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...... Rfrentiel de ...........................

Psychiatrie

Psychiatrie de ladulte. Psychiatrie de lenfant et de ladolescent. Addictologie

..........................................................

Conception graphique et couverture:


Charlotte Boutreux PUFR

Mise en page pour le compte des PUFR:


Pauline Borde Charlotte Boutreux Bertrand Jouanneau

Tous droits rservs, 2014


Presses universitaires Franois-Rabelais
60 rue du Plat dtain
BP 12050 37020 Tours cedex 1 France
www.pufr-editions.fr

Dpt lgal : 2e semestre 2014


ISBN : 978-2-86906-377-8

Collge national des universitaires en psychiatrie


Association pour lenseignement de la smiologie psychiatrique

...... Rfrentiel de ...........................

Psychiatrie

Psychiatrie de ladulte. Psychiatrie de lenfant et de ladolescent. Addictologie

..........................................................

Collection LOfficiel ECN


Presses universitaires Franois-Rabelais
2014

Sommaire
Table des auteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Prface du CNUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Prface du Collge enseignant de psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Gnralits
Item 59Connatre les bases des classifications
des troubles mentaux de lenfant la personne ge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Item 58Connatre les facteurs de risque, prvention,
dpistage des troubles psychiques de lenfant la personne ge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Item 01La relation mdecin-malade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Item 60Dcrire lorganisation de loffre de soins en psychiatrie,
de lenfant la personne ge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Situations durgence
Item 346Agitation et dlire aigus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Item 347Crise dangoisse aigu et attaque de panique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Item 348Risque et conduite suicidaires chez lenfant,
ladolescent et ladulte: identification et prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Situations risque spcifiques


Item 57Sujets en situation de prcarit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Item 67Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Item 68Troubles psychiques du sujet g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Item 141Deuil normal et pathologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Les Troubles psychiatriques tous les ges


Troubles psychotiques
Item 61Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Item 63Trouble dlirant persistant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Troubles de lhumeur
Item 64ATrouble dpressif de ladolescent et de ladulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Item 62Trouble bipolaire de ladolescent et de ladulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Troubles anxieux
Item 64BTrouble anxieux gnralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Item 64CTrouble panique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Item 64DTrouble phobique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Item 64ETrouble obsessionnel compulsif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Item 64Ftat de stress post-traumatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Item 64GTrouble de ladaptation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Autres troubles
Item 64HLes troubles de personnalit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Item 70Troubles somatoformes tous les ges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Item 56Sexualit normale et ses troubles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Item 108Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Les Troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent


Item 53 Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de lenfant:
aspects normaux et pathologiques
(sommeil, alimentation, contrles sphinctriens,
psychomotricit, langage, intelligence)
Linstallation prcoce de la relation parents-enfant et son importance
Troubles de lapprentissage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

Item 65 Troubles envahissants du dveloppement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339


Item 66 Troubles du comportement de ladolescent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Item 69 Troubles des conduites alimentaires chez ladolescent et ladulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Les Addictions
Item 73 Addiction au tabac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Item 74 Addiction lalcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Item 75 Addiction aux mdicaments psychotropes (benzodiazpines et apparents)

. . . . . . . . . . . . . .

431

Item 76 Addiction au cannabis, la cocane, aux amphtamines,


aux opiacs, aux drogues de synthse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Item 77 Addictions comportementales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

Les Thrapeutiques
Item 11Soins psychiatriques sans consentement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Item 71Diffrents types de techniques psychothrapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Item 72Prescription et surveillance des psychotropes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Item 117Le handicap psychique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Item 135Douleur en sant mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

Table

des auteurs de louvrage

Coordination gnrale de louvrage :


Dr Ali Amad
Pr Vincent Camus
Dr Pierre Alexis Geoffroy
Pr Pierre Thomas
Coordination gnrale AESP :
Dr Cllia Quiles
Dr Jean-Arthur Micoulaud Franchi
Coordination thmatique :
Dr Pierre Alexis Geoffroy
(troubles de lhumeur)
Drs Cllia Quiles & Ali Amad
(troubles psychotiques)
Dr Thomas Fovet
(troubles anxieux)
Dr Farid Benzerouk
(troubles addictifs)
Dr Nora Milliez (pdopsychiatrie)
Dr Jean-Arthur Micoulaud Franchi
(items gnraux)

Table des auteurs

12

Membres de lAESP rdacteurs :


Dr Ali Amad
Dr Sara Bahadori
Dr Jean-Marie Batail
Dr Rmy Bation
Dr Farid Benzerouk
Dr Fabienne Cyprien
Dr Marie Laure Daniel
Dr Thomas Desmidt
Dr Aude Doudard
Dr Olivier Gay
Dr Pierre Alexis Geoffroy
Dr Guillaume Fond
Dr Thomas Fovet
Dr Sylvain Iceta
Dr Rgis Lopez
Dr Jasmina Mallet
Dr Florence Mesona
Dr Jean-Arthur Micoulaud Franchi
Dr Nora Milliez
Dr Florian Naudet
Dr Aesa Parenti
Dr Baptiste Pignon
Dr Cllia Quiles
Dr Elise Riquin
Dr Ludovic Samalin
Dr Dborah Sebbane
Dr Sarah Tebeka
Dr Antoine Yrondi
Membres du CNUP relecteurs :
Pr Christophe Arbus
Pr Henri-Jean Aubin
Pr Marc Auriacombe
Pr Jean-Marc Baleyte
Pr Frank Bellivier
Pr Amine Benyamina
Pr Gilles Bertschy
Pr Bernard Bonin
Pr Frdrique Bonnet-Brilhault
Pr Thierry Bougerol
Pr Vincent Camus
Pr David Cohen
Pr Emmanelle Corruble

Pr Olivier Cottencin
Pr Philippe Courtet
Pr Anne Danion
Pr Caroline Dubertret
Pr Philippe Duverger
Dr Bruno Etain
Pr Nicolas Franck
Pr Nicolas Georgieff
Pr Priscille Girardin
Pr Philipp Gorwood
Pr Jean-Marc Guilet
Pr Emmanuel Haffen
Pr Marie-Christine Hardy-Bayl
Pr Nematollah Jaafari
Pr Isabelle Jallenques
Pr Louis Jehel
Pr Marie Odile Krebs
Pr Christophe Lanon
Pr Michel Lejoyeux
Pr Frderic Limosin
Pr Pierre Michel Llorca
Pr Catherine Massoubre
Pr Bruno Millet
Pr Marie Rose Moro
Pr Christine Passerieux
Pr Antoine Pelissolo
Pr Diane Purper Ouakil
Pr Laurent Schmitt
Pr Raymund Schwann
Pr Mario Sperenza
Pr Florence Thibaut
Pr Pierre Thomas
Pr Guillaume Vaiva
Pr Vincent Vandel
Pr Hlne Verdoux
Pr Pierre Vidailhet
Pr Michel Walter

prface

du Collge national des universitaires


de psychiatrie (CNUP)

La psychiatrie et laddictologie sont des disciplines mdicales qui ncessitent dintgrer les approches biologiques, dveloppementales, psychologiques et sociales de la sant et du fonctionnement humain. Labord de ces
disciplines peut parfois tre complexe pour les tudiants en mdecine qui ne
seraient pas encore passs en stage dans les services cliniques. Sachez que,
quelle que soit la spcialit mdicale vers laquelle vous vous orienterez, vos
connaissances et votre savoir-faire dans ces disciplines vous seront toujours
utiles. les enseignants universitaires ont bien conscience de la ncessit
dune dmarche pdagogique claire et structure.
Cest pourquoi, le Collge national des universitaires de psychiatrie (CNUP)
qui rassemble les enseignants universitaires des facults de mdecine franaises a entrepris la ralisation de cet ouvrage qui couvre le programme de
psychiatrie et daddictologie de lECNi. Lobjectif de cet ouvrage est de mettre
la disposition des tudiants qui prparent lECNi, un outil dacquisition et
dorganisation des connaissances en psychiatrie et en addictologie actualis
et pragmatique.
Le CNUP remercie lAssociation pour lenseignement de la smiologie
psychiatrique, lAESP, qui regroupe les plus jeunes dentre nous, rompus
lanimation des confrences dinternat, pour leur contribution nergique et
la qualit du travail de rdaction quils ont fourni.

Pour le CNUP, Pr Pierre Thomas

prface

du Collge enseignant de psychiatrie

Lide de coordonner ce rfrentiel national de psychiatrie est ne de la


volont damliorer les connaissances de tous les tudiants de second cycle,
pour qui la psychiatrie est souvent une discipline complexe, obscure et difficile apprhender. Ainsi, cet ouvrage se donne pour objectif dapporter
des bases claires et pragmatiques aux futurs mdecins qui, dans toutes
les spcialits, seront amens soigner des patients souffrant de troubles
psychiatriques, ces troubles tant parmi les plus frquents.
Nous avons donc souhait que ce manuel de rfrence soit simple, didactique et complet. Pour ce faire, les enseignants universitaires de psychiatrie
de France (PUPH, MCU-PH et CCU-AH) ont contribu, par le biais du Collge
national universitaire de psychiatrie (CNUP) et de lAssociation pour lenseignement de la smiologie psychiatrique (AESP) llaboration de ce manuel
clair et exhaustif portant sur le nouveau programme de lECNi. Il sagit du
seul et unique ouvrage de rfrence universitaire : il sera donc utilis pour
llaboration des dossiers de lECNi en lien avec le SIDES.
Cet ouvrage est aussi le fruit dune rflexion universitaire nationale dont le
but est de rendre notre discipline la plus prcise, cohrente et pdagogique
possible. Nous avons ainsi souhait bannir certains termes incorrects et/ou
pouvant prter confusion : par exemple, le terme de dsorganisation et
non celui de dissociation doit tre utilis pour les troubles psychotiques,
lexpression ides dlirantes doit tre privilgie par rapport dlire,
ou encore pisode dpressif caractris est prfrable dpression
ou pisode dpressif majeur . Par ailleurs, il nous est apparu important de supprimer les oppositions maladroites entre pathologie organique/
somatique et pathologie psychiatrique / psychologique . En effet, les
bases crbrales des pathologies psychiatriques, qui sont part entire des
pathologies mdicales, sont actuellement de mieux en mieux apprhendes
et cette vision dichotomique na donc plus lieu dtre. On parlera alors de
pathologies mdicales psychiatriques et pour voquer les grands diagnostics diffrentiels, on optera pour les termes pathologies mdicales
non psychiatriques ou encore pathologies mdicales gnrales . Enfin,
rappelons quun patient ne se rsume pas sa maladie. Il faut donc viter

Prface

de qualifier un patient de schizophrne et prfrer sujet souffrant de schizophrnie . De


la mme faon il sera plus convenable de parler de sujet souffrant de dpendance lalcool
plutt que dalcoolique . Un effort tout particulier a t ralis pour homogniser lensemble
des items et viter les confusions de nomenclature ou de vocabulaire. Par ailleurs, mme sils ne
sont pas connatre par cur, les critres des classifications internationales des troubles psychiatriques (notamment le DSM) ont finalement t intgrs au contenu de louvrage dans un souci
de modernit et de prcision.
Il sagit de la premire version du rfrentiel du collge national de psychiatrie. Nous esprons
que les prochaines versions seront amliores grce aux avis et commentaires que nos lecteurs
ne manqueront pas de nous adresser mais galement grce aux rvisions et actualisations queffectueront les rdacteurs. La prochaine dition de cet ouvrage devrait aussi intgrer des dossiers
cliniques afin de prparer au mieux les tudiants lECNi.

Nous vous souhaitons toutes et tous, une riche et profitable lecture de ce manuel.

Sincrement,

Drs Cllia Quiles, Nora Milliez, Ali Amad, Jean-Arthur Micoulaud-Franchi,


Thomas Fovet, Farid Benzerouk, et Pierre Alexis Geoffroy.

16

Pour lassociation de lenseignement de la smiologie psychiatrique


(AESP www.asso-aesp.fr)

partie un

Gnralits

item 59

Connatre les bases


des classifications
des troubles mentaux
de lenfant la personne ge
I. De la smiologie au trouble
II. Nosographie psychiatrique
III. Notions dpidmiologie

Objectif pdagogique
* Connatre les bases des classifications des troubles mentaux de lenfant la
personne ge.

59

59

Gnralits

1.

De la smiologie au trouble

1.1.

Signes et symptmes cliniques psychiatriques: un rappel

1.1.1. Dfinitions
* Un signe est une observation clinique objective , par exemple le ralentissement
psychomoteur.
* Un symptme est une exprience subjective dcrite par le patient, par exemple lhumeur
dpressive.
* Un syndrome est un ensemble de signes et symptmes formant un ensemble reconnaissable.
Le recueil de la smiologie psychiatrique implique:
* une attention au contenu de lentretien,
* mais galement son droulement et son contexte familial et social (cf. Item 01).
Par exemple, le clinicien doit tenir compte du degr danxit du sujet au cours de lentretien,
dventuelles difficults de communication et de facteurs socioculturels susceptibles dinfluencer
lexpression ou le vcu des troubles (par exemple: crainte dune stigmatisation sociale, interprtations subjectives et culturelles des symptmes).

20

1.1.2. Les

domaines de lexamen clinique psychiatrique

Lexamen psychiatrique est essentiellement clinique. Lanalyse smiologique en psychiatrique


consiste explorer sept domaines de lexprience vcue et des conduites du patient. Nous allons
rappeler brivement lorganisation et les termes smiologiques importants en psychiatrie, qui
seront ensuite approfondis dans chaque item de trouble psychiatrique spcifique.

1.1.2.1.La prsentation
Parmi la prsentation et le contact, il faut notamment analyser:
* lapparence avec:
- lallure qui peut tre extravagante ou bizarre,
- l hygine corporelle qui peut tre rvlatrice dune incurie (avec indiffrence et manque de
soin),
* la mimique, qui peut tre:
- hypermimique (exagre),
- hypomimique (diminue), voire amimique (disparition de toute mimique),
- d
 ysmimique, cest--dire en dsaccord avec le contenu psychoaffectif (comme les sourires
immotivs, ou non adapts, les paramimies ou les chomimies),
* et les activits psychomotrices qui peuvent tre:
- excessives (acclration psychomotrice voire agitation),
- diminues (ralentissement psychomoteur et bradykinsie),
- i nadaptes (avec des bizarreries, des parakinsies, du manirisme, des attitudes empruntes ou des strotypies).

Classifications des troubles mentaux

59

1.1.2.2.Le discours et la pense


Le discours et la pense doivent sanalyser au niveau de leur dynamique, de leur forme et de leur
contenu.
* La dynamique du discours peut tre:
- augmente (avec la logorrhe, discours abondant et rapide, voire la verbigration),
- d
 iminue (avec pauvret du discours, discours non spontan, rponse laconique, latence
des rponses, voire mutisme).
* Le rythme de la pense peut lui-mme tre:
- a
 ugment (tachypsychie, fuite des ides, relchement des associations, coq lne et
associations par assonance),
- d
 iminu (bradypsychie, monodisme, voir anidisme ou alogie, cest--dire absence de
production de pense).
* La forme du discours peut tre altre:
 u niveau phontique (prosodie diminue avec possible voix monocorde, augmente ou
- a
dysprosodique),
- a
 u niveau lexico smantique (nologismes, cest--dire invention de mots, et paralogismes
voire schizophasie, cest--dire invention dun nouveau langage),
- au niveau syntaxique (avec agrammatisme),
- d
 ans sa continuit avec des incohrences, de la diffluence (avec pense tangentielle,
circonlocutoire, digressive, allusive, vague, sans ide directrice) et parfois avec des
discontinuits (avec fading, cest--dire arrt progressif du discours du patient, traduisant
un vanouissement du cours de la pense pouvant aller jusqu un barrage).
* Le contenu du discours et de la pense peut retrouver:
- des ides dlirantes,
- des soucis et inquitudes,
- des obsessions,
- des ides phobiques,
- des ides lies une anxit anticipatoire,
- d
 es ides lies lhumeur (ngatives, de dvalorisation, de mort, de suicide ou au contraire,
positives, de grandeur, etc.).

1.1.2.3.La perception
Les modifications de la perception sont notamment:
* Les hallucinations (perceptions sans objet) qui peuvent tre:
- intrapsychiques (avec perte de lintimit psychique),
- sensorielles (auditives, visuelles, olfactives, gustatives, tactiles, cnesthsiques).
* Les illusions (perceptions dformes) qui peuvent tre:
- auditives,
- visuelles,
- olfactives,
- gustatives,
- tactiles,
- cnesthsiques.

21

59

Gnralits

* L es augmentations de la perception sensorielle (hypersensibilit ou hyperesthsie sensorielle) ou la diminution de la perception sensorielle (hyposensibilit ou hypoesthsie sensorielle) au niveau:
- auditif,
- visuel,
- olfactif,
- gustatif,
- tactile,
- cnesthsique.
* L a dralisation qui est une perception du monde modifie avec sentiment dtranget ou dirralit, et la dpersonnalisation qui est une perception de soi-mme comme diffrent et trange.

1.1.2.4.Laffectivit
Laffectivit comprend les motions et lhumeur:
* Les motions sont les rponses affectives immdiates un stimulus. Les motions peuvent tre:
- plus intenses (hyperesthsie affective, hyperractivit motionnelle),
- diminues (hypoesthsie voir anesthsie affective),
- anxieuses,
 iscordantes avec le contenu psychoaffectif (discordance ido affective avec possible rac- d
tion motionnelle inapproprie).
- Lanhdonie dsigne plus spcifiquement la perte de la capacit prouver du plaisir.
22

* Lhumeur est la tonalit affective globale et durable qui colore la perception du monde.
Lhumeur peut tre:
- a
 ugmente (hyperthymie: humeur expansive, exalte, souvent associe une hypersyntonie, cest--dire une hypersensibilit au contexte et au ambiance),
- diminue (hypothymie: humeur dpressive, douloureuse,) voir absente (athymie),
- changeante (labilit de lhumeur),
- Lathymhormie dsigne tout la fois la suppression de lhumeur (athymie) et la perte de
llan vital (aboulie: difficult initier des actes).

1.1.2.5.Les fonctions instinctuelles


* Le sommeil peut tre modifi avec:
- insomnie,
- hypersomnie,
- parasomnies.
* Lalimentation avec:
- anorexie,
- hyperphagie.
* La sexualit avec:
- hyposexualit,
- hypersexualit,
- baisse de la libido,
- libido exagre.
 u niveau neurovgtatif on peut retrouver des signes sympathiques danxit et dhyperrac* A
tivit neurovgtative.

Classifications des troubles mentaux

59

1.1.2.6.Le comportement
Il peut exister des vitements et des compulsions, cest--dire des comportements permettant de
diminuer lanxit.
Le fonctionnement interpersonnel peut tre inhib ou dsinhib avec un contrle des impulsions
altr (avec possible atteinte au murs, agressivit et conduite risque).

1.1.2.7.Jugement et insight
Le jugement peut tre distordu avec une logique inapproprie et des indcisions.
Linsight, cest--dire la conscience de la maladie, la capacit dattribuer les expriences mentales
inhabituelles la pathologie, et ladhsion au traitement peut galement tre altr.

1.2. De

la ncessit de tenir compte du contexte

Le recueil smiologique est coupl au recueil dinformations sur le contexte. En particulier:


* lge,
* le sexe,
* les antcdents psychiatriques et mdicaux, personnels et familiaux,
* les facteurs de stress et les vnements de vie,
* et lenvironnement familial, social et professionnel.
Ces informations permettent de contextualiser les lments smiologiques et de guider les
hypothses diagnostiques.
Certaines variables sociodmographiques ou cliniques sont des facteurs de risque ou des facteurs
pronostiques permettant dorienter les options thrapeutiques (cf. Item 58).

1.3.

Le trouble mental

1.3.1. Lintrt

de lapproche catgorielle

Un trouble mental (ou trouble psychiatrique) se dfinit difficilement par une physiopathologie
sous-jacente univoque. Cest dailleurs pour cette raison quen psychiatrie le terme de trouble
est prfr au terme de maladie. Pour autant, la compilation de signes et de symptmes et leur
classification en entits morbides (catgorielles) est importante pour:
* tudier lpidmiologie, avec les facteurs de risque (gntiques et psycho-sociaux) (cf.Item58),
 rvoir une volution ou pronostic, avec la mortalit (par suicide ou par cause mdicale non
* p
psychiatrique) et la morbidit (svrit symptomatique et nombre dhospitalisations, intgration sociale et qualit de vie) (cf. Item 58),
* formuler des hypothses tiopathogniques.
Le modle catgoriel favorise la prise de dcision puisquil permet de justifier une thrapeutique
qui permet dinfluer le pronostic naturel (cf. Item 72). Il facilite galement linformation du patient
et de son entourage (cf. Item 01).
Un trouble mental a donc t dfini de manire statistique par un ensemble de critres permettant lorsquils sont prsents didentifier des entits qui, en labsence de prise en charge psychiatrique spcifique, prsentent un mauvais pronostic (cf. Item 58). Lvolution des connaissances
pidmiologiques, pronostiques et thrapeutiques rend parfois ncessaire lvolution des classifications nosographiques en mdecine. Lvolution du DSM (Diagnostic and Statistical Manual)

23

59

Gnralits

nord-amricain vers sa version 5 ou la future volution de la CIM (Classification Internationale des


Maladies de lOMS) vers sa version 11, sinscrivent dans cette dmarche pragmatique et scientifique. Ces volutions restent cependant dun intrt secondaire pour le non spcialiste.

1.3.2. Les

critres pour dfinir un trouble mental

Pour dfinir un trouble mental il faut:


 es critres smiologiques spcifiques, avec des symptmes et des signes qui seront le plus
* d
souvent organiss en syndrome,
 es critres dvolution temporelle, par exemple une rupture par rapport un tat antrieur ou
* d
des critres de dure dvolution des symptmes,
* des critres fonctionnels avec:
- une rpercussion psychologique (souffrance psychique et/ou altration de la qualit de vie),
- et/ou une rpercussion sociale (avec la notion de handicap).
Enfin, le diagnostic dun trouble mental ne se pose dfinitivement quaprs avoir limin un
diagnostic diffrentiel:
 ne pathologie mdicale psychiatrique (autre trouble mental expliquant mieux la smiologie
* u
recueillie), ou toxique (intoxication ou sevrage)
* et une pathologie mdicale non psychiatrique (encore appele pathologie/affection mdicale
gnrale).
Il nexiste actuellement pas dexamen complmentaire dont la sensibilit ou la spcificit serait
suffisante pour confirmer un diagnostic de trouble mental. Par contre, llimination dun diagnostic
diffrentiel toxique ou mdicale non psychiatrique peut ncessiter des examens complmentaires.
24

pour en savoir plus : en pratique


Commentaires sur la notion de trouble psychiatrique

* Un syndrome psychiatrique est diffrent dun trouble mental qui implique pour tre pos les critres supplmentaires
prsents prcdemment.
- Par exemple, un syndrome dpressif peut permettre de poser le diagnostic dun trouble dpressif caractris
(trouble psychiatrique) condition que les critres supplmentaires dvolution temporelle, de rpercussions
psychologiques, sociales et dabsence de diagnostic diffrentiel soient remplis.
- Mais si le syndrome dpressif est mieux expliqu par une pathologie mdicale non psychiatrique alors le
diagnostic de trouble dpressif caractris ne peut tre pos; dans ce cas, le terme de syndrome dpressif
secondaire une cause mdicale non psychiatrique est utiliser.
* Habituellement en mdecine le systme nosologique de la Classification internationale des maladies (CIM-10) et
le systme de Classification internationale du fonctionnement (CIF 10) sont spars puisque le diagnostic dune
maladie ne dpend pas de ses rpercussions fonctionnelles mais de sa physiopathologie sous-jacente (cf. Item 117).
Cependant, en psychiatrie, la dfinition dun trouble mental implique de tenir compte des rpercussions fonctionnelles des symptmes.
* Du point de vue smantique il faut retenir quun trouble mental (ou psychiatrique) est responsable dun handicap
psychique et non pas dun handicap mental (terme utilis plus spcifiquement dans le domaine de la dficience intellectuelle) (cf. Item 117).

Classifications des troubles mentaux

2.

59

Nosographie psychiatrique

2.1. Dfinitions
* L a smiologie est la science du recueil des signes et symptmes dune maladie. Elle implique
de connatre un vocabulaire spcifique.
* L a nosologie est la science des critres de classification des maladies sur laquelle repose la
nosographie.

2.2. Systme

nosographique psychiatrique

Il existe deux systmes nosographiques psychiatriques utiliss au niveau international:


e
* l a CIM-10 (Classification internationale des maladies, 10 dition), rdige par lOMS
(Organisation mondiale de la sant) qui classe toutes les maladies, dont les troubles
psychiatriques,
e
* l e DSM-5 (5 rvision du Diagnostic and Statistical Manual), rdig par lAPA (Association
amricaine de psychiatrie) qui classe uniquement les troubles psychiatriques.

La CIM-10 est le systme nosographique de rfrence utilis dans les hpitaux pour la cotation
des actes. Le DSM-5 (et son prdcesseur le DSM-IV-TR) est le systme nosographique de rfrence en recherche psychiatrique. De grandes similitudes existent entre ces deux systmes nosographiques. Les subtilits et diffrences de ces systmes concernent uniquement le spcialiste.
Les critres prcis des systmes classificatoires ne doivent pas tre appris sans avoir compris
leur pertinence smiologique, en particulier quels termes smiologiques prcis et quel
ensemble syndromique ils renvoient. ce titre, ces deux ouvrages, CIM-10 et DSM-5, ne peuvent
pas tre considrs proprement parler comme des manuels de psychiatrie.
Il sagit cependant de comprendre que certaines constellations spcifiques de signes et symptmes permettent dans certaines circonstances (critres dfinis prcdemment au point 1.3.2) de
poser rigoureusement des diagnostics de troubles mentaux.

2.3. Les

catgories nosographiques

2.3.1. Les

catgories principales

La distinction entre nvrose et psychose nest plus utiliser. Chez ladulte (et lenfant) les grandes
catgories suivantes sont connatre:
* Les troubles du neurodveloppement qui regroupent entre autres (cf. Items 65 et 66):
- le trouble du spectre autistique,
- le trouble dficit dattention/hyperactivit,
- les troubles spcifiques des apprentissages,
- la dficience intellectuelle.
* L es troubles psychotiques (cf. Items 61 et 63), caractriss par une perte des limites du moi
et une altration marque de lapprhension de la ralit.
* Les troubles de lhumeur (cf. Items 62 et 64), caractriss par une perturbation de lhumeur.

25

59

Gnralits

* L es troubles anxieux (cf. Item 64), caractriss par une anxit sans altration de lapprhension de la ralit.
* L es troubles somatoformes (cf. Item 70) caractriss par la prsence de symptmes physiques
faisant voquer une pathologie non psychiatrique (ou affection mdicale gnrale) mais qui ne
peuvent sexpliquer compltement par une pathologie non psychiatrique .
* L es troubles dissociatifs caractriss par la perturbation des fonctions normalement intgres comme la conscience, la mmoire, lidentit ou la perception de lenvironnement.
* L es addictions (cf. Items 73, 74, 75, 76 et 77) caractrises par limpossibilit rpte de
contrler un comportement en dpit de la connaissance de ses consquences ngatives.

pour en savoir plus : en pratique


Le Mini International Neuropsychiatric Interview

Chez ladulte le MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) est un entretien diagnostique structur permettant dvaluer la prsence ou labsence de ces troubles psychiatriques ( lexception des troubles somatoformes et
dissociatifs).
Le MINI est structur en items de dpistage et en items de diagnostic. Si la rponse aux items de dpistage est positive,
alors les items de diagnostic doivent tre valus. Si la rponse aux items de dpistage est ngative alors lentretien
peut se poursuivre sur les items de dpistage du trouble suivant.

2.3.2. La
26

spcification

Quatre tapes de dlimitation sont suivre pour aboutir un diagnostic de trouble mental spcifique et complet.
La premire dlimitation consiste identifier dans quelle grande catgorie nosographique prsente prcdemment (troubles du neurodveloppement, troubles psychotiques, toroubles de lhumeur, troubles anxieux, troubles somatoformes, troubles dissociatifs et addictions) la smiologie recueillie pourrait se situer.
La deuxime dlimitation consiste identifier le type de trouble psychiatrique dans le cadre de la
grande catgorie. Par exemple, un recueil smiologique peut faire voquer la catgorie trouble
psychotique . Suite cette premire tape, il sagit de raliser une deuxime dlimitation pour
dfinir un trouble mental spcifique, par exemple trouble schizophrnique ou trouble dlirant
chronique .
La troisime dlimitation consiste parfois caractriser ou spcifier le trouble psychiatrique
dfini. Par exemple, un trouble schizophrnique peut tre de type paranode . Il sagit en
quelque sorte de dfinir des formes cliniques.

2.3.3. Les

comorbidits

Enfin la quatrime dlimitation, est en ralit une ouverture. Le diagnostic dun trouble mental
(par exemple la schizophrnie) ne doit pas faire oublier dvaluer la comorbidit:
* psychiatrique (par exemple un trouble anxieux associ un trouble schizophrnique),
* addictif (par exemple une dpendance au tabac associ),
* mdicale non psychiatrique (par exemple un diabte sucr de type 2 associ).
En psychiatrie le diagnostic multiple est la rgle plus que lexception. Le diagnostic principal est
celui qui est lorigine de la consultation ou de ladmission lhpital.

Classifications des troubles mentaux

3.

59

Notions dpidmiologie
Lemploi de critres diagnostiques prcis a rendu possible des tudes pidmiologiques fiables et
valides en psychiatrie. Il permet trois types dtudes pidmiologiques (cf. Item 58):
* descriptive qui permet dvaluer la frquence des troubles psychiques,
* analytique qui permet didentifier les facteurs de risque,
 valuation qui permet dvaluer les stratgies de soin et de prvention les plus efficientes et
* d
les moins coteuses.
Concernant lpidmiologie descriptive, la prvalence vie entire pour lensemble des troubles
mentaux est denviron 30%. Les troubles les plus frquents sont les troubles anxieux (troubles
phobiques environ 15%, trouble anxit gnralise environ 8%), les troubles de lhumeur
(trouble dpressif caractris environ 10%) et les troubles lis lusage de substances (dpendance lalcool environ 10%). La prvalence de la schizophrnie et des troubles bipolaires est
denviron 1,5%.
La prvalence des troubles mentaux en consultation de mdecine gnrale est denviron 25%. Il
sagit principalement des troubles anxieux, des troubles dpressifs caractriss et des troubles
somatoformes. Les patients suivis dans les services sectoriss de psychiatrie souffrent principalement de troubles psychotiques et de troubles de lhumeur svres.
Lesprance de vie des patients souffrant de troubles mentaux est inferieure celle de la population
gnrale. Les raisons sont:
* Le risque suicidaire qui renvoie la notion de gravit en psychiatrie (cf. Item 11). Pour rappel, la
gravit dune maladie est relie au risque vital court terme et au degr durgence de la situation.
Le patient prsentant une maladie grave risque de mourir si aucune mesure thrapeutique immdiate nest mise en place (par exemple un asthme aigu grave).
* Les retards au diagnostic et au traitement, augmentant la svrit des maladies en psychiatrie. Pour rappel, la svrit dune maladie est relie au pronostic, en terme de mortalit (rapidit
dvolution, risque de rechute et/ou de rcidive grave) et de morbidit (retentissement fonctionnel
de la maladie) (cf. Item 117). Lindividu atteint dune maladie svre risque davoir une qualit de
vie altre si aucune mesure thrapeutique nest mise en place (par exemple un asthme svre).
Le degr de svrit dune maladie est un argument pour valuer le rapport bnfice risque dun
traitement et justifier le choix de thrapeutiques au long cours des maladies chroniques.
* Les comorbidits addictives trs frquemment associes tous les troubles mentaux
(cf.Items73, 74, 75, 76 et 77).
* Les comorbidits mdicales non psychiatriques, dautant que les patients souffrant de
troubles mentaux ont un accs rduit aux soins mdicaux (cf. Item 135).

27

59

Gnralits

Rsum
Une maladie est une entit clinique qui est parfaitement dfinie par son tiologie et sa physiopathologie ainsi que par sa prsentation symptomatique et clinique ou par une combinaison bien
identifie de signes cliniques . En psychiatrie, les maladies sont appeles des troubles mentaux
(synonyme de troubles psychiatriques). Le terme trouble plutt que maladie est utilis car il
nexiste pas une dfinition parfaite de ltiologie ou de la physiopathologie du trouble. Un trouble
mental peut cependant tre parfaitement dfini par des critres cliniques. Ces critres cliniques
associent des critres smiologiques (signes, symptmes et syndromes), des critres temporels
(de dbut ou de dure dvolution de la symptomatologie), des critres de rpercussion fonctionnelle (psychologique et/ou sociale) et des critres dabsence de diagnostic diffrentiel.

Points clefs

28

* Les maladies sont organises par la classification internationale des maladies, actuellement dans sa version 10
(CIM10).
* Cette classification est dfinie par lOrganisation mondiale de la Sant (OMS).
* Cette classification sapplique en psychiatrie comme dans le reste de la mdecine.
* Un systme de classification spcifique des troubles mentaux a t dfini par lassociation amricaine de psychiatrie.
Il sagit du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, actuellement dans sa version IV rvise traduit
en franais (DSM-IV-TR).
* Le DSM-IV-TR est plus utilis que la CIM-10 pour les recherches cliniques en psychiatrie. Il tend faire rfrence en
pratique clinique courante galement bien que la CIM-10 reste la rfrence en France pour la cotation des actes dans
les hpitaux.

Rfrences pour approfondir


Hardy-Bayl M.C., Hardy P., Corruble E., Passerieux C., Enseignement de la psychiatrie, 2008,
Doin.
Kaplan H.I., Sadock B.J., Manuel de poche de psychiatrie clinique, 2005, Pradel ditions.
Shea S.C., La conduite de lentretien psychiatrique: Lart de la comprhension, 2005, Elsevier
Masson.

item 58

Connatre
les facteurs de risque,
prvention, dpistage
des troubles psychiques
de lenfant la personne ge
I. Introduction
II. Les facteurs de risque des troubles psychiatriques
III. Prvention et dpistage des troubles psychiatriques

Objectifs pdagogiques
* Savoir identifier les situations risque et argumenter les principes de la
prvention et la prise en charge.

58

58

Gnralits

1.

Introduction

1.1.

Sant mentale et troubles psychiques


La sant mentale (cf. Item 01) est dfinie par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) comme
un tat de bien-tre dans lequel une personne peut se raliser, surmonter les tensions normales
de la vie, accomplir un travail productif et contribuer la vie de sa communaut . LOMS rappelle
par ailleurs quatre faits principaux:
* L a sant mentale fait partie intgrante de la sant ; en effet, il ny a pas de sant sans sant
mentale.
* La sant mentale est plus que labsence de troubles mentaux.
* L a sant mentale est dtermine par des facteurs socioconomiques, biologiques et
environnementaux.
* La sant mentale peut bnficier de stratgies et dinterventions dun bon rapport cot/efficacit pour la promouvoir, la protger et la recouvrer.
Les troubles psychiatriques sont donc des troubles qui ne permettent pas lindividu datteindre
et/ou de se maintenir dans un tat de bien-tre (cf. Item 01).
De nombreux facteurs de risque ont t dcrits pour les troubles psychiatriques. Les facteurs de
risque sont dfinis en mdecine comme tout attribut, caractristique ou exposition dun sujet
qui augmente la probabilit de dvelopper une maladie. Ainsi, les facteurs de risque augmentent statistiquement, et ce lchelle dune population, la probabilit de dvelopper une maladie.
Les troubles psychiatriques tant multifactoriels, il est trs difficile de connatre limportance de
leffet de ces facteurs de risque lchelle individuelle. Cependant, leur connaissance permet de
dvelopper des moyens de prvention et de dpistage lchelle individuelle et une chelle plus
large, par exemple dans les politiques de sant publique.

30

Nous voquerons ainsi dans ce chapitre les facteurs de risque ainsi que les moyens de prvention
et de dpistage des troubles psychiatriques.

1.2. Quelques

donnes pidmiologiques

 n France, presquun individu sur cinq souffre dau moins un trouble psychiatrique, soit
* E
12millions de personnes.
e
* L es pathologies relevant de la psychiatrie sont au 3 rang des maladies les plus frquentes,
aprs le cancer et les maladies cardiovasculaires. Elles sont bien souvent sources de handicap
et altrent la qualit de vie des individus ainsi que celle de leurs proches (cf. Item 117).
re
* L es troubles psychiatriques reprsentent la 1 cause dinvalidit et sont associs une mortalit leve. Les rpercussions socioconomiques qui en dcoulent en font un enjeu majeur de
la sant publique.

1.3.

Vulnrabilit, risque et prvention


La vulnrabilit se dfinit par une prdisposition particulire, gntique et/ou acquise, qui, si elle
est prsente, peut entraner un pisode ou un trouble psychiatrique (cf. Item 59) chez lindividu
confront des facteurs de stress socioconomiques et environnementaux, psychologiques ou
biologiques (cf. Item 01).

Facteurs de risque, prvention, dpistage des troubles psychiques

58

On parle plus souvent de risque , mme si ces deux notions sont diffrentes, le risque pouvant
affecter tout le monde, sans notion de prdisposition.
Les concepts de risque et de vulnrabilit prsentent trois intrts :
* Lidentification des sujets vulnrables,
* La comprhension des mcanismes physiopathologiques de vulnrabilit,
* La possibilit de proposer des mesures prventives voire curatives pour les sujets risque .

2.

L es facteurs de risque
des troubles psychiatriques

2.1. Les

diffrents niveaux de risque

Les dterminants de la sant mentale (et donc des troubles mentaux) sont multiples et regroupent
des facteurs:
* Sociaux et environnementaux,
* Psychologiques,
* Biologiques.
Voici une liste non exhaustive des principaux facteurs de risque rechercher:
Sociaux et environnementaux:
* Consommation de toxiques (cf. Items 73, 74, 75, 76 et 77).
* Environnement familial:
- M
 altraitance (carence affective, ngligence, violences physiques et psychologiques, abus
sexuel).
- Conflits.
- Difficults scolaires.
- Changement social rapide.
- Conditions de travail.
- Deuil (cf. Item 141).
- Isolement (cf. Item 57).
* Environnement culturel:
- Prcarit (cf. Item 57).
- S
 ituation conomique dfavorable (malnutrition, mauvais accs aux soins et lducation)
(cf. Item 57).
- Discrimination.
- Exclusion.
- Guerre.
- Catastrophes naturelles.
Psychologiques:
* Dimensions de personnalit (temprament et caractre) (cf. Item 01).
* Capacits cognitives et niveau intellectuel.

31

58

Gnralits

Biologiques:
* Facteurs gntiques (antcdents familiaux principalement).
* Certaines pathologies mdicales non psychiatriques.

2.2. Les

spcificits selon les priodes de la vie

Certains facteurs de risque des troubles psychiatriques sont plus particulirement lis lge de
lindividu.
Voici quelques-un des facteurs pouvant spcifiquement fragiliser lindividu en fonction des
grandes tapes du dveloppement.

2.2.1. L a

priode antnatale (cf. Items 67 et 53)

Les principaux facteurs de risque lis cette priode du dveloppement de lindividu sont:
* L es troubles psychiatriques chez les parents avec le risque dune grossesse mal suivie et des
conduites risque (cf. Item 67).
* L exposition certains agents infectieux pathognes pouvant altrer le neurodveloppement
(cf. Item 53).

2.2.2.Lenfance

32

et ladolescence (cf. Item 66)

* Sociaux et environnementaux:
- Les troubles psychiatriques chez les parents.
- L es conflits familiaux (traumatismes, sparation, deuil), la maltraitance (de la ngligence
labus sexuel), la carence affective.
- La prcarit, la malnutrition, le non accs aux soins.
- Lchec scolaire, lexclusion.
* Biologiques:
- Les pathologies mdicales non psychiatriques un ge o lindividu se dveloppe.
- La consommation de toxiques.

2.2.3. Ladulte
* L exposition au stress professionnel (mauvaises conditions de travail, surmenage, burnout, harclement).
* L e chmage, licenciement avec pour corollaire le sentiment dexclusion, la prcarit
(cf.Item57).
* Consommation de toxiques (cf. Items 73, 74, 75, 76 et 77).

2.2.4.Le

sujet g (cf. Item 68)

* Dclin cognitif, maladie chronique, dpendance.


* Isolement social et familial (deuil, veuvage).
* Maltraitance, ngligence.
* Prcarit, malnutrition.

Facteurs de risque, prvention, dpistage des troubles psychiques

58

neuroscience et recherche
Facteurs de risques: lexemple de la schizophrnie
* Les facteurs de risque environnementaux:
Plusieurs facteurs de risque environnementaux sont associs une augmentation de la prvalence de la schizophrnie.
Parmi ces facteurs, on retrouve des facteurs sociodmographiques: le sexe (tre un homme augmente le risque de forme
svre), lurbanicit, le statut migratoire, la saison de naissance (natre en hiver, probablement en lien avec laction de
certains virus sur le neurodveloppement), lge du pre la naissance (le risque est augment pour un ge plus lev)
et le statut socioconomique peu lev
Des facteurs de stress psychologiques jouent galement un rle majeur: un stress maternel pendant la grossesse, la
maltraitance infantile.
Les facteurs environnementaux sont galement biologiques et peuvent intervenir de faon prcoce (par ex, infections,
complications obsttricales) sur le dveloppement de lindividu ou plus tard lge adulte (par ex, le cannabis).
Ces facteurs de risque environnementaux, pris sparment, ne sont ni ncessaires ni suffisants pour dvelopper un trouble
schizophrnique et ils sintgrent dans des modles de vulnrabilit intgratifs (bio-psycho-sociaux) (cf. Item 61).
* Les facteurs de risque gntiques:
Les tudes pidmiologiques ont mis en vidence une composante gntique de la schizophrnie. Il sagit notamment de
variants de gnes codant pour certaines protines du neurodveloppement crbral et pour les systmes de neuromdiateurs. En clinique, ce risque gntique est approch par la recherche dantcdents familiaux.
* Les interactions gne environnement:
Comme la plupart du temps, lensemble de la population gnrale est expose ces facteurs environnementaux et que
seule une faible proportion de sujets vulnrables gntiquement va dvelopper un trouble, en prsence de certains
facteurs, cest linteraction entre certains facteurs environnementaux et certains facteurs de vulnrabilit gntique
qui va tre responsable de la survenue du trouble. Par exemple, les apparents de patients souffrants de schizophrnie, sont, de part leur vulnrabilit gntique, plus sensibles aux facteurs environnementaux (par ex., effets du
cannabis) que les non apparents.

33

3.

3.1.

 rvention et dpistage
P
des troubles psychiatriques
Les diffrents types de prvention de lOMS
Selon lOMS en 1948: la prvention est lensemble des mesures visant viter ou rduire le
nombre et la gravit des maladies, des accidents et des handicaps .
LOMS distingue trois types de prvention:
* La prvention primaire:
Qui est lensemble des actes visant rduire les risques dapparition de nouveaux cas (incidence).
Sont par consquent pris en compte ce stade de la prvention les conduites individuelles
risque, comme les risques socitaux ou environnementaux. Elle sintgre, entre autres, dans les
actions gnrales de sant publique.
* La prvention secondaire:
Dont lobjectif est de diminuer la prvalence dune maladie dans une population. Ce stade recouvre
les actes destins agir au tout dbut de lapparition du trouble ou de la pathologie afin de sopposer son volution ou encore faire disparatre les facteurs de risque. Cette prvention inclut
galement tous les actes de diagnostic et de prise en charge prcoces.

58

Gnralits

* La prvention tertiaire:
Qui intervient un stade o il importe de diminuer la prvalence des incapacits chroniques ou
des rcidives dans une population et de rduire les complications, invalidits ou rechutes conscutives la maladie. Cette prvention vise donc la radaptation socioprofessionnelle et passe par
une meilleure optimisation thrapeutique.

3.2. Prvention

primaire (population gnrale)

Les actions de prvention primaire sont vastes et concernent tous les domaines de lenvironnement socital, social et culturel de lindividu. Les politiques nationales de sant mentale ne se
limitent pas aux champs daction des troubles mentaux. Elles visent globalement amliorer
la qualit de vie et les conditions de travail des populations, lutter contre lisolement social, le
chmage, les addictions, la prcarit, les ingalits, lchec scolaire

pour en savoir plus : en pratique


Dans le domaine de la sant publique, on peut souligner le rle:

34

* Des campagnes de prvention et sensibilisation (cannabis, alcool, maltraitance).


* De la promotion des rgles hygino-dittiques.
* De lducation la sant en milieu scolaire.
* Intervention en sant mentale sur le lieu de travail (programmes de prvention du stress).
* Dun meilleur accs aux soins pour tous (centre mdico-psychologiques, CMU, protection sociale).
La prvention primaire des troubles psychiatriques, selon lOMS, devrait galement viser renforcer lintgration sociale
en diminuant (cf. Item 01):
* La baisse du niveau dappartenance sociale, source disolement.
* La perte de sens et de cohrence, facteur dmoussement du got de vivre.
* La diminution du sentiment de contrler sa propre vie, facteur dautodprciation.
* La disparition de la spiritualit, des rfrences politiques ou thiques, gnratrices dangoisses existentielles.

3.3. Prvention

secondaire ( lchelle de lindividu)

Cette prvention, incluant le dpistage, seffectue lchelle individuelle. Les situations de dpistage dpendent des diffrents ges de la vie.

3.3.1. Stade

prinatal et petite enfance (cf. Item 53)

 pistage prcoce des situations risque de troubles de lattachement et de maltraitance:


* D
trouble psychiatrique chez la mre, en pri-partum (cf. Item 67),
* Intervention des services de protection maternelle et infantile (PMI): suivi rapproch des
mres ayant des antcdents psychiatriques,
 xamens pdiatriques obligatoires (suivi du dveloppement psychomoteur de lenfant)
* E
(cf.Item 53),
* Dpistage des troubles psychiatriques dbutants et prise en charge prcoce.

Facteurs de risque, prvention, dpistage des troubles psychiques

58

3.3.2. Enfance
 urveillance du dveloppement psychomoteur (retard dapprentissage), suivi social et nutri* S
tionnel (rgles hygino-dittiques) (cf. Item 66).
 ccompagnement psychologique adapt en cas de sparations, de traumatismes, de patholo* A
gies mdicales non psychiatriques associes.
 eprage des situations de maltraitance (PMI, consultations pdiatriques, milieu scolaire et
* R
urgences) et mises en place de mesures adaptes: si ncessaire, signalement au procureur de
la Rpublique et mise en place de mesures daide ducative.
* Reprage des situations risque (trouble psychiatrique parentale, antcdents dans la fratrie).
* Dpistage des troubles psychiatriques dbutants et prise en charge prcoce.

3.3.3. Adultes
* Promotion des rgles hygino-dittiques et de bonne sant (cf. Item 01).
 ccompagnement et soutien psychologique en cas de situations de vie difficile, de stress au
* A
travail, de pathologies mdicales non psychiatriques associes en tenant compte des processus de transaction (cf. Item 01).
 pistage et aide au sevrage de toute substance addictive (mdecine gnrale, mdecine du
* D
travail, milieu carcral, services de PMI, service durgences) (cf. Items 73, 74, 75, 76 et 77).
* Dpistage des troubles psychiatriques dbutants et prise en charge prcoce.

3.3.4. Personnes

ges (cf. Item 68)

* Identification des situations risque de maltraitance, disolement, de prcarit.


* Favoriser le maintien dune vie sociale (structures daccueil de jour).
* Dpistage des troubles cognitifs dbutants.
 pistage des troubles psychiatriques dbutants, en particulier les pisodes dpressifs
* D
caractriss.

3.4. Prvention

tertiaire

Elle vise principalement :


 iminuer les rechutes et les hospitalisations via une meilleure optimisation thrapeutique
* D
(mdicamenteuse et psychothrapeutique) (cf. Items 71, 72 et 117).
 mliorer la conscience du trouble (ducation thrapeutique) et favoriser les stratgies dajus* A
tement du sujet face la maladie (cf. Item 01).
* Favoriser une meilleure adaptation socioprofessionnelle des patients (cf. Item 117).
* L a promotion des droits et des soins pour les personnes souffrant de troubles psychiatriques
(cf. Item 117).
* Favoriser la rduction des risques dans le domaine de laddiction (cf. Items 73, 74, 75, 76 et 77).

35

58

Gnralits

Rsum
La sant mentale fait partie intgrante de la sant. Les troubles psychiatriques sont frquents
et peuvent tre responsable dun handicap pour lindividu et son entourage. Lidentification des
facteurs de vulnrabilits et des facteurs de stress socioconomiques, environnementaux ou
biologiques, en fonction de chaque tape de la vie, peut permettre la mise en place de stratgies
pluridisciplinaires de prvention, de dpistage et de prise en charge.
LOMS a dfini trois types de prvention: primaire, secondaire et tertiaire. Ces stratgies de
prvention doivent tre rflchies en fonction des connaissances scientifiques que lon a des
diffrents troubles psychiatriques, mais galement en fonction des ges de la vie.

Points clefs

36

* Les facteurs de risques importants des troubles psychiatriques sont les facteurs de stress et la faon dont le sujet peut
sy ajuster.
* Il existe plusieurs types de facteurs de risque:
- Socioconomiques et environnementaux.
- Psychologiques.
- Biologiques.
* Certains facteurs de risque sont plus spcifiquement lis lge de lindividu:
 riode antnatale: troubles psychiatriques chez les parents, exposition des agents pathognes pendant
- P
la grossesse.
E
-  nfance et adolescence: retard psychomoteur, troubles psychiatriques parentaux, maltraitance, chec
scolaire, consommation de toxiques.
- Adulte: stress professionnel, prcarit, consommation de toxiques
- Personne ge: dclin cognitif, isolement social et familial (deuil), maltraitance, prcarit.
LOMS
dfinit trois types de prvention:
*
- L a prvention primaire: en amont des troubles, elle vise diminuer lapparition de nouveau cas lchelle de
la population gnrale. Elle concerne les actions de sant publique mais galement les mesures socioculturelles qui permettent lamlioration de la qualit de vie et lintgration de lindividu dans la socit.
L

- a prvention secondaire: elle correspond au dpistage, lchelle individuelle, des troubles psychiatriques
et leur prise en charge prcoce, mais galement au dpistage des facteurs de risque de ces troubles et la
mise en place de mesures prventives. Elle est spcifique en fonction des diffrents ges de la vie.
- L a prvention tertiaire: diminue les rechutes et lincapacit lies aux troubles psychiatriques. Elle passe par
une meilleure radaptation socioprofessionnelle et une optimisation des traitements.

Rfrences pour approfondir


The Cost of Mental Disorder in France, K. Chevreul et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2013
Aug 879-86.
Site officiel de lOrganisation mondiale de la Sant: www.who.int/fr/.
Rapport de la Cour des comptes, Dcembre 2011, Lorganisation des soins psychiatriques:
leseffets du plan psychiatrie et sant mentale (2005-2010) .

item 01

La relation
mdecin-malade

01

I. La relation mdecin-malade
II. La position du mdecin
III. La position du patient
IV. Applications

Objectifs pdagogiques
* La relation mdecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein
dune quipe, le cas chant pluriprofessionnelle.
* La communication avec le patient et son entourage.
* Lannonce dune maladie grave ou ltale ou dun dommage associ aux soins.
* La formation du patient.
* La personnalisation de la prise en charge mdicale.
* Expliquer les bases de la communication avec le malade, son entourage et la
communication interprofessionnelle.
* tablir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalit, de ses attentes et de ses besoins.
* Connatre les fondements psychopathologiques de la psychologie mdicale.
* Se comporter de faon approprie lors de lannonce dun diagnostic de
maladie grave, de lincertitude sur lefficacit dun traitement, de lchec dun
projet thrapeutique, dun handicap, dun dcs ou dun vnement indsirable associ aux soins.
* Favoriser lvaluation des comptences du patient et envisager, en fonction
des potentialits et des contraintes propres chaque patient, les actions
proposer ( lui ou son entourage): ducation thrapeutique programme ou non, actions daccompagnement, plan personnalis de soins
(cf.Item321).

01

Gnralits

1.

La relation mdecin-malade
La relation mdecin-malade est une relation interpersonnelle, impliquant plusieurs personnes
(mdecins, soignants, patients, familles, aidants), qui passe par la maladie, qui sexerce dans un
cadre social, ingale, faite dattente et desprance.
 est une relation ingale du cot du patient du fait de sa demande qui le rend tributaire du
* C
mdecin et du fait de sa souffrance qui le handicape et le rend vulnrable. Le patient est
souvent passif (surtout lors des phases aigus) et tend souvent rechercher la protection des
soignants.
 est une relation ingale du ct du mdecin, du fait de son savoir suppos et du fait de son
* C
pouvoir suppos. Le mdecin est alors en position de domination potentielle.
Laugmentation de la frquence des maladies chroniques au xxesicle a conduit envisager
de nouveaux types de relation mdecin-malade. Le type de relation appel actif/passif (ou
paternaliste) parfois adapt aux maladies aigus graves, a volu vers une relation appele
participative plus adapte aux maladies chroniques, en passant par une relation consensuelle et cooprative.
* L a relation actif/passif nimplique du patient aucune activit, cest le mdecin qui fait son acte
thrapeutique. Lexemple paradigmatique est lacte chirurgical.
* La relation consensuelle implique du patient une acceptation des soins et une coopration.
Cependant, dans cette relation, le patient est dj convaincu de la ncessit de la prise en
charge mdicale. Cest par exemple le cas des fractures et de la ncessit de la pose dun pltre.

38

* L a relation cooprative implique du patient comme dans la relation prcdente une acceptation et une coopration au geste mdical, mais il doit tre convaincu. Le mdecin doit faire
leffort dexpliquer et de convaincre le patient de la ncessit de sa coopration. Cest par
exemple le cas dun examen gyncologique ou dun soin dentaire.
 nfin, la relation participative positionne le patient comme lacteur privilgi de la rmission
* E
et/ou de la gurison qui doit alors changer son style de vie et ses habitudes.
La relation de type participative ncessite un savoir et une comptence spcifique de la part du
mdecin. Son savoir smiologique, nosographique et thrapeutique ne suffit pas. Le mdecin,
certes, doit apporter des informations scientifiques et un soutien moral au patient mais doit tenir
compte galement des reprsentations et des actions du patient concernant sa sant et la maladie
afin de mettre en place progressivement un compromis rciproque, responsable et acceptable par
le patient comme par le mdecin pour la prise en charge de sa maladie chronique.
Certaines thories psychologiques de la deuxime partie du xx esicle permettent dapporter le
savoir et des techniques supplmentaires que doit possder un mdecin pour aborder le patient
et les maladies chroniques. En particulier, le mdecin doit connatre:
* c ertaines techniques dentretien bases sur des principes des thrapies cognitives, comportementales et motionnelles (cf. Item 71),
 t certains concepts dvelopps par la psychologie de la sant (qui est lensemble des
* e
savoirs fondamentaux de la psychologie appliqu la comprhension de la sant et de la
maladie) (cf.Item 58).
Ces savoir et techniques dorigine anglo-saxonne ont le mrite de proposer au mdecin des comptences laidant optimiser la prvention, la promotion des comportements de sant et la prise en
charge des personnes malades. Ils compltent de manire pragmatique lapproche conceptuelle de
la relation mdecin-malade fonde au dbut du xxesicle sur les concepts psychanalytiques, dorigine continentale (France et Allemagne en particulier), de transfert et de contre-transfert. Cette
approche insistait surtout sur les ractions affectives du patient envers le mdecin (transfert) et
du mdecin envers le patient (contre-transfert), sur les enjeux dans la relation mdecin-malade et
sur leurs consquences sur celle-ci (en particulier par lidentification de mcanisme de dfense,

La relation mdecin-malade

01

cest--dire de procds inconscients mis en place pour grer des conflits affectifs). Etre attentif
dun point de vue personnel dans sa pratique quotidienne cette dimension affective de la relation
mdecin malade permet dutiliser de manire dautant plus efficace les stratgies issues des thrapies cognitives, comportementales et motionnelles et de la psychologie de la sant.
La relation mdecin-malade se situant entre deux ples (mdecin versus malade), le chapitre
abordera successivement:
* la position du mdecin,
* puis la position du malade,
 our ensuite voir les possibilits de mise en place dune relation efficace dans le cadre de
* p
lannonce dune maladie grave et dans le cadre de la prise en charge dune maladie chronique.

Activit passivit

Consensuel

Coopratif

Participatif

Patient

Passif

Demande
daide (dj
convaincu)

Accord du patient
( convaincre)

Doit changer
ses habitudes

Mdecin

Actif

Actif avec
laide du
patient

Le patient
suit le mdecin

Compromis
rciproque
et responsable
trouver

Tableau 1. Les diffrents types de relation mdecin-malade.

39

Histoire de la psychiatrie
Le transfert et le contre-transfert

Le transfert est dfini comme la rptition, chez ladulte, de modalits relationnelles vcues pendant lenfance. Il tire son
origine de la cure psychanalytique mais a t ensuite gnralis la pratique mdicale et au type de relation induit par
la situation de soins.
Lusage extensif en psychologie mdicale du terme transfert dsigne ainsi tout investissement affectif du patient sur le
mdecin. Il serait particulirement favoris dans la relation mdecin-malade en ceci que le malade est en position
basse car il est en demande dune aide et dun savoir que dtient le soignant dune part, et de par la fragilisation
quinduit lirruption de la maladie dans sa vie. Le transfert peut tre positif ou ngatif selon les reprsentations et les
attentes du patient dune part, et celles du soignant dautre part.
Quand le transfert est positif, le patient prsente un sentiment de sympathie envers son mdecin en qui il a confiance.
Quand le transfert est ngatif, le patient prsente un sentiment dantipathie envers ce mdecin de qui il se mfie.
Le pendant du transfert est le contre-transfert, qui dsigne les mouvements affectifs du soignant envers le patient et en
relation avec son propre vcu infantile. Le contre-transfert peut tre lui aussi positif ou ngatif en fonction de la polarit des motions ressenties par le soignant.
Quand le contre-transfert est positif, le mdecin sera attentif au patient, au risque sil lest trop de ne pouvoir garder
lobjectivit ncessaire la prise de dcisions difficiles.
Quand le transfert est ngatif, le mdecin pourra voir des attitudes qui masqueront un rejet, comme un refus dcoute,
une dcision prise trop rapidement, etc.
Les groupes de type Balint permettent aux mdecins dtre attentif ces dimensions affectives de la relation mdecin-malade afin dadapter aux mieux son comportement lors de lannonce dune maladie grave ou svre et lors de la
prise en charge dune maladie chronique.

01

Gnralits

2.

La position du mdecin

2.1. Les

reprsentations du savoir mdical

Les tudes de mdecine conduisent la construction dune thorie savante des maladies.
Lemdecin apprend un savoir:
* smiologique,
* nosographique,
* et thrapeutique,
afin:
* didentifier des maladies,
* et de mettre en place des stratgies thrapeutiques pour modifier le pronostic de la maladie.
La dfinition de la maladie par lAcadmie franaise de Mdecine est une entit clinique qui
est parfaitement dfinie par son tiologie et sa physiopathologie ainsi que par sa prsentation
symptomatique et clinique ou par une combinaison bien identifie de signes cliniques . Une
maladie est un ensemble de symptmes et de signes cliniques d une pathologie organique
(psychiatrique ou non psychiatrique) sous-jacente (cf. Item 59). Cette thorie savante correspond au savoir biomdical.

40

Elle ne reprsente cependant quincompltement ce que les patients vivent, pensent et ressentent
quand ils ont une maladie. Le savoir mdical se confronte donc une thorie profane des maladies et de la sant qui influence le comportement des patients, ses actions possibles et leurs
relations avec les mdecins. Le mdecin doit donc tenir compte la fois:
* de ses propres reprsentations concernant la maladie (sa thorie savante),
* et des reprsentations et valeurs du patient (sa thorie profane) aux cours des entretiens.
Des techniques spcifiques permettent alors de mener lentretien efficacement.

2.2. Les

techniques dentretien

2.2.1. Valider

les ressentis

Valider les ressentis du patient est capital, lannonce dun diagnostic ou de la ncessit dun traitement pouvant tre vcu comme une situation de stress et avoir un trs fort impact motionnel.
En pratique, valider les ressentis du patient passe par la reformulation (qui renvoie en miroir au
patient ses propres ressentis et lui signifie quil a t entendu et quil nest pas seul). Elle implique
du mdecin de lempathie.
Si jtais votre place je penserais/ressentirais la mme chose est une phrase cl de lempathie, elle permet de faire baisser le stress lors dune situation difficile dans un entretien, et elle est
en soi toujours vraie: si nous tions la place de nos patients, par dfinition nous ressentirions
la mme chose car nous aurions galement leurs vcus et leurs reprsentations (thorie profane).

La relation mdecin-malade

2.2.2.Dpister

01

la rsistance

Un lment important auquel le mdecin sera attentif sera lapparition dune rsistance qui peut
natre au sein de la relation mdecin-malade. Lorsque le mdecin veut amener le patient changer
quelque chose dans son style de vie (son alimentation, sa consommation de tabac, son activit
physique, la prise dun traitement) alors que le patient ne le considre pas encore comme ncessaire, la divergence des reprsentations et valeurs (en lien avec la confrontation des thories
savantes et profanes de la maladie et de la sant) cr une divergence qui peut potentiellement
aboutir un chec thrapeutique. Le patient nappliquera pas les recommandations du mdecin,
et ventuellement ne viendra plus le consulter, car il ne se sera pas senti compris.
La rsistance nest pas un signe de mauvaise volont du patient, mais une raction naturelle un
changement qui simpose dans sa vie: le trouble ou la maladie.
La premire tape est donc dexplorer avec le patient ses reprsentations et ses valeurs, et de
montrer que ce qui compte vraiment pour lui dans sa vie, est pris en compte par le mdecin.

2.2.3. Insister

sur le sentiment de libert

Un lment important pour chaque interlocuteur est le sentiment de libert. Le mdecin peut donc
tout moment utiliser le mais vous tes libre de (de prendre un traitement, de choisir darrter
de fumer). Cette simple amorce augmente sensiblement la probabilit du changement, mais ne
doit pas tre un moyen pour le mdecin dabandonner toute possibilit de changement avec le
patient. Donc, tout en insistant sur le sentiment de libert, une des techniques issues des entretiens motivationnels pour permettre au patient dargumenter librement en faveur du changement
est de prendre le patient contre-pied et de se faire le dfenseur du mauvais comportement.
Le patient ne doit jamais sortir dun entretien avec le sentiment davoir t vaincu ou abaiss.
Grce cette technique, galement appele technique de lavocat du diable en thrapie cognitive, le patient se sentira valid dans ses ressentis et ses difficults quitter un comportement
problme , et sera mieux dispos amorcer le changement.
Reprer et expliquer les 6 tapes du changement peut galement savrer ncessaire (cf. Items 73,
74, 75, 76 et 77). Pour changer un comportement, les individus vont devoir modifier leurs comportements en passant par une srie dtapes dcrites dans le modle du changement dvelopp par
Prochaska et DiClemente. Les principaux stades de changement sont:
* L a pr-contemplation: lindividu na pas encore envisag de changer son comportement qui
prsente suivant son point de vue moins dinconvnients que davantages.
* La contemplation: le patient pense que les inconvnients sont aussi importants que les
avantages.
* L a dtermination: le patient pense que les inconvnients sont plus importants que les avantages et envisage la ncessit du changement.
* L action: le patient est activement engag dans le changement, il pense quil peut avoir
une efficacit personnelle dans le changement, il met en place librement un changement de
comportement.
* L e maintien: le patient maintient son changement et trouve une confiance en lui dans la cette
possibilit.
* L a rechute: le patient abandonne le changement ralis, mais peut recommencer le cycle des
6 tapes.

41

01

Gnralits

Pr-contemplation
Rechute
Contemplation

Sortie dfinitive
de la problmatique

Maintien
Dcision
Action

Figure 1. Les six tapes pour changer un comportement problme.

En pratique
Autres techniques pour viter la rsistance
42

Une autre faon dviter lapparition dune rsistance est dutiliser la communication assertive en appliquant la technique du je/me sentiment sincrit. Les phrases commenant par vous (vous ne prenez pas correctement
votre traitement, madame) sont des phrases projectives qui induisent une tension chez le patient qui va devoir
se justifier. Toutes les phrases devront commencer par je ou me et noncer une motion sincre, de sorte ne
pas gnrer de rsistance et de sentiment dagression chez linterlocuteur. De la mme faon, les mots toujours et
Jamais sont proscrire du langage courant car ils renforcent le sentiment dimpuissance et sont la marque dune
distorsion cognitive, souvent associe des penses automatiques ngatives.

En pratique
Autres techniques pour renforcer le sentiment de libert

Le sentiment de libert peut tre renforc par dautres techniques dentretien annexes, comme la technique de lamorage ou pied-dans-la-porte, qui consiste demander un petit changement pouvant ensuite conduire un changement
plus important. De la mme faon, le mdecin pourra proposer un patient rticent lide de prendre un traitement
dessayer le traitement pendant quelques jours, et de larrter en cas deffet indsirable. La plupart des patients observeront ainsi leur traitement aprs en avoir test les effets bnfiques ou en tout cas labsence deffets indsirables.
Le pendant du pied-dans-la-porte est la porte au nez, ou proposer quelque chose dintenable pour le patient (une psychothrapie base sur la mditation deux heures par jour par exemple) pour ensuite proposer une prise en charge demandant moins dinvestissement en temps ou en nergie.

La relation mdecin-malade

01

En pratique
Comprendre pourquoi un patient peut persvrer dans une stratgie dchec apparent

Leffet de gel dcrit la persvration dun individu dans une stratgie dchec, en se disant quil a trop investi, ou quil
a ce comportement depuis trop longtemps pour larrter car cest trop tard. Ce nest pas quarante ans que je
vais changer! Ainsi un individu peut persister plusieurs annes dans un comportement le conduisant manifestement lchec. Cest ce phnomne qui peut sillustrer chez certains patients restant avec un conjoint maltraitant par
exemple. Il sagit dun phnomne dauto-manipulation selon les thories de la psychologie sociale dveloppe
dans les annes 1970 en France.

En pratique
Les schmas prcoces inadapts

La rsistance entre le malade et le mdecin peut provenir galement de schmas prcoces inadapts (en rfrence
la thrapie des schmas de Jeffrey E. Young) qui peuvent concerner aussi bien le mdecin que le patient. Un schma
prcoce est un apprentissage fait tt dans lenfance, qui sest rigidifi au cours de la vie de lindividu en particulier sil
a t soumis de faon prolonge ladversit et que le schma appris a t renforc.
Certains schmas peuvent tre bnfiques. De nombreux tudiants en mdecine ont appris le schma exigence
leve dans leur enfance et leur adolescence, qui leur a galement permis de russir le concours de mdecine. Mais
alors quun individu dveloppe gnralement une panoplie de schmas souples lui permettant de sadapter aux diffrentes situations (sociales, affectives, professionnelles, etc.), certains individus peuvent tre prisonniers de schmas
acquis prcocement dans lenfance et qui vont mener des conduites dysfonctionnelles lge adulte. Lannonce
dune maladie est une source importante de stress qui va pousser le patient dans le retranchement de mcanismes
dits archaques, qui peuvent dmasquer un schma prcoce inadapt. Lun des schmas frquemment rencontrs
est le schma abandonnique [la peur dtre abandonn(e) ou rejet(e)] que lon retrouve pouss son extrme dans le
trouble borderline. Le schma mfiance/abus (stipulant que tout tranger est a priori un ennemi) pourra conduire
son extrme des traits de personnalit paranoaque, etc. Le mdecin peut donc explorer la biographie du sujet, et
en particulier son enfance et son adolescence, pour se reprsenter les schmas de son patient, et linviter en prendre
conscience pour les assouplir et lui permettre davancer sereinement dans le changement.

3.

La position du patient

3.1.

Les reprsentations du savoir profane


Suivant le point de vue du patient, une maladie nest pas simplement une pathologie organique
sous-jacente. La maladie vient faire ruption dans sa sant (cf. Item 58). Selon la dfinition
de lOMS de 1946, la sant est un tat complet de bien-tre physique, mental et social et pas
simplement labsence de maladie ou de handicap. Mais la dfinition rvise de 1984 avance que
la sant est lensemble des ressources sociales, personnelles et physiques permettant lindividu de raliser ses aspirations et de satisfaire ses besoins.
Cette dfinition est en lien:
* dune part avec une conception bio-psycho-sociale de la maladie,
* mais galement avec le concept de transaction dfini par la psychologie de la sant.

43

01

Gnralits

La maladie est en effet une rupture dquilibre dans un ensemble biologique, psychologique et
sociale, et la prise en charge va consister redonner au patient lensemble des ressources ncessaires pour raliser ses aspirations et satisfaire nouveau ses besoins.
Pour cela il est essentiel que le mdecin tienne compte:
 es reprsentations du patient concernant sa sant et la maladie (thorie profane) qui dter* d
minent les comportements que le patient peut mettre en place, et
* des processus de transaction que le patient met en place face la maladie.
Les reprsentations concernant la maladie peuvent concerner:
* les causes ( quoi est due ma maladie?),
* le sens de celle-ci (Pourquoi cette maladie chez moi dans mon histoire personnelle?).
Les reprsentations de la sant et de la maladie sont parfois peu superposables aux reprsentations mdicales officielles (thorie savante) et sont dpendantes de multiples facteurs lis
la personne malade (cf. Item 58):
* culture,
* milieu social,
* personnalit,
* histoire personnelle.
Les processus de transaction sont les efforts cognitifs, motionnels et comportementaux dploys
par un individu pour sajuster aux situations de stress telle que lest la maladie. Ils dterminent les
stratgies dajustement que le patient peut mettre en place pour sadapter la maladie.

44

3.2. Les

processus de transaction

Leffet sur les rponses dun individu dune situation de stress comme la maladie se droule de
faon squentielle, selon deux phases: une phase dvaluation (primaire et secondaire) et laboration dune ou plusieurs stratgies dajustement (ou coping).

3.2.1. Phase

dvaluation

Il existe deux phases dvaluation.


* L a premire phase dvaluation (ou valuation primaire), correspond au stress peru par
le sujet dans la situation de stress. Le stress peru se rvle plus prdictif de ltat de sant
ultrieur du patient quune mesure objective de la situation de stress.
* L a deuxime phase dvaluation (ou valuation secondaire), correspond au contrle peru
et au soutien social peru par le sujet pour faire face la situation de stress. Le contrle
peru correspond linventaire de ses ressources personnelles et de sa capacit contrler
la situation et le soutien social peru correspond linventaire des aides, protections et valorisations relationnelles et sociales disponibles pour lui. Un contrle peru et un soutien
social peru sont des prdicteurs positifs de ltat de sant ultrieur en rduisant limpact
des vnements de vie stressant et en facilitant ladoption de changements de styles de vie
ncessaires dans la prise en charge de la maladie. Un sentiment de perte de contrle ou dabsence de soutien social savre donc dltre.
Ces phases dvaluation sont influences par des facteurs bio-psycho-sociaux et par la thorie
profane du patient (cf. Item 58). Parmi les facteurs dterminants on retrouve que les individus
possdant certains traits de personnalit associs une ractivit psychophysiologique au
stress et aux motions importante prsenteront plutt un stress peru lev. Les individus possdant certains traits de personnalit associs la croyance gnralise que les vnements de
sa vie dpendent de facteurs externes non matrisables (on parle de lieu de contrle externe)

La relation mdecin-malade

01

prsenteront plutt un contrle peru faible, alors qu linverse les individus possdant
certains traits associs la croyance gnralise que les vnements de sa vie dpendent de
facteurs internes en lien avec des aptitudes personnelles (lieux de contrle interne) prsenteront plutt un contrle peru fort; enfin, un isolement social ou des relations familiales, professionnelles et sociales peu soutenantes seront plutt relies un soutien social peru faible.

3.2.2.Phase

dajustement

La phase dajustement ou de coping est lensemble des processus transactionnels quun individu
interpose entre lui et la situation stressante afin de rduire son impact. Elle est dtermine notamment par la phase dvaluation prcdente.
 i le patient pense quil peut changer quelque chose sa situation de maladie, il adoptera des
* S
stratgies centres sur le problme.
 i le patient pense quil ne peut pas grand chose face sa situation de maladie, il adoptera des
* S
stratgies tendant se modifier lui-mme afin de supporter la situation (stratgies centres
sur lmotion).

Ressources
personnelles

Ressources
sociales

Perception et valuation
des vnements de vie:
- valuation primaire,
- valuation secondaire

Stratgies
de coping

Issues
Issues psycho
physiologiques
45

Feed-back
Figure 2. Les processus de transaction, adapt de Bruchon-Schweitzer et Boujut, cf. Rfrences pour
approfondir .

4.

Applications
Quelle que soit la situation linformation transmise doit tre loyale, claire, approprie, adapte
la situation et comprise par le patient. Le patient peut souhaiter que ses proches soient prsents
lors de la transmission dinformations et cela doit tre accept.
Chez les enfants, linformation est transmise aux parents mais galement lenfant. Chez les adolescents en particulier, il ne faut pas oublier de proposer un moment dchange seul sans les parents.

4.1.

Lannonce dune maladie grave ou svre


Lannonce dune maladie grave, cest--dire entranant un risque vital court terme, ou dune
maladie svre, cest--dire altrant la qualit du vie du patient du fait de la rapidit dvolution,
du risque de rechute et/ou de rcidive grave, et du retentissement fonctionnel de la maladie,
ne simprovise pas. Elle ncessite une succession dtapes qui peuvent tre schmatises de la
faon suivante.
 remirement, il faut choisir un lieu dinformation calme, connu du patient, o le mdecin
* P
prendra le temps, dans le cadre dune relation personnalise avec le patient, mais galement
avec les proches si le patient le souhaite.

01

Gnralits

* Deuximement, il faut se demander ce que sait dj le patient de sa situation.


* Troisimement, il faut essayer de savoir ce que veut savoir le patient.
 uatrimement, il faut communiquer les informations au patient et lentourage si le patient
* Q
le souhaite. Les tapes de la dmarche mdicale peuvent tre utilises afin de rendre manifeste au patient les reprsentations et valeurs sur lesquelles les dcisions du mdecin ont t,
sont ou pourraient tre prises:
- P
 artir du tableau clinique et des symptmes et signes que le patient et le mdecin ont
repr et reconnu ensemble.
- E
 xpliquer les examens complmentaires raliss, leur place dans le cheminement diagnostique, ce qui tait recherch et ce qui a t obtenu.
- I nformer sur le diagnostic ralis et sur le fait quun nom a t donn aux symptmes et
signes lorigine de la demande mdicale. Donner des noms alternatifs que le patient puisse
comprendre peut tre utile. Enfin, rassurer sur le fait quil sagit dune maladie commune.
- voquer les facteurs causaux et les mcanismes tiologiques dune manire comprhensible.
- I nformer sur la prise en charge et lurgence ventuelle, sur son utilit, les risques frquents,
les alternatives et les consquences en cas de refus.
- Expliquer le pronostic et les notions de probabilit.
- Soutenir le patient et les proches.
 inquimement, il faut laisser le temps au patient de comprendre ce qui a t transmis, de
* C
ragir motionnellement, et de poser les questions quil souhaite en fonction de ses propres
reprsentations ou valeurs quil sagira de respecter.
* Enfin, il faut proposer un suivi et une prochaine date de rencontre.
46

4.2. La

prise en charge dune maladie chronique

La prise en charge de la maladie chronique implique une stratgie dducation thrapeutique


appele en psychiatrie psychoducation.
Il sagit dun processus continu, intgr dans les soins et centr sur le patient plutt que sur la
maladie. Il comprend des activits organises de sensibilisation, dinformation, dapprentissage
et daccompagnement psycho social concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins plus
gnraux, les hospitalisations, les autres institutions de soins concernes, et les comportements
de sant du patient.
Il vise aider le patient et ses proches comprendre la maladie et le traitement, cooprer avec
les soignants dans une relation de type participative, vivre le plus sainement possible tout en
maintenant et amliorant la qualit de vie.
Lducation thrapeutique doit rendre le patient capable dacqurir et maintenir des stratgies
ncessaires pour grer de manire optimale sa vie avec la maladie, dans la perspective de la dfinition de la sant de lOMS de 1984.
Comme pour lannonce dune maladie, lducation thrapeutique ne simprovise pas. Elle ncessite une succession dtapes qui peuvent tre schmatises de la faon suivante.
* Premirement, un diagnostic ducatif doit tre ralis avec le patient, afin de savoir:
- Ce quil a? (dimension biomdicale)
- Ce quil sait? Ce que sont ses reprsentations? (dimension cognitive)
- Ce quil ressent? Ses ractions aux stress? (dimension affective)
- Ce quil fait? Comment il est entour? (dimension socioprofessionnelle)
- Ce quil veut dcider de faire? (dimension davenir)

La relation mdecin-malade

01

 euximement, et en fonction du diagnostic ducatif, un contrat dobjectif peut tre ralis


* D
avec le patient afin de dterminer les comptences qui doivent tre acquises suivant les diffrentes dimensions cibles de ltape suivante.
* T roisimement, des activits ducatives structures sont mises en place afin de mettre en
uvre les moyens ncessaire la ralisation des objectifs prcdents.
 nfin, il faut valuer les effets de lducation thrapeutique pour connatre ce quil est nces* E
saire de changer chez le patient, si ces changements correspondent ses attentes et si une
modification du contrat dobjectifs est raliser.
Tout au long de cette dmarche, le mdecin doit tre attentif au mouvement affectif de type transfert et contre-transfert qui peuvent influencer la relation mdecin-malade au cours de ce processus dducation thrapeutique et ainsi viter toute contre attitude du mdecin, en particulier dans
les situations o son savoir et pouvoir mdical ne serait pas suffisamment efficace ou considr
comme insuffisamment reconnu par le patient.

Rsum
Une maladie est identifie par le mdecin suivant une thorie savante correspondant au savoir
biomdical. Bien quefficace, cette thorie ne reprsente quincompltement ce que les patients
vivent, pensent et ressentent quand ils ont une maladie. Le savoir mdical se confronte en effet
une thorie profane des maladies et de la sant qui influence le comportement des patients, ses
actions possibles et leurs relations avec les mdecins. Le mdecin doit tenir compte, pour lannonce dune maladie grave ou pour la prise en charge dune maladie chronique la fois:
* de ses propres reprsentations concernant la maladie (sa thorie savante),
* et des reprsentations et valeurs du patient (sa thorie profane) aux cours des entretiens.

Points clefs
Les quatre types de relation mdecin-malade sont:
* La relation actif/passif.
* La relation consensuelle.
* La relation cooprative.
* La relation participative.
La relation participative implique du mdecin de connatre:
* certaines techniques dentretien bases sur des principes des thrapies cognitives, comportementales et
motionnelles,
* et certains concepts dvelopps par la psychologie de la sant.
Les principaux stades de changement sont:
* La pr-contemplation.
* La contemplation.
* La dtermination.
* Laction.
* Le maintien.
* La rechute.
Les processus de transaction sont les efforts cognitifs, motionnels et comportementaux dploys par un individu pour
sajuster aux situations de stress telle que lest la maladie. Ils dterminent les stratgies dajustement que le patient
peut mettre en place pour sadapter la maladie.

47

01

Gnralits

Rfrences pour approfondir


Bruchon-Schweitzer M., Boujut E., Psychologie de la santConcepts, mthodes et modles,
2014, Ellipses.
Miller W.R., Rollnick S., Lentretien motivationnel, 2013, InterEditions.
Lanon C., Conduites addictives et processus de changement, 2013, John Libbey.

48

item 60

Dcrire lorganisation
de loffre de soins
en psychiatrie,
de lenfant la personne ge
I. Pour comprendre
II. Contexte pidmiologique
III. Offre de soins en psychiatrie adulte
IV. Offre de soins en pdospychiatrie
V. Offre de soins spcifiques

60

60

Gnralits

1.

Introduction

1.1.

Systme de sant
Le systme de sant est dfini comme lensemble des moyens organisationnels, structurels,
humains et financiers destins raliser les objectifs dune politique de sant.
Sa fonction est la promotion de la sant et son objectif est lamlioration de la sant.
Les systmes de sant remplissent principalement quatre fonctions essentielles:
* la prestation de services,
* la cration de ressources,
* le financement,
* la gestion administrative (Organisation mondiale de la sant OMS).
Selon lOMS, le systme de sant sorganise en 3 niveaux distincts:
 iveau I (soins primaires): soins de premier recours, essentiellement ambulatoires, de proxi* N
mit, dans la communaut, porte dentre dans le systme de soins, comme dfinie en France
par la notion de parcours de soins coordonns dont la mdecine gnrale constitue le pivot.
 iveau II (ou secondaire): regroupe des services spcialiss dans le diagnostic et la prise en
* N
charge dun domaine pathologique donn.

50

 iveau III (ou tertiaire): constitu de centres de rfrence, offrant les services de soins les plus
* N
spcialiss, souvent vocation denseignement et de recherche.
Le systme de sant dploie une offre de soins ces diffrents niveaux, autours de 3 types
de structure de soins:
* s tructures de soins ambulatoires: mdecine gnrale, maisons de sant pluridisciplinaires,
centres de soins
* s tructures intermdiaires: hpitaux de jours et centres daccueil temps partiel qui assurent
des soins squentiels dans la communaut,
* structures hospitalires: services dhospitalisation temps plein des hpitaux publics ou du
secteur priv.
Le financement du systme de soins est assur par lassurance maladie.
Lorganisation du systme de soins implique de connatre un certain nombre de dfinitions:
Rseau de soins: il sagit dune coordination formalise de professionnels de sant et des intervenants (travailleurs sociaux, personnel administratif, etc.) sur le parcours dun patient, visant
favoriser laccs aux soins, la coordination, la continuit ou linterdisciplinarit des prises en
charge.
Parcours de soins: il sagit dune organisation dune prise en charge globale, continue et coordonne des patients qui sont orients vers loffre de soin la plus approprie leurs besoins. Son
objectif vise une prise en charge au plus proche du lieu de vie des patients, dans un systme
jusqualors trs hospitalo-centr.
Cest en rfrence au parcours de soins coordonn que chaque assur est invit dsigner sa
caisse dassurance maladie un mdecin traitant. En cas de consultation dun mdecin spcialiste, le taux de remboursement maximal est garanti lassur sil est adress par son mdecin
traitant. Cependant, lassur de 16 25 ans ayant un mdecin traitant dclar peut consulter
directement un psychiatre ou un neuropsychiatre sans perte du bnfice du taux habituel de
remboursement. Cette disposition a pour objectif damliorer laccessibilit au systme de soins
psychiatrique en renforant le positionnement au niveau des soins primaires.

Lorganisation de loffre de soins en psychiatrie

60

Secteur social et mdico-social: ils ont pour mission dapporter un accompagnement et une prise
en charge aux publics dits fragiles (personnes en situation de prcarit, dexclusion, de handicap ou de dpendance). Le financement des dpenses daide et daction sociale dans le secteur
social et mdico-social est assur par de multiples acteurs (tat, assurance maladie et collectivits territoriales).

1.2. Organisation

gnrale des soins en psychiatrie

Loffre de soins psychiatriques sorganise:


 ux niveaux primaire, secondaire et tertiaire, dans une logique territoriale qui a pour objectif
* A
de garantir un gal accs aux soins psychiatriques chacun. Il veille bien sarticuler avec les
soins de premiers recours (mdecine gnrale) mais aussi le secteur mdico-social.
 utour dacteurs du secteur public (tablissements publics de sant mentale) mais galement
* A
du secteur priv (psychiatres libraux, cliniques prives). En 2001, 83% des lits et places en
psychiatrie taient dans des tablissements publics ou privs participant au service public
hospitalier (PSPH). Pour cette mme anne loffre de lits tait de 104/100 000 habitants, et
sur les 13 000 psychiatres, prs de 50% avaient une activit exclusivement salarie, 35%
une activit exclusivement librale, 15% une activit mixte. Le recours au systme de soins
psychiatriques est en forte augmentation, une tude de la DREES de 2003 faisant tat entre
1999 et 2009, dune augmentation de 56% du nombre de personnes suivies par un service
de psychiatrie publique, et dune augmentation de prs de 20% du nombre de consultations
auprs de psychiatres libraux.
Le secteur: il correspond une zone gographique dlimite, au sein de laquelle une quipe
multidisciplinaire de psychiatrie publique a la responsabilit de loffre publique de soins psychiatriques (ambulatoires, intermdiaires, hospitaliers) et la mise en uvre de toutes les actions de
prvention primaire, secondaire et tertiaire.
Le lieu de rsidence de chaque patient dtermine ainsi le service auprs duquel il peut solliciter
une prise en charge par le secteur public. Cependant, le libre choix du mdecin demeure le principe gnral dorganisation du soin, la notion de sectorisation ny est pas opposable. sa cration lorganisation sectorielle tait conue pour que chaque secteur ait en charge une population
moyenne de 67 000 habitants.
Linter-secteur: il correspond une zone go-populationnelle recouvrant le primtre de plusieurs
secteurs de psychiatrie gnrale pour y dvelopper des activits plus spcialises, ou au bnfice
de populations spcifiques:
* Inter-secteurs de psychiatrie de lenfant et de ladolescent.
 ispositifs intersectoriels de psychiatrie durgence et de crise, de psychiatrie de consulta* D
tion-liaison, daddictologie, de psychiatrie de la personne ge

2.

Contexte pidmiologique
La sant mentale reprsente un enjeu majeur de sant publique (cf. Item 58).
Les troubles psychiatriques sont frquents et volutifs, le plus souvent chroniques et frquemment invalidants (cf. Item 117).
On estime que les maladies mentales touchent 12 millions de franais pour un cot valu
107milliards deuros = 3 4% PIB (cots directs et cots indirects lis la perte de qualit de vie,
de travail et de productivit pour les patients et leurs familles).

51

60

Gnralits

Selon lOMS, les pathologies mentales sont le premier contributeur au fardeau global des maladies non transmissibles, devant les maladies cardiovasculaires et le diabte.
En chiffre:
* P rvalence annuelle des troubles mentaux en population gnrale et infanto-juvnile
denviron 20%.
* Les troubles mentaux reprsentent:
- 12 15% des invalidits (autant que les maladies cardiovasculaires et plus que les cancers),
- 30% des journes de vie perdues par mortalit vitable ou par invalidit (OMS).
* Augmentation importante de la demande de soins depuis les annes 1990:
- file active de psychiatrie adultegale 1,3 millions de patients (en 2003),
- file active de pdopsychiatrie gale 464 000 patients (en 2003).
Les objectifs de sant publique sont:
* l a lutte contre les troubles mentaux: actions de prvention, diagnostics, soins, radaptations
et rhabilitations psycho-sociales (cf. Items 58 et 117),
* la lutte contre lingalit daccs aux soins (cf. Item 57),
* la lutte contre la stigmatisation des personnes souffrant de troubles psychiatriques (cf. Item117).

52

3.

Offre de soins en psychiatrie adulte

3.1.

tablissements publics de sant mentale

3.1.1. Objectifs

de lorganisation sectorielle

La mise en place de la sectorisation en France en 1960 sinscrit dans le contexte gnral de dsinstitutionalisation qui visait cette poque, faire sortir de structures asilaires alors lieux de vie
autant que lieu de soins, les personnes souffrant de pathologies mentales svres et chroniques,
essentiellement de type schizophrnie. Lobjectif est alors de limiter le recours lhospitalisation
en offrant aux personnes souffrant de troubles psychiatriques des modalits de soins compatibles avec une vie dans la cit. Loffre de soins sectorielle se veut alors adapte aux diffrentes
pathologies, chaque phase de la maladie, et accessible pour les patients, ce qui justifie une
implantation territoriale qui garantit une offre de proximit.
Lorganisation sectorielle a contribu au dveloppement de prises en charges diversifies et dalternatives lhospitalisation temps plein par laccs des consultations ambulatoires, la possibilit de visites domiciles, la mise en place de soins squentiels en hospitalisation de jour ou
CATTP.
Les apports de lorganisation sectorielle sont:
* lgalit daccs en tout point du territoire,
* la dsinstitutionalisation,
* la continuit du soin,
* les soins centrs sur le patient dans son environnement: offre de soins ambulatoires et intermdiaires proximit de sa rsidence et en dehors de lhpital,
* l es soins de rhabilitation: ont pour objet de limiter le handicap consquence de la pathologie, et pour objectif de maintenir le patient dans la communaut (cf. Item 117).

Lorganisation de loffre de soins en psychiatrie

3.1.2. Historique

60

et volution actuelle

Loi de juin 1938:


Organisation de la prise en charge des alins, cration des asiles psychiatriques (centres
hospitaliers spcialiss daujourdhui).
Circulaire de 1960:
Mise en place de la politique de secteur.
Loi hospitalire de 1991:
Rgime juridique identique pour la carte sanitaire MCO (mdecine-chirurgie-obsttrique) et
la carte sanitaire psychiatrie, selon le schma rgional dorganisation sanitaire (SROS)
 veloppement libre et non-homogne du secteur (bases rglementaires limites, sans poli* D
tique organisatrice et valuative): importantes disparits, soins qui restent hospitalo-centrs
(CHS), et peu articuls avec le mdical (les autres professionnels de sant, MG en particulier)
et le mdico-social.
 ugmentation continue de la demande de soins (+ 50% de file active sur les secteurs de 1990
* A
1997, + 3 5% durgences tous les ans. Diversification de loffre: dveloppement de la
psychiatrie librale, sollicitation des mdecins gnralistes.
 veloppement et diversification des moyens thrapeutiques. Le secteur reste le dispositif de
* D
soins psychiatrique gnraliste et de proximit (niveau I et II), pouvant sappuyer sur le dveloppement dune offre de soins innovants hautement spcialiss (niveau III).
Lordonnance du 4 septembre 2003:
Dfinit les territoires de sant qui deviennent lchelon de rfrence pour lorganisation de
loffre de soins psychiatrique et non psychiatrique. Cette volution implique une solidarit et une
complmentarit entre les diffrents tablissements du territoire et soutien le principe de lintersectorialit pour certains soins spcifiques.
La loi HPST (hpital, patients, sant et territoires) de 2009:
Porte la cration des ARS (agence rgionale de sant) charges de dfinir de nouveaux territoires
de sant pertinents pour lutter contre les ingalits de sant. Les comptences des ARS sont largies la planification de loffre mdico-sociale.
La loi du 5 juillet 2011:
Le rle des ARS est confort, notamment dans la coordination des soins entre les tablissements
de sant.

3.2. Modalits

de prise en charge en psychiatrie

Trois grands modes de prise en charge en psychiatrie adulte sont classiquement distingus:
* ambulatoire,
* hospitalisation complte,
* soins squentiels (hospitalisation de jour ou de nuit, CATTP).
La psychiatrie est la seule discipline mdicale disposant du droit de soigner sans le consentement
de la personne (cf. Item 11). Les diffrents types de soins sans consentement (en hospitalisation
complte ou ambulatoire) sont le plus souvent dlivrs par les services de psychiatrie publique
mais certains tablissements privs peuvent galement assurer ce type de soins.

53

60

Gnralits

3.2.1. Lambulatoire
Dfinit lensemble des prises en charge qui ne font pas intervenir dhospitalisation. Il sorganise
selon diverses modalits:
 onsultations ambulatoires: les centres mdico-psychologiques (CMP) sont les structures pivot
* C
du secteur, en amont et en aval de lhospitalisation, ils permettent une coordination du parcours
de soins psychiatriques. Les soins y sont dispenss gratuitement pour en faciliter laccs.
Les CMP regroupent des comptences multiples au sein dquipes multidisciplinaires (mdecins,
psychologues, travailleurs sociaux, ergothrapeutes, sociothrapeutes) qui assurent une offre
diversifie de soins, par exemple:
- les centres daccueil permanent (CAP) offrent une rponse 24h/24,
- l hospitalisation domicile (HAD) permet doffrir des soins intensifs au domicile du
patient et de limiter le recours lhospitalisation temps plein,
- l accueil en appartement thrapeutique la sortie de lhpital et pendant une dure limite
permet de dvelopper les habilets de la vie quotidienne et de restaurer lautonomie du
patient. Il ncessite le passage quotidien de personnels soignants.
* L a psychiatrie de liaison rpond aux besoins dinterventions en units dhospitalisation non
psychiatrique (MCO). Souvent organise selon un dispositif intersectoriel, elle peut galement
tre organise pour rendre des avis dans les services daccueil durgences des hpitaux gnraux ou dans des structures mdico-sociales ou des EHPAD.

3.2.2.Lhospitalisation
54

* L hospitalisation temps plein(90% du temps complet) correspond lhospitalisation traditionnelle au sein de lhpital (24h/24), pendant la phase aigu de la maladie.
Elle instaure une rupture avec le milieu social et familial.
Les units dhospitalisation peuvent tre localises au sein des CHS (centre hospitalier spcialis)/CHG (centre hospitalier gnral) ou CHR (centre hospitalier rgional).
13% de loffre dhospitalisation est dans le secteur priv.
* L es centres de postcure sont des units de moyen sjour, de transition entre lhpital et le
retour au domicile, pendant la phase aigu de la maladie.
Des soins intensifs de rhabilitation peuvent y tre dlivrs en rfrence aux principes de la psychothrapie institutionnelle ou de la rhabilitation par le travail. Les soins visent limiter le handicap
et soutenir le retour lautonomie. Ils peuvent durer de plusieurs mois quelquesannes.
* L e centre daccueil et de crise durgence (CAC) ou U72: il sagit de structures hospitalires daccueil des patients en situation de crise, souvent adosses au services daccueil durgence des
hpitaux gnraux. Les dures moyennes de sjour y sont courtes. Elles ont pour objectif de
limiter les hospitalisations en service de psychiatrie partir des dispositifs durgences.

3.2.3. Les

soins squentiels

Ils permettent une prise en charge intensive en ambulatoire sans hbergement (sauf pour lhpital de nuit).
* L hpital de jour (HDJ): ils dispensent des soins polyvalents et intensifs durant la journe, un
ou plusieurs jours par semaine. Il a pour objectif dviter la chronicisation et de prparer la
rinsertion dans le milieu de vie.
* L hpital de nuit: ils permettent une prise en charge thrapeutique de fin de journe et une
surveillance mdicale de nuit, voire en fin de semaine.

Lorganisation de loffre de soins en psychiatrie

60

* L es centres daccueil thrapeutique temps partiel (CATTP): ils dispensent des activits thrapeutiques et occupationnelles. Ils favorisent la reconstruction de lautonomie et la radaptation sociale.

3.3. Professionnels

du dispositif de soins psychiatriques

Les soins psychiatriques sont dlivrs par une quipe multidisciplinaire qui regroupe des comptences diverses:
* Le personnel mdical: psychiatres.
* L e personnel non mdical: cadres, infirmiers, aide-soignants, psychologues, assistants
sociaux, personnel de rducation (psychomotricien, orthophoniste, ergothrapeute), personnel ducatif (animateur, ducateur), secrtaires mdicales, agents de services hospitaliers.
Les quipes multidisciplinaires travaillent en troit partenariat avec:
* Les autres professionnels de sant:
- les mdecins gnralistes: ils reprsentent le premier recours lors de la demande initiale
de soins et parfois galement le dernier interlocuteur accept par des patients en rupture
de soins avec le secteur,
- la mdecine spcialise.
* L es partenaires sociaux et mdicaux sociaux impliqus dans les diffrents besoins daccompagnement des patients: hbergement (foyers occupationnels, foyer daccueil mdicaliss,
maisons daccueil spcialis), accompagnement dans la cit (SAVS ou SAMSAH), travail
protg (ESAT).
* Les forces de lordre et les juges.
* Les personnels pnitentiaires et les conseillers de probations.
* Les maires dans le cadre des conseils locaux de sant mentale.
* Les associations dusagers ou de familles:
- U
 NAFAM (Union nationale des familles et amis des malades souffrant de troubles
psychiatriques),
- FNAPSY (Fdration nationale des associations dusagers en psychiatrie).

4.

Offre de soins en pdopsychiatrie

4.1. Le

secteur de pdopsychiatrie

4.1.1. Objectifs
Comme pour la psychiatrie adulte, le but est dinstaller la prvention et la continuit des soins
dans la communaut pour les enfants et adolescents.
On distingue quelques spcificits relatives la pdopsychiatrie:
 riorit donne aux liens entre lenfant et son milieu familial et social: viter les sparations
* p
et les ruptures,
* maintenir lenfant dans le milieu scolaire,
* t ravail de concert avec les acteurs du monde de lenfance (ducation nationale, services
sociaux, associations de parents).

55

60

Gnralits

4.1.2. Historique

et volution actuelle

Lhistoire et lvolution du secteur de psychiatrie adulte sapplique au secteur de pdopsychiatrie.


Cest lapplication de la circulaire de mars 1972 aprs celle de 1960 qui met vritablement en place
le secteur de pdopsychiatrie.

4.2. Modalits

de prise en charge en pdopsychiatrie

On note les mmes quen psychiatrie adulte mais les recours dans chacune des structures
diffrent.

4.2.1. Lambulatoire
* Le centre mdico-psychologique (CMP) reste la structure pivot du secteur en pdopsychiatrie
et reprsente la premire structure utilise en pdopsychiatrie.
* La pdopsychiatrie de liaison (surtout aux urgences, en pdiatrie et en maternit).
* Lhospitalisation domicile.
* Laccueil familial thrapeutique.

4.2.2.Lhospitalisation

56

* Lhospitalisation temps plein (reprsente une structure de dernier recours).


* Les centres de postcure.
* Centre de crise et centre daccueil permanent (CAP)(rare).

4.2.3. Les

soins squentiels

* Hpital de jour (HDJ) est la deuxime structure la plus utilise en pdopsychiatrie.


* Centre dactivit temps partiel (CATTP) (structure trs utilise aussi).
* Hpital de nuit (plutt rare).

4.3. Professionnels

du dispositif de soins pdopsychiatriques

Lquipe de secteur de pdopsychiatrie est aussi multidisciplinaire. Les mmes professionnels


composent une quipe de secteur en psychiatrie adulte et en pdopsychiatrie.
Parmi le personnel spcifique la pdopsychiatrie, on distingue le personnel de rducation
(psychomotriciens, orthophonistes) et les puricultrices.
Le secteur de pdopsychiatrie est galement en contact avec de nombreux partenaires:
* le champ sanitaire (mdecins gnralistes),
* les champs social et mdico-social, lducation nationale, la justice, les services du dpartement (PMI, ASE).

Lorganisation de loffre de soins en psychiatrie

60

4.4. Lieux

de prise en charge hors secteur


(structures mdico-sociales)

Il existe deux institutions de soins ambulatoires:


* Centre Mdico-psycho-pdagogiques (CMPP)
Ce sont des lieux de consultations et de soins ambulatoires o travaille une quipe pluridisciplinaire (comme dans les CMP).
Des personnels de lducation ationale y sont spcifiquement rattachs.
* Centre daction mdico-social prcoce (CAMSP)
Ce sont des lieux de soins ambulatoires qui prennent en charge les enfants de 0 6 ans.
Une quipe pluridisciplinaire y intervient dont des pdiatres. Ils ont une mission de prvention et
de coordination.
Ces structures sont distinguer des institutions mdico-ducatives (IMP, IMPro, ITEP, SESSAD),
qui reoivent les enfants handicaps et qui relvent donc de la MDPH.

5.

Offre de soins spcifiques

5.1.

Psychiatrie durgence
Elle est organise en majorit par les hpitaux gnraux assurant un SAU.
Dans certains territoires, dautres rponses ont pu tre mises en place: quipes mobiles, permanence tlphonique, mdecins/autres professionnels exerant au sein dassociations (rponse
tlphonique, dplacement domicile).

5.2. Psychiatrie

de liaison

Les quipes de psychiatrie de liaison sont multidisciplinaires (psychiatres, psychologues et infirmiers) et interviennent dans les services de MCO pour assurer les soins en sant mentale.

5.3. Addictologie
Cette sous-spcialit implique une grande transversalit et coordination des intervenants.
Le dispositif est souvent intersectoriel.

5.4. Psychiatrie

de la personne ge

Il existe un grande transversalit et coordination des intervenants. Le dispositif est souvent


intersectoriel.

57

60

Gnralits

On distingue trois types de prise en charge:


 ospitalire: complte (units de soins aigus ou prolongs) ou partielle (HDJ ou hpital de
* H
nuit).
 xtra-hospitalire(ambulatoire): quipe de secteur, quipe mobile de grontopsychiatrie
* E
(EMPG).
* Consultations de psychiatrie de la personne ge (souvent lhpital).

5.5. Secteur

pnitentiaire

Il est destin la prise en charge de la population carcrale.


On distingue:
 ans ltablissement pnitentiaire: la psychiatrie de liaison par le secteur et les consultations
* D
psychiatriques.
* L e service mdico-psychologique rgional (SMPR): structure de soins psychiatriques situe
dans lenceinte de la prison.
* L unit hospitalire de spcialement amnages (UHSA): hpital qui accueille une population
carcrale uniquement.

5.6. Consultations

58

de recours

Dans certaines situations complexes, un avis spcialis peut tre ncessaire. Cest le cas pour des
patients qui ne semblent pas bnficier des soins assurs par leur mdecin gnraliste ou dans
le cas de doutes diagnostiques/pathologies complexes/ncessit dvaluation de soins spcifiques/rsistance au traitement, etc.
Des consultations spcialises sont apparues depuis quelques annes: soins partags avec les
mdecins gnralistes, centres experts pour patients bipolaires, schizophrnes ou asperger,
trouble dpressif caractris rsistant, troubles anxieux svres, cellule durgences mdico-psychologique. Ces consultations ont galement des missions de recherche clinique et de diffusion
de soins innovants dans leur territoire.
Les centres ressource autisme (CRA) constituent des lieux de recours lensemble des professionnels concerns par le diagnostic et lvaluation des troubles du spectre autistique, notamment
pour les quipes de psychiatrie et de pdiatrie. Chaque rgion dispose dun CRA implant dans
un CHU.

Lorganisation de loffre de soins en psychiatrie

60

Rsum

Mdicosocial
Structures plus ou
moins spcialises
Hbergement
EHPAD
FAM
MAS
IME
Foyers
Maisons relais
Lieux de vie...

Psychiatres

Secteur
Hospitalisation
complte
Hospitalisation
TP
De jour
De nuit

Psychiatrie
Secteur public
Intersecteur
Units
spcifiques
Prcarit
Grontologie
Addictologie

AS
secteur
Associatif du
sanitaire
Appartements
collectifs

Ambulatoire
CMP
CATTP

Griatrie
Urgences
Addictologie
Urologie
Mdecin gnraliste

Psychiatrie
Secteur priv

Foyers de jour, atelier


SAMSAH / SAVS

Psychiatrie librale
Cliniques prives

[Travail protg, ESAT]

Systme de ressources
Tutelle / curatelle
MDPH

Sanitaire hors
psychiatrie

Social
Familles

Associations
GEM
Familles
Usagers

Social droit commun


Hbergement CHRS / autres
CCAS
AS (CG)
Cap emploi
Scu, CMU
Associatif prcarit, Croix rouge...

Figure 1. Organisation de loffre de soins en psychiatrie et en sant mentale, DRESS 2014.

Logement non spcialis


Logement secteur priv
Bailleurs sociaux

Travail non spcialis


ANPE
Entreprise

59

60

Gnralits

Caractristiques
socio-dmographiques

Environnement de lindividu
Qualit de vie sociale,
conomique, affective

Individu
Facteur culturel

Perception/dmarche

Stigmatisation

Perception du trouble
Perception besoin de soin
Recherche soin sant
(mentale)

Systme de sant
Assurance sociale

Recours
mdecin gnraliste
(rfrent)

Offre publique et prive,


de ville et en
tablissement de sant
Offre mdico-sociale
Niveau de remboursement

Mdecin rfre (ou non)


soins spcialiss
en sant mentale

Mdecin rfrent
Tarification

Non recours
des professionnels
de sant

Traitements
pharmacologiques

Soins spcialiss en psychiatrie et sant mentale

Soins non spcialiss


en psychiatrie et sant mentale
Urgences, Services MCO

Caractristiques
cliniques
Symptme, svrit,
comorbidit, anciennet
et chronicit des troubles

Offre,
disponibilit des services
et des professionnels

60

Genre, ge, statut marital, PCS,


niveau scolaire,
lieu de vie, isolement

tablissements
de sant publics

tablissements
de sant privs

Professionnels
de sant de ville :
psychiatres,
psychologues

Temps complet, temps partiel, ambulatoire

Figure 2. Le recours aux soins en psychiatrie, DRESS 2014.

Lorganisation de loffre de soins en psychiatrie

60

Points clefs
Le secteur:
* la base de lorganisation des soins en psychiatrie,
* CMP= structure pivot du secteur,
* coordination et continuit des soins,
* insertion et maintien du patient dans la communaut.
Dveloppement des prises en charge alternatives lhospitalisation temps plein.
Multidisciplinarit.
Disparit importante de loffre de soins.
Diversification des moyens thrapeutiques.
Soins de recours pour les situations complexes ou ncessitant un avis spcialis.

Rfrences pour approfondir


www.drees.sante.gouv.fr: Organisation de loffre de soins et sant mentale (2014)/La prise en
charge de la sant mentale (2007).
Plan psychiatrie et sant mentale 2011-2015.
61

partie 2

Situations
durgence

item 346

Agitation
et dlire aigus

346

I. Agitation
II. Dlire aigu

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer une agitation et un dlire aigu.
* Identifier les caractristiques durgence de la situation et planifier leur prise
en charge pr-hospitalire et hospitalire (posologies).

346 Situations durgence


Agitation et dlire aigu constituent deux syndromes diffrents, quil sagit de caractriser indpendamment. Ces deux syndromes, frquemment retrouvs aux urgences, ne sont pas systmatiquement associs. La dmarche diagnostique et thrapeutique dpendra de la prsence dun
seul ou des deux syndromes. Lagitation et les ides dlirantes nont pas de spcificit diagnostique et peuvent se rencontrer dans de nombreux troubles. Une cause non psychiatrique doit tre
systmatiquement envisage chez toute personne prsentant un tat dagitation ou des ides
dlirantes dapparition rcente.

1.

Agitation
La plupart du temps, la demande de soins dans le cadre de lagitation aigu nmane pas du sujet
mais de son entourage, qui fait alors souvent appel des services durgence. Cette demande peut
aussi maner des forces de lordre intervenues domicile ou sur la voie publique. Lagitation, qui
reprsente 10 15% des consultations psychiatriques aux urgences, est une situation complexe
grer car le praticien doit lapaiser tout en laissant la possibilit de prciser le diagnostic qui sous
tend ce symptme.

1.1.

Diagnostiquer un tat dagitation aigu

1.1.1. Dfinition
66

et smiologie de ltat dagitation

Un tat dagitation se dfinit selon le DSM-IV comme une activit motrice excessive associe
un tat de tension intrieure. Lactivit est en gnral improductive et strotype. Elle se traduit
par des comportements tels que la marche de long en large, limpossibilit de tenir en place, des
frottements des mains, le fait de tirailler ses vtements, lincapacit de rester assis. Il sagit
donc dun tat de tension et dhyperactivit physique et psychique. Dans la situation dexamen
clinique, le sujet est impatient, ne tient pas en place, prsentent des gestes rptitifs sans utilit
ni but apparent. Les propos, cris, lirritabilit, lanxit traduisent une tension psychique.
Certaines situations peuvent tmoigner dune agitation intrieure isole, qui ne saccompagne
pas forcment dun retentissement comportemental. Ainsi, une forte anxit avec hyperactivit
improductive de la pense peut se traduire par une sidration anxieuse, la tachypsychie avec fuite
idique au cours dun pisode maniaque peut saccompagner dune sidration comportementale.
Lagitation doit tre distingue de lhyperactivit, dans laquelle la motricit est oriente vers
un but. Elle doit galement tre distingue de lakathisie (ncessit imprieuse de se dplacer,
mouvements incessants des jambes).

1.1.2. Interrogatoire
Linterrogatoire du patient ou de son entourage doit permettre de recueillir deux types dinformationsqui orienteront la prise en charge: les circonstances de survenue de ltat dagitation et les
antcdents du patient.

1.1.2.1.Circonstances de survenue
Une date de dbut de lapparition de ltat dagitation doit tre recherche, ainsi que la modalit dapparition: en effet, une agitation apparaissant de manire brutale, en quelques heures,
norientera pas vers la mme tiologie quune agitation apparue de manire plus progressive,

Agitation et dlire aigus

346

sur plusieurs jours ou semaines. Enfin, il faut rechercher un vnement rcent potentiellement
lorigine de la symptomatologie (voyage? vnement de vie stressant?).
Aux urgences, lagitation est sous tendue dans 60% des cas par une intoxication thylique et
dans 4% des cas par une autre cause mdicale non psychiatrique.

1.1.2.2.Antcdents
Les antcdents, psychiatriques et non psychiatriques, doivent tre dtaills, ltat dagitation
pouvant entrer dans le cadre dune dcompensation aigu dune pathologie sous-jacente.

1.1.3. Examen

clinique

1.1.3.1.Recherche de signes de gravit


La priorit est la recherche de symptmes de gravit mettant en jeu le pronostic vital:
 n syndrome confusionnel (perturbation de la conscience accompagne de modifications
* U
cognitives, altration de la mmoire, dsorientation temporo spatiale, perturbation du
langage, perturbation des perceptions) possiblement lorigine dun tat dagitation. La
perturbation sinstalle en un temps court et tend avoir une volution fluctuante tout au long
de la journe. Lhistoire de la maladie, lexamen physique, et les examens complmentaires
mettent en vidence ltiologie de la confusion, consquence physiologique directe dune
affection mdicale gnrale, de lintoxication par une substance ou du sevrage dune substance, de lutilisation dun mdicament, dune substance toxique, ou dune combinaison de
ces diffrents facteurs (cf. Item 106).
* Autres signes de gravit:
- des symptmes de dshydratation svre, troubles hydrolectrolytiques;
- des symptmes de sepsis, choc cardiovasculaire, dtresse respiratoire aigu.

1.1.3.2.Symptmes non psychiatriques associs


Un examen physique est indispensable afin de rechercher des symptmes non psychiatriques
associs, en priorit:
 es symptmes orientant vers un diagnostic neurologique (pilepsie, hmatome sous-dural,
* d
hmorragie mninge, processus tumoral intracrnien, accident vasculaire crbral ou
ischmique transitoire, etc.), savoir myosis, mydriase, symptmes mnings, signes de
localisation neurologique, morsure de langue, etc.;
 es symptmes orientant vers un diagnostic endocrinien ou mtabolique (hypoglycmie,
* d
troubles hydrolectrolytiques, dysthyrodie, hyperparathyrodie, hypercorticisme, maladie
dAddison, etc.) savoir symptmes de dshydratation, globe urinaire, etc.;
 es symptmes orientant vers une origine infectieuse (mningite, encphalite, septicmie,
* d
pneumopathies), savoir hyperthermie, symptmes mnings, dyspne, cyanose, sueurs
profuses, etc.

1.1.3.3.Symptmes psychiatriques associs


* symptomatologie thymique (symptomatologie dpressive, maniaque);
* symptomatologie psychotique (ides dlirantes, hallucinations);
* symptomatologie anxieuse.

67

346 Situations durgence


1.1.4. Examens

complmentaires

Le bilan biologique initial minimum doit permettre dliminer les tiologies mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel:
 n bilan biologique avec glycmie et ionogramme, calcmie, hmogramme, hmostase (en cas
* u
de ncessit de traitement par injection intramusculaire);
*

un ECG (en cas de ncessit dadministration dun traitement neuroleptique sdatif).

Les autres examens sont dterminer en fonction de lanamnse et de lexamen clinique complet.
Il faut notamment discuter:
* alcoolmie, dosage urinaire de toxiques;
* bilan hpatique, fonction rnale;
* la TSH;
* ponction lombaire, TDM crbral, EEG;
* ECBU, goutte paisse, radiographie pulmonaire.

1.2. Dterminer

ltiologie de ltat dagitation

Les causes lorigine dun tat dagitation sont nombreuses. Lapproche consistant raisonner en
fonction des tiologies les plus frquentes et/ou les plus graves en fonction du contexte pidmiologique permet de sorienter de manire pragmatique. Trois situations frquentes peuvent
ainsi tre distingues(cf. tableau 1):
68

* Ltat dagitation survient de manire aigu chez une personne ge.


* Ltat dagitation survient chez un sujet jeune, sans antcdents connus.
* Ltat dagitation survient de manire aigu chez un sujet ayant des antcdents psychiatriques.

1.2.1. Chez

une personne ge

La priorit est dliminer une cause mdicale non psychiatrique, quil existe ou non des antcdents de troubles psychiatriques connus. Une iatrognie mdicamenteuse, un trouble hydro-lectrolytique ou mtabolique, une cause neurologique doivent tre recherchs en premire intention.
* une iatrognie mdicamenteuse: plusieurs mdicaments peuvent tre lorigine dune agitation dans cette population. Les psychotropes peuvent tous induire un tat dagitation, notamment les benzodiazpines (syndrome confusionnel linstauration ou au sevrage aprs arrt
brutal) et les antidpresseurs (confusion, syndrome srotoninergique, virage maniaque ou
hypomaniaque). Dautres mdicaments sont risque comme les corticodes, les agonistes
dopaminergiques, les anticholinergiques, ou, plus rarement, les antipaludens, lisoniazide,
linterfron, etc.;
 n trouble hydro-lectrolytique (dysnatrmie, hypercalcmie), une pathologie endocrinienne
* u
(hyperthyrodie) ou mtabolique (hypoglycmie);
 ne pathologie neurologique ou neurochirurgicale: accident vasculaire crbral, hmatome
* u
sous-dural ou extra-dural, crise convulsive, tumeur, dmence dbutante.
Dautres tiologies, frquentes chez les personnes ges, sont ensuite recherches:
* une infection (urinaire, pulmonaire);
* un globe vsical ou un fcalome;
* une intoxication alcoolique aigu ou un sevrage alcoolique (delirium tremens);
* une intoxication au monoxyde dazote;
* une pathologie cardiovasculaire: embolie pulmonaire, infarctus du myocarde.

Agitation et dlire aigus

346

Une ventuelle pathologie psychiatrique ne pourra tre voque quaprs un bilan clinique et
paraclinique complet. En effet, lagitation est trs rarement un symptme inaugural dun trouble
psychiatrique chez une personne ge. Cependant, parmi ces pathologies, peuvent tre voqus:
 n pisode dpressif caractris avec agitation anxieuse, associ ou non des symptmes
* u
psychotiques;
 n pisode maniaque, hypomaniaque ou mixte dans le cadre dun trouble bipolaire dbut
* u
tardif ou induit par les antidpresseurs;
* une attaque de panique isole ou dans le cadre dun trouble panique si les pisodes sont rpts;
* un trouble dlirant type de jalousie ou de perscution.

1.2.2. Chez

un adulte jeune

De la mme manire, chez ladulte jeune, une pathologie mdicale non psychiatrique doit tre
limine. On recherchera de manire prioritaire une tiologie toxique (intoxication ou sevrage),
iatrogne, infectieuse.
 ne intoxication aigu des substances psychoactives: alcool, cannabis et autres hallucino* u
gnes (LSD), psychostimulants (cocane, amphtamine, ecstasy);
* un sevrage de substance psychoactive, notamment alcool, hrone, autres morphiniques;
* une iatrognie mdicamenteuse: les antidpresseurs et corticodes sont les plus frquemment en cause. Il faut galement connatre les effets paradoxaux des benzodiazpines, plus
frquents chez ladulte jeune, avec un tat dagitation parfois incoercible. Les antipaludens
(notamment mfloquine) peuvent tre impliqus, dans un contexte de voyage rcent;
* une pathologie mtabolique (hypoglycmie) ou endocrinienne (hyperthyrodie);
* une pathologie infectieuse: mningo-encphalite herptique, neuropaludisme;
 ne pathologie neurologique non infectieuse: crise convulsive, accident vasculaire crbral
* u
hmorragique, etc.;
* une intoxication au monoxyde dazote;
* une embolie pulmonaire
Une fois ces diagnostics limins, on peut envisager un diagnostic de trouble psychiatrique.
Lagitation est un symptme totalement aspcifique, et tous les troubles psychiatriques peuvent
entraner un tat dagitation. En labsence dantcdents connus, les diagnostics tiologiques les
plus frquents sont:
* une attaque de panique (crise dangoisse aigu) isole ou dans le cadre dun trouble panique;
 n pisode maniaque, hypomaniaque ou mixte dans le cadre dun trouble bipolaire, ou suite
* u
linitiation rcente dun traitement antidpresseur, ou dans un contexte de post-partum,
associ ou non des symptmes psychotiques;
 n pisode dpressif caractris avec agitation anxieuse, associ ou non des symptmes
* u
psychotiques;
* un trouble psychotique bref;
 n trouble psychotique chronique dbutant (trouble schizophrniforme, schizophrnie,
* u
trouble schizoaffectif, trouble dlirant);
 nfin, une crise clastique dans le cadre dun trouble de la personnalit pourrait tre voque
* e
(surtout pour les personnalits borderline, antisociale ou histrionique), mais il sagit dun
diagnostic dlimination. Un diagnostic de trouble de la personnalit est en effet impossible
poser dans un contexte durgence.

69

346 Situations durgence


1.2.3. Chez

un sujet ayant des antcdents psychiatriques

La mme dmarche tiologique doit tre garde chez ces sujets. Une pathologie mdicale non
psychiatrique doit tre limine en priorit. En effet, mme si le diagnostic le plus probable de
ltat dagitation est celui dune dcompensation dun trouble psychiatrique dj connu, il faut
rester vigilant, et notamment penser rechercher une cause iatrogne ltat dagitation:
* un virage maniaque, hypomaniaque ou mixte suite linitiation dun antidpresseur;
* un syndrome srotoninergique chez un patient suite linitiation dantidpresseur;
* un effet paradoxal des benzodiazpines;
* un syndrome extrapyramidal des antipsychotiques (dyskinsie aigu ou akathisie);
 n syndrome confusionnel induit par les psychotropes action anticholinergique (antidpres* u
seurs tricycliques, neuroleptiques sdatifs type lvompromazine ou cyammazine, correcteurs des effets secondaires extrapyramidaux des antipsychotiques).

1.3.

Prise en charge dun tat dagitation


Le patient est hospitalis en urgence, avec son consentement si possible, sans consentement
en cas de refus et de mise en danger (SPDT/SDRE). La prise en charge thrapeutique en urgence
comprend une dimension relationnelle et une dimension chimiothrapeutique, symptomatique en
urgence (sdation et anxiolyse), et de la pathologie sous-jacente dans le cas o une pathologie
psychiatrique serait retrouve. La prvention du risque suicidaire et lvaluation de la dangerosit
pour autrui doivent tre systmatiques.

70

1.3.1. Dimension

relationnelle

Ltat dagitation pose toujours le problme du passage lacte, auto ou htroagressif, comportement dallure impulsive en rupture avec les conduites habituelles du sujet. Un contact verbal
instaurant un climat de confiance facilitant une alliance thrapeutique, un comportement empathique peuvent tenter de prvenir un passage lacte. La prise en charge relationnelle est une obligation mdicale puisquelle dsamorce dans un nombre important de cas lagressivit, mais aussi
mdico-lgale puisque lutilisation dune contention physique ou chimique ne peut se justifier
quaprs chec de la prise en charge relationnelle. Des rgles gnrales sont ensuite appliquer:
* environnement le plus calme possible, chambre claire;
* prvention du risque dauto et htro agression, y compris involontaire (enlever tous les objets
dangereux, fermer les fentres);
* L es mesures de contention doivent tre vites au maximum car la contention physique peut
aggraver un syndrome confusionnel associ lagitation. Lorsquelle est indispensable du fait
de la dangerosit du patient pour lui-mme ou son entourage, sa dure doit tre limite le
temps dobtenir une sdation mdicamenteuse efficace.

1.3.2. Dimension

chimiothrapeutique

Le traitement mdicamenteux est tiologique et curatif lorsquil existe une cause non psychiatrique. Lors dune agitation dont ltiologie ne peut tre dtermine, si un traitement anxiolytique
et sdatif est ncessaire du fait de lintensit de lagitation, peuvent tre prescrits:
 es benzodiazpines demi-vie courte (par ex., oxazpam per os) ou un anxiolytique dune
* D
autre famille (par ex., hydroxyzine per os). Les contre-indications en urgence sont linsuffisance respiratoire et la myasthnie. Si le patient refuse les traitements per os et que la voie
intramusculaire (IM) est ncessaire, il est prfrable de ne pas utiliser de benzodiazpines
(mauvaise biodisponibilit par cette voie, dure daction longue).

Agitation et dlire aigus

346

 es neuroleptiques sdatifs (par exemple : cyammazine, lvompromazine, loxapine per os


* D
ou IM) doivent tre rservs aux dtats dagitation trs svres car ils peuvent aggraver les
troubles de la vigilance, et ne devraient pas tre administrs sans lectrocardiogramme pralable (risque de troubles de rythme en cas de QT long). Les contre-indications absolues en
urgence sont celles des anticholinergiques (glaucome angle ferm, adnome de la prostate)
et un syndrome du QT long. Il faut penser toujours privilgier la monothrapie, prendre le
temps dvaluer leffet du premier traitement prescrit, et viter lescalade des doses avec des
effets cumulatifs diffrs sur la vigilance.
Une surveillance rapproche (tolrance sur les fonctions vitales, efficacit sur ltat dagitation)
est indispensable.
Lorsque quun trouble psychiatrique est lorigine de ltat dagitation, la mise en place dun traitement adapt au trouble (thymorgulateur, antidpresseur, antipsychotique vise antidlirante
ou antimaniaque) doit se faire de manire diffre, afin de permettre une valuation smiologique
correcte distance de la situation durgence, et aprs un bilan pr-thrapeutique.

2.

Dlire aigu

2.1. Diagnostiquer
2.1.1. Dfinition

un dlire aigu

dune ide dlirante

Une ide dlirante se dfinit selon le DSM-IV comme une croyance errone fonde sur une
dduction incorrecte concernant la ralit extrieure, fermement soutenue en dpit de lopinion
trs gnralement partage et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et vidente du
contraire. Il ne sagit pas dune croyance habituellement partage par les autres membres du
groupe ou du sous-groupe culturel du sujet (par exemple : il ne sagit pas dun article de foi religieuse) . On dfinit son caractre aigu par lapparition rcente depuis moins dun mois.

2.1.2. Caractrisation

de lide dlirante

2.1.2.1.Thme
Le thme dlirant correspond au sujet principal sur lequel porte le dlire. La thmatique dlirante
correspond lensemble des ides du patient sur lesquelles porte sa conviction dlirante. Les
thmatiques peuvent varier linfini, tre uniques ou multiples dans un mme dlire, sassocier
entre elles de faon plus ou moins logique. Chaque thme peut tre trouv dans plusieurs types
de trouble psychiatrique. La thmatique la plus frquente est la perscution; il faut dans ce cas
rechercher sil existe un perscuteur dsign, cest--dire une personne nominativement dsigne comme tant lorigine des perscutions ou du complot.

2.1.2.2.Mcanisme
Le mcanisme du dlire correspond au processus par lequel le dlire stablit et se construit. Il
sagit du mode dlaboration et dorganisation du dlire. Il existe 4 types de mcanisme lorigine
des ides dlirantes: les mcanismes interprtatif, hallucinatoire, intuitif et imaginatif.

71

346 Situations durgence


2.1.2.3.Systmatisation
Le degr de systmatisation value lorganisation et la cohrence des ides dlirantes. Elles
peuvent tre non systmatises (ou paranodes ) si elles sont thmes multiples (polymorphes), sans cohrence ni lien logique entre elles. Elles sont dites systmatises (ou paranoaques ) si elles portent sur un thme unique (perscution, jalousie, rotomanie) et ont une
organisation interne respectant la logique, mme si le postulat de base est faux.

2.1.2.4.Adhsion
Ladhsion aux ides dlirantes, qui correspond au degr de conviction attach ces ides, est
variable mais peut tre leve. Lorsque la conviction est inbranlable, inaccessible au raisonnement et aux critiques, ladhsion est dite totale. Lorsque ladhsion est partielle, le patient est
en mesure de critiquer son propre dlire.

2.1.2.5.Retentissement motionnel et comportemental


Le retentissement motionnel et comportemental doit tre valu systmatiquement: le niveau
danxit, souvent majeur, le risque suicidaire, et le risque de passage lacte htroagressif. La
dangerosit pour soi-mme ou pour autrui peut tre la consquence directe des ides dlirantes
(chapper au complot, expier ses fautes, se venger dun perscuteur).

2.1.3. Symptmes

psychiatriques associs

2.1.3.1.Autres symptmes psychotiques


72

La prsence associe dhallucinations (dfinies comme des perceptions sans objet) doit tre
recherche. Elles peuvent concerner tous les sens: acoustico-verbales (voix unique ou multiples,
connues ou inconnues), visuelles, cnesthsiques [sensibilit profonde (ondes, dcharges lectriques) ou tactiles (sensibilit superficielle), olfactives (odeurs de putrfaction), gustatives
(got amer, de pourriture)].
La prsence dun syndrome de dsorganisation (cognitif, motionnel ou comportemental), et/ou
dun syndrome ngatif (cognitif, motionnel et comportemental) doit galement tre recherche.

2.1.3.2.Symptmes thymiques
De manire systmatique, il faut explorer la symptomatologie thymique, et si possible dterminer
la chronologie dapparition des symptmes thymiques et psychotiques (concomitante ou non).

2.2. Dterminer

ltiologie du dlire aigu

En cas de symptmes psychotiques dapparition aigu, la mme dmarche tiologique que celle
dcrite prcdemment pour ltat dagitation sapplique: la recherche systmatique dune pathologie mdicale non psychiatrique est indispensable, quels que soient lge et les antcdents du
patient. Chez la personne ge, on recherche les mmes causes que celles voques prcdemment, avec l encore de manire prioritaire une cause iatrogne, un trouble hydro-lectrolytique,
une cause neurologique, une infection. Chez ladulte jeune, on recherche de manire prioritaire une
cause toxique (intoxication ou sevrage), iatrogne, infectieuse, mtabolique ou endocrinienne.
En labsence de pathologie mdicale non psychiatrique retrouve, plusieurs possibilits de
diagnostics psychiatriques peuvent tre voques:
* en prsence de symptmes thymiques associs:

Agitation et dlire aigus

346

- u
 n pisode maniaque ou mixte avec caractristiques psychotiques dans le cadre dun
trouble bipolaire ou dun virage de lhumeur induit par linitiation dun traitement antidpresseur: les ides dlirantes sont dans ce cas le plus souvent thme mgalomaniaque
ou de perscution, mais tous les thmes peuvent se rencontrer. Lexistence dune acclration (excitation psychomotrice, logorrhe), dune diminution du besoin de sommeil
orientent vers ce diagnostic;
- u
 n pisode dpressif caractris avec caractristiques psychotiques: les ides dlirantes
congruentes lhumeur sont le plus souvent thme de culpabilit, de ruine, ou dhypochondrie. Lexistence dun ralentissement psychomoteur oriente vers ce diagnostic.
* en prsence dautres symptmes psychotiques associs:
- u
 n trouble psychotique bref (bouffe dlirante aigu dans les classifications franaises): les
ides dlirantes, hallucinations, la dsorganisation du discours et du comportement sont
survenues depuis plus dun jour et moins dun mois. Ce diagnostic est souvent pos par
excs chez des patients prsentant des pisodes maniaques ou mixtes avec caractristiques
psychotiques. Les symptmes thymiques doivent donc tre valus trs attentivement;
- u
 n trouble psychotique chronique dbutant ou non diagnostiqu (trouble schizophrniforme si < 6 mois, schizophrnie ou trouble schizoaffectif si > 6 mois, trouble dlirant si
>1mois). Le caractre aigu est ici apparent, le patient est vu en urgence, le plus souvent
dans le cadre dune agitation ou dun passage lacte, alors que les symptmes psychotiques voluent depuis plusieurs mois, voire plusieurs annes;
- u
 ne psychose puerprale , cest--dire la survenue de symptmes psychotiques dans le
post-partum (les symptmes thymiques doivent galement tre soigneusement recherchs
car dans la quasi-totalit des cas il sagit dpisodes maniaques ou mixtes du post-partum).

2.3. Prise

en charge un dlire aigu

La prise en charge dun tat dlirant aigu rejoint celle dun tat dagitation aigu, savoir:
* hospitalisation, avec ou sans consentement;
* prvention dun passage lacte auto ou htroagressif;
* dimension relationnelle: climat de confiance, calme, alliance thrapeutique, viter au
maximum les mesures de contention, et si elles sont ncessaires, les limiter dans le temps;
 imension mdicamenteuse: traitement anxio-sdatif par benzodiazpines par voie orale, ou
* d
neuroleptiques sdatifs par voie orale, ou intramusculaire en cas de refus et de mise en danger
du patient ou de lentourage.

73

346 Situations durgence


Chez un sujet g

Chez un sujet jeune


sans antcdent connu

Chez un sujet ayant des


antcdents psychiatriques

tiologie
mdicamenteuse

une iatrognie
mdicamenteuse

une iatrognie
mdicamenteuse
effets paradoxaux des
benzodiazpines

un virage maniaque,
hypomaniaque ou mixte suite
linitiation dun antidpresseur
un syndrome srotoninergique
chez un patient suite linitiation
dantidpresseur
un effet paradoxal des
benzodiazpines
un syndrome extrapyramidal des
antipsychotiques (dyskinsie aigu
ou akathisie)
un syndrome confusionnel induit
par les psychotropes action
anticholinergique

tiologie toxique

une intoxication alcoolique aigu ou un sevrage


alcoolique (delirium
tremens)
intoxication aigu des
substances psychoactives
un sevrage de substance
psychoactive
une intoxication au
monoxyde dazote

une intoxication
alcoolique aigu ou
un sevrage alcoolique
(delirium tremens)
intoxication aigu
des substances
psychoactives
un sevrage
de substance
psychoactive
une intoxication au
monoxyde dazote

une intoxication alcoolique aigu


ou un sevrage alcoolique (delirium
tremens)
intoxication aigu des
substances psychoactives
un sevrage de substance
psychoactive
une intoxication au monoxyde
dazote

Autres tiologies

un trouble
hydro-lectrolytique,
une pathologie endocrinienne ou mtabolique
une infection
un globe vsical ou un
fcalome
une pathologie
cardiovasculaire
une pathologie
neurologique ou
neurochirurgicale

une pathologie
mtabolique ou
endocrinienne
une pathologie
infectieuse
une pathologie
neurologique non
infectieuse
une embolie
pulmonaire

une pathologie mdicale non


psychiatrique en priorit

74

Tableau 1. tiologies non psychiatriques voquer devant un tat dagitation aigu selon le terrain.

Rsum
Agitation et dlire aigu constituent deux syndromes indpendants frquemment retrouvs aux
urgences. Lagitation et les ides dlirantes nont pas de spcificit diagnostique et peuvent
se rencontrer dans de nombreux troubles. Une cause non psychiatrique urgente doit tre
systmatiquement envisage chez toute personne prsentant un tat dagitation ou des ides

Agitation et dlire aigus

346

dlirantes dapparition rcente. Lagitation se dfinit comme une activit motrice excessive en
gnral improductive et strotype, associe un tat de tension intrieure. Linterrogatoire du
patient ou de son entourage doit permettre de recueillir deux types dinformationsqui orienteront la prise en charge: les circonstances de survenue de ltat dagitation et les antcdents du
patient. Lexamen clinique doit rechercher en priorit les signes de gravit, puis les symptmes
non psychiatriques et psychiatriques associs. Chez la personne ge, on recherche de manire
prioritaire une iatrognie mdicamenteuse, un trouble hydro-lectrolytique, mtabolique ou
une cause neurologique. Chez ladulte jeune, on recherchera de manire prioritaire une tiologie
toxique (intoxication ou sevrage), iatrogne ou infectieuse. Chez une personne ayant des antcdents psychiatriques, une dcompensation du trouble psychiatrique sera aussi recherche. Les
ides dlirantes se caractrisent par leur thme, leur mcanisme, leur systmatisation, ladhsion
et le retentissement comportemental et motionnel. En cas de symptmes psychotiques dapparition aigu, la mme dmarche tiologique que pour lagitation aigu sapplique.En labsence
dtiologie non psychiatrique, la prsence de symptmes thymiques ou psychotiques associe
doit tre recherche. La prise en charge thrapeutique en urgence dune agitation ou dun dlire
aigu est celle de la pathologie sous-jacente en cas dtiologie non psychiatrique. Elle est symptomatique (sdation et anxiolyse) en cas de trouble psychiatrique. La prvention du risque suicidaire et lvaluation de la dangerosit pour autrui doivent tre systmatiques.

Points clefs
*
*
*
*
*
*
*
*

Agitation et dlire aigu constituent deux syndromes indpendants.


Ces syndromes nont pas de spcificit diagnostique.
Une cause non psychiatrique doit tre systmatiquement recherche.
En cas dagitation, ltiologie est diffrente sil sagit dune personne ge, dun sujet jeune, ou dun sujet ayant des
antcdents psychiatriques.
En cas dides dlirantes aigus, lorsquune tiologie non psychiatrique a t limine, il faut rechercher les symptmes psychiatriques associs.
La prise en charge thrapeutique en urgence est celle de la pathologie sous-jacente en cas dtiologie non psychiatrique.
La prise en charge repose la sdation et lanxiolyse en cas de trouble psychiatrique.
Il faut systmatiquement rechercher le risque suicidaire ou dhtroagressivit.

75

item 347

Crise dangoisse aigu


et attaque de panique
I. Introduction

V. Le pronostic et lvolution

II. Contexte pidmiologique

VI. La prise en charge psychiatrique

347

III. Smiologie psychiatrique


IV. Le trouble psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer une crise dangoisse aigu et/ou une attaque de panique.
* Identifier les caractristiques durgence de la situation et planifier leur prise
en charge pr-hospitalire et hospitalire (posologies).

347 Situations durgence


1.

Introduction
Crise dangoisse aigu et attaque de panique dsignent la mme entit diagnostique. Nous
utiliserons, dans ce chapitre lexpression attaque de panique (AP) employe dans les classifications internationales.
LAP est un pisode aigu danxit, bien dlimit dans le temps. Il sagit dune situation frquente
en pratique clinique (ceci dans toutes les spcialits).
Il est important de comprendre que lAP peut survenir chez un sujet en dehors de toute pathologie
psychiatrique sous-jacente et demeurer unique. Elle peut galement tre secondaire un trouble
psychiatrique, particulirement (mais non exclusivement) le trouble panique caractris par la
rptition de ces AP.

2.

Contexte pidmiologique
LAP est frquente puisquon estime quune personne sur vingt fera une crise dangoisse aigu au
cours de sa vie (prvalence vie entire : 3 5%).
Il sagit dun tableau clinique frquemment rencontr dans les services durgence, compte tenu
des symptmes physiques qui peuvent faire voquer une urgence mdicale non psychiatrique
ouchirurgicale.
Le terrain le plus frquent est ladulte jeune avec une prdominance fminine (le sex-ratio est de
deux femmes pour un homme).

78

3.

Smiologie psychiatrique
Parmi les symptmes de lAP, on distingue: des symptmes physiques, des symptmes psychiques
et des symptmes comportementaux (cf. tableau 1).
La chronologie de lAP est marque par:
* un dbut brutal;
* une intensit maximale des symptmes atteinte rapidement(quelques minutes voire quelques
secondes aprs le dbut de la crise);
* des symptmes bien limits dans le temps: la crise dure en moyenne 20 30 minutes;
* une dcroissance progressive des symptmes de la crise avec soulagement et parfois asthnie post-crise.

3.1.

Symptmes physiques
Ces symptmes physiques sont trs variables selon les patients. Les plus frquents sont rsums ici.

3.1.1. Symptmes

respiratoires

Ce sont les plus courants. Il sagit le plus souvent dune dyspne avec sensation dtouffement et
surtout de blocage respiratoire pouvant entraner une hyperventilation.

Crise dangoisse aigu et attaque de panique

3.1.2. Symptmes

347

cardiovasculaires

Tachycardie et palpitations sont frquemment rencontres ainsi que les sensations doppression
thoracique voire de vritables douleurs.

3.1.3. Symptmes

neurovgtatifs

Sueurs, tremblements, pleur ou au contraire rythme facial, sensations dtourdissement ou de


vertige peuvent survenir au cours des pisodes dAP.

3.1.4. Symptmes

digestifs

Il peut sagir de douleurs abdominales, de nauses/vomissements ou de diarrhe.

3.1.5. Autres

symptmes physiques

Il peut sagir de signes gnito-urinaires(pollakiurie, etc.) ou neurologiques (tremblements,


impression de paralysie, etc.).

3.2. Symptmes

psychiques

Il sagit dun ensemble de cognitions (penses) catastrophistes, cest--dire: une peur intense
sans objet (sensation de catastrophe imminente) et une sensation de perte de contrle.
Les penses associes sont essentiellement centres sur la peur de mourir et la peur de
devenir fou.
Peuvent sassocier galement:
 es symptmes de dpersonnalisation: sentiment dtranget et de ntre plus soi-mme,
* d
sentiment dtre dtach de sa propre identit physique (dsincarnation) ou psychique
(dsanimation);
* des symptmes de dralisation: sentiment que le monde est irrel, trange.

3.3. Symptmes

comportementaux

Le comportement du patient lors de la survenue de cette AP est variable. On retrouve, le plus


souvent une agitation psychomotrice. Cependant, on peut, au contraire, observer une inhibition,
pouvant aller jusqu la sidration. Mme si elle reste exceptionnelle, la principale complication
est le passage lacte auto-agressif.

79

347 Situations durgence


Symptmes physiques

Respiratoires
Cardiovasculaires
Neurovgtatifs
Digestifs

Symptmes psychiques

Cognitions catastrophistes
(peur de mourir, peur de devenir fou)

Symptmes comportementaux

Agitation psychomotrice
Sidration

Tableau 1. Smiologie de lattaque de panique.

4.

Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostic

positif

Le diagnostic de lAP est un diagnostic clinique. Linterrogatoire de lentourage peut tre trs
informatif.

80

DSM-IV-R
Critres de lattaque de panique

Une priode bien dlimite de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptmes suivants
sont survenus de faon brutale et ont atteint leur acm en moins de dix minutes:
1. Palpitations, battements de cur ou acclration du rythme cardiaque.
2. Transpiration.
3. Tremblements ou secousses musculaires.
4. Sensations de souffle coup ou impression dtouffement.
5. Sensation dtranglement.
6. Douleur ou gne thoracique.
7. Nause ou gne abdominale.
8. Sensation de vertige, dinstabilit, de tte vide ou impression dvanouissement.
9. Dralisation (sentiment dirralit) ou dpersonnalisation (tre dtach de soi).
10. Peur de perdre le contrle ou de devenir fou.
11. Peur de mourir.
12. Paresthsies (sensations dengourdissement ou de picotements).
13. Frissons ou bouffes de chaleur.

Crise dangoisse aigu et attaque de panique

347

Ce qui change dans le DSM-5


Les critres principaux de lAP nont pas subi de modifications majeures dans le DSM-5. Cependant, cette classification
propose de diffrencier deux types dAP: attendues et non attendues. Les AP inattendues correspondent
aux AP non prvisibles survenant sans facteur dclenchant et seraient donc plus spcifiques du trouble panique.
Les AP attendues seraient quant elles les AP plus prvisibles et ractionnelles (par exemple: exposition brutale
au stimulus phobogne dans la phobie spcifique).
LAP apparat galement dans le DSM-5 comme spcificateur pour toutes les pathologies de la classification, puisquelle
peut compliquer bon nombre dentre elles.

4.2. Diagnostics

diffrentiels

Il sagit essentiellement de pathologies mdicales gnrales et toxiques quil faut imprativement


liminer avant de poser le diagnostic dAP.

4.2.1. Pathologies

mdicales non psychiatriques

Compte tenu des symptmes physiques au premier plan dans lAP, il faut liminer une tiologie
mdicale non psychiatrique. Les principales pathologies liminer sont:
 es pathologies cardiovasculaires: angor, infarctus du myocarde, pousse dinsuffisance
* d
cardiaque, hypertension artrielle, troubles du rythme, etc.;
* des pathologies de lappareil respiratoire: asthme, embolie pulmonaire, etc.;
* des pathologies neurologiques: pilepsie (notamment les crises partielles temporales), crises
migraineuses, accidents ischmiques transitoires, etc.;
* des pathologies endocriniennes: hypoglycmie, phochromocytome, hyperthyrodie,
syndrome de Cushing, hypoparathyrodie, etc.
Ces pathologies doivent tre recherches au moyen dun examen clinique complet, appareil par
appareil, complt si besoin par des examens paracliniques orients par lexamen physique. Cet
examen clinique doit sefforcer de ne pas renforcer le patient dans sa conviction davoir une pathologie mdicale gnrale.

4.2.2.Causes

toxiques

La prise de toxiques(alcool, cannabis, cocane, ecstasy, etc.) doit tre recherche. Il sagit ici plus
dun lment dclencheur particulier de lAP que dun vritable diagnostic diffrentiel, certaines
substances pouvant gnrer de vritables AP.
Les causes iatrognes doivent galement tre voques, certains traitements pouvant favoriser
les AP en cas de surdosage (corticodes, hormones thyrodiennes, etc.).
Un contexte de sevrage sera aussi recherch (alcool, benzodiazpines, etc.).

4.3. Notions

de physio/psychopathologie

La physiopathologie de la crise dangoisse aigu reste mal connue. Certaines manifestations


physiques pourraient tre lies lhypocapnie secondaire lhyperventilation (sensations vertigineuses, paresthsies, etc.).

81

347 Situations durgence


Diffrents facteurs sont impliqus dans lAP: des facteurs biologiques avec dysfonctionnement dans la rgulation de certains neurotransmetteurs (certaines substances comme la cholcystokinine ou le lactate de sodium sont capables de provoquer de vritables AP), des facteurs
psychologiques (auto-renforcement des cognitions catastrophistes par la survenue des symptmes physiques) et environnementaux (inquitude de lentourage renforant les cognitions
catastrophistes).

5.

Le pronostic et lvolution

5.1.

Crise dangoisse aigu isole


Un pisode dAP peut demeurer unique. Il sagit alors le plus souvent dune AP ractionnelle une
situation de stress.

5.2. Crise

dangoisse dans le cadre dune pathologie psychiatrique

Lattaque de panique peut sinscrire dans le cadre dune pathologie psychiatrique.

5.2.1. Le
82

trouble panique

Il se dfinit par:
* l a rptition des AP qui surviennent, au moins en dbut dvolution du trouble de manire
imprvisible et sans facteur dclenchant (cf. Item 64C);
* le dveloppement dune anxit anticipatoire.

5.2.2.Autres

pathologies psychiatriques

LAP peut galement survenir dans le cadre dautres pathologies psychiatriques:


 onfrontation une situation phobogne (phobie sociale) ou vocatrice dun traumatisme
* C
(tat de stress post traumatique).
*  lacm de ruminations anxieuses ou dpressives (trouble anxit gnralise, pisode
dpressif caractris).

Crise dangoisse aigu et attaque de panique

347

Symptomatologie AP
(cf. tableau 1)

Causes mdicales
gnrales
et toxiques

Examen physique
+/- paraclinique

Comorbidits
psychiatriques
OUI

Prise en charge
de ltiologie mdicale
non psychiatrique

NON

Prise en charge des comorbidits


(pisode dpressif caractris,
autres troubles anxieux, etc.)

Rptition des AP

NON

OUI

AP isole

Trouble panique

Information et rgles
hygino-dittiques

Prise en charge du
trouble panique
(cf. Item 64)

Figure 1. Orientation devant une AP.

6.

La prise en charge psychiatrique

6.1. Prise

en charge en urgence

Devant une AP, un certain nombre de mesures (pharmacologiques et non pharmacologiques) simposent. Outre ces mesures et dans le contexte de lurgence, il faut aussi imprativement liminer
une urgence mdicale gnrale ou une prise de toxique. Pour la prise en charge: cf. tableau 2.

6.1.1. Mesures

non pharmacologiques

Les mesures de prise en charge non pharmacologiques sont primordiales:


 ise en condition: installation au calme (suppression des lments anxiognes, isolement),
* M
attitude empathique.

83

347 Situations durgence


* Rassurance du patient: informer sur labsence de danger de mort, sur le caractre spontanment rsolutif de lattaque de panique. Il sagit ici de reconnatre la souffrance subjective du
patient. Les symptmes sont rels et particulirement dsagrables, mais pas graves dans le
sens dun danger de mort.
* Mesures de contrle respiratoire: permettent de refocaliser lattention du patient et de limiter
lhyperventilation.

6.1.2. Mesures

pharmacologiques

Un traitement pharmacologique anxiolytique doit aussi tre utilis, notamment si la crise se


prolonge.
Le traitement de rfrence est la prescription dune benzodiazpine par voie orale (cf. Item 72).
Exemples:

* Alprazolam (Xanax ) 0,25 0,5 mg per os en une prise renouveler si ncessaire.

* Lorazepam (Temesta ) 1 2 mg per os en une prise renouveler si ncessaire.

* Diazpam (Valium ) 5 10 mg per os en une prise renouveler si ncessaire.

La voie parentrale ne prsente aucun avantage en terme de pharmacocintique et peut, au


contraire renforcer les cognitions catastrophistes du patient: la voie per os doit donc tre
privilgie.
Il sagit dun traitement ponctuel pour la crise dans le contexte de lurgence. Celui-ci ne doit pas
tre reconduit au long cours.

84

6.1.3. Surveillance
Lefficacit et la tolrance du traitement doivent tre values.

6.1.4. Orientation

du patient

En rgle gnrale, il ny a pas dindication une prise en charge en hospitalisation pour une AP
isole.
liminer une cause mdicale gnrale ou toxique
Mesures non pharmacologiques

Mise en condition: isolement au calme


Rassurance
Contrle respiratoire

Mesures pharmacologiques

Traitement anxiolytique type benzodiazpine


par voie orale.
Par exemple: lorazepam 1 2 mg per os
en une prise renouveler si ncessaire

Surveillance de lefficacit et de la tolrance du traitement


Tableau 2. Prise en charge en urgence dune AP.

Cependant, lvaluation clinique rigoureuse doit permettre de reprer les comorbidits psychiatriques. Une hospitalisation pourra tre envisage en cas de comorbidits lourdes (pisode dpressif caractris dintensit svre par exemple), en particulier sil existe un risque suicidaire important.

Crise dangoisse aigu et attaque de panique

6.2. Prise

347

en charge distance

La prise en charge distance de lpisode aigu dpend du contexte dans lequel sinscrit lAP.

6.2.1. Attaque

de panique isole

Linformation et lducation thrapeutique sont fondamentales avec deux objectifs:


* Apprendre au patient reconnatre une crise dangoisse aigu en cas de rcidive.
 rvenir une ventuelle rcidive grce des rgles hygino-dittiques simples (diminution
* P
des consommations de psychostimulants, rgles hygino-dittiques de sommeil, etc.).

6.2.2.Attaque

de panique
dans le cadre dune pathologie psychiatrique

La crise dangoisse aigu peut sinscrire dans le cadre dune pathologie psychiatrique. Dans ce
cas, la prise en charge de la pathologie psychiatrique sous-jacente est indispensable.
En cas de rptition des attaques de panique, une prise en charge spcifique du trouble panique
doit tre mise en place (cf. Item 64C).

Rsum
85
Lattaque de panique (AP) est un pisode danxit paroxystique bien dlimit dans le temps qui
peut survenir soit de manire isole, soit dans le cadre dune pathologie psychiatrique (en particulier le trouble panique). Il sagit dun tableau clinique frquent caractris par 3 types de symptmes: physiques (respiratoires, cardiovasculaires, neurovgtatifs, digestifs, etc.), psychiques
(cognitions catastrophistes:peur de mourir, de devenir fou), comportementaux (de lagitation
la sidration). Les causes mdicales gnrales et toxiques doivent imprativement tre limines
par un examen physique rigoureux, complt ventuellement par des examens paracliniques.
La prise en charge en urgence de lAP repose sur des mesures non pharmacologiques (mise en
condition, rassurance, contrle respiratoire) et pharmacologique (traitement anxiolytique type
benzodiazpine par voie orale).

Points clefs
* LAP correspond un pisode danxit paroxystique bien dlimit dans le temps.
* LAP peut survenir de manire isole ou dans le cadre dune pathologie psychiatrique (trouble panique notamment).
* LAP se manifeste 3 typesde symptmes: physiques (respiratoires, cardiovasculaires, neurovgtatifs, digestifs,etc.), psychiques (cognitions catastrophistes:peur de mourir, de devenir fou), comportementaux (de lagitation
la sidration).
* Les causes mdicales gnrales et toxiques doivent tre limines par un examen physique rigoureux, complt ventuellement par des examens paracliniques.
* La prise en charge en urgence de lAP repose sur des mesures non pharmacologiques (mise en condition, rassurance,
contrle respiratoire) et pharmacologique (traitement anxiolytique type benzodiazpine par voie orale).

347 Situations durgence


Rfrences pour approfondir
Guelfi J.-D., Rouillon F. Manuel de psychiatrie. 2e dition. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson;
2012. 888 p. ISBN: 9782294711572.

86

item 348

Risque et conduite
suicidaires chez lenfant,
ladolescent et ladulte:

348

identification et prise en charge


B - PRINCIPES DE PREVENTION
ET DE PRISE EN CHARGE

A - IDENTIFIER LE RISQUE SUICIDAIRE


CHEZ LENFANT, LADOLESCENT
ET LADULTE

I. Principes de prvention

I. Introduction

II. Principes de prise en charge

II. R
 eprer la crise suicidaire
en fonction du terrain et de lge

III. Particularits
lies au terrain et lge

III. valuer la crise suicidaire

Objectifs pdagogiques
* Dtecter les situations risque suicidaire chez lenfant, chez ladolescent
etchez ladulte.
* Argumenter les principes de la prvention et de la prise en charge.

348 Situations durgence


Identifier le risque suicidaire chez lenfant ladolescent et ladulte

1.

Introduction

1.1.

Dfinitions
Les conduites suicidaires comprennent:
* les suicides;
* les tentatives de suicide;
* les ides de suicide;
* les quivalents suicidaires.
Le suicide est lacte dlibr den finir avec sa propre vie, entranant le dcs de lindividu. Pour
Durkheim, il sagit de la fin de la vie, rsultant directement ou indirectement dun acte positif ou
ngatif de la victime elle-mme, qui sait quelle va se tuer.
Le suicid est lindividu qui sest donn la mort volontairement.

88

Attention
Quand une personne dcde par suicide, on parle de suicide abouti et pas de suicide russi.

La tentative de suicide correspond tout acte dlibr, visant accomplir un geste de violence sur
sa propre personne (phlbotomie, prcipitation, pendaison, arme feu, intoxication au gaz) ou
ingrer une substance toxique ou des mdicaments une dose suprieure la dose reconnue
comme thrapeutique. Cet acte doit tre inhabituel: les conduites addictives (alcool, drogues)
sont donc exclues ainsi que les automutilations rptes et les refus de salimenter.
Le suicidant est lindividu survivant sa tentative de suicide.
Les ides suicidaires correspondent la pense de se donner la mort, llaboration consciente
dun dsir de mort quil soit actif ou passif. Quand ces ides sont exprimes, on parle de menaces
suicidaires.
Le suicidaire est lindividu ayant des ides suicidaires et/ou exprimant verbalement ou comportementalement des menaces suicidaires.
Les quivalents suicidaires sont des conduites risque mettant en jeu la vie du sujet sans quil
en ait rellement conscience. Cependant, il ne faut pas forcment, comme pour certains gestes
autoagressifs (scarifications) les considrer comme des tentatives de suicide.

1.2. La

crise suicidaire

La crise suicidaire est une crise psychique dans un contexte de vulnrabilit avec lexpression
dides et dintentions suicidaires.

Risque et conduite suicidaires chez lenfant, ladolescent et ladulte

348

Le risque majeur est la tentative de suicide et son aboutissement (le dcs par suicide). Il sagit
dun moment donn (avec un dbut et une fin), dans la vie dun individu, o ses ressources adaptatives sont puises: lindividu dont les mcanisme dajustement (cf. Item 01) sont dpasses se
sent dans une impasse et les ides suicidaires vont en saugmentant, avec lchec des diffrentes
alternatives envisages. Le suicide va progressivement apparatre lindividu comme lunique
solution permettant de sortir de ltat de crise dans lequel il se trouve. Cette crise est rversible et
temporaire et le suicide est une des sorties possibles de cette crise qui en fait toute sa gravit. La
figure suivante illustre ce concept:

Alternative 1

chec
de lalternative 1
chec
de lalternative 2

Alternative 2

Alternative 2

Alternative 3

Alternative 3

Alternative 3

Alternative 4

Alternative 4

Alternative 4

Alternative 4

Suicide

Suicide

Suicide

Suicide

chec
de lalternative 3
chec
de lalternative 4
Suicide

Figure 1. Prsentation schmatique de la crise suicidaire: les ides de suicide se font de plus en plus
prsentes au fur et mesure de lvolution de la crise suicidaire.

Cliniquement, la crise suicidaire peut se manifester initialement par:


* des symptmes non spcifiques du registre dpressif ou anxieux;
* une apptence alcoolique et tabagique;
* un retrait par rapport aux marques daffection et au contact physique;
* ainsi quun isolement.
Puis cette crise peut se manifester par certaines ides et comportements proccupants:
* un sentiment de dsespoir;
* une souffrance psychique intense;
* une rduction du sens des valeurs;
* un cynisme;
* un got pour le morbide;
* et une recherche soudaine darmes feu.
Au cours de lvolution, une accalmie qui peut faire craindre un syndrome de Ringel voqu plus
loin et un comportement de dpart sont des signes de trs haut risque.

89

348 Situations durgence


1.3.

pidmiologie

pour en savoir plus


Lpidmiologie du suicide nest pas toujours simple faire et repose sur lanalyse de diffrentes donnes:
* La mortalit est value partir des certificats de dcs (CpiDc) mais le suicide ny est pas toujours reconnu comme
tel (incertitude sur lintentionnalit de lacte) et le phnomne sous estim. Les instituts mdicaux lgaux, impliqus
dans la certification des dcs ont aussi des donnes sur le suicide.
* Lautopsie psychologique correspond la recherche post mortem de ltat psychologique du patient dcd. Elle
permet de documenter lexistence de troubles psychiatriques ou non psychiatriques et le type de soins dont avait
bnfici le patient.
* La morbidit (tentatives de suicide) est value partir des causes dhospitalisation, denqutes et par le rseau
sentinelle.

Concernant les idations suicidaires:


* En 1994, dans la tranche dge des 15-19 ans, 23% des garons et 41% des filles ont dclar
avoir eu des ides suicidaires.
 n sondage SOFRES en 2000 valuait la prvalence vie entire des ides suicidaires autour de
* U
13% en population gnrale ge de plus de 18 ans.
 elon les donnes du Baromtre sant 2010, 3,9% des personnes interroges ont dclar
* S
avoir pens se suicider au cours des 12 derniers mois.
90

* L a chronicit de ces ides et llaboration dun plan suicidaire sont des facteurs de risque de
passage lacte.
Concernant les tentatives de suicide(TS):
 n estime entre environ 150000 et 200 000 le nombre de tentatives de suicides donnant lieu
* O
un contact avec le systme de soins en France.
* I l y a davantage de tentatives de suicide chez les femmes et surtout chez les jeunes. Le sex-ratio
F/Hest compris aux alentours de 4.
* En 2010, 5,5% des 15-85 ans dclarent avoir tent de se suicider au cours de leur vie (7,6%
des femmes et 3,2% des hommes) et 0,5% au cours des 12 derniers mois (0,7% des femmes
et 0,3% des hommes).
* L a prvalence des TS est plus leve entre 20 et 25 ans chez les hommes (0,6%) et entre 15
et 19 ans chez les femmes (2,0%). Le taux de TS au cours des 12 derniers mois tend ensuite
diminuer avec lge.
* L es principaux modes utiliss dans les tentatives de suicide sont dans lordrelintoxication
mdicamenteuse volontaire et la phlbotomie.
 oncernant lvaluation des rcidives, peu prs 1/3 des personnes ayant dclar avoir fait
* C
une tentative de suicide en ont dj fait plusieurs (22% des hommes et 35% des femmes). On
estime 40% le taux de rcidives dont la moiti dans lanne, 1% la mortalit par suicide
dans lanne qui suit une tentative de suicide (soit de lordre de 50 fois plus que dans la population gnrale) et plus de 10% le dcs par suicide au cours de la vie aprs une premire
tentative de suicide.
Concernant les suicides:
 n France, le suicide reste une des premires causes de mort vitable: 10314 dcs en
* E
2011 (CepiDC INSERM). Les chiffres nationaux sont de 16,4 suicides pour 100000 habitants
(25,3pour les hommes et 8,0 pour les femmes). Il y a une surmortalit masculine nette avec
un sex-ratio H/F de lordre de 3.
* Le taux de mortalit par suicide augmente avec lge mais diffremment selon les sexes.

Risque et conduite suicidaires chez lenfant, ladolescent et ladulte

348

* L e nombre de suicide est le plus lev entre 35 et 54 ans, mais le taux de suicide est maximal
chez les hommes de 85 ans ou plus.
* L es taux de suicide sont plus importants, chez les veufs puis chez les personnes divorces.
Les clibataires et personnes maries ont des taux plus faibles.
 i lge a un impact sur le suicide, il existe aussi des facteurs gnrationnels et les gnrations
* S
nes pendant lentre deux guerres ont une propension plus faible au suicide que celles nes
aprs 1945.
e
re
* L e suicide est la 2 cause de mortalit chez les 15-34 ans et la 1 cause de mortalit chez les
25-30 ans.

* L es modes utiliss dans les suicides aboutis les plus frquents sont dans lordre: la pendaison (en particulier chez les hommes), les armes feu et les intoxications mdicamenteuses
volontaires (en particulier chez les femmes).
* L es tudes dautopsie psychologiques montrent que 95% des suicids prsentaient au moins
un trouble mental au moment du dcs. Ainsi, le chiffre de la mortalit par suicide est-il souvent
travers le monde un indicateur de sant mentale dun pays ou dun territoire.
 n France on estime quil y a 1 suicide toutes les 40 minutes et une tentative de suicide toutes
* E
les 4 minutes.

Attention
Les facteurs de risques sont prsents en dtail dans la partie valuation du risque suicidaire.

2.

 eprer la crise suicidaire


R
en fonction du terrain et de lge
Le reprage de la crise suicidaire sarticule autour de trois axes:
* Lexpression didations suicidaires ou dintention suicidaire.
* Les manifestations dune situation de crise psychique.
* Le contexte de vulnrabilit.

2.1. La

crise suicidaire chez lenfant et ladolescent

2.1.1. La

crise suicidaire chez lenfant

Les enfants expriment rarement des ides et des intentions suicidaires.


Certains lments peuvent tmoigner dune crise psychiquecomme des plaintes somatiques mal
tiquetes, un repli, un isolement, des troubles de la communication, des troubles des apprentissages, une hyperactivit, une encoprsie, des blessures rptition, des proccupations exagres pour la mort, une tendance tre le souffre-douleur des autres.
Les lments suivants sont des facteurs de vulnrabilit: un isolement affectif, des bouleversements familiaux, lentre au collge, un contexte de maltraitance.

91

348 Situations durgence


2.1.2. La

crise suicidaire chez ladolescent

Lexpression dides et dintentions suicidaires nest plus considre comme banale et est un
motif suffisant dintervention et de prvention.
Certains lments peuvent tmoigner dune crise psychique comme une baisse des rsultats
scolaires, une hyperactivit, une attirance pour la marginalit, des conduites excessives ou
dviantes, des conduites ordaliques (le sujet remet sa survie dans les mains du hasard), des
conduites danorexie et de boulimie, des prises de risque inconsidres (notamment au niveau
sexuel), une violence sur soi et sur autrui, des fugues.
Si ladolescence est en soi une priode de vulnrabilit,les lments suivants le sont aussi:
lisolement affectif, les ruptures sentimentales, les checs (notamment scolaires), les conflits
dautorit.

2.2. La

crise suicidaire chez ladulte et lg

2.2.1. L a

crise suicidaire chez ladulte

Lexpression dides suicidaires est peu frquente en dehors de la relation avec le mdecin ou de
faon trs manifeste dans la famille.

92

Certains lments peuvent tmoigner dune crise psychique comme lennui, les sentiments de
perte de rle, dchec, dinjustice, dtre en dcalage, la perte dinvestissement au travail, les
difficults relationnelles, les difficults conjugales, lincapacit supporter une hirarchie, les
arrts de travail rptition, au contraire le surinvestissement au travail, des consultations rptes chez le mdecin pour des symptmes aspcifiques(douleurs, sensation de fatigue).
Les lments suivants sont des facteurs de vulnrabilit: des statuts conjugal, social et professionnel prcaires, une ambiance dltre au travail avec ou sans harclement, une toxicomanie,
le sida, des situations de violence, une atteinte narcissique, lmigration.

2.2.2.La

crise suicidaire chez lg

Les gs nexpriment que rarement des ides suicidaires ou ont plus rarement que dautres loccasion de les exprimer; mais ils passent lacte. Lorsquils en expriment, elles ne doivent pas
tre banalises.
Certains lments peuvent tmoigner de la crise psychiquecomme un repli sur soi, un refus de
salimenter, un manque de communication, une perte dintrt pour les activits, un refus de soin.
Les lments suivants sont des facteurs de vulnrabilit: un tat dpressif caractrise, une
affection mdicale gnrale potentiellement lorigine de handicaps et de douleurs, des conflits,
un changement denvironnement, le veuvage.

2.3. La

crise suicidaire chez un patient


atteint dune pathologie psychiatrique

Les patients peuvent facilement exprimer des ides suicidaires ou, au contraire, les dissimuler.
La crise suicidaire est faite de moments haut risque avec des moments daccalmie alternants
sur un fond de variabilit permanente. Certains signes parmi les signes de la maladie peuvent
marquer une augmentation du risque:

Risque et conduite suicidaires chez lenfant, ladolescent et ladulte

348

 n isolement avec une dcision de rompre les contacts habituels (par exemple la visite de
* U
linfirmier de secteur, etc.).
* Une rduction et un abandon des activits.
* Une exacerbation des diffrents signes de la maladie.
La maladie est en soi un facteur de vulnrabilit.

3.

valuer la crise suicidaire


Il faut donc tre attentif reprer ces diffrents signes (assez aspcifiques pris isolment) puisque
leur association tmoigne dune crise suicidaire. En tout cas, il ne faut pas hsiter questionner le
patient sur ses ides de suicide. Cette attitude, loin de renforcer le risque suicidaire, ne peut que
favoriser lexpression des troubles.

Attention
Lvaluation du risque suicidaire est un rflexe avoir systmatiquement en psychiatrie, et donc liECN. Il faut tre
systmatique et le plan adopter est en trois parties: Risque-Urgence-Dangerosit.

3.1.

valuation du risque
Les lments suivants et leur intrication entre eux permettent lvaluation du risque:
* Individuels/personnels:
- Antcdents suicidaires personnels.
- Diagnostic de trouble mental (troubles affectifs, troubles de la personnalit, psychose),
abus ou dpendance lalcool ou aux drogues.
- Estime de soi: faible ou fortement branle.
- T
emprament et style cognitif de lindividu (impulsivit, rigidit de la pense, colre,
agressivit).
- Sant physique: problmes de sant physique qui affectent la qualit de vie.
* Familiaux:
- Antcdents suicidaires familiaux.
- Violence, abus physique, psychologique ou sexuel dans la vie de lindividu.
* vnements de vie:
- lment dclencheur: lment rcent qui amne la personne en tat de crise.
- Situation conomique: difficults conomiques.
- Isolement social: rseau social inexistant ou pauvre, problmes dintgration.
- Sparation ou perte rcente qui affecte encore le patient.
-- D
 ifficults dans le dveloppement: difficults scolaires ou professionnelles, placement
durant lenfance/adolescence en foyer daccueil, en dtention.
- Contagion suite un suicide: la personne est affecte par un suicide rcent.
- Difficults avec la loi (infractions, dlits).
- Pertes, checs ou vnements humiliants.

93

348 Situations durgence


*

Les facteurs de protectionsont aussi envisager comme autant dlment prservant du


passage lacte. On peut citer:
- D
 u point de vue individuel, la rsilience peut se dfinir comme la capacit fonctionner
de manire adapte en prsence dvnements stressants et de faire face ladversit,
continuer se dvelopper et augmenter ses comptences dans une situation adverse;
 u point de vue psychosocial, le soutien familial et social, le fait davoir des enfants, des
- D
amis sont autant de facteurs protecteurs.

3.2. valuation

de lurgence

 n niveau de souffrance du sujet lev (dsarroi, repli sur soi, isolement relationnel, sentiment
* U
de dvalorisation ou dimpuissance ou de culpabilit).
* Un degr dintentionnalit lev:
- Le sujet envisage un scnario suicidaire et a pris des dispositions en vue dun passage
lacte (prparation du matriel, etc.).
- L e sujet nenvisage pas dautre alternative que le suicide (ides envahissantes, ruminations anxieuses, recherche daide et attitudes par rapport aux soins).
- Lintention a pu tre communiqu des tiers soit directement soit indirectement.
 es lments dimpulsivit: tension psychique, instabilit comportementale, agitation,
* D
attaque de panique, antcdents de passages lacte, de fugue ou dactes violents.
* Un ventuel facteur dclenchant contextuel.
* Un manque de soutien familial.
94

3.3. valuation

de la dangerosit

* La dangerosit ltale du moyen considr.


* Laccessibilit au moyen considr.

Attention
La confrence de consensus organise lvaluation de lurgence et de la dangerosit en une seule tape. Pour tre plus
clair nous les avons spars en deux diffrents paragraphes. Pour tre exhaustifs, tous les lments dcrits pour
lvaluation de lurgence et de la dangerosit dans la confrence de consensus ont t repris, mme si certains avaient
dj t dcrits dans les facteurs de risque.

Risque et conduite suicidaires chez lenfant, ladolescent et ladulte

348

Le tableau suivant issu de la confrence de consensus reprend les diffrents lments de lvaluation de lurgence et de la dangerosit en vous donnant une ide sur le degr durgence:

Urgence faible

Urgence moyenne

Urgence leve

Bonne alliance thrapeutique

Est isol

Est trs isol

Veut parler et est la recherche


de communication

A besoin daide et exprime


directement ou indirectement
son dsarroi

Compltement ralenti par la dpression ou au contraire


dans un tat dagitation,
Avec une souffrance et une douleur
omniprsente ou compltement tue

Cherche des solutions ses


problmes

Ne voit pas dautre recours que


le suicide

A le sentiment davoir tout fait


et tout essay

Pense au suicide sans scnario


suicidaire prcis

Envisage un scnario dont


lexcution est reporte

A un accs direct et immdiat


un moyen de se suicider

Envisage encore dautres moyens


pour surmonter la crise

Envisage le suicide avec une


intention claire

Dcid, avec un passage lacte


planifi et prvu dans les jours
qui viennent

Nest pas anormalement troubl


mais psychologiquement souffrant

Prsente un quilibre motionnel


fragile

Coup de ses motions, rationalisant


sa dcision ou au contraire, trs
motif, agit ou anxieux

95

Attention
Certains outils psychomtriques peuvent aussi tre utiliss pour lvaluation du risque suicidaire. Ils sont peu utiliss en
pratique. On peut citer par exemple lchelle de dsespoir de Beck.
Attention, malgr ces techniques dvaluation clinique du risque suicidaire, le passage lacte reste un geste difficilement prvisible.
Attention, il faut tre attentif lventualit dun syndrome prsuicidaire de Ringel caractris par un calme apparent,
une attitude de retrait, une diminution de la ractivit motionnelle, de la ractivit affective, de lagressivit et des
changes interpersonnels. Ces signes ne sont pas rassurants et cachent un envahissement fantasmatique par des
idations suicidaires.

348 Situations durgence


Principes de prvention et de prise en charge

1.

Principes de prvention

Application
la
suicidologie

Prvention primaire

Prvention secondaire

Prvention
tertiaire

Elle concerne les sujets qui ne sont pas


en crise suicidaire mais qui prsentent
des facteurs de risques. La suppression
des facteurs de risque et des facteurs
de dcompensation auprs des populations risque a prouv son efficacit.
Il sagit par exemple du traitement dun
tat dpressif. Il sagit aussi de prvenir
le passage lacte suicidaire chez les
patients hospitaliss en psychiatrie et
donc haut risque.

Dpistage prcoce de la crise


suicidaire pour arrter le processus suicidaire avant un passage
lacte. Ce dpistage passe
par le gnraliste mais aussi le
spcialiste et comprend lvaluation prcdemment dcrite auprs
du patient et de son entourage
(risque, urgence, dangerosit).
Lorsquun risque suicidaire important est dtect, une hospitalisation, ventuellement en SDT doit
tre propose.

La prise en
charge des
suicidants
est dtaille
plus bas.

Les rseaux daccueil et dcoute, par exemple par tlphone sont un moyen privilgi de
prvention et peuvent intervenir tout niveau.
La prvention passe aussi par la mdecine scolaire et la mdecine du travail.

96

2.

Principes de prise en charge

2.1. Abord

du patient

Lentretien doit se faire dans un endroit calme, en toute confidentialit et en face face. Il a pour
premier but de travailler lalliance thrapeutique. Il ne faut pas hsiter laisser le patient exprimer
ses motions.
Les ides suicidaires doivent tre abordes par exemple avec des questions comme avez-vous
des ides de suicides? ou avez-vous envie de mourir?.
Une souffrance tolrable doit tre coute, si celle-ci est intolrable (agitation, perplexit
anxieuse), il faut la soulager par des mdicaments appropris.
Il ne faut pas banaliser des conduites suicidaires qui sont une urgence psychiatrique, cest--dire
une urgence du moment o lexpression est possible.
linverse, il ne faut pas dramatiser la situation et les patients doivent se sentir libre dexprimer
leur vcu et leurs ides. Il peut tre utile de recevoir la famille pour expliquer la situation.
Lexamen mdical du patient est indispensable et permet dapaiser le patient et dentrer en relation.

Risque et conduite suicidaires chez lenfant, ladolescent et ladulte

348

On peut reprer des soutiens possibles dans lentourage, dj au courant ou non et proposer au
patient de les appeler et de les informer pour quils puissent le soutenir. La recherche de soutien
sera faite en cas de prise en charge ambulatoire comme en cas dhospitalisation (HDT).
La participation du patient aux soins doit tre value.
Il faut faire la distinctionentre:
* Une crise suicidaire dans un contexte de crise psychosociale.
* Une crise suicidaire en rapport avec un trouble mental.

2.2.

Conduite tenir en urgence


Les urgences accueillent frquemment des sujets en situation de crise suicidaire, soit lors dune
tentative de suicide ou lors dune intoxication alcoolique ou lors dune attaque de panique, etc.
Laccueil doit se faire au calme dans un box en essayant de garder autour du patient les mmes
interlocuteurs et doit contribuer scuriser le patient.
Aprs stabilisation du patient (moyens de ranimation adapts), un avis psychiatrique et/ou une
hospitalisation brve en unit de crise sont recommands.
Lurgentiste doit dcider dune hospitalisation:
* Pour stabiliser un patient au pronostic engag du fait de sa tentative de suicide.
* Devant un risque suicidaire imminent.
* Devant une situation dinscurit svre dans les perspectives de sortie.
* Devant une perplexit anxieuse sans distanciation vis--vis de la souffrance psychique.
Le but de lentretien psychiatrique est de raliser lvaluationde la psychopathologie, de la crise
suicidaire mais aussi la dcision de la prise en charge:
Un traitement mdicamenteux sera parfois prescrire en urgence comme des sdatifs ou des
anxiolytiques en cas dagitation ou danxit importante. Leur prescription symptomatique devra
tre borne dans le temps.

2.2.1. Indications

de lhospitalisation

Lhospitalisation simpose en cas de niveau durgence leve.


Dans les autres situations, elle sera adapter la situation du patient par exemple en cas de
pathologie psychiatrique sous-jacente, disolement social, dentourage potentiellement dltre,
de refus daide mdicale (refus dun entretien de rvaluation). Lhospitalisation peut tre faite
sous le mode de lhospitalisation libre ou de soins la demande dun tiers.
Lhospitalisation a les objectifs suivants:
* Protger la personne en limitant le risque de passage lacte suicidaire.
* Faciliter la rsolution de la crise (alternatives) en mettant en place une psychothrapie de
soutien (relation de confiance, verbalisation de la souffrance, travail de lalliance thrapeutique, etc.).
* Mettre en place un suivi ultrieur en ambulatoire.
* Mettre en place un traitement psychiatrique adapt la pathologie en cause.
Lhospitalisation nempche pas un patient de se suicider et de nombreux suicides (5%) ont
lieu en tablissement de soins. Il faut prendre certaines prcautions visant limiter laccs
des moyens ltaux (suppression des points dappui rsistant au poids du corps, inventaire des
affaires et retrait des objets dangereux) et assurer une surveillance rapproche (chambre prs
de linfirmerie).

97

348 Situations durgence


Il faut bien expliquer, que ce soit en hospitalisation libre ou la demande dun tiers, les raisons
de lhospitalisation, les conditions daccueil (lieu, dure dhospitalisation, fonctionnement de
lquipe).

Attention
Que se soit en hospitalisation ou en ambulatoire le suivi psychologique permet daider le patient mettre en place des
alternatives possibles au projet de suicide. Lentretien doit sattacher valoriser les lments positifs de la vie du
patient, de sa personnalit.
De la mme manire, que ce soit en hospitalisation ou en ambulatoire, il faudra traiter un trouble psychiatrique comme
par exemple un pisode dpressif caractris.
Le lithium a une indication dans le trouble bipolaire et est un des seuls psychotropes reconnu comme ayant une action
anti-suicide.

2.3. Suivi

ambulatoire et organisation de la post-crise

En cas de prise en charge ambulatoire:


* Un rendez vous au bout de quelques jours doit permettre de rvaluer la situation.
* Lentourage doit tre proche et disponible. Clairement il faut identifier les ressources accessibles dans lentourage et sassurer quelles sont suffisantes pour soutenir le patient.
98

La continuit des soins doit tre envisag et organise ds le dbut de la prise en charge de crise.
Les modalits proposes seront adaptes au stade volutif de la crise, au moment de la prise en
charge, au contexte dans lequel elle sinscrit et aux professionnels ou intervenants sollicits.
La prise en charge doit tenir compte du contexte familial et des entretiens familiaux peuvent tre
proposs.
En prsence dun cumul de plusieurs facteurs de risque, il faut orienter le patient vers un suivi
psychiatrique en hospitalisation ou en ambulatoire.
Une psychothrapie peut tre indique pour traiter les facteurs psychopathologiques de vulnrabilit ou en diminuer les effets critiques.
En labsence de facteurs de risque, il faut organiser une rvaluation aprs la crise.
Lassistant(e) social(e) joue aussi un rle important en cas de crise psychosociale.
Durant lanne qui suit le dbut de la crise, le risque de rcidive important fait recommander la plus
grande vigilance.

Attention
Un moyen important de prvention du suicide est la mise lcart des moyens suicidaires ltaux comme par exemple
les armes feu.
Il faut y penser et en discuter avec le patient et son entourage.

Risque et conduite suicidaires chez lenfant, ladolescent et ladulte

3.

348

Particularits lies au terrain et lge


En plus des lments prcdemment dcrits, il existe certaines particularits lies au terrain,
prendre en compte.

3.1.

La crise suicidaire chez lenfant et ladolescent

3.1.1. La

crise suicidaire chez lenfant

Lorsquune crise suicidaire est dpiste chez un enfant, par exemple par un enseignant les
lments suivants guident la conduite tenir:
* Il ne faut pas chercher rsoudre le problme seul.
* Il faut parler avec lenfant sans que cela soit intrusif.
* Il faut signaler les signes reprs la famille.
* I l faut signaler au mdecin scolaire qui fera le lien avec le mdecin gnraliste et/ou le mdecin
spcialiste.
En cas de crise suicidaire avre, une hospitalisation est ncessaire pendant quelques jours pour
dbuter une prise en charge mdico-pdopsychiatrique adapte.

3.1.2. La

crise suicidaire chez ladolescent

Lorsquune crise suicidaire est dpiste chez un adolescent, par exemple par un enseignant les
lments suivants guident la conduite tenir:
* I l faut crer un climat dempathie avec le jeune qui va permettre son accompagnement vers les
professionnels de ltablissement (mdecin, infirmire, psychologue ou assistante scolaire),
la famille et le mdecin traitant.
* Il faut avoir recours aux rseaux spcialiss existants.
En cas de crise suicidaire avre et en particulier en cas de tentative de suicide, la prise en charge
hospitalire est favorise. Le suivi ambulatoire sera mettre en place ds la sortie. En cas de non
venue aux rendez-vous de suivi, on peut mettre en place des visites domicile quand cela est
organisable ou reprendre une hospitalisation si le risque persiste. Il faut savoir l aussi sappuyer
sur des intervenants extrieurs (ducateurs, paramdicaux, etc.).

3.2. La

crise suicidaire chez ladulte et lg

3.2.1. La

crise suicidaire chez ladulte

Lorsquune crise suicidaire est dpiste chez un adulte, par exemple par lentourage proche, les
lments suivants guident la conduite tenir:
* L entourage proche doit essayer dtablir un lien et une relation de confiance en adoptant une
attitude de bienveillance, dcoute, de dialogue et dalliance.
 partir de ces attitudes, lentourage peut accompagner le patient vers les diffrents rseaux
*
daide et au soin.
En cas de crise suicidaire avre, la prise en charge est celle explique ci-dessus.

99

348 Situations durgence

3.2.2.

La crise suicidaire chez lg

Lorsquune crise suicidaire est dpiste chez un g, par exemple par le gnraliste, les lments
suivants guident la conduite tenir:
* Une dpression doit tre plus particulirement recherche car elle est quasiment constante.
* Lexistence dun ventuel changement comportemental doit faire envisager une douleur
physique et/ou une maltraitance.
En cas de crise suicidaire avre la prise en charge doit particulirement veiller rechercher des
moyens de mort violente et les enlever du domicile.

3.3. La

crise suicidaire chez un patient


atteint dune pathologie psychiatrique

Lorsquune crise suicidaire est dpiste chez un patient dj suivi en psychiatrie, les lments
suivants guident la conduite tenir:
* Il faut prendre contact avec le ou les thrapeutes habituels.
* Il faut assurer la scurit par rapport des objets ou des mdicaments dangereux.
En cas de crise suicidaire avre la prise en charge sappuie gnralement sur lhospitalisation.
100

Rsum
La crise suicidaire est une crise psychique rversible et temporaire, dans un contexte de vulnrabilit. Les ressources adaptatives de la personne sont puises. Le suicide est une des sorties
possibles de cette crise qui en fait toute sa gravit (environ 10 300 par an en France).
Lentretien psychiatrique a pour but lvaluation du risque (recherche de facteurs de risque et de
facteurs de protection), de lurgence (niveau de souffrance lev et degr dintentionnalit lev)
et de la dangerosit (ltalit du moyen considr et facilit daccs ce moyen).
Lhospitalisation (libre ou sous contrainte) simpose en cas de niveau durgence leve. Dans les
autres cas, la dcision dhospitaliser sera adapter la situation. Il faut en tout cas penser la
mise distance des moyens ltaux. En cas de soins ambulatoires, lentourage doit idalement
tre proche et disponible. On prvoira une rvaluation rapide.

Points clefs
*
*
*
*
*

10 300 suicides par an en France.


Lvaluation repose sur la triade risque/urgence/dangerosit.
Une hospitalisation est indique en cas durgence leve et est discuter dans les autres situations.
Une rvaluation rapide est prvue en cas de prise en charge ambulatoire.
Lvaluation du risque suicidaire est un rflexe en psychiatrie.

partie 3

Les situations
risque
spcifiques

item 57

Sujets en situation
de prcarit
I. O
 rigine et dfinition du concept de prcarit
II. C
 ontexte pidmiologique de la prcarit
III. valuation de la prcarit
IV. Prcarit et sant
V. valuation dun sujet en situation de prcarit
VI. Principaux dispositifs de prise en charge de la prcarit

Objectifs pdagogiques
* Connatre les facteurs de risque.
* valuer la situation de prcarit, dfinir les diffrents types et niveaux de
prcarit.
* Connatre les morbidits les plus frquemment rencontres et leurs
particularits.
* valuer la situation mdicale, psychologique et sociale dun sujet en
situation de prcarit.

57

57

Les situations risque spcifiques

1.

 rigine et dfinition
O
du concept de prcarit
Jusqu la Rvolution franaise, lhpital chrtien, administr par des religieux, est investi dune
mission sociale de protection des personnes dans la misre mais aussi de protection de la socit
contre ces personnes.
En 1796, la cration des hospices civils fonde lhpital moderne. Les hpitaux sont municipaux et
deviennent des lieux de soins, plus que de refuge.
En 1941, lhpital cesse dtre un hospice et devient un lieu de soins pour tous.
La loi du 30 juin 1975 dite loi sociale relative aux institutions mdico-sociales consacre
lexistence du social et du mdico-social comme un ensemble homogne soumis des rgles
communes, et symbolise lautonomisation du secteur vis--vis du champ hospitalier (cf. Item 60).
Sa dernire rforme du 2 janvier 2002 a principalement consist largir le champ dapplication du social et mdico-social, reconnaissant que ltanchit entre le social et le sanitaire peut
constituer un frein linnovation et laccompagnement dcloisonn de certaines catgories de
populations.

1.1.

104

La prcarit
La prcarit ne caractrise pas une catgorie sociale particulire mais un ensemble de situations
dont les contours sont souvent difficiles apprhender.
* L a prcarit peut tre dfinie comme un tat de fragilit et dinstabilit sociale caractris par
labsence dune ou plusieurs des scurits, notamment celle de lemploi, permettant aux
personnes et familles dassumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et
de jouir de leurs droits fondamentaux.
 est un processus dynamique, rversible, multifactoriel. Elle conduit la grande pauvret
* C
quand elle affecte plusieurs domaines de lexistence, quelle devient persistante, quelle
compromet les chances de rassumer ses responsabilits et de reconqurir ses droits par
soi-mme, dans un avenir prvisible.
* La notion de prcarit est lie celle dinscurit.
* L a prcarit est le produit de dimensions structurelles (conomiques, sociales), de menaces
court ou moyen terme, mais aussi de dimensions subjectives (perception de sa situation,
structuration psychique, etc.).
* L a crise conomique de 2008 a acclr les processus de prcarisation dune frange de la
population qui ntait que peu connue des professionnels de lemploi et de laction sociale:
les retraits, les jeunes qualifis en difficult sur le march du travail, les travailleurs paupriss de lindustrie ou de lagriculture, les migrants.
* L e mot prcarit se traduit en anglais par precariousness, mais ce terme nest gnralement pas utilis dans les pays anglo-saxons pour dfinir un tat de fragilit sociale. Les termes
de poverty (pauvret) ou de deprivation (privation, perte) sont prfrs aux Etats-Unis
ou au Royaume-Uni pour dcrire la prcarit socioconomique.

1.2. La

pauvret

La pauvret est gnralement dfinie comme ltat dune personne ou dun groupe qui dispose de
peu de ressources. Cest un concept essentiellement conomique.

Sujets en situation de prcarit

57

* L e seuil de pauvret montaire correspond un seuil de ressources du mnage infrieur ou


gal 50% des ressources mdianes des mnages dune population. Le seuil de pauvret
montaire 50% du niveau de vie mdian de la population stablit, en 2011, 814 euros
mensuels pour une personne seule. 7,9% de la population vit en dessous de ce seuil, soit
4,9millions de personnes.
 n seuil de pauvret montaire 60% du niveau de vie mdian de la population est gale* U
ment dfini. Entre 50 et 60%, le nombre de personnes pauvres est multipli par deux. Dit
autrement, prs de 4 millions de personnes se situent entre ces deux seuils et disposent dun
niveau de vie compris entre 814 et 977 euros par mois.
 u seuil de 40% du niveau de vie mdian (soit 640 euros par mois pour une personne seule en
* A
2009), 3,3% de la population, soit prs de 2 millions de personnes, est en situation de grande
pauvret.
LINSEE calcule galement la pauvret en conditions de vie, mesure par lindicateur qui synthtise
les rponses vingt-sept questions relatives quatre grands domaines (contraintes budgtaires,
retards de paiement, restrictions de consommation et difficults de logement). Cet indicateur
cumule, pour chaque mnage, le nombre de difficults sur les vingt-sept retenues. La proportion
de mnages subissant au moins huit carences ou difficults a t retenue pour dfinir le taux de
pauvret en conditions de vie, afin de retrouver le mme ordre de grandeur que le taux de pauvret
montaire.
Toutefois, la pauvret montaire et la pauvret en conditions de vie ne se recoupent que trs
partiellement, de sorte quune partie de la population est pauvre selon lun ou lautre de ces
critres. Mme si cet indicateur a diminu depuis 2004, un mnage sur cinq est touch par la
pauvret montaire ou en conditions de vie.

1.3.

Lexclusion
Lexclusion est une ralit dynamique caractrise par labsence, pendant une priode plus ou
moins longue, de la possibilit de bnficier des droits dus la situation sociale et lhistoire
de lindividu concern. Au sens strictement lgal du terme, seuls les sans-papiers seraient de
vritables exclus.
 ependant, la ralit est diffrente et plusieurs centaines de milliers de personnes restent
* C
aujourdhui exclues et ne bnficient pas de la solidarit nationale. Lexclusion peut tre
conomique (chmage de trs longue dure), sociale (mres clibataires sans soutien familial
ni social, personnes ges isoles, jeunes dscolariss, etc.) ou mme indirecte (immigrs ou
handicaps qui ne peuvent profiter des mmes droits ni participer aux mmes activits que les
autres). lextrme se trouvent les sans domicile fixe (SDF).
* L exclusion nest pas une maladie, mais elle cre des sentiments dinutilit sociale et de dvalorisation de soi lorigine dune intense souffrance psychique et la difficult sinsrer dans
un tissu relationnel. Elle reprsente en ce sens une situation pathogne.
 n utilisant une dfinition minimaliste et considrant quun exclu est une personne qui ne
* E
bnficie pas des possibilits daide (revenu, logement, cole, sant), parce quelle nen a pas
le droit, quelle ignore ses droits ou na plus la capacit faire les dmarches ncessaires,
le nombre dexclus peut tre estim environ 0,4-0,5% de la population franaise, soit au
maximum 300 000 personnes rsidant sur le territoire franais.
Une prcarit prolonge risque de faire glisser ceux quelle affecte vers lexclusion, qui reprsente la phase ultime de lvolution de la prcarit. Ainsi, un sujet en situation de prcarit nest
pas forcment pauvre ni exclu. Lexclusion et la grande pauvret sont les formes extrmes de
laprcarit.

105

57

Les situations risque spcifiques

2.

Contexte pidmiologique de la prcarit

2.1. pidmiologie
Il est particulirement difficile de mesurer, quantifier, diagnostiquer la prcarit.
Le phnomne de prcarisation, au sens dabsence dune ou plusieurs scurits, toucherait 12
15 millions de personnes en France, soit 20 25% de lensemble de la population.
La prcarisation est devenue un processus massif, certes rversible, mais qui laisse des traces
durables pouvant provoquer une vulnrabilit trs long terme, responsable dune dgradation
ultrieure de ltat de sant. Elle favorise ainsi la mortalit globale et spcifique (cardiovasculaire,
par exemple).

2.2. Facteurs

de risque

2.2.1. Facteurs

106

de risque sociaux

 as niveau social: il est lorigine dingalits sociales dtat de sant dtermines princi* B
palement par les habitudes de vie, les habitudes alimentaires et les conditions de travail. En
France, lcart desprance de vie entre les manuvres et les cadres suprieurs est trs important, de 8 ans 35 ans et de 4,5 ans 60 ans, il ne rgresse pas malgr lamlioration globale
de ltat de sant.
* Difficults dans laccs aux soins de sant (rduction des dpenses touchant la prvention
de la sant et laccs aux soins, par exemple suppression de la couverture complmentaire,
impossibilit daccder certains types de soins onreux) aggravant les ingalits sociales
dtat de sant.
 ationalit trangre: en particulier en raison du statut juridique (par exemple, absence de
* N
titre de sjour) et lexistence de pratiques discriminatoires.

2.2.2.Facteurs

de risque mdico-psychologiques

Ces facteurs sont bien souvent tout la fois causes et consquences de la situation de prcarit.
Il peut tre difficile voire impossible de dmler le sens de ce lien.
La survenue dun problme de sant peut favoriser une situation de prcarit:
* Cest le cas des maladies chroniques, du handicap, de la dpendance (cf. Item 117).
* En particulier, tous les troubles psychiatriques et les addictions peuvent avoir un retentissement fonctionnel lorigine dune prcarisation du patient (difficult dinsertion professionnelle, isolement, etc.).
linverse, la prcarit favorise la survenue de problmes de sant (ce point est dvelopp dans
la section 4 prcarit et sant).

Sujets en situation de prcarit

3.

57

valuation de la prcarit
Selon la dfinition de la prcarit donne par le HCSP (Haut Comit de sant publique), elle peut
se manifester dans plusieurs domaines tels que le revenu, le logement, lemploi, les diplmes, la
protection sociale, les loisirs et la culture, la sant.
Cest pourquoi, afin de mieux identifier les diverses populations en situation de prcarit, un score
individuel dvaluation du niveau de prcarit a t dvelopp par le Centre technique dappui et
de formation des centres dexamen de sant (CETAF) : il sagit du score EPICES (valuation de la
prcarit et des ingalits de sant dans les centres dexamens de sant).
Il permet la mesure multidimensionnelle de la prcarit ou de la fragilit sociale et repose sur
11 questions tenant compte des dterminants matriels et psychosociaux de la prcarit qui
permettent de calculer un score pouvant varier de 0 (absence de prcarit) 100 (prcarit
maximale). Le seuil de 30,17 est retenu par le CETAF pour discriminer non-prcaires et prcaires
(tableau 1). Le score EPICES semble permettre didentifier une population plus risque de
problmes de sant.
No

Questions

Oui

Non

Rencontrez-vous parfois un travailleur social?

10,06

Bnficiez-vous dune assurance maladie complmentaire?

-11,83

Vivez-vous en couple?

-8,28

tes-vous propritaire de votre logement?

-8,28

Y a-t-il des priodes dans le mois o vous rencontrez de relles


difficults financires faire face vos besoins (alimentation, loyer,
EDF)?

14,80

Vous est-il arriv de faire du sport au cours des 12 derniers mois?

-6,51

107

tes-vous all au spectacle au cours des 12 derniers mois?

-7,10

tes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois?

-7,10

Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des


membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants?

-9,47

10

En cas de difficults, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur


qui vous puissiez compter pour vous hberger quelques jours en cas
de besoin?

-9,47

11

En cas de difficults, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur


qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matrielle?

-7,10

Calcul du score: chaque coefficient est ajout la constante si la rponse la question est oui.
Constante

75,14

Tableau 1. Les 11 questions du score EPICES.

Un autre indicateur de prcarit repose sur la dfinition socioadministrative de la prcarit, et


regroupe les catgories suivantes: les chmeurs, les bnficiaires du Revenu de solidarit active
(RSA) ou de la Couverture maladie universelle (CMU) ou dun Contrat daccompagnement dans
lemploi (CAE), les personnes sans domicile fixe et les jeunes de 16-25 ans exclus du milieu
scolaire et engags dans un processus dinsertion professionnelle. La prcarit dfinie selon ces
critres semble toutefois moins fortement lie aux indicateurs daccs aux soins et de sant, que
la prcarit dfinie selon le score EPICES.

57

Les situations risque spcifiques

4.

Prcarit et sant
La morbidit mdicale non psychiatrique est augmente en raison dun retard frquent dans le
recours aux soins, ainsi quune prvalence accrue de pathologies plus svres, principalement du
fait des conditions de vie:
 athologies infectieuses: pulmonaires (en particulier tuberculose, pneumopathies), ORL
* p
(sinusites, rhinites, otites, tracho-bronchites), IST (Infections Sexuellement Transmissibles:
VHC, VIH), surinfections de pathologies dermatologiques;
* problmes dentaires pouvant se compliquer dinfections;
* problmes dermatologiques: gale, pdiculose, plaies, ulcres, etc.
Les conduites addictives sont frquentes (alcool, tabac, substances) (cf. Items 73, 74, 75, 76 et
77), avec en corollaire les complications mdicales non psychiatriques engendres par ces addictions qui doivent tre recherches (en particulier pulmonaires et hpato-gastro-entrologiques).
La morbidit psychiatrique est galement frquente, elle est plus importante quen population
gnrale. Elle peut pr-exister la situation de prcarit (cf. section 2 de litem) ou en tre la
consquence. Les principaux troubles psychiatriques prcdant la situation de prcaritsont:
* les troubles psychotiques (schizophrnie principalement) (cf. Item 61);
* les troubles de la personnalit (personnalit antisociale, par exemple) (cf. Item 64);
* les tats de stress post-traumatiques (cf. Item 64).
Les principaux troubles psychiatriques secondaires la situation de prcarit sont:

108

* l es troubles de lhumeur, en particulier le trouble dpressif caractris (on estime par exemple
que les symptmes voquant une pisode dpressif caractris svre surviennent avec une
frquence de prs de 20% chez des hommes bnficiant lpoque du RMI contre moins de
3% en population gnrale) (cf. Item 62);
* les conduites suicidaires (cf. Item 348);
* les troubles anxieux (cf. Item 64);
* les troubles lis aux facteurs de stress, en particulier troubles de ladaptation (cf.Item 64);
* les troubles somatoformes (cf. Item 70);
* les troubles psychotiques sont plutt rares dans ce contexte.
Ces troubles sont certes favoriss par la prcarit, mais ils contribuent galement son maintien
en aggravant la dsinsertion.
De nombreux observateurs et acteurs de terrain soulignent que la prcarit provoque des
sentiments individuels comme la mauvaise image de soi, la dvalorisation, le sentiment dinutilit
voire mme de honte, qui sont lorigine dune souffrance psychique aujourdhui largement
rpandue. Dans son rapport publi en 1998 sur la progression de la prcarit en France, le HCSP
estime que la souffrance psychique est le symptme majeur de la prcarit dans le domaine de la
sant. Elle est susceptible de conduire une vritable dgradation de la sant et son ampleur ne
peut tre ignore dans la mise en place de dispositifs de prise en charge mdico-sociale.

Sujets en situation de prcarit

5.

5.1.

57

 valuation dun sujet

en situation de prcarit
Situation mdicale
 carter une pathologie menaant le pronostic vital et ncessitant une hospitalisation imm*
diate: interrogatoire bien conduit, examen clinique complet, mesure du poids, de la temprature et de la pression artrielle.
* Se renseigner sur lexistence dune maladie invalidante ou dun handicap.
 echercher la prsence dune addiction et dventuelles complications mdicales non psychia* R
triques de laddiction.

5.2. Situation

psychologique

 lle est dtermine par lanamnse et linterrogatoire. Il est important de rechercher la date
* E
dapparition des troubles, afin de dterminer sils pr-existent ou sont secondaires la situation de prcarit. Dans ce dernier cas, il sagira de prciser les circonstances (facteur prcipitant) et le dlai dapparition des troubles par rapport au dveloppement de la prcarit,
* Rechercher des troubles du comportement auto- ou htro-agressifs.
 valuer le retentissement des symptmes constats, en particulier le degr de souffrance
*
psychique.
* L es conduites addictives peuvent fausser cette valuation, en modifiant la prsentation de la
symptomatologie psychiatrique.

5.3. Situation

sociale

Le mdecin doit connatre le statut social (emploi/scolarit/diplmes/nationalit) du patient,


ainsi que ses conditions de vie, sa couverture maladie, ses ressources actuelles, en particulier les
aides financires dont il dispose.
Au terme de cette triple valuation, le mdecin doit tre mme de diffrencier les difficults
relevant de laccs au systme de soins lies linfrastructure mdicale elle-mme de celles lies
au psychisme du patient. Ainsi, lhospitalisation pour raison uniquement humanitaire nest pas
recommande, seule la clinique doit guider lorientation propose au patient. En cas de motif
psychiatrique justifiant lhospitalisation, le mode libre doit tre prfr celui sans consentement,
lorsque cela est possible.

109

57

Les situations risque spcifiques

6.

 rincipaux dispositifs de prise en charge


P
de la prcarit
La prise en charge du patient en situation de prcarit ncessite un abord global, faisant appel
une approche le plus souvent multidisciplinaire.

6.1. Dispositifs

lgislatifs

 9 juillet 1998: la loi de lutte contre lexclusion dfinit les missions sanitaires et sociales
* 2
auxquelles doivent rpondre les Permanences daccs aux soins de sant (PASS).
er
* 1 janvier 2000: cration de la CMU. Elle dispense de lavance des frais, prend en charge
le ticket modrateur, le forfait hospitalier sans limitation de dure et une liste de produits
(prothses dentaires, lunettes, audioprothses) des tarifs fixs par arrt interministriel.

 3 novembre 2005: circulaire fixant le cadre daction des quipes mobiles psychiatrie* 2
prcarit (EMPP).
er
* 1 dcembre 2008: cration du Revenu de solidarit active (RSA) ayant pour double objectif
de lutter contre la pauvret des personnes sans emploi et des travailleurs pauvres, et inciter
au retour lemploi.

6.2. Dispositifs
110

mdico-sociaux

* Les dispositifs de droit commun:


- Cabinets mdicaux, en particulier rle fondamental du mdecin gnraliste dans la prise en
charge des personnes en situation de prcarit.
- H
 pitaux publics, Centres mdico-psychologiques (CMP) favorisant la continuit de la prise
en charge par la mme quipe mdico-sociale, via le secteur gographique psychiatrique.
- C
 entres de sant (CDS) caractriss par un statut spcifique, intermdiaire entre les cabinets libraux et les tablissements de sant, qui leur permet de bnficier dune convention avec lAssurance maladie.
* L es dispositifs de sant publique: Centres de dpistage anonyme et gratuit (CDAG), centres
de prvention.
* L es PASS: fournissent un accs aux soins au sens largeassociant consultation mdicale
gnraliste ou spcialise, soins odontologiques, prise en charge en soins infirmiers, plateau
technique, dlivrance gratuite de mdicaments. Elle permet tout patient dtre accompagn
dans son parcours et daccder loffre de soins de droit commun, mais aussi de bnficier
dune continuit de soins conforme ses besoins. Prs de 430 PASS sont implantes dans les
tablissements de sant et leur dveloppement se poursuit. Elles se situent majoritairement
dans des hpitaux publics de grande taille.
 quipes mobiles psychiatrie-prcarit (EMPP): elles interviennent lextrieur des tablisse*
ments, au plus prs des lieux de vie des personnes dfavorises et des acteurs sociaux qui
les suivent. Elles peuvent ainsi accompagner ces personnes dans leurs parcours de soins mais
galement former et conseiller les acteurs sociaux pour leur permettre de mieux apprhender
les troubles psychiques ou les situations de dtresse sociale. On comptabilise en 2011 prs de
110 EMPP, composes de plus de 200 professionnels principalement infirmiers, psychiatres et
psychologues et, dans une moindre mesure, assistants sociaux. Le plus frquemment, ce sont
les psychiatres qui coordonnent lquipe dont le fonctionnement fait lobjet dune formalisation dans les projets mdicaux des tablissements.
* Des aides financires peuvent galement tre octroyes (encadr ci-dessous).

Sujets en situation de prcarit

57

Principales aides financires


visant protger les sujets en situation de prcarit

Revenu de solidarit active (RSA) socle

Mis en place le 1er juin 2009 en France mtropolitaine, il se substitue au RMI, lAPI (Allocation parent isol) et aux dispositifs dintressement la reprise dactivit qui lui sont associs.
Le RSA est un dispositif sous condition de ressources destin un foyer.
Il peut tre vers toute personne ge dau moins 25 ans rsidant en France, ou sans.
condition dge pour les personnes assumant la charge dau moins un enfant n ou natre.
Depuis le 1er janvier 2010, les jeunes de moins de 25 ans ayant travaill au moins deux annes au cours des trois dernires
annes peuvent galement en bnficier. Le RSA est une allocation diffrentielle.
Le montant du RSA est calcul comme la somme de deux composantes: dune part, un montant forfaitaire qui varie en
fonction du foyer, dautre part, une fraction (62%) des revenus professionnels des membres du foyer.
Le RSA socle sadresse aux personnes dont lensemble des ressources est infrieur au montant forfaitaire. Le RSA peut
tre major pour les parents qui assument seuls la charge dau moins un enfant n ou natre. noter que lallocation
garantie par le RSA se situe en dessous du seuil de pauvret.

Couverture maladie universelle (CMU) de base

Permet laccs lassurance maladie pour toute personne, quelle que soit sa nationalit, rsidant en France de faon
stable (depuis plus de 3 mois) et rgulire, avec ou sans domicile fixe, et qui nest pas dj couvert par un rgime de
Scurit sociale.

CMU complmentaire (CMU-C)

Donne droit la prise en charge gratuite de la part complmentaire des dpenses de sant (y compris lhpital) pour
toute personne, quelle que soit sa nationalit, rsidant rgulirement en France de faon stable (depuis plus de 3 mois)
et rgulire, ayant des ressources infrieures un plafond annuel de rfrence (8 593 euros en 2014).

Aide mdicale dtat (AME)

Donne droit la prise en charge des dpenses de sant pour toute personne trangre en situation irrgulire et rsidant
en France depuis au moins 3 mois de manire ininterrompue, ayant des ressources infrieures un plafond annuel de
rfrence (8593 euros en 2014).
La date douverture du droit est la date de dpt de la demande.

Lallocation adulte handicap (AAH)

Destine aux adultes partir de 20 ans rsidant de faon permanente en France, dont les ressources ne dpassent
pas un plafond annuel, et atteints dun taux dincapacit permanente dau moins 80%. Ce taux est apprci par la
Commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes (CDAPH) en fonction dun guide-barme.
La personne qui ne dispose daucune ressource peut percevoir le montant maximum de lAAH (790,18euros en 2014).

Lallocation personnalise lautonomie (APA)

Destine aux personnes ges dau moins 60 ans, rsidant en France de manire stable et rgulire, ayant besoin dune
aide pour laccomplissement des actes essentiels de la vie ou dans un tat ncessitant une surveillance rgulire
(groupes 1 4 de la grille Aggir).

6.3. Dispositifs

matriels et humains

 ssociations but non lucratif avec des dispositifs propres chaque ville: Restos du Cur,
* A
par exemple.
 rganisations caritatives: centres grs par les ONG (Organisations non gouvernementales),
* O
ATD Quart Monde, Mdecins du Monde, Mdecins sans frontires, la Croix-Rouge, etc.
La liste et les comptences de ces associations doivent tre connues des mdecins hospitaliers et
des gnralistes pour constituer les relais damont ou daval dans la prise en charge de ces patients.

111

57

Les situations risque spcifiques

Rsum
La prcarit est une situation de fragilit et dinstabilit sociale, rversible, multifactorielle,
frquente (20-25% de la population), qui mne lextrme la grande pauvret et lexclusion.

Points clefs

112

* Facteurs de risque:
- Sociaux (bas niveau social, difficults daccs aux soins, trangers).
- Mdico-psychologiques (maladies chroniques, handicap, dpendance, troubles psychiatriques, addictions).
Morbidits
associes:
*
- Non psychiatriques (infectieuses, dentaires, dermatologiques).
- Addictives.
 sychiatriques (souffrance psychique +++, troubles de lhumeur ++, troubles anxieux, troubles de ladapta- P
tion, conduites suicidaires).
* valuation:
 dicale (maladie mettant en jeu le pronostic vital, maladie invalidante, handicap, addictions et leurs
- M
complications).
Psychologique
(anamnse, interrogatoire, comportements auto/htroagressifs, souffrance psychique).
-
- Sociale (statut social, conditions de vie, couverture maladie, ressources).
* Prise en charge:
- Multidisciplinaire +++.
 dico-sociale (cabinets mdicaux, hpitaux publics, CMP pour la psychiatrie, CDS, CDAG, centres de prven- M
tion, PASS, EMPP).
- Aides financires (RSA, CMU, CMU-C, AME, AAH, APA).
- Associations but non lucratif.
- Organisations caritatives.

Rfrences pour approfondir


Rapport de lObservatoire national de la pauvret et de lexclusion sociale (ONPES), Crise conomique, march du travail et pauvret, 2011/2012.
Rapport du HCSP, Progression de la prcarit en France et ses effets sur la sant, fvrier 1998.
Blanc M., Sujets en situation de prcarit , La revue du praticien, 2008.
Observatoire des ingalits: http://www.inegalites.fr/.

item 67

Troubles psychiques
de la grossesse
et du post-partum
I. Introduction
II. Les facteurs de risques
III. Grossesse chez une femme prsen-tant des troubles psychiatriques
IV. Les troubles psychiques pendant la grossesse
V. Troubles psychiques du post-partum

Objectifs pdagogiques
* Dpister les facteurs de risque prdisposant un trouble psychique de la
grossesse ou du post-partum.
* Reconnatre les signes prcoces dun trouble psychique en priode antnatale et post-natale.
* Argumenter les principes de la prise en charge pluridisciplinaire (sociale,
psychiatrique, familiale).

67

67

Les situations risque spcifiques

1.

Introduction
Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum correspondent tous les tats
troubles psychiatriques lis la priode de la gravido-puerpralit stendant de la conception
la premire anne de lenfant, incluant laccouchement, lallaitement et le sevrage.
La grossesse est une tape essentielle du dveloppement psycho-sexuel et de la parentalit chez
la femme. Elle entrane de profonds remaniements tant somatiques que psycho-sociobiologiques,
qui sont considrer comme des facteurs de stress majeurs (cf. Item 01). Chez la femme, il
peut exister une attnuation des troubles psychiatriques mais galement une apparition ou
une exacerbation.

2.

Les facteurs de risques


Ils doivent tre dpists lors de lentretien du quatrime mois.

2.1. Facteurs

de vulnrabilit psychiques

* Antcdents de troubles psychiatriques personnels ou familiaux.


* Antcdents dabus ou de maltraitance dans lenfance.
114

* ge (grossesse ladolescence et grossesse tardive).


* Mre clibataire/difficults conjugales/grossesse non dsire.
* Prcarit socioconomique/isolement.

2.2. Facteurs

culturels

Concerne principalement les femmes migrantes: langue, reprsentations culturelles et rituels


diffrents autour de la maternit et de la grossesse.

2.3. Facteurs

gyncologiques et obsttricaux

* Primiparit.
* Dcouverte ou suspicion de malformation ou de pathologie ftale.
 ccouchement dystocique/csarienne (surtout en urgence et/ou sous anesthsie gnrale)/
* A
prmaturit.

Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

3.

3.1.

67

 rossesse chez une femme


G
prsentant des troubles psychiatriques
Troubles bipolaires, dpressif rcurrent, schizophrnie
La grossesse aurait tendance apaiser les troubles psychiatriques pr-existants. En revanche,
le post-partum est une priode risque plus important de dcompensation dun trouble
schizophrnique dj connu ou dun trouble de lhumeur (les symptmes sont ceux habituellement
dcrits dans ces tableaux cliniques avec le risque de retentissement sur les interactions
mre-enfant).
Avant et pendant la grossesse, si la femme a un suivi en secteur spcialis, la grossesse doit
faire lobjet dun projet thrapeutique, avec co-suivi rgulier par psychiatres et obsttriciens ou
sages-femmes. La grossesse ne devrait tre envisage que lorsque le trouble psychiatrique est
quilibre depuis plusieurs mois.
Dans le post-partum, il sagit de prvenir les dcompensations psychiatriques et les troubles de
lattachement. La prise en charge doit tre globale et pluridisciplinaire. Le projet de soin sera
labor en fonction de lvaluation de la situation mdico-psycho-sociale.

3.2. Addictions
Toute femme enceinte doit tre informe sur les risques de la prise de toxiques pendant la
grossesse. Les premires rencontres doivent favoriser lalliance thrapeutique. Il faut viter toute
culpabilisation et stigmatisation.
Le traitement de laddiction maternelle implique lvaluation des avantages du sevrage versus la
substitution (cf. Item 45). Lvaluation des comorbidits psychiatriques associes doit conduire
vers une proposition de suivi spcialis.
la naissance, une surveillance pdiatrique du bb est ncessaire. Une hospitalisation en
unit mre/bb de pdiatrie est recommande pour prise en charge de la mre et de lenfant,
accompagnement des interactions prcoces et mise en place du suivi par les services de PMI et
sociaux.

3.3.

Prcautions demploi des psychotropes


au cours de la grossesse
Si un traitement psychotrope est indiqu, il convient dvaluer le rapport bnfice/risque devant
la pathologie de la mre et les effets tratognes de chaque molcule en sachant que tous les
psychotropes traversent la barrire placentaire.
* Le traitement doit tre prescrit posologie efficace.
* L es modifications pharmacocintiques en cours de grossesse peuvent amener augmenter la
posologie.
* L arrt brutal dun traitement lors de la dcouverte dune grossesse peut entraner un sevrage
ou la dcompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le droulement de
la grossesse.

115

67

Les situations risque spcifiques

 i le traitement est poursuivi jusqu laccouchement, la survenue ventuelle de troubles


* S
nonatals transitoires sera prise en compte lors de lexamen du nouveau-n.

3.3.1. Les

anxiolytiques

LOxazpam (Seresta) et le Lorazepam (Temesta) (benzodiazpine de demi vie courte), soit


lHydroxyzine (Atarax) (antiH1 sdatif).

3.3.2. Les

antidpresseurs

Certains antidpresseurs peuvent tre prescrit durant toute la grossesse: inhibiteur de recapture de la srotonine (IRS) fluoxtine (Prozac), sertraline (Zoloft), citalopram (Seropram) ou
escitalopram (Seroplex); IRS/Noradrnergique, venlafaxine (Effexor); antidpresseurs tricycliques: on choisira si possible la clomipramine (Anafranil).
Ne pas prescrire de Paroxtine Deroxat pendant le 1er trimestre.
Pendant lallaitement: certains antidpresseurs passent de faible taux dans le lait et les concentrations sanguines chez les enfants allaits sont faibles ou indtectables: inhibiteur de recapture
de la srotonine (IRS): paroxtine (Deroxat) et la sertraline (Zoloft); tricycliques: clomipramine
(Anafranil).

3.3.3. Les

Antipsychotiques:

Lhalopridol (Haldol), la chlorpromazine (Largactil) ou lolanzapine (Zyprexa) sont les plus


documents et seront utiliss prfrentiellement.
116

En cas dinefficacit ou de mauvaise tolrance lutilisation de lamisulpride peut tre envisage.

3.3.4. Les

thymorgulateurs:

Les thymorgulateurs les plus documents et pouvant tre prescrit chez la femme enceinte sont:
la lamotrigine (Lamictal)et lolanzapine (Zyprexa).
Toutes les mesures doivent tre mises en uvre pour viter une grossesse sous acide valproque,
divalproate de sodium ou valpromide (Dpakine, Dpakote, Dpamide).
Lutilisation du lithium est possible, mais doit rester restreinte un cadre strict de suivi multidisciplinaire obsttrical, psychiatrique et pdiatrique spcialis durant toute la priode prinatale.

3.3.5. lectroconvulsivothrapie:
La grossesse est une indication privilgie de lECT devant un trouble grave de lhumeur mais
ncessite la prvention systmatique dune MAP par tocolyse IVSE aprs M6.

pour en savoir plus: en pratique


Le lithium, prescrit dans le trouble bipolaire, ne doit pas tre prescrit durant la grossesse. Toutefois, des tudes actuelles
lenvisagent durant la grossesse pour des situations bien spcifiques avec une surveillance rapproche de patientes
souffrant de troubles bipolaires svres quilibrs sous lithium et dont larrt induirait une dcompensation marque
et dltre. En labsence de donnes supplmentaires, il convient toutefois denvisager une autre molcule. Au
moindre doute, consulter le site du CRAT (Centre de rfrence sur les agents tratogneswww.lecrat.org) ou le
service de pharmacovigiliance de votre tablissement.

Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

4.

67

Les troubles psychiques


pendant la grossesse

4.1. Nauses

et vomissements gravidiques

Les femmes prsentent au cours du premier trimestre de grossesse des nauses et des vomissements dans 50% des cas, sans retentissement sur leur tat gnral. Ces troubles disparaissent
spontanment au deuxime trimestre.
Dans certains cas, les vomissements gravidiques se majorent et/ou se prennisent avec un retentissement type de perte de poids, de dshydratation et de troubles hydrolectriques.
Pour la prise en charge, une hospitalisation est parfois ncessaire selon la svrit des vomissements, avec correction des troubles hydrolctriques et valuation psychologique.

4.2. Troubles

anxieux

4.2.1. pidmiologie
Les troubles anxieux touchent entre 5 15% des femmes dans la priode prnatale. Ils sont plus
frquents au premier et dernier trimestre de grossesse.

4.2.2.Smiologie

psychiatrique

Lanxit spcifique de la grossesse se dfinit par des inquitudes et des proccupations se


rapportant directement la grossesse.
Les thmes les plus frquents portent sur:
* les modifications corporelles;
* le risque de malformation du ftus;
* langoisse de laccouchement;
* la capacit soccuper du bb.
Elle peut se manifester par une crainte permanente, des crises dangoisse, des conduites dvitement, ou de rassurance, des obsessions, des rituels, de lirritabilit, des envies alimentaires et/
ou des troubles du sommeil.

4.2.3. Pronostic/volution
Aggravation en post-partum. Risque dvolution vers un pisode dpressif caractris.

4.2.4.Prise

en charge

 ccompagnement de la femme ou du couple par des mthodes de prparation laccouche* A


ment (information sur le droulement de la grossesse et de laccouchement, techniques de
relaxation).
* Psychothrapie selon svrit des troubles anxieux.
* Traitement anxiolytique en dernier recours.

117

67

Les situations risque spcifiques

4.3. Troubles

de lhumeur

4.3.1. pidmiologie
Un pisode dpressif caractris antnatal touche environ 10 20% des femmes enceintes. Les
pisodes dpressifs caractriss svres sont rares pendant la grossesse.

4.3.2. Smiologie

psychiatrique

La symptomatologie nest pas spcifique de la grossesse, hormis la culpabilit centre sur le


ftus et le sentiment dincapacit maternelle. Lintensit de lpisode dpressif est le plus
souvent lgre ou moyenne.

4.3.3. Pronostic/volution
Facteur de risque de complications obsttricales.

4.3.4.Prise

en charge

 oins le plus souvent en ambulatoire avec suivi psychothrapeutique, se poursuivant en


* S
post-natal.
 ssociation avec un traitement antidpresseur et si besoin un traitement anxiolytique selon
* A
svrit des symptmes et balance bnfice/risque.
118

4.4. Dni

de grossesse

4.4.1. pidmiologie
Le dni de grossesse concerne environ 3 femmes enceintes sur 1 000.

4.4.2.Smiologie

psychiatrique

Il se dfinit comme le refus non volontaire de reconnatre ltat de grossesse pendant les premiers
mois et parfois jusqu laccouchement. Il se diffrencie du phnomne volontaire de dissimulation que lon peut retrouver lors de grossesse chez une adolescente ou lorsque lenvironnement
est hostile une grossesse.
On observe une complaisance somatique, cest--dire peu de modifications corporelles au cours
de lvolution de la grossesse.

4.4.3.Pronostic/volution
La dcouverte de la grossesse est souvent fortuite.
Facteurs de risques obsttricaux par manque de suivi mdical de la grossesse (retard de croissance intra-utrin, malformations du ftus, accouchement dans des conditions durgence).

4.4.4.Prise

en charge

Surveillance psychologique de la mre et des interactions prcoces mre-bb.

Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

5.

67

Troubles psychiques du post-partum


Les complications psychiatriques sont plus nombreuses dans le post-partum que pendant la
grossesse.

5.1.

Le post-partum blues
Il ne sagit pas dun tat pathologique (ce nest pas un trouble psychiatrique, cf. Item 59).
Cependant, il faut le considrer comme un facteur de risque de trouble psychiatrique du postpartum lorsquil est trop long ou trop svre.

5.1.1. pidmiologie:
Le post-partum blues (ou baby blues ou syndrome du 3e jour) concerne selon les auteurs 30 80%
des accouches.

5.1.2. Date

de survenue en post-partum:

Cet tat transitoire survient entre le 2e et le 5e jour aprs laccouchement, avec un pic au 3e jour.
Rduit parfois 24 heures, il dure 4 7 jours au maximum.

5.1.3. Smiologie

psychiatrique

Il associe: anxit, irritabilit, labilit motionnelle, dysphorie, troubles du sommeil, fatigue et


plaintes somatiques. Les crises de larmes, la susceptibilit, la crainte dtre dlaisse ou de ne
pas pouvoir soccuper du bb surprennent et droutent lentourage, surtout lorsque laccouchement sest bien droul.
Ce tableau, relativement frquent, est de faible intensit et ne doit pas tre considr comme
pathologique, mais plutt comme une phase brve dhypersensibilit motionnelle. Sy ajoutent
les ramnagements affectifs et cognitifs lis laccouchement et au processus de maternalit.

5.1.4. Prise

en charge

Le post-partum blues ne ncessite pas de traitement mdicamenteux.


La relation avec les soignants, la mobilisation de lentourage, linformation, une attitude chaleureuse et comprhensive suffisent le plus souvent pour passer sans encombre une phase considre comme une variation de la normale .
Si les symptmes persistent aprs la premire semaine ou sintensifient, on entre alors dans le
cadre diffrent des pisodes dpressifs caractriss du post-partum. Il est donc important de
dpister le baby blues et de le surveiller.

5.2. Troubles

anxieux

Les symptmes anxieux peuvent tre isols ou associs dautres entits cliniques du post-partum. Ils peuvent aussi tre lexpression de troubles anxieux pr-existants. Le post-partum est une
priode propice leur aggravation, en particulier concernant les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) (Item 41 partie 3).

119

67

Les situations risque spcifiques

Certains tableaux cliniques prsentent des spcificits:


* L es phobies dimpulsion sont des angoisses de passage lacte lgard du bb, qui peuvent
aller jusqu la phobie dinfanticide. La mre reconnat le caractre draisonnable de ses
penses.
 n tat de stress post-traumatique peut marquer les suites dun accouchement ayant eu lieu
* U
en urgence et/ou avec des complications obsttricales.

5.3. Troubles

de lhumeur

5.3.1. pidmiologie
Ils concernent 10 20% des femmes.
Souvent, il sagit du premier pisode dpressif caractris.
Ce sont en majorit des pisodes dpressifs caractriss dintensit lgre modre sans caractristique psychotique. Ils reprsentent un problme de sant publique de par leur frquence, leur
diagnostic difficile et les risques graves encourus par la mre et le bb.

5.3.2. Date

de survenue en post-partum

Le diagnostic dpisode dpressif caractris du post-partum peut tre envisag soit en cas de
prolongation des symptmes du post-partum blues au-del de 7 jours, soit dans lanne suivant
laccouchement, le plus souvent dans les 3 6 semaines.
120

5.3.3. Smiologie

psychiatrique:

pisode dpressif caractris du post-partum sans caractristique psychotique:


* Humeur triste, avec un sentiment de dcouragement et dincapacit concernant la fonction
maternelle.
* Plaintes somatiques insistantes (cphales, douleurs abdominales).
* Anxit importante sexprimant surtout par des phobies dimpulsion, des craintes de faire du
mal au bb, et un vitement du contact avec celui-ci.
* F orte culpabilit (jai tout pour tre heureuse) avec minimisation des troubles, voir dissimulation lentourage.
 anifestations devant alerter sur une possible souffrance psychique du bb: troubles du
* M
comportement (agitation, apathie), retard du dveloppement psychomoteur, troubles fonctionnels (sommeil, alimentation) et pathologies mdicales non psychiatriques (coliques).
* Troubles des interactions mre bb (Item 32 partie 3).
pisode dpressif caractris du post-partum avec caractristique psychotique:
 la symptomatologie de lpisode dpressif prcdente sassocie des ides dlirantes dont le
*
thme est centr sur le bb (ide de substitution, dempoisonnement, denvotement) ou sur
la filiation (ngation du couple, de la maternit).
* Le risque suicidaire ou le risque dinfanticide doivent tre rigoureusement valus.
* Le diagnostic diffrentiel est la psychose puerprale.

Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

67

5.3.4. Pronostic/volution
Un pisode dpressif caractris du post-partum est un facteur de risque de rcidive dpressive
au dcours dune nouvelle grossesse ainsi quen dehors de la perinatalit. Parfois, un pisode
dpressif caractris du post-partum est la premire manifestation dun trouble bipolaire qui
justifiera dune prophylaxie spcifique.
Limpact des troubles dpressifs du post-partum sur le dveloppement psychique de lenfant nest
pas ngligeable lorsque le trouble nest pas identifi et soign. La mre doit donc tre prise en
charge afin que lpisode ne se prolonge pas et que les interactions prcoces voluent dans les
meilleures conditions.
Critres DSM = critres de lpisode dpressif caractris (cf. Item 64)

5.3.5. Prise

en charge

Prvention
Il sagit de femmes qui, si elles ne viennent pas aux consultations prvues, doivent imprativement tre rappeles et soutenues. Une attitude ferme, ni dramatisante ni moralisatrice est thiquement justifie. Ici comme souvent, la qualit des changes et des liens entre lquipe obsttricale, le mdecin gnraliste et les psychiatres joue un rle majeur.
Il est primordial de reprer un pisode dpressif caractris du post-partum le plus tt possible.
La prise en charge des difficults sociales est une autre ncessit. Le recours aux services sociaux
devra ventuellement tre dclench mme si lintresse banalise la situation.
Traitement
 sychothrapie selon 2 axes: psychothrapie individuelle pour la mre et consultations thra* P
peutiques mre bb.
* Chimiothrapie par antidpresseur +/ anxiolytique.
* Arrt de lallaitement conseill.
* Sismothrapie indique devant un tableau mlancolique.
 uivi ambulatoire pluridisciplinaire [psychiatre, pdopsychiatre, pdiatre, mdecin gnra* S
liste et service de la protection maternelle infantile (PMI)].
Hospitalisation
Il est noter que dans les cas de troubles dpressifs svres du post-partum, le recours une
unit dhospitalisation conjointe mre-enfant est actuellement recommand. Une hospitalisation
en milieu spcialis doit ventuellement tre impose. En cas de dfaillance maternelle grave
ou en cas de danger immdiat pour le bb, la mre doit tre spare de son bb. Les contacts
mre-bb sont rinstaurs ds que possible et mdiatiss par des soignants.

5.4. pisode

psychotique bref du post-partum =


psychose du post-partum = psychose puerprale

5.4.1. pidmiologie
Elle concerne 1 2 naissances sur 1 000.

121

67

Les situations risque spcifiques

5.4.2.Date

de survenue en post-partum

Elle dbute le plus souvent de faon brutale, dans les 4 premires semaines aprs laccouchement, avec un pic de frquence au 10e jour.

5.4.3. Smiologie

psychiatrique

 n post-partum blues svre avec lments de confusion ou de bizarrerie est souvent


* U
prodromique.
 pisode dagitation associ des troubles thymiques et des lments confusionnels, marqu
*
par une labilit des symptmes.
* I des dlirantes de mcanismes polymorphes et de thmatique centre sur la maternit, laccouchement, le bb ou le conjoint.
 anifestations thymiques marques par une alternance de phases mlancoliques et de
* M
phases maniaques avec agitation.
 yndrome confusionnel avec dsorientation temporo-spatiale, perturbation du rythme
* S
veille-sommeil.
* Risque majeur suicidaire ou dinfanticide.
Penser aux diagnostics diffrentiels: la thrombophlbite crbrale, la rtention placentaire, les
infections, la prise de toxiques ou de mdicaments.

5.4.4.Pronostic/volution
122

* Dans 70% des cas, laccs restera isol.


* 20 30% de rcidives au dcours de grossesses ultrieures.
 ans 10% des cas, volution vers un trouble psychiatrique chronique (schizophrnie ou
* D
trouble bipolaire).

Critres DSM-IV-TR
Critres dpisode psychotique bref

A. Prsence dun (ou plus) des symptmes suivants:


1. Ides dlirantes.
2. Hallucinations.
3. Discours dsorganis.
4. Comportement grossirement dsorganis ou catatonique.
B. Au cours dun pisode, la perturbation persiste au moins 1 jour, mais moins d1 mois, avec retour complet au niveau de
fonctionnement pr-morbide.
C. La perturbation nest pas mieux expliqu par un trouble de lhumeur avec caractristiques psychotiques, un trouble
schizo affectif, ou une schizophrnie et nest pas due aux effets physiologiques directs dune substance (par ex., une
substance donnant lieu abus, un mdicament) ou dune affection mdicale gnrale.
Spcification:
* Avec facteur(s) de stress marqu(s) (psychose ractionnelle brve): si les symptmes surviennent peu de temps aprs
et apparemment en raction des vnements qui, isolement ou runis, produiraient un stress marqu chez la
plupart des sujets dans des circonstances similaires et dans la mme culture.
* Sans facteur de stress marqu: si les symptmes psychotiques ne surviennent pas peu de temps aprs ou ne sont
pas apparemment ractionnels des vnements qui, isolement ou runis, produiraient un stress marqu chez la
plupart des sujets dans des circonstances similaires et dans la mme culture.
* Avec dbut lors du post-partum: si les symptmes surviennent dans les 4 semaines du post-partum.

Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

5.4.5.Prise

67

en charge

Hospitalisation
* Un pisode psychotique bref du post-partum est une urgence thrapeutique.
* L a patiente doit tre hospitalis en urgence en milieu spcialis, avec ou sans son consentement.
* Assurer la scurit du bb.
* Chimiothrapie par antipsychotique atypique +/ anxiolytique.
* Arrt de lallaitement.
 ismothrapie indique en fonction de la gravit de la symptomatologie, du risque suicidaire
* S
et dinfanticide.
 uivi ambulatoire pluridisciplinaire (psychiatre, pdopsychiatre, pdiatre, mdecin gnra* S
liste et service de la protection maternelle infantile (PMI), avec psychothrapie individuelle
pour la mre et consultations thrapeutiques mre bb, ds la sortie de lhospitalisation.

Rsum
Les facteurs de risques de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum sont lis au
terrain et/ou aux antcdents de la patiente. Ils doivent tre reprs pendant le suivi de la grossesse et au dcours de laccouchement. Les troubles psychiatriques sont plus frquents lors du
post-partum que lors de la grossesse. Il sagit principalement des pisodes dpressifs caractriss et plus rarement des pisodes psychotiques brefs du post-partum, avec un risque de suicide
et/ou dinfanticide. Les soins dbutent au cours de la priode antnatale et se poursuivent au
cours de la priode post-natale. Ils se font en rseau selon une prise en charge pluridisciplinaire.
Les troubles psychiatriques maternels retentissent sur les interactions prcoces entre la mre et
le bb. Lattention et les soins apports ces premiers changes permettent de prvenir lapparition de troubles psychiques chez le bb.

Points clefs
* Les troubles psychiatriques sont principalement les pisodes dpressifs caractriss du post-partum et plus rarement
des pisodes psychotiques brefs du post-partum.
* Rechercher et prvenir un risque de suicide et/ou dinfanticide.
* Dans les cas de troubles dpressifs svres du post-partum, le recours une unit dhospitalisation conjointe mre
enfant est actuellement recommand (possiblement impos selon svrit).
* Dans les cas des pisodes psychotiques brefs du post-partum, la patiente doit tre hospitalis en urgence en milieu
spcialis, avec ou sans son consentement.
* En cas de dfaillance maternelle grave ou en cas de danger immdiat pour le bb (risque dinfanticide), la mre doit
tre spare de son bb.
* Le post-partum blues nest pas pathologique.
* Les traitements psychotropes doivent tre prescrits avec prudence tant pendant la grossesse que pendant lallaitement.

123

item 68

Troubles psychiques
du sujet g

68

I. L es spcificits cliniques, physiopathologiques


et de lorganisation des soins de la psychiatrie du sujet g
II. L es principaux troubles psychiques du sujet g
III. Psychopharmacologie et vieillissement

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer les principaux troubles psychiques du sujet g en tenant
compte des particularits pidmiologiques.
* Argumenter lattitude thrapeutique spcifique et planifier le suivi spcifique
des principaux troubles psychiques du sujet g.

68

Les situations risque spcifiques

1.

L es spcificits cliniques,
physiopathologiques et de lorganisation
des soins de la psychiatrie du sujet g
La psychiatrie du sujet g (ou grontopsychiatrie) est une sur-spcialisation (quoique non formellement reconnue en France par un diplme de sur-spcialisation type DESC, alors quelle lest dans
de nombreux autres pays) relativement rcente de la psychiatrie dont la dfinition propose par
lOMS en 1996 indique quelle est une branche de la psychiatrie qui a pour objectifs gnraux de
dpister, traiter, valuer, prvenir tous les types de pathologies psychiatriques du sujet g et leurs
consquences.

La psychiatrie du sujet g sintresse donc:


* non seulement aux troubles psycho-comportementaux des dmences;
 ais aussi tous troubles psychiatriques de la personne ge (dont lge seuil a t fix 65ans
* m
sur la base des dparts la retraite des pays anglo-saxons, mais galement pour tenir compte de
la surmortalit prmature associe aux troubles psychiatriques dvolution chronique, comme
la schizophrnie ou les troubles bipolaires).
On peut distinguer deux grands types de troubles psychiatriques chez le sujet g:
 une part, les troubles psychiatriques qui sont apparus un ge plus jeune et qui voluent avec
* d
le vieillissement (la schizophrnie ou le trouble bipolaire vieillis par exemple) (cf.Items61 et 62);
126

 t dautre part les troubles psychiatriques qui se dclarent tardivement, un ge avanc (les
* e
formes tardives de schizophrnie ou de trouble dpressif caractris par exemple).
Comme pour la griatrie, les spcificits du vieillissement sappliquent la psychiatrie du sujet g.
Le vieillissement expose aux vnements de vie de type perte, deuil, la fragilisation tant psychologique que corporelle, la perte dautonomie et aux ventuelles difficults financires. Par exemple,
la forte comorbidit entre troubles psychiatriques et pathologies mdicales non psychiatriques chez
le sujet g, notamment dans le cadre des maladies neurodgnratives, modifie significativement
la smiologie des troubles psychiatriques et influe sur la pertinence des critres diagnostiques
valids chez ladulte non g. En outre, elle implique une valuation et une prise en charge globale
et multidisciplinaire (psychiatres, griatres, neurologues). Lenjeu est de pouvoir faire la part entre
ce qui relve dun trouble psychiatrique caractris, de dimensions de personnalit, dune affection
mdicale gnrale, neurodgnrative, deffets iatrognes, ou encore dune inadaptation du sujet
aux modifications de son environnement. Ainsi, lutilisation des psychotropes chez le sujet g est
un vritable enjeu la fois individuel et de sant publique, notamment en raison du risque iatrogne
lev dans cette population.
Loffre de soins en psychiatrie du sujet g est en plein essor, mme sil existe encore des disparits
importantes dun territoire lautre. Elle se dcline:
 n units dhospitalisation complte ddies (units grontopsychiatriques, units
* e
cognitivo-comportementales);
 n hpitaux de jour (dvaluation pluridisciplinaire ou dalternative lhospitalisation complte);
* e
* et en offre de soins ambulatoires (consultations, quipes mobiles, quipes de liaison).
terme, ces diffrentes structures devront se coordonner et composer un rseau de soins sarticulant avec les services griatriques, les centres mmoire, les secteurs de psychiatrie adulte, mais
galement les tablissements mdicosociaux, au premier rang desquels les EHPAD (tablissement
dhbergement pour personnes ges dpendantes, quivalent des maisons des retraites) et la
mdecine de ville, en particulier les mdecins gnralistes (cf. Item 60).

Troubles psychiques du sujet g

2.

2.1.

68

L es principaux troubles psychiques


du sujet g
Troubles de lhumeur et troubles anxieux

2.1.1. pidmiologie
Le trouble dpressif caractris est une pathologie frquente chez le sujet g. En population
gnrale, on estime que 1 4% des personnes ges de plus de 65 ans souffrent dun pisode
dpressif caractris.
Contrairement une ide reue, lge nest pas en soi un facteur de risque de dpression. Il nest
donc pas normal de souffrir et dtre triste quand on vieillit. Nanmoins, plusieurs facteurs de
risque dpisode dpressif caractris se retrouvent prfrentiellement chez la personne ge:
* les pathologies mdicales non psychiatriques;
* la perte dautonomie;
* la iatrognie;
* les vnements de vie de type perte (dcs dun proche, sparation, changement de domicile,
notamment lentre en institution).
Les patients gs sont donc exposs une sommation de facteurs de stress et de facteurs rduisant
les stratgies dajustement (cf. Item 01). Les connatre permet de prvoir le risque dpisode
dpressif caractris et den assurer le dpistage prcoce (cf. Item 58).

pour en savoir plus: en pratique


La prvalence des symptmes dpressifs considrs comme cliniquement significatifs est estime plus de 10%.
La plupart des patients gs dpressifs ne rpondent donc pas aux critres dpisode dpressif caractris alors
mme quils souffrent de symptmes dpressifs invalidants dont il a t montr quils augmentent la morbi-mortalit et altrent le pronostic fonctionnel et la qualit de vie. Il est possible que cette contradiction soit le fait dun
biais mthodologique li latypicit symptomatique de lpisode dpressif du sujet g rendant son diagnostic
standardis plus dlicat (mauvaise adaptation des critres aux particularits smiologiques du sujet g).
galement, les tudes pidmiologiques tendent montrer que lpisode dpressif du sujet g nest pas toujours
bien identifi, avec prs de 50% des sujets gs dpressifs qui seraient sous-diagnostiqus et sous-traits. Enfin,
les rsidents des EHPAD sont particulirement exposs au risque de dpression, avec prs de 15% dentre eux qui
souffriraient dun pisode dpressif caractris et 35% qui prsenteraient des symptmes dpressifs.

En population gnrale, la prvalence des troubles anxieux du sujet g caractriss selon les classifications internationales est value plus de 10%. Le trouble anxieux gnralis et les phobies
sont les troubles anxieux les plus frquents chez le sujet g.
Il y a peu de donnes concernant la prvalence des troubles bipolaires mais il sagirait dune pathologie rare du sujet g, estime 0,1% dont 50% seraient des troubles bipolaires vieillis, 20% des
troubles bipolaires dbut tardif et 30% des troubles dpressifs rcurrents qui deviendraient des
troubles bipolaires tardivement.

127

68

Les situations risque spcifiques

2.1.2. Smiologie
2.1.2.1.Lpisode dpressif caractris
Les critres diagnostiques dpisode dpressif caractris chez ladulte non g sont en thorie
applicables au sujet g (cf. Item 64).
Lpisode dpressif caractris prsente des critres de svrit et de gravit spcifiques chez le
sujet g.
 insi, de nombreuses tudes ont montr quun pisode dpressif caractris sassocie chez le
* A
sujet g un risque lev de dclin fonctionnel.
 e plus, lpisode dpressif caractris est le facteur de risque le plus dterminant de passage
* D
lacte suicidaire. Or, les sujets gs reprsentent la tranche de la population la plus expose
au risque suicidaire (cf. Item 348). Les sujets les plus risque de suicide sont les hommes
gs et ce dautant plus quils avancent en ge (65/100 000 et 14/100 000 suicides chez les
hommes et les femmes respectivement, dans la tranche dge 75-84 ans; contre 109/100 000
et 18/100 000 respectivement, au-del de 85 ans). Les moyens les plus frquemment utiliss
sont les intoxications mdicamenteuses volontaires (surtout chez les femmes) et la pendaison
(plus particulirement chez les hommes). Les armes feu sont galement utilises. Le ratio
tentatives de suicide/suicides est beaucoup plus faible chez les sujets gs (4/1) que chez les
adolescents (200/1) ou quen population gnrale (20/1), ce qui signifie que quand il passe
lacte, le sujet g a une probabilit beaucoup plus leve den mourir. Ainsi, tout pisode
dpressif caractris et/ou toute vocation dides suicidaires doit conduire une valuation
fine du risque de passage lacte suicidaire (cf. Item 348).

128

* I l faut valuer lensemble des facteurs de risque suicidaire, au premier rang desquels lpisode
dpressif caractris et son intensit (un pisode dpressif caractris svre expose un risque
plus lev de passage lacte suicidaire).
* L es autres facteurs de risque comprennent les addictions ( lalcool en particulier), linvalidit
et le handicap fonctionnel lis aux pathologies mdicales non psychiatriques (cancer, accident
vasculaire crbral, douleurs chroniques), les vnements de vie de type perte (deuil, entre
en institution).
* I l faut galement valuer lintentionnalit suicidaire (notamment llaboration dun scnario
suicidaire prcis) et la dangerosit du passage lacte ventuel (leve si les moyens envisags sont fort risque ltal, comme la pendaison ou les armes feu). Cette valuation est plus
difficile chez le sujet g qui spontanment parle peu de ses proccupations suicidaires qui sont
donc rechercher au moindre doute par un interrogatoire prcis.

2.1.2.2.Les formes masques dpisode dpressif caractris chez le sujet g


Un pisode dpressif caractris du sujet g peut sexprimer cliniquement par des symptmes
atypiques.
* Le sujet g se plaint plus rarement dune tristesse ou dune humeur dpressive.
* Il consultera plutt pour des symptmes et signes en rapport ou non avec une pathologie
mdicale non psychiatrique. Cette attitude peut sexpliquer en partie par le fait que ces gnrations ont manqu dinformations tant sur les troubles psychiatriques que sur les moyens de
prise en charge.
* Diffrents symptmes sont alors mis en avant:
- dsordres gastro-intestinaux;
- mauvais tat gnral;
- douleurs osto-articulaires et musculaires;
- troubles cardiovasculaires.

Troubles psychiques du sujet g

68

* Les autres plaintes gnrales qui doivent alerter sont:


- les troubles du sommeil;
- les altrations de lapptit;
- ainsi que les plaintes mnsiques ou les difficults de concentration.
* Parfois, le tableau est domin par des symptmes cognitifs qui peuvent voquer une maladie
neurodgnrative, il convient alors de rechercher un pisode dpressif caractris sousjacente, qui, trait, peut permettre une volution favorable.

2.1.2.3.Les formes caractristiques psychotiques


* Les ides dlirantes ne sont pas rares dans un pisode dpressif caractris du sujet g et
sont, le plus souvent, des ides de perscution, de jalousie, de culpabilit ou de registre
hypocondriaque. Le syndrome de Cotard (ide dlirante de ngation dorgane ou de sa propre
personne) peut galement se retrouver chez le sujet g.
* Les phnomnes hallucinatoires associs sont relativement rares.
* Il faut se rappeler que parmi les personnes ges autonomes, sans aucun trouble psychiatrique
caractris, 2 5% prsentent des ides de prjudice et 4 5% des hallucinations.

2.1.2.4.pisode dpressif caractris

et comorbidits mdicales non psychiatriques

Chez le sujet g, les symptmes dpressifs sont souvent associs des pathologies mdicales
non psychiatriques. Cette association est bidirectionnelle, les pathologies mdicales non psychiatriques tant des facteurs de risque dpisode dpressif caractris (de par leurs consquences en
termes de douleurs, de handicap, de perte dautonomie, de tolrance des traitements ncessaires,
du pronostic associ), pisode dpressif qui lui-mme peut prdisposer certaines pathologies
mdicales non psychiatriques.
La maladie dAlzheimer et les maladies apparentes (maladies neurodgnratives et crbrovasculaires) sont souvent associes des symptmes dpressifs (dans 50% des cas en moyenne). Ils
entrent alors dans le cadre nosographique des symptmes psycho-comportementaux de la dmence
(SPCD) ou sont considrs comme des comorbidits psychiatriques part entire. Or, lapathie est un
autre de ces SPCD et peut tre facilement confondue avec un symptme dpisode dpressif caractris puisquelle se caractrise par un dficit de la spontanit et de la ractivit comportementale,
cognitive et motionnelle. la diffrence du sujet souffrant dun pisode dpressif caractris qui
la plupart du temps souffre de son altration de lhumeur, le sujet apathique manifeste une indiffrence motionnelle aux motions positives mais aussi ngatives. Un pisode dpressif caractris
peut galement prcder le diagnostic de maladie dAlzheimer et des maladies apparentes, et un
trouble dpressif caractris chez le sujet g peut voluer vers une maladie neurodgnrative.

2.1.2.5.pisode dpressif caractris dbut tardif


Deux types de situations se rencontrent en psychiatrie du sujet g:
* dune part, des troubles psychiatriques qui se sont dj manifests lge adulte et qui peuvent
continuer voluer lors du vieillissement;
 t dautre part, des troubles psychiatriques qui apparaissent pour la premire fois un ge
* e
avanc.
Dans le cas des troubles dpressifs caractriss, on parle de trouble dclaration tardive lorsque le
premier pisode dpressif caractris survient aprs, selon les auteurs, 50 ou 60 ans. Les troubles
dpressifs dclaration tardive est associe davantage de troubles cognitifs, danomalies limagerie crbrale (aspect de lsions vasculaires diffuses lIRM) et un risque plus lev dvolution
vers une maladie dAlzheimer ou maladies apparentes.

129

68

Les situations risque spcifiques

2.1.2.6.Trouble dpressif caractris et comorbidits psychiatriques:

troubles anxieux, trouble bipolaire et trouble dpressif rcurrent

Un pisode dpressifs caractris du sujet g est souvent associe des symptmes, voire des
troubles anxieux. Face un pisode dpressifs caractris, il est donc ncessaire dvaluer la
prsence des symptmes anxieux et inversement.
Les troubles anxieux les plus frquents chez le sujet g sont lanxit gnralise et les troubles
phobiques. Il existe peu de spcificits cliniques lies lge pour les troubles anxieux qui rpondent
aux mmes critres diagnostiques chez le sujet g que chez le sujet plus jeune (cf.Item 64). Le
trouble panique (rcurrence dattaques de panique et anxit anticipatoire) est plus rare chez le
sujet g et comme chez ladulte jeune ne doit pas faire mconnatre une pathologie mdicale non
psychiatrique (syndrome coronarien, trouble du rythme cardiaque, embolie pulmonaire).
Un pisode dpressifs caractris du sujet g peut sinscrire dans un trouble de lhumeur de type
trouble bipolaire ou trouble dpressif caractris rcurrent. Ainsi, 15 20% des troubles bipolaires
sont diagnostiqus aprs 55 ans. Comme chez ladulte jeune, la prise en charge nest pas la mme en
cas dpisode dpressif caractris isol ou en cas de trouble uni ou bipolaire (cf.Item 64).
La prsentation clinique du trouble bipolaire du sujet g diffre peu de celle de ladulte jeune.
Cependant, les symptmes maniaques sont souvent attnus et les pisodes thymiques sont
caractriss par moins dpisodes mixtes, moins de symptmes psychotiques et un meilleur taux
de rponse au lithium. Comme pour le trouble dpressif rcurent, le trouble bipolaire dclaration
tardive est associ davantage de lsions crbrovasculaires.

130

pour en savoir plus: en pratique


Dpression mineure/subsyndromique, dysthymie et trouble de ladaptation

La dpression mineure (ou subsyndromique) est frquente chez le sujet g. Elle se caractrise par la prsence de
symptmes dpressifs invalidants mais en nombre insuffisant pour pouvoir poser le diagnostic dpisode dpressif
caractris. La dpression mineure est une situation risque dvoluer vers un pisode dpressif caractris et est
en soi associe un mauvais pronostic fonctionnel. Nanmoins, nous disposons de peu de donnes sur la faon de
prendre en charge ce trouble.
Comme chez ladulte jeune, la dysthymie correspond une humeur dpressive chronique voluant pendant au moins
2ans, et le trouble de ladaptation une raction motionnelle (tristesse de lhumeur et/ou anxit) un stress
identifi. Il y a peu de spcificits de ces troubles chez le sujet g et ils doivent tre valus et pris en charge comme
chez ladulte non g (cf. Item 64).

2.1.3. Diagnostic

positif

Un pisode dpressif caractris du sujet g doit tre suspecte et dpiste devant une plainte
dallure dpressive mais aussi devant des symptmes atypiques, des signes dappel et certaines
situations risque. Les signes dappel les plus frquents rapports par le patient et/ou son entourage sont les suivants:
* plaintes mdicale dallure non psychiatrique (douleurs gastro-intestinales, articulaires);
* plainte anxieuse;
* plainte mnsique;
* difficults de concentration;
* insomnie;
* anorexie;
* amaigrissement;

Troubles psychiques du sujet g

68

* asthnie;
* dsintrt pour les activits habituelles;
* irritabilit;
* changement de comportement.
Devant ces signes dappel, la meilleure faon de dpister un pisode dpressif caractris est dinterroger le patient sur:
* la tristesse quil peut ressentir;
* ses ides de dcouragement, de mort;
* ses ides suicidaires;
* ses pertes rcentes dintrt et de plaisir.
On peut saider dchelles psychomtriques comme la MADRS ou la GDS (Geriatric Depression
Scale) qui permettent de dtecter un pisode dpressif caractris avec une assez bonne fiabilit.
Toutefois, la positivit un tel questionnaire ne suffit pas poser un diagnostic mais indique une
forte probabilit de prsence dpisode dpressif caractris.
Comme chez ladulte jeune, le diagnostic dpisode dpressif caractris est retenu en utilisant
les critres DSM/CIM (cf. Item 64), en tenant compte des formes spcifiques, dont les formes
masques .
Paralllement, il faut caractriser lpisode dpressif caractris:
* en valuant lanciennet des symptmes, en les situant dans les antcdents familiaux et
personnels de troubles de lhumeur (pisode dpressif dclaration tardive? trouble dpressif
rcurrente? trouble bipolaire?);
* en recherchant les comorbidits mdicales non psychiatriques (douleurs, handicap, maladies
cardiovasculaires, cancer, maladies neurologiques, neurodgnratives) et psychiatriques
(troubles anxieux, addictions, troubles de la personnalit);
* en valuant le contexte de vie du patient (vnements de perte, dcs du conjoint, de proches,
isolement, difficults financires, entre en institution).
Les lments de gravit de lpisode dpressif caractris sont rechercher, en premier lieu, par
lvaluation du risque suicidaire avec lidentification des facteurs de risque, de lintentionnalit
suicidaire et de la dangerosit des moyens envisags (cf. Item 348).
Les symptmes atypiques sont valuer galement, notamment les symptmes dlirants (ide dlirant de perscution, dincurie, de culpabilit, de ruine, syndrome de Cotard).
Le retentissement fonctionnel et mdicale gnrale est galement valuer (perte dautonomie,
dnutrition).
Le trouble bipolaire et les troubles anxieux sont diagnostiqus selon les mmes critres nosographiques (DSM/CIM) que ladulte jeune, en insistant sur la recherche des comorbidits mdicales
non psychiatriques.

2.1.4. Diagnostics

diffrentiels

2.1.4.1.Les pathologies mdicales non psychiatriques


En raison de la prsentation souvent atypique des troubles de lhumeur et des troubles anxieux
du sujet g, les diagnostics diffrentiels concernent dabord les pathologies mdiales non
psychiatriques.
Les troubles ioniques, mtaboliques, neurologiques et cardiovasculaires doivent tre recherchs.
Un examen clinique complet est indispensable et orientera le bilan paraclinique ncessaire.

131

68

Les situations risque spcifiques

Ce bilan peut ainsi comprendre selon les points dappel: NFS, ionogramme sanguin, calcmie, albuminmie, TSH, vitamines B9-B12, ECG, imagerie crbrale

2.1.4.2.Les troubles psychiatriques


Les diagnostics diffrentiels psychiatriques concernent principalement les troubles dlirants
(cf.infra) lorsque la symptomatologie dpressive comporte des symptmes psychotiques, les
troubles somatoformes, les troubles de ladaptation qui ncessitent avant tout de modifier le
contexte et les vnements stressants dans la mesure du possible.

2.1.4.3.La maladie dAlzheimer et les maladies apparentes


Enfin, la maladie dAlzheimer et les maladies apparentes comprennent la fois des symptmes
cognitifs (altrations mnsiques, altrations du langage, altrations praxiques, altrations
gnosiques, altrations des fonctions excutives) mais aussi des symptmes psycho-comportementaux. Il nest pas toujours ais de distinguer les symptmes qui relvent dun pisode dpressif
caractris de ceux qui relvent dune maladie neurodgnrative.
Dans tous les cas, il convient de considrer la probabilit dun pisode dpressif caractris, la ralisation dune exploration des fonctions cognitives et dune imagerie crbrale pouvant tre diffre
aprs traitement du tableau thymique. Enfin, laboulie (retrouv dans un pisode dpressif caractris) et lapathie se confondent souvent, lapathie tant principalement rencontre dans la maladie
dAlzheimer et troubles apparents chez le sujet g (cf. infra). La prise en charge de lapathie diffre
de celle de laboulie, notamment parce que les antidpresseurs nont pas deffet dmontr sur lapathie. Il est prconis de privilgier les approches non pharmacologiques et certaines techniques de
soins, notamment par des stimulations adaptes aux centres dintrts et aux capacits du patient.
132

2.1.5. Prise

en charge psychiatrique

Lorientation du patient vers une prise en charge spcialise se justifie notamment en cas dlments
de gravit et/ou de symptmes svres. Lorientation vers une hospitalisation, ventuellement sans
consentement, peut se justifier en cas de symptmes dpressifs svres ou graves mettant en jeu
du pronostic fonctionnel et/ou vital. La prise en charge du risque suicidaire est souvent le motif principal dhospitalisation. Elle passe par le traitement des facteurs de risque (notamment de lpisode
dpressif caractris elle-mme), par la mise labri du patient, la mise lcart dun contexte de vie
stressant, par la prise en charge des comorbidits mdicales non psychiatriques ventuelles (dont
la prise en charge de la douleur, cf. Item 135) et la mobilisation de lentourage du patient.
Le choix du traitement du trouble de lhumeur ou du trouble anxieux dpend de la svrit des
symptmes. Dans tous les cas, un suivi et une rvaluation rgulire sont ncessaires. Un soutien
psychologique et une psychothrapie peuvent tre proposs. Ladaptation du contexte de vie du
patient, pour en limiter les lments stressants et favoriser les facteurs protecteurs, est envisager.
De nombreux mdicaments (psychotropes, cardiotropes, antalgiques, anticancreux, antihormonaux) favorisent la survenue de symptmes dpressifs et ladaptation du traitement du patient
peut limiter le risque iatrogne de syndrome dpressif induit.
Si les symptmes sont dintensit lgre, ces prises en charge peuvent permettre dobtenir une
rmission des symptmes en quelques semaines.
En cas de symptmes dintensit modre ou svre, la prescription dun traitement antidpresseur
se justifie.
Chez la personne ge, le principe est de privilgier les molcules les mieux tolres. Le rapport efficacit/tolrance est en effet un critre de choix encore plus important que chez le sujet plus jeune.
Dans les pisodes dpressifs caractriss et les troubles anxieux, les mdicaments de premire
intention sont les antidpresseurs srotoninergiques: inhibiteurs spcifiques de la recapture de la
srotonine (ISRS) (cf. infra sur la psychopharmacologie et le vieillissement).

Troubles psychiques du sujet g

68

Lantidpresseur est introduit faible posologie, adapte la fonction rnale, et augmente progressivement jusqu une dose efficace selon lvolution clinique et la tolrance. Comme pour ladulte
jeune, la dure de prescription dpend du nombre de rcurrences antrieures. En cas de premier
pisode, une dure dun an aprs rmission des symptmes est gnralement recommande.
Les traitements anxiolytiques ne sont pas recommands systmatiquement dans un pisode
dpressif caractris ou le trouble anxieux de le sujet g.
Le traitement du trouble bipolaire du sujet g repose sur lutilisation de thymorgulateurs. Le
lithium a un rapport bnfice/risque satisfaisant des doses faibles. La cible plasmatique de la
lithime est gnralement plus faible que celle de ladulte plus jeune (0,4 0,7 mEq/l). Les anticonvulsivants et les neuroleptiques sont risque deffets iatrognes importants chez le sujet g.

2.2. Troubles

psychotiques vieillis et tardifs

2.2.1. pidmiologie
La schizophrnie, qui se dclare la plupart du temps ladolescence ou au dbut de lge adulte,
nest pas rare dans la population des plus de 65 ans. En effet, avec lallongement de lesprance de
vie, de nombreux patients souffrant de schizophrnie atteignent maintenant frquemment un ge
avanc (cf. Item 61).
La prvalence de la schizophrnie dans la population ge est tout de mme infrieure celle retrouve dans la population adulte jeune (0,6% vs 1%). Il y a probablement plusieurs raisons cela:
* dune part, une rmission complte des symptmes est possible pour certains patients
schizophrnes;
* et dautre part, le taux de mortalit prmature, avant 65 ans, est 2 3 fois plus lev chez les
patients schizophrnes quen population gnrale.
La premire cause de cette surmortalit prcoce reste le suicide mais toutes les causes naturelles
sont galement surreprsentes, notamment les maladies cardiovasculaires, respiratoires ou
cancreuses.
En plus des patients schizophrnes qui vieillissent, il existe des formes de schizophrnie dbut
tardif, au-del de 40 ans (schizophrnie dclaration tardive ou Late-Onset Schizophrenia LOS),
voire trs tardif, au-del de 60 ans (schizophrnie dclaration trs tardive ou Very Late-Onset
Schizophrenia-Like Psychosis VLOSLP).
Mais les troubles psychotiques du sujet g ne comprennent pas uniquement les troubles schizophrniques. En effet, les troubles dlirants (cf. Item 63) ne sont pas rares et parmi les patients ayant
prsent un syndrome psychotique aprs lge de 40 ans, un peu moins de la moiti correspond aux
critres diagnostics de la schizophrnie et lautre moiti correspond, en proportion similaire, soit
un trouble de lhumeur avec symptmes psychotiques, soit une psychose secondaire une pathologie mdicale non psychiatrique, soit un trouble dlirant persistant.

2.2.2.Smiologie
2.2.2.1.La schizophrnie vieillie
Les critres diagnostics et les symptmes de la schizophrnie vieillie (du sujet g ayant dclench
sa schizophrnie au dbut de lge adulte) sont sensiblement les mmes que ceux du sujet jeune
(cf.Item 61). Il y a peu dtudes dampleur sur la schizophrnie du sujet g mais certains symptmes
volueraient avec lge. Les ides dlirantes sattnueraient avec lge et linverse, les troubles
cognitifs saccentueraient, les symptmes dpressifs seraient plus frquents et prs de la moiti
des patients schizophrnes ne seraient pas suffisamment autonomes pour rester domicile sans

133

68

Les situations risque spcifiques

aide. Laugmentation du risque dvolution vers une dmence, par rapport la population gnrale,
nest pas tablie.

2.2.2.2.La schizophrnie tardive


Le diagnostic de schizophrnie tardive a fait lobjet dune confrence de consensus internationale
en 1998. Il se distingue de la schizophrnie du sujet jeune uniquement par des critres dge (ge
de dbut entre 40 et 60 ans pour la schizophrnie dclaration tardive, et au-del de 60ans pour
la schizophrnie trs tardive). Les critres diagnostics sont les mmes que ceux des classifications
internationales DSM/CIM.
Nanmoins, la clinique de la schizophrnie tardive se distingue par:
* une prdominance fminine;
* davantage dhallucinations (visuelles, cnesthsiques, olfactives);
* davantage dide dlirante de perscution;
* et par moins de symptmes de dsorganisation et de symptmes ngatifs.
Par ailleurs, la schizophrnie dclaration trs tardive (VLOSLP) est souvent associe des dficits
sensoriels et un contexte disolement social. Toutefois, la schizophrnie se dclare rarement aprs
60 ans et les ides dlirantes et hallucinations, frquents chez la personne ge, sont la plupart
du temps les symptmes dun diagnostic diffrentiel (confusion, maladies neurodgnratives et
crbrovasculaires, troubles de lhumeur, troubles dlirants). En outre, la VLOSLP se caractrise
frquemment par des symptmes affectifs et la prsence dantcdents familiaux de troubles de
lhumeur, ce qui a conduit certains auteurs envisager un spectre commun avec les troubles de
lhumeur et des stratgies thrapeutiques privilgiant les antidpresseurs.
134

2.2.2.3.Les troubles dlirants


Les troubles dlirants (ou troubles dlirants persistants selon la classification CIM) sont frquent
chez le sujet g. Ils se distinguent de la schizophrnie par la prsence isole dides dlirantes
non bizarres (cest--dire impliquant des situations rencontres dans la ralit telles que des ides
de perscution dtre poursuivi, des ides de jalousie dans lesquelles le partenaire est infidle, des
ides hypocondriaques dtre atteint dune maladie La notion de dlire non bizarre a disparu
du DSM-5 et le diagnostic de trouble dlirant repose uniquement sur la prsence dides dlirantes
isoles et persistantes). Dans le trouble dlirant, il ny normalement pas de symptmes de dsorganisation, ni de symptmes ngatifs ou dhallucinations. Les critres diagnostics sont les mmes que
pour le sujet jeune (cf. Item 63).

2.2.3. Diagnostic

positif

Le diagnostic positif de la schizophrnie quelle soit vieillie ou tardive et du trouble dlirant repose
sur les critres DSM/CIM (cf. Items 61 et 63).
La caractrisation smiologique repose sur lidentification des symptmes positifs, ngatifs et de
dsorganisation, en insistant sur la porte du retentissement fonctionnel. Le mcanisme (interprtatif, hallucinatoire, imaginatif), la thmatique (perscution, mystique) et ladhsion (degr de
conviction) aux ides dlirantes doivent tre galement caractriss.
Les lments de gravit sont rechercher, et en premier lieu, la prsence dun pisode dpressif
caractris comorbide et/ou dun risque suicidaire. Le retentissement fonctionnel et cognitif est
valuer galement ainsi que les comorbidits mdicales non psychiatriques ventuelles, ce dautant que les tudes montrent que les sujets souffrant de schizophrnie sont moins bien suivis sur le
plan mdicale, notamment cardiovasculaire, alors mme quils sont particulirement exposs (par
exemple, prise de poids et syndrome mtabolique lis certains antipsychotiques).

Troubles psychiques du sujet g

2.2.4.Diagnostics

68

diffrentiels

2.2.4.1.Troubles de lhumeur avec symptmes psychotiques


Des symptmes thymiques sont frquents dans la schizophrnie et il est parfois difficile de distinguer la schizophrnie des troubles de lhumeur avec symptmes psychotiques. En gnral, les
symptmes psychotiques dun pisode dpressif caractris ou maniaque sont congruents lhumeur (ide dlirante de grandeur, rotomanie, de culpabilit, de ruine, hypocondriaque). Les hallucinations auditives sont moins courantes dans un pisode dpressif caractris. Dans les troubles
de lhumeur, les symptmes affectifs prcdent gnralement les symptmes psychotiques.

2.2.4.2.Symptmes psycho-comportementaux de la dmence


Les symptmes psychotiques sont frquents dans la dmence. Les ides dlirantes dans la maladie
dAlzheimer et troubles apparents correspondent souvent des ides de perscution et/ou des
troubles de lidentification en lien avec les troubles cognitifs. Les hallucinations visuelles sont
frquentes galement, tandis que les hallucinations auditives sont plus rares. Nanmoins, tout type
dide dlirante peut sobserver, parfois de faon prcoce, dans la maladie dAlzheimer et troubles
apparents qui restent la premire cause de symptmes psychotiques chez le sujet g du fait de
leur prvalence.

2.2.4.3.Troubles psychotiques dorigine mdicale non psychiatrique

et induits par une substance

La confusion (cf. Item 63) est un syndrome trs frquent du sujet g et est souvent associe
des symptmes psychotiques, notamment des hallucinations visuelles dapparition brutale et qui
disparaissent avec lamlioration de la confusion. Les autres causes de troubles psychotiques dorigine mdicale non psychiatrique incluent les pathologies neurologiques, mtaboliques et endocriniennes. galement, certaines substances, comme les morphiniques ou les psychotropes, peuvent
induire des symptmes psychotiques au mme titre que le sevrage des benzodiazpines ou de lalcool par exemple. En gnral, larrt et/ou le sevrage complet de ces substances conduit la rmission des symptmes psychotiques.

2.2.5.Prise

en charge psychiatrique

Le traitement pharmacologique des sujets gs avec schizophrnie ou trouble dlirant repose sur
lutilisation dantipsychotiques de seconde gnration qui, des doses modres (environ 4fois
infrieures aux doses moyennes recommandes chez le sujet jeune), ont un profil efficacit/tolrance satisfaisant.
Les antipsychotiques de seconde gnration exposent tout de mme aux risques deffets extrapyramidaux et aux effets anticholinergiques mais dans une moindre mesure que les antipsychotiques
de premire gnration. Les antipsychotiques exposent galement au risque de syndrome mtabolique mais ce risque serait moins important chez les sujets gs.
Pour les patients avec schizophrnie vieillie, il a t montr que le changement dun antipsychotique
de premire gnration pour un de seconde gnration apportait un bnfice sur les symptmes
moteurs et cognitifs.
La prise en charge de la schizophrnie ne se limite pas la prescription dantipsychotique mais
doit tre globale. Elle doit comprendre la surveillance des facteurs de risque mdicaux non psychiatriques, notamment vasculaires, et viser limiter les consquences fonctionnelles et cognitives de
la maladie, par le biais de la prise en charge du handicap si ncessaire (cf. Item 117).

135

68

Les situations risque spcifiques

2.3. Symptmes

psychiatriques des pathologies


neurodgnratives et crbrovasculaires

2.3.1. pidmiologie
La description princeps par Alos Alzheimer de la maladie qui portera son nom concernait une
patiente de 51 ans dont les manifestations cliniques initiales taient des ides dlirantes de
perscution et de jalousie. Secondairement, se sont installs des altrations mnsiques et aphaso-apraxo-agnosiques puis une apathie svre qui a conduit au dcs de la patiente par complication de dcubitus.
Ds la premire description donc, les manifestations psycho-comportementales sont apparues
comme faisant partie intgrante du tableau clinique de la maladie dAlzheimer. On sait dsormais quil ne sagit pas de simples comorbidits psychiatriques mais que ces manifestations sont
prsentes chez plus de 80% des patients avec maladie dAlzheimer ou troubles apparents. De
plus, les symptmes affectifs et comportementaux sont parmi les facteurs qui aggravent le plus le
pronostic de la maladie et qui ont des consquences parfois svres pour le patient et son entourage. Ils sont en grande partie responsables de lpuisement des soignants et des proches, se
rvlent des dterminants importants de lentre en institution et sont lorigine de demandes de
soins et de cots de prise en charge accrus.
Le terme de SPCD (symptmes psycho-comportementaux de la dmence) a t propos par une
confrence de consensus rcente, pour dcrire lensemble de ces manifestations non cognitives.

136

Il existe plusieurs types de SPCD. Si lon se rfre lchelle psychomtrique du NPI (neuropsychiatric inventory), la plus utilise pour les caractriser, on en identifie 12.
* L es altrations les plus frquentes sont les symptmes dits de retrait, que sont lapathie et les
symptmes dpressifs. Leur prvalence respective est estime 60% et 50% en moyenne.
* L es symptmes psychotiques sont galement frquents dans la maladie dAlzheimer et
troubles apparents et reprsentent en moyenne 20% pour les ides dlirantes et 10% pour les
hallucinations.
* Les autres SPCD sont:
- lagitation/agressivit (plus de 30% en moyenne);
- lanxit (40%);
- leuphorie (5%);
- la dsinhibition (plus de 10%);
- lirritabilit (30%);
- les comportements moteurs aberrants (20 30%, notamment la dambulation);
- les troubles du sommeil;
- et les altrations de lapptit (respectivement, 15% et plus de 20%).
La prvalence des SPCD varie selon le stade de la maladie avec une tendance la diminution des
ides dlirantes dans les stades svres et au contraire une augmentation de lapathie.

2.3.2. Smiologie
Les ides dlirantes sont classiquement de deux ordres dans la maladie dAlzheimer et troubles
apparents. Il sagit dides de perscution (le patient croit tre en danger et/ou que des personnes
lui veulent du mal) et des troubles de lidentification. Ces derniers correspondent une interprtation
errone gnralement en lien avec les altrations mnsiques et qui prennent une forme dlirante.
Les plus frquents concernent les convictions dlirantes que le patient se fait voler des objets, quil
occupe un domicile qui nest pas le sien, quun autre pensionnaire habite son domicile. Ces ides

Troubles psychiques du sujet g

68

dlirantes peuvent prendre la forme dun authentique syndrome de Capgras (dlire des sosies) au
cours duquel le patient croit quune personne familire (son conjoint) a t remplace par un sosie
qui lui est identique physiquement mais qui nest pas la personne quil connat.
Les 5 modes de lhallucination peuvent se retrouver dans la maladie dAlzheimer et troubles
apparents mais ce sont les hallucinations visuelles qui sont les plus frquentes. Souvent complexes,
elles mettent en scne des animaux, des personnages et la participation affective est modre. Elles
sont favorises par les dficits sensoriels quil convient de corriger. La prsence dhallucinations
visuelles importantes doit faire voquer une confusion ou une dmence corps de Lewy (dont cest
un critre diagnostic). Les hallucinations auditives, complexes ou lmentaires, ne sont pas rares
non plus, de mme que les hallucinations cnsthsiques qui peuvent prendre la forme dun dlire
dinfestation (syndrome dEkbom, impression dlirante que la peau est envahie de parasites).
Les symptmes dpressifs dans la maladie dAlzheimer et troubles apparents prend rarement
la forme dun pisode dpressif caractris, quoique les critres diagnostics soient rechercher
systmatiquement, mais il sagit plus souvent de symptmes dpressifs, comme une tristesse de
lhumeur, une culpabilit, un pessimisme et des ides de mort. Le risque suicidaire est valuer
systmatiquement.
Lapathie se caractrise par une perte ou une rduction de linitiation et/ou des rponses du patient
dans les 3 domaines du comportement (perte des comportements auto-initis comme entamer une
conversation, raliser les activits de la vie quotidienne ou rpondre dans la conversation), de la
cognition (diminution de lintrt pour les affaires personnelles, familiales ou sociales) et de lmotion (indiffrence motionnelle, faible ractivit aux vnements agrables ou dsagrables).
Lanxit peut se manifester comme un trouble anxieux ou par des symptmes dattaque de panique
ou des ruminations. Lagitation, lagressivit et lirritabilit correspondent souvent des accs de
colre avec violence et opposition. Leuphorie se caractrise par une joie excessive, une tendance
la rgression purile et lhumour excessif. Elle est parfois difficile distinguer dun tat hypomaniaque, ce trouble ntant pas rare dans la maladie dAlzheimer et troubles apparents. Les symptmes hypomaniaques sont souvent caractriss par une agitation psychomotrice marque, une
logorrhe et une tachypsychie, que lon retrouve rarement dans leuphorie isole. La dsinhibition
correspond une tendance limpulsivit et une hyperfamiliarit avec perte des convenances. Elle
sinscrit souvent dans un syndrome frontal.

2.3.3. Diagnostic

positif

Dans les maladies dAlzheimer et apparentes, lvaluation des SPCD doit tre systmatique, au
mme titre que les fonctions cognitives. Elle se fait avec le patient mais aussi avec ses proches. Elle
consiste en:
* lidentification des SPCD, au besoin laide dchelles psychomtriques comme le NPI;
* lapprciation smiologique prcise (notamment pour la distinction ides dlirantes/troubles de
lidentification, ou encore pour la distinction aboulie/apathie);
* lvaluation du contexte cognitif, mdicale non psychiatrique, environnemental du patient;
* lapprciation du degr durgence, de dangerosit ou de risque fonctionnel;
* le retentissement sur les proches du patients.
Les SPCD ont souvent une origine multifactorielle et doivent faire lobjet dune enqute tiologique.
En particulier, les causes mdicales non psychiatriques sont rechercher en premier lieu, en raison
de leur gravit potentielle et des rponses thrapeutiques rapides qui peuvent y tre apportes.
Un examen mdical gnral, ventuellement complt par des examens paracliniques, recherchera
notamment une douleur insuffisamment soulage, un fcalome, un globe vsical, une infection, etc.
Les sujets avec maladie dAlzheimer et troubles apparents sont particulirement exposs aux
risques iatrognes et de nombreuses substances peuvent favoriser les SPCD.

137

68

Les situations risque spcifiques

Les troubles psychiatriques caractriss peuvent favoriser les SPCD et doivent tre recherchs
(pisode dpressif caractris, trouble anxieux, trouble dlirant, trouble psychiatrique vieilli et
dcompens).
Enfin, les changements environnementaux et/ou les vnements de vie stressants favorisant les
SPCD sont identifier.

2.3.4.Diagnostics

diffrentiels

2.3.4.1.Les pathologies mdicales non psychiatriques


Comme les dmences avec SPCD, le syndrome confusionnel comprend la fois des troubles cognitifs et des manifestations psychiatriques. Contrairement aux SPCD, le syndrome confusionnel
comprend des symptmes dapparition brutale en rapport avec une affection mdicale non psychiatrique aigu (cf. Item 63). Les symptmes fluctuent dans la journe, le trouble de la vigilance et la
dsorientation temporo-spatiale sont marqus. Les manifestations psychiatriques prdominantes
comprennent gnralement une agitation et des hallucinations visuelles. Le traitement de la confusion est le traitement de la cause mdicale non psychiatrique.

2.3.4.2.Les troubles psychiatriques


Comme indiqu supra, les SPCD peuvent se confondre avec les troubles de lhumeur, les troubles
anxieux et les troubles psychotiques.

2.3.5. Prise
138

en charge psychiatrique

La prise en charge dun patient avec SPCD est globale. Elle intresse la fois le patient, son environnement et les interactions avec ses proches. Le traitement dune cause ventuelle aux SPCD est
systmatique, que ce soit une origine mdicale non psychiatrique, psychiatrique ou iatrogne. Les
approches non mdicamenteuses sont privilgier. Lducation des proches (et des soignants en
EHPAD) aux techniques de soins permet souvent de diminuer les SPCD. Les interventions non mdicamenteuses par des quipes spcialises peuvent tre indiques galement, notamment par le
biais de structures daccueil spcialises dans la prise en charge des patients avec maladie dAlzheimer et troubles apparents.
Lhospitalisation peut tre indique notamment en cas de risque vital, de mise en danger du patient
ou des proches, lorsque les modifications thrapeutiques envisages requirent une surveillance
mdicale rapproche, en cas de risque de maltraitance. Lhospitalisation sans consentement et les
mesures de contention physique doivent rester trs exceptionnelles.
La prescription de psychotropes est rserve aux SPCD avec un retentissement svre et en cas
dchec des mesures non pharmacologiques. Un traitement par psychotrope ne doit pas tre
instaur si les symptmes sont dorigine mdicale non psychiatrique ou iatrogne. Lanalyse smiologique guide la prescription mdicamenteuse.
En cas durgence, un traitement sdatif de courte dure peut tre indiqu. Il repose souvent sur
lutilisation des antipsychotiques de seconde gnration, par exemple la rispridone 0,5 mg/
jour. En dehors du traitement de lurgence et en cas de symptmes anxieux, dpressif ou daccs
de colre, les antidpresseurs srotoninergiques (ISRS, par exemple citalopram 10 mg/j) peuvent
avoir une efficacit.
En cas dhallucinations ou dide dlirante avec retentissement svre, un traitement de quelques
jours par antipsychotique de seconde gnration (rispridone 0,5 mg/j par exemple) peut se justifier. Les antipsychotiques ne sont pas indiqus dans les troubles de lidentification. Les antidpresseurs ne sont pas indiqus dans lapathie. Dans tous les cas, le rapport bnfice/risque est valuer
rgulirement et le traitement arrter ds que possible, le risque iatrogne tant lev dans la
population des patients avec SPCD.

Troubles psychiques du sujet g

3.

3.1.

68

Psychopharmacologie et vieillissement
Particularits de la prescription des psychotropes
chez le sujet g
La surconsommation des psychotropes est un problme de sant publique qui concerne particulirement les sujets gs. Une personne sur 2 de plus de 70 ans fait usage de psychotropes en France.
Les benzodiazpines seraient prescrites rgulirement plus dun tiers des personnes de plus de
65ans. 3% des plus de 65 ans, prs de 6% des personnes de plus de 85 ans et 18% des patients
avec une maladie dAlzheimer consomment de faon rgulire des antipsychotiques. Enfin, 13% des
plus de 65 ans et 18% des plus de 85 ans consomment des antidpresseurs.
* Dun cot, lutilisation des psychotropes se justifie par la frquence leve des troubles psychiatriques chez le sujet g et par les risques laisser voluer sans traitement des troubles psychiatriques qui peuvent avoir des complications dramatiques en termes daltration de la qualit de
vie, de lautonomie fonctionnelle et de risque suicidaire.
* Dun autre ct, les prescriptions inappropries de psychotropes restent trs nombreuses dans
cette population. Les psychotropes sont ainsi sous-utiliss dans certaines pathologies, ou linverse lorigine dune sur-prescription dans dautres.
Au-del du cot financier, les psychotropes sont responsables dune grande partie des accidents iatrognes qui ont des consquences particulirement dramatiques chez le sujet g. Les
tudes pidmiologiques montrent une inadquation entre diagnostic psychiatrique et traitement
psychotrope, aussi bien dans le sens de labsence dun usage en prsence dun trouble avr que
dans celui dun usage en labsence de trouble avr. Par exemple, certaines tudes montrent quun
tiers des sujets avec un pisode dpressif caractris de plus de 65 ans consomment au moins un
traitement antidpresseur alors quun autre tiers consomment uniquement des anxiolytiques et que
le dernier tiers ne reoit aucun traitement psychotrope. De plus, les anxiolytiques et les hypnotiques
sont souvent prescrits en labsence de diagnostic psychiatrique tabli. En outre, 2 fois sur 3, les
anxiolytiques et les hypnotiques sont prescrits au long cours pendant des priodes suprieures
3mois, dpassant ainsi les recommandations pour la pratique clinique.
Le vieillissement provoque une diminution physiologique des capacits fonctionnelles de la plupart
des organes du corps humain. La prise en compte de ces modifications et de leurs consquences en
termes de pharmacocintique et de pharmacodynamie est ncessaire une bonne prescription des
psychotropes.
Les modifications pharmacocintiques lies au vieillissement rendent les sujets gs haut risque
deffets mdicamenteux indsirables et sont caractrises par:
* une diminution de labsorption (par diminution de lacidit, de la mobilit, de lafflux sanguin et
de la surface gastro-intestinale);
* une diminution de la fixation protique (par diminution de lalbuminmie);
* une augmentation de volume de distribution des mdicaments lipophiles;
* une diminution du mtabolisme hpatique et de lexcrtion rnale.
 e faon gnrale, les modifications pharmacodynamiques lies au vieillissement provoquent une
D
hypersensibilit du cerveau aux psychotropes et une limination plus lente et une mtabolisation
moins efficace des psychotropes.
 n outre, les sujets gs souffrent frquemment de comorbidits mdicales non psychiatriques
E
risque de se voir dcompenser par les effets indsirables des psychotropes.

139

68

Les situations risque spcifiques

 nfin, les personnes ges sont sujettes la polymdication et ainsi exposes au risque dinteE
raction mdicamenteuse. Certains mdicaments agissent sur le systme des cytochromes P450 en
tant quinducteur ou inhibiteur enzymatique. Cest principalement par ce biais que se produisent
les interactions mdicamenteuses lorsquun cytochrome P450 particulier est inhib ou induit par
un mdicament en mme temps quil doit mtaboliser une autre molcule prise de faon concomitante. De nombreux traitements utiliss frquemment chez la personne ge sont mtaboliss par
les cytochromes P450 comme:
* les antihypertenseurs (Btabloquants, ARA II, inhibiteurs calciques);
* les statines;
* les anti-inflammatoires;
* les benzodiazpines;
* ou encore les antipsychotiques.
Les inhibiteurs frquemment retrouvs chez le sujet g sont:
* les inhibiteurs de la pompe proton;
* la fluoxtine;
* la paroxtine;
* la fluvoxamine;
* ou la venlafaxine par exemple.
Les inducteurs enzymatiques sont moins frquents; on peut citer la carbamazpine.
En outre, les sujets gs polypathologiques souffrant de diabte ou dhypertension ont une activit
enzymatique diminue et sont ainsi plus risque deffets mdicamenteux indsirables.
140

La prudence face au risque deffet indsirable implique une rigueur dans la pratique pour une bonne
prescription. Il sagit avant tout de ne pas nuire. Les rgles fondamentales garder lesprit sont
les suivantes:
* dbuter une posologie en gnrale plus faible que chez ladulte jeune;
* l es augmentations posologiques, lorsquelles sont ncessaires, doivent se faire lentement (rgle
dite du start low, go slow);
* il est recommand de ne prescrire quun seul psychotrope par classe, en vitant les associations
et en modifiant de toute faon un seul psychotrope la fois;
 nfin, peut tre plus encore que chez ladulte jeune, il semble important dvaluer rgulirement
* e
lefficacit en recourant au besoin des chelles valides chez le sujet g afin de sassurer que
le traitement est suffisamment bnfique. En effet, les symptmes psychiatriques du sujet g
sont parfois moins vident et plus difficile identifier que chez ladulte jeune et la pertinence
dun traitement psychotrope devrait tre rgulirement value et jamais banalise car potentiellement dangereuse dans cette population particulirement risque deffets indsirables.

3.2. Principales

classes de psychotropes
et leurs modalits dusage chez le sujet g

3.2.1. Les

anxiolytiques

Les benzodiazpines sont le traitement de rfrence face des symptmes anxieux aigus. Elles
sont efficaces rapidement et bien tolres chez le sujet g, si la prescription sen tient aux bonnes
pratiques gnralement recommandes:
* faible posologie;
* dure de quelques jours uniquement;

Troubles psychiques du sujet g

68

* et dans tous les cas un maximum de 12 semaines pour les anxiolytiques et de 4 semaines pour
les hypnotiques.
Nanmoins dans la grande majorit des troubles anxieux qui dpassent le stade de lattaque de
panique isole, la prescription danxiolytique nest pas recommande et le traitement de premire
intention des troubles anxieux sont les antidpresseurs type inhibiteurs slectifs de la recapture de
la srotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNa).
La prise au long cours des benzodiazpines expose :
* une somnolence diurne excessive;
* des troubles cognitifs (dont un risque augment de dmence dans certaines tudes);
* une confusion;
* un risque de chutes;
* des ractions paradoxales;
* des syndromes amnsiques;
* une insuffisance respiratoire aigu (en particulier en cas de pathologie pulmonaire pr-existante);
* une dpendance et des symptmes de sevrage marqus.
Face une prescription au long cours de benzodiazpines, il est recommand denvisager un
sevrage le plus complet possible, limitant le risque deffets indsirables court et long termes. En
cas dutilisation dune benzodiazpine chez le sujet g dans des situations aigus, il est recommands davoir recours aux benzodiazpines de demi-vie courte (par exemple, loxazpam ou le
lorazpam) car ils ne subissent que la phase II du mtabolisme et sont inactives par conjugaison
directe dans le foie.
Certains autres anxiolytiques sont risque iatrognique chez le sujet g, notamment lhydroxyzine
qui est parfois utilise dans le traitement de lanxit lgre. Son utilisation prolonge est potentiellement risque chez les patients gs, en raison des effets anticholinergiques, de la sdation
excessive et du risque de confusion.

3.2.2.Les

antidpresseurs

Les ISRS (citalopram, sertraline) sont le traitement de premire intention dans les pisodes dpressifs caractriss du sujet g en raison de leur bonne efficacit et leur tolrance satisfaisante. Les
effets secondaires des ISRS comprennent:
* nauses;
* cphales;
* agitation;
* insomnies;
* troubles sexuels;
* prise de poids,;
* syndrome de scrtion inapproprie dhormone antidiurtique (SIADH) (potentiellement mortelle
mais le plus souvent sans gravit et rversible rapidement larrt du traitement);
* risque dose-dpendant de chute et de fracture;
* temps de saignement augment;
* symptmes extrapyramidaux.
Contrairement aux antidpresseurs tricycliques, les ISRS ne provoquent pas dhypotension orthostatique et sont moins susceptibles de causer des troubles cognitifs, des effets anticholinergiques ou cardiovasculaires indsirables (quoique certains ont t associs un risque dallongement du QT).

141

68

Les situations risque spcifiques

Il convient de dbuter le traitement par une posologie quotidienne basse (citalopram 10 mg/j,
sertraline 25 mg/j) puis daugmenter la posologie progressivement jusqu des doses thrapeutiques quotidiennes qui ne diffrent gnralement pas de celles prescrites chez ladulte non g. La
rponse thrapeutique est nanmoins souvent plus longue obtenir que chez ladulte plus jeune.
Dautres antidpresseurs peuvent tre utiliss chez le sujet g. Les IRSNa (venlafaxine, duloxtine,
milnacipran) sont efficaces et globalement bien tolrs chez le sujet g. Ils partagent les effets
indsirables des ISRS, provoquant parfois davantage de nauses et de cphales et peuvent galement provoquer une augmentation modeste de la pression artrielle. La mirtazapine et la miansrine sont eux aussi efficaces et globalement bien tolrs chez le sujet g. Leurs effets indsirables
incluent notamment un effet sdatif.
linverse, les antidpresseurs tricycliques (ou imipraminiquesclomipramine, amitriptyline)
sont dconseills chez le sujet g en raison de leur effets indsirables importants, notamment
cardiotoxiques (augmentation du QT) et anticholinergiques. Ils peuvent nanmoins tre
prescrits en cas de rsistance aux autres antidpresseurs en surveillant particulirement leur
tolrance cardiaque.

3.2.3. Les

142

thymorgulateurs

Les principes de lutilisation des thymorgulateurs sont sensiblement identiques chez le sujet
g compar ladulte plus jeune avec cependant un risque deffets secondaires plus important.
Comme pour ladulte jeune, le traitement de rfrence est le lithium mais llimination rnale du
lithium complique son utilisation chez la personne ge dont la clairance rnale est souvent diminue. De plus, le lithium interagit avec de nombreux mdicaments couramment prescrits chez le
sujet g (diurtiques, IEC, AINS). Les effets indsirables du lithium peuvent tre svres chez le
sujet g et son utilisation doit tre prudente sans chercher obtenir ncessairement la lithimie
cible du sujet jeune.
Les anticonvulsivants (acide valproque, lamotrigine) sont des alternatives au traitement du
trouble bipolaire chez le sujet g mais ils exposent galement des effets indsirables svres
(encphalopathie notamment).

3.2.4.Les

antipsychotiques

Les antipsychotiques de seconde gnration (rispridone, olanzapine, aripiprazole) ont moins deffets secondaires que les antipsychotiques de premire gnration, en particulier moins de symptmes extrapyramidaux et anticholinergiques; pour cette raison ils sont prfrs en 1reintention
dans les troubles psychotiques. Nanmoins, le sujet g reste particulirement expos au risque de
symptmes parkinsonien qui peuvent apparatre prcocement aprs le dbut du traitement. Comme
pour les tricycliques, les sujets gs sont particulirement exposs aux effets anticholinergiques
des antipsychotiques.
Les effets anticholinergiques priphriques comprennent:
* bouche sche;
* constipation;
* rtention urinaire;
* tachycardie;
* vision floue;
* exacerbation dun glaucome angle ferm.
La scheresse de la bouche peut aggraver des problmes dentaires, la constipation peut se compliquer docclusion, la rtention urinaire peut tre majore par une hypertrophie de la prostate et le flou
visuel peut aggraver des troubles visuels pr-existants.

Troubles psychiques du sujet g

68

Les effets anticholinergiques centraux comprennent:


* confusion;
* ide dlirante;
* aggravation des altrations cognitifs (attention, mmoire);
* sdation;
* hypotension orthostatique;
* risque de chutes et de fractures.
En plus de lhypotension orthostatique, les antipsychotiques peuvent tre responsables dune
tachycardie, dun allongement du QT et du PR, un sous dcalage ST, un aplatissement des ondesT.
Le risque principal est lallongement du QT qui peut provoquer des torsades de pointes puis
uneasystolie.
Les antipsychotiques sont galement risque dinteractions mdicamenteuses. Les antipsychotiques de seconde gnration favorisent lapparition dun syndrome mtabolique chez le sujet jeune
mais les donnes disponibles sont moins formelles pour le sujet g.
Enfin, chez le patient avec maladie dAlzheimer et troubles apparents, la prescription dantipsychotiques de seconde gnration est associe une surmortalit notamment par accident vasculaire
crbral lorsquils sont prescrits pendant plus de 3 mois. Leur utilisation dans les SPCD doit tre
prudente. Parmi les antipsychotiques atypiques, la rispridone est le traitement de premire intention recommand dans la plupart des troubles psychotiques du sujet g, en particulier en raison
dun moindre risque deffets secondaires (dont anticholinergiques) et de sa demi-vie courte (6h).

Rsum
Les troubles psychiatriques, frquents chez la personne ge, sont soumis aux spcificits du vieillissement qui influent sur leur prsentation clinique et leur prise en charge, notamment en raison
des comorbidits mdicales non psychiatriques et de lvolution de lenvironnement socioaffectif.
Les troubles de lhumeur et les troubles anxieux, associs des consquences fonctionnelles
majeures et un risque suicidaire lev, ne sont pas toujours faciles identifier, car ils se manifestent frquemment par des symptmes atypiques.
La schizophrnie et les autres troubles dlirants ne sont pas rares chez le sujet g et peuvent, dans
certains cas, se dclarer tardivement, aprs 60 ans.
Il faut galement insister sur les symptmes psychiatriques et psycho-comportementaux associs
aux pathologies mdicales non psychiatriques, et tout particulirement aux maladies neurodgnratives et crbrovasculaires. Ils rpondent eux aussi une smiologie et une prise en charge
spcifiques.
Enfin, il convient de connatre les particularits de lutilisation des psychotropes chez le sujet g
pour optimiser les prises en charge et limiter le risque de prescriptions inappropries aux effets
iatrognes dltres.

143

68

Les situations risque spcifiques

Points clefs
* Les troubles psychiatriques du sujet g, notamment les pisodes dpressifs caractriss, sont souvent sous-diagnostiqus et font lobjet de prescriptions mdicamenteuses souvent inappropries.
* La smiologie des troubles psychiatriques du sujet g se caractrise par des spcificits cliniques.
* La maladie dAlzheimer et les maladies apparentes se manifestent non seulement par des altrations cognitives
mais galement par des modifcations psycho-comportementaux dont il importe de connatre les modalits de prise
en charge.
* Le risque iatrogne li lutilisation des psychotropes est majeur chez le sujet g.

Rfrences pour approfondir


Haute Autorit de Sant. Dpression chez la personne ge . 2010. http://www.has-sante.fr/
portail/jcms/c_937773/fr/depression.
Haute Autorit de Sant. Prescription des Psychotropes chez le Sujet g (Psycho
SA). Programme Pilote 2006-2013. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_677086/fr/
prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-age-psycho-sa-programme-pilote-2006-2013.

144

Haute Autorit de Sant. Maladie dAlzheimer et maladies apparentes: prise en charge


des troubles du comportement perturbateurs. 2012. http://www.has-sante.fr/portail/
jcms/c_819667/fr/maladie-d-alzheimer-et-maladies-apparentees-prise-en-charge-des-troubles-du
-comportement-perturbateurs?xtmc=&xtcr=2.
Clment J.-P., & Collectif. 2010. Psychiatrie de la personne ge. Paris: Mdecine Sciences
Publications.
Schuster J.-P., Manetti A., Aeschimann M., Limosin F. 2013. Troubles psychiatriques du sujet g:
donnes pidmiologiques et morbi-mortalit associe . Griatrie et Psychologie Neuropsychiatrie
du Vieillissement, 11(2): 181-185.
Desmidt T., & Camus V. 2011. Psychotropes et sujet g . EMC - Psychiatrie, 8(2), 1-13.
Limosin F. 2014. Le lithium chez le sujet bipolaire g . Annales Mdico-Psychologiques, 172:
234-237.

item 141

Deuil normal
et pathologique
I. Le processus du deuil
II. Les complications possibles du deuil
III. Laccompagnement de la personne en deuil

Objectifs pdagogiques
* Distinguer un deuil normal dun deuil pathologique et argumenter les
principes de prvention et daccompagnement.

141

141 Les situations risque spcifiques


1.

Le processus du deuil
Le deuil correspond aux ractions:
* motionnelles,
* cognitives,
* fonctionnelles,
* comportementales,
* et socioculturelles,
face la perte dune personne proche comme un parent, une pouse, un ami.
Par extension, il peut sagir de la perte irrversible dun objet ou dune situation particulirement
investie.
Il fait partie de la trajectoire de vie de chacun et correspond une raction normale pour la majorit
des personnes.
Le deuil ne se rsume pas une simple douleur morale; cest un processus complexe dont lvolution vers un apaisement et une rorganisation est indispensable pour traverser la difficult existentielle et viter une complication vers un pisode dpressif caractris (cf. Item 64). Certains
auteurs parlent de rsilience, cest--dire la capacit se rorganiser aprs un traumatisme pour
sy adapter sans squelles sinon sans traces (cf. Item 01).

1.1.
146

Les tapes du deuil


Plusieurs auteurs ont dcrit diffrentes tapes dans le processus du deuil. Dans la plupart des
cas, on peut regrouper ces tapes en 3 phases:
* l a priode initiale qui correspond au choc de la perte avec souvent un tat de sidration affective et un abattement qui, avec la prise de conscience progressive du caractre permanent de
la perte, volue vers la 2e phase qui est celle de:
* l a dcharge motionnelle (tristesse, colre, dsespoir, culpabilit) et du risque dpisode
dpressif caractris, jusqu:
e
* la 3 phase qui est celle de la rorganisation avec acceptation et adaptation une vie quotidienne investie nouveau, quoique diffremment.

La 2e phase comporte souvent des symptmes dpressifs. Elle est particulirement sensible car
elle dtermine lvolution vers un tat fonctionnel (la 3e phase) ou vers un deuil pathologique
en cas de stagnation. En outre, elle est particulirement expose au risque dpisode dpressif
caractris. Elle dure en gnral moins dun an.

1.2. Les

consquences du deuil sur la sphre bio-psycho-sociale

1.2.1. Biologique
Au niveau biologique, le deuil est associ davantage de complications mdicales non psychiatriques, que ce soit la dcompensation de pathologies pr-existantes ou lapparition de nouveaux
troubles.
Il sagit dune priode de fragilisation et de nombreuses personnes se plaignent de symptmes
non psychiatriques divers relatifs au vcu affectif et anxieux, comme des douleurs, des plaintes
digestives, une fatigue, des troubles du sommeil. Par ailleurs, les pathologies cardiovasculaires,

Deuil normal et pathologique

141

ischmiques notamment, sont particulirement risque, de se dcompenser ou dapparatre


dans les semaines qui suivent le dbut du deuil, en particulier chez les personnes ges.

1.2.2. Psychologique
Au niveau psychologique, le deuil se manifeste gnralement par une forte ractivit motionnelle.
Il sagit dun tat de choc et de souffrance dans lequel se mlangent des motions comme la tristesse, la peur, la colre, langoisse, le dsespoir. Dans un premier temps, cet tat de choc envahissant est constant, puis assez rapidement il se produit par vagues, dabord spontanes puis induites
par certains souvenirs spcifiques lis au dfunt. Nanmoins, cet tat de choc sentremlent
galement des motions positives comme la joie, la paix, le soulagement qui peuvent parfois tre
vcus avec culpabilit. Ces sentiments positifs favorisent pourtant le processus du deuil.
Face la souffrance, la personne en deuil va mettre en uvre des stratgies dadaptation. Elles
visent au contrle motionnel par lacceptation de la perte, la redfinition de la perte dans un sens
positif, la rationalisation de la mort, lhumour, les distractions, la foi en Dieu, etc. La capacit
se focaliser sur les aspects positifs de la vie du dfunt est une stratgie protectrice dans le deuil.
Dautres stratgies comme lvitement, la recherche de lisolement, la consommation dalcool
sont au contraire risque daccentuer le sentiment de tristesse, de vide et de dsespoir.
Le processus du deuil consiste aussi intgrer progressivement le caractre effectif et irrversible
de la mort de la personne proche. Pendant ce processus dintgration, il nest pas rare que la
personne en deuil prsente des manifestations psychiques telles que: rves au sujet du dfunt,
sentiments de prsence, limpression dentretenir une discussion avec le dfunt ou mme des
hallucinations auditives et/ou visuelles qui ne sont pas rares dans la phase prcoce mais qui ne
persistent gnralement pas.
mesure de ladaptation au deuil, le vcu motionnel est moins intense et frquemment la
personne construit un nouveau sens sa vie, en intgrant le dcs du proche. Il peut y avoir un
sentiment plus marqu dautonomie et dindpendance par exemple. Il nest pas rare non plus
que, ayant fait lexprience que la vie peut se terminer tout moment, la personne dveloppe de
nouveaux objectifs existentiels.

1.2.3. Social
Au niveau social et des relations affectives, certains changements significatifs peuvent se
produire. Un deuil peut conduire lexacerbation de conflits ou au contraire lapaisement de
blessures anciennes. Les enfants peuvent avoir tendance mimer lattitude du parent dcd,
notamment en rassurant lautre parent. La perte dun enfant peut provoquer lvitement des
couples avec enfants. Nanmoins et de faon gnrale, les amis et la famille sont des soutiens
importants qui favorisent souvent le processus du deuil. Ils permettent la souffrance de sexprimer librement et dtre partage. Les amis ou la famille peuvent, eux, se sentir submergs par lintensit de la souffrance et avoir tendance viter la personne endeuille. Le milieu socioculturel
influence le processus du deuil (par le biais des rituels en particulier) et les changements dans les
relations socioaffectives. Il peut soit favoriser la tendance lisolement (comme certaines de nos
socits occidentales) ou au contraire le regroupement de la communaut autour de la personne
en deuil. Pendant lintgration et la phase tardive du deuil, de nouvelles relations peuvent se
construire. Un remariage nest pas rare dans les 2 ans suivant le deuil du conjoint, notamment
chez les hommes.

147

141 Les situations risque spcifiques


1.3.

Les spcificits du deuil selon les tranches dge

1.3.1. Le

deuil chez lenfant et ladolescent

Les enfants peuvent manifester une raction initiale modre puis ressentir les effets complets
plus tardivement. Plutt que de la tristesse, lenfant peut manifester de lindiffrence, de la colre,
une peur de labandon ou des troubles du comportement. Lenfant peut manifester de lhostilit
contre le dfunt ou le parent survivant, dsormais peru comme celui qui pourrait labandonner aussi. Les jeux impliquant la mort sont frquents et ils permettent lenfant dexprimer ses
sentiments. Les caractristiques du deuil dun enfant dpendent de son ge, de sa personnalit, de son niveau de dveloppement, de sa relation avec le dfunt et dventuelles expriences
passes de deuils. Avant lge de 2 ans, lenfant peut manifester un stress diffus et une perte du
langage. Avant lge de 5 ans, lenfant peut manifester des signes de dysfonctions urinaires, des
troubles du sommeil, de lapptit, du transit. Les enfants plus gs peuvent devenir phobiques
ou hypocondriaques, hyper-matures, leurs performances scolaires et relations sociales peuvent
chuter. Les adolescents peuvent manifester des troubles du comportement, des symptmes
somatiques, des fluctuations de lhumeur ou une indiffrence.
Les enfants sont exposs au risque de complications psychiatriques, notamment de troubles
anxieux et dpisode dpressif caractris. En outre, il existerait un risque accru de dvelopper un
trouble psychiatrique, notamment dpressif, lge adulte pour les personnes qui ont t endeuilles dans lenfance.
Comme pour ladulte, lenvironnement socioaffectif est crucial dans le processus du deuil de lenfant. La capacit des membres de la famille communiquer et continuer vivre en tant que
famille, ainsi que la capacit du parent faire face au stress sont des facteurs importants qui
aident au processus dintgration. De faon gnrale, lenfant devrait tre encourag exprimer
ses sentiments et ses inquitudes et les rponses devraient tre simples et claires.

148

1.3.2. Le

deuil chez la personne ge

Le vieillissement expose une fragilit mdicale non psychiatrique, cognitive et sociale qui sont
autant de facteurs risquant de ralentir et compliquer le processus du deuil. Le processus de rorganisation peut tre particulirement long, dautant plus que lisolement socioaffectif est important
et que la personne souffre de comorbidits somatiques et psychiatriques. En outre, les deuils sont
de plus en plus frquents avec le vieillissement, ce qui, selon les personnes, peut les fragiliser
davantage. Il existe plusieurs quivalents de deuils spcifiques de lge avanc, par exemple de
quitter dfinitivement son domicile pour entrer en institution ou apprendre que son conjoint souffre
dune maladie dAlzheimer. Nanmoins, lorsque leur tat de sant et leurs relations socioaffectives
sont satisfaisantes, les personnes ges nont pas davantage de difficults face aux deuils, de
sorte que, comme pour un pisode dpressif caractris du sujet g, le vieillissement nest pas en
soi un facteur de risque de deuil pathologique. Cependant, les sujets gs sont particulirement
exposs au risque dpisode dpressif caractris et le risque de suicide est dautant plus lev
que lon avance en ge, en particulier chez les hommes (cf. Items 348 et 68).

2.

Les complications possibles du deuil


Malgr la souffrance du deuil, la plupart des personnes sadapte la perte et continue vivre de
faon satisfaisante. Pour un certain nombre de personnes nanmoins, le deuil se complique de
troubles du comportement, motionnels, cognitifs et limite le fonctionnement social.

Deuil normal et pathologique

141

On parle de deuil pathologique (ou compliqu) lorsque le processus nvolue pas vers la phase de
rorganisation et quil stagne pendant au moins 12 mois chez ladulte ou 6 mois chez lenfant. On
parle de deuil pathologique galement lorsque des troubles psychiques, notamment un pisode
dpressif caractris, surviennent pendant la priode du deuil.

2.1. Le

deuil compliqu persistant


(Persistent Complex Bereavement Disorder)

Le trouble du deuil compliqu persistant a t propos dans le DSM-5 pour caractriser le deuil
pathologique. Ce cadre nosographique a fait lobjet dun consensus dexperts mais il fait partie
du chapitre conditions for further study dans lequel sont regroups les troubles dont la validation ncessite des donnes dvidence supplmentaires pour recommander leur utilisation en
pratique clinique.
Selon les critres du DSM-5, un deuil compliqu persistant survient lorsquun sujet a fait lexprience du dcs dune personne proche et quil prsente des symptmes cliniquement significatifs, disproportionns pour sa culture et responsables dune incapacit fonctionnelle importante,
pratiquement tous les jours et pendant une dure suprieure 12 mois (6 mois pour les enfants).
Les symptmes caractristiques du deuil compliqu persistant sont ceux dune nostalgie et de
ruminations envahissantes associs une raction de dtresse intense et des perturbations
marques dans les relations sociales et dans sa propre existence (cf. pour en savoir plus pour
la liste complte des symptmes).

pour en savoir plus


Les critres symptomatiques du deuil persistant compliqu selon le DSM-5
(traduction personnelle des auteurs)

* Au moins 1 symptme parmi les 4 suivants:


- une nostalgie persistance concernant le dfunt,
- une tristesse et une souffrance intense en raction la mort,
- des ruminations concernant le dfunt,
- des ruminations concernant les circonstances de la mort.
et
au
moins 6 symptmes parmi les 12 suivants:
*
- une difficult marque accepter la mort,
- une incrdulit ou une anesthsie affective concernant la perte,
- des difficults se remmorer des souvenirs positifs du dfunt,
- de la colre ou de lamertume face la perte,
- une tendance lauto-accusation relative au dcs,
- un vitement excessif des situations/objets qui rappellent le dfunt,
- des ides de mort pour rejoindre le dfunt,
- des difficults faire confiance autrui depuis le dcs,
- un sentiment de solitude ou de dtachement vis--vis dautrui depuis le dcs,
- un sentiment que la vie est vide de sens sans le dfunt ou la croyance quil est impossible de continuer vivre
sans le dfunt,
- un sentiment de perte didentit (comme limpression quune partie de soi est mort avec le dfunt),
- un refus ou une rticence investir des nouveaux objectifs et planifier le futur depuis la perte.

149

141 Les situations risque spcifiques


2.2. Le

risque dpisode dpressif caractris

Le deuil est lun des facteurs de stress le plus risque de prcipiter un pisode dpressif caractris. Les tudes pidmiologiques montrent quenviron un tiers des sujets veufs manifestent un
pisode dpressif caractris dans le mois qui suit la mort du conjoint, environ un quart 7 mois
et 15% 1 et 2 ans. Nanmoins et mme si la plupart des personnes endeuilles manifeste une
tristesse intense, une minorit dentre elles prsente les critres dun pisode dpressif caractris. Prs de 90% des personnes endeuilles dclarent ressentir une souffrance intense dans les
2 mois qui suivent la perte du proche, mais seulement 20% remplissent les critres de dpisode
dpressif caractris.
Dans un pisode dpressif caractris comme au cours du deuil, on retrouve une tristesse de
lhumeur et un repli social mais certains lments cliniques permettent de distinguer un pisode
dpressif caractris du processus normal du deuil (cf. tableau 1). Dans le deuil, les personnes
expriment des motions ngatives mais aussi certaines motions positives. De plus, les symptmes fluctuent et voluent, pour diminuer progressivement et faire place aux aspects positifs
de la relation avec le dfunt. La tristesse se manifeste par accs dclenchs par le souvenir du
dfunt, plutt que continuellement, et les intervalles entre ces accs deviennent de plus en plus
longs. Dans un pisode dpressif caractris au contraire, les motions ngatives sont persistantes, quasi permanentes et les motions positives sont pratiquement absentes.

150

Sur le plan clinique, un pisode dpressif caractris qui survient dans un contexte de deuil est
similaire un pisode qui survient en dehors dun deuil. Le pronostic, galement, est similaire,
que ce soit la dure de lpisode, les comorbidits et la rponse aux traitements. Comme pour un
pisode dpressif caractris en gnrale, les antcdents familiaux et personnels de troubles
psychiatriques, troubles de lhumeur en particulier, sont des facteurs dterminant du risque dpisode dpressif caractris au cours du deuil (cf. Item 64).

Deuil normal

pisode dpressif caractris

Laffect prdominant est un sentiment de vide et de


perte.

Laffect prdominant est une humeur dpressive


persistante et une incapacit anticiper des moments
de joie ou de plaisir.

Les ractions motionnelles vives se produisent par


accs dclenchs par les souvenirs du dfunt et ont
tendance diminuer en intensit avec le temps.

Lhumeur dpressive est quasi constante et pas


dclenche uniquement par les souvenirs du dfunt.

La souffrance du deuil est aussi accompagne par des


priodes daffects positifs.

La tristesse et les motions ngatives sont persistantes.

Le deuil comporte gnralement une tendance la


rumination des souvenirs du dfunt.

Un pisode dpressif caractris comporte gnralement une tendance aux penses pessimistes et
lautodprciation.

Lestime de soi est gnralement prserve.

Lestime de soi est faible avec des sentiments dinutilit


et de dgot de soi.

Lorsque des ides de suicide sont prsentes, elles


impliquent gnralement lide de rejoindre le
dfunt.

Les ides de suicide sont gnralement associes


un sentiment dinutilit, de ne pas mriter de vivre ou
dincapacit faire face la souffrance dun pisode
dpressif caractris.

Tableau 1. Principaux critres cliniques permettant de distinguer le deuil normal dun pisode dpressif majeur.

Deuil normal et pathologique

2.3. Le

141

risque de suicide

Le risque de suicide est fortement augment dans le deuil, notamment dans les quelques jours qui
suivent le dcs (parfois avec lintention daller rejoindrele dfunt ). Il est multipli par plus de
50 chez les hommes et par 10 chez les femmes, dans la 1re semaine du deuil.

2.4. Les

autres tableaux psychiatriques du deuil compliqu

Dautres symptmes et troubles psychiatriques peuvent compliquer un deuil. Il peut sagir:


* dune insomnie;
* dune anorexie;
* de plaintes somatiques;
* de symptmes anxieux ou de troubles caractriss comme un trouble de ladaptation, un
trouble anxieux gnralis, un trouble panique ou encore un tat de stress post traumatique
(ESPT).
Le risque de dvelopper un ESPT est dautant plus grand que le dcs est soudain, inattendu et de
cause non naturelle et violente comme un homicide ou un suicide.

3.

Laccompagnement de la personne en deuil


151

3.1.

La question de la mdicalisation du deuil


Le deuil nest pas une pathologie mdicale en soi et il faut tre vigilant par rapport au risque
de sur-mdicalisation du deuil normal. En effet, certains auteurs estiment quil y a un risque de
prescription excessive de psychotropes (antidpresseurs, etc.) dans une situation normale de la
vie. Le clinicien doit tre attentif bien distinguer le deuil normal du deuil pathologique et dun
pisode dpressif caractris. Mais toute personne endeuille doit/devrait pouvoir bnficier des
valuations et prises en charge prsentes ci-dessous.

3.2. La

consultation mdicale de la personne endeuille

La consultation mdicale face un patient en deuil repose surles attitudes suivantes:


* Accompagner la personne par une coute empathique.
* Identifier et expliquer les tapes du processus normal du deuil.
 xpliquer en quoi le deuil impacte le fonctionnement biopsychosocial, que cela dure un certain
* E
temps, mais que lvolution se fait vers une rorganisation.
* I dentifier un ventuel deuil pathologique et en rechercher les facteurs de risque et les attitudes favorisantes.
* I dentifier un ventuel pisode dpressif majeur (et tout autre trouble psychiatrique, notamment un trouble anxieux caractris) et en rechercher les facteurs de risque, notamment les
antcdents personnels et familiaux.
* Rechercher et valuer le risque dun passage lacte suicidaire.
* Raliser un examen somatique, notamment cardiovasculaire.

141 Les situations risque spcifiques


* Insister sur limportance de partager sa souffrance avec sa famille et ses amis.
* En cas de deuil pathologique: assurer un suivi rgulier et orienter vers une prise en charge
spcialise si ncessaire.
 n cas dpisode dpressif majeur: bien sassurer que les symptmes se distinguent du deuil
* E
normal et valuer et prendre en charge de la mme manire quun pisode dpressif majeur
habituel, notamment prendre en charge le risque suicidaire.

3.3. Surveillance

du deuil normal

Le deuil est un vnement particulirement douloureux risque de provoquer des pathologies


mdicales psychiatriques et non psychiatriques. Il est possible que la personne vienne consulter
son mdecin et lui demande si elle ragit de faon anormale.
Il convient pour le mdecin dvaluer la dynamique psychique du processus de deuil et didentifier la phase dans laquelle se situe le patient. Il faut lui rappeler que la phase aigu du deuil est
intense, quil sagit dune raction normale et quelle se rsout progressivement mesure que la
ralit de la perte est intgre dans la vie quotidienne. La plupart des personnes en deuil nont
pas besoin de prise en charge mdicale. Lentourage, la famille, les amis fournissent le soutien
ncessaire. linverse, la prsence dun trouble psychiatrique, dun pisode dpressif caractris
en particulier ou dun deuil pathologique peuvent ncessiter lassistance dun professionnel.

3.4. Accompagnement
152

dans les situations risque

Certaines attitudes sont risque dvolution vers un deuil pathologique, comme:


* une difficult persistante accepter la mort;
* des interprtations ngatives de la mort (par exemple, que le deuil ne devrait pas finir car cest
tout ce qui reste de la relation avec le dfunt ou quil est mauvais dapprcier la vie alors que
le dfunt est absent);
* un hyper-investissement des activits en lien avec le dfunt (passer de longues heures ranger
ses affaires par exemple);
 es comportements dvitement persistants (notamment, vitement des activits qui rappellent
* d
le souvenir du dfunt).
Les autres facteurs de risque dune volution vers un deuil pathologique sont:
* la nature de la relation avec le dfunt (dautant plus risque que la relation tait forte);
* les antcdents de troubles de lhumeur et de troubles anxieux;
* certains types de personnalit (comme les personnalits dpendantes);
* certaines circonstances de la mort (notamment soudaine, inattendue et violente).
Dans ces circonstances risque, il convient:
* dassurer un suivi rgulier;
* didentifier les attitudes dltres;
 e suggrer des stratgies dadaptation, notamment limportance de ne pas rester seul et au
* d
contraire de partager sa souffrance avec ses amis et sa famille;
* et de proposer une prise en charge psychothrapeutique si les symptmes persistent.

Deuil normal et pathologique

3.5. Prise
3.5.1. Le

141

en charge des complications du deuil

deuil compliqu persistant

Dans le deuil pathologique, les personnes ont des difficults prolonges accepter la mort et
restent envahies par des penses et des souvenirs du dfunt. Dans ce cas, les antidpresseurs
sont peu efficaces alors que les psychothrapies cibles sur le deuil pathologique facilitent lvolution du processus.

3.5.2. Lpisode

dpressif caractris
et les complications psychiatriques du deuil

Le consensus des nosographies internationales actuelles (DSM-5/CIM-10) tend considrer lpisode dpressif caractris qui survient dans le contexte dun deuil comme tout autre type dpisode dpressif caractris et le clinicien ne doit pas sous-estimer les symptmes de lpisode
sous prtexte quils surviennent dans une priode particulirement stressante. En effet, certaines
tudes tendent montrer que les caractristiques de lpisode dpressif caractris sont les
mme en cours dun deuil ou en dehors de celui-ci et lvaluation, le traitement et lattitude du
clinicien devrait tre le mme dans les 2 cas.
Il convient dvaluer et de prendre en charge les troubles psychiatriques caractriss qui surviennent
au dcours dun deuil de la mme manire que lorsquils surviennent dans un autre contexte.
Les critres de gravit doivent tre recherchs et le risque suicidaire doit tre soigneusement valu.
Lorsquun pisode dpressif caractris vient compliquer un deuil, les antidpresseurs et/ou les
psychothrapies peuvent tre utiliss, de la mme manire et avec la mme efficacit que lorsque
lpisode dpressif caractris survient en dehors dun deuil.
* L orsque les symptmes dpressifs sont lgers, linformation au patient, un soutien psychologique et une surveillance rapproche peuvent suffire.
 ans un pisode modre ou svre, une psychothrapie cible et/ou un traitement par anti* D
dpresseur devraient tre discuts.
La prescription dun antidpresseur est particulirement indique en cas dantcdent dpisode
dpressif caractris, dides suicidaires, de ralentissement psychomoteur et de sentiment de
culpabilit marqus, dun retentissement fonctionnel svre. noter enfin que les antidpresseurs nentravent pas le processus du deuil.

Rsum
Pour la majorit des personnes, un deuil ne requiert pas de prise en charge mdicale. Nanmoins,
il sagit dune priode plus ou moins longue qui expose certaines complications mdicale non
psychiatriques, psychaitriques et sociales. De plus, lorsque le processus du deuil stagne, que les
symptmes sont svres et/ou quapparat un trouble psychiatrique, lintervention dun professionnel de sant devient ncessaire. Le clinicien doit donc tre capable didentifier et de surveiller le
processus du deuil normal et de reconnatre un deuil pathologique. Lvaluation clinique repose sur
des recommandations et doit permettre notamment dviter un double risque: sur-mdicaliser le
deuil et laisser sans traitement des troubles exposant des consquences potentiellement graves.

153

141 Les situations risque spcifiques


Points clefs
* Le deuil normal est un processus qui rpond une certaine dynamique quil convient de connatre, qui peut parfois
tre long et par moment ressembler un pisode dpressif caractris.
* Le deuil pathologique correspond soit la persistance, pendant plus de 12 mois (ou 6 mois pour les enfants), de symptmes psychiques svres et invalidants, soit la survenue dun trouble psychiatrique caractris.
* Lorsquun trouble psychiatrique est identifi au dcours dun deuil, il convient de le prendre en charge de la mme
manire que sil tait survenu dans un autre contexte.

Rfrences pour approfondir


Girault N, Fossati P. Deuil normal et pathologique . EMC, Trait de Mdecine Akos, 7-0315, 2008.
 ssociation, American Psychiatric. 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
A
5th Edition : DSM-5. 5 edition. Washington, D.C. : American Psychiatric Publishing. Chapitre sur le
persistent complex bereavement disorder p. 789 et sur le Major depressive disorder p. 160.

154

partie quatre

Les troubles
psychiatriques
tous les ges

Troubles psychotiques
item 61

Trouble schizophrnique
de ladolescent
et de ladulte
I. Introduction
II. Contexte pidmiologique
III. Smiologie psychiatrique
IV. Le trouble psychiatrique
V. Le pronostic et lvolution
VI. La prise en charge psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un trouble schizophrnique.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi tous les stades de
la maladie.

61

61

Les troubles psychiatriques tous les ges

1.

Introduction
La schizophrnie, dcrite au dbut du xxesicle, est une maladie frquente et grave. Cette maladie
est actuellement classe par lOMS parmi les dix maladies qui entranent le plus dinvalidit en
particulier chez les sujets jeunes. Elle fait partie des troubles psychotiques chroniques qui se
caractrisent par une perte de contact avec la ralit.
La physiopathologie de la schizophrnie nest pas entirement lucide mais rsulte de linteraction entre des facteurs de vulnrabilit gntiques et des facteurs environnementaux.
Lhypothse dun trouble du neurodveloppement, postulant que la schizophrnie est la consquence danomalies du neurodveloppement dbutant des annes avant le dbut de la maladie,
est aujourdhui prvalente.

2.

Contexte pidmiologique
La prvalence de la schizophrnie est denviron 0.6-0,8%. Son incidence a t mesure
15nouveaux cas pour 100 000 personnes entre 1965 et 2001. La frquence de la schizophrnie a longtemps t considre comme invariable selon les lieux et les populations mais cette
frquence dpend en fait de lexposition certains facteurs environnementaux comme la consommation de cannabis, la migration ou encore lurbanisation.
La maladie dbute classiquement chez le grand adolescent ou ladulte jeune entre 15 et 25ans,
mais il existe des formes rares trs prcoces (pr-pubertaires) ou tardives (aprs 35 ans). Lge
de dbut est gnralement plus tardif chez la femme par rapport lhomme denviron 5 ans.
Lmergence des symptmes schizophrniques est gnralement prcde par des altrations
cognitives et des symptmes prodromiques non spcifiques peuvent tre prsents 2 5 ans avant
lmergence du trouble. Chez certains patients, la schizophrnie apparat aprs un parcours de
difficults dapprentissage et de dveloppement. Le sex-ratio est assez quilibr, mme sil existe
une lgre prdominance chez les hommes (x 1,4).

158

Les principaux facteurs de risques sont de nature gntique (variants hrits ou mutation
denovo plus rarement), obsttricale (difficults prinatales) ou environnementale (cannabis,
migration, urbanisation).

3.

Smiologie psychiatrique

3.1.

Syndrome positif

3.1.1. Ides

dlirantes

Les ides dlirantes correspondent des altrations du contenu de la pense entranant une
perte du contact avec la ralit. Les ides dlirantes font lobjet dune conviction inbranlable, inaccessible au raisonnement ou la contestation par les faits. Il sagit dune vidence
interne, pouvant tre plausible ou invraisemblable, mais qui nest gnralement pas partage
par le groupe socioculturel du sujet. Dans la schizophrnie, la prvalence des ides dlirantes
est estime plus de 90%. On dcrit les ides dlirantes par rapport leur thme, mcanisme et
structure ou organisation.

Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte

61

3.1.1.1.Thmes
Le thme de lide dlirante correspond au sujet principal sur lequel porte cette ide. Les thmatiques peuvent varier linfini, tre uniques ou multiples, sassocier entre elles de faon plus ou
moins logique. Dans la schizophrnie, les thmes sont multiples et htrognes(voir les exemples
dans le tableau 1): thme de perscution, mgalomaniaque, mystique, de filiation (le sujet tant
persuad davoir dillustres ascendants), somatique, rotomaniaque (cf. Item 63), dinfluence, de
rfrence.

Nom du thme

Dfinition

Exemple

Perscution

Ide dlirante dans laquelle


le thme central consiste
pour le sujet tre attaqu,

Je sais bien que vous mettez


des mdicaments dans mon pain
pour que je me taise et que
je ne rvle pas au monde

harcel, tromp, perscut


ou victime dune conspiration.

Grandeur/mgalomaniaque

Ide dlirante qui implique


de la part du sujet
un sentiment exagr
de son importance,
de son pouvoir, de son savoir,
de son identit
ou de ses relations privilgies
avec Dieu ou une autre
personne clbre.

le soulvement populaire
communiste qui est
en train de se prparer.

Vous voulez me faire une prise


de sang pour le revendre.
Mais je suis votre directeur
et votre roi, je refuse
que vous preniez mon sang.

Ide dlirante dont


le thme central est la religion.

Je sais que je suis le fils prfr


de Dieu, et quil ma confi
un rle spcial sur Terre.

Somatique

Ide dlirante dans laquelle le


thme central touche
au fonctionnement
du corps.

Je sens mauvais parce que


mes intestins sont tombs.
En plus, avec la ventilation
jai attrap des boutons
qui sont en fait
des camras microscopiques
qui enregistrent tout.

De rfrence

Ide dlirante dans laquelle


le sujet pense que certains
lments de lenvironnement
possderaient une signification
particulire pour lui, ide dans
laquelle le sujet est lui mme la
rfrence.

Le prsentateur du journal
tlvis sadresse spcifiquement moi lorsquil annonce
quun grave accident davion a
lieu hier.

Mystique

Tableau 1. Thmes dlirants les plus frquemment retrouvs dans la schizophrnie.

159

61

Les troubles psychiatriques tous les ges

3.1.1.2.Mcanismes
Le mcanisme de lide dlirante correspond au processus par lequel lide dlirante stablit et
se construit. Il sagit du mode dlaboration et dorganisation de lide dlirante. Il existe 4 types
de mcanisme lorigine des ides dlirantes: les mcanismes interprtatif, hallucinatoire, intuitif et imaginatif (cf. Tableau 2).
Type de mcanisme dlirant

Dfinition

Exemple

Attribution dun sens erron


un fait rel.

Je vous ai vu rire toute lheure.


Je sais que cest parce que vous
ne me croyez pas. Je vous laisse
minjecter quelque chose pour me
tuer, quon en finisse.

Hallucinatoire

Construction
dune ide dlirante
partir dune hallucination.

Je vois les morts,


l en ce moment il y a un cadavre
dcompos allong par terre
ma gauche, il me demande de
laide mais je ne peux pas laider!
Alors je suis triste.

Intuitif

Ide fausse admise


sans vrification
ni raisonnement logique
en dehors de toute donne
objective ou sensorielle.

Je suis lenvoy de Dieu,


je le sais, cest ainsi.

Imaginatif

Fabulation ou invention
o limagination est au
premier plan et le sujet y joue
un rle central.

Interprtatif

160

Il faut arrter les moteurs diesel


et utiliser les moteurs venin de
scorpion. Jai pass plusieurs
milliards dannes extraire
du venin de scorpion, cest le
mieux pour les moteurs.

Tableau 2. Principaux mcanismes dlirants retrouvs dans la schizophrnie.

3.1.1.3.Systmatisation
Le degr de systmatisation value lorganisation et la cohrence des ides dlirantes. Une ide
dlirante est considre peu systmatise lorsque lorganisation est floue, vague et peu cohrente. Dans la schizophrnie, on retrouve dans la majorit des cas des ides dlirantes non systmatises, floues, sans logique, incohrentes, contrairement au trouble dlirant persistant de type
perscution au cours duquel les ides dlirantes sont gnralement systmatises et o la cohrence donne une certaine logique la production dlirante.

3.1.1.4.Adhsion
Ladhsion aux ides dlirantes correspond au degr de conviction attach ces ides, est
variable, mais peut tre leve. Lorsque la conviction est inbranlable, inaccessible au raisonnement et aux critiques, ladhsion est dite totale. Lorsque ladhsion est partielle, le patient est
en mesure de critiquer ses propres ides dlirantes.

Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte

61

3.1.2. Hallucinations
Lhallucination est dfinie comme une perception sans objet. Dans la schizophrnie, 75% des
patients prsentent des hallucinations, notamment en phase aigu.

3.1.2.1.Psychosensorielles
Il sagit dhallucinations relevant de manifestations sensorielles. Dans la schizophrnie, tous les
sens peuvent tre touchs.
Les hallucinations les plus frquentes sont les hallucinations auditives prsentes chez environ
50% des patients. Il peut sagir de sons simples (sonnerie, mlodie), mais le plus souvent il sagit
de voix nettement localises dans lespace, on parle alors dhallucinations acoustico-verbales.
Elles peuvent converser entre elles et sadresser au sujet la troisime personne. Il sagit en
gnral de phrases courtes avec une connotation ngative. Des attitudes dcoute, la mise en
place de moyens de protection (couter de la musique, se concentrer sur une tche, se boucher les
oreilles, des rponses brves ou en apart, une soliloquie, une distractibilit pendant lentretien)
sont vocateurs dhallucinations auditives dont le sujet ne parle pas toujours spontanment.
Les hallucinations visuelles touchent quant elles 30% des patients atteints de schizophrnie. Elles peuvent tre lmentaires (lumires, tches colores, phosphnes, ombres, flammes,
flashs, parfois formes gomtriques), ou plus complexes (objets, figures, scnes, etc.) sous forme
de scnes visuelles comme une me sortant dun corps, dun phnix volant dans le ciel, ou de
faon plus angoissante, des dmons et des morts sortant du sol.
Les hallucinations tactiles (sens du toucher superficiel) sont prsentes chez environ 5% des
patients souffrant de schizophrnie. Les patients peuvent sentir des coups de vent sur le visage,
des sensations de brlures, de piqres, le corps dun individu ct deux, ou croient toucher
des objets, des animaux Ces hallucinations peuvent tre rapportes des contacts manuels,
des phnomnes dlectrisation ou la sensation dtre couvert de parasites. Les sujets touchent
parfois leurs hallucinations pour tenter de les liminer (se librer de liens, craser les parasites).
Les hallucinations touchant les autres sens sont moins frquentes. Parmi elles, les hallucinations gustatives (modification du got des aliments par exemple), les hallucinations olfactives qui
portent le plus souvent sur des mauvaises odeurs provenant du patient lui-mme. Les hallucinations cnesthsiques intressent la sensibilit interne. Il peut sagir dimpressions de transformation du corps dans son ensemble (videment, clatement, possession animale ou diabolique,
transformation corporelle, sensations dtre travers de part et dautre par un voile ou parfois par
une balle) ou dimpressions localises une partie du corps, ventuellement la sphre sexuelle.

3.1.2.2.Intrapsychiques
Les hallucinations intrapsychiques correspondent un phnomne psychique, vcu dans la
propre pense du patient sans manifestation sensorielle. Ces hallucinations ne sont pas objectives dans le monde extrieur (elles ne prsentent pas de caractre de sensorialit ni de spatialit); elles sont perues comme des phnomnes intrapsychiques trangers au sujet. La pense
prend alors une forme hallucinatoire avec des voix intrieures, des murmures intrapsychiques.
Le sujet souffrant de ce type dhallucinations peut entendre ses penses comme si elles venaient
dautrui et a limpression de vol, de divulgation, de devinement de la pense, de transmission de
la pense, de penses imposes Dans le phnomne dcho de la pense, le sujet entend ses
propres penses rptes voix haute, comme renvoyes par un cho. Ces phnomnes sont
aussi appels perte de lintimit psychique.

161

61

Les troubles psychiatriques tous les ges

Historiquement, les hallucinations intrapsychiques taient distingues en automatisme


mental et syndrome dinfluence (sentiment dtre dirig, davoir sa volont domine, et davoir
sa personnalit modifie distance).

Notion dhistoire: lautomatisme mental de Cleramblaut


Le syndrome dautomatisme mental

Ce syndrome est marqu par des hallucinations intrapsychiques qui simposent la conscience du patient, le vol et le
devinement de la pense par autrui, les commentaires de la pense et des actes, les chos de la pense (les penses
sont rptes haute voix).

Le syndrome dinfluence

Le syndrome dinfluence est caractris par le sentiment dtre dirig, davoir sa volont domine, et davoir sa personnalit modifie distance. Ce syndrome est le plus souvent associ aux hallucinations acoustico-verbales qui
commandent ou donnent des ordres au patient.

3.2. Syndrome

ngatif

Le syndrome ngatif regroupe les signes cliniques qui traduisent un appauvrissement de la vie
psychique.

3.2.1. Au
162

niveau affectif: lmoussement des affects

Les affects sont mousss et sans raction aux vnements extrieurs. Cela se traduit par
labsence dmotions dans lexpression du visage et dans lintonation de la voix. Au niveau
physique, le regard est fixe, le corps parat fig et le sourire rare. Lensemble de ce tableau donne
linterlocuteur une impression de froideur, de dtachement et dindiffrence.
Une anhdonie, qui se dfinit comme une perte de capacit prouver du plaisir, peut galement
tre prsente.

3.2.2.Au

niveau cognitif: la pauvret du discours, ou alogie

La pauvret du discours se manifeste par des difficults converser avec des rponses brves,
vasives et parfois interrompues.

3.2.3. Au

niveau comportemental:
lavolition, lapragmatisme et le retrait social

Lavolition est marque par une diminution de la motivation, de la capacit mettre en uvre et
maintenir une action. Lapragmatisme est une perte de linitiative motrice, une incapacit entreprendre des actions. Au maximum, le patient peut rester assis ou au lit (clinophilie) ne rien faire
en permanence, jusquau point de ngliger son hygine (incurie).
Dans le syndrome ngatif de la schizophrnie, lanhdonie, surtout sociale, lavolition et lapragmatisme peuvent entraner une vie relationnelle pauvre, sans recherche de contact, ainsi quune
perte de lintrt social ou retrait social.

Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte

3.3. Syndrome

61

de dsorganisation

Le syndrome de dsorganisation correspond la perte de lunit psychique entre ides, affectivit


et attitudes. Ce syndrome est marqu par des manifestations affectant notamment les cognitions,
les motions et les comportements.

Dsorganisation ou dissociation?
Dans laschizophrnie, il est prfrable dutiliser le terme dsorganisation plutt que le terme dissociation pourtant longtemps utilis dans les classifications franaises. Actuellement, le terme dissociation correspond en fait aux
troubles dissociatifs (dpersonnalisation, amnsie dissociative)souvent secondaires des traumatismes.

3.3.1. Cognitif
3.3.1.1.Altrations du cours de la pense
Laltration du cours de la pense va se traduire par un discours diffluent (elliptique et sans ide
directrice), et des propos dcousus parfois incomprhensibles. Le sens des phrases est obscur,
le discours est hermtique et la pense impntrable. On retrouve galement lexistence de
barrages (brusque interruption du discours, en pleine phrase, suivie dun silence plus ou moins
long), et de fading (ralentissement du discours et rduction du volume sonore).

3.3.1.2.Altrations du systme logique ou illogisme


La pense du patient dsorganis ne repose pas sur des lments de logique communment
admis, ce qui peut se traduire par: lambivalence (tendance prouver ou manifester simultanment deux sentiments opposs lgard dun mme objet), le rationalisme morbide (logique
incomprhensible, raisonnement partir darguments ne reposant sur aucun lment de ralit),
et le raisonnement paralogique (qui sappuie sur des intuitions, des mlanges dides, des analogies). On note galement une altration des capacits dabstraction (interprtation des propos
au premier degr que lon peut valuer par exemple en demandant la signification de proverbes).

3.3.1.3.Altrations du langage
La dsorganisation au niveau cognitif se manifeste aussi par une symptomatologie touchant le
langage. Le dbit verbal du patient peut tre variable: de trs lent trs rapide, parfois associ
un bgaiement intermittent. On peut retrouver un certain manirisme marqu par lutilisation dun
vocabulaire prcieux et dcal.
La forme du langage peut galement se trouver modifie. Ainsi, le patient va crer des nologismes
(nouveaux mots), ou encore des paralogismes (nouveau sens donn des mots connus). Au maximum,
il peut exister un vritable no-langage, jargonophasie ou schizophasie totalement incomprhensible.

3.3.2. Affectif
On retrouve ici essentiellement le phnomne dambivalence affective ou discordance ido-affective qui sexprime par la coexistence de sentiments et dmotions contradictoires. Lambivalence se
manifeste aussi par lexpression daffects inadapts aux situations, par des sourires discordants et
des rires immotivs tmoignant de lincohrence entre le discours et les motions exprimes.

163

61

Les troubles psychiatriques tous les ges

3.3.3. Comportemental
La dsorganisation comportementale est le reflet de labsence de relation entre les diffrentes
parties du corps, entre les penses et le comportement.
On retrouve:
* Un manirisme gestuel: mauvaise coordination des mouvements.
* Des parakinsies: dcharges motrices imprvisibles, paramimies (mimiques qui dforment
lexpression du visage).
* Un syndrome catatonique qui est un syndrome psychomoteur associant:
- catalepsie: il sagit dune flexibilit cireuse des membres avec maintien des attitudes
imposes,
- n
 gativisme: attitudes de rsistance voire dopposition active pouvant aller jusquau refus
de salimenter,
- t roubles du comportement: strotypies, impulsions, ou encore cholalie (rptition non
volontaire de la fin des phrases, mots ou sons de linterlocuteur) ou chopraxie (imitation
non volontaire en miroir des gestes de linterlocuteur).

3.3.4. Autres

syndromes associs

3.3.4.1.Altrations des fonctions cognitives

164

Les altrations cognitives sont frquentes (environ 70%) et souvent svres dans la schizophrnie
tel point que pour certains auteurs la schizophrnie est une maladie de la cognition. Dun point
de vue qualitatif, les domaines cognitifs reconnus les plus altrs sont les fonctions excutives, la
mmoire pisodique verbale, lattention et la vitesse de traitement de linformation (cf. tableau 3).
Dautres domaines sont prservs, comme la mmoire implicite (mmoire procdurale).

Fonction cognitive

Dfinition

Exemples

Fonctions excutives

Ces fonctions sont impliques dans


toute action oriente vers un but.
Elles comprennent les processus
de planification, autorgulation,
gestion des consquences
avec rtrocontrle.

Par exemple, difficults prvoir


les squences dactions ncessaires
pour se rendre au travail;
difficults organiser son travail
et grer les priorits;
difficults sadapter une nouvelle
stratgie et inhiber lancienne.

Mmoire pisodique verbale

Mmoire des expriences


personnelles dans leur contexte
temporo-spatial et motionnel.

Difficults voquer
et rutiliser des souvenirs.

Capacit identifier un stimulus


pertinent dans lenvironnement,
se concentrer et maintenir
lattention sur celui-ci.

Difficult se concentrer sur une tche


pendant plusieurs minutes
comme lire un texte en entier,
difficult slectionner linformation
pertinente lorsquil y a plusieurs
informations comme couter
les consignes pour un travail alors
que le tlviseur est en marche.

Attention et vitesse
de traitement
de linformation

Tableau 3. Altrations cognitives dans la schizophrnie.

Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte

61

Les altrations cognitives prcdent souvent le dbut de la maladie. Aprs une majoration accompagnant lmergence des troubles psychotiques, elles restent relativement stables au cours de
lvolution de la maladie. Elles sont associes un fort retentissement fonctionnel (ex: absence
demploi, difficults vivre de faon indpendante), lorigine dun handicap psychique important (cf. Item 117).

3.3.4.2.Troubles de lhumeur associs


Les troubles de lhumeur sont frquents dans la schizophrnie. Ainsi, 80% des patients prsentent
des troubles de lhumeur lors dun premier pisode psychotique.
Des symptmes maniaques (excitation psychomotrice, tachypsychie, impulsivit) sont souvent
observs lors des pisodes aigus de schizophrnie. Dautre part, un pisode dpressif caractris
post psychotique constitue la complication la plus frquente au dcours dun pisode aigu.
Parfois, les troubles de lhumeur sont prsents toutes les rechutes ou presque, on parle alors de
trouble schizo-affectif.

4.

Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostics
4.1.1. Pour

positifs

poser le diagnostic de schizophrnie

Le diagnostic de schizophrnie est clinique. Il fautque les critres suivants soient remplis:
1. Lassociation dau moins deux syndromes parmi les suivants:
- Syndrome positif (ides dlirantes ou hallucinations).
- Syndrome de dsorganisation.
- Syndrome ngatif.
2. Une volution de ces signes depuis au moins 6 mois :
- Si les symptmes voluent moins dun mois, on parle de trouble psychotique bref.
 i les symptmes voluent sur une dure comprise entre un et six mois, on parle de trouble
- S
schizophrniforme.
3. Des rpercussions fonctionnelles sociales ou professionnelles depuis le dbut des troubles.
4. Labsence de diagnostic diffrentiel.
Des examens complmentaires permettent dliminer un diagnostic diffrentiel. Il sagit dun bilan
biologique standard, dune recherche de toxiques urinaires et dune imagerie crbrale (au mieux
une IRM). LEEG est utile lors dun premier pisode ou plus tard, pour liminer une comitialit.
Dautres examens peuvent tre utiles. Le bilan sera orient selon la clinique et les antcdents du
patient, en particulier en cas de dbut trs brutal : une note confusionnelle, un dclin cognitif, une
rsistance aux traitements appellent raliser un bilan plus pouss.

165

61

Les troubles psychiatriques tous les ges

4.1.2. Les

diffrentes formes cliniques

4.1.2.1.Selon le mode de dbut


La schizophrnie peut apparatre de faon aigu ou de faon insidieuse.

Dbut aigu
La schizophrnie commence dans environ 1 cas sur 2 par un pisode psychotique aigu. On
retrouve souvent quelques jours voire quelques semaines avant lpisode des signes peu spcifiques comme: sentiment de malaise, fatigue, difficults de concentration, angoisses, sentiment
de dralisation ou de dpersonnalisation et parfois des ides suicidaires. Des vnements stressants peuvent prcder lpisode: rupture sentimentale, examen, problme de sant, consommation de cannabis
Au niveau clinique, le syndrome positif et de dsorganisation sont en gnral trs marqus. Le
syndrome ngatif deviendra plus apparent au dcours de lpisode.
Parfois, des troubles de lhumeur (pisode dpressif caractris ou accs maniaque) dits atypiques,
cest--dire associs des bizarreries, des proccupations thme sexuel ou hypocondriaque, des
hallucinations, des strotypies, constituent des formes aigus de dbut de schizophrnie.
Finalement, les formes aigus de dbut de schizophrnie peuvent se manifester par des troubles
du comportement: gestes auto ou htro-agressifs impulsifs et bizarres, sans explications,
fugues

166

Pour en savoir plus


Les pisodes psychotiques aigus et le concept de bouffe dlirante aigu

Le concept de bouffe dlirante aigu (BDA) est encore trs utilis en France. La BDA correspond lapparition dides
dlirantes polymorphes, multi-thmatiques en quelques jours ou semaines. Le diagnostic de BDA permet de diffrer
le diagnostic de schizophrnie. Il est en effet extrmement difficile de prdire ce stade si le trouble aigu restera
un pisode isol, voluera vers une schizophrnie ou un trouble bipolaire. Toutefois, le diagnostic de BDA nest pas
reconnu sur le plan international. On parle de trouble schizophrniforme dans le DSM-IV (entre 1 et 6 mois) et de
trouble psychotique bref (< 1 mois) dans le DSM ou trouble psychotique aigu transitoire (< 1 mois) dans la CIM-10.

Pour en savoir plus


Les prodromes de la schizophrnie

Mme dans les formes dites dbut aigu, un interrogatoire prcis retrouve presque toujours des symptmes prodromiques non spcifiques dans les 2 4 ans avant le premier pisode et des symptmes psychotiques attnus prsents
bas bruit ou de faon trs transitoire, gnralement dans lanne prcdant le premier pisode. Des troubles cognitifs
entranant une plainte subjective (difficult de concentration) ou des difficults de fonctionnement (rupture scolaire)
peuvent tre prsents de faon trs prcoce. Cependant, un individu peut prsenter des symptmes prodromiques
sans dvelopper de schizophrnie. Ces conceptions, issues de lhypothse neurodveloppementale de la schizophrnie, laissent esprer la possibilit dintervention prcoce, la phase prodromique afin dviter le passage de symptmes celui de schizophrnie constitue.

Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte

61

Dbut insidieux
Dans la moiti des cas, le dbut de la maladie a t prcd de manifestations parfois trs
discrtes, ayant pu voluer sur plusieurs mois voire plusieurs annes. Dans ce cas, le diagnostic
est souvent port tardivement, retardant considrablement laccs aux soins.
On retrouve ici un retrait social progressif au premier plan: dsintrt et dsinvestissement des
activits habituelles (sports, loisirs, cercle damis), flchissement de lactivit scolaire ou professionnelle. En revanche lintrt du sujet peut se porter de faon exclusive vers le mysticisme ou
lsotrisme.
On peut galement retrouver des modifications des traits de personnalit: agressivit, hostilit
envers les proches ou au contraire une indiffrence, un isolement.

4.1.2.2.Formes cliniques symptomatiques


Les formes cliniques actuelles sont dfinies par la symptomatologie prdominante rencontre
chez le patient au cours de lvolution de son trouble.

La schizophrnie paranode
Cette forme est marque par la prdominance du syndrome positif.

La schizophrnie dsorganise ou hbphrnique


Cette forme est marque par la prdominance du syndrome de dsorganisation.

La schizophrnie catatonique
Cette forme est marque par la prdominance du syndrome catatonique associ. Il faut toutefois
garder lesprit que le syndrome catatonique est dit transnosographique et peut se rencontrer dans de trs nombreuses pathologies. En psychiatrie le syndrome catatonique est ainsi plus
frquent dans les troubles de lhumeur que dans la schizophrnie. Il existe un trs grand nombre
dtiologies au syndrome catatonique (ex.: encphalites, pathologies (neuro)inflammatoires,
maladie dAddison, dficit en vitamine B12).

Autres formes cliniques


Dautres formes cliniques ont t dcrites mais ne sont pas rpertories dans les classifications
internationales. Il sagit notamment de la schizophrnie hbodophrnique (conduites antisociales et impulsivit au premier plan) et de la schizophrnie pseudo-nvrotique (ruminations
anxieuses au premier plan).
Il est important de noter que ces sous-types ne sont pas valables pour la vie entire dun patient
et que les symptmes et syndromes prdominants peuvent voluer au cours du temps.

4.1.2.3.Selon lge de dbut


La schizophrnie dbute classiquement chez ladulte jeune entre 18 et 35 ans, cependant des
formes peuvent se dvelopper avant 18 ans, on parle de schizophrnie dbut prcoce, voire
avant lge de 13 ans, on parle alors de schizophrnie dbut trs prcoce. linverse, aprs
lge de 40 ans on parle de schizophrnie dbut tardif. Cette forme a longtemps t appele
psychose hallucinatoire chronique en France (PHC). La schizophrnie dbut tardif prsente
quelques caractristiques cliniques. Il sagit dune forme plus frquente chez les femmes que
chez les hommes (sex-ratio de 7/1), notamment si celles-ci vivent de manire isole, et marque
par une symptomatologie hallucinatoire riche dans toutes les modalits sensorielles (auditives,
visuelles, cnesthsiques, olfactives), ainsi que par labsence de dsorganisation.

167

61

Les troubles psychiatriques tous les ges

4.2. Diagnostics
4.2.1. Causes

diffrentiels

mdicales non psychiatriques

 eurologiques (pilepsies, tumeurs crbrales, encphalite herptique, chore de Huntington,


* N
neurolupus, etc.).
* Endocriniennes (dysthyrodie, altration de laxe corticotrope, etc.).
* Mtaboliques (maladie de Wilson, etc.).
* Infectieuses (neurosyphilis, SIDA, etc.).

4.2.2.Symptmes

psychotiques induits par une substance

* Intoxication aigu ou chronique au cannabis.


* Symptmes lis lintoxication damphtaminiques et autres (anticholinergiques, LSD,
ktamine, phencyclidine).

4.2.3.Causes

psychiatriques

Les troubles de lhumeur (cf. Item 62)


La prsence des syndromes positif, ngatif ou de dsorganisation ne doit pas conduire automatiquement au diagnostic de schizophrnie sil existe un syndrome dpressif ou maniaque associ.
Deux situations doivent tre envisages:
168

- L orsquil ny a plus de syndrome dpressif ou maniaque et que les syndromes positif,


ngatif ou de dsorganisation persistent, alors le diagnostic de trouble schizo-affectif doit
tre pos.
- L orsquil ny a plus de syndrome dpressif ou maniaque, et que les syndromes positif,
ngatif ou de dsorganisation disparaissent compltement, alors le diagnostic dun
pisode thymique (dpressif ou maniaque) avec caractristiques psychotiques doit tre
pos (cf. Items 62 et 64).
Les troubles dlirants chroniques (cf. Item 63).
Le diagnostic de trouble dlirant chronique se pose quand il existe uniquement un syndrome
positif sans lments de bizarrerie. Il ny a classiquement pas dhallucination, de syndrome de
dsorganisation ou de syndrome ngatif au premier plan contrairement la schizophrnie.
Les troubles envahissant du dveloppement (cf. Item 65).

4.3. Notions

de physiopathologie

La physiopathologie de la schizophrnie est complexe et repose sur linteraction de facteurs de


vulnrabilit gntiques (modle polygnique) et de facteurs environnementaux. Les principales
hypothses actuelles sont prsentes rapidement. Ces diffrentes hypothses sont en ralit
complmentaires.

4.3.1. Hypothse

dopaminergique

Au niveau neurobiologique, cest partir de la dcouverte des neuroleptiques et de ltude de


leur cible, les rcepteurs dopaminergiques, que lhypothse dopaminergique de la schizophrnie a t formule. Dans cette hypothse, le syndrome positif dans la schizophrnie serait li
une hyperactivation de la transmission dopaminergique au niveau msolimbique et le syndrome

Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte

61

ngatif serait associ une hypoactivation de la transmission dopaminergique au niveau de la


voie msocorticale. Si lhypothse dopaminergique reste pertinente vis--vis des phnomnes
positifs (dlirants et hallucinatoires), dautres neurotransmetteurs ont t incrimins. En effet, les
perturbations dopaminergiques semblent plutt tre secondaires des anomalies lies laltration des systmes glutamatergiques et GABAergiques (balance excitation/inhibition).

4.3.2. Hypothse

neurodveloppementale

La schizophrnie est une maladie neurodveloppementale, cest--dire que la schizophrnie


est le point final de processus dveloppementaux qui dbutent des annes avant le dbut de la
maladie. Le dveloppement peut tre perturb de faon prcoce (ex.: vie intra-utrine ou priode
prinatale) ou tardive (ex.: au moment de ladolescence). Ces perturbations entranent des modifications de la maturation du cerveau (anomalie de migration durant le dveloppement, altration
de la mylinisation) entranant des dysfonctionnements responsables des signes cliniques de
schizophrnie. Par exemple, les aires crbrales des patients souffrant de schizophrnie ne sont
pas connectes de la mme faon que des tmoins sans pathologie (anomalies de connectivit).

4.3.3. Modle

stress/vulnrabilit

Selon le modle de vulnrabilit au stress de la schizophrnie, chaque personne possde un degr


de vulnrabilit qui lui est propre, dpendant notamment de facteurs gntiques. Ces derniers
interagissent avec des facteurs environnementaux (la consommation de cannabis, les complications obsttricales, lurbanisation et la migration) pour aboutir au dveloppement de la maladie.
Le seuil critique, pour le dveloppement de la schizophrnie, varie donc pour chaque individu et
dpend des niveaux de vulnrabilit et de stress vcus. Pour les personnes trs vulnrables, un
stress relativement minime serait suffisant pour dpasser le seuil critique menant la maladie.

5.

Le pronostic et lvolution
La schizophrnie est une maladie dont lvolution est trs variable dun sujet lautre et dune
forme lautre.
Lvolution est gnralement chronique, marque par des pisodes psychotiques plus ou moins
espacs avec des intervalles plus ou moins symptomatiques. Le dficit est variable, et se stabilise gnralement aprs 2 5 ans dvolution. Il est important de garder lesprit que le premier
pisode ou les rechutes sont favoriss par les facteurs de stress (drogues, ruptures, deuil).
Dans les formes rsiduelles, on dcrit classiquement une diminution du syndrome positif et une
majoration du syndrome ngatif altrant le fonctionnement social et la qualit de la vie. Le taux de
suicide et la sant gnrale des patients souffrant de schizophrnie restent des problmes majeurs.
Cependant, grce aux progrs raliss au niveau pharmacologique et psychothrapeutique, il est
possible dans 20 25% des cas de gurir de cette maladie et dans une majorit des cas de conserver une qualit de vie globalement satisfaisante mme si 50 75% des patients ne retrouvent pas
leur niveau de fonctionnement antrieur. Des facteurs de bon pronostic ont t mis en vidence :
* sexe fminin,
* environnement favorable,
* bon fonctionnement pr-morbide,
* dbut tardif,
* bon insight (reconnaissance de ses propres troubles),
* traitement antipsychotique prcoce et bien suivi.

169

61

Les troubles psychiatriques tous les ges

Les prises en charge thrapeutique devront sattacher agir sur ces deux derniers facteurs, par
des mesures appropries de psychoducation.

5.1.

Comorbidits et morbi-mortalit

5.1.1. Comorbidits

psychiatriques

Les troubles de lhumeur sont frquemment associs la schizophrnie en phase aigu (lments
dpressifs ou maniaques) ou au dcours dun pisode psychotique dans 20 75% des cas. On
parle dans ce cas dpisode dpressif caractris post-psychotique dont limpact sur lvolution
de la maladie (rechutes, mauvaise observance) semble important.

5.1.2. Comorbidits

addictologiques

La schizophrnie est frquemment associe une consommation de tabac, de cannabis ou


dalcool.
Parmi les patients souffrant de schizophrnie:
* 70% fument du tabac,
* 50% consomment du cannabis,
* 10 50% prsentent un abus voire une dpendance lalcool.

170

5.1.3. Comorbidits

mdicales gnrales

La moiti des patients souffrant de schizophrnie souffrent dune affection mdicale gnrale.
Chez ces patients, les anomalies cardiomtaboliques incluant le diabte, lobsit, lhypertension artrielle et la dyslipidmie affichent une prvalence nettement plus leve que la population
gnrale. Ces altrations conduisent gnralement une prise de poids, une drgulation glucidique et lipidique, ainsi qu une hypertension artrielle source de problmes de sant majeurs
chez ces patients.
Ce profil cardiomtabolique dfinit en pratique le syndrome mtabolique; associant un
ensemble de perturbations cliniques et biologiques et qui est un facteur prdictif du dveloppement des maladies cardiovasculaires. Ainsi, on estime la prvalence du syndrome mtabolique
dans la schizophrnie entre 30 et 60% des cas, et lobsit (IMC > 30) toucherait environ 50% des
sujets.
Les effets indsirables des traitements antipsychotiques peuvent expliquer en partie cette surreprsentation de troubles mtaboliques chez ces patients (cf. partie traitement). On retrouve
galement une grande frquence des facteurs de risque vitables comme le tabagisme, les
consommations dalcool, le manque dexercice physique

5.1.4. Morbi-mortalit
La schizophrnie est associe une diminution de lesprance de vie. En effet, la mortalit des
personnes souffrant de schizophrnie est 2 3 fois plus leve que celle de lensemble de la population, en raison principalement de comorbidits parmi lesquelles les maladies cardiovasculaires
figurent en tte. Le psychiatre doit donc jouer un rle central dans la prise en charge global de
la sant des patients souffrant de schizophrnie dont laccs aux soins est gnralement limit.
Cette prise en charge doit tre multidisciplinaire (mdecin gnraliste, endocrinologue).
Le suicide est galement un des facteurs expliquant la mortalit plus importante de cette population. En effet, 10% des patients souffrant de schizophrnie dcdent par suicide.

Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte

6.

61

La prise en charge psychiatrique

6.1. Lhospitalisationen

psychiatrie

Lhospitalisation (en urgence ou non, dans un service de psychiatrie) se justifie dans plusieurs
situations:
* pisode aigu avec troubles du comportement.
* Risque suicidaire ou de mise en danger.
* Risque htro-agressif.
Au mieux, il sagira dune hospitalisation libre. Dans certaines situations, si le patient refuse, si
sa capacit donner son consentement est trop altre ou sil existe un comportement htro
agressif, des soins sous contrainte peuvent se justifier (cf. Item 11).

6.2. Les

antipsychotiques:
traitement psychopharmacologique de fond

Le traitement mdicamenteux de la schizophrnie a volu au travers de deux tapes: tout dabord


la dcouverte de la chlorpromazine au dbut des annes 1950, qui a permis damliorer de faon
indite les symptmes positifs de la schizophrnie. Ce mdicament a t le premier agent dune
famille pharmacologique baptise neuroleptique . Cette classe mdicamenteuse provoquait
la survenue deffets secondaires moteurs extrapyramidaux simultanment aux effets thrapeutiques. Lintroduction des antipsychotiques atypiques ou de seconde gnration au dbut des
annes 1990 a permis de montrer que les effets extrapyramidaux ntaient pas ncessaires aux
effets thrapeutiques antipsychotiques. Pour cette raison, les antipsychotiques atypiques ou de
seconde gnration sont dsormais utiliss en premire intention, devant les antipsychotiques
typiques ou de premire gnration.

6.2.1. Pour

comprendre

Les neuroleptiques agissent principalement comme antagonistes des rcepteurs dopaminergiques de type D2 : ils bloquent les rcepteurs post-synaptiques des quatre principales voies
dopaminergiques, avec pour consquence certains effets thrapeutiques, mais aussi indsirables. Les corps cellulaires des neurones dopaminergiques sont essentiellement situs dans le
tronc crbral, au niveau du msencphale (aire tegmentale ventrale ATV, substance noire), et,
accessoirement dans lhypothalamus; leurs projections sont longues et diffuses.
* L a voie msolimbique, issue de lATV, projette vers le noyau accumbens (ou striatum ventral)
cette voie intervient dans la rgulation de la vie motionnelle, dans le contrle de la motivation, lassociation des actions et de leurs consquences. Le fonctionnement excessif de ce
systme pourrait tre lorigine de la symptomatologie psychotique. Laction des neuroleptiques sur cette voie est donc recherche car elle sous-tendrait leurs effets thrapeutiques en
sopposant lhyperdopaminergie sous-corticale suppose.
* L a voie msocorticale, issue de lATV, projette vers le cortex prfrontal: cette voie favorise les
performances du lobe prfrontal, cest--dire tout ce qui concerne la planification des actions
et le dclenchement des actions volontaires. Chez les sujets souffrant de schizophrnie, une
hypoactivit ce niveau pourrait sous-tendre les symptmes ngatifs, ainsi que les dficits
attentionnels et excutifs observs. Les neuroleptiques de premire gnration pourraient
aggraver cet hypofonctionnement, qui serait impliqu dans la gense de symptmes ngatifs

171

61

Les troubles psychiatriques tous les ges

et de dficits attentionnels et excutifs secondaires. Leffet antagoniste des rcepteurs 5-HT2


des neuroleptiques de seconde gnration attnuerait lantagonisme des rcepteurs D2 striataux et prviendrait lapparition deffets indsirables neurologiques.
* L a voie nigrostrie, issue de la substance noire, projette vers le striatum dorsal (noyau caud,
putamen): cette voie est implique dans le contrle du mouvement (une perte neuronale
ce niveau entrane lapparition dun syndrome parkinsonien). Lorsque le blocage des rcepteurs D2 de la voie nigrostrie par les neuroleptiques dpasse un certain seuil, des symptmes extrapyramidaux apparaissent, sous forme dun syndrome parkinsonien, de dyskinsies aigus ou dune akathisie (impossibilit de tenir en place). Par ailleurs, lutilisation long
terme de ces substances peut entraner une hypersensibilisation de ces rcepteurs, lorigine
de dyskinsie tardive.
* L a voie tubro-infundibulaire est responsable des effets endocriniens: leffet des neuroleptiques sur cette voie entrane une diminution de leffet inhibiteur sur la scrtion de prolactine
normalement exerce par la dopamine au niveau de lhypophyse. Cet effet peut conduire lapparition dune hyper-prolactinmie, avec pour consquences possibles une amnorrhe-galactorrhe chez la femme ou une impuissance chez lhomme.
Les neuroleptiques bloquent aussi dautres rcepteurs:
* adrnergiques, lorigine de leffet hypotenseur orthostatique et sur le rythme cardiaque;
* cholinergiques, lorigine dune action de nature inhibitrice sur les rcepteurs muscariniques,
concernant la fois les rcepteurs priphriques, avec production deffets atropiniques
tels quune scheresse de la bouche, une constipation, des troubles de laccommodation,
une rtention urinaire; et les rcepteurs centraux, avec pour consquence des troubles de
lattention ( lorigine dune amnsie antrograde), voire une sdation;

172

 istaminergique, participant la sdation, laugmentation de lapptit et la baisse de la


* h
vigilance.
Les neuroleptiques atypiques agissent principalement par antagonisme des rcepteurs dopaminergiques D2 etsrotoninergiques 5HT2A. Lquilibre srotonine/dopamine ntant pas le mme
dans les diffrentes voies crbrales, la double action des neuroleptiques atypiques permet
dobtenir des rsultats diffrents dans ces diffrentes voies. Ainsi, par exemple, un neuroleptique
atypique va augmenter lactivit dopaminergique au niveau de la voie msocorticale alors quil
la rduira au niveau de la voie msolimbique (contrairement aux neuroleptiques classiques qui
rduisent cette activit dans toutes les voies).

6.2.2.Objectifs

gnraux du traitement

Le traitement pharmacologique de la schizophrnie varie selon trois objectifs. Le premier objectif


concerne lpisode aigu, et le contrle rapide de symptmes mettant potentiellement en danger le
patient et son entourage (agitation, auto ou htro-agressivit). Le choix du traitement de fond est
ralis dans un deuxime temps selon lvolution des symptmes et de la tolrance. Dans un troisime temps, en phase de rmission, les objectifs thrapeutiques consistent minimiser le plus
possible sur le long terme le retentissement de la maladie et celui des effets secondaires du traitement. Ils doivent viser la meilleure rcupration fonctionnelle et devraient saccompagner dune
prise en charge psychosociale, allant de lducation thrapeutique du patient et des proches, aux
programmes de remdiation cognitive et de rhabilitation professionnelle.

6.2.3. Prise

en charge de lpisode aigu

Lpisode aigu est caractris par la recrudescence de symptmes psychotiques (ides dlirantes,
hallucination, dsorganisation, repli, etc.).
En cas danxit ou dagitation modre, deux possibilits de molcules anxiolytiques et sdatives soffrent au thrapeute:

Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte

61

* les neuroleptiques sdatifs (cyammazine, lvompromazine),


* les benzodiazpines (diazpam, oxazpam) pendant une dure limite ont fait preuve de leur
efficacit pour apaiser le patient et faciliter la poursuite de la prise en charge et lintroduction du
traitement antipsychotique. Le risque de dvelopper une dpendance aux benzodiazpines si le
traitement est prolong doit inciter ne pas prolonger le traitement.

6.2.4.Mise

en place du traitement de fond

Le choix de lantipsychotique est fait en fonction de lefficacit, de la tolrance et de lobservance


des traitements dj reus. Les antipsychotiques atypiques sont recommands en premire
intention:
* amilsulpride (Solian),
* aripiprazole (Abilify),
* olanzapine (Zyprexa),
* qutiapine (Xeroquel),
* rispridone (Risperdal).
Lantipsychotique choisi doit tre appropri la phase aigu et au long terme. Il est prescrit la posologie la plus efficace. Un autre traitement neuroleptique peut tre propos en deuxime intention.
Classiquement, lorsque le patient a rsist deux antipsychotiques atypiques posologie et dure
efficaces: la clozapine (Leponex) doit tre envisage (cf. Item 72). Dans les situations o lobservance est difficile, certains antipsychotiques daction prolonge ou retard existent sous forme
intra-musculaire permettant selon les molcules une injection tous les 15 jours ou 3semaines
[par ex., risperidone (Risperdal Consta, Xeplion), olanzapine (Zypadhera)](cf. Item72).

6.2.5.Prise

en charge au long court

Au terme de lpisode aigu, lobjectif principal est de consolider lalliance thrapeutique et dassurer une transition vers la phase dentretien avec une posologie qui permet un contrle optimal
des symptmes et un risque minimal deffets secondaires. Les patients et les familles doivent
tre informs des effets secondaires potentiels du traitement antipsychotique et conseills sur la
faon dont ils peuvent tre vits ou attnus. Louverture des droits de prise en charge 100%
permet de faciliter laccs aux soins. Les projets de rinsertion sociale et de rhabilitation peuvent
dores et dj tre voqus de faon ce que le traitement antipsychotique soit intgr au projet
et non pas relay par le projet.

6.2.6.Dure

du traitement

Aprs un pisode unique, il est recommand de poursuivre le traitement au moins 2 ans aprs avoir
obtenu la rmission totale des symptmes psychotiques. Aprs un 2e pisode ou une rechute, le
traitement doit tre poursuivi au moins 5 ans. Larrt doit se faire de manire progressive, et tenir
compte des chances scolaires ou professionnelles. Une dcision darrt doit dans tous les cas
se faire de manire progressive (pas plus de 10% de diminution de la posologie par mois) et sous
surveillance mdicale: il faut maintenir le suivi au long terme au moins 12 mois, les rechutes
pouvant survenir tardivement.

6.2.7. Surveillance

et tolrance

Les recommandations plaident en faveur dun suivi attentif de la rponse prcoce au traitement
et encouragent linterventionnisme plutt que dattendre des semaines ou des mois. En cas
de persistance des symptmes psychotiques, il faut chercher les causes pour lesquelles il y a

173

61

Les troubles psychiatriques tous les ges

souvent des solutions. Linobservance du traitement en est la premire cause. Paralllement au


suivi de lefficacit du traitement antipsychotique, il est important de veiller sa bonne tolrance.
Le profil deffets secondaires des neuroleptiques correspond leur action sur les diffrentes voies
dopaminergiques (syndrome parkinsonien, dyskinsies aigus, dyskinsies tardives, akathisie),
adrnergique (hypotension orthostatique, allongement du QT, troubles du rythme cardiaque),
cholinergique (scheresse buccale, constipation, rtention urinaire) et histaminergique (sdation, baisse de la vigilance).
Les antipsychotiques atypiques ont pour principal effet secondaire la prise de poids et les effets
mtaboliques. Les recommandations internationales imposent le dpistage systmatique et rgulier des facteurs de risque cardiovasculaire, dune prise de poids et des anomalies mtaboliques.
Le bilan initial et de suivi consiste relever systmatiquement le poids, le diamtre abdominal, de
raliser un lectrocardiogramme et un bilan biologique comprenant les transaminases, les lipides
sanguins et la glycmie. Plusieurs antipsychotiques atypiques peuvent provoquer une lvation
de la prolactine srique, mme si elle reste gnralement asymptomatique. Le risque dhyper-prolactinmie augmente avec la dure du traitement.

174

Avant le
traitement

1er mois

3e mois

Une fois
par trimestre

Poids et IMC

Primtre
abdominal

Glycmie jeun

Bilan lipidique

Tension
artrielle

Une fois
par an

Une fois tous


les 5 ans

+
+
+
+

Tableau 4. Surveillance clinique et paraclinique dun patient trait par antipsychotiques.

Une complication rare mais potentiellement mortelle des neuroleptiques doit imprativement tre
connue: le syndrome malin des neuroleptiques (cf. Item 72).

6.3. Traitement

psychopharmacologique
des comorbidits thymiques

Les antidpresseurs peuvent tre prescrits lors des pisodes dpressifs, en association avec le
traitement antipsychotique.
Dans les troubles schizoaffectifs, les thymorgulateurs (ex.: Depakote, ou Lithium) peuvent tre
utiliss en association avec le traitement antipsychotique.

Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte

6.4. Place

61

de llectro-convulsivo-thrapie ou sismothrapie

Elle peut tre utilise dans les schizophrnies catatoniques, lorsquil existe des pisodes
thymiques, ou rarement lheure actuelle, dans les formes rsistantes. Dautres traitements
physiques peuvent galement tre utiliss dans des situations particulires (voir encadr Pour
en savoir plus : la stimulation magntique transcrnienne).

Pour en savoir plus


La stimulation magntique transcrnienne

La stimulation magntique transcrnienne rpte (note rTMS pour repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) est
une technique permettant de raliser, de manire non invasive et indolore chez lhomme, une stimulation crbrale
focalise au travers du crne grce ses proprits de modification de lexcitabilit corticale. Le principe repose sur
un champ magntique gnr de manire intermittente par le passage dun courant lectrique dans une bobine qui
peut ensuite facilement pntrer les tissus de surface. vise thrapeutique, la rTMS est dlivre de manire rpte
sous la forme de sessions quotidiennes pendant plusieurs jours, voire semaines. La rTMS est devenue une alternative
prometteuse dans la prise en charge thrapeutique des situations de rsistance au traitement conventionnel. Par
exemple, chez 25 30% des patients souffrant de schizophrnie, les hallucinations acoustico-verbales (HAV) peuvent
persister malgr un traitement antipsychotique bien conduit. Chez ces patients, lutilisation de la rTMS permet ainsi
de rduire lhyperexcitabilit corticale des rgions retrouves actives dans les hallucinations en imagerie crbrale.

6.5. Rhabilitation

psycho sociale

Depuis une trentaine dannes, se sont dvelopps des soins de rhabilitation psychosociale.
En effet, si les antipsychotiques ont permis une amlioration de certains aspects des troubles
(ides dlirantes, hallucinations, dsorganisation du comportement et de la pense), leur limite
est galement vidente en ce qui concerne la symptomatologie ngative (retrait social, manque
dinitiative et de motivation, difficults relationnelles), les troubles cognitifs, le fonctionnement
social et la qualit de vie. De plus, les patients souffrant de schizophrnie ont tendance interrompre leur traitement encore plus souvent que ceux atteints dautres pathologies chroniques. Se
sont ainsi dvelopps diffrents traitements non mdicamenteux. La rhabilitation psychosociale
pourrait se dfinir comme lensemble des actions mises en uvre auprs des personnes souffrant
de troubles psychiques au sein dun processus visant favoriser un fonctionnement autonome
optimal dans leur milieu (psychoducation, psychothrapie cognitivo-comportementale, remdiation cognitive, entranement aux habilets sociales, mesures daccompagnement socioprofessionnel). En pratique, ces soins sont proposs de manire complmentaire au suivi mdical dans
les centres mdico-psychologiques ou les hpitaux de jour du secteur public o sont suivis une
grande majorit des patients souffrant de schizophrnie.

6.5.1. Psychoducation
La psychoducation vise transmettre au patient, et ventuellement sa famille, un certain niveau
de comprhension et de matrise de ses troubles, matrise qui passe par une utilisation pertinente
des ressources thrapeutiques. Lobjectif est de construire avec chaque patient un minimum de
langage commun et de consensus sur les difficults et les objectifs des soins. La psychoducation
en groupe (qui se droule le plus souvent sur une dizaine de sances de 1 heure 30 2 heures)
est privilgie parce quelle favorise des prises de conscience par le partage dexprience. Il a
t montr que la psychoducation amliore les comptences des patients faire face leurs
troubles et leurs soins. Il existe galement des groupes de psychoducation des familles qui ont
montr un impact sur la diminution des rechutes et rhospitalisations du patient.

175

61

Les troubles psychiatriques tous les ges

6.5.2.Psychothrapie

cognitivo-comportementales

Les thrapies cognitives et comportementales (TCC) ont pour objectif de rduire les symptmes
persistants en dpit dun traitement antipsychotique bien conduit. Le principe de ces thrapies
repose sur le principe que les ides dlirantes et les hallucinations rsulteraient derreurs dinterprtation, dattributions errones en lien avec des biais cognitifs (biais de raisonnement). Les thrapies cognitivo-comportementales visent alors modifier ces erreurs de raisonnement et surtout les
consquences motionnelles et comportementales qui en rsultent, afin de permettre au patient
de faire face de manire plus rationnelle ses symptmes. Il sagit de thrapies individuelles, une
squence de soins comportant une quinzaine de sances dune demi-heure une heure.

6.5.3. Remdiation

cognitive (cf. Item 117)

Les altrations cognitives dans la schizophrnie, peu accessibles au traitement pharmacologique, expliquent une grande part du handicap psychique de ces patients. Ce constat a conduit
au dveloppement de techniques visant rduquer ou remdier le fonctionnement cognitif,
quil sagisse de comptences neuropsychologiques non spcifiques (attention, mmoire, fonction excutive, mtacognition) ou de cognition sociale (reconnaissance des motions, capacits
dattribution dintention autrui).

6.5.4.Entranement

aux habilets sociales

La schizophrnie entrane le plus souvent une altration importante des capacits de communication et des comptences sociales. Lobjectif de cette forme de thrapie de groupe est de dvelopper ces capacits par des exercices portant sur des situations de la vie quotidienne.
176

6.5.5. Rhabilitation

et cadre de soin

Lensemble de ces soins requiert des comptences et des mtiers multiples. Les secteurs de
psychiatrie organisent ces soins, au sein de centres mdico-psychologiques et dhpitaux de
jour, de Centre dactivit thrapeutique temps partiel, dans une stratgie globale daide
laccs au travail ou des activits favorisant le maintien dun lien social. Cette prise en charge
ncessite un partenariat entre les structures sanitaires qui assurent les soins de rhabilitation et
des structures mdico-sociales qui ont en charge un accompagnement des patients dans la vie
quotidienne ou professionnelle. Le parcours mdico-social se construit en parallle dun projet
pour lhbergement, lorsque le patient na pas ou plus lautonomie suffisante pour vivre seul:
foyers thrapeutiques, appartements thrapeutiques, lieux de vie, accueil familial thrapeutique
peuvent tre un recours pour permettre un retour lautonomie et sarticulent avec des structures
mdicosociales. Cest lorsque lensemble de la dynamique fonctionne de manire synergique que
des progrs importants peuvent tre attendus.

Rsum
La schizophrnie est une maladie frquente (prvalence denviron 1%) et grave. Cette maladie
est actuellement classe par lOMS parmi les dix maladies qui entranent le plus dinvalidit
en particulier chez les sujets jeunes. En effet, la maladie dbute classiquement chez le grand
adolescent ou ladulte jeune entre 15 et 25 ans. La physiopathologie de la schizophrnie est
complexe et rsulte de facteurs de vulnrabilit gntiques et de facteurs environnementaux.

Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte

61

Les signes cliniques de la schizophrnie sont reprsents par le syndrome positif (ides dlirantes et hallucinations), le syndrome de dsorganisation et le syndrome ngatif (repli social,
moussement des affects, isolement). Dautres syndromes sont frquemment associs (altrations cognitives, troubles de lhumeur). Le diagnostic de schizophrnie est clinique et repose sur
lassociation dau moins deux syndromes (positif ou ngatif ou de dsorganisation) ainsi quune
volution de ces signes depuis au moins 6 mois. Labsence de diagnostic diffrentiel est galement un lment cl du diagnostic et comporte un examen physique complet, un bilan biologique
et une IRM crbrale. On distingue diffrentes formes cliniques selon le mode de dbut (aigu ou
insidieux), selon la symptomatologie prdominante et selon lge de dbut.
La schizophrnie est une maladie dont lvolution est trs variable dun sujet lautre et dune
forme lautre. Lvolution est gnralement chronique, marque par des pisodes psychotiques
plus ou moins espacs avec des intervalles plus ou moins symptomatiques. La schizophrnie est
associe une diminution de lesprance de vie principalement en raison de comorbidits parmi
lesquelles les maladies cardiovasculaires figurent en tte.
La prise en charge de la schizophrnie repose sur des structures de soins adaptes (hospitalisation complte, hpital de jour, centre mdico-psychologique), un traitement pharmacologique
de fond: les antipsychotiques, le traitement des comorbidits et la rhabilitation psycho-sociale
(psycho-ducation, thrapie cognitivo-comportementale et remdiation cognitive).

Points clefs
La prvalence de la schizophrnie est denviron 1%.
La maladie dbute classiquement chez le grand adolescent ou ladulte jeune entre 15 et 25 ans.
Le mode de dbut peut tre aigu ou insidieux.
Le diagnostic de schizophrnie est clinique.
La schizophrnie se caractrise par trois grands syndromes: le syndrome positif (ides dlirantes et hallucinations),
le syndrome de dsorganisation (cognitif, affectif et comportemental) et le syndrome ngatif (cognitif, affectif et
comportemental).
* Les ides dlirantes se caractrisent par leur thme, mcanisme, systmatisation, adhsion, et retentissement
motionnel et comportemental.
* Lvolution de la schizophrnie est chronique. Lesprance de vie est diminue, principalement en raison des comorbidits (notamment les maladies cardiovasculaires).
* La prise en charge repose sur un traitement pharmacologique antipsychotique, le traitement des comorbidits et la
rhabilitation psycho-sociale (psycho-ducation, thrapie cognitivo-comportementale et remdiation cognitive).
*
*
*
*
*

Rfrences pour approfondir


J.Dalry, T. dAmato, M. Saoud, et Collectif, Pathologies schizophrniques, Mdecine Sciences
Publications, 2012.
J.Van Os, et S. Kapur, Schizophrenia, Lancet 374, no 9690: 635645.

177

Troubles psychotiques
item 63

Trouble dlirant
persistant
I. Introduction
II. Contexte pidmiologique
III. Smiologie psychiatrique
IV. Le trouble psychiatrique
V. La prise en charge psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un trouble dlirant persistant.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi tous les stades de
la maladie.

63

63

Les troubles psychiatriques tous les ges

1.

Introduction
La plupart des troubles dlirants chroniques non schizophrniques ont t dcrits en Europe au
dbut du xxesicle et regroupaient classiquement la psychose paranoaque, la psychose hallucinatoire chronique, la paraphrnie et les psychoses passionnelles. Aujourdhui, les dlires
chroniques non-schizophrniques ne sont plus reconnus en tant quentits distinctes dans les
nomenclatures internationales et sont regroups sous le label troubles dlirants persistants.

Histoire de la psychiatrie
Lcole psychiatrique franaise reconnat trois typesde dlires persistants non schizophrniques diffrencis selon leur
mcanisme principal: la psychose hallucinatoire chronique, la paraphrnie et les dlires paranoaques. Srieux et
Capgras prsentent, en 1909, le dlire chronique dinterprtation (ou folie raisonnante). En 1911, le psychiatre franais
Gilbert Ballet individualise la psychose hallucinatoire chronique. Les dlires dimagination (paraphrnie) sont dcrits
en 1913 par Dupr et Logre. Les nouvelles classifications dfinissent les dlires persistants comme des dlires non
bizarres: la paraphrnie tardive et la psychose hallucinatoire chronique font donc dsormais partie des maladies du
spectre schizophrnique et ne sont pas traites dans cet item.

2.
180

Contexte pidmiologique
Lpidmiologie exacte du trouble dlirant persistant est difficile en raison de sa raret relative.
Le trouble dlirant peut tre sous-valu car ces patients recherchent rarement une aide psychiatrique. La prvalence estime de ce trouble est actuellement de 0,02 0,03%. Lge moyen de
dbut est denviron de 40 ans.

3.

Smiologie psychiatrique

3.1.

Rappel sur les ides dlirantes


Dfinition et caractrisation dune ide dlirante: une ide dlirante correspond un trouble du
contenu de la pense entranant une perte du contact avec la ralit. Le dlire est souvent lobjet
dune conviction inbranlable, inaccessible au raisonnement ou la contestation par les faits. Il
sagit dune vidence interne , pouvant tre plausible (non bizarre), mais qui nest gnralement pas partage par le groupe socioculturel du sujet.

Trouble dlirant persistant

63

3.2. Caractrisation

des ides dlirantes


dans les troubles dlirants chroniques

3.2.1. Thmes
Les thmes les plus frquemment retrouvs sont la perscution, la grandeur (mgalomanie), lrotomanie, la jalousie, et le dlire somatique.

3.2.2.Mcanismes
Les mcanismes rencontrs sont principalement linterprtation, lintuition, et limagination. Il
ny a pas de mcanisme hallucinatoire dans les troubles dlirants persistants contrairement la
schizophrnie.

3.2.3. Systmatisation
Les ides dlirantes persistantes sont systmatises (par opposition la schizophrnie o
les ides dlirantes sont non systmatises, marques par lillogisme et lincohrence). Elles
comportent gnralement un thme et un mcanisme principaux (contrairement la schizophrnie o les ides dlirantes sont polymorphes).

pour en savoir plus


On parle de dlire en secteur lorsque le dlire nenvahit quun champ de la vie du sujet (les dlires passionnelscomme
rotomanie, jalousie, dlires de revendication), et non pas la totalit des domaines de la vie du sujet par une extension
du dlire dit en rseau.

3.2.4.Adhsion
Le sujet adhre totalement ses croyances dlirantes.

3.2.5. Participation

affective/retentissement

Le trouble dlirant chronique peut saccompagner dpisodes dpressifs caractriss (notamment


dans les troubles dlirants de perscution, la jalousie et lrotomanie).

181

63

Les troubles psychiatriques tous les ges

4.

Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostics
4.1.1. Pour

positifs

poser le diagnostic de trouble dlirant

Les ides dlirantes doivent tre non bizarres, cest--dire que le contenu du dlire apparat relativement plausible. Ces ides doivent persister depuis plus dun mois.
Il ny a pas dhallucination, de syndrome de dsorganisation ou de syndrome ngatif au premier
plan contrairement la schizophrnie. Du fait de labsence de syndrome de dsorganisation
ou ngatif, le trouble dlirant chronique est gnralement associ un retentissement moins
marqudu fonctionnement.

DSM-5

182

Le diagnostic de trouble dlirant persistant peut tre pos si:


A. Il y a prsence dune ou plusieurs ides dlirantes pendant plus dun mois.
B. Q
 ue le critre A de la schizophrnie nest pas valide (par exemple des hallucinations peuvent exister bas bruit
et tre concordantes avec le thme du dlire, comme des sensations dinfestations parasitaires associes
un dlire parasitaire).
C. Le fonctionnement nest pas altr et le comportement nest pas bizarre en dehors du domaine du dlire.
D. Si des symptmes maniaques ou dpressifs ont eu lieu, ils ont t trs brefs par rapport la dure du dlire.
E. Le dlire nest pas la consquence de lutilisation dune substance.

4.1.2. Les

diffrentes formes cliniques

Les diffrentes formes des troubles dlirants persistants sont dfinies en fonction du thme des
ides dlirantes.

4.1.2.1.rotomaniaque et de jalousie
Les ides dlirantes thmatique rotomaniaque sont centres sur la conviction errone dtre
aim(e) par un individu. Elles rsultent dun mcanisme intuitif au dpart, puis interprtatif. Ces
ides dlirantes sont plus frquentes chez les femmes. Dans sa description initiale, les ides dlirantes voluent en trois phases: dabord une phase longue despoir, laquelle succde une phase
de dpit, puis de rancune durant laquelle les sollicitations deviennent injures et menaces. Le
risque de passage lacte est alors important et peut justifier une hospitalisation sous contrainte.
Les ides dlirantes de jalousie portent sur la conviction dlirante que son partenaire est infidle
(plus frquentes chez les hommes et favorises par un contexte dalcoolodpendance).

Trouble dlirant persistant

63

pour en savoir plus


En 1921, le psychiatre franaisGatan de Clrambaultisole de ces dlires dinterprtation, les psychoses passionnelles,
en dcrivant lrotomanie et le dlire de jalousie.

4.1.2.2.Mgalomaniaque et de perscution
Les ides dlirantes mgalomaniaques ou grandioses portent sur la conviction dlirante dtre
dou dun talent ou dun pouvoir mconnu, ou davoir fait une dcouverte importante (inventeurs mconnus).
Les ides dlirantes de perscution (anciennement nommes paranoaques) portent sur la conviction dlirante dtre victime dun complot, dun espionnage, ou dtre victime dune conspiration
visant empcher laboutissement des projets personnels de lindividu. (La paranoa nexiste
plus dans le DSM contrairement la CIM).

pour en savoir plus


La psychiatrie franaise distingue de faon historique dans le groupe des dlires paranoaques:
* Les dlires dinterprtation systmatiss qui touchent progressivement tous les domaines de la vie du sujet par une
extension du dlire en rseau.
* Les dlires des sensitifs qui ne stendent pas au-del du domaine relationnel.
* Les dlires passionnels: de revendication, de jalousie, et lrotomanie dvelopps en secteur sur un thme prvalent
nenvahissant pas toute la vie psychique du sujet.

4.1.2.3.Somatique
Les ides dlirantes somatiques portent sur les sensations ou les fonctions corporelles.

4.2. Diagnostics

diffrentiels

Psychiatriques:
* La schizophrnie et le trouble schizo-affectif.
* Un trouble de lhumeur.
 ertains troubles de personnalit notamment le trouble de personnalit paranoaque, le
* C
trouble de personnalit borderline et le trouble de personnalit antisociale.
Non-psychiatriques:
* Traitement mdicamenteux (L-Dopa, Baclofne).
* T roubles neurologiques (confusion, accident vasculaire crbral, encphalite, pilepsie focale,
syphilis stade III) saccompagnant dautres signes neurologiques (troubles de la vigilance).
 utres: maladie de Wilson, maladie de Nieman-Pick de type C (splnomgalie idiopathique,
* A
paralysie supra-nuclaire du regard, ataxie)

183

63

Les troubles psychiatriques tous les ges

5.

La prise en charge psychiatrique

5.1.

Lhospitalisationen psychiatrie
Lhospitalisation dun patient souffrant dides dlirantes chroniques de perscution pose de
nombreux problmes sur le plan thrapeutique car elle accentue le sentiment de perscution et
peut aggraver les comportements de revendication, cest--dire rclamer une rparation disproportionne dun prjudice dlirant. Lhospitalisation sous la modalit des soins la demande dun
reprsentant de ltat (SDRE) est le plus souvent prfrable lhospitalisation la demande dun
tiers qui pourrait tre dsign comme perscuteur par la suite. Les indications dhospitalisation
sont le danger pour la scurit des personnes et les troubles lordre public (cf. Item 11).

5.2. Traitement

psychopharmacologique ou lectrique

* L e recours au traitement antipsychotique est recommand dans les troubles dlirants. Les
mmes prcautions demploi que chez les patients souffrant de schizophrnie sont ncessaires. De faibles posologies au dbut de traitement sont le plus souvent recommandes du
fait de la grande sensibilit de ces patients aux effets secondaires des mdicaments antipsychotiques (syndrome extrapyramidal). Les mdicaments antipsychotiques attnuent les
convictions dlirantes, attnuent langoisse et rduisent lagressivit du patient.
184

* Lassociation un traitement antidpresseur est parfois ncessaire dans les ides dlirantes
chroniques en cas dpisode dpressif caractris associ.

5.3. Psychothrapie
Lessentiel dune psychothrapie efficace est ltablissement dun rapport de confiance entre le
patient et le thrapeute. La thrapie individuelle semble plus efficace que la thrapie de groupe.
Les thrapies de soutien, comportementale ou cognitive, ainsi que la thrapie dacceptation et
dengagement peuvent tre proposes.

Rsum
Les troubles dlirants persistants correspondent aux anciens troubles dlirants chroniques non
schizophrniques dcrits en Europe au dbut du xxesicle. Lpidmiologie exacte de ce trouble
dlirant persistant est difficile dfinir prcisment mais semble assez rare (0,05%). Pour poser
le diagnostic de trouble dlirant persistant, les ides dlirantes doivent tre non-bizarres, cest-dire que le contenu du dlire apparat relativement plausible, et doivent persister depuis plus
dun mois. Il ny a pas dhallucination, de syndrome de dsorganisation ou de syndrome ngatif
au premier plan contrairement la schizophrnie.

Trouble dlirant persistant

63

Points clefs
* On distingue diffrentes formes cliniques en fonction du thme des ides dlirantes (perscution, rotomanie,
jalousie).
* Le traitement repose sur lutilisation des diffrentes structures de soins selon la situation (hospitalisation en psychiatrie, consultation et soins ambulatoires), dun traitement antipsychotique et de la psychothrapie dont lobjectif
essentiel est ltablissement dun rapport de confiance entre le patient et le thrapeute.
* Les thrapies de soutien, comportementales ou cognitives, ainsi que la thrapie dacceptation et dengagement
peuvent tre proposes.

Rfrences pour approfondir


Schizophrnie. Synopsis de Psychiatrie. Psychiatrie de ladulte I. Kaplan H., Sadock B. eds. Masson.
Paris, 1998. p. 176-218.
Autres troubles psychotiques. Synopsis de Psychiatrie. Psychiatrie de ladulte I. Kaplan H.,
SadockB. eds. Masson. Paris, 1998. p. 219-257.

Le dlire au cinma
Le dlire rotomaniaque est illustr dans le film la folie de Laetitia Colombani (2002), le dlire passionnel dans le film
Lenfer de Claude Chabrol (1984) et le dlire parasitaire/somatique dans le film Bug de William Friedkin (2006).

185

Troubles de lhumeur

64A

item 64a

Trouble dpressif
de ladolescent
et de ladulte
I. Introduction
II. Contexte pidmiologique
III. Smiologie psychiatrique
IV. Le trouble dpressif
V. Le pronostic et lvolution
VI. Prise en charge psychiatrique dun pisode dpressif caractris

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un trouble dpressif.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi aux diffrents ges et
tous les stades de ces diffrents troubles.

64A

Les troubles psychiatriques tous les ges

1.

Introduction
La dpression ou pisode dpressif caractris est une affection psychiatrique courante associe un risque lev de suicide.
Elle sintgre dans diffrentes entits nosographiques (trouble dpressif rcurrent, trouble bipolaire) ou peut tre comorbide dun autre trouble psychiatrique (troubles anxieux, addiction) ou
dune affection mdicale gnrale. Elle peut tre isole dans un contexte ractionnel un vnement de vie.
Le terme dpression correspond dans la classification actuelles du DSM-5 lpisode dpressif
caractris (anciennement pisode dpressif majeur).

En pratique
La traduction franaise de la dernire version du DSM-5 a modifi lancienne terminologie pisode dpressif majeur
pour pisode dpressif caractris. Cette modification permet dviter la confusion avec les critres de svrit
de lpisode (lger, moyen, svre). En consquence, nous vous conseillons dutiliser le terme pisode dpressif
caractris.

188

2.

Contexte pidmiologique
LOMS recense dans le monde chaque anne plus de 100 millions de cas dpisode dpressif
caractris.
Le trouble dpressif est une pathologie frquente avec une prvalence ponctuelle des pisodes
dpressifs caractriss en France de 5% et une prvalence vie entire de 11% chez les hommes
et 22% chez les femmes.
Il est associ un risque suicidaire majeur puisque 30 50% des tentatives de suicide en France
sont secondaires un pisode dpressif caractris.
Le premier pisode dpressif peut survenir tout ge. Il est trs souvent observ juste avant la
trentaine.
Il est plus frquent chez la femme partir de ladolescence avec un sex-ratio de 1/2 (1 homme pour
2 femmes).
Facteur de risque dpisode dpressif indpendant de lethnie, du niveau dducation ou du statut
socioconomique.
lorigine de cots (directs et indirects) consquents pour la socit et dun haut niveau de handicap (1re cause danne de vie perdue en bonne sant dans le monde).

Trouble dpressif de ladolescent et de ladulte

3.

64A

Smiologie psychiatrique
Un pisode dpressif est une modification pathologique de lhumeur.
Un pisode dpressif est un syndrome caractris par une constellation de symptmes et de
signes, qui varie dun sujet un autre.
* Perturbation de lhumeur:
- Humeur triste, symptme majeur.
- Il sagit dun sentiment pnible, douloureux, envahissant.
- E
 lle prdomine le plus souvent le matin, ds le rveil et elle a tendance
samliorer au cours de la journe.
* Psychologie dpressiveavec sentiment de dvalorisation ou de culpabilit:
- Modification du contenu des penses.
- D
 valorisation: perte de lestime de soi, doutes, autodprciation,
conduisent un sentiment dincapacit, dinutilit.
Perturbation
de laffectivit

- C
 ulpabilit: reproches pour des actes quotidiens banals ou passs qui
navaient jusque l suscit aucun sentiment de culpabilit. Sentiment
dune dette envers sa famille, dtre un poids pour les siens voir lextrme, la culpabilit tourne lauto-accusation.
* Perturbation des motionsavec anhdonie (= perte dintrt ou du plaisir):
- Symptme majeur.
- L anhdonie est presque toujours prsente des degrs divers chez les
dprims (jusqu laboulie ou lapragmatisme).
- S
 value en fonction du degr habituel dintrt et dhdonie du sujet, trs
variable dune personne lautre.
- Sobserve dans tous les domaines (vie affective et socioprofessionnelle).

Ralentissement psychomoteur ou agitation peuvent alterner ou tre associs.


* Le ralentissement, le plus souvent prsent, porte sur les fonctions psychiques:
- Bradypsychie (ralentissement des ides).
- Ruminations (pitinement de la pense).
* et sur les fonctions motrices:
- Bradykinsie (lenteur des mouvements).
Ralentissement
psychomoteur
ou agitation

- Hypomimie (pauvret des mimiques) voire amimie.


- Bradyphmie (lenteur du discours).
- Voix monocorde (prosodie monocorde).
- Clinophilie jusqu la prostration.
- Incurie.
- Aboulie (= incapacit excuter les actes pourtant planifis, et une grande
difficult prendre des dcisions apragmatisme= incapacit entreprendre
des actions pas de planification non plus).
* Lagitation se manifeste par des dambulations permanentes, lincapacit
sasseoir. Elle est souvent lie un tat de tension interne.

189

64A

Les troubles psychiatriques tous les ges

* Idations suicidaires:
- Lattrait de la mort est presque une constante de la constellation dpressive.
- Il peut sagir:
- de simples penses centres sur la mort (ides noires), le patient
sinterrogeant sur la ncessit de continuer vivre,
- dides suicidaires avec ou sans plan prcis pour se suicider.
* Perturbations du sommeil et des rythmes circadiens:
- M
 odifications quantitatives: insomnie (le plus frquent) type de rveils
nocturnes et/ou difficults dendormissement (lies lanxit); OU hypersomnie (> 10h de sommeil).
- Modifications qualitatives: sensation que les nuits ne sont pas rparatrices.
* Fatigue ou perte dnergie:
- La fatigue: signe dappel non spcifique.
 lle peut conduire un patient consulter son mdecin sans ncessairement
- E
exprimer au premier abord une souffrance psychique.
- L asthnie ou la perte dnergie peut tre prsente en permanence.
Classiquement lasthnie psychique prdomine le matin.
Signes associs

* Modifications de lapptit ou du poids:


- L a perte dapptit (anorexie) est trs frquente au cours dun pisode
dpressif.

190

- D
 ans dautres cas: augmentation de lapptit, et/ou modifications des
habitudes alimentaires (remplacement des repas par des prises rapides de
nourriture, grignotage plus ou moins permanent).
 ariations de poids, le plus souvent dans le sens dune perte mais parfois
- V
dun gain.
* Symptmes cognitifs:
- Difficults de concentration, troubles de la mmoire, indcision, dficit de
lattention.
- L es troubles de la concentration sont perus comme un dysfonctionnement: mon cerveau ne marche plus.
 spects variables en fonction de leur intensit et du fonctionnement habit- A
uel du sujet, de ses activits et de limportance quil y attache.
* Autres:
- B
 aisse de la libido, troubles neurovgtatifs, digestifs, urinaires, cardiovasculaires, polyalgies

Trouble dpressif de ladolescent et de ladulte

4.

64A

Le trouble dpressif

4.1. Diagnostics
4.1.1. Diagnostic

positifs

dun pisode dpressif caractris

Le DSM-5 dfinit lpisode dpressif caractris (EDC):

DSM-5
Dfinition de lpisode dpressif caractris
A. Au moins 5 des symptmes suivants doivent avoir t prsents pendant une mme priode dune dure de 2 semaines
et avoir reprsent un changement par rapport ltat antrieur; au moins un des symptmes est soit (1) une humeur
dpressive, soit (2) une perte dintrt ou de plaisir.
NB: Ne pas inclure des symptmes qui sont manifestement imputables une affection gnrale.
1. Humeur dpressive prsente pratiquement toute la journe, presque tous les jours, signale par le sujet (sentiment de
tristesse ou vide) ou observe par les autres (pleurs).
* NB: ventuellement irritabilit chez lenfant et ladolescent.
2. Diminution marque de lintrt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activits pratiquement toute la journe,
presque tous les jours.
3. Perte ou gain de poids significatif (5%) en labsence de rgime, ou diminution ou augmentation de lapptit tous
les jours.
* NB: Chez lenfant, prendre en compte labsence de laugmentation de poids attendue.
4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.
6. Fatigue ou perte dnergie tous les jours.
7. S
 entiment de dvalorisation ou de culpabilit excessive ou inapproprie (qui peut tre dlirante) presque tous les jours
(pas seulement se faire grief ou se sentir coupable dtre malade).
8. Diminution de laptitude penser ou se concentrer ou indcision presque tous les jours (signale par le sujet ou observe par les autres).
9. Penses de mort rcurrentes (pas seulement une peur de mourir), ides suicidaires rcurrentes sans plan prcis ou
tentative de suicide ou plan prcis pour se suicider.
B. Les symptmes induisent une dtresse cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans dautres domaines importants.
C. Les symptmes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs dune substance ou dune affection mdicale gnrale.
D. Lpisode ne rpond pas aux critres du trouble schizoaffectif et ne se superpose pas une schizophrnie, un trouble
schizophrniforme, un trouble dlirant ou une autre trouble psychotique.
E. Il ny a jamais eu dpisode maniaque ou hypomaniaque.
NB: La rponse normale et attendue en rponse un vnement impliquant une perte significative (ex: deuil, ruine
financire, dsastre naturel), incluant un sentiment de tristesse, de la rumination, de linsomnie, une perte dapptit
et une perte de poids, peuvent ressembler un pisode dpressif. La prsence de symptmes tels que sentiment de
dvalorisation, des ides suicidaires (autre que vouloir rejoindre un tre aim), un ralentissement psychomoteur, et
une altration svre du fonctionnement gnral suggrent la prsence dun pisode dpressif majeur en plus de la
rponse normale une perte significative.

191

64A

Les troubles psychiatriques tous les ges

Le DSM-5 prcise des critres dintensit de lpisode dpressif caractris, gradus en:
* Lger (symptmes juste suffisant au diagnostic/peu de retentissement).
* Moyen (plus de symptmes que ncessaire/retentissement modr).
* Svre (quasiment tous les symptmes/retentissement social majeur).

4.1.2. Les

diffrentes formes cliniques


dpisode dpressif caractris

Le DSM-5 prcise des spcifications de lpisode dpressif caractris qui vont correspondre
des formes cliniques distinctes:
* avec caractristiques mlancoliques,
* avec caractristiques psychotiques congruentes lhumeur,
* avec caractristiques psychotiques non congruentes lhumeur,
* avec caractristiques mixtes,
* avec caractristiques atypiques,
* avec catatonie,
* avec dtresse anxieuse,
* avec dbut dans le pri-partum.
EDC avec caractristiques mlancolique (ou mlancolie)

192

* L a mlancolie correspond un pisode dpressif dintensit particulirement svre associe


un risque suicidaire lev. La souffrance morale est profonde, le ralentissement moteur est
majeur et peut tre associ un mutisme.
 lle se caractrise par une anhdonie et/ou un manque de ractivit aux stimuli habituelle* E
ment agrables (anesthsie affective), associs plusieurs des symptmes suivants:
- u
 ne humeur dpressive marque par un dcouragement profond, un sentiment de dsespoir voire dincurabilit,
- des troubles du sommeil avec rveils matinaux prcoces,
- une agitation ou un ralentissement psychomoteur marqu,
- une perte dapptit ou de poids significative,
- une culpabilit excessive ou inapproprie.

EDC avec caractristiques psychotiques (autrefois appel dpression psychotique ou mlancolie


dlirante)
* L pisode dpressif est associ la prsence dides dlirantes et/ou dhallucinations. Les
thmatiques dlirantes sont les plus souvent des ides de ruine, dincapacit, de maladie, de
mort, dindignit, de culpabilit.
* Le DSM-5 spcifielEDC avec caractristiques psychotiques en 2 sous-types:
- EDC avec caractristiques psychotiques congruentes lhumeur: le contenu de toutes les
ides dlirantes et des hallucinations est en rapport avec les thmes dpressifs.
- E
 DC avec caractristiques psychotiques non congruentes lhumeur:le contenu de toutes
les ides dlirantes et des hallucinations nont aucun rapport avec les thmes dpressifs
(thme mystique par ex.).

Trouble dpressif de ladolescent et de ladulte

64A

* L e Syndrome de Cotard ou de ngation dorgane est une forme particulire de mlancolie dlirante o sassocient des ides de ngation dorganes, ngation du temps (immortalit) ou de
ngation du monde.

EDC avec caractristiques mixtes (anciennement pisode mixte)


 u moins 3 symptmes maniaques ou hypomaniaques sont prsents pendant la majorit des
* A
jours de lEDC.

EDC avec caractristiques atypiques


* L a caractristique atypique sapplique lorsque le sujet prsente une ractivit de lhumeur qui
vient sopposer lhabituelle humeur triste quasi constante dans le temps indpendamment
des circonstances environnantes ou des vnements de vie.
* Dautres symptmes peuvent tre associs cette ractivit de lhumeur:
- Une augmentation de lapptit ou une prise de poids importante.
- Une hypersomnie.
- Une sensation de membres lourds.
- Une sensibilit au rejet dans les relations interpersonnelles ne se limitant pas lpisode.

EDC avec dtresse anxieuse


er
* Lpisode dpressif est associe des signes danxit au 1 plan. Lagitation anxieuse peut
tre associe un risque majeur de passage lacte suicidaire (raptus anxieux).

* Les principaux symptmes sontune :


- Sensation dnervement ou de tension intrieure.
- Sensation dagitation inhabituelle.
- Difficult se concentrer en raison de linquitude.
- Peur que quelque chose de terrible narrive.
- Impression de perte de contrle de soi-mme.

4.1.3. Les

troubles dpressifs

Lpisode dpressif caractris peut tre isol, rcurrent, persistant, induit ou secondaire. Le
DSM-5 dfinit ainsi en fonction du contexte dapparition et de lvolution de ou des pisodes
dpressifs caractriss diffrent type de troubles dpressifs:
* Trouble dpressif caractris isol. Prsence dun EDC.
 rouble dpressif caractris rcurrent. Prsence dau moins 2 EDC spars dune priode dau
* T
moins 2 mois conscutifs.
 rouble dpressif persistant (anciennement trouble dysthymique). Il correspond la prsence
* T
dune humeur dpressive prsente pratiquement toute la journe, pendant la majorit des
jours pendant au moins 2 ans (1 an pour les adolescents).
 rouble dysphorique prmenstruel (uniquement chez la femme). Il correspond la prsence de
* T
symptmes dpressifs pouvant tre associs une labilit motionnelle marque, une anxit
marque ou des symptmes physiques (tension des seins, douleurs articulaires ou musculaires) au cours de la plupart des cycles menstruels.
* Trouble dpressif induit par une substance ou un mdicament.
* Trouble dpressif du une autre affection mdicale.

193

64A

Les troubles psychiatriques tous les ges

4.2. Diagnostics

diffrentiels

Il est ncessaire de discuter des autres troubles de lhumeur, des psychoses chroniques (si
prsence de symptmes psychotiques associs) et de rechercher une cause non psychiatrique,
iatrogne ou toxique.
* Troubles de lhumeur: troubles bipolaires type I, II ou trouble cyclothymique.
* Psychoses chroniques: trouble schizoaffectif, schizophrnie, psychoses chroniques non
dissociatives.
* Pathologies mdicales gnrales:
- causes neurologiques (maladie de Parkinson, SEP, dmences, lsions crbrales),
- causes endocriniennes (hypothyrodie, hypercorticisme),
- causes gnrales (maladies de systmes, infectieuses),
- causes iatrognes ou toxiques:
iatrogne: corticodes, interfron, bta-bloquants, L-Dopa,
toxiques: alcool, cannabis, cocane
Ces 2 derniers groupes de diagnostics diffrentiels correspondront aux troubles dpressifs
induits par une substance ou un mdicament et aux troubles dpressifs dus une autre affection
mdicale.
En consquence, un bilan mdical gnral complet (et pr-thrapeutique) devra tre ralis lors
dun pisode dpressif caractris:

194

* Examen clinique complet (avec PA, FC, FR, T, IMC).


* Bilan biologique: NFS, ionogramme sanguin, glycmie jeun, cratinmie, bilan hpatique
(GGT, ASAT, ALAT), TSHus, BHCG (si femme en ge de procrer).
* Recherche de toxiques (selon le contexte).
* TDM crbrale avec injection de produit de contraste voir IRM crbrale (si pas dantriorit).
* ECG.
* EEG.

4.3. Comorbidits

psychiatriques et non psychiatriques

Les comorbidits sont frquentes dans le trouble dpressif.


 omorbidits anxieuses (50 70%): troubles anxieux tels que le trouble panique avec ou
* C
sans agoraphobie, le trouble anxieux gnralis, le trouble obsessionnel compulsif, la phobie
sociale ou ltat de stress post-traumatique.
 omorbidits addictives (30%): les abus dalcool, lalcoolodpendance et dans une moindre
* C
mesure les consommations de toxiques (cannabis, cocane).
* Le trouble schizophrnique: dans le cas dun pisode dpressif post-psychotique dans les
suite dun pisode de dcompensation psychotique aigu (mme sil est parfois difficile de le
distinguer avec un trouble schizo-affectif).
* Les troubles de conduites alimentaires: anorexie mentale, boulimie.
* Les troubles du contrle des impulsions.
* Les troubles de la personnalit.
* Comorbidits non psychiatriques (pathologies endocriniennes, maladies inflammatoires chroniques, pathologies tumorales, maladies neurodgnratives).

Trouble dpressif de ladolescent et de ladulte

64A

4.4. Psychopathologie
* L e trouble dpressif est multifactoriel mlant des facteurs de risque gntiques et
environnementaux.
* Les thories psychopathologiques de la dpression sont nombreuses:
- T horie psychanalytique: la perte de lobjet renvoie au dtachement de linvestissement
de lamour du sujet pour son objet (deuil, sparation) et ractive les situations dabandon.
- Thorie cognitive: biais ngatif dans le traitement de linformation.
- T horie neurobiologique: dysfonctionnement des neurotransmetteurs monoaminergiques
(srotonine) et des neuro-hormones (cortisol) ainsi que de la neuroplasticit.

5.

Le pronostic et lvolution
Lvolution du trouble dpressif caractris est variable:
* un seul pisode dpressif caractris sur la vie,
* rcurrence dpisodes dpressifs caractriss avec une frquence variable,
* rmissions partielles entre les pisodes,
* chronicisation (volution de lpisode suprieure 2 ans),
* r sistance (chec deux traitements antidpresseurs bien conduits en terme de posologie et
de dure).
Les complications sont principalement reprsentes par le risque de suicide, de dsinsertion socioprofessionnelle, de rcurrences dpressives et de comorbidits psychiatriques et
non-psychaitriques.
Les facteurs de mauvais pronostics, prdictifs de rechutes dpressives sont:
* le sexe fminin,
* une histoire familiale de trouble de lhumeur,
* un ge de dbut prcoce,
* le nombre dpisodes passs,
* une dure plus longue de lpisode index,
* la persistance de symptmes rsiduels dpressifs,
* la prsence dune comorbidit psychiatrique ou non-psychiatrique.

195

64A

Les troubles psychiatriques tous les ges

6.

 rise en charge psychiatrique


P
dun pisode dpressif caractris

6.1. Lhospitalisation

en psychiatrie

Indications dhospitalisation
*
*
*
*
*
*
*
*
*

EDC svre.
Formes caractristiques mlancoliques, psychotiques et atypiques.
Risque suicidaire lev.
Comorbidits psychiatriques(addiction, troubles anxieux svres).
Isolement sociofamilial.
Altration des capacits dautonomie et dobservance.
Rsistance actuelle ou passe au traitement.
tat mdical gnral proccupant.
ges extrmes de la vie (sujet jeune, sujet g).

Modalits de soins sans consentement valuer en fonction de la capacit du patient donner


son consentement.

196

En cas de prise en charge ambulatoire, proposer des consultations rapproches et rgulires


(1x/semaine) avec rvaluation systmatique de ltat clinique, de la rponse thrapeutique et
du risque suicidaire.
En cas dhospitalisation, rvaluation du risque suicidaire, inventaire des effets personnels,
prvention du risque dauto-agression, valuation de la ncessit dun isolement thrapeutique,
prvention des complications ventuelles dun alitement prolong ou de carences alimentaires.

6.2. Traitement
6.2.1. Bilan

pharmacologique ou physique

pr-thrapeutique clinique complet et para-clinique

* Notamment poids, T, PA, FC, tat buccodentaires, IMC, mesure du primtre abdominal.
* NFS, plaquette, ionogramme sanguin, glycmie, bilan rnal (ure, cratinmie), bilan hpatique (GGT, ASAT, ALAT), bilan lipidique (TG, cholestrol), bilan thyrodien (TSHus), BHCG.
 CG (QT), EEG de rfrence, discuter dun TDM crbral avec injection de produit de contraste
* E
voire IRM crbrale si 1er pisode dpressif caractris svre ou sans facteur dclenchant.

6.2.2.Traitement

mdicamenteux

Pour les formes modres svres un traitement antidpresseur est recommand.


 n 1re intention: un inhibiteur slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS) augment
* E
progressivement posologie efficace en fonction de la tolrance.
* L e dlai daction de lantidpresseur est de plusieurs semaines et doit tre donn au patient.
Lvaluation de la rponse au traitement ncessite 2 semaines de traitement doses efficaces.

Trouble dpressif de ladolescent et de ladulte

64A

Spcificit de linstauration du traitement


En fonction de lge:
Enfant et adolescent: la posologie sera adapte en fonction du poids, linitiation sera plus progressive que chez ladulte,
la surveillance mdicale sera plus rapproche que chez ladulte (risque de leve dinhibition). Le traitement antidpresseur ne sera instaur quaprs plusieurs consultations (4 6) qui ont pour but de confirmer le diagnostic.
Sujet g: la posologie sera adapte la fonction rnale et hpatique, linitiation sera plus progressive que chez ladulte,
la surveillance mdicale sera plus rapproche que chez ladulte (notamment de la tolrance), une valuation prcise
dventuelles interactions mdicamenteuses sera ralise.

 our les formes cliniques avec caractristiques psychotiques un traitement par antipsycho* P
tique de seconde gnration peut tre associ lantidpresseur.
 ans lattente de leffet du traitement antidpresseur, dans le but de soulager le malade un
* D
traitement anxiolytique par benzodiazpine peut tre instaur. De mme, en cas de troubles
du sommeil un traitement hypnotique pourra tre propos. Du fait des risques daccoutumance
la posologie doit tre rgulirement rvalue et la dure de prescription limite (4 semaines).
 ne surveillance rgulire clinico-biologique de lefficacit et de la tolrance du traitement est
* U
ncessaire et prendra en compte notamment lvaluation du risque suicidaire et le risque de
virage de lhumeur sous antidpresseur.
* L arrt du traitement mdicament dun premier EDC isol peut tre discut 6 mois 1 an aprs
obtention de la rmission clinique (le risque maximum de rechute se situant dans les 6
8mois qui suivent larrt du traitement).
* En cas de trouble dpressif rcurrent :
- aprs rmission des symptmes, traitement de maintien par : antidpresseurs,
- +/- psychothrapie pendant une dure de 18 mois 2 ans,
- utiliser la molcule et la posologie qui ont permis dobtenir la rmission des symptmes .
 B: La notion de trouble dpressif rsistant se dfinit par les checs successifs de 2 antid* N
presseurs dose efficace durant une dure suffisante (au moins 6 semaines).

6.2.3. Traitement

physique

* L lectroconvulsivothrapie (ECT) est indique dans les formes les plus svres dpisode
dpressif (formes caractristiques mlancoliques ou psychotiques) et/ou en cas de rsistance ou de contre-indication au traitement mdicamenteux.
* L ECT vise induire des crises dpilepsies par un passage transcranien dun courant lectrique durant quelques secondes au cours dune brve anesthsie gnrale (avec curarisation
pour limiter les risques lis la crise tonico-clonique induite).
* L e nombre de sances dECT prconises pour traiter un pisode dpressif caractris est
denvirons 12 sances raison de 2 3 sances/semaine.
 ans certains cas, des ECT dentretien sont proposes (1x/mois) durant plusieurs mois pour
* D
prvenir le risque de rechute dpressive.
* L es principaux effets secondaires sont les troubles mnsiques (le plus souvent rversibles en
quelques heures) et les cphales.

197

64A

Les troubles psychiatriques tous les ges

6.3. Psychothrapies
* La psychothrapie de soutien est toujours indique.
* Les psychothrapies dites structures peuvent tre indiques en monothrapie pour les
pisodes dpressifs caractriss dintensit lgre et en association au traitement mdicamenteux pour les pisodes dpressifs caractriss dintensit modrs svres.
 insi, en fonction de la prfrence du patient et de lorientation du mdecin, diffrentes
* A
psychothrapies peuvent tre envisages:
- thrapie dinspiration psychanalytique,
- thrapie cognitivo-comportementale,
- thrapie familiale,
- thrapie interpersonnelle.

Rsum

198

Le trouble dpressif est une pathologie frquente (prvalence 5%, sex-ratio 1/2) et sassocie
un risque suicidaire majeur. Un pisode dpressif caractris (EDC) est un syndrome caractris
par une constellation de symptmes et de signes, qui varie dun sujet un autre. Il associe des
troubles de laffectivit (humeur, motion et psychologie dpressive avec sentiment de dvalorisation ou de culpabilit), un ralentissement psycho-moteur (ou une agitation) et des signes associs (ides suicidaires, troubles du sommeil, asthnie, perte de lapptit ou du poids, troubles
cognitifs, etc.). Un EDC de forme modre ou svre ncessite toujours un traitement antidpresseur, qui doit tre maintenu pendant au moins 6 mois posologie efficace. Une surveillance
clinico-biologique de lvolution et de la tolrance thrapeutique est absolument ncessaire, et
saccompagne notamment dune rvaluation rpte du risque suicidaire.

Trouble dpressif de ladolescent et de ladulte

64A

Points clefs
Le trouble dpressif est associ un risque suicidaire majeur.
* Un pisode dpressif caractris (EDC) se dfinit par:
A. Une rupture avec ltat antrieur avec la prsence dau moins 5 des symptmes suivants, dont lhumeur triste
ou la perte dintrt ou du plaisir, prsents presque tous les jours pendant une dure dau moins 2 semaines
conscutives:
- augmentation/diminution significative du poids ou de lapptit,
- insomnie ou hypersomnie,
- agitation ou ralentissement psychomoteur,
- fatigue ou perte dnergie,
- sentiment de dvalorisation ou de culpabilit,
- trouble de concentration ou indcision,
- ides noires ou suicidaires.
B. Souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement.
C. Absence de causes mdicales non psychiatriques ou absence de causes toxiques.
D. Ne rpond pas aux critres dun trouble psychotique chronique.
E. Pas dantcdent dpisode maniaque ou hypomaniaque.
* Son intensit peut tre lgre, modre ou svre.
* Les diffrentes formes cliniques de lpisode dpressif caractris sont:
- avec caractristiques mlancoliques,
- avec caractristiques psychotiques (congruentes ou non lhumeur),
- avec caractristiques mixtes,
- avec caractristiques atypiques,
- avec dtresse anxieuse,
- avec catatonie,
- avec dbut durant le pri-partum.
* Le trouble dpressif caractris peut se prsenter sous diffrentes formes volutives:
- trouble dpressif caractris isol,
- trouble dpressif caractris rcurrent,
- trouble dpressif persistant (anciennement trouble dysthymique),
- trouble dysphorique prmenstruel.
diffrentiels: autres troubles de lhumeur (toujours rechercher un pisode dpressif dans le cadre dun
Diagnostics
*
trouble bipolaire, une psychose chronique, une cause mdicale non psychiatrique, iatrogne ou toxique.
* Comorbidits: troubles anxieux, addictions (alcool), troubles des conduites alimentaires, troubles de la personnalit,
comorbidits non-psychiatriques.
* Les complications sont principalement reprsentes par le risque de suicide, de dsinsertion socioprofessionnelle, de
rcurrences dpressives et de comorbidits psychiatriques et non-psychiatriques.
re
* Pour les formes modres svres, le traitement mdicamenteux est toujours ncessaire: antidpresseur (1 intention ISRS) pendant au moins 6 mois. Ncessit dune surveillance clinico-biologique et revaluation du risque
suicidaire.
* LECT est indiqu dans les formes les plus svres dpisode dpressif et/ou en cas de rsistance ou de contre-indication au traitement mdicamenteux.
* Toujours associe une psychothrapie de soutien +/ une psychothrapie structure.

Rfrences pour approfondir


Haute Autorit de Sant. ALD no23Trouble dpressifs rcurrents ou persistants de ladulte. 2009.
Haute Autorit de Sant. pisode dpressif caractris de ladulte: prise en charge en premier
recours. 2014.
Guelfi J.-D., Rouillon F. Manuel de Psychiatrie. 2e dition. Elsevier Masson. 2012.

199

Troubles de lhumeur
item 62

Trouble bipolaire
de ladolescent
et de ladulte
I. Introduction
II. Contexte pidmiologique
III. Smiologie psychiatrique
IV. Le trouble bipolaire
V. Le pronostic et lvolution
VI. La prise en charge psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un trouble bipolaire.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi tous les stades de
la maladie.

62

62

Les troubles psychiatriques tous les ges

1.

Introduction
Le trouble bipolaire est une maladie psychiatrique svre, chronique et frquente. Cette maladie
est dcrite depuis lAntiquit et se caractrise par des changements pathologiques de lhumeur et
de lnergie qui peuvent tre augmentes (la manie) ou diminues (la dpression). Endehors de ces
pisodes maniaques ou dpressifs, il est maintenant bien connu que les sujets atteints prsentent
galement des troubles au cours des phases de stabilit de lhumeur avec des altrations persistantes, notamment: des fonctions cognitives, du sommeil, des rythmes circadiens, des systmes
immuno-inflammatoire, mtaboliques, neurodveloppementales et neurophysiologiques.
Le trouble bipolaire est dorigine multifactorielle, mlant des facteurs de risque gntiques et
environnementaux.

Histoire de la psychiatrie
Les premires descriptions de la mlancolie et de la manie sont apparues dans lAntiquit, et cest Arte de Cappadoce
qui fut le premier utiliser le mot manie au iiesicle av. J.-C. Lide que la mlancolie et la manie pouvaient tre
lies une seule et mme maladie a t attribue simultanment en 1854 Jules Baillarger dcrivant la folie double
forme et Jean-Pierre Falret dcrivant quant lui la folie circulaire . Puis Emil Kraepelin en 1899 reconnat une
prdisposition constitutionnelle et hrditaire de la maladie quil appela alors les psychoses maniaco-dpressives
individualises des dmences prcoces appeles maintenant schizophrnie . Puis dans les annes 1960, les
auteurs internationaux sparent en deux entits distinctes les troubles unipolaires caractriss par des pisodes
dpressifs rcurrents et les troubles bipolaires.

202
Les classifications nosographiques actuelles (CIM et DSM par exemple) ont toutes adopt maintenant lentit nosographique trouble bipolaire et reconnaissent un spectre de sous-types de la
maladie dfinissant ainsi les troubles bipolaires. Les deux grands sous-types identifier pour
lECN sont le trouble bipolaire de type I (alternance dpisodes maniaques et dpisodes dpressifs
caractriss) et le trouble bipolaire de type II (alternance dpisodes hypomaniaques et dpisodes
dpressifs caractriss).
Actuellement, il nexiste pas doutil dvaluation paraclinique pour le diagnostic des troubles
bipolaires, cest donc un diagnostic clinique. Plus prcisment, le diagnostic des pisodes est
clinique, le diagnostic de la maladie ou de ses sous-types est volutif.

2.

Contexte pidmiologique
Il est classiquement reconnu que 1 4% de la population gnrale est atteinte des formes
typiques du trouble bipolaire (sous-types I ou II). Nanmoins, si lon considre le spectre de la
maladie regroupant des entits moins svres et/ou typiques, la prvalence de la maladie peut
aller jusqu 10% de la population gnrale.
Lge de dbut du trouble bipolaire se fait classiquement entre 15 et 25 ans (juste aprs la pubert).
Le sex-ratio est autour de 1. La moiti des sujets atteints dbutent leur maladie avant 21 ans.
Environ 60% des sujets prsentant un premier pisode maniaque ont un antcdant dpisode
dpressif majeur. On dit que cest une maladie chronique car plus de 90% des personnes ayant
connu un pisode maniaque prsenteront dautres pisodes de troubles de lhumeur. ce jour,
le retard diagnostic est un vritable problme de sant publique et est denviron 10 ans. Une

Trouble bipolaire de ladolescent et de ladulte

62

personne dbutant son trouble vers 25 ans perd en moyenne: 9 annes de vie, 12 annes en
bonne sant et 14 annes dactivit professionnelle. Selon lOMS, le trouble bipolaire fait partie
des dix maladies les plus invalidantes et coteuses au plan mondial.

3.

S
 miologie psychiatrique

3.1.

Syndrome maniaque
Le syndrome maniaque est caractris par la persistance dans le temps dune augmentation
pathologique de lhumeur et de lnergie.
Linstallation peut tre brutale ou progressive, avec ou sans facteur dclenchant externe. Les
troubles du sommeil (insomnie) sont souvent prodromiques dun nouvel pisode.
On peut comparer le sujet en tat maniaque une pile nuclaire chez qui tout va trop vite. Cest
une urgence mdicale (diagnostique et thrapeutique) mme si le sujet gnralement rsiste et
ne ressent pas le besoin dtre trait.
Les symptmes du syndrome maniaque peuvent tre diviss en 3 grandes composantes:
1) les perturbations de laffectivit (humeur, psychologie et motions),
2) lacclration psychomotrice
3) les signes associs (sommeil et rythmes, fonctions cognitives, alimentation, libido,
retentissements).

* Perturbations de lhumeur:
- Gaie; parfois dcrite comme leve, expansive, exalte.
- L a joie et la gait peuvent tre remplace par une irritabilit (attention le vcu
subjectif nest pas toujours agrable pour le sujet).

Perturbation
de laffectivit

* Psychologie maniaque (vision du monde):


- Augmentation de lestime de soi, ides de grandeurs, sentiment de toutepuissance, mgalomanie.
- Ludisme, contact familier, dsinhibition.
* Perturbations des motions:
- Labilit motionnelle (motions versatiles).
- Hyperractivit ou hyperesthsie (ractivit excessive de lhumeur aux stimuli
motionnels externes).
- Hypersyntonie (participation spontane et adhsion trs rapide lambiance affective du moment).

Acclration
psychomotrice

* Acclration psychique:
- Agitation psychique.
- Tachypsychie (acclration des ides).
- Pense diffluente, fuites des ides (impression que les ides fusent).
- Coqs lne (changement rapide dune ide lautre sans lien apparent).
- Jeux de mots, associations par assonances.

203

62

Les troubles psychiatriques tous les ges

Acclration
psychomotrice

* Acclration motrice:
- Agitation motrice, hyperactivit motrice.
- Augmentation des activits but dirig (professionnelles, sociales ou sexuelles).
- Logorrhe (augmentation du temps de parole).
- Tachyphmie (augmentation de la vitesse de parole).
- Hypermimie (augmentation des mimies).
* Perturbations du sommeilet des rythmes circadiens:
- Insomnie partielle ou totale.
- Rduction du besoin de sommeil.
- Absence de sensation de fatigue.
- Hypersthnie.
* Perturbations des fonctions cognitives:
- Anosognosie partielle ou totale (absence de conscience du trouble).
- Hypervigilance, hyperractivit.
- Distractibilit, troubles de lattention et de la concentration.
- Hypermnsie.

Signes associs

* Perturbations des conduites alimentaires :


- Anorexie ou au contraire hyperphagie.
- Amaigrissement (mme en cas de prises alimentaires augmentes).
- Possible dshydratation.
 ugmentation de la libido, hypersexualit, comportements sexuels possiblement
* A
risque.
* Retentissement fonctionnel (social et professionnel) majeur.
* Achats pathologiques/dpenses inconsidres.

204

 omportements risque, recherche de sensation fortes, prise de toxiques, conduites


* C
sexuelles risque, vitesse
* Possibles actes mdico-lgaux prvenir.

3.2. Syndrome

hypomaniaque

Le syndrome hypomaniaque est galement caractris par la persistance dans le temps dune
augmentation pathologique de lhumeur et de lnergie. Mais la symptomatologie et le retentissement fonctionnel sont moins importants que lors dun accs maniaque.
Bien que le tableau clinique soit moins svre que pour lpisode maniaque, le sujet prsente une
rupture totale avec ltat antrieur (souvent constat par lentourage) et manifeste comme pour
lpisode maniaque des perturbations pathologiques de laffectivit (humeur et motions), une
acclration psycho-motrice et des signes associs (sommeil et rythmes, fonctions cognitives,
alimentation, libido, retentissements).
Ces perturbations doivent tre prsentes tous les jours pendant au moins 4 jours. Ce critre de
dure peut galement faire la diffrence avec un pisode maniaque dont la dure doit tre >
7jours.
Contrairement lpisode maniaque, lpisode hypomaniaque ne ncessite souvent pas dhospitalisation en milieu de soins spcialiss. Nanmoins, un pisode hypomaniaque doit galement
tre rapidement prise en charge avec adaptation thrapeutique.

Trouble bipolaire de ladolescent et de ladulte

3.3. Syndrome

62

dpressif

Cf. Item 64.

3.4. Spcifications

dcrivant les caractristiques


du syndrome (pisode) actuel

3.4.1. Caractristique

psychotique

Un pisode maniaque ou dpressif caractris peut saccompagner dides dlirantes.


Attention, lors dun tat maniaque laugmentation de lhumeur et de lnergie se traduit par
une augmentation de lestime de soi avec des ides mgalomaniaques qui sont pseudo-dlirantes. Il faudra diffrencier ces ides de grandeur dun vritable syndrome dlirant pour porter
le diagnostic dpisode maniaque avec caractristique psychotique qui est compos:
 e mcanismes dlirants imaginatif et/ou intuitif, et/ou hallucinatoire, et moins souvent
* D
interprtatif.
* L es thmes sont souvent mgalomaniaques, mystiques, prophtiques, avec ou sans syndrome
dinfluence, et possiblement rotomaniaques, de perscution, de revendication, etc.
* Ils sont systmatiss mais peu organiss.
* Ladhsion ou critique des ides dlirantes est variable.
On spcifiera si ces ides dlirantes sont congruentes ou non lhumeur:
* L a caractristique psychotique sera congruente lhumeur dans le cas o le contenu des
ides dlirantes est consistant avec les thmes typiques de lpisode de lhumeur en cours.
Par exemple, les ides maniaques de grandeur prennent une vritable organisation dlirante
mgalomaniaque, dinvulnrabilit; ou des thmes dlirants de ruine, de culpabilit au cours
dun pisode dpressif.
 lles seront non congruentes si le contenu des ides dlirantes nest pas en lien avec les
* E
thmes de lpisode de lhumeur.

3.4.2.Caractristique

mixte

Des symptmes dpressifs peuvent apparatre au cours dun pisode maniaque et durer quelques
moments, heures, ou plus rarement des jours. On parle alors dpisode maniaque ou hypomaniaque de caractristique mixte.
Rciproquement des symptmes maniaques peuvent apparatre au cours dun pisode dpressif.
On parle alors dpisode dpressif de caractristique mixte.
Il absolument indispensable didentifier cette caractristique car elle sassocie un risque trs
augment de suicide.

3.4.3. Caractristique

anxieuse

Des symptmes anxieux peuvent accompagner un pisode maniaque, hypomaniaque ou dpressif. Ils peuvent se manifester chez le sujet par la sensation dtre tendu, dtre nerv ou impatient de manire inhabituelle, de prsenter des difficults de concentration cause dinquitudes,
la peur que quelque chose de terrible puisse arriver et limpression que le sujet peut perdre le
contrle de lui-mme.

205

62

Les troubles psychiatriques tous les ges

Cette caractristique anxieuse des pisodes doit tre identifie car elle sassocie un risque
augment de suicide, de dure plus longue du trouble, et de non rponse thrapeutique.

3.4.4.Caractristique

de dbut en pri-partum

Cette caractristique est porte lorsque lpisode de lhumeur ou ses symptmes se manifestent
au cours de la grossesse et jusqu 4 semaines aprs laccouchement (post-partum).

3.4.5.Caractristique

catatonique

Il sagit dun syndrome trans-nosographique qui peut apparatre au cours dun pisode de lhumeur et qui peut se manifester par:
 ne immobilit motrice se manifestant par une catalepsie comprenant une flexibilit cireuse
* u
catatonique) ou une stupeur catatonique,
* une activit motrice excessive non influence par les stimuli extrieurs et apparemment strile
(on parle galement de catatonie agite lorsque prsent),
* une ngativisme extrme (rsistance immotive et maintien dune position rigide) ou mutisme,
* des mouvements volontaires particuliers et positions catatoniques (maintien dune position
inapproprie ou bizarre), mouvements strotyps, manirismes ou grimaces,
* une cholalie ou chopraxie (rptition de mots ou de gestes).

3.4.6.Caractristique mlancolique (si pisode dpressif caractris)


206

Cette caractristique se manifeste par une perte complte de la capacit ressentir du plaisir
(cf. Item 64: trouble dpressif).

3.4.7. Caractristique

atypique (si pisode dpressif caractris)

Cette caractristique se manifeste par une ractivit de lhumeur et possiblement une augmentation du poids ou de lapptit, une hypersomnie, des impressions de pesanteur/lourdeur dun ou
plusieurs membres et une sensibilit aux rejets interpersonnels.

3.5. Spcifications
3.5.1. Caractre

dcrivant lvolution des pisodes rcurrents

saisonnier

Ce caractre peut tre port quelque soit la polarit de lpisode (maniaque, hypomaniaque ou
dpressif), et doit se manifester par:
* une relation temporelle rgulire entre la survenue des pisodes maniaques, hypomaniaques
ou dpressifs et une priode particulire de lanne (e.g. en automne ou en hiver), et non li
des facteurs de stress environnementaux videmment en lien avec la priode (anniversaires
traumatiques, etc.),
 es rmissions compltes (ou un virement dun pisode dpressif caractris vers un pisode
* d
maniaque ou hypomaniaque ou inversement) surviennent aussi au cours dune priode particulire de lanne,
 u moins 2 pisodes saisonniers maniaques, hypomaniaques ou dpressifs aux cours des
* a
2dernires annes et en labsence dpisodes non-saisonniers au cours de la mme priode,
* une vie entire du sujet marque par nettement plus dpisodes maniaques, hypomaniaques ou
dpressifs saisonniers que non saisonniers.

Trouble bipolaire de ladolescent et de ladulte

3.5.2. Cycles

62

rapides

Cette spcification est associe avec un pronostic plus svre et une rsistance thrapeutique
plus leve. Elle est dfinie par la prsence sur les 12 derniers mois dau moins 4 pisodes de lhumeur toute polarit confondue (maniaques, hypomaniaques ou dpressifs).

4.

Le trouble bipolaire
Troubles de lhumeur
Diagnostic diffrentiel psychiatrique :

Trouble de lhumeur
d une affection
mdicale gnrale

- Trouble dpressif rcurrent


(= trouble unipolaire)
- THADA
(Trouble hyperactif avec dficit de lattention)
- Trouble de personnalit
(personnalit tat-limite)
- Schizophrnie
- Trouble dlirant persistant
- Trouble obsessionnel compulsif
- Trouble anxieux

Trouble de lhumeur
induit par
une substance

Troubles bipolaires

207

Si prsence dun pisode


maniaque ou hypomaniaque
(actuel ou pass)

pisode actuel dpressif


Rechercher :

pisode actuel maniaque


Rechercher :

* Caractristique psychotique
* Caractristique mixte

* Caractristique psychotique

* Caractristique anxieuse
* Caractristique du post-partum

* Caractristique mixte

* Caractristique catatonique
* Caractristique mlancolique

* Caractristique du post-partum

* Caractristique anxieuse
* Caractristique catatonique

* Caractristique atypique

volution des pisodes rcurrents


Rechercher :
* Caractre saisonnier
* Cycles rapides
Figure 1. Arbre dcisionnel rsumant la stratgie diagnostic devant des troubles de lhumeur.

62

Les troubles psychiatriques tous les ges

4.1. Diagnostics

positifs

4.1.1. valuations

raliser lors du bilan initial

Lors du bilan initial, il faut effectuer un:


 ecueil de lanamnse de lhistoire de la maladie avec les antcdents complets (revue de tous
* R
les pisodes passs et symptmes prsents entre les pisodes).
* Recherche dantcdents de symptmes hypomaniaques, y compris sous antidpresseur.
* Recueil des antcdents familiaux psychiatriques et addictologiques (en particulier de trouble
de lhumeur et de tentatives de suicides).
* Recueil des antcdents personnels de rponse aux traitements chez les sujets traits pour
troubles de lhumeur.
* Rechercher dventuels facteurs dclenchant des pisodes antrieurs.
* Saider de la prsence dun tiers lorsque le patient est daccord et en sa prsence.
* valuation de laffectivit, de lnergie, du fonctionnement psychomoteur et recherche de
signes associs.
* valuer le fonctionnement familial, social et professionnel.
* Rechercher systmatiquement la prsence dides suicidaires.
* Rechercher systmatiquement les comorbidits associes.
208

4.1.2. Poser

le diagnostic dpisode maniaque

Pour poser le diagnostic dpisode maniaque dans le cadre du trouble bipolaire, il faut:
* Une smiologie telle que dcrite prcdemment.
* Une volution depuis plus de une semaine (ou tout autre dure si une hospitalisation est
ncessaire).
 ne altration marque du fonctionnement professionnel, des activits sociales ou des rela* U
tions interpersonnelles, ou pour ncessiter lhospitalisation afin de prvenir des consquences
dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractristiques psychotiques.
* L absence de diagnostic diffrentiel (effets physiologiques directs dune substance ou dune
affection mdicale gnrale).

Trouble bipolaire de ladolescent et de ladulte

62

DSM-5
pisode maniaque
A. U
 ne priode nettement dlimite durant laquelle lhumeur est leve, expansive ou irritable de faon anormale et
persistante; et une augmentation de lnergie ou de lactivit oriente vers un but de manire anormale et persistante,
pendant au moins une semaine et prsent la plupart du temps, presque tous les jours (ou toute autre dure si une
hospitalisation est ncessaire).
B. Au cours de cette priode de perturbation de lhumeur et daugmentation de lnergie ou de lactivit, 3 (ou plus) des
symptmes suivants (4 si lhumeur est seulement irritable) ont persist avec une intensit suffisante et reprsentent
un changement marqu des conduites habituelles:
1. augmentation de lestime de soi ou ides de grandeur.
2. r duction du besoin de sommeil (par ex., le sujet se sent repos aprs 3 heures de sommeil).
3. plus grande communicabilit que dhabitude ou dsir de parler constamment.
4. fuite des ides ou sensations subjectives que les penses dfilent.
5. distractibilit (par ex., lattention est trop facilement attire par des stimuli extrieurs sans importance ou
insignifiants), rapporte ou observe.
6. augmentation de lactivit oriente vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (i.e. activit non-oriente vers un but ou sans but).
7. engagement excessif dans des activits agrables mais potentiel lev de consquences dommageables.
C. Les perturbations de lhumeur sont suffisamment svres pour entraner une altration marque du fonctionnement
ou des activits sociales ou professionnelles, ou ncessiter une hospitalisation pour prvenir un danger pour soi ou
les autres, ou sil existe des caractristiques psychotiques.
D. L pisode ne doit pas tre attribuable aux effets physiologiques directs dune substance ou dune affection mdicale gnrale.

Lutilisation dchelles ou de questionnaires peut aider au dpistage, tel que le Mood Disorder
Questionnaire (= questionnaire des troubles de lhumeur , MDQ).

4.1.3. Les

diffrentes formes cliniques

* Type I : survenue dun ou plusieurs pisode(s) maniaque(s) ou mixte(s). Le diagnostic peut tre
pos mme en labsence de trouble dpressif. Il peut y avoir des pisodes hypomaniaques.
Sans cause mdicale non psychiatrique, iatrognique ou toxique.
* Type II : survenue dun ou plusieurs pisode(s) hypomaniaque(s) et un ou plusieurs pisodes
dpressifs majeurs. Sans cause mdicale non psychiatrique, iatrognique ou toxique.
 irage maniaque ou hypomaniaque sous antidpresseur (aussi appel Type III) : survenue dun
* V
ou plusieurs pisode(s) maniaque(s) ou hypomaniaque(s) uniquement sous antidpresseur.
Il existe dautres sous-types sintgrant dans le spectre dit largi des troubles bipolaires. Ces
autres sous-types sont davantage laffaire des spcialistes.

4.2. Diagnostics

diffrentiels

Comme pour toute pathologie psychiatrique, a fortiori aigu, une affection mdicale gnrale
devra tre limine laide:
 ilan clinique complet: dtailler de manire hirarchique selon la prsentation clinique. On
* B
recherchera en particulier des signes de: hypothyrodie ou hyperthyrodie, accidents vasculaires crbraux et troubles neurologiques de type dmence (surtout si patients de plus de
40 ans avec des troubles bipolaires dapparition retarde), pathologie vasculaire ou tumorale
frontale qui peut mimer certains troubles de lhumeur.

209

62

Les troubles psychiatriques tous les ges

* Bilan para-clinique:

Bilan sanguin

Glycmie capillaire, voire veineuse.


Ionogramme, calcmie.
Bilan urinaire: ure, cratinmie.
NFS, plaquettes, CRP.
TSHUS.
Bilan hpatique.
Gaz du sang.

Bilan urinaire

Toxiques urinaires: cannabis, cocane, opiacs, amphtamines.

Imagerie

Autres examens
complmentaires

Crbrale: scanner crbral en urgence.


EEG.
ECG (bilan pr-thrapeutique des antipsychotiques).
Selon points dappels cliniques.

Les diagnostics diffrentiels lis des affections mdicales gnrales, pouvant induire des symptmes de troubles de lhumeur, sont:
 eurologiques: tumeur crbrale, sclrose en plaque, accident vasculaire crbral, un dbut
* N
de dmence.
* Endocriniennes: troubles thyrodiens, maladie de Cushing.
* Mtaboliques: hypoglycmie, troubles ioniques, etc.
210

* Iatrogniques: mdicamenteuses (corticodes, antidpresseurs, interfron-alpha, etc.).


* Toxique: substances psychoactives (alcool, cannabis, amphtamines et cocane, hallucinognes). Cest le diagnostic diffrentiel le plus frquent +++.
Les diagnostics diffrentiels psychiatriques du trouble bipolaire sont:
* Trouble dpressif rcurrent (=trouble unipolaire) (cf. Item 64).
* Trouble de personnalit (personnalit tat-limite) (cf. Item 64).
* TDAH (Trouble dficit de lattention avec ou sans hyperactivit) (cf. Item 66).
* Schizophrnie (cf. Item 61).
* Trouble anxieux (cf. Item 64).
* Trouble obsessionnel compulsif (cf. Item 64).
* Trouble dlirant persistant (cf. Item 73).
Ces diagnostics diffrentiels psychiatriques, de par leur possible superposition symptomatique,
contribuent lerrance diagnostique du trouble bipolaire.

Important
Cest le recueil rigoureux de lanamnse et de lvolution des troubles du patient qui permettra de porter le diagnostic de
trouble bipolaire et dviter ainsi le retard diagnostic et thrapeutique.

Trouble bipolaire de ladolescent et de ladulte

4.3. Comorbidits

62

psychiatriques et non psychiaytriques

De part leur frquence et leur impact, ces comorbidits psychiatriques du trouble bipolaire
devront systmatiquement tre recherches(ils peuvent parfois se confondre avec les symptmes du trouble bipolaires):
 ddictions: environ 40% 60% vie entire. En particulier lalcool (30-40%), le cannabis
* A
(10-25%), cocaine et psychostimulants (10%), sdatifs (< 10%).
 roubles anxieux: environ 40% vie entire. En particulier le trouble panique (15-25%), les
* T
phobies sociales 10-20%), les phobies simples (10%).
* TDAH: environ 30% selon les tudes.
 rouble de personnalit: environ 30% selon les tudes (surtout personnalit tat-limite ou dite
* T
borderline).
* Troubles des conduites alimentaires: 15 30% vie entire.
* Trouble obsessionnel compulsif: 10 30% vie entire.
* Comorbidits non psychiatriques : syndrome mtabolique, risque cardiovasculaire, syndrome
dapne obstructive du sommeil, pathologies endocriniennes, maladies inflammatoires chroniques, pathologies tumorales, maladies neuro-dgnratives

4.4. Notions

de physio/psychopathologie

Ltiopathognie exacte des troubles bipolaires nest pas connue, mais la participation de facteurs
gntiques et environnementaux est bien dmontre.
211

Neuroscience et recherche
La prsence dun apparent de premier degr atteint de trouble bipolaire entrane une augmentation par 10 du risque
de dvelopper la maladie pour un sujet. Lhritabilit de la maladie (cest--dire la part dexpression clinique lie aux
gnes) est de 70 80%. Il existe par ailleurs un nombre important de facteurs de risque environnementaux dont les
traumatismes dans lenfance (sexuels, affectifs ou motionnels) et les stress environnementaux plus tardifs (aigus ou
rpts).
Plusieurs biomarqueurs de susceptibilit et dtat de la maladie ont t mise en vidence en gntique, en neuro imagerie, en neurocognition, en sommeil, en biologie des rythmes circadiens, en immuno-inflammation, en neurophysiologie, en biochimie, etc.
Les recherches scientifiques actuelles tentent de transfrer lutilisation de ces biomarqueurs en clinique afin damliorer
le dpistage et les prises en charge des patients.

5.

Le pronostic et lvolution
Le pronostic de la maladie en est sa prise en charge prcoce et adapte.
Bien traits, les sujets atteints de trouble bipolaire peuvent prsenter une rmission symptomatique et fonctionnelle avec une excellente insertion familiale, professionnelle et sociale.
Nanmoins certains sujets peuvent prsenter des symptmes rsiduels en dehors des pisodes
de lhumeur dont limpact peut tre trs important en particulier sur le plan fonctionnel.

62

Les troubles psychiatriques tous les ges

Si le trouble bipolaire nest pas correctement pris en charge, il peut se compliquer:


* volution plus svre des troubles avec lapparition :
- de cycles rapides,
- de troubles psychiatriques associs: addictions lalcool et aux substances psychoactives
illicites, troubles anxieux, etc.,
- de pathologies mdicales non psychiatriques associes: maladies cardiovasculaires,
diabte, etc.
* suicide (15% des patients ayant un trouble bipolaire dcdent par suicide).
* actes mdicolgaux (lis la dsinhibition psychocomportementale).
* dsinsertion familiale (3 fois plus de divorces chez les sujets atteints de trouble bipolaire),
professionnelle et sociale.

6.

La prise en charge psychiatrique

6.1. Stratgies

de prvention

Certains antcdents du patient doivent faire penser au diagnostic de trouble bipolaire:


* La prsence dantcdents de 3 pisodes dpressifs rcurrents ou plus.
* L a notion dhypomanie mme brve, qui passe souvent inaperue (non rapporte spontanment par le patient).
212

* Un pisode atypique dclench par un antidpresseur.


* Le dbut dun pisode (maniaque, dpressif ou psychotique) durant le post-partum.
* Un dbut des pisodes dpressifs rcurrents avant lge de 25 ans.
* L a prsence dantcdents familiaux de troubles bipolaires, de troubles dpressifs rcurrents,
daddictions ou de suicide.
* Des antcdents personnels de tentative de suicide.
* Un antcdent de rponse atypique un traitement antidpresseur (non-rponse thrapeutique, aggravation des symptmes, apparition dune agitation, apparition de symptmes
dhypomanie).

6.2. Prise

en charge en phase aigu

Un pisode maniaque est une urgence mdicale!


La prise en charge aigu dun pisode maniaque comporte:
* Hospitalisation en urgence en psychiatrie en milieu ferm.
* Admission en soins psychiatriques sur demande dun tiers (ASPDT ou SDT).
* Rhydratation.
* Recherche systmatique de prise de toxique.
* Eliminer une cause mdicale non psychiatrique.
* Recherche systmatique de contage (MST).
 himiothrapie par thymorgulateur (appel aussi stabilisateur de lhumeur) le plus prcocement
* C
et au long cours (car curatif de lpisode aigu quelque soit sa polarit, prventif des rcidives,
et amliore le pronostic de la maladie et lesprance de vie du patient).

Trouble bipolaire de ladolescent et de ladulte

62

re
* Les 3 thymorgulateurs ci dessous ont tous lAMM en 1 intention:

Lithium (traitement de rfrence):


TERALITHE 400 mg LP, 1 CP en posologie initiale avec contrle de la lithmie 12 heures de la prise
(gnralement le matin 8 heures): quilibre entre 0,8 et 1,2 mEq/L.
Le Lithium est le seul thymorgulateur efficace dans la prvention du suicide et sera donc privilgier chez
un patient suicidaire et/ou avec antcdent de tentative de suicide.
* Le schma dintroduction du lithium peut tre le suivantpour adulte de poids et taille dans la moyenne:
- 1 CP de TERALITHE LP 400 pendant 2 jours.
- puis 2 CPs pendant 4 jours et dosage 12 heures de la lithmie.
* Si Lithmie < 0,5 mEq/L: augmentation de 1 CP et dosage 4 jours.
* Si Lithmie entre 0,5 et 0,8 mEq/L: augmentation de CP et dosage 4 jours.
 uand Lithmie est dans la fourchette thrapeutique (0,8 et 1,2 mEq/L) sur trois prlvements hebdo* Q
madaires successifs: Lithmie tous les quinze jours pendant deux mois puis tous les 3 mois pendant
unan puis tous les 6 mois.
Bilan pr-thrapeutique du Lithium:
* NFS-plaquettes.
* Ionogramme sanguin Cratininmie, clairance de la cratinine, protinurie, glycosurie.
* Bilan hpatique.
* Bilan thyrodien (TSH).
* ECG.
* EEG (si antcdents de comitialit).
* HCG (femme en ge de procrer).
Surveillance par bilans rnal et thyrodien annuel.

Anticonvulsivant
Anticonvulsivant type Divalproate de sodium (DEPAKOTE) 750 mg/jour en posologie initiale en 2 ou 3prises.
* Bilan pr-thrapeutique du Valproate:
- NFS-plaquettes.
- Bilan hpatique.
- HCG (femme en ge de procrer).
* Surveillance par bilans NFS-plaquettes et hpatique rguliers pendant linitiation puis tous les 6mois.

Antipsychotique
Antipsychotique atypique (2egnration): Olanzapine (Zyprexa), Rispridone (Risperdal), Aripiprazole
(Abilify), Quetiapine (Xeroquel).
* Exemple: Quetiapine, 400 mg/jour en 1 prise.
 vec ECG (mesure du QT corrig pralable selon formule de Bazett), IMC (poids et tour de taille surveil* A
ler), glycmie, bilan lipidique, bilan hpatique.

e
* Tous les autres thymorgulateurs sont en 2 intention!
* I l est possible de mettre une combinaison thrapeutique Lithium ou Valproate + antipsychotique atypique demble pour les cas dpisodes maniaques svres.

213

62

Les troubles psychiatriques tous les ges

* Traitement symptomatique sdatif possible:


- Benzodiazpinesde type Diazepam 10 mg x4/jour (Valium) ou Lorazepam (Temesta)
2,5 mg x4/jour but anxiolytique et sdatif, per os.
 inon voie IM avec par exemple Diazepam 10 mg (Valium) ou Clorazpate dipotassique
- S
20 mg (Tranxene).
- ET/OU Neuroleptique sdatif type Loxapine (Loxapac) 50 mg IM.
 n dernier recours: isolement et contention des 4 membres pour protection du sujet (et aprs
* E
sdation chimique), si troubles du comportements majeurs avec risque auto ou htro-agressif lev.
* Prvention et surveillance du risque suicidaire et du risque htro-agressif.
* Sauvegarde de justice (si dpenses ou achats excessifs) pour protection des biens en urgence
(curatelle et tutelle prennent du temps et ne se font pas en urgence!).
* ALD 30, 100%, avec exonration du ticket modrateur.
* Information des proches.
* Suivi au long cours en ambulatoire prvoir, et liaison avec le mdecin traitant.
* Surveillance efficacit et tolrance du traitement, de manire clinique et paraclinique:
- Examen clinique: agitation, symptmes maniaques, sommeil.
 urveillance de la tolrance des traitements: sdation trop profonde, hypotension orthos- S
tatique, constipation, dyskinesie aigu, akathisie, syndrome extra-pyramidal.
- Constantes: FC, PA (debout/couch), FR, Temprature.
214

- ECG, Bilan lipidique, poids, tour de taille, Glycmie et ionogramme sanguin.


De manire plus gnrale dans le trouble bipolaire, une hospitalisation se justifie en cas de:
* T roubles du comportement majeurs, qui peuvent engendrer des consquences dltres pour
le patient et pour lentourage et les soignants.
* Risque suicidaire lev.
* F orme svre et/ou rsistante au traitement ncessitant une rvaluation diagnostique et
thrapeutique.
* Comorbidits complexes.
* Situation disolement ou de soutien sociofamilial non adapt.

6.3. Prise

en charge au long cours

Les objectifs de prise en charge thrapeutiques long terme numrs par la HAS sont:
* Stabiliser lhumeur.
* Prvenir les rechutes.
* Dpister et traiter les comorbidits psychiatriques et mdicales.
* Aider le patient prendre conscience de sa pathologie et accepter son traitement.
 rserver les capacits dadaptation pour contribuer lautonomie et la qualit de vie du
* P
patient.
 valuer et tenter de prserver au maximum le niveau de fonctionnement social et profession*
nel, et la vie affective et relationnelle.
 rendre en compte le mode de fonctionnement psychique et une dimension plus subjective
* P
(affectivit, reprsentations).

Trouble bipolaire de ladolescent et de ladulte

62

Lhospitalisation nest ncessaire pour la trs grande majorit des patients que lors des phases de
dcompensations thymiques svres et aigus.
Ainsi, une prise en charge au long cours se ralise:
 n ambulatoire, sur son secteur psychiatrique (zone de soins en fonction du domicile afin de
* E
proposer des soins au plus proche des patients).
 DJ et/ou CATTP peuvent tre proposs en post-hospitalisation afin daccompagner le patient
* H
et sil persiste des symptmes rsiduels.
 rise en charge multidisciplinaire (psychiatre, assistante sociale, psychologue, neuropsycho* P
logue, infirmire domicile, ergothrapeute, mdecin gnraliste).
* Sur le plan chimiothrapeutique:
- Poursuite du traitement de fond thymorgulateur avec surveillance de la tolrance et de
lefficacit.
- ducation pour lobservance
 i possible, diminution et arrt des traitements risque de dpendance (Benzodiazpines,
- S
hypnotiques, etc.).
- Pas dautomdication.
- Surveillance et/ou arrt des toxiques, aide au sevrage (cannabis, alcool, tabac).
* Psychothrapie avec objectifs dfinir avec le patient (voir plus bas).
* Information et ducation sur la maladie.
 ssociations de patients et associations de familles: aide informer et soutenir les patients
* A
et leurs proches.
* L iaison et Lettre au mdecin traitant indispensable pour favoriser la bonne coordination des
soins.
* Prise en charge sociale:
- Prise en charge 100% au titre de lALD 23.
- P
 rise en charge du handicap mental (selon le cas) = Dossier MDPH/CDAPH en vue des diffrentes aides possibles (AAH, APL, MVA, PCH, autres).
- C
 uratelle ou tutelle selon le cas (y penser dans les maladies psychiatriques chroniques en
gnral).
* Mesures de rinsertion professionnelle.
* Objectif du suivi au long cours:
- Diminution de la morbidit et de la mortalit.
- Prvention des dcompensations (rupture de traitement, toxiques).
- Prvention du risque suicidaire et du passage lacte auto-agressif.

6.4. Traitement

lectrique

Llectroconvulsivothrapie (ECT) (ou sismothrapie) est recommande comme traitement curatif


des pisodes afin de:
 aliser une amlioration rapide et court terme des symptmes svres aprs chec des
* R
autres options thrapeutiques.
* Pour les patients dont les symptmes peuvent mettre en jeu le pronostic vital dans le cadre:
- de troubles dpressifs svres et/ou rfractaires aux thrapeutiques,
- d
 e mauvaise tolrance des psychotropes, comorbidits mdicales non psychiatriques,
terrain dbilit, risque de dcompensation de tare,
- dun tat catatonique,

215

62

Les troubles psychiatriques tous les ges

- dun pisode maniaque svre et prolong,


- de contre-indication aux autres traitements (femme enceinte, personne ge, etc.).

6.5. Psychoducation
La psychoducation se prsente sous la forme de programmes dinformation structure.
La psychoducation a dmontr une excellente efficacit thrapeutique dans les troubles bipolaires en particulier. Ces mesures psychoducatives sont proposes au patient et/ou son entourage, en fonction des souhaits du patient et du secret mdical.
Les objectifs sont:
* damliorer la comprhension du trouble bipolaire,
* damliorer la comprhension et lutilit des traitements (action, effets secondaires, balance
bnfice-risque, etc.),
* de dvelopper la capacit dtecter les signes prcurseurs de rechute,
* dencourager une rgularit des rythmes de vie (rgulation du sommeil, des rythmes sociaux),
 e dvelopper des capacits dautosurveillance et de meilleures aptitudes la gestion des
* d
facteurs de stress.

6.6. Psychothrapie
Attention, la psychothrapie sassocie au traitement mdicamenteux sans sy substituer!
216

La psychothrapie se fait en fonction de lindication mdicale, du dsir du patient, de ses capacits dlaboration et de la faisabilit de la technique employe.
Les diffrentes approches psychothrapiques possibles sont:
* la psychothrapie de soutien,
* la psychothrapie dinspiration psychanalytique,
* les thrapies comportementales et cognitives,
* les thrapies interpersonnelles,
* les thrapies familiales et systmiques,
* lhypnose.
Les objectifs possibles sont pour le patient:
* daccepter la maladie,
* damliorer lobservance,
* didentifier des prodromes de rechutes,
* de lutter contre le dcouragement et le sentiment dchec personnel des patients, en particulier lors de rechutes,
* dapprendre grer les symptmes rsiduels,
* didentifier les ides de suicide.

6.7. Remdiation

cognitive

La remdiation cognitive est destine pallier les consquences des troubles cognitifs (prsentes
chez 1/3 des patients avec trouble bipolaire) grce lutilisation de mthodes rducatives.

Trouble bipolaire de ladolescent et de ladulte

62

Cette thrapie se fait aprs un bilan neuropsychologique afin de dfinir les objectifs de travail
avec le patient et den suivre les effets.
Elle peut avoir pour cibles thrapeutiques les troubles:
* attentionnels,
* mnsiques,
* visuospatiaux,
* excutifs,
* mtacognitifs,
* de cognition sociale.

6.8. Stratgies

de rhabilitation

Chez certains patients et sur indication, des stratgies de rhabilitation sociale et professionnelle
peuvent tre travailles. Ceci peut passer par une prise en charge institutionnelle ambulatoire
(centres daccueil thrapeutique temps partiel, hpitaux de jour, ateliers thrapeutiques, etc.).

Rsum
Le trouble bipolaire est une maladie trs svre touchant 1 4% de la population gnrale.
Ltiopathognie de la maladie se compose de facteurs de risque gntiques et environnementaux. La maladie se caractrise classiquement par des changements pathologiques de lhumeur et
de lnergie qui peuvent tre augments (manie) ou diminus (dpression). Ces pisodes de lhumeur font place des priodes dites deuthymie (stabilit de lhumeur) qui comportent souvent
des symptmes intercritiques. Il existe des traitements thymorgulateurs (Lithium, Depakote,
antipsychotiques atypiques) efficaces en aigu et en prophylaxie. La chimiothrapie sassociera
des traitements adjuvants proposs au patient (psychoducation, psychothrapie, remdiation cognitive, stratgies de rhabilitation, etc.). La prise en charge du patient avec un trouble
bipolaire comportera galement la prvention active du suicide et le traitement des comorbidits
(addictions, troubles anxieux, TDAH, trouble de personnalit, troubles des conduites alimentaires
et trouble obsessionnel compulsif).

217

62

Les troubles psychiatriques tous les ges

Points clefs

218

* Dbut typique des troubles bipolaires: 15-25 ans.


* pisode maniaque = persistance dans le temps dune augmentation pathologique de lhumeur et de lnergie =
urgence mdicale!
* Syndrome maniaque divis en 3 grandes composantes:
- 1) perturbations de laffectivit: humeur et motions,
- 2) acclration psychomotrice,
- 3) signes associs: sommeil et rythmes, fonctions cognitives, alimentation, libido, retentissements.
* Spcifications dcrivant les caractristiques du syndrome (pisode) actuel :
- Caractristique psychotique.
- Caractristique mixte.
- Caractristique anxieuse.
- Caractristique de dbut en pri-partum.
- Caractristique catatonique.
- Caractristique mlancolique (si pisode dpressif caractris).
- Caractristique atypique (si pisode dpressif caractris).
* Spcifications dcrivant lvolution des pisodes rcurrents :
- Caractre saisonnier.
- Cycles rapides.
* Surveiller et prvenir le suicide +++.
* Reprer et traiter les comorbidits.
* Chimiothrapie par thymorgulateur le plus prcocement et au long cours:
- L ithium (traitement de rfrence): Teralithe 400 mg LP, quilibre entre 0,8 et 1,2 mEq/L. Le seul thymorgulateur efficace dans la prvention du suicide.
- Anticonvulsivant type Divalproate de sodium (Depakote) 750 mg/jour.
 ntipsychotique atypique(2e gnration): Olanzapine (Zyprexa), Rispridone (Risperdal), Aripiprazole
- A
(Abilify), Quetiapine (Xeroquel).
* Sauvegarde de justice pour protection des biens en urgence.

Rfrences pour approfondir


CIM-10 (Classification internationale des maladies de lOrganisation mondiale de la Sant OMS).
DSM-5 (manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e dition), American Psychiatric
Association (APA).
Guelfi J.-D., Rouillon F. Manuel de psychiatrie. 2e dition. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson;
2012. 888 p. ISBN: 9782294711572.
Bourgeois M.-L., Gay C., Henry C., Masson M. Les Troubles bipolaires. dition Lavoisier
(Coll.Psychiatrie, Oli J.-P.). 2014. 620 p. ISBN: 9782257205650. Plus particulirement voir les
chapitres53 et 54 sur la prise en charge mdicamenteuse.
Recommandation HAS de mai 2009 sur les troubles bipolaires.

Troubles anxieux

64B

item 64b

Trouble anxieux
gnralis
I. Introduction
II. Contexte pidmiologique
III. Smiologie psychiatrique
IV. Le trouble psychiatrique
V. Le pronostic et lvolution
VI. La prise en charge psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un trouble anxieux gnralis.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi aux diffrents ges et
tous les stades de ces diffrents troubles.

64B

Les troubles psychiatriques tous les ges

1.

Introduction
Le trouble anxieux gnralis (TAG) est un trouble anxieux marqu par une symptomatologie
anxieuse chronique (soucis excessifs et mal contrls) voluant pendant plus de 6 mois. On lappelle parfois la maladie des inquitudes.

2.

Contexte pidmiologique
Ce trouble est frquentpuisque sa prvalence sur la vie entire en population gnrale serait de
lordre de 5%. On retrouve une prdominance fminine (2 femmes pour un homme).
Le TAG peut dbuter tout ge de la vie, mais le plus souvent il apparat vraiment autour de
35-45ans, chez des sujets ayant auparavant des traits de personnalit anxieuse. Il sagit du
trouble anxieux le plus frquent chez le sujet g.

220

3.

Smiologie psychiatrique

3.1.

Anxit et soucis excessifs


La caractristique principale du TAG est une apprhension continue non associe un vnement
dclencheur particulier. Le patient prsente des inquitudes et des ruminations diverses (do
lappellation gnralise) concernant lavenir, pour des petites choses ou des problmes plus
srieux: problmes de sant, risques daccident pour soi-mme ou ses proches, difficults financires, etc. Cette anxit apparat excessive, cest--dire non justifie par des lments ralistes,
et non contrlable, entrainant des problmes de concentration sur les taches courantes et des
troubles trs frquents de lendormissement. On peut aussi retrouver des symptmes dhypervigilance avec ractions de sursaut au moindre bruit ou la moindre surprise. Les symptmes
doivent tre continus, prsents tous les jours ou presque.

3.2. Symptmes

fonctionnels chroniques

Le TAG comprend galement des symptmes fonctionnels chroniques qui peuvent tre dexpression clinique varie: myalgies, cphales, troubles du sommeil, troubles digestifs, hyperactivit
vgtative, asthnie, irritabilit, difficults de concentration, etc.
Ces symptmes retardent frquemment le diagnostic de TAG, les patients tant orients vers des
spcialits mdicales non psychiatriques.

Trouble anxieux gnralis

4.

64B

Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostic

positif

DSM-IV-R
Critres du trouble anxieux gnralis

A .Anxit et soucis excessifs (attente avec apprhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre dvnements ou dactivits (tel le travail ou les performances scolaires).
B. La personne prouve de la difficult contrler cette proccupation.
C. Lanxit et les soucis sont associs trois (ou plus) des six symptmes suivants (dont au moins certains symptmes
prsents la plupart du temps durant les 6 derniers mois.
1. Agitation ou sensation dtre survolt ou bout.
2. Fatigabilit.
3. Difficults de concentration ou trous de la mmoire.
4. Irritabilit.
5. Tension musculaire.
6. Perturbation du sommeil (difficults dendormissement ou sommeil interrompu agit et non satisfaisant).
D. Lobjet de lanxit et des soucis nest pas limit aux manifestations dun trouble de laxeI, par exemple: lanxit ou la
proccupation nest pas celle davoir une attaque de panique (trouble panique), dtre gn en public (phobie sociale),
dtre contamin (trouble obsessionnel compulsif), dtre loin de son domicile ou de ses proches (trouble anxit de
sparation), de prendre du poids (anorexie mentale), davoir des multiples plaintes somatiques (trouble somatisation), ou davoir une maladie grave (hypocondrie), et lanxit et les proccupations ne surviennent pas exclusivement
au cours dun tat de stress post traumatique.

Ce qui change dans le DSM-5


Aucun changement na t apport pour le DSM-5 en ce qui concerne les critres du TAG

4.2. Diagnostics

diffrentiels

4.2.1. Pathologies

mdicales non psychiatriques

Comme devant tout tableau psychiatrique, les causes mdicales gnrales doivent tre limines.
Il sagit essentiellement:
 es pathologies cardiovasculaires: angor, hypertension artrielle, infarctus, troubles du
* d
rythme, etc.,
* des pathologies de lappareil respiratoire: asthme, etc.,

221

64B

Les troubles psychiatriques tous les ges

 es pathologies neurologiques: pilepsie sclrose en plaque, crises migraineuses, accidents


* d
ischmiques transitoires, etc.,
 es pathologies endocriniennes: hypoglycmie, diabte, dysthyrodie, phochromocytome,
* d
hyperthyrodie, syndrome de Cushing, hypoparathyrodie, etc.

4.2.2.Prises

de toxiques

La prise de certains toxiques doit tre recherche: amphtamines, cocane, hallucinognes,


cannabis, etc.
Un syndrome de sevrage doit galement tre limin (alcool, benzodiazpines, opiacs, etc.).

4.2.3. Pathologies

psychiatriques

Il sagit des autres troubles anxieux, notamment ltat de stress post traumatique ou le trouble
de ladaptation avec anxit (contrairement ces pathologies ractionnelles au stress, les
patients souffrant de TAG prsentent des inquitudes permanentes, mme en dehors de tout vnement de vie stressant), le trouble panique et le trouble obsessionnel compulsif. Lhypochondrie
doit galement tre voque, mme si beaucoup de TAG ont une composante hypochondriaque
(inquitudes concernant la sant).
Un pisode dpressif caractris constitue galement un diagnostic diffrentiel mais peut trs
bien compliquer un TAG constitu.

4.3. Comorbidits
222

psychiatriques

Les comorbidits psychiatriques sont nombreuses avec essentiellement:


* les autres troubles anxieux (phobie sociale, trouble panique, etc.),
* les troubles de la personnalit dits anxieux (personnalit dpendante et personnalit
vitante),
* labus et la dpendance une substance,
* lpisode dpressif caractris.

4.4. Notions

de physio/psychopathologie

Lorigine du TAG est multifactorielle avec limplication de facteurs de vulnrabilit gntique


(temprament anxieux, sensibilit au stress) mais galement de facteurs environnementaux
(pression professionnelle, stress divers).
Au niveau cognitif, les mcanismes centraux sont les interprtations errones avec attribution
dun caractre dangereux et menaant aux stimuli environnementaux qui ne prsentent aucune
menace objective. Les modles actuels insistent galement sur le concept dintolrance lincertitude dans le TAG.

Trouble anxieux gnralis

5.

Le pronostic et lvolution

5.1.

Complications

64B

Lpisode dpressif caractris est une complication frquente du TAG qui doit toujours tre
recherche. Le risque suicidaire doit donc rgulirement tre valu galement.
Une pathologie addictive (alcool, benzodiazpines, cannabis) peut compliquer le TAG galement.
Les rpercussions socioprofessionnelles peuvent tre importantes (arrts de travail, perte de
productivit).

5.2. volution
Lvolution du TAG est chronique, mais avec de possibles fluctuations (attnuation sur quelques
semaines ou moins, puis nouveaux pisodes). Les liens avec les autres troubles anxieux sont
troits, de mme quavec la dpression.

6.

La prise en charge psychiatrique


Le TAG est un trouble chronique qui ncessite donc un traitement de fond, au long cours, avec
une approche prventive. Le traitement associe une psychoducation de mme que des moyens
psychothrapeutiques et ventuellement psychopharmacologiques.

6.1. Psychoducation
La psychoducation est centrale dans la prise en charge du TAG. Elle doit associer explications sur
les symptmes, rassurance et information sur la pathologie.
Des rgles hygino-dittiques simples mais installer sur la dure doivent galement tre expliques au patient:
* Arrt des excitants: caf, tabac, alcool et autres toxiques.
* Bon quilibre alimentaire.
* Rgles hygino-dittiques de sommeil.
* Pratiquer une activit physique rgulire.
* Techniques de relaxation.
* Information sur les risques lis lusage des mdicaments anxiolytiques.
Une information sur les risques de dpendance lie lusage prolonge des benzodiazpines doit
tre donne, en raison de lusage frquent de ces mdicaments en auto-mdication.

223

64B

Les troubles psychiatriques tous les ges

6.2. Psychothrapie
Les thrapies cognitivo-comportementales (TCC) doivent tre privilgies, ayant largement montr
leur intrt dans cette pathologie (cf. Item 71). Parmi elles, les stratgies centres sur la gestion
des motions et des inquitudes sont les plus pertinentes, avec un apprentissage de techniques
de relaxation qui peut tre dcisif. Si le patient prsente de bonnes capacits dintrospection, les
thrapies psychanalytiques peuvent tre envisages.

6.3. Traitement
6.3.1. Traitement

psychopharmacologique
psychopharmacologique de fond

Le recours un traitement mdicamenteux au long cours peut se justifier dans les formes svres
et invalidantes, notamment lorsque les mesures prcdentes nont pas t efficaces ou applicables. Le traitement psychopharmacologique principal repose sur lutilisation des antidpresseurs avec en premire intention les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS)
(cf. Item72).
Lefficacit de ces molcules dans le TAG est indpendante de lexistence dune symptomatologie
dpressive associe.
Le dlai daction des ISRS est de 3 4 semaines. La posologie est la mme que pour lpisode
dpressif caractris. Cependant, on privilgiera des doses faibles lintroduction du traitement.
La dure du traitement est de 6 12 mois.
224

Exemple: paroxtine (Deroxat).


Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNA) peuvent galement
tre utiliss.
Exemple: venlafaxine (Effexor ).
La buspirone (Buspar ) peut galement tre utilise, notamment chez le sujet g ou en cas de
consommations massives dalcool. En effet, cette molcule est dpourvue deffets sdatifs ou
cognitifs, dinteraction avec lalcool ou de potentiel addictif. Son dlai daction est galement de
2 3 semaines.

6.3.2. Traitement

psychopharmacologique ponctuel
en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Les psychotropes activit anxiolytique rapide comme les benzodiazpines peuvent galement
tre utiliss de manire ponctuelle et bien limite dans le temps (maximum 12 semaines) en cas
de manifestations anxieuses intenses et invalidantes. Elles peuvent aussi tre utilises transitoirement en association avec les antidpresseurs en attendant une efficacit optimale de ces
derniers. Lhydroxyzine (Atarax) peut constituer une alternative aux benzodiazpines. Ces molcules ne constituent en aucun cas un traitement de fond du TAG.

Trouble anxieux gnralis

6.4. Prise

64B

en charge des comorbidits et complications

Les comorbidits et complications doivent galement tre prises en charge, notamment les abus
ou dpendance une substance et lpisode dpressif caractris.

6.5. Lhospitalisationen

psychiatrie

Elle nest jamais ncessaire pour le TAG, sauf en cas exceptionnel de phase trs aigu et surtout
en cas de comorbidit dpressive.

Rsum
Le trouble anxieux gnralis est un trouble anxieux chronique frquent (prvalence vie
entire=5%). Il se caractrise par des inquitudes, permanentes, durables (plus de 6 mois),
difficilement contrlables et diriges sur au moins deux thmes diffrents. Des symptmes fonctionnels chroniques sont galement trs souvent retrouvs. Ces symptmes, qui peuvent tre
dexpression clinique varie (myalgies, cphales, troubles du sommeil, troubles digestifs, etc.)
retardent frquemment le diagnostic de TAG, les patients tant orients vers des spcialits
mdicales non psychiatriques. Comme les autres troubles anxieux, lvolution du TAG peut tre
marque par plusieurs complications : pisode dpressif caractris, suicide, pathologies addictives. La prise en charge du TAG doit combiner une psychoducation, une psychothrapie (TCC),
et un traitement psychopharmacologique bas sur les antidpresseurs (ISRS) au long cours dans
les formes svres.

Points clefs
* Le trouble anxieux gnralis est un trouble anxieux chronique caractris par des inquitudes, permanentes,
durables (voluant depuis plus de 6 mois), difficilement contrlables et diriges sur au moins deux thmes diffrents.
* Le TAG comporte galement des symptmes fonctionnels chroniques qui peuvent tre dexpression clinique varie,
souvent source dun non-reprage des symptmes psychiques. Linsomnie est souvent au premier plan.
* Les principaux diagnostics diffrentiels sont les pathologies mdicales gnrales, les prises de toxiques, les autres
troubles anxieux et lpisode dpressif caractris.
* Les complications principales sont lpisode dpressif caractris et le suicide, ainsi que les pathologies addictives.
* La prise en charge doit combiner une psychoducation, une psychothrapie (TCC), et un traitement psychopharmacologique bas sur les antidpresseurs (ISRS) au long cours dans les formes svres.

Rfrences pour approfondir


Guelfi J.-D., Rouillon F. Manuel de psychiatrie. dition: 2e dition. Issy-les-Moulineaux: Elsevier
Masson; 2012. 888 p.
Pelissolo A. Troubles anxieux et nvrotiques. EMC Trait de mdecine Arkos. 2012; 7-0150.

225

Troubles anxieux

64C

item 64c

Trouble panique
I. Introduction
II. Contexte pidmiologique
III. Smiologie psychiatrique
IV. Le trouble psychiatrique
V. Le pronostic et lvolution
VI. La prise en charge psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un trouble panique.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi aux diffrents ges et
tous les stades de ces diffrents troubles.

64C

Les troubles psychiatriques tous les ges

1.

Introduction
Le trouble panique (TP) est un trouble anxieux caractris par la rptition des attaques de panique
(AP) et par la peur de leur survenue.

2.

Contexte pidmiologique
La prvalence sur la vie entire du TP varie entre 1 et 3% selon les tudes en population gnrale.
Il est plus frquent en population fminine.
Lge de dbut se situe typiquement entre 20 et 30 ans. Cependant, on retrouve galement des
dbuts plus prcoces ladolescence et sporadiquement tout ge de la vie.

228

3.

Smiologie psychiatrique

3.1.

La rptition des attaques de panique


La rptition des attaques de panique est la caractristique principale du TP. Le plus souvent, ces
AP sont spontanes et imprvisibles (pas de facteur dclenchant identifi), au moins au dbut de
lvolution du trouble.
Secondairement, les crises vont tre de moins en moins spontanes et tre lies une anxit
anticipatoire, souvent associe la confrontation des situations redoutes dans le cadre dune
agoraphobie compliquant frquemment le TP.
Pour la description de lAP: cf. Item 347.

3.2. Lanxit

anticipatoire

La rptition des crises entrane lapparition dune anxit anticipatoire. Cette anxit se manifeste par une anticipation permanente de la survenue dune AP: le patient vit dans la crainte de
voir se reproduire les AP de manire inopine (puisquelles peuvent survenir effectivement de
manire imprvisible). On parle de la peur davoir peur. Se dveloppent alors des proccupations concernant les consquences possibles de lAP, comme la peur de mourir ou de devenir
fou, qui peuvent modifier le comportement du patient, et aboutir des complications (isolement
social, changement des habitudes de vie, etc.). Finalement, un mcanisme de conditionnement
interne se met en place: tous les symptmes dune AP potentielle et dbutante, comme des palpitations ou des sensations vertigineuses, deviennent angoissants et peuvent dclencher rellement une crise complte.

Trouble panique

64C

3.3. Lagoraphobie
Une agoraphobie peut venir compliquer le TP. Le patient craint alors lensemble des situations dans
lesquelles il ne pourrait facilement schapper ou dans lesquelles il ne pourrait tre secouru en
cas dAP (espaces dcouverts, magasins, files dattente, foules, lieux publics, endroits clos,etc.).
Le patient finit par viter ces situations, ce qui peut restreindre considrablement son autonomie. Lagoraphobie ne dsigne donc pas seulement la peur de la place publique(agora) et des
grands espaces, mais la peur de toutes les situations associes au risque dAP.
Bien que TP et agoraphobie soient frquemment associs, ces 2 entits diagnostiques peuvent
tre retrouves de manire isole chez certains patients. Il existe ainsi des formes dagoraphobie
sans TP et des formes de TP sans agoraphobie.

4.

Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostic

positif

DSM-IV-R
Critres du trouble panique sans agoraphobie

A. la fois critre (1) et critre (2):


1. Attaques de panique rcurrentes et inattendues.
2. Au moins une des attaques sest accompagne pendant un mois (ou plus) de lun (ou plus) des symptmes suivants:
- Crainte persistante davoir dautres attaques de panique.
- Proccupations propos des implications possibles de lattaque ou bien de ses consquences.
- Changement de comportement important en relation avec les attaques.
B. Absence de lagoraphobie.
C. Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs dune substance ou dune affection mdicale gnrale.
D. Les attaques de panique ne sont pas mieux expliques par un autre trouble mental, tel une phobie sociale, une phobie
spcifique, un TOC, un PTSD ou un trouble anxit de sparation.

DSM-IV-R
Critres du trouble panique avec agoraphobie

A. la fois (1) et (2):


1. Attaques de panique rcurrentes et inattendues.
2. Au moins une des attaques sest accompagne pendant un mois (ou plus) de lun (ou plus) des symptmes suivants:
- Crainte persistante davoir dautres attaques de panique.
- Proccupations propos des implications possibles de lattaque ou bien de ses consquences.
- Changement de comportement important en relation avec les attaques.
B. Prsence dagoraphobie.
C. Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs dune substance ou dune affection mdicale gnrale.
D. Les attaques de panique ne sont pas mieux expliques par un autre trouble mental, tel une phobie sociale, une phobie
spcifique, un TOC, un PTSD ou un trouble anxit de sparation.

229

64C

Les troubles psychiatriques tous les ges

Ce qui change dans le DSM-5


Agoraphobie et TP ont t spars puisque ces entits diagnostiques peuvent exister de manire isole.

4.2. Les

diffrentes formes cliniques

On distingue principalement 2 formes de TP: le TP avec ou sans agoraphobie. Il existe par ailleurs
des formes de svrit diffrente, notamment en fonction du nombre dAP qui peut varier de
quelques-unes par an plusieurs par jour.

4.3. Diagnostics

diffrentiels

4.3.1. Pathologies

mdicales non psychiatriques

Comme devant tout tableau psychiatrique, les causes mdicales gnrales doivent tre limines. Il sagit essentiellement:
* Des pathologies cardiovasculaires: angor, hypertension artrielle, infarctus, troubles du
rythme, etc.
230

* Des pathologies de lappareil respiratoire: asthme, etc.


* Des pathologies neurologiques: pilepsie, sclrose en plaque, crises migraineuses, accidents
ischmiques transitoires, etc.
* Des troubles ORL: pathologies de loreille interne.
* Des pathologies endocriniennes: hypoglycmie, diabte, dysthyrodie, phochromocytome,
hyperthyrodie, syndrome de Cushing, hypoparathyrodie, etc.

4.3.2. Prises

de toxiques

La prise de certains toxiques doit tre recherche: amphtamines, cocane, hallucinognes,


cannabis, etc.
Un syndrome de sevrage doit galement tre limin (alcool, benzodiazpines, opiacs, etc.).

4.3.3. Pathologies

psychiatriques

Il sagit des autres troubles anxieux (phobie sociale, phobie spcifique, tat de stress post traumatique, etc.). Lhypochondrie doit galement tre recherche, mais elle est souvent associe au
trouble panique.
Un pisode dpressif caractris constitue galement un diagnostic diffrentiel mais peut trs
bien compliquer un TP constitu.

4.4. Comorbidits

psychiatriques

Les comorbidits psychiatriques sont nombreuses avec essentiellement:


* Les autres troubles anxieux (phobie sociale, trouble panique, etc.).

Trouble panique

64C

* Les troubles de la personnalit dits anxieux (personnalit dpendante


etpersonnalitvitante).
* Labus et la dpendance une substance.
* Lpisode dpressif caractris.

4.5. Notions

de physio/psychopathologie

Les mcanismes tiopathogniques du TP ne sont pas connus. Lorigine de cette pathologie est
multifactorielle: facteurs gntiques, neurobiologiques et environnementaux.
Au niveau cognitif, les modles actuels mettent en avant linterprtation errone des sensations
internes (cest le concept de phobie introceptive). Les patients auraient ainsi tendance interprter de manire catastrophiste certaines sensations internes physiologiques. Ceci renforcerait
lanxit et ses symptmes physiques, gnrant de nouvelles interprtations catastrophistes. Un
vritable cercle vicieux sinstalle alors.

5.

Le pronostic et lvolution

5.1.

Complications
Lpisode dpressif caractris est une complication frquente du TP qui doit toujours tre recherche (60 70% des cas). Le risque suicidaire doit donc rgulirement tre valu.
Une pathologie addictive vient aussi frquemment compliquer le TP (20 40% des cas).
Les rpercussions socioprofessionnelles peuvent galement tre importantes: besoin dtre
accompagn, limitation des dplacements par crainte des transports en communs, des lieux
publics, de lloignement du domicile, etc.

5.2. volution
Lvolution du TP est gnralement chronique. Les principaux facteurs de pronostic sont la dure
dvolution du trouble, les comorbidits psychiatriques et addictologiques et limportance du
retentissement sur la vie quotidienne du patient. Une amlioration partielle est possible spontanment sur le long terme (aprs 10 ou 15 ans par exemple): les AP peuvent sespacer voire disparatre,
mais lanxit anticipatoire et surtout lagoraphobie persistent souvent pendant des annes.

6.

La prise en charge psychiatrique


Le TP est un trouble chronique qui ncessite donc un traitement de fond, au long cours. Le traitement associe des moyens psychopharmacologiques, psychothrapeutiques et une psychoducation. Lobjectif principal est le contrle des AP.

231

64C

Les troubles psychiatriques tous les ges

6.1. Psycho

ducation

La psychoducation est centrale dans la prise en charge du TP car il sagit souvent dune pathologie chronique avec des risques importants de rechute. Elle doit associer explications sur les
symptmes de lAP, rassurance et information sur la pathologie.
Des rgles hygino-dittiques simples doivent galement tre expliques au patient:
* Arrt des excitants: caf, tabac, alcool et autres toxiques.
* Bon quilibre alimentaire.
* Rgles hygino-dittiques de sommeil.
* Pratiquer une activit physique rgulire.
* Techniques de relaxation.
* Information sur les risques lis lusage des mdicaments anxiolytiques.

6.2. Psychothrapie
Les thrapies cognitivo-comportementales (TCC) doivent tre privilgies, ayant largement montr
leur intrt dans cette pathologie (cf. Item 71). Les techniques les plus utiles sont centres sur
lexposition et la dsensibilisation aux sensations physiques des AP et aux situations redoutes
en cas dagoraphobie associe. La place des mthodes de relaxation est galement importante.
Dans certains cas, dautres formes de psychothrapie (psychanalytique, familiale) peuvent tre
envisages, en fonction de la demande du patient et des facteurs psychologiques associs.
232

6.3. Traitement
6.3.1. Traitement

psychopharmacologique
psychopharmacologique de fond

Le traitement psychopharmacologique principal repose sur lutilisation des anti-dpresseurs avec


en premire intention les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS) (cf. Item 72).
Cette prescription est justifie dans les formes svres, avec des AP frquentes et un retentissement important.
Lefficacit de ces molcules dans le TP est indpendante de lexistence dune symptomatologie
dpressive associe.
Le dlai daction des ISRS est de 3 4 semaines. La posologie est la mme que pour lpisode
dpressif caractris. Cependant, on privilgiera des doses faibles lintroduction du traitement,
car une augmentation trop rapide des posologies peut aggraver les AP initialement. La dure du
traitement est de 6 12 mois.
Exemple: paroxtine (Deroxat).
Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNA) peuvent galement
tre utiliss.
Exemple: venlafaxine (Effexor ).

Trouble panique

64C

6.3.2. Traitement

psychopharmacologique ponctuel
en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Les psychotropes activit anxiolytique rapide comme les benzodiazpines peuvent galement
tre utiliss de manire ponctuelle et bien limite dans le temps (lors des crises ou sur quelques
jours au maximum) en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes. Elles peuvent
aussi tre utilises transitoirement en association avec les antidpresseurs en attendant une efficacit optimale de ces derniers, en prvenant le patient des risques de dpendance et en associant une prise en charge comportementale. Lhydroxyzine (Atarax) peut constituer une alternative aux benzodiazpines. Ces molcules ne constituent en aucun cas un traitement de fond du TP.

6.4. Lhospitalisationen

psychiatrie

Elle doit rester exceptionnelle, en cas de manifestations anxieuses envahissantes ou de comorbidit dpressive avec risque suicidaire.

6.5. Prise

en charge des comorbidits et complications

Les comorbidits et complications doivent galement tre prises en charge, notamment les abus
ou dpendance une substance et lpisode dpressif caractris.

Rsum
Le trouble panique est un trouble anxieux chronique frquent (prvalence vie entire = 1 3%)
caractris par la rptition dattaques de panique, pour certaines spontanes et imprvisibles
(notamment en dbut dvolution du trouble). Secondairement, les crises vont tre de moins
en moins spontanes et tre lies une anxit anticipatoire (peur davoir peur), souvent
associe la confrontation des situations redoutes dans le cadre dune agoraphobie compliquant frquemment le TP. Comme pour les autres troubles anxieux les principales complications sont: lpisode dpressif caractris, le suicide, les pathologies addictives mais galement celles lies un vitement de situations redoutes. La prise en charge doit combiner une
psychoducation, une psychothrapie (TCC), et un traitement psychopharmacologique bas sur
les antidpresseurs(ISRS).

233

64C

Les troubles psychiatriques tous les ges

Points clefs
* Le trouble panique est un trouble anxieux chronique caractris par la rptition dattaques de panique, pour certaines
spontanes et imprvisibles.
* La rptition des crises entrane lapparition dune anxit anticipatoire qui peut alors se compliquer dagoraphobie.
* Les principaux diagnostics diffrentiels sont les pathologies mdicales gnrales, les prises de toxiques, certaines
pathologies psychiatriques.
* Les complications principales sont lpisode dpressif caractris et le suicide, les pathologies addictives et les
complications lies un vitement de nombreuses situations redoutes.
* La prise en charge doit combiner une psychoducation, une psychothrapie (TCC), et un traitement psychopharmacologique bas sur les antidpresseurs (ISRS).

Rfrences pour approfondir


Guelfi J-D, Rouillon F. Manuel de psychiatrie. dition: 2e dition. Issy-les-Moulineaux: Elsevier
Masson; 2012. 888 p.
Pelissolo A. Troubles anxieux et nvrotiques. EMC Trait de mdecine Arkos. 2012; 7-0150.

234

Troubles anxieux

64D

item 64d

Trouble phobique
I. Introduction
II. Contexte pidmiologique
III. Smiologie psychiatrique
IV. Diagnostics prfrentiels
V. Le pronostic et lvolution
VI. La prise en charge psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un trouble phobique.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi aux diffrents ges et
tous les stades de ces diffrents troubles.

64D Les troubles psychiatriques tous les ges


1.

Introduction
Une phobie se caractrise par:
 ne peur trs intense et souvent incontrlable dclenche par la confrontation un objet ou
* u
une situation redoute mais non objectivement dangereuse;
* cette peur entrane des conduites dvitement;
* lorsque le sujet est oblig de se confronter lobjet ou la situation phobogne, cela se fait
au prix dune angoisse extrme et ventuellement dune attaque de panique (cf.Item347);
* la peur est source de handicap du fait des conduites dvitement et des anticipations anxieuses.

2.

Contexte pidmiologique
Les phobies sont parmi les pathologies psychiatriques les plus frquentes. Au cours de leur vie,
10 12% des sujets prsenteront une phobie spcifique et environ 5% une phobie sociale.

236

3.

Smiologie psychiatrique

3.1.

Phobies spcifiques

3.1.1. Description

clinique

Autrement appeles phobies simples, elles se dfinissent par la crainte irraisonne et incontrlable dun objet ou dune situation (que lon appellera phobogne) qui nont pas de caractre
dangereux objectif. La peur, qui peut aller jusqu une attaque de panique (cf. Item 347), apparat en prsence de lobjet ou de sa reprsentation mais elle peut parfois tre dclenche par sa
simple vocation mentale et disparat en labsence de lobjet ou en dehors de la situation.
La peur entrane deux types de ractions: la sidration ou les comportements dvitement (la
fuite). Elle peut galement tre lorigine dattitudes de rassurance telles que lutilisation dobjets contra-phobiques (rellement protecteurs ou seulement rassurants symboliquement). On
peut galement observer une anticipation anxieuse avec hyper vigilance du sujet pour sassurer de labsence de lobjet phobogne. Ces phobies sont dites spcifiques car limites un seul
objet bien dfini, avec un mcanisme de conditionnement simple (rflexe de peur), alors
que lagoraphobie et les phobies sociales, sous-tendues par des mcanismes plus complexes,
peuvent stendre un grand nombre de situations diffrentes.
noter que les phobies spcifiques sont trs frquentes chez lenfant et sinscrivent gnralement dans le dveloppement normal. Les thmatiques voluent avec lge, par exemple peur des
cratures imaginaires, peur des phnomnes naturels (orage, feu, eau), peur de lobscurit, peur
des animaux, etc. On ne considrera ces phobies de lenfant comme pathologiques que si leur
intensit est importante, si elles persistent de manire prolonge et surtout si elles deviennent
envahissantes au point davoir un retentissement sur les activits de lenfant.

Trouble phobique

64D

3.1.2. Sous-types
On distingue:
* Les phobies typiques:
- L es phobies danimaux(zoophobies): ce sont les plus frquentes des phobies avec par
ordre de frquence les phobies des araignes (arachnophobie), dinsectes, de souris, de
serpents mais tous les animaux peuvent tre concerns.
- L es phobies dlments naturels: elles regroupent la phobie des orages, des hauteurs, du
vide, de leau.
- L a phobie du sang: on y rattache galement la phobie des injections et des interventions
chirurgicales. Elle a la particularit physiologique de provoquer une bradycardie et trs
souvent un vanouissement, contrairement aux autres phobies qui entranent une tachycardie. Ce phnomne peut tre dclench par la vue mais aussi par la simple odeur du sang.
- L es phobies de type situationnel: il peut sagir de la peur des tunnels, des ponts, des lieux
clos (claustrophobie). Ce sous-type moins homogne inclut probablement des patients
prsentant un trouble panique avec agoraphobie (cf. Item 64C).
* Les phobies atypiques(faux-amis):
- L a nosophobie, ou peur de contracter une maladie, peut sintgrer dans diffrents cadres
nosologiques: trouble obsessionnel compulsif, mlancolie, syndromes dlirants.
- L es phobies dimpulsion: il sagit de la crainte de raliser impulsivement et sans le vouloir,
en prsence dobjets ou de situations pouvant tre utiliss de faon agressive, un acte
immoral, dangereux, auto ou htro agressif. Ces peurs sont aujourdhui classes dans les
troubles obsessionnel-compulsifs, car le symptme principal est une obsession (peur de
ne pas pouvoir se contrler). On peut retrouver galement des phobies dimpulsion dans
certains pisodes dpressifs caractriss, notamment du post-partum (peur de blesser son
enfant). Lacte redout nest jamais commis, sil nest pas dsir par le patient.
* L a phobie scolaire: chez lenfant, il sagit dune phobie de situation. La crise dangoisse aigu
ou lattaque de panique survient au moment o lenfant se rend lcole ou est dj dans
lcole. Cette peur peut-tre globale ou partielle, portant sur certaines composantes de la
scolarit (mathmatique, lecture, temps de rcration, etc.) Lorsque lenfant est contraint daffronter la situation, il manifeste des ractions de fuite, de dtresse ou dagressivit.

3.2. Phobie

sociale

3.2.1. Description

clinique

La phobie sociale est la crainte dagir de faon embarrassante ou humiliante sous le regard et
le jugement dautrui. Cette crainte est accompagne de manifestations somatiques de lanxit
(tachycardie, rougeur, polypne, sueurs, etc.) qui sont eux-mmes redouts, et peut aller jusqu
une attaque de panique. Lanxit sociale est source:
* dune grande souffrance;
* dune anxit anticipatoire: le sujet anticipe dtre humili par son propre comportement (par
exemple rougir, bredouiller), mais il anticipe aussi le jugement ngatif dautrui;
 vitements multiples des situations sociales qui entranent une altration de la qualit de
* d
vie du sujet.
Les phobies sociales incluent la peur de parler ou de se produire en public, la peur de rougir ou
reutophobie, la peur de manger ou de boire en public.

237

64D Les troubles psychiatriques tous les ges


3.2.2.Formes

cliniques

On distingue les:
* formes limites une ou deux situations sociales telles que la peur de manger ou de parler
en public (anxit de performance, forme trs intense et systmatique du trac);
* f ormes gnralises toutes les situations sociales: toute interaction sociale est source pour
le sujet dun sentiment dangoisse et de honte intense;
* formes confrontantes: le patient affronte les situations redoutes grce des vitements
plus subtils (froideur relationnelle, agressivit, ironie systmatique) mais les situations
sociales restent source dune grande tension interne;
* formes associes une personnalit vitante: ce sont les plus difficiles traiter, du fait
dune mauvaise prise de conscience de la peur sous-jacente aux vitements, qui sont peu
godystoniques.

3.3. Agoraphobie
Il sagit de la peur des espaces do il pourrait tre difficile de schapper ou dans lesquels il
pourrait tre difficile dobtenir du secours en cas de problme (par exemple un supermarch, une
foule, mais aussi un lieu isol). Cette peur est lorigine du dclenchement dattaques de panique
lorsque le sujet se trouve confront la situation redoute (on parle dailleurs de trouble panique
avec ou sans agoraphobie). Cf. Item 64C.

238

4.

Diagnostic des troubles phobiques

4.1. Diagnostic

positif

Le diagnostic des troubles phobiques repose sur:


* le caractre persistant, intense et irraisonn de la peur;
* la symptomatologie anxieuse paroxystique ractionnelle lexposition lobjet ou la situation
phobogne;
* l es vitements, lanticipation anxieuse ou la souffrance, causes dun retentissement sur la vie
quotidienne du sujet.

Trouble phobique

64D

DSM-IV
Critres diagnostiques de la phobie spcifique

A. Peur persistante et intense caractre irraisonn ou bien excessive, dclenche par la prsence ou lanticipation de
la confrontation un objet ou une situation spcifique (par exemple, prendre lavion, les hauteurs, les animaux, avoir
une injection, voir du sang).
B. Lexposition au stimulus phobogne provoque de faon quasi systmatique une raction anxieuse immdiate qui peut
prendre la forme dune attaque de panique lie la situation ou facilite par la situation.
C. Le sujet reconnat le caractre excessif ou irrationnel de la peur.
D. La (les) situation(s) phobogne(s) est (sont) vite(s) ou vcue(s) avec une anxit ou une dtresse intense.
E. Lvitement, lanticipation anxieuse ou la souffrance de la (les) situation(s) redoute(s) perturbent, de faon importante les habitudes de lindividu, ses activits professionnelles (ou scolaires) ou bien ses activits sociales ou ses
relations avec autrui, ou bien le fait davoir cette phobie saccompagne dun sentiment de souffrance important.
F. Chez les individus de moins de 18 ans, la dure est dau moins 6 mois.
G. Lanxit, les attaques de panique ou lvitement phobique associ lobjet ou la situation spcifique ne sont pas
mieux expliqus par un autre trouble mental.

DSM-IV

Critres diagnostiques de la phobie sociale

A. Une peur persistante et intense dune ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant
lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut tre expos lventuelle observation attentive dautrui. Le sujet craint dagir (ou de montrer des symptmes anxieux) de faon embarrassante ou humiliante.
B. Lexposition la situation sociale redoute provoque de faon quasi systmatique une anxit qui peut prendre la
forme dune attaque de panique lie la situation ou bien facilite par la situation.
C. Le sujet reconnat le caractre excessif ou irraisonn de la peur.
D. Les situations sociales ou de performance sont vites ou vcues avec une anxit et une dtresse intenses.
E. Lvitement, lanticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation(s) redoute(s) sociale(s) ou de performance
perturbent, de faon importante, les habitudes de lindividu, ses activits professionnelles (scolaires), ou bien ses
activits sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait davoir cette phobie saccompagne dun sentiment de
souffrance important.
F. Chez les individus de moins de 18 ans, la dure est dau moins 6 mois.
G. La peur ou le comportement dvitement nest pas li aux effets physiologiques directs dune substance (par ex., une
substance donnant lieu abus, ou un mdicament) ni une affection mdicale gnrale et nest pas mieux expliqu
par un autre trouble mental.
H. Si une affection mdicale gnrale ou un autre trouble mental est prsent, la peur dcrite en A est indpendante de
ces troubles.

DSM-5 : ce qui change


A. La dure dvolution dau moins 6 mois est tendue tous et non plus seulement aux sujets de moins de 18 ans.
B. Le critre selon lequel le sujet reconnait le caractre irraisonn de sa peur disparat.
C. Le type gnralis est supprim.

239

64D Les troubles psychiatriques tous les ges


4.2. Diagnostics

diffrentiels

Avant de porter le diagnostic de phobie spcifique, il faut liminer:


 ne agoraphobie: peur de se retrouver dans une situation o lon ne peut tre aid ou dont on
* u
ne peut sortir facilement en cas de problme;
 n trouble panique: les attaques de panique sont rcurrentes, inattendues et non limites aux
* u
situations phobognes;
 n tat de stress post-traumatique: les vitements sont lis des stimuli qui voquent le trau* u
matisme. Le tableau est complt par un syndrome de rptition et par une hyper-activation
neuro-vgtative;
* un trouble obsessionnel-compulsif notamment avec phobies dimpulsion;
* une schizophrnie ou un autre trouble psychotique.
Avant de porter le diagnostic de phobie sociale, il faut liminer:
 ne agoraphobie: certaines situations sociales peuvent tre redoutes, comme la foule ou les
* u
lieux publics, mais du fait de limpression denfermement quelles dclenchent et non du fait
dune peur du jugement dautrui;
 n trouble panique: les attaques de panique sont rcurrentes, inattendues et non limites aux
* u
situations sociales;
 n trouble envahissant du dveloppement et personnalit schizode: les situations sociales
* u
sont vites non pas par crainte du jugement dautrui mais par manque dintrt;
 n trouble anxieux gnralis: lanxit ne porte pas uniquement sur les situations sociales et
* u
nest pas lie au jugement dautrui;
240

 n pisode dpressif caractris: lanxit et lvitement social peut tre un symptme


* u
inclus un syndrome dpressif, mais ces deux diagnostics peuvent aussi tre associs.

4.3. Comorbidits

psychiatriques

Les phobies simples sont peu sources de complication sauf en cas de retentissement trs svre
sur la vie du sujet.
Au contraire, la phobie sociale tant gnralement source dun plus grand handicap fonctionnel
avec rduction du soutien social, isolement, difficults scolaires et professionnelles, elle peut
tre associe aux troubles suivants:
 pendance et abus de substance: la phobie sociale est un grand pourvoyeur de dpendance
* D
lalcool, aux benzodiazpines ou au cannabis.
* pisode dpressif caractris.
* Autre trouble anxieux.

4.4. Notions

de psychopathologie

La pathologie phobique a une double tiologie:


* Un terrain de vulnrabilit biologique inn (li des facteurs gntiques).
* Des influences environnementales: les vnements de vie traumatisant, lapprentissage social
par imitation de modles (par exemple, un des parents prsentant lui-mme une phobie) ou
lintgration de messages dalertes (par exemple, un parent trop anxieux qui souligne les
dangers lis certaines situations).
La part de ces deux facteurs semble tre variable en fonction du type de phobie.

Trouble phobique

64D

Des mcanismes de conditionnement (rflexe de peur) sont toujours prsents, associs dans
les phobies sociales des traits de personnalit anxieuse ou fragile (motivit, faible estime de
soi, etc.).

5.

Le pronostic et lvolution
Les phobies spcifiques apparaissent gnralement durant lenfance ou au dbut de ladolescence mais la plupart disparaitront ou sattnueront au dbut de lge adulte. Par contre si elles
persistent au dbut de lge adulte, leur volution est alors le plus souvent chronique, le taux de
rmission spontane ne dpassant pas les 20%.
La phobie sociale apparat gnralement entre 10 et 20 ans. Le dbut peut-tre insidieux ou brutal,
faisant suite une exprience stressante ou humiliante. Son volution est ensuite chronique bien
que la svrit du trouble puisse sattnuer avec les annes. Le principal risque volutif est li
son retentissement sur linsertion socioprofessionnelle du sujet. Ainsi, par peur de la prise de
parole en public, un sujet peut renoncer passer certains examens ou une promotion professionnelle. Il risque galement davantage de sisoler sur le plan affectif.

6.

La prise en charge psychiatrique

6.1. Psychothrapie
La prise en charge des troubles phobiques se fait en ambulatoire et repose en premier lieu sur une
prise en charge psychothrapeutique.
Les thrapies comportementales et cognitives (TCC) sont valides dans le traitement des troubles
phobiques. Elles sappuient sur diverses techniques:
* L exposition in vivo gradue ou dsensibilisation systmatique: le sujet sexpose v olontairement de faon progressive mais prolonge aux objets ou situations redoutes (y compris aux
situations sociales dans le cas de la phobie sociale).
* L a restructuration cognitive: le patient apprend identifier puis modifier ses croyances et
penses automatiques propos de la situation.
Dans le cas des phobies sociales, les TCC de groupe sont les plus efficaces, car elles permettent
des exercices dexposition au public, des jeux de rle et un apprentissage de laffirmation de soi.

6.2. Place

de la pharmacothrapie

Aucun traitement mdicamenteux nest efficace contre les phobies spcifiques. Les anxiolytiques
sont souvent utiliss ponctuellement mais ne modifient pas le trouble phobique au long cours et
exposent un risque de dpendance.
En revanche, dans la prise en charge des phobies sociales svres, le recours aux antidpresseurs
de type inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine peut permettre de diminuer les anticipations anxieuses et les activations motionnelles en situation sociale. Ceci facilitera alors les
expositions et donc le travail psychothrapeutique.

241

64D Les troubles psychiatriques tous les ges


Rsum
Les troubles phobiques sont des troubles anxieux chroniques caractriss par une peur intense,
incontrlable et irrationnelle dun objet ou dune situation donne. Cette peur est source dune
souffrance intense, dune anticipation anxieuse et de conduites dvitements.
Parmi les phobies, on distingue:
* Les phobies spcifiques limites des objets ou des situations trs particulires. Plusieurs
sous-types sont dcrits: animaux, lments naturels, sang et situationnels.
* L a phobie sociale: peur dagir de faon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement dautrui. Sa gravit est lie au retentissement sur la qualit de vie et linsertion socioprofessionnelle du sujet.
Leur volution est le plus souvent chronique mme si lintensit des symptmes peut avoir
tendance diminuer avec les annes. Plusieurs complications sont possibles, notamment pour
la phobie sociale: trouble li lusage dune substance, pisode dpressif caractris ou autre
trouble anxieux. La prise en charge des phobies repose sur les thrapies comportementales et
cognitives mais un traitement mdicamenteux par inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine peut tre envisag dans les formes de phobie sociale invalidante.

Points clefs
242

Les troubles phobiques sont des troubles anxieux chroniques caractriss par une peur intense, incontrlable et irrationnelle dun objet ou dune situation donne. Cette peur est source dune souffrance intense, dune anticipation anxieuse
et de conduites dvitements.
Les phobies spcifiques se limitent des objets ou des situations trs particulires.
La phobie sociale est la peur dagir de faon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement dautrui.
Lvolution est le plus souvent chronique mme si lintensit des symptmes peut avoir tendance diminuer avec les
annes.
La phobie sociale peut se compliquer de trouble li lusage dune substance, dun pisode dpressif caractris ou dun
autre trouble anxieux.
La prise en charge repose sur les thrapies comportementales et cognitives.
Le traitement mdicamenteux par inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine est utile dans les formes de phobie
sociale invalidante.

Rfrences pour approfondir


Andr C. Phobies spcifiques et phobies sociales. In Guelfi J.-D., Rouillon F. Manuel de psychiatrie. dition: 2e dition. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2012. 888 p.
Pelissolo A. Troubles anxieux et nvrotiques. EMC Trait de mdecine Arkos. 2012; 7-0150.

Troubles anxieux

64E

item 64e

Trouble obsessionnel
compulsif
I. Introduction
II. Contexte pidmiologique
III. Smiologie psychiatrique
IV. Diagnostic des troubles phobiques
V. Le pronostic et lvolution
VI. La prise en charge psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un trouble obsessionnel compulsif.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi aux diffrents ges et
tous les stades de ces diffrents troubles.

64E Les troubles psychiatriques tous les ges


1.

Introduction
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est lune des pathologies psychiatriques les plus
frquentes et les plus invalidantes. Il associe de faon variable 2 types de symptmes spcifiques: des obsessions et des compulsions.

pour en savoir plus: histoire de la psychatrie


Jusque dans les annes 1980, le terme de nvrose obsessionnelle tait utilis pour dcrire des patients prsentant
des obsessions, des compulsions et certains traits de personnalit (personnalit obsessionnelle ou anankastique).
partir des annes 1980, et de la parution de la troisime version du DSM, apparat le concept de troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Cette prsentation marque un tournant vers une conception athorique du trouble. Le diagnostic de TOC devient indpendant de la personnalit prsente par le patient. Cette conception diffre de lapproche
psychodynamique qui prvalait jusqualors pour laquelle la prsence simultane de symptmes obsessionnels et
compulsifs et dune personnalit obsessionnelle tait requise pour porter le diagnostic. Dans le DSM-5 (2013), le TOC
est une pathologie qui sort du groupe des troubles anxieux. Les experts du groupe de rflexions sur le TOC ont en
effet considr que lanxit constitue un phnomne secondaire. Dans cette nouvelle classification, le TOC intgre
dautres pathologies dites du spectre obsessionnel et compulsif comme la trichotillomanie, le trouble dexcoriation
compulsive, la dysmorphophobie, laccumulation compulsive.

244

2.

Contexte pidmiologique
La prvalence des TOC sur la vie entire est estime environ 2%. Cest globalement une maladie
du sujet jeune puisque 65% des patients adultes dcrivent un dbut avant lge de 25 ans et
environ un tiers ds lenfance. Le sex-ratio est de 1.

3.

Smiologie psychiatrique

3.1.

Les obsessions
Les obsessions sont caractrises par lirruption de penses, de reprsentations en dsaccord
avec la pense consciente du sujet (mais perues comme provenant de son esprit). Elles sont:
* rcurrentes et persistantes;
* ressenties comme intrusives et inappropries par le sujet;
* s ource danxit ou dinconfort. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou rprimer ces penses,
impulsions ou reprsentations ou pour neutraliser celles-ci par dautres penses ou actions.
La reconnaissance du caractre pathologique (excessif et non raisonnable) des symptmes nest
pas systmatique. Elle est, en effet, variable selon les patients et selon les situations (faible lors
de la survenue dobsessions). On estime ainsi que prs de 30% des patients ont un insight (ou
conscience du trouble) faible nul.

Trouble obsessionnel compulsif

3.2. Les

64E

compulsions et rituels

Les compulsions sont des comportements rptitifs (se laver, ordonner, ranger, vrifier, etc.) ou
actes mentaux (compter, rpter des mots, etc.) que le sujet se sent pouss accomplir en rponse
une obsession ou selon certaines rgles qui doivent tre appliques de manire inflexible.
Ces compulsions sont destines neutraliser ou diminuer le sentiment de dtresse ou empcher
un vnement ou une situation redouts. Elles sont soit sans relation raliste avec ce quelles
proposent de neutraliser ou de prvenir, soit manifestement excessives et ne sont pas source de
plaisir au del du soulagement de langoisse.
Les rituelssont des actes rigides et strotyps obissant des rgles idiosyncrasiques ayant un
caractre conjuratoire.

3.3. Lvitement
Un grand nombre de patients dveloppent, pour limiter la survenue des obsessions et des compulsions, un vitement vis vis des situations favorisant lmergence dobsessions ou compulsions.

3.4. Thmatiques
Les obsessions et compulsions peuvent avoir diffrents thmes. On peut retenir quatre grandes
thmatiques aux symptmes obsessionnels et compulsifs (cf. tableau 1).
245

64E Les troubles psychiatriques tous les ges

Nom du thme

Caractristiques

Contamination
(les laveurs)

Obsessionsde contamination

Penses interdites
(les vrificateurs)

Compulsions et rituels de lavage (des mains, du corps entier, des objets) et


dvitement (ne pas toucher, porter des gants)
Obsessions de penses interdites:
Catastrophe: survenue dun accident qui pourrait se produire du fait de la
responsabilit du sujet(mettre le feu ou tre lorigine dun accident par
ngligence, renverser un piton en voiture sans sen rendre compte, etc.)
Impulsion agressive: crainte de perdre le contrle de soi, peur de commettre
un acte rprhensible contre son gr, crainte de violence envers autrui ou
soi-mme, images de violence ou dhorreur, peur de laisser chapper des
obscnits ou des insultes, peur de faire quelque chose qui mette
dans lembarras, peur de voler des choses, etc.
Thmatique sexuelle: contenu sexuel jug rprhensible par la personne
(homosexualit, inceste, etc.).
Thmatique religieuse: proccupations lies au bien et au mal, la moralit,
des proccupations lies aux sacrilges et aux blasphmes. Elles sassocient
possiblement des prires, des rituels religieux compulsifs ou des rituels
mentaux.

246

Thmatique somatique: la peur dtre atteint dune maladie et les obsessions


portant sur laspect dune partie de son corps.
Compulsions: vrifications, rituels mentaux (mots que les patients se
rptent mentalement pour conjurer les effets redouts de lobsession).
Obsessions: ordre, symtrie, exactitude

Symtrie

Compulsions: souci extrme de lordre, de la symtrie, de lexactitude.


Grande rigidit dans lenchanement des actions, leur ralisation selon
des critres idiosyncrasiques (alignement des objets, symtrie des objets,
marche sur les lignes du sol).
Accumulation
(les amasseurs)

Obsessions: peur de perdre un objet important.


Difficults se dbarrasser dobjets sans valeur artistique ou sentimentale
et tendance accumuler des objets (accumulation). Si cette thmatique nest
pas associe dautres thmatiques, le diagnostic porter est celui daccumulation compulsive ou syllogomanie.

Tableau 1. Grandes thmatiques du TOC.

Trouble obsessionnel compulsif

4.

64E

Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostic
4.1.1. Pour

positif

faire le diagnostic de TOC

DSM-5
Critres du trouble obsessionnel compulsif

A. La prsence dobsession ou/et de compulsion (il existe de rares formes purement obsessionnelles ou purement
compulsives).
B. Les symptmes font perdre au moins une heure par jour au patient ou entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration au niveau social, occupationnel ou dans un autre domaine important du fonctionnement.
C. Les symptmes obsessionnels et compulsifs ne sont pas dus aux effets physiologiques dune substance ou dune
affection mdicale gnrale.
D. Les symptmes ne peuvent pas tre mieux expliqus par les symptmes dune autre pathologie psychiatrique.

4.1.2. Formes

cliniques

Les formes typiques de TOC sont retrouves chez ladulte jeune mais des formes plus prcoces
sont possibles. Les presentations cliniques du TOC chez les enfants sont generalement similaires
a celles de ladulte. Le lavage, la verification et les rituels de rangement selon un certain ordre
sont particulierement communs chez les enfants. Attention cependant car certains rituels apparaissant au cours du dveloppement nont aucune valeur pathologique (rituels dendormissement
par exemple) et ne doivent pas tre confondus avec un TOC.

4.2. Diagnostics

diffrentiels

4.2.1. Pathologies

mdicales non psychiatriques

Certaines pathologies neurologiques impliquant les noyaux gris centraux peuvent provoquer des
symptmes obsessionnels et compulsifs. Il sagit entre autre du syndrome Gilles de la Tourette,
de la chore de Huntington et possiblement du PANDAS (Paediatric Autoimmune Disorders
Associated with Streptococcus infections) qui est une entit controverse qui associerait des
mouvements anormaux et des TOC ou tics chez lenfant dans les suites dune infection par streptocoques bta-hemolytique du groupe B.

4.2.2.Pathologies

psychiatriques

Le principal diagnostic diffrentiel est celui de schizophrnie: la distinction entre ides dlirantes
et obsessions se fait habituellement sur le caractre egosyntonique (absence de lutte intrieure)
et la conviction inbranlable de lide dlirante.
Les autres diagnostics liminer sont:

247

64E Les troubles psychiatriques tous les ges


* les troubles anxieux(trouble anxieux gnralis, phobie spcifique notamment);
* lhypochondrie;
* les mouvements anormaux: tics (mouvements ou vocalisations rptitives involontaires qui
ne sont pas dirigs vers un but. Ils ne sont pas prcds dobsessions);
* t rouble de la personnalit obsessionnellecompulsive: elle nest pas caracterisee par la
presence dobsessions ou de compulsions; elle implique un mode de fonctionnement de
pense centr sur des proccupations lies a lordre, au perfectionnisme et au controle. Les
traits de personnalit sinstallent au debut de la vie adulte. Au contraire des TOC, la personnalit obsessionnelle volue selon un mode gosyntonique.

4.3. Comorbidits

psychiatriques

Elles sont trs frquentes, notamment lpisode dpressif caractris, les troubles anxieux, les
tics (25%), les autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif (trichotillomanie, excoriation compulsive, accumulation compulsive, dysmorphophobie). Les troubles de la personnalit
les plus souvent retrouvs sont: obsessionnelle (30%), vitante, dpendante.

4.4. Notions

de physio/psychopathologie

Lorigine du TOC est multifactorielle. Les connaissances actuelles suggrent un substrat gntique
pour la maladie. Les gnes impliqus seraient des gnes codant pour des protines des systmes
serotoninergique et dopaminergique notamment. Les facteurs environnementaux restent quant
eux extrmement mal connus.
248

pour en savoir plus: neuroscience et recherche


Les symptmes obsessionnels et compulsifs semblent associs des dysfonctionnements des boucles frontostriato-pallido-thalamo-corticales. Les noyaux gris centraux ont pour role dintgrer les affrences varies en provenance du cortex, de les intgrer et de modifier, via les boucles cortico-sous-corticales spcifiques, le fonctionnement
du cortex frontal, lequel va slectionner certains programmes moteurs et/ou cognitifs. Deux circuits, orbitofrontal et
prefrontal dorsolateral, semblent jouer un rle particulier dans la physiopathologie des TOC. Ces deux circuits ont
des proprits fonctionnelles bien distinctes. Si le circuit orbitofrontal a un effet activateur au niveau du relais thalamique (intermdiaire entre le cortex et les noyaux gris centraux), la mise en jeu du circuit prefrontal dorsolateral se
traduit par une inhibition thalamique. Une perturbation de lquilibre entre ces deux boucles allant dans le sens dune
hyperactivit du circuit orbitofrontal et dun hypofonctionnement de la boucle prefrontale dorsolaterale pourrait soustendre les manifestations cliniques du TOC. Le circuit orbitofrontal sactiverait sans fin, conduisant a lmergence de
penses obsdantes intrusives autour de phnomnes incontrls de soucis, doutes et culpabilit excessifs ainsi
qua lirruption compulsive de squences comportementales rptitives de routine et/ou dhabitudes. Ces rponses
comportementales seraient destines diminuer lanxit gnre par une situation pour atteindre un niveau compatible avec un fonctionnement normal. Ce modle est tay par des tudes dimagerie fonctionnelle qui retrouvent
une hyperactivation du cortex orbito-frontal et des noyaux cauds chez les patients, une diminution de cette hyperactivation aprs traitement, la constatation de dficits neuropsychologiques portant sur des fonctions sous tendues
par ces boucles (inhibition), lexistence de symptmes obsessionnels ou compulsifs dans certaines maladies des
noyaux gris centraux, lefficacit sur les TOC de techniques de neurostimulations ciblant ces zones crbrales.

Trouble obsessionnel compulsif

5.

Le pronostic et lvolution

5.1.

Complications

64E

Lpisode dpressif caractris est une complication frquente du TOC qui doit toujours tre
recherche.
Le risque suicidaire doit rgulirement tre valu galement (plus de 10% des patients souffrant
de TOC feront une tentative de suicide).

5.2. volution
En labsence de prise en charge, lvolution tend tre pjorative avec une diminution des tentatives de rsistance aux symptmes, la mise en place dvitements de plus en plus importants, un
isolement social, etc.
La svrit du trouble est trs variable: de lgre avec un impact modr sur le fonctionnement
social du sujet svre avec une grande difficult dans la ralisation des actes de la vie quotidienne. Chez 20% des patients, les symptmes ont une volution intermittente.
Les principaux facteurs de pronostic sont:
* la dure de la maladie;
* lge de dbut;
* la qualit de la conscience des troubles (insight);
* la prsence ou non dun pisode dpressif caractris associ.

6.

La prise en charge psychiatrique

6.1. 6.1.

Psychoducation

La psychoducation est trs importante car le TOC est une maladie chronique souvent considre
comme honteuse et inquitante (je deviens fou) par les patients, ce qui explique en partie le
retard de diagnostic souvent important. Les objectifs de la psychoducation sont:
* rassurer le patient sur le fait quil ne va pas perdre le contrle ou devenir fou;
* nommer le trouble, souligner sa tendance la chronicit sans prise en charge, limpact fonctionnel quil peut entraner;
* i nsister sur lexistence de traitements mdicamenteux efficaces, leur dlai daction important
(6 12 semaines), la ncessit dutiliser des posologies importantes, le rle limit des anxiolytiques dans la prise en charge au long cours;
 xpliquer la ncessit de raliser les exercices de la thrapie cognitivo-comportementale
* e
(TCC) en dehors des sances pour pouvoir progresser;
* r encontrer lentourage pour linformer et afin de pouvoir travailler avec le patient et ses proches
(informer lentourage sur limportance de ne pas participer aux rituels, ne pas faciliter lvitement, ne pas rpondre aux demandes de rassurances rptes qui peuvent contribuer au
maintien du trouble).

249

64E Les troubles psychiatriques tous les ges


6.2. Traitement

psychopharmacologique

6.2.1. Traitement

psychopharmacologique de fond

Les antidpresseurs inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS) ont une efficacit
dmontre dans les TOC. Cette efficacit ncessite des posologies leves (souvent le double de
la posologie recommande dans lpisode dpressif caractris) et prsente un dlai dapparition plus important que pour la dpression (6 12 semaines). Il est donc extrmement important
de maintenir le traitement au moins 12 semaines avant de conclure un chec. Pour viter une
rechute, il est conseille de maintenir le traitement la dose maximale pendant au moins 1 a 2 ans,
puis de diminuer la dose progressivement afin datteindre la dose minimale efficace.

pour en savoir plus: en pratique

250

La clomipramine (tricyclique action srotoninergique forte) aurait possiblement une efficacit suprieure par rapport
aux inhibiteurs slectifs de la srotonine (ISRS). Les effets indsirables lis la clomipramine sont par contre plus
importants. La clomipramine est donc envisager quaprs lchec de deux ou trois ISRS. Lchec un ISRS nest pas
prdictif de la rponse un autre ISRS, ce qui valide la stratgie de switch au sein de la mme classe. Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline nont pas dAMM dans cette indication et nont pas fait
lobjet de suffisamment dtudes.
Pour les patients rsistants plusieurs essais dantidpresseurs, il est licite denvisager une potentialisation du traitement antidpresseur par lajout dun mdicament dune autre classe. Dans cette indication, les antipsychotiques
de premire gnration auraient une efficacit particulirement chez les patients prsentant galement des tics. Les
antipsychotiques de nouvelle gnration faible posologie permettent une rponse thrapeutique chez environ un
tiers des patients rsistants. Les antipsychotiques ne doivent en aucun cas tre utiliss en monothrapie. On peut
galement ce stade de rsistance discuter de la combinaison dun antidpresseur tricyclique avec un ISRS.

6.2.2.Traitement

psychopharmacologique ponctuel en cas de


manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Les anxiolytiques sont un palliatif pour diminuer lanxit. Ils ne rduisent ni les obsessions, ni les
rituels. Leur utilisation doit rester ponctuelle.

6.3. Psychothrapie
Les thrapies cognitives et comportementales (TCC) ont fait la preuve de leur efficacit dans les
TOC (environ 50% de patients rpondeurs).
La mthode de rfrence est lexposition avec prvention de la rponse (approche comportementale). Elle consiste exposer le patient aux conditions qui dclenchent les obsessions anxieuses
(exposition in vivo et en imagination), empcher toute compulsion (observable ou mentale),
apprendre au patient a faire face a lanxit, a apprivoiser les motions suscites par les obsessions et a dvelopper son sentiment defficacit personnelle face a celles-ci. Cette technique
consiste donc a confronter progressivement le patient aux stimuli anxiognes (ides ou reprsentations obsdantes) sans recourir a ses rituels qui sont conus comme des stratgies dvitement
de langoisse.

Trouble obsessionnel compulsif

64E

Lassociation avec un traitement pharmacologique semblent prsenter un intrt car lajout de


la TCC rduirait les risques de rechute larrt du traitement. En cas de russite, des sances de
rappel peuvent tre proposes distance pour maintenir les progrs effectus par le patient.

6.4. Lhospitalisationen

psychiatrie

Lhospitalisation nest envisager quen cas derisque suicidaire majeur, notamment en cas dpisode dpressif caractris associ.

pour en savoir plus


La stimulation crbrale profonde dans les TOC rsistants

Plusieurs tudes contrles ont montr lefficacit dun traitement par stimulation crbrale profonde de zones crbrales faisant partie des boucles fronto-stritales impliques dans le TOC. Cette technique utilise couramment dans
le traitement de la maladie de Parkinson consiste en limplantation intra-crebrale guide par un cadre strotaxique (coordonnes repres par neuro-imagerie) dlectrodes pouvant dlivrer des stimulations lectriques
haute-frquence. ce jour, plus dune centaine de patients dans le monde ont bnfici de ce nouveautraitement.

Rsum
Le TOC est une pathologie frquente et encore largement sous-diagnostique. Le trouble dbute
gnralement dans lenfance ou au dbut de lge adulte (avant 30 ans). Le diagnostic repose sur
la prsence dobsessions et compulsions. Les obsessions sont des penses ou images qui simposent au sujet avec un caractre intrusif, rptitif et provoquent un inconfort. Les compulsions
sont des comportements ou actes mentaux que le sujet se sent pouss accomplir en rponse
une obsession. Elles sont sans relation raliste avec ce quelles visent neutraliser ou manifestement excessives. Les deux types de TOC les plus frquents sont les TOC de contamination avec
compulsions de lavage et les TOC avec compulsions de vrification et rptition. Les comorbidits
psychiatriques sont trs frquentes en particulier lpisode dpressif caractris. En labsence
de prise en charge, lvolution est le plus souvent chronique avec lapparition progressive dun
handicap fonctionnel qui peut devenir svre. Les antidpresseurs ISRS prescrits avec une posologie leve, sur une dure prolonge (dbut de leffet aprs 6 12 semaines) ont une efficacit quivalente aux thrapies cognitives et comportementales. Ces deux traitements doivent tre associs
dans les cas svres ou rsistants.

Points clefs
* Le TOC est une pathologie frquente dbutant dans lenfance ou chez ladulte jeune.
* Le diagnostic repose sur la prsence dobsessions ou/et de compulsions, dun impact fonctionnel des troubles et de
llimination dautres phnomnes mentaux ou comportementaux rattacher dautres pathologies psychiatriques
* Les comorbidits sont frquentes en particulier lpisode dpressif caractris.
* Les TCC bases en particulier sur la technique dexposition avec prvention de la rponse et les antidpresseurs inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine ont une efficacit similaire.
* Le traitement par ISRS doit tre effectu dose forte et sur une dure dau moins 12 semaines.
* Il est ncessaire de maintenir un traitement de consolidation pendant au moins 1 2 ans aprs lobtention de la rponse.

251

64E Les troubles psychiatriques tous les ges


Rfrences pour approfondir
Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) resistants: prise en charge et place de la neurochirurgie
fonctionnelle. HAS 2005.
Clair, A.-H., Trybou, V., Hantouche, E., & Mallet, L. (2013). Comprendre et traiter les troubles obsessionnels compulsifs [nouvelles approches]. Paris: Dunod.
Millet B, Jaafari N. Traitement du trouble obsessionnel-compulsif. Rev Prat. 2007 Jan 15;57(1):53-7.
Sauteraud A. Comprendre et soigner les troubles obsessionnels compulsifs. Odile Jacob.

252

Troubles anxieux

64F

item 64f

tat de stress
post-traumatique
I. Introduction
II. Contexte pidmiologique
III. Smiologie psychiatrique
IV. Le trouble psychiatrique
V. Le pronostic et lvolution
VI. La prise en charge psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un tat de stress post-traumatique.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi aux diffrents ges
et tous les stades de ces diffrents troubles.

64F Les troubles psychiatriques tous les ges


1.

Introduction
Ltat de stress post-traumatique (ESPT) correspond la survenue de symptmes caractristiques
la suite de lexposition directe et personnelle un traumatisme. Ce traumatisme est dfini comme
un vnement au cours duquel le sujet ou dautres personnes ont pu tre menac(s) de mort,
trouver la mort ou encourir des blessures graves, et qui entrane chez le sujet une raction de
frayeur, un sentiment dhorreur et dimpuissance. La nature de lvnement est variable mais pour
parler dvnement traumatique, il doit tre responsable dun fort sentiment de dbordement
associ un vcu dimpuissance chez le sujet.

pour en savoir plus


Histoire de la psychatrie

Dj Hippocrate, 400 ans av. J.-C., dcrivait des rves traumatiques. Le terme de nvrose traumatique apparat en premier
avec H. Oppenheim en 1884 pour dcrire les symptmes prsents par certaines victimes de catastrophe ferroviaire.
Selon les auteurs et les poques, elle sera successivement vue comme une pathologie rattache la neurasthnie
(J.M. Charcot) ou comme une pathologie autonome (S. Freud, E. Kraepelin). Mais cest suite la guerre du Vietnam et
au retour des vtrans sur le sol amricain que la pathologie connatra un regain dintrt et rapparatra en tant que
telle dans le DSM-III (1980). Lvolution de la nosographie se fera ensuite vers la notion de trouble, diffrenciant les
symptmes de survenue prcoce, tel ltat de stress aigu, aux symptmes dvolution plus chronique.

254

2.

Contexte pidmiologique
La prvalence du trouble sur la vie entire en population gnrale est de 1%. Elle peut tre plus
importante au sein des populations plus exposes aux traumatismes comme par exemple, celles
qui ont migr rcemment de zones gographiques instables ou en guerre. Les tudes chez les
sujets exposs un traumatisme retrouvent un risque de dvelopper le trouble denviron 10%
mais pouvant aller jusqu 50%, notamment chez les victimes de viol, les survivants de combats,
de dtention militaire, de gnocide et dinternement ethnique ou politique.
Le sex ratio est de 2 femmes pour 1 homme, les femmes tant souvent victimes de traumatismes
plus graves (agressions sexuelles notamment).
Certains facteurs de risque sont identifis: le sexe fminin, les antcdents psychiatriques,
lexistence dune comorbidit en particulier dun autre trouble anxieux ou dun trouble dpressif,
un niveau socioconomique bas.

3.

Smiologie psychiatrique

3.1.

Syndrome de rptition
Les patients souffrant dESPT revivent involontairement certains aspects de lexprience traumatique de manire vivace et angoissante. Ces expriences qui gnrent un sentiment de dtresse
intense peuvent prendre la forme de:

tat de stress post-traumatique

64F

* r eviviscences ou flashbacks lors desquels le sujet agit ou ressent les mmes motions que lors
du traumatisme. Il sagit souvent dimages ou expriences sensorielles lies au traumatisme
qui simposent au sujet de manire intrusive et rptitive;
* cauchemars.

3.2. Conduites

dvitement

Lvitement des stimuli qui rappellent au sujet le traumatisme est aussi un symptme-cl pour
le diagnostic dESPT. Ces stimuli peuvent tre des personnes, des lieux, des situations ou des
circonstances qui ressemblent ou sont associes au traumatisme. Les patients souffrant dESPT
sefforcent vacuer tout souvenir rattach au traumatisme, par exemple en vitant dy penser ou
den parler de manire dtaille, surtout pour les souvenirs les plus difficiles.
Dun autre ct beaucoup de patients ruminent de manire excessive certains questionnements,
ce qui les empche dvoquer le souvenir de lvnement en tant que tel. Ces questionnements
peuvent avoir divers thmes: pourquoi est-ce que lvnement est arriv au sujet, quest-ce quil
aurait fallu faire pour lempcher ou comment le sujet pourrait se venger.

3.3. Hyper

activation neuro-vgtative

Les symptmes qui tmoignent dune hyperactivation neuro-vgtative regroupent:


* une hypervigilance la menace;
* des ractions de sursaut exagres;
* une irritabilit ou des accs de colre;
* des difficults de concentration;
* des troubles du sommeil: difficult dendormissement ou sommeil interrompu.
Cependant, beaucoup de patients souffrant dESPT dcrivent galement des symptmes dindiffrence motionnelle. Cela peut aller de la difficult prouver des sentiments, au dtachement vis
vis des autres, labandon des activits auparavant importantes pour le sujet, voire lamnsie
de certains lments significatifs du traumatisme.

4.

Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostic
4.1.1. Pour

positif

poser le diagnostic dtat de stress post-traumatique

Le sujet doit avoir t expos directement un vnement traumatique au cours duquel lui-mme
ou dautres personnes sont mortes ou ont risqu de mourir, ou dtre gravement blesses ou
menaces dans leur intgrit (par exemple un attentat, une exprience de guerre, une prise
dotage, une agression violente caractre sexuel ou non).
Selon le DSM-IV, il faut runir les critres symptomatiques (cf. encadr). Il faut galement que les
symptmes perdurent plus dun mois aprs la survenue de lvnement traumatique. Le DSM-IV
diffrencie ainsi tat de stress aigu et tat de stress post-traumatique.

255

64F Les troubles psychiatriques tous les ges


DSM-IV
Critres du trouble tat de stress post-traumatique

A. Le sujet a t expos un vnement traumatique dans lequel les deux lments suivants taient prsents:
1. L e sujet a vcu, a t tmoin ou a t confront un vnement ou des vnements durant lesquels des
individus ont pu mourir ou tre trs gravement blesss ou bien ont t menacs de mort ou de grave blessure
ou bien durant lesquels son intgrit physique ou celle dautrui a pu tre menace,
2. L a raction du sujet lvnement sest traduite par une peur intense, un sentiment dimpuissance ou dhorreur.
(N.-B.: Chez les enfants, un comportement dsorganis ou agit peut se substituer ces manifestations.)
B. Lvnement traumatique est constamment revcu.
C. vitement persistant des stimuli associs au traumatisme et moussement de la ractivit gnrale (ne prexistant
pas au traumatisme).
D. Prsence de symptmes persistants traduisant une activation neuro-vgtative (ne prexistant pas au traumatisme).
E. La perturbation (symptmes des critres B, C et D) dure plus dun mois.
F. La perturbation entrane une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans dautres domaines importants.

4.1.2. Les

diffrentes formes cliniques

Plusieurs formes cliniques dESPT ont t dcrites:


* aigu: si les symptmes ne durent pas plus de trois mois;
* chronique: si la dure des symptmes est de trois mois ou plus;
256

 vec survenue diffre: si les symptmes apparaissent plus de six mois aprs lvnement
* a
traumatique.
Les formes pdiatriques dESPT mritent galement dtre cites ici. En effet, lESPT peut aussi
survenir chez les enfants. Sa symptomatologie est alors souvent diffrente de celle rencontre
chez ladulte. Les symptmes de reviviscence, par exemple, peuvent prendre la forme de rptitions de la scne traumatique sous forme de jeux rptitifs, de dessins ou de rves effrayants.

4.2. Diagnostics
4.2.1. tat

diffrentiels

de stress aigu

Ltat de stress aigu dsigne lapparition dune symptomatologie similaire ltat de stress
post-traumatique dans les jours suivant le traumatisme mais ne perdurant pas au del dun mois.
La symptomatologie de ltat de stress aigu dure ainsi de 2 jours 4 semaines et apparat dans
les suites immdiates du traumatisme. On peut retrouver un syndrome de rptition dont lintensit peut-tre quivalente celui retrouv dans les tats de stress post-traumatique et une hyperactivation neuro-vgtative.
Son volution est souvent spontanment rsolutive, mais peut aussi se compliquer dun ESPT.
Cette volution dfavorable serait plus frquente lorsque le patient prsente dans les suites
immdiates du traumatisme, une symptomatologie dissociative avec mutisme, errance, tat de
dtachement, dpersonnalisation, dralisation, voir une amnsie lacunaire de lvnement.

4.2.2.Trouble

de ladaptation

Lvnement stressant est moins svre et ne correspond pas la notion de traumatisme telle que
dcrite prcdemment. Il nexiste pas de phnomne de reviviscence.

tat de stress post-traumatique

4.2.3. Trouble

64F

obsessionnel compulsif

Les patients prsentant un trouble obsessionnel compulsif peuvent prsenter des ides ou images
intrusives mais celles-ci ne sont pas en lien avec un vnement traumatique.

4.2.4.Troubles

hallucinatoires

Le sujet souffrant dESPT ne prsente pas dide dlirante, peroit le caractre pathologique
de ses troubles et est capable de critiquer les expriences de reviviscence, contrairement aux
patients souffrant de schizophrnie ou dautres troubles dlirants.

4.3. Comorbidits

psychiatriques

Les comorbidits psychiatriques sont nombreuses avec essentiellement:


 bus de substance et dpendance: les patients souffrant dESPT peuvent se servir de lalcool,
* A
des drogues, de la nicotine ou des psychotropes pour attnuer leurs symptmes, avec un
risque dvolution vers une dpendance.
 pisode dpressif caractris: en plus de la symptomatologie classique de lpisode dpres*
sif caractris, les patients souffrant dESPT prsentent souvent des ides de honte ou de
culpabilit, une perte de leur libido ce qui accrot encore leur dtresse et les consquences du
trouble sur leur fonctionnement. Le risque volutif principal de cette co-morbidit est le risque
suicidaire.
 utres troubles anxieux: la comorbidit avec un trouble panique ou un trouble obsessionnel
* A
compulsif entrane des restrictions supplmentaires dans la vie du sujet.

4.4. Notions

de psychopathologie

LESPT est une pathologie secondaire lexposition un traumatisme. Cependant, il ne survient


pas systmatiquement aprs un vnement traumatisant: chaque individu prsente un niveau
de vulnrabilit plus ou moins important. La composante gntique de cette vulnrabilit est
majeure, et commence tre mieux apprhende.
Pour ce qui est de la physiopathologie du syndrome de rptition, celui-ci impliquerait des processus mnsique (tape dencodage en particulier). Le traumatisme pourrait agir comme un raz de
mare, dpassant les ressources du sujet pour traiter linformation. Ainsi, les traces mnsiques
attaches lvnement seraient diffrentes des souvenirs autobiographiques classiques. En
consquence, certains aspects des traces mnsiques laisses par le traumatisme sont trs facilement activables et arrivent la conscience du patient sous la forme de reviviscence et non de
souvenirs du pass. Ces mcanismes font actuellement lobjet de trs nombreuses tudes.
Pour ce qui est de lvitement: selon la thorie du conditionnement classique, certains lments
de contexte lors de lvnement traumatique sont associs la peur ressentie par le sujet. Par
consquent, les stimuli vocateurs sont ensuite lorigine dun grand sentiment de dtresse et
donc vits.
Enfin, en ce qui concerne la nature de lvnement traumatique, le degr de dtresse ressenti
lors de lvnement dpend de la signification que le sujet lui rattache. Par exemple, le fait que
le sujet peroive ou non sa propre vie comme menace durant lpisode a un impact sur le risque
de dvelopper un ESPT. De mme, le sentiment de culpabilit ou de honte augmente le risque
dvolution chronique.

257

64F Les troubles psychiatriques tous les ges


5.

Le pronostic et lvolution

5.1.

Pronostic
Aprs exposition un vnement traumatisant, la probabilit de dvelopper un ESPT dpend en
majeur partie de la svrit, la dure et la proximit de lexposition au facteur traumatique. Les
autres facteurs de pronostic sont la qualit du soutien social du sujet, les antcdents personnels
et familiaux de trouble psychiatrique et les expriences durant lenfance. Ce trouble peut cependant se dvelopper chez des sujets ne prsentant aucun facteur prdisposant, surtout si le facteur
de stress a t particulirement important.

5.2. volution
La dure des symptmes est variable. Dans environ la moiti des cas, une gurison complte
survient en trois mois. Dautres volutions sont plus pjorativescomme les formes chroniques
pour lesquelles la symptomatologie peut persister plus de douze mois aprs le traumatisme ou les
volutions alternant priodes damlioration et daggravation des symptmes. Par ailleurs, une
ractivation des symptmes peut survenir en rponse certains lments rappelant le traumatisme initial, des stress lis la vie, ou bien de nouveaux vnements traumatisants.
La gravit du tableau est lie son retentissement sur le fonctionnement social avec risque de
dsinsertion progressive, de repli mais aussi la survenue de complications (pisode dpressif
caractris notamment).

258

6.

La prise en charge psychiatrique

6.1. Prvention
Les techniques dites de dbriefing , ou intervention unique en urgence auprs des sujets
victimes dun vnement traumatique, sont contestes sur la base dtudes scientifiques contrles. Les interventions prcoces auprs des victimes doivent donc tre limites et ralises en
individuel et non pas en groupe. Leurs principaux objectifs sont:
* l e reprage et le traitement des patients prsentant des manifestations aigus de stress et
notamment une symptomatologie dissociative;
* l information des victimes et de leurs proches sur les modalits volutives de leurs symptmes
et les possibilits daide en cas de persistance de ces derniers;
* l a mise disposition dun soutien psychologique (possibilit dune coute pour les sujets
souhaitant verbaliser les motions souvent violentes ressenties au cours de la situation
traumatique).
Cette intervention prcoce peut-tre ralise en cas de catastrophe dampleur par une cellule
durgence mdico-psychologique (CUMP) qui regroupe des psychiatres, psychologues et infirmiers volontaires.
La majorit des sujets prsentant des symptmes psychiques modrs en phase aigu connatront
une volution favorable spontane sous quelques semaines (gnralement moins dunmois). Il

tat de stress post-traumatique

64F

est recommand de ne pas leur proposer de prise en charge thrapeutique systmatique but
prventif (abstention thrapeutique vigilante) mais de proposer au sujet une nouvelle consultation un mois pour juger de lvolution.

6.2. Psychothrapie
Certaines psychothrapies ont plus particulirement t dveloppes pour la prise en charge
desESPT.
Les thrapies cognitivo-comportementales (TCC) centres sur le traumatisme se sont montres
efficaces dautant quelles sont dbutes prcocement aprs le traumatisme. Elles ont pour objet
la gestion de lanxit, la lutte contre les vitements quils soient cognitifs ou comportementaux
et utilise des techniques classiques telles que la relaxation, les techniques dexposition gradue
aux stimuli, la restructuration cognitive.
LEye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) a t dveloppe par Shapiro en 1989.
Cette technique repose sur la thorie selon laquelle les symptmes de lESPT sont lis lencodage impropre des informations attaches lvnement en mmoire implicite. La procdure
dEMDR vise stimuler les processus de traitement de linformation afin que les souvenirs de
lvnement traumatique acquirent le statut de souvenirs contextualiss. Le patient est invit
selon une procdure standardise voquer certains lments de souvenir alors que son attention est focalise sur des stimuli bilatraux visuels.

6.3. Traitement

psychopharmacologique

En phase aigu, immdiatement aprs la survenue du traumatisme, il est recommand de limiter


lusage des benzodiazpines, certaines tudes suggrant quelles augmenteraient le risque
ultrieur de dvelopper un tat de stress post-traumatique. Cependant les hypnotiques peuvent
savrer utiles pour traiter les troubles du sommeil durant la phase aigu mais leur prescription ne
doit pas excder quelques jours.
Chez les sujets prsentant un tat de stress post-traumatique constitu, le traitement pharmacologique reposant sur lusage dantidpresseurs inhibiteurs spcifiques de la recapture de
la srotonine ne constitue pas un traitement de premire intention mais peut tre utilis pour
des sujets prsentant des symptmes svres ou chroniques ou ne souhaitant pas suivre une
psychothrapie.

6.4. Lhospitalisation

en psychiatrie

La prise en charge de lESPT se fait gnralement en ambulatoire mais lhospitalisation peut tre
indique en cas de symptmes svres ou en cas de complication notamment dpressive en
prsence dides suicidaires.

259

64F Les troubles psychiatriques tous les ges


Rsum
Ltat de stress post-traumatique correspond lapparition de symptmes caractristiques type
de syndrome de rptition (reviviscences et cauchemars), de conduite dvitement, dhyperactivation neuro-vgtative, pendant plus dun mois, chez un sujet qui a t expos un vnement traumatique lors duquel lui-mme ou dautres personnes a (ont) pu risquer de mourir ou
tre svrement bless(s). Les facteurs pronostics sont dabord lis la nature de lvnement et
de lexposition, puis des facteurs individuels (soutien social, antcdents personnels et familiaux de troubles psychiatriques). La prise en charge repose dabord sur linformation des sujets
exposs au traumatisme et le reprage des sujets risque. Le traitement est dabord psychothrapeutique et repose sur les thrapies cognitives et comportementales. Les antidpresseurs (ISRS)
peuvent tre utile en cas de symptmes persistants ou svres ou dimpossibilit accder une
psychothrapie.

Points clefs

260

* Le diagnostic repose sur: caractre traumatique de lvnement + triade symptomatique (reviviscence, vitement,
hyperactivation neurovgtative) + volution pendant plus dun mois.
* On porte le diagnostic dtat de stress aigu lorsque les symptmes voluent depuis moins dun mois.
* Les principaux facteurs de risque sont le sexe fminin, la comorbidit avec un autre trouble psychiatrique, un bas
niveau socioconomique.
* Le risque volutif principal est lvolution vers une complication de type pisode dpressif caractris avec risque
suicidaire ou de type addictive.
* La prise en charge du trouble repose dabord sur les psychothrapies centres sur le trauma, et ventuellement sur les
antidpresseurs (ISRS).

Rfrences pour approfondir


Post-Traumatic Stress Disorder. The Management of PTSD in Adults and Children in Primary and
Secondary Care. National Clinical Practice Guideline N26. The Royal College of Psychiatrists
&The British Psychological Society, 2005.
Psycho-traumatologie
: valuation, clinique, traitement. JEHEL L., LOPEZ G., collection
Psychothrapies, Dunod, Paris, 2006.
Laide-mmoire de psycho-traumatologie. 2e d. KEDIA M., SABOURAUD-SEGUIN A. et al., Dunod,
Paris, 2013.

Troubles anxieux

64G

item 64g

Trouble de ladaptation
I. Introduction
II. Contexte pidmiologique
III. Smiologie psychiatrique
IV. Le trouble psychiatrique
V. Le pronostic et lvolution
VI. La prise en charge psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un trouble de ladaptation.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi aux diffrents ges et
tous les stades de ces diffrents troubles.

64G Les troubles psychiatriques tous les ges


1.

Introduction
La notion de trouble de ladaptation (TA) est un terme utilis depuis les annes 1980 dans la
classification amricaine de rfrence, le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders). Il reprsente, tout comme ltat de stress post-traumatique, un syndrome de rponse
au stress (traumatismes, vnements de vie stressants, etc.). Le patient souffrant de TA prsente
des symptmes ractionnels un ou des vnement(s) de vie au(x)quel(s) il narrive pas sadapter. Ce trouble survient quand les capacits dadaptation du patient son milieu sont momentanment dpasses, mais quil ny a pas de critre suffisant pour tablir un diagnostic de trouble
de lhumeur ou de trouble anxieux.

2.

Contexte pidmiologique
La prvalence des TA est estime 1% de la population gnrale. Il sagit dun des motifs de
consultation les plus frquents en mdecine gnrale (entre 10 et 20%), en psychiatrie ambulatoire (entre 5 10% des consultations) et en psychiatrie de liaison (12% sur lhpital gnral,
20% en oncologie).
Les TA peuvent survenir tout ge. Ils sont cependant plus frquemment retrouvs chez le sujet
g. lge adulte, les femmes sont plus touches que les hommes (2/3), alors que chez lenfant,
ladolescent et le sujet g, le sex ratio squilibre.
Le facteur de risque principal est lexistence dun trouble de personnalit, qui constitue une vulnrabilit psychique limitant les capacits dadaptation.

262

3.

Smiologie psychiatrique

3.1.

vnement(s) stressant(s)
Si les vnements de vie jouent un rle dans toutes les pathologies psychiatriques, ils sont
centraux dans le trouble de ladaptation (TA). En effet, celui-ci se dfinit par lapparition et la
persistance de symptmes cliniquement significatifs, en raction des vnements de vie stressants ou leur rptition.
Le facteur de stress est identifiable. Il concerne le domaine professionnel ou personnel et constitue un changement imposant au sujet de sadapter. Il peut tre unique ou multiple, rcurrent ou
continu, concerner le patient seul ou un groupe plus large. Il est souvent associ aux transitions
de vie (mariage, rupture sentimentale, changement de mtier, difficults financires, etc.). Les
troubles lis au deuil sont regroups dans les deuils pathologiques (cf.Item 141). Le TA peut faire
suite lannonce diagnostique dune pathologie invalidante ou pronostic dfavorable. En population pdiatrique, les TA suivront souvent une sparation des parents, une entre au lyce ou un
chec lexamen. noter que certains vnements dapparence non stressants (naissance,
dmnagement, promotion professionnelle) peuvent tre lorigine de TA, notamment chez des
patients vulnrables. Dans tous les cas, lvnement de vie vient dborder les capacits dadaptation du patient.

Trouble de ladaptation

64G

Le TA apparat par dfinition au plus tard dans les 3 mois suivants le dbut du facteur stress
bien identifi, et disparat 6 mois aprs larrt de ce dernier. Il se caractrise par des symptmes
motionnels ou comportementaux qui ne remplissent pas les critres diagnostiques dun autre
trouble psychiatrique caractris (trouble anxieux, pisode dpressif). Le caractre pathologique
de cette raction au stress se situe dans laltration du fonctionnement psycho-social.

3.2. Types

de symptmes

Les symptmes varient dune personne lautre et peuvent tre de plusieurs types:
* Anxieux:
- S
 ignes psychiques: sensation de tension, difficults de concentration et dattention, ruminations, irritabilit, etc.
- S
 ignes physiques: cphales, sensation dtau thoracique, troubles fonctionnels digestifs, etc.
 pressifs: tristesse delhumeur, culpabilit, trouble des fonctions instinctuelles (alimenta* D
tion, sommeil), ides suicidaires, etc.
* Comportementaux: isolement, absentisme, abus de mdicaments (anxiolytiques) ou de
substances (tabac, alcool, stupfiants), fugue, comportements suicidaires,etc.
Si un trouble anxieux ou thymique caractris prexiste lvnement dclenchant le TA, cest le
diagnostic de ce trouble qui sera retenu.

4.

Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostic

positif

Le TA nest pas valu par les instruments classiques de diagnostic psychiatrique comme le
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) et le Composite International Diagnostic
Interview(CIDI). Certaines chelles sont en cours dvaluation, comme le Diagnostic Interview
Adjustment Disorder (DIAD). Le DSM-IV-TR rassemble les critres permettant de le dfinir.

DSM-IV
Critres diagnostiques du trouble de ladaptation

A. Dveloppement de symptmes dans les registres motionnels et comportementaux, en raction un ou plusieurs


facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des 3 mois suivant la survenue de celui-ci (ceux-ci).
B. Ces symptmes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en tmoignent:
1. soit une souffrance marque, plus importante quil ntait attendu en raction ce facteur de stress,
2. soit une altration significative du fonctionnement social ou professionnel (ou scolaire).
C. La perturbation lie au stress ne rpond pas aux critres dun autre trouble spcifique de lAxe I et nest pas simplement lexacerbation dun trouble prexistant de lAxe I ou de lAxe II.
D. Les symptmes ne sont pas lexpression dun deuil.
E. Une fois que le facteur de stress (ou ses consquences) a disparu, les symptmes ne persistent pas au-del de 6 mois.

263

64G Les troubles psychiatriques tous les ges

4.2. Les

diffrentes formes cliniques

* L e DSM-IV-TR distingue diffrentes formes cliniques de TA en fonction des manifestations cliniques prdominantes.
* Les TA avec humeur dpressive peuvent associer des symptmes dpressifs, tels quune
humeur triste, des pleurs rpts et des troubles cognitifs affectant la concentration et la
mmoire. Ces tableaux, bien quayant un retentissement sur la vie des patients, ne remplissent
pas les critres dun pisode dpressif caractris. Il sagit de la forme de TA la plus frquente.
* Les TA avec anxit entranent des symptmes anxieux invalidants (attaques de panique,
anxit gnralise), ainsi que des manifestations somatiques (cphales, troubles digestifs,
cardiovasculaires ou respiratoires). L encore, les critres cliniques des troubles anxieux ne
sont pas retrouvs. Les personnes ges vont plus frquemment dvelopper ce type de TA
(cf.tableau 1).
* Les TA avec anxit et humeur dpressive associent des symptmes dpressifs et anxieux, dont
lintensit reste insuffisante pour sinscrire dans un trouble anxieux ou un pisode dpressif
caractris.
* Les TA avec perturbations des conduites se traduisent par des comportements risque type
dalcoolisation, dopposition ou encore dhtro-agressivit. Ces attitudes antisociales ne
relvent pas de trouble de la personnalit, et sont bien en lien avec un vnement stressant.
Cette forme de TA est plus frquente chez les adolescents (cf. tableau 1).

264

 nfin, les TA avec perturbations la fois des conduites et des motions regroupent diffrents
* E
symptmes cits plus haut.

4.3. Diagnostics
4.3.1. Raction

diffrentiels

adapte au stress

Le TA se distingue dune raction adapte un stress extrieur par lintensit des symptmes
et/ou laltration du fonctionnement occasionne par cet vnement. Il faut tre vigilant ne pas
diagnostiquer le TA par excs.

4.3.2. Pathologies

mdicales non psychiatriques

Comme devant tout tableau psychiatrique, les causes mdicales gnrales doivent tre limines.

4.3.3. Pathologies

psychiatriques

Le TA fait partie des troubles lis aux traumatismes et au stress, tout comme ltat de stress aigu
ou de stress post traumatique (cf. Item 64F). Cependant, le TA se distingue clairement de cette
entit de par son dlai dapparition, sa dure et sa symptomatologie.
Les vnements de vie stressants peuvent tre des facteurs dclenchant de nombreuses pathologies. Cependant, comme nous lavons dj signal, le TA exclut les diagnostics dpisode dpressif caractris ou de trouble anxieux, en raison de critres insuffisants en nombre, en dure ou en
intensit.

Trouble de ladaptation

tat de stress
post-traumatique
tat de stress aigu

Raction
au stress

Symptmes
anxieux

64G

Troubles
anxieux

TROUBLE DE
LADAPTATION
Personnalit
antisociale

Troubles
du comportement

Symptmes
dpressifs

pisode dpressif
majeur

Figure 1. Diagnostics diffrentiels du TA.

4.4. Les

comorbidits psychiatriques

Les comorbidits psychiatriques TA ne se limitent pas au trouble de personnalit qui prdispose


au TA et lui sont associes dans 15% des cas.
Les troubles lis lusage des substances compliquent 7% des tableaux de TA.

4.5. Notions

de physio/psychopathologie

Suite un vnement stressant, la raction initiale est le choc pendant lequel peuvent coexister
un dni et une sidration. Secondairement, les capacits dadaptation du patient vont se mettre
en place et lui permettre de ragir. Celles-ci dpendent de lvnement en cause et de facteurs
individuels.
La dure et lintensit de lvnement sont deux lments importants. Ainsi, devant un facteur de
stress aigu et peu intense, un individu pourra plus aisment mettre en place ses capacits dadaptation. Soulignons que lintensit de lvnement est une notion subjective: seule lvaluation du
patient doit tre prise en compte car cest elle qui dtermine limpact du stress vcu.
Les facteurs individuels mlent des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Dun point
de vue biologique, il nexiste pas de modle dtermin en lien avec le TA. Cependant, on retrouve,
dans la littrature, diffrents modles exprimentaux de raction au stress mettant en cause les
systmes dopaminergique, noradrnergique et srotoninergique, ainsi que des troubles endocriniens affectant laxe hypothalamo-hypophysaire.
Sur le plan psychologique, lexistence de comorbidits psychiatriques (trouble de personnalit,
trouble de lusage de substance), un antcdent de TA, mais galement une faible estime de soi,
un pessimisme ou une culpabilit importante sont lments qui fragilisent et prdisposent au TA.

265

64G Les troubles psychiatriques tous les ges


Enfin, dun point de vue social, labsence dun entourage soutenant ainsi quune situation conomique prcaire, fragiliseront dautant plus le patient.
Pour quun TA se dveloppe, il y a donc une combinaison entre un facteur de stress vcu douloureusement et une vulnrabilit individuelle.

5.

Le pronostic et lvolution

5.1.

Complications
La complication principale est le suicide: entre 2 et 4% des patients atteints de TA font des tentatives de suicide. Les adolescents sont les plus touchs par les suicides avec prs de 10% dentre
eux qui feront une tentative de suicide au cours du TA.
Chez ladulte et la personne ge, les TA peuvent voluer vers un pisode dpressif caractris,
particulirement pour les TA avec humeur dpressive. Un trouble li lusage de substance est
galement possible.
Suite un TA, les adolescents peuvent dvelopper une gamme plus large de troubles psychiatriques: allant du trouble de lhumeur, une personnalit pathologique ou un trouble li lusage
de substance (cf. tableau 1).

266

5.2. volution
Par dfinition, le TA est transitoire et cde dans les 6 mois suivant la fin du facteur de stress.
Le pronostic global dun TA est gnralement favorable, avec 75% des adultes qui ne prsenteront
aucune complication ni squelle. Cependant, il peut parfois se chroniciser ou se compliquer de
troubles thymiques ou anxieux caractriss.
Les facteurs prdictifs de mauvais pronostic sont la dure dvolution des symptmes, les troubles
du comportement, un trouble de la personnalit associ ou encore lexistence dun trouble li
lusage de substance.

Enfant/adolescent

Adulte

Personne ge

Sex-ratio

2/3 de femmes

Formes cliniques

Adolescent:
TA avec perturbation des
conduites

TA avec humeur
dpressive

TA avec anxit

Tentative
de suicide
et/ou suicide

9%

2 4%

volution

Trouble de lhumeur
Personnalit antisociale
Trouble li lusage de
substance

pisode dpressif caractris


Trouble li lusage de lalcool

Tableau 1. Particularits selon lge.

Trouble de ladaptation

6.

64G

La prise en charge psychiatrique

Le TA est la plupart du temps spontanment rsolutif 6 mois de larrt du facteur de stress. Des
traitements spcifiques sont cependant parfois ncessaires, en raison de laltration de la qualit
de vie et du risque dvolution vers un trouble chronique anxieux ou thymique caractris.

6.1. Psychothrapie
Labord psychothrapeutique est privilgier, afin de permettre une verbalisation autour de la
situation stressante et de ses consquences sur la vie du sujet. Selon les capacits dlaboration
du patient, cette verbalisation permettra dabaisser le niveau de tension motionnelle. Le travail
psychothrapeutique sera de comprendre la signification du facteur de stress et de le mettre en
lien avec lquilibre antrieur du patient.
Les psychothrapies adaptes seront plutt les thrapies dintervention brve, de type thrapie
centre sur la recherche de solutions ou thrapies interpersonnelles. Le but est de rsoudre les
problmes rencontrs par le patient, en sappuyant sur ses capacits dadaptation et sur son
rseau de soutien familial et social. Une prise en charge systmique sera galement judicieuse,
en particulier chez les enfants et adolescents.
Les thrapies cognitivo-comportementales (TCC) ont galement dmontr une efficacit.

6.2. Traitement

psychopharmacologique
267

Le recours aux psychotropes est parfois ncessaire, vise symptomatique. Une anxiolyse par
benzodiazpines peut tre indique quand les symptmes anxieux sont invalidants. Elle doit tre
infrieure 12 semaines, afin de limiter les risques de dpendance. Larrt doit tre progressif pour
viter le phnomne danxit rebond ou les symptmes de sevrage. Lhydroxyzine (Atarax) est
une bonne alternative aux benzodiazpines.
Les hypnotiques type zolpidem (Stilnox) ou zopiclone (Imovane) sont indiqus en cas de
troubles importants du sommeil.

6.3. Lhospitalisationen

psychiatrie

Lindication principale sera la prise en charge dune crise suicidaire. Le risque suicidaire sera
valu en fonction des facteurs de risque retrouvs lexamen clinique. Si un risque de passage
lacte auto-agressif est retrouv, lhospitalisation sera indispensable (cf. Item 348).
Un environnement trs ngatif, aggravant ou causant le TA, est une autre indication lhospitalisation, afin dvaluer et dintervenir sur cet environnement.

64G Les troubles psychiatriques tous les ges


Rsum
La prvalence estime du trouble de ladaptation (TA) est de 1%. Il sagit dun des motifs de
consultation les plus frquents en mdecine gnrale et en psychiatrie. Le facteur de risque principal est le trouble de personnalit.
Le TA dsigne des symptmes qui apparaissent dans les 3 mois suivants un vnement de vie
vcus comme stressants; et il disparat dans les 6 mois suivants larrt de celui-ci. Les signes du
TA sont anxieux, dpressifs et/ou comportementaux et il existe diffrentes formes cliniques selon
les manifestations cliniques prdominantes.
Les troubles lis lusage des substances sont une comorbidit frquente du TA.
Les TA sont transitoires par dfinition. Ils sont de bon pronostic dans 75% des cas, mais peuvent
se chroniciser en troubles thymiques ou anxieux caractriss, ou se compliquer de trouble li
lusage des substances. La principale complication est la tentative de suicide.
Pour les prises en charge des TA, labord psychothrapeutique est privilgi. Un traitement mdicamenteux symptomatique est parfois ncessaire.

Points clefs
268

* La prvalence du trouble de ladaptation (TA) est de 1%.


* Le facteur de risque principal est le trouble de personnalit.
* Le TA apparat dans les 3 mois suivants un vnement de vie vcu comme stressant, et disparat dans les 6 mois aprs
larrt de ce dernier.
* Les symptmes du TA sont de plusieurs types: anxieux, dpressifs et/ou comportementaux.
* La principale complication est la tentative de suicide.
* Les TA peuvent galement se compliquer de troubles thymiques ou anxieux chroniques caractriss, ou encore trouble
li lusage des substances.
* Le traitement de premire intention est la psychothrapie.

Rfrences pour approfondir


Manuel de psychiatrie. Guelfi J.-D., Rouillon F. (sous la direction de). Paris: ditions Masson, 2007.
Adolescenceet psychopathologie. Marcelli D., Braconnier A. Collection les ges de la vie.
Paris: ditions Masson,6e dition, 2004.

Autres troubles

64H

item 64h

Les troubles
de personnalit
I. I ntroduction
II.
 pidmiologie des troubles de personnalit
III. Les comorbidits psychiatriques des troubles de personnalit
IV. La prise en charge des troubles de personnalit
V. Lvolution des troubles de personnalit
VI. Les aspects spcifiques de chaque trouble de personnalit

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un trouble de personnalit.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi aux diffrents ges et
tous les stades de ces diffrents troubles.

64H Les troubles psychiatriques tous les ges


1.

I ntroduction
La personnalit dsigne ce quil y a de stable et unique dans le fonctionnement psychologique
dun individu: cest la signature psychologique dun individu. Elle rsulte de lintgration de
facteurs cognitifs, motionnels et pulsionnels.
Les traits de personnalit sont relativement stables dans le temps, et dfinissent un fonctionnement psychologique, une perception de lenvironnement etune faon de grer ses relations
inter-personnelles.
La personnalit associe le temprament et le caractre.
* Le temprament fait rfrence aux aspects biologiques, inns et stables de la personnalit.
* Le caractre, qui dsigne les dimensions de la personnalit dtermines par les expriences
de la vie et lapprentissage social, est susceptible de varier au cours du temps.
La personnalit normale est souple et adaptable, elle utilise des modalits de fonctionnement
varies. Elle volue au gr des expriences de vie.
On parle de personnalit pathologique ou de trouble de la personnalit lorsque les traits de
personnalit sont peu nombreux, particulirement marqus et quils induisent une altration du
fonctionnement social et une incapacit sadapteraux diffrentes situations de la vie. Le trouble
de personnalit constitue un facteur de vulnrabilit aux autres troubles psychiatriques: troubles
dpressifs, anxieux et addictifs essentiellement.

270

Contrairement aux autres troubles psychiatriques, dont lexpression est symptomatique et donc
godystonique (reconnue par le sujet comme extrieure lui), lexpression du trouble de la
personnalit est gosyntonique (intgre dans la faon dtre du sujet et difficilement identifiable
par le sujet, qui est quasi-anosognosique de son trouble de la personnalit). Ainsi, le trouble de la
personnalit sexprimera travers des modalits relationnelles lautre, des styles cognitifs et/
ou une impulsivit.
Les classifications de la personnalit sont classiquement de deux types: dimensionnelle ou catgorielle. Ces deux types de classification peuvent dailleurs tre associs.
* Lapproche dimensionnelle, issue de la tradition psychologique et statistique, dcrit des traits
de personnalit, indpendants les uns des autres, et continus du normal au pathologique.
Le nombre pertinent de dimensions de personnalit varie selon les modles, et est le plus
souvent compris entre 3 et 7 dimensions. On peut citer le modle des Big Five,qui comporte
cinq dimensions: lextraversion, lamabilit, lapplication, la stabilit motionnelle et louverture lexprience. Dans cette approche, une personnalit est dite pathologique lorsque ses
traits sont des variantes extrmes de ceux dune personnalit normale.
* Lapproche catgorielle, issue de la tradition mdicale, est base sur la description dentits
cliniques pertinentes partir de lobservation de patients. Dans ce type de modle, au dessus
dun seuil le sujet prsente un trouble de la personnalit, en dessous du seuil il nen prsente
pas. Cette approche a pour consquence le grand nombre de comorbidits entre les troubles
de personnalit. Cest cette approche qui est utilise dans les classifications psychiatriques
internationales le Manuel statistique et diagnostique de lassociation amricaine de psychiatrie (DSM) et la Classification internationale des maladies de lOrganisation mondiale de la
sant (CIM).Dans lencadr suivant figurent les critres gnraux de diagnostic dun trouble
de personnalit dans le DSM. Ces derniers sont similaires ceux utiliss pour la CIM.

Les troubles de personnalit

64H

DSM-IV
Critres gnraux dun trouble de personnalit
A. Modalit durable de lexprience vcue et des conduites qui dvie notablement de ce qui est attendu dans la culture
de lindividu. Cette dviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants:
1. La cognition (cest--dire la perception et la vision de soi-mme, dautrui et des vnements).
2. Laffectivit (cest--dire la diversit, lintensit, la labilit et ladquation de la rponse motionnelle).
3. Le fonctionnement interpersonnel.
4. Le contrle des impulsions.
B. Ces modalits durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales trs diverses
C. Ce mode durable entrane une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social,
professionnel ou dans dautres domaines importants.
D. Ce mode est stable et prolong et ses premires manifestations sont dcelables au plus tard ladolescence ou au
dbut de lge adulte.
E. Ce tableau nest pas mieux expliqu par les manifestations ou les consquences dun autre trouble mental.
F. Ce mode durable nest pas d aux effets physiologiques directs dune substance (par ex.: une drogue donnant lieu
abus ou un mdicament) ou dune affection mdicale gnrale (par ex.: un traumatisme crnien).

Sur la base danalyses statistiques, les diffrentes personnalits pathologiques ont t regroupes en 3 familles ou clusters (cf. tableau 1).
* L e cluster A, qui regroupe les personnalits paranoaque, schizode et schizotypique, correspond aux personnalits psychotiques.
* Le cluster B, qui regroupe les personnalits antisociale, borderline, histrionique et narcissique, se caractrise par lhyper-motivit et les comportements impulsifs.
* Le cluster C qui regroupeles personnalits vitante, dpendante et obsessionnelle-compulsive,
correspond aux personnalits anxieuses.
Cluster

Caractristique principale

Troubles de personnalit

Psychotique

Personnalit paranoaque
Personnalit schizode
Personnalit schizotypique

motionnelle

Personnalit antisociale
Personnalit borderline
Personnalit histrionique
Personnalit narcissique

Anxieuse

Personnalit vitante
Personnalit dpendante
Personnalit obsessionnelle-compulsive

Tableau 1. Les 3 clusters dfinis par le DSM et les 10 troubles des personnalits.

271

64H Les troubles psychiatriques tous les ges


2.

 pidmiologie
des troubles de personnalit
Les troubles de la personnalit concernent environ 10% de la population gnrale. Chacun des
troubles de personnalit concerne entre 1 et 3% de la population gnrale. Le trouble de personnalit borderline est le plus frquent.
Les troubles de personnalit ne sont pas exclusifs les uns des autres, et beaucoup de patients se
retrouvent en situation de comorbidits. Ainsi, environ 50% des troubles de la personnalit sont
en effet comorbides.

En pratique
ge et diagnostic de trouble de personnalit

Le diagnostic de trouble de personnalit se fait gnralement aprs 18 ans. Toutefois, quand les traits sont prsents
pendant plus de 1 an, on peut en faire le diagnostic avant 18 ans.

3.
272

L es comorbidits psychiatriques
des troubles de personnalit
Chaque trouble de personnalit prdispose de nombreuses comorbidits psychiatriques, au
premier rang desquels les addictions, les troubles anxieux et les troubles de lhumeur. Les traits
de personnalit peuvent alors tre soit accentus soit abrass par une pathologie psychiatrique
associe. De plus, les troubles mentaux ont un pronostic plus pjoratif lorsquils sont associs
un trouble de la personnalit.
Le risque suicidaire est majeur chez les patients prsentant des troubles de la personnalit, en
particulier lorsquil existe dautres troubles psychiatriques associs.

4.

L a prise en charge
des troubles de personnalit
La prise en chargedes troubles de personnalit peut tre complexe. Le traitement reposera au
moins autant sur celui des pathologies associes (traitements biologiques et psychothrapiques),
que sur le traitement de la personnalit pathologique. Pour ce dernier, la psychothrapie est
centrale. Le type de psychothrapie dpendra du trouble de personnalit ainsi que des caractristiques individuelles du patient.

Les troubles de personnalit

5.

64H

Lvolution des troubles de personnalit


Les troubles de la personnalit ont un impact marqu sur la qualit de vie des patients et leur
insertion socioprofessionnelle. Leur volution dpend largement de celle des comorbidits. Elle
peut tre stable au cours du temps, peut saggraver ou au contraire samliorer avec lge.

6.

L es aspects spcifiques
de chaque trouble de personnalit

6.1. Le

trouble de personnalit paranoaque

Le trouble de personnalit paranoaque est caractrise par une mfiance gnralise lgard
dautrui, dont toutes les intentions sont perues comme malveillantes, une hypertrophie du moi,
une altration du jugement et une rigidit. Il montre trs peu dmotions.
Le trouble de personnalit paranoaque ne doit pas tre confondu avec le trouble dlirant chronique de perscution, la schizophrnie ou dautres troubles psychotiques, car ces derniers sont
marqus par des symptmes psychotiques persistants. Il doit galement tre distingu des symptmes qui accompagnent lusage chronique dune substance psychoactive (cannabis).
Les autres troubles de personnalit du cluster A prsentent des traits en commun avec la personnalit paranoaque. Cette dernire se distingue de la personnalit schizotypique par labsence de
distorsions cognitives ou dexcentricit, mme si elles partagent les ides de mfiance.
Le plus souvent, lvolution clinique est fluctuante. Avec lge, laccentuation des traits paranoaques est la rgle mme si certains voluent favorablement. Lapparition dun trouble dlirant chronique de perscution peut classiquement compliquer lvolutionavec une inflation des
interprtations et la construction dun dlire qui saccentue au fil du temps.

6.2. Le

trouble de personnalit schizode

Le trouble de personnalit schizode se caractrise par une tendance la solitude, une absence
dintrt pour autrui et les relations sociales, ainsi quune ractivit motionnelle peu marque.
Les individus prsentant une personnalit schizode tirent peu de plaisir la participation aux
activits sociales.
Lors de certains vnements de vie, ils peuvent prsenter des pisodes psychotiques trs
brefs (quelques heures au plus), avec notamment des ides dlirantes de perscution ou des
hallucinations.
Le diagnostic de personnalit schizode est pos quand les symptmes ne surviennent pas exclusivement pendant lvolution dun trouble psychotique, dun trouble envahissant du dveloppement ou dune pathologie neurologique.
Le trouble de personnalit schizode peut-tre confondu avec dautres troubles psychotiques
(schizophrnie, trouble de lhumeur dlirant) lors dpisodes psychotiques trs brefs. Il sen
distingue par le caractre transitoire des lments psychotiques.

273

64H Les troubles psychiatriques tous les ges


Les formes lgres de trouble du spectre autistique ou de syndrome dAsperger peuvent galement prter confusion. Dans ces troubles, les perturbations des interactions sociales sont
encore plus svres et saccompagnent de comportements strotyps.
Il doit galement tre distingu des symptmes qui accompagnent lusage chronique dune substance psychoactive (cannabis).
Les autres troubles de personnalit du cluster A prsentent des traits en commun avec la personnalit schizode. Cette dernire se distingue de la personnalit schizotypique par labsence
de distorsions cognitives ou dexcentricit et de la personnalit paranoaque par labsence de
mfiance ou dhypertrophie du moi et de troubles du jugement.

6.3. Le

trouble de personnalit schizotypique

Le trouble de personnalit schizotypique est caractris par des comptences sociales altres,
une vie psychique relativement riche, marque par des champs dintrt particuliers et originaux (science fiction, sotrisme, superstition, phnomnes paranormaux ou magiques par
exemple), qui les fait identifier ces personnalits de bizarres par autrui.
On retrouve souvent dans lenfance ou ladolescence une tendance la solitude, des relations
sociales pauvres ou des manifestations anxieuses en situations sociales. Leur discours est
parfois flou, digressif ou vague. Ils nont pas ou peu damis et un faible intrt pour les relations
sentimentales et/ou sexuelles. Leurs affects sont pauvres et difficilement accessibles.
Lors de certains vnements de vie, ils peuvent prsenter une symptomatologie psychotique de
manire transitoire, qui est souvent une aggravation des distorsions cognitives prexistantes, de
dure trop brve pour voquer un trouble psychotique.
274

Le trouble de personnalit schizotypique doit tre distingu du trouble psychotique, de la schizophrnie ou du trouble de lhumeur avec caractristiques psychotiques. Il doit galement tre
distingu des symptmes qui accompagnent lusage chronique dune substance psychoactive
(cannabis par exemple).
Les autres troubles de personnalit du cluster A prsentent des traits en commun avec la personnalit schizotypique. Cette dernire peut-tre diffrencie par la prsence de distorsions cognitives et une excentricit marque.
Le trouble de la personnalit schizode est souvent associ au trouble de la personnalit
schizotypique.
Lvolution du trouble de personnalit schizotypique est le plus souvent stable. Une faible proportion voluera vers une schizophrnie ou un autre trouble psychotique.

6.4. Le

trouble de personnalit antisociale

Le trouble de personnalit antisociale est galement parfois nomm psychopathie, sociopathie


ou personnalit dyssociale. Ce trouble de personnalit se caractrise par une impulsivit, une
tendance au passage lacte, une absence de culpabilit, une incapacit se conformer aux
normes sociales, un mpris et des transgressions rptes des droits dautrui, une tendance la
manipulation dautrui, pour en obtenir des bnfices souvent immdiats.
La biographie de ces patients est marque par linstabilit et est souvent maille de contacts
avec la police et la justice, voire de condamnations. On retrouve dans lenfance des comportements transgressifs rpts comme des agressions, des destructions ou des vols, le tout faisant
porter un diagnostic de trouble des conduites avant lge de 15 ans. Ces comportements se perptuent lge adulte.

Les troubles de personnalit

64H

Les patients souffrant dun trouble de personnalit antisociale prsentent un risque accru de
dcs prmatur par mort violente ou par suicide par rapport la population gnrale. Les comorbidits addictives et dpressives, frquentes, sont galement partiellement responsables dune
diminution de leur esprance de vie.
Le trouble de personnalit antisociale prsente par dfinition une volution chronique, mais on
note souvent une diminution de limpulsivit avec lge, et la survenue frquente de troubles
dpressifs parfois svres au milieu de la vie.

6.5. Le

trouble de personnalit borderline ou tat-limite

Le trouble de personnalit borderline est caractris par 4 grandes familles de symptmes:


* L es symptmes affectifs marqus par une instabilit motionnelle, un sentiment envahissant
de vide, une tendance lhumeur dpressive.
 es distorsions cognitives pouvant aller de sentiments de dralisation ou de dpersonna* D
lisation jusqu dauthentiques symptmes psychotiques, survenant notamment dans les
priodes de stress avec des hallucinations et des ides de perscution.
 es troubles du comportement lis limpulsivit: auto-mutilation, conduites risque et
* D
tentatives de suicide rptes. Limpulsivit tant souvent prcipite par des menaces de
sparation relles ou vcues comme telles.
 ne instabilit interpersonnelle majeure marque par des relations intenses et instables alter* U
nant entre les deux extrmes de lidalisation et du rejet. Ces patients ont en effet une peur
intense dtre abandonns, et font donc des efforts effrns pour viter les abandons.
Un antcdent de violence physiqueen particulier sexuelleou psychique, de ngligence dans
lenfance est un facteur de risque de trouble de personnalit borderline.
Le trouble de personnalit borderline est marqu par de frquentes comorbidits dont les principales sont les abus de substance, les troubles de lhumeur bipolaires et unipolaires, les troubles
anxieux et les troubles du comportement alimentaire. Le risque suicidaire est lev dans les
troubles de la personnalit borderline. 8 10% des sujets atteints de trouble de personnalit
borderline dcdent par suicide. Leur biographie est marque par une instabilit mais leur adaptation sociale peut tre nanmoins relativement bonne.

6.6. Le

trouble de personnalit histrionique

Le trouble de personnalit histrionique anciennement appele hystrique est une personnalit


qui se caractrise par une labilit motionnelle, une qute affective excessive, une
hyperexpressivit des affects, un thtralisme et une suggestibilit. Elle est parfois associe
une dpendanceaffective.
Dune faon inconsciente, leur qute affective les conduit tenter dattirer lattentionet dobtenir
des compliments via leur apparence physique et une attitude parfois provocante et sductrice
inappropries.
Les comorbidits les plus frquentes sont les troubles de lhumeur, les troubles anxieux, les addictions et les autres troubles de la personnalit. Les tentatives de suicide sont frquentes et souvent
intgres dans la dimension de qute affective. Cependant, le risque de suicide est galement
lev dans ce trouble de la personnalit. Il faut savoir que ces patients suscitent souvent le rejet
de la part des soignants, qui les considrent souvent, mais tort, comme des faux malades.

275

64H Les troubles psychiatriques tous les ges


6.7. Le

trouble de personnalit narcissique

Les patients qui souffrent dun trouble de personnalit narcissique ont un sens grandiose de leur
propre importance, surestimant leurs capacits et ayant une volont de puissance et de succs
illimit. Se jugeant suprieurs, spciaux ou uniques, ils sattendent tre reconnus, admirs et
traits avec respect, et tolrent mal la critique. Lautre est dvaloris et sous-estim. Ces patients
manquent dempathie, et sont relativement insensibles aux besoins et aux sentiments dautrui.
Ils peuvent ainsi tre perus comme prtentieux, arrogants et mprisants. Cependant, leur estime
deux-mmes, dapparence leve, est en ralit trs fragile.
Les comorbidits psychiatriques associes ces troubles de la personnalit sont principalement
des troubles de lhumeur et des addictions. Le risque disolement social est important.

6.8. Le

trouble de la personnalit vitante

Le trouble de la personnalit vitante se caractrise par une inhibition relationnelle et sociale, une
msestime de soi et une sensibilit exacerbe au jugement ngatif dautrui.
Des conduites dvitement de situationsncessitant des contacts sociaux importants ou les
exposant aux regards dautruisont frquentes.
La personnalit vitante doit tre distingue de la phobie sociale gnralise (symptmes
phobiques) et de la personnalit schizode.
Ses principales comorbidits sont les troubles anxieux, addictifs et dpressifs.
276

Avec lge, ce trouble de personnalit tend sattnuer.

6.9. Le

trouble de la personnalit dpendante

La trouble de la personnalit dpendante se caractrise par un besoin excessif dtre pris en


charge par autrui. Les individus prsentant une personnalit dpendante ont tendance se dvaloriser, ne se sentent pas capables dassumer leurs propres responsabilits et sollicitent lexcs
un tiers pour quil dcide leur place.
Ces patients prouvent le besoin de sassurer du soutien de la personne dont ils dpendent; ainsi
ils nosent pas saffirmer, ou exprimer un dsaccord. Leurs relations sociales sont souvent dsquilibres et limites quelques rares personnes.
Les principales comorbidits psychiatriques sont les troubles anxieux, addictifs et dpressifs. La
surmortalit par suicide est faible.

6.10. Le

trouble de la personnalit obsessionnelle-compulsive

Le trouble de la personnalit obsessionnelle-compulsive se caractrise par une mticulosit, un


souci du dtail, de lordre, une rigidit, un perfectionnisme, une tendance la procrastination et
une prudence excessive. Ses patients sont souvent consciencieux et scrupuleux.
Ils ont des valeurs morales ou thiques contraignantes. Leurs relations sont formelles. Ils expriment leurs motions avec contrle et peu de spontanit.
La personnalit obsessionnelle-compulsive ne doit pas tre confondue avec un trouble obsessionnel compulsif: elle ne comporte en effet pas dobsessions et de compulsions.

Les troubles de personnalit

64H

Ces patients prsentent un risque accru de troubles anxieux (trouble anxit gnralise, trouble
obsessionnel compulsif, troubles phobiques), de troubles de lhumeur et, dans une moindre
mesure de troubles addictifs. Le risque suicidaire est relativement faible.
Le trouble de la personnalit obsessionnelle-compulsive a plutt tendance saggraver avec le
temps.

Rsum
La personnalit dsigne ce quil y a de stable et unique dans le fonctionnement dun individu. Elle
associe temprament (aspects biologiques, inns) et le caractre (dimensions dtermines
par lapprentissage et lexprience) et est compose des traits de personnalit. La personnalit
dite pathologique est compose de traits rigides qui induisent une altration du fonctionnement
social. Elle se manifeste dans les cognitions, les affects, le fonctionnement interpersonnel et/ou
le contrle des impulsions dun individu.
Les troubles de personnalit sont classes en 3 familles ou clusters: A, qui correspond aux
personnalits psychotiques; B, qui correspond aux personnalits motives et impulsives; C, qui
correspond aux personnalits anxieuses. Les troubles de personnalit ne sont pas exclusifs les
uns des autres.
La prvalence des troubles de personnalit est de 10%. Le trouble de personnalit borderline est
le plus frquent.
Chaque trouble de personnalit prdispose des comorbidits psychiatriques dont la prise en
charge est essentielle.
Le trouble de personnalit paranoaque se caractrise par une mfiance gnralise et une hypertrophie du moi.
Le trouble de personnalit schizode se caractrise par un repli des diffrentes activits sociales
et des affects pauvres.
Le trouble de personnalit schizotypique se caractrise par des comptences sociales altres et
une vie psychique riche.
Le trouble de personnalit antisociale se caractrise par une impulsivit, une absence de culpabilit et une incapacit se conformer aux normes sociales.
Le trouble de personnalit borderline (ou tat-limite) se caractrise par une instabilit de lhumeur
et des relations interpersonnelles associe une impulsivit marque.
Le trouble de personnalit histrionique se caractrise par une labilit motionnelle, une qute
affective excessive, un thtralisme et une suggestibilit.
Le trouble de personnalit narcissique se caractrise par un sens grandiose de leur propre importance, surestimant leurs capacits et ayant une volont de puissance et de succs illimit.
Le trouble de la personnalit vitante se caractrise par une inhibition relationnelle et sociale et
une sensibilit exacerbe au jugement ngatif dautrui.
Le trouble de la personnalit dpendante se caractrise par un besoin excessif dtre pris en
charge par autrui et une tendance la dvalorisation.
Le trouble de la personnalit obsessionnelle se caractrise par une mticulosit, une rigidit, un
perfectionnisme, une tendance la procrastination et une prudence excessive.

277

64H Les troubles psychiatriques tous les ges


Points clefs
*
*
*
*

La personnalit dun individu est stable.


La prvalence des troubles de personnalit est de 10%.
Chaque trouble de personnalit prdispose des comorbidits psychiatriques dont la prise en charge est primordiale.
La mortalit par suicide est leve chez les patients qui souffrent de troubles de personnalit.

Rfrences pour approfondir


Guelfi Julien-Daniel. Les personnalits pathologiques. Mdecine Sciences Publications, 2013.
Le film Borderline ralis par Lyne Charlebois.

278

Autres troubles
item 70

Troubles somatoformes
tous les ges
I. Introduction
II. Contexte pidmiologique
III. Smiologie
IV. Les troubles psychiatriques
V. Le pronostic et lvolution
VI. La prise en charge psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer un trouble somatoforme.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

70

70

Les troubles psychiatriques tous les ges

1.

Introduction
La distinction entre trouble somatoforme et trouble psychosomatique nest pas toujours aise
et les modifications rptition des classifications nosographiques ont particip la confusion.
Le trouble psychosomatique est un trouble mdical non psychiatrique objectivable dont la dimension psychologique (notamment par les facteurs de stress, cf. Item 01) est dterminante dans sa
survenue et dans son volution. Les troubles psychosomatiques sont tudis dans chaque spcialit mdicale. Les pathologies les plus frquemment impliques sont: lasthme, les eczmas, les
cphales, les colopathies, lulcre gastroduodnal.
Le qualificatif somatoforme a t choisi pour dsigner un ensemble de symptmes, de signes,
de syndromes ou de plaintes de type physique pour lesquels aucune anomalie identifiable de type
lsionnel ne peut tre incrimin. Parmi les troubles somatoformes on distingue:
* le trouble somatisation;
* le trouble de conversion;
* le trouble douloureux;
* lhypochondrie;
 t les dysmorphophobies (voir lencadr pour en savoir plus, pour la correspondance avec le
* e
DSM-5).
En psychiatrie une telle catgorie diagnostique implique:
* une souffrance psychique avec altration du fonctionnement socioprofessionnel;
* la non-imputabilit un autre trouble psychiatrique ou non psychiatrique caractris;
* une participation psychologique ltiopathognie du trouble.

280

Bien quil faille les distinguer, dans la littrature, les deux concepts de troubles psychosomatiques
et de troubles somatoformes sont souvent regroups sous le terme de trouble psychosomatique
au sens large, cest--dire des manifestations expression essentiellement physique, mais dont le
dterminisme et lvolution sont fortement marqus par lintervention de facteurs psychologiques
ou psychopathologiques. Ces troubles partageraient ainsi le fait dtre des expressions corporelles des tensions psychologiques. Le symptme corporel se substituerait alors une raction
psychique, cest--dire une attitude dirige vers soi-mme ou vers le monde extrieur.

2.

Contexte pidmiologique
La prvalence des troubles somatoformes est difficile cerneret dpend des seuils diagnostiques: elle est probablement dans une fourchette de 5 10% pour lensemble des troubles
somatoformes en population gnrale (et bien plus encore dans une population de consultants
en mdecine).
Le trouble somatisation commence classiquement la fin de ladolescence ou chez le jeune
adulte, tout ge pour le trouble de conversion et pour le trouble douloureux. Le ratio selon le
sexe est de 2/1, avec une prsence plus frquente chez les femmes.
La prvalence des tentatives de suicide est fonction de la comorbidit psychiatrique dpressive
rechercher systmatiquement.
Les facteurs de risque sont les facteurs de stress (de tous types, notamment traumatiques et
conflits relationnels) et des stratgies dajustement au stress rduites (notamment dans le cadre
dun trouble de la personnalit), les antcdents familiaux de troubles somatoformes.

Troubles somatoformes tous les ges

3.

70

Smiologie
Les troubles somatoformes sont caractriss par des symptmes et signes cliniques dallure non
psychiatriques relis en fait un trouble mental. Les symptmes et signes cliniques de ces troubles
tant dallure non psychiatriques, la dmarche naturelle des patients est daller consulter dabord
un mdecin non psychiatre. Il nexiste pas danomalies lsionnelles mais de trs probables modifications psychophysiologiques fonctionnelles. On peut parler de symptmes ou signes cliniques
somatoformes. Il faut viter de parler de symptmes ou signes cliniques mdicalement inexpliqus et surtout bannir le terme de symptmes ou signes cliniques hystriques.

3.1.

Symptmes et signes fonctionnels


Il sagit de plaintes fonctionnelles pouvant toucher les domaines corporels suivants:
* gastro-intestinal;
* cardiovasculaire;
* gnito-urinaire et sexuel;
* cutan.
Lassociation de multiples plaintes fonctionnelles polymorphes et durables a t appele
syndrome de Briquet.

3.2. Symptmes

et signes dallure neurologique

Il sagit de symptmes ou signes cliniques dallure neurologique pouvant:


* t oucher la sphre motrice, avec altration de la coordination et de lquilibre, faiblesse localise, parsie, contracture, dystonie, tremblement, aphonie, diplopie, difficult de dglutition,
rtention durine, etc.;
* t oucher la sphre sensorielle et sensitive, plus souvent le ct gauche, avec diminution
de la sensibilit, ccit, surdit, parfois des hallucinations souvent polysensorielles et
fantasmatiques;
 tre des mouvements anormaux, des convulsions, ou des crises dallure pileptique avec
*
perte de connaissance.
Le terme de symptmes ou signes pseudo neurologiques est viter. Ces symptmes et signes
ne respectent pas lorganisation anatomique du systme nerveux central ou priphrique. Ils
peuvent tre influencs par la suggestion. Il faut noter que ces symptmes et signes peuvent tre
associs environ dans 30% des cas une maladie neurologique (par exemple convulsion non
pileptique et crise pileptique, faiblesse non systmatise et sclrose en plaque ou myasthnie, contracture et dystonie idiopathique). Dans ce cas, ces symptmes ou signes ne sont pas
expliqus entirement par la maladie neurologique. La frquence de la comorbidit neurologique
impose donc la prudence quant linterprtation psychiatrique de symptmes ou signes neurologiques prsentant une organisation anatomique peu vidente.

281

70

Les troubles psychiatriques tous les ges

3.3. Symptmes

douloureux

Il sagit de douleurs dont lintensit doit tre value par une chelle visuelle analogique. On parle
de symptmes douloureux aigus si la dure est infrieure 6 mois, et chroniques si la dure est
suprieure 6 mois. Une pathologie mdicale non psychiatrique peut tre associe ces symptmes, mais celle-ci nexplique pas alors la svrit et/ou le maintien de la douleur.

4.

Les troubles psychiatriques


Il existe trois troubles somatoformes principaux: le trouble somatisation, le trouble de conversion et le trouble douloureux. Ces troubles se distinguent en fonction du type de symptmes ou
signes cliniques:
* s il sagit de symptmes ou signes cliniques touchant plusieurs domaines corporels, on
voquera le trouble somatisation;
* s il sagit de symptmes ou signes cliniques dallure neurologique, on voquera le trouble de
conversion;
* et sil sagit de symptmes douloureux, on voquera le trouble douloureux.
Deux autres troubles somatoformes sontidentifis:
* l hypochondrie: conviction errone de prsenter une pathologie mdicale non psychiatrique
qui persiste plus de 6 mois malgr un bilan mdical appropri et rassurant;

282

* l a peur dune dysmorphie corporelle ou dysmorphophobie: proccupation portant sur un


dfaut imaginaire de lapparence physique.

Symptmes
ou signes
cliniques

Critre
temporel

Trouble
somatisation

Trouble
conversion

Trouble
douloureux

Symptmes ou
signes cliniques
touchant
plusieurs
domaines
corporels

Symptmes ou
signes cliniques
dallure
neurologique

Symptmes
douloureux

Conviction
errone de
prsenter une
pathologie
mdicale non
psychiatrique,
qui persiste
malgr un
bilan mdical
appropri et
rassurant.

Dbut avant
lge de 30ans
et volution
depuis plusieurs
annes

Facteur
psychologique
de stress
dclenchant ou
entretenant le
trouble

Facteur
psychologique
de stress
dclenchant ou
entretenant le
trouble

Plus de 6 mois

Hypochondrie

Peur dune
dysmorphie
corporelle
Proccupation
portant sur
un dfaut
imaginaire de
lapparence
physique

Troubles somatoformes tous les ges

4.1. Diagnostics
4.1.1. Pour

70

positifs

poser le diagnostic dun trouble somatisation

Il faut:
 es symptmes fonctionnels atteignant dans la forme complte au moins trois des domaines
* d
corporels cits plus haut, donc il faut une relative svrit de symptmes;
* une volution ayant dbut avant lge de 30 ans et voluant depuis plusieurs annes;
* des rpercussions fonctionnelles;
* et surtout labsence de diagnostic diffrentiel.
Les bilans complmentaires ncessaires des pathologies mdicales non psychiatriques sont donc
raliser, mais il faut savoir aussi les arrter une fois le diagnostic psychiatrique pos.
Des tableaux cliniques moins complets que le trouble somatisation sont appels troubles somatoformes indiffrencis (si la dure est suprieure 6 mois) et non spcifis (si la dure est infrieure
6 mois). Ils natteignent gnralement quun domaine corporel. Les mdecins non psychiatres
frquemment confronts des troubles somatoformes indiffrencis ont propos leur propre
appellation, utilisant le plus souvent le terme de trouble fonctionnel ou de trouble psychogne. Ainsi, on retrouvera notamment: en gastro-entrologie: la colopathie fonctionnelle, le
syndrome du colon irritable, en cardiologie/pneumologie: la spasmophilie ou syndrome dhyperventilation ou ttanie normocalcmique, la prcordialgie non angineuse, en neurologie: les
cphales de tension, en rhumatologie/mdecine interne: la fibromyalgie (ou syndrome polyalgique idiopathique diffus SPID), le syndrome de fatigue chronique, en stomatologie: le syndrome
algodysfonctionnel de lappareil manducateur (SADAM), en gyncologie: les vulvodynies, anodynies, algies pelviennes, syndrome douloureux prmenstruel, etc
Lensemble de ces troubles appartient la catgorie des troubles somatoformes. Cependant, du
fait de leur frquence et de leur svrit psychiatrique moins grande que le trouble somatisation
complet, la prise en charge de ces formes cliniques plus lgres et monosymptomatiques reste du
domaine des spcialits non psychiatriques.

4.1.2. Pour

poser le diagnostic dun trouble de conversion

Il faut:
* des symptmes ou signes dallure neurologique;
* un facteur psychologique retrouv;
* des rpercussions fonctionnelles;
* et surtout labsence de diagnostic diffrentiel.
Les bilans complmentaires ncessaires sont donc raliser pour liminer une maladie neurologique expliquant mieux les symptmes et signes cliniques.
Les psychiatres distinguent les troubles de conversion en fonction de la sphre dallure neurologique prpondrante des symptmes. Ainsi on parlera de trouble de conversion de type moteur,
sensitif/sensoriel, et de type malaise/convulsion.
Les mdecins non psychiatres qui ont affaire frquemment des troubles conversion ont propos
leur propre appellation, utilisant le plus souvent le terme de trouble psychogne. Ainsi, on retrouvera donc les paralysies psychognes, les aphonies psychognes, les surdits psychognes, les
crises non pileptiques psychognes, etc.

283

70

Les troubles psychiatriques tous les ges

4.1.3. Pour

poser le diagnostic dun trouble douloureux

Il faut:
* des symptmes douloureux;
* un facteur psychologique retrouv;
* des rpercussions fonctionnelles;
* et surtout labsence de diagnostic diffrentiel.
Cependant, une pathologie mdicale non psychiatrique source de douleur est possible. Pour
conserver le diagnostic de trouble douloureux il faut que les symptmes douloureux soient alors
insuffisamment expliqus par la pathologie mdicale non psychiatrique associe. Les bilans
complmentaires ncessaires sont donc raliser pour liminer une maladie neurologique expliquant mieux les symptmes et signes cliniques.
On peut distinguer:
* une forme aigu (moins de 6 mois);
* une forme chronique (plus de 6 mois);
* et une forme associe une pathologie mdicale non psychiatrique.

4.2. Diagnostiques
4.2.1. Pathologies
284

diffrentiels

mdicales psychiatriques

Les troubles somatoformes doivent tre nettement diffrencis de deux troubles psychiatriques:
 es troubles factices qui correspondent la production intentionnelle de signes ou symp* D
tmes physiques ou psychologiques, pour jouer le rle de malade. Le trouble factice est galement appel syndrome de Mnchhausen et reste en fait exceptionnel.
 es troubles psychosomatiques, qui sont des pathologies mdicales non psychiatriques (avec
* D
une lsion identifiable) pour lesquels des facteurs psychologiques (en particulier facteurs de
stress) jouent un rle prpondrant comme facteur dclenchant ou entretenant.

4.2.2. Pathologies

mdicales non psychiatriques

Le bilan complmentaire sera guid par les symptmes et le contexte dapparition. Il permettra
dliminer une pathologie mdicale non psychiatrique pouvant mieux expliquer la smiologie.

4.3. Comorbidits
4.3.1. Pathologies

mdicales psychiatriques

Un trouble somatoforme peut tre associ dautres troubles psychiatriques comorbides quil
sagit dvaluer, en particulier:
* le trouble dpressif caractris;
* les troubles anxieux;
* le trouble de ladaptation;
* les troubles de personnalit.

Troubles somatoformes tous les ges

70

Les frontires diagnostiques peuvent tre difficiles tablir entre un pisode dpressif caracteris associ un trouble somatoforme de type douloureux et un pisode dpressif caractris
avec de simples symptmes douloureux (qui sont frquents chez les dprims). Cependant, dans
le deuxime cas, les symptmes douloureux disparaissent lors de lamlioration de la symptomatologie dpressive.
Les troubles dissociatifs (amnsie dissociative, trouble dpersonnalisation/dralisation)
peuvent tre galement associs au trouble conversion.

4.3.2. Pathologies

mdicales non psychiatriques

Les troubles somatoformes peuvent tre frquemment comorbides dune pathologie mdicale
non psychiatrique quil sagit de ne pas sous-valuer.

4.4. Notions
4.4.1. Le

de physio/psychopathologie

concept historique de conversion hystrique

Le terme conversion provient du vocabulaire de la thermodynamique est correspond la transformation dune nergie en une autre.
Le terme hystrie provient tymologiquement du grec hystera qui signifie utrus. Le terme
hystrie tait dj utilis par les mdecins grecs pour voquer des maladies secondaires la
migration dun utrus rest trop longtemps strile aprs la pubert.
Plus mtaphoriquement la psychanalyse attribua les symptmes et signes cliniques de la maladie
hystrique, non pas directement la migration de lorgane utrus, mais la conversion dune
nergie psychique en nergie somatique. Laspect sexuel de lutrus est retrouv puisque
lnergie psychique, qui sera convertie, serait relie la reprsentation dun traumatisme
sexuel. La conversion permettrait le refoulement dans linconscient de cette reprsentation anxiogne que la conscience ne pourrait pas assumer. Ce refoulement se ferait au prix de symptmes ou
signes cliniques hystriques qui seraient la mise en scne symbolique par le corps (nergie somatique) de la reprsentation du traumatisme sexuel, que ce traumatisme soit rel ou symbolique.
Cependant, bien que les facteurs de stress soient retrouvs dans les facteurs de risque, dclenchant ou entretenant des troubles somatoformes, leur nature sexuelle est loin dtre la rgle,
et dans certains cas sacharner dcrypter la symbolique du traumatisme sexuel inconscient sera
au mieux inutile.

4.4.2.Les

modles actuels psychophysiologiques

Les modles actuels permettent de dpasser le clivage entre la psych et le soma et entre
discipline neurologique et psychiatrique. Bas sur un postulat psychophysiologique retrouvant
dans toute exprience une dimension subjective (vcue) et objective (mesurable par les outils
de la neuroimagerie fonctionnelle), les modles actuels associent les troubles somatoformes
des modifications fonctionnelles des rgions crbrales impliques dans la rgulation motionnelle et la reprsentation de soi (cortex cingulaire et cortex prfrontal ventro-mdial notamment).
Les facteurs de stress pourraient entraner des modifications du fonctionnement de ces rgions.
Chez certaines personnes vulnrables il y aurait alors un dfaut dintgration psychophysiologique harmonieux des vcus motionnels. Les rgions crbrales impliques dans la rgulation
motionnelle et la reprsentation de soi pourraient alors venir inhiber/moduler les rgions plus
directement responsables des symptmes et signes cliniques: par exemple, le cortex central
moteur en cas de trouble de conversion de type moteur, ou le cortex parital en cas de trouble de
conversion de type sensitif.

285

70

Les troubles psychiatriques tous les ges

Bien que ces modles doivent encore tre confirms par de nouvelles tudes de neuroimagerie
fonctionnelle, ils montrent que les troubles somatoformes constituent une nigme psychophysiologique passionnante la fois pour le psychiatre et le neurologue, mais aussi une nigme pour
le sujet lui-mme, ouvrant la ncessit dune prise en charge adapte.

5.

Le pronostic et lvolution

5.1.

La mortalit
La mortalit est principalement lie au suicide en cas de trouble dpressif comorbide. Elle peut
tre iatrogne, lie des investigations ou interventions mdicales ou chirurgicales injustifies
(exemple: la prise en charge inutile en ranimation (avec intubation) dans le cas des troubles de
conversion avec crise non pileptique).

5.2. La

morbidit

La morbidit et le pronostic fonctionnel sont altrs en cas de syndrome clinique svre, de comorbidit psychiatrique ou non psychiatrique, de diagnostic tardif (avec rptition des examens paracliniques, dhospitalisations ou de prises en charge aux urgences), de dure dvolution longue,
de difficult pour reconnatre les facteurs de stress et motionnels engags frquemment dans
ces troubles.

286

6.

La prise en charge psychiatrique

6.1. Lhospitalisation
Lhospitalisation est en gnral non ncessaire. Une hospitalisation courte en mdecine peut tre
parfois indique pour raliser les examens complmentaires permettant dliminer un diagnostic
diffrentiel de pathologie mdicale non psychiatrique. La prsence dune comorbidit psychiatrique avec signes de gravit peut parfois galement ncessiter une hospitalisation en psychiatrie.
En pdopsychiatrie, lhospitalisation peut tre ncessaire pour une valuation pluridisciplinaire
avec double prise en charge systmatique et coordonne:
 diatrique avec exploration mdicale non psychiatrique pour liminer les principaux diagnos* P
tics diffrentiels, en ciblant les examens complmentaires utiles et en sachant les limiter, et
pour rassurer au mieux lenfant-ladolescent et sa famille tout en ouvrant sur la dimension
psychologique.
 dopsychiatrique avec observation clinique et recherche des comorbidits psychiatriques,
* P
mise en place dune prise en charge adapte tout en limitant les facteurs de maintenance et
les bnfices secondaires.

Troubles somatoformes tous les ges

6.2. Initier

70

la prise en charge psychiatrique

Lobjectif est dviter de multiplier au-del du raisonnable des investigations contribuant prenniser le trouble, et de savoir orienter le patient sur un suivi psychiatrique. Il faut garder lesprit
que la dmarche de sant normale dun individu prsentant une plainte dallure non psychiatrique
est de consulter un mdecin non psychiatre en premire ligne. Lobjectif est donc de reconnatre
la lgitimit de cette dmarche et dinformer le patient afin quil trouve un intrt progressif une
dmarche de sant tourne vers la sant mentale.
Pour cela des stratgies de communication du diagnostic de troubles somatoformes peuvent tre
utilises. Il faut notamment:
 econnatre que les symptmes sont vritables : les symptmes sont rels et peuvent
* R
tre trs effrayants et invalidants, il sagit de ne pas contester leur lgitimit, ne jamais dire
il ny a rien.
 onner une tiquette: donner le nom du trouble mental, donner des noms alternatifs que le
* D
patient puisse comprendre, les termes fonctionnels ou motionnels sont souvent bien accepts par les patients, et rassurer sur le fait quil sagit dune maladie commune et reconnue.
 voquer les facteurs dclenchants et de maintenance: il ne sagit pas dune pathologie
*
mdicale non psychiatrique avec une lsion, les examens complmentaires ont permis de
laffirmer et des examens complmentaires ne sont pas ncessaires, les facteurs prdisposants
et causaux sont difficiles identifier, mais ils peuvent tre lis au stress et aux motions,
les facteurs de maintenance peuvent crer un cercle vicieux impliquant: inquitude-stresssymptmes-inquitude. La recherche de ces facteurs fait partie de la dmarche diagnostique
qui peut gagner tre complte par un avis psychiatrique spcialis.
 iscuter du traitement: les mdicaments ne sont pas efficaces en labsence de comorbidit
* D
psychiatrique dpressive ou anxieuse ( la nuance prs de lintrt des antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline dans la fibromyalgie et des
antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine dans la dysmorphophobie). Par
contre, il existe des preuves scientifiques que le traitement psychologique est efficace. Il est
indispensable de discuter avec le patient de lorientation ncessaire vers une prise en charge
psychiatrique, en soulignant que la maladie peut samliorer.

6.3. Poursuivre
6.3.1. Maintien

la prise en charge psychiatrique

dune prise en charge collaborative

Le maintien dune prise en charge collaborative avec le mdecin orientant le patient sur le
psychiatre est ncessaire, au moins au dbut. Cette double prise en charge mdicale et psychiatrique permet de rassurer au dbut le patient et de limiter les consultations aux urgences.

6.3.2. Maintien

dune relation mdecin-patient

Une perspective de psychologie de la sant (cf. Item 01), permettant au patient de mieux identifier
son stress peru, son soutien social peru, son contrle peru et ses stratgies dajustement au
stress est ncessaire. partir de cette perspective partage avec le mdecin orientant le patient,
une prise en charge psychiatrique plus spcifique en particulier de gestion motionnelle doit tre
ralise. Les objectifs thrapeutiques doivent tre modestes mais centrs chez ladulte sur lattnuation des symptmes et de leur retentissement psychosocial plutt que la gurison (cf.Item117).

287

70

Les troubles psychiatriques tous les ges

6.3.3. Traitement

de la comorbidit

La prsence dune comorbidit dun trouble dpressif caractris, dun trouble anxieux, dun
trouble de ladaptation ou dun trouble de personnalit ncessite chez ladulte une prise en charge
spcifique combinant notamment pour les deux premiers pharmacothrapie par antidpresseur et
psychothrapie, et privilgiant labord psychothrapeutique en premire intention chez lenfant
et ladolescent.

6.3.4.Traitement

spcifique

En labsence de trouble psychiatrique comorbide, des approches thrapeutiques ciblant les


mcanismes psychophysiologiques entretenant le trouble somatoforme (voir encadr) permet
damliorer les symptmes et signes cliniques en particulier dans les troubles somatoformes
pauci-symptomatiques ou de types douloureux:
 elaxation avec ses exercices respiratoires, la baisse de la tension musculaire et le biofeedback.
* R
* Mditation (avec ses exercices dentranement attentionnel).
* L a thrapie cognitivo-comportementale (qui amliore la reconnaissance et la gestion
motionnelle).
Si le facteur de stress retrouv comme facteur dclenchant et entretenant est avant tout li
la dynamique familiale, une prise en charge en thrapie systmique peut tre propose. Cest
notamment le cas chez lenfant et ladolescent avec les thrapies familiales.

288

En dehors des indications mentionnes plus haut, les antidpresseurs srotoninergiques


permettent parfois de rduire les symptmes des troubles somatoformes en labsence de trouble
dpressif caractris associ. Leur efficacit reste cependant mdiocre. Les troubles conversion
type de dficit moteur peuvent tre amliors par la rTMS ciblant le cortex moteur.
En pdopsychiatrie, la prise en charge spcifique repose essentiellement sur une approche
psychothrapeutique:
 sychothrapie individuelle avec une approche psychopathologique et/ou cognitive et
* P
comportementale.
* Thrapie familiale.
Les antidpresseurs chez lenfant et ladolescent nont pas dindication en dehors de la prsence
dun trouble comorbide tel quun pisode dpressif caractris ou un trouble anxieux ne rpondant pas la prise en charge psychothrapeutique.

6.3.5. Stratgies

de rhabilitation

En cas de symptmes svres une prise en charge centre sur le handicap est ncessaire.
Ltiologie psychiatrique des symptmes ou signes cliniques ne doit pas conduire sous-valuer
les rpercussions fonctionnelles du trouble.

Troubles somatoformes tous les ges

70

Pour en savoir plus


Correspondance entre DSM-IV-TR et DSM-5
DSM-IV-TR

DSM-5

Troubles somatoformes

Troubles symptomatologie
somatique et apparente

Somatic symptom and related disorders


Trouble somatisation

Troubles symptomatologie somatique


Somatic symptom disorder
Trouble symptomatologie

Trouble de conversion

neurologique fonctionnel
Functional neurological symptom disorder

Trouble douloureux

Troubles symptomatologie somatique


prdominance douloureux
Somatic symptom disorder with predominant pain

Hypocondrie

Crainte excessive davoir une maladie


Illness anxiety disorder

Trouble psychosomatique

Facteurs psychologiques
influenant une affection mdicales
Psychological factors affecting other mdical conditions

Le terme troubles somatoformes tait employ la fois par la classification de lAssociation


Amricaine de Psychiatrie (DSM-IV-TR) et la classification de lOrganisation mondiale de la sant
(CIM-10). CF. Item 59.
La nouvelle version de la premire (DSM-5) a officialis le remplacement du terme troubles somatoformes par troubles symptomatologie somatique et apparent en centrant ce chapitre
sur un trouble symptomatologie somatique qui intgre la fois le trouble somatisation et
le trouble somatoforme indiffrenci. Le trouble douloureux est dsormais une forme clinique
spcifique du trouble symptomatologie somatique. Le trouble de conversion sappelle dsormais trouble symptomatologie neurologique fonctionnel. Enfin, lhypocondrie sappelle dans
le nouveau DSM-5 crainte excessive davoir une maladie .
La nouvelle version de la classification de lOMS (CIM-11) nest pas encore dfinitive mais un
changement dappellation, pas forcment identique, est attendu pour ce chapitre sur les troubles
somatoformes. Ces changements dappellation simposeront peut-tre dans les annes futures
mais ne modifient pas fondamentalement les contenus cliniques et thrapeutiques abords dans
ce chapitre.

289

70

Les troubles psychiatriques tous les ges

Rsum
Les troubles somatoformes doivent tre diffrencis des troubles psychosomatiques, qui sont
des pathologies mdicales non psychiatriques (avec une lsion identifiable) pour lesquels des
facteurs psychologiques (en particulier facteurs de stress) jouent un rle prpondrant comme
facteur dclenchant ou entretenant. Les troubles somatoformes dsignent un ensemble de symptmes, de signes, de syndromes ou de plaintes de type physique pour lesquels aucune anomalie
identifiable de type lsionnel ne peut tre incrimin.

Points clefs

290

Il existe trois troubles somatoformes principaux:


* le trouble somatisation;
* le trouble de conversion;
* le trouble douloureux.
Ces troubles se distinguent en fonction du type de symptmes ou signes cliniques:
* sil sagit de symptmes ou signes cliniques touchant plusieurs domaines corporels, on voquera le trouble
somatisation;
* sil sagit de symptmes ou signes cliniques dallure neurologique, on voquera le trouble de conversion;
* sil sagit de symptmes douloureux, on voquera le trouble douloureux.
La prise en charge consiste:
*  viter de multiplier au-del du raisonnable des investigations contribuant prenniser le trouble;
* savoir orienter le patient sur un suivi psychiatrique;
* il est important de reconnatre la ralits des symptmes et plaintes du patients et dinformer le patient sur sa maladie
afin quil trouve un intrt progressif une dmarche de sant tourne vers la sant mentale.

Rfrences pour approfondir


Guelfi J.-D., Rouillon F. Manuel de psychiatrie. dition: 2e dition. Issy-les-Moulineaux: Elsevier
Masson; 2012. 888 p.

Autres troubles
item 56

Sexualit normale
et ses troubles
I. Le comportement sexuel normal
II. C
 onduite tenir devant un trouble sexuel
III. Les troubles des conduites sexuelles

Objectifs pdagogiques
* Identifier les principaux troubles de la sexualit.
* Dpister une affection organique en prsence dun trouble sexuel.
* Savoir aborder la question de la sexualit au cours dune consultation.

56

56

Les troubles psychiatriques tous les ges

1.

Le comportement sexuel normal


La sant sexuelle est un tat de bien-tre physique, mental et social dans le domaine de la sexualit.
Elle requiert une approche positive et respectueuse de la sexualit et des relations sexuelles, ainsi
que la possibilit davoir des expriences sexuelles qui soient sources de plaisir et sans risque,
libre de toute coercition, discrimination ou violence.
OMS, 2002
Les limites dun comportement sexuel normal sont dautant plus difficiles dfinir que la sexualit
de ladulte reste empreinte, plus directement que nimporte quel autre comportement, de lvolution de la sexualit infantile, elle-mme marque par des contraintes ducatives, morales et
sociales qui subissent des modifications au cours du temps et selon les cultures.
La relation sexuelle est prcde dune phase de dsir sexuel associe aux fantasmes. Elle est
constitue de plusieurs phases successives, que ce soit chez lhomme ou chez la femme:
* L a phase dexcitation, caractrise chez lhomme par ltablissement de lrection, et chez
la femme par la lubrification vaginale et la tumescence de la muqueuse du tiers infrieur du
vagin.
* L a phase en plateau, durant laquelle les phnomnes de la phase dexcitation restent stables.
Cette phase ncessite le maintien dune stimulation (cot).

292

* L orgasme est une manifestation complexe et globale de lorganisme, vcu gnralement


comme un plaisir intense. Chez lhomme orgasme et jaculation concident gnralement;
chez la femme, lorgasme est plus complexe et peut-tre unique ou multiple. La diffrence
vaginale ou clitoridienne correspond des modalits de stimulation diffrente, mais est
sous-tendue par une mme entit anatomophysiologique (gland ou piliers du clitoris).
* I l sensuit la phase de rsolution, pendant laquelle les phnomnes de la phase dexcitation
diminuent rapidement; chez lhomme, lorgasme est suivi dune priode rfractaire, pendant
laquelle toute stimulation sexuelle est inefficace.
Lactivit sexuelle met en jeu:
* les effecteurs priphriques (organes gnitaux, zones rognes primaires et secondaires),
leur vascularisation, leur innervation,
* l e systme nerveux central, avec la dopamine qui serait plus particulirement implique dans
les phnomnes de plaisir et de dsir, alors que la srotonine exercerait un rle anti-libido et
retarderait lorgasme, les endorphines joueraient un rle dans la phase rfractaire.
La dfinition dune sexualit normale est difficile tablir, cest surtout le vcu individuel, en
relation avec le/la/les partenaire(s), qui comptedans les limites de la loiet la capacit de la
personne trouver un quilibre et une satisfaction dans ses pratiques. Les notions de dviance,
de normalit de laccomplissement de lacte sexuel et didentit de rle comportemental peuvent
varier selon les cultures et les poques.
Lge, en particulier linstallation de la mnopause ou de landropause, modifie galement lactivit sexuelle du fait du dficit en strognes ou en testostrone. Un traitement substitutif hormonal pourra alors tre propos (oestroprogestatif chez la femme ou par testostrone chez lhomme
sous stricte surveillance mdicale et en respectant les contre-indications).

Sexualit normale et ses troubles

2.

56

Conduite tenir devant un trouble sexuel

2.1. Entretien
Il sagit dun moment fondamental du bilan des dysfonctions sexuelles.
* Idalement en deux temps: le patient seul puis avec son partenaire habituel.
 n ralise dabord un interrogatoire classique qui permet galement de nouer une relation
* O
mdecin malade.
* Chez la femme, on recueillera avec prcision toute lhistoire gynco-obsttricale.
 nsuite, on cherche comprendre la nature prcise et lhistorique du problme sexuel (dbut
* E
brutal ou progressif, caractre permanent ou occasionnel, primaire ou secondaire).
- Quel est le motif de la consultation ce moment prcis?
- Q
 uels sont les lments les plus importants du dveloppement psychosexuel du patientet
lexistence ventuelle dexpriences sexuelles traumatiques?
- Q
 uelle sont ses relations avec sa famille? Ses parents? Son partenaire sexuel(difficults
de couple)? Quelle reprsentation a-t-il du couple et de la sexualit?
- Q
 uel est son environnement? Son contexte culturel et ses attitudes envers la sexualit? La
recherche de facteurs de stress, de conduites addictives, dvnements de vie rcents ngatifs (deuil, chmage, infertilit) ou positifs (naissance dun enfant, nouvelle rencontre).
- Quel est sa perception du genre et linvestissement de son rle masculin ou fminin?
- C
 omment sest construite sa sexualit? Son couple? Quelles sont ses habitudes et
pratiques? En considrant tout particulirement la rponse sexuelle et ses diffrentes
phases (dsir, excitation, orgasme, rsolution).

2.2. Examen

clinique

* Dabord gnral, on recherche tout particulirement:


- une obsit,
- un syndrome dapne du sommeil,
- d
 es signes de maladies gnrales (diabte, maladie cardio-vasculaire ou neurologique,
cancer, hmochromatose),
 es signes dhypogonadisme ou de trouble endocrinien (hyperprolactinmie, maladies
- d
thyrodiennes ou surrnaliennes),
- d
 es prises mdicamenteuses (antihypertenseurs, anticholinergiques, antihistaminergiques, diurtiques, traitements hormonaux, psychotropes, contraceptifs oraux,
chimiothrapie),
- des antcdents de radiothrapie pelvienne ou lombo-aortique.
* puis urologique:
- malformation, coudure (maladie de Lapeyronie),
- hypotrophie testiculaire,
- perte de pilosit,
- phimosis,
- nodules fibreux
* gyncologique (irritation, mycoses, malformations, douleurs chroniques, endomtriose);

293

56

Les troubles psychiatriques tous les ges

 t enfin psychiatrique (recherche de troubles anxieux ou dpressifs, de conduites addictives,


* e
de consommation excessive dalcool, de toxiques ou de produits dopants).
Tout au long de cet examen il convient de garder une attitude empathique et de rester neutre.

2.3. Bilan

paraclinique

Il sera ralis en fonction des rsultats de linterrogatoire et de lexamen clinique et pourra


comporter:
 FS, ionogramme, glycmie, bilan lipidique, bilan hpatique, cratininmie, parfois bilan
* N
hormonal (TSH, LH, Prolactine, testostrone libre et totale avec protine de transport TeBG,
FSH et oestradiol, PSA).
 oppler des membres infrieurs et des artres gnitales, plthysmographie pnienne
* D
nocturne, cavernographie (fuite veineuse, Lapeyronie)

3.

Les troubles des conduites sexuelles


Les troubles des conduites sexuelles sont classiquement distingus entrois catgories:

3.1.
294

Les dysfonctions sexuelles


La dfinition des dysfonctions sexuelles a beaucoup volu au cours du temps. Elles sont
aujourdhui dcrites en rfrence la phase de la relation sexuelle qui est altre.
Le caractre permanent ou occasionnel, lanciennete (primaire ou secondaire), la slectivit
(concerne un seul partenaire) ainsi que le rle respectif des facteurs psychiatrique et non psychiatrique est ncessaire dans la description des dysfonctions sexuelles. Leur intensit sera galement value ainsi que leur retentissement psychologique pour le sujet.
Une proportion assez leve dhommes et de femmes dans la population gnrale souffre de
dysfonctions sexuelles (5 35% selon le type et le sexe).
Les causes sont multiples dans la majorit des cas.
* L es facteurs psychologiques individuels jouent un rle trs important (ducation sexuelle,
expriences sexuelles antrieures traumatisantes comme un viol ou des violences sexuelles,
anxit de performance, attitude du partenaire [rejet, humiliation, absence de dsir, difficults conjugales]). Un trouble psychiatrique comorbide (30% des castrouble dpressif ou
anxieux, addiction, plus rarement psychose, anorexie mentale), un trouble de personnalit
peuvent induire des dysfonctions sexuelles ou les aggraver.
* Parmi les causes mdicales non psychiatriques, il faudra rechercher:
- un diabte,
- une obsit,
- un syndrome dapne du sommeil,
- une pathologie cardiovasculaire (athrome, hypertension),
- u
 ne maladie neurologique (pilepsie, atteinte mdullaire, neuropathie vgtative, sclrose
en plaques, maladie de Parkinson),
- une maladie endocrinienne (surrnales, thyrode, hyperprolactinmie, hypogonadisme),
- un cancer,

Sexualit normale et ses troubles

56

- une hmochromatose,
- une affection urologique ou gnitale,
- une maladie infectieuse (VIH).
 es mdicaments peuvent tre en cause (antihypertenseurs, anticholinergiques, anti* D
histaminiques, diurtiques, traitements hormonaux, psychotropes, contraceptifs oraux,
chimiothrapie).
* L a dysfonction sexuelle peut galement sinstaller aprs une chirurgie mutilante (ex: prostate, testicule, sein, utrus, chirurgie digestive mutilante) ou une radiothrapie pelvienne
ou lomboaortique.

3.1.1. Troubles

du dsir sexuel
(diminution ou absence des fantasmes et du dsir)

On peut galement, mais plus rarement, observer une aversion pour tout ou partie des activits
sexuelles (parfois primaire).

3.1.2. Troubles

de lexcitation

Chez lhomme
Il sagit de troubles de lrection qui concerne 30% des hommes de plus de 50 ans. Ils peuvent
concerner des difficults obtenir lrection, la maintenir jusqu la fin de lactivit sexuelle ou
une diminution de la rigidit de lrection. Le maintien des rections matinales signe en gnral
lorigine psychogne du trouble de mme que la slectivit pour un ou une partenaire ou encore
le caractre occasionnel de limpuissance. Les causes mdicales non psychiatriques ne sont pas
rares (environ 50% aprs 50 ans). Limpuissance primaire est rare.
Chez la femme
Il sagit de troubles de lexcitation avec absence de lubrification vaginale et dintumescence. Ils
sont frquents aprs la mnopause en labsence de traitement substitutif.

3.1.3. Troubles

de lorgasme (incluant ljaculation prcoce)

Il sagit dune difficult (diminution de la frquence ou de lintensit), dune absence ou dun retard
lorgasme aprs une phase normale de stimulation et dexcitation sexuelle.
Ce trouble est assez frquent chez la femme (25% des femmes).
Chez lhomme elle est en gnral lie un trouble rectile.
Ces troubles incluent ljaculation prcoce chez lhomme. Celle-ci est banale lors des premiers
rapports puis peut tre persistante ou occasionnelle. Ljaculation se produit alors avant, pendant
ou juste aprs la pntration et surtout avant que le sujet ne le souhaite.
On peut plus rarement observer une anjaculation ou un retard ljaculation en particulier en
post opratoire dune chirurgie prostatique ou lorsque le sujet est g.

3.1.4. Troubles

sexuels avec douleurs

* L es dyspareunies sont des rapports sexuels douloureux et difficiles. Celles-ci peuvent empcher la pntration (dyspareunie superficielle ou dintromission, plus souvent psychologiques)
ou la rendre douloureuse (dyspareunie profonde). Elles peuvent se compliquer de vaginisme.
* L es vulvodynies sont dfinies par une sensation dinconfort ou de brlures en labsence de
toute lsion. Elles peuvent entraner des perturbations de la sexualit.

295

56

Les troubles psychiatriques tous les ges

* L e vaginisme est un spasme involontaire et persistant des muscles du prine et de ceux qui
entourent le tiers externe du vagin, empchant toute pntration. Il est souvent primaire et
dorigine psychogne.

3.2. Les

dviances sexuelles

Anciennement appeles perversions sexuelles, qualifies de troubles paraphiliques (DSM-5) ou


de troubles de la prfrence sexuelle (CIM-10).
Lactivit sexuelle dviante implique des objets inanims, la souffrance ou lhumiliation de
soi-mme ou de son partenaire, ou encore des enfants ou dautres personnes non consentantes et est lorigine dune souffrance de lindividu ou dune altration de son fonctionnement
socioprofessionnel.
Les dviances sexuelles incluent:
* lexhibitionnisme,
* le ftichisme,
* le frotteurisme,
* la pdophilie,
* le masochisme sexuel,
* le sadisme sexuel,
* le transvestisme,
* le voyeurisme,
* les paraphilies non spcifies.

296

Elles dbutent en gnral ladolescence et concernent majoritairement des hommes (90%des


cas). Leur volution est en rgle gnrale chronique. Elles peuvent tre indispensables pour
aboutir lacte sexuel ou, seulement pisodiques (stress, consommation de toxiques). La comorbidit avec des pathologies psychiatriques svres est rare (moins de 5% des cas), les troubles
de personnalit sont frquemment associs. Lassociation avec une hypersexualit est frquente.
Ltiologie est inconnue, probablement multifactorielle, mais on retient la frquence des antcdents dabus sexuels (un tiers des cas).
La plupart des sujets atteints de paraphilie svre naccdent aux soins quau dcours dune
condamnation et dans le cadre dune injonction de soins. La loi du 17 juin 1998 (dont le champ
daction a ensuite t largi par plusieurs lois successives) propose, dans le cadre dun suivi
sociojudiciaire, des mesures spcifiques de surveillance et dassistance pouvant comprendre une
injonction de soins, elles sont destines prvenir la rcidive et sont places sous le contrle du
juge dapplication des peines.
Un mdecin coordonnateur charg de larticulation sant-justice est alors dsign par le juge
dapplication des peines pour valuer et coordonner le suivi mdico-psychologique dans le cas
dune mesure dinjonction de soins. Aucun traitement ne pourra tre instaur sans le consentement du patient mais, si ce dernier refuse, lemprisonnement pourra tre mis excution. Toutes
les paraphilies ne se compliquent pas de dlit ou de crime sexuel (viol, inceste, exhibitionnisme)
et un certain nombre dentre elles demeurent dordre priv (ftichisme par exemple ou relations
sadomasochistes librement consenties au sein dun couple). Environ un quart des crimes et
dlits sexuels sont commis par des sujets atteints de paraphilie (exhibitionnisme, sadisme
sexuel, pdophilie). Les victimes mineures sont de loin les plus frquentes (2/3 des cas). Les
paraphilies sont souvent associes entre elles et il est important de les rechercher chez tout sujet
ayant commis un crime ou un dlit sexuel afin de pouvoir mieux valuer le risque de rcidive (les
pdophilies homosexuelles tant les plus risque de rcidive) et surtout de proposer un traitement adapt au type de paraphilie.

Sexualit normale et ses troubles

56

3.3. Lhypersexualit
Elle est dfinie par une frquence excessive, croissante et non contrle du comportement sexuel,
en rgle non dviant, dont les consquences sont ngatives pour le sujet qui en est atteint. Elle
sera aborde dans la question addictions comportementales mme si le concept daddiction
sexuelle, souvent utilis pour qualifier lhypersexualit, demeure discut.
Lhypersexualit peut galement tre secondaire :
* une dsinhibition dorigine psychiatrique:
- pisode maniaque,
- conduite addictive.
* une tiologie neurologique:
- syndrome frontal,
- syndrome de Kleine-Levin ou de Klver Bucy,
- maladie de Parkinson traite,
- dmence.
 la consommation occasionnelle ou rgulire de drogues (cocane), dalcool ou de produits
*
dopants base de testostrone.

pour en savoir plus


Transsexualisme

Bien quil affecte les conduites sexuelles, le transsexualisme ou trouble de lidentit sexuelle est avant tout un trouble
de lidentit de genre (masculin/fminin). Il se caractrise par la conviction profonde et durable, chez un sujet normalement constitu, dappartenir au sexe oppos celui de son anatomie. Il saccompagne dun sentiment dinconfort et
dinadquation quant son sexe dclar, avec un dsir intense dtre dbarrass de ses caractristiques sexuelles,
coupl celui dacqurir lapparence corporelle du sexe oppos et dtre considr par autrui comme faisant partie du
sexe oppos. Il est rare (1/30 000 1/100 000).
Lidentit sexuelle doit tre distingue de lorientation sexuelle qui correspond lattirance rotique envers les hommes,
les femmes ou les deux sexes.

Rsum
Aborder les troubles des conduites sexuelles implique de comprendre:
 ue les conduites sexuelles sont marques par des contraintes ducatives, morales et sociales
* q
qui subissent des modifications au cours du temps et selon les cultures;
* que la relation sexuelle comporte diffrentes phases:
- phase de dsir sexuel associ aux fantasmes,
- phase dexcitation,
- phase en plateau,
- phase dorgasme,
- phase de rsolution.
La dfinition dune sexualit normale est tablie suivant le vcu individuel, en relation avec le/
la/les partenaire(s), et la capacit de la personne trouver un quilibre et une satisfaction dans ses
pratiques, dans les limites de la loi. Les notions de dviance, de normalit de laccomplissement de
lacte sexuel et didentit de rle comportemental peuvent varier selon les cultures et les poques.

297

56

Les troubles psychiatriques tous les ges

Points clefs
Les troubles des conduites sexuelles sont classiquement distingus entrois catgories:
* Dysfonctions sexuelles, classes en fonction de la phase de la relation sexuelle qui est altre:
- Troubles du dsir sexuel.
- Troubles de lexcitation.
- Troubles de lexcitation.
- Troubles de lorgasme.
L

es
dviances
sexuelles (anciennement appeles perversions sexuelles, terme qui nest plus utiliser).
*
* Lhypersexualit doit faire voquer en psychiatrie:
- Un pisode maniaque.
- Une conduite addictive.

Rfrences pour approfondir


Dysfonctions sexuelleset troubles de lidentit sexuelle:
* Abrg de psychiatrie de ladulte. Lemprire et coll. Ed Masson. 2006. p. 213-229.
Dviances sexuelles:

298

 rise en charge des auteurs dagression sexuelle lencontre de mineurs de moins de 15 ans
* P
(recommandations HAS 2010). Document consultable sur le site internet de la HAS: http://www.
has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-03/aas_-_recommandations.pdf.
 ecommandations WFSBP pour le traitement pharmacologique des paraphilies (2010).
* R
Document consultable sur le site internet de la World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) dans la rubrique Treatment guidelines: Guidelines for the biological treatment of paraphilias. http://www.wfsbp.org/fileadmin/user_upload/Treatment_
Guidelines/Paraphilias_Guidelines.pdf.
* Approche psychiatrique des dviances sexuelles. F Thibaut. d Springer Verlag 2011.

Autres troubles
item 108

Troubles du sommeil de
lenfant et de ladulte
I. I ntroduction
II. Insomnie
III. La somnolence diurne excessive
IV. Les parasomnies de ladulte et de lenfant

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer les troubles du sommeil du nourrisson, de lenfant
et de ladulte.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

108

108 Les troubles psychiatriques tous les ges


1.

Introduction
Chez ladulte, le sommeil normal survient la nuit, il dure en moyenne 7 8 heures, avec de grandes
variations interindividuelles en fonction:
* de lge,
* du sexe,
* de lindividu lui-mme (court/long dormeur, sujet du matin/du soir).

1.1.

Rgulation veille-sommeil
De faon gnrale, lalternance veille-sommeil est rgie par deux processus:
* Le processus homostasique (processus S): Je dors car je suis fatigu;
* le processus circadien (processus C): Je dors car cest lheure de dormir.
Le processus homostasique, accumulatif augmente tout au long de la veille et diminue pendant
le sommeil.
Le processus circadien dpend de loscillateur circadien que lon appelle horloge biologique,
situe dans les noyaux suprachiasmatiques. Lhorloge biologique module les tats de vigilance
mais aussi dautres paramtres dont les scrtions hormonales, la temprature interne, les

nuit

jour

nuit

jour

nuit

300

6h

18 h

6h

18 h

Processus circadien (C)


Processus homostasique (S)
Figure 1. Le processus homostasique S saccumule au fur et mesure de lveil, il diminue lors du sommeil.
Le processus circadien C dfinit une propension lveil leve la journe et faible la nuit avec un nadir vers
4h du matin. Le dclenchement du sommeil et sa fin sont dtermins par linteraction des deux processus.

Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

108

cycles de division cellulaire et lhumeur. Le rythme endogne de loscillateur circadien est le plus
souvent lgrement suprieur 24 h, il doit donc tre rgulirement remis lheure pour tre
exactement de 24 h. Pour cela, lhorloge biologique est soumise linfluence de synchroniseurs
externes, dont le principal est linformation photique (alternance lumire-obscurit) mais aussi
les rythmes sociaux, lactivit physique.
Les deux processus interagissent entre eux selon le modle de la figure 1.
Il existe enfin un rythme ultradien de la vigilance, plus rapide que le rythme circadien, denviron
90 minutes qui rgle par ailleurs la priodicit du sommeil paradoxal et des cycles de sommeil.

1.2. Mthodes

dexploration du sommeil

Lexamen de rfrence pour ltude du sommeil est la polysomnographie. Il sagit dun enregistrement
lectro-physiologique qui permet de recueillir durant le sommeil du sujet les paramtres suivants:
* lectro-encphalogramme(EEG): activit lectrique du cortex crbral,
* lectro-oculogramme (EOG): dtection des mouvements oculaires,
* lectro-myogramme(EMG): mesure du tonus musculaire,
* paramtres cardiorespiratoires (dtection des variations du dbit respiratoire, saturation,
mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux, rythme cardiaque),
* paramtres moteurs: dtection des mouvements de jambes,
* enregistrement vidoconcomitant.
LEEG, EOG et EMG sont ncessaires linterprtation du sommeil normal, les autres paramtres
permettent le diagnostic de pathologies du sommeil.
Dautres examens (dcrits ci-dessous) peuvent par ailleurs tre raliss:
* agenda de sommeil,
* actimtrie,
* polygraphie ventilatoire.
* Tests itratifs de latence dendormissement.
* Tests de maintien de lveil.

1.3.

Caractristiques du sommeil normal


Deux types de sommeil sont distinguer, ce sont deux tats physiologiques extrmement
diffrents:
* L e sommeil lent (de lger profond): caractris par une activit EEG qui se ralentit progressivement (50 + 25 % du sommeil total);
* L e sommeil paradoxal: caractris par une activit EEG rapide, proche de la veille, des mouvements oculaires rapides et une abolition du tonus musculaire (25 % du sommeil total).
Les tats de sommeil lent lger, sommeil lent profond et sommeil paradoxal alternent tout au long
de la nuit selon une organisation dite en cycle. Un cycle de sommeil normal dbute par du sommeil
lent, dont la profondeur augmente progressivement, puis se termine par du sommeil paradoxal.
Les cycles se rptent et leur architecture volue au fur et mesure que le sommeil dure. En dbut
de nuit, le sommeil lent (et notamment profond) occupe la majeure partie du temps de sommeil,
puis il se rduit (voire disparat) alors que le temps de sommeil paradoxal augmente. Lalternance
des cycles de sommeil peut tre visualise au moyen de lhypnogramme.

301

108 Les troubles psychiatriques tous les ges

Figure 2. Lhypnogramme est une reprsentation graphique de la succession des diffrents stades de vigilance au cours de la nuit qui dfinit des cycles de sommeil. Lenregistrement dbute peu aprs 22h et se
termine vers 8h. Noter la prdominance du sommeil lent profond en dbut de nuit et celle du sommeil
paradoxal en fin de nuit. V: Veille; SP: Sommeil paradoxal; N1: Stade 1 sommeil lent lger; N2: Stade 2
sommeil lent lger; N3: Sommeil lent profond.

2.

Insomnie

2.1. Donnes

pidmiologiques

302
La plainte dinsomnie est extrmement frquente en population gnrale: 30% des adultes ont
prsent durant leur vie une insomnie transitoire, et 10% une insomnie chronique. La prvalence
est plus leve chez les femmes et augmente avec lge.

2.2. Diagnostic

positif

2.2.1. Dfinition
Le diagnostic de linsomnie est clinique. Linsomnie est une plainte, elle ne peut tre dfinie par la
dure objective du sommeil. Aprs stre assur que le sujet a les opportunits suffisantes pour
dormir, il sagit de:
* difficults dendormissement,
* et/ou plusieurs veils nocturnes avec difficults pour se rendormir,
* et/ou rveils matinaux prcoces avec incapacit de se rendormir.
Linsomnie doit tre responsable dun retentissement diurne ngatif sur les activits du sujet et
tre associe des symptmes fonctionnels (fatigue, troubles cognitifs, irritabilit, perturbation
de lhumeur, mais aussi cphales, troubles de la libido, troubles gastro-intestinaux).

Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

2.2.2.valuation

108

clinique

Lvaluation dune plainte dinsomnie est en premier lieu clinique. Elle a pour objectifs den
valuer la svrit, le retentissement, et ses caractristiques peuvent orienter le diagnostic tiologique. Elle ne peut tre value sans connaissance du contexte clinique (antcdents mdicaux
non psychiatriques, psychiatriques, facteurs iatrognes et toxiques).
Lvaluation spcifique dune plainte dinsomnie doit:
 echercher les circonstances initiales et modalits de linstallation de linsomnie (facteurs
* R
dclenchant ventuels dordre mdicale psychiatrique ou non psychiatrique).
* Dcrire lvolution de linsomnie:
- volution naturelle,
- effets dventuels traitements hypnotiques,
- effets de mesures comportementales prises par le patient.
* Apprcier la typologie de linsomnie:
- difficults dendormissement: dure estime de lendormissement, activits prcdant le
coucher, prsence de ruminations anxieuses, gne physique au coucher,
- rveils nocturnes multiples: nombre et dure des veils nocturnes, cause des veils
nocturnes, dure estime des rendormissements, activits du sujet lorsquil est rveill la
nuit (polyurie, grignotages, tabac),
- rveil trop prcoce: heures habituelles du rveil dfinitif, cause de lveil dfinitif, activit
du sujet avant de se lever.
* Apprcier lenvironnement de sommeil du dormeur.
* Dcrire les consquences diurnes de linsomnie.
- symptmes fonctionnels,
- consquences sur lemploi, la scolarit,
- retentissement sur le fonctionnement social et affectif.
Lintensit de linsomnie peut tre value au moyen doutils cliniques simples comme lIndex de
svrit de linsomnie qui est auto-questionnaire qui peut tre facilement complt la consultation. Un score suprieur 14/28 indique une insomnie dintensit moyenne, au-del de 21/28
linsomnie est svre.

2.2.3. E xamens

complmentaires

Le recueil des informations cliniques peut tre complt par un agenda de sommeil sur quelques
semaines. Le patient indique chaque jour ses heures de lever, coucher, le temps estim pass
dormir, les horaires de ses rveils nocturnes, la qualit du rveil le matin et de la vigilance la
journe.
Une actimtrie peut galement tre ralise. Lactimtre est un acclromtre port au poignet
comme une montre. Il peut enregistrer pendant plusieurs semaines les niveaux dactivit du sujet,
reflet de lalternance veille-sommeil. Cet outil est moins fiable que la polysomnographie, mais
permet dapprcier les rythmes veille-sommeil en conditions cologiques.
La ralisation dune polysomnographie nest pas recommande dans le cadre de lexploration
dune insomnie primaire. Elle se justifie dans le cadre du bilan dun syndrome des jambes sans
repos (cf. infra) ou en cas de suspicion de syndrome dapnes du sommeil ou parasomnies
associes.

303

108 Les troubles psychiatriques tous les ges


2.3. Diagnostic

diffrentiel

Le diagnostic dinsomnie ne pose en gnral pas de difficults. Cependant, linsomnie


dendormissement doit tre distingue du syndrome de retard de phase du sommeil, au cours
duquel la priode propice au sommeil est retarde de plusieurs heures, le tableau clinique associe
alors un coucher tardif associ un lever tardif.

2.4. Formes

cliniques

On distingue:
* l insomnie aigu transitoire (galement appele insomnie dajustement), le plus souvent en
lien avec un facteur dclenchant rcent vident,
* l insomnie chronique (symptmes prsents au moins 3 fois par semaine voluant depuis plus
de 3 mois). Les diffrentes formes cliniques de linsomnie chronique sont dtailles ci-dessous.

2.4.1. Insomnies

primaires

2.4.1.1.Insomnie psychophysiologique

304

Il sagit de linsomnie la plus frquente. Elle dbute toujours par un tableau dinsomnie dajustement, en lien avec un facteur initial stressant (psychologique ou physique). Face cette insomnie,
le sujet va dvelopper malgr lui des comportements dysfonctionnels (se coucher trop tt, faire
des grasses matines pour rcuprer , faire des siestes) entretenus par des schmas de pense
inadapts (se forcer dormir, attribuer linsomnie un grand nombre de problmes diurnes, rester
dans le lit permet de rcuprer). Lchec de ces stratgies gnre une anxit, des ruminations
excessives conduisant un hyperveil mental (penses intrusives, incapacit perue arrter
lactivit mentale qui empche lendormissement) et une hyperactivation physiologique (incapacit se dtendre). Cet tat dhyperveil conduit une prennisation de linsomnie, on parle
ainsi du cercle vicieux de linsomnie.
Lapproche non mdicamenteuse est le traitement de premire intention de linsomnie psychophysiologique. Elle repose sur la thrapie cognitive et comportementale de linsomnie (TCC).
La TCC permet une rducation du sommeil en quelques sances avec une efficacit au moins
comparable aux hypnotiques. Elle comporte deux versants:
* Sur le versant comportemental:
- restriction du temps pass au lit,
- viction de la sieste,
- t echnique du contrle du stimulus (qui vise grer lhoraire du coucher en fonction de la
propension au sommeil).
* Sur le versant cognitif, le travail consiste corriger les croyances et attitudes errones vis
vis du sommeil.
Enfin, un travail de psychoducation doit tre effectu afin de retrouver et maintenir une bonne
hygine de sommeil.

2.4.1.2.Insomnie paradoxale
Le problme dinsomnie est li une mauvaise perception du sommeil. Les patients se plaignent
dune rduction importante de la quantit de leur sommeil en dpit de labsence de perturbations objectives de la quantit de sommeil. La TCC de linsomnie est galement le traitement de
premire intention.

Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

108

2.4.1.3.Insomnie primaire idiopathique


Elle est rare et dbute souvent dans lenfance, sans facteur dclenchant initial ni facteur prennisant. Linsomnie volue sans priodes de rmission. Sa prise en charge est difficile.

2.4.2.Insomnies

secondaires

2.4.2.1.Insomnies dorigine psychiatrique


De nombreuses pathologies psychiatriques sont associes une plainte dinsomnie, en
particulier:
* Troubles de lhumeur:
-
 pisode dpressif caractris: linsomnie est volontiers caractrise par un rveil trop
prcoce,
 pisode maniaque: linsomnie est dans ce contexte rarement responsable de fatigue
-
diurne.
* T roubles anxieux: linsomnie se manifeste souvent par des difficults dendormissement ou
des rveils nocturnes multiples.
* L es tats de stress post-traumatique: linsomnie est souvent un symptme central du trouble
(syndrome dhypervigilance), associe des cauchemars (syndrome de reviviscence).
La persistance de linsomnie dans le contexte dun trouble psychiatrique chronique est un facteur
clairement identifi de rechute et/ou de rcidive de ce dernier.
La prise en charge de linsomnie dorigine psychiatrique doit tre intgre celle du ou des trouble(s) psychiatriques associ. Dans un premier temps, le traitement du trouble psychiatrique
sous-jacent doit tre conduit. La persistance de linsomnie malgr une prise en charge efficace
des autres symptmes psychiatriques justifie alors un traitement spcifique. Les mesures non
mdicamenteuses doivent alors tre privilgies.

2.4.2.2.Insomnies dorigine iatrogne


Des facteurs iatrognes ou toxiques doivent tre recherchs:
* Prise de mdicaments:
- corticodes systmiques,
- hormones thyrodiennes,
- traitements psychostimulants,
- certains antidpresseurs stimulants.
* Sevrage de mdicaments:
- psychotropes, en particuliers hypnotiques,
- antalgiques opiodes.
* Consommation excessive de:
- cafine,
- stupfiants stimulants (cocane, amphtamines).
* Intoxication thylique et son sevrage.

2.4.2.3.Insomnies dorigine mdicale non psychiatrique


Les pathologies affectant le systme nerveux central (maladie dAlzheimer, maladie de Parkinson,
atteinte vasculaire, tumorale, inflammatoire) ou endocriniennes (hyperthyrodie) sont frquemment associes une insomnie. Des symptmes tels que la dyspne, la pollakiurie, peuvent tre

305

108 Les troubles psychiatriques tous les ges


responsables dveils intra-sommeil, et la douleur (dorigine rhumatismale, musculaire, digestive) peut occasionner des troubles du sommeil.

2.4.3.Le

syndrome des jambes sans repos

Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est une cause majeure dinsomnie dendormissement
et de maintien. Il reste cependant largement sous-diagnostiqu. Il touche environ 5% de la population, est plus frquent chez la femme et chez les sujets de plus de 65 ans. La physiopathologie
du SJSR repose sur des anomalies du transport du fer au niveau crbral sous-tendues par une
vulnrabilit gntique. Le manque de disponibilit du fer est responsable dune dysrgulation
du systme dopaminergique.

2.4.3.1.Diagnostic positif
Le diagnostic est clinique et dfini par la prsence de 4 critres:
 ensations dsagrables au niveau des jambes responsables dun besoin irrpressible de les
* S
mobiliser (impatiences).
* Les symptmes sont aggravs par limmobilit et la position allonge.
* Les symptmes sont soulags par le mouvement.
* Les symptmes sont plus intenses le soir par rapport la journe (caractre vespral).

306

Dans 80% des cas, le SJSR est associ des mouvements priodiques des membres. Il sagit de
flexions priodiques des orteils, du pied, du genou ou de la hanche, durant quelques secondes.
Ces contractions, si elles sont nombreuses, sont responsables dune importante fragmentation
du sommeil. Le diagnostic des mouvements priodiques des membres est polysomnographique,
le sujet nen ayant que rarement conscience.
Un lectromyogramme des membres infrieurs nest pas indiqu pour explorer un SJSR, si il est
ralis il ne rvle aucune anomalie.

2.4.3.2.Diagnostic diffrentiel
Le SJSR doit tre distingu:
 e linsuffisance veineuse chronique (sensations de jambes lourdes, survenant lors de la
* D
station debout prolonge, soulage par la position allonge).
 es neuropathies (sensations dsagrables non associes un besoin de bouger les jambes,
* D
absence de caractre vespral).
 es akathisies (effet secondaire classique des neuroleptiques et antipsychotiques, intensit
* D
rythme par les prises, survenue en position debout).
* De lartrite des membres infrieurs (douleurs survenant lors de la marche).

2.4.3.3.Formes cliniques
On distingue:
* Le SJSR idiopathique (a forte composante familiale).
* Les formes secondaires:
- carence martiale,
- insuffisance rnale svre,
- maladie de Parkinson,
- dorigine iatrogne (antidpresseurs, neuroleptiques et antipsychotiques).

Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

108

2.4.3.4.Traitement
Le traitement tiologique est privilgier en premire intention dans les formes secondaires
(correction dune carence martiale, adaptation de traitements).
Le traitement repose sur les agonistes dopaminergiques (PramipexoleSIFROL;
RopiniroleADARTREL; RotigotineNEUPRO) faible posologie.
Les traitements de 2e ligne reposent sur les drivs opiodes et certains antipileptiques.

2.5. Dmarche

diagnostique

307

Figure 3. Dmarche diagnostique de linsomnie.

108 Les troubles psychiatriques tous les ges


2.6. La

prescription dhypnotiques

La prescription dun hypnotique est envisageable, mais seulement sur une courte priode (de
quelques jours 2 ou 3 semaines), et dans la seule indication de linsomnie dajustement.
Les molcules hypnotiques agissent par agonisme sur les rcepteurs GABA-A et appartiennent
deux classes thrapeutiques:
* L es benzodiazpines hypnotiques (ex: Lormtazpam - Noctamide; Loprazolam - Havlane).
* Les molcules Z, ou hypnotiques demi-vie courte (Zolpidem-Stilnox;
Zopiclone-Imovane).
Les hypnotiques posent des problmes:
* De dpendance:
- t olrance: perte defficacit moyen terme aux mmes doses ou ncessit daugmenter les
doses pour maintenir lefficacit,
- syndrome de sevrage.
* Deffets secondaires:
- somnolence diurne rsiduelle,
- troubles mnsiques,
- confusion, surtout chez le sujet g,
- risque de chute,
- e
 ffet dpresseur respiratoire (La prescription de benzodiazpine est contre-indique chez
un sujet souffrant de syndrome dapnes du sommeil).
308

Le choix de lhypnotique doit porter sur des molcules demi-vie courte, sans mtabolites actifs
(de prfrence les molcules Z), pour une prescription limite 4 semaines.
En fonction du contexte clinique, certains antidpresseurs proprits sdatives
(Mirtazapine-Norset), certains antihistaminiques (Hydroxyzine-Atarax) de premire gnration ou la mlatonine peuvent tre une alternative aux hypnotiques conventionnels.

2.7. Linsomnie

de lenfant

Linsomnie du jeune enfant repose sur la plainte des parents dune insuffisance de sommeil. Elle
correspond un trouble de linstallation et du maintien du sommeil nocturne. Elle se traduit par
des difficults dendormissement avec opposition au coucher ou pleurs, des veils nocturnes
(souvent multiples) ou plus rarement par une nuit courte.
En labsence dtiologie mdicale non psychiatrique, la prise en charge repose essentiellement
sur des mesures comportementales, et parfois une prise en charge psychologique de lenfant et
de ses parents.

2.7.1. Difficults

dendormissement et veils nocturnes

Chez lenfant de moins de 3 ans, le trouble le plus frquent est un conditionnement anormal
lendormissement: lenfant ne sest jamais endormi seul ou ne sait plus sendormir seul. Il est
incapable de sendormir sans biberon.
Une insomnie chez lenfant peut tre favorise par une absence ou une incohrence des routines
de coucher proposes lenfant, un manque de fermet des parents qui se laissent dborder par
les multiples demandes de lenfant pour viter dtre mis au lit.

Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

2.7.2. Troubles

108

de linstallation du rythme jour/nuit

La peur quun enfant nait pas assez dormi, les conseils souvent donns de ne jamais rveiller un
enfant qui dort, font que trs souvent les difficults dendormissements ou les veils nocturnes se
compliquent dun trouble de linstallation du rythme circadien de 24 heures.
Il sagit le plus souvent dun retard de phase favoris parune opposition au coucher avec coucher
et lever tardifs. Ces levers tardifs mme sils ne surviennent que 2 fois par semaine, le week-end,
peuvent entraner tous les jours un dcalage des siestes et surtout du sommeil nocturne.

2.7.3. Les

insomnies symptomatiques

2.7.3.1.Dmarche diagnostique
Une insomnie symptomatique doit tre voque devant:
* Des veils nocturnes longs (suprieurs 15 minutes).
 n temps de sommeil sur les 24 heures trs diminu (de plus de 2 heures par rapport la
* U
moyenne pour lge).
* Des veils apparaissant ds la premire partie de la nuit.
* Un sommeil agit entre les veils.
* Un retentissement diurne important.
* Un examen mdical non psychiatrique anormal:
- retard staturo-pondral,
- surpoids, obsit,
- anomalies neurologiques,
- dveloppement psychomoteur anormal.

2.7.3.2.Formes cliniques
Il faudra penser rechercher et traiter les affectionssuivantes:
* Une affection neurologique ou psychiatrique avec ou sans dficits sensoriels (ccits en particulier) et/ou pilepsie. Certains de ces dficits, plus souvent dorigine gntique comme les
syndromes de Rett, de Willi-Prader, dAngelman, de Smith-Magenis, seront presque systmatiquement associs des insomnies graves lies des troubles spcifiques de linstallation du
rythme circadien et/ou des anomalies de la structure du sommeil ou des apnes du sommeil.
 ne affection mdicale: les diabtes insulino-dpendant et insipide (en raison de la polla* U
kiurie), lasthme, leczma sont frquemment associs une insomnie. Chez les jeunes enfants
il faudra systmatiquement liminer: une otite chronique, un reflux gastro-sophagien, une
intolrance aux protines du lait de vache.
* Une insomnie iatrogne:
- p
 sychostimulants (en cas de traitement dun trouble de lattention/hyperactivit par
exemple),
- corticodes.
* Une insomnie associe un trouble neuro-dveloppemental:
- autisme,
- trouble dficit de lattention/hyperactivit.

309

108 Les troubles psychiatriques tous les ges


3.

La somnolence diurne excessive

3.1.

Donnes pidmiologiques
La somnolence diurne excessive (SDE) se dfinit par un besoin excessif de dormir durant la
journe.
Il sagit dune plainte frquente, 15% de la population prsentant une somnolence modre et
4-5% une somnolence svre.
La SDE reprsente un enjeu de sant publique du fait du risque majeur daccident dont elle peut
tre responsable. La SDE revt de ce fait des implications mdico-lgales. En effet, la somnolence
fait partie de la liste des affections mdicales incompatibles avec lobtention ou le maintien du
permis de conduire (arrt du 21 dcembre 2005).

310

3.2. Diagnostic

positif

3.2.1. valuation

clinique

Lvaluation dune plainte de SDE est en premier lieu clinique. Elle a pour objectifs den valuer
la svrit, le retentissement, et ses caractristiques peuvent orienter le diagnostic tiologique.
Elle ne peut tre value sans connaissance de la qualit et la quantit du sommeil de nuit, du
contexte clinique (antcdents mdicaux non psychiatriques, psychiatriques, facteurs iatrognes
et toxiques).
Lvaluation spcifique dune plainte de somnolence doit comporter:
* Les circonstances initiales et modalit de linstallation de la somnolence.
* Les horaires de survenue de la somnolence:
- continue ou fluctuante,
- variations circadiennes.
* Caractriser les accs de sommeil diurnes:
- nombre daccs par jour,
- dure,
- caractre rafrachissant ou non,
- circonstances de survenue (inactivit/activit),
- caractre irrpressible,
- prsence dune activit onirique associe.
* La qualit du rveil le matin, sensation de sommeil de nuit rparateur ou inertie du sommeil.
* Le retentissement fonctionnel de la somnolence:
- handicap peru par le patient,
- risque accidentogne.
Lintensit de la somnolence peut tre value au moyen doutils cliniques simples comme
lchelle de somnolence dEpworth qui est auto-questionnaire qui peut tre facilement complt
la consultation. Un score suprieur 10/24 indique une somnolence diurne excessive, celle-ci
est svre au-del de 15/24.

Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

108

chelle de somnolence dEpworth


Instructions: pour rpondre, utilisez lchelle suivante en entourant le chiffre le plus appropri pour chaque situation.
0 = ne somnolerait jamais
1 = faible chance de sendormir
2 = chance moyenne de sendormir
3 = forte chance de sendormir

Actuellement

Faible chance de
sendormir

Chance moyenne de
sendormir

Forte chance de
sendormir

Score
Ne somnolerait jamais

Situations

Assis en train de lire

En train de regarder la tlvision

Assis inactif dans un lieu public (cinma, thtre, runion)

Comme passager dans une voiture (ou transport en commun)


roulant pendant 1 h

Allong laprs-midi lorsque les circonstances le permettent

tant assis en parlant avec quelquun

Assis au calme aprs un repas sans alcool

Dans une voiture immobilise depuis quelques minutes

3.2.2.Mesures

311

objectives de la somnolence

Deux examens valids permettent dvaluer de faon objective la plainte de somnolence. Ils
doivent tre systmatiquement prcds dun enregistrement polysomnographique.
* L es tests itratifs de latence dendormissement (TILE) mesurent la propension du sujet
sendormir la journe. Les TILE sont utiliss pour poser le diagnostic de somnolence.
Le sujet est invit 5 reprises (9 h, 11 h, 13 h, 15 h et 17 h) sallonger dans le lit et ne pas
rsister au sommeil. La latence dendormissement est mesure pour chaque test. Le test est
interrompu au bout de 20 minutes si le sujet ne sest pas endormi ou 15 minutes aprs son
endormissement. Une latence dendormissement moyenne infrieure 8 minutes signe une
somnolence pathologique.

108 Les troubles psychiatriques tous les ges


* L es tests de maintien de lveil (TME) mesurent la capacit du sujet rester veill durant la
journe. Les TME sont utiliss pour valuer lefficacit du traitement de la somnolence. Le TME
a de plus une valeur mdico-lgale (arrt du 21 dcembre 2005). Le sujet, install dans un
fauteuil en semi-pnombre est invit rsister au sommeil lors de 4sessions. La latence dendormissement est mesure chaque session (interrompue 40 minutes si le sujet ne sest pas
endormi). Une latence dendormissement moyenne infrieure 19 minutes est pathologique.

3.3. Diagnostic

diffrentiel:

Deux symptmes sont distinguer de la somnolence:


* La fatigue:
- sensation daffaiblissement physique ou psychique,
- survenant le plus souvent la suite defforts qui en impose larrt,
- rversible au moins partiellement avec la mise au repos.
* La clinophilie:
- rester allong la journe tout en tant veill,
- symptme frquemment observ dans les troubles de lhumeur.

3.4. Formes

312

cliniques

La SDE est multifactorielle, pouvant tre la consquence de perturbations du sommeil de nuit (en
particulier le SAS), en lien avec des facteurs toxiques, tre secondaire des pathologies psychiatriques ou non, ou tre le symptme principal des hypersomnies centrales.

3.4.1. Le

syndrome dapnes du sommeil

Le syndrome dapnes du sommeil (SAS) est une pathologie frquente, touchant 5-10% de la
population gnrale.

3.4.1.1.Aspects cliniques:
Il est plus frquent chez lhomme, chez les sujets en surpoids et souffrant dobsit. Chez ces
sujets, le diagnostic de SAS doit tre voqu devant:
* Des symptmes diurnes:
- SDE,
- sommeil peru comme non rparateur,
- cphales matinales,
- troubles cognitifs,
- troubles de la libido,
- irritabilit.
* Des manifestations nocturnes:
- ronflement, parfois pauses respiratoires observes par lentourage,
- polyurie nocturne (plus de 2 mictions par nuit),
- hypersalivation,
- sueurs nocturnes, pauses respiratoires constates par lentourage, sensation dtouffement.
Les complications de ce syndrome sont dordre cardiovasculaires et mtaboliques (hypertension
artrielle, manifestations ischmiques cardiaques ou crbrales).

Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

108

3.4.1.2.Diagnostic
La suspicion diagnostique doit tre confirme par enregistrement nocturne (polygraphie ventilatoire ou polysomnographie). Cet enregistrement met en vidence de nombreux arrts respiratoires:
* Apnes: interruption complte de la respiration de plus de 10 secondes.
* Hypopnes: diminution partielle de la respiration de plus de 10 secondes, associs une
dsaturation en oxygne et/ou un micro-veil.
Un index dapne/hypopnes (IAH) suprieur ou gal 5 par heure de sommeil confirme le
diagnostic. Lintensit du SAS se dfinit par lIAH:
* Lgre: IAH entre 5 et 15/h,
* Modre: IAH entre 15 30/h,
* Svre: IAH suprieur 30/h.
Le plus souvent le mcanisme est obstructif (dfinissant le syndrome dapnes-hypopnes
obstructif du sommeil), parfois il est central (par dysfonctionnement de la commande ventilatoire).

3.4.1.3.Traitement
Lorsque le SAS est svre, le traitement de rfrence est la ventilation en pression positive continue applique au moyen dun masque.
Lindication dun traitement pour un SAS lger modr doit tre pose en fonction du contexte
clinique (retentissement fonctionnel, facteurs de risque cardiovasculaire), et une alternative la
pression positive continue doit tre privilgie:
* Prise en charge dun ventuel surpoids.
 rthse davance mandibulaire (prothse mandibulaire porte la nuit, induisant une propul* O
sion en avant de la mandibule permettant de librer les voies ariennes suprieures)
 rise en charge chirurgicale ORL (chirurgie du voile du palais, des amygdales, des piliers et de
* P
la paroi postrieure du pharynx), dont la balance bnfice/risque doit tre pese.
Il faut y associer des mesures hygino-dittiques et une ducation thrapeutique du patient
pour favoriser lobservance et une prise en charge des comorbidits cardiovasculaires et mtaboliques. Enfin, un syndrome dapnes du sommeil non trait est une contre-indication la prescription de benzodiazpines.

3.4.2.Le

syndrome dinsuffisance de sommeil

On lappelle galement privation chronique de sommeil. Le sujet ne dort pas aussi longtemps
quil le devrait pour maintenir un niveau dveil normal. La somnolence est volontiers plus forte en
deuxime partie de journe. Le syndrome dinsuffisance de sommeil saccompagne par ailleurs de
signes fonctionnels divers, notamment cognitifs.
Linterrogatoire est le plus souvent suffisant pour retenir le diagnostic en prcisant les horaires
habituels de sommeil et la notion dun allongement du temps de sommeil durant les week-ends
ou les vacances.

3.4.3. Les

hypersomnies secondaires

3.4.3.1.Hypersomnie dorigine physiologique


La SDE est frquente au cours de la grossesse, se manifestant principalement lors du premier
trimestre.

313

108 Les troubles psychiatriques tous les ges


3.4.3.2.Hypersomnie dorigine iatrogne ou toxique
De nombreux traitements peuvent tre responsables dune somnolence diurne excessive:
* Traitements psychotropes:
- benzodiazpines et apparents,
- antipsychotiques,
- thymorgulateurs,
- antidpresseurs.
* Antipileptiques.
* Antihistaminiques.
* Antalgiques opiodes.
Certains toxiques peuvent galement tre responsables de somnolence:
* Lors de leur prise:
- cannabis,
- alcool,
- opiodes.
* Lors de leur sevrage:
- cocane,
- amphtamines,
- cafine.

314

Dans ce cas, linterrogatoire doit rechercher des lments chronologiques sur linstauration des
traitements et linstallation de la somnolence, la rversibilit de la somnolence larrt pour
dgager une imputabilit.

3.4.3.3.Hypersomnie dorigine psychiatrique


Il sagit essentiellement dhypersomnie dans un contexte dpisode dpressif caractris. Lhypersomnie nest pas rare dans le cadre dun pisode dpressif caractris, et plus
particulirement:
* Chez le sujet jeune.
* Chez la femme.
* Dans le cadre dun trouble bipolaire.
* Dans le cadre dun trouble affectif saisonnier.
Le traitement est en premier lieu celui du trouble de lhumeur sous-jacent.

3.4.3.4.Hypersomnie dorigine mdicale non psychiatrique


Elles sont principalement dorigine neurologique:
* Traumatisme crnien.
* Lsions crbrales (tronc crbral, hypothalamus).
* Maladie de Parkinson idiopathique.
* Maladie de Steinert.
* Sclrose en plaque.
* Syndrome post-mononuclose infectieuse.
Le traitement est tiologique lorsquil est possible, sinon symptomatique avec un traitement
stimulant de lveil.

Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

3.4.4.Les

108

hypersomnies centrales

3.4.4.1.Narcolepsie-cataplexie
La narcolepsie est une maladie rare dont la prvalence est estime 0,025%. Lincidence de la
narcolepsie suit une courbe bimodale avec un pic 15 ans et un second 35 ans. Les formes familiales de narcolepsie sont rares (1-2%). Elle reste largement sous diagnostique.
La cause de la narcolepsie-cataplexie reste inconnue, dorigine vraisemblablement multifactorielle impliquant des facteurs gntiques et des facteurs environnementaux. Sur le plan physiopathologique, la narcolepsie correspond la perte de fonction des neurones orexine/hypocrtine,
un neurotransmetteur scrt par une petite population neurones de la partie dorso-latrale de
lhypothalamus. Un mcanisme neurodgnratif auto-immun est fortement suspect.
Le diagnostic de narcolepsie doit tre voqu devant:
* La ttrade symptomatique qui associe:
- u
 ne SDE, svre, caractrise par des accs de sommeil diurnes multiples et courts, incoercibles, rafrachissants, souvent accompagns dactivit onirique ;
- d
 es cataplexies, abolitions brve et brutale du tonus musculaire, gnralises ou partielles,
sans altration de la conscience, dclenches par une motion le plus souvent positive
(rire, surprise) La cataplexie est un signe pathognomonique de la narcolepsie-cataplexie ;
- d
 es hallucinations nocturnes (hypnagogiques lendormissement, hypnopompiques au
rveil) ;
- d
 es paralysies du sommeil (paralysie complte et transitoire, durant quelques secondes
quelques minutes survenant au moment de lendormissement ou du rveil).
* Un sommeil de nuit perturb (insomnie, agitation nocturne).
* Une prise de poids involontaire au dbut des symptmes (30% des sujets narcoleptiques sont
en surpoids).
Le diagnostic de narcolepsie-cataplexie repose sur lobservation clinique lorsque les symptmes
sont typiques. Il est recommand cependant de pratiquer une polysomnographie suivie de TILE
qui objectivent:
* Un sommeil de nuit fragment.
* Une latence dapparition du sommeil paradoxal courte.
* Une latence moyenne dendormissement aux TILE infrieure 8 minutes.
* La prsence de sommeil paradoxal sur au moins 2 des 5 TILE.
Le typage HLA peut tre informatif. La prsence de HLA DQB1*0602 est retrouv dans prt de 97%
des sujets souffrant de narcolepsie-cataplexie mais se retrouve aussi dans 25% de la population
gnrale. Ainsi, ce test na pas de relle valeur diagnostique. En revanche labsence de lassociation DQB1*0602 exige la prsence de critres cliniques incontestables pour retenir le diagnostic.
Le diagnostic formel est apport par le dosage de lorexine/hypocrtine dans le liquide cphalorachidien, qui rvle un taux bas voire effondr.
Lvolution de la maladie est chronique, avec une absence damlioration spontane.
Le traitement de la narcolepsie-cataplexie est symptomatique. Il cible les deux symptmes les
plus invalidants de la maladie:
* Traitement de la somnolence:
- amnagement de siestes,
- traitement stimulant de lveil (Modafinil-Modiodal; Mthylphnidate-Ritaline).
* T raitement des cataplexies: antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de
la noradrnaline (Venlafaxine-Effexor) et le sodium oxybate (Xyrem).

315

108 Les troubles psychiatriques tous les ges


Par ailleurs, une prise en charge du surpoids est indispensable, tout comme des amnagements
sur le plan professionnel ou scolaire.

3.4.4.2.Hypersomnie idiopathique
Lhypersomnie idiopathique est une affection rare, didentification rcente et dtiopathognie
imprcise. Elle commence souvent chez ladulte jeune, et les formes familiales sont frquentes.
On retrouve une SDE souvent svre, continue et prsente ds le rveil. Contrairement la narcolepsie, les accs de sommeil diurnes sont longs (plusieurs heures) et non restaurateurs de vigilance normale. Le sommeil de nuit est trs souvent prolong (suprieur 10 heures), et dexcellente qualit. Le rveil reste cependant trs difficile, dfinissant linertie du rveil, pouvant aller
jusqu une ivresse du rveil avec confusion.
Le diagnostic doit tre voqu aprs limination des autres causes de somnolence. Une
polysomnographie suivie de TILE est ncessaire pour confirmer le diagnostic.

3.4.4.3.Syndrome de Kleine-Levin
Il sagit dun trouble extrmement rare, survenant chez ladolescent ou ladulte jeune, le plus
souvent de sexe masculin. Il est caractris par la survenue de plusieurs accs durant quelques
jours quelques semaine, de dbut et fin brutaux caractriss parune hypersomnie trs svre
(16 18 heures/jour), plus ou moins associe :
* Une hyperphagie.
* Des troubles du comportement avec dsinhibition sexuelle.
* Des troubles cognitifs (mnsiques, attentionnels, confusion, irritabilit, apathie).
316

Lexamen est strictement normal entre les accs. Le diagnostic est clinique. Lvolution est le plus
souvent favorable avec une disparition du trouble aprs quelques annes. La physiopathologie
reste inconnue, une dysfonction rcurrente de lhypothalamus est suspecte.

Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

3.5. Dmarche

108

diagnostique

317

Figure 4. Dmarche diagnostique de la somnolence diurne excessive.

3.6. Aspects

mdico-lgaux

Larrt du 21 dcembre 2005 rgit des aspects mdico-lgaux en lien avec la SDE.
En cas de somnolence, la loi fait une distinction entre les conducteurs dtenteurs de permis de
type lger et les conducteurs dtenteurs de permis de type lourd.

108 Les troubles psychiatriques tous les ges


Les conducteurs dots de permis de type lger (voiture, moto) relvent dun examen clinique et/
ou de tests paracliniques laisss lapprciation du mdecin avec:
* Une interruption temporaire de la conduite en attente de traitement.
* L a reprise peut avoir lieu 1 mois aprs lvaluation de lefficacit thrapeutique (pression positive continue, chirurgie, prothse, traitement stimulant de lveil). Cette reprise sera propose
lissue du bilan spcialis. Lincompatibilit la conduite est maintenue tant que persiste
une somnolence malgr le traitement.
Les conducteurs dots de permis de type lourd (camions, autobus, taxis, ambulances) ncessitent de passer un test de maintien de lveil (TME) pour confirmer lefficacit thrapeutique et la
possible reprise de la conduite, avec:
* Une interruption temporaire de la conduite en attente de traitement.
* L a reprise peut avoir lieu 1 mois aprs lvaluation de lefficacit thrapeutique (pression
positive continue, chirurgie, prothse, traitement stimulant de lveil), pour une compatibilit temporaire de 6 mois. Lincompatibilit est maintenue tant que persiste une somnolence
malgr le traitement.

3.7. La

somnolence chez lenfant

3.7.1. Caractristiques

de la somnolence chez lenfant

La somnolence chez lenfant est souvent accompagne dautres symptmes, dont certains
peuvent tre au premier plan:
318

* Irritabilit.
* Instabilit motrice.
* Altration de lattention.
La somnolence chez lenfant se manifeste volontiers en situation dinactivit ou de passivit, il est
trs important de rechercher la notion dendormissement en classe.

3.7.2. Principales

causes de somnolence chez lenfant

3.7.2.1.Insuffisance de sommeil
Une hygine de sommeil insuffisante, des troubles comportementaux entranant retard a lendormissement et/ou veils nocturnes prolongs sont la premire cause de somnolence chez lenfant.

3.7.2.2.Syndrome dapnes du sommeil de lenfant


Le SAS nest pas rare chez lenfant. Il doit systmatiquement tre voqu devant les symptmes
suivants:
* Ronflement.
* Endormissements en classe.
* Irritabilit.
* Troubles des apprentissages.
* Difficults dattention.
* Troubles du comportement.
Le diagnostic est tabli au moyen dune polygraphie ventilatoire ou dune polysomnographie, les
critres objectifs permettant de retenir un SAS chez lenfant sont plus stricts que chez ladulte
(>1/h). Le SAS chez lenfant est le plus souvent obstructif, la premire cause est lhypertrophie

Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

108

amygdalienne, rversible aprs traitement chirurgical. Un SAS central plus rare, doit faire rechercher une anomalie de la charnire occipito-cervicale (malformation dArnold Chiari).

3.7.2.3.Narcolepsie-cataplexie de lenfant
Les formes pdiatriques de narcolepsie-cataplexie sont frquentes. Les cataplexies revtent
parfois des caractristiques atypiques pouvant rendre difficile lvocation du diagnostic.
Le diagnostic positif et la prise en charge sont identiques celle des adultes.

3.7.2.4.Parasomnies
Des parasomnies svres et invalidantes peuvent tre source de somnolence chez lenfant, en
particulier les parasomnies du sommeil lent profond et les rythmies du sommeil.

3.7.2.5.Autres troubles neurologiques


On peut retenir:
* Le syndrome de Willi-Prader.
* La maladie de Nieman-Pick type C.
* La maladie de Steinert.

4.

Les parasomnies de ladulte et de lenfant


Les parasomnies regroupent un ensemble htrogne de manifestations comportementales ou
psychiques survenant au cours du sommeil. Elles sont particulirement frquentes chez lenfant.
Certaines parasomnies sont spcifiques dun stade de sommeil, cest le cas par exemple des cauchemars, en rapport avec le sommeil paradoxal, dautres parasomnies ne le sont pas, comme lnursie.

4.1. Lagitation
4.1.1. Les

nocturne

parasomnies du sommeil lent profond

Les parasomnies du sommeil lent profond (SLP) comportent le somnambulisme, les terreurs
nocturnes ainsi que les veils confusionnels. Ces parasomnies relvent danomalies de la transition entre le sommeil lent profond et la veille. Ces parasomnies surviennent le plus souvent dans
le premier tiers de la nuit et sont accompagne dune amnsie partielle ou complte des pisodes.
Elles concernent volontiers les enfants et les adultes jeunes. Le diagnostic est clinique.
Dans le somnambulisme, les manifestations motrices sont au premier plan. Lexpression
comportementale est en gnral simple, le sujet sassoit ou se lve et marche dans sa chambre.
Les yeux sont ouverts, le regard est vide, les gestes sont lents, souvent maladroits et relevant
dautomatismes.
Les terreurs nocturnes sont gnralement inities par un grand cri. Elles sont caractrises par
limportance des manifestations comportementales et neurovgtatives de peur (tachycardie,
hypersudation, difficults respiratoires, mydriase, rythrose cutane). Le sujet est peu accessible
la rassurance. Le contenu mental, lorsquil est remmor est en gnral peu labor, correspondant une image ou une situation effrayante.
Enfin, les veils confusionnels se distinguent par la faible composante motrice et neurovgtative
au cours de lpisode. Les accs sont volontiers longs, jusqu plusieurs dizaines de minutes. Ils

319

108 Les troubles psychiatriques tous les ges


sont plus frquents chez lenfant et sont caractriss par une dsorientation, un ralentissement
psychomoteur avec lenteur idatoire, difficults dlocution et de comprhension. Des
comportements instinctuels, sexuels ou alimentaires peuvent survenir.
Les parasomnies du sommeil lent profond peuvent tre responsables dun retentissement diurne,
en particulier de la somnolence.
Les parasomnies du sommeil lent profond sont sous-tendues par une forte composante hrditaire.
Les crises sont dclenches ou leur frquence aggrave par:
* La privation de sommeil.
* Le stress, les motions fortes.
* La fivre.
* Certains mdicaments (Zolpidem-Stilnox; sels de lithium).
Le traitement repose sur lviction des facteurs prcipitants, la scurisation de la chambre
et du domicile. Les formes svres peuvent justifier dun traitement pharmacologique
(Clonazpam-Rivotril) trs faible posologie.

4.1.2.Le

trouble du comportement en sommeil paradoxal

Il sagit dune agitation nocturne lie la mise en acte des rves du sujet. Elle survient le plus
souvent en deuxime partie de nuit et est lie la perte de latonie musculaire habituelle du
sommeil paradoxal. Le sujet prsente des comportements moteurs plus ou moins labors, avec
des mouvements brusques, parfois violents pouvant tre responsables de chutes du lit, de blessures pour le patient lui-mme ou son partenaire. Le diagnostic est clinique et polysomnographique, lenregistrement rvlant un tonus musculaire anormalement lev en sommeil paradoxal.
320

Le trouble du comportement en sommeil paradoxal concerne principalement le sujet g de sexe


masculin. Trs souvent, le trouble accompagne ou prcde de plusieurs annes des pathologies
neurodgnratives, essentiellement les syndromes parkinsoniens.
Son traitement est symptomatique et repose sur lutilisation de Clonazpam-Rivotril faible
posologie.

4.1.3. Autres

causes dagitation nocturne

Lpilepsie frontale nocturne peut poser un problme diagnostique avec les parasomnies. Cette
forme exclusivement nocturne dpilepsie doit tre voque devant:
* Le caractre strotyp des crises.
* De multiples crises par nuit.
* Des mouvements dystoniques, dyskintiques.
Le problme diagnostique rside dans le fait que lEEG de surface est souvent normal.
Le trouble dissociatif nocturne reste un diagnostic dlimination, il correspond des manifestations dissociatives dexpression essentiellement nocturne.

4.2. Autres

parasomnies

4.2.1. Cauchemars
Le cauchemar correspond une activit onirique de contenu dsagrable qui rveille le sujet. On
distingue, les cauchemars dits idiopathiques de ceux survenant dans le cadre de ltat de stress
post-traumatique. Dans ce cas ils sintgrent au syndrome de reviviscence.

Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

108

Le cauchemar chez lenfant se distingue de la terreur nocturne principalement par labsence damnsie et de troubles du comportement. Les cauchemars surviennent le plus souvent en sommeil
paradoxal, donc majoritairement en fin de nuit.

4.2.2.Rythmies

du sommeil

Les rythmies du sommeil sont caractrises par des mouvements rptitifs, strotyps et rythmiques de grands groupes de muscles se produisant au moment de lendormissement ou lors du
sommeil. Les rythmies les plus frquentes sont le bercement de tout le corps (body rocking), le
cognement ou le roulement de la tte (head banging ou head rolling).
Ce trouble est trs frquent chez le nourrisson et voit sa prvalence dcrotre rapidement avec
lge pour ne concerner que 3% des enfants lge de cinq ans. Dans de rares cas, ces troubles
peuvent persister lge adulte. Une prise en charge peut savrer ncessaire: les rythmies sont
lorigine de blessures ou daltrations du fonctionnement diurne de lenfant. Elle repose essentiellement sur des mesures comportementales.

4.2.3. Enursie

nocturne

Ce sont des mictions involontaires la nuit.


Pour en savoir plus, voir cours durologie et de pdiatrie.

Rsum
321
Les troubles du sommeil se manifestent essentiellement par une plainte dinsomnie, de somnolence ou de phnomnes indsirables survenant au cours du sommeil que lon appelle les parasomnies. Le praticien doit en connatre les modalits dexploration cliniques et paracliniques
afin den dfinir la svrit, la chronicit, et leur tiologie en vue dune prise en charge adapte.
Linsomnie est une plainte dinsatisfaction de la quantit ou de la qualit du sommeil. Elle peut
tre primaire, secondaire des pathologies mdicales dont le syndrome des jambes sans repos
ou des causes psychiatriques. Le plus souvent, une insomnie chronique ne doit pas faire lobjet
dune prescription dhypnotiques, le traitement de ltiologie sous-jacente ou une thrapie cognitive et comportementale sont les traitements de premire intention. La somnolence diurne excessive est un problme de sant publique responsable dun handicap important et daccidents de la
circulation. Elle est dfinie par un besoin excessif de dormir la journe. Elle peut tre secondaire
une affection psychiatrique ou mdicale. Elle doit faire suspecter un syndrome dapnes du
sommeil. La somnolence peut tre primaire, on parle dans ce cas dhypersomnie centrale dont la
principale cause est la narcolepsie-cataplexie. Depuis larrt du 21 dcembre 2005, les sujets
atteints dune pathologie responsable de somnolence doivent tre valus annuellement avec un
bilan spcialis et pour le groupe lourd passer des tests de maintien dveil pour lobtention
ou le maintien du permis de conduire. Les troubles du sommeil de lenfant sont frquents, ils ne
doivent pas tre ngligs car ils peuvent tre le point dappel de pathologies sous-jacentes (gntiques, psychiatriques, neurodveloppementales).

108 Les troubles psychiatriques tous les ges


Points clefs
* Insomnie
- L a cause dinsomnie chronique la plus frquente chez ladulte est linsomnie psychophysiologique dont le
traitement repose sur des mesures non mdicamenteuses (thrapie cognitive et comportementale).
- L a prescription dhypnotique nest pas recommande en premire intention dans le traitement de linsomnie
chronique de ladulte. Elle ne doit se faire que pour une courte priode dans le cadre dune insomnie transitoire.
- L a prsence dun syndrome des jambes sans repos doit systmatiquement tre recherche devant une plainte
dinsomnie chronique chez ladulte.
* Somnolence diurne excessive
 n syndrome dapnes du sommeil doit systmatiquement tre voqu devant une plainte de somnolence
- U
diurne excessive et de ronflement, que ce soit chez ladulte mais aussi chez lenfant.
U
-  ne somnolence svre chez le sujet jeune doit faire voquer une hypersomnie centrale (narcolepsie, hypersomnie idiopathique).

Rfrence pour approfondir


Les troubles du sommeil, Billiard M., Dauvilliers Y., ditions Masson, 2011.

322

partie 5

Les troubles
psychiatriques
spcifiques
de lenfant et
ladolescent

item 53

Dveloppement
psychomoteur
du nourrisson
et de lenfant:

aspects normaux et pathologiques


(sommeil, alimentation, contrles
sphinctriens, psychomotricit,
langage, intelligence).
Linstallation prcoce de la
relation parents-enfant et
son importance. Troubles de
lapprentissage (cf. Item 118)
I. Introduction
II.
 valuation du dveloppement psychomoteur et intellectuel
III. Dveloppement psychomoteur de la naissance 6 ans
IV. Retard du dveloppement psychomoteur
V. Troubles du sommeil chez lenfant
VI. Troubles des apprentissages

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer une anomalie du dveloppement somatique, psychomoteur,
intellectuel et affectif.
* Reprer prcocement les dysfonctionnements relationnels et les troubles de
lapprentissage.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi dans les situations
courantes.

53

53

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

1.

Introduction
Lvaluation du dveloppement psychomoteur appartient aux bases de lexamen dun enfant,
aussi bien en pdiatrie quen pdopsychiatrie. Il sagit en effet du reflet de son volution physique
et psychique, ces deux composantes tant intimement lies lune lautre.
Le dveloppement psychomoteur est la rsultante dinteractions entre la maturation du systme
nerveux, les expriences sensorielles, les changes avec lenvironnement, et donc li laffect et
au social.
Ce dveloppement est soumis 3 grandes lois:
* la loi de diffrenciation, lactivit motrice tant initialement rflexe donc non matrise,
globale, et imprcise, et devenant volontaire donc matrise, localise, prcise;
* la loi de variabilit, chaque enfant voluant son propre rythme, avec une alternance de
phases dacquisitions et de phases de plateau;
*

la loi de succession, elle-mme divise en 2 sous-lois:


- la loi de dveloppement cphalo-caudale, les acquisitions motrices se droulant du haut
vers le bas du corps,
- et la loi de dveloppement proximo-distale, les acquisitions motrices se droulant du centre
vers la priphrie du corps.

Si lenvironnement est suffisamment stable, scurisant et stimulant, cela permet lenfant davoir
confiance en lui et en ses capacits ainsi que de se dvelopper. Si lenvironnement prsente des
caractristiques inverses, cela a tendance freiner ce dveloppement. Lentourage de lenfant se
doit donc dtre attentif ses besoins (alimentaires, de sommeil, dautonomie, de protection) et
dy proposer une rponse adapte.

326

2.

 valuation du dveloppement

psychomoteur et intellectuel

2.1. Observation
Regarder lenfant dans les bras de ses parentsou en train de jouer: comportement en lien avec
lautre, recherche dattention, jeux choisis par lenfant en fonction de son ge, jeu du faire
semblant, exploration de lenvironnement par lenfant

2.2. Anamnnse
* Motif de consultation et personne lorigine de la demande.
* Antcdents familiaux/gnogramme.
* Antcdents personnels y compris avant et pendant la grossesse.
* Histoire du dveloppement de lenfant.

Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de lenfant

2.3. Examen

53

clinique

Examiner physiquement, cest raliser les courbes(PMZ): poids, taille, primtre crnien,
chaque visite, quelquen soit le motif, puis faire un examen clinique complet.

2.4.

Mthodes dvaluation

2.4.1. chelles

de dveloppement psychomoteur

Diffrentes chelles permettent une valuation rapide du stade et de lharmonie, ou non, du


dveloppement psychomoteur du nourrisson et de lenfant. Ces chelles distinguent les acquis
moteurs, intellectuels, langagiers, sociopsychologiques.
Lchelle de Gesell estime un dveloppement psychomoteur allant de 1 mois 5 ans.
Lchelle de Denver, quant elle, permet une estimation de 1 mois 12 ans.

2.4.2.Tests

valuant le quotient dveloppement


et le quotient intellectuel

Ces tests sont raliss par des professionnels, psychologues ou neuropsychologues.


Le test de Brunet-Lezine estime le quotient dveloppement dun sujet. Il value la motricit globale,
la motricit fine, le langage, la cognition, la sociabilit jusqu lge de deux ans et demi.
327

Le quotient intellectuel mesure lintelligence dun individu en valuant ses comptences cognitives et ses comportements au cours de diffrentes preuves. Les tches ralises durant le test
permettent dobtenir un QI verbal et un QI performance. Les tests les plus utiliss sont les chelles
de Wechsler:
* la WPPSI-R de 3 6 ans;
* la WISC IV de 6 16 ans.
Les rsultats sont apprcis de la faon suivante:
QI

< 20

20-34

35-49

50-70

70-80

80-90

90-110

110-120

120-130

> 130

retard
mental
profond

retard
mental
svre

retard
mental
modr

retard
mental
lger

limite

moyen
faible

normal

normal
fort

suprieur

trs
suprieur

2.5. Complter

le carnet de sant

Tout oubli quivaut un zro un dossier dECN.

53

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

3.

3.1.

D
 veloppement psychomoteur
de la naissance 6 ans
Rythme veille-sommeil
La vie du nourrisson, comme celle de lenfant, puis de ladolescent, et enfin de ladulte, est structure par des rythmes. Lun des plus importants est le rythme veille-sommeil. Celui-ci va connatre
de nombreux changements entre la naissance et lge adulte.
Pour rappel, le manque de sommeil chez lenfant ne se manifeste pas ncessairement par une
asthnie ou une somnolence diurne excessive. Il faut pouvoir y penser devant des troubles de
lattention et de la concentration, une agitation, voire des comportements agressifs.

328

Naissance

Rythmes ultradiens de 3-4 heures.


veil calme, veil agit.

1 mois

Dbut de la priodicit jour/nuit.


Longs moments dveil, 17h-22h.

3 mois

Meilleure synchronisation jour-nuit.


Allongement de la priode de sommeil nocturne jusqu 6 9 heures/nuit.

6 mois

15 heures de sommeil par priode de 24 heures rparties en 3 4 siestes


et une longue priode de sommeil nocturne.

12 mois

2 siestes par jour.

18 mois

Une sieste laprs-midi.

2 ans

13 14 heures de sommeil par priode de 24 heures.

4 ans

Disparition progressive de la sieste.


12 heures de sommeil par priode de 24 heures.

6 ans

Temps de sommeil nocturne infrieur 12 heures.

3.2. Alimentation
Tout comme le sommeil, lalimentation est soumise des rythmes biologiques. Lintrication au
rythme veille-sommeil est dautant plus flagrante au dbut de la vie, les priodes de veille tant
principalement destines lalimentation.
Quelle soit maternelle, artificielle ou mixte, seule lalimentation lacte exclusive convient au
nourrisson jusqu 4 mois. LOMS recommande de la poursuivre jusqu 6 mois. La diversification
alimentaire ne dbute quentre 4 et 6 mois de vie.
Les moments de tte (quelle seffectue au sein ou au biberon) sont des priodes privilgies de
la relation mre-bb. Pour le nourrisson, ils permettent de vrifier la rponse adquate de
ladulte son besoin, de soulager la tension prouve lie la sensation de faim. Pour le parent,
la prise alimentaire suffisante et la quitude du nouveau-n qui sen suit renforcent positivement
sa capacit comprendre et prendre soin de son bb. Ce sont aussi des instants dchange, de
tendresse, tissant les liens parent-enfant.

Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de lenfant

53

nouveau, il est important de soutenir les parents dans lalimentation de leur enfant, dont la
complexit peut conduire un sentiment dchec, de frustration, gnrer et cristalliser de la
tension autour de la prise alimentaire. Cela peut avoir des consquences long terme sur la relation parent-enfant, et pour lenfant, sur son rapport la nourriture.

3.3. Dveloppement

moteur et dveloppement de la prhension

Comme nous lavons vu en introduction, le dveloppement rpond une loi de succession et


une loi de diffrenciation. Les comptences motrices sacquirent dans un ordre proximo-distal
et lon comprend donc quil faut dabord avoir acquis la tenue de la tte avant dtre en mesure de
sasseoir!
la naissance, le nouveau-n a un systme nerveux immature, hyperexcitable. Cela se traduit
dans sa posture par une hypotonie du chef et du tronc, et une hypertonie en flexion des 4 membres.
Grce la maturation du systme nerveux central et priphrique, lhypo et lhypertonie se
corrigent, le nourrisson est plus libre dans ses mouvements, a une meilleure matrise de son
corps. Ces changements impactent sur son environnement, quil peut alors mieux explorer, mieux
contrler. Il gagne ainsi en autonomie. Les rponses de lenvironnement vont, leur tour, renforcer
les acquis et encourager le dveloppement de nouvelles capacits.

3.3.1. Dveloppement

moteur

Naissance

Marche automatique.

1 mois

Mouvements asymtriques, incoordonns en dcubitus dorsal.

3 mois

Tient la tte droite, petits mouvements salutatoires.

4 mois

Se retourne dans son lit. Allong sur le dos, les mouvements de ses membres sont
symtriques. Allong sur le ventre, il sappuie sur les coudes,
redresse la tte et le torse afin de regarder autour de lui.

6 mois

Tient assis avec un appui dorsal, position de trpied.

9 mois

Tient assis sans appui. Se dplace en rampant.


Tenter de se hisser debout. Station debout instable.

12 mois

Tient debout seul. Marche tenu par les mains, commence marcher seul.

18 mois

Marche seul. Sassied tout seul sur une chaise basse.

2 ans

Court, monte et descend les escaliers, sans alterner les pieds.

3 ans

Tient en quilibre sur un pied quelques secondes. Monte et descend les escaliers en
alternant les pieds. Roule tricycle.

4 ans

Saute cloche-pied.

6 ans

Saute pieds joints, saute la corde.

329

53

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

3.3.2. Dveloppement
Naissance

Grasping reflex.

3 mois

Prhension au contact.

4 mois

Tente de saisir un hochet, retire une serviette pose sur sa tte.

6 mois

Passe les jouets dune main lautre.

9 mois

Combine deux jouets. Pince suprieure acquise.

15 mois

Capable de manger seul, en fermant le poing autour de la cuillre.

2 ans

Prise digitale acquise, tient bien son crayon pour dessiner.

5 ans

Lace ses chaussures.

6 ans

Coud avec une grosse aiguille, enroule un fil autour dune bobine.

3.3.3. Contrle

330

de la prhension

sphinctrien

Le contrle progressif du tonus musculaire du haut vers le bas du corps amne galement lenfant
contrler ses sphincters vsical et anal. La propret peut sacqurir partir de lge de 18 mois.
Diurne dans un premier temps, elle est secondairement possible la nuit. Cette acquisition a galement un rle psychologique et social. Lenfant reconnat la satisfaction de ses parents lorsquil est en
mesure de matriser lmission durine ou de selles, et les dsagrments engendrs par les changes.

3.3.4. Dveloppement

sensoriel

Laudition
Lacquisition de laudition dbute in utero. la naissance, le nouveau-n peroit les sons mais
nen distingue pas les diffrentes sources.
Vers 3 mois, le bb est en mesure de diffrencier les sources sonores: il peut alors percevoir la
distinction entre une voix et un simple bruit.
Vers 6 mois, le bb devient sensible aux intonations et la musique.
En cas de trouble de laudition, le bb babille peu, ne ragit pas lappel de son prnom, prsente
un regard de langage. Son contact social peut galement en tre perturb.
Lolfaction
Lolfaction est dj dveloppe in utero partir de 3 mois de grossesse.
la naissance, le bb est capable de reconnatre lodeur maternelle, ce qui participerait au dveloppement de lattachement entre lui et sa mre.
Le got
Le bb est capable de distinguer les saveurs: sal, sucr, acide, amer.
La diversification alimentaire, partir de 4 6 mois, favorise le dveloppement des papilles
gustatives.

Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de lenfant

53

La vision
la naissance, lacuit visuelle est de 1/10, la perception nette se situe aux alentours de 30
50cm de distance.
Vers 1 mois, le bb a une brve poursuite oculaire de grands objets, sur un plan horizontal.
2 mois la poursuite oculaire est plus longue, sur 180, toujours sur un plan horizontal. Il est attir
par les visages humains, les fixe et leur sourit.
Sa vision saffine et se dveloppe progressivement jusqu 24 mois, o lacuit visuelle est de
10/10, la vision priphrique et la perception de la profondeur tant alors galement possibles.
Le toucher
Le toucher est un sens primordial dans le dveloppement de lenfant et de sa relation au monde.
Dj prsent in utero, il permet au ftus dentrer en contact avec sa mre. Le contact se prolongera ensuite la naissance, lors des soins que lentourage, en particulier la mre, lui prodiguera.
Ce sens est galement indispensable pour permettre lenfant de dcouvrir son corps, ses sensations, ses limites, et de dvelopper le sentiment dunit de soi.

3.3.5. Dveloppement

de lintelligence

4 mois

Regarde lobjet plac dans sa main.

9 mois

Notion doutil.

12 mois

Met le cube dans la tasse.

15 mois

Met 6 cubes dans la tasse. Tour de 2 cubes.

18 mois

Tour de 3-4 cubes. Connat 3 parties de son corps. Associe des formes.
Sintresse aux livres dimages. Comprend les ordres simples. Imite les adultes.

2 ans

Tour de 6-7 cubes. Dsigne 4 5 parties de son corps. Recopie un rond.

3 ans

Imite une maison avec des cubes. Recopie une croix.


Connat haut, bas, petit, grand.

4 ans

Pose des questions sur la signification des mots et des choses.


Recopie un pont, dessine un bonhomme avec 2 4 parties en plus de la tte.
Compare la longueur de deux lignes et compte quatre pices.

6 ans

Recopie un carr et un triangle, nomme 4 couleurs, compare deux poids,


connat les jours de la semaine.

3.3.7. Dveloppement

du langage

Le dveloppement du langage ncessite davoir un systme auditif fonctionnel.


Comme pour les autres domaines du dveloppement psychomoteur, le dveloppement du langage
est progressif et se complexifie au fil de son volution.

331

53

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

3 mois

Roucoule, prononce des voyelles.

4 mois

Rit bruyamment.

6 mois

Pousse des petits cris aigus.

10 mois

Langage bi-syllabique ma-ma, pa-pa.

12 mois

Prononce deux autres mots.

15 mois

Prononce 4 6 mots.

18 mois

Non, dizaine de mots, explosion du vocabulaire, peut nommer 1 2 dessins.

2 ans

Mots-phrases, nomme 3 5 dessins.

3 ans

Phrases compltes. Je, donne son prnom.

4 ans

Raconte une histoire.

6 ans

Accde au langage crit, peut apprendre lire et lcriture lie.

3.3.8. Dveloppement

332

psychologique, sociabilit

Le dveloppement psychologique de lenfant est guid par une composante gntique, inne, et
influenc par les relations avec lenvironnement et les expriences qui en dcoulent. Comme le
dveloppement moteur, dont il dpend en partie, il dpend de la maturation crbrale.
Naissance

Regarde dans les yeux les visages qui se prsentent lui.


Reconnat lodeur et la voix maternelles.

1 mois

Fixe son entourage, est attentif aux bruits.

3 mois

Sourire social. Regarde ses mains.

4 mois

Joue avec ses mains.

6 mois

Joue avec ses pieds, les met en bouche. Tend les bras pour tre port.

9 mois

change les jouets, joue avec ses parents.

12 mois

Coopre lorsquon lhabille.

15 mois

Dsigne ce quil dsire par des sons et des gestes: pointage, jette les jouets.

18 mois

Dbut de la propret diurne. Joue avec des jouets avec forme humaine
(transporte, embrasse, habille, berce la poupe).

2 ans

Propre le jour.

3 ans

Propre le jour et la nuit, mange seul correctement.


Met ses chaussures, dfait ses boutons.

4 ans

Va seul aux toilettes, joue avec plusieurs enfants.

6 ans

Connat son adresse.

Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de lenfant

4.

53

Retard du dveloppement psychomoteur

4.1. Gnralits
Que la cause dun retard psychomoteur soit psychiatrique ou non, sa reconnaissance et celle du
diagnostic tiologique se doivent dtre prcoces afin de proposer des soins adapts lenfant et
de corriger autant que possible ce retard.

4.2. Dmarche

diagnostique

4.2.1. Anamnse
Antcdents familiaux et personnels
La recherche des antcdents est fondamentale dans la dmarche diagnostique dun retard de
dveloppement psychomoteur. Elle se doit dtre systmatique.
La ralisation dun arbre gnalogique permet de montrer clairement des informations importantes telles que la consanguinit, ou le nombre dindividus malades.
Les principaux lments rechercher sont:
* Consanguinit entre les parents de lenfant.
* Maladies gntiques ou chromosomiques.
* pilepsie.
* Retard mental.
* Autres maladies neurologiques ou psychiatriques.
Concernant les antcdents personnels, il est utile de les organiser chronologiquement:
* Avant la conception (par exemple: grossesse obtenue par fcondation in vitro).
* Pendant la grossesse (par exemple: retard de croissance intra-utrin, anomalies chographiques, perception des mouvements ftaux, perturbations tensionnelles chez la mre,
diabte gestationnel, infections, prises de mdicaments et toxiques) (cf. Item 17).
 n per-partum (anomalies du rythme cardiaque ftal, difficults lors de laccouchement, csa* E
rienne et motif).
* la naissance (score dApgar, particularits lexamen clinique).
* Depuis la naissance.
Date du dbut des troubles
Dater, mme approximativement, le dbut des troubles permet dorienter le cadre nosographique.
Dbut des troubles datant de la grossesse:
* Anomalies gntiques ou chromosomiques.
* Suite une infection materno-ftale.
* Prise de mdicaments ou de toxiques durant la grossesse.
Dbut des troubles en priode no-natale, absence dantcdents de fausse couche, grossesse
sans particularits:
* Squelles neurologiques dune hypoxie.
* Maladie neuro-mtabolique.

333

53

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

Dbut des troubles dans les semaines ou mois suivant la naissance, sans infection concomitante
ni prise de toxiques/mdicaments:
* Anomalies gntiques ou chromosomiques.
* Suite une infection materno-ftale.
* Maladie neuro-mtabolique.
Dbut des troubles aprs un intervalle libre:
* Maladie neuro-mtabolique.
* Carences alimentaires.
* Carences affectives, maltraitance.
Modalits volutives des troubles
Tout comme le dbut des troubles, leur modalit volutive permet dorienter vers un cadre
nosographique.
Des troubles dbut brutal voquent une dcompensation dune maladie dj prsente mais
jusque-l compense.
Un dbut insidieux peut entrer dans le cadre dune maladie neurodveloppementale, dorigine
gntique, chromosomique ou multifactorielle.
Une rgression des acquisitions chez un enfant stant par ailleurs dvelopp de faon satisfaisante jusque-l oriente vers un trouble dsintgratif de lenfance (par exemple: syndrome de Rett).
Une rgression ou une accentuation des troubles en fonction de lenvironnement doit tre recherche, particulirement dans les cas de suspicion de carences affectives/maltraitances.
334

4.2.2.Examen

clinique complet

Observation:
* Analyser et raliser des courbes la recherche dune anomalie de la vitesse de croissance de
poids, de taille et surtout de primtre crnien (PMZ)!
* Comportement, seul, avec ses parents, ventuellement ses frres et surs, avec des jeux et
jouets.
Examen,appareil par appareil, la recherche:
* Dlments dysmorphiques.
* De dficits sensoriels.
* De dficits neurologiques.
e
* Danomalies cutanes (angiome plan dans le territoire du 5 nerf facial en cas de syndrome de
Sturge-Weber, tches achromiques dans la sclrose tubreuse de Bourneville).
* Dune hpatosplnomgalie (maladie de surcharge).

4.2.3. Retard

de dveloppement homogne

Le retard de dveloppement psychomoteur est considr comme homogne sil atteint simultanment et avec la mme profondeur, ses diffrentes composantes, de telle sorte que lge dveloppemental de lenfant est infrieur lge rel ou corrig de lenfant.
Encphalopathie fixe
Dans ce cas, lencphalopathie nvolue pas. Le bb ou lenfant a un retard mais peut potentiellement faire des progrs.
Le syndrome de lX fragile, le syndrome de Turner sont, par exemple, dorigine chromosomique.

Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de lenfant

53

Lanoxie pri-natale ou la mningite sont des exemples de cause acquise.


Encphalopathie volutive
Dans ce cas, lencphalopathie volue et saggrave, par dgnrescence ou accumulation dun
toxique au niveau crbral. Le dveloppement de lenfant se ralentit, stagne, voire rgresse.
Cest le cas par exemple des maladies neuromtaboliques.

4.2.4.Retard

de dveloppement inhomogne

linverse du retard de dveloppement homogne, un dveloppement psychomoteur est considr


comme tant inhomogne lorsque ses composantes sont diffremment atteintes. Certains enfants
prsentent un retard de dveloppement uniquement moteur, ou intellectuel, ou psychologique
Retard du dveloppement moteur isol
Cest le cas des myopathies (par exemple la myopathie de Duchenne), des paralysies crbrales,
des neuropathies.
Troubles du langage
Une anomalie du dveloppement du langage doit faire rechercher en premier lieu une surdit.
Un retard de langage peut galement faire voquer un trouble du spectre autistique (Cf. Item 65).
Il survient galement en cas de dfaut de stimulation majeur de la part de lenvironnement.
Le mutisme psychogne est rare et plutt secondaire un traumatisme psychique.

4.2.5.Syndrome

autistique

Cf. Item 65.

4.2.6.Bilan

paraclinique

Le bilan paraclinique est adapt la clinique, donc aux lments sus-cits dans la dmarche
diagnostique.
Encore une fois, il est important de systmatiser sa dmarche pour ne rien oublier:
* Recherche de maladie chromosomique: caryotype haute rsolution.
* Recherche danomalie gntique.
* Recherche de maladie mtabolique: dosage des marqueurs appropris, dans le sang/les
urines/le LCR.
* Recherche danomalie morphologique:
- IRM crbrale.
- Radiographies.
- Fond dil.

4.3. Prise

en charge

La prise en charge doit tre la plus prcoce et la plus complte possible. Elle concerne lenfant,
mais galement ses parents, sa famille.

335

53

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

4.3.1. Mdicale
* Soins adapts la pathologie.
* Soins ambulatoires, hospitaliers.

4.3.2. Psychologique/pdopsychiatrique
 oins ambulatoires en centre mdico-psychologique ou centre mdico-psycho-pdagogique,
* S
centre dactivit thrapeutique temps partiel.
* Soins hospitaliers, hospitalisation en temps plein de secteur ou hospitalisation de jour.
* Prise en charge psychologique des parents/de la fratrie.

4.3.3. Sociale
* Reconnaissance MDPH, ALD, prise en charge 100%.
* Scolaire:
- Auxiliaire de vie scolaire.
- Scolarit adapte (ITEP, SESSAD).
- Projet daccueil individualis.

5.
336

Troubles du sommeil chez lenfant


Cf. Item 108.

6.

Troubles des apprentissages

6.1. Gnralits
Pour plus de prcisions: cf. Collge des enseignants de pdiatrie.

6.2. Trouble

dficit de lattention avec ou sans hyperactivit


et ses consquences (cf. Item 66)

6.2.1. pidmiologie
* Toucherait 3 5% des enfants en ge scolaire.
* 3 garons atteints pour une fille.
 omorbidits frquentes: trouble oppositionnel avec provocation, trouble de lhumeur,
* C
dys (dyscalculie, dysorthographie, dyslexie).

Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de lenfant

6.2.2.Consquences

53

sur les apprentissages

Bien videmment, la prsence dun trouble de lattention avec ou sans hyperactivit retentit sur
les apprentissages.
Linattention rend difficile le maintien dune tche, que ce soit lcoute dune leon, la ralisation
dun exercice lcole ou lors des devoirs. Le temps de travail ncessaire pour la ralisation dun
exercice est donc allong, la mmorisation est galement impacte. Ces enfants sont frquemment en situation dchec scolaire si la prise en charge qui leur est propose est inexistante ou
inadapte, ce qui peut favoriser la survenue de comorbidits, comme le trouble oppositionnel
avec provocation ou un trouble de lhumeur.

6.2.3. Prise

en charge

La prise en charge doit tre la plus prcoce possible afin de limiter la souffrance psychique de
lenfant et de son entourage, ainsi que les consquences sur les apprentissages.
La prise en charge de lenfant est individualise et globale.
Mdicamenteuse
Un traitement par mthylphnidate est propos lorsque lenfant prsente un TDAH svre, cest-dire entravant ses apprentissages sociaux et scolaires et/ou quil prsente une souffrance
psychique importante du fait du TDAH.
Psychothrapeutique
Une thrapie cognitivo-comportementale peut aider lenfant adopter un comportement plus
adapt, mettre en place des stratgies plus efficaces dans les apprentissages scolaires, renforcer
positivement ses acquis et ses comptences.
Une psychothrapie de soutien peut aider lenfant garder une estime et une confiance en
lui-mme satisfaisante.
Une prise en charge en groupe peut tre propose galement.
Scolaire
* Projet pdagogique adapt.
* Auxiliaire de vie scolaire.
Familiale
Mise en place de techniques ducatives adaptes.
Sociale
Demandes auprs de la MDPH:
* AVS.
* ALD.

337

53

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

Rsum
Base de tout examen de lenfant: valuer lvolution physique globale et psychique.
3 grande lois pour le dveloppement: diffrenciation, variabilit, succession.
Pour reprer et faire un diagnostic:
* c onnatre absolument les repres du dveloppement normalpsychomoteur et pubertaire pour
linterrogatoire et lexamen physique;
* faire les courbes de croissance, complter le carnet de sant;
* observer le comportement de lenfant en situation (comportement, cognitions, affects, interpersonnel); faire une anamnse dtaille dont un arbre gnalogique, dater et regarder les
modalits volutives; notifier le fonctionnement scolaire (niveau et interactions sociales);
 tiliser les chelles de dveloppement, les quotients de dveloppement et les quotients din* u
telligence; les tests psychomtriques, orthophoniques, psychomoteurs;
* quelques questions clefs: retard homogne/htrogne? dysmorphie vidente? autisme?
* si besoin penser faire le caryotype haute rsolution et un examen gntique pouss, et/ou
un IRM crbral.
La prise en charge est prcoce, complte et multiple; concerne lenfant, ses parents et sa famille.

338

Points clefs
* valuation globale, prcoce, rpte.
* Motricit globale et fine, sphincters, alimentation, sommeil, langage, intelligence, observation du comportement,
relation enfant-parents, relations enfant-pairs.
* Carnet de sant, courbe de croissance.
* Dysmorphie.
* Retard homogne ou inhomogne.
* Syndrome autistique.
* Prise en charge prcoce, individualise et globale.

item 65

Troubles envahissants
du dveloppement
I. Introduction
II. Smiologie
III. valuation diagnostique
IV. Prise en charge
V. Le pronostic et lvolution

Objectifs pdagogiques
* Identifier les troubles envahissants du dveloppement et les principes de la
prise en charge.
* Savoir diagnostiquer un syndrome autistique, argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi.

65

65

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

1.

Introduction

1.1.

Historique
Les premires rfrences des comportements autistiques datent du dbut du xxesicle.
lpoque, les troubles que nous nommons aujourdhui autisme ou troubles du spectre autistique taient considrs comme des formes infantiles de schizophrnie. Ce nest que dans les
annes1940 que Lo Kanner, psychiatre amricain dorigine allemande et Hans Asperger, galement psychiatre, affirment chacun de leur ct que certains patients ne sont, de fait, pas des
schizophrnes mais quils souffrent dune maladie part. Kanner dcrit des enfants prsentant
des comportements autistes et rpts, ne parlant pas et ne communiquant pas. Il appelle ce
tableau clinique autisme infantile. Hans Asperger, quant lui, emploie le mme terme pour les
patients quil a dcrit, et qui ont une intelligence priori normale mais des particularits dans
la communication. Il parle, lui, de psychopathie autistique. Ces deux descriptions deviendront les deux formes dautisme, dits typiques (lautisme infantile et le syndrome dAsperger),
toutes les autres formes intermdiaires tant qualifies dautismes atypiques.
Dans les annes 1980, Lorna Wing, une psychiatre dveloppementaliste, modlise la triade
autistique (cf. infra). Elle prend en compte lhtrognit des prsentations et parle ds lors
de continuum autistique; cette notion de continuum deviendra le spectre autistique puis dans
les annes 1990 le trouble envahissant du dveloppement (TED), qui comprend les troubles du
spectre autistique et les TED non spcifis. Aujourdhui le terme trouble du spectre autistique
(TSA) tend supplanter lappellation TED.

340

1.2. Terminologies

et prvalences

Les troubles envahissants du dveloppement (TED) dsignent des anomalies du dveloppement


qui apparaissent dans lenfance et qui altrent le dveloppement harmonieux des fonctions cognitives intervennant dans la communication et la socialisation. Il sagit dune catgorie assez large
commune au DSM-IV et la CIM-10 qui comprend lautisme infantile, le syndrome dAsperger, les
formes intermdiaires appeles autisme atypique et les troubles envahissants du dveloppement
non spcifis, mais galement des troubles dits dsintgratifs comme le syndrome de Rett. Dans
la version rvise, le DSM-5 exclut les troubles dsintgratifs et le syndrome de Rett, auxquels on
connat une origine neurologique et qui deviennent des diagnostics mdicaux non psychiatriques.
Le TED peut tre associ ou non un retard mental.
Sa prvalence tait en 2009 pour les populations de moins de 20 ans 7 enfants pour 1 000 dont
2 3 avec retards mentaux.
Les troubles du spectre autistique (TSA) sont un sous-groupe de TED.
Un trouble du spectre autistique peut saccompagner ou non de retard mental.
La prvalence des TSA est difficile valuer et en constant mouvement du fait de lvolution de la
nosographie et des connaissances scientifiques. En 2009, la prvalence des diffrentes formes
cliniques se rpartissait comme suit:
* autisme infantile: 2 pour 1 000 avec 40% de retard mental associ;
* syndrome dAsperger: 0,6 pour 1 000;
* autres formes intermdiaires: 3,7 pour 1000enfants de moins de 20 ans.

Troubles envahissants du dveloppement

2.

Smiologie

2.1.

La triade diagnostique des troubles du spectre autistique (TSA)

65

Lautisme et les troubles du spectre autistique (TSA) sont caractriss par une perturbation dans
les trois domaines suivants:
* Anomalie des interactions sociales rciproques (rciprocit sociale).
* Anomalies de la communication (verbale et non verbale).
* Intrts restreints et comportement strotyps.
Ces anomalies doivent exister avant lge de 3 ans et prsenter un caractre envahissant cest-dire perturber fortement le fonctionnement de lindividu.

2.1.1. Anomalies

de la communication et de la rciprocit sociale

2.1.1.1.La rciprocit sociale


Cest lorigine un terme de psychologie sociale. Il dcrit les processus par lesquels deux individus interagissent et les stratgies de communication quils mettent en uvre pour entretenir
leurs changes.
La rciprocit sociale fait partie des comptences sociales et consiste savoir reprer les indices
verbaux et non verbaux qui renseignent sur les intentions de lautre, savoir interprter correctement ces indices, apporter une rponse approprie, et avoir envie dinteragir et dchanger avec
cet autre individu.
La rciprocit sociale fait appel des comptences cognitives:
 ne apptence la socialisation, qui est la premire condition pour quil y ait un maintien de
* U
la relation sociale.
* L attention conjointe (ou attention partage) permet dattirer lattention de linterlocuteur sur
un objet extrieur laide dchanges de regards et inversement de comprendre lorsque linterlocuteur veut attirer lattention sur quelque chose. Lattention conjointe se manifeste trs tt
chez le nourrisson par laccroche du regard, les sourires rponse, les expressions du visage en
rponse une interaction avec ladulte, puis plus tard par les gazouillis, limitation, les manifestations motrices de lenthousiasme lorsquon sadresse lui. Chez le petit enfant il se manifeste par lusage spontan de gestes instrumentaux: faire oui ou non de la tte, dire coucou
ou au revoir avec la main, lever les bras pour rclamer le portage. Un geste instrumental
trs important est le pointage(montrer du doigt). Il est emblmatique de lattention conjointe
et apparat trs tt. Il existe deux types de pointage: lorsquun enfant montre un objet pour
quon le lui donne ou un lieu o il veut se rendre, on parle de pointage instrumental (avant
6mois). Lorsque le pointage sassocie lexpression dune motion pour la partager (comme
un enfant qui montre avec enthousiasme un chien ou un camion de pompier) on parle de pointage protodclaratif. Le pointage protodclaratif, que lon appelle aussi pointage communicatif
doit apparatre avant 14 mois.
* Le partage du plaisir, par des changes de regard et par la prsence de mimiques expressives
et le sourire rponse adapt la circonstance ou un cri de surprise peuvent faire cho avec
lattention conjointe, et sont des signes de rciprocit sociale quil faut chercher.
* L a reconnaissance des motions ou (empathie cognitive). Cest la capacit dcoder les
motions primaires et complexes de linterlocuteur partir de ses expressions faciales, des
indices dans la tonalit de sa voix ou de sa posture corporelle.

341

65

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

* L a thorie de lesprit: cette comptence permet un individu dattribuer un tat mental (intention, croyance, connaissance) une autre personne et de concevoir que cet tat mental peut
tre diffrent du sien. La thorie de lesprit permet de planifier plus efficacement les interactions sociales.
Quand il y a des anomalies dattention conjointe, on dcrit alors un nourrisson trop calme pouvant
rester seul des heures, gazouillant peu ou pas. Plus tard on dcrira un enfant souvent srieux et
impntrable ou alors avec une seule mimique en toutes circonstances, plutt solitaire, indiffrent aux autres enfants ou les observant de loin sans chercher interagir avec eux.
Les anomalies de lempathie et de la thorie de lesprit entranent chez les autistes un dfaut
dajustement et une maladresse sociale, cest--dire une difficult utiliser des codes et conventions sociales de faon adapte et pertinente.

2.1.1.2.Troubles du langage verbal et non verbal


Anomalie de lapparition du langage:
* Retard dapparition du langage qui peut aller jusqu labsence de langage verbale
Lapparition tardive dun langage demble complexe est classiquement dcrite mais ce nest pas
une constante et son absence nlimine pas un trouble du spectre autistique.
Anomalies de laspect gnral du langage:
 ne prosodie anormale, guinde ou monocorde ou bizarre avec des pauses inhabituelles dans
* U
la phrase, un phras mcanique, ou modul de manire inhabituelle un peu comme si lindividu avait un accent dune langue trangre.

342

 ne tonalit de voix inhabituelle ou dont les modulations ne sont pas adaptes au sens de la
* U
phrase.
Anomalies du contenu:
 i le langage est trs peu dvelopp on peut observer des vocalises, des cris, des cholalies,
* S
des strotypies verbales, cest dire des rptitions de bout de phrases sans intention den
partager le sens.
 n langage idiosyncrasique peut se rvler lapparition du langage. Cela consiste inventer
* U
un no mot pour dsigner un objet et de lutiliser de faon stable. Ce no mot a un rapport avec
les premiers contextes ou lobjet a du tre dsign et na pas de rapport ni avec sa fonction ou
sa forme (ce nest pas un onomatope) ni une dformation du mot initial assimilable au parl
bb. Il sagit dune anomalie.
* L inversion pronominale est lune des anomalies les plus caractristiques. Lindividu atteint
remplace le je par tu ou il ou encore son prnom, par exemple la question tu veux
un verre deau il va rpondre non TU ne veux pas un verre deau ou il demandera spontanment Barnab veut un verre deau. Linversion pronominale peut apparatre chez lenfant
sans trouble mais il disparat trs rapidement avec lacquisition du pronom personnel je.
 uand le langage est plus labor il existe l encore des anomalies. Le choix des mots peuvent
* Q
tre atypiques, on peut observer un parler typ avec un langage qui peut apparatre comme
guind ou inadapt lge (pour les enfants on parle de langage adultomorphe) ou dsuet,
dune autre poque. On peut aussi observer un langage strotyp ( ne pas confondre avec
des strotypies verbales) qui est le terme qui dcrit un langage dsuet, ou dune autre poque
avec des expressions et des locutions complexes qui reviennent comme effectivement,
cest--dire de faon inadapte.
Anomalies de la comprhension:
On note chez ces patients des anomalies caractristiques de la comprhension qui rendent la
communication encore plus difficile. Il sagit dun dficit daccs limplicite. Cest laccs tout
ce qui est sous-entendu et non littral et dont la conversation ordinaire est littralement truffe.

Troubles envahissants du dveloppement

65

 n accs limit aux informations et au sens contenus dans la tonalit de la voix ou dans le
* U
phras.
 ne non-comprhension des informations contenues dans les expressions faciales et corpo* U
relles qui accompagnent le discours.
* Des troubles de la pragmatique du langage, qui restreignent laccs au second degr, au
langage imag et limplicite. Lune des manifestations les plus classiques est lincomprhension des proverbes et des expressions qui sont prises au pied de la lettre et dont la personne
atteinte ne comprend pas le sens imag. Labsence de pragmatisme du langage peut savrer
trs invalidant.

2.1.2. Intrts

restreints et comportements strotyps

Les strotypies sont des mouvements rptitifs du tronc, de la tte, du buste ou des membres
suprieurs: balancements du tronc ou de la tte, battements ou enroulement des mains, des
frottements des genoux, poignets, mains, etc. Parfois les strotypies peuvent occasionner des
lsions graves lorsque le patient se mord ou se frappe; on parle alors dautomutilation. Les strotypies peuvent tre un moyen de lutter contre lanxit, exprimer un sentiment intense comme la
frustration ou la colre mais aussi la satisfaction intense, ou encore un moyen de se stimuler.
La marche sur la pointe des pieds peut tre compte parmi les strotypies mais elle peut
galement signer des troubles de la posture (cf. infra).
Les autostimulations comme regarder une ficelle secoue devant soi, faire tourner une roue et lobserver, secouer la tte, consistent jouer avec le systme sensoriel et le stimuler. Les stimulations peuvent tre:
* Visuelles: jouer avec une ficelle, une source lumineuse, des objets colors.
* Auditive: poser les mains sur les oreilles pour couter les variations des bruits ambiants, jouer
avec un bton de pluie, frotter, taper une surface et couter, etc.
* Tactiles: se palper, se frotter, caresser ou frotter un objet la texture particulire.
* Olfactif: sentir, renifler.
* Vestibulaire: avec des balancements ou en tournant.
Les intrts restreints sont un ensemble restreint dactivits peu labors, caractre envahissants et sans but de socialisation. On note dans les intrts restreints les autostimulations, le fait
de ranger et dempiler de faon compulsive.
Parfois les intrts restreints sont plus labors mais concernant un domaine restreint et sont
trs envahissants, occupant tout le champ psychique de lindividu, qui en a une connaissance
encyclopdique, on parle alors dintrt spcifique.
Les intrts spcifiques sont trs varis dun individu lautre comme les drapeaux, les pylnes,
les trains, les dynasties gyptiennes, les dinosaures, lastronomie, tel ou tel type de musique
classique ou contemporaine, etc. mais pour un mme individu ils ne changent que trs peu. Ils
sont diffrencier dune marotte ou dun hobby par leur caractre envahissant monolithique et
labsence de partage du plaisir. On observe aussi limpossibilit sadapter son interlocuteur
quand ce dernier nest pas intress. Ce qui compte ce sont donc le caractre strotyp (rptitif)
des patterns et le caractre restreint et envahissant.

2.2. Les

formes cliniques

Lautisme est un trouble aux prsentations trs htrognes et qui peut tre associ un retard
mental ce qui en modifie la forme (cf. ci-dessous). Les formes cliniques peuvent aller de la prsentation classique de lindividu sans aucun contact visuel ou verbal avec des strotypies, jusquaux
formes frustes avec un langage priori normal et fonctionnel, et mais des difficults majeures de

343

65

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

socialisation. Le diagnostic pour ces patients est pos parfois trs tard lge adulte aprs de
longues priodes disolement et derrance diagnostique.
Pour dcrire les diffrentes formes cliniques il faut tenir compte de deux axes: valuer les capacits de communication et de rciprocit sociale de lindividu puis le mettre en perspective avec
lge dveloppemental pour savoir dans chaque dimension sil sagit dun trouble spcifique ou
dune anomalie qui est fonction du retard.
En ralit les formes intermdiaires sont les plus frquentes, il existe donc une multitude de
prsentations cliniques. En voici les plus classiques:
* L autisme de Kanner ou autisme infantile est la forme dcrite par Lo Kanner dans les
annes1940. Il sagit du tableau classique de syndrome autistique svre avec atteinte majeur
de la communication et de la relation interpersonnelle, lexistence de strotypies importantes
et envahissantes associes un retard global des acquisitions.
* Le syndrome dAsperger est la forme dcrite par Hans Asperger qui dcrit un enfant maladroit,
qui prsente des difficults se socialiser mais trs intelligent, qui se prsente comme un
petit professeur. Dans les critres diagnostiques de ce syndrome on retrouve les altrations de la rciprocit sociale, des troubles de la communication verbale et non verbale et des
intrts spcifiques comme dans tous les TSA, sans retard de langage ni de retard cognitif,
on retrouve en outre une maladresse et des troubles praxiques. Le langage est labor voire
mme trs riche, il existe des anomalies de la prosodie et de la gestuelle. Dans les nouvelles
classifications venir il est class dans les TSA sans retard.

344

* Lautisme Hight Functionning ou autisme de haut niveau, comme le syndrome dAsperger,


dcrit un tableau associant la triade dj voque et un niveau cognitif normal ou lev. Ce
tableau se distingue du prcdent par un retard de langage et une atteinte plus importante de
la communication verbale. Dans les nouvelles nomenclatures nord-amricaines ce tableau fait
galement partie des TSA sans retard.

2.3. Comorbidits

frquentes

* L es retards globaux de dveloppement ou retard mental. Le retard mental peut aggraver les
manifestations autistiques et rendre la prise en charge complique. Quand elles sont concomitantes, il est difficile de dterminer le rle propre de chacun des troubles. 40% des enfants
prsentant un autisme infantile prsentent galement un retard de dveloppement.
* L es symptmes obsessionnels compulsifs et les tics chroniques. Prsents dans 37% des cas
indpendamment de lexistence de toute autre comorbidit comme le retard ou lpilepsie, on
retrouve plus volontiers ces symptmes associs des troubles anxieux.
e
* Les troubles anxieux. 3 comorbidit la plus frquente. On retrouve dans les troubles anxieux
des phobies spcifiques chez 44% des patients, une phobie ou une anxit sociale dans 7,5%
des cas et une anxit gnralise dans 2,5%.

* L es symptmes anxio dpressifs. Prsents dans 18% des cas et peuvent sexpliquer par les
difficults gnres par le handicap social.
* L hyperactivit et des symptmes de dficit attentionnel. Peuvent se retrouver associs un
tableau dautisme.
* Les troubles du langage. En principe, lexistence dun trouble neuro dveloppemental exclut
par dfinition le diagnostic de dysphasie. Cependant il peut exister une authentique atteinte
spcifique du langage avec pour origine des anomalies de la perception ou de lencodage,
indpendamment des troubles de la communication et de rciprocit sociale, quelles peuvent
nanmoins aggraver.
* Les anomalies du dveloppement psychomoteur (dyspraxie, dysgraphie, problme de posture
de tonus musculaire et de latralisation) ainsi que des troubles neurovisuels. Il convient de les
dpister devant des difficults dapprentissage ou une malhabilet.

Troubles envahissants du dveloppement

65

* L pilepsie est une comorbidit frquente et grave quil faut savoir dpister et traiter. Environs
20 25% des personnes avec TED prsentent une pilepsie. Ce risque est encore plus lev
chez les personnes prsentant un retard mental associ.

pour en savoir plus


Neuroscience et recherche. De ltiologie aux hypothses physiopathologiques

Ltiologie des troubles du spectre autistique nest pas lucide. Jusque dans les annes1970 les hypothses concernant la froideur de lenvironnement affectif taient prpondrantes. Cependant les diffrentes dcouvertes de
la recherche ont mis en exergue de faon formelle le rle important des facteurs gntiques ds les annes1990.
Limportance de ce rle reste sujet relative controverse et les taux dhritabilit selon les tudes et les diffrentes
mthodologies peut varier entre 50 et 80%, mais ces donnes ont ouvert la voie tout un champ de recherche. Les
tudes de gntique molculaire, de biologie cellulaire, dexploration fonctionnelle et dimagerie ont ensuite orient
vers plusieurs hypothses possibles.

Les anomalies gntiques transmission mendlienne

Des micro-dltions et des mutations ponctuelles ont t dmontres dans les formes familiales dautisme. Mais quil
sagisse de no mutations ou danomalies transmises, lensemble de ces mutations nexplique quun quart environ
des cas.
En fait, les facteurs gntiques additifs, cest--dire une accumulation de petites mutations avec des fonctions diffrentes, semblent expliquer le mieux lexpression du trouble.

Interaction gne-environnement

Les tudes dpidmiologie et de gntique dmontrent que 50 80% de la variance phnotypique est lie des causes
gntiques, il existe donc des facteurs environnementaux qui interviennent dans lexpression du trouble. Les facteurs
gntiques et environnementaux peuvent tout fait interagir entre eux: cest le domaine rcent de lpigntique
(modification de la rgulation des gnes sans modification de la squence dADN).

Les tudes dimagerie et les anomalies structurelles du cerveau

Des anomalies morphologiques ont t mises en vidences par les premires tudes dimagerie. Il sagit de diffrences
du volume global et de certaines zones comme le gyrus fusiforme ou lamygdale, des diffrences dans lpaisseur
du cortex et de la substance blanche. Limagerie fonctionnelle a mis en vidence des atypicits dans lactivation des
rseaux entre le cortex prfrontal, lamygdale, les aires temporales et le gyrus fusiforme. Ltude des trajectoires de
fibre a quant elle objectiv des anomalies de connexion au sein de la substance blanche dans les rgions impliques
entre autres dans la fonction sociale.

Les anomalies de la synapse

Des donnes issues des tudes de biologie molculaires ont point des anomalies des cascades protiques impliques
dans la constitution, la stabilisation et la plasticit de la synapse. De telles anomalies ont un impact direct sur les
rseaux de connexion, larchitecture et la fonction de conduction.

Les anomalies de la perception sensorielle et de lintgration

* La perception auditive: on note chez les patients prsentant un TSA une hypersensibilit certains bruits parfois
fins ou inaudible pour les autres; cette hypersensibilit peut mme savrer douloureuse au point de dclencher des
comportements dautomutilation. Dautres patients dcrivent une incapacit attnuer le bruit ambiant et ne pas
pouvoir focaliser lattention sur une bruit cible dans un environnement bruyant. Lhypersensibilit peut galement
donner lieu des autostimulations auditives.
* Le toucher: une dsagrable hypersensibilit au toucher picritique est classiquement dcrite au niveau de la tte et
du tronc. Ce qui, en pratique, peut compliquer les gestes du quotidien comme supporter un vtement, se faire couper
les cheveux ou se coiffer contrario, une rsistance la douleur a t dcrite chez certains autistes.
* La perception visuelle: les comportements visuels atypiques prsents dans les TSA sont nombreux (vitement
du regard, hyper fixit du regard, auto stimulants avec des sources lumineuses ou des formes gomtriques,
hypersensibilit certaines lumires). La recherche est, dans ce domaine, plus fournie mais les donnes sont
trs disparates et parfois contradictoires. Il se pourrait au final que les anomalies soient au niveau de lintgration
de linformation visuelle.
Paralllement aux anomalies sensorielles, les donnes tendent dcrire chez ces patients un dficit du traitement
multi-sensoriel.

345

65

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

3.

valuation diagnostique

3.1.

Diagnostics positifs
Le diagnostic repose tout dabord sur une observation clinique et sur lvaluation de la qualit
de la communication et de la socialisation, de lexistence de strotypies ou dintrts restreints
et la mise en perspective avec un niveau dveloppemental. Cependant les outils dvaluation
permettent de confirmer le diagnostic dans les cas les plus typiques et apporter un clairage dans
les situations ou le diagnostic semble moins vident.
Les chelles les plus couramment utilises sont:
 DI-R (Diagnostic Interview-Revised): questionnaire sous forme dentretien structur qui
* A
porte sur les modalits relationnelles et comportementales dans lenfance. Il doit se faire avec
les personnes qui lvent (ou ont lev) lenfant et qui le ctoient quotidiennement.
 DOS (Autism Diagnostic Observation Schedule): entretien semi structur qui se passe avec
* A
le patient et qui consiste lui faire raliser un certain nombre de tches (construction, description, narration, jeux, faire semblant) et observer la qualit des rponses et des interactions
sociales rciproques.

346

 EP-R(Psycho-Educational Profile-Revised) et CARS(Childhood Autism Rating Scale): ce


* P
sont des entrevues semi structures adaptes aux tout petits, et qui valuent des diffrents
domaines qui peuvent tre atteints (relations sociales, adaptation au changement, communication verbale et non verbale, utilisation du corps de lautre, utilisation des objets, investissements sensoriels et des domaines plus gnraux comme imitation, rponses motionnelles,
peur et anxit, niveau dactivit).
* Lchelle de Vineland, chelle dvaluation du comportement socioadaptatif, est un questionnaire administr aux parents qui value le dveloppement de lenfant sur des aptitudes et des
comptences qui peuvent tre atteintes dans les TSA mais elle nest pas spcifique lautisme.

3.2. Comment

liminer les diagnostics diffrentiels

Une atteinte sensorielle (trouble de la vision, de laudition) doit tre limine systmatiquement,
avant de poser un diagnostic de TED ou de TSA.
Un diagnostic diffrentiel non psychiatrique doit tre voqu devant une prsentation trs
atypique, des anomalies morphologiques, une rgression des comptences cognitives. Il convient
alors de complter par des bilans recherchant des maladies mtaboliques, neurodgnratives,
une cause toxique. Une consultation gntique peut complter le bilan devant des atypicits
morphologiques.
Un autre diagnostic psychiatrique autre que lautisme doit tre voqu devant lexistence dune
rciprocit sociale et un bon niveau de communication non verbale, ou dune perte de contact
avec la ralit, ou des cognitions dpressives persistantes et un ngativisme, ou quand lapparition de trouble de la socialisation est tardive.

3.3. Diagnostics

diffrentiels

Le caractre partiel ou trs atypique de la symptomatologie, lexistence dune rgression cognitive


malgr une rducation bien conduite, une morphologie atypique doivent entraner la recherche
dune cause mdicale non psychiatrique.

Troubles envahissants du dveloppement

3.3.1. Pendant

65

lenfance

La surdit congnitale ou dans la petite enfance peut voquer un TSA. Cependant, la communication
non verbale est prsente, le contact visuel est prsent, il fait preuve de rciprocit sociale et de
partage du plaisir. Si la surdit est curable, le langage oral peut alors se dvelopper de faon explosive, de mme si un langage sign est mis en place en cas de surdit incurable.
Le retard mental simple lge pr-scolaire, peut parfois saccompagner de symptmes qui ressemblent lautisme comme les strotypies ou les jeux rptitifs, mais qui sont dus lge dveloppemental. Les symptmes disparaissent de manire spontane ou la faveur de stimulations.
Les troubles spcifiques du langage peuvent galement tre confondus avec lautisme surtout
sils sassocient des symptmes anxio-dpressifs et un retrait social. Ces enfants feront
preuve dune rciprocit sociale contrairement au TSA.
 ertains enfants prsentant un trouble oppositionnel svre ou des comportements explosifs
C
associs une motionnalit ngative peuvent prsenter un certain isolement social et faire
voquer le diagnostic de TSA.
I l existe galement de nombreux syndromes gntiques, neurologiques et maladies neurodgnratives associs des symptmes autistiques parmi lesquelles le syndrome dalcoolisme ftal, le
syndrome de Parder Willi, le syndrome de Digeorge, le syndrome de lX fragile ou des maladies
mtaboliques telles que les maladies mitochondriales ou les maladies lysosomales.
 nfin, les carences graves de stimulation et de soin pendant les premires annes de la vie peuvent
E
entraner des signes typiques des TSA. Il sagit alors dautisme construits. Les carences doivent
tre permanentes, rptes, importantes et durer un certain temps. Ce sont des tableaux classiquement dcrits dans les orphelinats de certains pays en grande difficult conomique. Dans
ce type de cas une prise en charge adapte aux troubles de la socialisation peut dclencher, dans
une certaine mesure, lmergence dacquisitions et amliorer la symptomatologie.

3.3.2.

lge adulte

Certains troubles de la personnalit avec qute affective ou besoin de reconnaissance, certaines


traits schizotypiques, peuvent voquer un syndrome dAsperger, ou un TSA, surtout sil existe un
bon niveau cognitif et/ou quelques traits obsessionnels.
Il en va de mme pour les patients prsentant un TDAH associ une maladresse sociale et une
anxit.
Dans ces cas, la qualit subjective de linteraction, la rciprocit sociale, labsence de rigidit,
laccs limplicite et le langage non verbal peuvent orienter vers un diagnostic diffrentiel.
Les entretiens structurs (cf. ci-dessous) de mme que la chronologie des signes dcrits et les
lments sur la petite enfance peuvent apporter une aide substantielle.

347

65

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

4.

Prise en charge
La prise en charge des patients prsentant un TED ou un TSA doit idalement tre:
* la plus prcoce possible;
* adapte aux difficults et aux spcificits de chaque patient;
* multidisciplinaire et coordonne;
* intensive et continue.

4.1. Les

thrapies valides

4.1.1. Les

prises en charges comportementales intensives

Les deux exemples les plus connus de ces prises en charge sont:
* La mthode ABA: Applied Behavior Analysis (Analyse applique du comportement).
* L a mthode TEACH: Treatment and Education of Autistic and related Communication
Handicapped Children (Traitement et ducation des enfants autistes ou souffrant de handicaps de communication apparents).

348

Ce sont des programmes structurs, codifis et intensifs de 20 40 heures par semaine ncessitant un intervenant par enfant. Elles sont bases sur les thories de lapprentissage et utilisent la
stimulation, la rptition et le renforcement positif, pour favoriser un apprentissage des comportements utiles la communication et adapts socialement.
Les renforateurs peuvent tre matriels (bons points, bonbons, gommettes, etc.) et relationnels
(encouragements, sourires, bravos, squence dun jeu que lenfant aime bien, etc.).
Ces programmes sont spcifiquement adapts aux TSA et aux TED. Ils prennent donc en compte
les particularits cognitives et les modalits particulires de communication de ces patients.
Ils ncessitent une collaboration troite entre parents (ou aidants naturels) et intervenants, les
parents sont donc forms la mthode.

4.1.2. Les

thrapies dveloppementales

Il sagit galement de mthodes intensives (jusqu 40 heures par semaine) qui ont pour base les
thories de lapprentissage. Elles sont adaptes au stade de dveloppement de lenfant.
Bien que codifies, ces mthodes sont moins structures que les mthodes prcdemment cites.
L aussi la stimulation est la base mais elle est amene avec le jeu. Lintervenant nimpose pas les
squences mais tente de susciter la motivation de lenfant en continu, pour initier des changes
rciproques et favoriser la communication.
Les mthodes les plus connues labores depuis les annes 70 sont la Floor-time, la Denver
Model, les 3i (Son-rise), La Relationship Dveloppement Intervention et la Thrapie dchange et
de Dveloppement qui est un programme franais.

Troubles envahissants du dveloppement

4.1.3. Prises

65

en charges axes sur le langage et la communication

4.1.3.1.Pour les patients sans langage

ou avec des troubles importants du langage oral

Il existe des rducations orthophoniques spcialises que lon appelle langage augment . Il
sagit de langages alternatifs visuels; les plus connus sont le PECS et le MAKATON.
La mthode PECS est base sur lutilisation dimages et de pictogrammes et consiste pour lenfant adresser une demande explicite en donnant son interlocuteur limage de ce quil dsire.
Cette mthode permet dtablir une base facile manier pour une communication instrumentale
(rclamer un objet, exprimer un besoin). Les images, faciles faire, sont ranges dans un cahier
de communication qui sert de support lchange. Les pictogrammes sont plus symboliques mais
restent explicites, elles permettent nanmoins de faire des phrases plus complexes.
Le MAKATON est un programme daide au langage constitu dun vocabulaire fonctionnel qui
existe en signes et en pictogrammes. La parole est utilise tant que possible et accompagne par
les signes ou les pictogrammes pour les lments importants. Les signes sont issues de la langue
des signes mais avec la grammaire commune. Cette mthode a pour particularit de permettre un
langage complexe.

4.1.3.2.Lorsquil existe un bon niveau de langage verbal


Les programmes dentranement aux habilets sociales et/ou daffirmation de soi se prsentent
sous forme de thrapie de groupe structurs et adapts chaque tranche dge.
La rducation orthophonique permet de travailler la pragmatique du langage.
Les thrapies individuelles dinspiration cognitivo-comportementales axes sur les interactions
sociales sont destins aux patients prsentant une maladresse sociale, une anxit sociale invalidante et des stratgies dvitement.

4.1.4. Traitement

des comorbidits et des symptmes envahissants

La guidance et les thrapies individuelles dinspiration cognitive et comportementale peuvent


tre proposs pour amliorer les symptmes obsessionnels, la rigidit cognitive et lintolrance
au changement.
Les symptmes anxieux et phobiques peuvent aussi bnficier dune prise en charge individuelle.
La psychomotricit et lergothrapie peuvent, par la rducation ou la mise en place de stratgies
alternatives, rduire la gne lie la malhabilet et diminuer les troubles de tonus ou de posture.

4.2. La

prise en charge mdicamenteuse

Il nexiste ce jour aucun traitement curatif des troubles du spectre autistique.


Les traitements mdicamenteux sont exclusivement symptomatiques. Ces traitements doivent
permettre de faciliter la ralisation des traitements ducatifs et doptimiser leurs effets.
Les traitements mdicamenteux suivants ont fait preuve defficacit et lobjet de recommandations. Leur prescription doit tre rserve au spcialiste.
* L a mlatonine: est une hormone de synthse qui permet de rguler les cycles de sommeil des
patients souffrant de TSA pour obtenir un rythme proche de la population gnrale.
* L es antipsychotiques: sont utiliss en cas dhyperactivit et dagressivit importante, en
prsence dautomutilations graves, lorsquaucun autre recours nest efficace. tant donn le

349

65

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

nombre deffets secondaires de ces molcules et limpact sur les fonctions cognitives, ces
traitements ne sont prescrire quen cas dabsolue ncessit. La molcule recommande dans
ce cas est la Risperidone (Risperdal ) parce quelle sest avre efficace tout en occasionnant
moins de dyskinsies tardives que les autres molcules de rfrence.
* L es antidpresseursinhibiteurs de la recapture de la srotonine peuvent avoir une utilit pour
la prise en charge dun pisode dpressif chez les patients autistes ou dans le cadre de la
prise en charge de trouble obsessionnels svre, en association avec une prise en charge
comportementale.
* L e mthylphnidate est un psychostimulant et le traitement mdicamenteux de rfrence pour
le trouble dficit attentionnel/hyperactivit. Cette molcule est indique lorsque le diagnostic
de TDA/H est associ aux TSA; il faut cependant manier cette prescription avec prudence et
peser soigneusement le ratio bnfice/risque du fait des effets secondaires comportementaux
(troubles obsessionnels compulsifs et tics chroniques).

4.3. Prise

en charge axe sur lenvironnement

4.3.1. Guidance

350

destine aux parents et aidants

Des programmes de guidance parentale destins aux parents et proches des personnes souffrant
de TED ou de TSA ont t valus dans les pays anglo-saxons et semblent avoir un impact sur la
qualit de vie. Des programmes analogues sont en cours dvaluation en France. Ces programmes
sont des programmes structurs de type groupe de parents et sont axs sur la comprhension
des symptmes, lvitement ou la rsolution des situations risque et la mise en place dune
communication adapte.

4.3.2. Amnagements

en milieu scolaire

Depuis la loi de 2005, les enfants en situation de handicap doivent pouvoir tre accueillis en
milieu scolaire chaque fois que cest possible.
Le projet personnalis de scolarisation (PPS) prcise les amnagements pratiques qui doivent
permettre une scolarisation en milieu ordinaire.
La prsence dune aide de vie scolaire peut faire partie de ces dispositifs. Le rle de lAVS est
daider lenfant dans son organisation, sa prise de note, sa comprhension et de laider dans ces
interactions avec ses pairs.
Il existe dans certaines coles des classes petit effectif ddies aux enfants ayant des besoins
spcifiques. Pour lcole primaire il sagit des classes pour linclusion scolaire (CLIS) et pour le
collge des units pdagogiques dintgration (UPI). Les enfants prsentant un TSA ou un TED
peuvent accder ces classes.

4.3.3. Amnagements

du milieu professionnel

Les adultes prsentant un TSA avec un niveau de communication suffisant peuvent travailler en
milieu ordinaire ou bnficier demploi protgs. Des amnagements du poste et des horaires de
travail doivent tre mis en place. Il faut pour cela les adresser au mdecin du travail. Il existe des
guides et des documents daide dits par des associations ou des organismes caritatifs pour
promouvoir et accompagner lintgration professionnelle des patients prsentant des TSA. Dans
la pratique, la qualit de linsertion professionnelle de ces patients reste trs alatoire.

Troubles envahissants du dveloppement

4.4. Les

65

structures ddies la prise en charge de lautisme

4.4.1. Les

centre de ressource autisme ou CRA

Les CRA sont des centres de consultation, dvaluation et dorientation spcialement ddis
ce trouble. Leurs missions sont dinformer, de coordonner les soins, daccompagner dans les
dmarches, de mettre en uvre des actions de dpistages et de soutien, de former et dinformer
familles et professionnels, de donner des conseils, daccomplir une expertise.

4.4.2.Les

structures mdico-ducatives

* L es SESSADAutisme: service dducation et de soins domicile ralisant une prise en charge


multidisciplinaire et intgre (dans le milieu scolaire, au domicile, et dans les locaux de la
structure).
* L es instituts mdico ducatifs (IME), instituts mdicopdagogiques (IMP), instituts mdico
ducatifs et professionnels (IMPRO).
Ces structures, initialement ddies au dficit intellectuel, ont pour mission ici de donner une
ducation gnrale et pratique adapte au handicap, de prendre en charge une scolarit adapte
au retard cognitif, de dvelopper lautonomie. Pour les IMPRO, une formation professionnelle
adapte au handicap y est en plus dispense.
Pour accder ces structures une notification par la maison dpartementale des personnes
handicapes (MDPH) est ncessaire.

4.4.3.

Les structures de soin sans caractre ducatif

 pitaux de jour: centres de soin intgrs au dispositif de secteur qui accueillent les patients
* H
en journe. Les soins y sont organiss sous forme dateliers et dactivits qui sont choisis
dans le cadre du projet thrapeutique du patient. Ils disposent dquipes pluridisciplinaires de
psychiatres, psychologues, psychomotriciens et orthophonistes mais leur fonctionnement est
trs htrogne en termes de mthode et de fonctionnement au quotidien.
* L es centres mdico psychologiques (CMP), centre mdico psycho pdagogiques (CMPP) et
centre daction mdico-sociale prcoce (CAMSP): centres de soins de proximit, intgrs
dans le dispositif de secteur. Comme les hpitaux de jour, ils disposent dquipes pluridisciplinaires de psychiatres, psychologues, psychomotriciens et orthophonistes. Ces structures
peuvent proposer des prises en charges et des rducations moins intensives; cependant
elles peuvent coordonner les prises en charges, accompagner la mise en place et louverture
des droits et au besoin orienter vers une structure plus adapte. Elles peuvent galement tre
en lien avec lcole et apporter une guidance aux parents.

4.4.4.Les

lieux de vie

Les foyers daccueil mdicalis sont des lieux de vie o lon tient compte du type de handicap de
lindividu et o des amnagements sont faits en ce sens. Une quipe pluridisciplinaire de professionnels de la sant peuvent intervenir, ainsi les foyers daccueil mdicalis peuvent galement
avoir vocation accompagner vers plus dautonomie en renforant les apprentissages qui sont
utiles pour grer le quotidien.
Les foyers de vie sont destins une population htroclite prsentant un handicap qui limite lautonomie et qui ne peut tre hberge dans un cadre familial. Ces structures nont pas de vocation
de soin.

351

65

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

4.5. Stratgie
4.5.1. Pour

thrapeutique

les formes peu svres

Avec:
 roblme de flexibilit, difficults dorganisation ou de planification qui est un frein
* P
lautonomie.
* Difficults rentrer en relation avec les autres, stratgies sociales tranges ou inefficaces.
Stratgies :
* Soutien et guidance individuelle, TCC, groupe dentranement aux habilets sociales, guidance
de lentourage, aide linsertion professionnelle.
* Au besoin: reconnaissance du handicap la MDPH, prise en charge des soins 100%.

4.5.2.Pour

les formes relativement svres


ncessitant un soutien substantiel

Avec:
* Difficults marques dans la communication verbale et non verbale.
* Activits manifestement restreinte tranges ou rptitives.
* Difficult notable changer dactivit ou de centre dintrt, persvrations.
Stratgies :
352

* Prise en charge intensives multimodales, aide la communication, amnagement du quotidien, aide lautonomie dans la socialisation. Accompagnement la maison et sur le lieu doccupation (cole, travail, etc.).
* Reconnaissance du handicap et prise en charge des soins, si ncessaire ouverture de droits
pour une allocation spcifique et des amnagements du travail.

4.5.3. Pour

les formes trs svres ncessitant une aide


importante et un soutien renforc

Avec:
* T roubles svres de la communication, voire des patients sans langage ou qui ne peuvent
exprimer que leurs besoins premiers.
* Comportements trs inhabituels et rptitifs.
Stratgies :
* Prise en charge trs intensive: aide au langage, aide lautonomie dans les gestes quotidiens
ou pour les besoins de base, voire lieu de vie adapt pour rpondre aux besoins spcifiques.
* Reconnaissance du handicap, ouverture de droits pour une allocation spcifique voire au
besoin dune allocation complmentaire pour les aidants.

Troubles envahissants du dveloppement

4.6. Prvention

65

et dpistage prcoce

4.6.1. Prvention

primaire

Lorsque le diagnostic de trouble est pos et quil existe une atteinte gntique connue, une
consultation de conseil gntique peut tre propose.

4.6.2. Prvention

secondaire

Il existe des programmes destins dpister le plus prcocement possible les TED chez les trs
jeunes enfants risque:
* Apparents au premier degr une personne prsentant un trouble de la communication.
* Qui prsentent des atypicits du comportement la crche ou au jardin denfant.
Lobjectif dun tel dpistage est de mettre en place le plus prcocement possible une stimulation
et une prise en charge adapte. Ces stratgies sont en cours dvaluation.

4.7. Les

dispositions administratives

Les troubles du spectre autistiques et les troubles envahissant du dveloppement peuvent donner
lieu une prise en charge du handicap la MDPH (Maison dpartementale des personnes handicapes) et ce quel que soit lge du patient ou lge du diagnostic, les soins et le handicap peuvent
donner lieu des compensations financires.
* AEEH: Allocation dducation de lenfant handicap.
* PCH: Prestation de compensation du handicap.
* AJPP: Allocation journalire de prsence parentale.
Il est possible de faire appel une assistante sociale pour accompagner dans les dmarches.
On peut galement demander une allocation longue dure 30 (prise en charge 100%) au titre
daffection psychiatrique de longue dure.

5.

Le pronostic et lvolution

5.1.

La morbidit/mortalit
La morbi-mortalit chez les patients avec un TSA est plus leve quen population gnrale. On
note une surmortalit due aux convulsions et autre troubles neurologiques, aux causes cardiovasculaires et aux accidents. Une surmortalit dorigine respiratoire est dcrite chez les patients
avec retard mental.
Cette sur-morbidit et/ou sur-mortalit peut tre due:
* des comorbidits mdicales non psychiatriques passes inaperues.
* Aux troubles spcifiques de la communication qui limitent lexpression des besoins.
* Une moindre sensibilit la douleur.

353

65

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

 un vitement du contexte de la consultation lorsque le patient est assez autonome pour tre
*
linitiative, du fait de lattente, du caractre inhabituel de lvnement, etc., et de langoisse
que la situation peut gnrer.
* lapprhension, que les professionnels peuvent avoir face aux troubles du comportement.
* Aux ruptures du projet de soins antrieur (qui peuvent tre lies aux seuils dge, un dmnagement, au dpart dun mdecin et aux difficults trouver des relais, etc.).
 un dfaut de dpistage systmatique entre autres des comorbidits spcifiques comme
*
lpilepsie.
* Certains patients peuvent dvelopper aprs ladolescence des symptmes schizophrniques.

5.2. Devenir

social des patients

Les formes plus lgres sans retard, comme le syndrome dAsperger et les formes cliniques
semblables: loin de certains portraits mdiatiques, les patients prsentant un TSA souffrent
souvent disolement social. Ils peuvent occuper des emplois sous qualifis du fait de leur prsentation inhabituelle et de leurs stratgies sociales inefficaces. Lintgration sociale et lautonomie
peuvent tre favorises par une prise en charge adapte et un environnement tayant.
Les formes les plus svresou avec retard sont souvent institutionnaliss dans des structures
comme les hpitaux psychiatriques ou les maisons daccueil spcialiss, mais qui ne sont pas
toujours adaptes aux symptmes quils peuvent prsenter.

5.3. Facteurs
354

de bon et mauvais pronostic

Statistiquement les facteurs de bon pronostic sont le sexe fminin (souvent associ de meilleures
comptences sociales), labsence de retard mental et un bon niveau verbal. En pratique, une prise
en charge prcoce des troubles notamment de la communication et lexistence dun attrait pour la
socialisation font la diffrence.

Rsum
Lautisme est un terme gnrique qui dcrit un trouble associant des troubles du langage, des
troubles de la communication rciproque et des intrts restreints et des patterns comportementaux rptitifs. Les formes cliniques sont trs htrognes, ce qui peut occasionner des retards
diagnostics et un retard de la prise en charge.
On parle aujourdhui plus volontiers de troubles du spectre autistique et de trouble envahissant
du dveloppement.
Il sagit dun trouble neuro-dveloppemental dont lorigine est sans doute multifactorielle avec
une trs grande participation gntique et une interaction entre de nombreux gnes et des
facteurs environnementaux, notamment biologiques.
Le diagnostic est souvent clinique. Il peut tre tay et quantifi au moyen doutils standardiss,
ces outils peuvent tre une aide supplmentaire dans les formes frustes ou lgres.
La prise en charge doit tre prcoce prcoce et intensive. Elle est base sur la stimulation et la
prise en compte des problmes spcifiques de communication et de fonctionnement cognitif de
ces patients.

Troubles envahissants du dveloppement

65

Points clefs
*
*
*
*
*
*

Triade diagnostique.
Trouble neurodveloppemental multifactoriel.
Interaction gne environnement.
Anomalies de connexion synaptique.
Observation clinique et entretiens standardiss.
Prise en charge prcoce et intensive.

Rfrences pour approfondir


Articles scientifiques
Marco E.J., Hinkley L.B., Hill S.S., Nagarajan S.S. Sensory Processing in Autism: A Review of
Neurophysiologic Findings. Pediatr Res. 2011 May; 69(5 Pt 2): 48R-54R (article gratuit en
anglais).
Saitovitch A., Zilbovicius M. et al. Cognition sociale et sillon temporal suprieur: implications
dans lautisme (Social Cognition and the Superior Temporal Sulcus: Implications in Autism). Rev
Neurol (Paris). 2012 Oct; 168(10): 762-70. (article gratuit en franais).
Dawson G., Rogers S. et al. Randomized, Controlled Trial of an Intervention for Toddlers with
Autism: The Early Start Denver Model. Pediatrics. Janvier 2010. (article gratuit en anglais).
Livres grand public
Je suis lEst!. Josef Schovanec. d. Plon.
Moi, lenfant autiste, de lisolement lpanouissmement. Judy Barron, Sean Barron. d. Folio
poche.
A History of Autism: Conversations with the Pioneers. Adam Feinstein. d. Wiley Blackwell.

Annexe 1
Critres DSM-5 Trouble du spectre autistique

A. Difficults persistantes sur le plan de la communication et des interactions sociales (prsent ou pass )
(3 symptmes sur 3):
* Rciprocit sociomotionnelle, initiative, conversation sociale, partage dintrt, des motions.
* Dficit de la communication non verbale, coordination des moyens de communication verbaux et non verbaux de
manire adapt au contexte, utilisation et comprhension du contact verbal.
* Difficults comprendre et maintenir les relations sociales de manire adapte lge, difficult adapter son
comportement aux diffrents contextes sociaux, difficults partager le jeu symbolique et imaginaire avec
autrui, absence manifeste dintrt pour autrui.
B. Comportements strotyps ou intrts restreints pass ou prsent (2 symptmes sur 4):
* Utilisation de mouvements rptitifs/strotyps, utilisation particulire du langage (cholalie diffre, phrases
idiosyncratiques, propos strotyps) et des objets ( par exemple: alignement dobjets, rotation dobjets).
* Insistance sur la similitude, adhsion aux routines et rituels verbaux ou non verbaux (intolrance aux changements, penses rigides, salutations strotyps, itinraires et nourriture identiques tous les jours).
* Intrts restreints, limits ou atypiques quant lintensit et au type dintrt (attachement excessif ou inhabituel un objet, intrt limit certains sujets qui prennent une importance excessive).

355

65

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

* Hyper ou hypo ractivit des stimuli sensoriels ou intrts inhabituels envers des lments sensoriels de
lenvironnement (ex: indiffrence la temprature ou la douleur, hypersensibilit certains sons, fascin par
certaines sources lumineuses ou des objets qui tournent).
C. Les symptmes doivent tre prsents depuis la petite enfance mais il est possible quils se manifestent pleinement
seulement au moment o les demandes sociales dpassent les capacits individuelles.
D. Les symptmes limitent ou alternent le fonctionnement quotidien.
E. Les symptmes ne sont pas mieux expliqus par un retard du dveloppement intellectuel ou un retard du langage.
Ensuite, le diagnostic doit spcifier:
* Le niveau cognitif.
* Le niveau de dveloppement du langage.
* Le niveau de svrit (1, 2 ou 3).
* Si le TSA est associ une pathologie mdicale, gntique ou dveloppementale.
* Si le TSA est associ une comorbidit psychiatrique: TDAH, trouble de lhumeur, trouble anxieux, syndrome de
Gilles de la Tourette.
* Si le TSA est associ aux troubles suivants: troubles moteurs, comportements explosifs, automutilation,
catatonie.

Annexe 2
Critres DSM-IV trouble envahissant du dveloppement: trouble autistique

356

A. Au moins 6 des lments suivants, avec au moins 2 de (1), 1 de (2) et 1 de (3):


(1) Altration qualitative des interactions sociales:
* Altration marque dans lutilisation, pour rguler les interactions sociales, de comportements non verbaux
multiples, tels que le contact oculaire, la mimique faciale, les postures corporelles, les gestes.
* Incapacit tablir des relations avec les pairs correspondants au niveau de dveloppement.
* Le sujet ne cherche pas spontanment partager ses plaisirs, ses intrts ou ses russites avec dautres
personnes (par ex. ne dsigne pas ou napporte pas les objets qui lintressent).
* Manque de rciprocit sociale ou motionnelle.
(2) Altration qualitative de la communication:
* Retard ou absence total de dveloppement du langage parl (sans tentative de compensation par dautres modes
de communication comme le geste ou la mimique).
* Chez les sujets matrisant suffisamment le langage, incapacit marque engager ou soutenir une conversation
avec autrui.
* Usage strotyp ou rptitif du langage, ou langage idiosyncrasique.
* Absence dun jeu de faire semblant vari et spontan, ou dun jeu dimitation sociale correspondant au niveau
du dveloppement.
(3) Caractre restreint, rptitif, strotyp des comportements, des intrts et des activits:
* Proccupation circonscrite un ou plusieurs centres dintrt strotyps et restreints, anormale soit dans son
intensit, soit dans son orientation.
* Adhsion apparemment inflexible des habitudes ou des rituels spcifiques et non fonctionnels.
* Manirismes moteurs strotyps et rptitifs (battements des bras, torsion des mains ou des doigts).
* Proccupation persistante pour certaines parties des objets.
B. Retard ou caractre anormal du fonctionnement, dbutant avant lge de 3 ans, dans au moins un des domaines
suivants: 1. Interactions sociales; 2. Langage ncessaire la communication sociale; 3. Jeu symbolique ou
dimagination.
C. La perturbation nest pas mieux explique par le diagnostic du syndrme de Rett ou de trouble dsintgratif de
lenfance.

item 66

Troubles
du comportement
de ladolescent
I. R
 eplacer les choses dans le contexte, pour mieux comprendre
II. C
 ontexte pidmiologique des troubles du comportement
III. Smiologie des troubles du comportement
IV. Faire le diagnostic dun trouble du comportement
V. Outils de dpistage et mesure de svrit
VI. Pronostic et volution
VII. La prise en charge psychiatrique

Objectifs pdagogiques
* Expliquer les caractristiques comportementales et psychosociales
de ladolescent normal.
* Identifier les troubles du comportement de ladolescent
et connatre les principes de la prvention et de la prise en charge.

66

66

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

1.

1.1.

 eplacer les choses dans le contexte,


R
pour mieux comprendre
Quid de ladolescence normale?
Caractristiques comportementales et psychosociales
Ladolescence normale est dfinie en premier lieu sur des critres endocriniens: lapparition de la
pubert et des caractres sexuels secondaires. savoir, pour rappel: 10-11 ans chez les filles, et
12-13 ans pour les garons.
Mais cest aussi une priode de changement dans la vie psychique et sociale des enfants, changements cognitifs et affectifs pour un processus d adultification:
* processus dautonomisation: exploration, exprimentations;
* processus dintgration des changements corporels, des pulsions sexuelles;
 rocessus de sparation davec les repres identitaires de lenfance pour une individuation
* p
propre: mise distance de ses parents, intrt grandissant pour ses pairs et cration de
nouveaux liens amicaux forts, intgration dans un groupe et partage des valeurs groupales
communes, importance de linfluence du groupe et recherche didentification dautres
personnes de son ge ou adultes autres que ses parents.

358

pour en savoir plus


La crise de ladolescence

Certaines crises adolescentes ne sont pas bruyantes, les problmes de comportement des adolescents dcoulent de
limmaturit et la maturation adolescente.
Cette crise reprsente un danger potentiel (premire cause de mortalit ladolescence: les accidents de la route)
mais nest pas pathologique en soi: aux parents de bien poser leurs limites et leur cadre ducatif tout en permettant ces explorations parfois dangereuses ncessaires au processus de dveloppement. Les conduites problmatiques ladolescence sinscrivent donc pour la plupart dans le processus de dveloppement normal, et se rsument des passages lacte dans un continuum entre normal et pathologique; leur volution va dpendre surtout
du processus de socialisation, de linfluence du groupe dans lequel se trouve ladolescent. Isolment ou intermittentes la plupart du temps, elles nont de valeur pathologique que si elles sont rptes et graves. Ainsi, certaines
conduites problmatiques, et passages lactes graves et rpts vont rentrer dans le cadre des troubles du
comportement, et tre des symptmes de troubles dits externaliss: TOP, TC, TDA/H ou la dpression externalise (frquente ladolescence).

1.2. Quentendre

par trouble du comportement ?

La notion de trouble en mdecine psychiatrique renvoie lide dun cart avec une norme de
sant de la population, cart qui nest plus un retard mais une anomalie constitue responsable
dun handicap et de consquences ngatives dans le fonctionnement social, scolaire, familial de
lenfant/ladolescent.
Souvent la maladie survient lextrme dun continuum normal-pathologique, il peut donc tre
compliqu de distinguer les limites et de faire un diagnostic.

Troubles du comportement de ladolescent

66

Le TDA/H est considr comme un trouble neurodveloppemental, tandis que le TOP et le TC sont
considrs comme des troubles du contrle de soi et de la rgulation de ses impulsions et de ses
conduites dans une socit organise autours de rgles et de lois qui rgissent le respect porter
aux autres.

1.3.

Petit dtour par les classifications


des troubles du comportement
Il existe au moins 3 classifications des maladies auxquelles se rfrent les psychiatres et pdopsychiatres: la classification de lOMS (Classification internationale des maladies, CIM), celle des
USA (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, DSM), et la franaise (Classification
franaise des troubles mentaux de lenfant et de ladolescent, CFTMEA). La CIM et le DSM sont les
plus utiliss.
La CIM-10, version la plus rcente de la classification de lOMS, regroupe en une seule et mme
catgorie intitule trouble du comportement et trouble motionnels apparaissant durant
enfance et adolescence les troubles hyperkintiques, les troubles des conduites et notamment
le TOP, mais aussi les troubles motionnelstroubles anxieux, la rivalit pathologique dans la
fratrie, le mutisme, les troubles de lattachement, les tics, lnursie, etc.
Le DSM-5propose 2 catgories distinctes: une premire troubles neuro-dveloppementaux
qui comprend les troubles dattention et dhyperactivit, et une seconde trouble de limpulsion et
des conduites qui comprend le trouble oppositionnel avec provocation, le trouble des conduites,
le trouble explosif intermittent, la personnalit antisociale, la pyromanie, la kleptomanie.

2.

C
 ontexte pidmiologique
des troubles du comportement
Pour plus de simplicit, nous nallons volontairement pas dvelopper ici la pyromanie, la kleptomanie, laddiction aux jeux, le mutisme, les troubles de lattachement, les tics avec le syndrome
de Gilles de la Tourette, ou encore les troubles de lhumeur ladolescence.
Nous aborderons uniquement 3 troubles: le trouble dficit dattention avec/sans hyperactivit
(TDA/H), le trouble opposition et provocation (TOP) et le trouble des conduites (TC).
Ces 3 troubles comportent diffrentes dimensions cliniques, certaines se retrouvent dun trouble
lautre: hyperactivit, impulsivit, problmes dattention et de fonctions excutives, opposition, agressivit physique, comportement antisocial, anxit, mauvaise rgulation motionnelle,
dpression, msestime de soi, traits de personnalit narcissique, systme dattachement dsorganis ou inscure, manque dempathie, absence de sens moral, manque daffectivit, impassibilit, manque de sentiment de culpabilit, manque de thorie de lesprit
Aprs ce premier point sur lpidmiologie de ces troubles, nous verrons de plus prs la smiologie de chacun.

2.1. Le

trouble oppositionnel avec provocation TOP

Prvalence de 1 11% chez les adolescents, avec l encore une nette prdominence masculine
(1,4 garon / 1 fille).
Le trouble apparat en gnral pendant l enfance, au moment de lentre lcole.

359

66

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

Les adolescents prsentant ce trouble ont souvent en co-morbidit un TDAH, ou un abus de


substance toxiques. Le TOP prcde lapparition du trouble des conduites pour ceux qui vont le
dvelopper.
Facteurs de risques:
* histoire de vie marque par la succession de figures parentales et de ruptures,
* f amille o il est constat de la ngligence, ou des rgles ducatives inconsistantes et ambivalentes, ou au contraire trop rigoureuses et rigides,
* temprament trs ractif, intolrant la frustration.

2.2. Le

trouble hyperkyntique ou TDA/H

Prvalence de 3 7% (moyenne de 5%) des enfants et adolescents dge scolaire, avec une
prdominance masculine ( 2 4 garons pour 1 fille). Le trouble dbute parfois lge de la marche
mais doit tre diagnostiqu plus tard car lagitation psychomotrice est trs frquente cet ge. Le
trouble peut tre diagnostiqu tardivement selon son environnement, selon les autres troubles
comorbides qui motivent la demande, et selon ses propres capacits de compensation.
Les filles sont plus sujettes la forme clinique sans hyperactivit, avec linattention prdominante.
Comorbidits: sont souvent retrouvs, chez peu prs 80% des patients atteint de TDA/H:
* troubles des apprentissages (50 80%);
* trouble anxieux (33%);

360

* trouble thymiquepisode dpressif, dysrgulation motionnelle;


* trouble oppositionnel avec provocation (50% des formes mixtes de TDAH) ou trouble des
conduites (25% des formes mixtes);
* tics, syndrme de Gilles de la Tourette;
* addictions chez les ados et adultes TDAH;
* TOC.
Les facteurs de risques:
* la naissance prmature avec un petit poids de naissance (< 1,5 kg) multiplie le risque par 2 3;
* fumer pendant la grossesse;
* consommation dalcool pendant la grossesse;
* t rajectoires de vie difficiles pendant la petite enfance: abus, ngligence ducative et affective,
maltraitance, placement en foyer, etc.

2.3. Le

trouble des conduites TC

Prvalence de 1 10%, avec une nette prdominance masculine (3-4 garons pour 1 fille).
Le trouble apparat pendant lenfance, possible ds lentre en maternelle il se rvle progressivement entre la moyenne enfance mais surtout au milieu de ladolescence, avant lge de 16 ans.
Les enfants dbutent un TC trs souvent en prsentant les symptmes dun TOP.
Comorbidits possibles: TDAH et TOP sont souvent retrouvs comme co-morbidits et sont
prdictifs dun mauvais pronostic, mais on peut galement retrouver comme comorbidits un
trouble des apprentissages (de la lecture par exemple), un trouble anxieux, un trouble de lhumeur bipolaire, un pisode dpressif, un abus ou une dpendance des substances.
Lorsque le TC est associ un pisode dpressif il est appel trouble mixte des conduites et des
motions.

Troubles du comportement de ladolescent

66

Facteurs de risque:
 nfant au temprament difficile, peu contrlable, peu docile, distractible, pas persvrant,
* e
impatient, aux ractions motionnelles fortes, pessimiste, solitaire;
* c apacits intellectuelles verbales plus faibles que la moyenne (mauvaise comprhension,
faible niveau lexical, faible fluence verbale, difficults dans le langage crit);
* f amille rejettante, ngligeante, aux rgles ducatives trop changeantes et inconsistantes, ou
alors linverse trop rigides et svres, parents isols;
* histoire de vie marque par des placements rptitifs dans des institutions ou famille daccueil,
* parents ayant des difficults dans leurs relations avec leurs pairs; antcdents de personnalit antisociale, addiction, criminalit, etc.:
 nvironnementaux: rejet des autres, voisinage violent, copinage avec dautres adolescents
* e
dlinquants.

3.

Smiologie des troubles du comportement

3.1.

Lhyperactivit
Parole de parents: il est bougeon,comme une pile lectrique, mont sur ressort, il ne sarrte
jamais, mme assis, cest puisant.Lactivit est excessive, dsordonne, mal contrle, peu
productive ni efficace, ne correspondant pas ce qui est normalement attendu pour son ge, ni
ce qui est demand la plupart du temps. Ladolescent ne parvient que trs mal aller au bout de
ses activits. Il ne parvient pas rester assis, se lve souvent, sans que cela lui ait t demand
ou que cela soit appropri, court beaucoup, partout, ou grimpe souvent. Il se sent agit intrieurement, et cette agitation est rapporte par toutes les personnes qui le ctoient. Il a galement le
sommeil agit trs souvent.
Chez ladolescenthyperactif on retrouve (critres CIM-10 et DSM):
* agitation motrice permanente: bouge mains, pieds, jambes, tte, se tortille sur sa chaise;
* incapacit rester en place;
* bruyant dans ses activits, maladroit, brutal;
* prise de risques sans notion du danger.

3.2. Limpulsivit
Parole de parents: il ne tourne jamais sept fois sa langue dans sa bouche, mme pas une
fois! Limpulsivit se rapporte faire ou dire directement quelque chose de faon imprieuse,
sans pouvoir diffrer, et sans anticiper au pralable les consquences ngatives ou positives.
Limpulsivit comprend le manque de planification mentale, la prise de dcision trop rapide, et
la prise de risque en consquence: lenfant nest pas capable de prmditation, ni dinhiber sa
rponse automatique, il est dans lurgence, il a un besoin imprieux quil ne peut pas ou trs peu
contrler.
Chez ladolescentimpulsif on retrouve (critres CIM-10 et DSM):
* prcipitation pour rpondre sans attendre la fin de la question;
* incapacit en groupe attendre son tour, rester dans la file;
* coupe la parole, interrompt souvent les autres, impose sa prsence;

361

66

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

* logorrhe, ne tenant pas compte du contexte ou des gens, sadapte mal ses interlocuteurs;
* prise de risques.

3.3. Linattention
Parole de parents: il est tellement lent que je fais sa place pour laider et aller plus vite, sinon
il ne termine jamais, il est trop tte en lair, il se laisse distraire, il ne sait absolument pas sorganiser. Ladolescent inattentif est incapable de persvrance car il ne parvient pas soutenir son
attention, il est trop souvent distrait par dautres stimuli sensoriels extrieurs quil narrive pas
inhiber (visuel, auditif). Il est victime de cette incapacit.
Chez ladolescent inattentif, en dehors de toute opposition ni incomprhension de ce qui lui est
demand (critres CIM-10 et DSM):
* i ncapacit faire attention aux dtails, fait des fautes dtourderie dans ses devoirs ou ses
activits de loisirs (oubli dun mot, une lettre);
* i ncapacit soutenir son attention et sarrte vite dans ses activits pour passer une autre,
pas de persvrance;
 ifficults couter, retenir, et faire ce quon lui dit, dautant plus sil reoit plusieurs informa* d
tions, consignes ou demandes dun coup;
* refus de se conformer aux consignes qui lui sont demandes, et aux directives telles que finir
ses devoirs, participer aux corves, remplir ses obligations;
* difficults dorganisation;
* vitement des tches/jeux demandant un effort mental soutenu;
362

* oubli ou perte de ses jouets, habits, objets ncessaires son travail;


* distractibilit par des stimuli externes, rverie, dans la lune;
* oublis frquents mme pendant ses activits quotidiennes.

3.4. Lopposition-provocation
Parole de parents: il passe son temps refuser, cest incessant, il nest jamais content, jamais
daccord. Il sagit l dun trouble apparent au trouble des conduites. De faon similaire et gnrale, ladolescent va galement bafouer les rgles et normes sociales, et/ou les droits fondamentaux des autres. Il ne va pas, ou trs peu, prsenter de comportements relatifs lagression dautrui, tels que bagarres, cruaut, attaque physique ou psychologique de lautre ou de ses biens,
dlibrment. Sil prsente ces symptmes, alors il ne sagit plus dun TOP mais dun authentique
trouble des conduites.
Chez ladolescent opposant et provocateur on retrouve (critres CIM-10 et DSM):
 motions colriques, irritabilit de lhumeur: perte du contrle de soi, accs de colre, suscep*
tibilit, facilement contrari;
* c aractre vindicatif, rapports hostiles avec les autres et envie de vengeance: souvent fch,
rancunier, mchant, vindicatif envers autrui;
 pposition, dfiance systmatique de lautorit: discute souvent lautorit de ladulte, sop* o
pose souvent et volontairement aux consignes, fait exactement loppos pour contrarier la
demande de lautre, accuse les autres au lieu de se responsabiliser.

Troubles du comportement de ladolescent

3.5. Conduites

66

antisociales

Parole de parents: Il nous puise mais lui on dirait que rien ne latteint. Je crois quil se rend
compte de ce que a nous fait, il a cass cet objet pour me faire du mal, vraiment! Il le savait. Et
alors quand la police nous a appel pour nous dire quil est en garde vue, l vraiment ctait le
pompon. Cest lide que les normes et rgles sociales sont bafoues, et/ou les droits fondamentaux des autres (avec agression physique). Les enfants et adolescents prsentant ce trouble ont
un manque dempathie envers lautre; ils ne sont pas victimes de ces troubles, ils les provoquent
sciemment.
Ces personnes peuvent prsenter une hyperactivit et une perturbation motionnelle, qui est
explorer et valuer.
Chez ladolescent qui prsente un trouble des conduites on retrouve (critres CIM-10 et DSM):
 gression des gens/des animaux: fait souffrir psychologiquement ou physiquement, inti* a
mide, malmne, menace, brutalise, tyrannise, fait du chantage, blesse, moleste, violente, se
bagarre, agresse, a particip des passages tabac, a dj utilis une arme sur dautre, a
pu tre cruel physiquement sur des personnes ou des animaux, a pu forcer une personne
avoir une relation sexuelle avec lui, a pu voler la tire ou commettre des vols main arme ou
braquer des gens;
 estruction des biens des autres: a dj mis le feu ou dtruit/cass/dchir des affaires
* d
dautres personnes, provoque sciemment des dgts matriels;
 ttitude fourbe, sournoise, essaie de charmer, vole et ment: ne tient pas ses promesses, ment
* a
pour obtenir les faveurs des autres ou esquiver des obligations, a dj fait des cambriolages
ou est dj rentr par effraction dans une maison/une voiture/immeuble, a dj fait des contrefaons ou vol ltalage sans se confronter sa/ses victime(s), ou mont des escroqueries;
* v iolation de la loi, non respect de lautorit ni des rgles: de faon dlibre il va agir loppos des autres pour les contrarier, discute souvent lautorit de ladulte, les consignes, ce qui
lui est demand, il va souvent sopposer et/ou dsobir, ds avant 13 ans il veille tard le soir,
dehors, volontairement contre linterdiction de ses parents, fugue du foyer familial ou de son
foyer de placement, fait souvent lcole buissonnire malgr lobligation scolaire;
 ccs de colre trs intenses et frquents, quil soit en situation de frustration ou pas, suscep* a
tible ou souvent contrari, fch, rancunier; souvent mchant ou vindicatif;
* i rresponsabilit, accuse les autres dtre responsables de ses propres fautes et msactions;
 anque de remords, de culpabilit et dempathie; il a une mauvaise reconnaissance des
* m
motions chez les autres (comme la colre ou la tristesse); il prsente une certaine froideur;
il a tendance tout ramener soi et prsente des traits de personnalit narcissique.

4.

F aire le diagnostic
dun trouble du comportement
Attention, le diagnostic se fait sur des critres cliniques, les tests psychomtriques et la passation
dchelles ne sont que des apports complmentaires, mais ne font pas le diagnostic. Llment
de dure des troubles prolongs (> 6 mois) est aussi dterminant. Il ne sagit pas de problmes
adaptatifs qui sont plus brefs.

363

66

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

4.1.

propos du TDA/H ou trouble hyperkintique

Pour poser le diagnostic de perturbation de lactivit et de lattention, TDA/H (trouble dficit de


lattention avec ou sans hyperactivit) ou Trouble Hyperkintique, il faut (critres CIM-10 et DSM):
* Une smiologie telle que dcrite prcdemment, regroupant les 3 syndromes: inattention +
impulsivit + hyperactivit.
 savoir que ladolescent atteint de TDA/H prsente galement souvent une certaine excitabil*
it en groupe, une tendance lirritabilit et la labilit motionnelle, du fait dune difficult
contrler ses motions, une intolrance la frustration, une difficult respecter les rgles
et les consignes familiales/professorales/amicales. Les difficults dinteraction sociale et les
conflits sont trs frquents de fait.
 n dbut prcoce: le trouble commence en gnral assez prcocement, ds lge de la marche
* U
et des premiers apprentissages, mme sil se dpiste parfois tardivement. La CIM-10 impose
pour le diagnostic que le trouble ait commenc avant lge de 7 ans, tandis que le DSM-5
impose un dbut avant lge de 12 ans.
* L es symptmes ne correspondent pas au dveloppement normal, ils sont persistants dans
le temps (dure dau moins 6 mois), envahissants (prsents dans au moins 2 domaines de la
vie de lenfant il faut donc explorer le comportement la maison, lcole, avec la famille
largie, pendant les activits extra scolaires, etc. ), et ils altrent le fonctionnement social,
scolaire et familial de lenfant et engendrent une souffrance.

pour en savoir plus


364

Il y a diffrentes formes cliniques de TDA/H:

* Forme o le trouble attentionnel prdomine: inattention + impulsivit > hyperactivit.


* Forme o lhyperactivit et limpulsivit prdominent: hyperactivit + impulsivit > inattention.
* Forme mixte, o les trois syndromes sont retrouvs degr gaux: inattention + impulsivit + hyperactivit.

4.2.

propos du trouble oppositionnel avec provocation TOP

Pour poser le diagnostic de TOP, il faut (critres CIM-10 et DSM):


* Une smiologie telle que dcrite prcdemment: comportement dfiant + humeur irritable +
caractre vindicatif. Smiologie qui doit tre constate en dehors des relations dans la fratrie.
* Une volution depuis plus de 6 mois.
Il y a deux formes cliniques de TOP: avant ou aprs 10 ans.

4.3.

propos du trouble des conduites TC

Pour poser le diagnostic de TC, il faut (critres CIM-10 et DSM):


* Une smiologie telle que dcrite prcdemment, avec lide premire que lenfant est partie
prenante et non victime de son comportement: agression envers les gens/les animaux + destruction de biens + vols/mensonges/arnaques + violation srieuse des rgles familiales/sociales/de
la loi.
* Une volution de la symptomatologie depuis au moins 6 mois.

Troubles du comportement de ladolescent

66

* Des rpercussions fonctionnelles quantifier: lgres (cause peu de mal autrui et les perturbations sont trs peu nombreuses), modres (effet sur autrui entre lger et grave et/ou nombre
peu important de problmes), ou svres (nombreuses perturbation ou/et dommages considrables avec blessures srieuses sur ses victimes, vandalisme ou vols importants).

pour en savoir plus


Les diffrentes formes cliniques de TC:

* Avant ou aprs 10 ans.


* Circonscrit au milieu familial ou pas.
* Type mal socialis: absence de relations amicales stables(est isol, rejet, impopulaire, incapable de garder des
amitis proches et rciproques durables).
* Type bien socialis: les troubles ne sont pas circonscrits quau milieu familial, mais il prsente cependant des relations amicales durables avec ses pairs, dans les normes pour son ge.

4.4. Les

diagnostics diffrentiels

La difficult poser le diagnostic rside dans le fait que les symptmes dhyperactivit, dinattention ou dimpulsivit sont retrouvs dans diverses pathologies mdicales psychiatriques ou non
psychiatriques:
* c auses pdopsychiatriques: les troubles des apprentissages (dysphasie, dyspraxie,
dyslexie), les troubles anxieux, le TDAH, le TOP ou le trouble des conduite, la dpression
externalise, le trouble de lhumeur bipolaire ou ladolescence un syndrome de dysrgulation motionnelle, le trouble de la personnalit borderline, antisociale, histrionique. Mais
aussi dans les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette, le TOC, le retard mental, ou chez les
patients prsentant un trouble du spectre autistique;
* i ntoxications, ou phase de sevrage de substances toxiques;
* c auses iatrognes: antidpresseurs, effet paradoxal des benzodiazpines, corticodes,
hormones thyrodiennes, neuroleptiques responsables dakathisie, etc.;
neurologiques: maladie neurodgnrative, trauma crnien, pilepsies, etc.;

* causes
c

auses
endocriniennes: hyperthyrodie, syndrome de cushing, hypo/hyperglycmie chez un
*
diabtique, dcompensation acido-ctosique, etc.
Points clefs de linterrogatoire et de lentretien:
 ge de dbut du trouble, fonctionnement antrieur de lenfant/ladolescent;
*
* prsence de symptmes autres que psychiatriques vocateurs dautres pathologies, antcdents mdicaux psychiatriques et non psychiatriques (otites? bilans auditifs et visuels
raliss?);
* capacits et la qualit des interactions sociales;
* qualit des apprentissages scolaires;
* contexte actuel, frquence des symptmes, svrit;
* humeur de ladolescent;
* respect ou non de lautorit, dans la famille, ou avec dautres adultes;
* atteinte et agressivit envers les autres.
Bilan para-clinique dorientation diagnostique:
* biologique;

365

66

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

* glycmie capillaire;
* TA, pouls, temprature;
* ECG;
* imagerie IRM ou TDM crbral;
* EEG;
* ORL (audiogramme);
* opthalmologique;
* test psychomtrique: QI, preuves attentionnelles;
* bilan orthophonique.

5.

Outils de dpistage et mesure de svrit


Questionnaire de Conners avec la version pour les parents et la version pour les enseignants:
faire remplir par diverses adultes de lenvironnement familial et scolaire de lenfant ou ladolescent concern (3-17 ans), afin dobjectiver les symptmes rapports, et de faire ressortir des
dimensions particulires (impulsivit, inattention, hyperactivit). Il permet galement dvaluer
lefficacit de la prise en charge.
Lchelle dAchenbach ou CBCL permet dvaluer le fonctionnement global dun sujet et ainsi de
dpister et quantifier les troubles du comportement. Les parents la remplissent, elle cible les
enfants et adolescents de 4-16 ans.

366

6.

Les tests psychomtriques (QI et tests neuropsychologiques des fonctions excutives et de lattention): ils permettent daffiner le diagnostic cognitif (via latteinte de sub-test spcifiques au
QI) et de prciser le profil cognitif de ladolescent (analyse des types datteintes des fonctions
intellectuelles dans les test neuropsychologiques), de prciser les fonctions attentionnelles
impactes (TEA-CH: attention visuelle vs auditive/attention gnralise vs attention slective/
fatigabilit) pour une meilleure rducation personnalise.

Pronostic et volution
(cf. Annexe 1: Frise de lvolution)

6.1. volution

possible du TDA/H

Dans la majorit des cas, le trouble samenuise et disparat lge adulte (retrouv chez 2,5% des
adultes dans la population gnrale, 1,6 homme pour 1 femme), en gnral ils gardent surtout des
difficults attentionnelles.
Les enfants souffrant de TDA/H prsentent un retard dans le dveloppement de leurs capacits
langagires, motrices, et sociales (retard dacquisition dune thorie de lesprit, des capacits de
comprhension des mtaphores, de lironie, du second degr, des codes sociaux).
En labsence de prise en charge, les complications scolaires, sociales et professionnelles sont
importantes:

Troubles du comportement de ladolescent

66

* s ociales: conflits intra-familiaux, interactions familiales ngatives, difficults dintgrationsociale, moqueries, harclement, conflits et rejets de la part des pairs;
* s colaires, puis professionnelles: difficults dapprentissage scolaire, chec scolaire, dscolarisation, difficults dans les formations et lors de lintgration professionnelle, retard et
moindre assiduit, moindre panouissement et accomplissement professionnel;
 hysiques: lies aux consquences des traumatismes physiques qui peuvent tre graves
* p
(orthopdiques ou neurologiques);
 sychiatriques: troubles du sommeil, trouble anxieux, pisode dpressif, suicide, abus ou
* p
addiction des substances, voire troubles des conduites et dveloppement dun trouble de
personnalit antisociale. Le suicide est frquent chez les jeunes adultes atteints de TDA/H sil
est justement associ un trouble de lhumeur, ou un trouble des conduites avec ou sans un
usage de toxiques.

Petite enfance

Moyenne enfance

Adolescence

ge adulte

Hyperactivit motrice,
impulsivit, brutalit

Troubles du
comportement en classe
et dans les activit
extra-scolaires,
difficults attentionnelles
qui apparaissent
au 1er plan

Difficults attentionnelle,
trouble de la
plannification,
impulsivit,
impatience, agitation
et tension interne

Inattention, impulsivit,
impatience interne

Risque de rejet
de la part des autres

Difficults
dintgration sociale

Risque de rejet social

Accidents,
traumatismes physiques

Apparition possible
de difficults globales
dans les apprentissages
(lecture, criture, calcul)

367
Risque dchec
et dabandon scolaire

Difficults
professionnelles

Tableau 1. volution de la prsentation clinique du TDA/H avec lge.

6.2. volution

possible du TOP

Le plus souvent, les enfants et adolescents prsentant un TOP voluent vers un TC, mais pas
systmatiquement. Cela dpend de la prise en charge et de lenvironnement dans lequel volue
ladolescent. La conservation dune bonne insertion scolaire dans les formes intrafamiliales est
importante au plan du pronostic.
Les complications du TOP sont nombreuses:
* s ociales: isolement social ou rapprochement avec dautres comme lui, rapports conflictuels
avec sa famille et les reprsentants de lautorit;
* professionnelles: chec scolaire, difficults dinsertion professionnelle, chmage;
 dicales non psychiatriques: traumatismes physiques orthopdiques/neurologiques des
* m
suites des prises de risque, infections sexuellement transmissibles, abus de substance;
 dicales psychiatriques: trouble des conduites, mais aussi trouble anxieux, pisode dpres* m
sif, et risque de suicide plus lev en dehors de toutes comorbidits.

66

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

6.3. volution

possible du TC

Sans diagnostic ni prise en charge: le trouble peut soit voluer vers une attnuation ou une
rmission spontane, soit voluer vers la constitution dun trouble de la personnalit antisociale,
et/ou labus voire laddiction une/des substances.
Le dbut avant lge de 10 ans est un facteur de mauvais pronostic: surtout des garons, le taux
dhtro-agressivit dans ce sous type est beaucoup plus lev, et va se maintenir dans le temps,
ainsi ces adolescents sont plus haut risque de constitution dun trouble de personnalit lge
adulte que sil dveloppaient un TC aprs 10 ans.
Si des comorbidits sont prsentes telles que TDAH et TOP dans lhistoire dveloppementale alors
le pronostic est moins bon.
Les complications possibles sont les suivantes:
* sociales et professionnelles: chec scolaire, suspension, exclusion, isolement social ou
rapprochement avec des individus similaires, marginalisation, dlinquance, criminalisation,
consquences judiciaires;
 dicales non psychiatriques: consquences traumatiques et infectieuses des conduites
* m
risques (rapports sexuels non protgs, addiction avec injection en voie IV, traumatisme
orthopdiques et neurologiques), consquences lies la consommation de drogues;
 dicales psychiatriques: trouble de personnalit antisociale, abus ou addiction des subs* m
tances, trouble de lhumeur, trouble anxieux, stress post-traumatique, pisode dpressif,
suicide.

368

pour en savoir plus


Un peu de physio-psychopathologie sur le TDA/H, le TOP et le TC

Le modle actuel de comprhension de lapparition dun trouble en psychiatrie se veut intgratif et probabiliste, et
repose sur le phnomne de lpigntique: limpact de lenvironnement au cours du dveloppement (vnement
de vie, facteurs de stress, soins maternels dans la petite enfance, interactions familiales, culturelles, socitales),
qui peut ou non saccompagner dinteraction environnement/gnes. Lenvironnement accentuerait ou attnuerait une
fragilit ou une force intrinsque lindividu.
Cependant il nest pas encore possible de quantifier et modliser au plus juste limpact des rles de chaque dterminant entre
lenvironnement et ce qui provient intrinsquement de lindividu pour expliquer de faon claire lapparition dun trouble.

Les hypothses environnementales pour les troubles du comportement en gnral

Diffrents facteurs environnementaux ont t identifis:


* Facteurs toxiques et prinataux influenant le cerveau au cours de la grossesse et du dveloppement:
- naissance prmature et petit poids de naissance;
- complications obsttricales la naissance;
- alcoolisme et tabagisme, et autre abus de substance pendant la grossesse (cannabis, cocane);
- exposition des niveaux excessifs de plomb;
- malnutrition.
Facteurs
environnementaux influenant lenfant et/ou sa famille:
*
- faible niveau socioconomique des parents;
- faible niveau dducation des parents;
- maternit prcoce avant lge de 20 ans;
- sparation prcoce;
- absence du pre, mre levant seule son enfant;
 arents souffrant de troubles mentaux (alcoolisme, dpression maternelle post-partum, personnalit
- p
antisociale);
violence
familiale;
-
- maltraitance, abus sexuels;
- excs de tlvision entre 1 et 3 ans;

Troubles du comportement de ladolescent

66

- r gles ducatives trop rigides avec punitions excessives et peu dencouragements, ou rgles ducatives
inexistantes/ambivalentes;
- pauvret des aptitudes sociales;
- multiples placements en institution, changements nombreux de figure dattachement.
* Facteurs environnementaux plus gnraux:
- vivre en zone urbaine;
- appartenance une minorit sociale, ou tre en situation dexclusion sociale;
- exclusion scolaire;
- culture violente et comptitive.

Les fonctions cognitives (attention, mmoire, fonction excutives, capacits dinhibition)


et une hypothse cognitivo-comportementale concernant le TDA/H

Lattention est une fonction cognitive suprieure.


Elle fait appel trois dimensions:
* lintensit de lattention: cest ltat de vigilance, et la capacit avoir une attention soutenue moyen ou long terme;
* la slectivit de lattention: recevoir plusieurs informations mais en slectionner une, ou alors se partager sur deux
objets/tches en mme temps;
* la flexibilit de lattention: capacit passer dun type dattention un autre, et dune modalit une autre (auditive,
visuelle).
Il existe donc plusieurs types dattention:
* lattention soutenue: capacit maintenir son tat dalerte et sa concentration pendant un certain temps normal pour
son ge, pour un traitement actif et continu des informations reues;
* lattention slective: capacit se focaliser sur un stimuli et inhiber les autres distracteurs;
* lattention divise ou partage: capacit traiter deux ou plusieurs informations pertinentes.
Le trouble attentionnel peut toucher un ou plusieurs types dattention, dans une ou les deux modalits.
Les tests neuropsychologiques permettent dvaluer galement, outre les capacits attentionnelles, la mmoire de
travail, les fonctions excutives, et les capacits dinhibition.
La capacit sinhiber permet notamment linhibition de comportements inappropris guids par des motions ngatives ou positives inappropries trop fortes. Limpulsivit dcoule donc de cette incapacit sinhiber, et dun manque
de rgulation motionnelle.
Le modle de Barkley stipule que limpulsivit et le manque de rgulation motionnelle seraient lorigine du
trouble TDA/H. La capacit dinhibition serait immature dans le TDAH, et en dcoulerait les difficults cognitives et
comportementales.
Cf. Annexe2: Le modle de Barkley .

Les hypothses cognitives concernant le TOP et le TC

Lhypothse a t formule dun trouble du contrle des fonctions excutives, et notamment dun manque de flexibilit
mentale.
Une autre hypothse formule un dfaut de traitement de linformation, un dfaut de cognitions sociales et notamment
une insensibilit affective et un dfaut dempathie.

Les hypothses gntiques pour le TDA/H, le TOP et le TC

Il ny a pas de gne impliqu de manire majeure dans ltiologie du TDA/H. Les tudes gntiques en psychiatrie
retrouvent toujours plusieurs altrations sur plusieurs gnes, souvent les mmes quelque soit la pathologie (schizophrnie, autisme).
De mme que pour le TDA/H il ny a pas de gne clairement identifi comme cause directe du trouble TOP ou TC.
Une grande partie des adolescents prsentant un TOP et surtout un TC ont un manque dempathie. Il a t montr que
lempathie est une variable hritable et non influence par lenvironnement, donc dorigine gntique et biologique
prenant part dans le temprament propre de lenfant, plus quenvironnementale.

Les hypothses neurobiologiques et neurodveloppementales pour le TDA/H

propos du TDA/H, plusieurs hypothses biologiques sont formules: lhypothse dopaminergique et lhypothse
noradrnergique, issue de conclusions empiriques partir du fonctionnement des traitements mdicaux efficaces
dans le TDA/H: les psychostimulants inhibant la recapture de la dopamine (mthylphnidate par exemple), et les inhibiteurs de la recapture de la noradrnaline (atomoxtine par exemple). Sil y a inhibition de la recapture alors le taux
extra cellulaire de dopamine/ de noradrnaline augmente et donc les neurotransmissions de fait.
Le dveloppement cortical et donc des fonctions crbrales serait retard denviron 3 ans chez les enfants et adolescents
souffrant de TDA/H comparativement la population gnrale. Ce dveloppement en retard suit tout de mme les
tapes normales, avec la maturation finale de la rgion pr-frontale, sige des fonctions cognitives suprieures. Il faut
bien garder en tte que le dveloppement crbral est trs influenc par diffrents facteurs environnementaux, ds la
petite enfance.

369

66

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

7.

La prise en charge psychiatrique


La prise en charge suit cet enchanement:
1. poser le diagnostic, carter les diagnostics diffrentiels,
2. informer et duquer la famille et le patient au trouble,
3. discuter de lintrt ou pas dune hospitalisation versus une prise en charge ambulatoire,
4. instaurer la prise en charge psychothrapeutique et si besoin mdicamenteuse,
5. bien videmment vrifier ensuite lefficacit de cette prise en charge.
En pdopsychiatrie la prise en charge est globale, multimodale: prise en charge de lenfant avec
un volet psychothrapeutique, un volet mdicamenteux si ncessaire, un volet socioducatif
si besoin, un volet scolaire si besoin + prise en charge des parents (psychothrapie ou simple
guidance) + prise en charge de toute la famille si ncessaire.

7.1.

Quelle prvention?
De nombreux programmes de prvention dapparition des troubles du comportement externaliss sont utiliss et valids linternational. Ils reposent sur la prvention des facteurs de risque
pendant la grossesse et aprs. En France le mdecin gnraliste et les PMI permettent une veille
sanitaire via le dpistage de grossesse risque ou de familles en difficults.

370

7.2. Lhospitalisationen

pdopsychiatrie

Lhospitalisation temps plein est ici exceptionnelle. Elle est indique pour la:
* r alisation dune observation clinique complte en dehors de son milieu, associe des bilans
psychomtriques;
* sparation de ladolescent de son milieu et traitement des priodes de crises aigus.
Elle est possible avec lautorisation des 2 parents titulaires de lautorit parentale, ou alors lors de
placement ordonn par le procureur (contexte dOPP).

7.3.

La psycho ducation au trouble


Obligatoire, quelque soit le trouble.
Elle doit se faire lorsque le diagnostic est pos, afin dexpliquer au patient et sa famille: le
trouble, son volution, les facteurs dentretiens du trouble, et les stratgies de prise en charge.
Il faudra expliquer galement le traitement mdicamenteux: bnfices attendus et effets secondaires surveiller.
Ceci permet de crer un lien thrapeutique.

Troubles du comportement de ladolescent

66

7.4. Prise

en charge scolaire: les amnagements scolaires en


milieu ordinaire, ou les structures psycho-pdagogiques
quand la scolarit en tablissement gnral nest pas/plus
possible (les ITEP)

Si la scolarit en milieu ordinaire est possible: essayer damnager la pdagogie qui lui est applique. Pour les enfants souffrant de TDA/H, des conseils simples visent limiter distractibilit et
fatigabilit cognitive: placer lenfant devant, proche du tableau, loin dune fentre, seul, fractionner par petit temps les moments dexercices, faire des pauses trs rgulirement, donner une
seule consigne la fois, allger son emploi du temps Les amnagements pdagogiques sont
mis en place dans une runion avec lquipe ducative et le mdecin scolaire, la demande des
parents:
* PAI: projet daccueil individualis;
* ou PPRE: programme personnalis de russite ducative.
Il peut mme tre demand un PPS: projet personnalis de scolarisation, notifi dans ce cas
par la MDPH. De mme, via un dossier MDPH, une aide humaine peut tre demande (AVS= aide
de vie scolaire).
Si la scolarit nest plus possible en milieu ordinaire: orientation en ITEP (ITEP = institut thrapeutique ducatif et pdagogique) pour une prise en charge globale, alliant scolarit trs amnage
et prise en charge ducative, psychothrapeutique, voire familiale.
Il sagit dune orientation notifie par de la MDPH (maison des personnes handicapes) qui reconnait le handicap de ladolescent. Ce sont les parents qui dposent le dossier, avec un certificat
mdical prcisant le diagnostic et justifiant la demande.

7.5. Prise

en charge socioducative possible

AEH: allocation enfant handicap. Il sagit daides financires donne par le Conseil Gnral, sur
acceptation du dossier MDPH fait en amont.
AEA: aide ducative et administrative, demande par les parents auprs des services sociaux
de leur secteur. Un travailleur social viendra au sein de la famille travailler avec ladolescent
concern et sa famille.
Si ncessaire, rdaction dune IP (information proccupante) dans lide de la ralisation dune
enqute sociale dans le milieu familial et social de ladolescent, et de la mise en place dune aide
ducative ordonne par le conseil gnral ou le juge des enfants (AEMO, etc.).

7.6. Prise

en charge plus spcifique pour le TDAH

7.6.1. Traitement

pharmacologique

Il sagit du mthylphnidate, psychostimulant driv des amphtamines, efficace pour environ


70% des patients. Il existe des formes libration immdiate (Ritaline LI) et des formes libration prolonge (Ritaline LP, Quasym , Concerta).
Le traitement par mthylphnidate en France ne peut se prescrire initialement et annuellement
quen milieu hospitalier, aprs un interrogatoire et un bilan prthrapeutique dtaill:

371

66

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

 linterrogatoire: recherche des antcdents (allergie, pilepsie, valuation de ltat cardio*


vasculaire personnel et familialpathologie cardiaque personnelle ou familiale, malaise
inexpliqu, palpitations, HTA, trouble du rythme, anomalies cardiaques anatomiques,
anvrysmes) et limination des contre indications possibles(cf. plus bas);
* contrle des constantes: pouls, tension;
* ECG (non obligatoire mais recommand);
* mesure de la taille, du poids, calcul de lIMC, et report sur la courbe de croissance;
* avis dun cardiologue si besoin (ECG deffort et chocardiographie cardiaque si besoin indiqu
par le spcialiste);
* EEG si besoin;
* TSH, T3, T4 si besoin.
Contre indicationsmdicales:
* psychiatriques: pisode dpressif caractris non trait, trouble anxieux svre non trait;
* non psychiatriques: allergie au mthylphnidate, grossesse, allaitement, pilepsie non stabilise, thyrotoxicose non stabilise, glaucome, angor/tachycardie/troubles du rythme non
trait, anvrysme vasculaire.
Effets secondaires possibles:
* tics, labilit thymique, symptmes dpressifs, recrudescence anxieuse;
* perte dapptit, retard de croissance (rversible), bouche sche, nause, douleur abdominales,
cphales, retard lendormissement, somnolence, vertige, troubles du rythme cardiaque,
variations tensionnelles brutales et svres (pics hypertensifs ou malaise vagaux dune chute
tensionnelle), crampes ou dyskinsies (occasionnelles et transitoires), trouble de laccommodation, convulsions pileptiques, allergie cutane (prurit, urticaire, ruption).
372

Lordonnance hospitalire est scurise, rdige en toutes lettres, avec une dlivrance possible
maximale de 28 comprims. Elle est valable un an maximum, et doit tre renouvele tous les
28jours par le mdecin traitant.
Tous les 6 mois:
* recherche des effets secondaires possibles mdicaux psychiatriques et non psychiatriques;
* taille, poids, la vitesse de croissance, apptit;
* constantes cardiotensionnelles (pouls, TA);
* ECG chaque modification de posologies ou de symptmes vocateur dun trouble du rythme
cardiaque.

7.6.2. Traitement

psychothrapeutique enfant et parents

* Psychothrapie individuelle, pour lenfant: thrapie cognitivo-comportementale.


* Prise en charge avec un neuropsychologue (ou orthophoniste): remdiation cognitive, en individuel ou en groupal ( travers des jeux lenfant fait des exercices dattention, dinhibition de
limpulsivit, de flexibilit mentale, de planification, etc.).
* Guidance familiale et du patient et soutien psychologique lors des entretiens;
* Psychothrapie groupale cognitivo-comportementale, pour les parents: les programmes dentrainement aux habilets parentales (PEHP). Il sagit dune prise en charge des parents denfants prsentant un TDAH, pour lapprentissage de nouvelles techniques ducatives et de
communications auprs de leur enfant.
* Thrapie familiale systmique possible, pour toute la famille, si besoin.

Troubles du comportement de ladolescent

66

pour en savoir plus


Le but des groupes de parents tant de rompre les interactions ngatives (tensions, conflits, reproches et punitions)
qui auto-entretiennent le comportement pnible de lenfant (opposition, infraction des rgles), et de dvelopper un
sentiment de comptence chez les parents. Selon le modle des groupes de Barkley pour le plus connu: apprentissage
cognitif et comportemental pour assouplir/modifier penses et comportements des parents, avec 10 20personnes,
sur des sances d1h30 environ, en plusieurs tapes (information; analyse du comportement de lenfant, des attitudes parentales ducatives, de la cohrence et des stress intra-familiaux; apprentissage du renforcement positif des
comportements adapts de lenfant; apprentissage de la formulation efficace dune demande adapte; apprentissage du time-out cest dire retrait de lenfant de situations excitantes problmatiques; anticipation des problmes
futurs; apprentissage de la gestion de son enfant dans les lieux publics).

7.6.3. Accompagnements

pdagogiques proposer

 pistage des troubles dapprentissage souvent associs (recherche dun trouble du langage
* D
crit ou oral ou dun trouble logico-mathmatique via un bilan orthophonique, recherche dune
dyspraxie via un bilan psychomoteur).
* I nformation et psycho-ducation des quipes pdagogiques et des enfants de la classe avec
accord de la famille, amnagements scolaires (cf. plus haut).

7.7.

Prise en charge plus spcifique du TOP et/ou du TC

7.7.1. Traitements

psychothrapeutiques possibles,
enfant et parents

 rise en charge multimodale: programme de psychothrapie associant une prise en charge


* P
individuelle de lenfant la prise en charge psychothrapeutique des parents. Ceci consiste
en une guidance ducative, et donner des repres et outils en matire dhygine de vie,
de gestion des crises clastiques de leur enfant, de discipline positive, de communication
positive Ceci permet aux parents dexprimer leur vcu et les aide dans leur propre gestion
motionnelle et ducative, afin de diminuer le stress et les tensions dans lenvironnement
familial de ladolescent, et de favoriser une communication non violente et positive.
* Thrapie familiale systmique trs frquemment indique.

pour en savoir plus


La TCC individuelle avec ladolescent vise le dveloppement de ses comptences sociales, cognitives, motionnelles.
Ainsi les diffrents programmes existant sadaptent au profil et lge du patient, et apportent un apprentissage
pour le dveloppement de lempathie, du contrle de ses motions et de son comportement, de capacits de rsolution de problme.

373

66

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

7.7.2. Aide

socioducatives familiales
pour les parents denfants atteint de TC et TOP

Ce sont des aides que les familles peuvent demander ou qui leur sont imposes suite une information des services sociaux et/ou judiciaires (IP): AEA, AEMO etc. Elles ont pour but daider les
familles au sein mme de lenvironnement de ladolescent travers une guidance ducative.
Des conseils ducatifs peuvent tre prodigus tels que: demander aux familles de limiter lexposition aux crans vido et tlviss, limiter voire supprimer les jeux vido violents; donner des
rgles dhygine de vie pour le sommeil, lalimentation et les rythmes de ladolescent.
Si lenvironnement familial est nfaste, un loignement pourra tre dcid avec un placement en
foyer ou famille daccueil thrapeutique.

7.7.3. Accompagnements

pdagogiques proposer

Favoriser les rencontres et la communication entre ladolescent et ses professeurs, proposer le


renforcement positif de la part des enseignants, suggrer quils dispensent un enseignement
coopratif et moins acadmique.
Augmenter le soutien scolaire et lamnagement de projets daccueil individualis.

374

Veiller lintgration de ladolescent dans des classes avec des pairs pro-sociaux, pour limiter la
rencontre avec dautre adolescent antisociaux.

7.7.4. Traitements

pharmacologiques

Il ny a pas de traitement spcifique au TOP ou au TC. Les molcules les plus utilises sont celles
ayant lAMM ds lenfance et ladolescence pour troubles du comportement gravesassocis ou
non au retard mental . Il sagit des neuroleptiques suivants:
* Rispridone (Risperdal ) (ds 5 ans),
* Cyammazine (Tercian ) (ds 3 ans en gouttes, 6 ans en comprims),
* Lvompromazine (Nozinan ) (ds 3 ans en gouttes),
* Halopridone (Haldol ) (ds 3 ans en gouttes),
* Tiapride (Tiapridal ) (ds 3 ans en gouttes).
Ils doivent tre utilises en 2e intention coupl une prise en charge psychothrapeutique, ou en
1re intention dans le cadre de lurgence et de crise clastique.
Aprs un bilan pr-thrapeutique comprenant:
* i nterrogatoire et examen physique, recherche de situations cliniques risque ou de contre
indications formelles (diabte dsquilibr, dyslipidmie non traite, allergie, glaucome aigu
par fermeture de langle, allongement du QT corrig, antcdent dagranulocytose);
 n bilan sanguin: NFS, ionogramme, fonction hpatique et rnale, bilan glycmique et lipi* u
dique (cholestrol, triglycrides) jen;
* la mesure de sa taille et de son poids, calcul de lIMC, report sur la courbe de croissance;
* prise des constantes: pouls, tension;
* et la ralisation systmatique dun ECG et calcul du QT corrig.

Troubles du comportement de ladolescent

66

Avec une surveillance rgulire des effets mtaboliques et neurologiques secondaire (interrogatoire, poids et taille 3/an, TA et bilan biologique 1/an, ECG si changement de la posologie):
* bilan glycmique et lipidique contrler rgulirement;
* s urveiller la survenue dun syndrome extrapyramidal et/ou de dyskinsies tardives, dune
galactorrhe;
* s urveiller la survenue dun syndrome mtabolique (prise de poids, diabte et/ou augmentation des lipides).

Rsum
3 pathologies qui dbutent en gnral ds la petite ou la moyenne enfance, mais il existe dautres
troubles constats ladolescence non voqus ici (kleptomanie, addiction, binge drinking par
exemple). savoir que certains troubles du comportement se rapportent dautres pathologies dont lexpression est dite externalise: voyante, bruyante (comme la dpression de ladolescent, les troubles anxieux, les troubles de lhumeur par exemple). Do limportance de garder
en tte les diagnostics diffrentiels possibles avant de poser le diagnostic de TDA/H, TOP ou TC.
3 troubles: le TDAH, le TC, le TOP. Le TDAH est distinct du TC et du TOP (qui est une sous catgorie
du TC). Leurs tiologies et volutions sont diffrentes, mais peuvent se recouper.
Le patient souffrant de TDAH est victime de ses troubles, le patient prsentant un TC ou un TOP
non.
Prise en charge globale, multimodale: patient + famille, psychothrapeutique +/ mdicamenteuse, scolaire + socioducative. Ne pas oublier le bilan pr-thrapeutique et le suivi de la prescription mdicamenteuse.

Points clefs
*
*
*
*
*

TDAH, TC et TOP ont comme points communs en gnral lhyperactivit et les troubles du comportement.
tiologies et volutions diffrentes.
Attention aux diagnostics diffrentiels.
Bilan pr-thrapeutique et suivi indispensables.
Prise en charge multimodale.

Rfrences pour approfondir


Cf. sites de lHAS et de lInserm.
Articles Pr D. Cohen sur le lien: http://speapsl.aphp.fr/index.php/publications/.

375

66

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

Annexe 1 : Frise de lvolution

Enfance

TDA/H

Adolescence

ge adulte

Impulsivit, agressivit, hyperactivit


Manque dempathie, daffectivit
Faible estime de soi

TOP

376

TC

Personnalit
antisociale

Facteurs familiaux et environnementaux / Abus de toxiques /


Mauvaises frquentations / Exclusion scolaire

* = passage du TDA/H vers le TOP: selon les facteurs de risque socio-culturels, familiaux,
lducation parentale trop stricte et trs peu valorisante, les vnements de vie ngatifs
prcoces, la prise de toxiques, et selon la vulnrabilit gntico-biologique intrinsque de
lindividu.

Troubles du comportement de ladolescent

66

Annexe 2 : modle hybride de Barkley (1997)

Inhibition comportementale
Rponses automatiques non inhibes
Persvration des rponses en cours
Pauvre contrle des interfrences

Mmoire de travail pauvre


(non verbal)

Internalisation
du langage diffre

Incapacit garder des


vnements en mmoire

Description et rflexion
rduites

Incapacit manipuler
ou agir sur les
vnements

Auto questionnement /
rsolution de problmes
pauvres

Imitation de squences
compltes difficile

Comportement rgi par


des rgles dficient
(instruction)

Rtrospection dficiente
Prmditation dficiente
Pauvre anticipation
Conscience de soi limite
Sens du temps diminu
Comportement non
verbal rgi par des rgles
dficients

Production de lois /
mta-lois moins efficace
Comprhension de la
lecture diminue
Raisonnement moral
diffr

Autorgulation
des affects /
motivations /
veil immature
Autorgulation
des affects limite
Objectivit et prise en
compte de la perspective
sociale, diminues
Autorgulation de la
motivation diminue
Pauvre autorgulation
de lveil au service des
actions diriges
vers un but

Organisation dans le
temps diminu

Contrle moteur / fluence /


syntaxe rduits
Rponses sans rapport avec la tche dsinhibes
Excution des rponses diriges vers le but diminues
Nouveaut/complexit des squences motrices limites
Persistance dirige vers un but diminue
Insensibilit au feedbacks
Inflexibilit comportementale
Moins de ruptures suivies de rengagements
Pauvre contrle comportemental

Reconstitution diminue
Analyse et synthse du
comportement, limites
Matrise verbale
/ matrise
comportementale
rduites
Crativit et diversit
comportementales moins
diriges vers un but
Utilisation moins
frquente des
simulations
comportementales
Syntaxe
du comportement
immature

377

item 69

Troubles des conduites


alimentaires chez
ladolescent et ladulte

69

I. Introduction
II. L anorexie mentale (ou anorexia nervosa)
III. Boulimie (ou boulimia nervosa)
IV. Hyperphagie boulimique (ou Binge Eating Disorder)
V. Autres troubles du comportement alimentaire

Objectifs pdagogiques
* Diagnostiquer les troubles des conduites alimentaires chez ladolescent et
ladulte.
* Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi des troubles des
conduites alimentaires.
* Connatre les principales anomalies mtaboliques associes ces dsordres
et leur prise en charge en aigu.

69

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

1.

Introduction
Lalimentation appartient aux fonctions instinctuelles des mammifres et est indispensable leur
survie. Les conduites alimentaires sont le versant comportemental des mcanismes de rgulation
nergtique et nutritionnelle qui assurent lhomostasie de lorganisme. Ces conduites sont influences par des facteurs physiologiques, psychologiques, comportementaux (en lien avec lapprentissage) et environnementaux (impact culturel et rle social de lalimentation). Les troubles du comportement alimentaires (TCA) sont dfinis par lexistence de perturbations significatives et durables de
la prise alimentaire. La notion de seuil significatif, pour parler de comportement pathologique, stablit en tenant compte du contexte culturel, de lintensit des perturbations, de leurs consquences
sur le plan mdical gnral, de la souffrance psychique et des consquences sociales.
Ltiopathognie des TCA est encore mal connue. Ils sont dorigines multifactorielles et en lien avec
des facteurs de vulnrabilits (terrain gntique et/ou anomalies biologiques prexistantes),
des facteurs dclenchants (rgimes alimentaires stricts, vnements de vie majeurs, pubert et
oestrognes) et des facteurs dentretien (dsquilibres biologiques induits par le trouble, bnfices
relationnels sur lenvironnement, bnfices psychologiques). Les modifications des comportements alimentaires seraient initialement des mcanismes adaptatifs des situations dites de stress
psychique. Ces mcanismes, initialement bnfiques, sont rapidement dbords et aboutissent
la mise en place dun comportement contraignant ayant des effets ngatifs. In fine, ses comportements deviennent permanents et aboutissent de vritables maladies qui peuvent aller jusquau
dcs du patient.
La classification DSM-5 de lAmerican Psychiatric Association retient lexistence de 3 grands TCA:
* lanorexie mentale (ou anorexia nervosa);
* la boulimie (ou bulimia nervosa);

380

* et lhyperphagie boulimique (ou Binge-Eating Disorder).


Cette classification retient aussi lexistence dautres troubles dits spcifiques (Pica, Mrycisme,
trouble des apports alimentaires, vitant/restrictif (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder)
et les troubles dit non spcifiques (not otherwise specified). Ces formes non-caractrises reprsentent en fait la moiti des TCA (du fait de labsence du nombre suffisant de critres pour porposer un sous-type caractris). Pour chacun de ses troubles il existe des formes lgres, modres,
svres et extrmes.

2.

LAnorexie mentale (ou anorexia nervosa)

2.1. pidmiologie
Sa prvalence sur la vie est estime 0,6% dans la population adulte caucasienne. Le sexe ratio
est de 1 homme pour 8 femmes (allant de 1/3 1/18 selon les tudes). Lanorexie mentale dbute
dans 84-87% des cas entre 15 et 25 ans. La mortalit est estime entre 4 10% selon les tudes
(lindice standardis de mortalitISMest entre 5 et 10). Lvolution se fait pour la moiti
environ vers la gurison, 30% vers la rmission partielle et entre 20et 30% vers une forme chronique ou le dcs.

Troubles des conduites alimentaires chez ladolescent et ladulte

2.2. Smiologie

69

psychiatrique
Critre DSM-IV

1. Amaigrissement avec refus de maintenir le poids au-dessus de la normale minimale (moins de 85% pour
lge et la taille).
2. Peur intense de prendre du poids et de devenir gros, malgr une insuffisance pondrale.
3. Altration de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie).
4. Un dni de la maigreur et de la gravit du trouble et/ou une influence excessive du poids ou de la forme
corporelle sur lestime de soi.
5. Amnorrhe secondaire sur au moins 3 cycles conscutifs.
NB: dans le DSM-5, le critre1 est remplac par la notion de restriction (sans prcision pour le poids) et le
critre 5 de lamnorrhe disparat.

Type restrictif
Par restriction alimentaire, avec dans 60 70%
des casune hyperactivit physique.

Type purgative (avec crises de boulimie/vomissements


ou laxatifs)
Il existe rgulirement des crises de boulimie
et/ou recourt aux vomissements provoqus
ou la prise de laxatifs.

Les formes restrictives voluent vers des formes purgatives

lments cliniques

Dbut

 urtout chez les adolescentes, avec quelques groupes risque (sportifs,


* S
mannequins, danseurs)
* Dbute souvent au moment de lapparition des transformations corporelles de
la pubert.
* Mode dentre sous la forme dun rgime restrictif (du fait dun lger surpoids
pr-morbide).

Perte de poids

* Plus ou moins rapide, banalise par la patiente.


* A ssocie un sentiment de rassurance initiale, une impression dabsence de
fatigue, deuphorie voire de toute puissance.
* L a prise de poids est vue comme une dfaillance et induit des stratgies palliatives (exposition au froid, augmentation de lexercice physique).
* A boutit leffacement des aspects sexus du corps ainsi qu des troubles
trophiques (altration des phanres, hypertrichose, lanugo, acrocyanose et
dmes carentiels).
* Responsable dune hypotension, dune bradycardie et dune hypothermie.

Restrictions

* S
 urvenue progressive, quantitative (calories) et qualitative (aliments gras et
sucrs surtout).
* Restrictions slectives avec des vitements initialement sur les aliments
caloriques (gteaux, ptisseries, beurre, crme) puis sur les viandes, les
fculents Elles aboutissent des rgles inflexibles.
* Dautres anomalies du comportement peuvent tre observes: tris alimentaires, rduction de la taille des bouches, manipulation et dcoupage de la
nourriture, lenteur excessive des repas, rituels alimentaires.
* Les patients peuvent se peser et vrifier leurs silhouettes dans la glace
plusieurs fois par jour.

381

69

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

Autres stratgies
de contrle du poids

* V
 omissements provoqus: la plus frquente des stratgies de contrle. Les
vomissements peuvent devenir pratiquement spontans aprs quelques mois.
* P rises de laxatifs, frquentes, pouvant aboutir des troubles fonctionnels
digestifs et hypokalimie (+/ mlanose colique).
* P rises de diurtiques, conduisant des troubles ioniques, +/ insuffisance
rnale fonctionnelle.
* Coupe-faim, hormones thyrodiennes et drivs des amphtamines, moins
frquent du fait de larrt de leur commercialisation ou de la ncessit dune
prescription mdicale.
* Potomanie: consommation excessive et souvent compulsive, de liquide, non
calorique. Lobjectif tant souvent de se purifier, liminer les calories,
se remplir. Cela peut aboutir des hyponatrmies avec risque de convulsions et de coma.
* Hyperactivit physique, expositions accrues au froid: a pour but daugmenter
le catabolisme. Parfois sous forme de maintien postural ou contractions
isotoniques.

Distorsions cognitives

* Absence de conscience du trouble (dni).


 erturbation de limage du corps: les sujets se ressentent trop gros malgr un
* P
poids en-dessous de la normale.
 nvahissement et proccupations excessives autour du poids et de
* E
lalimentation.
* Croyances errones sur le fonctionnement digestif et les aliments.
 vitement alimentaire, induit par le dsir de perte de poids, mais aussi par des
*
distorsions cognitives (aliments contaminants, nocifs).
 nomalies neuropsychologiques des fonctions excutives, surtout
* A
caractrises par une altration de la flexibilit cognitive).

Amnorrhe

 eut tre primaire ou secondaire et est d un panhypopituitarisme dorigine


* P
hypothalamique avec une infertilit associe.
* Parfois absente au dbut du trouble, sa prsence est un facteur de gravit.
* Parfois masque par la prise de traitement stroprogestatif.
* Souvent vcue comme sans importance par la patiente.

382

Traits associs

* T raits obsessionnels frquents (perfectionnisme, asctisme, inflexibilit,


recherche de contrle).
* Difficults dans la gestion des motions.
* Trouble de lestime de soi.
* D
 pendance importante au milieu familial avec ramnagement de la dynamique familiale afin de rendre possible le maintien du trouble alimentaire.
 urinvestissement intellectuel, au dtriment des autres champs relationnels et
* S
affectifs.
 ltration de la sexualit: dsinvestie ou linverse hyperactive, mais souvent
* A
dsaffective.

Retentissement mdical
non psychiatrique

 stoporose (carences en vitamine D et hypercatabolisme osseux li la


* O
carence strognique).
* Amyotrophie.
* Oedmes(10%, surtout dans la forme boulimique).
* Troubles hydrolectrolytiques: hyponatrmie, hypokalimie, hypocalcmie.
* Insuffisance rnale fonctionnelle.
* Hypoglycmie,avec malaise et perte de connaissance.
* Anmie carentielle (Fer, B9, B12), retrouve dans environ 15% des cas.
* T hrombopnie, leucopnie et lymphopnie (avec risque dinfection plus
important).
 tteintes cardiovasculaires: trouble du rythme (arythmie ou bradycardie
* A
extrme), hypotension.
* T roubles digestifs avec brlures sophagiennes, retard la vidange gastrique,
hypertrophie des glandes salivaires (mchoires carres), rosions dentaires
(surtout en cas de vomissements provoqus).

Troubles des conduites alimentaires chez ladolescent et ladulte

Formes spcifiques

2.3. Diagnostics
2.3.1. Diagnostics

69

* C
 hez lhomme: plus rare et de plus mauvais pronostic. Le tableau clinique est
trs proche lexception quil est souvent associ une recherche dun corps
plus muscl et sans graisse plutt quuniquement maigre. On retrouve plus
souvent des troubles de la personnalit, des troubles de lidentit sexuelle et
parfois des lments psychotiques.
* Forme pr-pubre: le sexe ratio est de 1, les symptmes sont proches de la
forme post-pubre avec une prdominance du refus alimentaire et dune hyperactivit comportementale. Il existe un risque de retard staturopondral (qui
peut tre prvenu par hormone de croissance) et damnorrhe primaire.
* Forme atypique: le plus souvent on retrouve les diffrents symptmes sans
que le critre poids ne puisse tre retenu. Ces formes sont surtout retrouves dans certaines professions o le poids et/ou lapparence sont des critres
majeurs (danseurs, mannequins, jockeys, etc.).

diffrentiels et comorbidits
diffrentiels

Avec les affections mdicales non psychiatriques:


 ertaines tumeurs crbrales telles les tumeurs du tronc crbral ou les crniopharyngiomes
* C
(scanner et IRM).
* Certaines hmopathies telles que les leucmies (NFS).
 aladies du tractus digestif, telle la maladie de Crohn (NFS, VS, endoscopie), lachalasie de
* M
lsophage (transit sophagien baryt, endoscopie).
* Hyperthyrodie (TSH, T3, T4).
* Diabte insulinodpendant(Glycmie, Auto Anticorps).
 anhypopituitarisme, maladie dAddison (clinique et dosage des hormones de laxe
* P
corticotrope).
Avec les affections mdicales psychiatriques:
* Trouble obsessionnel compulsif (attention, il sagit aussi dune comorbidit frquente).
* T rouble psychotique chronique et notamment schizophrnie (ide dlirante dempoisonnement, forme hbphrne).
* Phobies alimentaires.
* Dpression majeure.
* Troubles de la personnalit (surtout tat limite, vitante et obsessionnelle).

2.3.2. Comorbidits

psychiatriques

 pression: trs frquente (60-80%) dans le parcours de lanorexie mentale et qui augmente
* D
le risque suicidaire. Plus rarement, dysthymie et trouble bipolaire.
* T roubles obsessionnels et compulsifs(TOC)surtout, autour de rituels de rangement, vrification et lavage.
* Phobie sociale.
* Trouble anxieux gnralis.
* T roubles de conduites et comportements dautomutilation(scarifications et brlures), essentiellement dans le cadre dune comorbidit de type personnalit borderline (tat limite).
 ddictions: peu dalcool, surtout abus et/ou une dpendance aux psychotropes, plutt de
* A
type psycho-stimulants.

383

69

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

2.4. Le

pronostic et lvolution

2.4.1. volution

spontane

La mortalit dans lanorexie mentale, quelle soit due au suicide ou aux complications de la
cachexie, est une des plus leves des troubles mentaux. Lvolution se fait souvent vers la chronicit ou lenkystement du trouble. Cependant, il existe aussi des rmissions spontanes, souvent
dans les formes de ladolescence (dbut prcoce). Si la prcocit du trouble est de bon pronostic,
son anciennet de lest pas, do limportance des prises en charge les plus rapides possibles.

2.4.2.volution

sous traitement

Lvolution peut tre considre comme favorable (rmission partielle ou total) dans 50% des
cas si lon considre uniquement la triade diagnostic (anorexie, amaigrissement, amnorrhe).
Ce taux chute 30% si lon considre lensemble du tableau psychiatrique, ainsi que la qualit
de vie, la vie relationnelle et linsertion sociale. Le passage la chronicit correspond 30%
des cas au-del de 5 ans, et 20 30% des patients continuent tre atteints 10 ans plus tard.
Les rechutes sont frquentes (30-50% de rechutes dans lanne qui suit une hospitalisation).
Lvolution est gnralement marque par des fluctuations pondrales ainsi que la succession
dpisodes anorexiques, avec ou sans pisodes boulimiques et le passage dune forme lautre.
Dans environ 1/3 des cas il va exister une volution vers laggravation ou le dcs. La mortalit est
de 5-10% dans les 10 ans suivant le premier pisode diagnostiqu. Le dcs est le plus souvent
d un arrt cardiaque par troubles de la conduction, un dsquilibre mtabolique, des complications infectieuses, pulmonaires ou septicmiques ou un suicide.
384

2.4.3.

Facteurs de mauvais pronostic

* Dlai avant prise en charge important.


* Formes dbut tardives (ou extrmement prcoce).
* Dni de la maladie, en particulier sil persiste au-del de 4 ans dvolution.
* Vomissements associs.
* Perte de poids importante et poids initial trs faible.
* Existence de comorbidits psychiatriques.
* Sexe masculin.
* Mauvaise qualit de la vie relationnelle, sexuelle et sociofamiliale.

2.5. Prise

en charge de lanorexie mentale

2.5.1. Intrt

de la prise en charge prcoce

Le dpistage et la prise en charge du trouble doivent tre les plus prcoces possibles. Lobjectif
est de prvenir le risque dvolution vers une forme chronique et les complications mdicales
gnrales, mdicales psychiatriques ou psychosociales, en particulier chez les adolescents. Les
personnes atteintes de troubles du comportement alimentaires consultent plus frquemment
dans les annes qui prcdent le diagnostic, notamment pour des problmes mdicaux gnraux
divers. Le dpistage peut sappuyer sur lutilisation du questionnaire simple (5 items) de dpistage tels le SCOFF (Sick, Control, One stone, Fat, Food) ou dchelle dvaluation plus complte
comme lEAT (Eating Attitudes Test), lEDE (Eating Disorder Examination) ou lEDI (Eating Disorder
Inventory).

Troubles des conduites alimentaires chez ladolescent et ladulte

69

Questionnaire Scoff-F
(Valable loral comme lcrit)
Deux rponses positives sont fortement prdictives dun trouble du comportement alimentaire:
1. Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal davoir trop mang?
2. Vous inquitez-vous davoir perdu le contrle de ce que vous mangez?
3. Avez-vous rcemment perdu plus de 6kg en 3 mois?
4. Pensez-vous que vous tes gros(se) alors que dautres vous trouvent trop mince?
5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie?

2.5.2.Principes

et objectifs de la prise en charge

La prise en charge, quelle soit ambulatoire ou hospitalire, doit toujours tre multidisciplinaire
(reposant sur un partenariat psychiatre/somaticien), ininterrompue (programmation des relais,
synthse entre les quipes) et prolonge (un an aprs la rmission au minimum). Le patient et
son entourage doivent tre associs lorganisation des soins. Il est recommand que la prise en
charge initiale seffectue en ambulatoire, sauf en cas durgence mdicale (non psychiatrique ou
psychiatrique).
Lvaluation initiale doit tre globalesur ltat clinique gnral: non psychiatrique, nutritionnel et
psychiatrique; incluant aussi lvaluation du fonctionnement familial et du cadre social. Elle doit
rechercher les signes de gravit, en particulier ceux justifiant une hospitalisation (Cf. Encadr
quand hospitaliser?). Cette valuation ne doit jamais rester isole dans la phase initiale, mais
tre rpte au moins mensuellement.
Les objectifs pondraux, nutritionnels et psychothrapeutiques doivent tre fixs individuellement pour chaque patient (cf. ci-dessous dans la prise en charge). La dure moyenne dun
programme de soin est de 3-4 mois et il doit tre rvalu chaque chance. La prise en charge
est souvent contractualise (comme par exemple le contrat de poids lors des hospitalisations),
mais cette pratique nest pas systmatique.
La famille joue un rle cl dans le succs de la prise en charge et doit tre le plus possible associe
aux dcisions thrapeutiques. Une vigilance toute particulire doit leur tre porte afin de les
aider comprendre et supporter la maladie de leur proche, se dculpabiliser et rtablir la
communication au sein du groupe famille.

385

69

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

2.5.3. Bilan

clinique et paraclinique

Anamnestique

Clinique

Biologique

386
Paraclinique

2.5.4.Quand

* Antcdents mdicaux (psychiatriques et non psychiatriques).


* H
 istoire ponderale, pourcentage de perte de poids et cinetique de la perte de poids
(poids minimal et maximal sur la vie).
* Restriction et autres comportements associs.
* Comorbidits non psychiatriques et psychiatriques.
* Evaluation de lenvironnement social et familial.
* P
 oids, taille, IMC, percentile dIMC pour lge et courbe de croissance pour les enfants et
adolescents.
* Evaluation du stade pubertaire de Tanner chez ladolescent (recherche dun retard
pubertaire) et recherche dune amnorrhe (filles) ou dune impuissance (garons) chez
les pubres.
* Frquence cardiaque, tension artrielle, temprature.
* Signes de dshydratation.
* Etat cutane et des phaneres (dont automutilations), demes, acrosyndrome.
 xamen gnral la recherche de complications musculaires, neurologiques et
* E
endocriniennes.
* Examen clinique psychiatrique (tat thymique, risque suicidaire, comorbidits).
*
*
*
*
*
*

NFS, plaquette, ionogramme complet, uree, creatinine, clairance de la creatinine.


Calcemie, phosphoremie, 25OH-D3.
Bilan hpatique: ALAT, ASAT, PAL et TP.
Albumine, prealbumine.
CRP.
TSH, discuter si doute sur une hyperthyrodie.

* Electrocardiogramme (trouble du rythme, signe dhypokalimie svre, QT long).


* Osteodensitometrie osseuse (apres 6 mois damenorrhee, puis tous les 2 ans en cas
danomalies ou damenorrhee persistante).
* Impdancemtrie (% de masse grasse).
* Imagerie crbrale discuter.

hospitaliser?

Les critres dhospitalisation sont imprativement connatre.


MDICAUX NON PSYCHIATRIQUES

Anamnestiques

Cliniques

* Perte de poids 20% en 3 mois (ou 2kg/semaine chez enfants et


ladolescent).
* Malaises, chutes ou pertes de connaissance.
* Vomissements incoercibles.
* chec de la renutrition ambulatoire.
* Restriction extrme (refus de manger et/ou boire), surtout chez enfants et
adolescents.
* Amyotrophie importante avec hypotonie axiale.
* Signes cliniques de dshydratation, et chez lenfant et ladolescent: ralentissement idique et verbal, confusion, syndrome occlusif.
* Hypothermie < 35 (chez lenfant et ladolescent 35,5C ou hyperthermie).
* Hypotension artrielle < 90/60mmHg (chez lenfant et ladolescent,
PA < 80/50mmHg ou hypotension orthostatique).
* Frquence cardiaque < 40/min ou tachycardie de repos > 60/min si IMC < 13kg/m2.

Troubles des conduites alimentaires chez ladolescent et ladulte

Paracliniques

69

* Anomalies de lECG.
* H
 ypoglycmie symptomatique < 0,6g/L ou asymptomatique si < 0,3g/L
(systmatiquement si < 0,6g/L ou si actonurie la BU chez lenfant et
ladolescent).
* ASAT ou ALAT > 10 N (chez lenfant et ladolescent > 4 N).
* T roubles hydrolectrolytiques ou mtaboliques svres:
hypokalimie<3mEq/L, hyponatrmie < 125mmol/L (potomanie, risque de
convulsions) ou hypernatrmie> 150mmol/L (dshydratation),
hypophosphormie<0,5mmol/L ou hypomagnsmie (seuils non prciss chez
lenfant et ladolescent).
* I nsuffisance rnale: clairance de la cratinine < 40mL/min (chez lenfant et
ladolescent, Cratinine > 100 mol/L).
* L eucopnie < 1 000/mm3 ou neutrophiles < 500/mm3 (en plus chez enfant et
ladolescent, thrombopnie < 60000/mm3).
MDICAUX PSYCHIATRIQUES

Risque suicidaire

Comorbidits

Anorexie mentale

Motivation, coopration

* Tentative de suicide.
* Projet suicidaire prcis.
* Automutilations rptes.
*
*
*
*
*
*

Peuvent elles seules justifier lhospitalisation si svres:


Dpression.
Abus de substances.
Anxit svre.
Symptmes psychotiques.
Troubles obsessionnels compulsifs.

* I dations obsdantes intrusives et permanentes, incapacit contrler les


penses obsdantes.
* I ncapacit contrler les comportements compensatoires (activits physiques
ou vomissements).
 cessit dune renutrition par sonde nasogastrique, ou autre modalit nutri* N
tionnelle non ralisable en ambulatoire.
* chec de la prise en charge ambulatoire.
 atient peu cooprant, motivation trop insuffisante avec adhsion aux soins
* P
ambulatoires difficile, voire impossible.
Critres environnementaux et sociaux

Disponibilit de
lentourage

* Problmes familiaux ou absence de famille.


* puisement familial.

Stress environnemental

* Critiques environnementales leves.


* Isolement social svre.

Disponibilit des soins

* Pas de traitement ambulatoire possible (manque de structures).

2.5.5. A spect

psychothrapeutique de la prise en charge

Cet aspect de la prise en charge vise :


* Favoriser ladhsion aux soins et lalliance thrapeutique.
* Comprendre et accepter la ncessit de la renutrition.
* Rintroduire la notion de plaisir dans lalimentation.
* Corriger les distorsions cognitives et les attitudes dysfonctionnelles.
* Renforcer le moi (estime, image et affirmation de soi).
* Amliorer les relations interpersonnelles (sociales et familiales).
* Traiter les ventuelles comorbidites psychiatriques.

387

69

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

* En cas dantecedent dabus sexuel, une approche adaptee est a envisager.


La prise en charge psychothrapeutique doit tre adapte ltat mdical gnral, aux capacits
et aux souhaits du patient (au moins en partie). Les structures spcialises de type hpital de
jour facilitent la prise en charge qui est dautant plus efficace quelle est multiple (nutritionnelle,
cognitive, psychiatrique, groupes dchanges, relaxation).
Les psychothrapies envisageables sont:
* L a thrapie cognitivo-comportementale (TCC) qui est un moyen efficace de traitement de lanorexie mentale et qui a fait la preuve de son efficacit au sein dtudes randomises. Cette
thrapie vise identifier et corriger les penses erronnes concernant lalimentation, les
comportements et les perceptions corporelles. Elle se base sur le principe du conditionnement oprant et lutilisation des facteurs de renforcement. Elle peut tre ralise en sance
individuelle, en groupe, en atelier (atelier repas)
* L es autres approches comme la psychothrapie de soutien, les entretiens motivationnels
(surtout en dbut de prise en charge), les thrapies familiales (recommandes pour les
enfants et adolescents) ou systmiques, les thrapies dinspiration psychanalytique et, en
association, les approches mdiation corporelle (sophrologie, relaxation, psychomotricit,
art-thrapie).
Il est recommand que la psychothrapie choisie se maintienne au moins 1 an aprs une amlioration clinique significative.

388

Il nexiste pas de traitement mdicamenteux spcifique de lanorexie mentale. Lutilisation des


psychotropes doit par ailleurs tre prudente chez le patient souffrant danorexie du fait de leurs
effets indsirables (allongement du QT). Cependant, certains antidpresseurs peuvent tre utiliss pour traiter des syndromes spcifiques concomitants (troubles dpressifs, anxieux, TOC) sils
dominent le tableau, sils ne sont pas amliors par la reprise pondrale ou sils sont secondaires
celle-ci. Lefficacit des antidpresseurs requiert quun poids minimal soit atteint.

2.5.6.Aspect

nutritionnel de la prise en charge

Le travail dittique et nutritionnel a pour objectif initial (Phase1) la renutrition, cest--dire


lobtention et le maintien dun poids (ou une vitesse de croissance adequate pour les enfants et
les adolescents) et dun statut nutritionnel adaptes. Elle doit tre prudente et progressive, afin
dviter les complications de la renutrition (cytolyse hpatique, troubles de lhmostase, hypophosphormie, avec risque de trouble du rythme cardiaque). Lors de cette phase il est parfois
ncessaire de recourir une assistance nutritive, sous la forme dune nutrition entrale discontinue dappoint par sonde nasogastrique, voire dune hospitalisation en ranimation (renutrition de
patients avec IMC particulirement bas).
Lapproche nutritionnelle vise ensuite (Phase2) assurer la rducation nutritionnelle et dittique, cest--dire lobtention dune alimentation qualitativement et quantitativement correcte et
des comportements adapts. Cette phase doit permettre la rintroduction dune souplesse dans
lalimentation et de retrouver son caractre hdonique et sociable.
Sur le plan pondral, lobjectif doit toujours tre progressif et discut avec le patient. Initialement,
celui-ci peut tre limit larrt de la perte pondrale. Lobjectif pondral est dtermin en fonction de lge, des antcdents pondraux et du poids permettant de restaurer le fonctionnement
de laxe hypotalamo hypophysaire. En phase de reprise, un gain de 1kg par mois en ambulatoire
est un objectif acceptable. La surveillance du bilan hydrolectrolytique, dont la phosphormie,
est recommande en dbut de reprise.

Troubles des conduites alimentaires chez ladolescent et ladulte

2.6. Prise

69

en charge moyen et long terme

Lhospitalisation ou la renutrition initiale ne sont que la premire tape de la prise en charge.


Il convient de prter une attention toute particulire au suivi des patients souffrant danorexie
mentale. Le contrle du poids, de ltat nutritif, de ltat clinique mdical gnral et plus particulirement psychiatrique, doit tre rgulier et prolong. Ce suivi vise prvenir et dpister la
rechute, mais aussi reprer lapparition de complications dpressives ou anxieuses (souvent
secondaire la reprise pondrale).
Laide psychothrapique, en individuelle ou en groupe, doit tre si possible poursuivit au moins
pendant un an aprs la rmission, voire plus si besoin.
La mise en place dun tayage non mdical peut aussi tre trs utile: association de malades ou
de famille de malade, groupe de soutien

3.

Boulimie (ou boulimia nervosa)

3.1.

pidmiologie
Concernant la boulimie, sa prvalence sur la vie est estime autour de 1-1,5%. Le sexe ratio est
de 1/3 (prvalence de 1,5% chez les femmes contre 0,5% chez les hommes). Lincidence de la
boulimie est la plus forte dans la tranche dge 10-19 ans et serait environ 2,5 fois plus importante
en zone urbaine quen zone rurale. Les patients souffrant de boulimie consultent peu (seulement
12% en parleraient un mdecin gnraliste et la moiti aurait recours un psychiatre).

3.2. Smiologie

psychiatrique
Critre DSM-IV

1. Survenue dpisodes rcurrents dhyperphagie incontrle. Cest--dire:


* Absorptions alimentaires largement suprieures la moyenne et en moins de 2h.
* Associes une impression de perdre le contrle des quantits ingres ou de la possibilit de
sarrter.
2. Mise en uvre de comportements compensatoires visant viter la prise de poids (vomissements provoqus, prises de laxatifs ou de diurtiques, jenes, exercice excessif).
3. Avec une frquence moyenne dau moins2 fois par semaine durant au moins 3 mois.
4. Lestime de soi est perturbe de manire excesssive par la forme du corps et le poids.
5. Le trouble ne survient pas exclusivement au cours dune priode danorexie mentale.
NB: dans le DSM-5, la frquence des crises passe 1 par semaine durant au moins 3 mois.

389

69

Les troubles psychiatriques spcifiques de lenfant et ladolescent

lments cliniques

Dbut

390

* Surtout chez la femme jeune de bon niveau intellectuel et/ou social.


* Dbute souvent dans les suites dun rgime restrictif et/ou la suite de
vomissements provoqus.
* Peut aussi dbuter secondairement un traumatisme ou une perte.

La crise de boulimie

* D
 bute par un phnomne de craving, cest--dire une compulsion irrpressible et angoissante de faim.
* Ce qui conduit labsorption dune quantit anormalement leve et rapide,
trs difficile contrler.
* Les aliments consomms sont principalement hypercaloriques (gras et sucrs),
mais tous types daliments peuvent tre consomms.
* Le patient termine le plus souvent sa crise par un vomissement provoqu avec
sensation de soulagement (lutte contre la prise de poids, et pesanteur gastrique) auquel sassocie souvent une fatigue intense avec somnolence.
* Il existe, parfois ds le dbut de la crise ou mme avant, un sentiment intense et
douloureux de culpabilit. La trilogie tension avant lpisode, perte de contrle
pendant la boulimie, puis culpabilit au dcours du vomissement participe la
chronicisation du trouble (cercle vicieux).
* Le patient a conscience de son trouble et en souffre.

Stratgies de contrle
du poids

* V
 omissements provoqus: la plus frquente des stratgies de contrle, non
systmatique. Ils sont gnralement cachs et en lien avec la peur de la prise de
poids dans les suites des crises.
* C
 onsommations de laxatifs pouvant aboutir des troubles fonctionnels digestifs et une hypokalimie.
* P
 rises de diurtiques, moins frquentes, attention dans ce cas lexistence de
troubles ioniques +/ insuffisance rnale fonctionnelle.
* R
 estriction alimentaire inter-crise, visant compenser les apports caloriques
des crises (mais attention, la boulimie est poids normal!).
* O
 n observe trs souvent des fluctuations pondrales rapides de lordre de 2
5kg par semaine.

Distorsions cognitives

* T rouble de limage du corps avec proccupations concernant le poids et les


formes corporelles.
* Envahissement et peur excessive de prendre du poids.
* Confusion entre les signaux motionnels, danxit et de faim.
* Phnomne de renforcement ngatif li la culpa