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Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

Pr-eclmpsia
ltima reviso: 22/11/2013
Estabelecido em: 13/12/2005

Responsveis / Unidade
Frederico Jos Amede Peret Mdico | MOV

Colaboradores
Marta Carrijo Vilela Santos Mdica | MOV
Suzana Maria Pires do Rio Mdica | MOV
Validadores
Beatriz Amelia Monteiro de Andrade Mdica | MOV
Comisso Local de Protocolos Clnicos da MOV

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
A hipertenso arterial na gestao e puerprio responsvel por expressivo contingente de
bitos maternos e perinatais no Brasil. No servio de gravidez de alto risco na Maternidade
Odete Valadares - FHEMIG representa cerca de 40% das internaes. Representa tambm uma
causa maior de morbidade maternal e de internaco na Unidade de Cuidados Intensivos
Obsttricos.

OBJETIVOS
Padronizar as condutas clnicas no manejo da pr-eclmpsia com nfase na reduo da
morbidade grave e da mortalidade materna e perinatal.

SIGLAS
AAS: cido Acetil Saliclico
HAS: Hipertenso Arterial Sistmica
HELP: Hemlise, elevao de enzimas
hepticas, plaquetas baixas
MgSO4: Sulfato de Magnsio

PA: Presso Arterial


PAD: Presso Arterial Diastlica
PAM: Presso Arterial Mdia
PAS: Presso Arterial Sistlica
CIUR:Crescimento intra uterino restrito

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Anti-hipertensivos nifedipina 20 mg forma retard, captopril 25 mg , nitroprussiato de


sdio, hidralazina ampola injetvel de 20 mg/mL (ampola 1ml);
Corticoterapia betametasona ampola de 1 mL com 4 mg/mL, dexametasona frascoampola 2,5 mL com 4 mg/mL;
Sulfato de magnsio ampola de 10 mL a 50%;
Material de suporte de vida adulto e neonatal;
Ultrassonografia com dopplervelocitometria colorida;
Cardiotocgrafo.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

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Diagnstico das pacientes sob risco e diagnstico precoce da pr-eclmpsia;


Classificao da forma clnica e identificao da gravidade com nfase nos sintomas
maternos;
Avaliao laboratorial materna;
Avaliao da insuficincia placentria e vitalidade fetal;
Tratamento da hipertenso;
Profilaxia e tratamento de convulses com Sulfato de Magnsio quando indicado;
Induo de maturidade fetal antes da interrupo da gravidez. No postergar a interrupo
da gravidez quando indicada;
Cuidados intensivos quando indicado nas formas graves HELLP sndrome e eclmpsia e na
presenca de criterios de morbidade maternal grave;
Cuidados puerperais, planejamento familiar e aconselhamento reprodutivo.
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PR-ECLMPSIA
1. Conceito
Elevao de nveis pressricos em gestantes previamente normotensas aps a 20 semana de
gestao acompanhada de proteinria (> 300 mg/dL ou 0,3 g em 24 horas) e edema, exceo
feita aos casos de doena trofoblstica e hidropsia fetal. Pode ser associada aos casos de
hipertenso arterial crnica prvia gravidez, suspeitada pela presena de proteinria,
elevao do cido rico e instabilidade de nveis pressricos.
2. Classificao
Pr-eclmpsia leve

Elevao da PA sistlica em 30 mmHg/PA diastlica em 15 mmHg ou PA >140 x 90


mmHg aps a 20 semana de gestao sem ultrapassar 110 mmHg de nveis de PA
diastlica (considerando a fase V de Korotkoff com a paciente na posio sentada e
aferio no brao direito);

Proteinria de 24 horas > 300 mg (0,3 g) e < 2 g/l positivo (na fita);

Ausncia de sinais clnicos e/ou laboratoriais de comprometimento sistmico


materno ou fetal grave.
Pr-eclmpsia grave
PA > 160x110 mmHg aferida em duas medidas com intervalo de no mnimo 2 horas e
aps repouso;
Proteinria de 24 horas > 2g em 24 horas;
Dor epigstrica ou no abdome superior;
Alteraes visuais;
Exacerbao dos reflexos tendinosos profundos, devendo ser aferidos dois reflexos
(patelar e em membros superiores);
Cefaleia;
Alteraes comportamentais;
Dispneia e sinais de congesto pulmonar;
Ictercia;
Volume urinrio < 400 mL em 24 horas ou 100 mL em 4 horas (2 medidas);
Trombocitopenia (< 100.000/mm);
Elevao de enzimas hepticas, LDH;
Presena de hemcias anormais em esfregao sanguneo;
Restrio do crescimento intra uterino (RCIU).

3. Conduta na unidade de emergncia ou admisso


3.1. Avaliao inicial da paciente hipertensa
Medir PA em ortostatismo duas medidas com intervalo caso possvel de 2 horas. Levar
em considerao a fase V de Korotkoff.
Avaliao cardiovascular e reflexos patelares.
Avaliar sinais e sintomas de gravidade nuseas, vmitos, cefaleia, hiperreflexia,
ictercia.

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3.1.1. Solicitar exames bsicos

Hemograma com hematoscopia e Plaquetas; LDH/TGO/TGP;


cido rico;
Proteinria de fita (se houver dvida realizar proteinria de 24 horas);
Funo renal (Creatinina )

3.1.2. Avaliao fetal - perfil biofsico fetal e biometria


Dopplerfluxometria fetal;
Cardiotocografia;
Determinar a gravidade e o prognstico inicial e identificar os sinais de morbidade
grave os quais indicam resoluco imediata de gravidez e necessidade de CTI (ictercia
e plaquetas < 50.000).
3.2. Pr-eclmpsia leve
3.2.1. Idade gestacional < 34 semanas
Propedutica materna e fetal bsica (ver acima)
Se exames normais e PA em nveis at 150 x 95 mmHg Controle semanal;
Acelerar maturidade pulmonar fetal com fosfato de betametasona 12 mg IM 2
doses com intervalo de 24 horas. No inibir trabalho de parto;
Repetir exames bsicos semanalmente ou conforme gravidade do caso.
3.2.2. Idade gestacional > 34 semanas
Propedutica materna e fetal bsica (ver acima)
Controle semanal incluindo exames laboratoriais bsicos, orientar a paciente sobre os
sinais e sintomas de gravidade e a necessidade de referncia ao servio hospitalar;
Internar se presentes critrios de gravidade ou trabalho de parto;
Parto termo, recomendado a partir de 37 semanas com via obsttrica,
3.3. Pr-eclmpsia grave
Princpios gerais
Internar todas as pacientes;
Buscar ativamente os sinais, sintomas e alteraes compatveis com iminncia de
eclmpsia e/ou HELLP sndrome; e critrios de morbidade grave;
Considerar conduta correlacionando a gravidade e idade gestacional (IG).
3.3.1. IG < 24 semanas:
Estabilizao do quadro materno se presente complicaes; Discutir riscos da
conduta conservadora com a gestante, oferecer a interrupo da gravidez levando
em conta o prognstico neonatal adverso e/ou a presena de sofrimento fetal na
ultrassonografia. Optando pela interrupo, usar protocolo de misoprostol existente
em cada hospital.

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3.3.2. IG > 24 e < 27 semanas:

Estabilizao do quadro materno;

Discutir a possibilidade de tratamento conservador ou interrupo com discusso


multidisciplinar e considerando o desejo da paciente e familiares.
3.3.3. IG > 27 e < 34 semanas :

Conduta conservadora;

Internao;

Solicitar painel laboratorial para avaliao de risco;

PA de 4/4 horas + evoluo clnica completa de 12/12 horas;

Proteinria e clearence de creatinina em urina de 24 horas basal e semanal;

Peso dirio;

Volume urinrio de 12/12 horas (ou em menor intervalo);

Repetir plaquetas, LDH, funo heptica dirios ou conforme nescessrio dependendo


da evoluo clnica;

TTPa e tempo e atividade de protrombina na suspeita de coagulopatias/HELLP


Sndrome;

Cardiotocografia diria;

Perfil biofsico 2x semana ou conforme evoluo fetal;

Dopplerfluxometria semanal artria umbilical e cerebral mdia;ducto venoso em IG <


30 semanas;

Anotar todos os dados em pronturio prprio para melhor acompanhamento do caso


e facilitar a interpretao caso necessite de atendimento urgente;

Na presena de sinais de iminncia de eclmpsia cefaleia persistente, escotomas


visuais, hiper-reflexia : iniciar sulfato de magnsio;

Tratamento anti-hipertensivo indicado de PA > 150 x 110 mmgH em pacientes


assintomticos e acima de 150 x 95 em pacientes sintomticos;

Amadurecimento pulmonar com betametasona 12 mg IM 2 DIAS;

Interrupo da gravidez a via de indicao obsttrica e na dependncia da


gravidade do quadro materno e fetal.
3.3.4. IG > 34 semanas :

Estabilizao do quadro materno, excluir HELLP, profilaxia de convulses, tratamento


anti-hipertensivo (s/n);

Interrupo da gravidez a via obsttrica;

Amadurecer o colo uterino com misoprostol conforme o protocolo na dependncia da


gravidade do quadro materno e fetal.
OBSERVAO Pacientes com tempo de internao > 72 horas e/ou ndice de Massa Corprea
IMC > 30 e/ou histria de trombose/trombofilia e/ou ps-cesariana reinternadas devem
receber profilaxia com heparina subcutnea 5.000 UI de 8/8 horas a 12/12 horas suspender 6 a
12 horas antes de procedimentos e reiniciar 6 horas aps, mantendo at deambulao no psparto.
3.4. Critrios para Interrupo da Gravidez nas Formas Graves

Descontrole pressrico aps 24 horas de uso de dose mxima de pelo menos 2 antihipertensivos;
HELLP Sndrome e/ou eclmpsia;
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Oligria que no resolve com a infuso de pelo menos 1000 mL de cristalides e


creatinina > 1,4 mg%;
Paciente com sintomas persistentes;
Peso fetal abaixo do percentil 5;
Oligoidrmnio acentuado;
Distole zero em Doppler de artria umbilical; ou ducto venoso alterado abaixo de 29
semanas;
Cardiotocografia Basal (CTB) no reativa /diminuio da variabilidade e
desaceleraes tipo 2 ou 3;
Plaquetas < 50.000;
Ictercia.

OBSERVAO Proteinria acima de 5 gramas no indicao isolada de interrupo da


gravidez.

3.5. Uso de anti-hipertensivos


Indicaes:

Paciente assintomtico PA 150 x 110 mmHg;

Paciente sintomtico PA 150 x 95 mmHg;

Todos os pacientes com eclmpsia e iminncia de eclmpsia.


Anti-hipertensivos:
Primeira linha hidralazina 5 mg (1 amp. diluda em 19 mL de gua destilada), 5 mL lento a
cada 20 minutos at 40 mg;
Segunda linha nifedipina 10 mg VO podendo ser repetido em 1 hora e mantido a cada 6 horas.
As drogas devero ser administradas por mdico e/ou enfermeira com treinamento em
emergncias, a paciente dever ter um acesso venoso, permanecer em decbito lateral
esquerdo e o feto dever ser avaliado a cada 30 minutos A hidralazina e a nifedipina iniciam
seu efeito em 5 a 10 minutos com pico em 20 minutos e durao de 4 a 6 horas. Iniciar a
profilaxia de convulses com o sulfato de magnsio aps o tratamento anti-hipertensivo (ver
eclmpsia).
Meta de controle pressrico - PA entre 140 -150 de PAS e 90-100 de PAD ou reduco de
pelo menos 25% da PAM inicial evitando-se queda sbita pelo risco de obito fetal e dano
neurolgico materno.
Outras drogas de aco rpida sero utilizadas na Unidade de Terapia Internsiva e em acordo
com os protocolos da unidade.
3.6. Conduta na Eclmpsia
3.6.1. Profilaxia das convulses
Iniciar a profilaxia na presena de cefaleia, escotomas, nuseas, exacerbao de reflexos
tendinosos e se a presso arterial diastlica estiver acima de 110 mmHg;

Iniciar com 4 gramas de sulfato de magnesio EV lento por 15 minutos, mantendo


uma infuso de 2 g/horas;

Dose de ataque 8 mL de sulfato de magnsio a 50% diludos em 12 mL de gua


destilada;
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Dose de manuteno 20 mL de sulfato de magnsio a 50% diludos em 500 mL de


soro glicosado a 5.0%, correr a 96 mL/h na bomba de infuso.

3.6.2. Conduta na crise

Manter via area livre;

Oxigenao correr 6 a 8 litros/min; Utilizar a conteno apenas se necessrio;

2 acessos venosos;

Iniciar sulfato de magnsio;

A possibilidade de recorrncia da convulso incomum mas se houver, administrar


uma dose adicional de 2 gramas;

Esto contraindicados no tratamento incial da crise convulsive o diazepam e a


fenitona;

Iniciar tratamento da hipertenso (ver acima);

A me deve ser monitorizada com oxmetro de pulso e o feto com monitorizao


eletrnica externa contnua. Lembrar que durante e aps a crise convulsiva o feto
pode apresentar bradicardia e diminuio da variabilidade da linha de base as quais
podem durar em mdia at 3 minutos;

Solicitar Hemograma, Plaquetas, AST-ALT e LDH para excluso de HELLP sndrome


(pode estar presente em 30% dos casos);

Interromper a gravidez somente aps os passos acima;

Indicada a cesariana, a via anestsica de indicao do anestesiologista de acordo com


as condies clnicas e laboratoriais da paciente.
Pacientes com dficit neurolgico e ou inconscincia aps crise devem ser avaliadas
quanto a possibilidade de acidente vascular cerebral.
3.6.3. Conduta no ps-parto

Manter a purpera em cuidados intensivos por pelo menos 24 horas;

Manter sulfato de magnsio por 24 horas, monitorizando a cada 4 horas:

Diurese (acima de 100 mL/4 horas);

Incurses respiratrias acima de 16 irpm;

Presena dos reflexos patelares;

Estado de conscincia e fora muscular.

A dosagem dos nveis sricos de magnsio opcional, lembrando que os nveis


teraputicos esto entre 4 e 8 mg/dL e os nveis txicos acima de 8 mg/dL.

Na presena de intoxicao, cujos primeiros sintomas so a diminuio do reflexo


patelar, sonolncia e dificuldades respiratrias, interromper a infuso, administrar
oxignio a 4 l/min. e gluconato de clcio a 10% 1 ampola diluda em 10 mL de gua
destilada em 10 minutos de infuso. Os nveis de magnsio devem ser checados pois
se elevados, h risco de persistncia da intoxicao.

Repetir a propedutica laboratorial de 12/12 horas nas primeiras 24 horas e


diariamente at 48 horas de ps-parto.
3.7. Conduta na HELLP Sndrome
H Hemolysis (Hemlise);
EL Elevated liver enzymes (Enzimas hepticas elevadas);
LP Low platelets (Plaquetas baixas).
Toda paciente com pr-eclmpsia grave deve ser submetida a exames de rastreamento para
HELLP SNDROME Hemograma com hematoscopia, LDH, plaquetas, AST/ALT.
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3.7.1. Critrios de diagnstico

Plaquetas < 100.000/mm (considerar < 150.000 se presentes outros critrios);

Formas anormais na hematoscopia esquizcitos; LDH elevado (ver referncia do


laboratrio); AST/ALT elevadas (ver referncia do laboratrio);

Bilirrubinas indiretas > 1,2 mg % (tardio).


3.7.2. Conduta

Excluir coagulopatia fazer Coagulograma;

Nos casos de dor intensa no abdome superior e regio subescapular solicitar


ultrassonografia abdominal ou tomografia para excluso de hematoma heptico;

Avaliar vitalidade fetal e idade gestacional;

Se > 34 semanas Interromper a gravidez aps estabilizao materna;

Se < 34 semanas Manter a me sob terapia intensiva e iniciar corticoterapia


com dexametasona 10 mg EV por 24 horas, exceto se:
o
Plaquetas < 50.000/mm ou trombocitopenia progressiva (Queda de 50% em
12 horas);
o
Presena de sofrimento fetal agudo e/ou crnico, CIUR grave;
o
Coagulopatia;
o
Disfuno renal e oligria;
o
Queda em 50% das plaquetas e/ou elevao de enzimas na mesma
proporo em 12 horas a partir dos nveis basais;
o
Ausncia de condies ideais de monitorizao materna e/ou fetal(CTI);
o
Iminncia de eclmpsia.

Repetir plaquetas, AST/ALT, LDH e funo renal a cada 12 horas; Na interrupo da


gravidez caso haja a indicao de cesariana administrar 4 a 10 unidades de plaquetas
1 a 2 horas previamente ao ato operatrio se plaquetas abaixo de 50.000/mm3 (cada
unidade eleva em 8.000/mm);

A anestesia geral pode ser indicada principalmente se as plaquetas estiverem abaixo


de 50.000/mm;

Avaliar a instalao de drenagem em aspirao contnua subaponeurtica e


subcutnea, conforme evoluo per-operatria.
3.7.3. Controle ps-parto

Manter a paciente em cuidados intensivos por 24 a 48 horas lembrar que pode


haver piora do quadro materno nas primeiras 24 horas de ps-parto, com tendncia a
remisso completa em at 72 horas. importante tambm salientar que a HELLP
sndrome pode se manifestar primariamente no ps-parto;

Repetir os exames laboratoriais a intervalos de 12/12 horas;

Volume urinrio a cada 4 a 12 horas;

Tratamento anti-hipertensivo e profilaxia de convulses quando indicado;

Considerar a terapia com corticoides no ps-parto nas pacientes com queda de


plaquetas abaixo de 50.000/mm,associada piora dos outros parmetros laboratorias
e clnicos, ou com primeira manifestao da HELLP sndrome no ps-parto. Iniciar
dexametasona 10 mg EV de 12/12 horas no primeiro dia e ento 5 mg de 12/12
horas, por um perodo de 36 horas avaliando as plaquetas e LDH no mesmo intervalo
das doses;

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No h indicao de corticoterapia em pacientes estveis ou com trombocitopenia


isolada; ou mesmo em pacientes que tenham recebido corticoide antes do parto
tempo mximo de adminstrao de corticoides - 48 horas.

4. Avaliao da pr-eclmpsia grave no ps-parto na ausncia de eclmpsia/Hellp


4.1. Ps-parto imediato

Avaliar os pacientes em ps-operatrio a cada 2 a 4 horas. Reiniciar tratamento


hipotensor se PA 150 x 95 mmHg e ou sintomatica;

Observar diurese a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e aps a cada 12 horas.
4.2. Critrios de melhora clnica

PA 140 x 90 mmHg em at 72 horas de ps-parto;


Diurese > 25 mL/h;
Ausncia de sintomas.

4.3. Critrios de melhora laboratorial


Normalizao ou tendncia melhora do quadro laboratorial em 72 horas.
4.4. Uso de hipotensores
4.4.1. Primeira linha Nifedipina 10 mg VO de 6/6 horas.
Exceo: frequncia cardaca materna acima de 100 bpm, cefaleia causada pela droga, suspeita
clnica de alterao cardaca materna.
4.4.2. Segunda linha Captopril 25 mg a cada 6 a 12 horas.
Exceo: pacientes com dficit de funo renal.
4.4.3. Terceira linha Furosemida 20 a 40 mg/dia; Propranolol 40 mg a cada 12 horas;
Hidroclorotiazida 25 mg/dia.
Importante pacientes em uso de metildopa devem permanecer em uso da droga com
diminuio progressiva das doses.
5. Critrios de alta hospitalar
5.1. Pr-eclmpsia leve 24 a 48 horas a depender da via de parto.
5.2. Pr-eclmpsia grave 72 a 96 horas a depender da via de parto:

PA < 150 x 90 mmHg;

Ausncia de sintomas;

Diurese > 25 mL/h;

Se HELLP quadro laboratorial com melhora progressiva mais os critrios acima.

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5.3. Procedimentos de alta


5.3.1. Toda paciente com pr-eclmpsia deve ser orientada sobre o reaparecimento de sinais e
sintomas de iminncia de eclmpsia (especialmente cefaleia) devido ao risco de
eclmpsia tardia.
5.3.2. Preencher o relatrio de alta enfatizando a conduta na internao, as condies atuais e
as orientaes de conduta a seguir.
5.3.3. Encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial em 7 a 10 dias.

ITENS DE CONTROLE
1. Nmero de vezes em que o Sulfato de Magnsio foi usado em pacientes com iminncia de
eclmpsia e crise hipertensiva.
2. Nmero de vezes em que os hipotensores de ao rpida foram usados em pacientes com
urgncia/emergncia hipertensiva.
3. Nmero de vezes que foi usada corticoterapia fetal entre 26 e 34 semanas de gestao.
4. Nmero e tipo de exames laboratoriais realizados na suspeita de Sndrome HELLP.

REFERNCIAS

1.

2.

3.
4.
5.

Pg. 10

-Smart DJ. Magnesium sulphate and other


anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 12, 2012. Oxford: Update Software.
Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood pressure during
pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 12, 2012. Oxford: Update
Software.
Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment of postpartum hypertension (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 12, 2012. Oxford: Update Software.
Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 12, 2012. Oxford: Update Software.
Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before
term (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue 8, 2009. Oxford:
Update Software

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