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Healthcare value chain: a model for the Brazilian healthcare system

Marcelo Caldeira Pedroso 1


Ana Maria Malik 2

Departamento de
Administrao, Faculdade
de Economia,
Administrao e
Contabilidade,
Universidade de So Paulo.
Av. Prof. Luciano Gualberto
908, Cidade Universitria.
05508-010 So Paulo SP.
mpedroso@usp.br
2
Departamento de Gesto
Pblica, Escola de
Administrao de Empresas
de So Paulo, Fundao
Getlio Vargas.

Abstract This article presents a model of the


healthcare value chain which consists of a schematic representation of the Brazilian healthcare
system. The proposed model is adapted for the
Brazilian reality and has the scope and flexibility
for use in academic activities and analysis of the
healthcare sector in Brazil. It places emphasis on
three components: the main activities of the value chain, grouped in vertical and horizontal links;
the mission of each link and the main value chain
flows. The proposed model consists of six vertical
and three horizontal links, amounting to nine.
These are: knowledge development; supply of products and technologies; healthcare services; financial intermediation; healthcare financing; healthcare consumption; regulation; distribution of
healthcare products; and complementary and support services. Four flows can be used to analyze
the value chain: knowledge and innovation; products and services; financial; and information.
Key words Healthcare management, Strategic
management, Healthcare services, Value chain

Resumo Este artigo apresenta um modelo de cadeia de valor da sade que representa, de maneira
esquemtica, o sistema de sade do Brasil. O modelo proposto tem como intuito apresentar uma
adequao realidade brasileira, bem como
abrangncia e flexibilidade para utilizao em atividades acadmicas e anlises do setor de sade do
Brasil. O modelo coloca nfase em trs componentes: principais atividades dessa cadeia, agrupadas em elos verticais e horizontais; misso de
cada um desses elos; e principais fluxos da cadeia.
A cadeia proposta formada por seis elos verticais
e trs horizontais, perfazendo um total de nove:
desenvolvimento de conhecimento em sade; fornecimento de produtos e tecnologias; servios de
sade; intermediao financeira; financiamento
da sade; consumo de sade; regulao; distribuio de produtos de sade; e servios de apoio e
complementares. A anlise da cadeia proposta pode
ser realizada por meio de quatro fluxos: inovao
e conhecimento; produtos e servios; financeiro; e
de informao.
Palavras-chave Gesto em sade, Gesto estratgica, Servios de sade, Cadeia de valor

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Cadeia de valor da sade:


um modelo para o sistema de sade brasileiro

Pedroso MC, Malik AM

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Introduo
Este artigo apresenta um modelo de cadeia de
valor da sade com o intuito de representar, de
maneira esquemtica, o sistema de sade do Brasil. A primeira etapa para caracterizar este modelo consiste em delimitar trs conceitos: valor, cadeia de valor e escopo da sade.
Na sade, valor um conceito com diferentes
conotaes, o que dificulta sua compreenso e
adequada utilizao. Alm disso, o valor na sade relativamente pouco mensurado1. O valor
pode ser definido como a diferena entre os benefcios auferidos pelos clientes que compram os
produtos e servios e os custos econmicos para
a empresa que os fabrica e entrega. Assim, o valor equivale ao conceito econmico de excedente
total, que igual soma dos excedentes do produtor e do consumidor2.
Na sade, pode-se dizer que essa definio
apresenta uma aplicao limitada, por ser focada na dimenso econmica. Nesse setor, o valor
social est inexoravelmente imbricado aos seus
objetivos. Esse valor criado quando os recursos, os processos, os produtos e os servios de
uma organizao so utilizados para gerar melhoria nas vidas dos indivduos ou da sociedade
como um todo, adicionalmente ao valor econmico. O valor social, na forma de melhoria da
sade da populao, um dos objetivos fundamentais de um sistema de sade3. No Brasil, segundo sua Constituio, a sade considerada
um direito social4.
Alm disso, os objetivos sociais esto entre
os elementos que justificam a existncia de organizaes sem fins lucrativos (ex.: hospitais filantrpicos). Organizaes com fins lucrativos tambm deveriam considerar o valor social como
parte integrante de seus objetivos. Essa questo
est associada ao conceito de responsabilidade
social, em que as empresas devem se preocupar
concomitantemente com a obteno de resultados econmicos positivos e a gerao de bem
estar social. Alguns autores sugerem a denominao valor compartilhado, que denota a capacidade de uma organizao aumentar sua
competitividade e, simultaneamente, proporcionar melhorias nas condies econmicas e sociais da comunidade em que ela convive5. Nesse
sentido, este trabalho adota uma definio expandida de valor, por meio da considerao simultnea dos benefcios econmicos e sociais.
A cadeia de valor interna (ou intraempresa)
consiste no conjunto de atividades primrias e
de suporte realizadas para projetar, produzir e

entregar um produto ou servio6. A cadeia de


valor externa (ou estendida) contempla o conjunto de atividades que gerencia e executa os fluxos de produtos, os servios e os recursos (conhecimento, financeiro e informao) entre as
empresas participantes dessa cadeia, at atingir
os consumidores finais7. Os fluxos principais em
cadeia de valor (produtos e servios, conhecimento, financeiro e informao) foram adaptados ao modelo de cadeia de valor da sade proposto neste artigo.
A literatura apresenta vrias definies de
sade, que abordam desde um sentido estrito
(sade como ausncia de doena)8 at uma viso
integrada (sade como estado de bem-estar fsico, mental e social)9. Pode-se interpretar a sade
como um continuum que passa por diferentes
modalidades de normalidade no estado de bemestar (sade positiva) e diferentes severidades de
doena (sade subtima)8.
O presente trabalho considera a sade desde
a perspectiva positiva (que engloba os elementos
de bem estar e promoo da sade) at a patolgica (que aborda a doena e seus fatores de risco). Ainda considera seu escopo segundo uma
concepo integral: o conjunto de atividades e
recursos alocados promoo e proteo da sade, preveno de doenas, diagnstico, tratamento, reabilitao, monitoramento e gesto de doenas crnicas.
A seguir, apresentada uma reviso de literatura sobre cadeia de valor no setor de sade. Aps
esta reviso, faz-se uma proposio de representao esquemtica dessa cadeia. Na sequncia,
so discutidos seus quatro fluxos: inovao e
conhecimento, produtos e servios, financeiro e
de informao. Ao final, o trabalho apresenta
uma discusso sobre a utilizao do modelo proposto em estudos do setor de sade do Brasil.

Reviso da literatura:
cadeia de valor da sade
A literatura recente em gesto em sade apresenta algumas abordagens para a caracterizao da
cadeia de valor da sade.
Burns et al.10 apresentam um modelo de cadeia de valor para o sistema de sade norte-americano. Este modelo formado por cinco elementos principais: (1) pagadores do sistema de sade, que incluem governo, empresas, indivduos e
agrupamentos de empresas; (2) intermedirios
financeiros, que contemplam empresas de seguro
sade, organizaes de manuteno da sade

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que a competio seja direcionada para oferecer


valor aos pacientes. Para eles, valor na sade significa o resultado obtido na sade do cidado
por recurso investido. Assim, se todos os participantes competirem com base no valor, este dever aumentar para todos.
Christensen et al.13 discutem o sistema de sade norte-americano e apresentam proposies
com base no referencial terico da inovao de
ruptura. Uma das proposies consiste em uma
nova configurao da cadeia de valor da sade,
cuja premissa principal funda-se no alinhamento dos seus diversos participantes. Os autores
apresentam uma cadeia com trs fluxos: de dados, financeiro e contratual. Os participantes so
indivduos, hospitais gerais, mdicos autnomos,
diferentes modelos de clnicas (especializadas,
gerais e de pronto-atendimento), redes facilitadoras, empregadores e redes integradas de sade
(equivalentes, no Brasil, s modalidades de medicinas de grupo e cooperativas). A proposio
de cadeia de valor desses autores contempla os
seguintes elementos: (1) os indivduos so posicionados no centro da cadeia e os fluxos de dados dos demais participantes fluem para o pronturio eletrnico do paciente; (2) os indivduos
possuem planos com coparticipao e franquia,
alm de poupana sade (HSA - health savings
account); (3) os empregadores realizam contratos diretamente com os provedores de servios
de sade; (4) as redes integradas de sade tm
responsabilidade financeira pelo tratamento dos
doentes crnicos; (5) h diferentes modelos de
pagamentos: as redes integradas recebem por
afiliao; os mdicos autnomos e as clnicas especializadas recebem por servio; as clnicas gerais e de pronto-atendimento recebem por resultado; e os hospitais gerais recebem segundo diferentes modelos de remunerao.
Pitta e Laric14 apresentam um modelo de cadeia de valor da sade baseado nos principais
participantes deste setor. Segundo esses autores,
a cadeia de valor no linear ou sequencial; os
relacionamentos entre os stakeholders podem ser
circulares ou iterativos. Os autores consideram
oito grupos de participantes: (1) pacientes; (2)
mdicos; (3) farmcias, fornecedores de equipamentos mdicos, prestadores de servios mdicos e de medicina alternativa; (4) hospitais; (5)
operadoras de planos de sade; (6) empregadores; (7) governo; e (8) fabricantes de produtos
farmacuticos.
Pisano15 utiliza um modelo de cadeia de valor, denominado anatomia do negcio de biotecnologia, para analisar o desempenho do se-

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(HMOs) e de administrao de benefcios farmacuticos; (3) provedores de servios e produtos


de sade, que abrangem hospitais, mdicos, redes integradas de servios de sade e farmcias;
(4) compradores, que incluem distribuidores de
produtos de sade e organizaes de compra; (5)
fabricantes, que contemplam indstria farmacutica, fabricantes de equipamentos de sade e fabricantes de produtos mdicos e cirrgicos.
Em trabalho posterior, Burns11 incorpora os
provedores de tecnologia da informao no elo
dos fabricantes. Isso se justifica pelo tamanho
do mercado de tecnologia da informao na sade, sua relevncia para as organizaes de sade
e pacientes, bem como pelo fato desses provedores serem uma das fontes de inovao na cadeia
de valor. Esse autor considera dois fluxos crticos
nessa cadeia: o financeiro e o de inovao. Quanto ao primeiro, ele aponta que se propaga do
lado dos pagadores (governo, empresas e indivduos) para o lado dos fabricantes. Em relao
ao segundo, o sentido inverso. Assim, a inovao flui dos fabricantes para os elos adjacentes
da cadeia de valor. O elo dos provedores de servios e produtos de sade define grande parte dos
gastos e do consumo em sade. Dessa forma,
segundo Burns 11, os prestadores de servios
(principalmente mdicos e hospitais) determinam quanto da inovao necessrio e possvel
utilizar no tratamento dos pacientes e, ao mesmo tempo, consideram as limitaes de recursos
financeiros provenientes dos pagadores.
Porter e Teisberg12 discutem o sistema de sade norte-americano e apresentam proposies
com base no referencial terico de cadeia de valor
e estratgia competitiva. A cadeia utilizada por esses
autores foca nas principais atividades de assistncia sade. Eles adotam seis atividades primrias
(monitorar/prevenir, diagnosticar, preparar, intervir, recuperar/reabilitar e monitorar/gerenciar)
e quatro de suporte (desenvolver conhecimento,
informar, mensurar e prover acesso).
Para eles, o problema atual do sistema de sade norte-americano no est na falta de competio, mas sim no tipo errado de competio.
Segundo esses autores, o sistema de sade dos
EUA gravitou para uma competio de soma
zero, na qual os ganhos de um participante do
sistema ocorrem em detrimento dos demais; os
participantes competem, por isso, com base na
transferncia de custos e ineficincias de uns para
os outros. Essa forma de competio causada
principalmente pela falta de alinhamento de objetivos e incentivos na cadeia de valor. Eles recomendam um realinhamento na cadeia, de modo

Pedroso MC, Malik AM

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tor. Segundo esse autor, o termo anatomia contempla trs elementos principais: (1) participantes do setor (ex.: empresas novas e estabelecidas,
universidades, investidores, clientes); (2) esquemas institucionais que conectam esses atores (ex.:
mercados de capital, propriedade intelectual e
produtos) e (3) normas que regem o funcionamento desses esquemas institucionais (ex.: regulamentao, governana corporativa, direitos de
propriedade intelectual). Ele foca sua anlise na
transformao da cincia e do conhecimento em
produtos biotecnolgicos. Nesse sentido, o conhecimento em biotecnologia o principal elemento de entrada. Esse conhecimento transformado em produtos entregues aos consumidores e utilizados por eles.
Outros autores abordam a cadeia de valor da
sade no Brasil. Gadelha16 apresenta um modelo
conceitual sobre o denominado complexo industrial da sade. Ele considera trs grupos como
seus principais componentes: (1) indstrias de
base qumica e biotecnolgica, compostas pela
indstria de frmacos e medicamentos, vacinas,
hemoderivados e reagentes para diagnstico; (2)
indstrias de base mecnica, eletrnica e de materiais, que abordam a indstria de equipamentos
mecnicos, eletroeletrnicos, prteses e rteses, e
materiais de consumo; (3) prestadores de servios, que contemplam os hospitais, os ambulatrios e os servios de diagnstico e tratamento.
Segundo o autor, o complexo industrial est inserido em um contexto poltico e institucional cujos
principais atores so Estado, instituies de Cincia e Tecnologia, sociedade e populao.
Campos et al. 17 utilizam a cadeia de valor
como referencial terico para apresentar uma
proposta de reorganizao da ateno na sade
suplementar no Brasil. Esses autores consideram
dez conjuntos de participantes da cadeia de valor
da sade no Brasil: (1) operadoras de planos de
sade; (2) mdicos e outros profissionais de sade; (3) hospitais; (4) servios de apoio ao diagnstico e terapia; (5) indstria farmacutica; (6)
distribuidores de medicamentos; (7) farmcias;
(8) indstria de equipamentos e materiais; (9)
distribuidores de equipamentos e materiais; e (10)
servios do governo. Segundo esses autores, alm
destes dez participantes, h o cliente final (governo, famlias e empresas) que est posicionado no
centro da cadeia de valor da sade. Os autores
propem uma reorganizao nesta por meio de
um pacto entre seus participantes. Essa proposta
baseada em quatro principais elementos: (1)
modelo de ateno sade baseado em protocolos ou acordos de desempenho, e coordenado

pelas operadoras de planos de sade; (2) transparncia de resultados, por meio da publicao
sistemtica de resultados da assistncia sade;
(3) pagamento por desempenho aos prestadores
de servios de sade; (4) regulao, com nfase na
manuteno da integralidade da ateno sade.
Outros trabalhos abordam o tema, sem apresentar uma proposta de cadeia de valor peculiar
para a sade. Por exemplo, Walters e Jones18 utilizam os conceitos de cadeia de valor em um estudo de caso no Hospital Queen Elizabeth (Nova
Zelndia). No entanto, os autores consideram
que a cadeia de valor da sade , em sua essncia,
similar a cadeias de outros setores do que discordamos. Consideramos que o setor de sade
apresenta particularidades que demandam uma
abordagem nica: assim, h a necessidade de se
considerar uma cadeia de valor especfica. Nessa
questo, Pedroso19 apresenta sete caractersticas
que, em seu conjunto, denotam a especificidade
do setor.
Herzlinger20,21 no apresenta um modelo explcito de cadeia de valor, mas utiliza seus conceitos para analisar o sistema de sade norte-americano. Em seus trabalhos, ela sugere que a cadeia de valor da sade seja direcionada pelos consumidores. Essa recomendao baseada no conceito de consumismo em sade segundo o qual
os recursos sociais (includa a assistncia sade) deveriam ser alocados preferencialmente segundo decises individuais e no coletivas.
Por que apresentar outro modelo
de cadeia de valor da sade?
Os autores consideram duas justificativas
principais para propor um novo modelo de cadeia de valor da sade: (1) adequao realidade
brasileira; (2) abrangncia e flexibilidade para
utilizao em atividades acadmicas e anlises do
setor de sade do Brasil.
Parte dos modelos foi desenvolvida tendo
como referncia o sistema de sade dos Estados
Unidos. No entanto, alguns pesquisadores consideram difcil estabelecer um paralelo entre o sistema de sade dos EUA e os de outros pases, em
funo da singularidade do norte americano22.
Deve-se considerar que h algumas similaridades entre o sistema de sade brasileiro e o norte americano, tais como: (1) estrutura de financiamento: no Brasil, 42% do financiamento pblico e 58% privado, distribuio similar dos
Estados Unidos (45% pblico e 55% privado)23;
(2) estrutura da oferta de servios: tanto nos Estados Unidos22,24 quanto no Brasil, a maior parte

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Os modelos de Porter e Teisberg12, Pisano15,


Gadelha16 e Campos et al. 17 apresentam uma
abrangncia mais restrita, quando comparados
com os demais modelos. Porter e Teisberg12 focam nas atividades de assistncia sade; Pisano15 analisa o setor de biotecnologia; Gadelha16
enfatiza o complexo industrial da sade; e Campos et al. 17 abordam a sade suplementar. O
modelo proposto adota uma abordagem abrangente, uma vez que utiliza como referncia outros modelos tambm abrangentes (Burns et al.10,
Christensen et al.13 e Pitta e Laric14).

Metodologia adotada
A cadeia de valor da sade proposta neste trabalho resultante de uma abordagem dedutiva,
baseada na reviso da literatura sobre esse tema.
Foram utilizadas as palavras-chave value chain
e healthcare (ou health care) para pesquisa
nas bases de dados da BVS/Bireme e PubMed/
Medline. Os trabalhos encontrados foram prselecionados com base no ttulo. A seguir, os trabalhos foram filtrados por meio da leitura dos
resumos. A leitura do corpo destes trabalhos resultou na seleo final de alguns dos textos apresentados. Adicionalmente os autores incorporaram na proposta seus conhecimentos e experincias prvias em sistema de sade, bem como na
cadeia de valor aplicada a outros setores.
O modelo original foi desenvolvido por um
dos autores em 2007. Desde ento, ele vem sendo
apresentado e discutido sucessivamente com outros pesquisadores e alunos de ps-graduao,
em vrias aulas e palestras sobre gesto no setor
de sade. Alm disso, o modelo foi utilizado em
tese de doutoramento na rea, sendo tambm
submetido a um processo formal de avaliao.
Advindas dessas interaes, diferentes contribuies foram incorporadas no modelo original, que
resultou na proposta apresentada a seguir.
Cadeia de valor da sade: uma proposio
A cadeia de valor da sade proposta nesse
trabalho (parte central da Figura 1) formada
por seis elos verticais e trs horizontais, perfazendo um total de nove. Cada um desses agrega
um conjunto de atividades com misses especficas. O fluxo das atividades percorre esses elos at
a entrega de produtos e servios aos consumidores, o elo final da cadeia de valor. Dessa forma, o
processo de agregao de valor aos pacientes tem
incio no elo localizado na poro inicial (tam-

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da oferta de servios de sade de propriedade


privada (no Brasil, 62% dos estabelecimentos
com internao, 68% dos leitos hospitalares e
92% das unidades prestadoras de servios de
medicina diagnstica so privados25).
Por outro lado, o contexto do sistema de sade brasileiro diferente do norte americano, particularmente nos seguintes elementos: (1) universalidade: no Brasil, o sistema pblico de sade
(SUS) universal, o que no ocorre at o 1. trimestre de 2011 nos Estados Unidos (uma questo que alvo de constantes debates26); (2) estrutura econmica: os preos dos produtos e servios nos Estados Unidos so destacadamente elevados quando comparados com outros pases
(sendo, portanto, um fator relevante nos gastos
em sade27).
Assim, muito embora ocorram similaridades entre ambos os sistemas de sade, h importantes diferenas entre eles. Os modelos de cadeia
de valor da sade apresentados por Burns et al.10,
Porter e Teisberg12, Christensen et al.13, Pitta e
Laric14 e Pisano15 foram desenvolvidos tendo
como referncia o dos Estados Unidos. Dessa
forma, eles no esto completamente adaptados
realidade brasileira.
Os trabalhos de Gadelha16 e Campos et al.17
abordam o sistema de sade do Brasil. Ambos
apresentam contribuio ao tema: Gadelha16 por
meio de um relevante modelo do complexo industrial da sade; e Campos et al.17, com uma abordagem abrangente e de natureza prtica. O modelo proposto neste artigo (apresentado no tpico seguinte) difere das colocaes desses autores
em funo de duas questes principais: (1) considerao de atividades na cadeia de valor (e no de
seus participantes); (2) maior abrangncia.
A cadeia de valor da sade de Porter e Teisberg12 representada por meio de atividades o
que no ocorre com os demais modelos pesquisados, que adotam uma classificao segundo
empresas participantes. A caracterizao por
meio de atividades permite maior generalizao
e flexibilidade de aplicao, em particular na identificao do escopo de atuao de uma determina organizao (que pode ser realizada independentemente de sua classificao na cadeia de valor). Por exemplo, empresas de medicina de grupo e cooperativas podem atuar tanto na intermediao financeira quanto na prestao de servios. Alguns hospitais filantrpicos de referncia atuam tanto na assistncia sade, quanto
em ensino e pesquisa. Na cadeia proposta no
presente trabalho, fica explcita a atuao dessas
organizaes em elos distintos.

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MISSO DOS ELOS VERTICAIS


Gerar o
conhecimento
bsico e
aplicado

Transformar
conhecimento
em produtos
e tecnologias

Executar os
servios de
sade

Regular o
sistema de
sade

MISSO DOS
ELOS
HORIZONTAIS

Manter e
melhorar a
sade e o
bem-estar

FinanciaForneciServios de
Intermesade
diao
n mento da
n
Desenvolvi- n mento de n
sade
produtos e
financeira
mento de
tecnologias
conhecimento em
sade
o

Prover
convenincia e
disponibilidade

FLUXOS DA
CADEIA DE
VALOR

Financiar o
sistema de
sade

Regulao
o

Apoiar e
complementar
as atividade de
sade

Diluir o
risco e
repassar o
financiamento

Distribuio de produtos
e servios de sade

n
o

n Consumo

n
o

Servios de apoio e complementares

Fluxo de inovao e conhecimento


Fluxo financeiro
Fluxo de informao
Fluxo de produtos e servios

Figura 1. Cadeia de valor da sade (Pedroso19).

bm denominada montante ou upstream) e se


move para a poro final (tambm denominada
jusante ou downstream). Elos horizontais contemplam atividades que permeiam os verticais e
seus objetivos so: regular as atividades do setor
de sade, distribuir os produtos de sade e executar atividades que apiam ou complementam
as misses de cada um dos elos verticais.
O conhecimento em sade o principal insumo na poro inicial da cadeia e gerado no primeiro elo vertical, o do desenvolvimento de conhecimento em sade. Este representado pelas atividades de ensino e pesquisa, bsica e aplicada. A
misso desse elo gerar e disseminar esse conhecimento, que transformado e incorporado em produtos (ex.: medicamentos, materiais mdicos) e
tecnologias (ex.: equipamentos mdico-hospitalares, tecnologia da informao) no elo seguinte.
O segundo elo vertical contempla o fornecimento de produtos e tecnologias de sade, tais
como produtos farmacuticos sintticos e bio-

tecnolgicos, equipamentos mdico-hospitalares,


rteses, prteses e materiais mdicos, alm da
tecnologia da informao. Sua misso principal
consiste na incorporao do conhecimento em
produtos e tecnologias, entregues ao prximo elo.
O terceiro elo vertical consiste nos servios de
sade. Ele aloca os recursos financeiros colocados disposio pelo elo seguinte (o da intermediao financeira), utiliza a infraestrutura disponvel nele prprio (ex.: instalaes hospitalares)
e consome os recursos oferecidos pelos anteriores (ex.: conhecimento, medicamentos e materiais mdicos). Assim, sua misso utilizar os recursos disponveis para a prestao de servios
aos consumidores finais. Esse elo composto
pelas atividades de promoo de sade, proteo da sade e preveno de doenas, diagnstico, tratamento, reabilitao, monitoramento e
gesto de doenas crnicas.
O quarto elo vertical considera a intermediao financeira no sistema de sade, sendo repre-

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foca o controle sanitrio da produo e comercializao de produtos e servios de sade, enquanto a ANS exerce atividades reguladoras sobre os
provedores de planos privados de sade.
O segundo elo horizontal aborda as atividades de distribuio de produtos e servios de sade. Ele composto pela distribuio de produtos
mdicos e farmacuticos, comercializao de servios (ex.: venda de planos de sade) e atividades
inerentes ao varejo especializado (ex.: drogarias e
varejo de produtos mdicos hospitalares) e generalista. Sua misso comercializar os servios
e distribuir os produtos utilizados no setor e,
dessa forma, agregar valor de convenincia e disponibilidade.
O terceiro elo horizontal considera os servios de apoio e complementares, tais como servios gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, logsticos, de tecnologia da informao, manuteno, engenharia clnica e pesquisa clnica. Cabelhe apoiar ou complementar as atividades dos
demais.
A Figura 2 apresenta uma viso geral dos elos
da cadeia de valor da sade, incluindo as principais atividades de cada um deles.
Os elos da cadeia de valor representam atividades. Nesse sentido, as organizaes do setor
de sade decidem atuar em um ou mais deles,
bem como realizar uma ou mais atividades. Assim, uma empresa especializada tende a focar em
um elo, e por vezes em algumas atividades especficas dentro dele. Por exemplo, uma empresa
de medicina diagnstica pode ser focada somente nessa atividade (e, por vezes, dedicada especificamente a anlises clnicas ou ao diagnstico por
imagem). Outras organizaes podem atuar somente em um elo, porm com oferta ampliada
de produtos ou servios. Esse o caso de empresas participantes do elo de fornecimento de produtos e tecnologias que oferecem equipamentos
mdico-hospitalares, produtos farmacuticos
sintticos, e biotecnolgicos.
Outras empresas podem atuar em mais de
um elo simultaneamente. Exemplos incluem as
operadoras de sade nas modalidades medicina
de grupo e cooperativa mdica (quando atuam
na intermediao financeira e na execuo de servios de sade) e alguns hospitais filantrpicos
de referncia (que realizam atividades de ensino e
pesquisa). Por fim, um paciente tambm pode
assumir papis em mais de um elo. No caso do
pagamento direto por produtos e servios de
sade, ele atua nas atividades de consumo, financiamento e intermediao financeira.

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sentado pela intermediao dos subsistemas pblico (SUS) e privado (Sade Suplementar), alm
dos gastos diretos das empresas e indivduos (nesse caso, sem intermediao). Sua misso repassar a captao financeira aos elos anteriores da
cadeia, alm de diluir os riscos. O subsistema privado incorpora as atividades de intermediao
realizadas pelas operadoras de sade em suas diferentes modalidades (ex.: seguro sade, autogesto, medicina de grupo, cooperativas mdicas e
filantrpicas). Neste subsistema, esse elo representa o fluxo monetrio das operadoras de sade
aos elos verticais anteriores e horizontais. Em
operadoras de medicina de grupo e cooperativas
mdicas, quando atuam como redes verticalizadas, o fluxo monetrio considera o consumo de
recursos da prpria organizao (ex.: hospitais
prprios) ou os pagamentos rede credenciada.
No subsistema pblico, esse elo representa os
pagamentos do SUS s organizaes pblicas e
privadas que participam dos elos verticais anteriores (ex.: provedores de servios e fornecedores
de produtos e tecnologias) e horizontais.
O quinto elo vertical corresponde ao financiamento da sade, equivalente aos gastos totais de
sade. O financiamento pode ser pblico ou privado. Este ltimo, por sua vez, desdobrado nos
gastos dos empregadores, das famlias e dos indivduos. Nesse sentido, esses trs atores governo,
empregadores e indivduos so os responsveis
pelos gastos totais de sade. Sua misso alocar
os recursos financeiros ao sistema de sade.
O sexto elo vertical (o final da cadeia de valor) consiste no consumo de produtos e servios
de sade que realizado pelos pacientes, pessoas
saudveis e empresas. O objetivo dos consumidores manter e melhorar sua prpria condio
de sade e bem-estar (ou de seus funcionrios,
no caso dos empregadores). Para maximizar o
valor entregue aos consumidores, dever-se-ia
buscar o alinhamento dos incentivos de todos os
participantes da cadeia de valor da sade.
Adicionalmente, trs elos horizontais permeiam os verticais acima descritos. O primeiro deles
contempla a regulao da sade, que se refere s
atividades de definio de normas, controle e fiscalizao dos produtos e servios que podem impactar a sade da populao. Tais atividades so
realizadas pelas agncias reguladoras nacionais
(Anvisa e ANS)28 e internacionais (FDA nos EUA,
e EMEA na Comunidade Europia). Nesse sentido, a misso desse elo consiste em regular as diferentes atividades relacionadas aos produtos e servios de sade. No Brasil, por exemplo, a Anvisa

Pedroso MC, Malik AM

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REGULAO
Constitucional e setorial (agncias reguladoras: ANS, ANVISA, FDA, EMEA)
o

DESENVOLVIMENTO DE
CONHECIMENTO

FORNECIMENTO
DE
PRODUTOS E
TECNOLOGIAS

SERVIOS
DE SADE

INTERMEDIAO
FINANCEIRA

FINANCIAMENTO
DA SADE

CONSUMO

Farmacuticos
sintticos

Promoo
da sade

Pblica
(SUS)

Pblico governo

Produtos
biotecnolgicos

Proteo
da sade
e preveno
de doenas

Pesquisa
bsica
Pesquisa
aplicada

Ensino

Equip.
mdicohospitalares

Diagnstico
Tratamento

rteses e
prteses

Reabilitao

Materiais
mdicos
Tecnologia
da
informao

Privada
(operadoras
de sade:
seguro sade, n
auto-gesto,
medicina de
grupo,
cooperativa,
filantrpicos)

Monitoramento
e gesto de
doenas
crnicas

Gastos diretos
(empresas e
indivduos)

Pacientes

Privado empregadores
Privado indivduos

Indivduos
saudveis
Empresas

DISTRIBUIO DE PRODUTOS E SERVIOS DE SADE


n

Distribuio de
produtos de sade

Comercializao de
servios de sade

Varejo generalista
e especializado

SERVIOS DE APOIO E COMPLEMENTARES


Servios gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, logsticos, tecnologia da informao, manuteno,
engenharia clnica, pesquisa clnica

Figura 2. Atividades nos elos da cadeia de valor da sade (Pedroso19).

Cadeia de valor da sade: principais fluxos


Os fluxos da cadeia de valor representam elementos de entrada e sada em cada um dos seus
elos (e, dentro destes, das atividades envolvidas),
que se propagam em determinados sentidos de
modo a atingir determinados objetivos. No caso
da cadeia de valor da sade, os fluxos contemplam quatro elementos principais inovao e
conhecimento; capital; informaes; produtos e
servios que, na forma de entradas e sadas,

fluem de maneira bidirecional nos nove elos (Figura 1). Esses fluxos se propagam da poro inicial da cadeia at a poro final, e vice-versa. Cada
um deles descrito a seguir.
Fluxo de inovao e conhecimento
O fluxo de inovao e conhecimento representa a propagao das inovaes e dos conhecimentos de sade entre os elos da cadeia de valor.
A principal direo de propagao ocorre da

2765

Fluxo de produtos e servios


O fluxo de produtos e servios contempla o
conjunto de processos e respectivas atividades
que unem as entradas e sadas de cada um dos
elos (e dentro destes, dos participantes envolvidos) at entregar sade e bem-estar aos pacientes, aos indivduos saudveis e comunidade em
geral. Assim, sua principal direo de propaga-

o ocorre da parte inicial para a parte final da


cadeia. O conhecimento tcito representa a principal entrada do primeiro elo, que transforma
esses processos em conhecimento codificado (ou
explcito). Esse conhecimento utilizado no elo
seguinte, que o incorpora em produtos e tecnologias, utilizados e alocados nos servios de sade no terceiro elo. Este entrega os servios aos
pacientes e indivduos saudveis (sexto elo) e
remunerado por meio do quarto elo (intermediao financeira) que, por sua vez, recebe os recursos financeiros provenientes do financiamento
da sade (quinto elo). Os processos e as atividades do fluxo de produtos e servios so regulados pelo primeiro elo horizontal. A distribuio
de produtos e servios de sade (segundo elo
horizontal) interage com os demais elos verticais
e horizontais para realizar os processos logsticos de suprimentos e distribuio, bem como a
comercializao dos produtos e servios. Por fim,
os servios de apoio e complementares (terceiro
elo horizontal) interagem com os demais elos
verticais e horizontais, com o intuito de apoiar e
complementar os processos e as atividades inerentes a cada um deles.
No fluxo de produtos e servios, importante analisar como as operaes so realizadas. Em
particular, no elo dos servios de sade, pode-se
utilizar a segmentao conforme o nvel de complexidade. A esfera de atendimento primrio foca
nos atendimentos de menor complexidade. Geralmente esse atendimento ocorre nas organizaes voltadas ateno primria (ex.: centros de
sade e ambulatrios gerais), que deveriam funcionar como porta de entrada aos nveis de maior complexidade do sistema. A esfera de atendimento secundrio enfatiza o de nveis intermedirios de complexidade, como ocorre em ambulatrios com especialidades clnicas e cirrgicas,
servios de apoio ao diagnstico e terapia, determinados servios de atendimento de urgncia e
emergncia e hospitais gerais. A esfera de atendimento tercirio foca os de maior complexidade,
tais como servios realizados por hospitais especializados, que atuam no nvel regional, estadual
ou mesmo nacional35.
A Figura 3 ilustra o fluxo de produtos e servios na cadeia de valor da sade. Os fluxos de produtos se propagam principalmente na direo do
fornecimento de produtos e tecnologias para os
consumidores. Os fluxos reversos de produtos
(ou seja, os fluxos de produtos no sentido inverso ao principal, tais como devolues, retornos
de itens obsoletos, reparos e reciclagem) so representados pelas setas bidirecionais na figura.

Cincia & Sade Coletiva, 17(10):2757-2772, 2012

poro inicial para a final da cadeia11. Exemplos


desse fluxo podem ser encontrados na indstria
farmacutica, em que as empresas atuam como
disseminadoras de conhecimento a mdicos e
pacientes29.
O fluxo de inovao e conhecimento crtico
para o desempenho da cadeia de valor da sade.
A inovao tecnolgica no setor considerada
um dos principais fatores responsveis pelo incremento contnuo dos custos da sade30,31. Os
investimentos pblicos e privados em pesquisa e
desenvolvimento na rea de sade so geralmente
elevados, quando comparados com outros setores da economia. Por exemplo, nos EUA (em
2003), os principais setores que receberam investimentos pblicos em pesquisa e desenvolvimento foram: defesa (em primeiro lugar) e sade (em
segundo)32. No setor privado, as empresas farmacuticas apresentam o maior volume total de
investimentos em pesquisa e desenvolvimento,
quando comparadas com outros setores13.
No obstante os altos investimentos em pesquisa e desenvolvimento na sade, a inovao
nesse setor geralmente se propaga de maneira
lenta e deficiente33. O processo de inovao na
sade complexo em funo de diferentes fatores tais como: (1) os diferentes objetivos (por
vezes conflitantes) dos atores (ou participantes)
da cadeia de valor; (2) as particularidades do financiamento na sade (pblico e privado); (3) a
regulamentao do setor; (4) a taxa de incorporao de tecnologias em sade; (5) o crescente
aumento do poder dos pacientes nas decises
sobre sade; e, (6) as constantes presses para a
reduo de custos32. Alm disso, uma regulamentao muito rgida na sade pode inibir a introduo de inovaes de natureza radical no setor34. Ressalta-se ainda que grande parte do fluxo de inovaes e conhecimentos lida com elementos intangveis, como por exemplo, o componente tcito do conhecimento (ou seja, aquele
conhecimento subentendido e ainda no sistematizado). Apesar do carter intangvel, esse fluxo pode ser analisado e gerenciado de modo a
gerar valor para os participantes da cadeia.

Pedroso MC, Malik AM

2766

SERVIOS DE SADE

CONSUMO

FORNECIMENTO DE
PRODUTOS E
TECNOLOGIAS

Atendimento
primrio

Farmacuticos
sintticos
Produtos
biotecnolgicos

Equip.
mdicohospitalares

Atendimento
secundrio

Pacientes

Indivduos
saudveis

rteses e
prteses

Empresas

Atendimento
tercirio

Materiais
mdicos

DISTRIBUIO DE PRODUTOS E SERVIOS DE SADE

Tecnologia
da
informao

Distribuio
de produtos
de sade

Comercializao
de servios de
sade

Varejo
generalista e
especializado

SERVIOS DE APOIO E COMPLEMENTARES


Servios gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, logsticos, tecnologia da informao,
manuteno, engenharia clnica, pesquisa clnica

Legenda:

Fluxos de produtos

Fluxos de servios

Figura 3. Fluxos de produtos e servios na cadeia de valor da sade (Pedroso19).

Os fluxos principais de servios de sade convergem para o elo dos servios de sade. Esses
fluxos apresentam dois processos polares: (1)
processos iterativos de assistncia sade, em
que as atividades so mais customizadas; e (2)
processos sequenciais de assistncia sade, em
que as atividades podem ser padronizadas36,37.
De maneira geral, os processos iterativos so mais
adequados ao diagnstico e tratamento de casos
de maior complexidade, enquanto os processos
sequenciais podem ser utilizados para a resoluo de casos de menor complexidade37 e para a
assistncia coletiva.
Nesse contexto, a esfera de atendimento primrio, posicionada como porta de entrada dos
servios de sade, tende a apresentar processos
mais padronizados de cuidados de sade, para atendimentos de menor complexidade. A de atendimento tercirio tende a atuar por meio de proces-

sos mais customizados e iterativos, para atendimentos de maior complexidade. A de atendimento secundrio geralmente contempla uma composio de processos padronizados e customizados, para atendimentos de complexidade intermediria. Os consumidores percorrem as esferas de
atendimento conforme suas necessidades de servios de sade e complexidade do atendimento.
Fluxo financeiro
O fluxo financeiro representa a propagao
e a reteno do capital ao longo da cadeia de
valor. Ao contrrio dos anteriores, sua direo
principal de propagao ocorre da parte final ou,
mais especificamente, do financiamento para a
poro inicial da cadeia.
A Figura 4 apresenta os fluxos financeiros na
cadeia de valor da sade. Nessa figura, o merca-

2767

Empregadores

Governo

Financiamento
da sade

Intermediao
financeira

Polticas de
utilizao dos
recursos
de sade

Servios de
sade

MERCADO DE
OFERTA DE
SERVIOS,
PRODUTOS E
TECNOLOGIAS
DE SADE

MERCADO DE
CONSUMO DE
SADE
$

MERCADO DE
CONHECIMENTO
EM SADE

Consumidores

Fornecimento de
produtos e
tecnologias

$
Polticas de
monetizao do
conhecimento
em sade

Polticas de
alocao dos
recursos
da sade

Desenvolvimento
de conhecimento

Agentes regulatrios

REGULAO
DO MERCADO
DE SADE

Figura 4. Fluxos financeiros na cadeia de valor da sade (Pedroso19).

do considerado como um conjunto de transaes financeiras. Nesse contexto, h quatro mercados na cadeia de valor da sade: (1) mercado
financeiro da sade (cujos recursos so alocados
diretamente pelo governo, empregadores e indivduos, e indiretamente por meio do pagamento
de impostos); (2) mercado de oferta de servios,
produtos e tecnologias de sade; (3) mercado de
consumo de sade; e, (4) mercado de conhecimento em sade (onde o conhecimento remunerado, tal como ocorre no pagamento de royalties e em determinadas atividades de educao).
Esses quatro mercados so regulados por
agentes, por meio de quatro conjuntos principais de polticas e regras: (1) financiamento da
sade (ex.: polticas de financiamento do sistema
pblico); (2) alocao dos recursos de sade (ex.:
polticas de distribuio das verbas de sade);
(3) utilizao dos recursos de sade (ex.: polticas de vacinao do sistema pblico, regras de
utilizao do sistema de sade suplementar); (4)

monetizao (ou mercantilizao) do conhecimento em sade (ex.: regras de patentes e propriedade intelectual).
A anlise do fluxo financeiro pode ser utilizada para mapear ineficincias na cadeia de valor,
verificar quais elos apresentam maior valor financeiro adicionado ou identificar padres de
consumo de sade. Na primeira questo, importante notar que ineficincias em elos anteriores podem se propagar aos posteriores, resultando em ineficincias sistmicas. Assim, aumentos
nos custos mdico-hospitalares percebidos na
intermediao financeira podem ser causados por
ineficincias localizadas nos elos anteriores (por
exemplo, nos servios de sade e no fornecimento de produtos e tecnologias), quando as empresas incorporam suas ineficincias aos preos dos
produtos e servios (por exemplo, como uma justificativa ao aumento de seus custos).
Nos EUA, h importantes variaes regionais
nos custos de sade, no explicadas somente por

Cincia & Sade Coletiva, 17(10):2757-2772, 2012

Polticas de
financiamento
da sade

MERCADO
FINANCEIRO
DA SADE

Pedroso MC, Malik AM

2768

diferenas na disponibilidade de recursos tecnolgicos e na forma de pagamentos. Nesse sentido, alguns autores sugerem que a reorganizao
dos servios de sade e a eliminao de servios
desnecessrios poderiam melhorar a eficincia do
sistema e, portanto, reduzir o crescimento dos
custos38. Vale ressaltar que os custos da sade
podem causar importantes impactos no elo do
financiamento da sade.
No que diz respeito agregao de valor na
cadeia, Campos et al.17 verificaram que mdicos,
indstria farmacutica, hospitais privados e empresas de medicina diagnstica, nessa ordem, so
os atores que geram o maior valor financeiro
adicionado na cadeia de sade do Brasil. Em relao aos padres de consumo de sade, sabe-se
que a adoo de polticas que aumentam o compartilhamento de custos com os consumidores
altera suas decises quanto s opes por provedores de servios de sade, aderncia e escolha de
custos de tratamento. Verifica-se que essas polticas (por exemplo, coparticipao e franquia)
reduzem o consumo e os custos de sade. Por
outro lado, os consumidores tendem a economizar tambm na utilizao de produtos e servios essenciais de sade, quando o compartilhamento de custos excessivo39,40.
Fluxo de informao
O fluxo de informao representa a propagao de informaes entre as atividades da cadeia de valor da sade. Cinco fluxos principais
podem ser identificados: (1) oferta e produo
de produtos, servios e tecnologias; (2) demanda de produtos, servios e tecnologias; (3) disponibilidade financeira e acesso; (4) aspectos regulatrios; (5) conhecimento em sade. Nesse
contexto, os sistemas de informao em sade
podem ser utilizados para coordenar os fluxos
de informao, bem como armazenar, organizar
e disponibilizar os dados para as instituies, as
empresas e os indivduos que participam do sistema de sade (Figura 5).
A informao sobre oferta e produo de
produtos, servios e tecnologias aborda dados
sobre: (1) oferta em sade, que inclui informaes sobre os prestadores de servios, fornecedores e distribuidores de produtos e tecnologias
(ex.: localizao, especializao, capacidade, preos); (2) produo em sade, que contempla as
informaes sobre produo de produtos e servios, bem como o desempenho de prestadores e
fornecedores. Segundo proposta de alguns pesquisadores12,21,41, a visibilidade dessas informa-

es (ex.: divulgao de preos e resultados) poderia levar a um aumento da competio no setor e, consequentemente, gerar um estmulo
melhoria de qualidade e eficincia.
O fluxo de informao sobre demanda contempla as necessidades (inclusive aquelas no
atendidas) e o consumo de servios, produtos e
tecnologias por parte dos integrantes do sistema
de sade. Nesse fluxo, a propagao das necessidades e do consumo dos usurios aos elos anteriores da cadeia pode permitir maior visibilidade
da demanda real do sistema de sade. Assim,
dados epidemiolgicos poderiam ser obtidos a
partir das informaes sobre o consumo de produtos e servios. No sentido inverso, tambm
poderiam ser utilizados para estimar a demanda
de produtos e servios (adicionalmente avaliao dos riscos ou dos indicadores de servios j
em uso). Por exemplo, a informao sobre a populao de doentes renais crnicos em determinada regio pode ser utilizada para estimar a
demanda potencial de diferentes tipos de terapia
renal substitutiva (ex.: hemodilise, dilise peritoneal e transplante renal).
O fluxo de informao sobre disponibilidade
financeira e acesso considera dois tipos de informao. A primeira consiste nas informaes sobre a disponibilidade e a alocao de recursos
financeiros s atividades de prestao de servios, fornecimento e distribuio de produtos e
tecnologias e desenvolvimento de conhecimento
em sade. A segunda considera as regras de utilizao e o acesso dos consumidores, bem como
as atividades de autorizao das operadoras de
planos de sade (no papel de participantes da
intermediao financeira) aos prestadores de servios, e fornecedores e distribuidores de produtos e tecnologias.
O fluxo de informao sobre os aspectos regulatrios contempla a disponibilizao e o acesso
s regulamentaes inerentes produo de produtos e servios de sade. Tambm se volta s
informaes referentes s aes de fiscalizao,
controle, avaliao e auditoria, que deveriam assegurar o cumprimento dessas regulamentaes42.
O fluxo de conhecimento aborda a gerao, a
organizao, a disponibilizao e o acesso ao conhecimento em sade. Esse fluxo relevante no
setor, pois a sade uma rea intensiva em conhecimento quando comparada com outros setores da economia, estando o conhecimento em
plena evoluo. Por exemplo, cerca de 30 mil novas citaes so inseridas a cada ms no Medline37, banco de dados on line sobre peridicos
mdicos..

2769

Servios de ade

Fornecimento de
produtos e tecnologias

Distribuio de
produtos e servios

Servios de apoio e
complementares

CONHECIMENTO
Sistemas de
informao
em sade

Consumo

Regulao

ASPECTOS REGULATRIOS

Financiamento
da sade

Desenvolvimento
de conhecimento

DEMANDA

Intermediao
financeira

DISPONIBILIDADE FINANCEIRA E ACESSO

Figura 5. Fluxos de informao na cadeia de valor da sade (adaptado de Pedroso19).

No contexto dos sistemas de informao em


sade, ressalta-se o pronturio eletrnico do
paciente, um sistema com informaes integradas sobre sua sade. Esse sistema armazena e
gerencia as informaes de sade dos indivduos, bem como prov acesso e intercmbio dessas
informaes por diversos integrantes do sistema
de sade43.

Discusso
A cadeia de valor da sade apresentada neste trabalho teve como propsito uma tentativa de
aproximao do modelo terico realidade brasileira. Alm disso, a caracterizao da cadeia por
meio de atividades permite maior generalizao
e flexibilidade de utilizao.
Os autores entendem que os noves elos adotados seis verticais e trs horizontais representam, de maneira abrangente, a cadeia de valor do setor de sade do Brasil. Os quatro fluxos

principais (inovao e conhecimento, produtos


e servios, financeiro e informao) abordam
diferentes variveis, geralmente interdependentes, de gesto. A consistncia na integrao e a
coerncia no alinhamento entre os quatro fluxos
e suas variveis podem contribuir para incrementar a gerao de valor econmico e social entregue aos consumidores e sociedade.
A cadeia de valor da sade fragmentada,
tanto nos Estados Unidos12,22 como no Brasil19,
o que aumenta a complexidade de sua gesto.
Assim, a anlise desses fluxos pode fornecer importantes elementos para a compreenso dos
relacionamentos, a verificao do alinhamento
de incentivos, bem como a identificao de ineficincias nas interfaces entre elos ou entre organizaes. Na sade suplementar, por exemplo,
um ponto tpico de conflito ocorre na interface
entre as operadoras e os provedores de servios
de sade. Em grande parte, esse fato acarreta ineficincias sistmicas quando cada uma das partes (operadoras e provedores) atua para atender

Cincia & Sade Coletiva, 17(10):2757-2772, 2012

OFERTA E PRODUO (PRODUTOS, SERVIOS E TECNOLOGIAS)

Pedroso MC, Malik AM

2770

seus objetivos, em detrimento da melhoria do


sistema como um todo.
No SUS, um relatrio do Banco Mundial
apontou inadequao da estrutura de incentivos.
Segundo esse estudo, o SUS opera com muitos
incentivos embutidos e implcitos inerentes
complexidade do sistema , que geram ineficincias ou m qualidade da assistncia sade44.
Certamente houve destacados avanos nesse sistema desde que foi institudo, em 1988. No obstante, ainda h importantes desafios pela frente,
particularmente ao compararmos com outros
sistemas universais consolidados h mais tempo,
tais como aqueles encontrados na Alemanha,
Canad, Japo e Reino Unido24. Nesse contexto, a
anlise dos quatro fluxos entre as atividades da

Colaboradores
MC Pedroso trabalhou na concepo do modelo, reviso da literatura e redao final; AM Malik atuou na reviso crtica. Ambos os autores
foram responsveis pela aprovao da verso a
ser publicada.

cadeia de valor e os atores por elas responsveis


pode contribuir para um melhor alinhamento nos
incentivos das organizaes que atuam no SUS e,
consequentemente, uma melhoria no desempenho do sistema como um todo.
Consideramos que o modelo proposto neste
trabalho pode ser adotado em atividades acadmicas (ex.: ensino e pesquisa) e estudos do setor
de sade do Brasil. Em particular, a cadeia de
valor da sade pode ser utilizada para a anlise e
a proposio de solues para problemas de natureza sistmica, tais como aqueles relacionados
melhoria de coordenao entre atividades de
assistncia sade, da estrutura de incentivos e
do relacionamento entre participantes do sistema de sade.

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Artigo apresentado em 10/03/2011


Verso final apresentada em 16/07/2011