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Los llamados Ag Rh C y E, aunque con escasa frecuencia pueden iniciar las reacciones que conducen a
la produccin de eritroblastosis fetal. Otros Ag con potencial parecido son el K (Kell), Fya (Duffy) u
Jka (Kidd). Normalmente causan isoinmunizacin va de transfusin sangunea previa, mas que va
embarazo anterior. Un Ag. que aparece con frecuencia en las pruebas de rutina prenatal es el grupo
Lewis (Leay Leb), no producen eritroblastosis fetal y se diferencian del resto en que no se sintetizan en
la membrana eritrocitaria, sino que se absorben en ella.
ISOINMUNIZACIN:
Se define como la formacin de Ac especficos por un miembro de una especie dada contra algn Ag.
ausente en su propio cuerpo, pero presente en otro miembro de la misma especie. La isoinmunizacin
solo podr producirse si la sangre introducida en el receptor contiene un Ag. ausente en los eritrocitos
de este, y su sistema retculo endotelial es capaz de responder al estmulo antigenico (Mollison,
Mourant y Race 1952).
En la especie humana descartando el caso de los gemelos univitelios, hay solo dos situaciones en las
cuales puedan ponerse en contacto la sangre de dos individuos, una la administracin de sangre con
fines teraputicos y la otra por el paso transplacentario (a travs de roturas vasculares) de sangre
materna o fetal durante el embarazo.
Landstenier y Wiener en 1940 investigaron la formacin de Ac especficos contra los hemates del
Macaca rhesus, descubrieron que el suero anti - rhesus de la coneja era capaz de aglutinar los hemates
del 28% de los individuos de raza blanca de Nueva York y clasificaron as a los individuos Rh
negativos y Rh positivos. Levine y Cols en 1941 llegaron a una serie de conclusiones:
1. La formacin de aglutinas atpicas por una mujer durante su embarazo puede ocasionar la
muerte fetal intratero. Si el nio nace vivo, puede presentar uno de los cuadros clnicos
descritos con el nombre de eritroblastosis fetal.
2. Las aglutinas detectadas eran anti-Rh.
Mas del 90% de los nios afectados de la enfermedad hemoltica, la madre era Rh negativo y el padre
Rh positivo.
En este tema se tratan aspectos relativos a la denominada ALOINMUNIDAD donde un organismo, la
madre, reacciona contra antgenos provenientes de otro organismo de la misma especie el feto con el
que se halla en estrecha relacin. El contacto con sustancias provenientes de individuos de la misma
especie tiene lugar principalmente en dos circunstancias: cuando se transplantan rganos o tejidos y
durante el embarazo.
La INMUNOHEMATOLOGA estudia los antgenos hemticos y sus correspondientes Ac, as
como su ms frecuente interaccin conocida como aglutinacin, manifestacin por el cual se les conoce
a ambos como aglutinogeno y aglutinina respectivamente..
invariable durante toda su vida. Los primeros en conocerse fueron nombrados como A y B que
permitieron clasificar a los individuos en grupos A, B, AB y O dependiendo de la presencia de uno y
otro Ag. o como su ausencia como en el caso del grupo O.
Posteriormente se lograron identificar los grupos antigenicos denominados NM y P, despus se
individualiza el Ag. Rh el cual constituye un complejo antignico conocido como sistema Rh.
Paso de clulas fetales a la madre: A partir del tercer mes de embarazo se ha comprobado el
Paso de Ac al feto: El paso de Ac debe realizarse por va transplacentaria y esto solo pueden
realizarlo las IgG.
Efectos del Ac sobre el feto: Los Ac. maternos transferidos al feto reaccionan con sus Ag.
eritrocitarios ocasionando hemoliss, y esta anemia es el primer efecto de la incompatibilidad feto
materna. El feto trata de compensar su anemia aumentando su produccin de eritrocitos, pero si
esta compensacin es inadecuada puede producirse la muerte fetal por anemia grave insuficiencia
cardiaca con edema y severa ascitis cuadro que se conoce con el nombre de "hidrops fetalis" y en
cuya fisiopatologa interviene de forma predominante la insuficiencia heptica con hipertensin
portal e hipoalbuminemia por trastornos de la arquitectura heptica por la eritropoyesis
compensadora. Como resultado de la hemoliss, se produce una gran cantidad de bilirrubina la cual
durante la vida fetal es destoxificada en su mayor parte por la madre pero despus del nacimiento
esa incrementada produccin de Br junto con la inmadurez heptica (Glucoronil transferasa), hace
que alcance un alto nivel sanguneo de Br indirecta, la cual al impregnar los ncleos basales del
cerebro ocasiona el "Kernicterus" que causa la muerte en un 70 %.
La severidad de la enfermedad es mayor a medida que se suceden los embarazos, ello se debe a la
ampliacin de las respuestas materna secundaria a los hemates incompatibles.
ETIOLOGA DE LA E.H.R.N:
La enfermedad hemoltica del RN se puede clasificar segn el ag. fetal capaz de desencadenar el
proceso de sensibilidad al ponerse en contacto con la sangre materna. La entrada de este Ag. en la
circulacin de la madre conduce a la produccin de Ac especficos los cuales son capaces de atravesar
la placenta para unirse a los eritrocitos e iniciar el proceso de sensibilizacin materna que va a
depender de la presencia y desarrollo de los mismos en la superficie del glbulo rojo, la cual difiere de
unos Ag. a otros.
Sistema ABO: De acuerdo a la posesin o no de los diferentes Ag. del sistema ABO los sujetos
pueden dividirse en cuatro grupos:
- Grupo A.
- Grupo B.
Grupo O (Ausencia de Ag. A y B, pero presencia del precursor del mismo Ag H)
- Grupo AB (Presencia de ambos Ag.)
Los Ag. del Sistema ABO y Lewis son glucoprotenas formadas por un pptido de 15AA y terminales
de hidrato de carbono.
ENFERMEDAD HEMOLTICA:
Incidencia: Se presenta en aproximadamente 1 de cada 150 - 200 partos, siendo la ms frecuente la
sensibilizacin por Ag. del sistema ABO (2/3), an cuando la ms significativa desde el punto de vista
clnico es producida por los Ag. del sistema Rh (D).
Patogenia: Los mecanismos que permiten poner en contacto los GR fetales con la circulacin
materna son:
- Transfusin sangunea.
- Hemorragia fetomaterna.
La Transfusin sangunea es una causa bastante rara hoy en da de inmunizacin materna. Sin embargo
las medidas actualmente utilizadas son vlidas para los sistemas ABO y Rh, ya que otros grupos
antigenicos atpicos los controles son menos estrictos por lo cual se estima que el 1 al 2% de las
madres Rh negativo transfundidas desarrollan Ac atpicos, capaces de originar hemoliss en el feto y
neonato.
La Hemorragia fetomaterna constituye la causa ms frecuente de sensibilizacin, se ha determinado
que el 80% aproximadamente ha tenido una hemorragia transplacentaria, cuyo volumen oscila entre 0.1
y 20cc de sangre fetal que es puesta en contacto con la sangre materna. Los eritrocitos fetales pueden
ser detectados en la circulacin materna a partir de las 8 semanas de embarazo siendo este paso
facilitado por la estructura de la placenta, adelgazamiento progresivo y las roturas espontneas de las
vellosidades en el transcurso de la gestacin. Ciertas complicaciones y procedimientos obsttricos
conllevan a un mayor riesgo de hemorragia transplacentaria. , tal como sucede en los casos de
hemorragia preparto, toxemia, cesrea, extraccin manual de la placenta, versiones, amniocentesis y
cordocentesis etc.
Luego de un aborto, hay una incidencia de hemorragia transplacentaria que vara del 5-25% siendo
durante las primeras semanas de gestacin mayor la sensibilizacin por Rh (D) ya que estos Ag. estn
presentes a los 30 das de embarazo, a diferencia del sistema ABO cuyos ag. se forman en pocas
tardas.
ENFERMEDAD HEMOLTICA POR Rh: La E.H por sensibilizacin Rh(D), an sin ser la
ms frecuente, es la ms importante desde el punto de vista clnico por cuanto es responsable de la
mayora de los cuadros severos observados en los fetos y en los neonatos.
El riesgo global de que una mujer pueda inmunizarse durante un embarazo es de aproximadamente 13
al 17%, sin embargo esto va a depender de algunos aspectos tales como:
1. Cantidad de sangre transfundida.
2. Incompatibilidad ABO.
La posibilidad de sensibilizacin va a estar directamente relacionada con el volumen de glbulos rojos
que pase a la circulacin materna. La produccin de sangre comienza en el embrin humano a la
tercera semana de gestacin. Se ha demostrado la presencia del Ag. Rh(D) en la membrana eritrocitaria
a los 30 das de edad.
ETIOPATOGENIA:
Normalmente hacia la semana 8 a 10, hay eritropoyesis activa en el hgado y bazo fetal; la cual se
mantiene hasta aproximadamente el sexto mes de vida, cuando esta actividad es pasada
progresivamente a la mdula sea, de tal manera que al final de embarazo la produccin de glbulos
rojos slo tiene lugar en la mdula.
Sin embargo, en condiciones de hemorragia o hemoliss fetal la eritropoyesis extramedular puede
persistir, llegando incluso a resultar extrema.
L a patogenia bsica de la E.H es la destruccin de eritrocitos fetales Rh positivos por Ac. Rh maternos
(IgG anti-D). La destruccin de eritrocitaria produce un cuadro de anemia fetal, la cual estimula una
mayor produccin y concentracin de glbulos rojos.
Cuando la capacidad de produccin de glbulos rojos por parte de la mdula sea es excedida, sitios
extramedulares, primariamente el hgado y el bazo, as como el rin, adrenales y la mucosa intestinal,
son estimulados para producir eritrocitos.
Cuando la eritropoyesis extramedular, el control de la maduracin eritroide es mala, aparecen muchas
formas inmaduras, hallazgo que al principio se dio el nombre de eritroblastosis.
El proceso de destruccin eritrocitaria se realiza mediante la adhesin del Ag. Rh en la membrana del
glbulo rojo aumentando la quimiotaxia de tal manera que los eritrocitos se unen a los macrfagos
formando rosetas. La porcin de la membrana del eritrocito unida al macrfago se fragmenta y se
separa, pudiendo desprenderse del mismo pero adquiriendo una forma redondeada que lo hace ms
rgido y menos deformable, hacindolo osmticamente ms frgil y susceptible a ser lisado.
El proceso hemoltico puede tener distinta intensidad, dependiendo de ello las caractersticas que va a
adquirir la enfermedad, en la cual se pueden describir tres cuadros:
1- LEVE.
2- MODERADA.
3- SEVERA.
La mitad de los nios afectados no requiere tto, por cuanto slo estn levemente anmicos al nacer
(Hb+ 12grs) y la concentracin de bilirrubina indirecta no excede los 14 -16 mgrs/100.
Estos nios no requieren tto y sobreviven sin ninguna otra complicacin desarrollndose de forma
totalmente normal.
ENFERMEDAD SEVERA: Del 20 al 25% de los fetos a pesar de poner en marcha todos los
mecanismos para la produccin de eritrocitos, se ven seriamente afectados por anemia severa.
La hemoliss severa y la eritropoyesis extramedular progresivamente mayor conlleva a que la estructura
heptica se distorsione, produciendo obstruccin venosa portal: Este cuadro interfiere en la circulacin
heptica y la funcin celular por lo cual disminuye la produccin de albmina y genera un cuadro de
edema generalizado (anasarca) que produce luego derrame pleural y pericrdico.
El cuadro clnico se puede complicar an ms con la presencia de insuficiencia cardaca e hipoplasia
pulmonar por compresin, lo cual origina en le caso que el feto nazca vivo. Este cuadro de edema
generalizado se conoce con el nombre de Hydrops fetal y es le proceso final de la enfermedad.
etiolgico en la mayor parte de los casos, encontrndose en la literatura que el diagnstico es realizado
en el 84% de los casos.
Actualmente las investigaciones antenatales son muy tiles ya que en los embarazos complicados con
Hydrops fetalis el diagnstico es hecho antes del parto, y en algunas instancias se puede establecer
terapia intrauterina.
ABO
- Grupos sanguneos:
madre
hijo
Negativo
Positivo
O
AoB
- Clase de Anticuerpos:
IgG
IgG
- Aspectos clnicos:
Aparicin en primer hijo
Gravedad progresiva
Muerte fetal / hydrops
Anemia grave
Grado de ictericia
Hepatoesplenomegalia
5%
generalmente
frecuente
frecuente
+++
+++
50%
No
- Laboratorio:
Coombs directo
Aglutinacin
Prediccin de la EH
Esferocitos
positivo
negativa
posible
ausente o escasos
positivo o negativo
frecuente
no definida
elevados
- Tratamiento:
Manejo prenatal
Exanguinotransfusin
Tipo de sangre
Si
S
Rh neg, grupo especfico ideal
+++
+
No
S
Exclusivamente grupo O
Fototerapia
Anemia tarda
complementaria
comn
a menudo suficiente
rara
TTULOS DE ANTICUERPOS:
Antes de practicar la amniocentesis y densidad ptica el clnico debe conocer la titulacin de Ac
especficos en el suero de la madre as como su concentracin, lo cual nos permite predecir la
enfermedad en el feto o RN. El mtodo que se utiliza con mayor frecuencia es la Prueba de Coombs.
PRUEBA DE COOMBS: Sirve para poner de manifiesto los Ac incompletos, los cuales no
provocan una aglutinacin visible. Para ello se utiliza un antisuero conseguido en el conejo
inmunizado frente a la globulina humana. Este antisuero, puesto en contacto con el antgeno recubierto
de Ac incompletos (que son globulinas), provocar su aglutinacin visible.
Directa: Su principal utilidad es la demostracin de auto anticuerpos en anemias hemolticas
adquiridas y en la eritroblastosis fetal para demostrar que los hemates del RN estn recubiertos de Ac
anti -Rh producidos por la madre.
Indirecta: Demuestra la presencia en el suero de Ac incompletos. En la inmunizacin materno fetal por
Rh puede poner de manifiesto anticuerpos en le suero de la madre antes del nacimiento del nio. Se
emplea tambin para detectar sensibilizaciones post-tranfusionales, frente al factor Rh y otros grupos
sanguneos. Tambin resulta positiva en algunas anemias hemolticas adquiridas.
En esta ltima prueba el suero materno que contiene anti-D es incubado con clulas D positivas la
mezcla luego es lavada y aglutinada con IgG anti humana , obteniendo diluciones seriadas. El ttulo por
debajo de cual podramos esperar un mejor pronstico y menor nmero de complicaciones es de 1/32 el
valor vigente en la Maternidad Concepcin Palacios (MCP). Otros estudios manejan ttulos de 1/16. si
estos ttulos son mayores se deben poner en practica otros mtodos como la amniocentesis y la
cordocentesis. Se debe utilizar el mtodo de Coombs indirecto cada cuatro semanas comenzando a las
20 semanas de gestacin para poder permitir la determinacin de anti-D desde la vista inicial de la
paciente .
Adems en la visita prenatal se debe interrogar a la madre acerca de:
Grupo sanguneo y Rh del cnyuge para establecer incompatibilidad sangunea
matrimonial.
Evolucin de embarazos anteriores, abortos espontneos e inducidos.
Morbilidad perinatal.
Ictericia en algn RN
Necesidad de tratamiento en los nios (exanguinotransfusin, fototerapia).
Administracin de gammaglobulina hiperinmune en la embaraza en partos anteriores.
Antecedentes de transfusiones maternas.
S el ttulo sugiere que la enfermedad puede ser ms severa la amniocentesis debe ser practicada a las
18 semanas de gestacin. De esta manera se identifica al feto que requiera transfusin intrauterina.
El grfico de Liley fue diseado para evaluar pacientes de 27 semanas o ms. Segn esta curva se
recomienda:
Amniocentesis cada 3 sem. En la zona I
Amniocentesis en 2 sem. S est en al zona II baja.
Amniocentesis en 1 sem. S est en al zona II alta.
Zona III indica hemoliss severa con probable muerte fetal en una semana.
La DO del LA ha demostrado que es mejor mtodo hoy en da para conocer la condicin fetal.
Recientemente se ha propuesto un mtodo que utiliza la espectrofotometra del LA pero que puede ser
utilizado desde las 14sem hasta las 40sem de gestacin. Este mtodo engloba dos ventajas, la primera
es la eficacia en el 1er y 2do trimestre y que integra las modalidades diagnsticas complementarias
como lo es la ultrasonografa y la cordocentesis.
Segn este nuevo mtodo al igual que el de Liley en la embarazada Rh negativo normal, los valores de
DO a 450mm ascienden hasta las 24 sem. para luego descender hasta el trmino. En fetos Rh positivos
con riesgo de muerte in tero los valores son mayores. Este mtodo divide la grfica en 4 zonas con
incremento de severidad:
Rh negativo- no afectado.
Indeterminado.
Rh positivo- afectado
Riesgo de muerte intrauterina.
ZONA
- Riesgo de muerte de intrauterina
CONDUCTA
Cordocentesis-Transfusin
- Rh positivo afectado
- Indeterminada
CORDOCENTESIS:
Este mtodo permite medir directamente la condicin fetal. No reemplaza espectrofotometra del ya
que este es un mtodo ms complejo y de mayores riesgos (riesgo de prdida fetal de 1.4%) Por medio
de este mtodo podemos obtener evaluacin directa de la sangre fetal (Hb, Hcto, y Rh fetal). Ya que la
cordocentesis puede producir sensibilizacin materna se debe reservar para los casos en donde se
sospecha de enfermedad severa. El operador debe estar preparado para realizar una transfusin
intravascular si se produce anemia fetal severa. Cuando la sangre del cordn indica que el Hcto es
normal y que la sangre fetal es Rh negativo no hay que practicar pruebas posteriores ya que no existe
eritroblastosis fetal.
La cordocentesis se utiliza antes que surja cualquier signo de fetopata en circunstancias en que
conviene la estimacin del tipo sanguneo fetal desde etapa temprana. Incluye las situaciones con gran
probabilidad de que el feto sea Ag negativo (el padre sea un heterocigoto identificado), o con un Ag
relativamente raro, y se desconozca el tipo sanguneo del progenitor. Es de suma importancia, cuando
Indicacin detallada.
Consentimiento con conocimiento.
Personal experto.
Ultrasonido de alta resolucin.
Punto blanco accesible.
Estudio directo.
Contar con laboratorio y sangre para transfusin.
Capacidad para vigilancia fetal.
Servicios obsttricos de urgencia.
Cuidado intensivo neonatal a nivel terciario.
abordaje es distante y en incrementos de 1-2mm una vez que se llega a el. Cuando la aguja esta dentro
del vaso se extrae el estilete. Si se necesita colocar de nuevo la aguja nunca se coloca de nuevo el
estilete ya que con el viajan burbujas de aire, exagerando los ecos y las sombras acsticas pueden
oscurecerse el punto de abordaje e impedir la realizacin del mtodo. Despus se aspira la muestra y
directamente se identifica el origen fetal y la posibilidad de contaminacin con LA o material de la
madre. Se pueden realizar innumerables procedimientos para asegurar la obtencin de la muestra pura.
El volumen de sangre fetal a ser extrada depende de los estudios a practicar bastarn para casi todos
los mtodos 3,2 ml (cuatro jeringas de tuberculina llenas).
Hematocrito (%)
35.8
38.5
38.6
41.5
Hemoglobina(%)
11.4
12.2
12.4
13.3
La valoracin de los resultados de la cordocentesis se hace dentro del marco de la edad gestacional. Los
fetos con Hb igual a la media o mayor no reciben transfusin. Los que tienen 20grs por litro con
relacin a la media son transfundidos:
1. Cuando hay incremento rpido o extremo de Ac.
2. Cuando las cifras de Hb fetal seriadas muestran un decremento rpido.
3. Cuando el frotis de sangre perifrica incluye cambios hemolticos intensos a pesar de conservar
la concentracin de Hb.
El producto sin hemlisis importante y Hb en lmites de 20gr por litro con relacin a la medida
gestacional es vigilado por medio de cordocentesis seriada y no por transfusin.
Con base a diversas experiencias se ha fijado en siete das el intervalo para la extraccin seriada de la
muestras, en fetos con concentraciones normales de Hb pero con signos importantes de hemlisis.
EVALUACIN ULTROSONOGRAFICA.
Cuando el feto esta moderada o severamente afectado con EH, pueden ocurrir muchos cambios
fisiopatolgicos, algunos de estos cambios como la cardiomegalia, derrame pericrdico y ascitis, son
rpidamente detectables por ultrasonido. Sin embargo la EH puede ocurrir sin que existan cambios
detectables por US esta modalidad no es til para diferenciar la eritroblastosis fetal de leve a moderada.
Este mtodo se utiliza como complementario de los ttulos de Ac y la DO a 450mm del LA.
Los cambios que se pueden encontrar son :
Derrame pericrdico y pleural: Es uno de los signos ms precoces en su aparicin y que indica un
deterioro fetal por eritroblastosis. Es fcil de detectar y aparece primariamente en la unin atrio
ventricular. La coleccin lquida vara dependiendo de la condicin del feto.
Tambin se manifiesta el derrame pleural, estos son bilaterales por lo comn de magnitud moderada, y
por lo regular no denotan colapso pulmonar los que son de mayor tamao, asimtricos o en los que hay
colapso grave de los pulmones pueden sugerir otras anomalas. Las que aparecen antes que se inicie la
ascitis o los derrames pericrdicos, de manera semejante sugieren anormalidades fetales y no
enfermedad aloinmunitaria. Sin embargo se pueden identificar anormalidades cromosmicas, que
incluyen edema del cuero cabelludo, derrames pericrdicos y pleural, y otros signos de hidropesa no
inmunitaria, identificndose en estos casos doble afectacin.
Por lo tanto se sugiere al realizar la cordocentesis el estudio del cariotipo fetal.
Los derrames pleurales ceden de 5 a 8 das de normalizar el nivel de Hb.
Los derrames pericrdicos pueden aparecer en dos niveles.
Los pequeos volmenes que pueden formar parte de un ecocardiograma fetal normal; los derrames
mayores (ms de 4mm entre el pericardio mesoventricular y el pericardio) por lo comn corresponden
a hidropesa grave.
Tamao del Corazn: En los casos con hemlisis severa, el feto desarrolla una insuficiencia cardaca
congestiva que se manifiesta como una cardiomegalia. Se obtiene transtoracicamente una visin de las
cuatro cavidades, la circunferencia del corazn debe ser medida. Una distancia entre la circunferencia
torcica y el corazn de mas de 0.5 cm indica cardiomegalia.
Ascitis: Es un indicador definitivo de deterioro fetal. El diagnstico precoz de ascitis es difcil.
Pseudoascitis la cual puede producirse por un artefacto en embarazos normales no tiene significado.
Cuando se encuentra ascitis esto indica deterioro fetal secundario a una ICC del feto por medio del US
no se detectan los volmenes pequeos de lquido intraperitoneal, se sugiere que se necesitan grandes
volmenes para visualizar la ascitis.
Polihidramnios: El incremento del LA asociado con hiperplacentosis. No hay criterios estrictos para el
diagnstico de polihidramnios, sin embargo un ndice de LA mayor de 24 cms es considerado como tal.
El polihidramnios indica un pobre pronstico ya que se consigue en conjunto con el hidrops fetalis. Se
puede encontrar tambin oligohidramnios franco. El pronstico en ambos casos es insatisfactorio y la
deduccin es que la redistribucin del flujo sanguneo es tan grande en el caso de disminucin notable
del volumen intravascular y el gasto cardaco, que el feto se ha vuelto anurico.
Hepatoesplenomegalia: El aumento del hgado y el bazo son resultantes de una marcada eritropoyesis
en el feto Rh afectado. Esto se aprecia con un aumento de la circunferencia abdominal.
Dilatacin de la Vena Umbilical: Cuando el feto desarrolla una ICC, es razonable que exista una
congestin venosa. Cuando se produce la combinacin de dilatacin de la vena umbilical y
polihidramnios se produce un cuadro caracterstico. La mejor rea para medir la vena umbilical es la
torsin que hace el cordn cuando esta en el LA. Las mediciones seriadas del dimetro del cordn son
muy eficaces para vigilar la evolucin de la fetopata. Se cuenta con datos que sugieren que puede
surgir mayor presin venosa con flujo relativamente sin obstrucciones a nivel del punto de penetracin
umbilical y portal en el hgado, pero en definitiva no hay correlacin fsica con dicha hipertensin y
ello puede depender de varios factores. En primer lugar, la vena umbilical esta dentro de la estructura
del cordn y con ello la limitacin en cuanto a la posible expresin de agrandamiento. En segundo
lugar, la medida del dimetro del vaso vara notablemente con la posicin fetal, la tensin del cordn
las asas nucales, la edad gestacional cada vez mayor y el ngulo del plano ultrasnico.
Cambios Placentarios: En la EH leve no hay cambios placentarios caractersticos detectados por US.
Con la EH moderada y severa o en hydrops fetal, el tamao de la placenta se incremente. El grosor
excede de 50mm y su estructura puede aparecer como homognica, como cristalina. En la enfermedad
hidrpica los datos placentarios son inequvocos. Pero en la forma no hidrpica pueden ser debatibles
los aspectos subjetivos de cambios, como la atenuacin de marcas placentarias, adopcin de contornos
redondeados y uniformes, y la tendencia al engrosamiento, aspectos que dependen del observador que
realiza el estudio. En el caso de la enfermedad hidrpica, se advierte un engrosamiento y prominencia
placentaria con prdida de su arquitectura. . La placenta esta erecta, rgida y de aspecto muy uniforme.
Su espesor total puede exceder de 10cm. El peso del rgano puede ser hasta de 2000grs. El grado de
distorsin placentaria se acompaa de alteraciones en le flujo sanguneo, transporte de lquidos y
menor eficiencia del intercambio gaseoso.
Edema Subcutneo: Cuando se identifica este edema (anasarca) indica que el feto esta rpidamente
deteriorndose con Hydrops fetalis. Sin embargo esto ocurre generalmente varios das antes de la
muerte fetal, pero no todos los fetos lo desarrollan antes de morir in tero. Usualmente se detecta un
scalp fetal donde es detectado tempranamente el edema. Para diagnosticar el edema se necesita que el
espesor del cuero cabelludo tenga por lo menos mas de 7mm .El aumento de dicha capa en cualquier
plano puede ser masiva y a veces muestra resolucin lenta despus de la restitucin de la Hb fetal. El
edema aparece en este orden: cara, pared abdominal, manos y pies y anasarca generalizado. La imagen
inicial de ascitis quizs depende de factores hepticos e intraperitonales y no del paso diseminado del
lquido al tercer espacio por decremento de los valores de albmina de la que depende el anasarca
generalizada.
CONDUCTA FETAL: Se valora por medio del Perfil Biofsico como punto de referencia. Los
parmetros observados en dicho estudio se valoran en trminos generales como en las situaciones de
alto riesgo. Hay que considerar de modo especfico los cambios estructurales "impuestos " por la
enfermedad extrema, es decir el feto con los miembros distendidos por el edema no puede flexionarlos
de manera adecuada ni se espera que muestre los desplazamiento rpidos normales, y la vuelta a la
posicin de flexin que es lo normal. Como se advierte el volumen del LA rara vez es menor que el
criterio mnimo para un tamao "de depsito" de lquidos que utiliza el PBF (menos de 2cm) de tal
forma que incluso el feto moribundo puede alcanzar una puntuacin de 2/10. Un indicador de grave
pronstico es la puntuacin de 4/10 que representa al feto que muestra unos cuantos movimientos de
rodadura, pero que por lo dems no tiene actividad normal y la prueba sin contraccin genera
resultados "planos" y no es reactiva. Los fetos con conducta ausente/notablemente reducida se
clasifican como moribundos y con hidropesa. Antes que se contara con la transfusin intrauterina
denotaban bitos intrauterinos, fuesen cuales fuesen los intentos de tratamiento. En la actualidad se
considera como una urgencia fetal y de ella el feto vivir si se trata de un modo urgente e intensivo.
El RCIU es una alteracin que a veces acompaa a la hidropesa fetal profunda. En los productos con
tales problemas y en los que se restablecen de la sedacin, la parlisis o despus de reanimacin por
enfermedades graves, el PBF constituye un medio til para establecer la normoxemia fetal. Sin
embargo en situaciones especficas el PBF no brinda la tranquilizacin completa, en el casos de
sedacin posterior a tcnica de cordocentesis y casos de hemorragia transplacentaria y en el feto
moribundo en el cual existe dilema acerca de la sedacin ya que muchas veces luego de mantenerse
inmvil durante varios das y acidtico en el momento del mtodo comienza a moverse vigorosamente..
PLASMAFERESIS: Con este mtodo se han reportado resultados variables. Se reserva para casos
de madres con marido homocigoto y antecedentes de hidropesa a las 24-26 semanas o antes. Se inicia
a las 10-12sem. Cuando esta comenzando la transferencia materna de IgG..
CORTICOSTEROIDES: Se Cree que produce una disminucin falsa de las lecturas de DO del
lquido amnitico.
RhOGAM: La mayor parte de los casos de isoinmunizacin por Rh pueden evitarse si se administra
globulina gamma anti-D(Rh) a mujeres Rh negativas despus del nacimiento de un hijo Rh positivo.
Se calcula que de esta forma de tto tiene una eficacia de 90%, cuando menos para evitar la
isoinmunizacin de la mujer.
Al parecer casi todos los caos se deben a causa de la inmunizacin prenatal, esto es, es la generacin de
anticuerpos antes del parto con ello antes que pueda emprenderse la profilaxis.
Se ha demostrado ampliamente que la inmunizacin por Rh puede aparecer antes del parto. De hecho
pareca que la inmunizacin prenatal surge en un 1.5% de las mujeres Rh negativas que tiene un feto
Rh positivo. Par ellas es ineficaz la proteccin postparto. Tambin pareciera posible evitar la
inmunizacin prenatal por medio de tto de las mujeres Rh-negativas durante el embarazo, por la
administracin de 300ug de inmunoglobulina contra Ag D en la trigsima octava semana de gestacin o
100ug a las 28 sem y de nuevo a las 34sem.. Se ha demostrado que la administracin de
inmunoglobulina D a las pacientes Rh negativas a las 28 sem de gestacin reduce la incidencia de
inmunizacin en el tercer trimestre de 20 de cada 1000 pacientes a 2 de cada 1000. Tras la
administracin anteparto de inmunoglobulina D, las pruebas de deteccin de Ac detectarn anticuerpos
anti-D en el suero de las pacientes, pero la cantidad a trmino no ser mayor de 1:4. un ttulo superior a
este trmino tiene muchas posibilidades de ser resultado de una isoinmunizacin ms que la
administracin de inmunoglobulina D. El problema en lo referente de su administracin anteparto es el
costo eficacia. Muchas mujeres recibirn una o dos dosis de una medicacin relativamente costosa y
solo algunas se beneficiarn con ello. Sin embargo la administracin de inmunoglobulina D anteparto
reduce la incidencia de isoinmunizacin Rh y es el procedimiento de eleccin.
La gestante Rh negativa que continua insensibilizada (pruebas de deteccin de Ac negativas) durante el
embarazo y recibe inmunoglobulina D antes del parto debe mantener su administracin en el postparto.
Los eritrocitos en la cavidad peritoneal son adsorbidos intactos hacia la circulacin, a travs de los
linfticos subdiafragmticos y el conducto torcico. Si el feto no esta hidrpico aproximadamente el 10
a 15% de los eritrocitos inyectados son absorbidos cada 24hrs despus de la transfusin; pero si el feto
esta hidrpico la absorcin de los eritrocitos es ms lenta pero an as bastante adecuada.
COMPLICACIONES DE LA TIU:
Puede haber ciertos riesgos tericos para la mujer, pero es el feto el que sufre el principal riesgo de la
TIU. Los riesgos pueden dividirse en complicaciones tempranas y tardas.
Complicaciones Tempranas:
Hay un riesgo de mortalidad del 5 al 10% para el feto por cada transfusin intrauterina que se haga. Tal
mortalidad por lo regular de observa en trmino de 48h de realizado el procedimiento. La muerte puede
ser consecuencia de un traumatismo por perforacin de un gran vaso o del corazn por la aguja. A
veces el feto muere inexplicablemente poco despus del procedimiento, o que pudiera depender de
alteraciones hemodinmicas que son consecuencia de la transfusin excesiva, con incremento de la
presin intraabdominal. Otros fx que aumentan el riesgo incluyen presentacin anterior del dorso e
implantacin anterior de la placentacin.
Complicaciones Tardas:
Son bastantes raras y gran parte tericas. Se ha sealado una reaccin de injerto contra husped que es
consecuencia de la implantacin de linfocitos del donador complicacin muy rara debido a la madurez
inmunolgica del feto para el momento en que se realiza la transfusin, esto es despus de las 20
semanas.
RIESGOS DE LA TIU:
Fetales:
-
Exanguinar al feto.
Sobretransfusin
Taponamiento cardaco
Infeccin
Maternos:
-
Infeccin
Trauma de los tejidos.
Maternos Fetales.
-
Hemorragia transplacentaria.
Hematoma del cordn .
PRONSTICO:
La sobreviva es de un 70% en los fetos sometidos a TIU, si los fetos son hidrpicos el ndice es de un
50%. Si la gravedad de la enfermedad obliga a actuar antes de las 32sem la intervencin ms probable
sera la transfusin intrauterina, despus de la sem. 32 se prefiere el parto, si hay madurez pulmonar, si
no hay se debe decidir entra la TIU y administrar inductores de la madurez pulmonar y atender el parto
la va del mismo depende de indicacin obsttrica.
dependiendo de las condiciones del cuello. Para todos los partos pretrminos la cesrea sera lo ms
prudente. Estos fetos no toleran el estrs bien por su bajo contenido de hemoglobina.
CONDUCTA EN EL PARTO:
1. Posicin de Fowler.
2. Evitar sangre del cordn en la episiotoma (parto) o en la cavidad abdominal en el caso de
cesrea.
3. Dejar cabo placentario del cordn libre.
4. Extraccin manual de la placenta y revisin de la cavidad solo en casos de emergencia.
5. Evitar frceps difciles .
6. Limitar las versiones externas y traumatismos.
7. Evitar el uso de oxitcicos hasta no ocurrir la extraccin placentaria.
8. Tomar muestra de sangre del cordn en 2 tubos para determinar el tipiaje del RN y para
Coombs directo.
9. Recordar que el alumbramiento es el momento de mayor riesgo.
10. Aumentar los cuidados en pacientes con pre-eclampsia. HTA, diabetes, cardiopatas o sangrado
prenatal.
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