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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE

MANABÍ
CARRERA DE MEDICINA
PSIQUIATRÍA
7° “C”
PROYECTO DE PSIQUIATRÍA
ALUMNA:
Velasco Bravo Jeniffer Scarlett
Docente:
Dr.Roberth Loor Marquínez
Periodo:
mayo –septiembre del 2015

ni fracturas. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:     Antecedentes Patológicos Somáticos:  Infancia: sarampión  Respiratorio: No refiere  Sistema nervioso: Parálisis facial  Digestivo: Infecciones gastrointestinales frecuentes hace unos 20 años  Aparato locomotor y metabolismo: No ha tenido caídas.  Sistema endocrinológico: Hipertensión arterial en su último embarazo  ANTECEDENTES GINECO.OBSTÉTRICOS:  Fum: hace 2 años (menopausia)  número de embarazos: 5  número de hijos vivos: 4 .HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA 1. Ocupación: Trabaja en un bazar. entró a estudiar a los 7 años. es vendedora Fecha de nacimiento: 15 de agosto de 1968 Lugar de nacimiento: Manabí – calceta – platanales Domicilio habitual: Portoviejo– Manabí Dirección: ciudadela nuevo Portoviejo al frente de la escuela Carlos Enrique Parrales Teléfono: 2655018 Referencia: Francisco Pinargote Macias (conviviente) 2. DATOS DE FILIACIÓN                Nombre: LORENA BRICEIDA BARCIA MERO Edad: 46 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religión: Católica Estado: civil: unión libre Número de hijos: 4 Instrucción: Primaria hasta 5to Grado de educación básica.

5. diabetes e hipertensión arterial. duran unos días y ceden . llanto fácil e intensos dolores de cabeza (6/10) que inicia en la parte occipital y terminan en la espalda. 4.-HÁBITOS  ALIMENTACIÓN: Refiere alimentación balanceada sin excesos de grasas. SEXUALES: La paciente dejó de realizar sus actividades sexuales desde que iniciaron sus problemas conyugales hace 5 meses . 3 comidas al día. sentimiento de vacío existencial. ENFERMEDAD ACTUAL La paciente refiere que desde hace unos 2 meses cuando discute con su esposo acerca de “traiciones” actuales y pasadas siente una tristeza profunda acompañada de palpitaciones. pero presentó colecistitis . tabaco. sedantes o algún otro medicamento.menciona que su esposo no es igual que antes. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES     Abuela materna padece de vitíligo Abuelo materno falleció de una patología cardiaca indeterminada Uno de sus tíos por parte de madre falleció de cáncer hepático Madre falleció de cáncer hepático. sensación de movimientos del cuerpo y dolores de cabeza intensos 6. enojo. MOTIVO DE CONSULTA Tristeza. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PSIQUIÁTRICOS  Hábito de chuparse el dedo hasta los 8 años 3. Además indica que Incluye por lo general en su comida arroz. carnes y sopas  Le gusta escuchar música romántica  Le gusta observar la televisión  DROGAS: No consume alcohol.

vértigos y nauseas.esto sucedía unas 4 a 5 veces al mes. Pero son algunos a lo largo de la presentación de la enfermedad.medianamente a los analgésicos ( ibuprofeno ) .  Diagnóstico del primer episodio. dificultad para concentrarse.  ¿Cómo empezó? El paciente comenta que sentía mareos. estaba sin ánimo. la paciente refiere haber ido a especialistas cardiólogo y ginecólogo que no logran resolver los problemas de las palpitaciones y los dolores de cabeza . ansiedad.no podía disfrutar de las relaciones sexuales conyugales . y a medida que pasan los días sigue perdiendo el entusiasmo por realizar sus actividades en el hogar y su trabajo. temores de que su esposo la abandone . no está tomando ningún medicamento.  Cuantos episodios ha sufrido hasta ahora: El paciente refiere que es difícil detallar una cantidad. .(Menopausia) Presentó por un tiempo somnolencia y poca motivación para seguir realizando sus tareas habituales.  Descripción de cada uno de los episodios: La mayoría de los episodios presentan las mismas características: . distraída todo el tiempo . Refiere que su apetito ha ido disminuyendo por lo que ha bajado mucho de peso. debido a preocupación. 7. en la actualidad se siente un poco mejor y los dolores de cabeza y las palpitaciones han disminuido en frecuencia . lloraba constantemente. Ansiedad anticipatoria. Pero su angustia aumentaba. • Fatiga. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD  ¿Cuándo empezó? La paciente menciona que sus primeros episodios de tristeza y falta de afectividad se presentaron hace 10 meses e indica que esto fue apareciendo luego de que desapareciera su ciclo menstrual definitivamente. pero aún tiene llanto fácil y tristeza profunda cuando se toca el tema de los problemas familiares .

tuvo problemas para mantenerse en un trabajo fijo. abulia. Ansiedad. HISTORIA PERSONAL: PERÍODO DEL DESARROLLO Y ADAPTACIÓN  PRENATALES  Concebido no planificada. el intelectual también en esta etapa inicio su vida laboral . el padre abandonó el hogar por un tiempo cuando la madre se embarazó de ella. en esta etapa desarrolló el hábito de chuparse el dedo hasta los 8 años. se mantuvo en un trabajo por 4 años como empleada domestica. Somnolencia.  ADOLESCENCIA Desarrollo físico normal. y no se evidenciaban alteración alguna  INFANCIA Tuvo un desarrollo adecuado. 8. el cual se desarrolló sin mayores complicaciones.Pérdida del placer/disfrute. tales como dominio total de decisiones en la pareja y la paciente vio como los padres de su conviviente vivían una relación totalmente machista .  POSNATALES Su padre regreso cuando ella nació. el embarazo transcurrió normalmente. tuvieron 4 hijos . desenvolviéndose en una ambiente de 6 hermanos tras los cuales vinieron otros 3 más.  NATALES El parto se realizó en el campo con ayuda de una partera. tuvo una educación errática repitiendo años de la escuela y culminando por abandonar sus estudios a la edad de 12 años en el 5to grado. en esta etapa se unió a su actual conviviente  VIDA CONYUGAL: Se unió a su pareja actual a la edad de 21 años . en esta relación se presentaron problemas de machismo . Melancolía.  EDAD ADULTA: Desarrollo físico e intelectual normal. de un trabajo a otro pasando de niñera a empleada doméstica y teniendo problemas en algunos trabajos por problemas de intentos de violación y acoso .

1 comedor.9.  Factor psicosocial:  MIGRACION: Tiene un hermano mayor de 50 años. 1 garaje. Percibe un ingreso de 700 dólares al mes . un cuarto de lavado. dos hermanos varones bachilleres y los demás solo tienen el título escolar. Hermanos: La paciente menciona tener 10 hermanos: 6 mujeres y 4 varones.  Perfil económico: Su sustento se basa en el sueldo de su trabajo como comerciante y el dinero que recibe de su madre. para culminar en un ambiente de ciudad. pero su padre siempre la visita. Núcleo Familiar: Vive junto a su conviviente y 2 de sus 4 hijos en una casa de dos pisos con 3 dormitorios. Ella es la primogénita número 5. Tres hermanas son profesionales. pasó de una familia de 12 integrantes a una familia de 6 con una buena posición económica y actualmente con problemas conyugales  Dinámica de la familia Padre y madre: La paciente refiere que sus padres son divorciados. casado. 1 local comercial y 4 baños. vive en el extranjero. 2 salas. HISTORIA FAMILIAR:  Características familiares resaltantes Su vida se desarrolló en un entorno campesino y fue cambiando con el tiempo a uno pueblerino.

Nivel de conciencia: Paciente se encuentra vigíl. espacio . Cálculo: EL paciente demuestra un buen grado de cálculo y un exente grado de concentración. 2. Orientación : El paciente se encuentra orientado en tiempo. demostrado por su capacidad de trabajar en un par de negocios familiares. Memoria: El paciente presenta buena memoria retrograda. EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL  ESFERA COGNITIVA 1. ninguna Concentración: 6. Presentación personal: El paciente indica que toma interés en su apariencia personal. 4. su memoria reciente y memoria de fijación no presentan ninguna patología. . No tiene alteración del esquema corporal. 5.10. Actitud: Se dirige de forma tímida y cohibida. Inteligencia: No tiene ninguna alteración del intelecto a pesar de no haber cursado más del 5to grado.No existe evidencia de algún déficit cognitivo. porque en el trabajo ella recuerda en lo que consiste. Atención: El paciente tiene un buen nivel de atención. 3. 7. 8. En vez de eso ha logrado manejar un bazar durante más de 20 años 9.

15. no tiene alteraciones  ESFERA DE NECESIDADES 20. Raciocinio: El paciente puede elaborar semejanzas y diferencias de forma correcta. Sueño: La paciente duerme habitualmente 8 horas desde las 11 pm hasta las 6 am. Psicomotricidad: Su motricidad es normal y buena. 13. Personalidad : La paciente refiere que usualmente es tranquila.  ESFERA AFECTIVA 16. Sensopercepciones: Paciente refiere no haber percibido algún estimulo extraño o ajeno de los normales. sin alteraciones 11. vecinos o amigos de la familia. 14. fluido y con buen ritmo. Voluntad: El paciente en el momento de la evaluación es consciente de sus actos y los realiza todos bajo su dominio voluntario pero relata que por lo general carece de voluntad (abulia) para realizar sus actividades 19. Afectividad: Recientemente la paciente ha tenido problemas conyugales lo que le a hecho sentir algo de tristeza y un poco de ansiedad que se acompañan de irritabilidad y labilidad emocional. Pensamiento: Curso (Velocidad). Abstracción: La paciente si interpretó bien los refranes o palabras metafóricas 12. recurrencia de pensamiento  ESFERA CONATIVA 17. No ha tenido problemas con los demás familiares. . Lenguaje: Maneja un buen nivel de lenguaje. Juicio Practico: Denota una buena capacidad de juicio ya que sabe discriminar lo bueno de lo malo. 18. pero recientemente empezó a despertar 1 o 2 horas más temprano de lo habitual.10.

su aseo personal es bueno. su vestimenta la lleva ordenada y limpia. tiene un alto grado de alerta ya que demostraba estar atenta a toda la entrevista Demostró buena colaboración y tranquilidad. Exámenes Apertura de ojos complementarios: 4 Espontanea A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1 Respuesta verbal Orientado 5 Confuso Palabras inapropiada Sonidos incomprensible Ninguna 4 3 2 1 Respuesta motora A ordenes Localiza el dolor 6 5 Retirada ante dolor Flexión inapropiada 4 3 Extensión 2 Ninguna 1 .21. Sexualidad: La paciente dejo de realizar sus actividades sexuales desde que iniciaron sus problemas conyugales hace 5 meses refiere que su esposo no es igual que antes 22. usa varios colores en su combinación de ropa. esto lo refiere el padre. se logro establecer una relación medico paciente horizontal. cambiando adecuadamente carbohidratos. su mirada por lo general era directa y al momento de hacerle una pregunta respondía asertivamente y acorde a lo preguntado. porque su madre durante su vida no la ha dejado contestar a ella sola. Su contextura es fina evidenciando un nivel nutricional bueno. camina con pasos ligeros y normales. siendo la mayor parte de esta de tipo formal. proteínas y grasas pero desde hace 6 meses su apetito ha disminuido OBSERVACIÓN Paciente se aproximó voluntariamente con buena actitud y disponibilidad. su edad cronológica va de acuerdo con su edad aparente. Alimentación: Su alimentación es balanceada.

Apertura Ocular Respuesta verbal Respuesta Motora Total 4 5 6 15 Test de Hamilton para depresión 18 / 84 DEPRESIÓN MODERADA .

síndrome depresivo Nosológico. CUADROS DE SIGNOS Y SINTOMAS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .trastorno depresivo con ansiedad o mixto – post menopaúsico ANEXOS ..SIGNOS Y SINTOMAS Análisis de signos y síntomas          Irritabilidad Labilidad emocional Tristeza Insomnio terminal Pérdida de peso Problemas conyugales Duración del cuadro de algo más de 2 meses no continuo Cefalea tensional Síntomas neuro-vegetativos (palpitaciones) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastorno de depresión y ansiedad inducido por fármacos Síndrome post contusión Trastorno de Depresión monopolar    Diagnóstico definitivo : Sindrómico.11..

venas varicosas en miembros inferiores  EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso: TA: FR: T°: Talla: Peso: Signos Vitales: 72 latidos por minuto 110/80 22 respiraciones por min 37 ° 1. Lengua húmeda de coloración rosácea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal. forma y volumen adecuados.  Nariz: Forma y volumen adecuados. Orientado en tiempo y espacio.  Cuello: Forma. Actitud colaboradora. edad aparente: 46 años. en córneas y buen reflejo fotomotor. no se detectan desviaciones ni oclusión nasal.  Cabeza: Relación cráneo-corpórea adecuada. REVICION DE APARATOS Y SISTEMAS Artritis reumatoide. con la ausencia de las muelas del juicio y de los 3ros molares. volumen y movilidad sin alteraciones. . no hay presencia de hundimientos o tumoración. Buena implantación de cuero cabelludo. en las pupilas. Facies relajadas. sexo: femenino.58 cm 180 libras     INSPECCIÓN GENERAL  Buena postura. Integro. Dentadura se evidencia la presencia de un retro incisivo y la distribución reajustada de los dientes. Membrana timpánica sin alteraciones. Buen cierre de fontanelas. Amígdalas sin enrojecimiento. Buena implantación de cejas y pestañas. Agudeza auditiva normal.  Oídos: Forma y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas. en iris. Marcha normal. de acuerdo a la real. pus o inflamación. Encías aparentemente inflamadas. estado nutritivo: nutrido. secuelas de parálisis facial  Ojos: Sus ojos son simétricos. tiene un buen tamaño ocular.  Boca y faringe: Simetría de labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado. Se palpa el pulso carotideo y submaxilar sin complicaciones y sin dolor.

Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones.  Extremidades Superiores: Forma simétrica. Palpación. volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados. Pulsos sensibles a la palpación. Pulsos fácilmente perceptibles. sin alteraciones presencia de varices y aumento de temperatura en las zonas varicosas en comparación con el resto de la extremidad. Tórax y pulmones: Inspección de tórax. volumen adecuado. longitud proporcional al resto del cuerpo. Sonoridad abdominal normal. EVIDENCIA . blando.  Dorso y columna vertebral: Movilidad adecuada sin anomalías.  Abdomen: sigue los movimientos respiratorios. parálisis o temblor. Ruidos hidroaéreos normales. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones. sin presencia de entumecimientos. Movimientos respiratorios simétricos. movilidad adecuada y sincrónica de ambos hemitórax. depresible. percusión y auscultación de pulmonar e incluyendo área cardiaca normales.  Extremidades Inferiores: Forma simétrica.