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ENRIQUE PERDIGUERO

JOSEP M.a COMELLES (eds.)

MEDICINA Y CULTURA
Estudios entre la antropologa
y la medicina

Serie General Universitaria - 8

edicions bellaterra

A Lluis Mallart

ndice

A Luis Garcia Ballester, in memoriam

Notas sobre los autores, 9


Proemio, Oriol Roman, 17
Introduccin, Josep M. a Comelles y Enrique Perdiguero, 21
1. De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud. A modo de presentacin, Tullio Seppilli, 33

cultura Libre

2. De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales desde


la demografa y epidemiologa histricas, Elena Robles, Enrique
Perdiguero y Josep Bernabeu, 45

Diseo de la cubierta: Joaqun Moncls


Enrique Perdiguero y Josep M." Comelles

3. De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales, Xavier Allu, 55

Edicions Bellaterra 2000, s.l., 2000

Espronceda, 304
08027 Barcelona
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Printed in Spain
ISBN,84-7290-152-1
Depsito Legal: B. 46.328-2000
Impreso por Bdim, s.c.c.l. - Barcelona

4. Cultura e Historia de la Enfermedad, Jan Arrizabalaga, 71


5. Los duelos de la migracin: una aproximacin psicopatolgica y
psicosocial, Joseba Atxotegui, 83
6. Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la
salud, Jess Armando Haro Encinas, 101
7. Factores culturales: de las definiciones a los usos especficos,
Eduardo L. Mennder, 163

~Medicina

y cultura

8. La culpa fue de Durkheim- o el amor al chocolate es cultura.


Para un debate sobre el papel de la antropologa de la medicina,
Jos M. Uribe Oyarbide, 189

Los autores

9. La maternidad como cultura. Algunas cuestiones sobre lactancia


materna y cuidado infantil, Mari Luz Esteban, 207
lO. Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento, Rosario Otegui Pascual, 227
11. Anatoma de una ilusin. El DSM-IV y la biologizacin de la
cultura, ngel Martine: Hemez; 249
12. El afecto perdido, Jos Fernndez-Rufete, 277
13. Tecnologa, cultura y sociabilidad. Los lmites culturales del hospital contemporneo, Josep M. a Comelles, 305
14. Cuarenta aos de antropologa de la medicina en Espaa (19602000), Enrique Perdiguero, Josep M. a Comelles y Antn Erkoreka, 353

JOSEBA ATXTEGUI, mdico psiquiatra. Es profesor titular de la Universitat de Barcelona, presidente de la Seccin Colegial de Psiquiatras del Colegio de Mdicos de Barcelona y director del SAPPIR
(Servicio de Atencin Psicopatolgica y Psica social a Inmigrantes y
Refugiados) del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona. Obtuvo
el premio Solidaritat 1998 del Parlament de Catalunya por el trabajo efectuado en el SAPPIR. Director del curso de posgrado Salud
mental e intervenciones psicolgicas con inmigrantes, refugiados y
minoras de la Universitat de Barcelona.
XAVIER ALLU, mdico pediatra y doctor en Antropologa, actualmente jefe del servicio de Pediatra del Hospital Universitario de Tarragana Juan XXIII. Lleva ms de 35 aos dedicado a la asistencia sanitaria infantil. Graduado por la Universitat de Barcelona, realiz su
especializacin en Estados Unidos (University of Oklahoma) y Canad (McGill University). Ha trabajado en el Pas Vasco (Hospital de
Cruces de Bilbao) y en la islas Baleares (Ibiza). Es miembro fundador
de las Sociedades de Cuidados Intensivos y Neumologa Peditricas.
Es autor de numerosos trabajos cientficos y comunicaciones a congresos, y traductor de varios libros mdicos del ingls. Colabora habitualmente en los medios de comunicacin en temas de divulgacin
sanitaria en programas de radio y ha publicado ms de 700 artculos
periodsticos. Su vinculacin con las ciencias sociales data de varios
aos, consolidada hace un lustro con el mster en Antropologia de la
Medicina de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona de cuya facultad de Medicina es profesor asociado.

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Medicina y cultura

JON ARRIZABALAGA, es investigador del CSIC en el Departamento de


Historia de la Ciencia de la Institucin Mil" i Fontanals del CSIC en
Barcelona. Sus principales lneas de trabajo son la historia de la enfermedad y de la salud, la historia de la medicina europea bajomedieval
y moderna, y la historia de las universi~ades,. ~emas sobre los que ha
publicado extensamente a nivel internacional en los ltimos aos. Entre sus publicaciones ms recientes se encuentran la monografa escri-

ta con John Henderson y Roger French, The Great Pox. The French
Disease in Renaisssance Europe (New Haven-Londres, Yale Univ.
Prcs, 1997); y la cocdicin de volmenes colectivos: con Luis Garca
Ballester y Joan Veny, Jacme d'Agramont. Regiment de preservaci
de pestilencia (Lleida, /348). Estudis introductoris i Glossari (Barcelona, Enciclopedia Catalana, 1998); con Roger French, Andrew Cunningham y Luis Garca Ballester, Medicine from the Black Death to
the French Disease (Aldershot, Ashgate, 1998); y con Ole P. Grell y
Andrew Cunningham. Health Care and Poor Relief in Counter-Reformation Europe (Routledge, Londres-Nueva York, 1999).

Los autores

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ga de la Medicina es actualmente codirector del Mster en Antropologa de la Medicina de la URV. Ha publicado varios libros y numerosos artculos y captulos de libro La razn y la sinrazn. Asistencia
psiquitrica y desarrollo del Estado en la Espaa contempornea
(Barcelona, PPU, 1988)';'etarlculo The fear of (ones own) history.
On the Relations between Medical Anthropology, Medicine and History, publicado en Dynamis en 1997; y los captulos From ethnography to clinical practice in the construction of the contemporary
State, publicado en el volumen editado por C. J. Greenhouse Democracy and Ethnography. Constructing /dentities in Multicultural Liberal States (SUNY Press, Albany, 1998).
MARILUZ ESTEBAN GALARZA, profesora de Antropologa Social de la
Universidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea. Anteriormente imparti docencia en la Universidad de Len y Universidad
Pblica de Navarra. Licenciada en Medicina, trabaj como mdica de
planificacin familiar en Basauri (Bizkaia). Su tesis doctoral y dems
investigaciones se han centrado sobre todo en temas relacionados con

JOSEP BERNABEU MESTRE, profesor titular de Historia de la Ciencia en


la Universidad de Alicante. Ha publicado numerosos trabajos de historia de la salud pblica, como Historia de la Enfermera de salud pblica en Espaa (/860-/977), realizado en colaboracin con Encarna
Gascn y editado por la Universidad de Alicante en 1999. Su labor se
ha centrado, fundamentalmente, en la epidemiologa histrica, aportando al anlisis de la poblacin en el pasado herramientas provenientes de la historia de la medicina. Sobre este tema ha publicado
numerosos trabajos entre los que se puede resaltar la monografa Enfermedad y poblacin (Valencia, Seminari d'Estudis sobre la Ciencia,
1994) y el captulo publicado con David Reher y Vicente Prez Moreda Childhood mortality patterns in Spain during the demographic
transition, publicado en C. Corsinsi, P. P. Viazzo, eds., The Decline
of Infant Mortality. The European Experience, /750-/990 (Martinus
Nijhoff Publishers, La Haya, 1997).
JOSEP M. COMELLES, profesor de Antropologa Social en la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona. Psiquiatra, doctor en Antropologa
por l' cole des Hautes tudes en Sciences Sociales, y en Medicina y
Ciruga por la Universitat de Barcelona. Especializado en Antropolo-

la salud y el gnero, salud reproductiva y sexual, cuerpo e imagen


corporal. Entre sus publicaciones destacan: el monogrfico La atencin especifica a las mujeres. /5 aos de centros de planificacin
familiar (Koadernoak-OP, 15. Bilbao, 1994). Y los artculos: Relaciones entre feminismo y Sistema Mdico-Cientfico, en T. Ortiz y
G. Becerra, eds., Mujeres de ciencia. Mujer, feminismo y ciencias naturales, experimentales y tecnolgicas (Granada, Universidad de Granada, 1996) y Promocin social y exhibicin del cuerpo, en T. del
Valle, ed., Perspectivas feministas desde la antropologa social (Ariel,
Barcelona, 2000).
JOS FERNNDEZ RUFETE, licenciado en Sociologa (especialidad Antropologa) por la Universidad Complutense de Madrid y doctor en
Antropologa Social (Universitat Rovira i Virgili de Tarragona) con la
tesis Sanar o Redimir. Procesos Asistenciales en VIH-SIDA en un
mbito de Atencin Hospitalario. En esta universidad tambin curs
el mster en Antropologa de la Medicina. Actualmente es profesor titular de la licenciatura en Antropologa Social y Cultural (Universidad Catlica San Antonio de Murcia-UCAM) en la que imparte las
asignaturas: Procesos Cognitivos y Representaciones Simblicas y

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Medicina y cultura

Antropologa de la Salud y la Enfermedad. Actualmente es decano de


la licenciatura en Antropologa Social y Cultural (UCAM).
JESS ARMANDO HARO, mdico de familia con Maestra en Ciencias
Sociales. Profesor investigador del Programa de Salud y Sociedad de
El Colegio de Sonora, Mxico desde 1990. Actualmente estudiante
de doctorado en Ciencias Sociales y Salud en la Universitat de Barcelona y de Antropologia de la Medicina en la Universitat Rovira i
Virgili de Tarragona. En 1998 coordin y edit con Benno de Keijzer
el libro Participacin comunitaria en salud: evaluacin de experiencias y tareas para el futuro (Hermasilla, El Colegio de Sonora-Produssep-OPS) y tambin coordin y edit, el sistema local de salud
Guarijo-Makurawe. Un modelo para construir. Su aportacin ms
reciente es la publicacin de Para los rincones Antologa de mtodos
cualita5tivos en la investigacin social (Hermosillo, El Folegio de
Sonora, 2000), que compil y edit con Catalina Denman (Hermasi110, El Colegio de Sonora-CIAD).
NGEL MARTNEZ HERNEZ, doctor en Antropologa Social y mster en
Psiquiatra Social por la Universidad de Barcelona. Ha sido Visiting
Scholar en la Universidad de California en Berkeley y profesor-investigador invitado en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico y en la Universidad de Perugia (Italia). Actualmente es profesor
asociado en la Universitat Rovira i Virgili, en Tarragona, y en la Universitat de Barcelona. Entre sus publicaciones se cuentan los siguientes libros: Enfermedad, cultura y sociedad (Madrid, Eudema, 1993)
junto can Josep Maria Comelles; Els mtodes de l' etnologia de Franz
Boas, Barcelona, Icaria, 1996 (editor, prologuista y traductor); Ensayos de Anropologa cultural. Homenaje a Claudia Esteva Fabregat,
Barcelona, Ariel, 1996 (ca-editor junto con Joan Prat); Has visto
Cmo llora un cerezo? pasos hacia una antropologa de la esquizofrenia (Publicacions de la Universitat de Barcelona, 1998) y What's
Behind the Symptom? On Psychiatric Observation and Anthropological Understanding (Harwood Academic Press, Langhorne, 2000).
EDUARDO L. MENNDEZ, antroplogo con maestra en Salud Pblica.
Doctor en Antropologa, investigador en el CIESAS (Mxico). Especializado en el campo de la Antropologa Medica y en particular de-

Los autores

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dicado a investigar el proceso de alcoholizacin desde el saber popular y el biomdico. Ha publicado numerosos artculos y libros entre
los que sobresalen los libros: Cura y Control. La apropiacin de lo
social por la prctica psiquitrica (Nueva Imagen, Mxico, 1979);
Poder, estratificacin y salud. Anlisis de las condiciones sociales y
economicas de la enfermedad en Yucatn (Mxico, 1981); YAntropologa mdica. Orientaciones, desigualdades y transacciones (Mxico, 1990),
ROSARIO OTEGUI PASCUAL, profesora de Antropologa Social en la Facultad de Ciencias Polticas y Sociologa de la Universidad Complutense de Madrid, donde est encargada de la asignatura Antropologa
de la Salud y la Enfermedad. Profesora invitada en el Centro Universitario de Salud Pblica (Madrid) y en dicho Centro directora y coordinadora del Taller de Antropologa Social. Ha sido docente, asimismo, en la Escuela Nacional de Sanidad. reas de inters investigador:
las enfermedades crnicas, el complejo VIH-Sida en el colectivo de
mujeres que trabajan en la prostitucin callejera y la educacin para la
salud. Temas en los que ha publicado diversos artculos y libros, entre
los que destacan el publicado en 1989 El enfermo de artritis reumatoide ante las prcticas teraputicas: una visin desde la Antropologa
Social, en Arxiu d'Etnografia deCatalunya, n." 7, y el aparecido en
marzo de 1991, Antropologa social y educacin para la salud: El uso
del preservativo en la prostitucin, publicado en el n." 942 de Jano,
ENRIQUE PERDIGUERO GIL, profesor de Historia de la Ciencia en la
Universidad Miguel Hernndez de Alicante. Desde la realizacin de
su tesina sobre rituales diagnstico-teraputicos en el sur de la provincia de Alicante y de su tesis doctoral sobre los tratados de medicina domstica en la Espaa ilustrada ha llevado a cabo trabajos de
investigacin histrico-mdica fuertemente inspirados en la Antropologa de la Medicina. Entre ellos se cuentan Protomedicato y curanderismo, Dynamis (1996), y Healing alternatives in Alicante,
Spain, in the late nineteenth and late twentieth centuries, en M. Gijswijt-Hofstrat, H. Marland, H. de Waardt, eds., Illness and Healing Alternatives in Western Europe (Routledge, Londres, 1997). Tambin
ha publicado varios trabajos sobre popularizacin de la medicina e
historia de la salud pblica.

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Medicina y cultura

Los autores

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ELENA ROBLES GONZLEZ, licenciada en Sociologa por la Universidad


Complutense de Madrid. Mster en Salud Pblica por el Institut Valencia d'Estudis en Salut Pblica. Actualmente desarrolla su labor
como ayudante de Universidad de Historia de la Ciencia en el Departamento de Salud Pblica de la Universitat d' Alacant. Su investigacin se ha centrado en el estudio de la mortalidad infantil y la transicin sanitaria, aspectos sobre los que ha publicado varios artculos
y captulos de libro, entre los que sobresalen: La transicin sanitaria
en Espaa 1900-1990, Revista Espaola de Salud Pblica, 1996 (en
colaboracin con F. G. Benavides y J. Bernabeu), y La transicin sanitaria: una revisin conceptual, Boletn de la ADEH, 1996, tambin
en colaboracin con los mismos autores.

gia, En Atti della XLV Riunione della Societ Italiana per il progresso delle scienze (1954); II contributo della antropologia culturale alla
educazione sanitaria. L' Educazione sanitaria, 4 (3-4) ( 1959); L' approccio antropologico-culturale nella individuazione della incidenza
dei processi migratori sulla patologia mentale. Inmigrazione, lavoro e
Pato logia Mentalc. Atti del Convegno lntemazionale di studio sulla... Milano, 51-54. (1963); La medicina popolare in Italia: Avvio ad
una nuova fase della ricerca e del dibattito, La Ricerca Folklorica, 8,
pp. 3-7 (1983); Antropologia medica: fondamenti per una strategia.
AM, Rivista della Societ italiana di antropologia medica, 1-2, pp. 722 (1996), Y como compilador: Le Tradizioni Popolari in Italia. Medicine e Magie (Electa, Miln, 1989).

ORIOL ROMANf, es profesor de la Universitat Rovira i Virgili de TaITagona, doctor por la Universitat de Barcelona. Codirector del mster y
del doctorado en Antropologa de la Medicina de la Universitat Rovira i Virgili. Desde finales de los setenta su campo de investigacin
dominante son las drogodependencias y las conductas adictivas, as
como las problemticas asociadas a problemas juveniles y de marginacin social. Tiene numerosas publicaciones en revistas espaolas y
extranjeras, y ha publicado monografas como A tumba abierta. Autobiografa de un grifota (Anagrama, Barcelona, 1983); Las drogas.
Sueos y razones (Ariel, Barcelona, 1999); en colaboracin con Jaume Funes, Dejar la herona (Cruz Roja, Madrid, 1985), y con Josep
M." Comelles Antropologia de la Salud y la Medicina (Asociacin
Canaria de Antroplogos-FAAEE, La Laguna, 1993).

JOS M." URIBE OYARBIDE, doctor en Antropologa Social y Profesor


de Antropologa Social de la Fac. CC. Humanas y Sociales de la Universidad Pblica de Navarra. Premio extraordinario de doctorado en
la UCM y primer premio Marqus de Lozoya del Ministerio de Educacin y Cultura. Desde hace ms de una dcada su investigacin se
centra en temas de antropologa social y salud con especial nfasis en
el impacto sociocultural de la gestin de polticas sanitarias. Entre
su publicaciones destaca Educar y cuidar. El dilogo cultural en
Atencin Primaria (Ministerio de Cultura, 1996) y como aportacin
ms reciente, resultado del VIII Congreso de Antropologa, Antropologa Aplicada. Momentos para un debate recurrente, en C. Gimnez, ed. Mas all de la Academia. Aplicaciones, contribuciones
prcticas e intervencin social (Asociacin Galega de Antropoloxa,
Santiago de Compostela, 1999).

TULLIO SEPPILLI, es catedrtico de Antropologa Social en la Universit degli Studi di Perugia, y director del1stituto di Etnologia e Antropologia Culturale de dicha universidad. Doctor en Antropologa con
formacin en antropologa biolgica realizada entre el Brasil e Italia,
es el fundador de la Antropologa de la Medicina italiana con una trayectoria de casi cincuenta aos de investigacin. Discpulo de Bastide
y Gurvitch, trabaj casi una dcada con Ernesto de Mattino, y ha sido
uno de los fundadores del Centro Sperimentale di Educazione Sanitaria, as como el inductor en el mismo de la formacin antropolgica.
Entre sus muchas publicaciones reseamos las siguientes: Contributo alla formulazione dei rapporti tra passi igienico-sanitaria ed etnolo-

Proemio

El libro que aqu empieza es una de las consecuencias concretas de un


proyecto que cuaj hace ya unos aos en nuestro Departament d' Antropologa Social i Filosofa de la Universitat Rovira i Virgili, con la
propuesta que nos hizo Josep M.' Comelles de organizar un mster de
Antropologa de la Medicina, que se inici en el bienio 1994-1996,
con el diseo que del mismo hicimos ambos bajo la batuta magistral
del profesor Lluis Mallart. Ya desde los comienzos del segundo bienio (1996-1998), y a partir de constatar las dificultades de saber realmente si, desde las distintas aportaciones disciplinarias que all confluan, estabmos hablando de lo mismo, surgi la idea de realizar un
seminario especfico sobre la cuestin de "pero, de qu diablos estamos hablando cuando hablamos de factores culturales en salud?; ya
que se nos planteaban problemas que no slo exigan clarificar las
elaboraciones tericas de la antropologa, la medicina, la enfermera,
la sociologa y el trabajo social, principalmente, sino tambin las implicaciones prcticas que para la intervencin tenan los distintos discursos disciplinares y sus posibles articulaciones. As que este tema
fue escogido como ltimo mdulo, como cierre de este bienio; este libro refleja, en gran parte, las aportaciones all realizadas. El resultado fue tan alentador que decidimos repetir la experiencia, pero no al
final del siguiente bienio (1998-2000), sino al final del primer curso
del mismo, lo que hicimos en junio de 1999 con el tema Gramsci y
la Antropologa de la Medicina; mientras que el seminario final del
presente bienio (junio del 2000) vers en torno a Antropologa y
Psiquiatra.
As pues, este libro es, a la vez, un testimonio de la utilidad y

18 - -

Medicina y cultura

consolidacin de dicho proyecto, que, como toda novedad en medios


institucionales, tuvo que superar no pocas reticencias. Reticencias
que tenan que ver con la consideracin de muchos de los temas que
se encuentran en l como temas liminales dentro de la antropologa;
as como liminales parecan considerar los guardianes de las esencias

antropolgicas las trayectorias acadmicas de algunos de los que


practicbamos la antropologa sin ningn respeto por las fronteras
disciplinarias, utilizando materiales y perspectivas de la historia social, de la sociologa, de la historia de la medicina, de la epidemiologa, de la filosofa, etc. Lo que pone de manifiesto este libro es no
slo que, como dicen los compiladores en la Introduccin, la interdisciplinariedad es un paso obligado hacia un nuevo paradigma de las
ciencias sociales, sino que los temas y perspectivas aqu expuestos se
adentran, a travs del amplio campo de la salud y la enfermedad, en
aspectos centrales de la vida social y de la cultura humanas, objeto de
la Antropologa.
Estos aspectos, a pesar de su validez terica general, no podan
ser aprehendidos ms que desde distintos contextos locales, si queramos ser coherentes con una de las caractersticas generales del
punto de vista antropolgico. En relacin con ello, una opcin que
marc la organizacin de los dos primeros bienios del mster de Antropologa de la Medicina de Tarragona fue la de darle un cierto nfasis, en el que, admitiendo que si bien la universalidad de algunas
cuestiones es indiscutible, tambin es cierto que se plantean desde
realidades, preocupaciones, lenguajes, etc., que forman parte de contextos socioculturales especficos. Reconociendo, pues, la riqueza de
las aportaciones anglosajonas al tema, nos proponamos destacar la
especificidad de ciertos mbitos en los que nos movamos la mayora
de los que estbamos implicados en el mster de Antropologa de la
Medicina en aquellos momentos: marginales en relacin con las instituciones acadmicas dominantes en el mundo; sureos respecto a
las sociedades europeas y norteamericanas; y compartiendo un mar-

co cultural latino. Esto nos permita, adems, ofrecer un perfil claramente diferenciado del otro ms ter de Antropologa de la Medicina
existente entonces en Europa, el de Brunel (Gran Bretaa).
As que esta obra es tambin un reflejo bastante significativo de
la red de colegas de Antropologa de la Medicina que, a travs de los
ltimos veinte aos, hemos ido conformando entre todos. Aunque al

Proemio

19

ser un producto de un seminario concreto, est claro que no se trata de


una representacin exhaustiva, pues faltaran colegas franceses, otros

italianos y mexicanos, argentinos y algn otro del conjunto de Espaa;


adems de las recientes (en la docencia, aunque no en las bibliografas
utilizadas) incorporaciones de colegas britnicos, norteamericanos y
holandeses, una vez consideramos consolidada nuestra alternativa la-

tina. De todos modos, en mi opinin, el conjunto de la red queda


muy bien reflejado en la bibliografa que cierra el volumen.
. Con estas breves indicaciones sobre el contexto histrico e ins-

titucional del que surge el presente libro estamos ya en condiciones


de adentrarnos en l: hganlo con todo el sentido crtico del que sean
capaces, no les pesar.
ORIOL ROMAN

Mediona, febrero de 2000

Introduccin
Josep M." Comelles, Enrique Perdiguero

Llevar a cabo la publicacin de un libro como este, que cruza las habitualmente poco permeables fronteras disciplinares, pasa evidentemente por muchas idas y venidas, por muchas descubiertas en territorios ajenos y por muchos aos de fecundo intercambio interdisciplinar
que han permitido que antroplogos, socilogos, trabajadores sociales, mdicos y enfermeras e historiadores de la medicina nos unamos
para discutir y publicar nuestros trabajos sobre medicina y cultura.
Los compiladores de este volumen, creemos firmemente que las
demarcaciones disciplinares entre la medicina y la antropologa social son todo menos evidentes, en la medida que algunas de las escuelas de la antropologa -y no slo las biolgicas y las filosficas-, el folclore o la etnografa fueron tiempo atrs parte de las
ciencias mdicas y han sido, y son durante el siglo xx, paradigmas
subalternos en la medicina. Al mismo tiempo, durante el siglo que
acaba de finalizar, los procesos de salud, enfermedad y atencin han
sido temas marginales o claramente subalternos en la antropologa
social y cultural profesional. Por lo tanto, estas realidades han llevado a frecuentes afirmaciones de que esto no es medicina, o esto no es
antropologa que an resuenan en nuestros an jvenes odos.
Precisamente, la emergencia de la antropologa de la medicina
durante los aos sesenta del siglo veinte, se produce de la mano de
una generacin entera de antroplogos, unos puros, como Foster,

Rubel, Good, Mallart, Seppilli, Menndez, Zemplni, Young, Zimmermann, Aug, Lock, Laplantine o Frankenberg entre otros, aunque
no pocos de ellos procedan tambin de otras ciencias sociales o humanas; pero tambin de mdicos que transitan de la medicina a la an-

22

Introduccin

23

Medicina y cultura

tropologa, como Fabrega, Kleinman, Hahn, Fassin, Benoist, Meyer,


Littlewood, Murphy, Ellenberger o Kirkmayer, entre muchos otros.
y ha sucedido lo mismo en nuestro pas, donde autoras como Mariluz
Esteban y en medidas distintas, los dos compiladores de este libro
procedemos de la medicina, mientras que otros antroplogos de la
medicina espaoles, largamente representados en este volumen, provienen de la antropologa social y cultural.
Esta presencia, y esta convergencia de mltiples identidades
profesionales en el desarrollo de la antropologa de la medicina es
inevitable. Algunos colegas norteamericanos sugieren que el futuro
de este campo est en la doble formacin, mdica y antropolgica, de
enfermera y antropologa (Hahn, 1995). No estamos seguros de ello,
ni que necesariamente sea bueno. La problemtica que desencadena
la reflexin que condujo a la antropologa de la medicina procedi
de la necesidad de obtener respuestas sobre el significado de lo social
y de lo cultural para responder a preguntas planteadas, en su mayora,
desde el sector de la salud, pero tambin de las preguntas que se hicieron cientficos sociales profanos en medicina al respecto. Hacindose estas preguntas hallamos tambin a literatos como Susan
Sontag o Thomas Mann, o a filsofos como Gadamer. Los historiadores de la medicina que fueron constituyendo a lo largo del siglo xx
la disciplina hasta constituir lo que hoy entendemos por Historia de la
Medicina estaban, han estado y siguen estando en la raz de esta perspectiva de convergencia, aadiendo adems la perspectiva temporal.
Baste nombrar a Henry Sigerist, Edwin Ackerknecht, George Rosen,
Charles Rosenberg -entre otros-, o las propuestas de Luis Garca
Ballester y Jos M. Lpez Piero en los primeros setenta en nuestro
suelo para atestiguar este aserto. En los estudios actuales de antropologa de la medicina las referencias cruzadas son comunes. Y no es
casual que cuando Horacio Fabrega (1974) escribi su famoso alegato sobre la necesidad de recuperar para la medicina el discurso sobre
lo social y lo cultural lo hiciese jugando, creemos que conscientemente, sobre su doble identidad de mdico y de antroplogo.
Lo que nos parece fundamental en este nuevo proceso de convergencia es un fenmeno que se est planteando como uno de los
grandes desafos del siglo XXI: destruir los lmites corporativos y de
conocimiento edificados en el siglo xx a partir de un desaforado proceso de especializacin que si bien tena un sentido obvio en las cien-

cias duras y en la tecnologa, careca de l en las ciencias sociales


o humanas. No olvidemos que a Boas le situaron en el panten de filsofos americanos, y que en Europa Julio Caro Baroja, Ernesto de

Martina, Braudel o Foucault son literalmente inclasificables. Tampoco hace ninguna falta.
Esta destruccin de lmites corporativos surge hoy como una
consecuencia de la globalizacin, a partir de la cual, paradjicamente _y si se analiza en serio este concepto ya tpico-, se apunta la
necesidad de conciliar lo general con lo local, debido a la Importancia crtica de esto ltimo. Nunca el mundo haba sido tan aldea global, pero a la vez nunca el mundo haba estado compuesto de tantas
aldeas. La globalizacin abre un campo en el que el individuo comparte identidades muy diversas y contradictorias, y comprenderlo.exIge comprender la articulacin de lo local con lo general. Esta misma
cuestin es la que se les plante a los hipocrticos, hace vemucmco
siglos, al tratar de entender el caso individual en su contexto, o hace
cien aos a la generacin de Malinowski y de Boas, al plantearse la
revisin tcnica y metodolgica de los estudios intensivos de casos y
aplicarlo a las sociedades aborgenes.
El desafo que se abre ante nosotros es inmenso. Por una parte,
los cientficos sociales abominamos cada vez ms de unas fronteras
artificiales entre la historia, la economa poltica, la ciencia poltica,
la sociologa, la antropologa... y la medicina. Y desde el campo de la
salud la enfermera, la salud pblica, la promocin para la salud, diverso's profesionales y un creciente nmero de mdicos de at~~cin
primaria vuelven sus ojos a las ciencias sociales, co~o ya lo hicieron
sus predecesores de otros siglos, instalados en paradIgmas en los que
lo social y lo ambiental -en sentido lato-, eran la clave del entendimiento de la realidad y de su propia identidad.
Esta nueva convergencia no significa convertir a todos los mdicos o a todas las enfermeras y enfermeros, en antroplogos o antroplogas, o a todos los antroplogos de la medicina en mdicos y
enfermeras o enfermeros. No se trata de eso. Cada uno debe poder, SI
as lo decide, definir su propia identidad. Los compiladores de este
volumen nos identificamos como historiadores de la medicina y
como antroplogos de la medicina. Ambos podemos adoptar una
identidad mdica a la que jams hemos renunciado. Pero podemos
trabajar como antroplogo el historiador, y como historiador el an-

24

----------------~__~Medicina y cultura

troplogo. No es una ancdota casual ni el producto de la amistad o


de una antigua colaboracin. Es la consecuencia de una conviccin

que nos lleva a tratar de reconstruir un dilogo que, inevitablemente:


conducir a renovar las relaciones entre antropologfa y medicina y a
superar la pervivencia de viejas teoras decimonnicas, como el evolucionismo social o cultural positivista en la medicina, o la retrica

fenomenolgica en antropologa, e incorporar los nuevos paradigmas


de la ciencia social. Pero tambin significa para la antropologa superar las reticencias de los acadmicos hacia el trabajo aplicado e incorporar las dimensiones histricas de los problemas.
Por otra parte, la antropologa de la medicina ha sido un tremendo revulsivo en la antropologa social y cultural de los ltimos
veinte aos, tanto por su crecimiento exponencial, corno por la signi-

ficacin terica que ha tenido en la renovacin de las polmicas entre


cultura y naturaleza, cultura y biologa y la importancia del cuerpo y
de las emociones en la construccin de la cultura.
Por lo tanto, la prctica de la antropologa de la medicina, en la
medida en que exige un dilogo permanente con el sector de la salud,
obliga a ambas partes a un ejercicio autocrtico sobre sus respectivas
identidades profesionales. Sin este ejercicio, no es posible ese juego de
trasvases que es indispensable para alcanzar los objetivos marcados.
Este libro se sita en esta perspectiva. Cuando algunos de nosotros nos comprometimos con un proyecto de desarrollo de la antropologa de la medicina en este pas, lo pensamos como un campo abierto, y proyectado sobre la sociedad, no encerrado exclusivamente en la
academia y en sus rituales. Fruto de este proyecto, cuyos esbozos iniciales se remontan a casi veinte aos ha sido el desarrollo de un proyecto de formacin interdisciplinar en antropologa de la medicina en
el que participan antroplogos, socilogos, historiadores, mdicos,
enfermeras y trabajadores sociales. En este marco se ubica la gnesis
de este proyecto. Surgi a partir de los trabajos que se presentaron a
las jornadas que sirvieron de clausura, en junio de 1998, al JI mster
de antropologa de la medicina, organizado por la Universitat Rovira
i Virgili. El tema que all nos congreg fue De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud y enfermedad?. Algunas
ponencias de las all presentadas, reelaboradas, y otras que se han ido
aadiendo en el proceso de edicin constituyen las pginas que el lector tiene entre las manos.

Introduccin

25

El debate sobre algo que puede parecer tan obvio -pero que en
el transcurso del encuentro mostr toda su complejidad-, tuvo su
origen en la preocupacin de algunos de nosotros, que en nuestras investigaciones sobre epidemiologa histrica advertamos con preocu-

pacin la utilizacin de la expresin factores culturales como un cajn de sastre con el que explicar aquello que no era comprensible con
otras matrices explicativas ms inmediatas y simplistas. La justificacin ms detallada de este inters se ha mantenido como primer captulo de la primera parte de este libro. Con esta preocupacin en mente propusimos a los compaeros del Departament d' Antropologia i
Filosofa de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona organizar un
taller o una mesa redonda para debatir este asunto. Con su habitual
dinamismo esta propuesta fue rpidamente convertida en un par de
jornadas frente al Mediterrneo en las que nos reunimos un grupo.
de interesados con aportaciones internacionales.

Decidimos pedir a no antroplogos relacionados con la salud y


la enfermedad (fundamentalmente mdicos e historiadores de la medicina) que nos expusieran cmo consideraban en su propio trabajo
asistencial, docente o investigador la cultura. Y que atroplogos que
habitualmente trabajan en el campo de la antropologa de la medicina
expusiesen su opinin sobre el particular, bien a travs del desarrollo
del amplio tema de las relaciones entre medicina y cultura, bien a travs de un trabajo de investigacin concreto. En las jornadas este esquema fue ms o menos seguido. Pero los universitarios, seamos de

la disciplina que seamos, somos poco disciplinados y las versiones


escritas de lo que se discuti en Tarragona son en muchos casos lib-

rrimas elaboraciones del material original.


Este libro mantiene, no obstante, la estructura que lo origin. En
nuestra opinin, porque muestra las enormes posibilidades, pero tam-

bin las enormes dificultades que siguen existiendo para el dilogo


transdisciplinar. Tullio Seppilli en las pginas que sirven de presentacin a este volumen muestra los desafos del presente y las lneas de
investigacin de la antropologa de la medicina, tanto desde el punto
de vista antropolgico, como desde el punto de vista sanitario. Es un
panorama preocupante y apasionante a la vez, que creemos que muestran bien a las claras los captulos que siguen. Adems un libro de estas caractersticas viene a sumarse al mucho ms saneado panorama

de publicaciones sobre antropologa de la medicina en las lenguas del

26 - - - - -

Medicina y cultura

Estado espaol que gozamos en esta charnela entre siglos. Cuando en


la dcada de los ochenta el antroplogo o el profesional de la salud
interesado por estos temas buscaba material sobre antropologa de la
me~icina en Espaa tena como nica posibilidad recurrir a la compi-

lacin de Kenny y de Miguel (1980), al libro colectivo coordinado


por Josep M." Comelles (1984), o informarse de visiones generales a
travs de la edicin que un historiador de la medicina, Luis Garca

Ballester, hizo de la obra de E. H. Ackerknecht (1985). La situacin


comenz a mejorar mediada la dcada a travs de los trabajos que publicaba regularmente la revista lana -y que han sido recientemente
compilados y reeditados en sendos nmeros de Trabajo Social y Salud-' y de monogrficos publicados por revistas como Arxiu d'Etnografia de Catalunya, Rolo Canelobre. Como atestigua la bibliografa que se publica al final de este libro, la situacin no ha hecho
sino mejorar desde entonces, y si bien el recurso a la literatura internacional sigue siendo indispensable y provechoso los lectores en lenguas latinas tienen ahora a sudisposicin una literatura amplia, a la
que este volumen pretende contribuir. Esta situacin es especialmente bienvenida por parte de los que tenemos responsabilidades docentes de cualquier nivel en relacin con la ciencias sociales y las ciencias de la salud, pues nos permite disponer de un material de lectura
para los alumnos del que antes carecamos. Tambin con este objetivo en mente se publican los captulos de este libro.
Como hemos sealado, la estructura ha mantenido el esquema de
medicina y cultura I cultura y medicina, es decir, hablar de lo mismo,
pero desde los propios puntos de vista. Hubiera sido interesante enri-

quecer el libro con la transcripcin de los debates que se mantuvieron


en torno a las contribuciones que originaron los captulos que siguen.
Sin embargo, y a pesar de haberlo recogido, como ocurre casi siempre,
pronto nos dimos cuenta de la dificultad de situar lo dicho en un determinado contexto en un texto inteligible para los lectores. Por ello
decidimos mantener una estructura ms formal de libro colectivo a pesar de que el resultado final es necesariamente desigual en cuanto a los
objetivos, la extensin y la profundidad de las diversas contribuciones.
As pues, el libro se abre con unas atinadas reflexiones de Tu\lio Seppil1i, que sita el debate actual en el que se engasta la antro1.

Martnez Hernez, Comelles, Miranda (1998) y Roman, Miranda (1998).

Introduccin

27

pologa de la medicina, especialmente en los pases del sur de Europa, con realidades bastante diferentes a las que vive la Medical Anthropology norteamericana. Las crisis en las que se debate la teora
y la praxis sanitaria, y la contribucin que se puede realizar desde
la antropologa, tal y como son dibujadas por el antroplogo italiano son un magnfico prtico para entender las contribuciones siguientes.
Desde la medicina varios autores reflexionan sobre el papel de
la cultura en su propia actividad. Como ya hemos sealado, se ha
mantenido el breve captulo que dio origen a este libro a partir de las
explicaciones que se buscan para entender los diferentes ritmos que
la transicin sanitaria ha tenido en las diferentes regiones del globo.
Los factores culturales, tal y como aparecen en muchos estudios de
poblacin, suponen un primer punto de reflexin, en el que aparece
uno de los puntos que van a ser recurrentes. La condicin vicaria que

en algunas tradiciones acadmicas y profesionales se da a un tema tan


central como la cultura, a la que slo se recurre cuando la corriente

principal de conocimientos se muestra insuficiente, o cuando el nivel crtico de los propios estudiosos o profesionales permite el escape de los rales prefijados por el compartimento estanco disciplinar.
En el mismo sentido, preguntarse por la relevancia de los factores culturales, pero en este caso en una prctica asistencial.determinada: la peditrica, camina el captulo de Xavier Allue, Interesado
por esta problemtica, hasta el punto de dedicar su tesis doctoral a
esta materia, el autor analiza a travs de tres ejemplos concretos
cmo se ve la cultura desde la pediatra, incidiendo nuevamente en
aspectos ya apuntados en el captulo anterior.
Desde la historia de la enfermedad, Jon Arrizabalga traza un
conciso pero denso panorama del papel que desempea la cultura en
los estudios histrico-mdicos. Evidentemente, desde esta rea la tradicin en la utilizacin de la cultura como clave explicativa es piedra
angular, pues el papel de la historia en la constitucin de las reas de
investigacin que desde las ciencias sociales se han ocupado de la salud y de la enfermedad ha sido fundamental. Sin embargo, nuestra
propia experiencia muestra que, a pesar de los estrechos lazos que
nos unen, el da a da evita que conozcamos aquello que se produce

en otros campos y que resulta fundamental para nuestro propio entendimiento de lo que estamos haciendo. Por ello la visin que apor-

28

Medicina y cultura

ta este investigador del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas sita adecuadamente los muchos puntos de confluencia en los que
nos podemos encontrar.
Joseba Atxtegui desde su experiencia en el trato con inmigran-

tes nos presenta una visin de cmo Se plantea el papel de la cultura


algr: 1 que diariamente tiene que afrontar el problema del choque intercullural. Escrita desde una visin psicopatolgica y psicosocial,
esta contribucin muestra a la vez la centralidad de la cultura y la necesidad de explicitar ms su papel ante determinadas problemticas.
Por ltimo, en esta parte escrita desde los profesionales de la salud -aunque ciertamente todos muy familiarizados con las ciencias
sociales-, Jess Armando Haro, que rene la condicin de mdico y
antroplogo, presenta una extensa y muy til revisin de la literatura
que en los ltimos aos se ha preocupado de los cuidados profanos.
Manejando con gran habilidad y conocimiento la literatura internacional sobre la materia se dibuja un rico panorama de este ambiguo

sector en el que realmente se negocia la mayor parte de la asistencia


ante los problemas de salud de la poblacin.
La segunda parte del libro contiene las aportaciones de los antroplogos de la medicina. Las hemos ordenado en bloques: el primero corresponde a dos aportaciones que inciden directamente en el

debate expresado; el segundo, constituido por estudios de casos, ilustra la pertinencia de la discusin sobre los factores culturales a partir
de evidencias empricas, sean estas de campo, o a partir de anlisis bibliogrficos.
El primer bloque lo abre Eduardo L. Menndez, probablemente
uno de los autores ms influyentes, si no el que ms, en la antropologa de la medicina espaola. Efecta una diseccin magistral del problema a partir de un anlisis muy pertinente de los usos de los conceptos y las definiciones, y su manipulacin, que compartimos
sustancialmente. Aunque bastantes de los ejemplos que utiliza los
contextualiza en Amrica Latina, queremos resaltar que en Europa se
podra describir algo parecido, con alguna diferencia. En Europa la
ausencia o la marginalidad de ciencias sociales en la medicina hace
que sta lea los conceptos desde sus versiones norteamericanas.
La aportacin de Jos M. Uribe incide en parte en los temas
abordados en el debate que origin este libro y que tienen que ver con
el problema de la construccin de la identidad antropolgica en un

Introduccin

29

dominio en el que la hegemona del modelo mdico parece dejar poco


resquicio. Implica el riesgo de disolver la antropologa de la medicina como un paradigma mdico una vez la medicina asuma dentro de
su estrategia corporativa la sustitucin del viejo evolucionismo deci-

monnico, por ejemplo, en manos de los conceptos de la Clincally


Applied Anthropology. Este riesgo, implcito tambin en el texto de
Menndez, ha sido objeto de discusin en mltiples ocasiones, y tiene que ver con la posicin que la antropologa de la medicina ha de
ocupar en el seno de la antropologa, y nos atrevemos a decir que
tambin en el conjunto de una ciencia social en evidente reorganizacin interna e identitaria.

El siguiente bloque, que a su vez puede dividirse en dos apartados, engloba los estudios de casos. El primero de los apartados se
ocupa de tres campos especficos de la problemtica de la salud: la
salud reproductiva, el problema del dolor y el sufrimiento, y el caso
siempre algo especfico de la psiquiatra. El segundo apartado est
constituido por dos aproximaciones desde el hospital.
Mari Luz Esteban analiza el mbito de los discursos culturales
sobre la maternidad y la infancia a partir del uso estratgico que de
ellos hacen distintos discursos, en este caso fundamentalmente el discurso mdico, el feminista y el de los estudios antropolgicos de gnero.

Rosario Otegui aborda un viejo problema de la medicina, el dolor, sobre el cual la antropologa ha desarrollado, en la ltima dcada,
una sustancial reflexin, muy vinculada al debate sobre el cuerpo, la
incorporacin de las emociones y los modelos culturales de expresin
de las mismas. El trabajo deriva de dos investigaciones de campo,
una sobre la artritis reumatoide y la otra sobre el sida.
ngel Martnez aborda una discusin candente en el mundo psiquitrico, asociada al papel hegemnico del DSM-IV en la organizacin de la prctica psiquitrica. Probablemente, sea en la actualidad
el mbito de discusin ms viva entre antroplogos y psiquiatras, y
tambin uno de los que ha recibido ms atencin interdisciplinar en
los ltimos aos: tanto como crtica a las concepciones neokaepelinianas que sustenta el DSM-IV, como por las concesiones que ha habido que plantear en este texto en el tratamiento de los sndromes delimitados culturalmente.
Los dos ltimos textos corresponden a dos trabajos de campo

30

Medicina y cultura

realizados en hospitales y que muestran cmo el espacio hospitalario,

pensado como un espacio de la medicina, engendra en su seno formas


culturales en permanente transformacin.
Jos Fernndez-Rufete nos muestra la aparicin de una cultura
corporativa en un servicio de medicina interna destinado a enfermos

de sida, a partir de un trabajo de campo clsico por parte de un antroplogo que se incorpora al servicio como tal. El nfasis en este caso
se hace sobre la construccin de discursos profesionales en la interaccin con los pacientes, y se analizan las contradicciones a que ello

Introduccin

31

tre cultura y medicina. Es un intento ms, muy mejorable, edificado


sobre otros intentos anteriores, pero que muestra ya la variedad de la
investigacin que se ha venido realizando, especialmente en los ltimos tres lustros.
El resultado final de las pginas que siguen, en nuestra opinin,
es una mezcla de esperanza y dificultad...
Alacant-Creixell, febrero de 2000

conduce.

Josep M.' Comelles adopta una posicin distinta. En su caso, la


posicin en el servicio que estudia es la de un paciente primero, y la de

Bibliografa

un acompaante despus. Desde esta posicin examina cmo en ser-

vicios tecnolgicamente avanzados la fragilidad de los discursos corporativos que sostienen la prctica biomdica dan lugar a transacciones con discursos subalternos, como la magia o la religin.
El conjunto de las aportaciones evidencia, creemos que suficientemente, la significacin de la cultura .en el mundo sanitario y la
necesidad de un amplio dilogo para encarrilar adecuadamente las
posibilidades prcticas a que conduce. No en el sentido de ser nicamente la ocasin para deslegitimar la prctica de unos o de otros,
sino con el convencimiento de que avanzar en la comprensin mutua

de las percepciones de unos y otros sobre los hechos culturales puede


redundar en una mejora de la calidad asistencial, y en una ms certera y profunda comprensin de los procesos de salud, enfermedad y
atencin.
Hubisemos podido concluir el libro con los casos aludidos,
pero estimamos que en una obra de estas caractersticas, como ya su-

cediera en el mencionado Kenny y De Miguel (1980), vendra bien


tambin una bibliografa sobre antropologa de la medicina en Espaa publicada durante los ltimos cuarenta aos. Por una parte, porque
la deteccin de errores en aquella (Pujadas, Prat y Comelles, 1980),
lo haca necesario, y por otra parte porque, como veremos, el volumen de la misma ha crecido espectacularmente en veinte aos. Esta
bibliografa, como explicamos en su presentacin, nace con vocacin

de iniciar la tarea de recogida sistemtica de este tipo de literatura y


construir en los prximos aos una base de datos sobre la materia que
pueda ser de utilidad para todos los interesados en las relaciones en-

Ackerknecht, E. H. (1985), Medicina y Antropologa Social, Akal, Madrid.


Comelles, J. M.", comp. (1984), Antropofagia i Saut, Fundaci Caixa de
Pensions, Barcelona.
Fabrega, H. (1974), Disease and Social Behavior, MIT Press, Cambridge.
Hahn, R. A. (1995), Sickness and Heaing. An Anthropological perspectve.
Yale University Press, Cambridge.
Kenny, M. y J. M. De Miguel, comps. (1980), La Antropologa de la Medicina en Espaa, Anagrama, Barcelona.
Martnez Hernez, A., J. M." Comelles y M. Miranda Aranda, comps.
(1998), Antropologade la Medicina. Una dcada de Jano (1985-1995)
(1). Trabajo Social y Salud, 29, Asociacin Espaola de Trabajo Social
y Salud, Zaragoza.
Pujadas, J. J., J. M.' Comelles y J. Prat Cars (1980), "Una hihliografa comentada sobre antropologa mdica, en M. Kenny y J. De Miguel,
comps., La Antropologa Mdica en Espaa, Anagrama, Barcelona,

pp. 323-353.
Roman, O. y M. Miranda, comps. (1998), Antropologa de la Medicina.
Una dcada de Jano (1985-1995) (11>, Trabajo Social y Salud, 31,
Asociacin Espaola de Trabajo Social y Salud, Zaragoza.

1.
De qu hablamos cuando hablamos de factores
culturales en salud. A modo de presentacin"!
Tullio Seppilli

Es un hecho reciente y suficientemente contrastado que en bastantes


pases la antropologa de la medicina se va consolidando, bajo distintas denominaciones, como el campo de las disciplinas antropolgicas
con un ms rpido desarrollo y ms extensa utilizacin operativa.
Esto es cierto para Estados Unidos, en donde este fenmeno se constat por primera vez, pero tambin se observa en los pases industrializados, y en gran parte de Amrica Latina. En la determinacin de
este dinamismo parecen haber intervenido, en gran medida, factores
contextuales.
El desarrollo de investigaciones sIstemticas en antropologa de
la medicina ha estado vinculado -en Europa desde finales del siglo XIX-, a un contexto histrico en el que, pese a los grandes avances cognoscitivos y operativos de la biomedicina.i a su control legal
progresivo de toda la actividad preventiva y teraputica y a la fuerte
tendencia a la expansin de la sanidad pblica para una cobertura total de la poblacin, persiste en amplios estratos sociales, sobre todo
rurales, una evidente y no desdeable distancia cultural y actitudinal
respecto a los modelos que, paso a paso, va proponiendo la biomedicina. Esto supuso, para estos estratos sociales, una dificultad objetiva
y subjetiva para buscar en ella la ayuda, para aceptar integralmente su
lgica y reconocer su nica y absoluta competencia con respecto a la
* Traduccin de Carmen Colesanto.Revisin de Josep M.' Comelles y Enrique Perdiguero.
1. Publicado en italiano como: Presentazione, en D. Cozzi y D. Nigris, comps.,
Gesti di cura, Oriss-Colibri, I-XXIII (1996).
2. En el original medicina uJficiale. (N de la t.)

34

Medicina y cultura

totalidad de eventualidades del estar mal. Esta dificultad va mucho


ms all de los obstculos objetivos derivados de una insuficiente extensin de los servicios sanitarios, de las dificultades de acceder a
ellos, o del coste excesi vo de sus prestaciones. Se traduce en un recorrido paralelo o alternativo hacia otras respuestas preventivas y te-

raputicas -como las ofrecidas por los sanadores populares o por los
ministros eclesisticos-, juzgados por la cultura hegemnica como
puras y simples prcticas supersticiosas carentes de eficacia.
En situaciones de este tipo, caracterizadas por una gran diversidad en las concepciones relativas a las causas y a la naturaleza misma

De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

35

El conocimiento resultante no atae nicamente a la diversidad


cultural de los estratos populares del Occidente industrializado. Las
investigaciones se han ampliado a otros contextos geogrficos de la
mano de la creciente globalizacin de los procesos y de los problemas. Se refleja en la planificacin sanitaria -y no slo a escala internacional en la cual se sitan numerosas iniciativas de asistencia y
de control-, produciendo, ms especficamente, dos nuevos terrenos

de intervencin: el de los programas de asistencia sanitaria en los pases en vas de desarrollo (la llamada cooperacin internacional), y el
de la organizacin de una respuesta sanitaria adecuada en los pases

del estar mal, y por una ms general y significativa heterogeneidad


en los horizontes culturales de amplios estratos populares y del propio personal sanitario, se observa la imposibilidad de una articulacin
efectiva entre la oferta de los servicios sanitarios y las expectativas de
los posibles usuarios. Por decirlo sintticamente, las ofertas y las expectativas -la demanda-, no consiguen superponerse.
Por esta razn, las investigaciones sobre la diversidad cultural
de los estratos populares en sus confrontaciones con los problemas de
salud dentro de su horizonte cognitivo aparecen a menudo, desde el
punto de vista de la biomedicina, como fuentes de conocimientos necesarios para individualizar la naturaleza y la consistencia de los prejuicios que estn en la base de las dificultades y de las resistencias po-

industrializados a la inmigracin creciente de otros pases, que conlleva la formacin de extensas reas multitnicas y multiculturales
con una poblacin de usuarios heterognea y caracterizada por la
multiplicidad de modelos concernientes a la salud y a su defensa.
Una situacin de significativa disociacin entre las orientaciones culturales de la biomedicina, y las de una parte sustantiva de la
poblacin fundamenta, desde hace tiempo, una demanda de investigacin en antropologa de la medicina, cuya finalidad es verificar e
interpretar los procedimientos controlados de la intervencin. Por
esto mismo ha ido creciendo un corpus de conocimientos en antropologa de la medicina dirigido a la programacin y el control de la eficacia de la actividad sanitaria con el fin de enlazar culturalmente la

pulares en su relacin con los servicios sanitarios y, por lo tanto, para

red de usuarios con las instituciones sanitarias. Esto se ha llevado a

proyectar y desplegar polticas de intervencin dirigidas a una ms


incisiva y extensa expansin de los cnones y los esquemas de con-

cabo, por un lado, ajustando la cultura y la organizacin de los servicios a sus destinatarios; y, por otro lado, orientando la cultura y el
comportamiento de la poblacin en la direccin en la que el estado de
la investigacin parece poder garantizar una mxima probabilidad
de salud (para entendernos, la educacin sanitaria, o como hoy se
prefiere llamar, la educacin para la salud).
Esta exigencia de un corpus de conocimientos en antropologa
de la medicina y su constante puesta al da y ampliacin, no disminuye el valor de cuanto se ha realizado hasta ahora, no slo a causa de
la progresiva implicacin de nuevos territorios, estratos sociales y
grupos tnicos, sino tambin por la aparicin de nuevos riesgos y problemas, y por el mismo desarrollo de la investigacin y la prctica
biomdicas.
En suma, la estrategia subyacente en el uso de la investigacin
antropolgica est destinada a sustentar cientficamente la programa-

ducta elaborados por la ciencia mdica. En resumen, una insercin

efectiva y orgnica de toda la poblacin como usuaria de la medicina


considerada legtima.
Ya en la poca positivista, y en fases sucesivas: la constitucin
de los nuevos escenarios poltico-sociales, el desarrollo creciente de
la investigacin biomdica y de la ciencia antropolgica, han supuesto, un gran nmero de investigaciones sobre las representaciones y

las prcticas populares relativas a la salud y a su defensa, sobre las


causas y las clasificaciones de la enfermedad, sobre los procedimientos diagnsticos y teraputicos, sobre los distintos personajes que de
modos y con razones diversas afrontan el estar mal, las articulaciones y las correlaciones de los usuarios con stos, con los mdicos y
con las estructuras hospitalarias.

36 - - - - -

Medicina y cultura

cin de las intervenciones sobre los problemas de la salud, a apoyar


una conciencia cientfica de masa y una utilizacin lo ms racional
posible de los servicios y de los recursos que la biomedicina puede
ofrecer a los usuarios. Puede producirse tambin algo ms que un uso
racional de cuanto ya existe: ya que la toma de conciencia de los factores de riesgo inscritos en las propias condiciones de vida y de trabajo, o el conocimiento de la falta de disponibilidad de las prestaciones y de los servicios que ofrece la biomedicina como esenciales para
la defensa de la salud tiende inevitablemente a traducirse en impulsos
reivindicativos desde abajo dirigidos a conseguir la objetiva reduccin de los riesgos y la creacin de las condiciones objetivas indispensables para la adopcin de aquel tipo de comportamiento que
las intervenciones de educacin sanitaria proponen a la poblacin.
Pero al mismo tiempo, y a travs de una estrategia que se da en
el marco de la globalizacin de la hegemona urbano-industrial occidental, se alienta una poltica de plena y exclusiva afirmacin de los
fundamentos, de las opciones histricas, de las contradicciones y de
los compromisos con los poderes econmicos y polticos, en que se
ha venido expresando la biomedicina como institucin en Occidente.
Por otro lado, la mirada antropolgica sobre la salud y la enfermedad ha de superar por s misma su institucionalizacin inicial,
fuertemente marcada por el evolucionismo positivista. En cierto sentido, la historia de la constitucin de la antropologa de la medicina
como disciplina cientfica es la de su tendencia a liberarse de una visin estrechamente eurocntrica y de una unvoca funcin de apoyo a
una estrategia operativa cuyo objetivo era promover la pura y simple
adhesin de la poblacin a los cnones de la biomedicina y sus instituciones. De ah el abandono de cualquier forma de diversidad cultural y conductual en la relacin con tales cnones o instituciones. La
diversidad era entendida sin matices como prejuicio, supersticin,
simple retraso con respecto a la biomedicina y en general a la cultura
de clase, hegemnica en la Europa contempornea.
Esta profundizacin y revisin terica basada en anlisis empricos cada vez ms sofisticados, permite, entre otras cosas, dar cuenta del carcter no fragmentario ni arbitrario de las representaciones y
prcticas relativas a la salud y a la enfermedad, sobre las que la antropologa de la medicina haba indagado desde sus inicios. As ha
aclarado, una y otra vez, los vnculos significativos, la coherencia y

De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

37

la compatibilidad de las mismas con las concepciones generales del


mundo y de la vida que constituyen. A partir de estas cosmovisiones
una poblacin simboliza e interpreta la realidad, le da sentido y valor,
y se coloca operativamente frente a ella, arraigndose a su vez profundamente en la institucin y en las dinmicas del sistema social y,
por lo tanto, en las condiciones objetivas de existencia de los hombres que la componen. De modo que cada operacin dirigida a modificar en un determinado grupo social una creencia etiolgica o un ritual teraputico especial-por poner un ejemplo-, pone en cuestin
correlaciones sociales, rdenes ideolgicos y equilibrios subjetivos
bastante ms profundos y resistentes de lo que a menudo sospechan,
todava hoy, algunos organismos que plantean las ingenuas y frustradas campaas denominadas de educacin sanitaria.
Pero quiz el salto de calidad ms incisivo, aquello que ha afianzado y transformado radicalmente el conjunto de la antropologa de la
medicina, ampliando su densidad crtica, modificando sus relaciones
con otros mbitos de investigacin y desplazando su significado operativo, ha sido la decidida ampliacin de su campo de investigacin.
Esto ha ocurrido cuando ha ido ms all del estudio de la alteridad
-en resumen, el estudio de la medicina folklrica europea o bien de
los sistemas mdicos no occidentales o heterodoxos-, y ha iniciado el abordaje, cada vez ms frecuente, de la biomedicina misma, estudiada como uno ms de los sistemas mdicos que se han constitui! do en el mundo. Sistema, ciertamente diferente, por basarse en el .
mtodo cientfico (con todos los presupuestos y las implicaciones que
esto comporta), pero al mismo tiempo, al igual que los otros sistemas,
institucin social y estructura de poder, y como los otros, en cada
caso, aparato ideolgico-cultural y organizativo histricamente determinado.
El sistema de la biomedicina ha sido examinado, aunque quiz
an de forma insuficiente, en un gran nmero de contextos y de variantes sobre la base de una amplia diversidad de perspectivas y de directrices: las grandes opciones histricas de fondo en que se ubica, el
carcter esencialmente biologicista de su paradigma, su fondo ideolgico y sus valores implcitos, sus estrategias de formacin y los mecanismos de promocin profesional, la articulacin de los servicios
sanitarios con la red de usuarios y las actitudes de los profesionales
en su relacin con los asistidos, la complejidad y la dinmica hetero-

38

Medicina y cultura

De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

39

gnea de la relacin entre el mdico y el paciente, las dimensiones


rituales de los aparatos simblicos que se manifiestan en el funciona-

medicina. Ahora, en cambio, se considera la biomedicina como cualquier otro sistema mdico, se sita, en tanto que producto histrico,

miento aparentemente secular de las profesiones sanitarias, las instituciones hospitalarias como microsistemas sociales, sus estratificaciones jerrquicas internas y sus normas, los flujos comunicativos
que se estructuran, su carcter sustancialmente totalizador y su impacto en la condicin existencial, sus vivencias subjetivas y el mismo

como objeto posible de la investigacin antropolgica. Se supera,


pues, la aproximacin acrtica y etnocntrica que vea en la biomedicina el punto de llegada de una nica y larga lnea evolutiva, mientras
que todos los dems sistemas mdicos parecan estar detenidos en estadios previos. As pues, se ha modificado radicalmente la perspectiva de conjunto de todos los sistemas mdicos. Y tambin ha cambiado el modo de hacer la historia de la misma biomedicina. Es decir, ha
variado, el sentido y la funcin operativa de la antropologa de la medicina, ya que esta nueva perspectiva unitaria exige redisear profundamente las perspectivas de las investigaciones, la articulacin de los
intereses temticos, los objetivos y las estrategias acerca del uso social de la investigacin, los propios criterios de una comparacin de
las diferentes respuestas a la patologa. Si quisiramos resumir el sentido de este salto cualitativo, a costa de banalizarlo, podramos decir
que la antropologa de la medicina deja de ser una recopilacin de da-

curso clnico de los rehabilitados, las relaciones de la investigacin y


de la profesin sanitaria con la industria farmacutica y con otros departamentos industriales, la influencia de la biomedicina como sistema en la sociedad, su imagen en los grandes medios y sus efectos

en la cultura de masas y sobre las costumbres.


Paralelamente, se han hecho numerosas investigaciones sobre
otra vertiente --en cierto sentido interna al sistema mdico de los
pases desarrollados, o por eso, en gran medida coherente con el mismo-, la constituida por los colectivos de usuarios modernos que

viven en zonas urbanas. As, se han explorado los modelos culturales


relativos al propio cuerpo y a la salud/enfermedad y a su marco ideolgico y de valores; el imaginario, las representaciones y los valores
simblicos y emocionales referentes a cada una de las enfermedades;
su etiologa y su curso; las vivencias subjetivas de la enfermedad iillness) como su componente esencial incluso desde el punto de vista
clnico, a la par que los procesos biolgicos que la constituyen en el
organismo (disease), la modalidad temtico-estructural del hablar
(illness narratives), y las expectativas en las relaciones con el mdico y los diferentes servicios sanitarios. En fin, las condiciones materiales y los factores socioculturales especficos que inciden sobre
todos estos elementos y modelan el horizonte de la subjetividad individual y colectiva concerniente a la salud, la insidia que la amenaza,

los mbitos de su defensa.


No debe infravalorarse la conversin radical de los puntos de
vista que ha comportado este decidido ensanchamiento del campo
para el desarrollo de la antropologa de la medicina.
El antroplogo haba observando las representaciones y las
otras prcticas mdicas partiendo del punto de vista de su propio
sistema mdico, asumindolo como el indiscutible modelo de referencia y teniendo todava el reparo de la mirada objetiva de la investigacin; afrontaba solamente la diversidad y su distancia de la bio-

tos sobre prejuicios curiosos obtenidos en poblaciones ajenas a la

sociedad civil -til como fuente de informacin sobre las resistencias concretas que se oponan al desarrollo del saber mdico-, y se
convierte en el instrumento necesario para obtener datos con los cuales proponer respuestas eficaces a los problemas cotidianos, al servicio de su mismo contexto sociocultural. An ms, supone incluso extender la perspectiva -con cierto carcter destructivo-, poniendo
todo el edificio de la medicina occidental y su lgica institucional
ante la mirada cientfica y crtica del observador externo.
Este desarrollo de una perspectiva cientfico-crtica en las relaciones de la biomedicina se acompaa y se cruza con el emerger de
elementos de crisis en su funcionamiento interno y en sus mismas relaciones con los usuarios.

Hacia mediados del siglo xx, en muchos pases la biomedicina


haba alcanzado el punto lgido de su legitimacin y de su expansin
cultural. Para valorar la importancia del fenmeno hay que recordar
que an a finales del siglo XIX perduraban en Europa, adems de los
mdicos, una multitud de terapeutas de variada matriz y una heterognea red de usuarios: sanadores urbanos y rurales, parteras empricas,
sangradores y barberos dedicados a la pequea ciruga, frailes dispensadores de elixires, religiosos empeados en dar respuestas a los tras-

40

Medicina y cultura

tomos somticos y psquicos... y recordar tambin que este proceso de


centralizacin y legitimacin de toda la actividad preventivo-teraputica bajo el nico control de la medicina universitaria ha sido complejo, difcil, precursor de la resistencia, la conflictividad y las nuevas
contradicciones, y se ha abierto camino hacia el prudente recurso de
una articulada normativa jurdica represiva.
En efecto, incluso las grandes conquistas cognoscitivas y opera-

tivas de la medicina contempornea en la lucha contra las patologas


infecciosas tambin han jugado su papel respecto a la crisis. stas
han supuesto un cambio radical del peso de las diferentes enfermedades, con la casi total desaparicin de algunas y el consecuente progresivo emerger de nuevas formas infecciosas y otras patologas,
como, por ejemplo, las degenerativas, contra las que los modelos precedentes, victoriosos con el trabajo cientfico -basados en la individualizacin de un agente agresor y la consecuente puesta a punto de
una respuesta farmacolgica rpida y adecuada-, pierden gran parte
de su valor. Se ha producido pues, una creciente desilusin de las expectativas de la opinin pblica con respecto a la esperanza-certeza
de desarrollo sin lmites de la medicina fundada sobre aquellos modelos.
Pero emergen tambin otros elementos de crisis en el desarrollo

De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

_ _ _ 41

pleja concomitancia de factores objetivos y subjetivos, extensos procesos de burocratizacin que entorpecen el funcionamiento y la utilizacin de servicios. Estos procesos acentan todava ms la despersonalizacin, anonimato y empobrecimiento emocional en las relaciones

directas entre mdico y paciente, especialmente en las grandes estructuras hospitalarias.


Como he apuntado, en todos los pases occidentales, --e incluso en los centros urbanos ms cosmopolitas-, se van asentando las
formas ms diversas. yen cierto sentido nuevas, de las as llamadas medicinas alternativas. Se trata de formas de muy diverso origen

y de diferente grosor cultural: filones heterodoxos de la misma medicina occidental, como la homeopata o la pranoterapia; survivals de
viejas tradiciones herbolarias cultas o populares; producciones semiindustriales de instrumentos de defensa mgica comercializadas

a travs de redes publicitarias y canales de distribucin a domicilio;


formas actualizadas de sanadores; tcnicas de prevencin o terapia
-como el yoga, la acupuntura, la moxibustin o el shia-tzu- procedentes de las grandes culturas mdicas del Extremo Oriente. Y tambin nuevas o renovadas organizaciones de tipo religioso, con evi-

rios. Su hiperespecializacin sectorial yel sustancial abandono, despus de la Segunda Guerra Mundial, de las tendencias de recuperacin de una perspectiva holstica que haban emergido tras las dos

dentes funciones de intensa, aunque limitada, resocializacin y de


fuerte reforzamiento psquico. Este fenmeno es sostenido por el desarrollo de una constelacin de valores -de signo no unvoco-, presentes de forma variada en todos los pases occidentales: revalorizacin de la naturaleza y del ambiente, nostalgia rural-folklrica,
actitudes antiindustriales y actitudes de rechazo de algunas grandes

guerras en algunos pases europeos y, en particular. en la medicina so-

alternativas que estn en la raz de la as llamada civilizacin occi-

vitica de derivacin pavloviana, de los cuales slo las orientaciones


psicosomticas, parecen mantenerse en Occidente. Esta hiperespecializacin, junto al progresivo recurso a procedimientos diagnsticos basados en exmenes de laboratorio o en el uso de la tecnologa, introdu-

dental (la razn, la ciencia, la tecnologa), con la consecuente valora-

interno del sistema mdico occidental en sus relaciones con los usua-

cen en la relacin clnica una fuerte objetivacin o reificacin del


paciente, una atencin sanitaria centrada en el proceso patolgico ms

que en el enfermo y en su subjetividad, una despersonalizacin y un


empobrecimiento emocional de la correlacin interna entre el mdico
y el paciente. Al mismo tiempo, en los pases en los que la presin de
grandes movimientos populares por el derecho a la salud haba sido
una tarea laboriosa de produccin de estructuras de sanidad pblica
abiertas a todos los ciudadanos, tienden a verificarse, por una corn-

cin de prcticas-smbolo invertidas o provenientes de otra civili-

zacin. Y en particular, modelos holsticos y empticos de relaciones


interpersonales, combinados con la hostilidad a toda terapia no natural, incisiva, violenta. Pero es evidente. en relacin con esta
constelacin de valores, que el desplazamiento de crecientes sectores
de la poblacin hacia el recurso paralelo o alternativo a las nuevas
formas de la otra medicina, encuentra un fuerte estmulo en la intensa carga emocional y en la atencin personalizada, que a diferen-

cia de la biomedicina, caracterizan las formas de relacin con el paciente y con su contexto.
Este fenmeno se est desarrollando en el mismo perodo en que

42

Medicina y cultura

la propia investigacin biomdica est aclarando -a travs de la llamada psiconeuroinmunologia-, la funcin esencial del sistema nervioso central en el condicionamiento del sistema inmunitario y, en

general, de las defensas y del complejo equilibrio del organismo humano. En este contexto se est produciendo la revalorizacin de la
importancia de los estados emotivos y de las vivencias psquicas, producto de las relaciones interindividuales y de los estilos de vida como
factores patgenos o, viceversa, como factores de defensa orgnica o
de autntica terapia. Una problemtica que se dirige -como he indicado en otras ocasiones-, al ncleo de las modalidades del trabajo y
de los mecanismos de eficacia de gran parte de las medicinas tradicionales y alternativas, en que la determinacin ritual de intensos estados emotivos en las expectativas de curacin y, en general, la pro-

funda implicacin psquica del paciente parecen desempear un papel


esencial. Hoy parece importante llevar a cabo un cuidadoso proceso
de revisin crtica de las prcticas efectuadas por estas medicinas.
La atencin en una perspectiva holstica orientada al psiquismo
y a la subjetividad psicocultural parece motivar una ulterior consideracin, que se dirige inevitablemente hacia un cambio radical de toda
la estrategia sanitaria. Es decir, frente al peso creciente de las patologas degenerativas y de largo curso, emerge netamente la oportunidad
y la necesidad de ajustar la prctica de los servicios sanitarios a la
cultura de la red de usuarios y confiar en aspectos relevantes de los
estilos de vida y los numerosos comportamientos teraputicos, y sobre todo preventivos, que lleva a cabo la poblacin en forma de autogestin participada.

Los problemas emergentes, las respuestas que respecto a estos


se vislumbran, el mismo estado actual del saber cientfico, tienden
hacia una apertura, hacia una profunda revisin terico-prctica de

nuestra medicina en una direccin sistmica en la que se ha hecho un


gran espacio a una integracin orgnica de cuanto proviene de la in-

vestigacin biolgica, con las mltiples contribuciones provenientes


de las disciplinas psicosociales. Pero esta profunda revisin de los
mismos fundamentos -incluso biolgicos-, de la cultura mdica y
de sus expresiones concretas y operativas no ser ni fcil ni rpida,

De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

43

les del prestigio y de la carrera, en la organizacin de la prctica profesional, en el saber y en la lgica compleja sobre el que se rige hoy
el sistema de la medicina como institucin y se estructuran sus jerar-

quas y sus relaciones con la economa y el poder.


No parece aventurado prever que en este complejo y dinmico
marco cognoscitivo y operativo ir siempre configurndose claramente un insustituible rol de conciencia crtica por parte de la an-

tropologa de la medicina.
He indicado al principio que en muchos pases la antropologa
de la medicina se va asentando como el sector de la disciplina antro-

polgica con mayor desarrollo y ms extensa utilizacin operativa.


Una utilizacin que va desde la simple puesta a punto de conocimientos funcionales para la conduccin y el control de los proyectos
especficos de la intervencin sanitaria, hasta llegar, como he observado, a un posible rol de conciencia crtica en la transicin hacia
un nuevo orden terico-prctico del conjunto de la biomedicina.

Para Italia o para Espaa esto parece una verdad a medias. En el


mbito de los estudios antropolgicos y entre los jvenes aumenta
el inters por las investigaciones de antropologa de la medicina y por
sus potenciales implicaciones operativas. A menudo y justamente al
contrario, es la propia perspectiva de tales implicaciones la que motiva inicialmente la investigacin y alimenta las demandas de su conexin con las instituciones implicadas en la formacin de los sanitarios, en la gestin de los servicios de prevencin o asistencia y en la

planificacin de la sanidad pblica.


El proceso de institucionalizacin de la antropologa de la medicina est bastante ms retrasado en las estructuras universitarias, en
particular en las Facultades de Medicina, y en los servicios sanitarios,
aunque se advierte cierta apertura en sectores mdicos tradicional-

mente interesadas en lo social (la salud pblica, la psiquiatra, y la


educacin para la salud), o en lugares e instituciones en las que por
cualquier motivo es factible desde hace un tiempo, un trabajo de colaboracin.
Mientras tanto, una creciente demanda de antropologa de la
medicina se est abriendo camino, incluso en nuestros pases, en re-

porque choca inevitablemente con mecanismos de resistencia profun-

lacin con las actividades de cooperacin internacional y, sobre todo,

damente arraigados en los procesos y los programas de la formacin

frente a la constitucin en el propio estado de nuevas y evidentes si-

universitaria en ciencias de la salud, en los mecanismos promociona-

tuaciones de diversidad cultural, de variabilidad y heterogeneidad en

44

Medicina y cultura

multitnica. Una condicin excepcional propone de nuevo la cues-

2.
De qu hablamos cuando hablamos de factores
culturales desde la demografa y la epidemiologa
histricas

tin del ajuste cultural de los servicios a su red de usuarios, que en realidad es, siempre ms claramente, una cuestin de inters general, con-

Elena Robles, Enrique Perdiguero, Josep Bernabeu'

las demandas y las expectativas, que son el fruto de las crecientes migraciones desde las ms variadas reas del llamado sur del mundo,
con su correlato de progresiva formacin en Europa de una sociedad

cerniente no slo a una minora, sino a la mayora de los ciudadanos.

Es una prioridad en todo ello la formacin orientada a la promocin de la investigacin y al uso social de la antropologa de la medicina. Es preciso aproximar la excelente tradicin italiana (y espaola)
de los estudios de medicina popular y folklore mdico, y los de la antropologa italiana aplicada a la educacin sanitaria con las problemticas, los posicionamientos metodolgicos, las adquisiciones cogniti-

vas y la experiencia del trabajo que constituyen hoy el patrimonio


internacional de la antropologa de la medicina. Y establecer en torno
a estas conexiones los nuevos marcos de investigacin e intervencin.

Los cambios en las tendencias de mortalidad y fecundidad en


Europa occidental, cuya explicacin intenta la teora de la transicin
demogrfica, han sido durante mucho tiempo el centro de atencin de
investigadores procedentes de distintos campos de las ciencias sociales (Arango, 1980; Chesnais, 1992; Kirk, 1996).
La transicin puede resumirse, brevemente, en el proceso de
transformacin del comportamiento de las poblaciones en el terreno
de la fecundidad y la mortalidad. Supone el paso de poblaciones con
tasas altas de fecundidad y mortalidad a poblaciones caracterizadas
por tasas bajas. Este proceso aparece ligado, entre otros factores, al
crecimiento econmico contemporneo

0,

lo que algunos autores de

un modo ms amplio, denominan modernizacin (Castells, 1987; Carnero, 1990).


El desarrollo de la teora de la transicin demogrfica en materia de mortalidad se ha producido en las ltimas dcadas, cuando el
estudio de su declive ha suscitado inters entre los investigadores
procedentes de distintas disciplinas (McKeown, 1978; Schofield et
al., 1991). Uno de los motivos de este inters puede ser, a nuestro juicio, los intentos de explicacin que se vienen realizando de la relacin entre el descenso de la mortalidad, la evolucin de los patrones
epidemiolgicos y los procesos de modernizacin econmica.
Los cambios producidos en la estructura por edad y causa de
muerte, por un lado, y la inclusin de los cambios en los patrones
l. Grup Gadea d'Historia de la Ciencia, formado por historiadores de la ciencia de
las universidades de Alicante y Miguel Hernndez de Elche.

46 --~----~----~-

Medicina y cultura

de morbilidad, por otro, fueron el origen del concepto de transicin


epidemiolgica (Omran, 1971). Respecto a los cambios en la estructura por edad, se considera que ha sido la reduccin de la mortalidad
infantil y juvenil la que ms ha contribuido al descenso de la mortalidad y, consecuentemente, la que ha propiciado la espectacular mejora de la esperanza de vida. En cuanto a la estructura de la mortalidad ,
la transicin epidemiolgica seala el cambio en los patrones epidemiolgicos, al ser las enfermedades infecciosas y transmisibles gradualmente desplazadas por las enfermedades no transmisibles, crnicas y degenerativas (Frenk et al., 199Ia).
Tradicionalmente han existido dos teoras contrapuestas sobre
las razones del descenso de la mortalidad; los partidarios del papel
desarrollado por la salud pblica (en sentido amplio) y los partidarios
de la influencia de los recursos socioeconmicos, sobre todo alimentarios (Szreter, 1988; Prestan y Haines, 1991). Esta segunda lnea argumental es la que desarroll Thomas McKeown en los aos setenta
y gener (y an genera) un gran debate entre los historiadores de la
poblacin (Livi-Bacci, 1987; Prez Moreda, 1988; Guha, 1994; Szreter, 1994).
Este autor parte de tres hiptesis que va refutando hasta llegar al
argumento definitivo: en primer lugar, rechaza, que la accin mdica
justifique una reduccin tan importante de la mortalidad, pues considera que fue ineficaz desde el' punto de vista teraputico; en segundo
lugar, descarta la hiptesis de la reduccin en la exposicin a factores
de riesgo, pues las medidas de higiene y saneamiento no fueron eficaces hasta principios del siglo xx; y finalmente, otorga el papel decisivo a la capacidad de resistencia frente a la infeccin, a travs de la
mejora de la nutricin, lo que se conoce como hiptesis alimentaria

de McKeown (Bernabeu Mestre, 1991).


En definitiva, las teoras clsicas del descenso de la mortalidad
lo atribuyen a dos tipos de factores que se presentan como totalmente contrapuestos, las mejoras en salud pblica o las mejoras en las
condiciones de vida, ms concretamente, en la nutricin. ltimamente se reconoce la necesidad de huir de explicaciones monocausa1es en

favor de otras multicausales (Vallin, 1988), y es en este contexto de la


multiplicidad de factores que estn detrs del descenso de la mortalidad donde se recurre a otro tipo de factores, entre ellos los factores
culturales.

De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la...

_ _ _ 47

La consideracin de las dimensiones sociales y culturales del


descenso de la mortalidad y de las mejora. en salud estn en el origen
del concepto de transicin sanitaria. Este concepto se plante como
una extensin del de transicin epidemiolgica: mientras que sta se

limita a describir los cambios en los perfiles de mortalidad y morbilidad de las poblaciones, la transicin sanitaria pretende explicar los
cambios sociales, culturales y de comportamiento que han ocurrido
paralelos a los cambios epidemiolgicos y que la transicin epidemiolgica no recoge. En este sentido, el reconocimiento de que el
buen estado de salud depende de los recursos, valores y comportamiento de los individuos, familias y comunidades es central para esta
conceptualizacin y supone, adems, su aportacin ms novedosa

(Caldwell et al., 1990; Caldwell, 1992; Frenk et al., 1991b; Robles et


al., 1996).
Una de las lneas de investigacin en las que viene trabajando el
Grup Gadea d'Histria de la Ciencia es precisamente el descenso de
la mortalidad infantil y juvenil y, con especial inters, los factores explicativos del mismo. Ocurre que el inicio del descenso generalizado
de la mortalidad infantil y juvenil, segn hemos constatado, se sita
en las dos dcadas finales del siglo pasado. Qu factores estn detrs
de este descenso? El abordaje de dichos factores pasa por distintos aspectos: desde el cambio en el perfil epidemiolgico de las muertes infantiles hasta la institucionalizacin de los cuidados infantiles, pasando por las mejoras en las infraestructuras higinico-sanitarias, las
medidas de proteccin a la infancia, la divulgacin cientfica y la
educacin de las madres, los factores culturales, etc. (Woods et al.,
1988; 1989 YCorsini y Viazzo, 1993; 1997).
Partiendo del concepto de transicin sanitaria, hemos tratado de
aproximarnos a lo que podra ser un marco conceptual (cuadro 1) que
nos ayude a comprender mejor el complejo problema de los determinantes de la supervivencia infantil (Robles y Pozzi, 1997).
Para ello centramos nuestra atencin en tres factores de riesgo o
elementos que generan problemas de salud infantil y que estn relacionados: a) con el nacimiento del nio, b) con su alimentacin y nutricin y e) con la atencin al nio en los mbitos familiar y comunitario. El primero de estos elementos tendra que ver con los tres
momentos cruciales que tienen lugar en la vida de la madre para la
supervivencia infantil -el embarazo, el parto y el puerperio-, as

48

Medicina y cultura

como con ciertos determinantes intermedios que seran algunas caractersticas maternas, como la edad, el nmero de embarazos pre-

vios, el intervalo intergensico, etc. El segundo elemento se refiere a


las circunstancias que rodean a la alimentacin que se proporciona al
nio, lactancia materna, artificial, mercenaria, el momento del deste-

te, la alimentacin mixta, etc. Por ltimo, el tercer elemento se refiere a tres entornos en los que el nio se desenvuelve y que pueden ser

espacios de salud o de enfermedad: los hbitos higinicos, la vivienda y la escuela.


Todos estos elementos estn constituidos por creencias, actitudes y comportamientos, y pueden conducir a un aumento o una disminucin de la capacidad de resistencia frente a la infeccin y/o a un
aumento o disminucin de las posibilidades de contagio, circunstancias ambas que variaran las posibilidades de contraer una infeccin
y, en ltima instancia, de morir.
Estas creencias, actitudes y comportamientos se contextualizaran adecuadamente dentro de lo que se ha denominado el modelo de
riesgo. Este modelo nos permite disponer de elementos conceptuales
y metodolgicos para profundizar en la investigacin explicativa, a
travs de la elaboracin de hiptesis causales que se encuentran tras
muchos de los problemas de salud que han afectado a la poblacin
europea del pasado y que tambin afectan a la actual, especialmente
las enfermedades crnicas de carcter degenerativo.
La utilizacin de conceptos como estructura de enfermar y de
sus componentes primarios -agentes etiolgicos de diversa naturaleza, entre los que podramos considerar agentes culturales- y
elementos de enfermar (unidades individualizadas que representan
el autntico riesgo de enfermar, como la alimentacin, las condiciones de trabajo y tambin todo el mbito de lo cultural) pueden ofrecer una interpretacin ms globalizadora e integral del proceso de enfermar (Bernabeu Mestre, 1994).
En nuestras investigaciones nos hemos movido en un marco explicativo e interpretativo de este tipo. En l la estructura social, poltica y econmica, o las mismas caractersticas culturales que definen
a cada grupo humano, aparecen -muchas veces- como indicadores
de elementos no cuantificables, en trminos de causas no necesarias
pero partcipes de la(s) red(es) causal(es), que determinan los episodios de enfermar. Ms all de una nica exposicin al riesgo de en-

De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la...

_ _ _ 49

fermar, habra una sucesin de exposiciones a lo largo del tiempo que


podra acabar constituyendo un complejo causal suficiente.
Lo cultural quedara, pues, aqu enmarcado dentro de un esquema generador de hiptesis explicativas que ya hemos aplicado a situaciones como la denticin o el asiento (Perdiguero, 1993; Perdiguero y Bernabeu, 1995; Bemabeu, 1995).
Ahora bien, nosotros mismos no nos sentimos demasiado agusto, o lo suficientemente cmodos, con esta utilizacin de la cultura o
los factores culturales como elementos explicativos. Por ejemplo, en
ocasiones al hablar de factores de naturaleza cultural estamos haciendo referencia a la aplicacin de todo un conjunto de costumbres relacionadas con la crianza y cuidado de los nios y de sus problemas de
salud.
Cuadro 1. Principales determinantes de la morbi-mortaldad infantil

1. Nacimientodel nio:

embarazo, parto y
puerperio

I
Morbi-mortalidad
intrauterina.
congnita y
perinatal

-Malformaciones

congnitas
-Inmadurez

3. Atencin al nio

2. Alimentacin y
nutricin del
nio

Lactancia
-artificial

-mercenaria

en el mbito
familiar y
comunitario

-casa

II

-escuela

-Destete
-Alimentacin
mixta

Hbitos
higinicos
individuales
Y colectivos

-Hacnamento

-Ausenciade
infraestructuras
higinicas

-NUlridn insuficiente

en cantidad y/o calidad


-Malnutricin

-Prematuridad

Disminucinde la
capacidad de resistencia
frentea la infeccin

~INFECCI

I--i

NI- -Enfermedades transmitidas por

MUERTE I

Fuente: Robles y Pozzi (1997. p. 188).

Aumento.dela posibilidad J
de contagtc

agua y alimentos: diarrea y enteritis


-Enfennedadestransmitidas poraire:
viruela,sarampin. tos ferina,
bronquitis y pulmona

De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la...

50

_ _ _ 51

Medicina y cultura

Bibliografa
Por tanto, si nuestra utilizacin de los factores culturales es ade-

cuada, la pregunta que cabra formularse es cmo se han modificado


en el tiempo estos determinantes y qu variables han contribuido a
su evolucin, tarea ciertamente complicada cuando tratamos pocas
histricas. Pensamos que los factores culturales han desempeado un
papel importante en todo este proceso del descenso de la mortalidad
infantil. Pero qu entendemos por factores culturales?, a qu llamamos factores culturales? o, mejor an, de qu hablamos cuando
hablamos de factores culturales?, de todos estos elementos relacionados con la alimentacin, atencin y cuidado del nio?, de las
creencias y comportamientos de la madre respecto al cuidado de los
hijos? Por ejemplo, en qu sentido la prctica de la lactancia vara de
unos grupos humanos a otros", cmo hemos de considerar en este y
en otros aspectos las variaciones intraculturales?... Yun largo etctera de interrogantes para los que no hallamos una respuesta clara.
Diversos autores han sealado que el recurso a la expresin factores culturales esconde, en cierta medida, nuestra incapacidad para
explicar los fenmenos objeto de estudio (Kertzer, 1992):
Demographers treat culture as a grab-bag of non demographic, non
economic characteristics that influence behaviour, without themselves
being susceptible of economic and demographic explanation. Whenever a traditional analysis of infant mortality is conducted where something inexplicable remains, as often occurs in the causal chain, a residual or cultural label is attached to it. Hcwever, most scholars
mention breastfeeding and child care when they talk about culturally

dependentfactors (p. 1),


afirmacin que compartimos absolutamente y con la que quisiramos
finalizar esta pequea aportacin desde la demografa y epidemiologa histricas, que tal y como se ha afirmado en la introduccin a este
libro provoc en cierto modo la eleccin del tema de la reunin de la
que ha partido esta obra.

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3.
De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de
factores culturales
Xavier Allu

Esta aportacin, originada en el simposio que cerr el 1I Mster de


antropologa de la medicina de la Universitat Rovira i Virgili, pretende asomarse a una porcin de la realidad desde el punto de vista de
los profesionales de la asistencia sanitaria, evaluada con tres ejemplos etnogrficos de reciente estudio.
La atencin a la salud de los nios a lo largo de este siglo que se
acaba ha tenido una considerable representacin cultural. Al tratarse
de un mbito de la medicina en el que existe una muy notable participacin de elementos sociales como son las familias en la atencin al
nio, el contexto cultural ha tenido un peso relativo muy superior
al que pueda tener en la atencin sanitaria en otras edades de la vida.
En Europa surge como cuerpo de doctrina la puericultura que,
sin nimo de hacer juegos de palabras, I es la cultura para los nios
y que resumi durante los primeros dos tercios del siglo los principios
asistenciales infantiles. La puericultura que sirve inicialmente para
que los propios mdicos entiendan el cuidado del nio, rpidamente
se introduce como un mtodo de educacin para la salud, no tanto de
los propios pacientes, sino de sus madres, responsables naturales de la
salud y los cuidados, y que los cientficos, los mdicos, los educadores e incluso los polticos entienden que estn faltas de conocimientos modernos y cientfficos.'
l. Puericultura tiene su origen en la raz cultura como cultivo, como en agricultura,
piscicultura o apicultura, utilitarista empleo de un trmino que sita a los nios, a los
epueri, como un producto ms.
2. Aunque a veces, y desde una perspectiva masculina (si no queremos decir machista), parece existir un inters mayor en que los conocimientos que se exigen o se
ofrecen a las madres tienen ms de modernos (por lo de moda) que de conceptos realmente contrastables o cientficos, como ha comentado ampliamente De Miguel (1984).

56 ----~------------

Medicina y cultura

De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales _ _~

57

En realidad, la puericultura se establece como el mtodo para


introducir los elementos culturales de la biomedicina en la cultura popular de la crianza de los nios.
As, los mtodos de lactancia, la higiene del recin nacido y en

cin a la pediatra asistencial no poda quedar soslayada. La observacin del entorno viene obligada por un largo perodo ocupando cargos
de gestin clnica en hospitales. A la fuerza, la responsabilidad de la

nio pequeo, la prevencin de las enfermedades infecciosas trans-

eufemismo con que se conoce ahora a la gente que trabaja en un hospital, obliga a contemplar factores culturales del personal, individual y colectivamente, lo que es la cultura de empresa, o la cultura de los colectivos profesionales. Posiblemente, esto forme parte del conocimiento
local, porque, a muchos efectos, en el mbito hospitalario de la segunda mitad del siglo xx puedo considerarme un nativo. Sin embargo, no
pretendo perder de vista la necesidad de establecer una cierta distancia
epistemolgica, soslayando la preocupacin de Geertz (1983, p. 56), Y
mantener el (o la) verstehen aunque permanezca einfehien.
Al haber trabajado en varios pases diferentes y, en Espaa, en
tres comunidades culturalmente bien diferenciadas como son Euskadi, las islas Baleares y Catalua, tambin me ha obligado a mantener
una sensibilidad hacia los diferenciales que son, naturalmente, factores culturales. Una referencia a esta experiencia que ha constituido mi
tesis doctoral (Allu, 1997) se incluye tambin en este texto.

misibles, la atencin y los cuidados del nio enfermo, la vigilaucia


del crecimiento y del desarrollo, la atencin a los disminuidos psi cofsicos y, tambin, la epidemiologa y la demografa infantiles, conforman ese cuerpo de doctrina.

En el ltimo tercio del siglo, un cambio de denominacin ha incluido estas materias en Jo que se conoce primero como Puericultura social y posteriormente como Pediatra social (Bosch Marn,

1954; Toledo, 1982).


La Asociacin Espaola de Pediatra incluye una Seccin de Pediatra Social de la que el autor es miembro desde 1972. Las reuniones anuales de la seccin, generalmente coincidentes con las reuniones

nacionales y los congresos han recogido el pensar y la prctica asistencial de varios cientos de pediatras y puericultores en lo que respecta a factores sociales y culturales. A la vez, un grupo de publicaciones
(Garca Caballero, 1995; De Paz, 1997, etc.) ha venido a configurar
ese mbito que es la Pediatra Social, que tambin merece captulos
concretos en los textos acadmicos de pediatra (Cruz, 1993; Behrman, 1996, etc.) y que se incluyen en la bibliografa.
A la hora de hablar de factores culturales en la prctica peditrica, sin embargo, se topa con algunas dificultades por las imprecisio-

asignacin de recursos, especialmente los recursos humanos, que es el

Una encuesta

Material de estudo

nes que provocan diferentes nomenclaturas o conceptualizaciones. En

ello influyen sobre todo las propias culturas profesionales y acadmicas de los mdicos. Los ms tecnificados y alejados de las realidades
sociales hacen caso omiso de los factores culturales en su prctica

A raz del simposio De qu hablamos cuando hablamos de factores


culturales se pas un cuestionario simple a un grupo de pediatras en

asistencial, mientras que los mdicos de asistencia primaria recono-

tas sobre si reconocan la influencia de factores culturales sobre la salud, la demanda asistencial, la configuracin de cuadros clnicos y la
teraputica, as como si tenan en cuenta la diversidad cultural en sus

cen un mayor peso a los elementos que configuran la sociedad en su


influencia sobre la salud y la enfermedad.
Se me plante entonces la cuestin de si ofrecer mi opinin, la de
un pediatra matizado por mi aproximacin a la antropologa, o bien
hacer una investigacin, aunque fuese modesta, en el entorno prxi-

mo. Al fin y al cabo, hace ya tiempo que aprend que los nuer estn en
la sala de espera y las islas Trobriand justo al final del pasillo.
Con todo, mi opinin personal, despus de 30 aos de dedica-

ejercicio en el entorno de Tarragona. El cuestionario inclua pregun-

prcticas asistenciales.

El grupo de pediatras formaba parte del colectivo de profesionales de Pediatra Primaria de nuestra rea sanitaria, con edades comprendidas entre los 33 y los 63 aos, y con una distribucin de gnero entre hombres y mujeres al 50 por 100.
La encuesta se pas en el curso de una reunin cientfica y los

58

Medicina y cultura

cuestionarios se recogieron al final de la misma, de manera que los


encuestados no tuvieron oportunidad de consultarse entre s. En cambio, s se recogieron impresiones y algunas precisiones despus de
que se hubiesen recogido los cuestionarios.

Resultados
Con todo el sesgo que introduce plantear preguntas que se encabezan
con un Crees que hay factores ... etc.?, es fcil obtener una respuesta positiva mayoritaria. El respeto que, en general, despierta la
palabra cultura entre las personas cultas, obliga al reconocimiento de
su trascendencia. En este sentido, la pregunta no tena ms propsito
que el introductorio y establecer un compromiso. Obviamente, una
respuesta negativa hara innecesario proseguir con la encuesta.
Factores culturales reconocidos
La higiene
La alimentacin
La influencia de los medios de comunicacin
La religin
la ignorancia = falta de cultura
~ demanda injustificada

De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

mentacin, bien sea por exceso, como la obesidad, bien carenciales


como el raquitismo, la malnutricin o la caries dental y, tambin, la
anorexia en los nios pequeos. Todos estos factores se incluyen
igualmente como resultantes de carencias culturales, dentro de un
discurso que puede enunciarse como; los padres incultos tratan negligentemente a sus hijos y la consecuencia son problemas carenciales
que, en cambio, no suceden entre poblaciones ms cultas.
Cuadros clnicos adscritos
a factores culturales
Trastornos de la alimentacin:
en esceso: obesidad
en defecto: malnutricin, raquitismo, caries
Parasitosis
Enfermedad de transmisin sexual
Abuso de drogas
Trastornos del comportamiento
..' y la tuberculosis!

: u un segundo trmino figuran las parasitosis, las enfermedades de


transmisin sexual, el consumo de drogas y los trastornos del comportamiento. En cambio, llama la atencin la inclusin de la tuberculosis
como enfermedad o cuadro clnico cultural, sin que a ellos se pudiese
encontrar una explicacin que no fuese la adscripcin de esta patologa
infecciosa a poblaciones tambin poco cultas y descuidadas.

Los factores culturales ms reconocidos fueron la higiene y


la alimentacin, figurando en un plano secundario la influencia de

los medios de comunicacin sobre la salud y sobre la imagen del propio cuerpo, y mucho ms distante, la religin.
En su influencia sobre la demanda asistencial el factor cultural
ms invocado fue la ignorancia, corno representacin de la falta

de cultura que hace a la gente llevar el nio al mdico, a menudo sin


que sea necesario.

Cuando se plantea indicar cuadros clnicos (se intent evitar el


trmino enfermedad en esta pregunta por el encorsetamiento que la

nomenclatura adjudica a cada diagnstico) que se adscriben a factores culturales aparecen en lugar preeminente los trastornos de la ali-

59

Factores culturales que


condicionan la teraputica
Eficacia de las vacunas
Confianzaen las medidasde rehabilitacin
Confianza en los medicamentos
Automedicacin
Tratamiento del dolor en las culturas
orientales
Tabes religiosos (musulmanes, Testigos de Jehov, etc.)

60 - - - - - - - - - - - - - - - - - -__ Medicina y cultura


En relacin con los factores culturales que puedan condicionar
la teraputica las respuestas son ms polimorfas, aunque surgen varias referencias a cuestiones religiosas, por ejemplo, la pertenencia a
sectas Como los Testigos de Jehov. Mientras que la experiencia en el
tratamiento de minoras religiosas es escasa, los pediatras tienen presente que las peculiaridades de comportamiento originadas por creencias religiosas pueden condicionar la aplicacin de la teraputica.
Preguntados sobre si se tiene en cuenta la diversidad cultural en
la prctica asistencial, la respuesta es menos mayoritaria, probablemente por un defecto en el planteamiento de la cuestin, que no discrimina entre quienes, a fuer de buenos profesionales, tienen en cuenta todo y quienes, a fuer de liberales, no establecen diferencias entre
sus pacientes. As lo expresaron cuando se revis la pregunta.
Factores de importancia
en la salud infantil
1.0 Factores sanitarios
2. o Factores medioambientales
3. Factores educacionales
4. 0 Factores culturales
5. 0 Factores econmicos
0

Por ltimo, cuando se pide que ordenen la importancia de diferentes factores sobre la salud infantil, los factores culturales aparecen
los cuartos, por encima de los econmicos y, en cambio, por debajo
de los puramente sanitarios, los medioambientales o los educacionales.

Una visin desde el rea de Urgencias


Quiz lo expuesto hasta ahora es slo lo que dicen los pediatras cuando hablan de factores culturales. Si cultura es el fruto de una historia,
un lenguaje, unos conocimientos y unas experiencias comunes, una
visin ms prxima a las ciencias sociales podra permitir incluir
como factores culturales del entorno de la salud y la atencin sanita-

De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

61

ria infantil factores culturales histricos como son las costumbres, las
tradiciones familiares, los condicionantes religiosos, etc.
Tambin forman parte de ellos la informacin y los conocimientos sanitarios del acervo cultural, la autoatencin, el uso de recursos populares, las diferencias de gnero, y un amplio etctera.
El segundo ejemplo es mucho ms formal, puesto que corresponde a una investigacin que dio lugar a mi tesis doctoral. Cuando se
ha valorado la frecuentacin a los servicios de urgencias de una poblacin (Allu, 1997) resulta que la poblacin infantil acaba acudiendo al servicio de urgencias casi en su totalidad. Durante el primer ao
de vida Tonos los nios de la poblacin van por lo menos una vez.
Siendo la asistencia a urgencias una demanda espontnea, es decir,
una decisin que toma la familia autnomamente en la inmensa mayora de las situaciones, entendemos que esta demanda puede incluirse fcilmente dentro de una actividad de autoatencin, de la misma
manera que la poblacin puede servirse de frmacos o remedios adquiridos espontneamente y sin receta' en una farmacia. Puede argumentarse que no es exactamente lo mismo la autoatencin que el autoservicio, pero que se trata de una actividad autnoma se confirma
desde el campo de las autoridades sanitarias y los mdicos, cuando en
pocas de afluencia exagerada a los servicios de urgencias, como sucede en el curso de las epidemias de virasis invernales, se habla de
colapso de los servicios de urgencias y se hacen llamamientos a la
poblacin desde las autoridades sanitarias pidiendo que se conduzca
la demanda espontnea hacia otros centros asistenciales como los dispensarios de atencin primaria.
La costumbre de acudir a Urgencias para recibir atencin por
problemas que pueden requerir atencin mdica inmediata, pero no la
requieren urgente segn los criterios biomdicos, es ya un fenmeno de raz cultural en las sociedades occidentales.
Otro factor a considerar son las diferencias de gnero que no pueden pasar desapercibidas cuando a Urgencias acuden ms nios (varones) que nias (hembras) (Allu y Jariod, 1998), una vez se han descartado factores clnico-epidemiolgicos, al agrupar las diferencias por
diagnsticos de alta. Aunque es cierto que los varones son ms propen3. Estos remedios se conocen ahora con las siglas inglesas OTe, Over the counter, despachadas por encima del mostrador, sin prescripcin.

62

Medicina y cultura

De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

63

sos a padecerprocesos traumticos, cadas, fracturas o luxaciones, en la


preadolescencia por su mayor actividad fsica, no parece claro por qu

La distribucin a lo largo del da tiene unas variaciones evidentemente relacionables con los horarios de sueo y vigilia de la pobla-

las diferencias existen entre los menores de 1 ao con procesos infec-

cin, pues en las horas nocturnas acuden menos pacientes. Sin embar-

ciosos respiratorios o ms mayores con asma bronquial.


Perfilar estas diferencias como factores culturales es una tarea

go, la inflexin que sufre la demanda a las horas de la comida y, en


cambio, el pico que se corresponde con las 20 horas tienen una raz
cultural: a la hora del medioda las madres, habituales acompaantes
de los nios a Urgencias, tienen otras obligaciones y a la cada de la
tarde, en muchas familias coincide con la llegada al hogar del padre,
que, aparte de que intervenga o no en la decisin de buscar asistencia

que est an por concluir, pero existen indicios suficientes como para

darle tal consideracin.

Pirmide de edad de los nios


atendidos en 1994

sanitaria, en general es quien dispone de medio de locomocin que

permite el traslado de los nios a Urgencias.

'"

1';00

-1000

Media de urgencias segn los


das de la semana, 1995

seo

VARONES

ieoo

,~,

HEMBRAS

Otros pueden ser factores culturales urbanos, condicionantes

sociales de grupo o clase social, nivel econmico y educacional o bien


factores tempoalespaciales, geogrficos, laborales, disponibilidad de
transporte, etc., que hemos descrito para la demanda de Urgencias.

Urgencias segn la hora del da, 1995


"oo,,.----------------,~,--------------=
. ....--~,-------_jfl_:._--_=l. .IHi_=-

~,------~_aiIH~__II

La distribucin de las urgencias segn el da de la semana muestra una progresin hacia los das del fin de semana vinculada con bastante seguridad a la disponibilidad de otros recursos asistenciales,
concretamente los de asistencia primaria que cierrana partir del viernes. Sin embargo el personal de los servicios de Urgencias se refiere
a menudo a la influencia que tienen algunos acontecimientos que se
producen en distintos momentos de la semana, como sucede con la

transmisin televisiva de encuentros de ftbol que tena lugar los


mircoles, antes de multiplicarse varios das a la semana.
La distribucin segn los meses del ao en una zona turstica

con una considerable poblacin flotante, que puede incluso duplicar


la poblacin estable, determina un incremento de la demanda los meses de vacaciones. Este factor demogrfico es cultural en cuanto a que

64

Medicina y cultura

las vacaciones y el desplazamiento hacia zonas de playas son un fenmeno cultural moderno.
Algunos autores no han dudado en calificar de mitos (Prez-Soler, 1979) ciertas prcticas o conceptos del conocimiento popular en
relacin con la atencin y la crianza de los nios, aunque se acepta
que tales conocimientos adquieren su carcter mtico por su origen en
prcticas y conocimientos de los mdicos. aunque provenientes de

otras pocas, como tambin ha puntualizado Perdiguero (1992). El


departamento de Sanidad cataln recoge un buen nmero de estos
mitos y los recalifica de conceptos equivocados en sus Consejos de Puericultura (1982).
Adems hay que considerar los factores sociopoltico-sanitanos.
El modelo de seguro mdico: pblico, privado, etc., es determinante
de diferencias que tienen una representacin cultural. Las peculiaridades de los sistemas son condicionantes de actitudes y comportamientos en relacin con la salud, la demanda asistencial o la utilizacin de los recursos que se convierten en patrones culturales para los
colectivos que los utilizan. Aunque a menudo estos comportamientos
no exceden la categora de costumbres o hbitos, su reiteracin,
transmisin de unos a otros y estereotipias hacen que los sanitarios,
los mdicos, hablen de sus pacientes tienen cultura de privados,
cultura de mutuas, etc.

Otros factores culturales a tener en cuenta son los factores de la


cultura de las profesiones sanitarias y la cultura de las instituciones
sanitarias. Hasta los espacios tienen su impronta cultural: habitualmente las puertas de los servicios de Urgencias estn en la parte de
atrs de los edificios de los hospitales.
Finalmente cabe aadir que en el mbito de la asistencia peditrica se producen fenmenos que hemos intentado describir en el mbito concreto de la demanda de Urgencias y que, posiblemente, sean
extensibles a otros.

Una mirada al otro lado del charco


Los profesionales de la medicina nos hemos acostumbrado a realizar
brillantes estudios de campo en la forma de estudios clnico-epide-

De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

65

miolgicos y an ms brillantes estudios clnico-experimentales que


aportan nuevos ladrillos al edificio del conocimiento. Los ms modestos hablan de su granito de arena, mientras que los ms prepotentes creen que su granito es, realmente, un bloque de granito inamovible en la construccin del saber. Sin embargo, unos y otros rara vez
son capaces de elaborar doctrinas de componente esencialmente terico. Se echa de menos, con la excepcin de las referencias al mecanismo de las enfermedades de origen puramente biolgico, como
las que peridicamente aparecen en el New England Joumal of Medicine, aportaciones suficientemente explicativas que definan los
porqus.

El modelo biomdico contina poniendo todo su nfasis en el


conocimiento de las enfermedades y dedica espacios mnimos al conocimiento de los enfermos. Con ello, adems, se obvia la posibilidad
de entender que junto a los conceptos mdicos y biolgicos del mecanismo de una enfermedad y los efectos de la misma y de su tratamiento sobre el individuo enfermo porque parte del propio enfermo
tenga una apreciacin distinta de la mdica.
En la relacin asistencial el esfuerzo explicativo se hace en los
aspectos biolgicos y rara vez en los aspectos de la relacin del individuo con su padecimiento. En ocasiones, cuando el padecimiento, la
enfermedad, tiene unas caractersticas o una incidencia que la hacen
extensiva a grupos poblacionales ms amplios, como sucede con padecimientos crnicos, se cede la tarea de explicar cmo afecta la enfermedad al individuo a los grupos de autoayuda, asociaciones de familiares de enfermos y dems.
En cambio, y en general, con respecto a los problemas agudos
que precisamente son los que con ms frecuencia son motivo de consulta, los comunes y habituales, no queda lugar para establecer una
conexin entre el conocimiento mdico y el conocimiento popular.
La relativa inmediatez de los problemas y la premura parece que
liberan al profesional de muchas consideraciones que no sean la identificacin de unos sntomas, la elaboracin de un diagnstico y la
prescripcin de un tratamiento, procediendo de una forma ms o menos automatizada y sin tener en cuenta la variedad de los pacientes
que acuden y, menos an, de ocuparse de sus peculiaridades, notablemente las culturales.
nicamente cuando la diferencia cultural es muy evidente,

66

Medicina y cultura

somo sucede con los extranjeros o los inmigrantes se adquiere una

cierta conciencia de esas diferencias. Es en esta lnea que los pediatras americanos han elaborado este concepto de la competencia cultural de los mdicos.
La creciente presencia de antroplogos y hasta socilogos en las
escuelas de medicina y los hospitales universitarios norteamericanos ha
ido paralela a la concienciacin de la progresin de la variedad tnica de
la poblacin de Estados Unidos. Ms recientemente, la constatacin
de que las llamadas minoras representaban un problema asistencial por
sus propias peculiaridades ha llevado a los mdicos y, ms concretamente, a los pediatras a considerar los factores culturales de esas minoras y su repercusin en la salud de esa poblacin, sus enfermedades, y,
la asignacin y distribucin de los recursos asistenciales.
Sin embargo, y por ahora, factores culturales en Estados Unidos
significan peculiaridades de las otras culturas (Kohlenberg et al.,
1995; Pachter, 1996) y no necesariamente considerar que actitudes,
experiencias, relatos y conceptualizaciones de la sociedad americana
anglo, caucsica o wasp, por querer decir la sociedad mayoritaria, son, tambin, factores culturales que repercuten en la salud y en
la enfermedad, y de una forma u otra, las condicionan.
De todas maneras son encomiables los esfuerzos que las organizaciones mdicas ms oficiales como la AMA (American Medical Association) (Davis y Voegtle, 1994) o la AAP (American Academy of
Pediatrics) (Back, 1999) estn haciendo para mejorar la consideracin
de los factores culturales de las minoras en la salud y en la enfermedad incluyndolos en los programas de formacin. La AAP define la
asistencia peditrica culturalmente efectiva como la asistencia dentro

del contexto de un conocimiento apropiado, comprensivo y que aprecie las diferencias culturales por parte del mdico. Esta comprensin
debe tener en cuenta las creencias, valores, actuaciones, costumbres y
necesidades de cuidados de salud particulares de los diferentes grupos
de poblacin.
Sin embargo, en mi opinin, la competencia cultural debe alcanzar a todos los profesionales y en todas las ocasiones. Aun entendiendo que todos nuestros pacientes pertenecen a un grupo cultural
homogneo no debemos olvidar que nuestras conceptualizaciones estn mediatizadas por nuestros conocimientos y, sobre todo, por nuestras peculiaridades y modelos profesionales.

De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

67

Cuando los mdicos se plantean consideraciones de diversidad


cultural, como suele suceder ante emigrantes y extranjeros, adoptan
actitudes de comprensin e intentan explicaciones algo ms amplias.
Cuando el enfenno marcha, son comunes los comentarios a las parti-

cularidades de su paso por el servicio asistencial. Un ejemplo curioso


es cuando en un servicio de urgencias aparece un paciente pertene-

ciente a un grupo social especialmente privilegiado. El hijo de un matrimonio pudiente o, como se dice V1P, con una constelacin de exigencias, preferencias, telfonos mviles y llamadas de mediadores
familiares y sociales, nos lleva a menudo a decir algo as como es un

paciente de consulta privada.


En el otro extremo puede estar la atencin hospitalaria a un
miembro de alguna minora tnica, como en nuestro pas resulta pa-

radigmtica la etnia gitana, con una presencia multitudinaria de familiares y deudos, el habitual desprecio por normas y regulaciones y, en
general, su notoriedad.
Si los mdicos y enfermeras son capaces de identificar estas diferencias culturales, deberan ser capaces de tener en cuenta muchas
otras.

Una de notable importancia, y en la medida que la atencin al


adolescente se va incorporando a la pediatra (Allue, 1996), es la sensibilidad hacia las interpretaciones de la gente joven del significado
de sus problemas de salud.
La competencia cultural, tal y como yo la entiendo, es un poco
ms que una sensibilidad hacia las diferencias, hacia el otro. Esa sensibilidad es la que han tenido los mdicos que nos han precedido en
toda la historia de la medicina antes de que la masificacin de la asistencia, la condicin asalariada profesional y la tecnificacin nos hayan alejado de nuestros pacientes.
Recuperar esa sensibilidad es una nueva tarea. Ejercerla con suficiencia requiere un profundo estudio y revisin de las caractersticas culturales de nuestro entorno.
Los mdicos deben, pues incrementar sus capacidades de comunicacin interpersonal y, de esta forma, fortalecer la relacin mdicopaciente y optimizar el estado de salud de los pacientes.' Con ello se
presentan en el informe del comit especfico profesional (Commit4.

Traduccin del autor.

68

Medicina y cultura

tee on Pediatric Workforce) una serie de recomendaciones de formacin para estudiantes de medicina, residentes y formacin continua y
para la elaboracin de los respectivos programas de educacin que incrementen la asistencia sanitaria culturalmente efectiva a la medida
de las caractersticas culturales de la poblacin o la comunidad en la
que se vaya a prestar servicio.

De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

69

La competencia cultural se apunta, por ahora en Estados Unidos, como un requerimiento en la formacin de los mdicos en general y de los pediatras. La competencia cultural debe incluir no slo la
sensibilidad hacia los pacientes que pertenezcan a otras culturas de
base tnica, sino tambin comprender que existe una distancia entre
la cultura de los profesionales y la de la poblacin a asistir que debe
salvar el propio profesional adquiriendo hbitos y habilidades que le
permitan considerar continuadamente las diferencias culturales en su
prctica profesional.

Conclusiones
En la asistencia peditrica en Catalua se reconocen factores culturales especialmente en el plano de la higiene de los nios y la alimentacin, esta ltima tanto en su insuficiencia, dando lugar a malnutricin
y sndromes carenciales corno el raquitismo y la caries, corno en su
exceso, determinante de obesidad.
Se identifica como factor cultural la ignorancia, como reflejo de
la falta de cultura, incultura.
Tambin se reconoce el peso cultural de las influencias religiosas especialmente en cuanto a que condicionan la aplicacin de ciertos tratamientos, no aceptados por minoras religiosas.
Espontneamente no se consideran otros factores culturales como
el recurso a remedios naturales, la automedicacin, los condicionantes de clase social o nivel econmico, los efectos temporal yespaciales o el modelo sanitario.
Los factores culturales ocupan un distante cuarto lugar en importancia en la salud infantil por detrs de los factores sanitarios puros, los medioambientales o educacionales.
La autoatencin en el mbito de la salud infantil, a la vista de la
experiencia de los servicios de Urgencias incluye, tambin, la demanda espontnea.
La cultura popular en los pases occidentales y, en cualquier
caso, en Espaa entiende que llevar el nio al servicio de Urgencias
es un recurso habitual, justificado y coherente.
Las cifras de los ltimos aos muestran que la mitad de los nios acuden por lo menos en una ocasin al ao al servicio de Urgencias. Los que acuden en ms de una ocasin suelen ser los ms pequeos.

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Introduccin
Indudablemente, la pregunta De qu hablamos cuando hablamos de
factores culturales en ... que sirvi de ttulo al simposio en el que
originariamente se present este trabajo, no tiene en el mbito de los
estudios histricos sobre la enfermedad -y, a tenor de las intervenciones de los dems ponentes, parece que tampoco en otros camposuna respuesta sencilla y nica: cuando se habla de factores culturales en la historia de la enfermedad puede hacerse referencia a muchas y muy diferentes cosas, en funcin de qu se entienda por enfermedad y de qu manera se efecte el acercamiento al estudio de este
fenmeno en el pasado.
Tal como Charles Rosenberg (1992, p. XIII) destac hace ahora
una dcada, la enfermedad es siempre una entidad esquiva, que
constituye al mismo tiempo. un acontecimiento biolgico, un reper-

torio generador especfico de constructos verbales que reflejan la historia intelectual e institucional de la medicina, una ocasin de legiti-

mar y la legitimacin potencial del sistema pblico, un aspecto del rol


social y de la identidad individual -intrapsquica-, una sancin de
valores culturales, y un elemento estructurador de las interacciones
mdico/paciente.

No estoy en condiciones de abordar aqu lo que cabe entender


por factores culturales en cada una de las facetas conformadoras de

esta realidad polidrica, segn calificacin del propio Rosenberg.


Algunas de ellas ya fueron contempladas por otros participantes en el
citado simposio. Por otra parte, la intervencin del Grup Gadea

72

Medicina y cultura

d'Historia de la Ciencia tambin me exime de considerar las implicaciones de esta cuestin en el mbito disciplinario de la Epidemiologa
Histrica.
Mi atencin en esta ocasin se circunscribir a lo que suele entenderse como factores culturales en aquellos acercamientos a la
historia de la enfermedad comnmente conocidos como constructivistas o socioconstructivistas.' Pese a que comparto la incomodidad de Rosenberg (1992, p. XIV) por el uso de la expresin construccin social de la enfermedad, por cuanto encierra de afirmacin
tautolgica y de verdad de Perogrullo -al fin y al cabo, en las sociedades humanas todo lo que no es naturaleza es construccin cultural-, me ha parecido conveniente, a falta de una locucin ms afortunada, mantenerla por su expresividad y pese a ser consciente del fuerte
rechazo que an genera en no pocos profesionales de la historia de la
medicina, por razones similares a las que justifican la conocida prevencin de muchos mdicos y cientficos naturales hacia cualquier
planteamiento cuestionador de la imagen ideal de la ciencia (racionalidad, progreso lineal e indefinido, bsqueda de la verdad, universalidad, altruismo, beneficencia, etc.) heredada del positivismo cientfico.

Biologa y cultura en la reciente historiografa de las


enfermedades humanas

La ciencia y la medicina occidentales modernas son un constructo humano. Por ello, slo constituyen un sistema de pensamiento y reprel. Durante las ltimas dos dcadas, el constructivismo social ha acabado por impregnar en mayor o menor medida una gran parte de los estudios histricos sobre la
enfermedad. Pueden verse como muestra: Figlio (1978), Mishner (1981), Wright y
Treacher (1982), Latour (1984), Tumer (1987), Gilman (1988), Rosenberg (1988),
Arrizaba1aga (1991), Vaughan (1991), Cunningham (1992), Lachmund y Stollberg
(1992), Ranger y Slack (1992), y Rosenberg y Golden (1992), entre otros. Los estudios sobre el sida constituyen uno de los terrenos donde este tipo de acercamientos ha
resultado ms fecundo; vanse: Fee y Fax (1988), Crimp (1988), Gilman (1988); Nelkin, Willis y Parris (1991), y Fee y Fax (1992), entre otros. Finalmente, cabe tambin
destacar la interesante discusin sobre el impacto del socioconstructivismo en el desarrollo de la sociologa de la medicina, que la revista Sociology 01Health and lllness
acogi en sus pginas a finales de los aos ochenta (Bury, 1986; Nicolson y
McLaughlin, 1987 y 1988).

Cultura e historia de la enfermedad

73

sentacin de la realidad, no la realidad en s misma. Surgidas en Europa durante el siglo XIX, ambas promovieron una transformacin profunda de los modos dominantes de representacin de la naturaleza y
sus fenmenos, que fue exportada con xito al resto del mundo durante la expansin imperialista de las potencias occidentales. El marco
de comprensin de la realidad impuesto por estas formas de ciencia y
medicina ocupa una posicin nuclear en el mundo contemporneo.
De ah, el enorme poder conferido por ambas a los estados, corporaciones privadas o pblicas y elites sociales que las poseen y/o regulan
sus usos.
La percepcin de los logros cientficos y mdicos del ltimo siglo
ha conducido a muchos occidentales a asumir que sus representaciones
de la enfermedad son las ms verdaderas y genuinas; y que dichas representaciones constituyen la culminacin de un proceso histrico de
adquisicin gradual y progresiva de conocimientos sobre sta ycualquier otra realidad natural; -la tradicional imagen de la ciencia como
asntota de la realidad natural es bien expresiva a eSte respecto.
Hasta bien entrada la dcada de 1920 esta idea result incontestable en la historiografa de la enfermedad, en virtud del papel disciplinario y, ante todo, legitimador de la nueva medicina cientfica, que
la Historia de la Medicina haba jugado desde que su cultivo comenz
a institucionalizarse en las facultades de medicina germnicas a finales del siglo XIX. El enorme impacto que tuvo la nueva medicina de laboratorio en la reconceptualizacin de las enfermedades haba hecho
que la historia de las enfermedades humanas se reconstruyera como un
proceso de adquisicin de saberes y tcnicas conducente al presente de
forma lineal, progresiva e inexorable. En los estudios historico-rndicos de las ltimas dcadas del siglo XIX y primeras del XX, el laboratorio era presentado como el escenario donde, definitivamente, la medicina haba logrado dotarse de un mtodo, el recurso sistemtico a la
investigacin experimental, fiable y rigurosa para objetivar la realidad
de la salud y la enfermedad humanas; y la teora bacteriolgica, cuyo
desarrollo en ese escenario a partir de la dcada de 1870 haba permitido impulsar desde nuevas premisas las investigaciones mdicas sobre las causas, prevencin y tratamiento de las enfermedades infecciosas, era considerada como la clave para el logro de una primera
comprensin exitosa de la peste y otras enfermedades terribles, y que
reemplazaba viejos, fracasados y equivocados intentos de los mdi-

74 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - _ M e d i c i n a y cultura

Cultura e historia de la enfermedad

cos de todos los tiempos por alcanzar este objetivo (Cunningham,


1991,p.58).

(en el caso de las afecciones infecciosas) de experimentar cambios de


carcter evolutivo biolgico ligados a la interaccin husped-parsito, sino tambin y sobre todo construcciones humanas producto de
contextos socioculturales concretos y, como tales, slo comprensibles
desde las coordenadas especficas de los mismos. Esta perspectiva
constructivista, que subraya la naturaleza dual, biolgica y cultural, de la enfermedad, abri la puerta a un sinfn de encarnizadas discusiones en torno al papel que corresponde a cada trmino del binomio biologa-cultura en la gnesis y desarrollo de las enfermedades
humanas en diferentes contextos sociales pasados o presentes, as
como al carcter necesario o negociado de la relacin entre ambos
trminos (Rosenberg, 1988, p. 12).
Surgidos de diferentes disciplinas (sobre todo, la sociologa mdica, la antropologa de la medicina, la historia social y los estudios
sociales sobre la ciencia), todos los acercamientos constructivistas
tienen en comn su nfasis en la premisa de que la enfermedad es un
fenmeno social y, por ello, slo puede comprenderse plenamente en
el seno del preciso contexto sociocultural donde se percibe como tal.
Ahora bien, mientras que en los estudios procedentes de las tres primeras disciplinas, por lo general, se ha conferido un papel adicional
ms o menos importante a los procesos biolgicos del cuerpo objetivables mediante el conocimiento biomdico y no se ha problematizado la existencia real de los mismos sociales (Lachmund y Stollberg,
1992, pp. 9-14), en los estudios sociales sobre la ciencia -y a partir
de los aos ochenta tambin.en algunas corrientes de la antropologa
de la medicina-, se viene negando el carcter neutral de los conocimientos mdicos sobre los fenmenos biolgicos, que pasan as a ser
igualmente contemplados como construcciones sociales. Esta ltima
posicin se ha extremado entre quienes niegan la supuesta dualidad objeto vs. representacin inherente al conocimiento cientfico y que de-

Conforme a esta perspectiva bacteriolgica, la historia de la


medicina era presentada como la historia de la lucha de la evidencia

yel sentido com~ contra la teora y laestupidez; una contienda que


finalmente se habla ganado merced al laboratorio. Para reafirmar sus
posiciones, los historiadores bacterilogos inventaron su propia ge-

nealoga reivindicando los nombres de Fracastoro, Leeuwenhoek,


R:di, Spallanzani, Semmelweis y otros, como microbilogos y bactenologos avant-Ia-Iettre; y se presentaban a s mismos como los sucesores de estos hombres clarividentes cuyo inevitable sino haba sido el
de no haber sido apreciados en su propio tiempo (Cunningham, 1991,
pp. 58-59).
La medicina y la ciencias occidentales modernas reforzaron su
condicin de columnas vertebrales del nuevo orden mundial resultante de la segunda guerra mundial, pero la edad de la inocencia de
una y otra se disip para siempre tras esta contienda. Ambas dejaron
de ser consideradas actividades libres de valores, neutrales, cuya evolucin fuera independiente del contexto sociocultural donde tena lugar su cultivo y slo obedeciera a la lgica interna del conocimiento
cientfico. Aunque el impacto de una nueva historia cultural (Kulturgeschchte) y social haba comenzado a dejarse sentir en la historiografa de la medicina ya en los aos veinte (Winau, 1983, pp. 114116), fue a partir de la dcada de 1940 cuando se increment de forma
significativa el nmero de historias de la enfermedad que en mayor o
menor medida subrayaban la especificidad sociocultural inherente a
las enfermedades humanas, a la par que disminua de forma gradual
el inters por las ya aludidas historias bacteriolgicas. Sin olvidar
la aportacin pionera en esta lnea del padre de los Annales, Marc
Bloch (1924), son bien ilustrativos de este cambio de rumbo en la historia de la enfermedad algunos de los trabajos que Henry Sigerist
(1943) y sus discpulos George Rosen (1943,1958 y 1968), Oswei
Temkin (1945) y Edwin Ackerknecht (1951, 1963 y 1971) publicaron
a parnr de los aos cuarenta.

Desde los aos sesenta, cobr un peso creciente en los estudios


histrico-mdicos la idea de que los fenmenos etiquetados como enfermedades no son slo realidades biolgicas ahistricas, esencialmente continuas en el espacio y el tiempo o, a lo sumo, susceptibles

75

nuestan como ideologa de la representacin, argumentando que un

objeto del conocimiento cientfico -en nuestro caso, la enfermedadno puede ser considerado como una entidad real, objetiva y preexistente a su representacin al estar, en realidad, constituido por ella.'

2. Para esta cuestin he seguido como principal fuente de informacin la revisin de


los debates actuales en el seno de la sociologa del conocimiento cientfico efectuada
por Steve Woolgar (1988).

76 - - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

Hasta la dcada de 1980, cobraron un peso creciente las interpretaciones relativistas que en mayor o menor medida (segn la

corriente interpretativa, la naturaleza de la enfermedad estudiada y/o


el contexto sociocultural de la misma) enfatizaban el peso de lo cultural en la conceptualizacin de la enfermedad. Se vean alentadas
por una emergente contestacin social y progresaban al abrigo del
consenso poltico liberal-conservador que haba caracterizado a los
gobiernos del Occidente desarrollado, comenzando por Estados Unidos y Gran Bretaa, durante ms de veinte aos.
Ahora bien, a comienzos de los aos ochenta, este consenso se
rompi de modo drstico can el ascenso al poder de una Nueva Derecha que alz la bandera del neoliberalismo y que ha visto reforzada su
hegemona mundial con el Nuevo Orden Internacional surgido de la
Cada del Muro de Berln. En las nuevas circunstancias, asistimos a
una sorda ofensiva frente a las interpretaciones relativistas acerca
de las enfermedades humanas pasadas o presentes, y al reverdecimiento de las tesis deterministas en lnea con los supuestos del neodarwinismo social y de la sociobiologa, segn las cuales las leyes de
la biologa se bastan por s solas para explicar tanto las enfermedades
como la propia naturaleza y organizacin social humanas (Lewontin,
Rose y Kamin,1984, pp. 13-28).
La nueva situacin de los ltimos lustros se refleja tanto en las
lneas de investigacin sobre las enfermedades humanas dominantes
como en su apabullante eco meditico. En efecto, por una parte, se ha
disparado en el mbito de la poltica cientfica el apoyo a las opciones reduccionistas y tecnocrticas, a expensas de un discurso cientfico-socia cada vez ms domesticado y sometido a la llamada doctrina del pensamiento nico (Ramonet, 1995) o pura y simplemente
evanescente. Por la otra, los resultados de estas investigaciones se difunden de forma acrtica en los medios de comunicacin de masas,
que con demasiada frecuencia nos martillean con descubrimientos
pretendidamente definitivos acerca de las bases genticas de realidades sociales tan dispares como la esquizofrenia, la homosexualidad,
los comportamientos antisociales o la supuesta inferioridad intelectual de las minoras tnicas, o con promesas absolutamente desmesuradas sobre los beneficios que reportarn a la humanidad las
investigaciones sobre el gen ama humano. Todo ello no hace sino refrendar el dominio asfixiante que el ms radical reduccionismo bio-

Cultura e historia de la enfermedad

77

logicista ejerce en las investigaciones sobre la enfermedad, la salud,


la conducta y la inteligencia humanas (Lewontin, 1993).
A las puertas del siglo XXI, slo un fenmeno planetario de las
dimensiones y con las peculiaridades del sida parece haber logrado,
siquiera en parte, poner coto a la pretensin actualmente dominante
de explicar las enfermedades humanas presentes y pasadas en trminos estrictamente biolgicos. Es ms, como ha sealado Rosenberg
(1988, pp. 13-14), el sida ha contribuido a crear, ms que cualquier
otro acontecimiento especfico, un nuevo consenso postrelativista
en relacin con las enfermedades, en el cual vuelve a haber espacio
tanto para los factores biolgicos como para los factores socioculturales, a la vez que se subrayan las complejas y equvocas relaciones existentes entre ambos grupos de factores.

A modo de conclusin: factores culturales en la historia de


la enfermedad
Volvamos, despus de todo lo dicho, a la cuestin del principio: qu
entendemos por factores culturales en el mbito de los estudios histricos sobre la enfermedad? Desde el ngulo constructivista, podemos entender por factores culturales todos aquellos que no son
estrictamente biolgicos; -si consideramos lo biolgico como no
problemtico, algo sobre lo cual ya hemos visto que no existe un absoluto consenso. As pues, se tratara del conjunto de factores tambin llamados socioculturales o simplemente sociales, en el sentido
ms amplio de este calificativo. Quizs se entienda mejor a qu me
refiero, si examinamos de forma sucinta el modo cmo se descubre
una enfermedad 0, dicho de otra manera, su proceso de construccin
social.
Tanto si surge ex novo (<<enfermedad emergente), corno si resulta de la reconceptualizacin de otra entidad previa, una enfermedad se construye socialmente a partir de las variadas percepciones y
reacciones que un fenmeno o conjunto de fenmenos juzgados anmalos desde una determinada idea de salud, suscitan en uno o ms
grupos sociales en el marco de un contexto sociocultural especfico.
Se trata de un proceso determinado por distintos agentes sociales, as

78

Medicina y cultura

como por los conflictos potenciales entre ellos, que puede y suele frecuentemente dilatarse en el tiempo y cuyo cierre, nunca totalmente definitivo, est sujeto a procesos de negociacin social entre las partes.
En este proceso, conviene distinguir una primera fase de cristalizacin

de la enfermedad como entidad especfica, por la cual sta cobra legitimidad intelectual y moral en nuestra cultura, de otra subsiguiente a
ella, en la que la enfermedad se convierte por s misma en un factor
reestructurador de situaciones sociales, en un actor y mediador social
(Rosenberg, 1992, p. XVIll).
En la construccin de una enfermedad intervienen habitualmente agentes sociales de ndole muy variada. Circunscribindonos
al occidente europeo, se encuentran, en primer lugar, los prcticos
pertenecientes a las diversas ocupaciones sanitarias, un colectivo he-

terogneo en su composicin e intereses, que a partir del siglo XIll experiment una gradual estratificacin social bajo la hegemona del
nuevo modelo mdico surgido de las universidades. Si los mdicos
universitarios alcanzaron en las sociedades del antiguo rgimen una

progresiva legitimacin de sus saberes y prcticas por parte de las


autoridades polticas, en las sociedades industriales del siglo XIX se
convirtieron en expertos exclusivos e inapelables en materia de sa-

lud y enfermedad. Aun as, los prcticos carentes de formacin universitaria y/o aquellos que aun poseyndola cultivan sistemas alternativos a la medicina cientfica moderna continan desempeando en

la actualidad un papel frecuentemente relevante en la definicin de la


enfermedad y sus causas incluso en las sociedades desarrolladas; mucho ms en las correspondientes a los pases en vas de desarrollo.
Adems, habitualmente el proceso de construccin de la enfermedad es modulado en todo tipo de sociedades por la intervencin de
agentes sociales ajenos a las prcticas sanitarias, como los poderes
polticos, sus instrumentos de coercin social y grupos de presin de
diversa ndole (econmicos, mediticos, cientficos, religiosos y culturales, entre otros). Por ltimo, aunque no por ello en menor medida,
intervienen tambin en este proceso los propios individuos directamente afectados por la enfermedad, y sus allegados. Sobra insistir en
la importancia del papel que pueden jugar en el desarrollo y resultados de este proceso, los conflictos surgidos tanto entre los distintos
grupos de agentes sociales como en el seno de cada uno de ellos. No
obstante, vale la pena subrayar que, como en todo proceso social, en

Cultura e historia de la enfermedad

79

ste confluyen y coluden no slo argumentos derivados de la estricta


racionalidad cientfica, sino tambin otros reflejo de los heterogneos
intereses, individuales o colectivos, propios de los distintos agentes
sociales implicados, incluidos en un plano primersimo los de los mdicos y cientficos.

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5.
Los duelos de la migracin: una aproximacin
psicopatolgica y psicosocial
Joseba Atxotegui

Introduccin
Considero que en el marco de unas jornadas como las que dieron origen a este libro, en las que se abord la temtica de la cultura en relacin con la salud y la enfermedad, es imprescindible hacer referencia
a los aspectos psicolgicos y psicosociales que constituyen una parte
fundamental tanto de la cultura como de la salud y la enfermedad. En
este captulo abordaremos lo psicolgico y lo psicosocial desde un
ngulo especfico; el de la perspectiva de la migracin y la interculturalidad, dos realidades cada vez ms presentes en el mundo actual.
Pocos cambios, de entre los muchos a los que debe adaptarse un
ser humano a lo largo de su vida, son tan amplios y complejos como
los que tienen lugar en la migracin.
Prcticamente todo lo que rodea a la persona que emigra cambia; desde aspectos tan bsicos como la alimentacin o las relaciones
familiares y sociales, hasta el clima, la lengua, la cultura, el estatus...
podemos decir que alrededor de la persona que emigra pocas cosas
son ya como antes.
El estudio y la investigacin de tantos cambios. lgicamente requiere el concurso de numerosas disciplinas. Entre ellas se encuentran la psicologa y la psiquiatra. Desde esta perspectiva considero
que profundizar en la comprensin psicolgica del hecho migratorio
y de los aspectos psicopatolgicos y psicosociales vinculados a l
puede ayudar a introducir elementos de racionalidad en una temtica
que tiende a conducirse habitualmente ~tanto entre los inmigrantes
como entre los autctonos- por cauces excesivamente pasionales e

84

Medicina y cultura

irracionales que no contribuyen precisamente al buen entendimiento


entre unos y otros.

Los duelos de la migracin

85

sona no sienta en ningn momento tensin, preocupacin, tristeza,


aoranza, pena ... vivencias que en cierta medida forman parte esen-

cial de la experiencia de la vida y de la adaptacin al medio. Creo que


esta idea est muy bien expresada en Po Baroja, cuando en Las in-

Aspectos del duelo migratorio


Como todo acontecimiento de la vida (lije event), la migracin es una
situacin de cambio que no slo da lugar a ganancias y beneficios,
sino que tambin comporta toda una serie de tensiones y prdidas a
las que se denomina duelo.
Se entiende por duelo el proceso de reorganizacin de la perso-

nalidad que tiene lugar cuando se pierde algo que es significativo


para el sujcto. En el caso de la emigracin tendra que ver con la reelaboracin de los vnculos que la persona ha establecido con el pas
de origen (personas, cultura, paisajes ...). Vnculos que se han constituido durante las primeras etapas de la vida y que han desempeado
un papel muy importante en la estructuracin de su personalidad.
Al marchar, el emigrante tiene que mantener esos vnculos, por-

que a travs de ellos se expresa su personalidad y su identidad como


persona y, a la vez, para adaptarse al pas de acogida, debe poner en
marcha nuevos vinculas -por las nuevas relaciones que tiene que es-

tablecer en su nueva patria-, que en parte sustituirn a los que deja


atrs (Grinberg, 1984).
Sin embargo, el duelo -como proceso de reorganizacin de la
personalidad tras una prdida- es un proceso natural y frecuente en

la vida psquica d todo ser humano: todo cambio supone una parte
de duelo, porque, aunque ganemos nuevas cosas, siempre dejamos
atrs, tambin, algo con lo que nos hemos vinculado afectivamente y
que forma ya parte de nuestra propia historia, de nosotros mismos.
Por eso la elaboracin del duelo constituye una parte esencial del
contacto adaptativo y creativo con la realidad, que es la base del equilibrio psquico de todo ser humano (Bowlby, 1985 y 1993).
Hay que aceptar, pues, que en la vida existen duelos por las cosas que vamos dejando atrs y no tratar de eliminar a cualquier precio
toda sombra de preocupacin y de nostalgia quitando importancia a
las prdidas, negndolas o, incluso, como se hace desde cierta concepcin de la medicina, dando rpidamente frmacos para que la per-

quietudes de Shanti Anda pone en boca de un marino, abierto al


mundo incierto del ocano, la reflexin de que a veces me embarga
una tristeza tan extraa que me parece que sera muy desgraciado si
no la sintiera alguna vez. De todos modos, tampoco se ha de caer en
el extremismo del denominado calvinismo farmacolgico que denuncian Dolores Avia y Carmelo Vzquez (1998) y se debe facilitar
el tratamiento psiquitrico y psicolgico en los casos en que haya un
sufrimiento psquico patolgico.
Deca que en la emigracin hay un duelo por lo que el emigrante deja atrs. Pero, ya de entrada, podemos hacer constar que no todo
lo que se deja atrs cuando alguien marcha a otro pas es bueno. Los
vnculos que el ser humano establece en su vida nunca son enteramente positivos, porque la familia y el ambiente nunca han proporcionado a cada ser humano todo lo que ste ha podido necesitar: hay
defectos, problemas y limitaciones en las familias y en la sociedad, y
tambin hay, muchas veces, desajustes en las necesidades de cada
persona que tanto puede plantear demandas excesivas o imposibles
de satisfacer como puede tener dificultades para tolerar las limitaciones del ambiente en el que ha vivido.
La existencia de problemas y limitaciones en el pas de origen,
unida a la posibilidad de acceder a nuevas oportunidades da lugar a
que la emigracin suponga tambin la posibilidad de estructurar en el
pas de acogida una nueva vida y unas nuevas relaciones mejores.
Mientras que, por un lado, hay sentimientos de pena y dolor por lo
que de valioso se deja atrs -y tanto ms cuanto la migracin se halle ms condicionada por aspectos externos a la persona-, por otro
lado, al emigrar, el ser humano tiene tambin una sensacin de fuerza, de verse capaz de abordar el control del propio destino. La sensacin de ballarse posedo por el dios de la libertad.
As pues, en la emigracin habra una parte de duelo, pero se hallara enmarcada dentro de un proceso ms general de cambio que incluye aspectos positivos, ya que la emigracin tambin permite la posibilidad de acceder a nuevas oportunidades, sobre todo cuando las
condiciones son favorables.

86

Medicina y cultura

En relacin con la capacidad de tolerar este duelo por lo que se


deja atrs en la emigracin habra que sealar que el ser humano no
est, ni mucho menos, incapacitado para ello (la capacidad de motilidad y de orientacin nos lo facilitan). De suyo, la humanidad ha sido
nmada durante la mayor parte de su historia y tan slo desde el Neoltico se establece la tendencia a habitar permanentemente en el mismo territorio (y an hoy perviven grupos nmadas como los gitanos,
los tuaregs, etc ...). Hace, pues, relativamente poco tiempo que los humanos SOfiOS sedentarios. Y en esta etapa de sedentarismo han sido
muy frecuentes los desplazamientos de poblaciones, exploraciones,
etc. (se ha llegado a decir que la historia de la humanidad es la historia de las migraciones). As pues, hay que suponer que estamos dotados para hacer frente a las vivencias de la migracin, aunque desde
luego no se trata de un proceso sencillo, dado que tenemos asimismo
poderosas tendencias al arraigo.
Como sostiene Enzensberger (1992), en el relato de Can y Abel
los textos bblicos recogeran -entre otros aspectos- este conflicto
entre la parte nmada y la parte sedentaria del ser humano, entre el
Abel nmada y el Can sedentario: de hecho, hoy en da el sedentarismo contina siendo obligatorio: a pesar de que en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos est reconocido el derecho a cambiar
de residencia, en la prctica el derecho no se ejerce. Est reconocido
el derecho a salir de un pas, pero no est reconocido el derecho a ser
admitido en otro, competencia que se deja en manos de los estados.
Deca que en la emigracin haba un duelo por lo que se dejaba
atrs: los problemas psicolgicos surgiran de las dificultades en la
elaboracin de ese duelo. Estas dificultades se acentan cuando la
migracin se realiza en malas circunstancias: por problemas del ambiente (polticas de exclusin, explotacin laboral, graves carencias
sanitarias, de vivienda, etc.) o por problemas de la personalidad del
individuo que emigra (Morrison, 1973). Habitualmente suelen presentarse cuadros de tipo psicosomtico y ansioso-depresivo.
Por otra parte, la experiencia en el Servicio de Atencin Psicopatolgica y Psicosocial a los Inmigrantes y Refugiados (SAPPIR)
nos ha mostrado que a menor consistencia y elaboracin del proyecto migratorio, ms difcil ser la elaboracin del duelo. Un ejemplo
de esta situacin la tendramos en el caso de los refugiados, personas
que se ven obligadas a huir a otro pas sin poseer un proyecto migra-

Los duelos de la migracin

87

torio. Su nico proyecto es regresar cuanto antes a su pas, del que

nunca desearon salir. De ah que, como es sabido, la mayora de los


refugiados permanezca lo ms cerca posible del pas de origen, con la
idea de regresar a l cuanto antes.

Los siete duelos de la migracin Y.1a interculturalidad


Considero que el conjunto de duelos de la migracin se puede agrupar en siete aspectos o duelos especficos:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

el duelo por la familia y los amigos;


el duelo por la lengua;
el duelo por la cultura;
el duelo por la tierra;
el duelo por el estatus;
el duelo por el contacto con el grupo tnico;
el duelo por los riesgos fsicos.

El duelo por la separacin respecto de los familiares y amigos

Desde las ciencias de la salud mental se considera que el mundo afectivo de una persona se centra fundamentalmente en el mbito de la familia y los amigos. Y es por ello que situaciones como la migracin,
en las que un ser humano se separa de los seres queridos, dan lugar a
profundas repercusiones psicolgicas.
Pero estas repercusiones son complejas, porque ya he sealado
que en algunos casos las relaciones con los familiares y amigos podran haber sido problemticas (yen todos los casos es seguro que
han tenido uno u otro aspecto problemtico), con lo cual el sujeto tiene, a travs de la emigracin, la oportunidad de estructurar unas nue-

vas relaciones ms satisfactorias, con personas que puede elegir. Por


otra parte, la emigracin puede suponer tambin la posibilidad de reestructurar, a travs de un perodo de separacin o manteniendo ms

distancia, algunas relaciones conflictivas con personas significativas


que residen en el pas de origen.

88

Medicina y cultura

A pesar de esas limitaciones en la calidad de las relaciones en el


pas de origen, no poder contar con el afecto y el apoyo de los seres
queridos es siempre penoso, pero muy especialmente cuando el inmigrante atraviesa situaciones de necesidad o se encuentra enfermo, ya
que en estos casos no cuenta con una red familiar y social de apoyo (a
diferencia de los autctonos), con todo lo que esta carencia conlleva
de ansiedad, soledad y miedo al futuro.
Otra situacin que afecta profundamente a los inmigrantes es la
separacin de unos hijos pequeos que reclaman muchas veces dramticamente su presencia (<<mam me levanto cada maana y veo que
no ests ... estuve enfermo y no me cuidaste) o la distancia respecto
a unos padres ancianos y enfermos. Ambas situaciones movilizan a
nivel psicolgico sentimientos de culpa muy difciles de elaborar.
Otra rea importante del mbito familiar hace referencia a la situacin de los hijos de los inmigrantes. Y aqu, ya de entrada, nos encontramos con un primer problema de tipo terminolgico. Existe mucha polmica acerca de si debe utilizarse, o no, el trmino segunda
generacin. Mi opinin es que, a no ser que queramos caer en la hipocresa que supone el lenguaje polticamente correcto (que, por
ejemplo, denomina a los pobres personas econmicamente poco eficientes), realmente, los hijos de los inmigrantes existen como segunda generacin cuando no se acepta la cultura de los inmigrantes
como cultura que forma ya parte del pas de acogida. En este sentido,
el uso del lenguaje polticamente correcto puede servir de tapadera
para ocultar (y no abordar) los problemas de discriminacin que padecen estas personas, problemas que con este tipo de planteamientos
nunca se resuelven y acaban por pasar de una a otra generacin.
A nivel psicolgico uno de los problemas ms graves que sufren
los hijos de los inmigrantes es la ausencia del grupo familiar extenso
(abuelos, primos...). Esta carencia disminuye la riqueza de sus relaciones familiares y las posibilidades de encontrar figuras de identificacin que puedan actuar como modelos de desarrollo personal. De
ah la importancia de la reivindicacin de la reagrupacin familiar,
uno de los derechos que ms se han exigido desde los servicios de
apoyo psicolgico a los inmigrantes. Sin embargo, muchas veces la
propia reagrupacin familiar se halla imposibilitada por razones legales, pero aun en el caso de que pueda tener lugar, hemos de pensar
que volver a unir a una familia separada es como volver a pegar los

Los duelos de la migracin -

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 89

trozos de un jarrn que se ha roto: los sentimientos de abandono, la


culpa, la regresin que efectan los hijos, las frustraciones acumuladas, etc., requieren tiempo, paciencia, madurez para poder ser elaborados. Es por ello que con frecuencia este proceso requiere el apoyo
de los servicios psicosociales.
.
La migracin tambin puede afectar negativamente a los hijos de los inmigrantes de otro modo: con frecuencia hem?s podid~
ver que las familias emigrantes tienden a cerrarse dem~slado en SI
mismas, generando problemas de excesiva dependencIa en~re sus
miembros, de culpabilidad por los sentimientos de nutononua. etc.
En SAPPIR vemos con frecuencia, por ejemplo, divorcios que se
ponen en marcha por las tensiones que surgen de las dificultades
de la convivencia en un contexto n.llevo Y muchas veces problemtico.

Desde la perspectiva de la integracin de los hijos de los inmigrantes se ha de sealar que los padres. son el principal modelo al que
acuden a la hora de afrontar su propio duelo mtgratorro. El grado de
elaboracin del duelo migratorio que efecten los padres, la actitud
que tomen hacia el pas de acogida es un punto de referencia bsico
para conformar las actitudes de los hijos. Si los padr~s muestran dificultades importantes en el contacto con el nuevo pas (bien por problemas personales o porque se les excluye y margina) es ms fcil
que alguno de sus hijos mantengan esas actitudes. De todos modos,
en este punto habra que tener en cuenta que existe una tendencia natural a la diferenciacin de los roles entre los diferentes hermanos
(para evitar de este modo el fracaso en la competicin por los mismos
roles). As, si alguno de los hijos sigue el camino de los padres de rechazo a la integracin, otro hijo podra seguir el camino opuesto -y
tambin problemtico- de caer en posturas de asimilaci~ radical en
la cultura del pas de acogida, rechazando la cultura de ongen de los
padres.
..
Con frecuencia tambin hemos podido ver que los hijos de los
inmigrantes tienden a abandonar precozmente los estudios para ponerse a trabajar. En esta decisin intervendran varios factores: en pnmer lugar, la dificultad de elaborar el duelo por el fracaso escolar (es
muy penoso estar permanentemente en inferioridad d.e condiciones
respecto a otros compaeros); en segundo lugar, la actitud de los padres (en parte por razones culturales, pero sobre todo por la necesidad

90 __~

__ Medicina y cultura

material de ingresos familiares); y en tercer lugar, porque estos adolescentes viven muy dolorosamente verse privados de los medios materiales (motos, ropa de marca...) y del dinero fcil que manejan -y
exhiben- sus compaeros autctonos.
Todos estos aspectos ayudan a comprender por qu, tal como
constatamos en nuestro servicio, los hijos de los inmigrantes tienen
un mayor riesgo de padecer trastornos mentales que sus padres. Observamos que los adultos poseen un modelo de referencia psicocultural ms estructurado a pesar del choque cultural que pueden vivir.
Pero los hijos de los inmigrantes ya han nacido en el nuevo pas y padecen la ausencia de puntos de referencia claros, ms an si en el
pas de acogida se sienten excluidos. Esta problemtica se expresa
con frecuencia a travs de conductas psicopticas en el caso de los
chicos y de cuadros depresivos y somatizados en el caso de las chicas.
En muchas ocasiones la situacin de los hijos de los inmigrantes
es especialmente penosa al acumularse problemas como los mencionados de las dificultades para la reagrupacin familiar o la desestructuracin familiar fruto de las tensiones a los que se hallan sometidos,
el elevadsimo ndice de fracaso escolar (ms del 40 por 100 en Francia; aqu el porcentaje sin duda ser an mayor, pero an no poseemos estudios), as como el que estos jvenes vivan en ambientes de
exclusin social. Todo ello conforma un panorama especialmente
preocupante en relacin con la insercin social de estos colectivos.
Porque si estos nuevos ciudadanos no entran en el mercado laboral y
en la dinntica social en igualdad de condiciones que los hijos de los

Los duelos de la migracin

91

El duelo por la lengua materna


Desde el psicoanlisis se sostiene que la lengua, la cultura, la tierra,
etc., aspectos a los que har referencia en los siguientes apartados, se
hallaran vinculados, representndolas, simbolizndolas, a las relaciones ms ntimas que el nio establece con el grupo familiar, fundamentalrnente con las figuras de los padres: por esa se habla de la
lengua materna, la cultura materna, la madre tierra, la patria, etc.
La adquisicin de una nueva lengua (o de ms de una, como
ocurre por ejemplo en el caso de los emigrantes a Catalua, Quebec,
el Pas Vasco, Blgica, etc.) comporta un gran esfuerzo por parte del
inmigrante, tanto ms cuanto ms radical sea el grado de exigencia de
su conocimiento. Hasta tal punto esto es as que, especialmente en el
caso de la primera generacin de inmigrantes que realizan agota-

doras jornadas de trabajo y se hallan sumidos en graves problemas de


acomodacin en el nuevo pas (incluso de supervivencia), las posibilidades de cumplir con dichos requisitos se hacen muy difciles. Adems, hay que tener en cuenta que no todas las personas poseen grandes habilidades lingsticas. y an podramos aadir que la gramtica
y la ortografa siempre puntan en el ms bajo lugar en las simpatas
de los alumnos. (Garca Mrquez propona recientemente, y sin xito
por desgracia, racionalizar algo ms dichas normas.)
Para los hijos de estos inmigrantes el manejo de la lengua, obviamente, mejora, pero se bailan en medio de fuertes tensiones lingstica: los adolescentes franceses de origen magreb han llegado a

autctonos, se estar estructurando una sociedad fraccionada, una so-

inventarse un nuevo lenguaje en respuesta a hallarse entre dos fue-

ciedad que funciona a dos velocidades.


En relacin con la exclusin de los hijos de los inmigrantes con-

gos, entre las presiones lingsticas tanto de su propio medio cultural como del pas receptor.
En todos los casos es muy importante potenciar en la adquisicin y uso de una nueva lengua los aspectos ldicos del aprendizaje de algo nuevo, el saborear la belleza y originalidad de la nueva
lengua. Ello supone plantear que la lengua es ante todo un vehculo

sidero que existe en nuestra sociedad una gran tendencia a la pasivi-

dad y al fatalismo cmodo a la hora de abordar este grave problema


social. Es observable una fuerte tendencia a buscar excusas que justifican la inactividad, a pasarse la pelota entre las numerosas administraciones implicadas... y a poner muy pocos medios reales ... Pero las
excusas no valen para nada ante la realidad social que, como toda realidad, es muy testaruda y considero que no tardar en pasar factura
(con sus correspondientes intereses por el tiempo de demora).

de comunicacin, un instrumento al servicio del intercambio de conocimientos, sentimientos, ideas, etc.; en definitiva, al servicio de la
comunicacin.
Adems, considero negativo hacer recaer sobre la lengua un excesivo peso simblico de tipo identitario o funciones espreas de

controlo de poder, funciones de arma arrojadiza, que no hacen sino

92 - - - - - - - -

Medicina y cultura

Los duelos de la migracin

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restar a su aprendizaje los elementos ms bellos y atractivos, limitando la motivacin para el aprendizaje y para el uso social de la nueva
lengua y dando lugar, de rebote, a la situacin opuesta a la deseada:

o heterodoxias respecto del modelo ideal propuesto. Por otra parte,


tampoco ha sido fcil para los especialistas ponerse de acuerdo sobre

que la lengua sea motivo de rechazo por motivos que no tienen que

dose fcilmente en el tpico: el andaluz ha de ser necesariamente


chistoso, el ruso visionario y mstico, etc.

ver con la lengua misma, sino que son de tipo poltico, social, etc.
\1 abordar este tema habra que tener en cuenta asimismo la importancia de los factores sociales: obviamente, no es lo mismo referirnos, por ejemplo, a los emigrantes franceses, alemanes o japoneses,
quienes, por su poder adquisitivo, tienen la capacidad de financiar es-

cules seran las caractersticas bsicas propias de cada grupo, cayn-

En todo caso, esta personalidad ideal no sera esencial, eterna, sino que habra surgido fundamentalmente en relacin con las circunstancias histricas y socioeconmicas a las que ha estado sometido

des, que han de aceptar la enseanza pblica exclusiva en la lengua


del pas al que han emigrado y renunciar a recibir al menos una parte de la alfabetizacin en sus propias lenguas. Esto hace vlido hoy
da lo que hace ya siglos escriba Cervantes de que tan slo hay dos
linajes: el de los que tienen y el de los que no tienen.

ese grupo humano, que condicionan el modelo de conducta a adoptar.


Obviamente, en un nuevo contexto social ese modelo de personalidad
ideal propuesto por la sociedad tendr tendencia a cambiar. Dejando
aparte que no siempre el modelo de personalidad propuesto en una
determinada poca de la historia de un pas tiene por qu ser el ms
saludable y respetuoso para con los ciudadanos (es ms, ese contexto
social es muchas veces injusto para con muchos ciudadanos del pas:
mujeres, clases populares ... ).

El duelo por la cultura

Adems, se tendra que tener en cuenta que muchas personas,


por las caractersticas de su temperamento, no se sienten bien si-

cuelas privadas en sus lenguas. que a colectivos de otras nacionalida-

guiendo el modelo de conducta estndar propuesto por su cultura.


Al marchar, el emigrante deja atrs toda una serie de concepciones y
actitudes acerca del mundo y acerca de cmo una persona debe comportarse en l. En el nuevo pas bastantes de esas concepciones y modos de actuar pueden ser diferentes.
Entre los aspectos ms importantes que cambian se halIan la alimentacin, el vestido, el sentido del tiempo, etc. As, para los chinos
que poseen mens de centenares de platos nuestra alimentacin pue-

de resultar montona y poco imaginativa, y en relacin con la indumentaria hemos asistido a la famosa polmica del velo (o son muy
notorias las diferencias de gusto en los colores: una dominicana nos

deca que no haba visto nada ms triste que una zapatera espaola:
todos los zapatos de colores oscuros), o hay diferencias en el sentido
del tiempo (nuestra cultura tiene como eje la productividad, pero esto
no es as, por ejemplo, para los africanos), etc.
Como es sabido, en los planteamientos ya clsicos de A. Kardiner (1945), se sostena que cada cultura propone un tipo de personalidad ideal. o personalidad bsica. Sin embargo, desde una perspecuva ms actual habra que aadir que ninguna cultura es totalmente
homognea, y existen, como mnimo, una serie de subtipos, variantes

Es decir, no es conveniente sacralizar la cultura -aunque s,

obviamente, valorarla y disfrutar de todo lo que aporta-o La cultura


de cada grupo humano no debe ser entendida como un ente que est
por encima de los derechos de los ciudadanos: es buena si va bien
para la vida de las personas.
Desde el punto de vista psicolgico es tambin muy interesante
el planteamiento de la antroploga Ruth Benedict, quien en 1934, y
basndose en la mitologa griega y en Nietzsche, sostuvo que hay dos
grandes tipos de culturas, las apolneas y las dionisacas, provenientes de las figuras de Apolo y Dionisos. Para Benedict, ambas estructuraciones de conductas y emociones dan lugar a dos maneras muy
diferentes de entender la vida.
La visin apolnea del mundo se basa en el logro del equilibrio,
el orden, la estabilidad (psicolgicamente podramos hablar de un
funcionamiento de tipo obsesivo); mientras que la visin dionisaca
del mundo se basa en la bsqueda yen el logro de la excitacin, el exceso, la pasin... (con un funcionamiento psicolgico de tipo manaca). Desde un punto de vista psicolgico este planteamiento es muy
sugerente, porque estas dos maneras de entender la vida se corres-

94 ------_~_~

Medicina y cultura

ponden con dos grandes estrategias psicolgicas muy bsicas en el


tratamiento de la ansiedad y la depresin: la estrategia apolnea, de
tipo obsesivo, se basa en el orden y el control de todo aquello que
puede ser amenazador, y la estrategia dionisaca, de tipo manaco, se
basa en la bsqueda de la excitacin y en la negacin de la existencia
de las dificultades y los problemas.

Los duelos de la migracin

95

Las fantasas sobre la tierra tambin son intensas entre los


autctonos, en relacin con los temores de que la emigracin suponga que su pas sea invadido por otros seres humanos. Cuando este

el Mundo, entre estas dos estructuraciones psicolgicas de la personalidad, es difcil: para los apolneos los dionisacos son brbaros,
primitivos, incivilizados... y para los dionisacos, los apolneos son timoratos, cobardes, tediosos... Estas diferencias dificultan los proce-

sentimiento se radicaliza, por ejemplo, etologizando la defensa de la


tierra, se entra en una dinmica de irracionalidad que nos acerca ms
a los estudios sobre las estrategias animales de demarcacin y defensa de su territorio que a la propia psicologa o la sociologa (por lo
que dejara este apartado en manos de otros especialistas, zologos
quizs? ..).
Otro peligro vinculado al anterior es la sacralizacin de la tierra
con todo lo que comporta de cerrazn y negativa al dilogo. No siem-

sos de integracin.

pre somos capaces de relativizar, ni menos an de tomarnos con hu-

Lamentablemente, estos problemas en la comunicacin entre


ambas concepciones son manipulados a menudo y utilizados con fines espurios en los conflictos interculturales. Como es obvio, en la
migracin es fcil que surjan y se enconen estos conflictos.

mor estas cosas. En este sentido, habra que celebrar la irona con la
que explicaba una juda polaca que tras la segunda guerra mundial se
encontrara con que su casa, que hasta la guerra se hallaba en territo-

Obviamente, la comunicacin entre estas dos formas de Ser en

rio polaco, ahora perteneciera a Rusia, Es estupendo que mi casa est

ahora en Rusia. Estaba ms que harta de aquellos horrorosos inviernos polacos!

La prdida de los paisajes, la tierra


Tal como ha sealado el psicoanlisis, la tierra representa simblicamente a los padres, a los antepasados. Los inmigrantes, apegados afectivamente a la tierra en la que han crecido, viven intensamente los
cambios de paisaje, temperatura, humedad, luminosidad, colores, pluviosidad, olores, etc. Y esta carga emotiva vinculada a la tierra comporta que no sea infrecuente encontramos con sobrevaloraciones e
idealizaciones- acerca de ella. Contrariamente a lo que se piensa desde el sentido comn, desde la psicologa se considera que el mecanismo de la idealizacin se halla ligado a sentimientos de ambivalencia,
de amor-odio (en el caso que tratamos hacia la propia madre tierra).
Cuando exageramos mucho el valor de algo es porque no podemos tolerarlo tal como es, por eso lo alteramos, lo maquillamos con la exageracin para que responda a nuestros gustos o necesidades. Y ya hemos comentado que no siempre la madre tierra (que simboliza la
familia, la sociedad...) ha sido tan buena madre. Como contrapunto
a esa idealizacin sera bueno recordar aquel cibaldone de Giacomo
Leopardi que nos recuerda que la naturaleza ms que una amorosa madre es en realidad una madrastra, indiferente a nuestra suerte.

Por otra parte, en bastantes de las migraciones se superpone, a

un cambio de pas, el cambio de un medio rural a un medio urbano,


siendo este aspecto tambin muy relevante. De suyo es bien notorio
que, aun proviniendo de pases diferentes, la gente de las ciudades se
parezca tanto o ms entre s que a los campesinos de su propio pas.

Clsicamente se ha sostenido que la migracin del campo al campo es


la menos problemtica a nivel psicolgico. En Espaa los trabajos de
Tizn y colaboradores (1993) confirman estos datos.

La prdida de estatus social


La migracin siempre comporta un proyecto de mejora y progreso:
social, personal, o ambas cosas a la vez. Sin embargo, la mayora de
los inmigrantes retroceden a nivel de estatus social con respecto a su
sociedad de origen. Contrariamente a lo que en general se cree, muchos de los inmigrantes procedentes del denominado tercer mundo
poseen estudios y son personas con un buen estatus en su pas (ms
de un 40 por 100 de los pacientes atendidos en el SAPPIR poseen estudios de grado medio o universitario). Un compaero que trabaja en

96

Medicina y cultura

un centro de atencin a inmigrantes en Roma nos contaba la ancdota

de que pregunt una vez a un africano cuando haba sido la ltima vez
que haba visto un len. El hombre le mir sorprendido y le contest
que el primer len que haba visto en su vida lo haba visto visitando
el za de Roma. Es decir, tenemos tendencia a una visin exotizante y

prejuciada del mundo de los inmigrantes, prejuicios que sirven como


coartada social a la explotacin del que es considerado inferior.
Desde la perspectiva psicolgica, uno de los aspectos que ms
dificulta la integracin y la superacin de las dificultades de la migracin es la existencia de excesivas expectativas econmicas, profe-

sionales, etc., aunque se ha de sealar que el tener objetivos y proyectos que ilusionen al individuo es muy importante a la hora de darle
fuerza para luchar y tolerar las dificultades. Sin embargo, muchas veces, por desgracia, ni siquiera las expectativas ms naturales y realistas pueden lograrse con la legislacin actual sobre migracin. Recuerdo el caso de un joven del norte de Marruecos al que visit en
nuestro servicio de atencin psicolgica a inmigrantes y refugiados
(SAPPIR) de Barcelona. Haba emigrado haca varios aos con la
idea de trabajar y estudiar ingeniera, pero su trabajo en un bar, en psimas condiciones laborales, se lo impeda. Acudi a visitarse afectado por un trastorno de tipo psicosomtico: intensas erupciones en el

trax que le sobrevenan en momentos de fuerte tensin en el trabajo.


En el tratamiento pudo verbalizar y elaborar la angustia y la depresin que le produca el fracaso de su proyecto migratorio y la necesidad de reformularlo, tras cinco aos que senta como perdidos. Pudimos analizar asimismo algunas caractersticas personales que influan
en la exacerbacin de su sintomatologa, aunque, obviamente, tam-

bin qued claro que una parte importante de su problema era de tipo
social y poltico.
Las condiciones sociales en las que viven gran parte de los inmigrantes extracomunitarios son tan precarias (trabas legales, penu-

rias econmicas y sociales, discriminaciones, etc.) que dan lugar a


que con frecuencia fracase el proyecto migratorio siendo este el principal motivo de demanda de ayuda psicolgica. Una expresin de estas dificultades de integracin ~y es grave que casi lo veamos como
lo ms normal del mundo-, es que resulta excepcional que estos inmigrantes logren alcanzar puestos de cierto relieve en la sociedad de
acogida.

Los duelos de la migracin

97

La prdida del contacto con el grupo tnico (macional) de origen

La identidad tnica no es sino un aspecto ms del complejo conjunto


de elementos que conforman la identidad humana, aspectos entre los
que se incluiran: la identidad de gnero (se es hombre o mujer), la
identidad generacional (hay un proverbio rabe que dice que nos parecemos ms a la gente de nuestra generacin que a nuestros propios

padres), la identidad religiosa (que histricamente ha sido la ms relevante), la identidad familiar, la identidad profesional, la identidad
de clase social, etc.
Uno de estos aspectos de la identidad es de tipo tnico: tiene que
ver con la conciencia de un nosotros ante un ellos, relacionado
con el sentimiento de pertenencia a un grupo humano que posee unas
caractersticas comunes de cultura, historia, lengua, etc. Este tipo de

identidad se estructurarfa segn el modelo del idealismo alemn


(Herder, Fichte, etc.). Sin embargo, tambin habra otro modo de entender la pertenencia a una nacin y se basara en la concepcin de la
nacin entendida como la pertenencia a un grupo humano que independientemente de sus orgenes estructura un proyecto comnde f~
turo, proyecto que le sirve de factor de cohesin. Este tipo de identidad se constituira segn el concepto de ciudadana de la Ilustracin
y de la Revolucin francesa.
En los tiempos actuales asistimos a un incremento permanente e

incesante de la valoracin de esta identidad de tipo tnico o nacional,


hasta el punto de que se han oscurecido las otras identidades: la identidad vinculada a la pertenencia o de vinculacin a una clase social, la
identidad vinculada a la adscripcin a una ideologa... Desde un punto de vista psicolgico, el nacionalismo fundamentalista seria -en la
versin fuerte del trmino- la sobrevaloracin radical de la identidad tnica sobre las otras identidades, la inflamacin de algo que
tiene un aspecto natural y positivo como es la valoracin de lo propio y de la diversidad cultural humana (a esta sobrevaloracin de lo
tnico es a lo que Savater llama etnomana). Por otra parte, estas

identidades ni siquiera a nivel territorial tienen por qu ser excluyentes: alguien puede sentirse legtimamente irentificado, a la vez,
con su ciudad, su regin, su pas, su rea geogrfica (mediterrnea,
europea...), sin tener que elegir a vida o muerte el quedarse, necesariamente, con una sola de ellas para toda la vida. Adems, hoy sa-

98

Medicina y cultura

bemos que la identidad es ante todo una construccin, un proceso, no


algo dado, inamovible y esttico.
Tal como hemos sealado antes, obviamente estos planteamientos fundamentalistas chocan fuertemente con los procesos migratorios, tanto si el fundamentalismo es planteado por los autctonos (lo
que conducir al rechazo

0,

en el otro extremo, a la pura asimilacin

de los inmigrantes), como si es planteado desde los propios inmigrantes (que por mantener la pureza de su cultura, por ejemplo, a nivel religioso, rechazarn el contacto del mestizaje y la integracin).
Sin embargo, no es fcil delimitar cules son las caractersticas
constitutivas de la identidad tnica. Pondr dos ejemplos que ilustran
esta dificultad: Hitler tuvo que colocar una estrella amarilla para poder diferenciar a los judos del resto de los ciudadanos, ya que si uo lo
haca no haba manera de distinguirlos (cuando segn su propia teora eran claramente diferentes). O en la Surfrica del apartheid se
tuvo que establecer una categora especial para clasificar a los japoneses residentes en el pas, a los que interesaba diferenciar de los no
blancos y, al no encontrar ninguna denominacin concordante con el
modelo de discriminacin dominante, se les otorg el ttulo de blancos honorarios.

As pues, no est claro an qu entendemos por identidad tnica


desde un punto de vista psicolgico, psicosocial, ni social. No est
claro qu son como focas firmes y qu son como frgiles formas
dibujadas en la arena en esos planteamientos sobre la identidad tnica. Autores como E. Gellner (1998), Delanoi (1993), Kymlicka
(1995) etc., han desarrollado interesantes planteamientos y teoras sobre esta temtica. Sin embargo, parece claro hoy en da que ningn
grupo humano es, ni mucho menos, homogneo, puro culturaJmen-

te; aparte de que se halla constituido no por una masa informe de individuos que funcionan como un slo hombre, con un nico" esque-

ma programado de funcionamiento, sino que los grupos humanos, en


una sociedad democrtica (ideal) se hallaran constituidos por un conjunto, uno a uno, de ciudadanos libres dotados de unos derechos y deberes. Nada estara por encima de estos derechos de los ciudadanos.
Ninguna idea o proyecto podra anteponerse a estos derechos de los
ciudadanos: los fundamentalismos, los totalitarismos anteponen determinadas ideas superiores, esenciales, a la opinin y los derechos de los ciudadanos a vivir segn sus propios designios.

Los duelos de la migracin

99

La prdida de la seguridadfisica. La existencia de graves riesgos

fisicos
Como todos sabemos, los inmigrantes extracomunitarios que estn
llegando en los ltimos aos a nuestro pas se ven con frecuencia expuestos a numerosos riesgos tanto para su salud como para su integridad fsica. Y ambas son necesidades bsicas para todos los seres
humanos. Los riesgos para la salud o para la integridad fsica no tan
slo comportan enfermedades o lesiones, sino tambin la puesta en
marcha de procesos de duelo por todo aquello que se ha perdido.
Cuando la vivienda no dispone de las condiciones higinicas adecuadas (o no hay siquiera vivienda), cuando se pasa fro, o cuando la alimentacin es insuficiente o inadecuada, etc., todo ello puede dar lugar a enfermedades (sobre todo de tipo respiratorio, digestivo y

dermatolgico).
A esto se ha de aadir el alto ndice de accidentes laborales y enfermedades ligadas a las situaciones de irregularidad legal y explota. cin en la que trabajan muchos inmigrantes, o los graves riesgos fsicos que sufren en el trayecto migratorio: las famosas pateras, o los
viajes escondidos en los bajos de camiones, en las bodegas de los barcos, etc., con grave peligro para su vida. Se calcula que tan slo en el
ao 1999 han muerto por esta causa ms personas de las que murieron en la guerra de Kosovo.
Asimismo, los inmigrantes, con frecuencia son vctimas de violencia en los pases de acogida (en nuestro servicio es frecuente atender a mujeres vctimas de abusos sexuales o agresiones fsicas favorecidas por las condiciones de hacinamiento y marginalidad en la que
viven). Hemos llegado a ver casos de personas que viniendo de zonas
del mundo en plena guerra no haban sido vctimas de violencia y
que, sin embargo, lo han sido aqu en la tranquila Europa (no tan
tranquila en ciertos barrios).
An habra que aadir a lo anterior el riesgo de ser vctimas de la
violencia de tipo racista (o como mnimo de actitudes despectivas o
discriminatorias), as como ser vctimas de las arbitrariedades de ciertos policas o de las actitudes xenfobas de determinados funcionarios
de la administracin (no todos, por supuesto, ni mucho menos).
Es por todo este conjunto de dificultades y riesgos que tienden a
emigrar personas fuertes y capaces. Pensemos en la fortaleza fsica y

100 ~--------------

Medicina y cultura

psicolgica que se requiere para resistir en esas condiciones etc.). Por


eso, contrariamente a lo que sostiene la propaganda racista, los que
emigran no son precisamente seres inferiores a nosotros, sino personas bien dotadas a nivel de capacidad de lucha y autonoma.
En este captulo hemos visto que a travs del concepto de duelo
migratorio es posible establecer, desde la perspectiva psicolgica y
psicosocial, una interrelacin sumamente fructfera entre los aspectos
mdicos y los aspectos culturales que se ponen en juego en la complejas realidades de la migracin y la interculturalidad.

Bibliografa
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6,
Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la
atencin de la salud
Jess Armando Haro Encinas

Introduccin
Aunque la atencin no profesional de la salud ---que aqu llamaremos
cuidado lego o cuidados profanos- ha resultado ser en todo tiempo

una dimensin estructural en todas las sociedades, bien podemos afirmar que ha sido un campo generalmente excluido o negado por los
sistemas convencionales de salud, que mantienen actitudes ambiguas
de subestimacin, descalificacin, exclusin o incluso de condena
para todas aquellas iniciativas que emprenden la atencin de la salud
fuera del mbito de la prescripcin mdica. En el mejor de los casos,
un reconocimiento instrumental con el fin de subsumir el saber y quehacer profanos a la directriz mdica profesional.
Como revisaremos en este captulo, las situaciones en las que
individuos o colectivos deciden no seguir al pie de la letra el proverbial consulte a su mdico abarcan una amplia gama de actividades
que no siempre parecen estar directamente relacionadas con la salud:
comienzan con el cuidado de nosotros mismos, que conllevan las rutinas y hbitos cotidianos, los ritmos de trabajo y reposo, las relaciones sociales que cultivamos y otras conductas protectoras de la salud,
la prevencin y tambin el auto tratamiento en caso de enfermedades.
Comprenden la activacin de redes familiares y sociales y, en ciertos
casos, la de grupos organizados que a partir de la autogestin construyen sus propios dispositivos de atencin sanitaria y de proteccin
social independientemente de los sectores mdicos profesionales.
El propsito de este ensayo estriba en repasar algunos elementos centrales que intervienen en la definicin y estudio de este confu-

102

Medicina y cultura

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

103

so mbito que conforma el cuidado lego de la salud, proponiendo el


uso de conceptos pertinentes y sealando ciertas dificultades metodolgicas para afrontar esta dimensin negada o posibilidad confiscada que representan los cuidados profanos. Sin lugar a dudas,
constituyen un ncleo esencial para cualquier sistema de salud y su

nicin del modelo de atencin a la salud que actualmente se plantea


tanto en estas sociedades como a nivel intcrnacio-ial.

pertinencia en un momento como el actual cobra particular significa-

Definiciones sobre los saberes y las prcticas: autocuidado,


autoatencin y autoayuda

do, pues, como veremos, tanto individuos como colectivos tienden


hoya desmitificar el poder mdico ejerciendo su derecho a decidir y
definir a su manera ya no solamente opciones teraputicas. sino incluso el significado mismo del estar sano o enfermo y hasta el de seguir vivo. Esto ocurre en un momento en que los avances de la tecnologa mdica han logrado como nunca prolongar la vida y mejorar
relativamente su calidad, y el tema de la salud se ha vuelto cada vez
ms un discurso altamente tcnico. Pero simultneamente se ha politizado: en sociedades desarrolladas de modelo social, como las
europeas, es un tema de constante debate la responsabilidad del Estado en la salud de individuos y colectivos; en sociedades subdesarrolladas, como las latinoamericanas, se discute lo mismo acaloradamente, pero en un contexto diferente que de igual manera incide
en la tensin entre derechos y deberes de estados y ciudadanos, que
tiende a modificar los trminos en los que se cifra el contrato social
de la salud.
Partiendo de una revisin de la literatura y de la investigacin,
este trabajo pretende ofrecer un panorama sobre el tema de los cuidados profanos a partir de las nociones de autoatencin, autocuidado y
autoayuda, que para nosotros resumen las expresiones de este mbito. Tambin repasaremos la evolucin en el enfoque de esta problemtica por parte de cientficos mdicos y sociales, y discutiremos,
aportes y cuestiones relacionadas para apuntalar la pertinencia que
tiene el cuidado lego de la salud en las sociedades occidentales actuales. Considerando que la falta de precisin conceptual con respecto al tema es uno de los elementos que impiden una apreciacin cabal
de los fenmenos que concurren en un campo tan complejo, el primer
apartado aborda el tema de las definiciones. El seguudo ofrece un excurso histrico sobre las relaciones del cuidado lego de la salud con
el profesional, mientras que el tercero revisa algunos aportes de investigacin. Finalmente, en el cuarto y ltimo apartado se discuten
ciertas perspectivas que los cuidados profanos tienen para la redefi-

Al iniciar este apartado debemos advertir que la atencin a la salud


conlleva no solamente prcticas teraputicas, sino tambin elementos culturales de referencia, procesos de informacin-y toma de de-

cisiones, de diagnstico y pronstico, actividades de rehabilitacin,


de prevencin y promocin de la salud, que se ofrecen tanto a nivel
personal, como es el caso de las tareas ms elementales de cuidado,
soporte, proteccin y acompaamiento, pero asimismo en un ni vel
social-comunitario, como corresponde a la intervencin en polticas

de salud y actividades de saneamiento. Esto implica que el mbito de


atencin a la salud, a pesar de su aparente especificidad, difcilmente puede llegar a constituir un ejercicio monopolista, en vista de la
multitud de niveles y facetas en los que se concreta este complejo
proceso que podemos definir como el hacerse cargo de cualquiera de
los elementos antes sealados, directamente implicados en la salud y
en la enfermedad.
Hay que considerar que si definimos el mbito del cuidado lego
de la salud (health lay carel como todas aquellas actividades relacionadas con lo sanitario que existen al margen de la medicina profesional, nos estamos situando ante un amplio abanico de actividades que
se despliega en forma concntrica en un continumm que va desde las
opciones de autocuidado ms elementales hasta el concurso de diversas iniciativas asistenciales que no son oficiales en tanto no proceden

del Estado ni tampoco son otorgadas por profesionales.' Inicia, como

1. Para los propsitos de este ensayo es pertinente aclarar que el concepto de cuidado lego como opuesto a la atencin mdica profesional resulta problemtico en tanto
el concepto mismo de lo profesional est cargado de indefinicin y ambigedad. La
sociologa de las profesiones ha propuesto diversos criterios que van desde la posesin de un cuerpo especializado de conocimientos abstractos o esotricos (en tanto
escapan del dominio popular), aplicados, que sera una definicin mnima, hasta definiciones ms amplias que incluyen una vocacin altruista, ocupacin a tiempo corn-

104 - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

podemos suponer, con los hbitos ms personales e ntimos que cons-

tituyen parte del cuidado de nosotros mismos: por ejemplo, ducharse,


lavarse los dientes o ponerse un preservativo o diafragma; la gimnasia y otras formas de actividad fsica, la prevencin de accidentes y
contagios, los hbitos higinicos y la nutricin. Tambin la automedicacin de frmacos de patente y de remedios tradicionales o alternativos, sean conocidos por anteriores prescripciones o recomen-

dados por familiares y otros significantes de las redes sociales. Por el


lado de la familia, algunos autores sostienen que actividades sustanciales - 3 cargo casi exclusivo de las mujeres-, como el cuidado de

los hijos, el aseo domstico, la seleccin y preparacin de alimentos,


entre otras tareas, constituyen el sustento mismo de la salud. En el
caso de enfermedades, pero igualmente de otros malestares y causas
de afliccin o sufrimiento, numerosas investigaciones han demostra-

do que la familia cumple funciones cuidadoras no menos importantes


que los sistemas convencionales y que en ocasiones son las nicas
que intervienen, obteniendo muy frecuentemente sus recursos y saberes del acervo popular. Asimismo, el cuidado lego abarca una amplia
gama de organismos sociales que ofrecen diversas opciones de asis-

pleto. presencia de asociaciones del gremio. elaboracin de cdigos ticos, autonoma, compromiso, identificacin con colegas, mantenimiento de estndares, control
del mercado de servicios, reconocimiento por el Estado y acceso a posiciones de poder, prestigio y privilegio para los profesionales (Rodrguez y Guilln, 1992). En el
caso de la atencin a la salud la lnea problemtica estriba en considerar como cuidado lego todo aquel ejercicio que no provenga de la medicina hegemnica o biomedicina, debido a que es la forma mas institucionalizada de atencin a la salud en las sociedades modernas y que cuenta con el respaldo del Estado y de la comunidad
cientfica. Con relacin a este trabajo, que pretende situarse en una perspectiva acorde con la antropolgica, la definicin mnima del concepto de profesin nos permitir dejar fuera del mbito del cuidado lego el ejercitado por los practicantes de las diversas medicinas alternativas, quienes ciertamente pueden ser considerados tambin
profesionales -en este caso alternativos-o aun cuando no hayan recibido certificacin universitaria, pero que cuentan con el reconocimiento comunitario de su rol de
terapeutas. Sin embargo, se conserva el trmino de atencin mdica profesional por
n~ ~ncontrar mejor modo de referirse a las prcticas biomdicas, en tanto permite renunrse a ~n uso conceptual c?lo~uialmente aceptado -aunque etnocntrico- y que
es el refendo a las practicas ejercidas por los profesionales mdicos y de la salud adscrit~s a la medicina que poseen ~eTtificacin universitaria. La atencin mdica que
aq~1 I~a~amos profesl.onal ha Sido denominada tambin aloptica, biomdica,
cle~tlflcao, convencional. cosmopolita, formal, hegemnica, emodema,
occidental, oficial, ortodoxa}, e incluso -de forma paradjica- tradicional
en Estados Unidos, trminos todos ellos imprecisos.

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

105

tencia generadas para responder a necesidades no cubiertas por los


sistemas de seguridad social ni por la beneficencia pblica o el mercado, tanto en las versiones profesionales hegemnicas como en las
versiones alternativas.

Como podemos apreciar en la figura 1, el modelo que proponemos para representar el sistema de la atencin a la salud en las sociedades modernas distingue cuatro formas bsicas para atender necesi-

dades sanitarias, que pueden ser de ndole fsica, social o psquica, de


acuerdo con la conocida definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud como un estado de bienestar que involucra estas tres
reas. Conviene advertir que en este modelo, elaborado a partir de las
fuentes en que se obtienen los recursos, se ilustra el solapamiento y la
complementacin de los sistemas mdicos y asistenciales; tambin
permite apreciar los diferentes mbitos implicados y las eventuales relaciones que se presentan en este complejo sistema de opciones de
atencin que concursan en la actualidad. Los cuidados profanos estaran otorgados tanto en la forma de autocuidado/autoatencin como en
la forma de auto ayuda, que aqu distinguimos con fines analticos,
mientras que los cuidados profesionales seran los prestados en la forma
de Atencin Mdica Profesional y en lo que aqu llamamos atencin
alternativa. Debido a la extrema complejidad que asume la atencin a
la salud en las sociedades contemporneas no constituyen modelos de
atencin mutuamente excluyentes, sino que admiten formas hbridas o
iritermedias.

Como pone de manifiesto la figura, el concepto de autocuidado/autoatencin que interesa aqu definir resulta central para el fun-

cionamiento de todas las formas de atencin a la salud, en tanto que


requieren de la colaboracin y confianza de los usuarios para mantener la eficacia prctica y simblica que implica todo proceso de curacin. Todos los sistemas asistenciales y teraputicos necesitan del

concurso de las habilidades del autocuidado/autoatencin, pero ste


puede no requerir de ninguno. Representa la forma de atencin a la
salud que es estructural en todas las sociedades y que puede coexistir
o no con otras opciones de atencin (Menndez, 1984a). Considerar
que el autocuidado y la autoatencin ocupan un lugar central en el
sistema de atencin a la salud es reconocer que cualquiera de los modelos aqu presentados necesita del individuo y del grupo domstico
para poder funcionar, no solamente porque es en este mbito donde se

106

_
Medicina y cultura

generan las decisiones pertinentes sobre el resto de opciones asistenciales a seguir, sino porque en ste se concretan las prcticas de salud,
vengan estas prescritas por las diversas formas que asume la Atencin Mdica Profesional, las de atencin alternativas o las que aqu
llamamos de autoayuda.

Figura 1. El sistema de atencin a la salud en las sociedades actuales

personal
domstico-familiar
redes informales

formas privadas
tradicionales
importadas
New Age
religiosas

paramdicos
boticarios
promotores

fonnas individuales
pblicas

Atencin
Alternativa

Autocuidado
Autoatencin

Atencin
Mdica
ProCesional

formas rituales

privadas
modelns mixtos
beneficencia
organismos
internacionales

fonnas comunitarias
medios
fuentes impresas
sitios Web

redes formales
grupos de autoayuda
organismos no gubernamentales
movimientos sociales

grupos de apoyo
participacin comunitaria
voluntariado

Fuente: Elaboracin propia

Estas formas de atencin aqu presentadas no se encuentran


sin embargo, en libre competencia, pues una de ellas, la que aqu
llamamos atencin mdica profesional o Medicina a secas histricamente ha tendido a subordinar al re~to mediante la desle~itimiza
cin de las prcticas ajenas, motivo por el cual que ha sido conceptualizada por Eduardo L. Menndez como tributaria del modelo
mdico hegemnico.' Se basa en la atencin que brindan los pro-

2. El modelo mdico. hegemnico es un concepto propuesto por Eduardo L. Menndez, que hace referencia al sistema asistencial organizado por la medicina profesional

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

107

fesionales de la salud reconocidos por la comunidad cientfica y por


el Estado, que han recibido formacin en universidades y otras instituciones acadmicas que cuentan con sancin oficial. En el orbe
occidental esto se encuentra principalmente referido a un paradigma
hegemnico que es el de la biomedicina, si bien con ciertas excepcienes.'
La Atencin Mdica Profesional constituye el ncleo de los sistemas convencionales de salud. Contiene formas individuales que
ofrecen servicios personales y formas comunitarias en el formato de
servicios de sanidad o de salud pblica. Expresan el campo de trabajo al que pueden acceder los diferentes profesionales que conforman
el personal de salud que ha sido preparado bajo el paradigma de la
biomedicina, que es el de un saber que se decanta tanto de los saberes populares como de los diversos paradigmas religiosos y alternativos.' Incluye el mbito de la seguridad social, muy variable con

o biornedicina y que incluye los submodelos de la prctica privada (individual o corporativa) y de la prctica pblica. Como caracterfstcas estructurales destaca el nfasis en la eficacia pragmtica, el biologicismo y asocialidad del modelo, su concepcin
evolucionista-positivista, el individualismo, la universalidad, ahistoncidad y reduccionismo. la falta estructural de prevencin, la mercantilizacin y la descalificacin
del paciente como portador de saberes equivocados y una relacin asimtrica mdicopaciente, entre otras. Menndez propone que adems del modelo mdico hegemnico
existen otros dos modelos concurrentes: el modelo alternativo subordinado y el modelo de autoatencia (Menndez, 1984 y 1990a). Valga decir que la nocin de modelo, que aqui compartimos, consiste en un instrumento terico-conceptual aproximativo a una realidad emprica que es mucho ms rica y compleja que lo que intenta
representar.
3. Como las referidas al estatuto de la homeopata y la terapia neural en Alemania o
de la osteopatfa en Estados Unidos, donde adems recientemente se documenta cierto reconocimiento para' tras prcticas alternativas que son renumeradas a travs de
sistemas de seguridad privados. Sin embargo, al menos en las sociedades occidentales (lase de tradicin judeocristiana, ms que geogrficamente) la biomedicina contina siendo el modelo dominante, como es de sobra conocido.
4. Para Arthur Kleinman (1995) lo que resulta especfico de la biomedicina es el nfasis que pone en el paradigma cientfico (positivista) como mtodo unitario de conocimiento de pretensiones universales y ortodoxas, intolerante con otros saberes de
carcter holtstico, vitalistas, plurales o dialcticos. Este paradigma parte de una concepcin materialista-fsica de la realidad en la cual lo psicolgico y lo social son epifenmenos que cubren la verdadera realidad. Se centra adems en una oposicin
dual de carcter ontolgico (normal/patolgico, mente/cuerpo, masculino/femenino,
fuerza/debilidad, ciencias durass/eblandas), que se traduce en una visin.unicausal
y reduccionista de la pato gnesis de los fenmenos sanitarios. Nosotros aadiremos
una (falsa) neutralidad tica/ideolgica, el rechazo del papel epistemolgico de la
subjetividad y las emociones, tambin una mirada que tiende a atomizar, homogenei-

108 ~-----

Medicina y cultura

respecto a su cobertura y prestaciones segn su implementacin en


los diferentes pases; el de la salud pblica y asistencia social regenteado por los estados; el campo de la medicina privada, en sus versiones de prctica individual y corporativa; tambin otras formas de
atencin mixtas, resultantes de la concertacin de servicios privados
que son pagados con fondos pblicos. Comprende distintas formas
de beneficencia: privadas. civiles y religiosas, que otorgan varios
servicios, desde atencin mdica hasta campaas de prevencin o
erradicacin de enfermedades; ciertos organismos internacionales
con servicios personales o comunitarios organizados por profesionales mdicos (Cruz Roja, Mdicos sin Fronteras, Mdicos del Mundo,
etc.). Interesa sealar que en su definicin intervienen no solamente
las prcticas realizadas por los profesionales mdicos, sino tambin
las ejercidas por el personal paramdico y de apoyo administrativo.'
Denota cubrir un campo de acciones que si bien son sanitarias no son
necesariamente mdicas, como la dotacin de medicamentos, la asis..
teucia nutricional y las actividades de enfermera o de otros profesionales paramdicos, que en ocasiones se ejercen al margen de la
supervisin mdica, en contubernio con las redes sociales informales. f> La atencin mdica profesional comprende otras formas hbridas que se relacionan con lo que aqu consideramos autocuidado y
autoatencin, tal como sucede COn los recursos que brindan a travs
de los medios de comunicacin, diversas fuentes impresas (manua-

zar ~ los individ~os y a ~preciar la enfermedad de una forma ontolgica y descontextualizada; es decir, que tiende a ignorar del legado hipocrtico: no existen enfermedades, sino enfermos.
5. Los llamados paramdicos incluyen formalmente enfermeras auxiliares farmacuticos, tc.?ic?s de 1.aboratorio, nutricionistas, psiclogos, trabaj'adores sociales,
p:?motores y t~CDl~~S diversos en tareas diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacien. La.denominacin de ~aramdic~s expresa para nosotros tanto la labor de apoyo
que realizan frente a las acciones mdicas como su dependencia subordinada -no sin
fricciones y resistencias- en la jerarqua organizada. Desde el lado administrativo los
p~rfiles inc!uyen a estadsticos, archivistas, personal de oficina, de cocina y mantenimiento, choferes y otros que generalmente se encuentran subordinados a otro sector
i~v.olucrado que incluye a los directivos, administradores y polticos que ocupan posicrones supenores en la jerarqua desplazando a los mdicos.
6. Hay que sealar que -al menos en el mundo latino-, los llamados paramdiCOs})- suelen realizar labores de diagnstico, cuidado y prescripcin teraputica al
margen de la mirada mdica profesional. El prototipo de estos casos es el boticario o
~annacutico cuyas actividades no suelen ser consideradas dentro de los mecanismos
formales de atencin a la salud, pero que tambin realizan otros profesionales de la

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

109

les, recetarios, enciclopedias) y los sitios web que han proliferado en


Internet. Otras formas intermedias de lo que aqu consideramos autoayuda estarau representadas por los grupos de apoyo para pacientes
y otras experiencias de participacin comunitaria que funcionan por
iniciativa de profesionales.
La exclusin, deslegitimizacin o subordinacin de las muy variadas formas de atencin que asume el cuidado lego de la salud o el
ejercido por las medicinas aqu llamadas alternativas, ms que ser
sistemticas aluden a una relacin ciertamente ambigua que la medicina mantiene con la gama de saberes y prcticas no convencionales
que conforman paralelamente el marco asistencial en las sociedades
actuales. La ambigedad respecto de las otras formas de atencin
opera de manera selectiva y oportunista, pues mientras que la autoatencin y la autoayuda son de modo intermitente reconocidas y en
ocasiones incluso convocadas como formas complementarias de la
atencin mdica profesional, comnmente no suelen ser consideradas por los profesionales de la salud como decisivas en la resolucin
de los problemas sanitarios. Ms bien sirven para culpabilizar a los
usuarios de los servicios de no adherirse estrictamente a las prescripciones e introducir factores disruptores en el curso teraputico.
En el caso de las medicinas llamadas alternativas (tambin conocidas como paralelas, mdecines doucess o las otras medicinas) se expresa con frecuencia su deslegitimacin y en algunos
contextos incluso su prohibicin y persecucin bajo la denuncia de
charlatanera. Aqu confluyen formas de muy variada factura histrica y filiacin cultural, desde las primitivas y tradicionales indgenas, que incluyen diversas formas especializadas (como adivinadores, chamanes, curanderos, comadronas, hueseros,
sobadores, yerbcros), hasta diferentes corrientes teraputicas
ancestrales (como la medicina china, la islmica, la ayurvdica y la
tibetana, que para algunos autores constituyen el autntico campo de
las medicinas tradicionales al poseer una tradicin escrita y provenir
por tanto de sociedades con historia), y otras mucho ms moder-

salud no mdicos fuera de sus horarios y mbitos laborales. Segn nuestras propias
observaciones la aplicacin informal de estos conocimientos se registra de forma
mas evidente en los medios rural y suburbano entre sectores subalternos del tercer
mundo.

110 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

nas, que incluyen por citar algunas: la aromoterapia, la homeopata,


la iridologa, la kiniesologa, el naturismo, la osteopata, la quiropraxia, la sofrologa, la reflexologa, la terapia neural y muchas mas
tendencias y corrientes mdicas alternativas denominadas de la
nueva era (Eisenberg el al., 1993).7
Segn Eduardo L. Menndez, estas medcinas pueden ser conceptualizadas como pertenecientes a un modelo alternativo subordinado." Aunque son tendencias muy variadas, comparten entre s el
hecho de ser consideradas alternativas respecto al modelo hegemnico, y son ejercidas casi exclusivamente a nivel privado por individuos o corporativos especializados, teniendo influencia en ciertas formas de atencin a la salud basadas en la autoayuda y en el
ncleo del autocuidado y la autoatencin, ya que eventualmente stas incorporan elementos de las formas alternativas. De la misma
forma, las prcticas alternativas comparten un estatuto profesional
ambiguo, pues en el interior de estas corrientes teraputicas coexisten diversas formas de adscripcin y trayectorias de formacin que
cuentan con el reconocimiento comunitario-social del carcter especializado de sus prcticas y, en ocasiones, del respaldo de un cuerpo
colegado de colegas o en algunos pases del mismo Estado; sin embargo, en todo caso no se trata sino de un reconocimiento subordinado al de la medicina hegemnica, aunque no es extrao encontrar
que practicantes de sta, a nivel privado. incorporen nociones y estrategias del bagaje alternativo de forma complementaria, tal como

7. A pesar de su variedad algunos autores distinguen ciertas caractersticas de las


prcticas alterna.tivas qu~ quiz ser~ ~busivo intentar generalizar. Incluyen su adscr~pclOn a paradigmas ma~ bien holfsticos, fundamentados en una nocin de equilibno; un enfoque particularizado sobre el paciente con nfasis en la eficacia simblica
y no solamente pragmtica; el carcter no necesariamente mercantil en su prctica,
puesto que suelen aceptar pagos en especie diferidos; tambin su relacin con las
cosmologas locales: de matriz ms sociocultural que pretendidamente cientfica y
con formas tele.olglCaS de explicacin de la enfermedad ms que las propiamente
causales. Tambin comparten un carcter mitificador, autoritario y paternalista que
supuestamente estarta menos presente en la prctica biomdica al menos como tendencia actual (Kleinman, 1995).
8. Las caractersticas del modelo alternativo subordinado para Menndez son una
concepcin globalizadora de la enfermedad, tendencia pragmtica, ahistorcidad asimetra mdico-paciente, subordinacin del consumidor, legitimacin comunal racionalidad tcnica y simblica, y tendencias a la exclusin o recientemente a la mercantilizacin (Menndez, 1984a).

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

111

sucede con la medicina holstica, Algunas excepciones al ejercicio


privado de las formas alternativas se encuentran en la prctica ritual
de teraputicas de sanacin, por ejemplo, las llamadas carismticas,
espiritualistas y de otros cultos, que representan formas intermedias
entre el modelo de atencin ofertado por profesionales alternativos y
el modelo de autoayuda, compuesto por redes sociales formales de
carcter no profesional. 9
Como puede verse en la tabla 1, sin nimo de ser exhaustiva, el
complejo mbito que constituye el cuidado lego ha sido referido directa o indirectamente mediante numerosas denominaciones, segn
los diversos autores que se han ocupado del tema. Ms que la ausencia de un consenso terico, la variedad conceptual con que se ha estudiado quiz refleja la variedad de aspectos que los cuidados profanos asumen segn el contexto donde se verifican, con lmites que
tienden a ser algo difusos. Esto se traduce en que se encuentran referencias al cuidado lego de la salud con muy variada terminologa,
en el que se incluyen significados de acuerdo a la filiacin cultural de estas prcticas (<<populares, folks, tradicionales, rituales), como a los recursos que en ellas concurren (<<sistema lego,
apoyo social, cuidados informales, automedicacin, autoayuda, prcticas endgenas), tambin en cuanto a los procesos
implicados que conlleva la bsqueda de atencin <procesos asistenciales, sistemas de referencia, modelos episdicos), Por
este motivo, los trminos en los que se encuentran referencias a este
profuso mbito no pueden ser considerados ciertamente sinnimos,
pero s conceptos aproximativos, en tanto que todos aluden al campo de los cuidados que no son otorgados por profesionales sanitarios, tanto los procedentes de la medicina como de las formas alternativas.

9. Ciertamente las prcticas rituales plantean problemas para una clasificacin slida por su carcter ms confesional que laico-civil. En este caso, el carcter profesional de algunas de estas prcticas no se encuentra presente, en tanto que en algunas no
existe un rol de terapeuta identificado y es la misma situacin la que posibilita la sanacin, la cual puede estar mediatizada por personas o lugares que devienen en canales de manifestacin de la divinidad, como sucede con el caso de los santuarios y la
curacin por canalizacin de energas a travs de los mdium.

112 ---~~------~-----

Medicina y cultura

Tabla l. Diferentes trminos referidos al cuidado lego de la salud

Apoyosocial (Social support)


Autoayuda (Self-help)
Autocuidado (Sel/-care)
Automedicacin (Self-medication)

Ayuda mutua (Mutual Aid)


Cuidado informal (Informal care)
Cultura popular de salud

(Popular health culture)


Estrategias endgenas de atencin a la salud
Etnomedicina
Folklore mdico
Medicina domstica
Medicina popular ritual
Medicina popular
Modelo mdico basado en la autoatencin
Procesos asistenciales
Procesos en bsqueda de salud
(Health seeking process)
Sector popular
Sistema lego de atencin
(Health care lay system)
Sistema lego de referencia
(Lay referral system)
Sistema popular

Cob, 1976
Katz y Bender, 1976
Dean, 1989
Weil, 1965
Kropotkin, 1902
Haugh,1990

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

lB

cin de la atencin, que sera el mbito natural de referencia de todo


proceso asistencial; mientras que autoayuda (self-help), sera un se-

gundo nivel que rebasara al mbito domstico para extenderse a las


variadas redes sociales, desde la familia extensa y los grupos de amigos y vecinos hasta otras iniciativas mucho ms organizadas.
Sin embargo, el trmino de autoayuda es igualmente empleado
comnmente en la literatura de forma diferenciada para referirse a
iniciati vas organizadas, que, aunque tambin operan entre iguales o

Chrisman, .1979
Kleinman, 1980

similares en condiciones de reciprocidad y mutualidad, como sucede


con los llamados grupos de ayuda mutua, representan instancias distintas a las informales, no solamente porque pueden considerarse
una trasposicin de la tradicional ayuda domstico-familiar (Canals, 1996), sino porque se encuentran institucionalizadas en un nivel
formal prestando generalmente sus servicios fuera del mbito domstico y de los crculos de sociabilidad primaria. Constituyen formas de
atencin que son diferentes de las redes familiares y sociales informales, por lo que aqu consideramos que debe distinguirse este mbito de los conceptos de autocuidado y autoatencin. El trmino de autoayuda, pues, nos servir para diferenciar esta dimensin del cuidado

Hatch y Kickbusch, 1983

das para la atencin de problemas sanitarios y que son genuinamente

Polgar, 1962
Gonz1ez, 1998
Ackerknecht, J 985
Pitr, 1886
Murphy, 1991
de Martino, 1961
Black, 1883
Menndez, 1984
Cornelles et als, 1982

lego que es la referida a iniciativas que estn expresamente organizaautogestionarias en tanto que ofrecen opciones de atencin que com-

Freidson, 1970
De Roux, 199J

Fuente: Elaboracin propia; vanse las referencias en la bibliografa.

En mi opinin, los trminos de autocuidado, autoatencin y autoayuda pueden ayudarnos a construir los conceptos necesarios para
cubrir el espectro en que se brindan los cuidados profanos de la salud. Evidentemente, la sinonimia y la polisemia de los trminos de
atencin, asistencia, ayuda, cuidado, proteccin y apoyo permanecen

en la literatura sobre el tema, aunque existen propuestas de adscribir


algunos de stos a usos precisos. As pues, segn la mayora de autores, debe distinguirse autocuidado de autoayuda, siendo esta ltima
para algunos una variante de la primera (Dean, 1989); para otros, el
concepto de autoatencin incluira a ambos (Menndez, 1993). Por
autocuidado (self-care) se entendera un primer nivel real de defini-

plementan y compiten, pero que, sobre todo, tienden a cuestionar la


oferta de la atencin mdica profesional. lO
En cuanto al concepto de autocuidado, bien pudiera considerarse casi un sinnimo del trmino de autoatencin, ya que ambos

expresan prcticas endgenas de salud que son ejercidas de manera


informal generalmente en el mismo domicilio; sin embargo, la existencia de estos dos trminos bien puede servirnos para diferenciar el

10. El trmino de autogestin, como su nombre indica, tiene connotaciones de referencia interna al origen del grupo que se propone ejercer una experiencia de autoayuda. Implica un nivel que sobrepasa el concepto de ayuda en sus aspectos fcticos e
ideolgicos, apunta hacia las prcticas constitutivas necesarias para la organizacin
interna de las experiencias de autoayuda, como tambin a las acciones necesarias para
obtener reconocimiento externo de su existencia y en suma en el intento de control de
las condiciones que generan el estado de salud. Un ejemplo de prctica de autogestin
lo encontramos en las iniciativas de financiacin de las empresas de ayuda y tambin
en sus empeos como grupos de presin ante el sector poltico o la opinin pblica.

114

Medicina y cultura

mbito difuso en que se concretan estas prcticas, que incluyen acciones centradas tanto en el individuo como en el grupo domstico,
pero que no son aisladas ni autnomas puesto que estn inscritas en
un marco sociocultural. De esta forma, resulta conveniente utilizar el
trmino de autocuidado para denotar las prcticas centradas en aspectos preventivos o de promocin de la salud, que son generalmente cotidianos, y que suelen estar centradas en los individuos o el grupo domstico; mientras que lo que consideramos casi su sinnimo, la
autoatencin de la salud, parece ser un trmino ms propio para referirse a las prcticas relativas a los episodios de enfermedad o cualquier tipo de sufrimiento, que tienden a activar respuestas colectivas
y, por lo tanto, servir para ubicar las relaciones en que se inscriban
estas prcticas, que abarcan tanto el propio grupo domstico como las
redes sociales.
Ciertos autores hablan de redes sociales (tambin apoyo o soporte sociales denominan sus aspectos funcionales) para referirse a
instancias de la familia extensa, nexos de amistad y compadrazgo,
compaeros de trabajo o estudio, grupos vecinales o de paisanos y
otras formas comunitarias que brindan asistencia en caso de enfermedad o de cualquier causa de afliccin y que aqu proponemos incluir
dentro del modelo de autoatencin cuando no estn expresamente organizadas para tal funcin y su activacin se produce ocasionalmente, de modo caractersticamente espontneo y ancdotico. Estas redes
informales que se encuentran presentes en toda situacin social son
equivalentes de las definiciones que en psicologa social han sido elaboradas para las grupos primarios o microgrupos: suelen ser ms naturales que provocadas, su vnculo es primordialmente afectivo, su
contacto directo, de acceso ms bien cerrado y de organizacin informal (Munn, 1995). No necesariamente constituyen grupos explcitos, pues el concepto de red social personal que se desarrolla a partir
de las relaciones que establece un individuo incluye relaciones didicas y de agrupaciones efmeras que tambin proporcionan consejos y
recursos; es el caso tpico de las relaciones que se entablan en los comercios, los bares y las peluqueras, cuyo rol ha sido destacado como
cuidadores informales en la resolucin de problemas emocionales
y reduccin del estrs, denominndoles redes naturales de ayuda
(Kelly, 1966). Para Gottlieb (1983), lo que diferencia a las redes sociales de los sistemas profesionales estriba en cinco aspectos funda-

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

115

mentales: su acceso suele ser no condicionado, ofrecen sus servicios


en congruencia Con las normas de la cultura local, tienen sus races en
relaciones igualitarias sin fecha de caducidad, variabilidad y flexibidad en la entrega de servicios y libertad e independencia de los costes
econmicos y psicolgicos.
El trmino de redes sociales ha sido utilizado igualmente para
referirse a instancias formales e institucionalizadas de corte civil y
autogestionario que estaran identificadas como grupos secundarios
o macrogrupos, de vnculo utilitario, contacto indirecto, acceso tericamente mas abierto y organizacin formal. Dado que no se presentan estructuralmente en todos los contextos ni constituyen el ncleo de la atencin en salud, estas redes formales representan un
formato diferente del modelo de autocuidado/autoatencin, por lo
que preferimos adscribirlas al modelo de autoayuda, aunque comparten algunas caractersticas con las redes informales, como son el
carcter recproco y no lucrativo de sus prcticas y el constituir
-generalmente- iniciativas netamente locales, que pueden ser dirigidas a colectivos particulares o asumir un enfoque comunitario.
Lo que las diferencia de otras iniciativas asistenciales mdicas, gubernamentales o de beneficencia religiosa y privada es su perfil, motivado por ideales de mutua solidaridad, no oficial ni dirigido por
profesionales sanitarios u otras instituciones exgenas al grupo promotor de la experiencia. Este carcter puede llegar a ser identitario
de acuerdo al contexto donde se presentan, como ocurre con las
prcticas y saberes de la medicina popular.
Mientras que las redes informales integran el concepto de autoatencin que definimos como estructural en toda sociedad, las iniciativas formales que denominamos de autoayuda (y que suelen ser referidas usualmente como de participacin social en el mbito de la
salud) son generadas caractersticamente para responder a necesidades no cubiertas por los sistemas profesionales u oficiales de salud y
asistencia social. Aunque en ocasiones puedan replicar la oferta de
ciertos servicios, como sucede, por ejemplo, con colectivos de mujeres o clnicas comunitarias autogestionarias, la forma en que son ofertados suele diferenciarse de los servicios disponibles a nivel oficial o
privado por su carcter antiautoritario y porque cumplen otras funciones de carcter personal y comunitario, como la necesidad de afiliacin y de alcanzar experiencias de autoeficacia y aprendizaje so-

116

Medicina y cultura

cial. A diferencia de las iniciativas gubernamentales y privadas (incluidos los dispositivos de beneficencia), no animan sus actividades
desde intereses ajenos a los de los destinatarios. como seran el lucro,
la legitimacin poltica o simblica del sistema social o su control y
manipulacin. Hay que sealar, sin embargo, que la distincin entre
experiencias ciudadanas y gubernamentales o privadas puede resultar
en la actualidad bastante problemtica, en vista de la gran cantidad de
iniciativas mixtas y formas hbridas de organizacin que coexisten en
las sociedades contemporneas. Algunos ejemplos seran organismos
no gubernamentales que combinan personal voluntario y no profesional con profesionales a tiempo parcial o completo, tambin experien-

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

117

cado del de los profesionales de la salud o de los polticos. Debido,


por una parte, a la medicalizacin patente en varias de stas y por la
otra, por su instrumentacin de parte del poder econmico-poltico,
que muestra una tendencia sistemtica a desactivar, afiliar e incluso
mercantilizar estas iniciativas, corrompindolas o desvirtandolas.

En buena medida esto se posibilita debido a la dependencia financiera de la mayora de las propuestas para con los presupuestos gubernamentales o de fundaciones privadas, lo cual menna su autonoma.

cias de participacin comunitaria en salud que son animadas desde

Ms importante todava, por la misma dificultad de mantener iniciativas de autogestin a largo plazo debido al desgaste derivado de su
carcter de voluntariado, con dificultades financieras, escasa experiencia administrativa, problemas de la dinmica grupal e incluso de

mbitos mdicos profesionales y despus adquieren autonoma y di-

corrupcin interna de intereses, adems de otros factores que son en-

nmicas propias.

dgenos, aunque sin duda relacionados con la competencia desigual


que enfrentan como opciones subordinadas al poder hegemnico de
la medicina y del Estado (Haro y Keijzer, 1998).
El cuidado lego de la salud si bien es tributario de la cultura popular, anteponindose a la nocin de cultura hegemnica, no implica
que sus nicas influencias provengan del campo de la medicina tradicional o popular, sino que incorpora tambin saberes y mtodos de la
medicina profesional a travs del contacto que tiene la poblacin con

De esta manera, la red social de autoayuda constituye un dispositivo potencial que acta de forma generalmente paralela, raramente coordinada con las acciones sanitarias gubernamentales. Comprende instancias tan diversas como Alcohlicos Annimos y otros
grupos de ayuda mutua que han proliferado en las ltimas dcadas
casi para cualquier enfermedad, organismos no gubernamentales que
tienen acciones en el campo de la salud, colectivos de mujeres, grupos
ecologistas, organizaciones gays y lesbianas, uniones de consumidores, cooperativas, proyectos universitarios, comunidades terapeti-

cas no psiquitricas y muchas otras asociaciones del voluntariado,


todas ellas de carcter eminentemente civil y preferentemente no
profesional en sus aspectos de atencin a la salud, si bien pueden incluir membresas o asesoras de profesionales sanitarios. Tambin

caben aqu las experiencias de autogestiu que adoptan la forma de


movimientos .sociales e inciden en la reformulacin de las polticas
sanitarias.
Hay que considerar que en el interior de estas iniciativas con-

fluyen una multitud de intereses, desde aquellas propuestas de autoayuda que nacen como respuesta complementaria para la atencin de
enfermos crnicos y que no cuestionan el orden mdico ni poltico,
hasta aquellas que se plantean la activacin de la autogestin desde
una perspectiva crtica y contestataria, resistente a la totalidad del sistema social o a algunos de sus componentes estructurales e ideolgicos. Sin embargo, no siempre constituyen un mundo aparte, demar-

el personal sanitario. Cada vez es ms importante, por cierto, el influjo que los medios de comunicacin -tanto desde fuentes oficiales
como privadas y comerciales-, ejercen en las conductas relaciona-

das con la salud: la prevencin, el consumo, la opinin mdica, la alimentacin y muchos otros temas vinculados ntimamente con la cultura popular de salud, un concepto ciertamente muy dinmico y
sinttico, que tiende as mismo a incorporar elementos procedentes
de las medicinas alternativas y que frecuentemente se encuentra preado de nociones religiosas, en sincretismo con las biomdicas. De

acuerdo con Seppilli (1983), la medicina popular que constituye el


ncleo del autocuidado/autoatencin, al menos en las sociedades mediterrneas y latinoamericanas, es un sedimento de formas culturales
conductuales y organizativas para la defensa de la salud. Para Menndez, representa una apropiacin sinttica de saberes de diferente
origen y extraccin, que reformula sus prcticas de atencin a la enfermedad a travs de relaciones directas e indirectas establecidas con
la prctica mdica (Menndez, 1984a).

118

~_

Medicina y cultura

Estas estrategias pueden considerarse endgenas por ser for-

mas de respuesta que los conjuntos sociales generan y desarrollan a


partir de su propio caudal de representaciones, conocimientos y prcticas, considerados como recursos propios para el cuidado de la salud, situados al margen de los sistemas especializados. Por lo tanto, constituyen un capital social y cultural que funciona como un dispositivo de
proteccin social, pues tienen como soporte un sistema relacional

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

119

vertir, no obstante, que preferir el trmino de asistencia al de atencin implica referirse coloquialmente a dimensiones no estrictamente sanitarias en un sentido biologicista, aunque s relacionadas

con la salud, como seran la dotacin de alimentos y enseres domsticos, ayudas econmicas, apoyo psicolgico, suministro de albergue y de vestido y otras muchas prestaciones del amplio repertorio de servicios que se brindan en el epgrafe de lo SOCIal. En todo

de sostn recproco que a su vez se apoya en una sntesis de saberes que

caso, configura un campo ms amplio que el trmino de atencin,

es nutrida en forma caracterstica de manera eclctica y plural (Gonzlez, 1998). Este sistema de sostn puede cumplir funciones de referencia para las prcticas domsticas de cuidar y curar, otorgar elementos de
diagnstico o adivinacin, ofrecer criterios teraputicos y de pronstico, e incluso pautas de reintegracin como corresponde al ejercicio de
rituales populares de sanacin (de Martino, 1961; Pedersen, 1988).
Por lo tanto, hay que considerar que el cuidado lego no constituye una categora de funciones y actividades fijas, sino que est mediatizado por una cultura popular de carcter eminentemente pragmtico,
que se adecua a cada episodio y que incluye los recursos pertinentes
y accesibles para la satisfaccin de ciertas necesidades que no son cubiertas por los mbitos profesionales de la salud, tanto los referidos a
la medicina hegemnica como a las formas alternativas. De hecho,

que permanece como sinnimo, ya que la salud es un mbito de l-

todo proceso asistencial constituye un itinerario particular que se


construye en torno a los recursos intelectuales, sociales, instituciona-

les y culturales de los micro grupos. As pues, resulta de utilidad en la


revisin de estos itinerarios teraputicos distinguir entre los procesos
asistenciales individuales y domsticos, las redes sociales vinculadas

y, finalmente, los dispositivos institucionales, donde quedaran ubicados los servicios de la medicina profesionalizada y las medicinas
alternativas. A diferencia de la medicina que limita su visin a los
procesos de atencin en caso de enfermedad, el concepto de asistencia permitira ampliar el campo de consideracin desde las ciencias
sociales, al incluir toda causa de afliccin o sufrimiento social y no
solamente la enfermedad orgnica (Comelles, 1997)." Hay que ad11. Comelles seala la conveniencia de distinguir entre procesos, complejos y dispositivos asistenciales. Los primeros seran los pasos equivalentes a la carrera del enfermo mientras que los segundos corresponderan al .. . conjunto en que operan representaciones sociales y culturales, transacciones entre grupos, procesos de mediacin
social o intelectual, prcticas que traducen la influencia sobre los grupos de instancias

mites difusos.
En conclusin, podemos resumir este apartado de las definiciones diciendo que el cuidado lego son todas aquellas actividades sanitarias y asistenciales que no son efectuadas por profesional~s de ~a salud y por lo tanto, que se diferencan tanto de la atencin medica
profesional como de las formas alternativas. Comprende un nivel de
autocuidado, referido al individuo y a sus prcticas domsticas cotidianas de promocin de la salud, para diferenciarlo de la autoatencin, que implica las conductas activadas en caso de ruptura del bienestar; aunque ocurren tpicamente a nivel domstico estn SIempre

mediadas por el influjo sociocultural y activan generalmente el concurso de diversas redes sociales informales, ya que la dinmica de lo
domstico especialmente en lo relativo a la salud no es precisamente
un coto cerrado. Autoayuda sera otro mbito de definicin diferenciado de las redes sociales difusas para referirse a iniciativas civiles
organizadas en las que rige un carcter autogestionario, instituciona-

lizado al margen de los organismos mdicos profesionales y gubernamentales. Ms que proponer un esquema de definiciones exclusivas y
discretas aqu se alude a conceptos flexibles que admiten formas hbridas o intermedias para intentar conciliar los usos mas frecuentes

documentados en la literatura sobre el tema, pero tambin para expresar la forma en que estas prcticas se encuentran imbri.cadas e in-

terrelacionadas dentro del complejo asistencial de las sociedades actuales.

macrosociales, y la forma en que los actores sociales inco:ro.ran las ~xperie.nci~s s~b-
jetivas; los dispositivos asistenciales, como su nombre indica, senan las msutucones correspondientes, mdicas o no (Comelles, 1997, p. 34).

120

Medicina y cultura

Antecedentes: cuidado lego y profesin mdica, contubernios


y desavenencias
Considerando que los procesos de autoatencin y autoayuda que
componen el cuidado lego anteceden y acompaan paralelamente al
fenmeno de institucionalizacin y profesionalizacin de la medicina, hay que preguntarse cundo y por qu se produce la exclusin y
descalificacin de los saberes y prcticas populares en materia sanitaria, como tambin de las diferentes formas de atencin que hoy consideramos alternativas; sin embargo, si partimos de que la autoatencin a la salud es un hecho estructural y universal, ms bien habra
que invertir la pregunta para inquirir cundo y por qu se forjan dispositivos institucionales para la atencin sanitaria; por qu han tendido a medicalizarse no sin resistencias, mediante una lucha continua
con otras visiones. Si este proceso ha sido producto nicamente de la
racionalizacin o la secularizacin caractersticas del mundo moderno o si obedece a otros factores histricos concomitantes a la profesionalizacin de la medicina. Analizar este proceso desde la ptica de
su hegemonizacin puede llevarnos a explicar por qu las prcticas
de autoatencin y autoayuda constituyen hoy por hoy una dimensin
ambigua para la prctica mdica.
Quiz debamos comenzar diciendo que los procesos y complejos asistenciales conjugan no solamente elementos tcnicos, sino adems culturales y morales, que definen las formas que adoptan las
prcticas de atencin. Implican todo un universo de derechos y obligaciones sociales que se desprenden del hecho de prestar ayuda a
quien la necesite para poder a la vez ser objeto de auxilio en casos
pertinentes en un marco de reciprocidad, en el que se fundamenta la
idea misma de vivir en sociedad. De hecho, la solidaridad puede considerarse un imperativo de la supervivencia de la especie humana a
partir de que la reciprocidad es un correlato universal de la misma interaccin social (Gouldner, 1979). Sin embargo, en el caso de la atencin a la salud encontramos que se ha configurado histricamente
como una forma asimtrica de prestacin de servicios, a partir del hecho bsico de que el conocimiento engendra poder y que la dominacin es otra constante que se registra universalmente como producto
de la misma interaccin social.
En el mbito de la salud esto es particularmente evidente debido

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud _ _-

121

a que el sufrimiento por enfermedad implica generalmente una angustia vital ante un desenlace que suele ser desconocido, d~ lo q~e se
deriva un uso del conocimiento mdico que va mucho mas alla del
restablecimiento en caso de enfermedad para incidir en el control de
la poblacin y la legitimacin del poder econmico y p~ltico: La
asociacin de roles teraputicos con formas de dominacin poltica
bien pudiera tener su origen en la aparicin de la fig~ra del chamn
en las sociedades ancestrales, debido a que su relacin prIvIlegIada
con el mundo sobrenatural inaugura un campo de diferenciacin dentro de los colectivos humanos, sujeto de posiciones de poder y de la
captacin de excedentes econmicos. Emerge con este rol un carcter
estroctural de toda sociedad que consiste en asignar el papel de especialista en teraputica a ciertos individuos que actan como m~dlado
res entre lo desconocido que causa la enfermedad y los propios enfermos, aliviando la ansiedad de los individuos y los colectivos frente
a lo ignoto.
En todo caso, la salud de la poblacin guarda una estrecha relacin con la evolucin de la civilizacin Y el Estado, ya que desde
tiempos inmemoriales una de las funciones primordiales del poder
poltico ha sido precisamente la organizacin de la atencina la salud, hecho que se registra en sociedades antiguas como la egipcia, la
hind y la china dentro de un modelo jerrquico destinado a proteger
el bienestar de las elites gobernantes (Porter, 1999). En ese momento
ni el papel del terapeuta se diferenciaba del sacerdote, ni la ~eligin
estaba siempre separada del poder poltico. Medicina, religin ygobierno se encuentran amalgamadas de diversos modos, SIO excluir la
fusin de prcticas teraputicas individuales con normas de salud colectiva, corno suceda en los tiempos bblicos con respecto a las nociones de pureza y contagio. No puede hablarse tampoco de,un desarrollo lineal en el proceso de secularizacin y diferenciacin del rol
del mdico, pues, mientras que en la antigua civilizacin griega y en
el Imperio romano la medicina era laica y de carcter natur~hsta de
acuerdo con los criterios hipocrticos, en otros contextos tema un carcter netamente religioso, aunque incorporaba elementos empricos,
como suceda en sociedades tan distantes en la geografa y en la historia como el Imperio maya, el inca o el azteca e incluso en Occidente, donde se produjeron retrocesos histricos hacia concepciones de
la enfermedad y la teraputica basadas fundamentalmente en un en-

122

Medicina y cultura

foque sobrenatural, tal como suceda en la Edad Media. A pesar de


que la prctica teraputica en todo el perodo clsico era individual,
no hay que soslayar el hecho de que varias ciudades de la Antigedad
ofrecan servicios pblicos de sanidad: dotacin de agua potable, baos pblicos, drenaje y disposicin de desechos, como se registra especialmente en el Imperio romano desde antes de nuestra era, donde
tambin se establecieron las primeras enfermeras y hospitales militares.

Debido a la influencia religiosa del cristianismo primitivo el


modelo de atencin que se configur en la Antigedad tarda, hasta
pocas relativamente muy recientes, no conllevaba incipientemente
intenciones curativas, sino solamente paliativas, puesto que en este

paradigma religioso la enfermedad surge como consecuencia del pecado o la transgresin de normas o acaso como un designio di vino

destinado a probar la fe (Gracia, 1980; Prat, 1984). A diferencia de


la medicina tcnica griega, el cristianismo primitivo enfatiz la curacin como acto de caridad, la creencia en el milagro, el culto a los
santos, las apariciones, los talismanes y el apego a las reliquias.
Mientras que en la poli s griega emergi un razonamiento naturalista
que permiti la aparicin de la figura del mdico pblico en las ciudades, a veces incluso de forma gratuita, en el Occidente cristiano
asistimos en cambio a la institucionalizacin de los santuarios y a
una difcil relacin del poder religioso con el saber mdico que habra de continuar hasta tiempos recientes (Bartoli, 1985; Comelles,
1993).
De esta forma, en Oriente el primer hospital cristiano del que se
tiene noticia fue fundado en el siglo IV de nuestra era por el obispo
Basilio de Nicea, para atender a los numerosos emigrantes y peregrinos que no tenan quien pudiera hacerse cargo de ellos en caso de en-

fermedad. Juliano el Apstata y luego Justiniano, en el siglo VI, imprimieron un sesgo fundamental a la figura del hospital al politizar la
atencin a la salud como un elemento de legitimidad y de control. Sus
edictos convirtieron los hospitales en recursos al amparo del Estado
recuperando su control de manos de la Iglesia y ponindolos al servicio de la legitimidad poltica, constituyndose no solamente en sistemas de proteccin a los pobres, sino igualmente de seguridad social,
al mitigar las causas de rebelin. En Occidente, la red asistencial hospitalaria no lograra consolidarse sino en la Edad Media. En todo

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

123

caso, hay que sealar que los hospitales de la poca estaban orientados especialmente a socorrer a los pobres y cuidar a los enfermos sin
demasiadas pretensiones teraputicas, pues la resolucin se dejaba a
los designios divinos, de ah su imbricacin con otras funciones distintas de la curacin, como las de los hospicios y las casas de pobres,
destinadas a proteger a los dems del peligro que entraaban los moribundos, los hurfanos y los miserables (Foucault, 1978; Comelles,
1993).
Para Robert Castel (1997), este proceso de politizacin de la
atencin no puede entenderse sin relacionarlo con los cambios sufri-

dos en la sociedad feudal del Occidente cristiano medieval hasta antes del primer milenio, cuando por efectos de la prdida del vasallaje
y de las guerras desaparecieron los mecanismos de SOCIabIlIdad pnmaria como efecto de la desafiliacin de grandes masas de la poblacin de la tutela de los seoros feudales. En este contexto de migraciones y resurgimiento de ncleos urbanos surgi la nece~idad de
instrumentar regulaciones de sociabilidad secundana que Implicaban prcticas especializadas de asistencia a los necesitados, como
asilos, orfelinatos y hospitales, ya que la atencin a los poderosos
por parte de los mdicos no necesitaba de estos dispositivos pues se
realizaba en sus mismos domicilios. Por decirlo de forma esquemtica, la gestin asistencial pblica se construye en la medida en que
en la sociedad feudal surge un proceso de desinstitucionalizacin de
relaciones seculares y un retorno a la hegemona de prcticas de autocuidado y autoayuda, haciendo proclive su desestabilizacin por las
numerosas rebeliones populares que comienzan entonces a generalizarse bajo la influencia del crecimiento demogrfico y la consiguiente miseria.

La enseanza mdica en el Occidente Latino comenz en la Alta


Edad Media y se generaliz en Europa con el desarrollo urbano y la
creacin de las universidades, sin olvidar el papel desempeado por
la cultura islmica en el resguardo del antiguo saber mdico mediterrneo, gracias a las traducciones rabes (Sendrail, 1980). Paralela:
mente, desde el siglo XIII la gestin de la asistencia a los pobres dej
de ser monopolio de la Iglesia para ser organizada por los poderes locales de las ciudades, que organizaron la caridad con la colaboracin
de todas las instancias que compartan la responsabilidad del buen
gobierno. El azote de la peste negra en el XIV activ a su vez el des-

124 - - - - - - - -

Medicina y cultura

pliegue de recursos asistenciales, aunque muy limitados para contener el avance de la epidemia, que logr diezmar a la tercera parte de
la poblacin europea. En todo caso, signific la desconversin decisiva de la sociedad feudal y la emergencia de un nuevo tipo de administracin 'poltica. Vaticin un papel creciente para la intervencin
del Estado en materia de sanidad pblica con la prescripcin de las
cuarentenas y otras medidas sanitarias implementadas especialmente
en las ciudades. siendo las italianas las pioneras en establecer lazaretos y otras medidas, cordones sanitarios, licencias de trnsito y comercio, y formas de notificacin de la morbilidad y mortalidad.
.
El fisco y las hambrunas a mediados del siglo XVI produjeron
Importantes transformaciones en los dispositivos asistenciales, por la
brusca movilidad de grandes masas de la poblacin sin trabajo y la voluntad poltica de prohibirla, condicionando la asistencia mdica y
SOCIal a los pobres de las localidades y preconizando el trabajo obligatono, tal como sucedi en Inglaterra con la aparicin de la primera
Poor Law en 1601, cuyo ejemplo fue adoptado en otras ciudades
europeas (de Swaan, 1988; Castel, 1997).
,. A partir del siglo XVII el tema de la salud entr en la agenda poltica para formar parte del contrato social, constituyendo uno de los
derechos adicionados al concepto de ciudadana elaborado en el marco de las revoluciones francesa y americana (Rosen, 1974). Nociones
Como la salud nacional y su relacin con los intereses mercantiles y
prodUCtIVOS se formularon en este perodo, a la par que comenzaban
a desarrollarse mtodos de cuantificacin de la poblacin y de sus
condiciones de vida (<<matemticas sociales, tablas de mortalidad).
Segn Bittner (1968), en este perodo de dilatados cambios el vaco
dejado por la religin es sustituido por la jurisprudencia, que no pudo
sostener sus pretensiones de verdad debido al derrumbe de regmenes
polticos fundados en la omnipotencia de la autoridad. El ascenso de
la nuev~ clase dominante, burguesa y liberal, requiri de otro tipo
de cntenos para mantener el orden social y fueron encontrados en el
campo cientfico de la medicina.
La medicina mostr inters por divulgar sus saberes y desde el
si~lo X;! se registra la aparicin en Europa de manuales de divulgaCIOn mdica en lenguas vernculas. Incluan consejos mdicos para la
autoatencin al modo de las recetas culinarias y asuman que las poblaciones ejercan varias prcticas con respecto a su salud y que no

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

125

tendran que ir necesariamente a los profesionales. No estaban planteados para aculturar sino para incorporar prcticas, lo cual no dejaba
de ser una ambivalencia. La medicina se interes asimismo por la
erradicacin de los saberes populares aunque durante varios siglos
nutri sus vademcums de remedios tradicionales. Paralelamente, se
inici una tradicin que ha sido continuada hasta nuestros das: la elaboracin de topografas o monografas que al modo de los estudios de comunidad antropolgicos evidenciaban la influencia del
entorno ambiental y social en el pronstico de las enfermedades (Perdiguero, 1991; Martnez y Comelles, 1994).
'Desde el siglo XVIII, en el contexto de la secularizacin y el desarrollo de la teora poltica ilustrada, muchos filsofos y pensadores
cientficos atacaron lo que consideraban supersticiones del vulgo.
muchas de ellas de carcter religioso, que entraban en contradiccin
con la medicina institucionalizada. El desarrollo del folklore mdico
como disciplina que recoga errores y spercheras a la vez que clasificaba creencias, hechizos. encantos y charlataneras. cont con la
ayuda de la naciente etnografa en los rtulos de Creencias y costumbres o Magia y religin. Lo domstico fue considerado por la
medicina como una supervivencia de un pasado que era preciso abolir, un identificador arqueolgico frente al cual el saber mdico construa sus lmites, alejndose cada vez ms de la mezcla de naturalismo con supersticiones que constitua el ncleo de la medicina popular
y adentrndose en la bsqueda de etiologas especficas reducidas a
causas nicas de enfermedad.
Con respecto al cuidado lego se pueden establecer dos etapas.
En la primera, no se cuestionaron e incluso se incorporaron saberes
. populares a la medicina y a la farmacia, en un proceso no lineal ni
exento de contradicciones y de indecisiones, en el que un remedio poda pasar de pronto a ser considerado un medicamento. Fue un momento en que el modelo profesional an no sera capaz de resolver
tcnicamente los problemas de salud de una poblacin escasamente
secularizada. En la segunda etapa, los saberes populares fueron designados ya como no saberes y pasaban a ser categorizados como supersticiones que amenazaban tanto a la naciente hegemona de la medicina como a la Iglesia (Schmitt, 1988; Comelles, 1996).
Segn Michel Foucault (1974), con el capitalismo no se pas de
una medicina colectiva a una medicina privada; todo 10 contrario, en

126

Medicina y cultura

este perodo el capitalismo socializ un primer objeto que fue el cuerpo, en funcin de la fuerza productiva del mundo laboral. Segn este
autor, las intervenciones mdicas logran dejar una impronta en el devenir humano al abandonar el carcter eminentemente individualista
de la prctica mdica anterior y adquirir dimensiones sociales." Esto
sucede fundamentalmente con el desarrollo de intervenciones en la
vida pblica bajo el amparo y la directriz de profesionales mdicos,
quienes a partir de entonces adquieren el perfil de jueces para incidir
en reas que antes estaban fuera de la competencia mdica, como la
sexualidad, la puericultura, los delitos punibles, la normalidad mental, la aptitud laboral, la higiene personal e incluso el urbanismo.
La hegemona mdica se produjo en un momento en que se vivan agudamente los efectos de las crisis urbana y social derivadas
del industrialismo, con sus consecuencias adversas: hacinamiento en

las sucias ciudades, numerosas revueltas populares y aparicin de


epidemias de tifo y clera en varios pases, especialmente en Europa.
As, el desarrollo de propuestas como la polica mdica surgi en
el siglo XVIII en Alemania, y en el siguiente siglo la medicina urbana en Francia, la medicina social en Inglaterra y la salud pblica en Estados Unidos (Rosen, 1985). Su objetivo era la inspeccin
de las condiciones sanitarias, la aplicacin de medidas de higiene pblica y la educacin de las masas para la regulacin de su conducta.
Aunque estas propuestas aparecieron en contextos polticos y culturales muy distintos compartan los intereses eugensicos de lograr
una poblacin saludable como patrimonio de la nacin, ejes que son
propuestos tanto desde ideologas liberales como marxistas.
La aparicin de regmenes de seguridad social en sustitucin de
las sociedades mutualistas en Europa y Amrica constituye un hecho
fundamental en la consolidacin de la profesin mdica y en el papel
del Estado como garante de la salud de la poblacin (si bien en Estados Unidos este papel aparece asociado a la presencia de sistemas de
seguros mdicos privados y a la enorme influencia de la American

12. Michel Foucault seala cuatro grandes procesos a travs de los cuales la prctica mdica deviene social: 1) aparicin de la autoridad mdica, con poder de decisin en materia social y poltica; 2) apertura de un campo de intervencin distinto de
la curacin de enfermedades: la sanidad; 3) desarrollo del dispositivo hospitalario
como aparato de medicalizacin colectiva; y 4) introduccin de mecanismos de administracin y control mdicos (Foucault, 1974).

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

127

Medical Association, opuesta a la instauracin de un sistema nacional de salud). El proceso se inici cuando Bismarck, en 1883, sent el
precedente de la seguridad social en Alemania, mientras que la revolucin bolchevique de 1917 y el ascenso del nacionalsocialismo en la
dcada de 1930 seran los acicates para la expansin y consolidacin
de los regmenes nacionales de la seguridad social a mediados del siglo xx." Si bien la amenaza del conflicto de clases no explica la generalizacin de la seguridad social en contextos distintos de industrializacin y cultura poltica, en todo caso, denota la necesidad de la
creacin del Estado del bienestar que contribuira notablemente a redefinir el significado poltico de la ciudadana y de lo que constituye
el contrato social de la salud (Porter, 1999).
Entre 1880 y 1920 se produjo en Estados Unidos la implantacin de un modelo mdico con el fin de excluir otros saberes distintos del saber alpata, nico garante de cientificidad para la estandarizacin del modelo de atencin y para la formacin universitaria de
los profesionales. Aunque este proceso culminara posteriormente en
la mayora de pases de Europa y Amrica Latina a lo largo del siglo XX, en ninguna parte como en Estados Unidos tendra la profesin mdica un poder de tal magnitud, ejerciendo el monopolio casi
absoluto de la prctica legal, controlando la automedicacin y prohibiendo la venta de la mayora de frmacos sin receta mdica, con la
aprobacin en 1906 de la Food and Pure Drugs Act. La consolidacin definitiva vendra despus del informe Flexner en 1910, a partir del cual la medicina basada en la semiologa y la clnica se orient hacia una ciencia experimental centrada cada vez ms en el
laboratorio y los medios tcnicos de diagnstico (Starr, 1982). La era
microbiana que surgi con el descubrimiento en cadena de agentes
infecciosos especficos consolid el modelo en la dcada de 1930
con la sntesis de antibiticos, de tal modo que el medicamento adquiri el protagonismo de la teraputica mdica desplazando al re13. Resulta pertinente sealar que los diferentes regmenes de seguridad social existentes en Europa y en el continente americano contemplan de forma muy diversa seguros sobre incapacidad laboral, jubilacin, asistencia mdica y desempleo, adems
de subsidios familiares y otras prestaciones. La heterogeneidad de formas adoptadas,
algunas de ellas universales y otras condicionadas, voluntarias y obligatorias, ha llevado a algunos autores a distinguir versiones liberales, estatistas-corporativistas y reformadas que ha asumido el Estado del bienestar en las democracias occidentales

(Porter,1999).

128 - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

medio casero. En todo este tiempo se asisti a un doble proceso: el


de la hegemonizacin de la medicina profesional y el de la descalificacin de todos los dems saberes mdicos, considerados como supercheras y charlataneras." La hegemona de la medicina, conocida tambin como medicalizacin, se pondra de manifiesto en la
progresiva intervencin de los profesionales mdicos en varias reas
de la vida social que anteriormente no estaban categorizadas como
patolgicas ni eran objeto de intervencin. La influencia de la medicina rebas el mbito de los hospitales, cre los centros de atencin
primaria y se impuso despus en el mbito domstico, en los puestos
de trabajo, en el deporte y en la escuela, en el ejrcito. Se erigi progresivamente en el nico juez autorizado para determinar la salud o
la normalidad, el derecho a la vida o a la muerte, la capacidad funcional de los individuos.
La larga trayectoria del proceso de hegemonizacin de la medicina se ha explicado a partir de la defensa de los intereses, inicialmente de carcter gremial y profesional por parte de los mdicos y,
posteriormente, de la industria farmaceutica y mdico-sanitaria. Aunque en el presente siglo se testimonia una relativa prdida del poder
del sector mdico en manos de sus administradores, segn ciertos auto-

res, como Eliot Freidson (1978) o Talcott Parsons (1984), la medicina extendera su dominio de acuerdo con las dinmicas propias de la
necesaria autonoma y profesonalizacin de los mdicos, como un
desenlace propio del proceso de diferenciacin caracterstico de las
sociedades modernas. Para otros, como Ivn I1lich (1981), formara
parte de un proceso ms amplio de burocratizacin de la sociedad,
acorde con la industrializacin y la necesidad del sistema social de
crear ciudadanos dependientes, progresivamente expropiados de su
autonoma en varias reas de la vida. En cambio, en opinin de Foucault (1974), la medicalizacin expresara profundos cambios sociales tendentes al control de la disidencia y a la creacin de tcnicas
disciplinarias y de vigilancia sobre el cuerpo y la mente, dentro de un
amplio proceso de racionalizacin y ejercicio del poder que no sera
exclusivamente vertical y jerrquico sino, que impregnara todo el
14. Es interesante denotar que para Isabelte Stengers (1999) la demarcacin de la figura del charlatn resulta central en la aparicin de la medicina como profesin y precede Con varios siglos de antelacin a su conformacin como ciencia racional y moderna.

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

129

entramado social, de acuerdo con lo que denomina la rnicroffsica del


poden> (Foucault, 1976).
Otros autores de inspiracin marxista, como Waitzkin (1983) y
Navarro (1998) entre otros, niegan que la medicalizacin sea producto de un ejercicio exclusivo del poder corporativo y proponen que
este dominio estara al servicio de los intereses econmicos y polticos del sistema capitalista en su conjunto, en un marco coercitivo en
el que la medicina constituye un aparato ideolgico y no solamente tcnico, al servicio de las clases dominantes. Para Abram de Swaan
(1988), la profesin mdica debe su posicin actual a la lucha que
sostuvo para establecerse y a tres procesos relacionados entre s: la
transformacin de los hospitales de albergues a instituciones destinadas a la teraputica y a la formacin del gremio, la creacin de servicios de sanidad pblica y la aparicin de un gran mercado para los
servicios mdicos con el surtimiento de los regmenes de la seguridad
social, la asistencia social y los seguros mdicos privados. Evidentemente, aunque todos estos factores estn presentes en la explicacin
del proceso de hegemona mdica, no hay que olvidar el papel que
desempeado por la eficacia tcnica y simblica del modelo. Una eficacia que busca soluciones rpidas, potenciadas por el uso de avanzadas tecnologas, la utilizacin de estrategias publicitarias masivas y
el respaldo del poder poltico; que tiende a callar las voces disidentes
y a ocultar las consecuencias iatrognicas que genera su prctica.
Respecto a las prcticas autogestionarias que constituyen la nocin de autoayuda en salud, es posible quiz ubicar la emergencia de
formas solidarias de ayuda mutua entre individuos y colectivos sociales desde tiempos ancestrales, ante la imposibilidad de las familias
de hacer frente a todas las necesidades en tiempos de epidemias, guerras y hambrunas (Kropotkin, 1902). Si bien la Iglesia y el Estado
elaboraron diferentes propuestas, las diversas iniciativas de autoayuda han sobrevivido de manera permanente o intermitente frente a los
dispositivos oficiales de asistencia, que no han tenido una cobertura
universal ni exhaustiva de las necesidades colectivas, ni siquiera en
coyunturas especficas. A este respecto, se documentan numerosas
iniciativas de autogestin ya desde la Edad Media, antecedentes de
los sistemas modernos de seguridad y asistencia social: las guildas
gremiales, las sociedades mutualistas, los sindicatos, las Sociedades
de Amigos, las cooperativas de consumo y otras instituciones exclu-

130

Medicina y cultura

sivas y de alcance limitado a nivel territorial y de acceso a servicios,

que recaudaban fondos de ahorro para el pago de servicios mdicos


profesionales en caso de enfermedades graves, y que tuvieron que
afrontar las migraciones industriales y el incremento progresivo de

los costos de la atencin mdica.


Sin embargo, en las etapas modernas se registra un resurgimiento de prcticas autogestionarias de autoayuda, aunque no siempre di-

rigidas exclusivamente a la atencin de la salud, sino tambin a otras


necesidades de asistencia social no satisfechas por el Estado o la beneficencia y que suelen ser contestatarias del orden poltico o profesional. Recogiendo propuestas del anarquismo, el socialismo utpico,
el marxismo, el populismo ruso, el cooperativismo, el mutualismo, el
participacionismo socialdemcrata y el consejismo, entraron en conflicto tanto en los pases capitalistas como en los socialistas con el orden estatal, en plena expansin del seguro mdico pblico y bajo el
imperativo de la productividad, erradicando toda posibilidad de autonoma y burocratizando los dispositivos asistenciales para mejor control de la poblacin (Menndez, 1984b). No fue hasta la dcada de
1920 cuando se hizo patente el inters acadmico en los pequeos
grupos, subrayando la importancia de la organizacin informal en el
medio laboral y en las comunidades urbanas y rurales cuyas necesidades sociales y sanitarias no eran resueltas por los sistemas convencionales, como, por ejemplo, el alcoholismo y la fundacin de Alcohlicos Annimos en 1935. A mediados de siglo se documenta un
inters gubernamental y privado por los mecanismos de autoayuda y
participacin social, patente inicialmente en algunos programas sani-

tarios y de desarrollo patrocinados por fundaciones, programas universitarios y organismos internacionales, como la Ayuda para el Desarrollo y los Cuerpos de Paz norteamricanos. A partir de 1978,
en el contexto de la Conferencia Internacional de Atencin Primaria
a la Salud organizada por la Organizacin Mundial de la Salud y
UNICEF, la intervencin de la sociedad se ha considerado decisiva
en la implementacin de la estrategia de atencin primaria y posteriormente, en la constitucin de los sistemas locales de salud, con-

virtindose en un imperativo de los programas de reforma del sector


sanitario a nivel internacional e inicindose la discusin en torno a la

necesidad de reconocer e incorporar los contenidos de la medicina


tradicional y popular.

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

131

Aunque la reciprocidad implica ayuda mutua cuando opera entre iguales o equivalentes, como sucede en las sociedades primitivas,
no debe soslayarse la existencia de mecanismos de reciprocidad verticales y asimtricos que implican la dominacin y explotacin de los
subordinados. Tal como sucede con las prcticas cristianas de la caridad y la beneficencia, antecesoras del filantropismo y de las fundaciones modernas. Es precisamente en las sociedades estratificadas,
donde la autogestin en salud emergera conscientemente, tanto como
una forma de respuesta colectiva a las necesidades no satisfechas de
atencin a la salud, como tambin de resistencia al poder mediante el
desarrollo de la autonoma. En el caso de sectores subalternos urbanos y rurales, sobre todo indgenas, la autoayuda asumira adems
funciones de cohesin e identidad grupal al relacionarse con las respectivas formas de vida. Aunque estas experiencias han fracasado
permanentemente en el proceso de bsqueda de autonoma con respecto al poder sistmico, puede decirse que su importancia radica en
que deben ser observadas no tanto como resultados sino como procesos de los que pueden extraerse importantes lecciones. De hecho, han
fundamentado la existencia de los actuales grupos de autoayuda, organismos no gubernamentales y otras muchas iniciativas autogestionarias en el campo de la salud.
Los argumentos para sostener que los destinatarios de los servicios deben involucrarse en los programas de salud son varios y resul-

ta valioso revisarlos a la luz de las analogas con el tema del cuidado


lego y sus actuales perspectivas. En los programas oficiales nacionales e internacionales de los aos ochenta puede leerse que los niveles
de salud de la poblacin tienden a incrementarse al otorgar a los colectivos autonoma, educacin y recursos. Asimismo, se insiste en
que con la participacin se desarrolla la autosuficiencia de la comunidad, que ayuda a identificar de forma ms precisa las necesidades y
prioridades de atencin, que abarata los costos de los servicios, facilita e incrementa la cobertura y utilizacin, a la vez que estimula otras
iniciativas de desarrollo; compromete a los participantes, favorece la
integracin del conocimiento y la experiencia autctonos, fomenta el
entendimiento mutuo de la comunidad con el personal de salud y a la
vez la libera de la dependencia de los profesionales. Finalmente, se
menciona que la participacin tiene un valor intrnseco para la inte-

gracin social de las mismas comunidades (Martin, 1983).

132

Medicina y cultura

En un sentido inverso, tambin se han sealado las limitaciones


y los riesgos potenciales de la participacin comunitaria en el mbito
de la salud: el relevo de la responsabilidad gubernamental, la amenaza a las autoridades polticas, el fomento de apoyo a las elites locales
y la desilusin de los miembros de la comunidad cuando se presenta
el fracaso. Por otra parte, la participacin comunitaria ha sido utilizada de varias formas: como vehculo para la introduccin de los valo-

res de la sociedad de consumo, un eufemismo para obtener trabajo


gratis de las comunidades, como mecanismo de control y captacin
de lderes afines a las instituciones gubernamentales o privadas y
como la forma de legitimar atencin mdica de baja calidad en nombre de la propuesta de atencin primaria. La propuesta de habilitar,

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud _ _-

133

lacia experiencias grupales y educativas, siendo el prototpico Aleorlicos Annimos. Sin embargo, 10 anterior no sucede en ausencia de
conflictos. derivados del cuestionamiento que individuos y colectivos
suelen formular al volverse actores crticos, de tal forma que se pasa
de un carcter complementario a otro cada vez mas antagnico de la
atencin profesional, en la medida en que las formas de participacin
rebasan el estrecho mbito de 10 estrictamente mdico. Desde otra rivera, los conceptos de autocuidado, autoatencin y autoayuda han
sido adoptados por diversos movimientos autogestionarios de muy
variada raigambre, desarrollando muy diversas versiones frente a la
prctica mdica profesional, desde su satanizacin Y negacin de
vnculos hasta diferentes formas de complementariedad Yuso mutuo.

promover o fortalecer los recursos para la autoatencin en sociedades

estratificadas muy desiguales puede hacer muy poco por la salud y


por mejorar la distribucin de sus fuentes en una sociedad, y constituye una poltica funcional acorde con los intereses del Estado neoliberal, que subvierte desde su origen el problema de que los riesgos de
salud se determinan desde las condiciones de vida (Ugalde, 1985).
Hay que sealar que, pese al inters discursivo, manifiesto en los programas de salud tanto en los pases desarrollados como en los subdesarrollados, la participacin comunitaria en salud no ha trascendido
significativamente a la realidad cotidiana, documentndose solamente algunas experiencias aisladas. A la par, permanecen diversas inter-

pretaciones sobre el concepto de participacin social o comunitaria,


expresando versiones tan dispares como el derecho a la informacin,
el uso adecuado de servicios y, ms inusualmente, la participacin en
la toma de decisiones, como son el diseo o la evaluacin de estos
programas (Haro y Kjiezer, 1998).
Tanto el desarrollo de experiencias referido, como el estudio
acumulativo de los procesos y las representaciones asistenciales llevados a cabo desde las ciencias sociales, han tenido como resultado
que las nociones de autocuidado/autoatencin y autoayuda en salud
hayan sido aceptadas, al menos discursivamente, tanto entre quienes
son los encargados de hacer las polticas de salud y que invocan ahora invariablemente diversos mecanismos de autogestin o de participacin en planes y programas, como entre los mismos profesiona-

les de la salud, quienes se ven obligados a incorporar alguna de estas


variantes en los casos de pacientes problema que son canalizados

Autoatencin y autoayuda: complementarios o antagonistas


de la medicina profesional?
No obstante su importancia, las prcticas de autoatencin de la salud
constituyen una dimensin del mbito sanitario que, a pesar de ser el
nico nivel de atencin del que puede afirmarse que es universal
puesto que acompaa siempre cualquier proceso, han sido relati vamente poco estudiadas y siguen siendo subestimadas por los sistemas convencionales de salud, debido a que ha constituido un campo
considerado marginal dejado al estudio de folkloristas y etngrafos.
Un abogado (Black, 1883) y un mdico (Pitr, 1886) fueron los pioneros de su recopilacin y estudio a finales del siglo XIX bajo un esquema de interpretacin evolucionista que presentaba estas prcticas
como formas marginales de supervivencia de la cultura popular.
Aunque destacaron su incidencia y carcter sincrtico, no denotaron

su prevalencia como opciones de atencin a la salud ms all de una


contribucin al folklore mdico, de escasa relevancia teraputica o
sociopoltica.
El estudio de las prcticas llamadas etnomdicas por parte
de antroplogos como J. G. Bourke, W. H. Rivers, F. E. Clements, E.
Ackerknecht, E. E. Evans-Pitchard y R. Redfield inaugur un nueva
mbito que sera conocido posteriormente como antropologa de la
medicina, dedicado inicialmente a enfatizar el carcter institucional

134

Medicina y cultura

social de la medicina aborigen en la reproduccin sociocultural y

poltica de los colectivos tribales. Las prcticas populares o domsticas son vistas por esta disciplina de forma generalmente amalgamada
con las labores del curandero especialista, al ser todas ellas consideradas versiones anlogas de medicina mgica o no cientfica, aun
cuando se distingan componentes empricos. De esta forma, la medicina popular o domstica que constituye el sustrato de los cuidados
profanos es vista de manera equi valente a la medicina del chamn o
curandero, en tanto que ambas son consideradas supervivencias o formas primitivas respecto a la verdadera medicina, encarnada en la

atencin mdica profesional. Igualmente, opera una reduccin del


marco de observacin de la disciplina a los factores culturales e ideolgicos de estas prcticas, en detrimento del relieve de su eficacia teraputica y trascendencia epidemiolgica, as como de su articulacin
con la oferta de la medicina profesional (Menndez, 199b). No es
sino hasta dcadas muy recientes cuando la medicina comienza a ser
cuestionada en el interior de la antropologa y la sociologa mdicas
como una prctica etnocntrica, poniendo en tela de juicio la objetividad del saber profesional y destacando la complejidad que asumen
las formas de atencin a la salud en las sociedades modernas, en las
que se incluyen las diversas variantes que asumen la autoatencin y
la autoayuda como tambin las diferentes prcticas alternativas.
Las prcticas de autoatencin constituyen, pues, un mbito que
progresivamente ha sido destacado por la produccin socioantropolgica aplicada al campo sanitario y ante el cual la profesin y el saber mdicos manifiestan hasta hoy un inters ambiguo. Si bien casi
todos los clnicos suelen reconocer la importancia del autocuidado y
la autoatencin en las recomendaciones teraputicas, suele ser de forma instrumental, en el mejor de los casos orientada por el sentido
comn del clnico; como coadyuvante del tratamiento mdico, pero
consideradas intrascendentes cuando no nocivas si las medidas provienen de las filas del conocimiento popular-tradicional o de cualquiera de los mtodos alternativos. Desde la medicina el reconocimiento de este campo es generalmente reducido a su posible relacin
negativa con la llamada adherencia o cumplimiento teraputico
o a una eventual y selectiva reconstruccin del curso seguido despus
de diferentes indicaciones teraputicas menos convencionales, corno
las interconsultas al psiclogo, las terapias ocupacionales, el psico-

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

135

anlisis, las terapias de grupo y otras formas de atencin diversas


(Lerner, 1997).
Como hemos insistido, la autoatencin/autocuidado de la salud
alude a la dimensin personal o domstica donde se ejercen los cuidados ms elementales para la promocin de la salud y para la prevencin de las enfermedades, y que constituye el ncleo de cualquier
sistema. Segn algunas investigaciones. ms de tres cuartas partes de
los sntomas percibidos son resueltos en el propio domicilio (Zola,
1966); en todo caso, el autocuidado y la autoatencin constituyen instancias irreductibles que estn presentes no solamente en cualquier
proceso asistencial, sino en la vida cotidiana a nivel domstico/familiar, como sealan numerosas investigaciones. destacando el papel
protagonista que tienen las mujeres en unas funciones que comnmente suelen ser soslayadas." Segn Graham (1984), existen al menos cinco actividades bsicas de cuidado endgeno de la salud realizadas por las familias en el mbito domstico y que se refieren a
tareas generalmente llevadas a cabo por las mujeres: 1) crear y mantener las condiciones de vida favorables a la salud. Incluye todas las
actividades domsticas de limpieza, calidez, seguridad y nutricin
alimenticia; 2) asistir y cuidar durante las enfermedades; 3) educar
para la salud (sea o no intencional); 4) servir de mediador con los profesionales de la salud y 5) afrontar las demandas urgentes. El papel de
la familia como productora de salud, pero tambin de enfermedad, ha
sido puesto de relieve por diversos autores que han analizado, por un
lado, las relaciones entre la estructura, las funciones y la dinmica de
las familias y, por el otro, las condiciones de salud de sus miembros,
destacando el papel de mediacin entre las macropolticas y la vida
cotidiana." En todo caso, hay que considerar que es en el nivel do-

IS. La bibliografa sobre el tema de la mujer como cuidadora indiscutible de la salud domstica abarca una considerable produccin desde diversos campos y perspectivas de las ciencias sociales. Algunos estudios sobre el tema son: J. Finch (1989), que
analiza el caso del Reino Unido; M. Solsona (1996) lo hace para Espaa, mientras
que M. E. Mdena (1990) y R. M. Osario (1995) exp~en estudios realizados en Mxico. Un estudio global es el de H. Pizurki, A. Meja, I. Butter y L. Ewart (1988).
16. Para una revisin sobre las relaciones entre familia- y salud, vanse Campbell
(1986); Pranks, Campbell y Shields (1992); Denman y otros (1993) y Schmit (1978).
Menndez (1992) analiza criticamente la consideracin del mbito domstico/familiar
como unidad de descripcin y anlisis, de explicacin y de accin dentro del proceso
de salud/enfennedad/atencin.

136 ~

Medicina y cultura

Cuidados profanos:

137

una dimensin ambigua en la atencin de la salud

encial del Estado. En el primer caso, hay que sealar los aportes de

mstico O familiar donde se constituyen o vinculan las distintas redes


sociales para la atencin de la salud.
Sobre las redes informales y formales que ofrecen apoyo social
se ha evidenciado en la literatura sociomdica el impacto que tiene la
vida social en la salud, pues la experiencia de enfermar ocurre siempre en un contexto social que le da sentido y, en buena medida, deter-

le la dimensin de la autoatencin, documentando la prevalencia y


eficacia de los cuidados no profesionales, as como testimoniando el
carcter sincrtico de las prcticas populares de salud. Asimismo,
merece destacarse que la mayora de las investigaciones realizadas

mina su pronstico. Desde las investigaciones pioneras de Durkheim


sobre el suicidio, en 1897, diversos estudios realizados en las ltimas

ponen de manifiesto que la autoatencin representa una opcin bastante significativa tanto en el medio rural como urbano, como se

dcadas sealan que la capacidad de establecer vnculos y relaciones

nuestra en la tabla 2.

nvestigaciones realizadas que versan sobre la existencia estructural

sociales es decisiva para la salud, que a mayor capital social se supo-

ne que tienden a ser mejores debido a los recursos cognoscitivos y de


apoyo psquico que movilizan, pero igualmente por un mayor acceso
y diversidad de servicios (Antonovsky, 1979; Gracia, 1997). McKinlay (1980), por ejemplo, ha descrito la trayectoria del sntoma a la curacin y la activacin de la red social. Sus miembros acompaan, dan
consejos, socializan informacin y experiencias personales, ofrecen
apoyo emocional e instrumental, suministran contactos e individualizan estrategias para combatir los sntomas (Cob, 1976). De hecho,
para Suchman (1965), las redes sociales tienen un gran potencial pre-

dictivo del resultado de salud. En Amrica Latina los trabajos pioneros de Osear Lewis y, mucho despus, de Larissa Lomintz (1975),
han mostrado que entre los marginados urbanos la ayuda recproca no
constituye una excepcin en caso de enfermedad, sino un recurso cotidiano de supervivencia. Numerosas investigaciones, incluidos los

Tabla 2. Resultados de algunos estudios realizados sobre autoatencin


Nmero
Autor

Ao

1979
1982
Levin e ldler
1983
Ministerio de Salud 1984
Logan
1988
Mdena
1990
Osoro
1995
Laurell el als.
1997
1998
Haro el als.
Haro el als.
1998

Lugar

Rodrguez el al.

Morelos, Mxico

Young y Young

Mxico rural

de casos

% auroatendido

3128
332

37
69-85
60-90

32000

3 t (familias)

USA
Per
Cd. Jurez, Mxico
Veracruz, Mxico

50-89
100

86 (nios)

340
30
58

25 (medicamentos)

50 (nios)

Cd. Mxico
Cd. Mxico
Guarijos, Mxico
Guarijos, Mxico

59 (menores 5 aos)
55 (partos)

pases latinoamericanos, nos informan de que estas estrategias se han


incrementado durante los aos de recesin econmica ante la prdida

Fuente: Elaboracin propia; vanse las referencias en la bibliografa.

del poder adquisitivo, el encarecimiento de insumos y otros factores


De la segunda actitud crtica de la medicina respecto al cuidado

que testimonian el retroceso sanitario entre sectores pauperizados


(Gonzlez de la Rocha, 1986; Milln, 1994).

lego merece destacarse que su competencia ha sido quiz menos

Desde la prctica mdica suelen presentarse tres actitudes diferentes con respecto al mbito del cuidado lego: 1) en primer trmino,
quienes suponen que es irrelevante para la salud puesto que segn
esta visin no sera frecuente el uso de medidas folklricass previas
o coadyuvantes, o que en todo caso seran inocuas; 2) una segunda
posicin que considera que constituye una fuente de problemas porque retrasa la atencin profesional y ocasiona efectos nocivos por un
mal diagnstico o una posologa incorrecta, y 3) pensar que es slo

,puesta en tela de juicio que la misma medicina profesional, debido a


los numerosos efectos iatrognicos que conlleva, y, especialmente,
porque la resolucin de trastornos leves a nivel domstico lejos de generar problemas es una importante fuente de descarga de tareas, para
las que la medicina no tendra capacidad de satisfacer si consideramos la demanda de atencin que mereceran todos los sntomas que
experimenta una poblacin. La intencin intervencionista de la medicina hegemnica, frente a posturas ms conservadoras de permitir la

un recurso a instrumentar parajustificar la contraccin del papel asis-

autolimitacin de ciertos procesos morbosos, resulta cuestionada con

138

Medicina y cultura

frecuencia debido a los efectos secundarios y iatrognicos de los medicamentos sintticos y de diversos procedimientos diagnsticos y teraputicos. Sin embargo, hay que subrayar el hecho de que la actual
profesin mdica est configurada de forma muy heterognea, de
acuerdo con la divisin en especialidades, algunas de las cuales son
mas intervencionistas y tecnolgicamente complejas, mientras que
a otras no les queda ms remedio que acompaar procesos ofre-

ciendo paliativos y rehabilitadores parciales.


De la tercera actitud puede decirse que, corno han enfatizado las
ciencias sociales, la atencin a la salud tiene una dimensin de tras-

cendencia no solamente epidemiolgica, sino tambin cultural y poltica, motivo por el cual el recurso a la autoatencin y la autoayuda
representa en s mismo un eje difcil de articulacin, puesto que su

misma existencia cuestiona la pertinencia del Estado del bienestar,


corno demuestra el hecho de que los mecanismos participativos y los
procedimientos de autoayuda tiendan a ser sistemticamente afiliados
por los sistemas convencionales de salud, o por otros aparatos tcnicos-ideolgicos, y que la problemtica sanitaria est presente en la
actualidad en la agenda poltica de cualquier sociedad. El cuidado de
la salud, lejos de ser un asunto meramente tcnico, se encuentra car-

gado de contenidos polticos, ideolgicos y simblicos. La historia de


estos descubrimientos conforma la trayectoria de los aportes reali-

zados al terna por parte principalmente de la antropologia y la sociologa mdicas, encargadas de la tarea de estudiar las dimensiones desestimadas del cuidado lego por parte de las ciencias mdicas.
La forma en que las diferentes formas de atencin a la salud se
complementan y solapan en episodios concretos de enfermedad ha
sido destacada en la literatura corno la carrera o trayectoria del enfermo (Sickness career).17 Es un concepto anlogo a la historia natural de la enfermedad epidemiolgica, pero a diferencia de sta, incorpora el proceso de atencin tomndolo social y cultural al hacerlo
operar tanto dentro de los lmites de la enfermedad (disease) corno
del padecimiento (illnesssy. distincin que constituye un aporte rele17. La carrera del enfermo se encuentra referida en la literatura como carrera
moral (moral career, Goffman, 1951), conducta en pos de la salud (help seeking behaviour, Chrisman, 1979), proceso del padecimiento (sickness process, Mechanic,
1962), proceso asistencial (Comelles et al., 1982) o itinerario terapetico (ineruire terapetique, Igun, 1979).

'uidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

139

ante de la antropologa para el estudio sociocultural de la epidemiooga y de los procesos a.sistenciales. 18 La percepcin de signos y snamas es precisamente la primera etapa de un itinerario que deternina cursos de accin en base a las propias experiencias previas o a
as sociales y que se construye socioculturalmente; por lo tanto, reiresenta una carrera moral, segn Goffman (1951), en tanto que
'edefine sus relaciones y modifica su identidad. Se compone de un
tinerario de secuencias de atencin en las que son tomadas varias de.iscnes relacionadas con el carcter contextual en el que ocurre un
episodio de enfermedad: la gravedad percibida, el costo de la bsqueda de atencin, la evaluacin de diversas alternativas y otros as-

pectos implicados. Dean (1996) ha sealado la necesidad de analizar


los procesos de autoatencin de acuerdo con los diversos factores que

se incluyen en esta toma de decisiones, entre ellos: el estrato social,


la fase del ciclo de vida, los roles sexuales, el nivel educativo y otros
ms, pues segn diversos estudios se ha demostrado que no existen
pautas generales, sino episodios particulares, evidenciando una serie

de etapas o pasos que suelen escapar a la mirada clnica porque son


ocultados por los pacientes o subestimados por los profesionales,
quienes no los consideran relevantes corno datos clnicos o epidemiolgicos, a pesar de que la complejidad que asumen en la prctica
los procesos asistenciales concretos ha sido referida en estudios etnogrficos de casos (Young, 1980).
Un ejemplo de la complejidad que asumen los itinerarios teraputicos lo encontrarnos en un estudio realizado por nosotros en la regin Guarijo de Sonora, en el noroeste de Mxico. En respuesta a la
pregunta Que hicieron la ltima vez que enferm el nio?, formu18. La distincin entre padecimiento y enfermedad atae a la experiencia subjetiva (Eisenberg, 1977) o intersubjetiva (Fbrega, 1978) de un trastorno de salud y
a su reconocimiento objetivo por parte de la ciencia mdica. Es anloga a la forma
en que un sntoma deviene en un signo para el clnico. Para Young (1982) hay que
distinguir adems una dimensin para trastornos menos precisos, que corres~ondera
a la definicin de malestares o causas de afliccin menos consensuadas (sckness,
que aludira al proceso mediante el cual una determinada patolog.a se ~ue~v~ socialmente aceptada, ... por el cual a conductas preocupantes y a signos bIOI~glC.o~'
particularmente aquellos originados por enfermedad (~is~ase), se les da un slgmf~
cado reconocido socialmente. Es un proceso para socializar enfermedad y padecimiento. Para Twaddle (1981), sckness es el resultado de ser definido por otr~s
como no saludable y resulta de la propia incapacidad para enfrentarse a las obliIIciones sociales.

140, ~

Medicina y cultura

lada en entrevistas realizadas a familias en las que haba menores de


5 aos, se obtuvo que en la mitad de los casos (15) se emple una segunda opcin de atencin y en un 7,5 por lOO hasta una tercera estrategia. Como primera opcin, las medidas caseras fueron utilizadas en
el 43 por lOO de los 30 casos, poniendo de manifiesto que la autoatencin fue la pauta ms constante como primera alternativa, mientras que la consulta al mdico como primera opcin correspondi a la
tercera parte de los casos. Sin embargo, la eficacia teraputica no fue
la regla en todos estos: pues del total de estrategias segudas (considerando el total de las tres opciones) el 35 por lOO correspondi a
consultas mdicas, seguidas de las medidas caseras con un 33 por
lOO, la atencin mediante otras opciones (consulta a auxiliares de enfermera y maestros locales) comprendi un 16 por 100, seguidas de
curandero y familiar (6 por lOO cada una del total de opciones) y un
4 por lOO de casos en los que no se realiz ninguna estrategia de atencin." Vase tabla 3.
Tabla 3. Estrategias de atencin a la salud en el ltimo episodio de
enfermedad de menores de 5 aos. Regin Guarijo de Sonora, 1995
n=

Estrategias utilizadas
Medidas caseras
Mdico
Otras opciones

Curandero
Familiar

Nada
Totales

30

opcin 2

opcin 3

Totales

1
1

16

6
4
2

3
3

33
35
16
6
6

30

15

O
4

2
49

100

opcin 1

13
10
3
1
1

17
8

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

141

La importancia de estos aportes de las ciencias sociales al anlisis del mbito sanitario reside en que conslatan la necesidad de incorporar al anlisis clnico y epidemiolgico las representaciones culturales de la enfermedad, sus dimensiones subjetivas y emocionales, su
articulacin con el sistema de prcticas sociales y de discursos en el
contexto histrico y poltico-econmico. Considerando que todos los
conjuntos sociales elaboran representaciones culturales como los modelos explicativos populares (Kleinman,1980); las redes semnticas
de enfermedad (Good y Del Vecchio, 1980) y abordan procesos de decisin respecto a cualquier forma de sufrimiento humano y no solamente de las enfermedades mdicas, algunos autores desde la antropologa de la medicina europea han propuesto el uso del concepto del
mal frente al cual las sociedades elaboran sus propios dispositivos
asistenciales (Aug y Herzlich, 1984). La complejidad en la articulacin de prcticas y saberes distintos, como los populares, mdicos, polticos y religiosos ha sido puesta de relieve por Ernesto de Martina
(1961), relacionando sus aspectos microsociales y macrosociales.
Constituyen los antecedentes de ciertas corrientes contemporneas
que estudian los sistemas mdicos de prcticas y las representaciones
que concurren en el mbito sanitario, como la antropologa mdica crtica y la antropologa clnica aplicada, aunque esta ltima permanece
al margen de las dimensiones histrica y econmico-poltica de la salud/enfermedad iluminadas por este autor.
Otra aportacin relevante que interesa destacar para el tema que
nos ocupa incluye el concepto de eficacia simblica, elaborado por
Lvi-Strauss (1958), en tanto ofrece una importante veta de estudio
para la explicacin no solamente de la persistencia de las prcticas
populares y de las redes de ayuda, sino de la eficacia misma de las

Fuente: Elaboracin propia en base a Haro, Lara, Palacios, Salazar y Salido (1998)

19. En las 69 familias incluidas en nuestro estudio se encontraron 30 con menores


de 5 aos. La estrategia para averiguar la trayectoria seguida en el ltimo episodio de
enfermedad consisti en formular una pregunta referida al menor de los nios, De
qu enferm su nio la ltima vezl En respuesta a esta ltima se obtuvo que 11 haban enfermado de gripe, 5 de diarrea, 2 de fiebre, 2 de cada de'mollera, 1 de llagas y
9 de sntomas menores diversos. Si consideramos del total de estrategias seguidas a

las medidas caseras, la medicacin por auxiliares y maestros, la consulta a familiares


y los casos en que no se hizo nada obtenemos un 59 por 100 de autoatencin. Las razones especficas para orientar la decisin a tomar fueron referidas a una gran variedad de circunstancias, como el estado del clima, la disponibilidad de dinero o los medios de transporte, la presencia de expertos en la regin, la experiencia de la familia
en el tratamiento de los sntomas presentados e incluso el abasto de medicamentos y
remedios dentro de la comunidad. En todo caso, los resultados muestran la multiplicidad de estrategias involucradas en una regin rural indgena mexicana que cuenta
con recursos mdicos profesionales peridicos y la presencia permanente de 25 especialistas de la medicina tradicional distribuidos entre parteras, hueseras, sobadores y
curanderos (Haro, Lara, Palacios, Salazar y Salido, 1998).

142 - - - - -

Medicina y cultura

prcticas mdicas profesionales que tambin operaran al amparo de


la magia cientfica. La eficacia simblica, que Lvi-Strauss destac como mecanismo de explicacin en la curacin chamnica y psicoanaltica, alude a los efectos que tiene la sugestin del propio acto
teraputico y la funcin placebo que juegan las profecas que se cumplen a s mismas, inaugurando un frtil programa de investigacn en
contra del determinismo biolgico y del positivismo dualista que divide cuerpo y mente, cuestionado actualmente por los aportes de la
psicoinmunoneurologa. En el caso de las prcticas autogestionarias

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

143

miolgica clsica por medio de encuestas, debido a la variabilidad y


complejidad de las prcticas de atencin a la salud insertas en la cotidianidad. Por este motivo, los mtodos cualitativos, como la observacin participante y las entrevistas y el anlisis estructural y de redes,
constituyen elementos fundamentales para reconstruir el entramado
de prcticas y representaciones que constituyen el cuidado lego de la
salud, mbito no necesariamente complementario o antagnico de
la atencin mdica profesional, aunque siempre presente y problemtico, como revisaremos en el ltimo apartado de este trabajo.

aludira a las funciones que la eliminacin de la ansiedad mantiene

para el proceso teraputico, restando el monopolio curativo a la prctica mdica. Sin embargo, en la medida en que este proceso de catexis y transferencia se encuentra simblicamente depositado sobre

todo en la autoridad mdica, seala a su vez los lmites de las experiencias de autoatencin y auto ayuda, denotando una necesaria dependencia exgena para ciertos procesos respecto de la figura del mdico, incluso de tecnologa sofisticada o del pago de honorarios y
desembolsos elevados, lo que nos indica que el asunto de la curacin
es complejo y ajeno a esquemas nicos que puedan explicar todos los
casos (Gadamer, 1993). La eficacia simblica expresa que el cuidado
de la salud genera poder sobre los profanos, que es utilizado tanto por
la profesin mdica como por la clase poltica que se legitima a travs de la otorgacin de los servicios.
En todo caso, hay que sealar que el mbito de los cuidados profanos plantea dificultades para la indagacin porque conforma un mbito dinmico y poroso. Su particular factura histrica y cultural denota la naturaleza contextual de las formas que asume, su carcter

constante y a veces inadvertido. La forma en que cuidamos de nuestra salud incluye un abanico de acciones y omisiones de naturaleza
dinmica y sujeta tanto a decisiones coyunturales como a habitus de
clase y patrones culturales, lo cual le otorga un carcter complejo,
que requiere particularizar y contextualizar en cada caso, sea ste individual o colectivo. Si la atencin a la salud es algo cotidiano, debe
estudiarse con instrumentos que registren la cotidianidad. La paradoja estriba en que el proceso se inicia fuera del sistema de atencin
convencional y que, en buena medida, se resuelve fuera del mismo,
por lo que suele ser solamente accesible desde la investigacin etnogrfica. Ha sido difcilmente observable desde la indagacin epide-

Perspectivas: El saber profano en la modernidad tarda


Siguiendo el panorama previamente revisado, puede decirse que,
pese a la hostilidad de la medicina, algunas prcticas que constituyen
el mbito del cuidado lego han sido relativamente toleradas y en ciertos pases incluso fomentadas. Es lo que ha sucedido en ciertos contextos con diversas prcticas de autoatencin, como la automedica-

cin de la mayora de medicinas de patente, cuya venta en muchos


pases no est del todo controlada; el comercio de la herbolaria, que
se ha liberalizado en otros donde estaba sancionado; la difusin de los
textos de autoayuda y el uso de varias instrumentos diagnsticos y teraputicos que se aplican en el mbito domstico. A la par, se aprecia
la tendencia a la expansin de las medicinas alternativas, hechos que
parecen testimoniar una prdida para el ejercicio rnonopolfstico de la
prctica biomdica.
En otro nivel, ciertos movimientos autogestionarios y numerosos grupos de autoayuda y del voluntariado que inciden en la atencin
a la salud, no solamente se han multiplicado y han incrementado su
influencia de forma considerable, sino que han conseguido el reconocimiento del Estado y los medios de comunicacin, y algunos de ellos
apoyos logsticos y econmicos por parte de programas gubernamentales y fundaciones filantrpicas. Simultneamente, diversas iniciativas de participacin son invocadas una y otra vez en los planes de
desarrollo del sector sanitario para integrar programas de los servicios profesionales. El cuidado lego parece devenir en mbito de autonomizacin y reapropiacin de dominios que han sido previamente

144 - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

confiscados o expropiados por los profesionales de la salud en materia de saberes y potestades, fenmeno que se observa en otros mbitos
de la administracin pblica, anticipando modelos que tienen como
sello una mayor participacin de la poblacin a varios niveles. Es decir, en la poca actual somos testigos de la politizacin del mbito de
la salud mucho ms all del campo de las prestaciones mdicas y sociales de los ciudadanos o de los derechos del rol del enfermo. Significa esto el fin de la hegemona mdica o la apertura de un proceso
de apoderamiento de individuos y colectivos con respecto al control
de mbitos decisivos de la vida poltica y social?
A pesar de que muchos puedan contestar afirmativamente a esta
pregunta, en nuestro caso nos inclinamos por una interpretacin me-

nos optimista que apuesta por un cambio en las formas de hegemona,


marcadas en el caso de las sociedades actuales por una redefinicin
del contrato social de la salud acorde con las necesidades de contraccin de las prestaciones concedidas por el Estado y una mayor expansin del mercado, con formas de influencia y dominacin que no
pasan ya necesariamente por el tamiz de los profesionales mdicos,
sino que estn siendo incorporadas en un paradigma nico que enfoca la salud y la enfermedad como hechos fundamentalmente individuales, despojados de su perspectiva histrica, sociocultural y poltica. Sin embargo, no es un proceso que se produzca sin resistencias ni

contradicciones en vista de la cantidad y calidad de los factores comprometidos.


Podemos decir que no todos estos factores estan marcados por el
mismo cariz. En primer trmino, porque obviamente ciertas modali-

dades de la autoatencin y del autocuidado son consustanciales a la


vivencia cotidiana y solamente se echan a faltar en casos de incapacidad parcial o total, en cuyo caso hay que poner en marcha dispositivos de asistencia particulares. Es el caso especfico no solamente de
sectores invlidos por enfermedades primordialmente fsicas o mentales, sino tambin del ciclo natural de la vida en las etapas de la infancia y frecuentemente de la vejez. Si bien en pocas anteriores la
familia extensa y las amas de casa desempeaban estos cuidados, con
el apoyo eventual de redes comunitarias, en la actualidad con la incorporacin de las mujeres al mundo del trabajo y la tendencia a la
merma de las redes informales se tiende a que estos factores incidan
en una mayor dificultad para estas tareas, siendo su ejecucin objeto

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

145

de conflicto en el interior de los grupos domsticos y tema de disputa y reclamo frente al Estado del bienestar. As pues, los cambios en
la estructura y las funciones de las familias, o la crisis del vecindario,
que alude a la disminucin en la intensidad de las relaciones comunitarias, inciden indudablemente en el tema de estos cuidados. Las respuestas a esta situacin consisten tanto en fa activacin de las funcio-

nes cuidadoras en el interior del ncleo domstico por parte de otros


actores diferentes a la tradicional ama de casa (varones, menores y
otros), como en la contratacin renumerada de auxiliares domsticos

y el recurso a centros especializados, residencias de la tercera edad,


guarderas y casas de salud (Donnguez-Alcn, 1998).
Algunas prcticas, como la automedicacin y el consumo sanitario, no slo se relacionan con la dificultad de acceso a los mdicos
profesionales, sino que son fomentadas por la dinmica propia de la
industria sanitaria, ante la insuficiencia del Estado y la profesin mdica para cubrir el espectro de necesidades de una poblacin que ha
sido intensamente medicalizada a travs de los medios de comunicacin. Parte importante de este proceso deriva de los avatares de la
vida moderna con su ideologa de alivio y gratificacin inmediatas,
con la anomia y alienacin que se desprenden de la prdida de sentido y del desenraizamiento de las culturas de origen y que se manifiesta en altos ndices de consumo de psicofrmacos y tambin en
muchos otros aspectos, como el alcoholismo, el abuso de drogas y la
violencia.

En cuanto al continuo resurgimiento de experiencias de autoayuda habra que sealar que hay aspectos que tienen explicacin
desde los propios actores involucrados como promotores y usuarios
de este formato, pero asimismo desde la lgica de los sistemas polticos, en la medida en que particularmente desde la dcada de 1980
se documenta un empeo, aunque muy frecuentemente slo discur-

sivo, en el fomento de estas experiencias. Desde el punto de vista de


las propias experiencias su auge tiene vertientes que expresan la insuficiencia de la oferta sanitaria convencional y otros aspectos crticos que cuestionan el paradigma biomdico y el sistema econmicopoltico en que se sustenta la atencin mdica profesional. Pero
tambin existen otras vertientes propias de estas experiencias que no

guardan relacin con la oferta mdica profesional, como veremos


mas adelante.

146

Medicina y cultura

La insuficiencia de la oferta se manifiesta en algunos contextos


por la saturacin de los servicios pblicos de atencin, con el consi-

guiente diferimiento y dificultad en la satisfaccin de necesidades.


En otros, por una subutilizacin debida a la desconfianza en la cali-

dad de los mismos, que son utilizados de forma parcial o selectiva


para la dotacin especfica de medicamentos, la realizacin de anlisis paraclnicos o la extensin de certificados de variado tipo. Lo

mismo sucede con respecto a su acceso, dado que la cobertura dista


mucho de ser universal incluso en aquellos pases que tienen un mo-

delo de Estado social (el caso de los inmigrantes ilegales, de la poblacin desempleada que nunca ha trabajado y de otros individuos y
colectivos que no tienen sino acceso potencial a los sistemas de se-

guridad y asistencia social ilustra esta realidad, incluso en los pases


europeos). La medicina privada aunque ha incrementado su oferta a
partir del desarrollo de regmenes de seguro privado, dista de ser accesible para un sector considerable de la poblacin, ya sea porque no
existe la solvencia suficiente para el pago directo de los servicios
privados o porque estos seguros tienen coberturas limitadas para la
satisfaccin del cmulo de necesidades de atencin. Aunque las circunstancias varan considerablemente en los diferentes pases, estos

factores estn presentes en la explicacin del mantenimiento y relativo auge de los cuidados profanos, y, obviamente, tambin de la medicina privada.
La insuficiencia de la oferta sanitaria se manifiesta no solamente en la forma en que estn organizados los servicios, sino en el re-

duccionismo del paradigma biomdico de atenerse a los aspectos biolgicos de la salud/enfermedad, relegando como intrascendentes los
aspectos psicolgicos y sociales. As pues, las formas de atencin
contenidas en el modelo de autoayuda se pueden interpretar como
respuestas a necesidades psicosociales que han sido menospreciadas
en la atencin mdica profesional, como efecto de la tecnificacin, el
antihumanismo y la burocratizacin, especialmente debido a que la
figura del mdico de familia ha sido reducida en los sistemas convencionales actuales al papel de un burcrata con escaso tiempo y pocas posibilidades de incidencia en las causas estructurales que subyacen en la mayora de las necesidades de atencin. Deriva igualmente
del descontento y la alienacin que subyacen al personal de los sistemas de salud en la medida en que su rol ha adquirido la funcin de

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

147

dispensadores de medicamentos al servicio de la industria farmacutica o de gestores laborales cuya principal tarea es justificar la ausencia de los usuarios de sus puestos de trabajo (Southon y Braithwhite,
1998).
Por el lado de la vertiente crtica, la insatisfaccin de la poblacin con una medicina que tiende a resolver ms o menos eficazmen-

te los problemas agudos, pero que dista mucho de resolver los problemas crnicos de salud, explica tanto el auge de las medicinas
alternativas como la emergencia de propuestas de autoayuda que intentan paliar los efectos que las enfermedades crnicas tienen en la
vida de los individuos y sus familias. Lo evidencia tambin el aumento de las denuncias de iatrogenia y mala prctica, que tienden a incrementar los costes de atencin, no solamente por la obligada prctica
de una medicina defensiva que se escuda en protocolos y en un mayor
uso de tecnologa diagnstica y teraputica, sino tambin por los costos legales. La advertencia de los efectos secundarios de la tecnologa
sofisticada y de los problemas de adiccin y dependencia estn presentes en un sector creciente de la poblacin, que tiende a desmitificar no solamente a la medicina, sino a la misma ciencia como garan-

te del progreso y el bienestar. Que reclama una reapropiacin con


respecto a las facultades que han sido progresivamente confiscadas
tanto por el poder poltico como por la profesin mdica. As pues, es
posible testimoniar una veta antiautoritaria y antiburocrtica que se
expresa en la emergencia de numerosas formas de autoayuda y en movimientos sociales de tipo sanitario, poltico y ecologista. Un ejemplo
patente lo encontramos en el mbito sanitario frente a las reas de la
reproduccin, las enfermedes crnicas y la discapacidad (Witltams y
Calnan, 1996). En otras reas crticas como el sida, la drogadiccin,
la homosexualidad, las enfermedades mentales, la lucha contra el estigma, se ha convertido en una demanda que sobrepasa el mbito exclusivo de la medicina para extenderse a otros mbitos sucedneos de
una sociedad relativamente medicalizada.
Hay que sealar, sin embargo, que las formas de autoayuda no
representan necesariamente en todos los casos alternativas de sustitu-

cin o crtica de la oferta profesional, sino un complemento necesario


que cubre necesidades psicosociales que ya no son amparadas por la
familia ni por las redes sociales informales que originalmente daban
sentido al concepto de comunidad. En este sentido, es posible imagi-

148 __~

Medicina y cultura

nar las experiencias de autoayuda como espacios que intentan reconstruir la sociabilidad desde mbitos que han sido despojados o colonizados por los diferentes procesos que conlleva la modernidad.
Tambin en el caso de algunas de estas experiencias, como, por ejem-

plo, los grupos de ayuda mutua para enfermedades crnicas, ofrecen


elementos que no pueden ser satisfechos por otros medios, en tanto
ataen a compartir experiencias de afrontamiento que son nicas para

quienes las padecen, proveer modelos de rol no estigmatizados, ser de


utilidad para otros, otorgar empata y apoyo emocional, elevar la autoestima, la autoconfianza, el autocontrol y ofrecer metas comnes,
como sucede cuando estas experiencias se convierten en grupos de
presin o movimientos sociales (Gracia, 1997). Con esto queremos
enfatizar la gnesis y las dinmicas propias que muchas de estas iniciativas poseen al margen de la eficiencia o empata de la atencin
mdica profesional.
Desde la perspectiva de los sistemas gubernamentales e internacionales del sector sanitario, el fomento de los cuidados profanos
tiende a tener cada vez ms reconocimiento debido a la constatacin
de que las condiciones de salud de la poblacin se encuentran en un
estado crtico. Aunque el perfil epidemiolgico vara considerablemente entre pases desarrollados y subdesarrollados, las evidencias
sugieren que en su interior las desigualdades sociosanitarias tienden
a incrementarse en vez de disminuir. A la disminucin potencial de

las principales causas de morbilidad y mortalidad ha seguido la reaparicin de numerosas patologas que parecan superadas, como la tuberculosis; tambin el incremento de las adicciones, la patologa
mental y la derivada de causas violentas. Si bien no es este el lugar
para hacer una evaluacin internacional de las condiciones sanitarias,
podemos advertir que, a pesar de los extraordinarios avances tecno-

lgicos en materia de atencin mdica obtenidos en las ltimas dcadas, an prevalecen numerosos problemas de salud, documentndose
no solamente un incremento de los residuos del modelo de desarrollo,
sino un retroceso en las condiciones sanitarias de grandes grupos de
la poblacin mundial, con la aparicin de nuevas entidades epidmicas (Arnetz, 1996). As lo testimonia el fracaso de los programas de
lucha contra el hambre y el abandono de la meta de salud para todos
en el ao 2000, que se registra con el empeoramiento de los principales indicadores de salud sobre todo en los pases subdesarrollados.

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

149

En todo caso, la necesidad de implementar reformas sanitarias,


si bien puede tener pticas y lecturas distintas segn los contextos
donde se plantea, es un elemento comn que expresa la crisis del modelo mdico, motivada por el atraso sanitario, las demandas de la poblacin y especialmente por el incremento de los costos de atencin.
Hecho que ha llevado a muchos estados a replantearse el enfoque curativo y de compensacin que ha privado dentro del modelo, para
proponer un enfoque basado en aspectos preventivos y de promocin
de la salud desde una ptica de costo-beneficio, en la que estn incluidos na solamente los aspectos econmicos sino igualmente los
sociopolticos. Por todo esto, no es extrao encontrar en los nuevos

planes de gobierno programas de mejora y reforma del sector de la


salud que dependen del establecimiento de un nuevo modelo de atencin capaz de responder a los retos crecientes de la salud pblica (Herrera, 1998). Esto, necesariamente atae a modificar la estructura y en
suma a reorientar la forma general en que trabajan los servicios m-

dicos y sociales, asumindose por parte de los sectores gubernamentales la necesidad de aprovechar e instrumentar los conocimientos populares y las redes de autoayuda en coordinacin con la medicina
profesional.
La propuesta no est exenta de restricciones, en vista de la ame"
naza que la autonoma popular representa para los profesionales mdicos y para el sistema poltico. Sin embargo, si consideramos que el
mbito de la salud ha devenido un tema primordial de la oferta poltica encontramos que los problemas de costo y eficacia son obviamente ms prioritarios que los intereses de un gremio profesional, de tal

modo que en los pases europeos se encuentran ahora referencias a la


participacin social en salud como aspectos centrales en la reforma
del modelo de atencin. En otros contextos marcados por la crisis
econmica, poltica y social, como los latinoamericanos, las propuestas de involucrar a la poblacin en formas participativas tiende a desaparecer para poner mayor nfasis en los programas verticales de antao (Menndez, 1993). De cualquier manera, a nivel internacional,
desde los usuarios se manifiesta una tendencia progresiva a asumir

los asuntos de la salud como derecho social, lo cual se expresa en la


mayor presin de los ciudadanos para participar en las decisiones relativas a la salud, anteriormente exclusivas de la profesin mdica.
Para algunos autores, esto constituye la nocin de Empowerment tan

150- - - - - -

Medicina y cultura

en boga en las sociedades actuales, con la paradoja de que su puesta


en prctica supone versiones muy distintas en los contextos donde se
plantea, pues resulta implementada desde arriba en un momento en
que los costos de la atencin estan sobrepasando los lmites presupuestarios (Anderson, 1996).
A pesar de que la medicina actual acusa una tendencia de sobreespecializacin que se traduce en una mayor fragmentacin del conocimiento mdico y una mayor biologizacin de la disciplina (tangible
en el auge de la biologa molecular, la medicina gentica, las nuevas
tecnologas reproductivas, la reduccin a explicaciones bioqumicas
en psiquiatra y muchas otras reas de investigacin y desarrollo de
tecnologa), tal parece que estos avances anuncian una mayor polarizacin entre sectores pudientes y marginados tanto de estos desarrollos como de otros mbitos del bienestar social. La nueva salud pblica que se perfila para el tercer milenio parece tener que ver no
tanto con un acceso masivo de la poblacin a las nuevas tecnologas
como a una reformulacin de su paradigma enfatizando no los aspectos biolgicos, sino los conductuales, con el objetivo de reducir los
costos de atencin. Paradjicamente lo que pretende ser un punto de
vista ms social y menos biologicista no ofrece sino individualizar la
responsabilidad a travs de la nocin de los estilos de vida." En el
plano de las polticas internacionales de salud as lo muestra el nfasis en reformas que evidencian la crisis no solamente del modelo mdico sino del Estado del bieneastar, con el cambio de propuestas comprensivas a enfoques selectivos. De esta forma se ha pasado del
2~. E.stilo de vida es un concepto construido con aportes de las ciencias sociales (los
tIpOS Ideales de Weber, el ethos de la antropologa culturalista) que intenta destacar
la forma en que la cultura se expresa en los quehaceres de los individuos mostrando
q?: las conductas ~elaci~nadas c~n la salud son el resultado de una compieja interaccion de aspectos b.lOgrfI~os, SOCiales y culturales. En epidemiologa y salud pblica
el con~e?to de esttl~ de Vida es generalmente reducido al de conducta de riesgo para
culpabilizar al paciente como responsable de prcticas erradas. En este mismo tenor, las prcti~a.s de aut~cu~d~do i~cluidas en los estilos de vida sirven como pretexto a la medicina para individualizar los casos y erradicar toda dimensin histrica
social, cultural y poltica, dotndoles de una dimensin que deriva ms de un sentido
moral que d~ ~no tcnico. (Johansson, UlJabeth, Soljo y Svardsuss, 1995). Las pautas
de a?toatenclOn son consideradas de forma negativa, por suponer que los individuos
Son mcapaces de autorrecetarse eorrectamente medidas preventivas o teraputicas; de
esta fO?TIa, los estilos de vida sirven como marcas con que la medicina etiqueta a
sus (:clIentes)) para hac.e~l~s sentir culpables de conductas negativas para la salud, sin
considerar que la adquisicin de hbitos tiene una exacta gnesis biogrfica y social.

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

151

nfasis en la atencin primaria a la salud y los sistemas locales de salud (SILOS), que tuvieron su mayor auge en la decada de 1980, a un
nuevo enfoque basado en la promocion de la salud, la reactivacin de
la autoayuda y la creacin de ambientes saludables. No hay que soslayar el hecho de que la crtica constante a la medicina y la invocacin de las competencias de cuidado lego tienden tambin a ser funcionales para el Estado, como sucede con las polticas de contraccin
del Estado del bienestar que han caracterizado al fin de la guerra fra.
En esta tnica, los argumentos individualistas de la nueva derecha
amenazan los logros sustanciales que en materia de servicios y prestaciones se han conseguido en ciertos pases.
Al margen de estos argumentos, algunos autores hablan de los
procesos de desmedicalizacin que se aprecian en las sociedades actuales, donde individuos y colectivos se mostraran cada vez ms escpticos hacia la medicina moderna y sus desarrollos tecnolgicos
(Williams y Calnan,1996). Segn tericos sociales como Giddens
(1991) y Beck (1986 ), las sociedades contemporneas se caracterizan
por una actitud crtica que ha institucionalizado el principio de la
duda radical. La modernidad tarda o sociedad del riesgo de la
actualidad estaria signada por un mayor grado de reflexin y de clculo del riesgo, donde los individuos se convierten en consumidores
exigentes que evalan racionalmente y eligen las opciones que mejor
les convienen dentro de un mercado mdico y social que deviene progresivamente ms plural, favoreciendo el abandono del rol pasivo del
paciente, sometido al paternalismo y a la autoridad de la profesin
mdica. La vida en este contexto adquiere el cariz de una empresa y
los medios para restablecer o fortalecer la salud en una decisin personal garantizada por los derechos del consumidor que privan en la
sociedad de mercado y que tienden a articularse como un poder alterno. Segn Giddens, la experiencia contempornea se encuentra mediatizada por el influjo de los medios de comunicacin, lo cual juega
un papel ambiguo tanto mitificador como desmitificador en relacin
con la medicina moderna, llegando su papel a suponer el atisbo de
una protoprofesionalizaciu del sector lego. Sin embargo, existen
estudios que, aunque muestran esta tendencia, enfatizan que el rol pasivo del paciente se encuentra muy lejos de convertirse en el de un
consumidor crtico, toda vez que los datos empricos demuestran la
complejidad de la relacin entre mdicos y usuarios (Lupton, 1997).

152 ~

Medicina y cultura

Al respecto, los efectos del poder simblico del rol del profesional
aparecen ciertamente como un lmite importante a los pronsticos de
una eventual desprofesionalizacin del mbito, como tambin de la
posibilidad de un proceso de desmedicalizacin en una sociedad que
es paradjicamente cada vez menos reflexiva de la gnesis de los fenmenos sanitarios y ms propensa a seguir los dictados de los medios publicitarios. Desde esta perspectiva, el consumo aparece como
una actividad mucho ms mecnica e imitativa de modelos centrados
en la mercantilizacin de la salud, que tiende a aparecer como un bien
de consumo ms.

Pero individuos y colectividades al asumir actividades de los


cuidados profanos tienden a tornarse crticos. El poder mdico no
puede invocar impunemente el recurso de la infabilidad o del crpticisma tcnico que el lego ahora comienza a conocer y a veces a dominar, quizs, debido a la labor de los mismos medios de comunicacin o gracias a Internet; en todo caso, frente a una poblacin que
cada vez ostenta mayor nivel educativo y posee mayores recursos debido a la socializacin de experiencias personales y colectivas. Lo
cierto es que los nuevos movimientos sociales en el campo de la salud parecen combinar bastante bien un pragmatismo eclctico y la solidaridad como elementos de sntesis en los cuales hay un reconocimiento del papel potencial que desempean tanto las redes sociales
como los servicios profesionales de salud, como sucede ahora en el
caso del sida y las numerosas organizaciones civiles de prevencin y
atencin a portadores sintomticos.

Una parte de este proceso es debido al papel de las ciencias sociales aplicadas al campo sanitario, dando a conocer la visin de los
destinatarios protagonistas del cuidado mdico y las polticas sociales. La etnografa clnica, tanto de la atencin hospitalaria como de la
relacin mdico/paciente, ha enfatizado la deshumanizacin y las
consecuencias del etiquetamiento con que las instituciones totales

mdicas abordan el cuidado de los cuerpos y las mentes de forma


fragmentada, sometiendo al estudio antropolgico las prcticas y miradas mdicas. Otros estudios han mostrado la subjetividad que adquiere el discurso y la prctica de la medicina aun en situaciones en
las que se utiliza tecnologa avanzada y se esgrime un discurso supuestamente objetivo y cientfico. Los pacientes, por otra parte,
cada vez ms devienen en consumidores articulados, de tal modo que

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

~~- 153

ciertos autores hablan ya de un destino desprofesionalizado del mbito sanitario, a la vez que testimonian o predicen su proletarizacin. La
puesta en evidencia de la extensa variabilidad histrica y cultural de
los procesos diagnsticos Y asistenciales constatan tambin que I,as
categoras etic de la medicina pueden ser tratadas como ca~egonas
emic de una tribu profesionalizada que se ha erigido en Juez del
bienestar social.

Es evidente que, como los tericos pos modernos sealan, la


poca actual est marcada por la heterodoxia Yel pluralismo, la polisemia y la relativizacin de todo discurso, que comenzara ser consciente de su autorreferencial idad, Sin embargo, esta mirada obvia que
en el contexto actual de la globalizacin econmica toda prctica
tiende a ser incorporada al mercado con fines utilitarios, distintos, y a
veces antagnicos del inters colectivo, un mbito virtual que como
la opinin pblica naci paralelamente a la hegemonizacin de la
medicina. La medicina contina siendo una empresa que adems de
ser tcnica y econmica es simultneamente poltica y moral, que
ms all de sus connotaciones burocrticas es una de las instituciones

primordiales para la manipulacin de la realidad social por parte del


sistema en su conjunto (Kleinman, 1995). Por eso, frente a la autoatencin y la participacin social en la salud tendr siempre una actitud reticente, en la medida en que los consumidores y usuarios de los
servicios representan una amenaza para los monopolios y los gobiernos cuando devienen informados y organizados, pues favorecen relaciones de solidaridad y procesos de democratizacin social en contra
de la privatizacin e individualizacin de los problemas humanos. El
cuidado lego constituye, pues, una dimensin estructuralmente ambigua para el sistema actual, pero tambin paradjica para las iniciativas autogestionarias, porque representa un arma de doble filo que
puede ser invocada para legitimar recortes presupuestarios y servir
como vehculo para la contraccin del Estado del bienestar, aunque
esto a su vez revierta en una mayor organizacin y autonoma de la

poblacin.
Finalmente, habra que sealar que la dimensin de la salud no
es estrictamente una dimensin ms de la vida individual o social,

sino que constituye la dimensin vital por excelencia, el modo de ir


por la vida que sintetiza en su resultado -el estar sano o ~nferrno
el resto entero de dimensiones que sustentan el campo eXIstencIal y

154 - - - - - - -

Medicina y cultura

social. Lo ambiental y lo sociocultural, que definen sus condicionantes y significados; lo econmico y poltico, que otorgan los recursos
en que se expresa; lo biolgico y lo psquico, que constituyen su sustrato gentico y existencial. Denota ontoJgicamente el mbito interactivo e interdependiente que constituye el patrimonio humano.
Hasr. ahora la ilusin de los sistemas polticos y los mbitos profesionales que se ocupan convencionalmente de la salud ha sido el
asumir y popularizar la idea de que el campo sanitario es un sector
delimitado cuyas soluciones pueden ser ofertadas al margen del concurso de los saberes del mbito lego. Esta pretensin utpica viene
sesgada desde la Ilustracin y su deseo de dominio de la naturaleza
por la razn, por el positivismo que pretende analizar los fenmenos
naturales y humanos de forma atomizada y que en el caso del paradigma biomdico, que an domina el pensamiento poltico y profesional asistencial, se traduce no solamente en la bsqueda de cadenas
de explicacin unicausal, sino en una falsa concepcin de los seres
humanos corno mquinas homogneas, descontextualizadas de su entorno y manipulables con fines instrumentales.
En lo que a los cuidados profanos se refiere, lo anterior indica
su dimensin siempre presente e irreductible a los mrgenes tanto
cientficos corno polticos. Constituyen un substrato ignorado, pero
es determinante y a la vez determinado por las condiciones en que se
define el modo de ir por la vida de sujetos y colectivos sociales. Testimonian que la hegemona de la medicina se ejerce con resistencias
y contradicciones, de lo que resulta que los pacientes son en realidad
sujetos activos, pero que no siempre conocen la naturaleza de sus decisiones ni tampoco disciernen crticamente entre sus propias necesidades y las impuestas por los sistemas dominantes en sus cuerpos
y en sus mentes. De ah la naturaleza contradictoria que los cuidados
profanos ofrecen tanto para s mismos como para los sistemas convencionales de atencin a la salud. Y es que, cama alguien dijo una
vez, cada vez es ms evidente que la salud es algo muy importante
corno para dejarlo en manos de los mdicos.

Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de la salud

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7.
Factores culturales.
De las definiciones a los usos especficos
Eduardo L. Menndez

Los anlisis del papel que desempean los factores culturales deberan partir de lo obvio, es decir, de su definicin, dado que el significado de los mismos se da generalmente por sobrentendido, pese a la
notable diversidad de definiciones que caracteriza a este concepto.
Pero si bien las definiciones constituiran un punto de partida, no resolveran el problema del significado de este concepto, ya que las definiciones suelen expresar el deber ser de las categoras y no el uso
real, incluso en los que consideran a los conceptos como instrumentos provisionales y/o coyunturales. El significado de ste y, posiblemente, de cualquier concepto, deberamos buscarlo en la descripcin,
anlisis, interpretacin y/o intervencin de procesos especficos, donde tambin encontraramos los factores culturales realmente utilizados y no slo enunciados.
En consecuencia, si bien es importante obtener/producir definiciones, ms decisivo es analizar el uso de los factores culturales respecto de problemas especficos, y no slo para observar las similitudes, diferencias o discrepancias existentes entre las definiciones y
los usos, sino porque partimos del supuesto metodolgico de que en los
usos observamos la orientacin real dada a las categoras. En mi opinin, la especificidad de los procesos y problemas redefinen el tipo
de factor cultural y el tipo de articulacin utilizados, de tal manera
que un mismo factor cultural no tendra necesariamente la misma significacin cuando es aplicado a procesos de salud/enfermedad/atencin que cuando es aplicado a procesos religiosos. Ms an, mucbos
malos entendidos y, sobre todo, sesgos antropolgicos proceden de
esta falta de diferenciacin.

164 - - - - -

Medicina y cultura

Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos

165

Prcticas y conceptos

contrarse en todo tipo de saberes, y llegan a considerar toda medicina

Un antroplogo latinoamericano (Rivas, 1973) seal, hace ya

como etnomedicina, pero la investigacin y la reflexin se centran


casi exclusivamente sobre los campos sealados, excluyendo sobre

tiempo, que hay factores culturales que parecen ser ms culturales


que otros, por 10 cual enumerar algunas situaciones con el fin de
observar las implicaciones de tal afirmacin. Estas situaciones las
ejemplificar con los materiales que mejor conozco, que son los que

se producen en Amrica Latina respecto del proceso de salud/enfer~edadJatencin, lo cual no supone reducir a esta regin mis conclusienes.
En Amrica Latina la descripcin y anlisis de los factores culturales respecto del proceso de salud/enfermedad/atencin realizados
por antroplogos se refieren, en la mayora de los pases, casi exclusivamente a los denominados sndromes culturalmente delimitados

(SCD), ya que contamos Con muy escasa produccin antropolgica


referida a las enfermedades de nosologa biomdica. Si bien existen
algunos trabajos, la mayora de nuestra produccin no atae a enfermedades crnicas degenerativas, ni a padecimientos infecciosos contagiosos ni a las violencias. Algunos autores reconocen explcita-

mente que los factores culturales operan en todo tipo de enfermedad,


pero reducen sus investigaciones y/o reflexiones a las enfermedades
tradicionales (SCD).
Algo similar ocurre respecto de los saberes sobre el proceso de
salud/enfermedad/atencin, ya que la mayora de la produccin se
centra en el saber de los conjuntos sociales y de los curadores reconocidos como tradicionales, y se excluye a los curadores biomdicos, en menor medida a los curadores pertenecientes las medicinas
alternativas, as como a un sector de los curadores populares.' Ms

an, los estudios sobre el saber de la poblacin respecto del proceso


salud/enfermedad/atencin se centran en los grupos indgenas y en
determinados sectores rurales, siendo comparativamente escasos los

trabajos sobre las poblaciones urbanas y en particular sobre determinados estratos y grupos sociales. Al igual que en el caso anterior, algunos antroplogos sealan que los factores culturales pueden en-

1, ,Hay.una larga serie de curadores populares, en particular urbanos, que no suelen


ser incluidos, pese a que algunos de ellos, como los merolicos, tienen una gran demanda en pases Como Mxico.

todo el campo biomdico. Para ser ms especficos, en Amrica Latina la herbolaria o las lirnpiass suelen ser descritas en tanto procesos
culturales, pero no el uso de antibiticos o las ceremonias quirrgicas.
La antropologa parece reconocer 10cultural ms en unos factores y procesos que en otros, y as mientras que lo religioso o 10 mgico aparecen aceptados unnimemente como fenmenos culturales, no

pasa 10 mismo con una parte de los factores referidos a los campos
educativo, jurdico o de la salud. Esto se correlaciona con una evidencia, que en el caso de la produccin antropolgica no se reduce a
los ltimos aos, sino que, por el contrario, ha sido la lnea dominante desde los aos veinte, y es la no inclusin o secundarizacin de los
factores de tipo poltico, y/o sobre todo de tipo econmico, cuando se
describen e interpretan procesos y factores culturales referidos al proceso salud/enfermedad/atencin. Este uso puede hallarse reforzado
por la no inclusin de la dimensin econmico-poltica en la etnografa y/o en el anlisis. Se opera como si los procesos econmicos y de
poder no estuvieran cargados de cultura o de simbolismos; como si
constituyeran fenmenos radicalmente diferentes. Ms an, cuando se
incluye el poder, suele referirse a determinadas problemticas como la
relacin curador/paciente o el saber local sobre el proceso salud/en-

fermedad/atencin, reduciendo el nivel de anlisis a 10 microsociolgico y excluyendo o haciendo slo referencias al nivel macrosocia1.
Por supuesto que podramos encontrar sesgos equivalentes en los tra-

bajos que colocan el eje en 10 econmico-poltico, pero han sido escasos y generalmente secundarios en la produccin antropolgica sobre
el proceso salud/enfermedad/atencin en Amrica Latina.
Qu definicin implcita hay de factor cultural referido al proceso salud/enfermedad/atencin, si tales factores son usados realmente slo para determinados procesos, sujetos y problemas; si se excluye su papel respecto de determinados procesos? Ser acaso que a
nivel genrico reconocemos lo cultural en todo proceso salud/enfermedad/atencin, pero que en los trabajos especficos los reconocemos de modo casi excluyente en determinados padecimientos, actores y problemas? Si esto es as, no cabe duda de que la mayora de la
produccin latinoamericana reduce el uso de los factores culturales a

166

Medicina y cultura

los grupos amerindios y al campesinado, as como a las enfermedades


y curadores tradicionales, excluyendo no slo las enfermedades de las
cuales mueren realmente la mayora de los grupos sealados, sino la
mayora de los grupos sociales. As, pues, propongo que la definicin
de lo que es factor cultural referido al proceso salud/enfermedad/atencin, deberamos encontrarla en lo que se produce en la etnografa, en
los anlisis, en las aplicaciones e incluso en las reflexiones de los que
exclusivamente reflexionan, y no slo en las definiciones explcitas de
lo que es factor cultural. Pero adems, y este es uno de los problemas
a resolver, debe encontrarse una explicacin a por qu la mayora de la

produccin antropolgica regional reconoce/desconoce lo cultural


slo en determinados espacios sociales.
De acuerdo con esta argumentacin, no slo la investigacin an-

tropolgica desarrollada en Amrica Latina no suele incluir los factores culturales que subyacen en el saber biomdico y en las enfermedades sobre las cuales trabaja, sino que los historiadores que
estudian la biomedicina del siglo xx en Amrica Latina casi no aluden a los factores culturales, sino que centran sus intereses en lo cientfico, en lo institucional, en lo profesional, en lo social e incluso en
lo econmico-poltico, pero se reduce o directamente no existe un enfoque de lo cultural, que podemos encontrar al menos en parte de los
trabajos referidos al siglo XIX.
Una caracterstica de nuestra produccin antropolgica, que si
bien ha disminuido no slo persiste, sino que sigue dominando en la
actualidad, es la que da una escasa significacin tanto a lo patolgico
como a la eficacia teraputica en la descripcin y anlisis etnogrfico
en general, y en las tendencias que ms utilizan los factores culturales; ms an, podemos observar que cuanto ms peso se da a los factores culturales, menos informacin tenemos sobre estos aspectos. En
la actualidad siguen describindose sndromes culturalmente delimitados, mal de ojo, susto o empacho, sin dar datos, no ya en trminos de tasas de mortalidad, sino en trminos del nmero de casos
de mortalidad o de enfermos, as como de toda otra serie de rasgos
significativos en trminos de epidemiologa sociocultural (Menndez, 1990a). Estos trabajos pueden llegar a describir una amplia variedad de rituales teraputicos sin dar informacin sobre la eficacia o
no eficacia de estos rituales, es decir, sobre si dichos rituales generan
o no generan disminucin, alivio o eliminacin del dao. Para mu-

Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos

167

chos antroplogos, nuestra disciplina no tiene por qu dar cuenta de


la eficacia teraputica, considerando explcitamente o no, que slo la
biomedicina debe analizar su eficacia. Nos encontramos incluso con
la paradoja de que gran parte de la eficacia simblica de estas teraputicas es atribuida por los antroplogos a factores culturales, pero
sin tener demasiada informacin de cmo influye en los hechos esa
eficacia cultural.
Ms all de que el antroplogo utilice aproximaciones tericotcnicas que le posibiliten analizar la eficacia teraputica, la autoexclusin evidencia justamente que el peso de su aproximacin recae en
las representaciones y en el funcionamiento cultural. Si un ritual eS
eficaz o no es eficaz sera secundario; lo central sera -en el mejor
de los casos-e-, observar el papel que el ritual cumple en el funcionamiento cultural del grupo analizado. Ms an, los rituales son descritos y analizados en gran medida slo en funcin de ese objetivo; si
bien esta aproximacin se ha ido modificando, sigue dominando la
percepcin antropolgica latinoamericana sobre el proceso salud/enfermedad/atencin.
Sin entrar a analizar por qu el antroplogo no suele producir
y/o no manejar datos sobre la patologa de los padecimientos que estudia, o se detiene en el umbral de la eficacia teraputica, lo que me
interesa recordar es que autores como Caudill (1953), De Martina
(1975) o Polgar (1962) venan planteando desde la dcada de 1950 la
necesidad de incluir este tipo de informacin, y que incluso un antroplogo como Victor Turner sealaba en los aos sesenta:
No se ha reconocido suficientemente la estrecha relacin de las creencias sobre brujera con las altas tasas de enfermedad y mortalidad que
afligen a la mayor parte de las sociedades tribales. La enfermedad,
como la lluvia, presenta con frecuencia distribuciones fuertemente localizadas. Los anlisis sobre brujera deberan incluir en el futuro estadsticas locales de muertes y enfermedades, ya que es muy probable
que el carcter repentino e impredecible de las afecciones graves explique en parte el carcter azarosamente maligno e inmotivado atribui-

do a muchos tipos de brujera (1980. pp. 125-26).


La creencia y la prctica de la brujera no slo es producto de las
tensiones y conflictos de un grupo, de su relacin con la envidia, la
escasez, etc., tambin puede expresar la impotencia de un grupo ame-

168

Medicina y cultura

nazado por la muerte y la enfermedad, y que carece de recursos para


afrontarlas eficazmente. Pero entre nosotros, la mayora de autores
que trabajan la brujera no producen informacin sobre cuntas personas mueren de brujera, sobre cules son los mecanismos a travs
de los cuales la brujera evidencia su eficacia, o sobre la relacin entre el nivel de vida y la incidencia de la brujera.
El mismo Turner, al igual que numerosos antroplogos, reconoce no slo la significacin e importancia de los rituales curativos
como expresiones privilegiadas de la totalidad cultural de un grupo,
sino el peligro de que el antroplogo reduzca su investigacin a la
belleza de la integracin cultural, de los rituales simblicos en si:
No obstante, y a pesar de todo esto. la situacin de la salud pblica de
los ndembu, como la de la mayor parte de los africanos, es muy insatisfactoria [...] El hecho de que un rico y elaborado sistema de creencias y prcticas rituales proporcione un conjunto de explicaciones para
la enfermedad y la muerte dando a la gente un falso sentido de confianza de que dispone de medios suficientes para hacer frente a la enfermedad, en modo alguno contribuye a la elevacin del nivel de salud
ni al aumento de la esperanza de vida. Slo una mejor higiene, una dieta mejor y ms equilibrada, una mayor difusin de la medicina preventiva y la extensin de las posibilidades de hospitalizacin puede destruir a ese archivillano que es la enfermedad y liberar a fricade su

viejo dominio (1980, pp. 397-398).


Si el antroplogo permanece en la belleza integradora de los
rituales de curacin, aun a pesar de reconocer que la mayora de
las muertes y de las consecuencias de las enfermedades predominantes son evitables; si los factores culturales que describe e interpreta son los que dan cuenta de ciertos aspectos del ritual y no de
otros aspectos culturales, como la tasa de mortalidad, cul es la definicin de factor cultural aplicada al proceso de salud/enfermedad/atencin que est manejando este antroplogo? O con otras palabras, cules son los verdaderos objetivos de su investigacin y,
en consecuencia, el tipo de factores culturales que produce en su
investigacin? Una tasa de mortalidad es la expresin estadstica de
un proceso demogrfico, social y cultural denominado mortalidad, que, sin embargo, suele ser excluido por los que estudian antropolgicamente la muerte como fenmeno cultural; en sus traba-

Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos

169

jos los rituales sobre la muerte aparecen reconocidos como culturales, mientras que las tasas de mortalidad aparecen generalmente negadas. Lo que debe entenderse es que la tasa no es slo una manera
de describir estadsticamente el fenmeno, sino que expresa fenmenos de muerte que implican potencialmente la construccin de
procesos culturales.
Desde una perspectiva epidemiolgica, pero tambin desde una
perspectiva sociocultural, no tienen la misma relacin con la muerte
y la mortalidad, un grupo que presenta una tasa de mortalidad infantil de 150 nios por 1.000 nios nacidos vivos, que otro grupo que
presenta una tasa de 7 nios menores de un ao muertos por 1.000 nacidos vivos registrados. Como tampoco tienen la misma relacin un
grupo en el que la mortalidad por homicidio es de 70 por 100.000 habitantes que otro en el que slo es de 3 por 100.000. En dichos grupos
no slo la tasa eS diferencial, sino que la significacin cultural dada a
la muerte adquirir caractersticas diferenciales que se expresan en la
construccin de representaciones y prcticas colectivas para explicar
y convivir con la muerte. Aunque es obvio, debemos recordar que la
muerte del angelito que daba lugar en Amrica Latina a toda una
serie de rituales de alegras mortuorias (El Guindi, 1986), desapareci o se redujo, en gran medida debido a la reduccin de las tasas de
mortalidad infantil. Es difcil mantener el significado sociocultural
de los velatorios de angelitos, cuando ya no hayo son muy escasos
los angelitos muertos, y por eso la mayora de los grupos que todava lo practican se caracterizan por ser los que presentan altas tasas de

mortalidad infantil.
Una variante de 10 sealado la tenemos en el reiterado hecho de
que la antropologa que investiga el alcoholismo, el empacho o la
diabetes, una vez que halla la explicacin dada a cada una de estas
entidades nosolgicas por el sujeto/grupo que estudia, suele permanecer en esa explicacin como expresin de un determinado universo
cultural, sin pasar a otras instancias explicativas y/o aplicadas. Y esto
no sera incorrecto, pero entonces tendramos que explicitar qu estamos buscando cuando hacemos este tipo de descripciones del proceso de salud/enfermedad/atencin, as como cuando excluimos o incluimos determinados factores. Describir y analizar un sistema de
prcticas y representaciones de procesos salud/enfermedad/atencin,
para acceder a interpretaciones segn las cuales dicho sistema no es

170

Medicina y cultura

eficaz para solucionar el problema puntual, sino que su eficacia

opera a nivel de la organizacin social general, o expresa pautas culturales de relacionarse con el proceso especfico ms all de su solucin puntual, constituye un objetivo legtimo, pero lo que no termino
de entender es por qu la bsqueda de dicho objetivo implica la exclusin de los datos de mortalidad o morbilidad o las descripciones de
la eficacia o ineficacia de las teraputicas. Una de las posibles explicaciones a esta actitud etnogrfica reside en que responde a objetivos,
conscientes o no, que tratan de dar relevancia a la integracin, identidad y pertenencia de un grupo incluso a travs del proceso salud/enfermedad/atencin, aunque para ello necesite negar la mortalidad
~aunque no la muerte- como parte de la cultura.
Desde finales de los aos treinta, y en particular desde la publicacin del trabajo de Bunzell (\ 940) sobre el papel del alcohol en dos
sociedades mayas de los altos de Chiapas y de Guatemala, la antropologa desarroll una concepcin coherente que culmina en el
texto de Mac Andrew y Edgerton (\ 969), quienes produjeron un trabajo decisivo sobre el alcoholismo, elaborando un modelo terico alternativo,? a las diferentes propuestas biomdicas. Este texto explica
el problema del alcoholismo, pero sin,establecer vas de solucin. y
las que sugieren son de un nivel de complejidad tal que limitan su
aplicacin. Sin embargo, su interpretacin del problema constituye
un notorio avance respecto de las explicaciones biomdicas hegemnicas. El eje del trabajo est centrado en el sistema de interpretaciones y prcticas culturales producidos por cada grupo respecto de los
usos del alcohol, incluido el alcoholismo. Como sabemos, este notable trabajo es una de las principales expresiones de lo que se iba a denominar constructivismo, y desde nuestra perspectiva este texto es
uno de los que mejor fundamenta tericamente el papel de los factores culturales respecto de un proceso de salud/enfermedad/atencin

2. Gran parte de los hallazgos que se atribuyen bsicamente a Geertz, y dentro de la


antropologa de la medicina a los que impulsaron la concepcin de los modelos explicativos, estaba siendo desarrollada durante las dcadas de 1950 y 1960 por antroplogos pertenecientes a diferentes tendencias. Por otra parte constituan una continuidad de los desarrollos generados entre los veinte y los cuarenta por las tendencias
orientadas por Sapir, Benedict, Redfield, Klukhohn o Hallowell. Lo curioso es que lu
propuesta de los modelos explicativos apareciera como una novedad cuando cru
una de las tendencias hegemnicas de la antropologa cultural norteamericana.

Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos

_ _ _ _ 171

especfico, pero reduciendo la interpretacin al funcionamiento cumplido por el uso y consumo de alcohol, y no dando cuenta de las consecuencias, incluida la relacin directa e indirecta con la mortalidad.
De lo analizado hasta ahora, surge un determinado enfoque de lo
cultural en el estudio antropolgico del proceso salud/enfennedad/atencin, que se centra en ciertos procesos, actores y saberes, y excluye a
otros, por lo que la recuperacin terico-metodolgica de lo cultural
implicara no slo reflexionar sobre estos usos limitativos, sino tratar de
profundizarlos a travs de la aplicacin de estos factores a procesos, actores y saberes hasta ahora excluidos.
Un segundo aspecto a revisar --correlativo del anterior-, se refiere al tipo de construccin de lo cultural que utilizamos en nuestros
trabajos. Dado el peso inconsciente de determinadas construcciones
de lo cultural que se reproducen a travs de nuestros propios trabajos,
considero que la definicin y uso de los factores/procesos culturales
en investigacin y en investigacin/accin deben construirse a partir
de la especificidad de los problemas y no desde la generalidad de lo
cultural. Es decir, que lo cultural debe surgir de los procesos puntuales que nos interesa comprender y que pueden referir al cncer,
sida, alcoholismo o susto, o a la muerte y la mortalidad o respecto de
las acciones teraputicas de un chamn o de un especialista que opera
en el tercer nivel de atencin biomdica. Esto, por supuesto, no niega
la posibilidad de partirlllegar a definiciones generales de 10 cultural,
lo que proponemos es construirla a partir de las particularidades que
investigamos con el Ji!! de que las definiciones expresen las problemticas en sus diferentes aspectos y espacios y no slo los aspectos y
espacios a travs de los cuales la antropologa construy su idea de lo
cultural, ocultando/negando la especificidad no slo de otros problemas y de otros espacios, sino tambin de los actores sociales.
Considero que en antropologa la nocin de lo cultural se construye a partir de determinadas especificidades ms que de otras; en
particular se construy a partir del mundo mgico y religioso, y esta
especificidad sobredetermin su uso y aplicacin a otros espacios de
la vida colectiva. Para clarificar mi propuesta vaya poner un ejemplo
que slo pretende ejemplificar: como sabemos, una parte de las representaciones y prcticas mgicas y religiosas atae a determinados
aspectos de los padecimientos, lo cual favoreci inicialmente el inters de la antropologa por un tipo de enfermedad y un tipo de sanador

172- - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

donde los aspectos mgicos y religiosos eran los realmente observados, dejando de lado otros tipos de padecimientos y de sanadores

Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos

_ _ _ _ 173

otro tipo de problemas.


Desde esta perspectiva lo que realmente interesaba al antroplogo era la problemtica de determinados aspectos mgico/religiosos,
que en parte se expresaba a travs de padecimientos y de teraputicas,
pero no lo que stos implicaban en s. Por lo cual, a partir de estos objetivos y experiencias, la antropologa construy una articulacin cul-

cin que las otras dimensiones en la constitucin de la subjetividad


de los colectivos sociales. Ms an, para un sector de antroplogos, en determinados grupos dominaria una articulacin sujeto/cultura en trminos de identidad, que prcticamente niega la calidad de
sujeto a los miembros de dichos grupos, o mejor dicho producen una
interpretacin de que, por lo menos en algunas sociedades, existe
una relacin de casi total identidad entre sujeto y cultura (Leenhardt,
1947).
Pero es as? O esta es una concepcin que los antroplogos uti-

tura/padecimiento-sanador que refiri a determinados procesos, espacios y actores sociales que pasaron a ser considerados los sujetos

lizamos, sin preocuparnos demasiado por la existencia de otras interpretaciones no slo diferentes, sino directamente antagnicas. Pienso

del trabajo antropolgico. En consecuencia, no fue una definicin de


lo cultural constituida a travs de la gama total de dimensiones significativas de una sociedad la que dio lugar a la constitucin del concepto de factores culturales, fue el inters sobre determinados aspectos de lo cultural el que instituy la conceptualizacin hegemnica
sobre los factores culturales, y fue sta la que inicialmente circunscribi el estudio antropolgico del proceso de salud/enfermedad/atencin. Por lo tanto, el mbito de lo cultural respecto de este proceso
debe ser encontrado en la produccin etnogrfica de nuestra disciplina, incluyendo las reflexiones epistemolgicas slo como una proDentro de esta aproximacin al uso de lo cultural por los antroplogos hay un tercer problema a plantear que es importante no slo
porque atae a perspectivas muy arraigadas en el trabajo antropol-

que a travs de toda una serie de propuestas desarrolladas en las ltimas dcadas existe una concepcin de la subjetividad segn la cual
los sujetos actuales -y tal vez los no actuales- se caracterizaran
por vivir el mundo como una representacin no slo no profunda,
sino cambiante, provisional, intercambiable; los cambios tecnolgicos, ocupacionales, ideolgicos, y sociales contribuiran a configurar
un sujeto que no integra profundamente las normas y valores culturales como parte de su subjetividad, pues ello sera negativo para su
funcionamiento social y psicolgico como sujeto (Menndez, 1998b).
Esta propuesta cuestiona gran parte de la mirada antropolgica; pero
ms all de que esta interpretacin sea correcta o no, o que slo aluda a determinados grupos y no a otros, el problema que planteo es si
el antroplogo maneja explcitamente alguna idea, interpretacin o
teora sobre la relacin sujeto/cultura, dado que ser sta, explicitada

gico, sino porque casi no se analiza entre nosotros, formando parte

o no, la que le permita extraer determinadas conclusiones o inferen-

del conjunto de presupuestos obvios de la teora antropolgica. Me


refiero a la relacin sujeto/cultura que utilizamos en nuestras investigaciones. Tengo la impresin de que la mayora de nosotros, y no
slo los que Se dedican a estudiar la etnicidad o la identidad, asumi-

cias sobre la significacin de lo cultural, en nuestro caso, referido al


proceso de salud/enfermedad/atencin.
De lo desarrollado hasta ahora surgen algunas propuestas que

donde dichas caractersticas eran menos ostensibles o representaban

duccin ms.

mos implcitamente que todo sujeto se caracteriza por internalizar


profundamente la cultura a la que pertenece a travs del proceso de

sintetizo as:
a) Para observar qu entiende cada uno de nosotros por factor

socializacin o, como se deca antes, de endoculturacin. El sujeto


se constituye en gran medida a travs de su cultura, y lo cultural for-

cultural debemos partir de las definiciones y de la enumeracin de los


factores y procesos culturales, pero, sobre todo, de los usos de lo cultural a travs de las investigaciones, aplicaciones y/o reflexiones. En

mara parte de la estructura profunda e inconsciente de su subjetivi-

este uso, y especialmente en el uso etnogrfico, observaremos las

dad. Por eso seran tan importantes los factores culturales, pues su
dureza radica en ser parte de la subjetividad de los sujetos y/o grupos Con los cuales trabajamos; lo cultural tendra mayor significa-

condiciones que cada uno imprime realmente a lo cultural.


b) Lo cultural debe ser analizado a travs del campo especifico
al cual se aplica. Esto no quiere decir que no consideremos lo cultu-

174 - - - -

Medicina y cultura

ral como generalidad, sino que su definicin debe operar a partir de la


especificidad debido a que en antropologa la supuesta generalidad de
lo cultural no es tal, ya que tal generalidad se ha constituido a travs de determinados campos y no de otros, orientando la bsqueda de
lo cultural slo hacia determinados procesos.
e) Por otra parte, si bien es posible que el significado de los diferentes factores culturales estn articulados a nivel de cada sociedad,
no es lo mismo que un antroplogo piense la muerte en trminos bsicamente religiosos a que la piense en trminos del proceso de salud/enfermedad/atencin al desarrollar su investigacin sobre un grupo especfico.
d) En el uso de lo cultural referido a problemas/procesos especficos podemos observar no slo el uso real de lo cultural, sino las
exclusioneslinclusiones que implica. As a nivel declarativo puede
proponerse que toda medicina -incluida la biomedicina-, es una
etnomedicina, pero el anlisis de la investigacin indica que la biomedicina no es casi estudiada por la antropologa latinoamericana, y
cuando es descrita y analizada los factores culturales no son los ms
decisivos.
.
e) Lo cultural suele Ser pensado como dimensin profunda,
como la ms difcilmente modificable incluso a nivel de la subjetividad de los actores, al ser considerado como parte constitutiva de la
subjetividad, pero generalmente sin fundamentar dicha afirmacin.

Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos

_ _ _ _ 175

sivamente al orden simblico y a la diferencia. Estas y otras propuestas constituyen hoy parte de la antropologa de la medicina y del reconocimiento dado a la presencia de factores culturales en el proceso
de salud/enfermedad/atencin, ya que aparecen como inherentes al
mismo en cualquier tipo de sociedad.
Esta propuesta pareci adquirir un estatus diferencial y novedoso durante los setenta, al sostener algunas tendencias que toda medicina -aun la ms cientfica- constituye una etnomedicina; pero resulta que esta afirmacin representaba a nivel terico general lo que
el historicismo alemn y, a nivel antropolgico, las escuelas morfo y
cicloculturalistas, venan proponiendo desde finales del siglo XIX, as
como eran las propuestas que en forma ms acotada haba desarrollado la antropologa cultural norteamericana desde los treinta a travs
de autores como Benedict, Opler o Ackercknecht. No olvidemos que
para un autor como Spengler, que forma parte de la tendencia cicloculturalista y que es uno de los principales referentes de Benedict,
toda ciencia, incluida la ciencia mdica, era lo que actualmente se denomina etnociencia.' Con esto queremos subrayar que esta propuesta
no slo no es reciente y no slo es parte del pensamiento antropolgico. sino que remite a escuelas especficas.
Actualmente asumimos que los factores culturales estn presentes no slo en las representaciones y prcticas de los colectivos sociales respecto del proceso de salud/enfermedad/atencin, sino que
estn presentes en las formas de diagnstico y tratamiento de los curadores, incluidos los biomdicos, y que una de las tareas de la denominada antropologa clnica no slo es reconocer esto, sino contribuir

Factores culturales, para qu?


Actualmente, la casi totalidad de las tendencias en antropologa de la
medicina aceptan con bastante coincidencia que los conjuntos sociales

no slo producen tcnicas para diagnosticar e intervenir teraputicamente sobre los padecimientos a travs de instituciones y sanadores
especializados, sino que todo grupo y microgrupo produce necesariamente interpretaciones y prcticas para relacionarse con los padecimientos y con los sanadores producidos en su propia sociedad.
Esto es aceptado por todas las escuelas, aunque unas articulen
estas interpretaciones con condiciones econmico-polticas y la inclusin de procesos de estratificacin social, y otras la remitan exclu-

a la descodificacin de los factores culturales que operan en la relacin mdico/paciente. Pero esto ya lo propona -entre otrosFrantz Fanon en la dcada de 1950 al describir la manera en que eran
tratados por la biomedicina los pacientes argelinos tanto en Francia
como en Argelia; Fanon (1962 y 1968), mucho antes que los antrop-

3. Por supuesto que Spengler no utiliza este concepto, sino trminos equivalentes.
Por otra parte, no olvidemos que Spengler iba a influir notablemente en los investigadores alemanes del campo de las ciencias duras y en especial en los fsicos, as
como a los profesionales alemanes en el campo de la aplicacin tcnica especialmente en los ingenieros. Una parte sustantiva de estos asumir en la practica, sobre todo
bajo el periodo nacionalsocialista, que toda ciencia es una ciencia nacional, es decir,
una etnociencia (Forman, 1984; Herf, 1984).

176

Medicina y cultura

Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos

_ _ _ _ 177

lagos adscritos a las corrientes interpretativistas, sealaba que el


diagnstico producido por la biomedicina francesa respecto de los pacientes argelinos no poda realmente diagnosticar determinados sndromes presentados por estos. Ante los argelinos, la biomedicina francesa hablaba frecuentemente de simulacin del paciente, sin poder
dar cuenta de un sndrome caracterizado por la difusividad, generalidad o la falta de localizacin del padecimiento. Segn Fanon, slo la
inclusin del padicimiento en la totalidad cultural, en aquella poca
de dependencia colonial, poda dar cuenta realmente de la elaboracin de un diagnostico diferencial y adecuado a los sntomas presentados por el paciente argelino.
A partir de los cincuenta una serie de antroplogos y socilogos
dieron cuenta de la expresin del dolor, de cuadros psiquitricos, de
padecimientos psicosomticos diferenciales segn la pertenencia a
grupos tnicos, a estratos sociales, a grupos religiosos, etc. En este
perodo se acu el concepto patrones culturales de ingesta alcohlica, que fue aplicado por un corto lapso en encuestas epidemiolgicas realizadas en Amrica Latina y que expresa el reconocimiento de
la importancia de los factores culturales en la distribucin diferencial
de los consumos de alcohol y/o padecimientos. Entre los treinta a los
cincuenta una parte de la antropologa se dedic a detectar barreras
culturales en los colectivos sociales, entre otros objetivos, respecto

cin de determinados tratamientos, en el mantenimiento de problemas de desnutricin o de situaciones de violencia domstica, y otra
muy distinta que a partir de estas verificaciones el sector salud intervenga a travs de los factores culturales para modificar la situacin
considerada negativa. No existen demasiadas dudas respecto de la
presencia de factores culturales en el manejo de los conjuntos sociales de por lo menos determinados padecimientos; el problema emerge al observar la escasa presencia del manejo de los factores cultura-

de la expansin de la biomedicina, que con otras denominaciones ha

que trataremos de enumerar las que consideramos ms significativas:

perdurado hasta la actualidad referida, por ejemplo, a la planificacin


familiar o el sida.
Al enumerar estas caractersticas, quiero subrayar dos hechos;
en primer lugar, la antigedad del reconocimiento del papel de los
factores culturales incluso en el nivel clnico y, en segundo lugar, la
amplitud de procesos de salud/enfermedad/atencin en los cuales se
reconoce la presencia de lo cultural. Pero estas dos aserciones condu-

a) El AMS considera, en la prctica, secundarios los factores


culturales. Puede llegar a reconocer su importancia, pero los conside-

cen a un tercer aspecto que considero decisivo. Si este reconocimien-

to no slo es antiguo, sino que abarca tal diversidad de campos por


qu es tan escaso el uso de los factores culturales por la biomedicina,
el aparato mdico sanitario (AMS), e incluso las organizaciones no
gubernamentales (ONG) que trabajan sobre el proceso salud/enfermedad/atencin?
Una cosa es describir y demostrar que los factores culturales intervienen, por ejemplo, en la relacin curador/paciente, en la selec-

les en trminos de intervenciones por las instituciones biomdicas

que trabajan con los padecimientos.'


En Amrica Latina estamos ante un hecho interesante, ya que
tanto las antropologas nacionales como la antropologa norteamericana han producido una notable masa de trabajo sobre procesos de salud/enfermedad/atencin que sin embargo ha sido poco utilizada por
los AMS. Pero por qu ocurre esto?, y por qu ocurre, si en perodos
anteriores desde finales de los cuarenta hasta principios de los sesenta, los AMS de varios pases latinoamericanos contrataron antroplogos norteamericanos como Adams, Foster o Sirnmons para realizar

investigaciones antropolgicas sobre diferentes procesos de salud/enfermedad/atencin' y si-como ya he sealado-, se integraron conceptos y variables culturales a la investigacin epidemiolgica.
Las respuestas a este interrogante son muy diferentes, de modo

ra secundarios respecto a la aplicacin de tcnicas biomdicas. Una

variante es considerar de escasa eficacia el trabajo directo con factores culturales."


4. Recordemos que este momento corresponde al perodo en que la antropologa. y
en especial la antropologa francesa, estaba elaborando el concepto de situacin colonial (Balandier 1954-1955 y 1971).
5. La contratacin de estos investigadores se hizo para describir y analizar problemas en poblaciones indgenas o en grupos de transicin rural/urbano, es decir donde
se supona la presencia de factores culturales.
6. En Amrica Latina el ejemplo ms paradigmtico lo tenemos en la aplicacin de
los programas de planificacin familiar que, recordemos. desde sus inicios en los cincuenta y a travs del trabajo de investigadores como Stycos, subrayaron la importancia de trabajar con factores sociales y culturales para hacer disminuir el nmero de hijos por familia. Este programa que de forma directa o indirecta es llevado a cabo en
gran medida por los antroplogos de la medicina de los pases latinoamericanos, real-

178

Medicina y cultura

b) El AMS no utiliza los factores culturales porque, aun reconociendo su importancia, no sabra cmo utilizarlos respecto del
proceso de salud/enfermedad/atencin; entre otras razones porque la
mayora de los profesionales y tcnicos que lo integran carecen de
formacin profesional para ello.
e) El AMS no utiliza los factores culturales porque su uso supondra la modificacin de estructuras culturales de alto nivel de
complejidad, que por diversas razones le es difcil cambiar o modificar. Es ms fcil y eficaz modificar la situacin en trminos tcnicos
biomdicos.
) El AMS no utiliza los factores culturales, pese a reconocer su
importancia, porque la aplicacin de tcnicas antropolgicas O de
otro tipo slo tendran efectos a largo plazo, no aseguran la erradicacin del problema o incluso pueden suponer la convalidacin de la situacin.
e) El AMS no utiliza los factores culturales porque la experien-

cia histrica ha demostrado que los colectivos sociales modifican sus


comportamientos en la vida cotidiana, de tal modo que colectivos sociales que previamente no utilizaban o incluso se oponan a determi-

nadas concepciones biomdicas, con el tiempo las aceptaron y las


convirtieron en parte de sus saberes culturales. Es en el propio proceso que se generan modificaciones culturales.
/) El AMS no utiliza los factores culturales o los utiliza selectivamente en funcin de las caractersticas y funciones que cumple la
biomedicina. Ms an, la identidad de la biomedicina se construy en
gran medida a partir de la oposicin ciencia/cultura (Menndez,
1990b; Menndez y Di Pardo, 1996)

Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos

_ _ _ _ 179

La reorientacin tcnica en el uso de los factores culturales


Adems de estos puntos podramos enumerar otros procesos que limitan, o impiden directamente, la utilizacin de los factores culturales. Voy a hacer referencia solamente a uno, dada su relevancia terica
y prctica y porque condensa varias de las posibilidades enumeradas.
Me refiero a un proceso que ha sido reiteradamente sealado no slo

por los antroplogos, sino por los socilogos, los psicoterapeutas y


por un sector de la biomedicina. Todas estas disciplinas han constatado el proceso de exclusin de la palabra del paciente en la relacin teraputica; han evidenciado que la biomedicina se ha convertido en
una disciplina/profesin centrada en el signo que excluye cada vez
ms al sntoma, etc ... Esto ha conducido a proponer la necesidad de la
recuperacin de la entrevista clnica, de ampliar la relacin teraputica, de crear espacios a travs de los cuales el enfermo y no la enfermedad se exprese, etc. Los antroplogos, sobre todo en los ltimos
aos, han sealado que la posibilidad que el paciente narre su padecimiento permite no slo la emergencia de procesos psicolgicos, sino
su articulacin con procesos culturales expresados a travs del padecimiento, y que utilizados por el equipo de salud pueden dar lugar a
una mayor eficacia teraputica.

Todo esto puede ser correcto y no lo vamos a analizar. Lo que


observamos en Mxico, y en general en Amrica Latina, es un pro-

ceso que excluye cada vez ms la palabra del paciente y ello sobre
todo por factores de carcter institucional y financiero. El tiempo
real de consulta de un mdico generala familiar trabajando en atencin primaria en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)' se
ha reducido a una media de seis minutos. De los escasos datos que
tengo respecto del caso espaol, y que no s si son correctos, se deduce que el tiempo medio de una consulta es de nueve minutos; ms

mente no toma en cuenta para su aplicacin los factores culturales, y radica su inter-

vencin en factores tcnicos, sociales e institucionales. Esto resulta an ms interesante, dado el nmero de investigaciones sobre salud reproductiva desarrollado en los
ltimos diez aos, la cual ha influido muy poco en las polticas reales de salud reproductiva. La aplicacin vertical y sostenida de estos programas ha conducido no slo a
reducir la tasa de natalidad, sino al desarrollo creciente de la esterilizacin femenina
que culturalmente son sin embargo negadas. Un proceso similar, aunque de menor expansin, puede observarse en algunos contextos con respecto a la esterilizacin masculina.

an, algunos de los principales tericos espaoles de la entrevista en


atencin primaria, y que en gran medida siguen a Balint, han fundamentado que en nueve minutos el paciente puede expresar su propia
palabra. En consecuencia, de qu nos sirve la investigacin antropolgica y no antropolgica que demuestra que a travs de la palabra
7.

EIIMSS mexicano es la ms importante institucin de la seguridad social de Amrica Latina. Actualmente, da cobertura a ms del 50 por 100 de la poblacin mexicana.

180 ~

Medicina y cultura

subjetiva/cultural del paciente podemos acceder a un tipo de trabajo


mdico que posibilita una teraputica ms adecuada y eficaz respecto de las caractersticas culturales del paciente, si el desarrollo institucional conduce cada vez ms a reducir los tiempos de la relacin
curador/paciente?
El desarrollo de esta estrategia supondra la necesidad de adiestrar a los mdicos para que escuchen no slo mdicamente, sino psicolgica y culturalmente al paciente, para que posibiliten la expresin
de su palabra, para que puedan descodificarla y favorecer la aplicacin de acciones teraputicas, como proponen antroplogos adscritos
a tendencias interpretativistas (Good y Del Vecchio Good, 198 l).
Adems, y segn antroplogos de otras tendencias, esta reorientacin
debera implicar tambin educar a los pacientes para escuchar la palabra de los mdicos, para aprender a descodificarla e incluso para
cuestionarla como propone Taussig." Pero en Amrica Latina no se da
este proceso en la formacin de profesionales y mucho menos en el
caso de la educacin para la salud a los pacientes, sino todo lo contrario, ya que observamos una creciente biomedicalizacin y tecnificacin de la formacin mdica centrada en la deteccin y anlisis del
signo y en una cada vez mayor exclusin del sntoma. Mientras que
en la dcada de 1970 se desarrollaron en los pases de la regin numerosas experiencias de formacin mdica con el fin de modificar la
tendencia dominante con la inclusin de aspectos sociales, psicosociales y psicolgicos en parte referidos a la relacin con el paciente
y/o la comunidad, el proceso se invirti a partir de mediados de los
ochenta para, durante los noventa, circunscribir cada vez ms la formacin profesional a aspectos biomdicos de tipo tcnico. En el caso
de Mxico las principales experiencias que incluyeron aspectos sociales, es decir, el Plan A 36 de la Universidad Autnoma de Mxico y el programa de la Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco, fueron eliminadas o reestructuradas en sus contenidos y
dinmicas.
Por supuesto que esta tendencia no niega la validez de seguir
proponiendo la necesidad de recuperacin de la palabra del paciente

8. En varios aspectos la propuesta de Taussig (1980) es muy similar a la propuesta


del hombre del grabador publicada en la revista Temps Modernes y que caus notorio impacto dentro de las profesiones psicoteraputicas durante los aos setenta.

Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos

_ _ _ _ 181

en la entrevista teraputica, ni tampoco niega la importancia potencial de la misma. Pero lo que me interesa subrayar aqu es lo planteado a lo largo de este trabajo: si el significado de lo cultural debe observarse en los procesos especficos -en nuestro caso a travs del
proceso de salud/enfermedad/atencin-, y en los usos de lo cultural.
Lo que prevalece en la situacin actual es la negacin de lo cultural
por parte de la biomedicina, ms all de que la reflexin terica proponga reiteradamente su recuperacin. En la actualidad, la tendencia
real de los servicios de salud es limitar la palabra subjetiva/cultural
del paciente, y la de las escuelas de medicina a imponer una formacin casi exclusivamente biologicista de los profesionales de la atencin de la enfermedad. Pero esta actualidad no constituye a un hecho coyuntural, y esto es lo preocupante, sino que remite a un proceso
histrico que evidencia el constante y sostenido proceso de exclusin
de la palabra del paciente, proceso en el cual se potencian factores y
actores de muy diferente tipo.
Personalmente, trabajo en investigacin y en asesora de proyectos de investigacin, y desde esa experiencia observo reiteradamente la presencia y significacin de lo cultural en unos casos con carcter decisivo, y en otros con carcter secundario o directamente
irrelevante. Pero una cosa es la investigacin y otra la aplicacin, la
intervencin e incluso la investigacin/accin. Sin atreverme a generalizar, mi experiencia profesional me indica que al menos una parte
de quienes trabajan en el campo de la aplicacin tienden a excluir los
factores culturales, o intentan trabajar con ellos pero con el tiempo su
uso queda relegado a un papel secundario. Pero la exclusin o secundarizacin de los factores culturales no debe reducirse a la biomedicina ni a los aparatos mdico-sanitarios.
Varios grupos e incluso instituciones, sobre todo pienso en determinadas NG, que en los inicios de su trabajo partieron de la crtica a
concepciones y prcticas biomdicas y que basndose en algunos de
los aspectos previamente enumerados en este trabajo, establecieron la
necesidad de tomar en cuenta los factores culturales para intervenir
sobre muy diferentes aspectos del proceso de salud/enfermedad/atencin, trabajan actualmente con estrategias y tcnicas de tipo social,
psicolgico y biomdico y no con tcnicas culturales. Ms an, en algunos casos lo cultural fue transformado en un instrumento tcnico,
perdiendo su significado. As puede observarse sobre todo en el pro-

182 ~~~

Medicina y cultura

ceso de formacin y trabajo de los promotores sanitarios, en que en


funcin de las estrategias de atencin primaria se suele desarrollar
una yuxtaposicin de prcticas tradicionales y tcnicas biomdicas
donde estas ltimas tienden a desplazar a las primeras o al menos a
sintetizarse con ellas. Pero este proceso se da generalmente impulsado por profesionales cuyo conocimiento de la cultura e incluso de
la lengua de los grupos con los que trabajan es reducida, de tal manera que los factores culturales pueden ser muy ponderados en el
discurso, pero poco articulados y/o utilizados en la prctica, dadas
las carencias de los supervisores/organizadores de los trabajos de
accin o de investigacin/accin. Ms an, invocando el punto de vis-

ta del actor, suelen dejar lo cultural exclusivamente en manos de los


promotores, no incluyendo, por ejemplo, los procesos de hegemonizacin que su mera presencia implica en las relaciones investigador/promotor.
Al parecer, el trabajo aplicado tiende a reducir el peso de los
factores culturales y a privilegiar el uso de otras dimensiones ms instrumentales. Tempranamente Taussig (1980), Y ms tarde Baer (1990
Y 1993) Y Singer (1990), cuestionaron a los autores que trabajan dentro de la denominada clinically applied anthropology por desarrollar
un enfoque cada vez ms psicologista y biomedicalizado, que se centra en lo institucional y en el nivel micro social, y que reduce el proceso de salud/enfermedad/atencin a esos mbitos. En mi opinin,
estos cuestionamientos, ms all del nfasis ideolgico, deben ser
asumidos ms que para criticar a la clinically applied anthropology,
para tratar de observar por qu se desarrollan tales orientaciones. Me
parece que las polmicas, como la sostenida por Gaines (1991) YSinger (1990), ocultan ideolgicamente el ncleo de esta cuestin, que
va mucho ms all de los enfrentamientos y las diferencias entre estas dos tendencias.
Una parte sustantiva de los trabajos que desarrollan una actividad aplicada, incluso a nivel clnico, tienden no slo a no incluir en

su investigacin los factores econmico-polticos como seala la clinically applied anthropology, sino que reducen el peso de determinados factores culturales, y tienden a utilizar mucho ms los factores
microsociales y psicolgicos e incluso biomdicos. Mi lectura de estas investigaciones, y, sobre todo, la observacin de las prcticas y
de la trayectoria de algunos trabajos de investigacin/accin, me lle-

Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos

_ _ _ _ 183

va a proponer provisionalmente que la intervencin teraputica -in-

cluida la prevencin- suele colocar el eje de la accin en instrumentos, procesos y actividades manejables, eficaces o al menos de
accin rpida, y comprensibles en trminos de relacin y eficacia
para los sujetos y colectivos con los que se trabaja. Y esto tiende a la
exclusin o subordinacin de lo sociocultural y/o de lo econmicopoltico. Subrayo que esto no lo planteo crticamente sino descriptivamente.

Parto del supuesto que el paciente, aun a nivel de su pertenencia


tnica, necesita entrar en relacin con procesos, instrumentos, relaciones que l reconozca y que, en consecuencia, al menos parcial-

mente debieran incluirse factores y procesos que recuperen su pertenencia cultural/personal. Pero cundo hablamos de posibilitar la
palabra del paciente en atencin primaria, dado que favorece potencialmente la elaboracin diagnstica, la seleccin del tratamiento y/o
la colaboracin teraputica, debemos tambin asumir que el paciente,
por diversas razones, no quiera hablar mncho sobre todo respecto a
determinados aspectos que no slo pueden explicarse por la asimetra
de la relacin curador/paciente, sino por la existencia de otros tipos de
asimetras, lo cual implica la necesidad de disponer de tecnologas
que posibiliten la produccin de la palabra o de otras formas de expresin. Pero ms all de la existencia de diferentes situaciones que
pueden operar negativa o positivamente, si realmente queremos que el
sujeto exprese a travs de su padecer/punto de vista (illness) su problemtica, ello supone reconocer la necesidad de disponer de un intervalo de tiempo que no siempre guarda relacin no slo con las disposiciones institucionales o con las urgencias personales, familiares

y grupales. Dar la palabra al sujeto en trminos de su padecimiento


supone una determinada dimensin del tiempo, que en la medida que
se incluyen factores culturales hacen ms complejo el manejo de dicha temporalidad.
Adems, y es lo que ahora me interesa precisar, cuando la clinically applied anthropology propone favorecer la palabra del paciente
para descodificarla e intervenir ms adecuadamente, esa recuperacin

de la palabra coloca realmente el nfasis en lo cultural/personal o el


eje est colocado ms en lo afecti vo/experiencial/personal que incluye algunos elementos culturales, pero cuya relevancia no radica en lo
cultural? Mi interpretacin de los trabajos de los autores que estudian

184 - - - - - -

Medicina y cultura

el relevo de los pacientes, es que lo cultural e incluso lo microcultural, no es lo nuclear de este enfoque, lo central es lo psicolgico/afectivo, a lo ms lo psico/experiencial/cultural. Reitero que esto no lo sealo crticamente, sino analticamente.

Congruentemente con lo que estoy sealando, considero que si


un antroplogo ti otro profesional tuviera que enumerar las tcnicas
culturales que utiliza para realizar intervenciones, es posible que su

nmero sea reducido o que diga cosas como impulsar el trabajo


de los curadores tradicionales o de la herbolaria o la recuperacin de
tcnicas tradicionales de relajacin, o desde otra dimensin, aplicar

instrumentos de descodificacin del lenguaje en la relacin curador/paciente. Sin embargo, si nos piden que enumeremos tcnicas
sociales o psicosociales, rpidamente podemos hacer referencias a

grupos de apoyo mutuo, redes sociales, grupos de autoayuda, grupos focales, coping, etc. Por supuesto que si nos piden que enumeremos tcnicas psicolgicas este nmero se incrementara notoriamente.

A partir de nuestros trabajos sobre alcoholismo hemos analizado el desarrollo de conceptos como concienciacin, participacin so-

cial o estilo de vida, especialmente a travs de su uso biomdico. Y


asi por ejemplo observamos que el concepto estilo de vida, que cuando fue creado por las ciencias sociales inclua el protagonismo de los
factores culturales, al ser aplicado por la biomedicina pierde la significacin de dichos factores para quedar reducido a una tcnica biomdica desculturalizada (Menndez, 1998a).
Posiblemente desde Durkheim, por no empezar con los filsofos
estoicos, la soledad aparece considerada como una situacin relacio-

nada con determinadas caractersticas sociales, algunas de las cuales


presentan rasgos patolgicos, pero la investigacin epidemiolgica
actual que usa la variable soledad tiende a considerar este fenmeno como una caracterstica del sujeto y de su grupo. Considera la soledad como aislamiento y/o como prdida de relaciones, lo cual es correcto, ya que en muchas sociedades actuales, por ejemplo, la entrada
en la ancianidad puede suponer la entrada en un perodo de perdidas
sociales, afectivas, sexuales, econmicas y tambin culturales bsicas

para el sujeto. Pero la manera predominante de analizar esta situacin


de soledad se centra en el sujeto y su grupo en trminos sociales y
psicolgicos, sin describir ni analizar la soledad como producto de la

Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos

_ _ _ _ 185

estructura cultural y social de una determinada sociedad (Akerlind y


Homquist, 1992).
Las ciencias sociales -y la antropologa en particular-, han
utilizado progresivamente el concepto de experiencia de enferme-

dad, pero la manera de utilizarla sobre todo por la clinically applied


anthropology tiende a colocar el peso en el sujeto de la experiencia
alienado de la experiencia social y cultural colectiva de la cual es
parte dicho sujeto. Por otra parte, siempre me ha llamado la atencin
que varios de los autores latinoamericanos que utilizan el concepto
de experiencia respecto del proceso de salud/enfermedad/atencin,
algunos de los cuales proceden de una formacin marxista, utilizan
este concepto, sin trabajar, por ejemplo, con las propuestas de autores como E. P. Thompson (1979 y 1981), para quien dicho concepto
es clave para recuperar el uso del concepto de clase social. Segn
Thompson, para que la clase social no sea una categora exclusivamente abstracta, una suerte de entelequia suprahistrica, debe incluir
la experiencia de clase de los miembros de esas clases, tratando de
articular la experiencia subjetiva y/o microgrupal con los procesos
que operan a nivel macrosocial y que en el caso de Thompson son
macroculturales.
As pues, los conceptos y las tcnicas, aun los desarrollados a
partir del reconocimiento de la importancia de los factores culturales,
tienden a reducir la significacin de estos factores e incluso a eliminarlos en las actividades de intervencin sobre procesos de salud/enfermedad/atencin, y no slo a nivel de las instituciones biomdicas,
sino tambin de las ONO crticas de la biomedicina.
Reitero que esta propuesta surge en parte de la revisin de trabajos publicados para Amrica Latina, donde se observa una discontinua recuperacin de la importancia de los factores culturales respecto del proceso de salud/enfermedad/atencin. Sin embargo, el
mayor peso de mi propuesta se refiere a la observacin de un relativamente largo perodo -en algunos casos unos quince aos-, de

trabajos de investigacin/accin que, partiendo del reconocimiento


de la prioridad y significacin de los factores culturales en unos casos, o de los factores econmico-polticos en otros, tras un tiempo de
trabajaren intervencin va reducindose el peso de uno u otro de es-

tos factores, y van pasando a primer plano la importancia de la aplicacin de tcnicas sociolgicas y en mayor medida psicosociales, psi-

186

Medicina y cultura

colgicas y biomdicas. Considero que este proceso, que no es inevitable pero que se reitera, no puede ser analizado maniquea ni ideolgicamente, sino tratar de hallar explicaciones al mismo observando
en particular sus consecuencias, mxime cuando una parte significativa de esta reorientacin se genera a partir de las demandas de la propia poblacin.
Toda una serie de procesos intervienen en la seleccin de factores
y tcnicas no culturales para el anlisis y/o intervencin de problemas
de salud/enfennedad/atencin donde supuestamente lo cultural tendra
un peso especfico; dichos procesos van desde la orientacin implcita
en muchos proyectos, el tiempo dentro del cual se esperan resultados
eficaces, la existencia o no de capacidades tcnicas y profesionales en
la gestin de estos factores, etc., hasta otros referidos a la hegemona
del modelo biomdico, pasando por las propias limitaciones del trabajo antropolgico. Pero si bien podemos encontrar una notable variedad
de procesos que permiten explicar la significacin y orientacin dada a
los factores culturales, slo el anlisis de la produccin etnogrfica
puede dar cuenta de las razones del uso y desuso de los factores culturales en los procesos de saludlenfennedadlatencin.

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Introduccin
En el encuentro que dio lugar a este libro y cuyo objeto era debatir
qu aporta la antropologa de la medicina a los procesos que giran en
torno a la gestin de la salud/enfermedad, propuse como tarea prioritaria entre los investigadores interesados en el tema la necesidad de
sistematizar los marcos de identificacin, definicin y discusin desde los que se construyen los interrogantes o problemas en la prctica
y el discurso cultural sobre la medicina. En mi opinin, la labor no
es de mera acumulacin/descarte de conocimiento sino de dialogar y
marcar la pertinencia de ciertos puntos de partida que justifiquen la
razn de apelar a procesos culturales para ampliar la comprensin de
fenmenos y/o procesos sociales.
Quiero, por tanto, adelantar los cuatro focos de discusin que en
los prrafos que siguen, y estimo que en una reunin sobre antropologa de la medicina, debieran ser objeto de dilogo e intercambio
mutuo en el quehacer que nos vincula y rene:

1. Este artculo toma como base la ponencia preparada para el simposio final del Il
Mster de Antropologa de la Medicina de la Universitat Revira i Virgili celebrado en
Tarragona los das 11 y 12 de junio de 1998. Adems, y en cierta fonna interpretando
la encomienda asumida, intenta, con el riesgo que ello implica, insistir en la pertinencia de avanzar en la clarificacin de explicitar modelos de cultura que estamos utilizando cuando decimos estar abordando las dimensiones culturales de diferentes procesos sociales. Quiero reiterar la felicitacin a los organizadores del mster por los
das que alli pasamos teniendo ocasin de poder encontrar un espacio para el dilogo,
con flexibilidad y rigor.

190

Medicina y cultura

La necesidad de explicitar que, como antroplogos/as, entendemos que observamos la cultura cuando desempea desde lo cultural
un fenmeno y/o proceso social
La conveniencia de buscar y utilizar conceptos toricos que,
como herramientas, nos ayuden a comprender aquello que convertimas en campo de estudio.
La pertinencia de que lo estudiado complemente otros enfoques
de estudio, y que nuestra investigacin arroje alguna propuesta que al
menos permita un ngulo ms de evaluacin de lo observado
La relevancia de la antropologa social para sumarse a otras disciplinas y argumentar lneas de profundizacin en el respeto y la participacin de las diferentes posiciones y opciones en los grupos sociales en que trabajamos.

La necesidad de explicitar un marco operativo de cultura


Intentar responder a la articulacin de la cultura en la dinmica social
puede conllevar como extremos a dos respuestas nada satisfactorias
como las que encabezan este artculo.
La primera,' ms all de si lo que se quiere indicar es que Durkheim nos ha transmitido un visin organicista de la vida social o, paradjicamante y enfrentada, una visin casi mstica y circular de explicacin cultural basada en la consciencia colectiva, nos llevara a
entresacar de entre las mltiples definiciones existentes de cultura
una por la que decantarnos que, acabada en s misma, separase con
nitidez lo definido de lo que se define y esa cata terica de realidad
de otras realidades no culturales.
La segunda,' hace novedoso lo obvio e incluso, si se me permi2. Tergiversando la intencin y momento donde se inscribe esta afirmacin mencionada en el simposio, estimo que sintetiza de forma certera y grfica la tendencia de
muchos antroplogos y antroplogas cuando se pone en cuestin el sentido de su trabajo.
3. Este titular de prensa pertenece a un artculo donde se alcanza la gran aportacin
cientfica de que el consumo de chocolate no est condicionado fisiolgicamente.
Todo un entramado histrico y sociocultural se haba oscurecido tras un supuesto comportamiento de adiccin en las mujeres ligado a la menstruacin. Un estudio comparativo entre Estados Unidos y Espaa revela que no hay ningn factor gentico ligado al

La culpa fue de Durkheim- ...

191

te apurar la expresin, plantea serias dudas sobre el camino que est


tomando la investigacin en torno a la medicina al proponer como
elementos de inters y reflexin cientfica comportamientos y prcticas que con un enfoque investigador ms consciente y atento a las
vas de constitucin de prcticas sociales y menos distorsionado por
la bsqueda de la bala dorada fisiolgica podra evitarnos rodeos
tericos y metodolgicos superfluos para llegar a conclusiones que
resultaban ya plausibles en primer trmino.
En todo caso, parece que en las ciencias sociales tenemos una
especial necesidad o deseo, siguiendo a la otra mitad diltheyniana de
la ciencia, de poder definir y separar conceptos, frmulas y principios
tericos que quiz ms que ayudar en la comprensin de los fenmenos culturales nos abriguen de posibles crticas de aquellas con las
que, por otra parte, cada vez nos relacionamos ms y en las que detectamos la puesta a prueba de cientificidad a nuestras afirmaciones.
Esperemos que no nos pase, como dice L. White Beck (cit. en Luque,
1985), como al vecino de los Jones, que queriendo imitar su casa, a
pesar de lo incmoda que resultaba para sus necesidades, la termin
cuando los Jones haban rernodelado la suya; representando los Jones
las ciencias de la naturaleza y siendo el vecino envidioso las ciencias
sociales.
El propio enunciado que enmarc y provoc estas lneas ~de
qu hablamos cuando hablamos de factores culturalcs'l-> reproduce
en cierta medida esa necesidad de equiparacin con los Jones que a
veces esconde ms que afirma. De hecho, los Jones en muchas ocasiones utilizan, cierto es que adaptndolos y casi siempre por tanto
traicionndolos, conceptos, parmetros y mtodos del mundo del
pensamiento (Fleck, 1986) del vecino, del nuestro". No es que pretenda eludr la necesidad de ir avanzando en una clarificacin de a
qu nos referimos cuando hablamos de procesos culturales, o de la
visin desde la cultura de los discursos y las prcticas sociales, sino
que entiendo que la idea de factor, tomada as del mundo dellabosexo que explique su consumo, sino que su fluctuacin, frecuencia y distribucin se
debe a procesos de aprendizaje. Sin acabar de eliminar los estereotipos reduccionistas
la profesora Debra Zellner, psicloga en la Shippersburg University (Pennsylvania),
afirma con rotundidad, y cierta renovacin del poder de autora de la ciencia: Tiene
que haber algo ms que la necesidad fisiolgica, y probablemente es el factor cultural.
Nos hemos enseado a nosotras mismas esta adiccin, El Pas, 28 de enero de 1999.

192 ~~-

~~_ _ Medicina y cultura

ratorio cientfico -tambin por cierto como factor acabado y al


parecer aislado de influencias sociales de una pica entre artesana
y esencialista basada en la inspiracin y la dedicacin al trabajo
que culmina en el descubrimiento del genio->, mundo por otra parte que ya no parece coincidir con la actual ciencia bsica," nos remite a la diferenciacin en variables independientes de paquetes o
sistemas de discursos y de prcticas no separables salvo heursticamente. Dicho en otras palabras, al igual que ya hemos constatado
en la tradicin antropolgca la vacuidad reflexiva de intentar alcanzar la definicin de cultura, porque todas o ninguna valen una
vez puestas en mocin, pero ninguna tiene sentido si no es entendiendo que la cultura funciona como modelo o rejilla que filtra lo
que reconocemos como realidad y lo que en ella provocamos, hemos optado por la formula ritual que Kaplan y Manners (1979)
pueden representar. Esto es, entender que la cultura es una clase de
fenmenos conceptualizados por los antroplogos para afrontar
problemas que estn tratando de resolver. De igual forma, la cuestin no es qu son los factores culturales ni cules sean, sino desde
qu modelos explcitos o implcitos otorgamos lugar, preeminencia, a prcticas culturales y a discursos de esas prcticas a la hora
de entender las diferentes acciones y representaciones de los individuos y los grupos.
De estos modelos culturales siempre debemos de tener en cuenta al menos dos planos de anlisis:
a) Todo modelo cultural, del investigador y del no investigador, responde a, o es afectado por, procesos hegemnicos de constitucin de saberes. La legitimidad de esos saberes, la ciencia entre
otros posibles, en un momento u otro, en un lugar u otro deriva del
poder de quien los detenta y no de su nivel de verdad o falsedad,
elemento en que cuando se traduce en grados de objetividad esconde una construccin del objeto de inters o digno de mencin que
no es otra Cosa que la manifestacin directa de un inters entre
otros posibles, pero no el nico inters ni la nica manifestacin
existente.

4. Sob~e la estandarizacin ~ estereotipacin sobre concepciones de la ciencia y la


tecnologa baste como referencia breve pero obligada, adems de accesible S. Woolgar
(1991).
'

193

~_ _~

La culpa fue de Durkbeims ...

b) Todo modelo cultural depende de procesos histrico-sociales

variables espacial y temporalmente. (Los modelos no son cerrados,


sino que se permeabilizan por fases de hegemona diferencial, y a su
vez varan de lugar a lugar con adaptaciones, variaciones e incluso
efectos no previstos.)
De acuerdo con M. Freilich (1989), habra que hablar ms que
de qu es la cultura, del impacto y las consecuencias que entraa optar por el enfoque cultural, que relevancia tiene esa cultura en la comprensin de lo no entendible. Relevancia en dos planos: para el mundo de los saberes, especialmente impactante en el mundo cientfico, y
para el entorno social en que se despliega y del que es parte y en buena medida soporta y/o construye. Tomando un modelo con el que
Freilich intenta responder a esta cuestin podramos hablar de difeentes posiciones (vase el cuadro 1) para contemplar la cultura que
meden y de hecho conviven en nuestro marco social de investigacin
.ntropolgica,

Cuadro 1. Posiciones del trabajo sobre la cultura segn la relevancia social


y cientfica

IDI
IDI
Relevanciasocial

Relevancia cientfica

(-)
11

l-Cultura monstica

ID
(+) = Relevante

3-Culturainvolucrada

2-Culturalingstica

4-Cultura divulgada

(-) =No relevante

194 - - - - - -

Medicina y cultura

1) Una cultura monsticu que trabaja desde preguntas netamente acadmicas y vinculada con el propio crecimiento interior, digmoslo as, del conocimiento y sin una especial preocupacin por el
contraste y/o la respuesta a las demandas del entorno extraacadmico.
2) Una cultura involucradu con la realidad social donde se enmarca, entendiendo que las preguutas que se formula han de tener
como gua la bsqueda de respuestas a fenmenos de la realidad social desde una preocupacin por hacer que racionalidad, cultura y
pertinencia social no estn reidas.

3) Una culturu como juego lingstico, donde las conexiones,


prstamos y modificaciones mutuas entre los diferentes tericos y sus
conceptualizaciones intentan ahondar en la reconstruccin de la his-

toria gentica de la disciplina.


4) Una cultura como divertimento divulgativo? que pretende, de
forma discontinua y con diferentes acentuaciones, sensibilizar y/o
responder a ciertas inquietudes sociales sobre aspectos puntuales despreocupndose de la coherencia y el rigor cientfico de las afirmaciones vertidas.

Ms all de la exhaustividad o no que implique esta tipologa y


de la posibilidad de apelar a otras cartografas del territorio de la produccin antropolgica, lo que s parece es que ante las inquietudes
bastante comprensibles que puedan estar tras la pregunta de frontispicio que antes comentbamos, ste puede ser un primer camino de

indagacin y respuesta. Mientras que la necesidad de clarificacin


viene de la duda de si estamos ubicados en iguales campos cuando
realizamos nuestras contribuciones cientficas o si, por el contrario,

estamos poniendo en relacin campos -y, por 10 tanto, preguntas y


respuestas-, que responden a diferentes contextos de formulacin.
No huelga afirmar que si se exigiera la ubicacin, la segunda posicin
sealada, al menos Como horizonte, sera la que marcara.

En esta lnea, las dudas que el Grup Gadea nos plantea en su


5.

M. Freilich literalmente habla de simpa/he/k bleeding. Aun a pesar de la dificul-

t~d de traduccin al castellano, entiendo que hace referencia a todo el complejo aba-

ruco de supuestas respuestas pseudocientfficas para calmar la ansiedad de ciertos formadon::sde opinin pblica y/o lideres polticos. En igual sentido se puede mencionar
a los divulgadores antropolgicos a los que ningn secreto de las diferentes manifestaciones culturales se les resiste, encontrndose ah investigadores no exclusivamente de algunas corrientes tericas sino ms bien teniendo representacin todas
ellas.

La culpa fue de Durkheim ..

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 195

contribucin e incluso otras que sugirieron en el propio dilogo en-

tiendo que pueden empezar a responderse segn esta lnea, o dicho de


manera quiz demasiado taxativa, si alguien tuvo la culpa no fue
Durkheim sino Tylor, y no porque uno u otro aporte una mejor o peor
definicin de cultura, sino porque en el segundo se haya ya el modelo de que subyace en el acercamiento a los procesos culturales: la dicotoma foco pasivo/foco creativo que en tantas ocasiones se ha se-

alado en las revisiones de este autor.


Sin embargo, la reiterada crtica a la ambigedad tyloriana no
est cerrada ni solucionada. Al tratar de responder a la diferencia animalidad/humanidad y al intentar dar cabida a la diversidad cultural entre diferentes manifestaciones de la humanidad, Tylor introduce el estudio de la cultura en el mundo de la relevancia cientfica y, por lo
tanto, en el mundo de la lucha por el uso del poder de la ciencia. Aunque ciertas consecuencias de dicho uso y dicho poder en lo relativo al
mbito cultural es bien conocido y manifiesto (verbigracia la generacin y legitimacin de la desigualdad desde planteamientos cientficamente respaldados) no es menos importante la lucha por la imposicin
de la definicin del lugar de los complejos culturales en el conjunto de
las relaciones econmicas, sociales y polticas." Si responder a la dialctica animalidad/humanidad y a sus corolarios resulta mucho ms
relevante que su propia enunciacin en la antropologa social en general, lo es ms en la antropologa de la medicina, donde las caractersticas biolgicas y las culturales se suelen presentar, de forma palmaria,
como categoras encontradas por una lnea divisoria entre lo aprendido y lo innato que se quiere perfilar con exactitud en busca de un orden, siempre favorable a lo alterable desde la causalidad mecnica,
que legitime y refuerce una trayectoria social construida sobre los
axiomas del clculo fsico-qumico y de la proyeccin cuantitativa
(tanto para la apropiacin de la naturaleza como para la apropiacin de
la naturaleza social por medio de la gestin instrumental).'
6. Valga como manifiesto ejemplo el aparentemente asptico discurso filosfico,
poltico y sociolgico sobre la nocin de la construccin de identidad para topamos,
no con ciertas trivializaciones sobre las ideas de Tylor, sino con sus dudas sobre la
conveniencia, aunque imposibilidad material, de fragmentar la complejidad cultural
en aras a una simplificacin de su complejidad.
7. Esta tendencia es casi un elemento recurrente en todas los diseos programticos
de la gestin de los procesos salud/enfermedad/atencin ms all de que hablemos de
la teora humoral, el higienismo del XIX o la salud para todos en el ao 2000.

196 - - - -

Medicina y cultura

As, intentar una primera propuesta de respuesta a la coda final


que el Grup Gadea nos reproduca, suscriba y trasladaba:
Cuando se efecta un anlisis clsico de la mortalidad infantil, donde
hay algo inexplicable, como suele suceder en la cadena explicativa, se
lo asocia a una etiqueta residual o cultural. Sin embargo muchos acadmicos, mencionan la lactancia materna y el cuidado infantil cuando
hablan de factores culturalmente dependientes (Kertzer, 1992).

afirmacin que compartimos absolutamente."


Pues bien, el asunto no resulta paradjico si cambiamos la ptica de enfoque. La aparente paradoja podra empezar a solventarse si
lo inexplicable o residual, esa cultura como cemento de lo no comprendido, se remite al foco pasivo tyloriano de lo cultural y si, en
cambio, el consenso de mirar al cuidado de los nios o la lactancia
materna con obvios elementos de variacin cultural lo engarzamos
con el foco creativo de Tylor. Si lo hacemos, estamos realmente
afrontando el doble nivel de variante biolgica y de caracterizacin
humana que divide a los seres humanos del resto de seres vivos.

La conveniencia de consensuar conceptos para el dilogo


Un segunda opcin tendente a la clarificacin podra encontrarse siguiendo a Wolf (1987)' Y su distincin entre cultura de realidad y
cultura de valor o como l mismo recuerda apelando a la distincin
de Lowie entre la dimensin prctica y la racionalizacin. En otras

8. Extracto tomado del documento de trabajo De qu hablamos cuando hablamos


d~ f~cto~es cultur~!es ~esde la demografa y epidemiologas histricas, Grup Gadea
d. Histria de l,aCiencia, Tarragona, 11-12 de junio 1998, p. 4 Yque aparece reproduc~do en el captulo correspondiente de este libro. Destacar, una vez mas, la contribucin sugerente aguda y certera de las aportaciones que otras disciplinas estn volcando ~n. la ~~tropologa social de lo cual un ejemplo notorio y dinamizador fue la
parncrpacrn de este grupo de trabajo.
9. E. Wo~f articula e~tas aportaciones en relacin con algo que, aunque aqu no se
trate, tendna gran pertrnencia: Wolf pone en cuestin el modelo de integracin cultural de !os grupo~ com? algo autnomo yeso mismo podramos discutir con relacin a
I~s prestamos, ~lltr~clOnes y co?~xiones de cierta tendencia, o ms que cierta, alianzista entre las ciencias y las polticas de gestin social.

La culpa fue de Durkheim- ...

197

palabras, lo inexplicable tiene que ver con lo prctico y el modelo legitimado socialmente de crianza con la racionalizacin posfacto.
Wolf nos aporta, en mi consideracin, incluso otra dimensin que
'ihonda en la imposibilidad de definicin esttica y/o acabada al inroducir los procesos de construccin, desconstruccin y reconstruc.in cultural que en toda sociedad se producen de forma inevitable ya
.ea por influencias externas y/o internas. En definitiva, los modelos
:ulturales posibles, sean los citados ejemplarmente en Freilich u
itros, debieran de cruzarse con los elementos de ideologa en proluccin; esto es, racionalizaciones de la existencia prctica de la vida
:otidiana.
No es mi intencin eludir el compromiso asumido de plantear
lesde qu modelo o mejor enfoque considero que ha de orientar la
mtropologa su acercamiemto al mundo de la medicina. O quiz con
nas propiedad, al mundo que desde los resortes de inscripcin (Laour y Woolgar, 1995)'0 instituidos por la medicina sta trata de consruir como mundo propio, cuando es un constructo de caractersticas
:ruzadas de muy diferentes dimensiones sociales, histricas polticas
I econmicas. Afirmar, dando un paso ms en el intento de respuesa y retomando las palabras de Garca Canclini (1989)," la defensa de
In modelo crtico a la conexin hojaldrada entre niveles que c1si.arnente se ha tendido a mantener para sustituirlo por uno horizontal,
m el que ms metafrica que fsicamente, la medicina, la antropolo~a y la historia se articulen eliminando las viejas dicotomas ya slo
rlanteadas metodolgicamente como polos de continuums; en el que
'ocos activos y pasivos o culturas de valor y de realidad acten como
.ales, esto es, como instrumentos, como tipos ideales weberianos, no
corno realidades.

10. Latour y Woolgar hablan de inscrption devce casi como las marcas rituales
que el grupo, en este caso un grupo de cientficos, infringe sobre la realidad que es.udia a travs de estadsticas, grficos, conceptos y principios tericos y que van
construyendo un corpus cientfico que se confunde con la realidad percibida desde
otros ngulos.
11. Aunque l se tope con la dialctica modernidad/posmodernidad en el mundo
del arte, su reto de conciliar la creacin autnoma de un determinado grupo cultural
con la industrializacin y transnacionalizacin de los mercados simblicos, puede
valer perfectamente para la dinmica que sufren los procesos de salud/enfermedad/atencin.

198

Medicina y cultura

La pertinencia de complementar otros enfoques tericos


As pues, al responder, y en cierta forma reformulando la pregunta
inicial, el qu deber ir seguido de un cmo y un para qu con una
cierta coherencia interna. En caso contrario caeramos en ,una descontextualizacin de lo que entendamos y destaquemos por cultura
que hara ininteligible su inevitable aplicacin, 12 entendiendo por tal
no el debate un tanto espurio sobre la antropologa aplicada como
subcampo de la antropologa social con identidad propia, sino la
inevitabilidad de los usos y las implicaciones del conocimiento
cientfico.
Por cultura habr que referirse a estrategias culturales que son
guas de la accin social otorgando sentido a nuestro comportamiento al conectarse con ideas y representaciones que definen y destacan
lo que existe para nosotros. Estos procesos o estrategias como veamos son prcticas y discursos sobre esas prcticas.
Sin entrar en una reconstruccin de los diferentes ncleos referenciales que la prctica mdica en Occidente ha desarrollado, as
como los discursos que la sustentaban y las modificaciones que de la
retroalimentacin prcticas/discursos ha producido sobre otras dimensiones de la vida social, me voy a ceir en lo que, en mi opinin,
es ahora mismo un sistema de categoras emergentes que no slo
afectan al campo de los procesos de salud/enfermedad/atencin, sino
que se estn convirtiendo en paradigma de la gestin social y, lo que
parece ms delicado, de definicin de posibilidades de andadura de
cualquier opcin vivida en sociedad. En nuestra contemporaneidad,
esa prctica y sus discursos se nuclean sobre el concepto de ciuda12. Este debate tuvo su punto lgido en los aos setenta y primeros ochenta con la
nueva antropologa aplicada representada por autores como R. Bastide (1972), G. Foster (I 974) y J. P. Spradley y D. W. McCurdy (1980) entre ellos plantearan incluso posiciones antitticas al respecto. En todo caso, ms que el valor o potencialidad de esa
bsqueda de identidad subdisciplinar, el uso del conocimiento antropolgico ha sido
un tema esquivo que ha dado pie a un juego terminolgico- para abordarlo que viene desde los clsicos de la disciplina. Por citar algunos ejemplos, se podran mencionar sucesivas designaciones: desde oscuros artculos de B. Malinowski, M. Herskovits o R. B. Radcliffe-Brown de finales de los veinte y principios de los treinta, siendo
este ltimo quin sorprendentemente acua por primera vez la expresin applied
anthropology, a usos de la antropologa (Goldschmidt, 1979), antropologa pragmtica (Freilich, 1989), antropologa implicada en la realidad (Kortak, 1982), antropologa comprometida (San Roman, 1993).

La culpa fue de Durkheim...

199

dana" a tenor tanto de los procesos histrico-sociales que hemos ido


acumulando y expandiendo a otros contextos como de los propios
prstamos de un saber hegemnico que racionaliza y nos define desde la sociedad postindustrial en la que estamos: discutibles y discutidos otros elementos de identificacin (etnia, religin. clase social o
gnero) esta categora jurdica permite abarcar sin obstculos una
gestin globalizadora, al menos en sentido de repercusin mutua de
acciones a nivel geopoltico universal.
En este marco la cultura se traduce en toma de decisiones que
idealmente debieran de permitir conocer el contexto de opciones y
generar variantes ad-hoc que no estuvieran prefiguradas pero que resuelven contingencias de la vida cotidiana y/o modificaciones de la
nisma. En otras palabras, la accin socialmente posible o la definicin del mundo -y lo que cabe en ese mundo- pasa por la representacin diversa y variada de la condicin de ciudadano." y es que la
ciudadana se est convirtiendo en un estatus ms excluyente que
integrador, haciendo que la opcin radique en ser plenamente ciudadano o no serlo." En el mbito de los procesos de salud/enfermedad/atencin esa estrategia cultural supeditada al ciudadano tiene manifestaciones especficas que se engarzan con otros mbitos de la vida
social. P'odemos hablar de una ciudadana sanitaria" que es bsicamente mdico-cntrica en tanto que un saber, el cientfico, ha im13. En esta acepcin el lugar de residencia no es definitivo, es el acceso a ciertos
derechos bsicos en la vida social occidental (educacin, vivienda, trabajo y voto).
Sobre las vas de acceso o perdida de tal condicin, as como el proceso de construccin del concepto de ciudadana, vase lvarez-Uria y Varela (1989). Una mirada
concisa, ajustada y breve nos coloca ante la concrecin de toda un serie de reflexiones epistemolgicas derivadas de la prctica social que recupera un mundo de excelencia siguiendo la distincin humanista o romntica de la cultura que tan slo enmascataba situaciones de desigualdad por la pertenencia o no al grupo de elegidos,
pertenencia no casual sino basada en el ejercicio y mantenimiento del poder (Ario,
1997).
14. Una buena gua de la recuperacin del trmino puede encontrarse en la ciudad,
no ya tanto por una supuesta diferencia ocupacional o de complejidad entre urbano y
rural, sino por entender que el modelo de conmutacin frente al de normalizacin es
el nuevo paradigma de socializacin hace de lo citadino el modelo coherente al modelo dominante de relaciones sociales desde parmetros econmicos de utilizacin y
maximizacin (Guillaume, 1993).
15. Vase Darhendorf, 1987.
16. Esta nueva ciudadana sanitaria resuelve una ambigedad que deriva de las polticas del Estado de bienestar: el enfermo era un sujeto poltico que rompa la reciprocidad con los dems sujetos polticos por el cese en el cumplimiento de obligacio-

200

Medicina y cultura

puesto una definicin de salud que acta de filtro y garante del derecho a la toma de decisiones por el individuo o los grupos.
Esas estrategias culturales se dan en un contexto marcado por un
desplazamiento protagonista de, en palabras de Fleck, un estilo de
pensamiento 17 como es el del mundo de la medicina cientfica actual. A travs de un serie de categoras y herramientas construidas en
la ciencia mdica se intenta un homogeneizacin cientfico-administrativa que reconceptualiza los roles de los actores -tanto sanos
como enfennos-, as como las categoras de referencia de lo que
resultan ser opciones y posibilidades de la vida cotidiana. De forma
clara la medicina redefine la idea de salud y enfermedad -lo que supone cada una de ellas-, y fija pautas, procedimientos e itinerarios
entendidos como adecuados y deseables.
Si ms all de su contenido este podra ser -por seguir con el
grado de operatividad que nos aportan ciertas herramientas de la teora antropolgica-, el marco racionalizador o cultura de valores, la
cultura de realidad" pasa por la aparicin de la salud como un capital
social que trasciende y en tal sentido intenta desvalorizar diferencias
de otro orden: diferencias tnicas, lingsticas, religiosas. econmicas
y polticas. La salud como valor trata de reconducir la heterogeneidad
real, de la realidad sentida, a una homogeneidad terica a travs no
slo del discurso de los derechos del ciudadano, sino, y como mayor
novedad, por medio del discurso de los deberes (Petersen y Lupton,
1996). Incluso se traslada la obsolescencia de diferencias cardinales
en la orientacin de la accin como puedan ser las variables tiempo y
espacio. La salud como preocupacin ha de ser de los presentes pero
pensando en las futuras generaciones, y los marcos de actuacin y
Des. Ahora se le empieza a responsabilizar de su salud, cura y cuidado que debe afrontar a travs del cambio de hbitos que generen salud, ya no tanto para s como para la
colectividad (Duran, 1988).
17. Segn L. Fleck, el estilo de pensamiento establece las condiciones previas a
cualquier cognicin y determina qu se puede considerar como una pregunta razonable y una respuesta verdadera o falsa. Adems marca el contexto y pone los lmites de
cualquer juicio sobre la realidad objetiva. Sin entrar en mas detalles, hay que sealar
que el mismo L. Fleck distingue entre el colectivo de pensamiento y la comunidad de
pensamiento, siendo los segundos aquellos que son conscientes del estilo y pueden
generar modificaciones en l.
18. Esa la paradoja del desmantelamiento de lo que se ha llamado el welfare state en
el que al individuo se le plantean valores como gua de accin sin ninguna posibilidad
de poder alcanzarlos (San Romn, 1993).

La culpa fue de Durkheim ...

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _~201

protocolo adecuados se establecen, con pequeas diferencias, de forma transcultural y transespacial.


Quiz la resultante mas impactante sea la introduccin de una
expresin, presentada como objetivo, que redefine el horizonte de la
practica mdica. Me refiero a la expresin calidad de vida." La expresin que surge como un compendio de variables contrastadas PS1cofisiolgicamente por la ley de grandes nmeros de las estadsticas
sanitarias presenta ante el ciudadano un conjunto de tems y/o prcticas que se muestran no como elementos de mejora actualizados en la
salud percibida de los usuarios, o incluso en la reduccin de daos
percibidos por los mismos, sino como un horizonte de riesgos que se
deducen de la no cumplimentacin de pautas mdicamente definidas:
ciertos parmetros se extrapolan, se comparan con la clnica y se
plantea su modificacin haciendo abstraccin de sus dependencias o
interacciones con otras dimensiones sociales. Ms all de la duda razonable sobre el carcter potencial de los beneficios que se deriven de
la prctica que se propone, esta variante de los objetivos mdicos genera un deslizamiento hacia prcticas y discursos de mayor calado e
impacto (estigma social, multa, prisin, baja laboral o rechazo de servicios mdicos). La adjetivacin sobre la vida implica un canon, un
parmetro de ubicacin en una escala jerarquizante que va de ms calidad, si se me permite la expresin, a menos calidad. El cnteno de
ubicacin de ciertas prcticas tendrn como mtodo de evaluacin el
saber cientfico de la medicina anulando otros parmetros. A su vez, la
forma de vivir se reduce a las variables de su medicin, con lo cual
la constatacin de modelos vitales personales y/o colectivos, de ser
fruto de prcticas pasadas y a su vez base de futuras producciones
quedan en suspenso ante su evaluacin. La evaluacin implica el anlisis individualizado en un marco estadsticamente legitimado que
hace de la vida, como modelo, la prosecucin o, si se quiere, el consumo de indicaciones, modelos y conductas diseadas y definidas
desde el mundo mdico, no desde el grupo inmediato de referencia
19. Expresiones como calidad de vida, estilos de vida.' ~bitos saludabl~s o
conductas nocivas han sido construidas desde la jerga samtana de la prevencin y
la educacin recortando del conjunto de actividades de los ciudadanos tan slo los
elementos reevantes en la prctica clnica (ciertas prcticas vin.culadas ~ ~Iementos
patolgicamente definidos), y desde ah y su evaluacin e~ negativo o pOSlt1~O se presentan como ejes sobre los que reordenar el resto de prcticas sean o no clnicamente
relevantes.

202

Medicina y cultura

y/o pertenencia del sujeto. En el mismo movimiento la capacidad manipuladora del individuo en su interaccin con el grupo, al menos tericamente, queda anulada debiendo tomar los parmetros de la ciencia mdica como elemento de variacin o mantenimiento de ideas y
prcticas.

La relevancia del carcter construido de los modelos


cientficos (mdicos y antropolgicos)
Ahondar en este nivel de conexin entre prctica cotidiana e ideologa en produccin, acercarse a esta opcin de articulacin entre lo

ideal y lo material, ms all de su inters interpretativo, permite una


aplicacin que no se limita a la constatacin de una moda o un he-

cho aislado en el uso y efectos del saber cientfico. La mirada sobre la


prctica mdica nos permite profundizar en una tendencia ms gene-

ral: la que est perfilando el lugar del conocimiento cientfico en


nuestro modelo social postindustrial, que en este caso se manifiesta
de forma vicaria en la llamada sociedad del riesgo.
El proceso general detectable es la voluntad de afianzar el ahistoricismo en la dinmica social. En el mbito sanitario la separacin

del individuo como receptor y protagonista en un discurso de salud/enfermedad/atencin marcado por la cumplimentacin vigilada y
socialmente relevante de prcticas determinadas, da entrada a la legitimidad social para privatizar el comportamiento vacindolo de sus

condicionantes histrico-sociales. Lo colectivo parece desaparecer al


referir la vida y su calidad a decisiones individualizadas cuyo origen
y gua debe radicar en el mundo del pensamiento de la ciencia y no en
el mundo del contraste y la reconstruccin constante de la interaccin
social. El corolario ms inmediato de la cumplimentacin adecuada e
inadecuada de las pautas, por lo tanto, del mayor o menor ajuste al
modelo de ciudadano sanitariamente definido es la posibilidad o riesgo de exclusin social:" la negacin de la ciudadana de pleno dere-

20. La exclusin social remite a un no acceso; est marcada por una relativa irreversibilidad y por una cierta incapacidad de las personas afectadas para salir de una
situacin por sus propios medios.

La culpa fue de Durkheim..

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 203

cho. Es la desafiliacin social, en palabras de Castel (1997), lo que


puede introducir este modelo de prctica mdica sancionando diferencias metrpoli/periferia o intrasocietales que hacen de las prcticas elementos culturales en su sentido ideologizado.
Volviendo al espritu de la pregunta que sirve de hilo conductor
a estas lneas, cuando hablamos de cultura en antropologa de la medicina estamos hablando de las diferentes opciones que pueden tomar
esa prctica y ese discurso mdico. La negacin de inevitabilidad del
proceso que se ha indicado puede equilibrarse proponiendo, si se intenta, una reconstruccin del espacio sociosanitario pblico, que no
se ha podido desagregar en factores estancos, pero se ha intentado
ocultar haciendo pasar un modelo de articulacin como el nico modelo de conexin posible, precisamente el biomdico. As pues, si
bajo el paraguas de la complejidad cientfica y social se ha llamado la
atencin sobre el carcter holstico, ste ha partido del ser en el mundo y lo que se ha potenciado es nuestra reduccin a los aspectos biolgicos que permiten desde ese momento la superacin del nivel
identitario (Illich, 1996) para directamente pasar al organismo. Esa
espectralidad que primero aplicamos desde Occidente a identidades
no conocidas, ahora, y desde las instituciones que regulan la vida publica, se traslada tambin a nosotros. Si se quiere a la vieja relacin

saber/poden> del Foucault del Nacimiento de la clnica (1980) hay


que contestar, tambin desde una misma posibilidad discursiva con la
trada saber/poder/resistencia de la Historia de la sexualidad (1977).
Esto es, recuperar no la globalizacin organicista, sino la complejidad
social para releer nuestra existencia individual y colectiva como una
variedad de ego-polis, y ya no bio-polis; como la primaca de la persona individual y colectiva frente al espcimen o la poblacin de organismos.

Que la antropologa de la medicina siga siendo el Londres de la


disciplina (Good, 1994) o no, es quiz menos importante que constatar que en la medicina nos encontramos con uno de los ndulos de

una trama de institucionalizacin de la vida en sociedad que, por una


parte, marca tendencias y, por otra parte, hace ms obvias las lneas
de fractura de un discurso sobre la prctica que pretendiendo ser omnmodo recoge en su propia riqueza polismica (biopsicosocial) una
complejidad y unas posibilidades no eliminables.
Quiero, concluir estas lneas, pues hablar de trmino sera poco

204

Medicina y cultura

La culpa fue de Durkheim ...

__

_ 205

menos que un contrasentido, reiterando la importancia e implicacio-

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Barcelona.

9.
La maternidad como cultura.
Algunas cuestiones sobre lactancia materna y cuidado
infantil!
Mari Luz Esteban

Introduccin
La antropologa se ha ocupado desde siempre de aspectos diversos
de la salud y la enfermedad en todo tipo de sociedades. Pero la medicina occdental no ha sdo considerada un objeto de estudio ms
hasta las ltimas dcadas. Esto se ha debido al etnocentrismo de la
disciplina y al lugar que la ciencia y la medicina cientfica ocupan
dentro de los engranajes de la cultura occidental, como sistemas de
representaciones y prcticas y de conformacin de un determinado
orden social. Otro aspecto que ha sido analizado desde una perspectiva etnocntrica y sesgada ha sido el de la maternidad, en su doble
dimensin biolgica y social. Sin embargo, tanto el mbito mdicocientfico como la maternidad son campos prvlegados para comprobar la articulacin entre cultura e ideologa, y entre distintos factores de desigualdad.
Los mbitos mdco y pscolgico tienen un protagonismo fundamental, tanto en la generacin de los discursos hegemnicos como
en la proyeccin de una idea naturalizada e intocable de materndad
que no permite evidenciar, ni siquiera dentro de las ciencias sociales,
los diferentes factores socioculturales y experiencias en torno al cuidado de las criaturas. En este captulo se hace un anliss crtico de la
ideologa occidental hegemnica en relacin con la maternidad, argumentando que se inscribe en un determinado sistema de gnero y foro
1. Este captulo es una versin ampliada de dos anteriores: vase Esteban (1999a y
1999b).

208 - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

rna parte de las reacciones actuales contra los avances de las mujeres.

En la primera parte se dar una visin general de las fases de revitalizacin de esta ideologa en los dos ltimos siglos, de su articulacin
con la evolucin del pensamiento y de la sociedad occidental, y de sus
caractersticas, para posteriormente analizar dos temas que adquieren
especial relevancia en la poca actual: la importancia dada al cuidado
materno de las criaturas y la promocin de la lactancia materna.

Feminismo, sistema de gnero y reaccin contra las mujeres


Dentro del pensamiento feminista y de la antropologa feminista, existen diferentes corrientes y formas de explicar las desigualdades de gnero. Parto de la idea de que las sociedades se estructuran como sistemas de gnero, que deben ser analizados como sistemas de poder y
estructuras complejas, en las que distintas subestructuras materiales
y simblicas y espacios sociales estn interrelacionadas de forma dinmica (Connell, 1987; Saltzman, 1992). mbitos fundamentales dentro de los sistemas de gnero, como comprobaremos tambin en el
tema de la maternidad, son la estructuracin de las diferencias de poder, la divisin del trabajo productivo y reproductivo y la configuracin de las emociones:
Hablar de sistemas de gnero implica dejar de hablar de mujeres y

de hombres como colectivos reificados a cada uno de los cuales se


atribuye caractersticas y cualidades especficas, para hablar de contextos histricos y sociales concretos en los que estos sistemas surgen,
se reproducen y cambian. Ahora bien, si la construccin social del sexo
(el gnero) se muestra como un aspecto ineludible en el anlisis de la
construccin de las desigualdades, el gnero no agota la explicacin de
dicha construccin y desde la antropologa feminista se insiste en la
necesidad de tener en cuenta otras variables, como son las de clase social, procedencia tnica, edad, nacionalidad y opcin sexual en la produccin de relaciones jerrquicas entre las personas. Lo mismo suceder en el caso inverso, ninguna de estas estructuras sociales de
desigualdad explicarn en s mismas divisiones y jerarquizaciones sociales si no se tiene en cuenta el papel que el gnero juega como principio estructurador social (Diez y Esteban, 1999, p. 8).

La maternidad como cultura

209

Desde que aparece el feminismo en el siglo XIX, se han producido reacciones sociales ante los cambios provocados por las mujeres.'
Los protagonistas, contenidos, argumentos y proyecciones son diferentes, dependiendo de los contextos sociohistricos, pero se dan una
serie de constantes que aparecern tambin en el tema de este artculo, la maternidad.
Las reacciones surgen cuando las mujeres pretenden ocupar espacios o desempear funciones correspondientes anteriormente a los

hombres.
El objetivo es mantener un determinado orden social (donde el
gnero, la clase y la etnia/raza aparecen articulados), para lo cual es
fundamental el control del papel de las mujeres. Es decir, son ejercicios de poder.
Los protagonistas pueden ser hombres, mujeres o grupos mixtos, expertos o ciudadanos. Desde el feminismo se han estudiado
ms las surgidas dentro de mbitos masculinizados y menos las que
provienen de mujeres. Sin embargo, como veremos en el tema de la
promocin de la lactancia materna, el anlisis de las posiciones no
favorables de las mujeres ante los avances del feminismo permiten
abordar y debatir temas a veces ni siquiera identificados como problemas por la teora y prctica feministas, con lo cual el proceso se
enriquece (Esteban, 1999b).
Las distintas disciplinas cientficas son un instrumento muy importante para deslegitimar ciertos cambios en la vida de las mujeres.
En el caso de la maternidad, la medicina (ms en concreto, la pediatra) y la psicologa tienen un papel muy importante y creciente, a pesar de que se hayan democratizado sus formas de intervencin so-

cial y sanitaria.
Los distintos protagonistas no siempre son conscientes de las
consecuencias ltimas de su forma de pensar o actuar, sino que se ins-

criben en una ideologa social general. En el caso de la maternidad,


muchos de los argumentos y prcticas se basan en una defensa etnocentrista y universalizadora de los derechos y del bienestar de las
criaturas, que deja al margen e incluso oculta las condiciones de vida
concretas y diferentes de las mujeres y los grupos domsticos en los
Uno de los anlisisms generales de la reaccin contra el feminismo, centrado en
la sociedad estadounidense actual, es el de Susan Faludi (1993).

2.

210 ~

Medicina y cultura

que crecen las criaturas. Plantean adems objetivos que entran en


contradiccin directa con la defensa de una mayor capacidad de decisin y libertad para las mujeres, y en concreto las madres, que, por lo
general, son las principales responsables de su cuidado.

Evolucin y caractersticas de la ideologa de la maternidad


Existen distintos libros y artculos que analizan la ideologa occidental de la maternidad, poniendo de manifiesto la importancia de las diferencias histricas, culturales, tnicas y/o de clase, que han servido
de base para este artculo (Badinter, 1984; Moreno y Soto 1993;
Glenn, Chang y Forcey 1994; Dez, 1995; Scheper-Hughes, 1997;
Hays, 1998).
Desde finales del siglo XIX se pueden distinguir tres perodos en
que esa ideologa toma especial fuerza: el primero, a finales del siglo XIX; el segundo, en el perodo de entreguerras; y el tercero, en la
poca actual. En los tres se da una continuidad en las ideas sobre los
roles de hombres y mujeres, la familia, y la diferenciacin de los mbitos pblico y privado.
En el siglo XIX, con el predominio del evolucionismo como teora biolgica y social, asistimos a una proliferacin de discursos
acerca de la subordinacin de las mujeres y su papel como reproductoras, las relaciones entre los sexos, la familia, el matrimonio y la sexualidad, que constituyeron un medio fundamental de control y poder, vinculados a la industrializacin, la concentracin urbana, las
preocupaciones raciales y los intereses en torno a la eugenesia y la
reproduccin de la poblacin. Estas ideologas familiares y domsticas vuelven a tomar fuerza en el perodo comprendido entre las dos
guerras mundiales, cuando se presiona a las mujeres para dejar el
mercado de trabajo y se reestructuran las relaciones heterosexuales,
reafirmndose la dependencia sexual, emocional y econmica de las
mujeres (Maquieira, 1997). Factores diversos, como, por ejemplo,
caos social en Europa debido a las guerras mundiales, y la ausencia
de los hombres de muchos hogares, facilitaron la preocupacin por la
infancia y el que sta se haya convertido en un bien social muy importante (Moreno y Soto 1993.

La maternidad como cultura

211

Pues bien, en estos ltimos aos, y relacionado con diferentes


factores (descenso de la natalidad y envejecimiento de la poblacin
en los pases del Norte, implantacin y xito social del feminismo,
cambios en la economa y la poltica a nivel mundial que han producido nuevas formas de materializacin de las desigualdades sociales...), se est produciendo un relanzamiento de estas ideologas, que
abarcan diferentes niveles, pero con la constante de la hipervalora. cin de las criaturas y del papel de las mujeres.'
En cuanto a la evolucin de las ideas ms directamente relacionadas con el cuidado de la infancia, Amparo Moreno y Pilar Soto
(1993) sealan que muchas de los planteamientos actuales tienen su
origen en el siglo XVIII, cuando se empieza a teorizar sobre la importancia de los padres/madres respecto a los hijos/as. En el siglo XIX, se
subraya la imporIancia de la figura materna, sobre la que se deposita
toda la responsabilidad del futuro bienestar fsico y mental de su hijo.
Finalmente, en el siglo xx se da un paso ms, culpabilizando a las
madres del no cumplimiento de su papel, al tiempo que la psicologa
(y yo aadira, la pediatra) comienza a tener un papel fundamental,
generndose diferentes teoras para subrayar la necesidad de la relacin madre/hijo-a y las consecuencias de la privacin maternal, entre
las que destaca la teora del apego de John Bowlby de mediados de siglo,' que, aunque ha sido revisada, sigue teniendo influencia.
Centrndonos ahora en las caractersticas principales de esta
ideologa, destacara en primer lugar que se trata de una ideologa de
gnero, puesto que conceptualiza de una manera desigual y jerarquizada las funciones y los espacios de los hombres y las mujeres. Un
elemento importante es la contradiccin implcita entre los cuidados
tericos necesitados por las criaturas (sobre todo las ms pequeas),

3.

La Ley para promover la conciliacin de la vida familiar y laboral de las perso-

nas trabajadoras que quiere sacar el Partido Popular estara en la misma lnea (vase
el Anteproyecto de los ministerios de Trabajo y Asuntos Sociales, Justicia y Administraciones Pblicas). Desde esta ley se pretenden regular cuestiones relativas a la
maternidad y a la atencin de enfermedades crnicas e incapacitantes.
Adems, los cambios que se han experimentado en los ltimos aos en la sanidad pblica, tiempos ms cortos de hospitalizacin para operaciones, etc., al margen
de que puedan pretender racionalizar la atencin y el gasto pblico, se enmarcan tambin en planteamientos similares.
4. Hay diferentes traducciones al castellano del trabajo de Bowlby. Vase, por ejem-

plo, Bowlby (1989).

212

Medicina y cultura

donde el requisito es la dedicacin exclusiva directa o indirecta por


parte de las madres, y la incorporacin de stas al mbito laboral y
pblico. Sharon Hays (1998) lo define como un modelo "de maternidad intensiva, que provoca en muchas mujeres una sensacin de in-

compatibilidad entre ambos mbitos, incluso paradjicamente ms en


aquellas que tienen una experiencia positiva de sus empleos o funciones sociales, porque suele coincidir que son ellas, por estatus y nivel de vida, las que ms se acercan en sus ideas a los discursos hegemnicos. Es adems una ideologa totalmente culpabilizadora, puesto
que negativiza la actitud de aquellas que hacen y/o sienten las cosas
de otra manera, de las malas madres, de las desnaturalizadas, generando adems dobles discursos, privados y pblicos. Desde esta filosofa, y aunque se incluya a los padres, se defiende un modelo totalmente en contradiccin con la filosofa feminista del reparto de todo
el trabajo, el productivo y el reproductivo, y con la equiparacin social real de mujeres y hombres.
Pero es tambin una ideologa cultural, tnica y de clase, que se
genera dentro de un contexto social determinado, la clase media blanca occidental, y que se impone al resto del mundo como modelo universal, legitimando un determinado sistema de estratificacin social.
Esto no quiere decir que las experiencias de las madres sean universales, ni siquiera dentro de la misma sociedad. Centrar los anlisis en
grupos concretos, marginales o no, y en reas geogrficas diversas,
nos permite acceder a experiencias que pueden ser totalmente diferentes, y que sirven para poner en cuestin las teoras hegemnicas

occidentales. En este sentido, Evelyn Nakano Oleen (1994, p. 7) seala que en Estados Unidos, las jerarquas de clase y raza dan lugar a
similitudes y diferencias entre las madres blancas de clase media y las
madres trabajadoras de grupos marcados tnicamente. Por su parte,
Patricia Hill Collins (1994), a partir de su trabajo con mujeres afroamericanas, critica el hecho de que se haya generalizado a partir de
un determinado sector social, provocando que se den por asumidas

cuestiones totalmente problemticas y peligrosas: primero, la idea de


que todas las madres y criaturas disfrutan de un adecuado nivel de vida
para satisfacer sus necesidades; segundo, que las madres pueden percibirse como personas autnomas, y no como en muchos casos ocu-

rre como miembros de comunidades con problemas importantes para


sobrevivir.

La maternidad como cultura

213

Uno de los anlisis culturales de la maternidad ms importantes


es el de Nancy Scheper-Hughes, publicado en castellano con el ttulo
de La muerte sin llanto. Violencia y vida cotidiana en Brasil, y llevado a cabo en una zona muy pobre del norte del Brasil (1997). Las mujeres del Alto do Cruzeiro viven en unas condiciones de vida extremas, en un contexto donde se da un modelo de procreacin con unos

ndices de natalidad y de mortalidad infantil altsimos. Esta autora


aborda, entre otros, el tema de las relaciones afectivas que se establecen entre madres e hijos de distintas edades donde, por ejemplo, no se
encuentran duelos por la muerte de criaturas menores de un ao, muy

habituales en nuestro entorno (influidos tambin por la construccin


y la importancia de esa experiencia desde las teoras psicolgicas). La
ausencia de duelos la relaciona con las condiciones econmicas de
aquella zona, con cmo se elabora el proceso de humanizacin/personificacin de las criaturas (diferente y ms largo en el tiempo en
comparacin con el que se hace en nuestra cultura), y con las prcti-

cas de las madres que optan por sacar adelante a los hijos que tienen
ms posibilidades de sobrevivir en aquel medio. Las experiencias de
estas mujeres le sirven de base a esta autora para hacer una crtica fe-

roz al etnocentrismo y clasisrno de las teoras psicolgicas al uso,


centradas adems muchas veces exclusivamente en el anlisis de las
mujeres, y en concreto de las madres. Por el trabajo riguroso e innovador que nos ofrece, es una etnografa que permite comprobar de
qu forma se construyen culturalmente dentro de contextos sociales e
histricos determinados las prcticas cotidianas de la gente, sus emociones y valores. Algo que muchas veces es difcil incluso para los
propios antroplogos que, por su posicin social y laboral general, y
por tratarse de un tema como la maternidad que est tan esencializado y naturalizado, forman parte tambin en muchos aspectos de la
ideologa dominante.
Algunas autoras, como las mismas Oleen (1994) y ScheperHughes (1997), llevan sus crticas a todo tipo de teoras, poniendo
tambin en cuestin parte del trabajo feminista sobre la maternidad y
las relaciones madre/hijo-a, por su nfasis en la universalizacin y la
aplicacin etnocntrica de ciertos principios mdicos y psicolgicos.

En esta lnea, en una publicacin anterior (1996) he defendido que


muchos de los discursos feministas, sobre todo los centrados en la reproduccin y la salud, aunque ponen mucho nfasis en la dimensin

214

Medicina y cultura

social de la desigualdad de las mujeres y su diversidad, comparten


con el estamento mdico y cientfico algunos principios biologicistas
y esencialistas sobre el ser mujer,' que no les permiten romper totalmente el universalismo y etnocentrismo de sus teoras, adems de
impedirles entender debidamente la experiencia de ciertos colectivos
de mujeres.
Ya en nuestro entorno, hay algunos trabajos, como el de Carmen Dez (1999), centrados en la diversidad de experiencias e incluso en los conflictos que aparecen en la vida de las mujeres para
compaginar la esfera pblica y privada en su vida cotidiana. Dez
lleva a cabo su estudio en dos zonas diferentes de Euskal Herria, la
comarca de Donostialdea (Gipuzkoa) y la de la Ribera de Navarra,
defendiendo la necesidad de una visin compleja de la maternidad
que obliga a alejarse de visiones que la reifican y naturalizan, subrayando que
si bien la maternidad sigue siendo una metfora organizadora en nues-

tra sociedad, las respuestas de las mujeres son diversas, como se


muestra en los grupos e individualidades estudiados, y que las distin-

tas vivencias, desde diferentes situaciones observadas (mujeres que


optan por la no-maternidad, mujeres que no descartan la maternidad

en un futuro, mujeres que asumieron hace tiempo la maternidad, y


mujeres que estn viviendo su primera experiencia como madres), te-

niendo en cuenta variables de edad, situacin econmica y contexto


etnogrfico, presentan visiones y momentos diferentes de la maternidad y, en conjunto, permiten obtener una idea ms real de lo que la
maternidad representa, que la que ofrecen las ideologas dominantes

(Diez, 1999).
Otra cuestin que apunta es que, aunque en el imaginario femenino la idealizacin de la maternidad sigue teniendo un espacio muy
importante, en la actualidad las mujeres miden las consecuencias que
la maternidad va a tener en sus vidas.

5. Para un anlisis de la comparacin entre discursos mdico-cientficos y feministas acerca de la salud y el cuerpo de las mujeres, vase Esteban (1996).

La maternidad como cultura

215

La importancia dada al cuidado materno y al bienestar de las


criaturas
En este apartado voy a analizar el nfasis dado en nuestra sociedad a
la importancia del cuidado materno y a la bsqueda del bienestar para
las criaturas, en relacin con dos cuestiones concretas: el debate en
torno a la escolarizacin temprana y el rechazo a las guarderas.
En Euskal Herria, a pesar de no ser obligatorio, la mayora absoluta de los nios son escolarizados a los dos aos, existiendo para
ello suficiente oferta privada y pblica, y no variando esto en funcin
de la situacin laboral de la madre. Es ms, existe un cierto convencimiento social general de que la escolarizacin temprana es un logro
tanto para las madres como para las mismas criaturas. Creo adems,
que esta es la tendencia en el resto del Estado Espaol.
Sin embargo, en los ltimos tiempos se est extendiendo una
cierta preocupacin (ms entre enseantes que entre padres/madres y
habra que analizar bien por qu) acerca de la institucionalizacin de
los ms pequeos, la forma en que se da la integracin en la escuela y
los posibles problemas psicoafectivos que pudieran surgir a la larga
en el desarrollo de las criaturas, por la supuesta separacin traumtica respecto a los padres. Por otra parte, ltimamente la prensa se ha
hecho eco de la noticia de que en Norteamrica existe un movimiento de padres y madres a los que la escuela no les parece una buena alternativa, y tambin en Barcelona existe un colectivo de estas caractersticas.
De todas formas, esta preocupacin se da de manera simultnea
a una peticin cada vez ms creciente, por lo menos dentro de distintos colectivos sociales y sindicales de izquierda, de la escolarizacin
desde los Oaos, aunque no sabra decir hasta qu punto esto es algo
sentido mayoritariamente incluso dentro de dichos colectivos. Ya
hace unos aos, la Comisin de Educacin de la Asamblea de Mujeres de Bi~kaia llev a cabo una campaa cuyo objetivo era la escolarizacin desde los primeros meses, que qued incluida dentro de una
ms general sobre los cuidados domsticos por parte de las mujeres a
las personas que no pueden valerse por s mismas, cuya consigna fue
No al servicio familiar obligatorio. Insumisin. La reivindicacin
de la escolarizacin temprana despert entonces posturas encontradas
. incluso entre quienes la defendan. Algunas proclamaban la necesi-

216 - - - -

Medicina y cultura

dad de educacin infantil desde el principio; otras se quedaban solamente con la idea de que la escolarizacin contribuye a solucionar el
problema de la dedicacin gratuita de las mujeres a los dems, adems de socializar a las criaturas en una determinada lnea. En todo
caso, aquella discusin sigue vigente e incluso creo que las diferentes
posturas estn todava sin construirse.
En relacin directa con lo anterior, algo que me resulta curio-

so es el rechazo de las guarderas, tambin llamadas escuelas infantiles, porque tiene una implantacin social amplsima en gente de
todas las clases sociales (aunque se da ms en clases medias). Las
guarderas han dejado en la prctica de estar de moda, por lo menos
para las criaturas menores de 1 ao, tambin entre las feministas.
Digo en la prctica porque en algunos discursos se siguen incluyendo como algo necesario para garantizar la emancipacin de las mujeres. Para guiarnos por un dato numrico, en un pueblo como Basauri (Bizkaia), con cerca de 50.000 habitantes, slo existen 9 plazas
para menores de 9 meses, al margen de que algunos padres puedan
estar utilizando recursos de localidades vecinas. Es verdad que hay
lugares donde no existen bastantes plazas para las demandas existentes, pero, en general, la gente con empleo elige otras opciones
para el cuidado de sus hijos.
Las guarderas, no slo no estn de moda, sino que adems hay
una cierta ofensiva contra ellas, con planteamientos diferentes: desde que las criaturas estn mal atendidas, que defiende ms la gente
mayor, hasta que los bebs de guarderas se enferman ms, idea totalmente extendida entre los pediatras, por ejemplo. La verdad es
que no tengo datos contrastados sobre la incidencia de las enfermedades en nios que vayan o no a guarderas. Como creo que no los
tienen la mayora de la gente que las ataca, ni siquiera desde la sanidad. Una colega me habl de un artculo en el que la nica conclusin al respecto era una tasa ligeramente mayor de otitis en criaturas

de guarderas. Pero llama la atencin que nadie hable nunca de ningn elemento positivo: no slo de la cuestin econmica (sea privada o pblica, siempre es ms barata que una empleada de hogar bien
pagada), sino nada en relacin con las criaturas, ms en un modelo
de procreacin como el actual, de pocos hijos o incluso hijos nicos.
Por ejemplo, las trabajadoras de guarderas, por formacin y expenencia, suelen tener criterios ms acertados y contrastados para la

La maternidad como cultura

217

introduccin de ciertos hbitos en la infancia que la mayora de los


padres/madres.
Poco paulatinamente y sin que se hable mucho de ello, se ha ido
implantando una opinin doble respecto al cuidado de la infancia:
1) que quien mejor puede cuidar a un beb es su madre, o en su defecto un familiar cercano, padre, abuela, hermana, o una empleada de hogar; y 2) que el entorno mejor y ms seguro para las criaturas es la casa,
cuando en general las guarderas estn mucho mejor acondicionadas y
con menos peligros, sobre todo cuando los nios comienzan a mover-

se. Esto se adorna con ideas no demostradas acerca de lo negativo de


introducir a las criaturas en rutinas y disciplinas horarias desde pequeitas, que no estn en absoluto demostradas. Es ms, la ausencia de lmites y el exceso de negociacin y complacencia que caracteriza en
gran parte la educacin infantil actual va a provocar que produzcamos
personas inseguras y con bajsima tolerancia a la frustracin.
La discusin en torno al cuidado e institucionalizacin de los nios puede ser muy amplia y compleja, y los argumentos muy variados.
Es verdad que algunas reflexiones y preocupaciones acerca de, por
ejemplo, los derechos de los nios son necesarias. Aunque muchas veces se critican y se intentan combatir desde Occidente fenmenos
como el trabajo infantil en distintos pases del tercer mundo, favorecidos por el sistema econmico y poltico global que se impulsa desde la
propia sociedad occidental. No est comprobado que los nios de otras
culturas y otras pocas histricas tengan ms problemas psicolgicos
que los nuestros, y en esto pueden ser muy apartadores los estudios
antropolgicos. Sera necesario que, por ejemplo, analizramos en
profundidad los distintos modos de socializacin de las criaturas, donde muchas veces las personas responsables no son las madres o las
mujeres. o no exclusivamente."
El problema principal que tenemos es que la maternidad es un
tema tab, intocable, en nuestra cultura, incluso dentro de la propia
antropologa. La relacin madre/hijo-a se ha definido como la relacin afectiva por excelencia, la principal, al margen de que sea as o
no en las experiencias concretas, y ocultndose totalmente el contexto en el que esto surge y las consecuencias del mismo.
6. En el libro de Hays se puede encontrar una seleccin de obras que tratan sobre experiencias y realidades de otras culturas (1998, pp. 45-46).

218

Medicina y cultura

La promocin de la lactancia materna


Un segundo aspecto a analizar es la promocin de la lactancia materna. En primer lugar, hay que decir que la mayora absoluta de las mujeres dan de mamar a sus hijos, si no hay problema fsico para ello,
aunque no est claro cunto tiempo. De todas formas, segn algunos
datos, esta costumbre est bajando en las madres de edades ms jvenes y mayores.'
Los protagonistas principales de esta campaa son organizaciones internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), los pediatras y algunos colectivos de mujeres. En la Comunidad Autnoma Vasca, por ejemplo, Osakidetza (Servicio Vasco de
Salud) ha puesto en marcha recientemente un programa de educacin
dirigido a mujeres embarazadas.
La justificacin de esta promocin es la salud de las criaturas,
puesto que se piensa que es mejor tanto inmunolgicamente como
para su desarrollo psicoafectivo. Adems, se aade que es ms placentero para los nios, ms barato y que garantiza mejor la alimentacin (dirigido esto sobre todo a los pases del Sur). Pero, entre otras
cosas, no queda claro cunto tiempo habra que dar de mamar: un
mes, tres, un ao... Parece que cuanto ms tiempo mejor, pero no est
en absoluto delimitado. Algunos estudios hechos en ciudades del tercer mundo han puesto de manifiesto, por ejemplo, que la supervivencia y buena salud de los recin nacidos y los bebs no depende de que
sean amamantados o no, sino del nivel de vida de sus padres (agua
corriente, adecuada atencin mdica, sanitarizacin de las calles y casas, buena infraestructura de las viviendas, y un buen nivel de formacin de las madres) (Maher, 1995). Un aspecto cuestionado tambin
es el tiempo durante el cual supuestamente los anticuerpos protegen a
las criaturas frente a infecciones intestinales. Parece que no es mejor,
sino peor, un perodo de lactancia superior a seis meses. Adems, se
ha comprobado que en lugares donde los hombres disponen de todos
7. Esta es por 10 menos la conclusin aparecida en el Informe 3-Las mujeres en la
Comunidad Autonma de Euskadi publicado por Emakunde (1992, p. 99). En el mismo se dan datos del perodo 1986-1990, pertenecientes a la Comunidad Autnoma
Vasca. En los mismos se comprueba que las mujeres que empiezan a dar de mamar pasan de ser el 73 por 100 en 1986 a ser el 68 por 100 en 1990, siendo mayor el descenso en los ltimos dos aos.

La maternidad como cultura

219

los ingresos y hay una desigualdad en el reparto incluso de la comida,


las razones para que las mujeres prefieran utilizar leche de bote tienen
que ver con que as disponen de dinero lquido y adems pueden repartir los gastos. Se benefician ms de los ingresos familiares si no
amamantan, puesto que fsicamente no gastan tanta energa y su cuer-

po descansa ms (ibidem).
Pero, en general, existe un gran desfase entre la conviccin so-

cial sobre el beneficio de la lactancia materna y los resultados cientficos. Las investigaciones que se hacen estn excesivamente enfocadas a su defensa, adems de estar muy sesgadas, puesto que no
diversifican bien todas las situaciones posibles, no tienen en cuenta
los contextos sociales y culturales, ni las opiniones, experiencias y
estrategias diferentes de las madres y grupos domsticos. Se suele
partir de la consideracin de relaciones individualizadas entre madres
e hijos, donde el fin principal es siempre el bienestar>, de las criaturas, un bienestar definido desde el mbito mdico y psicolgico. De
todas formas, el tratamiento social de la lactancia materna presenta
contradicciones, aunque se piense que es algo natural, y su prctica
suele quedar recluida en el mbito domstico: en Estados Unidos, por
ejemplo, se levant hace poco tiempo en uno de sus estados la prohibicin para amamantar en pblico.
No tener en cuenta los factores locales y socioculturales que estn alrededor de muchos aspectos de la salud es un problema generalizado dentro del mbito sanitario a nivel mundial, y fuente de reflexin continua dentro de la antropologa aplicada. Constituye, como
ya sabemos, uno de los obstculos ms importantes para la puesta en
marcha de los programas de intervencin o de educacin para la salud, ms all de que los mismos objetivos de dichos programas sean
revisables o no. Una de las pocas publicaciones que aborda el tema de
la lactancia desde un punto de vista cultural es el editado por Vanessa Maher y titulado The Anthropology of Breast-feeding, donde aparecen informaciones sobre trabajos empricos llevados a cabo en distintos pases (\ 995).
Sin negar que la lactancia materna pueda tener elementos positivos para las criaturas y las madres en contextos diversos, y que pueda ser necesario hacer educacin para la salud en torno a la misma en
lugares y momentos concretos, quiero llamar la atencin sobre algunas cuestiones de gran importancia que suelen quedar ocultas en el

220

Medicina y cultura

discurso que se hace sobre este tema. Por una parte, subrayar algo dicho anteriormente: que en estas campaas en defensa de la lactancia
materna no suelen aparecer prcticamente nunca las experiencias

ti

opiniones diversas de las madres (y/o otras personas de alrededor),


que pueden ser positivas (unin afectiva, placer fsico ...) y/o negativas, omplicaciones, dolor, sujecin horaria, dependencia...), adems de que se incluyen en procesos que deben ser analizados desde
una perspectiva dinmica. Los nicos protagonistas son los expertos

(ms en concreto, los pediatras), que quedan revestidos de todo el


poder, y en segundo lugar, las mujeres que tienen una postura militante a favor.
No se cita en ningn momento que dar de mamar es un derecho,
no una obligacin para las mujeres, de manera similar a otros aspectos del cuerpo y la salud (el aborto, por ejemplo), y que exige un esfuerzo y un gasto de energa para las que lo practican. Para algunas,
dar o no de mamar o interrumpir la lactancia en un momento deter-

minado puede ser un ejercicio de autodeterminacin, adems de que


no querer dar de mamar puede ser tambin un sntoma de resistencia

a la intromisin de la medicina en la vida cotidiana. Por otra parte, no


se dice nunca que el no dar pecho puede favorecer la participacin
del padre en el cuidado de la criatura. Para algunas mujeres dar el pecho puede ser tambin un acto de solidaridad: en salas de maternidad
de pases no occidentales no es demasiado infrecuente que las muje-

res purperas que estn en mejores condiciones fsicas se ofrezcan


para amamantar temporalmente a los bebs de las que estn ms agotadas, costumbre que sorprendera mucho en nuestro entorno. Como re-

sultara raro en la actualidad algo no tan lejano en el tiempo, como es


la prctica de las nodrizas y toda la organizacin social alrededor de
las mismas, tanto en nios de clases altas como de bajas.
La lactancia materna es, al margen de una prctica ligada a la
alimentacin infantil, un mbito de socializacin fundamental para
mujeres y nios, de aprendizaje de una determinada gestin de las
emociones, de una concreta divisin del trabajo, un campo desde donde se estructuran los diversos espacios y relaciones entre diferentes
grupos (adultos/nios, hombres/mujeres, mdicos-pediatras/clientesmujeres). De la misma manera que otros aspectos de la experiencia,
como la sexualidad o el trabajo, donde s se ha dado la reflexin, la
lactancia materna, tal y como se configura en nuestra sociedad, tiene

La maternidad como cultura

221

unas consecuencias determinadas para las mujeres. Dar de mamar

est estrechamente unido a la demostracin de afecto y ternura por


parte de las madres, y dentro de nuestro sistema de parentesco y de
gnero, la expresin de las emociones est ms ligada a las mujeres

que a los hombres. Es precisamente la dimensin emocional lo que se


destaca cuando se piensa en la lactancia, ocultando el trabajo de reproduccin que supone. En las tareas que realizan los hombres, ocurre justo al revs: se sobredimensiona el trabajo en s, ocultando la
parte emocional. H

Otra cuestin que est detrs de la promocin de la lactancia


materna es el protagonismo que quieren tener y estn teniendo los pediatras en la regulacin de la vida de las criaturas y sus madres/padres. El cmo se trata actualmente la lactancia no es ms que un
ejemplo de cmo se est proyectando la reaccin mdica y social general frente al avance del feminismo, los cambios en la vida de las
mujeres y los logros en cuanto a una mayor autonoma. Como en
otros temas, habra que garantizar que se difunda suficiente informacin, clara, contrastada y no sesgada, sobre todos los aspectos de la
misma, y despus que las mujeres decidan. Pero no sern libres para
decidir mientras est sobre sus cabezas la espada de la culpa.
De todas formas, casi todos los aspectos comentados forman
parte de fenmenos complejos, que no admiten explicaciones simplistas. Tendramos, por ejemplo, que explicar el hecho de que feministas occidentales trabajen activamente a favor de la lactancia materna (lo cual lleva a algunas a ser bastante fundamentalistas con sus
propias congneres). Algunas mujeres que mantienen esta postura lo
hacen desde planteamientos naturistas, incluyendo su reflexin en
una filosofa general y alternativa al sistema sanitario hegemnico.
No voy a negar que algunos de sus argumentos pueden resultar totalmente oportunos, pero creo que es preciso tambin explicitar que las

medicinas no alopticas, aunque sean subalternas o partan de modelos de representacin diferentes, suelen caracterizarse por los mismos
esquemas androcntricos con respecto a las mujeres que el resto.

Hay otras razones en las posturas de muchas mujeres que defienden a ultranza la lactancia materna. Algo importante es que existen
8. Para profundizar en este aspecto de la configuracin de las emociones y su relacin con la di visin del trabajo, vase Comas (1993).

222 - - - - -

Medicina y cultura

La maternidad como cultura

223

distintos modos de entender los avances de las mujeres. como existen

que nada en sectores de clase media (enseanza, administracin),

distintos feminismos. Pero en estas tomas de posiciones se dejan entrever tambin contradicciones, disonancias y miedos que las mujeres
tenemos con respecto a nuestra vida ntima y pblica, individual y social, en momentos de cambios favorables para nosotras, pero tambin
de incertidumbres sobre el futuro. Desajustes entre los discursos feministas y las prcticas concretas, entre las tareas que queremos hacer
y las que llevamos a la prctica. La maternidad se ha planteado algu-

cuando ambos miembros de la pareja tienen una posicin laboral similar y una ideologa de gnero progresista.' Adems, muchos hombres llevan a cabo hoy funciones respecto a sus hijos que no eran comunes unos aos atrs. Pero, por el momento al menos, no es algo
generalizado ni mucho menos, y no supone ni cambios significativos

nas veces como un terreno propio, una esfera de poder para las mu-

en el reparto del trabajo reproductivo ni en las representaciones sobre


la maternidad. En todo caso, los hombres parecen estar ms dispuestos a asumir los aspectos positivos y gratificantes de los cuidados do-

jeres (idea que no comparto, pero que tiene cierta difusin). Es posible

msticos (como es el caso de ciertas tareas en relacin con los nios)

que, entre otras cosas, algunas mujeres no quieran abandonar estos

que el total de las funciones.

espacios sin asegurarse de qu reciben a cambio. Es posible, incluso,


y por qu no vamos a hablar de ello, que en esta sociedad las mujeres
tengamos posibilidades de evitar (aunque sea temporalmente) aspectos negativos de la vida, como los que comportan muchos empleos (o
el simple hecho de tener un horario y unas responsabilidades pblicas), con las que no cuentan los hombres. De la misma manera que
muchos hombres pueden dejar de cuidar a sus personas ms allegadas
sin que nadie se lo eche en cara, evitando la parte negativa del cuidado (que a veces es mayor que la positiva).
Algunas mujeres con empleo viven la baja maternal como unas
vacaciones, pero no todas tienen esta experiencia. Ms bien creo que
es una poca que se suele/puede caracterizar por sentimientos y sen-

saciones bastante contradictorios, independientemente de que se desee ellla hijo/a: felicidad y abatimiento, ternura y miedo, plenitud e
impotencia, extraeza y cercana frente a la criatura, armona y desajustes en la pareja o el entorno afectivo... son sentimientos habituales que las mujeres expresan en esta fase, por lo menos en la intimidad, porque hablar mal en pblico resulta duro y se hacen dobles
discursos. Conozco pocas mujeres en mi medio que despus de estar
unas cuantas semanas dedicndose plenamente a la crianza, no hayan
buscado formas de evadirse, aunque sea por perodos cortos de tiempo, lo cual es un sntoma de salud mental. Pero es un esfuerzo fsico
y psicolgico intenso que te distrae de otras preocupaciones, de otras
crisis, de otros conflictos, privados y pblicos, que te centra mucho
en algo que adems te puede gratificar mucho.
En algunos entornos van apareciendo hombres que se responsabilizan de sus criaturas en todos los aspectos. Aunque esto se da ms

Adems, en relacin a esto, otra observacin necesaria es que

desde el feminismo muchos temas se han hecho propios de las mujeres, como son los relativos a la procreacin, defendiendo la idea de
que ciertas decisiones deben ser exclusivas de las mujeres. En mi opinin, esto se puede defender en una sociedad desigual, pero a medida
que las distintas sociedades vayan asumiendo en la prctica la equiparacin de hombres y mujeres, tendremos que plantearnos cundo
ciertas cuestiones son de las mujeres, de los individuos, y cundo de
la colectividad. O mejor an, tendremos que encontrar el equilibrio
entre decisiones individuales y colectivas, algo que est adems en
el centro de todos los mbitos de la sanidad y la salud. En esta misma lnea, Evelyne Sullerot (1991)10 analiza las consecuencias de las
conquistas de las mujeres en los derechos del padre sobre el hijo.
Para Sullerot, esto ha provocado el mantenimiento del segmento madre/hijo, mientras que el del padrelhijo es mucho ms frgil, como se
ve, por ejemplo, en los casos de divorcio.

A modo de conclusin
La ideologa de la maternidad hegemnica en Occidente es una ideologa cultural y de gnero. Desde la misma se naturaliza la participa-

9. Dez (1999) apunta diferentes estudios que corroboran esta afirmacin: CIS
(1990); Xunta de Galicia (1991); Instituto de la Mujer (1992); Emakunde (1992).
10. Citado en Dez (1999).

224

Medicina y cultura

cin de las mujeres en la reproduccin social, y se va directamente en


contra de la reivindicacin por parte de amplios colectivos de mujeres de la necesidad del reparto del trabajo productivo y reproductivo,
que es una condicin fundamental para la igualdad. Es decir, la maternidad es un mbito donde la articulacin entre diferencias de poder
(por ejemplo, entre expertos y madres), divisin del trabajo y configuracin de las emociones (10 reproductivo diferenciado del trabajo y
vinculado a las emociones, que se asocian a las mujeres) adquiere
toda su importancia.
Es una ideologa que pone a las criaturas por delante de las madres, generando un discurso sobre el bienestar y el cuidado infantil
coherente con un sistema sociopoltico y sanitario que genera desigualdad social y genrica. En este sentido hay que entender tanto la
importancia dada a la relacin madre/hijo-a y al entorno domstico
como el ideal para los bebs, como las campaas de promocin de la
lactancia materna.
Pero, adems, es una ideologa tnica y de clase, que legitima un
determinado orden social, definiendo y proyectando un modelo universal de socializacin de las criaturas a partir de un sector de la sociedad, las mujeres occidentales, blancas y de clase media.
Por ltimo, la maternidad es uno de los mbitos de la salud y de la
experiencia general donde los factores sociales y culturales son ms invisibles, tanto para la poblacin general, como para los sanitarios y cientficos sociales. En este sentido, el estudio de las representaciones, valores y vivencias concretas de mujeres y hombres, de las contradicciones
entre discursos y prcticas, entre el nivel ideal y el real de la experiencia,
de la variabilidad entre diferentes colectivos sociales y culturales, es fundamental para ampliar el anlisis y poner de manifiesto los entresijos y
consecuencias de dicha ideologa, as como para ir contribuyendo a que
la maternidad sea considerada dentro de la antropologa y las ciencias sociales un mbito de estudio y reflexin similar a otros.

La maternidad como cultura

225

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Cmo se refieren las palabras a las sensaciones? - En eso no parece


haber problema alguno; pues no hablamos cotidianamente de sensa-

ciones y las nombramos? Pero, cmo se establece la conexin del


nombre con lo nombrado? La pregunta es la misma que esta: cmo
aprende un hombre el significado de los nombres de las sensaciones?
Por ejemplo, de la palabra dolor. Aqu hay una posibilidad: las palabras se conectan con la expresin primitiva, natural, de la sensacin y
se ponen en su lugar. Un nio se ha lastimado y grita; luego los adultos
le hablan y le ensean exclamaciones y ms tarde oraciones. Ellos le

ensean al nio una nueva conducta de dolor (Wittgenstein, 1988,

p.2l9).

La persona que sufre: la construccin sociocultural del dolor


Qu es el dolor? Cmo podemos definirlo? Preguntas aparentemente sencillas que remiten a la necesidad de elaborar un objeto de anlisis, que a priori no debera presentar dificultades excesivas, ya que todos como sujetos humanos tenemos o hemos tenido en el transcurrir
de nuestra existencia la experiencia de enfrentarnos a una situacin o

relacin que hemos inscrito en el orden de 10doloroso. No deberamos


olvidar que la incapacidad congnita de sentir dolor es una patologa
mdicamente definida que enfrenta al individuo que la padece con una
gran multiplicidad de peligros --quemaduras, roturas de huesos,
etc...-r-, que muestran lo vulnerable de nuestra existencia sin las seales del dolor. Asimismo, algunas enfermedades somticas, c1nica-

228 - - -

Medicina y cultura

Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento

_ _ _ _ _ _ 229

mente reconocidas, se caracterizan, como uno de sus sntomas, por la

rente, de una mera respuesta neurofisiolgica a un estmulo que se in-

prdida progresiva de sensibilidad ante el placer, pero tambin ante el


dolor; este es el caso, por ejemplo, de la lepra o la esclerosis mltiple.
Por lo tanto, el dolor constituye uno de los elementos que conforman
nuestra identidad como sujetos humanos y toda sociedad articula sistemas de cognicin, comprensin y accin ante este fenmeno. Imprescindible para la existencia humana, el dolor requiere y demanda
unas coordenadas culturales que lo doten de sentido y permitan su reu-

tuye como amenazante, s es que queremos, de verdad, captar las


complejas interrelaciones entre lo biolgico, lo psicolgico, lo social
y lo cultural que pone en marcha el enfrentamiento con una experiencia de padecimiento. El dolor, resignificado como sufrimiento, puede
ser considerado un operador simblico de primera magnitud para investigar las formas sociohistricas y culturales de plasmacin de relaciones sociales ms amplias. Ms adelante se dar cuenta, en este sen-

bicacin en un sistema de explicacin que oriente el tramiento.

tido, de cmo una determinada cultura, la occidental, a travs de una

Si tuviramos que ir describiendo algunas experiencias del dolor -las nuestras, las vividas- veramos que la inscripcin del pa-,
decimiento en nuestra cotidianidad pasa indefectiblemente por la definicin de situaciones que poco o nada tienen que ver entre s. La
vivencia de un agudo dolor de muelas, el dolor por la ausencia de la
persona amada, la prdida irremediable de un amigo, o la convivencia continuada con una molestia en la espalda, podran ser botones de
muestra. Si todas ellas son definidas como situaciones dolorosas,
aunque aparentemente poco tengan que ver entre s, es porque alguien, un sujeto social, las conceptualiza, percibe, siente, en defini-

especializacin acadmico-tcnica, la biomedicina, intenta objetivar y

tiva vive, como experiencias de sufrimiento. Propongo que las resituemos a travs de su conexin con unidades de significacin ms

amplias que la expresada por el concepto dolor. Unidades de significacin que como las de sufrimiento y/o padecimiento necesitan, para
su comprensin y anlisis, de su remisin a la construccin individual
y/o sociosomtica de los sentimientos, de las percepciones; ya que no
adquieren su pleno sentido ms que en su incardinacin a una experiencia individual que se desarrolla en un proceso de constitucin,

histricamente determinado y contextualmente edificado, de relaciones sociales que proporcionan a las personas que sufren el marco cognitivo, explicativo y operacional para encarnar,' afrontar y solucio-

nar los problemas derivados del padecimiento.


Por lo tanto, el dolor debe ser estudiado como algo ms, y dife1. El concepto de encarnacin ha sido desarrollado por F. Garca Selgas (1994) en
un intento de problematizar la dicotomizacin impuesta por la ideologa occidental
entre cuerpo y espritu/mente y su supuesta autonoma. En el artculo citado el autor
reflexiona sobre la complejidad que conlleva el concepto de embodiment y su traduccin al castellano. Dicho concepto ampliamente utilizado por las ciencias sociales
anglosajonas analiza la esterilidad y falsedad de concebir una supuesta autonoma de

resolver los problemas del padecimiento en trminos de su separacin


del sujeto que lo padece. Y lo hace apelando a un marco explicativo fisiobiolgico (individual), al que dota de criterios de universalidad,
que hace, por tanto, incomprensibles las llamadas a la necesidad de
entender que el sufrimiento, como operador simblico, adquiere su
sentido a travs del anlisis de la construccin sociohistrica en la
que se desarrolla. Sin olvidar que en dicha construccin se ponen
de manifiesto las formas sociales de dominacin, que influyen tanto
en las percepciones diferenciales del dolor como en la generacin de
causalidades, y por supuesto en la utilizacin diferencial de teraputicas especficas y tratamientos. Pero veamos algunas de las definiciones que se dan sobre el dolor:
Diccionario de la Real Academia de la Lengua: Sensacin molesta y
aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior. 2. Sentimiento, pena y congoja que se padece en el nimo.
Diccionario de Mara Moliner: Sensacin que causa padecimiento en
alguna parte del cuerpo.
Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor: Pain: Una sensacin desagradable y una experiencia emocional en respuesta a un dao
real o potencial, o descrito en estos trminos.
Leriche (1949): el dolor fsico no es un mero hecho de influjo nervioso que corre de determinada manera por un nervio. Es el resultado del
conflicto de un excitante y el individuo entero.

10biolgico como estrato independiente sobre el que se edifica lo psicolgico y lo sociocultural sin trabajar en el estudio, mucho ms frtil y complejo, de las incorporaciones e interrelaciones que en la constitucin del cuerpo produce el contexto sociohistrico. Para el caso de la masculinidad, vese Otegui (1999).

230

Medicina y cultura

Sensacin, padecimiento, sentimiento, conflicto, es decir, el

dolor no tiene entidad ontolgica ms que en la medida es que es


percibido y comprendido por el sujeto que 10padece. As, el dolor no
existe sino es a travs de la persona que sufre. Y, tal y como he sealado, la persona se constituye en su propia psico-biologicidad en un
contexto relacional de formas y relaciones sociales. Ello es lo que
precisamente permite explicar por qu determinados grupos sociales
-tnicos, de clase, gnero, religiosos-, establecen estrategias diferenciales que imponen percepciones distintas sobre qu experiencias
internas o externas deben ser consideradas como fuentes de padecimiento y dolor. Se trata de sealar que la relatividad de las percepciones no es un problema que se pueda estudiar apelando a diferencias individuales, sino que adquiere su sentido en una explicacin que
remite a las propias formas sociales de diferenciacin y a su construccin en contextos histricos especficos. En su acertado libro Danielle Breton (1997) se refiere a la manera en que las distintas religiones del libro abordan el sentido del sufrimiento y dotan a sus
fieles de formas de percepciones diferenciales. As, se refiere a las diferencias entre el dolor percibido por el judasmo, encarnado en la figura de Job del Antiguo Testamento, el cristianismo con la figura de
Cristo en la Cruz, el protestantismo, el islam y las concepciones hinduistas y budistas. Sealando que estas constituciones del sufrimiento implican a su vez las formas sociales de la percepcin, pero adems la construccin de sistemas mdicos diferenciales que instituyen
teraputicas acordes con las formas del sentido moral-religioso que
las sustenta.'
Pero si, como he sealado, la conformacin de diferentes formas
de sentido del dolor y el sufrimiento se instauran como ideologas de
los grupos sociales, formas de representacin social, que estn estre-

2. Es sumamente llamativo que en el texto que nos ocupa Le Breton, ejemplifique la


influencia de los preceptos religioso-morales en los procesos teraputicos sealando
que los mdicos protestantes recetan un 23 por 100 ms de analgsicos que sus colegas catlicos, ante procesos dolorosos de los pacientes. Es evidente la correlacin de
esta diferencia en las tasas de utilizacin de analgsicos con la percepcin de la inutilidad del sufrimiento del protestantismo frente a la representacin del catolicismo del
sufrimiento y el dolor como redencin. As pues, queda de manifiesto que la profesionalizaci6n acadmica y tcnica que produce la biomedicina no consigue desterrar
-afortunadamente?- de los mdicos prcticos las prenociones de carcter cultural
(en este caso religioso) que son inherentes a cualquier sujeto social.

Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento

231

chamente vinculadas con la historicidad de la constitucin de las relaciones sociales y que en dicha constitucin juegan un papel de primer
orden los procesos de hegemonizacin de los saberes y las prcticas;
no es de extraar que, como ha sealado la antroploga india Veena
Das (1995), en esta produccin de sentido y significacin podamos
rastrear los instrumentos polticos que utiliza el poder para reproducir
unas determinadas relaciones de dominacin. La conceptualizacin de
la categora de resistencia y aguante ante la adversidad, y el dolor
como valor positivo y su correlacin con una determinada socializacin por gneros en nuestra sociedad, apelara a este tipo de utilizacin. Por un lado, los procesos de socializacin de los varones implican su necesaria absorcin de unas categoras ligadas a la fuerza,
entendida como la capacidad de aguantar y no manifestar los sentimientos de dolor ante una agresin externa o interna. Los juegos violentos y la necesaria acomodacin de los nios a los golpes sin quejarse tendran como objetivo la modelacin de unas ideologas que,
despus de valorar la fuerza y la resistencia, atribuyen a uno de los
gneros su exclusividad. Adjetivos como nenaza, quejica, llorica, por
poner algunos ejemplos, reafirman tal ideologa, a la que se dota de un
contenido biolgico y naturalizado para su explicacin: los hombres
por naturaleza son ms fuertes. Los procesos de normalizacin de la
masculinidad pasan por la aceptacin y adecuacin a esta premisa. En
consecuencia, las formas de socializacin en la violencia y la resistencia no haran nada ms que reforzar aquello que se ha instaurado como
premisa previa; derivada, supuestamente de la propia biologa y, por 10
tanto, aparentemente incuestionable, toda vez que la ideologa moderna occidental ha establecido la ruptura entre 10biolgico como inmanente frente a lo cultural como relativo.
La complejidad es creciente si atendemos a las diferencias por
clase social, pues en la conformacin de ideologas vemos que la sensibilidad como elemento de distanciamiento de lo natural se instituye
en el vector de distincin de las clases dominantes. La atribucin de
mayor capacidad de aguante, fuerza y fortaleza, de las clases subalternas o de los grupos tnicos perifricos, en la medida en que se considera que tienen una mayor cercana de lo natural y lo no mediado por
la cultura, constituye un elemento de diferenciacin y un recurso en
los procesos de socializacin que es ampliamente interiorizado por los
grupos subalternos, que de esta manera reproducen sin violencia

232

Medicina y cultura

unas relaciones de dominacin especficas. a travs de la inscripcin

en el cuerpo de marcas que permiten la adscripcin a una clase.


En la base de muchos discursos de corte racista, xenfobo y
clasista nos encontramos que la justificacin de las relaciones de do-

minacin, precisamente, se atribuye a las diferencias existentes en la


capacidad para el aguante de condiciones de sufrimiento ligadas a
condiciones de vida desfavorables (de extrema pobreza, por ejemplo)
e incluso en la base de los discursos racistas ms rancios encontramos

una justificacin de la desigualdad en las llamadas a la insensibilidad


para el dolor de determinados colectivos. As se refiere a ello, en el
caso de los negros J. L.Peset citando un texto del siglo XIX:
Pero un negro condenado a muerte, a ser colgado, incluso a ser quemado, raramente muestra miedo o aprensin de cualquier tipo. Su imperfecta inervacin, su lento cerebro y su bajo grado de sensibilidad, le

hacen incapaz de anticipar ese terrible sufrimiento fsico tal como el


elaborado y exquisitamente organizado caucsico sufre en esas mismas

circunstancias (1983,p. 13).


Evidentemente, un discurso de este tipo tendra escasa justifica-

cin en nuestros das, pero por una transposicin que abandona la diferenciacin en trminos de naturaleza hacia los de estilo de vda podemos rastrear que la ideologa racista, xenfoba y clasista se sigue
manteniendo en la apelacin a una supuesta incapacidad de los grupos
subalternos para apreciar, con sensibilidad, su existencia en modos de
vida ms refinados. La idea de que, en el fondo, estos grupos viven
en unas condiciones de desproteccin porque son consustanciales a
su manera de ver el mundo y porque no saben vivir de otra forma, ser-

vira de pantalla para no adoptar medidas sociopolticas que permitieran modificar las formas de reproduccin social, estructuralmente
determinadas, que implican la desigualdad en el acceso a determinados bienes y recursos.
As pues, frente a planteamientos que sostienen la inmanencia
de los conceptos, en este caso los de fortaleza, fuerza y aguante ante
el dolor y su universalidad, se plantea la necesidad de estudiarlos con
relacin a su contextualizacin, y por lo tanto, a su resignificacin semntica como elementos ideolgicos de unas especficas relaciones
sociales, en este caso de dominacin.

Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento

_ _ _ _ _ _ 233

Los grupos sociales yel padecimiento. Las distribuciones


sociales del dolor
Se ha sealado, hasta el momento, que no deberamos pensar y analizar el problema del dolor si no lo hacemos en su incardinacin en
la persona que lo padece y hemos explicado que es en su biologicidad un constructo dependiente de las relaciones sociales que le dan
su significacin y sentido al elaborar las formas culturales de la percepcin. Las construcciones sociales del padecimiento es el problema que hasta ahora se ha estudiado. Se tratar a continuacin de sealar que adems de a las construcciones sociales del padecer, los
factores socioculturales del dolor apelan a las formas de la distribucin diferencial (objetiva y tcnicamente medible) de causalidades
que subrayan que los problemas desencadenantes de situaciones dolorosas se relacionan especficamente con las formas sociales de re-

produccin de los grupos. Llamar la atencin sobre la importancia


del reparto diferencial del sufrimiento significa reconocer que colectivos especficos, en correlacin con el lugar que ocupan en procesos estructurales y macrosociales, estn expuestos de manera sig- .
nificativamente desigualitaria a procesos de morbi-rnortalidad y, por
lo tanto, sujetos, en mayor o menor medida, a su enfrentamiento con

hechos de sufrimiento. En definitiva, supone subrayar la importancia


de imbricar, en una situacin de predeterminacin de las formas sociales del padecimiento, stas con las bases ideolgicas que le sirven
de sustento y que conforman lo que, hasta el momento se ha denominado, las construcciones sociales del dolor.
Algunos estudios de la epidemiologa y la salud pblica (como
especializaciones de la medicina occidental) han mostrado que las tasas de morbi-mortalidad de distintos grupos estn influidas por factores que no pueden ser remitidos a una explicacin en trminos de

comportamientos psicosomticos individuales o colectivos. Datos


como la existencia de una esperanza de vida, en torno a los 40 aos

para los habitantes del barrio del Bronx en Nueva York; la misma que
la de la mayora de los ciudadanos de numerosos pases africanos; o la
de los pobladores de zonas del norte de Rusia en la actualidad -39
aos para los varones y 42 para las mujeres-, no puede ser explicada sin un anlisis de las condiciones econmico-polticas a las que se
ven enfrentados las personas que pertenecen a esos colectivos y/o

234 - -

Medicina y cultura

Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento

235

pases. Significa, por lo tanto, que en el estudio de las causalidades de

rirn en los prximos aos; produciendo una de las mayores catstro-

unas determinadas tasas de esperanza de vida se introduzcan variables sociohistricas y econmicas que, no de manera accesoria, son
las que realmente dan cuenta de los procesos que con respecto a la

fes demogrficas de la historia de frica y unas formas de sufrimiento para los africanos slo comparables con los procesos de padecimiento que para los habitantes de este continente supusieron las
polticas esclavistas de las metrpolis colonialistas.
Con los datos anteriores se pretende reforzar la perspectiva, hasta ahora desarrollada, de la necesidad de interrelacionar y tratar las
representaciones sociales del dolor, como constructos socioculturales, en su articulacin con las formas sociales del sufrimiento sobre
las que, en definitiva, se asientan. En este sentido, la fuerza y/o capacidad de aguante atribuido a los grupos subalternos en el proceso de
constitucin de ideologas diferenciales de clase social, al que antes
me he referido, adquiere su plena significacin y explicacin al
acompaarse del anlisis del lugar que estos grupos ocupan en una relaciones de produccin especficas -en este caso las que se desarrollan en el capitalismo-, como fuerza de trabajo, fundamentalmente
manual, y por lo tanto, con un desgaste corporal diferente con respecto a otros grupos sociales.
As pues, se propone que, al sealar la importancia de los factores socioculturales en la explicacin de los fenmenos de sufrimiento, tengamos en cuenta que nos estamos enfrentando a la necesidad de
problematizar y complejizar lo que los datos epidemiolgicos pre-

mortalidad se estn produciendo.


Asimismo, en los resultados que nos ofrecen otros estudios epidemiolgicos se puede apreciar la estrecha conexin que se da entre

la incidencia y prevalencia de determinados procesos mrbidos y la


pertenencia a colectivos especficos. Es bien conocida la existencia
de enfermedades laborales y los sindicatos han intentado, en muchas
ocasiones infructuosamente, que sea reconocida la relacin entre el

proceso del enfermar y el desempeo de la actividad laboral. Pero,


adems, las formas contractuales en las que se desarrolla el trabajo
inciden de manera muy significativa en las tasas de morbilidad asociadas al mismo. Por poner un ejemplo, los procesos de precarizacin
y temporalidad que se estn imponiendo en los contratos del sector de
la construccin en nuestro pas estn influyendo de manera muy significativa en el altsimo incremento de las tasas de siniestralidad; y
sera un error que para la explicacin de ese incremento el problema
se remitiera, exclusivamente, al tema de la seguridad de la obra, o
al descuido en los comportamientos individuales de los trabajadores.
Elementos ambos que, desde mi punto de vista, constituyen variables
dependientes de la variable estructural e independiente que supone la
constitucin de una nuevas formas de contratacin derivadas de los

procesos de reproduccin del ltimo capitalismo.


La importancia que para el anlisis epidemiolgico tiene la introduccin de variables socioculturales se pone de manifiesto, asimismo, en uno de los mayores problemas de morbi-mortalidad con
los que se enfrenta la humanidad de cara al siglo XXI: el sida. Las diferencias con las que se enfrentan a esta enfermedad los distintos pases y colecti vos ha sido tan numerosamente subrayada que casi ni

merece la pena referirse a ello. A modo de ejemplo, se puede sealar


que el costo del tratamiento con frmacos antirretrovirales que retrasan la aparicin de los sntomas de la enfermedad en los contagiados
es de 12.000 dolares al ao. Y que el coste, que est convirtiendo al
sida en una enfermedad crnica para algunos colectivos de los pases
occidentales, deja en la ms absoluta desproteccin a los 21 millones
de contagiados africanos -El Pas: 19. 5 de enero, 1999-, que mo-

sentan, en ocasiones, de manera simple. Teniendo en cuenta, por otra

parte, que en esta complejizacin debemos incluir las formas en las


que la realidad responde a unas determinadas preguntas. Es decir, empecemos por evaluar, y si es necesario cuestionar, los instrumentos de
medicin epidemiolgica. Algo que de manera esplndida ha realizado Menndez (1990, pp. 25-51) al desarrollar un concepto de tanta riqueza explicativa y potencial heurstico como el de epidemiologta
sinttica o sociocultural.
Concepto, a travs del cual, este autor propone que se incorporen para la evaluacin de los problemas de salud y enfermedad de los
grupos y colectivos sociales las definiciones que de los mismos hacen: a) la biomedicina, b) los mdicos prcticos, e) la poblacin y
d) los sanadores no hegemnicos. Epidemiologa que de llevarse a
cabo incorporara de manera decidida las construcciones y las for-

mas sociales del padecimiento a travs de la redefinicin de las problemticas a estudiar -como Menndez apunta, para cundo una

236

Medicina y cultura

epidemiologa de la tortura, de la contaminacin, o de la violencia


estructural al estilo de la realizada por Scheper-Hugues (1997) para
Brasil-. Redefinicin complejizada que va a permitir, precisamente, insertar los procesos del sufrimiento y la enfermedad en su correlacin e interseccin con las relaciones sociohistricas, de corte
macroestructural, ms amplias. Proyecto terico que debe consolidar una perspectiva contextual y holstica para la explicacin de los
microprocesos en los que se inscriben los padecimientos cotidianos
de los sujetos sociales. Y todo ello, con el objetivo de llevar a cabo
una prevencin que, atendiendo a la imbricacin de los padecimientas en las causas estructurales que los producen, coayude a la
ejecucin de polticas sociosanitarias, tanto preventivas como educativas, micro y macro que permitan cambios en los sistemas de relaciones sociales y se adecuen de manera ms precisa a las necesidades vividas, padecidas y sentidas por los colectivos sociales.
Epidemiologa con sentido de reforma social que la acerca, de manera significativa, a los planteamientos, en su momento reformistas,
del higienismo mdico, actualmente devaluado por la constitucin
de un saber especializado y hegemnico que se construye en torno
al proceso del nombrar el mal y el sufrimiento por parte del modelo
biomdico.
Por su parte, la expresin estilo de vida, al que antes haca referencia, es el que utilizado de forma comprensiva -tal y como asimismo propone Menndez (1998)-, permite unificar el nivel ideolgico (de representacin social) con el de las formas diferenciales del
sufrimiento. Dando cuenta de la estrecha interdependencia entre las
formas (objetivas) del padecimiento y la elaboracin y construccin
de estrategias discursivas, cognitivas y de accin que, enmascarando
en muchas ocasiones la desigualdad, permiten una determinada reproduccin social.
Pero al mismo tiempo, el anlisis de los diferentes estilos de
vida de los grupos sociales, en su interconexin dialctica con
formas y estructuras macrosociales, permitir el estudio de las diferentes tcticas y estrategias de resistencia que histricamente han
desarrollado los grupos subalternos en su enfrentamiento con el sufrimiento. Utilizando como material, para la accin teraputica y para
la construccin del sentido del mal, aquellos elementos de la cultura
propia que en distintos episodios de su historia les han permitido la

Factores socioculturales del dolor. Y el sufrimiento

_ _ _ _ _ _ 237

supervivencia.' As, los factores socioculturales del dolor tambin


nos hablan de la necesidad de evaluar todos aquellos elementos que
desde las distintas instancias de los grupos sociales se desarrollan
para conceptualizar el padecimiento y establecer frmulas coherentes
y comprensivas de accin que permitan su reubicacin en un universo controlable.
Al desarrollar esta estrategia terica no podemos dejar de lado
el anlisis de la contribucin que el discurso profesional de la biomedicina, y de otros saberes sociales, realiza, en su proceso de hegemonizacin; negando, ocultando y subordinando la importancia que
otras culturas y prcticas mdicas y populares, muy destacadamente los cada vez ms bien investigados procesos de autoatencin
y automedicacin -para Espaa Comelles (1985, 1987 y 1993) Y
para Mxico Menndez (1992) entre otros- tienen para la resolucin de los problemas derivados del sufrimiento. Es lo que, de otra
manera, Kleinman (1997) al definir el sufrimiento como social, denomina el discurso profesional que organiza las formas de sufrimiento
como categoras burocrticas y objetos de intervencin tcnica, como
sera la conversin profesional de la experiencia de la enfermedad en
pato fisiologa, o la reelaboracin de la pobreza por medio de regulaciones socioasistenciales, convirtiendola en formas ilegtimas e ilegales de experiencia de bienestar.

La biomedicina y el dolor. Una construccin sociocultural


del sufrimiento?
La historia de las ideas no es necesariamente congruente con la historia de las ciencias. Pero como los cientficos desarrollan su vida de
hombres en un medio ambiente y en un entorno no exclusivamente
cientficos, la historia de las ciencias no puede dejar de lado la historia

de las ideas (Canguilhem, 1971, p. 23).

3. Anlisis que de forma pionera realiz De Martino (1959), influido por Gramsci,
y que en la actualidad continan antroplogos de la medicina como Sepilli, Bartoli en
Perugia (Italia) o E. Menndez en Mxico y en colaboracin con Josep M." Comelles
(Tarragona) jvenes antroplogas/os mexicanos como R. M. Osario, P. Hersch o
L. Gonzlez.

238 ----------------~

Medicina y cultura

Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento ~~~~~~_239

Al subrayar la necesidad de abordar las formas de desarrollo de


las diferentes disciplinas cientficas -entre las que se encuentra la
medicina, y por supuesto la antropologa social- en su relacin con

la emergencia de unas categoras que en primera instancia dicotomi-

procesos histricos especficos no se hace ms que recordar la im-

jeto de anlisis, estudio, escudriamiento, parcelacin, por excelen-

portancia de la contextualizacin sociohistrica en la constitucin de


los objetos cientficos, as como en las formas de investigarlos. Si nos
detenemos con ms detalle y atencin en el de la medicina es porque,
en la mayora de las ocasiones, nuestra experiencia del dolor pasa indefectiblemente por las definiciones que del mismo hacen aquellos

cia de la ciencia mdica. Y ello asentado en una consideracin mecanicista de lo orgnico. Desde esta percepcin se visualiza a la persona
en su biologicidad como compuesta de distintos rganos que en su
suma acaban recomponiendo al organismo completo. Implcita en esta
concepcin parcelada entre lo psquico y lo orgnico, y esto a su vez
como suma de partes, se encuentra la importancia atribuida a los
procesos de objetivacin -en un locus determinado- de los problemas del mal y el sufrimiento.'
Las personas y sus padecimientos interesan ms como formas
en las que se inscriben los signos-sntomas de la enfermedad que
como sujetos sociales del sufrimiento. Son a la manera de los mapas
para los gegrafos los instrumentos privilegiados en los que se incardinan los procesos mrbidos y patolgicos. Y el profesional compe-

que se han conformado como los especialistas por antonomasia en su

definicin; es decir, los profesionales mdico-sanitarios, sobre todo


los ms especializados -no hay que olvidar que dentro de los profesionales mdicos existen notables diferencias y tradiciones-, y los
saberes que constituyen la base de su actual profesionalizacin: los disCursos de la biomedicina.
El objetivo ser, pues, reflexionar, aunque sea brevemente, sobre sus concepciones hegemnicas del dolor y el cuerpo para inten-

zan y autonomizan el cuerpo y la mente. Emergencia que tiene como


propsito la independizacin del cuerpo que se construye como el ob-

tar mostrar que son precisamente estas concepciones las que ~aun

tente tiene como misin el rastreo y objetivacin de unos procesos

habiendo producido unos avances espectaculares en muchos aspectos que afectan a las tasas de morbi-mortalidad de la poblacin- se
encuentran en la raz de la incapacidad de la biomedicina para considerar la importancia tanto de las construcciones culturales del padecimiento, como de las formas sociales del sufrimiento. Lo que a

que ya no dependen de las formas socio subjetivas en las que los indi-

su vez explicara las diversas resistencias que se producen por parte de algunos sectores sanitarios para tomar en consideracin, seriamente, los factores socioculturales -con la complejidad que se

viene apuntando- para la explicacin y reformulacin de los problemas que ataen a los procesos de salud y enfermedad de los grupos
sociales.
Numerosos estudios" muestran que en las concepciones esenciales del discurso biomdico, ligadas al desarrollo de otros discursos
cientfico-polticos, se produce una primera divisin que da sentido a
4. Desde I.os trabajos de Foucault (1966) a los Herzlich y Pierret (1984), pasando
por los ya.cltados del historiador de la medicina y la ciencia G. Canguilhem, una inte~es.ante literatura correla~ion~ los presupuestos de las investigaciones y las prcticas
medicas con las formas histricas de desarrollo social, utilizando una estrategia de
anlisis histrico magnficamente desarrollada por G. Bachelard (1948). Sin que ello
presuponga la ad~pcin de propuestas postmodernas, desde mi punto de vista, falsamente progresistas.

viduos sienten su mal. Al construir un objeto que se articula en torno

a la visualizacin del padecimiento de forma ahistrica y psicosomtica la biomedicina abandona las explicaciones en trminos de causalidades y construcciones socioculturales.
Este proyecto terico que se hegemoniza frente a otras corrientes de la medicina occidental (las salubristas, higienistas, preventivistas) contribuye a enmascarar y oscurecer el carcter social del
padecimiento generando una teraputica psicosomtica, de corte individual, que desbarata la posibilidad de organizar una teraputica social que supondra. no tanto un mayor coste econmico, cuanto una

puesta en cuestin de unas determinadas relaciones sociales de reproduccin. Como dato interesante hay que sealar que el 70 por 100 del
presupuesto de investigacin biomdica se dedica al estudio de pro5. Como Hahn y Kleinman (1983) en su ya clsico estudio, la biomedicina como etnomedicina de las sociedades occidentales se caracteriza por construir un objeto de
anlisis: la psicofisiologfa humana y ms concretamente la patofisiologfa. Por desarrollar una divisin de saberes: las especialidades mdicas. Y por desarrollar una
prcticas profesionales que se justifican por la eficacia curativa de los tratamientos
mdicos.

240 - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

cesas mrbidos que afectan, principalmente, al 30 por lOO de la poblacin mundial (segn datos aparecidos en el diario El Pas referentes a un estudio realizado por la Organizacin Mundial de la Salud).
Al constatar que uno de los elementos del proceso de hegemonizacin de la biomedicina se articula en torno a su eficacia fsico-teraputica para resolver los problemas derivados del padecimiento, no
es de extraar que la lgica en la que inscribe la atencin sea precisamente la prctica curativa asistencial. La preferencia por el curar,
frente al cuidar que caracterizaba a la medicina aloptica hasta el primer tercio de este siglo, o el prevenir y educar que supuestamente caracterizara a la medicina a partir de los aos setenta ha sido detalladamente estudiada por C. Herzlich y J. Pierret entre otros (\991)
Esta eleccin por la curacin est directamente vinculada con el
desarrollo de la teora microbiana y sus primeros y espectaculares resultados teraputicos en el tratamiento de algunas enfermedades infecciosas. Aunque como acertadamente describe Canguilhem (1971,
pp. 17-18):
Podra afirmarse que la teora microbiana de las enfermedades contagiosas debi por cierto una parte no desdeable de su xito a lo que en
ella hay de representacin ontol6gica del mal. Al microbio, incluso si
es necesaria la compleja mediacin del microscopio, los colorantes y
los cultivos, se lo puede ver; en cambio, sera imposible ver un miasma
o una influencia. Ver un ser significa ya prever un acto. Nadie negar
el carcter optimista de las teoras de la infeccin en cuanto a su prolongacin teraputica (la cursiva es ma).

Una parte fundamental de su xito se debi a su capacidad para


ver el mal, objetivarlo en el microbio y, por lo tanto, actuar parceladamente contra l. Dejando en segundo plano la constitucin de una
causalidad derivada de las formas sociales del padecer y oscureciendo el discurso de las personas en las que el mal se encarna. El acto
mdico del diagnstico cada vez ms se convirti en un rastreo de
signos-sntomas en un organismo despersonalizado por parte de un
profesional que, asimismo, se percibe como deshistorizado. Y ello a
pesar de las llamadas que determinadas corrientes de la historia de la
medicina hacen para intentar contextualizar y resituar el desarrollo de
los conocimientos mdicos.

Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento

_ _ _ _ _ _ _ 241

Ahora bien, esta predileccin por el curar de forma individual,


aunque objetivada, y ahistrica es una de las mayores contradicciones
con las que se enfrenta la biomedicina en su resolucin de las formas
sociales del sufrimiento. Siendo uno de los elementos de mayor y ms
profundo desencuentro entre la percepcin de las personas sobre su
padecimiento (illness) y sus dolores y la de los mdicos sobre la enfermedad (disease), proceso mrbido sin sujeto y el dolor como signo sin pertenencia que hay que ubicar en ese proceso. El sufrimiento
en cuanto padecimiento sociosubjetivo deja de ser convincente e importante al convertirse en el dolor.
El dolor sin sujeto social se constituye en una construccin sociocultural de la biomedicina, pues como muy grficamente describe
Leriche (citado por Canguilhem, 1971, pp. 68-69 ):
para los mdicos que viven en contacto con los enfermos el dolor no es
ms que un sntoma contingente, enervante, ruidoso, difcil a menudo
de suprimir, pero que habitualmente no tiene gran valor, ni para el
diagnstico ni para el pronstico. El nmero de enfermedades que descubre es mnimo, y a menudo cuando las acompaa no sirve ms que
para equivocarnos.

Para los sujetos que sufren, en una gran mayora de los padecimientos psicosornticos, el dolor es la enfermedad. En ocasiones, es
el nico elemento que permite designar el mal, al constituirse en la
sensacin que reifica hace visible y articula la experiencia del sufrimiento. Hace consciente al sujeto de la existencia de su cuerpo, convirtindose por un proceso de resignificacin metonmica en la privilegiada frmula de apreciacin de la patologa medicamente construida
y nombrada. Por el contrario, para la biomedicina, el dolor es el signo-sntoma (equvoco, molesto, no fiable, como seala ms arriba Leriche) de un problema, que hay que reubicar en un cuerpo o en una
parte del mismo; para ser medido, nombrado, enumerado -de ah las
escalas que se construyen para articular en el discurso controlable de
los nmeros algo tan difuso como las sensaciones; la escala visual
analgica (EVA), la escala numrica que miden la intensidad del dolor o el cuestionario MacGill que mide la cualidad y la intensidady una vez explicado en referencia al problema que lo produce proceder a su tratamiento si es posible, y sobre todo atender a la elimina-

242 - -

Medicina y cultura

cin del mismo por la atencin y resolucin de la causalidad, desig-

Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento

_ _ _ _ _ _ 243

nada en trminos psicosomticos, que lo provoca.

El dolor crnico y los dolores del parto: la resignificacin


del dolor

Al convertirlo en signo-sntoma objetivable, o que debe ser objetivado, la biomedicina ontologiza el dolor. Le concede la categora
de lo existente, sin necesidad de referirse a la forma en la que el padecimiento se encarna en el sujeto social que lo padece o a las formas
sociales en las que se producen los procesos de sufrimiento. El dolor
pertenece a la patologa (y a veces ni eso, pues confunde), pero nunca a la mujer, el hombre, el anciano, la nia, sin los que no habra malestar. En consonancia con esta ontologizacin, la teraputica y la

Se apuntaba que la orientacin hegemnica de la biomedicina es la


de la resolucin, en trminos de curacin con la aplicacin de una
teraputica, de una determinada patologa. Por ello, el enfrentamiento con la existencia de enfermedades crnicas (cada vez ms
abundantes en el mundo occidental) es uno de los retos de ms difcil solucin con el que se enfrentan los mdicos prcticos. Es decir,
aquellos profesionales de la salud y la enfermedad que da a da y en

atencin se orientan hacia la recomendacin de tratamientos univer-

sus consultas, bien sean especializadas o de atencin primaria. con-

salizantes (analgsicos, para todos) que no toman en consideracin


las construcciones socioculturales del dolor y sus diferencias. Se descartan desde esta perpectiva otras formas de tratamiento que implican

viven con el dolor crnico encarnado en sujetos concretos, sus pacientes, que sufren enfermedades, para las que la medicina no tiene
solucin, y que acuden con una demanda de resolucin del sufri-

la reconduccin de la sensacin dolorosa hacia un universo de cons-

miento que sienten.

truccin de sentido, relacional y social, y que sin duda en determinadas ocasiones tienen una eficacia teraputica mucho mayor que la del

En un estudio que realizamos, a peticin del Servicio de Reumatologa del Hospital Ramn y Cajal (Devillard, Otegui y Garca,
1991), trabajamos con un grupo de enfermos de artritis reumatoide
--enfermedad crnica altamente invalidante y dolorosa- para intentar comprender y analizar los procesos socioculturales por medio de
los cuales las personas que padecan la enfermedad construan y encarnaban el mal. Abordando no slo la forma en la que describen y
perciben los dolores derivados de la deficiencia msculo-esqueltica,
sino adems los contextos sociales que el propio desarrollo de la enfermedad impone en su demanda de medidas teraputicas.
Una de las conclusiones ms interesantes del estudio, en referencia con el tema que nos ocupa, fue las diferencias que encontramos en las peticiones que realizaban a los mdicos y otros sanado-

medicamento.

Se ha demostrado, por ejemplo, el papel benefactor que desempean, en la percepcin y asimilacin del dolor por parte del sujeto
que lo padece los grupos de autoapoyo (significativamente en enfermedades crnicas dolorosas), que con experiencias similares reubican y resignifican las experiencias dolorosas al compartir experien-

cias similares. a la importancia que tiene una explicacin clara y


sencilla por parte del profesional sanitario sobre las sensaciones que
se van a sentir y su porqu para afrontar los procesos dolorosos de los
postoperatorios. a la cada vez mayor conexin que se est estableciendo entre las formas de afrontar la enfermedad (con optimismo,
esperanza, etc.) y el sistema inmunolgico. Ejemplos que, en definitiva, nos sealan la eficacia teraputica del establecimiento de relaciones de intersubjetividad, comunicacin, y expresividad para resignificar aquello que solamente puede ser entendido como contextual y
relacionalmente construido. El dolor, pues, debe reconvertirse en el
sufrimiento (socio subjetivo) si de verdad queremos atender a su eficaz tratamiento y cuidado.

res en relacin con los tratamientos paliativos del dolor. Diferencias

que no estaban directamente relacionadas con el grado de afectacin de los pacientes, ya que todas las personas que constituyeron
nuestra muestra, y segn indicaciones de los reumatlogos, estaban
en un mismo nivel de afectacin de la deficiencia msculo-esqueltica.
Diferencias que, en consecuencia, debimos correlacionar con
variables socioculturales para su explicacin. As, por ejemplo, observamos que la mayor demanda de tratamientos farmacolgicos de
choque, independientemente de sus posibles efectos secundarios ne-

244

Medicina y cultura

gativos, se daba entre aquellas personas que deban atender demandas


sociolaborales inmediatas: amas de casa con hijos pequeos en las
que la aparicin del dolor -fuera el de la crisis aguda o el cotidiano~ pona en una situacin de emergencia no slo a su cuerpo,
sino, sobre todo, al.habitual desarrollo de las relaciones domsticas.
Por el contrario, en los casos en los que por la edad del paciente o
por la situacin sociolaboral se poda rearticular un proceso de
autoatencin (con masajes, vendas, etc.) para resistir el sufrimiento
cotidiano, el tratamiento farmacolgico agresivo (con corticoides)
se reservaba para los momentos dolorosos de las crisis agudas de la
artritis. La utilizacin diferencial de tratamientos se correlacionaba, de manera muy directa tambin, con las formas de reconstruir
la identidad por parte de las personas afectadas, interactuando con la
idea de proceso que lleva aparejada una enfermedad que es progresiva.
La resignificacin que se hace del concepto' de persona, desde la
experiencia de convivencia con la artritis -estar lcido en algunos
casos, valerse, moverse-e- orientaba de manera muy significativa la
demanda de tratamientos. De tal forma que en muchas ocasiones se
prefera la convivencia con el dolor, ya ubicado en una construccin
de sentido ---que se articulaba de manera prioritaria por el diagnstico y pronstico mdico- a la utilizacin de tratamientos, como, por
ejemplo, los quirrgicos, que an resolviendo el problema del dolor
en una articulacin afectada impona un nivel de inmovilizacin que
estaba en contradiccin con la construccin de esa nueva identidad
personal."
El otro ejemplo etnogrfico que nos servir de breve reflexin
sobre el dolor es el de las vivencias del parto. La experiencia de traer
un nuevo ser al mundo constituye en todas las sociedades y culturas,
de las que no est excluida la nuestra, uno de los momentos ms simbolizados, ritualizados y semantizados. No es casualidad que el eminente antroplogo Lvi-Strauss (1958) le dedicara uno de los ms bellos estudios sobre la eficacia simblica de determinados rituales
mgico-teraputicos. En este trabajo el autor nos describe y analiza
las prcticas teraputicas que utiliza el chamn de los indios cuna de
6. Para un mayor detalle sobre las representaciones de los enfermos de artritis reumatoide y las teraputicas, vase Otegui (1989).

Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento

~_ _ 245

Panam ante los partos difciles; prcticas articuladas alrededor del


recitado del chamn que a travs de la palabra, y en referencia a las
creencias de los cuna, ubica, gua y reconstruye el sentido de las sensaciones que la parturienta est experimentando y que al referirse a
un mundo de representaciones culturalmente reconocibles por la mujer la ayudan a ordenar y controlar las formas de su sufrimiento. Sufrimiento, el del parto difcil, que al dotarse de sentido proporciona a
la mujer la capacidad de organizar y visualizar los procesos por los
que su cuerpo est pasando. El recitado mtico, por lo tanto, constituye un elemento teraputico de primer orden al organizar la experiencia corporal en un constructo cultural conocido y manejable.
En nuestro pas, las formas del parto pasan de manera hegemnica por el entramado operacional de la biomedicina, entramado
que incluye el humillante rasurado del pubis, ninguna posibilidad
de eleccin de la postura de parto y la imposicin de la mesa de parto ms cmoda para el gineclogo y ms inoperante para el esfuerzo que debe hacer la mujer, una elevadsima tasa de cesreas en la
sanidad privada (23 por lOO segn un reciente estudio para el Pas
Vasco) que no se justifica ms que en razn de criterios econmicos, y en cada vez ms ocasiones monitorizacin que impide la rnovilidad, por poner algunos ejemplos, de prcticas contrarias a las
propias recomendaciones de la OMS. Operaciones, todas ellas, que
apuntan hacia la alienacin del cuerpo de la mujer, objeto de intervencin mdica que, al construir el proceso del parir de manera organicista, sin tomar en cuenta, la mayora de las veces, las formas
en que las mujeres estn abordando este proceso biolgico tan fuertemente culturizado, refuerzan las representaciones sociales del
parirs con dolor del mandato bblico; mandato al que slo se
contrapone el mtodo universalizante de la anestesia epiduraJ. El
tratamiento farmacolgico de los dolores del parto no hace ms
que reafirmar la inevitabilidad de los mismos; al naturalizarlos, oscurece y oculta su carcter de sufrimiento culturalmente constituido
y organizado. La mujer y sus sensaciones ya no son ms sujetos sociales con posibilidad de control de su experiencia de parto. Semantizada como un cuerpo sobre el que se interviene, se la priva de
la posibilidad de vivir y de pensar en un parto sin dolor, concebido
como una experiencia de subjetividad de unas sensaciones culturalmente corporeizadas.

246 -----~---~------

Medicina y cultura

A pesar de ello encontramos, en ocasiones," a profesionales que


desde la prctica clnica de la medicina aloptica, y sin renunciar a la
utilizacin de ingenios tcnico-profesionales cuando el embarazo y el
parto lo demandan, utilizan otras tcnicas y/o mtodos que lejos de
objetivar el cuerpo de las parturientas -anestesias epidurales, moni-

Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento

_ _ _ _ _~247

lor -aparentes excepciones que acaban siendo muchas-o Trabajo en


grupo en el que se plasman las formas socioculturales aprendidas so-

Relato que se complementa, en el hospital y la sala de partos, con


la gua y orientacin del mdico-sanitario que, a la manera del chamn
cuna, pero con la base del conocimieuto mdico-cientfico, ha restituido a la mujer su capacidad de poder conocer y, por lo tanto, comprender y dominar, en un mundo de significados compartidos, sus formas
subjetivas de respuesta ante la experiencia del parto. Resituacin de las
sensaciones percibidas que, sin desvalorizar el papel y el protagonismo
de la mujer al dar a luz, traslada el problema del dolor a la acepcin que
en sentido figurado tiene la palabra pains -trabajos en ingls-. Es decir, el parto es trabajo y esfuerzo, pero no tiene por qu ser dolor. Tcnicas que, finalmente, nos remiten a la importancia que adquiere la
construccin de formas de intersubjetividad y negociacin entre los
prcticos clnicos y los sujetos objeto de sus intervenciones.
Sirvan estos ejemplos etnogrficos de las diversidades de los sufrimientos para mostrar que cuando hablamos de los factores culturales del dolor nos referimos a las formas histrico-sociales en las que
los padecimientos, desigualmente repartidos, se encarnan en una subjetividad que los dota de sentido y que, tal y como Wittgenstein sealaba. se expresa, se ensea y se articula en palabras y oraciones; es

bre el momento que se avecina.

decir, en las construcciones socioculturales de las sensaciones.

torizaciones, cesreas sin necesidad, ecografas continuas que hacen

que se pierdan las tcnicas mdicas del palpar- restituyen a la mujer


en su subjetividad. Tcnica como la del grupo de discusin de futuras
parturientas que, hablando en profundidad de sus saberes y representaciones culturales del parto, verbalizan, sacan a la luz y expresan sus
miedos y angustias. Reflexionan sobre todo aquello que han odo en
cada uno de sus detalles, sobre los procesos de descontrol y dolor,
pero tambin sobre aquellas situaciones conocidas, y en momentos
tan cercanos al parto, casi olvidadas de experiencias cercanas (de una
abuela que casi se le cae el nio al suelo al no percatarse de que estaba pariendo, o de una amiga que tuvo un parto estupendo), en las que
se refieren formas de parto sin sufrimiento, Con esfuerzo pero sin do-

Prctica que se completa con la resignificacin que proporciona


el mdico y/o el personal sanitario, que desde sus conocimientos mdico-profesionales va acabando, uno a uno, con los misterios y los
mitos construidos en tomo al proceso de traer un nuevo ser al mundo.
Resemantizacin del proceso que permite construirlo en unas nuevas
coordenadas en las que el dolor, culturalmente relativizado en el su-

Bibliografa

frimiento, ya no es un elemento inherente y consustancial al parto.


Discurso profesional que al dar una clara y detallada explicacin de
lo que puede o va a pasar -tomando como base los discursos del grupo de parturientas en sus especificidades-, proporciona a las mujeres los elementos de conocimiento suficientes para poder controlar y

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7. Sirvan estas lneas de pequeo homenaje al doctor Hemandez, recientemente fallecido, que como algunos otros profesionales mdicos y sobre todo Como muchas
~atr~nas nos han ayudado a muchas mujeres con sus prcticas profesionales, no medlcahza.ntes, a romper ~a maldici~ del parirs con dolor. Debiendo sealar que
desgracladam~nte este tipo de prcticas ms o menos alternativas slo SOn asequibles
para un reducido grupo de mujeres que tienen medios econmicos suficientes.

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Una caracterstica evidente, casi podramos decir incontrovertible,


de la psiquiatra contempornea es su tendencia a la biologizacin y
a la tecnificacin, y al abandono del inters por el papel de los factores culturales y sociales en la enfermedad psquica. Con el desarrollo de la biologa molecular y de tcnicas como la tomografa
axial computerizada (TACl, la resonancia magntica nuclear (RMN)
o la ms reciente tomografa por emisin de positrones tPositron
Emission Tomography o PET) se han abierto nuevas posibilidades
para el conocimiento de los procesos biolgicos de los trastornos
mentales. A ello se ha sumado el auge de la psicofarmacologa (antidepresivos, neurolpticos, ansiolticos, litio, etc.) y de la terapia
electro-convulsiva (TEC), as como el desarrollo de hiptesis sobre
la causacin neuroqumica, hormonal, gentica e incluso vrica de
los diferentes trastornos mentales.
Como un resultado esperado de este proceso de biologizacin,
las tendencias psicolgicas y psicosociales que basaban su prctica en
la escucha atenta del relato del paciente, la empata o el anlisis de la
estructura familiar han quedado relegadas a un segundo plano (Jackson, 1992). Hoy en da los trastornos mentales ya no son percibidos,
al menos mayoritariamente, como enfermedades peculiares cuyos
sntomas responden a mecanismos culturales, psicolgicos y/o biogrficos. Por el contrario, ahora los trastornos mentales son aprehendidos bajo la analoga de las enfermedades fsicas y sus sntomas son
entendidos como seales de una disfuncin biolgica subyacente. Por
esta razn resulta relevante discutir el papel de los factores culturales
en la psiquiatra contempornea.

250 - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

En principio, asumir la analoga de las enfermedades fsicas ha


creado un mayor acercamiento de la psiquiatra al modelo de la medicina occidental, tambin llamada biomedicina, medicina aloptica,
cosmopolita, cientfica o, de forma menos etnocntrica, etnornedicina orientada fisiolgicamente (Hahn y Kleinman, 1983). Es lo que
algunos autores han definido como el retorno de la psiquiatra a sus
races mdicas (Robins y Helzer, 1986). Un reencuentro con los orgenes que toma como referentes histricos ms significativos los
trabajos clnicos y taxonmicos de Emil Kraepelin realizados entre
1885 y J 926. I Sin embargo, este acercamiento no ha sido un proceso
indiscutible, sino que ha venido marcado por algunas incertidumbres.
y es que surgen algunos problemas a la hora de situar la psiquiatra
en el marco de la biomedicina:
a) La dificultad en establecer los procesos fisiopatolgicos especficos
que producen la mayora de los trastornos mentales.
b) Los obstculos a una intervencin directa y precisa sobre las vas
etiopatognicas.

e) La debilidad de los criterios diagnsticos y las taxonomas existentes.


d) El especial enlace que se produce en los trastornos mentales entre el
rgano alterado (el cerebro) y la conciencia del paciente; un lugar en
el que realidad biogrfica (relato del paciente) y dominio biolgico (al-

teraciones neuroqumicas) parecen encontrarse.

El propsito de este texto es reflexionar sobre una de estas problemticas, concretamente sobre la debilidad de los criterios vigentes
hoy en da para el diagnstico de los trastornos mentales. La tesis que
aqu se defiende es que una de las insuficiencias descriptivas ms flagrantes de las ltimas nosologas psiquitricas es precisamente el tratamiento de los factores psicosociales y culturales como fenmenos
biolgicos. Pero vemoslo con mayor atencin y profundidad.

l. En otro lu~ar hemos analizado ms extensamente la relacin de los planteamientos de Kraepehn con las frmulas clasificatorias contemporneas. Vase Martnez
Hernez (1999).

Anatoma de una ilusin

251

El neokraepelinisrno y sus taxonomas


La orientacin biomdica en psiquiatra, tambin conocida como neokraepelinismo, ha sido definida como una tendencia caracterizada por
el nfasis en la clasificacin, la descripcin precisa de los cuadros clnicos, la oposicin a la perspectiva psicoanaltica, el inters por la investigacin clnica y epidemiolgica, y el reduccionismo biolgico o
psicobiolgico de los procesos mentales (Guimon, Mezzich y Berrios,
1987, p. 5). Las taxonomas emblemticas de este paradigma son el
Diagnostical and Suuistical Manual of Mental Disorders versin nmero III o OSM-Ill, el OSM-IIIR y el ms actual OSM-IY. Los tres
manuales guardan entre s una relacin de continuidad y tambin de
2
continuismo, pues salvo una tmida introduccin en el OSM-IV de la
dimensin cultural de los trastornos mentales, cualquier lector puede
percibir por s mismo que se trata de tres manuales prcticamente
idnticos.
El primero de ellos, el OSM-III, es un manual diagnstico coordinado por Spitzer y publicado originalmente en 1980. Anteriormente se haban editado otras taxonomas de orientacin similar, como
los Feighner Criteria o los Research Diagnostic Criteria (ROC). Sin
embargo, ninguno de estos criterios tuvo un impacto tan importante
en la psiquiatra contempornea como el OSM-III. Una buena prueba
de ello es que, si bien originalmente se redact para su uso exclusivo
en el contexto norteamericano, ha sido posteriormente publicado en
veinte lenguas diferentes y en numerosos pases, e incluso ha superado a las ediciones de la Clasificacin Internacional de Enfermedades
(ClE) de la OMS. Por ejemplo, la ltima versin de la ClE (ClE-10)
ha incorporado gran cantidad de criterios semnticos y nosolgicos
del OSM-III(R) reflejando, as, el alcance de la hegemona de la psiquiatra norteamericana en el panorama mundial (OMS 1992; Pichot,
1990).
El OSM-III se elabora en un contexto de biomedicalizacin de
la prctica psiquitrica que forzar la demanda de una clasificacin
diferente a los planteamientos ms psicosociales y psicoanalticos de

2. Aqu no vamos a analizar las taxonomas de la Organizacin Mundial de la Salud.


No obstante, gran parte de lo comentado es tambin pertinente para ellas.

252

Medicina y cultura

sus antecesores: el DSM-P y el DSM-I1.' En este escenario se plantea


la elaboracin del DSM-I11 a partir de una serie de objetivos como la
creacin de una clasificacin til para tomar decisiones y pautar tratamientos, que incluya categoras diagnsticas fiables, que sea el fruto del dilogo entre las diferentes orientaciones de importancia en
aquel momento (incluidas tericamente las psicosociales y el psicoanlisis), que sea compatible con los criterios diagnsticos de la CIE
de la OMS y que permita eliminar las nosologas que hayan perdido
su vigencia como el concepto de neurosis (Spitzer, 1983, pp. 2-3).
Objetivos que han suscitado no pocas discusiones e interrogantes.
Uno de los principios ms criticados del DSM-I11ha sido el proyecto de elaborar una clasificacin integradora de las diversas tendencias tericas. Estas crticas se articulan en torno a dos cuestiones
interdependientes.
En primer lugar, se ha tratado de poner en evidencia la clara hegemona en los comits de asesoramiento de los defensores de la
orientacin biomdica y neokraepeliniana. Debido a esta circunstancia, y aunque es cierto que en el proceso de elaboracin intervinieron
profesionales de diferentes tendencias tericas, el DSM-I11 se convierte en el reflejo de la supremaca de una tendencia terica sobre
otras, y no en el resultado de un proceso neutral e integrador. Como
ha indicado Michels:
3. El DSM-I, preparado por George Raines, era un clasificacin basada en el sistema taxonmico de la Administracin de Veteranos que haba ideado Menninger y
que trataba de desarrollar una alternativa a la versin sexta de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. En l se observa el uso frecuente de conceptos tales como
reaccin, reaccin psiconeurticax y reaccin esquizofrnica. que ponen de manifiesto la influencia de las teora meyerianas sobre la etiologa de los trastornos mentales. Por otro lado, es tambin patente la influencia de las escuelas psicoanalticas en
la utilizacin de la nocin de mecanismos de defensa para la explicacin de las neurosis y los trastornos de la personalidad. El DSM-I es decididamente un manual diagnstico de orientacin psicodinmica (Grob, 1991a y 1991b; Spitzer, 1983).
4. El DSM-Il, publicado en la dcada de 1960 (la comisin de estudio se inici en
1965), no difiere excesivamente de su antecesor. Se elabora, al igual que el DSM-l,
bajo el auspicio de la Asociacin Americana de Psiquiatra y trata de adaptar la ClE
vigente en aquel momento (CIE-8) al contexto norteamericano. Quiz lo ms relevante de este manual es el abandono del concepto de reaccin, la posibilidad de elaborar un diagnstico mltiple -alcoholismo en un caso de depresin por ejemploy la utilizacin de trminos diagnsticos amplios sin una estructuracin terica definida. Aunque el DSM-II es menos explcito con respecto a su orientacin terica. algunos autores lo definen como una continuacin del DSM-I (Robins y Helzer, 1986;
Spitzer, 1983).

Anatoma de una ilusin

253

El comit de asesoramiento que forj el DSM-IIl no fue representativo


de los intereses. los valores y la diversidad terica de la profesin. Ms
bien estuvo compuesto por una, y slo por una, escuela invisible de

la psiquiatra americana(1984, p. 549).


La escuela invisible a la que se refiere Michels es la orientacin neokraepeliniana que se haba desarrollado desde la dcada de
1960 en torno al Departamento de psiquiatra de la Universidad de Washington (Robins y Helzer, 1986, pp. 410-411). Su hegemona en la
preparacin del DSM-III ha sido destacada tambin por AlIan Young.
En principio, el proceso de elaboracin de la nosografa norteamen. cana es definido como abierto y plural por parte de sus principales
creadores; sin embargo, Young piensa que:
Es difcil de creer que tantos especialistas representando sendos puntos
de vista se pusieran de acuerdo para reemplazar un lenguaje psiquitrico establecido por otro nuevo [... ) el espritu pluralista fue, sin excepcin,limitado a algunos aspectos de contenido [... ] Por otro lad~, l~ estructura del DSM-IIl fue el producto de un crculo de especialistas
relativamente pequeo conocido entre ellos mismos y entre sus crticos
como los neokraepelinianos (Young, 1991, p. 176).

Young parece tener razn en este punto. El DSM-I1I es una clasificacin cuya estructura recuerda las taxonomas que desarroll
Kraepelin entre 1885 y 1926. Adems, la desaparicin del concepto
de neurosis y la limitacin del valor heurstico del concepto de PSICOsis son ejemplos de cmo a nivel de la estructur~ del DSM-III ~e trata de establecer una clasificacin que no permita excesivos flirteos
con las teoras psicoanalticas. De poco servir que en la dimensin
de las categoras diagnsticas se permita la introduccin puntual de
trminos ms cercanos a la orientacin psicodinmica, porque, mientras la estructura sea de tendencia neokraepeliniana, la lgica del
DSM -III impedir cualquier formulacin terica contradictoria con el
modelo general.
. .
En segundo lugar, la crtica ha ido dirigida al procedimIento de
seleccin de las categoras diagnsticas que deban entenderse como
vlidas y fiables. En epidemiologa, la validez de una categora
es su capacidad de adecuacin a la realidad; es decir, su potencialidad
para definir aquello que tiene que definir. Por otro lado, la fiabilidad se

254 - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

entiende como la concordancia de los dictmenes de diferentes pro-

fesionales sobre una serie de casos. En otras palabras, la medida en


que pueden diferenciarse unos casos de otros, unas especies de otras.
Ms exactamente, y como se define en los manuales epidemiolgicos:
... validez (validity) es el grado en el que los resultados de una medicin corresponden con el verdadero estado de los fenmenos que se estn midiendo. Otra palabra para validez es exactitud (accuracy).

y por otro lado:


Fiabilidad (reliability) es el grado en el cual las mediciones repetidas
de un fenmeno relativamente estable caen cerca unas de otras. Reproductibiidad (reproducibility) y precisin (precision) son otraspalabras

para esta propiedad (Fletcher, Fletcher y Wagner, 1989, pp. 22 Y23,


respectivamente; lacursiva es de los autores).

Debido a las dificultades para establecer la validez de las categoras y criterios diagnsticos en psiquiatra, los ensayos del DSM-I1I
se llevaron a cabo tomando Como base primordial el criterio de fiabilidad diagnstica. As, en una etapa previa a la redaccin definitiva se
evalu la fiabilidad del diagnstico a partir de parejas de clnicos que
emitan juicios sobre varios cientos de pacientes (Spitzer, 1983, p. 5).
La fiabilidad mostr ser ms alta en el DSM-I1I que en clasificaciones anteriores como el DSM-Il. Pero la fiabilidad ofrece slo un ndice de concordancia entre juicios diagnsticos, no una medida de validez. De esta manera, y aunque la validez requiere siempre de una
cierta fiabilidad, las categoras defendidas por la mayora emergieron
como las categoras ms fiables. Adems, como han subrayado Faust
y Mner en una interesante crtica al DSM-Ill,
No existe ninguna base emprica que permita afirmar que un sistema
acordado por la mayora tiene mayor validez cientfica que otro. Oe hecho, muchos de los grandes descubrimientos cientficos fueron recha-

zados inicialmentepor la mayora (1986, p. 963).


En ltima instancia, lo nico que demuestra la fiabilidad es que
el grupo de profesionales que han de emitir juicios clnicos es lo sufi-

Anatoma de una ilusin

255

cientemente homogneo como para estar de acuerdo en ciertas presunciones. En este contexto, las categoras y criterios diagnsticos

que son defendidos por la mayora se convierten en las nosologas


ms fiables y, no menos importante, el problema de la validez, de si
las representaciones que se utilizan corresponden verdaderamente a
los fenmenos que tratan de denotar, contina permaneciendo como
una incgnita. En definitiva, tanto la hegemona de la tendencia neokraepeliniana, como la demostracin de su superioridad a partir del
artefacto de la fiabilidad de las categoras, hacen del DSM-I1I un claro ejemplo de cmo pueden combinarse declaraciones de intenciones
integradoras con propsitos claramente partidistas.
No obstante, esta nosologa norteamericana se presenta como
marcadamente aterica y descriptiva. Al margen de los casos en que
se conoce una etiologa determinada, como en los trastornos mentales
orgnicos, el DSM-III y sus continuadores no tratan en apariencia de
introducir hiptesis causales ni de tratamiento, sino que se limitan a
presentar el conjunto de sntomas y caractersticas que aparecen asociados a cada trastorno. Como indica Spitzer en la introduccin del
DSM-I1I:
Como el DSM-III es en general aterico con respecto a la etiologa, intenta describir de forma comprensible las manifestaciones de los trastornos mentales y slo en contadas ocasiones intenta mostrar cmo se
producen estas alteraciones [... ]. A esta aproximacin se la puede denominar descriptiva en la medida en que las definiciones de los trastornos generalmente consisten en descripciones de su sintomatologa

clnica (Spitzer, 1983, p. 10).


En la versin revisada del DSM-IlI (el DSM-IlIR) se reitera el
carcter aterico y descriptivo de la taxonoma (Spitzer y Williams,
1990, p. xxm). Incluso en el DSM-IV, y a pesar de su tono menos positivista, se percibe ya desde las primeras lneas un talante claramente empiricista (APA 1995, p. XIX).
En el DSM-lll, la condicin de manual aterico es justificada
por la dificultad de integrar las diferentes tendencias tericas cuando
se parte de hiptesis etiolgicas especficas. El ejemplo de la fobia se
utiliza como paradigma de la posible discordancia. Unos, los de tendencia psicodinmica, piensan que los trastornos fbicos suponen un
desplazamiento de la angustia resultante del fracaso de las operacio-

256

~_

Medicina y cultura

nes defensivas. Otros, los conductistas, entienden los sntomas fbicos en trminos de aprendizaje de respuestas de evitacin a la ansiedad condicionada. Finalmente, los que defienden una hiptesis orgnica asocian los trastornos fbicos a disfunciones de los sistemas
biolgicos bsicos (Spitzer, 1983, pp. 9-10). En este panorama de hiptesis y coberturas tericas diversas, la razn aparente del DSM-I1I
es la de ofrecer la posibilidad de un diagnstico basado en las manifestaciones clnicas, pero asumible por las diferentes tendencias a pesar de la variedad de explicaciones sobre los procesos que producen
esta sintomatologa.
La racionalidad que estructura a los nuevos DSM se descubre,
pues,como fundamentalmente clasificatoria. Se trata de definir las
manifestaciones de la forma ms precisa posible para evitar un grado
elevado de inferencia. Y estas manifestaciones pueden ser signos y
sntomas conductuales fcilmente identificables, como la alteracin del estado de nimo, la desorientacin o la agitacin psicomotriz. De hecho, los diferentes signos y sntomas son clasificados
segn presuntas familiaridades que componen trece agrupaciones
fundamentales: sntomas de la actividad, sntomas de ansiedad, de
conducta, de cognicin/memoria/atencin, de alteracin de la conducta alimentaria, de la energa, de la forma y cantidad del pensamiento/lenguaje, del estado de nimo/alteracin de la afectividad, de
la alteracin perceptiva -incluyendo las alucinaciones-, signos y
sntomas fsicos; sntomas de la alteracin del sueo y, finalmente, sntomas del contenido del pensamiento -incluyendo las ideas delirantes (APA, 1990, pp. 254-255). Esta clasificacin de especies sintomticas se entrecruza con la taxonoma de tipos diagnsticos y de
subtipos, componiendo finalmente un mapa completo del universo
psicopatolgico. Se supone que existen diferentes sndromes o conjuntos de signos y sntomas que aparecen unidos de forma recurrente
a pesar de las variaciones individuales posibles.
En esta compleja descripcin de los cuadros clnicos se priman
los factores que corresponden a las dimensiones biolgicas, aunque
retricamente se entiendan tambin como relevantes las dimensiones
psicolgicas y conductuales. Sin embargo, los factores sociales quedan excluidos como criterios que puedan determinar el valor de anormalidad que presenta un determinado trastorno:

Anatoma de una ilusin

257

En el DSM-lII cada uno de los trastornos mentales es conceptualizado


como un sndrome o un patrn psicolgico o conductual clnicamente
significativo. que aparece en un individuo y que se encuentra asociado
de forma tpica con un sntoma perturbador (distress) o deterioro, en
una o ms reas principales de funcionamiento (incapacidad). Adems
hay que inferir que se trata de una disfuncin biolgica, psicolgica o
conductual, y que esta alteracin no slo est referida a la relacin entre el individuo y la sociedad. (Cuando la alteracin se limita a un conflicto entre el individuo y la sociedad, podemos hablar de desviacin
social, que puede ser un trmino ms o menos recomendable, pero que

no implica un trastorno mental.) (Spitzer, 1983, p. 8).


En el DSM-IIIR y el DSM-1V tambin se hace explcita la misma consideracin con respecto a los factores sociales:
Ni el comportamiento desviado por ejemplo, poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos
mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una

disfuncin (APA, 1995, p. XXI).


Un corte limpio parece separar lo social de lo psicolgico y de
lo biolgico. Los criterios sociales no se identifican como principios
a partir de los cuales puedan diseccionarse los fenmenos psicopatolgicos. De esta manera se redunda en la apariencia aterica de estas
taxonomas, as como en su objetividad y neutralidad cientficas. La
nueva psiquiatra se muestra impermeable a los juicios morales y a
los valores culturales. No obstante, el carcter asptico e individualizador de las manifestaciones de los trastornos mentales muestra en la
prctica discrepancias a la hora de aislar lo conductualmente patolgico de lo socialmente normativo, el trasfondo psicolgico y biolgico de los sntomas del universo cultural en el que son elaborados, el
quehacer meramente clnico de los sesgos inducidos por la moral del
profesional, el carcter objetivo de las clasificaciones de la puesta
en prctica de una especie de sentido comn corporativo.
Quiz el ejemplo ms representativo de estas discrepancias sea
el llamado trastorno antisocial de la personalidad (APA, 1983,
1990 y 1995; Widiger y Corbitt, 1995, p. 103). En el DSM-I1IR se estipula para su diagnstico la existencia de una conducta irresponsable
y antisocial desde la edad de los quince aos. Aqu antisocial alude a

258 --------~------

Medicina y cultura

conductas y actitudes del tipo incapacidad para mantener una con-

Anatoma de una ilusin

259

llos para planificar y actuaciones impulsivas, ausencia de inters

Una concepcin errnea muy frecuente es pensar que la clasificacin


de los trastornos mentales clasifica a las personas; lo que realmente
hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por
esta razn, el texto del DSM-IV (al igual que el texto del DSM-I1I-R)
evita el uso de expresiones como un esquizofrnico o un alcohlico y emplea las frases un individuo con esquizofrenia o un indivi-

por la verdad, despreocupacin por la seguridad propia o la de los

duo con dependenciadel alcohol (APA, 1995,p. XXI).

ducta laboral consistente, fracaso en adaptarse a las normas socia-

les con respecto a la conducta legal, irritable y agresivo tal como se


pone de manifiesto por luchas o ataques fsicos repetidos, fracasos

repetidos en el cumplimiento de las obligaciones econmicas, fa-

dems, cuando acta COmo padre o como cuidador carece de capacidad para actuar de manera responsable, no ha mantenido una relacin totalmente monogmica durante ms de un ao y ausencia

de remordimientos (APA, 1990, pp. 184-186). Sorprendentemente,


slo hacen falta cuatro de estos diez criterios para' diagnosticar un
trastorno antisocial de la personalidad.
En el DSM-IV se han suprimido dos terns (actitud parental
irresponsable y no mantener una relacin monogmica durante ms
de un ao). Asimismo se ha reducido el nmero de criterios de cuatro
a tres para realizar un diagnstico. Con todo, estos cambios no suponen un correctivo al tono moralizante del DSM-I1I, pues los tems suprimidos reaparecen en el texto de discusin que acompaa a los criterios diagnsticos para este trastorno.
Lo que llama la atencin en este tipo de nosologas es esta extraa forma de diseccionar el trastorno mental de su marco social
cuando las conductas y actitudes que se constituyen en la prctica
como criterios diagnsticos son claramente factores psicosociales e
incluso principios morales. El trastorno antisocial de la personalidad
es un claro ejemplo de esta contradiccin entre una asocialidad terica y una imposibilidad prctica de ceirse a este modelo.
La inspiracin biomdica del DSM-I1I(R) y el DSM-IV queda
patente, asimismo. en otra puntualizacin no menos importante: la
definicin de trastorno mental. En los diversos manuales de esta
saga se advierte que el concepto de trastorno mental no implica lmites precisos, sino que adquiere un carcter ambiguo junto a otras
nociones como las de salud mental y fsica o trastorno fsico

(APA, 1990, p.

XXII;

1995, p. xxr). Se hace tambin nfasis en que

una clasificacin de trastornos como la que se presenta no trata de ca-

talogar a los individuos particulares; una cosa son las enfermedades y


otra muy distinta los individuos que las padecen:

Con este principio se trata de quebrar una asuncin tradicional


que marginaba a la psiquiatra por el lado de su objeto de conocimiento; a saber: la idea de que si gran parte de las enfermedades fsicas responden a un padecer o a un tener: 1 padece una enfermedad cardiovascular, los trastornos mentales aparecen principalmente
asociados no al tener sino al ser: J es un esquizofrnico. Al romper
los nuevos DSM con este presupuesto, se hace posible un acercamiento ontolgico y epistemolgico entre las enfermedades fsicas y
los trastornos mentales y, como contrapartida, la marginacin del
modelo psicoanaltico en beneficio del biomdico. Y es que para una
psiquiatra cientfica, esta asociacin entre ser y patologa, entre biografa y trastorno mental es inexacta, por no decir errada.
Al situar la enfermedad fuera del espacio del ser, los nuevos
DSM ponen en juego varios presupuestos que, aunque fuertemente
interrelacionados, pueden desgranarse a efectos analticos. En una
primera instancia, esta aseveracin permite no generar una mayor es-

tigmatizacin de los individuos que sufren un trastorno mental; un


tipo de fenmeno tambin presente en gran parte de las enfermedades
fsicas que suponen una cronificacin: un diabtico, un hiperten-

so, etc. No obstante, en un segundo avance, esta forma de entender


los fenmenos patolgicos permite a la psiquiatra adelantarse a cualquier intento de marginalizacin con respecto al modelo biomdico,
ya que el tener parece ms pertinente al dominio del cuerpo (soma)
que al de la mente (psique). En ello hay una necesidad de diferenciar
la enfermedad del enfermo para justificar el carcter cientfico del
conocimiento psiquitrico. Sin embargo, esta afirmacin crea algunas
dificultades, pues, como ha sealado Fabrega,
Si bien en medicina general cualquier aproximacin a la enfermedad
supone un comentario acerca del cuerpo fsico e indirectamente acer-

260

Medicina y cultura

ca del sujeto enfermo, la aproximacin a la enfermedad en psiquiatra


implica un comentario directo sobre el sujeto y del sujeto enfermo

(1990, p. 167; la cursiva es del autor).


Porque, qu formar parte del ser y qu del padecer? Si tomamos como referencia algunos sntomas que son utilizados como criterios diagnsticos en los nuevos DSM, podemos observar cmo la
propia definicin sintomatolgica introduce una importante dosis de
ambigedad: conducta antisocial, conducta de evitacin, afectividad aplanada, sentimientos de desesperanza, irritabilidad,
ira, agresividad, notables cambios de humor, conducta desorganizada, distraibilidad, conducta suicida o miedo a las situaciones sociales, entre otros. Incluso en categoras que responden
a trastornos de supuesta etiologa orgnica, como en la esquizofrenia,
tambin resulta muy problemtico diferenciar entre aquello que puede responder a una anormalidad neuroqumica u orgnico-cerebral
como las alucinaciones, la fuga de ideas o la prdida de la capacidad
asociativa, y aquello que pertenece a la idiosincrasia del individuo en
cuestin. Dnde situar, por ejemplo, sntomas como el aplanamiento afectivo o el aislamiento social? Cul ser el criterio exacto para
diferenciar aquella entidad ajena que invade y altera el equilibrio orgnico y aquella otra que pertenece a la conciencia?
Otra de las caractersticas de las taxonomas neokraepelinianas
es su ambigedad con respecto a si las diferentes categoras diagnsticas responden a enfermedades discretas. En la introduccin de todos
estos manuales se informa que las categoras no deben entenderse
como entidades separadas. Contrariamente se dice;
En el DSM-IV no se asume que cada categora de trastorno mental sea
una entidad separada, con lmites que la diferencian de otros trastornos

mentales o no mentales (APA, 1995, p. xxu).


Con ello se quiere dejar de lado la vieja polmica sobre si los diferentes trastornos responden a diferencias simplemente cuantitativas
o a marcadas discrepancias cualitativas. De esta manera los nuevos
DSM parecen mantener un carcter neutral, pues ni afirman ni niegan
que existan familiaridades o parentescos entre las diferentes especies
psicopatolgicas. No obstante, la afirmacin no evita que los diferen-

Anatoma de una ilusin

261

tes trastornos sean construidos, finalmente, como entidades discretas.


El ejercicio de diagnosticar implica siempre una delimitacin del cuadro clnico. Adems, la escuela neokraepeliniana ha defendido siempre las orientaciones prodiagnstico frente a los planteamientos antidiagnstico ms propios de los modelos psicosociales. No es, pues,
extrao que la analoga del trastorno mental como entidad discreta se
desprenda de su propia estructura interna, porque si la coherencia del
manual es fundamentalmente clasificatoria, lo lgico es que las diferentes categoras psiquitricas aparezcan como unidades ms o menos delimitadas. Pero los nuevos DSM van ms all de este simple
nimo clasificador, porque 10 cierto es que se presentan como un rbol de especies que no slo dificulta la inferencia de conexiones dentro del marco de sus principales tipos o ramificaciones (trastornos de
ansiedad, esquizofrenia y otros trastornos psicticos, trastornos de la
personalidad, etc.), sino que contradice la teora, ms propia de los
modelos psicodinmicos, de que la enfermedad mental pueda articularse en una continuidad. Aqu no hay conceptos como el de reaccin de Meyer presente en el DSM-I que permitan una relacin de
familiaridad entre los diferentes procesos patolgicos. Es ms, la propia necesidad de distinguir los diferentes trastornos con rasgos claros,
observables y precisos refuerza la apariencia de cada especie como
una entidad discreta y similar a cualquier patologa fsica. Si por
ejemplo analizamos la categora trastorno delirante, observamos
que uno de los criterios fundamentales para su diagnostico es que
nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia (APA,
1995, p. 308). En el caso del trastorno depresivo mayor, uno de los
tres requisitos necesarios para su diagnstico es tambin que nunca
se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco (1995, p. 352). Una idea similar articula los criterios de la mayora de los trastornos, que necesitan para su correcto reconocimiento de un diagnstico diferencial, de un contraste entre
especies. En otras palabras, en los nuevos DSM se muestra como
prioritario definir los lmites entre los diferentes trastornos, pero no
tanto sus familiaridades.
Por otro lado, y como resultado de este procedimiento de diseccin en trastornos discretos, se ofrece la eventualidad de distinguir en
un mismo paciente un variado repertorio de alteraciones (cornorbilidad). La razn es que tanto el DSM-I1I(R) como el DSM-lV introdu-

262 -~-----

Medicina y cultura

ce un sistema multiaxial en el que el clnico puede ordenar Jos diferentes tipos de informacin. En el DSM-IV, el primer eje va destinado a los llamados trastornos clnicos y otros problemas que pueden
ser objeto de atencin clnica, el segundo est reservado a los trastornos de la personalidad y al retraso mental, el tercero a las enfermedades mdicas, el cuarto a los problemas psicosociales y ambientales y, finalmente, el quinto a la evaluacin de la actividad
global. Uno de los ejemplos que introducen Jos autores es el siguiente:
Eje 1: Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas
psicticos.
Abuso de alcohol.
Eje II: Trastorno de la personalidad por dependencia.

Eje III: Ningunos


Eje IV: Amenaza de prdida de empleo.

Eje V: EEAG ~ 35 (actual) (APA 1995, p. 35).


A pesar de que existen cinco ejes, es importante anotar que los
tres primeros son los que se contemplan en los informes clnicos
usuales; mientras que los dos ltimos cobran un carcter anecdtico,
puesto que la mayora de las veces slo son utilizados en investigaciones especficas. Curiosamente, estos dos ejes no incluyen una informacin exclusivamente cualitativa, sino tambin cuantitativa. Por
ejemplo, el resultado del eje V se consigue con la utilizacin de una
escala (EEAG) que consiste, paradjicamente, en un continuum numerado del O al lOO en el que el clnico establece un juicio sobre la
actividad psicosocial, social y laboral del paciente (APA, 1995, p. 34).
Afortunadamente, la cuantificacin no afecta en el DSM-IV al eje IV.
Vale la pena anotar, sin embargo, que en el DSM-IIIR este eje s que
estaba sujeto a una cuantificacin. Una muy.particular, por cierto, ya
que en una escala para medir factores estresantes de tipo psicosocial que oscilaba entre el 1 y el 6, una ruptura afectiva con la pareja tena un valor de 2, una separacin conyugal de 3 y un divorcio de 4 (APA, 1990). Con ello se revesta una informacin, en la
que adems el juicio del paciente no era tenido en cuenta, con una
apariencia de objetividad pretendidamente inequvoca.
Adicionalmente, y por lo que respecta principalmente a los tres

Anatoma de una ilusin

263

primeros ejes, las diferentes enfermedades aparecen claramente delimitadas y sin anotaciones sobre sus posibles relaciones. Incluso el
propio individuo en el que cobra realidad toda esta nmina de categoras, enfermedades y circunstancias aparece prcticamente anulado
como referente, pues los diferentes trastornos se articulan a partir de
una lgica propia que no necesita de su materializacin en una biografa. Y es que el nfasis recae aqu sobre las enfermedades y no sobre los enfermos. De esta manera, la idea de que un individuo padece un trastorno ms que es un trastornado se ve reforzada; pues en
la catalogacin de la variedad de alteraciones que habitan el cuerpo
del paciente (<<depresin mayor, abuso de alcohol, trastorno de
la personalidad por dependencia), se reafirma el modelo del padecer y se diluye la vinculacin de la enfermedad con el ser del afligido. Al hacer eso el enfermo se convierte en un espacio mudo en
donde simplemente coinciden diferentes especies patolgicas. De
poco servir que en el DSM-IV se haya incluido un apndice que incluye un gua para la formulacin cultural y un glosario de sndromes
dependientes de la cultura o que aparentemente se destaque la importancia de los factores culturales y sociales en la etiologa, curso y pronstico de los trastornos mentales.' La voz del paciente, sus juicios y
sus afirmaciones no tienen cabida en el sistema multiaxial del neokraepelinismo.
La cuestin de si el DSM-III y sus continuadores ofrecen verdadera importancia a las variables psicolgicas y sociales ha sido un
tema de gran polmica. Para sus defensores, que representan la orientacin neokraepeliniana y biomdica, las nuevas clasificaciones constituyen uno de los avances ms importantes en la moderna psiquiatra. Se
argumenta que su inesperado xito es una de las pruebas de su utili-

5. Una discusin interesante sobre el lugar de la cultura en las nosologas psiquitricas puede encontrarse en Mezzich, Fabrega y Kleinman (1992) y en Fabrega (1992).
Estos textos reflejan las crticas y comentarios que algunos expertos realizaron al comit de elaboracin del OS M-IV en un congreso realizado en Pittsburg en 1991. Gracias a este tipo de aportaciones, as como a los consultores en temas transculturales
del oSM-IV, el comit de elaboracin introdujo mejoras relativas a la valoracin de
las relaciones entre la cultura y los trastornos mentales. Sin embargo, estas mejoras
han sido finalmente demasiado tmidas, pues el nSM-IV trata de conjugar un enfoque
naturalista, que es claramente hegemnico y que ya articulaba el oSM-llIR, con una
orientacin culturalista que es evidentemente subalterna. El resultado final es el tratamiento de los factores culturales y sociales como variables biomdicas.

264

Anatoma de una ilusin

265

Medicina y cultura

dad. Tambin se matiza que en ningn momento se trata de eliminar


la posibilidad de una aproximacin psicolgica y psicosocial a los
trastornos mentales. De hecho, normalmente definen la orientacin
de los DSM como biopsicosocial y apoyan tal aseveracin mostrando
su carcter aterico. y las posibilidades de introducir los diferentes
tipos de datos a partir de sus diferentes estructuras multiaxiales. Los
DSM son exhibidos como un ejemplo de posible colaboracin entre
las diferentes posturas tericas, como simples muestrarios de especies que permiten dotar de nombres a los fenmenos psicopatolgicos.
Con todo, esta imagen asptica ha sido objeto de polmica por
parte de diferentes sectores de la psiquiatra que no se ven reflejados
en este tipo de nosologas, y que perciben en su aplicacin los peligros de una prctica biornedicalizada, esttica, descriptiva, falsamente objetiva y reduccionista (Faust y Miner, 1987, p. 962; Michels,
1984, p. 348; Pascalis el al., 1988, p. 359). El problema es que, a pesar de que los nuevos DSM se definen como nosologas integradoras,
si se observan detenidamente sus di versas (pero prcticamente clnicas) estructuras multiaxiales se puede apreciar que se presentan dos
ejes para el diagnstico de los trastornos mentales y un tercero para
las enfermedades fsicas. En ellos no parece existir un espacio para lo
psquico, ya sea entendido a partir de un modelo de mecanismos de
defensa, de conflictos intrapsquicos o de tipo existencialista. Curiosamente, esta forma de cerrar el dominio de lo psquico no se produce por la falta de uu eje como el segundo, especialmente indicado
para los trastornos de la personalidad, sino por la lgica restrictiva y
puramente diagnstica que introducen estos manuales.
Una situacin similar se desprende de los dos ltimos ejes (el IV
y V) que ofrecen una informacin supuestamente psicosocial, pero
como su cumplimiento no es indispensable para elaborar un diagnstico, lo cierto es que prcticamente pasan desapercibidos. Adems, la
forma en que se estructura la informacin sobre los problemas psicosociales y ambientales es inapropiada para una contextualizacin sociocultural del caso, pues se est aplicando un modelo biomdico a
unos datos de tipo sociocultural que aparecen en la realidad complejamente articulados. Un peligro sobre el que ya advirti Scotch en un
artculo programtico de la antropologa mdica:

Ciertamente, la investigacin mdica que ha tratado variables socioculturales no ha sido especialmente sofisticada. Los mdicos tienden a
usar tales variables de una forma asistemtica (1963, p. 31).

En el caso de los nuevos DSM se puede hablar, quiz, de una


mayor sofisticacin -que es en el fondo una pseudosofisticacin tcnica y a menudo cuantitativa-, pero en absoluto de un tratamiento
adecuado de las variables socioculturales. De hecho, el modelo de entendimiento de los fenmenos fisiopatolgicos es trasladado de forma sistemtica al dominio de los fenmenos sociales y comportamentales, de tal manera que una condicin culturalmente relativa,
como amenaza de prdida de empleo, acaba reificndose en trminos no muy diferentes a la evidencia de trastorno depresivo mayor
o cirrosis heptica.
En el fondo estas taxonomas muestran un tipo de ptica claramente biomdica. Y ello a pesar de que inicialmente el lector pueda
advertir una ligera discrepancia terminolgica. La disparidad consiste en que, si bien la perspectiva biomdica suele presentarse como
una aproximacin reductiva en la que lo social puede resumirse en lo
psicolgico y esta ltima instancia en un orden biolgico, los nuevos
DSM se presentan explcitamente como modelos biopsicosociales en
donde, aparentemente, se busca una integracin de variables explicativas de diferentes dimensiones de realidad. Sin embargo, si se profundiza en la estructura de estos manuales, y en la forma en que son
utilizados por sus usuarios, el modelo muestra no una paridad de dimensiones de realidad, sino ms bien una subordinacin que va al
hilo del orden que se establece en el propio trmino biopsicosocial."
Con ello, los DSM muestran su naturaleza reactiva contra las teoras
psicolgicas y psiquitricas que situaban el origen de los procesos psicopatolgicos en espacios no biolgicos. Una reaccin que se ha llevado a cabo con especial virulencia en Estados Unidos (debido probablemente al importante impacto que all tuvieron despus de la
2.' GM las teoras psicosociales y psicodinmicas), pero que rpida-

6. El trmino biopsicosocial condensa, de hecho, una jerarqua profesional en la


que el psiquiatra asume el contenido principal (biolgico), el psiclogo el secundario (psicolgico) y el trabajador social el terciario (social). En esta jerarqua se establecen caminos posibles hacia abajo (biopsicosocial), pero no hacia arriba (sociopsicobiolgico).

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Medicina y cultura

mente se ha infiltrado como modelo hegemnico en la profesin psiquitrica mundial. Una internacionalizacin que para sus propios defensores es:
... no slo el resultado del imperialismo psiquitrico, sino de la correspondencia entre las categoras y los fenmenos del mundo real. Unos
fenmenos que tienen su paralelismo en las enfermedades fsicas (Ro-

bins y Helzer, 1986, p. 410).


. Interesante identificacin entre categoras y fenmenos que permue presentar las nosologas psiquitricas como entidades neutrales
y, por lo tanto, no dependientes de un contexto histrico-cultural. Correspondencia entre las palabras y las cosas que desvela una orientacin positivista de los fenmenos psicopatolgicos.

La copia de los hechos


El neokraepelinismo, como la biomedicina en general, guarda una estrecha relacin Con la tradicin filosfico-empirista del lenguaje.
Autores tan diversos como Lan Entralgo (1961), Givner (1962) o
Good (1977 Y 1994) han tratado de poner en evidencia que la teora
de Locke sobre el entendimiento humano y sus procesos constitutivos
fue desarrollada a partir de las investigaciones mdicas de su amigo
Sydenham, fundamentalmente en lo que respecta a los conceptos de
designacin y clasificacin."
A pesar de que tendramos que matizar que Locke es ms un
racional-empirista que un crudo empirista, lo cierto es que la vinculacin que establecen estos autores entre empirismo y medicina occidental es claramente acertada. En el discurso mdico que se ha desarrollado desde Sydenham, designar y clasificar han constituido dos
actividades necesarias para el desarrollo del conocimiento. Pero no
de un conocimiento especulativo o de un saber que tome conciencia de
la distancia que separa a las palabras de las cosas, sino de un cono7". El propio Locke hace una referencia de honor a su amigo Sydenham en su The
Epistle to the Reader que abre An Essay Concemng Human Understandng, Vase
Locke (1975, pp. 9-10).

Anatoma de una ilusin

~267

cimiento que anuda la denotacin y lo denotado bajo una relacin isomrfica, De esta manera se ha eliminado toda distincin entre categoras biomdicas (ideacionales) y procesos patolgicos (reales).
Una categora diagnstica no es percibida como una construccin social ms o menos arbitraria, que se caracteriza por su inscripcin en
un contexto cultural e histrico determinado, que es el resultado de
formas histricas de tratamiento. Desde la psiquiatra biomdica, las
categoras son entendidas como unidades reales y universalmente vlidas. Ellas son la simple consecuencia de la evolucin del conocimiento mdico, de las investigaciones experimentales y del anlisis
epidemiolgico. En otras palabras, de esa lgica interna que en su
adecuacin al mundo real permite dejar a un lado las categoras errneas y resaltar las verdaderas (Robins y Helzer, 1986).
Sin duda, una de las caractersticas que revela la circunscripcin
de los ltimos DSM a este ideario de conocimiento es la ya citada autodefinicin de taxonomas atericas y puramente descriptivas. Con
ello se muestra la asuncin epistemolgica de entender el proceso de
conocimiento en una determinada direccin: la que se dirige desde los
hechos hacia la teora y no la orientacin que, inversamente, descubre
los hechos a partir de una hiptesis terica. Como los DSM se muestran como una simple presentacin de trastornos, sndromes, sntomas y manifestaciones, el camino hacia la teora emerge como una tarea inacabada que habr de completar cada clnico de acuerdo con su
bagaje terico. Ahora bien, es posible elaborar una descripcin nosolgica sin un tipo de teora? Y no ser esta autodefinicin aterica
un indicador de una teora subyacente?
Faust y Miner, en un artculo ya citado sobre las conexiones entre el empirismo y el DSM-III, han tratado de mostrar la imposibilidad de una aproximacin aterica como la que se propugna en esta
nosografa:
Nosotros pensamos que la apariencia de objetividad de los DSM-III es
una ilusin. Es posible que en ellos la teora y la inferencia hayan sido
reducidas, pero en absoluto eliminadas. De hecho, estos textos estn
repletos de presupuestos y asunciones tericas (1986, p. 963).

Desde este punto de vista, el DSM-III se manifiesta como una


clasificacin no exenta de presupuestos tericos. Es ms, es precisa-

268 - - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

mente la negacin de la teora el elemento que permite situar este ma-

nual en el terreno del ideario empirista. Y es que para estos autores la


restriccin que se trata de imponer en el DSM-I1I a la inferencia y al
desarrollo terico es, en definitiva, la aplicacin del principio baconiano de que la naturaleza se revela a s misma mediante hechos y fenmenos objetivos y directamente observables. De hecho, la descripcin precisa cumple el papel de reflejar con una serie de categoras un
orden de realidad que se descubre ms que se construye y que emerge en calidad de irrefutable. Un objetivo que segn Faust y Miner es
inalcanzable, no slo para la psiquiatra, sino tambin para cualquier
disciplina cientfica.
En una lnea similar, Fabrega (1987) ha ubicado el DSM-I1I en
el marco de una epistemologa naturalista de las enfermedades mentales erigida sobre el modelo de la botnica. Sin embargo, y segn
este autor, una taxonoma botnica difiere ontolgicamente de una
clasificacin de trastornos psiquitricos, pues mientras en la primera
pueden establecerse correspondencias ms ajustadas entre un objeto

y una categora, en la segunda el asunto es mucho ms complejo. La


razn es que las manifestaciones de los trastornos mentales son, fun-

damentalmente, realidades conductuales que adoptan un mayor grado


de abstraccin (1987, p. 384). Un ejemplo que utiliza para clarificar
esta distincin es el fenmeno de la comorbilidad; esto es, y como ya
hemos indicado anteriormente, la existencia de diferentes criterios
diagnsticos en un mismo caso y la dificultad de discernir qu pertenece a qu: a qu pertenecer la conducta agresi va del paciente, a un
trastorno esquizofrnico, a un trastorno de la personalidad, a un trastorno por uso de sustancias?

Tanto en la apreciacin de Faust y Miner como en la de Fabrega, se observa que el planteamiento que subyace en ese listado de sntomas, cursos, evoluciones y diagnsticos que componen los nuevos
DSM no es un estado aterico, intacto y posible, sino su circunscripcin a una teora empirista del lenguaje, a una doctrina que establece
una identificacin isornrfica entre las categoras y los fenmenos a
designar. Diagnosticar se convierte, en las taxonomas neokraepelinianas, en el simple ejercicio de otorgar los nombres ya preestablecidos de las cosas. Con esta maniobra se trata de reducir la inferencia
terica de una manera muy similar a como la orientacin positivista
tradicional trataba de circunscribir su alcance terico a la copia de

Anatoma de una ilusin

269

los hechos (Habermas 1989, p. 93). Y es que las categoras emergen


como representaciones que se adaptan a una realidad psicopatolgica
de la misma forma que el positivismo clsico entenda que el pensamiento poda adaptarse a los hechos. En este contexto, los DSM no se
presentan como taxonomas atericas, sino que aqu la teora, y de
nuevo como en las escuelas positivistas, es limitada a la necesidad
de justificar la autoeliminacin de una reflexin sobre la relacin entre sujeto y objeto de conocimiento, entre representaciones y hechos
(o representaciones), entre categoras diagnsticas y manifestaciones
psicopatolgicas.
El sesgo empirista no tendra tanta trascendencia si lo que estuviera en juego fuera clasificar especies arbreas, fsiles o incluso enfermedades de la piel. Sin embargo, en el caso que nos ocupa el asunto es todava ms complejo, puesto que, como nos seala Fabrega, los
trastornos mentales son generalmente realidades abstractas: no slo
involucran hechos, sino tambin, y fundamentalmente, comportamientos, experiencias, emociones y expresiones.
En el desarrollo de su prctica clnica, el psiquiatra se encuentra
con manifestaciones que ms que signos fsicos son quejas, comportamientos y expresiones de malestar. Dicho de otra manera, son reali-

dades lingsticas y culturales expresadas por los pacientes y no tanto fenmenos fsico-naturales que pueden ser observados por el
profesional. El abultamiento del abdomen no dice nada por s mismo;
en cambio, me duele el corazn o me siento decado son expresiones que nos remiten a un emisor, a un contexto y a un cdigo de

significados. Sin embargo, los DSM resuelven rpida y superficialmente esta clara distancia reificando las expresiones de malestar, reconvirtindolas en realidades objetivas como un eccema o un abultamiento del abdomen. Tomemos algunos ejemplos ilustrativos. Un
individuo presenta una esquizofrenia si, en su fase activa (durante
un mes como mnimo), presenta dos sntomas como ideas delirantes y lenguaje desorganizado que se acompaan de una disfuncin

social y laboral (APA, 1995, p. 285). Otro padece un trastorno distmico si, al menos durante dos aos, manifiesta nimo deprimido y al
menos dos sntomas entre seis posibles, como sentimientos de de-

sesperanza y baja autoestirna (1995, p. 349). Un tercero sufre de


abuso de sustancias psicoactivas si, por ejemplo, hace un uso recurrente de la sustancia en situaciones en que ste es fsicamente

270 - - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

Anatoma de una ilusin

271

arriesgado (por ejemplo, conducir estando intoxicado) durante un

hechos. sino representaciones de otras representaciones. Sin embar-

mes como mnimo. Un cuarto padece un trastorno paranoide de la


personalidad si presenta cuatro manifestaciones entre siete, como:

go, en el manual no se insiste suficientemente en la necesidad de entender estos criterios como realidades culturales que dependen de un
contexto nativo. Ms bien, los criterios aparecen como una especie de
hechos o significantes naturales que no estn sujetos a una variabilidad cultural. Alucinaciones auditivas, sospecbas de ser explotado, sentimientos de desesperanza o baja autoestima se manejan
como fenmenos factuales ms que como resultados ineludibles de
una interpretacin y contextualizacin cultural. Las categoras y criterios aparecen, as, reificados y reconvertidos en. hechos positivos,
naturales y directamente reconocibles. Pero, como es obvio, el peso
de algunos interrogantes se hace evidente. Porque, qu es sentimientos de desesperanza y desde el punto de vista de quin?, sobre
qu criterios determinar la baja autoestima?, por qu entender la baja
autoestima como una manifestacin patolgica", cul es la base suficiente para sentirse cuerdamente explotado? Por no entrar ya en
preguntas como: es verdad o es falso que el vecino saca la basura
slo para molestar al paciente?
Al margen de la necesidad de diferenciar entre la verdad y la
mentira, una tarea no slo propia del clnico, sino de cualquier investigador de los comportamientos humanos, lo que resulta evidente es
que estas preguntas slo pueden responderse de acuerdo con un anlisis del contexto social y cultural en donde los sentimientos de desesperanza, la baja autoestima o el sentirse explotado pueden adquirir un sentido.
Evidentemente, la distancia que separa a las categoras (ideales)
de los fenmenos (reales) no es una cuestin que se circunscriba a la
psiquiatra, sino que es una condicin de toda forma de conocimiento. No obstante, en la psiquiatra el tema se complica an ms que en
otras disciplinas biomdicas que pueden limitar su metodologa a la
observacin de procesos fisiopatolgicos. La razn es que los criterios sintomatolgicos que utiliza una nosologa como el DSM-III(R)
o el DSM-IV no responden, generalmente, a una realidad muda y asemitica que pueda descubrir el clnico con su observacin, sino al dominio de la experiencia del paciente y de sus expresiones. Los DSM
muestran aqu la contradiccin de proceder a una reificacin de las
expresiones del enfermo como si fueran hechos positivos y aislados.
Pero un eccema o la representacin radiogrfica de un proceso neo-

1) sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar


de ellos, les van a hacer dao o les van a engaan>; 2) preocupacin
por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios; 3) en las observaciones o los hechos ms inocentes
vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores
(por ejemplo, el sujeto sospecha que el vecino saca la basura temprano slo para molestarle); 4) alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios (APA,
1995, p. 654).
Llama la atencin, no slo la fragilidad de los criterios, sino la
manera en que stos se utilizan. Por un lado. es evidente que albergar rencores, no olvidar los insultos o sospechar que alguien se
aprovecha de l no son fenmenos directamente observables, sino
que requieren de una fina interpretacin, e incluso de una contrastacin entre diferentes interpretaciones: la del supuesto afligido por un
trastorno paranoide de la personalidad y la de su cnyuge, parientes y amigos. No obstante, el listado de criterios diagnsticos ofrece
una imagen de las diferentes manifestaciones como elementos estables que, a la hora de elaborar un diagnstico, pueden ser desgajados
de su contexto histrico-cultural. Cierto es que en el DSM-IV se hace
un nfasis especial y hasta el momento indito en el anlisis del contexto social y cultural del afectado (1995, p. 633). Ahora bien, difcilmente se puede llevar a cabo una contextualizacin cultural en toda
su extensin cuando se parte de criterios diagnsticos en donde los
diferentes atributos sociales y psica sociales han sido previamente
biomedicalizados. De hecho, los factores psicosociales y socioculturales son convertidos en este manual en criterios diagnsticos y utilizados como realidades fsicas que responden a un orden de realidad
universal y reconocible. El clnico debe, entre todos ellos, hallar
aquellos criterios pertinentes para descubrir una especie psicopatolgica similar a las enfermedades de etiologa fsica conocida. Tambin
debe proceder a valorar las manifestaciones y su duracin temporal
en trminos de una agrupacin lgica que le revele un diagnstico.
Ahora bien, y este es el problema, las agrupaciones que nos presentan
los nuevos DSM no son representaciones que tratan de dar cuenta de

272 - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

plsico poco tienen que ver con la baja autoestima. El diagnstico de


esta ltima no puede llevarse a cabo sin entender que el objeto de conocimiento es un emisor humano, cuya conducta se inscribe en un
contexto de significados y experiencias. De otra manera se corre el
riesgo de encerrar el sentido de las expresiones de los afectados en los
moldes de una especie de sentido comn profesional o, si se prefiere,
de una fiabilidad diagnstica que no permita dar cuenta de una evidente variabilidad cultural. Con ello no queremos afirmar que la fiabilidad de unos criterios diagnsticos no sea importante y necesaria
para la constitucin de una clasificacin vlida, ni que sea imposible
una cierta validacin de las categoras diagnsticas. Ms bien, el problema es que la validez de una categora en psiquiatra necesita, tanto de una interpretacin del contexto en donde los sntomas adquieren
su sentido, como de una autorreflexin sobre el carcter auxiliar de
las propias categoras. Como indica acertadamente Kleinman:
La validacin de las categoras diagnsticas no supone simplemente la
verificacin de los conceptos usados para explicar las observaciones.
Tambin supone la verificacin del significado de las observaciones en
un sistema social dado (un pueblo, una clnica urbana, un laboratorio
de investigacin). Esto es, la observacin es inseparable de la interpretacin. Las categoras diagnsticas no son cosas, [...] Las categoras
son el resultado de desarrollos histricos, influencias culturales y negociaciones polticas. Las categorfas diagnsticas no son una excep-

cin (Kleinman, 1988, p. 12).


Ciertamente, en los nuevos DSM se hace alusin a que la interpretacin de los sntomas y de los trastornos mentales no es una tarea
propia de la clasificacin, sino del clnico que, de acuerdo con su diferente bagaje terico y prctico, deber llevar a cabo con posterioridad al diagnstico. No obstante, si algo parece cierto es que la interpretacin de los contenidos que relata el paciente queda limitada a la
propia estructura descriptiva de unos criterios diagnsticos ya dados.
De esta manera se dificulta una comprensin (Verstehen) y una interpretacin (Auslegung) de las expresiones del paciente, que habrn
sido ya reconstruidas en un formato de manifestaciones biolgicas. Y
todo en beneficio de unas categoras diagnsticas que, en ltima instancia, flotan a la deriva, pues son ajenas a un conocimiento de las bases etiolgicas.

Anatoma de una ilusin

273

En definitiva, el problema ms crucial de las taxonomas neokraepelinianas es la forma de cerrar la interpretacin de los fenmenos psicopatolgicos y sus factores psicosociales asociados con una
estructura descriptiva que se erige sobre el modelo de las representaciones como copia de los hechos. Claro est que con este ejercicio positivista se suprimen algunas incomodidades. En el dominio de la
prctica, por ejemplo, la idea de isomorfismo entre categoras y hechos elimina el riesgo de la paralizacin: no olvidemos que la psiquiatra es tambin una tcnica que requiere una capacidad de respuesta ms o menos rpida. En el lado de la teora, sin embargo, lo
que se consigue es de otro orden: la supresin de una autorreflexin y
una autocrtica sobre las propias categoras diagnsticas. Un peligro
que ya seal Breuer en Estudios sobre la histeria. All, y tras establecer su argumentacin terica sobre la histeria, Breuer avisaba al
lector sobre la distancia que seguramente separaran las representaciones auxiliares que l y Freud acababan de componer y la realidad casi inalcanzable. Es ms, culminaba Breuer, de ellas slo podemos decir aquello que de la tragedia dijo Teseo en Sueo de una
noche de verano (de Shakespeare): "Aun lo mejor en este gnero no
son ms que sombras". (Breuer y Freud, 1985, p. 260).

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12.
El afecto perdido
Jos Fernndez-Rufete

A Higinio Marn

Condicionantes tericos y accin clnica


El anlisis de los espacios clnicos desde la antropologa ha puesto en
evidencia un sndrome contradictorio de duda e interrogacin respecto a los modelos mdicos imperantes y su asociacin con la cosificacin de la realidad de los procesos de enfermedad/atencin. Localizar
una serie de ejes descriptivos en los mecanismos institucionales

y cl-

nicos implica asumir la existencia de una serie de determinantes culturales y sociales que hacen visibles las diferencias, las desigualdades
y los procesos transaccionales que definen el campo de la medicina y
a su accin clnica.
Pretendo iniciar mi reflexin en torno a dos conceptos que con-

sidero fundamentales en este contexto y que pueden ayudar a desvelar, desde un primer momento, la lgica del orden de interaccin en el
campo de la medicina y, concretamente, en el espacio clnico: me refiero a los conceptos de estrategia e inters. Ambos conceptos operan
implcitamente en aquellos ncleos fundamentales que, desde mi
punto de vista, reorganizan y determinan constantemente cualquier
principio relacionado con el orden y la interaccin en el espacio clnico. El concepto de estrategia alude a los ejes de accin que no responden a un clculo de objetivos predeterminado, sino que se orientan
a partir de regularidades y configuraciones coherentes socialmente
inteligibles para los agentes sociales.
El concepto de inters, responde a dos objetivos, que recoge
Wacquant:

278 - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

En primer lugar, trata de romper con la visin ingenua de la accin social que se aferra a la frontera artificial que hay entre accin instrumental y accin expresiva o normativa, y que impide de esta manera el
poder reconocer las diversas formas de ventajas no materiales que
guan a los agentes que parecen desinteresados. Yen segundo lugar,
sugiere la idea de que la gente es arrancada de un estado de indiferencia por los estmulos enviados por algunos campos. Yeso porque cada
campo llena la botella vaca con un vino diferente. La gente no est
preocupada por determinados resultados futuros implcitos en estarlo
de posibilidad en el presente, a no seren la medida en que el hahitus la

predisponga a percibirlos y perseguirlos (1994, p, 31).


Este concepto no slo se opone al de desinters, sino al de indiferencia. Ser indiferente quiere decir no estar motivado yeso es precisamente lo que no caracteriza cualquiera de los aspectos relacionados con el eje salud/enfermedad. La indiferencia es un estado
axiolgico de no preferencia y es un estado de conocimiento en el
cual somos incapaces de notar cualquier diferencia entre los envites
propuestos en el juego (Bourdieu y Wacquant, 1994, p. 93). Tener inters es reconocer, en el campo de la medicina, que aquello que puede pasar tiene sentido y que es importante porque as ha sido incorporado (y si es importante la salud lo es igualmente la enfermedad).
Lejos de ser una invariante histrica, el inters es una arbitrariedad
histrica, la construccin de un espacio ideolgico relacionado con la
enfermedad y los estados de salud, que no puede ser conocida si no es
a travs de un anlisis histrico.
Este inters especfico que define el campo de la medicina se diferencia segn la posicin que se ocupe en dicho campo, segn la trayectoria que define a cada uno de los agentes sociales implicados en
el campo, as como del capital' de que dispongan. En relacin con
este ltimo aspecto, el conocimiento mdico en el contexto cientfico
de la medicina representa una forma de expresin del capital simblico que es reconocido legtimamente por el Estado' al otorgar unos
l. Un capital es ~odo aquello que resulta eficiente en un campo determinado, como
un arma que permite al que la posee ejercer un poder y una influencia. Por este motivo~ y como ha puesto de reli~v~ Bourdieu (1991a) en un trabajo de carcter emprico,
e~ Igualmente tmportante definir qu es un campo como determinar las especies de capital que en l actan y cules son, en definitiva, sus efectos.
2. Lo que en trminos weberianos representa la violencia legtima del Estado.

El afecto perdido

279

ttulos que as lo atestiguan. Un fenmeno importante en la normalizacin del conocimiento y del saber mdico .fue, como ha sealado
Foucault (1990, pp. 120 Yss.), conceder a la universidad y a la propia
corporacin mdica las decisiones sobre la formacin mdica y la
concesin de ttulos mediatizados por el Estado.
Este conocimiento mdico se expresa en actividades tanto tericas como tcnicas, pero fundamentalmente, y como vaya poner de
manifiesto a lo largo de este captulo, es en su relacin con la medicina aplicada y particularmente hospitalaria donde los agentes sociales
tienen acceso al saber mdico a partir de unas condiciones especficas. Como ha resaltado Menndez (1981), este aspecto supone una
relacin de subordinacin, una relacin asimtrica, que slo puede
explicarse en funcin de las diferencias en la estructura de capital entre los mdicos (articuladores y ejecutores del saber) y los conjuntos
sociales.
Como ha puesto de manifiesto Jess Ibez, el discurso cientfico (expresin del saber mdico en nuestro caso) es sistmico y
operatorio, puede crecer continuamente en su dimensin propia dirigiendo una masa creciente de fenmenos, en un proceso al parecer
indefinido, lo que ha permitido acariciar la ilusin de haber recuperado, a un nivel superior y adems dinmico, la unidad primitiva de
magia y mito (Ibez, 1986, p. 24).'
Plantear mi discurso desde esta perspectiva va a permitir poner
de manifiesto:
a) La forma en que se utiliza ese conocimiento (saber) cientfico y de

qu modo se establecen y delimitan los espacios dominados por este


saber cientfico.
b) Cmo se lleva a cabo el proceso de formacin de sus objetos (en este
caso respecto al complejo VIH-SIDA) y la construccin de un marco
conceptual alrededor de ellos.

La utilizacin del conocimiento cientfico en el contexto de la


medicina va a depender, en primer lugar, del grado o importancia
que adquieran los procesos de codificacin, que en el campo de la
3. Las rupturas epistemolgicas, esto es, las conquistas frente al saber espontneo,
as como las reducciones aparentes del rea de no saber que oculta este saber, han producido el tipo de saber que solemos llamar cientfico.

280

Medicina y cultura

medicina aparecen vinculados a la normalizacin de las prcticas y

la disciplina en torno al eje salud/enfermedad. El cdigo es un mecanismo que introduce uniformidad en la respuesta de los agentes
sociales sobre determinados aspectos (frmulas universales o no).
No pocos autores han puesto el acento en la importancia de este concepto, pero muchos de ellos lo han hecho con un carcter indiferenciado, esto es. sin tener en cuenta la importancia sistemtica de los

procedimientos prcticos que se esconden tras la construccin de un espacio normalizado (y normalizador) y codificado como es el de la
medicina.

En este contexto, la codificacin ser abordada como una operacin de mantenimiento del orden simblico que tiende a una homogeneizacin en el campo de la medicina (como en otros muchos campos). Por una parte, orienta toda su capacidad para terminar con las
imprecisiones y las ambigedades al establecer los espacios conceptuales y de significado en torno al eje salud/enfermedad. Por otra parte, implica libertad para crear conceptos y objetivar realidades limitando todos aquellos aspectos indefinidos que no tengan cabida en
este proceso de creacin, de objetivacin. En ltima instancia, la codificacin es la manifestacin de un consenso controlado sobre el
sentido que se otorga al eje salud/enfermedad. De esta forma, conceptos tales como biolgico, natural, emprico, racional, cientfico,
objetivo o verdadero, sustentan todo un edificio ideolgico y limitativa que confiere a la medicina y a la prctica mdica un estatuto ontolgico que le permite reservarse el monopolio de un tipo particular
de violencia simblica legtima.
Las experiencias pasadas se introducen en las propias normas de
la institucin de manera que actan como gua de las expectativas
presentes y de futuro. El grado de codificacin de las expectativas por
parte de las instituciones determinar el control que ejercen sobre la
incertidumbre, con el efecto aadido de que el comportamiento tiende a acomodarse a la matriz institucional.
La objetivacin asociada a la codificacin plantea la posibilidad
de un control lgico en cuanto a la coherencia de esos conceptos definidos en relacin con el eje salud/enfermedad. Objetivar es hacer
visible lo pblico, conocido por todos, publicado en los trminos en
que cada campo dispone, empleando para ello todo su capital, ha
planteado Bourdieu (1991 b). Ello va a permitir hablar del sentido ob-

El afecto perdido ~

281

jetivado de la institucin mdica y de las relaciones que en ella se


producen. Relaciones, por otra parte, corporeizadas en actos suce-

sivos de transmisin de mensajes (cargados de conceptos codificados


y objetivados), en una relacin de comunicacin mdica que implica una definicin social (que ser ms explcita y codificada cuanto ms institucionalizada est esta relacin): de cualquier aspecto relacionado con el eje salud/enfermedad, del cdigo en el que debe ser
transmitido, y de aquellos que tienen el derecho de transmitirlo. Es
decir, una relacin de comunicacin que esconde tras de s una oposicin entre el saber y su opuesto (no saber). Como ha puesto de manifiesto Menndez.
La situacin de paciente es potencial para todos los estratos de la sociedad y la misma se construye subordinadamente a partir del reconocimiento de una relacin estructurada en torno a saber/no saber, de una

relacin en la cual el que sabe utiliza un lenguaje subordinante, ya


que pretende ser cientfico, verificado, universal (1984, p. 8).

En relacin con ese lenguaje de subordinacin del que habla


Menndez, es importante significar la existencia, en el campo de la

medicina (como en otros muchos campos), de un habitus lingstico,


que, por una parte, es un sistema de disposiciones socialmente cons-

tituidas e implica una propensin a hablar de la salud y la enfermedad de una cierta manera, a formular ciertas cuestiones que en otro

contexto no seran vlidas y tambin una competencia legtima para


hablar de todo aquello que en el citado campo se produce. Esta competencia pertenece a todos los conjuntos sociales, pero ser la estructura de capitales en el interior del campo la que determine los
grados de legitimacin.' Toda mi experiencia etnogrfica en el espacio clnico no ha hecho sino recordarme esta especie de hegemona
lingstica propia de la medicina en la que la asimetra se hace patente al mismo tiempo que legitima esa estructura social hegemnica que
constituye y determina el campo de la medicina. Esa competencia se
define como una aptitud lingstica para engendrar una infinidad de
discursos y de conceptos sobre la salud y la enfermedad, sobre la vida

4. Para ver la relacin existente entre habitus lingstico y estructura de capitales.


vase Bourdieu (l991b).

282 -~

Medicina y cultura

y la muerte, sobre lo normal y lo patolgico y como la capacidad social de utilizar adecuadamente esta competencia en cualquier situacin registrada en aquel campo.
El carcter oficial y legtimo de los sucesos lingsticos del
campo de la medicina niega a los agentes sociales que no poseen el
capital adecuado y que, por lo tanto, ocupan una posicin desigual
(inferior) dentro de ese campo, la capacidad de hablar con autoridad, y esto es lo que hace al campo ms dominado por los dominadores, o sea, los detentadores de la competencia lingstica legtima
(en definitiva, los mdicos). En este sentido, la competencia lingstica en el campo de la medicina no debe ser considerada como una
simple capacidad tcnica, sino como una capacidad estatutaria. Con
ello quiero referirme al hecho de que no todas las formulaciones lingsticas son igualmente aceptables y que no todos los interlocutores
son iguales.
Todo intercambio lingstico implica un acto de poder, ms an
en la medida en que implica agentes que ocupan posiciones desiguales o asimtricas en la distribucin del capital pertinente.'
Esta particular visin del lenguaje y de los intercambios lingsticos es importante por el hecho de que puede permitirme comprobar como ambos se integran en el orden interaccional.
La eficacia del lenguaje mdico no reside en el discurso mismo,
sino que esta eficacia resulta del poder delegado por la institucin. La
legitimacin institucional (y, por lo tanto, estatal) de las estructuras
objetivas que operan en el campo de la medicina se corresponde con
una legitimidad de las palabras y de las personas que las pronuncian
y slo funciona en la medida en que los que la padecen, esto es, los
conjuntos sociales, reconocen a los que las ejercen. Para dar cuenta
de esta accin a distancia intentar reconstruir el espacio social en el
cual son engendradas y ejercidas las disposiciones y las creencias que
hacen posible, en el campo de la medicina, la eficacia mgica del
lenguaje, de las prcticas y, por lo tanto, de las representaciones: el
hospital (institucin mdica por excelencia).
Por otra parte, el espacio hospitalario es, adems y como inten-

5. Sobre todo si tenemos en cuenta que es la posicin que se ocupa sincrnicamente y diacrnicamente en la estructura del campo de la medicina, aquello que se expresa a travs del habitus lingstico.

El afecto perdido

283

tar poner de manifiesto, un lugar para las luchas simblicas' por el


poder de producir e imponer una visin y un orden respecto de estos
objetos y de sus circunstancias sociales. La legitimacin de este orden y de esta visin no es producto de una accin deliberada de im-,
posicin simblica; los agentes aplican a las estructuras objetivas del
campo de la medicina estructuras de percepcin y apreciacin que
son fruto de esas mismas estructuras codificadas y adquiridas mediante un perodo de aprendizaje, objetivadas y formalizadas, y por
ello en la mayora de las ocasiones las perciben como evidentes.
En la lucha simblica por la produccin del monopolio de la nominacin legtima (poner nombres y asegurar la constancia de las prcticas y representaciones), en el campo de la medicina respecto al eje salud/enfermedad, los agentes sociales empean el capital simblico que
adquirieron en luchas anteriores y que aparece garantizado oficialmente. Los ttulos que reconocen a la medicina, como ya he sealado, son
en s mismos verdaderos ttulos de propiedad simblica que otorgan el
derecho a ciertas ventajas de reconocimiento y a ciertas formas especficas de nominacin. La clasificacin objetiva, y la jerarqua de los distintos valores acordados a los individuos y a los grupos implica que los
poseedores de un fuerte capital simblico estn en condiciones de imponer la escala de valor ms favorable a sus productos. La verdad, en el
campo de la medicina, aparece circunscrita a luchas entre los agentes
que estn desigualmente equipados para alcanzar una visin global,
autoverificante, respecto al propio campo y a los objetos en l incluidos.
Estas luchas simblicas pueden adoptar dos formas diferentes:
-Desde una dimensin objetiva, se estructuran en torno a una
serie de acciones a partir de representaciones estructuradas para dar
una respuesta social a la enfermedad y que se presentan como el nico instrumento valido (legtimo) para hacer valer esa realidad.
-Desde una dimensin subjetiva, permiten introducir cambios
en determinadas categoras de percepcin en el eje salud/enfermedad,
6. Como ha puesto de manifiesto Pierre Bourdieu (1988), en la lucha simblica por
la produccin del sentido comn, o ms precisamente por la nominacin legtima, los
agentes empean su capital simblico (capital cultural + capital econmico) que adquirieron en luchas anteriores y que puede ser jurdicamente garantizado. El capital
simblico puede ser oficialmente garantizado e instituido jurdicamente mediante el
efecto de la nominacin oficial (acto por el cual se otorga a un agente o grupo de
agentes una calificacin legalmente reconocida y que se expresa como una de las manifestaciones ms tpicas del monopolio del Estado).

284

Medicina y cultura

as como en las principales estructuras evaluativas o cognitivas: categoras de percepcin y sistemas de clasificacin que establecen principios de divisin legtimos.

Accin clnica y modelo de asistencia en los Servicios de


Medicina Interna. El caso del complejo VIH-SIDA
Los actos de objetivacin a los que me he referido son slo un elemento ms de los procesos que se esconden tras los objetivos asistenciales del hospital. Para entender el carcter especfico del proceso
asistencial del complejo VlH-SIDA en el contexto de los equipos de
los Servicios de Medicina Interna (SMI) habr que remitirse al anlisis de los principales elementos que caracterizan y perfilan el modelo
de asistencia global de los equipos de dichos servicios. Este modelo se
puede caracterizar a partir de una serie de condiciones que, en mi opinin, determinan la prctica y que me permiten hablar de ste como:
estructurado en torno a la clasificacin, estructurado en torno al saber
y estructurado en torno a las relaciones de poder (poder simblico).

Estructurado en torno a la clasificacin

Para situar el origen de la clasificacin en el contexto del Servicio de


Medicina Interna (SMI) habr que centrar la atencin fundamentalmente en los mecanismos institucionales que en el campo ms amplio
de la medicina producen esquemas de clasificacin ajustados a las estructuras objetivas que determinan ese campo: los principios de divisin formulados en el contexto de la clasificacin elevan la objetividad
del discurso y de la prctica cientfica (y su capacidad de movilizacin) a un grado de legitimacin cuasiuniversal. Este universalismo,
en un sentido estricto, hace referencia al canon relacionado con la
afirmacin de que si algo es verdad, sea cual sea su fuente, debe ser
sometida a criterios impersonales preestablecidos." El universalismo
7. Para una visin ms concreta del universalismo cientfico y sus respectivos abordajes tericos se hallar en Merton (1980), Bourdieu (1991 b) o Foucault (1990).

El afecto perdido

285

halla un contexto adicional en la necesidad de que la prctica mdica


permanezca abierta al talento y la justificacin a este hecho la otorga
el objetivo institucional en s mismo.
Ello provoca unos efectos que se graban sobre el/los individuo/s
clasificado/s, sobre su experiencia vital, de forma que ste queda definiti vamente consagrado a los lmites de la institucin. La clasificacin notifica al individuo lo que l es y lo que l tiene que ser en
adelante. La clasificacin significa a alguien su identidad. En la lnea
de lo expuesto por Taussig (1995), la epistemologa que se esconde (y
que se produce y reproduce) tras los principios de clasificacin de los
profesionales en los contextos clnicos termina reforzando la comprensin (impuesta) del paciente sobre el funcionamiento de su cuerpo
y de su nueva circunstancia (papel de enfermo). Este autor lo expresa
de la siguiente manera:
Se produce en el paciente frecuentemente una alienacin de los sentidos, pasndoselos al profesional, quien se ha convertido en el guardin

yen el banquero de su mente (y se su cuerpo) (Taussig, 1995, p. 116).


El funcionamiento de esta maquinaria de clasificar permite poner
de manifiesto las categoras de entendimiento profesional (que ocultan
estos principios de clasificacin mdicos). De ah que la clasificacin
clnica no sea nicamente un proceso de elaboracin de tipologas a
partir de signos orientados a ser comprendidos o descifrados, esto es,
sntomas; es tambin un conglomerado de signos distintivos destinados a ser valorados y apreciados as como signos de autoridad destinados a ser credos y obedecidos.
La disposicin prctica de un equipo de infectocontagiosos
(IFCT) en un SMI oculta esta forma de acontecer. El encuentro con el
paciente constituye el primer momento de este proceso, ya que los
criterios de clasificacin, desde este punto de vista, se establecen a
partir de una lgica de evaluacin mdica basada en un material altamente significativo: toda sintomatologa presente en el individuo y
todos aquellos datos previos que pueden dar un cierto sentido a la enfermedad.
Los sntomas as interpretados, y desde un punto de vista objetivo, son legibles y medibles; en otros casos no son directamente observables y, por lo tanto, dependen de la visin formada de las fun-

286

Medicina y cultura

El afecto perdido

~287

ciones corporales para percibir aquellos signos que de ordinario no


podran ser descubiertos. En el caso del complejo VIH-SIDA se produce esta doble versin en la lectura de los sntomas."
La cotidianidad de la prctica del equipo de IFCT en un SMI es
un referente idneo para ilustrar estas consideraciones. Desde este
planteamiento vaya distinguir cuatro criterios de clasificacin: a)
clasificacin diagnstica; b) clasificacin clnica; c) clasificacin
basada en el estado funcional; d) clasificacin ideolgica.

en la zona del pene y los testculos, as como en otras partes no visibies del cuerpo. Al ser el pulmn una de las zonas ms frecuentemente afectadas por el VIH-SIDA, el siguiente paso consiste en auscultar

a) Clasificacin diagnstica

tados previamente (existencia de diarreas persistentes, vmitos, fie-

El proceso casi rutinario de asistencia a los pacientes de VIH-SIDA


recin ingresados se define formalmente por su papel clasificador.
Tras el ingreso de un nuevo paciente en el servicio del cual se
tiene constancia de su afectacin por el VIH-SIDA, y en la mayor parte de los casos procedente del servicio de urgencias del propio hospital, el procedimiento clnico aconseja un primer contacto donde se
produce una yuxtaposicin entre informacin (la que proporciona significativamente la sintomatologa del paciente) y conocimiento (todo
aquello registrado previamente por el profesional y que entra a formar
parte de su visin clnica del caso presente). En tal caso, el protocolo
de actividades implica un acto ritualizado donde los mdicos del equipo se presentan y distribuyen estratgicamente alrededor de la cama.

al sujeto metdicamente, para ver si detectan signos neumnicos, ya


que la presencia en estos pacientes de neumona por Pneumocystis CQrinii (PCP) es muy generalizada. El procedimiento suele acabar con

un examen para identificar la presencia de posibles disfunciones visuales o de coordinacin de los sentidos.
Estos materiales, junto con el conjunto de datos bsicos solicibres o sntomas de cansancio anormales), constituyen los principales
criterios de diagnstico durante el primer encuentro con el paciente
ingresado. Luego vendr toda una recopilacin de diversas pruebas y
analticas que contribuyen de forma definitiva a construir un diagnstico compatible con los propsitos cientfico-mdicos y los objetivos que dibuja la funcin del equipo.
El diagnstico, de esta manera, se transforma en el acto denominativo por excelencia que acompaa al proceso de clasificacin en
el mbito de la medicina y en concreto en el SMI. Constituye un mecanismo que traduce los signos corporales en signos conceptuales y
discursivos encerrndolos en la lgica de la ciencia mdica.
b) Clasificacin clnica

Es en este momento cuando comienza la lectura de los sntomas: en

el caso concreto de los pacientes hospitalizados por VIH-SIDA y a


grandes rasgos, se inicia normalmente un reconocimiento en la zona

cervical y axilar para detectar la presencia de linfadenopata o ganglios en estas zonas. El siguiente paso es la observacin de la cavidad
oral (lengua, cielo de la boca, etc.) para detectar presencia de candidiasis oral o cndidas localizadas. El proceso contina con la constatacin de la existencia o no de dermatitis seborreica en la zona de las
mejillas, los pliegues nasolabiales, cejas y pestaas. Otro paso es detectar la presencia de lesiones cutneas infecciosas fundamentalmente
8. La diferencia entre signo y sntoma en el contexto clnico radica en la objetividad
del primero y en la subjetividad manifiesta del segundo. La prctica mdica en el mbito de asistencia hospitalaria tiende a negar el valor en s mismo del sntoma en el momento de afirmar o negar la existencia objetiva de la enfermedad. La percepcin del paciente suele verse ensombrecida por los instrumentos y materiales de decisin clnica.

En aquellos ingresos en que la infeccin an no ha sido detectada,


pero se puede prever a travs de la sintomatologa presente se articulan unos criterios para confirmarla que se establecen formalmente
para personas mayores de 12 aos a partir de las pruebas de deteccin
del virus. El mtodo o test ELISA' es la prueba de deteccin ms ge-

9. Estos tests detectan la presencia en el suero examinado de anticuerpos especficos que el cuerpo humano produce cuando su sistema de defensa inmunolgico humoral entra en contacto con una sustancia orgnica extraa, particularmente un agente bacteriano o viral. Los anticuerpos son los correspondientes bioqumicos de los
antgenos vitales, es decir, una especie de estructura en negativo de las protenas que
constituyen la cubierta y la cpsula interna del virus. El test ELISA (Enzyme - Linked
Inmuno - Sorbent Assay) consiste en mostrar a travs de una reaccin coloreada la
presencia de molculas que se ligan de manera especfica a las protenas purificadas
del HIV. El Westem-Blot es el test de confirmacin ms frecuentemente utilizado y su
objetivo es la identificacin de anticuerpos anti-VIH.

288

El afecto perdido

289

Medicina y cultura

neralizada, establecindose el criterio de infeccin cuando esta resulta positiva en dos o ms ocasiones. Se recomienda adems una prueba suplementaria (normalmente el Western-Blot) para la confirmacin de la infeccin.
Una vez confirmada la infeccin mediante este procedimiento,
el proceso de clasificacin adquiere mayor complejidad al introducirse una serie de elementos de decisin clnica basados en la evolucin
de la infeccin y la enfermedad por VIH-SIDA.
Es as como el conocimiento prctico del complejo VIH-SIDA
organiza una serie de esquemas clasificadores bajo el rtulo de la
ciencia natural que acaban incorporndose (y objetivndose) a un
contexto formalmente codificado en el que se inscribe toda aplicacin
clnica en relacin con la enfermedad.
Un hecho biolgico, el nivel de CD4 tan utilizado en los contextos de decisin clnica, se convierte en un hecho cientfico perdiendo todos sus referentes y circunstancias sociolgicas e histricas
(incorporadas a los individuos) y se agrega al gran cuerpo de conocimiento cientfico que opera en el SMI y en otros contextos clnicos.
Esta actividad clasificadora en cuanto al complejo VIH-SIDA
podra aplicarse a todo el espacio asistencial del centro reproducindose en cualquiera de sus segmentos. Y si, como ya he planteado, el
diagnstico formaliza los criterios de clasificacin y su manejo clnico los refuerza, el contenido de los mismos se ve abocado inmediatamente hacia los protocolos de asistencia, constituyendo verdaderos esquemas motores y automatismos tecnolgicos que encierran en una
nica perspectiva las formas de abordar y pensar la enfermedad. Los
protocolos poseen la capacidad de imponer significaciones de antemano y hacerlo adems en trminos de legitimidad ocultando las relaciones de fuerza que se esconden tras de s. Pero tambin cumplen una
funcin de ordenamiento que ha sealado Uribe (1996, pp. 227-228):
La apelacin a la capacidad diagnosticadora de identificacin se utiliza
para confeccionar diagnsticos de seguimiento e imponer tratamientos
tambin de seguimiento, por medio de la sujecin a un esquema ordenado y lgicamente guiado por criterios cientficos. El protocolo, como
fase intermedia de ordenacin de alteraciones producidas por la enferm~dad, ~e aplica para emplazar sta en una etapa del proceso y desde
ah plaruficar una modalidad de tratamiento.

Pero, en definitiva. autorizar las clasificaciones basadas en estos procedimientos implica establecer reglas para operar respecto al
complejo VIH-SIDA, cientfica e institucionalmente aceptadas, que
contribuyen no tanto a una imposicin absoluta de la regla, cuanto a
imponer un reconocimiento inconsciente de esas reglas e inculcar, a
travs de la relacin con los pacientes, un nexo con la institucin
mdica.
Esta forma de clasificacin implica lo que podramos denominar
un efecto de teora, es decir, una delimitacin de la realidad clnica
que se ejerce por profesionales con el poder de imponer un principio
de visin o divisin y producir y reforzar determinadas parcelas del
conocimiento cientfico e ignorar otras. Cuanto mayor sea el grado en
que las propiedades de clasificacin oculten las propiedades de los
agentes que las producen mayor ser la potencia movilizadora de esas
clasificaciones.

c) Clasificacin basada en el estado funcional


La aparicin de sntomas y su constatacin clnica implican un cambio de estatus en el organismo, una variacin en la regularidad somtica que suele asociarse con los estados funcionales en el individuo. Desde esta perspectiva, los criterios relacionados con el estado
funcional de los individuos afectados por el complejo VIH-SIDA introducen otro tipo de clasificacin que como tipologa limitativa determina los procesos no slo clnicos, sino tambin sociales a los que
ste se ve abocado.
d) Clasificacin ideolgica

El contexto asistencial del SMI ofrece adems la lectura de otros criterios de clasificacin que no pueden ser obviados. Sin su concurso se
estara abocado a deformar la realidad clnica encerrndola en una especie de determinismo exclusivamente biologicista que oculta otros
factores igualmente importantes.
Uno de los criterios bsicos de esta afirmacin es aquel que pone
en relacin las formas particulares de clasificacin social (es decir,
aquellas caractersticas sociales y estructuras determinadas y determinantes que condicionan y definen a los agentes sociales en relacin

290 - - - - - - -

Medicina y cultura

con contextos ideolgico-sociales ms amplios) con la clasificacin


propiamente mdica.
De la homologa que puede extraerse entre estas dos dimensiones se deduce que las clasificaciones mdicas tienen una verdad objetiva muy disimulada; aquellos atributos y hexis corporales casi imperceptibles, pero socialmente fundados de la persona (aspecto fsico,
estilos de vida, actitudes, formas de hablar, trayectoria pasada, etc.),
constituyen criterios del acto propiamente mdico de evaluacin.
Desde este punto de vista, una de las verdades parciales del contexto clnico consiste en reafirmar la creencia en la autonoma del juicio mdico. Ms all de esta variable se esconde un reforzamiento de
la maquina de clasificar como engranaje ideolgico que disimula a
los agentes la correspondencia entre clasificaciones mdicas y clasificaciones sociales y les permite cumplir con su trabajo en trminos
de reconocimiento.
Por ello se hace preciso comprender cmo se pueden cumplir las
funciones sociales de clasificacin sin que parezca que los agentes de
la institucin hagan ms que servir a los fines establecidos de la propia institucin y de su disciplina. Gracias a los mecanismos colectivos de consagracin institucional (que comienzan primariamente en
las facultades de medicina y que atraviesan por distintos procesos rituales -MIR o residencias en hospitales), parece que la clasificacin
mdica no tenga otra base que la institucin.
Pero esto no es as y buen ejemplo de ello son las correspondencias ms frecuentes empleadas por los profesionales de los equipos de
IFCT entre los criterios de clasificacin operativos en el contexto clnico para definir las vas de contagio del complejo VIH-SIDA y las
estructuras de percepcin y apreciacin ms amplias (y socialmente
circunscritas) que actan como principios de clasificacin a partir de
los ejes espistemolgicos de los que surgen las premisas bsicas de la
sociedad. Estas vas de contagio as como los sntomas y signos asociados al complejo VIH-SIDA poseen una cualidad social al tiempo que fsica y biolgica. Durante mis estancias en distintos SMls
pude detectar una doble tipologa que me sirvi para relacionar los
principios de clasificacin mdica en base a las distintas vas de
transmisin del VIH-SIDA con otros principios de clasificacin social en base a estas mismas vas, a partir de los conceptos y definiciones usados por estos profesionales.

291

El afecto perdido

CORRESPONDENCIA ENTRE CRITERIOS DE CLASIFICACIN MDICOS Y SOCIALES

Algunos criterios de clasificacin


Principios de clasificacin mdica
basados en vas de transmisin del

Principios de clasificacin social


basados en vas de transmisin del

VIH-SIDA

VIH-SIDA
(criterios dominantes)
Correspondencias

Contagio por prctica homosexual


Contagio va transmisin sangunea
(consumo de drogas va intravenosa)
Contagio heterosexual
Contagio va transmisin sangunea
(hemofilia y transfusiones)

Anormalidad, perversin,
desviacin, prcticas no naturales
Desorientacin social, prdida de
identidad, desviacin, criterios
relacionados con la criminalidad
Promiscuidad, irresponsabilidad,
victimismo
Victimismo e inocencia

De una forma u otra y como ha puesto de manifiesto Michael


Taussig (1996, p. 116), la prctica mdica es una manera singularmente importante de mantener la negacin en cuanto a la facticidad
social de los hechos. Las cosas, por ende, toman vida propia, separadas del nexo social que las origin y quedan encerradas en su propia
autoconstruccin. Este filtrado tecnolgico de lo social, que suele
permanecer oculto tras una realidad construida por expertos y practicado como si nada ocurriese, est operando y articulando, como Vemos, formas de definir las relaciones entre los profesionales y los pacientes.

Estructurado en torno al saber


El saber es una de las manifestaciones que definen el modelo de asistencia y la actividad del SMI y se manifiesta en el contexto interaccional en tomo al complejo VIH-SIDA. A travs de este saber los
profesionales se enfrentan cotidianamente a la tarea de estructurar

292 --~--------------

Medicina y cultura

una explicacin ordenada de las distintas patologas a partir de una


disposicin desordenada de los hechos que las originan. La relacin
entre el saber (profesionales) y el no saber (pacientes hospitalizados)
en un contexto clnico se articula de forma gradual desde el ingreso
hasta el alta mdica o el fallecimiento. Durante este proceso de formalizacin, o estructuracin de una versin ordenada y razonada de
sus observaciones clnicas existe un objetivo ltimo: que las alternativas posibles al diagnstico establecido sean nulas.
Los dispositivos y ejes de interpretacin mdica (10 aprehendido) se constituyen basados en una gran diversidad de interpretaciones
alternativas. La prctica clnica real, al menos en apariencia, consiste
en confrontar estas interpretaciones e imponer un marco adecuado
para comprender coherentemente la enfermedad, sus causas y los remedios adecuados a la misma.
En este contexto, los criterios de validez dependen de una relacin formal de los fenmenos patolgicos observados con los sistemas
tericos previos. De esta forma, la interpretacin de los fenmenos ha
de mantener un cierto grado de conexin con un conjunto de categoras y conceptos dados de antemano. En esta adecuacin se articula el
saber como principio de validacin y legitimacin de la prctica clnica en el campo de la medicina y en el contexto concreto del SMI.
Lo que aqu me interesa poner de manifiesto no es slo la aplicacin de ese saber al contexto prctico del SMI, sino tambin el anlisis de sus condiciones de existencia, de sus leyes de funcionamiento
y de su capacidad de transformacin de la realidad clnica. En definitiva, se trata, en trminos foucaultianos, restituir en el interior de una
formacin social el proceso de constitucin del saber, entendido como
el espacio de las cosas a conocer, la suma de los conocimientos efectivos, los instrumentos materiales y tericos que lo perpetan (Foucaull, 1990, p. 27).
Todas las tcnicas y los procedimientos puestos en prctica en el
mbito del SMI en torno al complejo VIH-SIDA derivan de una serie
de patrones estrictamente mdicos. Esto convierte al mdico en dueo de la enfermedad pero al mismo tiempo en productor de la
misma. Los privilegios del conocimiento/saber mdico pueden ser
aprehendidos en el contexto donde, en nuestro caso, se produce la
esencia misma de la aplicacin del conocimiento. Todo ello sin olvidar, como ha sealado Menndez, que

El afecto perdido

293

la prctica mdica sintetiza elementos del saber mdico cientfico y del


saber de los conjuntos sociales; los sobredetermina a partir de una
prctica profesional reconocida bsicamente como cientfica, y los escinde al fundar la explicacin terica en la dimensin biolgica (1984,
p.85).

Las actividades rutinarias de los profesionales mdicos en el


SMI y la forma en que dan lugar a argumentos lgicos (entendidos
como parte de esquemas interpretativos de carcter cientfico) son
microprocesos estructurados en torno a un saber. Recurro de nuevo a
la interpretacin que del saber hace Michel Foucaull a partir de su arqueologa'" para reintegrar el discurso posteriormente al mbito del
complejo VIH-SIDA. Para este autor:
A este conjunto de elementos formados de manera regular por una
prctica discursiva y que son indispensables a la constitucin de una
ciencia, aunque no estn necesariamente destinados a darle lugar, se le
puede llamar saber. Un saber es aquello de lo que se puede hablar en
una prctica discursiva que as se encuentra especificada: el dominio
constituido por los diferentes objetos que adquirirn o no un estatuto
cientfico (el saber de la psiquiatra, en el siglo XIX, no es la suma de
aquello que se ha credo verdadero; es el conjunto de las conductas. de
las singularidades, de las desviaciones de que se puede hablar en el discurso psiquitrico); un saber es tambin el espacio en que el sujeto
puede tornar posicin para hablar de los objetos de que trata en su discurso (en este sentido, el saber de la medicina clnica es el conjunto de
las funciones de mirada, de interrogacin, de desciframiento, de registro, de decisin, que puede ejercer el sujeto del discurso mdico); un
saber es tambin el campo de coordinacin y de subordinacin de los
enunciados en que los conceptos aparecen, se definen, se aplican y se
transforman (a este nivel, el saber de la historia natural, en el siglo XVIII, no es la suma de lo que ha sido dicho, sino el conjunto de los
modos y de los emplazamientos segn los que se puede integrar a lo ya
dicho todo un enunciado nuevo); en fin, un saber se define por posbi-

10. Para Foucault, la arqueologa se dirige a un tipo particular de discurso para establecer por comparacin sus lmites cronolgicos, pero tambin. y en nuestro caso es
fundamental, para describir, a la vez que ellos y en correlacin con ellos, un campo
institucional. un conjunto de acontecimientos, de prcticas, de decisiones polticas, un
encadenamiento de procesos econmicos en los que figuran oscilaciones demogrficas, tcnicas de asistencia, etc.

294

Medicina y cultura

lidades de utilizacin y de apropiacin ofrecidas por el discurso (Foucault, 1988, pp. 306-307).

Si hacemos hincapi en los discursos que parten de la institucin


hospitalaria, donde la expresin nace (y se hace) de una autoridad cuyos lmites son coincidentes con aquellos que establece la propia institucin, se puede afirmar que las caractersticas de los discursos pronunciados en estas instituciones proceden de la posicin que ocupan
en un campo de competencia (de la medicina) los depositarios de la
autoridad delegada por esa institucin (los profesionales mdicos).
Esta especie de juego de palabras no hace sino reafirmar que las
caractersticas estilsticas del lenguaje mdico en lo que se refiere a la
rutinizacin, la estereotipacin o la neutralizacin obedecen a ciertas
leyes de construccin que slo tienen sentido en una situacin legtima (la clnica) y pronunciadas por una persona legitimada (el mdico). Aspecto que pone en estrecha relacin las propiedades del discurso, las propiedades de quien lo pronuncia y las propiedades de la
institucin que autoriza a pronunciarlo.

En el caso de los discursos en torno al complejo VIH-SIDA es


preciso que el ritual clnico!' integre una fuente de datos potencialmente fructfera y con un efecto lo ms inmediato posible (hablar ntegramente del SIDA) sobre los individuos a los que va dirigido, pero
adems ha de mostrar un poder que encuentra su origen en las condiciones institucionales de su produccin.

Por otra parte, el ritual clnico ha de instituirse por medio de portavoces autorizados cuya palabra concentre, segn Bourdieu (1988),
todo el capital simblico otorgado por el grupo que le ha dado ese
mandato y de cuyo poder est investido.
Con respecto a las propiedades de la institucin, hay que sealar
que sta tiende a naturalizar las oposiciones (saber/no saber, profesional/profano, mdico/paciente) al consagrar o legitimar un lmite
que es arbitrario. Tanto los discursos legitimados por la institucin,
como toda la disposicin simblica que los acompaa (incluso desde
un plano material: presencia de batas blancas, ingenios tcnicos
11. Por ritual clnico pretendo expresar aquellas prescripciones que rigen de manera sistemtica la forma de la manifestacin pblica de autoridad en el contexto clnico; por ejemplo, las visitas en equipo o la expresin de un diagnstico al paciente o a
la familia de un paciente ingresado.

El afecto perdido

295

-fonendoscopio-, y otros smbolos visibles y no visibles), transforman a la persona que hace uso de ellos (el mdico en su prctica cotidiana), al transformar la representacin que los dems se hacen de
ella y tambin, y esto tal vez sea lo ms significativo, los comportamientos que se adoptan respecto a ella. Pero, de la misma manera, se
produce una metamorfosis en la propia autorrepresentacin de la
persona y los comportamientos que se cree obligada a adoptar para
ajustarse a esta representacin.
Como ha puesto de manifiesto Pierre Bourdieu, los discursos no
son nicamente (o lo son slo excepcionalmente) signos destinados a
ser comprendidos, descifrados; son tambin signos de riqueza destinados a ser valorados, apreciados, y signos de autoridad destinados a
ser credos y obedecidos (Bourdieu, 1984). La posicin y la capacidad de los agentes para pronunciar discursos en un campo determinado depende en gran medida (si no en toda) de que sean socialmente
aceptables." Lo que hace posible la aceptabilidad y la credibilidad de
los discursos mdicos con relacin al VIH-SIDA, en un mbito como
el SMI, es su base cientfica y el hecho de ubicarse en una institucin
que as lo garantiza. En este sentido, las condiciones de recepcin de
los discursos dependen de las condiciones de produccin de stos
(aqu es donde mejor saben lo que pasa con esto del maldito SIDA);
porque, retomando la perspectiva de Bourdieu, debe quedar bien sentado que toda palabra se produce para y por el mercado al que debe su
existencia y sus propiedades ms especficas (Bourdieu, 1984).
De ah que sea fundamental poner el acento en la relacin existente entre el contexto en el que se pronuncia el discurso (clnico) y el
capital simblico (formas que poseen las diferentes especies de capital cuando son percibidas y reconocidas como legtimas) de los agentes que lo pronuncian. Porque reducir un acto mdico en un contexto
clnico a una relacin estrictamente profesional de comunicacin re-

presentara ocultar ciertos elementos fundamentales que se esconden


tras ese acto de comunicacin. La transmisin del mensaje en serne-

12. Tal vez fuese interesante, llegados a este punto integrarun concepto de Foucault
que puede despejar determinadas dudas. Me refiero al umbral. de epistemologjzaci~,n.
Se dir que un discurso franquea este umbral cuando en el Juego de ~na form~clon
discursiva, un conjunto de enunciados se recorta, pretende hacer valer (incluso sm lograrlo) unas normas de verificacin y de coherencia y ejerce, con respecto al saber,
una funcin dominante (de modelo, de crtica o de verificacin).

296

Medicina y cultura

jante contexto ya implica en s misma e impone una definicin de la


realidad clnica (la autoridad manifiesta del mdico en el SMI es incuestionable y el paciente la acepta porque la comparte: l es el que
sabe lo que tiene que hacer: l es el mdico), El mdico encuentra en
las particularidades del espacio en el que ejerce su prctica las condiciones materiales y simblicas que le permiten mantener la distancia
con los pacientes y su posicin en torno al saber.
Entre todas las tcnicas de distanciamiento de que la institucin
mdica dota a los profesionales el lenguaje tcnico (al encerrar en las
palabras toda una cosmologa de conceptos y significados) es una de
las ms eficaces. Este lenguaje est preado de institucin y de ciencia y la mayor parte de sus efectos estn asociados a los efectos cuasimgicos de sta: no es posible distanciar el lenguaje tcnico de la
autoridad mdica en la que se manifiesta porque perdera todo su valor y reconocimiento." El mdico no ha podido (ni ha querido) separar el uso mdico de una lengua mdica.
Toda la lgica de la institucin mdica fundada en el ejercicio
clnico y que garantiza la verdad y el saber del mdico se expresa en
una ideologa del desconocimiento y falta de autoridad de los pacientes. Desde este punto de vista, los fracasos de la comunicacin mdica implican una mala recepcin de los mensajes y dispositivos (fundamentalmente teraputicos) por parte los pacientes (materializacin
de una relacin saber/no saber).
De esta forma, la necesidad de comprensin por parte del mdico (necesidad que en muchos casos garantiza su xito) y la necesidad
de comprender por parte del paciente pueden reforzarse mutuamente
al estar fundadas y legitimadas por la propia institucin. Todos los
condicionamientos de las estructuras objetivas de la institucin mdica y todas las condiciones sociales de la relacin de comunicacin
mdico/paciente hacen que este ltimo est objetivamente destinado
a entrar en el juego de la comunicacin ficticia, debiendo aceptar una
visin del mundo clnico que le condena a una relacin de subordinacin.

13. La falta de adecuacin institucional de determinados discursos alternativos (medicinas alternativas) derivan en una prctica que, lejos del reconocimiento y la legitimidad, acta en unos mrgenes teraputicos no reconocidos y no sancionados. Es,
por decirlo de alguna manera, como predicar en el desierto.

El afecto perdido

297

No podemos, desde luego, explicar nicamente en base a los intereses del cuerpo mdico, las prcticas o las ideologas cuya posibilidad y probabilidad estn objetivamente inscritas en la estructura de
la relacin de comunicacin mdica y en las condiciones sociales e
institucionales de su ejercicio, puesto que se correra el riesgo de olvidar que el sistema mdico debe obtener, para realizar su funcin social de reparacin, prevencin o educacin, el reconocimiento de la
legitimidad de su accin.
El mdico, adems, debe estar dotado por la institucin de los
atributos simblicos vinculados a su cargo (poder, capacidad de resolucin, etc.). Y si la institucin introduce y permite este tipo de estrategias es porque la accin mdica debe proporcionar siempre, aparte
de un contenido, la afirmacin del valor de ese contenido.

Estructurado en torno a las relaciones de poder


Una vez analizados los criterios de clasificacin y la importancia del
saber en el contexto asistencial del SMI vaya detenerme en las estructuras de poder y autoridad mdica tal y como se activan dentro
del servicio.
Las relaciones de poder aparecen frecuentemente ocultadas bajo
la articulacin tcnica y terica de la propia prctica mdica. Esto es
especialmente visible en el SMI, donde los equipos actan como operadores tcnicos con una funcin eminentemente curativa y estructurada en un espacio ideolgico de reconocimiento.
Como ya se ha planteado, el peso de los diferentes agentes en el
campo de la medicina depende del volumen de capital simblico de
que disponen en ese campo, que est ligado al reconocimiento institucional que obtienen estos agentes en el contexto donde ejercitan su
trabajo. El acto de institucin que supone el ejercicio de la prctica
mdica es inseparable de la existencia de una institucin que establezca las condiciones y mecanismos prcticos de ese ejercicio.
Por lo tanto, uno de los principios fundamentales que definen la
prctica en el SMI, es el hecho de que los profesionales mdicos y,
por extensin, los equipos que all operan estn habilitados por la institucin para ello.
La delegacin institucional implica actuar en nombre del gru-

298

Medicina y cultura

po (hablar en nombre de la medicina) en las condiciones sociales


que la medicina establece. Cuando un profesional mdico del SMI
adopta una actitud prctica frente a un paciente o el equipo opera un
diagnstico de tuberculosis asociado al VIH-SIDA, por ejemplo, no
lo hacen a ttulo personal, sino en nombre de la autoridad delegada
por la institucin, en nombre del grupo y, por supuesto, de la medicina.

Adems, los atributos de carcter simblico que acompaan la


prctica son una manifestacin pblica de su autoridad: la bata
blanca, el fonendoscopio en el cuello, la linterna en el bolsillo,
muestran -ms all de su sentido material- una competencia legtima que dota de una autoridad y de un estatuto socialmente reconocido y relacionado con la capacidad tcnica de los profesionales.
Cada uno de estos atributos constituye una pieza ms del engranaje
teatral que define la ceremonia institucional de la prctica cotidiana
en el SML 14
Pero si algo caracteriza realmente la autoridad de los profesionales mdicos (adems de ejecutarse como un dispositivo del saber),
es el poder de la palabra mdica. Para Bourdieu (1970), el poder de
las palabras es el poder delegado del portavoz y su manera de hablar
es un testimonio de la garanta de delegacin de que el portavoz est
investido; es ms, en todos los discursos de institucin, es decir, de
la palabra oficial de un portavoz autorizado que se expresa en situacin solemne con una autoridad cuyos lmites coinciden con los de
delegacin de la institucin, hay siempre una retrica caracterstica.
Cuando el mdico, a pie de cama, explica al paciente ingresado
cul es su situacin, las caractersticas de la patologa o cualquier otro
acontecimiento relacionado con lo que all se est produciendo, hace
uso de la palabra mdica, que adems es precisamente la que el paciente quiere or y no otra. En un primer momento, el acto en s mismo hace innecesaria cualquier traduccin del encuentro. El mdico
moviliza toda su capacidad de encerrar mediante el lenguaje mdico una situacin que, por sus caractersticas, en ese contexto no podra ser de otra manera.
Las condiciones sociales en que se produce el cara a cara entre

14. La relacin entre teatralidad y ceremonia institucional puede verse en E. Goffman, 1991, pp. 100 Y ss.

El afecto perdido

299

el profesional y paciente en el SMl exigen una reproduccin ordenada y ritualizada de los mecanismos tcnicos e ideolgicos que caracterizan ese encuentro. Y si esto es as, es sobre todo porque, como ha
sealado Eduardo Menndez (1994), el conocimiento terico que se
articula en la relacin mdico/paciente, independientemente de su
grado de complejidad, ha de estructurarse en torno a un espacio ideolgico y social comn de reconocimiento.
La ordenacin oficial de los ritos de la institucin mdica
constituye el elemento ms visible del sistema de condiciones que
producen la disposicin al reconocimiento de la autoridad. Todo el
ritual institucional que se lleva a cabo en el SMI, desde el momento
en que se activan las prcticas asistenciales y el encuentro prolongado entre profesionales y pacientes, basa su eficacia en el conjunto de relaciones sociales constitutivas del propio ritual que se hacen
posibles y socialmente eficientes en las representaciones y creencias que implica.

El ritual de las visitas mdicas en el SMI se estructura en torno


a una situacin recurrente. La entrada al completo del equipo en las
habitaciones y su disposicin en torno al paciente dota al encuentro
de un carcter solemne y establece unas condiciones clnicas que representan una carga excesiva sobre el paciente. Pero este simbolismo
ritual del encuentro mdico/paciente no acta por s mismo, sino que

representa aquello que el paciente espera de esa situacin porque reconoce en esa experiencia la autoridad legitimada. Y esta afirmacin
encuentra su base en el concepto durkheimiano del conformismo lgico (Durkheim, 1982), segn el cual la orquestacin de las categoras que definen el campode la medicina estara ajustada a las divisiones de un orden establecido (y, por tanto, a los intereses de ese
campo). Tales categoras, interiorizadas por los agentes, y estructuradas en torno al habitus de que disponen, se imponen con la apariencia
de verdad objetiva.
Eduardo Menndez lo plantea de la siguiente manera:
La participacin y la delegacin suponen un espacio ideolgico comn,
en el cual los conjuntos sociales reconocen los mecanismos bsicos que
provocan la enfermedad y la curacin; poseen esquemticamente ciertos
principios tericos y tcnicos, sintetizados ideolgicamente, y es dentro
de este espacio que pueden operar los curadores profesionales. Una de

300

id

Medicina y cultura

El afecto perdi o

las tareas bsicas de stos y de la sociedad dominante es construir este


espacio de reconocimiento y eficacia (1984. p. 116).

Bibliografa

La autoridad mdica se establece siempre con la colaboracin


de aquellos a quienes se impone, mediante la asistencia de mecanismos sociales capaces de producir esta complicidad. Los conjuntos sociales no slo comparten una interpretacin ideolgico-terica de lo
que es la enfermedad, sino tambin de los mecanismos institucionales y profesionales estructurados para hacerle frente.
La estancia en el SMI implica un ponerse en manos de, un
dejarse llevar que est implcito en todo acto ritual de poder. La
asignacin de uno O varios pacientes a cada miembro del equipo,
como lgica de organizacin prctica, distribuye la autoridad y canaliza las posiciones y las disposiciones tanto de los profesionales como
de los pacientes ingresados en el SMI.
El carcter simblico de esta autoridad y de este poder se funda
en dos condiciones. En primer lugar, debe estar estructurado sobre la
posesin de un capital simblico. El poder de imponer a otros una visin determinada depende de la autoridad social adquirida en luchas anteriores, pero tambin de la capacidad de delegacin otorgada por la institucin. El capital simblico es un crdito, es el poder
impartido a aquellos que obtuvieron suficiente reconocimiento (proceso que se inicia en las facultades de Medicina y que contina con eJ
ritual del MIR), para estar en condiciones de imponer un reconocimiento (que el ttulo de Medicina avala); este poder no puede obtenerse sino al trmino de un largo proceso de institucionalizacin. En
segundo lugar, la eficacia simblica depende del grado en el que la
visin propuesta se base en una realidad cientfica. El poder simblico es un poder de hacer cosas con palabras. Slo si son verdaderas
cientficamente, esto es, adecuadas a la realidad objetiva que define
la ciencia mdica y circunscrita a un contexto de aplicacin clnica,
podrn imponerse como tales. El mdico, por lo tanto, se erige en la
imagen corporeizada del grupo, de la medicina como institucin,
existe solamente a travs de la delegacin que le fue otorgada y que
es compartida y asumida por los conjuntos sociales.

~_30l

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13.
Tecnologa, cultura y sociabilidad.
Los lmites culturales del hospital contemporneo!
Josep M.' Comelles

Orfeo
A principios del verano de 1991, mi esposa, mis hijos y yo sufrimos
un gravsimo accidente en un lugar de La Alcarria. La autocaravana
en la que viajbamos empez a arder. A los nios no les sucedi nada.
Mi esposa sufri gravsimas quemaduras de las que pudo curar tras
un largusimo perodo de tratamiento y rehabilitacin. Ingresamos el
mismo da en reas distintas del mismo servicio de quemados: ella en
la unidad de cuidados intensivos (VCI), yo en la sala general. Nos separaban apenas cincuenta metros. Permaneci seis semanas en coma
farmacolgico, dos o tres mas en la delgada lnea roja que separa la
vida de la muerte, cinco meses en la VCI, medio ao ms en un servicio de rehabilitacin, y durante dos aos visit a diario el gimnasio de
rehabilitacin. Hoy mantiene una vida extremadamente activa como

1. Este articulo forma parte de una investigacin en curso sobre las relaciones entre
prctica mdica, autoatencin, atencin institucionalizada y religin. El trabajo de
campo se efectu entre julio de 1991 y febrero de 1992 en el servicio de quemados
de un hospital de Madrid. El resto de las acotaciones proceden de observaciones puntuales en perfodos no superiores a dos semanas como acompaante realizadas entre
1993 y 1998 en un servicio de quemados de Barcelona y durante dos meses en un servicio de plstica en un hospital en Galveston (Texas, Estados Unidos). Una primera
versin de este texto se public en un libro colectivo fruto de un coloquio organizado
por Josep Llus Barona (Comelles, 1995). Esta versin plantea muchos cambios en la
estructura del texto y en los contenidos etnogrficos, aqu muy ampliados. La vertiente acadmica de la investigacin ha recibido financiacin mediante un contrato
con la DIGYCIT dentro de un proyecto de uso de tcnicas etnogrficas para la evaluacin de servicios asistenciales. Mi agradecimiento a todos cuantos hicieron posible
que pudisemos contarlo.

306

~~~~~~~_

Medicina y cultura

profesora de instituto y como conferenciante. Su experiencia dio lugar a un texto autobiogrfico, una de las ms brillantes aportaciones
a la densa de etnografa los servicios hospitalarios desde la perspectiva del paciente."
Mis heridas fueron ms localizadas y exigieron apenas un par de
semanas de internamiento hospitalario, y un mes de curas tpicas fuera del hospital. En la sala del hospital, mientras mataba la ansiedad
como poda, trat de escribir un diario. Desde el accidente tena una
necesidad compulsiva de comprender qu nos haba sucedido. Mientras me llevaban a l y senta la sed tremenda del quemado mi cerebro
procesaba datos a toda velocidad para tratar de explicarme a m mismo cmo se haba incendiado el vehculo. En el hospital, a una cincuentena de metros de mi esposa, se construy por parte de mis familiares y mis amigos una cortina de silencio. Aqu no es mdico es
slo un paciente, dijeron a los mdicos. La informacin sobre mi esposa fue filtrada cuidadosamente. No se dej nada al azar. Nada de
visitas a mi esposa, poca informacin. Los dos primeros das, embotado por los tranquilizantes y vendado, no supe muy bien qu suceda.
Una vez recobrada cierta serenidad ped una pluma estilogrfica
-siempre he odiado los bolgrafos-, y papel. Deba escribir en una
confusa operacin en la que mi condicin de antroplogo y la de psiquiatra se disputaban la construccin de mi identidad en la anomia
del internamiento hospitalario. No poda aceptar la posicin pasiva del
paciente, ni era an demasiado consciente de la gravedad de la situacin de mi esposa, a pesar de los alarmantes indicios. En el diario
emerga una confusa mezcolanza de observaciones de campo, de comentarios clnicos y de emociones personales. Era como si en la confusin mis distintas identidades pugnasen entre ellas para llenar la incertidumbre. Mi mirada sobre la institucin no me permita tomar
distancia, y pese a mi curiosidad habitual jams llegu a situarme
como un observador sistemtico y consciente. De esos escritos result un diario personal que oper como lenitivo.

2.

La importancia de la aportacin de Allu (1996) es precisamente su capacidad de

distancia al reconstruir los procesos interactivos de la sala. En su caso, el largo tiempo de estancia se revel como un instrumento fundamental para la reconstruccin minuciosa de los procesos. Existen algunas interesantes investigaciones etnogrficas en

salas de hospital en Europa: vanse, por ejemplo, Fernndez-Rufete (1997), Loux


(1983), Pouchelle (1995) Van Dongen (1994 y 1997).

Tecnologa, cultura y sociabilidad ~~~~~~~~~_307

Contra los iniciales pronsticos agoreros de los cirujanos plsticos, a los quince das se plante mi alta. Haba ido adivinando la verdad a medida que el tiempo pasaba, y esa toma de consciencia es la
que la haba, creo, motivado, puesto que he visto despus muchos pacientes quedarse semanas en la sala con la mitad de lesiones con las
que sal del hospital. Para el alta me vali mi condicin de mdico,
Haba entrado en el hospital con lo puesto. Todas nuestras pertenencias ardieron. Le ped a mi madre una fotocopia de mi carnet de
identidad que ella tena por azar y una cartera. No poda salir del hospital indocumentado, sin identidad. Haba perdido seis kilos y estaba
muy dbil y me fui sin haber visto a mi esposa. No poda. No saba
entonces que tardara tres interminables semanas en verla. Volv a
casa a recoger mis cosas. Desde la ventana del tren desfil ante m el
hospital. Me estremec, pens en lo peor. Ya saba qu suceda, pero
antes de volver haba de poner orden en mi vida y en la de mis hijos.
Dej el frente domstico resuelto y tom de nuevo el tren de Madrid.
Al llegar, mi cuado me esperaba en el andn. Volva a casa. Su cara
era mustia. Permanec slo en el Madrid desierto y silencioso de
agosto. No tuve el valor de ir a verla. Fuera del hospital, mientras mis
lesiones iban cerrndose lentamente la nusea me devoraba pese a las
benzodiacepinas. Tras el primer fin de semana, mis amigos organizaron un puente areo para no dejarme solo. La estacin de Chamartn
se convirti en el lugar de los relevos durante ms de dos meses. Los
das transcurran morosamente y las noticias eran siempre muy malas.
Pens primero que mi diario me servira para vencer la soledad y la
nusea. Vana ilusin. El pacto de silencio hospitalario slo se rompa
durante breves minutos, a la una de la tarde. La informacin era mnima y siempre la misma. Las otras veintitrs horas y cincuenta minutos eran una tortura permanente. Mis amigos organizaron en tomo
a m una estrategia militar: poco caf, benzodiacepinas, prohibido el
alcohol. Mi papel de mdico y de paciente se desvaneci rpidamente, y a la arrogancia del primero le sustituy la sensacin incoercible
de impotencia, de horror ante mi intil presencia, ante mi debilidad y
mi incapacidad de reaccionar. So en dormir dos meses, elabor planes y proyectos enloquecidos. Dise varios protocolos funerarios en
las noches interminables, pero me negu a aceptar que ella poda morir. La consigna alrededor mo era no dejar lugar a la esperanza para
que el golpe fuese menor. La ma ir hasta el final sin perderla. En los

308

.c.Medicina y cultura

peores momentos era el nico que crea en tal posibilidad. Viv miserablemente, dbil, frgil, atenazado por mi egosmo, y por los restos
de arrogancia que an me quedaban. Me hice traer un ordenador y
cada da me sentaba ante l a escribir. Pero no poda escribir. Lo conectaba y miraba el primer prrafo de lo escrito. Nada. No pens en
relatar entonces ni en reconstruir ese proceso. Adopt el papel del
profano indefenso que trata de sobrevivir ante la experiencia de la
muerte social de un ser amado, y se deja llevar, sin atreverme a bajar
a los infiernos.
A mediados de agosto de 1991, el personal de enfermera insista para que entrase en la UCI a ver a mi esposa. Resist porque no poda verla morir, quera recordarla viva y no envuelta en un sucio sudario hecho de vendajes. Las voces fueron ms insistentes. Algunos
signos parecan algo ms positivos. La semana del puente de la Virgen de Agosto, cuando Madrid es una ciudad fantasma desertada por
sus habitantes, los rumores de su supervivencia eran ms fuertes.
Arropado por mis bienamados Mariona y Helios entr, por fin en la
unidad de cuidados intensivos (UCI). Oy mi voz y llor.
La UCI se convirti en mi casa. Creo que jams fui un buen
acompaante, incapaz de asumir plenamente ese papel, dominado entonces por mi identidad mdica y mi obsesin teraputica. Me debat
constantemente entre el papel de marido, el de amigo, el de psiquiatra y el de mdico, obsesionado por la necesidad de ser til tras tantas
semanas de sentirme un cero a la izquierda. No comprend que mi
idea de la utilidad no era la misma que la suya. Fracas como acompaante, como padre, como marido y como terapeuta. No fui capaz de
resolver las contradicciones a las que me conducan mis mltiples
identidades. Quise gobernar frreamente un caso que pareca el caso
de mi vida, sin ver que no era la ma sino la suya la que estaba en juego. No advert que mi fracaso era la consecuencia de no reconocer, o
no ver, cegado por el drama, que ella haba adquirido una fuerte consciencia de su autonoma, una fuerte capacidad de controlar ella misma el proceso. Yo quera ser Orfeo volviendo a las tinieblas a salvar
a Eurdice.
Necesit dos aos para volver sobre el tema. Marta terminaba el
segundo borrador de su libro, pero no saba cmo rellenar el espacio
de su coma farmacolgico, que era necesario para la lgica narrativa
de su texto. Corresponda al nico perodo que ella no haba podido

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 309

observar directamente. Me propuso que actuase como informante,


pero me advirti que no quera un texto de antroplogo, slo un relato escrito. Utiliz parte de lo que le pas, porque comprendi en seguida que mi visin estaba muy sesgada por mis identidades profesionales y por mis angustias en ese perodo. Decidi que esa parte del
relato deba ir en una tipografa distinta, una parte como un resumen
de su historial clnico, la otra como un relato neutro en tercera persona, que terminaba con una evocacin del mito de Orfeo (Allu, 1996,
pp. 21-24).
El escrito me permiti, sin embargo, empezar a comprender lo
que no haba querido comprender, y al mismo tiempo ir descubriendo
un sentido distinto, una utilidad distinta a mi propia experiencia. Por
una parte, poda funcionar como una forma de autoanlisis, por la
otra, posibilitaba abordar un mundo no muy estudiado por la antropologa y esclarecer algunos aspectos contradictorios de la prctica
mdica hospitalaria.
El texto inicial, un ao ms tarde se convirti en un texto destinado a un coloquio interdisciplinar y cuya intencin era sealar algunos de los elementos contradictorios del funcionamiento hospitalario
que tanto me haba afectado (Comelles, 1995).
El problema era qu tono darle, para no convertirlo en un escrito autobiogrfico. Hacerlo me pareca impdico en la medida en que
poda aparecer como una suerte de concurrencia entre marido y esposa en pos de unos acontecimientos que habamos visto desde dos
lados distintos de la barrera, pero en los cuales mis sufrimientos eran
infantiles comparados con los suyos. Necesitaba, sin embargo, comprender y explicar. El relato de Marta Allu apunta directamente a
las conciencias y emerge directamente del sufrimiento ffsice y del
dolor.' En mi caso opt por construir el relato a partir de la ambigedad de mi posicin, puesto que esa ambigedad, como tantas veces a
lo largo de mi vida profesional, ha sido determinante. Se trataba de
reconstruir el horror, ex post/acto. a partir de una narrativa en la que
la situacin descrita por el observador incluye la narracin del actor
como si se tratase de un informante ms. Puesto que deba presen-

3. Vase sobre todo un reciente artculo al respecto sobre el significado del dolor,
extremadamente crtico hacia la actitud que la antropologa ha adoptado al respecto
(AlIu. 1999).

310 - - - - -

Medicina y cultura

tarIo como ponencia en un coloquio tena inters en comprobar si


poda transmitir el horror que haba vivido, sin que el auditorio 10
percibiese como una vivencia personal. Haba de conciliar una narrativa que expresase el sufrimiento y que, a la vez, fuese aceptable
acadmicamente. De otra manera no hubiese sido capaz de contarlo
sin desmoronarme, La experiencia fue ms dura de lo que me tema.
No quera que los oyentes -que no conocan o conocan vagamente
mi caso-, pudiesen pensar que estaban asistiendo a una suerte de
strip-tease. El relato no poda ser una etnografa interpretativa desde
el punto de vista del actor y autor, sino una etnografa enraizada en
las metodologas constructivistas en las que me muevo habitualmente. El acompaante -yo en este caso-, deba convertirse en el
texto en el antroplogo que observa el drama y es capaz de reconstruirlo distancindose del mismo. La noche antes, en una habitacin
inmensa de un viejo hotel tras una soire deliciosa en Valencia. retom el texto que deba leer al da siguiente. Horrorizado, supe que no
podra controlar mis emociones al revivir el drama. Pensaba que no era
posible quedarme en el plano fro de acadmico y que era necesario
para explicar la vida que la etnografa, dicha o leda, permitiese al
auditorio vivir y sentir el drama que le transmita. Siempre he pensado que la magia de la etnografa est en ello. Para ello comprend
que no era fundamental una etnografa detallista y minuciosa, sino que
era indispensable alcanzar un grado de estilizacin en el relato que permitiese al oyente o al lector compartir los sentimientos y la desesperacin de los actores, y al mismo tiempo comprender que el contexto era clave para entender el modo en que el hospital y sus actores
gestionaban e incorporaban el drama, cmo se defendan de l. Creo
que fui capaz de controlar al da siguiente mis emociones. Mientras
narraba la historia en un silencio abrumador, tuve el sentimiento
contradictorio que o yo era un actor razonablemente convincente _y
con el punto de histrionismo y cinismo que todo actor tiene-, o el
relato tena en s mismo la capacidad de hacer vivir a los oyentes la
brutalidad dramtica de la situacin que quera transmitirles. Mi objetivo no era una catarsis personal, que ya haba sido realizada en el
momento de la escritura, sino trata de evidenciar las contradicciones
de la biomedicina y de la prctica hospitalaria con el objeto de llamar a las consciencias sobre la necesidad de su transformacin. Cinco aos despus es posible reconstruir mi itinerario personal, elirni-

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 311

nar las parcelas ms academicistas del texto anterior, y dejar, como


se deca antao, a la benevolencia del lector, el relato etnogrfico
que all se inici.

El infierno
Lasciate ogni speranza, voi qui entrate
Dante, Divina comedia

Hace veinte aos, un quemado en ms de un SO por lOO de su piel


mora casi siempre. Hoy salen adelante, pacientes con quemaduras
profundas en ms de un 80 por 100 de su cuerpo.' Asegurar su supervivencia es un problema clnico complejo que slo puede llevarse a
cabo en servicios especializados. Su desarrollo desde los aos sesenta -Vietnam tuvo no poco que ver con ello- ha posibilitado un
avance espectacular en el tratamiento y las esperanzas de recuperacin de estos pacientes.
En Espaa hay una decena de servicios de quemados como secciones de los servicios de ciruga plstica reparadora en los hospitales pblicos universitarios de nivel HI.' En ellos se desarrolla investigacin multidisciplinar avanzada, se experimentan teraputicas y se
sostiene docencia para cirujanos plsticos, intensivistas y personal de
enfermera.
Constan idealmente de una unidad de cuidados intensivos
(VCI), de una sala de hospitalizacin y de quirfanos. Suele tratarse
de servicios cerrados, a los que se accede mediante una esclusa en
la que hay que vestirse con ropa estril, aunque algunas secciones
puedan tener una permeabilidad mayor.'
En el servicio en donde se efectuaron la mayor parte de las ob4. Las expresiones tomadas de los actores sociales o de los informantes aparecen en
el texto entre comillas.
5. Corresponde un servicio por Comunidad Autnoma, aunque los dos de Madrid
atienden a ambas Castillas, a la Comunidad de Madrid y a parte de Extremadura. La
incidencia de quemados no justifica un mayor nmero de estos hospitales, o una mayor dispersin.
6. El riesgo a la infeccin se invoca como la razn principal para establecer las restricciones de acceso. La evidencia objetiva es que la contaminacin de los enfermos
cuando se produce no procede de agentes exteriores sino de la propia flora hospitala-

312 - - -

Medicina y cultura

servaciones, la unidad de quemados ocupa una planta en forma de T


asimtrica. El ala principal queda dividida por una puerta en dos partes: una unidad de cuidados intensivos para grandes quemados dentro, y una sala general fuera. La primera ocupaba el 40 por 100
del espacio y constaba de una docena de boxes de mamposteria, un
despacho de enfermera, una sala destinada a los mdicos y una gran
sala de curas equipada can un tanque de Hoffmann para los baos.
La sala general tena unas doce habitaciones de dos o tres camas y
acoga las lesiones menores o a los enfermos que haban salido. En
ella haba otra sala de curas con tanque de Hoffmann,? despachos y
dependencias. En un ala perpendicular al pasillo principal y al que se
acceda desde fuera, se situaba el rea quirrgica."
As descrito, un servicio de quemados es una versin quintaesenciada de un hospital completo: VCl, salas generales, quirfanos,
consultas externas y una constelacin de profesionales: cirujanos
plsticos, intensivistas, rehabili tadores, enfermeras, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, ortopdicos, auxiliares, epidemilogos y
microbilogos, ocasionalmente un psiquiatra y un cura. La similitud
con el gran hospital es mayor si aadimos la naturaleza multidisciplnar de los tratamientos y los cuidados y la complejidad de su organi-

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 313

no ha cambiado mucho aun con el desembarco masivo de tecnologa


punta." En lo esencial, consta de una limpieza quirrgica de las heridas, curas regulares y autoinjertos. A su ingreso se baa al enfermo,
se evala su estado y segn el grado de profundidad y extensin de
las quemaduras se le intuba, se le seda con opiceos, se le somete a
respiracin asistida y Se le monitoriza. Se desbridan posteriormente
las zonas quemadas para eliminar el tejido necrosado y se planifican
los autoinjertos con los que se van a cubrir las zonas desbridadas en las
que se considera que la piel no va a crecer por s sola. 10 Se protocolizan adems curas tpicas y medicaciones por va general cotidianas,
y grandes curas generales cada dos o tres das con independencia de
las intervenciones quirrgicas. La carrera de un quemado puede incluir una decena de intervenciones quirrgicas con anestesia general
a lo largo de un tratamiento que va a durar un mnimo de dos o tres
meses, pero que puede prolongarse aos."
El problema fundamental del tratamiento es evitar las infecciones procedentes del medio y las complicaciones somticas: el dao
respiratorio producido por humos, o las complicaciones renales derivadas de los metabolitos de la piel quemada y de la nefrotoxicidad de
los antibiticos antiestafiloccicos y antifngicos, para poner al en-

zacin.

La estructura del tratamiento del gran y del pequeo quemado

ria o de quirfano, entre ellos el estafilococo meticilin resistente (MRS) o marsa en


el lenguaje coloquial. Sin embargo, la comparacin de distintos servicios muestra modelos muy distintos de criterios de cierre del servicio, desde el puramente carcelario, como en el servicio de Quemados de Barcelona, hasta cerramientos ms penetrables, Como el del servicio de Madrid a que se hace referencia en este texto. La
int.eracc~n entre pacientes, acompaantes y sanitarios es ms rica en Madrid por la
e~lstenCla de una estructura arquitectnica que obliga a compartir espacios. En cambIO, en Barcelona el acompaante permanece siempre fuera del servicio y no comparte espacios con los pacientes y con los sanitarios.
7. El tanque de Hoffmann en una baera de acero inoxidable en forma de paraleleppedo con una camilla e1evable mediante una gra hidrulica. Su uso es irregular en
los servicios de quemados. Sobre las curas en el Hoffman, vse sobre todo la narracin de Allu (1994, pp. 56-63) que 10 califica de atad de acero.
8. Esta disposicin aprovechaba la arquitectura previa de un hospital de traumatologa construido a finales de los sesenta. Otros servicios de quemados tienen estructuras distintas. Por ejemplo uno de ellos es un departamento cerrado completamente
rodeado de un pasillo de circulacin, y dividido en dos mitades: grandes quemados,
con estructura de unidad de cuidados intensivos, y otra mitad destinada a las quemaduras leves.

9. Me refiero a los criterios bsicos, los cambios, en cambio, son espectaculares y


muy rpidos en los materiales utilizados, en las estrategias y protocolos de tratamiento, en el uso de nuevas tecnologas. El tratamiento de las quemaduras. y especialmente el recubrimiento de las zonas quemadas ya escindidas quirrgicamente ha implicado el desarrollo de tcnicas avanzadas en el desarrollo de materiales para cubrir la piel
alternativos a los autoinjertos. As se popularizan actualmente pieles artificiales derivadas de la industria biotecnolgica (de nombre comercial Integra), que est implicando profunda alteracin de los ritmos de curacin. En cualquier caso la revista
Bums puede dar una idea amplia de las lneas fundamentales de la investigacin en
este campo. No hay un criterio general rgido de tratamiento y depende mucho de la
cultura corporativa de cada servicio para que se utilicen unos u otros recursos. Por
ejemplo, algunos servicios envan a los quemados graves a las unidades de cuidados
intensivos generales hasta que la estabilizacin de sus constantes les permite trasladarlos a las UCI internas.
10. Con los nuevos apsitos, la planificacin vara al disponerse de un injerto externo, y no depender de la piel disponible del propio enfermo. En las experiencias
que aqu se narranel proceso se basaba exclusivamente en autoinjertos, puesto que los
nuevos apsitos no estuvieron disponibles en Estados Unidos hasta 1997 y en Espaa
a finales del 1998.
11. Contando las operaciones relacionadas con las secuelas un gran quemado puede
entrar de veinte a veinticinco veces en el quirfano durante los diez aos siguientes a
las quemaduras.

314 - - - - - - -

Medicina y cultura

fermo en condiciones de poder generar nueva piel." Algunas de las


heridas curan solas, lavndolas, cambiando los apsitos, y evitando
las complicaciones; otras no cicatrizan o lo hacen tan lentamente que
para acelerar el proceso, prevenir infecciones o evitar cicatrices con
secuelas funcionales y estticas. Las intervenciones quirrgicas programadas pretenden cubrir el mximo posible de zonas quemadas
mediante autoinjertos del propio paciente," segn la disponibilidad
de piel del propio enfermo, puesto que, hasta la fecha, no ha sido posible producir piel artificial. '4 El tratamiento, en suma, tiene que ver
con la capacidad de autorregeneracin y cicatrizacin de las zonas
menos quemadas y con las zonas disponibles." El tratamiento mdico mantiene vivo al paciente hasta que cicatrice: Lo que cura al quemado es el tiempo, nada ms que el tiempo, sentenciaba un plstico,
un axioma que no ha cambiado.

Vivir muerto
Al ingreso de un muy gran quemado, los cirujanos plsticos se enfrentan a un dilema. Tendido el paciente sobre la camilla de urgencias
12. La piel representa un 15-20 por 100 del peso del cuerpo y una superficie de algo
menos de 1,5 m" en un adulto. En un gran quemado las infecciones son esencialmente
por flora oportunista hospitalaria: estafilococos meticiln resistentes, candida albicans,
pseudomona aeruginosa y tantos otros. Esto va a plantear problemas tcnicos por las
resistencias de la flora hospitalaria a los antibiticos convencionales y la necesidad de
proceder ~ c?nstan~es hemocultivos y a programar pautas politeraputicas con antibitlcos'y qUlmlOt~rapla. ~l problema es que las principales vas de infeccin proceden de
las vtas, de las intubaciones y de las contaminaciones de materiales de Cura.
13. El autoinjerto es ~na capa de piel que se extrae con un dennotomo y que se aplica sobre la zona desbridada bien como injerto completo, bien como injerto mallado
para poderlo ex.tender en grandes superficies. La funcin del autoinjerto sera no tanto la d~ convertirse en la nueva piel, como la de actuar como punto de anclaje, o como
catalizador, del proceso de granulacin. El problema es que el autoinjerto puede no
prender, unas veces porque se infecta, otras porque el estado general del paciente es
muy malo.
14, ~a habido una larga experimentacin al respecto y se ha utilizado piel de cadve~, pieles de donantes, cultivos de piel animal, sin resultados prcticos. Actualmente
existe un sucedneo de piel, producido a partir de la investigacin biotecnolgica Integra, que ha resuelto parte de los problemas.
'
.l~. Recur~ese que el trabajo quirrgico inicial es retirar toda la piel quemada. El
lDJ:rto se aplica so~re zonas desbridadas y limpiadas quirrgicamente: mi cuerpo parecia el de un conejo desollado- deca una paciente.

Tecnologa. cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 315

saben que la curacin va a ser larga, que sus recursos son poderosos,
tambin conocen su lmites mediante sus estadsticas de supervivencia, pero ignoran si el enfermo al que evalan va a salirse o no aunque manejen indicadores basados en el clculo de probabilidades. La
extensin y la profundidad de las lesiones, la edad, el sexo, el estado
fsico, o la constitucin dan una idea del futuro que les espera, pero la
resistencia del enfermo se sabr al final del proceso, nunca al principio." Decidir si se le deja morir o se intenta que viva se basa en la
experiencia del clnico, en sus creencias, en consideraciones sociales,
porque es joven y tiene dos hijos pequeos, en la presin de su red
social. Frente al exitus sbito, o a la agona morosa, horrible e irreversible del canceroso terminal que domina la imaginera de la muerte en nuestras sociedades (Allu, 1988), mdicos y enfermeras en
quemados saben que su decisin abre un interrogante que tardar meses o aos en cerrarse durante los cuales habrn de compartir una larga carrera moral. 17 Saben que hay una posibilidad, salvo cuando no
hay zonas dadoras o gravsimas complicaciones somticas, respiratorias o renales." La existencia de esa posibilidad, por muy remota que
sea y que no puede producirse, por ejemplo, ante el paciente oncolgico terminal, va a constituir un rasgo de primer orden en la configuracin de la cultura corporativa." Esta posibilidad, y sus resultados
16. Hasta la cicatrizacin total de las lesiones siempre hay la posibilidad de una
complicacin somtica que de al traste con el proceso. En uno de los pacientes que
pudimos seguir, cuando ya el proceso estaba prcticamente terminado, un accidente
de quirfano estuvo a punto de acabar con l.
17. Tomo aqu la nocin de carrera moral o itinerario teraputico. Para una visin
completa del proceso es indispensable Allu (1996), Es una autoetnografa densa de
los servicios de quemados y de la gestin de las secuelas.
18.', No toda la piel dadora es de igual calidad. La buena est en los muslos, la espalda, el vientre y el pubis. Es mejor la de hombre (ms recia), que la de mujer (ms
fina). En la evaluacin inicial los plsticos tocan y pellizcan la piel siempre. La relacin entre el plstico y sus pacientes se expresa en un juego constante de tocar la piel
y pellizcarla para evaluar su estado. Con esta relacin fsica se construye la experiencia clnica: la piel estabilizada es la que puede pellizcarse, dicen, pero tambin forma parte de los juegos interactivos entre los plsticos y sus pacientes. Sin embargo
hay fuertes elementos de reificacin del cuerpo: mira que te parece esa oreja puede
decirse en voz alta frente al paciente consciente. O esa nariz quedar muy mal. No
es tan frecuente or su nariz puede que no quede muy bien, por poner un ejemplo.
19. La tendencia intervencionista la he podido observar o intuir en otros servicios, aunque algunos informantes afirman que en ocasiones se tira la toalla. En un
mbito productor de muchos recursos teraputicos en constante experimentacin, la
tentacin de probar es ineludible, ms an cuando se sabe que esa remota posibilidad
existe en realidad, y se cumple. El caso de Marta Allu, excepcional en muchos sen-

316 ~

Medicina y cultura

teraputicos globales, justifican estos servicios y sus protocolos teraputicos.


La cultura profesional mdica ante cualquier pronstico incierto se expresa siempre mediante un pronstico muy o extremadamente crtico, que en la jerga profesional significa que la posibilidad
de salirse es casi nula. Esta posicin, aparentemente contradictoria,
implica admitir como posible el encarnizamiento teraputico sin
aceptar la opinin de un paciente que a menudo ingresa consciente,"
pero no siempre llevarlo a sus ltimas consecuencias: No marearle

mucho pues lo ms probable es que muera.


La analgesia se asegura con un coma farmacolgico inducido
por opiceos y psicotropos, ms adelante por una traqueostoma.
Aunque este protocolo se pone en pie para asegurar la supervivencia,
significa la abolicin de la condicin social del paciente. El protocolo teraputico muere socialmente al paciente, y le convierte en un
vivo muerto, irreconocible desde las ventanas del box desde el que su
red social podr verlo dos veces al da."
En Quemados -como en otros mbitos de la atencin intensiva-, el enfermo deja de ser un sujeto social. No es slo la reificacin
del paciente ante la mirada mdica, una actitud tcnica, sino que en
esta arena el paciente se sita en condiciones de no-ser al margen de
su voluntad y de su capacidad de decisin, impedido de interaccin
con el medio, puesto que sus respuestas son los parmetros biolgicos
obtenidos a travs de su monitorizacin y de los protocolos de analticas o microbiolgicos. Esta actitud teraputica y diagnstica se racionaliza diciendo: Es mejor que no se entere de lo que pasa, se hace
para su bien. Pero esa posicin aparentemente compasiva cae por su
propio peso cuando se observa el en que como se regatea la analgesia
en el conjunto de las intervenciones que seguirn al tratamiento.>
tidos, represent un cambio en los protocolos fisioteraputicos y de prevencin de secuelas funcionales en el servicio en que fue atendida.
20. Sobre esta cuestin, vase AUu (1996). El paciente quemado, incluso en muy alto

grado no necesariamente pierde el conocimiento. Si lasquemaduras son profundas se destruyen los terminales nerviosos perifricos y no necesariamente hay un shock doloroso.
21. En el servicio donde se efectuaron las observaciones, los telfonos de comunicacin con el paciente no funcionaban, pero tampoco servan de nada si el paciente no
estaba consciente. Si adems tena la cnula de traqueostoma no fenestrada, tampoco
poda hablar. Sobre la comunicacin ver Allu (1996).
22. Vase Allu sobre la gestin mdica del sufrimiento fsico y sus continuidades
estructurales con las tcnicas de tortura (1996).

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 317

Nos hallamos ms all de lo que representaba la reificacin del


cuerpo en la exploracin clnica clsica. En sta, el clnico exploraba
un cuerpo con el que dialogaba, a menudo en su propio entorno social. La exploracin se constitua en s misma en una forma de lenguaje interactivo no verbal entre el mdico, el paciente, y la red social
que estaba expectante alrededor. En lo que tratamos de describir esta
condicin de lenguaje interactivo est tambin abolida, puesto que ni
siquiera se explora el cuerpo sino a travs de los monitores que informan, por escrito o en pantalla sobre qu est sucediendo. El enfermo
no es un ser vivo, es su representacin en los monitores.P
El paciente, slo en la UCI, casi no es humano. Eulalia es una
cosa, deca alguien. Eulalia en la VeI, como Vicente son tubos.
, Un tubo es un paciente intubado que espera que le lleven al Corte
Ingls, el quirfano," un da de estos. Quin es este?, pregunta el acompaanate que llega a la UCI a la enfermera. Ese tubo, uy,
est muerto, contesta la enfermera, lo mantenemos aqu con los tu-

bos hasta que se lo lleven para trasplantarle. El muerto vivo entre los
vivos muertos con los que comparte el ritmo montono de la concertina. Es indiferente que pueda salvarse puesto que nicamente se gestiona lo que queda de su biologa, pero no se quiere asumir su travail
de deuil. Morir al enfermo es, aparentemente, un procedimiento exculpatorio frente a los lmites del propio saber, un modo de salvar la
cara si pintan bastos o de recoger las medallas si el enfermo se salva,
la prctica de una forma de indiferencia afectiva indispensable para
soportar un trabajo sometido a la contemplacin cotidiana del horror
y del sufrimiento, un modo de evitar o de renunciar a la funcin de
soporte social y de sociabilidad que estuvo en los orgenes del hospital. Pero el horror no puede ser eludido, y la jerarquizacin del servi-

23. En cambio, en la consulta externa el cirujano plstico no pierde ocasin de tocar


y pellizcar la piel para apreciar subjetivamente su calidad. A su vez los quemados adquieren una vez curados un saber sobre su piel y sus cicatrices que les hace desnudarse unos frente a otros para comparar sus cicatrices y para compartir criterios que pueden implicar tambin pellizcos de la piel o palpar. En la relacin con el plstico esos
rituales de interaccin son constantes.
24. La idea del Corte Inglss viene de los injertos mallados. Para cubrir grandes
extensiones no es necesario aplicar piel completa, sino una malla extensible de piel
obtenida mediante un dermotomo. Esto permite multiplicar por tres o por cuatro la superficie cubierta. Los injertos mallados se reconocen en la piel curada posterior porque adopta el aspecto de una malla de gasa amplia.

318

Medicina y cultura

cio dosifica su gestin. Los plsticos pasan visita, dan la vuelta al


ruedo prontito, y si conviene vuelven de vez en cuando; los intensivistas se encierran en la sala en donde discuten las cifras procedentes
del laboratorio y de la monitorizacin. Las enfermeras y las auxiliares entran y salen para cambiar goteros o tomar muestras. Cuantos
ms tubos, la situacin global del servicio empeora, el absentismo

aumenta, la irritabilidad se hace ms patente. Para aguantar se construyen prcticas artificiales de sociabilidad ritual: celebraciones y jolgorios, pero tambin se buscan complicidades. Se le cuenta al acompaante que no entra que debera entrar>' porque, aunque el paciente
est en coma farmacolgico, existe un mbito de interaccin entre
ellas y l.
Meter dentro sustrae al enfermo de su red social y le encierra
en un espacio de secreto que lleva al lmite la idea de la institucin total, en la que ni siquiera los procesos vitales ms elementales son controlados por el internado. La idea de la muerte social, presente en las
instituciones totales, alcanza aqu su mayor grado de perfeccin.
Dentro se pretende eliminar toda subjetividad, puesto que las decisiones clnicas se basan en la evaluacin continua de una serie de parmetros biolgicos objetivos que limitan el papel de la intuicin clnica. La interaccin que se estableca entre paciente, red social y
profesionales en torno a la experiencia de la enfermedad se desvanece
y la discusin y la negociacin sobre la continuidad del tratamiento
excluye a los legos y al enfermo considerados incapaces de decidir por
s mismos. Los mensajes informativos se convierten en unidireccionales, de dentro afuera, son sintticos, est mal, est mejor, tiene una
sepsis, tiene una insuficiencia respiratoria, y no comunican los ava-

tares ni las decisiones que se toman constantemente y que se reflejan


en el grosor espectacular de los historiales. Dentro no hay lugar para
el soporte afectivo que garantizaba al mdico clsico su clientela y su
prestigio, puesto que el paciente est socialmente muerto. Con ello la
prctica hospitalaria trata de eliminar lo social y lo cultural del cuerpo
del enfermo, y relegarlo simblicamente fuera'> del hospital. Vana
ilusin, lo sumerge y oculta en la consciencia de los profesionales, y
lo desplaza al dintel de la VCI, a los pasillos, al hueco de la escalera,
a la sala de espera, a la galera con vitrinas donde los acompaantes intuye en que bajo los vendajes, una manta plateada, varios focos de
infrarrojos, y unos cuantos osciloscopios hay un ser querido.

Tecnologa, cultura y sociabilidad

319

Morir socialmente al paciente es una estrategia teraputica que


topa con el hecho que el enfermo, vivo simblicamente muerto,
conserva cierta capacidad de percepcin y de interpretacin onrica
del medio," y de interaccin no verbal que plantea interrogantes
acerca de su sociabilidad no tanto a los mdicos como a la enfermera que ha de compartir ms horas con l y ha de hacer un esfuerzo
para comprender sus demandas. 26 Sienten que responde a los estmulos, que puede abrir los ojos en el ensueo farmacolgico y a partir
de ah se construye un discurso sobre la comunicacin, ms prximo
al esoterismo y, por lo tanto, ms incorporado por la enfermera como
ciudadana que como enfermera. Adems, aunque al vivo muerto no se
le atribuya capacidad de actuar socialmente, su red social toma su re-

presentacin."

Vivir en el infierno
En los hospitales espaoles, fruto de un patrn cultural muy arraigado sobre la responsabilidad de los grupos domsticos en la gestin

25. Una de las partes ms sobrecogedoras del relato de AUu (1996) es aquella en
donde reconstruye el perodo durante el cual estuvo en coma farmacolgico. La autora 10 hace mediante una serie de relatos onricos que recordaba de ese perodo. Otros
grandes quemados cuentan experiencias similares.
26. Aunque los mdicos nunca entran en esta cuestin, el personal de enfermera.
con un contacto mucho ms frecuente con el paciente intubado es mucho ms sensible a la condicin de ser vivo del paciente. Hay que tener en cuenta que el coma se
mantiene con opiceos sintticos y est sometido a picos de mximo sopor y valles
por la cintica de los frmacos. Ms an, el onirismo que generan los opiceos contribuyen a esas ondulaciones entre el sueo profundo y los ensueos en semi vigilia, y
cierto nivel de percepcin de las manipulaciones que se hacen sobre el cuerpo. En el
relato de Allu (1996) hay una interpretacin a posteriori de ciertos episodios onricos asociados a las curas o los baos que pudo reconstruir cuando ya consciente vivi
la horrenda experiencia de las curas en el tanque de Hoffmann.
27. Las diferencias entre Espaa y Estados Unidos son muy marcadas: la existencia del requisito del consentimiento informado del enfermo, exige que se defina que
el enfermo pueda designar un representante que pueda tomar decisiones en su nombre en determinadas circunstancias. En Espaa esto no est del todo regulado. pero
opera entonces lo que podramos llamar el derecho consuetudinario de la opinin de
la red social: por ejemplo, la Ley de transplantes espaola no exige el consentimiento formal de las familias del dador, pero la costumbre es solicitarla. Aqu sucede lo
mismo.

320 - -

Medicina y cultura

del complejo salud/enfermedad/atencin," la familia prxima se


arroga conscientemente el papel de representacin del vivo muerto."
Ante esta situacin estar>' con el enfermo puede implicar permanecer fsicamente horas en el pasillo, fuera, con independencia de la
reglamentacin y de los horarios, y el desarrollo de un espacio de
transacciones. No existe en nuestro mbito un marco jurdico formal
bien arraigado que regule los derechos del paciente individual y de
su representacin legal como sucede en Estados Unidos, sino usos y
costumbres que remiten a la responsabilidad colectiva ante la enfermedad y,JO por tanto, a un orden de representacin no necesariamente individual sino colectivo, basado en las normas consuetudinarias
con que se rige la gestin social de la enfermedad. En el universo anglosajn del consentimiento informado, el paciente delega por escrito sus derechos en la justicia, en nuestro medio, su colectividad es
su representacin. El vivo muerto est dentro, pero vive y tiene su
voz fuera. La presencial] del enfermo en el cuerpo de sus deudos
es fundamental para entender la contradiccin entre un modelo hospitalario pensado para ser autnomo e independiente de lo social y lo
cultural, y una realidad consuetudinaria, popular. De ah que el personal se halle constantemente confrontado entre su identidad y su
formacin profesionales, y su identidad y su incorporacin de experiencias en tanto que ciudadano de gestin domstica de la enfermedad, entre su identidad profesional y su identidad cultural. Final28. Vase a este respecto el excelente libro de Comas. Roca, Farreras y Bodoque
(1990) sobre asistencia en el mbito domstico. Sobre el proceso de salud/enfermedad/atencin, vase Menndez (1996), y su captulo en este libro.
29. En la cultura jurdica anglosajona, este papel de representacin social est regulado por escrito en protocolos que los pacientes deben firmar para atribuira los acompaantes poderes de decisin en ciertas situaciones. No es as en Espaa.
30. Tambin se observa el descargar en el hospital las responsabilidades sobre la
atencin a ancianos enfermos, pero esto no obvia el hecho mayoritario de la presencia
social ante el internamiento hospitalario. En el hospital de Galveston, Texas, esta presencia era muy visible en el caso de determinados grupos religiosos, como los cuqueros.
31. El uso de la palabra presencia, tiene que ver con la nocin utilizada por De Martina (1983). La utilizo porque aqu es importante el estar fsicamente prximo al enfenno, aunque el acceso al mismo no sea posible. La idea de proximidad fsica se interpretacomo una posibilidad superior de comunicacin con l y adquiere un enorme
valor de representacin. Es frecuente la pregunta: Quin ha venido. En recientes
observaciones de campo, la generalizacin de los telfonos mviles en el medio hospitalario introducen matizaciones en esta presencia: hay una enorme proliferacin de
los mismos en las salas de espera.

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 321

mente, el modelo norteamericano, al delegar en la justicia la representacin, permite al profesional disponer de un orden negociado
dentro de la normativa legal, pero en Espaa debe negociar la elaboracin constante de nuevas formas de ajuste, dado que la norma que
se genera es el producto de una dialctica inmediata, constante, y
que no puede generar ninguna forma de jurisprudencia ms que la
propia experiencia.
La formacin sanitaria no se plantea resol ver esta contradiccin
entre lo racional y lo emocional, puesto que considera lo emocional
puramente irracional, arcaico o fruto de la ignorancia y la supersticin, de ah que las decisiones racionalmente orientadas se justifiquen siempre para asegurar su supremaca sobre los sentimientos.
Si el modelo mdico no ha resuelto este problema incorporndolo, trata de hacerlo a partir de prcticas formales y discursos expertos basados en los fundamentos tericos de la biomedicina, amparndose en el valor que ha adquirido en los saberes populares. En
primer lugar, el cierre de los servicios" bajo la coartada de la infeccin, pero, sobre todo, para engendrar un espacio protegido en el que
tomar decisiones sin verse influido por los sentimientos, para limitar
al mximo la informacin. y recibir menos presiones, ya que son tambin una forma de expresar el poder. Significa que los mdicos pueden entrar sin cubrir sus zapatos o fumando un cigarrillo en el pasillo
de la UCI, o circular sin guantes de goma tras haberse lavado al salir del quirfano;" o racionalizando la falta de comunicacin con los
familiares con la coartada de que lo mejor es que sepa usted poco,
cuanto menos mejor.
Junto al cierre estn el reglamento y las normativas que tratan de
justificar la segregacin de los espacios y la ocultacin de los actos
mdicos. Juegan el papel de estrategias destinadas a tratar de gestionar las relaciones entre el personal y la presencia del enfermo representada por la red social de ste. Representan un aprendizaje de la
indiferencia afectiva, la creacin de distancias jerrquicas, el uso de
32. Bastantes plsticos se han rebelado contra el cierre de los servicios porque la
evidencia disponible no muestra mejores resultados en servicios abiertos que en cerrados. Su impotencia ante la modificacin de dicho estado de cosas pasa por afirmar que
el propio personal se opone a la aperturapara evitar tener que lidiar ms intensamente con la red social de los pacientes.
33. Ante la falta de personal, el acompaante acaba entrando cada da en la IjCl
para dar la comida al paciente discapacitado.

322

Medicina y cultura

distintivos o la creacin de espacios reservados. Todo ello basado en


una racionalizaciu que parte de la bondad intrnseca y no discutible
de las decisiones que se tornan."
Al negar la posibilidad de comprender la influencia de lo social
y lo cultural en el proceso asistencial hospitalario, el modelo mdico
muestra su cara ms negativa: al carecer de recursos tcnicos para resolver esta problemtica comunicativa y de soporte, las puertas del
conflicto, de las irregularidades y de las transacciones quedan abiertas." Pero, en lugar de comprender y aprender, el personal responde
con varias formas de actuacin, a cual peor: acusando a los legos de
ignorantes, zafios, o diciendo que no tienen cultura," aplicando
criterios puramente policacos y con ello alentando el conflicto, o
aceptando hacer la vista gorda, con el objeto de crear un espacio
discrecional de transacciones que obviamente resulta siempre injusto: es lo que se conoce en la jerga sanitaria como el recomendado.
Pero tambin utilizando instrumentos de amenaza y coercin ante la
creacin de la imagen del buen y del mal enfermo, es decir, del que
calla y acepta lo que le echeu y la del que pregunta qu y por qu le
hacen lo que le hacen."
Pero los muertos sociales siguen siendo sociables -a veces, en
semi vigilia nos mira como interrogndonos. Le decimos cosas y a Veces quiere contestarnoss.L, y los problemas que generan dan lugar a
respuestas contradictorias. Las enfermeras y las auxiliares insinan

34. De nuevo el crecimiento de procesos por malprctica en Norteamrica ha acabado en buena parte con ello.
35. El caso ms ejemplar que pude observar es el de una adolescente gitana que estaba ingresada fuera. La familia extensa estaba con ella, pero el reglamento slo
permita dos horas cada da de visitas. Durante los intervalos la chica gritaba y gritaba. Tuvo que ser una enferma quien convenci al personal de que era ms sensato dejar a la madre con ella que los dems pacientes no pudiesen dormir por el gritero.
36. Con 10 cual se da la fascinante paradoja que una conducta cuya lgica cultural
es en buena medida compartida por el propio personal que en circunstancias similares
acta del mismo modo.
37. Como ha demostrado Allu (1996, pp. 64 ss.) hay formas sutiles de tortura que
pueden ser aplicadas en los servicios. Es la verbalizacin de estas conductas la que provoca la reacciones ms violentas del personal sanitario ante las evaluaciones etnogrficas de su tarea. Suelen hablar entonces de la mala fe del paciente. o en los casos ms
flagrantes de aquello que siempre hay una oveja negra. No comprenden jams que se
trata de una violencia estructural derivada del propio modelo de prctica y de sus retricas legitimadoras. Un buen ejemplo de ello est tambin en el relato de Loux
(1983).

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 323

a los familiares que vayan dentro a darles nimos y ganas de vivir,


que rompan las barreras del espacio, del secreto, para ayudarles a salirse, frente a la actitud mdica que propugua que lo mejor para
ellos es que estn dormidos y que les despierten cuanto ms tarde mejor. Las enfermeras intuyen el valor teraputico de la sociabilidad, o
al menos lo racioualizan porque saben que las familias les quitan trabajo dando la comida a los enfermos o hacindoles compaa, y llaman menos.
Es la fragilidad terica de los parches lo que conduce a que las
defensas profesionales se tambaleen, unas veces, a largo plazo en forma de burnout syndrom, pero ms frecuentemente en forma de prcticas transaccionales que buscan la complicidad de la red social del
paciente para gestiouar determinados aspectos de la asistencia. Para
el persoual de enfermera, construida su ideologa profesional en torno al cuidado y, por lo tanto, en la experiencia compartida, el horror
no puede ser combatido con recursos tan eficaces como los de los mdicos, por eso ellas a veces sollozan, los enfermeros masculinos se
apuntan a la condicin de mini-mdicos expertos en curas para
evadirse, o algunos se decantan por la violencia, la tortura o el sadismo para no aceptar su fragilidad, su debilidad, su ignorancia y su impotencia.
Los mdicos estn mejor situados para defeuderse del horror
porque la retrica sobre la que se asienta su prctica tiene una mayor
solidez epistemolgica al haber reuunciado al cuidado y al soporte a
cambio de especializarse eu el diagnstico y la teraputica. Su posicin en el organigrama les permite huir y ocultarse sin que se note, o
cumplir a medioda con la informacin formalizada. Pero el mundo
les asedia, se saben criticados y se colocan eu posiciones defensivas.
Si la indiferencia afectiva puede comprenderse como estrategia de
distanciamiento profesional, es difcilmeute explicable racionalmente en una sociedad en la que la atencin al enfermo implica todava el
contacto continuado con el mismo, la presencia permaneute junto a
l y en la que los legos no aceptan que la nica respuesta de la cultura institucional y profesional sea ampararse en el reglamento, ocultarse fsicamente y no responder a los interrogautes que se ciernen sobre el paciente y su red social.
La actitud de los mdicos es tratar al principio, sin demasiada
sutileza, que los familiares del enfermo compartau su indifereucia

324

Medicina y cultura

afectiva, que acepten framente la realidad, que vayan hacindose


a la idea de no verlo o verla ms, y que se limiten a esperar sin hacer

nada un desenlace fatdico, pero sin garantizarlo. La he visto hoy


cuando he llegado, es horrible, no tiene piel, tiene unas cicatrices es-

pantosas y est muy mal, se morir, se morir casi seguro, dice la


mdica muy nerviosa al acompaante que la acosa, se distancia, habla sin mirar a la cara, se escapa. Casi seguro, casi. El casi alienta una

brizna de esperanza, gana tiempo al tiempo, abrevia la espera. Los


mecanismos de defensa profesionales son frgiles, operan ms o menos bien en escenarios hospitalarios con elevada rotacin de enfermos, cuya presencia en los servicios suele rondar entre pocos das y
dos o tres semanas. En quemados hablamos de meses, de un ao, de

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 325

la presencia social del enfermo acepte que puede curar, para no tener
que asegurar su soporte, y distraer as su tiempo de su hipottica tarea
curadora (Comelles, 1996 y 1998). Esta situacin representa que la
idea comn sobre el poder mdico, la impotencia del paciente o la desesperacin d la red social, den lugar a una situacin ms compleja
en la que el poder y la desesperacin del paciente se reflejen en su representacin externa y, en nuestro caso, su elaboracin onrica que la

impotencia y la desesperacin de los profesionales emerjan ante los


lmites de su capacidad teraputica y pronstica, y que el poder y la
impotencia de la red social surjan viendo cerrarse las posibilidades de
colaborar en un proceso en el que se les niega un lugar.

esperas eternas, morosas, de avances mnimos, de nuevas esperas,


de incidentes, de crisis que se repiten. Cmo ser paciente cuando se
espera. Cmo ser paciente cuando todos, mdicos, pacientes, acom-

La incertidumbre

paantes han de ser pacientes.


La incapacidad de la cultura corporativa para resolver estas contradicciones nace de su fundamentalismo. Es la consecuencia de las

El perodo crtico no tiene lmites precisos. Si pasan de los cuarenta


das suelen salirse, deca una enfermera a unos familiares. Si pasan

posiciones tericas con que se construye el discurso mdico y cmo

los das y el enfermo no muere, las esperanzas no se desvanecen del

ste la estructura, de su falta de autocrtica y de la ausencia de instrumentos analticos que permitan afrontar los problemas y las contradicciones perceptibles en su seno. La cultura corporativa de los servicios no puede proponer alternativas distintas que no la contemplen
como al servicio de los intereses de los profesionales. No pueden
aceptar esa cultura como una realidad compleja en la que la presencia
social del paciente forme parte de la misma. Estas estrategias de dis-

todo. Pero el curso es incierto sigue muy mal, est muy mal, pero
no se sabe qu le hace resistir. Si tienen ganas de vivir, algo dentro de ellos les hace vivir, dicen las enfermeras. No aviso en las
agonas, para qu, una vez se ha muerto ya avisarnos para que vengan

tanciamiento suelen relacionarse con la construccin del carisma mdico a partir de la utilizacin de recursos asociados a la sacralizacin

los familiares, deca una mdica. Gabriel acab muriendo solo una
madrugada. Llamaron ms tarde. Nada puede estorbar la lgica institucional, aunque Gabriel est consciente y sepa que va a morir y contemple su pierna amputada quince das antes en una operacin rutinaria. Muchos meses ms tarde, cuando ella haba salido del estado

de su figura con el objeto de asegurar su poder. Estoy en parte de


acuerdo con ello. La unidad de quemados revela a la vez la debilidad
intrnseca de la posicin del mdico y del profesional derivada de la
imposibilidad de garantizar los resultados teraputicos qne propone.
Habiendo estudiado la retrica mdica en el XIX, se observa que el
mdico sabe que no sabe mucho, y que, como mucho, puede pronosticar con ciertas posibilidades de xito: no pretende curar, pero sabe

crtico son el telfono en mi casa. Deban ser la ocho de la maana.

que debe sostener el cuerpo social, la presencia social del enfermo.

rir. Los dems administran tiempos y esperas como pueden. Los


plsticos por el ritmo de las operaciones, el levantamiento de los injertos y los baos. En los intervalos esperan, impotentes, que los

En el hospital, el mdico pretende curar -no sabe si lo conseguir,


tal como explicar-, pero tanto l como la enfermera pretende que

Al descolgarlo, una voz neutra me dijo: "no cuelgue le llaman del


hospital". Me puse a temblar, me ahogaba, creo que estuve al borde
del desvanecimiento. La nusea reapareca. Despus una voz me dijo

que se haba retrasado una exploracin y que no haca falta que madrugase para llegar pronto al hospital.
El vivo muerto administra sus das sin saber si resucitar o mo-

326 ~

Medicina y cultura

intensivistas resuelvan los problemas del enfermo, que el cuerpo resista, que los injertos prendan, que pase el tiempo. Si las intervenciones se demoran porque el enfermo no podra aguantar la ciruga o los
baos, a la angustia de los familiares. Cada maana, cuando me levantaba, me deca a m mismo, un da ms y no la operan, y as durante semanas, respondan: No tiene piel y tiene una sepsis, nada
podemos hacer. Tener paciencia, ser paciente.

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 327

tando de decirle al familiar que no se haga ilusiones en base a una larga experiencia en la enfermedad, o identificndose con los pacientes
de su misma edad y de su mismo sexo, cuando llegu de vacaciones,
no me atrev a preguntar en el box por Eulalia. Cuando me fui a finales de julio no pens volverla a ver. Entr y al pasar delante de la doce
mir de reojo. Y estaba all, no poda creerlo, o con argumentos que
evidencian los lmites de la coraza profesional, quieren traer a este

Esperar que algo suceda es tambin una forma de evitar preguntas cuya respuesta se ignora, en un contexto de presin social, tras

servicio a los nios quemados --entonces atendidos en el hospital infantil-, no creo que pueda resistirlo. Puedo trabajar con adultos,

tropezar durante semanas con las mismas caras que construyen sus

pero con nios ... me dan mucha pena, estara pensando que son mis
hijos,

esperanzas y gestionan la espera interpretando signos o prcticas mgicas. Cuarenta das, la cuarentena. La interpretacin de signos banales, la del santoral, la conversin en indicio de cualquier parmetro
tcnico. Como no poda soportar la situacin me limitaba a ir a me-

dioda y administrar la espera en casa. Era insoportable. El viaje cada


da al hospital era una experiencia horrenda. El metro pareca no llegar nunca. Los pasillos se me hacan interminables y en el ascensor
tena una taquicardia. Las noticias de la una eran sin esperanzas, la hi-

potermia la acercaba a los 32 grados centgrados, se mora, se mora.


Por la tarde el telfono no poda sonar. Me haban dicho que llamaban
a posteriori. Al final mis amigos llamaban por m para preguntar por
la fiebre. Si haba bajado era como si se hubiese curado. Pero al da
siguiente volva la nausea.

La actividad interpretativa aumenta porque las respuestas verbales son siempre terribles. Los acompaantes se acostumbran a interrogar los mnimos indicios o los que suponen son los indicios que

han ido incorporando a partir de reunir pequeos datos o de recabarlos de los otros acompaantes. La estrategia es penetrar las barreras
del secreto de una informacin celosamente guardada y poco comunicada. Sin embargo, la larga duracin del proceso permite que los
actores sociales en el servicio adquieran un conocimiento denso de
dnde estn y de sus claves. Not al llegar al servicio que Eulalia estaba de nuevo muy mal: las enfermeras no decan buenos das sonriendo. Miraban al suelo, se escabullan o hacan ver que no me vean.
Ante la sensacin de fracaso que supone el empeoramiento el perso-

nal elabora otras estrategias, que oscilan entre la brutalidad verbal,


este va a morirse, hoy le han metido en el quirfano y han hecho una
chapuza, para qu, total, va a morirse igual, las lgrimas furtivas tra-

La incertidumbre en cualquier sociedad da lugar a respuestas


culturales que la llenan de significado. Tambin en la nuestra (Good,
Good, Schafer y Lind, 1990). El hospital revela en estas circunstancias su naturaleza de espacio de sociabilidad inmerso en un contexto
cultural especfico, en el que la ampliacin del secreto de la prctica
medica incrementa la incertidumbre, la ansiedad y la desesperacin
para situar allego en una dependencia ciega del curador, pero imposibilita a ste una buena gestin del proceso cuando ese proceso no sigue las pautas a partir de las cuales se gest el modelo. No olvidemos
que el modelo tiene su origen en las enfermedades infecto-contagiosas agudas y en su curso, o en el tratamiento de crisis agudas, pero no
en la gestin de procesos de largo curso." En tanto el poder curador
se manifiesta con cierta rapidez a partir de un protocolo teraputico
incisivo, el efecto resultante es el deseado: pongamos, por ejemplo, el
tratamiento quirrgico de la apendicitis aguda, o el de una meningitis
meningoccica sin complicaciones sobreaadidas en el medio hospitalario.
En el servicio de quemados esa respuesta no es incisiva, el cur-

so se prolonga, aumenta la incertidumbre y no hay respuestas. La


confianza ciega en los profesionales y su prctica se erosiona lenta e
irremediablemente, aumentan las crticas, el tiempo relativiza la prc-

tica y revela sus lmites y sus contradicciones, y desvela la sensibilidad y las emociones de los profesionales ante enfermos que son una

38. Como el lenguaje mdico utiliza frecuentemente metforas militares, dira que
el modelo se construy en trminos de blitzkrieg, pero se adapta muy mal a la guerra
de contrainsurgencia o al modelo de ocupacin colonial.

328 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

pgina en blanco en la que se escribe una historia imprevisible, ms


all de su carcter de desafo profesional.
El tiempo pone lmites a los secretos. Los legos van apropindose, en su relacin con los profesionales, de saberes tcnicos que incor-

poran a sus saberes y concepciones sobre la enfermedad. Aprenden a


descodificar e interpretar los mensajes mdicos, a valorar los indicios
clnicos, a interpretar los silencios, a desacralizar los carismas, a COm-

prender a veces a los profesionales. stos, en cambio, se hallan atrapados en la imposibilidad o en la incapacidad de compartir, puesto que en
ello han fundado su prctica y su carisma. Siguen pensando que revelar su secreto implicara la prdida de su credibilidad, de la confianza
ciega en su omnipotencia, que creen fundamental para desarrollar sin
trabas su tarea. No compartiendo su propia subjetividad, sublimndola
a travs de la profesionalidad, de la confianza infinita en la ciencia, el
mdico hospitalario piensa que no va a tener que confesar su debilidad,
sus ignorancias. No comprende que eso le encierra en la soledad, en la

bsqueda de respuestas cientficas que tambin tienen sus lmites. Ante


su impotencia frente a un curso errtico e imprevisible, se escudan en

el escepticismo, acusan a los dems de su frialdad afectiva, hemos


visto tantos maridos (tantas esposas) que les han abandonado tras el
alta; los nios huyen de sus padres quemados porque les dan miedo, o
pronostican siempre las peores secuelas para que el balance final no sea
tan decepcionante. Pero su ambivalencia se manifiesta cuando preguntan una y otra vez al paciente que se ha salido, s ha valido la
pena tanto esfuerzo. Y he aqu la respuesta:
Debo decir que s, que fue bueno intentarlo. El resultado actual lo demuestra. Hago una vida casi normal, puedo controlar los dolores y escondo mi estigma bajo la piel. Pero no quisiera que mi esfuerzo, mi
xito, sirviera para otros, porque muy pocos podrn vivirlo como yo.
Tuve la suerte de poder hacerlo. Las circunstancias personales, sanitarias, sociales, genticas, econmicas, educacionales, intelectuales que
me rodearon contribuyeron en diferentes grados haciendo posible mi
recuperacin. Pero no todo el mundo podr gozar de tal combinacin
de ventajas circunstanciales y, por ello, quisiera asegurar que no vale la
pena. Toda esta historia ha sido tan absolutamente espantosa que no
puedo aconsejar a nadie que trate de repetir mi hazaa. Jugu, sin quererlo, a un solo nmero entre un milln, y gan. Me toc vivir, pero a

qu precio (Allu, 1994, mimeografiado).

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 329

La respuesta, bien como un texto, o bien como una exposicin


en un mbito acadmico o hospitalario, no opera como el espejo sobre el cual se puede construir la autocrtica. Usted, tiene problemas
psicopatolgicos, o para esto estoy trabajando cuarenta horas a la
semana como un desgraciado le espeta el intensivista que escucha
en la sala a la autora. Pero al terminar otros mdicos vienen a decirle, en privado, que estn de acuerdo. Que tienes t contra los mdicos, si t eres mdico, me dicen. Nada, nunca he renunciado a mi
identidad ni a mi formacin. Pero ante la ambivalencia se escudan en
la confianza en un saber que tambin tiene sus lmites. Pretenden ver

ratificado su trabajo, o se interrogan sobre su sentido? La muerte social del paciente impide que ste decida por s mismo acerca del sufrimiento y legitima un modelo de prctica intervencionista que le reduce a la condicin de instrumento de la ciencia, que mediante la
donacin definitiva o provisional de su cuerpo contribuye a que otros
puedan sobrevivir, a despejar algunos de los misterios del cuerpo humano. Las enfermeras intuyen en valor teraputico de la sociabilidad
y construyen su cultura profesional, los mdicos lo niegan, porque
aceptarlo significa poner en cuestin el edificio entero de su saber,
pero, sobre todo, y esto es lo peor para ellos, de sus seas de identidad profesionales.

Resistir
lmpidiendo que el paciente y su presencia social ejerzan la responsabilidad sobre su cuerpo, los mdicos pueden hacer milagros, y
los dems limitarse a no contradecir ese priucipio que preside la teologa y la prctica del milagro, y que pretende que la fe se base en
aceptar la impotencia humana. Vana ilusin:
Mi lmite, horas despus del accidente, fue la existencia vegetativa. Si
se me iba a mantener con vida para una existencia sin consciencia del
ser, prefera morir. Si se iba a prolongar la torturapara no ser nunca
ms, deseaba morir por m y por los dems. Pero si iba a volver al mundo consciente, quera ser yo quien decidiera si con las secuelas que me
quedaran mereca o no la pena seguir viviendo. La frontera la situ en-

330, - - - -

Medicina y cultura

tre el ser y el no ser. Y cuando comprob que poda seguir viviendo


-aunque existiendo gracias a los que me mantuvieroncon vida- decid seguir. Desconoca 10 que iba a acontecer en el futuro, pero opt
por averiguarlo reservndome el derecho a decidir, como fuera, si mereca o no la pena vivir as (Allu, 1994, p. 228).

El tratamiento del quemado implica limpiar e injertar hasta que


el propio enfermo sea capaz de regenerar su piel, dar tiempo a que el
propio paciente fabrique su propia piel. Tu obligacin es ahora
comer, comer y comer, porque necesitas fabricar piel, le deca el

plstico a Eulalia." Como utilizaban su espalda como fuente de nueva piel, entre retoma y retoma haban de pasar tres semanas duran-

te las cuales haba que cebarla para que fabricase ms piel. Las intervenciones tcnicas no Son directamente curadoras, sino destinadas a

poner en condiciones al enfermo para que ste pueda curar. Esta claro que los mdicos considerarn esto un matiz filosfico, ya que para
ellos la curacin deriva de su intervencin. Es cierto que sin mdicos

no se curan los grandes quemados, pero eso no evita que el valor que
dan a la curacin es el de una metfora que les sita en la cima del
proceso. El problema es que la lentitud de la respuesta del cuerpo es
tan lenta que han de llenar de significado los intervalos entre operacin y operacin, entre bao y bao, presentados y percibidos como
el tratamiento de las quemaduras aun cuando su fin sea esperar la
cicatrizacin de las lesiones. En estos intervalos emergen los lmites

de su tarea: Hemos injertado y hay que esperar a que prendan los injertos, que el paciente responda. Si el enfermo est muy mal, no

Tecnologa, cultura y sociabilidad

331

en espera y utilizan la resistencia del enfermo hasta hoy como


un factor alentador. Estos mensajes montonos rigurosamente con-

trolados y expuestos en un pasillo en las puertas de la DCI, tras semanas de mensajes decepcionantes, muestra sus limitaciones. Aun

con la frialdad se acaba notando en la conversacin con el mdico de


cuidados intensivos o en la charla con la enfermera un fondo de comprensin, cario y complicidad afectiva. Como el mdico clsico, el
que trabaja en cuidados intensivos conoce sus lmites tcnicos y sabe,
puesto que lo vive, que es la resistencia del enfermo y no tanto los
prodigios de su tcnica la que decide entre la vida o la muerte. Por
eso cuando el enfermo se sale y los plsticos se apropian de nuevo
de l, les excluyen de la continuidad del tratamiento, y les prohben
que entren en la sala de hospitalizacin, sigue existiendo una corriente de comunicacin afectiva, de buen recuerdo entre pacientes, familiares y mdicos, como si, en silencio se hubiese construido una solidaridad comn basada en la espera, la angustia y las decepciones
cotidianas, tal como suceda con el viejo buen doctor. Yeso no se olvida. Por eso pacientes y familiares, cuando hablan de los de intensivos, suelen afirmar cariosamente me lo o me la salvaron,

aunque sepan que no es toda la verdad.


Explicar la impotencia en los intervalos exige algo que racionalice el proceso, explique su morosidad y disimule que la curacin no
es el fruto exclusivo de su accin. La resistencia del paciente la
construye l, da a da, hora a hora, no muriendo y aguantando, las

prendern sus injertos, o su piel ser muy atrfica para garantizar

infecciones, los problemas somticos o el encarnizamiento teraputico y sus efectos secundarios. La resistencia se constata y trata de

el xito de las retomas. El lenguaje no establece los lmites de la tcnica, sino los del enfermo. Descarga la responsabilidad del fracaso

explicarse al familiar a partir de un confuso discurso que relaciona lo


gentico, lo constitucional y lo psicofisiolgico, que justifique que un

sobre ste, no soportara la operacin, que una vez ms hay que

enfermo se deje caer y se quede, y que otro tenga ganas de vivir y se salga. Cmo puede un vivo muerto dejarse caer o tener
ganas de vivir?

posponer, para expresar el temor que el paciente se les quede en el


quirfano, y lanza la pelota al terreno del intensivista aunque el fracaso repercuta en las estadsticas de su servicio.

As pues, el discurso mdico se limita a describir qu ha sucedido, sin cambiar el pronstico, o dando uno de hoya maana: insisten

En este concepto emergen las contradicciones de la lgica institucional a la que hemos visto queriendo abolir lo social y lo cultural. En la explicacin se proyectan los valores del personal, de los
propios mdicos, sin que puedan sustentar sus razonamientos sobre
ningn, o casi ningn, rasgo de evidencia clnica ms que en la even-

3? La c~mida del servicio de quemados de Barcelori es una comida reforzada e


hiperproteica, mucho ms copiosa que la de cualquier otro servicio hospitalario.

tual intuicin. La medida de la resistencia la dan los indicadores y


la respuesta al tratamiento, pero la diversidad de los enfermos indu-

332 -~----------------

Medicina y cultura

ce a pensar en algo que est en el interior del vivo muerto y con el


que eventualmente puede establecerse una suerte de comuniCacin,
o que permite al vivo muerto comunicarse con el mundo. De nuevo
emerge un discurso de resonancias esotricas sobre las influencias.
Ante la carencia de elementos cientficos que permitan justificar tales aserciones, el discurso se construye sobre la base de una combinacin extraa de elementos que proceden del positivismo cientfico, del magnetismo animal, con rasgos cuyos remotos orgenes se
situaran en las religiones orientales tamizadas por el cine galctico
de Hollywood. Que la fuerza te acompae.
Describiendo la resistencia en estos trminos y situndola en
la capacidad de lucha del vivo muerto y en las nfluencias mgicas
que los presentes puedan transmitirle, la biomedicina, imperceptiblemente construye una coartada sobre los lmites de su conocimiento y de sus prcticas. Si el paciente no resiste y fallece no respondi al tratamiento, pero si lo hizo y se sali, la tcnica o el
protocolo teraputico nos van muy bien, nos ha dado muy buenos
resultados en este enfermo. Percibir al cuerpo soberano, al que se
ha muerto socialmente, como el agente fundamental de su curacin,
mediada por una serie de influencias externas, entre ellas toda la parafernalia teraputica de la biomedicina, no deja de revestir la apariencia del pensamiento y de la prctica mgicas. Ms an si le aadimos la fuerte ritualizacion del proceso, y la condicin de trip onrico
asociado al como, farmacolgico y a esa excursin en los lmites entre la vida y la muerte a que se somete al paciente. Es posible que
este proceso pueda pasar desapercibido en una UCI general, puesto
que en ella la estancia se acorta, pero, en cambio, en quemados el
viaje onrico es un viaje lento, moroso, lleno de sufrimiento. Nada
est decidido, y nadie puede adivinar el final. Resiste el enfermo,
pero tambin debe resistir el plstico, el internista, las enfermeras,
las auxiliares, los familiares y los amigos. Por las caractersticas del
proceso, una larga e incierta carrera, el conjunto de los actores sociales, sin percibirlo, estn intercambiando constantemente sus papeles, porque la crisis emocional a la que se ven sometidos desafa
los instrumentos convencionales, racionales, que la pueden canalizar
en la vida normal. Finalmente, la nocin de resistencia, conduce a
que toda la red profesional y social del paciente queda atrapada en la
necesidad de participar como un solo bloque en lo que representa in-

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 333

fluir y alentar la resistencia del paciente. Pero, cmo mediar en este


proceso?

Tecnologa y magia
Cmo mediar, cmo influir en el cuerpo, incidir en la fuerza interna
del paciente para que soporte el horrendo sufrimiento que se le inflige cada da. La teraputica, los antibiticos, la f1uidoterapia, la alimentacin parenteral alimentan su cuerpo, pero la nocin de resistencia remite al alma, y en el modelo biomdico el alma no existe,
aunque baberla hayla. De ah que pueda compartirse en el seno de
este colectivo, la idea religiosa del milagro como mediacin de un
santo, o la dea esotrica de la irradiacin de las mentes de los que estn cerca y que seran susceptibles de transmitir mgicamente la fuerza que el vivo muerto necesita para resistir."
La segregacin, entre el dentro y el fuera, adquiere la condicin de lmite simblico y la ubicacin del paciente en un espacio lmite. La interpretacin del proceso no va a hacerse, pues, en trminos
exclusivamente biomdicos, sino construyendo en ese espacio de interaccin formas culturales especficas que permitan la realizacin de
la comunicacin invisible entre el que ha ido al otro lado y los que estn aqu. Este espacio de sociabilidad, punto de engarce entre saberes
y prctica mdicas y saberes y prcticas populares, era el pasillo de
quirfanos en el cual unas decenas de personas confluan diariamente
a la espera del final de las intervenciones quirrgicas, a la espera de las
noticias de la una, o mientras las auxiliares hacan las habitaciones, o
los enfermos sus necesidades. En este espacio concidan gentes de
origen muy diverso, porque que la epidemiologa de las quemaduras
es errtica," que comparten sus experiencias largo tiempo. Aunque el
40. No me propongo en absoluto desarrollar las claves culturales de estas observaciones. Resulta evidente la presencia de este tipo de discurso en la literaturaesotrica
ampliamente expuesta. En los medios de comunicacin social y en el cine estn tambin las races del espiritismo, pero no se olvide que representan una respuesta con
elementos positivistas y cientficos que se articula, como veremos ms adelante, con el
recurso a la religiosidad de siempre.
41. Los dos mayores grupos son varones accidentados en el medio laboral, o amas de
casa en el entorno domstico. En menor medida accidentes de trfico u otras causas.

334 ------------------~__ Medicina y cultura


reglamento limita estrictamente esa presencia; los visitantes invaden
el pasillo de quirfanos o se cuelan en la sala de hospitalizacin
aprovechando el movimiento de la maana en los servicios hospitalanos. Aunque fuera el personal no se cansa de repetir, hasta la saciedad, vyase a casa, usted aqu no tiene nada que hacer, se insiste, tambin hasta la saciedad, en no quiero irme, debo quedarme con
l, no puedo irme a mi casa, mi lugar est aqu. Si la presin es muy
fuerte, confluyen en el bar, pero vuelven ms tarde a asegurar su presencia en los bancos del vestbulo. Presencia fsica, pero, sobre todo,
social. Al hospital van pacientes de muy lejosv y en los casos muy
crticos los familiares quieren mantener su presencia cerca de ellos
por si pasa algo. No es posible convencerlos de otra cosa, puesto
que han sido socializados para estar y compartir con sus parientes la
experiencia de la enfermedad, y no pueden, sin culpabilizarse transgredir ese principio. La proximidad fsica se justifica no slo como
deber moral, sino como presencia con efectos lenitivos sobre la
moral del vivo muerto. Esta presencia representa la continuidad en el
hospital tecnolgico de la movilizacin domstica en la enfermedad
y la agona, pero el diseador del hospital y el organizador de su cultura no han previsto un espacio para ellos, porque en las sociedades
individualistas de raz luterana esa presencia no funciona igualY Con
una mayora de enfermos de clase baja y con pocos recursos econmicos, por las caractersticas de los grupos de riesgo, y muchos de
ellos residentes habituales a cientos de kilmetros del hospital, asegurar y mantener esa presencia se convierte en llna odisea, ms an
en quemados. Dnde ir? Cmo vivir y resistir una espera sin lmites
que puede dur~r meses lejos de casa, sin cobijo;" Burlaban la vigiIancia y dorman en las butacas de los pasillos, y se las arreglaban
para estar cerca y desafiar con su presencia su impotencia, su desgra-

42. En 1991 este servicio en Madrid atenda ambas Castillas, Extremadura e incluso eRf~rmos de Cantabria o Asturias, puesto que actuaba adems como hospital de referencia.
43. En e~ hospital de Gal~e~ton, una z.o~a con una gran minora spanish, podan observarse dlfeTen~las en el regtmen de VISitas. El hospital era muy permeable al intruso, pero nunca VI las acumulaciones de visitas de nuestros hospitales.
44. Los conserjes echa~an a la gente de las escaleras por la noche. Algunos alquilaban ~na ca":laen los barnos populares de los alrededores, donde este tipo de alquiler
era bl:nvemdo pw:a redondear los mgresos mensuales. El circuito de estas camas se
conecta en los pasillos.

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 335

cia, su rabia, su dolor. Caras silenciosas, inmviles, acurrucados en


los rincones. Esa es la madre de Andrs, esa la novia de Ernesto,
se dice en voz baja. Atilano, Gabriel o Eulalia estn muy mal, son
los desconocidos que resisten un da y otro, entrevistos en el pasillo
con vidrieras que circunda la VCI y que para los familiares de los que
ya se estn saliendo evocan el tiempo en que Ernesto o Andrs fueron Eulalia o Gabriel. Si alguien muere, como Gabriel, bajan a velar el
cadver. Si se salen lo dicen en voz baja, casi con vergenza, sabiendo
que hay otros que acaban de ingresar. No hacen falta apellidos ni seas, casi nunca se ver ms tarde a quin estuvo dentro. Su esposa ya
ha salido, ha sufrido tanto, pero Miguel an est dentro. Pero va mejor. Qu mrito el de su esposa, aqu decan que nadie entenda cmo
haba sobrevivido, Hemos rezado mucho por ella. No se conocen
otros nombres que los de pila, o el nmero del box. La del doce, el
del dos. La suma de experiencias annimas va acumulndose. Los
veteranos se acercan a los nuevos que miran cabizbajos al suelo y
sienten envidia de los que salen con una sonrisa. Pero unos y otras
buscan la ocasin para saludarles y rompen la intimidad y la privacidad para darles conversacin y nimos: Usted debe ser el marido de
Eurfdice, ya s como est su seora, aqu las malas noticias las sabemos en seguida. S que est muy mal, pero tenga fe, resista. Y a continuacin narran su propia historia para hacer ver que hay quien se
sale," o cuentan la de Eugenio que estuvo hace dos aos, o de Atilano
casi como mitos que se salieron. No pierda la fe, resista. Historias
morales que tienen como objeto rellenar los espacios de incertidumbre, hacer ver que existen luces al final del tnel, ms all de las afirmaciones fras de los mdicos, ms all de la ausencia de pronstico,
que se convierten en lecciones de una conducta que algn da podra
servir para que unos ti otros hagan lo mismo con los que ingresarn
una semana ms tarde en estado crtico. Historias de mitos, pero tambin pequeas historias personales, la pequea y pobre odisea del de
fuera, para que el novicio o la novicia sepa qu debe hacer, cmo
debe resistir, qu ha hecho para aguantar los das y las noches de frustracin ante la impotencia absoluta de la espera.
45.

La narracin como elemento de apoyo est presente como gnero literario. En


Simbad el Marino, el clebre ciclo de las Las mil y una noches, Simbad utiliza la narracin de sus desgracias para aconsejar a su interlocutor y favorecer su fe. El relato
de la Pasin juega con ese mismo elemento.

336 - - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

En la desesperacin la nusea llega, invade el cuerpo y se convierte en una coraza que impide pensar racionalmente. A veces conduce al nihilismo. No quise verla as, quera recordarla viva. Todos me
decan que mora, pero me negu siempre a aceptarlo. Lo peor era mi

sensacin de impotencia, todo lo que saba era intil, slo pude emplearlo en m mismo. Debo resistir para ser til despus. No supe entonces lo intil que iba a ser despus. Los instrumentos del raciona-

lismo fracasan, y se llega a pensar, no sin envidia, en el consuelo que


los algunos tienen en la religin.
En la medida en que la resistencia del vivo muerto se representa por los profesionales y por los !ego s con una imagen de lucha
consciente contra la muerte que permite a quien espera vivir en la es-

peranza, la presencia social del enfermo no puede ser nicamente


una presencia simblica, puesto que la situacin de crisis genera lazos imperceptibles de comunicacin entre todos los actores sociales
presentes y la necesidad de formar parte del proceso teraputico. La
presencia no es suficiente sin la accin. Hacerlo implica un discurso

acerca del paciente que oculta el trabajo que el acompaante hace


esencialmente para l. Representa un escenario en que la red social
del paciente debe adquirir la conciencia de que hace algo por su familiar, sin aceptar que lo hace por l. Las campanas suenan por ti.
No s si es usted creyente, yo paso el da rezando y pidiendo por mi
marido. Es lo nico que puedo hacer por l. Confo mucho en santa
Gema Galgani, aqu en el Achcarro mucha gente es devota de ella y
ha obrado prodigios. Ha intercedido por muchos enfermos, dice la
esposa de Vicente. Soy agnstico, un viejo racionalista agnstico,
pero muchas noches rec, y rec, los familiares de otros enfermos

me daban estampas, y las guardaba aliado de mi cama." La creencia en el milagro, en la mediacin divina emerge en el contexto de la
mediacin humana, no como un accidente derivado de la supersticin o de la ignorancia, sino como un instrumento que adquiere nue-

vo sentido en un contexto en que los lmites de lo humano o de lo natural parecen evidenciarse y en el que el mdico, para huir de la
presin de los familiares, puede correr huyendo por un pasillo mien-

46. Gema Galgani es una religiosa italiana de principios de siglo xx fallecida tras
una larga y penosa enfermedad y beatificada despus, por Su capacidad de intercesin milagrosa.

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 337

tras grita: Se morir, se morir, tiene unas cicatrices espantosas.

Slo queda rezar y esperar un milagro. Por qu un milagro en el


templo de la razn? La palabra no surge en quemados de tanto en
tanto. Est siempre presente. Ir punteando el conjunto del proceso,
ir interviniendo para hacer explcita aquella oportunidad que todo
quemado tiene al entrar en el servicio, pero que formalmente no se
invoca. Lasciate ogni speranza voi qui entrate. Pero el milagro
est ah y no slo es verbalizado por los mdicos, est en los pasillos, est en las salas. La cura del gran quemado es un milagro que
desafa los lmites de la ciencia. Los actores sociales, tanto los profesionales como los que no lo son, piensan o intuyen que pueden colaborar en el participar, mediar. El cuerpo social se funde con el
cuerpo individual. No sabemos muy bien por qu se ha salido. Todo
estaba en su contra. Ni nos atrevamos a segn que cosas porque jams pensamos que resistira. A veces, sucede. simplemente sucede,

dice el jefe de servicio. Soy agnstico y apstata, pero ante la desesperacin no s cuantas veces perd perdn y trat de rezar oraciones medio olvidadas de mi infancia. Coleccion estampas e hice promesas. No poda no intentarlo, no poda hacer otra cosa ni por el
paciente ni por m. La espera y la incertidumbre sin respuestas durante tanto tiempo, la sensacin de no poder hacer nada no deja otra
salida que una bsqueda desesperada de recursos a los que agarrarse
para tener la sensacin de participar en el proceso y limitar los estra-

gos de la nusea. En la medida en que la secularizacin de la sociedad y la hegemona del modelo mdico han destruido la eficacia simblica del discurso religioso, en la situacin de crisis del servicio de
quemados se reconstruye, pero no ya en la ortodoxia, sino articulado
con otros recursos, tanto en la creencia mgica en la tecnologa,

como en las creencias religiosas, o en las esotricas producto de la


modernidad. Remiten a la confianza a veces ciega en las nuevas tecnologas -que a veces lindan en la ciencia-ficcin-, como al escenario de las promesas a la Virgen o a los santos, o al magnetismo y a
las influencias de las radiaciones electromagnticas del cerebro, la telepata y la telequinesia. Mire yo entro cada da y cuando toco la
cama de mi marido muy fuerte muy fuerte, s que as le transmito
toda mi energa. Cuando estoy aqu hago lo mismo y s que l la recibe y que eso le ayuda, me cuenta la esposa de Juan en el pasillo de
quirfanos cuando le digo que no puedo entrar a ver a mi esposa por-

338

Medicina y cultura

que, si muere, quiero recordarla viva. La esposa de Juan es devota de

santa Gema Galgani y me ha dado sus estampas, reza cada da, es


creyente y sostiene una prctica religiosa regular, pero sin darse
cuenta ha incorporado a su prctica religiosa, basada en la mediacin, el viejo recurso de la imposicin taumatrgica de las manos,
que ha reinterpretado en trminos telepticos y energticos. Reza en
la capilla del hospital, lejos de su marido, pero necesita el contacto
fsico para decirle al vivo muerto: resisto para que resistas, mi resistencia, mis ganas de vivir, son las ganas de que vivas y la metfora

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 339

gico, a causa de las limitaciones que impiden cumplir los propsitos


para los que fue diseado.
Lo que como observador poda desconstruir me mostraba que
los lmites entre el pensamiento mgico y el religioso no se situaban
entre el dentro y el fuera, puesto que los propios profesionales
los haban incorporado a su manera en su propia prctica, en sus criterios de gestin, en la demanda de auxilio, en la movilizacin para el
fin. Tambin ellos, tras la coraza del conocimiento tcnico, lo canalizaban y lo retroalimentaban. Cmo si no poda el profesional per-

que emplea es una metfora biolgica que revela en el hospital sofisticado los extraos compromisos entre la medicina, la religin y el
pensamiento mgico. Esa energa se transmite teleptica o fsicamente -por ello es necesaria la presencia-, tocando al enfermo o
su cama, introduciendo objetos en la habitacin, en ocasiones violando el reglamento interno. Como soy racionalista y tengo formacin mdica prefer el recurso clsico a la religin, la oracin y la
promesa, no poda hacerme a la idea de esa parafernalia de influencias telepticas, supongo que soy demasiado radicalmente positivista y demasiado escptico; en cambio, no entend nunca por qu recuperaba el viejo discurso religioso de mi niez. Quizs, porque en
algn momento de mi vida cre en l y me resultaba, en la desesperacin, ms aceptable que la parapsicologa.s
Un observador ingenuo podra pensar que las prcticas mgicas
y rituales que se ponen en prctica en el hospital son la consecuencia
de los lmites entre el conocimiento y la ignorancia, adaptaciones se-

manecer aos y aos en esos servicios viendo el horror, cuando la

cundarias en los instersticios del hospital. En la primera versin de

enfermeras son creyentes, y creen en ellos, porque no son plenamen-

este texto, ca en ese error. Me di cuenta ms tarde que lejos de ser un


denotador del dentro y del fuera, la religin y la magia no eran
un accidente, o el producto de mentes supersticiosas o ignorantes,
sino que eran el producto de una dialctica entre los saberes cientficos y los saberes populares, entre la cultura corporativa de los profesionales y la presencia social de los enfermos. La magia y la religin
se situaban, pues, como elementos fundamentales para estructurar la
cultura del hospital como una cultura que es el producto de la interaccin entre el personal, los enfermos y los acompaantes, entre la
cultura hegemnica y las culturas subalternas. Cultura que se construye en torno a la incorporacin de la experiencia, que se manifiesta
en la oralidad, y que no ha podido ser excluida del hospital tecnol-

te capaces de explicar razonablemente los factores diferenciales de la

mayor parte de residentes huan de ellos tras la estancia reglamentaria para encauzar su carrera arreglando tetas y narices en el sector pri-

vado? Por qu permanecan all sino por la confianza subjetiva en su


misin? Por qu reconocan e invocaban el milagro del que ellos podan presentarse como mediadores.

Ambos son copartcipes del proceso, porque el proceso implica


la emergencia de una lgica compartida. En la medida en que las
prcticas mgicas y rituales tienen un papel relevante en el proceso
de soportar la espera su efecto se traduce en una mejora de las relaciones de sociabilidad entre el dentro y el fuera. Por esto des-

de dentro se invoca al milagro y con l la incitacin al desarrollo de


prcticas que lo sustenten. Pero no quiero decir que la invocacin al
milagro sea una estrategia consciente de los profesionales, es el producto de la condicin externa de los profesionales que emerge en la
situacin de crisis. Se invoca el milagro porque muchos mdicos y

resistencia de los enfermos. Pero creyentes o no creyentes, cuando una vez salido el enfermo grave racionalicen su teraputica, no

son capaces de responder con seguridad qu ha sido lo que le ha hecho vivir. En los anales de los servicios de quemados se cuentan
siempre aquellos casos de resonancias mticas que se salieron. Ca-

sos singulares de los que nada caba esperar. Casos que adoptan en
un contexto cultural como el que describimos la misma funcin estructural de que resucitaron, o se curaron de enfermedades mortales

en los relatos de milagros, narrativas destinadas a establecer simblicamente la existencia de esperanza en un mbito en que racionalmente la esperanza no puede invocarse.

340

Medicina y cultura

Religin y magia adquieren en estas circunstancias un papel


harto significativo en la lgica institucional. De hecho, se incorporan como prcticas subalternas del conjunto de las actuaciones teraputicas y de cuidado, estructuran un espacio de sociabilidad y
convierten al acompaante en actor del proceso teraputico. Y es
por eso que los profesionales, cuando la situacin les lleva ms all
de su condicin y emerge su dimensin humana, tambin proponen
o recurren a la metfora mgica o religiosa, o la piensan, aunque no

la expresen. Tambin ellos reivindican, en un espacio pensado para


impedir la sociabilidad, el derecho inalienable a la sociabilidad, a
participar como actores en el proceso teraputico. Como saban
que era mdico, aunque siempre me hubiesen negado la condicin,
aquella noche me pidieron que les echase una mano con ngela, la
costurera de Vallecas, la hija de un ingresado que no quera salir
del servicio. Aquel da me sent particularmente til. Consegu que
la chica vol viese a su casa: le cont mi historia, le cont las historias que me haban contado. Yo no tena que pintrselo tan negro
como los mdicos me lo haban pintado siempre a m, y se lo haban pintado a ella. Hablamos un par de horas. Se fue a casa despus, sin el sentimiento de culpa que la animaba al principio y que
le impeda irse dejando al padre solo en la UC!. Me sent, por fin,
til.
El recurso a la magia y a la religin tiene unos lmites evidentes
a medida que el acompaante incrementa su conocimiento sobre el

proceso y asume que los esfuerzos de los mdicos son nulos si el enfermo no resiste." Este punto pone de manifiesto el fracaso del modelo institucional y la necesidad de hallar una explicacin a lo que
aconteci. El acompaante, adems de rezar o transmitir energas,
empieza a percibir al mdico como alguien que no es capaz de darle

respuestas porque no las tiene y que como el mdico de cabecera de


otros tiempos, slo puede en el mejor de los casos, slo puede adelantar pronsticos. Entonces pide a los mdicos que hagan lo que sus
colegas del XIX a la cabecera del enfermo; es decir, contribuir a bien
47. De nuevo la posicin de Allu (1996), tomando conciencia del papel del propio
enfermo en la toma de decisiones, resulta fundamental. El quemado, en un determinado punto del proceso percibe y aprehende la realidad de su propia responsabilidad
en la esfera biolgica y en la esfera personal y, sobre todo en el largo, proceso de rehabilitacin.

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 341

morir o a compartir la agona o a compartir la espera, y no tiene ms

que respuestas parciales.


Al haber abandonado los mdicos su papel de soporte social,
pero no haber resuelto los interrogantes en relacin con la incertidumbre, la elaboracin de saberes populares para llenar ese espacio
no se hace a travs del discurso mdico, como en el modelo clsico,
sino de componendas coyunturales, sincretismos entre la magia, la
religin o la ciencia, o historias legendarias de pacientes que prueban que existe una posibilidad, que hay futuro. Por eso, en el umbral,
el personal acaba exigiendo del familiar que entre debes entrar, debes entrar, se est despertando y ahora te necesita. Necesita el impulso final para resistir, necesita transmitir al muerto social el estimulo de la sociedad, una razn para renacer, para acabar con la
odisea a cualquier precio. Alguien deca, con la extraa lucidez de
la desesperacin durante la espera, que lamentable es que cuando
nosotros, los de "fuera" cantaremos el alirn porque se sale, va a empezar su drama.

Salir
De vez en cuando un gran quemado muy crtico se sale. Esto no
significa que salga de dentro, puede permanecer all meses, incluso morir. Salirse significa que el paciente cruza un umbral simblico a partirdel cual su supervivencia parece asegurada. El que se
sale ha resistido, ha salido adelante. Es el fruto de cambios en los
indicadores clnicos, en la mejora de los parmetros biolgicos, de la
intuicin, de la experiencia, de la subjetividad. Significa que el vivo
muerto resucita o renace, puede volver a la vida social, aunque no
est todava curado. Senta envidia cuando alguien se sala y me preguntaba cundo me tocara a m. Era por m que sonaban las campanas, no por ella, podr perdonrmelo alguna vez?
Quin lo hace, en un contexto en que los lmites entre la muerte
y la vida no han estado claros, adquiere un valor carismtico, puesto
que con l el servicio en pleno ha hecho un envite que le acaba vinculando a su devenir. Ms all de sus estadsticas globales de supervivencia, la singularidad de estos casos excepcionales se inscribe en los

342 - - - - - - - - -

Medicina y cultura

anales de la cultura institucional, se convierte en un punto de referencia, que acredita su eficacia, cimenta su prestigio y se presenta en los
congresos. Pero para el trnsito hacia salirse no hay explicaciones.
Acontece. A mediados de mes se mora. Tena una infeccin incon-

trolada. No le baaban desde haca quince das, las enfermeras me decan que ola. El viernes era el puente de La Paloma y ya sabe lo que
son los puentes en los hospitales, se van de permiso y hala ... Las enfermeras me decan que cuantos ms sedantes daban, ms bajaba la
temperatura. Le baaron el domingo pensando que si no lo hacan morira, pero que no poda poda esperar ms. Se la jugaron. La hipotermia posterior fue tremenda, me hablaron de 29 grados y de un pulso de
250. El lunes la temperatura haba subido un poco. Le quitaron los sedantes y pareca que la temperatura suba. Aquella semana era la Romera de ... Sus amigos haban ido all. Luisa llevaba el candelabro de
la virgen y se colg una medalla de la virgen en el pecho. Anduvo con
ella toda la noche. Me trajeron la medalla el jueves a Madrid, y se la di
a las enfermeras para que la pusiesen en la habitacin. El jueves la volvieron a baar. Una enfermera me dijo que le haba ido de primera. El
viernes la temperatura se estaba normalizando y las enfermeras insistan en que estaba mejor, estaba mejor, se despertaba. Los mdicos hablaban en otro tono. El sbado fuimos a verla. Al entrar y verme se
ech a llorar. Nos conoci. El domingo, por primera vez, las enfermeras comentaban entre ellas se sale, se sale. Sali."
Nadie pregunta por qu uno se sale. Como las respuestas no
son nada claras ms vale no mirar atrs. Aqu casi nadie mira atrs.
La estadstica hospitalaria no explica el porqu, lo diluye en el conjunto de los enfermos del servicio, y lo reduce a correlaciones estadsticas sobre variables biolgicas o sociolgicas. Simplemente, no
quiso morir. No era su destino, no era su hora. Se habla de nuevo de

la gentica, de la constitucin, de las ganas de vivir, de la resistencia,


pero terminado el perodo de incertidumbre, se reconstruye la seguridad en la prctica y salirse se va percibiendo menos como el fruto

del enfermo y ms como el del dispositivo tcnico desplegado. No se


habla de esperar ni de milagros, se habla de tener paciencia, de ser un
buen enfermo, de obedecer las rdenes del mdico. La red social, recuperado el protagonismo por el paciente, va abandonando su vigilia.
El relato sobre de la medalla de la virgen slo se cuenta a los
ms ntimo: estas historias no sabes cmo explicarlas, porque hay

Tecnologa, cultura y sociabilidad

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quien te mira por encima del hombro, i milagros en el siglo xx! piensas que ms de uno va a reirse a tus espaldas. Entre legos, cuando se
felicita al familiar por su alegra se invoca al destino o que la naturaleza es insondable, o que no ha llegado su hora. Unos respon-

den que estas cosas me ponen los pelos de punta, y algunos confiesan que la historia es preciosa. Los pacientes prefieren no hablar de
ello. No forma parte de ellos, sino del trabajo de otros.
Salirse es un lmite simblico que cierra un perodo de trnsito entre la vida y la muerte, pero que tiene distintas lecturas para los
actores sociales. Para los intensivistas y las enfermeras de la UCI significa el xito de su tarea, para los familiares ms ntimos el fin de su
etapa de incertidumbre y angustia, su reingreso al mundo del cuidado
y el apoyo hospitalario convencionales, la posibilidad de ayudar fsicamente al enfermo; para los menos ntimos la sensacin que todo ha
acabado bien y que la desmovilizacin puede irse produciendo. Para
el plstico, que recupera el pleno control sobre un enfermo hasta entonces compartido con el internista, aparentemente nada cambia. Para
l, salirse es que haya terminado su tarea y haya cicatrizado la ltima
lcera, entonces ya no eres un quemado, a partir de ahora eres un en-

fermo de plstica. Para el enfermo inicialmente no significa nada,


Me fueron despertando. Volv al mundo contra todo pronstico. Otra
paradoja, porque no me sorprendi estar viva [... ] No notaba gran
cosa. Viva suspendida entre la relidad y otras realidades interiores que
me atormentaban cuando nadie estaba conmigo y consegua pensar
(Allu, 1994, p. 17).

No sabe an que entra en una nueva etapa de su vida de la que


no podr escapar. El Nuevo Testamento cuenta la resurreccin de
Lzaro, pero no nos dice qu fue de l. El gran quemado tampoco
sabe al renacer lo que le espera porque nadie va a contrselo. Los
plsticos han perdido la pista de sus viejos pacientes y han cumplido
con su parte del trabajo. Ahora el enfermo lo comparten con los rehabilitadores, los ortopdicos y los terapeutas ocupacionales. Los
familiares tampoco lo saben. El club de los muy grandes quemados
es un club selecto de revenants que no se conocen entre s y cuyas
historias posteriores, en tantas arenas sociales y con tantas secuelas distintas, representan singularidades que difcilmente se pueden

344 - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

compartir. El gran quemado que se sale es un caso singular. El


fuego es caprichoso. Las secuelas irn manifestndose progresivamente, a veces meses y aos despus de que le hayan salido. Su
rehabilitacin puede durar aos. De por vida habr de rehabilitar
alguna parte de su cuerpo. Sus secuelas estticas se transforman y
relativizan con el tiempo, pero las secuelas funcionales y las discapacidades significan aprender a comer, a andar, a vestirse, a maquillarse. Adquirir una nueva identidad. Son espacios permanentes
de incertidumbre para los que no va a poder contar con experiencias previas.
Para el servicio hospitalario el que se sale es un triunfo en su

lista de xitos, lo que justifica la bondad de las opciones teraputicas


y de la estructura jerrquica, presenta sus diapositivas en los congresos, hace de l unos cuantos artculos que permitirn, quiz, nuevos
xitos. La vida posterior del paciente ya no es asunto suyo. Durante
unos aos Ernesto, Pedro o Eurdice sern hitos en la historia del servicio hasta que sus nombres se olviden y sean sustituidos por Isabel,
Pedrito o Jos Luis. Despus sern un historial clnico en un almacn
donde esperarn su destruccin o a los historiadores de la medicina.
A los cinco aos, esos artculos ya no salen en los listados del Medline, ya son la prehistoria cientfica del tratamiento. El paciente, que
ya no es un quemado, inicia un largo itinerario por los servicios de

rehabilitacin, de ciruga reconstructiva, en donde pierde su singularidad. En ellos son un codo, unos tendones, una contractura ms.

Aprovecharn, por curiosidad profesional, para explorar el cuerpo entero, tocar y pellizcar como siempre la piel y evaluar qu han hecho
sus predecesores y si conviene, criticarlo.
La historia de la virgen tambin se olvida, es una ancdota privada que no interesa a la religin. En el servicio de quemados, como
los psiquiatras actan como los cirujanos o internistas," el capelln
recorre las salas vestido con bata y se arroga el papel de psiquiatra

48. Como demuestra Ziegler (1999), el testimonio mdico formal aparece como un
elemento sistemtico en muchos procesos de canonizacin en la Baja Edad Media en
el s~r de Europa. La diferencia entre la posicin actual de los mdicos en la Congreg~cln para la causa ~e los Santos, es que stos operan sobre expedientes jurdicos,
mientras que en la Baja Edad Media son convocados como testimonios de autoridad.
Mi posicin en relacin al significado del milagro en la biomedicina est desarrollada en Comelles (1993 y 1996).

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 345

aprovechando su formacin como psicoterapeuta. A la Iglesia no le


interesan estos milagros. Los ve con las mismas reticencias que las
curaciones que se producen en torno a las apariciones. y no se plantea

ni remotamente la cuestin en el seno de un hospital de nivel III. Adems, hoy interesan los milagros de los que estn pendientes de beatificacin. Las vrgenes no necesitan ms legitimacin, ni los santos.
Discutir sobre ello significara reabrir la vieja polmica entre la ciencia y la religin. En la actualidad, el Vaticano acredita los milagros a
partir de dictmenes mdicos elaborados a posteriori y en 'relacin
con las causas de beatificacin, tan frecuentes y rpidas en los ltimos aos. Los milagros de las vrgenes y de los santos tenan sentido
en el siglo IV. Hoy las vrgenes ya no hacen milagros, los hacen los
hombres y las mujeres a los que se quiere beatificar o santificar en
torno al nuevo significado que la prctica de la Iglesia est dando a
esta palabra para defenderse de la generosidad con que beatific en
sus orgenes (Woodward, 1991). El compromiso entre la religin y la
medicina pasa tambin por aceptar el discurso cientfico, asumir el
racionalismo como una estrategia que permite gestionar parte del dispositivo educativo o sanitario sin entrar en conflicto con la medicina.

A cambio, la Iglesia no cuestiona el poder curador de los mdicos


porque en su estrategia ya no cuenta ms que marginalmente con ello
como instrumento de la fe. El milagro teolgico queda reducido a
aquello que la medicina est dispuesta a aceptar que no est en condiciones de explicar. Tambin la religin ha hecho suyo el modelo
mdico, el capelln no participa en las prcticas rituales y mgicas a
las que hemos hecho referencia.
Pero si los compromisos entre medicina, magia y religin pueden
comprenderse en trminos de su papel orgnico respectivo en la socie-

dad actual, adquieren todo su valor en el hospital jerarquizado. En l el


uso social de la creencia en el milagro permite exculpar no slo los lmites de la ciencia sin cuestionar su validez global, tambin desresponsabilizar a los profesionales y a la institucin, pero tambin a la red
social del paciente al permitirle un juego simblico de soporte y contribucin a la teraputica, ocultando que ese juego simblico y ritual
opera sobre todo sobre l mismo. Para la religin esta zona de nadie
pone de manifiesto su todava fuerte penetracin en la configuracin de
los saberes populares y representa un espacio de renovacin de la fe,
marginal hoy, pero no desdeable en un mundo que se seculariza.

346 - - - - - -

Medicina y cultura

La medicalizacin no ha supuesto la desacralizacin de los hospitales, sino una reorganizacin en las relaciones de hegemona y subalternidad entre la medicina y la religin. La prctica hospitalaria altamente tecnificada que hemos descrito lo pone de manifiesto. El
cambio reside en la condicin subalterna del discurso religioso, en su
acantonamiento en forma de adaptaciones secundarias en reas mar-

ginales de la institucin, y en su papel, todava fundamental, en la


gestin de la sociabilidad. La esperanza en el milagro est presente,
pero relegada a la esfera de lo ntimo, o un papel coyuntural de lenitivo en situaciones de crisis para las que la atencin institucional no
ha previsto nada, ya que ha reducido al enfermo a enfermedad, en
donde la cultura y la sociedad estn subordinadas a la biologa. Fuera del hospital, aun sumergida en un mundo medicalizado, la enfermedad (biolgica) se inscribe (tambin) en una experiencia social y
cultural, en una dialctica entre el paciente y su red social. La responsabilidad teraputica y la atencin involucran a la red del paciente y a los profesionales y especialistas. En el modelo clsico de medicina, el soporte social tena un significado reconocido por la propia
medicina, que pretenda que los profanos incorporasen lentamente la
ciencia en su saber sobre la enfermedad. Pero en ese modelo, la medicina se situaba aliado de la religin, como un complemento necesario y por eso ofreca un soporte de los hombres hacia los hombres
inmediato y perceptible, frente al misterio de la respuesta de Dios.
En el modelo hospitalario, en la medida en que ese soporte no
existe, la red social del paciente y los propios sanitarios, para soportar la crisis personal y colectiva que en parte deriva de su falta
de significado en el proceso teraputico, utilizan la religin y la magia como instrumentos para vencer la incertidumbre, y recurren al
milagro para expresar lo que no pueden explicar racionalmente, pero
tambin para reclamar el valor de su posicin como mediadores entre el enfermo que no puede pedir por l, y Dios. Creer y esperar el
milagro es funcional, puesto que permite la ficcin de mediar ante la
incertidumbre, la falta de respuestas, la ignorancia y la propia ansiedad. Y al mismo tiempo, cuando el personal sanitario invoca el milagro. un recurso no previsto en su arsenal teraputico, revela su con-

dicin humana, partcipe de los valores y las creencias de una


sociedad y de una cultura a la que, cama ciudadano, pertenece, pero
que en su identidad profesional trata de negar.

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_________

~347

Los lmites de la prctica mgica y su vinculacin al que est


fuera o al personal sanitario, se ponen de manifiesto, cuando el
que est dentro, el paciente que se sale no quiere aceptar esa
hiptesis. No ha recurrido a la prctica mgica, puesto que no forma
parte de las expectativas que contempla desde su campo de visin."
El paciente sabe muy pronto que no hay tal milagro, aunque suee
algn da como era. Sabe que en Lourdes hay muletas, pero no prtesis. Sabe que sus secuelas estticas y funcionales van a formar
parte de una nueva identidad. Ha muerto, ha vuelto, pero no es el
mismo, su cuerpo y su identidad van a ser otros, irreversiblemente
distintos. so
Por eso puede tambin comprenderse que tanto mi informante agnstico y racionalista, como aquel que ha rezado por sus parientes ofrezcan una vela, hagan el camino de los romeros, o se aferren al sinpecado para cumplir la promesa que han hecho por sus
parientes o sus amigos. Las campanas tocan por ellos, no por el paciente, ahora quizs, discapacitado de por vida. Por eso puede comprenderse que el paciente se plantee, en la medida que asume su
nueva identidad, distintos escenarios que oscilan entre la depresin
y el suicidio, el lamento por su desgracia, la afirmacin ahora a
m que me mantengan, o lanzarse a una lucha y compromiso personal que supone reconstruir completamente su vida y asumir su
nueva identidad como una forma distinta de ciudadana, ni mejor ni
peor, diferente Y

49. Vase a este respecto el fino anlisis interaccionista que efectua Allu (1996) de
las relaciones y de las estrategias que el propio paciente desarrolla para negociar su
estancia. En este caso el proceso de gestin aparece presidido por la aplicacin de una
cierta fra racionalidad.
50. En un estudio sobre escoliticos juveniles, Pars (1984) relat magistralmente el
reconocimiento de las secuelas tras un tratamiento quirrgico. El discurso sobre la curacin no haba supuesto ninguna alerta sobre las secuelas fsicas del proceso. Vanse tambin los testimonios recogidos por Colom (1995) sobre parapljicos.
51. Un buen ejemplo de esta actitud vindicativa es el testimonio de Hockenberry
(1995), un periodista parapljico y muy provocador que narra los desafos que plantea a los normales. Esta es tambin la posicin de Marta Allu cuando etiqueta a los
normales, no de normales, sino de temporalmente vlidos.

348 --~---

Medicina y cultura

Eurdice
No creo en los milagros, pero haberlos haylos. Concluyo el ejemplo
etnogrfico cuando Eurdice recobra su presencia, y afirma, en el
servicio de quemados, su condicin de ser social, su libertad. En su
itinc- rio posterior es su propia narrativa etnogrfica la que nos describe los hechos, puesto que el dolor y el sufrimiento fsico no pueden
ser compartidos y quiz no tenemos derecho a hacerlo (Allu, 1999).
Entre el sufrimiento moral y el sufrimiento fsico, el personal y los
acompaantes siempre llevan la mejor parte. Debe ser ella, deben ser
los torturados quienes hablen del dolor y del sufrimiento. Por esto no
hay conclusin en mi relato, puesto que el debate no ha hecho ms
que empezar. 52 He tratado de construir una etnografa para narrar una
tranche de vie de un par de meses en la vida de un observador que
transit en un servicio hospitalario del papel de enfermo accidental al
de esposo y testigo de muchos dramas, que adems era psiquiatra y
al que slo la distancia que procura el tiempo le permite asumir finalmente su papel de antroplogo. Un ejemplo etnogrfico particular,
singular, difcilmente generalizable, como todos los ejemplos etnogrficos en un servicio pequeo de un hospital inmenso.
No he pretendido ser objetivo en el sentido naturalista o positivista del trmino. Lo que observ, lo que viv, quiz sea percibido
como la venganza de un desagradecido o el arreglo de cuen tas de un
traidor a su profesin; quiz sea ledo y permita revivir escenas simi-

Tecnologa, cultura y sociabilidad

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 349

desagradecidos, No me siento traidor a nada y menos a mi condicin

de mdico que jams he abandonado plenamente. Pero en este tema


mi posicin ha sido extremadamente ambigua, puesto que, aunque al
final haya emergido mi identidad antropolgica, mi prctica no fue
tanto la de acompaante como la del mdico orgulloso incapaz de
comprender por qu vive con la consciencia subjetiva e inmarcesible
de su misin en el mundo. En la primera versin de este texto me ob-

sesion la necesidad de la distancia, de la objetividad, del academicismo, que implicaba ocultar mi autora de los hechos (y mis fechoras), en la segunda ya no. Ahora creo que puedo comprender por qu
Orfeo mir a Eurdice y por qu sta se convirti en estatua de sal. La
Eurdice que fue a buscar y que muri ante su mirada era la que Orfeo deseaba ver. Pero otra Eurdice que el mito no cuenta sali con
Orfeo de los infiernos, y es ella quien nos muestra la historia desde su
mirada. Ella ha sido siempre la verdadera protagonista del mito, no
l. Se que Eurdice vive, s que ha vencido al infierno, y que ambos
pueden vivir juntos tras el infierno, cuando Orfeo al fin, pudo comprender la grandeza de la nueva identidad de Eurdice y asumi que
su fracaso era la garanta de su porvenir y el modo de cumplir el deseo irrefrenable que le llev a volver al infierno por ella. Lo importante del mito, y de esta historia, no son sus protagonistas, sino el
modo en que los hombres y las mujeres construimos nuestros propios
infiernos y nos resistimos a salir de ellos.
Roxane: Ces pleurs ... c'tait vous?,
Cyrano: le sang tait le sien.
Edmond Rostand 1912, Cyrano, acte V

lares y situaciones similares en otro servicio pequeo de otro hospital


inmenso en cualquier parte del mundo. Ambas percepciones significarn que han movido las consciencias de sus lectores en un sentido

u otro. Si lo he conseguido habr logrado mi objetivo. El relato etnogrfico no puede pretender ser la representacin objetiva de la realidad: es el lector quien legitimar su veracidad si encaja con sus propias percepciones, con sus propias emociones o con sus intuiciones.

El relato busca que la veracidad venga de la identificacin: esto


tambin lo viv yo, tal como lo describe cuando cuid a mi madre, o a
mi padre, o a mi amigo. O cuando desde la otra perspectiva alguien
espeta: y para eso nos pagan el sueldo que ganamos, para generar
52. Vase a este respecto Allu (I999), Yel debate incipiente en el volumen monogrfico de Anthropologie et Socits en el que est incorporado.

Bibliografa
Allu, M. (1988), Cmo deseara morir, sbita o paulatinamente?, Juno,

82 (1), pp. 83-90.


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-

(1997), Sobrevivir en la DCI, Enfermera Intensiva, 8 (1), pp. 29-34.

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350

Medicina y cultura

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Tecnologa, cultura y sociabilidad

351

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14.
Cuarenta aos de antropologa de la medicina en
Espaa (1960-2000)
Enrique Perdiguero, Josep M.' Comelles y Antn Erkoreka

En 1980 se public bajo la direccin de Michael Kenny y Jess M. de


Miguel el libro colectivo La antropologa medica en Espaa.' Se propona presentar en nuestro pas el punto de vista de la antropologa
social y cultural sobre los fenmenos culturales y sociales relacionados con la salud y la enfermedad. Este era entonces un campo novedoso que vena desarrollndose bsicamente en Estados Unidos y Canad desde pocas dcadas atrs, pero no representado en la naciente
antropologa espaola, y poco significativo entre las dems antropologas europeas. Este modo de estudiar el continuum salud enfermedad enlazaba, desde luego, a pesar de las mutaciones de concepto y
mtodo, con una larga tradicin subalterna de estudios sobre medici-

na popular -o folkmedicina-, desarrollados bsicamente por mdicos. El mencionado volumen recuperaba explcitamente esta ltima
tradicin en Una bibliografa comentada sobre Antropologa mdica debida a J. J. Pujadas, Josep M. Comelles y Joan Prat,' cuyas notas introductorias resultan an hoy de interesante lectura y en parte
aplicables a problemas que seguimos afrontando al plantearnos su reedicin. Aquella bibliografa contena evidentes deficiencias y errores de concepcin, ya reconocidos en el momento de confeccionarla

por los propios autores. Adems, se desarroll en un contexto en el


que el tratamiento de la documentacin no se beneficiaba an de los
1. Kenny, M. y J., M. de Miguel, eds. (1980), La antropologa mdica en Espaa,
Barcelona, Anagrama.
2. Pujadas, J. J., J. M." Comelles, y J. Prat (1980), Una bibliografa sobre antropologa mdica, en M. Kenny y J. M. de Miguel, eds. (1980), La antropologfa mdica
en Espaa, Barcelona, Anagrama. pp. 323-353.

354

Medicina y cultura

avances de la informtica. Sin embargo, ha constituido durante los l-

timos cuatro lustros un punto de partida obligado para quienes nos


hemos acercado al campo de la antropologa de la medicina. En ella,
y as se reconoca en sus primeras pginas, sobresala por el volumen

y la importancia de su contribucin la obra de Antonio Castillo de


Lucas, el folklorista mdico de mayor produccin en Espaa. Veinte
aos despus, con ocasin del XIII Congreso Nacional de la Sociedad
de Mdicos Escritores y Artistas los organizadores, Joaqun Fernndez Garca y Antonio Castillo Ojugas, nos encargaron su actualizacin, para incluirla en un volumen homenaje a Antonio Castillo de
Lucas.' Por el alejamiento de loan Josep Pujadas y de loan Prat de la
antropologa de la medicina se organiz un nuevo equipo representativo de algunos de los colectivos que en Espaa han tenido una significacin en su desarrollo reciente. Evidentemente, no estn todos los
que son, puesto que por razones de operatividad se estim que un grupo reducido sera ms adecuado para el primer intento.'
Cualquier proyecto bibliogrfico ha de asumir que su conclusin ha de ser el inicio ms que el final del propio proyecto. Y as
ocurre tambin con esta bibliografa sobre antropologa de la medicina en el Estado espaol. Nuestro propsito inicial iba dirigido a
realizar una revisin y puesta al da de la bibliografa y su ampliacin hasta la actualidad. Vimos muy pronto que ese proyecto era inviable, no tanto porque no pudiesen corregirse ahora los mayores
errores de entonces, como porque la evolucin de la antropologa de
la medicina y de la historia de la medicina en los ltimos veinte aos
exiga un replanteamiento a fondo del tratamiento de la informacin

3. Fernndez Garca, J. y A. Castillo Ojugas, eds., La medicina popular Espaola.


Trabajos dedicados al Dr. D. Antonio Castillo de Lucas en el centenario de su nacimiento, Oviedo, XIII Congreso Nacional de la Asociacin Espaola de Mdicos Escritores, 1998. Los compiladores incorporaron varias semblanzas y notas biogrficas
sobre este folklorista mdico y prepararon una bibliografa de su obra con 1.029 referencias (pp. 33-110). Por la extensin y exhaustividad de esta recopilacin nos ha parecido ocioso volver a incluirla en el presente trabajo recopilatorio.
4. Una primera versin apareci publicada en Comelles, J. M., A. Erkoreka y E.
Perdiguero, Aproximacin a una bibliografa de antropologa de la medicina sobre el
estado Espaol, en J. Femndez Garca y A. Castillo Ojugas, eds., La. Medicina Po-

pular Espaola. Trabajos dedicados al Dr. D. Antonio Castillo de Lucas en el centenario de su nacimiento, Oviedo, XIII Congreso Nacioal de la Asociacin Espaola de
Mdicos Escritores, 1998, pp. 205-270.

Cuarenta aos de antropologa de la medicina en Espaa ~

355

y de los criterios de seleccin que haban presidido el trabajo de loan


Josep Pujadas, loan Prat y Josep M. Cornelles a finales de los setenta. Entonces la idea giraba en torno a conceptos como medicina popular, medicina tradicional, folclore mdico, supersticiones vulgares, entre otros, que no haban sido sometidos a una revisin crtica
ni a una discusin sobre el problema de su demarcacin con las no-

ciones de homedicina o medicina cientfica. Por ello el ncleo central de en aquella bibliografa eran las distintas facetas del folclore
mdico, mientras que la antropologa de la medicina ocupaba un espacio modesto, que mostraba lo incipiente de su institucionalizacin
en nuestro pas. Trabajos posteriores de los autores de esta recopilacin, as como de otros colegas antroplogos, historiadores y socilogos han puesto de manifiesto la existencia para el perodo que
abarca aquella bibliografa de un amplio universo documental de
enorme inters etnogrfico del que el ejemplo probablemente ms
conocido, pero ni mucho menos el nico, sea el gnero de las topografas mdicas,' que fueron slo parcialmente incluidas en aquella
revisin. Por tanto, revisar la bibliografa anterior a 1980 obligaba a
un trabajo crtico y de establecimiento de lneas de demarcacin que
resultaba imposible de acometer con criterios slidos. Por lo tanto,
una primera decisin fue incorporar de aquella bibliografa solo lo
ms significativo de lo publicado con posterioridad a 1960, que puede resultar ms homogneo con el material publicado en los ltimos
veinte aos. Este es, desde luego, un criterio harto discutible por los
anacronismos que puede introducir. Pero si este libro pretende dar
una visin del estado de las preguntas y de la investigacin en antropologa de la medicina en el estado Espaol al finalizar el siglo xx
las referencias que siguen pueden resultar -as lo esperamos-, un
buen punto de partida.
Eso s, la labor realizada para la bibliografa publicada en el libro editado por Kenny y De Miguel puede servir como ncleo para un
trabajo de revisin de las fuentes anteriores a 1980, que requieren una
investigacin de ms amplios vuelos e imprescindible en un futuro
prximo.

Vase, por ejemplo, el trabajo de L. Prats, La Catalunya rancia. Les condicions


de vida material de les classes populars a la Catalunya de la Restauraci segons les
topografies mediques, Altafulla, Barcelona, 1996.

5.

356 -

Medicina y cultura

La decisin que tomamos fue, pues, restringir la tarea centrn-

donos en la bsqueda de lo publicado a partir de 1980. Partimos de


considerar el libro de Kenny y De Miguel, junto a los tres volmenes
de las Primeres Jornades d'Antropologia de la Medicina que tuvieron
lugar en Tarragona en diciembre de 1982, como puntos de partida,
para el Estado espaol, de una antropologa de la medicina profesionalizada y articulada con la antropologa social y cultural.
Nos aprestamos, pues, a recoger lo que se ha difundido a partir
de entonces. Por esta razn, la que se presenta aqu es el inicio de la
bibliografa que habra que hacer, un punto de partida para poner en
pie una estructura de seguimiento que permita la actualizacin de
una base de datos en el campos de la antropologa de la medicina.
Las dificultades y limitaciones de nuestra tarea las explicitamos a
continuacin.

Los criterios temporales los hemos fijado entre 1960, como fecha inicial,' y los ltimos das de 1999, ltimo perodo del que nos ha
sido posible recoger informacin.' Como mbito geogrfico nos hemos centrado en trabajos acerca de las diferentes nacionalidades del
Estado espaolo trabajos de carcter general aparecidos en publicaciones editadas en nuestro suelo. Hemos excluido la numerosa obra

publicada en nuestro pas y por autores del pas sobre otras regiones
del mundo. Por esta razn no estn representadas ni las obras de africanistas ni las de americanistas. Sin embargo. estos trabajos, en la
medida en que estn realizados por antroplogos profesionales se han
incorporado a la bibliografa general que sobre antropologa social y
cultural en Espaa ha publicado Joan Prat y un equipo de colaboradores en la Universitat Rovira y Virgili.
6. La fecha es algo arbitaria, pero cualquier decisin de este tipo siempre lo es. 1960
es una fecha redonda que coincide aproximadamente con las primeras grandes revisiones norteamericanas sobre antropologa de la medicina y, adems, durante la dcada de 1960 suelen datarse los orgenes de la antropologa profesional moderna en Espaa a partir de le-experiencia de la Escuela de Estudios Antropolgicos de Madrid,
J. Prat, Antropologa y etnologa, Editorial Complutense, Madrid, 1992.
7. Si bien la tarea ms sistemtica se realiz hasta finales de 1997, y desde entonces
se ha recogido la informacin que nos ha ido llegando a partir de informates que tuvieron acceso a la primera versin publicada en mayo de 1998 y distribuida entre los
integrantes de una Red Temtica de Antropologa de la Medicina constituida en Pamplona un ao ms tarde. Hemos utilizando tambin las referencias halladas en otros
repertorios como el coordinado por J. Prat, Investigadores e investigados: Literatura
antropolgica en Espaa desde 1954 (Arxiu d'Etnografia de Catalunya, 1999).

Cuarenta aos de antropologa de la medicinaen Espaa

_ _ _ _ _ 357

Hechas estas salvedades, el principal problema ha sido la complejidad de la definicin temtica --ya se apuntaba as en la bibliografa de 1980-, y sobre ella volveremos inmediatamente.
Para la recogida de las referencias que constituyen la presente
bibliografa hemos recurrido, fundamentalmente, a lo que nos era
ms conocido por nuestra propia actividad profesional, centrada, totalmente o en parte, en la antropologa de la medicina, pero desde

puntos de vista diversos. Por una parte, dada la posicin de los autores entre la historia de la medicina y la antropologa de la medicina y
entre las facultades de letras y de medicina, esto ha tenido la ventaja
de, al menos parcialmente. poner en comunicacin tradiciones que a

menudo no se conocen suficientemente. Pero, por otra parte, la huella de nuestros propios intereses es ms obvia de lo que hubisemos
querido.
As, la proyeccin de esta bibliografa, concebida como un punto de partida, desborda los lmites clsicos de la medicina popular
y se adentra en la investigacin sociosanitaria prcticada por las generaciones ms recientes de antroplogos mdicos. Por esta razn,

los dos ncleos que constituyen la espina dorsal de esta bibliografa


son la produccin de la antropologa de la mdicina profesionalizada
en los ltimos aos -de la que los profesionales sanitarios han podido seguir la evolucin a travs de la dcada 1985-1995 en la revista
Jano-, as como la tarea que en este campo se ha desarrollado en los
departamentos de Historia de la Medicina del Pas Valenciano' y del
Pas Vasco. Conviene destacar que si bien en la bibliografa de 1980
el ncleo se refera a un campo sin lmites precisos, el folclore mdico, la actual aproximacin parte ms bien de un delimitador disciplinar y profesional, alrededor del cual se intenta vertebrar la produccin, marcando tambin unas lneas de fuerza y unas problemticas
dominantes, que si bien no eliminan del todo los problemas de definicin permiten fijar un punto de inicio diferente al de dos dcadas
atrs.
8. No obstante, y debido a que han sido boletines de circulacin interna, no incluimos en esta aproximacin bibliogrfica los numerosos trabajos y reseas que se han
publicado en los nueve nmeros del Boletn del Seminario de Antropologa Sociomdica fruto de la labor del Seminario de Medicina y Ciencias Sociales formado en el
seno del Departamento de Historia de la Ciencia y Documentacin de la Universidad
de Valencia. S se recogen los trabajos publicados en la ya revista Medicina y Ciencias Sociales, continuacin del citado Boletn.

358

Medicina y cultura

A partir de ese ncleo inicial, hemos efectuado una consulta sistemtica de las bases de datos del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas y de bases de datos internacionales como MEDLINE,
FRANCIS, Anthropological Index o Sociological Abstracts." En
cambio, somos conscientes de que slo hemos tenido un acceso muy

parcial a una fuente que, dada la naturaleza de los temas que pretendemos recoger, es de primera importancia: las publicaciones locales.
Como ya sucediera en la bibliografa de 1980, el rastreo de las mismas ha sido enormemente dificultoso debido a los problemas de distribucin y comercializacin que suelen tener en nuestro pas este
tipo de publicaciones. En muchos casos el conocimiento de unas
obras y el desconocimiento de otras tiene mucho de azar a menos que
los propios autores sean conscientes de la existencia de proyectos
como este y remitan o comuniquen a los mismos las publicaciones
con el fin de ser recogidas. Aunque el acceso a una parte de las mismas -los libros- es posible a travs de los registros del ISBN, se
topa entonces con la dificultad -cuando no es posible consultar directamente la obra- de la ambigedad de algunos de los descriptores
que utiliza esta agencia nacional. Obras de antropologa e historia
aparecen mezcladas con literatura de consumo sobre esoterismo y
ciencias ocultas, por ejemplo. Al revisar las referencias nos hemos
encontrado con la dificultad de saber qu se ocultaba tras algunos ttulos. Las publicaciones peridicas locales representan una tarea todava ms ardua. Por ello reiteramos aqu la vocacin de punto de
partida de esta bibliografa, de modo que en una siguiente fase podamos, con la colaboracin de todos, completar el rastreo de numerosas
revistas y monografas publicadas por entidades locales para incluir

Cuarenta aos de antropologa de la medicina en Espaa

_ _ _ _ _ 359

asos obras generales con contenidos significativos de medicina pa-

ular" o de folclore mdico, no estn -ni mucho menos- todos las


ue debieran estar. En algunos (o muchos casos), por las dificultades
eseadas de localizacin. En otros ----dos centenares de referenciaso hemos podido aclarar suficientemente los datos mnimos necesaios para su localizacin y utilizacin para los que consulten esta bi.liograffa, y hemos optado por no incluirlas. En lo que se refiere a las
esis de licenciatura y de doctorado, no las hemos incluido si no teramos constancia de su publicacin, al menos en forma de resumen

microficha.
Pero las dificultades mayores vienen de la difcil definicin del
.ampo de estudio que pretende abarcar esta bibliografa: la antropooga de la medicina. Aunque la labor de los profesionales de esta esrecialidad y los tradicionales estudios de folkmedicina forman, ob.iamente, el ncleo de las referencias aqu recogidas y el terreno
nenos pantanoso, slo representan, aproximadamente, unos dos ter:ios del total de referencias. El otro tercio es muy problemtico, pueso que en l aparecen campos de inters para todos los que realizamos
estudies relacionados con la antropologa de la medicina y cuya in:lusin/exclusin en esta bibliografa es, como mnimo, discutible.
=ualquier lector atento encontrar aqu referenciados trabajos hist-icos, etnogrficos generales, sobre religiosidad popular, relacionalos con la automedicacin, la alimentacin, los ritos funerarios, la secualidad, el cuerpo o la etnobotnica, por citar algunos ejemplos
evidentes, cuya inclusin aqu puede ser puesta en duda con arguI

nentos de peso, pero cuya exclusin es, como mnimo, problemtica.

po se pueden ir sentando las bases para recopilar los documentos primarios y establecer en alguna de las universidades que nos acogen un
fondo documental que resulte til para los que quieran acercarse a

Igualmente, y tambin con slidas razones a favor, se pueden echar


en falta numerosas referencias sobre estos mismos temas u otros
corno la reflexin desde la antropologa filosfica sobre la enfermedad, Todo ello es discutible y no est resuelto, ni es fcil hacerlo. Nos
preocupa menos la ausencia en esta bibliografa de trabajos que estn

esta materia.

recogidos en otros repertorios. As ocurre con lo que se refiere a his-

referencias que son pertinentes para nuestro empeo. Al mismo tiem-

Por lo tanto, aunque opinamos que son pertinentes gran parte de


las referencias que siguen a continuacin, y ello incluye en algunos
9. Es necesario completar la consulta de otras bases de datos como Excertpta Mdica, PASCAL, la Internacional Bibliography of Social Sciences y otras, pero excepto
referencias muy aisladas es poco probable que encontremos trabajos en estas bases de
datos a los que no hayamos llegado por otros mtodos.

10. As, por ejemplo, no ha sido posible un vaciado de los contenidos de algunas
obras generales como las de Barandiarn o Caro Baraja. En estos autores a menudo
hay obra dispersa que hace referencia a estas temticas que no hemos incluido por falta de tiempo material para realizar un repaso mnimamente detenido de sus trabajos.
En el caso de Barandiarn se ha optado por hacer referencia a su obra completa, aunque la mayora de ella es anterior a 1980.

360

Medicina y cultura

toria de la medicina, mnchos de cuyos trabajos son de inters para la


antropologa de la medicina, pues esta rea muy bien cubierta por
la muy til bibliografa sobre historia de la ciencia y de la tcnica en
Espaa que se publica en el segundo fascculo anual de Asclepio gracias a la labor de los miembros del Instituto de Historia de la Ciencia
y Documentacin Jos Mara Lpez Piero de Valencia." Hoy da
cuenta adems con una versin electrnica en pruebas a partir de la

pgina web de esta institucin. Algo similar ocurre con la literatura


ms propiamente antropolgica que fue recogida en el volumen 4-5
del Arxiu d'Etnografia de Catalunya (1985-1986) con el ttulo Trenta anys de literatura antropolgica sobre Espanya coordinada por
loan Prat, y que ha sido puesta al da en los ltimos meses, gracias a
la labor de coordinacin del mismo autor, a la que ya nos hemos refe-

Cuarenta aos de antropologa de la medicina en Espaa

361

institucionalizacin de este campo desde hace ms de diez aos. La


produccin espaola en antropologa de la medicina camina hacia su
plena normalizacin y homologacin a los estndares internacionales. Esperamos que con el futuro desarrollo de esta aproximacin bibliogrfica sobre la misma, destinada a servir de herramienta inicial a
todos los interesados en la materia, se pueda contribuir en lo sucesivo a un mayor y ms fructfero intercambio de puntos de vista entre
todos los que trabajamos en este mbito.

Bibliografa

rido. Otras reas de estudio, sin embargo, quedan en esos mrgenes

Abel Vilela, Adolfo de, comp. (1988), Antropologa Cultural Gallega, Fun-

siempre imperfectos y quiz no deseables de la delimitacin discipli-

dacin Alfredo Braas, Santiago de Compostela.


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nar, pero que angustian cuando se acomete una tarea de recopilacin

bibliogrfica.
La condicin de primera aproximacin de esta bibliografa nos
obliga a pedir excusas por la ausencia de ndices de materias, onomstico y geogrfico. Hacerlus implicaba pasar de un estadio de recopilacin a otro, que no hemos podido acometer todava, en que se hace necesaria la aplicacin de distintos criterios de clasificacin y valoracin,
y la fundamental sobre descriptores y terminologa. Todo ello requiere,
obviamente, una infraestructura de la que por el momento carecemos.
Algo similar ha sucedido con el estilo formal de las referencias: hemos
sido eclcticos por la imposibilidad de disponer de una plena unificacin de las referencias. De aqu en adelante deberemos elaborar de
modo ms riguroso los criterios a aplicar en el futuro.
Todas esas consideraciones pueden dar lugar a una visin un
poco escptica de lo que sigue a continuacin. Sin embargo, pensamos que puede resultar de gran utilidad. La produccin recogida, sin
pretensiones de exhaustividad, sobrepasa las mil trescientas referencias. Es una produccin cientfica que nos ha sorprendido por su volumen pese a que hemos estado comprometidos firmemente con la

Sebastin-Donosti.
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11.

No obstante, hemos mantenido algunos trabajos histrico-mdicos en esta reco-

pilacin por su carcter especialmente clarificador de las relaciones entre antropologa de la medicina e historia de la medicina.

varra, 22, pp. 307-319.


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