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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas I

Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas I

Apresentao

1. O Pensamento Fisiolgico e Fisiopatolgico

2. Neoplasias/Oncologia

Fisiopatologia Oncolgica

Oncognese/carcinognese

Imunologia tumoral

Estadiamento 5
Tratamento 6

Sumrio

Quimioterapia 6
Radioterapia

Cirurgias 6
3. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Avaliao Fsica

Avaliao da capacidade funcional

10

Parmetros Clnicos e Laboratoriais

10

Prescrio do Exerccio Clnico

10

4. Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e Sndrome da


Imunodeficincia Adquirida (AIDS)

13

Fisiopatologia do HIV/AIDS

13

Fases da doena

13

Parmetros clnicos e laboratoriais

14

5. Tratamento Medicamentoso

15

6. Sndrome Lipodistrfica do HIV

16

7. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

17

Avaliao Fsica

17

Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

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Consideraes Finais

20

Referncias Bibliogrficas

21

Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas I

Apresentao

Ol! Trago para voc a aula de Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas parte 1. Nessa aula, o cncer (CA) e a infeco pelo HIV/AIDS sero
explorados mais especificamente, as complicaes associadas fisiopatologia, o tratamento e, em todos
esses aspectos, a prescrio do exerccio clnico, o foco de nossos estudos.
Estas doenas (CA e HIV), dentre outras, foram o foco de meus estudos na graduao, especializao,
mestrado e doutorado. Assim, tive a oportunidade de me aprofundar do ponto de vista cientfico, analisando respostas celulares e funcionais em determinadas intervenes e estratgias teraputicas. Contudo, por
atuar diretamente na prescrio do exerccio para este pblico, e pela passagem em grandes centros como
o Hospital das Clnicas de So Paulo e o Instituto de Infectologia Emlio Ribas, pude notar diversas particularidades que no so pormenorizadas em artigos cientficos, estas que, por apresentarem um novo desafio,
impulsionam o profissional a lanar mo de todo seu repertrio de conhecimento e experincia para solucionar uma situao particular.
Alm desses aspectos que tornam nossa atuao mais interessante, ressaltamos a relao profissional-paciente. Independentemente do aprofundamento cientfico, o profissional jamais deve esquecer os preceitos da responsabilidade de acordo com os princpios bioticos e, ainda, deve se dispor a melhor atender seu
paciente no importa qual outro aspecto est envolvido.
Grande parte do contedo das aulas composta por estratgias e conhecimento adquirido na aplicao
prtica diria, alm da fundamentao cientfica. Portanto, todo contedo aqui descrito tem ligao com sua
aplicao prtica, conduta profissional e, tambm, servir como conhecimento estrutural para o seu aperfeioamento, alm de lhe ofertar autonomia em sua atualizao profissional.
Boa jornada!
Professor Fabio Henrique Ornellas

A interveno profissional aqui citada como o meio que voc utiliza para tratar o seu paciente/cliente/
atleta (termo que melhor se enquadrar), seja pelo programa de exerccios fsicos ou qualquer outro.

Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas I

1. O Pensamento Fisiolgico e Fisiopatolgico

Vale lembrar a importncia do pensamento fisiolgico e, em nosso caso, o pensamento fisiopatolgico,


pois estes nos fazem compreender diversas respostas (positivas ou negativas) de nossas intervenes. Pode-se assim continuar progredindo em caso positivo ou, em caso negativo, sermos capazes de observar qual foi
o possvel erro e repar-lo o mais breve possvel.

2. Neoplasias/Oncologia

Fisiopatologia Oncolgica

A neoplasia maligna a determinao do cncer


(tumor maligno). O termo cncer define doenas caracterizadas pelo crescimento celular desordenado
com capacidade de invadir tecidos e rgos vizinhos
(capacidade destrutiva) e metastatizar-se (em linguagem popular, espalhar) para outros rgos e
tecidos. A diversidade dos tipos de cncer se refere
ao tecido de sua origem e, por conta da grande variedade de tipos celulares, uma vasta gama de acometimentos com diferentes caractersticas fisiopatolgicas podem ser observados.

Inicialmente, alguns termos precisam ser pormenorizados. Ao analisar os sufixos deste termo, vemos
neo (que se refere a novo) e plasia (que se refere
formao). Entendemos a neoplasia como a formao de um novo tecido que se caracteriza por uma
proliferao celular anormal, onde se observa alteraes na capacidade de diferenciao celular (benigna
ou maligna).
A neoplasia benigna (tumor benigno) trata-se de
uma massa tumoral originada, na maioria dos casos,
por clulas de lenta proliferao. Essas clulas so
confinadas no seu local de origem e no invadem
tecidos vizinhos. Nestes casos a cura pode ser obtida
pela resseco da massa.

O termo oncologia se refere ao ramo de estudo do


cncer, tambm conhecido como cancerologia.
Inicialmente, abordamos alguns termos (neoplasia, tumor maligno, tumor benigno, cncer e oncologia) e foi dada uma aclarao sobre algumas caractersticas fisiopatolgicas. Entretanto, nas etapas
posteriores estas sero apresentadas de maneira
mais detalhada.

Os tumores benignos raramente podem levar um


indivduo a bito. Contudo, do ponto de vista clnico,
existem algumas complicaes de grande relevncia. Em parte dos casos, a opo de remoo desses
tumores atribuda a padres estticos, mas ainda
h possibilidade de maiores complicaes associadas
a fatores mecnicos, como a compresso de vasos e
nervos.

Oncognese/carcinognese
A oncognese, ou mesmo, carcinognese (formao do cncer) um estado advindo de erros
no processo de multiplicao celular, formando uma

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massa tumoral (maligna). Esses erros so atribudos,


tambm, a agentes que podem interferir na integridade celular e levar as clulas a sofrer mutaes
genticas que provocam alteraes no DNA. Consequentemente, as informaes da maquinaria celular
sero influenciadas. As alteraes no DNA podem
advir de alteraes em genes especficos, como um
proto-oncogene (gene normal). Estes genes codificam protenas que auxiliam na taxa de crescimento
e na diferenciao celular. Contudo, quando mutado
se torna um oncogene responsvel pela formao de
clulas cancerosas. Nesse sentido, a maior exposio
aos agentes que podem propiciar alteraes no DNA
maximizam as chances do surgimento do cncer. Outro aspecto envolvido na carcinognese a mutao
na p53. Essa protena supressora de tumor, atua
reparando possveis erros no processo mittico (mecanismo de reparo do DNA). Quando ocorrem mutaes na p53 so observadas ocorrncias de erros
mitticos.

da ao de agentes biolgicos como vrus


(ex: Papilomavrus humano [HPV], Hepatite
B [HBV] e Epstein-Barr [EBV]) e bactrias
como H. pylori);
fatores de risco relacionados: hbitos tabagistas ou fumgenos, obesidade, sedentarismo, histrico familiar, agentes biolgicos,
fatores perinatais, fatores reprodutivos, hbitos etlicos, estado socioeconmico, poluio ambiental, radiao, medicamentos,
sdio e aditivos alimentares.

Imunologia tumoral
Vimos que bastante relevante a possibilidade de
clulas com potencial para erros mitticos surgirem
no organismo. Essa relevncia confirmada pelo fato
de milhares dessas clulas se formarem nos seres
humanos todos os anos. Contudo, nesses casos contamos com a ao do sistema imunolgico (SI).

preciso esclarecer que o processo de oncognese,


tambm, composto pela alterao dos genes
advindos de fatores cancergenos (agentes oncoiniciadores), ao de agentes nas clulas modificadas
(agentes oncopromotores) e a multiplicao celular
descontrolada (agentes oncoaceleradores).

O SI caracterstico pela interao de um mecanismo de resposta de alta complexidade. Tal sistema


organizado de forma que confere uma defesa bastante eficaz, cuja proteo contra agentes invasores
possui diversas ferramentas que interagem para garantir maior efetividade de resposta.

Vale salientar que, dentre esses agentes, a oncognese relacionada a diferentes influncias
como:

Diversos rgos (por exemplo, timo, medula ssea, linfonodos e bao), molculas e clulas (leuccitos) interagem para maximizar a capacidade de identificar um agente invasor, processar a informao, e
neutraliz-lo a fim de cessar o ataque, para ento
elimin-lo. Contudo, preciso que o funcionamento
do SI seja adequado a ponto de conferir resposta
somente quela molcula que realmente no prpria do organismo (antgeno estranho). Para isso, o
sistema conta com mecanismos que identificam o
que prprio (faz parte do organismo) e o que
no prprio (no faz parte do organismo). Os vrus e
as bactrias, alm de outros agentes invasores, so
exemplos do que no prprio do organismo.

oncognese fsica: componentes fsicos que


podem induzir mutaes, como a energia
radiante, solar (radiao ultravioleta como
os tipos RUV-A e RUV-B) e ionizante (radiaes eletromagnticas);
oncognese qumica, desencadeada atravs
de um fator iniciador (como componentes
qumicos, processos inflamatrios, hormnios e fatores de crescimento) que causa
dano e mutao celular e, por conseguinte,
estimula o crescimento celular das clulas
mutadas e a oncognese biolgica, sucedida

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Conforme fora descrito, o SI desempenha um papel de grande relevncia contra possveis agentes invasores. Porm, deve-se esclarecer que tal mecanismo tambm atua em resposta s clulas que apresentam
erros mitticos (possveis tumores). Nesse sentido, a interao dessas funes do SI tambm ser importante, a fim de identificar e eliminar estas clulas.
Durante a ao do SI contra antgenos tumorais, ressalta-se a funo de algumas clulas especficas,
como os Linfcitos auxiliares (CD4+) e os citotxicos (CD8+). Estes ltimos (CD8+) so capazes de reconhecer antgenos apresentados em clulas-alvo, e proporcionam um potencial bastante efetivo na imunidade
antitumoral. Contudo, embora os linfcitos TCD8+ apresentem tais funes (dentre outras), precisam ser
primeiramente ativados pelos linfcitos TCD4+ para exercerem citotoxidade.
Outra clula com efetiva capacidade tumoricida a clula natural killer1 (NK). Esse tipo de clula apresenta atividade citotxica e pode reconhecer clulas-alvo por molculas expressas (presentes) na superfcie de
clulas tumorais.

Leuccitos so as clulas do sistema imunolgico e, dentre estes, temos os linfcitos (linfcitos T, B e NK)
com funes bastante especficas e importantes para manuteno da integridade funcional do organismo.

Estadiamento
O estadiamento o mtodo utilizado para classificar a extenso ou acometimento do tumor. Tal mtodo
de suma importncia para se constatar a evoluo da doena (grau de disseminao).
Aps o diagnstico inicial, o estadiamento essencial para determinar a escolha da melhor terapia e estabelecer um prognstico. O estadiamento determinado por anamnese, exame fsico, exames laboratoriais
e por mtodos de imageamento como a radiografia, tomografia computadorizada ou mesmo a ressonncia
magntica. A qualidade e disponibilidade de testes mais precisos proporcionam melhor compreenso do grau
de acometimento. A compreenso do estado evolutivo do paciente vai ao encontro de um tratamento mais
eficaz, especfico e com maiores chances de sucesso, o que se confirma no caso da possibilidade de tratamento com intervenes distintas em pacientes com o mesmo tipo de cncer e estadiamentos diferentes.
A evoluo da massa tumoral (tumor maligno) caracterizada por fases diversas. Variveis como a velocidade do crescimento tumoral, rgos acometidos, estado clnico do indivduo e fatores ambientais so diretamente relacionveis. Nesse sentido, importante ressaltar que indicadores como a graduao histolgica
so importantes para todos os profissionais de sade envolvidos, pois estes mtodos fornecem informaes
necessrias para nortear a prescrio do exerccio (em nosso caso) e outras intervenes como a quimiote1 ou exterminadora natural, na traduo do ingls para o portugus.

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rapia ou radioterapia. A graduao histolgica determinada com base na diferenciao citolgica e o


nmero de mitoses.

A radioterapia pode ser aplicada ao longo de semanas, meses, ou mesmo em uma nica sesso,
se necessrio. Contudo, em relao prescrio do
exerccio fsico, o aspecto mais importante para se
atentar, so os efeitos adversos relacionados ao local da radiao. Nesse sentido, preciso relacionar o
efeito adverso para elaborar a escolha de exerccios,
bem como a estratgia utilizada (ver Tabela 3 do contedo digital Efeitos adversos comuns da radioterapia).

Tratamento
Quimioterapia
A quimioterapia um tratamento sistmico com
a utilizao de medicamentos (quimioterpicos) que
sero administrados em intervalo de tempo proporcional necessidade ou possibilidade do paciente, de
acordo com o grau de acometimento e estado clnico.
Na maioria das vezes, a quimioterapia endovenosa
aplicada, mas tambm pode ser administrada por via
oral, intramuscular, subcutnea e tpica.

Quando a radiao incide na pele (em sua totalidade) e nas articulaes, possvel que o paciente
apresente diminuio da amplitude de movimento
pela fibrose da estrutura articular e diminuio da
elasticidade da pele. No prximo item prope-se a
utilizao do gonimetro (vide os comentrios desse
tpico, pois so cabveis na referida situao), assim
como as consideraes da prostatectomia referentes
incontinncia urinria so relevantes quando o local
da irradiao a pelve.

A administrao dos quimioterpicos tem por objetivo, atravs da corrente sangunea, chegar at as
clulas tumorais e destru-las, impedindo a progresso do tumor e possivelmente a ocorrncia de metstases. Estes medicamentes detectam (afinidade
molecular) clulas tumorais em proliferao e atuam
com sua toxicidade. Em sua maioria, esses medicamentos so ministrados em ciclos repetidos com intervalos de duas a quatro semanas, por um perodo
de trs a seis meses (ver tabela 1 do contedo digital
Classes de Terapia Sistmica e Efeitos Adversos).

Cirurgias
A cirurgia pode ser radical ou conservadora. A
primeira tem como objetivo realizar a resseco de
toda massa tumoral e gnglios regionais. No segundo
caso, o objetivo diminuir o tamanho do tumor (resseco parcial da massa tumoral) e preservar a funo de um determinado rgo. Esta ltima (cirurgia
conservadora) tambm utilizada como tratamento
paliativo com possibilidade da adoo de um tratamento no cirrgico (quimioterapia ou radioterapia).

Radioterapia
A radioterapia consiste em um tratamento local
com objetivo de diminuir o tamanho da massa tumoral, ou mesmo impedir seu crescimento. Tal tratamento consiste da irradiao de feixes de ftons
que destroem as clulas tumorais (o que impede a
replicao) atravs de danos gerados no DNA. importante destacar que as clulas cancerosas so mais
sensveis aos efeitos da irradiao que as clulas saudveis, o que no significa que as clulas saudveis
no possam sofrer danos pela irradiao.

Grande parte da teraputica com exerccios fsicos


tem como objetivo proporcionar melhora do estado
clnico do paciente aps os procedimentos cirrgicos. Nestes casos, a diminuio das sequelas torna-se evidente desde que a prescrio seja adequada.
Descrevo a seguir as intervenes mais comumente
relacionadas aos cnceres.
A lobectomia pulmonar (remoo de um lobo do
pulmo) um procedimento onde bastante comum

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observar diminuio da capacidade pulmonar e dispneia. Tais sequelas implicam em estratgias que proporcionem maior capacidade respiratria.

fracionar, ou seja, ofertar sries (ex.: duas sries de


5 min. na esteira).
A mastectomia (remoo da mama) um dos procedimentos cirrgicos mais comuns relacionados ao
cncer. Esta interveno pode resultar em diminuio
da amplitude do movimento do brao e dor na parede torcica, pelo fato de, no procedimento cirrgico, eventualmente haver a necessidade de remover
parte do msculo peitoral, alm da disseco dos
gnglios axilares (intrnseco ao procedimento), de tal
forma que acentua a fibrose associada ao processo
cicatricial. Nesse sentido, uma estratgia vlida determinar o ngulo ou a amplitude articular do paciente, solicitando-o que execute, por exemplo, a flexo
de ombro e informar o seu limite articular (ngulo
prvio dor). Com a utilizao de um gonimetro,
ento, o feito o registro deste ngulo (por exemplo, 45). Essa uma estratgia bastante eficaz para
qualquer acometimento que implique em diminuio
na amplitude articular, onde cada articulao em seu
ngulo-limite dever ser analisada e estimulada.

De acordo com as sequelas da lobectomia pulmonar, comum pensar em ofertar o trabalho aerbio
com objetivo de melhora da capacidade respiratria.
Contudo, do ponto de vista prtico, o descondicionamento fsico pode ser bastante acentuado e impossibilitar a oferta desse estmulo, ou seja, um estmulo
que caracterize o trabalho aerbio de fato. Tambm,
pelos efeitos adversos do tratamento quimioterpico,
a realizao da caminhada na esteira pode levar o
paciente a vomitar, principalmente aqueles indivduos
que nunca andaram na esteira ergomtrica (devido
sensao de vertigem). O fato de o paciente vomitar
durante sua caminhada o coloca em uma situao de
constrangimento, alm do risco de queda por escorregar na esteira.
Essa problemtica tambm observada na pneumectomia (remoo de um pulmo), estado onde o
paciente tambm apresenta as mesmas sequelas da
lobectomia, porm de forma mais significativa.

A prostatectomia (remoo da prstata) gera incontinncia urinria, assim bastante comum pensar em fortalecimento do assoalho plvico, perneo
e, tambm, fortalecer os msculos abdominais com
consequente ganho de transversos. A experincia
prtica, por outro lado, nos leva a uma situao diversa.

Uma estratgia bastante vlida para essas situaes iniciar a prescrio do exerccio com o treino
de fora. Para tanto, o mtodo alternado por segmento uma boa possibilidade. Com o treinamento de
fora, o paciente ter um ganho relevante de capacidade fsica (neuromuscular) que ir poupar o trabalho cardaco. Assim, aps um determinado perodo, a
tentativa do trabalho aerbio pode ser mais segura,
eficaz e significativa para o sistema que se pretende
gerar ganhos.

O paciente que passa por essa cirurgia est sujeito a urinar durante a execuo de um exerccio. Para
prevenir maiores constrangimentos, uma possibilidade levar um short para esse aluno. Por experincia,
as bermudas como cales de futebol so boas por
serem de fcil ajuste, independentemente do bitipo
do paciente. Esta estratgia evita constrangimentos,
principalmente se o paciente estiver treinando em
academia, e dispensa a solicitao de que algum familiar leve outras roupas para ele.

Quando o paciente apresentar menos sintomas


adversos e se observar melhor nvel de condicionamento fsico, pode-se retomar a tentativa do treinamento aerbio em esteira ergomtrica. Contudo,
ainda importante salientar que, por vezes, o paciente no tem possibilidade de realizar um estmulo
contnuo (ex.: 10 min.), valendo-se da estratgia de

Ainda com referncia prostatectomia, deve-se


levar em conta o local do procedimento cirrgico.

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Evita-se treinar o paciente sentado em acentos como os de bicicletas, sobretudo quando em procedimento
recente.

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3. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Parte dos pacientes que se beneficiam da interveno pelo exerccio fsico so aqueles que passaram pela
doena e seguem suas vidas como sobreviventes (logicamente, devidamente assistidos dentro de uma
determinada periodicidade). A outra parte composta por pacientes que seguem em tratamento e, nesse
sentido, um aspecto de grande importncia para a prescrio do exerccio a certeza que esse paciente que
lhe procura esteja, de fato, seguindo o seu tratamento. Por mais estranho que possa parecer, existem pacientes que negam o tratamento (por exemplo, cirurgia, quimioterapia e radioterapia) e buscam um local para
praticar exerccios fsicos. essencial destacar que o paciente somente poder fazer parte de um programa
de exerccios fsicos quando estiver em tratamento, visto que, dentre outros motivos, existe uma srie de
informaes necessrias para a prescrio do exerccio. Ademais, o profissional conivente com tal irresponsabilidade est divergindo de diversos preceitos ticos. Vale lembrar que s trata, quem trata.
A prtica do exerccio fsico proporciona benefcios determinantes para o tratamento do paciente, como o
aumento da fora muscular, capacidade cardiovascular, nveis de hemoglobina, controle do peso, atividade
das clulas Natural Killer, funo imunolgica e tambm proporciona diminuio da fadiga, nuseas, vmitos
e diarreia. Estes ltimos so sintomas que podem determinar o sucesso ou insucesso no tratamento de pacientes com diversas doenas.

Avaliao Fsica
A avaliao fsica deve iniciar com um questionrio especfico para a doena. A aplicao de uma anamnese e um PAR-Q revisado que relaciona o tratamento que o paciente fez (passado), est fazendo (presente)
ou far (futuro) tende a contemplar as principais informaes.
Testes de capacidade funcional como tempo de levantar, caminhar, calar o tnis ou sentar apresentam
uma boa funcionalidade prtica para a compreenso do estado de acometimento do paciente, bem como
para a prescrio do exerccio do paciente. Existem diversos testes disponveis na atualidade, a custo zero.
Basta se atentar aplicao deste teste e aplic-lo com uma determinada periodicidade (mensalmente, por
exemplo). De acordo com a melhora nas variveis do paciente, sero propostos mais exerccios, sries e
sesses de treinamento na semana.
A ergometria deve ser realizada em ambiente hospitalar, tendo em vista que o paciente poder apresentar
complicaes. Tal ambiente dever dispor de meios para proceder nestas situaes. Os resultados destes
exames devem ser utilizados para analisar a prescrio inicial e o progresso do programa de exerccios fsicos.
Para anlise da composio corporal, os protocolos compostos por determinao a partir da mensurao
de dobras cutneas so bastante vlidos, uma vez que a bioimpedncia parece no ser o meio mais adequado. H diminuio da quantidade de gua intracelular nesses pacientes, o que, por sua vez, interfere

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na conduo eltrica do mtodo. A bioimpedncia,


portanto, pode gerar erros significativos nas anlises,
por no ser efetiva.

nossupresso onde o indivduo est mais suscetvel


a infeces. Tais consideraes so, principalmente,
vlidas em contagem absoluta <0,5X109/L.

A avaliao da fora muscular pode ser realizada


com a utilizao do hand-grip (dinammetro de preenso manual). Tal estratgia tem bastante validade
nos momentos pr e ps-quimioterapia e radioterapia. Quando aplicado nesses momentos, torna-se
possvel compreender a variao de fora qual o
paciente est sujeito, em detrimento dos efeitos adversos desses tratamentos. A partir da variao de
fora possvel determinar o dficit que, tambm,
tende a ocorrer nos demais grupos musculares.

A contagem de plaquetas indica a importncia em


se atentar aos exerccios fsicos que possam aumentar o risco de sangramento (contagem <50x109/L).
O transporte de oxignio evidentemente aumentado durante os esforos fsicos, mas esses pacientes
podem apresentar um estado de descondicionamento fsico bastante significativo. Os nveis de hemoglobina so relevantes para tal considerao, pois em nveis <8,0/dL deve-se evitar estmulos que exijam um
grande transporte de oxignio ou aumento da frequncia respiratria. Uma estratgia vlida no treino
de fora hipertrfica (por exemplo, na musculao)
aumentar o tempo de recuperao entre as sries.

Avaliao da capacidade funcional


A avaliao da capacidade funcional um parmetro de grande importncia, pois a partir destes indicadores torna-se possvel compreender a evoluo do
paciente e nortear a prescrio do exerccio. Dentre
os indicadores existem dois bastante utilizados: Escala de Zubrod e de Karnofsky (ver tabela 4 do contedo digital Avaliao da capacidade funcional).

Contudo, existem complicaes que podem excluir


a prtica da sesso de treinos (contraindicaes)
como febre, dores intensas, diarreia crnica, nuseas
severas e vertigem. Torna-se cabvel que em cada
sesso de treino uma minianamnese seja realizada
e que sintomas sejam investigados.

Parmetros Clnicos e Laboratoriais

Prescrio do Exerccio Clnico

Os parmetros clnicos e laboratoriais visam esclarecer o grau de acometimento, bem como a evoluo
e o tratamento do paciente. Nesse sentido, existem
importantes indicadores para a prescrio do exerccio fsico.

A prescrio do exerccio deve ser elaborada a partir de um conjunto de informaes ou variveis que
podem direcionar o paciente para estmulos fsicos
de maior ou menor complexidade. Para uma prescrio ideal preciso considerar: a data do diagnstico
e sua classificao (com intuito de compreender o
tempo de tratamento e local de acometimento), o
aspecto fsico atual (ou seja, os resultados dos testes de capacidade fsica/desempenho), o estgio e
estadiamento da doena (para compreender o grau
de acometimento fisiolgico) e o tratamento (como
a quimioterapia, radioterapia e a cirurgia) que o paciente realizou, est realizando ou realizar.

A contagem de neutrfilos uma varivel importante para compreender o estado de recuperao


entre as sesses de treino, tendo em vista que essas
clulas esto envolvidas no processo de reparo muscular. Assim, nos casos de neutropenia (diminuio
da contagem de neutrfilos) importante aumentar
os intervalos (dias/horas) entre as sesses de treino e diminuir o risco de infeces. Lembre-se que o
exerccio fsico agudo pode gerar um perodo de imu-

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Toda prescrio deve levar em conta os efeitos adversos dos tratamentos associados, conforme foi apresentado anteriormente.
De forma objetiva, as seguintes variveis so apresentadas na prescrio durante e aps o tratamento:
A frequncia semanal do treino de fora e aerbio pode variar de duas a cinco sesses. importante
ressaltar que existem situaes onde uma frequncia de duas sesses na semana pode ser uma boa
opo, tendo em vista o quadro clnico do paciente.
Tem sido proposta uma intensidade de 40-70% para o treino de fora e 40-80% para o trabalho
aerbio. Por vezes, ao considerar o estado do paciente e sua segurana, estmulos de menor intensidade podem ser propostos.
O tempo de recuperao entre as sesses pode variar de 48 a 72 horas para o treino de fora, e de
24 a 48 horas ou mais para o treino aerbio. Contudo, ao convergir com a possibilidade de se ajustar
a frequncia semanal, o tempo de recuperao tambm poder ser maior, quando necessrio.
A quantidade de exerccios para o estmulo de fora pode ser de dois, trs ou mais, quando necessrio, e de um ou dois para o estmulo aerbio.
A quantidade de sries poder ser composta por um, dois ou mais no estmulo de fora e de dois
ou mais para o aerbio.
A quantidade de repeties poder ser de seis ou mais (at doze) no trabalho de fora. Diminuir a
quantidade repeties e aumentar o peso divergiria do objetivo principal da prtica de exerccio para
esses pacientes.
No trabalho de fora, o tempo de intervalo entre as sries tende a ser de no mnimo 60 segundos,
tendo em vista possveis efeitos colaterais j descritos.
A durao da sesso dever ser de 10 a 20 minutos ou mais (em casos excepcionais) para o treino
de fora, e de 20 a 30 minutos para o treino aerbio.
Tanto para o estmulo de fora quanto o aerbio, o aquecimento dever ser maior que 5 minutos, a
fim de proporcionar as alteraes fisiolgicas previstas em tal procedimento.
O retorno (parte final) tambm dever ser composto por estmulos (por exemplo, isolamento articular) com durao de no mnimo 5 minutos.

importante destacar que todas essas informaes so apenas alguns norteadores, e no regras rgidas,
pois cada um desses aspectos dever ser alterado em funo das caractersticas do paciente.

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4. Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e Sndrome da


Imunodeficincia Adquirida (AIDS)

Fisiopatologia do HIV/AIDS

Fases da doena

Inicialmente, importante salientar algumas diferenas. A infeco pelo HIV a causa para sndrome (AIDS), ou seja, os danos causados pelo vrus ao
organismo do indivduo infectado o levaro para um
estado clnico onde se caracterizar a AIDS. Nesse
sentido, nem todos os indivduos portadores do vrus
HIV apresentam necessariamente AIDS. Quando relatamos que determinado paciente apresenta AIDS,
comeamos a visualizar um quadro clnico que tende
a ser mais complexo. Por analogia, quadros clnicos
menos complexos caracterizam indivduos no portadores da sndrome.

O paciente infectado pelo HIV pode ser enquadrado em fases distintas que, por sua vez, norteiam o
seu tratamento. Estas fases so marcadas por sintomas e um quadro clnico especfico.
A primeira fase ou infeco aguda compreende o
perodo entre a infeco e os primeiros meses (zero
a doze semanas), a segunda fase (fase assintomtica
ou de latncia clnica) compreende em mdia os primeiros quinze anos de infeco e, por fim, a terceira
fase caracteriza-se pelo perodo que precede a AIDS
ou a manifestao da sndrome em seu estado propriamente dito.

O vrus HIV pode ser caracterizado por dois sorotipos, o HIV-1 e o HIV-2. O primeiro o sorotipo de
maior prevalncia no mundo. Entretanto, o aspecto
de maior relevncia que esse vrus tem como alvo
principal as clulas com receptor CD4 (molcula expressa na superfcie de algumas clulas). Assim, o
vrus atinge notadamente os linfcitos TCD4+ importantes clulas do sistema imunolgico (SI), uma
vez que influenciam a atividade de resposta de outras clulas. Como consequncia, observa-se um aumento gradual de infeces oportunistas por agentes
como vrus, bactrias e outros micro-organismos. Entretanto, podem levar muitos anos at que o paciente venha manifestar os primeiros sintomas da AIDS
(aps a infeco).

Vale destacar que podemos encontrar classificaes (fases da doena) que incluem quatro fases ao
invs de trs. Inclui-se uma fase entre a segunda e
a terceira. Tal perodo classificado como fase sintomtica inicial pois, como o prprio nome indica, o
portador comea a apresentar sinais e sintomas relacionados AIDS.
Segundo o CDC (Centro de Controle e Preveno
de Doenas), para o diagnstico de AIDS preciso
que o indivduo tenha, inicialmente, o diagnstico de
HIV a partir de um teste confirmatrio para detectar
a presena de anticorpos anti-HIV, ou mesmo dois
testes de triagem e evidncia de imunodeficincia
com diagnstico de, no mnimo, uma doena indicativa ou contagem de linfcitos TCD4+ > 350clulas/
mm3 (CDC, 2012).

Observao: o diagnstico pode ser realizado por


testes especficos, geralmente por Elisa (teste imunoenzimtico), western-blot, imunofluorscencia, radioimunoprecipitao e testes rpidos.

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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas I

Uma carga viral abaixo de 10.000 cpias de RNA


por ml representa baixo risco de piora da doena.
Entre 10.000 e 100.000, a carga viral representa um
risco moderado e acima de 100.000 h um alto risco.

Parmetros clnicos e laboratoriais


Contagem de Linfcitos TCD4+ e Carga Viral
A contagem das clulas T, mais especificamente do subtipo TCD4+, o principal parmetro para
prescrio do exerccio. Um indivduo adulto tem em
mdia 1200 clulas/mm3. Considerando que estas
clulas so de extrema relevncia para a funo do
sistema imunolgico, fundamental considerar que
indivduos com contagem maior que 500 clulas/mm3
esto em um estgio com baixo risco de doena,
contudo, ainda so indivduos com baixa contagem
destas clulas; aqueles com contagem entre 200 e
500 clulas/mm3 se caracterizam pela presena de
sinais e sintomas mais presentes devido diminuio
da resposta imunolgica; indivduos com contagem
entre 50 e 200 clulas/mm3 apresentam alto risco
para doenas oportunistas; por fim, indivduos com
contagem menor que 50 clulas/mm3 encontram-se
em um estgio grave, com alto dficit na resposta do
sistema imunolgico, com alto risco de surgimento
de doenas oportunistas.
A compreenso desses valores de suma importncia para a prescrio do exerccio, pois sabemos
que o exerccio fsico pode induzir a um perodo de
imunossupresso que tornar o indivduo mais susceptvel s infeces. A modificao nesses valores direciona a magnitude do treinamento, ou seja,
quanto menor a contagem de clulas TCD4+, menos
complexo dever ser o estmulo ofertado (ver o Grfico 1 do contedo digital Curso da infeco pelo
HIV).
A determinao da carga viral tambm decisiva
para o tratamento do paciente, o que tambm vlido para a prescrio do exerccio fsico. Os exames
laboratoriais identificam entre 50 e 500.000 cpias/
mL virais. Valores maiores ou menores que esse intervalo esto precisamente indetectveis e so
apresentados como: > limite mximo ou < limite mnimo. Nesse sentido, evidente que o ideal que o
paciente se mantenha < limite mnimo de deteco.

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5. Tratamento Medicamentoso

Atualmente existem mais de 35 milhes de pessoas vivendo com HIV em todo o mundo, e pelo menos
26 milhes so elegveis ao tratamento medicamentoso conforme as orientaes para o tratamento antirretroviral. O incio do tratamento medicamentoso determinado com base no quadro clnico do paciente,
especialmente pela contagem de linfcitos TCD4+ (clulas/mm3) e carga viral (vrus circulante).
O tratamento medicamentoso composto por diferentes classes onde cada uma atua em diferentes etapas do ciclo de replicao viral. Esse tratamento no totalmente eficiente, pois se assim fosse, poderamos
pensar em cura. No entanto, o fato de o tratamento retardar a replicao viral proporciona maior tempo na
expectativa de vida do paciente.
Atualmente a terapia antirretroviral combinada (Tarv), ou mesmo terapia antirretroviral de altamente
ativa (no ingls: highly active antiretroviral therapy - Haart), um tratamento antirretroviral que se dispe
de 5 classes para a determinao do tratamento medicamentoso do paciente, ou seja, um determinado esquema ser proposto de acordo com o quadro clnico do paciente (geralmente composto por 3 drogas de
2-3 classes).
Classes de medicamentos: inibidores nucleosdeos de transcriptase reversa; inibidores no nucleosdeos
da transcriptase reversa; inibidores da protease; inibidores de fuso; inibidores da integrase.
A prescrio do exerccio fsico, devemos frisar, tambm ser baseada nos efeitos colaterais do tratamento medicamentoso. Nesse sentido, importante o registro dos medicamentos que o paciente possa estar
fazendo uso e, com base nos possveis efeitos, direcionar as capacidades fsicas estimuladas. Na Tabela 8 do
contedo digital so listadas as classes de medicamentos e seus principais efeitos colaterais.

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6. Sndrome Lipodistrfica do HIV

A sndrome lipodistrfica do HIV, ou lipodistrofia, caraterizada por uma redistribuio da gordura corporal na qual observa-se perda de gordura subcutnea nos membros e na face, acmulo de gordura (visceral,
principalmente) na regio central (trax, abdome), vascularizao proeminente e acmulo de gordura na
regio dorsocervical.
Tais alteraes relacionam-se com alteraes no metabolismo que, por sua vez, direcionam ao diabetes
melito por meio da resistncia insulnica, hiperinsulinemia e dislipidemias como a hiperlipidemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Como se observa, muitas complicaes associadas infeco pelo HIV culminam no surgimento de outras doenas ou complicaes que podem levar o indivduo a bito sem necessariamente apresentar maiores complicaes do ponto de vista imunolgico. Tal quadro, por sua vez, reflete a
necessidade da adoo de programas de exerccios fsicos, visto os possveis benefcios, tambm, para esses
acometimentos (constituintes do presente curso de ps-graduao como as doenas cardiorrespiratrias e
metablicas).
A lipodistrofia tem cunho multifatorial (influncia gentica e infeco pelo vrus). Entretanto, um peso
medicamentoso fortemente atribudo, uma vez que tal tratamento pode apresentar toxicidade mitocondrial
o que, consequentemente, acarretar deficincias na capacidade de betaoxidao das clulas, aumentando
os cidos graxos. Este quadro corrobora para o surgimento de outras doenas ou complicaes, como j
descrito.
A lipodistrofia no se manifesta obrigatoriamente em todos os indivduos infectados pelo vrus HIV.
prevalente em aproximadamente 30-50% dos casos e, ainda, no apresenta a mesma amplitude de sinais
caractersticos. Contudo, as alteraes corporais impactam diretamente na autoestima do paciente, e este
um dos principais motivos pela busca da prtica de exerccios fsicos com o objetivo de prevenir ou reverter
o quadro.

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7. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Pessoas que vivem com HIV so diretamente beneficiadas pela interveno teraputica com exerccios fsicos (evidentemente, quando prescritos de forma adequada). Tais benefcios so relacionados com a funo
fisiolgica de diversos rgos e sistemas que, na maioria dos casos, so afetados pela doena (infeco pelo
HIV), pelas infeces oportunistas e complicaes associadas e pelo tratamento medicamentoso.
Dentre essas complicaes, o acentuado catabolismo muscular/ diminuio da reserva proteica, a diminuio da fora muscular e da capacidade funcional j so justificativas suficientes para o treinamento de fora,
uma vez que este pode proporcionar melhora em cada um desses quadros (intrinsecamente relacionados).
Tal estratgia corrobora com os estmulos de fora que caracterizam hipertrofia muscular em funo do aumento da reserva proteica (fora hipertrfica2).
O treinamento aerbio tambm converge com tais preceitos, uma vez que complicaes metablicas so
presentes (como descrito anteriormente), basicamente, pela toxicidade mitocondrial causada pelos inibidores
de protease. Nesse sentido, o estmulo aerbio bastante pertinente devido aos benefcios na regulao ou
na efetivao dos processos metablicos, em parte pelo aumento da quantidade de mitocndrias proporcionada por esse estmulo fsico.
Por outro lado, o programa de exerccios fsicos no proporciona melhora clnica caracterstica em todas
as ocasies. Nesses casos bastante comum o profissional questionar a validade de sua interveno, com a
devida razo.
Nos referidos casos, uma estratgia bastante vlida analisar a evoluo do paciente previamente ao
incio da interveno, com o intuito de compreender o impacto do dficit nos resultados dos exames em um
determinado perodo tempo (por exemplo, trs a seis meses antes do incio do programa). Assim, caso o
2 Fora hipertrfica a classificao de um tipo de trabalho muscular (fora) caracterizado por estmulo
fsico que mais proporciona hipertrofia muscular (miofibrilar ou sarcoplasmtica).

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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas I

incio da interveno tenha diminudo esse dficit, sugere-se que est sendo benfico ao retardar a evoluo
da doena.
Em nosso contedo digital dispomos uma tabela com uma srie de exames pertinentes ao tratamento do
HIV/AIDS, bem como sua periodicidade (Tabela 9). Lembre-se que essas informaes so de grande relevncia para a prescrio do programa de treinamento.

Avaliao Fsica
A composio corporal do paciente infectado pelo
vrus pode sofrer alteraes considerveis, principalmente, por conta da lipodistrofia. Nesse sentido, a
utilizao da relao cintura-quadril (RCQ) traz parmetros importantes, tendo em vista as alteraes
metablicas que podem levar ao acmulo de gordura
visceral.

Assim como foi mencionado em relao prescrio do exerccio fsico clnico para o paciente oncolgico, a avaliao fsica deve iniciar com um questionrio especfico para a doena. A anamnese aplicada
juntamente a um PAR-Q revisado relacionando o
passado, presente e futuro do tratamento tende a
contemplar as principais informaes. Ademais, no
caso de pacientes portadores do HIV preciso considerar o estado do paciente, ou seja, se este indivduo se encontra em recuperao (vem de recuperao de algum acometimento como pneumonia), se
um indivduo estvel (indivduo que no apresenta
manifestao de nenhuma complicao ou doena
associada) ou mesmo o nvel de atividade fsica.
importante destacar que tanto ativos quanto sedentrios podem apresentar perodos de estabilidade ou
de acometimentos/recuperao.

Paralelamente, a mensurao de dobras cutneas


tambm pode ser utilizada para compreender melhor
a evoluo do perfil lipodistrfico do paciente. Algumas dobras centrais e perifricas podem ser mensuradas (por exemplo, cinco centrais e cinco perifricas ou mais). Tal protocolo no existe, porm, do
ponto de vista prtico, possvel realizar o registro
do somatrio dessas dobras e, aps sua reavaliao,
compreender se o paciente vem apresentando diminuio do somatrio de dobras perifricas e aumento
da circunferncia da cintura o que sugeriria aumento
do perfil lipodistrfico. O permetro da cintura relevante, uma vez que o tecido subcutneo no reflete o
acmulo de gordura visceral. Mesmo assim, o registro das dobras vlido para informaes referentes
composio corporal.

Os testes de capacidade funcional como tempo de


levantar, caminhar, calar o tnis ou sentar apresentam uma boa funcionalidade prtica para a compreenso do estado de acometimento do paciente, bem
como para a prescrio do exerccio.
Os testes cardiorrespiratrios devem considerar o
estado do paciente, ou seja, para aqueles indivduos
em recuperao preciso se concentrar em testes
menos complexos. Nesse sentido, o teste de caminhada de seis minutos atende s necessidades de
pacientes que se encontram nesse estado. Para os
pacientes estveis possvel propor os testes submximos (sedentrios) e mximos (fisicamente ativos).

O hand-grip (dinammetro de preenso manual)


pode ser utilizado para a avaliao da fora muscular. Tal estratgia tem bastante validade, em especial
no ambiente hospitalar. Quando aplicado nesse ambiente, torna-se possvel compreender a variao de
fora a que o paciente est sujeito em detrimento
de seu quadro clnico (exemplo, internao) sem a
necessidade de avaliar a fora muscular de outros

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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas I

grupos musculares. Entretanto, os testes de 1RM e repeties tambm so bem aplicveis quando houver
possibilidade de execuo.
Para a flexibilidade, os procedimentos dirios e costumeiros como o Banco de Wells (sentar e alcanar), a
utilizao do gonimetro e do flexmetro so bastante cabveis.

Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Assim como vimos em relao prescrio do exerccio para pacientes oncolgicos tambm verdade
para pacientes portadores do HIV, onde toda prescrio deve levar em conta os efeitos adversos dos
tratamentos associados!
Tratando-se objetivamente da prescrio, as seguintes variveis so apresentadas:
A frequncia semanal do treino de fora e aerbio pode variar, em sua maioria, de duas a trs sesses, contudo, importante ressaltar que existem situaes onde uma frequncia de cinco sesses
na semana pode ser uma boa opo tendo em vista o quadro de um indivduo infectado em bom
estado clnico.
A intensidade tem sido proposta em 40-80% para o treino de fora. Prope-se 40-60% quando se
objetiva resistncia de fora (resistncia muscular) e 60-80% quando se comea a direcionar estmulos para fora hipertrfica, e 40-80% para o trabalho aerbio. Por vezes, porm, ao considerar o
estado do paciente (com alguma infeco associada, por exemplo) e sua segurana, preciso que
estmulos de menor intensidade sejam propostos.
A durao da sesso (treino de fora e aerbio) pode variar de 10 a 60 minutos, contudo, este
um intervalo bastante considervel. Nesse sentido, preciso considerar se um paciente que vem
de recuperao ou se um sedentrio. Para este ltimo caso, proposto um trabalho de 10 a 30
minutos e, para pacientes ativos e clinicamente estveis, estmulos de 30 minutos ou mais.
O tempo de recuperao entre as sesses pode variar de 24 a 72 horas para o treino de fora.
Entretanto, quando o paciente vem de recuperao de alguma doena, ou mesmo em indivduos
sedentrios, o tempo de recuperao dever ser maior que 48-72 horas. Conforme a possibilidade
de se ajustar a frequncia semanal, obviamente o tempo de recuperao tambm poder ser maior,
quando necessrio.
A quantidade de exerccios para o estmulo de fora pode ser de dois ou trs quando em recuperao e maior (>3) quando em estado clnico estvel. Para o estmulo aerbio, um, dois ou mais.
A quantidade de sries poder ser composta por um, dois ou mais (geralmente trs) no estmulo
de fora. Para a prescrio do treinamento aerbio, existe a possibilidade de ofertar mais sries de
menor durao, principalmente, quando o paciente no tem condies fsicas de realizar um traba-

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lho contnuo (como 10 minutos contnuos na esteira). Assim, possvel optar por uma srie de 2
minutos e 30 segundos, por exemplo.
A quantidade de repeties poder ser de oito ou mais (at doze) no trabalho de fora, pois este
intervalo de repeties tende a ser o ideal para estimular a hipertrofia muscular. Vale lembrar que
estes pacientes tendem a apresentar um acentuado catabolismo muscular.
O tempo de intervalo entre as sries no trabalho de fora tende a ser de no mnimo 60 segundos,
visto os possveis efeitos colaterais j descritos. Contudo, possvel propor intervalos de 30 a 60
segundos para os pacientes fisicamente ativos em bom estado clnico.
O aquecimento dever ser mais longo do que 5 minutos, tanto para o estmulo de fora quanto o
aerbio, a fim de proporcionar as alteraes fisiolgicas previstas em tal procedimento.
O retorno (parte final) tambm dever ser composto por estmulos (por exemplo, isolamento articular) com durao de, no mnimo, 5 minutos.

importante destacar que todas essas informaes so apenas alguns norteadores, e no regras rgidas,
pois cada um desses aspectos dever ser alterado em funo das caractersticas do paciente.

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Consideraes Finais
Caro aluno, ns nos aprofundamos em diversos aspectos da prescrio do exerccio clnico para pacientes
oncolgicos e portadores do HIV. Dentre estes, podemos observar uma srie de particularidades que caracterizam o paciente frente a uma determinada doena e tambm a uma combinao de fatores que podem
ser benficos ou malficos.
Conforme a problemtica, individual e fisiopatolgica que caracteriza cada paciente em si, venho ressaltar
nessas consideraes que, ao longo dos estudos de nosso curso, importante tomar conscincia da compreenso do estado de seu paciente e compreend-lo como um ser individual em um estado onde fatores
(externos e fisiolgicos) acentuam ainda mais as suas particularidades. Muitas consideraes, estratgias e
pesquisas cientficas so desenvolvidas para compreender a influncia da prescrio do exerccio clnico nas
diversas fases e acometimentos de cada doena, mas nunca se deve prescindir de um fator determinante
para a prescrio ideal o bom senso. Esse ltimo o nortear dentro de diversas situaes, julgando o que
cabvel ou no em prol da evoluo e das particularidades dirias de seus pacientes.
evidente que, ao ponderar tais decises baseadas em bom senso, o profissional dever estar apto para
tal, isto , deve possuir uma vasta bagagem de aprofundamento tcnico-cientfico, e se atualizar para compreender novas estratgias que melhor colaborem frente a um determinado quadro.
Bons estudos e sucesso profissional!
Professor Fabio H. Ornellas.

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