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EXAME CLNICO

Sr J.R, 43 anos, preto, casado, catlico, natural do municpio Natal e reside na zona
rural do mesmo municpio, escolaridade: 8 srie do ensino fundamental
Fonte e confiabilidade: Autorreferente e confivel
QP: Dor na barriga h 12 dias
HDA: Paciente previamente hgido refere dor abdominal insidiosa, tipo um aperto/peso
de carter intermitente, de grande intensidade em regio do hipocndrio direito h 12
dias. O paciente atribui o incio da dor aps ingesto de lauta refeio (sarapatel). Nega
fatores de piora, mas refere melhora da dor com o uso de analgsicos (no sabe
especificar), sem fatores de piora. Refere febre (no recorda valor da temperatura),
diarria e vmito. Nega nuseas, tontura, sudorese e cefalia. No momento, no refere
dor e outras manifestaes associadas.
ESTADO GERAL (Somatoscopia )
Paciente em bom estado geral e nutricional, vigil, lcido e orientado no tempo e no
espao, fcies atpica e atitude indiferente ao leito. Mucosas coradas, anictrico, afebril,
eupnico e aciantico. Boa perfuso capilar.
SINAIS VITAIS
PA: 122 x 92 mmHg (MSD em decbito) e 128 x 92 mmHg (MSE em decbito). Pulso
radial direito com frequncia de 66 bpm rtmico, com boa amplitude. Frequncia
respiratria 20 ipm. Temperatura axilar 35,9C. Pulsos perifricos palpveis, simtricos
com boa amplitude.
PELE E FNEROS
Pele mida com turgor, elasticidade e mobilidade preservados. Tecido subcutneo
preservado. Unhas sem alteraes. Pelos com distribuio sem alteraes com linha de
implantao capilar preservada.

CABEA E PESCOO
Crnio normoceflico. Ausncia de retraes, abaulamentos, cicatrizes e leses no couro
cabeludo. Olhos com esclerticas brancas e conjuntivas rosadas. Pupilas redondas,
regulares. Reflexos fotomotor direto e consensual preservados. Movimentos
extraoculares preservados. Pavilho auricular e conduto auditivo externo sem leses ou
secrees. Boa acuidade auditiva voz sussurrada. Narinas e vestbulo nasal sem
alteraes com septo na linha mdia. Mucosa oral rosada, dentes em bom estado de
conservao. Lbios, lngua e gengiva sem alteraes. Amgdalas presentes sem
hipertrofias. Faringe sem alteraes. Pescoo com mobilidade ativa e passiva normal.
Ausncia de leses. Traquia na linha mdia.
GNGLIOS:
Linfonodos occipitais, retroauriculares, cervicais, submandibulares, submentonianos,
axilares e inguinais no palpveis.
APARELHO RESPIRATRIO
Trax atpico e simtrico. Ausncia de deformidades, abaulamentos ou retraes
inspeo. Padro ventilatrio traco-abdominal. Ausncia de tiragens. Expansibilidade
preservada e simtrica. Frmito traco-vocal presente. Som claro pulmonar percusso.
Murmrio vesicular bem distribudo e sem rudos adventcios.

APARELHO CARDIOVASCULAR
Precrdio calmo. Ausncia de impulso paraesternal. Ictus cordis invisvel, mas
palpvel ao 5 espao intercostal esquerdo linha hemiclavicular com 1 e polpa
digital. Ausncia de frmitos. Bulhas rtmicas, normofonticas, em 2 tempos, sem
sopros.

ABDOME

Abdome globoso, custa de panculo adiposo. Ausncia de abaulamentos, retraes,


circulao colateral, peristalse ou pulsaes visveis. Abdome indolor palpao
superficial e profunda, ausncia de massas palpveis e visceromegalias. Espao de
Traube timpnico. Hepatimetria de 8,5 cm linha hemiclavicular direita e 4,9 cm no
apndice xifide. Rudos hidroareos presentes. Ausncia de sopros abdominais.
LOCOMOTOR
Mobilidade ativa e passiva das articulaes preservadas, presena de crepitaes nos
joelhos bilateralmente. Boa amplitude de movimento nas mos, pulsos, cotovelos,
ombros, coluna vertebral, quadris, joelhos e tornozelos. Ausncia de sinais flogsticos
ou deformidades articulares.
EXTREMIDADES
Bem perfundidas e sem edemas.

NEUROLGICO
Paciente lcido e orientado no tempo e no espao, vigil, calmo, responsivo s
solicitaes verbais. Discurso conexo e fluente. Pupilas isocricas e fotorreagentes com
reflexos pupilares direto e consensual presentes. Motricidade ocular extrnseca
preservada. Campo visual por confrontao preservado. Ausncia de nistagmo.
Ausncia de assimetria facial durante a mmica. Ausncia de lateralizao abertura
oral. Motricidade da lngua preservada. Elevao simtrica do arco palatino
vocalizao. Reflexo do vmito presente bilateralmente. Fora muscular grau V nos
MMSS e MMII. Tnus muscular preservado. Ausncia de clnus. Reflexo cutneo
abdominal preservado. Reflexo cutneo-plantar em flexo. Reflexos tendinosos
profundos (tricipital, bicipital, braquirradial, patelar e aquileu) simtricos, grau II.
Sensibilidades ttil, dolorosa, vibratria, proprioceptiva e de presso preservadas.
Discriminao entre dois pontos preservada. Estereognosia e grafestesia. Ausncia de
ataxia apendicular prova calcneo-joelho. Marcha atpica. Ausncia de dismetria ou
decomposio dos movimentos s provas ndex-ndex e ndex-nariz. Diadococinesia.

Teste de Romberg negativo. Ausncia de miofasciculaes, tremores ou outros


movimentos involuntrios.