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TRASTORNOS
PSIQUITRIC
OS EN EL
EMBARAZO,
PARTO Y
PUERPERIO

201
5

La Universidad Andina Nstor Cceres Velsquez, asume la


responsabilidad de formar permanentemente a los profesionales de
la Salud. En esta asignatura se presenta informacin relevante
sobre los diferentes Trastornos Psiquitricos que afectan a la madre
y sus posibles tratamientos teraputicos - farmacolgicos.

Ps.. William E.
Humpire Castro

SEGUNDA ESPECIALIZACIN

PSIQUIATRA EN EL EMBARAZO, PARTO Y


PUERPERIO

DOCENTE:
WILLIAM EVONY HUMPIRE CASTRO

UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELSQUEZ


ESCUELA DE POSTGRADO

I.- DATOS INFORMATIVOS:


1.1
1.2

SEGUNDA ESPECIALIZACION
CURSO

1.3
1.4

CREDITOS
DOCENTE

: En Salud Reproductiva
: Psiquiatra en el embarazo, parto y
puerperio
:
: Ps. William E. Humpire Castro
Williamhc43@hotmail.com

______________________________________________________________________
I.

SUMILLA
Asignatura de naturaleza terico-prctica que brinda conocimientos actualizados sobre la
importancia y valor de la psiquiatra sobre la salud mental, naturaleza e identificacin de los
trastornos mentales y su enfoque bsico teraputico en el embarazo, parto y puerperio.
Contribuye a la capacitacin del (a) profesional de Obstetricia para que asuma la atencin
primaria de gestantes, parturientas y purperas con problemas de salud mental. Durante
el desarrollo del curso se prioriza su adecuada formacin cientfica, tica y humanista.

II.

CONTENIDOS DEL CURSO

UNIDADES

2
3
4

III.

TEMAS
Salud y enfermedad mental, normalidad y anormalidad: Concepto y estudio de las
esferas mentales. La obstetricia y la atencin primaria en salud mental.
Historia clnica psiquitrica: definicin, aspectos a tener en cuenta en la elaboracin.
Trastornos de la personalidad en la madre gestante.
Psicosis esquizofrnica y otros trastornos psicticos (con nfasis en los trastornos
mentales y del comportamiento en el puerperio): Definicin, causas, modalidades de
presentacin, historia natural del caso clnico, medidas preventivas
Trastornos depresivos y trastornos bipolares: Definicin, causas, modalidades de
presentacin, historia natural del caso clnico, medidas preventivas
Trastornos neurticos: Definicin, causas,
modalidades de presentacin, historia
natural del caso clnico, medidas preventivas.

METODOLOGA.
La estrategia de enseanza incluye una variedad de tcnicas propias de la educacin de
adultos, entre ellas: clase magistral, tcnicas de elaboracin de casos, trabajo grupal,
exposiciones orales de la elaboracin de trabajos de investigacin.

IV.

EVALUACIN.

Asistencia e intervenciones orales en clase


Participacin en las discusiones, debates y trabajos grupales
Presentacin de un trabajo escrito
Evaluacin escrita

PRIMERA UNIDAD

I. SALUD Y ENFERMEDAD MENTAL, NORMALIDAD Y ANORMALIDAD


1.1. SALUD
Salud (del latn "salus, -tis") es el estado de completo bienestar fsico, mental y social,
y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades ligeras, fuertes o graves,
segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud realizada en su constitucin
de 1946
Tambin puede definirse como el nivel de eficacia funcional o metablica de un
organismo tanto a nivel micro (celular) como en el macro (social). El concepto salud
abarca el estado biopsicosocial, los aspectos que un individuo desempea. En 1992 un
investigador agreg a la definicin de la OMS: "y en armona con el medio ambiente",
ampliando as el concepto.
Mosh Feldenkrais
"La salud es principalmente una medida de la capacidad de cada persona de hacer o
convertirse en lo que quiere ser."
Ren Dubos
"La salud es el equilibrio dinmico de los factores de riesgo entre el medio y dentro de
ciertos parmetros."
John De Saint
La forma fsica es la capacidad que tiene el cuerpo para realizar cualquier tipo de
ejercicio

donde

muestra

que

tiene

resistencia,

fuerza,

agilidad,

habilidad,

subordinacin, coordinacin y flexibilidad.


1.2. ENFERMEDAD MENTAL
La enfermedad mental, concepto enmarcado en la psiquiatra y medicina, es una
alteracin de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo, considerado como
anormal con respecto al grupo social de referencia del cual proviene el individuo. Se
encuentra alterado el razonamiento, el comportamiento, la facultad de reconocer la
realidad o de adaptarse a las condiciones de la vida.

Dependiendo del concepto de enfermedad que se utilice, algunos autores consideran


ms adecuado utilizar en el campo de la salud mental el trmino "trastorno mental"
(que es el que utilizan los dos sistemas clasificatorios de la psicopatologa ms
importantes en la actualidad: la CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud y el
DSM-IV-TR de la Asociacin Psiquitrica Americana). Sobre todo en aquellos casos en
los que la etiologa biolgica no est claramente demostrada, como sucede en la
mayora de los trastornos mentales. Adems, el trmino "enfermedad mental" puede
asociarse a estigmatizacin social. Por estas razones, este trmino est en desuso y
se usa ms trastorno mental, o psicopatologa.
El concepto enfermedad mental aglutina un buen nmero de patologas de muy diversa
ndole, por lo que es muy difcil de definir de una forma unitaria y hay que hablar de
cada enfermedad o trastorno de forma particular e incluso individualizada ya que cada
persona puede sufrirlas con sntomas algo diferentes.
Definicin de Trastorno mental
Segn el DSM-IV-TR, los trastornos son una clasificacin categorial no excluyente,
basada en criterios con rasgos definitorios. Admiten que no existe una definicin que
especifique adecuadamente los lmites del concepto, careciendo de una definicin
operacional consistente que englobe todas las posibilidades. Un trastorno es un
patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica que, cualquiera
que sea su causa, es una manifestacin individual de una disfuncin
comportamental, psicolgica o biolgica.
1.3. CRITERIOS DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
El Criterio Estadstico.
Establece como NORMAL al "hombre promedio", a aquel que por sus caractersticas s
e aproxima a la media aritmtica de las caractersticas del grupo a que pertenece.
Es un criterio cuantitativo y "realista", basado en hechos de observacin, ya que tiene e
n cuenta cmo la persona ES (y no cmo "DEBE SER").
Es decir que si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas mayoritarias
de su comunidad es NORMAL.

Est "adaptado Del latn: ad=a y aptare=acomodar: ajustar una cosa a otra. Y
aquellos que se alejan del promedio (como en los extremos de la curva de Gauss) son
considerados ANORMALES.
El Criterio Normativo.
NORMAL es
aquel que se asemeja a un MODELO de perfeccin humana, de acuerdo a un
sistema de valores imperante.
Establece cmo el hombre normal "DEBE SER", es decir, es un criterio axiolgico, la n
ormalidad es una condicin cualitativa.
Conceptos Mixtos de Normalidad- Anormalidad y Salud-Enfermedad
De estos criterios bsicos derivan conceptos mixtos. Por ejemplo para la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) la SALUD MENTAL es "la capacidad del hombre para
adaptarse al medio social (criterio estadstico) y de lograr satisfaccin para s y para
sus semejantes (criterio normativo)".
Jahoda: Es mentalmente sano el que se adapta o tiene intentos activos de dominio del
ambiente; conserva unidad de la personalidad y capacidad de percibir correctamente
mundo y a s mismo. Para Hughling Jackson la enfermedad mental se produca por un
dficit en un plano superior del SNC, mientras los planos inferiores continuaban
funcionando.
Adolf Meyer: "La enfermedad mental es una respuesta psico- biolgica a la situacin
vital especial y compleja dentro de la cual es colocado un individuo.
Ginsburg: "La Salud Mental es la capacidad de mantenerse en un trabajo, de tener
una familia, de evitar problemas con la justicia y de disfrutar de las oportunidades
habituales de placer (amor - juego-trabajo)

II. HISTORIA CLNICA

PSIQUITRICA

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA ELABORACIN.


2.1.

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA

La entrevista psiquitrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer


psiquitrico, a la hora de llegar a la comprensin y conocimiento de la persona que
precisa nuestra intervencin. El grado en que el paciente y el evaluador desarrollan un
sentimiento de comprensin mutua es lo que indica el xito de la entrevista. La funcin
principal del entrevistador es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder
ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de una buena relacin es un primer paso
indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un
tratamiento psicoteraputico, como si se decide el uso de frmacos, y esto solo se
consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer
encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal "prueba" la
entrevista psiquitrica. Cuantos ms conocimientos se tengan de las enfermedades
psiquitricas, ms datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnstica y
teraputica.
Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto nos
relata, sino tambin tener en cuenta toda la transmisin a travs de la conducta no
verbal, por lo que es imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la
vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de
reaccionar ante determinados temas, etc.
2.1.1. TIPOS DE ENTREVISTA
No directiva
El objetivo es conseguir una mnima contaminacin por parte del mdico, para lo
que se realizan el menor nmero de preguntas posibles (las imprescindibles para
que el paciente no interrumpa el hilo de la conversacin). Al paciente se le ofrece
un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la
ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es
aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vnculo
profesional, sino que el paciente solo consulta por algn problema concreto.

Estructurada o semiestructurada
Se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del paciente.
Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin global de los datos
psicopatolgicos (al estandarizar la evaluacin, todos los clnicos podrn utilizar los
mismos mtodos y sabrn que sus evaluaciones sern idnticas a las de otros
profesionales)
2.1.2. CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA
Modo de acceso
El paciente puede venir espontneamente a la consulta porque cree que necesita
ayuda, puede ser remitido por otro profesional de la salud que solicita una opinin
sobre la posible naturaleza psicolgica de sus sntomas, o puede ser llevado de una
forma ms o menos forzado (por familiares, fuerza pblica...), por falta de una
correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser
consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la
entrevista.
Lugar de la entrevista
Lo importante es que profesional de la salud y paciente se encuentren cmodos,
asegurando en cualquier caso (consulta privada, institucin, etc.) que quede
garantizada la confidencialidad. Algunos profesionales sugieren que los asientos
queden a una misma altura, de manera que ninguno de los dos quede ms bajo
que el otro, adems algunos prefieren que no hayan muebles entre el entrevistador
y el paciente, de todas las formas se debe guardar la seguridad del mdico en caso
de un paciente agresivo o peligroso, facilitando que pueda salir fcilmente de la
habitacin o que pida ayuda.
Duracin
Variable, segn se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo
a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente,
etc. Es as que conviene tener en cuenta que en psiquiatra no puede aceptarse
que una consulta primera haya de tener una duracin mayor que una de revisin,
ya que muchas veces en estas segundas, la profundizacin en la relacin mdicopaciente puede ser mayor de lo esperado. De ah que el estndar medio para todas
sea ms menos de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable

planificar la duracin de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de


que se dispone.
2.1.3. CURSO DE LA ENTREVISTA
Fase inicial
La entrevista comienza indicndole al paciente nuestro nombre y especialidad (no
se debe ceder a la peticin de la familia de presentarse como un amigo o un mdico
de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se
solicita informacin (verbal o escrita) sobre quin lo ha remitido y el motivo por el
cual consulta. Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente
nos cuenta es estrictamente confidencial. A continuacin se invita al paciente a que
exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe
interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algn
punto del relato.
Fase intermedia
Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a
realizar una historia clnica y un examen completo del paciente, a travs de nuestra
intervencin mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y
dando la impresin con las preguntas de un inters sincero por conocer su
situacin. Es fundamental la actitud del mdico, ya que "la muestra de inters
estimula al paciente a hablar, mientras que si ste se muestra indiferente, el
paciente no tendr suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin
embargo, si el mdico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su
mente". Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el contexto familiar y personal
del paciente, datos biogrficos de inters, seguidos de un examen psicopatolgico,
asimismo se evaluar la necesidad de realizar otros tests psicolgicos o biolgicos.
Fase final
En esta ltima fase ya se tienen datos para formular una hiptesis de diagnstico,
as como una idea de la forma de ser del paciente, se le dar una opinin acerca de
su situacin, y se realizar un plan teraputico. Este debe ser comunicado al
paciente, dndole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurndose de que
el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecer la
oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relacin a su caso.

2.1.4. ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA


El instrumento principal de la entrevista es el mdico; cada mdico aporta a la
entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de
carcter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistador ha de ser: Acrtico,
interesado, preocupado y amable. Pero no siempre es posible que se mantenga
una absoluta neutralidad, sino que en algn momento puede participar de la
problemtica del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo.
SITUACIONES ESPECIALES
Entrevista a familiares: Es fundamental la informacin aportada por los familiares,
tanto ms, cuanto ms grave y aguda sea la condicin del paciente. Podemos
recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los
apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso,
y contar siempre que sea posible con el paciente, ya que puede conducir a una
ruptura de la relacin mdico-paciente. Tambin es importante estudiar las actitudes
de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en funcin de sus propios
conflictos, el grado de distorsin con que nos aportan los datos.
El paciente suicida: Se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente
deprimido, a pacientes que den la impresin de desesperanza o en aquellos sujetos
deprimidos que mejoran sbitamente. Hay que tener presente que el hecho de
preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede
suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas
generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras ms concretas
sobre la ideacin de autoeliminacin y la elaboracin y la realizacin de planes
suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisin de tratamiento.
La entrevista en urgencias: Presenta unas caractersticas especiales:
Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los
temas de inters, sin dejar que el paciente divague.
Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u
homicidas por parte del paciente.
Tras la evaluacin se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones
teraputicas (tratamiento farmacolgico, derivacin del paciente a servicios

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ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de


urgencias.
El paciente delirante: El tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que
se har tras una valoracin completa del paciente Se le debe ofrecer sensacin de
que se comprende que l cree en el delirio, pero que no lo compartimos.
El paciente violento: No se debe acceder nunca a realizar la entrevista en
presencia de armas, debiendo solicitar colaboracin al servicio de seguridad para
que se haga cargo del tema. La actitud del mdico debe ser serena, pero poniendo
en todo momento lmites al paciente. Si la situacin del paciente lo permite, se debe
establecer una relacin comunicativa, pero si el paciente est alejado de la realidad
(por ejemplo en un cuadro sictico agudo o en una intoxicacin), se proceder a la
administracin de medicacin sedante y a la contencin mecnica en caso de que
sea necesario.
El paciente mutista: El mutismo del paciente puede deberse a un estado de
ansiedad intensa, a una alteracin de la atencin por fijacin en ideas delirantes o
alucinaciones, un estado catatnico, un estado disociativo o una alteracin del nivel
de conciencia. Cuando no es posible la comunicacin verbal, el nico recurso de la
observacin cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: Posicin del
cuerpo, la expresin fisonmica, los movimientos del rostro y las extremidades, etc.
Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocacin
de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reaccin a los estmulos
afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a
la formulacin de preguntas absurdas.
2.2.

LA HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

La historia clnica psiquitrica podramos definirla como el registro completo realizado


de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquitrico que atendemos por primera
vez; en donde establecemos un dilogo de tal forma que se entienda, conozca y
comprenda al enfermo, generando as una relacin de considerable valor teraputico.
En lneas generales, la historia clnica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografa
condicionan la vida del paciente. La enfermedad actual es resumen y consecuencia de
lo anterior. Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, psicopatolgica y

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somtica, a las pruebas complementarias, diagnstico y adecuado tratamiento,


conformarn los principales apartados de una completa historia de nuestro enfermo
psiquitrico. Sin olvidar la importancia de los antecedentes (somticos, psicosomticos
y psiquitricos) sean o no patolgicos.
ANAMNESIS
Es donde se recogen datos de filiacin, motivo de consulta, antecedentes personales y
familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo, este esquema vara de
acuerdo con las diferentes instituciones psiquitricas e incluso con las distintas
modalidades del terapeuta segn sea conductista, psicoanalista o biologista.
1. Datos de filiacin e identificacin del paciente
Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios
realizados, profesin, situacin laboral y socioeconmica, religin, previsin.
(Importante consignar la fecha de la entrevista).
2. Motivo de consulta
Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro
servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cmo ha
percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema
de forma diferente. Tambin deben valorarse las circunstancias del envo,
quines han sido los personajes implicados.
3. Enfermedad actual
Desde el momento en que aparecieron los primeros sntomas actuales,
especificando la tipologa, duracin e intensidad de los mismos y cmo han
evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejora espontnea, si
ha precisado o no asistencia psiquitrica previa, si ha recibido tratamiento
psicofarmacolgico (anotar el tipo de psicofrmacos) y el efecto producido
(tanto teraputico como secundarios o indeseables).
Hay que intentar precisar cundo fue la ltima vez que el paciente se sinti
medianamente estable y duracin aproximada de este periodo asintomtico.
Tambin debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparicin de la
enfermedad, de qu forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y

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sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su


psicobiografa.
4. Antecedentes personales
Adems de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situacin vital
actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la
actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Perodo
del desarrollo, infancia tarda y vida adulta.
5. Perodo del desarrollo
Historia prenatal y perinatal
Se analiza la situacin familiar en que naci el paciente, si el embarazo fue
deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si
hubo patologa materna o fetal durante la gestacin, tipo de parto, condicin
del nio al nacer
Primera infancia
Se debe investigar sobre la calidad de la interaccin madre-hijo durante el
desarrollo psicomotor del nio (durante el aprendizaje del comer, control de
esfnteres, etc.), y la existencia de problemas en esta rea. Debe analizarse
sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconmicas, relacin
con sus padres y hermanos, etc.
La personalidad emergente del nio es de crucial importancia, deben
recopilarse datos adems de su capacidad de concentracin, de tolerancia a la
frustracin o de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse
fundamentalmente las reas de: Hbitos de alimentacin, desarrollo temprano,
sntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasas o
sueos primeros o recurrentes.
Infancia media (de 3 a 11 aos)
Se deben evaluar factores tan importantes como identificacin del sexo, los
castigos habituales en casa y las personas que ejercan la disciplina e
influyeron en la formacin de la conciencia temprana. Se deben consignar las
primeras experiencias escolares, cmo le afect la separacin con la madre.

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Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la


relacin escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad,
impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. Tambin
es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras
habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la ves la presencia de
pesadillas, fobias, enuresis, masturbacin excesiva.
Infancia Tarda
En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los
padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores
de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras
idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participacin en
actividades de grupo, relaciones con compaeros y profesores. Debe
preguntarse por hobbies, reas de inters, etc. Tambin es importante
averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto.
En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes reas: Relaciones
sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas fsicos y
emocionales y sexualidad.
Edad adulta
Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formacin y prcticas
requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y
objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con
respecto a su trabajo actual, las relaciones con compaeros, jefes o
empleados, y describir la historia laboral (nmero y duracin de los trabajos
que ha tenido).
Tambin es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia
marital, la religin que posee, sus actividades sociales, su situacin vital
actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones
futuras en todos los mbitos, sus sueos y fantasas.

6. Antecedentes mrbidos personales


Se reflejarn las enfermedades mdicas y/o psiquitricas previas y la
psicobiografa del paciente.

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El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquitricas y su


relacin con la edad y los posibles sntomas es importante, dado que ciertos
trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la
sintomatologa clsica que los clasifique como autntica enfermedad
psiquitrica.
Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades fsicas,
intervenciones quirrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalizacin
por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales
desencadenantes

de

alteraciones

psiquitricas

(trastornos

adaptativos,

depresiones reactivas, somatizaciones, etc).


7. Hbitos
Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el
paciente, hallan sido prescritos o no por algn facultativo y su forma de
administracin, por su posible repercusin en la sintomatologa psiquitrica
(antihipertensivos, anticonceptivos, analgsicos, etc.).
Tambin es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias,
tales como tabaco, alcohol y drogas de toda ndole, consignando cantidad,
tiempo de uso y efectos que le producen.
8. Antecedentes familiares
Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar y ncleo
familiar actual. As mismo, es de considerable importancia indagar sobre
historia de suicidios anteriores, motivo y consumacin o no de los mismos, y la
posible existencia de trastornos psiquitricos (alteraciones afectivas, retraso
mental, comportamientos extraos, etc.) en alguno de los miembros de la
familia.
Se debe tener en cuenta que reconocer el padecimiento de una enfermedad
psiquitrica o el suicidio de algn familiar supone una carga emocional intensa
para el paciente e incluso para la propia familia que pueden motivar encubrir el
evento y expresarse de formas similares a las siguientes: "no sabemos bien
como fue", "muri en circunstancias extraas", con el objetivo de eludir la
respuesta.

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9. Antecedentes mrbidos familiares


Se debe constatar las patologas mrbidas y psiquitricas de familiares
cercanos y adems si ha habido historia de ingresos o institucionalizacin de
alguno de ellos.
Se debe preguntar sobre existencia de problemtica alcohlica o de consumo
de otras substancias txicas en el mbito familiar.
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
Tambin conocida como examen mental, es la parte de la valoracin clnica que
describe la suma total de observaciones e impresiones del mdico acerca del
paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el
estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.
Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante tener un
esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista,
pero que de todas formas debe ser completo.
Descripcin general
Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresin fsica
general, postura, porte, vestimenta y aseo.
Conducta explcita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos
como cualitativos de la conducta motora, as como los signos fsicos de ansiedad.
Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en trminos de:
Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que pueda
ser til. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer.
Humor y afectividad
Humor: Se define como la emocin persistente y constante que exhibe la
percepcin del mundo del paciente
Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente, incluida la
cantidad y el rango de conducta expresiva.

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Grado de adecuacin al afecto: Es el grado de adecuacin de las respuestas


emocionales del paciente en el contexto del tema que se est comentando.
Caractersticas del lenguaje: Se describen las caractersticas fsicas del lenguaje,
en cuanto a cantidad, tasa de produccin y cualidad.
Percepcin: Se debe consignar cualquier alteracin sensoperceptiva, describiendo
cul es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria.
Tambin son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia
alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.
Contenido del pensamiento y tendencias mentales: Proceso del pensamiento:
Se refiere a la forma del pensar, puede mostrar sobreabundancia como pobreza de
ideas, deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas.
Sensorio y cognicin: Busca valorar la funcin orgnica cerebral del paciente.
Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de s mismo y del entorno.
Es muy importante su exploracin porque influye considerablemente en el resto del
examen mental.
Orientacin y memoria: Se debe explorar la orientacin temporal, espacial, la
orientacin auto y alopsquica. Se debe investigar sobre la memoria remota,
reciente, de fijacin y sus alteraciones.
Concentracin y atencin: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada
parte de la experiencia y la concentracin.
Informacin e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental.
Impulsividad: Se evala el control de los impulsos, para asegurarse de que
reconoce las conductas sociales bsicas.
Juicio e introspeccin: El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las
consecuencias de sus actos y la introspeccin es el grado de conciencia y de
comprensin del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.

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EXPLORACIN FSICA Y NEUROLGICO


Es muy importante para descartar posibles causas orgnicas enmascaradas por
sntomas psiquitricos o concomitantes, en ningn caso debera omitirse.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Test

psicolgicos,

neurolgicos

de

laboratorio

segn

estn

indicadas:

Electroencefalograma, imagen de tomografa computada, resonancia magntica,


test para establecer o descartar otras enfermedades, test de escritura y de
comprensin de la lectura, test de afasia, test de proyeccin psicolgica, test de
supresin de dexametasona, anlisis de orina por probable intoxicacin, etc.
IMPRESIN DIAGNSTICA
Una vez recogida y ordenada la exahustiva informacin aportada por la anamnesis,
las pruebas psicolgicas y somticas y por la exploracin psicopatolgica, debemos
"comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnstico inicial;
de ah que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolucin
posterior del paciente se podr modificar para encaminarnos a la elaboracin de un
diagnstico definitivo.
Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnstico
diferencial entre dos o tres orientaciones diagnsticas debido a la complejidad de la
sintomatologa, que se confirmarn con el paso del tiempo y las posteriores
revisiones.
En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no debemos
circunscribirnos exclusivamente al diagnstico inicial sino que se debe analizar
cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma
sintomatologa o bien corresponde a un nuevo diagnstico al que debemos realizar
una modificacin en su tratamiento de base.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN
Se reflejar el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso
evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta teraputica es
favorable o no, si precisa sustitucin de frmacos, si aparecen o no efectos
secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.

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PRONSTICO
No en todas las historias clnicas se hace alusin a este apartado, sobre todo si es
de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el
paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisin, lo conocemos a fondo, ya que
depender entre otras cosas de la intensidad y evolucin de la enfermedad y del
apoyo socio-familiar que dispone el paciente.
EPICRISIS
Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar
una supervisin ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental,
se debe realizar una valoracin general de la evolucin del caso, donde se anotar
de forma resumida y concreta los aspectos ms importantes de su historia clnica,
las

disquisiciones

diagnsticas,

el

pronstico,

los

diferentes

tratamientos

empleados, as como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo


profesional que atienda al paciente tendr una visin objetiva, general y concisa del
proceso patolgico.

III. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA MADRE GESTANTE.

19

3.1. CRITERIOS DIAGNSTICOS GENERALES PARA UN TRASTORNO DE LA


PERSONALIDAD
A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se
manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes:
1. Cognicin (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems y
a los acontecimientos)
2. Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta
emocional)
3. Actividad interpersonal
4. Control de los impulsos
B. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de
situaciones personales y sociales.
C. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la
adolescencia o al principio de la edad adulta.
E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia
de otro trastorno mental.
F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica (p. ej.,
traumatismo craneal).
3.1.1. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO PARANOIDE DE LA
PERSONALIDAD
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que
las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en
diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos:

20

1. Sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de ellos, les
van a hacer dao o les van a engaar.
2. Preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los
amigos y socios.
3. Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que
compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra significados ocultos
que son degradantes o amenazadores
5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos,
injurias o desprecios.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes para los
dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le es infiel
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro
trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir
"premrbido", por ejemplo, "trastorno paranoide de la personalidad (premrbido)".
EJEMPLO DE CASO
HISTORIA CLNICA PSICOLGICA
ANAMNESIS
I.

II.

DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Grado de Instruccin
Estado civil
Procedencia
Ocupacin
Religin
Informante
Lugar de evaluacin
Fecha de evaluacin

: M. A. P
: 39 aos
: Femenino
: 26-02-1975
: Superior
: Conviviente
: Arequipa
: Ama de casa
: Catlica
: La paciente y la madre
: Domicilio de la paciente
: Mayo, 2014

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que acude a consulta porque refiere que no confa en su pareja, pienso que
l me est engaando no confo en l ni en las personas por que no quiero que me

21

vuelvan a lastimar, reacciono con clera y rabia cada vez que discuto con l, me
desespero y quiero que el cambie porque es el quien tiene el problema, no perdonara
que l me engae, nunca le perdonara.
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente tiene un tiempo de enfermedad de 10 aos aproximadamente, los
problemas se inician cuando la paciente es chantajeada y forzada a contraer
matrimonio con el padre de sus dos primeros hijos, al quedar embarazada de su
primera hija le manifiesta a su doctora que ya no quera vivir.
Luego del nacimiento de su segundo hijo, la paciente recibi tratamiento psicolgico,
sin embargo manifiesta la paciente que no le gusto como la psicloga realizaba la
terapia, no se senta en confianza y no tuvo inters alguno, el tratamiento duro
aproximadamente un mes y medio asistiendo una vez por semana.
Al quedar embarazada de su tercera hija de su actual pareja, el no acepta el sexo de
la nia provocando cierto rechazo tanto a la madre como a la hija cuando se enter
que mi hija iba a ser mujer no quera tenerla, por mi estado yo tengo antojos y l no
me hace caso, me rechaza, cuando caminamos me dice que vaya por otro lado,
siempre me ha tratado de castigar, tengo miedo que me vaya a dejar.
Hace cuatro meses atrs el problema se incrementa debido a la enfermedad de la
paciente y a los problemas relacionados con su pareja, ella manifiesta el me engaa,
tiene otra familia, me quiere castigar por mi pasado, me siento incomprendida, me
molesta todo lo que me dice.
Cuando la paciente tiene problemas siente como que algo entrara en su cuerpo que no
lo puede controlar, siente odio, llega a temblar, tiene un resentimiento, manifiesta que
es capaz de hacer entender a las personas aunque sea utilizando los golpes.
Actualmente la paciente presenta dolores de cabeza, irritabilidad, ataques de ira,
desconfianza hacia las personas por qu piensa que le van hacer dao y dificultad en
su trabajo.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
Etapa Pre-natal
La madre de la paciente quedo embarazada a los 14 aos de edad, su estado de
salud era buena, ambos deseaban tener al bebe, sin embargo la madre no recibi
proteccin por parte del padre, no ha tenido amenazas de aborto, manifiesta que de
vez en cuando consuma cafena siendo su estado de nimo ms frecuente de
preocupacin.
Etapa Natal
Fue atendida por una partera, la duracin de las contracciones fue aproximadamente
12 horas, el parto fue normal, la presentacin del feto fue ceflica.
Al momento de nacer la nia llor de inmediato, presento un color normal y midi
aproximadamente 50 cm.
Etapa Post-natal

22

La paciente recibi lactancia materna hasta los 2 aos, cuando tena 8 meses la
madre empez a darle todo tipo de alimentos slidos, siendo su sueo tranquilo.
Le justaba jugar con sus muecas, acostumbraba jugar sola en el patio por la falta de
amigos y de tiempo.
Desarrollo psicomotor
La nia logro obtener el control de su cabeza a los 3 meses, gatear a los 8 meses, a
los 11 meses empez a dar sus primeros pasos.
Empez a balbucear a los 8 meses y decir sus primeras palabras a los 10 meses, no
presentando dificultad para hablar.
Sntomas neuropticos
La paciente logr el control de sus esfnteres a los 2 aos y medio aproximadamente.
Etapa escolar
Ingres al colegio a los 6 aos, la paciente manifestaba que le gustaba asistir al
colegio durante la primaria porque poda jugar, sin embargo en la secundaria ya no
tena tiempo porque tena que ayudar a su madre en el trabajo y cuidar de sus
hermanos; con sus compaeros la relacin no era buena debido a que se burlaban de
su segundo nombre, en la Universidad manifiesta que sus compaeros la queran
mucho.
Desarrollo y funcin sexual
La paciente refiere que cuando le vino su menarquia pens que estaba embarazada y
se encerr en el bao del colegio durante dos horas siendo la directora del Centro
Educativo quien le explic lo que le haba pasado.
Tuvo su primer enamorado a los 19 aos de edad siendo presionada aceptar esta
relacin por los constantes acosos por parte de su primo, asimismo refiere que sus
dos primeros hijos no fueron planificados.
Aspecto Psicosexual
Durante su infancia manifiesta que la nica vez que fue feliz en su vida era cuando se
fue de viaje a Bolivia permaneciendo junto a sus padres por un periodo de 2 aos.
La paciente refiere que su padre la quera pero que no respetaba sus derechos como
nia, cuando ella tena sus problemas l no la apoyaba, su madre nunca le dijo si la
quera como hija, era violenta, rencorosa, cuando la paciente no realizaba sus labores
domsticas su madre le castigaba utilizando objetos como la escoba, pedazos de
manguera, hebillas de correa y constantemente la agreda verbalmente. Asimismo la
relacin de sus padres no era buena debido a las constantes peleas y agresiones
fsicas entre ellos.
A la edad de 9 aos regresa a Arequipa para vivir con sus hermanastros y sus primos
y en una ocasin en que la paciente se encontraba sola es abusada sexualmente por
su primo, pasado un periodo de tiempo le cuenta a su madre lo sucedido, para lo cual
ella no le cree y la trata de mentirosa.
Actividad Laboral
La paciente comenz a trabajar a los 7 aos de edad como ayudante de cocina en un
restaurante, luego empez a laborar como secretaria en un Instituto, ms adelante se

23

desempe como cajera de una empresa de transportes, actualmente realiza trabajos


libres como repostera, cocina y de vez en cuando realiza manualidades.
Hbitos e influencias nocivas
Cuando la paciente qued embarazada de su primera hija recibi tratamiento mdico
por presentar anemia, consuma tnicos y no se alimentaba adecuadamente y a la
edad de 34 aos la paciente empez a consumir alcohol por un periodo de 2 aos.
Historia de la recreacin y de la vida
Cuando era pequea la paciente jugaba sola, no tena disposicin ni voluntad para
hacer amigos, siempre era tmida.
En la adolescencia sala de vez en cuando al cine acompaada de su hermana menor.
Religin
La paciente es de religin catlica, la educacin religiosa que recibi por parte de sus
padres fue muy reservada, todo era tab, su madre comentaba que si una mujer se
divorciaba era una mala persona.
Enfermedades y accidentes
A los 10aos la paciente es atropellada por un carro llegando a perder el conocimiento,
refiere que siempre sufra de estreimiento; ha sido operada en 2 ocasiones, uno a los
25 aos de edad de la columna y otra a los 31 aos del colon, actualmente presenta
ligeros problemas de prolapso.
Personalidad Pre mrbida
Cuando la paciente era pequea refiere que era muy tmida, pasiva, aislada, tranquila,
tena miedo a estar con otros nios y se frustraba constantemente.
Actualmente es una persona desconfiada, irritable, siempre acta a la defensiva,
presenta baja autoestima, su estado es inestable y reacciona con agresividad.
V.

ANTECEDENTES FAMILIARES
La paciente tiene 5 hermanos con quienes no vive actualmente, y 3 hijos; sus padres
se encuentran separados, la relacin entre ellos no es buena, debido a que el padre se
torna agresivo con la madre cada vez que consume alcohol, se enojan con frecuencia,
la agresin entre ellos es fsica y verbalmente y el motivo ms frecuente de las peleas
es el dinero.
La paciente refiere que sus padres nunca se queran, se peleaban mucho y delante de
ellos, cada vez que la madre le reclamaba algo l le golpeaba con objetos como la
silla, le daba cachetadas y puetes.
Con una de sus hermanas la relacin tampoco es buena debido a que siempre de
pequea sus padres la discriminaban por el color de su piel y ello ocasion
resentimiento hacia la paciente, con sus dems hermanos la relacin se ha tornado
difcil, se agreden verbalmente, no aceptan que ella vuelva a rehacer su vida con otra
persona y la tratan mal.
La relacin con su actual pareja se ha deteriorado debido a las constantes agresiones
provocando en la paciente clera y rabia.
Condicin socioeconmica

24

La vivienda donde vive la paciente es de material noble, cuenta con todos los servicios
higinicos, siendo su pareja actual quien solventa los gastos de la casa.
Antecedentes familiares patolgicos
El padre de la paciente consume alcohol constantemente, la madre refiere que tena
depresin pero no le di importancia.
VI. RESUMEN
La madre de la paciente qued embarazada a los 14 aos de edad, no recibi
proteccin por parte del padre, de vez en cuando consuma cafena, su estado de
nimo ms frecuente era de preocupacin, durante el parto no present
complicaciones, su desarrollo psicomotor fue normal.
Ingres al colegio a los 6 aos de edad, durante la primaria le gustaba asistir al
colegio, en la secundaria tuvo que ayudar a su madre en el trabajo y cuidar de sus
hermanos menores, no interactuaba mucho con sus compaeros de clase porque
tena miedo a otros nios.
A la edad de 9 aos es abusada sexualmente por su primo siendo amenazada que le
iba a suceder lo mismo a su hermana si ella contaba lo ocurrido.
A los 10 aos aproximadamente sufre un accidente llegando a perder el conocimiento,
tuvo su primer enamorado a los 19 aos de edad aproximadamente y posteriormente
contrajo matrimonio debido a los chantajes de su madre, cuando tuvo su segundo hijo
recibi tratamiento psicolgico por un periodo de un mes y medio.
Fue intervenida quirrgicamente en 2 ocasiones, a los 25 aos la operaron de la
columna y a los 31 aos del colon.
Cuando tena 34 aos de edad empez a consumir alcohol por un periodo de 2 aos.
Actualmente cuando la paciente tiene problemas presenta dolores de cabeza,
pensamientos negativos, se torna desconfiada, irritable, tiene poco inters en
establecer relaciones sociales siendo su estado de nimo inestable, tiene temor al
abandono.
La paciente refiere que sus padres nunca se queran, se agredan fsica y
verbalmente, cada vez que la paciente no hacia sus cosas su madre la agreda
fsicamente y la castigaba, la relacin con sus hermanos no es buena, se agreden
verbalmente.
La vivienda donde actualmente vive es de material noble, cuenta con todos los
servicios higinicos, siendo su pareja quien solventa los gastos econmicos.
I.

EXPLORACIN MENTAL
ACTITUD PORTE Y COMPORTAMIENTO
Apariencia general y actitud psicomotora
La paciente aparenta su edad cronolgica, en cuanto a su vestimenta es aseada y
arreglada, pesa aproximadamente 60 Kg. Y mide 1.60 cm; su postura es encorvada,
su expresin facial denota preocupacin, su tono de voz es regular, su lenguaje es
fluido y coherente; durante la primera entrevista la paciente se mostr desconfiada,

25

nerviosa y temblorosa manifestando el porqu de las preguntas, su mirada era fija y


mostraba cierto dolor, ira y clera por todo lo que le haba pasado.
Molestia general y manera de expresarlo
Cuando se le pregunt por lo que le haba pasado, ella se mostr con sentimientos de
rabia, clera, rencor, manifestando que nadie la comprende, siendo su pareja quien le
ocasiona todos los problemas por su engao.
Actitud hacia el examinador y hacia el examen
Al principio de la entrevista la paciente se torn esquiva manifestando que ella no es el
problema, que es su pareja quien la engaa y que ella tiene pruebas y que nadie le
cree; durante las evaluaciones preguntaba a cada momento.
Atencin, conciencia y orientacin
Durante las evaluaciones la paciente se distraa por momentos, su estado de
conciencia era adecuado y se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona
refiriendo sus datos personales y familiares.
Lenguaje
Su lenguaje es fluido y coherente.
Pensamiento
En ocasiones el curso de su pensamiento es acelerado, presentando pensamientos
de que su pareja le engaa y le quiere hacer dao.
Percepcin
La paciente tiene una adecuada percepcin de s misma y de la realidad.
Memoria
Su memoria remota para recordar hechos cronolgicos de su historia personal no
presenta alteraciones, asimismo su memoria reciente que le permite recordar hechos
que hizo durante el momento se encuentra normal.
Funcionamiento intelectual
La paciente de acuerdo al grado de instruccin tiene la capacidad de realizar
categorizaciones, clasificaciones, interpreta de forma correcta los refranes.
Estado de nimo y afectos
Su estado de nimo es inestable, cuando se realizaba la primera entrevista la paciente
temblaba.
Comprensin y grado de incapacidad del problema
La paciente refiere que ella no es el problema, quien ocasiona los problemas es su
pareja, porque es el quien la engaa y le quiere hacer dao como muchas personas lo
han hecho, presenta desconfianza y clera.
RESUMEN
La paciente se encuentra orientada en las 3 esferas, su lenguaje es fluido, el curso de
su pensamiento es acelerado presenta ideas de que alguien le quiere lastimar, tuvo
pensamientos suicidas, memoria e inteligencia se encuentran normales
Su estado de nimo es inestable, se muestra temerosa y no es consciente de su
enfermedad.

INFORME PSICOMTRICO
I.

DATOS DE FILIACIN

Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Grado de Instruccin
Estado civil
Procedencia
Ocupacin
Religin
Informante
Lugar de evaluacin
Fecha de evaluacin

26

: M. A. P
: 39 aos
: Femenino
: 26-02-1975
: Superior
: Conviviente
: Arequipa
: Ama de casa
: Catlica
: La paciente y la madre
: Domicilio de la paciente
: Mayo, 2014

II. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA


Paciente aparenta su edad cronolgica, aseada y arreglada, su postura es
encorvada, su expresin facial denota tristeza y preocupacin, pesa aprox. 60 Kg. Y
mide 1.60 cm; su tono de voz es regular, lenguaje fluido, presencia de ideas de
persecucin, durante la primera entrevista la paciente se mostr nerviosa e inquieta,
preguntando el porqu de las pruebas, cuando no entenda las instrucciones peda a
la examinadora que le haga comprender.
III.

INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Test de Inteligencia No Verbal TONY 2 (Forma A)
Inventario de Eysenck (E.P.Q.) Adultos
Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE)
Inventario Multifasico de Personalidad Minessota 2

IV.

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS


Test de Inteligencia No Verbal TONY-2 (Forma A)
La paciente obtuvo un C.I. de 98 que corresponde al nivel de inteligencia promedio,
es decir que la paciente tiene la habilidad para resolver problemas novedosos.
Inventario de Eysenck (EPQ) Adultos

ESCALA E

ESCALA N

Puntaje

Puntaje

Introvertido

Estabilidad

ESCALA P
22

Puntaje

ESCALA L
7

Flexibilidad

Puntaje
No

16
es

consistente
Extrovertido

Neuroticismo X

Psicoticismo

Escala (Sinceridad) L
La paciente no presenta conducta socialmente apropiada en relacin a los valores
morales.
Escala de (Neuroticismo) N

27

De acuerdo a los resultados la paciente es una persona ansiosa, frecuentemente


deprimida, probablemente tiene problemas de sueo, es inestable, dbil, caprichosa,
reservada, tiene tendencia a las fobias y obsesiones.
Sus reacciones emocionales fuertes interfieren con su propio ajuste, haciendo que
reaccione en forma irracional y a veces rgida.
Se ofende con facilidad probablemente de los acontecimientos ms insignificantes
tiene constante preocupacin por las cosas que podra ir mal y presenta reaccin
emocional fuerte de ansiedad hacia estos pensamientos.
Escala de (Psicoticismo) P
Es una persona solitaria, hostil, fastidiosa, sin inters por las personas, tiene
preferencia por las cosas extraas y una desatencin por el peligro.
Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE)
Ansiedad

P. D.

Percentil

Puntaje T

Eneatipos

Estado

68

99

72

Rasgo

63

95

68

Interpretacin de los Percentiles


Ansiedad

Percentil

Rango

Categora
diagnostica

Estado

99

Ansiedad severa

Rasgo

95

Ansiedad severa

Prioridad

Categora

Interpretacin de los puntajes T


Ansiedad

Puntaje T

diagnostica
Estado

72

Muy alta

Rasgo

68

Alta

Interpretacin de los Eneatipos


Ansiedad

Eneatipo

Niveles de ansiedad

Estado

Ansiedad Alta

Rasgo

Ansiedad Alta

La paciente obtuvo un percentil y puntaje T altos en la Escala de Ansiedad Estado lo


cual significa que la paciente presenta sentimientos de tensin y de aprensin
conscientemente percibidos; involucra sentimientos de nerviosismo y preocupacin.
La paciente en la Escala Ansiedad-Rasgo obtuvo un percentil y puntaje T altos lo
cual significa que la paciente presenta una tendencia relativamente estable

de

responder a un mayor nmero de situaciones como si fuesen amenazantes o

28

peligrosas sobre todo aquellas situaciones que amenazan su autoestima, se


subestima y le falta confianza en si misma.
Inventario Multifsico de la Personalidad Minessota 2 (MMPI 2)
L

HS
+5K

HI

Dp Mf Pa Pt Es Ma Is
4
1K 1k 2
K

P.D.

24

Constante K
P.D.

21
4

24

43 33 35

K
34

22

37

44

22

51

25

43 33 38

34

22

45

52

24

51

Puntuacin 62 120 35 76

99 75 89

55

92

83

90

62

75

corregido

T
La paciente es una persona convencional y conformista, poco cooperativa, insegura,
retrada y temerosa, tiene un pobre auto concepto de s mismo, es inestable,
agresiva y arriesgada, presenta indicar alteracin en el pensamiento, creencias
equivocadas e ideas de referencia, vengativo y preocupado, puede actuar con base
en delirios o fantasas, presentar fobias basadas en ideas supersticiosas, tiene poca
V.

tolerancia a la monotona.
RESUMEN
De acuerdo a los resultados obtenidos la paciente tiene un nivel de inteligencia
promedio, asimismo presenta sentimientos de tensin, preocupacin, nerviosismo y
tiene tendencia a responder a situaciones como si fuesen amenazantes o peligrosas.
En cuanto a su personalidad, la paciente es una persona ansiosa, emocionalmente
inestable, caprichosa, retrada, inquieta y temerosa, presenta creencias equivocadas
e ideas de referencia, vengativa y preocupada y puede actuar con base en delirios o
fantasas y tiene poca tolerancia a la monotona.

I.

INFORME FINAL
DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Grado de Instruccin
Estado civil
Procedencia
Ocupacin
Religin
Informante
Lugar de evaluacin
Fecha de evaluacin

: M. A. P
: 39 aos
: Femenino
: 26-02-1975
: Superior
: Conviviente
: Arequipa
: Ama de casa
: Catlica
: La paciente y la madre
: Domicilio de la paciente
: Mayo, 2014

II. MOTIVO DE CONSULTA

29

Paciente que acude a consulta porque refiere que no confa en su pareja, pienso
que l me est engaando no confo en l ni en las personas por que no quiero que
me vuelvan a lastimar, reacciono con clera y rabia cada vez que discuto con l, me
desespero

y quiero que el cambie porque es el quien tiene el problema, no

perdonara que l me engae, nunca le perdonara.


III. TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Observacin
Entrevista
Pruebas psicolgicas
Test de Inteligencia No Verbal TONY 2 (Forma A)
Inventario de Eysenck (E.P.Q.) Adultos
Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE)
Inventario Multifsico de Personalidad Minessota 2
IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
La madre de la paciente qued embarazada a los 14 aos de edad, no recibi
proteccin por parte del padre, de vez en cuando consuma cafena, su estado de
nimo ms frecuente era de preocupacin, durante el parto no present
complicaciones, su desarrollo psicomotor fue normal.
Ingres al colegio a los 6 aos de edad, durante la primaria le gustaba asistir al
colegio, en la secundaria tuvo que ayudar a su madre en el trabajo y cuidar de sus
hermanos menores, no interactuaba mucho con sus compaeros de clase porque
tena miedo a otros nios.
A la edad de 9 aos es abusada sexualmente por su primo siendo amenazada que le
iba a suceder lo mismo a su hermana si ella contaba lo ocurrido.
A los 10 aos aproximadamente sufre un accidente llegando a perder el conocimiento,
tuvo su primer enamorado a los 19 aos de edad aproximadamente y posteriormente
contrajo matrimonio debido a los chantajes de su madre, cuando tuvo su segundo hijo
recibi tratamiento psicolgico por un periodo de un mes y medio.
Fue intervenida quirrgicamente en 2 ocasiones, a los 25 aos la operaron de la
columna y a los 31 aos del colon.
Cuando tena 34 aos de edad empez a consumir alcohol por un periodo de 2 aos,
actualmente cuando la paciente tiene problemas presenta dolores de cabeza,
pensamientos negativos, se torna desconfiada, irritable, tiene poco inters en
establecer relaciones sociales siendo su estado de nimo inestable, tiene temor al
abandono,
La paciente refiere que sus padres nunca se queran, se agredan fsica y verbalmente
cada vez que la paciente no hacia sus cosas su madre la agreda fsicamente y la
castigaba, la relacin con sus hermanos no es buena, se agreden verbalmente.
La vivienda donde actualmente vive es de material noble, cuenta con todos los
servicios higinicos, siendo su pareja quien solventa los gastos econmicos.

30

V. OBSERVACIONES CONDUCTUALES
La paciente aparenta su edad cronolgica, aseada y arreglada, su postura es
encorvada, su expresin facial denota tristeza y preocupacin, pesa aprox. 60 Kg. Y
mide 1.60 cm; su tono de voz es regular, lenguaje fluido, presencia de ideas de
persecucin, durante la primera entrevista la paciente se mostr nerviosa e inquieta,
preguntando el porqu de las pruebas, cuando no entenda las instrucciones peda a la
examinadora que le haga comprender.
VI. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
De acuerdo a los resultados obtenidos la paciente tiene un nivel de inteligencia
promedio, asimismo presenta sentimientos de tensin, preocupacin, nerviosismo y
tiene tendencia a responder a situaciones como si fuesen amenazantes o peligrosas.
En cuanto a su personalidad, la paciente es una persona ansiosa, emocionalmente
inestable, caprichosa, retrada, inquieta y temerosa, presenta creencias equivocadas e
ideas de referencia, vengativa y preocupada y puede actuar con base en delirios o
fantasas y tiene poca tolerancia a la monotona.
DIAGNSTICO
La paciente tiene un nivel de inteligencia promedio que le permite resolver toda clase
de problemas, es una persona desconfiada, irritable, emocionalmente inestable,
nerviosa e insegura, socialmente se aisla porque piensa que las personas le van a
lastimar, presenta creencias equivocadas e ideas de referencia presentando:
Trastorno de Personalidad

Paranoide y esto est afectando en su relacin de

pareja.
PRONOSTICO
Reservado, porque la paciente no es consciente que tiene un problema y no cuenta
con el apoyo de su familia.
RECOMENDACIONES
Se recomienda recibir:
Terapia farmacolgica
Terapia individual
Terapia familiar
TRATAMIENTO
Referencia a Psiquiatra
Control semanal por consultorio psicolgico o psiquitrico.
Tcnicas para el tratamiento del trastorno de personalidad paranoide:
* Reestructuracin cognitiva, con la que combatir los pensamientos inadecuados que
van a incitar las conductas de evitacin. A travs de esta tcnica se van a conseguir
descubrir los pensamientos intrusivos como: ste quiere..., me va a..... Una vez
identificados, hay que trabajar con ellos conscientemente con otros como: no tiene

31

porque ser malo para m, voy a ver su punto de vista, de forma que se automatice el
proceso y con ello se superen dichos pensamientos.
*Entrenamiento en habilidades sociales, con las que mejorar su comunicacin con los
dems, facilitando as que pueda establecer nuevas relaciones con las que enriquecer
su vida, lo que a su vez le va a permitir tener mayores posibilidades de recuperacin,
al contar con un grupo de apoyo ms grande.
*Terapia ocupacional, con la que reeducar los comportamientos que hasta ahora
estaban interfiriendo en el correcto desarrollo de las tareas laborales, formando a la
persona en aquellas que precise su puesto, para que obtenga confianza en sus
propias habilidades.
*Aproximaciones sucesivas a los lugares o personas temidas injustificadamente, de
forma que adquiera las habilidades necesarias para saber superar su desconfianza en
situaciones que con anterioridad no se atrevera a afrontar.
*Tcnicas de control del estrs, que le ayuden a relajar y rebajar la tensin que
producen estos episodios paranoides, lo que le permitir darse cuenta de que
nicamente est pensando de esta forma a causa del episodio.
PLAN PSICOTERAPUTICO
I.

DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos : M. A. P
Edad
: 39 aos
Sexo
: Femenino
Fecha de nacimiento : 26-02-1975
Grado de Instruccin : Superior
Estado civil
: Conviviente
Procedencia
: Arequipa
Ocupacin
: Ama de casa
Religin
: Catlica
Informante
: La paciente y la madre
Lugar de evaluacin : Domicilio de la paciente
Fecha de evaluacin : Mayo, 2014

II.

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que acude a consulta porque refiere que no confa en su pareja, pienso
que l me est engaando no confo en l ni en las personas por que no quiero que
me vuelvan a lastimar, reacciono con clera y rabia cada vez que discuto con l, me
desespero

y quiero que el cambie porque es el quien tiene el problema, no

perdonara que l me engae, nunca le perdonara.


III.

TCNICAS A TRABAJAR
Se trabajara con la paciente:
Terapia Cognitivo Conductual
Terapia Familiar

32

TCNICAS PSICOLGICAS

OBJETIVO

Psico educacin

Que el paciente tenga conocimiento sobre

Dialogo socrtico

su trastorno y cmo manejarlo.


Modificar los pensamientos distorsionados o
creencias de la paciente

Reestructuracin cognitiva

Modificar los pensamientos distorsionados o

Autoestima

creencias de la paciente
Elevar el nivel de autoestima de la paciente
que le permita lograr su seguridad

Habilidades Sociales

confianza.
Adquirir habilidades

Auto instrucciones

resolver las situaciones problemticas.


Que la paciente logre el control de sus

que

le

permitan

emociones.

3.1.2. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA


PERSONALIDAD
A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de
la expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la
edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los
siguientes puntos:
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una
familia.
2. Escoge casi siempre actividades solitarias.
3. Tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra persona.
4. Disfruta con pocas o ninguna actividad.
5. No tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de
primer grado.
6. Se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los dems.
7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro
trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica.

33

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir
"premrbido", por ejemplo, "trastorno esquizoide de la personalidad (premrbido)".
3.1.3. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA
PERSONALIDAD
A. Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo
y una capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones
cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan
al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco
(o ms) de los siguientes puntos:
1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)
2. Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y no es
consistente con las normas subculturales (p. ej., supersticin, creer en la
clarividencia, telepata o "sexto sentido"; en nios y adolescentes, fantasas o
preocupaciones extraas)
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales
4. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafrico,
sobreelaborado o estereotipado)
5. Suspicacia o ideacin paranoide
6. Afectividad inapropiada o restringida
7. Comportamiento o apariencia raros, excntricos o peculiares
8. Falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que tiende a
asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno
mismo
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro
trastorno psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir
"premrbido",
(premrbido)".

por

ejemplo,

"trastorno

esquizotpico

de

la

personalidad

34

3.1.4. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA


PERSONALIDAD
A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se
presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres (o ms) de los siguientes
tems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son
motivo de detencin.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a
otros para obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones.
5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo
con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber
daado, maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 aos.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15
aos.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia o un episodio manaco.
3.1.5. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO LMITE DE LA
PERSONALIDAD
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la
efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y
se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5.

35

2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la


alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin.
3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo
(p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de
comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se
recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y
rara vez unos das)
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes).
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos
graves.

3.1.6. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO HISTRINICO DE LA


PERSONALIDAD
Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin, que empiezan
al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco
(o ms) de los siguientes tems:
1. No se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro de la atencin.
2. La interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento
sexualmente seductor o provocador.
3. Muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin sobre s mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
6. Muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional.

36

7. Es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los dems o por las
circunstancias.
8. Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.
3.1.7. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO NARCISISTA DE LA
PERSONALIDAD
Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una
necesidad de admiracin y una falta de empatia, que empiezan al principio de la edad
adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o ms) de los
siguientes tems:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y
capacidades,

espera

ser

reconocido

como

superior,

sin

unos

logros

proporcionados).
2. Est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor
imaginarios.
3. Cree que es "especial" y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto
status.
4. Exige una admiracin excesiva.
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de
favor especial o de que se cumplan automticamente sus expectativas.
6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los dems para
alcanzar sus propias metas.
7. Carece de empatia: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y
necesidades de los dems.
8. Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l.
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.
3.1.8. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIN
Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y una
hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la edad adulta
y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems:

37

1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante


debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar.
3. Demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado
o ridiculizado.
4. Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones
sociales.
5. Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de
inferioridad.
6. Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a
los dems.
7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
3.1.9. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR DEPENDENCIA
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un
comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin, que empieza al
inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o ms) de
los siguientes tems:
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo
aconsejamiento y reafirmacin por parte de los dems.
2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de
su vida.
3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems debido al temor a la
prdida de apoyo o aprobacin. Nota: No se incluyen los temores o la retribucin
realistas.
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido
a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades ms que a una falta
de motivacin o de energa).
5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin y apoyo de los
dems,

hasta

el

punto

de

presentarse

voluntario

para

realizar

tareas

desagradables.
6. Se siente incmodo o desamparado cuando est solo debido a sus temores
exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo.

38

7. Cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra relacin que le
proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
8. Est preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que
cuidar de s mismo.
3.1.10. CRITERIOS

PARA

EL

DIAGNSTICO

DE

TRASTORNO

OBSESIVO-

COMPULSIVO DE LA
PERSONALIDAD
Un patrn general de a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que
empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican
cuatro (o ms) de los siguientes tems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1. Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los
horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es incapaz de
acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado
estrictas).
3. Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades
de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o
valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin).
5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un
valor sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se
considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinacin.

39

SEGUNDA UNIDAD
PSICOSIS ESQUIZOFRNICA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS
I.

PSICOSIS
La psicosis es un trmino genrico utilizado en la psicologa para referirse a un
estado mental descrito como una prdida de contacto con la realidad. A las
personas que lo padecen se les llama psicticas. En la actualidad, el trmino
psictico es a menudo usado incorrectamente como sinnimo de psicoptico. Las
personas que experimentan psicosis pueden presentar alucinaciones o delirios y
pueden exhibir cambios en su personalidad y pensamiento desorganizado. Estos
sntomas pueden ser acompaados por un comportamiento inusual o extrao, as
como por dificultad para interactuar socialmente e incapacidad para llevar a cabo
actividades de la vida diaria.

40

Una amplia variedad de elementos del sistema nervioso, tanto orgnicos como
funcionales, pueden causar una reaccin psictica. Esto ha llevado a la creencia
que la psicosis es como la fiebre de las enfermedades mentales, un indicador
serio pero no especfico. Sin embargo, muchas personas tienen experiencias
inusuales y de distorsin de la realidad en algn momento de sus vidas, sin
volverse discapacitadas o ni siquiera angustiadas por estas experiencias.
El Diccionario mdico de Stedman define la psicosis como un desorden mental
severo, con o sin un dao orgnico, caracterizado por un trastorno de la
personalidad, la prdida del contacto con la realidad y causando el empeoramiento
del funcionamiento social normal.
Los sujetos psicticos suelen experimentar (o no) alucinaciones, pensamientos
delirantes (siempre si estn en perodo de estado), y trastornos formales del
pensamiento (cambios de las relaciones semnticas y sintcticas).
1.1. CLASIFICACIN
Existen histricamente muchas clasificaciones, algunas de las cuales se establecan
en funcin de ser cuadros delirante-alucinatorios (por ejemplo, las esquizofrenias) o no
alucinatorios (por ejemplo la paranoia), en psicosis delirantes verosmiles o
inverosmiles, bien o mal sistematizadas, en relacin a su irrupcin como proceso o
desarrollo, etc.
Por lo general el sujeto carece de introspeccin acerca de la naturaleza extraa o
extravagante que puede adoptar su conducta o sus pensamientos, los que terminan
por provocar una grave disfuncin social.
El DSM (Manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales, de la Asociacin
Psiquitrica Estadounidense) reconoce varios tipos de psicosis:
- Esquizofrenia
- Tipo paranoide de esquizofrenia.
- Tipo desorganizado de esquizofrenia.
- Tipo catatnico de esquizofrenia.
- Tipo indiferenciado de esquizofrenia.
- Tipo residual de esquizofrenia.

41

- Trastorno esquizofreniforme
- Trastorno esquizoafectivo
- Trastorno delirante
- Trastorno psictico breve
- Trastorno psictico compartido.
- Trastorno psictico debido a enfermedad mdica asociada.
- Trastorno psictico inducido por sustancias.
- Trastorno psictico no especificado.
1.2. SNTOMAS
Los siguientes son sntomas que sugieren la presencia de un trastorno de tipo
psictico:
- Cambios bruscos y profundos de la conducta.
- Replegarse sobre s mismo, sin hablar con nadie.
- Creer sin motivos que la gente le observa, habla de l o trama algo contra l.
- Hablar a solas (soliloquio) creyendo tener un interlocutor, or voces, tener
visiones
(alucinaciones visuales, auditivas) sin que existan estmulos.
- Tener perodos de confusin mental o prdida de la memoria.
- Experimentar sentimientos de culpabilidad, fracaso, depresin.
II. PSICOSIS PUERPERAL
El trmino de psicosis puerperal apareci por primera vez en Frstner en 1875.
Comprenda el 14 % de los ingresos femeninos en clnicas psiquitricas. En la
actualidad la cifra oscila entre el 2 y el 3 %.
La gestacin y el postparto representan dos etapas de importantes cambios en la
mujer tanto a nivel biolgico como psicosocial. Durante el embarazo los trastornos
psicticos son raros, ms frecuente es que se presenten modificaciones
caracterolgicas y sntomas neurticos leves que forman parte de las conductas
culturalmente aceptadas en la embarazada (antojos).
El parto, sin embargo, puede ser motivo de que ocurran situaciones vivenciales
anmalas, sobre todo cuando en la vivencia del parto se impone el temor sobre el

42

deseo de maternidad. El parto implica un enorme cambio endocrino en el organismo


de la mujer: concluye bruscamente la produccin de hormonas placentarias,
desaparece completamente en pocas horas la acumulacin de estrgenos y se
esfuma en dos o tres das el pregnadiol de la orina.
A diferencia de otros momentos de la vida genital femenina que estn ocupados en
todo

caso

por

alteraciones

psquicas

leves

como

ligeras

depresiones

psicosndromes endocrinos, el puerperio se acompaa con frecuencia de grandes


cuadros psicticos.
La psicosis puerperal dentro de la categora del DSM-IV es un trastorno psictico no
especificado. Se observa en mujeres que acaban de tener un hijo y es un sndrome
caracterizado por depresin, ideas delirantes y pensamientos de daarse a s misma
y al nio en el periodo puerperal. Los lmites del puerperio tienen, en psiquiatra, una
amplitud algo mayor de lo implicado en el concepto biolgico y ginecolgico del
puerperio, ste comprendera el plazo de seis meses a partir del parto.
Se considera como el trastorno postparto ms grave, encontrando tambin la llamada
depresin postparto y lo que Kumar describe como melancola postparto.
Las mujeres que han presentado un episodio de psicosis postparto tienen un mayor
riesgo de padecer un trastorno bipolar posterior, por lo que se piensa que este tipo de
psicosis podra ser una subcategora del trastorno bipolar.
2.1. EPIDEMIOLOGA
La incidencia es de 1-2 casos por cada 1000 nacimientos.
-

El 50-60 % de mujeres afectadas acaban de tener su primer hijo.

Si la madre es primeriza y presenta una historia familiar anterior de trastorno bipolar


el riesgo de padecer psicosis postparto aumenta.

El 50 % de los casos implican partos asociados con complicaciones perinatales no


psiquitricas.

El 50 % de las mujeres afectadas tienen antecedentes familiares de trastornos


afectivos.

La presencia de un trastorno bipolar en la paciente y episodios psicticos postparto


anteriores aumenta el riesgo de padecer psicosis postparto hasta en un 50 %.

43

Aunque es un trastorno eminentemente femenino, en ocasiones puede afectar


tambin al padre, que se siente desplazado y compite con su hijo por el amor y
atencin de la madre.

2.2. ETIOLOGA
Algunas psicosis postparto pueden ser el resultado de alteraciones orgnicas o
enfermedades mdicas asociadas a sucesos peri natales como tiroiditis postparto u
otro tipo de infecciones, sndrome de Sheehan, trastornos auto inmunes relacionados
con el embarazo, infeccin relacionada con el VIH, estados de abstinencia, tumoracin
intracraneal, intoxicacin por sustancias, tambin podra deberse a causas
hormonales: el descenso brusco tras el parto de las hormonas estrgenos y
progesterona podra ser una causa, de modo que el parto sera un proceso estresante
que, a travs de un mecanismo hormonal produce el desarrollo de un episodio mayor
de un trastorno del estado de nimo. En cualquier caso el tratamiento con estrgenos y
progesterona no ha sido efectivo.
Algunos investigadores sostienen que el motivo por el que se produce este trastorno
es puramente psicosocial, debido a la preponderancia de madres primparas y a la
asociacin entre las psicosis postparto y factores estresantes recientes. Los estudios
psicodinmicos de las enfermedades mentales tras el parto tambin han sugerido la
presencia de sentimientos de conflicto en la madre en relacin a su experiencia con la
maternidad. Algunas mujeres podran desear no haber quedado embarazadas, otras
pueden sentirse atrapadas en matrimonios infelices debido a su maternidad, etc. El
desacuerdo marital durante el embarazo se ha asociado a una mayor incidencia de la
enfermedad, aunque el desacuerdo puede estar relacionado con el lento desarrollo de
sntomas afectivos en la madre.
2.3.

DIAGNSTICO

El DSM-IV no contiene criterios diagnsticos especficos para este trastorno. El


diagnstico puede hacerse cuando la psicosis ocurre en estrecha relacin temporal con
el nacimiento del nio.
Los sntomas caractersticos son ideas delirantes, dficits cognoscitivos, alteraciones
motoras, alteraciones del estado de nimo y, de forma ocasional, alucinaciones.

44

El contenido del material psictico hace referencia al embarazo y la maternidad.


El DSM-IV tambin permite realizar el diagnstico de trastorno psictico breve y
trastorno del estado de nimo de inicio en el postparto.
Las especiales dificultades diagnsticas suscitadas por las psicosis puerperales se
derivan de particularidades etiolgicas y sintomatolgicas: en tanto que en la etiologa
de las psicosis endgenas que aparecen en el puerperio cooperan muchas veces los
factores somatgenos, en la etiologa de las psicosis somatgenas interviene a
menudo un factor disposicional. En la sintomatologa suele haber elementos cruzados:
en las psicosis endgenas abundan la obnubilacin de la consciencia y en las psicosis
somatgenas son muy frecuentes los elementos catatnicos.
Las psicosis sintomticas ms frecuentes tienen una etiologa infecciosa (casi siempre
una fiebre puerperal o una mastitis).
Las psicosis puerperales toxiinfecciosas no se distinguen en nada de las que
sobrevienen en el transcurso de infecciones ajenas al puerperio. Su representacin
ms frecuente corresponde al delirio agudo.
El diagnstico etiolgico resulta especialmente difcil en las psicosis puerperales
endocrinas; la remisin de estas psicosis acontece cuando las menstruaciones
aparecen, pero fcilmente pueden confundirse las metrorragias funcionales con
menstruaciones, por ello resulta necesario recurrir a la biopsia de endometrio como
base diagnstica ms segura.
2.4.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Este, debera establecerse entre las variables ya mencionadas de la enfermedad


postnatal: melancola, depresin y psicosis postparto. La dificultad estriba, al igual que
en el resto de la psiquiatra en diferenciar una depresin psictica de una que no lo
sea, y la depresin endgena de la reactiva.
Aunque el cuadro psictico suele aparecer en las 2 3 semanas siguientes al parto,
sigue siendo difcil catalogar casos individuales. Por este motivo, la validez de los
criterios de clasificacin debe ser contrastada con la etiologa y origen de cada
enfermedad concreta.

45

CASO CLNICO
ANAMNESIS
1. Datos generales
Nombre:

xxxxxxx

Edad: 31 aos
Sexo: femenina
Lugar y fecha de nacimiento: Chivay, 25 de octubre 1983
Grado de instruccin: secundaria completa
Situacin laboral: Ama de casa
Situacin socioeconmica: Mediano
Estado civil: Conviviente
Religin: catlica
Domicilio Actual: Ciudad Majes sector 2 modulo A Mz. D Lt.5 el Pedregal.
Fecha: 24 de octubre 2014
2. Motivo de la consulta: Cambios bruscos en su conducta y progresivamente apareci
un delirio de perjuicio hacia ella y su hijo.
3. Enfermedad actual:
Repentinamente, se puso ansiosa y no era capaz de estar quieta. Empez a pensar que
alguien intentaba hacerles dao al beb y a ella. Reconoca que era ridculo pero no
poda parar de pensar que alguien estaba intentando envenenar al beb o entrar en la
casa y matarle a ella. Empez a preocuparle a la pareja al decir cosas extraas, como
que haban tenido nios gemelos, en vez de una nica nio. Algunas veces se
encontraba normal, mientras que otras, estaba inquieta y preocupada con sus ideas
extraas. Durante la semana siguiente se encontr tan mal que no pudo hacerse cargo
del beb y en ocasiones, no poda ni levantarse por las maanas. Se senta culpable de
todo, no poda dormir por las noches y no tena apetito. Con frecuencia, estaba
confundida, no sabiendo dnde estaba o lo que le estaba pasando.
4. Antecedentes personales:
4.1. Periodo de Desarrollo
Historia prenatal y perinatal
El embarazo no fue planeado, no hubo patologas maternas, el parto fue
eutcico, no se pudo recoger ms antecedentes sobre el estado mental de la
madre

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Primera infancia
En cuanto al vnculo madre hijo no era tan afectivo, en la alimentacin era
regular y no se pudo recoger ms antecedentes
Infancia media
Desarrollo psicomotor normal, escolaridad desde los 6, con rendimientos
regular y no tena muchas amistades.
Infancia tarda
A los 12 aos padeci de reumatismo articular de las rodillas; ha tenido adems
viruela, sarampin y neumona.
No tena pareja ni amigos de sexo masculino.
No ha sido posible constatar antecedentes convulsivos ni histricos en ninguna
poca de su vida.
Edad adulta
En lo socio-laboral tenia diversos empleos temporales, donde conoci a su
pareja actual y vienen conviviente hace un ao y medio, se dedicaba a las
tareas del hogar. Su primer hijo (un varn) naci hace una semana de un parto
normal.
5. ANTECEDENTES MRBIDOS PERSONALES
Fue hospitalizada hace 19 aos por el cuadro de neumona que presentaba en su
infancia.
6. HBITOS
Asimismo neg consumo de medicamentos, alcohol, tabaco y drogas.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
El padre muri a los 65 aos, la madre an vive, ella es la sexta de nueve hermanos (5
varones y 4 mujeres), Uno falleci hace 2 aos sin saber su causa .No ha sido posible
recoger ms antecedentes sobre todo de importancia para el estudio mental, no refiere
enfermedades nerviosas, mentales, neurosis, intoxicaciones crnicas, criminalidad o
suicidio ni en sus ascendientes, ni en sus colaterales descendientes.
8.- ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES
Al padre le dio un infarto al corazn.

47

9. EXPLORACIN MENTAL
La paciente se encontraba en regular estado general, consiente y desorientada en
tiempo y espacio. Al contacto con la paciente era psictico; su discurso era con pocas
palabras, en voz baja y con tono de voz montono. Refera un delirio de perjuicio y
paranoide que no nos especific. Se mostraba desconfiada. Refera hipotimia, tena
miedo, as como alucinaciones auditivas en forma de (ruidos). En la exploracin se
evidenci una deficiente memoria de fijacin.
En las sucesivas entrevistas con la paciente (varias de ellas con ayuda de una
traductora) sta refiri que hacia los dos das posteriores al parto inici un tras torno del
estado de nimo que oscilaba entre tristeza o llanto y nimo elevado Progresivamente
apareci un delirio de perjuicio hacia ella y su hijo que le van a envenenar o que quieren
entrar a su casa, as como alucinaciones auditivas en forma de voces que la criticaban y
daban rdenes como que vaya a dar de lactar a sus gemelos. En relacin a dicha clnica
psictica la paciente explicaba angustia y miedo intenso a sufrir dao (ella o su hijo),
sentimiento de culpabilidad de todo
10.- DIAGNSTICOS
La paciente presenta un CUADRO DE TRASTORNO PSICOSIS PUERPERAL. Los
sntomas ms destacados son por ejemplo los delirios, esto lo vemos cuando la
paciente asegura que tuvo gemelos; paranoia, cuando afirma que van a envenenar al
beb o que quieren entrar en su casa; sentimiento de culpa
11.- PLAN DE TRATAMIENTO
Antes de tomar cualquier decisin teraputica en una mujer con psicosis se tiene que
tenerse en cuenta las siguientes consideraciones
Los medicamentos no son necesarios en todos los casos. La psicoterapia es
una opcin que ha demostrado ser efectiva como monoterapia en eventos
leves a moderados y su uso depender de la disponibilidad local de sta y de
la prontitud con que la paciente pueda tener acceso a ella.
La severidad de los episodios previos y del actual, as como la res puesta a
tratamientos anteriores, son elementos que pueden ser tiles para escoger la
mejor opcin
Adems de informar sobre los riesgos de los medicamentos durante la
lactancia materna, se deben incluir opciones teraputicas que le permitan a la
madre seguir lactando en caso que ella lo desee, en vez de proscribir la
lactancia materna durante el tratamiento.
En caso de elegir tratamiento farmacolgico es necesario usar los
antidepresivos con mejor perfil de riesgo para la madre y el nio, preferir la
monoterapia y emplear la dosis mnima efectiva. En caso de recin nacidos

48

enfermos, pretrmino o con bajo peso, deben tenerse consideraciones


adicionales.
El tratamiento farmacolgico de una mujer que ha decidido seguir lactando
requiere incluir la monitorizacin del nio en bsqueda de posibles efectos
adversos del antidepresivo: irritabilidad, llanto constante, inquietud, aumento en
el tono muscular, temblor y alteraciones en el sueo y la alimentacin, entre
otros
Las mujeres con sntomas psicticos, o que no responden al tratamiento,
deben ser siempre remitidas al psiquiatra. Si existe riesgo de autoagresin o
heteroagresin hacia el beb, la paciente habr de ser hospitalizada y valorada
de manera urgente por el especialista.

CASO CLINICO DE MUJER EMBARAZADA ESQUIZOFRENICA


ANAMNESIS
Paciente Karla Eugenia M. C. de 24 aos, separada se encuentra en su quinto mes de
gestacin, el ltimo mes se traslad a casa de su ex cuada (hermana de la ex pareja )
La Ta cristina; presenta alteracin en ncleo familiar por abandono de ambos padres a los
tres aos de edad y sin domicilio estable.
Refiere que empez a comportarse mal porque era muy celosa con su ex pareja; ya que
ste empez una relacin con otra mujer al mes de separarse, por lo que la voz dentro de
su cabeza le deca que: le pegara a la guatona; lo que nunca realiz; esto le daba
mucha rabia.
Ingres involuntariamente al Instituto Psiquitrico el da 28/08/2014

trada por su

compaero de trabajo por encontrarse agresiva (heteroagresion), y amenazas a terceros;


donde se le diagnostico Esquizofrenia Paranoide descompensada; la EQZ Paranoide se le
diagnostic a los 13 aos de edad.
EXPLORACION MENTAL
1. Observacin: Apariencia y conducta.
Paciente se muestra tranquila y cooperadora durante la entrevista, presenta una
expresin facial normal, con expresividad de calma y felicidad en todo el trascurso de
la entrevista.
2. Sensorio

49

Paciente orientada en tiempo y espacio


Reconoce lugar de hospitalizacin, comuna, ciudad, tambin la fecha y hora de la
entrevista.
No presenta juicio sobre su enfermedad.
3. Pensamiento y lenguaje:
Velocidad del lenguaje lenta durante toda la entrevista
Puede expresarse claramente; pero no razona sobre su estado de salud mental actual.
4. Afectividad:
Refiere que adora a su ta cristina, con la que viva antes de que fuera hospitalizada;
se lleva bien con el marido de ella, pero tiene algunos problemas con los hijos.
Dentro del Instituto dice tener una amiga (Seora Irene) a quien dice querer mucho.
5. Sensopercepcin:
Presenta alucinaciones de tipo auditiva y visual; refirindose a estas como alguien que
se mete en su cabeza a darle ordenes y sombras que se le aparecen.
6. Funciones cognitivas:
La paciente presenta un C.I. normal.
DIAGNSTICO
Esquizofrenia Paranoide.
PLAN DE TRATAMIENTO
ACTIVIDAD
Crear alianzas con el paciente y con la
familia (grupo primario de apoyo)

Terapia

psicolgica

individual

Cognitiva-conductual (detallada en el
cuadro 2)

OBJETIVO
FECHA
Evitar la desercin.
Monitoreo constante de
Primera
la medicacin y asistencia
sesin
a sesiones de terapia y
grupales
Reduccin en la cantidad 1

vez

y gravedad de sntomas semana


psicticos.
Mejora
del
farmacolgico.

rgimen

50

Buena

adherencia

al

tratamiento.
Disminucin de sntomas
Programa educativo
(conexin

con

la

familia)
Grupos

inter-

familiares

(taller

manejo de estrs y
afrontamiento)
Trabajo con la Talleres
familia

unifamiliares
(Reintegracin a la

profesional y social)
desenganche

externos.
Evitar

riesgos

recadas.
Aumentar

las

de

de
redes

sociales de la familia
Evitar expectativas

no

1 vez cada
realistas.
Mejorar la comunicacin 15 das
Incrementar el nivel de
paciente.
Desarrollar

Rehabilitacin
final

del paciente a factores

funcionamiento

sociedad;

Taller

residuales y recadas
Reducir la vulnerabilidad

con

tcnicas

estructuradas.

del
habilidades
altamente

51

TERCERA UNIDAD
TRASTORNOS DEPRESIVOS Y TRASTORNOS BIPOLARES
I.

INTRODUCCIN
Los trastornos depresivos constituyen un grupo de trastornos mentales habitualmente
caracterizados por un conjunto coherente de sntomas que son la expresin de la
afectacin de diferentes funciones psicolgicas: afectividad (tristeza), cognicin
(desesperanza), psicomotricidad (inhibicin) y conducta (hipoactividad). El sndrome
depresivo es extraordinariamente heterogneo en relacin a sus causas (desde
factores biolgicos a factores psicolgicos), su evolucin (desde la remisin ad
integrum hasta la cronicidad o el suicidio), o su intensidad (desde estados prximos a
la normalidad o con repercusin casi exclusiva en la esfera subjetiva, hasta cuadros
muy graves con incapacitacin en todas las reas de funcionamiento personal).
Por otra parte, hay que reconocer que los lmites de la depresin son difusos, y la
depresin puede ser conceptualizada alternativamente como sntoma, sndrome,
enfermedad, o incluso, como una forma de reaccin normal del ser humano ante
acontecimientos de la vida. Esto hace que cuestiones como la definicin, diagnstico
y clasificacin de la depresin planteen serios problemas tericos y prcticos
(teraputicos) an no resueltos completamente. Estos problemas se reflejan en las
principales denominaciones empleadas para definir estas condiciones. La palabra
depresin es la ms utilizada tanto en ambientes mdicos como popularmente, sin
embargo, es demasiado genrica e inespecfica y adems implica que todas las
depresiones son iguales, lo cual no es cierto; con el trmino plural de las depresiones
se enfatiza su heterogeneidad clnica, el trmino de trastorno(s) depresivos(s) refleja
que la condicin es clnicamente relevante; y el trmino de enfermedad depresiva se
emplea para aquellos casos ms graves con sntomas endogenomorfos y de
fundamento ms biolgico que clsicamente han constituido el ncleo de las
definiciones de trastorno depresivo.
En este captulo se intenta realizar un abordaje integrador de la conceptualizacin de
las depresiones. Partiendo de un anlisis de los elementos psicopatolgicos bsicos
(afectos, sentimientos, humor) realizamos una definicin del sndrome depresivo

52

axial. Posteriormente, se muestran los principales enfoques para clasificar los


trastornos depresivos, y finalmente, se describe un modelo de clasificacin
multidimensional de carcter integrador y clnicamente relevante.
II. PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD
Afectividad, estado de nimo o humor y sentimiento. Para comprender la
psicopatologa de los trastornos del nimo, y particularmente para diferenciar los
trastornos del nimo como enfermedades de las reacciones vivenciales anormales y
de los problemas afectivos de la vida cotidiana es muy importante la diferenciacin de
dos fenmenos psicopatolgicos que subyacen en cada una de estas condiciones: el
estado de nimo o humor y los sentimientos.
Por afectividad entendemos el conjunto de los sentimientos y de estados de nimo1.
El estado de nimo o humor es un estado afectivo de carcter relativamente
autnomo y duradero en el tiempo, aunque generalmente de carcter autolimitado,
que afecta de modo global a las experiencias psicolgicas y corporales. Es, por lo
tanto, un modo de experiencia total que afecta primariamente a la percepcin del
propio yo, y secundariamente a la experiencia del mundo que rodea a la persona. Los
sentimientos son vivencias muy variables, que en su concepcin ms habitual son de
naturaleza psicolgica (pena, alegra, ira, rabia, frustracin), pero no exclusivamente.
Las capas ms profundas de los sentimientos corresponden a vivencias afectivas
primarias, difusas y poco elaboradas ligadas a la corporalidad que seran el reflejo de
alteraciones biolgicas. Por el contrario, las capas ms superficiales corresponden a
sentimientos muy elaborados que son dependientes de la biografa y las
circunstancias de la persona. La importancia de esta concepcin de los sentimientos
se debe a que las alteraciones del nimo conllevan principalmente una alteracin de
las capas de los sentimientos profundas entre las que surge la denominada tristeza
patolgica, hasta el punto de que ambos mbitos el humor y los sentimientos
profundos- estn inextricablemente unidos. Tambin tiene implicaciones teraputicas
para los estados depresivos, ya que la alteracin de las capas superficiales de los
sentimientos apuntan a abordajes psicolgicos y la de las capas profundas a los
abordajes biolgicos. En definitiva, los sentimientos y el humor son fenmenos
independientes, aunque las alteraciones del humor pueden condicionar la alteracin
de los sentimientos sensoriales y vitales. La distincin entre alteraciones del estado
de nimo o sentimientos es particularmente importante para los sentimientos

53

psicolgicos ya que stos son los ms frecuentes y aparentes, por lo que en adelante
nos referiremos a ellos a no ser que se especifique lo contrario.

El estado de nimo y los sentimientos se distinguen entre s por su relacin


temporal, ya que los estados de nimo persisten durante periodos relativamente
largos y se oponen a la brevedad e inestabilidad de los sentimientos. Las
alteraciones del estado de nimo son relativamente autnomas del ambiente y
muchas veces comienzan y terminan sin motivo aparente, mientras que los
sentimientos estn unidos a las circunstancias vitales y tienen un comienzo y final
paroxstico. El humor posee profundidad al estar anclado en la personalidad y
entretejido en su estructura, carece de direccin, est dirigido al propio yo, est
fuera del alcance de la voluntad y carece de intencionalidad; el humor es una
experiencia bsica que no est mediada por procesos psicolgicos. Por el contrario,
los sentimientos comportan una respuesta ante un acontecimiento, pueden ser
dirigidos intencionalmente y por ello representan bosquejos de acciones. En este
sentido, los sentimientos constituyen fenmenos sociales. Otra caracterstica
diferenciadora de los estados anmicos y los sentimientos es el hecho de que
mientras la coexistencia simultnea de distintos estados de nimo es la excepcin
(esto slo ocurre en patologas afectivas raras como la ciclacin rpida y los
estados mixtos), la coexistencia de distintos sentimientos es la regla, as uno puede
sentir a la vez tristeza, clera, rabia o incluso alegra.
Las alteraciones bsicas del estado de nimo son el depresivo, el eufrico y el
disfrico. La alteracin del estado de nimo del polo depresivo se corresponde con
la aparicin de los sentimientos de las capas profundas (vitales y sensoriales) de
tonalidad depresiva, mientras que los sentimientos psicolgicos slo se afectan de
manera secundaria. La afectacin de los sentimientos vitales suele conllevar la
experiencia de tristeza, que por tener un carcter cualitativamente distinto de la

54

experiencia normal de tristeza, se la denomina tristeza patolgica. Esta


diferenciacin es bsica para delimitar las enfermedades afectivas de las
reacciones vivenciales anormales y de los meros problemas afectivos (Tabla 1).

II.1.

TRISTEZA NORMAL Y PATOLGICA

La tristeza normal y patolgica, respectivamente, son la expresin de la


afectacin de dos fenmenos psquicos muy distintos: el humor o estado de
nimo y los sentimientos. Hablamos de tristeza normal cuando sta es
meramente una estimulacin del sentimiento y de tristeza patolgica cuando
sta es la expresin de una alteracin del estado de nimo.
La tristeza es un sentimiento que se experimenta ante una gran diversidad de
situaciones cotidianas desagradables o adversas, cuyo comn denominador es,
por lo general, la prdida de algo ms o menos importante. Se trata, por lo
tanto, de una experiencia psicolgica corriente, coherente con lo que la
desencadena y con una intensidad y duracin adecuados a la situacin
desencadenante. La tristeza patolgica, que no siempre se puede diferenciar
ntidamente de la normal, se caracteriza por aparecer sin motivo fcilmente
identificable,

cuando

ste

existe,

no

guarda

proporcin

con

el

desencadenante, y afecta de manera importante al funcionamiento global. Entre


la tristeza normal y la patolgica cabe mencionar la tristeza disfuncional, que es
una tristeza de cualidades normales pero que es exagerada tanto en intensidad
como en duracin en relacin con el acontecimiento desencadenante. Esta

55

tristeza puede ser desadaptativa, pero no necesariamente es de carcter


morboso ni implica necesidad de tratamiento.
La experiencia de la tristeza normal es un sentimiento fcilmente identificable,
comunicable y reconocible, tanto por la persona que lo sufre como por la
persona a la que se le comunica. Es por lo tanto un sentimiento emptico y
relacional. Una persona que se siente apenada o afligida puede contagiar estos
sentimientos a otra persona, y sta sentir sentimientos similares.
La tristeza patolgica es un sentimiento cualitativamente distinto de la tristeza
normal, que los propios pacientes diferencian muy bien como una cualidad
distinta y a veces inefable del estado de nimo. Tal es as que un enfermo
deprimido puede ser incapaz de sentir tristeza por un acontecimiento que
habitualmente le hubiera entristecido, lo que le hace sentirse como indigno y
culpable. Por otra parte, la tristeza patolgica se acompaa de una serie de
manifestaciones en los mbitos cognitivo, somtico, y conductual que no suelen
acompaar a la tristeza normal. La tristeza patolgica, probablemente por su
distinta cualidad, no es tan fcilmente comunicable, y de hecho, no pocos
pacientes con depresiones graves les cuesta expresar este sentimiento, y
algunos incluso niegan sentirse tristes, ya que la tristeza patolgica muchas
veces tiene un carcter difuso e inefable. Cuando los enfermos deprimidos
expresan sus sentimientos, stos son difcilmente comprendidos por otras
personas ya que no encuentran resonancias equivalentes en sus propias
vivencias y experiencias. Por ello muchos pacientes se quejan, no sin razn, de
que nadie comprende su estado. Incluso dos pacientes melanclicos no pueden
comunicarse su tristeza sobre el mismo tema.
La tristeza patolgica tambin se conoce como tristeza vital y como melancola,
trminos que en gran parte se superponen. El nombre de vital hace referencia al
carcter corpreo de la tristeza y a su frecuente asociacin con manifestaciones
somticas diversas, mientras que el trmino de melancola fundamentalmente
hace referencia a las distintas cualidades de la tristeza, tales como
arreactividad, experiencia cualitativamente distinta y falta de resonancia
afectiva.
II.2.

EL SNDROME AXIAL DE LA DEPRESION

56

Tradicionalmente se ha considerado la depresin como sntoma, sndrome o


enfermedad, y se han realizado muchos esfuerzos para delimitar las
caractersticas esenciales de la depresin con el objeto de ser fiablemente
diagnosticada y tratada. Un diagnstico conlleva implicaciones psicopatolgicas,
etiolgicas y teraputicas, por lo que cualquier esfuerzo en este sentido debe de
ser vlido con respecto a estas variables (validez externa o de criterio). No es lo
mismo el diagnstico de una depresin susceptible de ser tratada con
psicoterapia que otra con el mismo nombre y susceptible de ser tratada con
tratamientos biolgicos. Las dificultades en definir la depresin a nivel
sindrmico, por una parte se deben a la dificultad de delimitar los distintos
sntomas y el propio sndrome de conductas y sentimientos normales o
proporcionales a determinadas situaciones vitales, y por otra a la enorme
variabilidad clnica de los cuadros depresivos.
Ante la ausencia de validadores externos de los trastornos depresivos, el
diagnstico debe de ser necesariamente psicopatolgico y clnico. Con el
propsito de delimitar las formas de depresin (con sus distintas implicaciones),
se han desarrollado numerosos intentos de delimitacin de las caractersticas
psicopatolgicas

nucleares

del

sndrome

depresivo.

Las

diferentes

denominaciones que ha recibido el sndrome nuclear de la enfermedad


depresiva a lo largo del

tiempo
(endgena,
melanclica,
autnoma,

somatgena,

vital,

mayor)

dificultades de la delimitacin de sus


caractersticas

fundamentales.

reflejan

las

II.3.

57

CLASIFICACIONES CATEGORIALES

Si la definicin del sndrome axial depresivo no est exenta de dificultades, la


clasificacin de las depresiones plantea an ms problemas, algunos de ellos
derivados de la propia definicin del sndrome depresivo, y otros derivados de la
gran heterogeneidad (etiolgica, clnica y evolutiva) de los trastornos
depresivos.
En la tabla 4 se presenta una clasificacin eclctica, sistemtica y clnicamente
relevante de los trastornos depresivos. Esta clasificacin es muy ilustrativa
desde varios puntos de vista. Primero, como toda clasificacin categorial, los
diferentes subtipos estn expresados en trminos categoriales de presencia vs
ausencia. En segundo lugar, es muy comprehensiva y muestra claramente la
gran heterogeneidad clnica, ya que una simple permutacin de los diferentes
subtipos proporcionara cientos de posibles formas clnicas de depresin.

58

59

DESARROLLO AFECTIVO EMOCIONAL DE LA MADRE GESTANTE


Para una mujer, el embarazo es mucho ms que un hecho que compromete su cuerpo. No
se trata solamente de cambios biolgicos, corporales, hormonales, sino que hay toda una
revolucin a nivel psicolgico y afectivo.
1er trimestre: La mujer sabe que esta embarazada, conoce su existencia pero no lo siente,
intenta afrontar un ciclo vital de semejante envergadura . Vivencias y sensaciones
hormonales a menudo se da un alejamiento de la misma que agudiza aun mas la dificultad
que tiene el hombre por emprender un proceso que no vive en su propia piel.
2do trimestre: De una idea a una realidad la mujer entra en un proceso de redefinicin de
su propia femineidad . entran en juegos los valores sociales respecto a la maternidad Sera
mujer y madre.
3er trimestre: La vivencia de debilidad en la mujer y una necesidad importante de apoyo
afectivo la pareja adopta una funcin esencial.

Los Cambios Esperados al estar enfrentando una nueva experiencia como es el embarazo
y dado los cambios hormonales que en el se producen, las mujeres muchas veces
experimentan cambios emocionales. Algunos de ellos pueden ser:
Cambio de temperamento (cambios de nimo). De sentirse muy contenta a

s entirse

muy triste sin explicacin


Sensibilidad, llorona e irritable
. Sentimiento de incapacidad impotencia. Aumenta el sentimiento de inseguridad.
Aumenta la ansiedad lo que a veces genera dificultad en el dormir y descansar.

60

Miedo a perder el beb (primer trimestre)


Miedos (temores) exagerados, especialmente en el segundo trimestre.
Pueden aparecer temores en relacin a:

Miedo al parto

Miedo de cuidar el beb (un sentimiento de incapacidad)

Miedo a que el beb no sea totalmente sano

A veces, el desnimo o desmotivacin se debe al cansancio ocasionado por los cambios


en el organismo de la mujer, como puede ser: cambios hormonales, el aumento de peso,
las nuseas continuas matutinas, entre otros.
La mujer expresar una mayor dependencia de las personas importantes para ella
afectivamente, sobre todo de su pareja, de la madre, del obstetra, de la comadrona.
El papel de la pareja es muy importante para ella. Es por lo tanto vital que los dos
participen del embarazo (que acuda a las visitas gestacionales, que participe de las
ecografas de su hijo, que decidan conjuntamente la necesidad de tcnicas de diagnstico
prenatal, y de esta manera el apoyo y comprensin por un lado y la alegra de compartir un
hijo representar una de las situaciones ms bonitas de este mundo).
- Tambin es verdad que la mujer gestante tiene mucho menos inters por las cosas que la
rodean si no tiene nada que ver con su estado.
Por otro lado, la situacin social de la mujer va a influenciar en este perodo de adaptacin:
Su pareja, la relacin con su familia (madre) y su situacin econmica le harn mucho ms
fcil esta adaptacin o realizaran un efecto totalmente contrario.
VINCULACION AFECTIVA MADRE HIJO
La realidad afectiva se pone de manifiesto desde la vida intrauterina establecindose una
interaccin entre las seales que la madre percibe (movimientos fetales) y la forma en que
dichas seales son correspondidas por la madre (comunicacin a travs del tacto). Estas
seales emiten la experiencia de vinculacin afectiva de los padres. Las sensaciones por el
feto y percibidas por la madre generan en ella sentimientos de seguridad, ansiedad,
temores, afecto, etc. que sern igualmente percibidos por el feto a travs de los
mecanismos neuro hormonales que dichos sentimientos generan en el cuerpo de la madre.

61

Partiendo de aqu, resulta imposible hacer una distincin entre lo biolgico y lo afectivo,
pues las emociones desencadenan en ella unos fenmenos biolgicos secreciones
hormonales, que van a modificar el medio biolgico que est constituyendo para su hijo
en desarrollo. As pues, podramos hablar del apego como realidad bio-psquica, en
continua interaccin.
Por tanto, partiendo de estas tres realidades, el vnculo afectivo prenatal se desarrollara a
travs de tres canales de comunicacin como seran el fisiolgico, el conductual y el
simptico. Este dilogo comienza sobre un nivel muy temprano del desarrollo intrauterino,
cuando la madre experimenta los movimientos fetales (fisiolgico), y responde a ellos a
travs de un encuentro con su hijo (conductual-simptico) independientemente del grado
de desarrollo morfolgico del nio. Se produce ya, desde ese momento, una respuesta
hormonal hacia el embrin por el impacto psicolgico que para la madre supone ese
encuentro.
Durante el embarazo, la madre no debe de mostrar un estado emocional muy malo para el
beb porque a este le afecta, pues el estado emocional de la madre puede influir en las
reacciones y en el desarrollo del nio o nia por nacer.
Durante el embarazo la madre puede mostrar a su hijo e hija su afecto de diferentes
formas:

cuidndose as misma.

alimentndose bien, cuidando su salud.

siguiendo los consejos dados por el equipo de salud.

aprendiendo a tener tranquilidad en los momentos difciles, relajndose entre otras


cosas.

El padre tambin puede mostrar afecto por el beb que viene, hablndole, acaricindole en
el vientre materno, interesndose por su desarrollo y crecimiento, acompaando a la
madre cuando valla al centro de salud para que le hagan su chequeo o control.
Como precaucin general, es aconsejable intentar evitar en lo posible las emociones
fuertes ms para vivir una gestacin serena y tranquila que por las repercusiones que
puedan tener sobre el feto.

62

Al cuidar la salud psicoemocional de la madre y del padre, se cuida el bienestar emocional


en la vida intrauterina y se establecen los cimientos de una saludable relacin tras el
nacimiento.
ASPECTOS PSICOSOMATICOS EN EL EMBARAZO
Sigmund Freud nos ayuda a entender que el enfoque psicosomtico tambin abarca la
actitud de la madre hacia su hijo en la etapa de lactancia o etapa oral. En el estudio de los
fenmenos psicosomticos de la mujer embarazada, adems de los efectos de las
situaciones estresantes sobre la madre, interesa tambin, en grado sumo, su incidencia
sobre el feto. Se ha podido comprobar que los fetos de madres sometidas a fuertes
estados de tensin emocional presentaban aumento de la frecuencia cardaca y de la
actividad fetal en general. En estos mismos casos, en el perodo postnatal se encontraron
nios con bajo peso, hiperactividad, aumento de la actividad intestinal y trastornos
digestivos.
Por otro lado es necesario evaluar la actitud de la mujer ante su embarazo, que se
constituye en un indicador pronstico del mismo y por ende de la salud mental del futuro
ser. Conocer la motivacin para desear el embarazo indica quin es el que desea: es el
deseo de la madre por complacerse a s misma o es el deseo de complacer a otros (el
padre, abuelos, hermanos, etc.). para conseguir aprobacin, aparente seguridad, sentirse
valiosa, entre otras.
Desde el deseo se empieza a describir la historia de cada ser. Es dramtico ver el
sentimiento de rechazo de una gestante hacia su embarazo; nos ubica en una realidad que
hay que explorar desde una dimensin biopsicosocial para brindar la ayuda profesional
adecuada y necesaria a esa mujer.
Entre los trastornos psicosomticos gineco-obsttricos propiamente dichos se encuentran
la pseudociesis, la hipermesis gravdica y la frigidez.
Son afecciones debidas a una causa psicolgica aislada. Es importante explorar en la
paciente la causa, el conflicto psicolgico, pues de esto depende la cura. Hemos visto
pacientes con hipermesis que al tener la primera consulta psiquitrica tienen una mejora
inmediata cuando la ayuda va dirigida a conectarse con el conflicto que la hace vomitar. As
mismo, la magnitud del elemento psicolgico en un embarazo psicolgico o pseudociesis
se expresa de manera resaltante cuando ste desparece abruptamente en el momento que
el mdico muestra a la paciente la placa abdomino-plvica que pone en evidencia la
ausencia de feto. Slo la visin de la misma corrige el volumen abdominal.

63

Entre otras patologas que afectan la condicin y evolucin de la mujer embarazada y el


feto se encuentran los trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos, cada vez ms
asociados a los aspectos psicosociales, con una frecuencia alta de aparicin en cualquier
trimestre.
Los trastornos psicticos de aparicin en el puerperio inmediato, son cuadros
psicopatolgicos heterogneos que generalmente irrumpen sin ninguna causa fsica que
acte como agente etiolgico y la presencia de sntomas confusionales en la fase inicial del
cuadro clnico es evidente.
Aspectos psicosomticos en otras condiciones
Embarazo en mujeres con retardo mental
El embarazo en mujeres con retardo mental (producto de una violacin en la mayora de
los casos) representa un embarazo de alto riesgo desde el punto de vista biopsicosocial.
Esta situacin debe manejarse con una intervencin multidisciplinaria que oriente y de
apoyo a la paciente y su familia en el curso del embarazo. Se debe tener en cuenta que en
las mujeres que presentan RM las reacciones emocionales ms comunes son angustia,
depresin, ira y rechazo al embarazo. El familiar ms allegado tambin puede reaccionar
con angustia y preocupacin.
Soledad en las mujeres gestantes
El sentimiento ms presente durante todo el proceso de gestacin, tambin es la soledad.
La calidad de vida de estas mujeres no es buena, lo cual indica que el componente
socioeconmico influye.
Porque lo ms importante para la estabilidad emocional de la madre gestante es la
compaa, el afecto, el apoyo familiar y la seguridad econmica, as como la comprensin
por parte de mdicos y obstetras. Cuando todo esto falla hay ms riesgo de que aumente
la depresin postparto, que altera la salud mental de la madre, el nio y la familia, y puede
llevar hasta el suicidio, aunque las tasas de suicidio postparto sean bajas.
Se necesita que haya un cambio en la formacin que se imparte en las instituciones
universitarias profesionales de la salud para que cambie tambin la atencin brindada a las
madres. Que los servicios tengan el personal preparado y suficiente para proporcionar
bienestar a las mujeres gestantes y que el tener sus hijos en estas instituciones no se
convierta en un elemento ms de malestar para ellas.

64

Embarazo en adolescentes
mbito Personal y familiar
Cuando la maternidad llega sin haberse planificado y sobre todo cuando la mujer apenas
comienza a desarrollarse y a madurar. Esta situacin, puede transformarse en una
experiencia gratificante o traumtica dependiendo de la manera en que la futura madre
asuma su nuevo rol, la familia preste apoyo afectivo y la sociedad brinde oportunidades de
integracin social.
Por otra parte, es comn que la primigesta adolescente se preocupe por el nuevo rol que
deber asumir, si su relacin de pareja cambiar con la llegada del bebe y que pasara
cuando comience a estudiar o trabajar, y no puede atender al bebe. Segn lvarez, M
(ob.cit.) seala que diversos pensamientos pasan por la mente de la mujer que se
estrenar en su nuevo papel de madre. Estos temores hacen que los estados de nimo
cambien constantemente, a medida que el parto se aproxima.

Aspectos Psico-sociales del Adolescente


Los cambios en la adolescencia son parecidos y tipificados en general para el grupo, pero
con expresiones particulares de la individualidad y el ambiente sociocultural que lo
circunde.
En referencia a los factores determinantes en el ajuste psicosocial, Senz I. (ob. cit) seala
que los factores familiares y sociales son determinantes en el ajuste psico-social del
adolescente y que pueden contribuir al desarrollo sano o ser generadores de dao de la
salud psico-social temporal o permanente y puede llegar a la muerte precoz. De all que el
proceso de evolucin sexual, al ser interferido por un embarazo durante la adolescencia
implica peligro a corto o largo plazo para su bienestar fsico, mental, social y espiritual
donde interactan mltiples factores predisponentes y determinantes en el dao en el
proceso de madurez psicoafectiva.
Factores familiares
La estructura y el ambiente familiar, con sus particulares caractersticas, pueden contribuir
al desarrollo sano del adolescente con factores protectores de la salud integral o
contrariamente determinar factores generadores de dao al adolescente que se perpetan
en la edad adulta. Estos factores involucran, segn Senz I (ob.cit),

65

Estructura familiar: padres presentes o ausentes.

Comunicacin familiar: frecuencia, amplitud.

Crisis de la edad adulta: de sus padres y su manejo intrafamiliar.

Conflictos familiares; violencia, abuso sexual.

Ejemplo familiar: hbitos, drogas, embarazo en la adolescencia.

Situaciones econmica-social que determina otras oportunidades.

Normas ticas y morales: flexibles, estrictas, muy permisivas.

De acuerdo con los factores familiares, el proceso de maduracin psicoafectiva del


adolescente, "la interaccin con los dems" tiene una gran influencia, ya que en esa edad
donde el joven comienza a convivir en grupos, se une con los dems y va creando una
realidad social que a su vez, va ejerciendo gran influencia en l; se afecta por lo que otros
sienten, creen, dicen y hacen, y a su vez afecta a los dems con sus sentimientos,
creencias, comunicaciones y acciones; de esta forma se va realizando la llamada
"Interaccin Social".
Esta necesidad de agruparse ayuda al adolescente a sobrevivir, a organizarse y a cubrir
sus necesidades primordiales entre ellas la amistad, el amor, el afecto por tanto, la
interaccin con los padres y la familia debe servir de modelo para adquirir gran parte de
sus conocimientos sobre el mundo y sobre si mismo, incluyendo lenguaje, actitudes,
valores e ideas los cuales son fundamentales para lo que en futuro ser su personalidad
social y moral de un adulto desarrollado.

Factores sociales
El tipo de integracin que el adolescente efecte en la sociedad, depende de las
caractersticas planteadas por Saenz I. (ob.cit).
-

Ejemplo moral y tico: que promueve el abandono de principios y una visin ambigua
ajustada a intereses mezquinos, adems de la tolerancia a la corrupcin con una
justicia mediatizada.

Presin negativa de otros adolescentes para que actu segn deseos del grupo.

Doble cara social para juzgar la conducta adolescente; permisiva por un lado y
destructivamente critica por otro.

Escasas oportunidades educacionales y laborales, prolongan la dependencia


econmica.

Valores sociales; que promueven el dinero, el placer, la satisfaccin inmediata, por


encima de la lealtad, justicia, honestidad y principios morales.

66

Facilidades de comunicacin, viajes y turismo; pero para adolescentes de alto poder


adquisitivo.

Medios de comunicacin social; con promocin de violencia, sexo, ideales negativos,


consumismo y utilizacin de jvenes con su imagen de salud, belleza y energa, para
promocionar drogas (alcohol, cigarrillos).

Expansin del comercio de drogas a nivel mundial.

Explosiones de violencia social, donde los adolescentes son protagonistas


involucrados en la situacin econmica - poltica social.

Situacin de alto ndice de pobreza, que es el terreno donde germina la prostitucin, la


delincuencia y la violencia social.

Finalmente es preciso puntualizar, que los aspectos tericos que fundamentan esta
investigacin van en contraste con tos avances en las comunicaciones, la ciencia, 3a
democracia participativa y la creciente valorizacin de los derechos humanos; contrasta
con la incertidumbre del adolescente en su propio futuro. Esto exige que los profesionales
de la salud deben incluir, estos conceptos en el ensamblaje de los diversos programas de
enseanza a los padres y el abordaje desde temprana edad a los nios y nias sobre la
madurez psicoafectiva ya que existe una incultura sexual en la mujer.
MENOPAUSIA
No solo la mujer gestante o en edad reproductiva puede presentar sntomas fsicos
asociados a una condicin emocional. Uno de los acontecimientos ms traumatizantes en
la edad madura de la mujer es la aparicin de la menopausia. Esta edad es propicia para la
aparicin de los sentimientos de culpa, inutilidad, angustia y, sobre todo, depresin en su
forma reactiva o endgena. Adems del sentimiento de castracin que genera la cesacin
de la regla, preocupa el alejamiento de los hijos, el enfrentamiento del futuro, la prdida de
las facultades. Nuestros esfuerzos deben ser dirigidos a identificar los estados
emocionales reseados: la angustia, la depresin, los sentimientos de culpa y de soledad,
reacciones de la paciente ante la cesacin de las reglas y la separacin de los hijos, la
jubilacin en el trabajo y ofrecerle a la paciente las herramientas que le permitan hacer un
manejo adecuado de esta nueva situacin de vida que necesariamente debe enfrentar.
Algunas consideraciones a tener en cuenta durante el embarazo:
La situacin de una mujer embarazada con patologa psiquitrica concomitante merece
una cuidadosa evaluacin de la ecuacin riesgo - beneficio en cada paciente en particular,
no pudiendo establecerse una regla general aplicable por igual en todos los casos. Ser

67

necesario considerar la gravedad de la patologa y el riesgo que sta implica para la mujer
y el desarrollo normal del embarazo, la presencia de antecedentes psiquitricos de
importancia que orienten hacia un diagnstico en particular, el antecedente de patologa
psiquitrica en un embarazo previo y la evolucin presentada en dicha oportunidad, y el
riesgo fetal asociado al uso de cada psicofrmaco a prescribir en los diferentes cuadros
clnicos.
Trastorno bipolar en el embarazo:
El trastorno bipolar, si bien no presenta una predileccin por el sexo femenino como la
depresin, ya que la distribucin por sexos es similar, es una patologa con una prevalencia
vitalicia que oscila entre el 0,5 al 1,6 % de la poblacin general, con una edad de comienzo
entre la adolescencia y los 30 aos .
Estos datos tambin suponen la posibilidad de padecer un episodio manaco o depresivo
en el momento de un embarazo.
La discontinuacin de los frmacos antirrecurrenciales aumenta la posibilidad de recadas
tanto en el embarazo como en el puerperio.
Por su parte, la mana no tratada empeora la evolucin global del embarazo.
Aumenta el riesgo de consumo de alcohol, drogas ilcitas y tabaco.
Aumenta el riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual (incluyendo HIV) por
conductas sexuales promiscuas.
Mayor exposicin a situaciones de violencia fsica potencial.
Disminucin de los cuidados prenatales.
Menor aporte nutricional.
Mayor predisposicin a padecer situaciones estresantes, como prdida del empleo, casa
o soporte social.
Mayor riesgo de hospitalizaciones prolongadas.
Se asocia con una mayor probabilidad de parto prematuro.
Mayor riesgo de psicosis puerperal.
Depresin en el embarazo:
El diagnstico de depresin mayor puede ser difcil de objetivar, ya que hay sntomas
propios del embarazo que pueden encontrarse tambin en un episodio depresivo. Por
ejemplo: la fatiga, la falta de concentracin, el insomnio e hipersomnia, las alteraciones del
apetito y los cambios del peso corporal, y la disminucin de la libido .

68

Los sntomas que parecieran ser ms sugerentes de depresin seran la anhedonia


marcada, las rumiaciones de culpa y la falta de inters en el embarazo. La comorbilidad
con ciertas patologas como anemia, alteraciones tiroideas y diabetes gestacional tambin
exige un correcto diagnstico diferencial .
Existen ciertos factores de riesgo para el desarrollo de depresin en el embarazo:
Antecedente de depresin mayor previa (durante un embarazo previo o en cualquier
momento de la vida).
Mujeres ms jvenes.
Falta de contencin o soporte social y conyugal.
Problemas conyugales.
Mayor nmero de hijos previos.
Sentimiento de ambivalencia con respecto al embarazo.
Embarazo no deseado.
Eventos de vida estresantes recientes (muerte de un familiar, despido de un trabajo,
separacin conyugal).
Suspensin temprana de un tratamiento antidepresivo previo, al momento de conocer la
noticia del embarazo.
Con respecto a este ltimo punto, es preciso considerar que luego de la suspensin
temprana de un tratamiento antidepresivo el riesgo de recada puede alcanzar el 50% en
los primeros seis meses .
Por eso, antes de decidir la finalizacin de un tratamiento antidepresivo en una mujer que
queda embarazada habr que analizar la severidad del episodio depresivo, la historia
psiquitrica previa, el nmero de episodios depresivos anteriores y la cronicidad de la
patologa en cuestin. Tambin es muy importante el momento en que se conoce la noticia
del embarazo, ya que muchas veces esto sucede luego del perodo de organognesis.
Por otra parte, la depresin no tratada tambin presenta un riesgo destacable para la
madre y el feto.
El aporte nutricional puede comprometerse por prdida de apetito y desgano.
La embarazada pierde el inters en los cuidados prenatales.
Aumenta el riesgo de abuso de drogas ilcitas, alcohol y tabaco.
La depresin se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y bajo peso al
nacimiento.
Se incrementa el riesgo de depresin puerperal.
Riesgo de suicidio (no es ms elevado que en las mujeres no embarazadas).
CUIDADOS DE LA MADRE GESTANTE PARA EL NIO POR NACER

69

La mujer embarazada afronta una serie de cambios fsicos y psicolgicos que repercuten
en s misma y en el Nio por Nacer. Considerando este aspecto de la salud del binomio
Madre-Nio, el Misterio de Salud ha implementado el control prenatal en sus distintos
establecimientos, el cual debe ser precoz, peridico y completo.
El control prenatal es el cuidado de la salud de la madre y el Nio por Nacer y tiene como
finalidad procurar un nio sano, nacido en trmino (9 meses), de peso normal y que la
madre se encuentre sana y en condiciones de criar a su hijo.
Asimismo la PSICOPROFILAXIS OBSTETRICA, es la preparacin integral: terica, fsica y
emocional de la gestante y purpera para un parto y puerperio en ptimas condiciones
actualmente tiene un enfoque integral que comprende una vivencia consiente del
embarazo, naturalmente, amoroso con la participacin activa de la pareja y familiares; as
mismo, mediante el conjunto de actividades de educacin, prevencin y promocin de la
salud dirigidas a la mujer durante la etapa del embarazo, parto y puerperio a travs de
Psicoprofilaxis Obsttrica se contribuye para mejorar estilos de vida saludables
disminuyendo la morbilidad y mortalidad materno perinatal. con la finalidad de obtener una
madre y un nio saludable..
CONCLUSIONES
Por todo lo anteriormente sealado, es necesario concluir matizando que la vida de todo
ser humano presenta una continuidad e indisolubilidad (desde el SNC, inmunolgico,
emocional, neurolgico, neuroendocrinolgico, etc.) entre el periodo de la vida prenatal y el
desarrollo posterior de la persona hasta la vida adulta. Si durante el periodo prenatal se
generan vnculos positivos con el nio intrauterino, se concluye que:
1. Favorece una adecuada relacin de entendimiento madre-padre-hijo-fratra, ya que
el vnculo afectivo aumenta la sensibilidad hacia el entendimiento del otro. Lo que
implica que puede realizarse una prevencin en los desajustes materno-filiales.
2. Ayuda a la madre a soportar de manera positiva los problemas que pudieran surgir
durante la gestacin, generando confianza en s misma para poder llevar a buen fin
el embarazo. Esto significa la posibilidad de reducir la incidencia de desrdenes
emocionales en la gestante.
3. Se reducen los miedos e inquietudes de la pareja durante todo el proceso del
embarazo, propicindose una actitud realista de la maternidad y paternidad. Esta
actitud, favorece, despus del nacimiento, el aceptar al recin nacido tal como es,
incluso si presenta alguna discapacidad. Se genera una red familiar ms
cohesionada con la participacin de todos los miembros en el proceso.

70

4. Induce a la mujer, durante el embarazo, a desarrollar conductas que promocionan


la salud fsica y psquica tanto de ella como del nio, evitando, por ejemplo, el
consumo de sustancias nocivas, situaciones de estrs, etc. Y con ello se reduce el
nmero de complicaciones, no slo fsicas, sino tambin emocionales (ansiedad y
depresin) y psicosociales.
RECOMENDACIONES
Es importante recordar que la madre es quien educa las emociones de los nios, pero para
ello la progenitora requiere de un ambiente de seguridad emocional y afectiva, aparte de la
alimentaria y fsica para que la gestin de sus propios recursos de supervivencia no sean
extremos y puedan afectar la viabilidad de la criatura en formacin y posteriormente en su
maduracin.
La alegra, la confianza, la satisfaccin o estmulos positivos que experimenta la madre
sern los insumos necesarios para que se movilicen los neurotransmisores que a su vez
tendrn un impacto constructivo en la conformacin de las estructuras que despus del
nacimiento harn ms factible una adecuada regulacin emocional y de la mano de sus
progenitores, una exitosa gestin del estrs.
Un ambiente de bienestar, seguridad y confianza durante el embarazo proporcionar un
fluir neuroqumico positivo para todo lo que requerir el futuro beb para hacerse viable y
sostenible ntima y socialmente.
El principio del bienestar est en primera instancia proporcionado por la pareja y la familia
de la gestante, luego por las estructuras sociales que rodean la familia y luego las
estructuras institucionales obligadas a proporcionar la seguridad sanitaria que el Estado de
Bienestar establecen para los miembros de una sociedad. Tener la seguridad de una
supervivencia digna preestablece las condiciones para una conservacin de la especie a
travs del bienestar de la futura persona y en esa lgica se determina el bienestar social.

MATERNITY BLUES
Definicin
Considerado un trastorno del estado de nimo en el postparto, es un sndrome leve,
transitorio, que se presenta aproximadamente en un 20-80% de las madres. Ocurre
alrededor de los 2-4 das despus del parto y desaparece sin secuelas, de forma
espontnea, en un plazo de dos semanas.

71

Para diferenciarla de la depresin postparto se le denomin tristeza materna tambin


conocida como maternity blues o baby blues, se ha considerado como un proceso mental
fisiolgico de adaptacin a la nueva situacin. No obstante debera vigilarse la posibilidad
de que estos sntomas persistan o aumenten de intensidad y deriven a una depresin
postparto En un estudio prospectivo longitudinal realizado en Japn se concluy que la
tristeza materna es un fuerte predictor de depresin postparto, y se evidenci una
correlacin directa entre la gravedad de la tristeza materna y el riesgo de sufrir este tipo de
depresin. La prevalencia de la tristeza materna vara dependiendo de la poblacin
estudiada.
Factores Asociados:

Internamientos previos.
Cambios en la autoestima.
Eventos estresantes durante el embarazo.
Tener un hijo del gnero femenino
Terminacin del embarazo por cesrea.
Sentimientos de depresin durante el mes previo al parto.
Ansiedad el da del nacimiento del nio
Hipocondriasis
Vivir en unin libre y
Tabaquismo.

Sntomas:

Ansiedad
Tristeza
Irritabilidad
irascibilidad
Labilidad emocional
Insomnio
Cefaleas
Cansancio se tiene ms sueo que nunca
Apetito variable (por exceso o por defecto)
Sentimientos de inutilidad y culpa, minusvala
Preocupacin
Falta de confianza en las habilidades para atender al beb.

DIAGNSTICO
La deteccin precoz de los trastornos del estado de nimo en el postparto es difcil, lo que
provoca que su incidencia est subestimada y que muchas de estas pacientes pasen
desapercibidas, ya que en funcin de las expectativas sociales deben estar contentas y
llenas de satisfaccin tras el acontecimiento y pueden mostrarse recelosas de revelar sus

72

sentimientos. Dificulta an ms el diagnstico el hecho de que el perodo postparto est


asociado a cambios psicolgicos y complicaciones somticas que pueden remedar un
cuadro incluso depresivo.
Un diagnstico exacto es el primer escaln; para ello es imprescindible establecer unas
lneas generales de actuacin, que debera de incluir:
-

Historia clnica completa junto con un examen fsico y analtico: La fatiga y astenia
pueden ser debidas a la excesiva prdida de sangre durante el parto, a la
disminucin del sueo y a la adaptacin a las necesidades del recin nacido. La
prdida de iniciativa y los cambios de humor pueden deberse al hipotiroidismo,
generalmente transitorio, que ocurre en el 4-7% de las pacientes entre el cuarto y
sexto mes postparto.

La identificacin de los grupos de riesgo.

Informacin-Educacin: Existe una escasa documentacin de este problema; sera


necesario para una deteccin precoz ofrecerles una informacin adecuada, junto
con la creacin de grupos de apoyo a las madres embarazadas.

MANEJO TERAPUTICO
Existe escasa literatura que se ocupe de la prevencin y del tratamiento multifactorial de
estos trastornos, pero un manejo teraputico adecuado incluye:
Tratamiento psicoteraputico. La importancia que han demostrado tener las medidas de
apoyo y psicoeducacionales para disminuir de forma significativa la incidencia de los
sntomas depresivos ha dado lugar a la creacin de grupos de soporte y asociaciones
dirigidas al tratamiento de estos problemas. En el Maternity Blues, dado que es un cuadro
transitorio y sin consecuencias, dar seguridad y apoyo, junto a informacin sobre su
posible aparicin y clnica suele ser suficiente en la mayora de los casos . Sin embargo, su
resolucin a veces puede verse comprometida y las mujeres que lo experimentan pueden
tener un riesgo aumentado para desarrollar depresin postparto.
Tratamiento farmacolgico. Existen muy pocos estudios que permitan obtener
conclusiones fiables sobre este tema. Aunque la psicoterapia constituye el tratamiento de
primera lnea, muchas pacientes con una depresin postparto moderada o grave requieren

73

el tratamiento con psicofrmacos , ms no as las pacientes que padecen de Materrnity


Blues.

RESUMEN DEL PROCESO DE INVESTIGACION EN PACIENTES CON CONDUCTA


SUICIDA EN EL EMBARAZO
Los objetivos son investigar la ocurrencia de la ideacin y comportamiento suicida en
embarazadas que acuden a atencin prenatal y analizar los motivos de las conductas.
Hay pocos estudios que evalen la prevalencia del fenmeno suicida en el periodo
perinatal. Algunos sealan que las complicaciones en el embarazo por intento de suicidio
se reportan en 0.4 de cada mil pacientes dadas de alta de hospitales y en una de cada 283
embarazadas en servicios especializados de salud mental. La ideacin suicida se presenta
entre 0.5 y 1.4% de las embarazadas y en 27.8% de este grupo con trastornos
psiquitricos.
Mtodo
Participantes: Se entrevist a 120 embarazadas que acudieron a control prenatal: 1. a un
Centro de Salud que brinda atencin primaria y 2. a tres Casas de Salud que proveen
servicios mdicos bsicos en la Ciudad de Mxico. Se excluyeron tres de los 120
cuestionarios debido a informacin incompleta, lo que dej un total de 11 7.
Instrumento: Un cuestionario estructurado con las siguientes reas: 1. Informacin
sociodemogrfica. 2. Indicadores de ideacin y comportamiento suicida: a) Ha pensado
mucho en la muerte, ya sea en la suya, en la de alguien ms o en la muerte en general?,
b) Ha deseado morir?, c) Ha estado a punto de quitarse la vida? y d) Alguna vez, a
propsito, se ha herido, cortado, intoxicado o hecho dao con el fin de quitarse la vida? 3.
Momento en que ocurri y motivos. Si la conducta ocurri alguna vez en la vida, se indag
si fue durante el embarazo y las razones para hacerlo.
Procedimiento: Una psicloga aplic el instrumento por medio de una entrevista en la sala
de espera del Centro de Salud y en un consultorio en las Casas de Salud. Asisti en das
fijos varias veces por semana hasta completar el tamao de la muestra.
Resultados
Ideacin suicida: Pensar mucho en la muerte lo manifestaron 29 (24.8%) alguna vez en la
vida y 44 (37.6%) durante la gestacin. Los motivos para este ltimo periodo son:
separacin de la pareja, muerte de un hijo, miedo al parto, temor a accidente o enfermedad
e inters en el tema de la muerte. Saberse embarazada, sentirse sola, la muerte o la
enfermedad de una persona cercana y tener problemas familiares son razones para los
pensamientos de muerte, pero tambin para el deseo de morir.

74

Deseo de morir: Lo expresaron 29 (24.8%) en el pasado y en nueve (7.7%) ocurri en la


preez. En sta, los motivos fueron: saberse embarazada, la muerte o la enfermedad de
una persona cercana y tener problemas familiares. Tambin aludieron a problemas con la
pareja y con los padres.
Intencin suicida: Trece dijeron haber estado a punto de quitarse la vida alguna vez
(11.1%) y tres (2.6%), durante el embarazo; los problemas con la pareja son la causa de la
intencin en este periodo.
Intento suicida: Diez mujeres hablaron de intento (8.5%) alguna vez en la vida y una
(0.9%), durante el embarazo. Este nico caso mencion, como causa, los problemas con la
pareja.
Discusin
Pensar mucho en la muerte es el indicador ms frecuente. Lo anterior se explica quiz por
condiciones sociales desventajosas, pero tambin por las particularidades del embarazo.
En este sentido, existen diversos temores comunes en madres gestantes, quienes se
muestran aprensivas por el bienestar del futuro beb y por anticipar un parto difcil.
Como era de esperarse, el intento suicida es menos frecuente que la intencin y el deseo e
ideas de muerte. El deseo de morir, la intencin y el intento son a la vez menos frecuentes
durante el embarazo que en otro momento de la vida. Esto se debe quiz al sentimiento de
responsabilidad de la futura madre o a un posible efecto hormonal, que funcionan como
factores protectores. Los problemas con la pareja son un factor de riesgo para la intencin
y el intento suicida, lo que amerita mayor estudio. Estas observaciones merecen tomarse
con cautela debido a limitaciones metodolgicas, como el reducido tamao de la muestra y
lo acotado de la indagacin.
Palabras clave: Intento suicida, ideacin suicida, motivos, embarazo, factores de riesgo.
INTRODUCCIN
Se pretende conocer la presencia de la ideacin y el comportamiento suicida durante el
embarazo y analizar los motivos subyacentes a ellos. Hay pocos estudios sobre la
prevalencia del fenmeno suicida suicidio, lesiones intencionales con o sin el propsito
de quitarse la vida e ideas de daarse o de muerte en el periodo perinatal. Una revisin
de la bibliografa (1985 a 2002) concluye que las muertes intencionales y los intentos de
suicidio son menos frecuentes entre embarazadas que entre no embarazadas y que las
ideas de infligirse dao son ms comunes que dichos intentos.1
En el Reino Unido, Appleby2 informa que los suicidios consumados en el embarazo son
inferiores en nmero a los que registra la poblacin general de mujeres, en una proporcin
de uno en veinte. En los Estados Unidos, Marzuk et al.,3 reportan de uno en tres, y en
Canad, Turner, Kramer y Shiliang4 no hallan muertes por suicidio entre 438 fallecimientos

75

de embarazadas. Segn Appleby,2 las adolescentes encintas revelan ms alta frecuencia


de suicidios, aunque con una tasa inferior a la de la generalidad de adolescentes. Gandhi
et al.5 calculan las lesiones deliberadas a partir de estadsticas de pacientes dadas de alta
en California, Estados Unidos. Sostienen que las consecuentes complicaciones acontecen
en 0.4 de cada mil embarazos. Newport et al.6 informan de un slo intento en una muestra
de 283 estadounidenses preadas atendidas por servicios especializados de salud mental.
En cuanto a la ideacin suicida en el embarazo, O'Connor apunta en Lindahl1 que 1.4% de
las inglesas responden haber pensado mucho en la muerte. En Finlandia, Luoma et al.,7
hablan de 0.5%. Newport et al.,6 lo establecen en 27.8%, de acuerdo con el reactivo 9 del
Inventario de Depresin de Beck (IDB), y en 16.7%, segn el reactivo 3 de la Escala de
Depresin de Hamilton, en su muestra de mujeres con trastornos psiquitricos. El
problema en Latinoamrica se ha analizado muy poco: en Brasil, Freitas y Botega8
muestran la existencia de 16.7% de pensamientos suicidas en el IDB entre 120
adolescentes preadas.
Las prevalencias del fenmeno suicida se consideran en general como subregistros del
mismo debido al limitado nmero de estudios con que se cuenta, a que no se evala
regularmente en la clnica o slo se indaga en los casos en que haya depresin, adems
de que muchos estudios excluyen a esta poblacin extrema.1,2,4
El embarazo no deseado es uno de los factores que se asocia con el fenmeno en
cuestin. Brockington9 concluye que, en ciertas circunstancias, como la imposibilidad de
poner fin a la gestacin legalmente, se llega a la tentativa de suicidio. El intento tambin se
relaciona con tener hijos, que funciona como factor de proteccin. En Polonia, Sein
Anand10 refrenda el alto porcentaje de intentos con motivo de embarazos no planeados
(47.4%). Segn Newport et al.,6 el rechazo de una mujer al embarazo tiene que ver con la
ideacin suicida, amn de no estar casada, tener menor escolaridad y padecer depresin o
trastorno de ansiedad. Entre las adolescentes predominan la depresin, ser soltera, no
tener novio y carecer de apoyo social.8
Aunque son menos frecuentes durante el embarazo, la ideacin y el intento suicida
conllevan un incremento del riesgo de muerte11 y efectos sobre el feto y el neonato, como
una mayor proporcin de partos prematuros y de nacimientos por cesrea, requerimiento
de transfusin de sangre, recin nacidos con sndrome de dificultad respiratoria y bajo
peso al nacer.5 La ideacin se relaciona con depresin,6,8 y si sta se presenta durante el
puerperio, eleva el riesgo de depresin posparto12,13 y provoca alteraciones en el
desarrollo del feto y en el proceso de gestacin1416 y, ms adelante, problemas
conductuales en los infantes.7
Es evidente la importancia de estudiar este fenmeno y ms an en los pases en
desarrollo, donde la investigacin en este aspecto es prcticamente inexistente. Un trabajo

76

previo en embarazadas slo indag sobre la ocurrencia alguna vez en la vida de la


ideacin suicida, pero no si sta ocurra durante la gestacin.17 El inters del estudio es
determinar el comportamiento suicida y sus motivos en mujeres que asisten a atencin
prenatal. La motivacin ha sido poco evaluada, pese a su trascendencia.1 Se trata de un
estudio descriptivo no probabilstico, que pretende contribuir a la reflexin sobre la materia.
MATERIAL Y MTODO
Participantes: Se entrevist a 120 embarazadas que acudieron a control prenatal: 1. a un
Centro de Salud que brinda atencin primaria, y 2. a tres Casas de Salud, de la Secretara
de Salud, en la Ciudad de Mxico, que proveen servicios mdicos bsicos y son atendidas
por pasantes de medicina. Se excluyeron tres de los 120 cuestionarios debido a
informacin incompleta, lo que dej un total de 117. Las caractersticas de la muestra
fueron: media de edad 23.2 aos (DS=5); media de ingreso mensual $3,876 (DS= $2,395);
escolaridad, 69% con nivel mximo de secundaria y 31% de preparatoria o ms; 71% se
dedicaban al hogar y 29% realizaban, adems, un trabajo remunerado. Estado civil: 18%
casadas, 19% solteras y 63% en unin libre. Para 49% era el primer embarazo; 6% se
encontraban en el trimestre inicial de gestacin, 37% en el segundo y 57% en el tercero; en
61%, la gravidez no fue planeada. Las entrevistas se realizaron entre el 19 de mayo y el 19
de julio de 2005. Se asisti, en das fijos, varias veces por semana hasta completar el
tamao de muestra.
Instrumento: Se us un cuestionario estructurado aplicado por entrevista con las siguientes
reas.
1. Informacin sociodemogrfica (edad, escolaridad, etc.).
2. Conducta suicida. Se incluyeron cuatro indicadores, tres sobre <<pensamientos de
muerte e ideacin suicida>> del Cuestionario de Estado de nimo, que evala depresin
mayor, desarrollado por Muoz18 a partir de los reactivos de la Cdula de Entrevista
Diagnstica (DIS, por sus siglas en ingls)19 y de los criterios del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana, 3 ed. rev.
(DSMIII R, por sus siglas en ingls),20 mismo que fue adaptado al espaol para mujeres
embarazadas de origen hispano.21 Estos indicadores son: a) ideacin suicida: Ha
pensado mucho en la muerte, ya sea en la suya, en la de alguien ms o en la muerte en
general?, b) deseo de morir: Ha deseado morir?, y c) intento de suicidio (esta pregunta se
present con la redaccin sugerida por GonzlezForteza et al.,22 por haber mostrado ser
ms especfica): Alguna vez, a propsito, se ha herido, cortado, intoxicado o hecho dao
con el fin de quitarse la vida?. El cuarto indicador fue d) intencin suicida: Ha estado a
punto de quitarse la vida?, a partir de la Escala sobre Sentimientos Suicidas de Okasha et

77

al.,23 usado en Mxico por MedinaMora et al.,24 Estas preguntas constituyeron


indicadores independientes y no una escala.
3. Momento en el que ocurri y motivos. Si la conducta ocurri alguna vez en la vida se
indag si fue durante el embarazo, as como las razones para hacerlo, mismas que se
escribieron literalmente.
Por lo delicado del asunto en cuestin, las preguntas se formularon en el contexto de una
entrevista ms amplia que abarcaba otros temas, como autoestima y relacin de pareja
(datos que no se incluyen en este artculo). Como una manera de retribuir su participacin,
se les hizo entrega de un material escrito sobre depresin, que incluye sugerencias sobre
dnde buscar ayuda psicolgica/psiquitrica.25
Procedimiento: En la sala de espera del Centro de Salud, se explic a las mujeres la
finalidad del estudio. A las interesadas se les entreg para su lectura, a la vez que se les
ley, el formulario de consentimiento informado; las que aceptaron fueron entrevistadas en
la misma sala, en un sitio apartado. En las Casas de Salud, pasantes de medicina hicieron
la misma descripcin y dieron cita para la entrevista, que se llev a cabo en un consultorio.
La misma investigadora, quien fue una pasante de psicologa capacitada para realizar la
entrevista y con experiencia previa en esta tarea, las realiz en ambos escenarios.
RESULTADOS
Ideacin suicida: Como puede verse en el cuadro 1, Pensar mucho en la muerte lo
manifestaron 29 mujeres (24.8%) alguna vez en la vida y 44 (37.6%) durante la gestacin.
Debido al alto porcentaje que contest pensar mucho en la muerte en el embarazo,
conviene evaluar cuntas respondieron slo a sta de las cuatro preguntas. Se
encontraron 36 (30.8%). Los motivos dados (cuadro 2), slo para este indicador y no para
los dems, fueron: separacin de la pareja (5%, en el embarazo), muerte de un hijo (3%,
alguna vez en la vida, y 5%, en el embarazo), miedo al parto (20%, en embarazo), temor a
accidente o enfermedad (17 y 20%) e inters en el tema de la muerte (3 y 2%). Saberse
embarazada (2%, en embarazo), sentirse sola (3%, alguna vez en la vida, y 2%, en el
embarazo), la muerte o enfermedad de una persona cercana (55% y 34%) y los problemas
familiares (7 y 5%) son tambin razones para los pensamientos de muerte, pero tambin
para el deseo de morir.

78

Deseo de morir. Haber deseado morir en el pasado lo expresaron 29 (24.8%) y en nueve


(7.7%) ocurri durante el embarazo (cuadro 1). Los motivos para desearlo (cuadro 2),
comunes a los pensamientos de muerte como ya se mencion, fueron: saberse
embarazada (11%, en el embarazo), sentirse sola (28%, alguna vez en la vida), muerte o
enfermedad de una persona cercana (7%, alguna vez en la vida, y 22% en el embarazo) y
los problemas familiares (2 y 11%). Los problemas con la pareja (14 y 33%) y con los
padres (34 y 11 %), a los que aqu se alude, tambin estuvieron presentes entre los
motivos para estar a punto de quitarse la vida y en el intento de suicidio.
Intencin suicida. Trece dijeron haber estado a punto de quitarse la vida en algn momento
en el pasado (11.1%) y tres (2.6%) en la preez (cuadro 1). Los problemas con la pareja
(85%, alguna vez en la vida, 100%, embarazo) y con los padres (15%, alguna vez en la
vida) son motivos en la intencin suicida (cuadro 2), mismos que se mencionan en el
intento.
Intento suicida. Diez mujeres hablaron de intento (8.5%) alguna vez en la vida y una
(0.9%), durante el embarazo (cuadro 1). Los problemas con la pareja (30%, 100%) y con
los padres (40%, alguna vez en la vida) y no importarle a nadie (20%, alguna vez en la
vida) son las razones mencionadas (cuadro 2). Como puede observarse, la nica mujer
que lo intent en el embarazo lo hizo motivada por problemas con la pareja.
DISCUSIN
Consideremos las caractersticas de la poblacin: mujeres jvenes (media de 23 aos),
sobre todo con escolaridad mxima de secundaria, 69%, nivel socioeconmico con ingreso
familiar de $3,876 (13 pesos equivalen aprox. a un dlar); en unin libre, 63%, que es una
posicin vulnerable para la mujer;26 no son aseguradas de servicios gubernamentales de
salud: casi la mitad es primeriza, y 61% no planearon el embarazo.
Llama la atencin la persistencia de pensar mucho en la muerte durante el embarazo
(37.6%), que prevalece ms que en cualquier otro momento de la vida (24.8%) Los
porcentajes de 1.4% y 0.5% dados respectivamente, por O'Connor, en Lindahl1 y Luoma et
al.,7 a preguntas similares corroboran lo elevado de la cifra. En total, 62.4% contestaron

79

afirmativamente este aspecto. Las particularidades sociales de desventaja, dado los bajos
ingreso y escolaridad podran explicarlo, pero tambin las motivaciones de ellas para
abrigar estos pensamientos. Esto se aborda ms adelante.
En la preez, 7.7% manifestaron haber deseado morir menos frecuentemente que alguna
vez en la vida (24.8%). El porcentaje total de 32.5%, casi una tercera parte, parece
elevado. Ante la ausencia de datos comparativos, mencionamos los resultados de la
Encuesta Nacional de Salud Mental,27 donde 10% presentaron ideacin suicida en
poblacin general de 1865 aos.
Es tambin menor la frecuencia de haber estado a punto de quitarse la vida en la preez
(2.6%), en comparacin con alguna vez en la vida (24.8%). La cifra total es de 13.7%. La
encuesta mencionada,27 informa de 4.1% que han planeado cometer suicidio.
El intento de suicidio muestra la frecuencia ms baja de los cuatro indicadores incluidos,
slo una de las entrevistadas habla de l (0.9%). Gandhi et al.,5 informan de 0.4 intentos
en cada mil y Newport et al.,6 de 0.3% en sujetos con trastornos psiquitricos, lo que a su
vez muestra la baja frecuencia de este problema en esta poblacin. El intento de suicidio
en el embarazo fue menor que en otro momento de la vida (8.5%), como era de esperarse.
Su frecuencia total es de 9.4%. De nuevo, ante la carencia de datos comparativos,
mostramos los datos sobre intento de la encuesta aludida, que informa de 4.9% en mujeres
de 18 a 29 aos (alguna vez en la vida) y de 2.6% en las de 30 a 40.28 De confirmarse que
la muestra en estudio tiene una prevalencia mayor en ideacin y comportamiento suicida,
una posible explicacin podran ser las diferencias en edad y escolaridad, variables que se
relacionan positivamente con los aspectos en cuestin.27
Finalmente, si analizamos las frecuencias de los indicadores, vemos que se dieron de
menos a ms, entre los pensamientos de muerte, deseo de morir, intencin suicida e
intento, lo cual es consistente con los estudios previos, que informan de menor prevalencia
de intentos en comparacin con la ideacin suicida en el embarazo.1
Por qu si la ideacin es tan elevada en el embarazo, el intento es inusual? Ello intriga a
ciertos investigadores.3,6 Quiz se deba al sentimiento de responsabilidad de la futura
madre o a un posible efecto hormonal, que funcionan como factores protectores, tal como
observa Brockington.9
Respecto a las motivaciones, pensar mucho en la muerte en el embarazo se adjudica a la
separacin de la pareja de la que se hablar ms adelante,29 a la muerte de un hijo, a
temor al parto, al temor a accidentes o enfermedad y a inters sobre el tema de la muerte.
Destacan los temores al parto, las enfermedades y los accidentes, y las experiencias de
separacin y muerte. Una posible explicacin es que algunas de estas experiencias las
vuelven vulnerables a los referidos pensamientos, en una etapa de por s sensible; otra,
que muchas de sus preocupaciones son comunes en madres gestantes, quienes muestran

80

aprensin por el bienestar del futuro beb y por anticipar un alumbramiento difcil,30,31 as
como ansiedad ante la propia muerte o la del feto durante el proceso.32 Respecto a la liga
entre muerte y embarazo, Molenat y Roy32 consignan: <<muerte y nacimiento se han
disociado progresivamente gracias al avance tcnico que ha vuelto nfima la mortandad de
las madres y escasa la mortandad perinatal [], pero la sensacin de muerte sigue
estando presente en las mujeres y en los profesionales de la salud, por una parte, porque
persiste el riesgo de que nazca un nio particularmente vulnerable>> Otros aspectos que
relacionan a la muerte con el embarazo, y que mencionan tales autores, tienen que ver con
sentimientos de prdida que derivan de modificaciones en la identidad implicadas en el
acceso a la parentalidad.

III.

TRASTORNO BIPOLAR DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO


III.1.

Trastornos Bipolares:

Se usa el termino Bipolar porque los trastornos por lo general son acompaados
por uno o mas episodios depresivos. Las personas en quienes han ocurridos
episodios manacos pero no depresivos son raras en extremo; en tales casos se
presume que aparecer un episodio depresivo en algn momento.
Este trastorno se subdivide en:
Trastornos Bipolares I:
Episodio Manaco Unico: Presencia de un solo episodio manaco y sin

episodios depresivos mayores pasados.


Episodio Reciente Hipomaniaco: En la actualidad (o de manera mas

reciente) en un episodio hipomaniaco, con al menos u episodio hipomaniaco


previo.
Episodio Reciente Manaco: En la actualidad (o de manera mas reciente) en

un episodio manaco, con al menos un episodio manaco previo.


Episodio Reciente Mixto: En la actualidad (o de manera mas reciente) en un

episodio mixto (por ejemplo, todos los das, durante un periodo de al menos
1 semana, los criterios para un episodio depresivo mayor-excepto por la
duracin- y uno manaco han sido cumplidos ambos).
Episodio Reciente Deprimido: En la actualidad (o de manera mas reciente)

en un episodio depresivo mayor, con al menos un episodio manaco previo.


Episodio Reciente Inespecifico: En la actualidad (o de manera mas reciente)

cumple los criterios para un episodio manaco, hipomaniaco o depresivo

81

mayor, excepto por la duracin (por ejemplo, el episodio no dura lo suficiente


para cumplir los criterios para cada uno); al menos un episodio manaco
previo.
III.2.

Trastorno Bipolar II:

Episodios depresivos mayores recurrentes con hipomania: uno o mas episodios


depresivos mayores y presencia de al menos uno hipomaniaco; nunca ha
habido un episodio manaco.
III.3.

Otros Trastornos Afectivos:

El Trastorno afectivo debido a una condicin Fsica General es una perturbacin


caracterizada por estados de animo deprimido o irritable (o ambos) debidos a
una condicin fsica general.
El Trastorno Afectivo Incluido por Sustancias es una perturbacin prominente y
persistente del estado de animo (depresin, mana o ambas) atribuye al uso o
cese de una sustancia. De nuevo, se diagnostica cuando ocurre una angustia y
deterioro notables.

El embarazo suele alterar el curso de la mayora de los trastornos psiquitricos.


En pacientes con sndrome bipolar, el embarazo, adems, puede ser el factor
desencadenante o agravante.
A veces la recada se debe a que las pacientes deben interrumpir el tratamiento
con litio u otros antidepresivos. El puerperio genera adems abruptas
descompensaciones. Segn la autora, todas estas eventualidades deben ser
advertidas a la pareja.
Riesgos genticos
Existe un elevado ndice de predominio familiar, hereditario o no. La autora
menciona los trabajos de Rice y colaboradores quienes demostraron una
incidencia del 1.5 al 10.2% en descendencia de primer grado. El riesgo del
trastorno afectivo es an mayor (15 a 20%): El riesgo tambin aumenta cuando
la enfermedad en los padres comenz a temprana edad o en presencia del
trastorno en ambos progenitores.
III.4.

Riesgo durante embarazo y puerperio

82

El primer episodio suele estar desencadenado por situaciones de prdida


importantes, no as los episodios posteriores. Una vez que la enfermedad es
"encendida" por estos factores, se genera un aumento de la vulnerabilidad que
queda codificado biolgicamente por la activacin de factores de trascripcin
neuronales, con alteracin de la sntesis de receptores, neuropptidos y
factores de crecimiento, a largo plazo. El embarazo constituye, en estas
pacientes, una situacin de mximo estrs.
Factores desencadenantes en el embarazo
Es muy frecuente observar alteraciones de la funcionalidad tiroidea durante el
embarazo. Se ha observado aumento de la incidencia de patologas tiroideas
autoinmunes y de enfermedad de Graves a causa del estrs que genera el
embarazo.
Luego del parto se producen cambios hormonales de importancia sobre todo a
nivel del estradiol, progesterona, cortisol, prolactina y endorfinas.
Los niveles de hormonas libres y de la fraccin de las mismas unida a protenas
puede tener influencia en la modulacin del humor. La progesterona disminuye
en madres depresivas que no lactan y la prolactina est francamente
descendida en toda la poblacin depresiva. La progesterona tiene accin
ansioltica mientras que los estrgenos parecen tener efecto depresivo. Los
cambios hormonales estn ligados al sistema nervioso central va hipotlamo y
a nivel celular modulan receptores adrenrgicos y serotoninrgicos de linfocitos
y plaquetas.
En pacientes con trastorno bipolar se ha observado una disminucin del 8% en
el tamao del hipocampo derecho en relacin con sujetos control, mediante
resonancia nuclear magntica.
III.5.

La paciente embarazada

El litio tiene efecto teratognico comprobado y existe una estrecha relacin


entre la incidencia de malformacin cardaca de Epstein y exposicin al mismo
durante el primer trimestre del embarazo.

83

La autora considera que cuando una paciente bipolar se embaraza, las


alternativas de tratamiento son varias, dependiendo de distintos factores, entre
ellos, la gravedad de la enfermedad.
Cuando se ha producido la exposicin al litio durante los primeros 3 meses, se
debe indicar, a las 18 semanas, una ultrasonografa fetal para evaluar las
posibles malformaciones cardiovasculares.
La toxicidad neonatal se presenta con trastornos respiratorios, arritmias e
hipotona del recin nacido.
Gelemberg recomienda discontinuar el litio luego de la menstruacin del perodo
anterior al que la paciente decida concebir. Sin embargo, aunque muchas
mujeres pueden tolerar bastante bien el embarazo, el puerperio las torna
completamente vulnerables.
El ndice de recidivas es superior al 60% para mujeres que no reciben litio en
forma inmediata despus del parto y del 7.1% para las que si lo reciben. La
dosis del frmaco debe ser aumentada por el incremento en la filtracin
glomerular. Por ello, la autora recomienda el control semanal de los niveles
plasmticos del medicamento.
Si la paciente queda embarazada bajo tratamiento con litio, la medicacin debe
ser suspendida por lo menos durante el primer trimestre y si continu medicada
durante el embarazo, se lo debe reducir por lo menos el da del parto para
disminuir la toxicidad sobre la madre y el feto.
Los episodios leves pueden controlarse con tratamiento electroconvulsivo, que
es seguro y eficaz. Las complicaciones del mismo son fundamentalmente
arritmias fetales, aunque no parece incrementar en forma importante el riesgo
de aborto. Se registraron sin embargo, algunos casos de malformaciones
congnitas, hipertelorismo, atrofia del nervio ptico, anencefalia e hipoplasia
pulmonar.
La carbamazepina parece ser una alternativa segura si se la emplea sola
aunque parece asociarse con una incidencia del 1% de malformaciones del tubo
neural. El clonazepam parece ser seguro en dosis de 0.5 a 3.5 mg/da.
Los antidepresivos

84

Los antidepresivos tricclicos no parecen poseer accin teratognica cuando se


los utiliza durante el primer trimestre del embarazo. No existe informacin
suficiente acerca de los IMAO o IRSS.
Cuando los sntomas depresivos son graves, est indicada la nortriptilina o la
desimipramina, con medicin de los niveles plasmticos del antidepresivo al
menos una vez por trimestre; estos frmacos deben suspenderse dos semanas
antes del parto.
La fluoxetina parece asociarse con mayor riesgo de amenaza de aborto.
Los efectos teratognicos dependen de la dosis; sin embargo, estas deben ser
aumentadas durante el tercer trimestre por aumento del volumen de
distribucin.
Durante el embarazo debe evitarse el uso de neurolpticos y si se decide
indicarlos, deben preferirse los de alta potencia a bajas dosis, con los cuales no
se han detectado malformaciones congnitas. Se debe disminuir la dosis de los
mismos dos semanas antes del parto.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO Y FARMACOLOGICO

DE LA DEPRESION

EN EL

EMBARAZO Y EL POST PARTO


DEPRESION.
La depresin es mas que sentirse Nostlgica durante unos das, Es una enfermedad
grave que involucra al cerebro, pero es tratable. En la depresin, los sentimientos pueden
ser leves o graves, cuando esta embarazada o despus de tener un bebe, es posible que
este deprimida sin saberlo. Algunos cambios normales durante y despus del embarazo
pueden causar sntomas similares a los de la depresin, sin embargo si presenta sntomas
como.
-

Sentirse intranquila o malhumorada.


Comer muy poco o demasiado, sea que tenga o no hambre
Dormir muy poco o demasiado
Sentirse culpable y como que no vale nada.
Tener dolor de cabeza, achaques y dolores, o problemas estomacales que no
desaparecen.

~
-

85

Dificultad para pensar o concentrase.

QUE CAUSA LA DEPRESION?


No existe una causa nica, por el contrario, es probable que la depresin se produzca por
una combinacin de factores como:
.En algunas mujeres, los factores hormonales exclusivos pueden contribuir a desarrollar
depresin, los estrgenos y progesterona aumentan en gran medida durante el embarazo
y en las primeras 24hr despus del parto vuelven rpidamente a la normalidad, as como
los niveles de las hormonas tiroideas tambin pueden disminuir despus del parto.
-

Ansiedad o sentimientos negativos respecto al embarazo.


Problemas maritales o econmicos.
Edad joven y falta de apoyo familiar.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO
El tratamiento psicolgico se considera en tres partes:
I .-Terapia de conducta
II .- Terapia cognitiva
III .- Terapia interpersonal.
1.- TERAPIA DE CONDUCTA.
Esta terapia ofrece un planteamiento completo de la depresin, dispone tanto de una
teora psicopatolgica, como de la evaluacin psicodiagnostica

y del

procedimiento

teraputico dentro de ello se puede considerar seis procedimientos:


-

Programa de actividades agradables


Entrenamiento de habilidades sociales.
Curso para el afrontamiento de la depresin.
Terapia de autocontrol.
Terapia de solucin de problemas.
Terapia conductual de pareja.

2.- TERAPIA COGNITIVA.


Esta terapia fue desarrollada por Aaron T. Beck, desde finales de los aos cincuenta, esta
terapia tiene el gran merito de ser un tratamiento completo de la depresin cuyo objetivo
es:
-Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma lgica y realista.
- L a depresin hace que restrinjamos nuestra atencin y no tengamos presente ms que
los aspectos negativos de la situacin.

86

- Cambiar los pensamientos, de forma que cuando se detecta un pensamiento automtico


irracional Se cambie por el pensamiento racional y lgico que se ha elaborado.
-

Propone poner a prueba los pensamientos racionales llevando a cabo experimentos


conductuales que proporcione

oportunidades para comprobar que llevan a un

comportamiento ms adaptativo en la interaccin con otras personas y en la


resolucin de problemas.

3.-PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
La terapia interpersonal a diferencia de la terapia de conducta y de la cognitiva, no ofrece
una teora general de la depresin, sino un procedimiento teraputico de base clnicoemprica,

sea demostrada

su eficacia en el tratamiento de continuacin y de

mantenimiento.
Las disfunciones que tiene en cuenta son:
-

Dficit interpersonal, se manifiesta en aislamiento social.


Duelo, se trata de asumir una perdida.
Transicin en el rol social.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Al iniciar un tratamiento farmacolgico, debe tenerse en cuenta los sntomas somticos de
la paciente, con objeto de no potenciarlos con los frmacos prescritos y diferenciarlos de
posibles efectos secundarios. As por ej. el vaciado gastrointestinal disminuye en un 30 a
40% durante el embarazo, esta que predispone al estreimiento, aadirle frmacos de
efecto anti colinrgico contribuir a aumentar la incomodidad de la paciente, as como
tambin el de la teratogenicidad, pues pequeos ndices

teratogenos son difciles de

distinguir de una anormalidad espontanea. Una vez hecha estas aclaraciones podemos
tener las siguientes opciones teraputicas.

Antidepresivos triciclicos.

LA NORTRIPTILINA, puede considerarse el Antidepresivo

de eleccin durante el

embarazo, fue dado durante dcadas presenta pocos efectos anti colinrgicos en
comparacin con otros.
Sea observado que para controlar los sntomas depresivos en la segunda mitad del
embarazo debe aumentarse la dosis de estos frmacos.
En el Post parto se sugiere la suspensin del tratamiento ya que siempre hay la posibilidad
se que se excreten pequeas dosis en la leche materna

87

Antidepresivos IMAO

Durante el embarazo solo debe ser

considerado el tratamiento con inhibidores de la

monoaminoxidasa (IMAO) si se han agotado las dems posibilidades teraputicas, ya que


se trata de un tratamiento de alto riesgo.

Antidepresivos ISRS

Los ndices de malformacin con los inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina


(ISRS) no exceden de los encontrados en la poblacin general, y la tasa de abortos, en
grupo de pacientes tratadas con FLUOXETINA y triciclicos son superiores.
En el Post parto

se excretan en la leche materna y alcanzan

concentraciones

significativas en el plasma del lactante, los sntomas que se detectan son aumento del
llanto, disminucin del sueo, vmitos y diarrea.

Carbamacepina y Valproato

Estas sustancias anticonvulsivantes se utilizan como timolpticos en cuadros resistentes al


tratamiento y en trastornos bipolares, Tiene un alto ndice teratognico y de producir
malformaciones congnitas como labio leporino malformaciones cardiacas o espina bfida,
la incidencia de abortos y partos prematuros tambin suelen ser elevados en este grupo
de pacientes.
Por lo tanto ambos medicamentos estn totalmente CONTRAINDICADOS

en mujeres

gestantes.

Benzodiacepinas

El Diacepan se ha asociado con un aumento en el riesgo de labio leporino, con o sin


alteracin del paladar
El loracepan puede ser la benzodiacepina de eleccin durante el embarazo, ya que se
asocia a menor concentracin placentaria que el diacepan, carece de metabolitos activos y
tiene una alta potencia, unida a una buena absorcin. En definitiva, en esta debe evitarse
la administracin prolongada de estas sustancias por lo que, para periodos largos se
recomienda otros frmacos como los neurolpticos.

Neurolpticos.

88

Como la clorpromacina, profenacina, etc. en el embarazo y parto favorecen la ciclacin


rpida en mujeres que la presentan. Hay un mayor riesgo de recurrencia en embarazos
posteriores, sobre todo manifestado como episodios depresivos.
En el Post parto hay poca informacin acerca de esta sustancia los valores hallados en la
lecha materna son aproximadamente 2/3 de los encontrados en el plasma, no se encontr
ningn efecto adverso en el nio a los 6 meses ni al ao de edad.
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO DURANTE EL EMBARAZO
Y LA LACTANCIA.
A pesar de los riesgos, se recomienda el tratamiento de las enfermedades psiquitricas
durante el embarazo y la lactancia para evitar influencias negativas de la enfermedad en el
nio, siempre en cuando se seleccione cuidadosamente el frmaco.
La enfermedad psiquitrica puede suponer un impedimento para el desarrollo de las
correctas relaciones entre madre e hijo, que son de vital importancia, en el neonato y en la
primera infancia, para el desarrollo emocional del nio.

CUARTA UNIDAD
TRASTORNOS NEUTTICOS
I.

DEFINICIN DEL TRASTORNO NEURTICO


Es el trastorno mental o psicolgico constituido por un grupo de sntomas que
enajenan la propia personalidad.
En este tipo de trastorno mental o psicolgico, no existe una prdida marcada de
contacto por la realidad, la conducta no tiende a ir contra las normas sociales,
aunque pueden ser muy incapacitante.
No obstante, el paciente (cuyo trastorno le causa desconsuelo) logra pensar de
forma racional, as como logra su desempeo social. An as, este trastormno es
considerado como conducta anormal.
La alteracin en este tipo de trastorno es duradera y recurrente; no es una simple
reaccin leve y transitoria frente al estrs y no tiene tratamiento.

89

I.1. Panorama Histrico de la Conducta Anormal. En las primeras sociedades


existentes, las acciones misteriosas con frecuencia eran atribuidas a poderes
sobrenaturales.
Los orgenes de un enfoque mas naturalista acerca de la conducta anormal puede
ser rastreado hasta Hipcrates, que sostuvo que la locura, era como cualquier otra
enfermedad, un evento natural que se origina por causas naturales. Este enfoque a
la enfermedad mental cayo en desgracia en la edad media y no fue sino hasta el
siglo XIX que la conducta anormal nuevamente recibi atencin sistemtica.

I.2. Teoras Contrapuestas Acerca de la Naturaleza, Causas y Tratamientos de la


Conducta Anormal
Tres modelos influyentes y competidores acerca de la conducta anormal, surgieron
durante el final del siglo XIX y principios del siglo XX: los modelos biolgicos
psicoanalticos y cognocitivos-conductuales.
Cada enfoque ha influido el estudio y tratamiento de la conducta anormal, pero
ninguna puede afirmar que es en definitiva la teora correcta acera de la conducta
anormal.
El Modelo Biolgico
El Modelo Biolgico de la conducta anormal afirma que esta conducta tiene bases
bioqumicas o fisiolgicas.
Aunque existe slida evidencia de que factores genticos/bioqumicos estn
implicados en los trastornos mentales tan diversos como la esquizofrenia, la
depresin y la ansiedad, la biologa sola no puede dar cuenta de muchas
enfermedades mentales.
El Modelo Psicoanaltico
El modelo psicoanaltico de la conducta normal, propuesto por Freud, afirma que la
conducta anormal es una expresin simblica de conflictos mentales inconscientes
que, en general, pueden ser rastreados hasta la niez temprana o la infancia.
Pese a todas sus copiosas y atractivas ideas, este enfoque ha producido pocas
evidencia cientficas para apoyar su teorizacin acerca de las causas y el
tratamiento efectivo de los trastornos mentales.
El Modelo Cognoscitivo-Conductual

90

El modelo cognoscitivo-conductual de la conducta normal afirma que los trastornos


mentales son resultados de el aprendizaje de maneras desadaptadas de
comportarse y proponen que lo que fue aprendido puede desaprenderse. Por lo
tanto, los terapeutas cognoscitivo-conductual hacen lo posible por modificar tanto a
la conducta disfuncional como los procesos cognoscitivos incorrectos en sus
pacientes.
El modelo ha sido criticado por su nfasis extremo sobre las causas y tratamientos
ambientales.
El Modelo Diatesis-Estrs y la Teora de Sistemas
El desarrollo reciente mas prometedor en la psicologa anormal es la integracin de
los enfoques principales.
El Modelo Diatesis-Estrs de la conducta anormal, por ejemplo, afirma que los
trastornos mentales se desarrollan cuando una diatesis (predisposicin biolgica al
trastorno) es diaparada por unas circunstancia estresante.
El enfoque sistemtico a la conducta anormal afirma que los factores de riesgos
biolgicos, psicolgicos y sociales, se combinan para producir los trastornos
mentales. De acuerdo con ese modelo, los problemas emocionales son
"enfermedades del estilo de vida" causados por una combinacin de riesgos
biolgicos, estrs psicolgicos, presiones y expectativas sociales.

II.

CLASIFICACIN DE LA CONDUCTA ANORMAL Y DEL TRASTORNO


NEURTICO.
Por casi 40 aos, la asociacin psiquitrica estadounidense ha publicado un manual
oficial que describe y clasifica las distintas clases de conducta anormal. Esta
publicacin, el manual diagnstico y estadstico que los trastornos mentales (DSM),
lleva 4 ediciones. La versin actual, conocida como el DSM-IV, proporciona
cuidadosas descripciones de los sntomas de distintos trastornos, pero incluye poca
informacin acerca de las causas y tratamientos.

Los trastornos neurticos se clasifican en los trastornos siguientes:


A. Trastornos Afectivos o del Estado de Animo.
B. Trastornos de Ansiedad.

91

C. Trastornos Psicosomaticos o Psicofisiologicos.


A.

TRASTORNOS AFECTIVOS O DEL ESTADO DE ANIMO:


Son perturbaciones de las emociones que causan malestar subjetivo, entorpecen la
capacidad de una persona para funcionar, o ambos.
Los trastornos afectivos se caracterizan por alteraciones en el humor o estado
emocional prolongado, a veces referidos como afectos.
Muchas personas poseen una amplia gama emocional, esto es, son capaces de estar
felices o tristes, animadas o silenciosas, alegres o desanimadas, llenas de alegra o
desdichadas, dependiendo de las circunstancias. En algunas personas con este
trastorno, esta gama esta muy restringida. Parecen estar fijadas en uno u otro
extremo de espectro emocional, cualesquiera que sean las circunstancias de su vida.
Otras personas alternan entre los extremos de la euforia y la tristeza.
La depresin y la mana son centrales en estos trastornos.
La Depresin: se caracteriza por tristeza intensa, sentimientos de futilidad e
inutilidad y aislamiento de los dems.
La Mana: se caracteriza por un estado de animo elevado, expansividad o
irritabilidad, a menudo dando por resultado de hiperactividad.
La depresin es una de las condiciones diagnosticada de forma mas comn entre los
pacientes hospitalizados por trastornos mentales y tambin es bastante frecuente en
la poblacin general.
En una encuesta a gran escala Myers y sus colegas encontraron que alrededor del
3% de la poblacin masculina adulta y el 7% de la femenina en los estado unidos,
han experimentado un trastorno afectivo tipo depresivo durante un periodo de 6
meses. La prevalencia alguna vez en la vida es mayor al 8%, en donde las mujeres
tienen ndices mas altos que los hombres.
La frecuencia de la depresin es mucho mas alta que la de la mana, la cual Myers y
sus colegas encontraron que era alrededor de un 0.6% para hombres y mujeres.
Clasificacin de los Estados Afectivos
Los trastornos afectivos o del estado de animo se dividen de manera amplia en dos
categoras importantes en el DSM-IV: Trastorno Depresivo (a menudo llamado
Trastorno UNIPOLAR) y Bipolar.

92

Una vez que ocurre un episodio depresivo o manaco el trastorno es clasificado en


una categora as como en una subcategoria. Se examinaran las categoras y
subcategorias principales al igual que otros aspectos de clasificacin.
1.

Trastornos Depresivos:
Los trastornos depresivos en el DSM-IV incluyen: Trastorno Depresivo Mayor y
Trastorno Distimico.

1.1 Trastornos Depresivos Mayores: A las personas que experimentan un episodio


depresivo mayor se les da el diagnostico de trastorno de depresin mayor. Los
sintamos deben estar presentes por lo menos dos semanas y representar un cambio
del funcionamiento previo del individuo.
Episodio nico y Episodio depresivo mayor nico
Recurrente: dos o mas episodios depresivos mayores.
1.2 Distimia: Estado de nimo deprimido que es crnico y de la naturaleza
relativamente continua. Aqu los sntomas depresivos estn presentes la mayor parte
del tiempo y duran la mayor parte del da a lo largo de dos aos como mnimo. Un
estudio encontr que la frecuencia de la distimiaera mayor entre las mujeres que
entre los hombres.

B. TRASTORNO DE PANICO Y POR ANSIEDAD GENERALIZADA:


La caracterstica predominante tanto del trastorno de pnico como por ansiedad
generalizada en una ansiedad no enfocada o flotante. Es decir, el individuo afectado
esta temeroso y aprensivo, pero a menudo no sabe con exactitud que es lo que
teme.
Causas de los Trastorno de Ansiedad:
Los Psiclogos con una orientacin evolutiva creen que la evolucin nos ha
predispuesto a asociar ciertos estmulos con temores intensos, y que este es el
origen de las fobias. Los psiclogos con una perspectiva biolgica proponen que la
predisposicin a los trastornos y ansiedad pueden ser heredada, puesto que estos
tipos de trastornos tienden a ocurrir por familias. Los psiclogos cognoscitivos
sugieren que quienes creen que no tiene control sobre los suceso estresantes en su
vida son mas propensos a sufrir ansiedad, mientras que los tericos psicoanalticos
se han centrado en los conflictos psicolgicos internos como la fuente de los
trastornos de ansiedad.

93

1. Ansiedad:
La ansiedad es una emocin humana fundamental que fue reconocida desde hace
unos 500 aos.
Todos la han experimentado y seguiremos experimentndola a lo largo de nuestras
vidas.
Muchos observadores consideran a esto una condicin bsica de la existencia
moderna.
Algo andara mal si un individuo no sintiera ansiedad al enfrentar eventos
estresantes cotidianos pero cuando los enfrentan es probable que los individuos sin
un trastorno manejen la situacin enfrentndola.
Usan estrategia tales como: la relajacin y solucin de problemas para reducir el
estrs.
Un diagnostico de trastorno por ansiedad ocurre solo cuando una ansiedad
abrumadora altere el funcionamiento social u ocupacional o produce una angustia
significativa.
La ansiedad se manifiesta de 3 maneras: Cognitivamente (en los pensamientos de
1 persona), Conductualmente (en sus acciones), y Somticamente (en la
regeciones fisiolgicas o biolgicas).
Los trastornos por ansiedad no implica una perdida de contacto con la realidad. Las
personas que los sufren por lo general pueden continuar con la mayor parte de los
asuntos cotidianos de la vida. Aunque estas personas no destacan de la naturaleza
lgica u autoderrotante de algunas de sus conductas parecen incapaces de
controlarlas.
Las manifestaciones cognitivas pueden ir desde una preocupacin leve hasta el
pnico. Las manifestaciones conductuales de la ansiedad implican levitacin de
situaciones provocadoras de la misma, y los cambios somticos incluyen la
respiracin entrecortada, resequedad de la boca, manos y pies fros, diarrea,
mareos, palpitaciones cardiacas, elevacin de la presin sangunea, indigestiones,
etc.
Clasificacin de los trastornos de la ansiedad:
La clasificacin de los trastornos de la ansiedad es continua y ocurren cambios en
cada nueva edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM).

94

Aun as los trastornos de ansiedad se han dividido en categoras de diagnostico


mas especificas que son:
a.

Trastorno de Pnico.

b. Trastorno por Ansiedad Generalizada.


c. Fobias: Agorafobias. Fobias Sociales. Fobias Simples.
d. Trastorno Obsesivo Compulsivo: Obsesiones y compulsiones
e. Trastorno por Estrs Post-Traumatico.
a. Trastorno de Pnico:
Se caracteriza por episodios grandes y atemorizantes de aprensin y sentimientos
de destino inminente. Estos ataques a menudo son descritos como horribles y
pueden durar de unos cuantos minutos a varias horas; estos parecen ser bastantes
comunes.
En el DSM-IV pueden ocurrir 3 tipos de ataques de pnico:
1. Vinculacin a la situacin (ocurren antes o durante la exposicin al estimulo
causante del temor)
2. Predispuesto por la situacin (ocurren por lo general, pero no siempre, en
presencia del estimulo al que se teme).
3. Inesperados o sin indicaciones (ocurren de manera espontnea y sin
advertencia)
La tasa de prevalencia de por vida para el trastorno de pnico es de alrededor de
3.8%. Las mujeres tienen una probabilidad de ser diagnosticada con este trastorno
que 2 hombres. Estudios futuros, probablemente reportaran una frecuencia mas
alta del trastorno debido a que la categora del trastorno de pnico ha sido
expandida para abarcar la mayor parte de los casos en Agorafobias.

b. Trastorno por ansiedad generalizada (TAG):


Se caracteriza por niveles altos persistente de ansiedad y preocupacin excesivas
por muchas circunstancias de la vida.
En oposicin al trastorno de pnico, los individuos con TAG tienen probabilidad de
preocuparse por acontecimientos menores del mismo modo que lo hacen por los
eventos importantes. Sus reacciones fisiolgicas tambin son menos que la de las
personas con trastorno de pnico pero tienden a ser mas persistentes.

95

El trastorno por ansiedad generalizada parece ser un problema cognitivo que


implica preocupacin o aprensin en oposicin a los individuos sin el trastorno,
aquellos con TAG tienen mayor probabilidad de enfrascarse en mas pensamientos
durante la relajacin y especialmente de aquellos negativos durante un periodo de
preocupacin inducida.
La prevalencia de por vida estimada del trastorno, en los Estados Unidos, es del
8.4%; es el segundo trastorno de ansiedad mas frecuente despus de las fobias.

c. Fobias:
El termino fobia viene de la palabra griega que significa "Temor". Una fobia es un
temor intenso, persistente e injustificable de algn objeto o situacin especifica.
Los intentos de evitar el objeto o situacin interfieren de forma notable con la vida
del individuo. Las fobias es el trastorno mental mas comn en Los Estados Unidos.
La tasa de prevalencia de por vida estimada es de 12.53% con mas de 15 millones
de individuos afectados en cualquier momento dado.
El DSM-IV incluye 3 categoras de fobias:
-

Agorafobias: la cual es un temor irracional nico de quedar


atrapado o desamparado.

Fobia Social: la cual, por lo general, implica situaciones sociales.

La Fobia Simple o Especifica: las incluye la mayor parte de los


temores.

Fobias y sus objetos


Acrofobia: temor a las alturas.
Agorafobias: temor a los espacios abiertos
Ailurofobia: temor a los gatos.
Algofobia: temor al dolor
Aracnofobia: temor a las araas.
Astrapofobia: temor a las tormentas y relmpagos.
Aviofobia: temor a los aviones.
Brontofobia: temor a los truenos.

96

Claustrofobia: temor a los espacios cerrados.


Dementofobia: temor a la locura.
Genitofobia: temor a los genitales.
Ematofobia: temor a la sangre
Microfobia: temor a los grmenes.
Monofobia: temor a estar solo.
Misofobia: temor a la contaminacin o a los grmenes.
Nictofobia: temor a la oscuridad.
Oclofobia: temor a las multitudes.
Patofobia: temor a la enfermedad.
Fobofobia: temor a las fobias.
Pirofobia: temor al fuego.
Sifilofobia: temor a la sfilis.
Topofobia: temor al desempeo
Xenofobia: temor a los extranjeros.
Zoofobia: temor a los animales o alguno en particular.

d. Trastorno Obsesivo-Compulsivo:
Se caracteriza por obsesiones o compulsiones las cuales pueden ocurrir juntas. Los
sntomas de este trastorno son descritos como egodistonico, es decir, son
considerados, apenas y no procedidos de manera voluntaria por el individuo
afectado.
El trastorno es muy angustiante debido a que implica una carencia del control
voluntario sobre los pensamientos y acciones propios.
En un estudio epidemiolgico del trastorno obsesivo-compulsivo Karna y sus
colegas reportaron que la tasa de prevalencia de por vida para el trastorno esta
entre el 2 y el 3%.
De aquellos que cumplen con los criterios para el trastorno, el 55% reporto
obsesiones, el 53.4% report compulsiones y solo el 8.6% en los ambos. El

97

trastorno fue igual de comn en los hombres y mujeres, pero menos en


afroamericanos y estadounidenses de origen mejicano. Es mas comn en los
jvenes e individuos que estaban divorciados, separados o desempleados.

e. Trastorno por estrs postraumatico (TEP):


Es un trastorno por ansiedad que se desarrolla en respuesta a un trauma
psicolgico o fsico extremo.
Los sntomas del TEP parecen ser especficos de la situacin traumtica y no
simple excitacin aumentada.
Breslau y asociados estudiaron el TEP en una muestra aleatoria de 1,007 adultos
jvenes que vivan en Detroit, Michigan.
Estaban interesados de manera especifica en el porcentaje de individuos expuestos
o estrepantes extremos usando las definiciones del DSM-III-R. En esta, muestra la
tasa de prevalencia de por vida de exposicin o uno mas de los siguientes
estresantes: herida sbita o accidentes serios, asalto fsico, noticia de muerte sbita
o herida de un pariente cercano o amigo, entre otros fue del 39.1%.
De los individuos expuestos a una de estas condiciones, el 23.6% cumpli los
criterios para el TEP, mostrando una tasa de prevalencia del 9.2% para el trastorno.
Breslau y sus colegas encontraron, tambin que las mujeres tenan una
probabilidad mayor de sufrir del TEP que los hombres, aun cuando estos ltimos
tuvieron una probabilidad mayor de estar expuestos a situaciones traumticas.
Como en el caso de los hombres, la mayora de las mujeres no desarrollaron el
TEP despus de experimentar un trauma; la nica excepcin fue la violacin, en la
que el 80% de las mujeres desarrollaron TEP.
En un intento por encontrar diferencias entre aquellos que desarrollaron un TEP
despus de ser expuestos a un estresante, estos dos ejemplos fueron comparados:
el 75.3% de aquellos que desarrollaron TEP tenan un trastorno de ansiedad
preexistente o una historia familiar de sntomas de ansiedad en comparacin con el
50% entre los no afectados. Es interesantes notar que los investigadores solo
encontraron un caso de TEP de inicio demorado, de modo que puede no ser tan
comn como muchos han pensado.

98

TRASTORNO DE ESTRS POST TRAUMTICO EN EL EMBARAZO, PARTO Y


PUERPERIO
Aunque ya en 1978 Bydlowski y Raoul-Duval describieron por primera vez el estrs
traumtico despus del parto, embarazo y parto fueron especficamente relacionados e
identificados como causa de TEPT en la dcada de los noventa, con los trabajos de
Ballard.
El embarazo constituye un acontecimiento excepcional en la vida de las mujeres, pudiendo
desencadenar emociones y sensaciones corporales muy intensas, diversas respuestas
psicolgicas (alegra, satisfaccin, orgullo, miedo, ansiedad, distanciamiento) y reactivar
memorias traumticas previas (exploraciones ginecobsttricas, parto, cesrea). Adems,
determinados cambios hormonales pueden influir en la expresin del trastorno (dficit de
actividad

del

eje

hipotlamo-hipfisis-adrenal,

interaccin

oxitocina-prolactina,

modificaciones hormonales derivadas del alumbramiento).


Epidemiologa del trastorno de estrs postraumtico
Dado que los estudios que aportan datos significativos son escasos y no existe uniformidad
en cuanto a los parmetros y la metodologa utilizados, los ndices de prevalencia se
distribuyen en mrgenes relativamente amplios. La prevalencia del TEPT en etapas
previas al embarazo vara entre el 10% y el 13%. En el embarazo y el parto, las cifras
oscilan entre el 2,3% y el 8,1%.
En las primeras 4-6 semanas del posparto, se describen porcentajes comprendidos entre
el 1,925 y el 5,6%, que descienden a partir de los 6 meses al 0,8%, o al 2,4%.
Trastorno de estrs postraumtico y factores de riesgo
La literatura existente estructura los factores de riesgo segn el momento en que se realiza
el diagnstico del trastorno. Previos a la gestacin Pueden influir en el transcurso de sta:
-

Una historia de problemas psiquitricos, depresin mayor,


trastorno de ansiedad generalizada.

El abuso o la dependencia de nicotina y/o drogas ilegales.

El estrs medioambiental elevado.

El maltrato en la infancia, la violencia domstica, los abusos fsicos


y/o sexuales en los ltimos 15 meses.

99

Estas mujeres viven la maternidad como una amenaza para su integridad fsica. Los
procedimientos obsttricos les resultan agresivos, y pueden originar depresin y
reactivacin de la sintomatologa del TEPT.
-

La separacin de la madre durante la infancia (>6 meses).

Las experiencias obstetrico-ginecolgicas previas traumticas. Un


parto traumtico, un parto instrumental, una cesrea urgente o un
mal

resultado

perinatal

pueden

desencadenar

reacciones

psicolgicas negativas en el posparto e inducir miedo al parto en


un embarazo posterior, incrementando, el riesgo de malos
resultados obsttricos y perinatales, o aumentar la tendencia al
TEPT (referido como ansiedad),

siendo los estresores la

preocupacin por el beb y los recuerdos del trabajo de parto.


Asociados al embarazo
-

Estrs pretraumtico y/o intenso miedo al parto.

Preocupacin de la mujer por s misma y miedo por la vida del


beb.

Paridad: las primparas refieren menor control de la situacin y


menor preparacin para los procedimientos obsttricos, y perciben
el parto peor de lo que haban esperado; las multparas con
experiencias negativas del parto anterior expresan ms miedo, y
son ms vulnerables durante su prximo embarazo y parto. Sin
embargo, el efecto de la paridad desaparece controlando la
influencia del modo del parto.

Depresin durante el embarazo.

Consultas psicolgicas o psiquitricas relacionadas con el parto.

Alto grado de intervencin obsttrica.

Complicaciones obsttricas: preeclampsia, malformaciones fetales,


recin nacido de bajo peso, extraccin manual de la placenta.

La cesrea urgente y la instrumentacin, con o sin analgesia


efectiva, suelen indicarse en situaciones de emergencia y/o
fracaso en el progreso del trabajo de parto. La suma del estrs
causado por la intervencin, la percepcin de una mayor amenaza
para la vida de la mujer y/o del feto y la separacin del recin
nacido pueden contribuir a la aparicin de respuestas disociativas
(prdida de identidad) y sntomas de trauma agudo (sentimientos
de violacin)

100

La vivencia del dolor del parto (influida por su intensidad,


tolerancia, tipo y efecto de analgesia y la presencia o no de la
pareja) puede ser un suceso traumtico. Sin embargo, la
experiencia de este dolor aparece ms fuertemente asociada con
la respuesta de estrs traumtico que con el TEPT.

La presencia de dolor pertinaz tras el parto contribuye al desarrollo


de sntomas de trauma agudo y, aunque temporal, puede ser
devastador

conducir

sentimientos

de

desesperanza,

preocupacin y alteraciones del sueo, interfiriendo con la


capacidad de afrontamiento y recuperacin de la mujer en el
posparto inmediato. Su duracin como recuerdo puede abarcar
desde las primeras 24-48 horas posparto hasta los 3 aos despus
del nacimiento.
-

La realizacin de episiotoma.

Insatisfaccin con los cuidados intraparto y valoracin negativa del


parto: bajos niveles de apoyo de la pareja y los profesionales, falta
de

informacin

escucha

durante

los

procedimientos

intervenciones, falta de consentimiento e interaccin negativa con


los profesionales.
-

En el posparto: Estrs adicional, Apoyo escaso, Culpa hacia s


misma o hacia los profesionales, Sensacin de prdida de control
sobre el proceso,

Sentimiento de prdida del parto idealizado.

Menor confianza en la capacidad de afrontamiento.


Existen otros factores no asociados consistentemente al TEPT, aunque s a la valoracin
del parto como traumtico. En stos, la mujer considera su experiencia como traumtica
sin asociacin psicopatolgica en ello y con la respuesta de estrs traumtico, ya que tiene
reexperiencias y/o evita sntomas, particularmente en las primeras 6 semanas, pero no
incluye los criterios para TEPT. Los estudios muestran que la mayora de estas mujeres se
recuperan espontneamente durante los 3 primeros meses despus del acontecimiento.
Complicaciones obsttricas relacionadas con el trastorno de estrs postraumtico
Aunque est bien documentada la aparicin del cuadro y el curso clnico del TEPT tras
partos eutcicos, su incidencia aumenta tras gestaciones con complicaciones:
-

Cesrea. Los estudios revisados por Clement41 se centran


especialmente en cuatro consecuencias psicolgicas de las

101

cesreas: depresin materna, satisfaccin con el parto, relacin


con el hijo y lactancia materna, e identifican otros factores
implicados en el desarrollo del TEPT:
-

Tipo de anestesia, en detrimento de la anestesia general:


Vulnerabilidad

psicolgica

(antecedentes

psiquitricos,

baja

autoestima, problemas de pareja...). Actitud respecto al parto


(deseo de parto natural. Baja calidad o falta de apoyo de los
profesionales durante el proceso (informacin recibida, grado de
participacin en la toma de la decisin, oportunidad de la
indicacin).
-

Preeclampsia, en especial cuando se inicia precozmente, es


severa o desemboca en un sndrome de HELLP. Con frecuencia,
obliga

realizar

procedimientos

mdicos

y/o

quirrgicos

inesperados, y en ms de la mitad de los casos finalizan en una


cesrea con alto riesgo de complicaciones maternoperinatales. Sin
embargo,

segn

Engelhar,

como

factor

aadido

al

parto

pretrmino, no aumentara la patologa psiquitrica.


-

Los recin nacidos de muy bajo peso. Sus complicaciones a largo


plazo se asocian a ansiedad, depresin y respuesta traumtica en
estas madres hasta 14 meses posparto (elevada morbilidad
sociolaboral y dificultades para el establecimiento del vnculo
maternofilial y la respuesta parental)

Diagnstico prenatal de malformacin fetal. Genera decepcin y


estrs severo, agravado ante la ineludible decisin de continuar o
no la gestacin. Cuando se asume esta segunda alternativa, la
induccin del trabajo de parto y el parto vaginal desencadenan una
experiencia traumtica y un sentimiento de duelo que puede tener
un curso complicado, colocando a la mujer en un mayor riesgo de
sufrir patologas psiquitricas despus del aborto, especialmente
durante los 6 primeros meses.

El aborto espontneo. No est incluido en la categora de


experiencias traumticas; sin embargo, algunas mujeres son
extremadamente vulnerables y tienen grandes dificultades para
recuperarse de la prdida de un beb esperado. Tras un aborto o
prdida fetal, del 10 al 25% de las mujeres cumpliran criterios del
trastorno agudo dentro del primer mes, disminuyendo hasta el 57% a los 6 meses y al 4% a los 12 meses. Es relevante el hecho

102

de que el 50% de las mujeres que abortan vuelven a embarazarse


dentro del ao siguiente, experimentando mayores niveles de
ansiedad durante el embarazo que gestantes sin aborto previo.
Entre un 3 y un 20% de ellas presentan una reactivacin del TEPT
en el tercer trimestre.
Consecuencias del trastorno de estrs postraumtico
Los estudios confirman que este trastorno puede afectar a la experiencia del embarazo y el
parto y a la
vivencia de la maternidad de la mujer, con graves repercusiones personales y en su
entorno familiar, social y laboral.
Durante el embarazo
-

Las mujeres con diagnstico de TEPT manifiestan frecuentemente


deseos de no embarazarse en el futuro. Comparadas con mujeres
que no lo padecen, suelen desarrollar hasta cinco veces ms un
episodio depresivo, tres veces ms ansiedad generalizada o
trastorno de pnico, y ms conductas de riesgo (consumo de
txicos, malnutricin, trastornos alimentarios, conductas sexuales
de riesgo y agresividad), con mayor probabilidad de autolesiones o
suicido.

El TEPT est asociado a la aparicin de ms patologas obsttricas


y

perinatales,

embarazos

ectpicos,

abortos,

hiperemesis,

amenazas de parto prematuro, crecimiento fetal excesivo.


Durante el parto
-

Las mujeres afectadas por este sndrome tienen ms tendencia a


no contar con su pareja y a desarrollar sntomas de disociacin.
Sentirse espectadoras durante el trabajo de parto y expulsivo.
Presentar una sensacin disminuida de dolor, o bien lo contrario:
incremento de la sensibilidad dolorosa, mltiples queja. Padecer
ansiedad constante. Sentirse incitadas o aguijoneadas por la
pareja o el personal que las atiende.

Existe mayor probabilidad de disfunciones en el parto: analgesia


ineficaz, descontrol, ataques de pnico y mayor necesidad de
episiotoma.

103

En el posparto
-

Dificultad de acercamiento al recin nacido.}

Dificultades con la lactancia.

No aceptacin del rol materno.

Percepcin de prdida de apoyo sociofamiliar.

Aislamiento (evitan coincidir con otras madres y sus bebs).

Tratamiento del trastorno de estrs postraumtico


Los objetivos principales del tratamiento del TEPT en el embarazo, el parto y el posparto
son la remisin
de sntomas y secuelas, la disminucin de la comorbilidad, mejorar la calidad de vida,
incrementar la resistencia al estrs, mantener la mejora obtenida, y evitar la cronificacin y
el abandono de las terapias.
La evolucin con el tratamiento suele ser positiva en la mayora de los casos, y slo
cronifican aquellos que pre presentan una patologa previa de la personalidad, siendo
sumamente importante conseguir una buena adherencia. La teraputica del sndrome de
estrs postraumtico tiene una triple vertiente. El tratamiento psicolgico permite varios
enfoques:
-

Terapias cognitivoconductuales.

Terapias psicodinmicas.

Terapias de grupo.

Se

ha

comprobado

que

algunos

frmacos

antidepresivos

(fenelcina, sertralina), en combinacin con ansiolticos y, ms


recientemente, ciertos anticonvulsivantes (carbamacepina, cido
valproico), pueden reducir los sntomas asociados al trastorno,
aliviando el estrs y el bloqueo emocional.
-

La intervencin educativa tiene por objeto ayudar a las pacientes a


conocer la naturaleza de sus sntomas incluyendo estrategias de
afrontamiento y habilidades de solucin de problemas.

Con discutido apoyo cientfico, se pueden utilizar terapias


alternativas, solas o combinadas (acupuntura, aromaterapia,
homeopata,
programacin

medicina

holstica,

neurolingstica),

reflexologa,
mientras

que

yoga,
las

taich,
tcnicas

hipnticas54, tiles en la sintomatologa disociativa, carecen del

rigor

104

metodolgico

suficiente

como

para

considerarse

un

tratamiento eficaz para el TEPT.


Prevencin del trastorno de estrs postraumtico
La identificacin temprana del trastorno y de los factores de riesgo sobre los que se pueda
intervenir, as como su tratamiento precoz, pueden evitar la cronificacin y el desarrollo de
trastornos comrbidos que, a su vez, ensombreceran el pronstico de la enfermedad.
Actividades preventivas primarias
-

Realizar una historia detallada que permita detectar mujeres


vulnerables en el embarazo, el parto y el posparto.

Explorar las expectativas de las mujeres respecto a su parto.

Permitir que las mujeres mantengan el control sobre el proceso de


su parto siempre que sea posible.

Evitar procedimientos obsttricos que puedan desencadenar


respuestas de estrs.

Ofrecer alternativas en el modo de parir. Actividades preventivas


secundarias

Captar sentimientos de decepcin respecto a las expectativas


previas.

Identificar a las mujeres que muestren respuestas de estrs


durante el parto Vigilar la aparicin de sntomas precoces del
trauma en las purperas.

Facilitar

el

acceso

al

tratamiento

adecuado.

Actividades

preventivas terciarias
-

Realizar seguimientos y controles a largo plazo a estas mujeres y


sus familias.

TRASTORNO DE ANSIEDAD Y/O PNICO POST PARTO


A pesar de que no es algo muy conocido o de lo que se hable comnmente, la ansiedad
postparto y/o el trastorno de pnico afecta entre un 4% y un 6% de mujeres durante el
perodo postparto. Cualquier mujer podra sufrir cualquiera de estos dos trastornos por
separado, al mismo tiempo; o junto a depresin postparto.

105

Qu es el Trastorno de Ansiedad y Pnico Postparto?


Es algo muy normal el hecho de que muchas mams primerizas se preocupen por sus
bebs y por las responsabilidades que acompaarn el hecho de cuidar a estas nuevas
personitas. Sin embargo, las mujeres afectadas por trastornos de ansiedad postparto y/o
pnico postparto sienten excesivas preocupaciones y temores relacionados con sus bebs,
as como tambin relacionados con sus propias acciones. Esta clase de trastorno de
conducta postparto podra llegar a causar que las mujeres padezcan ataques de pnico
debilitantes, que experimenten ansiedad abrumadora, y posiblemente ataques de
agorafobia (temor anormal a los espacios pblicos abiertos.).
Lo que distingue a este trastorno de la ansiedad normal y de los trastornos de pnico es el
hecho de que el mismo es desencadenado por algo ms y de que puede surgir en
cualquier momento durante el perodo postparto. El hecho de experimentar ataques de
pnico puede ser una experiencia aterradora y puede ocurrir en cualquier momento, sin
advertencia previa. Muchas mujeres se sienten particularmente nerviosas, agitadas,
aprensivas y tensas debido al temor de experimentar otro ataque. Sin embargo, es
realmente importante darse cuenta de que sufrir un ataque de pnico no significar que
inevitablemente sufrir de ansiedad y/o de pnico postparto.

Las Razones Detrs de Estos Trastornos

Los expertos no estn completamente seguros acerca de por qu los trastornos de


ansiedad y/o de pnico postparto le ocurren a ciertas mujeres. Algunos piensan que los
mismos son causados por la actividad adicional que se lleva a cabo en los sistemas
cerebrales

noradrenrgicos

serotonrgicos.

sto

provoca

mayor

actividad

neurotransmisora, lo cual puede actuar como un desencadenante de los ataques de


pnico.
Otros expertos argumentan que algunas mujeres tienen predisposicin gentica para
desarrollar este tipo de trastornos. Otra teora afirma que la ansiedad podra ser una
conducta aprendida de alguien ms, la cual - con el transcurso del tiempo- se tansforma en
un trastorno debilitante cuando la persona en cuestin se encuentra bajo mucha presin.

Sntomas del Trastorno de Ansiedad y/o Pnico Postparto

106

El inicio de esta clase de trastornos podra ocurrir durante los primeros das luego de haber
dado a luz, o podra ir surgiendo gradualmente durante el primer ao luego de haber dado
a luz. Las mujeres que padecen este trastorno tienden a exhibir el siguiente
comportamiento:

Problemas para concentrarse y para recordar cosas.

Dificultades para completar las tareas cotidianas.

Problemas para tomar decisiones.

Dificultad para relajarse.

Insomnio.

Agotamiento.

Sentimientos de extrema intranquilidad que duran prolongados perodos de


tiempo.

Prdida de apetito.

Posibles pensamientos suicidas.

Ataques de ansiedad y/o de pnico.

Entre los signos del ataque de pnico se incluyen:


Dificultades para respirar.
Sentirse asfixiada o sofocada.
Dolor o malestar en el pecho.
Palpitaciones o frecuencia cardaca elevada.
Sofocones o resfriados.
Sudoracin.
Temblores o sacudones.
Sensacin de hormigueo.
Sentirse dbil, mareada, exaltada o inestable.
Nuseas o dolores estomacales.
Depersonalizacin (sentirse en otro lugar o desorientada con respecto a lo que

sucede en el mundo.).
Temor de volverse loca o de hacer algo descontrolado.
Sensacin de que pasar algo malo en cualquier momento o pensar en la muerte.

Al menos cuatro de estos 14 sntomas se presentarn durante un ataque de pnico.

107

Las mujeres que posean antecedentes de haber sufrido ansiedad o ataques de pnico son
ms propensas a desarrollar estos trastornos durante el perodo postparto. Adems,
aquellas mujeres que posean antecedentes familiares de trastornos de ansiedad y/o de
pnico corren mayores riesgos de desarrollar trastornos de ansiedad y/o pnico.
Es realmente importante que las mujeres que sufran este trastorno busquen ayuda mdica.
Si no se lo tratara, el trastorno podra afectar la relacin de la mujer con su beb, asi como
tambin podra afectar su capacidad de lidiar con los hechos de la vida cotidiana. Sin
embargo, si las personas afectadas se sometieran al tratamiento apropiado, muchas
mujeres podran recuperarse de este trastorno, y podran disfrutar de sus vidas con
felicidad.
Por lo general, el curso tpico de los tratamientos disponibles para las mujeres a las que se
les haya diagnosticado trastorno de ansiedad y/o pnico postparto es la administracin de
medicacin. Se ha descubierto que los medicamentos anti-ansiedad y anti-pnico son muy
eficaces para tratar estos trastornos. Sin embargo, el hecho de recurrir a asesoramiento
psicolgico tambin puede ser extremadamente beneficioso para muchas mujeres. En
algunos casos, recurrir nicamente a asesoramiento podra ser suficiente para ayudar a las
mujeres que sufrieran alguno de estos trastornos.
Algunas mujeres que tienen pensamientos obsesivos relacionados con sus bebs y que
llevan a cabo tareas de manera repetitiva podran estar experimentando trastorno
obsesivo-compulsivo postparto
C. TRASTORNOS PSICOSOMATICOS:
Los trastornos psicosomaticos son enfermedades que tienen una base fsica valida,
pero que en gran medida son provocadas por factores psicolgicos como el estrs y
la ansiedad. De hecho, en la actualidad muchos psiclogos reconocen que casi
toda enfermedad fsica puede ser vinculada al estrs psicolgico, en el sentido de
que tales tensiones pueden afectar negativamente la qumica corporal, el
funcionamiento de los rganos y el sistema inmune.
La medicina conductual incluye varias disciplinas relacionadas con la enfermedad
y se ocupa de los siguientes factores:
-

Etiologa: implicando el estudio de la manera en que interactuan el


estrs , el estilo de vida y las caractersticas de la personalidad
para afectar la susceptibilidad de una persona a la enfermedad.

108

Resistencia del Husped: el estudio de los efectos de factores


tales como el apoyo social y econmico, estilo cognoscitivo y
personalidad en la reduccin del impacto del estrs.

Mecanismo de la Enfermedad: en particular la determinacin en


que la manera en que el estrs cambia la fisiologa de tal forma
que produce problemas tales como trastornos gastrointestinales y
enfermedad cardiovascular.

Toma de Decisiones del Paciente: el estudio del proceso por el


que los pacientes toman decisiones acerca de sus practicas de
salud.

Conformidad: en desarrollo de programa para incrementar la


cooperacin del paciente para tomar medicamentos, hacer
ejercicios y participar en otras terapias y medidas preventivas.

Intervencin: por medio de la terapia educativa conductual


dirigida a la alteracin de los estilos de vida no saludables y la
reduccin de manera indirecta de enfermedades o conducta que la
inducen.

El punto de vista de que las enfermedades distintas a los trastornos


psicofisiologicos tradicionales son estrictamente orgnicas parece demasiado
simplista. Muchos tericos creen ahora que la mayor parte de las enfermedades
son causadas por una interaccin de factores sociales, psicolgicos y biolgicos.
Esta relacin ha sido encontrada en muchas enfermedades. King y Wilson
encontraron que el estrs interpersonal y la depresin estaban relacionadas de
manera significativa con la dermatitis.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y PSICOLOGICO DE LA ANSIEDAD
DOCENTE
Dr. William Humpire Castro
ALUMNAS:
Berenice Arizaca Macedo
Patricia Macedo Ramos
Norly Delgado Gamarra
Arequipa-2015
Ansiedad

109

La ansiedad forma parte de la condicin humana y sirve para afrontar situaciones de


peligro o riesgo. Sin embargo, cuando es demasiado intensa, se convierte en una fuente
de sufrimiento que es necesario controlar.

Tratamiento psicolgico de la Ansiedad


Pretende reforzar los mecanismos de defensa, aumentar la fortaleza del yo, y lograr que el
paciente utilice los aspectos emocionalmente correctivos de la relacin con el terapeuta,
para lograr una compresin mejor de la naturaleza, frecuentemente inadecuada, de sus
propias relaciones interpersonales.
El tratamiento psicoteraputico de la ansiedad ha de ser realizado por un profesional
capacitado
Grupos de autoayuda y grupos psicoeducativos
El propsito de los grupos psicoeducativos es ofrecer conocimientos acerca de los
psicofrmacos, los sntomas premonitorios de nuevas crisis, tcnicas de relajacin, y
mtodos para convivir y tolerar mejor el estrs cotidiano.
Por su parte, los grupos de autoayuda constituyen un medio receptivo en el que se ofrece y
se recibe solidaridad, y se comparte con otros la experiencia dolorosa y los mtodos para
sobreponerse emocionalmente al sufrimiento inevitable que la existencia trae consigo.
Adems, el grupo se convierte en un referente social, y aumenta la red de apoyo que todo
ser humano necesita, y en especial las personas con trastorno de ansiedad.
La gran mayora de las personas que padecen trastornos de ansiedad pueden reducir o
eliminar sus sntomas y regresar a una vida normal al cabo de varios meses de
psicoterapia apropiada. Muchas personas notan progresos en la eliminacin de sntomas y
la recuperacin de su capacidad de funcionar al cabo de unas cuantas sesiones de
tratamiento. Es muy importante entender que los tratamientos para los trastornos de
ansiedad no surten efecto al instante. El paciente debe sentirse cmodo desde el principio
con el tratamiento general propuesto y con el terapeuta con el que est trabajando. La
cooperacin del paciente es fundamental, y debe haber juntos para evaluar si el plan de
tratamiento est bien encaminado. A veces es necesario una fuerte sensacin de que el
paciente y el terapeuta estn colaborando como un equipo para remediar el trastorno de
ansiedad.

110

Ningn plan da buenos resultados con todos los pacientes. El tratamiento debe adaptarse
a las necesidades del paciente y al tipo de trastorno, o trastornos, que tiene. El terapeuta y
el paciente deben trabajar realizar ajustes al plan, dado que los pacientes responden de
manera diferente al tratamiento. No hay duda de que varios tipos de trastornos de
ansiedad pueden afectar gravemente la funcin que desempea una persona en el trabajo
y el entorno familiar y social. Sin embargo, las posibilidades de una recuperacin a largo
plazo para la mayora de las personas que buscan ayuda profesional son muy buenas. Las
personas que tienen trastornos de ansiedad pueden trabajar con un terapeuta calificado y
experimentado, como un psiclogo autorizado para que les ayude a recuperar el control de
sus sentimientos y pensamientos, y ltimamente el control de sus vidas.
Tratamiento Farmacolgico de la Ansiedad
En el tratamiento de la ansiedad, se emplean habitualmente dos tipos de frmacos:
Los ansiolticos, y los antidepresivos.
-

Benzodiazepinas (ansiolticos). Inhibidores selectivos de la receptacin de


serotonina (ISRS).

Antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa (MAO).

Los ansiolticos ms utilizados pertenecen al grupo de las benzodiacepinas de alta


potencia (Alprazolam, Loracepam, Diacepam, Cloracepam, etc). Producen un efecto
tranquilizante. Actan reduciendo los sntomas de ansiedad en cuestin de minutos y
disminuyendo tanto la intensidad como la frecuencia de los episodios de angustia. Los
principales efectos adversos de las benzodiacepinas consisten en somnolencia,
alteraciones de la memoria, alteraciones de la atencin y de la concentracin. El deterioro
de estas funciones cognitivas suele ser transitorio ( se experimenta mientras se est
tomando el medicamento) y slo se produce con dosis elevadas y prolongadas en el
tiempo. Otro inconveniente es que su consumo prolongado puede generar efectos de
dependencia

(adiccin)

tolerancia

(prdida

progresiva

Los antidepresivos comnmente empleados hoy en da en el tratamiento de los trastornos


de angustia son los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la Serotonina).
Constituyen el tratamiento de eleccin primaria. Diversos estudios apuntan a la implicacin
de la serotonina como principal neurotransmisor involucrado en los trastornos de ansiedad,
aunque hay otros. El grupo de los ISRS est constituido por la Fluoxetina, Paroxetina,
Fluvoxamina, Sertralina, Citalopram y Escitalopram. Poseen una alta especificidad contra
la ansiedad y escasos efectos colaterales (principalmente la ganancia de peso,

somnolencia,

disfuncin

sexual).

111

Apenas

presentan

interacciones

con

otros

medicamentos y no crean dependencia. Como inconvenientes de los ISRS citaremos los


efectos secundarios de los primeros das (nuseas, cefaleas, incremento transitorio de la
ansiedad, etc.) Por ello es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas, y asociar
tranquilizantes las primeras semanas. En algunos pacientes, dependiendo tambin del
frmaco elegido, pueden ocasionar alguna ganancia de peso, o cierta prdida de apetito o
respuesta sexual. Normalmente, el mdico informar al paciente sobre el carcter leve y
transitorio

de

estos

posibles

sntomas

adversos.

Existe con mucha frecuencia una reticencia inicial al tratamiento psicofarmacolgico,


fundamentada principalmente en el desconocimiento del paciente respecto a la medicacin
y el temor por su parte a hacerse dependiente de la toma de stos medicamentos, o a que
le ocasione una excesiva sedacin.
En muchos casos, tras lograrse el efecto teraputico y remitir o desaparecer la
sintomatologa, el enfermo ya se cree curado y en ocasiones abandona precipitada y
bruscamente la medicacin. El profesional deber advertirle de los riesgos inherentes a
esta suspensin brusca o prematura. La retirada del medicamento deber ser programada
por el mdico en el momento apropiado y de una forma paulatina. As mismo el profesional
deber insistir en el correcto cumplimiento de las tomas del frmaco como nica va para
lograr el deseado efecto teraputico. Deber informar tambin al paciente sobre la
posibilidad de otras alternativas farmacolgicas distintas a las benzodiacepinas y los ISRS
para el caso que no se lograse con ellos una evolucin clnica favorable. De la misma
manera

informar

al

enfermo

sobre

los

riesgos

de

la

automedicacin.

Como coadyuvante al tratamiento psicofarmacolgico se deber intentar una modificacin


de los posibles hbitos que pudieran influir negativamente en la mejora de la ansiedad
(por

ejemplo:

consumo

de

cafena,

alcohol,

cannabis,

etc...)

El abordaje psicoteraputico de los trastornos de angustia consiste principalmente en


eliminar los temores que pueden dar lugar a los sntomas somticos que el paciente
percibe, as como suprimir la interpretaciones

errneas de las diferentes sensaciones

corporales, junto a la anulacin de las posibles conductas de evitacin respecto a los


estmulos

ansigenos.

La mayora de los tratamientos psicofarmacolgicos empleados en la actualidad por la


psiquiatra actan qumicamente sobre los sistemas de neurotransmisin tratando de
regular, convenientemente, la actividad de determinadas reas del sistema nervioso
implicadas en el trastorno que se desea.

112

Existen numerosos estudios que demuestran las ventajas de los tratamientos


combinados (psicofarmacolgico y psicoteraputicos) de los trastornos de ansiedad
Parece que incluso en ciertos casos la estrategia de utilizar tratamientos combinados
produce un resultado teraputico inmediato superior al obtenido con un abordaje
psicoteraputico o psicofarmacolgico por separado. Tambin se ha observado que a largo
plazo, y en ciertas ocasiones que estas ventajas parecen ser menores o incluso
desaparecer. La secuenciacin adecuada de farmacoterapia y psicoterapia cognitivoconductual puede ofrecer muy buenos resultados. Las tcnicas cognitivo-conductuales
pueden ayudar, tambin, en los procesos de discontinuacin de la medicacin, muy
particularmente en el caso de largos periodos de consumo de ansiolticos.
TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO

Y PSICOLOGICO

EN

PACIENTES

CON

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ANSIEDAD


QUE HACEMOS AL TENER ANSIEDAD
Algunas personas, para tratar de reducir la tensin desagradable que sienten cuando estn
ansiosas, suelen comer, fumar o beber en exceso. De momento, esto les alivia, pero a
largo plazo la situacin se puede complicar. De hecho, el caf, el abuso del alcohol y del
tabaco aumentan la tendencia a sentir ansiedad.
Otras personas, en cambio, tienden a evitar las situaciones que les producen ansiedad. De
momento, esa estrategia funciona. Pero, a largo plazo, las cosas pueden ir a peor. Evitar
situaciones puede convertirse en un hbito perjudicial. Cuanto ms se evita hacer frente a
una situacin desagradable, ms fuerte se hace sta y ms dbil se encuentra ante ella la
persona, que va perdiendo confianza en s misma. As, los problemas no slo no
disminuyen, sino que van en aumento.
Qu pensamos al tener ansiedad
Cuando una persona est con ansiedad, tiende a exagerar sus problemas, a preocuparse
en exceso antes de que ocurran, a esperar lo peor y a decirse a s misma que, cuando
lleguen esos momentos difciles, no ser capaz de hacerles frente. Por otra parte, al notar
los sntomas propios de la ansiedad, tender a pensar que est fsicamente enferma y que
algo terrible le va a ocurrir. Este pensamiento no har sino aumentar esos sntomas. Es
ms; antes de que ocurran algunas de esas situaciones, dar por supuesto que se va a

113

poner nerviosa, lo que, efectivamente, le pondr ms nerviosa. Son crculos viciosos que
se van estableciendo en torno a la ansiedad.
QUE CAUSA LA ANSIEDAD
No es sencillo responder a esta pregunta. Hay muchas causas y varan de unas personas
a otras. Unas personas tienen problemas con la ansiedad porque tienen tendencia a
reaccionar exageradamente ante las dificultades.
Otras se vuelven ansiosas como consecuencia de un acontecimiento especialmente
desagradable.
En otros casos, la aparicin de un problema importante o la acumulacin de pequeos
problemas causa la ansiedad.
En ocasiones, la ansiedad aparece justo cuando se han resuelto una serie de problemas y,
por tanto, era de esperar que esa persona se encontrase mejor. Los modos de desarrollar
un trastorno de ansiedad son, pues, muy variados. Por esto, es importante reflexionar para
descubrir la causa que ha podido producir la ansiedad y poder as hacer frente a los
problemas de un modo ms eficaz.
Qu mantiene la ansiedad?
Una vez que la ansiedad aparece, tiende a mantenerse, incluso si parece que ya no hay
causa aparente para ello. Esto es debido a que se ha adquirido el hbito de preocuparse,
de esperar dificultades y de evitar situaciones difciles. Fsicamente, el cuerpo se ha
habituado a estar tenso y a reaccionar con ansiedad en todo tipo de situaciones. La
ansiedad crea un crculo vicioso: como los sntomas son desagradables, la persona se
vuelve ms sensible a cualquier alteracin fsica, se preocupa continuamente de que le
pueda pasar algo (de que le d un ataque cardaco, pierda el control...), lo que le hace
estar ms ansiosa. Y as su sintomatologa se agudiza.
QUE CONSECUENCIA TIENE LA ANSIEDAD
Lo primero que hay que saber es que la ansiedad no produce lesiones en el corazn ni
locura. Aunque la ansiedad pueda llegar a ser muy desagradable, no puede causar
problemas fsicos ni daar la mente. Sin embargo, la ansiedad s puede traer consigo

114

sentimientos de infelicidad, depresin, irritabilidad, alteraciones de sueo, desavenencias


en las relaciones de pareja, consumo de txicos, etc. Por ello, es muy importante aprender
a manejarla.
CMO SE MANEJA
A muchas personas con sntomas de ansiedad les pueden ayudar algunas medidas
bsicas

COMO HACER PARA QUE LA NSIEDAD NO VAYA CRECIENDO


Lo primero de todo es impedir que la ansiedad siga aumentando. Para ello, la persona
ansiosa tendr que ir haciendo algunos cambios en su estilo de vida. Por eso,
Haga algo de ejercicio fsico (ir a pasear, natacin...).
Decida qu cosas hay que hacer necesariamente y qu cosas se pueden aplazar para
otra ocasin. No intente hacer todo a la vez.
Encuentre tiempo para usted (tomarse un bao agradable, visitar a una persona amiga o
tomar algo con alguien conocido).
Pngase objetivos realistas, que sepa que puede llegar a conseguir.
Obsrvese y aprenda qu le suele ocurrir cuando empieza a sentir ansiedad. Eso le
servir para controlar la ansiedad. El control es ms fcil si se hace apenas se noten los
primeros sntomas
. Intente hacer algo para cambiar la situacin si descubre que algn acontecimiento est
haciendo crecer su ansiedad.
COMO HACER PARA RELAJARSE

115

En primer lugar, adopte la postura ms cmoda que le sea posible; tmbese cmodamente
en un sitio donde no le molesten. Afloje la ropa apretada y qutese todo lo que le pudiera
molestar (relojes, zapatos, etc.). En cada ejercicio, tense el msculo durante unos 10
segundos, notando la tensin. Despus, suelte la tensin durante unos 15 segundos,
permitiendo que los msculos se relajen. Aprecie la diferencia entre tener el msculo tenso
y tenerlo relajado (sensacin mucho ms agradable). Una vez destensado un grupo
muscular, no vuelva a tensarlo. Empiece tomando aire profundamente y echndolo
lentamente.
Manos Cierre los puos fuertemente; reljelos. Extienda los dedos; reljelos.
Bceps y trceps Tense los bceps (las bolas de los brazos); reljelos. Tense los trceps
(empujando los brazos hacia abajo); reljelos.
Hombros chelos hacia atrs; reljelos. Empjelos hacia delante; reljelos.
Cuello chelo hacia la derecha; reljelo. chelo hacia la izquierda; reljelo. Lleve la
cabeza hacia adelante hasta que la barbilla se apoye en el pecho; reljela
Cara Hay muchos msculos en la cara, pero concntrese nicamente en los ojos y en las
mandbulas. Abra los ojos y la boca tanto como sea posible, hasta que la frente se
arrugue. Cierre los ojos tan fuertemente como sea posible y apriete las mandbulas;
reljelos.
Pantorrillas y pies Doble los pies hasta que los dedos apunten hacia la cabeza; reljelos.
Doble los pies en direccin opuesta; reljelos.
Respiracin Haga una aspiracin tan profunda como sea posible manteniendo el aire en
los pulmones; expulse el aire. Expulse todo el aire hasta que los pulmones se vacen;
coja aire y respire normalmente.
Espalda Descansando los hombros contra el suelo, impulse el tronco hacia adelante con
el fin de arquear toda la espalda; reljelo.
Estmago Mtalo tanto como sea posible, como si fuera a tocar la espina dorsal; reljelo.
Squelo hacia afuera, ponindolo duro; reljelo. Tras estos ejercicios, piense en una
situacin agradable, en la que est muy a gusto. Imagnese bien la situacin con sus
sonidos, olores... y disfrtela tanto como lo desee.
Pantorrillas y pies Doble los pies hasta que los dedos apunten hacia la cabeza; reljelos.
Doble los pies en direccin opuesta; reljelos.
COMO MANEJAR LA PREOCUPACION
Ante todo, es necesario aprender a distinguir entre preocupaciones reales y no reales.
Preocupacin real es la causada por un problema real y que, por eso, permite hacer algo
para buscar una solucin o para mejorar la situacin. Por ejemplo, si una persona tiene un

116

problema econmico, tendr que pensar en una solucin: ahorrar de algunos gastos,
vender algo o pedir un prstamo. Un problema real no se puede ignorar porque no se
soluciona por s solo. Ante preocupaciones reales, siempre hay que actuar. Preocupacin
no real es la causada por un problema imaginario, no real. Por ejemplo, una persona sigue
pensando que tiene una enfermedad cardiaca debido al dolor en el pecho despus de que
le ha examinado el mdico o la mdica y le ha explicado que la sintomatologa es debida a
la ansiedad.
QUE HACER CON LAS PREOCUPACIONES REALES
Cuando empiece a preocuparse intente reemplazar el pensamiento por una idea ms
racional. Por ejemplo, si est pensando "voy a tener un ataque cardaco, dgase la verdad:
"esta sensacin se debe a ansiedad y no a un problema fsico. Ponga empeo en no
exagerar ("todo me sale mal") y sea ms realista ("el que se me estropee el coche no
significa que todo me salga mal).
Si la preocupacin persiste, distrigase. Fjese en lo que est pasando a su alrededor.
Realice alguna actividad mental o fsica. La actividad mental, como hacer un crucigrama, y
la actividad fsica, como ir a dar un paseo, le permitirn distraerse y, por tanto, dejar de
preocuparse.
Pregntese qu probabilidad real hay de que ocurra lo que tanto le preocupa. Se
sorprender a menudo pensando, sin razn, siempre lo peor.
Intente no hablar mucho de esas preocupaciones descabelladas, ya que hablar de ello
hace que sigan presentes en su mente. La persona que est ansiosa deja muchas veces
que los problemas continen, en lugar de intentar solucionarlos. Para que no le ocurra eso,
hgase un plan para afrontar las situaciones difciles que est tratando de evitar:
Dese cuenta de qu situaciones le crean ansiedad.
COMO AFRONTAR LAS SITUACIONES DIFICILES
Son seguramente situaciones que trata de esquivar habitualmente. Pero, para superar su
ansiedad, deber dejar de evitarlas y hacerlas frente.

117

Concrete qu quiere cambiar. Por ejemplo, est evitando salir a la calle o estar con
gente? Estas sern entonces las actividades a modificar. Haga una lista de estas
situaciones.
Comience por algo fcil. Empiece por alguna situacin que le cause alguna ansiedad
pero que se vea capaz de afrontar. Hay que ir avanzando poco a poco.
Practique diariamente y de forma regular y prolongada. Haga frente a esas situaciones
difciles por lo menos una vez al da hasta que la ansiedad desaparezca. Cuanto ms
practique ms rpido ser el progreso.
Pida ayuda a familiares y personas amigas. Su ayuda es muy importante. Adems, al
principio, quizs necesite que le acompaen para hacer frente a las actividades difciles.
Compruebe qu tal lo est haciendo. Utilice un diario de actividades para que sea
consciente de lo que hace. Cmo afrontar las situaciones difciles?
Muvase y respire despacio. Utilice los ejercicios de relajacin que ha aprendido.
Haga progresos gradualmente. Cuando se sienta mejor en las primeras situaciones a que
ha hecho frente, elija otras un poco ms difcil.
Sea perseverante. En ocasiones tendr la tentacin de olvidar algo que haba planificado
cuando se siente con ansiedad. No se d excusas. Es vital hacer frente a las dificultades
en cualquier estado en que se encuentre.
Qu hacer si no funciona. - Si no avanza y no llega a cumplir el objetivo, busque algunos
pasos intermedios. - Pida ms ayuda a otras personas para hacer las cosas que le
parezcan difciles. - Dedique ms tiempo a relajarse y a hacer cosas agradables.
Prmiese con algo que le apetezca cuando haya hecho algn progreso.
Cambie su modo de sentir. Cuando haga cosas difciles, se encontrar con ansiedad al
principio. nicamente afrontando las situaciones una y otra vez empezar a sentirse mejor.
El pnico es definido como ansiedad aguda o severa que puede suceder en ocasiones en
forma de crisis, que pueden ser muy desagradables, pero que no son perjudiciales y
remiten siempre. Aprenda a manejar estas crisis:

118

Recuerde que el pnico no puede producir dao fsico. Se trata simplemente de


sensaciones corporales desagradables, pero no peligrosas. Mantenga la tranquilidad, no
suceder nada peor. Cmo afrontar las sensaciones de pnico? Es importante saber que
la recuperacin de un trastorno de ansiedad no es inmediata y la mayora de las personas
tiene altibajos en su recuperacin. Los retrocesos son parte normal de cualquier
aprendizaje. El hecho de tener das o momentos peores en su evolucin no debe
desanimarle, forma parte de su proceso hacia la recuperacin. Si, despus de empezar a
encontrarse mejor, tiene algn episodio de ansiedad, no tema volver a estar como al
principio. Lo habitual tras sufrir un trastorno de ansiedad es que los sntomas no
desaparezcan todos a la vez, sino que poco a poco sean menos fuertes y se vayan
espaciando hasta desaparecer. Cmo es la recuperacin de un trastorno de ansiedad?
Permanezca donde est. No huya del sitio donde se encuentre. La huida empeora las
cosas. Qudese donde est y, si es posible, sintese. Espere y dele tiempo al miedo para
que se pase. No luche contra l ni huya. Simplemente, acptelo.
Respire ms despacio y profundamente. Esta es una buena ocasin para practicar el
manejo de la ansiedad.
Distrigase. Intente evadirse de los sentimientos de pnico. No aumente el pnico con
pensamientos atemorizadores sobre lo que est sucediendo y lo que podra pasar.
Dgase que, aunque sea un mal momento, puede aguantarlo. Piense de la forma ms
positiva posible.
CONCLUSIONES
Los problemas de ansiedad son muy habituales. Usted puede aprender a manejarlos.
Los sntomas de ansiedad no son dainos, a pesar de lo severos que sean.
Si puede, trate de descubrir las causas de la ansiedad y acte sobre ellas.
Aprenda a calmarse y pensar ms claramente. Controle sus preocupaciones irracionales.
Es muy til hacer un plan para dejar de evitar las cosas difciles.

119

Practique los ejercicios de relajacin. Respire despacio.


No huya de las situaciones, espere a que el miedo ceda.
Recuerde que ser perseverante es uno de los principales trucos para superar la ansiedad.
Es normal tener altibajos en su recuperacin. No deje que esto le desanime.
TRATAMIENTO COMBINADO: TERAPIAS PSICOLGICA Y FARMACOLGICA
Hay pocos estudios metodolgicamente adecuados para saber si la terapia combinada es
superior a la monoterapia, pero los que directamente comparan la terapia combinada con
el tratamiento farmacolgico, muestran la ventaja para la combinada, con lo que se sugiere
que debe considerarse la utilizacin de un ciclo de TCC, para aquellos pacientes que
recibiendo slo farmacoterapia hayan obtenido una respuesta parcial con la medicacin.
Adems, salvo para el TA, el aadir frmacos a la TCC, parece que no interfiere
negativamente en los efectos logrados a largo plazo.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
En un ECA en Atencin Primaria, se combina la utilizacin de TCC (proporcionada por
psiclogos) y diazepam. La TCC consisti en 7 sesiones en 9 semanas, con intervenciones
como terapia cognitiva y relajacin muscular progresiva y con tarea para casa, trabajando
la tcnica de exposicin a las situaciones y pensamientos generadores de ansiedad. Se
observ una ventaja, en trminos de gravedad y cambio global de los sntomas, del
tratamiento combinado frente al diazepam solo, pero no frente a la utilizacin de la TCC
por si sola. La TCC, bien sola o combinada con frmaco o placebo, mostr la menor
incidencia de derivaciones al psiclogo y/o psiquiatra a los 6 meses de seguimiento ECA
En nuestro contexto, las experiencias reflejan, de manera directa

o indirecta la mejora de

la sintomatologa al aadir intervenciones grupales, cognitivas y de relajacin al tratamiento


farmacolgico. Estas intervenciones son llevadas a cabo en el centro de salud,
fundamentalmente por enfermera y/o trabajadores sociales. ECA 1+ Estudio pre-post 1Ensayo Controlado no Aleatorizado 1+
Recomendaciones sobre tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

120

Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria

Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC por s sola,


B

frente a la utilizacin de diazepam slo, por su ventaja en trminos de gravedad y


cambio global de los sntomas, aunque se debe tener en cuenta las preferencias del
paciente.

En el tratamiento combinado, como TCC en los centros de salud, se recomiendan 7


B

sesiones durante 9 semanas, realizadas por profesionales entrenados en terapia


cognitiva y relajacin muscular progresiva. El paciente debe realizar adems trabajo
en casa.

Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya

intervenciones grupales, cognitivas y de relajacin, en al menos 8 sesiones (1 por


semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los
equipos de Atencin Primaria.

Trastorno de Angustia con o sin agorafobia (TA)


El tratamiento combinado parece practicarse muy frecuentemente en condiciones reales,
posiblemente debido a la insuficiencia de cualquiera de las monoterapias (tratamiento
farmacolgico o psicolgico) para prevenir las recurrencias a largo plazo.
Recomendaciones sobre tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el
Trastorno de Angustia (TA)

Recomendaciones generales

121

Se recomienda la combinacin de la TCC (tcnicas de exposicin y reestructuracin


A

cognitiva) y antidepresivos (tricclicos e ISRS), de acuerdo a las preferencias del


paciente.

El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de


A

primera lnea, cuando estn disponibles los recursos apropiados para poder realizar
TCC.

En el tratamiento a largo plazo, si se aade medicacin antidepresiva a la TCC, es


necesario comprobar que no se interfiera los efectos beneficiosos de la TCC sola.

Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria

En los centros de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicacin de


A

intervenciones cognitivo-conductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas por


profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya tcnicas de exposicin y de
manejo del pnico.

Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones

grupales cognitivas y de relajacin, en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas


de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los equipos de Atencin
Primaria.

Crisis de angustia/pnico

122

El tratamiento de la crisis de pnico es particularmente sintomtico, por lo que las


recomendaciones en cuanto a combinacin de psicoterapia y medicacin para prevenir
crisis posteriores son las ya expuestas en el tratamiento combinado del TA.
Tratamiento de la ansiedad
Tratamiento psicolgico
La psicoterapia es un proceso de comunicacin interpersonal entre un profesional experto
(terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que
tiene como objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo. Aunque el
abordaje psicoteraputico se plantea desde numerosos enfoques tericos, describimos,
dentro de los diferentes modelos de intervencin para el tratamiento de los trastornos de
ansiedad, los dos grandes grupos en los que las investigaciones han centrado,
principalmente, sus estudios y dentro de los cuales se estn realizando intervenciones
psicolgicas breves y estructuradas en Atencin Primaria.
Terapias cognitivo-conductuales
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un mtodo activo y directivo,
y en ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta y estructurada, con tareas fuera
de sesin. Utiliza tcnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones
diferentes segn la sintomatologa a abordar: relajacin y respiracin, entrenamiento
autgeno, reestructuracin cognitiva, exposicin en vivo y diferida, detencin del
pensamiento, resolucin de problemas, etc.
Psicoterapias psicodinmicas
Su objetivo es promover la comprensin e integracin de los aspectos del Yo en conflicto,
encontrando nuevas maneras de integrar stos para funcionar y desarrollarse con ms
libertad y eficiencia. Algunas de las tcnicas que se incluyen entre las psicoterapias
psicodinmicas son la psicoterapia breve y la psicoterapia de grupo. En el estudio de los
trastornos de ansiedad las intervenciones basadas en las teoras psicodinmicas han
recibido poca atencin.
La gua se centra fundamentalmente en las intervenciones de TCC. Sin embargo, la
distincin entre las intervenciones incluidas en los tratamientos con TCC en los diferentes
estudios revisados es difcil de realizar, y a menudo se mezclan diferentes tipos de
intervenciones en cada TCC descrita.
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

123

Con el tratamiento psicolgico del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) se busca


dotar al paciente con recursos que pueda poner en marcha para aprender a controlarse en
cuanto detecte un aumento de los sntomas de ansiedad.

Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)


para el Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG)

Recomendaciones generales

Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos


A

de eleccin para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la


reduccin de los sntomas de ansiedad, preocupacin y tristeza, tanto a corto como a
largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.

Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales
como reestructuracin cognitiva, exposicin, relajacin y desensibilizacin sistemtica.

La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que
no se consigue una mayor efectividad aplicndola durante ms tiempo.

La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son
similares, aunque el tratamiento individual conlleva menores tasas de abandono.

124

Trastorno de Angustia con o sin agorafobia (TA)


La caracterstica esencial del Trastorno de Angustia (TA) es la presencia de crisis
recurrentes de ansiedad grave (crisis de angustia o crisis de pnico). El tratamiento
psicolgico del Trastorno de Angustia (TA) tiene como objetivo principal reducir, de forma
consistente, la frecuencia, duracin e intensidad de las crisis, respecto a las registradas
antes del proceso de diagnstico y abordaje teraputico.
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de
Angustia (TA)

Recomendaciones generales

Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) como uno de los


tratamientos de eleccin para el Trastorno de angustia (TA) por su efectividad en
A

la mejora de los sntomas de pnico, en la calidad de vida y en la reduccin de


los sntomas de tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las
preferencias del paciente.

Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones


A

tales como psi coeducacin, exposicin a los sntomas o situaciones,


reestructuracin cognitiva, tcnicas de respiracin, relajacin y de manejo del
pnico.

125

La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1
a 2 horas.

Para aliviar los sntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se
recomiendan intervenciones de TCC que incluyan exposicin in vivo.

Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria

Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales en los


B

centros de salud por profesionales entrenados, preferiblemente de manera


individual, mediante exposicin y reestructuracin cognitiva.

Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas


cognitivas aplicables en los centros de salud.

Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por

semana), realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales


entrenados de los equipos de atencin primaria.

Crisis de angustia/pnico
Por la gran discapacidad percibida por los pacientes que sufren las crisis de pnico se ha
considerado este aspecto como una parte importante de la investigacin.
En el tratamiento de la crisis de pnico se debe tener en cuenta que los episodios que la
caracterizan afectan, de forma importante, la vida de las personas que las padecen y que

126

aunque se puede mejorar ocasionalmente, no suelen desaparecer a menos que se reciba


un tratamiento adecuado
Algunos estudios sealan que de las personas con crisis de angustia que van a un centro
sanitario, el 32% acuden a urgencias hospitalarias, el 26% a salud mental y el 35% a
Atencin Primaria. El papel que juega el mdico de familia ante estos ataques es muy
importante. Los pacientes que acuden a su centro de salud con una crisis de pnico se
encuentran ante las primeras manifestaciones de la enfermedad y presentan menor
gravedad en los sntomas que aquellos que acuden a los servicios de salud mental. Esto
puede explicar en parte, que los resultados obtenidos con el tratamiento en Atencin
Primaria sean mejores, en cuanto a menor frecuencia de consultas y de necesidad de
medicacin por lo que a este motivo se refiere, as como de una menor utilizacin de la
automedicacin.
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en AP para la Crisis de
Angustia

Se recomiendan las siguientes tcnicas psicolgicas en AP para controlar los sntomas


relacionados

con

la

crisis

de

ansiedad:

- Medidas conductuales y de apoyo que contienen psi coeducacin: tranquilizar al paciente

consejos

de

actuacin

por

escrito.

- Entrenamiento en el manejo de los sntomas: enseanza de tcnicas de relajacin y


aprendizaje

de

ejercicios

de

respiracin

para

manejar

la

hiperventilacin.

- Tcnicas de exposicin.

Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolucin
de nuevas crisis.

4. Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los
sntomas, prevenir las recadas y evitar las secuelas, con la mayor tolerabilidad posible
hacia la medicacin.
4.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

127

Hay que tener en cuenta la cronicidad de este trastorno. Habitualmente se aconsejan


tratamientos prolongados que puedan proporcionar la estabilidad clnica.
Antidepresivos
Una de las primeras revisiones sistemticas con ECA que utilizan antidepresivos constata
una eficacia comparable entre las benzodiacepinas y los antidepresivos para el tratamiento
agudo del TAG116.
Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG)

Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos


farmacolgicos de eleccin para el TAG
Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (paroxetina, sertralina o

escitalopram), los ISRSN (venlafaxina de liberacin prolongada) y los ADT


(imipramina).
No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de

arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente, y en pacientes hipertensos slo


se utilizar cuando la hipertensin est controlada.
Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no

son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora
despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente
mecanismo de accin (ISRSN, ADT).
Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas

potenciales para la madre debidas a los ISRS prescritos superan los posibles
riesgos para el feto.
Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la

dosis eficaz ms baja de ISRS, la duracin de tratamiento ms corta posible y


como monoterapia.
En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los

objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento, los posibles efectos


secundarios y los riesgos de la interrupcin brusca del tratamiento.

En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo,


tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente

128

y el coste a igual efectividad.


Ansiolticos: benzodiacepinas (BZD)
El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam han demostrado ser eficaces en el
tratamiento del TAG. No hay suficiente evidencia que evale la eficacia del clonazepam, de
vida media larga y bajo potencial para la ansiedad de rebote, pero es probable que
obtenga beneficios similares a los de otras BZD.
Recomendaciones sobre BZD para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Se recomienda la utilizacin a corto plazo de las BZD, no ms all de 4 semanas, y
B

cuando sea crucial el control rpido de los sntomas o mientras se espera a la


respuesta del tratamiento con antidepresivos o TCC.

Como benzodiacepinas a utilizar se recomiendan alprazolam, bromazepam,


lorazepam y diazepam.
Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz
ms baja de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible y como

monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera dividir la


dosificacin diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer
trimestre.
En la prescripcin de las benzodiacepinas los pacientes deben ser informados de

los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento y de los posibles efectos


secundarios.
En la prescripcin de las benzodiacepinas considerar: edad, tratamiento previo,

tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del


paciente y el coste a igual efectividad.

Otros frmacos
Azapironas
Las azapironas (buspirona) parecen ser tiles y superiores al placebo a corto plazo (4 a 9
semanas), sobre todo si los pacientes no han tomado benzodiacepinas antes. Los efectos
secundarios no parecen ser graves y se trata sobre todo de sntomas fsicos (nauseas,
mareos y somnolencia).

129

No es posible concluir si son superiores a las BZD, los antidepresivos y la psicoterapia. Es


necesario realizar ms estudios para poder establecer conclusiones acerca de su eficacia
a largo plazo.
Pregabalina
La pregabalina (anticonvulsivante), comparado con el placebo demuestra ser eficaz en los
sntomas psquicos y somticos y adems es bien tolerada. Los efectos adversos se
asocian con somnolencia, vrtigos y dolor de cabeza. La experiencia clnica con este
frmaco es limitada.
Hidroxicina
La hidroxicina, empleado generalmente como antihistamnico, posee accin sedante y
tranquilizante. Comparada con el placebo mejora los sntomas de ansiedad, y cuando se
compara con otros frmacos (bromazepam y buspirona) no se obtienen diferencias
significativas en la efectividad. Los efectos secundarios encontrados son, sobre todo, dolor
de cabeza y somnolencia. La experiencia clnica tambin es limitada.
Antipsicticos atpicos
La olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algn beneficio como adyuvantes en
el TAG refractario, pero faltan ensayos metodolgicamente robustos para comprobar su
eficacia y seguridad.
Otros
Otros antidepresivos como mirtazapina, citalopram, trazodona y bupropion de liberacin
lenta, anticonvulsivantes como la tiagabina, el riluzol (frmaco utilizado en la Esclerosis
Lateral Amiotrfica), y nuevos ansiolticos como el deramciclane, pueden tener cierta
eficacia, si bien se necesitan ECA con placebo y mayor tamao muestral para confirmar
estos resultados .
No recomendados
Los beta-bloqueantes (propranolol) no son ms efectivos que el placebo.
Recomendaciones sobre otros frmacos para el TAG

130

Otros frmacos
Se pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en
B

aquellos pacientes con TAG que previamente no hayan tomado BZD, aunque
en Espaa su uso es muy limitado.
La

utilizacin

de

otros

frmacos

como

la

pregabalina,

hidroxicina,

antipsicticos atpicos y otros, bien por su poca experiencia en clnica o por su


indicacin para TAG refractarios, deberan ser pautados tras la valoracin del
paciente en Atencin Especializada en Salud Mental.

No recomendados
B

No se recomienda la utilizacin de los beta-bloqueantes (propranolol) para el


tratamiento del TAG.

Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA)


El objetivo del tratamiento farmacolgico del TA es bloquear la aparicin de nuevas crisis
de angustia. Esto lleva asociado que se provoquen otras acciones beneficiosas, aliviando
la ansiedad anticipatoria, mejorando la autoconfianza y la evitacin fbica, con un efecto
positivo sobre la depresin asociada y una mejora en el funcionamiento global.
El TA se caracteriza por una alta tendencia a la cronificacin y adems est asociado a
frecuentes complicaciones. Es aconsejable, pues, un control especfico con tratamientos
prolongados que aseguren el mantenimiento clnico.
Antidepresivos
Los primeros estudios realizados ponen de manifiesto la eficacia de los ISRS.
Revisiones posteriores encuentran que la paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram,
sertralina, clorimipramina e imipramina, comparados con placebo, mejoran los sntomas.
Los efectos adversos asociados con estos frmacos son cefalea, temblor, sequedad de
boca, somnolencia, nuseas y mareo, entre otros. La tasa de abandono por efectos
adversos fue del 11%, y fue similar entre los ISRS y los ADT.
La FDA alerta sobre la utilizacin de ISRS y un riesgo aumentado de autolesiones,
suicidios e hiponatremia. Advierte tambin de complicaciones durante el embarazo:
hipertensin pulmonar persistente neonatal y malformaciones congnitas, sobre todo
cardiacas, con la paroxetina en las primeras fases del embarazo, aumentando su categora

131

de riesgo en el embarazo de la C a la D (clasificacin segn su potencial teratgeno).


Adems, los ISRS en las ltimas fases del embarazo pueden interferir con los sistemas
respiratorio y parasimptico en los neonatos, con un mayor riesgo de sntomas
respiratorios y del sistema nervioso central.
Tambin pueden encontrarse efectos de hipoglucemia y problemas de adaptacin. Si bien,
todos estos resultados no son siempre debidos a la toxicidad o retirada de los ISRS. Para
evitar el riesgo potencial de efectos adversos en el neonato, se debe usar la dosis eficaz
ms baja de ISRS y la duracin de tratamiento ms corta posible, y a ser posible como
monoterapia.
Las guas revisadas consideran la utilizacin de ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y de ISRSN (venlafaxina de liberacin prolongada)
como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin para el TA por sus mejoras
significativas en la gravedad del pnico. Los ISRS citados demuestran adems una mejora
significativa en la ansiedad anticipatoria, en la evitacin agorafbica y en la discapacidad
funcional y la calidad de vida.
La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la sertralina y la venlafaxina han demostrado
beneficios mantenidos y mejoras continuadas a lo largo de 6 a 12 meses de tratamiento.
Aviso sobre la venlafaxina: la MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory
Agency) alerta sobre sus efectos cardiotxicos e hipertensivos, especialmente asociados
con dosis superiores a las teraputicas.
Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA)

Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos


farmacolgicos de eleccin para el TA.
Como antidepresivos a utilizar se recomiendan los ISRS (citalopram, escitalopram,

fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de


liberacin prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina).
No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de

arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente; en pacientes hipertensos slo se


utilizar cuando la hipertensin est controlada.

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no


son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus

132

de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente mecanismo


de accin (ISRN, ADT, mirtazapina).
La interrupcin del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recadas,
B

por lo que la terapia en muchos de los pacientes debe realizarse a largo plazo (al
menos 12 meses).
Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas

potenciales debidas a los ISRS prescritos para la madre superan los posibles
riesgos para el feto.
Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la

dosis eficaz ms baja de ISRS y la duracin de tratamiento ms corta posible, y a


ser posible como monoterapia.
En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los

objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento, los posibles efectos secundarios


y los riesgos de la interrupcin brusca del tratamiento.
En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo,

tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente


y el coste a igual efectividad.

Ansiolticos - Benzodiacepinas (BZD)


El alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam han demostrado ser eficaces para el
TA. alprazolam ha demostrado reducir la frecuencia de los ataques de pnico y los
sntomas de agorafobia y ansiedad anticipatoria. La formulacin de liberacin retardada
parece tener una buena rapidez de inicio del efecto, con la ventaja de una mayor duracin
de su accin teraputica. El uso de clonazepam a corto plazo, al inicio del tratamiento,
junto con los ISRS, puede llevar a una respuesta ms rpida. Sin embargo, las BZD estn
asociadas a un amplio espectro de efectos adversos, tanto durante como despus del
tratamiento (dependencia, sndrome de abstinencia por su cese y recurrencia ante la
discontinuidad del tratamiento). En pacientes con TA se ha observado este efecto de
retirada brusca con el alprazolam.
Ya que el uso a largo plazo de las BZD est asociado con problemas, se recomienda
utilizarlas durante un perodo limitado (corto plazo) y con la dosis ms baja posible para
disminuir los sntomas del TA, teniendo que disminuir sta gradualmente. Se recomienda

133

tambin su uso a corto plazo, en cualquier momento, para disminuir la agitacin o ansiedad
aguda o grave. En su utilizacin a largo plazo, las guas seleccionadas, no las
recomiendan, pero si se usan, aaden que su uso debe estar supervisado.
Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas
potenciales de las BZD para la madre superan a los posibles riesgos para el feto. En
etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia, las BZD pueden causar efectos
adversos en los neonatos (hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e
hipotermia). Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis
eficaz ms baja de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible, y como
monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera dividir la dosificacin
diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
Recomendaciones sobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)

Como benzodiacepinas a utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam,


lorazepam y diazepam.
Si se utilizan las BZD en el TA, se recomienda su utilizacin a corto plazo o cuando

sea crucial por agitacin o ansiedad aguda o grave, con la dosis ms baja posible,
teniendo que ser disminuida sta gradualmente.

Su uso durante un perodo ms largo siempre debe ser supervisado.


Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz
ms baja de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible, y a ser posible

como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera dividir


la dosificacin diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer
trimestre.
En la prescripcin de las benzodiacepinas los pacientes deben ser informados de

los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento y de los posibles efectos


secundarios.
En la prescripcin de las benzodiacepinas considerar: edad, tratamiento previo,

tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente


y el coste a igual efectividad.

Otros frmacos
Azapironas

134

No est clara la eficacia de las azapironas (buspirona), por lo que no se recomienda su


utilizacin.
La olanzapina, quetiapina y risperidona, aadidos al tratamiento antidepresivo, pueden
tener algn beneficio para el TA refractario.
Otros
- Pindolol (beta-bloqueante y antagonista del receptor serotoninrgico 1A): aadido a la
fluoxetina parece mejorar los sntomas en pacientes con TA resistentes al tratamiento.
-Gabapentina

(anticonvulsivante):

cierta

eficacia

en

pacientes

graves.

- Valproato sdico (anticonvulsivante) y bupropion de liberacin sostenida (antidepresivo),


han

demostrado

cierta

eficacia

en

ensayos

abiertos.

Hasta que no se disponga de ms datos, estos frmacos slo deben ser utilizados en
pacientes con TA refractario.
No recomendados
Otros agentes como la tradozona (antidepresivo), propanolol (beta-bloqueante) y la
carbamazepina (anticonvulsivante) no han demostrado ser eficaces, por lo que no se
recomienda su utilizacin.

Recomendaciones sobre otros frmacos para el Trastorno de Angustia (TA)


Otros frmacos
B

No se recomienda la utilizacin de las azapironas (buspirona) para el tratamiento


del TA.
La utilizacin de otros frmacos como el pindolol, gabapentina, valproato sdico y
bupropion de liberacin sostenida, por su indicacin para TA refractarios debera

135

ser pautada tras la valoracin del paciente en Atencin Especializada en Salud


Mental.
No recomendados
B

No se recomienda la utilizacin de tradozona, propanolol y carbamazepina.

Crisis de angustia/pnico
Es escasa la evidencia sobre el tratamiento farmacolgico agudo de los ataques de pnico.
En el tratamiento inmediato de las crisis de pnico las BZD tienen la ventaja, respecto a los
AD, del inicio ms rpido de su accin. Alprazolam y lorazepam son comnmente utilizados
en las urgencias, y no est clara la ventaja de la va sublingual con respecto a la oral.
En el tratamiento farmacolgico de mantenimiento se constata la utilizacin de ISRS y ADT
como frmacos de eleccin. En los pacientes tratados 8 a 10 semanas con imipramina o
fluoxetina, comparado con placebo, se encuentra un efecto significativo en la reduccin del
nmero de crisis espontneas.
Recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico para la crisis de angustia

Para el tratamiento inmediato de las crisis de pnico graves pueden utilizarse las BZD
alprazolam y lorazepam.
Se recomienda la utilizacin de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el
tratamiento farmacolgico de mantenimiento de las crisis de pnico.

ANALISIS DE CASOS
CASO CLNICO 1
Julia de 35 aos, con segundo ao de secundaria, casada, una hija de 8 aos y un hijo de
1 meses de edad.
Asisti al consultorio de atencin por sntomas angustiosos y depresivos de ocho aos de
evolucin, sin tratamiento e iniciados posteriormente al nacimiento de su hija mayor. La
sintomatologa se haba exacerbado en el ltimo ao, despus del nacimiento de su

136

segundo hijo. Junto a lo anterior, golpeaba a su hija, por lo que el marido le sugiri
consultar a un profesional de la salud.
Antecedentes: Fue golpeada durante su infancia por un padre alcohlico, quin abus de
ella con caricias sexuales sin penetracin, desde los 10 aos hasta los 15, cuando
abandon el colegio y se traslad a otra ciudad a trabajar como asesora del hogar. En la
primera casa donde trabaj fue violada por el hijo de la patrona. Esta experiencia
traumtica la silenci por susto, vergenza y culpa. Posteriormente present angustia,
pesadillas e imgenes intrusivas de la violacin que cedieron espontneamente al mes,
con el abandono del lugar de trabajo. Estos sntomas se reactivaron un ao despus,
cuando

divis

casualmente

en

la

calle

al

victimario

nuevamente

cedieron

espontneamente con el regreso de la paciente a su lugar de origen.


Se cas e inici sin problemas su vida sexual. Durante su primer embarazo comenz a
presentar angustia relacionada con la idea de tener una hija, a la que le podra suceder lo
mismo que a ella, es decir ser violada. La angustia aument cuando naci sta,
agregndose en el puerperio anhedonia, intolerancia, irritabilidad y labilidad emocional,
sntomas por los cuales no consult.
Al reiniciar su vida sexual, despus del parto, en una oportunidad en que el marido estaba
bajo el efecto del alcohol, reaparecieron imgenes y percepciones olfativas de cuando el
padre abusaba sexualmente de ella. La paciente volvi a sentir el olor de su padre cerca
de ella. Antes de este episodio tena recuerdos borrosos del abuso sufrido en su niez.
Despus de este incidente, las imgenes del abuso infantil se presentaron cada vez que
tena relaciones sexuales. Adems, aparecieron sntomas de hipervigilancia y conductas
evitativas en relacin a la vida sexual, originndose una frigidez secundaria con serios
problemas en la relacin de pareja.
La violacin y la disfuncin sexual no haban sido reveladas por la paciente. Un ejemplo de
lo anterior se constata en su ficha clnica, en una consulta a ginecologa previa a su
matrimonio por un fibroadenoma mamario, el mdico que la atendi en esa oportunidad
consign en los antecedentes: nulpara sin relaciones sexuales, sin referencia a sus
antecedentes traumticos sexuales.
Evolucin y tratamiento: La paciente experiment un gran alivio cuando el mdico general
le pregunt por el antecedente de abuso sexual. Uno de los aspectos que ms la haban
angustiado durante su vida era el miedo de que otras personas, incluyendo su marido,

137

supiesen de su historia traumtica sexual, pues se imaginaba que sera rechazada y


enjuiciada, lo que para su alivio no ocurri.
Con el equipo de la especialidad habl de sus otros antecedentes traumticos.
Posteriormente a la tercera intervencin, la paciente refiri sus traumas a su marido, quien
no slo la comprendi sino que tambin le brind apoyo. Despus de este acontecimiento
la paciente mejor sustancialmente, remitieron los sntomas depresivos, la disfuncin
sexual y el maltrato a su hija.
Asisti en total a cinco controles en la Unidad de Psiquiatra en los que se constat su
mejora. Durante ese tiempo se la trat con fluoxetina 20 mg/da y meleril 25 mg/da. A los
seis meses el equipo de salud mental se enter que la paciente estaba asintomtica,
trabajando y sin conflictos de pareja.
CASO CLNICO 2
Rosa de 20 aos, soltera, trabajadora de servicio domstico y con secundaria completa,
que brinda la informacin por s misma con bastante buena confiabilidad.
Fue referida al servicio de ciruga del Hospital Carlos Monge Medrano de Azngaro para
favorecer la ganancia ponderal debido a su mal estado de nutricin y para realizacin de
una ciruga reconstructiva de trquea y esfago. Tiene un tiempo de enfermedad de 1 ao
y 7 meses. El episodio actual es de 45 das, de inicio sbito y curso progresivo,
caracterizado por sentimientos de tristeza, culpa, insomnio e intento suicida. Adems su
peso era 27 kg con un ndice de masa corporal de 18.
La paciente relata que hace 1 ao y 7 meses, tras haber trabajado por 8 meses en una
casa cuidando a un beb, es despedida por el padre de ste con el argumento de que ella
estaba manteniendo una relacin amorosa que le "impeda prestar atencin a su trabajo".
Esta noticia la afect mucho, considerando injusto el trato recibido. Al da siguiente, cuando
regresa a recoger sus pertenencias, el patrn le propone, aparentemente, pasar la noche
con l 2 a 3 veces por semana. La paciente se retira atemorizada y por telfono le cuenta a
la esposa lo sucedido siendo tratada de mentirosa. La paciente refiere que el episodio "le
dej un trauma", adems de sentimientos de tristeza y nostalgia por alejarse del beb.
Mientras tanto contina su relacin de pareja, enterndose algn tiempo despus que su
enamorado resultaba siendo medio hermano de su madre. Esto le angustia; pero, decide
continuar la relacin a pesar de la desaprobacin familiar. Finalmente termina gestando
inesperadamente pero con sentimientos de beneplcito. Sin embargo, l la obliga a abortar

138

durante el segundo mes de gestacin para lo cual es conducida a un lugar desconocido


donde es anestesiada. Entonces empieza a experimentar sentimientos de tristeza y de
culpa, con llanto frecuente, insomnio e hiporexia. En una ocasin se le present la idea de
matarse lanzndose de un puente.
Luego del aborto la relacin sentimental cambi notablemente pues su pareja ya no era
carioso con ella y, ms bien, la agreda verbalmente y hostigaba con frecuencia. Tiempo
despus l decide terminar el vnculo, a pesar de los esfuerzos de ella para evitarlo. Un
mes despus de la ruptura, la paciente obtiene un empleo de limpieza, pero continuaban
los sentimientos de tristeza y culpa, la hiporexia y se suman problemas de atencin y
memoria reciente. Finalmente mientras realizaba su labor toma una botella de cido
muritico e ingiere una cierta cantidad. Inmediatamente experiment ardor en la boca y
fuerte dolor abdominal, intenta vomitar sin conseguirlo, se atemoriza intensamente,
presenta visin borrosa, mareos y sufre una cada de aproximadamente 10 metros por la
escalera. Es auxiliada y llevada al Hospital donde le diagnostican fracturas de fmur y
pelvis, siendo sometida a traqueostoma, gastrostoma y yeyunostoma. Permanece
internada durante 3 meses y es dada de alta con alimentacin por sonda de yeyunostoma.
Durante el perodo de hospitalizacin presenta frecuentes pesadillas en las cuales se
reconoce "llorando sangre".
Despus del alta, en algunas ocasiones coge una mueca y la cambia, limpia y protege
como si fuera su beb, aparentando darle de lactar. Ante el requerimiento de su familia
explica que "esta mueca me recuerda a una mueca de mi niez que quera mucho".
Durante su evolucin recuerda repetidamente el aborto, calculando la edad que tendra su
nio si estuviera vivo. Sus mdicos le indican que es necesario someterla a nuevas
intervenciones por lo que decide acudir al servicio de ciruga del Hospital donde es
ingresada en malas condiciones generales.
El apetito est disminuido, aun considerando lo poco que puede ingerir en sus condiciones
clnicas. Sed tambin est disminuida. Tiene insomnio de conciliacin cada noche en las
ltimas 2 semanas.
Antecedentes: Embarazo de la madre, parto y desarrollo psicomotor normales. Aborto no
deseado. Amenorrea de varios meses de evolucin. Ingesta de sustancia custica en gesto
suicida con intervenciones quirrgicas subsecuentes. Relacin afectiva con el padre fra y
distante. Mientras se desempeaba como empleada en una mina sufre una violacin
sexual por un desconocido, desarrollando temor a la oscuridad.

139

Durante su adolescencia mantiene un crculo de amigas en el que se senta aceptada y


con el que comparta gustos por la msica y el baile. Asista a fiestas y reuniones en las
cuales se involucra con "amigos cariosos", con quienes slo sostiene abrazos y besos.
Refiere que tena ese comportamiento porque "buscaba que le den cario". Es sensible,
sugestionable e impresionable. Se describe como trabajadora y pujante. Durante su poca
escolar experimentaba ansiedad cuando tena que exponer frente al pblico.
Examen fsico: Adelgazada, palidez leve y un ndice de masa corporal de 18. Tiene una
cicatriz post operatoria en cuello y en abdomen. Porta una traqueostoma (ventila
espontneamente), adems una yeyunostoma y una sonda yeyunal permeable.
Examen mental: Est sentada pero deambula libremente por ratos. Llama la atencin su
conducta inmadura, casi infantil y su forma de vestir, rodendose de muecos de peluche,
regalos, adornos y fotos, denominando a su entorno "mi departamento". Logra que el
personal del piso de ciruga le preste una especial atencin. Es colaboradora y expresiva.
Afecto triste cuando recuerda situaciones penosas. Preocupaciones relacionadas con sus
necesidades y expectativas econmicas, con la experiencia del aborto y el resentimiento
con respecto a su pareja de entonces. Reflexiona acerca de su intento suicida y de sus
planes para estudiar, trabajar y construir un futuro correcto. Espera la aparicin de una
pareja conveniente. Refiere que al alta tiene que elegir entre dos caminos: seguir con su
vida y olvidarse de todo para poder cumplir sus metas o buscar a la pareja que la oblig a
abortar para aleccionarlo. Con respecto a la percepcin, describe una serie de fenmenos
del tipo visual, mayormente relacionados al sueo, representaciones y sombras de
duendes y otros personajes que se acercan a ella, a su cama o que terminan formando
parte de sus pesadillas. La atencin est disminuida globalmente as como su memoria de
corto plazo.
CASO CLNICO 3
Celia de 32 aos, trabaja como bibliotecaria, casada y recin ha dado a luz.
Actualmente est con licencia por maternidad.
Paciente presentaba un estado de excitacin violento junto con comportamiento extrao e
irresponsable que se desarroll despus del parto, y que llevaba ya diez das.
La paciente se haba casado haca cinco aos y finalmente pudo tener un muy deseado
hijo. El embarazo y el parto haban sido sin complicaciones. El hijo, era un beb hermoso y

140

saludable y durante los primeros das despus del alumbramiento todo era normal. Cuatro
das despus del parto, la paciente fue dada de alta de la maternidad. Al llegar a su casa,
se la not excitada e irascible. Acus a su marido de mantener la casa a temperatura
demasiado baja, aunque la casa estaba, en realidad, bastante templada. Tena discusiones
con su madre sobre cmo usar los paales, y por ltimo perdi el control y ech a su
madre porque ella pretendi tomar al beb en brazos. La paciente comenz a hablar y a
regaar a todos incesantemente y, como resultado se puso casi afnica. Continu
refiriendo detalles sin importancia sobre el parto, y habl de mal trato. Llam a amigos y
parientes, as como tambin a la clnica maternal, quejndose por el trato que haba
recibido. Estaba continuamente activa y no dejaba al beb quieto, cambindolo o lavndolo
frecuentemente. Sin embargo, en medio de una actividad se distraa fcilmente y lo dejaba
sin atencin, aparentemente olvidando qu estaba haciendo, porque otra cosa haba
llamado su atencin.
Por momentos trataba mal al beb, regandolo y aun pegndole cuando lloraba. Dorma
irregularmente y slo algunas horas por vez. Coma muy poco porque estaba muy ocupada
para sentarse y terminar su comida. Eventualmente se mostr muy perturbada, trataba de
leer la hora en el termmetro, quem el cubre-tetera sin razn alguna, y le grit a un
conductor de televisin. No quera ni or de enfermedad mental y se neg a ver al mdico
general que haba sido llamado por su esposo.
Antecedentes: La paciente naci y creci en una ciudad pequea, donde complet sus
estudios secundarios. En la escuela le iba bastante bien y luego consigui trabajo en una
biblioteca donde ha estado empleada hasta el momento. Su esposo trabajaba como
programador de sistemas y describieron su matrimonio como bueno y estable. l describi
a su esposa como una persona extrovertida, sociable y muy confiable, pero algo
malhumorada y con un temperamento rpidamente cambiante.
Su salud fsica siempre haba sido buena. No fumaba, beba slo raramente en
compromisos sociales y no haba evidencia de uso de drogas. El padre de la paciente
muri de enfermedad cardaca cuando la paciente tena 27 aos. Su madre estaba viva y
bien, pero haba sido tratada por recurrentes episodios de depresin. El paciente tena un
hermano mellizo que era discapacitado mental.
Por lo que su pareja decide llevarla por la fuerza a que sea tratada con el especialista.
CASO CLNICO 4
Teresa de 30 aos, estudio secundaria completa, conviviente, que presenta un cuadro de
ansiedad con crisis de pnico y una disfagia de probable origen psicgeno tras una

141

interrupcin voluntaria del embarazo con importante prdida de peso secundaria


Antecedentes de abuso sexual y maltrato fsico de la paciente en su personalidad y su
patologa

actual

Revisin bibliogrfica de las repercusiones de los abusos sexuales en la infancia a corto y


largo plazo
Se

recomienda

ir

al

especialista

en

el

que

le

hicieron

estudios

que sealan como principales efectos de los abusos sexuales en la infancia los siguientes:
A corto plazo: prdida del control de esfnteres, consumo de drogas o alcohol, huidas del
hogar, bajo rendimiento acadmico, agresividad u hostilidad, depresin, ansiedad, baja
autoestima, excesiva curiosidad sexual A largo plazo: hipocondra y trastornos de
somatizacin, desrdenes alimenticios, consumo de drogas, depresin, ansiedad, baja
autoestima, trastornos de personalidad, creencia de ser valorada por los dems
nicamente por el sexo
El impacto psicolgico a largo plazo depender de las vivencias posteriores de la persona,
de sus recursos y del apoyo recibido. Vemos como nuestro caso coincide con gran parte
de estos efectos por lo que planteamos cmo los abusos sexuales sufridos en la infancia,
as como los malos tratos deben haber influido en el desarrollo de la sintomatologa actual.

CASO CLNICO 5
Delia de 25 aos, producto del segundo embarazo en la segunda unin de su madre. Sus
padres vivan en unin libre, era una pareja de bajos recursos econmicos y escasa
escolaridad. A los dos aos de edad fue abandonada por su madre, quedando junto con su
hermana mayor de 12 aos al cuidado de su abuela materna. Su padre le proporcionaba
sustento econmico, pero debido a su trabajo eran pocos los momentos que compartan.
Creci en un hogar con una situacin econmica precaria; mantuvo un estrecho vnculo
afectivo con su abuela materna y su hermana mayor. La madre regresa 11 aos despus a
la casa, no da explicaciones sobre su ausencia, y durante todo este tiempo no tuvo
contacto por ningn medio con el ncleo familiar. La relacin con la madre fue conflictiva
por la ausencia de vnculo, recibi maltrat fsico y verbal. A los 15 aos cuando la paciente
cursaba 4to grado se trasladaron suspendiendo sus actividades acadmicas e iniciando su
vida laboral.

142

A los 17 aos se independiza, a los 21 aos se fue a vivir en unin libre, quedando
embarazada durante el primer ao de convivencia; meses despus la relacin empez a
deteriorarse, ya que sostenan conflictos y discusiones frecuentemente, debido a
problemas de embriaguez e infidelidad de su pareja, motivo por el cual se separaron
cuando su primer hijo tena ocho meses, busc tener su custodia la cual finalmente fue
concedida al padre debido a que tena mayor estabilidad familiar y econmica.
La paciente se describe como emprendedora, alegre, optimista, capaz de alcanzar lo que
se propone, responsable con sus obligaciones familiares y laborales; se acepta a s misma,
es abierta al dilogo, entabla con facilidad relaciones con otras personas. Es sensible ante
los rechazos de la gente aunque es tolerante a las frustraciones, cree tener buen control de
emociones ante situaciones adversas, en sus relaciones sentimentales es entregada,
sumisa y no consume sustancias psicoactivas.
Dentro de los antecedentes familiares de importancia, la abuela tuvo un sndrome
convulsivo tnico clnico generalizado sin tratamiento; padre consumidor de bazuco y
marihuana desde hace cuatro aos
Al examen fsico de ingreso se encuentra paciente lgida y estable hemodinmicamente.
Abdomen globoso por tero grvido, altura uterina: 31 cm, frecuencia cardaca fetal:
135/min, movimientos fetales presentes, feto nico vivo longitudinal ceflico dorso
izquierdo. Se evidencia actividad uterina irregular y dolor a la palpacin de hipogastrio sin
signos de irritacin peritoneal. Genito-urinario: genitales externos normoconfigurados,
vagina eutrmica, cuello posterior lateralizado hacia la derecha, blando y cerrado. No se
evidencia salida de lquido con la maniobra de valsalva. Se observa salida de flujo vaginal
claro, no ftido.
Al examen mental como positivo present fascies de tristeza; ideas de culpa,
desesperanza con respecto a su embarazo, e ideas fijas de minusvala. Sin ideas de
muerte ni suicidio, lenguaje musitado, nimo triste, anhedonia, llanto fcil; hipoblica,
hiporexia, insomnio de conciliacin y de mantenimiento y sueo no reparador