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Rev Chil Anest, 2009; 38: 152-156

MANEJO DE LA VÍA AÉREA CON


FIBROBRONCOSCOPÍA FLEXIBLE

JAIME ESCOBAR D.1

La introducción del fibrobroncoscopio (FBC) del paciente.


flexible en el campo de la anestesiología ha sido 4) dificultad en realización de traqueostomía.
uno de los caminos más efectivos en situaciones en
las que la laringoscopía es peligrosa, inadecuada o Una vez establecida la situación de vía aérea
imposible, ya que permite practicar con el paciente difícil anticipada se debe asegurar el aporte de O2
despierto y bajo visión directa una intubación suplementario durante todo el tiempo que duren
suave, rápida, y atraumática, aún en los casos que las maniobras de intubación. Luego se deben
existan importantes alteraciones anatómicas1,2,3. De considerar los méritos relativos de cada una de las
hecho, se le reconoce como la técnica de elección siguientes posibilidades de manejo básico de la
en pacientes con vía aérea difícil anticipada y situación:
los anestesiólogos debiéramos ser capaces de
manejarla con la misma facilidad con que hacemos 1) Intubación vigil versus Intentar intubación
una laringoscopía directa 3. después de la
Dicha técnica se realiza mejor con el paciente inducción de una
despierto, respirando espontáneamente, disminu- anestesia general.
yendo de esta forma el riesgo de hipoxia. Emplean- 2) Aproximación Aproximación
do este método se reduce asimismo el número de inicial a la versus inicial a la
complicaciones, ya que la visualización directa y intubación intubación
constante hace que en todo momento el anestesió- con una técnica con una técnica
logo controle sus maniobras. no invasiva invasiva
3) Ventilación Supresión de
espontánea versus la ventilación
Indicaciones de fibrobroncoscopía en vía aérea espontánea

La recomendación general del uso de FBC con- Si esta valoración considera dificultad de venti-
sidera a los pacientes en quiénes se ha establecido lación y/o intubación del paciente, el enfrentamien-
una vía aérea difícil de manera anticipada y dan su to recomendado será mediante una técnica con pa-
consentimiento y pueden cooperar con el procedi- ciente vigil.
miento. La intubación vigil por fibrobroncoscopía
La Guía Clínica de la Sociedad Americana de flexible es la técnica más versátil para el manejo de
Anestesiología (ASA) del año 20033 recomienda la vía aérea difícil anticipada, no de emergencia. Es
iniciar la evaluación del paciente con una historia la técnica que posee la mayor tasa de éxito, aunque
clínica de la vía aérea y la identificación de los no alcanza el 100% de los casos. Es la técnica que
diferentes predictores de vía aérea difícil, valorando ha mostrado tener la menor tasa de complicaciones,
la posibilidad de que se produzca y el impacto lo cual se explica fácilmente por ser una técnica
clínico de: poco invasiva y no ciega4.
En las Tablas 1, 2 y 3 se muestra el comporta-
1) Dificultad de ventilación. miento de diferentes aparatos para la realización de
2) Dificultad de intubación. una técnica de intubación vigil, según lo expuesto
3) Dificultad en la cooperación y/o consentimiento por J. Schaeffer del UPMC (Pittsburgh, USA). Se

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Profesor Asistente. Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA CON FIBROBRONCOSCOPÍA FLEXIBLE

Tabla 1. Aparatos, de mayor a menor Tabla 2. Aparatos, de mayor a menor


versatilidad y costo dificultad de aprendizaje
Aparatos para intubación vigil (J. Schaeffer) Aparatos para intubación vigil (J. Schaeffer)

Versatilidad Costo Dificultad de Permite práctica


Fibrobroncoscopio Fibrobroncoscopio aprendizaje en pabellón
Shikani scope/Bonfils Shikani scope/Bonfils Fibrobroncoscopio Fibrobroncoscopio
FTLMA FTLMA Intubación retrógrada Shikani scope/Bonfils
Intubación retrógrada Intubación retrógrada FTLMA FTLMA
Shikani scope

Tabla 3. Aparatos, de menor a mayor riesgo requiere haber diagnosticado una vía aérea difícil
de complicaciones anticipada (no de emergencia), en un paciente
vigil, cooperador. Se debe disponer de los equipos
adecuados y tener un nivel de capacitación
Perfil de complicaciones (J. Schaeffer)
adecuado. Si se está en un proceso de aprendizaje,
es necesario contar con un tutor que guíe en el
Firobroncoscopio procedimiento2,4.
Shikani scope/Bonfils
FTLMA
Intubación retrógrada Preparación del paciente

presentan los aparatos de mayor a menor versatili- Es fundamental que se cumplan dos condicio-
dad, costo, dificultad de aprendizaje y posibilidad nes: que el paciente esté informado del procedi-
de práctica en pabellón. El FBC aparece como el miento, tranquilo y cooperador, y que esté venti-
aparato más versátil y con el mejor perfil para evitar lando espontáneamente con reflejos de vía aérea
complicaciones. Pero por otro lado, es el más cos- mantenidos. Ambas situaciones pueden parecer
toso de la lista estudiada y el que más dificultades contradictorias, pero deben ser preservadas para el
presenta para su aprendizaje4. éxito de la técnica.
Otra limitante para el uso de las técnicas de La tranquilidad del paciente dependerá de
intubación vigil está dada por la situación de lo bien que esté informado sobre la indicación y
cooperación y/o consentimiento del paciente. Sin seguridad del procedimiento, de los pasos a seguir,
una mínima cooperación no es posible realizar y el tipo de sedación y anestesia regional de la vía
el procedimiento con los niveles necesarios de aérea que se vaya a utilizar.
seguridad para el paciente, tasa de éxito y seguridad Hay que destacar que una sedación exagerada
para los equipos. Además, éstos son procedimientos no sólo puede producir problemas con el control
relativamente lentos y que requieren un mínimo de del paciente, quién puede moverse y no obedecer
tiempo, lo que no es compatible con las situaciones las instrucciones, sino también el paciente puede
de emergencia. hipoventilar y crear una situación de vía aérea
Las otras limitaciones no derivadas directamente difícil de emergencia de mucho más difícil manejo.
del paciente, pero de igual manera muy importantes Además, la sedación profunda puede producir
para el éxito del procedimiento, están relacionadas cambios en la anatomía de la vía aérea superior,
con el costo de los equipos, su fragilidad y la mayor con un desplazamiento hacia posterior de la lengua
dificultad para adquirir la destreza adecuada en y una mucho mayor dificultad para la visión con el
la técnica. El costo y la fragilidad de los equipos fibrobroncoscopio, tornándola casi imposible.
están directamente relacionados con un uso En nuestro centro enfatizamos la sedación su-
normal y cuidadoso. La vida útil de los mismos es perficial de los pacientes, utilizando a veces sólo
relativamente corta para la inversión que se debe la persuasión y evitando el uso de fármacos. Reco-
realizar. Esto es mucho más evidente durante la mendamos fuertemente la realización de anestesia
etapa de implementación de la técnica, ya que los regional de la vía aérea supra e infraglótica, de lo
equipos son mucho más utilizados con fines de contrario el procedimiento es muy mal tolerado por
aprendizaje. el paciente y aumentan las posibilidades de falla
En resumen, para realizar esta técnica se y/o complicaciones. La Tabla 4 muestra un listado

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JAIME ESCOBAR D.

Tabla 4. Fármacos coadyuvantes La pieza óptica incluye al lente con su sistema


en fibrobroncoscopía vigil de enfoque. En esta pieza se puede conectar una
cámara de video que permita la visualización en un
Sedantes menores Benzodiazepinas monitor de video.
Opioides La pieza de control incluye los mandos para
Propofol
maniobrar la punta de la fibra óptica y el sistema de
Otros
aspiración o aporte de O2. Combinando la rotación
Antisialogogos Atropina del equipo con la movilidad anteroposterior del
Glicopirrolato extremo de la fibra se puede obtener una visión en
360°. Hay que considerar que el ángulo de visión
(campo máximo posible) que permiten los equipos
de fármacos que pueden ser útiles durante el proce- de intubación por lo general varía entre 90 y 110°.
dimiento. A través del canal de aspiración que poseen estos
La anestesia regional de la vía aérea es un pilar equipos es posible administrar O2 suplementario
imprescindible para conseguir mejorar el confort, durante el procedimiento. Este canal no siempre
tolerancia y cooperación del paciente durante el satisface nuestras necesidades; en equipos de
procedimiento. Habitualmente lo que se realiza menos de 4 mm de diámetro su extremo distal suele
es la anestesia de la cavidad oral, inervada por el tener menos de 1 mm de diámetro.
nervio glosofaríngeo, para lo que se utilizan los La fibra óptica es la parte más sensible y
aerosoles o nebulizaciones con anestesia local. delicada del equipo. Posee movilidad dirigida y
También se recomienda el bloqueo del nervio controlada en su extremo distal a través de la pieza
laringeo superior, que inerva la zona de la glotis, y de control. Esta movilidad es sólo anteroposterior,
el bloqueo transtraqueal para anestesia de la región debiendo rotarse todo el equipo para obtener visión
subglótica5. lateral.

El aparato Guía para el procedimiento de intubación con


fibrobroncoscopio flexible
El equipo de fibrobroncoscopía flexible consta
de 3 partes (Figura 1): a) El operador se ubica en la cabecera del paciente.
b) Se debe conseguir una disposición lo menos
1) Pieza óptica. curvada posible del equipo; para ello la camilla
2) Pieza de control y manejo. del paciente debe estar en la posición más baja
3) Fibra óptica. y, de ser necesario, usar un pedestal para el

Figura 1. Fibrobroncoscopio. A:
Pieza óptica; B: Pieza de control;
C: Fibra óptica (luz); D: Conector
(ensamblaje); E: Fibra óptica (luz y
visión).

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA CON FIBROBRONCOSCOPÍA FLEXIBLE

operador. Las angulaciones forzadas del FBC j) Después del paso de los dientes se debe angular
pueden dañar sus fibras y además dificultan la suavemente hacia arriba la porción flexible del
orientación. FBC hasta observar la aparición de la laringe.
c) El paciente debe estar en decúbito supino, con k) La epiglotis también representa una barrera al
la cabeza en posición de olfateo. paso del FBC al estar protegiendo la vía aérea,
d) Siempre se debe usar una cánula de protección en contacto con la pared posterior de la laringe.
oral. l) Se avanza el FBC suavemente a través de las
e) Pasar el tubo orotraqueal elegido a través del cuerdas vocales; la primera estructura que se
fibrobroncoscopio, retirando previamente la visualiza es el cartílago tiroides y luego los
unión universal del tubo, fijándolo a la sección cartílagos de la tráquea. Se avanza hasta ver la
de control del aparato firmemente. carina, evitando tocarla.
f) No usar lubricantes no absorbibles ni vaselina m) Finalmente se avanza el tubo orotraqueal
en el tubo orotraqueal o fibrobroncoscopio, ya suavemente hasta traspasar las cuerdas vocales.
que lo dañan y/o pueden ser aspirados por el n) Debido al ángulo agudo que adquiere el FBC al
paciente. Se debe utilizar lubricantes específicos entrar a la laringe, el tubo orotraqueal puede ser
para el equipo o solución fisiológica abundante. difícil de avanzar e impactarse en los aritenoi-
g) La lengua puede representar un obstáculo para des; se recomienda avanzar el tubo desde una de
el fibrobroncoscopio, empañando el lente distal las comisuras de la boca para evitar la epiglotis
o impidiendo el paso. De existir este problema en la línea media. Además una elevación de la
se puede hacer fonar al paciente o usar un lengua y la mandíbula y una suave rotación an-
laringoscopio rígido para elevar la lengua tihoraria del tubo facilitan su paso.
(requiere un 2º operador). o) El fibrobroncoscopio debe introducirse varios
h) El operador toma el FBC desde la sección de centímetros en la tráquea para evitar que al
control con la mano izquierda. Con la mano empujar el tubo orotraqueal el equipo se salga
derecha toma el extremo distal apoyando la de la traquea, cayendo al esófago.
mano en la boca del paciente, con la finalidad de p) Siempre mantener O2 suplementario de la
tener un mejor control de ese extremo distal. Se manera que sea posible.
debiera avanzar el equipo con el extremo distal
recto aproximadamente 4-6 cm, hasta pasar los Una vez adquirida la destreza, esta técnica pasa
dientes, siempre por la línea media; sólo en este a ser fácil de realizar, rápida y muy segura. Es en
momento se puede ver claramente por la óptica. este contexto que tiene un primer lugar en el manejo
Hay que tener cuidado de no desviarse de la de la vía aérea difícil anticipada, no de emergencia.
línea media y caer en un receso piriforme, por En base a las consideraciones anteriores los
ejemplo. anestesiólogos debiéramos preocuparnos de que
i) Si el lente se empaña al tocar la mucosa bucal o esta técnica esté disponible en los distintos lugares
la lengua, se debe retirar el FBC hasta los dientes donde pueda encontrarse pacientes con vía aérea
y comenzar nuevamente con el procedimiento; difícil. Además debiera ser una preocupación
no intentar avanzar si no hay una adecuada central la capacitación de cada uno de nosotros
visión. hasta obtener un nivel de destreza adecuado.

Figura 2. Ángulo de visión (De “Fiberoptic


Intubation”, de Neil Hawkins).

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JAIME ESCOBAR D.

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2. Stackhouse RA. Fiberoptic airway Professor of Anesthesiology. Di- Fiberoptic Intubation. Regional An-
management. Anesthesiol Clin rector, Peter M. Winter Institute for esthesia and Pain Medicine 2002;
North America 2002; 20: 933-51. Simulation Education and Research 27: 180-192.

Correspondencia:
Dr. Jaime Escobar D.
E-mail: jescobard@gmail.com

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