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J. Bras. Nefrol.

1997; 19(2): 193-196

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M. A. V. F. R. Alves - Reviso/Atualizao em Nefrologia Clnica

Reviso/Atualizao em Nefrologia Clnica: Nefrite lpica


Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro Alves

Disciplina de Nefrologia - Departamento de Clnica Mdica


Faculdade de Medicina Universidade Estadual de Campinas-UNICAMP
Endereo para correspondncia: Maria Almerinda V. F. R. Alves
UNICAMP-Cidade Universitria - Baro Geraldo
CEP 13083-970 - Campinas, SP
Tel.: (019) 788-8132
e-mail: mggg@uninet.com.br

Introduo
Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena
autoimune, de etiologia desconhecida, que se caracteriza
por perodos de remisso e de atividade envolvendo
mltiplos rgos. Apesar da melhor sobrevida dos
pacientes evidenciada nas ltimas dcadas, 1-3 o
comprometimento renal associado ao LES ( nefrite lpica)
ainda constitui um dos fatores de maior morbidade e
mortalidade da doena. 4-7
A nefrite lpica caracteriza-se pelo seu
polimorfismo histolgico. Classificaes anatmicas que
se propem a serem utilizadas tanto para diagnstico
quanto para prognstico da leso renal so usadas
mundialmente.8,9 Dentre as diversas formas de nefrite
lpica, a glomerulonefrite proliferativa difusa a de
pior evoluo tanto renal quanto do paciente sendo,
geralmente, indicadas terapias mais agressivas nos
pacientes com esse tipo de padro morfolgico. 10-12
Na avaliao e seguimento dos pacientes algumas
questes se fazem necessrias: O paciente portador de
LES ? A doena est em atividade? Existe o comprometimento renal da doena? A alterao renal est ativa ?
Como tratar o paciente com nefrite lpica ?

Diagnstico de Lpus Eritematoso


Sistmico (LES)
No h um sinal nico para o diagnstico de LES.
Mesmo a presena de Fatores Anti Nucleares (FAN),
considerada como marca sorolgica da doena, no
ocorre em 100% dos indivduos e pode ser evidenciada
em outras situaes. 13,14
O diagnstico de LES tem sido baseado em critrios
propostos pela Associao Americana de Reumatologia
(ARA), inicialmente em 1971, e revisados e atualizados

em 1982. 15,16 Na prtica, em relao ao uso dos


critrios da ARA, certos pontos tm chamado a
ateno. Dentre eles ressalta-se o fato de que alguns
pacientes, no incio da doena, no preenchem o
mnimo de quatro critrios sugeridos pela ARA.
Apesar de no ser freqente, a primeira manifestao
do LES pode ser o comprometimento renal, em geral
a forma membranosa da doena glomerular 17 e o
diagnstico de LES pode demorar mais de dois
anos..18 O no preenchimento dos critrios pode
retardar o tratamento. Determinados sinais,
encontrados com freqncia no soro de pacientes
com lpus, no fazem parte desses critrios, por
exemplo a hipocomplementemia. Alguns autores
acreditam que dificilmente um paciente apresentando
hipocomplementemia por C3 e a presena de anti DNA
nativo no venha a desenvolver a doena durante o
acompanhamento, sugerindo que hipocomplementemia
deva fazer parte do diagnstico de LES. 19 Dessa forma,
h casos em que o diagnstico de lpus pode no ser
evidenciado de imediato e acredita-se que talvez os
critrios de 1982 possam ser reavaliados e novos
dados acrescentados. 20

Diagnstico de Atividade do LES


Feito o diagnstico de LES a diferenciao entre doena
ativa ou inativa representa uma outra dificuldade. Vrios
critrios de avaliao tm sido propostos com esse objetivo.
21,22
Esses critrios visam agilizar a interveno teraputica
no surto de atividade da doena, situao que responsvel
pela primeira causa de mortalidade desses pacientes. 23 O
diagnstico de atividade baseia-se em critrios clnicos e
laboratoriais que muitas vezes podem se confundir com
quadros infecciosos, sendo esses responsveis pela segunda
causa de mortalidade em pacientes com LES.23 Dessa forma,
toda a investigao deve estar dirigida para o diagnstico de
atividade excluindo-se, cuidadosamente, processos
infecciosos, j que atividade e infeco so situaes que se
apresentam concomitantes.
Por outro lado, sendo o LES uma doena
caracterizada por perodos de atividade e remisso,
muitas vezes a resoluo do processo inflamatrio
agudo cursa com seqelas crnicas irreversveis que se
acompanham de alteraes clnico-laboratoriais que

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podem ser interpretadas como atividade. Esse fato


justifica a tentativa de desenvolvimento de ndices de
avaliao de dano irreversvel nos pacientes com LES. 24
Parece claro, portanto, que em pacientes lpicos o
acompanhamento deva ser constante e baseado em
observaes contnuas que permitam ao mdico o
conhecimento das caractersticas de atividade ou de
dano irreversvel dos sinais e sintomas clnicolaboratoriais apresentados.

Comprometimento Renal do LES


O envolvimento renal associado a LES comum. A
maioria dos pacientes lpicos apresenta no tecido renal
depsitos de imunecomplexos visualizados microscopia de
imunofluorescncia e eletrnica. Porm a doena renal se
apresenta clinicamente em cerca de 50% dos pacientes. 25
Hematria e proteinria glomerulares e alteraes na
filtrao glomerular so os sinais, isolados ou em conjunto,
que alertam para o comprometimento renal mais relevante
da doena. A presena de proteinria o sinal mais comum
na nefrite lpica, cuja leso predominante glomerular,
podendo em vrios casos estar associado ao comprometimento tbulo-intersticial. 26 O fato da agresso renal
associada doena ser um achado freqente no invalida a
possibilidade de que outros acometimentos renais possam
ser diagnosticados em pacientes com lpus. Assim,
infeces de trato urinrio, calculose renal, nefrites tbulointersticiais por drogas, insuficincia renal aguda isqumica
podem acometer os pacientes com a mesma
freqncia que em indivduos no lpicos, devendo
fazer parte do diagnstico diferencial a investigao
dessas alteraes para se evitar o uso de medicaes
imunossupressoras desnecessrias. 27 A nefrite lpica,
apesar de poder se apresentar durante qualquer
momento, diagnosticada, na maioria das vezes, nos
primeiros anos de doena. 28, 29 Est, geralmente,
associada presena srica de anti DNA nativo e a
hipocomplementemia nos surtos de atividade do LES. 30
A necessidade do diagnstico anatmico (bipsia
renal) controversa, porm a maioria dos indivduos
envolvidos no acompanhamento desses pacientes
admite a sua importncia no seguimento e conduta
do paciente.31,32 As leses renais no LES so variadas
e cada uma delas apresenta prognstico de sobrevida
renal e do paciente distinto. A leso proliferativa
mesangial (tipo II da Organizao Mundial de Sade)
considerada de bom prognstico e necessidade de
manipulao teraputica menos agressiva. A leso
proliferativa segmentar e focal (tipo III) e a proliferativa difusa (tipo IV) so de mau prognstico renal
e, em geral, creditadas para terapias imunossupresso-

ras mais agressivas. A correlao antomo-clnica no


satisfatria, de tal forma que para o diagnstico
preciso do tipo de leso a bipsia renal importante,
principalmente porque alguns pacientes com alteraes
mnimas urinrias e de funo renal podem apresentar
leses renais graves. Alm disso, transformaes de
padres histolgicos tm sido relatadas. 33

Diagnstico de Atividade Renal da


Nefrite lpica
Se considerarmos como cura renal a ausncia de
alteraes de sedimento urinrio, ausncia de
proteinria e funo normal, devemos admitir que toda
vez que o paciente lpico com nefrite atingir a cura, a
doena renal estar inativa. Porm, vrias vezes, no
acompanhamento desses pacientes nota-se que, mesmo
em terapia imunossupressora vigorosa e na ausncia de
outros sinais de atividade sistmica, existem evidncias
de comprometimento renal mantido (proteinria
glomerular, comprometimento de funo). Essa situao
deve ser analisada tendo em vista a possibilidade de
que a regenerao do processo renal possivelmente se
fez atravs da permanncia de dano irreversvel. Assim,
talvez nessa situao, deva-se considerar j um
comprometimento renal com carter de leso crnica.
A permanncia de proteinria ou perda de funo por
mais de 6 meses tem sido considerada como critrio
de dano renal irreversvel. 24 Nesses casos novos
surtos de atividade devem ser encarados frente
atividade sistmica e piora das evidncias de leso
renal ou aparecimento de novas alteraes.
Aparentemente, quanto maior o nmero de surtos
ativos, maior a chance de desenvolvimento de
insuficincia renal crnica terminal. 34
A permanncia de hipocomplementemia (principalmente C3) nos pacientes com nefrite lpica parece
ser um indicador de manuteno de atividade, assim
como a manuteno de proteinria, hipertenso arterial
sistmica e perda de funo renal indicadores de
evoluo para insuficincia renal crnica terminal. 6

Tratamento da Nefrite Lpica


O tratamento do paciente com LES e nefrite permanece
controverso apesar dos inmeros estudos disposio na
literatura, a maioria com resultados inconclusivos, com
poucos pacientes e pouco tempo de acompanhamento. No
h dvidas, porm, que pelo menos para os pacientes com
GN proliferativa difusa, o uso exclusivo de
corticosterides, em altas doses (1 mg/kg/dia), por

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via oral contribui para uma maior evoluo, a longo


prazo (mais de 5 anos) de insuficincia renal crnica
se comparado ao uso de ciclofosfamida endovenosa
em forma de pulsos.35 Outras concluses relativas
terapia parecem no estar definidas, inclusive o tipo
de imunossupressores que deve ser utilizado, a
quantidade, o tempo e a via de administrao.
Tambm em relao corticoterapia no est definido
se o uso endovenoso tem comportamento semelhante
ao uso via oral. 35-38
A melhora da sobrevida dos pacientes lpicos
com nefrite nas ltimas dcadas tem sido atribuda ao
melhor controle de hipertenso arterial, de processos
infecciosos, ao diagnstico mais precoce de LES, ao
aumento do nmero de casos de LES de evoluo
mais benigna, ao melhor suporte dialtico, ao melhor
controle de dislipidemias e a melhora do suporte de
terapia intensiva.
A contribuio da nefrite lpica como causa de
insuficincia renal crnica terminal est em torno de
1,2% e, curiosamente, pouco modificada anualmente,
tanto na Europa quanto nos Estados Unidos, e muito
semelhante aos dados observados por ns, parecendo,
ser pouco influenciada pelo tipo de tratamento
imunossupressor introduzido nos ltimos anos.

Concluses
O diagnstico de nefrite lpica deve ser realizado de
forma rpida e cuidadosamente diferenciado de outras
causas de leso renal em pacientes com LES. A atividade
sistmica da doena deve ser tratada to logo seja
diagnosticada e os possveis danos irreversveis analisados.
A leso renal, sempre que possvel, deve ser identificada e o
paciente em risco de pior evoluo candidato a terapia
imunossupressora mais vigorosa (sempre com efeitos
colaterais das drogas monitorados), quando em atividade. A
possibilidade de dano renal irreversvel deve ser lembrada e
diagnosticada. Hipertenso arterial, infeces e outras
doenas associadas devem ser convenientemente tratadas. A
escolha teraputica deve seguir uma avaliao individual do
paciente, j que a doena apresenta caractersticas to
diversificadas. O tratamento da nefrite lpica ainda uma
controvrsia.

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