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TRATAMIENTO DE LOS FRACASOS ENDODNTICOS: USO DE LA

MAGNIFICACIN EN RETRATAMIENTO
Dra. Jenny Guerrero Ferreccio
RESUMEN
La incidencia de Fracasos Endodnticos ha hecho que el especialista en
Endodoncia trate de determinar cual es el tratamiento de primera eleccin para
solucionar estas complicaciones. Teniendo en cuenta los conceptos y fundamentos
bsicos de la patologa Endodntica y el rol que tiene la presencia bacteriana en la
formacin de la misma, se tiene como primera opcin para solucionar estos fracasos
al Retratamiento. Debido a que este tipo de procedimientos requiere un alto grado
de precisin para poder eliminar errores del tratamiento previo y poder limpiar el
sistema de conductos radiculares, hoy en da el uso de magnificacin puede ser una
ventaja durante la realizacin del Retratamiento.
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha incrementado el nmero de piezas que han recibido
tratamiento endodntico. A pesar que el porcentaje de xito est aproximadamente
alrededor de un 90%, existe una elevada incidencia de fracasos, debido al
desconocimiento de muchos de los aspectos bsicos y primordiales como son el
diagnstico, la morfologa dentaria, la asepsia (aislamiento absoluto) del campo
operatorio e incluso falta de experiencia para realizar una buena apertura,
localizacin de conductos o una buena instrumentacin y obturacin.
El criterio ms utilizado para determinar un fracaso endodntico es la presencia o
persistencia de una sombra radiolcida a nivel periapical. Gutmann indica que
tanto la valoracin clnica como radiogrfica son criterios inseparables para el
anlisis de un posible fracaso endodntico. Otros factores que podemos tener en
consideracin durante esta valoracin seran la presencia de filtracin coronal,
defectos de obturacin y la presencia o persistencia de sintomatologa (fstula o
dolor).
El manejo de estos casos vara sustancialmente entre cada profesional y sto se
debe no slo a las diferencias en la valoracin personal, sino tambin a la
ambigedad de la informacin respecto a los resultados de tratamientos encontrados
en la literatura.
Un dentista de prctica general que encuentra un problema endodntico y que para
su opinin no puede ser tratado con una tcnica no quirrgica (retratamiento),
usualmente refiere al paciente a un cirujano oral o maxilofacial, para una ciruga
periapical. La razn ms comn para referirlo es la presencia de una inflamacin
periapical crnica, visible en la radiografa como una sombra radiolcida apical, en
combinacin con un conducto radicular con acceso coronal restringido, ya sea por la
presencia de una obturacin insuficiente o la presencia de un poste que es
considerado como difcil de remover. Por el contrario, desde el punto de vista de un
endodoncista, la ciruga periapical est indicada slo despus de que un tratamiento
endodntico no quirrgico de buena calidad haya sido realizado, pero que por
alguna razn no pudo ser completada la limpieza de los conductos (presencia de

instrumentos fracturados, escalones, sobreobturaciones) o donde la reparacin no


est producindose.
La razn por la que un Endodoncista sigue este criterio es debido a evidencia
publicada en la literatura que manifiesta que la presencia de bacterias en el
conducto radicular es la causa para la formacin de una inflamacin periapical
(sombra radiolcida), por lo que la ciruga periapical no sera el tratamiento de
eleccin, pues no eliminara la causa (bacterias y toxinas), ya que no se limpia del
conducto. Es ms probable que se alcance este propsito con un tratamiento no
quirrgico conservador como el retratamiento. Con la instrumentacin se limpian las
paredes del conducto radicular, reduciendo hasta en un 50% la carga bacteriana, y
junto con el uso de un irrigador como el hipoclorito de sodio al 1%, y un
revestimiento de hidrxido de calcio como medicamento intraconducto se reducira
aproximadamente a un 70 a 90%.
Informacin sobre el rango de xito entre un retratamiento ortgrado y retrgrado,
abunda en la literatura, pero no todos son concluyentes. La frecuencia de xito con
estos dos procedimientos est entre un 45 y 90 % de acuerdo a diversos trabajos
publicados. Kvist y Reit, en un trabajo de evaluacin a largo plazo sobre los
resultados obtenidos con ambos procedimientos, encuentran que al ao de
evaluacin, con el procedimiento quirrgico se obtiene mejores resultado, pero a los
cuatro aos de control no existan diferencias entre un procedimiento y otro; adems
se encontr que aunque con el retratamiento la reparacin radiogrfica se observ
ms lentamente, con el procedimiento quirrgico se observaron ms fracasos a largo
plazo, debido probablemente a la presencia de bacterias en el interior del conducto.
El retratamiento bsicamente consiste en eliminar el contenido contaminado del
conducto radicular y su adecuada conformacin, desinfeccin y obturacin. Por lo
general son casos complicados (presencia de coronas, postes, instrumentos
fracturados, escalones, etc.) que requieren un adecuado entrenamiento e
instrumental especfico.
Friedman y Stabholz han establecido ciertos criterios para facilitar la evaluacin
clnica y radiogrfica de un diente que ha recibido tratamiento endodntico.
Lo primero es determinar si el caso es un fracaso o un xito clnico para determinar
cual sera el tratamiento a realizar y no caer en errores.
Si existe fracaso clnico (evidencia de sntomas y signos tanto clnicos como
radiogrficos):
Hay que determinar el acceso posible o imposible a los conductos
Dependiendo del acceso a los conductos que se tenga, el procedimiento de
eleccin sera: retratamiento o ciruga periapical
Si existe xito clnico (ausencia de sntomas y signos clnicos, aunque
radiogrficamente pueda presentar deficiencias):
Realizar evaluacin radiogrfica de obturacin: satisfactoria o insatisfactoria
Se realizar algn procedimiento dependiendo de la necesidad
de nueva
restauracin
Tratamiento de eleccin: retratamiento, control o simplemente no tratamiento

Despus de realizada la determinacin de xito o fracaso, estos autores, mencionan


el uso de estos criterios durante la evaluacin clnica y radiogrfica, as como
tambin durante la planificacin y realizacin del mismo:
1) Anlisis de la historia del caso: Con radiografas previas (de ser posible),
determinacin de tiempo de realizacin de tratamiento previo y determinacin
de sntomas del pasado.
2) Anatoma: Anlisis de conductos no tratados y forma de los mismos.
3) Situacin Clnica: Anlisis de sntomas actuales, posibilidad de restauracin y
condicin periodontal.
4) Obturacin del conducto: Determinar longitud de la obturacin
(sobreobturacin o subobturacin), condensacin del material, tipo de
material de obturacin y dificultad de remocin.
5) Posibles complicaciones durante realizacin: fractura del diente, fractura de
instrumentos, perforaciones, agudizacin, extrusin de material contaminado.
6) Factores que minimizan el xito: instrumentos fracturados, perforaciones,
escalones, reabsorcin externa.
7) Cooperacin del paciente: Que el paciente acepte el porcentaje de xito
inferior a un tratamiento de conductos efectuado por primera vez y sus
posibles complicaciones.
8) Capacidad del operador: Experiencia e instrumental adecuado.
9) Planificacin del Retratamiento: a) Facilitar el acceso a los conductos:
eliminacin de restauraciones como obturaciones, postes o coronas.
b) Facilitar el acceso al pice: eliminacin de
pastas o cementos, materiales de obturacin semislidos y slidos como
gutapercha y puntas de plata.
Actualmente se maneja equipos como el Microscopio Operativo (MO) para tener un
amplio campo de trabajo y poder observar caractersticas anatmicas difciles,
instrumentos fracturados, fisuras, conductos adicionales, que son por lo general
como se mencion anteriormente causa o impedimento para una correcta limpieza
del sistema de conducto radicular. El uso del MO estaba destinado, en sus inicios, al
rea quirrgica Endodntica, siendo el primer autor en describir su uso en ciruga
(Microciruga), el Dr. Carr en 1992. Despus con el desarrollo de tcnica y equipos
adicionales como el Ultrasonido Endodntico, su uso se extendi a otras reas como
la Endodoncia, en donde se necesita precisin y mucha visibilidad, principalmente
para poder tener acceso al tercio apical. Con el uso del Microscopio Operativo se
puede realizar accesos mucho ms conservadores y se reduce el nmero de casos
destinados a ciruga periapical.
OBJETIVOS:
1. Presentar al Retratamiento como primera opcin de Tratamiento de Fracasos
Endodnticos.
2. Realizar un breve anlisis de la seleccin del caso para Retratamiento.
3. Presentar el uso de Microscopio Operativo (Magnificacin) como una ayuda
importante durante la realizacin de un Retratamiento.
Demostrar su importante ayuda presentando casos clnicos