micras y el valor
correspondiente a la lnea de base.
El LA meconial o que este contaminado con sangre hemolizada no tiene valor para la realizacin de
esta prueba. Si se trata de pacientes Rh sensibilizadas, la tcnica descrita asociada al grfico de Liley
es fundamental para determinar el grado de afectacin fetal.
En 1961 Liley report un mtodo para cualificar la cantidad de bilirrubina en el LA y la severidad de la
destruccin eritrocitaria fetal. Utilizando la espectrofotometra del LA estableci los incrementos de la
densidad a 450mm en una semana gestacional dada y el pronstico fetal, de esta forma cre el concepto
de tres zonas en que el incremento de la DO a 450mm se grafica en comparacin con la edad
gestacional.
Enfermedades maternas como la hepatitis y la anemia drepanoctica pudieran elevar falsamente la DO
as como la contaminacin con eritrocitos y meconio, creando alteraciones en los picos de la
espectrofotometra.
Liley dividi la curva en tres zonas dependiendo del pronstico del embarazo y la hemoglobina fetal al
momento del parto:
Zona III o superior: Estarn severamente afectados por hemoliss fetal. Tienen un alto
riesgo de muerte intrauterina o neonatal.
Zona II o media: Tienen un riesgo moderado. Esta zona esta dividida en dos subgrupos:
Zona II alta y zona II baja: El pronstico de esta zona depende de la
realizacin de valores seriados.
Zona I: Representa EH leve o ausente.

El grfico de Liley fue diseado para evaluar pacientes de 27 semanas o ms. Segn esta curva se
recomienda:
Amniocentesis cada 3 sem. En la zona I
Amniocentesis en 2 sem. S est en al zona II baja.
Amniocentesis en 1 sem. S est en al zona II alta.
Zona III indica hemoliss severa con probable muerte fetal en una semana.
La DO del LA ha demostrado que es mejor mtodo hoy en da para conocer la condicin fetal.
Recientemente se ha propuesto un mtodo que utiliza la espectrofotometra del LA pero que puede ser
utilizado desde las 14sem hasta las 40sem de gestacin. Este mtodo engloba dos ventajas, la primera
es la eficacia en el 1er y 2do trimestre y que integra las modalidades diagnsticas complementarias
como lo es la ultrasonografa y la cordocentesis.
Segn este nuevo mtodo al igual que el de Liley en la embarazada Rh negativo normal, los valores de
DO a 450mm ascienden hasta las 24 sem. para luego descender hasta el trmino. En fetos Rh positivos
con riesgo de muerte in tero los valores son mayores. Este mtodo divide la grfica en 4 zonas con
incremento de severidad:
Rh negativo- no afectado.
Indeterminado.
Rh positivo- afectado
Riesgo de muerte intrauterina.
ZONA
- Riesgo de muerte de intrauterina

CONDUCTA
Cordocentesis-Transfusin

- Rh positivo afectado

Repetir Amniocentesis c/2sem y cordocentesis segn


indicacin clnica.

- Indeterminada

Repetir Amniocentesis c/ 2-4sem .

- Rh negativo (NO AFECTADA)

Repetir Amniocentesis segn indicacin clnica, parto


pretrmino.

CORDOCENTESIS:
Este mtodo permite medir directamente la condicin fetal. No reemplaza espectrofotometra del ya
que este es un mtodo ms complejo y de mayores riesgos (riesgo de prdida fetal de 1.4%) Por medio
de este mtodo podemos obtener evaluacin directa de la sangre fetal (Hb, Hcto, y Rh fetal). Ya que la
cordocentesis puede producir sensibilizacin materna se debe reservar para los casos en donde se
sospecha de enfermedad severa. El operador debe estar preparado para realizar una transfusin
intravascular si se produce anemia fetal severa. Cuando la sangre del cordn indica que el Hcto es
normal y que la sangre fetal es Rh negativo no hay que practicar pruebas posteriores ya que no existe
eritroblastosis fetal.
La cordocentesis se utiliza antes que surja cualquier signo de fetopata en circunstancias en que
conviene la estimacin del tipo sanguneo fetal desde etapa temprana. Incluye las situaciones con gran
probabilidad de que el feto sea Ag negativo (el padre sea un heterocigoto identificado), o con un Ag
relativamente raro, y se desconozca el tipo sanguneo del progenitor. Es de suma importancia, cuando

se sospecha fuertemente de la enfermedad o cuando por amniocentesis se identifica hemlisis


considerable pero el feto an no est hidrpico. En estas situaciones es muy til practicar la
cordocentesis y puede ser realizada en forma seriada para continuar difiriendo el tratamiento
intrauterino. Si la enfermedad es probable, la cordocentesis constituye la base para iniciar la
fetoterapia intravascular. Cuando la fetopata es obvia, como cualquiera de las clases de enfermedad
hidrpica, la cordocentesis en cierto modo es una formalidad y es seguida de manera seriada por la
prctica de la primera transfusin. El mtodo no debe hacerse de forma asilada o con base en pautas
rgidas.

REQUERIMIENTOS PARA LA CORDOCENTESIS:

Indicacin detallada.
Consentimiento con conocimiento.
Personal experto.
Ultrasonido de alta resolucin.
Punto blanco accesible.
Estudio directo.
Contar con laboratorio y sangre para transfusin.
Capacidad para vigilancia fetal.
Servicios obsttricos de urgencia.
Cuidado intensivo neonatal a nivel terciario.

En la enfermedad no hidrpica la cordocentesis suele ejecutarse como una tcnica independiente. Se


utilizada sedacin si es probable la interferencia fetal o si el mtodo puede durar largo tiempo, en caso
de placenta anterior para la extraccin de sangre del feto no se necesita sedacin o se hace a base de
5mgrs de diacepam VO, si se plantea transfusin, la sedacin ser ms profunda, por lo comn 510mgs vo. Si el cordn est insertado en plano posterior o es probable que sea alterado por el
movimiento fetal durante la tcnica transfusional ms larga se hace sedacin profunda del feto y su
madre (10 mgrs de diacepam vo; 10mgr de morfina im.) 60-90min antes de realizar la tcnica.
En caso de cordocentesis simple no se utilizan antibiticos, pero si es probable transfusin fetal, se
utilizan con fines profilcticos. Se administran 500 mgrs de Cloxacilina y 500mgrs de Ampicilina,
ambas por vo QID, dos dosis antes del mtodo y 6 dosis despus de el. La profilaxis comentada se
utiliza con la idea de que si se introduce algo en la circulacin fetal directamente no cause
complicaciones graves por infeccin.
Antes de la preparacin operatoria se identifica meticulosamente el punto de insercin del cordn. Los
buenos resultados se obtienen al precisar el punto ptimo en la insercin del cordn en la placenta, este
punto ideal es la vena umbilical dentro de la gelatina del cordn, exactamente en la zona en que se
vuelve hacia la superficie de la placenta dicho punto se fija a 1-2 cm de la superficie placentaria. El US
Doppler tambin puede ser til para definir la relacin exacta de los vasos del cordn y el punto en que
penetran en la insercin. Una vez identificada la insercin, se inicia la tcnica, usando un ngulo y una
distancia que permitan introducir la aguja. En caso de la cordocentesis solo se utiliza la parlisis del
feto. Si es probable que se realice la transfusin y el feto es vigoroso, se prepara Pancuronio en dilucin
de 0.4 y 0.6 mgrs en una jeringa de tuberculina.
Se introduce una aguja de raquianestesia de calibre 22 y de 12,5 cm y se introduce en el plano
aproximado y se gua hasta la insercin del cordn en incrementos de 1cm o mas cuando el punto de

abordaje es distante y en incrementos de 1-2mm una vez que se llega a el. Cuando la aguja esta dentro
del vaso se extrae el estilete. Si se necesita colocar de nuevo la aguja nunca se coloca de nuevo el
estilete ya que con el viajan burbujas de aire, exagerando los ecos y las sombras acsticas pueden
oscurecerse el punto de abordaje e impedir la realizacin del mtodo. Despus se aspira la muestra y
directamente se identifica el origen fetal y la posibilidad de contaminacin con LA o material de la
madre. Se pueden realizar innumerables procedimientos para asegurar la obtencin de la muestra pura.
El volumen de sangre fetal a ser extrada depende de los estudios a practicar bastarn para casi todos
los mtodos 3,2 ml (cuatro jeringas de tuberculina llenas).

ESTUDIOS DE SANGRE FETAL: CORDOCENTESIS.


- ndices hematolgicos: Hb, Hcto, VCM, recuento de leucocitos y de plaquetas.
Frotis en sangre perifrica: morfologa de los eritrocitos recuentro eritrocitos nucleados y recuentro
diferencial; diferencial de leucocitos y morfologa de plaquetas.
Prueba de Kleihauer: porcentaje de clulas fetales contenido de Hb A:F.
- Serologa del grupo sanguneo : Identificacin exacta del grupo sanguneo. Prueba directa de Coombs
(IgG).
- Bioqumica: Funcin heptica: Albmina protena total, bilirrubina. pH y gases sanguneos.
- Estudios para el control de contaminantes: HCG Beta. Ag. eritrocito I-i.
Se cuenta con varias formas de asegurar una muestra fetal pura. Existen algunos estudios directos que
constituyen una gua til en cuanto a la adecuacin de la muestra. La prueba sencilla de Singer
(desnaturalizacin de la Hb materna por lcali) corroborar de manera rpida si la sangre es totalmente
fetal (cuando la muestra proviene del feto, la solucin alcalina sigue siendo de color rosa o roja).
Cuando se agregan pequeas cantidades de sangre cambia poco a poco de color de pardo a verde para
el observador experto. El valor de Hb, VCM se mide se forma automatizada.
El mtodo de Kleihauer (dilucin de la Hb del adulto por amortiguador cido), identifica las clulas del
adulto en la muestra. La deteccin del grupo sanguneo tambin es otra forma de confirmacin los
gases en sangre por lo comn son muy diferentes entre los valores intervellosos maternos y los
vasculares fetales. La identificacin exacta del vaso si es arteria o vena, es esencial para la atribucin
exacta del pH y los gases sanguneos.
La bilirrubina srica suele ser muy diferente entre le feto y la madre cuando hay enfermedad hemoltica
importante. La expresin antignica eritroctica (I: feto; I: madre) y HCG beta que es ms alta en la
madre, constituyen tambin factores notables para la diferenciacin entre sangre materna y fetal. Puede
demostrarse la contaminacin por LA por la activacin de factores de coagulacin y escamas fetales
(cel. Epiteliales) en el frotis de material perifrico.
Una vez que se corrobora que la muestra incluye sangre fetal pura, se tiene como base de accin los
resultados de los anlisis. En circunstancias normales la concentracin de Hb fetal aumenta durante el
embarazo y refleja inversamente la PO2.
Los valores normales de Hb y Hto fueron determinados por Forestier et al. Acordes con las semanas de
gestacin.

VALORES NORMALES DE Hb Y Hto FETAL:


Semanas de gestacin
18-20
21-22
23-25
26-30

Hematocrito (%)
35.8
38.5
38.6
41.5

Hemoglobina(%)
11.4
12.2
12.4
13.3

La valoracin de los resultados de la cordocentesis se hace dentro del marco de la edad gestacional. Los
fetos con Hb igual a la media o mayor no reciben transfusin. Los que tienen 20grs por litro con
relacin a la media son transfundidos:
1. Cuando hay incremento rpido o extremo de Ac.
2. Cuando las cifras de Hb fetal seriadas muestran un decremento rpido.
3. Cuando el frotis de sangre perifrica incluye cambios hemolticos intensos a pesar de conservar
la concentracin de Hb.
El producto sin hemlisis importante y Hb en lmites de 20gr por litro con relacin a la medida
gestacional es vigilado por medio de cordocentesis seriada y no por transfusin.
Con base a diversas experiencias se ha fijado en siete das el intervalo para la extraccin seriada de la
muestras, en fetos con concentraciones normales de Hb pero con signos importantes de hemlisis.

COMPLICACIONES DE LOS ESTUDIOS CON PENETRACIN CORPORAL.


La amniocentesis y la cordocentesis conllevan algunas consecuencias negativas. Es probable que la
mayor parte de resultados adversos correspondan a la cordocentesis.

Hipotensin de la embarazada en decbito dorsal.


Infeccin de la madre.
Rotura de membranas
Corioamnionitis
Desprendimiento prematuro de la placenta
Hemorragia feto materna
Bradicardia fetal
Sufrimiento fetal
Hematoma del cordn
bito fetal
Cesrea de urgencia
Resultados falsamente positivos o negativos

EVALUACIN ULTROSONOGRAFICA.
Cuando el feto esta moderada o severamente afectado con EH, pueden ocurrir muchos cambios
fisiopatolgicos, algunos de estos cambios como la cardiomegalia, derrame pericrdico y ascitis, son
rpidamente detectables por ultrasonido. Sin embargo la EH puede ocurrir sin que existan cambios

detectables por US esta modalidad no es til para diferenciar la eritroblastosis fetal de leve a moderada.
Este mtodo se utiliza como complementario de los ttulos de Ac y la DO a 450mm del LA.
Los cambios que se pueden encontrar son :
Derrame pericrdico y pleural: Es uno de los signos ms precoces en su aparicin y que indica un
deterioro fetal por eritroblastosis. Es fcil de detectar y aparece primariamente en la unin atrio
ventricular. La coleccin lquida vara dependiendo de la condicin del feto.
Tambin se manifiesta el derrame pleural, estos son bilaterales por lo comn de magnitud moderada, y
por lo regular no denotan colapso pulmonar los que son de mayor tamao, asimtricos o en los que hay
colapso grave de los pulmones pueden sugerir otras anomalas. Las que aparecen antes que se inicie la
ascitis o los derrames pericrdicos, de manera semejante sugieren anormalidades fetales y no
enfermedad aloinmunitaria. Sin embargo se pueden identificar anormalidades cromosmicas, que
incluyen edema del cuero cabelludo, derrames pericrdicos y pleural, y otros signos de hidropesa no
inmunitaria, identificndose en estos casos doble afectacin.
Por lo tanto se sugiere al realizar la cordocentesis el estudio del cariotipo fetal.
Los derrames pleurales ceden de 5 a 8 das de normalizar el nivel de Hb.
Los derrames pericrdicos pueden aparecer en dos niveles.
Los pequeos volmenes que pueden formar parte de un ecocardiograma fetal normal; los derrames
mayores (ms de 4mm entre el pericardio mesoventricular y el pericardio) por lo comn corresponden
a hidropesa grave.
Tamao del Corazn: En los casos con hemlisis severa, el feto desarrolla una insuficiencia cardaca
congestiva que se manifiesta como una cardiomegalia. Se obtiene transtoracicamente una visin de las
cuatro cavidades, la circunferencia del corazn debe ser medida. Una distancia entre la circunferencia
torcica y el corazn de mas de 0.5 cm indica cardiomegalia.
Ascitis: Es un indicador definitivo de deterioro fetal. El diagnstico precoz de ascitis es difcil.
Pseudoascitis la cual puede producirse por un artefacto en embarazos normales no tiene significado.
Cuando se encuentra ascitis esto indica deterioro fetal secundario a una ICC del feto por medio del US
no se detectan los volmenes pequeos de lquido intraperitoneal, se sugiere que se necesitan grandes
volmenes para visualizar la ascitis.
Polihidramnios: El incremento del LA asociado con hiperplacentosis. No hay criterios estrictos para el
diagnstico de polihidramnios, sin embargo un ndice de LA mayor de 24 cms es considerado como tal.
El polihidramnios indica un pobre pronstico ya que se consigue en conjunto con el hidrops fetalis. Se
puede encontrar tambin oligohidramnios franco. El pronstico en ambos casos es insatisfactorio y la
deduccin es que la redistribucin del flujo sanguneo es tan grande en el caso de disminucin notable
del volumen intravascular y el gasto cardaco, que el feto se ha vuelto anurico.
Hepatoesplenomegalia: El aumento del hgado y el bazo son resultantes de una marcada eritropoyesis
en el feto Rh afectado. Esto se aprecia con un aumento de la circunferencia abdominal.

Dilatacin de la Vena Umbilical: Cuando el feto desarrolla una ICC, es razonable que exista una
congestin venosa. Cuando se produce la combinacin de dilatacin de la vena umbilical y
polihidramnios se produce un cuadro caracterstico. La mejor rea para medir la vena umbilical es la
torsin que hace el cordn cuando esta en el LA. Las mediciones seriadas del dimetro del cordn son
muy eficaces para vigilar la evolucin de la fetopata. Se cuenta con datos que sugieren que puede
surgir mayor presin venosa con flujo relativamente sin obstrucciones a nivel del punto de penetracin
umbilical y portal en el hgado, pero en definitiva no hay correlacin fsica con dicha hipertensin y
ello puede depender de varios factores. En primer lugar, la vena umbilical esta dentro de la estructura
del cordn y con ello la limitacin en cuanto a la posible expresin de agrandamiento. En segundo
lugar, la medida del dimetro del vaso vara notablemente con la posicin fetal, la tensin del cordn
las asas nucales, la edad gestacional cada vez mayor y el ngulo del plano ultrasnico.
Cambios Placentarios: En la EH leve no hay cambios placentarios caractersticos detectados por US.
Con la EH moderada y severa o en hydrops fetal, el tamao de la placenta se incremente. El grosor
excede de 50mm y su estructura puede aparecer como homognica, como cristalina. En la enfermedad
hidrpica los datos placentarios son inequvocos. Pero en la forma no hidrpica pueden ser debatibles
los aspectos subjetivos de cambios, como la atenuacin de marcas placentarias, adopcin de contornos
redondeados y uniformes, y la tendencia al engrosamiento, aspectos que dependen del observador que
realiza el estudio. En el caso de la enfermedad hidrpica, se advierte un engrosamiento y prominencia
placentaria con prdida de su arquitectura. . La placenta esta erecta, rgida y de aspecto muy uniforme.
Su espesor total puede exceder de 10cm. El peso del rgano puede ser hasta de 2000grs. El grado de
distorsin placentaria se acompaa de alteraciones en le flujo sanguneo, transporte de lquidos y
menor eficiencia del intercambio gaseoso.
Edema Subcutneo: Cuando se identifica este edema (anasarca) indica que el feto esta rpidamente
deteriorndose con Hydrops fetalis. Sin embargo esto ocurre generalmente varios das antes de la
muerte fetal, pero no todos los fetos lo desarrollan antes de morir in tero. Usualmente se detecta un
scalp fetal donde es detectado tempranamente el edema. Para diagnosticar el edema se necesita que el
espesor del cuero cabelludo tenga por lo menos mas de 7mm .El aumento de dicha capa en cualquier
plano puede ser masiva y a veces muestra resolucin lenta despus de la restitucin de la Hb fetal. El
edema aparece en este orden: cara, pared abdominal, manos y pies y anasarca generalizado. La imagen
inicial de ascitis quizs depende de factores hepticos e intraperitonales y no del paso diseminado del
lquido al tercer espacio por decremento de los valores de albmina de la que depende el anasarca
generalizada.

ESTUDIO DOPPLER: El anlisis de la onda de la velocidad del flujo por Doppler ha


confirmado en los fetos anmicos, el aumento de flujo en la arteria umbilical y su consecuente
disminucin despus de una transfusin de sangre fetal, as como el incremento de la velocidad de la
sangre en la porcin intraheptica de la vena umbilical, una relacin inversa similar entre el Hto fetal y
la velocidad sangunea en la aorta torcica descendente y un aumento del gasto cardaco. Estos
hallazgos, indican los autores, sealan la existencia de circulacin hiperquintica y pueden obedecer a
la reduccin de la viscosidad sangunea o a vasoconstriccin perifrica de los fetos y RN
hipovolmicos. Segn consignan los estudios Doppler no han podido predecir prospectivamente el
grado de anemia fetal, no obstante se prevee que esta tcnica pueda proveer informacin acerca de la
adaptacin fetal a la anemia y a la hipoxemia y de la distribucin del flujo.

CONDUCTA FETAL: Se valora por medio del Perfil Biofsico como punto de referencia. Los
parmetros observados en dicho estudio se valoran en trminos generales como en las situaciones de

alto riesgo. Hay que considerar de modo especfico los cambios estructurales "impuestos " por la
enfermedad extrema, es decir el feto con los miembros distendidos por el edema no puede flexionarlos
de manera adecuada ni se espera que muestre los desplazamiento rpidos normales, y la vuelta a la
posicin de flexin que es lo normal. Como se advierte el volumen del LA rara vez es menor que el
criterio mnimo para un tamao "de depsito" de lquidos que utiliza el PBF (menos de 2cm) de tal
forma que incluso el feto moribundo puede alcanzar una puntuacin de 2/10. Un indicador de grave
pronstico es la puntuacin de 4/10 que representa al feto que muestra unos cuantos movimientos de
rodadura, pero que por lo dems no tiene actividad normal y la prueba sin contraccin genera
resultados "planos" y no es reactiva. Los fetos con conducta ausente/notablemente reducida se
clasifican como moribundos y con hidropesa. Antes que se contara con la transfusin intrauterina
denotaban bitos intrauterinos, fuesen cuales fuesen los intentos de tratamiento. En la actualidad se
considera como una urgencia fetal y de ella el feto vivir si se trata de un modo urgente e intensivo.
El RCIU es una alteracin que a veces acompaa a la hidropesa fetal profunda. En los productos con
tales problemas y en los que se restablecen de la sedacin, la parlisis o despus de reanimacin por
enfermedades graves, el PBF constituye un medio til para establecer la normoxemia fetal. Sin
embargo en situaciones especficas el PBF no brinda la tranquilizacin completa, en el casos de
sedacin posterior a tcnica de cordocentesis y casos de hemorragia transplacentaria y en el feto
moribundo en el cual existe dilema acerca de la sedacin ya que muchas veces luego de mantenerse
inmvil durante varios das y acidtico en el momento del mtodo comienza a moverse vigorosamente..

SUPRESIN DE LA INMUNIZACIN POR Rh: En 1947 y en 1954Crter seal


resultados supuestamente buenos de sus intentos para disminuir la gravedad de la isoinmunizacin por
medio de la inyeccin de material preparado con eritrocitos Rh positivos. la investigadora pens que
esta sustancia era el hapteno de Rh. En fecha ms reciente Bierne y Cols han sealado mejor pronstico
en embarazos con isoinmunizacin grave por la administracin de un preparado ingerible de
membranas de eritrocitos humanos Rh positivo, no se obtuvieron conclusiones firmes. Sin duda alguna
muchos estudios tienen base inmunolgica de la segunda respuesta inmunitaria en la isoinmunizacin
por Rh.

PLASMAFERESIS: Con este mtodo se han reportado resultados variables. Se reserva para casos
de madres con marido homocigoto y antecedentes de hidropesa a las 24-26 semanas o antes. Se inicia
a las 10-12sem. Cuando esta comenzando la transferencia materna de IgG..

CORTICOSTEROIDES: Se Cree que produce una disminucin falsa de las lecturas de DO del
lquido amnitico.

PROMETACINA: Produce una reduccin de la cubierta de Ac. Tiene el inconveniente que


suprime la funcin de las clulas T en los neonatos, lo cual lleva a un aumento en le riesgo de la
enfermedad de injerto contra husped en los fetos que requieren TIU.

GLOBULINA SERICA HIPERINMUNE: Provoca una reduccin de los aloinjertos maternos


por retroalimentacin negativa, una interferencia con la transferencia de Ac maternos a travs de la
placenta, por la saturacin del receptor trofoblstico Fc produce reduccin de la hemoliss de eritrocitos
cubiertos por la IgG, por la saturacin de receptores reticuloendoteliales. Se administra 400mg/kg por 5
dosis repetida c/3-6 semanas.

RhOGAM: La mayor parte de los casos de isoinmunizacin por Rh pueden evitarse si se administra
globulina gamma anti-D(Rh) a mujeres Rh negativas despus del nacimiento de un hijo Rh positivo.

Se calcula que de esta forma de tto tiene una eficacia de 90%, cuando menos para evitar la
isoinmunizacin de la mujer.
Al parecer casi todos los caos se deben a causa de la inmunizacin prenatal, esto es, es la generacin de
anticuerpos antes del parto con ello antes que pueda emprenderse la profilaxis.
Se ha demostrado ampliamente que la inmunizacin por Rh puede aparecer antes del parto. De hecho
pareca que la inmunizacin prenatal surge en un 1.5% de las mujeres Rh negativas que tiene un feto
Rh positivo. Par ellas es ineficaz la proteccin postparto. Tambin pareciera posible evitar la
inmunizacin prenatal por medio de tto de las mujeres Rh-negativas durante el embarazo, por la
administracin de 300ug de inmunoglobulina contra Ag D en la trigsima octava semana de gestacin o
100ug a las 28 sem y de nuevo a las 34sem.. Se ha demostrado que la administracin de
inmunoglobulina D a las pacientes Rh negativas a las 28 sem de gestacin reduce la incidencia de
inmunizacin en el tercer trimestre de 20 de cada 1000 pacientes a 2 de cada 1000. Tras la
administracin anteparto de inmunoglobulina D, las pruebas de deteccin de Ac detectarn anticuerpos
anti-D en el suero de las pacientes, pero la cantidad a trmino no ser mayor de 1:4. un ttulo superior a
este trmino tiene muchas posibilidades de ser resultado de una isoinmunizacin ms que la
administracin de inmunoglobulina D. El problema en lo referente de su administracin anteparto es el
costo eficacia. Muchas mujeres recibirn una o dos dosis de una medicacin relativamente costosa y
solo algunas se beneficiarn con ello. Sin embargo la administracin de inmunoglobulina D anteparto
reduce la incidencia de isoinmunizacin Rh y es el procedimiento de eleccin.
La gestante Rh negativa que continua insensibilizada (pruebas de deteccin de Ac negativas) durante el
embarazo y recibe inmunoglobulina D antes del parto debe mantener su administracin en el postparto.

INDICACIONES DEL RhOGAM:


1. Primigestas Rh negativo, Du neg, no inmunizadas cuyo hijo es Rh+ y Coombs directo negativo.
2. Madres con ms de una gestacin que cumplen con lo anterior.
3. Despus de abortos espontneos o inducidos a partir de las 4sem. En partos prematuros y bitos
fetales.
4. Mujeres jvenes transfundidas errneamente con sangre o derivados Rh positivos (dosis de mas
de 300ug)
5. Embarazos ectpicos.
6. Embarazos molares.
7. Presencia de feto muerto, tan pronto cuando se realiza el diagnstico sin esperar el parto.
8. Posterior a la amniocentesis.
9. Amenaza de aborto o hemorragia en cualquier trimestre del embarazo (dosis mayores de
300ug).
10. Posterior a traumatismos abdominales.
11. A las 28sem de gestacin.
12. En recin nacidas Rh negativas de madre Rh+.
13. Biopsia de vellosidades carinicas (dosis de 50ug).
La dosis usual de 300microgr despus de partos normales protege (neutraliza) hasta 15cc de GR Rh+.
En partos complicados se debe determinar la cantidad de sangre fetal que ha pasado a la madre
(Reaccin de Kleihauer) y suministrar 20 microgr por cada cc.
El momento de la aplicacin es a las 28sem ye que el 2% de las embarazas Rh neg pueden formar Ac
durante el ltimo trimestre o en los ltimos das del preparto-parto en este ltimo caso se debe
administrar en las primeras 72 horas aunque puede aplicarse hasta el da 14 pero disminuye su
efectividad.

Su mecanismo de accin no es bien conocido, se ha demostrado que reduce la sensibilizacin en un


90%. El riesgo de sensibilizacin en las que no se aplica RhOGAM es de un 14% y con la aplicacin
de Rhogam de 1.4% y si se coloca a las 28sem es de 0.4%.En Venezuela solo esta disponible la
presentacin de 300 microgr.

FALLAS DEL TTO PROFILCTICO:


Embarazos previos negados o no diagnosticados.
Transfusin feto materna durante el embarazo de suficiente magnitud para desarrollar
sensibilizacin.
Hemorragia fetomaterna masiva (+ de 15cc) durante el parto.
En RN femeninas Rh (-), hijas de madre Rh+ que tuvieron transfusin durante el parto o antes.

TRANFUSIN INTRAUTERINA ( T.I.U.) : Los fetos que desarrollan la enfermedad severa


en el tero antes que sean maduros para la vida extrauterina, la transfusin intrauterina les puede
permitir salvar la vida.
Indicaciones:
1. Dos valoraciones espectrofotomtricas de LA en la que la segunda lectura, muestre un
incremento de la DO en la zona II alta, pero no necesariamente en la zona III.
2. Un solo aumento de la DO del LA en la zona III.
3. DO correspondiente a la zona de riesgo de muerte intrauterina, segn el esquema de
Queenan, de las 4 zonas de DO del LA (1994).
La TIU puede ser intrapritoneal o intravascular por cordocentesis se utiliza sangre O Rh negativo
compatible con el suero materno y que posea una Hb de 26 a 28g/100cc.
El volumen a transfundir se calcula de la siguiente forma:
Volumen de la TIU: (sem. de gestacin 20 x 10 cc).
El procedimiento puede repetirse a intervalos que dependen de la sensibilidad del proceso, hasta llegar
a la edad gestacional, que permita la interrupcin del embarazo y el tto extrauterino. El intervalo ms
comn es el de 10das entre la primera y segunda transfusin intrauterina y de 3 a 4 sem. entre la
segunda y la tercera.

TRANSFUSIN INTRAUTERINA INTRAPERITONEAL:


Este tipo de transfusin es autolimitada, porque la absorcin de la sangre es lenta y algunas de las
clulas transfundidas son hemolizadas. Tiene la limitacin de que no tiene efectividad de salvar a fetos
con riesgo de morir in tero entre las 18 y 23sem descartando estas limitaciones se han reportado tasas
de supervivencia de un 75%.

Los eritrocitos en la cavidad peritoneal son adsorbidos intactos hacia la circulacin, a travs de los
linfticos subdiafragmticos y el conducto torcico. Si el feto no esta hidrpico aproximadamente el 10
a 15% de los eritrocitos inyectados son absorbidos cada 24hrs despus de la transfusin; pero si el feto
esta hidrpico la absorcin de los eritrocitos es ms lenta pero an as bastante adecuada.

TRANSFUSIN INTRAUTERINA INTRAVASCULAR:


Consiste en la transfusin directa con visin US de la vena umbilical con una aguja en forma directa.
La sangre llega directamente a la circulacin fetal, se pueden hacer exmenes de sangre fetal
directamente antes y despus del procedimiento, el tamao de la aguja es tan delgado calibre 18 a
diferencia de la intraperitoneal que es ms gruesa calibre 20.
La transfusin intravascular es capaz de revertir un hydrops fetalis, y es capaz de salvar a fetos de
morir intrauterinamente entre las 18-23 sem. Sin embargo el feto nunca muere de eritroblastosis fetal
antes de las 19 semanas.

COMPLICACIONES DE LA TIU:
Puede haber ciertos riesgos tericos para la mujer, pero es el feto el que sufre el principal riesgo de la
TIU. Los riesgos pueden dividirse en complicaciones tempranas y tardas.
Complicaciones Tempranas:
Hay un riesgo de mortalidad del 5 al 10% para el feto por cada transfusin intrauterina que se haga. Tal
mortalidad por lo regular de observa en trmino de 48h de realizado el procedimiento. La muerte puede
ser consecuencia de un traumatismo por perforacin de un gran vaso o del corazn por la aguja. A
veces el feto muere inexplicablemente poco despus del procedimiento, o que pudiera depender de
alteraciones hemodinmicas que son consecuencia de la transfusin excesiva, con incremento de la
presin intraabdominal. Otros fx que aumentan el riesgo incluyen presentacin anterior del dorso e
implantacin anterior de la placentacin.
Complicaciones Tardas:
Son bastantes raras y gran parte tericas. Se ha sealado una reaccin de injerto contra husped que es
consecuencia de la implantacin de linfocitos del donador complicacin muy rara debido a la madurez
inmunolgica del feto para el momento en que se realiza la transfusin, esto es despus de las 20
semanas.

RIESGOS DE LA TIU:
Fetales:
-

Exanguinar al feto.
Sobretransfusin
Taponamiento cardaco
Infeccin

Induccin del parto.


Compresin de la vena umbilical
Episodios de la bradicardia asistolia.

Maternos:
-

Infeccin
Trauma de los tejidos.

Maternos Fetales.
-

Hemorragia transplacentaria.
Hematoma del cordn .

VENTAJAS DE LA TRANSFUSIN INTRAUTERINA INTRAVASCULAR


SOBRE LA PERITONEAL
La sangre alcanza totalmente la circulacin fetal directamente en lugar de un periodo de seis
das.
Los exmenes sanguneos fetales pueden ser determinados antes, durante y despus del
procedimiento.
La aguja utilizada es ms delgada en la intravascular (calibre 20) que la intraperitoneal (18).
La TIU intravascular es capaz de revertir en Hydrops fetal.
Puede salvar fetos de muerte in tero entre las 18 a 23 sem. durante las cuales la transfusin
intraperitoneal no es efectiva.

PRONSTICO:
La sobreviva es de un 70% en los fetos sometidos a TIU, si los fetos son hidrpicos el ndice es de un
50%. Si la gravedad de la enfermedad obliga a actuar antes de las 32sem la intervencin ms probable
sera la transfusin intrauterina, despus de la sem. 32 se prefiere el parto, si hay madurez pulmonar, si
no hay se debe decidir entra la TIU y administrar inductores de la madurez pulmonar y atender el parto
la va del mismo depende de indicacin obsttrica.

MONITOREO DE LA CONDICIN FETAL:


Parto: La madre Rh sensibilizada debera usualmente resolverse obsttricamente a las 38 sem. El
parto debe ser planificado con el equipo de neonatlogos y en la sala de partos estar preparados para
exmenes sanguneos y transfusin fetal si es necesario. Generalmente el parto vaginal se debe permitir
antes de las 36 sem., pero el feto debe ser monitorizado de forma estricta durante todo el trabajo de
parto. Si el parto se produce entre las 34 y 35 sem., se podra elegir entre un parto vaginal o cesrea

dependiendo de las condiciones del cuello. Para todos los partos pretrminos la cesrea sera lo ms
prudente. Estos fetos no toleran el estrs bien por su bajo contenido de hemoglobina.

CONDUCTA EN EL PARTO:
1. Posicin de Fowler.
2. Evitar sangre del cordn en la episiotoma (parto) o en la cavidad abdominal en el caso de
cesrea.
3. Dejar cabo placentario del cordn libre.
4. Extraccin manual de la placenta y revisin de la cavidad solo en casos de emergencia.
5. Evitar frceps difciles .
6. Limitar las versiones externas y traumatismos.
7. Evitar el uso de oxitcicos hasta no ocurrir la extraccin placentaria.
8. Tomar muestra de sangre del cordn en 2 tubos para determinar el tipiaje del RN y para
Coombs directo.
9. Recordar que el alumbramiento es el momento de mayor riesgo.
10. Aumentar los cuidados en pacientes con pre-eclampsia. HTA, diabetes, cardiopatas o sangrado
prenatal.

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