Programas de reduccin de riesgo:

Grupos de usuarios,
Tratamientos con herona,
Informacin y educacin para un mejor uso
de drogas.

I.-INTRODUCCIN

El concepto de reduccin de riesgos empez a utilizarse a finales de los aos

80, en respuesta a dos factores de presin concretos. El primero fue el problema de la
infeccin por el VIH en usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). El segundo, la
sospecha creciente de que las estrategias que se haban adoptado para tratar el consumo
de drogas no eran suficientemente eficaces para incorporar a las redes de atencin
socio-sanitarias al mayor nmero posible de consumidores de drogas.
Dicho concepto - tambin conocido como limitacin de daos, reduccin de
daos o minimizacin de los riesgos- es un sustrato ideolgico que posibilita una
poltica socio-sanitaria dando prioridad al objetivo de disminuir los efectos
negativos del uso de drogas.
En Espaa, su aplicacin prctica necesitar de unos diez aos ms (1990) para
ser adoptado como intervenciones especficas o complementarias dentro de los servicios
de atencin a las drogodependencias.
Los factores que permiten la incorporacin al concepto de reduccin de riesgos
se deben a los mismos motivos que lo potenciaron en el resto de pases: el alto
porcentaje de consumidores de drogas afectados por la enfermedad del Sida y el
altsimo riesgo epidemiolgico de contagio del VIH debido a las formas de consumo de
drogas y a las prcticas sexuales de riesgo. Sean datos de extremada fiabilidad o sean
nicamente aproximaciones, las cuantificaciones sealan que Espaa es el pas de
Europa con mayor ndice de seropositividad al VIH en la poblacin consumidora de
drogas por via parenteral.
En Espaa, las cifras de seroprevalencia al VIH en UDVP flctuan entre un 40 y
un 80%, segn el rea geogrfica y los lugares de reclutamiento de las muestras
(Hospitales, Instituciones penitenciarias, Centros de tratamiento)(1)

No nos parece tan evidente en cambio, que el concepto de reduccin de riesgos

haya significado una revisin de los logros obtenidos hasta el momento mediante
programas de oferta nica centrados en la abstinencia. En muchos contextos
asistenciales
se ha incorporado como un recurso ms -esto es tratamientos con sustitutivos opiceospara estabilizar situaciones de consumo cronificadas y posibilitar una atencin a las
enfermedades asociadas, con mejores medidas de control y seguimiento, sin que esta
incorporacin haya supuesto una transformacin en los modelos de la prctica
asistencial. La incorporacin de programas de tratamiento con Metadona no significa
necesariamente la aceptacin de una metodologa orientada a la reduccin de riesgos.
P. OHare (2) define de manera concisa en Melbourne (1994) los conceptos
bsicos que subyacen en los programas de reduccin de riesgos:
...El conjunto de polticas y acciones que buscan reducir las consecuencias
nefastas de la utilizacin de drogas, sin intentar necesariamente reducir el uso de
las mismas...
y aade... Se trata de reducir las consecuencias nefastas del uso de drogas y
de las polticas de lucha contra la droga y sobre todo intentar ocuparse de aquellos
usuarios de drogas que no quieren, o no pueden, dejar de consumirlas y que por
tanto no acceden a los dispositivos de tratamiento con objetivos de abstinencia...
Siguiendo a Newcombe (2), podemos concentrarnos en los riesgos del consumo
de drogas mediante la factorizacin de los componentes conceptuales de esta conducta
en dimensiones cuantitativas (dosis, potencia de la sustancia y frecuencia del uso de la
misma) y en dimensiones cualitativas (acceso, preparacin, va y estilo de
administracin, patrn de uso mltiple, cuidado posterior al consumo, propensin al
mismo y escenario).

Las intervenciones de reduccin de riesgos deberan

fundamentarse en procedimientos que ayuden a dirigir la conducta del usuario de drogas

hacia el punto ptimo de las dimensiones sealadas, puesto que con ello se reduce y
minimiza el perjuicio del uso de sustancias psicoactivas.

Tenemos por tanto un concepto que prioriza unos aspectos sobre otros, pero a su
vez plantea que dicha intervencin pueda ser mucho ms accesible para un mayor
nmero de personas susceptibles a ella. Para adaptarse a dicha concepcin, la relacin
entre profesionales y usuarios de drogas se modifica y transforma desde una relacin
simtrica a una relacin complementaria.
En los pases que se han desarrollado amplios programas orientados a la
disminucin de riesgos se han sucedido modificaciones importantes.
Intentemos, aunque sea de manera esquemtica, definirlos:
- transformacin de los servicios.
- incorporacin de otros profesionales y de redes sociales ms amplias.
- priorizacin de la relacin con el usuario de drogas como interlocutor del
proceso.
Nos atrevemos a decir que, si no existen algunas de estas caractersticas en el
desarrollo de la incorporacin de Programas de disminucin de riesgos, no podremos
definir tal o cual accin dentro del rtulo de disminucin de riesgos, aunque la accin o
el recurso tenga en si mismo potencial real de ejercer dicha funcin.
Porque el concepto de reduccin de riesgos no puede ser tomado literalmente,
ya que entonces estamos en un trmino que impide entender cmo dicho efecto se
produce tambin dentro de otras acciones. Es evidente que una reduccin de riesgo
extremadamente eficaz es la abstinencia, y por tanto cualquier programa que persiga y
logre la curacin es tambin, en sus consecuencias, un medio extremadamente eficaz
de reduccin de riesgo.
Aunque nos parece una obviedad, debe quedar claro, que desde cualquier
espacio de atencin socio-sanitaria, superar el sntoma a travs de la curacin es
siempre

la situacin deseable y hacia la cual se suele dirigir el deseo de quien interviene. Pero en
la realidad de la prctica mdica, psicolgica y social se trabaja con objetivos mucho
ms limitados, que pueden definirse como intervenciones de carcter paliativo, de
carcter estabilizador o bien de carcter reductivo de efectos de mayor gravedad. La
dificultad, o improbabilidad de remitir por completo el sntoma, no es razn para dejar
de intervenir en

diversas sintomatologas orgnicas o

transtornos psquicos. La

pregunta resultante es: Por qu no podemos trabajar del mismo modo en relacin a las
drogodependencias?
Cuando el sntoma resultante de una adiccin a las drogas engloba, por sus
caractersiticas particulares, trastornos orgnicos, conductuales y sociales, nos parece
que con mayor razn, es importante tener capacidad y oportunidad de

intervenir

-aunque sea con efectos limitados - con el fin de no agravar ms una situacin de por s
ya extremadamente grave.
La introduccin de polticas de reduccin de riesgos significa en su conjunto un
cambio de modelo de intervencin, basado a nivel individual en una relacin de respeto,
en la que la conducta del otro no es rechazada ni hostigada, sino aceptada. Y desde la
aceptacin de los actos y decisiones del otro, se puede establecer una relacin de
colaboracin y competencias diferenciadas y significativas para ambos.
A nivel epidemiolgico y social, el cambio de modelo se concretiza en el
desarrollo de los principios bsicos de Salud Pblica. Intervenciones pragmticas y
concretas para objetivos concretos. Objetivos que a su vez abren otras necesidades y
otras acciones posibles a desarrollar, mediante formas y usos prcticos que no son
universales, sino que deben poder contextualizarse en funcin de las particularidades de
cada contexto concreto.
Qu riesgo se prioriza? Cual es el dao que afecta en mayor medida a una
comunidad, a un colectivo en concreto, a un individuo, a causa del consumo de drogas?
En nuestras sociedades occidentales hemos definido a la herona, como la sustancia
de

mayor riesgo, por los aspectos asociados a dicho consumo que todos conocemos. Pero
otras sustancias, otros colectivos estn tambin en situaciones de riesgo muy
importantes y es necesario abrir el arco de intervencin a muchas otras formas de
consumo y a otras sustancias, porque si no es as, correremos el riesgo de que se asocie
la reduccin de riesgos a un nico producto, y esto sera reduccionismo.
Por ello, en el Proyecto que iniciamos este pasado ao, nos propusimos
investigar con profundidad en torno a tres tipos de experiencias de reduccin de
riesgos de diferente naturaleza y posibilidades de desarrollo diversas.
Los grupos de usuarios, organizados ya sea en relacin a los problemas
derivados de los efectos negativos del uso de drogas, o ya sea alrededor de la defensa de
los derechos de los usuarios de drogas a nivel poltico, legal e institucional.
Cuando defendemos el modelo de reduccin de riesgos, a menudo postulamos el
efecto de cambio de relacin que significa la incorporacin de dicho modelo en la
prctica profesional, en la que se introduce el protagonismo del usuario de drogas, tanto
como sujeto activo en un proceso propio, como en su capacidad de agente de salud y de
intervencin activa comunitaria.
La organizacin activa de los consumidores de drogas es un elemento clave para
modificar aspectos de la representacin social, establecida alrededor de estereotipos y
de imgenes culturales que hacen del consumidor de drogas un objeto del cal hablan
los otros, siempre de l pero sin l.
La capacidad de organizacin a travs de formas asociativas representa uno de los
aspectos ms estimulantes, en su potencialidad de crear redes de relacin entre
colectivos, de intervenciones centradas en la capacidad para hacer emerger las
necesidades no atendidas, de influir sobre grupos ms marginalizados, de
promover

acciones en defensa de los derechos humanos, en definitiva, de favorecer el desarrollo

amplio y extenso de las posibilidades de accin, existentes bajo perspectivas de
disminucin de riesgos bajo claves comunitarias de investigacin-accin y
participacin.
Los Programas de tratamiento con herona son uno de los recursos que mayor
atencin han tenido dentro de los programas de reduccin de riesgos. Normalizar dicho
consumo ayuda a alejarlo de la exclusin que provoca la adquisicin ilegal y disminuye
actos de consumo en condiciones de clandestinidad.
La distribucin controlada de drogas no adulteradas dentro de la red sociosanitaria representa una serie de ventajas inmediatas:
- Retorno a la red sanitaria de los usuarios que haban cortado su relacin
con dicha red.
- Reduccin de problemas sanitarios.
- Reduccin de la delincuencia a nivel individual.
Otros beneficios que podran esperarse a ms largo plazo son:
- Reduccin de la delincuencia a nivel colectivo, asociada al mercado
ilegal.
- Estabilizacin, incluso disminucin, de nuevos consumidores, ya
que los usuarios tendran menor necesidad de traficar con drogas.

Ms all de la relacin de causalidad directa que representa para los adictos a

opiceos la normalizacin - al establecerse pautas de consumo legalizadas, en el sentido
que antes apuntbamos- existe una ventaja clara en cuando a las sustancias mismas, que
pueden ser de nuevo consideradas medicamentos y por tanto, transformar su imagen

cultural y social en tanto que entran en el uso y formato de cualquier medicamento con
prescripciones de riesgo-beneficio.

Los Programas de informacin y educacin para un mejor uso de

sustancias psicoactivas. En el desarrollo de los programas de disminucin de riesgos
las actividades centradas en informacin y educacin para mejorar las formas de uso y
las consecuencias negativas derivadas del mismo, se han centrado fundamentalmente en
torno al consumo de opiceos y derivados.
Pero es importante tener en cuenta a un gran nmero de usuarios de otras
sustancias psicoactivas, como son: LSD, ecstasy, otras drogas de diseo, alcohol, etc.
que por sus formas de uso estn asociadas a contextos de fiesta y a consumos ms
espordicos. A menudo dichos usos no se identifican con situaciones de riesgo y existen
muchos menos canales de informacin y de atencin a los daos que pueden generar .
Estos usuarios de otras sustancias y con ingestas menos regulares, no siguen los
circuitos socio-sanitarios que se han establecido para los adictos a opiceos. Esto es,
centros de tratamiento para drogodependencias, servicios de tratamiento en relacin al
Sida, etc. Por ello muchas de las iniciativas de la disminucin de riesgos, especficas
para los usuarios de droga por va endovenosa -en los que se intenta informar y educar
bajo dos grandes objetivos: mejorar las formas de uso y establecer condiciones de sexo
seguro- no llegan a dichos consumidores.
Siguiendo el modelo de los programas de disminucin de riesgos, acercarse a los
escenarios naturales donde se agrupan los usuarios, aparecen nuevas iniciativas de
informacin y educacin para un mejor uso de drogas psicoactivas. Esto es discotecas,
bares de jvenes, zonas de reunin, etc., y a travs de los medios habituales para emitir
mensajes, (posters, folletos, etc.) se difunden mensajes preventivos con informacin
clara sobre cmo consumir de forma menos arriesgada.
Otra posibilidad de intervencin es a travs de la relacin con personas con
conocimientos socio-sanitarios que pueden ofrecer el anlisis de las sustancias que se
distribuyen de forma ilegal para informar sobre aquellas que se estn consumiendo y
aconsejar las medidas de uso ms correcto.

Estos Programas de prevencin se dirigen a otros grupos de poblacin y se

desarrollan en otros contextos de relacin, por ello precisan de estrategias nuevas: la
participacin activa de consumidores, de agentes de prevencin, capaces de conectar en
los espacios habituales de consumo, y de imgenes y modelos culturales adaptados al
grupo y las particularidades existentes a cada contexto concreto.

En las pginas que siguen hallaremos la descripcin de cada una de estas

intervenciones, focalizadas bajo objetivos de disminucin de riesgos. Son el resultado
de un trabajo de equipo realizado desde el lugar donde se produce la experiencia y en
relacin directa con sus participantes.
Aunque por razones metodolgicas hemos separado cada una de las
intervenciones, el equipo investigador realiz entrevistas, visitas y estancias en varias
ciudades europeas conjuntamente. El resultado descriptivo es fruto de la elaboracin y
discusin del grupo.
Y de hecho as se produce tambin en el desarrollo prctico de las
intervenciones que vamos a describir. Cualquiera de estos programas, por s solo, es
insuficiente y pierde gran parte de su eficacia. Es su capacidad para adaptar un conjunto
de intervenciones a las caractersticas de los diferentes colectivos que coexisten en un
territorio, y para establecer conexiones entre los diversos recursos de prevencin y
tratamiento, lo que permite una globalidad de intervenciones posibles en las que se
aumenta la efectividad de la reduccin de riesgos.

BIBLIOGRAFIA
1. de Andrs M, Rods A. La atencin a los consumidores de drogas que no siguen
tratamiento. JANO Medicina y Humanidades. 1995; 1140, vol XLIX: 97-104.
2. O'Hare P, Newcombe R, Matthews A, Buning EC, Drucker E. La reduccin de los
daos relacionados con las drogas. Ed: GRUP IGIA (versin castellana). Barcelona
1995.

10

II.- TRABAJAR CON PERSONAS QUE UTILIZAN HABITUALMENTE

SUSTANCIAS

PSICOACTIVAS

ILEGALES.

SU

ORGANIZACIN

EN

GRUPOS.Error! Marcador no definido.

1. INTRODUCCIN
Muchos de los proyectos que proponen la disminucin de riesgos entre los Usuarios
de Drogas Intravenosas consideran que su tarea principal es la educacin para la salud, pero
tal y como plantea S. Friedman es necesario realizar un paso ms all hasta conseguir
"cambios subculturales":
Varias organizaciones de usuarios de drogas de Europa, Australia y EE.UU. han
intentado cambiar subculturas, normas y contextos. En la bsqueda de esta meta han
realizado reuniones abiertas en las que los usuarios han discutido la amenaza del VIH y
cmo los hbitos de consumo de drogas deberan cambiar para hacer frente a la amenaza .
Han creado boletines de informacin y videos, y los han utilizado como herramientas para
educar e implicar a los Usuarios de Drogas por Va Parenteral (UDVP) en la disminucin
de riesgos y en otros esfuerzos educacionales. Estas organizaciones han demostrado que
estimulan la poltica de bienestar social, de tratamiento de usuarios de drogas y las
regulaciones policiales, para que se respete la dignidad de los usuarios de drogas y que, en
algunos casos, hagan ms viable que los UDVP reduzcan su riesgo de adquirir o transmitir
el VIH u otros virus".
Para poder hacerlo es necesario reconocer y aceptar al usuario de drogas como un ser
autnomo y libre, capaz de gestionar y de asumir responsabilidades en defensa de estados
de salud ms acordes con el nivel de desarrollo de la sociedad a la que pertenece. Ello
significa cederles un protagonismo activo y considerarlos ciudadanos como los otros.
Supone, eso s, ampliar el campo de observacin, sin entrar en ningn tipo de
contradicciones tericas, puesto que la teora de la automedicacin, ampliamente aceptada ,
tanto desde perspectivas biolgicas como psicolgicas, nos lleva a plantear la no existencia
de una entidad clnica especfica dentro de la nosologa psiquitrica, sino a hablar de

11

diferentes diagnsticos clnico-psiquitricos

dentro

de la poblacin atendida. Todos

ellos de distinto orden y gravedad, al

igual que cualquier otro sector de la poblacin general de iguales caractersticas, en cuanto
a edad y condiciones socio-culturales. Establecer una hiptesis explicativa de una adiccin
no implica que la persona en cuestin pueda o quiera entrar en un espacio psicoterapetico.
A lo que habra que sumar la consideracin, ampliamente planteada en la literatura
internacional respecto al tema, de los diferentes momentos o etapas presentes en todo
proceso de adiccin.
Ambas cuestiones introducen, adems de la ampliacin del campo de intervencin, el
factor diversidad como fundamento y, por tanto, la necesidad de ampliar y diversificar la
oferta de recursos dirigidos a las personas usuarias de drogas ilegales, adecundola a las
necesidades y posibilidades de cada uno de los diferentes niveles de un proceso de
adiccin, o de los diferentes subgrupos que puedan identificarse.
Las estrategias de aproximacin al colectivo de usuarios conlleva la posibilidad de
poder establecer un feed-back entre ellos y los servicios, aportando informaciones que
puedan traducirse en readaptaciones estructurales de los mismos que reviertan en una
mayor calidad asistencial. A la vez que supone poder afrontar la barrera existente entre dos
mundos, abocados ineludiblemente a relacionarse, como son el profesional y el de los
usuarios.
Represin y sanitarismo van unidos con los mismos significantes , control y
persecucin de consumo. Ambas despiertan la desconfianza inicial, que solo el trato
continuado y la constatacin de una realidad diferente a la esperada pueden modificar en
parte. Quizs el principio de exclusin, por el hecho de pertenecer a un orden diferente del
que se considera normal o habitual, puede haber sido el mensaje implcito de una accin
profesional abocada a la consecucin de la abstinencia absoluta, siempre acompaada de
normas rgidas y excluyentes.

12

Tambin a veces, a los profesionales , nos ha sido difcil entender o aceptar la

respuesta airada de aqul que no ve la posibilidad de aceptar nuestra oferta asistencial,
cuando sta se articula sobre la base de lo que se explicita como lo ms adecuado y
pertinente para poder integrarse en la sociedad, segn lo que habamos aprendido como lo
til y lo mejor.

Buscar los mecanismos ms idneos para integrar a los usuarios, aparece como el
mtodo capaz de mitigar esa diferencia y as poder conseguir un mejor acoplamiento
estructural, que, segn Varela, es el nico mecanismo imprescindible para que pueda darse
una relacin instructiva, tan necesaria para afrontar epidemias como el SIDA y facilitar la
transmisin de mensajes acompaados de estrategias que puedan resultar efectivas. Ya que,
debemos reconocer la incapacidad de los mtodos empleados hasta hoy para cambiar hacia
prcticas ms seguras. Existen datos recientes que demuestran unos ndices de
seroconversin anual de VIH entre un 8 y un 13 % (Plan Municipal de Accin sobre
Drogodedendencias. Barcelona.), en un grupo de UDVP, lo que se aade al aumento de
seroconversiones de la poblacin.
Existen por tanto dos tipos de argumentos, uno ms ideolgico o conceptual y otro
ms pragmtico, que aconsejan considerar el trabajo con los usuarios como una
metodologa que no debe ser desaprovechada.

13

2. ANTECEDENTES E HISTORIA
Desde un punto de vista sociolgico, la idea matriz de los grupos de autoayuda o de
ayuda mutua en los tiempos modernos, segn A.H. Katz, se remonta a la ideologa de P.A.
Kropotkin sobre el cambio social, expuesta en su libro "La ayuda mutua: un factor en
evolucin"(1955). En ella el apoyo aparece como el trmino opuesto al de enfrentamiento,
que significa el dominio de la ley del ms fuerte.
El desarrollo en general, de los grupos de autoayuda y sus sistemas de apoyo en
Europa y EE.UU. ha sido un movimiento con un crecimiento sostenido a lo largo de los
aos setenta y ochenta, llegndose a contabilizar en 1979 setecientos mil grupos en
EE.UU. y en 1989 cuarenta y cinco mil en Alemania.
Desde esta perspectiva social la clasificacin de los diferentes grupos resulta difcil,
dado que cada uno de ellos est directamente influenciado por los factores socio-culturales
y econmicos de los pases y las sociedades en las que estn inscritos.
Arpad Barath propone un esquema de clasificacin, partiendo de la tesis de que
virtualmente todas las directrices ideolgicas de los grupos de autoayuda estn muy
condicionadas por las diversas necesidades sociales y psicolgicas de los individuos y de
los grupos de las comunidades locales, conectadas de alguna manera al movimiento. Por un
lado, estn las necesidades de supervivencia reactiva para un enfrentamiento efectivo de los
elementos estresantes y angustiantes de la vida cotidiana, como son las enfermedades, el
duelo por la muerte de un familiar o la injusticia social. Y por otro lado sita las
necesidades de supervivencia proactiva, que configuran el paradigma de acciones
orientadas al cambio social.
En el campo de la salud se plantean los Grupos de Ayuda Mutua o Grupos de Autoayuda
como una estrategia que puede permitir llegar a alcanzar la propuesta de la OMS salud
para todos en el ao 2000, dando mayor relevancia al enfoque ms social de la salud, ya
que nuestra sociedad parece que no puede asumir el aumento de servicios necesario
para dar

14

respuesta a las necesidades no cubiertas por los servicios. La comunidad ha tenido que
reaccionar con nuevas propuestas de participacin ante estas necesidades, surgidas frente a
los cambios sociales que han generado la prdida del apoyo que se produca por el propio
entorno familiar o el entorno social ms inmediato. La comunidad responde creando
nuevas formas de ayuda, siendo una de las respuestas formales, los grupos de ayuda mutua
( self-helps groups o mutual aid groups, en los pases anglosajones) que aparecen en
EE.UU. en los aos 50. Y la O.M.S. les apoya, puesto que ve valores, creencias y
habilidades que es necesario aprovechar en el campo de la salud, de manera que las
personas se autoresponsabilicen de sus problemas y los confronten con mayor autonoma.
Este movimiento comprende:
-la autocura, que son las actividades de la salud que las personas llevan a cabo para
ellos o para los que se encuentran a su alrededor y que, desde la asistencia, se est
promocionando para fomentar que los enfermos crnicos se responsabilicen ms de la
atencin de su salud.
-los grupos de ayuda mutua, formados por personas afectadas por una misma
situacin, y que se renen para conseguir unos objetivos.
-las organizaciones de ayuda que realizan tareas de ayuda mutua pero que no se
basan en las reuniones de grupo.
Sin embargo, desde el mbito de las drogodependencias, tienen unas particularidades
conferidas por la propia definicin del problema y las connotaciones de marginalidad que
conllevan.
Existe en la documentacin consultada, una gran variedad de clasificaciones de
estos grupos. El primer intento se realiza para la Conferencia Internacional sobre
el SIDA
( Washington, 1987), por los autores S. Friedman, De Jong, Des Jarlais y Goldsmith, que
clasifican los grupos segn dos criterios:

15

-la orientacin inicial del grupo:

-hacia la realidad social. p.ej. La Junkiebond de Rotterdam.
-hacia actividades relacionadas con la poltica sobre drogas. p.ej. la B.M.G. de
Groningen (Pases Bajos).
- hacia el tratamiento. p. ej. Narcotic Anonymous.
-la naturaleza del liderazgo (leadership):
-compuesto por usuarios activos. p. ej. La Junkiebond de Rotterdam.
-compuesto por ex-usuarios. p.ej. A.D.A.P.T. de Nueva York.
-apoyada por simpatizantes. p.ej. La M.D.H.G. de Amsterdam.
A pesar de la dificultad de unificar la definicin del trmino autoayuda existente en la
bibliografa manejada, parece que claramente pueden distinguirse dos perspectivas
fundamentales. En la primera, desde una perspectiva social, la autoayuda es entendida
como una estrategia de accin de la gente que experimenta un cierto grado de impotencia
bajo determinadas condiciones de un orden social. En la segunda, desde un punto de vista
ms asistencial, se define como un proceso, en grupos pequeos, para elevar su nivel de
conocimientos. Creemos que la terminologa ms idnea y operativa es la que se propone
en " The European Peer Support Manual", en el que se distinguen dos tipos de grupos:

GRUPOS DE AUTOAYUDA.
GRUPOS DE INTERS.
La diferencia entre ambos, se establece en base a dos criterios:
- En cuanto a fines:
A- Los Grupos de autoayuda, estn vinculados a algn aspecto
asistencial

(inyeccin segura, sexo seguro, prevencin de

recadas).

16

B- Los Grupos de inters, o grupos de presin, con objetivos ms

globales
orientados

a la valoracin de polticas sobre drogas,

a la

recuperacin
de una posicin respetable y de una voz en la sociedad.
En cuanto a sus componentes:

Los Grupos de autoayuda, compuestos fundamentalmente por usuarios de

drogas activos, ex-usuarios y/o usuarios en programas de tratamiento
con

substitutivos.
Los Grupos de inters, compuestos por usuarios de drogas , profesionales y
voluntarios.
La diferenciacin entre ambos grupos es fundamentalmente descriptiva, puesto que

existen caractersticas comunes en la mayora de grupos conocidos tanto en lo referido a

fines como a componentes. As por ejemplo, el Grupo de Inters cuya matriz es la
Junkiebond de Rotterdam, inici el primer programa de distribucin de jeringuillas en
1981, quedando unido a su funcin sindical un cierto trabajo de autoayuda. A su vez, los
grupos de autoayuda, presuponen la aceptacin del consumo y una actitud positiva y
pragmtica que implica la aceptacin de la diversidad y un cierto movimiento integrador.

GRUPOS DE AUTOAYUDA
La incorporacin de los grupos de autoayuda en el campo de la salud es
relativamente reciente, ya que no es hasta la segunda mitad de la dcada de los setenta,
cuando en EE.UU. se inician las primeras investigaciones en este campo.

17

Revistas como el " Journal of Apllied Behavioral Science" y la " Social Policy"
dedican en 1976 nmeros monogrficos al tema.
Su auge se produce en 1978, con la aparicin de una publicacin de la " Commision
of Mental Health", en la que se recomienda al Gobierno Federal de EE.UU. tomar
iniciativas en materia de salud mental y reforzar los recursos naturales de la poblacin, bajo
el principio de la intimidad y la ayuda mutua.
Este planteamiento cientfico sienta las bases del denominado modelo americano en
el trabajo con usuarios de drogas. Aunque en este apartado concreto es preciso considerar
tambin la creacin, en los aos 50, de Narcotic Anonymus por miembros de Alcohlicos
Anonymus, al ser ste el primer planteamiento basado en la autoresponsabilizacin para la
solucin de sus problemas.
Dicho modelo tendr una amplia difusin con la incorporacin de corrientes
conductistas y el desarrollo de los denominados Grupos de Prevencin de Recadas ( after
care / relapse prevention). Dentro de los cuales pueden distinguirse:
- El R.T.S.H. ( Recovery Training and Self-Help), programa estructurado de seis
meses

de duracin en el que se combinan reuniones con profesionales, de usuarios

solos,

actividades recreativas y un recurso de ayuda mutua. Modelo

desarrollado en Nueva

Inglaterra y en Hong-Kong;

- El C.G.S.H. ( Clinically Guided Self-Help), dirigido a pacientes en programas de

mantenimiento con substitutivos, con
habilidades

el

objetivo

de desarrollar

relacionales. Modelo desarrollado fundamentalmente en U.S.A.

Siendo el prototipo actual el grupo denominado A.D.A.P.T. ( Association for Drug

Abuse Prevention and Treatment ). Formado en 1985 por ex-usuarios neoyorquinos.
Actualmente cuenta entre 12-24 miembros activos, la mayora miembros del equipo o
beneficiarios de los programas de tratamiento, algunos son profesionales de la salud
pblica.

18

Lleva a cabo programas de educacin sobre el SIDA en las calles, entre los usuarios
y sus amistades y organiza sesiones de preparacin en programas de tratamiento, negocia
con los dueos de las shooting galleries para que haya material estril a disposicin de
los UDVP, proporciona apoyo a UDVPs con SIDA ( tambin para reclusos y pacientes
hospitalizados) y acta como voz de los intereses de los usuarios en las discusiones sobre
poltica de SIDA.
Sin embargo, segn S. Friedman: " A pesar de su relativa capacidad para hacer lo que
dice que va a hacer de una forma regular, ADAPT no ha sido tan capaz de establecer una
firme afinidad como la Junkiebond de Rotterdam. Y ello limita su capacidad para organizar
a los UDVPs para reducir individual o mutuamente el riesgo de exposicin o transmisin
del VIH. (4)
GRUPOS DE INTERS
Los grupos de inters tendran su origen en el denominado Modelo holands, que
surge a partir del movimiento de las Junkiebond, que se desarrolla desde finales de los 70
en los Pases Bajos.
Las Junkiebond son grupos de usuarios de drogas autoorganizados, con el objetivo de
la movilizacin poltica. Combaten la represin policial, la estigmatizacin social y
reivindican la modificacin de las legislaciones en torno a las drogas, interviniendo para la
mejora de la calidad de los servicios sanitarios y sociales destinados a los usuarios. Durante
la dcada de los 80, se haban creado cuarenta grupos en diferentes ciudades holandesas,
siendo la de Rotterdam la primera y la ms conocida.
Sin embargo, a diferencia de los grupos de autoayuda, no hemos obtenido literatura
cientfica sobre este tipo de organizacin. Tan slo hay referencias de un anlisis
sociolgico, tema de la tesis de W. De Jong, antiguo tesorero de la Junkiebond de
Roterdam. Por ello describiremos algunas de las organizaciones actuales holandesas que
consideramos ms significativas.

19

La Junkiebond de Rotterdam se crea en 1979, por un grupo de amigos que se

conocan de haber vivido en las mismas instituciones adoptivas cuando eran adolescentes.
Por lo menos uno de ellos haba adquirido ya experiencia como activista poltico radical y
lder de grupo juvenil, lo que proporcion a la nueva organizacin acceso a varios grupos
exteriores que proporcionaban recursos y apoyo protector durante los inicios de la
asociacin. En 1981 comenzaron a

distribuir jeringuillas a pequea escala para

prevenir la difusin de la
Hepatitis B.
Actualmente, el N.I.A.D. ( Instituto Nacional Holands para el Alcohol y las Drogas)
ha apoyado tres de estos proyectos, creando una descripcin del acercamiento y una
evaluacin general de los mismos. La Federacin Nacional de Junky Union, integrada por
12-14 Junkiebond holandesas, recibe subsidio para proyectos concretos de reduccin del
dao del Ministerio de Bienestar y Salud Pblica y Cultura.
La M.D.H.G. sera otro ejemplo de Junkiebond, esta vez en Amsterdam. Sus
iniciales significan Servicio Mdico-Social de Usuarios de Herona ( Medisch-sociale
Dieust Herone).
Se constituy en 1977 y recibe subsidio del Ayuntamiento de Amsterdam, distribuido
para el pago del alquiler y de aquellas personas que trabajan en ella. Sus miembros lo
constituyen usuarios de drogas activos, ex-usuarios y voluntarios o simpatizantes. La
organizacin diaria, segn nos explicaba Nick Hallie en nuestra visita, est formada por
una media de 8 personas de la cual la mitad son ex-usuarios de drogas.
Como grupo de inters de usuarios de drogas, el principal objetivo es la
normalizacin y la despenalizacin como medios para disminuir los problemas creados por
la criminalizacin. Para aproximarse a este objetivo de normalizacin, considera que hay
que tomar medidas contra la actual poltica de criminalizacin, y en favor de programas de
atencin de drogodependencias accesibles. Para ello se plantean objetivos a corto y a largo
plazo.

20

El objetivo a largo plazo ms importante es la despenalizacin. Como ejemplo de lo

realizado, sealemos la conferencia que la MDHG organiz en Amsterdam en 1990, en la
que se desarroll un debate entre cientficos, polticos, agentes de polica y otros. Como
continuacin de la misma se

establecieron contactos con diferentes polticos y

representantes
de las universidades, abogados y policas para discutir planes y estrategias, as como la
prescripcin de herona.
Sus objetivos a corto plazo son los intereses ms urgentes de los usuarios. stos son
atendidos directamente en los locales de una casa en el centro de la ciudad, donde todo el
mundo es acogido de martes a viernes de 14 a 17 horas, y pueden utilizar los servicios de
consulta de un jurista, informacin sobre uso seguro, recursos, formular sus quejas de la
atencin sanitaria o policial, o escribir en su revista " Spuit Elf". O indirectamente, con el
trabajo sindical, el planteamiento a los servicios de atencin de drogodependencias
correspondientes de las quejas recibidas, o participando en los rganos de consulta y diseo
de las polticas asistenciales y policiales.
El MDHG ha intentado tambin intervenir en proyectos de prevencin del SIDA. En
1989, por ejemplo, present un proyecto de trabajo de calle dirigido especialmente a
usuarios que no estaban en contacto con los servicios de atencin existentes. Dicho
proyecto fue valorado positivamente por el Comit de Control del SIDA Holands
(NCAC), pero el Servicio Sanitario Municipal no accedi a que fuera un proyecto
autnomo, cuando la MDHG valoraba esta condicin como necesaria para el xito del
mismo, ya que un nmero razonable de usuarios desconfan de los servicios.
En

sus

encuentros

con

las

diferentes

instituciones

de

atencin

para

drogodependientes, destacan siempre la necesidad de utilizar todos los contactos que los
servicios de atencin tienen con los usuarios para facilitar informacin-de una forma activa
y estimulante- sobre uso y sexo seguro. Segn la MDHG, muchas oportunidades de hacer
algo al respecto continan sin aprovecharse.

21

Otra actividad indirecta es mediante la edicin de libros como: " Desintoxicarse sin
ayuda" (" Op eigen hontje afkicken"), " Seguir adelante siendo seropositivo, Experiencias
de

drogadictos

seropositivos"

("

Positief

verder...evaringen

van

seropositieve

druggrbruikers").
"Perspectivas de la poltica de drogas- represin o normalizacin" ("Perspektief van het
drugbeleid- repressie of normalisering").
Nos comentaban tambin, que existen actualmente otras ciudades en Holanda con un
proyecto parecido al de la MDHG, y que se han iniciado conversaciones en otras trece
ciudades donde ellos participan.
Otro ejemplo significativo es el Streetcornerwork. Creado en 1971, y dirigido al
sector de poblacin ms marginal y problemtico de los usuarios de drogas.
En l trabajan 40-50 personas, entre los que hay profesionales , ex-usuarios,
voluntarios y un usuario en activo, segn nos comentaba Piet de Groot, en la visita que
realizamos en Diciembre-95. Estn organizados en seis equipos, que llevan a cabo nueve
programas:
- Trabajo en la calle. Visitan estaciones de metro, pisos, etc., para contactar , ver y
conocer la "temperatura" de la calle. Suministrndoles material de inyeccin e
informacin de los recursos existentes.
-La oficina de consulta. Abierta de 13 a 16 horas. Desde ella pueden llamar por
telfono, se les ayuda a hacer gestiones varias, guardarles la ropa, etc.
-Programa de bajo umbral. En l, un equipo trabaja de lunes a viernes con
poblacin muy desestructurada socialmente, para ayudarles a emprender alguna
actividad encaminada a solucionar cualquiera de los muchos problemas que
presentan. Deca De Groot: " a veces puede tardarse meses para dar un primer paso,
como por ejemplo, ir al mdico.

22

-Programa para los Sin techo. Se les ayuda en la gestin de sus pagas o subsidios.
Acuerdan con ellos las cantidades y perodos que percibirn, siendo el Centro el
depositario de sus pagas. Actualmente hay 130 personas adscritas, de las cuales 100
estn en la calle y 30 tienen donde dormir.
-Detenciones. Todos los das reciben por Fax los listados de los usuarios de drogas
detenidos, desde las cuatro comisaras existentes. Acude un mdico a cada una de
ellas.
-Servicio para dormir con capacidad para 21 hombres y 4 mujeres, por el pago de 5
Fl.( unas 350 ptas.) por noche con cena, cama y ducha.
-Programa para encontrar trabajos complementarios. La legislacin holandesa
permite acceder a ganancias por trabajo que complemente la prestacin social.
-Programa de actividades ldicas.
-Programa dirigido a mujeres de raza negra que ejercen la prostitucin, con soporte
asistencial realizado en colaboracin con la Fundacin Jellinek.
En el Centro de Amsterdam centro, poseen tambin un servicio de encuentro y
acogida, dirigido a jvenes sin techo (fracaso escolar, delincuentes, etc.) . Un 30 % son
usuarios de drogas.

23

Prximamente tienen previsto realizar un proyecto de asistencia con dispensacin de

herona en colaboracin con la GG&GD ( Servicio Mdico-Sanitario Municipal de
Amsterdam). Actualmente cuentan con el Autobs de Dispensacin de Metadona
Municipal de bajo umbral que va al barrio una vez al da.

Aunque esta entidad no sea un modelo de grupo de inters como espacio

reivindicativo, su Director, De Groot forma parte del staff de la MDHG. Introducimos su
descripcin como ejemplo de autoorganizacin basada en la accin y la resolucin de
necesidades bsicas.
Otro ejemplo de grupo de inters, pero con caractersticas especficas, sera la
FUNDACIN MAIN-LINE. Especializada en la educacin entre iguales y dirigido a la
prevencin del SIDA.
Est formada por un grupo de cuatro profesionales ( antroplogos y periodistas),
escindidos de la MDHG que hace 5 aos decidieron autoorganizarse para contactar con los
situados al margen de la red asistencial de Amsterdam.
Subvencionados por el Programa del SIDA, Ministerios de Educacin y de Sanidad y
por el Ayuntamiento de Amsterdam.
Sus actividades se centran fundamentalmente en la revista, que aunque tom el
nombre del grupo ingls son totalmente independientes. Ellos contactan en la calle con
usuarios activos y segn la actualidad deciden el tema, transcribiendo sus opiniones e
inquietudes.
Han realizado, tambin, una campaa especfica de prevencin de la sobredosis.
(Descrita en el tercer apartado de este documento)

24

Y participan en una reunin con mujeres usuarias de drogas, en la MDHG, todas las
semanas para ayudarles a recobrar su dignidad.

LA FUSIN DE AMBOS MODELOS

La aparicin del SIDA favoreci el acercamiento entre la sociologa americana y la
holandesa.
Autores muy conocidos en el campo de la prevencin del SIDA como S. Friedman y
Des Jarlais son los responsables de las primeras investigaciones, en 1984, sobre los
comportamientos de riesgo en el contagio por el VIH en la poblacin usuaria de drogas por
va parenteral. Llegan a la conclusin de que dicha poblacin no responde a la imagen
creada de personas despreocupadas, autodestructoras e incapaces de cambiar sus
comportamientos de riesgo. Todo lo contrario, son personas aptas, al igual que los
homosexuales, para introducir en su colectivo comportamientos y normas dirigidas a
reducir el riesgo de contagio.
En 1986, Friedman y su equipo inician un estudio comparativo sobre " Los lmites
de la respuesta de los usuarios de drogas comparada con la de los homosexuales", entre
dos
muestras de 59 personas, clientes de centros de tratamiento de drogodependencias y gays.
Su hiptesis se basa en que la ausencia de la autoorganizacin en los UDVP ha impedido la
emergencia de una demanda colectiva de prevencin y ha limitado la posibilidad ofrecida
por los cambios de comportamiento individual.
Los materiales comparados son cualitativos y cuantitativos. Sus resultados son :
- Muchos UDVP cambian los comportamientos de riesgo, pero sus respuestas
permanecen en el nivel individual, sin repercusiones a nivel colectivo.

25

- En el colectivo homosexual, las respuestas de prevencin son a la vez individuales

y colectivas. Crean servicios, lobbies, campaas de educacin para la salud, una
plataforma para rebatir las consecuencias sociales y polticas del SIDA.
- Los usuarios de drogas no han realizado ninguna movilizacin y la prevencin en
su colectivo se delega a las instituciones y a los profesionales.
- Los homosexuales conocen mejor las vas de transmisin del VIH y se protegen
mejor que los usuarios de drogas.

Estas diferencias no se explican por niveles de formacin inferior. Con aos de

estudios idnticos, los homosexuales siguen teniendo mejor informacin que los Usuarios
de drogas. Las diferencias parecen imputables a la presencia de una autoorganizacin
formal en el colectivo homosexual, que no existe en el de los U.D.V.P.
Y es en 1986 cuando un equipo de investigadores americanos dirigidos por S.
Friedman y Des Jarlais, se interesan por la autoorganizacin de usuarios, en especial el
movimiento generado tras la Junkiebond de Rotterdam.
Este grupo se consolida con la incorporacin de Charles Kaplan, que accede por esas
fechas , a una ctedra en la Universidad Erasmus de Rotterdam.
En 1987, Friedman introduce el trmino " auto-organizacin" y dice que: el grupo
es ms eficaz si es iniciado por personas pertenecientes al mismo grupo de iguales,
tomando el ejemplo de la comunidad homosexual y del modelo holands .
Fruto de esta colaboracin es la publicacin de la obra: " The effectiveness of drug
abuse treatment: Dutch and American perspectives". Malabar (Robert E. Krieger
Publishing Company) 1990.

26

ASPECTOS DE ORGANIZACIN
Para el desarrollo de este apartado nos hemos basado fundamentalmente en el
Manual Europeo de Apoyo entre Compaeros, resultado del Proyecto Europeo de Apoyo
entre Compaeros " Estmulo , desarrollo y apoyo a la prevencin de SIDA mediante el
apoyo entre compaeros, en comunidades de usuarios de drogas por va endovenosa", que
ha sido financiado por la European Commission. Directorate-general V.
En l se plantea el apoyo entre iguales como parte de una estrategia de reduccin de
riesgos.

Y se distinguen dos tipos de organizacin :

- basado en una organizacin profesional ( o voluntaria ).
- basado en una autoorganizacin de usuarios de drogas activos o ex-usuarios.
La mayora de organizaciones contactadas por nosotros fluctan entre ambos tipos de
organizacin. Los proyectos absolutamente autnomos de usuarios son excepcionales. A
menudo existen:
- una participacin activa de profesionales. Como por ejemplo en CCLA

Citoyens Comme Les Autres ) de Bruselas. El proyecto es dinamizado a partir de

profesionales, hasta el punto, de que frente al riesgo de reconocimiento pblico de
un consumo de drogas ilegales, los promotores representarn al grupo frente a la
prensa y los poderes pblicos .
- apoyos de otras asociaciones. p.ej. La Asociacin de Lyon RUPTURES tiene
como miembros a otras tres asociaciones: LES TRABOULES, AIDES LYON,
AIDES FORMATION- FEMMES & VIH.

27

Fundamentalmente, la cuestin se centra en la disquisicin entre autonoma o

integracin. La autonoma, aparece como una necesidad frente a la desconfianza existente
entre muchos usuarios de drogas y los servicios de ayuda, la libertad para criticar un
servicio, la necesidad de unos horarios adaptados a sus formas o estilos de vida, etc. Y la
integracin permite una cierta garanta de continuidad de los proyectos, por las
dificultades en poder asumir un compromiso continuado de trabajo; el papel de estructura
puente de un servicio con otras instancias ms lejanas, como los servicios policiales; el
apoyo profesional en cuanto a informacin, nivel organizativo y a nivel personal si es
necesario,etc.
Sin embargo, s que parece claro que para salir de esta interrogacin los nicos
servicios que pueden plantearse este tipo de trabajo han de ser aquellos que desarrollen

polticas de disminucin de riesgo y que sus profesionales tengan una actitud de aceptacin
de esta realidad.
Respecto a si deben ser usuarios activos, ex-usuarios o en tratamiento, cada subgrupo
tiene aspectos positivos y negativos a considerar, pero de acuerdo a lo planteado hasta
ahora no debera discriminarse a nadie que quiera o pueda participar. El criterio no debera
ser el uso de droga sino la conducta. Lo ideal sera un grupo mixto, ya que unos suponen
estabilidad y continuidad y otros pueden ser los ms idneos segn el grupo diana sobre el
que se quiera intervenir. Lo fundamental siempre sern sus caractersticas personales, ya
que cuanta ms capacidad comunicativa y de lder presenten, ms posibilidades reales
tendrn de conseguir la mxima implicacin posible.
Aspectos generales organizativos. Se distinguen:
- a nivel interno.
- a nivel externo.
A nivel Interno. Existen varios aspectos:

28

1-El impulso de partida o el porqu inicial. Parece necesario que exista una
motivacin inicial para la accin, que generalmente se apoya en alguna persona,
profesional o no, que dinamiza o aglutina a partir de un tema que determina la
necesidad de pasar a la accin ( el SIDA, ampliacin de plazas de programas con
substitutivos, incorporacin de otros substitutivos, etc.).
2-El encuentro entre los promotores del proyecto. La concrecin del tipo de
organizacin que quieren crear y la definicin de un ideario o conjunto de
planteamientos ideolgicos que suscriben, si es un grupo de inters, o los objetivos
generales que se proponen, si es un grupo para-profesional.

3- El siguiente paso ser definir una estructura mnima, adaptada a las posibilidades
reales, su funcionamiento habitual y unas normas internas. Las normas escritas son
importantes para definir derechos y deberes y cmo se afrontarn los conflictos.
En CCLA, por ejemplo, su reglamento precisa que: la tenencia de estupefacientes
est prohibida en el marco de las actividades de la asociacin, al igual que el trato
comercial sobre estupefacientes .
4-Posteriormente, podrn definirse los objetivos especficos e iniciar el diseo de
proyectos concretos. Para los cuales se deber realizar:
a)-una recopilacin de informacin:
-escrita (material estadstico sobre las caractersticas del grupo diana, estudios
sobre las condiciones de vida del mismo, informes de organizaciones de
servicios,etc).
-identificar personas clave ( usuarios de drogas, profesionales, polica y
vecindario).
-explorar la calle ( dnde se renen, qu drogas usan, qu problemas hay).

29

b)-la seleccin del grupo diana.

c)-definicin de objetivos ( inyeccin segura, sexo seguro, la opinin
pblica).
d)-definicin de estrategias. Para acciones preventivas entorno al SIDA,
ser
necesario escoger el tipo de acercamiento. Trabajo de calle o cursos de
formacin. Mientras que la prevencin del VIH-SIDA mediante el trabajo
de calle normalmente se ve confinada a lo que podramos llamar
"asesoramiento espontneo", sobre fragmentos relativamente pequeos del
mensaje de

la prevencin del VIH, los cursos de formacin ofrecen

la
oportunidad de tratar temas de forma extensa e intensa. De hecho, estos dos
elementos se complementan. As, una combinacin de trabajo de calle y
sesin(es) de formacin puede ser especialmente eficaz. La introduccin,
mediante un curso de formacin de una o dos sesiones, puede tener mayor
impacto si es respaldada por charlas cortas y puntuales. Estas charlas sirven
de recordatorio, centrando la atencin, una vez ms, en el tema.
Se define, tambin el equipo para desarrollar esta actividad preventiva: un
formador, un asesor o educador y los compaeros de apoyo.
e)-Y, finalmente, la evaluacin.Hay que tener en cuenta que es difcil
valorar, en trminos cuantitativos, la influencia de los usuarios de drogas
sobre sus compaeros. En concreto, es difcil establecer en datos
estadsticos representativos los efectos del apoyo entre compaeros
mediante la "bola de nieve" ( p.ej., usuarios de drogas a los que ha llegado
el proyecto y que transmiten informacin a sus compaeros). En relacin a
estos efectos, una investigacin ms cualitativa (observacin de campo,
entrevistas con usuarios de drogas, etc.) podra aportar material til.

30

Y a nivel externo. Para que una iniciativa de apoyo funcione bien, es vital prestar
atencin a los asuntos externos. Se consideran los siguientes puntos:
a) Situar el proyecto en el marco de la red asistencial existente en el territorio,
definiendo los pasos de acercamiento y presentacin a los diferentes recursos.
b) La proyeccin pblica del proyecto. Anunciar el proyecto y conseguir una
atencin

pblica positiva hacia el mismo. una buena informacin

significa

no ser
demasiado radical, dar ejemplos convincentes ( p.ej., comparaciones con
cuestiones

aceptadas como el uso del alcohol y el tabaco, polticas de reduccin

de riesgos en

otros campos, etc).

Por lo general, es muy eficaz tener buenos contactos con uno o dos periodistas que
simpaticen con nuestro trabajo.

c)- Cooperacin con otras organizaciones. Hay diversas organizaciones y/o

profesionales que pueden apoyar o servir de aliados para una autoorganizacin: los
servicios de atencin sobre drogas y SIDA, mdicos, abogados, cientficos o
investigadores, partidos polticos, organizaciones de los derechos humanos, la prensa, otros
grupos de opinin de jueces, etc.
Todas estas personas y organizaciones pueden ser aliados as como adversarios. Una
condicin importante para el apoyo es que acepten las bases de una
estrategia de
muy importante para

reduccin de daos. As el trabajo de relaciones pblicas es

encontrar aliados. Hay

acercamiento negativo y crtico y

en

contra

que

tener en cuenta que un

slo

debera

utilizarse

en

circunstancias apropiadas. En general es ms

apropiado un acercamiento

positivo, en el que se subrayen y sealen desarrollos

en una buena direccin.

31

Al crear contactos externos ya se debera tener en cuenta donde obtener el apoyo,

tanto material como tcnico. Es importante explicar a fondo qu busca
la

autoorganizacin, que hace y porque se ha elegido este camino.

Un posible problema que tendr que cuidarse es la posibilidad de que, al
involucrarse

en

organizaciones

profesionales

se

corre

el

riesgo

de

institucionalizarse.
Formar parte de una red establecida podra suponer perder la credibilidad interna y
la

confianza de los usuarios de drogas.

ASPECTOS ECONMICOS
Del mismo orden que las cuestiones de la autonoma y la integracin, se plantea la
cuestin de la remuneracin.
El problema se sita a dos niveles:
1.- De financiacin. Toda organizacin precisa de un mnimo potencial econmico
que le permita cubrir las necesidades bsicas: alquiler , infraestructura, etc.
Ello contrasta con el hecho de que exista como en Alemania la DAG SHG, una
red
de

de apoyo de mbito estatal fundada en 1975 bajo la iniciativa conjunta

investigadores, cargos

pblicos

encargados

de

la planificacin

representantes de los grupos de autoayuda. A partir de esta red surgi La Casa

Nacional De Apoyo (NAKOS) organismo independiente que ofrece informacin e
intercambio a los grupos, profesionales, voluntarios, cargos pblicos locales, medios
de comunicacin, etc. interesados en el tema. O la Casa de Apoyo de
Flandes; la CancerLink, el Nottingham Self-Help Groups Project, etc.
En esencia, todas estas primeras iniciativas se realizaron para:
a).Representar y actuar en defensa de las necesidades y los intereses especficos de
los

grupos "de base" que precisaban proteccin, en los mbitos poltico, econmico y
profesional.

32

b).Fortalecer los grupos de autoayuda y/o a sus representantes y capacitarlos para

alcanzar los objetivos especficos del grupo, para promover sus conocimientos, sus
valores y recursos.
c). Actuar de mediadores de los intereses de los grupos de autoayuda y conectarlos
con las instancias de un contexto social ms amplio (p. ej. organismos gubernamentales u organizaciones profesionales).
Estos recursos de apoyo se han originado por razones muy diversas, en medios
profesionales, polticos y de financiacin muy diferentes. Sin embargo, su aparicin , entre
1979 y 1989, es la mejor evidencia de un proceso de maduracin social y de
autodeterminacin del movimiento.
La OMS tambin da soporte al desarrollo de los Grupos de Ayuda Mutua ( GAM) en
todos los pases. En Europa se ha creado un Centro Internacional de Informacin
sobre

ayuda mutua y la salud, donde se recoge informacin de todo el mundo sobre el tema y se
impulsa su formacin.
2.- De remuneracin. En algunos proyectos, fundamentalmente los relacionados
con la prevencin del VIH y los cambios de comportamiento hacia inyeccin ms segura
o

sexo seguro.
Un ejemplo lo encontramos en el proyecto "boule de niege", desarrollado por

A.L.F.A.( Servicio de Salud Mental, especializado en el tratamiento del alcoholismo y las

toxicomanas). El mtodo utilizado es el de reclutar usuarios de drogas, darles informacin
sobre el SIDA as como una formacin sobre la prevencin de esta enfermedad ( cuatro
sesiones con metodologa muy participativa y tcnicas de rol), y solicitarles que transmitan
los conocimientos adquiridos a sus compaeros, utilizando sus redes informales .

33

Los usuarios participantes en esta operacin ( llamados "Jobistes") firman un

contrato con el organismo de prevencin y reciben un pago si cumplen correctamente su
misin, que consiste en informar y rellenar un cuestionario annimo sobre los hbitos de
los usuarios de drogas ( inyeccin, compartir jeringuillas, preservativos, etc). Participan
finalmente en una reunin de evaluacin del trabajo desarrollado.
Este proyecto se viene desarrollando desde 1989 en tres ciudades belgas: Bruxelles,
Charleroi y Lige y est subvencionado por el Comit de Concertation sur l' Alcool et les
Drogues.
El xito obtenido por el programa permiti proponer un proyecto piloto en la
Euregion Meuse-Rhin, subvencionado por la CEE por un perodo de tres aos (1992-1994)
en las ciudades de Hasselt (Belgica), Maastrich y Haerlen ( Holanda) y Aachen
(Alemania).
Evidentemente, como argumentos a favor de la remuneracin tenemos que:

-La contribucin a la prevencin del SIDA de usuarios de drogas debe recibir el mismo
trato que la de cualquier otro profesional que se dedique a ello . Al igual que en
los

diferentes proyectos en los que usuarios,

programas de

tratamiento que realizan una

tarea

ex-usuarios o personas en
especfica

dentro

de

un

proyecto o programa
( acogida, acompaamiento, reparto de jeringuillas,etc.)
-Que sirva de estmulo a la participacin y a la continuidad.
-Que de seas de seriedad y rigor al trabajo desarrollado.
Como argumento en contra :

34

- El hecho de cobrar pueda significar la prdida de independencia, o coacciones entorno a

la libertad de expresin. Aunque pueden plantearse como niveles diferentes y por tanto
independientes, que debern clarificarse en los inicios del proyecto.
- Por el hecho de ser los beneficiarios directos de la intervencin ya tienen esa
compensacin. Pero en este punto cabe tambin ser conscientes de que no existen muchas,
o ninguna alternativa para alcanzar determinados sectores de poblacin usuaria.

35

3.-EL

PAPEL

DE

LOS

PROFESIONALES

EN

UN

PROCESO

DE

NORMALIZACIN
La prueba de que al hablar de la organizacin de UDVP entramos verdaderamente en
un proceso de normalizacin del tema de la drogadicin, la encontramos al definir los
distintos roles que intervienen en el proceso de creacin y desarrollo de los grupos de
ayuda mutua, puesto que supone el encuentro entre personas con distintas reas de
conocimiento en un mismo nivel.
Sin embargo, cada una de ellas parte de posiciones distintas. Por un lado estn los
usuarios que aportarn su saber y debern tratar de interesarse por los dems y por la
persecucin de objetivos a largo plazo, a partir del dilogo y la observacin de ciertas
reglas burocrtico-administrativas hasta entonces muy lejanas. Por otro lado los
profesionales, que debern resolver la paradoja que representa "ayudarles a
autoorganizarse" .
En un artculo denominado "El papel del trabajador social en los grupos de ayuda
mutua", F.Roca y J.R. Villalb, plantean: "Los Grupos de Ayuda Mutua (GAM) son un
recurso comunitario de salud importante y complementario para los profesionales. Si bien
se dice que -muchos GAM han surgido del descontento de los afectados con los servicios
profesionales sanitarios y sociales- tambin es cierto que son muchos los GAM que han
sido impulsados por los mismos, especialmente en Europa . Un estudio llevado a cabo en
New Jersey muestra que un 33 % de los GAM han sido impulsados por profesionales.
Pero los profesionales que colaboren con los GAM deben ser muy cuidadosos
con ellos y no tener demasiado protagonismo, deben ayudarles en su inicio y mantenerse en
un segundo plano, pero siempre disponibles cuando sean requeridos. "Ha de actuar como
facilitador, es decir como persona que lo hace posible. Pero ha de mantenerse al margen
porque el beneficio real de los GAM est en su carcter no profesional, en su universalidad,
en su accesibilidad, en su diversidad y aceptacin ". Los distintos roles por tanto, estn
sujetos a dos condiciones fundamentales, saber y saber hacer, siendo este ltimo el
verdaderamente esencial.

36

Una paradoja slo puede resolverse salindose del campo, situndose en una metaposicin que permita observar desde la distancia para saber en cada momento donde se
est y reconducir sus movimientos hacia el fin ltimo. Se trata de establecer una relacin
paritaria y lo ms transparente posible, basada en la complementariedad y la autonoma.
Procurando no crear una dependencia esterilizante. Nadie es fundamental siempre, pueden
haber momentos en los que sea preciso un cierto protagonismo pero sin dejarse atrapar por
l, y poder pasar a un segundo plano cuando ya no sea necesario.
Por ltimo, en el Manual Europeo de apoyo entre compaeros, se plantea que
adems de la formacin / preparacin profesional, se debera prestar atencin al
funcionamiento personal de los usuarios de drogas involucrados. "Si fuera necesario, se
debera prestar apoyo personal en cuestiones como:
- problemas prcticos materiales ( saldar deudas, encontrar casa, etc.).
- desarrollo de una perspectiva ( mediante consejos y apoyo en cuanto a preparacin,
formacin y trabajo, por ejemplo, planificacin de una carrera).
- problemas personales ( por ejemplo, en relaciones personales con la pareja,
familia y

amigos)

No siempre est clara la separacin entre apoyo personal y la formacin preparacin

personal".
Lo que nos introduce de nuevo en el terreno de la confianza, ya que tanto
profesionales como usuarios debern aprender a distanciarse de las experiencias negativas
y a modificar la actitud propia, para que esta funcin de apoyo personal pueda darse sin que
suponga sometimiento.

37

Al mismo tiempo que seala la distancia necesaria que debera existir entre el
profesional vinculado a un proyecto de grupo de inters y los servicios asistenciales a los
que estn adscritos los usuarios participantes. En el caso de grupos de autoayuda
vinculados a servicios, el profesional que los dinamice debera situarse a cierta distancia del
seguimiento de un proceso de tratamiento, para poder desvincular lo propiamente
asistencial de otras funciones ms sociales o educativas.
Por ltimo, cabra considerar algunas observaciones que parten de la experiencia
relacionada con el crecimiento sostenido de este tipo de grupos en la sociedad occidental.
En primer lugar , algunos crticos trazaran fronteras geogrficas para el movimiento,
alegando que la verdadera autoayuda tan slo existe en los pases anglo-germnicos de la
Europa Occidental, mientras que en otras sociedades de carcter ms tradicional ( pases
eslavos y rea latina ) parece que se confunda "autoayuda" con todo tipo de activismo
voluntario tradicional, programas de educacin de pacientes dirigidos por profesionales o
actividades parecidas. En segundo lugar, los pases escandinavos, donde existen corrientes
de opinin profundamente enraizadas y decididamente favorables al mantenimiento del
estado del bienestar que se ocupa de resolver los problemas de sus ciudadanos, mejorando
los servicios profesionales disponibles.
En un estudio sobre grupos de autoayuda y de organizaciones realizado en
Barcelona, Roca y Villalb (1989) detectan cierta desconfianza respecto a grupos que no
estn dirigidos por profesionales. Adems sealan que la participacin en grupos y
organizaciones de voluntarios es relativamente baja en el Estado Espaol, aunque aumenta
constantemente. Opinan, que hay dos razones principales para ello: por un lado, todava
existen limitaciones relacionadas con un pasado poltico del pas, en el que no se favoreca
la organizacin espontnea ni las iniciativas no-profesionales; por otro lado existen una
serie de factores culturales que remontan hacia la existencia de estructuras tradicionales de
apoyo ( p. ej. la familia y el vecindario) , a pesar de la rpida urbanizacin y
modernizacin.

38

Adems, aparece la desconfianza

frente

la utilizacin poltica de estos

movimientos. Matzat remarca que en la Repblica Federal Alemana " casi no existe ningn
grupo poltico relevante que no haga referencia a los mismos en su programa". Por lo que
muchas de las estrategias polticas de soporte son extremadamente selectivas,
discriminando las que no encajan en los escenarios previstos por muchos dirigentes
polticos.
En resumen, existen factores socio-culturales que no predisponen a la poblacin
general a la autoorganizacin, que en el caso de los UDVP representa una dificultad
aadida. Lo que planteara la idoneidad del soporte institucional para incentivar este tipo de
organizaciones. Pero a su vez supone afrontar las deficiencias en cuanto a recursos
especficos o sociales, ya que este apoyo puede presuponer la existencia de canales para
explicitar tales deficiencias.

39

4.-EL PAPEL DE LOS GRUPOS DE USUARIOS EN UN PROCESO DE

NORMALIZACIN
Los intentos de accin colectiva entre usuarios de drogas son consecuencia directa
de la peculiar gestin que de este tipo de productos se ha desarrollado en nuestro siglo.
Estos ltimos cien aos han consolidado una sociedad esencialmente voraz, hostil,
y hemos podido asistir una vez ms a la creacin -o adaptacin- de minoras para
ejercicios colectivos de descontaminacin o purificacin mediante sacrificios varios.
Entre los hombres siempre ha dado buen resultado tener un resorte donde poder
descargar agresividad y contradicciones; podramos decir que se trata de una especie de
catarsis de muchos a costa de unos pocos. A un nivel social, este tipo de ejercicios
siempre han resultado muy rentables: el grupo se cohesiona y estrecha sus lazos ante el
enemigo comn, perfectamente delimitado. Los grupos elegidos para tal fin se han
caracterizado siempre por tener algn rasgo diferencial, y tambin por su condicin
minoritaria.
Gracias a los mecanismos de propaganda ideolgica sobre estos grupos se han
reconducido las contradicciones, la agresividad y la ira que genera el vrtigo de una
visin del mundo preponderante. En general, a los poderes les conviene que se produzca
este fenmeno del chivo expiatorio, ya que desva la atencin colectiva hacia cuestiones
muy concretas y fcilmente manipulables, alejndola de los temas verdaderamente
sangrantes; de no existir esa canalizacin distractora, a lo mejor acabara por dibujarse
con nitidez el verdadero origen de fantasmas y conflictos actuales. La necesidad de
subgrupos a los que apuntar con el dedo es de mal augurio, un indicio de que esta
dinmica seguir reproducindose en la medida que cierta corriente principal social
necesite aliviar las cargas que soporta sobre sus hombros. El conjunto de personas que
consumen drogas ilegales lleva demasiado tiempo satisfaciendo los deseos de control y
el furor de un ideal social que se autocontempla indulgente mientras aparta de un
manotazo todo lo que no es igual a s mismo.

40

El acercamiento y la familiaridad con ciertos productos produce, en este sentido,

la suspensin de mltiples derechos civiles y la redefinicin como paria social al que se
acerca con numerosos condicionantes, tanto desde el confinamiento en la marginalidad
como en el dirigismo asistencial (y su timidez a la hora de ofrecer alternativas que,
aunque puedan pasar por nuevas, no lo son en realidad).
El matiz de fatalidad que encierra un fenmeno como el descrito puede
ciertamente hacer pasar por quijotesco cualquier intento destinado a alterar la situacin.
En esta ocasin, no obstante, los molinos en apariencia inofensivos esconden, en efecto,
gigantes; y est justificado embestir contra ellos, si bien lo desigual de las fuerzas
obliga a grandes dosis de pragmatismo a la hora de establecer los objetivos a conquistar.
Conscientes de sus lmites, pero confiando en sus posibilidades dentro de los mismos,
los usuarios -con un papel tradicionalmente pasivo- se unen al coro de los disidentes en
cuestiones relacionadas con drogas.
En este orden de cosas, sin embargo, cabra considerar el mero consumo como un
acto con cierto calibre de subversin en s mismo, aunque ltimamente esta vertiente
haya quedado un poco diluda. En algunos momentos -como la poca de Baudelaire y
De Quincey, o, despus, a finales de los 50 y los 60- su carga revolucionaria fue
importante. El hecho de tomar ciertas drogas formaba parte de una cierta filosofa de la
vida; era en s mismo una declaracin de principios. Hoy las drogas suelen asociarse
con cualquier cosa menos con los principios, sean stos del tipo que sean.
Sin embargo, sera interesante poder recuperar este aspecto del consumo,
devolverle su contenido crtico pero constructivo; mediante este cambio de enfoque, el
uso de estos productos adoptara matices de sano orgullo y percepciones positivas. Para
lograr el cambio, la informacin sobre el tema es fundamental; tambin hay que estar
dispuesto a defender el derecho a consumir y a adoptar respecto al propio uso la actitud
ms franca y orgullosa posible -si bien en funcin de las circunstancias, ya que los
condicionantes siguen siendo muy grandes-. No hay que propagarlo a los cuatro vientos
pero tampoco esconderse o avergonzarse de ello.

41

En cualquier caso, el uso de drogas sigue formando parte en un elevado

porcentaje de individuos de una cierta visin ms o menos alternativa del asunto, pero
las trabas sociales han llegado a ser tan abundantes que desde luego no resulta nada
ventajoso admitir segn qu cosas. Aunque, si queremos dar con la piedra filosofal que
cambie la mentalidad de la gente, tendremos que asumir nuevamente una postura ms
reivindicativa.
No debe resultar extrao que, golpeados por semejante situacin, los
pertenecientes a un grupo-expiatorio cualquiera hagan intentos de organizacin para
salvaguardar sus intereses. Lo verdaderamente asombroso es la escasa proliferacin de
este tipo de iniciativas en nuestro pas. Cabe pensar que deberan haber constituido la
norma, pero no ha ocurrido as, y no vamos a detenernos aqu a examinar las causas de
tal atrofia para el contraataque. Consolmonos, ms bien, con la progresiva aparicin de
pequeas clulas que ofrecen resistencia y alternativas al manejo actual de las drogas y
la percepcin de quienes las usan.
Volviendo de nuevo sobre la necesidad de emprender objetivos al alcance y
olvidar cuestiones que sobrepasen la capacidad de accin real -lo cual no significa tener
que prescindir de lo que podran ser los objetivos ltimos de cualquier intento
normalizador- es posible predecir que ms tarde o ms temprano se producir el
encuentro con el colectivo de profesionales de las drogodependencias y con las
estructuras de la Administracin.
Es del todo ilusorio pretender incidir sobre la manera en que la sociedad gestiona
el uso de drogas si se descarta el establecimiento de una dialctica entre las propias
posiciones y las posturas ms oficiales.
Hay que generar un dilogo, una accin conjunta, si se quiere. Y, si empieza a ser
detectable en las posturas profesionales y administrativas una cierta disposicin a
trabajar

42

conjuntamente, tanto mejor para la aceleracin del proceso. Lo cierto es que parece
manifestarse cada vez ms esa disposicin conciliatoria por parte de los profesionales.
Lo celebraremos y no nos detendremos demasiado sobre hechos como la coaccin
impuesta por los tiempos (de la mano de la epidemia de VIH), con un importante papel
en la impulsin del mantenimiento tal y como se practica mayoritariamente hasta
ahora, es decir, con el ofrecimiento de una nica sustancia -la metadona- que se queda
muy corta a la hora de satisfacer las expectativas de los usuarios. Por lo dems,
podemos inundar literalmente el planeta con metadona, pero ello no evitar que exista
demanda -y, por tanto, oferta- de otros opiceos, principalmente herona.
Conviene, pues, responder positivamente al ofrecimiento de dilogo por parte de
los profesionales/administracin. La misma voluntad de acercamiento debe estar
presente en ambas partes. Pero que los usuarios estn dispuestos a sentarse en la mesa y
trabajar no quiere decir, y esto es importante, que tengan que modificar sus
planteamientos tericos ni caer en contradicciones ideolgicas.
Tampoco significa que tengan que abandonar una cierta actitud, idea de
prevencin; las circunstancias imponen que el usuario siga mantenindose pertrechado
y alerta. Ante la manifiesta conveniencia de potenciar el papel del usuario como agente
de salud, es fcil caer en interpretaciones manipuladoras que no contemplan ningn
compromiso extrasanitario. Por lo dems, en la dinmica usuarios-profesionales cada
uno debe mantenerse en su sitio, siendo conscientes de las diferencias mutuas pero
actuando de la manera ms tolerante posible. Por supuesto, desde posiciones de
igualdad.
Las posturas refractarias al trabajo conjunto se ven irremediablemente abocadas a
la inoperancia prctica. Podrn preservar un cierto radicalismo terico, pero su
capacidad de incidencia en la realidad -para adoptarla en su beneficio- es nula. En el
tema de las drogas ilegales, cabra decir que el trabajo a desempear -y ello a nivel
general- tiene un carcter informativo e ideolgicamente infeccioso.

43

Los verdaderos cambios con capacidad de modificar las cosas deben partir desde
dentro, en un proceso de progresiva impregnacin. La actuacin de la voluntad
normalizadora debe ser vrica, tiene que facilitar la prevalencia de ciertas ideas y ciertos
datos entre la poblacin general. Cabe esperar que cuando la verdadera informacin
obtenga un determinado alcance, las modificaciones se produzcan espontneamente o
sea muy fcil su logro.
La tarea de usuarios, profesionales, estudiosos del tema, etc, es ayudar a
precipitar, en la medida de lo posible, esos cambios en la percepcin y en las
representaciones, cambios que determinarn un resarcimiento cultural de las drogas
ilegales. Los grupos de usuarios son la contribucin de este colectivo a dicho proceso de
recuperacin.
Para corregir las alteradas ideas que la poblacin tiene sobre estos fenmenos, hay
que variar sensiblemente el contenido de los mensajes que circulan en lo cotidiano, y
asegurar una profunda difusin de los mismos.
Cualquier espacio, cualquier momento es adecuado para la diseminacin de
informacin de verdad; cualquier persona puede contribuir a ello. Quienes ms relacin
tienen con el tema, por supuesto, dispondrn de mayores posibilidades -y mayor
responsabilidad- en este sentido.
La normalizacin, es decir, la completa capacidad de autogestin qumica del
individuo en un marco de acceso sin trabas a estos productos, slo ser posible cuando
un amplio sector de la poblacin haya sido reeducado en su manera de percibir las
drogas y los que las usan. Cualquier contribucin es til a la hora de crear una corriente
de opinin favorable, tolerante. Se trata, en este sentido, de una labor a medio camino
entre la informacin, la educacin y la propaganda (en su vertiente ms neutra de
diseminacin de datos, a partir del convencimiento de la validez de los mismos).
Una vez asumido el consentimiento hacia el dilogo, el usuario debe despojarse
de los distintos prejuicios que a menudo salpican su imagen de los profesionales.

44

Frecuentemente es posible encontrar entre los usuarios representaciones tan

estereotipadas como las que se les asignan a ellos mismos en esa abundante
mitologa
social moderna. El profesional simboliza a menudo otra faceta del orden establecido, la
represin con barniz sanitario, alguien que en cualquier caso invita a la desconfianza.
En un principio, hay que intentar olvidar esa imagen y otorgar un margen de
confianza para la toma de contacto. Una vez en marcha, ser la misma dinmica la que
determine la renovacin o revocacin de esa confianza, y esto vale para ambas partes.
Por supuesto, si los usuarios realizan el esfuerzo de presentarse a la discusin
libres de recelos estereotipados, tambin esperan ser percibidos ellos mismos de igual
forma. Condiciones como stas son necesarias para alcanzar un parlamento respetuoso,
de igual a igual, pero conocedor de las particularidades del otro grupo. En todo ello se
presupone -de nuevo por ambas partes- una actitud honesta y clara.
Y ya que hablamos de claridad, mentiramos si dijramos que no resulta
conveniente para las asociaciones de usuarios coordinar sus propios esfuerzos con los
de profesionales de la ms variada procedencia. Gracias a esta colaboracin es posible
acelerar el desarrollo de una infraestructura, un estatuto legal y una capacidad operativa
mucho ms ptima, proceso que se vera ralentizado en gran medida al carecer de
apoyos de este tipo.
Es por ello que son cada vez ms profesionales los que adoptan un papel
dinamizador en iniciativas de este tipo. Con lo expuesto ms arriba, creemos que queda
subrayado el beneficio a extraer de cualquier esfuerzo impulsor. Debe respetarse, sin
embargo, el talante autnomo que vaya tomando la evolucin del proyecto.
Desde luego, la implicacin de los profesionales en el nacimiento de estos grupos
no presupone la propiedad -material o intelectual- del proyecto resultante por parte de
ningn profesional involucrado; es cuestin de alcanzar un cierto equilibrio... Conviene
sealar, de todas formas, que, as como los usuarios exhortamos a los profesionales a
que respalden y se impliquen en iniciativas de este tenor, tambin disuadimos a quienes

45

pudieran ver en ello algo que no sea la consecucin de un equilibrio social en materia de
drogas, la dignificacin de sus consumidores y la mejora de las condiciones de acceso a
todos estos productos... con la importante aportacin de beneficios sociales que todo
ello generara para la poblacin en general.

Los usuarios, por su parte, deben ser capaces de organizarse a s mismos, de crear
una disidencia activa y abandonar el caracterstico papel pasivo que han venido
adoptando. Esta pasividad podemos vincularla al verdadero aluvin de inconvenientes
que impone el uso de drogas en un contexto desfavorable como el nuestro y a la
dedicacin exclusiva (24 horas al da) que requiere el mantenimiento de un hbito a
partir de la oferta ilegal.
Hemos podido observar como en otro pases este tipo de acciones se han generado
a partir de personas que, o bien proseguan un consumo constante pero
desproblematizado -mediante algn programa de mantenimiento-, o bien haban
suprimido o reducido sensiblemente el uso. Destacaremos como condicin casi
indispensable para la aparicin de estos grupos -e indispensable para el buen
funcionamiento posterior- la consecucin de una cierta estabilizacin entre las diversas
parcelas que forman una vida, las cuales recuperan su papel desde el momento en que
ya no es necesario hipotecar la totalidad del propio tiempo y esfuerzos en un nico
objetivo.
Si un producto tan poco atractivo como la metadona ha logrado mejorar en gran
medida la calidad de vida de numerosos usuarios en todo el mundo, cabe pensar que la
inclusin en la oferta de estos programas de los productos que buscan realmente los
consumidores -y que continuarn buscando por una u otra va- multiplicara los
resultados favorables y constituira una oferta asistencial verdaderamente diversificada
y con capacidad real de mejorar la situacin a muchos niveles.
Una vez se han dado ya los primeros pasos hacia la puesta en marcha de una
asociacin como las que nos ocupan aparecen en el panorama nuevas cuestiones,
derivadas en muchos casos de la dinmica del trabajo en grupo y de las diferentes

46

idiosincrasias de sus componentes. Para llevar adelante cualquier proyecto, resulta

indispensable un mnimo de armona entre los diferentes miembros. Un tema como ste
puede parecer superfluo a primera vista, pero determinar ineludiblemente el futuro o,
por el contrario, el no futuro de la iniciativa.
Una vez ms, como la gestin de las drogas en nuestras sociedades no propicia
generalmente ni un acercamiento responsable hacia las drogas, ni tampoco el
acercamiento de las personas responsables hacia las drogas -en muchos casos es todo lo
contrario-, puede resultar posible encontrarse a veces con individuos o situaciones
difciles de manejar.
Tal vez lo ideal fuese encontrar una frmula a medio camino entre el tacto y la
firmeza, ya que los problemas de este tipo pueden llegar perfectamente a poner en
peligro la continuidad del proyecto. Por nuestra parte recomendaramos atajar la
cuestin cuando an se est a tiempo, ya que normalmente estos conflictos suelen verse
venir mucho antes del desencadenamiento de la crisis final.
Cuando la asociacin se encuentre al fin funcionando, le ser de gran beneficio a
la misma intentar transmitir una imagen de seriedad y eficiencia, caractersticas que
tampoco suelen asociarse demasiado a los consumidores de drogas ilegales. Hacer el
esfuerzo de funcionar con un mnimo de rigor puede servir tambin para cambiar los
estereotipos sobre usuarios y, por tanto, ofrecer una imagen ms acorde con la realidad
de estos fenmenos.
No hay que olvidar que, debido al peculiar carcter de una iniciativa de este tipo,
cualquier movimiento ser observado con lupa y estudiado desde todos los ngulos
posibles para encontrar el fallo o el punto vulnerable.

Cabe anticipar que grupos contrarios a las ideas ms progresistas sobre drogas, pblico
en general y posiblemente el enfoque tendencioso de los medios de comunicacin,
adoptarn una actitud vigilante y, quizs no demasiado favorable, hacia las asociaciones

47

de usuarios. Si se es consciente de que se producir esta situacin, es posible estar algo

preparado para el impacto y obrar en consecuencia. Precauciones como las apuntadas
ms arriba podran servir para prevenir conflictos de este tipo.
Cualquier intento de asociacin que pretenda ir en esta direccin encontrar que
puede aprender muchas cosas examinando las experiencias que se han producido en
otros pases.
Desde los orgenes holandeses hasta el actual impulso de Francia, pasando por
alguna tentativa de federacin desde Alemania y Australia, existen muchos referentes
hacia los que volver la vista. Tambin es posible encontrar varios documentos, desde
literatura cientfica hasta publicaciones editadas por las mismas asociaciones.
Sin que su proliferacin sea exagerada, se tienen noticias de como mnimo algn
grupo en la mayora de pases europeos, adems de otros en EE.UU, Australia, Canad,
etc. Por ello, las asociaciones que aparezcan en Espaa tendran que incluir en su
programa el establecimiento de contactos y colaboraciones con grupos de otros pases.
En este sentido puede haber buenas perspectivas, ya que sera interesante articular
alguna plataforma federativa, por ejemplo, a nivel europeo. Si tenemos en cuenta que la
magnitud de estas cuestiones es global y que todas estas reformas deberan
generalizarse ms o menos en gran parte de Occidente para funcionar con desahogo y
evitar las presiones de EE.UU, todava aparece ms clara la necesidad de coordinar los
esfuerzos a nivel internacional.
Lo cierto es que, a un solo pas le resultara muy difcil plantar cara a los
numerosos chantajes legales de Norteamrica en esta parcela. Mediante la
combinacin

de esfuerzos entre asociaciones de varios pases podra intentar ampliarse a nivel

internacional ese proceso de resarcimiento cultural que mencionbamos antes. Adems,

48

nos consta que existe inters en la idea desde varios puntos. En cualquier caso, se trata
de uno de los pasos lgicos en un proceso como el de las asociaciones de usuarios.
En Espaa no ha existido hasta ahora tanto movimiento como en otros pases,
pero estn apareciendo los primeros indicios. No puede preverse exactamente lo que se
producir dentro de nuestras fronteras, pero cabe pensar que el proceso vaya
encontrando un moderado desarrollo (de lo contrario no funcionara muy bien, ya que
nos encontramos en los primeros estados del mismo).
Esperemos tambin que la corriente de opinin sea cada vez ms favorable y que
la gente pierda el miedo a defender su derecho civil de consumir drogas. El hecho de
que ya vayan apareciendo algunos grupos indica que empieza a haber cierta inquietud, y
esto, al menos, es un buen sntoma. Si estos grupos saben que van a ser escuchados y
que van a poder incidir en las decisiones que afectan directamente a su vida y su futuro,
no hay duda que su entusiasmo inicial se ver redoblado.
Y es que, una vez ms, las mejoras en la situacin de los consumidores de drogas
se traducen en una mejora de la situacin para la poblacin en general. Incluso
pensando en trminos pragmticos y egostas, se trata de la mejor solucin.
Nosotros preferimos verlo por el lado bueno.

49

5.-CONCLUSIONES

En primer lugar quisiramos hacer una mencin especial a Abdalah Toufik por la
aportacin de sus trabajos entorno a la organizacin de usuarios, que nos han permitido
centrar el tema y partir de un cierto consenso en el lxico a emplear.

En base a ello planteamos dos tipologas fundamentales de organizacin:

- Los Grupos de autoayuda.
- Los Grupos de inters.

Se han revisado las premisas conceptuales bsicas para el desarrollo de

actividades con participacin activa de usuarios. Reconociendo dos cuestiones
fundamentales: la primera que como determinante de este tipo de accin - intervencin
existe un componente ideolgico base, que se corresponde con la aceptacin de la
realidad de la adiccin sin contrapartidas cohercitivas ni impositivas; y en segundo
lugar reconocer su idoneidad como intrumento para el abordaje y la contencin de
problemticas como el SIDA.

Sin embargo tambin se valora la dificultad que la movilizacin del colectivo

usuarios entraa.

Creemos que sera fundamental apoyar y potenciar la creacin de grupos de

autoayuda, que tuvieran como objetivo la inyeccin segura y el sexo seguro, pero que
en

50

su diseo se contemplara la figura de un profesional, con caractersticas de animador

socio-cultural, que mediante tcnicas de escucha activa, empata y aceptacin
incondicional, pudiera facilitar la bsqueda de intereses compartidos por el grupo,
dinamizando sus primeros pasos. En un segundo tiempo debera poderse establecer la
distancia necesaria que favorezca la autonoma del grupo y posibilitar su evolucin
hacia un grupo de inters.

Figuras como los educadores de calle pueden realizar los primeros contactos para
la creacin de un grupo, y asegurar o potenciar una cierta continuidad del mismo.

Por ltimo, los profesionales deberan actuar de manera ms solidaria facilitando

el apoyo externo, tan necesario para la normalizacin del tema.

Creemos que estas son estrategias beneficiosas para el conjunto social y que las
administraciones correspondientes deberan avalar con aportaciones para el soporte
administrativo mnimo necesario para su realizacin.

51

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52

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53

III.- TRATAMIENTOS CON HERONA: ANLISIS DE EXPERIENCIAS

INTERNACIONALES.
1. INTRODUCCIN
Este trabajo pretende dar a conocer los aspectos prcticos y tcnicos de las
experiencias de tratamiento con herona (diacetilmorfina) dirigidos a personas adictas al
consumo de esta misma sustancia.
Para ello nos hemos entrevistado con los

responsables de diferentes

programas en Suiza e Inglaterra, los dos nicos pases del mundo en los que estos
tratamientos se efectan, al menos hasta el cierre de este informe (Febrero 96).
Asimismo se ha consultado la bibliografa existente, de la que se han extrado los
aspectos ms relevantes.
Diferencias fundamentales caracterizan el funcionamiento de estos
tratamientos en ambos pases. En el sistema ingls, la herona ha estado siempre
disponible y su prescripcin la realizan un centenar de psiquiatras autorizados y
distribuidos por la geografa del pas. La dispensacin se efecta en las farmacias que,
en general, entregan las dosis para una semana.
En Suiza es tan slo desde enero de 1994 que la herona est autorizada, a
ttulo experimental, en una serie de programas estructurados por el Office Fdral de la
Sant Publique (OFSP). Se autoriza la prescripcin y dispensacin de esta sustancia en
centros especficos en el marco de un ensayo clnico; los participantes deben acudir
diariamente, en general 3 veces, a los centros para recibir sus tratamientos, que estn
autorizados hasta finales de 1996. Su continuidad depende de la evaluacin de los
resultados.
El hecho de que los programas suizos estn estructurados en el marco de
una evaluacin global y que su puesta en marcha sea reciente, facilita su observacin y
descripcin, por lo que en este informe se describir de manera ms detallada la
experiencia suiza, ms objetivable que la britnica.

54

Dado que otros pases estn valorando la posibilidad de iniciar dichos

tratamientos se describir de manera sucinta la situacin del desarrollo de esta terapia
en otros lugares (Holanda, Blgica, USA y Australia).
2. LA LEGISLACIN INTERNACIONAL
En materia de herona la reglamentacin internacional se apoya en un
documento bsico: la Convencin nica sobre estupefacientes (1) , firmada en Nueva
York el 30 de marzo de 1961 y su protocolo de modificacin, firmado en Ginebra el 25
de marzo de 1972. Este acuerdo fue elaborado por la Comisin de Estupefacientes,
organismo del Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas. El objetivo
principal de la Convencin nica es limitar el uso de estupefacientes a fines mdicos y
cientficos. Los pases que se han adherido se comprometen a adoptar en su propia
legislacin nacional aquellas medidas legislativas y administrativas necesarias para la
aplicacin de la Convencin. Concretamente, se limita exclusivamente a fines mdicos
y cientficos la produccin, fabricacin, exportacin, importacin, distribucin,
comercio, uso y posesin de opiceos.
Todos los estupefacientes opiceos figuran en la tabla I de la Convencin,
pero la herona tambin figura en la tabla IV con medidas de control especficas. El art.
2.5 dice con respecto a las sustancias de la tabla IV :
"A. Los Estados debern adoptar todas las medidas especiales de control
que juzguen necesarias, debido a las propiedades particularmente peligrosas de los
estupefacientes mencionados.
B. Los Estados debern, si opinan que la situacin en su pas hace que
sea la medida ms apropiada para proteger la salud pblica , prohibir la
produccin, la fabricacin, la exportacin e importacin, el comercio, la posesin o la
utilizacin de tales estupefacientes, con la excepcin de las cantidades que podran ser
necesarias exclusivamente para la investigacin mdica y cientfica, incluyendo
los ensayos

55

clnicos con dichos estupefacientes, que debern realizarse bajo vigilancia y control
directo de dicho Estado o estar subordinados a ella".
As pues, la Convencin nica autoriza las sustancias de la lista IV en la
investigacin cientfica y mdica y adems deja una cierta ambigedad en lo que se
refiere a "la opinin de los Estados sobre lo que es la medida ms apropiada para
proteger la salud pblica". En cualquier caso, los ensayos multicntricos de prescripcin
de herona bajo control mdico en Suiza estn definidos y estructurados dentro del
concepto de investigacin mdica y cientfica, mientras que los de Inglaterra, no.
Por otro lado, y en acuerdo con la Convencin nica, el comercio de
estupefacientes bajo control de los Estados est sometido a una reglamentacin de
control idntica para todos los pases. Los pases que han firmado la Convencin nica
deben proporcionar a la Comisin de Estupefacientes un informe anual sobre las
sustancias adquiridas y consumidas. Si un Estado pretende importar herona debe
aportar una evaluacin (art. 12), determinando sus necesidades en gramos para un ao
al rgano Internacional de Control de Estupefacientes (OICS) de la ONU en Viena.
En el mundo, ms de diez estados, incluyendo Espaa, estn legalmente
autorizados a producir opio o morfina (2). En 1994 (3) slo tres pases han utilizado
ms de un kg. de herona: Holanda ,10 kg.; Suiza, 117 kg. e Inglaterra , 340 kg.

3. LA EXPERIENCIA SUIZA
3.1 Introduccin
Se estima (4, 5) que existen en Suiza 30.000 personas dependientes a las drogas
duras, de las que unas 14.000 estn en Programas de Mantenimiento con Metadona. La
prescripcin de estupefacientes es slo una de las mltiples estrategias de una red
asistencial diversificada y en continua adaptacin que los servicios de salud ofrecen a
los drogodependientes. El Office Fdral de la Sant Publique (OFSP) tiene como
objetivo general el promocionar la salud de la poblacin (6, 7). Este objetivo engloba el

56

fomento de la curacin, la disminucin del sufrimiento y la lucha contra los factores que
deterioran la salud. En ellos se incluyen, lgicamente, a los consumidores de drogas.
Los ensayos multicntricos de prescripcin de herona bajo control
mdico forman parte de un programa de investigacin-intervencin clnica (4-11) y se
inscriben en un marco de exploracin de las diferentes posibilidades para asistir a los
consumidores de drogas gravemente dependientes (uno de los elementos de la poltica
de drogas del OFSP). La experimentacin teraputica y cientfica con herona se inici
en 1994 y est previsto que concluya a finales del ao 1996. La responsabilidad global
del proyecto es del OFSP, pero los cantones participantes y sus autoridades sanitarias
integran los diversos ensayos en la red asistencial local, los organizan y verifican en qu
medida son tolerados por el entorno. Son tambin competencia del OFSP la aprobacin
de los proyectos y su supervisin, la autorizacin individualizada para la prescripcin
de estupefacientes a los participantes y su adquisicin y distribucin.
3.2 Antecedentes histricos
Durante los aos 80, Suiza desarroll diferentes estrategias en el mbito de
la atencin a las drogodependencias, muchas de ellas canalizadas e impulsadas por los
profesionales de la atencin, es decir desde el terreno. La creacin de los parques de
Zurich y Berna permitieron poner en evidencia la magnitud del problema, ante lo cual el
Gobierno Suizo decidi apoyar las iniciativas solicitadas por los profesionales y no
cerrar los ojos ante la realidad que se estaba observando. Los programas de intercambio
de jeringas, las salas de inyeccin, la atencin mdico-social de poblaciones
marginalizadas y una amplia oferta de variados e individualizados tratamientos de
mantenimiento con metadona fueron las principales iniciativas que vinieron a completar
los programas asistenciales dirigidos a la abstinencia. Dentro de esta evolucin, a
finales de los 80, se plantea la incorporacin de los tratamientos con herona como una
alternativa ms.

57

En mayo de 1989 (12) el diputado Gnter solicit al Conseil Fdral (Gobierno)

valorar la posibilidad de prescribir herona (en condiciones que excluyan su trfico) a
los toxicmanos dependientes de esta sustancia que no pueden, o no son an capaces de
entrar en un programa teraputico de desintoxicacin o de mantenimiento con
metadona. Con este objetivo, la Comisin Federal de Estupefacientes demand a la Dra.
Annie Mino un informe que analizara (13) la literatura cientfica sobre el tema
("Analyse scientifique de la littrature sur la remise contrle d'hroine ou de
morphine"), que se public en 1990.
Estos programas se inscriben dentro de un marco ms amplio que la simple
prescripcin de estupefacientes. En efecto, el OFSP define como objetivos prioritarios
la abstinencia para un mximo de personas y la prevencin de un empeoramiento de la
salud de los toxicmanos muy dependientes. En 1991 el Gobierno Suizo defini un
paquete de medidas que conllevan dos decisiones fundamentales y de gran inters
estratgico (6-8):
1. "Lo esencial de las actividades en el mbito de las drogas se dirigir a la
reduccin de la demanda, a travs de una intensificacin de la prevencin, ms que a
una reduccin coercitiva de la oferta".
2. "Inspirndonos del modelo de Liverpool, nos proponemos experimentar
nuevos enfoques en materia de poltica de drogas. Se trata de valorar mtodos
teraputicos nuevos, o ya aplicados, y evaluar su eficacia en base a datos cientficos
slidamente fundamentados y no en base a opiniones subjetivas. La evaluacin tiene
por objetivo el medir la eficacia y la rentabilidad de estos tratamientos con ayuda de
mtodos cientficos".

Se adoptan una serie de medidas destinadas a reducir los problemas

asociados a las drogas entre las que se prevn los tratamientos de sustitucin y
mantenimiento bajo control mdico y se adoptan tambin las siguientes decisiones:
1. Aumento de los presupuestos y del personal en el OFSP .

58

2. Adhesin a las Convenciones 71, protocolo 72 y ratificacin de la Convencin

del 88.
3. Estudio de medidas alternativas a las sanciones, aplicables a los consumidores
de

drogas que entran por primera vez en conflicto con la ley.

4. Elaboracin de las condiciones marco para la evaluacin de los proyectos de
sustitucin.
5. Puesta en marcha de un rgano Permanente de Coordinacin
Interdepartamental para las cuestiones relacionadas con las drogas.
En 1992 el Conseil Fdral establece (14) que los ensayos de prescripcin

de estupefacientes deben ser estructurados bajo un plan global y recibir el acuerdo de

cada Cantn. El objetivo es ofrecer alternativas teraputicas a aquellos heroinmanos
que no se benefician de los programas ya existentes.
Paralelamente, el Conseil Fdral se pronuncia en favor de un aumento de la
colaboracin en el mbito internacional. El 12/3/93 decide ratificar, con alguna
clusula, las tres Convenciones Internacionales de la ONU relativas a los
estupefacientes, a los que Suiza an no se haba adherido(7): "Nuestros proyectos
pueden realizarse incluso con una ratificacin sin clusulas de reserva, ya que se trata
de una prescripcin de estupefacientes, bajo control mdico, en el marco de un
tratamiento. La prueba de su legalidad nos la aporta Inglaterra, que ha firmado todas
las convenciones, incluso la de Viena de 1988, muy controvertida en Suiza y realiza
tratamientos con herona desde

dcadas". De todas maneras, el Gobierno plantea

algunas clusulas, ya que una ratificacin sin reservas de la Convencin de las Naciones
Unidas contra el trfico ilcito de estupefacientes, obstaculizara el camino hacia una
despenalizacin de los actos preparatorios del consumo individual de drogas, razn
por la que el Gobierno decide incorporar una clusula de reserva a los artculos 3.2, 3.4
y 3.6.
La decisin formal es que a partir del otoo de 1993 y hasta finales de 1996 se
incluirn 700 toxicmanos en situacin marginal, en un ensayo cientfico de
prescripcin mdica de estupefacientes. Estos ensayos son compatibles con el derecho
internacional y suizo. Los protocolos fueron verificados por la Comisin de tica de la

59

Academia Suiza de Ciencias Mdicas y por el INCB (International Narcotic Control

Board) de Viena que da la licencia para la importacin de las sustancias. Jurdicamente,
la Orden se apoya en el artculo 8 al.5, 15c y 30 de la LSTUP del 3 de octubre de 1951
(15).
3.3 Descripcin General
Los ensayos multicntricos (6) de prescripcin de herona bajo control
mdico comprenden la herona, morfina y metadona por va intravenosa, la morfina por
va oral y la herona por va fumada. Estos ensayos van dirigidos a pacientes
heroinmanos graves que no responden satisfactoriamente a otros tipos de tratamiento.
Los tres aos de duracin del ensayo deben permitir valorar cientficamente:
- Si la prescripcin de estupefacientes es una adecuada terapia que puede
ayudar a largo plazo al consumidor a abandonar su toxicomana.
- Si permite mejorar la integracin social de los toxicmanos gravemente
dependientes.
- Si permite disminuir la delincuencia y la prostitucin asociadas a la adquisicin
de

drogas.
- Si permite luchar contra la propagacin del virus del SIDA.
Es necesario que los proyectos asistenciales garanticen el disponer de todos

los recursos

que favorezcan el retorno a una vida normal de los pacientes. Los

proyectos deben ofrecer asistencia en relacin a problemas de vivienda y trabajo, as

como prestaciones de consejo psicosocial. Se recomienda la contratacin de personal
multidisciplinar.
Para ser aprobado, cada proyecto deber probar que dispone de los recursos
necesarios.

60

3.4 Objetivos
Evaluar si la prescripcin de estupefacientes permite mejorar la salud fsica
y psquica, la integracin social y el aumento del sentido de la responsabilidad relativa a
los riesgos de infeccin VIH son los objetivos prioritarios que se enmarcan en una
mejora general de sus condiciones de vida. Se trata de evaluar las ventajas y desventajas
de una prescripcin diversificada de estupefacientes, comparndolos con los resultados
de los programas de mantenimiento con metadona (PMM) oral, que servirn de grupo
control.

3.5 Criterios de Admisin

Slo se aceptan heroinmanos amenazados en su salud o integracin social,
para los que otro tipo de tratamiento ha fracasado.
Antes de su admisin deben ser verificados para cada participante:

1. Consumo regular (generalmente diario) de herona (intravenosa) desde al

menos

dos aos.

2. Edad superior a 20 aos (en casos excepcionales, 18).

3. Problemas debidos al consumo de drogas en el mbito mdico, psicolgico y/o
social.

4. Fracaso (interrupcin o recada a pesar de la terapia) en tentativas anteriores de

tratamiento adecuado o justificacin de un probable fracaso, o pocas opciones de
xito, con un tratamiento efectuado en el contexto de la oferta actual de terapias.

61

5. Declaracin escrita de consentimiento a participar en la evaluacin, tambin

firmada por el/la representante legal de las personas menores o bajo tutela.

3.6 Protocolo de Admisin

nicamente se admiten en un proyecto aquellas personas que declaran por
escrito aceptar las entrevistas y exmenes previstos, as como la evaluacin de los datos
recogidos. La participacin en la experiencia es enteramente voluntaria y cada
participante es libre de retirarse, sin consecuencias negativas para l.
Antes de entrar definitivamente a formar parte del ensayo, los participantes
deben ser informados/as, por escrito y verbalmente, de la globalidad de la experiencia y
firmar (as como en su caso el representante legal) una declaracin de consentimiento.
Firmando la declaracin de consentimiento se comprometen a respetar las siguientes
condiciones :
- Participacin en una entrevista individual y/o de grupo una vez por
semana.
- Examen mdico al principio y durante el tratamiento.
- Entrevista mensual sobre el estado de salud general.
- Negociacin de las dosis con el mdico responsable.
- Participacin en las encuestas (los datos para la evaluacin son annimos).
-Los inyectables deben consumirse "in situ" y los fumables no sern
consumidos en pblico. Las drogas son dispensadas nicamente para
consumo personal.

Los pacientes deben realizar, al inicio, un examen mdico profundo; los

participantes que sufren de otros problemas de salud se conectarn
con los

ambulatorios o servicios especializados.

62

El paciente autoriza al equipo a solicitar un certificado de penales, al inicio

y al final del estudio, y que mdicos, instituciones y hospitales que lo hayan
anteriormente tratado, transfieran al programa los informes necesarios. Acepta, al inicio
y durante el proyecto, la realizacin de test HIV y eventualmente otros exmenes de
sangre.
Los datos de los candidatos son declarados al Mdico Cantonal y al OFSP
para su aprobacin. La duracin de los ensayos se limita al 31 de diciembre de 1996. Si
un participante abandona el programa se le ofrece el acceso a un Programa de
Mantenimiento con Metadona oral.
Son motivos de exclusin: la venta o entrega de los estupefacientes a
terceros, la violencia o amenazas en los lugares de la dispensacin, el rechazo a
participar en el programa de asistencia o en el programa de evaluacin. Tambin es
criterio de exclusin el no poder participar, por razones fsicas o psquicas, en el
programa de seguimiento y evaluacin.

3.7 Limitaciones
No se autoriza la conduccin de un vehculo a motor. Se recuerda que la
conduccin de vehculos con motor bajo los efectos de estupefacientes es sancionable.
El participante se compromete a entregar el carnet de conducir al responsable del
proyecto. Puede solicitar su devolucin si puede demostrar que el uso de un vehculo a
motor le es indispensable y renuncia, en gran medida, al consumo de herona o cocana
y la reemplaza por metadona por va oral.

Las obligaciones militares no podrn ser cumplidas y, en algunos casos, el

ejercicio de una profesin arriesgada tampoco.

63

3.8 Aspectos presupuestarios

El apoyo financiero del OFSP a cada servicio es de 3.000 Frs.(alrededor de
300.000 pts.) por paciente/ao. El OFSP asume la totalidad de los gastos de la
evaluacin (730.000 Frs./ao) y la responsabilidad de importacin y distribucin de la
herona que ser distribuida con una participacin econmica por parte de cada servicio.
El coste de cada proyecto (para 50 participantes) se sita entre 700.000 y 1 milln de
Frs./ao, es decir 14.000-20.000 Frs./participante/ao. Cada programa asume, en su
presupuesto, los costes de personal, de las sustancias y de mantenimiento.
Complementan la financiacin de estos programas los pacientes (pagan 15
Frs./da; variacin en algunos programas), las Caisses Maladie (equivalente a Mutuas) y
el Cantn. El coste de los diferentes programas a nivel comparativo es como sigue:
Prescripcin herona

14-20.000 Frs/paciente/ao

Metadona oral

5-7.000

Programa libre de drogas ambulatorio

Comunidad Teraputica

3-15.000
86-140.000

3.9 Evaluacin
Se define (6, 16) como orientada en 7 ejes:
1. Sustancias.
2. Epidemiologa y monitorizacin.
3. Etiologa y biografa de las personas dependientes.
4. Evaluacin de los programas subvencionados por el OFSP y evaluacin de
otros

programas y proyectos.
5. Investigacin clnica y de intervencin.
6. Factores sociales que condicionan la evolucin de los problemas de
toxicomanas.
7. Coordinacin nacional e internacional.

64

La evaluacin debe clarificar aspectos relacionados con los pacientes, las

sustancias, los proyectos y la evaluacin global. Es de inters prioritario el comparar
los resultados con las experiencias de tratamiento con metadona oral.
Los encuestadores deben ser personas externas al proyecto. Se realizarn
cuestionarios estructurados al inicio y a intervalos regulares.
3.9.1 Parmetros de los pacientes
Efectos de los estupefacientes prescritos sobre la salud psquica.
Variaciones en el comportamiento dependiente, consumo de otras drogas.
Variacin del comportamiento social.
Grado de participacin, comportamiento en materia de higiene y frente al riesgo,
iniciativas individuales, modificaciones de la situacin en general.
Estilo de vida e integracin social: actividad profesional, delincuencia, contactos
con el medio de la droga, comportamientos de riesgo asociados con el consumo
de estupefacientes, relaciones sexuales y prostitucin.
Completan la informacin las evaluaciones del estado fsico y psquico
efectuados en el momento de la admisin y cada seis meses, as como determinaciones
de drogas en orina y otros anlisis clnicos. Se prev registrar los cambios del estado
general y la alimentacin, del bienestar subjetivo y del comportamiento sanitario y
estado de salud (incluyendo la incidencia de HIV y hepatitis).
Datos externos: informes del certificado de penales antes de la admisin y a
la salida del proyecto, condenas, juicios, antecedentes mdicos e informes sobre
hospitalizaciones o tratamientos externos.

3.9.2 Parmetros de las sustancias

Efectos farmacolgicos, toxicolgicos y de utilidad teraputica.
Tipo de sustancia, dosis y va de administracin .
Tipo de seguimiento y eventuales medidas teraputicas complementarias.

65

Farmacologa. Estudio sobre los estupefacientes prescritos: tolerancia, efectos

secundarios, sntomas de abstinencia, biodisponibilidad.
3.9.3 Parmetros de los programas
Dificultades de realizacin de los programas, efectividad, relacin costebeneficio. Los responsables de los proyectos se comprometen a presentar
informes

sobre todas sus actividades y transmitir su documentacin a instancias

designadas por el OFSP. Deben informar de las admisiones y sealar las dificultades
que existan en la realizacin de los proyectos y en los cambios del enfoque terico.
Los programas se comprometen a proporcionar al OFSP los datos
necesarios para la evaluacin. Debe garantizarse la confidencialidad de los datos y de
la

identidad de los participantes. Los proyectos que no satisfagan estas condiciones

vern retirada su autorizacin.
3.9.4 Parmetros de la evaluacin global
Ventajas y desventajas en comparacin con la prescripcin de metadona por
va oral. Recomendaciones para la legislacin y para la prctica teraputica.
Aplicaciones teraputicas y comparacin con metadona oral.
Aspectos que hacen viable, o no, los diversos programas y sus formas de
prescripcin.

3.9.5 ESTRUCTURACIN DE LOS ENSAYOS

Se desarrollan 5 tipos de ensayo diferentes:

Tipo 1: Los participantes reciben aleatoriamente herona o morfina intravenosa.

Ni usuarios ni

terapeutas saben quin recibe qu sustancia (doble ciego). Esta

estructuracin pretende identificar los efectos especficos de la herona frente a los de la

morfina. El grupo control es el de metadona oral.

66

Tipo 2: Comparacin de tres grupos: herona, morfina o metadona

intravenosa. La atribucin de uno u otro es randomizada. Se pretende determinar las
variaciones especficas a las sustancias, sin influencia de factores individuales. Los
grupos-control son el tipo 3, 4 y el de metadona oral.
Tipo 3: Comparacin de tres grupos: herona, morfina o metadona
intravenosa, por indicacin individualizada. Las diferencias regionales segn los
contextos son el objetivo principal. Los grupos control son el tipo 2 y el de metadona
oral.
Tipo 4: Comparacin de tres grupos: herona, morfina o metadona
intravenosa por indicacin individualizada. Las variaciones especficas a las sustancias
asociadas, con factores individuales, son el objetivo principal. Los grupos-control son el
tipo 2 y el de metadona oral.
Tipo 5: Exclusivamente dirigido a mujeres y ms especficamente, al
colectivo de prostitutas toxicmanas. Comparacin de tres grupos: herona, morfina o
metadona intravenosa por indicacin individualizada. Los ensayos pueden realizarse
aislados o integrados en otros programas. Pretende determinar hasta que punto una
oferta especfica para mujeres presenta ventajas particulares. Los grupos-control son el
de metadona oral y el de mujeres de los otros programas.
3.10 Nmero y tipo de plazas
Los dos primeros programas se inician en la ciudad de Zurich (6, 16-17) a
principios de 1994. Durante ese mismo ao se suman los programas de Berna, Thoune,
Olten, Fribourg (slo Metadona intravenosa) y Basilea. Los de Schaffhouse y Zoug, a
pesar de estar aprobados, no llegaron a ponerse en marcha. Inicialmente, en 1994, el
nmero de plazas autorizadas (700) en las diferentes ciudades se distribuy de la
siguiente manera:

67

n/ciudad

Herona

Morfina

Metadona

______________________________________________________________________
50 Thoune

25 (1)

25 (1)

50 Olten

25 (1)

25 (1)

25 Schaffouse

25 (3)

25 Zoug

25 (3)

50 Fribourg

50 (3)

50 Zurich (Sozialamt)

50 (3)

150 Zurich (Zokl 2)

50 (5)

50 (5)

50 (5)

150 Berne

50 (4)

50 (4)

50 (4)

150 Bale

50 (2)

50 (2)

50 (2)

_____________________________________________________________________
Tabla 1. Nmero de plazas autorizadas en 1994 para cada sustancia en cada ciudad
(entre parntesis el tipo de ensayo clnico).

En 1995 se autorizan los programas (en general herona) de Lucerna,

Ginebra, Bienne, Uster, Winterthur, Solothurn, Saint-Gall y la prisin de
Auberschongrun (Solothurn).

______________________________________________
Ciudad
n plazas
______________________________________________
Ginebra
40
Lucerna
40
Bienne
25
Olten
30
Uster
25

68

Wintherthur
25
Solothurn
50
Saint-Gall
40
Prisin Solothurn
8
_______________________________________________
Tabla 2. Ciudades y nmero de plazas autorizadas en 1995

En enero de 1996 estaban en marcha 18 programas con una capacidad

autorizada para cerca de mil usuarios.
3.11 Descripcin de algunos programas
A pesar de que el OFSP marca unas lneas generales (16, 17) para la puesta
en marcha y funcionamiento de los ensayos, cada uno de los programas aporta sus
propias lneas de intervencin y algunas modificaciones, respetando el marco general.
El proceso de incorporacin de un paciente suele ser similar en todos los
programas y dura entre una y dos semanas, durante las cuales el paciente es visitado por
la asistente social y el mdico, se realizan las evaluaciones y se solicita la autorizacin.
Cada 6 meses realizan un examen mdico exhaustivo.
De manera general se dispone de unos locales similares a los de cualquier
programa asistencial con recepcin, salas de entrevistas, sala de espera, farmacia, WC y
sala de inyeccin. Habitualmente se dispone de un sistema de alarma conectado con la
polica.

El transporte de las sustancias se suele hacer por medios simples, a travs de

la farmacia de un hospital. La herona pura se entrega, en polvo, en botellas de 10 gr.;
se esteriliza con radiaciones gamma y se aade agua destilada. Se disuelve muy bien, no
es
necesario calentarla. La solucin obtenida es de 1ml=100 mg. La solucin de morfina es
de 1 ml= 40 mg. Los pacientes se autoadministran las dosis inyectadas; el equipo
nicamente interviene si observa algn problema.

69

La mayora de los programas disponen de un sistema informatizado de

control de dosis administradas (en Access para Windows).
La presentacin en forma de cigarrillos se hace con la sustancia Asprule
odorante, pues con tabaco no sera ni legal ni sanitariamente correcto. Esta sustancia no
ocasiona ningn dao a la salud.

Descripcin de diferentes programas: Berna (KODA 1), Zurich (ZOKL 2)

Basilea (JANUS), Ginebra (PEPS) .

I. BERNA
Nombre del programa: KODA 1
Apertura: junio 94
Ubicacin: Se encuentran en un edificio dentro del recinto del hospital
universitario, en una zona cntrica y bien comunicada (18, 19). Los locales estn
cedidos hasta finales del 96. Los responsables deseaban la proximidad a centros
universitarios de medicina, evitar problemtica con los vecinos y disponer de mucho
espacio. Se prefiri que estuviera separado del programa metadona oral.
Plazas disponibles autorizadas : 150 (3x50 herona, morfina y metadona
intravenosas).
Equipo: mdico jefe clnico, 20%; mdicos residentes, 150%; enfermeros, 660 %;
asistentes sociales, 400%; secretaria, 50%.
Horarios dispensacin: laborables 7,30-9,15; 12-13,45; 18-20,45
festivos (sa y do) 9-12,45; 17,30-20,45

70

Dosis: Dosis de herona modulables, con un techo terico entorno a los 500
mg/da (19-23), que en algunos casos puede aumentar hasta 800 mg./da. Una paciente
recibe 1200 mg/da. La dosis media de herona es de 522,3 mg./da y la de morfina es de
541,1 mg./da. Normalmente reciben un mximo de 200 mg. por dosis; si desean ms,
tienen que solicitarla al mdico. Hasta la fecha, el mximo en una dosis ha sido de 350
mg.
Los pacientes pueden distribuirse sus dosis cotidianas, en las zonas horarias,
como lo deseen. El intervalo mnimo entre dos inyecciones es de 1/2 hora.
Normalmente hacen 3 inyecciones por da. sta sera una pauta clsica de inicio de
tratamiento:
______________________________________________________________________
7,30-9,15: 15 mg 1/2 h. de espera, 30 mg 1/2 h. de espera,
30 mg
12-13,45: 30 mg
"
30 mg
"
30 mg
18-20,45: 30 mg
"
30 mg
"
30 mg
Total:

255

mg.

______________________________________________________________________
Tabla 3. Pauta clsica de inicio de tratamiento (primer da).Adaptado de Hmmig
Si un paciente debe ir a la prisin u hospital o decide partir de la ciudad en
vacaciones, pasa a metadona oral, a dosis entorno a los 150 mg./da. La paciente que
estaba con 1200 mg. de herona por da pas a 250 mg. de metadona oral.

Funcionamiento: Se exige un mnimo de un contacto semanal con la asistente

social y mensual con el mdico. No disponen de experiencia en trabajo con grupos, por
lo que stos no se realizan. Si los pacientes no vienen a las visitas se les pasa a un
programa de metadona oral.
El local est diseado como un bar: con una zona de mesas y un mostrador-barra
que delimita la zona de enfermera. Tres enfermeras estn presentes durante el tiempo
71

de inyeccin: una detrs del mostrador, otra en la sala y otra alternando entre ambos
espacios. Las jeringas son previamente llenadas con la solucin y entregadas a los
pacientes, as como cualquier otra medicacin que estn recibiendo. Aquellos pacientes
que tienen venas de muy difcil acceso se pueden inyectar por va intramuscular y se les
da la sustancia mas diluida. Aunque se prefiere el consumo intravenoso, a veces no es
posible. Si es necesario, las enfermeras les ayudan a pincharse, pero la introduccin de
la sustancia la realizan los usuarios. Tras la inyeccin deben ensear la jeringa usada y
tirarla en un contenedor, proceso que supervisa el personal de enfermera. Despus, si lo
desean, pueden quedarse en el servicio en una sala anexa.
Si el paciente presenta una sintomatologa de intoxicacin, se le suele dispensar
la mitad de su dosis.
Los pacientes pagan 15 frs por da.
No disponen de cigarrillos, pues no han sido bien aceptados, (en parte por su
desagradable olor). La morfina oral (MST retard) no se prescribe, entre otras razones
por su elevado coste, que como se ha descrito, lo asume presupuestariamente cada
programa.
Valoracin: En el momento de la visita al servicio (noviembre 95), 93 pacientes
realizaban tratamiento con herona o morfina intravenosa, algunos en doble ciego
durante 6 semanas, cambiando de herona a morfina, o viceversa. Con morfina se
observan sobretodo las reacciones histamnicas sistmicas, en algunos casos con
reacciones muy
agudas. Con herona tambin se ha observado alguna reaccin de este tipo, pero ms a
menudo son reacciones locales. Hasta el momento, ningn usuario ha escogido la
morfina. Un 20% de los pacientes toma tambin metadona oral a dosis mxima de 40
mg.
En un 48% de los pacientes se detecta consumo de benzodiacepinas y en un 38%
de cocana.

72

II. ZURICH
Nombre del programa: ZOKL 2. Tambin llamado DDD-F: Diversified Drug
Dispensing to Female prostitutes (23, 24).
Apertura: enero 94
Ubicacin: un edificio de 2 plantas, con la sala de inyeccin en la planta baja y
los

despachos

en

la

planta

superior.

Separado

de

otros

programas

de

drogodependencias.
Plazas disponibles autorizadas: 150 plazas para mujeres adictas que practican la
prostitucin, con posibilidad de inclusin de sus parejas. Existen tres grupos: 1. Grupo
herona inyectable y fumada. Los pacientes pueden recibir metadona oral en
complemento. 2. Grupo morfina inyectable y oral, tambin pueden recibir metadona
adicional. 3. Grupo metadona inyectable y oral.
Equipo: 1 mdico coordinador, 1 mdico residente, 2 psiclogos, 1 trabajador
social, 2 enfermeras, 15 estudiantes de medicina (administran las sustancias), 5
auxiliares de enfermera.

Horarios dispensacin: lunes a viernes: 7,30-9,30; 11,45-13,15; 16,30-19,30; 2122,30; sbado y domingo: 9,30-12,30; 17-19,30; 20,30-22,30
Dosis: Normalmente los pacientes toman herona 3 veces por da. El tiempo
mnimo entre 2 tomas es de 30 minutos para la inyeccin y de 6 minutos para los
cigarrillos. Recientemente han iniciado una experiencia con combinacin de morfina

73

oral y cigarrillos de herona. Existe un proyecto aerosol como forma galnica definida.
Dosis similares a las de Berna.
Funcionamiento: El proceso de entrada es parecido al de Berna (visita con la
asistente social, mdico...). Se hacen controles de orina, pero no se elimina a las
personas si dan positivo a otras sustancias. Los pacientes pagan 15 Frs. por da. La
participacin en los grupos es obligatoria, su no asistencia ocasiona el paso a un
programa de metadona oral. No hay lista de espera, pues las plazas no han sido
cubiertas. La demanda no ha sido tan grande como se esperaba. Tras 3-4 das se alcanza
la dosis de estabilizacin.
Valoracin: Se observa que a pesar de que existe la posibilidad de un nmero de
tomas elevado, los pacientes acuden una media de tres veces. En opinin del equipo, es
debido a que los pacientes "aprecian" el efecto de bajada (presntomas de abstinencia) y
la facilidad para un posterior flash.
La morfina intravenosa ha sido abandonada, pues era muy desagradable para los
pacientes, fundamentalmente en lo que se refiere a las reacciones histamnicas casi
sistemticas. Apenas han existido problemas con la herona inyectable, mucho ms
manejable.
Los profesionales valoran como muy positivo la desaparicin de la angustia de
aparicin del sndrome de abstinencia. No han existido problemas con los vecinos ni
polica, con la que se ha hablado previamente.

Cerca de un tercio de los pacientes contina consumiendo cocana, comparado

con los dos tercios al inicio del programa (6).
En cuanto a la Metadona inyectable, se observa que a concentracin de 5% daa
el estado de las venas; al 1% es necesario utilizar jeringas de ms volumen o incluso
poner un buterfly. En cualquier caso da dificultades y nicamente en 2 casos fue bien
aceptada.

74

Los profesionales describen la impresin de que, en general, no aparecen efectos

de tolerancia por debajo de una dosis de 600 mg/da. Esta impresin tambin ha sido
descrita por autores ingleses. Se cree que por encima de esta dosis el efecto deseado por
los pacientes apenas aumenta. En 18 meses, de 75 admisiones han tenido 22 abandonos,
que en general han pasado a metadona oral.
La herona por va fumada se absorbe mal, por lo que algunos pacientes necesitan
dosis de ms de 2 gramos.
III. GINEBRA
Nombre del programa: PEPS (24).
Apertura :Septiembre 95.
Ubicacin: Al igual que los dems programas helvticos est en una zona
cntrica, accesible y bien comunicada, independiente de otros programas.
Plazas disponibles previstas: 40.
Equipo: 1 mdico responsable a 75%, 1 internista a 50%, 1 secretaria a 50%, un
asistente social a 100%, 4 enfermeras a 100%, 1 auxiliar de clnica a 100%, 4
estudiantes de medicina.
Horarios dispensacin: 7,30-9,30; 13-15; 19-21 h.
Dosis: La regla general es que el primer da reciban 150 mg. en tres tomas. En tres
das se alcanzan los 400 mg./da. La dosis media es de 450-500 mg./da.
Funcionamiento: No se les exige un nmero de visitas con el mdico o asistente
social. El marco es claramente ms flexible que en otros programas. Tras la inyeccin
se deben quedar 15-30', pero se suelen quedar ms tiempo. Se les pide no concentrarse

75

en los alrededores. Si entran en prisin o parten de vacaciones pasan a metadona oral.

En caso de hospitalizacin suelen tratarse con morfina, medicamento de ms fcil
manejo por los internistas. Los usuarios no pagan.
Se realiza un anlisis de orina obligatorio a la admisin (opiceos, cocana,
benzodiacepinas y cannabis). Como mnimo un control de orina cada 2 meses.
Valoracin: El programa se acababa de iniciar cuando fue visitado, por lo que no
disponemos de datos. Caracterstica particular de este programa es la randomizacin de
su protocolo en el que los pacientes son aleatoriamente incorporados a tratamiento con
herona o con metadona.

IV. BASILEA
Nombre del programa: JANUS ( 26-28)
Apertura: Noviembre 94.
Ubicacin: Cerca de un hospital, por lo que tienen fcil acceso a los servicios de
medicina y a la farmacia del hospital. Dispone de una sala de espera, una sala de
inyeccin, un laboratorio y despachos de equipo.

Plazas disponibles previstas: 150 (de las que 110 son para herona, 20 morfina y
20 metadona), todas ellas inyectables.
Equipo: 1 Coordinador mdico a 100%, 1 mdico a 100%, 3 asistentes sociales a
240%, 1 coordinador de enfermera a 100%, 7 enfermeras a 500% , 2 secretarias a
130%. Tambin disponen de estudiantes de enfermera a 200%.
Horarios dispensacin: 10-14 y 16-20,30.

76

Dosis: Media de herona 500 mg/da, en dos tomas. La mitad de los pacientes
reciben tambin metadona oral (20-30 mg.). Los pacientes que trabajan reciben
metadona oral por la maana y herona intravenosa por la tarde; el fin de semana
reciben herona.
Funcionamiento: Deben visitar al mdico una vez por mes. Realizan una
entrevista psicoteraputica 2 veces por semana, ya sea con trabajadores del proyecto o
de otra institucin. Se realizan controles de orina regulares. Pagan 15 Frs./da, pero el
pago es directamente transferido por los servicios sociales de la ciudad. Tras la
inyeccin deben abandonar los locales. Un da por semana, un internista del hospital
universitario pasa visita en JANUS. No realizan grupos. Disponen tambin, en
colaboracin con los servicios sociales de la ciudad, de un programa trabajo y vivienda,
pues muchos de los pacientes carecen de ambos.
Valoracin: La opinin de los profesionales es que los pacientes no buscan
aumentar las dosis de herona, sino ms relacin con el equipo. Refieren tambin que
el marco estricto diseado por el protocolo del ensayo resulta difcil de mantener en la
realidad asistencial.
En aquellos pacientes que han abandonado el programa, se han experimentado
tratamientos de desintoxicacin con herona que han funcionado satisfactoriamente.

Se observa un consumo ms importante de benzodiacepinas que de cocana.

Alrededor de un 30% de los pacientes refieren ansiedad y demandan benzodiacepinas.
Se estn haciendo ensayos en Basilea con comprimidos de herona.
Se realiz un estudio en la Clnica Universitaria de Psiquiatra de Basilea (29)
para valorar los efectos secundarios de la morfina intravenosa a diferentes dosis: 3x10
mg., 3x30 mg. y 3x40 mg. de morfina/da. Sobre 16 pacientes se observ en 5 de ellos,
efectos secundarios graves en la primera semana: hinchazones en el brazo tras 1-2 horas
que aparecen a distancia de los puntos de inyeccin, fuertes migraas (que aparecen 10
despus de la inyeccin). Otros efectos secundarios fueron prurito local y eritemas, que

77

desaparecen tras algunos minutos. En fases de aumento de las dosis aparecieron

regularmente enrojecimientos acentuados en el conjunto de los tegumentos de la cara,
que tambin desaparecieron tras unos minutos. Casi la totalidad de los pacientes
sufrieron al principio del tratamiento ligeras molestias que deben considerarse como
efectos secundarios.
Destaquemos por ltimo, que en Basilea se realiz un referndum para aprobar
estos tratamientos, en el que un 66% de la poblacin se mostr a favor.
3.12 Aspectos relacionados con la posologa y las sustancias
La bibliografa describe (30) que 10 mg. de morfina equivalen a 5 mg. de herona.
Esto parece slo ser vlido para dosis bajas, inferiores a 50 mg (19). De la prctica del
conjunto de los diferentes programas helvticos extraemos las diferentes equivalencias:
Herona IV

Morfina IV

0,7 mg

1 mg.

500 mg.

600 mg.

_________________________________

Herona IV

Metadona oral

500 mg.

120 mg.

600 mg.

150 mg.

___________________________________
Tabla 4. (adaptado de Hmmig R. y Seidemberg A.)

_____________________________________________________________________
opiceo

va

dosis

aum. Max/da

dosis eficaz

espera

t1/2

78

inicial

mxima

segura (mg)

dosis

siguiente

______________________________________________________________________
Metadona oral

30(+20)

10

100

3 h.

24-36 h.

______________________________________________________________________
herona

iv

15(+30)

50% dosis da

600

30

5-8

precedente
______________________________________________________________________
Morfina
rtd

oral 30

50 % dosis da

3x30

600

30

5-8

precedente

primer
da
______________________________________________________________________
Tabla 5. Adaptado de Seidemberg A.

Mg.Herona IV/da

Mg.Metadona oral /da

100-200

30-60

200-300

60-90

300-400

90-100

400-500

110

500-600

120

600-700

130

700-800

140

800-1000

150

79

______________________________________
Tabla 6. Adaptado de Seidemberg A.

Si un paciente parte en vacaciones se le establece un protocolo de adaptacin progresiva

de sus dosis de herona intravenosa a metadona oral:

Da 1:

75% de herona + 25% de Metadona

Da 2:

50% de herona + 50% de Metadona

Da 3:

25% de herona + 75% de Metadona

Da 4:

100% de Metadona

Da 5:

Salida de vacaciones

3.13 Valoracin global de los programas descritos

A pesar de que la evaluacin final est pendiente de realizacin, podemos aportar
algunos datos e impresiones provisionales, fruto de nuestra observacin directa y de las
impresiones de los profesionales contactados.
Las distintas valoraciones son favorables. Hasta ahora ha quedado demostrada su
seguridad y el hecho de que son programas realizables, con buena participacin y
cooperacin de los usuarios, bien aceptados por las administraciones y no ocasionan
conflictos con los vecindarios.

80

Segn el Informe provisional publicado el 23 de noviembre de 1995 (31) los

participantes mejoran de manera significativa durante el primer semestre de tratamiento
en lo que se refiere a vivienda, trabajo, salud, actividades ilegales y disminucin de los
contactos con las escenas de la droga.
La media de edad de los participantes (27 aos) es superior a la de otros
programas de tratamiento. La mayora son politoxicmanos, tienen ms de 10 aos de
consumo, un 80% de ellos tienen graves problemas sociales y han conocido la crcel.
Son pues personas con graves problemticas, que requieren un encuadramiento
intensivo.
Entre el 2 de enero de 1994 y el 1 de enero de 1995, 422 usuarios han participado
en los distintos ensayos de prescripcin de estupefacientes: 288 con herona, 37 con
morfina y 51 con metadona inyectable. En febrero de 1996, las prescripciones
inyectables de opiceos comprendan 685 pacientes con herona, 28 con morfina y 35
con metadona.

De las tres sustancias, la herona aparece como la menos problemtica y la de ms

fcil manejo. La metadona y la morfina inyectables parecen estar teniendo menor
aceptacin. Las plazas de herona han ido aumentando en detrimento de las de morfina
y
metadona; la mayora de pacientes que reciban morfina han pasado al programa de
herona en cuanto han tenido la posibilidad de hacerlo.
El margen de seguridad con la herona es bueno y no ha existido ninguna
sobredosis. Se observa un menor valor teraputico de la morfina intravenosa, debido a
sus efectos secundarios masivos y frecuentes, en forma de reacciones alrgicas.
A pesar de que existe cierta confusin en determinar si los toxicmanos saben
diferenciar la herona de la morfina, los participantes diferencian correctamente herona
de morfina intravenosa de manera objetiva.

81

Rpidamente se alcanza la dosis de estabilizacin y se observa que dosis

demasiado altas ocasionan efectos desagradables. En algunos casos la dosis de
estabilizacin es inferior a las dosis iniciales. Algunos pacientes han abandonado el
programa pasando a programa de mantenimiento con metadona oral o haciendo una
desintoxicacin. La cuestin de las dosis de equivalencia herona-morfina no est del
todo resuelta; se baraja la hiptesis de una inversin del ratio segn la dosis: la herona
sera ms potente a bajas dosis y la morfina lo sera a altas dosis. En funcin de las
primeras experiencias, la morfina intravenosa posee un efecto teraputico menor.
Algunos pacientes

tienen estabilizaciones rpidas y sorprendentes. La salud

mejora en la mayora de ellos. Los que tambin son alcohlicos y dependientes de

benzodiacepinas o cocana responden peor y es ms difcil estabilizarlos. Se observa en
ellos estados depresivos y en algunos casos sobredosificaciones. Este tipo de pacientes
precisa un marco asistencial ms estricto.
Se estn desarrollando estudios sobre otras combinaciones de tratamiento, como
herona intravenosa y oral combinadas o bien herona intravenosa y morfina oral. Se
prevn pastillas de herona de 200 mg.
Los cigarrillos de herona, contra toda expectativa, no han tenido xito. No se
observa ninguna euforia notoria. nicamente se absorbe el 10% y el 90% se pierde.
Slo una minora los prefiere a la forma inyectable, en particular aquellos que, aunque
fuertemente dependientes, han evitado inyectarse.
Cada programa est realizando su propia evolucin en funcin de sus
observaciones clnicas y de sus realidades. En Zurich abandonan el complemento con
metadona oral; en Basilea se administra sistemticamente, ya que slo se realizan dos
tomas de herona inyectable. En Berna abandonan los cigarrillos; en Zurich, no.
Un elemento importante, y comn en todas las ciudades, es la existencia de
suficientes plazas en programa metadona oral previo al inicio de los tratamientos con
herona.

82

No se ha observado difusin de las sustancias al mercado negro.

Si la evaluacin final, que se publicar antes de verano del 97, es positiva, el
Gobierno prepara una modificacin de la Ley de estupefacientes, que permitir inscribir
estas sustancias como terapias mdicas clsicas.

83

4. LA EXPERIENCIA INGLESA
4.1 Introduccin
Actualmente (3) en Inglaterra, el 90% de la herona legalmente prescrita se usa en
el tratamiento del dolor. Una pequea parte de ella se utiliza para el tratamiento de
drogodependientes, para cuya prescripcin el Home Office autoriza a un centenar de
psiquiatras. Antes de los aos 20 (12-13) era posible comprar preparaciones de
opiceos, para fumar o ingerir, en cualquier farmacia. La prescripcin de opiceos, sin
distincin entre ellos, forma parte del sistema de salud ingls, a pesar de que haya
sufrido importantes variaciones en el curso de los aos. Detallaremos brevemente los
cambios en su evolucin.
4.2 Antecedentes histricos
En 1926, el Rolleston Committee instaura lo que se conoce como el British
System (12). Cualquier mdico puede prescribir cualquier medicamento (incluyendo
herona, morfina, cocana y anfetaminas) por cualquier va. El nmero de toxicmanos
es poco importante, a menudo de causa yatrgena o profesional y estn bien
socializados. La administracin de herona o morfina a pacientes toxicmanos se
recomienda en dos situaciones: si la abstinencia les provoca unos sntomas no
tratables adecuadamente, o si sin droga son incapaces de mantener una vida til y
sensiblemente normal.
Hasta finales de los 60 la situacin se mantiene estable y con un buen nivel de
integracin social de dichos consumidores, en un trasfondo de discusin sobre los
lmites entre lo que es tratamiento y lo que es control social (34). Durante los aos 60,
el nmero de toxicmanos conocidos por el Home Office se duplica cada ao,
situndose en 2.782 en el ao 1968 (33). Se seala como causa de ello la prescripcin
excesiva de ciertos mdicos, de la que una parte deriva al mercado negro. Llegan
entonces de los

84

USA los favorables resultados de los tratamientos con metadona y en los aos 70 se
abandonan poco a poco las prescripciones de herona, en favor de la metadona
inyectable u oral.
Tras ciertos escndalos y conflictos en el seno de la clase mdica, la Dangerous
Drugs Act de 1967 limita la libertad de prescripcin a los mdicos con licencia
especial del Home Office. En ella se establece:
- La limitacin de la libertad de prescripcin a los mdicos
autorizados por el Home Office.
- La notificacin obligatoria de los casos.
- La instalacin de las Drugs dependence clinics (DDUs).
Las DDUs (inicialmente localizadas en la regin de Londres) se orientan
principalmente hacia la abstinencia y la substitucin con metadona. Las consignas
generales son que se debe autentificar la toxicomana a los opiceos antes de iniciar
cualquier prescripcin y se deben ajustar las dosis, con el fin de evitar la reventa y
mantener como objetivo teraputico final la abstinencia. El mantenimiento con herona
se considera una opcin "para los pocos pacientes que no pueden vivir estabilizados sin
drogas" (35). Los mdicos generalistas se mantiene al margen de estos pacientes y slo
el 15% de los casos notificados provienen de ellos.
A partir de 1968 se desarrolla, en Inglaterra, una amplia red de servicios para la
desintoxicacin y la reinsercin fuera del campo mdico. Las prescripciones cambian
de herona intravenosa a metadona intravenosa y oral y se limitan en el tiempo. Muchos
toxicmanos desaparecen de los servicios. Los mdicos generalistas se retiran, ya sea
porque se les niega la licencia de prescripcin o porque se les ataca de laxismo. A
finales de los 70, la mayora de las clnicas nicamente prescriben metadona oral y
menos de un 4% de los toxicmanos reciben herona inyectable. La valoracin de los
resultados es

85

contradictoria: algunos observan efectos positivos en el campo sanitario y penal, otros

no observan estas tendencias.
Sin salirse de la reglamentacin, en la regin de Merseyside se contina
prescribiendo herona segn el modelo del "British System". Los DDUs aparecern en
el hospital Sefton General en Liverpool y en el Halton, en el North Cheshire en los aos
80.
Con los aos 80 comienza un nuevo perodo, marcado por dos documentos
importantes: el Treatment and Rehabilitation (36) y el Guideline of Good Clinical
Practice in the Treatment of Drug Misuse (37). Se fomenta una poltica no prescriptiva,
lo que ocasionar una reaccin crtica de los mdicos generalistas que consideran que la
poltica de abstinencia excluye a un nmero importante de pacientes. En 1981, el 53%
de las notificaciones al Home Office proviene de los generalistas. Las DDUs se
mantienen en una lnea ms restrictiva.
En 1985-86 la Hope Street Clinic (38) seala que de 1.019 pacientes atendidos,
slo 5 reciban prescripcin de herona. En 1991 existan 3.459 toxicmanos censados
en los registros del Home Office en la regin de Merseyside. Como mximo 200 de
ellos recibieron herona o cocana.
A partir de 1986 el SIDA descompone las polticas de tratamiento y nacen nuevas
recomendaciones (13). La poltica global se diversifica como si al fin pudieran
cohabitar el tradicional British System y una poltica de abstinencia.
Desde 1982, John Marks, uno de los 95 mdicos autorizados a prescribir herona,
dirige las clnicas Halton y la Chapel Street Clinic en Widnes, a 30 km al sur de
Liverpool. En 1985, el North Cheshire abre una nueva clnica en Warrington, bajo la
direccin de Marks. En esta regin (Merseyside) los servicios son mltiples,
diversificados y adaptados a cada paciente. Los mantenimientos inyectables vuelven a
tomar importancia (herona y metadona), aunque la metadona oral es predominante

86

(32). La toxicomana es abordada, en esta regin, como un problema de salud pblica:

los
toxicmanos que se inyectan existen y existirn y la prioridad debe fijarse en la
prevencin del SIDA.
La poltica prescriptiva vuelve a ser mencionada en las recomendaciones
sanitarias del Advissory Council of the Misuse of Drugs (39) en 1988 en relacin con
el problema del SIDA, al mismo tiempo que en los EE.UU. se declaran impracticables
las prescripciones inyectables. La poltica prescriptiva debe comprenderse como
integrada en un marco ms amplio, el de atraer el mximo de usuarios a los servicios
asistenciales. La distribucin gratuita y mdicamente controlada de herona se
acompaa de seguimiento mdico y acompaamiento psicolgico.
Las evaluaciones en trminos de salud se refieren esencialmente al HIV con
variaciones importantes segn las regiones que han adoptado pronto una poltica de
reduccin de riesgos y aquellas que no ( en 1990 en Merseyside un 1% de los
toxicmanos son HIV +; en Escocia lo son el 60%) (13). La polica subraya los efectos
positivos de esta poltica en la regin de Merseyside. Las evaluaciones sobre los
tratamientos son escasas. Ningn dato fiable puede extraerse, excepto que las polticas
de reduccin de riesgos permiten entrar en contacto con un nmero importante de
toxicmanos y retenerlos en el sistema sanitario. En 1988 la polica de Liverpool (40)
informa que de 112 adictos que estaban en el programa del Dr. Marks, un 93% haba
abandonado la delincuencia durante los ltimos dos aos. Por otro lado, la tasa de
incidencia de infeccin HIV en estos usuarios era de 0. La incidencia de muerte en los
adictos era tambin de cero. La incidencia de nuevos usuarios de drogas en la regin
haba disminuido fuertemente, contrariamente a lo que se poda imaginar. Simplemente
los traficantes quedaban descolgados, pues los adictos locales no los necesitaban, as
como tampoco necesitaban vender drogas, pues se las prescriban.

87

4.3 Situacin Actual y Observaciones

En 1994 las autoridades de salud de Merseyside deciden retirar las subvenciones
al Dr. Marks y transfieren el seguimiento de los toxicmanos a la Warrington Health
Clinic, que enfoca la atencin hacia los programas de metadona y la abstinencia (41).
En 1995 los Servicios de salud britnicos deciden el cierre de una de las ltimas
clnicas de Inglaterra, operando bajo las reglas del British System. El 1 de abril la
clnica de Chapel St. cierra y 450 adictos que reciban dosis de mantenimiento con
herona pasan a programas de Metadona. Las razones de este cierre se justifican por
restricciones presupuestarias y por una privatizacin general del sistema de salud
pblica en Inglaterra (determinada por una ley del Parlamento: la NHS and Community
Care Act de 1990). En cualquier caso es opinin generalizada que el contexto poltico
internacional y las presiones norteamericanas para el abandono de una poltica
prescriptiva estn en la base de este cambio de orientacin.
La dosis media de herona en las DDUs era de 135 mg de herona por da; un 82%
de los pacientes reciban adems metadona oral (13). Marks seala que la mayora de
sus pacientes se estabilizan con dosis de 300-400 mg./da, aunque algunos necesitaban
dosis de 700-900 mg/da antes de alcanzar una estabilizacin. Parry (42) en 1992
distingue usuarios medios (300-400mg.) de grandes consumidores (500-600 mg.).
Chapple (43), habla de dosis de estabilizacin entre 600 y 750 mg./da.
Clitherow y Marks, en 1989, crean en Widnes los cigarrillos ("Refeers") de
diferentes sustancias (herona 40, 60 y 100 mg, anfetamina 20mg. y cocana 40 mg.)
(44).
La herona se dispensa, en las farmacias, diluida en agua destilada, pues la
Legislacin Farmacutica no permite su dispensacin en polvo, a pesar de que muchos
usuarios consumen por va inhalada.

88

Existen dos tipos de recetas, las rosas (pink scripts) y las azules (blue scripts).
Las primeras son las que exigen menos trmites. Estn reservadas para los pacientes de
los centros prescriptores reconocidos por la administracin. Las azules corresponden a
los pacientes que son enviados por sus generalistas (las recetas deben ser firmadas por
la clnica y por el mdico generalista); a nivel presupuestario entran en el presupuesto
del generalista.
Las recetas duran el tiempo que se considere recomendable, en general una
semana, por lo que un paciente que tome 600 mg de herona por da recibe una receta en
la que consta: Clorhidrato de Diamorfina 600 mg. x 7 das=4,2 grs que se le entregaran
en la farmacia en forma de solucin.
Uno de los objetivos principales es el mantener al paciente en contacto con la red
sanitaria, para prepararlo para otras alternativas. En trminos de salud pblica, la
poltica prescriptiva aparece como la ms adecuada. Los tratamientos inyectables, si se
efectan en un tiempo limitado, no tienen consecuencias negativas sobre el estado de
los pacientes a largo plazo.

89

5.HOLANDA.
5.1 Antecedentes histricos
A pesar del acuerdo unnime entre los tcnicos sobre los programas de herona
desde mediados de los 70, stos nunca han recibido el apoyo del Gobierno. En el
momento de redactar este informe vuelve a ser de actualidad en los Pases Bajos el
lanzamiento de un programa de herona, previsto para 1996.
En los aos 70, y desde el centro de acogida HUK de Amsterdam, se realiz un
programa de distribucin de herona a domicilio, con tolerancia del Estado. No se
contemplaba una ayuda mdico-social, por lo que ante la deterioracin de la salud de
los participantes se cerr el programa (13).
En 1977, en el transcurso de un Simposio Nacional sobre la herona, se propuso
un proyecto de distribucin de esta sustancia. Sus objetivos eran: facilitar la toma de
contacto con toxicmanos crnicos a fin de aportarles las ayudas necesarias, reducir la
criminalidad, asociada al consumo, intervenir sobre su aislamiento social, mejorar su
estado de salud y contribuir a una modificacin de las representaciones sociales sobre la
herona.
Otra experiencia a destacar es la de los cafs de herona (CAR: Cafe Achtige
Ruimten) de la ciudad de Amsterdam, creados por iniciativa del Departamento de Salud
Pblica con apoyo de la municipalidad en 1979. Se trataba de locales para venta y
consumo de herona con el objetivo de intervenir sobre el aislamiento social y la
delincuencia de los toxicmanos. Se carece de un anlisis detallado de la experiencia,
aunque la valoracin general es divergente. Algunos autores creen que han cumplido
con su funcin (45) y otros sealan su fracaso y su mala gestin (46).
Tras un viaje a Londres en los aos 80, un grupo de especialistas propone las
condiciones indispensables para la realizacin de programas de tratamiento con herona:

90

un pequeo nmero de pacientes gravemente perturbados desde el punto de vista

psquico, formulacin previa y clara de los criterios de admisin, registros y
reglamentacin que impidan su desviacin al mercado negro. El programa no tiene por
objetivo combatir el mercado negro ni la delincuencia asociada, dado el nmero
restringido de participantes. Se aconseja informar a la poblacin general

de la

realizacin del programa.

En el ao 1982 se propone, otra vez en Amsterdam, la creacin de un programa de
herona. En 1983 el Consejo Municipal de esta ciudad prev organizar un programa
experimental de 300 plazas de herona; el Gobierno rehus apoyar esta iniciativa (13).
En 1984 el Departamento de Salud de Amsterdam presenta un protocolo para la
indicacin mdica de distribucin de herona con el objetivo de prevenir los daos
causados por el consumo de drogas y las enfermedades secundarias al consumo, la
invalidez o una muerte precoz.
A mediados de los aos 80, en Amsterdam, se cre un programa de distribucin
de morfina inyectable para 60 drogodependientes. Slo 37 personas fueron aceptadas.
Se exiga el fracaso en un programa metadona. La dispensacin era diaria, en centros
especficos, a horas limitadas (11,30-13 h.) en una nica toma por da. Las dosis se
situaban entorno a los 100 mg y los pacientes reciban tambin una dosis de metadona.
Se realizaban controles de orina dos veces por semana que mostraron que el consumo
de herona permaneca limitado, al igual que el de cocana, alcohol e hipnticos. El
consumo suplementario de anfetaminas era alto. Algunos autores consideran que un
factor importante es el ofrecer la posibilidad de pasar hacia otro tipo de tratamiento.
Slo exista la opcin de morfina inyectable o metadona oral. Las conclusiones son
divergentes, incluso antagnicas (13, 45)
Desde 1985 se agudiza el debate sobre la distribucin de herona por la aparicin
del HIV. En 1988 la clnica Jellinek propone la distribucin de herona, a ttulo
humanitario, a los toxicmanos enfermos de SIDA o seropositivos (13).

91

Algunos autores holandeses (47) sealan que la diferencia entre morfina o herona
es mucho ms importante desde un punto de vista poltico que tcnico. La distribucin
de herona debe rechazarse si no tiene como objetivo una mejora individual. Se
recomienda integrar los programas de distribucin de herona en las estructuras
sanitarias oficiales (con un mdico de referencia y evitando la afluencia de toxicmanos
extranjeros). Ms concretamente se seala a la psiquiatra social, como la mejor
preparada para tener en cuenta los problemas individuales y sociales de estos pacientes.
El rechazo del Gobierno holands a autorizar estos programas se apoya en la
crtica de los criterios de indicacin mdicos y en aspectos relacionados con polticas
internacionales que juzgan la poltica holandesa como permisiva (13).
5.2 Situacin actual
La dispensacin de herona ha sido un debate candente en los ltimos aos. El
servicio municipal de salud de Rotterdam GGD, conjuntamente con el Centro de
estudios sobre la toxicomana (IVO), en colaboracin con la Universidad Erasme y
Universidad de Limbourg han realizado propuestas para desarrollar estos programas.
Amsterdam tambin

se ha mostrado interesada en su desarrollo, pero se

hallan

pendientes de aprobacin (48).

Se estima que existen entre 21 y 25.000 heroinmanos en Holanda, de los que se
calcula que 3-5.000 podran beneficiarse de un programa de herona. El ejemplo suizo
muestra que los usuarios no se lanzan a los programas (49). Se plantea tambin la
posibilidad de ofrecer estos tratamientos a aquellos usuarios que no se inyectan, con
ofertas de herona por otras vas: oral, inhalable, rectal o sublingual.
En verano de 1994 el Ministerio de Salud, Cultura y Asuntos Sociales realiz una
consulta al Health Council sobre la posibilidad de prescribir herona a los adictos con
objetivos mdicos. A partir de ello se est diseando una distribucin, a ttulo
experimental y no gratuita, de herona a los toxicmanos que no son recuperables por
los

92

mtodos de asistencia habituales. Se exigir la nacionalidad holandesa o el permiso de

residencia permanente y el ser conocidos de los servicios de asistencia (50).
Se propone iniciar la experiencia en 1996 en 3-5 ciudades, con una duracin
mnima de un ao y con un protocolo de evaluacin.

6. OTROS PASES
6.1 Blgica
En 1995 y tras una propuesta del Rseau Ligeois des Intervenants en
Toxicomanie (51), la Comisin mdica provincial de Lieja, organismo oficial del
Ministerio de Salud Pblica, decide que "En Blgica, la posibilidad de prescribir
herona se encuentra nicamente en estado de reflexin. En el estado actual de la
legislacin la Comisin no podra apoyar en su provincia ni la prescripcin ni la
dispensacin de herona a las personas toxicmanas, ni siquiera a ttulo experimental".

6.2 Estados Unidos

nicamente han habido iniciativas tericas; ningn programa experimental ha
sido puesto en marcha.
En 1972, el Vera Institute of Justice of New York City presenta un proyecto piloto
de dispensacin de herona. No se realiz porque el Bureau of Narcotics and Dangerous
Drugs (BNDD) y la Food and Drug Administration (FDA) estuvieron en contra. Fue
diseado segn la experiencia inglesa. Entre los criterios de inclusin se encontraban:
edad superior a 22 aos, vivir en la ciudad de Nueva York, 3 aos de adiccin a la
herona como mnimo y haber fracasado en un PMM. Las dosis se estimaban entre 70 y

93

120 mg; los opiceos seran administrados en la clnica, ya sea por el enfermero o en
autoadministracin; se pensaba realizar exmenes de orina 2 veces por semana (13, 52)
Durante los aos 70 al menos 3 proyectos de dispensacin mdica de herona
fueron sometidos al NIDA:
En 1975 siete diputados de Michigan proponen la apertura de un programa de
herona.
En 1976 el proyecto STEPS (Sequential Treatment Employing Pharmacological
Supports) es presentado. Se trata de un programa de tratamiento que dura entre 2 y 5
aos. STEP desea ofrecer opiceos inyectables (morfina) a heroinmanos como primer
paso hacia otros tratamientos (metadona, naltrexona, abstinencia). En su protocolo se
temporaliza: un mes con inyecciones intravenosas de morfina, un mes con inyeccin
subcutnea de morfina, 6 meses con mantenimiento oral de metadona (mximo 80 mg.),
posteriormente 120 mg. de LAAM 3 veces por semana. Tras la desintoxicacin recibira
naltrexona durante un ao; finalmente abstinencia y reinsercin. El proyecto no fue
implantado (13, 52)
En 1988 otra propuesta de tratamiento con herona, como entrada a programas
metadona, recibi apoyo cientfico pero fue rechazado por el NIDA (13).
7. AUSTRALIA
7.1 Introduccin
En mayo de 1995 el NCEPH (National Centre for Epidemiology and Population
Health) y el Australian Institute of Criminology proponen al Gobierno Australiano, en
un informe muy detallado (53), sus recomendaciones para la puesta en marcha de un
ensayo controlado y randomizado de prescripcin de herona. El inicio del programa
est previsto para 1996.

94

El informe pretende determinar si la prescripcin de herona es un complemento

til a los tratamientos habituales de mantenimiento para dependientes a la herona. En el
se describe:
"Hay evidencias acumuladas de que realizar tratamientos para usuarios de drogas
ilcitas es ms rentable que dejar a los usuarios en la comunidad sin tratamiento o en
prisin. Su valoracin determina que un programa de tratamiento de mantenimiento que
incluya herona costara a la comunidad menos de un dcimo del coste de un usuario de
herona no tratado".
Se propone la realizacin de dos estudios piloto, cientficamente controlados, en
la regin de Camberra (325.000 habitantes), dnde se estima que existen alrededor de
1.000 personas dependientes a la herona.
En los criterios de seleccin se incluye una edad superior a 18 aos y la ausencia
de trastornos psiquitricos graves. No se admitirn los pacientes dependientes de
opiceos debido a tratamientos de dolor.
Se han realizado encuestas de aceptacin de estos tratamientos en diferentes zonas
del pas y es en la regin de Camberra dnde las encuestas denotan una mayor
aceptacin de estos programas (66% de la poblacin los apoya). De todos los grupos
consultados, la polica es la que mostraba mayor preocupacin ante este proyecto. El
informe seala que es importante la valoracin de todos aquellos aspectos que puedan
preocupar a la comunidad y el desarrollo de estrategias para minimizarlos.
Se decidi limitar los criterios de admisin nicamente a aquellos usuarios que
estn registrados en un programa de mantenimiento con metadona, o lo han estado, y
residen en la regin (al menos desde 1993), con el fin de evitar que otros usuarios
vengan de otras partes de Australia.

95

Se realizaron tambin estudios sobre la opinin de los usuarios de herona; casi la

totalidad de ellos se muestran a favor de su desarrollo. Entre un 64 y un 68% de los
pacientes que estn en programas de mantenimiento con metadona estara interesado en
participar.
La investigacin, desarrollada durante cuatro aos, propone 12 recomendaciones
de proceso y un plan operativo minuciosamente detallado del que extraeremos sus
principales lneas de actuacin. El esquema operativo se divide en tres fases: primer
estudio piloto, segundo estudio piloto, estudio multicntrico.

7.2 Primer estudio piloto

De una duracin de seis meses, en el que se incluyen a 40 participantes,
provenientes de un programa de mantenimiento con metadona, o que lo hayan
abandonado (drop out).
El primer estudio debe permitir responder a las siguientes cuestiones:
1. Puede realizarse con xito, en el contexto australiano, la administracin de
herona, a pequea escala, en un programa de mantenimiento para personas
dependientes de esta sustancia ?
2. Los dependientes de herona pueden ser estabilizados con un tratamiento
inyectable de diacetilmorfina, o de metadona oral ms diacetilmorfina? cules seran
las dosis ptimas?
3. Un tratamiento de mantenimiento con herona inyectable puede ser integrado
con xito con un tratamiento de mantenimiento con la metadona a fin de dar mayor
flexibilidad en los tratamientos?

96

4. Los tratamientos de mantenimiento que incluyan herona inyectable, pueden

mejorar la salud y el funcionamiento social y reducir los comportamientos delictivos de
los participantes?.
5. Es posible desarrollar un paquete de indicadores para medir el impacto social
al incorporar la herona inyectable en los tratamientos de mantenimiento?
El primer estudio piloto ser valorado favorablemente si se cumplen los siguientes
criterios:
1. Que pueda alcanzarse una dosis de mantenimiento estable de herona
inyectable, o herona inyectable ms metadona oral, en ms de la mitad de los
participantes.
2. Que el tratamiento de mantenimiento con herona inyectable se integre
adecuadamente con el tratamiento con metadona oral.
3. Que existan indicadores de mejora para al menos la mitad de los parmetros de
salud, delincuencia y funcionamiento social .
4. Que se definan indicadores vlidos sobre el impacto social.
7.3 Segundo estudio piloto
Si los datos son concluyentes se realizara el segundo estudio piloto en el que se
incorporaran 210 pacientes, 80 para pacientes "drop out" de programas metadona y
130 para pacientes que estn realizando un tratamiento con metadona (los llamaremos
"metadona actual") . Sumados a los 40 del primer estudio se alcanzara la cifra de 250
pacientes. La duracin del estudio es de 10 meses, aunque la evaluacin nicamente se
limita a 6.

97

El segundo estudio piloto debe contestar a las preguntas siguientes:

1. La incorporacin de herona inyectable en los tratamientos de mantenimiento
atrae y retiene a los dependientes de herona que haban abandonado ("drop out") un
tratamiento con metadona?
2. La inclusin de la herona en los programas de mantenimiento mejora la
retencin de los pacientes del grupo "metadona actual"?
3. Es posible realizar con xito un estudio controlado y randomizado con
dependientes de herona?
4. La inclusin de herona inyectable en los tratamientos de mantenimiento
produce mejora en trminos de salud, delincuencia y funcionamiento social?
5. Pueden los dependientes de herona ser estabilizados con herona inyectable, o
herona inyectable ms metadona oral, a gran escala?
6. Puede el tratamiento de mantenimiento con herona inyectable ser integrado
con xito con un tratamiento de mantenimiento oral con metadona a gran escala, a fin
de proporcionar flexibilidad en el tratamiento?
7. Son los indicadores individuales operativos, vlidos y fiables?
8. Son vlidos los indicadores desarrollados para medir los efectos sociales?

98

El segundo estudio piloto ser valorado como favorable si se cumplen los

siguientes criterios:
1. Que se determine que los dependientes de herona que haban abandonado ("drop
out") los tratamientos con metadona son atrados hacia el tratamiento y que la retencin
de estos y del grupo "metadona actual", sea mejor que la de los pacientes que reciben
nicamente metadona oral.
2. Que el proceso de randomizacin de los participantes en los dos grupos, de los
que slo uno puede escoger la prescripcin de herona inyectable, se muestre viable
para evaluar el estudio multicntrico de dos aos.
3. Que al final de los 6 meses se observe una mejora en al menos la mitad de los
indicadores referidos a salud, delincuencia y funcionamiento social.
4. Que se alcance la dosis de mantenimiento estable de la herona inyectable o de
la herona inyectable ms la metadona oral para ms de la mitad de los participantes que
la reciben.
5. Que el tratamiento de mantenimiento con

herona inyectable pueda ser

integrado con xito a un tratamiento de mantenimiento con metadona oral.

6. Que los indicadores individuales de los resultados sean operativos.
7. Que el conjunto de los indicadores desarrollados para medir los impactos
sociales de la prescripcin de herona sean factibles y que no hayan tenido efectos
negativos manifiestos.

7.4 Estudio multicntrico

99

Si estos dos estudios piloto dan resultados favorables, se iniciar un estudio

multicntrico de dos aos de duracin en otras tres ciudades australianas, lo que
representara un total de 1.000 pacientes. En este estudio se podran incorporar
pacientes que nunca han estado en tratamiento pero que viven desde el 93 en la zona.
El estudio multicntrico debe responder a las siguientes preguntas:
1. La disponibilidad de herona inyectable como parte del tratamiento de
mantenimiento, puede atraer y retener a usuarios que anteriormente nunca haban
estado en tratamiento?.
2. La inclusin de herona inyectable atrae y retiene a dependientes de herona
que han abandonado un tratamiento con metadona?
3. La inclusin de herona inyectable mejora la retencin en tratamiento de
aquellos del grupo "metadona actual"?
4.

Para cada uno de los tres grupos diana, permitir la eleccin de herona

inyectable mejora los resultados sobre la opcin nica de metadona oral?

5. Cul es el impacto social de la extensin de tratamientos de mantenimiento
que incluyen la prescripcin de herona?
6. Incluir la herona en los tratamientos de mantenimiento es rentable?

7.5 Normas generales

100

Se crear un Comit que controlar el buen desarrollo del estudio. En l se

incluirn miembros de la clnica, del equipo de investigadores, polica, poder judicial,
profesionales mdicos, polticos, autoridades y miembros de la comisin de tica. Este
Comit valorar la progresin del estudio y, en su caso, si la prescripcin debe ser
abandonada.
Para poder poner en marcha el primer estudio piloto la Asamblea Legislativa debe
modificar la ley existente o introducir una legislacin especfica, a fin de hacer que la
herona est disponible para una prescripcin rigurosamente controlada y limitada a
fines mdicos.
Se definen unas disposiciones de contratacin del responsable del programa que
deber buscar el lugar adecuado para esta nueva clnica, organizar su estructura y
contratar y formar al personal no mdico. Se tratar de un mdico con experiencia en
drogodependencias. Se ocupar tambin de la gestin del programa, de algunos
pacientes, de que la clnica funcione correctamente y del enlace con los investigadores,
visitantes del programa y medios de comunicacin. En el primer estudio ser el nico
mdico. En el segundo estudio se contratarn otros dos mdicos (ratio de 1 mdico por
100 pacientes).
Un manager apoyar al responsable del programa en todas estas funciones.
Adems se contratar un responsable de la investigacin y un criminlogo que
participarn en la creacin de un conjunto de indicadores para medir el impacto social.
En el primer estudio se contratar a seis enfermeros que se ocuparn de dispensar
las prescripciones y de atencin de los pacientes. Sern contratados en dos turnos, uno
de 6,30 a 14,30 y otro de 12,30 a 20,30. En el segundo estudio se contar con 12
enfermeros.
Se contratar tambin a personal consejero ("counsellors"), con funciones de
apoyo social y de seguimiento de los pacientes; sern los responsables de que todo
funcione correctamente en la sala de espera, de que los pacientes no vengan intoxicados
por otras drogas y otras funciones de colaboracin con el resto del equipo. Seis

101

"counsellors" sern contratados para el segundo estudio. Asimismo se dispondr de un

administrativo y un vigilante de seguridad.
Los horarios de dispensacin, todos los das de la semana, sern similares a los
suizos:
Primer estudio: de 07-08, 13-14 y de 19 a 20 h.
Segundo estudio: de 07-09, 12,30-14,30 y de 18-20 h.
Se contempla asimismo la creacin de un lugar de juego para los nios, ya que no
podrn entrar en la sala de inyeccin.
Durante los estudios piloto los pacientes no pagarn. Si funcionan correctamente
los estudios, posteriormente pagaran como para cualquier medicacin.
Los inyectables deben de consumirse en los locales; la metadona oral se dar en
una sola dosis y se permitir el "take home". En base a la experiencia suiza, las dosis
mximas de herona sern de 800 mg. por da. Los pacientes que abandonen los
ensayos no sern readmitidos y no sern remplazados por otros pacientes.
A diferencia del programa suizo, a los pacientes no se les retirar el permiso de
conducir. A aquellos que conducen, tras la inyeccin, se les har un test de atencin
para determinar si son capaces de conducir.
El coste de la fase preparatoria y el primer estudio piloto es de 821.685 $
australianos. El del segundo estudio piloto es de 1.505.556 $ australianos. Dado que las
repercusiones del estudio sern nacionales, el Gobierno australiano se compromete a
tomar parte en la subvencin del estudio.
8. HERONA Y OPICEOS: ASPECTOS FARMACOLGICOS
8.1 Herona: Generalidades

102

Herona es el nombre genrico de la diamorfina o 3,6-diacetilmorfina. El 3-acetilo

es

particularmente

lbil

la

hidrlisis,

degradndose

rpidamente

en

6-

monoacetilmorfina. A una velocidad inferior se hidroliza luego a nivel de la posicin 6acetilo, transformndose en morfina (Figura 1). La eliminacin renal de la herona es
mnima (54), inferior al 1% segn Yeh (55). La desacetilacin de la herona se efecta a
nivel de diversos tejidos, como se ha comprobado en experimentacin animal y humana
in vitro (54,56). La biotransformacin es ms rpida en el hgado y especialmente lenta
en el cerebro.

Figura 1: metabolismo de la herona.

A su vez, la morfina se transforma en morfina-6-glucurnido (M-6-G) y en

morfina-3-glucurnido (M-3-G), metabolitos a los cuales se atribuye una capacidad
analgsica (57). Se ha observado la persistencia de una prolongada depresin
respiratoria asociada a concentraciones mnimas de morfina y elevadas de sus
metabolitos (58). En la
rata, el M-6-G es 45 veces ms potente que la morfina en inyeccin intracerebral y 4
veces ms por va subcutnea (59). Segn Pasternak (60), citado por Foley (61), en
inyeccin intracerebroventricular el M-6-G sera 90 a 650 veces ms potente como
analgsico que la morfina y presentara una afinidad por los receptores opioides similar
103

a la de la morfina. Por el contrario, el M-3-G tendra una escasa afinidad por los
receptores.
La herona intravenosa, comparada con la morfina intravenosa, ofrece una
analgesia ms potente y ms rpida (62), aunque de ms breve duracin (63). Se
considera que ello es debido a la mayor liposolubilidad de la herona, que facilita el
paso de la barrera hematoenceflica (64). Algunos autores estudiaron (64) el paso de la
barrera hematoenceflica en ratas, 15 segundos despus de una inyeccin de diferentes
opiceos en la cartida, comparando su presencia en el cerebro con una sustancia de
referencia de gran difusin a travs de la barrera. La presencia de morfina era
indetectable, la de codena corresponda a un 24%, la de la metadona a un 42% y la de
la herona a un 68%.
Experimentos de laboratorio muestran que la herona y la 6-acetilmorfina
administradas por va parenteral son ms potentes (65-66)) y ms txicas (54) que la
morfina. Esta relacin se invierte cuando dichas sustancias son administradas por va
intracerebroventricular (54, 66). Segn Way (54), la toxicidad de la morfina en
administracin intraventricular es 2,5 veces superior a la de la herona; la herona y la 6acetilmorfina siguen siendo equipotentes en trminos de analgesia, pero lo son menos
que la morfina. Una hiptesis de estos autores era que la herona administrada por esta
va podra biotransformarse rpidamente en 6-acetilmorfina.
Inturrisi et al. (67), basndose en anteriores evidencias de que sustancias opiceas
con un grupo fenlico no sustituido en el carbono 3 (como la codena y la herona)
tienen una escasa afinidad por los receptores opioides, estudiaron la capacidad de la
herona, la 6-acetilmorfina y la morfina para desplazar la naltrexona. Encontraron que la
afinidad por los receptores corresponda a los metabolitos y no a la herona, lo cual les
condujo a
considerar la herona como una prodroga, cuya finalidad era facilitar la distribucin de
sus metabolitos activos.
Jenkins (68) describe la sntesis de clorhidrato de herona y de herona base a
partir

104

de morfina por acetilacin con anhdrido actico.

8.2 Herona Oral
Twycross (69), comparando las dosis de opiceos orales suficientes para paliar el
dolor en cancerosos y constatando que 1 mg. de herona oral equivale a 1.5 mg. de
morfina oral, deduce que la herona puede sobrevivir, al menos en parte, bajo otra
forma que la morfina tras su absorcin por el tracto alimentario o incluso (70) que el
sulfato de morfina se absorbe menos (unos 2/3) que la herona-HCl. Ms adelante, sin
embargo, concluye, en otro estudio (71), que en administracin oral la morfina equivale
a la herona, debido al fuerte efecto de primer paso heptico ya mencionado.
Aherne et al. (72) estudiaron las concentraciones sricas de morfina en pacientes a
los que se haba administrado sea morfina oral, sea herona oral, no encontrando
diferencias entre una y otra droga. Exista una correlacin linear altamente significativa
entre dosis administrada y concentracin plasmtica de una y otra droga.
Por su parte, Inturrisi et al. (73) comparan las concentraciones plasmticas de
morfina tras administracin de 52,3 mg de herona oral o la misma dosis de morfina.
Tras la administracin de herona, no se detectaba ni 6-acetilmorfina ni herona en
sangre.
Concluan que la administracin de herona oral corresponda a una manera poco eficaz
de administrar morfina.

8.3 Herona Inhalada

La administracin de drogas por va inhalada rene las ventajas de alcanzar
rpidamente el cerebro evitando el metabolismo de primer paso. Ghodse et al. (74)
sugieren la posibilidad de que la absorcin por esta va sea muy variable. En un grupo
de pacientes estabilizados con metadona o con herona oral, encontraron una correlacin

105

mucho ms significativa entre dosis de herona ilegal y dosis de estabilizacin oral entre
aquellos que consuman por va I.V. que entre los consumidores por va inhalada.
Uno de los problemas descritos es la dificultad que supone administrar por va
inhalada una dosis conocida de herona; diversos autores han diseado aparatos para
conseguirlo (68, 75).
Se estima que el tiempo transcurrido entre la inhalacin de humo y la llegada al
cerebro de la sustancia activa es de 11 segundos (76), a los que hay que aadir otros 8
para que la sustancia lo recorra.
Comparando la cantidad de morfina excretada por la orina (77) Mo et al.
determinaron que el porcentaje recuperado es del 68% en administracin I.V., del 26%
en la inhalacin directa del humo (chino) y del 14% en el caso de fumar cigarrillos
con herona. Sin embargo, estos autores utilizaron herona-HCl, menos estable que la
herona base durante el calentamiento. Se considera (78) que slo un 28% de la
herona-HCL es conservada intacta tras calentamiento a 200, mientras que el 89% de la
herona base se volatiliza intacta a esta temperatura.
Jenkins et al. (68) analizaron la t de la herona y sus metabolitos tras
administracin inhalada e I.V., encontrando unos valores medios superiores para la va
I.V. (Tabla I).
Tabla I: t de la herona (en minutos)
Tanto la miosis como los efectos
subjetivos aparecan a los 2 min. para
ambas

vas

de

administracin,

coincidiendo con el pico mximo de

concentracin de herona en sangre. El
mnimo dimetro pupilar era alcanzado
a los 15 min., con un intervalo de 2 a
60 min. Se mantena durante un
mnimo de 4 horas.

y sus metabolitos segn la va de

administracin.
________________________________
va adm. herona
6-AM*
morfina
________________________________
inhalada
I.V.

3.3
3.6

5.4
9.3

18.8
108.7

________________________________
*6-AM = 6-Acetilmorfina
106

8.4 Herona Esnifada

Cone et al. (79) encontraron un paralelismo a nivel de efectos fisiolgicos y
comportamentales entre la herona esnifada y la herona i.m., requirindose una dosis
doble por va inhalada para obtener unos efectos similares a los de la va intramuscular.
La mxima concentracin plasmtica de herona era alcanzada, tanto por una como por
la otra va de administracin, a los 5 minutos, para decrecer luego segn una curva
logartmica de primer orden. Tras la administracin de 6 mg de herona-HCl, se
encontr un t de 5,4 minutos si era esnifada y 7,4 minutos si era intramuscular. La
concentracin mxima de 6-acetilmorfina era alcanzada a los 5-10 minutos y su t era
de 10,8 y 11,4 minutos segn que la administracin fuera por va esnifada o
intramuscular. La morfina alcanzaba una concentracin mxima a los 60 minutos, con
un t de 90 vs 66 minutos segn que la administracin fuera por va esnifada o
intramuscular. La miosis apareca a los 5 minutos y alcanzaba su mximo a los 15-30
minutos.

8.5 Herona Intravenosa.

En el estudio de Inturrisi et al. (73), la concentracin plasmtica de herona, tras la
administracin I.V. de 4 o 5 mg de herona, descenda de

forma exponencial de

1000 a 30 ng/ml en el espacio de 10 minutos, siendo indetectable a los 15 minutos.

Estiman la t de la herona I.V. en 31.3 minutos, lo cual es coherente con anteriores
resultados de experimentacin animal (54), donde se encontraba una t de 2.5 minutos.

107

Twycross (71) considera que si la administracin parenteral de un opiceo es

necesaria, la mayor solubilidad de la herona-HCl (1g/1.6cc) le confiere una
importante ventaja prctica por encima de la morfina-HCl o sulfato (1g /20cc).

8.6 Morfina Oral

La biodisponibilidad de la morfina tras administracin oral es muy variable.
Segn un estudio en pacientes cancerosos (81) variaba entre un 15 y un 64%, mientras
que tras administracin i.m. o s.c. era del orden del 100%. Segn Foley (61) la
biodisponibilidad tras administracin oral oscila entre un 35 y un 75%, con una t de 2
a 3 horas.

8.7 Metadona Oral

La metadona (4,4-difenil-6-dimetilamino-3-heptano) comprende dos ismeros, la dmetadona y la l-metadona. Las propiedades farmacodinmicas son debidas casi
exclusivamente a la l-metadona (81). Ciertos pases -como Alemania- nicamente
comercializan la forma levo, mientras que otros como Suiza (82) comercializan una
mezcla racmica de l- y d-metadona. La metadona es un opiceo lipfilo con buena
absorcin enteral, un dbil efecto de primer paso y de buena difusin a travs de la
barrera hematoenceflica. Con una unin -a un pH de 7,4- del 85% a las protenas

plasmticas (83), su eficacia puede ser modulada por la proteinemia (en especial la
albmina, las -l-glicoproteinas y las lipoprotenas de baja densidad.
8.8 Equivalencias de la Herona con otros Opiceos
Twycross (84) distribuye un grupo de cancerosos de forma randomizada en doble
ciego y compara los 61 que reciben diacetilmorfina con los 55 que reciben morfina,
ambas sustancias por va oral y ofreciendo a los pacientes la posibilidad de aumentar la

108

dosis. Concluye que las dosis equipotentes diacetilmorfina / morfina siguen un ratio de
1:1,5.
Jasinsky et al. (85) compararon d,l-metadona, sulfato de morfina y hidroclorito de
herona por va I.V. Los efectos fisiolgicos morphine-like, subjetivos y
comportamentales fueron equivalentes para las tres sustancias, con la excepcin de la
miosis ms persistente para la metadona.
Ghodse et al. (74) estabilizaron dos grupos de pacientes con metadona o herona
oral, alcanzando unas dosis significativamente ms elevadas para la herona (55mg/da)
que para la metadona (36mg), mientras que no exista diferencia entre las dosis de
herona que declararon consumir al inicio de la experiencia.
8.9 Herona comparada a otros Opiceos
En el diseo experimental ya mencionado de Jasinsky et al. (85), los sujetos no
pudieron distinguir la herona I.V. de la morfina I.V. y de la metadona I.V.
La herona I.V., comparada con la morfina I.V., ofrece una analgesia ms potente
y ms rpida, aunque de ms breve duracin (63). En la experiencia de Ghodse et al.
(74) en la que se estabiliz a dos grupos de pacientes con metadona o con herona oral,
los pacientes no fueron capaces de distinguir el tipo de opiceo recibido.

9. CONCLUSIONES

El anlisis de las experiencias suiza y britnica pone en evidencia que el

desarrollo de los tratamientos con herona se ha realizado en armona con sus
especificidades sociales, polticas, histricas, cientficas y econmicas y en el marco de
una serie de medidas globales destinadas a ofrecer una respuesta coherente,
diversificada y adaptada a un fenmeno complejo como es el de las drogodependencias.
Su implantacin debe, pues, adaptarse a cada realidad local y no simplemente copiarse.

109

La experiencia del estudio australiano confirma la necesidad de abordar

progresivamente las etapas, desarrollando la "oferta herona" como un elemento ms
dentro de una gama de respuestas.

En los tratamientos con herona se incluyen todas aquellas intervenciones

destinadas a mejorar la salud y la situacin psicosocial y laboral de los pacientes, por lo
que en general la dinmica de los tratamientos se asemeja a la de los mantenimientos
con otros medicamentos como la metadona o la buprenorfina. Las ventajas sanitarias de
un contacto diario con los pacientes, la posibilidad de tratar o prevenir otras
enfermedades y una oferta sociolaboral concomitante ofrecen, desde una perspectiva de
salud pblica, un inters fundamental que se acompaa de una normalizacin de las
condiciones de vida y de una disminucin de la delincuencia.

En ambos casos, Suiza e Inglaterra, existe una oferta amplia e inmediata de

plazas de tratamiento con metadona. La oferta asistencial con herona permite ofrecer
otra opcin para aquellos pacientes que no se adaptan, o no se sienten atrados, por la
metadona. Parece pues pertinente, desde una perspectiva sanitaria, que antes de ofrecer
tratamientos con herona la ciudad disponga de una cobertura total de plazas metadona,
tanto en lo que se refiere a su nmero como a su diversificacin. Por ello es
indispensable el conocimiento de las condiciones medico-psicosociales de los usuarios.

Los equipos que trabajan en estos programas deben estar capacitados y formados
en el enfoque de la reduccin de riesgos y en estrategias de salud pblica, adems de
poseer cualidades personales y profesionales que garanticen una buena empata con los
pacientes.

La va de dispensacin debe adaptarse a la realidad del consumo en cada

regin. En cualquier caso, la herona por va oral no presenta ninguna ventaja con
respecto a la morfina, que adems tiene una mayor vida media. La va inyectable sera
la de eleccin para aquellos que se inyectan. Se estn desarrollando estudios para
110

valorar el inters de otras vas como la inhalada. La va fumada no parece ser de gran
utilidad. No se han observado fenmenos de tolerancia a las dosis prescritas. La morfina
por va inyectable presenta importantes efectos secundarios.

Los aspectos legales de una prescripcin de herona deben tambin

valorarse en cada contexto. En Suiza los programas se han organizado como un ensayo
clnico y se enmarcan en el concepto "investigacin mdica y cientfica" de la
Convencin nica de 1961. Al contrario, en Inglaterra no estn diseados de esta
manera, sino que se insertan en la prctica mdica tradicional.

El modelo suizo, y su diseo como ensayo, representa una inversin

econmica considerable, que no todos los pases podran incorporar. Dentro de un
estudio de este tipo la randomizacin sera cientficamente indispensable. El modelo
ingls est ms integrado y normalizado en la prctica mdica, por lo que es de menos
coste, pero es el resultado de varias dcadas de experiencia.

Por ltimo, sealemos que en el Estado Espaol dos comunidades Autmomas,

Andaluca y Catalua han puesto en marcha iniciativas o comisiones para la valoracin
del desarrollo de programas de tratamiento con herona (Anexo 1).

ANEXO 1.
A nuestro conocimiento, en dos CCAA se est valorando la posibilidad de
incorporar programas de tratamiento con herona. Se trata de Andaluca y Catalua.
En Andaluca la Asociacin PAIDEIA (Asociacin para la investigacin e
intervencin en drogodependencias), ha presentado a la Junta de Andaluca un proyecto
(86) titulado "Estudio de necesidades sobre heroinmanos marginales de la zona del
polgono Sur para comprobar la viabilidad sobre la administracin teraputica de
herona y la reinsercin socio-laboral del individuo".

111

En Catalunya, el rgan Tcnic de Drogodependncies del Departament de

Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat, est estudiando (87) la efectividad que
podran tener los programas de tratamiento con herona. El objetivo genrico sera el de
contactar y mejorar la calidad de vida de aquellos adictos a la herona que no acuden a
los centros asistenciales, o que an acudiendo, fracasan repetidamente en los programas
teraputicos ofertados desde la red pblica.
Se ha solicitado un informe a los servicios jurdicos del departamento de Sanidad,
para definir la viabilidad legal de utilizar la herona. Segn este informe, la herona se
puede utilizar con fines experimentales nicamente en el marco de un ensayo clnico.
Paralelamente se han establecido contactos con otros pases, que con objetivos
similares se plantean la utilizacin de la herona (Suiza, Australia y Holanda). Por
ltimo se ha constituido un grupo de trabajo que actualmente est discutiendo las bases
que debera de tener el protocolo del ensayo, que ser presentado al Ministerio de
Sanidad y Consumo para su aprobacin. La promocin y direccin del ensayo es
asumida por el rgan Tcnic de Drogodependncies de la Generalitat. Se prev que el
estudio sea multicntrico, con participacin de 3-4 centros de la red pblica de atencin
a las drogodependencias.

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betubungsmitteln in der Stadt Bern fr die Zeit vom 23.11.1993 bis 31.5.1994

113

21. KODA-1. 2 Zwischenbericht der Versuche der rztlichen verschreibung von

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86. Asociacin PAIDEIA. Comunicacin personal.
87. Colom J. Comunicacin personal.

117

IV INFORMACIN Y EDUCACIN PARA UN MEJOR USO DE DROGAS

1.INTRODUCCIN

Desde la perspectiva de disminucin de riesgos, cuando hablamos de prevencin nos

referimos al conjunto de acciones que pueden realizarse de carcter informativo, de
acompaamiento y/o educativo, que se dirigen a aquellas personas que por el momento son
consumidoras de drogas.
Significa por tanto que en el marco de la prevencin, nos alejamos de objetivos muy
ambiciosos para centrarnos en acciones prcticas de objetivos mucho ms limitados.
Realizar actividades preventivas destinadas a las personas que consumen drogas
significa aceptar una evidencia: es la poblacin consumidora la que mayor necesidad tiene
de informacin y de elementos facilitadores en la disminucin del riesgo del consumo,
puesto que es dicha poblacin la que est ms expuesta a todo el conjunto de malestares
asociados al consumo de drogas.
A travs de las distintas actividades que hemos recogido, veremos como en su
desarrollo prctico est presente una conceptualizacin de la existencia de las drogas y de
su consumo, de su circulacin y presencia en las ciudades, de la relacin entre
profesionales y consumidores, significativamente diferente de las descripciones
tradicionales. Son estas concepciones diferentes las que permiten intervenciones diferentes.
A nuestro entender la accin preventiva adscrita a una concepcin de disminucin de
riesgos, se rige por los parmetros siguientes:

118

1.- Aceptacin y normalizacin del consumo de sustancias

Introducir en el discurso y en la accin, la aceptacin y normalizacin del consumo de
sustancias significa disminuir la vulnerabilidad del consumidor de drogas, sobreaadida a
causa de las condiciones de ilegalidad en que se sita su comercio y su consumo. Esta
situacin de ilegalidad dificulta el conocimiento de la sustancia que se compra y que se
consume a dos niveles: a nivel real en cuanto a calidad y composicin de la sustancia en s
misma, y a nivel simblico, puesto que desconociendo en gran medida su realidad como
objeto pasa a ser objeto mtico. Por ello, sus efectos pasan a depender ms de lo imaginado
y esperado que de su capacidad como objeto por s mismo. Las polticas de disminucin de
riesgos, al ganar espacios al comercio ilegal, devuelven a las sustancias sus cualidades
intrnsecas y pueden con ello modificar su valor para el consumidor.
2.- Aceptacin y normalizacin de un posible uso menos arriesgado y
problemtico.
Bajo la prctica del uso de drogas se contienen realidades muy diferentes, tanto en lo que se
refiere al poder de la sustancia, como en las diferentes formas de uso, as como expectativas
en su consumo en diferentes contextos. Estas diferencias significan a su vez niveles muy
diferentes de riesgo en la accin del consumo.
Es importante ampliar el estereotipo de uso de drogas=dependencia=situacin de
riesgo. Porque existen usos no problemticos y experiencias de uso positivas que deben
dejar de silenciarse, pues son tambin realidades asociadas al consumo de drogas. Conocer
y divulgar tambin esas formas de uso significa equilibrar la visin tremendista bajo la que
se ha construido la informacin en relacin al consumo de drogas.
3.- Aceptacin de la existencia de conductas y prcticas de riesgo que aumentan
las probabilidades de transmisin de enfermedades.
Esta aceptacin ha sido hasta el momento el marco de accin de gran parte de los
programas de reduccin de riesgos que se han desarrollado.

119

Debemos aceptar que ms all de la informacin que pueda existir, se producirn

consumos arriesgados y, en consecuencia, es obvio el facilitar desde todos los cauces
posibles, elementos para disminuir dicho riesgo, acercando al consumidor los objetos y
medios que le permitan integrar medidas menos arriesgadas en su consumo. (jeringuillas,
preservativos, anlisis de las sustancias a tomar, etc.).
4.- Normalizacin de la informacin sobre sustancias psicotropas tanto en sus
aspectos saludables, insaludables, legales etc.
Es necesario suministrar una informacin amplia donde se recojan todos los aspectos
relacionados con el consumo de la sustancia, bajo una perspectiva de informacin dirigida
a personas responsables, capaces de realizar opciones y asumir consecuencias. As la
informacin puede aparecer con mayor nivel de objetividad y en consecuencia aumentar su
nivel de credibilidad. Ello permite que la informacin sea recibida en su amplitud y las
personas elijan y puedan implicarse en dicha eleccin en cuanto a formas de consumo.
5.- Realizacin de acciones con la finalidad de disminuir daos secundarios a la
situacin legal de las sustancias.
La ilegalidad comporta en s misma un conjunto de riesgos y genera una desviacin en el
ensayar la situacin de ponerse al margen o lmite de lo legal y de la trasgresin. Imprime a
las sustancias, y al hecho del consumo, una imagen cultural y un proceso relacional que
facilitan la identificacin de grupo y la definicin desde la transgresin que aumenta la
desviacin social.
6.- Implicacin y participacin de la comunidad y de los usuarios de sustancias
en los programas de educacin, informacin y prevencin.
Los programas de reduccin de riesgos permiten el desarrollo del trabajo comunitario.
Parten de realidades concretas que pueden ser definidas por el conjunto de sus integrantes,
desde el ciudadano respetuoso con la ley e implicado con la problemtica de las drogas y
desde su visin de riesgo social, hasta el consumidor y pequeo traficante.

120

Con ello, todos los discursos pueden emerger, las realidades diferentes pueden ser
compartidas, el saber de cada uno puede ampliarse a un saber comn y la complejidad
atrapada en el consumo de drogas puede hallar cauces de incorporacin en las realidades de
promocin y activacin de un contexto social determinado.
A travs de la experiencia del trabajo comunitario se experimenta la dificultad de
trabajar desde la legalidad una situacin definida bajo la ilegalidad. Se comprueba cmo
actan los mecanismos sociales favorecedores de marginacin y desviacin. Se trabaja con
objetivos de facilitar la emergencia de lo oculto, lo que subyace bajo la desviacin social.

121

2. T I P O S D E

P R O G R A M A S:

1.- Programas de informacin y prevencin para consumidores de herona y derivados

opiceos impulsados y realizados por organizaciones de consumidores y profesionales.

2.- Programas de prevencin de la transmisin del HIV y de los virus que producen
hepatitis en usuarios de drogas por via endovenosa.

3.- Programas de informacin y atencin para consumidores de herona y derivades

opiceos.

4.- Programas dirigidos a mujeres consumidoras de sustancias

5.- Programas de disminucin del riesgo del consumo de ecstasy y otras sustancias
psicoactivas.

6.- Programas de informacin y prevencin del uso de cannabis.

7.- Programas de informacin y prevencin del uso de drogas en general.

122

1.-PROGRAMAS

DE

INFORMACIN

PREVENCIN

PARA

CONSUMIDORES DE HERONA Y DERIVADOS OPICEOS IMPULSADOS Y

REALIZADOS POR
ORGANIZACIONES DE CONSUMIDORES Y PROFESIONALES.

PROGRAMA : MAIN LINE - "Drugs, health and prevention work among drug users "
TIPO DE PROGRAMA: Publicacin de informacin y prevencin
LOCALIZACIN: Amsterdam
OBJETIVOS: Informar sobre disminucin de riesgos a los usuarios de drogas ( herona y
cocana ) que no contactan con servicios de atencin.
TIPO DE DROGAS: Herona y cocana.
CARACTERSTICAS DEL GRUPO DIANA: Usuarios de drogas que viven en la calle.
DESCRIPCIN DEL PROGRAMA: Un grupo de cuatro profesionales, antroplogos y
periodistas, escindidos de la MDHG, hace cinco aos se auto-organizaron para contactar
con usuarios de drogas que no se relacionan con la red asistencial de Amsterdam . A travs
de una publicacin mensual que transmite informacin de inters para los usuarios en
relacin a su salud psico-fsica y otras cuestiones especficas de los diferentes grupos
minoritarios
(procedentes de Surinam, Marruecos, mujeres prostitutas, jvenes sin techo....), que
consitituyen la escena de consumo de drogas en Amsterdam. Publicacin realizada por
usuarios, ex-usuarios y voluntarios sobre disminucin de riesgos en el consumo de herona
y cocana.
REFERENCIA : MAIN LINE

123

124

PROGRAMA : E.H.B.O. overdosis

TIPO DE PROGRAMA: Preventivo-Informativo
LOCALIZACIN: Amsterdam
GRUPO DIANA: Usuarios de herona
OBJETIVOS: Prevenir y evitar las muertes por sobredosis
Evitar el desconocimiento de las medidas a tomar ante una situacin de sobredosis.
TIPO DE DROGA: Herona .
DESCRIPCIN DEL PROGRAMA: Elaboracin de material informativo muy grfico,
con poco texto y manejable . Se distribuye por todos los lugares donde pueden haber
situaciones de consumo de herona.
REFERENCIA: Main Line.

_________________________________________________________________________
PROGRAMA: MDHG.
TIPO DE PROGRAMA:
Preventivo, Actividad sindical, grupo Autoayuda, Informativo.
LOCALIZACIN: Amsterdam.
TIPO DE DROGA: Herona.
CARACTERISTICAS DEL GRUPO DIANA: Usuarios de herona.
OBJETIVOS:
- Facilitar el uso seguro e higinico.
- Facilitar direcciones de asociaciones que prestan ayuda.
-Informar sobre los derechos de los usuarios de drogas en el momento de ser detenidos por
la polica.

125

- Informar sobre acontecimientos que pueden ocurrir en la calle en relacin al uso de

drogas.
- Mejorar las condiciones del suministro de metadona y la atencin mdica.
- Prevencin del SIDA y otras infecciones.
CONTEXTUALIZACIN:
Asociacin de usuarios de herona, ex-usuarios y gente que no usa herona que se
organizan con el inters de mejorar la situacin de los usuarios como grupo.
DESCRIPCIN DEL PROGRAMA:
Atencin directa en una casa abierta en el centro de Amsterdam. El horario de
contacto es de 14 a 17 horas de martes a viernes.
La atencin la realizan una media de ocho personas que se reparten entre usuarios y exusuarios.
REFERENCIA:
MDHG ( en otro apartado de este documento se puede encontrar ms informacin sobre
otras actividades ).

126

2.-PROGRAMAS DE PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DEL HIV Y DE LOS

VIRUS QUE PRODUCEN HEPATITIS EN USUARIOS DE DROGAS POR VA
ENDOVENOSA.

PROGRAMA:A.L.F.A. " Boule de neige" "STERIFIX POCHETTE"

TIPO DE PROGRAMA: Prevencin de la hepatitis y SIDA
LOCALIZACIN: Blgica ( diferentes ciudades de la zona francfona)
OBJETIVOS GENERALES:
-Contactar con un nmero importante de usuarios de drogas que no estn en contacto con
los Servicios de Salud as como intervenir en los lugares de difcil acceso como los
escenarios de la prostitucin.
- Organizar actividades paralelas como sensibilizacin de los farmacuticos, elaboracin de
material de prevencin por y para los participantes en el programa.
- Distribucin del material de informacin-educacin-prevencin durante manifestaciones
culturales ( conciertos, fiestas, etc.)
- Organizacin de espectculos para la distribucin del material de prevencin.
- Atencin socio-sanitaria, programas con sustituvos opiceos

OBJETIVOS ESPECFICOS:
- Ampliar las posibilidades de contacto de los usuarios de drogas con los servicios sociosanitarios.
- Prevencin del SIDA i de los diferentes tipos de hepatitis vrica.

127

TIPO DE DROGAS: Herona, cocana y psicofrmacos.

CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN DIANA: Usuarios de drogas por va
parenteral y profesionales socio-sanitarios.
JUSTIFICACIN DEL PROGRAMA:
Ante la evidencia de la difusin del virus del SIDA y de las hepatitis A, B, C y otras,
y las dificultades para la dispensacin de jeringuillas con un grado de accesibilidad
suficiente, junto a la limitacin de programas de sustitucin de opiceos .
Las necesidades de informacin en cuanto a la transmisin de las diferentes infecciones por
el hecho de compartir material para la inyeccin de sustancias. El desconocimiento y las
dificultades para la prctica de sexo seguro. La previsin de un incremento importante en la
demanda de informacin, atencin y tratamiento.
El desconocimiento de ciertas particularidades que forman parte de la vida cotidiana de
usuarios de drogas por via endovenosa, o no, y/o trabajadores/as del sexo.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA:

Se ha organizado una red asistencial que atiende a 2000 usuarios en la regin de
Lieja, a partir del centro A.L.F.A. ( Servico de Salud Mental especializado en el
tratamiento del alcoholismo y las toxicomanas). El programa de tratamiento de sustitucin
con metadona se realiza con la colaboracin y participacin de mdicos generalistas como
prescriptores y profesionales referentes para la patologa somtica de los usuarios y los
farmacuticos como dispensadores.

128

Adems, se ha iniciado a otro nivel y simultneamente, el trabajo con usuarios de

drogas en activo para que se conviertan en agentes de salud en sus grupos de relacin ( a
partir de estas diferentes vas de actuacin se trabaja desde una aproximacin medicosocial integrada).
La caracterstica diferencial de este programa es la de utilizar para la propagacin de
mensajes de prevencin las mismas vas que las de transmisin del virus: la transmisin a
travs de iguales o pares.

La metodologa utilizada fue diseada por el Prof. J.P. Jacques. El programa se

denomina " boule de neige" y fue subvencionado por el Ministre de la Sant Publique et
des Affaires Sociales de la Comunnaut Franaise de Belgique. Se desarrolla a partir del
contacto con usuarios de drogas, se les da informacin sobre el SIDA y las hepatitis, se
realizan talleres de formacin para la prevencin de estas enfermedades.

Posteriormente esta informacin se transmite fuera del centro y se les pide a los
participantes respuesta sobre los conocimientos adquiridos entre sus compaeros y amigos,
utilizando las redes informales que les unen.

A los usuarios participantes se les llama " Jobistes". Firman un contrato con la
organizacin y reciben un dinero si cumplen correctamente su misin. Ello es importante
para dar un carcter de seriedad y responsabilidad al trabajo realizado .

129

Desde 1989 esta operacin est subvencionada por el Comit de Concertation sur
l'Alcool et les Drogues en tres ciudades : Bruselas, Lieja y Charleroi. En Bruselas este
programa se ha llevado a cabo a travs de las Antenas del Proyecto Lama, coordinado y
dirigido por J.P. Jacques y con la participacin de asociaciones como Modus Vivendi,
C.C.L.A. , Medecins Sans Frontires, Midrash, e INFOR-DROGUES . La creacin de esta
red ha conllevado la ampliacin y complementacin de programas de informacin,
aumento de dispensacin de preservativos e intercambio de jeringuillas en farmacias y en
dos locales de las asociaciones que participan en el proyecto.

A partir del xito de la primera experiencia "Boule de niege", el Dr. Ch. Figel
(A.L.F.A. Lieja), la extendi a una zona transfronteriza , la regin Europea Weuse-Rhin
que abarca tres pases comunitarios : Bgica, Alemania y Holanda con el soporte
econmico de la Unin Europea. El programa se ha llevado a cabo durante tres aos, de
1992 a 1994. En la actualidad se dispone de informacin sobre los hbitos y los
conocimientos de los usuarios de drogas en estas regiones vecinas, de pases diferentes con
legislaciones diferentes y mentalidades diversas. Se ha podido observar por ejemplo que la
edad de inicio del consumo tanto de drogas "blandas" como de drogas "duras" es
aproximadamente la misma en las diferentes regiones, sea cual sea la legislacin.

RESULTADOS DE LA EVALUACIN :
- El contacto con los "jobistes " es cada vez ms fcil a medida que se van sucediendo las
diferentes experiencias y en especial en las zonas donde ya se estaban llevando a cabo
programas de trabajo en la calle con educadores y mediadores.

- El creciente entusiasmo de los "jobistes" en la realizacin de su misin.

130

- La creatividad de los "jobistes" para las sugerencias y aportaciones en el desarrollo de

operaciones paralelas y de animacin.
- En la mayora de casos los "jobistes" han realizado su trabajo con una buena calidad y
fiabilidad.
- En contactos ulteriores con los "jobistes" que han participado en las diferentes campaas
se ha podido constatar :
- Que la experiencia facilita contactos posteriores con centros de tratamiento
y contribuye en el primer paso hacia la desmarginalizacin.
- La eficacia de estas campaas sobre la prevencin del SIDA se ha
demostrado en el mantenimiento de tasas relativamente bajas
de

seropositividad.

COMENTARIOS:

El efecto " bola de nieve" se ha producido tanto a nivel de usuarios, ya que cada vez
se han ido ampliando las redes de distribucin de la informacin-formacin, como en la red
socio-sanitaria. En el caso del programa " STERIFIX POCHETTE" han participado
usuarios ( "jobistes") para la implicacin de los farmacuticos en el programa, ellos han
sido los encuestadores para la recogida de informacin inicial con los farmacuticos y
tambin con los usuarios.

Adems tambin se han ido sumando asociaciones de usuarios, asociaciones de

profesionales ONG's y servicios mdico-sanitarios, as como su extensin en el territorio,

131

pues "Sterfix pochette" se inici en Bruselas y en este momento ya se realiza en otras

ciudades.

REFERENTES:
- A.L.F.A.
- ANTENNES LAMA.
- MODUS VIVENDI.
- MIDRASH.
- INFOR-DROGUES.
- C.C.L.A.
- MEDECINS SANS FRONTIRES.

132

PROGRAMA: SMACK IN THE EYE ! ( manotada en el ojo)

TIPO DE PROGRAMA: Informacin - prevencin

LOCALIZACIN: Manchester

OBJETIVOS: Promover el uso ms seguro de drogas y sexo ms seguro, en un formato

que sea creble y entretenido.
TIPO DE DROGAS: Herona, cocana, benzodiacepinas, anfetaminas.

CARACTERISTICAS DEL GRUPO DIANA: Usuarios de drogas por va parenteral

PREMISAS BSICAS:
La propuesta de un libro de cmics para adultos adictos es una alternativa a los
"avisos de peligro" de los programas de educacin sanitaria, que en muchas ocasiones
pretenden decirles a las personas lo que no tienen que hacer sin sugerirles alternativas
posibles. Se trata de una iniciativa prctica en la lnea de los programas de " reduccin de
daos" en oposicin a los que se centran en la abstinencia.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA:

El equipo de Life-line realiza una propuesta global que trata de atenerse a tres
variables: conocimiento, actitud y conducta, para complementarlas de forma simultnea, ya
que consideran que no se pueden tratar de forma lineal. Contactan con los usuarios para

133

poder crear un vehculo que pueda aumentar el conocimento, facilite la actitud positiva
mediante la participacin y se propicie el cambio de conducta con el soporte de la
accesibilidad a los programas de intercambio de jeringuillas y uso de preservativos. Para
ello se organizan grupos de trabajo entre profesionales y usuarios. Posteriormente los
usuarios participan en la distribucin y recogida de informacin sobre el impacto del
cmic.

El hecho de que la publicacin y difusin de informacin se realicen a travs de un

cmic tiene mltiples ventajas, tanto en relacin a la calidad del mensaje para el colectivo
al que va dirigido, como a la posibilidad de ir emitiendo diferentes nmeros que permiten
reforzar mensajes de reduccin de daos, utilizando diferentes personajes y escenas.

EVALUACIN :
A nivel cualitativo nos parece importante resaltar el reconocimento del xito de los
cmics como vehculo informativo y educativo, y la capacidad de conexin de los
profesionales y los usuarios para la elaboracin y difusin de los materiales.

En la valoracin que se ha podido hacer a partir de entrevistas en profundidad con

algunos destinatarios y cuestionarios que se distribuan junto al cmic, se observan y
cuantifican los cambios significativos en relacin a conocimientos, actitudes y conductas.

REFERENCIA: Life line

134

3.-PROGRAMAS DE INFORMACIN Y ATENCIN PARA CONSUMIDORES

DE HERONA Y DERIVADOS OPICEOS

PROGRAMA: Publicacin Dr. USE GOOD.

TIPO DE PROGRAMA: Publicacin peridica.

LOCALIZACIN: Amsterdam.

OBJETIVOS:
- Difundir informacin de inters para los usuarios de drogas.
- Propiciar la participacin de los usuarios en el contenido de la revista

TIPO DE DROGA: Herona

CARACTERSTICAS DEL GRUPO DIANA: Usuarios de drogas que contactan con

Servicios de atencin o que estn en la crcel.

PREMISAS BSICAS:
- Dar a conocer informaciones de programas de tratamiento, investigaciones y otros que
puedan mejorar la calidad de vida de los usuarios de herona.
- Servir de vehculo de expresin de los usuarios.

135

DESCRIPCIN:

Publicacin

sencilla de ocho pginas, con tirada de 4000 ejemplares que se

distribuye por centros de ayuda, consultas donde se prescribe metadona, pensiones,

comisarias de polica, crcel , etc.

Los editores tienen una dedicacin de doce horas semanales y cuentan con la
colaboracin de editores externos con experiencia en periodismo y en el tratamiento de las
drogodependencias.

REFERENCIA: Fundacin de Informacin sobre la Salud de los usuarios de drogas.

136

PROGRAMA: STORE YOUR METHADONE SAFELY.

TIPO DE PROGRAMA:Preventivo - educativo.

LOCALIZACIN: Liverpool.

OBJETIVOS: Evitar que los nios puedan ingerir accidentalmente metadona.

TIPO DE DROGA: Metadona

CARACTERSTICAS

DEL

GRUPO

DIANA:

Usuarios

de

Programas

de

Mantenimiento y/o Tratamiento con Metadona.

CONTEXTUALIZACIN: Contexto en el que los programas de tratamiento y/o

mantenimiento con metadona se llevan a cabo con dispensacin en las oficinas de farmacia
con periodicidad semanal o quincenal. Es necesario recordar los riesgos de ingestin
accidental en los nios, de manera preventiva y de como actuar en caso de que se produzca
una emergencia.

DESCRIPCIN DEL MATERIAL:

- Folleto informativo que se distribuye a los usuarios de metadona, tanto en los centros de
prescripcin como en las farmacias.

137

- El formato del folleto es sencillo, de colores llamativos ( rojo y negro) y de pequeo

tamao, para que pueda llevarse con facilidad encima y disponer de l en cualquier
momento. A pesar de la amplia disponibilidad de metadona, no ha aumentado la incidencia
de este tipo de accidentes.

REFERENCIA: HIT

138

PROGRAMA: UNA GUIA PARA LA INYECCIN SEGURA

TIPO DE PROGRAMA: Educativo-Informativo

LOCALIZACIN: Liverpool

OBJETIVOS:
- Disminuir los riesgos del consumo endovenoso de sustancias
- Evitar las muertes por sobredosis

TIPO DE DROGAS: Herona, cocana, benzodiacepinas, metadona, anfetaminas.

GRUPO DIANA:Usuarios de drogas por va endovenosa.

PREMISAS BSICAS: Complementar los programas de intercambio de jeringuillas.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA:

Folleto informativo que se distribuye en los centros o programas mviles de
intercambio de jeringas. El folleto tiene dos caras : en una se informa acerca de formas y
tiles para una inyeccin segura y en la otra del funcionamiento de los programas de
intercambio de jeringuillas. Aparece informacin sobre el uso endovenoso de las diferentes
sustancias, la necesidad de tomar precauciones con el equipo para que no est al alcance de
los nios y cmo actuar en caso de sobresosis.
REFERENCIA : HIT

139

4.-

PROGRAMAS

DIRIGIDOS

MUJERES

CONSUMIDORAS

DE

SUSTANCIAS

PROGRAMA: GET SET.

TIPO DE PROGRAMA: Informacin, educacin, prevencin.

LOCALIZACIN: Liverpool.

OBJETIVOS: Educacin e informacin dirigida a mujeres que usan drogas.

GRUPO DIANA: Mujeres en edad frtil

TIPO DE DROGA: Ecstasy, anfetaminas, Cannabis, LSD, disolventes y cocana.

PREMISAS BASICAS: Enfatizar los riesgos asociados al consumo de drogas en el

periodo frtil de las mujeres y durante el embarazo.

DESCRIPCIN PROGRAMA: Difusin de un folleto informativo sobre las situaciones

de riesgo, cmo evitarlas y cmo actuar en caso de embarazo.

REFERENCIA: Mersey Drug Training and Informetion Centre ( actualment HIT ).

140

5.- PROGRAMAS DE DISMINUCIN DEL RIESGO DEL CONSUMO DE

ECSTASY U OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.

PROGRAMA: SAFE HOUSE PREVENTION CAMPAIGN.

TIPO DE PROGRAMA: Educacin e intervencin.

LOCALIZACIN: Amsterdam.

OBJETIVOS:
- Educar e informar a adolescentes que frecuentan los llamados House parties y bares
nocturnos.
- Analizar la naturaleza y calidad de las pastillas de Ecstasy.
- Proporcionar asistencia en situaciones de crisis.
- Promocionar el concepto de " Safe House " entre organizadores de "fiestas" y autoridades
locales.

TIPO DE DROGA: Ecstasy (MDMA)

CARACTERSTICAS DEL GRUPO DIANA:

Jvenes de 14 a 28 aos que frecuentan "houses parties" raves, etc, y que a menudo
usan drogas, principalmente ecstasy. Los usuarios suelen estar convencidos de que la
composicin

141

de las pastillas es de MDMA ( metilendioximetanfetamina), pero se conoce que la pureza

de las mismas en MDMA puede oscilar entre mrgenes muy amplios, del 15 al 90 %.

PREMISAS BSICAS :
La idea de la campaa " Safe House" surge a partir de la realidad que tiene lugar en
las "fiestas" (house parties, raves) donde acuden jvenes que toman drogas con la idea de
pasar un buen rato y desconocen los riesgos, las diferencias de calidad y cantidad de las
sustancias estimulantes que se venden con el nombre de Ecstasy ( MDMA ) y las medidas
a tomar para disminuir los riesgos de consumo.

En las "fiestas" no pueden reconocer la clase y calidad de las pastillas que compran.
El uso moderado de sustancia pura (MDMA) se considera poco peligroso, las pastillas se
analizan y se puede establecer su pureza y calidad.

En estas fiestas se distribuyen folletos con informacin acerca de los test/anlisis y

consejos para prevenir directa o indirectamente los riesgos del consumo de ecstasy.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA :

Antes de cada "house party" , el personal del programa contacta con los organizadores para
discutir acerca de las medidas de seguridad para prevenir efectos indeseables por el uso de
ecstasy. Durante la fiesta, se situa un puesto de informacin para la distribucin de folletos
y

142

otros materiales para la educacin sobre el uso ms seguro de drogas. Los visitantes
tambin pueden pedir anlisis de sus pastillas. El lugar est indicado con posters que
indican "Para tu propia seguridad".

En el stand, hay personal del equipo que atiende a los visitantes y observa el
desarrollo de la fiesta. En caso de situaciones problemticas puede atenderlas y resolverlas.
Los adolescentes asocian el ecstasy con la "droga del amor", por lo que se asocian
mensajes de sexo seguro.

EVALUACIN:
No se lleva a cabo una evaluacin formal. La impresin de los participantes en la
observacin continuada es que la campaa contribuye substancialmente en la prevencin
de los efectos indeseables y riesgos del uso de ecstasy en las house parties. Hasta 1994
participaron en ms de 300 house-parties.

REFERENCIA: D.I.M.S.

143

PROGRAMA: Revista " OUT SOON "

TIPO DE PROGRAMA: Publicacin peridica de informacin dirigida a jvenes que se

distribuye en discotecas.

LOCALIZACIN:Blgica

OBJETOS ESPECFICOS:
- Tener un conocimiento " realista " del, o de los problemas, de los jvenes de 15 a 25 aos
que frecuentan discotecas y fiestas en las que se consumen sustancias de forma habitual.
- Desarrollar instrumentos alternativos a los existentes en los programas de prevencin
institucionales que se demuestran ineficaces para reducir la progresin en el nmero de
consumidores y las condiciones en el que estos consumos tienen lugar.
- Facilitar informacin sobre cada tipo de sustancia, efectos inmediatos, efectos
secundarios, complicaciones, etc, de forma diferenciada y desde un planteamiento realista
y honesto que se contrapone al discurso ilusorio de la prevencin centrada en la represin.

CARACTERSTICAS DEL GRUPO DIANA:

- Jvenes entre 15 y 25 aos que esencialmente frecuentan discotecas y fiestas en fin de
semana y estan identificados e interesados por una determinada cultura musical.

CONTEXTUALIZACIN:
Las sustancias que se consumen principalmente en estas fiestas son : Ecstasy,
Anfetaminas, LSD, cocana, marihuana y hachis.

144

Los jvenes las consumen de forma indiscriminada con total desconocimiento acerca
de los posibles riesgos.

A nivel de representacin social del fenmeno, cabe resaltar el efecto de rechazo y

penalizacin de dichas conductas, que a su vez generan mayor obscurantismo, exclusin y
dificultades para disminuir el consumo y el riesgo.

La falta de control sobre la composicin de dichas sutancias debido a su situacin de

ilegalidad, especialmente cuando nos referimos a las pastillas de ECSTASY, dificultan la
prevencin de riesgos del abuso.

Es importante diferenciar entre los usuarios de unas y otras sustancias y las formas de
uso: el uso continuado y compulsivo que generan algunas de las sustancias (herona,
tabaco, alcohol) y el uso ocasional vinculado a ciertas situaciones y a otras sustancias (
ECSTASY, cannabis, anfetaminas, etc.)

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA:

A travs de una publicacin musical mensual dirigida a jvenes, los propios editores
y personal de la revista han ampliado sus temas de inters. A partir de la elaboracin del
contenido temtico musical que tena inicialmente , han podido constatar esta necesidad de
informacin, formacin y cambio de representacin del consumo de sustancias y han
incorporado este tipo de informacin en la revista .

145

Para la elaboracin y distribucin de la publicacin "OUT SOON" cuentan con un

planteamiento y metodologa participativos. Promueven y estimulan a los lectores a aportar
artculos, experiencias, propuestas de informacin de inters, as como valoraciones y
evaluaciones de la poblacin a la que va dirigida.

EVALUACIN:

No se realiza una evaluacin formal y especfica, aunque si se puede valorar a travs

de las ventas y la participacin de los lectores.

REFERENCIA:L. Roosen. " OUT SOON ", redactor jefe, editor.

COMENTARIOS:
- La podemos enmarcar dentro de los programas dirigidos a ususarios de sustancias de tipo
recreativo, que incluira usuarios experimentales, ocasionales, regulares, intensivos y
compulsivos. Preferentemente pretende incidir sobre los usuarios de ecstasy, cannabis y
anfetaminas de fin de semana.
- Lo llevan a cabo desde un recurso comunitario de tipo normalizado como es una revista
musical que no nace especialmente para ello.
- Surge a iniciativa espontnea de los trabajadores de la revista que se proponen como
vehculo y elemento intermedio, y/o bisagra, entre los usuarios, la comunidad y los
servicios socio-sanitarios.

PROGRAMA: " Chill out " a Clubber's guide.

TIPO DE PROGRAMA: Informativo - Educativo-preventivo.
146

LOCALIZACIN: Liverpool.

OBJETIVO: Transmitir informacin acerca de sustancias utilizadas por los jvenes en los
locales pblicos de diversin.

TIPO DE DROGA: Ecstasy, nitritos, LSD, anfetaminas, cocana, GBH y Ketamina.

PREMISAS BSICAS: Transmitir una informacin que sea atractiva, clara y creble para
los jvenes.

GRUPO DIANA: Jvenes que van a los clubs de Liverpool.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA:

Elaboracin de dos folletos informativos acerca de los efectos, riesgos y situacin

legal del producto. Distribucin en los locales pblicos y medios de comunicacin

EVALUACIN:
- A travs de la distribucin
- Impacto en los medios de comunicacin.
REFERENCIA: HIT

PROGRAMA: DAISY - Campaa de informacin sobre Drogas en Liverpool.

147

TIPO DE PROGRAMA: Informacin - prevencin.

LOCALIZACIN: Liverpool.

OBJETIVOS GENERALES:
- Proporcionar informacin equilibrada acerca de drogas a jvenes que acuden a los locales
de forma colectiva y reconocer una via cultural que les identifique.
- Apreciar la eficiencia del mtodo de comunicacin con el grupo diana.

OBJETIVOS ESPECFICOS:
- Comunicar informacin sobre drogas a gente joven entre 15-25 aos implicados en la
cultura del consumo de drogas a travs de tcnicas y lenguajes apropiados para los
consumidores.
- Alcanzar un amplio margen de jvenes entre el grupo diana en trminos de edad, clase
social, etnia, gnero, localizacin y procedencia geogrfica; no usuarios de sustancias
ilegales, usuarios regulares, usuarios habituales y participantes de la escena.
- Comunicar informacin sobre drogas para evitar el desconocimiento entre los usuarios y
reforzar los conocimientos adquiridos en anteriores intervenciones.
- Elaborar un documento sobre el proceso de desarrollo de la campaa, la conduccin de la
misma y la evaluacin del impacto.

TIPO DE DROGA: ECSTASY (MDMA)

OBJETIVOS GENERALES:

148

- Ser una fuente de informacin creble para el grupo diana

"El mejor mtodo para ejercer una influencia positiva en el grupo de usuarios recreativos,
no dependientes, es buscar la facilitacin de la emergencia de los rituales, usos y normas
bsicas de esta subcultura y minimizar el potencial de daos relacionados con las drogas"
(McDermott ).
- Utilizar elementos y vehculos culturales especficos para la comunicacin y elaboracin,
no slo a travs de la relacin directa con los usuarios y su relacin con la sustancia, sino
con otros elementos que les son propios : ropa , msica, tiempo libre, actividades e
identidades.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA:

1Fase : A travs de la informacin directa con usuarios que frecuentan los locales,
trabajadores de las escenas y trabajadores sociales se evidenci la falta de informacin
acerca de :
- La situacin legal del ecstasy en la clase A o lista 1.
- El grupo de sustancias que corrientemente son vendidas bajo la demominacin, ecstasy.
- Los efectos del ecstasy sobre las mujeres en edad frtil.
- Los efectos desinhibidores de las sustancias y la necesidad de practicar sexo seguro.
- Los efectos adversos del uso continuado y abusivo.
- El potencial de producir "golpe de calor" del ecstasy y como reaccionar ante esta
situacin o evitarla.

- La incidencia de efectos adversos por el consumo de sustancias en los clubs y cmo

responder a ellos.
- Los efectos desagradables y arriesgados debido a la combinacin de diferentes sustancias.

149

2 Fase : Diseo de la campaa por el equipo tcnico del MDTIC ( Mersey Drug
Training and information Centre, hoy HIT ) y un dibujante consultor. Se combinan el nivel
conceptual, que trabaja el equipo tcnico, con el del dibujante publicista, que trata de dar
coherencia a la imagen de la campaa con los mensajes que se construyen a travs de las
necesidades detectadas en la fase anterior. Se elaboran tarjetas, etiquetas, adhesivos,
camisetas, posters, bolsas para discos etc..

3 Fase : Desarrollo de la campaa: Previo contacto con diferentes locales de

Liverpool se realizan presentaciones en los diferentes locales, con el inters de que se
produzca una gran identificacin de los diversos vehculos para los mensajes a emitir y
adecuados a cada contexto . A su vez se busca una continuidad en cada local con los
diferentes materiales que son distribuidos en un plazo de tres meses. La emisin de tarjetas
es continua durante este tiempo y se asocian diferentes mensajes a diferentes imgenes.

Durante el mismo perodo se van generando noticias en la prensa juvenil y medios de

comunicacin general, que a su vez crean discusin y polmica en torno al tema.
Adems de los clubs y discos, participan en la campaa tiendas de msica, ropa, etc.

4 Fase : Evaluacin
- A travs de un cuestionario para jvenes.
- Entrevistas a los responsables de bares y tiendas.
- Llamadas recibidas en el telfono de consulta de la campaa durante 4 meses.

150

REFERENCIA: HIT

151

PROGRAMA: The Safer Dancing Campaign.

TIPO DE PROGRAMA: Educacin - informacin - prevencin.

LOCALIZACIN: Manchester - Londres.

OBJETIVOS:
Elaboracin de material dirigido a jvenes que asisten a los locales nocturnos de
Manchester y Londres. Informarles sobre el uso de Ecstasy y otras sustancias, la prctica
del sexo seguro y los riesgos legales por el uso, tenencia y distribucin de sustancias y la
prevencin de accidentes de trfico.

TIPO DE DROGAS:Cannabis, LSD, anfetamina, Alcohol, Ecstasy, ntritos.

GRUPO DIANA: Jvenes que frecuentan locales nocturnos de Manchester y Londres.

PREMISAS BSICAS:
- Cooperacin y relacin entre las organizaciones y instituciones implicadas : incluye la
polica local, servicios de atencin a drogodependientes, grupos comunitarios, medios de
comunicacin, empresarios de los locales nocturnos.
- Disponibilidad para implementar de forma razonable los cambios de poltica y sus
consecuencias prcticas.
- Realizar un diario de trabajo de incidentes complicados : desrdenes, violencia, uso de
drogas, venta de drogas, otros delitos , enfermedades y otros incidentes relevantes.

152

DESARROLLO DEL PROGRAMA:

- Trabajar con los servicios de seguridad y polica.
- Trabajar con los servicios de atencin a los usuarios de drogas.
- Trabajar con los trabajadores de la calle.
- Trabajar con los empresarios de los locales nocturnos y los empleados para mejorar las
condiciones de los locales.
- Elaborar informacin con los usuarios tanto para la prevencin como para la informacin
de los problemas relativos al uso de sustancias.

EVALUACIN:
A travs del seguimiento sobre el cumplimiento de las diferentes medidas utilizadas
y el feedback del impacto de la informacin. ( disponemos de un dossier de evaluacin ).

REFERENCIA:Life - Line

153

PROGRAMA: The Claire and Jose series.

TIPO DE PROGRAMA: Informativo- educativo

LOCALIZACIN: Manchester

OBJETIVOS:
- Examinar el rol de las drogas en la cultura del " dance drug", particularmente en relacin
a las chicas jvenes y establecer el perfil de estas usuarias.
- Documentar los efectos del "dance drugs" en la salud de las mujeres jvenes y en sus
relaciones sociales.
- Obtener informacin acerca de las actitudes de las mujeres jvenes sobre el sexo y sobre
su conducta sexual y explorar las relaciones con el uso de drogas.
- Conocer los intereses de las mujeres jvenes en relacin al tiempo libre, sus aspiraciones
y sus perfiles demogrficos.
- Establecer un proyecto de "consulta al grupo" con la idea de mantener el contacto con el
grupo diana de forma continua para medir la relevancia de la informacin transmitida.
- Utilizar al grupo para analizar la relevancia metodolgica, combinando elementos
etnogrficos y de profundidad en el trabajo.
- Distribuir recomendaciones apropiadas partiendo de una informacin continua.

TIPO DE DROGA: Ecstasy y otras sustancias psicoactivas.

154

CARACTERSTICAS DEL GRUPO DIANA: Mujeres entre 15 y 25 aos

PREMISAS BASICAS:
Identificar elementos culturales y referenciales para desarrollar programas ms
adecuados para este grupo de poblacin.

DESARROLLO DEL PROGRAMA:

Como en los programas de Life-line que ya hemos descrito en apartados anteriores,
pero con informacin especfica para este grupo.

REFERENCIA : Life-line

155

6.-PROGRAMAS DE INFORMACIN Y PREVENCIN DEL USO DE

CANNABIS.

PROGRAMA:" Le Cannabis, parlons-en".

TIPO DE PROGRAMA: Prevencin e Intervencin Comunitaria.

LOCALIZACIN: Ginebra.

OBJETIVOS:
- Reduccin /minimizacin del fenmeno de exclusin social del consumidor de drogas.
- Moderacin del consumo de Cannabis entre grupos de consumidores.
- Cambiar la percepcin social de la figura del consumidor.
- Prevencin.
- Facilitar la comunicacin entre diversos actores sociales.

TIPO DE DROGA:Cannabis

CARACTERSTICAS DEL GRUPO DIANA: Medio comunitario, totalidad de los

actores sociales que configuran el tejido social.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA:

Se llevan a cabo iniciativas puntuales para solucionar problemas concretos. El programa al

156

que nos referimos responde a una situacin de preocupacin por el consumo de cannabis
entre la poblacin juvenil. Para ello se realizan debates a nivel comunitario y se elabora
un
folleto informativo sobre el consumo menos arriesgado de cannabis, que se distribuye entre
la poblacin consumidora y la poblacin general. Estos programas tienen soporte
econmico institucional.

EVALUACIN:
A travs del impacto a nivel general por el eco en los medios de comunicacin y la
percepcin de los profesionales ( dos educadores) por los contactos institucionales y con la
poblacin que participa directamente en el programa.

REFERENCIA:EPIC.

157

PROGRAMA:Tips, hachs, marihuana.

TIPO DE PROGRAMA: Informacin, disminucin de riesgos del consumo

LOCALIZACIN: Amsterdam.

OBJETIVOS:
- Informar a los clientes de los "coffee shop" en Amsterdam, para que puedan disminuir
riesgos en el consumo de hachs o marihuana .
- Evitar el trfico de hachs fuera de los espacios destinados a la venta de dicha sustancia.

TIPO DE DROGAS: Marihuana.

CARACTERSTICAS DEL GRUPO DIANA:

Clientes de los " coffee shop" ( bares en los que est tolerada la venta de hashish y
marihuana), especialmente los extranjeros y jvenes que acuden por primera vez.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA:

Elaboracin de un folleto explicativo con la participacin de IADA Amsterdam
Jellinek Centrum, Adviesburo Drugs August de Loor, The Grasshopper (cadena de coffee
shops), tanto en la elaboracin como en la distribucin y su seguimiento.

158

Los contenidos informativos son claros y concretos, acerca de las caractersticas de la

sustancia, forma de uso, efectos y situaciones de riesgo . Recomiendan no comprar en la
calle y no circular con la sustancia fuera de las fronteras del pas

Los folletos se estan editando en varias lenguas, ya que despus de la experiencia de

los ltimos aos en que slo se haca en ingls y holands, los propietarios de los coffee
shops valoraron necesario realizarlo en francs, aleman, italiano y espaol, ya que existe un
nmero importante de usuarios que acuden por primera vez y son de origen extranjero.

REFERENCIA: Jellinek Centrum.

159

6.-PROGRAMAS DE INFORMACIN Y PREVENCIN DEL USO DE DROGAS

EN GENERAL.

PROGRAMA: PACK DE POSTALES.

LOCALIZACIN: Liverpool.
OBJETIVOS: Educacin - formacin - prevencin.
TIPO DE DROGA :
Herona, cocana, anfetaminas, MDMA, cannabis, LSD, disolventes y colas, ntritos,
psilocibina, esteroides, alcohol, nicotina.

CARACTERSTICAS DEL GRUPO DIANA: Jvenes y poblacin general.

PREMISAS BSICAS:
Disponer de un material explicativo tanto por las imgenes como por los contenidos
que permita transmitir una informacin clara, explcita y objetiva sobre las sustancias, sus
efectos, riesgos del consumo, situacin legal y recomendaciones para disminuir los riesgos.

DESCRIPCIN DEL MATERIAL Y SU USO:

Tarjetas tamao postal con fotografias de las sustancias y las diferentes formas de
preparacin para su uso y en el reverso informacin acerca de los aspectos que ya hemos
comentado.
Para utilizar en programas de formacin sobre drogas.

REFERENCIA : HIT

160

PROGRAMA: Informatin Drug 3 - D.

TIPO DE PROGRAMA: Educacin- Prevencin.

LOCALIZACIN: Liverpool.

OBJETIVOS: Educacin - informacin para nios.

TIPO DE DROGAS: Tabaco, alcohol, disolventes, LSD, ecstasy.

CARACTERSTICAS DEL GRUPO DIANA: Nios y adolescentes en edad escolar.

CONTEXTUALIZACIN:
Material de soporte para actividades de informacin y formacin de caractersticas
atractivas y divertidas para introducir el tema del consumo de drogas.

DESCRIPCIN DEL MATERIAL :

Tarjetas postales con dibujos que hacen referencia de forma cmica a las sustancias,
para ser vistas en tres dimensiones con ayuda de unas gafas.
Material para utilizar en el contexto escolar.

REFERENCIA: HIT

161

PROGRAMA: Drogas en el trabajo . DRUGS AT WORK.

TIPO DE PROGRAMA: Educativo.

LOCALIZACIN: Liverpool.

OBJETIVOS: Educacin e informacin sobre drogas en general.

TIPO DE DROGA:Sustancias psicoactivas

CARACTERSTICAS DEL GRUPO :

Programa de formacin en un contexto laboral y de formacin, bien sea para la
difusin de la informacin en el propio contexto de trabajo ( medio escolar ) o para mejorar
el nivel de informacin de los trabajadores.

Material til para la transmisin de conocimientos en una situacin de juego.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA:

Actividad a realizar en un espacio de formacin ms amplio dentro de un programa
de salud laboral. Material para utilizar en un contexto ldico en el medio laboral.

REFERENCIA: HEALTH WISE

162

DIRECCIONES DE INTERS:
HOLANDA
- DIMS : Drug Information Monitoring System
Stichting Adviesburo Drugs
Entrepotdok 32 A
1018 AD Amsterdam
Telf: 031/20 623 79 43
- MAINLINE FOUNDATION
PO BOX 58303
1040 - HH AMSTERDAM
Telf : (020) 68 22 660
BELGICA
-ALFA
Rue Saint Denis 4
4000 LIEGE
Telf : 32 41 23 09 03
- PROJET LAMA
211, Rue Americaine
1050 BRUXELLES
Telf : 32 2 640 50 20
- MODUS VIVENDI
Rue de Haerne, 51
1040-BRUXELLES
Telf: 644 22 OO - 644 22 58
- MIDRASH
54 PL. Morichar
1060-BRUXELLES
Telf : 32 2 537 87 73

163

- INFOR-DROGUES
302 CH. de Waterloo
1060 - BRUXELLES
Telf : 32 2 537 52 52
- C.C.L.A : CITOYENS COMME LES AUTRES
204 Rue Blaes
1000- BRUXELLES
Telf. 32 2 502 37 05

INGLATERRA
- HIT
A. Bennett
CAVERAN WALKS
8 MATHEW STREET
LIVERPOOL L2 GRE
- LIFE LINE
Ian Wardle
101-103 Oldham Street, Manchester, M4 1LW
Telf. ( 0161) 839 20 54

- HEALTH WISE
1er floor, levern walks
8 Mathew Street
Liverpool L2. GRE

164

CONCLUSIONES:

Ante la diversidad de opciones que nos plantean los diferentes programas descritos
en este apartado, encontramos tambin muchos elementos en comn que nos conducen a
resaltar aspectos tanto en el plano de los objetivos, como en el de la metodologa, los
participantes y la evaluacin de resultados.

En relacin a los objetivos se proponen en la mayora de programas de forma

general, en el marco de la disminucin de los riesgos vinculados al consumo. Podemos
apreciar tambin la delimitacin y precisin, en cada situacin concreta, priorizando algun
elemento especfico ligado a la sustancia o al grupo diana sobre el que se determina la
intervencin.

En la mayora de los programas aparecen adems objetivos derivados de la

implicacin del destinatario y la consecuente creacin de redes entre el interventor y el
intervenido, que intentan acortar distancias y disminuir diferencias en cuanto al grado de
participacin - implicacin.

Para ello se desarrollan metodologas que faciliten la responsabilizacin de ambas

partes en rellenar el vaco entre los programas asistenciales y los de prevencin primaria,
que no cubren las necesidades de los usuarios de drogas que hasta ahora no acudan o, no
participaban en ellos.

165

En coherencia, la propuesta metodolgica es la de accin-participacin, por lo que no

nos podemos plantear importar directamente ninguna de las experiencias sin las
matizaciones propias de la contextualizacin a cada una de nuestras realidades.

Queremos comentar acerca de la evaluacin de resultados que en casi todos los

casos, adems de realizar una cuantificacin del impacto a travs de la repercusin en los
medios de comunicacin y la poblacin destinataria del programa, se lleva a cabo tambin
una valoracin cualitativa de tipo procesual

que refleja la idoneidad, as como

la

necesidad del cambio de paradigma, para poder contemplar las premisas de aceptacin de
la realidad del consumo y a los consumidores en otras condiciones y circunstancias.

166

BIBLIOGRAFA
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