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PRUEBAS DIAGNSTICAS

EN ALERGOLOGA PEDITRICA
J Torres Borrego1, M Fontn Domnguez2
Unidad de Alergologa y Neumologa Peditricas. UGC de Pediatra y sus Especialidades. Hospital Universitario
Infantil Reina Sofa. Crdoba.
2
Unidad de Alergia Peditrica. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.

Torres Borrego J, Fontn Domnguez M. Pruebas diagnsticas en Alergologa Peditrica.


Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:185-205.

PRUEBAS IN VIVO E IN VITRO PARA


EL DIAGNSTICO ALERGOLGICO
La principal herramienta en el diagnstico de
las enfermedades alrgicas es la confeccin de
una historia clnica completa. Una vez realizada esta los siguientes pasos son establecer la
gravedad de la enfermedad mediante criterios
clnicos y funcionales, y determinar el o los
alrgenos responsables mediante pruebas in
vivo (en el propio paciente) e in vitro (realizadas en el laboratorio). Es entonces cuando estaremos en disposicin de iniciar un tratamiento para cada paciente, en base a la
gravedad y a la etiologa de la enfermedad que
padece.

I ntradermorreaccin, usada en dos variantes, una de lectura rpida para el estudio


de reacciones de tipo I y III (por ejemplo,
neumonitis por hipersensibilidad) y otra
de lectura retardada para el estudio de
reacciones de tipo IV (respuesta celular tarda) caracterstica frente a patgenos intracelulares (micobacterias, hongos y parsitos).
Patch test (test de parche), tambin llamadas pruebas epicutneas, son de lectura
retardada (48-72 horas) y se aplican en el
diagnstico del eccema de contacto.
Pruebas cutneas de lectura inmediata
Prueba de puncin (prick test)

Pruebas in vivo para el diagnstico


alergolgico
Pruebas cutneas
Prick test (test por puncin), de lectura inmediata y con diferencia la ms usada, reproduce reacciones alrgicas por hipersensibilidad tipo I.

El Prick test es la prueba ms utilizada para el


diagnstico in vivo dada su sensibilidad, sencillez, rapidez, bajo coste y seguridad, constituyendo el mtodo de eleccin en el estudio inicial de enfermedades alrgicas. Ofrece al
mdico una informacin de extraordinario
valor, ya que ante una historia clnica sugestiva de enfermedad alrgica confirma la etiolo-

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ga del proceso, con posibilidad de realizacin


desde temprana edad.

tar la posibilidad de que las reacciones a los


distintos extractos se enmascaren entre s.

Reproduce una reaccin de hipersensiblidad


inmediata mediada por IgE, debido a la degranulacin de mastocitos cutneos en los
individuos sensibilizados. A los cinco minutos
de la inoculacin del alrgeno comienza la liberacin de mediadores mastocitarios preformados, como la histamina y la triptasa, que
llegarn a su pico mximo antes de los 30 minutos, responsables de la formacin de ppula
y eritema.

Se ha demostrado que no existen diferencias en el tamao de la ppula obtenida


tanto si se deja el antgeno en contacto con
la piel durante 15 minutos como si se retira
a los dos minutos mediante la aplicacin de
papel secante sin frotar. Tampoco existen
diferencias significativas entre los diferentes tipos de lancetas o agujas hipodrmicas. En algunas situaciones, como en el estudio de alergia alimentaria, puede
utilizarse la tcnica de Prick by Prick que
consiste en realizar la puntura en el alimento fresco y luego hacerlo en la piel del paciente. Se indica cuando el proceso de elaboracin del extracto, como en el caso de
vegetales, promueve la inactivacin de protenas potencialmente alergnicas, lo que
dara falsos negativos en las pruebas cutneas convencionales.

Tcnica de realizacin de los Prick test: se


realiza una puncin a travs de una gota de
extracto alergnico colocada en la epidermis, que posibilita que los componentes
alergnicos se unan a molculas de IgE especficas fijadas a la superficie mastocitaria, induciendo la activacin de estas clulas. Existen guas prcticas para la
realizacin estandarizada de Prick test y se
dispone de una amplia gama de alrgenos
producidos en concentraciones conocidas,
lo que permite realizar de manera eficaz
este tipo de pruebas.
Se utilizan lancetas (mtodo de sterballe)
para atravesar la gota de antgeno de manera perpendicular a la piel sin producir sangrado. El lugar elegido es la cara volar del
antebrazo, desaconsejndose la aplicacin
en la superficie de la espalda. Primero se
identifica con bolgrafo el lugar donde se
aplicar cada gota de extracto sin que el
cuentagotas toque la piel, siendo conveniente mantener una distancia mnima de
dos centmetros entre gotas. Debera usarse
una lanceta para cada alrgeno punzando
en ltimo lugar el control positivo para evi-

Extractos alergnicos: la eleccin de los


alrgenos se fundamenta en la historia clnica, teniendo en cuenta factores geogrficos y ambientales. Algunos autores propugnan el uso de una batera estndar que
incluya caros, plenes, epitelios y hongos.
En nios esta batera no debera sobrepasar los 8-10 alrgenos, pues no es lgico
testar un nmero mayor, en una bsqueda
casi a ciegas. Todos los extractos deben
cumplir las normas internacionales de estandarizacin, siendo conveniente controlar la temperatura de conservacin (entre 2
y 8 C) y revisar peridicamente la fecha de
caducidad de cada reactivo.
Soluciones de control: debido a la variabilidad de la reactividad cutnea, es preciso

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emplear controles para detectar falsos positivos debidos dermografismo y falsos negativos relacionados con pacientes que
reaccionan pobremente a la histamina debido a medicacin o enfermedad concomitante. Se considera que la prueba est correctamente realizada cuando el control
negativo (solucin salina glicerinada al
50%, conservante habitual de los extractos
alergnicos) no provoca reaccin alguna y
el control positivo (clorhidrato de histamina en una concentracin de 10 mg/ml; 6,14
mg/ml de histamina base) provoca una
ppula con un dimetro igual o superior a 3
mm.

Tabla 1. Factores que determinan la respuesta


cutnea

Lectura de resultados: la medida que debe


contemplarse es del promedio de dimetros de la ppula (D+d/2), que se obtiene a
los 20 minutos, obtenido con una regla milimetrada o papulmetro. Se considera positiva una reaccin a un alrgeno cuando la
superficie es mayor a 7 mm o el promedio
de dimetros de la ppula es superior a 3
mm. Si existe reaccin del control negativo
por dermografismo, se considerarn positivas las reacciones cuya superficie o promedio de dimetros sea respectivamente 7
mm o 3 mm mayor al control negativo.
Cuando sea posible, se dejar constancia
de la reaccin contorneando la ppula obtenida con un bolgrafo y transfirindola
sobre esparadrapo hipoalergnico, papel,
celo o cualquier otro tipo de film adhesivo
transparente a la historia clnica del paciente, identificando as cada alrgeno con su
resultado.
Factores que modifican la respuesta (Tabla
1): los resultados de las pruebas cutneas
pueden verse alterados por mltiples fac-

Dependientes del paciente


Edad
Reactividad cutnea (dermografismo, dermatitis atpica)
Dependientes del extracto
Estandarizacin
Cantidad y concentracin del extracto
Alimentos (Prick-Prick)
Dependientes de la tcnica
Error de aplicacin
Error de lectura o interpretacin
Otros factores
Frmacos
Estacionalidad y hora del da
Inmunoterapia

tores, como la edad del paciente, pudiendo


la reaccin cutnea ser menor en lactantes
y nios pequeos que en nios mayores.
Tambin puede ocurrir que la tcnica no
haya sido correcta, dependiendo el resultado de la prueba, la fuerza ejercida, el ngulo de puncin y la experiencia del operador,
cuya cualificacin es un factor decisivo a la
hora valorar los resultados. Por otro lado, la
reactividad cutnea no es la misma en todas las partes del cuerpo (la espalda es ms
reactiva que el antebrazo, y las zonas cubital y proximal del antebrazo son ms reactivas que la radial y distal, respectivamente). Asimismo, el estado de la piel puede
influir en la respuesta: la dermatitis atpica
grave u otras lesiones de la piel pueden dificultar, interferir, e incluso contraindicar la
realizacin del Prick, mientras que la existencia de dermografismo puede dar falsos
positivos. Hay que tener en cuenta, adems, la existencia de un ritmo circadiano,
con un pico de reactividad a ltima hora de
la tarde, siendo la reactividad menor en la
primera hora de la maana.

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Otro factor que influye en la reactividad es la calidad de los extractos, dando los no estandarizados
reacciones, muchas de ellas inespecficas, mayores que los estandarizados, por lo que se deben
utilizar estos al ofrecer la ventaja de la reproducibilidad y permitir la comparacin de ppulas en el
mismo paciente con el paso del tiempo.
Por ltimo, existen medicamentos que pueden interferir en los resultados (Tabla 2), fundamentalmente los antihistamnicos, que de-

ben suspenderse por trmino medio una


semana antes de realizar los test cutneos. Los
agonistas beta-adrenrgicos y los antileucotrienos no influyen en la respuesta y los corticoides nicamente influyen por va tpica y
sobre todo en la respuesta tarda, al igual que
la corticoterapia sistmica prolongada. La inmunoterapia especfica tambin puede disminuir la respuesta cutnea al alrgeno en cuestin, habindose utilizado este parmetro
para comprobar la respuesta al tratamiento.

Tabla 2. Frmacos que alteran las pruebas cutneas


Antihistamnicos de primera generacin
Clorfeniramina
Difenhidramina

Intensidad

Duracin (das)

++

1-4

1-3

Hidroxicina

+++

1-10

Ketotifeno

+++

5-15

Antihistamnicos de segunda generacin

Intensidad

Duracin (das)

Astemizol

++++

7-45

Cetiricina

+++

3-10

Ebastina

+++

3-10

Loratadina

+++

3-10

Mequitacina

+++

3-10

Terfenadina

+++

3-10

Intensidad

Duracin (das)

Otros frmacos
Antihistamnicos H2

/+

Corticoides (<1 semana)

(+++ tarda)

Corticoides (>1 semana)

Posible

Corticoides tpicos (<1 semana)

Local

Ciproheptadina

Inmunosupresores tpicos
(-crolimus)

1-3

/+

Cromonas

Antileucotrienos

Teofilinas

agonistas inhalados

agonistas orales

/+

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Precauciones: las pruebas cutneas de lectura inmediata son seguras, fciles de realizar y provocan mnimo trauma de la piel.
Aunque las reacciones generalizadas por
Prick test son muy infrecuentes (menos de
una por cada dos millones), debern seguirse ciertas recomendaciones bsicas para
disminuir los riesgos de reacciones sistmicas:

Evitar el uso de betabloqueantes en forma simultnea.
Realizar Prick test antes de test intradrmicos, evitando estos para evaluar alergia a alimentos.
Realizacin por (o bajo su supervisin)
mdicos entrenados y con experiencia
para interpretarlas.
Disponibilidad de equipamiento mdico
y medicamentos para casos de reaccin
anafilctica.
Utilizar pruebas in vitro en pacientes con
historia de sntomas graves de anafilaxia causados por alrgenos conocidos.
Extremar las precauciones en nios con
eccema extenso cuando se utilizan Prick
by Prick con alimentos frescos.
Observar al paciente 20 a 30 minutos
despus de las pruebas.
Extremar precauciones en pacientes
menores de seis meses.
Usar extractos estandarizados.

Contraindicaciones: aunque existen escasas contraindicaciones para la realizacin


de los Prick test, estos no se deben hacer en
caso de reaccin previa grave a un Prick, paciente inestable (asma agudo, fiebre elevada), urticaria activa, dermatitis atpica grave, dermografismo intenso, o si el paciente
se encuentra en tratamiento con medicamentos que interfieren en la prueba cutnea.
Efectos adversos/interacciones: son escasos los artculos sobre reacciones anafilcticas relacionadas con la realizacin de
Prick test y, dada la frecuencia de uso de
esta tcnica, se llega a la conclusin de que
es una prueba segura, con una frecuencia
de reacciones alrgicas sistmicas entre el
0,02 y el 0,03%, presentando menos efectos adversos que la venopuncin.
Interpretacin de los resultados: en la interpretacin de las pruebas cutneas hay
que ser cautelosos, pues la positividad cutnea frente a un antgeno indica nicamente que el sujeto est sensibilizado, es
decir, que posee anticuerpos Ig E especficos frente a los alrgenos cuya ppula es
positiva. Ello no implica necesariamente
que el antgeno sensibilizante sea el responsable de los sntomas que presenta el
paciente, lo que ocurrir si la anamnesis
indica inequvocamente relacin causaefecto entre ambos. En resumen, un Prick
test postivo no es una enfermedad.
En el caso de aeroalrgenos, una prueba
positiva en un paciente con una historia clnica y una sintomatologa compatibles incrimina directamente al alrgeno en cuestin y, a la inversa, las pruebas negativas

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sin correlacin clnica descartan problemas


de ndole alrgica. Por otro lado, es posible
hallar test cutneos negativos pese a que
los sntomas debidos a determinados alrgenos son claros mediante anamnesis, lo
que puede ocurrir en fases precoces de la
sensibilizacin (periodo ventana), siendo
recomendable determinar la Ig E especfica
srica y repetir los test cutneos posteriormente. En la prctica clnica existe una
buena correlacin entre los sntomas que
muestra un paciente y la sensibilizacin a
determinado alrgeno establecida por un
Prick test con ppula >3 mm y/o IgE especfica srica mayor de 0,7 kU/l.
A la situacin en la que existen pruebas positivas para un determinado alrgeno con
ausencia de sntomas clnicos relacionados
con dicho alrgeno se le denomina sensibilizacin subclnica, lo que podra corresponder a la existencia de inmunidad (tolerancia) natural o a un nivel subliminal de
anticuerpos Ig E insuficiente como para
producir clnica. Asimismo, puede darse la
circunstancia de pacientes que hayan resuelto sus sntomas de forma espontnea o
tras recibir inmunoterapia, pero que siguen
presentando test cutneos positivos, lo que
indicara que, aunque siguen existiendo
anticuerpos Ig E especficos unidos a mastocitos, se ha desarrollado inmunidad (tolerancia) adquirida.
Las pruebas positivas con alimentos deben
ser interpretadas muy cuidadosamente,
pues pueden indicar una sensibilizacin clnicamente irrelevante al no manifestar sntomas en las prueba de provocacin oral,
por lo que la eliminacin de la dieta de un
alimento no debera basarse exclusivamen-

te en los Prick test, dado que su finalidad es


orientadora y vara segn el alimento estudiado. Por otro lado, de forma anloga al
caso de los aeroalrgenos, pueden existir
pruebas positivas en pacientes que han logrado la tolerancia de forma espontnea
tras una dieta exenta del alimento responsable o tras realizar induccin de tolerancia
con este.
Los preparados comerciales disponibles de
veneno de himenpteros (IDR) y ltex
(Prick) ofrecen la posibilidad de realizar un
diagnstico acertado. En cambio, en el estudio de alergia a medicamentos nos encontramos actualmente ante una situacin
de falta de extractos y protocolos de diagnstico estandarizados para la mayora de
frmacos.
Intradermorreaccin (IDR)
En esta tcnica se inyectan 0,05-0,1 ml del extracto (especfico para IDR, en solucin salina
en una concentracin de 1000 a 10 000 veces
menor que para Prick) con una aguja hipodrmica fina y jeringa de insulina de 1 ml, purgada previamente de burbujas de aire. La piel del
antebrazo se estira introduciendo la aguja en
un ngulo de 30 y mientras se tira levemente
de la piel hacia arriba con la aguja se baja la
jeringa hasta que est paralela al brazo, introduciendo suavemente el volumen de extracto
hasta provocar un pequeo habn de 3 mm de
dimetro. Como control positivo se utiliza clorhidrato de histamina en concentracin de 0,1
mg/ml (dilucin 1/100 de la solucin para
Prick test) y, como control negativo, suero salino tamponado al 4%. Se considera positiva
una ppula de al menos 5 mm de dimetro,
gradundose segn la escala de King y Nor-

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man, siendo significativa una reaccin a partir


de 2+ (eritema peripapular >21 mm). La intradermorreaccin se usa en su vertiente de lectura inmediata el diagnstico de alergia a frmacos e himenpteros, y por otro lado en
lectura retardada en la prueba tuberculnica.
Pruebas cutneas de lectura retardada
Prueba de parche epicutneo (patch test)
En adultos, la dermatitis de contacto es un
problema frecuente, asociado a actividades
profesionales, uso de bisutera y perfumes. En
nios, la incidencia es mucho menor, la mayora de casos relacionados con metales y calzado (cuero, caucho, tintes). La prueba de parche
consiste en una exposicin experimental limitada local y temporalmente, comprobando no
solo el efecto irritativo de determinada sustancia, sino la facilidad del paciente para adquirir eccemas de contacto.
Mediante las pruebas cutneas de lectura tarda se reproduce una reaccin de hipersensiblidad retardada (tipo IV de la clasificacin de
Gell y Coombs), mecanismo responsable de la
dermatitis de contacto y la reaccin tuberculnica, que adems est implicado en la dermatitis atpica. Tras la aplicacin epicutnea de

la sustancia, esta es presentada por clulas de


Langerhans a linfocitos T, producindose en el
plazo de 48-72 horas una respuesta en forma
de ppula-habn circundada por eritema.
Tcnica: el parche se aplica en una zona libre de eczemas, evitando la limpieza previa
de la zona y tratamientos (tanto sistmicos
como tpicos) con las mismas recomendaciones que para el Prick test, siendo la regin ms apropiada la espalda. Se utilizarn sustancias a las concentraciones
recomendadas con el objeto de que no produzcan falsos positivos por efecto irritativo.
Las sustancias sugeridas por la anamnesis,
mezcladas con vehculos adecuados (solucin acuosa o vaselina) se aplican en apsitos ideados a tal efecto (Leukotest), existiendo tambin bateras de screening
comercializadas con una batera de alrgenos de contacto (True Test). Tambin es
posible aplicar bateras especficas para las
distintas dermatosis profesionales o segn
la topografa del eccema.
Valoracin de las pruebas epicutneas: se
recomienda una lectura a las 48 horas de
aplicado el parche, pudiendo repetirse la
lectura 24 o 48 horas despus. Es conveniente realizar la lectura 15 minutos tras

Tabla 3. Lectura de las pruebas epicutneas (parche)


Grado

Bandman 1965

Eritema dudoso

GEIDC

ICDRG
Mcula plida

Eritema definido

Eritema

Eritema, infiltracin, posibles ppulas

++

Eritema con algunas ppulas y vesculas

Eritema + edema y/o vesculas

Eritema, infiltacin, ppulas y


vesculas

+++

Ppulas y vesculas agrupadas

Eritema, infitracin, vesculas

Reaccin bullosa

++++

Flictenas

Lo anterior + ampollas

GEIDC: Grupo Espaol de Investigacin de Dermatitis de Contacto; ICDRG: Internacional Contact Dermatitis Research Group.

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la retirada del apsito con el fin de distinguir el eritema reflejo del verdadero eritema propio de una reaccin positiva (Tabla 3).

en los que incluso la provocacin simple


ciego ha mostrado resultados dudosos y,
sobre todo, con fines de investigacin. En el
caso de los alimentos, el problema deriva
de la dificultad de enmascarar las propiedades organolpticas de los mismos, en el
mejor de los casos puede administrarse el
alimento liofilizado con caractersticas
idnticas a las del placebo.

Pruebas de provocacin
Se usan paran confirmar el diagnstico ante
duda o discrepancia entre la clnica y la sensibilizacin mostrada por el paciente o, en su
caso, la adquisicin de tolerancia. Consisten
en la administracin controlada y gradual de
la sustancia sospechosa a travs de diferentes
vas: oral en el caso de trofoalrgenos, y conjuntival, nasal o bronquial en el caso de neumoalrgenos. Estas pruebas no estn exentas
de riesgo, por lo que debern efectuarse por
personal cualificado en el mbito hospitalario,
con las debidas precauciones tanto en la realizacin de estas como en el tratamiento de una
eventual reaccin alrgica potencialmente
grave. Asimismo, debe obtenerse un consentimiento informado especfico.
Las pruebas de provocacin pueden llevarse a
cabo de tres formas:
Abierta: es la ms rpida y sencilla, por lo
que es la ms frecuentemente utilizada,
sobre todo en nios pequeos.
Simple ciego: en ella, el paciente y sus padres no conocen si la sustancia que se le ha
administrado es activa o placebo. Se usa en
casos en los que la provocacin abierta ha
mostrado resultados dudosos o en nios
mayores con importante componente psicosomtico.
Doble ciego: con menor utilidad en la prctica clnica diaria, est reservada para casos

Provocacin oral
Consiste en la administracin gradual y progresiva de distintas sustancias hasta comprobar la reaccin (o ausencia de esta) que producen en el sujeto. En caso de que la provocacin
sea positiva, no distingue entre alergia propiamente dicha, en cuyo caso las pruebas alrgicas (in vivo e in vitro) seran positivas, y reacciones no inmunolgicas de intolerancia o
pseudoalergia (producida por liberacin inespecfica de histamina). El problema que se presenta en ocasiones es la ausencia de signos
fsicos objetivables por el mdico y depende
de la subjetividad de los sntomas que refiere
el paciente.
C
 on alimentos y aditivos: los alrgenos alimentarios ms frecuentes en nios son la
leche, el huevo, los pescados y mariscos, y
los frutos secos. Una vez efectuada la sospecha diagnstica de alergia alimentaria,
se realizar un seguimiento del paciente en
intervalos de 6 a 12 meses, en los que se
incluirn pruebas cutneas y/o determinacin de IgE especficas y se preguntar por
eventuales contactos con el alimento y sus
consecuencias. En funcin de estos datos,
se practicar la prueba de provocacin oral,
siempre en mbito hospitalario. No es necesario esperar a que se negativicen las

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pruebas para realizar la provocacin oral,


pues, como se indic en el apartado sobre
interpretacin de los resultados, pueden
existir sensibilizaciones subclnicas o asintomticas.
El problema con los aditivos alimentarios
es la ausencia de extractos estandarizados
para realizar test cutneos, por lo que el
diagnstico se basa en la provocacin en
mbito hospitalario con cpsulas que contienen cantidades crecientes del aditivo en
cuestin, hasta observar la respuesta del
paciente.
Con medicamentos: la provocacin oral con
medicamentos se realiza cuando el estudio
diagnstico previo mediante pruebas cutneas y determinacin de IgE especfica srica muestre resultados negativos, no concluyentes, o bien no se hayan podido llevar
a cabo (recordemos que existe actualmente una gran carencia de extractos para el
diagnstico de alergia a frmacos, que por
su bajo peso molecular actan como haptenos y necesitan una protena transportadora para unirse a la Ig E especfica).
Con inhalantes: el aeroalrgeno puede ser
administrado por va nasal, conjuntival o
bronquial, siempre en nios colaboradores
mayores de 6-7 aos para que la respuesta
pueda ser objetivada conforme a parmetros de referencia.
Provocacin bronquial
Se conoce por hiperreactividad bronquial a la
obstruccin al flujo areo que existe en los pacientes asmticos tras la exposicin a estmulos, fsicos, qumicos o farmacolgicos. La hi-

perreactividad bronquial es reversible de


forma espontnea o tras aplicar broncodilatadores. La prueba de provocacin bronquial
puede ser inespecfica, cuando se utilizan estmulos farmacolgicos como la metacolina o el
manitol, o estmulos fsicos como el test de
carrera durante seis minutos con respiracin
bucal o especfica si se administra el alrgeno
sospechoso de producir los sntomas en pacientes en los que exista duda sobre la responsabilidad de este como causa de su asma.
Provocacin bronquial inespecfica (ver pruebas de funcin respiratoria):
M
 etacolina: se realiza una espirometra
basal, administrando posteriormente
dosis crecientes de metacolina hasta
comprobar cul es la que provoca una
cada del flujo (FEV1) mayor del 20%, lo
que se denomina PC20.
Test de carrera libre: tras realizar una
espirometra basal, el paciente debe correr durante seis minutos con oclusin
nasal sobre tapiz rodante. Se considera
positiva cuando se demuestra una cada
de FEV1 en las espirometras realizadas
a los 5, 10 o 15 minutos tras el esfuerzo.
Si se demuestra hiperreactividad, se
realizar una nueva espirometra 20 minutos despus de aplicar un broncodilatador.
Provocacin bronquial especfica: la prueba
de provocacin bronquial especfica consiste en la realizacin de una espirometra basal y otra tras inhalar el diluyente usado
para el alrgeno. Posteriormente se realizan
espirometras tras inhalar concentraciones
crecientes del alrgeno sospechoso de pro-

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vocar la clnica provocar obstruccin hasta


conseguir una cada del FEV1 del 15%.
Existen protocolos de provocacin con inhalantes con mtodos estandarizados30,31.
Es necesario tener en cuenta la posibilidad
de respuestas tardas, lo que debe advertirse al paciente, que o bien permanecer ingresado o bien deber monitorizar su PEF.
Provocacin conjuntival
Solo se har en conjuntivitis alrgicas en las
que exista duda sobre el alrgeno responsable.
Primero se aplica en el fondo de saco conjuntival una gota de suero fisiolgico o el diluyente
del alrgeno, posteriormente se administra
cada 20 minutos el alrgeno en concentraciones crecientes hasta obtener una reaccin en
forma de prurito, inyeccin conjuntival, quemosis, epfora o fotofobia. Se realiza en un solo
ojo con el objeto de comparar ambos.
Provocacin nasal
De forma anloga a la anterior, tras la administracin del diluyente, se aplican en nebulizacin 0,1-0,2 ml del alrgeno sospechoso en
concentraciones crecientes, hasta que aparezcan los sntomas de rinorrea, prurito y estornudos, o bien la valoracin objetiva del aumento de la resistencia al flujo areo mediante
distintas tcnicas de rinomanometra. El principal problema que presenta la provocacin
nasal es la dificultad para interpretar y comparar de resultados.
Provocacin con ltex
Pueden aplicarse test tras roce (rubbing test)
con objetos de ltex en piel y mucosas (con-

juntival, nasal, oral), tanto para el diagnstico


de alergia al ltex como para comprobar el
efecto protector de la vacuna disponible con
extracto de ltex.
Prueba de repicadura controlada
por himenpteros
Se efecta en pacientes diagnosticados de
alergia a veneno de himenpteros en tratamiento con vacunacin desensibilizante para
comprobar la adquisicin de tolerancia. No
importa si el paciente ha sufrido repicaduras
accidentales en su entorno, pues estas han podido deberse a himenpteros no responsables
de la alergia del paciente. Se realiza en ambiente hospitalario anotando la ppula a los
20 minutos tras la picadura y monitorizando
peridicamente la presin arterial, la frecuencia cardiaca y posibles reacciones locorregionales o sistmicas. El paciente debe tener un
acceso venoso para poder actuar inmediatamente en caso de anafilaxia. Sea como sea la
reaccin, deber completarse al menos inmunoterapia durante cinco aos, continuando
posteriormente un seguimiento peridico que
incluir test in vivo (intradermoreaccin), in
vitro (IgE e Ig G4 especficas) y repicaduras
controladas.
Pruebas in vitro para el diagnstico
alergolgico
Los mtodos de diagnstico in vitro permiten
determinar el estado inmunolgico de los pacientes con enfermedades alrgicas o inmunodeficiencias. Destacan especialmente por
su utilidad clnica la determinacin de anticuerpos IgE especficos, mediadores celulares
de la inflamacin y mediadores de anafilaxia.

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Los test in vitro son un complemento diagnstico de la historia clnica y los test cutneos.
Ayudan a confirmar el diagnstico o sustituyen
a las tcnicas in vivo cuando estas no pueden
realizarse por especiales condiciones del paciente (dermografismo grave, eczema generalizado, uso de antihistamnicos, historia clnica
con alto riesgo de anafilaxia por el alrgeno a
testar) o por rechazo o falta de colaboracin
para realizar los test cutneos.
Determinacin de IgE total
La IgE tiene una alta especificidad para unirse
a alrgenos. Su vida media libre en sangre es
corta por ser muy citoflica, adhirindose mediante su receptor Fc a mastocitos y basfilos,
que quedan as sensibilizados o cebados. Al
unirse la IgE con su alrgeno especfico (mediante el receptor Fab), las clulas son activadas y liberan mediadores inflamatorios.
La IgE total, se ha medido tradicionalmente
por radioimunoensayo (RIST) y ms recientemente, utilizando un anticuerpo monoclonal
no isotpico mediante enzimoinmunoensayo
(IEMA). Los resultados se expresan en kilounidades internacionales por litro (kIU/l), o convertidas en unidades de masa, usando un
factor de conversin de 1 IU = 2,42 ng de protena. No atraviesa la barrera placentaria, as
los niveles en cordn umbilical son bajos <2
UI/ml, aumentando progresivamente hasta
los 15 aos y tras alcanzar valores de adulto
(100-150 kU/l), descienden luego progresivamente con el aumento de la edad. El valor de
IgE total tiene una correlacin dbil con la
presencia de enfermedad alrgica, por lo que
no debe utilizarse para cribado diagnstico.
Hay una amplia superposicin en la distribucin de IgE total entre pacientes atpicos y no

atpicos, pudiendo aumentar en enfermedades parasitarias, y algunas inmunodeficiencias.


Determinacin de anticuerpos IgE especficos
La determinacin cuantitativa de IgE especfica en suero ofrece seguridad, proporciona resultados cuantitativos y no se interfiere con la
toma de frmacos. La tcnica RAST (radioallergo absorbent test) ha sido reemplazada por
mtodos inmunoenzimticos como el CAP IgE,
generalmente el ms utilizado, capaz de cuantificar un rango que oscila entre 0,1 y 100 kU/l,
aunque con tcnicas de dilucin se pueden
detectar valores superiores. Su especificidad
es similar al Prick test pero es menos sensible,
obtenindose la peor correlacin IgE especfica/Prick con hongos alimentos y cuando se
usan extractos no estandarizados.
La presencia de anticuerpos IgE especficos
frente a alrgenos indica sensibilizacin, pero
no es por s sola una enfermedad. Debe ser valorada siempre en un contexto clnico para
determinar si su positividad est relacionada
con los sntomas alrgicos que presente el paciente. En caso contrario, hablaremos de sensibilizaciones subclnicas o asintomticas.
La determinacin de IgE especfica es til en el
diagnstico de enfermedades IgE mediadas,
como asma, rinitis o anafilaxia por veneno de
insectos y alimentos. Es menos eficaz en el
diagnstico de urticaria y sospecha de alergia
a frmacos.
Aunque clsicamente los valores de IgE especficas se han distribuido en clases (Tabla 4), a
efectos prcticos es ms interesante disponer
del valor absoluto, debido a que las clases

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transitorio en la produccin de inmunoglobulina G. No hay valores estandarizados para


medir la respuesta adecuada de anticuerpos
IgG tras la vacunacin.

Tabla 4. Distribucin de los valores de IgE


especfica en clases
Clase

Valor

Resultado

<0,35 kU/l

Indetectable

0,35-0,70 kU/l

Baja

0,70-3,50 kU/l

Moderada

3,50-17,50 kU/l

Elevada

>17,50-50 kU/l

Muy elevada

50,01-100 kU/l

Muy elevada

>100 kU/l

Muy elevada

IgG4 especfica frente a alimentos

agrupan valores muy dispersos. Por ejemplo,


la clase 3 incluye valores de 3,51 a 17,49 KU/l,
que pueden asociarse a un pronstico clnico
totalmente diferente.
Determinacin de anticuerpos IgG especficos
La respuesta IgG se considera un marcador de
exposicin al antgeno, especialmente en pacientes alrgicos que reciben inmunoterapia
especfica. En estos pacientes, se observan
aumentos de IgG4 frente al antgeno administrado a medida que progresa el tratamiento. Asimismo, su determinacin es til en pacientes inmunizados con vacunas de
polisacridos o protenas, para diagnosticar
inmunodeficiencias. Puede hacerse diagnstico de inmunodeficiencias primarias o secundarias en pacientes de dos o ms aos con
infecciones recurrentes, si la IgG srica total
es un 30% menor que los valores normales
para la edad. Descensos menores deben ser
confirmados, determinando la incapacidad
del paciente para producir anticuerpos IgG
antgeno especficos, tras la inmunizacin
frente a antgenos proteicos (toxoide tetnico) y polisacridos (neumoccico). En nios
menores de dos aos, no siempre es posible
distinguir la inmunodeficiencia del retraso

Las respuestas IgG4 alrgeno especficas, son


el resultado de la actividad de las clulas T reguladoras asociadas a la induccin de tolerancia inmunolgica, tras exposicin prolongada
al antgeno. La IgG 4 especfica frente a alimentos no indica pues alergia o intolerancia
actual, sino ms bien una respuesta fisiolgica
del sistema inmunitaria tras exposicin a alimentos.
La determinacin de IgG4 no debe ser incluida
en el diagnstico de alergia a alimentos en la
prctica clnica diaria, aunque puede estar indicada ocasionalmente. Existen laboratorios
que ofrecen pruebas de IgG4 especfica frente
alimentos para diagnosticar y tratar distintas enfermedades. Dado que no existe ningn
tipo de evidencia cientfica al respecto, no se
deben excluir ni tampoco reintroducir alimentos en la dieta, en base a los niveles de IgG4
frente a los mismos.
Tcnicas diagnsticas in vitro
ms habitualmente utilizadas
Immunocap IgE
Es un test cuantitativo, cuyos resultados reflejan con precisin la cantidad de anticuerpos
IgE que se encuentran en el suero del paciente.
Los resultados se miden en kIU/l (kU/l), siendo
1 UI/ml equivamente a 2,4 ng/ml de anticuerpos IgE. Esta tcnica nos permite el diagnstico por componentes alergnicos individuales

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obtenidos a partir de una fuente alergnica,


pudiendo determinar la presencia de sensibilizacin a los componentes alergnicos de forma individual. Cada fuente alergnica contiene uno o ms componentes alergnicos
especficos, as como otros de reactividad cruzada. La sensibilizacin a cualquiera de estos
alrgenos indica, con alta probabilidad, que la
fuente alergnica es la principal causa de los
sntomas de alergia. La mayor precisin diagnstica aumenta el rendimiento clnico para
determinar el riesgo de reacciones graves,
identificar sntomas debidos a la reactividad
cruzada entre alrgenos y eficacia en la indicacin de inmunoterapia especfica.

medir simultneamente en un solo spot test


(anlisis de microqumica, en el que se ponen
en contacto la muestra a estudiar, por ejemplo, gotas de sangre, con pequeas cantidades
del reactivo) anticuerpos especficos frente a
componentes alergnicos mltiples, empleando solo microlitros de sangre. Proporciona resultados para un centenar de componentes de
ms de 50 fuentes alergnicas. Los alrgenos
se seleccionan previamente e incluyen marcadores para la reactividad cruzada. La utilizacin de esta tcnica es til en determinadas
situaciones clnicas:

Phadiatop / Phadiatop Infant

Mala respuesta al tratamiento.

Algunos pacientes presentan historia clnica


sugestiva de alergia, sin que se pueda identificar un alrgeno como causa probable. En el
diagnstico in vitro de estos pacientes puede
ser til el anlisis del suero en un nico test
llamado cribado de anticuerpos IgE multialergnico. Es un test cualitativo (positivo o negativo), que permite disminuir la probabilidad de
alergia, o sugerir un estudio alergolgico ms
extenso. Los resultados deben interpretarse
con cautela en poblacin debidamente seleccionada, evitando considerar resultados como
positivos en pacientes asintomticos, ya que
las respuestas de anticuerpos IgE (sensibilizacin) son ms frecuentes que la enfermedad
sintomtica.

Pacientes polisensibilizados.

ImmunoCAP ISAC
La determinacin de anticuerpos IgE especficos con ImmunoCAP ISAC utiliza un perfil de
alrgenos de amplio espectro a nivel molecular. Emplea la tecnologa biochip, que permite

Historia clnica no concordante.

Otros test diagnsticos in vitro de inters


Test de liberacin de histamina
Mide la cantidad de histamina liberada in vitro. Para realizar el test, se aade un extracto
alergnico en distintas concentraciones a los
leucocitos de sangre perifrica del paciente. Si
el paciente esta sensibilizado al alrgeno especfico estudiado, los leucocitos liberan histamina in vitro. Se dispone de una amplia batera de alrgenos para el diagnstico, pero con
una muestra de sangre solo puede estudiarse
un nmero limitado de ellos. Es un test de utilidad limitada en la prctica clnica y se utiliza
fundamentalmente en investigacin.
Test de activacin de basfiloss
Mide la protena CD63, que se expresa en la
superficie de los basfilos activados. Esta pro-

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tena es el marcador ms eficaz de degranulacin de basfilos. Se estudia mediante citometra de flujo, la muestra de sangre venosa
perifrica se puede almacenar en tubos a 4 C
hasta 24 horas, pudiendo realizar tres determinaciones de alrgenos por cada tubo. Esta
tcnica es til para el estudio de alergia a medicamentos, mostrando alta especificidad y
escasa sensibilidad en estudios con betalactmicos y metamizol.
Triptasa srica
La triptasa srica es el biomarcador ms til
para valorar la activacin y degranulacin mastocitaria. Puede determinarse -triptasa,
-triptasa y triptasa total en suero y plasma. En
situacin basal de personas sanas, la -triptasa
es indetectable y la -triptasa promedia 4,5
ng/ml. La -triptasa, se eleva en la anafilaxia y
la -triptasa en la mastocitosis. Debemos sospechar mastocitosis si existen valores de triptasa total por encima de 20 ng/ml.
La -triptasa se eleva entre 30 y 120 minutos
tras la anafilaxia. La -triptasa elevada post
mortem es un marcador positivo de muerte
por anafilaxia. Para la triptasa total se han establecido valores de normalidad de 3,8 g/l
con un percentil 95 de 11,4 g/l (ImmunoCap
Tryptase). Ante un cuadro anafilctico deben
recogerse un mnimo de tres muestras:
Primera: tras la instauracin del tratamiento.
Segunda: a las dos horas del comienzo de
los sntomas.

La mastocitosis es un grupo de enfermedades


asociadas a hiperplasia de mastocitos. Existe
una forma cutnea y otra sistmica, pero solo
en esta ltima se observa elevacin de los niveles de triptasa total de forma persistente
por encima de 20 g/l.
Cotinina
La exposicin al humo de tabaco se asocia a
sntomas de asma, por lo que resulta de inters disponer de marcadores de exposicin activa y pasiva al tabaco en poblacin asmtica
infantil. La nicotina de la sangre de fumadores
o personas expuestas pasivamente al tabaco
se excreta en la orina transformada en su principal metabolito, la cotinina. La cotinina es,
pues, el marcador de eleccin para valorar la
exposicin pasiva al tabaco de pacientes asmticos. La determinacin en suero es la de
eleccin, pero cuando no es posible (por ejemplo, en nios), la orina y la saliva son una alternativa vlida. Se determina por enzimoinmunoensayo y niveles de 13,7 ng/ml en plasma,
14,2 ng/ml en saliva y 49,7 ng/ml en orina,
tienen una sensibilidad del 97 al 99% y una
especificidad del 81 al 83%.

ESTUDIO DE LA FUNCIN PULMONAR


EN EL NIO
El estudio de la funcin pulmonar permite
confirmar o descartar funcionalmente situaciones clnicas como el asma u otras enfermedades pulmonares. Ayuda a:
Diferenciar el asma de otras enfermedades.

Tercera: a las 24 horas se obtiene el nivel basal del paciente, que recupera valores normales de seis a nueve horas tras la reaccin.

Valorar la gravedad.
Controlar la respuesta teraputica.

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Monitorizar la evolucin de la enfermedad.


El asma presenta hiperrespuesta bronquial y
obstruccin variable al flujo areo reversible
espontneamente o por efecto del tratamiento. La clnica orienta el diagnstico, las pruebas funcionales lo apoyan y permiten valorar
la presencia de:
Obstruccin bronquial.
Reversibilidad y variabilidad de la obstruccin.
Presencia de hiperrespuesta bronquial.
En todo paciente con asma, con edad suficiente para colaborar, debe hacerse estudio de
funcin respiratoria mediante espirometra y
prueba broncodilatadora. En lactantes y nios
pequeos se ha de recurrir a otras tcnicas invasivas o no invasivas muy limitadas en la
prctica clnica.
Espirometra
Es la principal prueba para el diagnstico funcional del asma. Determina el grado de obstruccin y la respuesta a broncodilatadores, y
permite valorar la gravedad. La espirometra
forzada es la ms utilizada, consiste en una
espiracin a mximo esfuerzo desde la capacidad pulmonar total (tras inspiracin forzada).
Permite estudiar volmenes dinmicos y los
flujos forzados mediante curvas volumen/
tiempo y flujo/volumen (registrada mediante
neumotacgrafo), que relaciona el volumen
espirado con el flujo instantneo. Para realizarla se requiere colaboracin del paciente y
personal tcnicamente preparado, lo que aumenta la fiabilidad del test. La mayora de los
espirmetros disponen de tcnicas de incenti-

vacin, que permiten realizar espirometras


fiables y reproducibles en preescolares a partir
de tres aos, debiendo utilizarse criterios de
valoracin especficos para la edad.
Existe un protocolo de realizacin de espirometra (Tabla 5), teniendo en cuenta condiciones
previas para su correcta ejecucin (Tabla 6), en
especial los factores que disminuyen o aumentan la respuesta bronquial (Tablas 7 y 8).
Para la correcta valoracin de la espirometra
se requiere una adecuada ejecucin por parte
del paciente y reproductibilidad. Antes de valorar los resultados de FVC y FEV1, se debe revisar la curva flujo/volumen, buscando reproductibilidad y patrones caractersticos. La
espirometra permite clasificar las alteraciones funcionales en obstructivas, restrictivas y
mixtas. En el asma con patrn tpicamente
obstructivo, presenta descenso de FEV1 y
FEV1/FVC <75% (80% en nios), con FVC normal o ligeramente disminuida. En el patrn
restrictivo disminuye la FVC, con FEV1/FVC aumentada (>75%).
Los principales parmetros a valorar son:
F VC (capacidad vital forzada): volumen
mximo de aire exhalado a mximo esfuerTabla 5. Realizacin de la espirometra forzada
Explicacin previa de las maniobras que se van a realizar
Posicin sentado o de pie con el tronco erguido, boquilla no
deformable bien adaptada y pinzas nasales colocadas
Realizar inspiracin mxima, rpida y no forzada hasta la
posicin de capacidad pulmonar total manteniendo el aire
no ms de tres segundos
Estimular al nio enrgica y continuamente a realizar
espiracin mxima de ms de tres segundos garantizando
un flujo constante, hasta alcanzar flujo cero
Se harn un mnimo de tres maniobras y un mximo de ocho,
tomando como vlido el mejor resultado de los obtenidos

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Tabla 6. Condiciones previas a la espirometra

Tabla 8. Factores que aumentan la respuesta


bronquial

Explicar la mecnica de la prueba


No tomar broncodilatadores 12 horas antes
No es necesario estar en ayunas
Evitar comidas copiosas
Evitar ropa ajustada
No ingerir caf o t en horas previas

Factores que aumentan la respuesta bronquial


Exposicin a neumoalrgenos: duracin de una a tres
semanas
Infeccin respiratoria: de tres a cinco semanas
Polucin: una semana
Irritantes qumicos: semanas o meses

zo tras inspiracin mxima o capacidad


pulmonar total (TLC), hasta el final de la
mxima espiracin.
FEV1 (volumen espiratorio forzado en el
primer segundo): disminuye en la patologa obstructiva y con menor intensidad en
la restrictiva. Valora la gravedad de la obstruccin y la respuesta al tratamiento broncodilatador.
FEV1/FVC (porcentaje de la FVC que se espira en un segundo): en condiciones normales es del 80%. Disminuye en procesos obstructivos. Es el indicador ms sensible de
obstruccin bronquial, en casos graves ambos parmetros descienden de forma similar y el porcentaje es normal. En nios se
correlaciona con la gravedad del asma mejor que la FEV1. No confundir con el ndice
Tabla 7. Factores que disminuyen la respuesta
bronquial
Broncodilatadores
 2 agonistas de accin corta (salbutamol, terbutalina):
8 horas
Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio): 24 horas
 agonistas de accin prolongada (formoterol, salmeterol):
48 horas
 agonistas orales: 24 horas
Teofilina oral: 12 horas; si es de accin retardada, 48 horas
Antihistamnicos: 3-8 das
Antileucotrienos: 24 horas
Alimentos con caf, chocolate o t: 24 horas
Corticoides orales o inhalados: no se aconseja la retirada,
aunque pueden disminuir la respuesta bronquial

de Tiffeneau, o relacin FEV1/VC (normal


70-75%), pues en ocasiones la FVC es menor que la VC.
F EF25-75 (flujo espiratorio forzado entre el
25 y 75% de la FVC): parmetro ms sensible y especfico para medir obstruccin al
flujo areo de las pequeas vas areas
(mesoflujos). Puede ser el nico parmetro
afectado en el asma.
Test broncodilatador
Mide la mejora de FEV1 y FEF25-75 ms all
de la variabilidad espontnea y la respuesta
biolgica en sujetos sanos. Dicha mejora se
conoce como reversibilidad, que es caracterstica del asma. La respuesta broncodilatadora
positiva se interpreta como indicio de inflamacin en la va area, debe por ello realizarse en
todo paciente con clnica sugestiva de asma,
an presentando FEV1 dentro de la normalidad. No obstante, la reversibilidad de la obstruccin bronquial, aunque caracterstica del
asma, no est presente en todos los pacientes
asmticos. La prueba broncodilatadora consiste en efectuar una espirometra forzada basal
y tras administrar un broncodiladator, repetir
la espirometra pasados 15 o 20 minutos. Se
utiliza un 2 agonista inhalado de corta duracin (salbutamol o terbutalina). Salbutamol
400 g con cmara espaciadora peditrica, o
terbutalina 500 g en polvo seco, tienen simi-

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lar efecto broncodilatador. No se aconseja


usar anticolinrgicos, ya que su accin se produce preferentemente sobre la va area superior. En ocasiones, en pacientes graves no se
obtiene respuesta broncodilatadora debido a
la intensidad de la inflamacin. Puede entonces realizarse el test broncodilatador tras una
tanda de tratamiento con prednisona o prednisolona, 1 mg/kg/da, durante diez das y valorar la respuesta despus del tratamiento.
La respuesta broncodilatadora se cuantifica
por el aumento de los siguientes parmetros:
FEV1, FVC y FEF25-75. El FEV1 es el patrn oro.
El FEF25-75 es menos reproducible al depender su clculo de la obtencin de la FVC, esto
limita su valor en pacientes que no logran liberar toda su FVC, lo que puede infravalorar el
grado de obstruccin. La valoracin del FEF2575 es importante, pues en pacientes con
mesoflujos disminuidos y FEV1 superior al
80%, la prueba broncodilatadora es positiva
en muchos de ellos. Los resultados se expresan en porcentajes respecto al valor inicial o al
terico. Se considera positivo un aumento del
FEV1 >10-12% con respecto al valor basal, o un
FEV1 >9% respecto al terico. Respecto del
FEF25-75 >25-35% se considera positivo. Podemos calcular en porcentaje respecto al valor
terico con la siguiente frmula:

Frmula (ERS) =

FEV1post - BD FEV1pre - BD
X 100
FEV1terico

Pico de flujo espiratorio (PFE)


El PFE es el flujo espiratorio mximo (FEM) tras
una inspiracin a capacidad pulmonar total.
Es fcil de obtener con un medidor de picoflujo en nios mayores de cuatro aos. Valor

limitado al ser esfuerzo dependiente. Suele


disminuir en procesos obstructivos, es til
para valorar el control evolutivo del asma y
puede ayudar al paciente en la valoracin objetiva de su situacin clnica y la respuesta al
tratamiento broncodilatador. Debido a la gran
variabilidad de resultados, debe cotejarse con
el FEM obtenido en la espirometra forzada. El
ndice de variabilidad del FEM es un criterio
diagnstico de asma (GEMA). La obtencin de
variabilidad 20% indica la presencia de asma,
y su uso resulta de en pacientes con clnica
compatible y espirometra con PBD negativo.
La variabilidad superior al 50% se asocia a
asma grave de difcil control. En la Tabla 9 se
indican las instrucciones de uso del PFE.
ndices de variabilidad diurna:
FEM mx. FEM mn. x 100 / FEM mx.
FEM mx. FEM mn. x 100 / (FEM mx. +
FEM mn. / 2).
Medicin de la hiperrespuesta bronquial.
Test de provocacin bronquial
Los test de provocacin bronquial pueden ser
especficos (metacolina, manitol, ejercicio) o
especficos (alrgenos ambientales, ocupacionales, AAS, etc.).
La respuesta broncoconstrictora aumentada o
hiperrespuesta bronquial (HRB) ante gran variedad de estmulos, es caracterstica del
asma. Sin embargo, la hiperrespuesta bronquial no es exclusiva del asma y puede darse
en otras patologas como el reflujo gastroesofgico, la fibrosis qustica, la rinitis alrgica, las
bronquiectasias, las infecciones respiratorias
virales, etc. Las pruebas de hiperrespuesta

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Tabla 9. Instrucciones para el uso del pico de flujo


espiratorio
Usar siempre el mismo aparato
Posicin de pie
Indicador a cero antes de soplar
No sujetar por la ranura de la aguja marcadora
Realizar una inspiracin prolongada
Medidor en posicin horizontal, labios alrededor de la
boquilla, evitando taponarla con los dientes o la lengua
Soplar lo ms rpida e intensamente posible
Repetir la maniobra tres veces y anotar el mejor valor
Controlar maniobras incorrectas (efecto cerbatana)

bronquial confirman el diagnstico de asma y


estn indicadas en caso de:

concentracin de metacolina que provoca un


descenso del 20% en la FEV1, siendo una PC20
de 1-4 mg/ml positiva dbil, y si es menor de 1
mg/ml, indicativa de respuesta moderadagrave. Para medir la respuesta bronquial en
nios no colaboradores, se usa una variante en
la que la concentracin de metacolina provoca
sibilancias apreciables por auscultacin, tras
la administracin del mediador a volumen corriente conocida, como PC weeze (PCW). Se
considera positiva si se auscultan sibilancias
en la trquea o el trax, la saturacin de oxgeno desciende un 5% sobre la basal, o aparece
taquipnea del doble del valor basal.

Historia clnica inconsistente.


Test de broncoprovocacin especfico (PBE)

Sntomas persistentes.
Test que miden obstruccin de la va area
no concluyentes.
Test de provocacin bronquial inespecfica
Se valora la hiperrespuesta bronquial a estmulos que pueden ser directos (metacolina,
leucotrienos) o indirectos (manitol, ejercicio).
Los primeros actan directamente sobre las
clulas del msculo liso, mientras que los indirectos lo hacen sobre clulas inflamatorias
como los mastocitos activados, que estimulan
a las anteriores. Entre los mediadores directos
ms utilizados est la metacolina, que es muy
sensible y su negatividad permite excluir el
asma en el paciente estudiado. Por el contrario, la respuesta positiva a un test indirecto es
ms especfica del asma y son tiles para el
control evolutivo de la enfermedad.

Los PBE en nios raramente se llevan a cabo en


la prctica clnica diaria. Consisten en la administracin de dosis crecientes del alrgeno
sospechoso por va inhalada, buscando correlacin clnico-patolgica entre la exposicin y
los sntomas. Existen distintas tcnicas dependiendo de las caractersticas del alrgeno y las
formas de administracin. La valoracin de la
respuesta al alrgeno se lleva a cabo monitorizando la funcin respiratoria, siendo la FEV1 el
parmetro ms fiable para valorar la respuesta inmediata y tarda (hasta ocho horas). Es
tambin de utilidad monitorizar la hiperrespuesta bronquial inespecfica, antes y a las 24
horas de la provocacin bronquial especfica.
En ocasiones, puede ser de utilidad medir marcadores de inflamacin bronquial y en sangre
perifrica.

Test de metacolina

Realizacin del test de broncoprovocacin


especfico

Se considera positivo si se produce un descenso del FEV1 igual o mayor al 20%. La PC20 es la

Prick test en diluciones seriadas provocacin


con la dilucin que produzca un Prick positivo

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(3 mm) espirometra basal forzada nebulizacin con el diluyente del alrgeno tres
nuevas espirometras Si FEV1 5-10% del
basal primera dosis segn protocolo (nebulizacin dos minutos) tres espirometras cada
cinco minutos si FEV1 >15% seguir incrementando dosis repitiendo la misma pauta
tras cada concentracin test positivo cuando
hay descenso del FEV1 >20% administrar
broncodilatadores si los sntomas lo requieren
monitorizar tanto en pruebas positivas
como negativas FEV1 cuatro horas en medio
hospitalario y el resto del da en el domicilio
monitorizar hiperrespuesta bronquial previa a
la PBE y a las 24 horas de la misma. Trabajos
recientes obtienen resultados fiables utilizando una nica dilucin de alrgeno.
Rinomanometra
La rinomanometra activa mide las relaciones
presin nasal/flujo durante la respiracin normal y es generalmente aceptada como la tcnica estndar para medir las resistencias en la
va area nasal. Permite medir la resistencia y
la conductancia uni- o bilateralmente. Hay dos
mtodos: rinomanometra anterior y posterior.

poder realizarse cunado un conducto nasal


esta totalmente obstruido.
Condiciones del test: debe repetirse en varias
ocasiones, en general de tres a cinco para obtener datos reproducibles, asegurndose de
que no existan prdidas mediante la correcta
colocacin de la mascarilla facial.
Evaluacin de la inflamacin bronquial
Fraccin exhalada de xido ntrico (Fe no)
Mtodo cuantitativo, no invasivo, para evaluar
la inflamacin bronquial. No es un test especfico de asma. Detecta la inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias y determina la
probabilidad de respuesta al tratamiento con
corticoides. Permite monitorizar el control de
la inflamacin para ajustar la dosis necesaria
de corticoides y es til para valorar la falta de
adherencia al tratamiento. Los niveles de NO
en aire exhalado pueden medirse por quimioluminiscencia. Se utilizan dos mtodos, uno
on-line y otro off-line.

Rinomanometra activa posterior: se utiliza


un cabezal de flujo en el interior de la mascarilla facial, mientras que la presin en la
nasofaringe se mide con un sensor de presin que se mantiene en la boca.

T cnica on-line: inhalar aire libre de NO mediante inspiracin profunda hasta alcanzar
la capacidad pulmonar total realizar espiracin completa a flujo constante, hasta el
volumen residual total medir la concentracin de Fe NO directamente del analizador. Mejor estandarizada que la tcnica offline, es altamente reproducible.

Rinomanometra activa anterior: el tubo


del sensor de presin se sita a la entrada
de un conducto nasal, y el flujo nasal se
mide en el otro conducto. Se pueden medir
la resistencia y conductancia en uno o ambos conductos. Tiene la limitacin de no

Tcnica off-line: permite almacenar el NO y


medirlo con posterioridad, lo que es de utilidad en nios. Los resultados se expresan
en partes por billn (ppb) equivalente a nanolitros por litro (nl/l). Deben utilizarse flujos de 50 ml/seg. Los resultados inferiores a

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20 ppb indican existencia poco probable de


inflamacin eosinoflica o buena respuesta
al tratamiento con corticoides.
Leucotrienos
Los CysLTs son potentes broncoconstrictores
con efectos sobre la inflamacin eosinoflica,
los vasos sanguneos y el aclaramiento mucociliar. La inhalacin de leucotrienos E (LTE) en
asmticos induce aumento de eosinfilos en
la va area. Se ha demostrado tambin el aumento de eosinfilos por la actividad de los
CysLTs en lquido de LBA de pacientes asmticos tras provocacin con alrgenos y cido
acetilsaliclico, as como en muestras obtenidas en asmticos durante la noche y en nios
con sibilancias recurrentes. Los leucotrienos se
elevan tambin en secrecin nasal tras la provocacin con alrgenos y en pacientes con infeccin por virus respiratorio sincitial. Es especialmente destacable la evidencia de que los
leucotrienos estn aumentados en la orina de
asmticos durante las agudizaciones y descienden tras la recuperacin.
Protena catinica del eosinfilo (PCE)
Protena del eosinfilo que es liberada tras la
degranulacin de eosinfilos activados. Se
cuantifica por inmunoensayo en fase slida,
con calores normales de entre 2.3 y 16 ng/ml.
Se ha detectado aumento de ECP en pacientes
con reacciones tardas (6 a 12 horas) tras la exposicin a alrgenos, cuando hay predominio
de eosinfilos en el lugar de la reaccin. Los

resultados correlacionan con los niveles de eosinfilos totales en sangre. A da de hoy las
mediciones de ECP, no han demostrado ser de
utilidad clnica en la monitorizacin de pacientes con asma alrgico y otras enfermedades alergicas en las que se supone que los eosinfilos producen dao tisular.

NUEVOS BIOMARCADORES PARA EL


DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD ALRGICA
En la bsqueda de biomarcadores que, mediante mtodos mnimamente invasivos, permitan determinar la relacin entre determinadas enfermedades atpicas y sus mecanismos
patognicos haciendo posible monitorizar la
respuesta al tratamiento, van adquiriendo especial relevancia, entre otros, la vitamina D.
Las acciones biolgicas de la vitamina D van
ms all de la regulacin de la homeostasis
del calcio y el metabolismo seo, comprenden
diversos efectos inmunolgicos, habindose
reconocido su efecto inmunomodulador. La
relacin entre estos efectos inmunolgicos y
las enfermedades alrgicas, el asma y la dermatitis atpica estn siendo extensamente
estudiados; no obstante, arrojan por el momento resultados contradictorios, al igual que
otros biomarcadores como la leptina, la eotaxina, la N-metil histamina, etc. Son necesarios, pues, ms estudios que determinen su
utilidad como marcadores biolgicos de cara
al diagnstico y manejo teraputico de estas
enfermedades.

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