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Lineamientosparaelmanejointegradodela

desnutricinagudaenniosyniasde0a59
mesesdeedad

MinisteriodeSaludyProteccinSocialUNICEF

Lineamientosparaelmanejointegradodeladesnutricinagudaenniosyniasmenores
de5aosdeedad.

Nota legal: En todos los casos en los que este lineamiento sea utilizado, deber hacerse
mencintantodelapropiedadsobrelosderechosdeautordelaquedisponeelMinisterio
yUNICEF.

Noestautorizadalareproduccinparcialototaldeestelineamiento,sinlacorrespondiente
autorizacindelMinisteriodeSaludyProteccinSocialyUNICEF.

EstelineamientosedesarrollconlacooperacintcnicayelapoyofinancierodeUNICEF
Colombia.

MinisteriodeSaludyProteccinSocial

AlejandroGaviriaUribe
MinistrodeSaludyProteccinSocial

FernandoRuizGmez
ViceministrodeSaludyPrestacindeServicios

ElkindeJessOsorio
DirectordePromocinyPrevencin

AnaPatriciaHeredia
SubdirectoradeSaludNutricional,AlimentosyBebidas

FondodelasNacionesUnidasparalaInfanciaUNICEF

RobertodeBernardi
RepresentanteparaColombia

VivianaLimpias
Representanteadjunta

LuzngelaArtunduaga
EspecialistaSupervivenciaydesarrolloinfantil

MariadelPilarRodriguez
OficialdeSaludyNutricin

Equipodesarrolladordellineamiento

GladysAmayaVanegas
NutricionistaDietista,EspecialistaenCienciadeAlimentos
ExpertaenNutricinClnicaenPediatra
ConsultoraMinisteriodeSaludyProteccinSocialFAO

MariadelPilarRodrguez
Mdica,MagisterenSaludPblica
OficialdeSaludyNutricinUNICEF

ZandraConsueloEstupian
NutricionistaDietista,MagisterenGobiernoyPolticasPblicas
ConsultoraNutricinenemergenciasUNICEF

Especialistasconsultadosenlavalidacin

BorisCera

Pediatra

DianaRamrezPrada

Nutricionista

EPSIAnasWayuuLaGuajira
Soporte nutricional y metablico Hospital
InfantilLosngelesPasto,Nario

HospitalSanJosdeMaicaoLaGuajira
ProfesorAsociado,DepartamentodePediatra
Gastroenterlogo UniversidadNacionaldeColombiaHospitalde
Pediatra
LaMisericordiaBogotD.C

FannyRosBertel

Pediatra

FernandoSarmiento

Infectlogo
Pediatra

GermnCamacho
HernandoMndez
JoaqunMarencoPea
JorgeEliecerGonzlez
LesterAramendis
LuzElenaMonsalveRos
MariaFernandaGirn

Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Nutricionista
Pediatra
Neonatlogo

NelsonSantacruz
OlgaBenavidesdeOcampo

Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra,


UniversidadNacionaldeColombiaHospitalde
LaMisericordiaBogotD.C
HospitaldeKennedyBogotD.C
UCIGYOMedicalRiohachaLaGuajira
HospitalSanJosdeMaicaoLaGuajira
HospitalSanJosdeMaicaoLaGuajira
ConsultoraAIEPI
ExpertaenNutricinClnicaenPediatra
HospitaldeKennedyBogotD.C
GerenteCientficaHospitalInfantilLosngeles
Pasto,Nario

SpencerRivadeneira

Pediatra

HospitalInfantilLosngelesPasto,Nario
Hospital Nuestra Seora de los Remedios de
RiohachaLaGuajira

VeraBarros
VladimirMuoz

Pediatra
Pediatra

EPSIAnasWayuuLaGuajira
HospitaldeKennedyBogotD.C

RodrigoDelgadoCanara

Nutricionista

LineamientosparaelmanejointegradodelaDesnutricinAgudaenniosy
niasmenoresde5aosdeedad

Contenido

GlosariodeTrminos...........................................................................................................................12
Introduccin.........................................................................................................................................14
Antecedentes.......................................................................................................................................17
Propsitodellineamiento....................................................................................................................20
Alcancedellineamiento.......................................................................................................................20
CAPTULOI.Basesconceptuales..........................................................................................................21
1.

Desnutricin..........................................................................................................................21

2.

DesnutricinAguda...............................................................................................................22

3.

Fisiopatologadeladesnutricinaguda................................................................................23

4.

Evaluacinantropomtricayclnicadeladesnutricin.........................................................30

5.

Clasificacinantropomtricadelestadonutricional.............................................................33

CaptuloII.Consideracionesparaelmanejointegradodeladesnutricinagudamoderadaysevera
..............................................................................................................................................................36
1.

Manejocomunitariodeladesnutricinagudamoderadaoseverasincomplicacionesmdicas
38
1.1

Atencinensaludynutricinextramuralenzonasruralesdispersas...........................38

1.2

Atencinensaludynutricinambulatoria....................................................................39

2.

Manejointrahospitalariodeladesnutricinagudamoderadaoseveraconcomplicaciones40

3.

Complementacinalimentariaparafamiliasconaltavulnerabilidadalimentaria.................41

CAPTULOIII.Manejodeladesnutricinagudaconenfoquecomunitario........................................46
1.

Tamizajeyatencinnutricionalconenfoquecomunitario....................................................47

2.

Requerimientosbsicosparalaatencinnutricionalconenfoquecomunitario...................48

3.

Ingresoalaatencinnutricionalconenfoquecomunitario..................................................49

4. Procedimientos que deben realizar los equipos de salud extramurales y promotores en la


atencinnutricionalconenfoquecomunitario.............................................................................50
Paso1.Identificacinymanejodecasosurgentes...................................................................50
Paso2.Evaluacinantropomtrica,signosclnicosyfsicos.....................................................51

Paso3.Evaluacinmdica.........................................................................................................51
Paso4.Decidirsielniooniapuedecontinuarenunarecuperacinnutricionalconenfoque
comunitarioosirequiereserremitidoaunhospitaldeIInivelomayordecomplejidad.........54
CondicionesderemisinalhospitaldeIIniveldeunniooniacondesnutricinagudamoderadao
severaconcomplicaciones..................................................................................................................56
Paso 5. Ingreso a la atencin nutricional con enfoque comunitario de los nios y nias que
cumplenloscriterios.................................................................................................................57
12.

Manejonutricionalconelalimentoteraputicolistoparaconsumir................................59

13.

Manejomdicoenlarecuperacinnutricionalconenfoquecomunitario........................62

14.

Seguimientoalaevolucindelasituacindesaludynutricin........................................63

15.

Visitasdomiciliarias............................................................................................................65

16.

Fortalecimientodecapacidadesenprcticasclavedesaludynutricinencomunidad...66

17.

Egresodelmanejonutricionalconenfoquecomunitario..................................................66

CAPITULOIV.Manejointrahospitalariodeladesnutricinagudamoderadaosevera.....................68
1.

Manejodelosniosyniasde6a59mesesdeedad..........................................................68

1.1

Criteriosdeingresoalmanejointrahospitalario................................................................68

1.2

Principiosgeneralesparaelmanejo..................................................................................69

Paso1.Trataryprevenirlahipoglicemia...................................................................................70
Paso2.Trataryprevenirlahipotermia.....................................................................................71
Paso3.Tratar/prevenirladeshidratacin.................................................................................73
Paso4.Corregirlosdesequilibrioselectrolticos.......................................................................76
Paso5.Tratar/prevenirlasinfecciones......................................................................................76
Paso6.Reduccindelasdeficienciasdemicronutrientes........................................................79
Paso7.Iniciocautelosodelaalimentacin...............................................................................79
Paso8.Transicinycompensacinnutricional.........................................................................80
Paso9.Brindarapoyoenestimulacinsensorialyemocional..................................................83
Paso10.Preparacinparaelseguimientodespusdelarecuperacin....................................84
1.3

Manejodelpacientecrticoenestadodechoqueyconanemiagrave.............................84

1.3.1 Estadodechoqueenlosniosyniascondesnutricinagudasevera.................................84
1.3.2 Anemiagraveenlosniosyniascondesnutricinaguda....................................................86
1.4

Manejodelasdeficienciasdemicronutrientesasociadasaladesnutricinaguda...........87

1.4.1 DeficienciadeVitaminaA........................................................................................................87
7

1.4.2 Dermatosis...............................................................................................................................87
1.4.3 Parasitosisintestinal................................................................................................................88
1.4.4 Diarreapersistente..................................................................................................................88
1.4.5 Tuberculosis.............................................................................................................................89
1.5

Ausenciaderespuestaalmanejointrahospitalario...........................................................89

1.5.1 Altamortalidad........................................................................................................................89
1.5.2 Aumentodepesopocosatisfactorioenlafasederehabilitacin..........................................90
1.6

Criteriosparaelegreso......................................................................................................91

2. Manejodelasniasynioscondesnutricinagudaseveramenoresde6mesesdeedady
mayoresde6mesesconpesoinferiora4kg................................................................................92
1.1

Principiosbsicos...............................................................................................................93

1.2

Evaluacindelasniasyniosmenoresde6mesesdeedad..........................................93

1.3
Criteriosdeingresodeniasyniosmenoresde6mesesomayoresde6mesesconpeso
inferiora4kg.................................................................................................................................94
1.4

Manejonutricional............................................................................................................95

1.4.1 Manejo de la desnutricin aguda en nias y nios menores de 6 meses que estn
recibiendo leche materna al ingreso o logran un proceso de relactancia exitoso durante su
estanciaenelhospital...............................................................................................................95
1.4.2 Manejonutricionaldeladesnutricinagudaenniasyniosmenoresde6mesesque
norecibanlechematernaalingreso,estancianiegreso..........................................................98
1.4.3 Manejonutricionalenniosyniasmayoresde6mesesyconpesoinferiora4kilos.99
1.5

Manejomdicodelasniasyniosmenoresde6meses................................................99

1.6

Cuidadodelamadre........................................................................................................100

1.6.1 Tratamientoambulatoriodelbajopesoenmujeresgestantesymujeresenperiodode
lactancia...................................................................................................................................101
BIBLIOGRAFA.....................................................................................................................................103
ListadeAnexos...................................................................................................................................108

ListadeTablas
Tabla 1. Defunciones asociadas a deficiencias nutricionales y anemias nutricionales por
departamentoyaosenniosyniasmenoresde5aos...............................................................18
Tabla2.Alteracionesproducidasporladesnutricinagudasevera..................................................28
Tabla3.Puntosdecorteparalosindicadoresantropomtricosparaniosyniasde0a59mesesde
edad...................................................................................................................................................34
Tabla4.Criteriosdeingresoyremisin/egresoparaelmanejointegradodeladesnutricinaguda
moderadaosevera............................................................................................................................44
Tabla5.Insumosbsicospararealizaraatencinnutricionalconenfoquecomunitario.................49
Tabla6.Aspectosatenerencuentaparadeterminarsihaycomplicacionesmdicasasociadasala
desnutricinaguda............................................................................................................................52
Tabla7.Indicacionesparalapruebadelapetito...............................................................................53
Tabla 8. Procedimientos a realizar si el nio o nia con desnutricin aguda severa presenta
deshidratacingraveSINalteracionesdeconsciencia(NOestletrgicoNIinconsciente),antesdela
remisin.............................................................................................................................................54
Tabla 9.Procedimientos a realizar si el nio o nia con desnutricin aguda severa presenta
deshidratacin grave CON alteraciones de consciencia (est letrgico o inconsciente), antes de la
remisin.............................................................................................................................................55
Tabla 10. Procedimientos e insumos requeridos durante la remisin de un nio o nia con
desnutricinagudaconcomplicaciones............................................................................................56
Tabla11.Tratamientoanticipadorecomendadoenelmanejocomunitariodeladesnutricinaguda
moderadayseverasincomplicaciones.............................................................................................59
Tabla12.Dosificacindelalimentoteraputicolistoparaconsumir................................................59
Tabla13.Criteriospararemisinamanejointrahospitalariooseguimientomscontinuodelosnios
yniasenrecuperacinnutricionalconenfoquecomunitario.........................................................65
Tabla14.Criteriosdeegresodelmanejonutricionalconenfoquecomunitario...............................67
Tabla15.Comparacindesignosclnicosdedeshidratacinychoquespticoenunniooniacon
desnutricinaguda............................................................................................................................73
Tabla 16. Esquema de antibitico de primera lnea segn la condicin clnica del nio o nia con
desnutricinagudasevera.................................................................................................................77
Tabla17.Recomendacindeantibiticosparamanejodeinfeccionesespecficas..........................77
Tabla18.Plandealimentacinpropuestoparalafasedeestabilizacin..........................................79
Tabla19.Criteriosdereferenciadeniasyniosmenoresde6mesesomayoresde6mesescon
pesoinferiora4Kg............................................................................................................................94
Tabla20.CantidadesinicialesdeF100d(oF75paracasosconedema)autilizarenlatcnicade
suplementacinporsuccinenniosmenoresde6meses.............................................................96
Tabla21.CantidaddeF100d(oF75encasodeedemas)asuministraraniasyniosmenoresde6
mesesomayoresde6mesesconpesoinferiora4kgquenorecibenlechematerna.....................98

Tabla22.Antibiticosymicronutrientesaadministrarderutinaaniosyniasmenoresde6meses
deedadalingreso.............................................................................................................................99

10

ListadeIlustraciones
Ilustracin1.Tcnicaparalatomadelpeso......................................................................................30
Ilustracin2.Tcnicaparalatomadelalongitud/talla.....................................................................31
Ilustracin3.Tcnicapararealizarlapruebadeledema..................................................................32
Ilustracin4.Relacinentreelpermetrobraquialymortalidadinfantilencincoestudios.............33
Ilustracin5.Componentesdelmanejointegradodeladesnutricinagudamoderadaysevera....37
Ilustracin6.Deteccin,intervencinyseguimientoalosniosyniasmenoresde5aosdeedad
condesnutricinaguda.....................................................................................................................43
Ilustracin7.Tiposderemisinyvinculacinalmanejodeladesnutricinaguda...........................48
Ilustracin8.Elementosquehacenpartekitdelalimentoteraputico............................................61
Ilustracin9.PasosytiemposparalaestabilizacinyrecuperacindeniosyniasconDesnutricin
agudamoderadaosevera.................................................................................................................69

11

GlosariodeTrminos

Alimentoteraputicolistoparaconsumir
Es un alimento con alta densidad nutricional, enriquecido con vitaminas y minerales,
diseadoespecficamenteparatratarladesnutricinagudamoderadaysevera,tieneuna
composicinnutricionalsimilaralaF100.Estealimentoespalatableydegranaceptabilidad
porlosniosylasniasentrelos6y59mesesdeedad.Norequiererefrigeracin,coccin
nireconstitucinenagua,elporcentajedehumedadesbajo;locuallimitalaposibilidadde
contaminacinygarantizaquesepuedaconsumirporelniooniacondesnutricinaguda
sincomplicacionesensuhogar.

Atencinnutricionalbasadaencomunidad
Hacereferenciaalmanejomdicoynutricionaldelosniosyniasentrelos6y59meses
condesnutricinaguda moderadayseverasin complicacionesmdicasasociadas, anivel
ambulatoriooenelpropiohogardelnioonia.Laatencinesrealizadaporunequipo
mdicointerdisciplinariodebidamentecapacitadoendichomanejo.1

Atencinnutricionalintrahospitalaria
Hacereferenciaalmanejomdicoynutricionaldelosniosyniasentrelos6y59meses
con desnutricin aguda moderada y severa con complicaciones mdicas asociadas en
hospitalesdeIInivelomayorcomplejidad,endondeseestabilizanycontrolanlaspatologas,
serestableceelapetitoysilascondicionessecumplen,seremitealaatencinnutricional
basadaencomunidadconelfindereducirlaestanciahospitalariayseguirsurecuperacin
con el acompaamiento de su familia y seguimiento por parte de un equipo en salud
extramural.

ComplementacinAlimentaria
Sedefinecomoelsuministrodealimentacinadicionalaniosofamiliasmsalldelaracin
habitualdeladietaconsumidaenelhogar2.

Desnutricinagudamoderada
Se determina cuando el puntaje Z del indicador P/T est entre 2 y 3DE y puede
acompaarsededelgadezoemaciacinmoderadadebidoalaprdidarecientedepeso.

Desnutricinagudasevera
SedeterminacuandoelpuntajeZdelindicadorP/Testpordebajode3DE,tambinpuede
acompaarsedeedemasbilaterales,emaciacingraveyotrossignosclnicoscomolafalta
deapetito.

1Adaptadode(UnitedNationsHighCommissionerforRefugees;WorldFoodProgramme,2011,pg.87)
2(Sguassero,deOnis,Bonotti,&Carroli,2012,pg.I)

12

Frmulasteraputicas
Corresponde a las leches y frmulas producidas bajo altos estndares de calidad para el
manejodeladesnutricinagudamoderadayseveratantoanivelintrahospitalariocomoen
comunidadysuaportenutricionalvaradependiendodelafrmulaylafasedeltratamiento
enelqueseutilice.LasfrmulasmsreconocidassonlaF75,laF100yelATLC3.

PermetroBraquial
Esunamedidadetamizajequepermitelaidentificacinrpidadeniosyniasconalto
riesgodemortalidadenniosyniasde6a59meses.

PuntajeZ
Esladiferenciaentreelvalorindividualyelvalormediodelapoblacindereferencia,para
lamismaedadotalla,divididoentreladesviacinestndardelapoblacindereferencia,es
decir,identificacunlejosdelamediana(delapoblacindereferencia)seencuentraelvalor
individualobtenido4.

RecuperacinNutricional
Procesoquepermiteatravsdeunmanejoteraputicoydietario,queunniooniacon
desnutricinagudamoderadaoseverarestablezcasusfuncionesmetablicasyfisiolgicas
yelpuntajeZdelindicadorP/Tseubiqueentre1y1DE.

Retrasoentalla
SepresentacuandoelpuntajeZdelindicadorT/Eestpordebajode2DEyestasociadoa
problemasprolongadosypersistentesqueafectannegativamenteelcrecimientoinfantil.

3Adaptadode(InstituteofPublicHealthNutrition(IPHN);GovernmentofthePeoplesRepublicofBangladesh,2011,pg.

15)
4(MinisteriodeSalud,2010)

13

Introduccin

En la ltima dcada, diferentes autores, organizaciones gubernamentales y no


gubernamentales,agenciasdecooperacin,dentrodelasquesedestacanlaOrganizacin
MundialdelaSaludOMS,elFondodelasNacionesUnidasparalaInfanciaUNICEFyel
Cluster Global de Nutricin; han aportado a los diferentes pases documentos, evidencia
cientficayguasoperativasparaelmanejointrahospitalarioycomunitariodeladesnutricin
aguda.Estoconelfinorientaralpersonaldelreadesaludysocialenlosprotocolosde
manejo,realizarintervencionesoportunasyacordesconelestadofisiopatolgicodelnioo
nia en el mbito familiar, comunitario e intrahospitalario y por ende, evitar las
complicaciones fisiolgicas y metablicas y reducir las tasas de mortalidad de los nios y
niascondesnutricinagudaespecialmentelasevera.

Colombiaactualmenteposeelasguas,protocolosynormasqueorientanelmanejodelos
casosdedesnutricinagudaformuladosenelmarcodelaGuadeatencinaladesnutricin
delaresolucin412de2000,ylaactualizacindel2012delaestrategiaAIEPI.Aunqueestos
documentosmantienensuvigencia,sehacenecesariocontarconunaguaparaelmanejo
integrado de la desnutricin aguda moderada y severa, que tenga en cuenta los avances
actuales y evidencia en cuanto al manejo intrahospitalario de la desnutricin aguda con
complicaciones;ylaimportanciadelfortalecimientodelcomponentecomunitarioparael
tratamiento de los nios y nias con desnutricin aguda sin complicaciones mdicas
asociadas.Adems,queincluyalaexperienciaregionalenestetemaquepuedenaportar
mdicos pediatras, mdicos, enfermeras, nutricionistas, trabajadores sociales, psiclogos,
agentescomunitariosydemstrabajadoresdelasaludcolombianos.

Dados los retos que an afronta el sistema de salud colombiano en materia de acceso
efectivo,oportunidad,calidadeintegralidaddelosserviciosdesalud,desdeelMinisteriode
SaludyProteccinSocialMSPSsehavenidoconstruyendounmodelodeatencinintegral
en salud, bajo el cual se tengan en cuenta las particularidades del territorio nacional5. El
modelointegracuatroenfoques:i)laatencinprimariaensalud(APS),comomecanismode
articulacin de las acciones de salud pblica, promocin de la salud y atencin de la
enfermedad;ii)lasaludfamiliarycomunitaria,comoenfoquedeintervencinenlosservicios
bsicosoprimariosylacoordinacindelflujodeusuariosatravsdelsistema;iii)lagestin
integral del riesgo en salud, como actividad central de los agentes del sistema, para la
minimizacin del riesgo y mitigacin del dao, con nfasis en usuarios con patologas

5Deacuerdoconelartculo65delPlanNacionaldeDesarrollo20142018:Todosporunnuevopas,ElMinisteriodeSalud

yProteccinSocial(MSPS),dentrodelmarcodelaLeyEstatutariaenSaludascomolasdemsleyesvigentes,definirla
polticaensaludquerecibirlapoblacinresidenteenelterritoriocolombiano,lacualserdeobligatoriocumplimiento
paralosintegrantesdelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud(SGSSS)ydelasdemsentidadesquetenganasu
cargoaccionesensalud,enelmarcodesuscompetenciasyfunciones.ElMSPSrealizarlaadaptacindeestapolticaen
losmbitosterritorialesconpoblacindispersa,ruralyurbana.

14

crnicas; y iv) enfoque diferencial para adaptar el modelo a cada uno de los contextos
poblacionales (indgenas, negritudes, raizales, desplazados, entre otros6) y territoriales
(urbano,ruralydisperso),dentrodelascompetenciasyrecursosasignadosacadaunode
losagentesdelsistema.

Lapuestaenmarchadelmodeloincluye,entreotros,laimplementacinderutasdeatencin
integral, las cuales determinan los riesgos colectivos e individuales, as como las
intervencionesquehansidoseleccionadasparaminimizarelriesgoensaludymanejarla
enfermedad,ascomosuspotencialessecuelas7.Entrelasrutasquesevienenconstruyendo,
seencuentralaRutaintegraldeatencinalasalteracionesnutricionales,lacualorientael
procesodeatencindelosdiferentesactoresdelSistemaGeneraldeSeguridadSocialen
Salud, en los casos de malnutricin. Es en el marco de esta ruta que opera el presente
Lineamientoparaelmanejointegradodeladesnutricinagudaenniosyniasde0a59
mesesdeedad.

Laatencinnutricionaldeunniooniacondesnutricinagudadependedelascondiciones
inicialesenlasqueseaidentificadoelnioonia,enlaevaluacinmdicaynutricionalque
realizaunequipodesaludpreviamentecapacitado,sedefinelaintervencin,lacualpuede
serintrahospitalariaocomunitaria.Entodosloscasosserequieredelaparticipacindela
familia,ascomolavinculacindelascomunidadesenaltavulnerabilidadaprogramasde
complementacinalimentariayrestablecimientodemediosdevida,conelfindegarantizar
ladisponibilidadyelaccesopermanentealosalimentos.

Porloanterior,seproponenloslineamientosdemanejointegradoactualizadoscuyofines
orientar a los diferentes trabajadores de la salud y del rea social en el manejo de la
desnutricin aguda moderada y severa, la cual es multicausal y requiere la intervencin
oportunaeidneaafindedisminuirlamortalidadylaaparicindenuevoscasos;reduciendo
lasconsecuenciasacortoylargoplazoquetieneestaenfermedadprevenible.

El presente documento incluye en su primer captulo las bases conceptuales para


comprenderlosaspectosrelacionadosconladesnutricin,ladesnutricinaguda,talescomo

6Elenfoquediferencialseconcertarconlasinstanciasdefinidasparacadaunodelosgrupostnicos.Enparticular,enel

casodelosypueblosindgenas,staconcertacinsedarenelmarcodelSISPI.

7Lasrutasdeatencinintegralincluyen:i)elconjuntodeaccionespoblacionales,colectivaseindividualesaserrealizadas,
ii)losdestinatarios,iii)losentornosdondesedesarrollan,iv)losresponsablesdesuejecucin,v)lasguasdeprcticaclnica
adoptadasporelpas,vi)normastcnicocientficasyadministrativas,vii)loshitosohechosclaveenlasdistintasetapas
delcuidado,viii)eltipodeinstitucinresponsabledelaintervencin,ix)eltipodetecnologax)lasprincipalesdecisiones
deseguimientoyxi)losdesenlaces;esdecir,losresultadosposiblesdelagestindeintervencionesytecnologa,paradar
paso a la gestin por desempeo y resultados establecida por Ley (vase: MSPS. 2015. lineamientos generales para el
desarrollodelmodelointegralenatencinsaludparaelsistemageneraldeseguridadsocialensaludSGSSS.Colombia
2014.

15

la clasificacin nutricional y las alteraciones fisiolgicas y metablicas que suceden en la


desnutricinaguda,laevaluacinantropomtricaylaclasificacindelestadonutricional.

En el segundo captulo se revisan las consideraciones en la identificacin, manejo y


seguimientoalosniosyniascondesnutricinagudamoderadaysevera;quedebentener
encuentalasinstitucionesysusequiposinterdisciplinarios,yaquehaydiferentesentornos
y momentos en donde se puede dar una respuesta efectiva, segn las competencias
sectoriales.

En el tercer captulo se menciona lo relacionado con el manejo comunitario de la


desnutricinagudamoderadayseverasincomplicacionesmdicasasociadas,elcualcuenta
conevidenciacadadamsrobustasobresucostoefectividadyaqueesunmodelode
atencinquenosecentraenlainfraestructuradelosserviciosdesalud(hospitales,clnicas
ocentrosderecuperacinnutricional)sinoenequiposdesaludqueprestansusserviciosde
saludyhacenseguimientoperidicomdicoynutricionalencomunidadesruralesdispersas.
A su vez, tiene un alto componente de participacin comunitaria y familiar en la
identificacin,manejoymonitoreonosloaladesnutricinaguda,sinoalosproblemasde
salud que se presenten, garantizando as la sostenibilidad y el empoderamiento de las
comunidadesenlagarantadelderechoalasaludyaldesarrollointegraldesusniosynias.

Enelcuartocaptuloseabordaloreferentealmanejointrahospitalariodeladesnutricin
agudamoderadayseveraconcomplicacionesmdicasasociadas,basadoeneldocumento
de la OMS Directrices para el tratamiento intrahospitalario de los nios con malnutricin
grave y otros protocolos nacionales; donde se incluyen los diez pasos del tratamiento
sistemtico,elmanejodechoqueyelmanejodelasdeficienciasasociadasaladesnutricin
aguda, incluyendo los aspectos de actualizacin a los diferentes temas propuestos por la
OMSensu documento de2013 "ActualizacinsobreelManejodelaDesnutricinaguda
severaenlactantesyniosmayores".

Porltimo,enelquintocaptulosedescribelorelacionadoconlasaccionescomplementarias
paragarantizarquelasfamiliasycomunidadestengandisponibilidad,accesoyconsumode
losalimentos,accesoalosserviciosdesalud,mediosdevida,aguaseguraypermanente;
que son la base para la garanta de los derechos bsicos, la seguridad alimentaria y
nutricional,yporsupuesto,delareduccindeladesnutricininfantil.

16

Antecedentes

Ladesnutricinagudamoderada,sedeterminacuandoelpuntajeZdelindicadorPesopara
laTallaestentre2y3DEyladesnutricinagudaseveracuandoestpordebajode3DE
en el mismo indicador. Los nios y nias que la presentan tienen mayor probabilidad de
presentarenfermedadesinfecciosasymuerte.

A nivel mundial en 2011, haba 52 millones de nios y nias menores de 5 aos con
desnutricinagudamoderadaosevera.Msde29millonesdeniosyniasmenoresde
cincoaos,esdeciraproximadamenteun5%,sufrandesnutricinagudasevera.(UNICEF,
2013,pg.13).

Sibienunacantidadconsiderabledelos52millonesdeniosyniascondesnutricinaguda
anivelmundial,vivenenpasesdondehayinseguridadalimentariaylascrisisprolongadas
exacerbansuvulnerabilidad;lamayoradeniosyniassonafectadosporfactorescomoi)
laaltaprevalenciadeenfermedadesinfecciosasy,ii)labajacapacidadderealizaratencin
ensaludacordealcontextosocialycultural;sonfundamentalesparareducirladesnutricin
aguda.(UNICEF,2013,pg.13)

EnColombia,lastasasdemortalidadinfantilsehanreducidoconlosaosentreel2005yel
2012 se pas de 15.9 a 12.1 muertes por cada 1000 nacidos vivos8; sin embargo, an
persisten diferencias entre zonas; por ejemplo, para el ao 2011 los departamentos de
Vaups,Guaina,Vichada,Nario,Meta,Magdalena,LaGuajira,Choc,CrdobayAtlntico,
tuvierontasasmsaltasqueeldatonacional.

EncuantoalamortalidadpordesnutricinenlaTabla1,seindicaelcomportamientoentre
el 2008 y 2014 por departamento el nmero de defunciones asociados a la situacin
nutricionaldelosniosynias.LaGuajira,Magdalena,Crdoba,BolvaryCesarreportanel
mayor nmero de casos principalmente en nios y nias menores de 1 ao, a pesar del
subregistroquetienelamorbimortalidadasociadaaladesnutricin.

8EstadsticasvitalesDANE.Disponibleen:http://www.dane.gov.co/index.php/poblacionyregistrosvitales/nacimientosy

defunciones/nacimientosydefunciones.Consultadoel1Abrilde2015.

17

Tabla1.Defuncionesasociadasadeficienciasnutricionalesyanemiasnutricionalespor
departamentoyaosenniosyniasmenoresde5aos
Cd

Departamento

00
Nacional
44
LaGuajira
47
Magdalena
05
Antioquia
08
Atlntico
23
Crdoba
13
Bolvar
20
Cesar
18
Caquet
11
Bogot
50
Meta
27
Choc
52
Nario
76
ValledelCauca
99
Vichada
68
Santander
25
Cundinamarca
73
Tolima
54 NortedeSantander
19
Cauca
70
Sucre
41
Huila
15
Boyac
94
Guaina
97
Vaups
66
Risaralda
91
Amazonas
17
Caldas
86
Putumayo
63
Quindo
81
Arauca
95
Guaviare
85
Casanare
88
SanAndrs

Extranjero

SinInformacin

2008
341
34
30
30
28
24
22
22
14
12
12
10
10
9
9
9
7
7
7
6
5
5
5
4
4
3
3
3
2
1
1
1
0
0
0
2

Menoresde1ao
2009 2010 2011 2012 2013p 2014p
268 231 180 227
187
131
25
24
11
17
23
16
19
20
18
12
16
17
15
10
10
8
7
9
25
21
15
8
12
4
25
9
17
11
9
12
18
20
10
27
14
11
15
14
9
20
9
9
7
6
8
3
6
3
12
4
5
4
2
4
7
7
8
12
9
4
15
9
3
10
11
4
6
11
7
8
9
2
17
8
5
13
16
4
5
10
4
4
3
3
2
8
6
2
1
0
2
2
5
3
2
3
5
4
1
8
1
2
3
5
5
7
3
1
5
10
8
9
5
3
4
7
2
10
2
6
6
2
2
4
1
1
3
8
3
2
2
0
3
2
7
4
4
1
2
0
1
1
1
0
3
3
1
10
6
4
6
1
0
3
3
1
1
1
0
2
2
0
5
1
3
2
4
6
3
0
0
0
0
1
2
0
0
1
0
0
0
0
2
1
3
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
3
2
1
1
0

2008
161
23
9
13
8
8
11
19
3
4
4
3
4
9
2
4
1
3
3
6
1
0
3
1
7
4
2
1
0
1
0
1
2
0
1
0

1a4aos
2009 2010 2011 2012 2013p 2014p
124 118 108 98
103
72
25
16
12
13
16
11
10
7
9
4
9
2
8
10
9
5
2
8
2
5
3
4
2
1
2
8
4
8
4
4
11
5
5
7
9
2
9
7
6
8
4
14
4
4
1
2
3
0
6
3
0
3
1
1
2
4
6
3
5
0
5
3
8
3
12
5
3
7
10
2
3
3
5
4
2
2
9
5
2
7
4
1
4
5
2
2
2
0
2
0
0
0
4
0
0
0
1
4
4
2
2
1
0
1
1
2
2
0
2
3
4
2
3
1
1
0
0
4
0
1
5
0
2
0
0
0
2
2
0
6
1
2
2
1
0
3
1
0
0
1
0
1
3
0
3
4
4
6
0
2
2
0
2
4
2
3
1
1
2
0
0
0
2
1
1
1
1
0
1
0
2
0
1
0
0
2
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
1
2
1
1
2
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
3
2
0
0
0
0

Fuente:UNICEF,2015.ConbaseenestadsticasvitalesDANE

SibienlaprevalenciadedesnutricinagudaenColombiaesde0.9%9,situacionescomoel
bajo acceso a los alimentos, el conflicto armado, el desplazamiento forzado y el cambio
climtico, han afectado a unas regiones del pas ms que otras. De acuerdo con las
evaluacionesdenecesidadesquehanrealizadoalgunasagenciasdeNacionesUnidashan
reportadoporcentajesdedesnutricinagudamsaltasencomunidadesindgenasdispersas
delosdepartamentosdeLaGuajira,Choc,PutumayoyNario10.

9EncuestaNacionaldelaSituacinNutricional2010.
10

Cluster
de
Seguridad
Alimentaria
y
https://docs.google.com/file/d/0B9pmydNosMULaDluazlTbmhrdTA/edit?pli=1

Nutricin.

Disponible

en:

18

Unicef11 en el marco de atencin y trabajo conjunto a nivel territorial en poblaciones


indgenas,haencontradoendepartamentoscomoLaGuajiraporcentajesdedesnutricin
aguda hasta del 12%, desnutricin crnica mayor al 70% (Prevalencia Nacional: 13.2%
ENSIN2010)yporcentajesdeanemiaquesuperanel60%(PrevalenciaNacional:27.5%
ENSIN 2010); sin embargo, ms all de su condicin tnica, se presentan determinantes
comunesenestapoblacincomoelbajoaccesoquetienenestascomunidadesaaguaapta
paraconsumohumanoyalimentos,saneamientobsicoehigiene,embarazosadolescentes,
periodosintergensicoscortos,prcticasinadecuadasenlactanciamaterna,bajoaccesoa
serviciosdesalud,bajoniveleducativodelamadre,entremuchosfactores.

11Ibd.

19

Propsitodellineamiento

Elpresentelineamientodemanejointegradodeladesnutricinagudamoderadaysevera
busca proveer una herramienta de apoyo a los trabajadores de salud en la adecuada
identificacinytratamientotantodeladesnutricinagudamoderada(Entre2y3DEenel
indicadorPesoparalaTalla)ydesnutricinagudasevera(pordebajode3DEenelindicador
PesoparalaTalla).

El cumplimiento de las directrices propuestas en este lineamiento, ligado la extensin y


prestacindelosserviciosdesaludenlascomunidades,esdecir,hacialaatencinensalud
ynutricinextramural;puedecontribuirsignificativamentealaidentificacinoportunaya
lareduccindelatasademorbimortalidadasociadaaladesnutricinagudaenniosynias
menoresdecincoaosdeedad.

Alcancedellineamiento

Estelineamientoaplicaalosniosyniascondesnutricinagudamoderadaysevera
diagnosticadossegnloscriteriosdefinidosenlaTabla4,dondelacausaprincipalde
la desnutricin es el dficit de la ingesta asociado a condiciones de inseguridad
alimentariaynutricionalenlascomunidades.

Excluyelassiguientescondiciones:

Niosyniascondesnutricinagudamoderadayseveraoriginadaporenfermedades
quecomprometenlafuncincardiaca,pulmonar,gastrointestinal,renal,metablica
o neurolgicas, tales como cardiopatas congnitas severas, fibrosis qustica,
sndromesdemalabsorcin,insuficienciarenal,errorescongnitosdelmetabolismo,
compromisosneurolgicosqueafectanelprocesodealimentacinp.eelsndrome
delniohipotnico;quedemandanmanejomdicoynutricionalespecial.

Estosniosyniasrequierenunavaloracindelosespecialistasenpediatraquienes
decidirnconbaseenelmanejoindividualizado,siaplicanalmanejocontempladoen
estelineamiento.

20

CAPTULOI.Basesconceptuales

1. Desnutricin

Ladesnutricincomoenfermedaddeorigensocialeslaexpresinltimadelasituacinde
inseguridadalimentariaynutricionaldeunapoblacin,queafectaprincipalmentealosnios
y a las nias. Se caracteriza por un deterioro de la composicin corporal y alteracin
sistemticadelasfuncionesorgnicasypsicosocialesqueenalgunoscasossonirreversibles.
Dichasalteracionesdependendelaedaddeiniciacindeldficitydelacalidaddeladieta
consumida,quepuedeserinsuficienteenenergaynutrientes,oaportarmayorcantidadde
energa pero ser deficiente en protena y dems nutrientes. Adems, quienes padecen la
desnutricin generalmente viven en ambientes insalubres que favorecen la presencia de
enfermedadesinfecciosasparalasculeselniooniacondesnutricintieneunarespuesta
inmunolgicadbilquefcilmenteloconvierteenunacondicindealtavulnerabilidadpara
lamuerte.

Eltipoylaseveridaddeladesnutricinseclasificanatravsdeindicadoresantropomtricos
ysignosclnicos.EnColombia,losindicadoresantropomtricos:Pesoparalatalla(P/T),Talla
paralaedad(T/E),PesoparalaEdad(P/E)yelIMCparalaedad(IMC/E)seinterpretansegn
lospuntosdecortedefinidosenlaResolucin2121de2010(Tabla3).Ademssedeben
tener en cuenta factores fisiolgicos, psicosociales, econmicos y ambientales que estn
incidiendoenlacondicindedficitdelosniosynias.

De acuerdo con el documento de directrices preliminares para el manejo integral de la


desnutricinagudasevera,haytresformasdedesnutricin(GovernmentofSouthernSudan,
MinistryofHealth,2009,pg.2):

a. Desnutricin aguda: Se presenta cuando el puntaje Z del indicador P/T est por
debajo de 2DE, es decir que incluye la desnutricin aguda moderada y la
desnutricin aguda severa; y est asociada a una prdida de peso reciente y
aceleradauotrotipodeincapacidadparaganarpesodadaenlamayoradeloscasos,
porunbajoconsumodealimentosolapresenciadeenfermedadesinfecciosas.

b. Retrasodelcrecimiento:SepresentacuandoelpuntajeZdelindicadorT/Eestpor
debajode2DEyestasociadoaproblemasprolongadosypersistentesqueafectan
negativamenteelcrecimientoinfantil,entreellossedestacanelbajopesomaterno,
bajo peso y talla al nacer, prcticas en lactancia materna y alimentacin
complementariainadecuadas,enfermedadesinfecciosasrecurrentes,bajoaccesoa
aguaaptaparaconsumohumano,entreotros.

21

c. Deficienciasdemicronutrientes:Seproducencuandolaspersonasnotienenacceso
a alimentos fuentes de stos tales como frutas, verduras, carnes y alimentos
fortificados;engeneral,sedebeasualtocostoonoestndisponiblesanivellocal.
Lasdeficienciasdemicronutrientesaumentanelriesgodepresentarenfermedades
infecciosasydemorirpordiarrea,sarampin,malariayneumona;lascualesasu
vez, son las 10 principales causas de morbilidad a nivel mundial. (World Health
Organization,WorldFoodProgramme,UNICEF,2007,pg.1)

Lastresformaspuedenapareceraisladaocombinada,peroesfrecuentelasuperposicinen
unmismoniooniaoenunapoblacin.

2. DesnutricinAguda

Comoseindicanteriormente,estetipodedesnutricinsepresentacuandoelpuntajeZdel
indicadorP/Testpordebajode2DEsinconsiderarsuedad.Laanorexiaofaltadeapetito,
la presencia de edema y las complicaciones mdicas son signos clnicos que indican la
severidaddeladesnutricinaguda(MinistryofPublicHealthofAfghanistan,2014,pg.8)y
su presentacin depende de las condiciones de seguridad o inseguridad alimentaria y
nutricionaldelafamiliaycomunidadenlaquesedesarrollaelnioonia.

Lasdosseveridadesdeladesnutricinagudaasociadasaunmayorriesgodemortalidadms
altason:(GovernmentofSouthernSudan,MinistryofHealth,2009,pg.2):

Desnutricinagudamoderada,sedeterminacuandoelpuntajeZdelindicadorP/Testentre
2y3DEypuedeacompaarsededelgadezoemaciacinmoderadadebidoalaprdida
recientedepeso.

Desnutricin aguda severa, se determina cuando el puntaje Z del indicador P/T est por
debajode3DE,tambinpuedeacompaarsedeedemasbilaterales,emaciacingravey
otrossignosclnicoscomolafaltadeapetito.

Los siguientes trminos se utilizan para describir las manifestaciones clnicas de la


desnutricinagudasevera(WorldHealthOrganization,2000,pg.11):

Elmarasmo,quesecaracterizaporatrofiaseveradelamasagrasaymuscular,los
cualeselcuerpohautilizadocomofuentedeenerga,dejando"loshuesosforrados
enlapiel".

El Kwashiorkor, se caracteriza esencialmente por el edema bilateral (que suele


comenzar en los pies y piernas), disminucin del peso corporal que se encuentra

22

enmascaradoporeledema.Ypuedeestaracompaadodeerupcionesenlapiely/o
cambiosenelcolordelpelo(decolorgrisceoorojizo)loscualesestnasociadosa
deficienciasnutricionalesespecficas.

Marasmokwashiorkorcaracterizadoporunacombinacindeemaciacingravey
edemabilateral.Estaesunaformamuyseveradedesnutricinaguda.

3. Fisiopatologadeladesnutricinaguda12

Paraelestudiodelasalteracionesfuncionalesencontradasenladesnutricinagudasevera
es importante saber que este tipo de desnutricin se presenta en dos formas clnicas
diferentes(marasmoykwashiorkor),conetiologadiferente,nodependientedelaedady
quesoloelestudiodeestasformaspuraspermitecomprenderelgradoytipodealteraciones
funcionalesencontradasysusimplicacionesenlarecuperacinnutricional.

Enlaprctica,lamayoradelasveces,estosdoscuadrossesobreponenpredominandounas
veceslossignosdekwashiorkoryenotraslossignosdemarasmo.Porotraparte,loscuadros
de marasmo o kwashiorkor se presentan independientes de la edad de los nios y los
mecanismosadaptativostambinvarandeacuerdoconlaedaddeiniciodeladesnutricin
yconlosfactoresetiolgicos.

Cada caso de desnutricin aguda es particular, porque son diferentes las deficiencias
relativasdenutrientesquesondependientesdelosfactoresambientalesqueinfluyeronen
sugnesisydelasvariacionesregionalesquedeterminanlarealidadgeogrficayculturalen
lacualsepresentalaestaenfermedad.

A partir de este momento se describen las formas clnicas de desnutricin aguda severa
denominadas marasmo y kwashiorkor sobre las que se han estudiado sus condiciones
fisiopatolgicas.

Elmarasmoesvistoenniosyniaslactantespequeos,conlactanciamaternainsuficiente
y quienes han presentado cuadros agregados de diarrea y vmito, se observa que la
alimentacin es insuficiente en caloras y protenas as como en los dems nutrientes;
mientras que el Kwashiorkor se ha descrito en nios mayores, quienes dejan la lactancia
maternaoesmnimayesreemplazadaporlosalimentoshabitualesporsumedioambiente
socioeconmico y cultural. Esta alimentacin no suministra la cantidad de protenas
necesaria para el mantenimiento del crecimiento y dems funciones, aun cuando puede
aportarlascalorasnormales(ocasinormales)enformadecarbohidratos.

12Basadoen(Mnckeberg,1988)

23

En los dos casos la dieta es deficiente en el aporte de protenas para satisfacer las
necesidadesdecrecimiento,perodifierenensuaportedecaloras.Mientrasenlosniosy
niasquepresentanmarasmo,elaportecalricoesbajo,enlosniosconKwashiorkorel
aportecalricopuedesernormalocasinormal.

Sehaobservadoquelosniosyniasconmarasmoquerecibenunadietabajaenprotenas
yencaloras,queseencuentranlibresdeinfeccionespuedenpermanecermesesyanaos
enestacondicin,ajustandosuritmodecrecimientoyotrasfuncionesalaingestabajaen
todoslosnutrientes.Encambioelniooniaquerecibeunadietabajaenprotenaspero
normal en caloras, en menos de 20 das, desencadena las manifestaciones clnicas del
Kwashiorkor (edema nutricional), permitiendo ver que una dieta baja en protena pero
normalencalorasypermitemenorelasticidadenlosmecanismosadaptativos.

Mecanismosadaptativosobservadosenelmarasmo

Se observan cambios adaptativos regidos por el sistema endocrino dirigidos desde el


hipotlamo,quebuscanpreservarlavidaencondicionesrestrictivasgraves,sacrificandoy/o
disminuyendolaeficienciadealgunasfuncionessecundariasenbeneficiodelasfunciones
vitales. La economa sustancial de energa se refleja en disminucin de la actividad fsica,
disminucindelmetabolismobasal,conreduccindelaactividaddetodosrganos,tejidos,
clulas,enzimas.Lamayorreduccindelgastocalricolalograconelretardoenlaactividad
delabombaNa,K,ATPasa,suactividadjuntoconladelosfenmenosdetransporteligados
a esta consume un tercio de la energa del metabolismo basal (este hecho produce el
aumentodelcontenidodesodiointracelularyeldescensodelpotasiodentrodelaclula).

Adems se observa disminucin y hasta detencin del crecimiento como la funcin que
consume mayor cantidad de nutrientes y energa. Durante este periodo el balance de
nitrgenoesnegativoodbilmentepositivo,laabsorcindenitrgenoesnormal,perolas
prdidasdenitrgenosonaltas(stasexplicanelbalancenegativodenitrgeno).Cuandoel
marasmo se ha prolongado por varios meses, la recuperacin nutricional se demora en
iniciarseapesardeunadietaadecuada,noseobservaaumentodepeso,deestarlibrede
infeccionesyparsitos.

Enelintestinoseencuentranpocoscambioshistolgicos,peroesllamativaladisminucin
delndicemittico,quesereduceaunterciodelonormal,detalmaneraquelascriptasde
Lieberkuhnsonunterciodeloobservadoenniosyniassindesnutricin.Estosniosno
presentanesteatorreaylaabsorcindelosdemsnutrientesescasinormal.

Lasalteracioneshematolgicasnosonsignificativas,noseapreciadeficienciadehierro,la
vidamediadelglbulorojoesnormal,esclaroquealdetenerelcrecimientosedisminuyen
lasnecesidadesdehierro.Ladeficienciadehierrosehacemanifiestaunavezquesereinicie
24

elcrecimiento.Enlactantesmarasmticossehadescritoanemiarefractariaaltratamiento
conhierro,microctica,acompaadadeleucopenia,neutropeniayanormalidadesseas,que
seacompaadebajocobreplasmticoydisminucindelaceruloplasmina.Aestaltima
condicin son ms susceptibles los nios y nias marasmticos que nunca han recibido
lactancia materna, as como aquellos que tienen historia de diarreas previas y han
respondidoadecuadamentealasuplementacinconcobre.Estasdeficienciasdenutrientes
enelmarasmosehacenmsevidentescuandoseinicialarecuperacinycomienzalarpida
gananciadepeso.

Elniooniaconmarasmonopresentasignosclnicosatribuiblesadeficienciadevitaminas,
lapielesfina,lasmucosassonrosadasynomuestranlesiones;laconcentracinplasmtica
de vitamina A es normal, la sntesis de las protenas transportadoras es suficiente para
atender la demanda. Tampoco presenta hgado graso, porque hace una sntesis de
apoprotenas(betaglobulinas)queatiendelasdemandasdesntesisdelipoprotenasdebaja
densidadparamovilizarlostriglicridosdelhgadohacialostejidosperifricos.Nopresenta
edema,nicursaconhipoalbuminemia,porquemantieneunasntesisbajaperoadecuadaa
sus circunstancias de protenas hepticas de exportacin. En el marasmo se observa un
aumentoenlavidamediadelasprotenasplasmticas.

El cuadro clnico del nio o nia con marasmo parece depender de la edad en la que se
presente.Enloslactantespequeos,lapielesfina,lasmucosasrosadas,elpeloesfinopero
firme,enlaextremidadesnohayedemayporelcontrariosevenmuyenflaquecidasporla
atrofiamuscularydesaparicindelpanculoadiposo.Laparedabdominalsevedelgaday
muchasvecessevisualizanlasasasintestinales.

Mecanismosadaptativosobservadosenelkwashiorkor

En el nio con kwashiorkor el aporte normal o casi normal de caloras, mantiene la


maquinariametablicaenadecuadascondicionesdefuncionamiento;sinembargoelbajo
aportedeprotenasenladietaprovocamecanismosadaptativosenelmetabolismodelas
protenascomodisminucindelaexcrecinurinariadenitrgeno(ahorrodenitrgeno),se
observan cambios en la distribucin protica en los diferentes tejidos del organismo, por
ejemplo, disminuye la sntesis de protenas en el msculo, los aminocidos liberados
productodelcatabolismoseutilizanconmayoreficienciaparanuevasntesisdeprotena;
lasprotenasplasmticasmantienensuvidamedianormal,perosieldficitpersisteenel
tiempo,excedelosmecanismosadaptativosyapareceeledemajuntoconlosdemssignos
quelocaracteriza.

Enrelacinconlafisiopatologadeledema,sehaobservadoenanimalesdeexperimentacin
queunadietabajaenprotenasproducedisminucindelDNAmensajeroparalaalbmina.

25

En los nios y nias con edema, se acompaa siempre de hipoalbuminemia e


hipoproteinemia.

Laslesionesenelintestinodelosniosyniasconkwashiorkorsonintensas,sepresentaun
daodemoderadoaseveroconaplanamientototaldelasuperficieporborramientodelas
vellosidades.LascriptasdeLieberkuhnaparacenalargadasylleganhastalasuperficie.La
transicinalepiteliosuperficialpresentadaoenlosenterocitos,alturadisminuida,ribete
estriadodelgadoyconinfiltracingrasa.Estasalteracionesintestinalessemanifiestanen
malabsorcinconesteatorrea.Durantelarealimentacinestosniospresentanunnmero
mayordedeposicionescomoreflejoclnicodeestacondicin.

En los nios con Kwashiorkor las alteraciones hematolgicas son un signo constante y
prominente, generalmente debidas a deficiencia de hierro y folatos. La vida media del
glbulorojoseencuentradisminuidaporalteracionesdelamembrana,lacualesmsfrgil
alataqueporradicaleslibres;sehaencontradounaactividadmuybajadedosenzimascon
potencial antioxidante: superxido dismutasa (dependiente de cobre) y la glutatin
peroxidasa(dependientedeselenio).Elbajopotencialantioxidanteobservadoseatribuyeal
dficitdenutrientescomoloscarotenos,selenio,vitaminasCyE.Sehaencontradoenla
mdulasea,retardodelahemoglobinizacinycambiosmagaloblsticos.Confrecuenciase
encuentradeficienciadevitaminaB12.

Loscambiosenelcolorytexturadelpelo,lesionesenelpiel,alteracionesenlasmucosas
como glositis, estomatitis traducen deficiencias mltiples de vitaminas. Estas lesiones
pueden resolverse con el regreso a una dieta progresivamente adecuada en protenas y
demsnutrientes.LosnivelessricosdevitaminaAseencuentrandisminuidos,sinembargo
losdepsitosdevitaminaAenelhgadopuedensernormales,conunadietaqueestimulela
sntesisdeprotenastransportadorasestosnivelesregresanalanormalidad.

Elhgadograsoesotrohallazgoconstanteenlosniosconkwashiorkor,conacumulacin
principalmentedetriglicridosquesonincapacesdemigrarpordificultadesparalasntesis
deapoprotenayporendedelipoprotenasdebajadensidadquefacilitansuexportacin
hacialostejidosperifricos.

Enelniooniacondesnutricinagudalasinfeccionessonmuyfrecuentesycontribuyena
agravar el dficit. No es raro que una infeccin constituya el episodio final que lleva a la
muertealnio.Sehandescritomuchasalteracionesenelsistemadedefensadelnioonia
que explican su alta vulnerabilidad a las infecciones. Estas alteraciones afectan los
mecanismosespecficosylosnoespecficos.Lasalteracionesenlapielylaintegridaddelas
mucosas, la disminucin de la lisozima en la saliva, en las lgrimas, en los leucocitos
polimorfonucleares;ladisminucindelaactividadtotaldelcomplementohemolticoentre
otrasalteracionesobservadasenlainmunidadinespecfica;deigualmanerasedescriben
26

alteracionesenlainmunidadespecfica,enpacientesconmarasmosehadescritolaatrofia
deltimoydeotrasestructuraslinfticas;reaccincutneadehipersensibilidadretardada,
disminucin de las clulas formadoras de rosetas, disminucin de la proliferacin de
linfocitos frente a la fitohemaglutinina, disminucin de la produccin de linfoquinas, la
reactividaddeloslinfocitosalosaloantgenosestsignificativamentereducida.Tambinse
sugierequelaproduccindeinterleukina1estdisminuida,entreotrasalteraciones.Esde
anotarqueestasalteracionesregresanalanormalidadconlarecuperacinnutricional.

Fisiopatologadeledemamecanismosqueexplicanlapresenciadeedemaenladesnutricin
severa(Kwashiorkor)

Presenciadehipoalbuminemia(bajacapacidaddesntesis)quedisminuyelapresinonctica
intravascularyfacilitalasalidadeaguadelespaciovascularalintersticio.
Cuandosepresentaunadisminucindelgastocardiaco,estesetraduceenunadisminucin
delatasadefiltracinglomerular,locualllevaaunincrementoenlaproduccindereninay
porlotanto,enlosnivelesdeangiotensinayaldosterona;resultandoenunaumentoenla
reabsorcindesodioeincrementoenlaexcrecindepotasio,laretencindesodioinducea
suvezexpansindellquidoextracelularycomoconsecuenciamayorproduccindeedema.
Adicionalmenteconelaumentodelasnoxasinfecciosas,hayaumentoenlaproduccinde
radicales libres, que cursa simultneamente con una disminucin en la dieta de factores
protectoresderadicaleslibres(nutrientesantioxidantes:VitaminaA,EyC,ascomocidos
grasosesencialespoliinsaturados)yunadisminucindeglutatin.
Elresultadoesunaprdidadelbalanceentreradicaleslibresyantioxidantes,quellevaaque
los primeros se acumulen en las clulas y produzcan dao de las membranas celulares
principalmentedelendoteliovascular,aumentandolapermeabilidadcapilarloquepermiteel
pasodelquidodelespaciovascularalintersticial.

Enresumen

Aumento de la presin hidrosttica intravascular por retencin de sodio y agua con


disminucindepotasio(hiperreninemia).
Disminucindelapresinoncticaintravascular(hipoalbuminemia)
Aumento en la permeabilidad capilar (dao oxidativo por desbalance de radicales
libres/antioxidantes).Adaptacin(Marenco,2015)de(Waterlow,1996)
.

Alteracionesenelcerebroenladesnutricinprecoz

Comoelcerebroeselrganoquecrecemsrpidamenteenlosprimerosmesesdevida,la
desnutricintempranaafectaesteproceso,sepuedeevidenciardisminucinenelpermetro
ceflico. Desde el punto de vista clnico es claro el compromiso del nio con marasmo
temprano, mostrando apata e indiferencia por el medio ambiente. La reaccin ante un
27

estmulo es baja, generalmente con un llanto montono y quejumbroso. El desarrollo


psicomotortambinseencuentracomprometido,aunqueestehallazgoestntimamente
ligadoalacalidaddelaestimulacinafectivaypsicomotorarecibidaenelhogar.

Tabla2.Alteracionesproducidasporladesnutricinagudasevera
rganos,Aparatos,
Sistemas
Aparatocardiovascular

Marasmo

Hgado

Pncreas

Aparatourinario

Aparatodigestivo

Kwashiorkor

Elgastocardiaco,elvolumensistlico,lapresinarterial,laperfusinrealyeltiempodecirculacin
estndisminuidas.
Cualquierincrementodelavolemiapuedeproducirfcilmenteinsuficienciacardiaca
congestiva,ycualquierdisminucinalteraramsaunlaperfusintisular.
Elvolumenplasmticosuelesernormalyeleritrocitarioestdisminuido.
Nohayesteatosisheptica

Infiltracingrasadelhgadoasociadoa
Lafuncinhepticanopareceestarmuyalterada
disminucindeprotenasplasmticas.

Eldepsitoprogresivodelpidosse
manifiestaporlahepatomegalia.Las
causasdelaesteatosissonvariadas.

Disminucinenlasntesisdevarias
apoprotenasnecesariasparasntesisde
VLDL

Disminuyesntesisdealbmina,
globulinasytransferrina(Disminucin
delRNAmparasntesisdealbmina)

Lasntesisdetodaslasprotenasesta
disminuida,yexisteunaproduccin
anormaldelosmetabolitosprocedentes
delosaminocidos.

Defectosenla oxidacinenla
mitocondria(dficitsubclnicode
carnitina)

Tambienseatribuyealestrsoxidativo
pordefectoensistemasantioxidantes.

Laproduccindeenergaapartirde
sustratoscomolagalactosaylafructosa
esmslentadelonormalyla
gluconeognesisestareducida,loque
aumentaelriesgohipoglicemiadurante
losprocesosinfecciosos

Menosconocidaslanaturalezaymagnituddelas

Disminucindeltamaoyfibrosis
alteracionespancreticasenmarasmo.

Alteracindelafuncin:disminucin
delvolumensecretadodebicarbonatoy
Sedemostrquelasecrecindeamilasaylipasa
deenzimas
estndisminuidas

Laenzimamsafectadaesla
Elvolumendejugosecretadoysucontenidode
quimiotripsina,tambinseafectala
bicarbonatonoseafectan
fosfolipasa.

Hayparalelismoentreladisminucinen
lasecrecindeamilasasalivaly
pancretica.
Reduccindelndicedefiltracinglomerular
Lacapacidadrenalparaexcretarelexcesodecidosounasobrecargadeaguaestmuyreducida:
incapacidadparaconcentrarlaorinayparaexcretarcido
Laexcrecinrenalfosfatoestadisminuida.
LaexcrecindeSodioestareducida(retencindesodioyporendedeagua)
Lasinfeccionesurinariassonfrecuentes
Histolgicamentelamucosaintestinalpresenta

Histolgicamentelaslesionessonms
lesionesmnimas,esbastantecercanaalo
intensas:vandesdedaodeintensidad
normal.
moderadaaalteracionesmuynotorias,

28

rganos,Aparatos,
Sistemas

Marasmo

SistemaInmunitario

SistemaEndocrino

Kwashiorkor

Sehandescritoalteracionesenlamayorpartede
losorganeloscelularesdelosenterocitos,perono
todaslasclulasseafectanconlamisma
intensidad.
Laaparienciadelepiteliodelasvellosidades,va
desdenormalhastaalteracionesnoespecficas
moderadas.
ndicemitticoesmuybajo
Laproduccindecidoclorhdricoylamotilidad
intestinalestndisminuida.
Laabsorcindenutrientesestadisminuida
cuandoseadministrangrandescantidadesde
comidas
Ladesnutricindisminuyelasuperficiedel
intestinoyalteralapermeabilidaddelos
enterocitosamacromolculas

conaplanamientototaldelasuperficie
porborramientodelasvellosidades.

LascriptasdeLieberkuhmaparecen
alargadasylleganalasuperficiedonde
desembocan.

Disminucinabsorcindecidosgrasos
enellumenintestinal(disminucinde
sntesisdeLDL):esteatorrea.

ndicemitticocasinormal

Laproduccindecidoclorhdricoyla
motilidadintestinalestndisminuida.
Existeatrofiadelamucosadelintestino

delgadoyunadisminucinenla
secrecindeenzimasdigestivas.

Presentanprdidasdenitrgenoy
lpidosenlasheces

Disminucindelacapacidaddeformar
micelasydesconjugacindelassales
biliares.

Laintoleranciaalosdisacridos,
posiblementedebidaaldaodelribete
estriadosecundarioalabajaingestade
nutrientesyalacontaminacin
microbiolgicadelintestino

Ladesnutricindisminuyelasuperficie
delintestinoyalteralapermeabilidad
delosenterocitosamacromolculas

Todosloselementosdelainmunidadestndisminuidos,incluyendolainmunidadcelular(ClulasT)
Lasglndulaslinfticas,amgdalasyeltimoestnatrofiados.
LosnivelesdeIgAsecretora,loscomponentesdelcomplementoylarespuestainmunitariadela
faseagudaestndisminuidos.
Lafagocitosisyladestruccinbacterianasonineficientes.
Laslesionestisularesnoprovocaninflamacinodesplazamientodeleucocitosalazonaafectaday
confrecuenciafaltanlossignostpicosdeinfeccincomoleucocitosisyfiebre.
Lahipoglicemiaylahipotermiasonsignosdeinfeccingraveysesuelenasociarconchoque
sptico.
Losnivelesdeinsulinaestndisminuidos.

Elniveldeinsulinaesnormalque
Lasconcentracionesdelfactordecrecimiento
estimulalasfuncionesanablicas
insulnico1(Igf1)estndisminuidos,ylosniveles

Continalasntesisproticayla
dehormonadelcrecimientoaumentados.
replicacincelular
Nivelesaumentadosdeglucagn

Esteevento(anabolismoactivo)sin
Losnivelesdecortisolsuelenestarelevados,as
sustratoproticoexgenosuficiente+
comolascatecolaminas(inducenprotelisis
gluconeognesisfrenada+infeccionesa
muscularyexportacindeaminocidos
repeticin:depletanlaprotenavisceral
glucognicos),catabolismoaumentado.
(sinayudadelaprotenamuscularen
Preservaaslaprotenavisceral.
unprincipio),entressemanasse
presentaedema
Cubresusrequerimientosdeenergaapartirdela
gluconeognesisydelaliplisis,gastandosu
reservamuscularygrasayadaptandosu
metabolismoalabajaingestadenutrientes.
Latasametablicaestadisminuidaen30%,yel
gastoenergticoresultantedelaactividadesmuy
bajo.
Tantolageneracincomolaperdidadecalor
estnalteradas;yelnioentrafcilmenteen
hipotermiacuandoestenunambientefrioyen
hipertermiacuandoestenunambientecaliente.

29

4. Evaluacinantropomtricayclnicadeladesnutricin

En la resolucin 2121 de 201013, se incluyen unos anexos tcnicos que orientan a las
entidades en la clasificacin nutricional y tambin presenta un manual de antropometra
dondeincluyedetalladamentelasmedicionesquedebenrealizar,latcnicaautilizaryeltipo
deequiposausar.EnelAnexo3sesugierenalgunasespecificacionestcnicasdelosequipos
antropomtricos.

Si bien en la resolucin se especifican los diferentes indicadores antropomtricos por los


cualessepuedehacerlaclasificacinnutricionaldelosniosynias,paraefectosdeestos
lineamientoscomosemencionenlaintroduccinseharnfasisenelindicadorPesopara
laTallaP/Tysuimportanciaenlaidentificacinymanejodeladesnutricinagudatanto
moderadacomosevera.

Lasmedicionesmnimasqueserequierenparalaevaluacinantropomtrica,clasificacin
nutricionaleintervencinson:

Peso:Setomarsiguiendolatcnicaestablecidaenlaresolucin2121del2010del
MinisteriodelaProteccinsocial,alosniosynias,madresgestantesyenperiodo
de lactancia, utilizando una balanza digital con funcin madre hijo con una
capacidadmnimade3kgymximade200kgyunasensibilidadde50gr.

Ilustracin1.Tcnicaparalatomadelpeso

Fuente.(UNICEF,2013,pg.27)

13(MinisteriodeSalud,2010)

30

Longitud/Talla:Setomarsiguiendolatcnicaestablecidaenlaresolucin2121de
2010delMinisteriodelaProteccinsocial;lalongitudalosniosyniasmenoresde
2aosenquienesserealizaacostadosylatallaalosniosyniasmayoresde2aos.
Elequipoautilizarparalamedicindelalongitudeselinfantmetroylatallaconel
tallmetro,loscualestienenunasensibilidadde0.1cm.

Ilustracin2.Tcnicaparalatomadelalongitud/talla

Fuente.(UNICEF,2013,pgs.28,29)

Prueba del edema14: El edema bilateral en los pies es uno de los signos del
kwashiorkor.Losniosyniasconedemabilateraltienenunaltoriesgodemuertey
necesitaatencinyrecuperacinnutricionalurgente.

Paradeterminarlapresenciadeedema,setomanlospiesdelnioolaniaenlas
palmas de las manos, luego se realiza una presin normal con el dedo pulgar en
ambospiesdurantetressegundos.Siladepresingeneradaporelpulgarpersisteen
ambospies,elniooniatieneedemanutricional.

Lamagnituddeledemaenlosnioscondesnutricinagudamoderadaoseveraes
variableyportantosehanestablecidogradosdeesteedemasegnelnmerode
regiones corporales que comprometa, as: (World Health Organization, 2002,
Updated2009,pg.3):

Edemaleve(+):sepresentasoloenlospies.

14Disponibleen:http://www.cmamforum.org/Pool/Resources/CMAMRefresherTrainingModuleNG0Sept2011.pdf

31

Edemamoderado(++):comprometeambospies,laparteinferiordelaspiernas,las
manosylaparteinferiordelosbrazos.
Edema severo (+++): se refiere al edema generalizado que incluye ambos pies,
piernas,manos,brazosycara.

Esimportantetenerencuentaquehaysituacionescomolapicaduradeinsectosy
otras condiciones mdicas pueden generar edema, las cuales deben descartarse
antesdeindicarquehayunedemanutricional.

Ilustracin3.Tcnicapararealizarlapruebadeledema

Fuente.(UNICEF,2013,pg.33)

Permetro Braquial: esta medicin es un indicador indirecto de la masa grasa y la


magra de la parte superior del brazo y en el caso de la desnutricin aguda, hay
deterioroenlamasamagrayaumentaelriesgodemuerte.

Desde 2005, el permetro braquial PB ha sido reconocido por la OMS y otras


agenciasdenacionesunidascomo elmejor indicadordelriesgodemortalidaden
niosynias.SibienelPBcambiaconlaedad,elriesgodemuertepordesnutricin
esmedidoporelPBindependientementedelaedadparaelgrupode6a59meses
(MinistryofPublicHealthofAfghanistan,2014,pg.26).

EnlaIlustracin4semuestralarelacinentreelPBylamortalidadinfantilenvarios
estudiosaisladosquedemostraronelaumentodelamortalidadconladisminucin
delPB(Myatt&Khara,2005,pg.16).

32

El PB es una medicin de tamizaje y con una buena capacitacin y refuerzo en la


toma, un agente comunitario y/o institucional puede realizar la medicin y
determinarelriesgoquepuedetenerunniooniaentrelos6y59mesesdemuerte
pordesnutricinaguda.

Se tomar con la tcnica establecida en el Anexo 1, con la cintillas diseadas y


estandarizadaporUNICEF.Paralosniosyniasentrelos6a59mesesseutilizarla
cintilladecolores,lacualhacelamedicindelpermetrodelbrazohastalos26cmy
lasensibilidadesde0.1cm.

Ilustracin4.Relacinentreelpermetrobraquialymortalidadinfantilencincoestudios

Fuente:(Myatt&Khara,2005,pg.17)

5. Clasificacinantropomtricadelestadonutricional

Teniendo en cuenta las disposiciones de la resolucin 2121 de 2010 y consensos


internacionalesynacionalesfrentealpermetrobraquial,laclasificacinnutricionalserealiza

33

conlasvariablesdepeso,talla,permetrobraquial,sexoyedadactual(calculadaconbase
enlafechadenacimiento)ylospuntosdecorteparacadaindicadorseresumenenlaTabla
3.

ParalaclasificacinrpidadelestadonutricionalsegnelindicadorP/Tenlaprcticaclnica,
seproponenlastablasdelAnexo2quesebasanenlasreferenciasdecrecimientodelaOMS
del2006.

Tabla3.Puntosdecorteparalosindicadoresantropomtricosparaniosyniasde0a59meses
deedad
Grupode
edad

Indicador

0a59meses

Peso/Talla(P/T)

0a59meses

Talla/Edad(T/E)

6a59meses

PermetroBraquial
(PB)

Puntodecorte
(desviacin
estndar)
< 3

<2

2a<1
1a1
>1a2
>2
< 2
2a<1
1
<11.5cm
11.5a12.5
>12.5

Denominacin
Pesomuybajoparalatallaodesnutricin
agudasevera
Pesobajoparalatallaodesnutricinaguda
Riesgodepesobajoparalatalla
Pesoadecuadoparalatalla
Sobrepeso
Obesidad
Tallabajaparalaedadoretrasoentalla
Riesgodetallabaja
Tallaadecuadaparalaedad
Desnutricinsevera
Desnutricin
Negativoparatamizaje

Fuente:Resolucin2121de2010yUNICEF.

ClnicadeladesnutricinseverasignosqueseencuentranconmayorfrecuenciaenColombia

Marasmo
Hipotrofiaoatrofiamuscular
generalizada
Ausenciadepanculoadiposo
Lesobrapiel
Aspectodeviejito

Kwashiorkor
Edemabilateral,queseiniciaen
manosypiesyluegosegeneraliza
hastaanasarca.Esteedemaes
gravitacional(seiniciaenguantey
bota).
Extremidadesinferioresedematosas
(algunasvecesconacrocianosisdistal)
Panculoadiposopresente
Cara:facieslunar,despigmentacin
difusa,dermatitisseborricanasolabial
Ojos:palidezconjuntival,palpebritis
angular

34

Marasmo

Kwashiorkor
Labios:estomatitisangular,cicatrices
angulares,queilosis
Lengua:edema,papilasatrficas
Dientes:esmaltemoteado,caries,
desgasteehipoplasiadelesmalte,
erosindelesmalte
Piel:Xerosis,hiperqueratosisfolicular,
dermatosispelagroide,dermatosisen
formadepinturacuarteada,
dermatosisescrotalyvulvar,lesiones
intertriginosas.
Hepatomegalia
Cabellotienefaltadebrillo,finoydedistribucinrala(zonasdealopecia),secoyse
desprendefcilmente,despigmentadoyenocasionespresentafranjasunasdecolorms
oscuroyotrasmsplido(reflejandoperiodosdemejorestadonutricionalversusperiodos
decarenciasnutricionalesintensas)
Retrasoeneldesarrollopsicomotor
Adinamia,apata,irritabilidad,indiferenciaporelmedio
Atrofiadelapiel,cabello,pestaas,cejasyuasestriadasyquebradizas
Fontanelaanteriorpersistente

Fuente:Adaptadode(OrganizacinMundialdelaSalud,1963)

Signosquesirvenparadistinguirlasformasclnicasdedesnutricinseveraquesepresentancon
mayorfrecuencia
Kwashiorkor
Signos
Marasmo
Kwashiorkor
Marasmatico
+
++
+++
Prdidadepeso
+
++
+++
Atrofiamuscular
++
++
++
Trastornosgastrointestinales
+++
++
+
Cambiospsquicos
+++
++
+
Cambiosdelcabello
+++
++
+
Hipoproteinemiaehipoalbuminemia
+++
+a++
No
Lesionespelagroides(piel)
+++
+a++
No
Edema
+
No
Esteatosisheptica
++a+++
Fuente:(PlataRueda,1971)

35

CaptuloII.Consideracionesparaelmanejointegradodeladesnutricinaguda
moderadaysevera

Varios aos atrs a nivel mundial, el principal manejo de la desnutricin aguda severa se
realizabaanivelintrahospitalarioencentrosdeatencinconserviciodepediatraocentros
de alimentacin teraputica, siguiendo el protocolo de manejo de la OMS de 1999. No
obstante,sehafortalecidoelenfoquecomunitariodeladesnutricinagudadespusdel
desarrollodelAlimentoTeraputicoListoparaConsumirATLC(denominadoRUTFporsus
siglas en ingls15), en el cual los nios y nias con desnutricin aguda sin complicaciones
mdicasynutricionalessonidentificados,evaluados;yquienessiguiendolafarmacoterapia
y el manejo alimentario y nutricional en su hogar junto con sus familias (en lugar de la
hospitalizacin) se recuperan satisfactoriamente. Mientras que los nios y nias con
complicaciones mdicas son ingresados al manejo intrahospitalario y posteriormente se
remitenalmanejocomunitariocuandoyaestncontroladasoresueltaslascomplicaciones
yenelhogarsecontinaeltratamientohastasurecuperacin.(GovernmentofSouthern
Sudan,MinistryofHealth,2009,pg.5)

En muchos pases en desarrollo, la mayora de los nios y nias con desnutricin aguda
moderadayseveranosellevanaloscentrosdesaludniahospitales;enestoscasos,slola
atencinmdicaextramuralconunfuertecomponentecomunitariopuedeproporcionarles
laatencinyseguimientoadecuados.Laevidenciamuestraquealrededordel80%delos
nios con desnutricin aguda severa que han sido identificados a travs de la atencin
mdica extramural y la bsqueda activa de casos con movilizacin y participacin de las
comunidades,sepuedentratarenelhogar(UNICEF,2007,pg.3).

Conlosactualesenfoquesdemanejoylagarantadelaccesoeneltratamiento,lastasasde
letalidad de la desnutricin aguda pueden ser inferiores al 5% tanto en el manejo
comunitariocomoenelintrahospitalario.Sibienelmanejodeladesnutricinagudacon
enfoque comunitario implementado en los casos de emergencias gener un aumento
importanteenlascoberturasdeatencin,incidiendoenlarecuperacinexitosadelosnios
ynias,yporende,enlareduccindelastasasdemortalidad;esteenfoquedeatencinse
puedeutilizarenzonasendondenosepresentenemergenciasperosaltasprevalenciasde
desnutricinaguda,impidiendomilesdemuertesasociadas.(UNICEF,2007,pg.3)

FuerteevidenciageneradaenMalawi,EtiopaySudndelSurindicanqueelmanejodela
desnutricinagudaconunaltocomponentedeparticipacincomunitariaqueincluya:i)la
generacindecapacidadesenlderes,agentesypersonasclavedelascomunidadesparala
identificacindecasos,reporteoportunoalosserviciosdesalud;ii)garantizarlaatencin
extramuralensalud,nutricinylarealizacindeaccionesdepromocinyprevencinenlas

15EninglsseencuentracomoReadytoUseTherapeuticFoodRUTF

36

comunidades por parte de equipos mdicos capacitados que incluyan agentes


comunitarios en; iii) inclusin de dilogos de saberes y concertacin alrededor del
fortalecimientodeprcticasclavesensaludynutricinquecomplementanlaatencinen
saludylarecuperacinnutricional.Deestaforma,seaumentanlascoberturasdeatencin,
el acceso efectivo a los servicios de salud de primer nivel en las comunidades rurales
dispersas, y la disminucin del riesgo que tienen nios y nias con desnutricin aguda a
desarrollarcomplicacionesmdicasylahospitalizacin.

DeacuerdoconestaspremisasyalaIlustracin5,elmanejointegradodeladesnutricin
agudamoderadayseveraabarcatrescomponentesquegarantizanlaatencincontinuayse
articulan para optimizar el tratamiento segn la severidad y las condiciones de salud y
sociofamiliares de cada nio o nia (Government of Southern Sudan, Ministry of Health,
2009,pg.6):

Ilustracin5.Componentesdelmanejointegradodeladesnutricinagudamoderadaysevera

Fuente:Unicef,2015.AdaptadodelprotocolodemanejodeladesnutricinagudadelGobiernodeSudndelSur

37

1. Manejo comunitario de la desnutricin aguda moderada o severa sin


complicacionesmdicas

1.1 Atencinensaludynutricinextramuralenzonasruralesdispersas

Esteenfoqueesesencialparaladeteccinoportunadelosniosyniascondesnutricin
aguda moderada y severa y hacer el manejo oportuno. El objetivo se centra en iniciar
inmediatamente el tratamiento para la desnutricin aguda para evitar la aparicin de
complicacionesmdicasynutricionales.

Lasresponsabilidadesdelequipoextramuralensaludydelospromotorescomunitariosen
elmarcodelaatencinnutricionalconenfoquecomunitariosedefinenenelcaptuloII;no
obstante,enesteenfoquesetieneprevistoquesielniooniacumpleloscriteriosparael
manejoensuhogar,seentreganlosmedicamentosparalaprevencindeinfecciones,se
entrega el ATLC, se realiza el seguimiento y trabajo con las familias para la recuperacin
satisfactoriaylasostenibilidaddeunbuenestadonutricional.

El manejo de la desnutricin aguda moderada y severa sin complicaciones con enfoque


comunitario tambin implica la movilizacin y participacin comunitaria, promueve el
empoderamientodelasfamiliascomoactoresfundamentalesenlaprestacinyseguimiento
de la atencin en salud extramural16. Adicionalmente, genera capacidades en lderes,
autoridades, mdicos tradicionales, parteras y promotores en salud en la identificacin,
manejoyseguimientoalosniosyniascondesnutricinaguda,dilogoyconcertacinde
prcticasensaludynutricinanivelcomunitarioyeltrabajoconjuntoquedebenrealizar
conlosequiposdesaludparagarantizarelxitodelaatencinalasfamiliasylarecuperacin
nutricionaldelosniosylasnias.

16Eltrabajoextramuralcomprendeelconjuntodeaccioneseintervencionesrealizadasfueradelasinstalacionesdelos

servicios de salud, como parte de la prestacin de salud, la promocin de la salud, prevencin de la enfermedad o la
coordinacinintersectorial.Representaunamodalidaddetrabajodelestablecimiento,aligualqueeltrabajointramural,
para garantizar la atencin en salud y resultados esperados. La atencin intramural se complementa con la extramural
dentro del proceso general de atencin integral a los individuos, familias y comunidades. Las actividades de atencin
extramuralseejecutanconelpropsitodecompletarlaprovisindelospaquetesdeatencinquelecorrespondeacada
persona, familias o comunidades en el marco del sistema de salud. Los lugares donde se efectan las actividades
extramuralespuedenser:i)Visitasdomiciliarias,ii)Visitasinstitucionalesyaorganizacionescomunitarias,yiii)Visitasa
espacioscomunitariosylugarespblicos.(Spelucin,2007,pg.10)

De acuerdo con la norma en Colombia, la modalidad extramural se define como aquellos servicios que se ofrecen a la
poblacinenespaciosnodestinadosasaludoespaciosdesaluddereasdedifcilaccesoquenocuentanconservicios
quirrgicos habilitados. Estos espacios son acondicionados temporalmente para el desarrollo de las actividades y
procedimientos especficos. Los prestadores que ofertan esta modalidad, cuentan con un domicilio que permita su
ubicacinporpartedelosusuariosylaEntidadDepartamentaloDistritaldeSalud.Laprestacindelserviciosepuede
realizareni)Jornadasdesaludmodalidadextramural,ii)Atencinenunidadmvilacuticay,iii)atencindomiciliaria.
(MinisteriodeSaludyProteccinSocial,2013,pg.10)

38

Atravsdelaatencinmdicaynutricionalconenfoquecomunitario,losprestadoresdelos
servicios de salud y los equipos interdisciplinarios extramurales pueden comprender las
necesidadesespecficas,identificarjuntoconlascomunidadeslasfortalezasylimitantespara
accederalosserviciosdesaludylaconcertacindeprcticasclaveanivelcomunitarioy
familiarparalaprevencindeladesnutricinaguda.

Teniendoencuentaquelaevidenciahademostradolaimportanciadevincularlaatencin
nutricionalconenfoquecomunitarioalosprogramasyserviciosdesaludyainstaurados;se
proponequeenColombiaseintegrealasaccionesdepromocinyprevencin17quedeben
realizar las instituciones prestadoras de los servicios de salud IPS a travs de equipos
extramuralesenlascomunidadesruralesdispersas.

Asuvez,lascondicionesmnimasparalaimplementacindeestemodelodeatencinson:

Generaryfortalecerlascapacidadesdeautoridades,lderes,promotoresymdicos
tradicionalesenlascausas,tipos,identificacinymanejodeladesnutricinaguda;
promocin de prcticas clave en salud y cambio; y asegurar la participacin de la
comunidadparamejorarelaccesoylaprestacindelosserviciosdesalud.
Tenerequiposinterdisciplinariospreviamentecapacitadosparalaprestacinefectiva
delosserviciosanivelextramuralenlascomunidades.
Contar con las cintillas de permetro braquial y equipos antropomtricos (balanza
madrehijo, infantmetro y tallmetro) con alta sensibilidad y especificidad,
calibradosyenptimascondiciones;quegaranticenlacalidaddelamedicin(
TenerdisponibilidaddelATLC,antibiticosydemsmedicamentosquerequiereel
manejo de las desnutricin aguda con enfoque comunitario y dems acciones de
promocinyprevencin.
Garantizarelseguimientosemanalaloscasospriorizadosporpartedeunpromotor,
quientendrlacapacidaddegenerarlasalertaspertinentes.
Garantizarelseguimientomdicoynutricionalquincenalporpartedelosequipos
extramuralesalosniosyniospriorizados.

1.2 Atencinensaludynutricinambulatoria

Paraelcasodecomunidadesurbanasyperiurbanasqueacudenalosserviciosdesaluda
centros de salud de primer nivel de complejidad y se identifican nios y nias con
desnutricinaguda,seproponeunmanejoambulatorioconelseguimientoperidico.

17Establecidasenlaresolucin0412de2000.(MinisteriodeSalud,2000,pg.1)

39

Las y los mdicos, enfermeras, nutricionistas y/o profesionales idneos y previamente


capacitados,debenidentificarsiunniooniacondesnutricinagudasincomplicaciones
asociadasysitieneunapruebadeapetitopositiva,puedeiniciareltratamientoensucasa
condesplazamientosperidicoshastaelcentrodesalud.Allselesuministralamedicacin
y el ATLC de acuerdo con lo establecido en la siguiente gua de manejo, continua el
tratamiento en su casa y el nio o nia debe acudir con la madre y/o cuidador en los
controlesprogramados.

Elmanejocomunitario(extramuralyambulatorio)estprevistotambinparaaquellosnios
y nias remitidos del manejo intrahospitalario, en donde fueron estabilizados de sus
complicacionesypuedencontinuarlarecuperacinymanejoensucasaconlosseguimientos
mdicosynutricionalesqueserequieren.

2. Manejo intrahospitalario de la desnutricin aguda moderada o severa con


complicaciones

La anorexia, la severidad de la desnutricin y la presencia de complicaciones mdicas y


nutricionalessonlasprincipalesrazonesparainiciarunmanejodeladesnutricinagudaen
losniosyniasde6a59mesesdeedad.

Unabajaproporcindeniosyniascondesnutricinagudaespecialmentelasevera,tiene
bajo apetito o desarrollar complicaciones que requieren atencin mdica y nutricional
intensivaparalograrlaestabilizacin,controlarysolucionarlascomplicacionesyretornarel
apetito. Los nios y nias que requieren este manejo, deben hospitalizarse en centros
asistencialesquecuentenconserviciodepediatrayelpersonalprofesionalidneoparauna
supervisinlas24horas.

Lasorientacionesdadasenestagua,sonlasadaptacionesdelosprotocolosdemanejode
laOMS18,loscualessugierenlacontinuacindelmanejoconenfoquecomunitariodelnio
oniacondesnutricinagudatanprontoseresuelvaeledemabilateral,lascomplicaciones
mdicassecontrolenytengaapetito.Enelhogar,elniooniacontinaelprocesoconel
ATLCylosseguimientoshastasucompletarecuperacin.Enmuyrarasocasiones,losnios
permanecenhospitalizadoshastasurecuperacinnutricionalcompleta.

Lascondicionesmnimasparalaatencinintrahospitalariason:

18 (Ashworth, Khanum, Jackson, & Schofield, Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children,

2003);(WorldHealthOrganization,1999);(WHO,UNICEF,WFP,UN/SCN,2007);(WHO,UNICEF,2009)

40

Acceso a una institucin prestadora de salud de Nivel II de complejidad, con los


servicios de Pediatra, laboratorio clnico e imgenes diagnsticas habilitado de
acuerdoconlanorma.
o Acceso a pruebas de laboratorio de mediana complejidad: hemocultivo,
coprocultivoyurocultivo,ademsdepruebasmetablicas.
o Acceso a pruebas diagnsticas tales como radiografa, ecografa y
electrocardiograma.
Personalmdicoconcapacidadestcnicasyoperativasparaidentificar,manejary
monitorearalpacientecondesnutricinagudaseveraconcomplicaciones.
Disponer de las Frmulas F75, F100 y premezclas de vitaminas y minerales
indispensablesparaelmanejonutricional.
ContarconelReSoMal19,paraelmanejodeladeshidratacinenelniooniacon
desnutricinagudaseveraconcomplicaciones.

3. Complementacinalimentariaparafamiliasconaltavulnerabilidadalimentaria

Conbaseenloscomponentesdelmanejointegradodeladesnutricinaguda,seproponela
rutadeprevencin,identificacin,manejoyseguimientoIlustracin6yTabla4,conelfin
deorientaralosdiferentesactoresenlasaccionesaseguirdeacuerdoconlacondiciones
queseevidencien.Lacompetenciadelacomplementacinalimentariaesdelsectorsocial.
Elmanejodeladesnutricinagudaprincipalmentelamoderada20,enpoblacionesconalta
vulnerabilidadconsisteenproporcionarcomplementacinalimentariaqueincluyaalimentos
enriquecidosy/ofortificados,ademsdelaccesooportunoaserviciosdesaludparaquese
realiceperidicamenteladesparasitacin,suplementacinconmicronutrientesyvigilancia
alestadodesaludynutricindelosniosyniasmenoresde5aos,madresgestantesyen
periododelactanciaysusfamilias.

Si bien la complementacin alimentaria no se debe utilizar para el manejo inicial de la


desnutricin aguda severa, es fundamental en aquellas situaciones en donde las familias
tienenaltosnivelesdeinseguridadalimentariayelconsumodealimentosesbajo,afectando
principalmentealosniosynias,madresgestantesyenperiododelactancia.Ademsde
la prevencin de la desnutricin, la complementacin alimentaria apoya los periodos de
transicin cuando un nio o nia est egresando de la atencin nutricional con enfoque
comunitario.

Lascondicionesmnimasparagarantizarlacomplementacinalimentariason:

19

EninglsseencuentracomoinglsRehydratationSolutionforMalnutrition

20CuandoenelindicadorPesoparalatallaelpuntajeZestentre2y3DE

41

ptimos sistemas de acopio, bodegaje y distribucin a los puntos de entrega


definidosconlascomunidades.
Comitscomunitariosdeveeduraconformadosyactivos,conquienessecoordinala
entregadelosalimentosysedefinenlasaccionesdemejoraencasodefallas.
Contar con promotores comunitarios que trabajan con las familias en el
fortalecimientodeprcticasclaveensaludynutricin.

42

Ilustracin6.Deteccin,intervencinyseguimientoalosniosyniasmenoresde5aosdeedadcondesnutricinaguda

Tabla4.Criteriosdeingresoyremisin/egresoparaelmanejointegradodeladesnutricinagudamoderadaosevera
Edad

Criterios

Comunitario

Intrahospitalario

ALGUNOdelossiguientessignos:
PB<11.5cmoP/T<2DE(desnutricinagudamoderadaosevera)
O
Edemabilateral(+)o(++)
X

6a59meses

YTODASlassiguientes:
Pruebadeapetitopositiva
Sincomplicacionesmdicas
Nioalertayconsciente
ALGUNOdelossiguientessignos:
Edemabilateral(+++)
Emaciacinseveravisible
MarasmoKwashiorkor
PB<11.5cm
P/T<2DE
CONAlgunadelassiguientescomplicacionesmdicas:
AnorexiaoBajoApetito(Testdelapetitonegativo)
Vmito
Noalerta(letrgico,inconsciente)
Convulsiones(Observadasoreferidasporlamadreocuidador)
Signosdeinfeccinrespiratoriaoaumentodelafrecuenciarespiratoria
Signosdeshidratacinsevera
Pielconlesionesulcerativasextensas
Anemiagrave<7gr/dL
Hipotermia35.5CoFiebre38.5C
Hipoglicemia

44

Niosyniasmenoresde6mesesde
edadomayoresde6mesesypeso
inferiora4Kg.

Edad

Criterios
ALGUNOdelossiguientessignos:
Edemabilateral(+),(++),(+++)
Delgadezvisible
P/T<2DE(desnutricinagudamoderadaosevera)
Prdidarecientedepesoodificultadparaganarpeso.
Alimentacininefectiva(agarredelseno/bibern,posicinparaalimentarse,succin)
observadodirectamentedurante1520minutos,idealmenteenunreaaparteyconsupervisin.
Cualquiertemamdicoosocialquenecesiteserevaluadomsendetalleoquerequieraapoyo
especial(ejemplo,discapacidad,problemasdelcuidador,otrascircunstanciassocialesadversas)
Cualquiercomplicacinmdica(similaralasdescritasparalosniosmayoresde6meses).

Comunitario

Intrahospitalario

Fuente:Unicef,2015.Adaptadode(GovernmentofSouthernSudan,MinistryofHealth,2009)y(GovernmentofPakistan;Unicef;WorldHealthOrganization;
SavetheChildren,2010);(WorldHealthOrganization,2013)

45

CAPTULOIII.Manejodeladesnutricinagudaconenfoquecomunitario

Estemanejoaplicaparaaquellosniosyniasentrelos6y59mesesquienespresentan
desnutricin aguda moderada o severa con prueba de apetito positiva para el ATLC y sin
complicacionesasociadas.Lamayoradelosniosynias(cercadel85%)condesnutricin
agudasincomplicacionespuedenserrecuperadosensucasaynorequierenhospitalizacin.
Elseguimientodebehacersemnimocadadossemanasalternandoentreelpromotorde
salud encargado y el equipo de salud extramural. Teniendo en cuenta las distancias
geogrficas,dichosseguimientossepuedenconcertarconlasfamilias,yaseahaciendolas
visitasdomiciliariasodeterminarunpuntointermediodeencuentro.

Paraelmanejocomunitariodeladesnutricinaguda,sonfundamentaleslossiguientes
aspectos:

a. Entenderlasestructurasylaspercepcionesdelascomunidades:Esimportantetener
informacin y entender acerca de la organizacin comunitaria, personas claves
(lderes,mdicostradicionales,autoridadesyorganizacionesdebasecomunitaria).
Adems, es fundamental conocer cmo son los mecanismos y quienes son los
tomadoresdedecisionesenlascomunidades,especialmentelasrelacionadasconlos
niosynias,ascomolapercepcinrespectoasusituacindesaludynutricin.

b. Dilogoconlascomunidades:Esimportanteinvolucrardirectamentealacomunidad
desde el inicio del proceso, tanto a hombres como a mujeres, a travs de la
concertacindelasaccionesquesevanarealizaryladefinicindelosresponsables.

c. Identificacin de personas claves: Los agentes y lderes comunitarios identificados


paraapoyarelprocesodeatencinnutricionalconenfoquecomunitariodebenser
capacitados para identificar, remitir, hacer seguimiento a los nios y nias
identificadoscondesnutricinagudamoderadaysevera;asmismo,reforzarenlas
familiasprcticasclavesdesaludynutricin.Elfortalecimientodecapacidadesdebe
hacernfasisen:

a. Objetivodelprogramayaquienesestorientado
b. Informacin bsica sobre las causas, identificacin y manejo de la
desnutricinaguda
c. Prcticadelaidentificacindeledemaylossignosclnicosdeladesnutricin
agudausodelacintillabraquial
d. Trabajoconlasfamiliasenprcticasclaveensaludynutricin

La atencin nutricional con enfoque comunitario en lo posible, debe incorporarse a las


accionesdepromocin,prevencinyatencinquelosserviciosdesaludinstauradosenel

marcodelsistemageneraldeseguridadsocialensaludSGSSS;deestaformasegarantiza
lasostenibilidad,coberturageogrficaycualificacindetodoslosprocesosqueinvolucra.

Losprocesosqueinvolucranlaidentificacin,manejoyseguimientocomunitariodelosnios
yniascondesnutricinagudaentrelos6y59mesesson:

1. Tamizajeyatencinnutricionalconenfoquecomunitario

Laidentificacindecasoscondesnutricinagudamoderadaosevera,puedeiniciaranivel
comunitarioorientadoporlosequiposextramuralesdelasIPSyelapoyodepromotoresen
salud y voluntarios previamente capacitados en la deteccin, manejo, seguimiento y
remisinaserviciosdemayorcomplejidadcuandodalugar.

El tamizaje consiste en la evaluacin antropomtrica de todos los nios y nias de una


comunidadseaatravsdelaconsultaindividualounajornadacomunitaria.Ladeteccinde
loscasosserealizausandolosmismoscriteriosdeingresoindicadosenlaTabla4yquese
resumenacontinuacin:

PBmenorde11.5cmo
P/Tpordebajode2DE
Edemaleve(+)omoderado(++)
PruebadeapetitopositivaparaelATLC
Sincomplicacionesmdicasasociadas

Lamedicinyevaluacinantropomtricadebeserconfirmadaporelequipodesaludysise
detectanproblemasenlamedicinporpartedelagentecomunitario,debentomarselos
correctivosnecesarios.

Adicionalmente,losniosyniascondesnutricinagudamoderadaoseveraquetienenun
manejocomunitariopuedenreferidosde:

La evaluacin realizada por los agentes comunitarios del permetro braquial y la


evaluacindeledema.
Evaluacin antropomtrica de profesionales o agentes comunitarios de entidades
diferentesalasIPS,talescomoelICBF,CogestoresANSPEyDPS,equiposdeONGy
Agencias de cooperacin internacional que realizan acciones de seguridad
alimentaria.
Niosyniasremitidosdelmanejointrahospitalarioquienescumplieronloscriterios
deegresoysoningresadosdirectamentealmanejocomunitariodeladesnutricin
agudaparalograrsurecuperacinnutricional.

47

Entodosloscasos,losniosyniasdebenserevaluadosnuevamenteporlosequiposde
saludparaconfirmareldiagnsticoyelmanejo,talcomoseindicaenlaIlustracin7.

Ilustracin7.Tiposderemisinyvinculacinalmanejodeladesnutricinaguda

Fuente:Elaboracinpropia,Unicef2015.

2. Requerimientosbsicosparalaatencinnutricionalconenfoquecomunitario

Personal: cualificado para realizar la deteccin, atencin, recuperacin y


seguimiento.

Momentos:Sielmanejodeladesnutricinagudamoderadaoseverahacepartede
las acciones regulares de los servicios de salud, se pueden concertar y definir los
cronogramasdeatencinextramuralenlascomunidades,ascomoelseguimiento
especficoaalgunoscasos.

Se recomienda que el seguimiento a los nios y nias con desnutricin aguda


moderadaoseverasincomplicacionesenprocesoderecuperacin,serealicecomo
mnimocadasemanaporelagentecomunitarioycomomximo,cadadossemanas
enzonasdealtadispersinodedifcilaccesoporpartedelosequiposdesalud.

48

MaterialeseInsumos:paragarantizarlaatencinelequipodesaluddebocontarcon
lossuministrosespecificadosenlaTabla5.

Tabla5.Insumosbsicospararealizaraatencinnutricionalconenfoquecomunitario
Equipobsico

Suministrosbsicos

Tablasdeclasificacinnutricional
Fichasderegistroyseguimiento.
Cintas para medicin del permetro
Insumosparalatomademuestrasde
braquial.
sangrecapilar.
Balanza digital con funcin madre
Papeleraparareforzarprcticasclave
hijo*.
ensaludynutricin,signosdealertay
rutaintegraldeatencionesensalud.
Tallmetroeinfantmetroporttil*
Medicamentosesencialesparamanejo
Termmetro.
de enfermedades prevalentes y
Tijeras.
profilaxis antibitica que requiere el
Hemocue.
manejodeladesnutricinaguda.
Aguaparaconsumo.
Alimento teraputico listo para
Aguayjabnparalavadodemanoso
consumir.
gelantibacterial.
Equipodeimplementosparaelmanejo
y conservacin del alimento
teraputico (Tijeras, pinza, taza
plstica pequea con tapa, cuchara,
recipienteplsticograndecontapa).
*VerlasespecificacionestcnicasdelosequiposantropomtricosenelAnexo3.

3. Ingresoalaatencinnutricionalconenfoquecomunitario

Los nios y nias con desnutricin aguda moderada o severa entre los6 y 59 meses con
apetito(yqueconsumanelATLC)ysincomplicacionesmdicascumplenloscriteriospara
unmanejoencomunidad.Losniosyniasmenoresde6mesescondesnutricinagudano
puedenconsumirATLCydebenserremitidosalosserviciosdesaluddenivelIIcomplejidad
paraunmanejointrahospitalario.

Otroscasosquesepuedenpresentarson:

Madresocuidadoresquerechazanelmanejointrahospitalariodeladesnutricinagudade
losnios:Sihaymadres,cuidadoresocomunidadesquerechazanlaremisinotrasladode
susniosaunHospitaldeIINivel,apesardelaconsejeraydelasrazonesparahacerlo,el
niooniadebemanejarsebajolaguadeatencindeladesnutricinagudaencomunidad
conunmonitoreoporlomenosdadepormedioporpartedeunagentecomunitarioy/o
personalmdico.

49

Transicindelmanejointrahospitalario:Sonlosniosyniasqueestuvieronhospitalizados
paraestabilizarosolucionarunacomplicacinmdicaasociadaaladesnutricinagudayse
remiteaunmanejocomunitarioconelprotocolocorrespondienteacontinuarsuproceso
derecuperacindesuestadodesaludynutricin.

Transferenciadeotroprogramaqueincluyeatencinnutricionalconenfoquecomunitario:
enaquellasfamiliasnmadasoquesedesplazanporvariaszonas,debenseratendidosbajo
esta misma modalidad por la red de servicios de salud. Para esto, se requiere de la
coordinacindelosaseguradoresyprestadoresdelosserviciosdesaludparagarantizarel
acceso,continuacinyseguimientoalprocesoderecuperacinnutricional.

Desercindecasos:Niosyniasqueregresandespusdeunadesercin(ausenciadems
de tres semanas en el seguimiento) y retornan, pueden ser admitidos nuevamente en el
manejocomunitario,siempreycuandocumplanloscriteriosdeinclusin.

4. Procedimientosquedebenrealizarlosequiposdesaludextramuralesypromotoresen
laatencinnutricionalconenfoquecomunitario

Paso1.Identificacinymanejodecasosurgentes

Identifiqueconelapoyodelacomunidad,niosyniascondeterioroensucondicin
desaludrealiceunavaloracinmdicaynutricionaldetallada.
Dunmanejodeurgenciaysiconsiderapertinente,gestionelaremisindelnioo
niaauncentrodeatencinmayorcomplejidad.
Tengaencuentaqueesteesunmomentoenelquedebe:
o Preguntar:indaguealamadreocuidadorsobrelosantecedentesdesaludy
hace cunto presenta deterioro de su condicin. Si presenta signos de
deterioropreguntehacecundoaparecieronylascaractersticas.
o Observar:Tratequeelniooniaesttranquiloparaqueobservesignosde
algunaenfermedad,incluyendoladesnutricinaguda.
o Examinar:Realiceelexamenfsicominuciosoquelepermitaidentificarsila
gravedaddelacondicindelniooniayorientelaimpresindiagnsticay
elmanejoquevaadaralcaso.
o Tomedecisiones:Deacuerdoalacondicinenlaqueencuentraelnioonia,
suimpresindiagnstica,laurgenciadelmanejo;decidasielniooniase
puede quedar en comunidad con un seguimiento estricto por parte del
equipo mdico o debe ser remitido a un hospital de II o mayor nivel de
complejidad.

50

Paso2.Evaluacinantropomtrica,signosclnicosyfsicos

Realizar la capacitacin a los agentes comunitarios para apoyar la evaluacin


nutricional a todos los nios y nias menores de 5 aos de las comunidades
priorizadas.
Realizarlamedicindelpermetrobraquial,pruebadeledemaysiesposiblepesoy
talla,atodoslosniosyniasmenoresde5aos.
Realizarlaclasificacin nutricionaleidentificarlosniosy niasquerequierenun
manejonutricional(Anexo2).
Sielniooniacumpleloscriteriosdeingresoaunmanejodeladesnutricinaguda
modera o severa en comunidad, es necesario completar el formato de registro
definidoparalosseguimientosposteriores.

Sielnioolaniaysufamiliapresentanaltavulnerabilidadalimentariaysociofamiliarjunto
conunriesgodepesobajoparalatalla(P/T2a<1DE);puederemitirseaunprograma
decomplementacinalimentariaqueincluyaelfortalecimientodeprcticasclaveensaludy
nutricin.

Paso3.Evaluacinmdica

El equipo mdico extramural con el debido entrenamiento tiene las habilidades y las
capacidadespararealizarunacorrectaevaluacindelacondicinmdicaynutricionaldel
nioonia.Laevaluacinmdicaincluyelaaperturadeunahistoriaclnicaqueincluyala
condicindelniooniareferidaporlamadreocuidadoryunexamenmdicocompleto
para descartar complicaciones que implican transferirlo a un servicio mdico de mayor
complejidady/ohospitalizacin.

Diligencie la historia clnica y dietaria y regstrela en lo posible, en un sistema de


informacindelprestadordelosserviciosdesalud.
Realiceunexamenfsicoyregistrelainformacinenlahistoria,deacuerdoalalista
dechequeodelAnexo4.
DeterminesihayalgunacomplicacinmdicasegnlaTabla6.
Sielniooniapresentacomplicacionesmdicas,remitaaunserviciodesaluddeII
omayorcomplejidaddondesevanamanejarycontrolar.
Sielnioonianotienecomplicacionesmdicasasociadas,contineelPaso4.

51

Tabla6.Aspectosatenerencuentaparadeterminarsihaycomplicacionesmdicasasociadasala
desnutricinaguda
Signo

Remisinamanejointrahospitalario

Serehsaaconsumiralimentosotiene
dificultadparacomer,especialmenteel
ATLC.
Grado+++(generalizado)
Edema
PresentaMarasmooKwashiorkor
Iniciooincrementodeledema
Vmito
Vmitoincontrolable
Fiebre>39C
Temperatura
Hipotermia<35C
>60respiraciones/minenmenoresde2
meses
>50respiraciones/mindelos2alos12
Frecuenciarespiratoria meses
yrespiracinacelerada >40respiraciones/minde1a5aos
>30respiraciones/minparamayoresde
5aos
Signosdetirajecostal
Diarreaacuosaenlaltimasemana
Bebelquidopobremente
Pulsoradialdbiloausente
Manosypiesfros
Estadodehidratacin
Sindiuresis
Letrgico
Lamadreocuidadorrefierediarrea
agudayvmitoenlaltima
semana/presentalosojoshundidos
Muyplido,palidezpalmar,dificultad
Anemia
pararespirar.
Infeccionescutneas
Infeccinextensaquerequieremanejo
Lesionescutneasconinfeccin,
Piel
infeccionesextensas
Muydbil,letrgico,inconsciente
Alerta
Ataquesoconvulsiones
Necesidaddeinfusino Algunacondicinquerequierainfusin
Sondanasogstrica
alimentacinporsondanasogstrica
Prdidadepesopor3semanas
consecutivas
Cambiosdepeso
Singananciadepesopor5semanas
consecutivas
Remisinde

hospitalizacin/
pacientequeserehsa
aremisinhospitalaria
Apetito

Visitadeseguimientoen1semana
ConsumemenosdedelATLCenla
terceravisita
Edemapersistente

Deteriorogeneral

Prdidadepesopor2semanas
consecutivas
Singananciadepesopor3semanas
consecutivas
Regresodehospitalizacinose
rehsaaunmanejo
intrahospitalario(por2semanas)

52

Signo

Remisinamanejointrahospitalario

Niosyniascon
desnutricinaguda
menoresde6meseso
conmenosde4Kgde
peso

Requieremanejoespecialyseguimiento

Nomejorasuestado
nutricional
Desercin

Sinomejorasusituacinnutricional
despusde3mesesdetratamiento,se
remiteaunserviciodemayor
complejidadparaindagarotrascausas

Visitadeseguimientoen1semana
Regresodehospitalizacinose
rehsaaunmanejo
intrahospitalario(despusde
egreso)

Desercinpor2semanas

Fuente.Unicef,2015.Adaptacinde(GovernmentofPakistan;Unicef;WorldHealthOrganization;SavetheChildren,2010)

Pruebadelapetito

El apetito del nio o nia debe ser evaluado para determinar la aceptabilidad del ATLC
necesario para su recuperacin nutricional. Pdale a la madre o cuidador que se lave las
manoscorrectamenteconaguayjabnoqueseapliquegelantibacterial.Luego,pdaleque
lebrindeelATLCalniooniayobservecmoeselconsumodeste.Aesteprocedimiento
seledenominapruebadelapetito.

DeacuerdoconlaTabla7,tomeladecisinsobrelosresultadosdeestaprueba.

Tabla7.Indicacionesparalapruebadelapetito
Apetito

Observacin

Satisfactorio

Elniooniaconsumeel
ATLCconavidez.

Regular

Elniooniaconsumeel
ATLCconnimoyagrado.

Sinapetito

Elniooniaseniegaa
consumirelATLCapesardela
insistencia

Accin
Elniooniapuedecontinuar
enmanejocomunitariodela
desnutricinaguda.
Elniooniapuedeseguiren
elmanejocomunitariopero
conunseguimientocuidadoso
paraevitarundeteriorodesu
estadodesaludynutricin.
Remitirloamanejo
intrahospitalario.

Fuente:(GovernmentofPakistan;Unicef;WorldHealthOrganization;SavetheChildren,2010,pg.13)

Sielniooniaseresistearealizarlapruebadelapetito,stasepuedehacerenotrositio
ms privado con la madre y el nio mientras que el mdico, enfermera o nutricionista
observa. Es importante que por lo menos el nio o nia consuma dos cucharadas
voluntariamenteynoseaforzadoacomerelATLC.

53

Paso4.Decidirsielniooniapuedecontinuarenunarecuperacinnutricionalconenfoque
comunitarioosirequiereserremitidoaunhospitaldeIInivelomayordecomplejidad.

Sielnioonianotieneunapruebadeapetitopositivaotienealgunacomplicacinmdica,
deberemitirseaunmanejointrahospitalario.Losniosoniasmenoresde6mesesque
cumplen los criterios de inclusin (visiblemente emaciados, con edema o presentan
debilidadalsuccionarelpecho)debenserremitidosaunHospitaldenivelIIdecomplejidad.

Sisecumplenloscriteriosparaunmanejointrahospitalario:

Expliquelasituacinalamadreocuidador
Esimportantequeenfaticeenqueelmanejointrahospitalariosloserealizapara
manejarlascomplicacionesyqueencuantoserecupereelapetitoysecontrolesu
estado de salud, puede continuar su recuperacin en casa con el enfoque
comunitario.
GestioneeltransportedelniooniaenunaambulanciaaunhospitaldeIInivelo
mayorcomplejidad.
Sedebeinformaralhospitalyalpediatradereferenciasobrelaremisindelnioo
laniaylacondicindesaludenlaqueseremite.

Tabla8.Procedimientosarealizarsielniooniacondesnutricinagudaseverapresenta
deshidratacingraveSINalteracionesdeconsciencia(NOestletrgicoNIinconsciente),antesdela
remisin

ProcedimientosANTESdelaRemisin
1. Coloqueoxgenoenmascarillaocnulaa1
2Lt/min.

2. Introduzca una sonda nasogstrica SNG


calibre8.

3. PrepareunsobredeReSoMalenunlitrode
aguadestilada.

4. Inicie el suministro de un bolo de 10cc a


20cc/Kg de ReSoMal para pasar en las
siguientes3a4horas.

5. Suministre los siguientes antibiticos por


SNG

Amoxicilina80a90mg/Kg/dams

Gentamicina3a5mg/Kg/da

6. Vigile: gasto urinario, estado de

consciencia, frecuencia cardiaca y


frecuenciarespiratoria.

Insumos
Camillaplegablepequea
Paoshmedos
Guantesdemanejo
Alcoholgelglicerinadoal70%
SNGcalibre8
SobresdeReSoMal
Bolsasdeaguadestilada
Jarraplsticacontapade2Lt
Jeringasde50cc
Fonendoscopio
Cnulaymascarilladeoxgeno
Balaporttildeoxgeno
Antibiticos:AmoxicilinayGentamicina

54

ProcedimientosANTESdelaRemisin
7. Cuandoelniooniamejoresuestadode
hidratacin y tenga diuresis, proceda a
remitirlo en una ambulancia con el
acompaamiento del profesional de
medicina o enfermera y la madre o
cuidador.

Insumos

Fuente:ElaboracinpropiaMinSaludyUnicefconbaseenvalidacinconespecialistas,2015.

Tabla9.Procedimientosarealizarsielniooniacondesnutricinagudaseverapresenta
deshidratacingraveCONalteracionesdeconsciencia(estletrgicooinconsciente),antesdela
remisin.

ProcedimientosANTESdelaRemisin
1. Coloquealniooniaenlacamillaporttil
enunasuperficieplana
2. Coloqueoxgenoenmascarillaocnulaa1
2Lt/min.
3. Canalice una vena previa desinfeccin del
reaelegida
4. Inicie un bolo de lactato de ringer con
Dextrosa a razn de 15 ml/kg durante la
primerahora(p.ejemplounniode8kgse
ledeberanpasar120mlenlaprimerahora
yestoselograconunequipodemicrogoteo
a20microgotas/min
5. Si el nio o nia continua con signos de
choquerepitaelesquemadehidratacinen
lasiguientehora.
6. Midalafrecuenciadelpulsoylafrecuencia
respiratoria,siestadisminuyeconrelacin
a la inicial y el estado de consciencia se
recuperaretirelavenoclisis,paseunaSNG
calibre 8 y contine el esquema
administrando ReSoMal a dosis de 10
ml/kg/hora hasta que recupere diuresis,
mejore el estado de consciencia, la
frecuencia respiratoria y el pulso
disminuyanconrelacinalinicio.
7. SuministrelossiguientesantibiticosIV
Ampicilina200mg/Kg/dams
Gentamicina3a5mg/Kg/da

Insumos
Camillaplegablepequea
Paoshmedos
Guantesdemanejo
Alcoholgelglicerinadoal70%
Fonendoscopio
Yelcos22,23y24
SNGcalibre8
Equipodevenoclisisdemicrogoteo
LactatodeRingercondextrosaal5%
Torniquetepeditrico
Lmparalupaporttildebateras
Apsitodefijacinrpida(fixomull)
Tablaoinmovilizador
Cnulasymascarillasdeoxgeno
Balaporttildeoxgeno
Antibiticos:AmpicilinayGentamicina

55

ProcedimientosANTESdelaRemisin
8. Contine administrando ReSoMal por SNG
adosisde80a100/kgparalassiguientes24
horas.
9. Luego de 6 horas con este esquema de
hidratacinpuedeiniciarlaadministracin
de F75 por sonda nasogstrica a dosis de
15a30ml/tomacada2horasintercalando
laalimentacinteraputicaconelReSoMal
sinsobrepasarelclculodelquidospara24
horas.
10. Vigile: gasto urinario, estado de
consciencia, frecuencia cardiaca y
frecuenciarespiratoria.
11. Cuandoelniooniamejoresuestadode
hidratacin y tenga diuresis, proceda a
remitirlo en una ambulancia con el
acompaamiento del profesional de
medicina o enfermera y la madre o
cuidador.

Insumos

Fuente:ElaboracinpropiaMinSaludyUnicefconbaseenvalidacinconespecialistas,2015.

Condiciones de remisin al hospital de II nivel de un nio o nia con desnutricin aguda


moderadaoseveraconcomplicaciones

Teniendoencuentaqueenmuchoscasoslaremisindesdelacomunidadoveredaendonde
seencuentraelniooniacondesnutricinagudamoderadaoseveraconcomplicaciones
yelhospitaldeIIniveldecomplejidad,puedetardarhasta13horasyqueeldesplazamiento
puede ser terrestre, areo y/o fluvial; durante este tiempo se deben garantizar unas
condiciones mnimas para evitar el deterioro de la condicin del nio o nia y el riesgo
inminentedemuerteTabla10.

Tabla10.Procedimientoseinsumosrequeridosdurantelaremisindeunniooniacon
desnutricinagudaconcomplicaciones
Procedimientos
Insumos
1. Garantice que el nio o nia, su madre o
cuidador tenga el acompaamiento de un
mdico o enfermera jefe durante la

remisin.
Durante el transporte el nio debe estar
abrigadoytranquilo.
Eviteprocedimientosinnecesarios.

56

Procedimientos

2. PrepareunsobredeReSoMalenunlitrode
aguadestilada

3. SuministreelReSoMalde 10a20cc/kgen
lassiguientes6a8horasporSNG.

Sielniooniapresentadiarrea,suministreel
volumen de ReSoMal adicional, estimando el
volumen de prdida por cada deposicin que
presente.
4. Vigile:
Gastourinario
Estadodeconsciencia
Frecuenciacardiaca
Frecuenciarespiratoria
5. PrepareunsobredeF75
En una jarra dosificadora con tapa, diluya un
sobredeF75en500ccdeaguadestilada
6. Cuandoelniooniamejoresuestadode
hidratacin (tiene diuresis y mejora el
apetito):

Suministre F75 en muy pequeas


cantidadesperofrecuentes.
7. Registrelosdatosdecontactodelamadre
ocuidadory delpediatra acargo delcaso
conelfindeconocerlaevolucindelnio
en el manejo intrahospitalario y realizar la
coordinacin al manejo comunitario
cuando se controlen las complicaciones
mdicas.

Insumos
Cajaorganizadoragrandedondede
almacenenlosinsumos
Alcoholglicerinado
1jarradeplsticocontapade2Litros
Aguadestilada
ReSoMalsobrede42g
2bolsasde500ccdeaguadestilada

Sondanasogstricacalibre8
3a4Jeringasde50cc

Fonendoscopio

1jarradeplsticocontapade1Litro
F75sobrede102.5g
500ccdeaguadestilada

3a4Jeringasde50cc

Fuente:ElaboracinpropiaMinSaludyUnicefconbaseenvalidacinconespecialistas,2015.

Paso5.Ingresoalaatencinnutricionalconenfoquecomunitariodelosniosyniasque
cumplenloscriterios

Losniosoniaspuedenseringresadosdirectamenteaunmanejocomunitariositienen
apetitoynotienencomplicacionesmdicas.Expliqueenquconsisteelmanejoalamadre
ocuidador:

57

Elpropsitodelmanejo
Delegueaunodelospromotoresdesaludcomoelresponsabledelafamiliayelnio
enesteproceso.
Expliquealcuidadoryalpromotorlasaccionesquesedebenrealizarenelhogarque
serequierenparalarecuperacindelnioonia,p.elavadodemanos,hervirelagua,
darunbuenusoalATLC,etc.
ExpliquealcuidadorcmoseusaelATLCusandomensajesclave,porejemplo:
o ElATLCesunmedicamentoyesexclusivoparaeltratamientodenioscon
desnutricinaguda.
o Se debe suministrar varias veces (al menos 5) en el da en pequeas
cantidades.
o Debesuministrarelnmeroindicadodesobresporda.
o Amamantar antes de dar el ATLC. La lactancia materna debe continuar
durantetodoelprocesoderecuperacin,especialmenteenlosniosynias
menoresde2aos.
o Ofrecerlechematernaypreparacionesconaguasegura,debidoaqueelATLC
aumentaelconsumodelquidos.
o Lavarselasmanoscorrectamente.
o Si el nio o nia presenta diarrea, la lactancia materna, el ATLC y dems
alimentosdebenseringeridosnormalmente.
Insista en que la madre debe seguir la lactancia materna (para los nios y nias
menoresde2aos)ysuministrarelATLCparagarantizarlarecuperacinexitosa.
Acuerdeconelcuidadorlasfechasyloslugaresendondeserealizarelseguimiento
desaludynutricincomomnimocadadossemanas,adems,seleentregarnlos
sobresdeATLCparacontinuarlarecuperacindelnioonia.
RecomiendealcuidadorquesielniooniadejadeconsumirelATLCosedeteriora
sucondicindesalud,debecomunicarseurgenteconelpromotordesaludy/ocon
elequipodesalud.
SuministrelosmedicamentosdeacuerdoconlaprofilaxisrecomendadaenlaTabla
11.
Revise el carn de vacunas. Si requiere actualizar algunas vacunas, realcelo
inmediatamente.
EntregueelATLCdeacuerdoconelpeso.Suministrelasdosissuficientesteniendo
encuentalasvisitasdeseguimiento.SepresentanalgunasdosificacionesenlaTabla
12.
Registrelasintervencionesenlahistoriaclnica.

58

Tabla11.Tratamientoanticipadorecomendadoenelmanejocomunitariodeladesnutricinaguda
moderadayseverasincomplicaciones
Medicamento
Amoxicilina
Antimalrico

Momento
Alingreso almanejonutricional
encomunidad
Tratamientoconprueba
diagnstica

Mebendazola

Segundocontrolalos15das

Hierro/cidoflicob

Apartirdelda14paraniosy
niasconanemiamoderadao
grave

Dosis
Oral8090mg/kg/da2vecesal
dapor7das
SegnprotocolodelMinSalud
<1ao Noentregar
1223meses250mgDosis
nica
2aos 500mgDosisnica
Dosis diariadurante3meses.

aAlbendazol:

El albendazol puede ser utilizado en lugar del mebendazol, de acuerdo con el esquema de
desparasitacinpropuestoporelMinSalud.
bHierro/cidoflico:Noseentregarutinariamente.Cuandohayanemiamoderadaograve21sedebenrealizar
pruebasdehemoglobinadespusde14dasdeiniciareltratamientoconelATLC

Fuente:ElaboracinpropiaMinSaludyUnicefconbaseenvalidacinconespecialistas,2015.

12. Manejonutricionalconelalimentoteraputicolistoparaconsumir

La recuperacin nutricional con enfoque comunitario se hace con el ATLC. Este alimento
preenvasadoydeconsistenciasemislidacontieneunaaltadensidaddenutrientesyest
diseadoespecficamenteparaeltratamientodeladesnutricinaguda encomunidad.El
ATLCtambinincluyeunafrmulaespecialdemicronutrientes,lacualesdiseadaparala
recuperacin satisfactoria de la desnutricin aguda. El contenido nutricional del ATLC es
similar al de la F100 y por lo tanto puede utilizarse para un manejo comunitario de la
desnutricin aguda. El ATLC aporta aproximadamente 545 Kcal por cada 100 gramos y el
clculodeestealimentoparaqueseaconsumidoporelniooniadebebasarseenelpeso,
logrando un aporte entre 175 200 Kcal/kg/da. La Tabla 12 puede orientar sobre este
clculo.
Tabla12.Dosificacindelalimentoteraputicolistoparaconsumir
Pesodelnio(Kg)
44.9
56.9
78.4
8.59.4
9.510.4
10.511.9
>=12

Sobres/da
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5

Sobres/Semana
14
18
21
25
28
32
35

Concentraciones de hemoglobina por debajo de 9.9 gr/dL. Segn recomendaciones de la OMS. Disponible en:
http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_es.pdf

21

59

SielATLCeselPlumpyNut22,un(1)sobrede92grcontiene500Kcal(1cajacontiene150
sobres),promediodeclculoparalaentrega(200Kcal/Kg/da).Noobstante,enelAnexo5
se presentan las especificaciones que debe cumplir el ATLC que se utilice en la atencin
nutricionalconenfoquecomunitario.

RecomendacionesparaelconsumodelATLCylaalimentacinfamiliar

Durante las dos (2) primeras dos semanas del manejo comunitario de la
desnutricinagudasincomplicaciones,elniooniadebeconsumirSOLAMENTE
el ATLC indicado por el equipo mdico extramural. Debido a que se pueden
presentarcomplicacionesmdicasconelconsumosimultneodealimentosque
hacenpartedeladietafamiliarenestaetapa.
En los nios y nias que estn recibiendo leche materna, debe continuarse y
reforzarseestaprctica.
Despus de las dos semanas, recomienda que ofrezca primero el ATLC y luego
complementeconalimentosqueconsumelafamiliadelniooniaenpequeas
cantidades.
El equipo extramural de salud debe identificar en cada una de las visitas, qu
alimentoshacenpartedeladietahabitualdelafamilia,losfactoresqueincidenen
ladisponibilidadyenelacceso(formasdepreparacin,decisionesdeconsumode
alimentos en las familias, capacidad de compra, criterios de distribucin
intrafamiliar,redesdeapoyosocialparalaalimentacin,entreotros);conelfinde
concertarconlafamiliadiversasestrategiasparamejorarlacalidaddeladietacon
losrecursosdisponibles.
Deacuerdoalaevolucindelprocesoderecuperacinnutricionaldelnioonia
evaluadoporelequipoextramuraldesalud,sevanajustandolascantidadesde
ATLCydealimentosqueconsumehabitualmenteelnioonia,conelfindeque
alfinaldeltratamientonoserequieradelATLC.
Las recomendaciones para el consumo del ATLC y otros alimentos deben darse
oportunamentetantoalasmadresocuidadoresysusfamiliascomoalpromotor
desaludquerealizarelseguimiento.
Deacuerdoalavulnerabilidadalimentariaqueidentifiqueenlascomunidades,el
equipo extramural debe iniciar la gestin para la vinculacin de las familias a
programasdecomplementacinyseguridadalimentariaymediosdevida.

22ElPlumpyNutfueinventadoen1999porelcientficofrancsAndrBriend.Muyusadoenlascrisisalimentarias,esuna

pasta alta en protenas realizada a base de cacahuetes y envasada en un sobre metlico. Su facilidad de distribucin,
almacenamientoyusohacenqueseaunelementoclaveparaquelaspropiasfamiliaspuedantratarladesnutricinaguda
delosniosyniasencasa.Nohacefaltaningunapreparacinparacomerloysusaboresparecidoaldelamantequillade
man.

60

Lainformacinsobrehbitos,consumodealimentosyvinculacinaprogramasde
complementacinalimentariadebeserregistradaencadavisita.

La entrega del ATLC debe acompaarse de un kit que incluye tazas, cucharas y pinzas
(Ilustracin 8) y de la respectiva orientacin a la madre o cuidador y familia sobre la
importanciadesuusoadecuado.

Ilustracin8.Elementosquehacenpartekitdelalimentoteraputico

Fuente.(UNICEF,2013,pg.42)

Tijeras:Paraabrirelsobredelalimentoteraputico.Laaperturadeberealizarseen
unaesquinaopuntadelempaque.
Cucharita: Se utiliza para verter parte del contenido del sobre del alimento
teraputicoyluegodarloalnioonia.Despusdeusadadebelavarseconaguay
jabn.
Pinza o gancho: Despus de suministrar una porcin de alimento teraputico, el
contenidosobrantesedesplazahaciaabajoyalapuntaabiertadelsobreselehacen
pequeos dobleces y se asegura con el gancho. Esto con el fin de proteger la
integridaddelproductoduranteelda.
Recipienteplsticopequeocontapa:Paraguardarloscuatroelementosanteriores,
conlacucharalavada.Sedebetaparbienyguardarunsitioaltodelacasa,paraevitar
elcontactoconinsectosy/oroedores.

61

Recipienteplsticograndecontapa:Paraguardarlossobresdealimentoteraputico
entregadasporelagentecomunitarioy/opersonaldesaludparaunaodossemanas.

ElATLCpuedeimportarseoproducirseanivellocal.stealimentocontienetodalaenerga
y nutrientes para cubrir los requerimientos nutricionales de un nio o nia, no requiere
coccinniadicindeotroproducto.Asuvez,esunproductoquenocontieneaguaysu
riesgo de contaminacin es muy baja. Por lo cual, es el alimento recomendado para la
recuperacinnutricionaldeunniooniaensucasa.

Sedebendarmensajesclavealasmadresocuidadoresdelosniosyniasqueestnen
recuperacinnutricionalconenfoquecomunitariosobrelaimportanciadelasuministrarlo
enpequeascantidadesduranteeldaylanecesidaddesuministraraguaaptaparaconsumo
humano.Adems,esimportantehacerpreguntasdecontrolalasmadresocuidadorespara
determinarsilainformacindadaporlosequiposdesaludfueclara.

13. Manejomdicoenlarecuperacinnutricionalconenfoquecomunitario

Teniendoencuentaquelosniosyniascondesnutricinaguda,especialmentelasevera
no tienen las mismas manifestaciones habituales de infeccin que un nio o nia sin
desnutricinaguda,talescomolafiebreyotrossignos;sedebeincluirunmanejoderutina
con ciertos medicamentos con reducir las probabilidades de aparicin de complicaciones
mdicas.Estemanejoprofilcticosebasaenlasrecomendacionesdemanejomdicopara
la desnutricin aguda severa y el manejo integrado de las enfermedades neonatales e
infantiles.(WorldHealthOrganization,2012,pg.19)

En lo posible, el suministro de los medicamentos debe realizarse en un primer


momentoconelfindeasegurarelconsumodelosmismos.
El antibitico de primera lnea es la amoxicilina. La dosificacin de esta debe
realizarsedeacuerdoconlasguasnacionales.Elmdicodebeentregarlaprimera
dosisdeamoxicilinaydeberdarunasrecomendacionesclarasalamadreocuidador
con el acompaamiento del promotor, para que contine el tratamiento en el
hogar.Serecomiendaqueelmdicorealicepreguntasdecontrolparacerciorarse
quelainformacinquedclara.
Elmebendazoloalbendazoldebesuministrarseenelsegundoseguimientomdico
de acuerdo con la Tabla 11 y al lineamiento de desparasitacin del Ministerio de
Salud23.
LasnecesidadesdiariasdevitaminaAsecubrenconelaportedelATLC.

23Disponibleen:

http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ET/LINEAMIENTO%20DESPARASIT%20ANTIHEL
M%C3%8DNTICA%20080122014.pdf

62

Sielnioonianohasidovacunado,sedebaactualizarelesquemadespusdela
cuartasemanadetratamientoypromoverlainmunizacinoportuna.
LasuplementacinconhierroycidofliconoesnecesariadebidoaqueelATLC
contiene suficiente de estos micronutrientes para reducir la anemia leve. Si se
identificananemiasmoderadasogravespersistentes,eltratamientosedefineenla
Tabla 11 y que tiene mayor eficacia despus de 14 das de iniciado el manejo
comunitarioyconevidenciadequeelniooniaestganandopesoymejorsu
apetito.
Eltratamientodelamalariasesuministraenlaszonasendmicasdeacuerdoconel
protocolodelInstitutoNacionaldeSalud24.
Sepuedenformularotrosmedicamentossielniooniapresentaalgnotrosigno
queloamerite.
Losniosoniasremitidosdeunmanejointrahospitalarionodebenrecibirlaprofilaxis
anteriormente recomendada, ya que fue suministrada en los servicios de salud. Se
hacenecesariohacerunaverificacindelsuministrodeestamedicacin.

14. Seguimientoalaevolucindelasituacindesaludynutricin

Idealmente los nios y nias en recuperacin nutricional deben tener un seguimiento


semanal o por lo menos quincenal por parte de los equipos extramurales. En dicho
seguimientodeberealizarseunaevaluacindesaludynutricin,registrarlaevolucinenla
historiaclnicafsicaodigitalquepermitaelreporteentiemporeal.

Losprocedimientosquedeberealizarelequipoextramurallavisitadeseguimientoson:

Teneraguayjabndisponibleparaelconsumo.
Realizar las mediciones de permetro braquial, peso, talla/longitud y prueba del
edema.Yregistrarlasquehayarealizadoelpromotordesalud.
Realizarlapruebadelapetito.
Realizarlaevaluacinmdica,evaluarelconsumodealimentosymorbilidadenlas
ltimasdossemanasyregistrarenlahistoriaclnicafsicaodigital.

Elniooniacondesnutricinagudaseveraquecomienzaarecibirunadietaquele
aportalasnecesidadesdenutrientesparalograrlarecuperacinnutricional,quese
encuentralibredeinfecciones,inicialarecuperacinnutricionalenformarpida.En
elsiguientecuadrosedescribeelcomportamientodealgunossignosduranteesta
etapa.

24

http://www.minsalud.gov.co/comunicadosPrensa/Documents/MALARIA.pdf

63

Signos
Edema
Apetito

Peso

Desarrollopersonalsocial

Desarrollomotor
Desarrollodellenguaje
Cambiosenlapiel

Cambiosenelpelo

Masasmusculares
Panculoadiposo

Signospropiosdela
recuperacinnutricional,
quedesaparecenunavez
secompleta
Silueta

Comportamientodurantelarecuperacinnutricional
Comienzanaregresargeneralmentealtercerdaydesaparecen
endossemanasomenos.
Se aumenta considerablemente. Si al comienzo era necesario
ayudarleacomer,ahoralohaceporsuspropiosmedios(sitiene
laedadparaello)
En la primera etapa disminuye por la disminucin del edema.
Hacia el final de la recuperacin, con frecuencia presentan
sobrepesohastaqueestabilizansuapetitoyregresanaunpeso
adecuadoparalatalla.
Ms alerta, mayor inters por el medio, cada vez es ms
sociable, sonre y re, responde al juego y luego juega
espontneamente.Surelacinconlosadultosyotrosniosva
siendomsespontneayfcil.
Losnivelesdedesarrollomotorlosrecuperaenordeninversoa
comolosperdi.
Recuperaeldesarrollodellenguajeenformamslentaquela
conductamotriz.
Si presentaba alteraciones, empieza a descamar, siendo
furfurcea,enlminaspequeasocolgajosydejaaldescubierto
unapieldelgada,brillanteyelstica.
Empiezaacreceramayorvelocidad,sucoloresmsoscuro,al
cabo de varias semanas muestra dos tonalidades bien
diferentes: las puntas son decoloradas y corresponden a la
desnutricin y las races oscuras, son el reflejo de la
recuperacin.
Aumentandetamao
Enlosniosoniasenrecuperacindeunmarasmo,aumenta
siguiendo un orden: cara (se evidencian las bolitas de bish),
miembros,tronco.
Abdomenglobuloso
Red venosa toracoabdominal un poco ms notoria del lado
derecho
Ascitis
Hepatomegalia(ocasional)
Hipertricosis
Se caracteriza por tener talla inferior a lo normal, miembros
inferiorescortosenrelacinconeltroncoysobrepeso.

Tomadode:AdaptadodeSnchez,AL:Desnutricin.En:Plata,RE(1975):PediatraPrctica.Bogot:ICBF,
FondodeEdiciones.

Revisarsihaycomplicacionesmdicasdeacuerdoconlosaspectoscontempladosen
laTabla6ydeterminesielniooniacontinaenelmanejodeladesnutricinaguda
con enfoque comunitario, requiere de un mayor acompaamiento por parte del
64

agentecomunitarioorequiereunaremisinaunserviciodesaluddeunnivelIIo
mayorcomplejidad.
Tengaencuentaloscriteriosderemisinalmanejointrahospitalarioosiserequiere
unseguimientomdicoynutricionalparaaquellosniosyniasquenoevolucionan
satisfactoriamenteenlaTabla13.

Tabla13.Criteriospararemisinamanejointrahospitalariooseguimientomscontinuodelos
niosyniasenrecuperacinnutricionalconenfoquecomunitario

Seguimientomdicoynutricionalms
Remisinalmanejointrahospitalario
continuo
Han perdido peso en dos controles
Deteriorodesuestadodesalud.
Incrementaeledemabilateral.
consecutivos.
Prdida de peso durante tres
Nohaygananciasignificativadepeso
controles.
enlosltimostrescontrolesotienen
No aumenta de peso en los ltimos
fluctuacionesdepeso.
cincocontroles.

No se ha dado una ganancia


satisfactoria de peso despus de
permanencia de 3 meses en el
manejocomunitario.
Fuente:ElaboracinpropiaMinSaludyUnicefconbaseenvalidacinconespecialistas,2015.

Completarlosesquemasdemedicamentosquehacenpartedelaprofilaxis.
Realizarseguimientoalosmedicamentosadicionalesqueestconsumiendoelnio
oniaporunasituacinparticular.
Registrarlasaccionesenlahistoriaclnicadelnioonia.

15. Visitasdomiciliarias

Lospromotoresdesaluddebenvisitarmnimocada5dasalosniosyniasysuscuidadores
ensushogaresparahacerseguimientoalpermetrobraquial,signosfsicosdemejoradela
situacindesaludynutricinytrabajoenprcticasclavequeprotegenlasaluddelosnios
ysusfamilias.

Los equipos extramurales deben coordinar las zonas en donde va a hacer el


acompaamientocadaunodelosagentescomunitarios,lafrecuenciadelasvisitasy
elreporteoportunodelainformacin(incluyendolosinstrumentosautilizar).
Esimportantequelosequiposmdicosdefinanlosniosysusfamiliasquerequieren
visitas ms continuas por parte de los agentes comunitarios, es decir, quienes
presenten:
o Niosyniasqueperdieronpesoenlaltimasdosvisitas.

65

o Pesooestadodesaludquenomejoraentressemanas.
o Niosoniasqueestuvieronhospitalizados.
o Niosoniasquesehandesertadodelmanejocomunitario.

16. Fortalecimientodecapacidadesenprcticasclavedesaludynutricinencomunidad

La atencin nutricional con enfoque comunitario es una muy buena oportunidad para
realizareducacinensaludyrefuerzodeprcticasclavesensaludynutricin,queincluyen
mensajesclavesobreelusodelATLC,prcticasdehigiene,entornossegurosyprcticasde
cuidadoqueconeltiemposeconviertenenfactoresprotectoresparaelbuenestadode
saludynutricindecadaunodelosintegrantesdelasfamilias.

Desarrollodecapacidadesparalaintervencinenlosdeterminantesdelestadodesalud

Enalgunoscasos,lascomunidadesdispersassonindgenas,delascualesnotodaslasfamilias
hablan espaol, por lo que se recomienda que los mismos agentes comunitarios sean
bilingesconelfindefacilitarlacomunicacin.Adicionalmente,tambindebenincorporar
a los padres e integrantes clave de las familias, con el fin de que todos participen en el
mejoramientodesusituacindesaludynutricin.

Losagentescomunitariosdebenpriorizardosotresprcticasquedebenobservar,concertar
yseguirenlasfamilias/comunidadesconelfindetenercambiospositivosenlosniosysus
familias en el corto y largo plazo. La informacin que trabaje con las familias debe ser
concretaconelfindenoconfundiryqueseanincorporadosensucotidianidad

Losmensajesclavesedebencentrarenlapromocindelalactanciamaternayalimentacin
complementaria,higienebsica,lavadodemanos,tratamientodeladiarreaydelainfeccin
respiratoria,reconocimientodelossignosdepeligro,identificacindeladesnutricin,entre
otros.

Porltimo,esimportantequeantesdequeelnioegresedelmanejocomunitariodela
desnutricin aguda, se trabaje con las familias y con otras entidades, la preparacin de
alimentos de alto valor nutricional, refuerzo en prcticas clave, suplementacin con
micronutrientesyvinculacinaunprogramadecomplementacinalimentariaconelfinde
garantizarunatransicinexitosaalconsumodealimentoshabitualesyevitarunarecadaen
sucondicindesaludynutricin.

17. Egresodelmanejonutricionalconenfoquecomunitario

Loscriteriosdeegresodeunmanejocomunitariodeladesnutricinaguda,sedescribenen
laTabla14.

66

Tabla14.Criteriosdeegresodelmanejonutricionalconenfoquecomunitario

Categora

Recuperado

Desert
Muri
Norecuperadoa

Criterio

PBmayorde11.5cm
Clnicamentebienyestable
ElpuntajeZdeP/Tesmayorde2DE
Sinedemapordosseguimientos(sifueingresadoconedema)
Ausenteensudomicilioportresvisitasconsecutivas(silavisitaescada
semana)
Ausenteensudomiciliopordosvisitasconsecutivas(silavisitaescada
dossemanas)
Falleciduranteelmanejocomunitariodeladesnutricinaguda
No cumple criterios de egreso despus de 4 meses de manejo
comunitario.

a
Antesdeesto,elniooniadebitenerunseguimientoporpartedelosequiposextramuralesydelagentecomunitario.
Losniosoniasquehanperdidopesodurantetressemanasconsecutivasonohanganadopesoenlasltimas5semanas
debenserremitidosaunhospitaldeIIniveldecomplejidadparaindagarcausalidadesadicionalesdeladesnutricinaguda.

Paraelegresodelnioodelaniaesimportanteque:
Expliquealamadreocuidadorqueelniooniayarecupersuestadonutricional
(ysinoserecupera,sedebeinformarporqudebeserremitidoaunhospitaldeII
nivelomayordecomplejidad).
Recomiendealamadreocuidadordeacudiralaatencinextramuraleintramural
quehacenlosprestadoresdesaludyalasaccionesdepromocinyprevencin.
Refuerceenlasfamiliasypromotoresdesaludsobrelaidentificacindesignosde
peligro,querequierenunaatencinmdicaurgente:
o Fiebrealta
o Anorexiaobajoapetito
o Diarreapormsde4das
o Vmitopersistente
o Aparicindeedema
Refuerceprcticasclaveensaludynutricin,especialmentelalactanciamaternay
alimentacincomplementariaenlosniosyniasmenoresde2aos.
Remitaygestionelavinculacinaunprogramadecomplementacinalimentaria,en
el cual est por lo menos dos o tres meses y vincular a programas de seguridad
alimentaria,segncaractersticasfamiliares.
Registreenlahistoriaclnicatodalainformacindeevolucinymanejo.

67

CAPITULOIV.Manejointrahospitalariodeladesnutricinagudamoderadao
severa

1. Manejodelosniosyniasde6a59mesesdeedad

1.1 Criteriosdeingresoalmanejointrahospitalario

Loscriteriosdeingresoparalaatencinintrahospitalariaparaniosyniasde0a59meses
condesnutricinagudamoderadaoseveraseresumenenlaTabla4.

Enresumen,loscriteriosdeingresosepresentanendoscategorasrelacionadasconlaedad.

a. Niosyniasde6a59mesesdeedad

Losniosyniasidentificadoscondesnutricinagudamoderadaoseveraconbajoapetito
paraelATLCotienencomplicacionesmdicasasociadas:

Niosyniasde659mesesconedemasevero(+++)okwashiorkormarasmtico.
Niosynias659mesesingresadoscondesnutricinagudamoderadaosevera,con
bajoapetitoycomplicacionesmdicas.
Niosynias659mesesreferidosporelmanejoencomunidadyduranteelproceso
derecuperacinpresentaronalgunacomplicacinmdica.
Niosyniasmayoresde6meses,peroconunpesoinferiora4kg.

b. Niosyniasmenoresde6mesesdeedad

Losprotocolosdetratamientoestnenfocadosalarecuperacindelalactanciamaternay
laresolucindelascomplicacionesmdicasasociadas:

Presenciadecualquiergradodeedema
Emaciacinvisible
Cualquiercomplicacinmdica(similaralasdescritasparalosniosmayoresde6
meses).
Prdidarecientedepesoofallaparaganarpeso.
Alimentacininefectiva(agarredelseno/bibern,posicinparaalimentarse,succin)
observadodirectamentedurante1520minutos,idealmenteenunreaaparteycon
supervisin.
Cualquier tema mdico o social que necesite ser evaluado ms en detalle o que
requiera apoyo intensivo (ejemplo, discapacidad, problemas del cuidador, otras
circunstanciassocialesadversas)
68

1.2 Principiosgeneralesparaelmanejo

Los10pasospropuestosporlaOMSdesde2004yvigentesparaelmanejointrahospitalario
deladesnutricin,stossellevanacaboendosfases:lafasedeestabilizacininicialenla
quesetratanlasafeccionesagudas,ylafasederehabilitacin,msprolongada(Ashworth,
Khanum,Jackson,&Schofield,Directricesparaeltratamientohospitalariodelosnioscon
malnutricin grave, 2004, pg. 10). A su vez, los procedimientos teraputicos para el
marasmoyelkwashiorkorsonsimilares.Lospasosson:

Paso1:Tratamiento/Prevencindelahipoglicemia
Paso2:Tratamiento/Prevencindelahipotermia
Paso3:Tratamiento/Prevencindeladeshidratacin
Paso4:Corregireldesbalanceelectroltico
Paso5:Tratamiento/prevencindelainfeccin
Paso6:Reduccindelasdeficienciasdemicronutrientes
Paso7:Iniciocautelosodelaalimentacin
Paso8:LograrelcrecimientocompensatorioCatchup
Paso9:Brindarapoyoenestimulacinsensorialyemocional
Paso10:Preparacinparaelseguimientodespusdelarecuperacin

EnlaIlustracin9sedescribeunaaproximacindelatemporalidaddelaestabilizacininicial
y recuperacin de los nios y nias con desnutricin aguda moderada o severa con
complicacionesmdicas.
Ilustracin9.Pasosytiemposparalaestabilizacinyrecuperacindeniosyniascon
Desnutricinagudamoderadaosevera

Fuente.(Ashworth,Khanum,Jackson,&Schofield,Guidelinesfortheinpatienttreatmentofseverelymalnourished
children,2003,pg.13)

69

Paso1.Trataryprevenirlahipoglicemia

La hipoglicemia se define cuando la glicemia es menor de 54mg/dl. Los signos de


hipoglicemia incluyen temperatura corporal baja (menor de 36,5C), letargia, flacidez y
prdidade la conciencia. En los niosynias con desnutricinaguda severaquetienen
hipoglicemianosuelepresentarsesudoracinnipalidez.Amenudo,elnicosignoantesde
lamuerteeslasomnolencia.(WorldHealthOrganization,1999,pg.8)

La hipotermia suelen aparecer conjuntamente y son signos de infeccin. En caso de


hipotermia (temperatura axilar menor de 35,0 C; temperatura rectal menor de 35,5 C),
debebuscarselaexistenciadehipoglicemia.Esimportantedaralimentosfrecuentemente
paraevitarambostrastornos.

Tengaencuentaque:

Todoslosniosyniascondesnutricinagudaseveratienenunaltoriesgodepresentar
hipoglicemia la cual constituye una causa importante de defuncin durante los dos
primerosdasdetratamiento.

Lahipoglicemiapuedeoriginarseporunainfeccingraveosobrevenircuandounniocon
desnutricinagudaseveranorecibealimentodurante2a6horas,comosuelesuceder
durantesutrasladoalhospital.

Para prevenir la hipoglicemia es necesario alimentar al nio frecuentemente al menos


cada23horasduranteeldaylanoche(Marenco,2015).

Tratamiento:

Sinopuedemedirlaglicemiaporlamismacondicindelnioonia,partadelprincipiode
quetodoslosniosyniascondesnutricinagudamoderadaoseveraconcomplicaciones
tienenhipoglicemiayadministreeltratamientocorrespondiente.

Si el nio o nia est consciente y el resultado de la prueba de glicemia muestra una


concentracinmenorde54mg/dl,administre:

Unbolode50mldesolucindeglucosaosacarosaal10%porvaoraloSNG.Despus
administrelafrmulainicialF75cada30minutosdurante2horas(uncuartodela
racinpara2horasdecadavez)(Paso7).

70

Antibiticos(vaseelpaso5).
Alimentacincada2horas,daynoche(vaseelpaso7).

Sielniooniaestinconsciente,letrgicootieneconvulsiones,administre:
5ml/kgdesolucindeglucosaestrilal10%porvaintravenosa(IV),seguidosde50
mldeunasolucindeglucosaosacarosaal10%porsondaNG.Despusadministre
frmulainicialF75cada30minutosdurante2horas(uncuartodelaracinpara2
horasdecadavez).
Antibiticos.(Paso5)
Alimentacincada2horas,daynoche.(paso7)

Controles:
Glicemia: si es baja, repita la prueba de glicemia dos (2) horas despus en una
muestradesangredeundedoodeltaln.Laglicemiaseestabilizaenlamayorade
losniosenlos30minutossiguientesaltratamiento.Silaglicemiaesmenorde3
mmol/l,administreotrobolode50mldesolucindeglucosaosacarosaal10%ysiga
alimentandoalniooniacadamediahorahastaqueseestabilice.
Temperaturarectal:siesmenorde35,5C,repitalapruebadeglicemia.
Niveldeconciencia:sisedeteriora,repitalapruebadeglicemia.

Prevencin:
Alimentealniooniacadados(2)horasdesdeelprincipio(vaseelpaso7)o,sies
necesario,despusderehidratarlo.
Elniosiempredebeseralimentadodaynoche.

Paso2.Trataryprevenirlahipotermia

Losniosyniasmenoresde12mesesconmarasmoyaquellosqueconkwashiorkorcon
lesionescutneasextensas,conhipoglicemiayconinfeccionesgravessonmuyvulnerables
a la hipotermia (World Health Organization, 1999, pg. 8). Para evitar que esto trate y
prevengalahipotermiadelasiguientemanera:

Tratamiento:
Silatemperaturaaxilaresmenorde35,0C,midalatemperaturarectalconuntermmetro
parabajastemperaturas.
Silatemperaturarectalesmenorde35,5C:
Empieceaalimentarorehidratarinmediatamentesegnelcaso.
Calientealnio:puedevestirlocompletamente(tambinlacabeza),cubrirloconuna
mantacaliente,colocarcercaunafuentedecaloroalniooniadirectamentesobre
elpechodelamadreencontactoycubrirlosaambos.

71

Administreantibiticos(vaseelpaso5).

Controles:
Temperaturacorporal:durantelafasedecalentamientomidalatemperaturarectal
cada2horashastaqueseamayorde36,5C(mdalacadamediahorasiutilizaun
calentador).
Asegrese de que el nio o nia permanece cubierto, especialmente durante la
noche.
Tqueloparacomprobarsiestcaliente.
Glicemia:siemprequeunniooniapresentehipotermia,compruebesitambin
hayhipoglicemia.

EnelAnexo6seproporcionaunejemplodeunagrficapararegistrarlatemperatura,la
frecuenciadelpulsoylafrecuenciarespiratoria.

Prevencin:
Alimentealniooniacada2horasdesdeelprincipio(vaseelpaso7).
Alimentesiemprealniooniadaynoche.
Mantngalocubiertoyprotegidodecorrientesdeaire.
Mantngaloseco,cmbielelaropa,laropadecamaylospaalesmojados.
Nodebedescubrirlo(evitelosbaosylasexploracionesmdicasprolongadas).
El nio o nia puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente
durantelanoche.

Nota:sinodisponedeuntermmetroparalecturadetemperaturasbajasylatemperatura
corporalesinferioralmnimodeuntermmetroordinario,partadelprincipiodequeelnio
tienehipotermia.

Precauciones
Debeevitarseelusodelasbotellasconaguacalienteyacercardemasiadolafuente
decalor,dadalafragilidaddelapieldelosnioscondesnutricinaguda.

Enloshospitalesdondeseutilicenairesacondicionados,sedebegarantizarquelas
temperaturasnoseanmuybajasysehagaelmantenimientooportuno.

72

Paso3.Tratar/prevenirladeshidratacin

Signosclnicosdedeshidratacinenelniooniacondesnutricinaguda

Es difcil evaluar el grado de deshidratacin de un nio o nia con desnutricin aguda


moderadaoseveraconcomplicacionesnicamenteporlossignosclnicos,porconsiguiente,
parta del principio de que todos los nios y nias con diarrea acuosa pueden estar
deshidratados.

La deshidratacin puede coexistir con el edema, por lo cual la rehidratacin no se debe


realizarsevaIV,exceptoencasodechoque,yeninfusinlentaparaevitarlasobrecargade
lquidos.(Vaseelnumeral2.3:Manejodelpacientecrticoenestadodechoque).EnlaTabla
15secomparanalgunossignosclnicosdedeshidratacinychoquesptico.

Tabla15.Comparacindesignosclnicosdedeshidratacinychoquespticoenunniooniacon
desnutricinaguda
Deshidratacin
severa
Si

Choquesptico
incipiente
Sio Noa

Choquesptico
evidente
SioNoa

Bebepobremente

Noa

Noa

No
Sib,c

Sia oNo
Noa

SiaoNo
Noa

Nob

Si

Si

Si

No
Si
Inquieto
Irritableb
Algunasveces

Si
No
Letrgico
comatoso
Algunasveces

Si
Si

Si
No

Apticoa

Letrgico

Algunasveces

Algunasveces

Signosclnicos

Deshidratacinleve

Diarreaacuosa

Si
Bebe
ansiosamente
No
Sib,c

Sed
Hipotermia
Ojoshundidos
Pulsoradialdbilo
ausente
Manosypiesfros
Flujourinario
Estadomental
Hipoglicemia
a

Signosquepuedensertileseneldiagnsticodelchoquesptico
b
Signosquepuedensertileseneldiagnsticodeladeshidratacin
c
Slosiesconfirmadocomorecienteporlamadre
Fuente:Adaptadode(WorldHealthOrganization,1999,pg.10)

Tengaencuenta:

Enunniooniacondesnutricinagudaseverahaydificultadparaevaluarcon
certezalapresenciaylagravedaddeladeshidratacin.
Lasmanifestacionesdedeshidratacinseveraydechoquespticopuedensuceder
simultneamente.

73

Unniooniaconsignosdedeshidratacinperosindiarreadebesertratadocomo
situvieseunchoquesptico.
Los signos no confiables de deshidratacin en un nio o nia con desnutricin aguda
severason:
Resequedad de la mucosa oral y llanto sin lgrimas: La atrofia de las glndulas
salivaresylacrimalescontribuyealasequedaddebocayausenciadelgrimas.
Turgenciadelapiel:Lapielfinaylaxaevidenteenladesnutricinagudasevera,es
elresultadodelaprdidadelostejidosdesostnylainexistenciadetejidoadiposo
subcutneo.Estapiel seaplana muylentamentecuando se pinchaoinclusono
consigueaplanarseylapresenciadeedema,enmascaralaprdidadeelasticidad
delapiel.(Marenco,2015)
La deshidratacin suele diagnosticarse en exceso y su intensidad tiende a
sobrevalorarse.

Tratamiento:
Utilicelasolucinderehidratacinespecialparaelmanejodeniosyniascondesnutricin
agudamoderadaoseveraconcomplicacionesReSoMal,lacualsesuministraporvaoralo
por SNG y debe ser usada exclusivamente bajo supervisin mdica intrahospitalaria y no
debesuministrarseparausolibrealasmadresocuidadores(Anexo7).

Los nios con desnutricin aguda moderada o severa y quienes presentan algn
gradodedeshidratacinodeshidratacinseveraenestadodechoquedeberecibir5
ml/KgdeReSoMalcada30minutosdurantelasprimeras2horas.
Luego si el nio contina deshidratado, debe recibir 510 ml/Kg/h de ReSoMal,
alternandocadahoraconF75,hastaunmximode10horas.
Monitorearlossignosdehidratacinosobrehidratacincada15minutosdurantelas
primerasdoshorasyluegocadahora.

Lossignosdesobrehidratacinson:
Aumentodelafrecuenciacardiaca
Aparicindeunronquidorespiratorio
Hepatomegalia
Ingurgitacinvenosa

DespuscontinelaalimentacinconlaF75(Paso7).

74

Tengaencuenta:

No utilice sales de rehidratacin oral estndar (90 mEq de sodio/l) porque


contienendemasiadosodioypocopotasioparalarehidratacindeunniocon
desnutricinaguda.
Sisesospechaqueunniooniacondesnutricinagudamoderadaoseveratiene
cleraopresentadiarreaacuosaprofusa,deberehidratarseconunasolucinOMS
de baja osmolaridad (75 mEq/L de sodio) a concentracin normal sin dilucin
adicional.

Controldelprogresodelarehidratacin:

Observelossiguientessignoscadamediahoradurante2horas,yluegocadahoradurante
lassiguientes612horas:

Frecuenciacardiaca
Frecuenciarespiratoria
Frecuenciadelamiccin
Frecuenciadelasdeposiciones
Frecuenciadelvmito

Los signos de rehidratacin son la disminucin de la frecuencia cardiaca y la frecuencia


respiratoriayelrestablecimientodelamiccin.Otrossignosdemejorasonlareaparicin
delaslgrimasylahumedaddelaboca,menorhundimientodelosojosydelasfontanelas,
ymayorturgenciadelapiel.Noobstante,hayquetenerencuentaqueestoscambiosnose
observanenmuchosnioscondesnutricinagudasevera,aunqueyaestncompletamente
rehidratados.

La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido durante la


rehidratacinpuedesersignodeinfeccinodesobrehidratacin.Elaumentodelafrecuencia
respiratoriaycardiaca,laagravacindeledemaylosprpadoshinchadossonsignosdeun
excesodelquido(sobrehidratacin).Antesuaparicinsedebesuspenderinmediatamente
laadministracindelquidosyvolveraexaminaralpacienteuna(1)horadespus.

Prevencin:

Paraprevenirladeshidratacinenunniooniacondesnutricinagudamoderadaosevera
quecontinacondiarrealquida:
ContinelaalimentacinconlaF75(vaseelpaso7).

75

Administre una cantidad de ReSoMal aproximadamente igual al volumen de las


deposiciones.Comoreglageneral,administre50100mlcadavezquepresenteuna
deposicinacuosa.(Nota:Tengaencuentaquelasdeposicionesdelosniosynias
condesnutricinagudamoderadaoseverasonpequeasyfrecuentes;ynodeben
confundirseconunadiarrea).
Alienteaseguirdandoelpechoalosniosquerecibenlechematerna.

Paso4.Corregirlosdesequilibrioselectrolticos

Todoslosniosyniascondesnutricinagudamoderadaoseveratienenexcesodesodio
corporal,aunqueelsodioplasmticoestbajo.Tambinhaydficitdepotasioymagnesio,
quepuedentardardossemanaso msencorregirse.Eledemasedebeenparteaestos
desequilibrios.Estcontraindicadalaadministracindediurticosyaltascargasdesodio.

Administre:
Suplementosdepotasio,34mEq/kg/da.
Suplementosdemagnesio,0,40,6mEq/kg/da.
Paralarehidratacinuseunasolucinconbajocontenidodesodio(porejemplo,ReSoMal).

Nota: Si se suministra el ReSoMal y la F75, no es necesario administrar suplementos de


magnesioypotasioadicionales.

Paso5.Tratar/prevenirlasinfecciones

Tengaencuenta:

Casitodoslosniosyniascondesnutricinagudaseverapadeceninfecciones
bacterianascuandoingresanporprimeravezalhospital.
Muchos de stos nios y nias tienen infecciones causadas por distintos
microorganismos.
Lasinfeccionesmsfrecuentessonlainfeccindelasvasrespiratoriasbajas,la
otitis, la infeccin de vas urinarias, tuberculosis, infecciones de piel, la diarrea,
entreotras.
Aunque se deben investigar cuidadosamente los signos de infeccin cuando se
estudiaalnio,amenudosondifcilesdedetectar,debidoaqueunnioonia
condesnutricinagudaseverarespondealainfeccinsinfiebreysininflamacin.
Antelainfeccin,losniosoniascondesnutricinagudasevera,puedepresentar
anorexia,apataysomnolencia.

76

Eltratamientotempranodelasinfeccionesbacterianasconantibiticoseficaces
mejora la respuesta a la alimentacin, previene el choque sptico y reduce la
mortalidad.
Paraevitarlainfeccinnosocomial,apliqueelprotocolodeaislamientoprotector
establecido por el comit de infecciones del Hospital de II nivel o ms de
complejidadqueincluyehospitalizacinenreaconmenornmerodepacientes
(habitacinindividual),protocolodelavadodemanosyaislamientodecontacto
queincluyeusodeguantesybataparaelmanejodelnioonia.

Tratamientoconantibiticosdeprimeralnea
Enlaeleccindelantibiticodeprimeralneasedebetenerencuentaqueestase

Enelmomentodelingresoadministresistemticamente:
Antibiticosdeprimeralnea(VerTabla16)Y
Actualizacinesquemadevacunacin

Tabla16.Esquemadeantibiticodeprimeralneasegnlacondicinclnicadelniooniacon
desnutricinagudasevera

Si

Administre

Haycomplicaciones
Choque,hipoglicemia,
hipotermia,dermatosiscon
escoriaciones/fisuras,infeccin
respiratoriaourinaria.Letargiao
decaimiento

GentamicinaIVoIM(7,5mg/kg)unavezalda
durante7dasytambin:
AmpicilinaIVoIM(50
mg/kg)cada6horas
durante2das

Seguidade
amoxicilinaoral(80
90mg/kg/da)cada8
hrdurante5das

Sielnionomejoraen48horas,
CAMBIEPOR:

CeftriaxonaIVoIM(100mg/kg/da)cada12
horasdurante7a10das,dependiendode
evolucinclnicayresultadodecultivos.

Siunainfeccinespecfica
requiereotroantibitico:

Elantibiticoespecficotalcomoseindicaenla
Tabla17.

Tabla17.Recomendacindeantibiticosparamanejodeinfeccionesespecficas

77

Focoinfeccioso
identificado
Neumona
Infeccindevas
urinarias
Infeccindepiel
Meningitis
Sepsis
DiarreaAguda
DiarreaAguda
consangre
Diarrea
Persistente
TBCc
Malariac

VIHc

Helmintiasisc

Antibiticodeeleccin
Ampicilina200mg/kg/daMS
Gentamicina35mg/Kg/da
Ampicilina200mg/kg/daMS
Gentamicina35mg/Kg/da
Ampicilina200mg/kg/daMS
Gentamicina35mg/Kg/daMS
Oxacilina200mg/kg/dacada4hrs
Ceftriaxona100mg/Kg/daIVoIMpor7a10das
Ampicilina200mg/kg/daMS
Gentamicina35mg/Kg/daa
Ampicilina200mg/kg/daMS
Gentamicina35mg/Kg/dab
Ampicilina200mg/kg/daMS
Gentamicina35mg/Kg/daMS
cidoNalidxico55mg/kg/daVOcada8hr
Ampicilina200mg/kg/daMS
Gentamicina35mg/Kg/daMSTinidazold
50mg/Kg/dapor3das
SegnprotocolodelMinSaludMS
Suplementacincon
Piridoxina510mg/Kg/dae
SegnprotocolodelMinSalud
Antiretroviralesyprofilaxissegnlaguade
MinSalud
TrimetoprimSulfa(sihayindicacin)4mg/Kg/dosis
cada12hr3vecesporsemanaMS
Amoxicilina90mg/kg/da
Mebendazol100mg/dosiscada12hrpor3das

Hastaresultadodecultivos
Exceptoencasosdeclera
c
EnDNTagudaseverasedebehacerbsquedaactivaytratamientocuandoseconfirme
eldiagnstico
d
IndicadoeninfeccinporGiardia
b

Silaanorexiapersistedespusde5dasdeiniciodeltratamientoconantibiticos,contine
eltratamientohastacompletar10das.Siaunaspersistelaanorexia,vuelvaarealizaruna
evaluacin completa del nio o nia para comprobar si hay focos infecciosos o
microorganismos posiblemente resistentes, y asegrese de que los suplementos de
vitaminasymineralessehanadministradocorrectamente.

78

Losniosadmitidoscondesnutricinagudamoderadaoseveraconcomplicacionescomo
sepsis,choque,hipoglicemia,hipotermia,infeccionesdelapieloinfeccionesrespiratoriaso
deltractourinario,letrgicosy/oenmalestadogeneral,debenrecibirantibiticosporva
parenteral.

Paso6.Reduccindelasdeficienciasdemicronutrientes

Todoslosniosyniascondesnutricinagudamoderadaoseverapresentancarenciasde
micronutrientes, las cuales se reducen con el suministro de las formulas F75 y F100
estandarizadas por la OMS que contienen Energa, grasa, carbohidratos, vitaminas y
minerales,segnseespecificaenelAnexo8.

Paso7.Iniciocautelosodelaalimentacin

Esimportanteempezaraalimentaralniooniaingresadostanprontocomoseaposible,
conunrgimenqueproporcionelascalorasylasprotenasnecesariasparamantenerlos
procesosfisiolgicosbsicos.

EstelineamientoacogelarecomendacindelaOMSdeutilizarlafrmulateraputicaF75
parainiciarlaalimentacinenlafasedeestabilizacin.Lasprincipalescaractersticasdela
alimentacindurantelafasedeestabilizacinson:

TomaspequeasperofrecuentesdeF75,lacualesdebajaosmolaridadybajaen
lactosa.
AlimentacinporvaoraloporSNG(noutilizarfrmulasparenterales).
Suministrar100kcal/kg/day11,5gdeprotenas/kg/da.
Dar130ml/kg/dadelquidos(100ml/kg/dasielniooniatieneedemagrave).

Fortalecer la prctica de la lactancia materna a los nios y nias que amamantan y


administrar adems, las cantidades indicadas del rgimen inicial de alimentacin para
garantizarquesecubrenlasnecesidadesfisiolgicas.

El plan de alimentacin propuesto en la Tabla 18 est diseados para cumplir estos


requisitos, adems se aumenta gradualmente el volumen de alimento y se reduce
gradualmentelafrecuencia.Lasfrmulasabasedeleche,comolaF75,quecontiene75kcal
y0,9gdeprotenaspor100ml,sonapropiadosparalamayoradelosniosynias(vase
sucomposicinenelAnexo8).Alimentealniooniaconunataza,ysiestmuydbil,
utiliceunacuchara,uncuentagotasounajeringa.

Tabla18.Plandealimentacinpropuestoparalafasedeestabilizacin
79

Das
12
35
67+

Frecuencia
Cada2horas
Cada3horas
Cada4horas

Vol/kg/toma
11ml
16ml
22ml

Vol/kg/da
130ml
130ml
130ml

Sielniooniatieneapetitoynotieneedema,esteplansepuederealizaren23das(por
ejemplo,24horasencadaetapa).EnelAnexo9seindicaelvolumenportomasegnelpeso
corporal,yenelAnexo10elvolumenportomaparaunniooniaconedemagrave.El
volumendebedeterminarseconreferenciaalpesodelprimerda,aunqueelniodisminuya
oaumentedepesoduranteestafase.

Siaunconunaalimentacinfrecuente,persuasineinsistencianoconsiguequeelnioo
nia consuma 80 kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg), teniendo en cuenta lo que
puedavomitar,completelaalimentacinconSNG.Noadministremsde100kcal/kg/da
duranteestafase.

Controleyregistre:
Lascantidadesbrindadasylasnoingeridas.
Elvmito.
Lafrecuenciadedeposicioneslquidas.
Elpesocorporaldiario.

Durantelafasedeestabilizacin,ladiarreadisminuyegradualmenteylosniosyniascon
edemapierdenpeso.Siladiarreapersisteoseagravaconsiderablementeapesardeuna
realimentacincautelosa,reviseelnumeral2.4.4sobrediarreapersistente.

Unavezqueelniooniasehaestabilizado,tieneapetitoyeledemasehareducido,se
encuentraenconsecuencialistoparapasaralafasederehabilitacin.

Precaucin
Evite el suministro de alimentos diferentes a la F75 y la leche materna en este paso del
tratamiento.

Paso8.Transicinycompensacinnutricional

Latransicintieneunaduracinmximade48horasenelcasodelosniosconmarasmoy
hastalaresolucindeledemaenelcasodelosniosyniasconkwashiorkor.Duranteeste
pasoseintroduceunnuevorgimendiettico,laF100oelutilizarelATLC.Aquseprepara

80

al nio o nia para la fase de recuperacin que puede hacerse preferiblemente en un


enfoquecomunitario,previavaloracinsociofamiliar.

Seconsideraqueelniooniainicialafasederecuperacincuandoserestableceelapetito,
que puede tardar de 10 a 14 das despus del ingreso. La transicin y la compensacin
nutricionalhacenpartedelafasederecuperacin.

Serecomiendahacerunatransicingradualdelmanejoalimentarioparaevitarelriesgode
insuficienciacardiacaasociadoconlaingestarepentinadegrandescantidadesdealimento.

Las recomendaciones de ingesta de energa durante este periodo son de 100135


Kcal/Kg/da.Elmtodoptimoparalograrlonoseconoceypuededependerdelnmerode
personas disponibles para atender el nio o nia y de sus habilidades para supervisar la
alimentacin,vigilaralniodurantelarehabilitacinydelgradodeimplementacindela
estrategiadeatencinensaludynutricinconenfoquecomunitario.

EstelineamientoacogelarecomendacindelaOMSdeutilizarelATLColaF100paralafase
de recuperacin, los cuales tienen el mismo aporte de energa por gramo o mililitro de
alimento.Elmanejoalimentariodependeladisponibilidaddelosalimentosteraputicospara
administracinenelmbitohospitalarioocomunitariobajo lasupervisindeequiposde
saludconexperienciayentrenamiento.

Acontinuacinsepresentanalgunasdelasopcionesrecomendadasparahacerelmanejo
alimentarioenlatransicin.

Opcin1
Permita que el nio o nia sea amamantado antes del recibir la alimentacin
teraputica.
InicielaalimentacinconATLCenvariosmomentosdeldaparagarantizarunaporte
100135Kcal/Kg/da.
Permitaqueelniooniaconsumaaguaaptaparaelconsumohumanolibremente.
SielnioonianoconsumelacantidadprescritadeATLCcompleteconF75.
Aumentelacantidadenlossiguientes2a3das,hastaqueelniooniacomplete
susrequerimientosconATLC.

Opcin2

Permita que el nio o nia sea amamantado antes del recibir la alimentacin
teraputica.

81

InicielaalimentacinconATLCenvariosmomentosdeldaparagarantizarunaporte
100135Kcal/Kg/da.
Permitaqueelniooniaconsumaaguaaptaparaelconsumohumanolibremente.
SielnionoconsumeporlomenoslamitaddelacantidadprescritadeATLC,enlas
primeras12horas;suspendaestealimentoyregresedenuevoalaF75.
Intente el mismo mtodo despus de 12 das, hasta que el nio o nia tome la
cantidadadecuadadelATLC,paracubrirsusnecesidadesdeenergaynutrientes.

Enlafasederecuperacinsedebegarantizarlaingestasuficienteparalograrunaganancia
depesosuperiora10g/Kg/da.EsteresultadosepuedelograrconelsuministrodelaF100
queaporta1Kcal/ml,acompaadadesopaslicuadasyespesas,purs,papillaspreparadas
conalimentosculturalmenteaceptados.

Observelossignosdeinsuficienciacardiacadurantelatransicin:

Aumentodelafrecuenciarespiratoria:
o >50resp/minenunniooniade2a12meses.
o >40resp/minenunniooniade1a5aos.
o >30resp/minenunniooniamayorde5aos.
o Tirajecostal

Otrossignosdeinsuficienciacardiacason:
o Deteriorodelestadogeneral
o Hepatomegaliadolorosaalapalpacin
o Presenciaderoncusalaauscultacinpulmonar
o Ingurgitacinvenosayugular
o Aumentooreaparicindeledema

Encasodequelafrecuenciarespiratoriaaumenteen5omsrespiracionesporminutoode
quelafrecuenciacardiacaaumenteen25omspulsacionesporminutoentredoscontroles
sucesivoscon4horasdeintervalo,reduzcalacantidaddecadatoma(16ml/kg/tomadeF
100 cada 4 horas durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes, 22
ml/kg/tomadurantelas48horassiguientes,ydespusaumentecadatomaen10mlcomo
sehaindicado.

La meta de aporte de nutrientes para lograr una ganancia de peso deseable en la


recuperacineselsuministrode150a220kcal/kg/day46gdeprotenas/kg/da.Elaporte
delquidosdebeserde150a220ml/kg/da.

Administre:

82

ElATLCfuebienaceptadoenlafasedetransicinsuminstrelodeacuerdoconla
metadeaportedeenergaynutrientessegnelAnexo11.
Promuevalalactanciamaternaalosniosyniasqueamamantan.

Nota: en esta fase, la leche materna no aporta cantidades suficientes de caloras y


protenas necesarias para promover una compensacin nutricional, pero aporta el
estimulacin sensorial y emocional, adems de fortalecer el vnculo madrehijo muy
necesarioenlarecuperacindeunnioonia.

EnelAnexo12seindicaelvolumenparalaalimentacinlibreconlaF100.

Evalelamejoradespusdelatransicin,midiendoelaumentodepeso:
Debepesaralniooniatodaslasmaanasantesdedarledecomer.Registrelos
valoresenunagrfica.
Calculeyregistresemanalmenteelaumentodepeso(g/kg/da)25.

Sielaumentodepesoes:
Escaso(<5g/kg/da),hagaunaexamencompletodelnio.
Moderado(510g/kg/da),compruebesilascantidadesdecomidasonsuficientes
yasegresedequenohapasadoporaltounainfeccin.
Bueno(>10g/kg/da),felicitealpersonalyalasmadres.

Importante: Si el nio o nia ya est estable y se cuenta con el apoyo de un equipo


interdisciplinarioextramuralquegaranticeelseguimientomdicoynutricionalperidico;se
puedecontinuarlaatencinnutricionalconenfoquecomunitario;endondesesuministrar
elalimentoteraputicolistoparaconsumir(ATLC)yqueaportaelmismovalornutricional
que la F100. Adems en el enfoque comunitario se vincula ms a la familia en el
fortalecimientodeprcticasclaveensaludynutricin.

Paso9.Brindarapoyoenestimulacinsensorialyemocional

En la desnutricin aguda severa hay retraso del desarrollo psicomotor. De esta forma se
requiere apoyar a la madre y a la familia en el restablecimiento de los hitos motores de
acuerdoconlaedad.

Proporcione:

25Cmocalcularelaumentodepeso:

Laguaserefiereaunaumentosemanal,peroelprocedimientoeselmismoparacualquierperiodo:
1.Restaralpesoactual,elpesoregistradounasemanaantes(engramos).
2.Dividirladiferenciaporsieteparaobtenerelaumentodiariomedio(eng/da)
3.Dividirporelpesomediodelnio(enkg)paraobtenerelaumentoeng/kg/da.

83

Atencinafectuosaycuidadosa.
Unentornoalegreyestimulante.
Ludoterapiaestructuradadurante1530min/da.
Actividadfsicatanprontocomolopermitaelestadodelnioonia.
Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que lo consienta,
masajee,alimente,baeyjuegueconelnioonia).

Paso10.Preparacinparaelseguimientodespusdelarecuperacin

Seconsideraqueunnioseharecuperadosisupesoesdel90%delquelecorrespondera
segnsutalla(equivalentea1DE);noobstante,puedeseguirteniendobajopesoparasu
edad,debidoalretrasodelcrecimiento.
Laalimentacinadecuadaylaestimulacinsensorialdeberncontinuarencasa.Enseea
lospadresocuidadores:
Aalimentarfrecuentementealnioconcomidasricasencalorasynutrientes.
Arealizarunaludoterapiaestructurada.
DebendarlevitaminaAcadaseismeses.

Informealospadresocuidadoresacercade:
Debenllevarperidicamentealnioalaconsultaparaunexamendeseguimiento.
Elniodeberecibirvacunacionesderefuerzo.

1.3 Manejodelpacientecrticoenestadodechoqueyconanemiagrave

1.3.1 Estadodechoqueenlosniosyniascondesnutricinagudasevera

Los nios y nias con desnutricin aguda severa pueden padecer a la vez choque por
deshidratacin y por choque sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros con base
nicamente en los signos clnicos. Los nios y nias deshidratados respondern al
tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque sptico sin deshidratacin. La
cantidaddelquidoquesedebeadministrardependedelarespuesta.Esimportanteevitar
lasobrehidratacin.

Recomendaciones:

La nica indicacin para infusin intravenosa en un nio con desnutricin aguda


severaeselcolapsocirculatoriocausadopordeshidratacinseveraoshocksptico
cuandoelnioestletrgicooinconsciente(excluyendoelchoquecardiognico).

84

Los principios generales de resucitacin, en particular colocando oxgeno y


mejorandolarespiracin,aplicademanerasimilarparalosnioscondesnutricin
agudasevera.
Todoslosnioscondesnutricinagudasevera consignos deshockconletargiao
inconscienciadeberansertratadosparashocksptico.Estoincluyeespecialmente
losniosconsignosdedeshidratacinperosinhistoriadediarreaacuosa,losnios
conhiponatremiaohipoglicemia,ylosniosconsignostantodeedemacomode
deshidratacin.
En caso de shock con letargia o inconsciencia, debera iniciarse la hidratacin
intravenosa inmediatamente, usando 15 ml/Kg/h de uno de los lquidos
recomendados.
Esimportantequeelnioseamonitorizadocuidadosamentecada510minutospara
signos de sobrehidratacin y signos de falla cardiaca congestiva. Si se encuentran
signos de sobrehidratacin y falla cardiaca congestiva se debe suspender
inmediatamentelaterapiaintravenosa.
Siunniocondesnutricinagudaseveraquepresentashocknomejoradespusde
unahoradetratamientointravenoso,deberarecibirtransfusinsangunea(10ml/Kg
lentamenteenunperiodode3horas).
Losnioscondesnutricinagudaseveradeberanrecibirsangresipresentananemia
grave, por ejemplo, Hb <4 g/dL o <6 g/dL si cursan con signos de dificultad
respiratoria.
Lastransfusionessanguneassolamentesedeberandaralosnioscondesnutricin
agudaseveradentrodelasprimeras24horasdelingreso.

Se recomienda el uso de soluciones de rehidratacin parenteral para nios y nias con


desnutricin aguda severa con signos de choque o deshidratacin severa, quienes no se
puedenrehidratarporvaoraloporSNG,ydebenrecibirlquidosintravenosos:

SolucindeDarrowalamitaddelaconcentracincondextrosaal5%,o
SolucindeLactatodeRingercondextrosaal5%.
Sinoestdisponibleningunadelasdos,sedeberautilizarsolucinsalinaal0,45%+
dextrosaal5%.

Paraempezareltratamiento:
Administreoxgeno.
Administreglucosaestrilal10%(5ml/kg)porvaIV.
Administre 15 ml/kg de lquido IV durante una hora. Utilice lactato de Ringer con
dextrosaal5%,solucinsalinaalamitaddelaconcentracinnormalcondextrosaal

85

5%,osolucindeDarrowalamitaddelaconcentracincondextrosaal5%.Sino
disponedeningunadeestaspreparaciones,utilicelactatodeRinger.
Midayregistrelafrecuenciadelpulsoylafrecuenciarespiratoriacada10minutos.
AdministreantibiticosdeacuerdoconloestablecidoenelPaso5.

Sihaysignosdemejora(disminucindelafrecuenciadelpulsoydelafrecuenciarespiratoria):
RepitalaadministracinIVde15ml/kgduranteunahora.
Despus,empiecearehidratarcon10ml/kg/horadeReSoMalporvaoralosonda
NG durante 10 horas como mximo. (No retire la va IV; podra necesitarla
nuevamente).AdministrelasolucinReSoMalalternndolaporhorasconlaF75.
DespussigaalimentandoconlaF75.

Sielnioonianomejoratraslaprimerahoradetratamiento(15ml/kg),considereque
tienechoquesptico.Entalcaso:
AdministrelquidosdemantenimientoporvaIV(4ml/kg/hora)enesperadesangre.
Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante 3 horas) de 10 ml/kg de
sangrefrescaentera.
DespusempieceaalimentarconlaF75(paso7).

Sielestadodelniooniasecomplicaduranteeltratamiento(aumentodelafrecuencia
respiratoriaen5omsrespiracionesporminuto,ydelafrecuenciadelpulsoen25oms
pulsacionesporminuto):
Suspendalaperfusinparaevitarqueelestadodelniooniasecomplique.

1.3.2 Anemiagraveenlosniosyniascondesnutricinaguda

Esnecesariaunatransfusindesangresi:
Lahemoglobinaplasmticaesmenorde4g/dl,o
Elniooniapresentadificultadrespiratoriaylahemoglobinaestentre4y6g/dl.

Administrar:
Sangreentera(10ml/kgdepesocorporal)lentamentedurante3horas.
Furosemida(1mg/kg)porvaIValempezarlatransfusin.

Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg a un nio con


desnutricin aguda severa. Si un nio o nia con anemia grave presenta signos de
insuficiencia cardiaca, transfunda concentrado de hemates (57 ml/kg) en vez de sangre
entera.

Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si observa cualquiera de los siguientes


signos:
86

Fiebre.
Erupcinpruriginosa.
Orinadecolorrojooscuro.
Confusin.
Choque.

Midalafrecuenciarespiratoriaylafrecuenciadelpulsocada15minutos.Sicualquierade
ellas aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin. Si despus de la transfusin la
hemoglobinaplasmticasiguesiendomenorde4g/dl,oentre4y6g/dlenunnioquesigue
presentandodificultadrespiratoria,NOREPITAlatransfusinantesde4das.Enloscasosde
anemialeveomoderadasedebeadministrarhierroporvaoraldurantedosmesespara
restablecerlasreservas,PEROnuncaantesdequeelniooniaempieceaaumentarde
peso.

1.4 Manejodelasdeficienciasdemicronutrientesasociadasaladesnutricinaguda

1.4.1

DeficienciadeVitaminaA

Sielniooniapresentaalgunodelossignosocularesdecarencia,debeadministrarporva
oral:

VitaminaAlosdas1,2y14(200000UIparalosniosmayoresde12meses;100
000UIparalosde6a12meses,y50000UIparalosde0a5meses).Sielnioonia
recibiunaprimeradosisanteriormente,administrenicamentelasdosisdelosdas
1y14.

Sipresentaopacidadoulceracincorneal,administreuntratamientooftalmolgicoadicional
paraevitarlaextrusindelcristalino:

Apliquegotasoftlmicasdecloranfenicolotetraciclina(1%)enelojoafectadocada
23horas,segnelcaso,durante710das.
Apliquegotasoftlmicasdeatropina(1%),unagotatresvecesaldadurante35das.
Cubraconcompresasocularesempapadasensolucinsalinayunavenda.

Nota:esprobablequelosniosoniasconcarenciadevitaminaApadezcanfotofobiay
tengan los ojos cerrados. Hay que ser muy cuidadoso al examinar los ojos para evitar
lesiones.

1.4.2

Dermatosis

87

Signos:
Hipopigmentacinohiperpigmentacin.
Descamacin.
Ulceraciones(enlasextremidades,muslos,genitales,inglesydetrsdelasorejas).
Lesionesexudativas(similaresaquemadurasgraves),frecuentementeconinfeccin
secundaria,quepuedeserporCndida.
Muchosdeestosniostienencarenciadezinc,ylasafeccionescutneasmejoran
rpidamentetraslaadministracindesuplementosdeestemetal(vaseelpaso6).

Adems:
Apliqueunacremaprotectora(pomadadezincyaceitedericino,vaselinaogasade
parafina)sobrelazonaafectada.
Noutilicepaalesparaqueelperinsepuedasecar.

1.4.3

Parasitosisintestinal

Administre100mgdemebendazolporvaoraldosvecesaldadurante3das.

1.4.4 Diarreapersistente

Sedefinecuandosepresentantresomsdeposicionesacuosasalda,pormsde14das.

Posibles causas: todas aquellas que producen sndrome de malabsorcin. La diarrea


persistente en nios que viven el ambientes con condiciones de saneamiento ambiental
limitado, puede deberse a intolerancia a los carbohidratos, aunque tambin puede estar
asociadaainfeccionesentricasporGiardia,Shiguella,SalmonellaoCryptosporidiumque
debenrecibirtratamientoespecfico.

El manejo de la diarrea persistente en tales situaciones generalmente involucra


intervenciones nutricionales, incluyendo dietas que son ricas en nutrientes esenciales,
particularmentezinc,restringiendolosdisacridos(alimentosbajosenlactosa),tratandoel
sobrecrecimientobacterianoycuandoseanecesario,excluirinfeccionesentricasuotras
infecciones sistmicas. Los nios infectados con HIV desarrollan con alguna frecuencia
diarreapersistente.

Intoleranciaalalactosa:Ladiarreararamentesedebeaintoleranciaalalactosa,queslo
debetratarsesiladiarreapersistenteimpidelamejorageneral.LaF75espobreenlactosa.

Encasosexcepcionales:

88

Sustituyalosalimentosabasedelecheporyoguroporunapreparacininfantilsin
lactosa.
Introduzcagradualmentealimentosabasedelechedurantelafasederehabilitacin.

Losniosyniascondesnutricinagudaseveraquepresententantodiarreaagudacomo
persistentepuedenseralimentadosconlaF75delamismaformaquelosniossindiarrea,
aunqueestnsiendomanejadoscomopacienteshospitalizadosoambulatorios.

1.4.5 Tuberculosis

Sihayunafuertesospechadetuberculosis(contactoconadultosenfermosdetuberculosis,
desarrolloinsuficienteaunquecomebien,toscrnica,infeccintorcicaquenorespondea
losantibiticos):

HagalapruebadeMantoux(sonfrecuenteslosfalsosnegativos).
Hagaunaradiografadeltraxsiesposible.

Si la prueba es positiva o hay una fuerte sospecha de tuberculosis, siga las directrices
nacionalesparaeltratamientodeestaenfermedad.

1.5 Ausenciaderespuestaalmanejointrahospitalario

Elfracasoenelmanejosemanifiestapor:

1.5.1 Altamortalidad

Latasadeletalidadpuedevariarmucho:msdeun20%debeconsiderarseinaceptable;11
20%,mala;510%,moderada,ymenosdel5%,buena.

Silamortalidadesmayoral5%,compruebesilamayoradelasdefuncionesocurren:

Durante las primeras 24 horas: las causas probables son la ausencia o retraso del
tratamiento de la hipoglicemia, hipotermia, septicemia y anemia grave o la
rehidratacinconunlquidoounvolumenincorrectos.
Durantelasprimeras72horas:compruebesielvolumendealimentoesexcesivoo
seutilizaunrgimeninadecuado.
Durantelanoche:probablementeporhipotermia(niooniamalabrigado)ofalta
dealimentacindurantelanoche.
AlpasaralaF100:probablementeporunatransicindemasiadorpida.

89

1.5.2

Aumentodepesopocosatisfactorioenlafasederehabilitacin

Insuficiente:<5g/kg/da
Moderado:510g/kg/da
Satisfactorio:>10g/kg/da

Sielaumentodepesoesmenorde5g/kg/da,compruebe:
Siocurreentodoslosnios(sernecesariaunaimportanterevisindelaconducta
clnica).
Sisloocurreenalgunos(examineotravezalniooniacomosisetrataradeun
nuevoingreso).

Lasposiblescausasdeunaumentodepesoinsuficienteson:

a)Alimentacininsuficiente

Compruebe:
Silosniossonalimentadosdurantelanoche.
Sirecibenlascantidadesindicadasdecalorasyprotenas:Seregistracorrectamente
la ingesta (comida servida menos las sobras)? Se est adaptando la cantidad de
alimentoalaumentodepesodelnio?Hayvmito?
Latcnicadealimentacin:Recibealimentofrecuentementeysinlimitacin?
La calidad de la atencin: Est el personal motivado y trabaja de forma cordial,
afectuosaypaciente?
Todos los aspectos de la preparacin de las comidas: balanzas, medicin de
ingredientes, mezcla, sabor, conservacin higinica, agitacin suficiente si los
ingredientesseseparan.
En caso de que se administre comida casera, si se modifica correctamente para
proporcionarmsde100kcal/100g(sinoesas,ajstela).Sihaypocosrecursospara
modificar las comidas o si los nios no estn ingresados, puede compensarlo
sustituyendo la F100 por la F135, que contiene 135 kcal/100ml (vase su
composicinenelAnexo8).

b)Carenciasdedeterminadosnutrientes

Compruebe:
Silacomposicinyeltiempodeconservacindelasmultivitaminassonapropiados.
Lapreparacindelasolucindeelectrolitos/mineralesysiseprescribeyadministra
correctamente.Enzonasdondehayabocio,debeaadiryodurodepotasio(KI)ala
solucindeelectrolitos/minerales(12mg/2500ml),oadministraryododeLugol(5
10gotas/da)atodoslosniosynias.
90

Cuandoelniorecibeunaparteimportantedecomidacaseramodificadaenlugar
delrgimenF100,siseaadelasolucindeelectrolitos/mineralesaestacomida(20
ml/da).

c)Infeccinnotratada

Silaalimentacinessuficienteynohaymalabsorcin,esposiblequehayaunainfeccin
oculta. Las infecciones urinarias, la otitis media, la tuberculosis y la giardiasis pasan
fcilmenteinadvertidas.

Porconsiguiente:
Vuelvaarealizarunexamenexhaustivo.
Repitaelanlisisdeorinaenbuscadeleucocituria.
Examinelasheces.
Siesposible,hagaunaradiografadetrax.

No modifique el esquema de antibiticos (paso 5), a no ser que detecte una infeccin
especfica.

d)VIH/SIDA

LosniosyniasconVIH/SIDApuedenrecuperarsedeladesnutricin,peroeltratamiento
puedetomarmstiempoymuchasvecesnoeseficaz.Enloscasosgravesdediarreacrnica
porVIHhayintoleranciaalalactosa.Estosniosyniasdebenrecibirelmismotratamiento
quelosniosVIHnegativos.

e)Problemaspsicolgicos

Compruebe:
Si el comportamiento es anormal: por ejemplo, movimientos estereotipados
(balanceo),rumiacin(autoestimulacinporregurgitacin)ybsquedadeatencin.

Eltratamientoconsisteenmostraralniooniamayoratencin,afectoeinters.Encaso
derumiacin,podraobtenerresultadosconmayorfirmeza,perosiempreconafectoysin
amenazas.

1.6 Criteriosparaelegreso

Sepuedeconsiderarqueunniooniaseharecuperadoypuededejarelhospitalcuando
supuntajeZenelindicadorP/Testporencimade2DE.Enalgunoscasospuededarseel
altaantessiexisteunasupervisinalternativaapropiada,yaqueelmediointrahospitalario
91

puedeaumentarelriesgodeinfeccionesnosocomiales;deestaformaseproponequese
contine la atencin y recuperacin nutricional con enfoque comunitario con su familia.
Dichatransicinseconsiderasisecumplenlassiguientescondiciones:

Elnioonia:
Tienemsde12meses.
Haterminadoeltratamientoconantibiticos.
Tienebuenapetitoyaumentadepesosatisfactoriamente.
Ha
recibido
durante
dos
semanas
suplementos
de
potasio/magnesio/minerales/vitaminas(opuedeseguirrecibiendolossuplementos
encasa).

Lamadreocuidador
Mantienelamayorpartedesutiempoenlafamilia.
Ha recibido indicaciones concretas para administrar una alimentacin correcta
(caractersticas,cantidadyfrecuencia).
Tienerecursoseconmicossuficientesparaalimentaralnioonia.
Viverelativamentecercadelhospitalparapoderreingresarloencasoderecada.
Estdisponibleparauncontrolsemanal/quincenal
Est motivada para seguir las indicaciones que se le den y fortalecer las prcticas
clavesensaludynutricin.

Equiposinterdisciplinariosensaluddellugar/comunidad:
Hanrecibidoformacinpararealizarelseguimientoeneldomicilio.
Conocen los pasos y responsabilidades para la atencin nutricional con enfoque
comunitario.
Estnmotivadosenlaatencinintegralensaludextramural.
Motivaralasfamiliasparasuparticipacinactivaenlagarantadelestadodesalud
ptimodetodoslosintegrantesespecialmenteeldelosniosynias.
Promoveryfortalecerlaprcticadelalactanciamaternaenlosniosyniasmenores
de2aos.
Trabajar conjuntamente con los promotores de salud de cada una de las
comunidades para realizar el seguimiento a los casos y la generacin de alertas
tempranascuandolasituacinloamerite.

2. Manejodelasniasynioscondesnutricinagudaseveramenoresde6mesesde
edadymayoresde6mesesconpesoinferiora4kg26

26Paramayordetallerevisarhttp://www.who.int/elena/titles/sam_infants/en/

92

1.1 Principiosbsicos

Elmanejodelasniasyniosmenoresde6mesesestdirigidoalaintervencinoportuna
deladesnutricinagudayalrestablecimientodelalactanciamaternaexclusivacuandoes
posible.

Silalactanciamaternanoesposible,laniaoniorecibirlecheteraputicahastasuegreso
delhospitalylamadrerecibirorientacinyentrenamientoparagarantizarlainocuidadyla
dilucinadecuadadelapreparacindelalechedefrmulaqueutilizarenelhogar.

En este grupo de edad es necesario reconocer los determinantes clnicos, psicolgicos,


socialesyotrosfactoresnonutricionales(Kerac,yotros,2012).Sedebenademsconsiderar
otrascondicionesmdicasquepuedenafectarelestadonutricional,entreotraslahendidura
labialopalatina,lahipotona,lacardiopatacongnitayelsndromedeDown.

Seincluyenenestecaptulolasniasyniosmayoresde6mesesconpesomenora4kg
porque tienen mayor riesgo de muerte, requieren hospitalizacin y manejo nutricional
especfico.

1.2 Evaluacindelasniasyniosmenoresde6mesesdeedad

Lasniasyniosmenoresde6mesessonaltamentesusceptiblesaladesnutricinaguday
debenservaloradosderutinaencualquiercontactoconlosequiposdesaludhospitalarios,
ambulatorios,extramuralesconlaparticipacindelospromotoresdesalud.

Paravalorarunaniaoniomenorde6meses:

Evaleeledemadelamismaformaquesehaceenelmayorde6meses
Realicelasmedicionesdepesoylongitudyevaleelindicadorpesoparalalongitud
silalongituddelniooniaesmayorde45cm.Esteeselnicoindicadorpara
clasificarladesnutricinagudaenmoderadaoseveraenlosmenoresde6meses.
Enniasyniosconlongitudmenora45cmnoesposibleclasificarladesnutricin
agudaenmoderadaosevera.
Silaniaonioestsiendoamamantadorealicelaevaluacindelalactancia
idealmenteenunreaaisladaytranquiladurantealmenos15minutos.
Evalelossignosgeneralesdepeligro(MinisteriodeSaludyProteccinSocial;
OrganizacinPanamericanadelaSalud,2012,pg.26):
o Nopuedebebernitomarelpecho
o Vomitatodo
o Hatenidoconvulsiones

93

o Estletrgicooinconsciente
Preguntealamadreocuidadorsobreenfermedadesdelaniaonioenlasltimas
dossemanas,lactanciamaternaexclusivaomixtaygananciadepeso.

1.3 Criteriosdeingresodeniasyniosmenoresde6mesesomayoresde6mesescon
pesoinferiora4kg

Verifique el resultado de la anamnesis alimentaria, la evaluacin de la nia o nio, la


valoracindelaprcticadelalactanciamaternaconloscriteriosresumidosenlaTabla19.
Cualquieradeestoscriteriosessuficientecomoindicacindehospitalizacin.

Tabla19.Criteriosdereferenciadeniasyniosmenoresde6mesesomayoresde6
mesesconpesoinferiora4Kg
Criterio
Criterio

DesnutricinAguda
Moderada

DesnutricinAgudaSevera

P/L:Entre2y3DE
P/L:Pordebajode3DE
Y
O
Ausenciadeedema
Edemabilateral+,++y+++(*)
Y
O
Delgadezaparente
Delgadezsevera

Nota:EvaleP/Lsielnio
Nota:evaleP/Tsielnio
tienemsde45cmde
tienemsde45cmdelongitud
longitud

Niosyniasmenoresde6
NosemidePB
NosemidePB
mesesdeedad
Y
*Elniooniaestmuydbilynopuedesuccionarolasuccin
esinefectiva
O
*Elnionoganapesoapesardeestarsiendoamamantado
O
*Tienesignosgeneralesdepeligro(nopuedebebernitomarel
pecho,vomitatodo,hatenidoconvulsionesy/oestletrgicoo
inconsciente. (Ministerio de Salud y Proteccin Social;
OrganizacinPanamericanadelaSalud,2012)
Nios y nias mayors de 6 *Elpesomenorde4Kgescriterionicodereferenciapara
manejointrahospitalario
mesesconpeso<4Kg
Fuente:Adaptadode(MinistryofPublicHealthofAfghanistan,2014,pg.133)

94

1.4 Manejonutricional
Elmanejonutricionalintrahospitalariodelasniasyniosmenoresde6mesessedefinede
acuerdoconlaposibilidadonodecontinuaroreiniciarlalactanciamaterna.Esimportante
garantizarlaadherenciaestrictaalmanejonutricionalyaloscriteriosdeegresoencadauna
delasopciones:

1.4.1 Manejodeladesnutricinagudaenniasyniosmenoresde6mesesqueestn
recibiendo leche materna al ingreso o logran un proceso de relactancia exitoso
durantesuestanciaenelhospital.

EstaopcindeprotocoloNotienefasesseparadasdemanejonutricional.Lacantidadde
frmula teraputica F100 diluida F100d que el lactante recibe disminuye durante el
tratamientoamedidaqueaumentalaingestadelechematerna.

La F100d contiene aproximadamente la misma cantidad de energa que la F75, sin


embargo,lacantidaddeprotenayelbalancedemicronutrientesesdiferente(Anexo8).

Nota:
Si el nio o nia tiene edema se debe utilizar F75 hasta la resolucin completa de los
edemas.Cuandoeledemayaestresuelto,secambiaelmanejonutricionalaF100d.

Unavezsecompruebelaposibilidaddeamamantamiento:

Ubiquealamamyalaniaonioenunespaciotranquiloyseparadodeotrosnios
Coloquelaniaonioalpecholoantesposibleycontineestaprcticacada3horas
durante20minutosoconmsfrecuenciasielbeblloraoquierecontinuarsiendo
amamantado.
30a60minutosdespus,suministreF100dutilizandolatcnicadesuplementacin
porsuccinTSS,araznde130ml/kg/ddivididaen8tomas.Encasodeunmenor
de6mesesqueingresaconedemagradoleve,moderado,osevero,administreF75
hastaladesaparicindeledemaycontineconF100d.
ReduzcalaF100ddeformagradual,amedidaquelalactanciamejoraylaniaonio
ganapeso.

PreparacindelaF100d:
DisuelvaunpaquetedeF100de114gren670mldeaguaenlugardehacerloen
500 ml. Si requiere cantidades ms pequeas, puede utilizar 100 ml de F100 ya
preparadayadicionarle35ml.

95

Tabla20.CantidadesinicialesdeF100d(oF75paracasosconedema)autilizarenlatcnica
desuplementacinporsuccinenniosmenoresde6meses

Peso(Kg)
Igualomenora1.2kg
1.31.5
1.61.7
1.82.1
2.12.4
2.52.7
2.82.9
3.03.4
3.53.9
4.04.4

CantidaddeF100d(ml)
paraadministrarencada
toma(8alda)
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70

Fuente:(MinistryofPublicHealthofAfghanistan,2014,pg.135)

Seguimiento

AtravsdelaTSS,elniooniadebeganarde10a20gramosdepesoporda;porlocual
serequiereelmonitoreodelpesoadiario,utilizandobalanzaspeditricasdealtasensibilidad
(conlecturade10a20gramos).

Adicionalmentetengaencuenta:

CuandohayemaciacinyelniooniatomatodalaracindeF100dperopierde
pesodurantetresdasconsecutivos,aumentelacantidaddeF100den5mlencada
toma.
Sielniooniagana20gramosomsaldadurante2dasconsecutivos,reduzcala
cantidaddeF100dalamitadeinformealamadresobrelagananciadepesoconla
lechematerna.
Sielniooniacontinaganandopeso,araznde10gramosomsaldaconla
cantidad reducida a la mitad de F100d, suspenda sta ltima y el nio o nia se
alimentarconlactanciamaternaexclusiva.
Sinosemantienelagananciadepeso,sedebeaumentarelvolumendeF100dque
cubrael75%delasnecesidades(75Kcal/kg/dia),yluegoreducirelvolumencuando
hayaunagananciadepesodurante2a3das.
96

Sielniooniacontinualagananciade10a20gramosdepesodiarios,recibiendo
lactanciamaternaexclusiva;cumpleconelcriteriodeegresoparasalirdelhospital
sintenerencuentaelindicadorPesoparalaLongitud.

Tcnicadesuplementacinporsuccin

Para los lactantes que potencialmente sern amamantados, se recomienda la Tcnica de


Suplementacin por Succin como mtodo principal de suministro de la alimentacin
teraputica.Elobjetivoeslarecuperacinefectivadelalactanciamaternaexclusiva.

Hacerunaseleccinadecuadadelospacientesquerequierenapoyoalasuccinmejorala
efectividaddelaestrategia,encambiohayotrogrupodeniosoniasaquienesunapoyo
msgeneralsobrelactanciamaterna(ejemplo,recomendacionessobreposicin),puedeser
lasolucinparareiniciarlalactanciamaternaexclusiva.

La edad afecta tanto el pronstico como el balance riesgobeneficio de varias opciones


teraputicas,porejemplo,aunniooniapequeoquehadejadorecientementederecibir
lactanciamaternaexclusivaesmuchomsprobablequelasuplementacinporsuccinsea
efectivayselogredeestaformareiniciarlalactanciamaternaexclusiva.Enunnioonia
mayorde5a12mesesdeedadquehayadejadolalactanciamaternadesdequetenaun
mesesmenosprobablequelalactanciamaternapuedarecuperarseatravsdelatcnica
desuplementacinporsuccin.

Criteriosdeegreso
Si un nio o nia menor de 6 meses se debe
continuarconlalactanciamaternaexclusivaysial
momentodelegresotienemsde6meses,sedebe
orientar sobre la continuacin de la lactancia
materna y el inicio de la alimentacin
complementariateniendoencuentaloshbitosde
compra y consumo de la familia. Los criterios de
egreso para los nios y nias que tienen una
relactanciaexitosason:

Elniooniaestganandomsde20g/da
de peso recibiendo nicamente lactancia
maternadurante3dasconsecutivos.

Y
Sinedemadurante10dasconsecutivos
Y
Clnicamentebienyestable
97

1.4.2

Manejonutricionaldeladesnutricinagudaenniasyniosmenoresde6meses
quenorecibanlechematernaalingreso,estancianiegreso

Estaopcintienelasmismasfasesdefinidasparaelmanejonutricionaldelgrupodeedadde
6a59mesesconlassiguientesmodificaciones:

Fase1odeestabilizacin
AdministreF100d130ml/kg/daen8tomasencasodedelgadezomarasmoen
menoresde6mesesymayoresde6mesesconpesoinferiora4kilos.
AdministreF75130ml/kg/daen8tomassihaypresenciadeedemasenmenores
de6mesesyenmayoresde6mesesconpesoinferiora4kilos.

FasedeTransicin:
AdministreF100d175ml/kg/daencasodedelgadezomarasmoo,F75175
ml/kg/daenpresenciadeedemas.

Fase2oderehabilitacin:
AdministreF100d260ml/kg/dia

Durante la fase 2 la F100d puede sustituirse por frmula infantil acorde con el peso del
lactante y las instrucciones del envase. Es fundamental que la madre o cuidador reciba
orientacin sobre la forma segura de uso de la leche de frmula y la dilucin correcta a
realizarenelhogar.

Tabla21.CantidaddeF100d(oF75encasodeedemas)asuministraraniasynios
menoresde6mesesomayoresde6mesesconpesoinferiora4kgquenorecibenleche
materna

PesodelLactante(kg)

Fase1
8tomasdiarias(ml)

Transicin(*)
8tomasdiarias(ml)

Fase2
6tomasdiarias(ml)

Igualomenora1.5
1.5a1.8
1.9a2.1
2.2a2.4
2.5a2.7
2.8a2.9
3.0a3.4

30
35
40
45
50
55
60

40
45
55
60
65
75
80

60
70
80
90
100
110
120

98

PesodelLactante(kg)

Fase1
8tomasdiarias(ml)

Transicin(*)
8tomasdiarias(ml)

Fase2
6tomasdiarias(ml)

3.5a3.9
4.0a4.4

65
70

85
95

130
140

Fuente:(MinistryofPublicHealthofAfghanistan,2014,pg.139)
(*)SilaniaonioingresaconedemapasaalaFase2cuandolosedemassehayanresuelto.

Criteriosdeegreso
Siunniooniamenorde6mesessedebecontinuarconelconsumodelafrmulalctea
ysialmomentodelegresotienemsde6meses,sedebeorientarsobrelacontinuacinde
laalimentacinlcteayeliniciodelaalimentacincomplementariateniendoencuentalos
hbitosdecomprayconsumodelafamilia.Loscriteriosdeegresoparaestosniosynias
son:

PuntajeZenelindicadorPesoparalaLongitudigualoporencimade2DEcuando
unniooniaquetenga45cmomsdelongitud

Y
Sinedemadurante10dasconsecutivos
Y
Sinproblemasmdicos

1.4.3

Manejonutricionalenniosyniasmayoresde6mesesyconpesoinferiora4
kilos.

Elobjetivodemanejoenestosniosyniasesqueenloposible,lasmadresdeestosnios
continenlalactanciamaternaysesuministrealmismotiempolaalimentacinteraputica
necesariosparalarecuperacinnutricional.

1.5 Manejomdicodelasniasyniosmenoresde6meses
EnlaTabla22quesemuestraeltratamientoderutinaalingresoalhospitalquepuedevariar
posteriormentedeacuerdoconlascondicionesespecficasdecadacaso.

Tabla22.Antibiticosymicronutrientesaadministrarderutinaaniosyniasmenoresde
6mesesdeedadalingreso
Medicamento

Dosis

Prescripcin

Amoxacilina
Gentamicina

80mg/kg/da
7.5mg/kg/da

Cada8h
1diaria

Tiempode
administracin
7das
7das
99

VitaminaA
cidoFlico
SulfatoFerroso

50.000UI
2.5mg
4.9mg/100ml

Dosisnica
Alingreso
Dosisnica
Alingreso
EsaportadoporlaF100d

Fuente:Adaptadode(MinistryofPublicHealthofAfghanistan,2014,pg.139)

En el caso de los nios y nias menores de 6 meses nacidos con bajo peso al nacer, se
recomiendaincluirlasuplementacinconvitaminaD,calcio,fsforoyhierro.

Vacunas
Serecomiendacolocarlasvacunasfaltantesenelperiododerecuperacinnutricionalde
acuerdoconelesquemavigentedelProgramaAmpliadodeInmunizacionesparaColombia,
elcualesunrequisito paraelegresodelhospital.LaOMS recomiendanohacerninguna
modificacinalesquemadevacunacin;debidoaquenohayevidenciaquehagadiferencia
de la respuesta en los nios y nias menores de 6 meses con desnutricin aguda severa
(Kerac,yotros,2012).
1.6 Cuidadodelamadre
El ingreso al hospital de una nia o nio menor de 6 meses es siempre un motivo de
preocupacinparalafamilia,enespecialparalamadrey,alavez,unaoportunidadderecibir
orientacinymejorarelestadonutricionaldeellaydesubeb.

Elcuidadodelamadre:

Expliqueconclaridadelobjetivodelahospitalizacindesuhijaohijoylaimportancia
quetienelaparticipacindeellaeneltratamiento.
Informesobre(i)laimportanciadelalactanciamaternaylaoportunidaddemejorar
o reiniciar su prctica con la ayuda del equipo de salud del hospital; y (ii) la
importancia de la leche teraputica y su administracin de acuerdo con la
recomendacindadaporelequipodesaludacargodelmanejodelaniaonio.
Midaelpermetrobraquialenelbrazonodominantedelamadre.Siesmenorde23
cm,completelavaloracinantropomtricaeinicieelmanejomdicoynutricionalde
lamadre.
Realicelaconsejeraennutricinmaternayautocuidado.
Garanticelaprovisinde2Litrosdiariosdeaguaaptaparaconsumodelamadre.
Vinculealamadreaunprogramadecomplementacinalimentaria.
AdministreVitaminaA:dosisnicade200.000UI;hierro60mgycidoflico400ug
diariosenlossiguientestresmeses.

100

Vinculealamadrey/ocuidadoraunprogramaapoyopsicosocialparaelcuidador
comoparteintegraldeltratamientodelniooniamenorde6mesesdeedadcon
desnutricinagudasevera.

1.6.1

Tratamientoambulatoriodelbajopesoenmujeresgestantesymujeresenperiodo
delactancia

Elbajopesoenmadresgestantesestasociadaconbajopesoalnacerenelrecinnacido.A
suvezestasociadoa altoriesgodemortalidadperinataldelnioonia.Elobjetivodel
tratamientoparalamadregestanteoenperiododelactancia,quehasidoidentificadacon
bajopesoesaportarenergaynutrientesduranteeldesarrollofetalydurantelosprimeros
6 meses de vida del nio o nia mientras la madre lacta a su hijo; de esta forma, se
recomiendavincularaunprogramadecomplementacinalimentaria.

UnamujerqueinicilagestacinconunIMCadecuadorequiereunacantidadadicionalde
energa27,as:

1trimestre85kcal/da
2trimestre285kcal/da
3trimestre475kcal/da

Paraunamujerenperiododelactanciaelrequerimientoadicionaldeenerga28durantelos
primeros6meseses:
Silamujerestbiennutrida505kcal/da
Silamujerestdesnutrida675kcal/da

Evaluacin

Todamadregestanteoqueseencuentrelactandoasuhijomenorde6mesesdebeestar
atendidaporlaconsultadecontrolprenatal,enunainstitucinprestadoradelosservicios
desalud.

Dichasmadresdebenserevaluadasdeacuerdoconlosprotocolosdevaloracinnutricional.
Tantoenlaatencinintrayextramural,sedebevigilarelestadonutricionaldelagestantey
delamadreenperiododelactancia.Adicionalalainformacindelahistoriaclnica,sedebe
reportar:

27

Segn Recomendaciones de ingesta de energa y nutrientes para la poblacin colombiana, 2015. En proyecto de
resolucin.MinisteriodeSalud.
28Ibd.

101

Permetrobraquial;siestpordebajode21.5cm,sedebevinculaaunprogramade
complementacinalimentaria.
IMCsegnedadgestacional
Registrar si se realiz la entrega de los paquetes alimentarios y la educacin
alimentariaynutricional
Vinculacinyseguimientoatravsdeloscontrolesprenatalesyperinatales.

Criteriosdepriorizacin

Loscriteriosdepriorizacinparavincularaunprogramadecomplementacinalimentariaa
madresgestantesyenperiododelactanciapuedenser:

Nuevaadmisin
Madregestante
Desdeel2trimestredegestacin
Mujerenperiododelactancia
Lactandoaunniomenorde6meses

Criterios

Circunferenciamediadelbrazo<21.5cm

Otras categoras de mujeres en gestacin o en periodo de lactancia elegibles para


tratamiento:

Reingreso*

Una mujer gestante/periodo de lactancia que


fuedadadealtayregresoaltratamiento
Transferenciadeotraunidaddesalud/territorio Una mujer gestante/periodo de lactancia en
tratamientoquefuetrasladadadeotraunidad
deatencinensalud/otroterritorio
*Unamadregestanteoenperiododelactanciapuederegresaraltratamientoencualquiermomentoantes
queelniocumpla6meses.

Medicamentosderutinaparamadregestanteyperiododelactanciaquepresentabajopeso

Medicacin
Tabletaconmltiples
micronutrientes

Dosis
Unatableta

Prescripcin
Diariamentehastaelegreso

102

Otros medicamentos se darn de acuerdo con los protocolos nacionales. Si se estn


administrando las tabletas de micronutrientes no hay necesidad de suplementacin
adicionalconvitaminaA,hierroyfolato.

Seguimiento

Lasmadresgestantesoenperiododegestacindebenseratendidasperidicamenteenlas
instituciones de salud o por los equipos extramurales para verificar si est recibiendo las
racionesdealimentosylasuplementacinconmicronutrientes.Dentrodelasactividadesa
realizarenelcontrolsedestaca:
Tomarelpermetrobraquial
Tomarelpeso,latallaycalcularelIMCgestacional
Registrarinformacinenlahistoriaclnica
Registrarlaracinentregadaalamadre
Llevar un registro de todas las mujeres con nmero de identificacin y toda la
documentacin
Asegurarquesecontinelaconsejeraalimentariaynutricionaldurantelaatencin
prenatalyperinatal.

Criteriosdeegreso

Categora
Recuperacindelnioonia*
Desercin
Fallece
Remisinaotrocentrodeatencinensalud

Criterios
Nio que logra lactancia materna hasta los 6
meses
Ausenteen3visitasconsecutivas
Muereduranteeltiempoqueestvinculadaal
programa
La madre requiere cambio de prestador salud
parasucuidado

*Larecuperacindelamadregestanteoenperiododelactanciaesunacategoraparalosreportesynoestrelacionada
conlasuperacindelacondicindelbajopeso.

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106

107

ListadeAnexos

Anexo1.Tcnicaparalamedicindelpermetrobraquialenniosyniasde6a59meses........109
Anexo2.TablasdeclasificacinnutricionalsegnelindicadorPesoparalaTalla..........................111
Anexo3.Especificacionestcnicasdelosequiposantropomtricos..............................................113
Anexo4.Listadechequeodeaspectosatenerencuentaparaeldiligenciamientodelahistoria
clnicayelexamenfsicodelniooniacondesnutricinaguda...................................................114
Anexo5.EspecificacionesquedebecumplirelATLCparaelmanejocomunitariodeladesnutricin
agudamoderadaysevera................................................................................................................115
Anexo6.Fichaderegistrodefrecuenciarespiratoria,cardiacaytemperatura..............................117
Anexo7.ComposicindelReSoMal................................................................................................118
Anexo8.ComposicindelasfrmulasF75,F100yF100den100ml.........................................119
Anexo9.VolumendeF75quesedebeadministrarsegnelpesodelnioonia.......................120
Anexo10.VolumendeF75quesedebeadministraralosniosyniasconedemagrave...........122
Anexo11.CantidaddeATLCaconsumirsegnelpesocorporalenlafasedetransicin..............124
Anexo12.IntervalodevolmenesdealimentacinconF100.......................................................125
Anexo13.Contenidodeenergaynutrientesen1onza(30ml)enlasfrmulasteraputicas
(reconstruidassegnindicacindelproductor)comparadasconlalechehumanaylasfrmulasde
inicioycontinuacin........................................................................................................................127

108

Anexo1.Tcnicaparalamedicindelpermetrobraquialenniosyniasde6a59meses29

Elpermetrodelbrazoesotramedidaquesirveparadeterminarelestadonutricionaldeniasynios
entre6y60meses.

Pararealizarlamedicin,utilicelacintamtricaespecialmentediseadaparaelefecto

1. Seleccioneelbrazonodominantedelaniaonio.Elbrazonodominantedeunnioderecho
eselizquierdoyviceversa.
2. Identifiquelapuntadelhuesodelhombro.
3. Hagaquelaniaoniodobleelbrazoenunngulode90grados.
4. Identifiquelapuntasalientedelhombro

29 (UNICEF, 2013, pg. 30)

109

5. Identifiquelapuntasalientedelcodo
6. Conlacinta,pordetrs,midaladistanciaentrelapuntasalientedelhombroylapuntasaliente
delcodo.
7. Marque sobre el brazo con esfero o marcador la mitad de la distancia que acaba de medir.
Tambinpuedehacerloconunlpiz,peroimplicaejercermayorpresinsobrelapiel.
8. Deje caer el brazo de la nia o nio de manera natural y sobre la marcacin anterior enrolle
horizontalmentelacinta.
9. Verifiquequelacintanoestnimuyapretadanimuysueltayleaelnmeroqueapareceenla
ventanadelacintaexactamentedondeestlaflecha.Dichonmeroeselpermetrodelbrazo
delaniaonio.

Lacintatieneademsvarioscoloresqueayudanainterpretarelresultado:

Rojo:Desnutricinsevera(menorde11.5cm)

Amarillo:Desnutricinmoderada(entre11.5y12.4cm)

Verde:Riesgo(entre12.5y13.4cm)

Verde:Normal(mayorde13.5cm)

110

Anexo2.TablasdeclasificacinnutricionalsegnelindicadorPesoparalaTalla
PesodelasNias(kg)

PesodelosNios(kg)

Peso
Peso
Longitud/
DNTAguda DNTAguda DNTAguda Riesgode
Riesgode DNTAguda DNTAguda DNTAguda
Adecuado
Adecuado
Talla(cm)
Severa
Severa Moderada DNTAguda
DNTAguda Moderada
Severa
Severa
parala
parala
(4DE)
(3DE)
(2DE)
(1DE)
(1DE)
(2DE)
(3DE)
(4DE)
Talla
Talla

1.7
1.9
2.0
2.1
2.2
2.4
2.5
2.7
2.8
3.0
3.2
3.4
3.6
3.8
3.9
4.1
4.3
4.5
4.7
4.8
5.0
5.1
5.3
5.5
5.6
5.8
5.9
6.0
6.2
6.3
6.5
6.6
6.7
6.9
7.0
7.1
7.3
7.5
7.6
7.8
8.0
8.1
8.3

1.9
2.0
2.2
2.3
2.4
2.6
2.8
2.9
3.1
3.3
3.5
3.7
3.9
4.1
4.3
4.5
4.7
4.9
5.1
5.3
5.5
5.6
5.8
6.0
6.1
6.3
6.5
6.6
6.8
6.9
7.1
7.2
7.4
7.5
7.7
7.8
8.0
8.2
8.3
8.5
8.7
8.9
9.1

2.1
2.2
2.4
2.5
2.6
2.8
3.0
3.2
3.4
3.6
3.8
4.0
4.3
4.5
4.7
4.9
5.1
5.3
5.5
5.7
5.9
6.1
6.3
6.5
6.7
6.9
7.0
7.2
7.4
7.5
7.7
7.8
8.0
8.2
8.3
8.5
8.7
8.8
9.0
9.2
9.4
9.7
9.9

2.3
2.4
2.6
2.7
2.9
3.1
3.3
3.5
3.7
3.9
4.2
4.4
4.6
4.9
5.1
5.4
5.6
5.8
6.0
6.3
6.5
6.7
6.9
7.1
7.3
7.5
7.7
7.8
8.0
8.2
8.4
8.5
8.7
8.9
9.1
9.2
9.4
9.6
9.8
10.1
10.3
10.5
10.7

2.5
2.6
2.8
3.0
3.2
3.4
3.6
3.8
4.0
4.3
4.6
4.8
5.1
5.4
5.6
5.9
6.1
6.4
6.6
6.9
7.1
7.3
7.5
7.7
8.0
8.2
8.4
8.6
8.8
9.0
9.1
9.3
9.5
9.7
9.9
10.1
10.3
10.5
10.7
11.0
11.2
11.5
11.7

45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87

2.4
2.6
2.8
2.9
3.1
3.3
3.5
3.8
4.0
4.3
4.5
4.8
5.1
5.4
5.7
6.0
6.3
6.5
6.8
7.0
7.3
7.5
7.7
8.0
8.2
8.4
8.6
8.9
9.1
9.3
9.5
9.7
9.9
10.1
10.3
10.4
10.6
10.8
11.0
11.3
11.5
11.7
12.0

2.2
2.4
2.5
2.7
2.9
3.0
3.2
3.5
3.7
3.9
4.2
4.4
4.7
5.0
5.3
5.5
5.8
6.0
6.2
6.5
6.7
6.9
7.1
7.3
7.6
7.8
8.0
8.2
8.4
8.6
8.8
8.9
9.1
9.3
9.5
9.6
9.8
10.0
10.2
10.4
10.6
10.8
11.1

2.0
2.2
2.3
2.5
2.6
2.8
3.0
3.2
3.4
3.6
3.8
4.1
4.3
4.6
4.8
5.1
5.3
5.6
5.8
6.0
6.2
6.4
6.6
6.8
7.0
7.2
7.4
7.6
7.7
7.9
8.1
8.3
8.4
8.6
8.7
8.9
9.1
9.2
9.4
9.6
9.8
10.0
10.2

1.9
2.0
2.1
2.3
2.4
2.6
2.7
2.9
3.1
3.3
3.6
3.8
4.0
4.3
4.5
4.7
4.9
5.1
5.3
5.5
5.7
5.9
6.1
6.3
6.5
6.6
6.8
7.0
7.2
7.3
7.5
7.6
7.8
7.9
8.1
8.2
8.4
8.5
8.7
8.9
9.1
9.3
9.5

1.7
1.8
2.0
2.1
2.2
2.4
2.5
2.7
2.9
3.1
3.3
3.5
3.7
3.9
4.1
4.3
4.5
4.7
4.9
5.1
5.3
5.5
5.6
5.8
6.0
6.1
6.3
6.4
6.6
6.7
6.9
7.0
7.2
7.3
7.4
7.6
7.7
7.9
8.0
8.2
8.4
8.6
8.7

111

PesodelasNias(kg)

PesodelosNios(kg)

Peso
Peso
Longitud/
DNTAguda DNTAguda DNTAguda Riesgode
Riesgode DNTAguda DNTAguda DNTAguda
Adecuado
Adecuado
Talla(cm)
Severa
Severa
Severa Moderada DNTAguda
DNTAguda Moderada
Severa
parala
parala
(4DE)
(4DE)
(3DE)
(2DE)
(1DE)
(1DE)
(2DE)
(3DE)
Talla
Talla

8.6
8.8
9.0
9.1
9.3
9.5
9.7
9.8
10.0
10.2
10.4
10.5
10.7
10.9
11.1
11.3
11.5
11.8
12.0
12.2
12.4
12.7
12.9
13.2
13.5
13.7
14.0
14.3
14.5
14.8
15.1
15.4
15.6

9.4
9.6
9.8
10.0
10.2
10.4
10.6
10.8
10.9
11.1
11.3
11.5
11.7
12.0
12.2
12.4
12.7
12.9
13.1
13.4
13.7
13.9
14.2
14.5
14.8
15.1
15.4
15.7
16.0
16.3
16.6
16.9
17.3

10.2
10.4
10.6
10.9
11.1
11.3
11.5
11.7
11.9
12.1
12.3
12.5
12.8
13.0
13.3
13.5
13.8
14.0
14.3
14.6
14.9
15.2
15.5
15.8
16.2
16.5
16.8
17.2
17.5
17.8
18.2
18.5
18.9

11.1
11.4
11.6
11.8
12.0
12.3
12.5
12.7
12.9
13.2
13.4
13.7
13.9
14.2
14.5
14.7
15.0
15.3
15.6
15.9
16.3
16.6
17.0
17.3
17.7
18.0
18.4
18.8
19.2
19.6
20.0
20.3
20.7

12.1
12.4
12.6
12.9
13.1
13.4
13.6
13.9
14.1
14.4
14.7
14.9
15.2
15.5
15.8
16.1
16.4
16.8
17.1
17.5
17.8
18.2
18.6
19.0
19.4
19.8
20.2
20.7
21.1
21.5
22.0
22.4
22.8

88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120

12.4
12.7
12.9
13.1
13.4
13.6
13.8
14.1
14.3
14.6
14.8
15.1
15.4
15.6
15.9
16.2
16.5
16.8
17.2
17.5
17.8
18.2
18.5
18.9
19.2
19.6
20.0
20.4
20.8
21.2
21.6
22.0
22.4

11.5
11.7
11.9
12.1
12.3
12.6
12.8
13.0
13.2
13.4
13.7
13.9
14.2
14.4
14.7
14.9
15.2
15.5
15.8
16.1
16.4
16.7
17.0
17.3
17.6
18.0
18.3
18.6
19.0
19.3
19.7
20.0
20.4

10.6
10.8
11.0
11.2
11.4
11.6
11.8
12.0
12.2
12.4
12.6
12.9
13.1
13.3
13.6
13.8
14.0
14.3
14.5
14.8
15.1
15.3
15.6
15.9
16.2
16.5
16.8
17.1
17.4
17.7
18.0
18.3
18.6

9.8
10.0
10.2
10.4
10.6
10.8
11.0
11.1
11.3
11.5
11.7
11.9
12.1
12.3
12.5
12.8
13.0
13.2
13.4
13.7
13.9
14.1
14.4
14.6
14.9
15.2
15.4
15.7
16.0
16.2
16.5
16.8
17.1

9.1
9.3
9.4
9.6
9.8
9.9
10.1
10.3
10.4
10.6
10.8
11.0
11.2
11.3
11.5
11.7
11.9
12.1
12.3
12.5
12.7
12.9
13.2
13.4
13.6
13.8
14.1
14.3
14.6
14.8
15.0
15.3
15.5

BasadoenlasreferenciasdecrecimientodelaOMS2006.
Lalongituddelosniosyniasmenoresde2aosdebehacerseacostado,despusdelos2aosdebemedirse
latalladepie.

112

Anexo3.Especificacionestcnicasdelosequiposantropomtricos
Equipo

Balanza

Caractersticas
BalanzadigitalBsculaplanadesuelo,porttilconbotonesdeencendidoy
pantalladoble,conpilasdelargaduracinconfuncinmadrehijoYelbotn
2en1(permiteelpesajedeunnioenbrazosdesuspadres).

Especificacionestcnicas:
Capacidad:200Kg
Divisin:100g<150kg>200g
Alimentacin:Bateras
Dimensiones(AxAxP):328x2145x574mm
Pesoneto:3,6kg
Funciones:desconexinautomtica,medicinmvil,HOLD,funcin
madre/bb

Tallmetro

Equipodemedicinconsistemadearmeydesarme,indicadoparausomvil.

Especificacionestcnicas:
Rangodemedicinencm:20205cm
Divisin:1mm
Dimensiones(AxAxP):321x61x362mm
Pesoneto:4,1kg
Funciones:desconexinautomtica,medicinmvil,HOLD,funcin
madre/Hijo

Infantmetro

Infantmetrodemedicinplegableyligero,fcildetransportarydeusarcon
partemvildesmontablequededeslizafirmementesobrelasguas.La
superficielisafacilitalalimpiezaylosmaterialesdealtacalidadaseguranuna
largavidatil.

Especificacionestcnicas
Rangodemedicinencm:10100cm
Divisin:1mm,1mm
Dimensiones(AxAxP):1110x115x333mm
Pesoneto:1,6kg

113

Anexo4.Listadechequeodeaspectosatenerencuentaparaeldiligenciamientodela
historiaclnicayelexamenfsicodelniooniacondesnutricinaguda

Historiamdica
Historiadelaalimentacinanterioryduranteelepisodioactualdelaenfermedad
Historiadelactanciamaterna
Alimentosylquidosconsumidosenlosltimosdas
Presenciarecientedeenoftalmos
Duracinyfrecuenciadeladiarrea,vomito,aparienciadelasdeposicionesdiarreicasydel
vmito
Horariodelaltimadiuresis
Contactodelnioconpersonasconsarampinotuberculosis
Muertedealgnhermano
Pesoalnacer
Edaddepresentacindehitosdeldesarrollopsicomotor:sostienelacabeza,sentadosolo,
paradosolo,caminoconapoyo,solo)
Esquemadevacunas

Examenfsico
Pesoylongitudotalla
Presenciadeedema,localizacinexactaygrado+,++,+++
Tamaoyconsistenciadelhgado,presenciadeictericia
Distensinabdominal,ruidosintestinales,presenciaderuidosintestinalesanormales
Palidezsevera
Signosdecolapsocirculatorio:manosypiesfros,pulsoradialleve,disminucinenel
estadodeconsciencia
Temperatura:hipotermiaofiebre
Sed
Ojos:lesionescorneales,indicativasdedeficienciadevitaminaA
Signosdeinfeccinenodos,boca,garganta
Piel:evidenciadeinfeccinopetequias
Frecuenciarespiratoriaytipoderespiracin:signosdeneumonaofallacardiaca
Aparienciadelasheces

114

Anexo5.EspecificacionesquedebecumplirelATLCparaelmanejocomunitariodela
desnutricinagudamoderadaysevera

Adicionalalaltovalornutricionalencuantoalaportedeprotenas,energaymicronutrientes,
elATLCdebecumplirlassiguientescaractersticas:
Texturaadecuada,palatabilidadyaceptabilidadporpartedelosniosynias.
Resistente a la contaminacin por microorganismos y larga vida til sin embalajes
sofisticados.
Quenorequieraprocesosadicionales,talescomoreconstitucinococcinpreviaal
consumo.

ElcontenidonutricionaldelATLCdebecumplirlassiguientesespecificaciones:

Nutriente
Humedad
Energa
Protena*
Lpidos
Sodio
Potasio
Calcio
Fosfatos(exceptofitatos)
Magnesio
Hierro**
Zinc
Cobre
Selenio
Yodo
VitaminaA
VitaminaD
VitaminaE
VitaminaK
VitaminaB1
VitaminaB2
VitaminaC
VitaminaB6
VitaminaB12
cidoFlico
Niacina
cidopantotnico
Biotina

Cantidad
2.5%mximo
520550kcal/100g
10a12%deltotaldeenerga
45a60%deltotaldeenerga
290mg/100gmximo
1100a1400mg/100g
300a600mg/100g
300a600mg/100g
80a140mg/100g
10a14mg/100g
11a14mg/100g
1.4a1.8mg/100g
20a40g
70a140g/100g
0.8a1.1mg/100g
15a20g/100g
20mg/100gmnimo
15a30g/100g
0.5mg/100gmnimo
1.6mg/100gmnimo
50mg/100gmnimo
0.6mg/100gmnimo
1.6g/100gmnimo
200g/100gmnimo
5mg/100gmnimo
3mg/100gmnimo
60g/100gmnimo

115

Nutriente
cidosgrasosn6
cidosgrasosn3

Cantidad
3%a10%deltotaldeenerga
0.3a2.5%deltotaldeenerga

Inocuidad
El ATLC debe mantenerse libre de ingredientes objetables. No debe contener ninguna
sustanciaoriginadapormicroorganismosocualquierotrasustanciatxicaoperjudicialcomo
factores antinutricionales, metales pesados o pesticidas en cantidades que puedan
representarunpeligroparalasaluddelosniosyniascondesnutricinsevera.

EspecificacionesdeinocuidaddelATLC
Niveldeaflatoxinas
5ppbmximo
Contenidodemicroorganismos
10,000/gmximo
Pruebadecoliformes
negativoin1g
Clostridiumperfringens
negativoin1g
Levadura
mximo10in1g
Hongos
mximo50in1g
Staphylococcuspatgenos
negativoin1g
Salmonella
negativoin125g
Listeria
negativoin25g

ElATLCdebecumplirconelCdigoInternacionaldePrcticasdeHigieneparaAlimentospara
LactantesyNiosdelaNormadelCodexAlimentariusCAC/RCP211979ylaNormaTcnica
ColombianaNTCISO22000,quehacereferenciaalossistemasdegestindeinocuidadde
losalimentosyrequisitosparacualquierorganizacinenlacadenaalimentaria.Losminerales
aadidosdebensersolublesenaguaynodebenformarcomponentesinsolublescuandose
mezclan.

116

Anexo6.Fichaderegistrodefrecuenciarespiratoria,cardiacaytemperatura

Frecuenciacardiaca

Frecuenciarespiratoria

Fichademonitoreo
Res pi ra ci ones /
min

La ti dos /
min

3 9 Temperatura

3 8 .5

3 8 .0

3 7 .5

3 7 .0

3 6 .5

3 6 .0

3 5 .5

3 5 .0

3 4 .5

Fecha/hora

117

Anexo7.ComposicindelReSoMal

Composicin

(mmol/L)

Glucosa

125

Sodio

45

Potasio

40

Cloruro

70

Citrato

Magnesio

Zinc

0.3

Cobre

0.045

Osmolaridad(mOsm/L)

300

118

Anexo8.ComposicindelasfrmulasF75,F100yF100den100ml

Energa/
F751
F1001
Nutrientes
Energa
75
100
Protena(g)
0,9
2,53,0
Lactosa(g)
1,3
4,04,37
Grasa(g)
2,67
5,06,67
%protena
5
1012
%grasa
36
4560
Minerales

Potasio(mmol)
4,0
6,3
Sodio(mmol)
0,6
1,9
Magnesio
0,43
0,73
(mmol)
Zinc(mg)
2,0
2,3
Cobre(mg)
0,25
0,25
Hierro(mg)
<0,05
<0,067
Calcio(mg)
51102,5
57114
Fosforo(mg)
51102,5
57114
Vitaminas

A(mg)
0,140,27
0,150,34
B12( g)
0,27mnimo
0,3mnimo
B6(mg)
0,10mnimo
0,11mnimo
cidoflico
34mnimo
38mnimo
( g)
Osmolaridad
413
419
(mOsm/l)
1
InformacintomadadeFichaTcnicadecadaproducto

F100d1
74
2,15
3,1
3,74,9
11,6

4,7
1,4
0,54

1,7
0,19
<0,049
4284
4284

0,110,25
0,22
0,08
28

119

Anexo9.VolumendeF75quesedebeadministrarsegnelpesodelnioonia

Pesodel
nio(kg)
2.0
2.2
2.4
2.6
2.8
3.0
3.2
3.4
3.6
3.8
4.0
4.2
4.4
4.6
4.8
5.0
5.2
5.4
5.6
5.8
6.0
6.2
6.4
6.6
6.8
7.0
7.2
7.4
7.6
7.8
8.0
8.2
8.4
8.6

VolumendeF75portoma(ml)
Cada2horas
(12tomas)

Cada3horas
(8tomas)

Cada4horas
(6tomas)

20
25
25
30
30
35
35
35
40
40
45
45
50
50
55
55
55
60
60
65
65
70
70
75
75
75
80
80
85
85
90
90
90
95

30
35
40
45
45
50
55
55
60
60
65
70
70
75
80
80
85
90
90
95
100
100
105
110
110
115
120
120
125
130
130
135
140
140

45
50
55
55
60
65
70
75
80
85
90
90
95
100
105
110
115
120
125
130
130
135
140
145
150
155
160
160
165
170
175
180
185
190

Total/da
(130ml/kg)

80%detotaldiario
(mnimo)

260
286
312
338
364
390
416
442
468
494
520
546
572
598
624
650
676
702
728
754
780
806
832
858
884
910
936
962
988
1014
1040
1066
1092
1118

210
230
250
265
290
310
335
355
375
395
415
435
460
480
500
520
540
560
580
605
625
645
665
685
705
730
750
770
790
810
830
855
875
895

120

Pesodel
nio(kg)
8.8
9.0
9.2
9.4
9.6
9.8
10.0

VolumendeF75portoma(ml)
Cada2horas
(12tomas)

Cada3horas
(8tomas)

Cada4horas
(6tomas)

95
100
100
105
105
110
110

145
145
150
155
155
160
160

195
200
200
205
210
215
220

Total/da
(130ml/kg)

80%detotaldiario
(mnimo)

1144
1170
1196
1222
1248
1274
1300

915
935
960
980
1000
1020
1040

121

Anexo10.VolumendeF75quesedebeadministraralosniosyniasconedemagrave
VolumendeF75portoma(ml)
Pesocon+++
edema(kg)
3.0
3.2
3.4
3.6
3.8
4.0
4.2
4.4
4.6
4.8
5.0
5.2
5.4
5.6
5.8
6.0
6.2
6.4
6.6
6.8
7.0
7.2
7.4
7.6
7.8
8.0
8.2
8.4
8.6
8.8
9.0
9.2
9.4
9.6

Cada2horas
(12tomas)

Cada3horas(8
tomas)

Cada4horas(6
tomas)

Total/da
(100
ml/kg)

25
25
30
30
30
35
35
35
40
40
40
45
45
45
50
50
50
55
55
55
60
60
60
65
65
65
70
70
70
75
75
75
80
80

40
40
45
45
50
50
55
55
60
60
65
65
70
70
75
75
80
80
85
85
90
90
95
95
100
100
105
105
110
110
115
115
120
120

50
55
60
60
65
65
70
75
75
80
85
85
90
95
95
100
105
105
110
115
115
120
125
125
130
135
135
140
145
145
150
155
155
160

300
320
340
360
380
400
420
440
460
480
500
520
540
560
580
600
620
640
660
680
700
720
740
760
780
800
820
840
860
880
900
920
940
960

80%detotal
diario(mnimo)
240
255
270
290
305
320
335
350
370
385
400
415
430
450
465
480
495
510
530
545
560
575
590
610
625
640
655
670
690
705
720
735
750
770

122

VolumendeF75portoma(ml)
Pesocon+++
edema(kg)
9.8
10.0
10.2
10.4
10.6
10.8
11.0
11.2
11.4
11.6
11.8
12.0

Cada2horas
(12tomas)

Cada3horas(8
tomas)

Cada4horas(6
tomas)

Total/da
(100
ml/kg)

80
85
85
85
90
90
90
95
95
95
100
100

125
125
130
130
135
135
140
140
145
145
150
150

165
165
170
175
175
180
185
185
190
195
195
200

980
1000
1020
1040
1060
1080
1100
1120
1140
1160
1180
1200

80%detotal
diario(mnimo)
785
800
815
830
850
865
880
895
910
930
945
960

123

Anexo11.CantidaddeATLCaconsumirsegnelpesocorporalenlafasedetransicin
Volumen(g)porcomida
Peso(kg)
3.03.4
3.53.9
4.04.4
4.54.9
5.05.4
5.55.9
66.9
77.9
88.9
99.9
1010.9
1111.9
1212.9
1313.9
1414.9
1519.9
2024.9
2529.9
3039.9
4060

8comidas/da

6comidas/da

5comidas/da

11
12
13
15
17
18
20
25
25
30
30
35
40
40
45
45
55
55
60
65

14
15
16
18
20
22
25
30
35
35
35
40
45
50
55
55
60
65
70
75

16
17
20
22
24
28
30
35
40
45
50
50
55
65
70
75
80
80
90
90

124

Anexo12.IntervalodevolmenesdealimentacinconF100
Pesodel
nio(Kg)
2.0
2.2

IntervalodevolmenesdelastomasdeF Intervalodevolmenesdiariosde
100(unacada4hrs,6tomasalda)
F100
Mn(ml)
Max(ml)
Mn(ml)
Max(ml)*
(150ml/kg/da) (220ml/kg/da)
50
75
300
440
55

80

330

484

2.4

60

90

360

528

2.6

65

95

390

572

2.8

70

105

420

616

3.0

75

110

450

660

3.2

80

115

480

704

3.4

85

125

510

748

3.6

90

130

540

792

3.8

95

140

570

836

4.0

100

145

600

880

4.2

105

155

630

924

4.4

110

160

660

968

4.6

115

170

690

1012

4.8

120

175

720

1056

5.0

125

185

750

1100

5.2

130

190

780

1144

5.4

135

200

810

1188

5.6

140

205

840

1232

5.8

145

215

870

1276

6.0

150

220

900

1320

6.2

155

230

930

1364

6.4

160

235

960

1408

6.6

165

240

990

1452

6.8

170

250

1020

1496

7.0

175

255

1050

1540

7.2

180

265

1080

1588

7.4

185

270

1110

1628

7.6

190

280

1140

1672

7.8

195

285

1170

1716

8.0

200

295

1200

1760

8.2

205

300

1230

1804

8.4

210

310

1260

1848

8.6

215

315

1290

1892

125

Pesodel
nio(Kg)
8.8

IntervalodevolmenesdelastomasdeF Intervalodevolmenesdiariosde
100(unacada4hrs,6tomasalda)
F100
Mn(ml)
Max(ml)
Mn(ml)
Max(ml)*
(150ml/kg/da) (220ml/kg/da)
220
325
1320
1936

9.0

225

330

1350

1980

9.2

230

335

1380

2024

9.4

235

345

1410

2068

9.6

240

350

1440

2112

9.8

245

360

1470

2156

10.0

250

365

1500

2200

Losvolmenesportomaestnredondeadosenintervalosde5ml.

126

Anexo13.Contenidodeenergaynutrientesen1onza(30ml)enlasfrmulasteraputicas(reconstruidassegnindicacindelproductor)
comparadasconlalechehumanaylasfrmulasdeinicioycontinuacin.
Energa/Nutrientes LecheHumana
Madura1
Energa(Kcal)
20
Protena(g)
0,27
Lactosa(g)
2,2
OtrosCHO(g)
Grasa(g)
0,96
Calcio(mg)
8,4
Fsforo(mg)
4,2
Sodio(mg)
4,2
Potasio(mg)
13,5
Hierro(mg)
0,01
Zinc(mg)
0,072
CargaRenal

Potencialde
93
Solutos4(mOsm/L)

F753

F1003

F100d3

Finicio2

Fcontinuacin2

22
0,27(5%)
0,39(64%)

2,7(32%)
15,430,8
15,430,8
4,5mximo
37,748,0
0,015mximo
0,6

154

30
0,87(1012%)
1,26(2845%)

(4560%)
15,430,8
15,430,8
16,53mximo
62,779,8
0.02mximo
0,69

360

22
0,65
0,93

12,625,3
12,625,3
12,2mximo
46,459,1
0,015mximo
0,51

238

20
0,420,51
2,12,3

1,01,1
12,918,9
6,216,5
4,87,5
1724
0,150,36
0,120,15

20
0,630,84
2,32,6
0,80,9
23,034,5
18,024,0
9,112,2
2439
0,320,39
0,150,24

135177