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INSULINOTERAPIA-ANALOGOS DE LA INSULINA

En personas sanas los niveles de glucemia se mantienen en un rango estrecho
a lo largo del día a pesar de las variaciones en la ingesta de nutrientes y del
ejercicio físico. Esto se consigue por la respuesta adaptativa de la secreción de
insulina a las necesidades cambiantes.

Fisiopatología de la Secreción de Insulina
En el estado de ayuno o basal se produce una liberación continua de pequeñas
cantidades de insulina que sirven para mantener bajo control la producción de
glucosa hepática y la cetogénesis. Se necesitan menos niveles de insulina
para frenar la cetogénesis que para frenar la glucosa hepática. Por otra parte
las necesidades no son homogéneas a lo largo de las 24 horas.
Frecuentemente son mayores en la madrugada y en las últimas horas de la
tarde.
En la DM-1 se produce una insulinoterapia bastante rápida y completa por lo
que es necesario para suministrar desde el principio insulina para suplir las
necesidades de ayuno y las postprandiales. Por el contrario, la insulinoterapia
en la DM-2 es más lentamente progresiva, con lo que en primer lugar se pierde
el pico precoz, lo que conduce a hiperglucemia inicialmente postprandial.

Tipos de Insulina

Insulinas rápidas o prandiales
1. Insulina rápida o regular humana (30 min antes de la ingesta, la
única que se utiliza por vía intravenosa )
2. Análogos de Insulina rápida
(lispro, aspart y glulisina,

inyectadas inmediatamente antes de las comidas)
Insulinas lentas o basales
1. Insulina NPH (pico de acción 4-7 horas)
2. Insulina NPL
3. Análogos de la Insulina basal (glargina y detemir 2 veces al día)
Mezclas de insulinas

Tienen la ventaja de que en una sola inyección se pueden administrar
insulinas para cubrir el componente basal y el prandial y los

inconvenientes es que la mezcla es fija y la insulina basal utilizada es tipo protamina. Esto se presentará como una relación insulina a carbohidratos (I:CHO). Esto se presentará como un factor de corrección. Ventajas de los regímenes de insulina intensivos . Los regímenes intensivos de insulina intentan imitar el patrón normal de secreción de insulina del cuerpo. Una dosis de insulina de bolo para corrección de azúcar alta en sangre para traer el azúcar en sangre de vuelta al rango objetivo. Una dosis de insulina de bolo para cubrir el azúcar o carbohidratos en su comida. y entregan insulina de reemplazo utilizando los conceptos de cobertura de insulina basal y de bolo. Este factor de corrección se refiere a cuánto caerá su azúcar en sangre después de 1 unidad de insulina de acción rápida. Una dosis de insulina basal o de fondo 2. Los preparados comerciales son:       Insulina humana 30/70 Insulina lispro 25/75 Insulina lispro 50/50 Insulina aspart 30/70 Insulina aspar 50/50 Insulina aspart 70/30 Pautas de Insunilización  DM-1 Tratamiento basal-bolo con múltiples dosis de Insulina En el momento actual. y las ingestas mediante la administración de insulinas de acción rápida. la mejor estrategia de tratamiento insulínico es el "régimen basal-bolus": los requerimientos basales de insulina a lo largo de 24 horas se cubren con insulina de acción prolongada o por sistemas de infusión continua (bombas de insulina). La I:CHO le dice cuántos gramos de carbohidratos pueden cubrirse con una unidad de insulina de acción rápida 3. Su régimen de insulina incluirá: 1.

 Una dosis precisa de insulina dará como resultado un mejor control de la glucosa en sangre con menos altas y bajas del azúcar en sangre. Las insulinas utilizadas son las siguientes: a) Insulinas basales . Tratamiento intensivo con multidosis Indicación: en todos los pacientes con DM1 que hayan recibido un programa estructurado de educación en diabetes. Si bien los regímenes intensivos requieren más cálculos en cada comida. que estén capacitados para mantener un autocuidado activo de la enfermedad. permiten más flexibilidad en la temporización y en la cantidad de contenido de carbohidratos en las comidas y aperitivos.  El aprender estas habilidades importantes facilitará el manejo de su diabetes. si su azúcar en sangre está muy alta (más de 240 mg/dl). puede retrasar la comida y darse una dosis de corrección. Pautas de insulinización: se utilizan diversos regímenes de insulina basalbolos. puede inyectarse la insulina de la comida y luego comer. insuficiencia renal y enfermedad cardiovascular evolucionada).  Con el tiempo.  Los cambios en la actividad y el estrés pueden acomodarse sin sacrificar el control de la glucosa. Por ejemplo. que realicen de 4 a 7 autocontroles glucémicos diarios. la corrección de la glucosa alta en sangre puede separarse de la cobertura para la comida. siempre que no existan contraindicaciones de la terapia intensiva por riesgo de hipoglucemias severas repetidas o complicaciones avanzadas de la diabetes (neuropatía autonómica. Una vez que el azúcar en sangre caiga por debajo de los 200 mg/dl.

es plana durante su tiempo de acción. lo que produce un menor número de hipoglucemias sobre todo nocturnas comparada con NPH 4. detemir produce menor número de hipoglucemias nocturnas y una menor ganancia de peso14. en la mayor parte de los estudios realizados no ha demostrado mejorar el control glucémico12. glulisina y lispro presentan por su farmacocinética un perfil muy similar al fisiológico de la insulina pancreática. La mayor parte de los pacientes sólo precisan una dosis de glargina pero un 20% requieren dos dosis porque en ellos es más corta la duración. b) Insulinas prandiales • Las insulinas aspart. como ocurre con las prolongadas. aunque con respecto a ella su duración es mayor. • Insulina detemir: se utiliza también como basal y normalmente en una o dos dosis en los DM1. Parece que su administración antes del desayuno puede disminuir el número de hipoglucemias nocturnas13. La insulina glargina no se puede combinar con las actuales insulinas prandiales en la misma jeringa y lugar de inyección. la comida. Puede ponerse antes del desayuno. Con respecto a esta última. En sucesivos estudios realizados el control glucémico es parecido en ambas. En DM1 no influye en el control glucémico el momento del día en el que se administre. Permiten además una mayor flexibilidad en el horario de comidas. Se puede mezclar en jeringa con las prandiales y disminuir así el número de pinchazos administrados a lo largo del día. la cena o antes de dormir. • Insulina NPH: se administra normalmente dos a tres veces al día. lo que permite realizar comidas intermedias (media mañana) y no tener que utilizar en esos momentos insulina prandial.• Insulina glargina: como comentamos previa-mente una de sus principales ventajas es que no tiene pico en sangre. . como NPH. aunque debido a que no presenta pico en sangre y sobre todo a la menor variabilidad en la glucemia. Tienen la ventaja de reducir más rápido que la insulina regular la glucemia postprandial y disminuir la tasa de hipoglucemias. Suele presentar un pequeño pico en sangre a las 3-4 horas de su inyección.

Se debe elegir la mezcla más adecuada de las disponibles según el perfil glucémico. etc).9 UI/kg). En todos los casos. así como la dosis final (0. Como comentamos anteriormente si la basal es detemir o glargina se administrarán por la mañana o por la noche y si es NPH se repartirá en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Pautas de Insulinización: dos a tres inyecciones diarias. o no es posible por falta de adherencia o imposibilidad del autocuidado activo (edad avanzada.5 UI/kg/día. Las insulinas prandiales se repartirán antes de las comidas.Dosificación: la mayor parte de los pacientes con DM1 de reciente diagnóstico comienzan con una dosis entre 0. Se reparten 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena con ajustes posteriores según los perfiles. 1/3 del total en cada ingesta). aunque finalmente la dosis media suele encontrarse entre 0. problemas socioculturales.9 UI/kg/día.5 UI/kg). se necesitan controles glucémicos diarios para un correcto autoajuste de la dosis. Del total de unidades calculadas diarias.6-0. normalmente con mezclas de insulina antes del desayuno y de la cena y a veces de la comida.30.  Tratamiento en DM2 El mantenimiento de los niveles de glucemia lo más próximo a la normalidad posible ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares de los . y también si hay sobrepeso. Con este tipo de pauta es más difícil el autoajuste de la insulina. en proporción a las raciones de carbohidratos ingeridos (aproximadamente. Según la actividad física realizada y si la insulina basal utilizada es detemir o glargina en monodosis se suele precisar otra dosis más en las comidas intermedias (media mañana y merienda) cuando se realizan.3-0. En el periodo del desarrollo puberal suelen precisarse dosis mayores debido a la resistencia insulínica que aparece.6-0. Pautas de tratamiento convencional Indicación: pacientes con DM1 en los que el tratamiento intensivo está contraindicado por una diabetes evolucionada con complicaciones severas u otros problemas de salud graves. En ocasiones se precisa otra dosis antes de la comida. Dosificación: la dosis de inicio es igual a la utilizada en terapia intensiva (0. se utilizará el 50% como insulina basal y el otro 50% como prandial.

que busque la pérdida de peso y el aumento de la actividad física. poliuria nocturna. b) Descompensación aguda hiperglucémica (>250-300 mg/dl). Criterios de insulinización • Insulinización transitoria 1) En el momento del diagnóstico: a) Criterios mayores: cetonurias intensas con hiperglu-cemia o embarazo. si no se consiguen los objetivos de control. b) Criterios menores (dos o más): clínica de diabetes de corta evolución (<3-4 semanas). otra enfermedad endocrina autoinmune.5%. así como las complicaciones macrovasculares a largo plazo. se suelen asociar otros antidiabéticos orales (ADOs). cada vez se tiende más a la insulinización precoz del paciente. c) Embarazo y lactancia. traumatismo grave. la insulina glargina fue superior en la disminución de la HbA1C cuando esta era >9. Posteriormente. Sin embargo. DM1 en familiar de primer grado. enfermedad febril intercurrente y tratamiento con corticoides. Al final del estudio. para intentar preservar la funcionalidad de la célula beta pancreática y por ser. edad < 40 años. la mejoría de la HbA1C fue similar (1. el inicio de insulina es habitualmente menos caro que asociar un tercer ADO. En pacientes que no están controlados con dos ADOs. . el fármaco más eficaz para disminuir la glucemia. una importante mejoría en los lípidos. como primer fármaco de elección) a metformina. además. y fue menos caro. cirugía mayor. El tratamiento de la DM2 se inicia habitualmente con un programa de intervención sobre el estilo de vida. 2) En el seguimiento: a) Infarto agudo de miocardio. sin embargo.5 %). a los que se les añadió insulina glargina o rosiglitazona. asociado (si no existe contraindicación. pérdida de peso. hubo menos efectos adversos. como se demuestra en un estudio de 217 pacientes mal controlados con metformina y sulfonilureas.pacientes con DM2. Aunque la insulina se asoció con mayor número de hipoglucemias.

Tratamiento intensivo con multidosis (basal/bolos). como pueden ser pacientes menores de 50 años (algunos con diabetes tipo LADA). La terapia intensiva en los pacientes con DM 2 es similar a la empleada en los pacientes con DM1. b) Contraindicación de ADOs por insuficiencia renal. HbA1C>7% en tratamiento con 2 a 3 ADOs combinados a dosis plenas. aunque requiere una cierta educación y colaboración por parte del mismo. Tipos de insulina: se emplean 3 dosis de insulina rápida o análogo ultrarrápido antes de las comidas y una o dos dosis de NPH o análogos prolongados como insulina basal. consiguiendo los objetivos de control en un porcentaje superior de pacientes. HbA1C>9% en pacientes con ADO a dosis plenas en monoterapia o dos combinados sin dilatar la espera. estilo de vida cambiante con horarios variables y motivado en el autocuidado y en enfermedades intercurrentes donde el control más estricto tiene beneficios. ii. . para lo que es necesario un nivel de autocontrol y conocimientos sobre ajuste de insulina y dieta elevado. hepática u otra causa La insulinización precoz en diferentes pautas según la situación evolutiva del paciente es una opción cada vez más recomendada para lograr un mejor control y evitar un mayor deterioro de la función pancreática residual. En otros estudios se ha observado una menor tendencia a hipoglucemias.•Insulinización definitiva en el seguimiento a) Control metabólico deficiente: i. embarazadas. La terapia intensiva en el diabético tipo 2 ha demostrado disminuir la HbA1C en mayor medida que el tratamiento con insulinas premezcladas. Indicación: está indicado en pacientes con necesidad de optimización del control glucémico.

Dosis: comenzar con 0. .4-0.6 UI/kg 40-50% como insulina basal y 50-60% como bolos en las comidas y luego ajustar cada insulina según los controles capilares.