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EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO COGNOSCITIVO

PRESENTACIN DE UN INSTRUMENTO DE EVALUACIN


NEUROPSICOLGICA BREVE EN ESPAOL (NEUROPSI)
F. OSTROSKY-SOLIS PH.D., A. ARDILA PH.D., M. ROSSELLI PH.D.

REAS COGNOSCITIVAS Y PROCESOS QUE SE EVALAN


A continuacin se revisan algunos conceptos tericos
relacionados con las reas cognoscitivas que se evalan:

bsicos

I.- Orientacin
Permite establecer el nivel de conciencia y estado general de activacin.
II.- Atencin y Concentracin
En la evaluacin de la integridad de las funciones cognoscitivas es
necesario primero establecer la habilidad del paciente para enfocar y sostener
la atencin, antes de evaluar funciones ms complejas como la memoria, el
lenguaje o la capacidad de abstraccin.
Los mecanismos neuroanatmicos y neurofisiolgicos de la atencin
estn generalmente integrados en unidades funcionales que median la
activacin, concentracin y atencin selectiva.
Los modelos neuroanatmicos dividen a los procesos atencionales en
dos clases. Los mecanismos que regulan los lapsos o perodos (o la eficiencia)
de la vigilia y la concentracin. Estos mecanismos (tambin designados como
atencin tnica) estn relacionados con el sistema reticular activador. Otros
mecanismos, tambin designados como atencin selectiva, estn ms
relacionados con la corteza cerebral y determinan la direccin de la atencin.
Un aspecto de la atencin selectiva es la habilidad para dirigir el foco de
atencin hacia aspectos biolgicamente relevantes del espacio sensorial extra
personal. Las alteraciones en estos aspectos de la atencin emergen en
negligencia o hemi-inatencin contra lateral, en pacientes con lesiones en el
hemisferio cerebral derecho. (Mesulam, 1990).
Atencin es la habilidad para orientarse hacia y enfocarse sobre un
estmulo especfico y la concentracin es la habilidad para sostener o mantener
la atencin.
En la evaluacin de los procesos atencionales es necesario identificar:
a) Deficiencias en el nivel de conciencia o estados de activacin. El decir que
un paciente despierto est alerta, se refiere al hecho de que sus mecanismos

de activacin ms bsicos le permiten responder a los estmulos medio


ambientales. El paciente alerta, pero con deficiente atencin o inatento, no es
capaz de filtrar los estmulos irrelevantes y, por lo tanto, se distrae ante los
estmulos externos (sonidos, movimientos, estmulos visuales, etc.) que
ocurren a su alrededor. Por el contrario, el paciente atento s es capaz de filtrar
los estmulos irrelevantes. La atencin presupone activacin, pero el paciente
alerta no necesariamente est atento.
Las deficiencias de activacin son evidentes durante la entrevista con el
paciente y se manifiestan por aletargamiento y por la necesidad de repetir
frecuentemente la estimulacin para que el paciente responda. El
aletargamiento generalmente refleja alteraciones del sistema reticular activador
ascendente por causas txico-metablicas o bases estructurales.
b) La concentracin es un trmino que se refiere a la habilidad para sostener la
atencin durante perodos prolongados. Esta capacidad es necesaria para
poder realizar cualquier tarea intelectual y puede alterarse por causas
orgnicas o emocionales. Las alteraciones en la atencin sostenida
frecuentemente reflejan alteraciones frontales o encefalopata txicometablica.
c) Hemi-inatencin espacial. Las alteraciones unilaterales de la atencin, o la
hemi-inatencin espacial, pueden involucrar atencin sensorial unilateral (hemiinatencin) o actividad motora unilateral (hemi-intencin). Conductualmente los
pacientes ignoran los estmulos en el lado contra lateral a la lesin y perciben o
responden slo a los estmulos en el espacio biolgico que recibe su atencin.
La hemi-inatencin sensorial se presenta en lesiones del lbulo Parietal, pero
es ms profunda y persistente en lesiones parietales derechas que en
izquierdas (Mesulam, 1990).
En la hemi-inatencin motora, el paciente no utiliza sus extremidades y
puede parecer hemipartico; se encuentra asociada a lesiones frontales,
talmicas y del ncleo estriado (Heilman y Valensten, 1985). En ambos tipos de
hemi-inatencin se puede demostrar integridad motora y sensorial si se le
dirige la atencin al sujeto.
III.- MEMORIA
La memoria es un mecanismo o proceso que permite conservar la
informacin transmitida por una seal despus de que se ha suspendido la
accin de dicha seal (Sokolv, 1970). La memoria nos permite almacenar
experiencias y percepciones para evocarlas posteriormente. El tiempo que
retenemos la informacin puede variar desde segundos (como en la retencin
de dgitos), hasta semanas o aos (como en nuestros recuerdos de la infancia).
Existen diferentes etapas en la memoria: una fase de retencin o de registro,
en la cual el sujeto recibe la informacin, una fase de almacenamiento o de
conservacin de la informacin y una fase de evocacin o de recuperacin de

la huella de memoria. Actualmente se han postulado diversos modelos, tanto


estructurales como de procesamiento, relacionados con la memoria (Squires,
1992); sin embargo, una distincin clsica en el estudio de la memoria es la de
la memoria a corto plazo y largo plazo.
La memoria a corto plazo se relaciona con la evocacin de la
informacin inmediatamente despus de su presentacin, mientras que la
memoria a largo plazo se refiere a la evocacin de la informacin despus de
un intervalo durante el cual la atencin del paciente se ha enfocado en otras
tareas. En la patologa se encuentran perfiles diferenciales, por ejemplo, los
pacientes alcohlicos con el Sndrome de Korsakoff, muestran una memoria
inmediata intacta y severas alteraciones despus de un intervalo breve (Butters
y Grady, 1977). Por su parte, los pacientes con enfermedad de Alzheimer
muestran huellas de memoria muy lbiles y olvidan rpidamente el material que
aprendieron (Ostrosky-Sols y cols., 1992; Ostrosky-Sols y cols., 1995).
Adems, la memoria puede estar relacionada con experiencias
personales y relaciones temporales (memoria episdica) o puede involucrar
informacin acerca de los objetos, sus propiedades y sus relaciones (memoria
semntica).
Existen tambin diferencias en las estrategias para codificar la
informacin, la cual puede evocarse en recuerdo libre o a travs de claves. Se
ha demostrado que sujetos normales son capaces de retener y de evocar ms
informacin cuando la organizan semnticamente que cuando la organizan en
orden serial. En la patologa se ha reportado que los pacientes con lesiones
dorso laterales frontales son incapaces de retener listas de palabras; sin
embargo, cuando se les proporcionan claves semnticas evocan la informacin
sin dificultad (Ardila y Ostrosky-Sols, 1991). De la misma manera, los
pacientes con demencias subcorticales son capaces de evocar la informacin
con claves semnticas, mientras que se ha reportado que pacientes alcohlicos
con el Sndrome de Korsakoff se benefician con claves fonolgicas en la
evocacin del material pero no con claves semnticas (Cermak y Butters,
1972).
Otro concepto terico relacionado con la memoria es el efecto de
primaca y de recencia. Cuando a sujetos neurolgicamente intactos se les pide
evocar en forma inmediata una lista de palabras, existe una tendencia a
recordar con ms facilidad las primeras y ltimas palabras de la lista y a olvidar
las palabras del centro. Se ha postulado que las primeras palabras de la lista
estn codificadas en la memoria a largo plazo, mientras que las ltimas
palabras pueden repetirse fcilmente porque estn en la memoria a corto
plazo.
Se ha reportado que pacientes con enfermedad de Alzheimer tienden a
mostrar trastornos severos en la evocacin de la informacin inicial (efecto de
primaca), tanto en estmulos verbales como no verbales (Bigler y cols. 1989),
mientras que logran repetir sin dificultad los ltimos estmulos (efecto de

recencia), por lo que se ha sugerido la existencia de un trastorno en la memoria


a largo plazo, mientras que la memoria a corto plazo de estos pacientes se
encuentra relativamente intacta.
IV.- LENGUAJE
El lenguaje es una herramienta bsica de comunicacin humana. Las
alteraciones de lenguaje se pueden presentar a consecuencia de lesiones
focales causando diversos tipos de afasias (Ardila y Ostrosky-Sols, 1991) o por
lesiones difusas. La afasia es una alteracin o prdida del lenguaje debida a
una lesin cerebral, y est caracterizada por errores en la produccin,
alteraciones en la comprensin y dificultad para encontrar las palabras (Kertez,
1985). En los ltimos aos se han identificado diversos sndromes con
caractersticas neuroanatmicas especficas. Estos hallazgos son de gran
utilidad para la evaluacin clnica, ya que ayudan a establecer relaciones entre
alteraciones del lenguaje y lesiones neuroanatmicas. En el NEUROPSI se
incluyen parmetros que se han asociado con el procesamiento lingstico,
como son Fluidez, Comprensin, Repeticin, Denominacin, Lectura y
Escritura. A pesar de que no es un instrumento para el diagnstico de las
afasias, la interpretacin cualitativa del tipo de errores (ej. tipo de parafasias
semnticas o fonolgicas), as como el anlisis de la ejecucin en estas cuatro
reas de funcionamiento lingstico, puede aportar al examinador datos sobre
el tipo de afasia.
V.- HABILIDADES VISO-ESPACIALES
En la prctica neuropsicolgica las habilidades viso-espaciales y
construccionales se evalan a travs de la copia de dibujos sencillos o
complejos o mediante la construccin de figuras tridimensionales. Estas tareas
combinan y requieren de actividad perceptual con respuestas motoras y tienen
un componente espacial. Dado que la ejecucin de estas tareas involucra la
interaccin de funciones occipitales, frontales y parietales, es frecuente que
an en daos leves o durante procesos degenerativos tempranos se
encuentren alteraciones. Se han reportado errores caractersticos de acuerdo a
la zona y al hemisferio lesionado (Ostrosky-Sols y Ardila, 1986).
Uno de los estmulos que ms se ha utilizado y validado en la prctica
Neuropsicolgica es la Figura Compleja del Rey-Osterreith (Osterreith, 1944).
Esta figura ha sido utilizada para la evaluacin de habilidades construccionales
(copia) y para la memoria no verbal (inmediata y diferida). Su valoracin se
puede hacer en forma cualitativa y cuantitativa, debido a que en un estudio
piloto reciente se encontr que poblaciones ancianas sin patologa y pacientes
con demencia leve o con patologa psiquitrica presentan serias limitaciones en
su copia, en el NEUROPSI esta figura se modific, manteniendo los principios
tericos bsicos.

VI.- FUNCIONES EJECUTIVAS


La capacidad de resolver problemas (abstraccin y generalizacin) y las
funciones ejecutivas (que incluyen capacidad de planear, secuenciar y
organizar informacin) son trminos que se han utilizado para describir las
habilidades cognoscitivas ms complejas (Lezak, 1995). Las funciones
ejecutivas incluyen procesos como anticipacin, seleccin de una meta y la
capacidad de secuenciar, planear y organizar la conducta. Estas habilidades
son necesarias para poder llevar a cabo conductas socialmente apropiadas y
ser un sujeto independiente.
En general los lbulos frontales son los que estn involucrados para la
ejecucin adecuada de estas conductas. Los lbulos frontales constituyen
aproximadamente un tercio del total de la corteza, es la regin ms reciente en
la adquisicin filogentica y es la zona que madura y se mieliniza ms tarde en
el desarrollo ontogentico (Cummings, 1990). Funcionalmente se divide en
subregiones especializadas (rbita-frontal, convexidad frontal y medial frontal).
Las lesiones en cada una de estas reas producen alteraciones cognoscitivas y
comportamentales distintivas.
En el NEUROPSI se evala la capacidad de abstraccin y la realizacin
de secuencias motoras.
VII.- LECTURA, ESCRITURA Y CLCULO
En general, los desrdenes en el lenguaje oral (afasias) se acompaan
de defectos en la habilidad para leer (alexias), escribir (agrafias) y realizar
clculos numricos (acalculia). Sin embargo, las alexias y agrafias pueden ser
afsicas o no afsicas.
La ejecucin en estas tareas involucra la interaccin de zonas
lingsticas y no lingsticas, y la participacin de reas del hemisferio izquierdo
y del hemisferio derecho, cada una contribuyendo con aspectos especficos. Es
frecuente que an en daos leves o durante procesos degenerativos
tempranos estas funciones se encuentren alteradas. La interpretacin
cualitativa del tipo de errores, el anlisis de la discrepancia entre la calidad de
la escritura por copia y la escritura al dictado, podr aportar importante
informacin acerca de reas cerebrales involucradas.