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ANATOMIA DE LA MAMA: MALFORMACIONES

Pezón accesorio: un pezo
situado lateralmente al lado
del pezón principal La
inversión del pezón es una
malformación
congénitaPezón ectópìco:
puede aparecer en cualquier
lugar del cuerpo Pezón
Politelia: pezones supernumerarios. Usualmente se
ectópico
disponen simétricamente

Mama supernumeraria en un niño entre las dos
bien situadas
Polimastia
ectópica
axilar: es
frecuente la
existencia de
una mama
subaxilar
Amastia:
ausencia de
una o ambas
mamas
(síndrome de
Poland)

Polimasti
a
ectópica:
aparació
n de una
mama en

Pezón ectópico: puede aparecer en
cualquier lugar del cuerpo

Polimastia: presencia de mamas
supernumerarias. Las más frecuentes se
sitúan a nivel axilar

cualquier
parte del
cuerpo
comop la
espalda
Asimetría mamaria: en la mayor parte de las mujeres existe una asimetría de mama, que en ocasiones puede tener un
alcance estético Macromastia o hipertrofia mamaria. Tamaño de la mama superior al normal. La hipertrofia mamaria puede corregirse quirúrgicamente Ginecomastia: aumento
del tamaño de la mama en los varones La micromastia (o hipomastia) se corrige quirúrgicamentehttp://escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html

ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN
JUAN, ¿TU SABES POR QUE UNA PERSONA SE VUELVE ALCOHOLICO O DROGADICTO?
EN CLASE NOS EXPLICARON QUE HAY MUCHAS CAUSAS TANTO EXTERNAS COMO INTERNAS, ALGUNAS
SON:
Por creencias falsas e inapropiadas como que para divertirse hay que consumirlos, que no suponen "riesgo "para la
salud, para sentirse eufóricos, porque todos lo hacen (moda), hay presión de los amigos, por curiosidad, para no
sentir hambre o frío, por que les estimula la creatividad, les da valentía y locuacidad para hablar, les crea la
sensación de energía física,

Por dificultades de adaptación personal y/o familiar, para evadir un problema, cuando tienen una baja autoestima,
cuando no pueden manejar la tensión y/o la frustración, cuando las familias tienen tendencias culturales al
consumo, por que no hay un reconocimiento y respeto propio, ante una depresión, por que tienen problemas para
relacionarse con otras personas, para llamar la atención, por problemas de afectividad, entre otras.

¿ENTONCES POR QUE ES UN PROBLEMA?

En el consumidor no permite un adecuado desarrollo físico, social y psicológico, crea dependencia emocional,
psicológica y social; En lo físico produce sudoración, taquicardia, ansiedad, irritabilidad, trastornos de pánico,
cansancio, limita las capacidades, no le permite percibir con claridad o reaccionar a situaciones de riesgo,
incrementa el riesgo de impotencia .
En lo psicológico también genera actitudes de rechazo y agresividad, cambia los valores y hábitos; genera
depresión, dificultad en la concentración, descuido y abandono escolar y ocupacional y en general cambia el
proyecto de vida.
En la familia: destruye los canales de comunicación, se vuelve hostil, aleja de la familia, se desarrolla un ambiente
de desconfianza (por sus constantes promesas), es indiferente y agresivo, se encierra en si mismo, no comparte
con su familia, y se crea un ambiente de crisis.
En la sociedad: Aumenta la violencia social, genera agresividad, indiferencia, accidentalidad, aumenta el contagio
de E.T.S y VIH/SIDA, mantiene el narcotráfico, la corrupción y contribuye al enriquecimiento ilícito, entre otras.
http://www.encolombia.com/saludascp-otras32.htm
http://www.esperanzaparalafamilia.com/Rev/Articulos/PDFs/PDF0139.pdf

Malformaciones congénitas de la mama
 (Q83.0) Ausencia congénita de la mama con ausencia del pezón
 (Q83.1) Mama supernumeraria

(Q83.2) Ausencia de pezón

(Q83.3) Pezón supernumerario

(Q83.8) Otras malformaciones congénitas de la mama

(Q83.9) Malformación congénita de la mama, no especificada

 Esta enfermedad comienza con un exceso en la ingesta de alcohol. Durante este proceso. temblor de manos.  Durante los períodos de intoxicación se presenta un deterioro de la actividad y un aumento de la irritabilidad y de la agresividad. trastornos hepáticos y sexuales.) ocupa un lugar secundario. vómitos. Esta sugestión lo lleva a sentir que su habitación se agrieta. Si consigue abandonar la bebida lo hace por un corto período. sin poder parar.  * Compulsión a beber. incoordinación motora y finalmente. epilepsias de origen tardío.  * La bebida ocupa el primer plano en la vida del sujeto. anhelo de beber.  La dependencia psicológica se manifiesta en:  * Predominio de beber por encima de otras actividades. Esta se manifiesta a través de un malestar general. el techo se derrumba. trabajo. inquietud. sensación de desazón. anemia. (vive como si soñara despierto. el resto ( familia. presentando un cuadro del tipo epiléptico. deshidratación. que se calman con la primera gota de bebida. a estas sensaciones se le agregan: aumento de tensión. etc. el individuo puede seguir haciendo su trabajo sin que nadie note que ha bebido. . La tolerancia significa que la persona se va acostumbrando a beber cada vez más y necesita ir aumentando la cantidad para obtener los mismos efectos a medida que pasa el tiempo.  Un problema habitual del alcohólico es que no reconoce serlo. En este momento no se da cuenta de que ya no controla la ingesta de la bebida. Las consecuencias que produce el exceso de alcohol son: trastornos en el sueño (que van desde insomnio hasta pesadillas). gastritis. hipertensión. de la presión arterial. se siente perseguido por animales e insectos). recreación. Este cuadro comienza con un período de ansiedad. hasta que finalmente cae al suelo. ya no puede detenerse y fracasa en cada uno de sus intentos de dejar de beber. agitación. los síntomas de la abstinencia se presentan rápidamente y hay muchas probabilidades de que vuelva a beber. Alcoholismo  Es una enfermedad que supone una intoxicación con alcohol etílico en forma prolongada y habitual y una dificultad para dejar de beber. pérdida del apetito. mareos.  * La máxima manifestación de la dependencia la representa la abstinencia. etc. El delirium tremens es un estado psicótico agudo producido tras un cuadro de abstinencia repentina. temblores. delirios y alucinaciones.

pérdida del empleo por marcados ausentismos.  Existen cuatro características que definen la dependencia de la droga:  1. dificultades para mantener relaciones estables (pareja. hijos. accidentes en la carretera. se genera un fenómeno biopsicológico denominado tolerancia: las células se adaptan y se acostumbran a funcionar con drogas. ansiedad y depresión. sensación de que la gente lo mira mal. en casos límites se ha observado el vagabundeo y el suicidio. amigos. pero sí se rehabilita. pero su efecto posterior es inverso.  3. En un primer momento el alcohol actúa como euforizante. Utiliza cualquier medio para obtenerla. da coraje.  El alcoholismo es una enfermedad que no se cura. la muerte. Entre los factores psicológicos encontramos: episodios de confusión. cuando su concentración en la sangre se eleva.  El alcohol es un depresor del sistema nervioso central. violencia.  Los jóvenes que consumen alcohol tienden a deshinibirse y a ejecutar acciones que habitualmente les avergonzarían: cortejar a una chica. entablar un diálogo o enfrentar una situación difícil. El adicto siente intensa necesidad de la droga y se altera cada vez más cuando se ve privada de ella. La dependencia de la droga es el consumo excesivo. persistente y periódico de toda sustancia tóxica. la percepción y la conciencia.A medida que la droga se incorpora en el organismo. puede producir depresión y paros respiratorios y por este camino. . que no lo comprende. provocando estados de tristeza. El uso y abuso del alcohol se asocia con problemas emocionales y sociales. pérdida de la memoria. El tratamiento consiste en dietas de desintoxicación y especialmente terapias individuales y grupales tanto para el enfermo como para su grupo familiar. reduce tensiones. compañeros de trabajo)  Algunos factores sociales que se observan en el comportamiento del alcohólico son: desavenencias conyugales. ya que todo alcohólico está inmerso en una familia que necesita ayuda. Drogadicción  Droga es toda sustancia capaz de alterar el organismo y su acción psíquica la ejerce sobre la conducta. aunque los hijos de padres alcohólicos tienen una alta predisposición genética al consumo. etc.

De esta manera se va generando una dependencia física.  Veamos en el siguiente cuadro los tipos de drogas: TIPOS DE DROGAS EJEMPLOS EFECTOS SOBREDOSIS Estimulantes menores Cafeína Leve excitación. Luego embotamiento y confusión mental Taquicardia.  4.En la mayoría de los casos el adicto se torna dependiente de la sustancia.El adicto se vuelve cada vez más tolerante a la droga y debe aumentar la dosis progresivamente para producir los mismos efectos que al principio. el drogadicto. insomnio Muerte. a tal punto que la suspensión repentina de la misma produce síntomas de abstinencia (igual que el alcohólico). El uso prolongado de la droga ocasiona cambios fisiológicos del sistema nervioso que llevan a su deterioro. sufren sus efectos. Depresores Alcohol Euforia inicial. Grandes dosis. la sociedad o ambos. La droga produce la muerte de dichas células.  3. nerviosismo. Depende cada persona: Nicotina Adicción. Barbitúricos y sedantes Depresión del sistema nervioso. Trastornos cardíacos. por lo tanto el daño neurológico es irreversible. Las células del tejido nervioso (neurona) no se regeneran.En última instancia. Cáncer. relajación. 2. . choque automovilísticos.

Excitación. Muerte Morfina Analgésico con leve euforia Ídem.SALUD -Vs-Adicciones. Anfetaminas Alerta intensificada. Insomnio.Ídem. Pérdida Alucinaciones. Psicosis Opio Leve euforia. Posible muerte. Droga . Delirios de del apetito. Algunos padres desconocen las razones que pueden llevar a sus hijos a consumirlas y se preguntan qué podrían hacer para prevenir su consumo y detectar si su hijo ya ha entrado en contacto con este mundo. Tabaco. Aislamiento Psicosis. Euforia Insomnio. Acohol.Estimulantes mayores Cocaína. Hiperactividad Delirios de persecución. Hiperactividad persecución.  4. Factores De Riesgo  Social . Narcóticos Narcóticos  Una de las mayores preocupaciones que tienen los padres de un adolescente es la adicción de su hijo a las drogas. Pérdida del apetito.

 -condiciones socio-económicas  -cultura.V.desocupación  -leyes -violencia.  Comunitarios  -presión compañeros  -instituciones discontinentes  -agresividad.publicidad-T. falta de leyes  -falta alternativas  Individual  -genética  -personalidad  -actitudes  -habilidades . violencia  -permisividad.

desintegración  .Pero ¿quién te garantiza que podrás resistirte a la tentación de repetir la dosis? http://www.disfunción  .Pezón retraído ( Pezón umbilicado) .Ausencia del pezón y areola (Atelia) 2.shtml  Malformaciones del pezón y la areola Las malformaciones del pezón y areola.com/trabajos6/enso/enso.presencia adicciones  Droga: " UN VIAJE SIN RETORNO "   La primera experiencia puede que parezca inofensiva.monografias.. Familia  . son frecuentes y muy variadas. pudiendo presentarse: 1.distorsión roles  ..

.. Consiste en exteriorizar el pezón mediante tracción con un ganchito. deberás comentarnos el tamaño y forma que puede ofrecerle. la calidad de la piel.3. la disposición glandular y arquitectura de la mama. La planificación de la cirugía Durante el curso de la primera consulta. La cirugía no dura más de 15 minutos. La corrección del pezón umbilicado El pezón umbilicado se corrige mediante la sección del ligamento retractor del pezón.Pezón supernumerario (Politelia) Ver también los siguientes links de nuestra web: Simastia o unión de mamas Asimetrías mamarias Mamas tuberosas La candidata ideal La candidata ideal es una paciente emocionalmente estable y realista con las expectativas que la cirugía le puede aportar. y a continuación a través de una incisión en la base no mayor de 5 mm. Te exploraremos y discutiremos las diferentes técnicas quirúrgicas. se secciona dicho ligamento. La cirugía del pezón es una cirugía segura si la realiza un medico cualificado especialista en Cirugía plástica Reparadora y Estética como la dra García-Dihinx y su equipo.

. No obstante se recupera en gran medida 6 meses después de la cirugía. La anestesia La reconstrucción del pezón se realiza bajo anestesia local.Incisiones en cara interna de brazos Sección del ligamento Sección del ligamento Puedes experimentar pérdida de sensibilidad del pezón debido al proceso inflamatorio. ¿Dónde se realiza la intervención? La exteriorización del pezón se realiza en la propia consulta del cirujano volviendo el paciente a casa el mismo día de la intervención. El pezón supernumerario El pezón o pezones supernumerarios se encuentran en las denominadas "líneas de leche" que se encuentran en el abdomen.

¿Por qué comienzan a consumir droga o alcohol? 2. Se extirpa bajo anestesia local. ¿Cómo se podría detectar el consumo? . 1. Su única indicación es cosmética.El sitio más común es el pliegue de debajo de la mama y porción superior de abdomen. ¿Cómo prevenir? 3. La extirpación de un pezón supernumerario no tiene ninguna consecuencia funcional. Reconstrucción del pezón con colgajos cutáneos La reconstrucción de la areola Drogas y alcohol en la adolescencia HeroínaÍdem.

problemas de sueño. cuando sus hijos llegan a la adolescencia. Conviene ser muy prudentes y no considerar los siguientes síntomas de forma aislada: 1. Psicóloga escolar . ¿Por qué comienzan a consumir droga o alcohol? Hay una serie de señales que pueden ser indicativas pero en ningún caso son determinantes. desconocen el tipo de vida que tienen. enrojecimiento de los ojos. 3. Para los padres es muy duro descubrir que su hijo puede estar tomando alguna droga. apáticos ya que suelen perder interés que todo aquello que antes les interesaba. Problemas académicos y falta de motivación para los estudios. Alteraciones en el estado de ánimo. por ello similares. los lugares que frecuentan. Esto aconsejar por profesionales y familias que han pasado por situaciones hace que los padres no tengan sospechas. se vuelven más irritables y consumo. En estos momentos es cuando los hijos más van a necesitar de la ayuda y apoyo de su familia. Fomentar el diálogo entre padres e hijos. es aconsejable que los padres se informen. etc. Pueden presentar alteraciones en el apetito. las actividades que realizan. 1. Trinidad Aparicio Pérez Psicóloga clínica. La falta de concentración hace que tengan tener olvidos importantes y dejan de lado algunas de sus responsabilidades. etc. el grupo de amigos al que pertenecen. ¿Cómo se podría detectar el consumo? 1. Estas son más llamativas cuando se trata de consumo de droga. La mayoría de los casos de adolescentes que se están iniciando en el mundo de la droga suelen mostrar comportamientos diferentes cuando están En estos casos se debe acudir a y centros especializados y dejarse con el grupo que cuando están con su familia. La droga se debe prevenir desde la familia y colegio principalmente. Es muy importante que los padres consigan Dª. cambios bruscos en la temperatura corporal. cambios en la expresión de la cara. veamos qué se puede hacer para evitar que nuestros hijos se inicien en el 2. ¿Cómo prevenir? 3. Muchos padres.2. pérdida de peso.

Sin embargo. Por ello es aconsejable enseñarles. Es cierto que los padres deben ayudar. a saber disfrutar del tiempo de ocio. que aprendan a asumir responsabilidades y sean consecuentes con las decisiones que tomen. etc. Los padres deben ser un ejemplo para los hijos.ganarse la confianza de los hijos y que estos encuentren en sus padres todo el apoyo y comprensión que necesiten. Desde que son pequeños se les debe enseñar a aceptar los contratiempos y enfrentarse a situaciones difíciles. Todo esto les ayudará a defender su individualidad y saber actuar ante las presiones del grupo de amigos. pero en ningún caso deben hacer lo que los hijos son capaces de hacer por sí mismos. Por lo tanto estos deben ser coherentes con los valores que intentar transmitir a los hijos. . 3. está aprendiendo inconscientemente a hacerlo cuando en un futuro el se encuentre en situaciones similares. es conveniente enseñarles a que intenten resolver sus propios problemas. Animarles a practicar deportes. si un niño observa que su padre o madre bebe alcohol cuando está triste o tiene algún problema. es bueno que los hijos vean como sus padres se enfrentan a situaciones dificiles sin necesidad de recurrir a ningún tipo de droga. Por ejemplo. 2. intereses musicales. Los niños desde que son muy pequeños tienden a imitar los comportamientos de los padres. Muchos padres prefieren evitar que sus hijos sufran y deciden hacer por ellos aquello que deberían hacer por sí mismos. enseñarles a ser realistas con lo que se van a encontrar en la vida y enseñarles habilidades que les ayuden tomar sus propias decisiones y ser valientes para llevarlas a cabo. Saber canalizar los momentos de ocio. desarrollar hobbies. actividades en grupo. 4. Transmitir valores positivos. nada les atrae ni ilusiona. desde que son muy pequeños. amor por la naturaleza. No saben en que emplear su tiempo libre. Los padres son el mejor referente para los hijos. 5. El aburrimiento es una de las quejas más habituales en los adolescentes.

Para integrarse dentro de un grupo de amigos y divertirse Muchos adolescentes comienzan el consumo por inducción del grupo de amigos. . no reales. muchos adolescentes prefieren evadirse y pueden llegar a utilizar la droga como medio de escape. Ante los problemas personales. más seguridad en uno mismo. Aún existe la idea equivocada de que probar la droga o consumirla esporádicamente no es perjudicial. Es importante aprender a utilizarl el tiempo libre. de ahí la importancia de saber elegir y tener criterios propios a la hora de formar parte de un grupo. En lugar de negarse. por miedo a no ser aceptados o ser considerados unos "cobardes". Consideran que puede ser una ayuda para superar problemas. con deporte o actividades creativas Las razones que llevan a una persona a beber alcohol o a consumir droga son muy variadas. 2. destacaremos las más frecuentes: 1. etc. En esta etapa.)y se extienden al consumo de alcohol. 3. la influencia de los amigos es muy grande. Esta idea es mucho más permisiva cuando se tarat del alcohol. Por curiosidad. se dejan llevar por lo que dicen los demás. Esto lleva a que muchos adolescentes prueben determinadas sustancias para averiguar "que se siente". para descubrir los mitos.Ocio. para "experimentar nuevas sensaciones". disminución del sueño o menos sensación de cansancio. que envuelven a la droga (más placer sexual. en lugar de afrontarlos abiertamente o pedir ayuda.

En estos casos el adolescente prefiere no pensar y evadirse entrando en el mundo que estos tóxicos le ofrecen. una de las más comunes en nuestro país: estudios epidemiológicos en material de autopsias y en población activa demuestran que Chile tiene la frecuencia más alta de cálculos vesiculares publicada en el mundo. .es/ginecologia/atlas/mama/anatomia/malformaciones/malformaciones.htm CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS MEC-246 G-H APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE GASTROENTEROLOGIA I.iqb. http://www. EPIDEMIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA COLELITIASIS Esta enfermedad es. sin duda.

En nulíparas jóvenes. especialmente durante el ayuno. los cálculos vesiculares pequeños diagnosticados en el post-parto inmediato mediante ecotomografía. pueden desaparecer sin dar síntomas dentro de los primeros meses del puerperio. Cálculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan sólo en un 7% de los litiásicos chilenos. Aumenta el volumen en ayunas y también el volumen residual después de la contracción. Aumenta la secreción hepática de colesterol. Su aparición es relativamente precoz. fenómeno que se observa en ambos sexos. Su prevalencia es muy superior en mujeres que en hombres. Como sabemos. La incidencia de colelitiasis en adolescentes y jóvenes chilenas es extraordinariamente alta si se la compara con la observada en otros países. lo que se traduce por la secreción de una bilis más sobresaturada con colesterol. 4. por razones no bien conocidas. En cambio. En un tercio de los casos. 3. La gran incidencia de litiasis en mujeres chilenas en edad fértil está relacionada con el número de embarazos. Las principales características epidemiológicas de la enfermedad en nuestro medio son las siguientes: (Figuras 1. Este fenómeno puede explicarse por disolución espontánea (debido a que disminuye la saturación biliar de colesterol) o por migración silenciosa de los cálculos al intestino. la enfermedad tiene una prevalencia semejante a la de los hombres de edad comparable.En nuestro país más del 90% de los cálculos biliares son de colesterol. Además. . Su frecuencia aumenta con la edad de la población. la colelitiasis es mucho más frecuente en las multíparas. 2 y 3) 1. 5% de las gestaciones). la colestasia del embarazo se asocia con mucho mayor frecuencia a la aparición de cálculos. La motilidad vesicular cambia desde el primer trimestre. esta complicación tiene en Chile la mayor prevalencia del mundo (Aprox. El embarazo favorece la aparición de los cálculos por varias razones: a. lo que favorece el estasis de la bilis y b. especialmente en mujeres. 2. Este fenómeno depende del número de partos de la mujer más que de su edad.

en . pero fisicoquímicamente estable. la aparición de cálculos se incrementa si el paciente obeso baja rápidamente de peso. con la aplicación de principios fisicoquímicos. La bilis es una solución compuesta principalmente por lípidos (colesterol. se inició el avance en el conocimiento de la solubilización y transporte del colesterol biliar.2. como la razón entre la cantidad de colesterol presente en una muestra de bilis y la cantidad máxima teórica que puede ser solubilizada por ella según la teoría micelar. mestiza y de origen polinésico (Isla de Pascua). según la teoría micelar. De acuerdo con esta teoría.Solubilización del Colesterol biliar 7. sin formación de cristales de colesterol. Se pudo establecer que el colesterol se disuelve en estructuras micelares mixtas. 8. que tiende a la precipitación del colesterol disuelto. y creando un centro micelar hidrofóbico donde se disuelve el colesterol. descubriéndose formaciones vesiculares unilamelares de fosfolípidos que transportan una fracción importante del colesterol disuelto en la bilis. por sus propiedades anfipáticas. Estudios metabólicos y epidemiológicos realizados en Chile y en el extranjero demuestran que los obesos tienen un riesgo mucho mayor de sufrir la enfermedad. Estas vesículas se encuentran incluso en bilis insaturada. cuya frecuencia de colelitiasis es significativamente mayor que en blancos o negros que habitan la misma zona del país. Hoy se cree que la mayor parte del colesterol es secretado en estas vesículas de fosfolípidoscolesterol y que las sales biliares "capturan" los lípidos que las constituyen para formar las micelas mixtas.. orientan sus regiones polares hacia la fase acuosa manteniendo sus regiones apolares alejadas del agua. El ancestro indoamericano tiene gran importancia como factor independiente que predispone a la aparición de la litiasis. Paradojicamente. Esto hacia planteable la existencia de otra forma de solubilizar el colesterol biliar. 5. sales biliares y fosfolípidos). 3. Estos datos concuerdan con estudios norteamericanos realizados en población de origen mejicano. proteínas. Hace 30 años. Un índice mayor a 100% corresponde teóricamente a una bilis sobresaturada e inestable. PATOGENIA DE LOS CALCULOS DE COLESTEROL 6. bilirrubina y electrolitos. Así lo han demostrado estudios epidemiológicos realizados en nuestro departamento que comparan la frecuencia de la enfermedad en población mapuche. pues el sobrepeso aumenta notablemente la secreción biliar de colesterol. 1. Inicialmente se pensó que las micelas mixtas eran la única forma de solubilización del colesterol biliar y se definió un índice de saturación del colesterol. donde las sales biliares y los fosfolípidos. pronto se pudo establecer que muchos individuos sanos tienen una bilis vesicular sobresaturada. 4. Sin embargo. y se las ha observado con microscopía electrónica dentro del canalículo biliar (Figura 4).

Es seguida por la precipitación de cristales de colesterol. como el envejecimiento. 13. los pacientes tienen como fenómeno fisiopatológico básico esta hipersecreción biliar de colesterol. Por eso que la saturación biliar es mucho más frecuente en el ayuno que en el período post-prandial (Figuras 6 y 7). A) Mecanismos de la sobresaturación biliar: 12. En nuestro país. casi lineal. La bilis de pacientes litiásicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenómeno inicial y necesario en la litogénesis. 9. lo que se explica por las relaciones que guardan entre sí los lípidos biliares. la secreción de colesterol tiende a desacoplarse. Exceso de secreción del colesterol biliar : El aumento en la secreción del colesterol biliar es el evento metabólico más frecuente en la patogenia de la litiasis biliar. llamado "nucleación". cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuenciales: se inicia con un defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en una sobresaturación biliar de colesterol. Deficiencia en la secreción de sales biliares : Una secreción disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido. Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus. 11. determinando una solución fisicoquímicamente inestable. Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolípidos mantienen una relación estrecha. 15. La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metabólica. ya sea debido a una pérdida intestinal aumentada o a una síntesis hepática deficiente. este fenómeno. calcio) y por agregación y crecimiento llegan a constituir los cálculos macroscópicos. Además. 2.el ayuno predominan las vesículas sobre las micelas y en el período post-prandial sucede lo opuesto.Patogenia de la litiasis biliar 10. resección o "bypass" ileal) en que la interrupción de la circulación enterohepática de sales biliares se asocia a la secreción de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar. bilirrubina.. Este fenómeno se observa corrientemente en el ayuno. Si bien existen modelos experimentales y condiciones clínicas (enfermedades inflamatorias intestinales. la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos. varios de los factores de riesgo para colelitiasis. permaneciendo elevada a niveles bajos de secreción de sales biliares. actúan a través de este mecanismo patogénico. . 14. la mayoría de los pacientes litiásicos no presenta una pérdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad.como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares. es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. porque se intensifica la circulación enterohepática de sales biliares (Figura 5).

pero cuyo rol no está claramente definido. el uso de ácido acetilsalicílico previene la hipersecreción de mucus. 21. es decir. estos reaparecen en un plazo corto. no es suficiente para la formación de colelitiasis. Sin embargo. no se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecreción de mucus como hecho básico que explique la nucleación acelerada del colesterol en pacientes litiásicos. este trastorno metabólico es poco común en la población de los paises occidentales. con un balance en favor de un estado de nucleación acelerada (Figura 9). Por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleación del colesterol. Teóricamente se plantea que los pacientes litiásicos tendrían una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes. que se caracterizan por una altísima prevalencia de litiasis biliar asociada a obesidad. Trastorno mixto. con disminución de las sales biliares y aumento del colesterol biliar. Sin embargo. En los pacientes con litiasis por cálculos de colesterol. incluso se puede afirmar que la sobresaturación biliar en ayunas es una condición frecuente en la población normal de Occidente. Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada. la nucleación del colesterol y el desarrollo de cálculos en estos mismos modelos. Un tiempo de nucleación corto en la bilis vesicular es un criterio seguro para distinguir a los enfermos litiásicos de los sujetos normales (Figura 8). la salida del colesterol disuelto desde una fase líquida hacia una fase sólida de microcristales. B) Precipitación y nucleación del colesterol biliar: 18.16. En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes con importancia potencial en la patogenia de la litiasis biliar. seguida por la aparición de microcristales sólidos. y que una mayor secreción de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparición de litiasis en modelos animales. El proceso de nucleación es un fenómeno fisicoquímico todavía insuficientemente comprendido. Este defecto combinado. 20. se encuentra espontáneamente en el grupo de indios Pima de los EEUU. 22. También se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro. C) Crecimiento y agregación de los cristales de colesterol . 23. es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por 19. Si bien la sobresaturación biliar del colesterol es una condición necesaria. Mediante videomicroscopía se ha podido precisar que la cristalización del colesterol ocurre por agregación y fusión de las vesículas unilamelares que trasportan el colesterol. punción de la vesícula durante la cirugía). incluido Chile. 17.

29. 27. La Figura 10 resume los conceptos actuales sobre la patogenia de los cálculos biliares de colesterol. además. sin embargo. y el crecimiento y agregación de cristales. que aumenta con la multiparidad. lo que facilitaría el crecimiento y la agregación de microcristales de colesterol..24. disfunción motora vesicular y detección de colelitiasis en los últimos meses de . 3. ej. deben considerarse también factores predisponentes que pueden influir sobre la precipitación del colesterol biliar. no están claramente definidos.) se caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor. 25. por un incremento en la saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático del colesterol.  El embarazo es un factor de riesgo independiente. 26. Se ha demostrado también que algunas situaciones que favorecen la aparición de cálculos (embarazo. La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis. Se han descrito varios factores de riesgo para esta enfermedad. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y. con respecto a sujetos controles. probablemente determinada por hipersecreción de colesterol biliar asociada al envejecimiento. Algunos pacientes litiásicos presentan éstasis vesicular. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litiásicos presenta un volumen vesicular residual (post-contracción) aumentado. podrían participar en la agregación de los mismos. atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secreción de los lípidos biliares. Se ha descrito un aumento de la secreción y saturación biliar de colesterol. postulándose que estarían estructurando una matriz que facilitaría la agregación de los cristales y el crecimiento de los cálculos.Factores de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar 30. pero la mera presencia de microcristales no explica suficientemente su agregación para constituir cálculos propiamente tales. constituyendo otro importante factor patogénico de la litiasis biliar. 28. En el interior de los cálculos se han encontrado glicoproteínas.  El sexo femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis. La nucleación del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de colesterol y la formación de litiasis. Tanto evidencias experimentales como clínicas apoyan el rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la formación y crecimiento de los cálculos. Los mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar cálculos. p.

y que es atribuido al contenido de esteroides vegetales.  Entre las drogas que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipidemiantes como el clofibrato. fenómeno que revierte a la normalidad cuando los sujetos alcanzan un peso ideal. condicionando una bilis sobresaturada. Ello ha permitido identificar un factor dietético de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar. es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas. En cambio los niveles bajos de Colesterol HDL constituyen un importante factor de riesgo demostrado en estudios epidemiológicos chilenos y extranjeros. dado que aumenta la saturación biliar de colesterol en humanos y en animales de experimentación. tanto en animales como en humanos. .  La resección del ileon distal y la ileitis (enf. lo que crea condiciones de riesgo para el desarrollo de cálculos. No existe relación entre los niveles plasmáticos de colesterol total (considerados como factor independiente de la obesidad) y la frecuencia de colelitiasis. mientras que una dieta abundante en ácidos grasos insaturados y fibra tendría un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. atribuyéndose a una mayor secreción del colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la síntesis corporal total del colesterol. varios estudios han demostrado que la administración exógena de estrógenos incrementa la frecuencia de colelitiasis y es posible que la progesterona también constituya un factor litogénico. todos eventos que resultarían del aumento sostenido de los niveles de estrógenos y progesterona durante el embarazo y su normalización postparto.  Mucho se ha especulado sobre el rol de la dieta como factor de riesgo de litiasis biliar. Una dieta rica en grasas y colesterol podría aumentar la secreción y la saturación biliar del colesterol. con reducción de su secreción. además de disminuir la síntesis y el pool de sales biliares. que reduce los niveles plasmáticos del colesterol aumentando su secreción biliar.   En relación a los esteroides sexuales. el que podría tener un rol en nuestra población que todavía conserva un consumo considerable de leguminosas.  La obesidad predispone a la enfermedad litiásica.la gestación con desaparición espontánea de los cálculos en el puerperio. de Crohn) determinan un alto riesgo litogénico debido a la malabsorción de sales biliares que excede la capacidad de respuesta de la síntesis hepática. Lo que ha sido demostrado categóricamente.

En el segundo caso. Este episodio de cólico simple dura de quince minutos a dos horas. el hecho de que la colelitiasis pueda presentarse en asociación familiar y que el riesgo de colelitiasis aumente en familiares de pacientes portadores de cálculos biliares. fiebre o ictericia. sin dejar secuelas. escalofríos. el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. aparecida como consecuencia de la oclusión del lumen. el cólico biliar "simple" se inicia dos o tres horas después de una comida.   II. Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos y rebeldes. ha sido de gran utilidad clínica distinguir esquemáticamente dos clases de cólicos biliares: "simple" y "complicado".  En resumen. que pasan a comprometer la evolución del paciente.  En nuestra experiencia.. El examen del .Cólico biliar  Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco. es de poca cuantía y no alivia al enfermo. En el primer caso. El dolor tiene su origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar. Por último. sugiere que los defectos metabólicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan ser heredados. la colelitiasis por cálculos de colesterol es una enfermedad multifactorial como lo muestra la Figura 11. y cede gradualmente en forma espontánea. inflamatorias o sépticas. sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos. y recidiva de manera precoz.  A diferencia del anterior. que rápidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente. y dolor a la palpación del hipocondrio derecho. sin resistencia muscular. SEMIOLOGIA DE LA LITIASIS BILIAR  1. aunque no se ha detectado aún algún marcador genético seguro. la obstrucción se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares. A menudo.  Habitualmente. y cede espontáneamente o por efecto de anticolinérgicos. el cólico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho más prolongado (varias horas o días). el vómito se presenta al comienzo del cólico. la obstrucción del conducto cístico o de la vía biliar es transitoria. También se alivia en forma rápida con antiespasmódicos por vía parenteral. Comúnmente se irradia al dorso derecho y se acompaña de náuseas. continuo. El paciente puede presentar una febrícula fugaz. de ubicación epigástrica y en el hipocondrio derecho. con sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea. La rápida resolución del cólico simple indica que la obstrucción que le dio origen ha desaparecido espontáneamente o con la ayuda de los anticolinérgicos.

A pesar de estos potentes estímulos nunca hemos desencadenado un cólico biliar en los pacientes. y se le han agregado fenómenos de necrosis o de inflamación. Este dolor complicado por uno o más de los signos descritos. Para que el dolor aparezca no basta con una enérgica contracción vesicular. Durante su máximo.  Comúnmente se piensa que los cólicos biliares sólo aparecen después de comidas abundantes y muy ricas en grasas. . en la aparición del cólico biliar el azar desempeña un papel tanto o más importante que el tipo de comidas.abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular. Entre ellos están la intolerancia por alimentos ricos en grasas. hay trabajos prospectivos realizados en Chile y en el extranjero que han mostrado que la frecuencia de estos síntomas es la misma en los litiásicos que en la población general.  3. la lengua saburral. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del esófago. Con este tipo de cólico se presentan la colecistitis aguda. el mal sabor. se refiere a un abigarrado conjunto de síntomas que comúnmente se atribuyen erróneamente a la colelitiasis. región retrosternal baja. Sin embargo. también se requiere que un cálculo esté situado en la posición adecuada para ocluir el bacinete. la coledocolitiasis con un cálculo enclavado en el esfínter de Oddi.  2. provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusión de aminoácidos al duodeno. porque se supone que ellas constituyen el mejor estímulo para la liberación de colecistoquinina. en ocasiones puede presentar exacerbaciones cólicas. cuyo uso debe desterrarse de la medicina. La localización en el epigastrio y el hipocondrio derecho. Sin embargo. la fístula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patología biliar. Nunca se ha demostrado que tengan relación con la presencia de cálculos biliares."Dispepsia biliar"  Este equívoco término.. y son comunes en pacientes con malos hábitos de alimentación o que sufren problemas emocionales. El cólico biliar también puede situarse en el hipocondrio izquierdo. indica que  la obstrucción biliar se ha hecho permanente. la regurgitación. así como la irradiación dorsal. la plenitud postprandial. flancos o región periumbilical. no son exclusivas ni constantes. estómago y región piloroduodenal. la halitosis. etc. Por el contrario. a pesar de ser las más comunes.. los eructos.Fiebre e ictericia  En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen particular atención: la fiebre y la ictericia. habitualmente el dolor es contínuo y de intensidad uniforme. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vesícula biliar de pacientes litiásicos.  El comienzo del cólico biliar puede ser gradual o brusco.

en decúbito lateral y de pie. que se adhieren a la vesícula y al borde inferior del hígado. En el segundo tipo. o seguir a un episodio de cólico biliar.).. En cambio. porque su consistencia y su posición (habitualmente subhepática) no lo permiten. distendido y sensible (Signo de Murphy). la fiebre es prolongada. asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular. Si la vesícula está inflamada y se bascula el hígado levantado su borde anterior. La vesícula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura. de varios días de duración y de intensidad moderada. hepatitis viral aguda o espasmo de colon. la vesícula distendida indica obstrucción del cístico por un cálculo enclavado. en que se alcanzan los 39ºC. colon o intestino delgado. Con menor frecuencia. La vesícula distendida. precedido por escalofríos. Se distinguen tres tipos de estas masas: 1. . indica una obstrucción biliar por un cáncer del páncreas o del colédoco distal. se debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor hepático o subhepático: hígado congestivo. cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la región subcostal derecha. traduce la infiltración de la vesícula por un cáncer y su extensión al hígado por vecindad. que conserva su forma y su movilidad.  4. y puede aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la inflamación de la pared alcanzan la superficie peritoneal. y se caracteriza por una crisis breve (de horas). por ej. Corrientemente. forman parte del plastrón el epiplón inflamado.  La ictericia. Además de la vesícula (que puede hallarse distendida o atrófica). su  única manifestación clínica. fija. por un tiempo. Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza con los cambios de posición del hígado. El plastrón vesicular se palpa como una masa sensible. la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia más prolongada. se puede palpar el fondo vesicular. Suele acompañar a la colecistitis aguda y sus complicaciones sépticas (absceso subfrénico. o más. En ausencia de ictericia. si se presenta con ictericia. puede (al igual que la fiebre) aparecer en brotes fugaces y silenciosos. El primero se presenta bruscamente. de límites imprecisos. estos episodios se asocian a una coledocolitiasis y pueden constituir. precedida o acompañada por coluria.Palpación vesicular  La vesícula biliar normal no se palpa. 3. 2. y es poco sensible o indolora. Dos tipos de fiebre pueden guardar relación con la litiasis. hepatitis alcohólica.  La palpación de una masa en la región vesicular tiene gran valor semiológico.

1. de pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin imágenes ecogénicas en su interior. El procedimiento tiene una certeza diagnóstica superior al 95%. como son cartílagos costales calcificados. 1a. otros elementos pueden ser confundidos con cálculos biliares. es fácilmente explorable por ultrasonido. cálculos renales. 4. el calibre de la vía biliar principal. Imágenes ecogénicas que generan una "sombra acústica" y se desplazan con los cambios de posición del paciente. reemplazado por una gran "sombra acústica" que corresponde a uno o varios cálculos que lo ocupan totalmente. 7. Esta. 2. La ecotomografía constituye el mejor método para explorar la vesícula biliar. Por su parte. Por ello la ecotomografía es muy sensible y específica para diagnosticar cálculos vesiculares. RADIOLOGIA DE LA VESICULA Y DE LA VIA BILIAR 6. obtenidas por ultrasonido o por radiología convencional. son la ayuda más importante de que dispone el clínico para el diagnóstico de la litiasis biliar y sus complicaciones.. Vesícula normal. son rápidamente pesquisados en el lumen vesicular. La colecistografía oral fue por muchos años el método habitual para explorar radiológicamente la vesícula biliar. con falsos negativos de aproximadamente 3% y falsos positivos de alrededor de 2%. 9.4. o ganglios linfáticos calcificados. Los posibles hallazgos de una ecografía vesicular son los siguientes: 1. el tamaño y la homogeneidad del parenquima hepático. incluso si son de pequeño tamaño. el paciente recibía tabletas de un medio de contraste que se absorbía en el intestino delgado y era eliminado por la vía biliar y concentrado en la vesícula. 5. 1b. Los exámenes de imágenes. sin otro requisito que el paciente se encuentre en ayunas. intensamente ecorrefríngentes. III. Una radiografía simple de la región vesicular puede demostrar las sombras de cálculos que contengan calcio : pero sólo un 10 por ciento de los cálculos son radioopacos. los cálculos biliares. Lumen vesicular indetectable. 1c.Examen de la vesícula biliar 8. El . Además. por su contenido líquido y su cercanía a la pared abdominal. Proporciona además información acerca del grosor de la pared vesicular. 3. Corresponden a cálculos y pueden detectarse con facilidad. 10.

fenómeno que es fácilmente pesquisable por la ecografía. Ambos tienen la ventaja de entregar información más precisa que la ecografía. 2a. 1d. La visualización ecográfica directa de cálculos dentro del colédoco se obtiene sólo en un 50-60% de los casos de coledocolitiasis. Cualquier proceso que dificulta el vaciamiento de la vía biliar lleva habitualmente a su dilatación gradual. Existen dos exámenes no invasivos que consiguen este objetivo con gran sensibilidad y especificidad : la tomografía computada helicoidal con medio de contraste y la resonancia nuclear magnética. 13.Examen de los conductos biliares: Existen diferentes métodos para obtener imágenes de la vía biliar : 8. puesto que permite ver la vía biliar intrahepática y el conducto hepático común en el 100% de los casos. Desgraciadamente su costo es todavía elevado y su disponibilidad en el sector público de la salud es habitualmente escaso. especialmente del sector distal del colédoco y del páncreas. se puede afirmar la presencia de una obstrucción con una certeza superior al 95%. un conducto biliar principal fino. 6. 5. es posible que los cálculos hayan obstruido temporalmente el colédoco. La observación del colédoco es de menor rendimiento. pero no la descarta totalmente. . 2b. donde con frecuencia se localizan los cálculos. 12.método tenía numerosas limitaciones : no se podía utilizar durante el embarazo y no servía en pacientes con ictericia. Completada la exploración ecográfica es necesario precisar el sitio y la naturaleza de la obstrucción de la vía biliar mediante procedimientos radiológicos que permitan la visión directa del hepatocolédoco y de las ramas intrahepáticas de la vía biliar. de diámetro igual o inferior a 5 mm. 2. 10. puesto que a menudo es dificultada por la interposición de gas del colon o del duodeno. No siempre una dilatación del colédoco significa que existe una obstrucción biliar actual. Constituyen exámenes ideales para explorar la vía biliar antes de una colecistectomía laparoscópica. La Tomografía Computada no tiene ventajas sobre la ecotomografía para explorar la vesícula biliar.. emigrando posteriormente al duodeno. Ante la sospecha de litiasis de vía biliar en un paciente con o sin ictericia. Hoy es parte de la historia de la medicina. A la inversa. puesto que fue reemplazado con grandes ventajas por la ecotomografía. la ecotomografía es el procedimiento de elección para iniciar el estudio de imágenes. 11. rara vez coexiste con una coledocolitiasis. 7. Si este examen demuestra un hepatocolédoco de diámetro igual o mayor a 10 mm. 9. por la dificultad para explorar el colédoco distal.

Por todas estas razones constituye un examen que debe ser practicado con indicaciones muy precisas. 16. reduce a un mínimo (1%) la incidencia de coledocolitiasis residual. En este caso puede aparecer gas en la vía biliar (neumobilia) asociado o no a la imagen propia de un ileo mecánico si se ha producido una obstrucción del intestino delgado distal por un cálculo ("ileo biliar"). relativamente sencillo. es obligatorio revisar radiológicamente la permeabilidad de la vía biliar mediante una colangiografía post-operatoria antes de retirar la sonda. En los últimos años este procedimiento se ha difundido a los principales hospitales del país y se utiliza con frecuencia para remover cálculos del colédoco descubiertos antes o durante una colecistectomía laparoscópica. 2d. Si se dispone de un equipo entrenado de endoscopistas y radiólogos. contrastando el colédoco a través del conducto cístico (colangiografía transcística). ecográficos o de laboratorio que permitan sospecharlos antes de la operación. se procede a su canulación y se inyecta medio de contraste en el colédoco distal. tiempo y necesita equipo de alto valor de reposición. Por ello.14.La radiografía de abdomen simple puede ser útil si se sospecha la aparición de una fístula biliodigestiva. IV. Como método alternativo de visualización se puede utilizar la colangiografía retrógrada por vía endoscópica. FORMAS CLINICAS Y TRATAMIENTO (Figura 12) . la posibilidad de explorar simultáneamente el esófago. Si durante una lapatoromía clásica el cirujano ha explorado instrumentalmente el colédoco colocando en él una sonda T. se cuenta con la posibilidad de realizar una papilotomía endoscópica y extraer cálculos del colédoco a través de ella. estómago. examen de gran utilidad si se sospecha la existencia de una pancreatitis crónica o de un cáncer del páncreas. Entre las ventajas del procedimiento cabe mencionar la baja morbilidad y mortalidad del procedimiento.. 17.10% de los casos. 2c. La colangiografía retrógrada es un examen que requiere de personal entrenado. Introduciendo un duodenoscopio se identifica la ampolla de Vater. duodeno y ampolla de Vater y de obtener una pancreatografía. 15. además. Muchos pacientes tienen cálculos en el colédoco sin que existan elementos clínicos. en toda colecistectomía es conveniente hacer una colangiografía intraoperatoria. Este examen. se obtiene éxito en un 80% de los casos. 19. Colangiografía intra y post-operatoria: La colelitiasis coexiste con una coledocolitiasis en el 5 . 3. 20. 18. 21.

al norte de Italia. En los exámenes practicados para investigar otras patologías (especialmente en las ecografías) comúnmente se detectan cálculos vesiculares que han permanecido silentes. Sólo 21 (45 por 100) de estos enfermos permanecieron libres de . Con los datos obtenidos de la anamnesis. En 47 de ellos se detectó una colelitiasis y se los observó. realizado hace algunos años en Estados Unidos. pero recibieron placebo. que las complicaciones agudas de la enfermedad se presentaron de forma excepcional en pacientes previamente asintomáticos. Al cabo de quince años de observación. Algunos estudios. 60 (31 por 100) los presentaron durante los dos años de observación. muestran que. 28. realizados en Estados Unidos y en Italia. 1. 193 no habían tenido nunca síntomas biliares hasta el momento de entrar en el estudio. ¿Qué se debe aconsejar a un enfermo con colelitiasis asintomática? Durante muchos años. no es suficiente aún para adoptar normas universales y taxativas. parecen indicar que la mayoría de los litiásicos que nunca han tenido síntomas permanecen así durante muchos años. Contrastan con estos resultados las observaciones realizadas en el Estudio Cooperativo de Colelitiasis. a mediano plazo. En una población suburbana de Santiago se practicaron colecistografías a 625 voluntarios. aunque cada vez se dispone de mayor información acerca de la evolución espontánea de la enfermedad. lo que sin duda favorece el recuerdo de síntomas relativamente menos intensos. elegidos al azar. en los que se detectó una colelitiasis silenciosa mediante colecistografía. durante un período de seis a diez años. esta pregunta ha sido motivo de controversia y.Colelitiasis asintomática 24. 25. se demostró que el 78 por 100 de los 132 pacientes en que se encontró colelitiasis no habían tenido nunca síntomas propios de la enfermedad. del examen físico y del apoyo diagnóstico de la radiología y del laboratorio. De ellos. Trabajos epidemiológicos realizados en nuestro departamento para investigar la historia natural de la enfermedad. Este trabajo mostró. se pueden configurar las siguientes formas clínicas de la litiasis biliar: 23.. La diferencia con los trabajos anteriores podría deberse a que durante este estudio los enfermos fueron cuidadosamente interrogados cada cuatro meses. En un estudio con ecografía vesicular practicado en el pueblecito de Sirmione. sólo un 18 por 100 de ellos había desarrollado síntomas. durante veinticuatro meses. además. Una experiencia parecida se obtuvo siguiendo la evolución de 123 profesores de la Universidad de Michigan.22. a 305 litiásicos que cumplían con los requisitos para ser tratados con ácidos biliares. 27. la mayoría de los enfermos chilenos con litiasis presentan cólicos biliares o complicaciones de la enfermedad. Este trabajo permitió seguir. 26.

pancreatitis aguda) fué de 3% en los asintomáticos y de 6. obligando a una operación más precoz. 16. Existen evidencias que en muchas mujeres jóvenes la litiasis se hace sintomática en un plazo más breve. 31. La probabilidad de complicaciones mayores (colecistitis aguda. La tabla siguiente muestra la experiencia de nuestro servicio de cirugía respecto de este punto. Colecistectomíacoledocostomía: .57 13. se ha observado que la litiasis de los hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda. porque las molestias y los riesgos de la cirugía son mucho menores en los enfermos que se intervienen en forma electiva (cirugía laparoscópica) que en aquellos que son operados de urgencia por complicaciones que obligan a una laparotomía. coledocolitiasis).6 446 1. parece recomendable que estos pacientes sean operados.5% a los 4 años y 25% a los 10 años.27 9.295 casos: 32. Las cifras de mortalidad y morbilidad fueron obtenidas analizando la evolución post-operatoria de 2. coledocolitiasis. Por otro lado. 29. La llamativa disparidad observada en estos trabajos epidemiológicos lleva a pensar que la historia natural de la litiasis no es homogénea para todos los grupos de pacientes. Tabla 1. Aunque no existe consenso universal sobre el tratamiento de la litiasis asintomática.molestias.5% en los sintomáticos. 30. 26 (55 por 100) presentaron cólicos biliares y 11 (25 por 100) debieron ser operados durante el período de observación. La probabilidad de cólicos biliares en los inicialmente asintomáticos fué de 12% a los 2 años. Estos autores siguieron a 151 litiásicos (33 sintomáticos y 118 asintomáticos) a lo largo de 10 años. Un excelente trabajo sobre la historia natural de la litiasis fué publicado por Attili et al en 1995..Morbilidad y mortalidad operatoria en la cirugía biliar electiva y de urgencia n % mortalidad % morbilidad 1.485 0.5 Colecistectomía: Electiva De urgencia. Cuatro de estos últimos requirieron cirugía de urgencia por colecistitis aguda o ictericia obstructiva.

de todos los ácidos biliares. conjugados con glicina o taurina. el ácido UDC no tiene estos inconvenientes para su uso. El tratamiento médico de la colelitiasis constituye una alternativa teórica para un pequeño grupo de pacientes asintomáticos. por lo que prácticamente ha desplazado al anterior.7 De urgencia 33. En 1971 se propuso intentar la disolución de los cálculos vesiculares mediante la administración oral de ácidos biliares. sólo el QDC y su isómero. 34. el ursodeoxicólico (UDC). porque la obesidad dificulta la respuesta al tratamiento. Como ya se señaló. La droga carece de toxicidad y sus efectos secundarios son de muy baja frecuencia. los ácidos biliares desempeñan un papel fundamental en la solubilización del colesterol. Este tumor se asocia a cálculos en más del 90% de los casos. 36. son capaces de disolver cálculos de colesterol. Para iniciar un tratamiento con UDC se requieren las siguientes condiciones: el paciente debe ser asintomático. Sólo se obtendrán resultados positivos si la vesícula conserva su capacidad de concentración y si los cálculos son radiotransparentes y miden menos de 15 mm. La vasta experiencia acumulada con este tipo de tratamiento ha mostrado que. La dosis del UDC es de al menos 10 mg/kg/día.53 20. Si tiene exceso de peso. conviene que lo normalice. ambos tienen efectos favorables sobre el metabolismo hepático e intestinal del colesterol que conducen a una reducción de la secreción canalicular y del índice de saturación del colesterol. constituyen alrededor del 80% del total de sales biliares que se encuentran en la circulación enterohepática. de más rápida disolución. Aunque a dosis terapéuticas no modifican el tamaño del pool total de ácidos biliares. Si durante el tratamiento el enfermo presenta cólicos biliares. conjugados o incorporados a la circulación enterohepática. . quedando los sistemas biliares de solubilización con capacidad disponible. Los casos ideales. 103 5. El hígado sintetiza dos ácidos biliares (cólico y quenodeoxicólico (QDC)) que.2 261 1. 27. debe ser operado. lo que les permite capturar el colesterol de los cálculos y lograr su lenta disolución. El ácido QDC presenta ocasionalmente evidencias de laboratorio de toxicidad hepática y frecuentemente produce diarrea: en cambio. 37. son aquellos que presentan múltiples cálculos pequeños. 35.Electiva. Ambos son eficientemente absorbidos en el intestino delgado. captados por el hígado.80 También se ha señalado en apoyo del tratamiento quirúrgico de los enfermos asintomáticos la alta frecuencia del cáncer vesicular en nuestro medio. y se le encuentra in situ en el 2% de las vesículas operadas.

el tiempo de hospitalización y su costo. especialmente en los enfermos que han tenido cálculos múltiples.38. La fisiopatología de esta complicación se resume en la Figura 13. Se caracteriza por una historia de cólicos biliares simples. 43. Se acostumbra atribuir la irritación química de la mucosa a la presencia de sales biliares concentradas. pues una espera prolongada aumenta la probabilidad de complicaciones graves. 39. han desaparecido en el 60-70 por 100 de los casos. la irritación química de la mucosa y la isquemia de la pared vesicular. El tratamiento de la colelitiasis sintomática simple es la colecistectomía. porque la simple ligadura del cístico en animales de experimentación no desencadena el cuadro agudo. que a menudo coinciden por azar con la litiasis. Conviene recordar que también puede existir ectasia en el ayuno prolongado: se han observado casos de colecistitis aguda alitiásica en pacientes mantenidos por largo tiempo con alimentación parenteral. el colon espástico o la constipación. 47. si son muy llamativos obligan a un estudio más detenido del paciente y al tratamiento de otras patologías digestivas. La colecistectomía laparoscópica ha disminuído mucho el uso del tratamiento médico de la colelitiasis. El proceso de disolución de los cálculos es lento: a los dieciocho meses de iniciada la terapia. los síntomas "dispépticos" carecen de valor diagnóstico. Los pacientes son intervenidos por laparoscopía y es conveniente realizarla pronto. puesto que ha reducido notablemente las molestias de la operación. como el reflujo gastroesofágico. Constituye la forma más común de presentación clínica de la enfermedad.Colelitiasis sintomática simple 41. En experimentos realizados en el prairie dog. 2. Se ha demostrado que la bilis de los pacientes cuyos cálculos han sido disueltos vuelve a sobresaturarse y la litiasis reaparece con rapidez. se debe interrumpir el uso de la droga. 46.Colecistitis "aguda" 45.. 3. Como se ha señalado. 44. lo que parece discutible. 40. 42. Para que se desencadenen la inflamación aguda y la necrosis se requiere el efecto combinado de la ectasia. Si después de un año de tratamiento no se consigue respuesta. El examen ecográfico verifica la presencia de cálculos. aunque la vesícula contenga sales biliares. se ha determinado que el factor irritativo más importante parece ser la presencia de bilis .. cuya frecuencia e intensidad tiende a aumentar con el paso del tiempo. El regimen liviano y el uso rutinario de antiespasmódicos no se han demostrado eficaces para prevenirlos. El mecanismo más común de ectasia es la obstrucción mantenida del conducto cístico por un cálculo. único procedimiento útil para terminar con los cólicos biliares.

Contribuyen a ella la trombosis de los vasos císticos. Se ha descartado que las bacterias desempeñen un papel fundamental en la patogenia de la colecistitis "aguda". Tabla 2. También se ha postulado que fosfolipasas de origen vesicular o pancreático podrían atacar a las lecitinas biliares. rica en cristales de colesterol. porque en un 30 por 100 de estos pacientes los cultivos de bilis y de pared vesicular no muestran desarrollo de gérmenes (Tabla 2). liberando lisolecitinas capaces de destruir membranas celulares y desencadenar el fenómeno inflamatorio. de la flora mixta de origen entérico que se encuentra en más de un tercio de los casos de colecistitis crónica litiásica..sobresaturada. la que también reduce el flujo sanguíneo a la mucosa. 48. por la compresión del bacinete. en una cavidad cerrada. Las bacterias encontradas en los casos infectados seguramente corresponden a la proliferación. y la hipertensión que se produce en el lumen durante la obstrucción. La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular. 50. 49.BACTERIAS Y COLELITIASIS .

. este proceso es fulminante y lleva a una peritonitis biliar. si la perforación ocurre con el plastrón ya establecido. COLECISTITIS CRONICA : CULTIVOS + EN 25 . más raras son las fístulas colecistocoledociana y colecistocolónica. Si la isquemia es de gran intensidad. Los repetidos episodios de obstrucción transitoria del cístico y la presencia de los cálculos van produciendo una inflamación crónica y fibrosis de la pared vesicular. estableciendo una fístula biliodigestiva. el colon y. con menor frecuencia. COLI .75% 4.C. 53. 54. migrar al espacio subfrénico o buscar camino hacia el tubo digestivo vecino. FRAGILIS . alcanzando hasta la serosa. 52. la necrosis termina por destruir la pared vesicular y sobreviene la perforación. El paso de un cálculo grande al duodeno puede conducir a un íleo biliar por su atascamiento en el intestino delgado distal. el colédoco y el antro gástrico. LA VESICULA SANA NO CONTIENE GERMENES 2.KLEBSIELLA . se constituye un absceso perivesicular. Ello suele suceder en el curso de una fiebre tifoidea (colecistitis tifica). que puede quedar limitado al espacio subhepático. COLECISTITIS AGUDA : CULTIVOS + EN 60 . en cuya superficie se produce un exudado rico en fibrina que aglutina a los órganos vecinos en torno de la vesícula enferma (plastrón vesicular).1. VIA INFECCION : ASCENDENTE 51. MIXTA AEROBIOS : E. con atrofia de la mucosa. Generalmente. FLORA : GEN. El proceso de inflamación y necrosis compromete habitualmente todo el espesor de la pared. En casos excepcionales. En cambio. PERFRINGENS 5. o en pacientes con ectasia vesicular prolongada (alimentación parenteral).40% AUMENTA CON LA EDAD 3. De éstas.E. En la mayoría de los casos. el epiplón mayor. Sólo el 1-2 por 100 de los casos de inflamación aguda se presentan en una vesícula previamente sana. la más común es la colecistoduodenal. la colecistitis "aguda" corresponde en realidad a una colecistitis crónica reagudizada. en este proceso adherencial participan el bulbo duodenal. FECALIS ANAEROBIOS : B.

excepto en los raros casos en que hay contraindicación absoluta para la operación. Aun así. su forma y composición son similares a las de los cálculos vesiculares.. 62. la morbilidad y mortalidad postoperatorias de este cuadro son considerables. en el curso de una colecistitis "aguda". Se hace por la presencia o por el antecedente reciente de un cólico biliar complicado por fiebre persistente de intensidad moderada. la migración silenciosa de cálculos de la vesícula al colédoco.. 61. . En los pacientes en que no se encuentra una causa mecánica. puede llegar a un diámetro de 2 cm. la fragilidad de los tejidos comprometidos y la coexistencia de otras complicaciones. o más.Coledocolitiasis 60. se produce una dilatación gradual de la vía biliar que.7. se han encontrado cálculos biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomática. Al parecer. En la mayoría de los pacientes. El tratamiento de la colecistitis "aguda" es siempre quirúrgico. Los pequeños cálculos que migran a través del cístico siguen creciendo en el colédoco por aposición de colesterol. Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultáneamente cálculos en el colédoco. pancreatitis aguda y fístulas biliodigestivas. es un fenómeno relativamente común. el fenómeno se debe a una coledocolitiasis. 59. El enfermo debe ser intervenido tan pronto como su diagnóstico sea seguro y sus condiciones generales. alcanzando hasta un 20% en litiásicos mayores de 60 años. el diagnóstico de colecistitis "aguda" es sencillo. En todo caso. o a la compresión del colédoco por un cálculo grande enclavado en el bacinete. permite asegurar que existe una coledocolitiasis asociada. como coledocolitiasis. defensa muscular involuntaria y palpación de una masa en la región vesicular. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociación va en aumento con la edad. la cirugía de la colecistitis "aguda" requiere experiencia y prudencia. se supone que la ictericia puede ser debida a una colestasia por endotoxinas bacterianas. 58. para evitar operaciones incompletas (coledocolitiasis residual. 55. 4. y no es raro que la exploración radiológica o quirúrgica de la vía biliar en un enfermo con un cuadro típico de coledocolitiasis no demuestre los cálculos. una bilirrubinemia superior a 5 mg. En caso de duda se recurre a la ecografía. porque éstos ya pasaron al tubo digestivo. y de allí al duodeno. 56. con los años. simultáneamente. que muestra la litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular. Un 25 por 100 de los casos de colecistitis "aguda" presentan ictericia durante su evolución: en la mayoría de ellos. Por ello. La operación puede presentar grandes dificultades técnicas por la alteración de la anatomía. satisfactorias. persistencia del muñón cístico) o daño quirúrgico de la vía biliar. los cálculos coledocianos se originan en la vesícula biliar: de hecho. Habitualmente.

precedidos por escalofríos. la solución puede ser postergada al post-operatorio. la enfermedad se manifiesta por sólo uno o dos de estos síntomas. esta combinación sólo se observa en un tercio de los pacientes. esfinterotomía y extracción de los cálculos. En los pacientes seniles. la cuidadosa exploración radiológica de la vía biliar. tiende a reaparecer precozmente. 68. Este fenómeno desaparece si se corrige la estrechez o se deriva la vía biliar dilatada al duodeno. 65. en los que se desarrollan cálculos pardos de bilirrubinato. también se puede hacer la colangiografía transcística. Se le puede confundir con un cólico ureteral derecho: es útil tener presente que en este caso. simulando una enfermedad neoplásica. La ictericia puede ser fugaz o subclínica. 69. el cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado. la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de pérdida de peso. Por ello es tan importante. en la mayoría. Conviene insistir en que muchos enfermos con cálculos en el colédoco no tienen ningún síntoma que revele su presencia. si el dolor es de origen biliar. La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor. se procede a la coledocostomía y limpieza del conducto. Cabe señalar que la coledocostomía aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la cirugía biliar. Si durante una laparotomía se detecta la coledocolitiasis. Si el paciente esta siendo operado por vía laparoscópica. 64. que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda. La incorporación rutinaria de este procedimiento reduce la incidencia de coledocolitiasis residual a un 1 por 100 o menos. o mixtos. Puede prolongarse durante varias horas y. mientras que. 67. manifestándose sólo por una coluria transitoria. 66. y se deja una sonda T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio. durante varios meses. los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar: ello se observa en casos de estenosis del hepático común o del colédoco.63. y se asocia a estado nauseoso y vómitos rebeldes. de gran intensidad. Con menor frecuencia. La fiebre aparece en brotes aislados. Habitualmente. Sin embargo. tiende a permanecer postrado en su cama. el paciente aparece muy inquieto. como la enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de los conductos biliares secundarios) se describe la formación de cálculos de colesterol en la vía biliar intrahepática. durante la colecistectomía electiva o de urgencia. En casos excepcionales. ictericia y fiebre. estos episodios puede constituir la única manifestación de la enfermedad. si alivia con antiespasmódicos. Si se demuestra una coledocolitiasis. 70. El uso rutinario de este procedimiento en muchos hospitales del país nos ha permitido acumular una vasta . realizando una colangiografía endoscópica retrograda. el enclavamiento de un cálculo en la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada. En otros casos.

La frecuencia de estos accidentes ha disminuído a medida que se acumula experiencia y se diseñan instrumentos cada vez más apropiados. que asciende por la vía biliar y se acompaña de una septicemia. Klebsiella. Los cálculos son removidos éxitosamente en el 85-95% de los casos. la que puede permitir simultáneamente la extracción de los cálculos. 73. tienen contraindicación quirúrgica absoluta. la colangitis aguda es excepcional en los enfermos previamente colecistectomizados. además. la colangitis. perfringens). la pancreatitis y el impacto de un cálculo en el extremo distal del colédoco. Estudios bacteriológicos han demostrado que la coledocolitiasis se asocia. en un 75 por 100 de los casos. El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterostomía ha mostrado que su evolución es habitualmente buena. fragilis. y alteraciones de conciencia que pueden llevar al coma. coli. Si no se procede con urgencia a descomprimir la vía biliar esta complicación es rápidamente fatal. la presencia de estas bacterias no tiene consecuencias mayores. . A las pocas horas de evolución aparece un compromiso hemodinámico que evoluciona hacia el shock séptico. Habitualmente se trata de flora mixta. la duración y costo de la hospitalización y. Mientras que no haya obstrucción..aunque también pueden existir anaerobios (B.Colangitis supurada 75. 71. que puede obligar a una laparotomía de urgencia. Ello se realiza colocando un catéter nasobiliar mediante una colangiografía endoscópica. 74. La esfinterotomía transendoscópica ha reducido las molestias de los enfermos.5 por 100 de ellos presentan complicaciones de origen biliar o pancreático. en la que predominan los gérmenes aerobios (E. A pesar que la esfinterotomía establece una amplia comunicación del colédoco con el lumen del duodeno. por la gravedad de su patología asociada. Solo un 7. al sobrevenir el enclavamiento de un cálculo en la ampolla. y estos accidentes aparecen con mucha mayor frecuencia en los pacientes cuya vesícula biliar no ha sido operada por alguna contraindicación (colangitis aguda asociada a migración de cálculos). Constituye una complicación muy grave de la litiasis biliar.experiencia. Proteus). 72. ha permitido solucionar muchos casos de obstrucción biliar que. suele desencadenarse una supuración coledociana aguda. con una morbilidad de 7-10% y una mortalidad menor al 2%. 5. Los síntomas más frecuentes de la colangitis supurada son el dolor en el hipocondrio derecho. a contaminación bacteriana de la vía biliar. la ictericia y la fiebre acompañada por escalofríos. C. de origen entérico. Las más importantes complicaciones del procedimiento son el sangrado de la papila. 76.