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Encontro

Revista de Psicologia
Vol. XI, N. 16, Ano 2007

PSICOTERAPIA BREVE INFANTIL: REVISO


DA LITERATURA E DELINEAMENTO DE
MODELOS DE INTERVENO
BRIEF PSYCHOTHERAPY FOR CHILDREN:
LECTURE REVIEW AND DELINEATION OF
INTERVENTION MODELS

Iran Tomiatto de Oliveira


Universidade Presbiteriana Mackenzie
iranitomiatto@mackenzie.br

RESUMO
A psicoterapia breve infantil (PBI), aqui entendida como uma modalidade de interveno teraputica com durao limitada e objetivos circunscritos, dirigida a crianas e pais, um importante recurso para que se possa oferecer assistncia psicolgica a uma parcela mais ampla da populao. Apesar disso, e de seu potencial
preventivo, tem sido alvo de um nmero restrito de estudos. Este
trabalho tem o objetivo de contribuir para seu desenvolvimento,
oferecendo um panorama dos conhecimentos da rea, atravs de
um levantamento e uma anlise crtica da evoluo histrica desta
modalidade de interveno, desde 1942 at os dias de hoje. Prope
ainda o delineamento de modelos de trabalho em PBI, com o intuito de organizar as contribuies de diferentes autores.
Palavras-Chave: Psicoterapia breve infantil, psicoterapia da criana,
psicoterapia breve, orientao de pais, modelos de psicoterapia breve.

ABSTRACT

Anhanguera Educacional S.A.


Correspondncia/Contato
Alameda Maria Tereza, 2000
Valinhos, So Paulo
CEP. 13.278-181
rc.ipade@unianhanguera.edu.br

Brief psychotherapy for children (BPC), here understood as a modality of therapeutic intervention with limited duration and circumscribed objectives, directed at children and parents, is an important resource in the offering of psychological assistance to a
greater part of the population. Despite this, and its preventive potential, it has been the object of a restricted number of studies. This
work aims at contributing to its development, offering an overview of the knowledge in the area through a survey and critical
analysis of the historical evolution of this modality of intervention,
from 1942 to the present day. It also proposes the delineation of
models of BPC, with the intention of organizing the contributions
of different authors.
Keywords: Brief psychotherapy for children, child psychotherapy, brief
psychotherapy, parents guidance, models of brief psychotherapy.

Coordenao
Instituto de Pesquisas Aplicadas e
Desenvolvimento Educacional - IPADE
Artigo Original
Recebido em: 12/03/2007
Avaliado em: 20/03/2007
Publicao: 27 de outubro de 2008
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Psicoterapia breve infantil: Reviso da literatura e delineamento de modelos de interveno

1.

INTRODUO
A psicoterapia breve tem sido reconhecida como um importante instrumento de trabalho, do qual o profissional pode lanar mo sempre que necessitar realizar uma interveno psicoteraputica com objetivos circunscritos e durao limitada. Em vista disso,
tem despertado grande interesse e sido objeto de um expressivo nmero de pesquisas
e estudos em mbito nacional e internacional, no que se refere sua utilizao com a
populao adulta. O mesmo no ocorre com a populao infantil. Apesar da relevncia
do assunto, e da demanda por esse tipo de trabalho, a produo cientfica da rea tem
se mostrado bastante restrita.
Este artigo visa contribuir para o desenvolvimento dos conhecimentos sobre a
psicoterapia breve infantil de abordagem psicodinmica, inicialmente tecendo um panorama das principais propostas desenvolvidas por autores norte-americanos, europeus e sul-americanos, desde o marco inicial, em 1942, at os dias de hoje. O objetivo
no s descrev-las, mas realizar uma anlise crtica sobre sua evoluo histrica, identificar influncias e contextualizar as diferentes propostas, para permitir uma melhor
avaliao de seu significado. A partir desse panorama vamos propor o delineamento
de modelos de trabalho em psicoterapia breve infantil, buscando uma melhor compreenso e organizao do conhecimento da rea.

2.

ORIGEM E EVOLUO
No tarefa fcil localizar a poca do incio da utilizao de psicoterapias breves com
crianas, uma vez que vrios autores consideram que elas so uma tradio na psiquiatria infantil, e mesmo no incio da psicanlise de crianas.
No entanto, a primeira proposta referida na literatura que abordou especificamente a psicoterapia breve infantil (PBI) foi a de Allen (1942), um discpulo de Rank,
este considerado um dos precursores mais importantes das psicoterapias breves de
adultos. Allen (1942) se concentrou no significado da produo da criana no aquiagora da relao teraputica, com o objetivo de ajud-la a suportar ligaes patolgicas
com os pais e aceitar seu papel como um indivduo diferenciado.
Este trabalho pioneiro reflete uma forte influncia de Rank (1929, apud MARMOR, 1979), especialmente em relao importncia dada questo da separao e da
perda. relevante ainda observar que ele surgiu no mesmo perodo em que Alexander

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e French (1956) estavam buscando desenvolver um modelo mais breve de psicoterapia


para adultos. Estes estudos, levados a cabo no perodo de 1938 a 1945, so considerados um marco na histria das psicoterapias psicodinmicas breves (YOSHIDA, 1990).
A proposta de Allen (1942) evidencia ainda que, j em seu nascedouro, a idia de um
processo breve com crianas trouxe implcita uma preocupao com a relao entre estas e os pais, e considerou decisivo o trabalho com eles. Veremos posteriormente como
essa idia se desenvolveu de diferentes maneiras.
Em 1946, o prprio Rank (apud PROSKAUER, 1971) descreveu o caso de uma
criana tratada em vinte sesses, utilizando intervenes relacionadas a um foco, incentivando um relacionamento positivo com o terapeuta e encorajando-a para direes
mais saudveis de desenvolvimento.
Dez anos depois do livro pioneiro de Allen (1942), surgiu o trabalho de Arthur
(1952), que descreveu um caso atendido por um perodo de seis meses. Percebe-se aqui
claramente a influncia de Alexander e French (1956), principalmente quanto importncia atribuda a um papel mais ativo por parte do terapeuta, que, segundo Arthur
(1952), exige um alto grau de inventividade.
Aps essa fase inicial, mais de quinze anos se passaram at que surgissem outros trabalhos expressivos sobre o assunto na Amrica do Norte, mais especificamente
nos Estados Unidos e Canad. O perodo mais profcuo no desenvolvimento de intervenes breves com crianas se localiza entre o final de dcada de 60 e o incio da de
70, especialmente devido a Mackay (1967), Lester (1967, 1968) e Proskauer (1969, 1971).
Eles so os autores mais referidos por outros estudiosos do assunto, especialmente pelos norte-americanos, embora cada um deles tenha escrito apenas um ou dois artigos a
esse respeito, o que d tambm uma clara idia da escassez de trabalhos relacionados
ao tema.
Os anos seguintes se caracterizaram, especialmente nos Estados Unidos, pela
preocupao principal em demonstrar a eficcia das psicoterapias, ou comparar os resultados de intervenes breves com os de psicoterapias de longa durao. clara, aqui, a influncia de motivos de natureza poltica e econmica, e das agncias de seguro-sade, que exigiam comprovao da melhor relao custo-benefcio dos tratamentos. Estes trabalhos utilizaram-se predominantemente de metodologia quantitativa,
mas muitos deles apresentam problemas conceituais e metodolgicos, com descries
que no permitem uma compreenso clara sobre a forma como a psicoterapia foi desenvolvida.

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Por outro lado, vrias outras pesquisas desenvolvidas nesse perodo se propuseram a trabalhar com amostras homogneas e a utilizar modelos de interveno detalhados, que pudessem ser reproduzidos, o que, como apontam Dulcan e Piercy (1985),
criou situaes artificiais e dificultou que os resultados pudessem ser efetivamente utilizados nas situaes reais da clnica.
Na dcada de 90, com as contribuies de Messer e Warren (MESSER &
WARREN, 1995; WARREN & MESSER, 1999), encontramos novas idias na rea, na
medida em que eles retomaram a discusso sobre a psicoterapia breve de crianas,
buscando uma integrao entre as concepes psicodinmicas e as teorias do desenvolvimento infantil.
Na Europa, os trabalhos sobre psicoterapia breve infantil seguiram um caminho um tanto diferente e, a nosso ver, pode-se falar verdadeiramente de uma escola,
surgida a partir do marcante trabalho publicado por Cramer em 1974, na Sua. Este artigo apresenta uma proposta discutida de forma aprofundada, que inclui um referencial terico, a exposio detalhada da tcnica e da teoria da tcnica, e deu incio a uma
srie de outros, com a colaborao de uma equipe que se denomina Grupo de Genebra,
particularmente atuante durante a dcada de 80. Este grupo inclui autores como Palacio-Espasa e Manzano (PALACIO-ESPASA, 1984; PALACIO-ESPASA, & MANZANO,
1982; PALACIO-ESPASA, & MANZANO, 1987), e influenciou fortemente outros autores, como Macias (1987).
A caracterstica principal do Grupo de Genebra colocar no foco central da
compreenso do caso e da interveno a relao pais-criana, considerando tambm a
transmisso transgeracional. Trabalharam especialmente com crianas em idade prescolar, com nfase na preveno. Esta nfase fez com que o grupo se dirigisse a populaes cada vez mais novas, a ponto de, na dcada de 90, terem se voltado totalmente
para a psicoterapia me-beb.
Uma reviso histrica permite observar o abismo que se instalou entre os autores norte-americanos e os europeus, no havendo quase referncias ou citaes, nas
publicaes de uns, das publicaes dos outros. Contribui para modificar este panorama o grupo de Muratori (MURATORI & MAESTRO, 1995; MURATORI, CASELLA,
TANCREDI, MILONE, & PATANELLO, 2002), que desenvolve seu trabalho na Universidade de Pisa, na Itlia, no s sob a influncia mas, especialmente no incio, sob a
superviso direta de Palacio-Espasa, um dos membros do Grupo de Genebra. A importncia do grupo italiano est no s em ter finalmente iniciado uma integrao dos co-

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nhecimentos dos dois continentes, mas em ter ampliado a aplicao da tcnica desenvolvida em Genebra para outras faixas etrias, incluindo crianas em idade escolar e
pr-adolescentes. A ampliao da faixa etria atendida tem grande relevncia em nosso meio, no qual, como se sabe, a maior parte das crianas que procura ajuda psicolgica est em idade escolar (OLIVEIRA, 1999a).
A Amrica do Sul, com Aberastury, tambm ofereceu sua contribuio pioneira na rea. Em 195, Aberastury iniciou uma aproximao com a odontopediatria,
quando foi solicitada a escrever um artigo para a Revista da Associao Odontolgica
Argentina (ABERASTURY de PICHON-RIVIRE, 1951). A partir da, desenvolveu
uma tcnica que denominou psicoterapia analtica com fins e tempo determinado,
utilizada pelo grupo de trabalho que se reunia em torno da autora, o que resultou no
livro El psicoanalisis de nios y sus aplicaciones, compilado por Aberastury, em 1972.
Sob sua influncia, Knobel (1969; 1977) props sua psicoterapia de tempo e
objetivos limitados, para tratar, com o que considera uma melhor adequao realidade, certo tipo de fenmenos, determinado tipo de processos, com a maior economia
de tempo possvel (1977, p. 232, grifos do autor).
No Brasil, a partir de 1989, um grupo de profissionais congregados no Ncleo
de Estudos e Pesquisas em Psicoterapia Breve, do qual a autora fez parte e que manteve suas atividades at o ano 2000, dedicou-se ao estudo, pesquisa, ao atendimento
clnico e formao de profissionais na rea da psicoterapia breve infantil de orientao psicodinmica. Tomando como referncia a escassa bibliografia disponvel na poca sobre o assunto e a experincia clnica privada e institucional dos membros do grupo, foram elaboradas algumas propostas adaptadas realidade brasileira, descritas em
artigos e captulos de livros publicados (Mito, 1996, 2001; Mito; Yoshida, 2004; Oliveira,
2001, 2002a, 2002b; Oliveira; Mito, 1997).

3.

PRINCIPAIS PROPOSTAS DE PSICOTERAPIA BREVE COM CRIANAS


Vamos a seguir apresentar os aspectos principais das propostas desenvolvidas por diferentes autores, que consideramos estar entre as mais relevantes sobre o assunto, e
posteriormente estabelecer comparaes entre elas. Sero considerados os trabalhos
surgidos a partir do final da dcada de 60, quando a produo se tornou mais significativa e contnua, realizados com crianas, e no com bebs (que no so aqui nosso alvo
de ateno), a partir de um referencial psicodinmico, de forma individual.

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3.1. Os autores norte-americanos


Jacques Mackay
Este autor ressalta a importncia da busca de uma melhor compreenso do processo
teraputico e de como ele opera, e de se levar em conta, na avaliao de resultados, o
indivduo como um todo, e no apenas a remisso de sintomas, que pode ocorrer s
custas do fortalecimento de defesas patolgicas.
Baseia-se no conceito de experincia emocional corretiva de Alexander e
French (1956), o qual considera o fator teraputico bsico de qualquer forma de psicoterapia, que permite modificar as caractersticas da relao de objeto.
Enfatiza as evidncias tericas e clnicas da maior plasticidade da criana para
responder positivamente interveno teraputica, e de sua maior permeabilidade s
influncias do meio, o que pode significar maior capacidade de internalizar bons objetos, se estes estiverem disponveis, e, portanto, maior impacto da atitude de aceitao
por parte do terapeuta. O fato de elas serem mais dependentes dos pais pode tambm
ser utilizado como um instrumento de trabalho, na medida em que mudanas nas atitudes dos pais podem resultar em melhoras surpreendentes na criana. Por isso, atribui especial importncia interveno sobre as atitudes parentais patognicas.
O atendimento se inicia com um psicodiagnstico que visa uma formulao
dinmica clara do problema bsico do paciente, e com o estabelecimento de um foco
sobre o conflito especfico mais provvel de ser modificado no tratamento, ao lado de
um foco similar sobre as atitudes patognicas dos pais e a avaliao de sua acessibilidade a mudanas. A durao do processo psicoterpico varia de uma a 30 sesses semanais, de acordo com o caso, com um nmero mdio de 6 a 12 sesses. A forma do
atendimento tambm decidida de acordo com o caso, sendo que os pais podem ser
atendidos pelo mesmo terapeuta, em conjunto com a criana ou separadamente, ou por
um social worker. Sua tcnica sugere a interpretao precoce e sistemtica, para a criana, do conflito emocional central, em suas manifestaes mais acessveis, inteligveis e
tolerveis, visando fazer da parte sadia do ego do paciente um aliado dos esforos do
terapeuta.
A importncia das contribuies de Mackay, a nosso ver, se relaciona principalmente com sua viso mais abrangente e aprofundada do processo, que leva em conta a totalidade do indivduo, e importncia que atribui relao teraputica. Alm
disso, discute a relevncia de se pensar a psicoterapia breve no como um mtodo para

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resolver problemas imediatos, como a demanda elevada, mas de se avaliar seu efetivo
papel como um instrumento teraputico, de aplicao flexvel, como indicao principal ou paliativa, e tambm com contra-indicaes especficas.
A tcnica utilizada com a criana, muito semelhante da psicanlise clssica,
privilegia as interpretaes transferenciais e a anlise de material inconsciente, o que
tambm uma caracterstica das propostas desenvolvidas com adultos nessa mesma poca (YOSHIDA, 2004).

Eva P. Lester
Esta autora, que desenvolveu seu trabalho no Canad, considera que a psicoterapia
breve uma forma especfica de interveno, caracterizada principalmente por ter objetivos limitados e bem definidos (LESTER, 1967, 1968). Como na psicanlise, a interpretao o principal agente teraputico, mas a atitude do terapeuta mais ativa e ele
se utiliza tambm de outros tipos de interveno.
A partir da concepo de que a maioria, seno todos os distrbios infantis representam desvios do desenvolvimento normal causados por falta de suprimento externo vital, por interferncia externa no impulso normal da criana para se adaptar e
dominar seu ambiente, por limitaes internas da prpria criana para o crescimento
normal ou por uma combinao desses fatores, ressalta que uma interveno breve
mas apropriada, e realizada no momento adequado, pode reverter os desvios do curso
normal e abrir caminho para o progresso posterior.
Em termos tcnicos, o trabalho dividido em quatro estgios (a diviso, segundo a autora, artificial e tem finalidade didtica): o primeiro contato, o diagnstico, a fase teraputica propriamente dita e o trmino. Deve haver uma preocupao,
desde o incio, com o estabelecimento de uma aliana teraputica, e tambm desde o
incio deve ficar clara a natureza interpretativa do tratamento. A partir de uma formulao diagnstica, e feita a indicao para a psicoterapia breve, o mesmo terapeuta se
encarrega da criana e dos pais, em sesses conjuntas ou separadas. A intensidade do
envolvimento dos pais no processo depende da idade da criana e da natureza do problema, sendo mais alta em crianas pequenas e com sintomas reativos. Com eles, valese principalmente de clarificao, explicao, direo e re-educao, e menos de interpretao.

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Esta proposta dirigida a crianas cujo estado global de desenvolvimento no


esteja seriamente prejudicado, com famlias suficientemente flexveis para mudar e se
acomodar s mudanas da criana.
A no ser pelo estabelecimento de objetivos limitados e pela maior atividade
do terapeuta, esta proposta muito prxima da psicanlise de crianas, inclusive com
a utilizao de interpretaes transferenciais. No caso dos pais, no entanto, embora
Lester indique a importncia de relacionar suas dificuldades com os sintomas da criana, parece propor mais uma orientao e uma re-educao.

Stephen Proskauer
Este autor, influenciado por James Mann (1973), publicou dois importantes artigos sobre PBI entre o final da dcada de 60 e o incio da de 70 (PROSKAUER, 1969, 1971). Sua
Psicoterapia Focal de Tempo Limitado com Crianas realizada em um total de 6 a 20
horas, distribudas num perodo de 2 a 6 meses, focalizado desde o incio numa questo especfica, com data de trmino estabelecida e explicitada tambm desde o incio
para os pais e para a criana. Para o autor, isto fundamental para colocar em foco o
problema crucial da separao e perda, da mesma forma que preconizava Mann (1973),
seguindo Rank (1929 apud MARMOR, 1979).
O processo teraputico pode ser dividido em trs fases. A primeira fase objetiva a formao de uma aliana teraputica atravs da busca de uma forma de comunicao aceitvel para a criana e da definio mtua de um foco, que inclui aspectos
centrais que demandam ateno e podem ser trabalhados, pelo menos parcialmente,
no tempo disponvel. Na segunda fase, de interveno teraputica propriamente dita, o
objetivo facilitar mudanas numa rea limitada de funcionamento. O terapeuta deve
guiar-se pelo foco escolhido e, a partir de uma compreenso de tantos significados inerentes ao material simblico quanto for possvel, selecionar a que dar nfase, e dirigir
suas intervenes para objetivos realistas. A compreenso dinmica utilizada para
auxili-lo a estruturar uma relao de ajuda com a criana. A terceira fase a de trmino, e visa a estabilizao dos ganhos conquistados. Quanto maior a dificuldade do paciente com a constncia de objeto, mais tempo e esforo precisa ser despendido com
esse trabalho.
O follow-up considerado como um segundo estgio essencial do processo.
Entrevistas feitas em intervalos de 3 a 6 meses permitem acompanhar a evoluo, rea-

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lizar novas intervenes, se necessrio, e re-assegurar a criana do interesse do terapeuta.


Proskauer no se detm na anlise da participao dos pais, embora afirme
que eles tm influncia importante nos resultados da maioria das psicoterapias infantis.
A nosso ver, as contribuies deste autor ao tema so extremamente relevantes porque ele discute com profundidade vrios aspectos da tcnica, com uma preocupao especialmente centrada na relao que se estabelece com a criana, respeitando
suas possibilidades de comunicao e enfatizando os aspectos positivos de seu funcionamento psquico e de seu comportamento. No faz apenas uma transposio das tcnicas breves utilizadas com adultos, nem da psicanlise infantil. Modifica a forma das
intervenes, tirando do lugar central as interpretaes, especialmente as transferenciais, e levando em conta a importncia da comunicao simblica com a criana, dando
mais importncia ao que vivido na relao do que ao que verbalizado. Alm disso,
fornece relevantes orientaes para o trabalho com pacientes institucionalizados, o que
extremamente raro entre os autores da rea.

Stanley B. Messer e C. Seth Warren


Estes autores chamam a ateno para a fragilidade da ligao histrica entre psicoterapia e teorias do desenvolvimento na prtica da psicoterapia psicodinmica breve, e para a ausncia de pesquisa e teoria clnica sobre a PBI.
Os conhecimentos sobre o desenvolvimento acrescentam contribuies importantes ao campo das psicoterapias breves, uma vez que podem sugerir focos teraputicos localizados em momentos especficos, e os problemas podem ser identificados no
somente em termos de estruturas da personalidade e de sintomas, mas tambm em
termos de falhas para enfrentar os desafios determinados pelo curso do desenvolvimento. Isto adiciona outra dimenso teoria psicodinmica e enriquece a abordagem
teraputica.
Partindo deste ponto de vista, sugerem que a formulao de um foco teraputico se apie sobre o desafio desenvolvimental esperado, que ento compreendido no
contexto particular de cada paciente. O problema definido em termos de uma falha
adaptativa, usualmente em face de novas demandas que surgem a partir da situao
de vida do paciente, acidentais ou resultantes do prprio processo de desenvolvimento. A interveno visa reduzir ou eliminar a distncia entre os recursos adaptativos e as

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demandas situacionais, o que pode requerer ou no mudanas psicodinmicas especficas.


Partem da teoria da separao-individuao, e consideram que esse processo
subjacente a todo conflito na infncia, uma vez que a fora em direo individuao
que move o desenvolvimento, que ocorre num contexto relacional. Portanto, o foco teraputico parte necessariamente de uma compreenso dos problemas da criana no
seu ambiente relacional imediato. O foco incorpora aspectos do desenvolvimento, psicodinmicos, ambientais e referentes crise imediata.
Em relao tcnica, os autores chamam a ateno para a necessidade de se
levar em conta caractersticas especficas da criana, como por exemplo uma noo de
tempo nem sempre suficientemente bem desenvolvida, limitaes na possibilidade de
comunicao verbal e na compreenso de intervenes complexas e intelectualizadas
(WARREN; MESSER, 1999). Tal como Winnicott (1975) destacam a importncia da atividade psquica criativa e da brincadeira expressiva como veculos de desenvolvimento, e da continncia do terapeuta para que a criana possa expressar seus afetos e emoes, muito mais do que compreend-los verbalmente ou torn-los conscientes.
Afirmam que impossvel conceber uma psicoterapia breve com criana que
no envolva diretamente os pais, que devem ser recrutados como aliados e participar
do processo, em sesses conjuntas ou separadas, dependendo das caractersticas do caso. Ressaltam, ainda, que uma terapia breve com crianas ainda uma terapia com crianas, e no se pode esquecer os princpios bsicos da tcnica ldica, o respeito ao ritmo e s possibilidades do paciente. O limite de tempo deve ser usado mais no sentido
de adequar as possibilidades teraputicas s condies reais do que para impor mudanas tcnicas.

3.2. Os grupos europeus


O grupo de Genebra:
Bertrand Cramer; Francisco Palcio-Espasa e Juan Manzano
Em seu longo artigo de 1974, ponto de partida do trabalho deste grupo de autores,
Cramer expe sua proposta, surgida a partir de seu trabalho como pediatra e psicanalista, realizado tanto em contexto institucional quanto na clnica privada, e influenciado pelas idias de Winnicott sobre consultas teraputicas e pela abordagem familiar.

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Leva em conta o conceito de crise e a pr-transferncia positiva que ela tende


a potencializar, favorecendo que intervenes breves, nessas situaes, sejam no s
bem toleradas, mas tenham seus efeitos amplificados. Assim, prope que a interveno
seja o mais precoce possvel, a partir de uma identificao do ndulo do conflito ou da
angstia central, que deve ocorrer, de preferncia, desde a primeira sesso.
Sua tcnica aplica-se, sobretudo, a casos de perturbaes no desenvolvimento,
que esto no limite entre as perturbaes reativas e as neuroses; pode ser utilizada com
casos mais graves e crnicos, mas apenas com objetivos circunscritos, ligados a agravamentos sbitos ou apario de novos sintomas.
O autor desenvolve um referencial terico alicerado especialmente nas concepes de Mahler (1982) sobre a simbiose primria e o processo de separaoindividuao, e nas de Winnicott (1978) sobre o caminho da dependncia absoluta
independncia relativa. Estuda as caractersticas especficas da relao pais-criana (e,
em especial, da relao me-criana), dentro da qual se constitui o indivduo, num processo que leva da fuso primria a uma diferenciao progressiva. Quando, durante o
processo de desenvolvimento da criana, seus conflitos em determinada fase so particularmente ansigenos para os pais, ocorre nestes uma regresso, com desdiferenciao parcial do self, que favorece as projees e identificaes macias. O objeto da interveno teraputica , ento, o que denomina rea de mutualidade psquica, uma rea comum e indiferenciada entre os pais e a criana, fruto das projees e
identificaes recprocas, e busca-se a origem gentica do conflito, que est na relao
dos pais com seus prprios pais. A terapia visa restabelecer os limites entre o self da
criana e o do genitor, permitindo a retomada do processo de individuao.
Em relao tcnica, assume desde o incio uma postura teraputica e interpretativa, para testar a capacidade de mudana dos pais, e decide a indicao teraputica j durante a primeira entrevista, que realizada em conjunto com os pais e a criana. A partir da, e de acordo com as caractersticas do caso, vai estabelecendo quem deve ser atendido em cada sesso: a criana e os pais, um dos pais, o casal ou a criana
sozinha. De qualquer forma, as intervenes sero sempre dirigidas interao psquica pais-criana, e no aos fenmenos intrapsquicos. O nmero de sesses estabelecido a partir do desenvolvimento do processo (em mdia, de 3 a 10). O autor no parece
dar ateno especial fase de trmino, embora ressalte que preciso estar consciente
de seus efeitos.

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Na dcada de 80, Cramer e os outros membros do Grupo de Genebra, especialmente Palcio-Espasa e Manzano, publicaram diversos outros trabalhos, seguindo
essas mesmas direes bsicas (PALACIO-ESPASA, 1981, 1984; PALACIO-ESPASA;
CRAMER, 1989; PALACIO-ESPASA; MANZANO, 1982, 1987). O trabalho desses autores, no entanto, seguindo sua nfase preventiva, foi se dirigindo a crianas cada vez
mais novas, at que se concentrou totalmente na psicoterapia me-beb. Na dcada de
90 publicaram dois livros traduzidos para o portugus: Tcnicas psicoterpicas mebeb (CRAMER; PALACIO-ESPASA, 1993) e Segredos femininos: de me para filha
(CRAMER, 1997), um emocionante trabalho que aborda especificamente a transmisso
das heranas psquicas atravs das geraes.
Tambm na dcada de 90, Manzano e Palacio-Espasa (1993) relatam que ampliaram seu trabalho de psicoterapia breve para crianas de todas as idades, incluindo
os adolescentes, utilizando os mesmos princpios tericos e tcnicos. A diferena que
as projees mtuas entre pais e crianas mais velhas abarcam aspectos do conflito edpico. A tcnica de trabalho inclui atendimentos conjuntos, que visam permitir que os
pais e a criana tomem conscincia do conflito que engendram uns nos outros, e que se
auto-alimenta em um crculo vicioso.
O trabalho do grupo apresenta muitos pontos importantes a serem ressaltados: a coerncia e o aprofundamento de seu embasamento terico, a preocupao em
detalhar a tcnica e em fundament-la, o cuidadoso e contnuo trabalho de pesquisa.
Os limites de sua utilizao residem principalmente no fato de que exige formao psicanaltica e terapeutas com grande experincia clnica para que possa ser realizado da
forma como proposto; alm disso, dirige-se principalmente a crianas muito pequenas ou em idade pr-escolar, em especial quelas em que as dificuldades so principalmente reativas, e que podem se beneficiar de uma mudana na dinmica do relacionamento familiar, e cujos pais sejam permeveis a essa mudana. Nossa experincia
mostra que, em nosso meio, estes casos representam a minoria dos que buscam atendimento psicolgico.

O grupo italiano: Filippo Muratori e colaboradores


Este grupo desenvolveu sua proposta de psicoterapia breve a partir do modelo da Escola de Genebra (MURATORI; MAESTRO, 1995). Justifica sua adoo a partir das pesquisas sobre psicoterapia infantil, especialmente as de meta-anlise, como os de Target
e Fonagy (1994), que tm demonstrado que a psicoterapia infantil tem resultados posi-

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tivos, que a melhora maior quando a criana tem menos de 11 anos, quando tem um
conjunto circunscrito de sintomas ligados a um conflito internalizado central, quando
h tratamento simultneo dos pais, e que a amplitude dos resultados no est ligada
maior durao ou intensidade do tratamento. No entanto, ressaltam que h poucos estudos sobre o processo psicoterpico, mostrando o que os terapeutas realmente fazem,
e sobre que aspectos do tratamento so significativos para a obteno de resultados
positivos.
Seu trabalho realizado em contexto clnico naturalista, com crianas de 6 a 11
anos, com desordens emocionais caracterizadas por ansiedade ou depresso, sem as
caractersticas de uma sndrome especfica. O objetivo elucidar um tema conflituoso
central que, durante a infncia, repousa na interao da criana com os pais. nesse
contexto que o terapeuta trabalha, destacando este tema e elucidando suas relaes
com os sintomas da criana e com o mundo representacional dos pais. Uma vez que
consideram que os sintomas infantis freqentemente tm uma dupla funo expressar tanto a dinmica individual quanto a familiar -, a presena da criana e dos pais
necessria, pois permite ao terapeuta atuar sobre eles e sobre suas interaes sintomticas. Diferentemente da Escola de Genebra, acrescentam como rotina sesses individuais com a criana, pois, uma vez que trabalham com pacientes na fase de latncia,
preciso considerar que h maior internalizao do conflito, e que os temas conflituosos
compartilhados tm uma elaborao pessoal da criana que precisa ser trabalhada.
O processo composto por 3 fases, e dura cerca de 4 meses. So realizadas 5
sesses com a famlia, focalizadas no conflito transgeracional, 5 sesses com a criana,
com o mesmo terapeuta, com foco na percepo que ela tem do problema e em seu estilo defensivo, e uma sesso final com a famlia, para voltar a apontar o tema conflituoso central, sua relao com o sintoma da criana e com as representaes dos pais.
Ressaltando a dificuldade de encontrar instrumentos adequados para avaliar
os resultados e para interpret-los, os autores afirmam que suas pesquisas indicam que
a terapia efetiva para acelerar o processo de reduo dos sintomas, e que esta reduo
implica numa melhora do funcionamento global da criana. Indicam ainda que as mudanas ocorrem primeiro na interao pais-criana e, s aps um perodo de tempo, no
comportamento da criana.

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Psicoterapia breve infantil: Reviso da literatura e delineamento de modelos de interveno

3.3. Os autores sul-americanos


Arminda Aberastury
A autora prope o que denomina psicoterapia analtica com fins e tempo determinados (ABERASTURY, 1972), para ser utilizada em situaes especficas, especialmente
as emergenciais e agudas, como preparao para cirurgias, adoo, separao dos pais
ou migrao. O objetivo a cura sintomtica ou a soluo de um conflito determinado,
e no a cura de conflitos psicolgicos profundos ou a modificao de estruturas mentais. A estratgia inclui dar criana e aos pais toda a informao referente situao e
trabalhar com os emergentes que surgirem, utilizando a interpretao, adaptada aos
limites de uma psicoterapia breve. O atendimento realizado individualmente com a
criana, e individualmente ou em grupo com os pais.
Na verdade, esta no exatamente uma proposta de psicoterapia breve, mas
de aplicao, em situaes especficas, da psicoterapia analtica modificada. Assim, no
h uma descrio detalhada do modelo de trabalho, mas orientaes gerais, alm do
relato de casos clnicos, que podem ajudar a compreender melhor como se d o processo. No entanto, decidimos inclu-la aqui por sua relevncia, tanto em termos de pioneirismo, em especial na Amrica do Sul, quanto pela influncia que exerceu sobre outros
autores importantes, como Knobel.
A proposta de Aberastury (1972) continua gerando frutos at hoje, no expressivo crescimento da psicologia aplicada rea da sade, incluindo a psicologia hospitalar. Apenas para citar alguns exemplos de trabalhos desenvolvidos em nosso meio,
voltados para o atendimento de crianas hospitalizadas, temos o de Silveira e Outeiral
(1998), descrevendo atendimento pr-cirrgico, e o de Trinca (2003), que utilizou o
Procedimento de Desenhos-Estrias como instrumento de comunicao, em atendimentos psicolgicos breves a crianas que aguardavam procedimentos cirrgicos.

Maurcio Knobel
A Psicoterapia de Tempo e Objetivos Limitados visa tratar certos tipos de fenmenos
com a maior economia de tempo possvel e a melhor adequao realidade. O trabalho dirigido a um foco, atravs de interpretaes parciais e ateno seletiva. Evita-se
deliberadamente a regresso e a neurose de transferncia (KNOBEL, 1997), sendo que
a transferncia utilizada para compreender o paciente e ajud-lo a discriminar a confuso que dela resulta, diluindo-a no aqui e agora de sua vida. A elaborao se baseia

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Iran Tomiatto de Oliveira

em insights com maior participao cognitiva do que afetiva (compreenso de um conflito e de suas causas), e as intervenes visam mudar a informao falsa para informao verdadeira, o que leva, segundo o autor, mudana parcial nos objetos e vnculos
objetais alterados pela distoro cognitiva. O nmero de sesses deve ser fixado previamente, e no deve exceder 12 ou 14.
O atendimento aos pais considerado fundamental, especialmente em virtude
da dependncia da criana. De acordo com o caso pode ser uma orientao teraputica,
ou uma psicoterapia, realizada concomitantemente, em conjunto ou mesmo em substituio psicoterapia da criana. Se isto no for levado em conta e os pais no estiverem preparados para as mudanas que o processo ocasionar na criana, sua ao patognica ser reforada.

4.

NCLEO DE ESTUDOS E PESQUISA EM PSICOTERAPIA BREVE (NEPPB),


NO BRASIL: IRAN TOMIATTO DE OLIVEIRA E TEREZA I. HATAE MITO
O trabalho do NEPPB desenvolveu-se em So Paulo, a partir do interesse de seus
membros em pesquisar tcnicas de psicoterapia breve adaptadas realidade brasileira
(YOSHIDA; ENAS, 2004). O grupo, que se reuniu em 1987, voltou-se inicialmente para o atendimento de adultos, mas a demanda por assistncia a crianas deu incio s
tentativas de desenvolver uma proposta de trabalho para essa populao. Com esse
objetivo, a autora uniu-se ao grupo em 1989. Logo de incio, ficaram evidentes as dificuldades envolvidas nessa tarefa: a ausncia de referncias na bibliografia, a complexidade oriunda das condies tpicas da infncia, como a dependncia da criana, que
gera a necessidade de envolver os pais no processo, e a variedade de faixas etrias e
nveis de desenvolvimento.
A forma de trabalho que aos poucos foi sendo desenvolvida e pesquisada resulta de uma sntese da influncia de vrios autores, especialmente do Grupo de Genebra e de Proskauer, que, associada experincia clnica dos profissionais envolvidos,
resultou numa proposta adaptada nossa populao e s condies de nosso meio. O
conceito de rea de mutualidade psquica, de Cramer (1974), representou um marco
importante, pois permite enfocar de incio os pais como parte do processo, integrandoos na compreenso dinmica do caso e abrindo novas possibilidades de interveno. O
trabalho desse autor, no entanto, dirige-se a crianas pequenas, especialmente quelas
com idade entre 3 e 6 anos, e, tambm por isso, sua nfase principal dada ao atendimento dos pais. Isto contrasta com nossa populao clnica, constituda especialmente

Encontro: Revista de Psicologia Vol. XI, N. 16, Ano 2007 p. 49-74

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Psicoterapia breve infantil: Reviso da literatura e delineamento de modelos de interveno

por crianas mais velhas, em idade escolar, que necessitam de um trabalho que leve
em conta, de maneira mais significativa, sua prpria organizao psquica e sua maneira pessoal de organizar as influncias que recebe do ambiente familiar. Nesse sentido
foram extremamente relevantes para o desenvolvimento de nosso trabalho as idias de
Proskauer (1971), que aborda mais detalhadamente o processo com a criana, dando
nfase busca de uma forma possvel de comunicao e ao estabelecimento de uma relao com o terapeuta, que possa ser utilizada por ela como um modelo de relao positiva.
Assim, o trabalho que desenvolvemos, de certa forma, se aproxima do que
posteriormente foi elaborado por Muratori e pelo grupo italiano (MURATORI et al.,
2002), que adaptou a proposta do Grupo de Genebra para crianas mais velhas, considerando que, com elas, preciso levar em conta que h maior internalizao do conflito, e que preciso trabalhar a elaborao pessoal que a criana j fez dos temas conflituosos compartilhados. A diferena que estes autores organizaram um modelo de atendimento que tem pr-determinado o nmero de sesses e a seqncia em que so
atendidos os pais e a criana, visando maior uniformizao do processo para fins de
pesquisa, enquanto nosso modelo mais flexvel, e procura se adaptar s caractersticas de cada caso em particular, e s condies em que o trabalho realizado.
Embora ele tenha sido desenvolvido em grupo, cada um dos profissionais envolvidos guarda suas prprias especificidades, fruto, entre outros aspectos, de sua
prpria experincia, de suas caractersticas pessoais e, em conseqncia, de seu prprio
olhar clnico e de sua forma de atuao. O que ser aqui apresentado uma proposta
norteada pelas especificidades do trabalho da autora.
Inicia-se com uma avaliao diagnstica breve, mas cuidadosa, buscando conhecer o funcionamento psquico da criana, seu desenvolvimento, as caractersticas
dos pais e das relaes familiares. Nesta fase, o objetivo que os pais no apenas forneam informaes sobre a criana e sua histria, mas sejam envolvidos no processo e
revejam sua prpria histria.
A partir dessa avaliao, decide-se se o caso demonstra condies de se beneficiar de um atendimento breve. No utilizamos propriamente critrios de indicao,
mas critrios de excluso, para os casos em que no se percebe possibilidades de benefcio, ou nos quais se evidencia a existncia de riscos iatrognicos significativos (Oliveira, 2002a). As concluses diagnsticas tm o objetivo principal de alicerar um planejamento teraputico que leve em conta as caractersticas do caso (que inclui criana e

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Iran Tomiatto de Oliveira

pais), suas necessidades e possibilidades, alm das possibilidades do terapeuta e do


contexto de atendimento. A idia no ter um plano rgido de trabalho, mas estabelecer parmetros compatveis com a situao, em relao s reas conflitivas com maiores necessidades e possibilidades de serem trabalhadas, aos tipos de interveno mais
adequados, a quem ser atendido e com que freqncia, e durao do processo.
A fase teraputica propriamente dita inclui intervenes flexveis e adaptadas
s caractersticas do caso. Com os pais trabalha-se especialmente sua forma de vivenciar esse papel, suas expectativas em relao criana e a ligao entre essas expectativas e aspectos de seu passado, buscando-se maior diferenciao e discriminao de identidades. Com a criana, dependendo do caso, so trabalhados conflitos especficos,
a construo de uma relao positiva que possa servir como um novo modelo, a expresso de afetos e emoes, a auto-imagem, sempre respeitando suas possibilidades
de comunicao e a importncia da experincia vivida na relao teraputica, e da
brincadeira expressiva. Os focos do processo dos pais e do processo da criana so paralelos e complementares.
D-se especial ateno fase de trmino, que vivida pelos pacientes de acordo com sua histria de perdas e com as possibilidades que tiveram de elabor-las.
Considera-se que importante trabalhar os sentimentos ambivalentes que surgem nessa fase, evitando que o encerramento seja vivido como um abandono, o que comprometeria os resultados alcanados. Sempre que possvel, desejvel realizar entrevistas
de follow-up, que permitem aos pais e criana se re-assegurar do interesse do terapeuta e da possibilidade de contar com uma ajuda disponvel, se sentirem necessidade.
Alm disso, permite ao terapeuta intervir precocemente se surgirem novas dificuldades, e avaliar o trabalho realizado e a manuteno dos resultados alcanados.
Com a finalidade de facilitar a compreenso e a comparao, a Tabela 1 sintetiza as principais idias dos diferentes autores citados, em relao a alguns dos aspectos abordados nos diferentes modelos de trabalho.

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Psicoterapia breve infantil: Reviso da literatura e delineamento de modelos de interveno

Tabela 1. Principais aspectos das propostas de PBI de diferentes autores ou grupos de autores.
Foco

Objetivos

Estratgias

Pais

Nmero
de sesses

Forma de
atendimento

Mackay

Conflito especfico mais provvel


de ser modificado; atitudes
parentais patognicas

Modificar relaes de objeto e


imagens parentais

Interpretao precoce e sistemtica


das manifestaes
mais acessveis do
conflito emocional
central.

Interveno sobre
atitudes patognicas

Mdia de 6 a
12

Separada ou
conjunta, com o
mesmo terapeuta
ou no

Lester

Padres de comportamento inadequados (regresses ou inibies)

Desenvolvimento
do autoconhecimento e
amenizar ou
eliminar sintomas
desadaptativos

Principalmente
interpretao, ao
lado de outras formas de interveno.

Clarificao,
explicao, orientao e reeducao

Separada ou
conjunta, com o
mesmo terapeuta

Proskauer

Aspectos centrais
que possam ser
trabalhados no
tempo disponvel

Facilitar mudanas numa rea


delimitada

Estruturar uma
relao de ajuda
(aliana teraputica) atravs da comunicao verbal
ou simblica. Ateno especial separao.

Foco em sua
prpria patologia
e/ou sua relao
com a criana

Mdia de 6 a
20

No deixa claro,
mas d a entender que a criana
atendida individualmente

Messer e
Warren

Falhas adaptativas frente s


demandas situacionais, no contexto dinmico e
relacional

Reduzir ou eliminar a distncia


entre os recursos
adaptativos e as
demandas situacionais

Continncia do
terapeuta para
possibilitar atividade criativa e expresso de afetos e
emoes.

Envolvimento
direto como aliados no trabalho

Depende do
caso e das
condies
reais

Separada ou
conjunta

Grupo de
Genebra

rea de conflito
mtuo

Restabelecer os
limites entre o
self da criana e
o dos pais, propiciando a retomada do curso do
desenvolvimento

Interpretaes dirigidas relao


pais-criana, sua
relao com a histria dos pais e outros
tipos de interveno.

Intervenes
dirigidas relao
com a criana e
relao entre a
situao atual e o
passado dos pais

Mdia de 8 a
10

Flexvel, de acordo com o desenrolar do processo,


mesmo terapeuta

Muratori e
cols.

Conflito atual e
sua relao com
o conflito transgeracional

Elucidar um tema
conflituoso central da relao
pais-criana, sua
ligao com os
sintomas e representaes mtuas

Interpretao do
tema conflituoso
central e de sua
relao com sintomas e com mundo
representacional, e
outros tipos de
interveno.

Elucidar o conflito atual e sua


relao com o
conflito transgeracional

No mximo
11 (entre
criana e pais)

Sesses conjuntas e s com a


criana, mesmo
terapeuta

Aberastury

Conflito em
situao especfica, especialmente
emergencial e
aguda

Cura sintomtica
ou resoluo de
um conflito determinado

Fornecer informaes sobre a situao vivida e trabalhar com emergentes atravs da interpretao adaptada
P.B.

Informao sobre
a situao atual e
interpretao

Criana individualmente, pais


individual-mente
ou em grupo

Knobel

Situaes emergenciais ou problemas psiquitricos diversos


(no especifica)

Favorecer o pleno
exerccio das
potencialidades e
o desenvolvimento do processo
evolutivo

Interpretaes parciais que evitem


regresso, transformar informao
falsa em verdadeira

Orientao teraputica, acompanha-mento teraputico ou psicoterapia

Separada, conjunta, s pais ou


psicoterapia
familiar

Oliveira

reas conflitivas
com maiores
necessidades/
possibilidades de
serem trabalhadas, envolvendo
a relao paiscriana

Realistas e adaptados s possibilidades do caso e


s condies do
atendimento

Flexveis e adaptadas ao caso, tanto


em abrangncia
quanto em nvel de
aprofunda-mento.

Foco no papel de
pais e na relao
com a criana, e
ligao com aspectos do passado

Varivel, de
acordo com o
caso e com os
limites reais.

Separada e/ou
conjunta, mesmo
terapeuta ou
terapeutas diferentes, bem integrado

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Reflexes sobre o delineamento de modelos de psicoterapia


breve infantil
Analisar as diferentes propostas de PBI e tentar organiz-las em modelos de trabalho
uma tarefa que se torna difcil pela prpria restrio do material disponvel. Muitos
dos autores que estudaram a psicoterapia psicodinmica breve aplicada a adultos desenvolveram extensamente suas propostas, no s do ponto de vista de suas bases tericas, mas tambm em relao tcnica e teoria da tcnica; realizaram pesquisas cuidadosas, escreveram livros e inmeros artigos, e algumas vezes at manuais para o
treinamento de terapeutas. Da resulta no s um elevado nvel de desenvolvimento
do trabalho, mas tambm a transmisso mais abrangente das idias e concluses que
emergiram.
Como j ressaltamos anteriormente, o mesmo no se aplica aos autores que se
propuseram a realizar esse tipo de interveno com crianas. Na grande maioria das
vezes, sua produo sobre o assunto bastante limitada, restringindo-se a um ou dois
artigos, que no tm seqncia em trabalhos posteriores.
Apesar das dificuldades, no entanto, consideramos que pode ser til fazer
uma tentativa de classificao das formas de trabalho em PBI, uma vez que isto ajudaria a organizar as idias em torno do tema e perceber melhor sua evoluo. Vamos, para isso, utilizar os parmetros dos quais se valeram Messer e Warren (1995) para classificar as psicoterapias breves de adultos, a partir da concepo de modelos tericos aplicados psicanlise por Greenberg e Mitchell (1994). J nos referimos a esta formulao em trabalho anterior (OLIVEIRA, 1999b), e ela tambm citada por Yoshida (2004),
tendo trazido uma organizao e uma perspectiva bastante teis para a compreenso
da evoluo na rea.
Messer e Warren (1995) dividem as propostas de tcnicas psicoterpicas breves para adultos em trs modelos principais: o pulsional/estrutural (adotamos a traduo para o termo sugerida por Yoshida, 2004), o relacional e o integrativo ou ecltico. Os dois primeiros referem-se ao que Greenberg e Mitchell (1994) consideram os
dois grandes modelos tericos existentes na psicanlise, que tm origem em diferentes
vises do homem e refletem diferentes enfoques: o modelo pulsional/estrutural se refere viso freudiana e o modelo relacional caracteriza a Teoria das Relaes Objetais e
a Psicologia do Self. O terceiro modelo, integrativo, fruto de uma tendncia a integrar
tcnicas e conceitos de diferentes tradies teraputicas, com o objetivo de aumentar a

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Psicoterapia breve infantil: Reviso da literatura e delineamento de modelos de interveno

eficincia e as possibilidades de aplicao das psicoterapias. Essa busca tem ocorrido


de trs maneiras principais: na procura de fatores comuns s diversas propostas de
trabalho, que poderiam ser responsveis pelo sucesso de diferentes tipos de psicoterapias, na maior flexibilidade tcnica, e nas tentativas de integrao terica.
Segundo Yoshida (2004), o modelo pulsional/estrutural o adotado pelo que
denomina a primeira gerao de autores dentro da psicoterapia breve, que a propuseram como uma psicoterapia de orientao psicanaltica aplicada a situaes especficas.
Esses autores, entre os quais esto Malan, Sifneos e Davanloo, introduziram modificaes tcnicas em relao psicanlise, tais como maior atividade do terapeuta, o estabelecimento de foco e objetivos limitados, mas mantm princpios como a neutralidade
do terapeuta, a busca da reconstruo gentica do sintoma e a associao livre. Desta
forma, a nfase permanece na compreenso do conflito intra-psquico e de como ele se
manifesta na transferncia, e a principal ferramenta de trabalho continua sendo a interpretao.
No campo da psicoterapia breve infantil, reconhecemos esta forma de trabalho em Mackay (1967) e Lester (1968). No por acaso so trabalhos surgidos entre o final da dcada de 60 e o incio da de 70, perodo includo naquele em que surgiu a primeira gerao de autores da psicoterapia breve de adultos. Ambos ressaltam a interpretao do material inconsciente como principal instrumento de trabalho e propem
uma forma de interveno breve com crianas que se aproxima bastante daquelas destinadas aos adultos.
Um caso particular, aqui, o de Aberastury (1972). Como seguidora da escola
kleiniana, ela se vincularia, a rigor, teoria das relaes objetais. No entanto, denomina sua proposta exatamente da mesma forma que Yoshida (2004) utiliza para descrever
aquelas dos autores do modelo pulsional/estrutural: psicoterapia de orientao analtica aplicada a situaes especficas. Tambm, sua proposta, em termos tcnicos e
quanto aos seus objetivos, assemelha-se a esse modelo, priorizando a interpretao de
material inconsciente como instrumento de trabalho (embora ressalte que necessria
alguma adaptao da interpretao aos limites de uma interveno breve). Em virtude
disso, consideramos que a proposta de Aberastury est mais prxima do modelo pulsional/estrutural.
Dois aspectos principais podem ser ressaltados neste modelo. O primeiro
que, com exceo da utilizao do material ldico, a estrutura do processo teraputico
parece muito semelhante dos modelos para adultos, tanto em termos de objetivos,

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quanto de tipos de interveno e do tipo de relao que o terapeuta estabelece com o


paciente. Consideramos que a isso que se referem Warren e Messer (1999) quando
avaliam haver, em algumas formas de trabalho com crianas, uma contaminao daquelas desenvolvidas para adultos. O segundo aspecto diz respeito insero dos pais
no processo. Todos os autores ressaltam a necessidade de se levar isso em conta, mas
os que estamos considerando nesse primeiro modelo no explicitam claramente como
isso feito, ou sugerem indicaes semelhantes s utilizadas algumas vezes pela psicanlise de crianas: grupos de orientao de pais ou psicoterapia individual. Nossa
opinio que, embora esses autores considerem a importncia do papel dos pais tanto
na gnese das dificuldades infantis quanto em seu tratamento, sua forma de trabalhar
com crianas, muito semelhante utilizada com adultos, dificulta a possibilidade de
encontrar uma maneira de incluir os pais no processo.
O modelo relacional fruto de uma filosofia da cincia que reconhece a natureza contextualizada do conhecimento, e que se refletiu na psicanlise especialmente
atravs da nfase nas relaes objetais, gerando uma nova viso da teoria da personalidade, da psicopatologia e da tcnica psicoterpica. O critrio que Messer e Warren
(1995) utilizam para identificar esse modelo de psicoterapia breve a nfase nas relaes objetais como clinicamente centrais. Assim, o relacionamento humano a questo
central, e o objetivo da psicoterapia compreender suas representaes, alm das expectativas, ansiedades e defesas envolvidas nos padres de relacionamento interpessoal que o indivduo estabelece. A prpria relao teraputica passa a ser uma questo
central, sobrepondo-se a outras preocupaes tcnicas e flexibilizando a forma de trabalho.
Consideramos que, nas psicoterapias breves infantis, esta viso colocou como
foco de ateno a relao pais-criana. Em outras palavras, se o principal objetivo motivacional do comportamento humano o relacionamento interpessoal, e se, no caso
das crianas, a relao com os pais exerce papel fundamental, ento ela que centraliza
as possibilidades de compreenso e de mudana das dificuldades infantis. Os pais, que
no modelo pulsional/estrutural tinham sua importncia reconhecida, mas no um lugar bem definido no trabalho, passam aqui a ser o objeto central da interveno psicoterpica. Isto pode ser visto claramente na proposta do Grupo de Genebra (CRAMER,
1974; PALACIO-ESPASA, 1981), que focaliza a relao pais-criana, enfatizando a
transmisso geracional de padres de relacionamento, que tambm se repetem na relao transferencial com o terapeuta. A psicoterapia, focalizada no que Cramer (1974)
denomina rea de conflito mtuo entre os pais e a criana, visa explicitar esses mo-

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Psicoterapia breve infantil: Reviso da literatura e delineamento de modelos de interveno

delos de relacionamento e, a partir de sua compreenso, discriminar as situaes passadas das atuais, modificando a viso que os pais tm da criana e de sua relao com
ela, e favorecendo a discriminao de identidades. O fato de terem trabalhado preferencialmente com crianas em idade pr-escolar, portanto com maior grau de dependncia e mais suscetveis s influncias parentais, tornou ainda mais importante o papel dos pais no processo psicoterpico. Tambm a proposta do grupo de Muratori
(MURATORI et al., 2002), inspirada na do Grupo de Genebra, um exemplo desse
modelo, o que fica ainda mais claro quando eles ressaltam a influncia que receberam
de Luborsky, um dos principais representantes do modelo relacional na psicoterapia
breve de adultos.
O modelo integrativo lana mo de maior flexibilidade e da adaptao da tcnica a cada caso, buscando em diferentes fontes tericas ou tcnicas os recursos para o
trabalho. Mann considerado um precursor da tcnica integrativa na psicoterapia breve de adultos (MESSER; WARREN, 1995), pois, embora faa parte da primeira gerao
de autores (YOSHIDA, 2004), tentou integrar construtos de diferentes escolas psicanalticas (ego, pulso, objeto e self) e adotou uma tcnica flexvel, adequada a cada paciente. Consideramos que Proskauer (1971), influenciado por ele, exerce esse mesmo papel na psicoterapia breve infantil: d menos importncia interpretao como instrumento de trabalho, e maior importncia aliana teraputica e ao que vivido na relao, respeitando as possibilidades de comunicao da criana. Assim, tanto a explicitao do foco quanto as prprias intervenes no precisam ser expressas verbalmente,
mas podem ser compartilhadas no nvel da comunicao simblica e da experincia
vivida. Alm disso, ao invs de adotar critrios de seleo de pacientes, prope mudanas tcnicas que adaptem o trabalho e tornem possvel o atendimento de casos considerados pouco indicados para psicoterapia breve, inclusive de crianas institucionalizadas. Percebe-se aqui no uma transposio da tcnica da psicanlise infantil, nem
da psicoterapia breve de adultos, mas um modelo especfico, que busca uma forma
breve de interveno, respeitando as caractersticas tpicas da infncia.
Messer e Warren (1995) demonstram essa mesma preocupao, criticando o
que consideram uma contaminao do trabalho com adultos nas propostas para crianas: interpretaes muito complexas e intelectualizadas, confrontao de defesas, nfase na utilizao dos limites de tempo, cujo conceito a criana pode ainda no ter bem
estabelecido. Ressaltam a importncia de se levar em conta as possibilidades da criana, em termos de compreenso e comunicao, e de se valorizar, a atividade criativa e a
brincadeira expressiva, e a expresso de afetos e emoes, mais do que a tentativa de

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torn-los conscientes. O foco, que considerado mais um guia para o terapeuta, deve
incorporar aspectos do desenvolvimento, psicodinmicos, ambientais e referentes
crise imediata. Buscam, como referencial, uma integrao entre a teoria psicanaltica e
as teorias de desenvolvimento infantil, e levam em conta, na compreenso do caso, a
adaptao entre os recursos individuais e as demandas impostas pelo processo de desenvolvimento.
Consideramos tambm de tipo integrativo a proposta de Knobel, que d nfase aos aspectos cognitivos, que, para ele, na psicoterapia breve, tm maior participao
no processo de elaborao do que os aspectos afetivos. Assim, busca alterar as distores cognitivas, e com isso possibilitar mudanas parciais nos vnculos objetais. Alm
disso, postula a utilizao de elementos tcnicos advindos de outros referenciais tericos, sempre que se considere que isto pode aumentar a eficincia e abreviar a durao
da psicoterapia.
Nossa forma de trabalho tambm de tipo integrativo. Busca-se, a princpio,
uma compreenso bio-psico-social do caso, que inclui os aspectos psicodinmicos, a
dimenso do desenvolvimento, a adaptao ao meio, o referencial transgeracional e os
padres de relacionamento interpessoal. A partir dessa compreenso, o planejamento
teraputico adaptado s caractersticas e possibilidades do caso, do terapeuta e das
condies externas, inclusive no que diz respeito aos tipos de interveno utilizados,
no contnuo suportivo-expressivo. O importante, a nosso ver, que, qualquer que seja
o tipo de interveno, ela se baseie numa compreenso dinmica de sua motivao e
numa avaliao da utilizao que determinado paciente pode fazer dela. O trabalho
com uma populao ampla e heterognea, os contextos institucionais e a experincia
de supervisionar terapeutas em formao conduziu-nos naturalmente a uma postura
mais flexvel.

5.

CONCLUSO
Realizamos, neste estudo, um levantamento das principais propostas de psicoterapia
breve infantil apresentadas por diferentes autores norte-americanos, europeus e sulamericanos, desde que esse termo foi utilizado pela primeira vez por Allen, em 1942.
Alm disso, buscamos elaborar uma anlise crtica dessas diferentes propostas, entre as
quais inclumos a nossa, e contextualizar a evoluo da rea, especialmente em relao
evoluo dos trabalhos de psicoterapia breve de adultos, que sempre lhe serviram de
referncia. A partir da, pode-se verificar a existncia de uma variedade de propostas

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de PBI, mas tambm a escassez de estudos mais amplos e sistemticos, que possam alicerar a prtica clnica.
Visando contribuir para a melhor compreenso e organizao dos conhecimentos sobre essa modalidade de interveno psicoteraputica, utilizamo-nos do referencial proposto por Messer e Warren (1995) para realizar um delineamento de diferentes modelos de trabalho, localizando cada um dos autores citados dentro desses
modelos: o pulsional/estrutural, o relacional e o integrativo.
Consideramos que a psicoterapia breve representa uma alternativa importante na oferta de assistncia psicolgica populao, especialmente em nossa realidade
social e nos dias atuais, e que as crianas e os pais podero auferir benefcios expressivos se houver maior evoluo dos conhecimentos sobre sua aplicabilidade, seus processos e resultados.

REFERNCIAS
Aberastury, A. (Org.). (1972). El psicoanalisis de nios y sus aplicaciones. Buenos Aires: Paidos.
Aberastury de Pichon-Rivire, A. (1951). Transtornos emocionales en el nio vinculados con la
denticin. Revista Argentina de Odontologia, 39(8), 357-359.
Alexander, F., & French, T. M. (1956). Terapeutica psicoanaltica: Principio y aplicacin. (L
Fabricant, Trad.). Buenos Aires: Paids.
Allen, F. H. (1942). Psychotherapy with children. New York: Norton.
Arthur, H. (1952). A comparison of the technics employed in psychotherapy and psychoanalysis
of children. American Journal of Orthopsychiatry, 22, 484-498.
Cramer, B. (1974) Interventions thrapeutiques brves avec parents et enfants. Psyquiatrie de
lEnfant, 17(1), 53-117.
Cramer, B. (1997). Segredos femininos: De me para filha. (P. C. Ramos, Trad.). Porto Alegre (RS):
Artes Mdicas.
Cramer, B., & Palacio-Espasa, F. (1993). Tcnicas psicoterpicas me/beb. (F. F. Settineri, Trad.).
Porto Alegre (RS): Artes Mdicas.
Dulcan, M. K., & Piercy, P. A. (1985). A model for teaching and evaluating brief psychotherapy
with children and their families. Professional Psychology: Research and Practice, 16(5), 689-700.
Greenberg, J. R. & Mitchell, S. A. (1994). Relaes objetais na teoria psicanaltica. (E. de O. Diehl,
Trad.). Porto Alegre (RS): Artes Mdicas.
Knobel, M. (1969). Psicoterapia breve en la infncia. Revista de Psiquiatria y Psicologia Medica
Europa y Amrica Latina, IX(2), 74-81.
Knobel, M. (1977). Psiquiatra infantil psicodinmica. Buenos Aires: Paids.
Knobel, M. (1997). Psicoterapia breve em crianas e adolescentes. Em N. Fichtner (Org.),
Transtornos mentais da infncia e da adolescncia (pp. 208-219). Porto Alegre (RS): Artes Mdicas.
Lester, E. P. (1967). La psychothrapie brve chez lenfant en priode de latence. Psychiatrie de
lEnfant, 10(1), 199-235.

Encontro: Revista de Psicologia Vol. XI, N. 16, Ano 2007 p. 49-74

Iran Tomiatto de Oliveira

Lester, E. P. (1968). Brief psychotherapies in child psychiatry. Canadian Psychiatric Association


Journal, 13(4), 301-309.
Macias, M. (1987). Psychothrapies brves: Leur place en pdopsychiatrie. Neuropsychiatrie de
lEnfance, 35(6), 221-226.
Mackay, J. (1967). The use of brief psychotherapy with children. Canadian Journal of
Psychiatry,12, 269-279.
Mahler, M. (1982). O processo de separao-individuao. Porto Alegre (RS): Artes Mdicas.
Mann, J. (1973). Time-limited psychotherapy. Cambridge (MA): Harvard University Press.
Manzano, J., & Palacio-Espasa, F. (1993). Introduccin: Las psicoterapias breves con padres,
nios y adolescentes: Los fundamentos tericos y tcnicos. Em J. Manzano, & F. Palacio-Espasa
(Orgs.), Las terapias en psiquiatra infantil y en psicopedagoga. (F.P. Gello, Trad.). (pp. 57-79).
Barcelona: Paids Ibrica.
Marmor, J. (1979). Short-term dynamic psychotherapy. The American Journal of Psychiatry, 136(2),
149-155.
Messer, S. B., & Warren, C. S. (1995). Models of brief psychodynamic therapy: A comparative
approach. New York: The Guilford Press.
Mito, T. I. H. (1996). Psicoterapia breve infantil: Contribuies para o delineamento do processo. Tese
de Doutorado, Programa de Ps-Graduao em Psicologia Clnica, Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo, So Paulo.
Mito, T. I. H. (2001). Psicoterapia breve infantil: Eixos norteadores do processo. In Universidade
Presbiteriana Mackenzie (Org.), Anais do I Congresso de Psicologia Clnica, 1 (pp. 157-162). So
Paulo (SP).
Mito, T. I. H., & Yoshida, E. M. P. (2004). Psicoterapia breve infantil: A prtica com pais e
crianas. In E.M.P. Yoshida, & M.L.E. Enas (Orgs.), Psicoterapias psicodinmicas breves: Propostas
atuais (pp. 259-292) Campinas (SP): Alnea.
Muratori, F., & Maestro, S. (1995). La psicoterapia breve secondo la scuola di Ginevra:
Riflessioni attorno ad uma casistica di bambini sotto i 6 anni. Giornale di neuropsichiatria delleta
evolutiva, 15(3), 181-189.
Muratori, F., Picchi, L., Casella, C., Tancredi, R., Milone, A., & Patarnello, M.G. (2002). Efficacy
of brief dynamic psychotherapy for children with emotional disorders. Psychotherapy and
Psychosomatics, 71(1), 28-38.
Oliveira, I. T. (1999a). Atendimento psicolgico em clnica-escola: Uma avaliao comparativa dos
servios oferecidos. Dissertao de Mestrado, Programa de Ps-Graduao em Psicologia Clnica,
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo.
Oliveira, I. T. (1999b). Psicoterapia psicodinmica breve: Dos precursores aos modelos atuais.
Psicologia: Teoria e Prtica, 1(2), 9-19.
Oliveira, I. T. (2001). Alcances e limites de um programa de follow-up aplicado populao
infantil. In Universidade Presbiteriana Mackenzie (Org.), Anais do I Congresso de Psicologia
Clnica, 1 (pp. 184-188). So Paulo (SP).
Oliveira, I. T. (2002a). Critrios de indicao para psicoterapia breve de crianas e pais.
Psicologia: Teoria e Prtica, 4(1), 39-48.
Oliveira, I. T. (2002b). O papel dos pais na psicoterapia breve de crianas. Psikh Revista do Curso
de Psicologia do Centro Universitrio FMU, 7(1), 22-28.
Oliveira, I. T., & Mito, T. I. H. (1997). Reaes vivenciais familiares em psicoterapia breve. In
C.D. Segre (Org.), Psicoterapia breve (pp. 137-154). So Paulo: Lemos.
Palacio-Espasa, F. (1981). Possibilites dinterventions thrapeutiques brves parents-enfants.
Psyquiatrie de lEnfant, XXIV(2), 419-444.

Encontro: Revista de Psicologia Vol. XI, N. 16, Ano 2007 p. 49-74

73

74

Psicoterapia breve infantil: Reviso da literatura e delineamento de modelos de interveno

Palacio-Espasa, F. (1984). Indications et contra-indications des approches psychothrapeutiques


brves des enfants dge prscolaire et de leurs parents. Neuropsyquiatrie de lEnfant, 32(12), 591600.
Palacio-Espasa, F., & Cramer, B. (1989). Psychothrapies de la relation mre-enfant. Rev. De Md.
Psychosomatique, 19, 59-70.
Palacio-Espasa, F., & Manzano, J. (1982). La consultation thrapeutique des trs jeunes enfants et
leer mres. Psychiatrie de lEnfant, 1, 5-25.
Palacio-Espasa, F., & Manzano, J. (1987). Intra-psychic conflicts and parent-child interactions in
brief therapeutic interventions. Infant Mental Health Journal, 8(4), 374-381.
Proskauer, S. (1969). Some technical issues in time-limited psychotherapy with children. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 8, 154-169.
Proskauer, S. (1971). Focused time-limited psychotherapy with children. Journal of the American
Academy of Child Psychiatry, 10(4), 619-639.
Silveira, S. M. F., & Outeiral, J. O. (1998). Preparao psicoterpica de crianas para cirurgia: A
propsito de dois casos clnicos. In J. O. Outeiral (Org.), Clnica psicanaltica de crianas e
adolescentes: Desenvolvimento, psicopatologia e tratamento (pp. 421-432). So Paulo: Revinter.
Target, M., & Fonagy, P. (1994). Efficacy of psychoanalysis for children with emotional
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361-371.
Trinca, A. M. T. (2003). A interveno teraputica breve e a pr-cirurgia infantil. So Paulo: Vetor.
Warren, C. W., & Messer, S. B. (1999). Brief psychodynamic therapy with anxious children. In S.
W. Russ, & T.H. Ollendick (Eds.), Handbook of psychotherapies with children and families (pp. 219237). New York: Kluwer Academic/Plenum.
Winnicott, D. W. (1975). O brincar e a realidade. (J.O. de Aguiar Abreu, & V. Nobre, Trads.). Rio
de Janeiro: Imago.
Winnicott, D. W. (1978). Objetos transicionais e fenmenos transicionais. In D. W. Winnicott,
Textos selecionados: Da pediatria psicanlise. (J. Russo, Trad.). (pp. 389-408). Rio de Janeiro:
Francisco Alves. (Originalmente publicado em 1951).
Yoshida, E. M. P. (1990). Psicoterapias psicodinmicas breves e critrios psicodiagnsticos. So Paulo:
E.P.U..
Yoshida, E. M. P., & Enas, M. L. E. (Orgs.). (2004). Psicoterapias psicodinmicas breves: Propostas
atuais. Campinas (SP): Alnea.
Iran Tomiatto de Oliveira
Coordenadora do Curso de Psicologia do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Presbiteriana Mackenzie So Paulo.
Doutora em Psicologia Clnica pela Universidade de So Paulo.

Encontro: Revista de Psicologia Vol. XI, N. 16, Ano 2007 p. 49-74