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rascado cutneo. compulsin.

dermatilomana
Juan Carlos Martnez, Claudia Gonzlez
skin picking. compulsion. dermatillomania

CASOS CLNICOS

Rascado Cutneo Impulsivo:


Descripcin de 6 casos clnicos
(Rev GPU 2007; 3; 2: 213-222)
... Pregntale al ro por qu desde el manantial que le da vida corre al mar, y al mar va a morir...
te dir que lo arrastra un poder que no puede describir ... un poder que no puede resistir.
Nemorino, en pera L elisir d amore (G. Donizzeti)

Juan Carlos Martnez, Claudia Gonzlez1

El rascado cutneo compulsivo (impulsivo) o dermatilomana, al igual que la tricotilomana, es un


trastorno del control del impulso, que se caracteriza por la necesidad o urgencia por tocar, rascar,
frotar, restregar, friccionar, apretar, morder o excavar la piel, a menudo en respuesta a mnimas
irregularidades o defectos, o a la presencia de zonas afectadas por acn discreto. Lo anterior es
realizado con uas y/o herramientas accesorias como pinzas o agujas, siendo el dao tisular de
moderado a severo, con complicaciones como infecciones que pueden llegar a la celulitis y a cicatrices
definitivas y deformantes, con el consecuente deterioro psicosocial.

l rascado cutneo, conducta normal en los mamferos, cobra valor patolgico desde el punto de
vista somtico o psiquitrico al ser un acto repetitivo o persistente (1), especialmente cuando presenta
de modo secundario un deterioro psicolgico, social,
funcional o esttico. En el contexto de un trastorno
o enfermedad mental, el rascado puede darse como
sntoma perifrico de un trastorno del nimo, de an-

siedad, de personalidad (en sus vertientes obsesiva y


limtrofe), en el retardo mental (ejemplo, sndrome de
Prader-Willi) y en el sndrome de La Tourette, entre
otros. Como sntoma central, puede observarse en el
trastorno obsesivo compulsivo, en la dermatitis artefacta, en el trastorno dismrfico corporal, en el delirio
parasitario y en la dermatilomana (1-4). Este ltimo
cuadro, descrito por primera vez el ao 1875 por Wil-

Unidad de Psiquiatra del Adolescente, Servicio de Psiquiatra Hospital Naval Almte. Nef de Via del Mar.
Dr. Juan Carlos Martnez A.
Arlegui 263 oficina 603, Via del Mar, Chile.
Fono: 56-32-2975651.
Mail: jcmartinez32@yahoo.com
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Rascado Cutneo Impulsivo: Descripcin de 6 casos clnicos

son bajo el nombre de skin picking (5), recibe actualmente en la literatura denominaciones tales como
rascado cutneo compulsivo (skin compulsive picking),
excoriacin neurtica, excoriacin psicgena o acn
excoriado (1, 3, 5, 6).
Como expresin, la dermatilomana o dermatotilomana, se caracteriza por la necesidad o urgencia por
tocar, rascar, frotar, restregar, friccionar, apretar, morder
o excavar la piel (5), a menudo en respuesta a mnimas
irregularidades o defectos, o a la presencia de zonas
afectadas por acn discreto (6). Lo anterior suele ser
realizado con uas y/o herramientas accesorias como
pinzas o agujas, siendo el dao tisular de moderado a
severo, pudiendo complicarse con infecciones de diversa cuanta (llegando incluso a la celulitis), con cicatrices
definitivas y deformantes, y el consecuente dao esttico / emocional (3, 7, 8).
Como entidad nosolgica, ha sido considerada
parte del espectro obsesivo compulsivo (1, 3) o como
un trastorno del control del impulso, compartiendo
sus caractersticas fenomenolgicas, de comorbilidad
y tratamiento, con otras conductas repetitivas orientadas al cuerpo como la tricotilomania y la onicofagia
(4, 7).
El propsito de este trabajo es revisar una patologa que pese a haber sido descrita hace ms de cien
aos (5), hasta la actualidad resulta poco conocida y
escasamente comprendida (1), no siendo an categorizada como trastorno psiquitrico especfico, recibiendo una mnima atencin en la literatura mdica
(1).
Una limitante a nuestra revisin es que en la literatura los conceptos skin picking, rascado cutneo
compulsivo, excoriacin neurtica o psicgena, acn
excoriado, dermatilomana, etc.; son utilizados como
sinnimos para referirse a cualquier rascado de origen
neuro-psiquitrico.
En psiquiatra no es posible basarse exclusivamente en la conducta o en la consecuencia de un acto para
clasificar una patologa, y de ese modo englobar dichas
conductas en una gran hoya sin considerar las motivaciones o la fenomenologa que existe tras el rascado.
As, hay artculos en que los diagnsticos primarios son
esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo o dismorfofobias, sin guardar relacin directa con un descontrol
del impulso. Por otra parte, hay un nmero importante de revisiones dedicadas al rascado repetitivo, que
corresponden a sntomas en el contexto del sndrome
de Prader Willi, en que la conducta ha sido catalogada
como perseveracin sin poder establecerse con claridad si existen las vivencias que caracterizan a la trico
y dermatilomana.

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Objetivos
Con el objeto de revisar esta ltima entidad, se efectu una revisin bibliogrfica mediante MEDLINE y
MEDSCAPE de los artculos en que el rascado cutneo
repetitivo se daba como un trastorno en el control de
los impulsos y no como parte de otra entidad. Consignamos la experiencia de seis pacientes que presentan
una dermatilomana, comparando las caractersticas
clnicas, fenomenolgicas y la respuesta al uso de antidepresivos ISRS, con la literatura publicada.

Casos Clnicos
Se presentan seis casos clnicos de rascado cutneo
compulsivo, que responden al uso de fluoxetina o sertralina en dosis variable. Tres de estos casos corresponden a un mismo grupo familiar, la madre y sus dos hijos, que consultaron en el policlnico de la Corporacin
Cultural de Educacin de Colina durante el ao 2002. El
cuarto caso corresponde a una paciente que consulta
en la Unidad de Psiquiatra del Nio y Adolescente del
Hospital Flix Bulnes Cerda ese mismo ao. Los casos
cinco y seis son pacientes de la prctica privada de uno
de los autores del presente trabajo consignados los
aos 2005 y 2006 respectivamente.

Caso I
Paciente de sexo masculino de 7 aos que consulta derivado desde el consultorio con el diagnstico de una
tricotilomana. Al preguntrsele al paciente la razn de
su alopecia y por extraccin del pelo relata no sacarse
el pelo sino rascarse la cabeza hasta hacerse heridas.
El menor cursa segundo bsico con un promedio 6,7 y
es considerado por su profesora como un nio inquieto e impulsivo. En box aparenta un nio de buen nivel
cognitivo, emptico y ajustado. Verbaliza sus vivencias
sin mayor dificultad: Vengo porque me saco el pelito,
me molesta el pelo siento como una picazn pero no me
pica, como que tengo que rascarme, como que algo en
la cabeza me molesta y me entra la desesperacin y ah
me rasco, me tranquilizo y se me salen los pelos. Por otro
lado, segn relata su madre, tiene la mana de chupar
la ropa y a cada rato como pijamas, el cuello de la
camiseta y las mangas. En cuanto a estas ltimas conductas, no hay egodistona ni incapacidad para librarse de ellas, ms bien el paciente refiere placer frente a
ello. Todas estas conductas se remontan cuatro meses
previo a la consulta, sin un estresor ambiental que haya
actuado como desencadenante.

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Caso I

Al explicrsele a la madre la naturaleza impulsiva


del rascado, aporta los antecedentes que tanto ella
como su hija presentan el mismo cuadro. De ah se desprenden los casos clnicos II y III.
Inicia tratamiento con Fluoxetina 10 mg/da y a
la semana se aumenta a 20 mg/da. A las dos semanas
de iniciado el tratamiento, el rascado disminuye en un
60% (cuantificacin subjetiva de la madre) y a las tres
semanas se negativiza la conducta.

Caso II
Adolescente de 18 aos, trada por su madre tras conocer el diagnstico de su hermano (caso I). La paciente
refiere tener desde los 8 aos la misma mana que el
resto de su familia.
Tengo una aficin por pellizcar o picotear mi piel
con uas, pinches o agujas... puedo estar horas y aunque
quiera no puedo dejar de hacerlo... me miro los brazos y
me entra un deseo, una desesperacin por pellizcar un
grano, un punto, un lunar o cualquier cosa que se le parezca. Me gusta hacerlo, pero la consecuencia es desagradable... tener los brazos llenos de cicatrices.
Patologa psiquitrica comrbida y Eje II ausentes.
Antecedentes familiares: abuela materna con depresin bipolar, madre y hermano con rascado repetitivo
de carcter impulsivo.
Se inicia tratamiento con Fluoxetina 20 mg/da. A
las dos semanas manifiesta mejora parcial ya no estoy
horas en esto, pero se niega a asistir a controles posteriores ya que no desea tomar medicamentos.

Caso II

Caso III
Paciente de 46 aos de edad, profesora bsica, madre
de los menores consignados en los casos I y II. Consulta
por presentar el mismo tipo de rascado de sus hijos,
y por haber descubierto la naturaleza psiquitrica
de su conducta que atribua hasta ese entonces como
un hbito: Desde que tengo uso de razn me rasco el
cuerpo, creo que de los 6 7 aos... cuando era nia mi
padre me despertaba y descubra las sbanas para ver
si haba sangre en ellas, si era as me pegaba. Me vean
en dermatologa, no recuerdo en qu hospital, pero recuerdo que era muy nia y me paraban sobre una mesa
en una especie de sala con hartos mdicos, pero siempre
me trataban con cremas sin resultado. Parece que empec a rascarme cuando tuve una alergia, pero luego me
rascaba sin que me picara hasta hacerme heridas. No s
cunto tiempo dedico a esto... lo hago casi todo el da, y
principalmente cuando trabajo, veo televisin o intento
dormir. Hasta ahora no logro controlarme, me aumenta frente a un estrs, pero me refugio en mi hoyito, ah
me libero y relajo, dejndome llevar por el placer de
pellizcarme.
La paciente relata una secuencia emocional: de
una sensacin irresistible y desagradable, se pasa a alivio
y placer... y de alivio a culpa, arrepentimiento y rabia.
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Rascado Cutneo Impulsivo: Descripcin de 6 casos clnicos

Se observan cicatrices antiguas hipopigmentadas al modo de crteres y lesiones recientes.

Caso III

Me da vergenza tener el cuerpo cubierto de cicatrices, es horrible, pero no puedo librarme de esto. Evito usar
faldas, ir a la piscina, creo que a la gente debe darle asco o
quizs piensen que tengo una enfermedad contagiosa.
La paciente estaba en tratamiento con 75 miligramos de sertralina por una depresin mayor, sin respuesta para el rascado.
Presenta en el eje II rasgos de personalidad insegura, ansioso-evitativa.
Se incrementa la dosis a 150 mg de sertralina y
se deriva a psiquiatra adultos con el diagnstico de
trastorno del control de los impulsos. En entrevista telefnica posterior, con dosis de 200 mg/da se reporta
mejora slo discreta.

Caso IV
Paciente de sexo femenino de 18 aos que desde hace
dos aos comienza a pellizcar los granos de su piel,
situacin que va aumentando progresivamente lesionndose extensas zonas del cuerpo. Inicialmente la
conducta involucra brazos, luego piernas y dos semanas previo a la consulta incluye la regin toraco-dorsal.
Para ello, hace uso de uas, pinzas, agujas u otros obje-

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tos puntiagudos. Dedica alrededor de dos horas diarias


a la conducta sealada, abandonando por ello cualquier actividad cuando se apodera de ella el impulso,
sealando la necesidad de rascar incluso los granos
de otras personas. Mientras lo hago es como que pierdo
el control de mis movimientos; me digo: esto no tengo que
hacerlo, como que lucho por parar, pero es tan rico que no
puedo detenerme y me dejo llevar como si fuera en una
corredera... lo peor de todo es que despus me miro los
brazos, me arrepiento y me angustio....
Las lesiones en su cuerpo le producen molestia,
evitando situaciones sociales en que tenga que exponer las zonas afectadas como ir a la piscina, playa,
ponerse falda, etc. Tambin refiere sentirse limitada
en su vida afectiva, manifestando preocupacin por
cmo enfrentar la actividad sexual con el cuerpo que
tiene.
Junto a lo anterior refiere una masturbacin impulsiva que le vivencia con culpa y desagrado por el
tiempo que pierde en ello (alrededor de dos horas
diarias), destacando adems otras conductas repetitivas como mover las piernas y enroscarse el pelo. Como
antecedente, a la edad de 14 aos present, durante un
ao, un trastorno por atracn.

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Cientos de lesiones en extremidad inferior. Acercamiento por zoom de pierna. Se observan lesiones antiguas y recientes.

Caso IV

Se inicia tratamiento con fluoxetina 20 miligramos


al da, aumentndose a 40 miligramos a las dos semanas. Al mes de tratamiento la paciente refiere una mejora subjetiva del 50%. Posteriormente se incrementa
a 60 miligramos, cediendo el rascado a las dos semanas.
La masturbacin disminuye notablemente, recurriendo
a ella de modo espordico, pero esta vez de forma voluntaria.
Tomografa axial computada y electroencefalograma sin hallazgos patolgicos. No habran antecedentes
familiares ni mdicos ni psiquitricos.

Caso V
Paciente de 17 aos que consulta por dificultad para
conciliar el sueo, angustia e irritabilidad. Recientemente dado de alta con el diagnstico de dermatitis
alrgica sobre-infectado rebelde a tratamiento, con un
esquema antibitico de flucloxacilina 500 mgs/8 hs, loratadina 20 mg/da y corticoides oral.
El menor describe dificultad para dormir al no
lograr controlar el rascado que, si bien se presenta
durante el da, se exacerba durante la noche sin ca-

pacidad de control. De hecho, al esquema sealado,


los mdicos haban indicado inductores de sueo para
facilitar la mejora al permitir una rpida conciliacin
del dormir.
Al realizar el examen mental, no se evidencian estresores externos significativos ni psicopatologa en el
eje II. El paciente centra su queja y relato en el tema del
rascado poniendo nfasis en la dificultad para abandonar dicha conducta.
Cuando se le pregunta por el prurito, sorprende
el hecho que no describe dicho sntoma con claridad:
me pica pero no es como una picazn, es una sensacin
como desesperada e incontrolable por rascarse... despus
cuando cicatrizan o se infectan me pican de verdad... Esto
es una sensacin distinta, diferente, trate usted de controlar el deseo de estornudar imposible!... se me van las
manos.
En trax se evidencian incontables lesiones excoriativas de aproximadamente 0,5 cm de dimetro,
grataje, cicatrices sanguinolentas y sobreinfeccin en
algunas de ellas. Adems de ambas caras del trax (particularmente en la parte alta posterior de ste), se ven
afectados brazos y piernas.
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Rascado Cutneo Impulsivo: Descripcin de 6 casos clnicos

Se indica sertralina en dosis ascendente hasta 200


mg/da y clonazepan 2,0 mg/noche para facilitar la induccin del sueo. Al mes de tratamiento se logra un
excelente control de la conducta.

Caso VI
Paciente de 28 aos de edad, con antecedentes de
Gilles de La Tourette durante la infancia, tricotilomana
desde los 13 aos (recidivante pero sin expresin sintomtica al momento de la evaluacin) y rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva que no alcanzan a configurar un trastorno de la personalidad propiamente
tal. Entre los antecedentes familiares destacan madre
distmica, con trastorno de la personalidad dependiente y un trastorno obsesivo-compulsivo de difcil manejo
farmacolgico.
Al momento de consultar, el paciente destaca su
preocupacin por una alopecia casi total en la ceja izquierda que debe ocultar con lpices tinta de color negro.
El paciente niega extraccin de pelo, sealando
que su conducta actual es diferente a lo que ha presentado anteriormente, partiendo su queja actual hace 8
aos: A los 13 aos part sacndome y comindome el
pelo de la cabeza... a los 15 aos me sacaba las cejas y
las pestaas... ahora no me saco los pelos, los mutilo por
el roce con mis propias manos... Tengo una extrasima
sensacin de hormigueo y desesperacin que siento tanto
en la ceja como en el dorso del dedo pulgar, o en la regin
donde se une la mano con el antebrazo (refirindose al
borde radial del antebrazo izquierdo). Eso me lleva a
frotar la ceja con el dedo o el borde del brazo... tambin
froto el borde del brazo contra la barba en crecimiento...
la sensacin de clavarme el pelo de la barba en la piel o
de sentir la punta del pelo como algo duro y puntiagudo me lleva a aliviar esa sensacin desagradable de mi
piel y a sentir placer por algunos momentos. Contina
diciendo: Tambin en el prpado superior, en la piel de
ste (regin periocular orbitaria del ojo derecho), surge
la misma sensacin indescriptible que no es ni cosquilla,
ni hormigueo, ni cambio de temperatura... y que me lleva
a frotar el borde del antebrazo en el ojo. Para anular esa
sensacin desagradable, debo ejercer cierta presin sobre
la piel, si lo hago suave no se calma, con fuerza s. S que
todo esto puede parecer muy loco, es tan complejo de explicar... ni yo logro precisar lo que siento... lo claro es que
no logro frenarlo.
El paciente contina notificando su malestar y
agrega: Doctor, apoye sobre la piel de sus ojos los dedos
pulgar e ndice de una mano y seprelos como si sus dedos fuesen una pinza que se abre... con ello estirar ese

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fragmento de piel en no ms que un par de centmetros


cuadrados... algo as es lo que siento y eso es lo que busco
liberar con el frote constante.
Si bien la conducta, tal como en casos anteriores
es egosintnica, la consecuencia es egodistnica. Me
avergenza y me limita el pintarme las cejas... temo ser
descubierto y a que se burlen de m... mi antebrazo queda
rojo de tanto frotarlo contra mi barbilla, lo mismo ocurre
con mi prpado.
Otras conductas repetitivas reportadas por el paciente son onicofagia, morder la mejilla (morsicatio
buccarum), espasmos de los prpados, mecer el cuerpo
y olfatear la piel.
Como antecedentes teraputicos la tricotilomana
fue tratada a los 15 aos con sertralina 100 mg/da con
mala tolerancia y luego con fluoxetina hasta 30 mg/da
con respuesta parcial. Ms bien, dicha conducta desaparece de modo espontneo al disminuir el estrs
acadmico durante las vacaciones de invierno o verano, habindose presentado de modo muy espordico
hasta un ao previo a la consulta. Se indica fluoxetina
hasta 30 mg/da con escasa respuesta, disminuyendo
discretamente la frecuencia de la conducta.

Epidemiologa
La epidemiologa de la dermatilomana no ha sido bien
establecida (1, 3-5). En la consulta dermatolgica su
prevalencia es cercana al 2%, mientras que entre los estudiantes universitarios flucta entre un 2% a 4% (4, 5),
desconocindose informacin en la poblacin general.
En un estudio que reuni a 200 estudiantes de psicologa, se encontr que el 91,7% de los alumnos reconoca
haberse pellizcado la piel durante la ltima semana,
pero el 57,9% seal que dicha conducta era recurrente, definido como uno o ms episodios diarios. Estas cifras se reducen al 4,6% si se consideraba la presencia de
estrs o impedimento funcional producto del rascado,
y al 2,3% si no se consideraban aquellos pacientes cuyo
rascado tena directa relacin con alguna patologa no
psiquitrica (5).
En otro estudio realizado con 111 alumnos de psicologa, se encontr un 78,1% de rascado cutneo. Si
entre quienes rascaban su piel se consideraba como
criterio un notable dao tisular pero sin estrs para
el paciente estas cifras se reducan al 48,8% y al considerar los dos criterios a un 4,9%. Extrapolando los
resultados se encontr que en el 3,8% de la poblacin
general universitaria (total de encuestados) era posible
encontrar rascado con consecuencias estticas y emocionales (1), cifras que coinciden con otros estudios de
prevalencia (4, 5).

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En cuanto a la edad de inicio, la dermatilomana


comienza entre los 12,4 (1) y 15 aos de edad (3), con
un rango de entre los 5 a 23 aos (3, 6), aunque para
otros autores ste flucta entre los 30 y 40 aos (2, 9).
Su curso tiende a la cronicidad, estimndose en promedio una duracin de 21 aos (5), y su distribucin
vara segn sexo con una relacin de 3:1 a 8:1 a favor
a las mujeres (2, 6). Un estudio que incluy poblacin
no consultante, no evidenci diferencias entre ambos
sexos, sin embargo los casos graves de rascado se observaron exclusivamente en el sexo femenino (5).

Clnica
Se cree que el rascado cutneo puede originarse inicialmente en respuesta a prurito u otras sensaciones
cutneas como ardor, hormigueo, calor, sequedad, dolor, etc., para desarrollar posteriormente los pacientes
conductas compulsivo-impulsivas independientes a dichas sensaciones (6), caracterizadas por inquietud y/o
tensin creciente que hace que el impulso sea difcil de
controlar o resistir (5, 7).
Generalmente el impulso por el rascado es gatillado por la observacin de la piel, acompandose de
una sensacin de gratificacin, placer y alivio durante
ste, que algunos llegan a describir incluso como un
estado de trance. Sin embargo, a medida que transcurre el acto, disminuyen la satisfaccin o gratificacin,
el prurito y la sensacin de tensin inicial, dando paso
a dolor, arrepentimiento y culpa que se incrementan
de modo progresivo en la medida que se prolonga la
conducta (5, 7). Finalmente, las lesiones resultantes
producen vergenza, auto reproche y compromiso social en grado variable que puede ir desde la evitacin
circunstancial (playa, piscina, o no usar poleras y faldas)
hasta la limitacin de la vida afectiva y sexual, llegando
incluso al aislamiento social (3-5).
El rascado se realiza sobre granos o espinillas
(93,2%), picaduras de insectos (63,9%), costras (57,1%),
zonas infectadas e inflamadas o tumefactas (34,6%), o
sobre piel sana (7,7 a 18%) (4, 5).
Hay situaciones emocionales facilitadoras como
estrs, tristeza, rabia, aburrimiento y ansiedad, o situaciones especficas como hablar por telfono, estar en
cama, leer, ver televisin, tomar un bao, etc. (5).
Las conductas ms recurridas son apretar la piel
(85%), rascar (77,4%), morder (32,3%), frotar (24,1%),
tocar (15,0%), cortar o excavar (4,5%) (3), siendo los instrumentos ms comnmente utilizados uas (80,5%),
dedos (71,4%), dientes (35,3%), alfileres (16,5%), pinzas (9,0%) y tijeras (5,3%) (5).

Las zonas afectadas con mayor frecuencia difieren


entre un estudio y otro, siendo las ms afectadas cara,
brazos, piernas, y dorso del trax (1-3), lo anterior probablemente por ser zonas expuestas y de fcil acceso.
Por afectar regiones visibles, el 70,7% trata de cubrir
y disimular las reas excoriadas usando cosmticos
(60,2%), prendas de vestir (20,3%), vendajes (17,3%),
etc (5).
Tpicamente las excoriaciones son de pocos milmetros de dimetro (6) y como consecuencia del
rascado se describe prurito (69,9%), dolor e irritacin
(50,4%), sangramiento (36,8%), infeccin (31,6%),
marcas (21,1%), desfiguracin (3,0%), cavidades o crteres profundos (2,3%) (5), e hipo o hiperpigmentacin
de la zona afectada (2).
En quienes presentan un rascado diario se estima que el 24,8% ocupa menos de un minuto al da, el
43,6% entre uno y diez minutos, el 14,3% entre once
y treinta minutos, el 6,8% entre treinta y noventa minutos, y el 1,5% ms de noventa minutos diarios (5).
En este estudio no se especifica la relacin temporal
existente entre minutos de rascado y dao tisular, funcional o social; aunque en teora mientras ms tiempo
dedicado a la conducta mayor deterioro global del paciente. Otro estudio encontr que un 2,6% de quienes
rascaban de modo recurrente su piel, lo hacan por ms
de 250 minutos al da (4), realizndose principalmente
entre las 20 y 24 horas (6).
Otras conductas repetitivas relacionadas con el
cuadro son onicofagia (65,4%), onicotilomana (59,0%),
chupar o succionarse los labios (50%), hacer sonar los
nudillos (48,7%), enroscar el pelo (39,7%), morderse
la mejilla (23,1%), espasmos de los prpados (15,4%),
atracn de comidas (9,0%) y mecer el cuerpo (9,0%) (1).

Comorbilidad
La comorbilidad se ha observado con trastornos de la
personalidad (66,7%; 50% de los cuales son trastornos
borderline), depresin mayor (47,6%), distimia (28,6%),
ansiedad generalizada (19%), trastorno obsesivo compulsivo (19%), fobia social (9,5%), bulimia (9,5%) desorden de pnico (4,8%), trastornos de somatizacin
(4,8%) (5-7), y en menor porcentaje con enfermedad
bipolar, agorafobia, estrs post-traumtico y fobia especfica (5-7).

Tratamiento
El tratamiento para la dermatilomana son los antidepresivos, tanto tricclicos como inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (ISRS), con buena
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Rascado Cutneo Impulsivo: Descripcin de 6 casos clnicos

respuesta en relacin a placebo (1,3,5). Los antidepresivos ms estudiados son los ISRS particulamente fluoxetina, seguido por sertralina y fluvoxamina
(1,3,5). La fluoxetina ha demostrado ser altamente
efectiva con una dosis promedio de 55 miligramos al
da (20 80 miligramos) (10) y la sertralina con dosis
promedio de 95 miligramos al da, con disminucin al
50% de la sintomatologa al primer mes de tratamiento (11). Otros frmacos utilizados con xito han sido
paroxetina, clomipramina, olanzapina, pimozide, naltrexona, entre otros (6).

Discusin
En los casos presentados se aprecia la psicopatologa y
fenomenologa descrita en la literatura para el rascado
cutneo impulsivo.
Para los dos hermanos y su madre (casos I a III),
destacan la precocidad en la edad de inicio (6 a 7 aos)
que coincide con la edad mnima documentada en la
literatura (5), atribuible quizs a una fuerte carga gentica. Si bien no existe evidencia en la literatura que
relacione precocidad de inicio con mayor gravedad y
cronicidad de la conducta, el estar expuesto durante
un tiempo prolongado a la noxa (rascado) podra repercutir esttica o emocionalmente con fuerza mayor.
De hecho, la paciente del tercer caso desarrolla una
personalidad ansiosa-evitativa e insegura de s misma.
Segn su relato, el rascado aparece como un apndice
molesto que modula el modo de ser y el funcionamiento social, restringiendo su mundo a todo aquello que
no requiera exponer su cuerpo, lo que ocurre tambin
para el resto de los casos sealados.
Tanto la cronicidad como el tipo de lesin que
adopta la forma de crter (por excavacin profunda)
con hipopigmentacin secundaria y cicatrices deformantes, dan especial gravedad a este tercer caso.
Contrario a lo anterior, el paciente que frota su piel
(caso VI) logra ocultar exitosamente la zona afectada
por alopecia, sin ser una limitante en su desempeo
habitual.
Por otra parte, los casos I, IV y VI se relacionan con
otras conductas repetitivas. El caso VI presenta conductas repetitivas reportadas en la literatura como asociadas a la dermatilomana tales como onicofagia, morder
la mejilla (morsicatio buccarum), olfateos, espasmos de
los prpados y mecer el cuerpo (1). El caso I succiona
regularmente su propia ropa, sin el carcter egodistnico del rascado, correspondiendo aparentemente a un
hbito ms que a una conducta patolgica. La paciente
del cuarto caso refiere haber presentado un trastorno
por atracn previo al rascado cutneo, y paralelamente

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a este ltimo masturbacin impulsiva, adems de enroscar su cabello, mover la pierna y hacer sonar nudillos
en forma habitual.
El pellizcar comedones o puntos negros de la nariz, tan habitual en los adolescentes, puede ser un hbito de acicalamiento o aseo y no revestir patologa.
En este sentido, hbito sera aquella conducta repetitiva, egosintnica, que busca un propsito determinado al servicio del paciente, que surge transcurre
y concluye bajo el control de la voluntad, sin asociarse
(en respuesta a la conducta) a ansiedad, tensin, culpa o deterioro fsico, funcional y/o social. Al respecto
con tratamiento la masturbacin de nuestra cuarta
paciente, de impulsiva pasa al control de la voluntad,
sin culpa ni deterioro de ningn tipo.
Los casos II, III y VI muestran una evolucin crnica,
de 10, 40 y 8 aos respectivamente. Los otros pacientes no han tendido a la cronicidad por ser su comienzo
relativamente reciente. Llama la atencin que pese a
ser las lesiones claramente autoinducidas y al existir un
importante compromiso psicosocial, no se consulte de
modo espontneo a profesionales de la salud mental,
y tampoco haya sido reconocida por los dermatlogos
una naturaleza directamente psiquitrica.
Todos los pacientes describen inquietud previa,
incapacidad de controlar el impulso, y trance, alivio o
placer durante el rascado; pese a saber que su consecuencia es perjudicial.
Los casos III, IV y VI, por ser quizs los ms graves,
presentan un mayor compromiso autoperceptivo y social, evitando situaciones donde tengan que mostrar el
cuerpo como baarse en piscina o ir a la playa, debiendo usar slo cierto tipo de ropa.
Como seala la literatura, no es raro el uso complementario de instrumentos como pinzas o pinches, lo
que se aprecia en nuestro segundo y cuarto casos.
Por ltimo, los casos I, II, IV y V responden favorablemente a tratamiento con ISRS, mientras que los
casos III y VI prcticamente no modifican la conducta.

Comentarios
El rascado repetitivo ha recibido diversas denominaciones en la literatura: excoriacin neurtica, excoriacin
psicgena, acn excoriado, rascado cutneo compulsivo o compulsive skin picking y dermatilomana (dermatotilomana).
El utilizar indistintamente cualquiera de estos trminos o el adjetivo compulsivo a cualquier conducta que se repita, implica considerar slo el fenmeno
como hecho aislado y no la vivencia de ste. Para nosotros los dos ltimos conceptos son los ms adecuados

Juan Carlos Martnez, Claudia Gonzlez

ya que orientan ms hacia la fenomenologa y no slo


al fenmeno rascarse como acto puro.
Para hacer una descripcin fenomenolgica es necesario poner entre parntesis todos los prejuicios, es
decir, quitar al fenmeno todo juicio previo, toda creencia pre-concebida, cualquier adhesin incondicional y
el sentido de pertenencia a un trastorno especfico.
Esto implica suspender al fenmeno para su observacin y anlisis, evaluando cada uno de los motivos que
le acompaan o aquellos que nos han llevado a l.
El fenmeno es nico y exclusivamente lo que manifiesta en s mismo, pero su anlisis y el cmo es vivido
por el paciente implican conocer precisamente su esencia, y de ese modo puede ayudarnos a comprender a
nuestros pacientes, a precisar mejor un diagnstico y a
ofrecerles un mejor tratamiento.
El rascar, pellizcar o apretar la piel puede estar
como conducta repetitiva en el contexto de un
hbito o ritual de aseo y no constituir patologa. Del
mismo modo, puede ser parte de un delirio parasitario,
en que el paciente tiene el convencimiento apodptico
de estar infestado; de una dermatitis artefacta, en que
la persona oculta o no reconoce la naturaleza auto-inflingida de las lesiones cuyo objetivo es ganancial; de
un trastorno obsesivo compulsivo, donde el rascarse
va orientado a conjurar un pensamiento o idea obsesiva; o estar en el contexto de un trastorno dismrfico corporal, donde existe una excesiva preocupacin
y necesidad egosintnica de corregir irregularidades
menores sobre la piel y mantenerla as lo ms lisa,
suave y libre de imperfecciones, siendo la excoriacin
secundaria a un proceso cognitivo que precede al acto,
donde la voluntad modula la conducta en bsqueda
de un objetivo que satisface una idea. Para el caso de
la dermatilomana no existe, como en el trastorno dismrfico corporal, una motivacin o meta esttica, el
paciente adopta el rol de mero espectador frente a
su conducta, dejndose llevar por un impulso con escasa intervencin de la voluntad y pobre capacidad de
control, asociado a egodistona y absoluta conciencia
del valor patolgico que reviste el transcurso de su
comportamiento.

Compulsin o impulsin?
Se ha hablado de conductas compulsivas (juego compulsivo, compras compulsivas, masturbacin compulsiva, rascado cutneo compulsivo, etc.), sin embargo, hay
quienes prefieren hablar de trastornos de la impulsin
para referirse a los mismos cuadros, haciendo una diferencia fenomenolgica que creemos importante considerar.

El impulso es el despliegue de una energa inespecfica, una tendencia a la accin que surge como un
brote aparentemente de la nada (12, 13), como algo
impuesto en que el paciente reconoce paternidad
propia (a diferencia del paciente esquizofrnico que
postula apodpticamente intervencin de terceros). Un
paciente de muy buen nivel intelectual nos describa
sus impulsos tricotilomaniacos como un autoencendido programado injusta y caticamente (por su neurobiologa).
Una accin impulsiva est desprovista de una finalidad biolgica, por ello se ha hablado de un instinto
privado de su meta, que encuentra primero un objeto
sin objetivo (14, 15). El impulso originalmente carece
de objetivo, slo surge. No tiene contenido ni direccin y est precedido de un desasosiego y una tensin
torturante. En el impulso adopta el paciente la actitud
de mero espectador, en la cual no participa, aunque en
ocasiones es susceptible conducirlo y dirigirlo (12, 13)
pero con limitaciones. El mismo paciente del ejemplo
anterior nos seala: uno puede resistirse o contenerse,
pero finalmente nos gana.
Los actos compulsivos son por su parte comportamientos o rituales repetitivos, cuyo propsito es
conjurar una obsesin (idea, duda o imagen mental),
aliviando as una insoportable ansiedad o estrs. A diferencia de la impulsin, la compulsin obedece a una
obsesin (14) y si bien su contencin resulta torturante,
la tortura surge desde lo cognitivo o ideacional y no de
lo fsico como en el impulso.
Una excepcin son los que se han descrito como
impulsos o acciones obsesivas puras que no derivan
de pensamientos obsesivos (sino primarios), como la
repeticin de tocar los bordes de una mesa o de prender
tantas veces una luz (aunque no haya ideacin desen
cadenante) la diferencia est en que la compulsin
siempre es egodistnica de principio a fin y reconocida como absurdo; en cambio la impulsin suele ser
egosintnica mientras se desarrolla, pudiendo hacerse
egodistnica una vez realizada, por la consecuencia
esttica que conlleva como en el rascado cutneo al
verse la lesin, o como en la tricotilomana al verse la
zona alopcica. La obsesin pura no se vive como grato,
el impulso inicialmente s.
Otra caracterstica es que la compulsin siempre es
consciente, en cambio un impulso puede realizarse tanto consciente como inconscientemente; por ejemplo,
en la tricotilomana hay ocasiones en que el paciente
sin saber cmo, se sorprende a s mismo con un trozo
de cabello en la mano o en su boca.
Pese a ello compulsiones e impulsiones comparten el carcter de dominar sin fundamento, el vivirse
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Rascado Cutneo Impulsivo: Descripcin de 6 casos clnicos

como algo propio pero extrao, que nace del yo, pertenece al yo, pero que escapa al control de la voluntad,
pudiendo el paciente comportarse como mero espectador. Lopez-Ibor agrega: es una dialctica que de por
s no acaba nunca de por s; a lo ms se interrumpe o
suspende para volver a empezar (14).
Como diagnstico, es quizs el trastorno obsesivo-compulsivo el que ms produce dificultades diferenciales. El reciente concepto de espectro obsesivo
compulsivo ha llevado a los investigadores a explorar
las semejazas entre un trastorno obsesivo compulsivo
y la dermatilomana, ubicndola en el contexto de un
continuo en dicho espectro (6). En primer lugar ambas patologas son repetitivas y ritualsticas, y su realizacin lleva a disminuir una sensacin de tensin o
inquietud (1, 2), y por otra parte, ambas responden a
los mismos frmacos (1, 3). Pero a diferencia del trastorno obsesivo compulsivo y tal como se ha sugerido
anteriormente, los pacientes con dermatilomana admiten una sensacin incontrolable e intrusiva, donde
el acto no tiene un sentido ideacional en bsqueda de
prevenir o neutralizar una desgracia o un perjuicio
prximo.
Por lo anterior, el concepto rascado cutneo compulsivo, trmino ms utilizado para describir la dermatilomana (por lo repetitivo, persistente y penetrante
del acto) no parece ser totalmente adecuado.

Conclusiones
La preocupacin de los especialistas mdicos tanto dermatlogos como psiquiatras por la dermatotilomana
es escasa. Esto se refleja en la reducida literatura existente al respecto, y en el no reconocimiento como entidad nosolgica en las clasificaciones de enfermedades
mentales actuales.
Creemos que los trminos dermatilomana y
rascado cutneo impulsivo (en la literatura: compulsive skin picking) delimitan mejor la fenomenologa
y psicopatologa de este trastorno que sus sinnimos
excoriacin neurtica o acn excoriado, que podran

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confundirse con cualquier patologa, sea mdica o psiquitrica, que curse con un rascado repetitivo.
En el presente trabajo hemos querido correlacionar la clnica, la fenomenologa y la teraputica de 6 de
nuestros casos con lo reportado en la literatura extranjera, con el objeto de mostrar una patologa interesante, crnica, dolorosa y poco conocida.

REFERENCIAS
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