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Walter H. Greene, Ed. D.
Temple University

Bruce G. Simons-Morton, Ed. D., M. P. H.
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The University of Texas Medical Branch
Con la Asistencia de Denise G. Simons-Morton,
M. D., M. P. H.

Traducción:
Ana María Palencia Guerrero
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Revisión Técnica:

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E. S. P. Raquel Langarica Salazar

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MADRID • NUEVA YORK • PANAMA • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO
AUCKLAND • HAMBURGO • LONDRES • MONTREAL • NUEVA DELHI • PARIS
SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST LOUIS • SIDNEY • TOKIO • TORONTO

EDUCACION PARA LA SALUD
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin
autorización escrita del editor
D E R E C H O S R E S E R V A D O S © 1988 respecto a la primera edición en español por
NUEVA E D I T O R I A L I N T E R A M E R I C A N A , S. A. de C. V., una división de
McGraw-Hill, Inc.
Cedro 512, Colonia Atlampa, 06450 México, D. F.
Miembro de la Cámara de la Industria Editorial, Reg. Núm. 736
ISBN-968-25-1326-X

T r a d u c i d o de la primera edición en inglés de
Introduction to Health
Education
C o p y r i g h t © 1984, p o r Macmillan Publishing C o m p a n y

ISBN-0-02-346600-6 (Edición original)
I m p r e s o en México — Printed in Mexico

Prólogo
La redacción de libros de texto es trabajo arriesgado, sobre todo en un campo que
presenta cambios rápidos. En un tema tan complejo como lo es la educación para la
salud, cada vez que se intenta definir, delinear y organizar conceptos, métodos y
materiales se suscitan controversias reprobables entre los profesionistas establecidos
en el campo. Hay conceptos, métodos, campos profesionales y tradiciones muy
enraizadas y dispares en juego. Los textos introductorios son de gran riesgo porque
intentan cambiar las bases de un campo hacia nuevas direcciones o aun hasta el propio
modo de pensar de alguna otra persona.
Los autores de este texto introductorio se han atrevido a plantear el tema de la
educación para la salud, algunas veces amorfo, dentro de un marco concreto, contemporáneo. Esto molestará a algunos tradicionalistas, a algunos conductistas, a algunos
especialistas en la educación para la salud y a algunos profesores cuyos planes para sus
lecciones empezaron a prepararse con diez años de anticipación. Este libro no será
aceptado por aquellos que tienen la convicción de que la educación para la salud ha de
permanecer intocable en lo que respecta a cambios burdos en la conducta, así como
por quienes creen que la educación para la salud es nada más ni menos que el cambio
en la conducta.
Si todos los que enseñamos esta materia encontráramos algo que contradecir en
este libro, ¿quién se beneficiaría? La respuesta es clara y sencilla, el estudiante. En
general, los autores guían a los alumnos principiantes de manera que comprendan,
desde las preguntas más básicas y fundamentales como "¿qué es la educación pública?", hasta que se formen una idea teórica y creativa sobre el futuro de la educación
para la salud.
No pretenden ofrecer respuestas definitivas o concluyentes a las preguntas más
filosóficas y teleológicas, como "¿qué es la salud?". Sin embargo, ofrecen una representación equilibrada de las definiciones y puntos de vista que compiten, y estimulan a
los estudiantes a buscar sus propias respuestas proporcionando guías selectivas que
conduzcan a una literatura más avanzada. La forma de conseguir el equilibrio entre
escuelas que emplean métodos de enseñanza alternos y la opinión asentada en documentos oficiales de mucho adelanto y prestigio, como el Surgeon General's Report on
Health Promotion and Disease Prevention (Informe del Ministro de Salud sobre
Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades), han de proporcionar al
estudiante una introducción verdaderamente informada sobre el campo de la educación para la salud.
Cada principio, concepto y posición que se presenta en este libro se ilustra
sucintamente con ejemplos que ayudarán al estudiante a relacionarlo con realidades
V

Prólogo

que todavía no han sido comprendidas o dominadas por completo. La selección del
material de ilustración manifiesta la intuición y la experiencia de los autores que
trabajan con estudiantes que aún no se han graduado.
Este texto en forma prudente evita todos los hechos innecesarios que compliquen
la organización en los países en vías de desarrollo así como los sistemas europeos y
canadienses para el cuidado de la salud. En lugar de eso, se concentra en las realidades
inmediatas y suficientemente complicadas de la educación para la salud en los Estados
Unidos.
Se podría no estarde acuerdo con algunas maneras de plantear las definiciones en
este libro, pero en un campo relativamente nuevo y que se desarrolla con rapidez, esto
es inevitable en un libro de texto. De cualquier manera, los autores ofrecen puntos y
contrapuntos que provoquen comentarios ágiles e ilustrativos en los cursos introductorios. Esto, combinado con todo el material recopilado en este libro, en forma tan
amplia y real, logrará que los estudiantes den su primer paso firme en cuanto a
comprensión y apreciación de la educación para la salud.
Lawrertce W. Green
Director of de Center for Health Promotion, Research and
Development
(Director del Centro para la Promoción de la Salud, Investigación
y Desarrollo)
The University of Texas Health Science Center at Houston

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Prefacio
En los últimos años el campo de la educación para la salud ha presentado fases de
desarrollo y cambios rápidos. Este desarrollo tan positivo ha sido estimulado y
apoyado tanto por las necesidades de la sociedad como por los adelantos dentro de la
profesión misma. Desde sus inicios difusos y confusos, la educación para la salud ha
surgido como disciplina joven, dinámica, con un índice de éxitos continuos. Este
método de desarrollo y definición está lejos de ser complejo, ya que los métodos
perfectos de la educación para la salud aún no están claros, sin embargo, quizá por vez
primera, se han elaborado normas e instrucciones precisas, las publicaciones se han
esclarecido y las opciones han sido puestas en consideración. Por lo tanto, parece ser
el mejor momento para volver a examinar este adelanto y ordenar los diversos
métodos y actividades de educación para la salud en un amplio contexto estructural,
prestando atención al desempeño y responsabilidades de sus profesionistas, así como a
las teorías fundamentales, tecnología y practica en diversos medios. Este texto representa los esfuerzos de los autores para enfrentar esta labor que constituye un reto.
El libro fue escrito a manera de introducción a la educación para la salud; está
dirigido a aquellos estudiantes y practicantes que han elegido la educación para la
salud como su principal campo de estudio y trabajo, o para aquellos que de alguna
manera necesitan orientación general en dicha materia por estar relacionada con
alguna actividad o profesión concretas. Para aquellos que son nuevos en este campo,
los autores intentan compartir su experiencia y entusiasmo; para quienes ya están en el
mismo, el libro intenta ayudarles a organizar las impresiones de su campo de elección
desde un punto de vista coherente.
La parte I, "Puntos iniciales", con capítulos sobre la salud y la educación para la
salud, coloca a la profesión dentro del contexto amplio de la salud pública y pone de
relieve su papel en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. El
capítulo 2 sirve de introducción al resto del libro.
La parte II, "Determinantes de la salud", insiste en la importancia relativa y
absoluta de tres categorías amplias de los factores de la salud: 1) ambiente social
y físico, 2) Salud pública y tratamiento médico y 3) conducta personal en la salud. El
educador para la salud moderno, reconoce los efectos más importantes y ias relaciones íntimas de los factores en estas categorías como son el ingreso personal, acceso a
tratamiento médico y conducta personal en la salud. En consecuencia, los educadores
para la salud buscan mejorar la salud mediante la educación del individuo, de la
comunidad médica y de salud pública así como de la sociedad en general. El individuo
continúa siendo el punto central de sus energías profesionales pero, sin duda, la
conducta personal se toma en consideración a la luz de los factores del ambiente y de
salud pública.
VII

VIII

Prefacio

En la parte III, "Determinantes de la conducta", se estudian cuatro categorías
amplias de perspectivas teóricas sobre conducta en la salud, que según nuestro punto
de vista, comprende o señala la importancia de casi toda la práctica de la educación
para la salud. Estas teorías proporcionan las principales perspectivas teóricas tanto para el desarrollo de los programas de educación para la salud así como para la
interpretación de sus efectos en la conducta.
En la parte IV, "Métodos y prácticas", se ofrece al lector una exposición de las
"realidades" en el campo en términos de planeación, ejecución y el hecho de dar
servicios directos de educación para la salud, así como programas de evaluación.
En la parte V, "Equipos", se trata la educación para la salud (escolar, clínico y
profesional), se dirige hacia el mismo objetivo mediante diferentes recursos. La
intención en este caso no es dar instrucciones respecto a la manera de desempeñarse
como un educador para la salud, sino darle al lector la imagen más clara posible de lo
que podría ser si él o ella estuvieran totalmente capacitados y en plena actividad.
La última sección del texto, parte IV, "Una profesión que surge", explica la forma
en que interviene la capacitación en la educación para la salud en términos de
aptitudes específicas y demuestra la manera en que éstas se adquieren mediante una
combinación de instrucción formal en las aulas, la experiencia estructurada en el
campo, y las actividades voluntarias. El libro termina con un capítulo sobre las
tendencias en el futuro en el campo de mayores esfuerzos para ayudar a los estudiantes
a planear el curso de sus carreras en la educación para la salud.
Los autores, al revisar nuestro trabajo después de muchos meses de esfuerzo,
tenemos la tentación de decirle al lector, "aquí está, un relato preciso de lo que es la
educación para la salud hoy en día". Tal vez sea una suerte que no podamos hacerlo.
Los factores muy dinámicos que nos incitaron a la redacción de este libro y que valió la
pena, también nos aseguran un alto grado de imperfección. El primero de estos
factores es interno. La gran diversidad de grupos que se definen a sí mismos como
educadores para la salud está logrando un adelanto firme hacia la organización de una
profesión vigorosa y bien integrada. Desde el punto de vista externo, los líderes del
programa están empeñados en la adaptación de los cambios en el medio nacional,
político, económico y demográfico que hoy por hoy presentan un grupo retador de
amenazas y oportunidades. Los cambios hechos por estos factores son rápidos y no
suelen ser predecibles; no obstante, dos disposiciones que sin duda han logrado
estabilidad y realismo son: 1) apoyo a la prevención de enfermedades en oposición al
tratamiento después que se presenta la enfermedad, al fin está ganando la aceptación
entre el público en general; y 2) la tecnología de la educación para la salud al fin ha sido
desarrollada hasta el punto en que puede rendir efectos que han de demostrarse con
respecto a hábitos personales y toma de decisiones.
Además de los efectos sencillos de estos factores positivos, las probabilidades están
en favor de una interacción benéfica entre ellos. En el pasado, a menudo parecía que
las iniciativas correctas fueron hechas en la década equivocada. En la actualidad, las
cosas han cambiado. Dicho en forma sencilla, la educación para la salud parece haber
adquirido la capacidad de dar un servicio con efectividad en el momento preciso,
cuando se necesita de manera vital, y cuando el público en general parece estar
preparado para reconocerla y apoyarla.
W.H.G.
B.G.S.-M.

AGRADECIMIENTOS
Los autores están realmente en deuda con muchos de los colegas y estudiantes con
quienes comentaron sus ideas y quienes revisaron los borradores de los capítulos. De
manera particular, deseamos dar las gracias a David Sleet, Warren Boskin, John
Bunker, Zora Salisbury y Elizabeth McLaughlin. Nuestro agradecimiento muy especial a David M. Levine, cuyo apoyo generoso y guía tan gentil hizo que este proyecto
fuera posible. También deseamos expresar nuestro agradecimiento a los editores:
James Anker por apoyar la publicación del libro, y Joel Brauser por ordenar, paso a
paso la gran cantidad de borradores del manuscrito a fin de llevarlos por los mares
tormentosos del mecanismo de producción. Finalmente, deseamos darle las gracias a
nuestra mecanógrafa, Francie Greene, cuyas sugerencias respecto al estilo y uso del
lenguaje, con el cual contribuyó de manera importante al producto terminado. Este
trabajo fue apoyado en parte por la Subvención NHLBI No. 5-THL-07180-06 de la
Beca de Capacitación Posdoctoral de la Medicina de la Conducta a Bruce G. SimonsMorton, ED. D., M.P.H.

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V.H.G.
3.S.-M.

IX

Contenido Parte I Puntos iniciales Capítulo 1 Salud 3 Capítulo 2 Educación para la salud 25 Parte II Determinantes de la salud Capítulo 3 Determinantes ambientales de la salud 55 Capítulo 4 Tratamiento médico y salud pública 87 Capítulo 5 Conducta personal como determinante de la salud 109 Parte III Determinantes de la conducta Capítulo 6 Una explicación conductista de los hábitos de la salud XI 133 .

XII Contenido Capítulo 7 Determinantes internos de la conducta 151 Capítulo 8 Teoría del aprendizaje social: método integrado 181 Capítulo 9 Cambio social 195 Parte IV Proceso y práctica C a p í t u l o 10 Planeación. ejecución y administración de los programas 231 C a p í t u l o 11 Proporcionar servicios directos de educación para la salud C a p í t u l o 12 Evaluación de los programas de educación para la salud Parte V Ambientes C a p í t u l o 13 Educación para la salud en las escuelas públicas 325 C a p í t u l o 14 Educación para la salud en ambientes ocupacionales C a p í t u l o 15 Educación para la salud en ambientes clínicos Parte VI Una profesión que surge C a p í t u l o 16 Normas y competencias profesionales 385 365 345 263 307 .

Capítulo 17 El futuro APENDICE 411 437 BIBLIOGRAFIA 441 INDICE ALFABETICO .

es decir. hacia la competencia profesional. es la meta final de la educación para la salud. medible. Por tanto se trata de conducta variable. (N.T. del R. No obstante. En el texto se entiende por tal la suma total de las reacciones a los estímulos externos e internos. es un concepto más manejable. la salud no es en sentido alguno una creación humana. la educación para la salud es una creación humana y. ni disciplina académica. La educación para la salud es diferente y está separada del tratamiento médico y de otras formas de servicios para la salud. una cualidad de la vida. Sin embargo. Los estudiantes en este campo se dirigen por una senda que representa retos pero que está marcada con claridad. Aun cuando nuestras acciones afectan nuestra salud. como pueden afectar otros fenómenos naturales. significando que todas las acciones humanas. Tiene bases filosóficas y tecnológicas complejas así como habilidades y competencias identificables que son necesarias para su ejecución exitosa. Está restringida al proceso de la presentación de información y de experiencias educacionales hechas para influenciar la conducta* de manera que sean benéficas para la salud.PARTE I Puntos iniciales La salud es un estado. Es algo como un enigma que desafia ser definida en cualquier sentido preciso. requiere un entendimiento básico de esta cualidad. son motivadas por dichos estímulos. mentales. sociales y espirituales que ninguna profesión en sí. por lo tanto. aunque imperfecta en muchos aspectos. * Acto o manera de conducirse. por la experiencia del individuo. aun cuando no se pueda aspirar a dominarla. de acuerdo en las posibilidades disponibles así como del ambiente. normales o anormales. Se ve afectada por multitud de factores físicos. puede supervisar y estudiar con eficacia. que van desde poner en vigor leyes adoptadas para proteger la salud a esfuerzos para incorporarla y la seguridad.) .

) . que se traduce como incapacidad.CAPITULO PRIMERO Salud Definición de la salud Necesidad de una definición Dificultad de la labor Definiciones modernas Definición de la OMS: Método dimensional ¿Bienestar social? Bienestar físico y mental Bienestar espiritual Salud holística Dinámica de la salud: manera de plantear un método Sentimientos subjetivos Habilidad para ajustarse o adaptarse Bienestar de alto nivel: Método de funcionamiento máximo Direcciones y ambivalencia Medición de la salud Indices tradicionales Tasas de mortalidad Esperanza de vida Tasas de morbilidad Medidas de discapacidad* Aplicación de los índices Personas sanas: The Surgeon General's Report (Informe del Ministro de Salud) La salud de la nación Metas para los años 1980 Comentario Nuevos métodos de medición El laboratorio de población humana Medición de la salud en Ontario Resumen Lecturas adicionales (de apoyo) * En inglés es disability. (N.T. del R. que significa "toda restricción o ausencia debida a una deficiencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano". Cada vez se emplea más el término técnico discapacidad.

Primero. "¿la artritis?. Fuera de las aulas de la universidad. estudiar. Además. Una segunda falla es su forma no hablada y no escrita. el . Por tanto. "¿Cómo puedo decir si la música que escucho es realmente jazz?" El viejo ejecutante replicó. la pregunta "¿qué es precisamente la salud?" se lanza muy pocas veces. su reducción es el producto de un pensamiento bastante superficial y negativo: enfoca en forma aguda aquello que deseamos evitar (enfermedades). equipo. junto con los profesionistas de la salud de todo tipo. "¿qué es el cáncer?". pero estarán muy a tono con una sociedad que gasta el 98% de sus gastos para la "salud" en instalaciones. los profesionistas de la salud rara vez se encuentran en la posición de Louis Armstrong. abastecimientos y servicios utilizados para tratar enfermedades y sólo 22% en actividades de salud pública creadas para prevenir enfermedades y promover una salud positiva (Terris. algo que se debe sentir en lugar de definir. nunca lo sabrá". En forma implícita se supone que la salud es el estado que existe cuando las enfermedades no están presentes y que la manera de promover la salud es definir. apoya los gastos anuales de millones de dólares recaudados mediante impuestos federales. Es mucho más probable que pregunten. en tanto que deja aquello que todos desean (salud) al describirla de manera muy confusa. Este capítulo analiza los esfuerzos alguna vez frustrantes y algunas veces fascinantes para llevar esta labor hasta el fin. y sin embargo. alguien preguntó al difunto Louis Armstrong respecto al significado y la esencia del jazz. y sin embargo.4 Puntos iniciales De acuerdo con un relato popular que circuló entre los músicos hace unos cuantos años. 1980. 3). que funcionan bastante bien en el tratamiento de las enfermedades. La mayoría de las personas suponen que saben lo que es y no ven el caso de comentar este asunto. comprender y. "¿qué es la enfermedad cardiaca de cualquier tipo?". sentir en lugar de conocer. los donativos de caridad contribuyen con varios millones más. pág. tiene dos limitaciones serias. Aquellas personas que aceptan esta definición tienen grandes problemas con los profesores universitarios y unos cuantos académicos más. por último tratar o prevenir la enfermedad. una que en proporción crece de manera rápida han rechazado esta definición implícita y buscan una nueva definición de la salud en términos mucho más positivos. Lo que probablemente quiso decir con esta respuesta no muy clara era que el jazz es esencialmente un concepto estético. El término salud en verdad representa una entidad más amplia y compleja que el jazz. ¿el alcoholismo?" Cualquier persona con un conocimiento ligero de estos trastornos sabe que las respuestas completas a dichas preguntas todavía no existen. y casi sin objeción alguna. "si tiene que preguntarlo. como en el caso de muchas otras cosas importantes en nuestras vidas. el público en general en la búsqueda de estas respuestas. Aun cuando esta definición ha conducido al desarrollo de grandes establecimientos para la salud. pocas gentes llegan a definir la salud como ausencia de enfermedad con esas mismas palabras. simples palabras no podrían transmitir su significado. ¿la esquizofrenia?. La mayor parte de los educadores para la salud. Definición de la salud "Salud es la ausencia de enfermedad".

ha llegado un cambio genuino y serio de la importancia del tratamiento y la prevención que a su vez está produciendo cambios de importancia dentro de la mayor parte de las profesiones de la salud. la psiquiatría se ha establecido como especialidad médica y/la psicología clínica se ha ocupado de un nuevo campo. El impacto de esta idea sobre las profesiones del cuidado para la salud tal vez ha sido más espectacular en los pacientes (quienes a menudo estaban mejor como pacientes que como reclusos). en la actualidad son considerados como personas enfermas que necesitan tratamiento. Muchas de las víctimas de estos males que hace tiempo habían sido clasificados dentro del grupo de "el loco de la ciudad" o de criminales. Después de años de hablar tan sólo sobre la idea. ¿qué es el amor?" La mayoría de las personas jamás hacen estas preguntas. una conducta racional y que algunos trastornos en el humor o conducta o (como en la ansiedad. que aclaran su propia definición personal se convertirán en participantes mucho más efectivos en este proceso de cambio. pero. el impacto en las personas continúa siendo muy real. además. Una pequeñísima parte de los fondos públicos ha aumentado al grado de llegar a convertirse en una fuente respetable de apoyo y esto ha alimentado una nueva industria que comprende hospitales. clínicas. Sin embargo. frustra cualquier esfuerzo para aclarar y mejorarla. cuando fomentan una nueva idea entre médicos. El hecho de que tal definición de la salud no se exprese de manera sistemática. ha creado un nuevo mercado lucrativo para las compañías farmacéuticas. se hacen merecedoras de ser examinadas y definidas de nuevo. pero para bien o para mal. Aun cuando limitada. Las definiciones tienen muy poca importancia cuando están seguramente ocultas en diccionarios y libros de texto. ¿qué es la hermosura?" "El amor es vital. NECESIDAD DE UNA DEFINICION Parece que hay un apoyo que está aumentando en forma rápida para obtener un cambio importante en las prioridades que han guiado la distribución de aproximadamente 300 mil millones de dólares gastados cada año en la búsqueda de la salud. esta definición es un concepto muy poderoso y primitivo que está en la inconsciencia colectiva de la sociedad y desde ahí ejerce una poderosa influencia sobre los programas en que se invierten miles de millones de dólares en gastos. DIFICULTAD DE LA LABOR "El jazz es hermoso. las neurosis y la esquizofrenia son enfermedades que han tenido efectos sumamente directos e importantes sobre lo que le sucede a las personas. Cada uno de los educadores para la salud. pero.Salud 5 endoso tácito de este concepto se refleja en la mayor parte de sus acciones relacionadas con la salud. políticos y otros cuyas decisiones tienen un impacto directo sobre las personas. Uno puede preguntarse si los resultados justificaron o no la nueva dirección de todos estos recursos humanos y materiales. técnicos en psiquiatría. las ideas de que la buena salud implica respuestas emocionales normales y estables. La educación de la salud en particular ya ha empezado a ser capitalizada con esta oportunidad extraordinaria para volver a definir y mejorar su papel. Por ejemplo. personal de salud pública. Como resultado de esto. y una multitud de otro personal auxiliar. pero los profesionistas deberían desarrollar percepciones claras de qué es lo que buscan para que .

formuló una definición compuesta de veinte palabras e identificó tres dimensiones de la salud: La salud es un bienestar físico. (OMS. La palabra salud apareció por vez primera en lengua inglesa más o menos en el año 1000 a. ha recorrido un círculo completo desde un término general a uno muy estrecho y después nuevamente a una interpretación amplia (Dolfman.6 Puntos iniciales promuevan y dichas labores muy rara vez son fáciles. esta definición a menudo ha sido criticada pero a veces también alabada. el significado de la salud en forma gradual. 'justicia'. Daniel Callahan. 1973. 491 -497). En esta sección se examinan algunas de las definiciones más positivas y recientes. 1947). ingenio e inteligencia y la salvación espiritual estaban incluidos como un aspecto de la integridad. 1977. al principio del presente siglo no tenía. Al analizarlas se manifiestan diferencias importantes en su contenido y significado. Su uso se remonta a la literatura de esa época y pronto se hizo evidente que los valores físicos." (Callahan. Muy al principio en el esfuerzo por obtener una comprensión precisa de la salud como concepto. la . ¿a qué se refieren en relación a que tan amplia o estrecha es la porción de su ser total de esa persona? Y si la salud incluye dos o más componentes o dimensiones. Ethics and the Life Sciences (Instituto de la sociedad. desechó muchas de sus connotaciones intelectuales y espirituales. en efecto. uno se encuentra con publicaciones íntimamente relacionadas en cuanto a alcance y dimensiones. págs. 25-26). Desde su publicación. Cuando se habla de la salud de una persona. parece que se da por sentado que toda la gente sabe de lo que se está hablando. También reconoció lo implícito de ella al hacer notar que "extrañamente. ¿cómo deberían llamarse y definirse? Michael Dolfman examinó los cambios que han tenido lugar con respecto al significado del término al correr de los años que en general fue aceptado y concluyó que. como un medio para referirse a la cualidad de salud y la integridad en un sentido muy amplio. Definiciones modernas Durante las últimas décadas ha habido una inversión de esta tendencia hacia un concepto estrecho. págs. mental y social total y no simplemente la ausencia de dolencias o enfermedades. simplista de esta cualidad de la vida de tanta importancia. mayor significado que la ausencia de enfermedades físicas. y usada como herramienta para el cambio innovativo.C. conforme empezó el adelanto científico y proporcionó explicaciones científicas de los fenómenos humanos. Pero. DEFINICION DE LA OMS: METODO DIMENSIONAL En 1946 la OMS (Organización Mundial de la Salud) creada recientemente. se han hecho pocos intentos para darle al término algún significado más firme. ética y ciencias de la vida) advirtió que "como la mayor parte de los conceptos generales como 'paz'. cuando era director del Institute of Society. tomando en cuenta todos los debates sobre la 'salud'. Sin embargo. al parecer. 'libertad'. el de la 'salud' presenta enormes dificultades en cuanto a su definición".

mental y social total" coloca. sin embargo. en una posición insostenible al ser requeridas para lograr metas inalcanzables. en cantidades tolerantes. se convierte en un problema al reflejarse en una salud mental reducida. Dicha definición es amplia y positiva. por ejemplo. como alguien que sufra de una depresión grave. está enfermo sin importar qué tan saludable pueda estar físicamente. Bienestar social Aun cuando es difícil compartir la desesperación de Callahan con respecto a esta definición. en tanto que su colega que defrauda los fondos del banco denota enfermedad social. por ejemplo. Pero. aun cuando muchos la han criticado. su lenguaje tan general entonces se interpreta de una manera que apoya cualquier punto que el escritor o el orador tenía en mente en forma original. Al hacer hincapié en un "bienestar físico. médicos y otros profesionistas de ésta ha cambiado muy poco. Otra manera posible de contemplar la salud social es admitir que para estar saludable. este contexto social es más un determinante de la salud que un parámetro de la salud misma. declara: Es una definición peligrosa y es necesario hacer un esfuerzo desesperado para cambiarla por algo más modesto. La definición de la OMS presenta una tríada de dimensiones: bienestar físico. nutre y sostiene en un contexto social. 26). Además. Callahan (1977. alguien a quien le falte la cualidad de la salud mental. Puede debatirse que la inadaptación o privación social. para tener una comprensión completa. Además. artículos y libros de texto cuando parece ser que se necesita de una definición oficial. hay una aceptación razonablemente firme de la realidad de la salud mental. pág. el significado real del término se deduce de actividades que realizan los trabajadores de la salud. Sin embargo. como el bienestar espiritual y la salud holística ameritan se les preste atención. una buena interacción social se hace análoga a una buena nutrición. sin embargo. Como se hizo notar. otros aspectos que no han sido incluidos. la interacción social se convierte en un medio para lograr la salud en lugar de ser parte de la salud misma. favorecen la buena salud. de acuerdo con este punto de vista.Salud 7 respuesta más común es la aceptada de modo indiferente. algunos profesionistas de la salud son de la opinión de que es mejor si no llevan a cabo este nuevo concepto. uno debe hacer una contribución positiva a nuestra familia y nuestra comunidad. Por ejemplo no hay motivo para pensar que tan sólo pueda proporcionar una contribución modesta para el "bienestar social total". A menudo se "desempolva" y se le saca a lucir en piezas oratorias. mental y social. el padre que maltrata se considera enfermo socialmente. A pesar de ello sin considerar su lógica fallida o su redacción vaga. El padre que ejerce una labor responsable de la paternidad se considera como saludable socialmente. tanto a la medicina como a la sociedad. no se mide en términos de los sentimientos personales de bienestar. han podido ofrecer alternativas aceptadas en forma más amplia. ¿qué es la salud social? Se acepta que la personalidad humana se desarrolla. El empleado de un banco que preside una campaña para el United Fund muestra salud social. Estas dimensiones han de ser examinadas con detalle. de haberlos. pocos. los tipos de contaminantes patológicos libres. Por tanto. la definición de la OMS es punto inicial para una explicación de la salud. sino en términos que tenemos sobre el bienestar . Nuestra salud social según este planteamiento. ha identificado con exactitud las dimensiones sociales como el miembro más ambiguo de la tríada.

la esencia real de la salud se encuentra en una o cualesquiera combinaciones de los siguientes factores: 1) sentimiento subjetivo de bienestar. estos dos escritores representan un punto de vista extremo entre los profesionistas de la salud. como los esfuerzos de las personas sanas para enfrentarse a un mundo enajenado (Szasz. 1975. Según el autor o autoridad que se seleccione. Y esta tendencia de considerar sólo los problemas físicos como indicativos de "enfermedad real" no queda restringida al público profano. 2) habilidad para adaptarse a estados cambiantes o de tensión. si. se acepta en general que el bienestar mental como parte de la salud ha tenido impacto importante en muchos aspectos de la sociedad. es degradado. 1961. parece estar claro que la aceptación de los problemas mentales y emocionales es mucho más seguro cuando también se presenta algo "físico". ya sea como factor causal o como síntoma. el profesionista de la salud sofisticado puede definir la salud en términos holísticos al estar en la sala de conferencias. Por ejemplo. conducta y con la interacción social. Con certeza. Parecería que nuestra condición espiritual tendría. El psiquiatra Thomas Szasz ha atraído gran número de seguidores al sostener que las personas que tienen dificultades con sus emociones. pero tiene la tendencia de considerarla en términos físicos cuando está en la clínica. sería tratar con una caricatura del hombre. Esto podría ser lo que se quiere expresar por bienestar social. R. Pero cuando la persona promedio dice que alguien goza de buena salud. Bienestar físico y mental Como se explicó en una sección anterior. por lo tanto. efectos importantes en cualesquiera de estos criterios. ¿no se están refiriendo realmente al bienestar físico? De manera similar. cuando menos. Laing. pueden tener problemas personales. 1967). Bienestar espiritual Howard Hoyman en forma insistente afirma. "para nosotros el pasar por alto la naturaleza psicoespiritual del hombre al desarrollar nuestro modelo de la salud. si tal existe. Por ejemplo. va más allá e interpreta las reacciones psiquiátricas como un impulso hacia la salud. la definición de la OMS parece pasar por alto este aspecto por completo. todavía se pone en duda la extensión de esta aceptación. 3) o habilidad para actualizar o hacer un uso pleno del potencial que se posee. Por tanto. una mujer de negocios atormentada llega a padecer de úlcera péptica lo suficientemente grande para que se pueda observar en radiografía. Pero a pesar de estos efectos notables. por lo general necesitará de más consideración y tratamiento más completo que si sus síntomas se manifestaran con insomnio y cansancio resultante. sube uno o dos escalones en tanto que un criminal feliz y bien equilibrado. su colega. El posible motivo de esta clara omisión es una prueba más de las complejidades del concepto total de la salud. en particular en la industria de los cuidados de la salud.8 Puntos iniciales de otros. pág. pero que no deberían considerarse como enfermos. 511). con el hombre humano deshumanizado" (Hoyman. El benefactor neurótico. Laing. existen muy pocos comentarios o aclaraciones de fuentes oficiales. D. pero si lo es. De igual manera el niño en edad escolar cuyos problemas de conducta son el resultado de daños cerebrales sufridos al nacer ha de ser atendido con mayor consideración que si su conducta fuera el resultado de conflictos interpersonales a largo plazo. La validez de la dimensión espiritual de la salud depende de nuestra creencia en la existencia de fuerzas espirituales y la naturaleza y manera particular del funciona- .

los principios básicos de la investigación científica están muy bien establecidos y proporcionan la base para un tipo universal de lenguaje.Salud 9 miento de estas fuerzas. Tal vez quienes redactaron la definición de la OMS sabiamente se desviaron de dichas cuestiones. Sin embargo. el lograr la paz mental. sin embargo. los intereses psicológicos (nótese el término psicoespiritual) empleado por Hoyman. existen dentro de un contexto espiritual que se considera de maneras altamente individuales. para estas personas. Salud holística A causa de que no hay relación íntima entre sus componentes. además. 1-1. si ha habido una intervención de fuerzas metafísicas o si simplemente éste es un ejemplo de autosugestión en donde participa un efecto de placebo. mentales y sociales al bienestar personal. Nuestro punto de vista está representado en la figura 1-1. Aun cuando han habido pocos estudios sobre esta materia lo mas probable es que. . Las tres dimensiones de la definición de la OMS representan a la investigación científica. las percepciones de la naturaleza y función de las fuerzas espirituales parecen variar de manera considerable. una proporción importante de profesionistas de la salud duden de la existencia de la espiritualidad en cualquier sentido verdadero del término y. aun cuando pueden originarse argumentos respecto a los detalles. entre aquellos que reconocen tal existencia. puede influir en su presión sanguínea y mejorar su digestión. Por ejemplo. se presenta al método científico. es relativamente fácil demostrar los beneficios para la salud que recaen en muchas personas devotas que oran con regularidad. el proceso de determinar los efectos de las fuerzas en cualquier situación varían grandemente de acuerdo con el patrón particular del observador respecto de las creencias. La razón para esta gran variación parece obvia: la labor de determinar la relación de los factores físicos. resulta difícil desarrollar una lista exacta de los factores de la salud en la que la mayoría de las personas Fig. No obstante. La situación se complica aún más por la tendencia de los escritores a implicar. es difícil de decir. sin esperanza.

Este peligro puede existir. ¿Física y mental? ¿Física. Dar mucha confianza al criterio de los sentimientos subjetivos. ¿Pero cómo saber cuándo se está sano? Sentimientos subjetivos Milton Terris identifica dos aspectos principales de la salud. el proceso de identificar dimensiones nos hace perder de vista el todo y. (N. según este punto de vista. De acuerdo con este punto de vista. muchas personas discapacitadas gravemente. Necesitan amor y que se les elogie. mental y social? ¿Física. "uno subjetivo y otro objetivo. Aun cuando pocos educadores de la salud dividen su opinión en cuanto a la importancia de sentirse bien. en tanto que el aspecto objetivo se refiere a la habilidad para funcionar" (Terris. una nariz con flujo y una erupción rojo oscuro. en oposición a una colección suelta de componentes. pág. con propiedades no derivables de sus partes. del R.T. la mayoría de ellos se sienten más cómodos * Geslalt. La cualidad de "sentirse bien" como criterio de la salud no sólo es una manera directa y franca sino única en cuanto al control potencial que presta al individuo sobre su propia salud. en tanto que muchos tipos "clínicamente sanos" que se convierten en seres deprimidos de manera severa o con tendencias suicidas se catalogarían en un nivel cerca del fondo. La meta es un todo integrado.10 Puntos iniciales estuvieran de acuerdo. Aun cuando influenciados obviamente por una variedad de estímulos externos. Por tanto. Los niños que están creciendo necesitan de una buena alimentación. Consideran la salud como un gestalt* bastante integrado. pero las necesidades son específicas y requieren de estudios y análisis. ciega y sorda. El aspecto subjetivo se relaciona con el sentirse bien. 1038). daría una importancia muy grande al componente psicológico de la salud y relegaría la condición física a un papel secundario. como Helen Keller. los sentimientos mismos se originan dentro de la mente del individuo. DINAMICA DE LA SALUD: MANERA DE PLANTEAR UN METODO ¿Cómo determinar la presencia de la salud? ¿Cuál es el impacto de la salud en nuestra vida cotidiana? ¿Qué es lo que la gente saludable hace o siente mejor que las personas no saludables? Tales preguntas corresponden a la dinámica de la salud y pueden referirse a su significado real mejor que aquellas de dimensiones. crea una concepción inválida. probablemente se padece sarampión. término alemán que alude a un sistema o fenómeno de integración tan perfecta. Necesitan de estímulos intelectuales. reconocer las dimensiones de alguna cosa no es igual que reducirla en sus componentes por separado. Rápidamente conducen a una explicación del criterio de la salud.) . pueden catalogarse en un nivel muy alto de acuerdo con este criterio. con escozor. sin embargo. mental. Necesitan amigos. así. que constituye una unidad funcional. Necesitan de la fe. Si se tienen ojos enrojecidos. con manchones en la piel. emocional y social? ¿Y se atreverían a añadir espiritual? Muchos profesionistas de la salud dicen que no se debería intentar preparar tales listas. es difícil fomentar y sostener algo si no se pueden clasificar las cosas que son necesarias. las percepciones se hacen más importantes para la salud que la realidad de nuestras propias circunstancias. un término que se refiere al desarrollo de una entidad única con una existencia propia. 1975a. Además.

el potencial para problemas futuros. perdían interés en los alimentos y al paso de unas semanas iban desmejorando y morían. quizá como resultado de inmunizaciones. La criatura cuya corriente sanguínea contiene anticuerpos contra el tétanos. aun cuando ambos estén libres de enfermedades en el momento de la evaluación. a los cambios del medio ambiente. llama la atención a la situación contraria. soledad y aburrimiento. aun cuando ninguna de ellas presente problemas importantes en la actualidad. aún. en circunstancias similares. prosperaron con una dieta escasa. (Dubos. adaptándose. en actividades sociales y recreativas y. pág. sino también debe poseer la capacidad para resistir amenazas futuras. la polio y una diversidad de otras infecciones. la persona realmente sana no sólo ha de funcionar bien en el momento. una de ellas puede tener la presión alta que terminaría por contribuir a una enfermedad cardiaca prema- . De acuerdo con Dubos. incluyendo el temor a ser ejecutado o torturado. una falta de ejercicio o trabajos físicos agobiantes. sin embargo. Habilidad para a j u s t a r s e o adaptarse René Dubos tal vez fue el escritor moderno que más atención ha puesto al intentar explorar la esencia de la salud. Un examen de este trabajo revela que por "cambios del ambiente" Dubos quiere indicar de manera virtual cualquier amenaza para el bienestar del individuo. se considera más sana que una a la que le faltan estas habilidades. adaptándose. esto presenta una ocasión útil para la perspectiva del concepto. Su definición de la salud refleja su capacitación profesional como microbiólogo: Los estados de salud o enfermedad son la expresión del éxito o fracaso sufrido por el organismo en su esfuerzo por responder. Dos personas pueden sentirse muy bien y ser magníficos en el desempeño de su trabajo. exposición prolongada a calor o frío excesivos. de sus antecedentes funcionales o de ambas cosas. Hay buenos informes de muchas cosas en que tipos "sanos y fuertes" pronto sufrieron neumonía. 1965. Otros más. La habilidad para soportar y sobrevivir a tales retos requiere un tipo de fortaleza física y emocional que es difícil de evaluar sin que el individuo sea sometido a la prueba real. lo que proporciona el tema para el libro en el cual se basan. la tosferina. tensión emocional. encontraron compañerismo entre los prisioneros o en los cuidadores de la prisión y de alguna forma se "adaptaron" y sobrevivieron. Asimismo. es decir. La clave para esta definición reside en las palabras "responder. xvii). Aquí el prisionero puede tener que soportar condiciones antihigiénicas. a los cambios del ambiente". recibe una calificación más alta de la salud que aquel que no está protegido de manera similar. se liberaron de las infecciones. y una variedad de tensiones similares. La importancia que Dubos presta a la habilidad para resistir amenazas futuras. disentería u otras infecciones que al final les provocaron la muerte. Las privaciones en un campo de prisioneros en tiempos de guerra son ejemplo importante de un ambiente que contiene muchos de esos retos.Salud 11 cuando este informe subjetivo es verificado nuevamente por alguna indicación de la condición física del sujeto. sin embargo. al parecer otros "se daban por vencidos" emocionalmente. que parecían estar menos bien dotados físicamente. En muchas maneras el criterio de "adaptabilidad" es un poco negativo y limitado: la salud se convierte en la habilidad de resistir las épocas difíciles. una dieta inapropiada y alimentación insuficiente. se enfrentaron a las tensiones emocionales. la persona con buena habilidad para hacer frente a la tensión emocional.

Las enfermedades y las dolencias son exclusivas mutuamente. Milton Terris se dirige a un tema relacionado íntimamente cuando subraya la diferencia entre dolencia y enfermedad. Si se dice que un hombre tiene un alto grado de salud porque se siente bien y se desempeña bien. El bienestar de alto nivel para el individuo se define como un método o funcionamiento integrado que está orientado hacia la maximización del cuales capaz el individuo dentro del ambiente en el que se desempeña." (Maslow. Tanto Dunn como Maslow describen a personas que han tenido éxito en la vida en términos de su propio potencial particular. lógicamente. 9). capacidades. muchos profesionistas de la salud podrían no estar de acuerdo en la conclusión de que la salud y la enfermedad pueden coexistir. 150). BIENESTAR DE ALTO NIVEL: METODO DE FUNCIONAMIENTO MAXIMO Halbert Dunn ideó un concepto verdaderamente positivo de la salud y. y 3) la habilidad para resistir las enfermedades y adaptarse a los cambios. significa algo bastante diferente de buena salud. (Terris. 2) sentimientos subjetivos. (Dunn 1977. tal vez al llegar a la conclusión de que el término salud haya sido distorsionado más allá de cualquier esperanza de que se explicara. . en el sentido empleado hoy por hoy. no podemos construir una continuidad para mostrar su relación. tal vez no se sabía lo suficiente con respecto a él en el primer lugar. Ya que la salud y la enfermedad pueden coexistir. Este potencial para lesiones futuras reduce. es decir un método de desempeño que permite una productividad máxima. Un joven puede tener rasgos de personalidad que lo hagan "propenso a sufrir accidentes" aun cuando en la actualidad está en un estado de recuperación completa de su último percance. 1037). La enfermedad puede presentarse sin dolencias. La buena salud puede existir como un estado relativamente pasivo de estar libre de dolencias en el cual el individuo está en paz con su ambiente. etc. adoptó el término de bienestar de alto nivel que definió como sigue: El bienestar. Con esta definición Dunn introduce un cuarto punto de vista. no obstante. Puede parecer que dos mujeres gozan de buena salud. El punto de vista de Dunn al parecer se acerca mucho al concepto del psicólogo Abraham Maslow sobre la autorrealización que define como "el uso pleno y la explotación de talentos. pág. potencialidades. Hasta ahora la salud ha sido definida como: 1) bienestar general. La distinción entre enfermedad y dolencia parece interesante y útil. Define enfermedad como el defecto o mal funcionamiento dentro del organismo. su actual condición de la salud. en tanto que dolencia es la presentación visible de síntomas que nos hacen sentir afligidos. Esto implica que la buena salud es una condición que hace posible que un individuo avance al máximo hacia sus metas en la vida. es posible que una de ellas tenga cáncer sin presentar síntomas durante un año o más. pág. 1970. pero la salud y la enfermedad no lo son. pág. . sin embargo.12 Puntos iniciales tura. por ejemplo. y después se ve que cayó muerto a causa de un fuerte ataque cardiaco al día siguiente. Este es un criterio de la salud bastante . 1975a. Como señala.

Deja al observador con la labor de identificar primero a las personas con éxito. sirven para poner de relieve las dificultades que se encuentran tan pronto se abandona el concepto tradicional y seguro de la salud como un simple estado de normalidad y estar libres de enfermedades. Para cada persona existe tanto un mundo exterior como interior. mental y social total con el fin de acercarse más a esta meta? O ¿mira hacia atrás en dirección de las enfermedades y trata de alejarse de las mismas en sus diversas formas? Hay mucho que comentar hoy en día respecto a la salud positiva. tiene la capacidad de extraer energía del ambiente físico. 10-11) enuncia cinco factores que en su opinión darán la base para la salud. La complejidad inherente y la obscuridad de los cinco factores de Dunn se ha exagerado en algo por el tratamiento breve que aquí se proporciona. y de ahí su intuición del mundo interior. En este aspecto la naturaleza del hombre refleja la naturaleza de la vida misma. Cuando menos lo que esta situación representa es una molestia abominable. Unicidad. mente y espíritu. sin embargo. y en el peor de los casos contribuye a una planeación ineficaz de los programas de la salud así como una comunicación ineficaz con el público en . lo cual no es fácil. El individuo es una personalidad total que se compone de cuerpo. como tal. mente y espíritu en continuidad dentro de un medio en constante cambio y lleno de acontecimientos. y después identificar las cualidades personales particulares que facilitaron este éxito. Autointegración y uso de la energía. Sin embargo. Se les encontrará que están muy ocupados en examinar a personas para descubrir si sufre de hipertensión (alta presión sanguínea). funcionarios de salud pública o educadores de la salud. en un esfuerzo por aclarar este tema tan complejo: • • • • • Totalidad. una vista somera de las acciones de la mayoría de los profesionistas de la salud. la energía corporal fluye sin interrupción a través de los canales normales para hacer un trabajo útil. págs. Es importante que el mundo interior de la percepción sea integrado. en alentar a las madres a que lleven a sus hijos a ser inmunizados contra el tétanos. sean médicos.Salud 13 válido. Dunn (1977. Si la autointegración es suficiente. La salud no es el éxito. manifestarán un interés abrumador sobre el tratamiento o prevención de las enfermedades. Todas las personas son únicas y muestran su individualidad en cuerpo. o lo que sea. Como todas las otras formas de vida. porque ésta es la base de la confianza en sí mismo. Energía. DIRECCIONES Y AMBIVALENCIA ¿Cuál será la dirección que se habrá de seguir en la búsqueda de la salud? ¿Aspira a un concepto idealizado de bienestar físico. Está claro que las profesiones de la salud son culpables de la práctica común de decir una cosa y hacer otra. Mundos interiores y exteriores. pero es muy indirecto y subjetivo. advirtiendo a los niños en edad escolar para que eviten fumar cigarrillos ya que es causa de cáncer o enfisema pulmonares. por otra parte también intervienen en una variedad de actividades relacionadas con las enfermedades. construido de sus cambios de percepción y otros con el mundo exterior. sarampión. el hombre es una manifestación de energía organizada y. sino lo que permite tal éxito.

la atención científica prestada a la salud en cualquier sentido positiva ha sido casi nula. en contraste. Aun cuando el desacuerdo obviamente existe en relación a la naturaleza exacta en la que el público en general casi de manera unánime está dispuesto a otorgarle un alto valor a la salud. 428) de manera muy clara describe la ambivalencia básica y defiende el método actual sobre las enfermedades. En segundo lugar. No obstante. deben haber opciones acerca de qué problemas han de . trata y previene enfermedades como su única meta?" Podríamos contestar. por lo tanto. plantea el reto. .14 Puntos iniciales general. pero las opiniones difieren sobre este punto. lo estaríamos haciendo extraordinariamente bien si tan sólo pudiéramos lograr "acercarnos" a la ausencia de enfermedad. Cuando tomamos en cuenta el estado de salud de la población mundial hoy en día. no debemos ser demasiado rápidos para sugerir que la solución reside en hacer un cambio drástico en las acciones de las profesiones de la salud para que se ajusten a la definición de la OMS. es como debiera ser. pág. legisladores y otros grupos externos importantes. pero por qué llamarlo cuidado de la salud?" El hecho es que durante años de estudio y miles de millones de dólares en la investigación han generado un acumulo impresionante de conocimientos de las enfermedades en todas sus diversas formas. lo que es atestiguado por la disposición del público para gastar miles de millones de dólares de forma directa en la búsqueda de la salud y miles de millones más en los costos indirectos en que se incurren para la protección ambiental. es "donde está el dinero y la acción". permanecemos extrañamente impasibles de que la enorme acción curativa y preventiva en el campo de la salud todavía consiste de un enfoque de enfermedad por-enfermedad. con importancia considerable en lo físico. Esta tendencia es sumamente viable. la promoción de una salud positiva es el sentido verdadero del término que retiene una prioridad secundaria al escribir el presente. tal vez. En efecto Steuart. Los profesionistas de la salud en realidad han progresado. y en un grado casi insignificante en lo social. esto. "¿Qué es lo malo de un establecimiento para el cuidado de la salud que estudia. Guy Steuart (1969. " N o hay nada de malo. no están ya simplemente esperando a que se presente la enfermedad y después tratarla. Los profesionistas de la salud por tanto se encuentran en la posición incómoda de que se les requiere medir con una precisión razonable. algo menos en lo mental. algo que permanece definido muy confusamente. En primer lugar. aun cuando muchos de nosotros citamos la definición de OMS con tanta convicción. ha sido necesario dirigirse hacia el nivel operacional y elegir o idear algunas estadísticas o índices por medio de los cuales se mide el estado de la salud. Sin embargo. la identificación de sus componentes básicos). la promoción de la seguridad ocupacional. . el desarrollo de automóviles que merezcan que se gaste más y medidas similares. Parece que nunca hay el suficiente dinero disponible para hacer todo lo que pueda limitar las enfermedades y las incapacidades. el término "simplemente en ausencia de enfermedad" parece implicar que esto constituiría una meta dañina y en sí misma poco digna. están dando nueva dirección a sus esfuerzos para la prevención de las enfermedades. Medición de la salud A pesar del hecho de que algunos puntos respecto a la definición de la salud permanecen sin solución a nivel conceptual (por ejemplo.

en general un año. Las tasas de muerte por causas específicas. se usan como un indicador bastante sensible para comparar la condición de la salud de países o de los grupos principales raciales o étnicos dentro de ellos. denominador y un factor de ampliación. T a s a s de mortalidad Conocidas también con el nombre de tasas* de muerte. Las tasas de mortalidad infantil se definen como el número de muertes de niños menores de un año dividido entre el número de niños nacidos vivos por 1 000. puede ser 1 000. en mortalidad infantil. se debe recordar que cada anotación en dichos cuadros estadísticos representa a un ser humano. se llaman tasas específicas. también se usan ampliamente.Salud 15 atacarse más vigorosamente y qué esfuerzos son más efectivos. La fórmula para calcular una tasa está compuesta por tres elementos: numerador. multiplicado por algún factor (de 1 000 o 100 000 en nuestros ejemplos).) . cuando se refieren a cierto sector de la población o cierta causa de muerte. 10 000 o 100 000. morbilidad. las tasas de mortalidad se expresan comúmente en la forma de tasas crudas para una población total. * Una tasa se define como la relación entre el número de veces que ocurrió un hecho relativo a la vida o a la salud y la población que estuvo expuesta a enfrentar o sufrir el mencionado hecho. Las tasas brutas de mortalidad se definen como el número de muertos dividido entre el número de personas en la población durante un periodo específico de tiempo. Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población. señalando en forma exacta las áreas de necesidad y estableciendo metas futuras. esperanza de vida. y reciben el nombre de crudas o brutas. Cuando se usan de manera apropiada. Al correr de los años las diversas agencias públicas responsables de la salud y la seguridad han creado un sistema para compilar estadísticas sobre nacimientos.T. y llevan el nombre de tasa de mortalidad específica. las cuales se definen como el número de muertes que resultan de una causa específica dividida entre la población total (por un factor) durante un periodo específico de tiempo (en general un año). como las actuales de 8. Para algunas categorías se usa una cifra de población base de 1 000. INDICES TRADICIONALES En todo el campo de la salud existen ciertos índices tradicionales de la condición de la salud que son usados de manera regular para trabajos como hacer comparaciones entre distintas áreas geográficas o diferentes periodos de tiempo. como enfermedades cardiacas. como la actual de 117 por 100 000 para las edades entre 15 y 24 años. del R. e incapacidad. Las definiciones se proporcionan en el cuadro 1-1. Las categorías en las cuales caen estos índices son mortalidad. por ejemplo. Aún cuando el público lego con frecuencia es renuente a considerar "simples estadísticas" como importantes. mientras que para muchas comparaciones generales se emplea la cifra 100 000. enfermedades y accidentes. Este evita que operar con fracciones muy pequeñas. (N. muertes. tales datos pueden ayudar para asegurar que las decisiones sobre la legislación y los programas de salud estén basados en hechos más que en deseos de corporaciones bien apoyadas o grupos con apoyo oficial.4 por 1 000 para la población total de Estados Unidos o tasas específicas según la edad.

Definiciones de índices comunes de la salud Indice Tasas de mortalidad Tasa bruta de mortalidad (por 1 000) Definición Número de muertes por todas las causas ocurridas durante un año x 1 000 X 1 000 Número de personas en la población a mediados del mismo año Tasa de mortalidad infantil (por 1 000) Número de muertes de niños menores de un año de edad ocurridas en un año Número de nacidos vivos en ese mismo año Tasa de mortalidad por causa específica (por 100 000) Número de muertes por una causa específica (todas las edades) ocurridas durante un año X 100 000 Número de personas en la población a mediados de ese mismo año Esperanza de vida Tasas de morbilidad Promedio de número de años de vida restante Número de casos nuevos de una misma enfermedad durante un año Tasa de incidencia de enfermedades (por 1 000) Población en riesgo de enfermar por esa causa durante el mismo año Indice de prevalencia de enfermedad (por 1 000) Número de casos existentes de una enfermedad específica en un periodo de tiempo o fecha determinada Número de personas en la población en el mismo periodo de tiempo o fecha X 1 000 X 1 000 .16 Puntos iniciales Cuadro 1-1.

el desarrollo de una enfermedad a lo largo del tiempo(comúnmente un año). la fórmula para calcularla es: Tasa de incidencia = Número de casos nuevos en la unidad de tiempo 1 000 10 000 100 000 . la primera permite describir. La prevalencia** de enfermedad se refiere al número de casos presentes en * Esperanza de vida es un indicador que señala la probabilidad de morir en cada grupo de edad en una población. por tanto. permite conocer la sobrevida al nacer o en cierto grupo de edad. en cambio.T. por ejemplo. T a s a s de morbilidad Se usan diferentes estadísticas en la cuantificación de las enfermedades. describe el fenómeno en cierto tiempo. del R. apoyan la esperanza de vida de 45 años. etc. Si. Para que tenga significado. la esperanza de vida al nacer. (N. T.Salud 17 Esperanza de vida Esta estadística está definida como la cifra promedio de años de vida restantes.) t Las tasas de incidencia y de prevalencia con frecuencia son confundidas. Su fórmula es: Tasa de prevalencia = (N.). ej. Esto explica por qué muchos miembros mayores pueden encontrarse en una sociedad primitiva que tiene una esperanza de vida promedio muy baja.* Las cifras sobre la esperanza de vida están íntimamente relacionadas con las tasas de mortalidad. Tales tasas a menudo se expresan como el número de casos por año por cada 1 000 o 100 000 personas y son en particular útiles al estudiar dichos trastornos agudos como son las enfermedades infecciosas.) Número de todos los casos existentes en un periodo o fecha determinada _ Población estimada para el mismo periodo o fecha * 100 1 000 10 000 100 000 . debe especificarse para una cierta edad (p.T.) La tasa de prevaíencia. del R. un miembro de una pareja de gemelos muere unas cuantas horas después de nacer y el otro vive a una edad de noventa años.X Población estimada al centro del periodo considerado (N. del R. También ha de tomarse nota que la cifra más común usada de esperanza de vida al nacer se ve mucho más afectada por muertes entre los jóvenes. en forma de proceso continuo. Incidenciaf de la enfermedad se refiere al número de casos nuevos de una enfermedad que se presentan en determinado periodo de tiempo dividido entre la población en riesgo debido a esa enfermedad durante ese periodo de tiempo. la esperanza de vida a la edad de 65 años.

dividido entre el tamaño de la población. Medidas de incapacidad A medida que un establecimiento de la salud poco a poco deja de dar toda su dedicación a salvar vidas. además por accidentes o ataques de influenza. pág. muestra un número de puntos interesantes. a restituir o mantener las habilidades funcionales de las personas. . Una aplicación particularmente notable de estos índices se encuentra en el informe señalado sobre salud pública en la siguiente sección. en algunos casos. este documento es en realidad un documento progresivo y que se dirige al futuro que es apropiado para el propósito que en él se señala. vii). Las discapacidades de corto plazo. El primero de éstos se refiere al estado de la salud. las medidas de incapacidad se están haciendo más valiosas a causa de la gran diversidad en la naturaleza y gravedad de los trastornos incapacitantes. Aplicaciones de los índices Las diferentes tasas de mortalidad y morbilidad que han sido explicadas se usan en forma amplia en casi toda la literatura profesional sobre salud pública y con varios grados de precisión en periódicos. PERSONAS SANAS: INFORME DEL CIRUJANO GENERAL (MINISTRO DE SALUD) En 1979 el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de Norteamérica publicó un informe de gran importancia titulado Gente sana: informe del cirujano general sobre la promoción de la salud y prevención de enfermedades. son los porcentajes de las personas en un grupo en particular que tienen una o más discapacidades. 1979a. revistas y otros elementos de medios masivos de comunicación. Sirve para mostrar su valor y. y 3) metas específicas en la forma de labores prioritarias para la década de los 1980. 2) una valoración de las tendencias durante los últimos años. es difícil expresarlos en forma estadística. sus limitaciones. el cual es "alentar a secundar la revolución de salud pública en la historia de los Estados Unidos de Norteamérica" (USDHEW. Algunas de las formas comúnmente usadas para las incapacidades permanentes o de largo plazo. Estas tasas también están basadas ya sea en 1 000 o 100 000 de población y son de gran utilidad al estudiar las enfermedades crónicas como lo son la diabetes o la artritis. se expresa comúnmente en términos de la cifra promedio de actividad restringida por días por año para un grupo determinado. el enfoque general usado en su preparación. tal vez lo más importante. y el porcentaje de aquellos que están discapacitados a tal grado que no pueden trabajar. A los días perdidos en el trabajo o a la escuela a causa de enfermedad o lesión se les llama días de trabajo perdidos. Tanto el contenido del informe y. Como lo sugiere el título. El informe proporciona: 1) un análisis completo del estado actual de la salud de la nación.18 Puntos iniciales una población dada en cualquier periodo de tiempo.

Sin embargo. que cualquier otra edad hasta que se han sobrepasado los 65 años de edad. Además. Estas cifras apoyan la conclusión de que la salud general de la nación está mejorando. y el avance en esta categoría parece que se está acelerando como se demuestra por un aumento en la esperanza de vida del 2. Así como los ministros. en términos de mortalidad. las enfermedades cardiacas son con mucho las que ocasionan más muertes.7 años. a pesar de estas buenas noticias. los educadores de la salud tienen la tendencia de considerar al público en general como gente que come. en tanto que un bebé nacido en 1900 podía tener una esperanza de vida de solamente 47 años.Salud 19 La salud de la nación Los educadores de la salud a veces parecen deleitarse con las malas noticias. fuma y se envenena a sí misma llevándola hacia una muerte prematura. la diferencia en las tasas de mortalidad infantil se redujo a la mitad tanto para los no blancos como para los blancos. Otro descubrimiento desalentador fue que las tasas de muerte para el grupo de entre los 15 y 24 años de edad han aumentado desde 1960 principalmente a causa de accidentes de vehículos de motor. sacerdotes y rabinos tienden a ver a la sociedad como compuesta en gTan parte por pecadores. • Durante la última década la esperanza de vida para la mayoría de los norteamericanos ha aumentado en 2. • 12 tienen más éxito al evitar muertes por cáncer. • 26 tienen tasas de mortalidad menores por enfermedades circulatorias. • En 1977 se logró la tasa más baja de mortalidad en niños. • 11 tienen más éxito en mantener vivos a los bebés durante el primer año de vida. Además. la tasa de mortalidad de niños entre 1 año y 14 años de edad se redujo a la mitad. en comparación con un aumento de un año durante toda la década de 1960. Los datos siguientes muestran las comparaciones con otros países industrializados: • 14 tienen una esperanza de vida más alta para el hombre y 6 tienen tasas más altas para la mujer.7 en los años 1970 (según cifras de 1978). Este informe hace resaltar lo siguiente: • Un bebé nacido hoy en este país puede esperar vivir más de 73 años en promedio. El informe del cirujano general tiende a refutar esta valoración demasiado pesimista en términos tanto de la situación actual como en términos del futuro. bebe. • Entre 1950 y 1977. El primer año de vida es el más peligroso. la más alta mejoría en cuanto a mortalidad infantil de no blancos contra blancos indica un adelanto importante con respecto a la proporción de una elevada calidad uniforme del cuidado de la salud a todos los segmentos de la sociedad. también hay malas noticias. • Entre 1960 y 1975. • En los Estados Unidos de Norteamérica. La mortalidad infantil y las enfermedades cardiacas tienen un impacto más poderoso sobre la esperanza de vida en general que cualquier otra amenaza. Entre la población adulta en general. las muertes por enfermedades cardiacas disminuyeron 22 por ciento entre 1968 y 1977. de 14 por cada 1 000 nacidos vivos. entre 1960 y 1978 los gastos por cuidados . En la década anterior aumentó únicamente en un año.

Comentario Según se hace notar arriba. en la actualidad. y este índice no incluye los miles de millones adicionales de costos indirectos resultantes del aumento de los esfuerzos para el control de la seguridad y la contaminación. y reducir las muertes en un 20 por ciento a menos de 93 por cada 100 000. lo que permite inferir una perspectiva más positiva. Metas para los años 1980 El informe también sugiere que un cambio en las prioridades rendirá un adelanto más rápido en el futuro. no obstante. mental y social. el informe demuestra lo que los profesionales de la salud realmente entienden cuando hablan de la salud. como sigue: • Reducir la mortalidad infantil en 35 por ciento a menos de 9 muertes por cada 1 000 nacidos vivos. Además. • Reducir el número de muertes entre personas de 25 a 64 años de edad cuando menos 25 por ciento a menos de 400 por cada 100 000. se observa que el informe del cirujano general de manera abrumadora se dirige hacia la reducción de las enfermedades físicas y de los accidentes. Como se muestra por el énfasis abrumador del informe del cirujano general sobre estos tipos de datos. identificando las metas específicas paralos años 1980. sin embargo.20 Puntos iniciales de la salud aumentó 700 por ciento. Más de treinta años después que la definición de la OMS la cual subraya el equilibrio entre el bienestar físico. morbilidad y de incapacidad que están orientadas muy hacia las enfermedades. el informe del cirujano general parece ser de gran utilidad tanto en la valoración de las condiciones actuales que proporciona y en el camino que busca trazar para un avance en la salud más importante. el tema del avance de la salud en los Estados Unidos de . aproximadamente nueve centavos de cada dólar que se gasta en los Estados Unidos de Norteamérica se destina a los cuidados de la salud. su orientación hacia la prevención da un apoyo poderoso para quienes buscan ampliar los esfuerzos de la nación en cuanto a la educación de la salud. se refieren en mayor parte a esas categorías tradicionales de mortalidad. En un sentido considerablemente menos positivo. • Reducir el número promedio anual de días de restricción debido a condiciones agudas y crónicas en un 20 por ciento a menos de 30 días al año para personas de 65 años de edad y más. de 27 a 192 miles de millones de dólares. muestran cierto enfoque sobre la esperanza de vida. • Mejorar los hábitos de salud de adolescentes y adultos jóvenes. El informe sugiere que la nación ha pagado un alto precio por un adelanto relativamente mediocre a causa de que en el pasado se dio más importancia al tratamiento en lugar de la prevención. Estas se han organizado en base a los grupos principales según la edad. Los índices específicos usados para examinar el avance de la salud y fijar metas futuras. • Fomentar un desarrollo óptimo en la niñez y disminuir las muertes entre los niños de 1 a 14 años de edad en un 20 por ciento a menos del 34 por cada 100 000.

se dedicó a un estudio a largo plazo respecto a la prevención de enfermedades y de la promoción de la salud que incluye el desarrollo de una medición amplia de la condición de la salud personal. de los barrios más bajos que está libre de cualquier enfermedad clínica de importancia. NUEVOS METODOS DE MEDICION Muchos profesionales de la salud y críticos sociales han observado que. pero tienen muy poco por qué estar sanos" (Burt. . por ejemplo. También. 1980. cualesquier objetivos específicos invariablemente se expresaron en los términos de los índices tradicionales. Una manera más amplia de medir la salud. sugiriendo que "muchas personas están saludables. California. Fue necesario examinar este concepto de la salud para intentar recogerlo y convertirlo en términos cuantificables. por ejemplo. vivía sin ningún entusiasmo real o metas positivas. . y después señaló los muchos índices de desintegración social. Podría decirse. El laboratorio de la población humana (Human Population Laboratory) El personal del laboratorio de la población humana (Human Population Laboratory) del Condado de Alameda. pero generalmente sólo dentro del contexto de sus efectos posibles sobre la salud física. 1975). un medio para medir la salud en este sentido. (Breslow. la cualidad de la vida en términos del bienestar mental y social no parece estar logrando ningún adelanto de importancia y podría estar declinando. . que la sociedad es tan injusta que no proporciona una oportunidad adecuada a muchas personas saludables para buscar una felicidad y realización a largo plazo. el problema de bebedores y los embarazos no deseados entre los adolescentes (Cousins. . 348). reconoció el adelanto contra la enfermedad y el aumento de la esperanza de la vida que fue apoyando con documentos en el informe del cirujano general. mental y social". pág. Normon Cousins. En un sentido algo similar. pág. Describieron su método general como sigue: El primer paso fue el desechar deliberadamente las ideas familiares de enfermedades especificas y dedicarse a medir la salud en un sentido genérico implícito en las palabras "bienestar físico. alcoholismo y la tensión emocional no recibieron atención importante. la mejor de la salud para cada grupo de edad se incorporó a las metas de manera general. no obstante más pertinente para nuestra explicación es el raciocinio igualmente plausible de que muchos de estos tipos "saludables y no felices" no están en realidad sanos en el verdadero sentido del término. aun cuando la cualidad de la vida se mide por el hecho de que la esperanza de vida va en aumento.Salud 21 Norteamérica por lo general se comenta en términos de reducción de amenazas a la vida y al bienestar físico. podría catalogar de manera apropiada a una persona con discapacidad grave que está bien adaptada y productiva por sobre un vago que está enajenado sin esperanza y apático. . 1972. sin embargo. por ejemplo. al observar que mucha gente que aparentemente tiene buena salud. el abuso de las drogas. Temas tales como la salud social y mental como lo son la crianza de los niños. como el continuo aumento en los índices de homicidos. La inconsistencia aparente de tanta gente "saludable" que obtiene tan poca satisfeccióirde la vida podría explicarse de varias maneras. 10). bajo la guía de Lester Breslow. (e idear). John Burt.

o la necesidad de. puntos tales como estado ocupacional. . 1977. La pregunta altamente significativa de la validez (ts decir. los índices sistemáticos pueden ser insensibles a los cambios en el bienestar social. entrevistas personales. Con referencia a las estadísticas que se usan de manera común. lo que significa que diferentes personas pueden aplicar el instrumento y obtener resultados similares. Preguntas respecto a la importancia relativa de la satisfacción marital en cuanto al bienestar social por ejemplo. en particular con respecto a hacer comparaciones de los distintos grupos de población con el fin de determinar la calidad de. Medición de la s a l u d e n Ontario En tanto que los investigadores del Human Population Laboratory continuaban refinando su instrumento. Como medida de la salud mental elaboraron un índice de ocho puntos que registraba una gama completa de sentimientos subjetivos desde "deprimido o muy triste" hasta "en la cima del mundo". satisfacción marital. fueron incorporados a un índice para medir este tercer aspecto de la definición de la OMS. Esta característica permitió hacer la prueba de gran número de personas a un costo relativamente bajo. Un proyecto de medición que es útil. 423). Estos tres índices estaban compuestos de preguntas de tipo "historia personal" que podían ser contestadas por los sujetos mismos. Para ser práctica debe tener una objetividad alta. y entrevistas por teléfono. . número de amigos íntimos y estar involucrados en la comunidad. así como la importancia de la dimensión social en comparación con la física y mental. sino que también tenía clasificaciones para niveles de energía bajos. un grupo de investigadores canadienses se dedicó a una labor similar en el también algo diferente de Hamilton. Además de esta preocupación por una definición más amplia. puede resolverse sólo por consideraciones del valor. si un índice realmente mide o no lo que se supone medir) es una cosa difícil y es raro que puede ser contestada mediante medios puramente estadísticos. Una que.. lo que significa que las mediciones repetidas rendirán los mismos datos cuando no haya cambiado la condición de la salud. sin el uso de ningún procedimiento clínico. Su trabajo se efectuó de manera asombrosamente similar a la del grupo de California y rindió un producto muy similar en su forma general. también deseaban un instrumento que no pasara por alto los aspectos positivos de la salud. estas nuevas escalas de la salud tuvieron resultados comparables aun cuando el método de aplicación fue distinto entre los cuestionarios enviados por correo. y col. servicios de la salud. emocional y físico en la definición de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization) (Sackett. Como resultado de ello. El índice no sólo tomaba en consideración las enfermedades incapacitantes y crónicas comunes en el extremo más bajo de la escala.33 Puntos iniciales Al fin estos investigadores idearon un índice de siete puntos para la medición de la salud física. medianos y altos para aquellos individuos que estaban libres de síntomas en el extremo alto de la escala. pág. Dentro de este reino social. Ellos también criticaban los métodos de medición de la salud tradicionales. también debe ser confiable. En este sentido. esta cualidad también es llamada confiabilidad interobservadora. en . los que varían mucho entre los individuos y los grupos. Ontario. los investigadores declaran: se interesan casi exclusivamente en los puntos extremos negativos (como lo es la mortalidad) o las mediciones de avances intermedios que requieren de procedimientos clínicos.

. mentales. otros se han interesado en la dinámica interna que está asociada con la salud en términos de los sentimientos personales y la habilidad para resistir o adaptarse a microorganismos. no. Sin embargo. Terris. pero reconoció que "la investigación futura debe validar el cuestionario de índice de la salud contra la valoración de otros profesionales de la salud". el grupo Ontario informó resultados alentadores en las pruebas tempranas. Norton and Co. sobre todo en el desarrollo y expresión máxima u óptima de nuestras habilidades como en la autoactualización. como una cualidad o estado personal ha sido altamente valorada y buscada a través de la historia de la humanidad. vol. por tanto describir y medir con cierto grado de precisión. otros más han hecho hincapié en la habilidad funcional. Como en el caso del Human Population Laboratory. Los profesionales de la salud y otros han luchado de manera seria con este tema y han adoptado una variedad de métodos: algunos han enfocado sus esfuerzos hacia los aspectos dimensionales del concepto y ofrecido diferentes combinaciones de las categorías físicas. ha demostrado ser más difícil conforme varios investigadores han tratado de dar valores numéricos a algo que aún no ha sido definido en forma clara de ninguna manera aceptada ampliamente. enfermedades y catástrofes para la identificación del funcionamiento bueno o aún excelente". 1. fuera "más allá de catalogar los síntomas. 1977. Resumen La salud. métodos uniformes para computar la mortalidad. sociales y espirituales.Salud 23 sus propias palabras. tensiones emocionales y otras amenazas externas. Dubos. la larga lucha histórica contra la muerte y las enfermedades han producido. Pero a pesar de su elevada prioridad. no. Lecturas adicionales Callahan. New Haven: Yale University Press." The American Journal of Public Health. René. vol. . 65.F e b . Es comprensible. Milton. 1965. la morbilidad y otras tasas que han servido como medidas útiles de estos problemas tradicionales. "Health and Society: Some Ethical Imperatives. el trabajo de medir o de valorar de otra manera la salud. ( J a n . 10 (Oct. 1975). entre otras muchas cosas. se ha probado que es algo difícil de definir y. New York: W. Daniel. 1977). "What High-Level Wellness Means. Knowles. Halbert L. W." In Doing Better and Feeling Worse. "Approaches to an Epidemiology of Health. emocionales. Dunn. Man Adapting. edited by John H. 1." Health Values.

CAPITULO DOS Educación para la salud Definición de la educación para la salud Papel del educador para la salud Práctica de la educación para la salud Planeación de programas Valoración de las necesidades Preparación de componentes del programa Ejecución de programas Proporcionar servicios directos de educación para la salud Enseñanza Capacitación Asesoría Consultorio Organización de la comunidad Utilización de medios Administración de programas Evaluación de programas Un ejemplo Fundamentos de la educación para la salud Ciencia de la conducta Educación Salud pública Promoción de la salud Prevención de enfermedades Comentarios Resumen Bibliografía .

• Un maestro en una preparatoria local da clases sobre el hecho de beber y conducir. Su intención es generar el conocimiento de la salud. tratamiento médico. Cada una de estas acciones se toma en respuesta al mismo problema de salud. pero la educación solamente es una de las diversas formas para que la conducta influya en relación con la salud. la exploración de opciones para la conducta y el cambio así como sus consecuencias. asesoramiento psicológico. organizaciones. cumplimiento de las mismas. Tiene el propósito de comentar lecturas que les . • Un juez revoca la licencia del conductor ebrio culpable y lo sentencia a tomar un curso de seis semanas para bebedores con problemas. Ahora se consideran las siguientes actividades de la educación para la salud: • Una maestra de escuela prepara su plan de enseñanza para la clase de mañana respecto a fumar cigarrillo.26 Puntos iniciales La educación para la salud se interesa en la conducta en relación con la salud de la gente. • Un médico da tratamiento al conductor por lesiones leves. grupos. • El psicólogo y el conductor examinan la naturaleza de los problemas del conductor en relación con el alcohol. Por lo tanto. utiliza los procesos educacionales para efectuar cambios o reforzar las prácticas de la salud de los individuos. La educación es un componente importante de cada una de las acciones. comunidades y sistemas sociales grandes. Como profesión. familias. o sea el riesgo de que la gente muera o sufra lesiones a causa de algún accidente automovilístico ocasionado por algún conductor ebrio. a cualquier persona que sea culpable de conducir en estado de ebriedad. entre los que se incluyen adopción de leyes. le comunica que estuvo muy cerca de sufrir lesiones serias y le advierte que nunca ha de beber si tiene que conducir. • Por fin el conductor se une a Alcohólicos Anónimos. a las que asiste el hijo del conductor. 1976c Se tomará en consideración el escenario de acontecimientos relacionados con la salud pública: • La legislatura del país aprueba una ley para provocar automáticamente la licencia de conducir. y las diferentes alternativas de los cursos de acción que están disponibles y son aceptables para aquellos que se vean afectados. Se describen diversos métodos para proteger la salud pública. educación y ayuda por sí mismo. y el papel de la conducta humana en el fomento de la salud y la prevención de enfermedades. un grupo de ayuda por sí mismo que estimula el testimonio público y el apoyo mutuo. • El director de un curso para bebedores con problemas recomienda al conductor ebrio con un psicólogo que se especializa en problemas relacionados con el alcohol. • Llega un policía en la escena de un accidente automovilístico y arresta al conductor por estar intoxicado. —SOPHE. debe tomar en consideración las fuerzas que afectan esas conductas.

La campaña consiste de avisos cortos por televisión además de cartas que los directores de las principales escuelas públicas envían a los padres informándoles que las vacunas son obligatorias para la admisión en la escuela. Cuando admite que no le ha ido tan bien. incluye un análisis de las definiciones y descripciones de la educación para la salud que han sido publicadas por miembros de la profesión y por grupos que han estudiado sobre la misma. Se asegura de que comprenda el régimen que se le ha prescrito. Una diversidad de actividades así. las responsabilidades profesionales de los educadores de la salud. Más adelante durante la junta. o una conducta de salud específica. en una industria. desempeñan una amplia variedad de funciones. En la agenda está el informe del jefe de acondicionamiento físico. conduciendo actividades de enseñanza. y dar una tarea para hacerla en casa. y el papel de los educadores de la salud en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. • El director de las actividades para la promoción de la salud de industrias Ace se prepara para una junta con su personal administrativo. conduce un recordatorio de dieta de 24 horas. empleado por el departamento de salud pública de la ciudad. Podría hacer esto en una escuela pública. que explica el grado de utilización de las instalaciones del centro para el acondicionamiento físico. Cada uno de estos puntos revela algo diferente con respecto a la disciplina y a la práctica de la educación para la salud. que los educadores para la salud. Su interés principal podría ser un área de contenido específico. que sirve como introducción al resto del texto. Platican algo más sobre la salud general del paciente antes que se marche con un nuevo plan para reducir su ingestión de sal. Después le pregunta al paciente cómo le ha ido con su dieta pobre en sal. introducir habilidades para resistir presión de los compañeros. un problema de salud específico. Un educador para la salud. Juntos identifican algunos alimentos con alto contenido de sodio que el paciente está dispuesto a eliminar de su dieta diaria y seleccionan algunos alimentos que se pueden sustituir. • Una enfermera da consejos a un paciente que sufre de presión arterial alta. conducir un ejercicio que clarifique los valores. podría encontrarse planeando programas. De lo dicho se podría suponer de manera correcta.Educación para la salud 27 fueron encomendadas a los estudiantes. También en la agenda está incluida la explicación del programa de seguridad para los trabajadores. El capítulo también describe los fundamentos de la educación para la salud. está preparando una campaña para informar al público sobre la importancia y la disponibilidad de vacunas para los niños en edad escolar. que aún no se implanta. Este capítulo. Definición de la educación para la salud Debido a que hay casi tantas definiciones de la educación para la salud como hay educadores de la salud. hace de la disciplina de la educación para la salud algo difícil de definir con precisión. el director presentará los resultados preliminares que ha obtenido del taller de dejar de fumar en el trabajo durante los últimos seis meses. encontrar una definición comprensiva que sea satisfactoria . • Un educador para la salud de la comunidad. evaluando los resultados o ambas cosas. un departamento de salud pública o en muchos otros lugares.

El tercero tocó el cuerpo y estaba convencido de que el elefante era como una cierta clase de pared. En el apéndice A se incluye una variedad de definiciones y descripciones de la educación para la salud por fecha de publicación. Cualquier intento por definir la educación para la salud es muy probable que sufra de la misma miopía que padecieron los tres ciegos que.38 Puntos iniciales para todos es casi tan difícil como definir la salud misma. de la medicina de la conducta y psicología de la salud. pág. Los autores han elegido varias definiciones en particular interesantes o diversas para ser comentadas. Por la otra parte del debate están quienes opinan que el proceso de la educación para la salud varia de acuerdo con la labor específica y el medio en que se conduzca. El debate continuo entre profesionales. sin tomar en consideración el medio. educador en cuanto al sexo. sobre la definición de la educación para la salud tiende hacia dos posiciones básicas. Sin embargo. Consideramos la educación para la salud como el mismo proceso. educador en cuanto a la muerte. y el especialista en la prevención del abuso del alcohol y de las drogas. El segundo sintió una pata y creyó que era como el tronco de un árbol. Ejemplos de esto incluye al educador en nutrición. alude el asunto o el problema de la salud. que se refiere ya sea a la base institucional o al grupo principal en el que está interesado (por ejemplo. También. y 3)proceso-específico. El cuadro 2-1 incluye tres clasificaciones amplias de la prácticas de la salud: 1) medio-específico. La primera de ellas está tomada de The Report of the President's Committee on Health Education (Informe del Comité del Presidente sobre educación para la salud) (Comité del Presidente. . Su incapacidad para ver los hizo tocar el camino alrededor del elefante. 1973. refiriéndose. las estrategias educacionales empleadas. refiriéndose a sí mismos por sus especialidades de contenido. o el resultado obtenido. 17). sin limitarse a sólo una o varias de ellas. Por una parte está el debate de aquellos que abogan por la adopción de una definición de la educación para la salud que serviría a los educadores de la salud en todas las facetas de la práctica en todos los medios. " L a educación para la salud es un proceso que sirve de puente entre la información de la salud y las prácticas de la salud". Esta definición proporciona un buen punto de iniciación para explicar lo que la educación para la salud es en realidad. Los autores de este libro están en favor de la primera opinión. a los servicios directos de la educación para la salud como son la enseñanza y otras funciones como la planeación. Un punto fuerte de esta definición es su insistencia en el proceso. pacientes). El primero sintió la cola y declaró que el elefante debía ser una cuerda. y aquellos capacitados en áreas de contenido que también practican la educación para la salud. Debería ser definida de una forma amplia. al ir por el camino. que comprenda todas sus partes. la capacitación del personal. en la práctica es muy difícil concebir una definición aplicable a todas las situaciones y que sea aceptable a todos los que practican la educación para la salud. el contenido de la salud. en ese caso. Es concebible que cada clasificación pudiera tener su propia definición de la educación para la salud. 2) contenido-específico. están en favor de definiciones múltiples sobre la educación de la salud. La educación para la salud es similar al elefante. ya que desafía la definición haciendo un examen somero de una o varias de sus partes. Algunos médicos. la práctica de la educación de la salud es un componente principal de la medicina preventiva. subrayan la rivalidad que existe algunas veces entre los capacitados profesionalmente como educadores de la salud que trabajan en áreas de contenido especial. la población a la que interesa. Es cierto que muchos educadores de la salud se consideran a sí mismos como cerrando la brecha entre la información y la práctica. se toparon con un elefante que les impedía el paso.

Tres clasificaciones amplias de la educación para la salud. es precisamente lo que constituyen las brechas lo que representa mayor interés a la profesión. Sin . 523): Un programa eficaz de educación para la salud debería concentrarse en ayudar al individuo a comprenderse y estimarse mejor a sí mismo. Hace hincapié en que el individuo es la meta primaria de la educación para la salud y el dominio afectivo (actitudes. La educación para la salud en las escuelas tiene una gran oportunidad para influir en las actitudes y valores de los estudiantes durante sus años escolares.1 . tener respeto por sí mismo. La perspectiva de Darden es la educación para la salud en las escuelas. valores y sentimientos) como el enfoque principal de los programas de dicha educación. tomar sus propias decisiones o fijarse metas realistas. Un programa así debería ayudar a esa persona a sentirse bien respecto de otras personas y tener un sentido de responsabilidad hacia sus vecinos y seres humanos. Estos individuos estarían mejor preparados para pensar por sí mismos.Educación para la salud 29 Cuadro 2 . pág. De hecho. evaluación Consejero de salud Organizador de la comunidad Ante todo. con ejemplos Específicos de grupos de medios o de objetivos Educación para la salud en preparatorias y universidades Educación para la salud en las escuelas Educación para la salud ocupacional Educación para la salud del consumidor Educación del paciente Educación para la salud pública o de la comunidad Educación para la salud estatal o nacional Específicos de contenido según área Educación para la nutrición Educación para la muerte y morir Educación sexual Educación para la prevención de abuso de drogas y del alcohol Educación sobre el cáncer Promoción de la salud Prevención de enfermedades Específicos del proceso según responsable Consultor sobre educación para la salud Planificador de la educación para la salud Maestro de educación para la salud Capacitación en la educación para la salud Especialista en la educación para la salud: medios. saber qué es lo que le hace funcionar. Ahora se considerará esta descripción de la educación para la salud por Darden (1973. la educación para la salud es un proceso que cierra las brechas. Sin duda ésta es una descripción bastante acertada de la educación para la salud según la practican muchos educadores de la salud en escuelas y en otros medios.

Mediante el uso de la palabra combinación. que conduzcan a la salud" (Green y col. En adelante en este texto se usará como definición de la educación para la salud. excluye la enseñanza trivial o espontánea de la definición con demasiada frecuencia. la importancia puede estar en el conocimiento o conducta en lugar de en las actitudes. pueden incluirse o excluirse varias actividades. pág. 2. 1980a. no excluye los resultados intermedios de conocimientos. 4. Enseñanza también sería un término aceptable porque en gran parte la educación para la salud está basada en los principios de la educación tradicional.. los autores darán una definición operacional: " L a educación para la salud es cualesquier combinación de experiencias de aprendizaje diseñadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la conducta. información insuficiente. en muchos otros medios con programas menos ambiciosos. "Subraya el alcance así como el propósito de la educación para la salud" (Green y col. valores y habilidades. Facilidades implica ayuda. 7). Sin embargo. La educación para la salud es aquella dimensión del cuidado de la salud que se interesa en influir en los factores de la conducta. Esta definición representa un gran paso hacia adelante en el esfuerzo por unir las acciones diversas de la educación para la salud en una descripción. El término facilidades se usa para describir la naturaleza de la relación educador-estudiante. Es operacional en el sentido de que aún mediante su aplicación estricta. especificando como condición la participación voluntaria de la población a la que está encaminada. Es posible que una definición totalmente satisfactoria jamás sea encontrada. pág. asistencia y apoyo del educador. valores y sentimientos. Al mismo tiempo ofrece un grado razonable de precisión. Esta definición tiene varias ventajas de importancia sobre las otras: 1. . Simonds (1974) tiene una perspectiva sobre la salud pública en cuanto a la educación para la salud. 1980a. como podrá verse en esta declaración: La meta final de la educación para la salud es la mejoría de la salud de la nación y la reducción de enfermedades que pueden prevenirse. Esta definición señalada en forma clara el límite entre la educación y las formas más manipulativas de influencia sobre la conducta. incapacidad y muerte. 1979a) y al empleado para la medición de la salud según se presentó en el capítulo uno. sin embargo.30 Puntos iniciales embargo. En esta definición la educación para la salud se describe como un procedimiento orientado a la conducta útil en los cuidados de la salud cuando se toman en consideración grandes cantidades de personas. 3. no planeada e incidental ha sido considerada como educación para la salud. actitudes. 4). adulta y no formal en la cual el estudiante se considera como la figura principal en el proceso de aprendizaje. Esta definición presenta la conducta de la salud como el resultado del objetivo para todas las actividades de enseñanza. Cada una de estas definiciones son útiles y dicen mucho respecto a lo que es la educación para la salud. reconoce la necesidad de una complejidad de experiencias de aprendizaje y al pedir que se "diseñen".. sentimientos. para los propósitos de este libro. El enfoque de Simonds en lo que se refiere a educación para la salud es similar al tomado por la Healthy People (USDHEW.

conocen lo que es importante para ellos y por qué. el educador para la salud está preparado para usar métodos muy diferentes de comunicación. 1976a) distribuido por la Society For Public Health Education. como el educador para la salud es un especialista en las técnicas para que los datos sobre la salud sean aceptados y utilizados. Además. sociología y la antropología. Sin embargo. acepta una responsabilidad para proporcionar acceso a fuentes de información y la experiencia necesaria al individuo al relacionar prácticas de salud deseable a sus motivos. el educador para la salud es un especialista del equipo de salud que diagnostica estos problemas desde un punto de vista educacional y ayuda a resolverlos mediante la selección y uso de métodos educacionales sólidos preparados para ciertas necesidades educacionales en particular. permite al educador para la salud analizar las razones por las cuales la gente no podría estar siguiendo buenas prácticas de salud y organiza programas de educación bien planeados para remediar el problema. estar implicado en la investigación es en sí educacional. sirve como un preparador de la escena psicológica que estimula a la gente en la comunidad para reconocer los problemas de la salud de los que pueden estar ignorantes y trabajar para encontrar su solución. y todos los trabajadores de la salud tienen parte de la responsabilidad de divulgar ese conocimiento y que se use. El educador para la salud ayuda a cada profesional de la salud a efectuar parte de su labor. Dependiendo de la situación. Se presenta de manera clara y sucinta la siguiente descripción del papel del educador para la salud. es labor del educador para la salud el traducir los logros científicos a una forma común. Algunas veces sólo es la falta de información lo que impide que el público tome la acción necesaria. aspiraciones y valores. sobrepoblación. mediante la enseñanza a sus colegas los orienta a que reconozcan las necesidades y potencialidades de la educación en varias situaciones y a emplear en forma eficaz los métodos educacionales. La aplicación de la intuición. Así también. investigación y estudio en la comunidad. abuso de drogas o de cualesquiera de los cientos de males que plagan nuestra sociedad hoy en día. las enfermedades crónicas. Las habilidades en muchas técnicas de investigación de datos. no obstante. Inc. la gente que él desea educar son su fuente más valiosa ya que esas personas. los datos por sí solos no siempre constituyen la respuesta. trabaja en relación íntima con toda clase de grupos de la comunidad que están interesados en los proyectos y programas de la salud. utilizable. Cuando este es el caso. Las ciencias sociales han mostrado en forma clara que el comportamiento humano es afectado por una multitud de fuerzas además del conocimiento. Tales problemas podrían tener que ver con la contaminación del ambiente. El educador para la salud sabe que las personas aprenden considerando y estudiando sus propios problemas. Un dogma básico del educador para la salud es que las decisiones finales respecto a las prácticas de la salud deben llevarlas a cabo precisamente los individuaos implicados. En respuesta se han preparado varios instructivos. con ayuda de la psicología. Es un experto en una variedad de formas . N o obstante. metas. En un documento titulado "What is a Public Health Educator?" (SOPHE. ayudan en este proceso. como son entrevistas.Educación para la salud 31 Papel del educador para la salud El papel del educador para la salud ha sido objeto de muchos comentarios y debates. Sin embargo. ¿Por qué sufren las personas de enfermedades que pudieron haber sido prevenidas? ¿Por qué dejan de comportarse de manera que se fomente la buena salud? En resumen. más que nadie. por tanto. La educación para la salud de este tipo es tan antigua como el conocimiento de la salud. El educador para la salud. Sin embargo. ¿por qué no utilizan todos los conocimientos disponibles sobre la salud? Estas preguntas son de interés para todos los trabajadores de la salud.

Los educadores para la salud tienen el conocimiento de los determinantes de la conducta y de las estrategias para tratar con éstas cualquier elemento especificado de conducta relacionada con la salud. • Esta presunción declara que existe. sino en las personas que proporcionan los servicios de la salud. ya sea individual. La evaluación se ha entendido como proceso de investigación destinado a medir. individuales y de la comunidad.32 Puntos iniciales para considerar la educación.). 1978. deseados o no. La evaluación* del educador para la salud de los determinantes de la conducta y las estrategias. 3. c o m o para enseñar a la comunidad lo que los profesionales conocen sobre la salud. el autor se ocupa de su preparación y práctica y hace una exposición acerca de la presunción prevalente respecto al papel del educador para la salud y la práctica de la educación para la salud. de una acción o conjunto de acciones emprendidas con el fin de lograr ciertos objetivos. se considera c o m o la evaluación de la eficacia de la planeación y ejecución de actividades preparadas para lograr un objetivo de la conducta. comparar. siempre buscando una nueva comprensión de la conducta humana. En un escrito reciente (Ware y cois. de grupo y de la comunidad. una experiencia que con frecuencia conduce a un mayor aprendizaje que el que podría resultar de estar expuestos a las ayudas de enseñanza profesional más pulida. deben tener conocimiento de lo que determina la conducta y las estrategias para tratar con cualquier aspecto de conducta relacionado con la salud. Algunas veces los problemas para emprender alguna acción en cuanto a la salud residen no en la comunidad. así c o m o en saber qué medios educacionales y qué materiales pueden usarse con mayor eficacia. Por tanto. * Término de uso común en el proceso administrativo. tanto los conocimientos c o m o las habilidades para ayudar a la gente a tener el control de sus propias vidas y comportamientos. . Sus habilidades en la educación y en la comunicación se requieren tanto para enseñar a los profesionales sobre c ó m o se siente la comunidad respecto a la salud. 2.T. se lleva a cabo para afirmar si conducen a conductas específicas o las producen. y a lograr las metas que se habían fijado ellas mismas. de nuevas formas para aplicar sus conocimientos en la solución de problemas de la salud. dentro de lo que es la educación para la salud. 4. explicar y controlar las consecuencias o efectos. 4) dedicado a un taller de educación para la salud. Los educadores para la salud tienen las habilidades para ayudar a la gente a evaluar alternativas posibles por acciones que podrían o no resultar en cualesquier cambio subsecuente relacionado con la salud en cuanto a la conducta. a veces se emplea como sinónimo la palabra valuación. • El proposito de la evaluación. El educador para la salud también juega un papel muy importante al ayudar a otro personal de la salud en la planeación y al proporcionar cuidados de la salud de tal forma que la comunidad pueda y haga uso de ellos. para hacerlo. • Inherente a esta presunción es el hecho de que los educadores para la salud tratan con la conducta relacionada con la salud y. Algunas veces ayuda a un grupo a crear sus propios materiales educacionales. Los educadores para la salud tienen un cúmulo de conocimientos y habilidades que pueden ayudar a la gente en su cuidado propio. del R. por lo tanto. La comparación supone la necesidad de evaluación previa y posterior a un programa. (N. que se resumió como sigue: 1. los educadores para la salud son pioneros modernos. analizar. pág.

2) Ejecución de programas. • La educación para la salud puede ser general o bastante específica y ser llevada a cabo en niveles distintos. coordinan y llevan a cabo todo o parte de lo anterior. 4) Administración de programas. 1980) (Papel del Proyecto para Detalles [Centro Nacional para la Educación de la Salud. se describen brevemente en las siguientes páginas y más extensamente en la Parte IV de este texto. La descripción más útil sobre el papel que desempeñan los educadores para la salud se señala en el Role Delineation Project (National Center for Health Education. • La educación para la salud. durante algún tiempo definió la salud como "un estado de bienestar físico. Este proyecto. para tomar decisiones fundamentadas respecto a asuntos que afecten su salud personal y la de otros". el cual se describe en forma detallada en el capítulo 16. PLANEACION DE PROGRAMAS El éxito de cualquier programa depende de una planeación cuidadosa. Los educadores para la salud facilitan. esta presunción implica que los conocimientos o las habilidades para mejorar el estado de salud de los individuos también caen dentro de lo que es la educación para la salud. y 5) Evaluación de programas. En el informe final sobre especificaciones. que conduce el National Center for Health Educa tion y apoyado por varias agencias e individuos. funciones. 1980) antes mencionado. habilidades y conocimientos. 5. Cinco categorías amplias de responsabilidades de los educadores para la salud. tuvo como resultado un ánalisis más detallado del papel de la participación del educador para la salud en términos de responsabilidades. actuando separada o colectivamente.Educación para la salud • 33 Además. Los educadores para la salud tienen la responsabilidad de ayudar a la gente no sólo a estar saludables sino a estar saludables con algún fin. incluyendo la evaluación de las necesidades y la preparación de componentes del programa. mental y social completo. 3) Proporcionar servicios directos de educación para la salud . Los programas de educación para la salud hace mucho tiempo que padecen de la tendencia de . basadas en parte en el Role Delineation Project (National Center for Health Educa tion. eleducador para la salud puede desempeñar varias responsabilidades distintas y llevar a cabo una diversidad de funciones las que. 1980]. no simplemente como "la ausencia de enfermedad" en lugar de en términos de hacer posible el crecimiento personal y la autoactualización según se concibe en la definición de bienestar de alto nivel. Las categorías son: 1) Planeación de programas. Definido así. Práctica de la educación para la salud La práctica de la educación para la salud se explica mejor en términos de responsabilidades y funciones. un educador para la salud fue definido como "un individuo preparado para prestar asistencia a individuos. de manera colectiva. 6. se relacione o no con el estado de salud. proporcionan una descripción útil de la práctica de la educación para la salud (ver capítulo 16).

deben establecerse las prioridades en cuanto a la atención educacional. Evaluación de las necesidades El proceso de evaluación de las necesidades implica la obtención de datos respecto a la población en la que se está interesado con relación a: 1) sus problemas. es una ayuda en la planeación de la selección de estrategias educacionales así como métodos para ser usados en el programa. El resultado de una evaluación eficaz de las necesidades es una lista de los comportamientos y sus determinantes. intervenciones y actividades. Entonces los componentes del programa se organizan en un curriculum. necesidades y preocupaciones de la salud. y es una labor que constituye un desafio. Este proceso de hacer una realidad de los programas ha recibido el nombre de ejecución. incluyendo observaciones. Planear no es ni fácil ni divertido. literatura sobre investigaciones y otras medidas y procedimientos. y la preparación de un concenso del grupo. autoinformes sobre las necesidades percibidas. La planeación permite la obtención de datos básicos que proporciona dirección al programa y fija la evaluación final. además de estar siempre conscientes de consideraciones prácticas de cómo llegar a la población de interés. Una vez que los datos de la evaluación de las necesidades se analicen. necesidades y preocupaciones. Sin embargo. Los datos obtenidos de esta manera luego son analizados para determinar las áreas de mayor necesidad. estrategias y actividades— en un formato estructurado. EJECUCION DE PROGRAMAS Muchos "programas" de educación para la salud existen principalmente en pesados curricula y documentos de planeación almacenados en archiveros. se selecccionan o preparan estrategias. ordenados en términos de prioridad. Las evaluaciones de las necesidades pueden ser sumamente rígidas. objetivos. Los determinantes de la conducta establecidos por medio de dicha evaluación se traducen en metas del programa y objetivos educacionales. pruebas estandarizadas. falta de éxito o de resultados no decisivos. obtención de . 2) conductas relacionadas con esos problemas de la salud. implicando estudios. Preparación de componentes del programa La evaluación de las necesidades permite que quienes hagan los planes. También pueden ser bastante informales. Hay dos partes para el proceso de la planeación: 1) evaluación de las necesidades y 2) preparación de componentes del programa. Para dirigirse a los objetivos. Así. preparen los componentes del programa. explicaciones. La planeación facilita la elección de conductas clave y los determinantes que tienen influencia sobre estas conductas. pero no hay manera de evitar la planeación para obtener resultados exitosos del programa. Además. requiere de disciplina y trabajo intenso. el resultado de la preparación es un documento llamado curriculum que presenta los componentes del programa —metas. El resultado con demasiada frecuencia ha sido un desperdicio de esfuerzos. Incluye la selección y capacitación del personal administrativo. investigaciones epidemiológicas.34 Puntos iniciales tomar acción sin una planeación suficiente. cualquier programa existe en un sentido verdadero sólo en el grado que sea "proporcionado" de manera eficaz al estudiante. y 3) los determinantes asociados a estas conductas de la salud.

consultoría.Educación para la salud 35 facilidades. No es ni algo encantador ni que reciba recompensas. y el reclutamiento de aprendices (tanto estudiantes como clientes) para el programa. asesoría. difieren sobre todo en términos del proceso actual. capacitación. es un requisito necesario para el éxito de una clase. Estas funciones. el educador para la salud enseña a los profesionales de la salud la manera para llevar a cabo sus responsabilidades de educación para la salud. promover la comunidad y el uso de medios. así como la naturaleza de la situación del aprendizaje. Los ejemplos incluyen a maestros. PROPORCIONAR SERVICIOS DIRECTOS DE EDUCACION PARA LA SALUD La responsabilidad por la cual son más conocidos los educadores de la salud consiste en proporcionar los servicios directos de la educación para la salud. Casi todo profesional que ayuda presta servicios de asesoría y el educador de la salud no es ninguna excepción. Por lo general. Pero la enseñanza es más que la propagación de información. enseñares el arte y la práctica de crear experiencias de aprendizaje para lograr objetivos educacionales específicos. requieren muchas de las mismas habilidades y competencias. promover las habilidades de la audiencia a la que se dirige o ambas cosas. sin embargo. enseñanza. su interés está en obtener. Lo importante está en el método de la educación para la salud y los estudiantes por lo general son otros profesionales o personal administrativo que son responsables de importantes funciones de educación para la salud. influenciar actitudes. fomento y empleo de los medios. Como expertos en los medios. capacitadores. y Peace Corps Volunteers. Capacitación Como capacitador. La ejecución es una actividad que podría decirse se desarrolla detrás del telón. Como tales. Asesoría La asesoría en la salud es un servicio directo de importancia creciente proporcionada por educadores de la salud. la capacitación se efectúa por medio de talleres o cursos de capacitación intensivos. Enseñanza Los educadores para la salud son maestros. interpretar y propagar información a aquellos que tienen necesidad de saber. a la identidad del estudiante. curso. consultores y promotores de la comunidad están bastante tiempo en contacto con audiencias clave específicas. consejeros de la salud. el educador para la salud/maestro: 1) selecciona los objetivos educacionales apropiados. y 3) conduce las actividades de aprendizaje para aumentar los conocimientos. médicos. Asimismo. taller o sesión. Dichos educadores sirven como maestros. 2) promueve las actividades de aprendizaje apropiadas. materiales y ayudas para la enseñanza. Es un proceso de apoyo a la gente a . consejeros. pero no siempre. muchos de ellos son responsables de llegar a grandes audiencias mediante la selección. Asesoría es una extensión natural del proceso de enseñanza-aprendizaje.

o trabajar para eliminar barreras al acceso a los servicios de la salud en un área interior de la ciudad. epidemiología y otras áreas. . Por tanto. resolver problemas. los medios pueden ser efectivos en la propagación de información. este educador da consejos a clientes sobre problemas de salud específicos. tomar decisiones y cambiar la conducta. también es probable que ellos mismos busquen se les aconseje. bioestadística. Los educadores para la salud que prestan sus servicios en la capacidad de organización de la comunidad. sobre el contenido. Consultaría Como consultor el educador para la salud sirve como consejero. a través de éstos los educadores para la salud comunican sus mensajes. periódicos y otros impresos. Esto quiere decir trabajar para iniciar un centro de visitas informales en un patio de preparatoria. buscan alterar el ambiente social en la manera que afecta la salud de la gente. organización. ejecución y evaluación de programas de educación para la salud. reforzando la información aprendida con anterioridad o de actitudes existentes. son agentes de cambio que se desempeñan en medios institucionales y de la comunidad. La fascinación ya de hace mucho tiempo de los planeadores y educadores de la salud con los medios masivos se debe a su potencial de llegar a grandes números de personas. radio. Utilización de medios Hay varios medios de comunicación. con el fin de proporcionarla. la conducción para efectuar una campaña por medios masivos ha sido la responsabilidad de los educadores para la salud desde la iniciación de la profesión. En algunos casos el consultor sirve principalmente como una persona que proporciona los medios y como propagador de información. disponibilidad de recursos o ambas cosas. Sin embargo. La meta de la organización de la comunidad es promover el mejor uso. Haciendo uso de sus conocimientos y su experiencia en la planeación.36 Puntos iniciales aprender cómo lograr su superación personal. mejorar las relaciones interpersonales. Los educadores de la salud con frecuencia se ven involucrados en la planeación. o trabajar para establecer una organización de autocuidados en una comunidad rural. el correo y ayudas audiovisuales empleadas localmente. ejecución. Además con frecuencia son contratados como consultores para preparar materiales de apoyo para proyectos y programas en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. de estimular las asociaciones psicológicas o ambas cosas. Organización de la comunidad Tradicionalmente los educadores para la salud han servido como organizadores de la comunidad. Además. Sobre todo como parte de un grupo más complejo de intervenciones. Es frecuente que los educadores para la salud que cuentan con experiencia en un área o medio específicos son buscados para actuar como consultores por los iniciadores de nuevos programas en aquellas áreas o medios. incluyendo la televisión. conducción. para facilitar el cambio que depende del sistema. sobre todo con aquellos que son expertos en medicina. En algunas ocasiones crean oportunidades de consultoría al participar en grupos de pláticas o de planeación. procesos o programas. Dichas campañas van desde esfuerzos nacionales elaborados en televisión a carteles en las paredes de las agencias de salud locales.

sirven como evaluadores externos de los programas de educación. Casi todo educador para la salud a veces es llamado para seleccionar o crear ayudas audiovisuales y otros materiales para los medios de comunicación a fin de ser uUlYL&daS t f t programas e d u c a c m a t e s . La evaluación del impacto hace la pregunta. EVALUACION DE PROGRAMAS La evaluación en la educación para la salud es tanto una función integral de la práctica de la educación para la salud como un área de subespecialización.Educación para la salud 37 evaluación de campañas o ambas cosas en medios y medios masivos. presupuesto. así como la calidad de lo que proporcionan esas actividades. preparación de presupuestos y distribución de fondos así como la participación en la creación de los planes y políticas dentro de la organización que los empleará y 2) coordinación de las actividades del programa proporcionando un apoyo para el personal administrativo. La mayoría de estos educadores se desempeñan en alguna capacidad administrativa. ADMINISTRACION DE PROGRAMAS La responsabilidad principal de muchos educadores para la salud es la administración de diversas actividades sobre la salud y educación para la salud. Aparte de la preocupación obvia respecto al personal. Se señalan áreas de debilidad y otras de fuerza con el fin de modificar y mejorar el curriculum. Los programas de educación para la salud que han sido preparados de manera cuidadosa rinden resultados que pueden ser medidos para su evaluación así como para su realimentación a fin de examinarlos. recursos materiales y programación de las actividades. impacto y resultados. "¿hasta qué punto se lograron los objetivos?" Así. promover la cooperación y la realimentación entre ese personal. Los tres aspectos básicos bajo los cuales se evalúa un programa son: proceso. que están capacitados sobre todo en el diseño de investigaciones y análisis estadísticos. las funciones administrativas de los educadores para la salud incluyen: 1) promover el programa mediante la preparación de informes. facilitar las actividades del personal administrativo y ayudar en la conducción de las actividades del programa. La evaluación del proceso hace la pregunta. Los métodos para llevar a cabo esta evaluación incluyen la observación de la conducta de las actividades de aprendizaje. actitudes y habilidades. obtener realimentación de los estudiantes y lograr la realimentación de los instructores. el enfoque está sobre el "impacto" que tiene el programa en el estudiante en términos de conocimientos. hace posible que el evaluador determine hasta qué punto el fracaso del programa se debió a actividades de aprendizaje conducidas inapropiadamente o de manera defectuosa. L o s medios pueden ser un canal eficaz para una variedad de mensajes de educación de la salud y se ha demostrado que tiene éxito en las campañas a gran escala. la evaluación del proceso proporciona información útil en la evaluación de las metas finales del programa. Las ayudas audiovisuales son una parte importante de la mayoría de los programas de enseñanza y capacitación de educación para la salud. Un ejemplo clásico . "¿qué tan bien está dirigiéndose a los objetivos la educación?" Con el fin de contestar esta pregunta lo adecuado de las actividades de aprendizaje se examinan. Algunos educadores para la salud. Además.

Con el fin de determinar si las metas se lograron. están relacionadas entre sí y trabajan juntas. El capítulo 12 presenta una descripción más detallada de los procesos de evaluación. la evaluación mencionada funciona mano a mano con la del proceso para señalar áreas y determinar lo apropiado de los objetivos educacionales y. Este tipo de información es necesario con el fin de medir el éxito del programa y tomar decisiones respecto a su continuación. "¿se lograron las metas del programa?" En los programas de la educación para la salud. Las tres formas básicas de evaluación de proceso. No todos estos educadores tienen responsabilidades iguales en cada área. Al hacerlo así. a su vez. . para proporcionar realimentación que haga posible la revisión del programa. La figura 2-1 presenta una conceptualización de este proceso. UN EJEMPLO En la práctica. impacto y resultados. Con el fin de ilustraréstas en la práctica de la educación para la salud.48 Puntos iniciales de ésta es la prueba que se aplica al final de un curso. las metas se interesan en las conductas de la salud y en el estado de la salud. los estudiantes pueden ser interrogados en cuanto a las conductas de la salud y el estado de la salud en algún momento después de haber completado el programa. la importancia relativa de las cinco responsabilidades más importantes de la educación para la salud que se acaba de describir. unas con otras. 2-1. se tomará el ejemplo de un educador para la salud contratado por la Sociedad del Cáncer local para educar al público sobre los factores de riesgo del cáncer. La evaluación de los resultados hace la pregunta. La evaluación del impacto puede identificar áreas del curriculum que no produjeron un efecto adecuado en los estudiantes. Durante la fase de evaluación de las necesidades. depende en gran parte de la naturaleza exacta del trabajo del educador para la salud. se estudia la información sobre la incidencia y etiología del cáncer por tipo y por características de la población para identificar a los cánceres más importantes y a los grupos de Rg. Diagrama de la realimentación para la evaluación y revisión del programa. en qué tanto el éxito o fracaso del programa se debe al logro de los objetivos.

pero se establece en forma clara que el cáncer del pulmón es una de las mayores preocupaciones y que el fumar es la causa más directa y de gran importancia en relación con el cáncer del pulmón. Como parte de ejecución del programa. diligencia y creatividad. la práctica de la educación para la salud requiere de habilidad. cada una de ellas con sus funciones y habilidades específicas. el educador para la salud de la Sociedad del Cáncer obtiene apoyo apropiado para el programa de la Sociedad del Cáncer y del distrito escolar. Basados en este descubrimiento. capacita a las maestras de escuela en el uso del curriculum y en la conducción de actividades de aprendizaje. administración y evaluación de los programas de educación para la salud: • • • • • • • • • • • • • • • • • • Efectuar un diagnóstico educacional (evaluación de necesidades) Desarrollar objetivos medibles Implementar componentes del programa. Comparte las responsabilidades administrativas como son el presupuesto. A continuación se incluye una lista de algunas de las actividades asociadas con la planeación. y ayuda con la integración de sesiones de clase dentro del curriculum existente de educación para la salud. Preparan un cuestionario breve para un seguimiento de seis meses de la conducta de la salud (evaluación de resultados). Juntas evalúan el curriculum y la calidad de la enseñanza (evaluación del proceso) mediante observación y mediante la realimentación periódica entre maestra y estudiante. Desarrollar actividades de aprendizaje apropiadas Establecer herramientas de enseñanza/aprendizaje Diseñar instrumentos de evaluación Obtener una instalación Adquirir equipo y materiales Hacer del conocimiento público el programa de educación Inscribir a una población que constituya el objetivo Coordinar a los presentadores externos Proporcionar un servicio directo de educación para la salud Llevar a cabo la evaluación del proceso y del impacto Alimentar nuevamente los resultados de la evaluación al programa. empieza a trabajar con maestras de las escuelas públicas para planear un programa de prevención de fumar para los niños en edad escolar. También da clases a varios grupos ella misma. con su contraparte en la escuela. Por tanto. Concentrándose en la fase de iniciación de fumar. de este proceso de desarrollo. Gradualmente. Preparan y administran pruebas anteriores y posteriores para evaluar el impacto (evaluación del impacto). la coordinación y la promoción del programa. trabajo. ejecución. Descubre que los determinantes para empezar a fumar son algo diferentes de aquellos que perpetúan el hábito. se dedica a un análisis de la conducta del fumador. conducción. Las diferentes áreas de responsabilidad. proporcionan al educador para la salud muchas oportunidades y retos profesionales. La información no está completa (nunca lo está). se forma un curriculum.Educación para la salud 39 población más sustanciales. para su revisión y mejora Seguimiento de la sesión con actividades de refuerzo Efectuar la evaluación de los resultados Dar a conocer los resultados Agradecer a los participantes su colaboración .

El éxito en cualquier profesión al prestar servicios a sus clientes depende de la adopción de adelantos en los conocimientos científicos y la coordinación eficiente con profesiones y disciplinas relacionadas. sociología y antropología han proporcionado un cuerpo sustancial y creciente de literatura sobre la conducta de la salud. pero está firme en las ciencias básicas y en el estudio del hombre. historia y las ciencias biomédicas. la conducta humana es demasiado compleja Educación para la salud Ciencias de la conducta Educación Salud pública Areas Psicología Sociología Antropología Areas Educación pública Educación de la comunidad Educación de adultos Educación no formal Capacitación Asesoramiento Areas Administración de servicios de la salud Salud ambiental Dinámica de la población Métodos/contenido Conductismo Conocimiento y cambio de actitudes Aprendizaje social Cambio social Métodos/ contenido Bioestadlstica Epidemiología Métodos/contenido Promoción de la salud Formación del curriculum Prevención de enfermedades Tedrlas de enseñanza Métodos educacionales Investigación de la evaluación Ciencias políticas Historia Economía Filosofía Humanidades Fig. la educación y la salud pública son las bases principales en la educación para la salud. menos aun la educación para la salud. economía. la medicina y el trabajo social. tomando. 2-2. como tal. a su vez. filosofía. éstas se apoyan en las ciencias políticas y humanidades (especialmente la ética). Fundamentos de la educación para la salud. la enfermería. Ciencias biomédicas . CIENCIA DE LA CONDUCTA Los resultados de los objetivos de la educación para la salud invariablemente incluyen cambios en la conducta de la salud. en la tradición de otras profesiones de ayuda como la enseñanza. Naturalmente. la educación para la salud es práctica y ecléctica. Ninguna profesión está aislada. teorías y métodos de muchos campos. las ciencias de la conducta. de las ideas. La ciencia de la conducta según nuestra interpretación y para nuestros propósitos. uno de los fundamentos principales de la educación está formado por las ciencias de la conducta. Como se conceptualiza en la figura 2-2.40 Puntos iniciales Fundamentos de la educación para la salud La educación para la salud es una profesión dedicada a facilitar los cambios benéficos y voluntarios en la conducta de las personas que conducen a mejoras en su salud. Contribuciones de la psicología. según se necesita. se ocupa de cómo y por qué las personas se comportan como lo hacen.

y se interesan en la conducta. Buscan influenciar la conducta mediante la mediación de las disposiciones internas. Rotter (1954).. como se comenta en el capítulo 9. refuerzo ambiental y el contexto sociocultural. actitudes. pero también en términos de conocimientos. 3) teoría del aprendizaje social. Miden su éxito no sólo en términos de mejoras en la salud. creencias. los partidarios de los métodos del cambio social se interesan en modificar las condiciones de vida de la gente en lugar de modificar sus hábitos de salud personal. y el trabajo. Sin embargo. Las predisposiciones psicológicas incluyen aquellas características que están dentro del individuo. Por ejemplo. actitudes. creencias. amigos. actitudes y valores. El refuerzo del ambiente se presenta sobre todo en los medios cercanos e inmediatos en el hogar. en especial con respecto a actitudes y conducta. compañeros de trabajo y maestros. y 4) teoría del cambio social. Desde un punto de vista del conductismo el refuerzo es la influencia primaria sobre la conducta y tal vez sea el método único más útil de educación. sistemas y políticas que afectan a la gente. El contexto sociocultural incluye la influencia de las normas sociales prevalecientes. No niegan la importancia del ambiente.como conocimientos. Finalmente. que se identifican en forma típica como el centro de los esfuerzos educacionales. con familiares. pero estiman que es más científico concentrarse en la influencia de estímulos controlados del ambiente en la observación de la conducta. Rotter y col. agrega a la literatura los conceptos únicos del aprendizaje vicario y de la influencia recíproca del individuo sobre su medio. Bandura. Miden sus resultados en términos de ganancias en los conocimientos y cambios en las creencias. Los métodos de aprendizaje social tratan de tender un puente entre las teorías de la disposición psicológica interna y la conducta. en particular el ambiente social. Los conductistas no niegan que las disposiciones psicológicas o condiciones socioculturales pueden ser importantes contribuyentes de la conducta. etc. habilidades. creencias. Nuestra categoría de la teoría del aprendizaje social amontona las teorías alto distintivas de Lewin (1951). y 3) contexto sociocultural. un aumento en los . El cambio en este contexto es un área principal de estudios de los científicos de la conducta y una gran preocupación de los educadores para la salud. 2) psicología interna (Cognición. los determinantes primarios de la conducta que pueden ser influenciados por la educación han sido identificados en las investigaciones y teorías de la ciencia de la conducta. Muchos otros científicos se dirigen sobre todo a las disposiciones internas cognoscitivas y afectivas como los conocimientos. Se están desarrollando cuatro orientaciones teóricas amplias. el conductismo se interesa en forma principal por los efectos ambientales sobre la conducta. por ejemplo.Educación para la salud 41 para ser clasificada de manera fácil. actitudes. miden sus resultados en términos estrictos del cambio en la conducta. valores). valores y autoconcepto. Cada una ofrece una interpretación única de las contribuciones relativas de las tres categorías de los determinantes mencionados anteriormente. experiencias. (1972) y Bandura (1977) porque todas estas teorías comparten el interés básico común en la acción recíproca de las disposiciones psicológicas individuales y del ambiente. que abarca todos los métodos teóricos hacia la educación y el cambio de conducta. Estos determinantes se organizan de manera conveniente en tres categorías: 1) predisposiciones psicológicas. sino también en términos de un acceso mejor a los cuidados de la salud. pero más les interesa lo que sucede dentro de la cabeza de la persona. la escuela. que intentan explicar la conducta humana: 1) conductismo. Naturalmente. Se interesan de los cambios en las instituciones. 2) refuerzos del ambiente. o sean las predisposiciones psicológicas.

1973)(Conferencia sobre la Educación de la Salud de 1973. 1973]. son resultados intermedios. Sin embargo.42 Puntos iniciales ingresos y en el empleo. Hay diferencias. el primer Comisionado de la Educación en los Estados Unidos de Norteamérica. por ejemplo. Entre los primeros que apoyaron la escuela de la educación para la salud estaban Benjamín Franklin. preparadas por los educadores de la salud (excepto en las escuelas de salud pública). Forma una base importante en la cual se asienta la práctica de la educación para la salud. y Henry Barnard. económicos y políticos resultados de la educación. de organización y de la sociedad. 1965]). de la Casa Blanca [Comité del Presidente. porque todas éstas comparten un interés común en la acción recíproca del individuo y su ambiente social. Se requiere al menos alguna instrucción respecto la salud en todos los estados con excepción de tres (Castille y Jerrick. Hasta hace muy poco. La práctica de la educación para la salud en todos los medios ha tenido gran influencia en la educación para la salud en las escuelas. la educación para la salud es una parte importante e integral de la educación en las escuelas públicas y viceversa. La educación para la salud está firmemente establecida en la educación de las escuelas públicas en términos de la historia y mandatos legislativos (Means. La educación para la salud en las escuelas . como se mencionó. 1975). y 1973 White House Conference on Health Education (President's Committee. teorías de enseñanza. Como tal. American Medical Association (Joint Committee. La ciencia de la conducta proporciona información respecto a cómo se comporta realmente la gente a niveles individuales. métodos educacionales y la investigación de la evaluación. Para resumirlo. cada una de estas teorías viene de la misma tradición de tratar de explicar e interpretar la conducta en base a lo que sucede dentro de la cabeza del individuo. 1976). niveles de participación en el proceso de toma de decisiones y otros aspectos sociales. incluyendo la National Education Association(1961)(Asociación Nacional de la Educación). existen varias aplicaciones teóricas más restringidas. También. Históricamente. entre las teorías cognoscitivas y de actitudes del aprendizaje y cambio y hay cuando menos varias teorías distintivas de cambio de actitud. proporciona perspectivas teóricas importantes en la conducta de la salud. EDUCACION La educación es el estudio y la práctica de enseñanza y aprendizaje. La educación para la salud se apoya de manera sólida en este fundamento para sus métodos de la práctica de la educación. Dentro de cada una de estas amplias orientaciones teóricas. la educación para la salud como parte de la curricula de las escuelas públicas ha sido apoyada por numerosos grupos. La salud es uno de los siete principios cardinales de la educación pública. Sirve para nuestros propósitos prácticos explicarlos como la misma orientación básica. 1965) (Asociación Médica Americana) [Comité Conjunto. Horace Mann. la teoría de aprendizaje social combina algunas teorías algo distintivas. American Council on Education (1944) (Consejo Americano sobre la Educación). estos métodos son esenciales en la práctica de la educación para la salud. la salud escolar era el tema principal de casi todos los programas de capacitación en las preparatorias y en las universidades. que incluye la formación del curriculum. Aun cuando por ningún concepto son las únicas contribuciones de las ciencias de la conducta a la salud y a la educación. Cada una de las orientaciones teóricas amplias se explica en capítulos separados en la Parte III de este texto.

Incluye la comprensión de información. y evaluándola en términos de criterios internos y externos. Sin embargo. interesados en una gama de problemas y conductas para la salud. La educación afectiva intenta influenciar las creencias. aplicados. actitudes y valores. La educación para la salud se interesa en los métodos de presentar información de modo que puedan ser comprendidos. Los métodos bioestadísticos se usan en todas las áreas de la educación pública. la capacitación y la consultoría como en la educación pública en cuanto a teorías. con diferentes poblaciones objetivo. son objetivos importantes para los esfuerzos de capacitación en la educación para la salud. se interesa en los tres dominios del aprendizaje: cognoscitivo. por una diversidad de estudiantes. debido a que los educadores para la salud operan en una variedad de ambientes. los educadores para la salud son contribuyentes importantes para esta literatura. afectivo y psicomotor. Las escuelas proporcionan ambientes naturales para la evaluación de varios programas y métodos de enseñanza. Ademas. Como tal. El reino psicomotor del aprendizaje se interesa en las habilidades y conductas. La educación para la salud busca que el estudiante participe de manera personal en el proceso del aprendizaje. cambios de actitudes y permitir a los estudiantes que revelen sus valores para un mayor autoescrutinio. La educación se interesa en cómo el aprendizaje puede lograrse en diversos medios. por consecuencia. La administración de los servicios de salud influencia las maneras en las que la educación para la salud se organiza y se administra. con diversos métodos. El reino afectivo del aprendizaje incluye las creencias. la educación es fundamental en la práctica de la educación para la salud. SALUD PUBLICA La educación para la salud tiene una larga historia en la práctica de la salud pública. La educación. aplicarla a situaciones prácticas y el análisis de sus elementos y relaciones con otra información. . Aun las conductas complejas pueden ser separadas en pequeñas unidades o habilidades que han de aprenderse con relativa facilidad mediante las demostraciones y la práctica. los maestros de escuela. sintetizados y evaluados por el estudiante. proporcionando los fundamentos básicos sobre los cuales los programas de salud pública pueden desarrollarse años más tarde o en otros contextos. investigaciones y métodos. la educación para la salud en las escuelas es el centro de una gran cantidad de estudios publicados sobre investigación de la educación para la salud. sintetizando la información en un plan. sin importar el medio o la orientación téorica. La cognición es más que el simple conocimiento de los hechos. a través de los medios más eficientes y métodos más útiles. por virtud de su tremendo potencial para influenciar la conducta de la salud. Finalmente.Educación para la salud 43 públicas ofrece oportunidad única para enseñar los conceptos y conocimientos apropiados de la salud en la fase de desarrollo del estudiante. Las ciencias de la salud ambiental y la dinámica de la población son las mayores abastecedoras de información respecto a los tipos y magnitudes de los problemas que requieren de la educación de la salud pública. analizados. la profesión se apoya cuando menos tan fuertemente en la educación adulta y no formal.

3): La epidemiología se ocupa de los patrones de frecuencia de enfermedades en la población humana y de los factores que tienen influencia sobre estos patrones. La Fig. Estas categorías de los determinantes también son canales a través de los cuales se inician la educación para la salud y otros métodos de cambios de la conducta. En forma tradicional. Las áreas de concentración y los métodos para la práctica de la salud pública proporcionan tanto el contexto de los programas de educación para la salud y el contenido y los métodos para sus actividades. pág. En forma esencial las actividades de la salud pueden dirigirse al individuo. la promoción de la salud también se incluye. 2 salud pública y cuidados médicos. Las investigaciones epidemiológicas rinden resultados importantes para el establecimiento de prioridades en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Trata de determinar si ha habido aumento o disminución dé la enfermedad en el transcurso de los años. La relación de dicha educación con estas categorías de determinantes (el tema exclusivo de la Parte II de este libro) se muestra en la figura 2-3. para influenciar su conducta y su estilo de vida habitual. el lugar y las personas. En la práctica moderna de la salud pública. De acuerdo con Lilienfield y Lilienfield (1980. los problemas de salud más importantes deben tener las más altas prioridades para los esfuerzos de programación. El epidemiólogo se interesa principalmente en la frecuencia de las enfermedades según la época.54 Puntos iniciales La práctica de la educación para la salud depende en particularmente de los métodos de epidemiología y de la epidemiología en sí para obtener la información necesaria que permita establecer prioridades para darles una atención programada. si un á rea geográfica tiene una frecuencia más alta de la enfermedad que otra. . estos factores o determinantes pueden colocarse en tres categorías: 1 ambiente. o a profesionales de la salud pública y médicos para mejorar el cuidado y promover la educación de la salud pública y del paciente. El epidemiólogo también busca determinar la influencia relativa de varios factores en la etiología y resolución de los problemas de la salud. Para fines prácticos. 2-3. para lograr mejoras enel ambiente social y físico que afecta la salud de la gente. y 3 conducta en relación a la salud y estilo de vida personal. Relación de la educación para la salud con las tres principales clasificaciones de la salud y determinantes de enfermedades. o a quienes hacen las políticas e instituciones. la salud pública se ha interesado sobre todo en la prevención de enfermedades y sus secuelas. y si las características de personas con una enfermedad particular o condición las distingue de quienes no la padecen.

Fumar Nutrición Uso del alcohol Uso de las drogas que crean hábito Conducir Ejercicio Sexo anticoncepción humanos Desarrollo familiar Manejo de riesgos Manejo de tensiones Adaptación/confrontación Aumentar el valor de la estimación por sí mismo Estas categorías de la conducta o aspectos de la salud son tan parte del estilo de vida norteamericano y son tan importantes para el estado de la salud. La Prevención primaria incluye actividades para prevenir enfermedades o mala salud antes de que ocurra. la prevención secundaria y la prevención terciaria. 9. Prevención de enfermedades La prevención primaria incluye actividades para prevenir enfermedades o mala contra la salud como lo es una enfermedad o un peligro ambiental o un factor de riesgo documentado. 3. 1978) define la promoción de la salud en términos de programas de bienestar y de estilos de vida. Promoción de la salud La promoción de la salud empieza con las personas que están básicamente saludables y busca crear medidas en la comunidad e individuales que puedan ayudar a adoptar estilos de vida. La prevención de manera típica se divide en tres categorías que de alguna forma se superponen: la prevención primaria. 6. Education and WelfareTask Forcé on Prevention (USDHEW. 7. así como la educación para la salud. Por ejemplo. permitiendo mantener y realzan el estado de bienestar. que cualquier intento verdadero para mejorar la salud de la población requeriría atenderlas. 2. Un ejemplo de la prevención primaria son las inmunizaciones que se dan con el fin de evitar las enfermedades transmisibles. Las actividades de promoción de la salud pueden incluir cambios de políticas para proporcionar un ambiente que ofrezca más facilidades (por ejemplo. 8. que . áreas de no fumadores en los lugares públicos). 11. los individuos con ingestiones excesivas de calorías. 10. 4. Otro ejemplo son los programas de nutrición y de buena condición física que se llevan a cabo para promover la salud general y para evitar una mala salud a las que contribuyen los estilos de vida sedentarios y con malos hábitos de alimentación. El informe identifica doce categorías de conducta que son objetivos de las actividades de la promoción de la salud: 1. Cuanto más directamente esté unida la conducta de la salud a un problema de salud como factor de riesgo. 5. de grasas saturadas o de sal. 12. será un mejor candidato para sus esfuerzos primarios de prevención. El informe del Department of Health.Educación para la salud 45 educación para la salud es un componente esencial de los programas de promoción de la salud y de la prevención de enfermedades.

I I c ¡5 g "¿5 ^ . sin embargo. Estas personas son las candidatos principales para las actividades de prevención primaria que se enfocan a disminuir sus factores de riesgo. Los objetivos probables de salud para los servicios de prevención incluyen. los medios donde la educación para la salud se llevan a cabo en forma general. seguridad y salud ocupacionales. Por lo tanto la educación de los pacientes y del público son partes vitales de la prevención secundaria. han de tener una mayor responsabilidad en su propio cuidado. sobre todo. Las personas con enfermedades crónicas. Las actividades están orientadas al bienestar. la función de la educación para la salud en la prevención terciaria está basada. las actividades de protección de la salud incluyen la reglamentación y cumplimiento de ésta. Como hemos visto. La prevención en las tres fases se compone de actividades de protección a la salud o de servicios preventivos de la salud personales. La asesoría respecto al estilo de vida para los pacientes poscardiacos y la educación de los pacientes respecto a los ejercicios apropiados después de un ataque de apoplejía. planeación familiar. pruebas de selección. son ejemplos de educación para la salud en una fase de prevención terciaria. la educación para la salud tiene funciones únicas e importantes en cada una de estas fases de prevención.46 Puntos iniciales fuman cigarrillos y tienen altos niveles de tensión. y algunos ejemplos descritos de manera amplia sobre las actividades de dicha educación. la gente debe saber qué síntomas han de ser informados a quien proporciona los cuidados de la salud. muchas otras actividades además de la educación para la salud también son apropiadas e importantes en cada nivel. La acción de prevención secundaria tiene por objeto hacer posible el descubrimiento temprano de un problema de salud y hacer que cese o se modifique la gravedad o el alcance de la enfermedad y del mal. la prevención de secuelas o complicaciones también se incluye. entre otros. es más probable que practicarla en programas administrados federalmente en las escuelas públicas o en el sector privado en una base de honorarios por servicio. Los ejemplos han sido escogidos de manera específica para la salud cardiovascular. Incluye tanto métodos médicos y educacionales para ayudar a minimizar las complicaciones y para facilitar una rehabilitación óptima una vez que el problema médico haya avanzado. prevención de accidentes y control de lesiones. De acuerdo con el informe HEW antes mencionado. En contraste. como alta presión arterial y diabetes. en la clínica y orientada al paciente. La prevención terciaria es la limitación o rehabilitación de una incapacidad. El cuadro 2-2 muestra el papel de la educación para la salud enfocado a. tienen el riesgo de terminar sufriendo de alta presión arterial. salud durante el embarazo y la infancia. La educación para la salud con enfoque en la promoción de la salud. vigilancia y supervisión. Por supuesto. control de enfermedades infecciosas.la promoción de la salud y prevención de enfermedades. las actividades se centran en el cumplimiento de la educación y sus beneficios. inmunizaciones y enfermedades transmitidas sexualmente. Además. o una combinación de ambos. ataques cardiacos. por ejemplo. Los objetivos probables para las actividades de protección de la salud incluyen el control de agentes tóxicos. apego voluntario a las normas. anticoncepción y educación sobre enfermedades específicas o riesgos específicos. Los servicios personales preventivos de la salud incluyen cosas como inmunizaciones. Las actividades dominantes en la prevención secundaria son de diagnóstico y de curación.2 S ¡5 i ^ J S w ta JS «j ra I H I © ^ c ~ £ S® 3 "ge » 2 •§ « "5 ® « ^ © <5 ^ ® ^ ® jjj c § ~ o. fluorización del agua y salud dental. © £ ® <j ^ e¡i -o ™ -J. ^ § ~ ü . Para cada categoría se explica el enfoque del contenido o enfermedad. así como control de enfermedades infecciosas. la alta presión arterial. apoplejías y otras enfermedades cardiovasculares.

los que hacen las políticas. £ £ s 3e » ~ o sr psM1 e 3 3 n O -i S. a •S3 O K -J . 2 O I O 5. comunidades e instituciones Hospitales. profesionales de la salud y de la educación y otros que influyen Medios de la educación para la salud Programas federales. « C 8A <v o Q. profesionales de la salud y de la educación y otros que influyen Individuos. oÇA (a3>i Cuadro 2 . cardiopatia coronaria Trastornos: infarto al miocardio. control de peso. « 7 O CA m CA CA V) pi (S 3ca 33 o s . 5. clínicas. 3. a. recomendación para reducirlos como dejar de fumar y programas de control de peso Descubrimiento temprano de la enfermedad: revisión para descubrir la enfermedad en forma temprana. ejercicio. diabetes. y facilitar la rehabilitación gs ri 5. paro cardiaco Población objetivo Individuos. 8 » o 'S¥ C/Î — o an & S. ^ s r s rn .a ? | & C O' (i o » . apoplejía. S S. O. centros de rehabilitación Actividades de salud pública Actividades para el bienestar: educación dirigida hacia la mejora de la conducta personal de la salud Reducción del factor de riesgo: revisión de los factores de riesgo. cumplir con el resumen médico: tomar los medicamentos. r. s 2 O CA 3 CA gc m (1 » w^ "> £> ^ C O £S-. lo que hacen las políticas. los que hacen las políticas.X. y otros que influyen Individuos. detener la enfermedad. ^ & a3 5S 8D.O ¡a« £TQ ^ O 5' ?3 S" -.O 3 » << > < CA O ^ 2g" ^ »c „û:ff»3^ E. promover.2 3 « S S C _ " DO rt »-•• Û5 s . Q. poder hacer frente y ajustes. alta presión arterial Enfermedades: alta presión arterial. r 2ri. o.On» O« o. estatales y locales. fumar.i . acudir a las citas Cumplimiento y rehabilitación: educación para mejorar el cumplimiento. 3R' 0 n xi ps S 3 w CL nA S S I C o ü 3 « e pCA 2. alcohol y drogas Factores de riesgo: conducta tipo A.g . sector privado Programas federales. profesionales de la salud y de la educación. O 3 Í-. profesionales de la salud y de la educación y otros que influyen Individuos.2 Conceptualización del papel de la educación para la salud en la promoción de la salud y prevención de enfermedades con referencia a la salud cardiovascular Promoción de la salud Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Propósito Promover estilos de vida que mantengan y mejoren el bienestar Prevenir problemas de la salud antes de que se presenten Descubrir enfermedades en una etapa temprana..O« a a* O 3 O. n S a g.S.. clínicas Hospitales.a s-S a 3 o 13 3 ° O O O. escuelas públicas. comunidades. S ^ ^ g . ^o M 3. escuelas públicas. 1 | ff — S~ ™ »-t t O 33 » 0o2.o ^ r g S S T • P- w. w a. tensión. 2»T tliï S 3 p 8 .s> ?r s. modificar su gravedad y alcance Limitar la incapacidad. minimizar las complicaciones y facilitar la rehabilitación Contenido de la salud Temas: nutrición. los que hacen las políticas. fumar. clínicas. estatales y locales. R" mm O ° to — S < .

Cualquiera que sea la definición aceptada de la educación para la salud. es demasiado pronto en esta obra analizar estos temas en particular. patrocinen las actividades de promoción de la salud y de prevención de las actividades. como muchas de las otras profesiones en formación. el desembolso total por el gobierno federal para la prevención. que en realidad es punto académico —¿a quién le interesa cómo se define específicamente en tanto los que la practican sepan lo que es?— hasta que se consideran las ramificaciones políticas. es de gran significancia que sea promovida en los lugares de importancia de tal manera que esta educación (y llamada educación para la salud. Por ejemplo. en documentos tales como Healthy People (USDHEW. Los mejores programas de educación para la salud existen en comunidades que brindan un fuerte apoyo a la misma. 1979). La educación para la salud.48 Puntos iniciales A pesar de la gran necesidad de actividades para la promoción de la salud y de prevención de enfermedades. actitudes y habilidades). Es natural que cuanto mejor se represente y promueva la profesión por sí misma. los esfuerzos por definir y elevar la profesión son de importacia extrema. y el lector quizá desee tenerlos en mente al continuar. Existe como profesión porque es valorada por la sociedad y apoyada por instituciones sociales como escuelas y hospitales. y 2) si debería o no haber credenciales para el nivel de admisión de los educadores de la salud. incluyendo las escuelas. podría excluirse a ella misma de algunos de los trabajos más interesantes e importantes. En consecuencia. no puede satisfacer sus promesas. por ejemplo. En todos los medios esta educación existe principalmente como un producto de la importancia percibida para la salud pública. al tratar de ser todas las cosas para toda la gente. en su esfuerzo por legitimizar y mejorar. Los programas de dicha educación en las escuelas. no alguna otra cosa) sea incorporada en la legislación. Los líderes en salud pública buscan más y más que la industria y los grupos de la comunidad. Dos de esas controversias son: 1) el alcance hasta el cual los programas de la educación para la salud deben ser responsables por demostrar no sólo los cambios en los resultados intermedios (conocimientos. está el problema de definir la educación para la salud. se estima en una cantidad menor al dos por ciento de los gastos federales para la salud (Scheffler. sino también cambios en la conducta de la salud. Cuando estos documentos piden algo más decididamente amplio que la educación para la salud.) en la curricula para la educación en las escuelas públicas y en guías para los cuidados de pacientes y salud ocupacional. ha generado su parte de controversias y asuntos no resueltos. Hay otros asuntos tratados en este capítulo sobre los cuales una mayor explicación puede ser útil en este momento. la . guías y documentos gubernamentales y privados. Si dicha educación se define a sí misma demasiado estrecha. Primero. 1979a. existen únicamente porque la sociedad pide educación para la salud de sus jóvenes. más importante será la manera como sea percibida por el público y los representantes de éste y por las instituciones. es algo crítico para el adelanto de la profesión que la educación para la salud esté de manera específica incorporada en la legislación que establece las organizaciones de mantenimiento de la salud. Si se define a sí misma demasiado amplia. arriesga la crítica de que. Sin embargo. de la cual la educación para la salud es tan sólo una pequeña parte. los mandatos. COMENTARIOS La educación para la salud debe ser considerada en un contexto social. solicitudes de propuestas.

Los educadores y los psicólogos comparten su profundo interés en el aprendizaje individual. Healthy People no sólo es una declaración de las necesidades y metas de la salud. técnicas y métodos creados por los psicólogos han encontrado su mayor aplicación en los medios y situaciones educacionales. No obstante. debe hacerse notar que las ciencias de la conducta están relacionadas inexplicablemente a la educación y viceversa. educación y salud pública. Mucho de esto debe aprenderse en el desempeño del trabajo. pero como un asunto de práctica del método de escopeta (¡preparen! ¡apunten! ¡fuego!) para resolver los problemas de la salud en Estados Unidos es obsoleto. en este capítulo se subraya el papel de la educación para la salud en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. De manera particular. Otras ciencias de la conducta. y los métodos pueden ser las únicas que obtengan financiamiento y sean apoyadas.Educación para la salud 49 promoció n de la salud y la prevención de enfermedades por ejemplo. están más interesadas en aprender desde una perspectiva cultural o social en preferencia a una individual. Por un lado la planeación. los datos asentados (pero con una necesidad constante de . comparten esta perspectiva. La definición de la educación para la salud propuesta por la profesión sirve para definir sus áreas de interés y delimitar el alcance de sus actividades. pocos practicantes de educadores para la salud reciben una capacitación formal adecuada en todas las cinco áreas de responsabilidad. Por el otro. Muchas de las ideas. 1980) y practicado por los educadores para la salud en el campo. es una manera de pensar sobre la salud pública. Las metas han sido fijadas. particularmente aquellos interesados en cómo ocurre el aprendizaje o cómo puede hacer que ocurra en medios naturales. actualmente no existe ninguna institución de enseñanza superior que pueda proclamar que proporciona capacitación tan amplia. en el futuro los problemas de alta prioridad. ningún curriculum es idóneo para la labor de preparar a los estudiantes de manera completa y adecuada a las numerosas funciones que desempeñarán y las miles de habilidades que necesitarán para poder dominar su desempeño. programas de evalución y proporcionar seis servicios directos diferentes son la responsabilidad de los educadores para la salud descritas en las publicaciones actuales sobre el detalle del papel de los educadores para la salud (National Center. por ejemplo. las poblaciones objetivo. En cuarto lugar. (Centro Nacional. refleja tanto el estado del arte así como algunas ilusiones por nuestra parte. el papel de dicha educación está más claro porque se ha definido a sí mismo en relación con estos conceptos más amplios. Sin embargo. Lo que une los intereses y contribuciones de las ciencias de la conducta y la educación para la salud es la perspectiva basada en la población proporcionada por la salud pública. ha habido un tremendo despertar del interés en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Si se logran o no las metas de Healthy People o son aún consideradas seriamente como un asunto de política pública está por verse. El tercer punto en nuestros comentarios sobre los fundamentos de la educación para la salud tal vez no fuimos claros respecto a la naturaleza de la superposición de las categorías de ciencias de la conducta. ejecución. 1980). los educadores. la descripción de los autores de las cinco responsabilidades principales que constituyen la práctica de la educación para la salud. Según nuestro conocimiento. administración. la razón fundamental descrita. existen programas profesionales de preparación que están revisando sus curricula para proporcionar tal capacitación. en especial aquello relacionado con el establecimiento de prioridades y enfoque de intervención. Con la publicación de Healthy People (Gente sana) y documentos relacionados. a menos que el novicio se sienta intimidado por todo lo que hay que aprender. la sociología y la antropología. En segundo lugar.

La práctica de la educación para la salud puede ser separada en cinco responsabilidades principales interrelacionadas: planeación del programa. . Tendrán que revisar sus documentos de planeación y revisar su curriculum además de crear sus habilidades de práctica. Se ha hecho un gran número de trabajos excelentes que permita establecer prioridades de acción y para identificar métodos útiles. La elección de los autores para ser usada en este texto es la definición propuesta por Green y col. los educadores de la salud tendrán que competir por los recursos escasos. Existe porque se percibe que es importante para la salud pública. SOPHE) y la Asociación Estadounidense para la Salud Escolar (American School Health Association. Como siempre. AAHE). la Sociedad para la Educación para la Salud Pública (Society for Public Health Education.50 Puntos iniciales revisión y ponerse al día). Las agencias gubernamentales como la Office of Disease Prevention and Health Promotion (Oficina de prevención de enfermedades y promoción de la salud) y la Bureau of Disease Prevention and Education (Oficina de prevención de enfermedades y educación) y organizaciones del sector privado como el Center for Health Education (Centro para la educación de la salud) están funcionando y desempeñando parte muy importante. Las publicaciones en los periódicos sobre dicha educación reflejan una sofisticación creciente en términos tanto de práctica como de investigación. educación y salud pública. La preparación profesional de programas en la educación para la salud parecen estar fuertes y creciendo. ASHA). ejecución del programa. Todo esto indica que la educación para la salud está sana y es vital y preparada para enfrentar los retos del presente y del futuro. proporcionar servicios directos de educación para la salud. La educación para la salud tiene funciones únicas e importantes en la promoción de la salud y en las actividades de prevención de enfermedades. pero ahora es un momento especial y emocionante para ser un educador de la salud. sobre todo.: "La educación para la salud es cualquier combinación de experiencias de aprendizaje diseñadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la conducta que conducen a la salud". Las organizaciones profesionales bien establecidas como la Asociación para la Mejora de la Educación para la Salud (Association for the Advancement of Health Education. documentar mejor sus éxitos y. y manifestadas las acciones recomendadas. hay infinidad de retos difíciles en el futuro para los educadores de la salud. Resumen La educación para la salud es un proceso general que es practicado por muchos tipos de profesionales en muchos medios distintos. han promovido la causa de la educación para la salud en años recientes. Al aceptar los retos. Los principales fundamentos de la educación para la salud son las ciencias de la conducta. capacitar aún con más eficacia a sus estudiantes. Cómo prosperará la educación para la salud en las próximas décadas. administración del programa y evaluación del mismo. tanto en términos de contribuciones a la salud de la gente y en términos de adelantos de la profesión depende en qué tan hábiles sean los que la practican para hacer manifiestas las mejoras en la conducta y en la salud debido a sus esfuerzos. Esta educación no es una entidad independiente de la estructura social. todo lo cual presenta retos emocionantes para la salud y los profesionales de la educación. Tiene diversas definiciones.

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para la comunidad o la nación como un todo. modernas. y debe mantenerse en niveles adecuados. Así. los cuidados médicos hacen una contribución. Sin embargo. . Por lo tanto. programas de ayuda para ingresos y los empeños similares con frecuencia merecen una alta prioridad. puede identificarse como la causa predominante. los esfuerzos para mejorar las oportunidades de trabajo. parecen estar fuera del alcance de la tecnología actual en términos de tratamiento o prevención y necesitan de esfuerzos de investigación intensivos. como todos los buenos profesionales. es sólo una de las diversas actividades que pueden proteger o realzar la salud. El potencial que la educación para la salud permite aliviar los problemas de la misma aún permanece sin que se aproveche en gran parte. para la salud. Los problemas diferentes necesitan de estrategias o combinaciones de estrategias distintas. La promulgación de leyes y reglamentos sobre la contaminación con frecuencia es la mejor manera para restablecer la calidad del aire o del agua potable. para la salud. Algunos problemas. un trabajo satisfactorio y un estándar de vida decente también están muy relacionados con la salud. El descuido en la conducta de la salud. aún cuando a veces sobreestimada. o como una contribución principal a la causa de muchas amenazas serias. sin embargo. dicha educación debe considerarse dentro del contexto del total de los recursos disponibles para la protección y promoción de la salud.PARTE II Determinantes de la salud El uso de la educación para la salud como un medio para mejorar la conducta de la salud es la preocupación predominante del educador para la salud. los educadores para la salud deben hacer juicios exactos en cuanto a lo que sus servicios pueden o no hacer. como muchos tipos de cáncer.

CAPITULO TRES Determinantes ambientales de la salud El ambiente y la salud Tendencias en cuanto a mortalidad Comparaciones de cruce cultural Morbilidad y mortalidad en relación con factores específicos Ambiente social Condiciones socioeconómicas Raza y origen étnico Educación Sexo Un ejemplo: cardiopatía coronaria Otras variables sociales Un ejemplo: la guerra Ambiente físico Cáncer Lesiones Función del educador para la salud Resumen Bibliografía .

Healthy People. cáncer y lesiones. con una predisposición genética que explica únicamente algo de la propensión a la susceptibilidad. y factores que contribuyen de manera específica en la mortalidad y morbilidad. la mayor parte de las preocupaciones sobre la salud son en mayor o menor grado ambientales. que sirven de ejemplos de problemas de la salud inducidos por éste. personal. La prueba del impacto del medio social y físico se proporcionan en la literatura sobre enfermedades cardiovasculares. La importancia del microambiente en cuanto a la conducta de la salud. En este capítulo nuestro interés principal reside en los factores del ambiente que están relacionados con la salud y los problemas de ésta. constituyendo la familia parte importante del medio socioeconómico. 1976).110 Determinantes de la salud Los riesgos para tener una buena salud se presentan en distintas formas. —Vicki Kalmer. A causa de que los riesgos funcionan frecuentemente en concierto para producir una enfermedad en particular. Otras son el resultado de la conducta individual. El papel del educador para la salud en esta área de influencias macroambientales sobre la salud se explica de manera breve a continuación. comparaciones de cruces culturales. cada problema de la salud es un producto de los factores ambientales que interactúan con los factores genéticos. EI 31 . como la enfermedad Tay Sachs y la anemia de células falciformes han sido identificadas. y controlar el riesgo rara vez es asunto sencillo. El apoyo para la opinión de los autores de que un ambiente sano es una condición previa principal para una población sana se toma de tres áreas: tendencias en la mortalidad. Además están aquellas que se originan por el ambiente en el que los individuos se encuentran. Se iniciará con una explicación general de la relación entre el ambiente y la salud. se han separado los factores macroambientales en dos categorías: 1) el ambiente social y 2) el ambiente físico. El macroambiente que es el tema principal de este capítulo. la acción sinergética puede multiplicar el riesgo de manera enorme. Algunos problemas genéticos de la salud principalmente. sin embargo. Esta área extensa de los determinantes ambientales de la salud se divide por lo general en dos categorías principales: el microambiente y el macroambiente (Higginson y Muiré. Las influencias ambientales sobre la salud incluyen el medio físico y las condiciones socioeconómicas. incluye aquellas influencias sobre la salud en las cuales el individuo tiene poco control personal inmediato. 1979 v En un sentido amplio. Algunas son biológicas y muchas de ellas son heredadas.Por ser conveniente. El microambiente incluye aquellos factores sobre los cuales los individuos tienen una cantidad relativamente grande de control personal e incluye la mayor parte de las conductas de la salud personales. se explica en el capítulo cinco.

muy bien se podría hacer acerbas críticas sobre su desempeño. Se han convertido en administradores de los recursos de la Tierra. • La proliferación de automóviles conducidos de manera veloz. Russell Train. aún en el mundo desarrollado. y la contaminación del aire por subproductos de la quema de combustibles fósiles. Además. Por ejemplo. cigarrillos olvidados. director anterior de la Environmental Protection Agency. y la provisión de alimentos es adecuada y segura. donde vive gran parte de la población humana mundial. como el cáncer. pero está sometida al ataque constante de los urbanizadores y la creciente población humana. Somos mucho más dependientes de la Tierra para su propia supervivencia que la Tierra también depende de ellos para su supervivencia. lo poco que queda de los espacios salvajes todavía existe desde Alaska hasta el Amazonas. suicidios y otros problemas sociales y de la salud. comenta: H o y en día nos vemos atormentados con enfermedades crónicas que están aumentando y que expertos en la salud opinan que son causadas de manera importante por factores ambientales donde trabajamos o vivimos. Es indignante. dietas o estilos de . minas y otras pruebas de la irresponsabilidad humana. contribuyen de manera importante en enfermedades inducidas por el ambiente. • El desempleo desenfrenado y la falta de franquicias culturales contribuyen al crimen. que nada de esto sea cierto para el mundo menos desarrollado (la mayor parte de Africa. Es triste que en Estados Unidos quizá ya no quede ninguna agua corriente que no contenga contaminación producida por el hombre como los pesticidas. y muchos otros peligros físicos contribuyen a lesiones y muertes de miles de norteamericanos cada año. Afortunadamente. la radiación y la basura. en Estados Unidos: • La contaminación del agua potable causada por productos químicos tóxicos e indicios de metales. determina no solamente la salud de la Tierra sino también la salud de la población humana. Queda ya muy poca selva para cobijar a las muchas y maravillosas criaturas naturales de ella. la sanidad está sumamente adelantada. se han hecho grandes esfuerzos para limpiar el aire y el agua.Determinantes ambientales de la salud 57 El ambiente y la salud Casi toda área geográfica sobre la superficie de la Tierra está poblada por seres humanos. los humanos. El grado en el cual sean administradores sabios e inteligentes. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que la salud humana y la longevidad se determina en gran parte por lo saludable del ambiente en que se vive. Si se evaluara el efecto de la administración a la fecha. el ambiente social y físico socaba en lugar de nutrir la salud humana. no dominan la Tierra tanto como se pide prestado espacio sobre su superficie. • Cada año miles de trabajadores están expuestos a cientos de productos químicos de los que no se conoce o no se han hecho pruebas sobre su toxicidad y cantidades crecientes de productos químicos que se sabe son peligrosos para la salud humana. en esta América rica y desarrollada industrialmente. Asia y América Latina). y son responsables de la administración de su uso o su mal uso. los fertilizantes. La superficie de la Tierra está marcada por tiraderos de basura. Pero. armas de fuego de mano. enfermedades mentales. nuestros hábitos.

Brenner (1976. con frecuencia sobrepasan la influencia de la conducta personal. El medio físico no puede ser ni destruido ni consumido. desastres naturales. agua y alimentos. La batalla contra las enfermedades debe ser una lucha siempre en aumento. los desperdicios son arrojados al ambiente para ser consumidos de forma inadvertida o para ser respirados por las personas. el grado de prejuicios raciales. . y más negro veremos el panorama. salud. Aun cuando las influencias y la conducta de la salud personal están relacionadas de manera inextricable. La naturaleza misma de la civilización humana. sino en nuestras calles. Naturalmente. Un cambio así. El ambiente social. raza. Es interesante notar que este ambiente social es creado precisamente por el hombre mismo con el fin de dominar mejor los problemas físicos ambientales. requerirá un nuevo examen investigador o una revisión radical de nuestro entendimiento popular de. entonces la protección del ambiente debe convertirse en el ingrediente más importante en cualquier programa nacional de salud. en nuestro aire y agua. económico y cultural. Si las enfermedades ambientales se están convirtiendo en "la enfermedad del siglo". guerras. hogares y lugares de trabajo. clase socioeconómica y ocupación. el racismo. Entre otras cosas. está envuelta en esta concepción del ambiente social. Su impacto sobre la salud de la población es tremenda y tiene un potencial correspondiente para mejorar o trastornar la salud humana.110 Determinantes de la salud vida. como parece ser. se advierte de manera notable. y 4) la calidad del aire. cantidad y distribución de servicios de la salud. los factores ambientales sociales y físicos en muchos casos tienen más injerencia en el estado de la salud que las conductas de la salud personales. las circunstancias ambientales totalmente más allá del control de los individuos. en la salud. pág. 1). igualdad y demás. naturaleza. en nuestros alimentos y productos. 3) el advenimiento de guerra o de desastres naturales. considerado de manera amplia para incluir el clima político. (Willgoose. es una preocupación crucial. epidemias enfermedades ocupacionales y otras condiciones y sucesos del ambiente son determinantes poderosos de la salud humana. Así como es importante la conducta del individuo en muchas áreas de la salud. las medidas socioeconómicas reflejan la distribución de la riqueza y del poder en la sociedad. incluyendo el interés relativo sobre la educación. Las fuerzas sociopolíticas tienen un impacto sobre todas las otras categorías de factores ambientales mencionados con anterioridad. pág. sexismo. sexo. 2) hace notan ha habido un cambio importante para aquellas fuentes de tensión humana que provienen del ambiente físico de aquellas que provienen del ambiente social. y el tipo. no sólo en los hospitales o consultorios de los doctores. de contaminantes y otros agentes en el ambiente. porque durante el proceso. se refiere al impacto de: 1) la nacionalidad. y el enfoque público hacia el cuidado de la salud y las enfermedades. . arte. hacia lo importante. El resultado de un reacomodo masivo es la contaminación. industria. otros animales y plantas. en nuestros hábitos y estilos de vida. las influencias ambientales sobre la salud no están bajo el control directo o inmediato de los individuos. Cuanto más sofisticados y sensitivos sean nuestros dispositivos de monitoreo mayores serán los datos que acumulamos sobre los efectos. Que el ambiente del mundo tiene problemas serios. 2) el estado de la economía nacional y mundial. La población humana continúa con su crecimiento inexorable a pesar de cierta . lugar geográfico. el interés relativo de la economía sobre la producción de armas o de artículos para el consumidor. puede volver a acomodarse y cambiarse. guerra. Las depresiones económicas. Desafortunadamente. 1979.

Muchas guerras rugen sobre la Tierra. no es inevitable. se debe continuar perfeccionando los métodos mediante la educación porque queda poco entre la mejoría y la caída. El reto específico para los educadores es crear el conocimiento entre los estudiantes y colegas. Las instituciones sociales se están deteriorando bajo el peso de una industrialización rápida (Toffler. el tema de la OMS y la World Health Assembly (Gunaratne. en el proceso. Como sucede con frecuencia. el novelista e historiador inglés. Lo que retarda un mayor adelanto es: 1) la mala distribución de la riqueza y 2) la falta de un compromiso suficiente en cuanto a recursos para el control del ambiente y los esfuerzos de la salud pública. "La salud para todos en el año 2000". el trabajo diario de los educadores es menos espectacular y más tedioso que las ideas revolucionarias de estimular el trabajo en primer lugar. La educación en general y la educación para la salud en particular juegan papeles importantes en el proceso de alentar políticas y programas para mejorar las condiciones de vida ambientales. Sólo los ciudadanos bien educados y socialmente activos pueden asegurar un avance continuado contra las enfermedades y la muerte prematura y hacia la salud y bienestar para toda la gente. Por ejemplo. en 1920 señaló que "la historia humana se hace más y más una carrera entre la educación y la catástrofe". al de enfermedades crónicas que se presentan más tarde en la vida. reducir la contaminación. contaminando el aire. Muchos críticos opinan que estos problemas se perpetúan en lugar de ser aliviados por los programas sociales. Muchos programas se han establecido en todas partes del mundo para mejorar las condiciones sanitarias. sobre todo en lactantes y en niños pequeños (aun cuando todavía existen en proporciones alarmantes). Es una meta que puede guiar las deliberaciones diarias. promover pensamientos críticos y enseñar tomas de decisiones críticas y un desarrollo de las habilidades en tanto se fomentan los sentimientos inherentes de la propia valía. aumentar la producción de alimentos y mejorar. Los sucesos de este siglo le dan la razón. hay razón para estar optimistas. el educador debe crear su propia comprensión de la influencia del medio social y físico en la salud. la vida de las personas. La perspectiva de lo que constituye la influencia ambiental sobre la salud es bastante extensa. de los desperdicios. de otras formas. el medio físico es devastado. Los recursos naturales de la Tierra son explotados extensamente y. de manera indiscriminada. el agua y la tierra. deshaciéndose. No obstante. G. Hay mejoras definitivas en la salud humana por cambios en las condiciones ambientales de las vidas de las personas logrados por las innovaciones en la salud pública y aumentos en el ingreso per cápita Para todos los problemas actuales del ambiente. Wells. hacer más lento el crecimiento demográfico. Con el fin de hacer esto. Ninguna otra profesión asume la labor de crear conciencia. 1970). existe una pobreza estremecedora y una desigualdad económica. En las siguientes páginas se explicarán algunos de los argumentos que ligan el ambiente con la salud y los problemas de esta última. Para la asombrosa acumulación de riqueza.Determinantes ambientales de la salud 59 moderación en las tasas de crecimiento. políticos y económicos. H. el promedio de la esperanza de vida para la población mundial total está aumentando en general y el patrón de las causas de muerte está cambiando de forma gradual del de las enfermedades contagiosas. Hay muchas indicaciones de que muchos de estos programas son benéficos en extremo. los índices del estado de salud indican mejoría en la salud de la población mundial. Pero si hasta la fecha se ha fracasado en estimular lo suficiente a las sociedades equitativas y ambientes saludables de manera satisfactoria. 1980). y alentar pensamientos creativos y acciones colectivas. consistiendo . de la naturaleza y la importancia de los problemas ambientales.

3-1.C. La figura 3-1 presenta la esperanza de vida promedio al nacer. Department of Commerce. Department of Commerce. Por el momento se pasará por alto la raza y se dirigirá al contraste entre la esperanza de vida para la población total en 1979 y en 1900. D. por raza. durante dos periodos de tiempo en los Estados Unidos de Norteamérica. Statistical Abstract of the United States. indican una mayor influencia ambiental en la salud. la segunda es el cambio correspondiente en el patrón de las causas de mortalidad desde 1900. por raza. Primero. sexo. U. geografía y condición socioeconómica son prueba irrefutable del impacto ambiental en la salud. Esperanza de vida al nacer. U. los estudios de mortalidad y morbilidad al respecto de los factores específicos como ocupación. para 1979. 1980. Las pruebas de que los factores ambientales juegan un papel principal en la determinación de las condiciones de la salud se han estado acumulando en tres renglones de la investigación epidemiológica. Bureau of the Census. las tendencias de mortalidad a través del tiempo. Washington. las comparaciones de cruce cultural de la morbilidad y la mortalidad sugieren la importancia de las consideraciones del ambiente. La primera de ellas es el aumento en la esperanza de vida desde 1900. 1966. Washington.C.. Tendencias en cuanto a mortalidad Dos tendencias principales en la mortalidad de la población de los Estados Unidos de Norteamérica indican la influencia que tiene el ambiente en la salud. En tercer término.S. La esperanza de vida es una medida general excelente de las condiciones de salud de una población. Statistical Abstract of the United States. (Fuentes: para 1900-1902. En 1979 la esperanza de vida para el Fig.S. D..) . Bureau of the Census. En segundo lugar. 1900-1902 y 1979 (Estados Unidos).110 Determinantes de la salud tanto de dimensiones sociales y físicas.

U. en la esperanza de vida. Al final del siglo. los hechos indican que las mejoras en las condiciones socioeconómicas como educación. De acuerdo con Powles(1974). D. Esta misma combinación de mejoras del ambiente así como innovaciones en la salud pública ocasionó la disminución en las tasas de mortalidad brutas mundiales de 24 por 1 000 personas en 1947 a 12 por 1 000 personas en 1982. U. en tanto que en la actualidad dichas enfermedades prácticamente han sido eliminadas como causas de muerte. Departament of Commerce and Labor. 1906. U. en 1900 era de tan sólo 47. nutrición.. para 1979. La segunda tendencia en la mortalidad al correr del tiempo es el cambio en las principales causas de muerte. xx. contribuyeron a esta tendencia. La mayor parte de las autoridades atribuyen este cambio tan espectacular. vivienda.S. a factores ambientales. La figura 3-2 compara las tasas de mortalidad para las diez causas principales de muerte en Estados Unidos en 1900 y 1979. las causas principales de muerte eran en su mayor parte enfermedades infecciosas como neumonía. Bureau of the Census. (Fuentes: para 1900. National Center for Health Statistics. Census Office.) . 1980. los adelantos en salud pública y en los cuidados médicos. p. Department for Health and Human Services. 3-2.Determinantes ambientales de la salud 61 estadounidense promedio era de casi 74 años. como porcentaje de todas las muertes (Estados Unidos). y el uso de antibióticos para la curación.S. como las inmunizaciones para la prevención ampliamente difundidas.3% = Total Fig. Las 10 causas principales de muerte en 1900 y 1979. tuberculosis y difteria. Además.C.S. Mortality Statistics. Washington. condiciones sanitarias y de trabajo se combinaron para lograr reducciones en la mortalidad y aumentos en la esperanza de vida. 1900-1904. Los datos indican 1900 20% 10% 1979 o 10% 20% 30% \ 40% 86.3 años.

La esperanza de vida al nacer en las regiones en vías de desarrollo (pobres) y las desarrolladas (ricas) de 1950 a 1980 se presentan en el cuadro 3-1. Por lo tanto. se encuentran concordancias asombrosas entre los países con el mismo nivel de desarrollo. En tanto que en los países menos desarrollados y más pobres en Africa. aun cuando burda. Japón y Estados Unidos. no es tan exacto porque no toma en consideración la distribución de los ingresos dentro del país. una mala nutrición y poca educación . los dichos cambios en las estadísticas de población como los que se observan en la figura 3-2 deben atribuirse a factores ambientales. Africa y Asia del Sur son las regiones más pobres en el mundo y dichas esperanzas son las más cortas en estas regiones. es una medida útil. Comparaciones de cruce cultural Por lo general los países se agrupan de acuerdo con su desarrollo económico e industrial. se comparten patrones similares de un esperanza de vida relativamente corta y altas tasas de mortalidad (especialmente en lactantes). Los países pobres. El ingreso per cápita es una manera común y conveniente para medir el desarrollo. El ingreso per capita es la cantidad promedio de ingresos por persona. Powles (1974) además arguye que la tasa reducida de mortalidad debida a las enfermedades contagiosas se debe más a factores mejorados en el ambiente que a medidas preventivas y curativas. La explicación es el reverso de la ofrecida por los aumentos en las esperanzas de vida y los cambios que ocasionan la muerte en Estados Unidos. La mayor parte de las autoridades atribuyen los cambios espectaculares en las causas de la muerte en un periodo relativamente corto a factores ambientales como los ya mencionados. Con excepciones menores. con bajos niveles de industria se catalogan como en vías de desarrollo o subdesarrollados. por lo tanto. Un ingreso per cápita bajo. es desalentador notar la íntima relación del desarrollo con las esperanzas de vida. Los países ricos son en gran parte industrializados y se considera que son desarrollados. Es por esto que se ve un cambio principal e importante de las enfermedades infecciosas a las crónicas como causas de muerte en un periodo tan sólo de unas cuatro generaciones. computado al dividir el producto nacional bruto (PNB) del país por el número de personas. Mientras que ha habido mejoras con el tiempo en ambas regiones. tienen un efecto negativo severo sobre los estados de la salud. la falta de agua limpia. enfermedades vasculares cerebrales y la diabetes eran las principales causantes de la muerte y que los accidentes contribuían de manera importante. para medir el bienestar material dentro de un país Cuando se compara la esperanza de vida y los patrones de morbilidad de los diferentes países. En los países en vías de desarrollo las condiciones del ambiente continúan siendo pobres y. En general.110 Determinantes de la salud que en 1979 las enfermedades crónicas como enfermedades cardiovasculares. malas condiciones sanitarias. estas tendencias principales favorecen la conclusión de que el estado de la salud es con mucho un producto de las influencias ambientales generales y que estas influencias son diferentes hoy en día de lo que fueron al principio del siglo. la esperanza de vida es similar en los países de Europa Occidental. A causa de que las adaptaciones genéticas requieren de generaciones numerosas para manifestarse en grandes cantidades de la población. cáncer. cuando las mejoras en las condiciones ambientales han sido la causa. Sin embargo.

pronto empiezan a tomar las características de morbilidad y mortalidad de las naciones más desarrolladas.4 53. Mahler (1980) ha presentado pruebas de una correlación íntima entre el nivel de desarrollo económico del país y el nivel de la salud. En las últimas dos décadas esta gente que alguna vez fue nómada.6 50. que disfrutan de un ambiente más protegido. Otra comparación de cruce cultural es aleccionadora.3 49.Determinantes ambientales de la salud 63 C u a d r o 3 . Las comparaciones de cruce cultural de causas de muerte demuestran la misma situación. las esperanzas de vida son de manera sorprendente similares a las de las poblaciones en los países ricos en el occidente (Banco Mundial. contribuyen a las condiciones de mala salud en los países en vías de desarrollo.U.6 69.5 39. Antes que el petróleo hiciera rico a los de Kuwait.5 37. Es irónico que los países pobres tengan patrones de mortalidad y morbilidad muy similares a los de Estados Unidos hace cien años. Las causas principales de muerte en los países pobres en Africa y en Asia son las enfermedades infecciosas y parasitarias.9 51.2 50.2 46.7 39. En 1900 (47. encabezando la lista las enfermedades cardiovasculares. Esperanza de vida al nacer en algunas de las áreas principales del mundo (en años) Regiones 1950-55 1955-60 1960-65 1965-70 1970-75 1975-80 Regiones en vías de desarrollo Africa América Latina Asia Oriental Asia del Sur 42. Demographic Estímales and Projections for the World.2 63. no todas las personas en estos países son pobres y entre las clases adineradas.1 48.0 47.1 52. cáncer. antes que la industrialización y el desarrollo alteraran las condiciones ambientales de la vida.7 42. 1980). Los patrones prevalecientes en el mundo muestran que la gente más pobre en los países menos desarrollados mueren por enfermedades infecciosas inducidas por el ambiente en edades tempranas.5 Total mundial Fuente: Naciones Unidas. mueren de enfermedades crónicas a edades mucho más avanzadas (Banco Mundial. 1981.4 56. Los patrones de esperanzas de vida y causas de muerte en los países en vías de desarrollo imitan de manera aproximada los patrones en Estados Unidos al comienzo del siglo. diseminadas por falta de condiciones sanitarias y exacerbadas por una mala nutrición.5 67.3 años en la figura 3-1). sus patrones de enfermedades reflejaron sus problemas como los de cualquier otra ciudad norteamericana. sin considerar su nacionalidad.3 71. Kúwait es uno de estos casos.1 48. Por supuesto. sus patrones de enfermedades reflejaban los de cualquier país pobre.5 61.2 45. Por ejemplo.6 Regiones desarrolladas 64.5 54. enfermedades accidentes vasculares cerebrales.7 42.6 62.5 52.5 59.3 44.3 67. Preparado por la Population División. Regions and Counlries as Assessedin 1978.8 54. en tanto que la gente más rica.3 59.2 68. la esperanza al nacer en Africa en 1975-1980 (48.0 57. se ha convertido en la gente más rica del mundo. Desde entonces.3 70.9 51.2 55.9 47.1 .8 47.Department oflnternational Economicand Social Affairs.6 años en el cuadro 3-1) fue aproximadamente igual a la esperanza de vida en los E.3 55. . Los países que se han hecho ricos casi de la noche a la mañana.2 57. 1980).9 44.

Mediante una variedad de métodos. Las cardiopatías coronarias y la guerra sirven de ejemplos de problemas de la salud provocados en gran parte por el medio social. El patrón de enfermedades es muy diferente para la gente en los países en desarrollo que para la de los países desarrollados como los Estados Unidos de Norteamérica. sexo. ingresos. por ejemplo. el del desarrollo económico.) y qué tan bien se aplican estas decisiones sobre políticas. guerra. y lugar geográfico. Los factores sociales y físicos se estudian en lo que resta de este capítulo. que predicen el estado general de la salud o de problemas específicos de ésta. . educación y procedencia étnica. Sin embargo. En las siguientes explicaciones del ambiente social se comentará de forma breve la relación entre las condiciones de la salud y la condición socioeconómica (medida sobre todo por ingresos). se examinará el cáncer y las lesiones como ejemplos de problemas de la salud ocasionados en gran parte por el ambiente físico. interactivo y colectivo de estos y otros factores sociales sobre los resultados en la salud: Los resultados de los estudios en esta área han mostrado variables sociales. y es en estos factores de los Estados Unidos de Norteamérica en los que se concentró la mayor parte de la atención en este libro. también hay diferencias en la distribución del ingreso dentro de un país. poder e ingresos se les permite a los trabajadores. los emigrantes que se cambian de un ambiente a otro por lo general adquieren los patrones de enfermedades del nuevo país en lugar de aquellos del país de origen (Keys. Los factores sociales reflejan la forma en que la sociedad está organizada. quién trabaja para quién y qué tanta autonomía. Los factores que se han investigado de manera más cuidadosa incluyen: 1) factores sociales como raza. los investigadores tratan de determinar el impacto individual. quién se casa con quién y cuántos niños tienen. y 3) factores ocupacionales como exposición a productos químicos tóxicos. composición y ocupación de la familia que son examinados por los epidemiólogos sociales para determinar su influencia sobre la salud y su asociación con la misma. 15). sexo. no genéticas ni raciales. Posteriormente. lo relacionado a los factores ocupacionales se tratan en un capítulo por separado sobre la salud ocupacional (cap. 1958). Así. en unos comentarios generales sobre la relación entre la salud y el ambiente físico.110 Determinantes de la salud Por último. que está íntimamente relacionado con las estadísticas de la salud. la prueba lograda por estudios migratorios apoya el punto de vista de que estas diferencias en cuanto a las causas de muerte y de la morbilidad son ambientales. y quiénes toman las decisiones sobre políticas a niveles locales y nacionales (sobre la salud. Tales factores sociales son raza. sexo. Es instructivo dar una mirada amplia a este grupo de factores antes de comentar las variables específicas. etc. raza. Morbilidad y mortalidad en relación con factores específicos Ya se ha mencionado un factor. discriminación. 2) factores físicos como el aire y el agua. pobreza. AMBIENTE SOCIAL La epidemiología social es el estudio de los factores sociales y su relación con problemas de la salud. como se mencionó antes.

concluyen que las diferencias en las condiciones socioeconómicas son las causantes de las diferencias en la mortalidad. los más importantes y los mejor estudiados no son necesariamente los mismos factores en todos los casos. la salud de una nación depende en alto grado de la estructura social de la sociedad. para todo fin. pág... No obstante. discriminación basada en ocupación. Otros factores más (p. p. puede demostrarse de cuatro maneras: . Las condiciones socioeconómicas son las que predicen en forma más importante los resultados de la salud. el ingreso y la raza. ahora desempeñan papeles principales en determinar las tasas sociales de la mortalidad por la forma en que distribuyen los ingresos. basándose en análisis amplios. 45) comenta: Al correr del tiempo. ej. (Otros. educación. raza o sexo. Algunos de estos factores son la causa de condiciones únicas en un periodo de nuestra vida. Fundamentalmente. y cambios de clima de larga duración. el ingreso y la ocupación personal) dividen a la sociedad en determinados estratos o clases que tienden a persistir a través del tiempo. los sistemas concebidos socialmente se han hecho más importantes que el ambiente físico para la supervivencia del individuo porque dominan la distribución y el acceso a aquellos mismos factores que ahora determinan los niveles de mortalidad. .Determinantes ambientales de la salud 65 Tenemos la creencia firme de que la sociedad tiene el poder de crear condiciones saludables o insalubres y son éstas las que se reflejan en los factores sociales que se pretenden examinar. genéticos. Las instituciones creadas por la sociedad y establecidas dentro la misma para mediar entre el individuo y el ambiente físico. alimentos. 45) describe esta relación general como sigue: Nunca se insistirá bastante en la importancia de las esperanzas de vida y la mortalidad en el ambiente creado socialmente. los sistemas socioeconómicos creados por y para la gente constituyen. Sin embargo. el sexo. Condiciones s o c i o e c o n ó m i c a s La distribución de la riqueza dentro de una sociedad es el punto central de cualquier consideración de las influencíales sobre la salud. Ratcliffe (1980. pág. . . según el lugar que ocupan en el sistema de satisfactores socioeconómicos. es su naturaleza social. inundaciones. John Ratcliffe (1980. Para las explicaciones sobre la relación del ambiente social con la salud. el advenimiento de la guerra. la guerra y la economía son dos de esos factores. La relación entre la condición socioeconómica es medida de manera más fácil por el ingreso relativo y la salud. Entre las variables mejor estudiadas están la ocupación. se ha seleccionado algunos de los factores sociales más importantes y de los que han sido mejor estudiados. el ambiente "natural" del individuo humano. el sexo y la raza) son condiciones inmutables. . Seguramente. El común denominador de estos factores. el ambiente físico aún demanda ciertos tributos a través de incidentes tales como terremotos. estos factores se distribuyen de manera diferente entre grupos e individuos. marejadas (tsunami). Kitagawa y Hauser (1973). ej. o sean las condiciones económicas. Entre los factores sociales de mayor importancia en términos del impacto de la salud están la influencia crítica de los ingresos sobre la salud y el fenómeno humano recurrente de la guerra. tecnología y empleo/subempleo. En la mayor parte de las sociedades.

1974). mortalidad. viviendas inadecuadas. es de tan sólo41 años en Angola. El aumento en los estándares de vida de la gente más pobre contribuye en mayor grado a la mejoría en las condiciones de la salud del país. pág. pero se deben citar. estudios en Estados Unidos. 1980). 1967). tienen los peores problemas de salud como lo demuestra el hecho de que presentan los índices de mortalidad infantil más altos y las esperanzas de vida más cortas en todo el mundo (Banco Mundial. Estudios específicos han observado gradientes de la clase social (ingresos) que favorecen a los ricos con respecto a los siguientes indicadores de la salud: enfermedades graves. una buena medida de la condición total de la salud de un país. depresiones y otros problemas durante épocas malas en la economía nacional y un alto desempleo como son las recesiones (Brenner. Inglaterra y Gales han demostrado que la esperanza de vida promedio es mayor para aquellas personas en las clases socioeconómicas más altas y menos para quienes están en las clases más bajas. las tasas de mortalidad para las clases más altas son menores que para las clases bajas. 1977). medidas por las tasas de mortalidad infantil y otras estadísticas. ya que estas son personas más susceptibles a las enfermedades y. la esperanza de vida al nacer. número de visitas a pacientes. Típicamente. En una revisión más amplia de la literatura sobre las condiciones socioeconómicas y la salud en Estados Unidos. adoptando las medidas de salud pública necesarias y aumentando el estándar de vida de su población. En forma concomitante. son las viviendas apiñadas. la esperanza de vida es de 60 años. un país altamente desarrollado. las condiciones de la salud empeoran durante épocas de recesión económica o de revueltas. va acompañado de las diferencias en las estadísticas de la salud dentro de ese país. Graham y Reeder (1979. aumenta su Producto Nacional Bruto (PNB) y de manera gradual la riqueza se distribuye en forma más amplia. hay pruebas de que dentro de un país. están los aumentos documentados sobre suicidios. la sociedad adquiere salud mediante un mejor acceso a los cuidados médicos. la esperanza de vida es de 73 años (Banco Mundial. En cuarto lugar. 76) llegaron a la conclusión de que "parece que se presentan de dos a tres veces más enfermedades graves entre los pobres como entre la población en general". a medida que un país se hace más desarrollado. uno de los países más pobres. y en los Estados Unidos de Norteamérica. Las mejoras en las condiciones de la salud durante el último siglo. En tercer lugar la distribución de los ingresos dentro de un país. Por ejemplo. . Estas relaciones se han mantenido en muchos estudios durante varios años (Antonovsky. Las estadísticas que miden las condiciones de la salud muestran mejoras en la salud asociadas con este aumento en el PNB. incapacidad y mortalidad infantil. la disparidad asombrosa en las tasas de mortalidad y otras medidas de salud entre los países más ricos y más pobres que demuestra la asociación de una mejor salud con una condición económica más alta. Por ejemplo. en Estados Unidos los índices de mortalidad aumentaron y las esperanzas de vida disminuyeron durante la gran depresión de los años 1930.110 Determinantes de la salud Primero. en el Ecuador. 1980). por lo tanto pueden ser mayormente beneficiados por las mejoras de las condiciones ambientales. Entre los factores que explican la mayor magnitud de los problemas entre los pobres. En segundo lugar. Por ejemplo. El mismo tipo de relación es cierta para las naciones más pobres. Menos espectaculares. un país más desarrollado. son en gran parte el resultado de mejoras en el estándar de vida de los ciudadanos más pobres dentro de un país (Powles. Las clases socioeconómicas más bajas en los países más pobres. bajos niveles de ingresos y la falta de educación.

Un ejemplo de esta susceptibilidad la ilustra Brenner (1977): Tienen un riesgo particular los trabajadores en las industrias cuyas fortunas dependen de los cambios cíclicos de la economía. sobre todo en cuanto a dieta e higiene. Los orígenes étnicos demuestran estar relacionados con varios resultados específicos de la salud. pero también las personas de la clase media que obtienen ingresos por salarios son altamente susceptibles a los cambios del ambiente económico. por ejemplo en los artículos para el hogar.Determinantes ambientales de la salud 67 Brenner arguye que la política económica nacional es la causante de la tensión social que se manifiesta en los resultados de la salud mental y física. automóviles. Sin embargo. deben tomarse en cuenta las características culturales para obtener una valoración más precisa. chinos. 1980). ropa. Al parecer el desempleo es el gran compensador económico. La figura 3-1 demuestra la diferencia en tasas de mortalidad por raza. Raza y origen étnico En Estados Unidos los ingresos están sumamente correlacionados con la raza: ingresos para los no blancos son menores que los ingresos para los blancos. El aspecto de homogenización de las comunidades estadounidenses fomentada por el crecimiento continuo y la presencia ubicua de cadenas de tiendas y franquicias refuerza la imagen que se tiene de este país. La distribución desproporcionada de la riqueza tiene mayor impacto en la salud de los pobres. También están en riesgo los trabajadores semi-capacitados o los no capacitados. Las ciudades estadounidenses tienen barrios que pueden identificarse como italianos. a su vez. con base en la literatura existente la ineludible conclusiones que el ingreso bajo o reducido no sólo es una injusticia económica sino también una grave amenaza para la salud. mexicanos y otras áreas geográficas dominadas por uno u otro grupo étnico. Los antecedentes étnicos implican homogeneidad de grupo de los hábitos de salud. Los no blancos tenían una esperanza de vida considerablemente más corta que los blancos en 1900. Esta es una circunstancia absolutamente devastadora para la mayoría de los trabajadores. Por supuesto. construcción y recreación. pero la escena en toda su amplitud es esta: la raza (no blanca contra la blanca) está relacionada con los ingresos (bajos contra altos) los que. están relacionados con la mortalidad (temprana contra tardía). siendo estos bienes y servicios cuya adquisición puede diferirse hasta que haya pasado una recesión. los no blancos con ingresos altos moderados tienden a tomar las características vitales de salud de sus iguales en ingresos. La pérdida de la autoestima y la confianza en sí mismos es inestimable y este insulto tan personal. Son los primeros en perder sus trabajos y entre los últimos de ser vueltos a contratar. Una imagen similar emerge cuando la morbilidad es comparada tomando en cuenta la raza.. . lo que demuestra el impacto de los factores sociales sobre los factores genéticos o raciales. sin considerar la clase o la ocupación. ahí persisten subgrupos culturales poderosos. . así como a religión. se puede observar en las estadísticas de morbilidad (Brenner y col. y una esperanza de vida poco mayor en 1979. por ejemplo. De manera común se ha imaginado a Estados Unidos como un crisol dentro del cual los inmigrantes que llegan son asimilados con rapidez. educación y costumbres. Sin embargo. en los italianos-estadounidenses la frecuencia de cáncer de . En forma neta.

estos subgrupos culturales tienen hábitos de salud únicos así como estadísticas de salud también únicas. La 1 La información en esta sección está basada en Healthy People: TheSurgeon General'sReporton Health Promotion and Disease Prevention del Departamento de Salud.U. D. Educación y Bienestar. Las subculturas religiosas como los adventistas del séptimo día. más cirugías y más ausencias en el trabajo y en la escuela. Esta diferencia hizo que un observador expresara que "la mujer se enferma y el hombre muere".C. cuando se compara con el promedio nacional (Phillips. 1980.U. Washington.C. los mormones y los judíos tienen fuertes características culturales. de E. intestino grueso y faringe es muy alta. mayores incapacidades.110 Determinantes de la salud vejiga urinaria. sino que la esperanza de vida para la mujer está aumentando en mayor grado que para el varón. en ese orden. Graham ^ Reeder (1979). Un examen de las causas principales de muerte en los Estados Unidos de Norteamérica revela las mismas causas tanto para la mujer como para el hombre pero en un orden algo distinto. tienen frecuencias modestas de cáncer y de enfermedades cardiovasculares (Enstrom.. Kitagawa y Hauser (1973).E. la frecuencia de cáncer y enfermedades de corazón casi es de la mitad. al parecer la mujer tiene una morbilidad más alta que éste como lo demuestra el hecho de visitar con más frecuencia al médico. y las mujeres judías tienen frecuencia más baja de cáncer cervical que las mujeres no judías. En los mormones rurales. son lacto-ovo-vegetarianos (no comen carne pero consumen productos lácteos y huevos) no fuman ni beben alcohol. Sin embargo. En la figura 3-3 se observa la esperanza de vida al nacer para el hombre y la mujer en Estados Unidos de 1930 a 1979. En efecto.U.E. los polaco-estadounidenses tienen frecuencia muy alta de cáncer de esófago y pulmones. D. Educación La educación puede ser la variable socioeconómica que está más íntimamente relacionada con la salud. Por ejemplo. éste tiene un índice de mortalidad más alto que la mujer en todas las edades. la mayoría de los adventistas del séptimo día.U 1980. Graham y Reeder manifiestan que la educación está bastante relacionada con los ingresos y son éstos los que hacen la diferencia en los estados de la salud. 1975). Sexo 1 Las estadísticas de la salud también reflejan una diferencia según el sexo. está muy correlacionada con los ingresos. que se abocan a conductas de prudencia similar en cuanto a los hábitos de la salud. y Women and Health del Departamento de Salud y Servicios Humanos de E. permanencias en el hospital más largas. De acuerdo con la menor esperanza de vida para el hombre. Lefkowitz( 1973) está en favor de la hipótesis de que las conductas relacionadas con la salud y orientadas hacia ésta son una función primaria de estilos de vida valiosos y la educación es un agente principal en el desarrollo de dichas prácticas. Washington. Como puede predecirse. 1979. . y Guerrin y Borgatta (1965) en estudios separados llegan a la conclusión de que la educación es una variable predictiva importante del estado de la salud. Las causas principales de muerte tanto para el hombre como para la mujer en 1979 fueron enfermedades cardiovasculares y cáncer. Nótese que no sólo es mayor la esperanza de vida para la mujer que para el varón durante todo el periodo. 1975)..

Las tasas de enfermedades y accidentes cardiovasculares. Fig. (Fuente: U. D. Aun cuando las causas de mortalidad para el hombre y la mujer son muy similares. El cáncer de mama es la causa principal de las muertes por cáncer en la mujer y la tasa de mortalidad por cáncer de mama continúa en aumento. Departament of Commerce. Queda por verse si las tasas de enfermedades cardiovasculares para los dos sexos se harán más similares con el papel cambiante de la mujer en la sociedad. ha disminuido considerablemente tanto en su prevalencia como en la causa de muerte durante los últimos 40 años.) •AM. 1980. aun cuando son la causa principal de la muerte tanto para hombres como para mujeres. Statistical Abstract of the United States. además de enfermedades vasculares cerebrales. Las enfermedades cardiovasculares.S. que una vez fue el segundo cáncer que más prevalecía en la mujer. En contraste con esta tendencia positiva en las tasas de cáncer de cuello.. es más prevaleciente entre éstos. en tanto que las tasas de mortalidad por cáncer han continuado en aumento. Bureau of the Census. Washington. han prevalecido menos que los problemas paralelos en la mujer. ha habido una tendencia negativa en las tasas de cáncer de pulmón en la mujer.« m la imßsam SäitÜfei tKA U^S~ANOBL ARArtfl» . Los problemas físicos únicos del hombre como cáncer testicular o de la próstata. estas dos invertidas en el orden en cuanto a la mujer. ha habido un aumento en las mujeres que fuman cigarrillos. De manera concomitante con el éxito del movimiento de liberación femenino que se inició a poco después de la Segunda Guerra Mundial. la naturaleza de la morbilidad para los dos sexos son algo diferentes. la tasa de muerte por cáncer del pulmón en la mujer ha aumentado de manera espectacular y excederá a la tasa de muerte por cáncer de mama en la mujer para 1985. una prueba de selección para descubrir esta enfermedad. La mujer está más expuesta a problemas únicos para su sexo como la violación y el "síndrome de la esposa golpeada". El cáncer de cuello de la matriz. Esperanza de vida al nacer para hombres y mujeres. C o m o consecuencia. si continúan las tendencias actuales.C. 3-3. Esta disminución puede ser atribuida al advenimiento y al uso del frotis de Papanicolaou.Determinantes ambientales de la salud 69 tercera causa principal de muerte en el hombre fueron accidentes. y enfermedades vasculares cerebrales para ambos sexos han disminuido durante los últimos 20 años. 1930-1979 (Estados Unidos). como el cáncer de mama y el del cuello de la matriz.

Hay muchas pruebas de que fumar cigarrillos es un contribuyente principal para la cardiopatìa. en general. ej. También ha sido elegida por el hecho de que puede prevenirse en mucho. están en competencia contra el reloj. raza y sexo. sin embargo. de manera concluyente. niveles altos de colesterol en suero. desempleo. los programas para pérdida de peso que tienen éxito alientan la adopción de un socio en la . obesidad. Se han identificado varios factores de riesgo para la cardiopatia coronaria de los hábitos alimentarios: nivel alto de colesterol en suero. La industria tabaquera. no asociarse con fumadores y no tener cigarrillos en casa) tienen más éxito que otros métodos que tratan con los conocimientos y actitudes (USDHEW. De acuerdo con Stamler (1968) dicha enfermedad apenas si existe en los países en vías de desarrollo. Virtualmente todos estos factores se originan de las influencias psicológicas y sociales. industrial y urbano. sino donde fumar es aceptable. Por lo general se considera el fumar cigarrillos como una conducta de la salud personal. dietas ricas en grasas y presión arterial alta. no estar satisfechos con la ocupación. Todo esto sugiere que fumar cigarrillos es un fenómeno social. Estos asumen más trabajos de los que pueden desempeñar. Además. una situación en la cual los cigarrillos no sólo están disponibles. hay pruebas de que los programas para dejar de fumar que insisten en el apoyo social y las represiones ambientales (p. conducta tipo A. mediante la modificación del ambiente social. registrado como factor de riesgo. Los programas dietéticos se ven muy afectados por las influencias culturales y familiares. 1971). posee amigos que fuman. si no es que deseable. obesidad y dietas ricas en grasa. Parece que el tipo A es una respuesta general de conducta a la tensión ambiental de algunos individuos que tienen la predisposición. en gran número de individuos de toda condición socioeconómica. 1977b). 1965).. Varios estudios han demostrado que sujetos con personalidades tipo A están más predispuestas a las enfermedades cardiacas en una edad temprana (Rosenman y Friedman. estados de discordancia.110 Determinantes de la salud < Un Ejemplo: cardiopatia coronaria Muchas enfermedades ilustran igualmente bien los efectos del ambiente social en la salud de la población. es más probable que una persona fume si alguno de los padres fumaba. Se reconoce de manera amplia que la cardiopatìa coronaria es una enfermedad de las sociedades industrializadas y urbanizadas. Años de investigación sobre pérdidas de peso y otros cambios en la dieta han revelado. gasta unos 300 millones de dólares anuales para estimular esta conducta (Terris. También se ha demostrado que algunos patrones de conducta están asociados con un mayor riesgo de cardiopatìa coronaria. 1975b). condición social muy alta o muy baja. Moore y Stunkard. Para esta enfermedad se han sugerido numerosos factores de riesgo específico de la vida moderna. Además. y la falta de ejercicio ha sido. La investigación indicar que una persona probablemente fume si él o ella tienen ingresos bajos. Por lo tanto. pero las tasas de su presencia aumentan tan rápido al adoptar la gente un estilo de vida moderno. cuando menos hasta una edad muy avanzada. El tipo A de conducta es la tendencia general de algunos individuos que tienen mayores impulsos para vivir bajo una presión constante de tiempo. todo ello. La cardiopatia coronaria ha sido seleccionada en gran parte porque se presenta por igual. intentan hacerlos de manera simultánea y. y que ha fumado anteriormente. Fumar cigarrillos. que el ambiente físico y social debe cambiarse en esencia antes de que los cambios en los hábitos alimentarios puedan mantenerse durante periodos largos (Goldblatt.

Sin embargo. los modelos y otras influencias sociales. Los investigadores hicieron un estudio epidemiológico de los residentes de esta comunidad y encontraron los siguientes factores de riesgo: dietas ricas en calorías y grasas. grado y distribución de los cuidados médicos y la salud pública en la sociedad. mostró. Se descubrió que confiaban entre ellos mutuamente (no hay crimen en Roseta) y también se apoyaban en reciprocidad. Literatura reciente sobre las estrategias para reducir los factores de riesgo de cardiopatía coronaria indican que cambios duraderos en fumar. Por desgracia. 1964. tasas de muerte mucho más bajas que otras. escandalosos y sencillos. compuesta de gente sencilla. Los ricos vestían y se comportaban en una forma similar a la de sus vecinos más necesitados. hacinamiento. Por desgracia. los investigadores no hicieron un control cuidadoso para las diferencias específicas de edad y. sucesos de la vida que causan tensión y otras tensiones ambientales. También es un determinante del tipo. pág.. y que los miembros de la familia se incluyan en la administración del programa de dieta. Es por este motivo que los programas basados en la comunidad prometen ser más eficaces que los programas que se interesan sólo en el individuo. Los investigadores estaban muy sorprendidos al encontrar bajas tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria en presencia de factores de riesgo tan sustanciales. Lo que se ha tratado de indicaren este estudio limitado es la importancia de los factores sociales para determinarel estado de la salud. Hay pobreza pero no hay una verdadera indigencia.. tipo campesino. Una comunidad. ingestión alta de alcohol. Incluyen la densidad en la población. por lo tanto. el paso de la civilización moderna. Eran alegres. La impresión que el vecino tenía de la comunidad era la de una sociedad de una sola clase. en especial a los nuevos inmigrantes que aún continúan llegando en pequeños grupos desde Italia. Sin . salud pública y conducta personal hacia la salud. La literatura más actualizada sobre cardiopatía coronaria se ha dirigido a los factores sociales y psicológicos que aumentan la probabilidad de la enfermedad. 142) que la conducta social de una comunidad muy unida podría haber sido un factor: Las características más sobresalientes de Roseta era la manera que la gente parecía disfrutar de la vida. ya que los vecinos ayudan a los necesitados. niveles altos de colesterol en suero y muchísimos casos de obesidad. no se puede garantizar una conclusión definitiva. Roseta. El ambiente social es un determinante importante de conducta de la salud personal.Determinantes ambientales de la salud 71 dieta o una persona de apoyo.. 1978). el tipo de investigación requerida para obtener información respecto a estas relaciones es difícil de llevar a cabo y existen tremendas lagunas en la literatura. dietas y ejercicios pueden requerir cambios reales en las condiciones sociales que los originaron (Tuomilehto y col. (1964) compararon las tasas de muerte por enfermedades cardiacas en cuatro comunidades de Pensilvania con condiciones socioeconómicas aproximadamente iguales. un estudio descubrió algunos resultados sorprendentes que sugieren algunas condiqiones sociales las cuales podrían en realidad proporcionar un efecto protector contra dicha cardiopatía Stout y col. Otras variables s o c i a l e s Una infinidad de otras variables que se derivan del ambiente social y no están bajo el control inmediato de los individuos también afectan la salud. persuadido por las normas sociales. Lo que no ha sido posible hacer es describir la manera en que estos factores interactúan uno con otro y con otros factores importantes como son cuidados médicos. Esto sugirió (Stout y col. cordial y muy hospitalaria.

ni futuro. Lo que el hombre ha hecho. Tan destructivas como han sido estas y otras guerras. Podría ser aplastado hasta morir o lanzado a su muerte por la onda explosiva o sus desechos. la que muchos observadores consideran como inevitable si no se logra una reducción importante de las armas nucleares.110 Determinantes de la salud embargo. uno puede llegar a la conclusión de que los factores sociales. Una mejor explicación puede ser que sirven para demostrar el poder de los que rigen los destinos de los países en conflicto. Podría recibir irradiación mortal por la radiación atmosférica. no se comparta de igual manera por todos los miembros de la sociedad. Esto es particularmente cierto si se considera el fenómeno de la guerra como un factor social. es probable que existan conflictos sobre recursos limitados o una soberanía en disputa. manifestó: "Las guerras no son 'actos de Dios'. son sumamente importantes. además de numerosas rebeliones y "acciones civiles" que están ocurriendo en el mundo. Podría salir lesionado a causa de uno u otro de estos . un antiguo Procurador General de la Suprema Corte. la palabra guerra no puede aplicarse en el contexto de las armas nucleares. algunas de las formas posibles en las cuales una persona en un país objetivo podría morir. Podría ser incinerado por la bola de fuego o el pulso térmico. Podría quemarse hasta morir durante una lluvia de fuego. Por ejemplo. Un ejemplo: la guerra La guerra es la última respuesta a los problemas sociales sin resolver. Es decir. o lo que es lo mismo es el grupo más importante de determinantes de las condiciones de la salud. por instituciones hechas por el hombre. por la forma en que el hombre ha organizado la sociedad. No es de sorprender que la devastación y la desdicha personal ocasionada por la guerra. 1982). en la guerra de Vietnam. desamparo y falta de emancipación social de cientos de miles de sudasiáticos. éste sería el problema final de la salud (Caldicott. sino que la vida en la Tierra dejaría de existir a causa de los graves efectos en todo el ecosistema del planeta. si no es que toda la raza humana. Las economías agrarias de Vietnam y de Camboya fueron virtualmente destruidas y de hecho la estructura social y política de los países se derrumbaron. El advenimiento de una guerra nuclear total. Jonathan Schell describe algunas de las formas en que podría morir a causa de un ataque nuclear Consideremos. Fred Vinson (1945). más de 50 000 norteamericanos y mucho más de un millón de vietnamitas murieron. es muy probable que destruiría la sociedad como hoy se conoce. el hombre puede cambiarlo". dando como resultado un éxodo en masa. como un todo y reflejando la forma en que está organizada la sociedad. ya que por lo general son los grupos más pobres y menos poderosos lo que se ven más afectados. Al mirar las cifras de muertes nos da tan sólo una idea parcial de las desdichas y sufrimientos padecidos por todas las partes en tales conflictos. jamás ha habido una guerra tan devastadora como lo sería una guerra nuclear. como indica Jonathan Schell en The Fade ofthe Earth (1982) (El sino de la Tierra). El impacto que la guerra tiene sobre la salud humana es incalculable. No solamente perecerían los seres humanos. Podría recibir irradiación mortal por la radiación nuclear inicial. Si hay una explicación racional del por qué se pelea en las guerras. De hecho. por ejemplo. Al escribir el presente hay por lo menos cuatro guerras. Son causadas por el hombre. No habría vida. ni salud. La guerra parece ser una parte inevitable de la condición humana.

equipara la acumulación de armas nucleares con el azote del cáncer. de manera que hoy por hoy. Una vez que el almacenamiento se haya diseminado. entonces se habrá logrado la viabilidad. de maquinaria. todo el mundo estará condenado a muerte. Casi no hay fin a las formas de morir en el holocausto y después del mismo. La simple amenaza del holocausto nuclear o aun de la guerra convencional destruye la esperanza para el futuro y crea resignación y desesperación como ambiente .S. manteniendo las otras presunciones constantes. Con el fin de evitar el holocausto. . Estos cálculos se reflejan solamente en las muertes durante los primeros 30 días. Podría ser muerto por gente en busca de alimentos o refugio que había obtenido. de falta de calor y ropas. O podría morir por cualesquier combinación de estos peligros. se originaría de algún modo una carrera para la supervivencia. y el desgaste de las máquinas de supervivencia. . entre la U. No obstante. de productos que podrían ser utilizados para comerciar con países que no hubieran peleado en la guerra y aun de armas y abastecimientos militares. incluyó este resumen sobre los resultados probables de una guerra nuclear. o porque la ecosfera de la Tierra como un todo. D e no ser así. Un estudio del United States Congress Office of Technology Assessment(1980. Alfred Yankauer (1982. hay más de 15 000 cabezas nucleares. y ninguna cura será posible. Además. Podría morir de frío.R.S. o porque las cosechas locales que existían habían sido arrasadas por la radiación. y el futuro de la civilización misma en las naciones atacadas quedaría dudoso. Una parte de esa carrera sería hacia la restauración de la producción: producción de alimentos. sin importar su origen. entonces cada año que pase después de la guerra contemplaría un nivel más bajo de actividad económica que el año anterior. nuestra sociedad insiste en construir bombas nucleares a razón de tres cabezas nucleares al día. pág. Lo que queda claro es que desde el día en que los sobrevivientes emerjan de sus refugios contra la radiación atmosférica. 150). . Podría morir por estar expuesto al sol si permaneciera en el exterior demasiado tiempo después de un agotamiento grave del ozono. o porque el ecosistema local había sido arruinado. debe destruir el cáncer en su punto de origen antes de que se extienda. Muestran que podrían matar algo así como entre 20 y 30 millones de gente más de cada parte. .Determinantes ambientales de la salud 73 efectos y después morir a causa de sus heridas antes de que lograra salir de la zona devastada en que se encontrara. 650). Si la producción se eleva al grado del consumo antes que se agoten las existencias. Podría morir de alguna enfermedad que se hubiera extendido a causa de una epidemia. Se han efectuado estudios para hacer pruebas respecto al efecto de tener como blanco deliberado una población en lugar de matar gente como un efecto secundario de atacar blancos económicos y militares. La producción y almacenamiento de armas nucleares puede muy bien ser llamada cáncer del mundo. lo suficiente para destruir la vida en la Tierra en unos cuantos minutos. millones de gente podrían morir de inanición o congelarse durante el curso del siguiente invierno. y Estados Unidos. o por quedar expuesto debido a la falta de protección. Millones más serían lesionados y muchos al final morirían por falta de cuidados médicos adecuados. Podría morir de inanición porque la economía se habría derrumbado y no se cultivara ni entregara alimentación alguna. editor del American Journal of Public Health. Por el otro lado de la carrera estaría el consumo de artículos que hubieran sobrevivido al ataque. pág. Si no la suspenden seguramente conducirán a la muerte de la vida en la Tierra c o m o cualquier enfermedad maligna que sin tratamiento matará al cuerpo que ha invadido. se estaba derrumbando.

no es una que se sirva a sí misma y no puede durar por mucho tiempo.110 Determinantes de la salud social. Al contrario que los tractores y los antibióticos. la educación o la salud públicas. Uno sospecha que una sociedad que decide adquirir armas de manera continua en lugar de invertir en la salud y en los servicios sociales. una empresa bastante dudosa para las naciones más ricas del mundo. la guerra y sus consecuencias públicas desastrosas sólo pueden ser evitadas por una población cuyos conocimientos y preocupación se traduzca en acciones democráticas para evitar tal tragedia. Parte de esta preocupación puede rastrearse al temor de una degradación ambiental en verdad cataclísmica y el potencial asociado de una declinación espectacular en la calidad de la vida humana. Además. Este problema presagia reducción en la capacidad para la producción agrícola en una época cuando el crecimiento de la población mundial se está haciendo explosiva. la falta de seguridad respecto a la salud del medio físico del mundo jamás ha sido tan grande. la responsabilidad de los educadores de la salud incluye la guerra como uno de los temás de más importancia para ser estudiados con seriedad y para tomar una acción profesional. no producen nada y no pueden ser consumidas por la población. Por lo tanto. • Otros más hacen notar la pérdida increíble del humus debido a las prácticas agrícolas de energía intensiva que no emplean las medidas sanas para dominar la erosión de las tierras.S. con el resultado de daños muy serios a todo el sistema ecológico de la Tierra. las armas no contribuyen a la riqueza a menos que se vendan. cegaría a los animales y tendría un efecto deletéreo en el crecimiento de las plantas. Considere los siguientes ejemplos: • Algunos investigadores se preocupan del efecto de la contaminación del aire en la capa de ozono que protege la vida en la Tierra de la radiación ultravioleta recibida del Sol. Contrariamente a la mitología que prevalece.S.R. La dependencia asombrosa de la vida en un ambiente sano nos hace estremecer con sólo pensar en su muerte. A medida que nos aproximamos a los finales del siglo veinte. Así como los efectos directos de muerte y de destrucción. se libera bióxido de carbono que invade la atmósfera a partir de combustibles fósiles quemados. AMBIENTE FISICO El ambiente físico ha atraído el interés de los trabajadores de la salud pública casi desde el inicio de la historia de la salud pública. desangran los mejores talentos de la industria productiva. los casquetes polares podrían derretirse y muchas de las masas de tierra que existen quedarían sumergidas. . Cualquier dinero gastado en armamento lo quita de los fines sociales como son la investigación básica. la educación y los servicios gubernamentales. Si esta capa de ozono se agotara. las industrias masivas de armamento como las de Estados Unidos y las de la U. las armas son improductivas económicamente. la radiación que llegara a la superficie terrestre quemaría la piel. la proliferación de las guerras y armamentos implican costos económicos indirectos para la sociedad. • Otros temen una tendencia general al calentamiento por la creación de un "efecto de invernadero" a causa de la contaminación del aire. La guerra propone una amenaza particularmente grave para la salud pública porque la tecnología militar actual hace posible la aniquilación total. retiene el calor y aumenta la temperatura media de la Tierra. C o m o solución irracional a los conflictos sociales. Si esto ocurriera.

1980). de manera hipotética el producto de una serie de pasos mutacionales requeridos para el desarrollo de la enfermedad. La investigación durante los últimos dieciocho años ha apoyado la exactitud de esa conclusión. como ejemplo del efecto del ambiente físico sobre la salud. Como resultado. La mayor parte de muertes por cáncer es causada por cáncer de pulmón. probablemente a causa de mecanismos de dominio natural como son la inanición y las epidemias. los problemas de salud más prevalecientes en los países en vías de desarrollo son las enfermedades infecciosas y parasitarias. estos problemas se prestan más al control ambiental que a programas dirigidos a la conducta de salud personal con fines preventivos. Dos de las más serias y prevalecientes son el cáncer y las lesiones. la falta de agua limpia y un sistema de disposición de la basura son el mayor problema para la salud pública. La civilización está en un curso de colisión con el desastre ecológico. la disminución de la población se presentará en forma espectacular. Muchos críticos piensan que ya se ha excedido la capacidad de sostenimiento de la Tierra 2 y. Como tales. La incidencia de cáncer aumenta en forma espectacular al avanzar la edad. los mecanismos de nuestra propia destrucción ya están en vigor. En algún punto más allá de la capacidad de sostenimiento. 2 La capacidad de sostenimiento es el límite teórico de la capacidad del sistema ecológico para sostener a las poblaciones vivientes.Determinantes ambientales de la salud 75 Estas escenas del día del juicio final señalan la necesidad de cambios espectaculares en las políticas sociales y económicas que las han originado. por lo tanto. que son el producto directo de aguas insalubres y depósitivos inadecuados de basuras (Banco Mundial. El tan temido cáncer es una enfermedad de las células que proliferan de manera desordenada y al azar. tanto para varones como para mujeres y la tasa de mortalidad por cáncer va en aumento. Los cánceres son tumores malignos que tienen la capacidad de invadir tejidos fundamentales y a separarse y extenderse de manera que al atravesar los vasos sanguíneos y linfáticos invaden otros sitios. En una base mundial. A pesar de la toma de conciencia. por parte del público y de esfuerzos considerables por parte de la salud pública para dominar la contaminación. aire que no se puede respirar y otros peligros fabricados por el hombre son preocupaciones muy actuales. Son productos de una sociedad que de manera caprichosa consume los recursos y después arroja en forma descuidada los desperdicios de nueva cuenta al ambiente. . cada vez mayor. El ambiente físico en el mundo desarrollado presenta otras amenazas a nuestra salud. Las muertes por cáncer constituyen aproximadamente una quinta parte de todas las muertes en los Estados Unidos de Norteamérica. Cáncer En 1964 la Organización Mundial de la Salud manifestó que en base de la evidencia disponible. de intestino grueso y de mama. Los cánceres son clasificados por los órganos en los que se originan y los tipos de células que participan. ambas siendo en gran parte debidas a causas hechas por el hombre como los contaminantes y los peligros físicos. Los comentarios que siguen se concentrarán en estos dos problemas que son pertinentes al mundo desarrollado. 1976). 60 al 80 por ciento de todos los casos de cáncer eran causados por carcinógenos naturales y hechos por el hombre en el ambiente (Higginson y Muiré. los problemas de agua contaminada. creando la contaminación del aire y del agua que amenaza la salud de todos nosotros. provocando así el crecimiento de nuevos tumores.

64): Casi todos los cánceres al parecer son ocasionados por factores de exposición al ambiente (carcinógenos). Las aguas ya usadas. Las plantas modernas de tratamiento de agua nos aseguran agua corriente limpia y potable. Dichos agentes son llevados típicamente al huésped a través del agua. pero en la actualidad ninguna de ellas es totalmente adecuada. para cuando la enfermedad ha avanzado lo suficiente para ser diagnosticada. se ha revelado que el cáncer es multifactor en su etiología. llamadas aguas negras. La Safe Drinking Water Act(ley de agua potable segura) de 1974 y otras legislaciones han colaborado en gran parte a la elaboración del sistema de tratamiento de aguas negras que existe actualmente en los Estados Unidos de Norteamérica. . Por desgracia. nuestras aguas sí sufren de los problemas hostiles de una cantidad y variedad de productos químicos tóxicos que cada vez va en aumento. Este sistema funciona en forma extraordinaria para el control de la mayor parte de patógenos biológicos. vuelven a ser tratadas y liberadas río abajo para ser usadas por la siguiente ciudad en su curso. El método más prometedor para el dominio de la enfermedad es la identificación de esos factores y su eliminación. han tenido un éxito extraordinario en los Estados Unidos de Norteamérica. el peligro cada vez mayor para la salud humana provocado por el agua que se bebe es más un producto de peligros invisibles que visibles. Sin embargo. La mayoría de la gente no se preocupa mucho respecto a la calidad del agua que bebe a menos que pueda ver los efectos sucios de la contaminación. el aire y los alimentos. Sin embargo. Es por esto que la mortalidad por cáncer está relacionada con la geografía y la ocupación porque estas características reflejan la calidad prevaleciente del aire y del agua. tratada y puesta a disposición para el uso público y por empresas privadas. Esto subraya la importacia de controlar los agentes carcinógenos en su origen. y aun de agentes biológicos de enfermedades contagiosas. puede estar demasiado avanzada para poder ser tratada con éxito.110 Determinantes de la salud Se han propuesto numerosas teorías para explicar el cáncer. Hoy en día se puede decir con seguridad que no hay comunidad en dicho país que tenga necesidad de temer una epidemia de cólera o de esquistosomiasis (una enfermedad parasitaria de la que son portadores los caracoles). Agua. En los siguientes párrafos se explicarán los papeles de la contaminación del agua y del aire en relación con el sostén y aumento de la incidencia del cáncer. Desafortunadamente. algo que no puede decirse de la mayor parte del mundo. Se sabe que el cáncer tiene un periodo de latencia o tiempo de retraso de unos cinco a 40 años entre el periodo de exposición y el periodo en que se manifiesta la enfermedad. Sin embargo. No obstante. Se sospecha que en gran medida que la exposición a cualquier carcinógeno presenta cierto riesgo. de acuerdo con Cairnes(1975. Por supuesto que no todos los cánceres pueden ser explicados por la exposición a la contaminación del aire y del agua. Aún los cancerígenos conocidos como el asbesto y los bifenilos policlorinados (PCBs) se producen en forma continua y se liberan en el ambiente de manera sistemática. Las medidas de salud pública para proteger el abastecimiento de las aguas públicas y librarlo de la contaminación repugnante. En la actualidad hay pocas dudas de que la exposición a los cancerígenos en el aire y en el agua constituye uno de los factores principales en el aumento continuo de la incidencia del cáncer. pág. La mayor parte de los abastecimientos de agua de las ciudades es tomada de los ríos locales. nuestra sociedad ejerce muy poco control sobre cancerígenos potenciales.

Encontraron 129 productos químicos orgánicos. mercurio. Cincinnati y Nueva Orleans (EDF. Dicha tecnología está disponible en la actualidad. que cualesquiera que sea el tipo. la cloración. No parece haber una forma fácil de eliminar los productos químicos tóxicos o desperdicios de metales de forma que no lleguen a los abastecimientos de agua. Nueva Orleans toma su agua del Mississippi. 1979). La U. y su función consiste en retirar algunos de estos contaminantes del agua. aun la filtración con carbón no nos asegura un agua innocua si el número. La siguiente fase de la tecnología para el control de la contaminación del agua es la filtración mediante carbón activado. la Academia Nacional de Ciencias identificó 22 de los 129 productos químicos como cancerígenos conocidos o de los que puede sospecharse (EDF. la actividad mutágena del agua en siete ciudades norteamericanas fue examinada.S. Después. Seattle. puede aumentar la cantidad de compuestos orgánicos cancerígenos en el agua. La mayor actividad mutágena hacía más probable la presencia de productos químicos cancerígenos. 1979). Asimismo. pesticidas y fertilizantes por plantas agrícolas. siguió Filadelfia. De hecho. benceno y bromo. la mayor parte de éstos nunca habían sido examinados para determinar su poder cancerígeno. El aumento en las cantidades de cancerígenos disponibles en el ambiente seguramente es suficiente para explicar los aumentos en las tasas de cáncer. Filadelfia es la última de muchas ciudades e industrias que recibe su agua de los ríos Delaware y Schuylkill. En un estudio por separado. y 3) desperdicios de origen doméstico. No es de sorprender que se haya encontrado que Miami tenía el agua más contaminada. Altas concentraciones de compuestos mutágenos (que ocasionan mutaciones genéticas) y cancerígenos corresponden de manera aproximada a las altas tasas de cáncer en las mismas áreas geográficas (EDF. metales pesados peligrosos como plomo. Por ejemplo. De acuerdo con el Environmental Defense Fund (EDF. Environmental Protection Agency efectúo un análisis del contenido de productos químicos del agua potable de las principales ciudades estadounidenses. servicios forestales y servicios públicos. Muchos estudios han identificado una diversidad de cancerígenos en los abastecimientos de agua pública. Miami. variedad y cantidad tremenda de productos químicos tóxicos e indicios de metales continúan acrecentándose. El problema es de cantidad. cadmio y arsénico. que llega al Golfo de México después de adquirir contaminación de las muchas ciudades e industrias río arriba. Naturalmente. Nueva Orleans y Filadelfia son ciudades así. 1979). . toma su agua de pozos que están contaminados por tales filtraciones. Las mayores fuentes de cancerígenos llevados por agua son: 1) los productos arrojados por la industria. tiene la peor agua de cualquier ciudad norteamericana. pero todavía no es de uso general porque se considera que es muy costosa (50 centavos de dólar por familia al mes según una estimación). 2) exceso en la aplicación de herbicidas. en consecuencia.Determinantes ambientales de la salud 77 los procedimientos actuales contribuyen poco para eliminar los productos químicos tóxicos (compuestos orgánicos) e indicios de metales del agua. Gran parte del problema es filtración de productos químicos tóxicos en los abastecimientos de agua desde los lugares de eliminación. las ciudades que están al final de la trayectoria para obtener su agua potable son las que tienen el agua más contaminada. estas aguas están en gran medida contaminadas. uno de los métodos básicos para controlar bacterias. Entre estos agentes están los compuestos orgánicos químicos como cloroformo. Pueden o no haber niveles de umbral (tanto en cantidad como en duración) respecto a la exposición a los cancerígenos mencionados que "causan" el cáncer. 1979).

distribución y uso de estos productos químicos mortales. Por desgracia. Un estudio tras otro ha revelado las grandes cantidades de vapores tóxicos y otros residuos que rodean las plantas industriales que . como el lugar de trabajo. Su proliferación es sobre todo el resultado de una industria de productos químicos virtualmente no reglamentada. Por tanto. muchas medidas ambientales. plantas de energía que queman carbón y fuentes industriales que queman combustibles fósiles y. la única solución duradera es una reglamentación estricta de la producción. los hidrocarburos. los problemas de la contaminación del aire no terminaron ya que la tecnología disponible no era la adecuada para la labor masiva y han llegado nuevos contaminantes en grandes cantidades. La segunda causa principal de contaminación del aire es tal vez un problema más importante que el primero. cerradas. ponen en peligro grave a la salud. en cantidades suficientes. y 3) su liberación al ambiente debe quedar sujeta a una estricta reglamentación legal. disminuir sus efectos depende de la restricción en relación con la cantidad que llegue a nuestros pulmones mediante lo siguiente: 1) las cantidades deben disminuirse mediante esfuerzos de conservación y de control ambiental. Es sólo a través de una reglamentación de salud pública concertada y cambios retrasados en las políticas económicas y sociales que estas amenazas pueden disminuirse al mínimo. La primera causa de contaminación del aire es de magnitud. como el filtrado por carbón activado de los abastecimientos de agua. En forma ulterior. La contaminación del aire es un problema ambiental que se estudia en forma extensa y que es el foco de atención en cuanto a la preocupación y esfuerzo de salud pública. Las cantidades de combustibles fósiles que se queman en Estados Unidos son enormes. Estos contaminantes. 2) no debe permitirse que se concentren en áreas confinadas o limitadas geográficamente. los óxidos nitrosos. No obstante. el monóxido de carbono y las partículas inorgánicas son los principales contaminantes. Implica el aumento increíble del número y tipos de productos químicos tóxicos que se producen y se liberan al ambiente durante años recientes. las preocupaciones sobre las enfermedades respiratorias agudas en cierto grado han cedido el paso a preocupaciones respecto a cánceres atribuibles a la contaminación del aire. liberan contaminantes. Esta legislación se adoptó sobre todo en respuesta al impacto reconocido de la contaminación del aire en los problemas respiratorios agudos y la creciente preocupación del público sobre el esmog. Los principales agentes de la contaminación del aire son los subproductos de la combustión de automóviles y de plantas de energía. están disponibles pero no están siendo utilizadas. La Clean Air A c t d e 1970 y las reformas subsecuentes de 1974. Aire. Muchos de estos productos son cancerígenos. sobre todo a la de los trabajadores y otras personas en áreas altamente contaminadas. Por desgracia. Presentan riesgos a la salud en proporción directa de su cantidad. son ampliamente aclamadas como grandes logros de la salud pública. durante el proceso. Automóviles.110 Determinantes de la salud Queda claro que la contaminación del agua no es un problema que se preste por sí mismo a un control individual. Dicha ley obtuvo una reducción de estos contaminantes haciendo valer los reglamentos y alentando mejoras tecnológicas para controlar su liberación al ambiente. Los óxidos de azufre. Estos agentes nunca pueden ser eliminados de manera total del ambiente en tanto se quemen combustibles fósiles. Aproximadamente 200000 nuevos productos químicos se sintetizan al año y varios cientos de ellos se producen en grandes cantidades. pocos de ellos han sido examinados para determinar el grado de sus efectos en la salud humana.

cloruro de pohvinilo. C o m o siempre. por tales controles y políticas. una labor para la educación de la salud es aumentar el conocimiento de los ciudadanos así como su preocupación. trabajadores industriales y trabajadores agrícolas sufren de lesiones que incapacitan en cantidad desproporcionada. están correlacionadas con las tasas de cáncer en las áreas geográficas donde se liberan en grandes cantidades. No obstante. Por tanto. Naturalmente. Fumar cigarrillos tiene acción sinèrgica con muchos otros contaminantes del aire (como el asbesto). los controles ambientales son necesarios si se han de reducir la frecuencia y gravedad de los accidentes de las lesiones. sin embargo. Las cantidades de estos vapores y partículas como las del asbesto. educadores y quienes hacen las leyes. la contaminación del aire debe ser tratada mediante controles ambientales y cambios en las poli ticas sociales y económicas. 1976). otro efecto de la contaminación del aire es que exagera los efectos de fumar. deberían tener alta prioridad. excluyendo el primer año de vida. como por el manejo de los agentes o lugares. Sostienen que muchos accidentes y sus consecuencias. Este no es el tipo de problema en el que un individuo pueda hacer mucho por sí mismo. el riesgo de morir por cáncer es cuando menos el doble para aquellos que viven en ciudades industriales que para quienes viven en áreas rurales. Haddon y Baker (1981) hacen notar que se pierden más años de trabajo por lesiones y muerte relacionadas con éstas que por ninguna otra causa. está trabajando para reducir la frecuencia de accidentes y la gravedad de las lesiones. los pobres y las personas de edad avanzada sufren de manera más lesiones que otros. que lo que podría esperarse agregando los riesgos de cada uno de ellos (Higginson. Las estadísticas confirman la necesidad de preocupar por todo lo que se refiere a seguridad ya que se vive en una sociedad muy peligrosa. en general. no mediante esfuerzos para influir en los hábitos de la salud personales. Todo esto .Determinantes ambientales de la salud 7 9 producen estos productos químicos. pero desde nuestro p u n t o d e v i s t a explican menos el problema de lo que se explica por las condiciones ambientales. formaldehido. las lesiones son la causa principal de muerte durante las primeras cuatro décadas de la vida. la c o n d u c t a p e r s o n a l es u n a p a r t e i m p o r t a n t e d e l p r o b l e m a cuya importancia no puede reducirse al mínimo. Este grupo influyente arguye que la mayor parte de los accidentes pueden ser evitados y que aquellos que no son evitados no es necesario que resulten en lesiones graves. convencidos de que la seguridad es un interés ambiental de importancia vital. Sin embargo. Por supuesto. En Estados Unidos. los programas para dejar de fumar. Por lo tanto. sobre todo para los trabajadores de alto riesgo y los habitantes urbanos. son ocasionados no tanto por la conducta de los individuos afectados. Los periodos de latencia hacen difícil demostrar las relaciones directas. o como un producto de c o n d u c t a d e " t o m a de riesgos". tricoroetileno y muchos otros que se sabe o se sospecha son cancerígenos. incluyendo cloroformo. Hasta hace poco casi no se prestaba atención al problema de control de lesiones. creando un mayor riesgo de cáncer cuando ambos factores están presentes. las lesiones. Los jóvenes. en Estados Unidos. un grupo cada vez mayor de investigadores. Los mineros. Lesiones Hace tiempo han sido condicionados para tratar las lesiones como un problema de conducta personal de seguridad. fumar cigarrillos es un cancerígeno muy grave. Dentro de las ciudades el riesgo aumenta en aquellas áreas donde la contaminación del aire es mayor a causa de las industrias y medios de transporte.

Los jóvenes. un grupo cada vez mayor de investigadores. otro efecto de la contaminación del aire es que exagera los efectos de fumar. la conducta personal es una parte importante del problema cuya importancia no puede reducirse al mínimo. formaldehido. no mediante esfuerzos para influir en los hábitos de la salud personales. los programas para dejar de fumar. Como siempre. Este no es el tipo de problema en el que un individuo pueda hacer mucho por sí mismo. en general. Este grupo influyente arguye que la mayor parte de los accidentes pueden ser evitados y que aquellos que no son evitados no es necesario que resulten en lesiones graves. No obstante. las lesiones. está trabajando para reducir la frecuencia de accidentes y la gravedad de las lesiones. En Estados Unidos. Las cantidades de estos vapores y partículas como las del asbesto. educadores y quienes hacen las leyes. los controles ambientales son necesarios si se han de reducir la frecuencia y gravedad de los accidentes de las lesiones.Determinantes ambientales de la salud 79 producen estos productos químicos. sobre todo para los trabajadores de alto riesgo y los habitantes urbanos. en Estados Unidos. excluyendo el primer año de vida. o como un producto de conducta de "toma de riesgos". fumar cigarrillos es un cancerígeno muy grave. que lo que podría esperarse agregando los riesgos de cada uno de ellos (Higginson. Por supuesto. Fumar cigarrillos tiene acción sinèrgica con muchos otros contaminantes del aire (como el asbesto). Las estadísticas confirman la necesidad de preocupar por todo lo que se refiere a seguridad ya que se vive en una sociedad muy peligrosa. 1976). Por lo tanto. Los mineros. el riesgo de morir por cáncer es cuando menos el doble para aquellos que viven en ciudades industriales que para quienes viven en áreas rurales. la contaminación del aire debe ser tratada mediante controles ambientales y cambios en las políticas sociales y económicas. creando un mayor riesgo de cáncer cuando ambos factores están presentes. son ocasionados no tanto por la conducta de los individuos afectados. sin embargo. convencidos de que la seguridad es un interés ambiental de importancia vital. los pobres y las personas de edad avanzada sufren de manera más lesiones que otros. por tales controles y políticas. como por el manejo de los agentes o lugares. trabajadores industriales y trabajadores agrícolas sufren de lesiones que incapacitan en cantidad desproporcionada. pero desde nuestro punto de vista explican menos el problema de lo que se explica por las condiciones ambientales. Haddon y Baker (1981) hacen notar que se pierden más años de trabajo por lesiones y muerte relacionadas con éstas que por ninguna otra causa. Por tanto. incluyendo cloroformo. están correlacionadas con las tasas de cáncer en las áreas geográficas donde se liberan en grandes cantidades. Sostienen que muchos accidentes y sus consecuencias. Lesiones Hace tiempo han sido condicionados para tratar las lesiones como un problema de conducta personal de seguridad. cloruro de polivinilo. deberían tener alta prioridad. Hasta hace poco casi no se prestaba atención al problema de control de lesiones. Naturalmente. una labor para la educación de la salud es aumentar el conocimiento de los ciudadanos así como su preocupación. las lesiones son la causa principal de muerte durante las primeras cuatro décadas de la vida. Dentro de las ciudades el riesgo aumenta en aquellas áreas donde la contaminación del aire es mayor a causa de las industrias y medios de transporte. Todo esto . Los periodos de latencia hacen difícil demostrar las relaciones directas. Sin embargo. tricoroetileno y muchos otros que se sabe o se sospecha son cancerígenos.

al terminar los cursos para conducir se permite que los jóvenes conduzcan a edad muy temprana. . Por ejemplo no es raro que el tratamiento de un paciente con quemadura requiera de un mes de cuidados intensivos. por lo que la frecuencia de accidente se eleva (Robertson. hay maniobras mecánicas que podrían evitar o reducir la probabilidad de que una persona ebria pudiera poner en marcha su automóvil. las tasas de accidentes podrían reducirse y se salvarían vidas. Otro grupo de conductores de alto riesgo lo constituyen aquellas personas con antecedentes de infracciones y accidentes al conducir. Cuando menos cuatro métodos diferentes de prevención de naturaleza ambiental pueden ser utilizados para reducir la frecuencia de muerte en carreteras: 1) evitar que conductores de alto riesgo conduzcan. De hecho. Otro grupo de alto riesgo es el de los conductores jóvenes. 4. 2) reducir la velocidad de los automóviles. maquinaria y juguetes). Reducir la cantidad del agente (como la velocidad de los vehículos o las alturas de los trampolines). Primero. Por lo tanto. 1980). 2. aquellas que protegen al individuo sin que él o ella tengan que tomar parte. Los principales entre estos grupos están los que beben y conducen. retardar la edad en la cual los conductores reciban su licencia tendría como resultado menor número de accidentes. sin embargo. pueden eliminarse o detenerse a los conductores de alto riesgo para que no conduzcan. de varias clases que suelen ocurrir en choques automovilísticos o de motocicletas o por caídas. La figura 3-4 indica la tasa tan extraordinariamente alta de accidentes entre adolescentes. Ningún método orientado a la conducta ha demostrado ser eficaz contra los conductores ebrios. Cambiar superficies. como cinturones de tórax y piernas y arneses para hombros. Eliminar los agentes físicos (como armas de fuego y cohetes). 3. sobre todo en hombres. Evitar la liberación del agente (mediante cinturones de seguridad en vehículos. 3) usar dispositivos para sujetar. por ejemplo. otros dispositivos para sujetar o sea que eviten el ser lanzados fuera de los vehículos. Las lesiones de cualquiera de estos dos tipos es probable que sean graves. Estos con toda probabilidad sufrirán accidentes en forma ulterior. Insisten en que debería darse preferencia a medidas pasivas. Los accidentes automovilísticos son causa de unas 50000 muertes al año. La mayor parte de la lesiones son el resultado de impactos (los profesionales de control de lesiones les llaman transferencias anormales de energía).110 Determinantes de la salud representa un costo tremendo para la sociedad. estructuras o productos peligrosos (como cigarrillos. Consideran estos métodos más eficaces que los que dependen de la responsabilidad individual. Otro tipo de lesiones graves muy frecuente son las quemaduras ocurridas por accidentes con fuego. en trabajo perdido y costos médicos más grandes. automóviles. necesitando procedimientos médicos heroicos de gran complejidad y gasto. 1. Una de éstas consiste en que la persona oprima una serie de botones lo suficiente compleja para dificultar a los ebrios que logren el arranque. sin mencionar el sufrimiento innecesario. Al revocar los privilegios para conducir de estos individuos. o agarraderos de seguridad). según los informes. Parece que la instrucción para conducir no reduce los accidentes. y 4) instalación de dispositivos de seguridad en los automóviles. La mayor parte de estos accidentes puede evitarse y es posible que muchas de las lesiones resultantes se eliminen o se reduzcan al mínimo Haddon y Baker (1981) reconocen cuatro métodos generales de prevención.

Es de primordial importancia que la estructura de los automóviles sea resistente a los impactos. el límite de velocidad se redujo para ahorrar gasolina y no para salvar vidas. 1979). así como bolsas de aire. Cuando se impuso un límite de velocidad de 55 millas por hora a nivel nacional en 1973. los arneses para los hombros y otros dispositivos para sujeción reducen de manera sustancial la probabilidad de lesiones graves y mortales. los cinturones de seguridad. 1980).Determinantes ambientales de la salud 81 70. de muerte disminuyó casi en una cuarta parte (Haddon y Baker. la frecuencia. Irónicamente. En tercer lugar. En un estudio. las víctimas de accidentes que no usaban estos dispositivos sufrieron lesiones que fueron dos veces más graves que aquellos que se sujetaron con cinturones de seguridad o arneses de hombros y casi cuatro veces más considerables que aquellos cuyos automóviles estaban equipados con bolsas de aire (Haddon. Muertes de ocupantes de vehículos de motor en una población de 100 000 en 1976. (Fuente: Insurance Instituto for Highway Safety.2 Fig. puertas que no se abran al chocar. Es obvio que. En cuarto lugar.) El segundo método y el más espectacular para reducir la incidencia de choques automovilísticos mortales. Usado con autorización. Existen numerosos dispositivos de seguridad que no están disponibles actualmente en el mercado y que si se instalaran contribuirían a la seguridad. 1981). 3-4. defensas que sí sirvan para proteger a los pasajeros y dispositivos de "empaque contra choques" como barras en el volante y tableros acojinados para amortiguar el impacto de los ocupantes (Baker y Dietz. el automóvil mismo podría modificarse. Los expertos en el tema de accidentes automovilísticos no están contra la responsabilidad individual para la seguridad en el tránsito. un individuo puede . es reducir la velocidad para viajaren automóvil.

2 000 muertes relacionadas con incendios y 3 800 lesiones graves por quemaduras anualmente (FEMA. Es obvio que la eliminación de cigarrillos no es un acontecimiento que probablemente ocurra en un futuro cercano. Las vidas son arrastradas por acontecimientos más allá de nuestro control como .puedendisminuirse yreducirseal mínimo mediante controles ambientales. De acuerdo con Alan Cranston. es posible evitar la liberación del agente causante (fuego) mediante la modificación de los cigarrillos.U. con el resultado de incendios y quemaduras. "Cuando una industria puede.U. Sin embargo. conduciendo con mucho cuidado y jamás conducir cuando estén en estado de ebriedad. estos expertos arguyen que hay que partir de una perspectiva de salud pública práctica. Los automóviles no son seguros por su diseño. sin sacrificio. Se cae dentro de una u otra clase social. Por tanto. El fumador descuidado no es la única víctima ya que los lactantes y los niños son en particular susceptibles a dichas lesiones. Cigarrillos de este tipo ya han sido fabricados (O'Malley. los fabricantes de cigarrillos tercamente se han rehusado a tomaren cuenta la seguridad en la fabricación de sus productos. Por desgracia. Pueden fabricarse cigarrillos que se extingan en forma automática quitando sustancias que se agregan y que hacen posible que el cigarrillo siga ardiendo sin necesidad de la participación activa del fumador. Es patente que todos vivimos en un medio físico subóptimo. reglamentación de características que se incluyen en la fabricación de automóviles y un control estricto respecto a quién conduzca y qué tan rápido lo haga. Hemos sido criados con ciertas orientaciones culturales. Ni la intensidad de la instrucción en otras prevenciones primarias no ambientales pueden reducir tanto peligro inherente de estos agentes como los esfuerzos de ambiente. Se ha estimado que los cigarrillos son causantes de unos 59 000 incendios. los controles ambientales disponibles. Naturalmente. el enfoque sobre los esfuerzos ambientales no reduce al mínimo importancia de una conducta que sea consciente de la seguridad por parte del individuo. Senador de E. si se llevan a cabo. con un apoyo sólido de investigación en cuanto a la importancia primaria sobre los controles ambientales. 1982). hacer una contribución importante para la seguridad pública y se rehúse persistentemente a hacerlo. entonces es claro que es necesaria una reglamentación gubernamental" (Commaon Cause. No obstante. 1982). Estos agentes peligrosos son hechos por el hombre.110 Determinantes de la salud considerar su seguridad en grado máximo usando siempre los cinturones de seguridad de ambos tipos. 1979). reducirían la probabilidad de accidentes y la gravedad de las lesiones. Función del educador para la salud En este capítulo se ha tratado de describir el grado en el cual el ambiente determina la salud. La mayor parte de los incendios en los hogares son causados por cigarrillos que por accidente deja en algún lugar el fumador. pidiéndoles a otros pasajeros que hagan lo mismo.E. y la importada secundaria en cuanto a la educación pública. Los cigarrillos son diseñados para continuar ardiendo aun cuando se dejen olvidados. Sin embargo. Las lesiones resultantesde estosdos tipos de accidentes -choques automovilísticos e incendios como resultado de cigarrillos olvidados. las tendencias profesionales son hacia sujeciones pasivas. Los incendios accidentales que causan lesiones por quemaduras nos proporcionan otro caso para tomar medidas pasivas a fin de evitar accidentes.

menos desempleo. debemos cambiar nuestro estilo de vida". eleva la conciencia y alienta la acción.Whalen (abril 17. J. no basta alentar a los individuos a que conserven la energía. Los aspectos sociales y económicos de la sociedad moderna son los causantes de las enfermedades inducidas por el ambiente así como las lesiones. Automóviles más seguros. Sólo cambios genuinos y espectaculares los valores y conductos colectivos. Las sociedades sí cambian y la educación tiene un papel importante en este proceso. deben ya sea responder a las demandas de sus electores con sus propios votos sobre legislaciones o intentan manipular la opinión pública sobre el asunto (o nublar sus propios riesgos de votos). ¿Qué ciudadano bien informado podría no estar de acuerdo? Pero el término estilo de vida puede ser entendido en dos niveles: el nivel individual y el nivel social. enfermedades ocupacionales. conduzcan con cuidado y que estén conscientes de otras formas respecto al ambiente. 1977) indica que "muchos de nuestros problemas contemporáneos de salud más difíciles. Los problemas ambientales son dirigidos mejor a nivel social que a nivel individual. pobreza. A largo plazo. el azar. El proceso no funciona si sólo los intereses creados se . reciclen desperdicios. Aumenta la comprensión. moderna. La educación en varias formas y medios es la encargada de la diseminación de información e ideas nuevas respecto del mundo. adquieran botellas retornables. tienen un componente de conducta interconstruido. Estos políticos. .Determinantes ambientales de la salud 83 guerra. Crawford (1977. escriben cartas o de alguna otra manera intentan influir en políticos. sujetos a elecciones periódicas. Las frecuencias altas de enfermedades cardiovasculares y los aumentos en las frecuencias de cáncer y lesiones pueden atribuirse en parte a causas ambientales. Como tal influye en la opinión pública y la acción política. Estas metas son valiosas. desastres naturales. desempleo. votan en favor (o en contra) de candidatos para puestos públicos. Los factores de estilo de vida y ambientales se unen para comunicar que los individuos son los agentes primarios en la formación o la modificación de los efectos de su ambiente. como el cáncer. prejuicios. El ambiente influye en el estilo de vida. colaboran con grupos que trabajan para lograr la adopción de leyes. El estilo de vida de un individuo no es la suma de las influencias ambientales en su vida. aire y agua limpios. depresión. guerra. . eviten condiciones de peligro. el estilo de vida influye en el ambiente. Este proceso de influir en los políticos para que adopten leyes y alienten a los reguladores gubernamentales para que lleven a cabo la legislación ordenada. condiciones de trabajo menos riesgosas. 671) lamenta: Aun cuando con frecuencia se reconocen los peligros del ambiente. Los métodos para cambiar el nivel individual son diferentes de aquellos para cambiar el nivel social. si han de resolverse de alguna manera. en los sistemas político y económico y en las instituciones lograrán estas inmensas tareas. Como resultado. y una reducción en la pobreza no se presentarán de manera automática. Pero esta relación no es igual. De acuerdo con un artículo en el New York Times. pág. enfermedades cardiacas y lesiones accidentales. la implicación es que puede hacerse muy poco respecto a la sociedad irresistible. Los factores de estilo de vida y ambientales están íntimamente relacionados. pero por sí mismas no resolverán o vencerán los problemas de desigualdad. conducir estando ebrios o aun la contaminación. los ciudadanos influyen en el punto de vista de otros. tecnológica e industrial. es el medio a través del cual se presentan los cambios importantes en las sociedades democráticas.

) . sólo para encontrar que sus esfuerzos habían sido desbaratados por acontecimientos que ocurrieron en un contexto mayor. Las perspectivas de tiempo y espacio de una persona depende de su cultura. y son menos las gentes que realmente están interesadas en su solución. Por lo general. » La vida entera • La vida de los niAos TIEMPO Fig. 1974). Gráficas de Potomac Associates. Una manera de expresar gráficamente el tiempo y el espacio. local. Otras personas consideran y actúan sobre problemas más allá de los ejes de espacio o tiempo. sus experiencias pasadas y qué tan inmediatos son los problemas que la confrontan en cada nivel.. . Pueden haber desilusiones y peligros al limitar nuestro propio punto de vista a un área que es demasiado pequeña. Existen muchos ejemplos de una persona que lucha con todas sus fuerzas para resolver algún problema inmediato. Meadows. Meadows. (Fuente The Limits to Growth: A Report for the Club of Rome's Project on the Predicament of Mankind. vecindario Familia • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • •• • • •• • • • • • • • • • t*!*i • ••• •••• ••«• • • • • •• •• • • • • • • • • • • a• • m Semana Los próxima próximos anos • • ••• • V . • Mundial • • • • 9 a Raza.110 Determinantes de la salud comprometen en actividades para influir en los líderes políticos y en la opinión pública. Las presiones que perciben no los envuelve sólo a ellos. 3-5. 1972. Dennis L. publicado por Universe Books N. nación Negocios. Jorgen Randers. Conceptualizan los niveles del nterés humano en el continuo de tiempo y espacio que se representa en la figura 3-5: Todo interés humano puede localizarse en algún punto en la gráfica.Y. William W. Tal vez la mejor descripción de la labor que confronta a la educación en relación con los problemas macroambientales del mundo la ofrece Donella Meadows y sus colegas de The Club of Rome (Meadows y col. por Donella H. sino a la comunidad con la que se identifican.. dependiendo qué tanto espacio geográfico incluya y qué tan lejos se extiende en cuanto a tiempo. Un libro de Potomac Associates. cuanto más grande es el espacio más largo es el tiempo asociado con el problema. La mayoría de la gente debe haber resuelto con éxito los problemas en una escala menor antes que puedan dedicarse a los más grandes. . Las acciones que toman no se extienden únicamente a días sino a semanas o años en el fururo. Behrens. La vida es difícil para estas personas y deben dedicar casi todos sus esfuerzos para mantenerse a sí mismos y a sus familias día con día. ciudad. Las preocupaciones de la mayoría de la gente se concentran en la esquina inferior del lado izquierdo de la gráfica. III.

Las enfermedades coronarias y la guerra son ejemplos de problemas de la salud que son mediados socialmente. no es probable que haya una solución a la crisis ambiental mundial. No adopte la actitud de que nada puede hacerse así que para qué intentarlo. las personas deben asumir la responsabilidad personal máxima por su conducta de la salud. Sus habilidades como educador son valiosas en este sentido. RESUMEN El ambiente social y físico es un determinante principal de la salud de la población. paz y democracia. y en realidad su responsabilidad. más podremos compartir nuestros conocimientos. Hay muy pocos puestos remunerados en los que se pueda trabajar para lograr cambios en el ambiente. podemos empezar a comprender lo que se debe hacer para mejorar la situación. la mayoría de los educadores para la salud tienen poca injerencia en los asuntos ambientales de manera directa y profesional. que son importantes en términos de asuntos ambientales. la raza y origen étnico. el mover el nivel general de interés de la población humana más adentro del continuo de tiempo y espacio. Mucho de la conducta de una mala adaptación (como fumar cigarrillos. Tenga en mente las influencias ambientales poderosas sobre la conducta de la salud según se describen en este capítulo y en otras partes. Naturalmente. Trate de estar bien informado sobre los asuntos ambientales. y 3) estudios sobre la mortalidad y la morbilidad con respecto a factores específicos. Luche por la igualdad. comer en demasía y un consumo excesivo del alcohol) puede explicarse también tanto por los factores ambientales como por los personales. . Algunos de ellos están en la lista que sigue: 1. Los factores ambientales sociales que influyen muchísimo en la salud son la condición socioeconómica. La prueba de lo anterior parte de tres líneas de investigación epidemiológica: 1) tendencias de mortalidad al correr del tiempo. el sexo. Pregunte los motivos de por qué las cosas son como son. 2. Algunos son afortunados al poder enseñar salud ambiental como un curso separado o de manera incidental con otros cursos. 5. 2) comparaciones de cruce cultural de la morbilidad y la mortalidad. 3. Los educadores son personas que influyen de manera poderosa en las opiniones de otros. Las cosas no cambiarán si usted y los otros no trabajan para lograr el cambio. Preguntándose así mismo y a otros la razón por la cual algunas personas sufren mucho más que otras de problemas de salud inducidos ambientalmente. Por desgracia. así como la educación. Esta actitud sólo lo satisfará a usted mismo.Determinantes ambientales de la salud 85 Es la labor de la educación. pero ninguno de nosotros tiene control directo sobre las influencias macroambientales. Cuanto más sepamos de esos temas. Hay muchos otros ciudadanos interesados que trabajan para resolver los problemas ambientales. pero existen muchas acciones que se puedan tomar como profesionales y como ciudadanos. Rechace culpar a la víctima. 4. A menos y hasta que tales perspectivas globales prevalezcan.

N e w York: Ballantine Books. New Freeman. and Edward Pestel . 2nd ed. BIBLIOGRAFIA De Bell. Dutton & Co. Dennis L. Wagner. The Environmental Inc. Washington. Mihajlo. 1980. N e w York: Universe Books. Garrett. W. el agua y los espacios físicos. 1974. El cáncer y las lesiones son ejemplos de problemas de la salud mediados físicamente. Inc.: World Bank.. Malignant York: Knopf. Health and the Social Lexington. Sol Levine. 1974. Paul M. Richard H. 1974. 1979.. and Man. Environment.. B.: Prentice-Hall.. 1979. la paz y la democracia. 3) fomentar una actitud positiva. The Environmental Defense Fund and Robert H.J. Norton Willgoose. Meadows. Meadows. 2) escudriñar las realidades y políticas actuales.. N e w York: Knopf. ed. of Medical Insel. Environment & Company. El papel del educador para la salud con respecto a los problemas de salud ambiental es trabajar para lograr los cambios sociales necesarios que permitan construir un ambiente saludable. Philadel- World Bank. Behrens III. Carl E.. N e w York: W. Boyle. Saunders Co. Handbook. Commitment for Survival. Handbook Sociology. Reeder.C. N e w York: E. 3rd ed. 1970. Moos. Jorgen Randers. E n g l e w o o d Cliffs. and William W. N. The Fate of the Earth. Mass. P. Environmental Health: phia: W. . activista. eds. 4) rehusar culpar a la víctima.. Jonathan. Schell. Inc. Neglect. D. 1979. Health: Sector Policy Paper. a n d Leo G. 1974. Howard E. Mesarovic. Donella H. y 5) trabajar por la igualdad.110 Determinantes de la salud Los problemas físicos ambientales son ocasionados por la contaminación del aire. Este trabajo tan complejo puede ser dividido en sus partes componentes: 1) estar informado.: Lexington Books.. and Rudolf H. 1982. The Limits to Growth.Mankind at the Turning Point: The Second Report to the Club of Rome.

CAPITULO CUATRO Tratamiento médico y salud pública Atención de la salud métodos curativos a diferencia de los preventivos Desarrollo histórico Periodo precientífico Curanderos de la antigüedad Agentes de sanidad de la antigüedad Periodo científico La medicina va a la escuela La salud pública inicia una revolución U n a evaluación moderna Adelantos contra las enfermedades transmisibles Adelantos contra la mortalidad por cardiopatías Contribuciones al tratamiento médico Factores de estilo de vida Conclusiones mixtas U n a proposición moderna Beneficios Un método equilibrado Resumen Bibliografía .

Aun cuando sus pacientes inmortales sin duda se quejaban del monto de sus honorarios. tiene la tendencia de esperar hasta que se presente la enfermedad antes de tomar acción: su método es curativo. Higia. fue el primer médico—un curandero experto en el uso tanto de medicamentos como de procedimientos quirúrgicos.) . del R. sus seguidores confiaban en sus propios poderes naturales de recuperación en lugar de intervenciones médicas o quirúrgicas. durante sus ataques de enfermedad poco frecuentes. es decir. De acuerdo con la leyenda. La popularidad de Higia estaba amenazada no sólo por las habilidades curativas de Asclepio sino por su nermana Panacea. cuyo estilo consistió en tratar enfermedades después que éstas se presentaban. Aun cuando virtualmente todas las actividades personales y colectivas de la humanidad tienen algún efecto sobre la salud. descanso y ejercicio adecuado. con muchísima clientela. se han tomado unas cuantas libertades para describir las acciones y reputaciones de los personajes del relato anterior. Pero aun cuando los mitos pueden estar algo distorsionados. según las extravagancias de la mitología griega. El primer grupo. podiatrista* y varios otros médicos que ya forman * Pediatrista o podiatra. los griegos antiguos consideraban las reglas y recomendaciones de Higia demasiado limitantes.T. Su hermosa acompañante. vivía un dios griego llamado Asele pió. las personas que se ocupan en la labor de mejorar ésta de manera directa. una herbolaria de fama que se aparecía por todo el Monte Olimpo anunciando una poción para cada enfermedad. Incluye médicos. pero tenían en mayor estima a Asclepio porque les ayudaba cuando lo necesitaban. en cualquier ocasión que sufrieran dolores y miedo él les daba alivio. tienden a caer en dos grupos básicos. evitar sustancias tóxicas y proporcionar a sus cuerpos alimentación. como Asclepio. animó a sus seguidores a vivir vidas equilibradas y razonables. Higia quien fue representada en forma alterna como su hija y como su esposa. Los reclamos extravagantes de Panacea eran muy molestos para Higia y los consejos sensatos de Higia se hicieron muy difíciles de seguir. las ideas básicas que se indican son exactas en términos de la situación de cuidados de la salud actualmente en los Estados Unidos de Norteamérica. A diferencia de Asclepio. psicólogos clínicos. trastornos y defectos del pie humano.110 Determinantes de la salud Hace muchísimo tiempo y aun hoy en día. Además. dentistas. también fue practicante del arte de la curación. es el médico especialista en diagnóstico y tratamiento (médico quirúrgico o de rehabilitación) de las enfermedades. como a menudo les sucedía. de todas maneras se le aclamaba y reverenciaba debido a sus curas milagrosas. El primer término es más correcto. Como lo harían muchos norteamericanos modernos. Como pueden ser evidente para los lectores conocedores de la mitología griega. Preferían trabajar y divertirse en exceso y después ir con Asclepio para que los ayudara con sus cuerpos maltratados o sus personalidades que se derrumbaban. Reconocían la sabiduría de Higia. profesionales de la salud. (N.

ya que tienen que luchar con recursos limitados. Primero. También. Atención de la salud métodos curativos a diferencia de los preventivos Tres diferencias importantes sirven para caracterizar a estos dos grupos. con respecto a la relación con las personas a quienes servían. los médicos y otros terapeutas en general tratan con las personas una a la vez. alentar una buena conducta de salud y en cualquier otra forma tomar una acción proactiva hacia la prevención de los problemas de la salud. que se describen más adelante. locales y nacionales. Por lo general son capacitados en escuelas de salud pública. o mejor dicho nunca colocará los intereses de otras personas o grupos sobre aquellos del paciente individual. dentistas. En consecuencia. El segundo grupo. de forma más exacta. Se consideran enfrascados en una lucha global contra los problemas de enfermedades masivas y. podría ser el factor más decisivo de todos. el estilo básico de los médicos es sentarse en sus consultorios y esperar a que les lleguen los problemas o. A pesar de una retórica considerable respecto a la medicina preventiva. Una segunda diferencia importante se encuentra en las actitudes hacia los problemas mismos de la salud. médicos. Esta muy bien puede ser llamada una estrategia reactiva. los trabajadores de la salud pública tienden a pensar en términos de grupos de población en lugar de en individuos. Sin embargo. sin embargo. deben evitar las tácticas de "ventas duras" que por lo general se relacionan con curanderos y charlatanes. como los que tienen su base en organizaciones para el mantenimiento de la salud. optometristas y otros que practican la salud que desean llevar a cabo un método más proactivo. esperar hasta que los pacientes hagan citas y presenten sus quejas. algunos médicos. Este grupo está formado por trabajadores de la salud pública que son típicos de los varios funcionarios de las agencias gubernamentales de la salud estatales. el tabú tradicional contra una publicidad agresiva de los servicios de la salud aún persiste a pesar de la liberalización reciente de las restricciones legales en este sentido en muchos estados. pero por desgracia en la actualidad prestan servicios a un porcentaje relativamente pequeño de la población de la nación. En este capítulo se examinarán las diferencias entre los cuidados de la salud curativos y preventivos y se explicarán las contribuciones de cada método. como Higia. la relación médico-paciente es reverenciada y rara vez. trabajan para lograr el mayor bien para el mayor número con los medios con que cuentan. sin embargo. Una tercera diferencia de importancia tiene poco que ver con la percepción de uno u otro grupo en cuanto a su papel o en cuanto al método de protección y la intensificación de la salud. cuyas tradiciones y orientación difieren grandemente de las escuelas de medicina. están dedicadas a la previsión.Tratamiento médico y salud pública 101 parte de un establecimiento médico o tratan de integrarse por sí mismos a esta especialidad. deben usar los medios masivos de comunicación para informar al público sobre asuntos de salud. Cierto. Los médicos y los comités de acción política de sus varias . Las organizaciones para el mantenimiento de la salud. Las agencias de salud pública. toman un camino más proactivo y alientan a sus pacientes a crear buenos hábitos de salud y que regresen para hacerse exámenes médicos sistemáticos. trata de evitar la enfermedad y aumentar la salud entre aquellos que están libres de enfermedad. Corresponde a las ideologías políticas y económicas respectivas de dos categorías de trabajadores de la salud.

vive en un ambiente de reglamentación.) . Son muy fríos para la participación del gobierno en los cuidados de la salud. ¿Cuánto contribuye cada una de estas entidades a este esfuerzo? ¿Qué tan cerca están de hacer su contribución óptima? ¿Y qué cambios. es virtualmente una creación de los gobiernos locales. E. T.* aun cuando era muy claro que estos programas canalizarían miles de millones de dólares de fondos públicos al sistema de cuidados médicos.110 Determinantes de la salud organizaciones profesionales a las que pertenecen son atendidas por abogados entusiastas de la libre empresa. los aproximaría más a estas metas ideales? La búsqueda de las respuestas empieza de manera adecuada con un estudio del acontecimiento histórico de estos dos grupos que usan métodos muy diferentes para conseguir objetivos similares. PERIODO PRECIENTIFICO Al estudiar los relatos históricos de las grandes civilizaciones de la antigüedad. de haberlos. sobre todo para aquellas personas que pueden no tener acceso a estos servicios dentro de nuestro sistema de empresa libre. Esto no quiere decir que no ocurrieron acontecimientos importantes. Esta observación origina una serie de preguntas que son cruciales para cualquier entendimiento práctico de los esfuerzos totales de la sociedad con relación a la protección y a la promoción de la salud. Para información adicional sobre estas instituciones. S. cualquier análisis lógico de sus funciones y responsabilidades sugiere que deberían ser componentes complementarios de un solo sistema. Interamericana. el fenómeno más obvio es el impacto de la ciencia moderna sobre la efectividad en estos dos terrenos. Aun cuando se ha presentado una rivalidad natural entre estos dos grupos de profesionales de la salud. estatales y federales. sin tomar en cuenta si es por reglamento. J. ya sea en las políticas públicas o dentro de la conducta de las profesiones respectivas. México. Ervin (1986: 133). Medicaid es el programa de Asistencia Médica del gobierno para personas de pocos recursos económicos. El dinero de los impuestos constituye la fuente principal de su mantenimiento. los trabajadores de la salud pública por lo general apoyan servicios para la salud destinados a la población que suelen con sostenerse con fondos gubernamentales. Además. Se opusieron en forma vigorosa a la legislación de Medicare y Medicaid. pronto se hace evidente que los esfuerzos para proteger y mantener la salud han constituido una prioridad por tanto tiempo en el pasado hasta donde llegan los registros históri* Medicare es un programa del Fondo del Seguro Social (en Estados Unidos) de asistencia médica para personas mayores de 65 años.. sin embargo. estando sus actividades definidas por mandatos legales y la mayoría de sus miembros trabajan como empleados asalariados gubernamentales. por apoyo financiero o por prestación directa de servicios. del R. consúltese Simms. a principios del siglo xix. El establecimiento de la salud pública. Price y M. no obstante. M. Desarrollo histórico Durante la larga historia de la práctica de la medicina o de los diversos esfuerzos colectivos que pudieran clasificarse como actividades de la salud pública. (N. esta alteración en el rumbo si es útil para dividir la historia en dos periodos que tienen algunas características bastante distintas: las precientíficas y las científicas. Administración en enfermería. A.

Aun en casos de lesiones traumáticas o de enfermedades infecciosas. Como resultado evidente de un proceso de sugestión que muy bien podría haber sido francamente la hipnosis. acueductos y drenajes que han estado funcionando durante más de 2000 años. A pesar de la falta de un conocimiento exacto del por qué varios tratamientos o medidas preventivas tenían éxito o fracasaban. curanderos o sus equivalentes aparecen de manera virtual en toda cultura. por ejemplo. Cerca del año 500 a. sino el hecho de que estos esfuerzos eran.este grupo de curanderos que atribuían su origen a Asclepio. la práctica de la medicina siempre ha disfrutado de un respeto y prestigio que al parecer está fuera de toda proporción con su valor real. fomentaba el descanso y ayudaba de manera . por lo cual se tienen descripciones históricas documentadas. el resultado era más eficaz. en forma de leyes. Los médicos. La prueba escrita. Se comprende que muchos de los que experimentaron este fenómeno y recuperaron la salud se unieron a las filas de los verdaderos creyentes.C. el efecto total era en la direción correcta. Esta historia larga y compleja se presta a una variedad de interpretaciones. Grecia y Roma. ya que empleaban su arte en templos diseñados de manera impresionante. también abundan manifestaciones más concretas en la forma de instrumentos quirúrgicos. 132). sugiere que la "historia de la medicina jamás ha sido un tema de atractivo particular en la educación médica. una fuerza positiva para la salud. sin embargo. decretos administrativos. Las investigaciones modernas se inclinan por demostrar que casi el 50 por ciento de las enfermedades que se le presentan al médico promedio están basadas ya sea completamente o en una parte importante en causas psicógenas. Las culturas antiguas de Babilonia. Aun cuando los médicos que ejercían antes del advenimiento de la psiquiatría moderna. así como de Europa durante la Edad Media y el Renacimiento. Lewis Thomas. cuyas paredes de manera típica estaban llenas de testimonios inscritos de pacientes agradecidos quienes presumiblemente. Considere. pero lo admirable de los esfuerzos de la humanidad tanto en la medicina como en la salud pública a través de muchos siglos anteriores a la ciencia moderna no eran sus diversas fallas. a los antiguos asclepíades. dependiendo de lo completo que sea la preparación académica del observador y la naturaleza de sus prejuicios. la seguridad que les comunicaba el médico favorecía la disminución del choque y la ansiedad. Según las normas modernas de efectividad. según ellos la entendían. edificios de hospitales y por lo menos en un caso. establecieron un culto médico que se extendió por todo el mundo grecorromano y que floreció tal vez unos mil años. pág. y un motivo para ello es que es una historia deplorable poco confiable" (Thomas. habían recuperado la salud. a final de cuentas. esta evaluación tan dura resulta exacta. 1980. no tenían ningún entendimiento sofisticado de las etiologías psicosomáticas. Egipto.Tratamiento médico y salud pública 101 eos. muchos de los que acudían en busca de ayuda informaron que Asclepio mismo llegó a ellos durante un sueño y que atendió sus males. Estos curanderos en realidad eran sacerdotes en lugar de médicos. costumbres religiosas y códigos de conducta profesionales son la herencia común de estos esfuerzos. el dios griego legendario que se mencionó anteriormente. Curanderos de la antigüedad A pesar de sus deficiencias. muestran todas ellas prueba de haber ejercido esfuerzos grandes y persistentes en la comunidad para hacer frente a las enfermedades y para promover la salud. observaron que "creer a menudo hacía que sucediera" o sea que cuanto más fe tenía el paciente en el tratamiento. por ejemplo.

Un segundo método que está íntimamente relacionado y que los médicos han usado a través de la historia. . los médicos aprendieron que un buen "trato a los enfermos" no sólo era una ayuda para su popularidad. Descubrieron que el agua de superficie local con frecuencia sabía muy mal y. Los antiguos romanos. "El gran secreto. Los ofendían los gorgojos en sus harinas y gusanos en su carne. en efecto. una considerable voluntad política y habilidad de organización se requirieron para conceder cursos y llevar a cabo estas medidas que. sin embargo. y les comunicaba esperanza y confianza. los agentes de sanidad de la antigüedad dependían de su nariz. .5). de hecho. Hipócrates. en tanto que los médicos precientíficos se enfrascaban en el estado emocional de sus pacientes. no obstante. Agentes de sanidad de la antigüedad El génesis del movimiento moderno de salud pública probablemente se inició cuando el primer jefe de tribu excursionó varios pasos a favor del viento desde su campamento y estableció una letrina común. es que la mayor parte de las cosas mejoran por sí mismas. sospechaban.110 Determinantes de la salud importante a los poderes de recuperación del paciente mismo. Incluía un elemento de atención que con frecuencia está ausente en la medicina moderna de alta tecnología. Así. su reconocimiento del valor pragmático de la fe del paciente en la cura se revela en su descripción de la actitud que los médicos deben adoptan "El (el médico) siempre ha de permanecer calmado y hacer que su comportamiento inspire confianza al paciente" (Durant. que ahora se conoce como el efecto de placebo. También. es válido. Este ejemplo es burdo pero. perforaron pozos hondos o construyeron acequias y acueductos para traer agua desde las montañas. siendo la digital para las enfermedades cardiacas el ejemplo principal. así que hicieron valer leyes para asegurar el almacenamiento y transporte apropiado de artículos alimenticios. el tratamiento más seguro y confiable. pero era auténticamente útil. sus papilas gustativas y otros sentidos básicos conforme respondían a los estímulos adversos dentro de sus comunidades. placebos. pág. era la causa de enfermedades. Por lo general. sin embargo. por lo general. algunos cirujanos antiguos tuvieron cierto éxito al abrir senos inflamados y quitar tumores (Bender. 1961. 1975. conocido por los internistas. Estas medidas no requerían de conocimientos científicos. sino también para una efectividad terapéutica. por ejemplo. Pero. Y aun cuando la enfermedad está más extendida. . no eran tan famosos por sus innovaciones tecnológicas como por sus habilidades administrativas. pág. administraba medicamentos inertes que eran. los médicos más sabios siempre han sabido que el poder natural de recuperación del cuerpo era. la describe Thomas. una técnica que sigue siendo extraordinariamente útil hoy en día. pero aún oculto del público en general. pero sabían que la basura y el drenaje producían un olor terrible que. quien fue contemporáneo de los asclepios. durante este periodo temprano. pág. por lo general eran tecnológicamente sencillas pero difíciles logísticamente. rechazó sus teorías religiosas. 10U). el paciente recibía mejor servicio por el médico conservador quien aconsejaba descanso y alimentación apropiada. así que tomaron medidas para retirarlos. la mayoría de ¡as cosas son mejores por la mañana" (Thomas. 1936. 347). en consecuencia. Esto era un ejemplo del poder de curación de la mente. Esta no era una forma muy espectacular de curación. junto con el opio para un alivio paliativo. Es de admitirse que hubieron ejemplos del éxito de empleo de medicamentos. No sabían nada de virus o de bacterias. a través de toda la historia antes del siglo actual.

En otras palabras. Los acontecimientos dentro de este periodo tan corto. los médicos más astutos de ese . sin embargo. asombrosa. está la olla de presión histórica. para la eliminación de animales peligrosos y de malos olores. Aun cuando uno sospecha que en esta edad de oro la comunidad romana está muy lejos de ser utópica. para la supervisión de pesas y medidas. que la mayor parte de la medicina era tontería" (Thomas. para la supervisión de cantinas. ésta (la medicina moderna) empezó con la destrucción del dogma. aun los programas bien concebidos a menudo pueden estrellarse en las rocas de la ineficiencia administrativa. a veces. para tener un censo periódico para evitar problemas. pág. Un abastecimiento constante de granos y a bajo costo para la población estaba asegurado. tienen sus raíces en el pasado remoto. muchas de sus otras actividades relacionadas con la salud que trajeron beneficios importantes a los ciudadanos. Además. " C o m o muchas buenas revoluciones. Los campos relacionados con la salud. 1980. estaban más directamente atribuidos a este talento esencial para la administración. La medicina va a la escuela La sabiduría con frecuencia empieza en una confesión de ignorancia. para la inspección y retiro de edificios dilapidados. producían bienes. es interesante notar que su éxito estaba basado en la eficiencia en áreas que representan los obstáculos más importantes para el avance moderno en cuanto a la salud. Dentro del área general de la salud pública y de los servicios humanos se cuenta con una considerable tecnología útil que no se emplea de manera total debido a falta de apoyo público y una continua vacilación entre los líderes políticos. Se descubrió por los años 1830. no eran los únicos que experimentaban tan maravilloso desarrollo. La forma en que las personas cultivaban. tabernas y casas de prostitución públicas. 132). proporcionó muchas comprensiones súbitas que sirven para entender e interpretar muchas de las empresas modernas. 14) relata: En su cénit (el Imperio Romano) tenía leyes para registrar a los ciudadanos y a los esclavos. PERIODO CIENTIFICO Muchas de las ideologías respectivas y los sistemas de valores de la medicina moderna y de los establecimientos públicos de la salud. una vez que se hayan conquistado estas barreras. Como Hanlon (1974. incluyendo aquellas de la medicina y de la salud pública. para la destrucción de bienes en el mal estado. y para la reglamentación de la construcción de edificios. sus drenajes y acueductos representaron tanto un triunfo de la ingeniería como de la organización en vista de los recursos y fuerzas de trabajo tan considerables que se necesitaron para su construcción. pág.Tratamiento médico y salud pública 101 Sin embargo. naturalmente. se creó una tecnología que funcionaba con una efectividad razonable y. En el corto espacio de tal vez 150 años. toda la colección de tecnología que define su carácter moderno. inició su desarrollo en el siglo diecinueve y la realización llegó en el siglo veinte. viajaban y conducían sus asuntos diarios durante los primeros años de 1880 era más similar a las formas en que lo hacían los romanos y los griegos hace 2000 años en relación a las maneras en que lo efectúan sus descendientes del siglo xx.

Un abastecimiento constante de granos y a bajo costo para la población estaba asegurado. Aun cuando uno sospecha que en esta edad de oro la comunidad romana está muy lejos de ser utópica. para la supervisión de cantinas. asombrosa. " C o m o muchas buenas revoluciones. Como Hanlon (1974. para la eliminación de animales peligrosos y de malos olores. ésta (la medicina moderna) empezó con la destrucción del dogma. para la destrucción de bienes en el mal estado. 14) relata: En su cénit (el Imperio Romano) tenía leyes para registrar a los ciudadanos y a los esclavos.Tratamiento médico y salud pública 101 Sin embargo. En otras palabras. Dentro del área general de la salud pública y de los servicios humanos se cuenta con una considerable tecnología útil que no se emplea de manera total debido a falta de apoyo público y una continua vacilación entre los líderes políticos. es interesante notar que su éxito estaba basado en la eficiencia en áreas que representan los obstáculos más importantes para el avance moderno en cuanto a la salud. 1980. Se descubrió por los años 1830. aun los programas bien concebidos a menudo pueden estrellarse en las rocas de la ineficiencia administrativa. toda la colección de tecnología que define su carácter moderno. para tener un censo periódico para evitar problemas. incluyendo aquellas de la medicina y de la salud pública. para la inspección y retiro de edificios dilapidados. pág. pág. los médicos más astutos de ese . sin embargo. naturalmente. se creó una tecnología que funcionaba con una efectividad razonable y. no eran los únicos que experimentaban tan maravilloso desarrollo. está la olla de presión histórica. estaban más directamente atribuidos a este talento esencial para la administración. proporcionó muchas comprensiones súbitas que sirven para entender e interpretar muchas de las empresas modernas. En el corto espacio de tal vez 150 años. una vez que se hayan conquistado estas barreras. La forma en que las personas cultivaban. La medicina va a la escuela La sabiduría con frecuencia empieza en una confesión de ignorancia. producían bienes. a veces. y para la reglamentación de la construcción de edificios. PERIODO CIENTIFICO Muchas de las ideologías respectivas y los sistemas de valores de la medicina moderna y de los establecimientos públicos de la salud. sus drenajes y acueductos representaron tanto un triunfo de la ingeniería como de la organización en vista de los recursos y fuerzas de trabajo tan considerables que se necesitaron para su construcción. Además. tienen sus raíces en el pasado remoto. Los acontecimientos dentro de este periodo tan corto. viajaban y conducían sus asuntos diarios durante los primeros años de 1880 era más similar a las formas en que lo hacían los romanos y los griegos hace 2000 años en relación a las maneras en que lo efectúan sus descendientes del siglo xx. inició su desarrollo en el siglo diecinueve y la realización llegó en el siglo veinte. Los campos relacionados con la salud. muchas de sus otras actividades relacionadas con la salud que trajeron beneficios importantes a los ciudadanos. para la supervisión de pesas y medidas. que la mayor parte de la medicina era tontería" (Thomas. 132). tabernas y casas de prostitución públicas.

William Morton. Esto pareció como una respuesta extraña al advenimiento de la ciencia moderna. recomendaba que las escuelas de patente fueran cerradas y que la educación médica en Norteamérica siguiera el modelo europeo y de Johns Hopkins. Aun cuando era común en Europa. el problema era de aplicación. Además. y patentadas. Además. en esencia. Elbert (1973. basar las escuelas de medicina en universidades. quien se graduó en la Universidad Johns Hopkins como educador. Durante dicho siglo. Los únicos requisitos para ser admitidos eran las colegiaturas y la habilidad en leer y escribir. sin embargo. descubrió el uso del éter como anestésico. un mercader de whisky de Baltimore. Joseph Lister. En 1893 Johns Hopkins. Flexner llevó a cabo esto de manera concienzuda y con efectividad. todavía pasó algún tiempo para que se presentaran nuevos métodos. Abraham Flexner. Rudolf Virchow de Alemania. bien documentado en el cual. La educación desde el punto de vista de los estudiantes era completamente pasiva: el maestro dictaba conferencias y los estudiantes escuchaban. fue comisionado por la fundación Carnegie para estudiar las escuelas de medicina norteamericanas y canadienses. la cual protegía contra el carbunco. estableció las bases para la ciencia de la patología con su estudio cuidadoso de los tejidos enfermos a nivel celular. Estos adelantos fueron de gran importancia. Aun cuando estos nuevos conocimientos repentinos tal vez marcaron el inicio de algo mejor.139) evalúa la cantidad de estas escuelas como sigue: Las escuelas con patente eran espantosamente malas según las normas modernas. abogó p*br requisitos más exigentes de admisión. que apenas estaba haciéndose valer. Claude Bernard de Francia introdujo el estudio de la fisiología moderna con su estudio del equilibrio homeostático que regula los procesos corporales. cirujano inglés. En 1908. La diseminación de estos nuevos adelantos fue dolorosamente lenta por varias razones. pág. esta combinación erá única para los Estados Unidos de Norteamérica. para que el curriculum pudiera beneficiarse de los recursos universitarios típicos en las ciencias básicas. de lucro.110 Determinantes de la salud tiempo por fin se percataron que la mayor parte de los medicamentos en sus almacenes y los procedimientos quirúrgicos tenían poco valor y que algunos eran dañinos. en 1910 publicó un informe ardiente. dentista de Massachusetts. mataba gérmenes en la sala de operaciones con ácido carbónico y así empezó el concepto de la cirugía aséptica. siendo también de importancia entre ellos el bajo nivel de capacitación del médico promedio. Aun cuando se había creado una tecnología considerable. dejó siete millones de dólares en su testamento para la creación de una universidad y una escuela de medicina como parte de la misma institución. Dos acontecimientos íntimamente relacionados hicieron mucho por mejorar esta situación tan problemática. A través de todo el siglo xix la medicina mejoró al descartar muchos de sus tratamientos dudosos y dirigiéndose hacia un enfoque sustentador y naturalista. donde la gran mayoría de los médicos eran capacitados en escuelas de medicina privadas. Este problema era agudo en particular en los Estados Unidos de Norteamérica. mucha de ella existía sólo en el laboratorio o en el hospital donde se había originado. la contratación de profesores de tiempo completo en lugar de profesores de medio tiempo para dirigir los . Las escuelas no tenían laboratorios y con frecuencia se vendían al mejor postor "rectorías" en medicina y cirugía. Luis Pasteur mejoró el método de Edward Jenner de su inoculación con vacuna que se hacía de manera natural con la primera vacuna producida en laboratorio.

El Flexner Report fue un ejemplo de primera importancia del documento correcto que se publicara en el momento correcto. Inglaterra padeció una tremenda epidemia de cólera que tuvo efectos sumamente devastadores entre la población urbana pobre. Esto hizo que el Parlamento nombrara una comisión para investigar la administración de las leyes adoptadas para ayudar a este grupo de población. y un curriculum más estrechamente a tono con la histología. todavía pudo nutrir este nuevo aspecto científico y también hizo posible que la educación en medicina utilizara mucha de la tecnología que en forma rápida se estaba creando en el siglo xx. probó ser una meta evasiva. quien llegó a Hopkins desde Montreal después de una breve estancia en la Universidad de Pensilvania. sin embargo. un grupo de individuos poderosos dentro de la profesión médica. ej. sufrió modificaciones importantes. tanto geográfica como administrativamente. esta escuela única reclutó a dos famosos médicos clínicos. Estos primeros dos años son en esencia didácticos (p. La salud pública inicia una revolución En la misma forma de una "crisis de ignorancia" inició los cambios revolucionarios que conducen a la modernización de la medicina. se»percató del valor de las recomendaciones y. Encontró pozos de los barrios localizados cerca de zanjas y arroyos que funcionaban como drenajes exteriores y mercados de alimentos llenos de moscas y plagas. aun cuando todavía incluye algún trabajo en el salón de clases. Además de estas condiciones de vida. A pesar de la adopción extendida de este patrón. diagnóstico y farmacología.Tratamiento médico y salud pública 101 departamentos clínicos. Los últimos dos años. No obstante. Las escuelas de medicina típicas han establecido sus propios departamentos de ciencias y han permanecido algo alejados de la universidad principal. bacteriología y otras ciencias relacionadas con la medicina. el ideal de Flexner respecto a una escuela de medicina tan íntimamente integrada con el departamento de ciencia del sitio principal de una universidad. con las condiciones de vida deplorables de la clase trabajadora y su vulnerabilidad consecuente a las enfermedades. a primera mano. los estudiantes de medicina estudian fisiología. Osler. Edwin Chadwick. Durante los fines de 1831 y casi en todo 1832. Welch. William Osler y William Welch. tenían intereses creados en la promoción de este patrón como norma dentro de la profesión. recibía el crédito por crear un patrón curricular para la capacitación médica que lo usaban casi de manera exclusiva las escuelas norteamericanas durante la mayor parte de este siglo y además sólo hasta en fechas recientes. anatomía y bioquímica normal durante su primer año y en el segundo año se da importancia a la patalogía. prestó sus servicios en esta comisión y se familiarizó. debido a su propia capacitación en Europa o en la Universidad Johns Hopkins. los días de trabajo eran de catorce horas o más y . quien rápidamente se hizo famoso como educador. era reconocido por su gran habilidad en el diagnóstico y por sus aplicaciones clínicas innovadoras de los descubrimientos científicos. son mucho más clínicos y aplicados. Después de poco tiempo de establecida.. De acuerdo con el curriculum de Welch. Muchos casos preparados cuidadosamente para la reforma profesional son considerados con apatía y con la oposición fatal de intereses creados. un ardiente reformador social. aun con esta relación débil en cierto grado. sesiones de conferencias) y están basados sobre todo en las ciencias de la vida. patología. a una "crisis de conciencia social" se le atribuye en gran parte el hecho de encender la mecha para la creación del establecimiento de la salud pública moderna. La reputación sobresaliente de Johns Hopkins también contribuyó a la fuerza del nuevo movimiento para obtener reformas. en este caso.

además. es aún más asombroso que la idea de Chadwick haya obtenido apoyo. Los trabajos de esta comisión guiaron a un estudio más ambicioso. En consecuencia se estableció una ley por el Parlamento que ordenaba mejoras de importancia en la sanidad de la comunidad y. que llegó a su climax en 1842 con el Reporton the Sanitary Condition of the Labouring Population and the Means of Its Improvement (Informe Sobre las Condiciones Sanitarias de la Clase Trabajadora y los Medios para Mejorarlas) de Chadwick. los derechos de voto habían sido extendidos a no más. el abastecimiento de agua. que tuvo una gran influencia (Hanlon. bastante defectuosos según las últimas . teniendo como resultado la diseminación de los conceptos liberales entre los miembros cultos de la sociedad inglesa. pero la diferencia en este caso parecía ser un asunto que se presentó en tiempo oportuno. Aún cuando se consideraba a la Gran Bretaña como una democracia modelo según las normas de esa época. Las filosofías políticas liberales habían ido en aumento por todo el mundo occidental durante los años 1700 (por ejemplo. en 1858. Los escritos de hombres como Rousseeau. (véase cuadro 4-1). Para entonces las pasiones públicas se habían enfriado de manera considerable y el adelanto podría haberse hecho más lento si no hubiera sido por la presencia de John Simón en la escena. Jefferson y Mili sobre la dignidad inherente y la integridad del hombre común habían tenido un gran impacto en los líderes políticos y los intelectuales. Sin embargo. A diferencia de Chadwick en su informe sobre las condiciones sanitarias. las lámparas. Simón abandonó la retórica florida en favor de una acción concreta y persistente. como lo era con frecuencia. debe hacerse notar que el término pública aquí necesita de cierta interpretación. Estos nombramientos mantuvieron a Simón al frente del movimiento de reformas y durante toda su larga carrera. del 5 por ciento de la población. se avocaba a que se llevaran a cabo. Voltaire.110 Determinantes de la salud los niveles de salario eran insuficientes para proporcionar dietas adecuadas. En vista de esta distribución tan estrecha del poder político. El informe Chadwick incluyó tanto análisis estadísticos impresionantes y ejemplos vividos de las condiciones desastrosas de vida y de trabajo que prevalecían. tal vez. Cuando se apoyaban sus ideas. los nuevos alcantarillados. Fue nombrado como el primer funcionario médico de la ciudad de Londres y muy pronto fue electo como miembro de la Junta General. tuvo el cargo de funcionario médico para el Consejo del Rey que es algo análogo al gabinete de nuestro Presidente. se dirigía a áreas tales como condiciones de trabajo en las fábricas. 1974. presentó problemas y proposiciones basadas en estudios meticulosos de los hechos de importancia. Estos esfuerzos políticos culminaron con el establecimiento de una Junta General de Salud para Inglaterra en 1848. bienestar de la niñez y cuidados para los ancianos. 19). las revoluciones norteamericana y francesa). Más tarde. Se le citó y circuló ampliamente a tal grado que un gran apoyo para intentar una solución se generó entre la alta burguesía de terratenientes que mantenían la mayor parte del poder político. Es probable que muchos "informes" habían sido dados a conocer al público que presentaban su caso y estaban tan bien escritos como el de Chadwick. La indignación que surgió dentro de este segmento pequeño de la población pero influyente tuvo como resultado una racha predecible de acciones legislativas y administrativas en favor de la clase trabajadora. pág. las tomas de agua para incendios. que refleja la cuidadosa atención de Simón como el funcionario médico a cargo del departamento de salud de la ciudad en ese entonces: Los pavimentos para peatones. Richardson proporciona la siguiente descripción de los adelantos en Londres.

2 1 a 4 54.«o » ¡LiS s. << P > o •< O P 3 a a-a C u a d r o 4-1 •o q 3 S & p: o S _ 3 O* S. Richardson (vol. II). Hanlon. Louis: C. " "=•» g g g « =• < o o->a o o 3 t H o . Modificado de Chadwick según cita en The Health of Nations: A Review oj the Works of Edwin Chadwick de B. O 2 oo S O ^P 33 p> — «< ^ P rr «S N -1 ^ f 73 r I3 I3 I. O.).. s. 1 8 4 0 Clase A l t a burguesía. tenderos y sus familias 20. St. Londres: Longmans. mujeres y niños 1 a 10 24. 1 j» O* O y » PJ "S' 3 U o. Londres.5 1 a 6 52. 1887.5 22 49 ?B 3 3' O §: <v o Fuente: John S. T 7" o p ? 2 . Mosby Co. O O 3s í 3 g.W. 1974. ? ST E T ÎÏ s — o C / Î 2.V. ST ST 5 « g O O W r ~ r 3. I vO -J . El. ed.Ii 3 w P OL. Green and Co. obreros y sus familias 22.. pers o n a s profesionales y sus familias Proporción de muertes por epidemias con tota! de Muertes por cada clase (%) 6. Public Health Administration and Practice (6a.3 fíi By> IH 8> ío Or 5 3 w Muertes por clases sociales. artesanos. 3 "O.7 44 61 Edad promedio de todos ¡os que murieron de más de 21 años de edad Comerciantes. 3.4 23 50 Clases t r a b a j a d o r a s . 1 B JL <? 2.5 Proporción de muertes de niños menores de un año con nacidos en ese año Proporción de muertes de niños menores de 10 años con total de muertes por cada clase (%) Edad promedio de muertes de todos los que murieron —hombres. ñg 003 "L^ O.

(Hanlon. Durante este periodo en general. El alcance de las actividades de esta organización fue ampliada de manera gradual por esfuerzos legislativos sucesivos a través de los años 1800 hasta que. para conducir las aguas negras que en otras ciudades hacen tanto ruido sobre la superficie y a una profundidad menor van las tuberías de madera que abastecen generosamente de agua a cada casa. pero la agencia pronto se vió envuelta en movimientos políticos contrarios que lo llevaron a su desaparición. la necesidad de una organización de ese tipo se obtuvo por otro camino. no encontró una audiencia receptiva. Estas actividades históricamente más visibles a niveles federal y estatal ayudaron a guiar y fomentar el número cada vez mayor de departamentos de salud locales que estimularon la legislación y las formas de hacer cumplir los reglamentos respecto a cosas como abastecimiento de agua locales. fueron admirados por todos . Estos tipos de medidas de sentido común resultaron en disminuciones significativas en la mortalidad. el Congreso estableció un Consejo Nacional de Salud. Era una persona muy inteligente con antecedentes muy diversos lo que se reflejó en 1850 en Report of the Sanitary Commission of Massachusetts que es extraordinario. Un servicio de Hospital de Marina fue creado por el Congreso en 1798 para proporcionar atención médica a los marinos enfermos o incapacitados. 1976). en arcos. Como escribe Hanlon (1974. pág. finalmente. el informe constituía un plano preciso para un departamento de salud estatal. pág. en 1902 el Congreso le dió el nombre de Servicios de Salud Pública y Hospital Marino (Hanlon. si se publicara hoy en día. Durante casi 20 años fue pasado por alto hasta 1869 cuando sus provisiones aún válidas fueron la guía para el establecimiento del Consejo Estatal de Salud de Massachusetts. Un escenario algo similar se siguió en Massachusetts. Pero a diferencia del informe Chadwick. Debajo del pavimento habían vastos drenajes subterráneos. pág. en particular en las infecciones originadas por alimentos y . la agencia de salud pública principal del gobierno federal. 22): Con una percepción e intuición asombrosa el informe incluía una consideración detallada no solamente de las necesidades de salud pública de Massachusetts presentes y futuras sino también de sus partes componentes y de la nación como un todo. 1974.110 Determinantes de la salud normas. 1974. que se preocupaban de la salud del público en general. Subsecuentemente se convirtió en el Servicio de Salud Pública de los EEUU considerada en la actualidad. Este sobresaliente documento norteamericano sobre la salud pública entre todos los otros documentos. . Aquí se nota que su necesidad de salud más grande no es de sistemas elaborados de servicios médicos sino de proporcionar abastecimiento de agua segura y retirar las aguas negras (Ward. 20) Cuando se conocen estos logros de hace más de 100 años. conducida por tuberías de plomo a las cocinas o sótanos tres veces a la semana por el costo insignificante de tres chelines por trimestre. donde Lemuel Shattuck presidió un comité de legislatura estatal para el estudio de los problemas de salud y de sanidad en el estado. 28). . Los adelantos en la Gran Bretaña se vigilaban muy de cerca por aquellas personas en Estados Unidos. Sin embargo. preparación de alimentos y eliminación de basura. Entre sus recomendaciones más progresivas se encontraba una propuesta para un programa ambicioso de educación para la salud dentro de las escuelas públicas. en muchos aspectos todavía estaría adelantado a su época. . . En conjunto. parece extraño repasar estudios recientes de las necesidades de la salud en las ciudades de las naciones del Tercer Mundo en la actualidad.

no hay ninguna respuesta sencilla a esta pregunta. . Estos esfuerzos contribuyeron grandemente al hecho de que las enfermedades transmisibles no fueran la causa principal de muerte y dieron lugar a lo que podría llamarse la "primer revolución epidemiológica" con una conclusión exitosa. el ambiente social (incluyendo las condiciones de trabajo y el estándar de vida). departamentos locales y estatales y las varias agencias federales. ambas se han convertido en empresas humanas grandes. sin embargo. Muchos de estos adelantos se presentaron antes de los trabajos de Pasteur. Hubo un tiempo cuando el crecimiento económico de nuestra nación parecía que podría asumir todas las causas valiosas. Koch y otros que condujeron al descubrimiento del papel clave que tienen microorganismos en la etiología de las enfermedades transmisibles. impresionantes que pueden señalar los logros también admirables en la batalla contra las enfermedades. El primero de estos sucesos fue la conquista de las enfermedades transmisibles que antes se mencionó. y la atención médica y otros servicios humanos. hábitos de salud personales. La atención médica representa un componente poderoso y costoso de este molde. Una evaluación moderna El crecimiento de la medicina moderna con su vasto conjunto de escuelas de medicina. Aun cuando no es posible una valoración precisa. "¿Qué recibimos a cambio de cada dólar que destinamos ya sea a la medicina o a la salud pública?" Por desgracia. las presiones para la competencia económica extranjera. clínicas y médicos privados ha sido demasiado grande en comparación con los aumentos más modestos en establecimientos de salud pública con sus escuelas de salud pública. hospitales. Sin embargo. sin tomar en consideración su eficiencia relativa. el ambiente físico. Pronto los departamentos de salud pública hicieron campañas de inmunización haciéndose sus esfuerzos más efectivos en la sanidad de la comunidad. Debiendo preguntar. parece que se enfrenta ante una situación en la que se debe escoger.Tratamiento médico y salud pública 101 agua. la amplia gama de las actividades de la salud pública toca cada componente. el aumento no igualado en los costos de energía y a un sin fin de problemas económicos. ADELANTOS CONTRA LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Cualquier análisis de los adelantos hechos para combatir las enfermedades transmisibles se complica por las variaciones en la resistencia de los individuos y de grupos de población a varias infecciones. Aun cuando el apoyo para las actividades de salud pública recientemente tiende a sufrir recortes en el financiamiento gubernamental. que tuvo lugar durante la primera mitad del siglo y la segunda fue la aguda disminución de muertes por enfermedades cardiacas registrada hace poco que empezó a finales de los años 1960. La tesis que los autores están intentando presentar en los tres capítulos de la Parte II es que el estado de salud de cualquier persona es el resultado de una interacción dinámica de factores genéticos. dos acontecimientos epidemiológicos significativos de este siglo nos pueden proporcionar percepciones con respecto a las contribuciones relativas de estos dos campos. que comprendían las causas principales de muerte en ese tiempo. las tendencias a largo plazo van hacia la expansión de ambos establecimientos. pero ahora con el aumento de los gastos gubernamentales para la defensa.

Enfermedades cardiacas Cáncer Enfermedades vasculares cerebrales Accidentes Neumonía Diabetes Cirrosis Arteriosclerosis Suicidios Homicidios Todas las causas Hombres Mujeres Total 343 168 77 48 23 15 14 13 13 11 893 13 70 78 74 . esta labor se dificulta por los tipos de virus de la influenza que cambian tan rápidamente.110 Determinantes de la salud Estos trastornos son más peligrosos para esas personas que se han debilitado dé alguna otra forma como por una mala nutrición. En consecuencia. Arnstein. Cuadro 4-2 Mortalidad y longevidad por 100 000 de población 1980 1900 Diez causas principales de muerte: Tuberculosis Neumonía e influenza Enfermedades cardiacas Dian-ea y enteritis Enfermedades vasculares cerebrales Nefritis y nefrosis Accidentes Cáncer Difteria Fiebre tifoidea Todas las causas Mortalidad infantil: Esperanza de vida al nacer: Hombres Mujeres Total 185 184 153 115 106 84 79 68 33 27 1622 77« 46 48 47 * Los datos más antiguos son para 1920-1924. esto era seguido muy de cerca por neumonía e influenza. La tuberculosis era la causa principal de mortalidad a razón de 185 muertes por 100 000 de población en 1900. y tuvo como resultado un alto grado de pánico popular (Anderson. 413). Consideremos algunos de los factores que podrían haber afectado la salud de un estadounidense típico en 1900 (ver cuadro 4-2). Lester. Aun cuando puede lograrse alguna protección mediante el uso de vacunas. enfermedades crónicas o problemas similares. incluyendo mujeres y niños. trabajaban doce horas al día haciendo un trabajo de gran desgaste físico. causando 184 muertes por 100 000 ese mismo año. Las condiciones de vida eran bajas. con poco más que una cama para descansar y tabletas de aspirina como tratamiento para aquellos que la padecen. pág. así como el agua potable. Como en el caso de la mayor parte de las infecciones virales. Uno de los más infames ataques de esto ocurrió durante la Primera Guerra Mundial. 1962. la leche no estaba pasteurizada. a menudo los alimentos estaban contaminados. las viviendas por lo general estaban constituidas de hacinamientos y mal aspecto. un tipo diferente puede atacar cada temporada. La nutrición era pobre tanto por ignorancia como por pobreza. Esta pandemia de 1918 ocasionó más muertes en su periodo más crítico que la guerra. no existe ningún tratamiento específico para la influenza. clasificadas en una sola categoría porque con frecuencia se presentaban juntas. las epidemias de influenza atacan con frecuencia a nuestra población que está esencialmente desprotegida. Muchos norteamericanos de esa época.

pero un caso igualmente fuerte. C o m o manifiesta Powles en un comentario sobre estos datos: "Esto no es para menospreciar la capacidad adquirida recientemente para intervenir en individuos por medio de inmunizaciones y antibióticos. las tasas de mortalidad para estos trastornos declinaron mucho antes de la aparición de estos medicamentos modernos o del reconocimiento de los efectos tan graves de la deshidratación resultante. a medida que la liberación de un trabajo agotador cambia a estilos de vida demasiado sedentarios. mejores viviendas y otros factores en general que se relacionan más al estilo de vida que a la intervención médica. Los médicos pueden darles crédito a sus vacunas y antibióticos para el control de estos asesinos que antes eran de suma importancia. De nuevo se ve un patrón similar de adelanto. Para otorgar lo merecido a la tecnología en la medicina. La protección ofrecida por las mejores medidas de sanidad en las comunidades. si no es que mejor. La neumonía. las personas de edad avanzada o enfermos. La frecuencia a 70 por 100 000 de población antes que la quimioterapia estuviera disponible durante los años 1950 (Mahler. En la actualidad cuando se presentan estas infecciones. una infección bacteriana que frecuentemente acompaña a la influenza viral. Pero sí coloca-esa capacidad en perspectiva" (Powles. consecuentemente. pag. los médicos las tratan con bastante éxito con antibióticos. si son de origen bacteriano y con varias técnicas para restablecer la hidratación si son causadas por virus. mejores condiciones de trabajo. 69). antes de asumir que un tratamiento mejor fue lo que conquistó a la enfermedad. estaría bien considerar que la mortalidad de esta enfermedad empezó a declinar de manera intensa mucho antes de que se creara un tratamiento definitivo. como escarlatina. para la tuberculosis. 1974. causa pocas muertes en los Estados Unidos de Norteamérica. pág. asi como la mala nutrición sufre un cambio a una sobrealimentación y como la falta de oportunidades recreacionales u ocupacionales se aceleran en un . Pero nuevamente. pero lo cierto es que en la actualidad pocas víctimas de la influenza se debilitan tanto como para contraer esta secuela que una vez fue lo común. Sin embargo. pág. leyes para trabajo de niños y una mejor nutrición al parecer son la causa de la mayor parte de esta disminución. el tratamiento efectivo con antibióticos para la neumonía debe ser reconocido. Además de la neumonía y de la influenza. En la actualidad existe terapéutica eficaz con medicamentos. tos ferina y sarampión también se observó que la mortalidad había disminuido en aproximadamente una sexta parte de sus niveles del siglo xix mucho antes de que se introdujeran los antibióticos y las inmunizaciones obligatorias (Porter.Tratamiento médico y salud pública 101 Se han presentado ataques subsecuentes que causan alguna mortalidad. en especial entre los muy jóvenes. a menudo fue la causa directa de la muerte. pero nada puede compararse con las epidemias de los primeros años. 1972. difteria. ADELANTOS CONTRA LA MORTALIDAD POR CARDIOPATIAS La tendencia histórica dentro de Estados Unidos y otras naciones industrializadas hacia una sociedad más rica y urbanizada es adecuada para los esfuerzos de los profesionales de la salud para combatir las enfermedades transmisibles. el complejo de microorganismos que causan diarrea y enteritis entre los infantes fue la causa más seria de mortalidad entre las infecciones transmisibles de principios de los años 1900. 95). 1980. En un estudio de niños de Inglaterra y Gales las enfermedades más comunes y conocidas. puede achacarse al papel de una mejor nutrición. 96). Sin embargo.

200 ••n %•* • 3 5 150 1900 191a 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 Fig. (Ver figura 4-1).) . ha sido el tema de gran cantidad de análisis. (Fuente: "The Rise and Fall of Ischemie Heart Disease". La escala vertical es logarítmica. son las cardiopatías coronarias. y la de mayor impacto sobre la mortalidad en total. La tendencia del tiempo para la mortalidad en EEUU a causa de cardiopatías muestra gran aumento en los índices de mortalidad desde los años 1920 hasta los años 1950 y después de ello una disminución muy marcada que empezó en los años 1960. una era en que el estándar de vida promedio y la tecnología en las ciencias de la salud avanzaba a pasos agigantados (Stallones. Los 350 r w < Z 300 O oo ir o o o o o < •V-H" • A 4• /v . Las tasas han sido graduadas para ajustarse a la distribución de edades de la población de EEUU de acuerdo con el censo de 1940. En esta forma. Todos los derechos reservados. pág. Este fenómeno tan afortunado pero todavía tan pobremente comprendido. Stallones presenta un análisis de la mortalidad cardiaca desde 1900 en una base ajustada según las edades. No obstante. que revela una elevación muy grande en su tasa de 1920 a 1950 en Estados Unidos. la situación pronto empezó a mejorar. 250 o < o tr O o. se presentan varias situaciones obvias que funcionan con propósitos distintos a los esfuerzos de estos mismos profesionales para combatir las enfermedades crónicas. Derecho de autor® 1980 por Scientific American Inc. 4-1. El ejemplo principal en esta categoría. las tasas de mortalidad de los distintos años pueden compararse a pesar de los cambios en la estructura de edades durante los últimos 80 años. por Reule A. 1980. Stallones. pareció que se podría esperar algo más que el retraimiento entre los estragos aparentes del estilo de vida moderno y el ambiente contaminado y el adelanto tecnológico de la medicina moderna. Contribuciones al tratamiento médico A finales de los años 1960 las enfermedades coronarias empezaron a declinar de manera extraordinaria. 54).110 Determinantes de la salud anhelo frecuentemente frenético y con tensiones de estas actividades. Aun cuando esta elevación se niveló en los años 1950.

Stern encontró sólo dos estudios en los cuales se usaron pruebas clínicas al azar. Por desgracia. ASAMffl» Oi ADOUfSXlKW . están en desacuerdo e insisten en que el tratamiento es el factor principal. ejercicio y fumar cigarrillos. También. En el caso de la cirugía de desviación. por lo general. 54). Los factores de estilo de vida afectan tanto la oportunidad para padecer una enfermedad cardiaca como las oportunidades de sobrevivir una vez que se padece. pág. es posible que muchos más casos ligeros. aun suponiendo que había un alto grado de efectividad. pueden ser explicados por el hecho de que las muertes son un asunto de registro público en tanto que. 637). ambos en Inglaterra. sin embargo. Stern señala el hecho de que los estudios principales que muestran una tasa más alta de supervivencia entre los pacientes en las unidades de cuidados intensivos utilizaron controles históricos en lugar de concurrentes. es interesante notar que ninguno mostró una ventaja para las unidades de cuidado intensivo de las coronarias (Stern.Tratamiento médico y salud pública 101 cardiólogos y otras personas que participan en el cuidado de pacientes coronarios señalan el advenimiento reciente de las unidades de cuidados intensivos en los hospitales y del uso extendido de cirugía que emplea la técnica de desviación coronaria. 636). Esto podría parecer que se sería posible dilucidar este tema de una vez por todas mediante la comparación de tasas de incidencia (proporción de la población con nuevos casos de la enfermedad) de cardiopatía coronaria con los índices de mortalidad. como los factores principales en la reducción de la mortalidad. Factores de estilo de vida Los trabajadores de salud pública y los educadores de la salud se inclinan por dar crédito a tales mejoras en los estilos de vida así como a los cambios favorables recientes en la dieta. La prueba en favor del valor de la destreza de los servicios médicos de urgencia fue bastante más persuasiva. el tratamiento médico mejorado es relegado a un papel secundario. la prueba de sus beneficios a largo plazo estaba algo confusa. esto significa que los índices en las mismas instalaciones fueron comparados antes y después de las nuevas unidades de cuidados intensivos (Stern. sin embargo. resultará un caso fuerte a favor de los efectos benéficos de las mejoras en los estilos de vida. las enfermedades son un m la Rénmm- lillfOftCA LUIS—ANGH. no estaban disponibles en las comunidades en forma suficiente como para ser causa de gran parte de esta disminución (Stern. Los motivos para este vacío son algo complejos. 1979. junto con un mejor tratamiento de la hipertensión. No obstante muchos cardiólogos. Stern también volvió a examinar estudios que enfocaban las contribuciones posibles de la cirugía de desviación coronaria y de un mejor servicio médico de urgencia. pudo haber contribuido a la supervivencia de estos pacientes. estando el público más conocedor por lo general de los síntomas de cardiopatía coronaria. como los factores principales en la reducción de la mortalidad por cardiopatía coronaria. los resultados son dudosos porque los efectos de una mejoría en la conducta personal en general con respecto a ejercicio y a fumar cigarrilllos. 1979. aumentando así el porcentaje de pacientes que sobreviven. los datos disponibles sobre la incidencia son mucho menos confiables que los datos sobre mortalidad. 1979. no era suficiente el número de este tipo de operaciones realizadas para ser la causa de casi el 21 por ciento de la declinación en la mortalidad por cardiopatía coronaria durante el periodo 1968 a 1976 que estaba en estudio. pero. empezaron hacer tratados. pág. No obstante. en resumen. Si tanto el número de casos nuevos y el número de muertes declinan en proporciones similares. Por lo tanto. pág. del tipo que con frecuencia no se reconocía en el pasado.

administradores y los ciudadanos privados hacen elecciones que afectan la proporción relativa de los recursos de la nación que se canalizan a los tratamientos médicos. este descubrimiento apoya los resultados de los estudios que demuestran bajas del tres al ocho por ciento en este indicador entre 1972 y 1976. es mucho mejor que el 12 por ciento estimado. en aquellos donde las tasas están disminuyendo como en los Estados Unidos de . se acepta de forma amplia que un alto nivel de colesterol en suero sanguíneo es factor de riesgo. La popularidad acrecentada de varias técnicas para manejar las tensiones también es otro posible contribuyente. Una reducción en el consumo de cigarrillos también ha sido bastante intensa durante este periodo de declinación. Levy. El caso de los factores de estilo de vida se toma de manera más lógica basándose en los estudios que muestran reducciones en los factores de riesgo caídiaco conocidos en la población en general. También cita estudios que demuestran un cambio altamente favorable en el uso de grasas poliinsaturadas en vez de saturadas en la dieta norteamericana. de la tasa de control a mediados de los años 1960 antes que se iniciaran las extensas campañas de selección. sin embargo. no fumar y otros factores que componen un estilo de vida saludable. o la hipertensión no controlada. La tendencia de los ciudadanos por trotar y hacer otras formas de ejercicio activo es otro contribuyente probable para la reducción en la mortalidad por cardiopatía coronaria en particular si se toma en cuenta la voluntad de los participantes para demostrar su preocupación por la dieta. continuar y no pueden esperar la llegada de una prueba definitiva en cuanto a la clasificación apropiada de prioridades. en tanto que en las mujeres fumadoras disminuyó del 32 al 29 por ciento durante el mismo periodo (Stern. cita estudios que demuestran que aproximadamente entre el 50 y 60 por ciento de las personas que sufren de hipertensión en la actualidad sufren este trastorno reciben control eficaz (Levy. Como este hecho se sabe que está relacionado con los niveles de colesterol en suero. él hace un caso persuasivo para la prevención cuando dice: Le parece a este autor que el factor de riesgo y los cambios en los estilos de vida ameritan una buena porción del crédito por los siguientes motivos. en comparación con los esfuerzos dirigidos a los cambios en el estilo de vida y otras medidas preventivas. 633). No obstante. Concierne a todos los que están interesados dirigirse a este asunto. 49-69). (Ver también capítulo 5). No está ocurriendo en muchas países actualmente y. por supuesto. 1981. Conclusiones mixtas Los diversos esfuerzos individuales y colectivos contra las enfermedades cardiacas deben. en una investigación amplia. Aun cuando la investigación está lejos de ser completa.110 Determinantes de la salud asunto confidencial. Aun cuando se han hecho algunos cálculos. los estudios citados por Stern señalan el porcentaje de fumadores de sexo masculino en la población. 1979. Aun cuando esta tasa puede parecer baja. que disminuye del 53 al 37 por ciento entre 1964 y 1975. cualquier cálculo exacto del impacto de uno u otro de estos factores tendrá que esperar a que se completen más investigaciones. este método no ha sido la forma más existosa para estudiar este asunto. pág. En su análisis Levy concluye que tanto los tratamientos como las medidas preventivas tienen efectos importantes para reducir tasas de enfermedades cardiacas aun cuando la proporción del crédito que se otorgue a cada sector no está muy claro. así como el fumar cigarrillos. Todos los días los legisladores. La disminución en la mortalidad cardiovascular no es universal. pág.

morbilidad e incapacidad. 323-344). 66-67) UNA PROPOSICION MODERNA Como se ha hecho notar. Alemania Occidental y Dinamarca. la hipertensión y fumar cigarrillos. En muchos otros países. Escocia. en términos de su impacto sobre las medidas amplias de mortalidad. proporcionalmente. parecen estar valorados en forma excesiva. como antiguamente. 1465-1477). cáncer y accidentes. es posible proponer un caso fuerte para los beneficios relativos del método de la salud pública como un medio para combatir la mortalidad tanto por las enfermedades infecciosas como por la cardiopatía coronaria. Las personas que caen enfermas o lesionadas gravemente es natural que necesiten tratamiento médico. págs. Sin embargo. se han adoptado medidas para considerar el factor de riesgo y los cambios en los estilos de vida. la disminución en la mortalidad parece estar correlacionada recíprocamente con la modificación del factor de riesgo en países donde tales cambios están siendo fomentados activamente. Irlanda. Si bien los resultados de una investigación más reciente no eran tan alentadores (Múltiple Risk Factor Intervention Trial (Prueba de la intervención del factor de riesgos múltiples. fueran canalizados a actividades preventivas. La campaña contra fumadores. evitan o reducen incapacidades y llevan alivio a muchos que lo necesitan. como los de Europa Oriental. la reducción de una pequeña fracción de esta causa principal de muerte apoyaría la viabilidad de su caso.Tratamiento médico y salud pública 101 Norteamérica. los esfuerzos curativos de las contrapartes modernas de Asclepio. unida a otros esfuerzos poderosos para retirar otros agentes carcinógenos del ambiente podría. Señala que el control del consumo de alcohol que requeriría este esfuerzo también reduciría . Australia y Canadá. Este mismo ataque vigoroso sobre la hipertensión también lograría reducir muertes por enfermedades vasculares cerebrales en un tercio. Análisis similares podrían ser efectuados con resultados aproximadamente análogos en relación con otras enfermedades asesinas como las enfermedades vasculares cerebrales (apoplejías). (Levy. Finlandia. con sólo un éxito modesto. reducir la mortalidad por cáncer en un 10 por ciento. BENEFICIOS Terris presenta datos epidemiológicos en apoyo de su opinión de que una aplicación vigorosa de medidas preventivas dentro de un programa amplio podría reducir la tasa actual de mortalidad por cardiopatía coronaria en un tercio (Terris. En la actualidad. En vista de la reducción del 21 por ciento de muertes por accidentes de vehículos de motor entre 1973 y 1975 que ocurrieron como un subproducto de los esfuerzos para reducir la velocidad y ahorrar combustible. págs. son más apreciadas que las medidas preventivas de los trabajadores de la salud pública seguidores de Higia. Esta reducción podría lograrse prestando atención en el nivel de colesterol en suero. Los tratamientos médicos modernos con frecuencia salvan vidas. 1982. De ser así. Por tanto. 1981. 1980. las tasas de muerte por enfermedades cardiovasculares en realidad están aumentando. Pero parece ser obvio que más gente podría recibir ayuda si más de los recursos de la nación. lo hacen con desesperación y merecen atención de alta calidad. Terris es de la opinión de que una campaña dirigida en forma específica a la seguridad en los vehículos de motor podría fácilmente reducir la mortalidad por esta categoría en una tercera parte. págs.

Resumen En contraste con los factores difusos y no estructurados relacionados con el ambiente y la conducta personal. los educadores para la salud tradicionalmente han sido aliados en el campo de la salud pública en su interés continuo sobre la prevención de enfermedades y promoción de la salud. su enfoque general y su metodología. Como dice." (Terris. difieren en su orientación filosófica. . El hecho de que Terris incluya la educación para la salud y a la vez forme parte de un componente principal de su método. la hipertensión y otros trastornos en los cuales existen métodos efectivos de costo. con un interés primario en lo siguiente: • Control del ambiente con una amplia legislación diseñada para desalentar el uso del alcohol. 1980. reducir los contaminantes del medio y fomentar la seguridad en los automóviles. bien organizados para mejorar la salud de su clientela. en los tratamientos médicos como el conservador principal de la salud es demasiado excesiva. mientras que la profesión médica se interesa por el tratamiento y la rehabilitación. aun cuando el valor de la educación en el tratamiento y la rehabilitación.340).110 Determinantes de la salud otros tipos de muertes violentas así como la cirrosis del hígado. • Educación para la salud con énfasis sobre: 1) la educación del público en general respecto a la necesidad del programa total y 2) educación dedicada a fomentar patrones favorables de conducta individual en cuanto a la salud. Los trabajadores de la salud pública dirigen sus esfuerzos hacia grandes grupos o comunidades . También debería prestarse atención al hecho de mejorar recomendaciones y tratamiento de los casos que se descubran. lo tradicional en la medicina. "es difícil entender la forma en que los costos de prevención podrían remotamente empezar a aproximarse a los beneficios. En lugar de eso. Es interesante notar que también critica bastante el enfoque estrecho del método de estilo de vida por el que abogan muchos educadores de la salud. Terris es de la creencia que "se salvarían anualmente cuando menos 400 000 vidas. 6 millones de personas-año de vida y se ahorrarían 5 mil millones de dólares en costos médicos". . octava causa principal de muerte. refleja la alta estima que en la actualidad tiene esta actividad dentro del campo de la salud pública que siempre ha exhibido cierto grado de aprecio por su valor. las actividades de la salud pública y los establecimientos de cuidados médicos representan esfuerzos deliberados. • Seleccionar con aplicación de técnicas enérgicas para el diagnóstico temprano de cáncer de mama. En resumen. ha ido obteniendo reconocimiento en años recientes. La salud pública está orientada hacia la prevención de enfermedades a la promoción de la salud. En consecuencia. Pero en tanto comparten una meta común. UN METODO EQUILIBRADO Terris asegura que la importancia actual. opta por un método de base amplia. cigarrillos y grasas saturadas. pág.

1974. Cada una de estas dos profesiones de la salud tiene una historia rica y variada. ambos grupos están respondiendo actualmente a las influencias modernas para el cambio. cuyos efectos se reflejan en su estructura moderna y sus actividades. campañas por medios masivos y otros esfuerzos a gran escala. en contraste con los procedimientos con medicamentos y métodos quirúrgicos comúnmente utilizados por los médicos. algunas veces cooperativas y algunas veces antagonistas durante muchos años en el futuro. La tecnología de la salud pública incluye una clasificación masiva. vol. Halfdan. Illich. "People. Jonas E. programas de inmunización. Mahler. en tanto que los médicos típicamente prestan sus servicios a pacientes individuales." Scientific Salk. 1973. Who Shall Live? Health Economics and Social Choice. En cualquier caso. The Survival American. 1976. Medical Nemesis. Bibliografía Fuchs. 243. parece que su destino es continuar sus relaciones. no. of the Wisest.Tratamiento médico y salud pública 101 enteras. New York: Basic Books. Victor R. . N e w York: R a n d o m House. Además. Ivan. N e w York: Harper & Row. 3 ( S e p t e m b e r 1980). Tanto los tratamientos médicos como la salud pública son componentes esenciales del esfuerzo total para la salud de la sociedad. dando impulso para que los tratamientos médicos sean en particular intensos debido a sus costos que aumentan de manera continua.

CAPITULO CINCO Conducta personal como determinante de la salud Conducta personal como la clave moderna Receptor pasivo Participante activo Los sospechosos principales Fumadores Prácticas dietéticas Consumo de alcohol y drogas Alcoholismo y adicción a las drogas Alcohol y accidentes de tránsito Alcohol y cáncer Posibles efectos positivos del alcohol Accidentes Reducción de tensiones Mecanismo Consecuencias Círculo vicioso Intervención Ejercicio y tensión Conducta del consumidor y los servicios de salud Control del embarazo Control de enfermedades transmisibles Control de hipertensión Detección temprana de cáncer Responsabilidad personal contra la de la comunidad Libertad de elección Resumen Bibliografía .

así como mojarse los pies y resfriarse. los investigadores compararon las esperanzas de vida a los 45 años de edad de aquellos sujetos que siguieron seis o siete de estas prácticas con aquellos que siguieron únicamente tres o menos. 120 Parece que los científicos se deleitan en destruir las máximas de mayor aprecio del folklore. California. es bastante sorprendente encontrar un informe de estudios científicos que apoyan las siete reglas de la salud tan gastadas de "abuelita".1 años comparados con 21. Aun cuando los datos de que se disponen en la actualidad no cabe duda que serían prueba suficiente para abuelita. 7. El personal del Human Population Laboratory of the California State Department of Public Health (Laboratorio de Población Humana del Departamento de Salud Pública del Estado de California). cualquier hospital. (Belloc y Breslow. durante cinco años y medio. Desayunar casi todos los días. entonces la importancia de las hábitos personales como determinantes principales de las condiciones de la salud quedarán establecidos más allá de toda duda. puede hacer más por su propia salud y bienestar que cualquier doctor. Aunque todavía no es posible probar esta hipótesis de manera formal. pág. 2. los educadores para la salud deben dominar su entusiasmo sobre estos descubrimientos con una cierta restricción científica. Siete a ocho horas de dormir por noche. 409) En un esfuerzo por determinar la contribución real de estos hábitos para la longevidad. supervisó los hábitos de salud. las condiciones de salud y las muertes que ocurrieron entre una muestra de aproximadamente 7 000 hombres y mujeres adultos de Alameda. pág. 33. No fumar. el individuo. 79). cuando menos. 1979. Mantener el peso corporal dentro de límites normales. podían esperar 11 años más de vida que los que tenían hábitos malos.6 años.110 Determinantes de la salud Usted. Un análisis cuidadoso de los datos revelaron una asociación muy estrecha entre la longevidad y las siete prácticas para la salud que a continuación se enumeran: 1. Si esta asociación puede ser identificada en estudios subsecuentes como una relación verdadera de causa y efecto. Dicha conducta también se comparará con los factores competitivos del am- . estas siete prácticas básicas de la salud proporcionan una hipótesis que sirve de estímulo para el trabajo. Así. 4. Tres comidas al día sin bocadillos o pocos bocadillos entre comidas. en tanto que la diferencia comparable entre las mujeres era de siete años (Belloc. 3. 5. 6. después de rendirse penosamente en cuanto a nuestras creencias que una vez fueron firmes en relación entre jugar con cerillos y mojar la cama. la importancia de la conducta personal como un determinante de las condiciones de salud se examinará en este capítulo en términos de dato disponible obtenido como resultado de diversas investigaciones. pág. cualquier medicamento. Sin embargo. 1973. estudios controlados y otras formas de análisis epidemiológico. —Healthy People. Practicar en forma metódica ejercicio físico de tipo activo. 1972. cualquier dispositivo médico exótico. Uso moderado o nulo de alcohol. Encontraron que los hombres en el grupo de hábitos favorables.

Los factores principales parecen ser una mejor tecnología y cambios colectivos en la política social. proporciona poca satisfacción a aquellos educadores de la salud que están interesados sobre todo en la conducta personal. sin embargo. en lugar de cualquier mejora en los hábitos de la salud. Se agregaron aproximadamente veinte años a las esperanzas de vida al nacer. y no había nada que pudiera hacerse para evitar que ocurrieran a no ser el evitar todo contacto con otras personas. Hay varias razones lógicas para este retraso. pueden ponerse a disposición para conseguir la salud como una meta social. Sin embargo. Su salario por hora apenas podía alcanzar para comprar cuando mucho una tercera parte de la cantidad de alimentos que sus contrapartes actuales pueden . a pesar de la prueba sustancial en su favor. los beneficios de estas acciones no eran bien conocidos en ese tiempo y de todos modos no eran prácticas. Pero un análisis de las razones de este adelanto verdaderamente fenomenal.Conducta personal como determinante de la salud 111 biente. de ninguna manera es la novedad el hecho de que haya vuelto a surgir el concepto histórico de la conducta personal como una herramienta potente en la búsqueda de la buena salud después de años de indiferencia. La propia resistencia a estas infecciones podía. Los estadounidenses en la actualidad se quejan de que los precios de los alimentos son tan altos que no pueden adquirir alimentos nutritivos y. porque una gran proporción de la población tenía que trabajar largas horas por salarios demasiado bajos para procurarse alimentos y vivienda. Conducta personal como la clave moderna Como se hizo notar en el capítulo tres. y la tuberculosis. la conducta personal de la salud de la persona promedio no parece haber cambiado de manera positiva e importante durante este periodo. en comparación con ganancias comparables logradas entre la mayoría de otros indicadores comunes de la condición de la salud. la difícil situación de los trabajadores asalariados a principios de los 1900 era en verdad grave. es una idea nueva que requiere de tiempo para que sea aceptada. en tanto que estas lamentaciones pueden ser algo exageradas. la neumonía. Aun cuando más mejoras en esta área son de vital importancia. En 1900 las causas principales de muerte eran la influenza. y aún más lentos para actuar sobre sus implicaciones obvias. por supuesto. parece estar claro que tanto los profesionales de la salud como el público en general han sido lentos para aceptar esta premisa. mejorarse mediante nutrición y descanso apropiados. las mejoras en una amplia gama de factores ambientales parecen ser el motivo principal para los avances en la salud durante la primera parte del siglo veinte. RECEPTOR PASIVO El periodo de cincuenta años entre 1900 y 1950 tal vez fue el más productivo en la historia norteamericana en términos de mejoras en cuanto a longevidad y la prevención de incapacidades. De hecho. la mejora en la conducta personal está surgiendo como la forma más prometedora para la reducción de las presentes causas de muerte y de incapacidad en nuestra sociedad. atención médica y la salud pública en un esfuerzo por desarrollar un grupo aproximado de prioridades para la distribución de los recursos que necesariamente son limitados.

la tos ferina y el tétanos. el ciudadano promedio de los 1950 era más alto. Durante la segunda mitad del siglo las principales dolencias crónicas de enfermedades cardiacas. Cuando uno contempla más allá de estos asesinos principales de los adultos mayores hacia los problemas más importantes de los segmentos más jóvenes de la población. La mayoría de la gente ha sido receptor pasivo. más fuerte y con una corriente sanguínea llena de anticuerpos específicos para muchas de las enfermedades transmisibles. La diferencia es que el agua había sido purificada. los índices excesivos de mortalidad infantil resultan en gran parte de la falta de preparación de las jóvenes madres embarazadas para buscar cuidados prenatales y obstétricos. podía ir a comprar alimentos cuando tenía hambre. El agua potable fue clorada. tales amenazas aparentemente toman más tiempo para causar estragos que los adversarios antiguos.110 Determinantes de la salud comprar. apoplejías y cáncer asumieron este papel. el abuso de las drogas y el alcohol contribuye a miles de muertes accidentales y manchan millones de vidas con . las enfermedades transmitidas sexualmente prevalecen en proporciones epidémicas a causa de que aquellos infectados no buscan un tratamiento apropiado y no se aplican métodos preventivos adecuados. las enfermedades transmisibles fueron una amenaza importante para la salud en los Estados Unidos de Norteamérica durante la primera mitad de este siglo y sus características inherentes necesitaron de un método tecnológico para su control más eficaz. todavía se puede citar la conducta personal desfavorable como el culpable primario. La renuncia o inhabilidad para usar anticonceptivos con eficacia es causa de miles de embarazos no deseados o no aconsejables. En tanto que los cambios en los avances económicos y sociales gradualmente disminuían la semana laboral promedio y engrosaban el cheque de pago promedio. así como solicitar tratamiento cuando se enfermara. aditivos para alimentos y una prescripción de medicamentos en demasía han acompañado a estos beneficios modernos. En consecuencia. los médicos y los trabajadores de la salud pública estaban aplicando tecnología importante con grandes mejoras. que en una selección de alimentos más acertada. Estos grandes pasos en la prevención ocurrieron sobre todo entre 1910 y 1930 y fueron seguidos por avances comparables en los tratamientos después que los sulfamídicos y la penicilina se hicieron medicamentos de uso amplio durante los años 1930 y 1940. la exposición a la tuberculosis se redujo mediante el uso de una prueba cutánea y la cuarentena de aquellos que estaban infectados. dependiendo de las agencias gubernamentales y de los profesionales capacitados para que los mantengan saludables. y los alimentos se inspeccionaron. Esta condición de salud tan mejorada era con mucho el resultado de "hacer lo que es natural". La adición de más alimentos ricos en vitaminas y proteínas dependía más del aumento gradual en la productividad total y la lucha dolorosa del movimiento obrero. Y aun cuando los contaminantes exóticos. a pesar de la inflación. Los niños en edad escolar fueron inmunizados contra la difteria. los alimentos se habían inspeccionado y el médico había sido capacitado y equipado de manera eficaz. También era probable que tuvieran un médico personal capaz de proporcionar un tratamiento eficaz si se presentara la necesidad. la leche pasteurizada. pero requirieron de cambios de importancia en la conducta personal en lugar de la aplicación de la tecnología para su control más eficaz. El ciudadano promedio de 1950 podía sacar agua cuando tuviera sed. PARTICIPANTE ACTIVO Dicho en general.

lo que no ha sido plenamente establecido. William Vaugh expresó sus puntos de vista sobre este tópico de manera poética cuando escribió: Tabaco esa hierba tan extraña. es difícil tomar un posición moderada en cuanto a fumar en vista de la prueba sustancial que identifica a este hábito como unos de los más dañinos para la salud. Un cuerpo esbelto es ideal pero unos cuantos Kg extra no son tan malos. grasas alimenticias. Varios de aquellos identificados con mayor claridad. Es admisible que el caso para la conducta personal sea un determinante avasallador de la condición de la salud en Estados Unidos en los tiempos modernos. Los hábitos y las prácticas que en realidad importan deben identificarse si se quiere que los esfuerzos educacionales sean prácticos y eficaces. La precaución por los efectos nocivos del tabaco no es nueva. afecta nuestra salud en cierto grado. FUMADORES La mayoría de los educadores para la salud probablemente prefieren considerarse a sí mismos moderados en lugar de extremistas en su punto de vista respecto a los hábitos de la salud. En 1617. después de todo. las bacterias. 164) . pág. por ejemplo. Literalmente durante cientos de años los médicos y moralistas han dado consejos en contra de su uso. Muy pocos de estos problemas pueden controlarse haciendo algo en el abastecimiento de aguas o prescribiendo un medicamento exótico. pero caminar también es bueno. la prueba disponible es suficiente para hacerlo candidato a considerarle de importancia. el Dr. La mayoría demanda una acción personal persistente e inteligente que con frecuencia es lo suficientemente desagradable para requerir un alto estado relativo de motivación para el éxito. el ejercicio vigoroso hace maravillas. sin importar qué tan trivial sea. (Ray. los cigarrillos parecen presentar el mismo patrón de la radiación iónica en cuanto a que una ligera exposición es mala y las cantidades adicionales resultan proporcional mente de mayor riesgo. serán descritos aquí en su forma más obvia. el desconocimiento de medidas disponibles para aplicar técnicas de tratamiento para los estados de tensión tiene como resultado una gran variedad de quejas psicosomáticas. los bebedores moderados viven unos cuantos años más. Agota el cerebro y pudre la semilla. No obstante. Está claro que no es posible ni deseable dirigir toda la conducta hacia el realce de la salud ya que deben tomarse algunas opciones y prioridades. Los sospechosos principales Es probable que cada acto de la conducta. La exposición mínima a la mayor parte de las amenazas para la salud son con frecuencia innocuas o benéficas. sin embargo. Adormece los espíritus. la sal y la tesión emocional. la abstinencia protege contra el alcoholismo pero.Conducta personal como determinante de la salud 113 los efectos de la adicción. 1978. Empero. y así se podría continuar. que van desde la indigestión nerviosa hasta la impotencia sexual. y hace borrosa la vista. como determinantes. Le roba sus derechos a la mujer. como el alcohol.

los estudios de laboratorio investigaron los efectos directos de los componentes del tabaco sobre tejido animal. Yo mismo lo abandoné hace muchos años. 17). el comité expidió su informe el que. El papel de fumar cigarrillos como contribuyente para la mortalidad causada por cardiopatías coronarias fue confirmado más tarde en la revisión para poner al día el informe del Ministro de Salud Pública en 1972 (USDHEW 1972) en los descubrimientos del Estudio Framingham Study) (Dawber. en términos de ocasionar muertes en exceso. teniendo como base estudios clínicos se examinaron fumadores sanos respecto a cambios en los tejidos. por desgracia. Unos 20 años más tarde. al final. En 1962 el jefe del Servicio Público de Salud de los EEUU (U. en primer lugar porque había habido menos mujeres con historias de fumar durante largo tiempo para ser estudiadas. 1969. nombró un comité de expertos para revisar la investigación voluminosa que para ese entonces se había terminado y hacer recomendaciones para la guía de un plan de acción público. los cirujanos empezaron a notar que la gran mayoría de sus pacientes con cáncer en el pulmón eran fumadores empedernidos. titulado Smoking and Health (Fumar y la salud) (USDHEW. Fumar cigarrillos también está relacionado con una multitud de otros problemas que van desde un aumento en el riesgo de resfriados e . Estos dos caballeros es obvio que estaban adelantados a su época en su juicio sobre el tabaco. Dos años después. la mayor parte de los profesionales de la salud. representa el primer juicio definitivo sobre fumar. una vez terminada la revisión de todos los estudios importantes.110 Determinantes de la salud Unos 350 años después Oliver Wendell Holmes. Durante la primera parte del siglo. a fines de los 1930. Estas observaciones llamaron la atención de científicos de laboratorio y epidemiólogos quienes. ninguna podía ofrecer mucho en lo que respecto a una prueba tangible de que el uso del tabaco era una amenaza. según lo describían. afortunadamente habían estado afilando y aguzando sus habilidades de investigación durante ese mismo periodo. Pienso que la autonarcotización es un sustituto indigno del yo sereno" (Diehl. Los estudios epidemiológicos compararon las tasas de morbilidad y mortalidad de los fumadores contra los no fumadores. los estadounidenses empezaron a abandonar sus pipas y puros que son menos dañosos para luego usar cigarrillos que son más mortíferos. Los descubrimientos presentados en este informe. Aun cuando la prueba acerca de la mujer no era concluyente. del tejido pulmonar. Durante los años de 1940 y 1950 se hicieron muchísimas investigaciones acerca de los posibles efectos de fumar sobre las condiciones de la salud. Se demostró que reducía el índice de supervivencia entre los hombres que habían contraído enfisema. como el crecimiento excesivo de células benignas que con frecuencia preceden al cáncer. escribió: "Creo que el tabaco con frecuencia causa gran daño a la salud. se demostró que tenía una asociación clara con la mortalidad causada por cardiopatías coronarias. por medio de su ministro de salud (Surgeon General) Luther Terry. pero a pesar de eso tuvo un fuerte impacto tanto sobre el público en general como en la legislación subsecuente. Public Health Service). 1964) en realidad fueron muy conservadores en vista de la demostración.S. y más amenazante que todo ello. Se identificó el hecho de fumar cigarrillos como causas inequívoca de cáncer de pulmón y bronquitis crónica entre los hombres. Esta tendencia en apariencia se aceleró por las circunstancias que rodearon la Primera Guerra Mundial. pág. quien entre otras cosas fue profesor distinguido de Harvard Medical School (Escuela de Medicina de Harvard). 1980). el informe reveló que los datos disponibles para la mujer señalaban en la misma dirección. enfermedad caracterizada por un rompimiento estructural.

más recientemente.de ascendencia japonesa y 4) la población general de Estados Unidos. Aun cuando estos problemas todavía persisten en grado deprimente entre ciertos grupos de bajos ingresos. los llamados alimentos fibrosos. niveles más altos de cardiopatías coronarias se observaron entre: 1) personas japonesas que viven en su terruño. azúcar y sal. Los hábitos de alimentación inapropiados han sido establecidos como factor contribuyente para multitud de problemas que van desde el resfriado común a la diabetes. Los factores dietéticos en particular la cantidad de grasas. han sido eliminados en gran parte del grueso de la población sólo para ser reemplazados por nuevos problemas resultando sobre todo de la sobre alimentación en la forma de ingestión excesiva de grasas saturadas. sin embargo. La investigación moderna que ha establecido una relación clara entre los niveles de grasas y colesterol en suero sanguíneo y la presencia de enfermedades cardiacas empezó con los trabajos de Ancel Keys. el cáncer. 3) ciudadanos de tierra firme en Estados Unidos . 2) residentes de Hawaii descendientes de japoneses. Keys descubrió que a medida que estas dietas se hacían más al estilo estadounidense yendo del tradicional arroz y pescado del Japón a la carne y patatas de nuestra nación la tasa de cardiopatías coronarias aumentó de manera proporcional con el contenido de grasa en la dieta. págs. También. Investigaciones subsecuentes han revelado que las grasas saturadas. las autoridades de salud pública han demostrado su mayor preocupación para el papel de los hábitos alimentarios que exacerban los problemas relacionados con las enfermedades cardiacas y apoplejías y. las grasas no saturadas que por lo común la mayor parte de pescados y verduras. pueden tener un efecto positivo.S. pág. a los estragos de los excesos. 121). También notó que la incidencia de enfermedades cardiacas se redujo de manera importante durante la Segunda Guerra Mundial en muchos países europeos. quien notó que los estadounidenses sufrían de este padecimiento con tasas mucho más altas que la población de la mayor parte de otros países (Keys. El informe más reciente del U. mayor susceptibilidad a enfermedades infecciosas y trastornos específicos como pelagra y raquitismo. Durante el principio de los años 1900. los hábitos alimentarios de los estadounidenses parecen haber completado un círculo desde los estragos de las deficiencias dietéticas a principios del siglo. los niños estadounidenses presentaron una alta incidencia de crecimiento detenido. 1953. En este renglón las comparaciones con Japón fueron muy fructíferas. es la falta de suficiente contenido de fibra. donde el consumo de carne y mantequilla se redujo a causa de la escasez de alimentos. como las que aportan la carne de res y de cerdo. Public Health Service hizo notar que fumar está relacionado con la cifra de 320 000 muertes prematuras cada año y que se identifica como "la causa única más claramente evitable de enfermedades y de muertes prematuras en los Estados Unidos (USDHEW. colesterol.Conducta personal como determinante de la salud 115 influenza al cáncer del esófago. En la única deficiencia clara que los nutricionistas parecen estar de acuerdo como una característica general de la dieta estadounidense. surgieron como los principales sospechosos. 1979a. tienden a bajar el colesterol y por tanto. 90-91). Sin embargo. PRACTICAS DIETETICAS En términos de efectos en la salud. tienden a aumentar los niveles de colesterol en suero y por tanto se han considerado como un factor de riesgo coronario. los niveles de . en las décadas recientes.

• Reduzca el consumo de colesterol a unos 300 mg al día. el U. Aun cuando el mecanismo de la relación entre las grasas y el cáncer de los órganos productores de la mujer aún no se conocen. 189-196). aun cuando están altamente relacionados con las enfermedades cardiacas. las implicaciones dietéticas son idénticas virtualmente. • Reduzca el consumo de azúcares refinadas y elaboradas en aproximadamente 45% y tómelas en cuenta sólo en un 10% para su ingreso total de energía. reduce la exposición del tejido intestinal a cualquier toxina que pueda contener el alimento. Nótese que por lo general incluyen reducciones en lugar de aumentos en los componentes de los alimentos: • Para evitar sobrepeso. 1980). que hace más rápido el paso del alimento y. consuma únicamente tanta energía (calorías) como la que se gasta. el papel de los alimentos fibrosos en la prevención del cáncer de colon es simple. Miller se dedicó a revisar dichos estudios y concluyó que la prueba de que la falta de suficientes fibras dietéticas (fibrosos) está ligada con el cáncer de colon y una ingestión excesiva de grasas con el cáncer de mama y del útero en la mujer.110 Determinantes de la salud colesterol en suero. apoplejías y mucho otros problemas graves comparten una causa de fondo común. a su vez. reduzca el ingreso de energía y aumente el gasto de energía. págs. • Reduzca el consumo total de grasas de aproximadamente 40 a 30% del ingreso de energía. • Reduzca el consumo de grasas saturadas de manera que aporten aproximadamente el 10% del ingreso de energía. es decir la aterosclerosis. que deben aportar cerca del 10% del ingreso de energía cada hora. sobre los efectos protectores de las verduras verdes contra el cáncer de colon y la vitamina C contra el cáncer de pulmón. se afecta por otros componentes de los alimentos (Dawber. por tanto. o sea que el 28% del ingreso de energía proveniente de éstos se aumente más o menos al 48% del ingreso de energía. la prueba contra las grasas saturadas parece que en la actualidad es lo suficientemente fuerte para ameritar que se lleven a cabo esfuerzos nacionales a fin de reducir la ingestión a niveles mucho más bajos que los de hoy en día. La hipertensión (alta presión arterial) también muestra una relación neta con las enfermedades cardiacas. no parece ser que se eleven tanto por la ingestión dietética sino por el proceso metabólico de nuestro propio cuerpo que. radiación y otras sustancias que se sabe ocasionan una división anormal de las células. En vista de los descubrimientos por las investigaciones como las que aquí se consideran. es suficiente para ameritar los esfuerzos que permitan cambiar los hábitos personales (Miller. en un esfuerzo por llenar este vacío han logrado resultados importantes. No obstante. los esfuerzos para restringir tanto la sal como el consumo total de calorías son apropiadas. Como las cardiopatías coronarias. aunque tenue. La posible contribución de los factores dietéticos para el desarrollo del cáncer no se le ha dado la importancia necesaria durante las décadas pasadas a medida que los investigadores han concentrado su atención en las toxinas químicas. • Aumente el consumo de carbohidratos complejos y "azúcares naturales". Senate Select Committee on Nutrition estableció las siguientes metas dietéticas para la población estadounidense. si está en sobrepeso. 1980. Esta revisión también reveló cierta prueba. es decir. .S. Si bien todo el proceso es extraordinariamente complejo. equilibre esto con grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas. a causa de que la hipertensión es ocasionada por la ingestión excesiva de sodio y por la obesidad. recientemente varios estudios terminados.

(USD HEW. huevos y otras fuentes altas en colesterol. • Disminuya el consumo de sal y de alimentos con alto contenido de sal. Un estudio superficial del problema por lo general nos conduce a una conclusión simple: El uso de las drogas y del alcohol interfiere de la salud masiva y causa problemas sociales. Consumo de alcohol y drogas Las prácticas y actitudes personales que prevalecen dentro de la sociedad estadounidense con respecto al alcohol y a otras sustancias psicoactivas presentan uno de los retos más fascinantes para el educador de la salud. de mantequilla. 1977a. y comer más granos enteros como arroz sin refinar y pan de trigo entero. un enfoque altamente negativo o prohibicionista ha demostrado ser sumamente ineficaz para motivar a la gente hacia patrones de conducta moderada o de abstinencia. verduras y granos enteros. nuestro interés aquí se refiere al segundo punto sobre los efectos de estas drogas y la condición de la salud. sustituir mantequilla por margarina en vez de manteca para cocinar usar aceites ligeros. • Disminuya el consumo de grasas animales y elija carnes. aves y pescados que reduzcan la ingestión de grasas saturadas. aun si esto fuera posible.) Estas metas dietéticas por lo general sugieren prácticas como ingerir menos azúcar refinada pero más carbohidratos complejos como los del pan o las patatas. * Las metas sugieren los siguientes cambios en la selección y preparación de los alimentos: • Aumente el consumo de frutas. los niños pequeños y los ancianos con el fin de obtener los beneficios nutritivos de los huevos en la dieta. • Disminuya el consumo de azúcares refinados y elaboradas así como alimentos con alto contenido de tales azúcares. ya sea que se hayan obtenido de fuentes animales o vegetales. . La mayoría de las personas podrían hacer estos cambios con pocas molestias si las hubiera y así llevar a cabo una mejora importante en las condiciones de su salud. con grasas poliinsaturadas. el uso de tales sustancias debería ser reducido al mínimo o totalmente prohibido. y 2) las drogas psicoactivas tienen algunos usos legítimos así que hay poca justificación para su alimentación. un siglo de sermones educacionales sobre los males del alcohol. Pero en este caso la simplificación excesiva de este esfuerzo parece ser claramente improductiva por dos razones principales: 1) como estrategia para el control. • Excepto en niños pequeños.Conducta personal como determinante de la salud 117 • Limite la ingestión de sodio mediante reducción de la ingestión de sal a aproximadamente 5 g al día. • Disminuya el consumo de grasas. tratándose de la mujer menopáusica. ha llevado a más en lugar de menos abuso. ingerir menos sal. por lo tanto. por ejemplo. comer menos carne roja y menos huevos. sustituya la leche entera con leche baja en grasa o sin ésta y los productos lácteos con alto contenido de grasa sustitúyalos con productos de leche pobres en grasa. La primera de estas consideraciones se relaciona con un contenido más apropiado para las Partes III y IV del texto. • Disminuya el consumo de alimentos con contenido alto de grasa totales y sustituya parcialmente las grasas saturadas. Debe prestarse alguna consideración en lo que se refiere al colesterol.

Aun cuando las circunstancias que rodean la adicción a una droga de la calle como la heroína tiende a producir mayores riesgos de muerte (como es la dosis excesiva de la heroína). a 13. la reducción de la práctica de conducir estando bajo la influencia de bebidas alcohólicas amerita esfuerzos enormes tanto para hacer valer la ley como en la educación. Se clasifican como la cuarta causa principal del total de muertes y como la primera entre personas del grupo de 14-44 años de edad. Las cifras de siete por ciento de muertes por cáncer entre hombres y dos por ciento entre las mujeres están relacionadas en forma neta con el alcoholismo cuando se incluye la interacción . si la enfermedad continúa durante varios años. tal vez el 10% por lo general son clasificados como grandes bebedores (NIAAA Information and Feature Service 1980. pastillas para dormir) pueden producir adiciones entre usuarios susceptibles.110 Determinantes de la salud Alcoholismo y adicción a las drogas Drogas depresoras como alcohol. Ya que un número desproporcionado de víctimas de accidentes viene de los grupos de edades más jóvenes. la cirrosis del hígado se convierte en la amenaza principal. 1980). 130-151). esófago e hígado. Cahalan y Cisin. págs. Alcohol y accidentes de tránsito Los accidentes. La tasa de mortalidad por esta causa ha ido aumentando con firmeza y en muertes por 100 000 de población. cuando se registraron 29 910 muertes (National Center for Health Statistics. creando así un problema de salud pública de proporciones en verdad monumental. son causantes de aproximadamente 100 000 muertes al año en los Estados Unidos de Norteamérica. el alcoholismo representa el mayor problema de salud pública por el gran número de personas afectadas. de 9. Alcohol y cáncer Aun cuando el abuso del alcohol no ha sido identificado como causa principal del cáncer. Aproximadamente dos terceras partes de la población adulta típicamente presenta antecedentes de cuando menos el uso ocasional de bebidas alcohólicas y de éstos. Esta última categoría incluye una cifra estimada de nueve millones de alcohólicos.7 en 1978. 1968. coordinación y agudez visual. En el caso típico de alcoholismo. lo cual se ha establecido en forma neta. Ya que los accidentes con vehículos de motor son la causa de casi la mitad del total del número de víctimas por accidentes. sus efectos aparentemente interactúan con aquellos de fumar cigarrillos para aumentar los riegos de cáncer de boca. las pérdidas por accidentes en términos del total de años de vida perdidos y el total de años de incapacidad. Pruebas de laboratorio demuestran que sólo se necesitan concentraciones moderadas de alcohol en sangre para ocasionar reducción perceptible del juicio. trastornos serios en la eficiencia en el trabajo. pág 1. heroína y barbitúricos (por ejemplo.apoyan la alta prioridad otorgada a este problema.2 en 1950 a 11.9 en 1963. garganta. 160-170). morfina. como categoría general. 1972. págs. Típicamente los alcohólicos manchan sus propias vidas y afectan de manera grave a los miembros de sus familias. habían estado bebiendo poco antes de que ocurriera el accidente (Waller. varios estudios epidemiológicos han demostrado que 50 por ciento de los conductores causantes de accidentes automovilísticos. por ejemplo. la vida social y la vida familiar reducen de forma drástica la calidad de vida de la víctima mucho antes que se presente ningún daño fisiológico. Sin embargo.

apoyan el plan de acción que concentre los esfuerzos educacionales sobre la prevención del abuso del alcohol en lugar de tomar una posición militante contra su uso moderado.3. parece ser menos amenazante cuando se toma en consideración el aumento en los kilómetros que se recorren. es muy posible que el deber aliente tanto a fumar más como a exacerbar sus efectos dañinos. Esto compensa gran parte de las mejoras en las tasas. en cada categoría. Además de la pérdida de vidas y sufrimiento humano. En 1978. pág. Al parecer estos años adicionales son el resultado. tiende a aumentar en lugar de disminuir los problemas relacionados. el automóvil. . pero no se sabe si este efecto es un resultado directo del uso del alcohol o el efecto de algún factor relacionado como las diferencias de personalidad entre los usuarios moderados y los abstemios. es decir en el hogar. El efecto neto de todo esto es el dejar la situación esencialmente donde estaba en 1900 en términos de la importancia relativa como un problema de salud pública. Posibles efectos positivos del alcohol Estudios sobre la longevidad han demostrado que los usuarios moderados de alcohol viven un promedio de tres o cuatro años más que aquellos que se abstienen (Chafetz. Un estudio reciente. a los riesgos implicados. En 1924. 1974. la exposición a accidentes ha aumentado en forma grande a causa de que más y más gente son propietarios de automóviles y recorren más kilómetros. 216). Incluso nuestro némesis moderno. el año más reciente para el cual se dispone de datos completos. el número de víctimas por accidentes también arroja un gran peso económico sobre la sociedad. Los accidentes persisten en su cuarta posición histórica como causa de muerte. 72 personas por 100 000 murieron por accidentes en 1900 en comparación con los 47 en 1980. Existe una prueba considerable de que la práctica de reprender con actitudes negativas a cada nueve de 10 bebedores para que eviten el abuso. aproximadamente 104 000 personas murieron y otras 360 000 se incapacitaron de manera permanente por accidentes en Estados Unidos. 1980. por ejemplo. cerca de la mitad de ellos. de una susceptibilidad reducida de cardiopatías coronarias. por ejemplo. págs. la granja y las instalaciones industriales. Por ejemplo. Se ha demostrado que las personas que usan alcohol también fuman más que los abstemios.. por tanto. Aun cuando la tendencia hacia la mejoría en una base de kilómetro pasajero parece clara. las tasas de muertes por accidentes han demostrado una disminución histórica durante casi todo el siglo veinte. A pesar de la ventaja evidente. el paciente podría convertirse en adicto o aumentar su ingestión diaria en más de 90 mi al día. sobre todo. pero para 1979 esta tasa había caído a un sorprendente 1. ACCIDENTES A pesar de una mayor exposición de la población a la tecnología industrial y a los medios de transportación modernos. pocos médicos prescribirían alcohol para una persona que antes era abstemia debido. Un adelanto comparable también se había hecho evidente en las tasas de otros lugares comunes de accidentes.Conducta personal como determinante de la salud 119 con los cigarrillos (Greenwald. obviamente. pág. 1980. estaban relacionados con vehículos de motor. 79-95). causando así aumento en lugar de disminución en el riesgo coronario (La Porte y Col. 22-40). ocurrieron 20 muertes por vehículos de motor por 100 millones de kilómetros pasajero. Los datos que sugieren la posibilidad de algunos efectos benéficos del alcohol. con lo cual se provocaría hipertensión.

el individuo aparece más bien como un receptor pasivo de la mejora lograda por la acción colectiva de grupos legisladores y profesionales. El problema parece residir en la naturaleza más bien que en la cantidad de tensión en el ambiente . como carreteras mejoradas. REDUCCION DE TENSIONES El organismo humano parece estar construido de tal manera que estímulos amenazantes disparan un grupo complejo de respuestas neurológicas y endocrinas que producen un alto nivel de excitación. La habilidad del ciudadano promedio para hacer mucho más por su seguridad representa una fuente que no se ha aprovechado de manera plena en la batalla contra los accidentes y un reto principal para el educador de la salud. 1979. donde las confrontaciones que amenazaban la vida estaba también presumiblemente intercaladas con periodos más bien largos de calma. parece tipificar las actitudes de la mayoría de los estadounidenses hacia la prevención de accidentes (Kalmar. págs. 1980. cuidado de los sobrevivientes y otros gastos relacionados con los accidentes automovilísticos de la nación. También. Se presume que esta característica apareció en el transcurso de cientos de miles de años de evolución humana y sin duda fue útil en las condiciones primitivas. costos legales. Esta respuesta de riña o escape. sin embargo. aun cuando tenemos un abastecimiento más seguro de alimentos y una mejor protección de los elementos. más automóviles resistentes a choques. tienden a acrecentar las funciones corporales como son la frecuencia cardiaca y el ritmo respiratorio. sufrimientos humanos y ahorros en el costo económico mediante mejoras relativamente pequeñas en los hábitos personales. Las situaciones que provocan temor o ira. 1249-1260). Mecanismo En un sentido absoluto. protecciones en la maquinaria de las fábricas así como innovaciones similares. aumentan el tono muscular y la presión de la sangre y. hay que enfrentar la posibilidad siempre presente de una guerra nuclear. Como con muchos otros beneficios modernos de la salud. la vida en la sociedad occidental moderna puede no ser ni más ni menos amenazante que lo fue en tiempos prehistóricos. esta cifra del 19% más bien deprimente. por lo general crean un estado de preparación para una acción física que conduce a lo que comúnmente se llama mecanismo de riña o escape. en el uso de cinturones de seguridad. por tanto. 37). puede funcionaren nuestra contra en tiempos modernos. Otro aspecto del problema de accidentes en total que presenta un reto a la educación de la salud se encuentra en el consenso general de que los hábitos de seguridad de las personas promedio no han mejorado mucho en el transcurso de los años. dieron un total de 14 miles de millones de dólares al año (Hartunian y col. la pérdida de ingresos. Cualquier análisis razonable de la situación total respecto a accidentes revelará la oportunidad de salvamentos importantes en términos de muertes prematuras. El adelanto anotado antes por lo general se le acredita a los esfuerzos tecnológicos y de reglamentación para controlar accidentes.110 Determinantes de la salud hizo el cálculo de que los cuidados médicos. Por desgracia. incapacidades totales. gran parte del salvamento de vidas y la prevención de incapacidades debe acreditarse a los cuidados médicos de urgencia para las víctimas de accidentes. pág.. de jungla.

y fomentó investigaciones epidemiológicas y clínicas en relación de la tensión con varias enfermedades (Seyle. y produciendo ondas violentas en la presión sanguínea que ayudan tanto a producir coágulos sanguíneos como a la rotura de las paredes arteriales. los esfuerzos de la salud pública que colaboran en un pequeño porcentaje en la mejoría de esta situación. encontrar un buen trabajo. comprar una casa y lograr muchas otras cosas en un ambiente competitivo. pero rara vez necesitan de una respuesta física vigorosa. la fatiga y la distracción mental que produce se cree que es un contribuyente principal para los accidentes. tiempos límite difíciles y otras amenazas de ese tipo se les llama tensores. según se presenta en su libro popular titulado Type A Behavior and Your Heart (Conducta tipo A y su . Como causa principal de muerte en los Estados Unidos de Norteamérica. parece que algunos patrones generales están muy claros. El papel de la tensión como un factor de riesgo para las enfermedades del corazón quizá es el que más preocupa a los trabajadores de la salud pública. Finalmente. obtener promociones. Se alienta a obtener buenas calificaciones. Los problemas principales también son el resultado de respuestas mal adaptadas de la conducta hacia la tensión en la forma de dependencia en las drogas. No obstante. alcoholismo y suicidio. úlceras pépticas. ocasionando alta presión arterial crónica (hipertensión) que a su vez causa daños a las paredes arteriales. de los cardiólogos Friedman y Rosenman. dan como resultado que miles de vidas se salven. finalmente. a una enfermedad psicosomática. sin embargo. El punto de vista algo extremo. pero sin embargo válido. Esta preocupación es el resultado de una prueba relativamente firme de una relación causal entre las dos y la cabal dimensión del problema de las enfermedades cardiacas. como una crítica brusca. También se dice que la tensión fomenta los ataques coronarios agudos aumentando los niveles de adrenalina en sangre. una sustancia que facilita la formación de coágulos sanguíneos. en consecuencia. La lista comienza con una baja resistencia a resfriados. Las situaciones que se enfrentan causan tensión. criar niños. las enfermedades cardiacas son causantes de más de 700 000 vidas perdidas al año. Aun cuando abundan las controversias en cuanto a la importancia o intensidad de su contribución. Los diversos estímulos externos que encendieron el desarrollo de la tensión. En lugar de amenazas periódicas a nuestra persona física. con más frecuencia se experimentan ataques prolongados a la autoestima y a la condición económica. Se cree que la tensión acelera el proceso de la aterosclerosis directamente al efectuar cambios en la química sanguínea como son la elevación de los niveles de colesterol e.Conducta personal como determinante de la salud 121 moderno. pocos investigadores ponen en duda la implicación tan amplia de las tensiones en la etiología de gran variedad de enfermedades. 1974). después continúan con dolores de cabeza. Los mecanismos específicos por los cuales la tensión contribuye a las enfermedades cardiacas son complejos y no conocidos de manera total. hacer un buen matrimonio. ataques de asma y enfermedades del corazón. la tensión en sí es una reacción interna que ocurre dentro del individuo. influenza y otras infecciones de las vías respiratorias superiores. nuestros sistemas autónomo y endocrino pueden producir un estado prolongado de tensión que conduce. Aun hay alguna prueba tentativa de que puede presentar un papel en la producción de deficiencias en el crecimiento y presencia de cáncer. indirectamente. Consecuencias La investigación en que fue pionero Hans Selye reveló mucho de los mecanismos básicos de la respuesta a la tensión.

) . 5-1. pueden aumentar la frecuencia y la intensidad de conflictos interpersonales en situaciones familiares o de trabajo. sino que constituye una parte de un sistema cibernético con realimentación continua.110 Determinantes de la salud corazón). En ciertas circunstancias esto puede dar lugar a los precursores de enfermedad (4) y a la enfermedad misma (5). Lennart Levi creó un modelo teórico para una enfermedad mediata psicosomática que parece aplicarse al ambiente socioeconómico muy similar al de los Estados Unidos de Norteamérica. Si se permite que estos precursores persistan. la tensión de cada individuo. tal vez hacia una enfermedad física. Las variables que interactúan (casilla seis) proporcionan un aspecto cíclico al patrón. Si estas reacciones son severas y prolongadas. y demás. tales precursores de enfermedad (casilla cuatro) como alta presión arterial y niveles altos de colesterol en sangre o acidez gástrica excesiva pueden aparecer. sirvió para dramatizar este aspecto tan amenazante del problema total de la tensión (Friedman y Rosenman. Este orden de sucesión de acontecimientos puede ser promovido o contraactuado por variables que interactúan (6). conflictos sociales. Las manifestaciones de tensión como son ansiedad e irritabilidad. 1974). o jaquecas incapacitantes (casilla cinco). Círculo vicioso Famoso por su trabajo en el Laboratory for Clinical Stress Research en Suecia. presión publicitaria. úlceras pépticas. El efecto combinado de los estímalos psicosociales (1) y el programa psicobiológico (2) determina los mecanismos de reacciones psicológicas y fisiológicas (3). por ejemplo. 1975. (Kagan y Levi. el individuo que la padece también funciona como parte del Fig. sino que también pueden producir cambios relativamente permanentes en la personalidad (casilla dos) como resultado de una reducción en la autoconfíanza y en la autoestima. las actividades diarias de la sociedad generan estímulos (casilla uno) en la forma de precios altos. Un modelo teórico de enfermedad mediata psicosocialmente. Estos encuentros desagradables no sólo hacen que el individuo se mueve más a la derecha del cuadro. que interactúan con las personalidades de individuos específicos (casilla dos) para disparar respuestas internas no saludables como son las reacciones excesivas de tensión (casilla tres). Como se sugiere en la figura 5-1. es posible que dé como resultado final manifestaciones de enfermedad cardiaca. El orden de sucesión no es un proceso en una sola dirección. Además.

Conducta personal como determinante de la salud 123 ambiente psicosocial (casilla uno) y genera estímulos de tensión que aumentan para otras personas. el tipo de programas de intervención tiende a ser casi global en cuanto a alcance. Ejercicio y tensión En general los estadounidenses modernos son aconsejados por las autoridades de la salud para buscar formas de reducir las tensiones porque muchos de los problemas obvios son causados por su exceso. seguro de desempleo y medidas similares para reducir la tensión económica. sin embargo. invirtiendo muchos de sus cambios dañinos. muchas personas parecían sufrir de una exposición excesiva a tensores físicos en la forma de periodos prolongados de trabajos manuales. tal parece que sucede a la inversa. Como individuos. . intervención Como se ilustra por este modelo y otros similares. capacitación en el trabajo. Sin embargo. En muchas formas parece que el ejercicio sirve tanto como un antídoto para la tensión emocional. ya que el ejercicio vigoroso regular se ha convertido en una necesidad que se busca de manera muy activa. Sin embargo. Está claro que el individuo bien informado puede hacer mucho para evitar que las reacciones dañinas de la tensión se presenten y que trate eficazmente con aquellas que ocurran a pesar de las medidas preventivas. es obvio que exista la necesidad de tomar acción para reducir la incidencia de las enfermedades inducidas por las tensiones. relajación y meditación diferencial. Durante el principio de los años 1900. son costosos. En el caso de que los síntomas de tensión se conviertan en algo ingobernable. difíciles de ejecutar. y muy difíciles de evaluar. están basados en una combinación de investigaciones epidemiológicas y experimentales así como en observaciones clínicas. se puede recurrir a la atención profesional y continuar con los regímenes prescritos. ejerciendo cambios positivos en el sistema cardiovascular. se puede apoyar los esfuerzos para combatir el crimen en las calles en los barrios así como aliviar la tensión internacional en el mundo. como un benefactor directo por su propio derecho. Empezando con el ambiente psicosocial. Para disminuir las amenazas de violencia física. se pueden apoyar de manera colectiva programas de seguridad social. También. Se pueden aprender técnicas para la reducción de tensiones como es la administración de tiempos. las arterias que riegan el corazón que se agradan y se generan nuevos capilares. Las investigaciones de laboratorio han revelado que el ejercicio a largo plazo tiende a fortalecer y agrandar el músculo cardiaco y aumenta el volumen de sangre que se bombea durante cada contracción. Durante muchos años se ha observado que los hombres que trabajan en ocupaciones activas padecen menos enfermedades cardiacas que aquellos cuyos trabajos son sedentarios. enfrentar las responsabilidades personales ante amigos y miembros de la familia y así fomentar el desarrollo y el mantenimiento de una personalidad saludable. pequeños vasos sanguíneos que nutren de manera directa a las células del cuerpo. estos consejos son dirigidos a tensiones emocionales más bien que a tensiones físicas. En la actualidad. Los beneficios del ejercicio para la salud. En términos más precisos los tensores emocionales más bien que físicos parece que hoy en día están causando la mayor parte de los problemas en Estados Unidos. las concentraciones de adrenalina y de colesterol se reducen. Esto se manifiesta comúnmente en una frecuencia del pulso menor al descansar.

necesitan saber de la necesidad de una autorización médica cuando hay cualquier amenaza de un trastorno cardiaco anterior. además la tasa de mortalidad infantil es 13 por ciento más alto entre las jovencitas de 15 a 19 años de edad que entre las mujeres en los primeros años de sus veinte (11 Million Teenagers. 6). El Alan Guttmacher Institute. Cuando el encuentro incluye la prevención de enfermedades o la promoción de la salud. Podría hacerse mucho más en forma sistemática para capitalizar la tendencia más bien estable de la nación hacia estilos de vida más activos. publicó datos que revelaron que la frecuencia de embarazos entre adolescentes en Estados Unidos era la cuarta más alta entre 21 naciones industrializadas. Estas necesidades están siendo consideradas por los medios masivos populares en forma casual. la necesidad obvia para la interacción sinergética de estos componentes con frecuencia se pasa por alto. mediante el uso de medidas sanitarias. como encontrar un compañero o grupo de apoyo. descuido y maltrato a los niños. 2) control de enfermedades transmisibles.23). 7. muchas de las que llegan al parto no obtienen la supervisión médica apropiada y por lo tanto contribuyen a que Estados Unidos ocupe un significante lugar por debajo de 11. pág. con respecto a otras naciones en el control de la mortalidad infantil (USDHEW. el papel más crucial con frecuencia recae en el paciente. 1979a. 1976. 3) control de la hipertensión y 4) descubrimiento temprano de cáncer. y deben saber cómo reducir el riesgo tanto de molestias menores como ampollas en los pies y tirones en los músculos. el éxito del resultado depende de la eficacia con la cual cada participante enfrenta sus responsabilidades. pp. incluyen: 1) control de embarazos. sin embargo.110 Determinantes de la salud Las necesidades educacionales del individuo promedio con respecto a los patrones personales de ejercicio son muchos y muy variados: La gente necesita saber qué clase de ejercicio es benéfico y qué tanto es valioso. Virtualmente en todos los encuentros paciente-médico. repre- . y los peligros de accidentes como los relacionados con andar en bicicleta y nadar. vacunas y antibióticos. Ejemplos importantes. muchos no lo hacen. necesitan ayuda en el manejo de aspectos motivacionales. Muchos padres adolescentes toman decisiones responsables en caso de embarazo y obtienen buen cuidado prenatal y obstétrico. por ejemplo. Aproximadamente cuatro de cada diez embarazos dentro de este grupo terminan en abortos o malogros. además de aquellos ya mencionados en este capítulo. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES La reducción drástica de la muerte e incapacidad resultante de las enfermedades transmisibles. CONTROL DEL EMBARAZO Los embarazos no deseados se acompañan de una incidencia desproporcionada de mortalidad infantil. Conducta del consumidor y los servicios de salud Aun cuando se ha dado atención considerable al problema de la importancia relativa de la conducta personal contra los servicios de la salud.

por lo tanto. El primero de estos imperativos proporcionan implicaciones para los educadores de la salud como motivadores y diseminadores de información. que por lo general quedan inducidas en el trastorno comúnmente llamado "inflación séptica de la garganta". no obstante. El problema de las enfermedades transmitidas sexualmente (STD. debe hacerse notar que la sociedad tiene responsabilidad tanto de hacer que los individuos conozcan la importancia de las acciones preventivas y asegurarse de que todos tengan acceso a los cuidados profesionales. una proporción similar dejaba de obtener protección contra la rubéola. aproximadamente 75 000 mujeres en edad de dar a luz se hacen estériles a causa de una enfermedad que inflama la pelvis ocasionada por alguna forma de STD a pesar de la disponibilidad de procedimientos eficaces para su tratamiento (USDHEW. La mayor parte de las principales enfermedades letales e incapacitantes en esta categoría pueden evitarse o curarse prácticamente un 100 por ciento.Conducta personal como determinante de la salud 125 senta un éxito sobresaliente en la aplicación de la medicina preventiva. en tanto que el segundo se relaciona con su papel frecuente como organizadores de la comunidad. también parece que acelera el proceso de aterosclerosis y por tanto se convierte en un factor de riesgo importante en las cardiopatías coronarias. Un problema importante en el descubrimiento y tratamiento . 1979a. gran número de adolescentes y adultos pasan por alto o ignoran los síntomas de la gonorrea y otras infecciones transmitidas de manera sexual. y muchas personas dejan de buscar tratamiento para infecciones por estreptococos o dejan la medición tan pronto como los síntomas empiezan a desaparecer. 318). 9. del inglés. 49). Pero antes que se culpe de manera indebida a estas víctimas. la cual suele ser ocasionada por infecciones estreptocócicas no tratadas o tratadas de manera inapropiada. a pesar del desarrollo de esta tecnología tan eficaz. Cada año. (Véase cap. Pág. las salas de espera de los médicos con frecuencia se abarrotan con gente que padece de resfriado común o infecciones virales leves que no requieren tratamiento médico y que éste no puede beneficiarlos de manera importante. seyvally transmited diseases) entre adolescentes y adultos jóvenes es otro ejemplo de una aplicación incompleta de la tecnología disponible. Muchos padres son negligentes para programar o cumplir con las citas para el cuidado pediátrico de sus hijos. se han descubierto medicamentos eficaces para el control de la hipertensión. un trastorno comúnmente llamado alta presión arterial. 1979.) CONTROL DE LA HIPERTENSION Después de muchos años de esfuerzos por parte de los investigadores médicos. También trae como resultado incapacidad importante a causa de fiebre reumática. Además de su papel directo en la provocación de hemorragia cerebral (apoplejía). pág. La razón más visible de la persistencia de estos problemas tipo siglo diecinueve dentro de una sociedad moderna e industrializada es que muchas personas no usan en forma apropiada los cuidados médicos disponibles. A partir de 1976 aproximadamente un niño de tres años en los Estados Unidos de Norteamérica no obtenía inmunización completa contra el sarampión y la polio y. las enfermedades transmisibles persisten como preocupación importante de la salud pública. Entre tanto. que puede ocasionar defectos de nacimiento graves cuando la madre embarazada la contrae (Richmond y Filner. innecesariamente estaba en riesgo.

parece merecer una atención particular. Sin embargo. Aun cuando los beneficios de un dicho descubrimiento varían en forma considerable según el tipo de cáncer y el órgano afectado. pero a pesar de estos obstáculos. tiene más confianza en la eficacia del tratamiento y un sentimiento de control personal de sus vidas. disfunción sexual y otros efectos secundarios. una cualidad que la hace merecedora del título de "asesino silencioso". parece que están más conscientes de los peligros verdaderos inherentes a su trastorno. 1979a. que tienen preferencia sobre todas las demás preocupaciones de la salud personal. los medicamentos comunes prescritos para la misma algunas veces producen náusea. es fácil hacer un ejemplo de cómo la conducta personal mal adaptada se considera la causa. desde el advenimiento del uso extenso de la prueba Papanicolaou (Pap) ha proporcionado un aliento considerable para otros esfuerzos relacionados. y los exámenes sistemáticos efectuados en las mamas por las mismas las mujeres. dejan de cumplir con sus regímenes de control. de la nación. El éxito de este aspecto del control del cáncer depende muy claramente de la disposición del individuo por buscar servicios médicos de prevención y hacerse sus propios exámenes. Como se puede ver. pág. parece que existe un consenso en aumento dentro del campo de que deben tener dos consideraciones más en mente al enfrentar la labor del cambio en la conducta: 1) una conducta de salud pobre con frecuencia refleja falta de medios para hacer lo debido tanto como falta de deseo de hacerlo o el conocimiento de los que debe hacerse y 2) la gente frecuentemente tiene otras prioridades legítimas como las que se aplican a los logros. sin embargo. Los motivos para esta falta de cumplimiento son complejos y se les ha tomado en cuenta para una investigación considerable. Además del hecho de que la hipertensión no da síntomas. de manera aproximada del 30 al 50 por ciento de aquellos con ese trastorno desconocen el hecho (USDHEW. muchos sí cumplen. 57). servicio o desarrollo espiritual. literalmente millones de personas que se les ha hecho diagnóstico apropiado de hipertensión y están inscritos en programas de tratamiento. Nuevamente esto constituye un ejemplo muy importante de las creencias personales.110 Determinantes de la salud subsecuente de este trastorno consiste en que no produce ninguna molestia ni síntomas que pueden notarse en la gran mayoría de los casos. DETECCION TEMPRANA DE CANCER La American Cáncer Society estima que aproximadamente 115 000 personas de las que murieron de cáncer en 1977 pudieron haber sido salvadas con una detección más temprana. Además. y de la conducta que motivan. las probabilidades de que sobrevivan casi siempre se mejoran. Lo anterior lógicamente significa que los educadores de la salud tiene una obligación ineludible para hacer todo lo que puedan para fomentar la adaptación de hábitos personales que faciliten la salud. o contribuyente principal de los muchos problemas de salud graves. . Quienes cumplen parece que le dan un mayor valor a la salud como un factor en sus vidas. Una reducción de un 70 por ciento en muertes por cáncer uterino. teniendo un impacto directo sobre las condiciones de la salud. La importancia de exámenes sistemáticos digitales y proctoscópicos del recto y del colon como parte de un examen médico anual. Aproximadamente 35 millones de norteamericanos se cree que tienen presión arterial que sobre pasa el nivel de 140/90 que por lo general indica la necesidad de tratamiento.

presumiblemente. Atribuyendo la culpa de que los niños hayan ingerido pintura con plomo a los negros del Sur debido a su "socialización permisiva de conducta oral". puede reducir las causas de muerte prematura y de incapacidad. No se puede hacer nada más que propagar la idea de que los individuos que cuidan de su salud sería preferible que tomaran a su cargo el mantenimiento de su salud por ellos mismos y no confiar en la suerte o en el gobierno para que realicen esta labor. puede proporcionarles un desarrollo mental físico óptimo. pág 78). Puede continuar siendo el problema o convertirse en la solución. (Brown y Margo. los investigadores levantaron la presión sobre los caciques de los barrios más pobres. de bajo costo. la propia salud que se deteriora. con frecuencia éste no es el caso. Si no está dispuesto a hacer estas cosas. . 438) dice: Un esfuerzo local para transmitir más conocimientos sobre una dieta saludable probablemente no tendrá como resultado cambios en los hábitos de alimentación a menos que vaya acompañada de una combinación de alimentos saludables. Algo de esta emoción se manifiesta en el escrito enérgico de John Knowles (1977. antiguo director del Hospital General de Massachusetts (Massachusetts General Hospital). 1978. Esta es su principal elección crítica: cambiar sus malos hábitos personales o dejar de quejarse. fácilmente disponibles. la validez de este método está basada en la presunción de que tales individuos tienen los conocimientos. Al considerar este punto. cuando se refiere a un individuo así.Conducta personal como determinante de la salud 127 Responsabilidad personal contra la de la comunidad Quienes trabajan en los servicios de salud y educación para la salud rara vez pueden evitar tener un sentimiento de frustración al observar la conducta de la salud del ciudadano promedio. Si participa de manera completa en los esfuerzos privados y públicos para reducir los peligros del ambiente. 1972. Brown y Margo no dejan duda alguna respecto a sus puntos de vista: El mayor absurdo de esta posición está representando por un estudio de envenenamiento por plomo entre los niños de los agrupamientos negros de Cleveland. . La admonición de Knowles de "cambie su mala conducta de la salud o deje de quejarse sobre los altos costos médicos" y. 409). puede alargar su vida y realizar su propia productividad y la de la nación. esfuerzos que requieren un denuendo más allá del individuo o grupos pequeños (educación para la salud) y que se extiendan a la estructura de la comunidad pública y de la organización privada (acción política). en la forma siguiente: Si está dispuesto a seguir las siete reglas de Breslow para vivir saludablemente (ver Belloc y Breslow. habilidades y medios económicos para manejar este trabajo. 9). Nancy Milio (1979. pág. La práctica de esperar a que la gente cambie la conducta sobre la cual tiene poco o ningún control comúnmente se le llama 'culpando a la víctima' y se le considera como un obstáculo común de muchos programas de educación para la salud. entonces debe dejar de quejarse respecto al alto costo de los cuidados médicos. pág. Si está dispuesto a hacer valer su autoridad ante sus hijos. Sin embargo. pág. políticas gubernamentales o la formación de organizaciones de barrios para obtener fondos para retirar . representa un plataforma válida que los educadores para la salud podrían adoptar en muchas situaciones. La necesidad obvia de cambios en cuanto a ordenanzas locales.

Muchos miembros de este grupo creen que las personas que han escuchado la historia del cristianismo. pero no es razonable esperar que con esto se transformen en padres eficaces y resposables. ¿nos habría obsequiado aún así con The Great Gatsby?i\5n Winston Churchill esbelto. y aun aquellos que murieron en forma prematura con frecuencia parecía que lograban más en sus 35 o 45 años. la mayoría pueden encontrar ejemplos de personas que abusaron de su salud física y. sin embargo. o "si tan sólo hubiera aprendido a relajarme y no trabajar todo el tiempo" o "si tan sólo me hubiera mantenido apartado de la botella". se condenan a sí mismos al tormento eterno. Libertad de elección Tanto dentro de las páginas de la historia como en el reino de las experiencias personales. Podría ser de ayuda para quienes luchan con la carga de la paternidad. a menudo se lamentan. Algunas de esas personas vivieron. ¿pero qué otros aspectos de sus vidas podrían haber también cambiado en el proceso? Un estilo de vida no es una serie de componentes independientes. Si alguien hubiera logrado que F. No obstante. cuando se encuentran con casos así. que se describe en el capítulo 9. Otra presunción falsa que agobia a muchos educadores para la salud se ilustra en una historia relatada con frecuencia entre los trabajadores misioneros cristianos. sino un todo integrado. Scott Fitzgerald dejara el whisky y lo hubiera entusiamado con las delicias del jugo de manzanas. los cambios en un área afectan a todos los demás en cierto grado. todos ustedes están condenados". todos ustedes han escuchado la palabra y ahora. Las labores infinitamente más complicadas de criar niños. Los educadores para la salud no son menos irresponsables que este misionero equivocado cuando preparan programas ineficaces y después culpan al público por no hacer lo que se les había dicho. Así la historia se relata por un misionero sumamente dedicado que parecería tener más interés en llenar los infiernos que el cielo al remar en su bote cerca de las playas de una isla remota y del Pacífico y leía unos cuantos pasajes de la Biblia a un grupo de nativos curiosos que entendían poco de lo que escuchaban. que la mayoría de los que lograron el doble de tiempo. muy compuesto podría . vivieron vidas productivas. amaron y lograron sus objetivos bien entrados en su séptima u octava década de su vida. por ejemplo. "si tan sólo no hubiera fumado tanto". representan retos educacionales que van más allá de la motivación a un área de desarrollo de las habilidades. Entonces cerró el libro con gran satisfacción y dijo "bueno. Talvez estas personas hipotéticas pudieran haber mejorado su salud si hubieran cambiado estos hábitos. Aún mensajes sencillos como los que se refieren a los cigarrillos y a la inmunización de niños debe llegar a la gente de manera que capten el mensaje antes que puedan cambiarse los hábitos. como educadores para la salud. mirar unas cuantas calcomanías en las defensas de los automóviles que digan cosas como "¿has abrazado a tu hijo hoy?" o "¿sabes dónde están tus hijos esta noche?".110 Determinantes de la salud los peligros para la salud. pero que aún no aceptan la fe cristiana. tratar con un cónyuge alcohólico o manejar tensiones emocionales. ha requerido que los educadores para la salud de la comunidad abracen una nueva tecnología llamada organización de la comunidad. Tales habilidades complementan el papel básico del educador para la salud como maestro y como divulgador de la información. como la pintura con plomo.

Resumen Aun cuando la conducta personal debe compartir las luces del escenario con los cuidados médicos. parece muy grande y virtualmente no se ha tocado. La conducta personal también representa un papel importante en el control de otras grandes amenazas para la salud. tales componentes en los estilos de vida como el fumar cigarrillos. como es el uso de los cinturones de seguridad. Ambos trastornos resultan sobre todo de la degeneración de las arterias en un proceso llamado aterosclerosis. hábitos dietéticos. morbilidad y una disminución general de la calidad de la vida. Aun los factores genéticos contribuyen en mucho para este trastorno. esta importancia se ha puesto de relieve aún más durante la última parte del siglo actual al cambiar la atención de las enfermedades infecciosas a las crónicas junto con los accidentes. juntas. el cáncer del pulmón con su relación bien establecida con fumar cigarrillos. su importancia fundamental es ampliamente aceptada.Conducta personal como determinante de la salud 129 haber inspirado al pueblo de la Gran Bretaña de manera tan eficaz? Tal vez. son causantes de aproximadamente la mitad de las muertes que ocurren en los Estados Unidos de Norteámerica. drogas de la calle y la prescripción excesiva uso mal aconsejado de drogas de prescripción. ejercicio y conducta relacionada con tensiones también tienen efectos importantes que obviamente son más dóciles al cambio. es causante de más muertes que cualquier otra forma de enfermedad. Aun cuando los contaminantes ambientales están obteniendo prominencia como contribuyentes al cáncer. Los problemas asociados con las sustancias psicoactivas. factores genéticos y las condiciones ambientales como determinantes importantes de la salud. son otros ejemplos del papel principal que juega la conducta personal. Por la naturaleza de su vocación. los educadores para la salud necesariamente deben buscar cambiar los patrones personales de conducta. Además. condiciones de trabajo en las fábricas y cosas similares. La mejoría en la conducta personal de la salud es la labor fundamental de la educación para la salud y la razón de su existencia según lo ha reconocido la profesión . representan un problema de salud pública importante en términos de mortalidad. se puede lograr mucho para reducir al mínimo el problema mediante apelaciones de conducta personal más racional. el descubrimiento y control de la alta presión arterial también es de gran importancia para la prevención de la aterosclerosis y depende en el alto grado de la voluntad personal del que la padece para someterse a exámenes y cumplir con los consejos médicos. Sin embargo. el alcoholismo y el abuso de las drogas. incluyendo el alcohol. el transporte público. pero no se puede estar seguro. Se han logrado adelantos considerables en la prevención de accidentes en las últimas décadas lo que parece ser en gran parte el resultado de reglamentaciones impuestas por el gobierno en la fabricación de automóviles. y operar con la preocupación debida por la integridad de sus clientes. La conducta personal parece representar un papel crucial en la etiología de cardiopatías coronarias y apoplejías que. La importancia de la fibra dietética en el control de cáncer de intestino grueso y los autoexámenes para la detección temprana del cáncer de mama. el papel potencial de conducta personal ha mejorado en esta área. Aun cuando la etiología del abuso de las drogas es compleja y está muy enraizada en el ambiente social. pero necesitan usar un escalpelo en lugar de un hacha durante estos trabajos.

Department of Health. Peter." Preventive cine. sin embargo. D.S. (1980). 9. por el seguimiento racional de la salud ideal mediante actividades de promoción de la misma. Medi- U. Thomas Royle. Mass. Washington. Hans. por las acciones prudentes de una persona sana para prevenir enfermedades y accidentes. and Welfare. por tanto. Los educadores para la salud. Selye. también es igualmente no aconsejable el subestimar su importancia. por la participación con conocimiento del paciente en el tratamiento de la enfermedad. 1974. Study.2 6 3 . deben conocer la tendencia natural para exagerar la importancia de la conducta personal como un determinante de la salud. vol. Las investigaciones disponibles dan prueba del apoyo a la posición de que la educación para la salud es un contribuyente importante para una mejor condición de la salud junto con la continuidad total de la salud.C. Bibliografía Davvber. Cambridge. 1980. 2 6 0 . Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention.: U S D H E W (PHS). pp. 1979.110 Determinantes de la salud médica. Lippincott. B. .: Harvard Greenwald. The Framingham University Press. Education. Stress Without Distress. Philadelphia: J. "Assessment of Risk Factors for Cancer.

Una vez que ha llegado a esta decisión.) . aprende y toma decisiones la gente. un fumador empedernido puede ser persuadido a tomar la decisión para dejar su hábito en base de los ruegos para tales factores internos como las creencias y los valores. materia de estudio de la etología. * Comportamiento: término para designar las reacciones de un animal frente a su ambiente. se reconocen dos tipos de comportamiento: heredado y aprendido. respondiente y de evasión (elusivo o esquivo). Por ejemplo. dichos educadores en lo general han encontrado que cada uno de los métodos principales son valiosos en ciertas situaciones. del R. El comportamiento es de naturaleza compleja. recompensas y el retiro de los cigarrillos del ambiente y otras estrategias similares pueden ayudar al cliente a llevar a cabo la decisión.PARTE III Determinantes de la conducta Los programas de educación para la salud algunas veces son dirigidos hacia cambios de comportamiento definidos de manera muy estrecha y en otras ocasiones hacia mayores conocimientos y comprensión. La teoría del aprendizaje social es en particular útil ya que tiende a resolver las diferencias entre estas dos teorías tan desiguales. sin embargo. los educadores para la salud deben hacer uso de las ciencias del comportamiento* para su base teórica. Los cuadros de comportamiento se producen en virtud de cambios internos y externos. El comportamiento puede ser operante. Las teorías de cambio social guían los esfuerzos para influir en las acciones relacionadas con la salud de instituciones. Esta labor complica por una falta de acuerdo entre psicólogos en cuanto a la mejor manera de estudiar el comportamiento humano. (N.T. costituyen parte de la fisiología reactiva. en el primero queda comprendido el instinto y el segundo incluye también los reflejos condicionados. Pero en cualquier caso los programas deben basarse en la mejor comprensión posible de cómo percibe. entonces la manipulación de tales variables externas hacia símbolos. sin esperanza alguna de acción concreta. comunidades y de otros grupos. conducta o respuesta a todo acto o actitud observable y mediable de una persona. Los expertos conductistas denominan comportamiento. Aquí.

CAPITULO SEIS Una explicación conductista de los hábitos de salud Ejemplo de conductísmo Componentes principales Respuestas Estímulos Condicionamiento del respondiente Condicionamiento operante Programación Formación Jerarquía de reforzadores Modelaje Aplicaciones de la educación para la salud Programas libres Programas de modalidad mixta Consideraciones éticas Resumen Bibliografía .

la vida de Margarita en la ciudad no es todo lo que ella había esperado. Como podrá inferir el lector. que se alivió parcialmente por un eructo irreverente que Margarita dejó salir al tirar las hojas hacia un lado y desvió su atención a sus labores de la tarde. deberían estar basados en alguna noción coherente de lo que efectan tales hábitos. Ya que evidentemente esto no fue el caso. y su cuerpo que alguna vez fue agradable ha tomado la forma de un hipopótamo joven. en otras palabras. Presumiblemente. o ambos cosas debería ayudarla a adelgazar hasta un nivel razonable. Su trabajo es aburrido. con destreza retiró la tapa sobre el fregadero por si algo de la espuma caía en el piso. masudo y poco apetecible para Margarita mientras miraba los sobrantes en el anaquel inferior del refrigerador. el mozzarella y los trozos correosos del pepperoni fueron reducidos a una masa como pulpa por sus molares poderosos. En un segundo viaje al refrigerador. La combinación de cerveza y galletitas no era la favorita de Margarita. y asesoría. La exasperación de la carta junto con sus indiscreciones dietéticas le ocasionó un caso leve de molestias gástricas. tomó la media caja de galletas restantes que había dejado en el escurridor la noche anterior. Todo esto sucedió mientras se movía a través de la cocina al desayunador. dejándolos caer en el cesto de basura mientras sumaba con cuidado un par de facturas a la pila que sobresalía del portaservilletas.134 Determinantes de la conducta El triángulo frío de la pizza parecía viejo. cogió una lata de cerveza. su vida social no es emocionante. notó que había una carta de su madre que tal vez había estado tratando de pasar por alto. en igual forma que otras intervenciones de la educación para la salud. Es este último problema que tiene el interés más directo para el educador de la salud. la paga es baja. un programa para adultos apropiado sobre la educación para la salud. los determinantes de las conductas de la saluc . pero estaban disponibles y parecían ser un complemento natural a las lamentaciones de su madre de que nunca recibía contestación a sus cartas y su descripción febril de una más magnífica oportunidad de trabajo que había descubierto para Margarita ahí en su viejo hogar en Maynardville. Al estar colocando otras muestras de correspondencia sin importancia dirigidas a su compañera de casa. Era la noche en que le tocaba preparar la cena y Nancy siempre tenía hambre al llegar a casa. que había dejado caer ahí un momento antes y pasó la vista sobre su parte de anuncios no solicitados. algún programa apropiado en la escuela sobre la educación para la salud podría haberle ayudado e impedido que perdiera el control de su peso en primer lugar. Pero los programas dirigidos a los hábitos de alimentación. Revisó la correspondencia del día. Pero el primer mordisco tentativo provocó un bocado voraz seguido de un delicioso paseo en su boca conforme la pasta de tomate. Nancy.

Otro problema que aplica de manera particular a las teorías de la conducta es que están muy lejos de ser perfectas. El hambre genuina también se reconocería como que activa los estímulos. El análisis podría empezar pidiéndole que mantenga un registro cada día o sea un diario de sus actividades. como se les llama. Ejemplo de conductismo Una explicación conductista del comportamiento desfavorable de alimentación de Margarita pone de relieve los factores externos en su ambiente que al parecer. como Nancy quien tal vez coma con exceso. como favorable pudieran identificarse. Pero en tanto que está bien permanecer flexible. en los ambientes de las gentes. cuando desean cambiar la conducta de la gente. pero algunas veces ocasionan más problemas que los que solucionan. pero se trataría de manera diferente. empiezan a comunicarse con ella directamente con instrucciones o persuasión diseñada para cambiar estas variables internas. los conductistas. El aroma y gusto placentero de los alimentos . El segundo grupo de teóricos. Consideran estas variables como las determinantes de la conducta y. La mayor parte de lo que comúnmente llama educación para la salud cae dentro de esta categoría general. ya que la meta de un programa conductista sería para alentar a Margarita a basar su comportamiento alimentario en tales necesidades legítimas en lugar de todos esos estímulos extraños que no tienen nada que ver con el hambre. El educador o consejero de persuasión conductista también estudiaría el registro diario para tener ejemplos de consecuencias. producen sus rachas de alimentación excesiva o refuerzan su conducta después que ocurre. Los diversos teóricos cognoscitivos se preocupan de cosas "dentro de la cabeza" como son el conocimiento. En el análisis más sencillo existen dos categorías básicas entre las cuales elegir.Una explicación conductista de los hábitos delasalud 135 específicos deberían ser identificados para que el programa pueda diseñarse de manera que tenga el efecto más benéfico para estas conductas. Esto se describe comúnmente como una posición ecléctica. en particular por la noche. Esto podría ser identificado como los sospechosos primarios para los estímulos que preceden y los provocadores para comer bocadillos que no son necesarios. suelen pasar por alto estas variables internas y prestan atención a objetos y acontecimientos. El término más bien poco elegante de noción fue seleccionado como más honesto y real que el término más digno de teoría. que se presentan durante o después de comer. o contingencias. Casi todo el tiempo son útiles en la labor de una buena planeación del programa. el conductismo es un método directo que da buenos resultados en circunstancias apropiadas. que lleva consigo un sistema examinado más rigurosamente de las creencias que es práctico para un educador de la salud en oposición de los científicos de la conducta. Como se describirá en este capítulo. Tales circunstancias podrían implicar a otras personas. por tanto. el educador será mejor que permanezca flexible y dispuesto para usar una variedad de metologías. o la presencia de otras conductas como ver la televisión o escribir cartas. creencias y variables similares que de alguna forma residen dentro de nuestro cerebro. de manera que las circunstancias relacionadas tanto con la conducta desfavorable. basadas en teorías diferentes y seleccionadas para hacer frente a situaciones particulares. Así que en tanto el científico puede permitirse ser un purista. las actitudes. valores. el conocimiento de allegarse a una situación dada nos permite beneficiarnos de lo que otros han descubierto a su aplicación apropiada.

qué tanto había comido en el almuerzo. un método que también está enfocado en los factores internos del individuo. Según se describe. pueden haber pasado por su mente docenas de consideraciones. qué tanto peso aumentaría con ella. Los impulsos llegan a músculos y glándulas específicos y al final se manifiestan como respuestas que con frecuencia pueden observarse y medirse. pero no forzó involuntariamente al comportamiento (como podría haber sucedido si la pupila de su ojo se hubiera contraído en respuesta a la luz en el refrigerador. COMPONENTES PRINCIPALES1 Este interés en la manipulación de los factores externos que activan o refuerzan el comportamiento de que se trata tiene un fuerte contraste con el método convencional de presentar al estudiante o cliente conferencias. comerse la pizza se clasifica como una respuesta operante. y demás. como si estaba demaciado vieja para disfrutarla.. entran a nuestro sistema nervioso y son conducidos al cerebro. para la persona con problemas de peso. películas y otras experiencias que están dirigidas a factores internos como son el conocimiento. leer libros. Pero a pesar de estas diferencias en la aplicación. debe evitarse como si fuera la peste. Un bocadillo a media tarde podría representar una parte de un programa bien planeado para el control de peso. actitudes. material de lectura. como comer de manera impulsiva un montón de hojuelas de patatas solo porque la bolsa apareció sobre la mesa de la cocina. etc. El cliente recibiría consejos de comer sólo durante horarios fijos en lugares predeterminados. los principios básicos del conductismo no son incompatibles con las bases teóricas de los principales métodos en competencia. no se debe interferir. Respuestas Virtualmente toda actividad humana. se toman baños de sol. representan refuerzos en el comportamiento de la alimentación con los que. por ejemplo. Diversos estímulos.144 Determinantes de la conducta junto con un alivio de la tensión que acompaña la satisfacción del hambre. pero. en York: Macmillan. Cuando Margarita vió la pizza. ya que un comportamiento 'Esta sección está basada en Behavior Modification in Education de Donald L. MacMillan. por lo general. la compra de un automóvil. estos principios tienden a complementar aquellos de las diversas estrategias cognoscitivas. se compone de respuestas a estímulos. Este método también difiere notablemente de aquellas estrategias de intervención basadas en el apoyo social como la representada por Alcohólicos Anónimos y varios programas de control de peso y para dejar de fumar. sin embargo. pero el conductista se inclina a pasar por alto estas reacciones internas y considerar los acontecimientos visibles: ella vió la pizza (estímulo) y se la comió (respuesta). por virtud de nuestros órganos de percepción. sea la creación de una gran obra de arte. que utilizan la presión y aliento creado por las reuniones de grupo para fortalecer nuestra propia resolución de mantenernos en la "senda estrecha y recta" hasta la siguiente sesión. I973. rascarse la nariz. New . El estímulo en este caso genera la respuesta. el consejero conductista sin duda desearía romper con otras asociaciones como lo son el comer en tanto se ve la televisión. por ejemplo). valores y creencias. Por tanto.

como liberarse de un dolor de cabeza después de tomar una aspirina. • Estímulos de discriminación que alertan la atención del individuo a una respuesta en particular. como tales desempeñan un papel importante en la mayor parte de los esfuerzos que afectan la conducta de la salud.Una explicación conductista de los hábitos delasalud 137 de elección estuvo implicado evidentemente. que presumiblemente estará basada en una especie de estudio de las diversas recompensas. o sufrir náuseas después de comer ciertos alimentos. colitis. tensión muscular. la criatura todavía tiene una elección. y problemas similares centrados en el sistema nervioso autónomo. el aroma de la comida como un estímulo a la catividad gástrica (tener hambre) y la tensión muscular general que puede ser el resultado de trabajar en un ambiente ruidoso. visual (o de otras sensaciones referentes a situaciones fisiológicas como ritmo cardiaco. pero que no obligan a la respuesta involuntaria. Aun cuando pueden ser modificadas por experiencias estructuradas como biorrealimentación* esta labor requiere de una forma especializada de tecnología educacional. Esos estímulos también son llamados indicaciones al comportamiento y.). Esto representa refuerzos positivos y negativos respectivamente. ambos tienden a lograr a que en el futuro se tomen la pildora. (N. aun cuando la llamada pueda ser imperativa. • Generando estímulos. no implican una decisión consciente.T. Otros ejemplos incluyen saltar o "tensarse" como respuesta a un ruido fuerte.) . Muchos de estos "respondientes" participan en trastornos como alta tensión arterial. Su característica distintiva es su naturaleza involuntaria. basándose en el funcionamiento. La contracción de la pupila en reacción a una luz brillante representa una clase de respuestas llamadas respondientes. Estímulos Los conductistas hacen una diferencia entre cuando menos cinco tipos distintos de estímulos y. todas las diversas respuestas internas autónomas como las variaciones en la frecuencia del pulso. Los ejemplos incluyen la manera como la luz brillante afecta la pupila del ojo. ocurren después más bien que antes que la respuesta del comportamiento. retirar la mano en forma inmediata de una estufa caliente. actividad intestinal y la contracción de los vasos sanguíneos representan respuestas respondientes. son ejemplos típicos. o ambas cosas que puede implicar obedecer o desobedecer. sin embargo. • Estímulos de refuerzo. jaqueca. ondas cerebrales. como los halagos que se dan a una criatura que acaba de ingerir su pildora de vitaminas. la llamada de "combata el cáncer con un cheque y una revisión" y el recordatorio del dentista de cada seis meses. en contraste con los ejemplos que anteceden. etc. * Biorrealimentación: realimentación auditiva. castigos. La mayor parte del comportamiento humano que concierne al educador para la salud consiste de operantes. o retirar algo desagradable. Una criatura al estar jugando puede recibir tal estímulo en la forma de una llamada por los padres de entrar a comer. los clasifican de acuerdo con sus efectos sobre las respuestas. Tal estímulo puede implicar la presentación de algo agradable. Se emplea para el control de funciones autónomas y junto con técnicas conductuales de entrenamiento para relajación y para tratamiento de trastornos psicosomáticos. del R. la respuesta del individuo es obligada sin necesitar ninguna elección consciente.

entonces se le da una bebida alcohólica antes de que la reacción adversa se presente. la náusea o una relajación placentera representan las respuestas naturales a estímulos específicos así como lo hacen a emociones relacionadas íntimamente como las de alegría o temor. • Estímulos neutrales como implica el término. se le administra al paciente un medicamento. pero los mismos halagos a un adolescente en presencia de sus compañeros puede muy bien representar una forma de castigo e inhibir tal comportamiento en el futuro. hospitales. en forma subconsciente puede disfrutar de la atención y las expresiones de preocupación provocadas por su comportamiento no saludable. entonces también es capaz de producir la respuesta en el futuro de acuerdo con los principios del condicionamiento respondiente. pueden llegar a catalogarse en una lista de nuestros favoritos. El condicionamiento respondiente. No se tienen que aprender estos comportamientos. también sucede de manera espontánea en multitud de casos que combinan para ejercer efectos poderosos sobre las preferencias y actitudes de una persona. Al contrario. que pronto provocará náusea. si el inicio de la enfermedad se presentó poco después de haber ingerido un alimento nuevo. como el estímulo natural. algunas infecciones virales por lo general ocasionan náusea y vómito que la víctima podría llamar catarro intestinal. CONDICIONAMIENTO RESPONDIENTE Las respuestas fisiológicas humanas como la alta tensión arterial. Un tratamiento eficaz de la respuesta de fobia que se muestra en este ejemplo. no afectan las respuestas de manera alguna. simplemente suceden cuando el patrón apropiado de la generación de estímulos ocurre. Los halagos a una criatura por beber su leche pueden tener como resultado que beba mejor su leche. simplemente no se sienten. En medios de hospital. No obstante. los conductistas previenen que siempre se deben estudiar primero los efectos sobre las respuestas en lugar de la naturaleza del estímulo mismo antes de decidir si es de refuerzo o contrario. Las criaturas que tienen experiencias desagradables en sus encuentros tempranos con médicos. Sin embargo. se han hecho condicionados a responder a tales situaciones con temor y ansiedad. (Una situación similar se muestra en la fig. 6-1). entonces este alimento puede causar náusea en ocasiones futuras sin considerar si el individuo se percata o no de que la asociación fue una mera coincidencia.146 Determinantes de la conducta • Estímulos contrarios o castigos. cómodos. Asimismo. puede muy bien estar reforzando su hábito. una esposa que molesta de manera continua a su esposo para que deje de fumar. por ejemplo. Por ejemplo. Aun cuando "comprenden" el valor de los cuidados preventivos. puede ser encontrada . así como la limitación de la eficacia de la terapia alcohol-aversión. cuando se presenta un estímulo no natural al mismo tiempo o casi al mismo tiempo. tienden a reducir la tendencia de repetir un comportamiento en particular. los alimentos que se consumen en circunstanciasen particular placenteras. Aun cuando los ejemplos de tales estímulos parecerían ser obvios. Después de unos cuantos tratamientos de éste tipo el estímulo condicionado (alcohol). La terapia de aversión en el tratamiento del alcoholismo tal vez representa el ejemplo más espectacular en un intento por aplicar el condicionamiento respondiente para la conducta de la salud. es de esperarse que generará la respuesta (náusea) en ausencia del estímulo no condicionado (medicamento). o ambos pueden ser reacios a buscar cuidados médicos cuando son adultos.

con las situaciones placenteras y evitar durante un tiempo. donde se podría ofrecer algún refrigerio y se tendría la oportunidad de conocer al personal clínico. ® » M . pero. entonces. cualquier cosa pudiera causar temor o ansiedad no deseable. las respuestas (comportamientos) que se hacen tienden a evocar algún tipo de reacción del ambiente físico o social. y de inmediato recibe un halago de un padre quien lo vigila. por ejemplo. una vez que haya sido relacionado inocentemente con la náusea del envenenamiento por alimentos. MS-ANOH ' A*ASJ. entonces es probable que el comportamiento se repita. tal vez jamás vuelva a ser placentero. entonces las probabilidades mtotKr. De esta manera muchas de las asociaciones desagradables antiguas podrían ser debilitadas y reemplazadas con unas placenteras. be . Nuestra experiencia con un nuevo alimento puede ser placentero al principio. después de unas cuantas sesiones. Si un niño elige una manzana en lugar de una dona como bocadillo por la tarde. seleccionarían una bebida ligeramente alcohólica demasiado débil para generar la respuesta de náusea y después aumentar en forma gradual la concentración hasta que vuelven a su ingesión excesiva original. el proceso de desensibilización también funciona para los recibidores hipotéticos de la terapia de aversión. el comportamiento tiende a extinguirse o a mantenerse. CONDICIONAMIENTO OPERANTE Los conductistas opinan que la mayor parte del comportamiento ordinario diario de la persona promedio es el resultado del proceso de condicionamiento operante. El mobiliario y el decorado podría seleccionarse para proporcionar una atmósfera cálida. hubiera sido ridiculizado por un compañero de juegos. comida de pato asado Respuesta no condicionada Estimulo condicionado 139 Percepción del sabor X'fc X Toxina bacteriana de un postre de natilla Respuesta no condicionada Náusea Estimulo no condicionado Fig. hogareña. Por desgracia. situaciones médicas por ejemplo. en los principios de desensibilización. en lugar de eso.Una explicación conductista de los hábitos delasalud 1a. De acuerdo con este aspecto particular de la teoría del comportamiento. Los nuevos miembros de una organización de mantenimiento de la salud podrían ser invitados a una hora social en la clínica. por ejemplo. Si la misma criatura. Dependiendo del refuerzo o la naturaleza contraria de las consecuencias de estas reacciones. Este proceso implica la unión de los estímulos condicionados. 6-1. Condicionamiento respondiente. Pueden empezar escogiendo refrescos en situaciones sociales. la primer visita podría planearse principalmente como una sesión de registro de historias y preparación de registros.

. las consideraciones que rigen el éxito de su aplicación son complejas en extremo. e intervalos variables. entonces al principio el niño trabajará en forma lenta y de manera gradual acelerará el trabajo conforme el punto de recompensa esté más cercano. el comportamiento favorable cesaría en forma rápida. intervalos fijos. de acuerdo con la teoría. al final se suprimieran con mayor frecuencia hasta que ocurran sólo en una base intermitente. puede notar que su madre le dará una galletita cada dos horas si se las pide. que los halagos fueran regularmente al principio. 6-2. después se omitieran ocasionalmente y. después cambio a un programa de graduación variable que se considera generalmente muy bueno para un mantenimiento a largo plazo del comportamiento. Otros tipos de programación incluyen la graduación fija. sin embargo. tienden a ser repetidas. Por ejemplo si una niña. por ejemplo. donde las recompensas se otorgan a intervalos regulares de tiempo. Si la graduación es más alta. Por ejemplo. Cuando las respuestas que ocurren naturalmente son recompensadas. pero no más frecuentemente Fig. Cualquier hecho de considerar o valorar lo que haya hecho que el niño eligiera la manzana en primer lugar no tiene ningún interés en particular para el conductista estricto. como cuando a un niño se le da un símbolo que sirva como dinero o como privilegio al terminar cada grupo de cinco problemas aritméticos. la graduación fija. cambios en la naturaleza. (Véase fig. Programación Aun cuando el proceso del condicionamiento operante parece ser bastante sencillo en términos de sus elementos básicos. 6-2). Los programas de intervalos. con frecuencia sirven para explicar muchos ejemplos del comportamiento de cada día. donde las recompensas se reciben después de períodos de tiempo que varían sin tomar en consideración la cantidad de las respuestas. frecuencia y patrón de horas en el estímulo de refuerzo producen muchas variaciones en este patrón sencillo. es probable que los cepillará con toda regularidad. como de 20 a uno. aun cuando no son demasiado prácticos para la mayoría de las estrategias de intervención. Se ha encontrado que cada uno de estos patrones tienen sus propias características en cuanto a su efecto sobre el patrón de respuesta. la niña del ejemplo anterior recibió refuerzo continuo al principio. con frecuencia producirá un grado de respuestas rápidas y casi continuas. Nótese que el enfoque en este análisis es esclusivo para el comportamiento y sus consecuencias. entonces típicamente hay una pausa antes de empezar el siguiente grupo de veinte problemas. Condicionamiento operante. Un chiquillo.148 Determinantes de la conducta aumentarían en la elección de una dona o de alguna otra cosa en lugar de la manzana en el futuro. recibe halagos cada vez que se cepilla los dientes. como el mejor método. La relación del número de refuerzos con el número de respuestas es un caso así. si por algún motivo se descontinuaran los halagos. Un conductista recomendaría. que es bastante útil en aplicaciones educacionales. donde las recompensas llegan de manera regular después de dar cierto número de respuestas. En términos del comportamiento.

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Prueba visual del adelanto: gráficas. 4. o cumplen con un régimen de baja de peso para la hipertensión. Las implicaciones para los padres. MacMillan hace notar que su continuidad no se aplica de manera universal a todos los que aprenden. pág. 5. trotan cinco kilómetros a la semana. Los conductistas consideran esta forma de aprendizaje como una distintiva del condicionamiento operante. que pueda clavar unos clavos "como lo hace papá". MODELAJE Tanto entre los humanos como en los animales más inferiores. Sentimiento de dominio: "aprender porque nos gusta". y a un comportamiento simple de elección. pierden veinte o más kilos. los estudios han demostrado que el comportamiento de modelaje se realza en proporción al grado en que el que aprende admira o respeta al modelo. Aun cuando este interés en los cambio.142 Determinantes de la conducta mente. (Juguetes. Aprobación social. con reforzadores de sostenimiento. MacMillan (1973. 6. 3. 2. Aplicaciones en la educación para la salud Los programas de educación para la salud comúnmente están bajo presiones considerables para producir resultados a corto plazo en la forma de cambios de comportamiento claramente definidos. Tal vez sea recompensar a un niño pequeño. Entonces se repite el proceso hasta que el que aprende esté trabajando por un sentimiento de dominio o. etc. Símbolos o cheques. por ejemplo. . al final. grados con letras. hasta que el comportamiento se internalice. entonces el que aprende presumiblemente se hará condicionado a responder al más alto. pueden ser eliminados conforme el que aprende llega a valorizar la actividad por la actividad misma. La eficacia del programa con frecuencia debe demostrarse en términos de porcentaje de clientes que dejan de fumar cigarrillos. como beber leche con las comidas o fumar cigarrillos. los individuos pueden variar en la manera en que responden. maestros y personal de servicios de la salud son obvias. Esta observación parece aplicarse tanto a actividades complejas. Juguetes o baratijas. Sin embargo. se ha observado con frecuencia que mucho del aprendizaje es el resultado simple de la imitación del comportamiento observado en otros. con algunos puntos intercambiando posiciones en la jerarquía. alimentos. Como se podría sospechar. (Ver capítulo ocho para obtener información adicional).). de comidas a símbolos a halagos y. por ejemplo. etc. 113) ofrece una continuación basada en la "madurez" de los refuerzos: 1. pero es similar ya que depende del principio del refuerzo. como alguien que no sea conductista podría decir. Si se le presenta un esfuerzo más alto al que aprende así como uno más bajo que está demostrando que es eficaz. como lo es el conducir automóviles o preparar comidas. Recompensas primarias: alimentos y agua.

1974. sin embargo. estos deberán limitarse ya sea a un sólo comportamiento o una cantidad que pueda manejarse. Una vez que se haya logrado el nivel deseado de mejoría. En una cracterística única . debe ser reforzada frecuente y consistentemente. págs. Defina con claridad el o los comportamiento(s) de objetivo a ser cambiados. Aun cuando el comportamiento implicado era difícil de medir en forma directa. un psicólogo de California inscribió a ocho sujetos en un programa experimental de reducción de peso (Mann. el programa con frecuencia puede continuar de manera sumamente precisa y metódica. al refuerzo social y al final a las contingencias naturales al término del programa. 1972). Su método se resume como sigue (Snow y Brooks. Este programa es consistente con la jerarquía de refuerzos según propone MacMillan. su éxito. 2) el educador para la salud tenga un mandato ético claro para facilitar el cambio y 3) el educador para la salud pueda ejercer un control razonable sobre ciertos factores y contingencias en el ambiente del que aprende. PROGRAMAS LIBRES La aplicación de la modificación del comportamiento en su forma más pura. 4. Snow y Brooks proporcionan instrucciones específicas para crear un programa de modificación del comportamiento que. El peso de cada sujeto se vigilaba durante un periodo de dos semanas antes del inicio del tratamiento para establecer una base de peso y verificar si mantenían o aumentaban de peso. con frecuencia se justifica en términos de las necesidades legítimas de los estudiantes o de los clientes.Una explicación conductista de los hábitos delasalud 143 inmediatos en el comportamiento algunas veces está mal dirigido o es contraproductivo. Con respecto a la separación o al proceso descrito de atenuación en el paso 4. en particular con problemas tales como de tipo adictivo como dejar de fumar y de control de peso. Planee e inicie el programa de intervención. requiere que 1) el comportamiento a ser cambiado sea uno de tal manera que pueda ser definido en forma clara. el tipo de refuerzo puede ser cambiado gradualmente de un refuerzo tangible a un refuerzo símbolo. los cambios en el peso del cuerpo proporcionaron una medida indirecta muy exacta. 1. parece tener aplicación general en otras partes. En una de las aplicaciones más interesantes de tales procedimientos a un problema de la salud. según sea el caso. Establezca una medida base exacta de qué tan frecuentemente se presenta el comportamiento(s) entes de que empiece el programa. 2. debe retenerse el esfuerzo y deben aplicarse de manera consistente castigos razonables y por lo general leves. entonces la programación de refuerzos. debe ir desapareciendo en forma lenta hasta que el comportamiento deseado sea apoyado por las consecuencias naturales inherentes en el ambiente normal del que aprende. depende en gran medida de las circunstancias que rodean al caso de que se trate. Una vez que se han satisfecho estas condiciones. aun cuando fue diseñado para medios escolares. 3. El uso de las técnicas de modificación del comportamiento ha demostrado ser una de las estrategias más eficaces para producir resultados rápidos. retención o castigo. En los casos en que la meta sea aumentar el comportamiento(s) de objetivo. si la meta es disminuir o extinguir lo(s) comportamiento(s) de objetivo.

que generalmente son donadas a instituciones de caridad. pero no así cuando su único incentivo era la oportunidad de volver a tener sus posesiones lo más rápido posible. cada uno de ellos tuvo que obtener la autorización de su médico personal para participar en el programa.144 Determinantes de la conducta del estudio. Aun cuando la validez dí . cuando el sujeto no lograba perder el peso suficiente. Además. los sujetos invariablemente aumentaban de peso durante los periodos de dos semanas cuando no estaban en vigor ni recompensas ni castigos. con todo y que los sujetos todavía tenían la oportunidad de continuar perdiendo peso y. por ejemplo. Aun cuando este programa puede parecer demasiado riguroso. después 3) ejecuta un cambio a cort: plazo y. Este arreglo se estableció mediante un contrato obligatorio y legal donde cada sujeto. deja con éxito. acercarse más a su meta de dejar el programa con todas sus posesiones restantes. quienes consideran que la modificación en los hábitos de comer. las consideraciones éticas parece que están bien cubiertas por el hecho de que todos los sujetos eran adultos. y para una comparación de refuerzos positivos contra los castigos. con frecuencia 1) contempla la cesación conforme « preocupa sobre los riesgos. compatible con los puntos de vista de muchos teóricos. sin embargo. 4) mantiene un cambio a largo plazo. el terapeuta puede entonces devolverlos uno por uno para reforzar los logros de las metas de pérdida de peso durante el curso del programa o podría disponer de cualquiera o de todas estas pertenencias. por lo tanto. Un fumador de cigarrillos que 1. el terapeuta. seguida por instrucciones de técnicas de modificaciones del comportamiento autoaplicadas para manejar los aspectos adictivos. Los resultados demostraron que los sujetos por lo general perdían peso con bastante regularidad en tanto la amenaza de la pérdida permanente de sus posesiones estaba en vigor. 1976). no se dirigió tan sólo al cambio de apoyo motivacional de los sujetos a un patrón más maduro. beber o fumar hasta el exceso. los sujetos de manera voluntaria entregaron al terapeuta varios artículos de gran valor personal. por ejemplo. plenamente informados de las condiciones y habían convenido en forma voluntaria a las mismas. El uso de este amplio espectro como método e. Ya que siete de los ocho hicieron los arreglos para una perdida de 11 kilos o más. estas dos modalidades entonces están apoyadas por una tercera estatregia en la forma de reuniones regulares basadas en el proceso de grupo en las cuales el apoyo social y la presión social ayudan a afirmar la resoluciór del cliente a seguir con el programa. de los más notables Danie! Horn. PROGRAMAS DE MODALIDAD MIXTA Tal vez el uso más común y práctico de la modificación del comportamiento es combinarlo con uno o más métodos educativos adicionales. implica fases diferentes (Horn. es indudable que tenían una necesidad legítima para perder peso. y un testigo firmaban El diseño del estudio hacía provisión para descansos periódicos de dos semanas en cuanto a las sanciones y recompensas. Este programa demostró los efectos potentes del uso hábil de las contingencias sobre el comportamiento humano y parece proporcionar una herramienta que promete para el manejo de las fases iniciales de muchos cambios de estilo de vida. Muchos programas para dejar de fumar. También. que es un pas: importante pero de ninguna manera el final. finalmente. después 2) toma la decisión de dejarlo. pueden empezar con una presentación objetiva relacionada con los peligros para la salud en que incurren los fumadores. como la aprobación social o la simple satisfacción personal con un cuerpo más esbelto.

Los debates revelaron que el alimento más popular era la "torta de la pobreza". usaron el dinero obtenido para apoyar la formación de un club de cocina. Un debate abierto de las prácticas actuales de la planeación de alimentos se llevó acabo. 4. agua. según los principios. Se hizo hincapié en la introducción gradual de nuevos alimentos. sal. Los líderes del programa consideraron este logro modesto como el primer paso en un proceso de formación del comportamiento de las madres. vitaminas y minerales. Los miembros del club de cocina adoptaron el mismo patrón que había sido demostrado por los miembros del comité. 1972). Como objeto de ampliar su impacto en las decisiones relacionadas con álimentos. parece que está claro que cada una de estas fases implica un cierto grupo distinto de dinámica emocional y. Formación del grupo. carbonato. y 2) cómo crear programas alimentarios que ayuden a satisfacer las necesidades de los padres. 5. por lo tanto. 2. el comité de alimentos y un libro de cocina (Head Start). Las madres en seguida se dedicaron a la labor de motivar a sus hijos a comer verduras sin tener las discusiones tradicionales en la mesa. la extinción de respuestas por el retiro del reforzamiento y la importancia de la formación gradual de respuestas en términos sencillos. que definieron como la alteración del comportamiento de un punto al otro en pasos graduales con el refuerzo que se proporciona a cada paso. como sigue: 1. las madres eligieron un comité compuesto de representan tes de las siete clases de Head Start (ventaja inicial) implicadas. este artículo sin duda tenía muchas calorías y pocas proteínas. Este comité proporcionariá liderazgo para lograr las dos metas. Este programa se ejecutó en nueve pasos. Se seleccionó este método sobre la práctica común de los estudios sistemáticos que algunas veces antagonizan a los respondientes. vinagre y vainilla. Descubrimiento de métodos para continuar recompensando la buena nutrición. . Como platillo principal. Alteración del comportamiento de otros (reforzamiento y formación positivos). Determinación de hábitos alimentarios (establecimiento de grados operantes). Reforzamiento de cambios progresivos. 6. lo que proporcionó un medio para la participación voluntaria de la información. cocoa. las habilidades sociales y autoconceptos positivos. mejorando así el valor nutritivo de este alimento familiar y hacerlo más apetecible. sirve para ilustrar esta práctica (Zimmerman y Munro. azúcar blanca. Otros métodos es integrar la modificación del comportamiento.Una explicación conductista de los hábitos delasalud 145 este patrón continúa en estudio. Después de considerar la importancia del refuerzo positivo al cambio de comportamiento. Se invitó a las madres a una reunión y se les invitó a opinar para dar solución a dos problemas: 1) cómo planear su elaboración de bocadillos y almuerzos en clase para las madres Head Start (con ventaja inicial) para que la dieta en los hogares y los alimentos Head Start (de ventaja inicial) proporcionaran una dieta adecuada para la criatura. en otras de intervención durante toda la duración del programa. y así formar un sólo método homogéneo. que se prepara con harina blanca. 3. En respuesta. junto con el nutricionista y el ayudante de nutrición. Montana. las madres decidieron poner leche en polvo en la torta de pobreza. pueden facilitarse mejor mediante una forma diferente de intervención educacional. con recompensas y reforzamientos a cada paso. El nutricionista entonces explicó los principios de un reforzamiento positivo. Un programa creado para cambiar el comportamiento de nutrición de las madres (Head Start) (con ventaja inicial) en Missoula. Planeación de un cambio pequeño que tenía mucha probabilidad de ser aceptado tanto por las madres como por la familia.

8. Construyendo sobre el éxito. sirviéndose del Head Start. un sentido de lealtad y de comunidad se creó entre los miembros. 1972. Pero en tanto que este programa se presenta como basado sobre todo en la modificación del comportamiento. Un punto álgido en su programa se logró cuando muchos de ellos empleron hígado en la dieta de sus familias. primero agregándolo al albondigón en pequeñas cantidades y después aumentando su proporción en las recetas sucesivas. Cambio en las dietas en el hogar. Como los miembros del comité. se utilizó el mismo método básico con el resultado de que el segundo grupo de madres también se incluyó y se comprometieron a una buena nutrición. cinco de los veintidós restantes informaron de cambios espectaculares. de los ayudantes de nutrición y otros programas auxiliares. Varios de los miembros mantuvo su afiliación con el programa más álla del año en que sus hijos se inscribieron. El líder nutricionista sin duda impartió una enseñanza rígida y convencional en forma de miniconferencias y debates. 68). Los miembros del club informaron respeto de sus adelantos en cada reunión. Como una de las conclusiones principales. logrando mucho éxito. Consideraciones éticas A la mayoría de las personas les agrada pensar que su comportamiento está guiado sobre todo por sus propios mecanismos de razonamiento lógico y toma de decisiones independientes. De los veinticuatro miembros. Aun cuando muchos de los problemas y asuntos eran diferentes. 9. Los miembros del club alentaron a unos y a otros para probar nuevos alimentos mediante un intercambio de recetas y entonces aprendieron a modificar los hábitos alimentarios de sus familias por la estrategia antes mencionada de introducir alimentos en forma gradual junto con reforzamientos positivos. 7. Durante el año siguiente otra vez se demostró el éxito del programa cuando un nuevo grupo de criaturas y madres se inscribieron. producirá cambios en los hábitos alimentarios en los hogares de muchas de esas familias"(Zimmerman y Munro. Si bien el uso eficaz del refuerzo positivo. dos fueron considerados como familias con buenos hábitos alimentarios cuando empezaron a programar. después combinó esto con el uso inteligente de técnicas de formación de grupo que obviamente prevalecieron. hasta el grado de que las reuniones se efectuaban aun cuando el nutricionista no pudiera asistir. su aplicación exitosa dependía del ambiente favorable creado por el uso de otras técnicas más convencionales. Conforme al club progresaba.146 Determinantes de la conducta Agregaron ingredientes nutritivos como la harina de soya y leche en polvo a los alimentos dulces que tenían muchísima preferencia como la torta de pobreza y las galletas. los creadores de este programa manifiestan: "la aplicación de los programas de modificación del comportamiento a los problemas de la nutrición en las familias de bajos ingresos. la extinción y otras estrategias de modificación del comportamiento. Tienden a prestar una importancia considerable a cualidades como la . recibieron reforzamientos positivos de sus familias cuando los alimentos fueron aceptados. en los hábitos alimentarios de sus familias. Crear independencia. la formación. es evidente que intervinieron muchas otras estrategias educacionales. doce informaron de cambios moderados y cinco informaron que había poco o ningún cambio. pág.

pero todas ellas están de acuerdo en un punto escencial: el comportamiento puede ser modificado mediante el cambio de las condiciones de las cuales es una función. Además de este control ejercido por el sujeto. N o existe nada en una metodología que determine los valores que rigen su uso. así como una red completa de leyes. opinan que en alguna forma no es ético para ser utilizada en los seres humanos. En breve. se habrían encontrado con una defensa eficaz basada en dos puntos sobresalientes: 1) la eficacia de una técnica no necesariamente determina sus cualidades éticas y 2) quienes utilizan la modificación de comportamiento están. no al proceso. (Skinner. Skinner trató de aliviar estas preocupaciones mediante un libro no técnico sobre el conductismo en 1971. los grados académicos y otros factores externos similares que existen en el ambiente. los controladores también están sujetos normalmente a otras personas "superiores" a ellos. Si lo hubiera hecho. Skinner (1971. (De la misma manera). La primera rata decía. y en otra para ayudar a los alcohólicos a controlar su padecimiento. Puede ser usado por un villano o por un santo. el empleado al patrón. la criatura a los padres. se forma y mantiene por las respuestas de la criatura. el que se confiesa al sacerdote. B. el estudiante al profesor. en cualquier caso. las criticas. 1971. basta que oprima esta palanca para que me de comida". . puede ser usada en un caso por un líder inteligente para alentar las actividades criminales. entonces. . 169) usa pichones para llegar a la misma conclusión cuando dice: Sus métodos (del científico) ejercen un control conspicuo sobre el pichón. . ellos mismos. En un sentido muy real. pág. Parece que la opinión de Skinner está bien basada. tal vez en forma inadvertida. "realmente es muy fácil de entrenar. . pág. la experiencia y un sistema de valores sanos. el sentido común. . Pero en tanto que muchos lectores cuidadosos llegaron a aceptar y apreciar más la eficacia de la teoría. es decir. las multas de tránsito. el comportamiento mediante el cual un padre controla a su hijo ya sea de manera adversa o a través de un reforzamiento positivo.F. sujetos a controles y contingencias ambientales. el esclavo controla al negrero.Una explicación conductista de los hábitos de la salud 147 inteligencia. considerándola más como para uso de ratas y pichones o. en una caricatura de una revista reciente en la cual una rata de laboratorio hablaba con otra con referencia obvia a un científico de bata blanca que bailoteaba alrededor de una jaula. el paciente al terapeuta. dice: Hay una gran variedad de modificaciones del comportamiento y muchas fórmulas diferentes. como la formación de grupo. el ciudadano al gobierno. pareció poner en contra a muchas más personas que no se tomaron el tiempo para leerlo. 150). se consideran a sí mismos como dirigidos internamente y se muestran con ansiedad u hospitalidad cuando se les dice que su comportamiento está determinado más bien por los halagados. pero no debemos pasar por alto el control ejercido por el pichón. reglamentos y otros tipos de controles formales e informales llevados a cabo . "Más allá de la libertad y la dignidad". La segunda opinión de Skinner se ilustró. Una tecnología así es éticamente neutral. el título del libro. los cheques de pago. cuando la prueba de su eficacia es irrefutable. Expresan su aflicción comúnmente ya sea en la forma de una degradación de la eficacia de la modificación del comportamiento. El comportamiento del pichón ha determinado la forma del método y de los procedimientos con los que se usan. Al referirse al primer punto. . los aspectos éticos serían inherentes a las personas implicadas. Otra metodología.

v o l . Resumen La característica sobresaliente del conductismo como un método teórico. Dependiendo de las demandas de situaciones específicas. El concepto del comportamiento lo coloca en un gran contraste con las teorías cognoscitivas que ponen de relieve factores internos como las actitudes. 2 (February 1975). reforzado para hacer un patrón más frecuente o regular. reducido en frecuencia o extinguido por completo.) . a su vez. " B c h a v i o r M o d i f i c a t i o n a n d V a l ú e s C l a r i f i c a t i o n a n d Tht R e s e a r c h I m p l i c a t i o n s . el comportamiento puede formarse de maneras más complejas. 4 5 . pacientes.148 Determinantes de la conducta por la sociedad. Es entonces que se convierte en el estímulo condicionado. Este último comportamiento es involuntario y por tanto se fuerza en el individuo mediante ciertos estímulos no condicionados. valores y creencias. / Bibliografía G r e e n b e r g . Jerrald S. Cuando se busca determinar quién controla a los controladores en nuestra sociedad. Sin embargo. no. pronto solamente la bebida alcohólica provocará la respuesta de náusea. como la terapia de aversión para el tratamiento del alcoholismo. Un ejemplo es la náusea que se presenta cuando ciertas sustancias se ingieren. El concepto del comportamiento de condicionamiento operante. es difícil encontrar una respuesta sencilla. Estos cambios en el comportamiento voluntario se obtienen mediante presentaciones cuidadosamente instrumentadas* de recompensas y estímulos de aversión. el condicionamiento operante se hace complejo en su aplicación. * Instrumentación: es el proceso por el cual se organizan los recursos necesarios y suficientes que a forma cualitativa y cuantitativa intervienen en las actividades institucionalizadas para obtener un produ. otro concepto principal. 9 1 . estudiantes. reciben la influencia de estas personas y de muchas otras ajenas a ellas. Aun cuando el principio es simple. (Glosario de Términos Generi o de Planificación en Salud. La preocupación de las consideraciones éticas. o quien sea y ellos. tale? problemas pueden reducirse o eliminarse siguiendo el principio de un consentimientc con conocimiento. El condicionamiento respondiente. se da una bebida alcohólica junto con un medicamento que produce náuseas en ocasiones repetidas. que está basado en la simple premisa de que el comportamiento que recibe recompensa tiende a repetirse. está dirigido hacia la manipulación de estímulos para provocar un comportamiento de reflejo. El condicionamiento respondiente se utiliza en varias situaciones clínicas. " The Journal of School Health. se usa para cambiar el comportamiento voluntario. según se aplican a la manipulador generalizada del comportamiento se expresan con frecuencia. pp. final que modifique los niveles de salud y seguridad social de la población. En lugar de eso se encuentra con una red circular en la cual los líderes tienen influencia sobre los seguidores. como toxinas bacterianas o productos químicos tóxicos. En este procedimiento.9 5 . es su concentración rigurosa sobre las condiciones externas y que pueden observarse en las que tiene lugar el comportamiento.

/ de los hábitos N e w York: Knopf. B. Skinner.F. Beyond Freedom and Dignity. Donald L.F. . 1971. About Behaviorism. de la salud 149 N e w York: Macmil N e w York: Knopf. Behavior lan. 1973. Skinner.Una explicación MacMillan. B. conductista Modification in Education. 1974.

CAPITULO SIETE Determinantes internos de la conducta M i r a n d o hacia el interior Psicología Gestalt Los humanos como seres racionales Significados personales Aplicaciones útiles Psicología humanista Autoconcepto Aplicaciones útiles Teoría psicodinàmica Variables que interviene S-O-R contra S-R Naturaleza elusiva Medición Definición Definiciones y características Conocimiento Habilidades Creencias Actitudes Valores Modelos de conducta de la salud como guías para la acción Modelo de salud basado en creencia Orientación teórica Componentes clave Categorías específicas Implicaciones para la instrucción Clarificación de valores Valoración como proceso Técnicas de clarificación de valores Aplicación del programa Modelos adicionales PRECEDE PCHB: Elección personal de la conducta de la salud Teoría y práctica Resumen Bibliografía .

Así que determinó que por más que se estirara tratando de alcanzarla no traería la fruta a su alcance. los educadores para la salud algunas veces deben luchar con el trabajo de enseñar conceptos complejos ya que el conocimiento aumenta nuestra capacidad y está entretejido sutilmente con la creación de la motivación. pero sin embargo con eficacia. un punto de vista relacionado con el fenómeno de la "intuición". . solamente algo más allá de su alcance. estaba investigando el proceso general de solución de problemas o de la creación de habilidades más bien que el factor de motivación. es decir. mensaje u otros estímulos lo que importaban. Sin embargo. En seguida estudiaron cómo tales impresiones estaban relacionadas a impresiones o ideas previas y que ya estaban presentes como memorias. en la forma diabólica de los psicólogos investigadores. Se colocó un pequeño palo en la jaula junto a ella. volvió su vista al observador. colocó algunas frutas apetitosas fuera de la jaula. de manera repentina miró hacia el palo. no obstante. y emitió una serie de sonidos quejumbrosos que se hicieron más y más agitados hasta que se lanzó sobre su espalda en un gesto elocuente de desesperación de los simios. el psicólogo investigador que llevó a cabo este experimento. 109-110). entonces agarró el palo y con alguna torpeza. Nueva estaba recién llegada en las instalaciones. Su interés se centraba en la manipulación interna de las impresiones. Ambos impulsos básicos desviaron el interés científico de las características externas y lo enfocaron en la acción que tenía lugar "dentro de la cabeza" 1 Basado en Kohler (1925). dejó de quejarse. el proceso de pensar.1 Wolfgang Kohler. arrastró las bananas hasta que estuvieron a su alcance en su primer intento. rascó el piso de tierra con el palo y empujó algunas cáscaras de banana en un montón antes de perder interés y arrojarlo a un lado. la chimpancé. su custodio. con la expresión más lastimera. en lugar de un ínteres específico de la "intuición" lo que amplió grandemente la utilidad de su teoria. que con frecuencia es más importante para la labor de la educación para la salud. Empezaron con el proceso de percepción y pronto concluyeron que no era la realidad externa de la orden. pero no le faltaban las habilidades sociales. fue el concepto general de la manera en que funciona la mente lo que desarrollaron Kohler y sus colegas. ha sido aislada en su jaula durante tres días desde que se le llevó a las instalaciones del laboratorio. El trabajo de Kohler representa parte de la creación temprana de la psicología Gestalt. sino la manera en que estos estímulos eran recibidos en la mente. Contemplaron al comportamiento no como una reacción pasiva a los estímulos. información y cosas similares. citado por Morgan y King (1966. sino el resultado de una interacción activa junto con el mismo. señal. A continuación. Después de comportarse así durante seis o siete minutos.159 Determinantes de la conducta Nueva.

Los adelantos en física logrados por Newton habían robado al mundo material de muchos de sus misterios y la teoríade la evolución de Darwin.Determinantes internos de ta conducta 153 Mirando hacia el interior Esta mirada hacia el interior tiende a producir un punto de vista más cálido. particularmente Kurt Koffa y Wolfgang Kohler. haciendo observaciones cuidadosas de las condiciones ambientales. y expresó sus descubrimientos en leyes de estilo newtoniano. Skinner. Objetaron el interés abrumador en. El capítulo termina con una explicación breve de los aspectos éticos de los cambios de comportamiento. en cierto grado. Su "ley del efecto" por ejemplo. humanísticas y psicodinámicas. Este estudio está seguido por una explicación de los esfuerzos por definir y medir las creencias. su trabajo en muchas formas era un reflejo del espíritu de optimismo y. El trabajo de Thorndike y Watson estaba muy conforme con este punto de vista generalmente mecanizado y algo deshumanizado del universo. por medio de su trabajo sobre "condicionamientos". aun cuando trabajaba de manera independiente. se desarrolló la oposición a este punto de vista tan mecanizado del aprendizaje humano entre varios psicólogos alemanes. sí se les hizo sentir mucho más sabios y más sofisticados respecto a su creación. tomó un enfoque similar y. Thorndike y J. trató con variables que pudiera ver y tocar. más humanista de la gente que el producido por el rigor científico del conductismo.L.F. Las novelas de Julio Verne fueron muy populares y contribuyeron a un sentimiento general de potencial ilimitado para los descubrimientos y las aplicaciones científicas. Watson. todo lo cual pone de relieve las variables interiores. Thorndike tomó un enfoque rigurosamente objetivo del estudio del aprendizaje humano. los estímulos que se presentaron y las respuestas de personas o animales en la situación experimental. este capítulo incluye un estudio de las características sobresalientes de las escuelas de psicología Gestalt. aun cuando tendía a destronar a los humanos de su lugar especial en el orden biológico de las cosas.el comportamiento al azar de prueba y error y las condiciones externas de la situación de aprendizaje al descuido de los procesos mentales internos. Watson. Tomando su guía de las ciencias físicas. De 1913 a 1917 Kohler . PSICOLOGIA GESTALT La utilización de la aceptación y reconocimiento del punto de vista de Gestalt dentro de Estados Unidos se difilcultó por la popularidad arraigada de los puntos de vista esencialmente conductistas de E.B. se refirió a la probabilidad de que se repitiera el comportamiento que fue seguido por consecuencias placenteras y satisfactorias. puso la base para el conductismo moderno de B. Una tercera sección importante presenta información sobre la creación de esquemas o "modelos" comprensivos para guiar la aplicación práctica de estas posiciones teóricas. Consecuentemente. de la arrogancia que prevalecía en aquel tiempo entre los científicos en todos los campos. actitudes y otras variables interiores de interés particular para el educador de la salud. este punto de vista humanístico tiene mayor atractivo para muchos educadores de la salud y para muchos otros en las profesiones de servicios humanos. El siglo XIX había sido una era de vertiente para los descubrimientos científicos. A medida que se completó a principio de los años 1900. Los humanos como s e r e s racionales Durante este mismo periodo general.

se refirió a la probabilidad de que se repitiera el comportamiento que fue seguido por consecuencias placenteras y satisfactorias. se desarrolló la oposición a este punto de vista tan mecanizado del aprendizaje humano entre varios psicólogos alemanes. trató con variables que pudiera ver y tocar.L. este punto de vista humanístico tiene mayor atractivo para muchos educadores de la salud y para muchos otros en las profesiones de servicios humanos. Los humanos como s e r e s racionales Durante este mismo periodo general. Una tercera sección importante presenta información sobre la creación de esquemas o "modelos" comprensivos para guiar la aplicación práctica de estas posiciones teóricas. Thorndike tomó un enfoque rigurosamente objetivo del estudio del aprendizaje humano. particularmente Kurt KofTa y Wolfgang Kohler. PSICOLOGIA GESTALT La utilización de la aceptación y reconocimiento del punto de vista de Gestalt dentro de Estados Unidos se difilcultó por la popularidad arraigada de los puntos de vista esencialmente conductistas de E. Este estudio está seguido por una explicación de los esfuerzos por definir y medir las creencias. El siglo XIX había sido una era de vertiente para los descubrimientos científicos. los estímulos que se presentaron y las respuestas de personas o animales en la situación experimental. más humanista de la gente que el producido por el rigor científico del conductismo. De 1913 a 1917 Kohler . y expresó sus descubrimientos en leyes de estilo newtoniano. puso la base para el conductismo moderno de B. haciendo observaciones cuidadosas de las condiciones ambientales. Los adelantos en física logrados por Newton habían robado al mundo material de muchos de sus misterios y la teoría de la evolución de Darwin. Objetaron el interés abrumador en el comportamiento al azar de prueba y error y las condiciones externas de la situación de aprendizaje al descuido de los procesos mentales internos. Tomando su guía de las ciencias físicas. Su "ley del efecto" por ejemplo. sí se les hizo sentir mucho más sabios y más sofisticados respecto a su creación. actitudes y otras variables interiores de interés particular para el educador de la salud. aun cuando tendía a destronar a los humanos de su lugar especial en el orden biológico de las cosas. todo lo cual pone de relieve las variables interiores. este capítulo incluye un estudio de las características sobresalientes de las escuelas de psicología Gestalt. Thorndike y J. Consecuentemente. en cierto grado. Skinner.B. Watson. de la arrogancia que prevalecía en aquel tiempo entre los científicos en todos los campos.Determinantes internos de ta conducta 153 Mirando hacia el interior Esta mirada hacia el interior tiende a producir un punto de vista más cálido. Watson. su trabajo en muchas formas era un reflejo del espíritu de optimismo y. aun cuando trabajaba de manera independiente.F. por medio de su trabajo sobre "condicionamientos". tomó un enfoque similar y. El capítulo termina con una explicación breve de los aspectos éticos de los cambios de comportamiento. Las novelas de Julio Verne fueron muy populares y contribuyeron a un sentimiento general de potencial ilimitado para los descubrimientos y las aplicaciones científicas. A medida que se completó a principio de los años 1900. humanísticas y psicodinámicas. El trabajo de Thorndike y Watson estaba muy conforme con este punto de vista generalmente mecanizado y algo deshumanizado del universo.

si empujó el palo por todas partes hasta que de manera accidental arrastró la banana. en particular a medida que lainteracciones sociales se ven envueltas. La doctrina básica de estos enfoques tan similares es que la gente de manera típica organiza los diversos estímulos que les llegan dentro de un todo o gestalts significativos. Significados personales Esta nueva opinión sobre el comportamiento humano fue organizada de manera formal e incluida en el método teórico principal conocido como psicología Gestalt. Un corolario principal a esta doctrina es la idea de que los componentes del campo percetivo de la persona (por ejemplo. En lugar de eso. "en realidad he estado algo preocupada. que se derivó de la teoría Gestalt original. contribuyó a la creación de una teoría alterna que explicaba el aprendizaje en base de la manipulación interna de los hechos y percepciones para formar los conceptos en otras palabras. y no sólo criaturas que se programan para un mecanismo de adiestramiento. en la forma que la fundó Max Wertheimer. pero no sabía que ss notara. Nueva. Quien recibiera el comentario podría entonces interprt tarlo como un esfuerzo hostil para "denigrarla un poco". las "cosas en su mente") interactúan una con otra de manera que el carácter de cada asunto se vea afectado por el medio general. Después de observar las repuestas de Nueva y de muchos de sus otros sujetos animales. "creo que has subido de peso. usó el palo con eficacia en su primer intento y así apoyó el concepto de que los chimpancés presumiblemente humanos. La respuesta no expresada podría ser. un colega de Koffa y de Kohler. entonces responden a estas configuraciones en términos de su aplicación evidente a necesidades o metas importantes. Pero suponga que la primer mujer haya hecho est. privado. es decir . cerca de la costa noroeste del Africa. "¡criticona inaguantable! ¡Yo podría aumentar nueve kilos y todavía me vería mejor que tu!" Aplicaciones útiles El ejemplo en la sección que antecede ilustra una aplicación potencialmente útil de ¿ teoría Gestalt o del enfoque de la teoría de campo a la educación para la salud. tu ropa se te ve demasiado justi últimamente". Las combinaciones de color proporcionan el ejemplo más sencillo. tendían a usar un proceso más racional en sus esfuerzos por resolver problemas. La gente responde al efecto total del gestalt.162 Determinantes de la conducta condujo una serie de experimentos famosos con monos en un medio bastante exótico en la isla de Tenerife. comentario en el mismo tono exactamente. Kurt Lewin. Gracias por decírmelo". El concepto básicamente simple se hace infinitamente complejo en sus aplicaciones al analizar los efectos de las distintas combinaciones. Una mujer podría decirle a otra al hablar er. otro miembro inicial de esta escuela. sin ningún proceso laborioso de prueba y error. La respuesta podría ser muy bien. Kohler sugirió que las personas podían obtener intuición en las situaciones y así resolver los problemas en forma directa. Cuando se hace en este medio. más tarde estableció un método algo distinto llamado teoría de campo. Esto condujo a una consideración de que los humanos eran seres pensantes y que razonaban. Una blusa verde con un hermoso decorado podría verse mucho mejor si se combina con una falda de paño de lana (tweed) café que con una de algún azul indefinido. este comentario podría interpretarse como un esfuerzo amistoso para proporcionar la información necesaria. por ejemplo. por ejemplo. pero en un medio social cuando otrai personas estaban presentes.

Una consideración clave para el proceso de enseñanza/aprendizaje es que la intuición es un proceso personal que no puede forzarse en quien aprende. El aprendizaje de la intuición implica característicamente. con frecuencia requiere una experiencia de aprendizaje activo de "manos a la obra". El que aprende hace esto mediante un proceso interno de reestructuración de los componentes percibidos en una interpretación significativa personal de la situación. cuando parecería ser útil (Bower y Hilgard. Este evento fue seguido característicamente por la repetición del nuevo patrón de comportamiento en situaciones posteriores. PSICOLOGIA HUMANISTA Hasta ahora nuestra explicación de la teoría Gestalt se ha centrado en la manera cómo la gente puede encontrar significado y comprensión en el mundo que la rodea. y demás. Como una estrategia activa. La idea general de usar métodos de enseñanza dirigidos hacia el aprendizaje intuitivo o significativo. ha sido sancionada de manera amplia y promulgada por la mayoría de las instituciones de capacitación de maestros en los Estados Unidos de Norteamérica. aún si con frecuencia no desearían cambiar estas intuiciones. ej. una interrupción en la actividad de quien aprende durante la cual las alternativas posibles se presume que se estudiaron con mucho cuidado hasta que la solución se "vió" repentinamente en lo que se ha llamado la experiencia Eureka. también. como proporcionando materiales.Determinantes internos de ta conducta 153 el análisis de cómo los distintos estímulos o mensajes podrían influir en el comportamiento en un medio en particular. una segunda aplicación principal es al proceso de aprendizaje básico o desarrollo de la competitividad en relación con la comprensión de conceptos o aún de aprender habilidades físicas. mostrando películas. La importancia en este patrón de aprendizaje. presentando hechos. Muchas de estas acciones interfieren y modifican el campo de las percepciones o. como diría Lewin. haciendo preguntas. en oposición al aprendizaje de memoria. Las intuiciones en muchas maneras son sinónimas de conceptos y creencias.. 301). En este caso una contribución importante del enfoque Gestalt fue el descubrimiento y estudio posterior y la elaboración de los fenómenos de intuición. El maestro puede facilitar el proceso a través de la estructuración del ambiente físico. Cómo . Sin embargo. tiende a ser retenido). Las vantajas básicas son 1) el aprendizaje significativo puede ser repetido en ocasiones futuras (p. y son de interés tanto para los educadores de la salud de la comunidad y clínicos. pero sólo quien aprende puede determinar qué importancia se les deben dar a estos diversos estímulos y qué significado poseen. y 2) se aplica más ampliamente a las situaciones nuevas. que aparece en forma más clara en los humanos y los primates superiores. es sumamente diferente del enfoque conductista de construir o formar de manera metódica una habilidad particular o entendimiento durante en amplio periodo de tiempo. La mayoría de los estudiantes ha experimentado una clarificación repentina. quienes deben percatarse de "ellos al tratar con sus clientes. a menudo toma un tiempo considerable proporcionar los antecedentes necesarios de las experiencias de aprendizaje para que ocurran. 1981. Si bien los fenómenos de intuición se presentan en forma repentina. el "espacio de vida" de quien aprende. (al aparecer de una aurora donde un momento antes no había habido nada sino confusión y frustracción). pág. es de interés particular para los educadores de la salud que imparten enseñanza en las escuelas públicas y en otras situaciones donde el maestro tiene recursos de consideración disponibles y el acceso a los estudiantes durante un periodo extenso de tiempo.

De este proceso cada persona se forma un concepto de sí mismo que en el caso de personas sanas se convierte en una reflexión positiva y válida de su yo real u objetivo. y un aspecto efectivo o emocional. Por ejemplo. son capaces de originar fuertes emociones y convertirse en fuertes motivadores de la acción. En consecuencia. pueden rechazar el uso de cinturones de seguridad en los automóviles por no ser compatibles con su concepto de sí mismos. "Generalmente me siento feliz. 187) lo definen. De todas las cosas. Las personas que se consideraban a sí mismas como algo audaces y por lo general despreocupadas. El siguiente aspecto a considerar es la característica humana evidente de otorgar diversos grados de valor a estas representaciones o ideas internas. pág. algunos se consideran mucho más importantes que otros. Los conceptos de sí mismo de las personas comprende todas sus creencias respecto a su propia naturaleza. ApTTfcaciones útiles Jourard y Landsman continúan con una descripción de una función del concepto de s: mismo que es de interés particular para el educador de la salud. "el concepto de sí mismo ejerce un papel casi de tiranía en la determinación del comportamiento" (Jourard y Landsman. llegar a conclusiones y hacer juicios valiosos respecto a sí mismo como persona. una persona puede decir. es decir.con frecuencia no están relacionados para formar con ellos un concepto útil para la solución de problemas. De acuerdo con la teoría humanista.164 Determinantes de la conducta pueden considerar una serie de estímulos que. por ejemplo. necesito muchísima ayuda para pode: lograr algo en esta vida". sin embargo. Cada uno tiene un aspecto cognoscitivo que pertenece al significado intelectual o de lo que se trata. también vuelve estos poderes hacia el interior para hacer un escrutinio. posibilidades de crecimiento. siempre me rindo cuando la empresa se hace muy difícil". Concepto de sí mismo La psicología humanista que también tiene sus raíces en la teoría Gestalt. como el concepto del amor o la justicia. 188). conceptos del yo. mientras el muchacho que madura está ocupado usando sus capacidades mentales para identificar y dar significado y valor a los varios asuntos en su ambiente. en relación a qué tan valioso es para la persona. podrían desarrollar y seguir en forma coherente un grupo amplio de buenos hábitos de salud con la creencia de que "puedo hacer que me sucedan cosas buenas". aun cuando el honor personal puede ser un concepto muy nebuloso para muchos de nosotros. soy cordial y amistoso. pág. 1980. Incluyen sus presunciones respecto a sus fuerzas y debilidades. existen muchas formas en las que los puntos de vista de la gente misma pueden afectar la manera en que actúan con referencia a asuntos de la salud. y sus descripciones explícitas de sus patrones acostumbrados del comportamiento y experimentación. razonablemente poderosos y " a cargo" de sus vidas. Como Jourard y Landsman (1980. uno podría considerar un momento en particular. Existen muchos casos de personas que han expuesto sus vidas al peligro en defensa de su "honor personal". su. Quienes se consideran a sí mismos competentes. está dirigida a un concepto o series de conceptos importantes que se forma cada individuo. otras que . Así. tal como una casa o un automóvil. si son concretos. Al otorgárseles altos grados de valores a las cosas. o abstractos. "soy perezoso.

quien hizo investigaciones amplias para refinar el concepto de la autorrealización según fue concebida originalmente por Kurt Goldstein (Golstein. afectuosos y con empatia si esta tendencia no se subvierte por elementos de privación o nocivos en el ambiente. por ejemplo. 150-151). Este último ejemplo muestra otra doctrina fundamental de la psicología humanista que es de interés para el educador de la salud. El concepto humanista del proceso general de valoración también es de interés para el educador de la salud. podría estar de juerga por las noches en días de escuela. religiosos y axiológicos (Maslow. ya que "no haría ninguna diferencia de todas maneras". su aceptación en la universidad y. el chico opinaría que en realidad si estaba interesado en el adelanto académico. amor y autoestima. Maslow continúa con una descripción de un grupo de sujetos que fueron seleccionados como ejemplos de la gente autorrealizada: Es decir que todos los sujetos se sentían seguros y no tenían ansiedades. estaba dispuesto en condición de permitir que guiaran su comportamiento. Sus sentimientos vagos de ansiedad. entonces tendrán la inclinación natural a comprometerse en alguna causa benéfica socialmente de acuerdo con sus talentos naturales. 150). según lo cita Moustakas. recordándonos el exhorto de Nietzsche de "¡convertios en lo que sois!" Son gente que se han desarrollado en la dimensión plena de lo que son capaces. 1970. . amaban y eran afectuosos. seguridad. los psicólogos humanistas generalmente opinan que la tendencia innata de la gente es convertirse en seres humanos honestos. Un chico de preparatoria potencialmente muy capaz.Determinantes internos de ta conducta 153 consideran que sus vidas son controladas esencialmente por él sino o por otras personas que podrían hacer muy poco en favor de su salud. bebiendo demasiado. aprender por su valor intrínseco. Mucho del comportamiento de mala adaptación que la gente muestra se cree que es el resultado de que esté "alejada" de sus valores. descuidando sus trabajos escolares. organizarlos en una jerarquía. aun cuando no se había percatado de ellos. mediante una serie de experiencias en las aulas diseñadas para tratar los valores. tal vez. es su fe básica en la bondad humana. con mayor frecuencia. una vez que se "aclararon" sus valores. 1970. podría hacer que aprendiera a identificar y expresar sus valores principales. (Maslow. pp. 15-24). Los conductistas tienden a creer que los seres humanos son criaturas amorales. ameritaban ser respetados y respetaban y que habían solucionado sus rumbos filosóficos. Como dice. págs. cordiales. que la mente es una tablilla en blanco (tabula rasa) al nacer y que puede ser capacitada en forma subsecuente para ser bueno o malo. 1956. Este punto de vista optimista tal v e ^ s t é mejor expresado por Abraham Maslow. Muchos proponentes de clarificación de los valores sugerirían que. falta de satisfacción y sin tener objeto eran el resultado del hecho de que estaba actuando de forma opuesta a sus propios valores. Sin embargo. . y en realidad sin divertirse mucho a pesar de sus esfuerzos. . Los abogados de esta estrategia también sostendrían que. pág. y hacer que su comportamiento futuro estuviera más de acuerdo con sus verdaderas prioridades. Tales personas parece que se satisfacen a sí mismas de que están haciendo lo mejor de lo que son capaces. Maslow presenta la hipótesis de una jerarquía de necesidades y opina que las personas cuyas necesidades más bajas son satisfechas de una manera adecuada en la forma de necesidades físicas.

Este esfuerzo humanista de colocar a la gente en un nivel psicosocial único corre en forma asombrosa en paralelo al esfuerzo gestáltico para mover los procesos humanos cognoscitivos más álla del nivel de las respuestas condicionadas y dentro del área del aprendizaje. el problema principal es que pocas personas o ninguna son lo suficientemente afortunadas para crear el ambiente ideal necesario para lograr este estado casi perfecto. Brenner (1958. racional. De hecho. Las técnicas psicoanalíticas han demostrado alguna promesa con tales problemas adictivos como la obesidad y el alcoholismo.166 Determinantes de la conducta Naturalmente. Esta explicación se concentrará en dos hipótesis freudianas que son en particular útiles para cualquiera que también busque influir en el comportamiento humano. TEORIA PSICODINAMICA Debido al enfoque tradicional en la psicopatología y el proceso terapéutico. En términos sencillos este principio indica que siempre hay causas plausibles y naturales para pensamientos. aunque no siempre sean fructíferas. En su trabajo con sus pacientes. El problema es que el determinismo psíquico tiende a negar la libre voluntad: la gente no sólo se decide a hacer algo. sin embargo. los fenómenos mentales no son más capaces de tal falta de conexión causal con los que les precedieron que aquellos físicos. como en la naturaleza física a nuestro alrededor. la teoría psicodinámica no ha sido tan útil en el campo general de la educación para la salud como teoría de campo o conductismo que se aplica más fácilmente a los comportamientos diarios como tomar medicamentos o usar cinturones de seguridad. Aun cuando este principio pareció bastante lógico a cualquiera con un enfoque científico general a los fenómenos naturales. junto con factores fisiológicos internos. sus acciones son el resultado lógico de eventos externos ya sea del presente o del pasado. pero su aplicación por lo general requiere de capacitación especializada más allá del alcance de la mayoría de los educadores de la salud. sentimientos y acciones. Eventos en nuestras vidas mentales que pueden parecer fortuitos o no relacionados con lo que ocurrió antes solo son así de manera evidente. colocó al estudio del comportamiento humano en una base científica. el método psicodinámico busca proporcionar una explicación comprensiva del comportamiento humano y sus aplicaciones a muchas de las preocupaciones del educador para la salud con frecuencia son fascinantes. La primera de ellas es el principio del determinismo psíquico de Freud. nada ocurre al azar o de forma fortuita. Freud coherentemente encontró que aún el sueño o síntoma más extravagante era el resultado lógico de algún evento o series de eventos que lo precedieron. estará en conflicto aún más con las creencias cristianas básicas que lo es esta teoría de la libido. tal vez más que ninguna otra sola idea. 2) la describe como sigue: El sentido de este principio es que la mente. . A pesar de su orientación hacia las enfermedades. intuitivo. sería bueno creer que todo humano tiene una tendencia natural para convertirse en una persona así. Algunas veces la investigación tomaría meses de libre asociación en el "sofá". pág. Cada evento psíquico está determinada por lo que lo precedieron. que tiende a colocar los impulsos sexuales a la vanguardia de la motivación humana. pero con mucha mayor frecuencia Freud no estaba convencido de haber encontrado los factores causales.

Se refiere a la "existencia y significado de los procesos mentales de los cuales el individuo mismo no tiene conocimiento o son inconscientes" (Brenner. constructivas y socialmente compatibles. el diafragma o lo que sea y toma riesgos que son totalmente innecesarios. pág. nuestra mujer hipotética podría no tener tiempo. dinero ni la inclinación para el psicoanálisis. La escuela humanista de la psicología. por ejemplo que cualquier cosa asociada con la estimulación sexual o erótica es mala e inmoral.Determinantes internos de ta conducta 153 La segunda hipótesis es el principio de motivación inconciente de Freud. como mujer madura. El comportamiento que se trataba en este caso es la ansiedad. la paciente se ve envuelta en situaciones sexuales. pero podría considerar que conservar su paquete de pildoras cercanas a su taza que usa normalmente para esa primera taza de café por la mañana. Una joven sexualmente activa puede desear de manera consciente evitar el embarazo. pero después de un tiempo se percata que olvida la pildora. como se indicó con anterioridad. estos "pecados" pueden requerir el castigo por su expiación que muy bien lo puede proporcionar una criatura no deseada. Estos pensamientos y conclusiones infantiles e inmaduras presumiblemente pueden ocasionar sentimientos de culpa y ansiedad años después cuando. el paciente no siempre conoce el patrón particular del pensamiento o del razonamiento que es causante de estos sentimientos desagradables y a menudo incapacitantes. Unos cuantos meses de análisis podrían revelar al fin sentimientos inconscientes de culpa respecto al sexo. Lo último que desea en este mundo y en este momento es un bebé. Por ejemplo. o de "olvidar" tomar medicamentos o pildoras para el control natal. abuso de drogas. cree que la gente tiene una inclinación natural para crear personalidades maduras. 4). está muy consciente de estos sentimientos. Tal vez de más importancia para el educador de la salud es la motivación evidentemente inconsciente del comportamiento verdadero en la forma de fumar cigarrillos. en la mayor parte de los casos son los problemas que hicieron que buscaran tratamiento. Por lo general es más práctico y sencillo reconocer que la gente puede tener motivaciones inconscientes hacia comportamientos no saludables que requieren de un manejo fuerte en particular si han de ser "burladas". por supuesto. Es de interés particular para los psicoanalistas que trabajan los procesos mentales los cuales producen síntomas patológicos como la ansiedad u otra depresión. puede proporcionar una solución práctica para sus tendencias olvidadizas. Una joven puede haber "aprendido" cuando niña. Sin embargo. Con mucha frecuencia la persistencia del comportamiento desfavorable en estas y en otras áreas no puede ser definido por el cliente o por el paciente. y desnudarlas de su poder para producir síntomas no placenteros. la tensión emocional asociada con este aprendizaje mal dirigido puede haber causado que todas las experiencias sean "reprimidas" dentro del inconsciente. El paciente. La mayoría de los educadores de la salud que se aventuran muy dentro del pantano oscuro y misterioso de las motivaciones inconscientes. de acuerdo con la teoría psicodinàmica. La solución psicoanalítica a este problema es hacer salir estas antiguas conclusiones morales a la superficie mediante un proceso de libre asociación con el fin de exponerlas como los razomanientos tontos y emocionales de una niña de seis años de edad. el hecho de que muchos no logren este . 1958. un tipo particular de reacción emocional. pueden encontrarse a sí mismos hundiéndose tan profundo en el cenegal de análisis vagos y de aficionados que pronto pierden de vista su meta básica de mejorar el comportamiento. Un aspecto secundario interesante para cualquier examen de la teoría psicodinàmica es su punto de vista inherente de pesimismo respecto a las tendencias innatas de la humanidad.

pág. S-O-R CONTRA S-R Las actitudes. la violencia y la represión política que ha sido evidente a través de la historia de la raza humana. Este método general algunas veces se le caracteriza como una teoría S-O-R (refiriéndose a estímulo. la fuerza tiene la razón. Por otra parte Freud representó a la persona en desarrollo como una criatura hedonista que busca el placer. Esta forma de control interno se consideró como un suplemento necesario para los controles externos de la sociedad en forma de leyes. 1974. creencias o actitudes parecen permanecer esencialmente iguales durante años y así proporcionan una cualidad coherente. por tanto. de otra manera. no sólo porque se le halaga o porque se siente bien después de tomarla. y). Las metas individuales y sociales se consideraron como en conflicto frecuente y. valores y otras variables que intervienen presumiblemente son cosas que la gente de alguna forma adquiere y lleva consigo en sus cabezas. predecible para muchos aspectos del comportamiento de una persona. pág. 298). Un hombre toma su medicamento por su creencia que le dará ayuda. Proporciona un contraste obvio con la teoría S-R (estímulo-respuesta) de los conductistas.168 Determinantes de la conducta potencial se presume sea el resultado de la sociedad que la crió para satisfacer las necesidades humanas básicas. sanciones y demás si debía detenerse el comportamiento socialmente destructivo. Esto obviamente no es una imagen bonita de la naturaleza esencial de los seres humanos. estos cambios ocurren típicamente de manera lenta y muchos de sus valores. Variables que intervienen El tema común que corre a través de los tres enfoques teóricos estudiados en este capítulo es su tendencia de considerar tales mecanismos internos como las creencias y actitudes como motivadores importantes del comportamiento. la realización individual continuó siendo "más un sueño que una realidad" (DeCaprio. Una familia puede salirse de un ambiente urbano congestionado en favor de una vida más sencilla en un medio rural porque los miembros de la familia valoran más un ambiente limpio contra un ingreso familiar más alto. 1974. En tanto que existen algunos puntos obvios que superponen al punto de vista conductista. Consideró el desarrollo de una consciencia y de normas personales (en la forma de un superego) como parte esencial de la socialización. El ingeniero puede usar su cinturón de seguridad de manera regular cuando conduce hacia su trabajo por su conocimiento de la protección que ofrece en caso de algún choque. aun cuando la gente puede cambiar con el tiempo. Mantiene sus citas médicas porque tiene una buena actitud hacia los médicos. no simplemente porque su esposa le reclamará en forma oral y con fuerza si no lo hace. . con su concentración abrumadora de las características externas de: aprendizaje o de la situación de comportamiento. pero es algo que muchos encuentran que está de conformidad con el crimen. 198). es importante reconocer que un enfoque interno representa una manera básicamente diferente de considerar comportamiento. organismo y respuesta) debido a la importancia que se le da a la característica interna del organismo. sería el principio dominante de la acción" (DeCaprio. un proceso impuesto por la sociedad. (Ver figura 7-1). "la ley de la jungla (prevalecería.

entre tanto. lo que en realidad cree porque con frecuencia existen razones personales y sociales apremiantes. genes. Por estas razones las creencias (como los motivos. Se subrayan los efectos y la interacción de las cosas "dentro de la cabeza" en lugar de en los estímulos externos. del motivo por el cual no nos puede decir o no nos quiere decir. 7-1. cambio de actitudes o clarificación de valores. nuestro educador hipotético debe depender de la persistencia de los conocimientos y cambios de actitudes efectuados por el que aprende debido a experiencias de aprendizaje tardías.Determinantes internos de ta conducta 153 Sugestión para acudir al médico respecto a la hipertensión Estímulo Fig. . con exactitud. variables que de alguna manera radican dentro del cerebro de quien aprende. y neutrones). 2) expresa con mucha claridad este punto: Cuando una persona dice: "yo creo esto. que parecen ser tan reales para el educador. . pág. Pueden pasar horas. la mayor parte de sus objetivos educacionales inmediatos son dirigidos hacia labores como obtener mayores conocimientos. con cualquier dispositivo psicológico disponible. Rokeach (1970. . Si bien los educadores para la salud por lo general tienden a poner gran interés para facilitar el cambio específico del comportamiento como una meta a largo plazo. valor. están tratando de impartir un mejor acerbo de conocimientos y fomentar una actitud más constructiva entre los alumnos. creencia y concepto se usan tan libremente en la literatura en la educación de estos tiempos modernos que puede ser fácil perder de vista el hecho de que nadie ha visto o tocado jamás alguna de estas entidades. conscientes e inconscientes. quien está enseñando a un grupo de niños de 10 años de edad lo referente al aparato respiratorio. no espera ver un cambio inmediato en el comportamiento abierto de la salud a menos que hayan estado fumando en el aula. NATURALEZA ELUSIVA Los términos actitud. de todo aquello que el creyente dice o hace.". Un educador para la salud escolar. semanas o años antes de que estos estudiantes tengan la oportunidad de rechazar un cigarrillo o usar una máscara protectora en un lugar de trabajo con mucho polvo. por ejemplo. no pueden ser observadas en forma directa pero pueden inferirse de la mejor manera que podamos. lo que es poco probable. puede muy bien estar representando o no. Modelo SOR.

170 Determinantes de la conducta

Aun cuando Rokeach estaba explicando las creencias, su punto de vista respecto a
lo elusivo también se apiica obviamente a todas las demás variables que intervienen.
Como se explicará, este trabajo de hacer inferencias exactas es un aspecto esencial del
trabajo general de la educación para la salud. Si bien puede manejarse, este trabajo
presenta cuando menos dos grandes dificultades: 1) el problema conceptual de definición y 2) el problema de operación de la medición.
Medición

El problema operacional es tal vez más fácil de describir que de resolver. Tómese el
caso de la actitud general de un individuo hacia su salud personal, por ejemplo. En
cuanto a que una cosa como actitud tenga cualquier existencia física es probable que
consista de innumerables cambios sutiles, complejos y poco comprendidos en la
estructura química de las neuronas dentro del cerebro. Estos cambios presumiblemente representan los resultados de experiencias previas en la forma de las cosas que
fueron vistas, oídas, hechas, sentidas y demás. Faltando la tecnología para medir de
manera directa tal cosa, quedan varias elecciones cada una de las cuales tiene sus
propias limitaciones.
Nuestra primera elección es tan sólo preguntar a la gente si tiene actitudes hacia el
comportamiento personal de la salud. Aun cuando todos probablemente tengan una
actitud así, muchos de ellos no comprenderán lo que se les pregunta en ningún grado
de precisión. Se puede usar los términos actitud y comportamiento personal de la salud
de manera diferente de quien pregunta; se puede no haber prestado gran atención al
asunto; o quizas existieron razones para ofrecer una contestación engañosa. Una
alternativa ideal pero por lo general no práctica consistiría en seguir a los sujetos
durante unos cuantos días, registrando en forma cuidadosa su comportamiento en
relación con la salud. En raras ocasiones cuando los recursos están disponibles para un
proyecto así, es difícil hacer que los sujetos actúen con naturalidad al ser observados.
Los niños generalmente deberían escoger fruta en lugar de dulces
para sus bocadillos entre las comidas
Totalmente de acuerdo

De acuerdo

Sin opinión

En desacuerdo

Totalmente en desacuerdo

Fig. 7-2. Escala de asuntos Likert usada en la medición de actitudes.

Esto deja una tercera elección y la más común, a saber, el uso de una serie de preguntas
presentadas al sujeto mediante un cuestionario en la forma de papel y lápiz. En el caso
de actitudes, la estrategia de medida más común es preguntar a las personas si están o
no de acuerdo con una serie de declaraciones seleccionadas cuidadosamente presentadas en la forma de los puntos de la escala Likert;* en versiones ligeramente distintas se
usan con frecuencia para medir las creencias y valores (fig. 7-2). Si bien está muy lejos
de ser perfecto, este procedimiento de interrogación indirecta parece representar la
solución disponible mejor para el problema de medición de las actitudes. En el caso de
la medición de conociemientos, parece que el examen de elecciones múltiples representa lo mejor de vanas alternativas que están lejos de la perfección. Sólo en el caso de
* Escata de likert: se trata de una serie de puntos hacia uno y otro lado del valor (valores) de una
desviación estándard denominado valor sigma; se emplea para medir lo favorable o desfavorable de una
actitud. La medición se establece en porcentaje. (N. del R.T.).

Determinantes internos de ta conducta

153

las habilidades psicomotoras, que tienden a estar definidas de manera más clara,
parece que el proceso de medición funciona a un nivel aceptable de precisión, como en
la prueba de la reanimación cardiopulmonar (RCP), por ejemplo.
Definición

Una de las fuentes más comunes de confusión dentro de la educación para la salud y en
la mayor parte de otros campos educacionales, es la naturaleza de superposición de las
variables en los cuales varios médicos están interesados. Dentro de las escuelas
públicas, por ejemplo, los maestros y los administradores hablan frecuentemente con
gran urgencia sobre la importancia de las "actitudes" y de los "valores"; sin embargo,
pocas veces está claro si están usando estos términos como sinónimos o si se están
refiriendo a entidades totalmente diferentes. El potencial de confusión entre los
educadores de la salud que trabajan en medios no escolares, con frecuencia se agrava
por su preocupación ante las "creencias" de salud como un constructo hipotético con
una fuerte influencia sobre el comportamiento. Cuando uno se enfrenta a las definificiones más conocedoras de estos términos como las que se presentarán en este
capítulo, las tres se consideran como que tienen cualidades importantes en común y
otras características que son únicas para cada una. Por ejemplo, el componente
emocional o afectivo es común a las tres, todas ellas son importantes en el asunto de la
motivación.
Además de la motivación, el comportamiento constructivo de la salud requiere de
un cierto grado de competencia por parte del que aprende. Deben saber qué hacer y
cómo hacerlo; así, mucha de la educación para la salud implica conocimientos y
desarrollo de habilidades. Los pacientes diabéticos, por ejemplo, si han de asumir la
responsabilidad para su cuidado cotidiano deben saber respecto a los requerimientos
de las dosis de insulina y tener cierto grado de habilidad en el uso de una jeringa
hipodérmica. El conocimiento, como una entidad, está relativamente bien definido
entre los educadores de todo tipo, sin embargo, se observa cierta confusión en cuanto
al uso del término habilidad. Las habilidades que implican la coordinación psicomotora como mecanografiar o tocar el piano constituyen una categoría bastante discreta,
pero aún aquí se sobreponen a los conocimientos que son obvios. Aunque las cosas se
complican cuando se toman en cuenta categorías como habilidad de leer, habilidad
para explicar y habilidades interpersonales. El térnimo habilidad sin duda se aplica a
estas competencias en particular ya que abarcan cosas como el sentido de la oportunidad y respuestas rápidas a las condiciones cambiantes, todo ésto requiere de práctica
para su desarrollo; no obstante, el potencial para la confusión en el uso de estos dos
términos continúa siendo un problema irritante entre los educadores para la salud. La
segunda parte de este capítulo está dedicada a un esfuerzo por definir y aclarar la
naturaleza tanto de las variables motivacionales de las actitudes, creencias y valores y
las variables de competencia de los conocimientos y habilidades.

DEFINICIONES Y CARACTERISTICAS
Conocimiento

De acuerdo con el Oxford English Dictionary (1971, pág. 1550), el conocimiento es
el conocimiento intelectual, o la percepción de hechos o verdades; un cierto temor
mental; el hecho, estado o condición de la comprensión.

172 Determinantes de la conducta

Nuestro propio conocimiento de algo, por tanto, puede incluir alguna combinación 1)
una simple percepción de los hechos, es decir un caudal de información y 2) cierta
comprensión, presumiblemente de la manera en que estos hechos se relacionan unos
con otros o con entidades externas. Una característica sobresaliente de los conocimientos es su conformidad con la realidad objetiva según se determina por observaciones confiables de otros. En la gran mayoría de las situaciones de educación para la
salud, los conocimientos pueden ser considerados como una mercancía casi sin
complicaciones, meramente una impresión exacta de algún fenómeno. Una persona
en un régimen de reducción de peso puede saber, por ejemplo, que 30 g de mantequilla
tienen más del doble del valor calórico que 30 g de cereal. Sin embargo, debe hacerse
notar que aún el conocimiento está basado en juicios en cierto grado subjetivos; desde
un punto de vista científico, todo conocimiento es relativo, más bien que absoluto, y
por tanto está sujeto al cambio a la luz de nuevos descubrimientos. Durante el siglo
diecinueve, por ejemplo, todo buen científico "sabía" que la materia no podía ni
crearse ni destruirse; no obstante, con el descubrimiento de la escisión nuclear, la
materia se cambia con regularidad a energía y es evidente que se pierde por siempre.
Ultimamente se ha puesto de moda entre los educadores para la salud desechar los
conocimientos como una determinante relativamente débil del comportamiento de la
salud. William J. McGuire (1980, pág. 22), un psicólogo de Yale y una autoridad
reconocida en el campo de las comunicaciones públicas, sugieren que es tiempo de
retornar a un punto de vista más equilibrado al manifestar:
Es sorprendente con qué frecuencia los profesionales que están creando campañas de
comunicación parecen asumir a priori que lo que le falta al público es motivación en
lugar de información . . . Las campañas de salud pública de forma típica yerran al hacer
hincapié en el "debería" para descuidar el "cómo".

Es muy frecuente que la labor principal del educador para la salud sea el de ayudar
a quien aprende a tener más conocimientos sobre algún tópico de salud. Además de
una organización cuidadosa del contenido, subtópicos y demás, la preparación para
un esfuerzo educacional así requiere de un análisis cuidadoso del nivel de complejidad
del conocimiento que se desea se adquiera. Esto puede variar desde la simple difusión del conocimiento, como instruir a los nuevos padres respecto a dónde y cuándo
estará disponible la inmunización contra la polio, a una aplicación relativamente
compleja de principios, como cuando los pacientes con diabetes se les enseña a ajustar
sus dosis de insulina con las variaciones de ingestión de alimentos y el nivel de
actividad. Benjamin S. Bloom (1956) y cois., desarrollaron una Taxonomy ofEducational Objectives que proporciona un plan preciso para la creación y clasificación de los
objetivos educacionales en el conocimiento o "dominio cognoscitivo" como le llaman
Identifican seis niveles de complejidad creciente, es decir 1) conocimiento, 2) comprensión, 3) aplicación, 4) análisis, 5) síntesis y 6) evaluación. Nótese que usan el términc
conocimiento en este caso en un sentido muy estrecho, como la mera posesión de
información, en tanto que los autores consideran que las seis categorías recaen en e.
reino del conocimiento en una interpretación amplia del término.
Si bien los educadores para la salud de manera típica terminan la planeación >
labores de enseñanza sin ninguna clasificación meticulosa de sus objetivos, les ayud¿
tener un concepto general de las distintas complejidades del conocimiento en mente
Por ejemplo, a nivel de conocimientos se podría sólo informar a un grupo de estudiantes que hay cuadros específicos despombles del Departamento de Agricultura de

Determinantes internos de ta conducta

153

Estados Unidos que tienen una lista de los valores calóricos de una amplia variedad
de artículos alimentarios. Una labor educacional en cuanto a la aplicación podría
implicar la planeación de comidas que proporcionen 1800 calorías al día. Al nivel más
alto de la valoración, por ejemplo una clase de salud en la preparatoria, puede que se
pida que evalúen sus estilos de vida individuales, incluyendo dieta, sueño, ejercicio,
trabajo, recreación, uso de sustancias psicoactivas, y otras, en base de un criterio
explícito creado o seleccionado en forma personal por cada estudiante. El papel y
comportamiento de educador debe variar según las demandas de estas labores tan
diferentes.
Habilidades

Desde el punto de vista de un educador, las habilidades pueden definirse como
la capacidad de lograr algo con precisión y seguridad; los conocimientos prácticos en
combinación con la habilidad; inteligencia, ser experto. (The Compact Edition of the
Oxford English Dictionary, 1971, pág. 2847.)

En muchas ocasiones el comportamiento inapropiado o ineficaz de la salud de un
individuo puede ser el resultado de falta de habilidades específicas. Uno podría saber
que se necesitaba la RCP para una víctima de un ataque cardiaco y tener grandes
motivaciones para presentarle ayuda, pero no se le administra el procedimiento
necesario por falta de habilidad. Uno también podría permitir que las tensiones del día
de trabajo causaran síntomas desagradables hasta la noche por falta de habilidad en la
relajación diferencial. Una brecha emocional que se amplía podría permitirse que
brotara entre uno mismo y un ser amado por falta de habilidades interpersonales que
son necesarias para volver a abrir las líneas de comunicación y corregir las situaciones.
Como sugieren los ejemplos, las habilidades de la salud varían de manera amplia en su
constitución general; sin embargo, por lo general requieren de una serie de pasos
donde la oportunidad, coordinación y ajuste a diversas condiciones son importantes
para obtener resultados eficaces. Generalmente se necesita algo más que conocimientos y motivación; en consecuencia, el proceso de instrucción con frecuencia solicita la
oportunidad de practicar. Los músculos voluntarios pueden verse envueltos, en cuyo
caso las habilidades son llamadas psicomotoras. En las técnicas de tratamiento de
tensiones, las respuestas de nuestro sistema nervioso autónomo son cruciales. Finalmente, en el reino de tales habilidades intelectuales como el análisis de situaciones
complejas o la creación de soluciones a problemas únicos, la distinción entre habilidad
y conocimiento como variables, se hace indistinta.
Aun cuando el término habilidad se usa de manera libre en la literatura educacional
de muchos campos de enseñanza, rara vez se define con precisión alguna. Una
similitud interesante entre el conocimiento y la habilidad es que su desarrollo dentro
de cada estudiante puede efectuarse sin que haya ningún cambio grande en su
estructura de valores o actitudes. En teoría, si no en la práctica, aumentan la competencia de los estudiantes sin necesidad de "chambonear", por parte del educador, con
sus decisiones personales como sí, dónde y cuándo pudieran aplicarse estas competencias desarrolladas recientemente. No obstante en el reino de la educación, como en la
ecología, parece ser imposible combiar una cosa sin que la misma cambie, a su vez,
alguna otra. El proceso de la adquisición de habilidades o conocimientos requiere
cierto grado de participación emocional del estudiante si ello ocurriera. Dicha partici-

174 Determinantes de la conducta

pación siempre lleva consigo el potencial para el cambio de actitudes, sean o no
planeados. En consecuencia, los educadores para la salud deben estar familiarizados
con las variables que se presume tienen componentes efectivos (emocionales). Estas
incluyen creencias, valores y actitudes.
Creencias

Lawrence W. Green y colaboradores (1980, pág. 72) dan la definición clara de una
creencia así:
una convicción de que el fenómeno u objeto es real o verdadero: lafe, confianza y verdad
son palabras que se usan para expresar o significar creencia. Las declaraciones de
creencias orientadas hacia la salud incluyen declaraciones como: "yo no creo que los
medicamentos funcionen"; "si esta dieta no le surte efecto, estoy seguro de que no
funcionará conmigo"; "el ejercicio no hará diferencia alguna"; "cuando te llega tu
hora, te llegó y no hay nada que puedas hacer al respecto".

Una característica obvia de las creencias es que con frecuencia pueden clasificarse
como falsas o verdaderas por observadores externos aun cuando el que tiene la
creencia por definición cree que es cierta; por tanto, nuestros conocimientos y nuestras
creencias se superponen. En el ejemplo antes citado sobre los medicamentos, por
ejemplo, si un hombre expresara su falta de creencia sobre los beneficios del laetrile, su
declaración sería juzgada por la mayoría de los profesionales de la salud de que tiene
conocimientos, en tanto que una declaración similar respecto al efecto de la penicilina
en una infección por estreptococos, sería clasificada como descarriada. A pesar de la
opinión de los profesionales, el comportamiento de la persona hacia las drogas
probablemente sería la misma en cualquiera de los dos casos.
Otra característica importante de las creencias es su composición cognoscitiva/
afectiva. Hasta ahora nuestras explicaciones se han dirigido al aspecto cognoscitivo de
lo que los individuos saben o creen saber respecto a algo. Esto algunas veces se le llama
el aspecto de esperanza de una creencia ya que la gente espera que algunas cosas
ocurran debido a la naturaleza de sus creencias. El componente afectivo se refiere al
grado de importancia de la creencia en particular a lo apropiada que le parezca un
individuo, o ambas cosas. Una mujer puede creer que cierta cantidad de aspirina alivia
los dolores de cabeza y que la penicilina cura las infecciones por estreptococos; sin
embargo, es posible que piense que no vale la pena interrumpir su trabajo para
caminar tres metros hacia el gabinete de las medicinas para tratar un ligero dolor de
cabeza, en tanto que en alguna otra ocasión puede conducir 15 metros en medio de una
tormenta de nieve para que le surtan un medicamento para su hijo, que tiene la
garganta infectada por estreptococos. La diferencia obvia estaba en el componente
afectivo, en la habilidad de despertar sus emociones, o qué tan fuerte sentía la
importancia de la situación. Este elemento afectivo algunas veces es llamado el aspecto
del valor de las creencias.
Rokeach (1970, pág. 5) sugiere que las creencias de un individuo se forman en una
estructura ordenada basada en su importada relativa; sin embargo, él basa la importacia de una creencia, no en la intensidad en la que se le tiene, sino en el número y fuerza
de sus conexiones con otras creencias. Una creencia respecto a la seguridad de la vida
después de la muerte en un ambiente celestial es probable que esté conectada con
muchas otras creencias y tiene un efecto extenso sobre el comportamiento. Tales
creencias que conciernen directamente con "nuestra propia existencia e identidad en el

Determinantes internos de ta conducta 153

mundo físico y social" se denominan existenciales y son consideradas por Rokeach
como dominante en nuestra estructura de creencias. Un sólo cambio en este caso
puede tener efectos de gran alcance. Las creencias respecto a asuntos de gusto, por otra
parte, por lo general se localizan en la periferia de nuestro sistema de creencias. La
creencia ferviente de una persona de que el helado de chocolate es con mucho el mejor
sabor para su gusto puede quedar impresionado al ver una de mantequilla de nuez,
pero esto probablemente no tendría los efectos extensos sobre su comportamiento más
allá de su elección de helados.
Actitudes

Además de sus extensos escritos sobre creencias, Rokeach (1966, pág. 529) también
ofrece una definición simple de una actitud como
una organización de creencias relativamente perdurable sobre un objeto o situación que
nos predispone a responder de alguna manera preferencial.

Su uso del término creencia en su definición de actitud presta mayor prueba de la
naturaleza de superposición de estas dos variables. Esto debe alertar al lector al hecho
de que en muchas situaciones de enseñanza en el trabajo, estos dos términos pueden
ser usados de manera intercambiable sin ninguna pérdida de la efectividad o riesgo de
confusión. En otras situaciones, sin embargo, las distinciones más sutiles se hacen
importantes. Las actitudes, de acuerdo con el punto de vista de Rokeach y de otros,
consisten en una serie de creencias organizadas de tal manera que nos predisponen a
actuar o a responder a alguna situación de manera predecible. Algunas creencias
pueden sentirse muy intensamente pero de tal naturaleza que la ocasión, de ocurrir
muy rara vez, se origina por su traducción a un comportamiento abierto y otros
pueden ser neutralizados por creencias con conflicto; no obstante, cuando una
creencia interactúa con otras para producir un potencial listo para la acción, entonces
el término actitud se aplica de manera apropiada.
Un silogismo "psicológico" tal vez proporciona el modelo más lógico para
demostrar la estructura de una actitud. Por ejemplo, en su forma más simple, una
buena actitud hacia el control de peso podría describirse de la siguiente manera:
Los regímenes de control de peso producen cuerpos esbeltos. Un cuerpo esbelto es más
hermoso. Por tanto. . . los regímenes de control de peso son muy benéficos. (Jones y
Gerard, 1967; Bem, 1970.)

La primera de estas creencias representa un componente cognoscitivo o intelectual, la segunda representa un componente afectivo o de valoración y las dos juntas,
con la conclusión, representa el eje central de una actitud.
Si muchas actitudes tuvieran una estructura tan simple como la presentada antes,
les faltaría la calidad persistente o de "perdurabilidad relativa" mencionada en la
definición de Rokeach. Teóricamente, si el componente cognoscitivo o afectivo del
silogismo se rompiera, la actitud se perdería. Por ejemplo, si el individuo se desilusiona
en cuanto a la probabilidad de que los esfuerzos por controlar el peso condujeran a un
cuerpo esbelto, o si tal individuo se llegara a convencer de que "ser gordo es ser
hermoso", entonces la actitud se anularía. Sin embargo, la mayoría de las actitudes
presumiblemente tienen un cúmulo de creencias periféricas que rodean y se introducen

176 Determinantes de la conducta

en su eje central. Por ejemplo, si un cuerpo esbelto de alguna forma perdiera su
atractivo, desearlo todavía podría ser apoyado por una creencia de que 1) el control de
peso evita padecimientos cardiacos; 2) los padecimientos cardiacos son malos; por lo
tanto 3) es bueno el control de peso. Este sistema auxiliar formaría parte de la
estructura horizontal de la actitud, ya que proporciona apoyo directo para la conclusión.
Un par adicional de creencias también podría apilarse sobre el eje para aumentar
su estructura vertical. Por ejemplo, las creencias originales del individuo de que el
"control de peso conduce a un cuerpo esbelto" podría reforzarse mirando a un
especial de televisión que hiciera hincapié en: 1) el consumo de menos calorías de las
que uno gasta tiene como resultado pérdida de peso; 2) los regímenes de pérdida de
peso están diseñados para producir déficits calóricos; por lo tanto, 3) los regímenes de
control de peso dan como resultado cuerpos esbeltos. Estas dos actitudes auxiliares
junto con otras introducciones adicionales se ilustran en la figura 7-3.
Estos patrones de creencias secundarias sirven para explicar el por qué las actitudes positivas y negativas son tan lentas para cambiar. Esta observación se aplica en
particular a aquellas actitudes mantenidas por periodos tan largos de tiempo que se
han hecho parte del carácter esencial de un individuo. De acuerdo con los teóricos que
hemos estudiado aquí, ésta es una manera sencilla de decir que una actitud está de tal
manera entretejida en la estructura de creencias de una persona que se hace casi
imposible cambiarlas, excepto posiblemente mediante medidas tan extraordinarias o
eventos como lavados de cerebro, una lesión o enfermedad graves o algún otro trauma
psíquico similar.
Valores

Aun cuando los valores son considerados importantes por los educadores en una
variedad de campos, se ofrecen pocas explicaciones claras en cuanto a lo que es el valor
Al consumir menos
calorías de las que
se gastan, resulta
pérdida de peso
Los regímenes de control de
peso con frecuencia implican
ejercicios

Los regímenes de pérdida de
peso producen déficits calóricos.
Por tanto. . .

El ejercicio hace a la gente
esbelta Por tanto. . .

' Los regímenes de control i
de peso producen
I
cuerpos esbeltos

El control de peso evita las
enfermedades cardiacas

Los cuerpos esbeltos
son más hermosos
Por tanto

Las enfermedades cardiacas
son malas Por tanto. . .

Los regímenes de control
de peso son muy
benéficos

I

El control de peso mejora
la confianza en sí mismo

La confianza en si mismo es un
' rasgo bueno Por tanto. .

Fig. 7-3. Estructura de una actitud. Este modelo esquemático muestra las creencias
principales (dentro de las líneas punteadas) sostenidas por apoyos verticales y horizonte
les. (Basado en Jones y Gérard, 1967).

Determinantes internos de ta conducta 153

en concreto. Por implicación, si no por definición, los valores se refieren a aquellas
cosas que uno tiene en alto aprecio o estima. El término tradicionalmente se reserva
para entidades relativamente complejas y penetrantes que pueden incluir principios
abstractos como la verdad, belleza y fama; personas o grupos específicos, como los
cónyuges o la familia; o actividades específicas como pintar, esquiar o trabajar en
nuestra artesanía o profesión. Una cualidad común de los valores es su tendencia a
ejercer influencias fuertes y perdurables en los sentimientos y el comportamiento de
quien los tiene. Como Louis Raths y colaboradores (1978, pág. 26) los describen,
La gente crece y aprende a través de la experiencia. De las experiencias pueden llegar
ciertas guías del comportamiento. Estas guías tienden a dar dirección a la vida y pueden
ser llamadas valores. Nuestros valores muestran lo que probablemente hagamos con
nuestro tiempo y energías limitadas.

Como se implica en esta descripción, los valores por lo general se consideran como
más complejos que las actitudes; de hecho, pueden representar un punto central para
todo un sistema de actitudes interrelacionadas. Un hombre que valora a su familia,
por ejemplo puede manifestar este valor mediante actitudes positivas hacia miembros
individuales de la familia, actividades recreativas de la familia, rituales familiares,
protección con seguro de vida, el mantenimiento del hogar y una infinidad de objetos o
actividades relacionadas con la familia. Mucho de este comportamiento de esa persona podría estar fácilmente ligado a estas actitudes específicas; sin embargo, podría
tomar más tiempo identificar el valor que le dá a su familia como la influencia
fundamental. Lo vemos construir un patio en la parte de atrás de su jardín y en
consecuencia suponemos que le agrada construir cosas. Más tarde lo vemos salir del
trabajo una hora antes para asistir a la fiesta de cumpleaños de su hija, y así pensamos
que para él los cumpleaños son importantes. Al verlo planear un viaje con la familia
para acampar, se puede deducir que disfruta de las recreaciones en los bosques.
Conforme se acumulan estas observaciones individuales, se llega a un punto donde es
evidente un patrón y se identifica el valor tan alto que le presta a la familia. Los valores
observados de esa manera ejercen una influencia amplia y poderosa sobre el comportamiento, pero a pesar de su poder tal vez no sean fáciles de identificar. Las actitudes
son más específicas y más cercanas a la superficie y, por tanto, más fáciles de discernir.

Modelos de conducta de la salud
como guías para la acción
Como podría esperarse, muchos estudios de investigación individuales se han perfeccionado, en un esfuerzo para determinar los efectos de las variaciones en la naturaleza
y la intensidad de las variables que intervienen en el comportamiento humano. Sin
embargo, el problema principal al observar estudios de investigación individuales
para guía en la selección de una metología de enseñanza o en la planeación de
programas, es que con frecuencia tratan sólo con porciones pequeñas del trabajo total.
Los descubrimientos de las investigaciones tienen poco valor a menos que las variables
de interés se midan exactamente, en tanto que factores extraños que puedieran afectar
los resultados son excluidos o tomados en cuenta. Estas condiciones exigentes con
frecuencia hacen que los investigadores restrinjan el alcance de sus estudios intensa-

178 Determinantes de la conducta

mente, excepto en aquellos casos poco frecuentes en los cuales están disponibles
grandes cantidades de dinero. Aun cuando una investigación sea ejecutada bien y
rinda resultados positivos, estos descubrimientos deben ser confirmados por medio
de estudios adicionales en otras localidades que han de convertirse en guías confiables
para el desarrollo de un programa. La solución a este problema general reside en el
trabajo de los investigadores, quienes pueden estudiar y sintetizar los resultados de
muchos estudios individuales, hacer generalizaciones sanas, y expresarlas en una
forma útil.

MODELO DE SALUD BASADO EN CREENCIA
El mejor conocido de estos esfuerzos para recopilar los resultados de las investigaciones sobre el comportamiento de la salud es la creación del Modelo de Salud basado en
creencias (Health Belief Model, HBM). Esta explicación en particular de las motivaciones y prácticas de la salud fue creada originalmente por un grupo de investigadores
y colaboradores del Behavioral Studies Section of the U.S. Public Healt Service
(Sección de estudios del comportamiento del Servicio de Salud Pública de los E.U.)
entre los años 1950 a 1960. Todos ellos eran psicólogos sociales por capacitación y su
trabajo representó el primer esfuerzo sistemático para situar los estudios del comportamiento de la salud en una base científica firme. En resumen, buscaban reducir la
multitud confusa de asuntos que podrían afectar nuestra decisión para llevar una
acción de la salud en particular a un grupo tratable de factores prioritarios. Una vez
que se logró esto, a otros investigadores se les proporcionó un formato para su trabajo,
algo sobre lo cual trabajar, perfeccionar o tal vez rechazar en todo o en parte. Más
importante para su propósito, los educadores para la salud en su trabajo obtendrían
una explicación lógica de los determinantes del comportamiento de la salud, permitiendo así planear sus programas con más eficacia.
Orientación teórica

Los creadores originales del HBM estaban muy convencidos de los antecedentes
teóricos proporcionados en su capacitación profesional al dedicarse a su labor. En
palabras de Rosenstock, uno de los del grupo original.
Todos nosotros exhibimos una orientación fenomenológica, que es el mundo del que
percibe el que determina lo que hará y no el ambiente físico, excepto en cuanto a que el
ambiente físico llegue a ser representado en la mente del individuo que se comporta.
(Becker (ed.), 1974, pág. 2).

La idea fundamental que aquí se expresa es muy importante, muy sencilla y que sin
embargo con frecuencia se pasa por alto cuando la gente trata de comprender el
comportamiento humano. Rosenstock está indicando que las cosas reales y los
eventos reales no tienen efecto directo sobre las decisiones. Son más bien nuestras
percepciones de estos objetos o eventos lo que es importante. Muchos factores pueden
ocasionar, y por lo general lo hacen, modificaciones únicas en este proceso de
percepción. Un recordatorio por televisión de "luchar contra el cáncer mediante un
examen" puede ilustrar este punto. Un observador puede estarla mirando, pero
soñando despierto en algo más y así retener algo, aunque poco, de lo que se dijo; un

sin tomar en consideración si en realidad es o no es verdad en términos objetivos. libros de texto. Todas las partes estuvieron expuestas al mismo evento físico. Si una creencia en particular es válida o no en los ojos de otros. y. y otros suntos tales que ahora se amontonan en sus percepciones. el verdor del pasto y otros aspectos típicos de la escena. en su espacio de vida. una rápida revisión de sus grados durante exámenes anteriores. tomando su lugar tareas. Estrechamente relacionado con el principio de la percepción individual es el espacio de vida según lo describe Kurt Lewin. como desperdicios de bolsas de emparedados y de envases de refrescos. Al recibir esta señal se presenta un cambio espectacular. pero de ninguna manera es idéntico a nuestros entornos físicos. tiene poco que ver con su efecto sobre el comportamiento de quien la ostenta. Está comprendido por todas las cosas de las que se tiene conocimiento de manera consciente en un cierto punto en el tiempo. consiste de dos componentes: 1) un elemento cognoscitivo (por ejemplo. finalmente. Las señales constituyen un segundo componente principal del HBM y sirve para mobilizar o traer creencias importantes a la conciencia y así sostener una decisión de salud en particular. La mayor parte de los diversos elementos de estas escenas evocarían quizá sentimientos agradables (o en otras palabras tiene una valencia positiva). un cálculo de la dificultad del examen venidero. está afectado. Nuestro propio espacio de vida. pero reconocen que las impresiones del pasado y los pensamientos sobre el futuro pueden ser representados en la dinámica del presente. disfrutando de las hojas de brillantes colores y de las flores. Un estudiante puede estar sentado en una banca en un rincón solitario del estadio en una tarde agradable del otoño. por tanto. como segundo punto. un espectador que de manera reciente haya perdido a un ser amado por el cáncer. Como se indicó. las flores y los árboles "desaparecerían". comprenderá poco del mensaje. una creencia es algo que no acepta como verdad. pero la percepción que llegó a sus cerebros varió en forma considerable. llevarían valencias negativas. se puede apreciar la habilidad de los asuntos del pasado y del futuro para coexistir con los del presente. puede actuar conforme a la sugestión y programar una cita con el médico. Son mucho más importantes las esperanzas que una creencia particular que evoca determinado curso de comportamiento y qué tan importantes son estas esperanzas en términos de consecuencias y beneficios para el individuo. puede "bloquear" cualquier recuerdo del mensaje. pone de relieve las creencias. Cada creencia.Determinantes internos de ta conducta 153 niño pequeño puede estar mirando en forma intensa y. Los psicólogos lewinianos no dan importancia a la historia anterior del individuo cuando tratan de comprenderlo. que podría suceder) y 2) un componente afectivo (por ejemplo. con un recordatorio del examen de historia al que ambos deberán enfrentarse al día siguiente. dentro de los límites de nuestro espacio de vida. Componentes clave El modelo de la salud basado en creencias (HBM)como su nombre indica. sin embargo. Otros dos aspectos de la psicología de Lewin podrían mostrarse por la llegada del compañero de cuarto de nuestro estudiante hipotético a la escena. La suma algebraica de estos más y menos afectarían mucho el tiempo que el estudiante permanecería ahí. . alguien que ha estado sufriendo alguna preocupación vaga respecto al cáncer. éstas constituyen las variables de interés para los seguidores de este modelo. qué tan profundamente nos importan las consecuencias o beneficios). otras. Dé%cho. en un sentido Lewiniano. Aquí se ve el efecto de una señal a medida que atrae asuntos a nuestra atención.

Sin embargo. beneficios y barreras ejercen sl . La gente con frecuencia puede no responder a sugestiones de que se apliquen "inyecciones contra la influencia" porque no consideran que la influenza sea una enfermedad seria. Barreras percibidas. así que. 1. Las percepciones individuales de la susceptibilidad personal a enfermedades o accidentes específicos varía mucho de cualquier evaluación realista de su probabilidad estadística. la importancia de la salud y el grado de confianza en e] control personal. 2. Ponen de relieve a las siguientes cuatro categorías de creencias como determinantes de si se toma o no un curso de prevención del comportamiento de la salud que se nos haya recomendado. Por lo general los individuos deben creer que la acción recomendada de la salud en realidad les hace bien si cumplen. es obvio que sería difícil persuadir a tal individuo para que tomara precauciones de la salud sin considerar sus creencias respecto a la seriedad o a la susceptibilidad. varias de otras áreas de creencias se incluyen en papeles que apoyan en algo. sucederá"— y. puede considerar la molestia de dejarlo como difícil. por ejemplo. Susceptibilidad percibida. Estas dos variables. Seriedad percibida. al parecer opinan. Un ejemplo extremo sería una persona tan abatida que esté considerando el suicidio muy en serio. según sea el caso. contra las cuales las cuatro categorías principales de creencias de seriedad. según sea el caso. Beneficios percibidos. en consecuencia. desagradable y que implica la probabilidad de aumentar unos kilos innecesarios. No me ayudaría de ninguna manera. sin embargo. y el grado de importancia que le preste a asuntos de la salud en lo general. Los proponentes del HBM dan una respuesta la que. susceptibilidad. Algunos fumadores de cigarrillos con mucho tiempo de hacerlo. Dentro del modelo formal esta categoría con frecuencia se combina con la tercer categoría para dar un solo factor positivo o negativo. Otras. La naturaleza y la intensidad de estas percepciones pueden afectar de manera importante su buena voluntad para tomar acción preventiva. si apareciera la peste bubónica en una comunidad a la orilla del mar. nc suelen estar motivadas para tomar acción en un intento por mejorar las desventajas Esta calidad de ser dirigidas ya sea interna o externamente suele llamarse lugar de control. es refrescante por su claridad. Estas incluyen el concepto generalizado del individuo. sienten que sus vidas están más o menos en manos de la suerte —"lo que sucederá. Además de estas cuatro categorías principales. es probable que habría una respuesta muy positiva al llamado de inmunización. 3. También parece que la gente varía de manera considerable en sus creencias de que en realidad tiene una habilidad para obtener un cambio en su vida mediante sus propias acciones. en vista de la vaguedad frecuente de la ciencia del comportamiento. se considera que proporcionan un medio general de preparación para la acción o la apatía.180 Determinantes de la conducta Categorías específicas Un educador para la salud acepta la hipótesis de que las creencias proporcionan la mejor explicación del comportamiento de la salud. ¿para qué me molesto?" 4. la pregunta se presenta sobre qué tipos de creencias son las más importantes. Usando el ejemplo del fumador de cigarrillos nuevamente. "he fumado por tantos años que es demasiado tarde para dejarlo. Algunas piensan que "son responsables" y que pueden "hacer que sucedan cosas". por ejemplo.

(0 E¡ ET 3 Preparación para comprometerse al cumplimiento del comportamiento recomendado «o 3 •g ° «n w o S' « I2. 3 3 Vi P i» tí-. o g3 »? 8. 7 . sa »o s g" giO 3c ^s I 2. En Medical Care. Modelo de salud basado en creencias. (Fuente: Marshall H. Vol. Becker y Lois A. o. Maiman "Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations".¡ g e 1 1 .£ o ¿s. 13.a S & e Factores de modificación y qué la hace posible Comportamientos de cumplimiento b ">! S S' o a S o * A niveles que motiven pero que no inhiban Fig. Núm. «-»• ' ¿ e s m o O • S o. 1975: usado con permiso). Cs os I<-> u> . S x a x> ip a2 w« 3& S 3 —< S £ S c* 3 3o. tu fT a. 10.4 .O r> — «a fi) S' cre a. .2.

al hacer más hincapié sobre las consecuencias d sas de una enfermedad en cuestión. sin em evite despertar altos niveles de temor y de ansiedad que con frecuencia c al "bloqueo" emocional del mensaje. . presentar la prueba estadística para de un funcionamiento mejor o una longevidad mayor. cuya buena sí ' ud general y vitalidad desempeñaron obvio en su éxito. Probablemente sea la que tenga más retos según lo sugerido por elHBM. Proporcionar a los que aprenden una evaluación realista de los riesgos as con un pobre comportamiento de la salud. El HBM ofrece las siguientes guías genera se aplican a una amplia variedad de situaciones de la educación para la 1. el señalar ejemplos proporcionados por per¡ éxito y atractivas. En particular el comportamiento preventivo con fr requiere de una "combinación feliz" de circunstancias si ha de pr Además de un patrón de creencias predisponente. el comporta humano es infinitamente complejo en tanto que la ciencia es limitada. Implicaciones para la instrucción El HBM padece de las mismas características fundamentales de limitación de quier construcción teórica en las ciencias del comportamiento. Ayude a los que aprenden a desarrollar un punto de vista realista de su susce dad a la amenaza de la salud en cuestión. Ayude a los que aprenden a corregir cualquier punto de vista exagerado que tener de los riesgos y dificultades que contenga al comportamiento recom Cuando la gente cree que una vacuna es peligrosa o que su aplic dolorosa. Cuando prevalecen estas condiciones. un individuo a menú estar libre de problemas que lo distraigan. Anime a los estudiantes a dar un alto valor a su salud. 3. Re" barreras para un buen comportamiento es una estrategia mucho mejot 5. Sin em mediante varios pasos nos conduce por la senda de un método sencillo de pru errores a la creación de un programa. T cuando sea apropiado. El ejemplo pr nado por el educador para la salud es tal vez el mejor punto de partida. No exagere y no limite. Proporcione recordatorios frecuentes de la necesidad y oportunidad pare acciones de la salud. 6. Una diversidad de otros factores también se cree que tienen de modificación como muestra en la figura 7-4. Señale su propio comportamiento anterior en sus zos por "hacer que sucedan cosas" en sus vidas sociales y vocacionales medio de hacer resaltar la inconsistencia de cualquier fatalismo que demostrar sobre asuntos de la salud. y proporcionar testi de gente que se benefició de acciones similares. es otra estrategia útil de intervención. tener fondos suficientes. Las estrategias generales incluyen la explicación de la di fisiológica y psicológica básicas. 2. por ejemplo. es típica la aparición de un dilema e nal que a menudo se resuelve simplemente no haciendo nada. 4.182 Determinantes de la conducta efecto colectivo. Dé ejemplos de víctimas con ' puedan identificarse. como los efectos sobre los pulmones y respiratorias al dejar de fumar. y er estar de un humor receptivo. una recordatorio es la chispa que se necesita para iniciar la acción. Ayude a los que aprenden a tener confianza en la eficacia de la práctica de la recomendada.

Apreciar y estimar. 1978): T 1. Algunas cosas que se eligen de manera libre y cuidadosa representan el menor mal en lugar de algo que se valora. mejores valores o alguna combinación de ambos. el terapeuta incansablemente le da fuerza y potencial no manipulado para desarrollarse" (Jourard y Landsman. menos pérdidas de energía por conflictos interpersonales. la clarificación de los valores intenta ayudar a los estudiantes. cuando menos. las elecciones válidas requieren de un examen cuidadoso. este estado mejorado de la integración personal los conduciría entonces a acciones más decisivas. como individuos. si los valores deben perdurar deben elegirse libremente. Los educadores para la salud se enfrentan a una labor muy similar cuando tratan de convencer a las personas que sus acciones "cuentan" y representan un determinante principal de la condición de su salud. Las elecciones irreflexivas o frivolas rara vez llevan a valores perdurables. Los proponentes de la clarificación de valores identifican siete pasos en este proceso. No se enfoca en forma estricta en los sentimientos y emociones per se.Determinantes internos de ta conducta 153 7. 406). pág. 4. Dentro del campo de la psicoterapia se nos dice. Los valores no pueden ser impuestos en una persona en ningún sentido. En teoría. La libre elección implica la posibilidad de alternativas. Harmin y Simón. sino en el elemento subjetivo en la toma de decisiones humanas que presumiblemente están. su enfoque no directivo contrasta muy rigurosamente con el HBM más manipulativo. esto se considera como un asunto personal del que aprende. Harmin y Simón. como sigue (Raths. que a su vez incluyen un fuerte componente afectivo. Una característica principal de este método es su esfuerzo minucioso para evitar la transmisión. 2. Elección después de una consideración cuidadosa de las consecuencias de cada alternativa. Se presenta aquí con cierto detalle porque como un modelo para la aplicación. cuanto más elecciones disponibles hayan es más probable elegir alguna con un valor verdadero. o deberían estar. CLARIFICACION DE VALORES Uno de los métodos educacionales más claramente articulados y promulgados en forma amplia para tratar con los sentimientos subjetivos fue creado por Raths y colaboradores llamado clarificación de valores (Raths. a identificar y examinar los valores importantes que puedan ya tener. basadas en nuestro sistema de valores. Este punto de vista está basado evidentemente en la presunción de que la mejoría en el proceso de valoración resultará ya sea en un mejor comportamiento constructivo. 1980. "el paciente se considera a sí mismo débil. Elegir de entre alternativas. Libre elección. desarrollo o la adoctrinación de valores. y sentimientos más positivos por el propio yo. Como implica el término. un valor verdadero . 3. esto hará posible a quienes aprenden modificar su comportamiento o sus valores para hacer estos dos elementos más consistentes uno con otro. Valoración como proceso Una segunda y más estrecha característica relacionada con este método es su preocupación primaria con el proceso de valoración en lugar de con el contenido de los valores individuales. 1978). Ayude a la gente a reconocer su propio poder para cambiar sus vidas.

Actuar respecto a las elecciones. El continuo de los valores es uno de estos medios más comunes. el comportamiento que evocan tiende hacer repetido en varias ocasiones. pero no se les requeriría. Si nos propusiéramos valorar la causa para la paz mundial. con los pulgares hacia abajo (no). es la habilidad del instructor para establecer un ambiente sano en el aula. no sólo describen el proceso de la valoración. según quienes lo prepararon. El instructor entonces iniciaría un debate durante el cual los miembros de la clase serían alentados para compartir sus razones por haber tomado esa posición. entonces los teóricos en la clarificación de valores considerarían esta aseveración como una actitud. o informar de la frecuencia y naturaleza de su comportamiento con respecto a tales entidades (Simón. donde los estudiantes respondían a una serie de preguntas sobre un tópico. 6. al avanzar el debate. Un extremo de la línea o continuo podría estar representado por "Kool Lou". Los valores tienen una cualidad persistente. Otras técnicas incluyen la votación de valores. por ejemplo. está envuelto alguna otra cosa que los valores. Técnicas de clarificación de valores Entre otros métodos teóricos pocos han fomentado tantas técnicas específicas de aula como la clarificación de valores. los miembros individuales de la clase podrían pedir que su posición en la línea se cambiara al adquirir impresiones más exactas de lo que su lugar original implicaba en términos de comportamiento real. Howe y Kirschenbaum. todo lo cual proporciona a los estudiantes oportunidades para expresar sus elecciones. quien jamás se mueve hasta que tenga que hacerlo y quien opina que la salud se fomenta mediante una vida sedentaria. si nos sentimos renuentes a hacerlo. El otro extremo podría estar representado por "Vigorous Vivian". donde los estudiantes puedan expresar sus puntos de vista sin temor al ridículo o . sentimiento o alguna otra cosa distinta al valor. 1972). Afirmar. Los diversos miembros de la clase entonces serían alentados. con los pulgares hacia arriba (sí). por ejemplo. quien cree que el ejercicio es el único más importante como clave para una vida saludable. Si la clase estuviera debatiendo el tema de condición física. Si se valora algo. Tantas como setenta y nueve estrategias de enseñanza se describen en un solo texto. 5.184 Determinantes de la conducta debe ser algo con lo que se está satisfecho y que por tanto considerado como que apreciado y estimado. o tal vez conforme sus puntos de vista cambiaron por el debate. el instructor que usa esta técnica dibujaría una línea horizontal en el pizarrón para representar los distintos rasgos de los sentimientos positivos y negativos hacia el ejercicio vigoroso. si no. un acto aislado. resulta normal estar dispuestos. o con los brazos cruzados (pasa) y epitafio. Repetición. en que los estudiantes componen inscripciones breves para sus lápidas. identificar el alcance de su compromiso con ideas y conceptos específicos. para indicar su posición aproximada en el continuo. único. 7. describiendo un rasgo personal del que están orgullosos. Los valores se reflejan típicamente en cierta forma de comportamiento abierto. o incluso es grande el deseo de comunicar a otros este sentimiento. De mayor importancia que la mecánica de técnicas específicas. puede ser una aberración de cierta clase. pero nunca hubiese actuado en su apoyo de ninguna forma concreta. la valoración es sospechosa. sino que también constituyen el criterio para la identificación de nuestros propios valores. Estos siete pasos.

que trata de la planeación. Conducta de la salud según la elección personal (PCHB) Como resultado de su trabajo tan extenso sobre las causas para fumar. Abogan por el uso de tres niveles de presentación en la enseñanza de cualquier materia: 1) hechos. MODELOS ADICIONALES El modelo de salud basado en creencias y el procedimiento de la clarificación de los valores. son sólo dos de los varios modelos comprensivos de utilidad establecida para la educación para la salud. constituye precisamente el corazón de las siglas y del formato mismo. una sigla que significa "predisponer. Si bien la limitación de espacio impide una descripción detallada. Esta porción forma un modelo pequeño de comportamiento de la salud que en realidad incorpora un conjunto más amplio de factores que el HBM. típicamente tratan de crear una base real para la creación interior de conceptos. incluyendo la educación escolar de la salud. reforzar y hacer posibles las causas en el diagnóstico y valoración educacional".Determinantes internos de ta conducta 153 perturbación. C. pero no un programa completo en sí. principios e ideas similarmente más completas y complejas. ya que busca proporcionar una guía comprensiva de planeación para todos los aspectos de la preparación y ejecución del programa. cuando menos otros dos ejemplos justifican la atención. Como tal. Sin embargo. . Este formato va mucho más allá de un mero análisis del comportamiento. La diferencia fundamental es la adición del proceso de clarificación de valores como piedra angular de actividad de cada tópico de estudio. Ello quiere decir que esto conducirá a las contradicciones específicas para la acción personal o social que con frecuencia faltan en el aula tradicional. 2) conceptos y 3) valores. Harmin y colaboradores (1973) describen esta interface bastante bien en su libro que presenta aplicaciones para una variedad de campos de este tema. PRECEDE Uno de los modelos más amplios del comportamiento de la salud lo presenta Lawrence Green y colaboradores (1980a) con el título de PRECEDE. de causas. La mayoría de los maestros. Los primeros dos niveles son muy similares al método tradicional. Subrayan su valor como un suplemento de técnicas más tradicionales para redondear la "dieta educacional". También el instructor tiene que tener una actitud de no juzgar los comentarios de la clase y permitir que los estudiantes "pasen" cuando no deseen compartir sus puntos de vista sobre una cuestión o asunto en particular. el modelo completo se explicará en el capítulo 10. como primer paso. Horn y Waingrow (1966) propusieron un modelo para la conducta de los fumadores en 1965. Aplicación del programa Los proponentes de la clarificación de valores la consideran como una estrategia útil y de importancia educacional.

el maestro que se entrega demasiado a 1 teoría puede descuidar las habilidades prácticas que son esenciales para un bue desempeño. de las cuales aquí sólo se ha presentado una pequeña muestra. perder peso. La mayoría de las declarad« nes oficiales sobre el tema mantienen de manera decidida que el estudiante. En muchos casos tienen una intuiciói limitada sobre los mecanismos de sus actividades de enseñanza. habilidades y creencias. es uno que necesita de conocimientos si no es que de respuesta. así como la influencia de los médicos y otras personas de importancia. . Aun cuando esta información tiene un gran atrae tivo para los investigadores serios y los académicos. actitudes. Tal vez sea injusto agobiar al estudian que empieza. reducir los cigarrillos y demás. ¡ embargo. parece estar clara que ai prevalecen los "pensamientos ambiguos". A la inversa. El asun ciertamente es mucho más complicado de lo que sugiere lo anterior. Teoría y práctica Este capítulo ha tratado con algún detalle de los conocimientos. Parece ser sumamente importante y. pero aún despu de estudiar la literatura profesional con alguna intensidad. el paciente. llamó a esto un modelo para el estudio de la conducta de la salud según la elección personal (PCHB). el client el consumidor. mucha de la educación de la saluc la llevan a cabo en forma eficaz legos y profesionales sin capacitación formal en 1< metodología de la educación. cada educador de la salud en algún punto de su carrera debe decidi explícita o implícitamente sobre el equilibrio relativo entre la teoría y la prácticí La cuestión de quién decide qué comportamiento es mejor para la persona qu recibe educación para la salud presenta una paradoja curiosa para el médico precí vido. Sin embargo. como ingerir la pildora. Horn (1976) después amplió este modelo de un solo propósito a un marco amplio para la explicación de cualquier comportamiento de la salud basado en una decisión personal. debería tomar la decisión. se cree que atrae pocc estudios o debates serios entre los líderes en este campo. Estos asuntos son una parte tan importante de las operaciones diarias del educador de la salud al desempeñar su trabajo. El PCHB es bastante compatible. Empero. susceptibilidad personal y el valor de la salud en general. su característica principal es la organización del proceso de comportamiento en fases. Sor importantes. Esas personas aprenden a enseñar en una base pragmá tica de aprendizaje. tanto con el HBM como con PRECEDE ya que da la importancia debida a factores internos como son las percepciones individuales de seriedad. el educador para salud sólo está para proporcionar la información. Así. hipotéticos que nadie ha visto jamás. De acuerdo con ello. complejos y elusivos y por tanto generan montañas de investigaciones > volúmenes de teorías y especulaciones académicas. lo que podría dificul tar que se ajustaran a condiciones cambiantes o aplicar innovaciones en la metodolo gía de enseñanza en su trabajo. sin recurrir a la teoría. con un tema que todavía aparece embrollado a nivel más alto. sin embargo. los programas clasifican como con éxito si producen un alto grado de comportamiento predeterrr nado. aclarar los asuntos y en gener ayudar en la creación de una intuición sobre el problema. y resulta fácil olvidar que son construcciones lógicas intangibles. cada una con un grupo diferente de factores de causa.178 Determinantes de la conducta una época cuando las consecuencias serias de la salud relacionadas con este hábito apenas estaban siendo conocidas. o quien sea. valores.

Cada experiencia tiene dos dimensiones importantes que afectan el comportamiento futuro. reflexión y otras formas de meditación. escalas de actitudes. deteriorarse con el tiempo. afectiva y cognoscitiva y siempre existen dentro de cada experiencia en cierto grado. existen únicamente como representaciones hipotéticas cuya naturaleza e intensidad puede sólo ser inferida de manera indirecta mediante la observación del comportamiento del individuo de que se trata. pero no en un sentido estático o final. La concepción de paradigmas como el modelo de creencia en la salud y el formato PRECEDE representa un intento serio para cruzar la brecha tradicional entre la teoría y la práctica. Este último grupo de impresiones ha sido estudiado y clasificado en diversas maneras como actitudes. estas variables internas son difíciles de identificar y medir.Determinantes internos de ta conducta 153 Resumen Cuando se reduce a los términos más simples. El proceso de analizar los resultados de esta investigación y sacar implicaciones útiles para la conducción de programas de educación para la salud. El deseo de dar precisión a estas observaciones ha generado una gran cantidad de pruebas de conocimientos. después son retenidas como memorias. actitudes. ver. las impresiones obtenidas de la situación en ese momento y las impresiones de experiencias pasadas en situaciones similares que por lo natural se recuerda. Aun cuando su importancia parece ser obvia. pueden interactuar con nuevas impresiones. Al ocurrir eventos. conocimientos y cosas similares con las respuestas a tales estímulos futuros conforme las solicitudes y recomendaciones para tomar acción con objeto de conservar y realizar nuestra propia salud. Dependiendo de las circunstancias. . reforzarse o estar sujetas a manipulación y nueva clasificación interna mediante el proceso de razonamiento. oír y tocar. En consecuencia. la creación de estos instrumentos y procedimientos de medición facilitaron una nueva línea de investigación cuando los científicos del comportamiento buscaron determinar la relación de las diversas combinaciones de creencias. respectivamente. creencias. Cada una puede ser 1) placentera o desagradable y por tanto perseguida o evitada por sí misma. cuando la gente encuentra nuevas situaciones se halla ante dos fuentes de contribuciones para la toma de decisiones. Aun cuando imperfecta. aun cuando una o la otra predomine. Estas dimensiones son llamadas. gustar. proporcionan estímulos para diversas combinaciones de nuestros sentidos de oler. 2) proporciona información que será útil en la toma de decisiones en el futuro o ambas cosas. conceptos y variables similares que existen como combinaciones de indicios de memoria en el cerebro y se cree que proporcionan consistencia y estabilidad al comportamiento humano. es una labor que presenta un reto y cuya conclusión exitosa requiere de competencia tanto en los aspectos prácticos de la ejecutación del programa y los aspectos técnicos del diseño y la evaluación de la investigación. es decir. inventarios de intereses e instrumentos similares cuando los investigadores y los que planean los programas buscan medir estas entidades internas elusivas. la experiencia humana se compone de una serie continua de impresiones sensoriales. Estas impresiones cognoscitivas y afectivas son clasificadas y evaluadas conforme a su naturaleza e importancia.

no.: Charles B. N. 1974.: Prentice-Hall.). Louis E. Columbus. and Ernest R. Raths.J. Inc. Marshall H. Saunders Company. 1981. Public Health. William J. Values and Teaching. 1978. vol. Slack. Merrill Harmin. Hilgard. 1974. Theories of Learning. Nicholas S. The Health Belief Model and Personal Health Behavior. N. LX. Gordon H. and Sidney B. DeCaprio. Philadelphia: W.180 Determinantes de la conducta Bibliografía Becker. B..J. Personality Theories: Guides to Living. "Behavioral Medicine." National Forum. S i m o n . 1 (Winter 1980). Bower. and Communication Theories. McGuire. (Ed. . Merrill.. Ohio: Charles E. Thorofare. Englewood Cliffs.

CAPITULO OCHO Teoría del aprendizaje social: método integrado Naturaleza e importancia Aprendizaje por observación Procedimientos Resultados Autorreglamentación Determinismo recíproco Capacidad de conducta Aplicaciones prácticas Implicaciones generales Las personas cuentan Los símbolos ayudan Técnicas específicas Modelaje Capacitación en habilidades Contratación A utosupervisión Resumen Bibliografía .

No. Si deseas modelar. una energía serena en envolturas hermosas. La ropa cae mejor. Adquirió estas actitudes debido a una interacción muy especial con otra persona en una situación en particular. . pero no comas". nunca me convertí en modelo. Algunas veces hablábamos después de ta sesión mientras estaba empacando duda de que no me un poco sus cosas. estás dentro del negocio. Lo demás de ti solamente estorba. La chica de la historia se formó una actitud positiva hacia la calidad de la esbeltez y hacia la práctica de comer frugalmente como el único método eficaz para adquirir esta condición tan deseable. olvídate de la comida. chica. pero embromaba con ello. Me vió tratar de ocultar mi panecillo con su muy generosa ración de queso crema. Modelar es una influencia poderosa sobre el comportamiento. los maestros para sus estudiantes. Todavía puedo sentir la emoción de ver a esas modelos con sus zapatos de tacón alto y sus pasos largos. Susana probablemente era la mejor. Al crecer perdí el interés en la ocupación de Susana. Cada kilo de peso que pierdes es dinero en el banco. no se consideran importantes en el conductismo o en las teorías psicológicas internas. Eso fue hace diez años y creo que desde entonces no me termino un panecillo. no había era la agradable. Si los tienes. los adolescentes para sus compañeros. olvídalo. pero también funcionó como un modelo en cierto papel para la jovencita en un sentido psicológico. "Tienes razón. y la alegría empieza a hacer cosas en tu rostro". Los padres sirven de modelos para sus hijos. . pero poco después parece que ha perdido su sabor. tal vez durante toda la vida. pero cuando estaba chica me pareció más grande. Susana fue un modelo de modas para un fotógrafo en un sentido ocupacional. pero son de primordial importancia para la teoría del aprendizaje social. Algunas veces cuando en verdad tengo hambre. Ella sabía que la adoraba. la ropa cae mejor. de un comportamiento autorreglamentado. le proporcionaron la base durante años. Y una vez que adquirió estas actitudes. . y la alegría empieza a hacerle cosas a tu rostro.148 Determinantes de la conducta Papá tuvo el estudio sólo durante tres años antes de que se deshiciera de él para aceptar un trabajo entre el personal de fotografía de G e o g r a p h i c . Respira todo lo que quieras. con confianza. Sorprendentemente. el modelaje y otras interacciones personaambiente. Pero tenía razón sobre una cosa: los ojos se ven más grandes. En este capítulo se explica la teoría del aprendizaje social en términos de sus componentes e implicaciones para la práctica de la educación para la salud. eso es todo. Tus ojos se ven más grandes. Son las únicas mujeres que conocí que podían obtener 75 dólares por hora sin tener que hacer algo inmoral. "Piel y huesos. Si no los tienes. disfruto de un primer o segundo bocado de lo que esté comiendo.

Finalmente. La TAS trata el comportamiento complejo. Esta teoría asimismo tiene varias características que no sólo la hacen importante sino también atractiva intrífísicamente para los educadores de la salud. tratrar de manera seria este asunto (Bandura y Walters. La misma información de otra fuente podría haber tenido un impacto neutral o quizá negativo. " c o m o " peinarse. Debido a que la educación para la salud depende en mucho en ambos campos. cómo aprendió a preparar una comida. o sea hacia las ideas u objetos. Si se le pide a la persona. el método puede fácilmente extenderse al reino de los aspectos de actitudes y motivaciones del comportamiento. nos da una resolución lógica del conflicto entre los que abogan por los factores internos contra los externos como determinantes del comportamiento. el método para explicar este procedimiento autoreglamentario. sus teóricos también se han interesado de manera extraordinaria en la TAS. Aun cuando otros teóricos hicieron referencias superficiales al concepto del modelaje o del aprendizaje por observación. y no al lado opuesto. la TAS también ofrece las ventajas de incorporar varios conceptos y estrategias naturales del tipo de sentido común en su base teórica. En otras palabras. o hacer cualesquiera de los muchos comportamientos similares. Está intensamente orientada hacia la gente. 1977). por ejemplo. esto es bastante compatible con el ideal del educador para la salud de "adaptaciones voluntarias del comportamiento que conducen a la salud". APRENDIZAJE POR OBSERVACION Además de las características mencionadas antes. en términos más técnicos. aprendieron por observación de un modelo. "por qué" deben peinarse o "por qué" debe usar los cinturones de seguridad. No fue la lógica del argumento de Susana ni su ofrecimiento de recompensas concretas lo que influenció a la jovencita. tocó a los teóricos del aprendizaje social. pero se ha desarrollado en lo que en la actualidad es tal vez el método de mayor influencia en relación tanto al desarrollo de la personalidad y la teoría general del aprendizaje (Rotter. 1972. Los conductistas investigaron este concepto en experimen- . (Ver capítulo 2).Teoría del aprendizaje social: método integrado 185 Naturaleza e importancia La teoría del aprendizaje social (TAS) como la conciben primeramente Rotter y Bandura es relativamente nueva. no es en manera alguna una escuela de psicología de "músculo crispado" como se les llama algunas veces a los que se asocian de manera clásica. 1963). no es sorprendente escucharla decir que tan sólo observó a alguien que parecía saber lo que estaba haciendo. Y tanto que los ejemplos más obvios implican el comportamiento con un componente de habilidad. por ejemplo. Chance y Phares. Procesos Uno de los motivos por esta evidente falta de interés en el aprendizaje por observación por parte de los conductistas. Debido a esta característica. fue quién era Susana lo que hizo la diferencia. proporciona un mayor conocimiento de las características distintivas de la TAS. en particular a Bandura y a Walters. se califica como un "método de integración". lanzar una pelota. Bandura. peinarse. Proporciona un sistema para la autoreglamentación del comportamiento. como lo son los hábitos de comer o de ejercicio. es molar en lugar de molecular en su método.

no es sorprendente escucharla decir que tan sólo observó a alguien que parecía saber lo que estaba haciendo. La TAS trata el comportamiento complejo. esto es bastante compatible con el ideal del educador para la salud de "adaptaciones voluntarias del comportamiento que conducen a la salud". Bandura. Aun cuando otros teóricos hicieron referencias superficiales al concepto del modelaje o del aprendizaje por observación. fue quién era Susana lo que hizo la diferencia. "por qué" deben peinarse o "por qué" debe usar los cinturones de seguridad. Si se le pide a la persona. Esta teoría asimismo tiene varias características que no sólo la hacen importante sino también atractiva intrínsicamente para los educadores de la salud. cómo aprendió a preparar una comida. Y tanto que los ejemplos más obvios implican el comportamiento con un componente de habilidad. En otras palabras. Procesos Uno de los motivos por esta evidente falta de interés en el aprendizaje por observación por parte de los conductistas. 1963). la TAS también ofrece las ventajas de incorporar varios conceptos y estrategias naturales del tipo de sentido común en su base teórica. peinarse. nos da una resolución lógica del conflicto entre los que abogan por los factores internos contra los externos como determinantes del comportamiento.Teoría del aprendizaje social: método integrado 185 Naturaleza e importancia La teoría del aprendizaje social (TAS) como la conciben primeramente Rotter y Bandura es relativamente nueva. No fue la lógica del argumento de Susana ni su ofrecimiento de recompensas concretas lo que influenció a la jovencita. en términos más técnicos. pero se ha desarrollado en lo que en la actualidad es tal vez el método de mayor influencia en relación tanto al desarrollo de la personalidad y la teoría general del aprendizaje (Rotter. " c o m o " peinarse. en particular a Bandura y a Walters. o hacer cualesquiera de los muchos comportamientos similares. el método puede fácilmente extenderse al reino de los aspectos de actitudes y motivaciones del comportamiento. por ejemplo. el método para explicar este procedimiento autoreglamentario. La misma información de otra fuente podría haber tenido un impacto neutral o quizá negativo. por ejemplo. o sea hacia las ideas u objetos. no es en manera alguna una escuela de psicología de "músculo crispado" como se les llama algunas veces a los que se asocian de manera clásica. (Ver capítulo 2). se califica como un "método de integración". Proporciona un sistema para la autoreglamentación del comportamiento. es molar en lugar de molecular en su método. Debido a que la educación para la salud depende en mucho en ambos campos. sus teóricos también se han interesado de manera extraordinaria en la TAS. 1972. Debido a esta característica. 1977). tocó a los teóricos del aprendizaje social. Finalmente. proporciona un mayor conocimiento de las características distintivas de la TAS. Está intensamente orientada hacia la gente. como lo son los hábitos de comer o de ejercicio. tratrar de manera seria este asunto (Bandura y Walters. Chance y Phares. y no al lado opuesto. lanzar una pelota. Los conductistas investigaron este concepto en experimen- . APRENDIZAJE POR OBSERVACION Además de las características mencionadas antes. aprendieron por observación de un modelo.

todas parecían andar a tropiezos por la senda de pruebas y errores hasta que encontraron un patrón que funcionó. negativos y de otros tipos según sus características y forma de actuar. con la ayuda de la instrucción verbal de otros en que el lenguaje y los símbolos de nuevo se convierten en herramientas obvias. Bandura y otros sostienen que la tendencia para hacer ciertas cosas puede reforzarse por la satisfacción de ver que otros son recompensados. A causa de su papel principal * Refuerzo un estímulo que se presenta o se elimina después de una respuesta. (N. Otro concepto único de la TAS. tiene como propósito aumentar la intensidad'y la permanencia de dicha respuesta. trabajaron mucho con sujetos humanos. las características importantes del comportamiento modelado" (Bandura. debe entonces ser solucionado con nuestras propias correcciones.) . y perciban. Este proceso puede ser bastante sencillo como al encender un cigarrillo. El cuarto componente son los procesos motivacionales. Resultados Después que uno obtiene una comprensión básica de cómo funcionan los procesos de aprendizaje por observación. premio. y obtuvieron resultados mucho más positivos. el proceso de retención según se señala antes se convierte en el segundo componente. Bandura identificó los procesos de atención como el primer componente. Hizo la hipótesis según la cual los animales deben depender sólo de las imágenes en cuanto a la retención. observó con bastante lógica que las "personas no pueden aprender mucho por observación a menos de que presten atención. 8-1). Si el comportamiento ha de ser duplicado por el observador. como era su inclinación natural. 1977.148 Determinantes de la conducta tos usando animales inferiores. el proceso de modelaje en sí mismo sólo puede conducir al obsevadora una aproximación burda del comportamiento. recompensa. los teóricos de la TAS. estos se llaman procesos reproductivos motores. Sinónimos de refuerzo: reforzar. del aprendizaje por observación. el siguiente paso es determinar qué tipos de comportamientos pueden ser adquiridos mediante su aplicación. Parecía que las ratas no aprendían de otras ratas. Sin embargo. Bandura opina que la habilidad de los sujetos humanos para usar símbolos como una ayuda para la retención de lo que observan es la causante de su mayor eficacia. así. exactamente. la naturaleza y complejidad del comportamiento demostrado y las necesidades del observador se ha visto que afectan el grado de atención que se presta a ejemplos específicos. o muy complejo como al administrar RCP.T. pág 24). el autorreforzamiento se explicará en la siguiente sección. encontrando que su comportamiento se afectó muy poco por la exposición a los ejemplos de los modelos adiestrados. Considera los procesos de retención como el segundo en un orden de sucesión de cuatro etapas. Tan pronto como se presenta la primera vez. del R. los resultados reales del comportamiento determinarán si se convierte o no en un hábito perdurable. gratificación. éste debe recordarse. por ejemplo ratas y pichones como sujetos. Varios factores. En este caso los teóricos de la TAS hacen una contribución única a la teoría con su concepto de reforzamientos* vicarios. incluyendo lo atractivo de la modelo. En este último caso. Hay reforzadores positivos. El tercer componente consta de las labores físicas de duplicar realmente el comportamiento que fue observado. en tanto que los humanos usan las imágenes y las descripciones verbales en este proceso (fig.

Modelamiento de los estímulos Distintivo Valencia afectiva Complejidad Prevalencia Valor funcional Características del observador Capacidades sensoriales Nivel de excitación Predisposición perceptual Refuerzos pasados PROCESOS DE ATENCION Codificación simbólica Organización cognoscitiva Práctica simbólica Práctica motora PROCESOS DE RETENCION Capacidades físicas Disponibilidad de los componentes de la respuesta Autoobservación de la reproducción Exactitud de la retroalimentación PROCESOS REPRODUCTIVOS MOTORES Reforzamiento externo Reforzamiento vicario Autorreforzamiento PROCESOS M0TIVACI0NALES Teoría del aprendizaje social: método integrado Q él ILI O ! 03 v> O ° 9< 0) U (JJ L-j LI UÌ O 5 — "O ra o o ° «o <u§ 5> "5) 5NT Lcü T3 r c o <D C w u¿ ® X i'c -ra ffl * _S ® a.2 cc o < 0 00 >CN S g> a) r» N <J> •a c© <L> s: 3 ¡5 u) O) o c U 0) £P o * 2a -©J «s la>ìo •o <0 í/> ca D c D V "O C c Om ™ a EC O 93 O£ _ • < "i • a) Z 00 ~ O) 3 ^ ir t u • £ H"> fll . "D CD o <° . 185 .

por ejemplo. ejemplos diferentes de comportamientos. En este caso el comportamiento del conductor sirvió para modificar las inhibiciones de los pasajeros. Beethoven adoptó las formas clásicas de Haydn y Mozart. arañas y de mascotas del hogar. los comportamientos únicos pueden ser que se hayan deducido por un procedimiento denominado modelaje creativo. . Un grupo bastante distinto de dinámica mental entra enjuego en aquellos casos en que los pasajeros se percatan inicialmente de los cinturones. . Por ejemplo. 48). Este ejemplo es más válido en aquellos casos en los cuales el comportamiento del conductor sirve para recordar a los pasajeros que los cinturones están disponibles y que es prudente usarlos. Este procedimiento puede ampliarse al comportamiento ético. En un procedimiento íntimamente relacionado. El aprendizaje por observación también puede ser usado para explicar una amplia variedad de respuestas motivacionales y emocionales en contraposición con los efectos cognoscitivos principales que han explicado. De acuerdo con la TAS. en la terminología de la TAS. no es sorprendente encontrar que los que abogan por la TAS mantienen una amplia variedad de resultados aprendidos. como alentarlo a hacerlo o no hacerlo en determinadas circunstancias. en el cual el que aprende forma un concepto de un grupo de experiencias de aprendizaje relacionadas y empieza a hacer aplicaciones que no se observaron de manera específica. con frecuencia los pasajeros son persuadidos para hacer lo mismo. el que aprende puede ir más allá de lavarse y cepillarse y empezar a leer respecto a los factores nutricionales y cuidados de la piel. pero están un tanto renuentes a usarlos por temor a parecer "chiflados por la seguridad" o tal vez considerar que su acción podría demostrar una falta de confianza en la habilidad del conductor. nivel de educación u ocupación. Como lo describe Bandura (1977. con frecuencia combinan trozos de unos y otros de los modelos diferentes para crear tipos únicos de comportamiento. Wagner fundió el modo sinfónico de Beethoven con el encanto naturalista de Weber y la virtuosidad espectacular de Meyerbeer para crear una nueva forma operística. pueden mostrar naturalmente este comportamiento hacia todo tipo de personas sin considerar si antes observaron o no el comportamiento de sus padres hacia estas personas. que pueden ser explicados por el uso de sus principios. la elección y cuidado de la ropa y otras acciones no modeladas específicamente. los modelos pueden hacer las inhibiciones más fuertes o más débiles. Esta función. Al observar.el conductor creó el comportamiento preexistente ya que los pasajeros presumiblemente sabían ya cómo usar sus cinturones de seguridad. pág. . los niños que observen que sus padres tratan a diversas personas con dignidad y respeto sin tomar en consideración su edad. La observación de modelos que manejan estas criaturas ha demostrado que son eficaces para empezar a desensibilizar a los clientes afectados. raza. El alcance de tales adquisiciones puede aumentarse mediante la acción del modelaje abstracto. los que aprenden. Con frecuencia el que aprende nose le enseña tanto "como" hacer algo. Cuando el conductor de un automóvil se abrocha su cinturón de seguridad.Determinantes de la conducta dentro de este método comprensivo del aprendizaje. además de sus aplicaciones obvias al comportamiento de la salud. una vez que se ha adquirido el concepto de que "muchos factores afectan el aspecto personal". ha tenido aplicaciones clínicas extensas en el tratamiento de fobias. aunque con una mayor expresión emocional. en particular de víboras. Como se indicó. tales comportamientos específicos como lavarse la cara y cepillarse los dientes pueden adquirirse por observación.

y liberalmente con los liberales y en forma dogmática con los autoritarios. la filosofía y la educación para la salud. Sin embargo. estos tres componentes fundamentales de autorreglamentación son extraordinariamente similares al superego freudiano. quienes dan cierto valor al concepto de responsabilizar a los individuos de su propia salud (que. 2) influencias ambientales y 3) la aplicación de la "libre voluntad" por el individuo. Cuando se consideran juntos. (Bandura. la mayor parte de los métodos científicos del análisis de comportamiento rechazan por completo la libre voluntad. autoeficiencia. códigos morales y autoeficiencias percibidas de manera interna. proyección y demás. Bandura ofrece una explicación de esta característica loable que conserva una cierta medida de integridad humana sin violentar el amado concepto del refuerzo. se refiere a la opinión del individuo respecto a lo que es capaz de hacer. cambiando de manera constante a direcciones distintas para adaptarse a las influencias momentáneas que chocan contra ellas. Este debate histórico se ha centrado alrededor de alternativas posibles de 1) instintos y propensiones con bases genéticas. como las personas en desarrollo que en forma gradual llegan a comprender y aceptar que ciertas cosas son buenas. la reanimación cardiopulmonar (RCP). sin tomar en cuenta nuestros puntos de vista sobre la libre voluntad) sin embargo. los teóricos de la TAS consideran que esta función humana es el resultado de muchas experiencias de aprendizaje directas y vicarias. incidentalmente. por ejemplo. Bandura afirma. Actuarían de manera corrupta con individuos sin principios y de manera honorable con los probos. pág. Sugiere que los humanos tienen la capacidad de recompensarse a sí mismo internamente mediante un proceso de autorrefuerzo. otras malas y que son hábiles en algunas cosas y son ineptos en otras. con su capacidad notoria para recompensar o castigar a quien la posee. de los conductistas. Esta explicación es más agradable al sentido científico que la dependencia freudiana en un proceso más difuso de identificación.Teoría del aprendizaje social: método integrado 185 AUTORREGLAMENTACION Mucha de la actividad humana de una naturaleza útil implica hacer tareas y satisfacer responsabilidades en ausencia de cualquier recompensa visible o refuerzo. es una buena estrategia. 1977. que es el resultado de grupos de normas de desempeño. reducen las influencias genéticas a unos cuantos impulsos . Como lo explica en una declaración que se ha citado muy ampliamente: Si las acciones se determinaran sólo por las recompensas externas y castigos. La creencia en la libre voluntad como determinante del comportamiento es atractivo para muchos educadores de la salud. 128). Los dos primeros componentes son en gran parte explicados por sí mismos en sus efectos si no es que en su origen. Su inclusión está basada en la prueba de que las personas por lo general no tratan ni se sienten obligadas a hacer cosas que se consideran incapaces de hacer con éxito. las personas se comportarían como veletas. DETERMINISMO RECIPROCO La pregunta básica "¿qué determina el comportamiento?" es importante en la psicología. en cambio el tercero. El hecho de que el comportamiento humano tienda a ser consistente en lugar de constantemente cambiante de acuerdo con el ambiente.

Badura restituye cuando menos una apariencia de integridad al comportamiento humano en tanto permanece dentro de los límites de la ciencia. Sin embargo. Sin embargo. pero se refiere más directamente a la opinión del individuo acerca de su propia habilidad. consigue perder peso con éxito. reconoce el grado conservador de la reciprocidad (Skinner. Bandura (1977. el comportamiento anterior. pero el ambiente real fue determinado en parte por su comportamiento que. puedo hacerlo". con el médico y sus valores. Pregunta por qué los alimentos indicados son tan insípidos y recibe una lista con alternativas de elecciones más atractivas. El médico le da una pequeña plática sobre el control de peso y receta una dieta de alimentos insípidos. CAPACIDAD DE CONDUCTA El concepto de laTAS de la capacidad de conducta está íntimamente relacionado con e! de la autoeficiencia. 1971. haciendo hipótesis del concepto del determinismo recíproco. Bandura probablemente diría que el ambiente potencial para ambas mujeres fue el mismo. ¿de qué manera puede el comportamiento determinar el comportamiento? Supóngase por ejemplo. pág. interactuó con los otros factores principales. es decir. 2) el ambiente y 3) comportamiento anterior. Nuevamente. Ambos conceptos son importantes para la labor del educado: para la salud. aún un ambientalista tan puro como Skinner. Sale del consultorio con confianza. expresa algunas dudas respecto a su habilidad para mantenerse con la dieta y recibe cierto aliento y consejos sobre el manejo del comportamiento. requiere de una explicación. Contempla el comportamiento de las personas como causado por una interacción dinámica de 1) características personales. entusiasmada y con un sentido de compromiso. afecto su experiencia al "escucharse a sí misma" decir cosas como "sí. 10) hace un esquema de esta interacción de tres fases y se ilustra en la figura 8-2. y entonces tu me haces algo a mí". visita a su médico particular para someterse a un examen general. eso me agrada" y "sí. considérese a una segunda mujer con el mismo problema y los mismos valores que llega al consultorio del médico y se comporta de manera diferente. que una mujer pasada de peso. Ella escucha todo esto de manera pasiva. Estos tres factores formaron un todo que excedió la suma de sus partes También debe notarse que el comportamiento de la segunda mujer no sólo hizo aflorar estímulos distintos del médico sino que. La autoeficiencia está estrechamente relacionada con la motivación > como tal se le presta atención en muchos programas de intervención educacionales preferidos por los educadores para la salud con objeto de infundir confianza en su.148 Determinantes de la conducta generalizados como el sexo y el hombre. Su razón fundamental empieza con el punto de vista bastante bien aceptado de que las personas tienen un impacto en los ambientes psicosociales que las rodea. Este tercer punto. 169). intenta la dieta durante dos días. en este caso. y buscan explicaciones ambientales para casi todos los comportamientos humanos complejos que requieren la toma de decisiones. . después vuelve a sus hábitos antiguos. cuyas características personales incluyen una creencia en el valor de la esbeltez como factor de salud y de aspecto personal. pág. Bandura va considerablemente más allá de las personas y sus ambientes que parecen turnarse para afectarse unos a otros en una manera de "primero te hago algo a ti. ella pregunta sobre la eficacia de una dieta que parece demasiado liberal y obtiene una explicación del valor calórico de los diferentes artículos. sin duda. Como influencias ambientales la plática del médico y la receta para el comportamiento es obvio que fueron ineficaces.

Teoría del aprendizaje social: método integrado

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185

Fig. 8-2. Determinismo recíproco de Bandura. La conducta de uno está influenciada
tanto por un conocimiento de las acciones propias de uno como por los cambios en el
ambiente (p. ej., respuestas de otras personas) producidos por tales acciones. En consecuencia, la conducta llega a ser tanto resultado como causa.

clientes en cuanto a su habilidad para dejar de fumar, sostenerse en la dieta, mantener
su programa de ejercicios, y demás. No obstante, el desarrollo de las habilidades y de
los conocimientos ha recibido menos importancia a últimas fechas; en consecuencia, el
interés que le dan los abogados de la TAS proporciona un recordatorio útil de su
importancia.
Cuando los educadores para la salud insisten en "por qué" algo debe hacerse y
descuidan enseñar " c ó m o " hacerlo, pueden resultar cuando menos dos tipos de
problemas. Primero y más obvio, están las posibilidades de las consecuencias adversas
para nuestra salud. Si, por ejemplo, se enseña a la gente de los estragos de la
aterosclerosis y el papel que desempeñan las grasas saturadas sin también enseñar a los
clientes cómo seleccionar alimentos pobres en éstas, se podría encontrar que algunos
de ellos pasan los siguientes diez años de sus vidas comiendo más filetes y asados
suponiendo que la carne es pobre en grasas. Aquí la motivación tuvo éxito en tanto
que fracasó el desarrollo de la habilidad. Una consecuencia más común y más
inmediata del descuido de la capacidad de conducta es el efecto nocivo que puede tener
en motivaciones futuras. Esto no sucedió en el caso de nuestros comedores de carne
hipotéticos ya que no supervisaban sus niveles de triglicéridos (grasas) en su torrente
sanguíneo; continuaron con su comportamiento bien motivado en una ignorancia
feliz. Sin embargo, si un programa encaminado a la reducción de peso fuera mal
manejado de manera similar con una alta motivación y bajas habilidades, entonces el
cliente podría empezar a tener muchas esperanzas que pronto serían socavadas cada
vez que la báscula del baño arrojara una lectura no deseada.

Aplicaciones prácticas
Como teoría del comportamiento humano, la TAS es comprensiva, flexible y versátil;
tiende a enfocarse en el comportamiento abierto, visible, en lugar de en la dinámica
interna y por tanto se presta muy fácilmente a las aplicaciones en la educación para la
salud. Puede no ser tan útil en medios tan sólo académicos como en los programas de
educación para la salud en las escuelas y universidades; sin embargo, en las clínicas y
en la comunidad por lo general, donde el cambio de conducta inmediato es una
prioridad común, el educador para la salud que ejerce podría estar peor que al usar la
TAS como el sistema guía la toma de decisiones respecto a técnicas de instrucción y
metodología. Pero pocos educadores para lasaludsesientencómodoscon tal posición
doctrinaria; prefieren ser más eclécticos y estar listos para obtener técnicas y estrategias de cualquier parte. Aquí también la TAS tiene mucho que ofrecer.

148 Determinantes de la conducta

IMPLICACIONES GENERALES
L a s personas cuentan

Los principios de la TAS pueden conducir en forma muy rápida al principiante de
educador para la salud a una conclusión que la mayoría de los maestros experimentados hacen después de pasar años en el puesto, es decir, que la gente es persuadida de
manera más fácil para que adopte nuevos patrones de comportamiento por las
acciones de otras personas que por sus ideas. Se aplica el antiguo dicho, "tus acciones
hablan tan fuerte, que no puedo escuchar lo que dices". Las ideas también son
importantes pero en una fase posterior y con propósito diferente. La aplicación más
obvia de este concepto pertenece al estilo de vida del educador para la salud. Aun
cuando la mayoría de los estudiantes que eligen la educación para la salud como un
campo de estudio están orientados hacia buenos hábitos de salud personal, con
frecuencia se encuentran durante su primero o segundo año de sus carreras ya
trabajando, si no lo han descubierto como pasantes, que ese "demonio", la tensión por
situaciones, puede empezar hacia un estilo de vida sedentario, hábitos pobres de
alimentación, uso excesivo de pildoras o de alcohol* y otros de comportamiento poco
menos que ideal. Es fácil decir, "usted, de todas las demás personas, debería saber
cómo cuidar de sí mismo"; sin embargo, los educadores para la salud que no trabajan
en situaciones de grandes presiones, pueden perder sus trabajos, sus programas o
ambos y encontrarse sin clientes que admiren sus pequeñas cinturas y ojos limpios,
descansados. La respuesta a tales conflictos frecuentes no es fácil, pero, al menos, los
educadores para la salud tienen motivaciones duales para resolverlos: su buena salud
no es un atractivo y bien personal sino también una herramienta profesional. Tal vez
afortunadamente, existen muchas otras aplicaciones del proceso de modelaje, como se
comentan a continuación.

Los símbolos ayudan

Al principio parece que la TAS está enfocada a demostraciones concretas de comportamiento favorable, con exclusión de cualquier uso de materiales impresos o de
verbalizaciones. Sin embargo, no se debe olvidar la argumentación de Bandura y
de otros de que la capacidad humana para describir las acciones con las palabras
ayuda a retenerlas y duplicarlas en el comportamiento observado. Un grupo de
clientes pasados de peso podrían impresionarse por una buena película que mostrara a
un modelo (actor) que demuestre el uso de buenas estrategias de control de peso, pero
que no retienen los detalles sin una buena plática para seguirlas. De esta manera
podrían recordar en forma colectiva, verbalizar y hacer una lista de lo que vieron,
como colocar todos los alimentos para bocadillos fuera de la vista, comer en tanto se
está sentando a la mesa, usando un plato pequeño y masticando la comida despacio y
muy bien, y demás.
Además de aumentar la precisión o minuciosidad del proceso de retención, el uso
de información para ser explicado y también impreso, puede servir para ampliar el
alcance y, por tanto, las aplicaciones de tipo general de comportamiento observado.
Los clientes postcoronarios, por ejemplo, podrían tener dudas con respecto a su
habilidad para hacer cualquier cosa para ayudarse a sí mismo antes de que hayan
tenido la oportunidad para observar a otros en circunstancias similares que participan

Teoría del aprendizaje social: método integrado 185

con éxito en su propia rehabilitación mediante el uso de ejercicios apropiados, manejo
de técnicas de tensiones, y otros. Sin embargo, una vez que se han "convencido" del
concepto mediante observación, con frecuencia estarán preparados para aprender
acerca de otros aspectos del estilo saludable mediante lecturas, escuchando y otros
medios de instrucción menos directos. De este modo, la TAS apoya el concepto de
experiencias de persona a persona por sus valores persuasivo y de información, y
reconoce el valor de los materiales impresos, lecturas y cosas similares para ampliar el
alcance del cambio de comportamiento. Esto produce un enfoque bien equilibrado,
algo confluente (cognoscitivo y afectivo).

TECNICAS ESPECIFICAS
Parcel y Baranowski (1981) hicieron una revisión sumamente minuciosa de las aplicaciones de la TAS en la educación para la salud y del modelaje identificado, capacitación en habilidades, contratación, y autosupervisión como particularmente
promisoras. Subrayaron que estas técnicas podrían ser usadas solas o en combinación
con otra, dependiendo de las demandas de la situación de instrucción.
Modelaje

La teoría básica del modelaje se ha explicado antes con cierto detalle; los siguientes
puntos ameritan ser considerados en términos de aplicaciones prácticas:
• Se ha demostrado que el modelaje es eficaz cuando se presenta con modelos
vivos como en dramatizaciones, encarnación de personajes o, cuando resulta
práctico, en situaciones de la vida real; las presentaciones en película y en cintas
de video también son eficaces, como lo son los títeres y las historias ilustradas
de manera clara para los niños.
• Es importante que los observadores puedan identificar quién o qué tipo o
categoría de persona es el modelo. También, el modelo de comportamiento
debería ser visible con detalle considerable.
• Virtualmente todos los tipos de comportamiento para la salud se prestan para
ser modelados; sin embargo, las películas, las dramatizaciones u otros medios
deberían presentar el comportamiento real, "el fondo" por decirlo así, en lugar
de cualquier exposición razonada o argumento en su favor. (Parcel y Baranowski, 1981, pág. 17).

Capacitación en habilidades

En su uso más común el término capacitación en habilidades se aplica en forma
específica al desarrollo de habilidades psicomotoras. El educador para la salud no
siempre se enfrenta a labores de enseñanza de habilidades; sin embargo, los pocos
ejemplos que existen, como la capacitación en RCP, son muy importantes. La literatura sobre educación física proporciona tal vez el análisis más completo de enseñanza

Teoría del aprendizaje social: método integrado

185

con éxito en su propia rehabilitación mediante el uso de ejercicios apropiados, manejo
de técnicas de tensiones, y otros. Sin embargo, una vez que se han "convencido" del
concepto mediante observación, con frecuencia estarán preparados para aprender
acerca de otros aspectos del estilo saludable mediante lecturas, escuchando y otros
medios de instrucción menos directos. De este modo, la TAS apoya el concepto de
experiencias de persona a persona por sus valores persuasivo y de información, y
reconoce el valor de los materiales impresos, lecturas y cosas similares para ampliarel
alcance del cambio de comportamiento. Esto produce un enfoque bien equilibrado,
algo confluente (cognoscitivo y afectivo).

TECNICAS ESPECIFICAS
Parcel y Baranowski (1981) hicieron una revisión sumamente minuciosa de las aplicaciones de la TAS en la educación para la salud y del modelaje identificado, capacitación en habilidades, contratación, y autosupervisión como particularmente
promisoras. Subrayaron que estas técnicas podrían ser usadas solas o en combinación
con otra, dependiendo de las demandas de la situación de instrucción.
Modelaje

La teoría básica del modelaje se ha explicado antes con cierto detalle; los siguientes
puntos ameritan ser considerados en términos de aplicaciones prácticas;
• Se ha demostrado que el modelaje es eficaz cuando se presenta con modelos
vivos como en dramatizaciones, encarnación de personajes o, cuando resulta
práctico, en situaciones de la vida real; las presentaciones en película y en cintas
de video también son eficaces, como lo son los títeres y las historias ilustradas
de manera clara para los niños.

Es importante que los observadores puedan identificar quién o qué tipo o
categoría de persona es el modelo. También, el modelo de comportamiento
debería ser visible con detalle considerable.

• Virtualmente todos los tipos de comportamiento para la salud se prestan para
ser modelados; sin embargo, las películas, las dramatizaciones u otros medios
deberían presentar el comportamiento real, "el fondo" por decirlo así, en lugar
de cualquier exposición razonada o argumento en su favor. (Parcel y Baranowski, 1981, pág. 17).

Capacitación en habilidades

En su uso más común el término capacitación en habilidades se aplica en forma
específica al desarrollo de habilidades psicomotoras. El educador para la salud no
siempre se enfrenta a labores de enseñanza de habilidades; sin embargo, los pocos
ejemplos que existen, como la capacitación en RCP, son muy importantes. La literatura sobre educación física proporciona tal vez el análisis más completo de enseñanza

148 Determinantes de la conducta

de las habilidades psicomotoras. 1 Aun cuando el método más eficaz varía según la
habilidad de que se trate, el patrón más común por lo general se llama el método
todo-parte-todo; puede describirse como sigue:
• En primer lugar el instructor o un modelo con experiencia debe demostrar toda
la habilidad para proporcionar a los estudiantes una idea general de lo que
están tratando de aprender.
• A continuación, cuando sea práctico, los estudiantes deberán hacer una prueba
de la habilidad total para que puedan darse cuenta del trabajo.
• La prueba preliminar es seguida rápidamente por un análisis de la habilidad en
cuanto a sus partes componentes; aquí se demuestra cada parte y entonces los
estudiantes la practican hasta adquirir una destreza razonable.
• El paso final implica la práctica de la habilidad total por el estudiante, el
instructor proporcionando realimentación para examinar componentes
específicos.
El concepto de capacitación de habilidades también puede ampliarse a los comportamientos distintos de las áreas psicomotoras, pero que implican un orden de sucesión
bastante complejo de respuestas como por ejemplo en la capacitación de agresividad.
En este caso no se le puede decir exactamente al que aprende qué es lo que debe decir,
sino, qué debe aprender a responder a una variedad de posibles violaciones de sus
derechos. La habilidad para rehusar en forma amable un cigarrillo, una bebida
alcohólica o un postre con muchas calorías son formas de agresividad que pueden
enseñarse en un formato de aprendizaje motor. Por ejemplo, los estudiantes pueden
observar primero a un modelo que se rehusa, después ellos pueden practicar rehusar
proposiciones preplaneadas y predecibles y, finalmente pueden tener la oportunidad
de practicar contra una variedad de tentativas audaces diseñadas para hacer que
rompan sus resoluciones.
Contratación
La afiliación íntima de la TAS con el conductismo se demuestra en el muy útil cambio
de las habilidades del comportamiento conocidas como contratación. En cierto sentido es un programa de modificación del comportamiento con implicación de la
influencia social como la contingencia ambiental principal. Aun cuando un símbolo u
otra recompensa pueda verse envuelta, el deseo de impresionar o complacer a otra
persona representa la característica adicional de la TAS. Según lo describen Parcel y
Ba ranowski (1981, pág. 17), la contratación implica cierta combinación de la siguiente
información:



Cuáles dos o más partes están envueltas en el acuerdo.
Qué comportamientos específicos realizará para, por o con el otro.
Alguna medida o criterio (meta) para un desempeño exitoso.
Alguna contingencia autoidentificada o recompensa, para un desempeño con
éxito.
• Las firmas de los participantes.
1
Ver, por ejemplo, Ooseph B. Oxendine, Psychology of Motor Learning. Englewood Cliffs, N.J.:
Prentice-Hall, 1968; o Robert N. Singer, Motor Learning and Human Performance, Nueva York: Macmillan,
1980.

Teoría del aprendizaje social: método integrado

185

Autosupervisión

Un principio básico de la educación para la salud es la advertencia de que las personas
deben hacerse cargo de sus vidas o "convertirse en sus propios padres" por decirlo así.
La autosupervisión se traduce en una recomendación general en términos operacionales: es esencial contratar con uno mismo y así seguir los mismos pasos antes mencionados. Naturalmente, las personas por lo general tratan de actuar de acuerdo con lo
mejor para sus intereses. El procedimiento de autosupervisión sirve simplemente
como un método para analizar de manera concienzuda el cambio que se intenta y
establecer metas específicas. Tiende a quitar ambigüedades y a reducir las oportunidades para vacilación y excusas. Uno de los autores, por ejemplo, decidió que la calidad
que tenía al esquiar estaba haciéndose difícil por una cintura demasiado grande y un
equipo demasiado viejo. Se autocontrató para obtener una reducción de peso de siete
kilos a cambio de un par de esquíes de exhibición y descubrió la única falla técnica, el
"yo" también paga por la recompensa.

-esumen
El procedimiento de observar y adoptar el comportamiento de otros, con frecuencia
llamado modelamiento reside en el centro de la teoría del aprendizaje social(TAS). La
contratación, la autosupervisión y la capacitación de habilidades son otras formas
importantes de aplicación. En los cuatro casos existe una gran insistencia en los
eventos visibles, externos, como guías para la ejecución del cambio de comportamiento. En el procedimiento modelamiento se tiene cuidado de seleccionar un modelo
apropiado para asegurar una oportunidad adecuada para el que aprende a fin de
observar el comportamiento deseable con detalle suficiente. La contratación implica
el uso de metas convenidas y programas de tiempo específicos así como recompensas
por los logros. Estos elementos también son prominentes en la autosupervisión,
excepto que el contrato es con uno mismo en lugar de con un consejero o instructor. La
capacitación de habilidades, como se aplica en forma común, es similar al modelaje,
pero el comportamiento implicado es más complejo con la labor de capacitación
enfocada en los aspectos del "cómo" en las habilidades en lugar de en los aspectos
motivacionales del "por qué".
Esta insistencia en los eventos externos como guías respecto al procedimiento del
cambio de comportamiento contradice el origen de la TAS en la teoría del conductismo. Sin embargo, algunos otros aspectos sugieren la influencia de teorías enfocadas
interiormente. Por ejemplo, la importancia que se da al uso de los otros importantes
como el modelo, que significa a alguien capaz de obtener admiración, afecto, o ambas
cosas, implica el reconocimiento del procedimiento interno de valoración. La habilidad del que aprende para hacer símbolos de ideas y así manipularlas a nivel interno,
también se considera como esencial para el procedimiento de modelaje. En el procedimiento o de contratación, se pone de relieve la alta estima por parte de los instructores
y el deseo consiguiente de complacerlos, en tanto que en la autosupervisión, la
autoestima o la alta consideración del yo mismo se considera importante; ambos
requerimientos sugieren confianza en los valores personales internos.
Las cualidades eclécticas, pragmáticas de la TAS también proporcionan un medio
para cruzar la brecha entre los conductistas y los teóricos cognoscitivos y equipar al
educador para la salud con técnicas de cambios de comportamiento versátiles y
eficaces.

148

Determinantes de la conducta

Bibliografía
Bandura, Albert. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice1977.
Hergenhahn, B. R. An Introduction
to Theories
w o o d Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1982.

of Learning

(2nd ed.). En

Parcel, Guy S. and Tom Baranowski. "Social Learning Theory and Health
ucation." Health Education, vol. 12, no. 3 (May-June, 1981).
Sutherland, Mary. "Performance Contracting in School Health." Health E
cation, vol. 13, no. 3 (May-June, 1982).

CAPITULO NUEVE

Cambio social
El proceso del cambio social

Cambio planeado contra
el no planeado
Nivel de cambio
Cambio arriba-abajo contra
abajo-arriba
El educador para la salud
como agente de cambio
Difusión de una innovación

Características de la
población objetivo
Características de la
innovación o cambio
Las fases de adopción
Enfoques al cambio social

Comunicación persuasiva
Educación empírica-racional

Reeducación normativa
Organización de la comunidad
Acción social
Desarrollo de la localidad
o comunidad
Planeación social
Selección de enfoques al
cambio social
Comunicación persuasiva
Educación empírica-racional
Reeducación normativa
Organización de la comunidad
Un ejemplo de enfoques
combinados
Resumen
Bibliografía

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Determinantes de la conducta

Hace veinte años, en el este de Finlandia, los residentes del
condado rural de Carelia del Norte se preocuparon por la alta
tasa de enfermedades cardiovasculares en su comunidad. Un
estudio importante publicado en 1970 confirmó el alto riesgo
de enfermedades cardiovasculares para quienes vivían en
Carelia del Norte, sobre todo para los hombres de edad
mediana. Todas las pruebas señalaban que el fumar, dietas
ricas en grasas, muchos casos de obesidad así como alta
presión arterial eran los factores de riesgo que prevalecían. Al
conocer que sus problemas de la salud se nutrían por las
normas prevalecientes, los ciudadanos interesados empezaron
a platicar lo que debía hacerse. Llegaron a la conclusión de
que era necesario un esfuerzo común de un cambio social
planeado. Diez años después, el número de fumadores había
disminuido notablemente, el uso de leche pobre en grasa había
casi reemplazado la leche entera, el consumo de mantequilla
había disminuido y la frecuencia de la alta presión arterial sin
control había declinado un 25% entre los hombres y 50%
entre las mujeres. ¿Cómo ocurrieron estos cambios extraordinarios? Carelia del Norte, una de las historias de éxito más
famosas en la educación para la salud, muestra el potencial
para una acción planeada en la comunidad y para el cambio
social.
El proceso del cambio social incluye una amplia gama de estrategias y actividades.
Considere los siguientes ejemplos:
• El Programa Nacional de Educación sobre la Alta Presión Arterial (National
H.igh Blood Pressure Education Program) ha superado las campañas nacionales que emplean medios para reforzar otros esfuerzos a fin de reducir las tasas de
hipertensión no controlada en la población.
• En tres comunidades del norte de California, los investigadores están probando
el impacto que tienen sobre el comportamiento de la salud los mensajes y la
educación en grupos pequeños.
• En un distrito local escolar de Colorado, la educación para la salud está
integrada desde el jardín de niños hasta el doceavo grado, con clases especiales
en los grados séptimo, décimo y doceavo. Durante varios años, los padres y
maestros interesados se han implicado en el esfuerzo por aumentar la educación
para la salud en el curriculum.
• En un aula en Filadelfia, el maestro de la salud presenta una historia de noticias
acerca de los niños en el Líbano que no han tenido ningún hogar desde la última
de las guerras. Después de comentar las condiciones insalubres de la vida en
Líbano, el maestro hace que los niños formen grupos pequeños y preparen una
lista de sugestiones para evitar problemas como a los que se enfrentan los niños
libaneses.
• En la Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health y otras
universidades en el país, los voluntarios de la Fuerza de Paz son capacitados
como agentes de cambio con práctica en salud y nutrición. Como tales, tratarán
de crear recursos en la comunidad para así proporcionar los servicios de la
salud y educación para la salud en pueblos de los países en vías de desarrollo.

Pero muy frecuentemente son las condiciones sociales las que conducen a los comportamientos de la salud en cuestión. Sin embargo. Si los comportamientos de la salud están bajo la influencia de fuerzas sociales. si el ambiente social y político contribuye a la enfermedad. los negros y de otras minorías constituyen otro cambio social que tienen implicaciones de la salud. Algunos de los diversos tipos de estrategias utilizadas por los educadores para la salud que actúan como agentes de cambio para facilitar el cambio social son entonces examinados. El procedimiento mediante el cual puede lograrse esto es el cambio social. Algunos cambios sociales son el producto de reuniones pequeñas de personas para aumentar su comprensión de temas importantes. Zaltman y Duncan (1977) definen el cambio social como: una alteración en la forma en que un individuo o grupo de individuos se comportan como resultado de una alteración en su definición de la situación. . En ia educación para la salud existe mayor preocupación por los cambios en comportamientos de la salud específicos que por los cambios tan extendidos en la sociedad. Cada una de estas viñetas es un ejemplo de la estrategia de cambio social en acción. El proceso del cambio social El cambio social es el proceso mediante el cual se presenta una alteración en la estructura y en el funcionamiento de los sistemas sociales (Rogers y Shoemaker. Lógicamente. • La Ley Pública 93. los educadores para la salud organizaron a los residentes ancianos empobrecidos del distrito de Tenderloin en grupos de apoyo para trabajar juntos y obtener así cambios en sus situaciones de vida. El advenimiento de los automóviles y la producción de antibióticos y anestésicos son ejemplos de cambios tecnológicos que tienen gran impacto sobre la salud. que en muchos casos afectan de manera intensa la salud de la gente. no todos los cambios sociales ocurren a niveles tan grandiosos. En las siguientes páginas los autores describen las características generales del cambio social planeado y los objetivos de las actividades sobre cambios sociales. Una persona cambia su comportamiento cuando define la situación como distinta y que ahora requiere de un comportamiento diferente. El Seguro Social y Medicare son ejemplos de acciones políticas que tienen importancia para la salud. • Con anterioridad a cada elección los políticos del país y quienes los apoyan se detienen en las esquinas de la calle y asisten a reuniones de grupos locales en un esfuerzo por convencer a la gente para que mejoren las vidas de los ciudadanos. organizarse para hacer un mejor uso de los recursos existentes o actuar para obtener una participación más amplia de los recursos públicos. entonces puede hacerse que contribuya a la salud. ¡novaciones tecnológicas y de organización y las nuevas maneras de considerar las cosas acarrean los cambios sociales. • En Finlandia del este los residentes de las comunidades están trabajando con funcionarios gubernamentales para organizar los recursos de la comunidad a fin de reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares en la población.Cambio social 197 • En San Francisco.641 fue aprobada en 1976 por el Congreso de Estados Unidos para fomentar un aparato demócrata para la planeación y la distribución de los recursos de los servicios de la salud a niveles estatales y locales. 1971). Los cambios recientes en la forma de pensar de la gente respecto a los derechos y condiciones de las mujeres. entonces éstas deben convertirse en objetivos de los esfuerzos educacionales del cambio. Las decisiones políticas.

es la insistencia en la alteración de la. actitudes y el comportamiento de lo: individuos son el sine qua non de la práctica de la educación para la salud y no necesitaaquí de mayor explicación. los que despue fueron altamente organizados y planeados. como cuand: los programas nacionales buscan influir en el comportamiento de la salud en generalExisten varias características de los programas de cambios sociales que ameritan SÍ mencionen. instrumentado por los conglomerados de alimentos. cambio en estos diversos niveles interactúan y se refuerzan unos a otros de tal maner^ que la mayor parte de los cambios se presentan en forma simultánea en los tres nivele. hasta hace poco ha sido un movimiento social en gran pan: no planeado. sobre tod. como cuando se organizan en grupos de auto-ayuda. En los métodos de cambio: sociales para alterar el comportamiento de la salud. Es decir. valore y comportamientos normativos de los grupos no muy grandes. Las fuerzas d. Por lo general. si se puede obtener alguna utilidad por ello. función de cambios en las normas sociales y en las condiciones sociales. 7 y 8). que naturalmente se presentan en grupos. el individuo jamás se divorcia de su ambiente social. Por ejemplo. los cambios en la sociedad como los que se acaban de mencionar se hacen más organizados una vez que son los suficientemente populares frecuentes para obtener la atención de agentes de cambio o de instituciones. con mucho. o los objetivos del cambio social. desde una perspectiva de cambio social. El cambio individual se considera que es. 2) nive del cambio y 3) cambio arriba-abajo y abajo-arriba. aumentar la rapidez de si difusión y ampliar el número de personas que participe. La diferencia entre e procedimiento de cambio social y otras maneras para influir en el comportamiento d. de grupo y de la sociedad. incluyendo 1) cambios planeados contra cambios no planeados. este nivel son familias. Las unidades básicas. el contramovimieni: hacia alimentos naturales. los individuos y los grupos puedeser ya sea grupos que alteran los vehículos del cambio social. contra alimentos frescos fue un cambio social bastan:: planeado. la salud (explicado en los capítulos 6. el cambio en la preferencia del consumidcr de alimentos preparados. El impacto de planeación de cambio intentado es el agilizar su iniciación. Cambios en los conocimientos sobre la salud. excepto decir que el contexto del cambio individual e social. El cambio planeado es el produc:: de esfuerzos deliberados para lograr cambios bien definidos. y en comunidades . CAMBIO PLANEADO CONTRA CAMBIO NO PLANEADO Los cambios pueden ser planeados o no planeados. los derechos civiles y los movimientos antivietnamita: en un principio fueron movimientos espontáneos de protesta social. un. El cambio de grupo o intermedióse interesa principalmente en las creencias. condiciones sociales existentes o en las normas sociales. El cambio social ocurre en m continuo desde no planeado a planeado y el procedimiento de cambio puede moverv en este continuo.148 Determinantes de la conducta En este capítulo el interés se centra en cómo los educadores para la salud pueder facilitar este procedimiento de la nueva definición de sus situaciones de individuos grupos y actuando en las formas resultantes de pensamiento. NIVEL DE CAMBIO Los cambios ocurren a niveles individuales.

otro ejemplo son las iniciativas del gobierno para planear la salud. La legislación y los programas federales para la salud. Por ejemplo. e intereses compartidos por los miembros de grupos en esa comunidad o ambos. la acción concertada de la cominadad condujo a una respuesta programada por el gobierno en ayuda de las metas de la comunidad. Este nivel de cambio se logra sólo mediante influencias principales y penetrantes. Las familias interrelacionadas. como la educación para la salud K-12). y los movimientos antinucleares) constituyen ejemplos. Los intentos por alentar una revisión para determinar la alta presión arterial tienen elementos tanto de imposición gubernamental o institucional. que son de arriba-abajo. Los individuos pueden pertenecer simultáneamente a varias comunidades. Por ejemplo. cívicas y sociopolíticas. algunos ejemplos de cambio social tienen elementos de ambos. clases socioeconómicas. geografía. CAMBIOS ARRIBA-ABAJO CONTRA ABAJO-ARRIBA El cambio social puede ser estimulado u organizado arriba-abajo (impuesto por aquellos que están en el poder) o abajo-arriba (estimulado dentro de los grupos sociales). organizaciones e instituciones componen la comunidad. eclesiásticas. En términos de la salud. Las comunidades pueden ser identificadas por los valores. estado o nación. y los movimientos masivos de la raíz misma (como los derechos civiles. organizaciones como iglesias y negocios así como instituciones y escuelas. por lo tanto. innovaciones tecnológicas intensas (como las inmunizaciones). tradiciones. Muchos comportamientos de la salud son altamente resistentes al cambio si no tienen una participación activa los miembros clave de la familia. Un ejemplo son los esfuerzos de la industria para lograr que la gente ingiera alimentos preparados y fume cigarrillos. poder o toma de decisiones son esfuerzos típicos de abajo-arriba. Los grandes esfuerzos de la industria o el gobierno para hacer que la gente adopte ciertas acciones o hábitos típicamente son arriba-abajo. los movimientos de la raíz misma para lograr el control de recursos. razas. Zaltman y Duncan (1977) definen a un agente de cambio como: . grupos étnicos. las innovaciones educacionales (comprensivas. en Carelia del Norte que antes se menciona. abajo-arriba. los grupos. la liberación femenina. Los cambios a nivel social se cruzan e incluyen las muchas comunidades que componen una región. los educadores para la salud se consideran a sí mismos como miembros de las comunidades profesionales de la educación y de profesionales de la salud así como miembros de comunidades vecinales. la implicación de la comunidad. E educador para la salud como agente de cambio El papel del educador para la salud en los programas de cambios sociales se describe más atinadamente como agente de cambio.Cambio social 199 Las familias tienen una influencia tremenda sobre cada uno de sus miembros. y. de compañías farmacéuticas interesadas a sí mismas. los grupos de autoayuda y grupos que abogan por el cuidado de la salud son ejemplos. Las familias y los miembros de éstas pertenecen a grupos como la asociación de padres de familia.

La comunicación no sólo es menos frecuente sino menos efectiva cuando un bajo grado de homofilia está presente. Por lo general. No es con cada individuo sino con grandes cantidades de personas o el sistema mismo que es el punto central del agente de cambio y del programa de cambios sociales. 1954). trabajar para instituir una organización de cuidados propios en una comunidad rural. Establecer una relación de cambio. 204-211). superar las barreras al acceso de los servicios de la salud en una área interna de la ciudad. 2.210 Determinantes de la conducta cualquier individuo o grupo que opera para cambiar el status quo en un sistema para que el individuo o los individuos implicados puedan volver a aprender la manera de desempeñar sus papeles. Diagnosticar el problema. mayor será la probabilidad de éxito. Sin embargo. los agentes de cambio con frecuencia son culpables de tener inclinaciones elitistas. de clase social más alta. 5. En medios organizacionales y en situaciones de comunidad arriba-abajo. con frecuencia sufren de un conflicto en sus papeles. el mayor atractivo del agente de cambio es su habilidad para comunicarse con los . Debido a que las personas que son similares (como las homofilicas) tienden a comunicarse con más frecuencia unas con otras que con personas que no se asemejan (las heterofilicas). pág. a menos que la fuente tenga un alto grado de empatia con el receptor. una universidad local) en lugar de para el cliente (la población objetivo). y que son más educados que los demás. Sin embargo. 6. Los educadores para la salud que actúan como agentes de cambio (y en el sentido más amplio. Aún así. debido a que los agentes de cambio son intermediarios. Existe alguna prueba de que los agentes de cambio tienen más éxito cuando se desentienden de las esperanzas de la burocracia de cambio en favor de las que tienen sus clientes (Preiss. cuanto mayor es el número y la variedad de contactos con los clientes que tenga un agente de cambio. facilitando el cambio que depende del sistema. o crear un programa nacional de medios para alentar comportamientos más saludables. Cambiar la intención en acción. 4. todos los educadores para la salud actúan como agentes de cambio cuando menos durante algún tiempo) se desempeñan activamente en medios institucionales e informales. Examinar las metas y los cursos de acción alternos. Lograr una relación final. Esto podría tener como significado trabajar en la promoción de un centro a donde podrían acudir las personas. es decir. como un estadio de preparatoria. 7. o ligas de comunicación entre clientes y las agencias de cambio. la mayoría de los agentes de cambio tienden a tener mayor contacto con el porcentaje pequeño de clientes que son más innovativos. más parecidos al agente de cambio. La labor del agente de cambio es crear. 3. Estas son las siguientes: 1. Por lo tanto. el gobierno federal) o para un tercero (por ejemplo. Roger y Shoemaker (1971) han hecho una lista de siete funciones del agente de cambio en el proceso del cambio planeado. la tendencia de los agentes de cambio está orientada hacia el cliente. Crear la necesidad de un cambio. Estabilizar el cambio y evitar que se descontinúe. el agente trabaja para la fuente de financiamiento (por ejemplo. Un problema que confronta el agente de cambio es que el agente sepa para quién trabaja. de acuerdo con Rogers y Shoemaker (1971. estimular y facilitar el cambio o ambas cosas.

Esta capacitación incluye ejercicios de clarificación de valores. Adaptan las creencias y valores de los clientes. es el capacitar a los individuos naturales del país a que sean trabajadores de la salud en la comunidad o la población y presten sus servicios como educadores de la salud y agentes de cambio en sus propias comunidades. 2. Aumentan la habilidad de los clientes para la evaluación de innovaciones. Hay numerosos ejemplos de educadores para la salud que actúan como agentes de cambio en los Estados Unidos. probablemente gocen de más credibilidad si sus programas: 1.Cambio social 201 clientes. Un ejemplo reciente de este método en los Estados Unidos es el Community Health Participation Program (Programa de participación de salud en la comunidad) en el Hospital Montefiore (Montefiore. Los agentes de cambio tienen tanto éxito como sea el grado de credibilidad que les tenga el cliente. CHEP) un esfuerzo apoyado federalmente para enseñar habilidades de administración y de manejo del hogar para las amas de casa de bajos ingresos. 4. La ayuda extranjera tiende a incluir dinero para programas de cambios sociales. desempeño de papeles y contacto dirigido con grupos diversos de personas en actividades de trabajo de campo. En las naciones en vías de desarrollo los agentes de cambio son ubicuos debido a la naturaleza de los sistemas políticos de estas naciones. Otro ejemplo que no implica los cuidados primarios es el Programa de Educación del Consumidor y de Amas de Casa (Consumer and Homemaker Education Program. Utilizan a los líderes en cuanto a opiniones para divulgar el programa. 1978) en la ciudad de Nueva York. Los esfuerzos de Minkler y Cox (1980) en la capacitación de los educadores para la salud destinados a trabajar con ancianos indigentes en el área Tenderloin de San Francisco son notables. incluyendo higiene básica y el reconocimiento de los problemas de la salud que sean tan serios que requieran atención médica. Los ayudantes de los programas atraídos de los barrios locales son contratados y capacitados para enseñar a sus vecinos el manejo del hogar. En un número creciente de programas de cuidado de la salud principales. Esto se asemeja al método utilizado por China (Roter y Wang. especialmente en los cuidados de la salud y educación para la salud. 3. en el cual los residentes de la comunidad fueron capacitados como coordinadores de la salud. según Rogers y Shoemaker (1971). Los profesionales del servicio exterior y los voluntarios de los Cuerpos de Paz por lo general son agentes nombrados para llevar a cabo estos programas. Sin embargo. Consecuentemente. un método importante de educación para los agentes de cambio es la capacitación en empatia. tienden a ser tanto muy diferentes de sus clientes y no totalmente creíbles. estos individuos. Los comportamientos de cumplimiento son comportamientos que generalmente son conocidos y reconocidos tanto . una solución popular a la heterofilia y en cierto grado a los problemas de credibilidad. Implican a los clientes en la planeación del cambio. por virtud de la afiliación de sus gobiernos y sus antecedentes culturales. Difusión de una innovación El comportamiento de la salud puede dividirse burdamente en dos tipos generales: comportamientos de cumplimiento e innovaciones. 1977).

la . cumplir con las citas a quienes proporcionan cuidados médicos. No todas las personas elegibles se unirían o ayudarían a formar un grupo de autoayuda. como legislaciones y leyes. A medida que se introduce la innovación. Los ejemplos incluyen buscar cuidados médicos para problemas de salud que existen. podría ser registrada para crear una curva de difusión. la población disponible para adoptar esta innovación se compondría de los parientes de niños con enfermedades terminales que reciben tratamiento er hospital. de manera sospechosa. Tómese un ejemplo concreto. Ninguno de estos comportamientos es en verdad nuevo. ideas. la adopción de cualquier innovación puede ser mu. seguir les regímenes médicos prescritos. El patrón completo parece. Teóricamente la adopción progresiva de una innovación por miembros de una comunidad o sociedad puede describirse en la curva de difusión que se muestra en la figura 9-1. Este mismo proceso prevalecería si sus intereses tuvieran un alcance nacional. El interés del agente de cambio con respecto a las innovaciones positivas de la salud es 1) cómo disminuir el tiempo que toma para difundir una adopción y 2) cómo aumentar el número de personas que adopten la innovación. irregular. actitudes o prácticas— la literatura sobre la difusión de tales innovaciones es importante para e. llevar dietas pobres en grasas y grupos de autoayuda. Ejemplos de las innovaciones recientes en la salud incluyen trotar. Muchos comportamientos de salud personales son aquellos relacionados con prevenciones secundarias y terciarias (ver capítulo dos). Por lo general. pero al menos son respuestas que han sido reconsideradas o reorganizadas hacia los problemas sociales y de^la salud. la curva resultante es probable que se aproxime a una curva normal. empieza abajo y gradualmente se agudiza. De acuerdo con esta conceptualización. Sin embargo. El número de personas que optarían por participar en un grupo así. Al empezar estas prácticas nuevas o que parecen novedosas. la adopción de una innovación empieza de manera muy lenta ya que pocas personas la adoptan. La curva de difusión que refleja el número de nuevas personas que la han adoptado. por ejemplo er un hospital. Suponga que se interesara en organizar grupos de autoayuda que incluyeran personas que están relacionadas con niños que padece: enfermedades terminales. Gradualmente aumenta el número de quienes la adoptan pero luege disminuye porque aquellas personas con probabilidad de adoptar la innovación no le hacen. o por programas de cambios de comportamiento como el tomarlos medicamentos o programas para dejar de fumar. las personas la conocen y muchas la intentan y algunas la adoptan. como una curva normal y si se incluyera la difusión de muchas innovaciones en una gráfica. importantes y aún útiles. En contraste. dejar de fumar cigarrillos y conducir con seguridad > nunca bajo la influencia del alcohol. Debido a que una gran cantidad de cambios sociales pueden ser concebidos en términos de adopción de innovaciones —nuevos conocimientos. Los comportamientos de cumplimiento son dirigidos más frecuentemente por restricciones ambientales. La única diferencia sería que el número de personas elegible sería muchc mayor y se trataría con la adopción de la innovación de grupos de autoayuda er general. A nivel local. no se reconocen o perciben como necesarias.148 Determinantes de la conducta por el que aprende como por la sociedad. estudio de los cambios sociales. así como ideas > actitudes nuevas. las innovaciones son comportamientos nuevos. y la tasa de adopción entre la población elegible. Esto puede ser considerado como una respuesta nueva o de innovación a un problema de salud y social reconocido. son comportamientos de cumplimiento. de que son importantes para la salud.

Pero la curva en forma de campana muestra estos datos en términos del número de los individuos que adoptan cada año. La curva en forma de campana y la curva en forma de S muestran una distribución de adoptador. después por la mayoría y finalmente por quienes la adoptan tardíamente y los rezagados (ver figura 9-1).). Floyd Shoemaker. Según esta conceptualización. Communication of Innovations (2a. 1971. Communication of Innovations (2a.Cambio social 203 ioo%r 90% a To3 Tiempo Fig. están basadas en Rogers. ed. excepto cuando se indique lo contrario. edición). la difusión de una innovación es la adopción progresiva por miembros de una comunidad o una sociedad de una idea o práctica al correr del tiempo (Zaltman y Duncan. literatura sobre la difusión de innovaciones sugiere que el grado y distribución de adopción de innovaciones depende de 1) las características de la población objetivo. en tanto que la curva forma de S muestra estos datos en una base acumulativa (Fuente: Everett M. . una innovación con éxito es más probable que sea adoptada primero por los innovadores y por quienes la adoptan tempranamente. y F. Floyd Shoemaker. 1 Las siguientes explicaciones. Nueva York: Free Press. 9-1. Derecho de autor © 1971 por The Free Press. Ambas curvas provienen de los mismos datos. una división de Macmillan Publishing Company). Everett M. Rogers y F. 2) las características de la innovación o cambio mismo. 1977). la adoptación de una innovación con el correr del tiempo por miembros de un sistema social. y 3) las fases de la adopción. 1 CARACTERISTICAS DE LA POBLACION OBJETIVO En su forma más escueta. Cada una de estas tres áreas deben tomarse en cuenta por el agente de cambio.

ejercen una influencia poderosa en otros adoptadores potenciales de la innovación. Con el fin de demostrar la forma en que una innovación podría ser difundida en la sociedad. característicamente. estas personas siempre están en el filo de lo que es nuevo e importante y los adoptadores tempranos están interesados en lo que están haciendo los innovadores. no ser móviles ni social ni geográficamente. tienen redes de comunicación complejas. Pueden no adoptar una innovación hasta muy tarde. El estudio lo recogen los servicios cablegráficos y se hacen informes breves en los periódicos. tienen un riesgo mucho más bajo de sufrir alta presión arterial que aquellos cuyas dietas tienen un alto contenido de sodio. están empleados en el comercio o en las profesiones. proporcionan un sistema útil para comprender las características de la población objetivo de toda clase de innovaciones. Los primeros en adoptar la innovación son los adoptadores tempranos. considere un ejemplo hipotético respecto a la relación entre la alta presión arterial y la ingestión de sodio. Debido a que la sociedad normativa tiende a percibirlos como excéntricos. orientados al cambio y generalmente individuos que gustan de tomar riesgos. y tener redes de comunicación estrechas y restringidas y ser más tradicionales y conservadores. amigos. pero no gustan de estar "demasiado avanzados" en su comportamiento. Conocen. los adoptadores tardíos empiezan a entrar en acción. Por lo general son de condición socioeconómica alta. aumentando así el número de personas que conozcan los descubrimientos. En la mayoría tardía la gente tiende a esperar hasta que la innovación se establezca como norma. que en estas personas influyen patrones normativos. Para entonces podría ser una necesidad social o económica adoptarla. estudiantes y pacientes. Finalmente. Considere el caso en que un diario que tiene influencia publique un artículo que demuestra de manera convincente que las personas cuyas dietas son pobres en sodio. la innovación obtiene credibilidad científica. aun cuando es obvio para la mayoría de la gente que sería ventajoso hacerlo. Los que proporcionan cuidados de la salud y los profesionales de la salud están entre los primeros en leer sobre esto y pasan la información a algunos de sus colegas. En la mayoría temprana influyen en gran medida los líderes de la opinión y los medios masivos de comunicación y. Esta es una descripción general de cualquier población en términos de difusión. La mayor parte de las personas adoptará una innovación exitosa sólo hasta después de que aquellas que la adoptan tempranamente han indicado que es una práctica aceptable y que vale la pena. Algunos de ellos ya habrían adoptado el comportamiento de manera permanente. Los adoptadores tardíos y los perezosos tienden a ser de una condición socioeconómica más baja. Con la publicación del estudio. pero terminan por adoptarla en grandes números.148 Determinantes de la conducta Los innovadores tienden a ser bastante independientes. Es característico. Sin embargo. empiezan a adoptar la innovación. Estas clasificaciones tienden a ser extraordinariamente consistentes. si se considera un gran número de innovaciones. Por lo tanto. Los que las adoptan tempranamente con frecuencia son los líderes de opiniones y como tales. El interés entre . y les agrada estar "al día" en cuanto a las novedades y lo que es bueno. Después. tener menos educación. las nuevas ideas y prácticas. Los innovadores ya habían sospechado la relación entre la ingestión de sodio y la alta presión arterial y habrían experimentado con dietas pobres en sal. con el tiempo. su adopción no tiene influencias por lo general. la mayoría temprana y luego la mayoría tardía empiezan a adoptarla. por virtud de su número empiezan a formar una nueva norma con respecto a la innovación.

Los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de la Salud) anuncian el apoyo paira varios programas de demostración de educación para la salud cuyo fin es promover la alimentación pobre en sodio. Ejercen influencia en la mayoría. Por fin los perezosos que se encuentran fuera de moda. Esta norma. Se introducen productos pobres en sal y sustitutos de la sal y se anuncian intensamente para aumentar el conocimiento. han oído hablar de la sal y la alta presión arterial. CARACTERISTICAS DE INNOVACION O CAMBIO La tasa y grado de adopción de cualquier innovación es un producto no sólo de las características de los adoptadores sino también de las características del cambio . El mensaje está en todas partes. Al hacerlo. a pesar de sus deficiencias. Aquellos que adoptan la alimentación pobre en sal en este punto son los adoptadores tempranos. se establecen programas basados en la comunidad para fomentar la alimentación pobre en sal. comunidades y hospitales. Así también son los profesionales que primero aconsejan a sus pacientes. con la práctica tan ampliamente difundida también adoptan la alimentación pobre en sal. estudiantes y a otros contactos.Cambio social > economica 205 este grupo es profundo. por cierto tiempo. Después de algún tiempo. pero ahora empiezan aprender más de ella. buena fortuna o buen sentido común relativo. De manera gradual los adoptadores tardíos empiezan a adoptar la práctica. en cartelones de las clínicas de salud. que pronto llegarán a ser parte de la mayoría temprana. anuncios en la televisión y en artículos en periódicos y revistas populares. son consideradas por otros como buenos modelos. frecuentemente y de varias fuentes. La nueva norma corresponde a la observación de prácticas alimentarias pobres en sal. Todo esto constituye una ayuda para los programas. siempre vigilante de lo que están haciendo sus amigos y otros. incluyendo a líderes de entre sus compañeros. Por supuesto que esta ilustración es demasiado simplista. los medios. la industria se percata del potencial para obtener ganancias. la ilustración general proporciona una descripción útil de un procedimiento de difusión idealizado. los profesionales de la salud. Con el fin de comprender cómo ocurre el cambio. amigos y parientes. puede existir junto con la norma que está en favor de un alto consumo de sal. En este punto se empiezan a amasar muchas fuerzas. Más y más de ellos empiezan a adoptar la alimentación pobre en sal. el ímpetu para el cambio puede venir de una industria innovadora que trata de vender sustitutos de la sal en lugar de los estudios científicos como en nuestro ejemplo. empiezan a adoptar ahora dietas pobres en sal. Es muy probable que estos adoptadores tengan influencia con otras personas. Debido a su éxito. A medida que más personas adoptan prácticas de alimentación pobre en sal. establecidos ya hace mucho tiempo. interés y la práctica. A medida que los efectos benéficos de la innovación se hacen evidentes. La mayoría tardía. Sin embargo. Además. para alentar a los pacientes con alta presión arterial a fin de cumplir con las dietas pobres en sodio prescritas por quienes proporcionan cuidados médicos. Los comportamientos de alimentación complejos no cambian rápida o consistentemente. condición. forman una nueva norma con respecto a la sal. Los individuos. los estudios nuevos sobre la alta presión arterial y la ingestión de sal corroboran los primeros descubrimientos. La innovación se incluye en los programas de educación para la salud en escuelas. también se deben considerar las características del cambio mismo. la ingestión de sal ya no es aprobada por la mayoría como lo era antes. pero lentos al cambio. No obstante.

Cuanto más complejo sea para comprenderlo y usarlo. Cuanto más ventajosa sea la innovación. Muchos comportamientos son sociales Como tales. Si las personas comprenden cómo reducir la cantidad de sodio en sus dietas. este es una labor del agente de camt • Complejidad. No obstante. Sin embargo. Vigilar los alimentos preparac a y otros de alto contenido en sal. División es el grado en que un cambio puede ser proba. Las personas que alteran sus dietas per cualquier motivo. todo gusto personal. es me probable que el cambio se adopte o llegue a probarse.148 Determinantes de la conducta mismo. la sal de mesa puede ser reducida. Con carr. sociales y culturales que se considerar al analizar la probabilidad de adopción del cambio. Por lo tanto. Las acciones altamente divisibles son más fáciles s probar. prej cultural hacia los convencionalismos sociales podrían mitigar la adopción . el agente de cambio con recursos puede anticipa este problema incluyendo a miembros de la familia y a otros en programas c ie faciliten el comportamiento. También se puede cocinar C:T menos sal o cocinar algunos alimentos sin sal. los adoptadores potenciales deben tener informac de estas propiedades de la innovación. jos son muy difíciles de introducir sin una gran resistencia. puede ser adoptado en forma parcial. Un adoptador potencial probablemente esté interesado en el sabor de la comida con poca sal o sr ella. • Compatibilidad. en una escala limitada. el cambio puede implicar una idea bastante simple o un grup: complejo de comportamientos. Las ideas que son difíciles comprender se adoptan de manera lenta. I muy difícil reducir la ingestión de sodio si todos los demás en la familia no L hacen. afectan a otras personas. no es probable traten de hacerlo. el comportamiento puede se dividió y probado con aumentos. dietéticos como nuestro ejemplo de pobre en sal. Desearán saber qué tan alto es el riesgo acompañado con el consum: normal de sal. Simplificar innovación se convierte en un reto educacional importante. En nuestro ejemplo. • División y reversión. Aquí nos interesamos en la ventaja relativa de la alimentación pobre en sal contra las dietas normales ricas en sal. Algunas de las características del cambio han sid: descritas por Rogers y Shoemaker (1971) y por Zaltman y Duncan (1977) y aquí se repiten con referencia a nuestro ejemplo hipotético de alimentación pobre en sodic • Ventaja relativa. Ya c ic en nuestro ejemplo cada incremento tembién es reversible. Cualquier cambio debe competir en el mercado de ideas comportamientos. Si las personas encuentran que es difícil cocinar sin probablemente retornarán a la práctica de usarla. Los agentes de cambio interesados e: facilitar la adopción de prácticas alimentarias pobres en sal deben encontrar la formas para hacer hincapié en las ventajas relativas de este comportamient: • Impacto en las relaciones sociales. el riesgo de proba* es muy bajo. o se perciba que lo es más fácilmente se probará y se adoptará. Las ideas y comportamientos corr. deben tomar en cuenta a los otros miembros del hogar. Las innovaciones que presentan aflicciones reales o percibidas en la relaciones sociales no serán probablemente tan probadas y es posible que se^descontinuadas. Hay factores psicológicos. restringida eliminada completamente de manera selectiva. Obviamente.

Debido a que la adopción de una innovación es un fenómeno social. • Comunicación. el índice de adopciones futuras puede predecirse a partir de la tasa de adopción hasta ese punto en el timepo. 4) decisión y 5) adopción. a menudo pueden ser sometidas a pruebas más rápidas y completas por más personas. el procedimiento de adopción de cualquier innovación es el mismo para todos los adoptadores. debe ser "una idea para la cual ha llegado su tiempo". Wells lo manifestó respecto a su país en 1931: "En Inglaterra hemos llegado a depender de un retrazo de tiempo cómodo de cincuenta años o un siglo para darnos cuenta de algo que debería hacerse y un intento serio para hacerlo". Las prácticas estudiadas con frecuencia como comer. FASES DE ADOPCION Teóricamente. pág.Cambio social 207 hábitos endémicos de toda la vida así como los culturales no se cambian fácilmente. Además de necesitar que la guerra sea fértil para que crezca una idea que sea sembrada. 81) esta conceptualización "permite al educador para la salud equiparar la estrategia educacional más apropiada con la fase del programa". El agente de cambio debe buscar unir la innovación a los patrones culturales existentes o presentarlos en una forma compatible con la manera en que el que aprende se vería a sí mismo. Una idea que se introduce prematuramente puede no lograr una gran adopción debido a que no existe ninguna estructura de apoyo para ella. El conocimiento de cualquier cambio es dispar con el transcurso del tiempo. Es sumamente difícil predecir cuántas personas adoptarán una innovación y cuánto tiempo tomará. tempranos o tardíos. Cuanto más rápido y más extenso se haga el cambio. Aprender tanto como sea posible respecto a las características de una población objetivo y su fase actual en el procedimiento de toma de decisiones es una labor de extrema importancia para el agente de cambio. En otras palabras. Los hábitos de alimentación son altamente comunicables sobre todo porque comer es tan social. Los adoptadores tempranos pueden ser alcanzados mediante diferentes canales. en la tasa y grado de adopción de innovaciones relacionadas con la salud pueden influir los enfoques de cambios sociales que se tratan en las páginas siguientes. que mediante prácticas que son difíciles de comunicar o que probablemente puedan ser comunicadas en menor grado. Como H. • Tiempo. Las fases de adopción y las categorías de adopción son conceptos útiles para los agentes de cambio que tratan de determinar la forma de acercarse a varios grupos objetivo. De acuerdo con Green y col. Por lo general. La adopción final es un producto que pasa por las fases de 1) conocimiento. También pueden ser útiles para identificar puntos en el tiempo cuando métodos diferentes así como enfoques distintos podrían ser más o menos eficaces para alentar o apresurar la adopción por varios grupos objetivo. .G. mayor será el número de quienes finalmente lo adopten. 2) interés. una vez que la idea germine pasa algún tiempo para que se extienda por toda la población. mensajes o procedimientos que los adoptadores tardíos. 3)prueba. pero es probable que pasan por los mismos pasos para la toma de decisiones. (1980.

De acuerdo con Chin y Benne (1969). Por ejemplo. el "conocimiento de la gente" se hace importante. tan pronto como uno intenta introducir nuevos conocimientos sobre algo dentro de un sistema humano. Las estrategias que son útiles para esta clase de educación difieren de las estrategias que comúnmente se emplean en forma estricta para un cambio del comportamiento personal especialmente en su enfoque hacia la estructura y la influencia de las fuerzas sociales. cambio de actitudes y aprendizaje social son de importancia. serán explicados en términos de las características siguientes: a) el grado de presión externa (arriba-abajo). Los cuatro enfoques teóricos al cambio social en un continuo circular (tira Mobius). qué síntomas requieren de la atención médica profesional. para los fines de este capítulo estas estrategias se ordenan dentro de categorías de enfoques educacionales más amplios para el cambio social. La labor cambia necesariamente para sobreponerse a la resistencia al cambio tratándose de individuos y sistemas u organizaciones. 2) la educación empírica-racional. los principios y prácticas de la modificación del comportamiento. 9-2. Los ejemplos relacionados con la salud incluyen: cómo instalar retretes en poblaciones de campesinos. "un elemento común en todos los enfoques hacia el cambio planificado es la utilización y aplicación consciente del conocimiento como un instrumento o herramienta para modificar los patrones y las instituciones de la práctica". Los cuatro enfoques educionales para el cambio social mencionados con anterioridad. En la figura 9-2 los cuatro métodos teóricos para el cambio social se presentan en la superficie de una tira Mobius: las categorías están en un continuo donde cada una de ellas representa una línea de estrategias que se sobreponen a las estrategias de las categorías adyacentes.148 Determinantes de la conducta Enfoques al Cambio Social En este capítulo se ha estado comentando la educación para el cambio sobre todo a niveles de grupo y de la sociedad. 3) la reeducación normativa y 4) la organización de la comunidad. El "conocimiento de cosas" es útil para controlar una u otra característica del ambiente. cómo usar los medios de educación de la salud y cómo realizar la reanimación cardiopulmonar. El conocimiento puede ser sobre cosas o personas. . b) el papel del agente de cambio y c) el papel del que aprende (cliente). que son: 1) la comunicación persuasiva. el aprendizaje cognoscitivo. Sin embargo. Fig. No obstante. Se han comentado muchas teorías y estrategias en capítulos anteriores que tienen aplicaciones dentro del contexto más amplio de las estrategias para el cambio social.

apreciada y valorada. La mayor parte de estos esfuerzos eran métodos de información simples. con el crecimiento de la publicidad comercial a una industria multibillonaria en dólares. Un corto mensaje por radio que anuncia la disponibilidad de inmunizaciones gratuitas para niños es un ejemplo de comunicación persuasiva. no sólo en los esfuerzos de comunicación masiva a nivel nacional. Si tratara de hacer lo mismo con una audiencia masiva. una publicidad por radio para anunciar un cigarrillo que dice para que "le vuelva a dar entusiasmo a su día" es otra. Esto no conduce al resultado esperado. desear que el tío que ha trabajado en exceso y está pasado de peso caminara en forma vigorosa después del trabajo y antes de la cena en lugar de que bebiera cerveza y mirara televisión. Se varía el contenido y el estilo de la presentación. sugiriendo que luciría mejor si perdiera algunos kilos. Las campañas masivas de comunicación han sido parte de la práctica de la salud pública desde que las epidemias de viruela negra eran comunes en las trece colonias originales. Las comunicaciones persuasivas pueden servir para diferentes fines. Cualquier idea puede ser presentada de manera más o menos persuasiva. El estudio de la comunicación persuasiva busca determinar precisamente la forma de presentar mensajes para persuadir de manera más eficaz al mayor número de personas para que tomen una acción específica. Una comunicación que tiene éxito al ser persuasiva no sólo es comprendida por la población objetivo sino también es creída. Por fin alteran los esfuerzos. Estas varibles se muestran en el cuadro 9-1. cambiar el medio. La meta de la comunicación persuasiva es hacer que la población objetivo crea en el mensaje y que tal vez actúe al respecto. así que se repite el mensaje unas cuantas veces de formas ligeramente distintas. Las comunicaciones persuasivas van de la simple presentación de los hechos a súplicas sofisticadas a motivaciones subconscientes. Afortunadamente. McGuire (1972) ha organizado el estudio de comunicación persuasiva en cuatro componentes principales: 1) variables de la fuente. la información derivada de la literatura sobre la comunicación persuasiva es valiosa para la educación de la salud. 3) variables del canal. no se sabe tanto sobre cómo influyen los mensajes en el comportamiento. Sin embargo. Hablar con su mejor amigo y lograr que mencione al tío la misma información. Es la exposición repetida del mensaje lo que constituye el aspecto de influencia de la comunicación persuasiva según la practican los publicistas de la Avenida Madison. podríamos tratar de persuadirlo a hacerlo. Se trata por todas las formas posibles de persuadir al tío de que camine. se estaría practicando un método de comunicación persuasiva de cambio social. tinuo circular (tira No obstante. Se hace que otros repitan el mensaje. el estudio de la comunicación persuasiva se ha hecho popular y rinde utilidades. Una de las labores de un educador es hacer paquetes de mensajes de formas que sean creíbles. haciendo una súplica racional para que se preocupe por su salud. Existe una amplia literatura referente a cada una . más métodos persuasivos se dejaban a los evangelistas y propagandistas. Por ejemplo. Se le podría plantear la recomendación durante nuestra conversación. así que no perece que una tecnología de control de la mente esté al acecho en el horizonte. 2) variables del mensaje. sino también para esfuerzos locales más descentralizados.Cambio social 209 COMUNICACION PERSUASIVA Si se deseara que alguien hiciera algo considerado como bueno para esa persona. Se encuentra por casualidad un artículo sobre el asunto y se le da al tío para que lo lea. Hasta hace poco. Las personas que se sientan durante varias horas al día para ver televisión comercial están pidiendo ser persuadidos. 4) variables del receptor y 5) variables de puntos de destino.

220

Determinantes de la conducta

C u a d r o 9 - 1 . Los cinco componentes de la comunicación persuasiva
I. Variables de la fuente
A. Credibilidad
B. Atractivo
C. Poder
II. Variables del mensaje
A. Tipo de atractivo
B. Inclusiones y omisiones
C. Orden de presentación
D. Discrepancia de la posición inicial del receptor
III. Variables del canal
A. Experiencia directa c o n el objeto vs. comunicación respecto al mismo
B. Modalidad (ojo vs. oído, etc.)
C. Medios masivos vs. influencia personal frente a frente
D. Eficacia relativa de los diferentes medios masivos
IV. Variables del receptor
A. Papel activo vs. pasivo
B. Generalidad de susceptibilidad
C. Variables demográficos (sexo, edad, clase socioeconómica, etc.)
D. Factores de habilidad
E. Factores de personalidad
V. Variables de punto de destino
A. Efectos generales más allá del tema específico objetivo
B. Impacto inmediato vs. retrasado
C. Impacto directo vs. inmunización contra los argumentos en contra
D. Cambio verbal de actitud vs. cambio burdo del comportamiento
Fuente: Adaptado de W.J. McGuire "Attitude Change: The Information Processing Paradigm"
Experimental Social Psychology, C.G. McClintock, (ed.). Derecho de autor« 1972 por Holt, Rinehan
Winston, Inc. Reimpreso con permiso de Holt, Rinehart y Winston, CBS College Publishing.

de estas varibales. Teóricamente, si se pudiera comprender las relaciones entre t
estas variables, teniendo tiempo y recursos suficientes, se podría persuadir a
proporción grande de personas para que hicieran casi todo. Este es el método que
usa con mayor frecuencia en la publicidad comercial. Ha funcionado tan bien que
mismo método ha sido sugerido para la educación de la salud.

Variables de la fuente. La influencia de quién da el mensaje (Dr. Marcus Welb
de dónde viene el mensaje (del Ministro de la Salud de Estados Unidos), c
quién se atribuye el mensaje ("las autoridades están de acuerdo en que. .
depende de qué tan aceptable sea esa fuente para quien lo recibe. La acepta
dad de la fuente depende de las percepciones del receptor de qué tan creí
poderoso, atractivo y sin prejuicios parezca ser la fuente. Cuanto más acepta
sea la fuente más eficaz será el mensaje. Las percepciones del receptor respec
la fuente pueden estar influidas por la elección de la fuente, el contexto
mensaje, referencias simbólicas o abiertas, el contenido del mensaje y ot

Cambio social

211

factores. Implícitamente, para diferentes tipos de receptores y diferentes comportamientos objetivo existen formas que influyen en mayor o menor grado
para seleccionar y presentar la fuente.

Variables de los mensajes. El estilo, contenido y organización del mensaje es un
aspecto importante de la comunicación persuasiva. Se puede apelar a la razón,
a las emociones, al temor, a imágenes y a asociaciones. También es posible
repetir el mismo mensaje una y otra vez o cambiarlo ligeramente. Se puede
manipular el orden del contenido o la importancia relativa. Además intentar
poner de relieve o reducir al mínimo discrepancias entre las acciones actuales y
por la que se aboga.

Variables del canal. La elección del medio o canal también es importante en la
comunicación persuasiva. ¿Deberíamos elegir material impreso, cartelones,
diapositivas, radio, televisión, periódicos, revistas, correo directo, llamadas
telefónicas, contacto de persona a persona, ayudas visuales o de audio, o una
combinación de estos canales para dar a conocer el mensaje? Por supuesto, la
respuesta a esta pregunta depende del presupuesto, la audiencia, el mensaje y
los comportamientos objetivos.

Variables del receptor. Quien constituye la audiencia determina todos los demás
factores en la fórmula para crear las comunicaciones persuasivas. Todas las
demás variables dependen mucho del receptor. Nunca se insistirá lo suficiente
ante el hecho de prender tanto como sea posible acerca de los conocimientos,
actitudes y prácticas actuales e importantes de quienes se intenta sean receptores. Existe alguna prueba en la literatura de que algunas personas son más
fáciles de persuadir que otras. Teóricamente, todos son susceptibles a ciertos
llamados.

Variables en el punto de destino. El punto de destino, el resultado o el grado y
tipo de cambio deseados obviamente son muy importantes en la comunicación
persuasiva. Algunas acciones son más difíciles de influir que otras. Los efectos
específicos, divisibles y reversibles son más fácilmente señalados específicamente que los generales. Algunos mensajes serían más eficaces para obtener
ciertos resultados.

Todas estas variables deben ser consideradas juntas, interactivamente para determinar la comunicación más eficaz. Por desgracia, o por fortuna, dependiendo de
nuestra referencia, no se sabe mucho realmente acerca de cada una de las variables, y la
mayor parte de lo que se conoce es respecto a la adopción del producto, no la adopción
del comportamiento de la salud. Sin embargo, la experiencia de todo educador para la
salud puede emplearse para tomar decisiones creativas respecto de cada variable, con
la ayuda de información general como la que se acaba de presentar. La evaluación
de la realimentación puede entonces emplearse para "corregir la sazón".
El sistema de la comunicación persuasiva es útil como referencia para crear y
evaluar toda clase de comunicaciones desde las presentaciones en las aulas y en toda la
escuela a campañas más amplias de persuación masiva. Naturalmente, su utilidad
principal ha sido en el campo de la publicidad comercial. Sin embargo, a través de los
esfuerzos del National High Blood Pressure Education Program (Programa nacional

de educación acerca de la alta presión arterial, NHBPEP) y la Office of Dis-t^r
Prevention and Health Promotion (Oficina para la prevención de enfermedacpromoción de la salud), en la actualidad se está llevando a cabo una campaña
de comunicación por televisión para promover el control y la prevención de la ¿ Bi
presión arterial por medio de la persuasión. Esta campaña está diseñada para f o r ttar la selección, alentar y hacer cumplir la toma de medicamentos y dietas, y genen..zar la importancia percibida de la presión sanguínea controlada para la s¿ x
personal. Por fin, las campañas persuasivas para promover comportamientos de lt
salud pueden convertirse en competitivas con las campañas comerciales, que tiencrr •
alentar comportamientos no saludables, como fumar y el ingerir alimentos chata— 1
Este método de utilizar los medios masivos de comunicación para la educación pa - ¿a
salud con frecuencia se sugiere con el propósito de que el lanzamiento de plañe: 2a
acción en el futuro se use en los esfuerzos sobre el comportamiento de la salud a r
social.
El papel del agente de cambio en las estrategias de comunicación persuasr.1 a
producir y diseminar los tipos de mensajes que más probablemente sean eficaces : a J
la población objetivo. Esta población es con mucho, un receptor pasivo del mer.sapeJ
La comunicación misma tiene la intención ya sea de informar, reforzar o estimula: a a
asociaciones psicológicas en el receptor. En la figura 9-3 se muestra un ejemplo de - u a
comunicación persuasiva que busca estimular las asociaciones psicológicas e~nd
comer bocadillos pobres en sal y ser como el modelo que aparece en la fotograíai

EDUCACION EMPIRICA-RACIONAL
La meta de la educación empírica-racional es la introducción racional de propue.^i
justificables para el cambio a personas que se beneficarán de su adopción: un cue-^:(
de conocimientos o grupo de habilidades existe en los que aprenden, quienes teón-d
mente son racionales, desean saber o poder hacer porque es en beneficio de sus prop J
intereses. El papel del agente de cambio es diseminar la información y enseñ^i
habilidades. En tanto que las limitaciones de este método hacia la educación
comentados con mayor frecuencia que su utilidad (los conocimientos no necesa-^mente conducen al cambio de comportamiento), la educación empírica-racional es ti
método aceptado universalmente para llevar a cabo el cambio social. La e d u c a : «
pública es defendida con más frecuencia como una institución basada en los principa»
empíricos-racionales. Sería difícil negar la importancia de la educación compu.;?«
como una influencia normativa.
Con respecto a la salud, el método más común tanto en la educación para la sa J
pública como en las escuelas es empírica-racional. Teóricamente, nueva informa: :t¡
derivada de la investigación, se sintetiza y disemina entre la población por medí: aa
agencias de salud pública y de las escuelas. Los individuos que se interesan tan sói: n
sí mismos consideran la utilidad y valor de la información nueva y de inmedia:: a
usan.
Por supuesto, esto en realidad funciona, pero no todo el tiempo y con toda la gene
Por ejemplo, sólo ha sido durante los últimos veinticinco años que estudios empín: x
han demostrado la relación entre fumar cigarrillos y multitud de problemas de 4
salud, incluyendo el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Durante este tiemp>:
los programas de educación para la salud pública y en las escuelas han sido
instrumentos para diseminar la información al público en formas que sean compren; -

Cambio

social

213

jJs.Tjtt'V - >

Fig. 9-3. Una comunicación persuasiva es la que presenta un mensaje claro y con
fluencia a quien se intenta sea el receptor.

bles y convincentes. Este procedimiento tiene por objeto influir en el ánimo de mucha
gente para dejar de fumar y ha funcionado para alentar a otros para que no empiecen o
que fumen menos de lo que harían de otra forma (USDHEW, 1977b). Tiene una
influencia poderosa en los conocimientos y actitudes del público en lo que se refiere a
fumar. Sin embargo, muchas personas empiezan a fumar, todavía fuman o no pueden
dejar de hacerlo. Hay dos razones principales para esto. Primero, la industria tabaquera gasta aproximadamente 300 millones de dólares anualmente para promover el
fumar. La publicidad, como de costumbre, es una fuerza altamente contraintuitiva a
este respecto. La publicidad introduce información conflictiva y apela a motivos no
racionales. Esto diluye y distorciona la influencia de la educación empírica-racional
que se proporciona en las escuelas y en las agencias de salud pública. En segundo
lugar, los conocimientos, como bien se sabe, son importantes pero no siempre son
suficientes cuando se trata de cambiar el comportamiento. Fumar es un comportamiento complejo que resiste apelaciones racionales en muchas personas.
En una sociedad democrática es responsabilidad del estado poner los nuevos
conocimientos disponibles para el público, para que la gente pueda hacer elecciones
con conocimiento. El método empírico-racional debe ser considerado como importante en extremo para introducir nuevos conocimientos y tecnología, pero este método
no siempre es suficiente para promover los comportamientos complejos. Sin embargo,
apenas se puede imaginar una sociedad moderna que no invirtiera fuertemente en
programas así, simplemente porque el flujo tremendo de nueva información es vital
para el adelanto de las sociedades contemporáneas. Por ejemplo, en Estados Unidos el

148

Determinantes de la conducta

gobierno federal tiene la habilidad y la obligación de movilizar los recursos de s¡
nación para investigación de la salud con el fin de ampliar la base de conocimientos a
la prevención (USDHEW, 1978).
La maestra tradicional es un buen ejemplo de un agente de cambio tipo empín: >
racional. Las conferencias, diálogos socráticos, descubrimientos guiados y demostré
ciones son métodos típicos para impartir información de aquellos que saben (i a
maestros) a aquellos que desean saber o conocer (los que aprenden). El que aprende a
conceptualizado mejor como un consumidor de información de intereses prop;:
Este procedimiento de educación para la salud prevalece entre los profesionales de _
educación y de la salud en asesorías de uno a uno, aulas formales y programas icapacitación en el trabajo.
La creación de un curriculum (plan de estudios) es la mejor prueba de educacic empírica-racional en la práctica. En las áreas de la educación en las escuelas públicas
capacitación militar, educación superior para profesionales de la salud y capacitac : en el trabajo, se crean currículos y se usan para asegurar que la información imp. tante sea identificada para ser transmitida a todos los que aprenden. En la práct_
moderna, el curriculum tiende a estar organizado por metas, objetivos, contemo:
actividades de aprendizaje y resultados medibles. Los detalles de la creación ct
curriculum se comentan en un capítulo posterior de este texto y no disertará sobre e
mismo en este momento (véase cap. 10).
Los currículos son fuerzas poderosas para socializar y fomentar la enseñan,
profesional. Uniformar el contenido que se enseña a los que aprenden. Elcontenidoe
seleccionado (o se omite o se suprime), los que aprenden están incluidos y quiert
enseñan el contenido lo hacen desde el punto de vista de la educación e m p i n a
racional en la cual influyen las presiones sociales y políticas. En las escuelas, a
existencia misma de la educación para la salud en el curriculum es una fuerza poderes
para hacerla legítima. Cuando en la educación para la salud, en su contenido, s
agregan otras materias (como educación física, ciencia, humanidades y econorna
doméstica) ésta no puede ser dirigida de manera amplia y coherente. Aun cuan':
existe el curriculum de educación para la salud, el contenido que se incluye con gri:
frecuencia es punto de controversia o el producto de presiones políticas o sociaks

REEDUCACION NORMATIVA
La meta de la reeducación normativa (NR) es elevar la conciencia, crear comprens:::
de las causas básicas e identificar estrategias para la acción. Dicha reeducación
centrada sobre todo en el que aprende. El agente de cambio puede servir como ases-: consejero, crítico o ser el que facilita. El cliente (el que aprende) pasa por un me^
nismo de transformación a medida que el que aprende activo, el cliente, p u e i
identificar lo que necesita saber, con el apoyo apropiado actuará según sus prop
conocimientos para mejorar las condiciones.
La reeducación normativa es llamada así porque está basada en las presunciore
de que el aprendizaje es social (normativo) y que aprender nuevas actitudes, cono:imientos y comportamientos requiere desaprender lo antiguo (reeducación). El inte-?
crítico de estas estrategias está en la naturaleza social del aprendizaje. Teóricamente a
el aprendizaje influyen normas y valores sociales y prejuicios institucionales.
Los métodos del NR para el cambio invariablemente enfocan la habilidad de a
que aprenden para alterar las situaciones en su vida. De acuerdo con Chin y Ben-c
(1969, pág. 44), el método de reeducación normativo:

Cambio social

215

1. Hace hincapié en la implicación del cliente para crear programas de cambio
para él mismo.
2. Supone que el problema reside en las actitudes, valores, normas y relaciones de
los clientes.
3. Requiere que el agente de cambio trabaje en colaboración con los clientes.
4. Trae elementos inconscientes a la conciencia para ser examinados en forma
pública a fin de solucionar el problema.
5. Usa métodos y conceptos de las ciencias del comportamiento como recursos en
la solución de problemas.
El papel del agente de cambio es facilitar los esfuerzos de los clientes para
comprender la situación en que se encuentran y lo que se requiere para alterarla. Los
clientes son participantes activos y críticos en el procedimiento. Deben identificar el
problema y crear planes de acción. El procedimiento de la educación es un intercambio dinámico entre el educador y el que aprende.
Debido a la naturaleza social del aprendizaje, los grupos son las unidades lógicas para las estrategias de reeducación normativa. Es natural que los grupos sociales
que se presentan proporcionen las mejores oportunidades para estas estrategias. En
los grupos pueden influir dos formas básicas. Primera, la composición del grupo
puede ser variada. Segunda, el procedimiento o estructura del grupo puede ser
modificada.
Un ejemplo de la reeducación normativa es la educación del conocimiento crítico
(conscientización) de Paulo Freire (Smith, 1976) en la cual los grupos son utilizados
como vehículos para una acción final. El método de Freire es más conocido en su país
de origen, Brasil, y en otras partes de América Latina y del Africa en el medio rural,
donde ha sido utilizada para mejorar la alfabetización de los campesinos. Sin embargo, los programas basados en este método han sido establecidos en las comunidades de ciudades interiores en los Estados Unidos. Freire aboga por un enfoque
descentralizado y orientado al que aprende para la educación. La conscientización
implica a los participantes en un procedimiento que incluye 1) reflexión de los
problemas, 2) identificación de las causas fundamentales, 3) examen de las implicaciones y consecuencias de los asuntos y 4) creación de un plan. Esto se logra principalmente a través de un mecanismo de diálogo en grupos pequeños.
El papel del agente de cambio en este mecanismo incluye (Smith, 1976).
1. Sintonizar el "vocabulario universal" de la gente mediante un mecanismo de
observación como participante y donde, posiblemente, se viva con las personas
durante un periodo de tiempo extenso.
2. Trabajar en un principio con grupos pequeños en la búsqueda de "temas
generadores", palabras clave que sugieren las esperanzas y preocupaciones de
la gente.
3. Sintetizar las ideas de las personas y codificarlas en imágenes visuales, por
ejemplo, en ilustraciones y símbolos.
4. Dar otra vez estos símbolos e imágenes a la gente para que la decifre mediante
"círculos culturales", (grupos de personas entre las cuales una de ellas funja
como la que interroga y coordina) para que considere las causas, consecuencias
y soluciones posibles del problema y los temas generadores que han identificado.

Cambio social

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226

1. Hace hincapié en la implicación del cliente para crear programas de cambio
para él mismo.
2. Supone que el problema reside en las actitudes, valores, normas y relaciones de
los clientes.
3. Requiere que el agente de cambio trabaje en colaboración con los clientes.
4. Trae elementos inconscientes a la conciencia para ser examinados en forma
pública a fin de solucionar el problema.
5. Usa métodos y conceptos de las ciencias del comportamiento como recursos en
la solución de problemas.
El papel del agente de cambio es facilitar los esfuerzos de los clientes para
comprender la situación en que se encuentran y lo que se requiere para alterarla. Los
clientes son participantes activos y críticos en el procedimiento. Deben identificar el
problema y crear planes de acción. El procedimiento de la educación es un intercambio dinámico entre el educador y el que aprende.
Debido a la naturaleza social del aprendizaje, los grupos son las unidades lógicas para las estrategias de reeducación normativa. Es natural que los grupos sociales
que se presentan proporcionen las mejores oportunidades para estas estrategias. En
los grupos pueden influir dos formas básicas. Primera, la composición del grupo
puede ser variada. Segunda, el procedimiento o estructura del grupo puede ser
modificada.
Un ejemplo de la reeducación normativa es la educación del conocimiento crítico
(conscientización) de Paulo Freire (Smith, 1976) en la cual los grupos son utilizados
como vehículos para una acción final. El método de Freire es más conocido en su país
de origen, Brasil, y en otras partes de América Latina y del Africa en el medio rural,
donde ha sido utilizada para mejorar la alfabetización de los campesinos. Sin embargo, los programas basados en este método han sido establecidos en las comunidades de ciudades interiores en los Estados Unidos. Freire aboga por un enfoque
descentralizado y orientado al que aprende para la educación. La conscientización
implica a los participantes en un procedimiento que incluye 1) reflexión de los
problemas, 2) identificación de las causas fundamentales, 3) examen de las implicaciones y consecuencias de los asuntos y 4) creación de un plan. Esto se logra principalmente a través de un mecanismo de diálogo en grupos pequeños.
El papel del agente de cambio en este mecanismo incluye (Smith, 1976).
1. Sintonizar el "vocabulario universal" de la gente mediante un mecanismo de
observación como participante y donde, posiblemente, se viva con las personas
durante un periodo de tiempo extenso.
2. Trabajar en un principio con grupos pequeños en la búsqueda de "temas
generadores", palabras clave que sugieren las esperanzas y preocupaciones de
la gente.
3. Sintetizar las ideas de las personas y codificarlas en imágenes visuales, por
ejemplo, en ilustraciones y símbolos.
4. Dar otra vez estos símbolos e imágenes a la gente para que la decifre mediante
"círculos culturales", (grupos de personas entre las cuales una de ellas funja
como la que interroga y coordina) para que considere las causas, consecuencias
y soluciones posibles del problema y los temas generadores que han identificado.

148 Determinantes de la conducta

Un informe que se publicó de un programa de educación para la salud basado en
las ideas de Freire describió un ghetto* en el centro de San Francisco donde muchos
ancianos empobrecidos vivían entre los adictos a las drogas, prostitutas y criminales
(Minkler y Cox, 1980). Se organizaron varias ferias de la salud en diferentes hoteles y
se establecieron grupos de interacción y apoyo para el diálogo. Se identificaron líderes
entre los compañeros para facilitar la comunicación y ayudar a guiar el programa.
Mediante el diálogo se obtuvo una lista de doce temas generativos para las juntas del
grupo de interacción y apoyo.
La meta del proyecto era ayudar a unir a los grupos de apoyo en los distintos
hoteles como una coalición, que podría hacer demandas a las agencias locales y al
gobierno. Por desgracia, el financiamiento para el proyecto fue restringido antes que
los grupos hubieran madurado lo suficiente para hacerse autosuficientes y pocos
cambios sociales ocurrieron en realidad.
Otro ejemplo de la reeducación normativa proviene de! movimiento de! crecimiento personal, que era una influencia importante especialmente en la década de los
años 1960. Los grupos que elevaban la equidad (CR del ingl. ConsciousnessRaising) de
todas las clases fueron formados para hacer posible que las personas se deshicieran
de sus restricciones en sus socializaciones. Los grupos CR fueron formados por
feministas, homosexuales, hombres, radicales y por muchos otros.
El movimiento de liberación femenina es el ejemplo más extraordinario del éxito
de tales grupos. Típicamente, grupos pequeños de mujeres se reunirían en forma
ordinaria para comentar los problemas y potenciales de ser mujer en la sociedad
moderna. Los grupos proporcionaban un foro seguro para la mujer a fin de comentar
sus frustracciones sobre la discriminación masculina o institucional, sus insatisfacciones o inseguridades en su vida personal, sus enfados y sus esperanzas para el futuro.
Cada sesión podría haber tenido un tema específico, como puede ser el sexo, trabajo,
los niños, la salud, funciones sexuales, etc. La mayor parte de los grupos fueron
facilitados por profesionales, pero algunos fueron proporcionados por personas legas
capacitadas. Entre las reuniones, los miembros del grupo leían literatura feminista y
de desarrollo personal de preparación para la siguiente reunión. El objetivo de estas
reuniones era el mismo que la conscientización, reflejando y especificando problemas,
identificando las causas fundamentales y creando planes de acción, todo ello dentro de
la estructura del grupo de apoyo y de facilitación. El papel del agente de cambio era
organizar y facilitar a los grupos. El que aprende era el responsable de efectuar la
mayor parte del trabajo de crear el contenido y la sustancia, y enseñar, mediante su
revelación, a otros y también a sí mismo.
No todos los pasos espectaculares hacia la igualdad hechos por la mujer durante
este periodo pueden atribuirse a los grupos CR. De hecho, los papeles principales
fueron desempeñados por 1e legislación, cabildeo, decretos judiciales y organización
de la comunidad, así como por la persuación y la educación empírica-racional. No
obstante, los grupos CR desempeñaron un papel muy crucial en despertar la conciencia de millones de mujeres (miembros de grupos C R ) cuyas nuevas actitudes y
referencias de norma influyeron en miles más.
El legado de los grupos CR vive en la forma de grupos de apoyo para los hombres y
mujeres que se han divorciado recientemente, para solteros, para padres y madres
solteros, para padres o madres) sin compañera y para otros individuos).

• Ghetto: lugar donde vive una minoría separada del resto de la sociedad. (N. del R.T.)

Cambio social

228

ORGANIZACION DE LA COMUNIDAD
La meta de la organización de la comunidades promover el mejor uso, la organización y
disponibilidad de recursos o ambas cosas. La organización de la comunidad, en sus
métodos, es útil en situaciones donde el material y los recursos humanos están mal
organizados, empleados sin eficiencia, o distribuidos en forma no equitativa entre la
población. La organización de la comunidad puede ser altamente centralizada como
en muchos esfuerzos de planeación de la salud, o puede ser decentralizada como en la
creación de organizaciones fundamentales y grupos de autoayuda. Rothman (1979)
describió tres métodos generales para la organización de la comunidad: 1) acción
social, 2) desarrollo local o de la comunidad y 3) planeación social. Esto puede verse en
el cuadro 9-2 y se explica en las siguientes páginas con referencia especial én la
educación para la salud.
Acción social

En la acción social la meta es lograr cambios a nivel-sistema en la distribución de
recursos, poder y toma de decisiones o ambas cosas. La estrategia básica es identificar
los asuntos más importantes para la comunidad y facilitar la organización de la
población para que actúe en estos problemas. Los métodos conflictivos, incluyendo
demostraciones, protestas, paros, marchas, boicots y reuniones populares se utilizan
con frecuencia. El agente de cambio es un activista, un agitador, un negociador y un
guerrillero.
El movimiento de la mujer en cuanto a la salud proporciona un ejemplo excelente
de un enfoque exitoso de la acción social. Existen tres partes para el movimiento, como
actualmente es (Marieskind, 1975):
1. La conciencia tipo reeducación normativa que hace que las mujeres se agrupen
para comentar sus experiencias en relación a la salud, cuidados de la salud y
sexualidad.
2. Las actividades tipo desarrollo de la comunidad para establecer servicios de la
salud, en especial educación para la salud por mujeres para mujeres.
3. Acción Política (acción social) en la forma de marchas, protestas, boicots y
cabildeo en apoyo de los derechos de la mujer, para controlar la fertilidad,
combatir el abuso de la esterilización, apoyar los beneficios por maternidad,
etc.
El movimiento ambiental es otro ejemplo de la acción social dirigida a asuntos de
la salud. Los profesionales de la salud (incluyendo a los educadores para la salud), los
dedicados al ambiente, activistas de la comunidad y ciudadanos preocupados han
trabajado 1) para obtener y difundir información sobre los riesgos de la salud que
representan los peligros ambientales, los registros de votos de los legisladores
que están conscientes de los peligros ecológicos y de la ecología, y la condición de los
asuntos políticos y de la legislación, así como 2) promover la organización de protestas, reuniones populares, campañas por cartas y otras formas de movilización.
Freudenberg (1978, pág. 376) ofrece los siguientes principios para la educación de
la salud según se relaciona con el cambio social en general y en la acción social en
particular:
1. Reconoce los determinantes sociales y económicos de la salud y de la enfermedad.

desigualdades Comunidad eclipsada. Papeles principales del que practica Activista-abogado. Categorías de las metas de la acción de la comunidad Cambio de relaciones de poder y recursos. negociador. cambio básico institucional (metas de trabajo o de proceso) Autoayuda. comunicación entre grupos e intereses de la comunidad.»ícutor del programa facilitador 2. y analiza. P r e s u n c i o n e s respecto a estructura de la comunidad y condiciones de los problemas Población con desventajas. pláticas de grupo Consenso o conflict: 5. vivienda. maestro de habilidades de solución de problemas y valores éticos Quien obtiene los datos. privaciones.148 Determinantes de la conducta Cuadro 9-2. Tácticas y técnicas caracter í s t i c a s del cambio Conflicto o contienda. coordinador. acción directa. destrucción. Su alianza primaria es hacia las personas a las que sirve. falta de relaciones y de capacidades democráticas para la solución de problemas. comunidad tradicional estática Problemas sociales sustanciales: salud mental y física. negociación C o n s e n s o . 3. Cada una resalta la contribución de las otras. racional 4. agente. Combina educación. injusticia social. Desarrollo de la localidad o de la comunidad La meta del desarrollo de la comunidad es para que participe la comunidad en ui procedimiento iniciado por ella misma para crear condiciones de progreso económ : . recreación 3. agitador. guerrillero Catalizador de quien lo hace posible. Estrategia de cambio básico Cristalización de asuntos y organización de la gente para tomar acción contra objetivos enemigos Amplia sección de la gente implicada en la determinación y solución de sus propios problemas Obtención de datos sobre problemas y decisiones sobre el curso de acción m¿. confrontación. 5. Su punto de partida son los problemas a que se enfrenta la gente en su VÍCÍ diaria. e. Tres modelos de la práctica de organización de la comunidad de acuerdo con las prácticas variables seleccionadas Acción social Desarrollo de la localidad Planeación social 1. Hace hincapié en la necesidad de la acción colectiva y del apoyo mutu: 4. servicios y acción política. capacidad de la comunidad y la integración (metas de proceso) Solución de problemas respecto a los problemas sustantivos de la comunidad (metas de trabajo) 2.

päg. la autoayuda. la creación de liderazgo local y el establecimiento de objetivos educacionales. pág. De acuerdo con Rothman (1979. "Three Models of Community Organization Practice". J. T r o p m a n ( e d s .N. 1968. y social para la comunidad (Naciones Unidas. » :ial Work Practice. Illinois: F. J Rothman. Peacock Pubs.) Itasca.E. J . 1965. recursos escasos Intereses comunes o diferecias reconciliables Intereses reconciliables o en conflicto Concepción del interés público Realistaindividualista Racionalista-unitario Idealista-unitario Víctimas Ciudadanos Consumidores Patronos. cliente. electores. E . pág.Cambio social 230 Cuadro 9 . 1979. New York: Columbia University Press.L. Presunciones respecto a intereses de subpartes de la c o m u nidad Intereses en conflicto que no son fácilmente reconciliables.2 . en Strategies of •nmunity Organization: A Book of Readings de F. 21) la estrategia de cambio básica es para obtener "una amplia sección de personas implicadas en el estudio y en tomar acción .. Cox. (continuación). Concepción de la población o de los electores del cliente 1 Concepción del papel del cliente : _rnte: Jack Rothman. sistema o electores Segmento de la comunidad Comunidad geográfica total Total de la comunidad o segmento de la comunidad (incluyendo "comunidad funcional") . miembros Participantes en el proceso de solución de problemas interaccionales Consumidores o receptores I I . ) i | • ed. 1968. Los temas que se ponen de relieve en este procedimiento incluyen la participación democrática. Reimpreso con permiso. la cooperación voluntaria. 6). Erlich. Definición de límite de la com u n i d a d . 30 National Conference on Social Welfare. Acción • Medio del cambio social Desarrollo de la localidad Planeación social Manipulación de organizaciones masivas y procesos políticos Manipulación de grupos orientados a labores pequeñas Manipulación de organizaciones formales y de datos Orientación hacia las estructuras del poder Estructura del poder c o m o objetivo externo de acción: opresores para ser refrenados o destituidos Miembros de la estructura del poder c o m o colaboradores en una empresa c o m ú n Estructura del poder c o m o patronos y patrocinadores .

Información sobre sus servicios.Cambio social 221 ejercicio de habilidades técnicas. Un ejemplo de planeación social que implica la educación para la salud es el advenimiento de las organizaciones de mantenimiento de la salud. En el cuadro 9-3 se hace un resumen de las características principales de estos cuatro grupos para cada enfoque. incluyendo la habilidad para manipular grandes organizaciones burocráticas. Los tipos de información necesarios con el fin de determinar qué método usar en una situación de cambio en particular. Los límites entre las estrategias y aún entre métodos que no son diferentes dan como resultado gran sobreposición. El cambio está planeado y controlado precisamente en este método. 3) naturaleza del cambio que se desea y 4) costos y recursos que se requieren y que están disponibles. Además incluye la introducción de la innovación social de la educación para la salud y otros servicios de prevención de la salud integrados al sistema de prestación de cuidados de la salud. Educación y asesoría nutricional. los programas planeados centralmente con freuencia usan las comunicaciones persuasivas. la organización de la comunidad incluye el desarrollo de la localidad. Cada uno de estos métodos incluye una gran variedad de estrategias. Por ejemplo. 2) educación empírica-racional. Por lo que respecta a la educación empírica-racional emplea comunicaciones persuasivas. 3. 1974): 1. planeación social y estrategia de acción social. puede guiar con habilidad los procesos de cambio complejos". pueden clasificarse en uno de los cuatro grupos siguientes: 1) tipos de aplicación. Son responsables de (Registro Federal. 2. valorando las necesidades y resolviendo problemas técnicos y de organización. Los servicios de educación para la salud y educación en el uso apropiado de los servicios de la salud y la contribución que cada miembro puede hacer para el mantenimiento de su propia salud. La legislación de las organizaciones arriba mencionadas representa un ejemplo de un método de planear para el cambio. . El agente de cambio sirve en la capacidad técnica. con mayor insistencia en los ser cios preventivos de la salud. Las Health Maintenance Organizations representan los esfuerzos de mandatos federales para proporcionar cuidados médicos con pago adelantado. Puede haber mucha o muy poca participación de la comunidad. 2) características de la población objetivo. la reeducación normativa de Freire tiene una orientación sobre todo de acción social. Instrucción sobre las medidas del cuidado personal de la salud. 4. SELECCION DE ENFOQUES AL CAMBIO SOCIAL Los autores han presentado cuatro enfoques de cambio social que son útiles para fomentar la adopción de las innovaciones sociales: 1) comunicación persuasiva. Las estrategias para el cambio social tienen varias aplicaciones para los distintos problemas de la educación para la salud. 3) reeducación normativa y 4) organización de la comunidad. que se explican con más detalle en los párrafos siguientes. el desarrollo de la comunidad con éxito puede conducir a una mejor planeación social. etcétera. incluyendo recomendaciones sobre normas médicas generalmente aceptadas para su uso y la frecuencia de tales servicios.

difícil o cuando se impone er prácticas interpersonales o normativas. la persuasión es de lo más út después que el grupo objetivo está consciente del problema de la alta presión arteria Puede entonces funcionar para alentar a la persona para que se le examine.. unirse a programas para dejar de fumar o en contra de fuman La persuasión es necesaria cuando la acción requerida es inmediata y la magnitu: de cambio se percibe como muy importante. ej. percibido como riesgoso o difícil Costo de bajo a alto Educación empíricaracional Difusión de información y desarrollo de habilidades Necesidad o deseo de conocimientos de hechos o de habilidades Corto o largo plazo Costo alto. Es de lo más útil para alentar la prueba de nue\ a comportamientos cuando la gente ya ha sido introducida en el problema.. Los costos de la comunicació- . La persuasión e benéfica siempre que el cambio se percibe como riesgo. múltiples y amplia Reeducación normativa Aumento del conocimiento. desconocimiento de las causas y soluciones Largo plazo Costo bajo. que puede ser de información o de actitudes. Cuando la gente está valorando las opciones. la persuasión puede ser muy eficaz. Características principales de los cuatro enfoques al cambio social. pocos recursos pero se requiere que el compromiso sea alto Organización de la comunidad Atender los problemas que requieran redistribución de recursos o poder Conocimiento del problema y compromiso para la acción Inmediato o largo plazo Costo bajo a alto pueden utilizarse los recursos existentes Comunicación persuasiva El tipo de aplicaciones para las cuales son útiles las comunicaciones persuasivas se cualesquiera que requieran la comunicación de un mensaje a un número de persona Este mensaje. La persuasión siempre es valiosa cuando la población objetivo está muy adelantada para lograr lo que se propone. Es útil para aumentar el conocimiento el saber. reducir la resistencia y superar una falta de compromiso o de una percepci: i insuficiente de la necesidad de parte de la población objetivo.148 Determinantes de la conducta Cuadro 9-3. ej. y proporcionar apoyo social y de grupo o ambas cosas. recursos necesarios. avisos de programas de clasificación) o promueve las venta _ relativas (p. pierda peso o tome los medicamentos. Por ejemp! en los programas de control de alta presión arterial. para el cambio Conocimiento del problema. reduzca la ingestión de sal. requiere de una difusi: oportuna (p. Enfoques a1 cambio social Tipos de aplicación Características de la población objetivo Naturaleza del cambio Costos/ recursos Comunicación persuasiva Comunicación de un mensaje creíble a cierto número de personas En la fase de toma de decisiones Inmediato.

por ejemplo.Cambio social 223 y persuasión masiva pueden ser altos para algunos sectores. El crecimiento personal y otros programas orientados a grupos que se enfocan a los conocimientos. La educación para la salud en las escuelas y la capacitación en la educación de la salud para los profesionales de la salud son buenos ejemplos. excepto que el compromiso del agente de cambio debe ser muy grande. Debido a que el enfoque está dirigido a los conocimientos. Son posibles tanto efectos inmediatos o a largo plazo si el agente de cambio puede dejar a la comunidad con infraestructuras perseverantes. instalaciones y tiempo que sirvan de apoyo. Reeducación normativa La meta principal de la reeducación normativa es aumentar los conocimientos y proporcionar ayuda a los grupos o ayuda social para el cambio. pero el número de personas a quien le llega por cada dólar gastado también es muy alto. Los compromisos de recursos son bajos. Existen bajos niveles de resistencia porque el contenido ha sido sancionado por la sociedad y el individuo lo percibe como útil o necesario. conciencia. La organización de la comunidad es una estrategia de poder porque se dirige al problema del control no democrático de recursos y de toma de decisiones. Es un método importante para el cambio cuando el conocimiento de la existencia de los problemas y la necesidad para el cambio son grandes. el compromiso de recursos y de personal es por lo general a plazo corto y no muy extenso. . causas fundamentales y soluciones potenciales en los contextos de grupos de apoyo. probablemente más allá del profesionalismo a la ideología. Organización de la comunidad Los problemas de la salud que requieren de nuevo distribuición de los recursos o poder son buenos candidatos para la organización de la comunidad o de otros enfoques orientados al poder hacia la educación de la salud. Educación empírica-racional Las clases de cambio que mejor se enfocan mediante este método a la educación son aquellas que requieren de la difusión de información en orden de sucesión y la creación de habilidades. las estrategias enfocan las barreras personales y sociales fundamentales para el cambio. financiar los puestos asalariados y la disponibilidad de servicios. Los currículos se emplean para organizar el aprendizaje. pero los conocimientos de las causas fundamentales y de las soluciones potenciales son bajas. actitudes y alternativas creativas son buenos candidatos para los métodos de reeducación normativa. Este es un método de cambio a largo plazo. proporcionan foros para el cambio activo personal y social. La resistencia al cambio debe ser baja y el compromiso para el cambio debe ser alto entre la población objetivo para que este método tenga éxito. En la mayor parte de los casos los que aprenden deben saber que existe la necesidad para el cambio y estar en un estado de preparación para aprender. Los requerimientos de recursos son muy altos y a largo plazo debido al requisito de capacitar al personal. actitudes. Los grupos de padres y grupos que despiertan la conciencia. son posibles los cambios a largo plazo. Para los grupos más pequeños. Es la estrategia preferida en el caso de cambios a largo plazo a nivel de la comunidad.

Programas de educación para la salud que están destinados a los individuos con alto riesgo y que están orientados a grupos y son de naturaleza de reeducación normativa. Se hicieron avisos frecuentes en las reuniones públicas. lograr un mayor impacto. especialmente de naturaleza empírica-racional. incluyendo la clasificación y la introducción de cambios ambientales. E! compromiso de recursos en las organizaciones de la comunidad no necesariamente tienen que ser grandes porque en muchos casos los recursos que ya existen pueden ser reorganizados o reorientados. Los organizadores de la comunidad pueden entonces facilitar y coordinar varias organizaciones con el fin de producir un esfuerzo más ajustado y. Mayor información sobre la salud se puso a disposición de la comunidad mediante avisos y comunicaciones persuasivas en la prensa local y por la radio. por tanto. aumentó en forma considerable durante el principio de los años 1969 y 1970. basado en los siguientes métodos: 1. Esto puede ilustrarse mediante un análisis del proyecto de Carelia del Norte que fue tratado en el prólogo de este capítulo. Se prepararon folletos y se distribuyeron en los centros de cuidados de la salud y en lugares públicos. Todo esto también sirvió para aumentar el conocimiento de la importancia del programa. Capacitación profesional. UN EJEMPLO DE ENFOQUES COMBINADOS Muchos problemas de educación para la salud sólo pueden ser dirigidos en forma realista mediante el uso de enfoques educacionales combinados que se aplican en forma simultánea y en orden de sucesión o ambas cosas. que incluye las comunicaciones masivas y la educación empírica-racional. 5. 2.234 Determinantes de la conducta La organización de la comunidad es posible sólo cuando la población objetivo ya está un tanto consciente de los problemas y está comprometida a la acción. La participación voluntaria de la comunidad es un requisito para obtener cambios en poder de alineación o en la capacidad de toma de decisiones. alta presión arterial. el conocimiento del problema y la necesidad que se percibió entre los ciudadanos de Carelia del Norte para actuar. 3. y alto nivel de colesterol en suero según se ve afectado por dietas con gran contenido graso. El proyecto de Carelia del Norte es un proyecto de educación de la comunidad que no se interrumpe. Los comportamientos objetivo fueron identificados y se incluyeron en los tres factores principales de riesgo de fumar. . Servicios de organización que usan la planeación social. El proyecto de Carelia del Norte fue el resultado de esta acción de la comunidad organizada. Como resultado de nueva información respecto a las causas y prevalencias de las enfermedades cardiovasculares en Carelia del Norte. Los líderes de la comunidad y grupos existentes en ella se organizaron para circular una petición de los residentes de la comunidad al gobierno solicitando recursos y acción sobre el problema. La educación para la salud en la comunidad se compone de comunicaciones persuasivas. Proporcionar información para la administración del programa. 4.

Los líderes cívicos (adoptadores tempranos. 10). conferencias y avisos estaban disponibles para aumentar el conocimiento de disminuir la resistencia al cambio. Se prohibió fumar en lugares públicos. preparación y resistencia de la población objetivo se reconocieron y se encauzaron mediante el empleo de una variedad de actividades de educación para la salud en la comunidad e instituciones. Los índices de respuesta de la población objetivo a las iniciativas educacionales se estimaron en un 90% (Tuomilehto y col. Los servicios de la salud se coordinaron para aumentar el descubrimiento de casos. 1976). Los resultados preliminares indicaron que la incidencia de apoplejías entre los de Carelia del Norte. pero aún no se tienen los informes. Un enfoque principal de toda esta actividad fue la introducción de nuevos productos y el aliento hacia las nuevas prácticas. Por ejemplo.. Las actividades de los grupos de escuelas. En una muestra al azar se encontró que la población tenía un nivel bastante alto de conocimientos respecto a las razones principales para la frecuencia de las enfermedades cardiacas en Carelia del Norte (Koskela y col. Después de cinco años. la reducción en la ingestión de grasas fue espectacular. Se formaron grupos pequeños para facilitar el dejar de fumar. Se introdujeron cambios en los currículos de las escuelas públicas.Cambio social 225 Los profesionales de la salud. Puska y colaboradores (1981.. tratamientos y vigilancia de pacientes con enfermedades cardiovasculares. combinadas y coordinadas. entre las edades de treinta a sesenta y cuatro años había bajado un 40% (Koskela y col. Diferencias en los conocimientos. educación y bienestar social fueron capacitados en cuanto al contenido y métodos de la educación para la salud. Medio año después de haberse iniciado el programa. Los agentes de cambio proporcionaron materiales educacionales. Los efectos en los índices de mortalidad están siendo examinados. Este efecto del programa probablemente fue el .. El proyecto se asumió a insistencia y con la participación total de los ciudadanos de la comunidad. conciencia. Fueron nombrados para actuar como los principales agentes de la diseminación y persuasión de la información. 1976). Además. el apoyo institucional incluyó el cambio de los menús de las cafeterías par incluir alimentos saludables para el corazón. 80% de la población objetivo conocía la campaña. Un estudio nacional indicó un aumento en las actividades en contra de fumar por los médicos finlandeses. El procedimiento de grupo se utilizó para ayudar a los participantes a identificar las causas fundamentales en el hecho de fumar y crear soluciones que fueran importantes en lo personal. se introdujeron y se anunciaron productos lácteos pobres en grasas. entre personas de edad media y una disminución del 35% entre las mujeres jóvenes. agencias de la salud. hicieron presentaciones y se reunieron con grupos en un esfuerzo por reducir la resistencia y facilitar la difusión de información así como alentar la introducción de la educación sobre enfermedades cardiovasculares a la práctica. Grupos de apoyo proporcionaron asesoría normativa para los cambios de comportamiento. líderes de compañeros) también fueron identificados y se incluyeron en estos esfuerzos de capacitación. servicios sociales y grupos de la comunidad fueron organizados para impactar sobre los factores de riesgo identificados. diagnósticos. comenta: El proyecto estaba relacionado con cambios claros e importantes en cuanto a factores de riesgo y comportamiento de la salud. Las comunicaciones persuasivas en forma de cartelones. hubo una baja del 21% en los fumadores de cigarrillos. El éxito tan altamente aclamado del proyecto de Carelia del Norte fue el producto de estrategias de cambio planeadas. 1978). pág. Estas estrategias estuvieron basadas en principios sanos de las ciencias del comportamiento y del cambio social.

1 (197c p. el papel del educador para la salud es como el < agente de cambio. 3) la naturaleza del car deseado y 4) el costo y recursos requeridos y disponibles. and J. vol. \ _£ 24. "Health Education for Social Change: A Slrategv r Public Health in the U. dependiendo de 1) tip: aplicación.. 5) cambiar la intención a la acción. 1979. Existen funciones del agente de cambio: 1) crear una necesidad para el cambio. Freudenberg. oci niveles individuales. 2) las características de la población objetivo. W. "The North Karelia Project: A Fr Evaluation. p. 19.. no. . 2) estaba una relación de cambio." International Journal of Health Education.: ^ sea como una difusión y adopción o un porblema de cumplimiento. "Community Organization—An Old but Reliable He. no. and R. Puede ser planeado. 3 (1981)." International Journal of Health Education. Bibliografía Bennis. c no. The Planning N e w York: Holt. Rinchart & Winston. of Change (2nd e : Bivins. Chin. . 3) tiene gran em: con el cliente y 4) probablemente sea como el cliente (homofílico).148 Determinantes de la conducta resultado de características del programa como la persuación. 4 (1978). Maryland: Aspen S y s t e m s Corporation. The Handhook of Hm.S. de grupo y de la sociedad. p. G e r m a n t o w n . 138. G. Todo programa de educación para la salud puede ser considerado virtualmer. 3) diagnosticar el problema. Education. la modificación del ambiente y la organización de la comu en una población que ya tenía conocimientos respecto a la relación entre el comp miento y las enfermedades." Health Education Monographs. el educador para la salud y agente de cambio puede usar una líne¿ estrategias organizadas en cuatro enfoques amplios: 1) comunicaciones persuas: « 2) educación empírica-racional. K. 3) reeducación normativa y 4) organización de comunidad. Este agente es más eficaz cuando 1) tiene buena comunicacic: tienen un gran número y variedad de contactos con los clientes. Puska. 4) examinar las metas y los ci de acción alternos. 1979. P. Nicholas." In Peter M. Resumen El cambio social es un proceso mediante el cual se presenta la alteración estructura y funcionamiento de los sistemas sociales. Lazes (ed. la capacitaci: habilidades prácticas. "Shaping the Future of Health Education: From 5 . también ser generado de arriba 1 abajo y desde sus raíces hacia arriba. E m m a Carr. Desde la per tiva de la difusión y la adopción. Tuomilehto. 372. havior Change to Social Change. 6) estabilizar el cambio y e se descontinúe y 7) lograr una relación terminal. vol. Benne. Nicholas. Frendenberg. K. 59. D.). Para utilizarse en el fomento de la adopción de innovaciones sociales con imp en la salud. Education Technique. • Koskela. Cada uno de estos enfoques al cambio social tiene varias aplicacic para problemas de educación para la salud diferentes.

IL: Peacock. Strategies Wiley. 1971.Cambio social 227 Minkler. and F. Everett M. Communication of Innovations: A Cross-Cultural Approach (2nd ed. N e w York: . 10. vol. Floyd Shoemaker. R o t h m a n . Strategies of Community Organization: A Book of Readings. Itasca. Meredith and K. Rogers." In F. Jack. 1977.). Gerald and Robert Duncan. "Creating Critical Consciousness in Health: Applications of Freire's Philosophy and Methods to the Health Care Setting. "Three Models of C o m m u n i t y Organization Practice. (eds. for Planned Change. no. 1970. Zaltman. Cox et al." International Journal of Health Services. M. N e w York: The Free Press.). Cox. 2 (1980).

Generalmente se dividen en categorías de planeación de programas. Pero la labor real de la creación y ejecución de los programas requiere de conocimientos y habilidades necesarias para manejar multitud de pasos operacionales y detalles prácticos. y lo único para lo cual se dirige la mayor parte del programa de preparación profesional típica. . como medio para proporcionar una impresión de lo que implican y a qué labores específicas se enfrenta el trabajador de la educación para la salud en una base diaria. y evaluación de los programas.PARTE IV Proceso y práctica Una teoría sana y un criterio bien fundamentado son muy útiles para la creación de metas y estrategias a fin de lograr dichas metas. prestación de servicios directos de la educación para la salud. Estos componentes se describen de manera amplia en esta parte. creación y administración de éstos. Su dominio es tal vez la labor más importante para aquellos que desean introducirse en el campo.

predisposing. ejecución y administración de los programas Propósitos y métodos para la planeación El formato PRECEDE (del ingl.CAPITULO DIEZ Planeación. equipo e instalaciones Reclutamiento de los participantes Administración de los p r o g r a m a s Promoción del programa Coordinación de las actividades del programa Desarrollo social y de la organización Facilitación y supervisión Resumen Bibliografía . and enabling causes in educational diagnosis and evaluation) Diagnóstico epidemiológico y social Diagnóstico del comportamiento Diagnóstico de la educación Diagnóstico administrativo Aplicaciones amplias El proceso de la planeación La labor de la planeación Determinación de las necesidades educacionales Fuentes Registros existentes Población objetivo Personal Personas de ayuda social Técnicas de evaluación Reuniones y grupos Observación Entrevistas Cuestionarios Pruebas Resumen Creación de los componentes del programa Declaración de los fines Metas y objetivos Estrategias Actividades de aprendizaje Ejecución del programa Selección y capacitación del personal Adquisición de materiales. reinforcing.

tiene tal vez diez minutos antes de cada cita de consulta para hablar con los padres acerca de las formas para reducir al mínimo los peligros y lograr la seguridad de sus hijos en el hogar. Una cosa es "hablar de tener buen juego" a presentar un caso lógico respecto a lo que la educación para la salud puede ser. A pesar de su estado inicial se ha desarrollado bastante bien en cuanto a sus bases filosóficas y científicas. las leyes y otras profesiones bien establecidas. Una característica común de los esfuerzos de los educadores para la salud A-D es su meta general de alentar cambios voluntarios en el comportamiento que sean favorables para la salud. Cuando la planeación se completa. pero otra cosa es salir e introducirse en una situación de la vida real y hacer que funcione un programa. también se verá envuelto en la capacitación de voluntarios quienes asesorarán a aquellas personas que sean identificadas como "en riesgo" una vez que la clasificación se inicie. se estudian con detalle considerable durante estas ochenta y cinco sesiones de clase temas como la salud mental. En comparación con la medicina. se complica más debido a los diferentes medios y circunstancias con las que operan los programas de educación para la salud. La planeación es un proceso de dos fases que necesita valorarse con el fin de poder crear los componentes del programa. una ejecución eficiente y una administración eficaz para tener una efectividad final. El educador para ¡a salud B actualmente está trabajando en el circuito entre los diversos clubes de negocios y de servicios en su comunidad en un esfuerzo para generar entusiasmo para un programa de selección de hipertensión que será lanzado próximamente. la educación para la salud es un campo relativamente nuevo y que evoluciona con rapidez. la sexualidad humana. Y dentro de la educación para la salud esta labor siempre difícil. El educador para la salud D se reúne con cinco clases de alumnos del décimo grado durante 50 minutos diarios durante un semestre. Como educadores para la salud se debe comprender la misión con una claridad razonable. el abuso de las drogas y control de enfermedades. el gran reto es el dar el salto de la teoría a la práctica. El mismo proceso general de planeación puede usarse paracrearuna vanedad de programas de educación para la salud. El educador para la salud C está trabajando con pacientes diabéticos en un gran hospital metropolitano. Al mismo tiempo mucha de la energía del profesional . Pero. lo que identifica a estos esfuerzos como actividades legítimas de la educación para la salud. como sucede en casi la mayor parte de las profesiones. Otra cualidad común es su dependencia en una planeación sana. tiene cinco sesiones de 90 minutos para ayudarles a que aprendan a administrarse su insulina.232 Proceso r práctica El educador para la salud A trabaja principalmente en la sala de espera de una clínica pediátrica. el educador para la salud debe ejecutar y frecuentemente conducir el programa. y tratar con los problemas y presentes potenciales relacionados con su estado. ajusfar la dosis a su dieta y a su nivel de actividad.

Tomar medidas para teneruna representación legítima en la toma de decisiones para el programa. el personal que impartirá la enseñanza y los administradores que toman las decisiones respecto a las participaciones en el presupuesto y el personal. sin embargo. por lo general merecen ser escuchados. dos propósitos secundarios importantes requieren de explicación. 2) creación de los componentes del programa. Así en resumen. sino en la tradición profesional de la que provienen. El panorama general del proceso de planeación que se presenta en este capítulo es con la intención de proporcionar al lector una impresión general de la forma y sustancia del proceso de planeación junto con alguna apreciación de su complejidad e importancia. como la promoción de programas y la coordinación de las actividades de varios programas. En este capítulo se describirán las funciones de la educación para la salud en la 1) valoración de las necesidades. Propósitos y métodos para la planeación El propósito fundamental del proceso para la planeación es tomar medidas para el uso inteligente de los recursos en la creación del programa más efectivo posible. Esto es obvio. El primero de ellos es la generación del apoyo para el programa. con frecuencia tiene efectos más importantes en la acogida que reciba el plan por parte de los clientes o estudiantes en potencia. Consecuentemente. sino también por el efecto que su participación tendrá en su actitud hacia el programa de que se trate. 3. Generar apoyo para el programa. Otro propósito íntimamente relacionado con el proceso de planeación es tomar medidas en cuanto a las contribuciones y control del programa de quellos que tienen un derecho legítimo para hacer valer su voz en las decisiones de planeación. sin importar el producto final. no tanto en sus métodos o procedimientos. el personal que lo llevará a cabo y los clientes quienes reciben la educación. pero no siempre. Como regla general.Planeación. Tomar medidas para una toma de decisiones efectivas en la creación de los programas. las personas que se ven envueltas activamente en la planeación de cualquier proyecto tienden a convertirse en apoyadores activos. Sin embargo. Un aspecto bastante interesante de la planeación en la educación para la salud es la existencia de dos métodos generales que difieren. La mecánica específica para la forma en que se hacen los planes. 3) ejecución de las actividades del programa y 4) administración del programa. sin considerar si su experiencia o apoyo es necesario. los propósitos de la planeación son para: 1. Afortunadamente esta disposición a menudo. ejecución y administración de los programas 233 educador para la salud también debe dedicarse a funciones administrativas. en tanto que las que son excluidas con frecuencia tienden a considerar el plan con sospechas. se logra por los mismos representantes que fueron agregados para apoyo general. Los alumnos que estudian en programas pe tA wmjmm ÜitfMcA UiíS-ANoa A*anc» ADCR&SICIQ9 . las personas deben ser seleccionadas para el grupo de planeación no sólo por lo que puedan contribuir. 2. La creación de las habilidades y competencias que son necesarias para asumir papeles de liderazgo en el proceso de planeación requiere de un tratamiento amplio del asunto como se proporciona comúnmente mediante cursos especializados dentro de la mayor parte de los programas profesionales.

PRECEDE proporciona los mee :• para una serie de pasos en orden de sucesión diseñados para ayudar al que planea paa ir del conocimiento de los vacíos o necesidades educacionales. Algunas veces este impacto es muy obvio y directo corr j en las enfermedades cardiacas prematuras. P R E C E I I claramente describe el tipo de datos o información sobre el cual los que hacen • planes deben dirigir su atención.Curtisy Papenfuss : tanto que aquellos programas orientados hacia la salud de la comunidad con freci cia se enfocan en personas tales como Sullivan. de hecho. Mico y Green.s formato estándar de la planeación del programa en la educación para la salud. En adelante. 1 Durante un periodo de varios años dos métodos generales para la planeac fueron creados en forma independiente. una revisión amplia de :• 1 Véase bibliografía para trabajos por las autoridades mencionadas. Es j formato fuerte que sirve con la misma utilidad a una amplia gama de situaciones E las siguientes páginas se ofrece una sinopsis muy breve de los componentes p n cipales. Con esta característica como un principio de orgav zación. indirecta. . Kreuter. sin embargo. como cuando la desnutrición reduce el desempeño en la escuela o produr j vidad en el trabajo. Deeds y Partridge. Un estudio i reciente durante los últimos cinco o seis años ha constituido el principio de esfuer serios para la creación de formatos de planeación tan amplios y flexibles que abarqi las actividades de la educación para la salud en una gran variedad de medios. . Los problemas de la salud tienen una influencia tan penetrante i una amplia gama de las actividades humanas que los autores de PRECEDE sugiertcomo lo indican las dos primeras fases de su esquema. impacto en la calidad de vida. a la creación de i programa preparado para llenar esas necesidades. Rash. rápidamente se ha convertido e. que significa predisponer. se concentrará más intensamente en la labor general deldiagr tico educacional según se especifica en PRECEDE y otros formatos de planeac : Como muchos otros métodos de planeación. selección de contenido y demás.» asociados con el título de PRECEDE (Green. según se muestra en la figura 10-L Diagnóstico epidemiológico y social Los problemas de la salud se hacen más importantes y apropiados en proporción a :. i extraordinario es que los formatos de planeación creados por estos dos grup3 profesionales distintos fueran tan semejantes.232 Proceso r práctica orientados hacia la salud escolar pueden ser capacitados en los formatos de planeac presentados por autoridades como Oberteuffer. predisposing reinforcing and enabling causes in educa tic n diagnosis and evaluation). con subculturas profesionales separadas. 1980i| EL FORMATO PRECEDE PRECEDE (del ingl. pero en otras ocasiones es más sut:. Ross. Es_ falta de interacción no fue totalmente inapropiada porque los medios escolares y dt i comunidad sí difieren unos de otros en ciertos aspectos importantes. Tal ve: a j esfuerzo más ambicioso y aceptado ampliamente es el presentado por Gree. reforzar y causas que hea posible el diagnóstico y evaluación educacional. Pero al contrario de tantos fonratos de planeación que con frecuencia parecen presentar las labores en términ:> abstractos como la formación de metas. el formato se presenta en seis pasos. se han validado uno al otro. Pollock. Al llegar a la misma conclusión sep¿-> damente estos dos métodos.

Reimpreso con permiso) 2 2 o K> U) Ln .•yjüíiiijaü Fase 6 Diagnóstico administrativo Comunicación directa: público. Deeds. Marshall W. ta"cat. a i-i s 5. and Kay B.on i l ir o Planning: A Diagnostic Approach. pacientes Salud Educación Componentes del programa de la salud Capicitación comunidad Comunicación indirectadesarrollo del personal. capacitación. realimentación f a s e s 4-5 Fase 3 Fases 1-2 Diagnóstico educacional Diagnóstico del comportamiento Diagnósticos epidemiológicos y sociales Factores de predisposición: Conocimiento Actitudes Valores Percepciones Factores que lo hacen posible: Disponibilidad de recursos Accesibilidad Recomendaciones Habilidades Factores de refuerzo: Actitudes y comportamiento del personal de la salud y los demás compañeros. 3! a 1 3' *** 2 5.. Palo Alto: Mayfield Publishing Co. Green. Sigrid G. a<8 PartriHnl^ u t l l ? ^ 1 0 P R E C E D E . Kreuter. 1980. patronea etc Indicadores del comportamiento Utilización Acciones preventivas Patrones de consumo Cumplimiento Cuidado propio o autocuidado Dimensiones anticipación Frecuencia Calidad Alcance Persistencia Indicadores vitales: Morbilidad Mortalidad Fertilidad Incapacidad y discapacidad Dimensiones: Incidencia Prevalencia Distribución Intensidad Duración Problemas definidos subjetivamente de individuos o comunidades Indicadores sociales: Ilegitimidad Población Bienestar Desempleo Ausentismo Desavenencia Hostilidad Discriminación Votos Tumultos Crimen Hacinamiento o s f» ö 5.(Fuente: Lawrence W. padres. pp 14-15. supervisión asesoramiento.

deben tener un impacto grande en los comportamientos objetivo. sin embargo. la organización de la planeación puede ser lo suficientemente amplia en su alcance para dirigirse a problemas que no son del comportamiento. Los problemas relacionados con los que no son del comportamiento también se identifican. experiencias y otros. en su forma usual. si se logran. duración y distribución entre la población durante la tercera fase o diagnóstico del comportamiento. pero por lo general el interés se le presta a las causas del comportamiento. cualesquier estudios disponibles que hayan sido terminados en años recientes y nuevos estudios que los que hacen los planes pueden llevar a cabo. Diagnóstico educacional Como se indica en este texto. actitudes. entonces una causa de comportamiento que representa una necesidad educacional ha sido identificada. Cada problema se analiza por medio de métodos epidemiológicos descriptivos para determinar la magnitud. . maestros y personas que apoyan en lo social. percepciones. A los problemas de la salud identificados así se les da prioridad basándose en su importancia y en el grado en que se prestan al cambio o corrección. En esta última categoría la educación. como los conocimientos. si las necesidades prioritarias de la salud en una comunidad han de ser identificadas. profesionales de la salud. por ejemplo.244 Proceso r práctica indicadores sociales así como epidemiológicos. es el resultado de un diagnóstico así llevado a cabo a nivel nacional. Una población objetivo mal nutrida. sólo puede tener ingresos insuficientes para la adquisición de alimentos. También. Esto hace posible que el que hace los planes pueda distinguir entre la parte del problema sobre el cual los individuos tienen el mayor control y la mayor parte sobre la cual las instituciones son las que tienen mayor control. y 3) factores de refuerzo como las acciones de otras gentes. frecuencia de casos y demás. El informe tantas veces citado del Ministro de Salud. Este proceso puede revelar una amplia gama de problemas que entonces deben catalogarse en problemas de la salud y los que no son de la salud. Un diagnóstico educacional eficaz da un grupo de objetivos educacionales que. si parece que una pobre selección de alimentos es un factor principal. Esta revisión o evaluación por lo general está basada en información pública disponible como son los datos del censo y las estadísticas vitales. se ha dirigido investigación considerable hacia la identificación de las causas de un comportamiento de la salud mal adaptado. relacionados con un comportamiento específico. y conducir una campaña de acción política para remediar la situación. 2)factores que lo hacen posible de naturaleza ambiental que facilitan la acción. Diagnóstico del comportamiento Los problemas importantes de la salud se cuantifican en términos de frecuencia. Aun cuado el educador para la salud está interesado sobre todo en las causas del comportamiento. El diagnóstico educacional (fases 4 y 5) requiere de la medición de la importancia relativa de los determinantes del comportamiento organizados por PRECEDE en tres categorías amplias: 1) factores que predisponen dentro del individuo. algunas veces es apropiado para el educador de la salud tomar un método de cambio social hacia esos problemas que no son del comportamiento como la falta de servicios médicos disponibles dentro de una comunidad. 1979a). Healthy People (USDHEW. tiene poco que ofrecer.

con experiencias de aprendizaje seleccionadas en forma cuidadosa. por ejemplo. instalaciones. debe hacerse una provisión para la evaluación a fin de mejorar el programa y la justificación de un apoyo financiero continuado. tendrá poco efecto hasta que los muchos pasos necesarios se tomen para que el plan entre en acción según se describe en la fase 6. departamentos de salud pública. EL PROCESO DE PLANEACION Las circunstancias que rodean el proceso de planeación varían tan ampliamente como los programas resultantes que este proceso genera. Se necesita gente con conocimientos para hacer la planeación en sí. la fase de diagnóstico administrativo. los presupuestos preparados y los métodos creados para reclutar e inscribir a la población objetivo dentro del programa. ejecución y administración de los programas 237 Diagnóstico administrativo En este punto el que hace los planes debe haber desarrollado el plan completo. con los pasos en orden de sucesión que deberían ser . distritos escolares. No obstante. bien expresado por escrito. Se deben analizar las necesidades de recursos en términos de personal. aparentemente. Deben tomarse decisiones a cada paso en el formato PRECEDE. Finalmente. Aun cuando esto representaría un logro notable. hospitales. es probable que se estaría uniendo a una organización que estuviera muy familiarizada con la planeación de nuevos programas educacionales y una que ya probablemente tendría políticas definidas para guiar a quién deberían estar involucrado en la planeación. que contribuyan a llevar hacia un comportamiento favorable. con la ley que requiere se imparta educación para la salud y que en forma subsecuente decidiera crear un programa así por vez primera en su historia. Aplicaciones amplias El carácter riguroso de PRECEDE hacia el análisis de los problemas es un adelanto metodológico y de gran importancia para la profesión. que hubiera estado cumpliendo. La planeación es un proceso complejo y difícil que es mucho más fácil mediante la aplicación de este formato. ¿cuál debe recibir la mayor atención en un programa con muy poco financiamiento para atender a todos? Estas preguntas requieren de una consideración muy profunda por parte de un equipo de individuos con un interés en el resultado y una apreciación aguda del proceso de la planeación en su sentido más amplio. universidades y empresas comerciales. De los problemas importantes de la salud. Cada organización individual puede variar de manera considerable en su enfoque tradicional para la planeación de nuevas empresas y en la estructura de planeación o personal que pueda o no tener.Planeación. cuáles deben tener la más alta prioridad para ser atendidos? De los determinantes importantes de un cierto comportamiento de la salud. PRECEDE solamente puede facilitar la intuición y la comprensión hacia la labor. ¿cuáles son tanto importantes y mutables. Consideremos un sistema escolar. Ofrece al que sería el planeador del programa un método mediante el cual pueden desaparecer las conjeturas del preceso. Los programas de educación para la salud por lo general son patrocinados por agrupaciones establecidas como son las organizaciones de voluntarias para la salud. los instructores tendrían que ser capacitados. equipo y materiales. Un educador para la salud escolar contratado para crear un programa de educación para la salud. ¿a qué problema debe dirigirse el programa? De los problemas del comportamiento.

El educacex para la salud responsable de la planeación puede hacer algunos cálculos pre. Pero aún en e. o los ancianos o muy circunsc-tos. sin embargo. o adolescentes. Con frecuencia la organización patrocinadora que proporciona el sueldo del educador para la salud y los fondos y otros recursos para el programa. En forma colectiva. Esta población puede ser muy vasta como a los programas federales dirigidos hacia la salud de un grupo de población con: de mujeres en edad de concebir. 2) población objetivo. Pueden ser muy restrictivas como una donación para apoyar la "educación sobre la hipertensión" o muy amplia como una orden de un distrito escol^para llevar a cabo una educación para la salud completa. En la mayor parte de los casos la población objetivo sea designada como parte de la orden. Al otro extremo se podría encontrar con un fabricante de compu tadoras en pequeño.:¿ último caso. Aun cuando pueden estar organizados en vana: maneras diferentes.i mediante evaluaciones de las necesidades. En algunos casos toda la comunidad constituye : ambiente. sexo. además. Estas precondiciones por lo gene^. La mayor parte de los programas son específicos en cuantc • ambiente y. los autores han encontrado conveniente usar estos seis parámetros: 1) orden para el programa. Un educador para la salud contratad. un grupo litado a un medio puede ser dirigido como ocurre con los pacientes ambulator a hipertensos que asisten a una clínica particular en un hospital. como en un programa de alguna empresa dirigido hacia la salud y coneción física de los ejecutivos de alto nivel o trabajadores que fuman. . minares acerca de la edad. que reflejan tanto las necesidades de la institución y de quienes aprenden definen la labor de planeación. en base a una revisión de la literatura al respecto y una comprensión práctica del problema de la salud y de la población objetivo. 4) medio. 3) necesidades educacional: que se anticipan. establece ciertas esperanzas y restricciones que los que hace: los planes deben tomar en consideración.246 Proceso r práctica las labores de planeación y en qué formato general deberán expresarse los documentos de planeación. Necesidades educacionales que se anticipan. pueden existir ciertas restricciones como la prohibición contra a educación sexual. Orden para el programa. condiciones. antecedentes culturales. Población objetivo. 4. la forma general de proceso será muy similar. como en una campaña educacional. el organizador de ¿ planeación puede predecir frecuentemente con exactitud razonable lo que w encontrará. Las cosas precisas que la poblaci: r a quien se sirve necesitarán aprender o experimentar se determinarán más t a . afectan el contenido del programa y a las personas a quienes servirá el pr> grama. condición economía nivel educacional y lugar de residencia de los estudiantes o clientes en poteiKa. en otros casos. sin embargo. En cualquier situación de planeación generalmente existen algunos "supuestos" er la forma de condiciones preestablecidas que no son cambiadas fácilmente y tienden s restringir el programa así como identificar sus parámetros. esta. como consultor de planeación para una firma así podría recibir un presupuesto de planeación y una orden vaga para planear "algo que ayude a nuestros empleados" Las actividades de planeación que se efectúan en estos dos medios tan diferentes también lo serán en muchos detalles importantes. 3. cuya gerencia decidió que valdría la pena tener un programa dí educación para la salud para sus empleados. 2. muchos se dirigen a grupos objetivos especiales dentre i un medio en particular. Ambiente. 5) recursos y 6) constitución del grupo de planeacióc 1.

con gastos mínimos de tiempo y dinero y teniendo pocos expertos disponibles para asesoramiento. En tanto que dicho grupo ostensiblemente es responsable de la planeación dentro de los parámetros de la labor según lo ordenado. También las escuelas públicas tienen una tradición de representación democrática en la planeación del curriculum. hay técnicas disponibles sencillas pero eficaces. Los comités sobre el asunto a tratar generalmente incluirían tanto especialistas de contenido. y otros. el consejo escolar. El modelo de la escuela pública ilustra la necesidad de organizar un gran grupo de planeación en una estructura eficiente y con ocupaciones claramente definidas para los distintos participantes. los padres y los estudiantes. podría implicar. ejecución y administración de los programas 239 5. Además. salud mental. En el caso extremo. dirigidos a los niveles elementales. podrían estar organizados a nivel de subcomités escolares uno para cada cual. U n o de los factores cruciales que influyen en la labor de planeación es la constitución del grupo de planeación. Por fortuna. En una situación más típica. así como maestros de los diversos niveles escolares. la labor de planeación debe contemplarse tal vez en su forma más compleja en términos del alcance de los temas de interés. En la mayor parte de los casos. 6. a cargo de la responsabilidad de crear un programa educacional para pacientes postcoronarios. El comité de dirección típicamente incluiría representantes del personal de enseñanza. el grupo de planeación es mucho más reducido. medios y superiores. Recursos para la planeación. Grupos de planeación. el comité de dirección podría utilizar a consultores expertos sobre el diseño del contenido de la salud y del curriculum. LA LABOR DE PLANEACION En el caso de los programas de la educación para la salud escolar. En algunos casos los recursos están disponibles para procedimientos de planeación elaborados como la evaluación detallada de las necesidades y la creación de curricula y de materiales de recursos. como nutriólogos escolares. los márgenes de edad del grupo objetivo y el número de sesiones educacionales que se han de proporcionar. Estos factores generalmente necesitan de gran cantidad de personal de planeación con el fin de transmitir la experiencia y para escribir muchos documentos de planeación en la forma de guías de curriculum o de unidades de recursos. cubriendo el total del curriculum cada tres a cinco años. El tamaño y complejidad de este "frente amplio" hace que muchos distritos escolares opten por un programa de planeación más manejable donde dos o tres áreas de tópicos se planean o revisan cada año. el grupo de planeación invariablemente influye en estos parámetros en mayor o menor grado mediante su interpretación de la labor y la conducción en sí del esfuerzo de planeación. enfermeras y demás. como el de la planeación para todos los tópicos de la salud y a todos los niveles de grados.Planeación. la planeación es algo que debe lograrse en forma rápida. se podría encontrar ante una estructura que implique a un comité de dirección ampliamente representativo cuya labor será el organizar y supervisar el trabajo de diez comités sobre el asunto. Un educador para la salud clínico. uno por cada tópico principal de la salud como la nutrición. por ejemplo. Cada uno de ellos. de esta manera aumentan el potencial del grupo de planeación. a su vez. la administración escolar. dos enfermeras que hubieran tenido bastante experiencia con casos de este . sustancias psicoactivas. psicólogos. típicamente.

cuanto más amplia y total sea la labor de planeación y cuanto más gente se vea envuelta en el proceso de planeación. Si bien los programas basados en la investigación existente y las presunciones para educar algunas veces funcionan. sus pasajeros y otros involucrados en accidentes de tránsito relacionados con el alcohol. éstas sólo pueden ser discernidas cuando las necesidades específicas de la salud y los comportamientos de la salud relacionados. 1980a). el programa podría enfocarse a desprestigiar tales falsedades como la mayor capacidad de bebedores experimentados sobre los novicios y las cualidades de antídoto del café junto con el amparo de medidas positivas de seguridad a tomar cuando esté en estado de ebriedad. dos expacientes coronarios bien adaptados y un cardiólogo residente como centro del grupo de planeación. Es natural que la amplitud y complejidad de estas evaluaciones de necesidades varíen con la naturaleza intrínseca del tópico y el tiempo y recursos disponibles. se hace más elaborado y largo el proceso. En cualquier caso. cuando el dinero y las circunstancias lo . aquellos arrestados por violaciones al conducir en estado de ebriedad. este grupo podría solicitar los servicios de distinto personal del hospital con habilidades especiales como consultores. Además. cantineros. entre los que se encuentran nutriólogos. se compone de dos pasos básicos: 1) determinación de las necesidades educacionales y 2) desarrollo de los componentes del programa Determinación de las necesidades educacionales Una vez que haya sido formado el grupo de planeación y haya recibido e interpretado la naturaleza y alcance de su labor de planeación. Hay varios niveles de evaluación de necesidades a las que debemos referirnos. Partridge.240 Proceso r práctica tipo. estudiar la población local respecto a sus conocimientos y malas interpretaciones sobre el tópico. el siguiente paso es determinar las necesidades educacionales específicas del grupo objetivo dentro del alcance de la orden. y entrevistar a los patrulleros de caminos. Así. Sin embargo. En general. Deeds. lugar y demás. una escasez de fondos podría hacer que los planeadores del programa simplemente confiaran en la investigación existente con respecto a las malas interpretaciones del púbico en general sobre este problema. En el caso hipotético esto implicaría típicamente cualesquiera o todas esas actividades. De acuerdo con ello. tiempo. aun cuando diferentes fuentes y métodos pueden ser empleados. En el caso de un programa restringido a la educación de los residentes de una comunidad en particular sobre los peligros de la bebida y condiicir. su efectividad muchas veces puede mejorarse cuando se obtiene información reciente de la población objetivo. El proceso de la evaluación de las necesidades en cada nivel es aproximadamente el mismo. de una población objetivo especificada. cuantificadas y dado prioridades en términos de importancia y de cambio (Gree. un proceso real de planeación basado en las precondiciones y parámetros descritos antes. y se supone que también se aplica a la comunidad objetivo. Kreuter. conductores de ahibulancias. Esta labor comúnmente es conocida como evaluación de las necesidades. por ejemplo. para reunirse con el comité durante una o dos sesiones. como la revisión de los datos sobre accidentes locales por conducir en estado de ebriedad en cuanto a grupo de edades. han sido identificadas. psiquíatras y fisiólogos en ejercicio. como solicitar a un conductor sobrio o pernoctar en el lugar de la fiesta. El interés principal en este texto son las necesidades educacionales. según se requiera.

Muchas necesidades educacionales objetivas pueden determinarse por un examen crítico del problema. por ejemplo. que se interesó respecto a las muertes relacionadas con accidentes de tránsito por el alcohol puede decidir. las organizaciones implicadas también pueden tener la responsabilidad de iniciar y hacer valer leyes y reglamentos. la interacción entre los que aprenden y su ambiente. Las necesidades educacionales objetivas son aquellas como la información y habilidades básicas. sin las cuales el que aprende no puede tomar decisiones racionales. también se deben considerar las necesidades educacionales de quienes proporcionan la salud y otro personal y personas de apoyo social. o ambas cosas. Las necesidades tienen componentes tanto objetivos como subjetivos. hacer o considerar con el fin de 1) poder tomar decisiones racionales sobre su comportamiento de la salud y 2) tomar la acción apropiada. Presumiendo que la disponibilidad de datos confiables y actuales sobre los problemas sociales. sea físico. Como con el . El proceso de evaluación de necesidades se convierte en un estudio de investigación sobre las causas del comportamiento de mala adaptación de la población objetivo. así como las necesidades de la población objetivo. Sin embargo. sentir. un departamento de salud de la ciudad interesada en lograr bajos niveles de inmunización infantil para el sarampión. las necesidades educacionales subjetivas. problemas de la salud y comportamiento de la salud de la población objetivo. Durante el proceso de evaluación de necesidades. pláticas con expertos y practicantes. el interés del educador de la salud cambia la evaluación de las necesidades educacionales. puede descubrir la necesidad de algunas clínicas temporales para dar servicio a las áreas más remotas de la ciudad. en consecuencia. creer. como a menudo es el caso. las evaluaciones de necesidades deben ser muy amplias. lo que la población objetivo debe saber. Este frente de evaluación amplio con una clasificación posterior de las necesidades educacionales se describe en el formato de planeación PRECEDE que antes se menciona (Green. Las evaluaciones de las necesidades se complican por la existencia de un número casi ilimitado de necesidades de cualquier población objetivo designada. también tiene la responsabilidad de proveer o hacer las recomendaciones respecto a los servicios de la salud y sociales necesarios. Las necesidades subjetivas como lo son las creencias. por ejemplo. social e institucional. junto con una campaña educacional respecto a la seguridad y la importancia de este proceso de inmunización. Además. valores. así como introducir una campaña educacional en todo el estado. así como observación y experiencia con el problema y la población. pueden evaluarse únicamente obteniendo los datos originales de cuando menos una muestra de la población objetivo. incluyendo una revisión de la literatura. algunas de las cuales sólo son consideradas críticas para los comportamientos objetivo y los resultados de la salud de interés para el programa. lo suficiente que permitan revelar la necesidad para los cambios en los servicios y reglamentos que pueden ser más efectivos directamente en cuanto a costos. el instituir puntos de verificación durante los fines de semana festivos. El proceso de evaluación de las necesidades se hace aún más amplio y complejo cuando la organización patrocinadora. que la educación para aminorar los problemas de salud. 1980a). es importante para esta labor. Asimismo.Planeación. Kreuter. actitudes. ejecución y administración de los programas 241 permitan. provienen no tanto del problema de la salud y de la situación (como en el caso de las necesidades objetivas) sino de la misma población objetivo. es decir. Deeds y Partridge. Un departamento estatal de transportación. reducir la velocidad máxima permitida en porciones de las carreteras y recomendar sanciones más estrictas por violaciones legales al conducir en estado de ebriedad. Además. en base a su evaluación.

la labor de obtención de datos como parte de . Los estudiante. Naturalmente. Registros existentes En muchos casos los registros existentes arrojan una gran cantidad de luz sobr. puede ser relativamente simple o muy compleja. Los registros de los pacientes. 2) la población objetivo. su comportamiento de la sa aún su cumplimiento en cuanto a la toma de sus medicamentos así como consejos médicos en el transcurso del tiempo. En el ejemplo hipotético para reducir la tasa de accidentes por conducir en es: de ebriedad. estudios. de alguna o de todas las siguí fuentes: 1) registros existentes. potencia pueden ser la mejor fuente de información. necesidades de la población objetivo. tal vez. por ejemplo. registros de ci para conductores ebrios que han sido sentenciados y curricula escolares. pena. Una evaluación útil de las necesidades para un programa de educación reducir el hecho de que se conduzca en estado de ebriedad tendría que incluir cas entrevistas con una muestra representativa de la población objetivo. Los que aprenden son enciclopedias ambulantes de información respecto í mismos y una evaluación extensa de esta información es casi siempre algo que va . Población objetivo La fuente de información más valiosa es la población objetivo. por ejen proporcionan una gran cantidad de información pertinente a la evaluación d necesidades. los registros ce i empleados y los registros de los estudiantes pueden ser una fuente útil de informa para la evaluación del estado de la salud o del comportamiento. De los registros de pacientes. no sólo respecto a su compor miento de la salud sino también en relación con los determinantes de ese compc miento. allá de una revisión de la investigación relevante y el examen de los registros de ir para incluir los datos originales obtenidos de una. incluyendo recursos y tiempo disponibles FUENTES Las fuentes de datos para una evaluación de las necesidades educacionales var. conductores de alto riesgo y. De registros e informes puede ser posible especificar más estrechamente la pobla: objetivo. i diendo de una variedad de factores. 3) los profesionales y per de campo y 4) las personas de ayuda social. incluyenc: conductores ebrios. se pueden determinar las: de control de los problemas de manejo a largo plazo como el de la alta presión ar y la diabetes. . los determinantes de comportamiento y ambientales y el contenido releva de lo esencial del programa. miembros del púbL conductor en general. Algunas veces estos registros incluyen información sobre el cc miento del paciente respecto a su régimen médico.242 Proceso r práctica proceso de planeación en general. registros de tribunales. De igual manera. Deben estar informados y ser participantes dispuestos aún ¡ fase de evaluación de las necesidades de un programa. se considerar los derechos de los estudiantes potenciales respecto a la confidencialic sus registros oficiales. evaluación de necesidades. los tipos de registros útiles para un diagnóstico educacional que ya pi existir incluye registros policiacos.

sobre los conductores ebrios en potencia. amigos. unas cuantas de las cuales se describirán en el presente en forma resumida. Personas de ayuda social El ambiente social. amigos. den ejemplos. son fuentes importantes de información sobre las necesidades educacionales de la población objetivo. ejecución y administración de los programas 243 Personal Los profesionales y otro personal que trabajan con la población objetivo en base regular son fuentes excelentes de información con propósitos de evaluación de necesidades. Lo mismo que proporcionar información sobre las necesidades de la población objetivo. incluyendo a las personas de ayuda social. a nivel sentimientos que el facilitador de la reunión puede volver a lanzarlas al grupo para que elaboren.Planeación. líderes en la comunidad y otros. muy probablemente tiene necesidades educacionales propias que se refieren a los resultados de los que aprenden. Estos ejemplos servirán para introducir al lector a la diversidad de métodos disponibles y sugerir las aplicaciones más comunes de estos métodos. patrones. Es cierto que este es también el caso con maestros. patrones y otros. detalles. Está bien establecido que las acciones y actitudes de los que proporcionan cuidados de la salud influyen en los resultados en los pacientes. confirmación y demás. profesionales de cuidados de la salud (especialmente aquellos de la sala de urgencias) y otros que podrían estar en contacto con los conductores ebrios. es una fuente apropiada para los esfuerzos de evaluación de las necesidades. TECNICAS DE EVALUACION Se dispone de una amplia variedad de métodos específicos para estudiar y evaluar las necesidades educacionales de la población objetivo. es obvia. cantineros. actitudes y comportamientos de policías. Por lo tanto. profesionales de la salud y otros también deben evaluarse. La influencia importante de los cónyuges. Los miembros de la familia. así que varias reuniones pequeñas pueden ser mejores que una grande. En nuestro programa hipotético sobre conducir en estado de ebriedad. Los grupos pequeños son menos amenazadores que los grandes. serían parte importante de una evaluación extensa de las necesidades. las necesidades educacionales de los supervisores. Los grupos grandes pueden dividirse en grupos más pequeños para obtener detalles y asegurar la participación equitativa. los conocimientos. Las preguntas abiertas invitan respuestas generales. El proceso nominal de grupo es una plática estructurada de grupo que se usa principalmente para determinar las necesidades de la salud y puede adaptarse para ser . Sus acciones y necesidades educacionales también deben ser evaluadas. clero y otros. Reuniones y grupos Una forma de determinar las necesidades de una población objetivo es obteniendo una muestra representativa dentro de un ambiente no amenazador y hacer que tome parte los participantes en una plática más o menos estructurada.

No obstante. que se relacionan. Por ejemplo. Como una herramienta de evaluación de necesidades y de planeación. Más tarde uno de varios sistemas para clasificar las mejores ideas de otros pueden usarse. aun cuando sea en forma remota. Su estructura asegura la participación por cada miembro del grupo. estudiantes. 1972). miembros de la comunidad. el proceso nominal de grupo es un proceso de grupo altamente elaborado. como lo son los que proporcionan cuidados de la salud o maestros. Otros métodos de proceso de grupo menos estructurados pueden emplearse cuando la participación democrática no es de gran interés. pacientes. El mejor uso de las sesiones de ideas súbitas es obtener todas las ideas disponibles sobre un asunto de manera abierta para ser consideradas en lugar de confinarse a unas cuantas sugestiones obvias o dominantes. los proveedores o maestros en sus lugares naturales de reunión. Es importante tener en mente la tendencia de grupos que influyen en la opinión del participante de manera sutil y no tan sutil. reunirse y comentar con los miembros disponibles de la población objetivo en estos medios confortables o en el trabajo puede ser una parte muy útil de la evaluación de las necesidades. En resumen. con el asunto de que se trate en un periodo muy corto de tiempo. Por ejemplo. Los miembros del grupo pueden responder con comentarios si así lo desean. es una técnica útil sólo para participantes altamente motivados. Se registran como se expresaron o de manera abreviada. En la .252 Proceso r práctica usada en la evaluación de las necesidades educacionales (Van de Ven y Delbecq. se solicita uno por vez. Algunas veces pueden ser altamente informativas las reuniones muy informales de trabajadores. en muchos casos la formación de„un comité asesor experto. el proceso nominal de grupo toma más de dos horas para completarlo. que está preparado para elucidar en un grupo interesado su percepción colectiva de las partes más importantes de los problemas o partes del problema de manera tal que evitan o desalientan a los participantes que se expresan con fuertes voces del grupo dominante. las prácticas de seguridad de los trabajadores en una fábrica o los patrones de comunicación de los que proporcionan cuidados de la salud pueden ser evaluados mediante la observación. En sesiones de ideas súbitas los participantes en grupos pequeños reciben una orden de hacer una lista de todas las ideas en las que puedan pensar. Observación Puede aprenderse mucho sobre las necesidades educacionales de una población mediante la observación. Por lo tanto. Hay muchos otros métodos de grupo para evaluar las necesidades y diferentes variaciones de los pocos métodos mencionados. Se han creado procedimientos estructurados de observación para reducir el prejuicio subjetivo del observador. La cadena es otro proceso informal de grupo en el cual la opinión de cada participante en un grupo sobre el tema a explicar. puede ser invaluable para el proceso de evaluación de necesidades. Frecuentemente este proceso facilita lar evaluaciones más formales que siguen. que se reúne con regularidad para explicarlas necesidades educacionales de un grupo objetivo específico. especialmente antes de una evaluación más formal de las necesidades. Al principio no se permiten comentarios sobre las ideas propuestas por cualquiera en el grupo o por todos. los participantes soalentados en "aprovecharse" de las ideas de los otros permitiéndose que cada nueva idea estimule una idea relacionada propia.

pero también puede ser usada para evaluar las necesidades de la educación. Son adaptables a tantos problemas y situaciones que son relativamente poco costosos para preparar. actitudes y habilidades en seguida de cada punto. administrar y evaluar. Cuestionarios Tal vez la herramienta más usada y más útil para la evaluación de necesidades son las diversas formas de cuestionarios. Por ejemplo. E n los análisis de puestos o análisis de labores u n a lista e s t a b l e c i d a de f u n c i o n e s en el puesto o labores se compara con una medida observada del desempeño. podría seleccionarse una muestra o podría prepararse un cuestionario. Como una herramienta informal es invaluable. Los cuestionarios son especialmente útiles para determinar las necesidades percibidas. Nuevamente. Hay mucha literatura sobre las ventajas y desventajas de entrevistas en términos de obtener información exacta. Este procedimiento generalmente es empleado para mejorar la eficiencia de los empleados. . Después se proporciona una columna para conocimientos. Como en todas las formas de evaluación. También. debe ser creada rigurosamente y administrada así para asegurar respuestas creíbles. los siguientes puntos se tomaron de un cuestionario no publicado que fue usado en parte para evaluar las necesidades educacionales de pacientes con alta presión arterial. y tono de voz del entrevistador sobre las respuestas del entrevistado a las preguntas. así como la constitución demográfica y aún el conocimiento de un gran grupo de personas. las creencias y actitudes. Primero. Este método algunas veces es llamado inventario de habilidades.Planeación. la inclusión de algunas preguntas abiertas permite al entrevistado expresar impresiones y sentimientos subjetivos de mayor alcance. Este método tan sencillo es especialmente útil para evaluar las necesidades con rápidez al inicio de un taller intensivo o programa de capacitación. la observación de alguien que proporciona cuidados de la salud durante una sesión con un paciente sería un buen ejemplo para su uso. Las escalas de calificación son una variación del método de cuestionario en el cual se le pide a la población objetivo que califique varios puntos en términos de importancia. Además. En este caso. dependiendo de la naturaleza del asunto. las entrevistas pueden ser demasiado costosas. lo accesible de la población objetivo y otros puntos. Con grandes números de personas. que el participante puede marcar de acuerdo con las necesidades que persiba tener. se prepara una lista de todas las necesidades de capacitación posible. Entrevistas Las entrevistas estructuradas usando preguntas preseleccionadas son de gran importancia. Las listas dé verificación también son útiles para identificarlas necesidades subjetivas de capacitación. están sujetos a las mismas restricciones éticas del consentimiento y confidencialidad informadas como las otras formas de evaluación. sexo. Un problema típico se presenta por la influencia del vestido. son críticas de una alta validez y confiabilidad si estos instrumentos han de rendir datos útiles. Como un procedimiento formal de evaluación. sobre todo en las fases tempranas de la evaluación de necesidades. La construcción precisa de cada pregunta también es importante en este respecto. ejecución y administración de los programas 253 mayor parte de los casos esto se compone de una lista de verificación que elimina la necesidad de que el observador haga algo más que marcar en la casilla apropiada.

- Las escalas de calificación también pueden usarse. como en el siguiente ejemr : Pregunta: Califique los siguientes puntos en términos de lo que a usted le gusta-« saber más durante el taller. Nivel de interés Muy alto Evaluación de necesidades Modelos de planeación Presupuestos Métodos educacionales Diseños educacionales Alto Algo alto No muy - . como las listas de verificación. Circule el número apropiado. para establecer prioridades educacionales percibidas.254 Proceso r práctica Pregunta: ¿Qué tanto de lo siguiente le crea a usted un problema? Un gran problema Algunas veces me preocupo que si tomo medicamentos contra la alta presión arterial se pueden ocasionar problemas de la salud 1 Tomar los medicamentos para la alta presión arterial trastorna mi programa diario y me hace difícil terminar las cosas durante el día 1 Sí presenta ciertos No es un problemas gran problema 2 2 No es ningún problema 3 4 3 4 S.

Obtención de varios métodos de datos originales sobre los conocimientos. Ambos trabajos son sumamente importantes y representan un gran reto. actitudes y habilidades de poblaciones similares a la población objetivo. típicamente. frecuencia y circunstancias que rodean a los problemas de la salud. otros maestros con poblaciones similares por tanto se ven forzados a "redescubrir el hilo negro" con la pérdida consecuente de tiempo y esfuerzo. 2) las influencias ambientales y 3) el papel y la responsabilidad de los profesionales pertinentes y las personas de apoyo social. alguna combinación de 1.Planeación. La falta de tipos específicos de conocimientos de la salud no siempre es una señal segura de una necesidad educacional. Al contrario. comportamientos de la salud y educación de la población objetivo. creencias y actitudes de la población objetivo. en sus comparaciones. 2. muchos programas redactados hermosamente con metas y objetivos descritos de manera meticulosa fracasan por la calidad de la toma de decisiones que se vieron envueltas en su creación. Una revisión de la investigación existente en el problema de salud objetivo y los comportamientos asociados. En resumen. profesionales de la salud y otros pertinentes respecto de los problemas de la salud y comportamientos de la salud que sean de interés. Resumen El cuadro 10-1 presenta una vista de algunos de los métodos generales de determinación de necesidades. Creación de los componentes del programa El proceso de formar el plan del programa se comprende tanto de 1) tomar las decisiones apropiadas respecto a la naturaleza y sustancia de los diversos componentes del programa y 2) describir estos componentes en un plan escrito que comunique las intenciones de los planeadores a aquellos que enseñarán o implementarán el programa. ejecución y administración de los programas 255 Pruebas La prueba tradicional de conocimientos es uno de los métodos más prevalecientes y útiles para la evaluación de necesidades. pero por lo general indica un área que amerita una mayor atención. Las buenas decisiones respecto al contenido y a lo insistente del programa se facilitan mediante los procedimientos de evaluación de las necesidades antes mencio- . haciendo hincapié en los conocimientos. con sus ventajas y limitaciones y algunas sugerencias para la aplicación de cada método. Muchos programas buenos que ameritaban una difusión más amplia no pueden ser usados en muchos otros lugares porque habían sido creados por instructores individuales a quienes les falta la habilidad para redactar de manera que describieran efectivamente lo que están haciendo. 3. Proporciona una medida estándar de conocimientos útiles tanto para la evaluación de necesidades y para antes y después del programa. Una revisión de las fuentes existentes de datos relacionados con la naturaleza. la determinación de las necesidades educacionales implica.

Método Ventajas Limitaciones Hacer y no hacer Entrevista Revela sentimientos. Asegurar que se puede medir según su importancia Aplicar resultados únicamente a factores para los cuales la prueba es apropiada No usar pruebas para culparse. según sea necesario. revisión de preguntas y forma.256 Proceso r práctica Cuadro 10-1 Evaluación e informe de las necesidades y adelantos en la capacitación (U. así que puede llegar a pocas personas relativamente Resultados difíciles de cuantificar Puede hacer que el sujeto se sienta que se encuentra en "un lío" Pruebas anteriores y revisión de preguntas es necesario Asegurarse de que el entrevistador pueda y escuche. o tomar decisiones no populares que la administración debe hacer . causas y soluciones posibles de problemas así como hechos Ofrece oportunidad máxima para la expresión libre de opiniones. no son concluyentes Las pruebas son la segunda y y mejor demostración en relación con el desempeño del trabajo Conocer las medidas de la prueba. December 1961). Ofrecer y salvaguardar el anonimato Usese únicamente si está preparado para • informar descubrimientos.S. dando sugestiones Toma mucho tiempo. Civil Service Commission Personnel Methods Series Núm. tanto favorables como desfavorables • hacer algo al respecto Pruebas Son útiles como herramientas de diagnóstico para identificar áreas específicas de deficiencias De ayuda en la selección de instructores potenciales eligiendo aquellos que puedan ser capacitados con mejores resultados Los resultados son fáciles de comparar e informar Pruebas válidas para muchas situaciones específicas no siempre disponibles Pruebas válidas en otro lugar pueden mostrar no ser válidas en nuevas situaciones Los resultados dan pistas. Rinde datos fácilmente resumidos e informados Poca provisión para libre expresión de respuestas no anticipadas Puede ser difícil de construir Tiene eficacia limitada para llegar a las causas del problema y soluciones posibles Pruebas anteriores. 3. que no juzgue las respuestas No usar para interpretar. vender o educar Cuestionario Puede llegar a muchas personas en poco tiempo Es relativamente poco costoso Da oportunidad de expresión sin temor o vergüenza.

cambios recientes . y su desempeño Está directamente ligado a los puestos reales y al desempeño en el trabajo Rompe el puesto en segmentos manejables tanto para la capacitación y evaluación Demasiado tardado. desean que se trabaje para ellos Análisis de puestos y revisión de desempeño Produce información específica y precisa sobre puestos. Ponerse al día en técnicas de análisis de Difícil para gente puestos. (Continuación. ejecución y administración de los programas 257 Cuadro 10-1. agravios) para que tenga importancia Los resultados pueden ser difíciles de cuantificar Permitir que el grupo haga su propio análisis y fije sus propias prioridades Usar como verificación y pistas. arreglar cano específicamente pacitación especial capacitada en técnicas para quienes no de análisis harán de puestos Asegurarse que el anáLos supervisores con lisis sea del puesto frecuencia no gusactual y del desemtan de revisar las peño actual insuficiencias de Repasar con el emlos empleados con pleado ellos • el análisis Revela las necesidades del puesto y de capacitación de • evaluación del individuos. no de aquellos basados en las necesidades de organización Estudio de registros y de informes Proporciona pistas excelentes en puntos problema Proporciona la mejor prueba objetiva de resultados de problemas No muestra causas del problema o sus soluciones posibles Puede no proporcionar suficientes casos (por ejemplo. Empiece con el problema que se sabe es de mayor interés para el grupo Identificar lodos los problemas de interés para el grupo Igual que para una entrevista más: permite la síntesis de diferentes puntos de vista Promueve la comprensión y acuerdo general Proporciona apoyo para la capacitación necesaria En sí es una buena capacitación Toma mucho tiempo e inicialmente costoso Supervisores y ejecutivos pueden sentirse demasiado ocupados para participar. en combinación con otros métodos Generalmente son de interés y fácilmente comprensibles para los funcionarios que los operan Puede no reflejar la situación actual.) Método Análisis de problemas de grupo Ventajas Limitaciones Hacer y no hacer No prometa ni espere resultados rápidos.Planeación. pero desempeño.

La creación de dichos componentes requie-: de una comprensión firme de las consecuencias teóricas tanto de los descubrirme: tos de la evaluación de las necesidades y las circunstancias prácticas de los programa. debido a una gran variedad en ka antecedentes de las personas que se definen a sí mismos como educadores para a salud.258 Proceso r práctica nadas. como " reducción de la mortalidad en 20 por ciento" en de los términos de comportamiento del que aprende que son tan familiares para :s educadores de la salud escolar. Sin embargo. las enfermedades cardiacas prematura. Dentro del carr p. La forma y propósito generales de los componer:usados comúnmente se describirán en esta sección.: general de la educación para la salud pública o de la comunidad la situaciór. i de la población objetivo. Aquí. el propósito final del programa puede ser expresado en las medidas de condiciones de la salud. por ejemplo. sobre todo en el uso de la terminología. se complica aún más por la convinación de las actividades de la educación para la sa. pueden identificar los determinantes del comportamiento que son los m^ grandes contribuyentes al(los) comportamiento(s) de la salud objetivo. Es probable que la mejor técnica para evitar confus :nes sea adquirir el hábito de examinar el contenido y el propósito indicado de m componente particular del programa en lugar de prestar demasiada importancia a nombre que se le haya dado. pueden haber muchas variaciones dentro de este patrón básico y un potenc-a considerable para que haya confusión. Por ejemplo. que es una laboraltame"^ creativa y que representa un fuerte reto. DECLARACION DE LOS FINES La mayor parte de los planes de programas escritos empiezan con un panorama eque se describen los fines o propósitos generales y con frecuencia da al menos ua enfoque filosófico del grupo de planeación. así como la calidad de ejecución como en la conducción de las clases o sesiones. un plan para una unidad de preparatoria sobre sexualidad humana podría ser dirigido en especial a los cambios a corto plazo en e comportamiento. requiere la fusión de la teoría y la práctica. La forma general del plan escrito de la mayor parte de los programas de educaci:: para la salud es muy similar. sin tomar en cuenta si es en base escolar o preparada i acuerdo con un curriculum tradicional según su formato. Una sección así puede ser muy útil para! os instructores que tienen la responsabilidad de la enseñanza del programa o para los educadores en otras localidades que están considerando la adopción del programa para su situaciqn. 2) una descripción de las actividades de aprendizaje o iotras estrategias para lograr las metas y 3) un plan para evaluar los resultados de programa en términos de sus metas. Teniendo es: n determinantes en mente permiten a los planeadores de programas crear o revisar :• componentes de los programas de educación para la salud. la autorreferencia de los síntomas de enfermedades trasmitida . o con base en la comunidad y planea i : de conformidad con los procedimientos adoptados por las escuelas de salud pública En casi todos los casos habrá 1) un grupo de metas o de objetivos indicando lo que 1 :* planeadores esperan lograr. La estruct-resultante del programa debe proporcionar una oportunidad para la evaluación de li apropiado de los objetivos y contenido de los programas. L ex "objetivos del programa" de una persona probablemente sean las "metas a lar*: plazo" de otra y aún los "propósitos del programa" para otra. ljc con las actividades de los servicios de salud para lograr un ataque extenso conta algunos problemas tales como. o basado clínicamente redactado de forma semejante al "plan de cuidados al paciente" que se usa com_mente dentro de la profesión de la enfermería.

los grupos de planeación varían en su elección respecto a qué tanto de esta secuencia de eventos desean incluir en el formato de su planeación. sexually transmitted disease). . El objetivo educacional que aquí se muestra se presenta en el comportamiento abierto de la salud personal. Una cosa en común con muchos "resúmenes" o establecimiento de "criterios" es que son difíciles de formular y por tanto no es raro. en tanto que los consumidores de los programas harían bien en verificar los diversos componentes para determinar su consistencia antes que sea adoptado o ejecutado. Los planeadores obviamente deben tratar de evitar esta ambivalencia. incluyen objetivos para los tres niveles. por ejemplo. • Los que aprenden pueden describir sus estrategias preferidas para dejar de fumar o reducir el consumo de cigarrillos. (Comportamiento objetivocognoscitivo). • Al ser expuestos en la línea adecuada de la escala tipo Likert. Muchos programas de tipo salud pública. cualquiera de los primeros dos puntos en esta jerarquía pfüeden representar los fines de los programas y por tanto se aplica a los mismos términos meta o meta a largo plazo. (Objetivo educacional). los de comportamiento de la salud como objetivos educacionales y aquellos para los cambios de actitudes y conocimientos como objetivos del comportamiento. • Los que aprenden dejarán o reducirán de manera importante su uso de cigarrillo. Por tanto. Como se ha indicado. ejecución y administración de los programas 259 sexualmente (STD del ingl. que con frecuencia están construidos para resultados medibles a corto plazo. Esto probablemente es el resultado de adoptar frases que parecen impresionantes sin tomar mucho en cuenta lo que en realidad significan. Cada una de estas orientaciones necesitaría una distinta selección de contenido y métodos del programa. Sin embargo. Todos los programas de educación para la salud buscan 1) mejorar los conocimientos y actitudes de forma. sobre todo en programas con base escolar. los que aprenden serán considerados como "libres del hábito de fumar" en una escala de cuatro o mejor dicho de cinco (comportamiento objetivo-afectivo). muchos grupos de planeación toman la actitud de que su responsabilidad termina con el conocimiento de desarrollo y cambio de actitudes.Planeación. que los grupos de planeación declaren que su plan está basado en un "concepto positivo de la salud" y procedan a enfocar todas las actividades del aprendizaje a la prevención de enfermedades. los ejemplos de esos tres componentes serían • La mortalidad por enfermedades prematuras del corazón se reduciría en un 15 por ciento dentro de los cinco años entre los participantes del programa. o el uso responsable de los anticonceptivos o a actitudes más ambiciosas y positivas a largo plazo hacia la sexualidad como un factor en las relaciones humanas. (Objetivos del programa). en cuyo caso aquellos para las condiciones de la salud son llamados objetivos del programa. que 2) se mejore el comportamiento de su salud y consecuentemente 3) se mejoren también las condicionesde su salud. sin embargo. METAS Y OBJETIVOS La mayor parte de los documentos de los programas incluyen un grupo de declaraciones que describen con cierto detalle los asuntos finales para lograrse mediante el programa.

Er estos casos los objetivos o metas educacionales toman la forma de objetivos dt comportamiento que se han mensionado de manera vaga como "el que aprenc. Gronlund. demostrará un conocimiento amplio de los factores de comportamiento relacionados con enfermedades del corazón" o "el que aprende apreciará la contribución de ur estilo de vida saludable para la calidad de la vida total". No es raro ver. que típicamente se presenta fuera del aula en situaciones de la vida real. "presentar" en lugar de la reacción de! que aprende. por ejemplo. La labor de redactar objetivos de comportamiento pertinentes y claros es una labor sumamente ardua y por lo común se encuentran errores aún en los documentos de programas mejor preparados. el término estrategia se refiere a un procedimiento general metodológico que puede comprender varias actividades de aprendizaje. estár íntimamente relacionados con las actividades de aprendizaje o la fase de ejecución de! programa. Si los objetivos del programa incluyeron la reducción en la 2 Véase también Slating Behavioral Objetives for Classroom Instruction de Norman E. "describir". New York: Macmillan. Así. 1970. es una obra clásica (1962).260 Proceso r práctica por tanto evitan designar el cambio de comportamiento como metas explícitas. La insistencia popular sobre la redacción precisa y la forma apropiada ha generado una amplia literatura de la cual el trabajo de Mager. Otro error es describir el comportamiento del que aprende en términos demasiado vagos para su evaluación como "el que aprende comprende las causas de la enfermedad del corazón". Los objetivos del comportamiento no representan los "fines" utilitarios de los programas tanto como los "medios" para lograr estos fines. explicación. el que se pasa por alto en este caso. película u otra actividad de aprendizaje. Según se usa aquí. . representa la primera decisión operacional para la ejecución del programa. usos específicos de medios masivos u otros medios para la difusión de información o llevar a cabo la instrucción. palabras como "para presentar los hechos respecto al LSD". aún a riesgo de alguna pérdida en la precisión. los objetivos del comportamiento describen el comportamiento que el instructor espera observar en la situación de enseñanza como resultado. Preparing Instructional Objetives (Preparación de objetivos de instrucción).2 Comprensiblemente. 1972). ESTRATEGIAS La selección de una estrategia básica para el logro de todos los objetivos del programa o de una porción de ellos. "estimar" o "reconocer" (Combs. Aquí la descripción está expresada en términos del comportamiento del instructor. esta tendencia fuerte hacia la precisión y responsabilidad en el aula también provocó una reacción crítica de aquellos que sentían que estaba teniendo un efecto adverso en la eficacia de la enseñanza debido a la presión de redactar objetivos medibles como "hacer una lista". en realidad. e indicativo de la eficacia de la conferencia. y demás en lugar de las reacciones menos precisas pero más pertinentes del que aprende en la forma de "comprender". una versión mejor seria "el que aprende puede hacer una lista de cuatro de los factores que acompañan comúnmente a las enfermedades cardiacas". La solución parece ser el otorgar la pertinencia como la más alta prioridad y después hacer que sea práctico para el criterio sobre responsabilidad. En contraste con el comportamiento descrito en los objetivos o metas educacionales más amplios. La buena forma dicta que sean redactados 1) en términos del comportamiento del que aprende y 2) en términos que se prestan a una responsabilidad > evaluación precisas. "demostrar".

No es raro ver. En estos casos los objetivos o metas educacionales toman la forma de objetivos de comportamiento que se han mensionado de manera vaga como "el que aprende demostrará un conocimiento amplio de los factores de comportamiento relacionados con enfermedades del corazón" o "el que aprende apreciará la contribución de un estilo de vida saludable para la calidad de la vida total". por ejemplo. el término estrategia se refiere a un procedimiento general metodológico que puede comprender varias actividades de aprendizaje. Preparing Instructional Objetives (Preparación de objetivos de instrucción). es una obra clásica (1962). usos específicos de medios masivos u otros medios para la difusión de información o llevar a cabo la instrucción. "presentar" en lugar de la reacción del que aprende. y demás en lugar de las reacciones menos precisas pero más pertinentes del que aprende en la forma de "comprender". película u otra actividad de aprendizaje. están íntimamente relacionados con las actividades de aprendizaje o la fase de ejecución del programa.2 Comprensiblemente. Según se usa aquí. el que se pasa por alto en este caso. "demostrar". ESTRATEGIAS La selección de una estrategia básica para el logro de todos los objetivos del programa o de una porción de ellos. 1972). Si los objetivos del programa incluyeron la reducción en la 1 Víase también Slating Behavioral Objetives for Classroom Instruction de Norman E. New York: Macmillan. e indicativo de la eficacia de la conferencia. en realidad. La insistencia popular sobre la redacción precisa y la forma apropiada ha generado una amplia literatura de la cual el trabajo de Mager. los objetivos del comportamiento describen el comportamiento que el instructor espera observar en la situación de enseñanza como resultado. que típicamente se presenta fuera del aula en situaciones de la vida real. Aquí la descripción está expresada en términos del comportamiento del instructor. "estimar" o "reconocer" (Combs. La solución parece ser el otorgar la pertinencia como la más alta prioridad y después hacer que sea práctico para el criterio sobre responsabilidad.252 Proceso y práctica por tanto evitan designar el cambio de comportamiento como metas explícitas. aún a riesgo de alguna pérdida en la precisión. esta tendencia fuerte hacia la precisión y responsabilidad en el aula también provocó una reacción crítica de aquellos que sentían que estaba teniendo un efecto adverso en la eficacia de la enseñanza debido a la presión de redactar objetivos medibles como "hacer una lista". palabras como "para presentar los hechos respecto al LSD". Los objetivos del comportamiento no representan los "fines" utilitarios de los programas tanto como los "medios" para lograr estos fines. Gronlund. . una versión mejor sería "el que aprende puede hacer una lista de cuatro de los factores que acompañan comúnmente a las enfermedades cardiacas". explicación. Otro error es describir el comportamiento del que aprende en términos demasiado vagos para su evaluación como "el que aprende comprende las causas de la enfermedad del corazón". Así. La buena forma dicta que sean redactados 1) en términos del comportamiento del que aprende y 2) en términos que se prestan a una responsabilidad y evaluación precisas. La labor de redactar objetivos de comportamiento pertinentes y claros es una labor sumamente ardua y por lo común se encuentran errores aún en los documentos de programas mejor preparados. En contraste con el comportamiento descrito en los objetivos o metas educacionales más amplios. 1970. "describir". representa la primera decisión operacionalpara la ejecución del programa.

entonces una estrategia diferente debe adoptarse con frecuencia para cada grupo. Este proceso de capacitación podría implicar el uso de conferencias. otros un formato de plática de proceso de grupo. En el ejemplo antes mencionado. los planeadores mostraron un compromiso para usar los contactos de persona a persona y un respeto para la estructura social natural de la comunidad de que se trate. Las técnicas específicas que se emplearon estarían entonces basadas en consideraciones teóricas. Y cuando un programa debe dirigirse a varias poblaciones objetivo diferentes. El uso de la estrategia más apropiada puede contribuir en mucho tanto para la eficacia como para el éxito de un programa de educación para la salud. entonces una consideración práctica podría señalar un programa basado en la escuela como el medio más eficiente para llegar al grupo objetivo. . la estrategia seleccionada podría estar orientada al reclutamiento de líderes de la localidad y capacitarlos para acercarse y alentar a las mujeres de la comunidad para que acudan a recibir cuidado prenatal temprano en su embarazo. La explicación en este capítulo quedará restringida al papel de las actividades de aprendizaje dentro del proceso de planeación total. de tipo de aclaración de valores. ejecución y administración de los programas 253 mortalidad infantil dentro de un grupo de población en particular. por ejemplo. Las habilidades en la creación y aplicación de las actividades de aprendizaje es de importancia particular para el educador de la salud a nivel de iniciación. cartelones. Si bien muchos educadores para la salud orientados a la acción se impacientan con pasar su tiempo redactando métodos o planeando procedimientos elaborados para su evaluación. sin embargo. en tanto que otra podría ser persuadida mediante los métodos de "ventas agresivas". Un grupo con una orientación diferente pudiera aplicar todos sus recursos a mensajes por televisión y radio.Planeación. Una población puede responder mejor a un tipo de información de programa más "frío". esto se reconoce como el punto donde el "hule se topó con el camino". Esta cualidad representa el resultado de la selección apropiada y la ejecución de varias actividades de aprendizaje y otras acciones específicas. quien frecuentemente tiene la ayuda de sus colegas más experimentados en el proceso de planeación. películas. Consecuentemente. También el uso de las estrategias que se superponen pueden con frecuencia satisfacer los distintos patrones individuales de respuesta que existen dentro de cualquier grupo. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Entre los preliminares de los objetivos y el resultado de la evaluación están las actividades de aprendizaje en el corazón del proceso educacional. pocos discuten la importancia de la planeación para las sesiones de instrucción donde el encuentro real con los estudiantes o los clientes ocurre. con algunos planeadores optando por el enfoque afectivo. la calidad de la ejecución con frecuencia es más importante que la estrategia en particular que se use. el capítulo 11 trata este tema con cierto detalle. pero que con frecuencia enseña solo. pláticas en grupos pequeños y actuación. Si los objetivos del programa eran para lograr una reducción en el abuso de las drogas dentro de una población adolescente de clase media. Generalmente es preferible tomar un acercamiento flexible a las estrategias de programas. según se describen en la siguiente sección. y aún otros podrían preferir un plan de asesoría de los compañeros. Las estrategias se seleccionan o crean en base a la interacción de la orientación teórica de los planeadores del programa y la naturaleza y alcance de los recursos disponibles. panfletos y otros medios menos personales pero de mayor alcance.

entonces es obvia la neceidad de la práctica directa.263 Proceso r práctica Hay dos grupos básicos de decisiones envueltos en la planeación de las sesiones ae instrucción: primero. entonces se necesita un interés más activo. pequeños y las técnicas de explicaciones generales son apropiadas en casi toda las teorías de aprendizaje. como lo sería enseñar a niños de la clase media alta sobre :e problemas del hambre mundial.tores manejan algunas técnicas mejor que otros. ciertos instn. en segundo lugar. Si el objetivo del comportamiento necesita del apreadizaje de hechos simples. cuando el tópico está relativamente remoto de la experiencia personal i quien aprende. Dentro del contexto amplio de u n estrategia educacional. Unas cuantas de las más importantes son: • Naturaleza del contenido. Algunos instructores de universidad con grandes conocimientos y orientados a la investigació: probablemente deberían apegarse a sus notas para conferencias en lugar c¡t hacer esfuerzos a medias para usar la actuación de papeles o la aclaracic: de valores según la técnica usada. Sin embargo. Aun cuando maestros de todos tipos este: buscando de manera continua formas para ser más efectivos. w tienen antecedentes de experiencias concretas con el asunto a tratar. entonces un aparato de explicaaót como proponer problemas hipotéticos para ser resueltos pueden requerirse S las habilidades psicomotoras deben desarrollarse. Esto-. yi sea através de una buena película o un ayuno voluntario de 24 horas para hacrllegar algún sentido de realidad al tema. debe seleccionarse el contenido específico. campaña. entonces las conferencias y la explicación con frecuencia son efectivas al transmitir nuevas intuiciones o ideas sobre problemas familiares. cardipul":«nary resuscitation). otros pueden tener una inclinación natural hacia estos métodos. Las actividades para uso en las sesiones de instrucción se seleccionan durante la preparación del programa pevirtud de su liga con la teoría de aprendizaje y su potencial para la aplicadopráctica en todas las sesiones de instrucción que componen la estrategia (cursc taller. como la actuación de pape o de algunas actividades de aclaración de valores. • Características de los que aprenden. Los objetivos afectivos por lo general necesitan l : ^ implicación personal estrecha con otras personas. muchos factores entran en el juego de la selección o creación at las actividades de aprendizaje. por lo general toma » forma de hechos o conceptos a ser transmitidos pero puede támbién incluir h a b ú : a des como son las clases de reanimación cardiopulmonar(CPR.). etc. Sea por temperamento o capacitación.. Otras técnicas son más específicas en cuanto a teoría . o experiencia efectiva como aquella que proporciona en la capacitación agresiva. parece que ha una cierta validez en el concepto de estilos individuales de enseñanza. • Habilidad del instructor. Si los participantes son bastante culto. las actividades de aprendizaje deben planeare n un esfuerzo para dirigirse a los objetivos de comportamiento y producir el me :r interés de los que aprenden con el asunto. Si la labor más compleja di a formación del concepto está envuelto. entonces podría ser apropiada la lectura o el uso je material escrito en forma de folletos o volantes. del ing. • Orientación teórica. como c:-: un grupo de enfermeras escolares en una sesión de capacitación al estar a servicio. Algunas actividades como las de proceso de grupo. métodos se seleccionan para lograr objetivos de comportamiento específico para una situación de aprendizaje en particular. no obstante. Cada teoría de aprendizaje y de cambio de comportamiento diferente sugiere una gama distinta de actividades de aprendizaje.

Con base en la orientación teórica hacia la educación y el cambio de comportamiento. En tales circunstancias. Esta información se emplea en la preparación y organización de componentes del programa como metas y objetivos. ejecución y administración de los programas 255 • Materiales disponibles. Los ejemplos incluyen maniquíes. equipo de laboratorio o películas. este no es el caso con frecuencia. sesiones de asesoría y otros encuentros. el personal debe ser contratado o seleccionado e incluido en el resto de los esfuerzos de planeación. por tanto. todo el personal con frecuencia está envuelto en el proceso de planeación. la gran mayoría de los instructores que deben ejecutar el programa probablemente contribuyeron poco para su formulación. una función de capacitación en el servicio puede tener tres objetivos útiles: 1. tienden a ser unas más bien de grado que de clase.Planeación. . Ejecución del programa Las grandes variedades en el tamaño. la orientación o la capacitación especial raramente se requiere. Interpretar el plan para los instructores (en términos de metas. 2) la adquisición de materiales. Incluyen 1) la selección y capacitación del personal. metodología y demás) con más eficacia que por la mera confiabilidad en los materiales escritos solamente. Estas variaciones. como en un gran distrito escolar o en el departamento de salud de la ciudad. objetivos. generalmente. sin embargo. tan pronto como sea posible en la planeación del programa y en la fase de preparación. Un breve resumen de este proceso tan complejo se presenta aquí para proporcionarle al lector una idea general de lo que implica. elaborada y extensa. equipo y de las instalaciones y 3) el reclutamiento de los que aprenden para que ingresen al programa. pero no necesariamente. se crean las estrategias. Ciertas técnicas requieren de más tiempo que otras y muchas requieren de una proporción maestroestudiante del que es posible. Por lo que. los miembros del personal de la educación para la salud que en realidad conducirán las sesiones de instrucción educacional se verán envueltos en el proceso de planeación desde el principio. En el caso de un programa pequeño. las mismas labores aparecen en una u otra forma. Desafortunadamente. alcance y objetivos específicos de los programas de la educación para la salud producen variaciones paralelas en los pasos necesarios para sacarlos de la "mesa de trabajo" y a la acción. Las cuales incluyen el modo general de contacto con el que aprende y abarcan una gama de actividades de aprendizaje apropiadas para ser usadas en clases individuales. Muchas de las actividades de aprendizaje requieren ciertos materiales o condiciones que no siempre están disponibles. Así la planeación de los programas se inicia con el proceso de evaluación de necesidades que pueden ser. SELECCION Y CAPACITACION DEL PERSONAL De manera ideal. Pero en la situación más típica.

como el liderazgo en las pláticas o técnicas similares. EQUIPO E INSTALACIONES Los programas de educación para la salud típicamente implican el uso de películas. en "tiempo de la compañía". Primero. en el caso de material gratuito. como son información o conceptos. no obstante. que se presenten retrasos en los embarques.265 Proceso r práctica 2. La "labor de ventas" necesarias puede ser. maniquíes. . La naturaleza específica de cada esfuerzo en servicio se determina mejor por las demandas de cada programa y su situación y medio. es decir. De otra manera la efectividad del programa puede verse en serio peligro. existe una tendencia para revertir el contenido y metodología familiares a menos que existan incentivos positivos para implementar algo nuevo. la mayor parte del tiempo se pasa mejor en actividades como la práctica de las técnicas de la enseñanza en situaciones simuladas. si cualquier creación de competencia importante está implicada. mucho más efectiva al lograrla en una base de persona a persona y en una sesión en el servicio. panfletos. tres guías generales ameritan consideración. que las requisiciones necesarias y otros papeles de trabajo estén descompuestos. 3. comentando los aspectos de reto del programa o revisando los materiales de instrucción. los instructores frecuentemente necesitan de incentivos para asistir y participar. Esto tiende a mejorarla actitud de los participantes y representa un endoso administrativo de la importancia de la capacitación. En segundo término. la mayor parte de los instructores tienden a estar orientados más bien hacia la "acción" en lugar de estar orientados "filosóficamente". ADQUISICION DE MATERIALES. solicitarse a las agencias que lo ofrecen. o habilidades para la enseñanza. Con suficiente tiempo previsto. con frecuencia bastarán una o dos sesiones. Sin embargo. o que se retrasen las películas en préstamo o rentadas. La localización. libros de texto y otros materiales que deben comprarse. pueden manejarse los retrasos. que debe iniciarse tan pronto como sea posible. obviamente. Este patrón por lo general es superior a escuchar de manera pasiva las descripciones de sus responsabilidades. En general. por ejemplo. En otras palabras. por lo general se requiere de un programa más extenso. fuentes alternas pueden localizarse o hacerse sustituciones con pocos trastornos. Los programas de capacitación en el servicio varían mucho en cuanto a su naturaleza e intensidad. Si la necesidad básica es interpretar y generar entusiasmo para el plan entre un grupo de instructores experimentados. Crear o reforzar las competencias necesarias en la forma del asunto a tratar. Es muy común que los materiales estén agotados. Una tercera consideración es la necesidad general de obtener que los participantes en servicio se vean envueltos activamente con la sustancia del programa que han de enseñar. La forma cb via que permita proporcionar esto para programar las sesiones dentro de su día laboral. selección y adquisición de tales materiales es una labor muy tardada. que tan sólo distribuyendo la guía del curso por medio del correo entre las oficinas. Generar entusiasmo y compromiso con el programa. el interés principal usualmente debe ser en una base de "cómo hacerlo" con respecto a las actividades de enseñanza y el uso de los materiales de instrucción. Entre las maestras de las escuelas públicas. en lugar de una forma de "para o por qué" con presentaciones largas sobre la impotrtancia del programa y sus metas y objetivos. rentarse o. revisión.

cortinas para oscurecer así como proyectores y cables de extensión pueden ser necesarios en algunas salas. La información a menudo viaja rápidamente en estas áreas más pequeñas y las técnicas del mercadeo son mucho menos importantes que la calidad intrínseca del programa como factor para obtener un éxito popular. La necesidad de espacio amplio y sillas o escritorios suficientes para las aulas o de otros sitios de la reunión es obvia. y sin embargo se necesita previsión para empezar los arreglos lo suficiente por adelantado para manejar conflictos y problemas que no se habían anticipado. nativos de lugar. uno debería hacer un esfuerzo especial para identificar cualesquier necesidades especiales en esta área. . se recomienda el uso de las técnicas de evaluación sistemática para demostrar los méritos del programa para la junta escolar o a otros cuerpos que revisan periódicamente los requerimientos del curriculum. consecuentemente. la labor de reclutamiento con frecuencia requiere el uso de técnicas convencionales de publicidad como boletines de prensa para los periódicos. pueden sin embargo tener grandes influencias. la educación para la salud se ofrece en una base electiva. por el número de personas a las que se sirve. preparatorias y universidades. En la mayor parte de los medios de la comunidad y en muchos medios clínicos e industriales. quienes. También. aun cuando no ostentan nungún título formal. por tanto. donde la participación es totalmente voluntaria. la educación para la salud es obligatoria y por tanto el reclutamiento de estudiantes no es necesario. sin embargo. en tales situaciones. órdenes fraternales y otras organizaciones de la comunidad cuyos miembros constituyen parte de la población objetivo a la que se desea llegar. Si el procedimiento metodológico del programa requiere de técnicas de pláticas de grupos pequeños.Planeación. por ejemplo. Sin duda la cualidad del programa amerita una preocupación respecto a la prioridad. La atención al reclutamiento. el número de personas a las que les llega el programa depende de su popularidad con los estudiantes y los consejeros académicos. también es importante la publicidad. Por lo general también es de gran ayuda ponerse en contacto con clubes cooperativos de servicio. Esta estrategia está íntimamente relacionada con la práctica ya probada de identificar y solicitar la ayuda de los líderes de la comunidad. Dentro de los medios más estrechos como son las escuelas y las corporaciones. con frecuencia es una parte esencial del proceso de planeación. Un consejo similar se aplica a la colocación de equipo e instalaciones. ejecución y administración de los programas 257 en particular cuando se ven envueltos voluntarios o instructores inexpertos que tienen la tendencia de depender más en los materiales que los miembros del personal veteranos y de tiempo completo. En los medios de comunidad. grupos de iglesias. prevalece una situación similar. aun cuando los métodos menos agresivos generalmente son más apropiados. Si se van a utilizar muchas películas. sin embargo. es decir. Puede ser particularmente eficaz dentro de las poblaciones objetivo con bajos niveles educacionales que tienden a confiar en grado sumo en la comunicación "de boca a boca". entonces es necesario programar salas de juntas con muebles que puedan moverse. radio y anuncios de servicio público por la televisión. el impacto total también se ve afectado por la cantidad. RECLUTAMIENTO DE PARTICIPANTES En muchas escuelas públicas. En algunas escuelas públicas y en muchas preparatorias y universidades.

esperanzas de su programa es crítico para el éxito de éste. la selección de personal y la capacitación representan una ce labores esenciales de su ejecución. potencia. los aprenden en potencia deben tener todas las oportunidades así como muy bu motivos para inscribirse en el programa. Al mismo tiempo.a debido a que el programa típico de esta educación es sólo una de las diversa actividades que administrativamente se encuentran en la misma institución. presupuestos y distribuyendo fondos así como p a r cipando en la creación de los planes y políticas dentro de la organización contratan:. Cualquier programa es solamente tan bueno corn: personal. facilitando las actividades del personal y ayudando en la conducción de las actividades del prograrr¿ PROMOCION DEL PROGRAMA Una de las funciones administrativas más importantes délos educadores para la saL. La coordinación entre las actividades de la educación para la salud y otras actividades del programa es también esenc .: y 2) coordinar las actividades del programa proporcionando apoyo para el persona. Administración de los programas En un mundo de recursos limitados. presupuestos. Esu . E. Hay competencia para cac. más allá de las funciones típicas administrativas respecto al personal. los participantes por lo general basan sus opiniones en su percepción de 1) tan relevante o valioso parecía el programa en términos de sus necesidades y 2) que interesante era en términos del asunto a tratar y las actividades de aprendizaje. Por r tanto. buen método de ventas y una buena enseñanza el evaluar estas percepciones de qu aprenden temprano en el programa y hacer ajustes de ser necesario. el dinero y los recursos concurrentes irán a otro programa. es la promoción de sus programas.e las sesiones educacionales. que típicamente desempeñan. Obviamente. Un método que utilizan los educadores para la salud a fin de promover SL: programas es la preparación de informes escritos y presentaciones verbales. existe u a tremenda necesidad para una coordinación mayor de las diversas actividades d e d i c a educación tanto entre y dentro de los programas. La adquisición de material e instalaciones que absolutamente necesarias en muchos tipos de intervenciones. preparando conscienzudamente sesiones con mucha anticipación a su presentación. promover la cooperación y realimentación entre el personal. deben iniciarse mucha anticipación de las primeras sesiones educacionales. y hacer la labor de ventas programa ante la audiencia apropiada. La habilidad de a administración y del personal para comunicar las necesidades. dólar. Las habilidades para la ejecución que requieren del educador para la salud son principalmente las de anticipar los req mientos prácticos de las sesiones educacionales. la mayoría de los educadores para la salud funcionan a mayor o menor grado en dos capacidades administrativas básicas: 1) promover a programa preparando informes. logros. se compone de muchas actividades bambalinas que son esenciales para el éxito del programa y la conducción eficien. y si la educación para la salud no convence a quienes hacen las políticas y a otr de sus méritos. por tanto. La ejecución del programa por tanto.258 Proceso r práctica Aquí. la educación para la salud debe mantener un a i» nivel de apoyo pú blico e institucional para poder existir. programas y demás.

grupos o individuos con influencias obstruyen tales actividades. sino también los profesionales de la educación para la salud fuera del programa. en algunas ocasiones se convierten en barreras para su conducta eficaz. COORDINACION DE ACTIVIDADES DEL PROGRAMA La educación para la salud con frecuencia se integra a otras funciones y servicios. problemas de la salud y comportamientos. Cuando las políticas y las acciones de las instituciones y grupos interfieren en la conducción de estas actividades. y aún el público en general. 1979a). Entre ellas están las actividades de programación. Es fácil ver el por qué. Las políticas y procedimientos. administradores y muchas personas de ayuda. estos incluyen memorándums informales. o actividades de aprendizaje específicas. la mayor parte de esta información puede ser comunicada mediante informes escritos u orales. en las actitudes administrativas hacia el programa se dejan espacios para presentaciones verbales. Ante la carencia de políticas bien fundamentadas y claramente definidas que favorezcan un papel definido para la educación del paciente y el apoyo de la organización para las actividades de la educación de éste. necesitan saber acerca de las actividades de éste. doctores. Facilitación y supervisión Dentro del programa de educación para la salud existen muchas responsabilidades de coordinación de gran importancia. Algunas veces. Existen autoridades que consideran el desarrollo de la organización y el cambio como una de las funciones de mayor importancia de los educadores para la salud. . Otros profesionales de la educación para la salud podrían estar sumamente interesados en su base téorica. Por ejemplo la educación del enfermo que compite con muchas otras actividades en el tiempo del paciente. como las de Healthy People (USDHEW. ejecución y administración de los programas 259 función resulta crucial con frecuencia para la aceptación de los programas. la educación del paciente requiere el apoyo coordinado de enfermeras. Desarrollo social y de la organización Una de las labores más espinosas del educador para la salud es la de mejorar el ambiente de la institución y de la organización en el que trabajan. importancia del contenido. La mayor parte de los programas de dicha educación consisten en una diversidad de subprogramas dirigidos a distintos grupos objetivo. Todos estos esfuerzos deben de alguna manera ser coordinados para que haya una duplicación o superposición mínima y una máxima eficiencia en el uso del personal y de los recursos materiales. el programa de educación del paciente mejor planeado no tendrá éxito. En cualquier caso. informes oficiales y aún presentaciones de tipo académico. En ocasiones se toman decisiones totalmente en base a informes escritos. No sólo los que hacen las políticas. que se intentaron en un principio para facilitar los programas de actividades. alguien debe abogar por cambios en las políticas y procedimientos y ganarse el apoyo de grupos importantes. Además.Planeación. pero cuando llega la oportunidad. La agencia patrocinadora podría estar interesada primero en la forma en que el programa se ocupa de las metas amplias de la promoción de la salud.

3) ejecución de las actividades del programa. los educadores para la salud. pueden tomar de la tecnología de desarrollo del curriculum para la guía en la planeación. Por lo tanto. La cooperación y el apoyo mutuo refuerza los esfuerzos del programa. Los conflictos y les malentendidos quitan mérito al programa. los educadores para la salud sirven en capacidades supervisoras Debido a su gran experiencia supervisan a profesionales neófitos. deben dedicar bastante tiempo para trabajar con los miembros del personal a fin de promover la cooperación y la realimentación. En este amplio esquema. Una planeación con éxito depende de la obtención de información relevante y en buenas decisiones que se facilitan por la aplicación del buen juicio. Jamás hay suficiente dinero. Este gran interés fue motivado en parte por los resultados decepcionantes de décadas de actividades de educación para la salud que relativamente no eran planeadas. proporcionar un lazo de unión entre el personal y los demás. > promover una extensa comprensión de las metas del programa y de la necesidad para que todos los implicados trabajen en favor de esas metas. Sin embargo. Con el fin de lograr éxito el personal debe trabajar unido. la planeación ha sido elevada a una alta posición. proporcionándole tanto apoyo material como emociona! así como facilitar la cooperación y entendimiento entre los diversos individuos > grupos involucrados. Una vez que el programa ha sido desarrollado y aprobado debe ser ejecutado. También. tiempo del personal. sobre tod: aquellos más implicados con la coordinación. personal supervisan al personal voluntario y de apoyo. instalaciones o materiales y s_ distribución debe estar basada en los beneficios relativos del programa. preparatorias y en otras situaciones altamente estructuradas. Resumen La práctica de la educación para la salud puede ser analizada de acuerdo con las principales funciones de quienes la practican profesionalmente. un buen formato para la planeación no puede tomar el lugar de un buen personal de planeación. Los educadores para la salud con base en escuelas. 2) creación de los componentes del programa. supervisando e influyendo en otras funciones de la educación para la salud. Finalmente. y los administradores supervisan al personal profesional. La ejecución del programa incluye aquellos arreglos que deben hacerse antes que las actividades del programa se inicien realmente como la selección y capacitación del . Hay competencia por personas que aprendan. Con los programas bien coordinados la productividad llega a máximo con un mínimo de descontento entre el personal.260 Proceso r práctica asignar labores al personal. Es un proceso de dos fases en el cual 1) las necesidades se evalúan y se analizan. El formato de planeación PRECEDE fue introducido por un enfoque aceptado ampliamente para la planeación de los programas de dicha educación. por programación en tiempo preferente y por e. otros miembros de. y 4) administración del programa. En el presente capítulo se describieron y comentaron cuatro funciones de planeación y desarrollo 1 evaluación de las necesidades. y 2) las prioridades asignadas se usan en el desarrollo y creación de los componentes del programa. una revisión entre los compañeros es una forma de supervisión en la cual los compañeros proporcionan realimentación de desempeñe uno al otro como medio para promover el desempeño y también como medio de evaluación. solamente puede hacer que su trabajo sea más eficiente.

Rash Keogh and Morgan Pigg. Kreuter. 1980. Minneapolis: Burgess Publishing Company. Alto. La administración de los programas es una función vital de la educación para la salud.). Partridge. Mico. California: Mayfield Publishing Company. Theory and Practice in Health Education. Dak M / t ¡ M o i l * A n - a J i A Task P P L Ap- t i o u (3rd ed. 1981. Green Lawrence W Marshall W. Health Education Planning: A Diagnostic Approach. Bibliografia Curtis. The Health Education Wiley. 1980. Philadelphia: Lea and Febiger. Deeds. ejecución y administración de los programas 261 personal. John D. Curriculum. Pappenfuss. Sigrid G. la mayoría de los educadores para la salud pasan bastante tiempo promoviendo sus programas y coordinando varias actividades de éste con otras actividades y otro personal. la adquisición de materiales y programación de instalaciones y el reclutamiento de personas que aprenden en el programa.Planeación. Palo Alto California: Mayheld Publishing Company. 1979. N e w York- Ross Helen S and Paul R. and Kav B. tanto dentro como fuera del programa de la educación para la salud. and Richard L. John LandGus T. Palo . Además de las labores administrativas obvias relacionadas con el personal. 1980. Fodor. Health Instruction: proach. presupuesto e instalaciones.

CAPITULO ONCE Proporcionar servicios directos de educación para la salud Enseñanza El proceso de enseñanza El que aprende El educador para la salud como maestro Establecimiento de las condiciones para el aprendizaje Selección de métodos Conducción de sesiones de enseñanza Capacitación El proceso de capacitación Fases de capacitación Metas de la capacitación Ambiente físico El que aprende El educador para la salud como instructor Asesoramiento de la salud Tres teorías del asesoramiento Asesoría concentrada en el cliente Asesoría centrada en la toma de decisiones Asesoría centrada en el comportamiento Explicación Consultoría Proceso de consultoría Consultoría informal Consultoría formal El cliente El educador para la salud como consultor Un ejemplo Habilidades de consultoría Organización de la comunidad Uso de los medios Medios masivos Proceso y ejemplos El receptor El educador para la salud Ayudas audiovisuales Proceso y ejemplos El receptor El educador para la salud Instrucción programada Proceso y ejemplos El receptor El educador para la salud Resumen Bibliografía .

Después de pasar un periodo de una carrera. Trabajar con los medios es una función típica integrada a otras responsabilidades de servicio directo de la enseñanza. La enseñanza es una base para los otros sevicios directos. Algunos de estos educadores profesionales son sólo maestros o consultores. De manera similar. o cambio de comportamiento. dirigida hacia la meta de crecimiento personal. La asesoría es un proceso único. muchos educadores para la salud prestan sus servicios en cada uno de los seis tipos. 1981. en proporcionar cada uno de estos servicios directos de educadores para la salud. Sin embargo. En este capítulo el interés principal está centrado en los seis tipos más importantes de responsabilidades de los educadores para la salud que proporcionan servicios directos de educación para la salud. 2) capacitan. pocos educadores para la salud trabajan en forma exclusiva con los medios. . capacitación y consultoría. 5) organizan comunidades y 6) usan los medios. Consecuentemente una ción del proceso de la educación para la salud para aquellos que tienen responsabilidades respecto a dicha educación. los educadores para la salud: 1) enseñan. La enseñanza es una base para los otros servicios directos.272 Proceso r práctica Yo jamás enseño a mis discípulos. qué presunciones se pueden hacer respecto a los que aprenden y cómo establecer las condiciones para el aprendizaje. El proceso real de asesoramiento se asemeja a otros procesos educacionales de la salud. con funciones y habilidades únicas. Consecuentemente una porción grande de este capítulo se dedica a las preocupaciones tradicionales de los maestros. Albert Einstein El educador para la salud: Un individuo preparado profesionalmente para ayudar a otros a fin de que tomen decisiones conocedoras sobre la salud. Al estar en contacto con los que aprenden y con los clientes. quienes hacen las políticas sobre la salud. 4) dan consultas. se le trata como un servicio directo de la educación para la salud en lugar de una habilidad de métodos o práctica. pero la relación del consultor con el cliente no es totalmente diferente de una entre el maestro y el estudiante. 3) asesoran. la resolución de problemas o su decisión. Role Delineation Project. los que proporcionan cuidados de la salud. este educador probablemente se vea envuelto. hasta cierto punto. o ambos. Sólo trato de proporcionarles las condiciones para que ellos puedan aprender. Por lo tanto. la asesoría personal de la salud es en verdad una forma especial de enseñanza que implica al consejero (educador para la salud) y al cliente (el que aprende) en una relación de uno a uno. el uso de los medios es una responsabilidad de suma importancia en la educación para la salud. es decir. disponibilidad y organización de recursos para la salud mediante la educación de residentes de la comunidad. Se utilizan esfuerzos de organización de la comunidad para promover un mejor uso.

Se utilizan esfuerzos de organización de la comunidad para promover un mejor uso. en proporcionar cada uno de estos servicios directos de educadores para la salud. 4) dan consultas. o cambio de comportamiento. La asesoría es un proceso único. Consecuentemente una porción grande de este capítulo se dedica a las preocupaciones tradicionales de los maestros. dirigida hacia la meta de crecimiento personal. quienes hacen las políticas sobre la salud. La enseñanza es una base para los otros servicios directos. En este capítulo el interés principal está centrado en los seis tipos más importantes de responsabilidades de los educadores para la salud que proporcionan servicios directos de educación para la salud. la asesoría personal de la salud es en verdad una forma especial de enseñanza que implica al consejero (educador para la salud) y al cliente (el que aprende) en una relación de uno a uno. Después de pasar un periodo de una carrera. o ambos. Role Delineation Project. 5) organizan comunidades y 6) usan los medios. Por lo tanto. 2) capacitan. El proceso real de asesoramiento se asemeja a otros procesos educacionales de la salud. pocos educadores para la salud trabajan en forma exclusiva con los medios. Consecuentemente una ción del proceso de la educación para la salud para aquellos que tienen responsabilidades respecto a dicha educación. es decir. con funciones y habilidades únicas. La enseñanza es una base para los otros sevicios directos. los que proporcionan cuidados de la salud. este educador probablemente se vea envuelto. 3) asesoran. la resolución de problemas o su decisión. Sin embargo. los educadores para la salud: 1) enseñan. el uso de los medios es una responsabilidad de suma importancia en la educación para la salud. pero la relación del consultor con el cliente no es totalmente diferente de una entre el maestro y el estudiante. Albert Einstein El educador para la salud: Un individuo preparado profesionalmente para ayudar a otros a fin de que tomen decisiones conocedoras sobre la salud. capacitación y consultoría.264 Proceso r práctica Yo jamás enseño a mis discípulos. Trabajar con los medios es una función típica integrada a otras responsabilidades de servicio directo de la enseñanza. hasta cierto punto. . 1981. Algunos de estos educadores profesionales son sólo maestros o consultores. se le trata como un servicio directo de la educación para la salud en lugar de una habilidad de métodos o práctica. muchos educadores para la salud prestan sus servicios en cada uno de los seis tipos. disponibilidad y organización de recursos para la salud mediante la educación de residentes de la comunidad. qué presunciones se pueden hacer respecto a los que aprenden y cómo establecer las condiciones para el aprendizaje. De manera similar. Al estar en contacto con los que aprenden y con los clientes. Sólo trato de proporcionarles las condiciones para que ellos puedan aprender.

La enseñanza es una de las ocupaciones humanas fundamentales. el educador para la salud está más interesado en las estrategias. El proceso es necesario de interacción. Esta interacción entre los educadores y quienes aprenden ha sido conceptualizada en varias maneras. ser padre es. Naturalmente. la literatura sobre comunicaciones persuasivas trata de explicar cómo se hace comprenderen cuanto al punto al que quiere llegar por parte del comunicador al receptor (el que aprende). En esta perspectiva. Sin embargo. hay muchos misterios sin resolver respecto al aprendizaje y. En las siguientes páginas se aprovechan de manera amplia las bases educacionales para explicar el proceso de la enseñanza en la educación para la salud. Como maestro. El educador es tan sólo quien comunica a los que aprenden lo que sabe (como en una conferencia). Se lleva a cabo en escuelas. como salud pública. pero hay muchas situaciones de enseñanza de uno a uno también. de acuerdo con ello. sin duda alguna. haciendo la distinción entre el educador y el que aprende menos clara. Esta es una de las bases de la práctica moderna de publicidad y es una habilidad importante en la enseñanza. Hay dos actores principales en cada experiencia educacional. En la mayor parte de los casos los educadores para la salud enseñan a cierto número de quienes aprenden en una sola vez. John Holt (1971) está en favor de la conceptualización del maestro como un agente de viajes: . Algunas veces el que aprende comunica lo que sabe o desea saber al educador. el papel más importante que se practica de manera universal y ciertamente es el principal en la enseñanza de la civilización humana. hospitales. Ni que decir. residentes y trabajadores. clínicas. el maestro es el facilitador del grupo. gran parte es la tecnología actual de la forma de enseñar porque se conoce ahora cómo enseñar debido a que ahora se sabe cómo aprende la gente. Para muchos educadores de la salud. la enseñanza es su responsabilidad principal y su preocupación profesional de mayor importancia.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 265 Enseñanza PROCESO DE ENSEÑANZA En el capítulo 2 los autores describen los fundamentos de la educación para la salud. el que aprende y el educador. Qué tan bien facilita el educador de la salud la experiencia del aprendizaje en grupo es un factor principal respecto a qué tanto aprendizaje ocurra. pocos educadores de la salud están de acuerdo con el concepto exclusivo de educación donde el comunicador efectúa cambios en el que aprende mediante la persuasión. no hay técnicas de enseñanza absolutamente seguras. Otra conceptualización principal de este proceso es la educación como forma especial de proceso de grupo. o comparte sus conocimientos con otros que aprenden. que implica a los que aprenden y a los educadores. métodos y materiales que puede utilizar de inmediato en su enseñanza. pacientes. Desde que nacen los humanos están en relación con un maestro tras otro en el aprendizaje de la sabiduría de los siglos. ya que los métodos de comunicación persuasiva son útiles críticamente para el educador de la salud. Por ejemplo. En cualquier caso. ciencia del comportamiento y la educación. la enseñanza implica a estudiantes. el proceso educacional es uno interactivo. cualquier proceso tan importante como la enseñanza ha recibido un escrutinio riguroso y una atención crítica de muchos eruditos valiosos. Sin embargo. comunidades e industrias.

El concepto de s mismo es un atributo de la personalidad que refleja los sentimientos de una persona sobre sí misqia y es relativamente estable al correr del tiempo. un consultor. pero también es cierto que la motivación para aprender universal. El maestro es un agente. adultos. aprender. existe el aspecto transitorio de un concepto de sí mismo que es altameni: sensible a las experiencias de aprendizaje. lo que sienten que necesitan saber. profesionales de la salud. Existen muchas nociones o modelos de lo que debería ser el proceso de enseñar. estos individuos no compa algunas características comunes o cuando menos es provechoso asumir que éste e> caso. En esta conceptualización el que aprende tiene la responsabilidad principal c. presumamos que aquellos que se presentan a curso o se inscriben en un programa están motivados para aprender. e que tienen un alto concepto propio (como todos lo tenemos). 1 No es sorprendente que esta motivación natural se imponga en condiciones toman en consideración. Para hacer bien esto. la educación se convierte en una manera encontrar la manera de cómo trabajarcon las motivaciones existentes del que aprenc: Presunción 2. /?£> //etáz/tfo/t? c¿>/7 e/j*a 1//7 /ne/70sfac/ie/7t/0 ¿71/e¡/v//e¿v. Sin embargo. que se aprende. lanza dentro de varias circunstancias de aprendizaje. Las experiencias de aprendizaje que propor- . el educador para la salud debe primero aprend-. EL QUE APRENDE Los que aprenden. y si se le proporciona el ambiente y las experiencias apropiadas.o d haciendo que parezca el nuevo mundo sin explorar atractivo y abierto. Esta formé considerar la enseñanza se acerca bastante a la forma como muchos educadores de salud perciben su papel de maestro. La segunda presunción sobre los que aprenden y que es útil hacer. Esta es presunción útil y válida en gran parte. estudiantes. Viéndose de esta manera. necesidades y experiencias de los que aprenc Casi por definición. reconocer y respetar las capacidades internas del que aprende y las condici externas requeridas por el que aprende. Para empezar. pero es un factor tai importante y poderoso en la eduación que se le debe prestar atención. las personas están motivadas para aprender respecto a lo están interesadas. a viajar hacia nuevas experie. Seguramente se muestran muchos niveles diferentes de motivación en cada sit ción de aprendizaje.¿ aíÚ7</e <7¡y¿> v //7¿r rej/naj/e.266 Proceso r práctica El agente de viajes induce al que aprende a aprender. situación. La gente casi siempre preferiría aprender que hacerlo. descubrie clase de viaje que más te agradaría emprender al que aprende y ayudándolo a reah jv/7 e/n¿>a/yo. los intereses. A pesar de esta estabilidad. pacientes y ot constituyen un grupo muy variado.22 cuál es el papel del maestro. En segundo lugar. dicho educador aprender cómo emplear una variedad de métodos educacionales para lograr resu dos óptimos de aprendizaje. un consejero. Muchos educadores de la salud. a¿/í/e. adaptan su enfoque de enseñanza . En la actualidad t término concepto propio o de sí mismo se ha empleado en exceso. T o d o ello hace presunciones acerca de la naturaleza aprendizaje y respecto al papel del maestro. Presunción 1. y lo que es de importancia para propia experiencia personal en la vida.

Aquellos aprendices que tienen un concepto de sí mismos muy pobre son muy difíciles para trabajar. Es cada vez más evidente que las personas aprenden de diferentes maneras. el comportamiento de la salud es altamente personal. los que aprenden practican ya el comportamiento y tienen creencias. valores y comportamiento. De la misma manera. Los educadores de la salud se han habituado al uso de términos y conceptos que son repugnantes para gente no tan hermética. 42). Algunas veces se olvida que no todos se sienten muy cómodos con esos términos y asuntos altamente emocionales y personales. Hablan acerca de la vida sexual. Para algunos las ayudas audiovisuales son muy útiles en tanto que para otros son un obstáculo. En el otro filo de la navaja. En resumen. Los educadores no sólo con conocimientos. Según Carrol (1967. Presunción 4. pero algunos aprenden más rápido y sencillamente que otros. otros por experiencia. porque han aprendido a defenderse contra ataques a su concepto de sí mismos. La preferencia de .Proporcionar servicios directos de educación para la salud 267 cionan realimentación frecuente para el logro en incremento realzan el concepto de sí mismo. Los que aprenden de manera invariable intentan realzar su concepto de sí mismo. que empieza en la ignorancia y la incompetencia y sigue al dominio y a la excelencia. Unas aprenden mejor mediante la lectura. cada persona que aprende está localizada en alguna parte en la curva de aprendizaje. Con frecuencia en la educación para la salud el tema es personal y fácilmente generalizado para el mundo real. Un tercer tipo de diferencia individual es el estilo de aprendizaje. Existen diferencias individuales entre los que aprenden. Algunas personas necesitan ejemplos. El que aprende es un experto respecto a su propio comportamiento de la salud. clítoris. con mucha frecuencia al tratar de no aprender. Presunción 3. sino también con creencias. fracasos repetidos frustran el concepto de sí mismo del aprendiz. alguna seguridad de que resaltará su autoconcepto y su autoestima no se verá amenazada es todo lo que necesitan para implicarse en las actividades de aprendizaje que son de su interés. sostienen pláticas activas sobre la muerte. actitudes. neurosis o carcinoma. actitudes y valores al respecto. La mayoría de las personas no platican fácilmente sobre sus vidas personales en ambientes que no perciben como seguros. y revelan actitudes sobre la homosexualidad o las experiencias en la psicoterapia. y otros más por proceso de grupo o mediante la lectura y después platicando en grupos. Para la mayoría de los que aprenden. "la adaptación a esta clase de diferencia individual simplemente significa empezar con cada alumno en el sitio donde se encuentra en la curva de aprendizaje y continuar desde ahí". un ambiente de apoyo y seguridad que está orientado hacia el éxito y que está relativamente libre del estigma contra el fracaso. permite que la motivación individual se afirme. La habilidad de aprender es fundamental para la naturaleza de los humanos. En cualquier población la inteligencia y la habilidad están en casi el mismo nivel que la estatura o el color de la piel. pág. Uno de los tipos de diferencias por los que se preocupan los educadores son las capacidades del que aprende. Para casi todos los asuntos relacionados con la salud. Con desenvoltura usan términos como pene. Esta es una espada de dos filos. preocupaciones y experiencias. Para cada labor de aprendizaje. Todos son expertos en la salud personal porque es una parte tal de nuestras vidas diarias que los que aprenden tienen mucho que compartir sobre estos asuntos. otras necesitan interponer sus propias palabras. Otro tipo de diferencia entre los que aprenden tienen que ver con el aprendizaje anterior.

. a menos y hasta que estemos listos para igualar los estilos cií aprendizaje de los que aprenden con los estilos de enseñanza de los maestros com : algunos han sugerido. Como siempre. Primero. en la planeación y creación de los componentes de la sesión el maestro establece las condiciones de aprendizaje. Con el fin de proporcionar un programa coherente. es qué tan consistentemente ciertas características o principios se encuentran para influir en el aprendizaje.277 Proceso r práctica ciertos estilos de aprendizaje es tan cierta para adultos como para los niños. el educador de la salud/maestro influye en el aprendizaje de diversas maneras. selecciona ciertos métodos para usar en las sesiones de enseñanza/aprendizaje. proporcionando un ambiente que lleve a! aprendizaje. Staropoli y Waltz( 1978)ofrecen una lista representativa de siete condiciones de aprendizaje que la organización y la conducción de los programas educacionales deberían facilitar. Una prueba considerable sugiere que los que aprenden la pasan mucho mejor cuando los maestros varían su estilo de enseñanza. también sugiere que los maestros la pasarían mejor con varios modelos o imágenes no sólo con uno. 2. con seguridad. Establecimiento de las condiciones para el aprendizaje Gran parte de la investigación educacional ha estado dedicada a la descripción objetiva de las condiciones en las cuales es probable que ocurran. 3. Desafortunadamente. Estos principios se notan virtualmente en cada libro de texto sobre educación. el maestro conduce las sesiones enseñanza/aprendizaje. los curricula deben estar basados en un formato teórico compatible con las metas del programa con el fin de tener éxito así como contribuir a nuestra comprensión del comportamiento de la salud. la ciencia del comportamiento humano no está tan adelantada que pueda decirse. hacen presunciones teóricas respecto al aprendizaje y acerca de los que aprenden. . Este es un cuerpo serio de literatura del cual se puede obtener sólo unas cuantas perlas para usarlas en este capítulo. Raywid (1977. El participante comprende lo que se espera que aprenda por medio de los objetivos de'desempeño manifestados. En la Parte III de este texto se explican las principales perspectivas téoricas sobre el comportamiento de la salud.zaje. La instrucción va desde lo simple hasta lo complejo. En la práctica. Como educadores. En tercer lugar. la forma en que se pueda influir en cada comportamiento con más probabilidad. Estos principios se encuentran para influir en el aprendizaje. hay consideraciones teóricas y prácticas para esta propuesta. . Sólo se tienen teorías y alguna prueba en cuanto a su validez. 631) ofrece la siguiente observación: Los comentarios recientes de las diferencias en las características del estilo de aprenc. 1. En segundo lugar. Lo que es asombroso sobre esta literatura. EL EDUCADOR PARA LA SALUD COMO MAESTRO Resulta obvia la explicación respecto a que las necesidades del que aprende deben ser la labor principal del educador de la salud. pág. La instrucción va desde lo conocido hasta lo desconocido.

películas. Conducir el curso en una instalación apropiada. Fraccionar el contenido complejo y las habilidades en unidades más sencillas para facilitar el estudio y la práctica. 6. Con este propósito el educador de la salud tiene algunas herramientas muy poderosas a su disposición. un laboratorio o medios de campo cuando sea posible. es muy probable que proporcionaría una buena experiencia de aprendizaje para los estudiantes. tanto en forma verbal como por escrito. En las lecturas y conferencias. taller. cada método tiende a ser útil en varios enfoques teóricos y es adaptable para varias situaciones de aprendizaje. Fundamentalmente son guías para usarse en la creación de estrategias e intervenciones de la educación para la salud.) que constituye la estrategia (curso. 7. y técnicasde cómo obtener un recordatorio de la dieta cada veinticuatro horas. Por ejemplo un curso de una escuela de enseñanza superior sobre la educación de la nutrición para los educadores de la salud y otros profesionales de la salud. Un curso que fue preparado para sercompatibie con estas condiciones de aprendizaje. 5.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 4. clases. Estas herramientas son los métodos de enseñanza. El instructor de un curso así deberá: 1. La instrucción se apoya con una práctica y realimentación importantes. menús y demás. Para obtener mejores resultados se recomienda que cuando menos algunos de estos mismos métodos sean empleados en forma reconocible en cada una de las intervenciones (sesiones. La instrucción tiene lugar en una instalación apropiada. Con el fin de hacer uso de un método. Preparar y distribuir una lista de objetivos de desempeño relevantes que estén expresados en términos de conocimientos.M ACausMo r j . Obviamente estos principios son útiles desde cualquier perspectiva teórica sobre el aprendizaje. etc. el educador para la salud debe convertirlo en una actividad de aprendizaje que se dirige a un objetivo específico. proporcionar hechos y ejemplos que apoyen el contenido general es decir (ejemplos de programas de modificación del comportamiento para alentar la pérdida de peso). el maestro influye en el aprendizaje seleccionando métodos para ser usados en la conducción de clases y sesiones. Entre los educadores de la salud. 6. reuniones. Exponer a los que aprenden los recursos de educación sobre la nutrición como lectura. etc). Selección de métodos Además de fijar las condiciones para el aprendizaje. 269 Las generalizaciones están apoyadas con hechos. Incluir realimentación respecto al desempeño de los que aprenden. 5. actitudes y habilidades que se espera que aprendan los interesados. Empezar el curso (y cada sesión) con una revisión del prerrequisito básico de información. los debates sobre métodos tienden a ser animados. Como recordará el lector en el capítulo 10. Incluir prácticas en habilidades de la educación sobre nutrición mediante ejercicios y trabajos de campo. como un aula. 7. 2. 4. ayudas para la enseñanza. campaña. El contenido se apoya con recursos y técnicas apropiadas. Las presentaciones mediante conferencia sobre métodos con frecuencia están w m j j mm&A ÍH¡ ¡a uifs~ANat ASA-. 3.

Personas de diferentes edades y en diferentes etapas aprenden de diferenta maneras y a un paso distinto. se hace casi imposible una evaluación justa de los efectos de la estrategia sobre los resultados. La educación para la salud es ecléctica en el sentido de que los métodos de di: educación se obtienen de muchos métodos teóricos. 7. Es sorprendente qué tan útil es para los educadores preguntar a algunos de los que aprenden cómo les gustaría aprender cierta materia o habilidades. los cuales poseen una gama tremenda en cuanto a antecedente habilidades e intereses. toma de decisiones. directos u oblicuos dominados por los medios o dominados por la actividad. En los medios de la comunidad y del paciente. Las siguier. Los métodos que sai apropiados para los enfoques cognoscitivos y afectivos como la aclaraciór. hospitales y medios de la comunidad se dirige a quierr aprenden. las habilidades generalmente se enseñan mediante demostraciones realimentación. conferencias y el descubrimiento guiado populares en las escuelas. Los que aprenden con frecuencia son una buena fuente de ideas para seleccio. Sin embargo. Estos pueden ser activos o pasivos. La manera típica para tratar esta situación es utilizauna variedad de métodos para así comprometer a todo el que aprende cuan: menos parte del tiempo. Otro método es proporcionar experiencias de aprerz zaje alternas para subgrupos que asisten a la misma sesión. mantienen un archivo de ¡os métodos para tener acceso a ellos de manera fácú Con objetivos específicos en la mente. el educador revisa las tarjetas de archi v. todos esta métodos están disponibles para ser usados en cualquier medio. noveles o familiares. Cuando no se cumple esta regla. Todos los métodos empleados en una estrategia deberían estar diseñados o modificados para ser compatibles con las bases teóricas del programa de estrategias.j nar métodos así como para el contenido. Muchos educadora. i valores. Sin consistencia interna los efectos son sumamente difíciles de interpretar. 3. 4. 1.:= observaciones proporcionan un fondo general para la selección de los métodos i educación para la salud. métodos de comportamiento o los métodos de aprendizaje social como fiar metas. centrados en e maestro o centrados en el que aprende. Los métodos son las herramientas más importantes y disponibles para usarse ec = proceso de enseñanza/comunicación/facilitación de la educación para la salud La aplicación de las habilidades a estas herramientas dá vigor a las estrategias educac > nales y lleva hasta el máximo el potencial de resultados positivos. 6. La educación para la salud. 2. La info-mación verdadera se transmite mejor mediante conferencias y materiales i r presos. 5. en gran parte sot~t todo en escuelas. Existe una gran cantidad y variedad de métodos disponibles para ser usados ela educación para la salud. para determinar qué método sería más apropiado como actividad de aprendizaje. Al menos algunos de los mismos métodos deberían utilizarse en cada una de las sesiones o intervenciones que comprenden una estrategia o programa. reforzar y realimentación son populares. Los métodos estimulan a los educadores para la salud porque todos ei • están implicados en su uso y además reconocen que impulsan los programas a educación para la salud. . El asunto y los objetivos sugieren o requieren métodos particulares.279 Proceso r práctica atestados.

la preparación se refiere al lugar que ocupa el programa educacional en el esquema total del aprendizaje de toda la vida sobre la salud. la selección de métodos y de aplicación de las actividades de aprendizaje depende no solamente de la literatura y de la teoría. las actividades de aprendizaje casi nunca son descritas en forma detallada en los artículos de investigación y otra literatura. El trabajo de dicho educador es digerir esta información. ¿Pero cómo saber estoantes de iniciar el programa? por desgracia. Al . adoptar una perspectiva teórica y empezar a adaptar los métodos apropiados a sus necesidades particulares. la naturaleza del comportamiento y las características de la población objetivo. La preparación educacional incluye las metas del programa. cualquier programa de educación para la salud podría usar. 1979. Cuando un educador para la salud estudia un área de interés como el fumar entre los adolescentes o el cumplimiento por parte del paciente. y tomar en consideración las necesidades de la creación del aprendizaje más avanzado de los estudiantes. y facilitan el logro de los objetivos del programa. se ha demostrado que ciertos métodos son más útiles que otros a pesar de la población objetivo o las condiciones del programa educacional. pocas veces pueden aplicarse sin modificaciones porque son muy sensibles a las circunstancias de aprendizaje específicas. es raro que se creen nuevos métodos. En las áreas que se han estudiado profundamente como las de dejar de fumar o control de peso. cualquiera de los diversos métodos y cualquiera de las muchas actividades. Por ejemplo. La literatura generalmente revelará el éxito de varias formas en que los métodos han sido empleados en los programas publicados. con cierto grado de éxito. No obstante. la literatura no toma en cuenta la situación específica a la que se enfrenta el educador para la salud que la revisa. Sin embargo. el programa puede ser parte de un curriculum desde jardín de niños hasta el doceavo año dirigido a los conocimientos de la salud y actitudes que se intenta levantar sobre el aprendizaje pasado. Los mejores métodos y actividades son las que mejor funcionan. anticipar el aprendizaje futuro. Preparación. proporcionan una lista representativa de métodos con anotaciones breves). Numerosos y diversos métodos ya existen. pocas veces se tiene una confianza completa en los métodos elegidos antes que se conviertan en actividades de aprendizaje y que se hayan probado en la práctica real. la literatura sobre otros problemas de la salud es raro que sea consistente. los escritos teóricos y de investigación sobre el asunto proporcionan los métodos lógicos para ser usados en un programa que se aplica. Es un talento que puede mejorarse al tener un entendimiento completo de las varias maneras de considerar el c o m - portamiento de la salud conociendo la literatura y pensando en términos de objetivos educacionales y de actividades del aprendizaje. se puede mejorar la probabilidad de éxito enfocando la selección de métodos de manera sistemática. En la mayor parte de los casos. con la excepción posible de algunos libros de texto. En su más amplio nivel. Es el estructuralismo o la imagen total de las circunstancias de aprendizaje que conduce al educador para la salud a los métodos más apropiados. Además. Aun cuando los métodos y las actividades se describen de manera amplia.(Ensory Means.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 271 8. Típicamente. Es un talento de importancia crucial adaptarlos métodos a nuestros propósitos únicos. sino también de un grupo más bien complejo y relacionado recíprocamente con las condiciones prácticas descritas en las siguientes páginas con los siguientes subtítulos: 1) preparación 2) medios y 3) situación. Por tanto.

ofreciéndoles elección entre varias actividades de aprendizaje. como en escuelas. el control de peso y otros cambios en el comportamiento de consumif alimentos. Los medios como las aulas requieren o permiten procedimientos de instrucción altamente estructurados y elaborados. Emplearía una variedad de métodos sugeridos por el contenido y la literatura publicada sobre educación de la nutrición. adultos. que son útiles para los educadores de la nutrición. los métodos que s-e usen variarían de acuerdo con las metas del programa. requiere de métodos del comportamiento. algunos de los métodos elegidos para alentar a los estudiantes de secundaria a consumir bocadillos saludables serían diferentes de aquellos seleccionados para hacer que los ancianos se vacunen contra la influenza. cor grandes oportunidades para los que aprenden de practicar habilidades y técnicas como entrevistar y asesorar. Los estilos de vida difieren no sólo entre los grupos mencionados sino también entre los grupos mismos. de una clínica de salud pública. algunos ancianos prefieren actividades de grupo en tanto que otros funcionan mejor trabajando solos. Ciertamente. Los ancianos. presupuesto y equipo para hacerlo? ¿Se cuenta con el suficiente tiempo previsto para una preparación adecuada? ¿Se tiene la . con un acceso posible a situaciones de campo. porque hay poco tiempo para una intervención estructurada. una organización de la comunidad. Los medios incluyen tanto el lugary como el tiempo dedicado al programa de educación. ancianos > las minorías requieren de métodos diferentes. Situación. Los medios como el consultorio de un doctor proporcionan esas oportunidades para el aprendizaje que aparecen más o menos de manera espontánea y deberían ser capitalizadas respecto al alcance posible. los niños con frecuencia gustan de la emoción de juegos con tiempos y actividades físicas. Estaría orientado a las habilidades. El ejemplo de un curso de educación de la nutrición probablemente tendría la ventaja de que se condujera durante un semestre en un aula regular. o de una compañía. Las consideraciones de la situación son de naturaleza práctica: ¿puede llevarse a cabo? ¿Se cuenta con el personal. el programa puede ser un esfuerzo sobre información de la salud pública de una sola vez como para vacunas contra la influenza. Los ancianos y los jóvenes tienen necesidades de aprendizaje especiales que ocasionan un impacto sobre los métodos seleccionados. Por ejemplo.281 Proceso r práctica contrario. por lo general. hospitales o agencias de la comunidad. Se dirigiría a una gran diversidad de antecedentes y necesidades de los que aprenden. Los antecedentes culturales tambiér han de tomarse en consideración al crear estrategias y seleccionar métodos. La naturaleza del comportamiento de la salud es también un componente de la preparación. Las condiciones ambientales y culturales de una escuela son diferentes de las de un hospital. Medios. la meta del programa sería preparar a los participantes para que conduzcan actividades de educación sobre la nutrición. En el ejemplo sobre el curso de educación de la nutrición para profesionales de la salud. porque en estos comportamientos influyen mucho los factores ambientales. Dentro de ciertos límites. Para estos comportamientos se ha demostrado que las señales de modificación y el proporcionar refuerzos son má: eficaces que tratar con consideraciones cognoscitivas. Los adultos tienen experiencias en la vida a las cuales pueden incorporarse nuevos conocimientos. los niños. Por ejemplo. Debido a que su aprendizaje es de distintas maneras. Por ejemplo. prefieren poca presión de tiempo.

¡estamos retrasados!" Arguye que el maestro debe llegar temprano a clase a fin de preparar los audiovisuales. y por haber preparado la sesión con oportunidad. muy poco personal y demasiado quehacer. Al asignarle una labor de educación para la salud. de centrado en maestros y centrado en los que aprenden. pero puede argumentarse que cada clima tiene un papel apropiado en la educación. La tendencia de la mayoría de estos educadores es hacia los climas democráticos y centrados en el que aprende. "si se llega a clase a tiempo. educador para la salud/maestro. pero también incluye los aspectos intangibles. Los buenos maestros constantemente se están preparando para su clase. ¿pero es realista? ¿Quién pagará por ellos? Será bueno demostrar a los nuevos padres el uso apropiado de asientos en los automóviles para las criaturas¿pero es justificable usar el tiempo del personal cuando mensajes más sencillos podrían llegar a más personas? Tal vez sería bueno efectuar una asesoría sobre el estilo de vida de uno a uno con los pacientes cardiacos. Podría ser eficaz dar esfigmomanómetros para la toma de presión arterial a fin de proporcionar una realimentación frecuente de la presión sanguínea. Una tercera influencia directa es la conducción de las sesiones. Un profesor de educación dice. la falta de acceso a medios de trabajo de campo podría ser un factor limitante para la situación. el educador para la salud en las aulas es responsable en gran parte de establecer este clima. Durante las sesiones educacionales.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 273 experiencia y la energía para llevarla a cabo? En el mundo real. Dedicados para hacer que cada minuto del tiempo de instrucción cuente. democrático y el no intervencionista. pero si el personal de educación para la salud no está capacitado para impartir este tipo de asesoría. Otros escritores describen el clima en términos de un continuo. buscan reducir al mínimo los momentos desperdiciados de instrucción preparando los materiales previamente haciendo pruebas piloto de las actividades de aprendizaje. podría ser que otro método resultara más razonable. La amplitud de la experiencia del instructor en la educación de la nutrición es otro factor que afecta la situación. Puede observarse y medirse. De cualquier manera. Conducción de sesiones de enseñanza Hasta ahora se han comentado dos influencias directas principales sobre el aprendizaje. El clima refleja la relación entre maestro y el que aprende. McDonald (1965) describe tres tipos de climas que intervienen: autoritario. dicho educador influye en el aprendizaje creando un cierto clima. La descripción de McDonald del clima autoritario es desfavorable decididamente. redactando instrucciones precisas y efectuando transiciones suaves de una actividad a la siguiente. hablar con los estudiantes y manqjar algunos detalles o problemas de último minuto. nuevos métodos y nuevas formas para arreglar o desarreglar las sesiones de aprendizaje. Clima. Cualquier clima puede poner de relieve o pasar por alto las condiciones del aprendizaje y dar acomodo a una variedad . nuevas ideas. arreglar el salón. Siempre están en busca de nuevos contenidos. los educadores para la salud tienen muy poco dinero. subjetivos de la relación. Preparación para la sesión. En el curso hipotético de educación sobre la nutrición. estableciendo las condiciones para el aprendizaje y selección de los métodos educacionales. dicho educador debe seleccionar métodos que sean realistas y prácticos. por su estilo y técnica.

sin duda no sería la misma. cómo proporcionar refuerzos. Este último. cómo organizar grupos de la comí. técnicas diferentes. son solamente un asunto de habilidad. que es un reflejo directo de su actitud hacia el que aprende > aprendizaje. Aur varios maestros crearan el método virtualmente en la misma actividad de aprendiz la conducción de la actividad de aprendizaje. usted organiza y conduce sesiones de capacitación programac:« en forma regular dirigidos al personal de educadores para la salud. seleccionan. El mismo método dirigido hacia el mismo objetivo por cii maestros distintos invariablemente se aplicará de cinco maneras diferentes. cons. su interés en los < aprenden. Dewey(1916. y de términos individuales únicos de ¿ capacidad y estilo para aprender. Parte de esta enseñanza. actiti y estilo del maestro. El educador para la salud/maestro facilita t aprendizaje estableciendo las condiciones para el aprendizaje. .: métodos y conduciendo las sesiones de enseñanza/aprendizaje. una parte muy importante. El clima de aprendizaje lo establece principalmente el comportamien:: estilo del maestro. Mosston (1972) describe siete estilos precisos de enseñanza.sc en convertirse en un amo de los métodos con la experiencia que otros han demostrad» ser los más eficientes en casos similares de obtener conocimientos. Por lo tanto. Estilo.pág. Gage (1965) concluye que la enseñanza eficaz depende de la personalid motivación y del interés sobre el asunto del educador. El maestro que pueda crear un clima que conduzca aprendizaje no sólo facilitará el aprendizaje sino que también experimentara sentido continuo de satisfacción en su trabajo. dominio de la materia. Existen cursos en la ma> parte de las universidades sobre la forma de conducir grupos. percepción de su papel como maest::. cada una de éstas necesitar. Técnica. Cada método tiene varias aplicaciones. Capacitación • Como Director de Educación para la salud del departamento de salud públ ^ del condado. está motivado.274 Proceso r práctica de métodos de enseñanza. Las técr pueden aprenderse. dad y demás. cómo ser un comur dor persuasivo. la enseñanza es un proceso interactivo entre el maestro y el c ^ aprende. conocimiento y estar expuesto a vana métodos de enseñanza y comprender las labores de desarrollo y los procesos i aprendizaje de los que aprenden. invirtió su autoconcepto y es experto en ¡ propio comportamiento de la salud. 212)loexpresa : esta manera: Los métodos de los artistas en cada rama dependen de un conocimiento completo de i materiales y herramientas. el educ para la salud/maestro debe ser experto en cuando menos varios estilos de enseñar Los que aprenden están muy atraídos por la atmósfera creada por la acción. El dominio de las herramientas—los métodos de enseñanza— es eser para el educador de la salud que ejerce conéxito. aspiraciones para la enseñanza ideal.

agentes de extensión cooperativa. los que aprenden generalmente son profesionales o personal que tienen funciones importantes en la educación para la salud. seminarios especiales ocasionalmente así como talleres o retiros. Típicamente. La capacitación es un caso especial de enseñanza. ayudas a la salud en el hogar y otros. presentaciones en clubes de periodistas. el educador para la salud enseña a los educadores de la salud. • Con el fin de iniciar un sistema nuevo de educación de los pacientes. La necesidad de profesionales de la salud educación para la educación continua hace de la capacitación un servicio de educación para la salud particularmente vital. medios de ocupación o de la comunidad. consejeros. El programa debe estar basado en un método téorico de aprendizaje. en su totalidad. hospital. el (los) educadores) de la salud más comprometido(s) en la planeación y creación del programa capacita(n) a otros en la aplicación del programa. Nuestros comentarios sobre la enseñanza son aplicables. son contratados para dar capacitación a voluntarios del Cuerpo de Paz como especialistas en la salud y en la nutrición. la insistencia está en el proceso de educación para la salud. La evaluación de las necesidades debe tomar en consideración las necesidades reales y percibidas tanto de los que aprenden y de la organización que patrocina la capacitación. La capacitación de los profesionales de la salud o de la educación es una función común del educador para la salud en la escuela. La capacitación interna en la institución para el educador de la salud/instructor consiste típicamente en seminarios semanales. Los componentes de los programas deben ser compatibles con las realidades prácticas. a otros profesionales de la salud o a voluntarios cómo lograr los objetivos de la educación para la salud y cómo emplear los métodos de esta educación.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 275 • El cuerpo docente del departamento de educación para la salud en la universidad local celebra anualmente un taller de capacitación sobre planeación para los profesionales de educación para la salud en todo el estado. La capacitación por lo general. se lleva a cabo en seminarios o durante talleres o cursos intensivos. Requiere de planeación por anticipado. En su capacidad de introductor. incluyendo un educador para la salud. impacto y . pero no siempre. Los ejemplos incluyen a maestros. en lugar del contenido de la salud. médicos. cortos. PROCESO DE CAPACITACION El proceso real de crear y conducir un curso o taller de capacitación poco difiere del proceso de conducir y crear otros componentes del programa de educación para la salud. cursos breves y talleres. voluntarios del Cuerpo de Paz. La evaluación del proceso. a situaciones de capacitación. enfermeras. el personal de educadores para la salud en el hospital capacitan a las enfermeras en la aplicación del sistema en series de cuatro semanas de seminarios durante cuatro tardes los lunes. La capacitación fuera de la institución incluye típicamente conferencias. • Un equipo de profesionales de la salud. Hay numerosos contextos en los cuales los educadores para la salud son los responsables de la capacitación. En el caso de un nuevo programa de educación para la salud. o uno que incluya suficiente contenido sobre educación para la salud. Debe hacerse mucha preparación por anticipado a las sesiones de capacitación en sí porque el(los) instructores) tendrán poco tiempo después de que se inicie el curso o el taller.

Instrucción individualizada.12) F a s e s de capacitación La capacitación por lo común se divide en tres fases: precapacitación. La capacitación debe ser llevada a cabo teniendo en mente tanto la seguridad y bienestar de los participantes como de sus instituciones. 4. Lynton y Udai Pareek. sino también un crecimiento profesional y personal auténtico. Metas de capacitación 1 Los programas de capacitación deben ser dirigidos hacia el logro de las siguientes metas generales en la educación: 1. La capacitación no puede considerarse que haya tenido éxito. cada función o responsabilidad de la educación para la salud debe separarse en habilidades que puedan ser fácilmente comprendidas. Los participantes deben ser capacitados para que conozcan sus limitaciones prácticas. La precapacitación incluye la planeación y la implementación. La capacitación debe ser diseñada para que cada participante se identifique con el contenido y tener la oportunidad para examinar lo que ha aprendido en términos de su propio contexto o situación de trabajo. legales y éticas así como sus responsabilidades. West Hartford. a menos que los resultados se mejoren. en el sentido que han de percibir cosas en forma diferente y en consecuencia actuarían también en forma diferente. la fase de mayor interés en este capítulo. Proporcionar una experiencia intensiva. sino también la habilidad para conducir actividades de educación para la salud. consiste en sesiones. 5. el proceso de dicha educación debe ponerse de relieve sobre el contenido técnico. Facilitar que se comparta entre los participantes. CT: . La capacitación debe ser concentrada e intensiva. de Rolf P. de tal manera que los participantes experimenten no solamente mucho en términos de contenido. la postcapacitación lleva consigo la continuación en el lugar de trabajo para reforzar el nuevo aprendizaje para asegurar que se aplique en forma correcta. I978. Creación de habilidades. Poner de relieve el proceso de aprendizaje. 3. La fase de postcapacitación incluye la continuación en el trabajo. clases o talleres reales. 2. capacitación > postcapacitación. Por lo tanto. en la mayor parte de los casos. De acuerdo al fin de la capacitación. Mucho de lo que se ha aprendido en las situaciones de capacitación es producto de que el que aprende haya ' Adaptado de Traming for Developmenl Kumarian Press. y para reducir los problemas asociados con la aplicación práctica. aun si los objetivos educacionales se logran. practicadas y evaluadas.285 Proceso r práctica resultado deben ser una parte integrante aun de cursos breves y talleres (aun en seminarios deben tener alguna forma de evaluación de proceso) (véase cap. El propósito de la capacitación en la educación para la salud es desarrollar no sólo el conocimiento entre los que aprenden. La capacitación debe llevara los aprendices a un cambio. La capacitación. Por tanto. Protección del participante y de la organización. 6.

> que trabajan en países extranjeros. Por ejemplo. Poner de relieve el proceso de aprendizaje. Numerosas tareas de grup: unieron a grupos únicos de individuos en condiciones difíciles. La orientación del curso se pue-a: describir mejor como la solución del problema. la responsabilida: ética y los límites lógicos de la implicación política de los norteamericar. independíenteme de la poca supervisión y apoyo mínimo de los compañeros. el instructor presentó un método. Esta intensidad de experiencia permitió a los participantes a probar nuevas ideas > aprender uno de otro en un ambiente fuera del ojo crítico del personal de Cuerpo de Paz. Los instructores con la experiencia y habilidad necesarias se pusieron a disposición de los PVC durante sus horas programadas de asesoría y durante reuniones informáis por las noches o durante los fines de semana. Se integraron al curriculum los casos de estudio de situaciones respecto a la seguridad personal. facilitar la participación y proporciona • oportunidades para experimentación. después proporcionó a le i participantes objetivos y una situación de enseñanza/aprendizaje. 2. tales que cada participante necesitaba aplicar sus propias experiencias recursos a los problemas. cada ses. Otra responsabilidad era prepararlos para mantenersu propia s a L : y seguridad al estar en el extranjero. de cierta preparación individual. Instrucción individualizada.:* requiere que los participantes solucionen los problemas presentando. Protección del participante y la organización. tomaran decisiones de cómo podrían responder ante a situación y defender sus respuestas ante el grupo. Despue. Los trabajos del curso que debían realizarse erar. Durante el programa de capacitación 1:-: PVC vivieron en apartamientos en el mismo piso de un dormitorio. Por lo general "ir habían respuestas correctas o erróneas para estas situaciones. . cada participante condujo su propia versic* del método. El curso fina proyectado requería que los que aprenden demostraran su dominio de toda. Este método intentó preparar al PVC tanto para enfrentar tales situaciones así como para salvaguarda. Las tareas fueron abiertas para permitir la experimentación pero requirió que los participantes practicaran las habilidades aprendidas durante el día y durante los días anteriores. 3.286 Proceso r práctica grupo podían resolver los problemas de manera satisfactoria. Pasabael día juntos en clase o en la comunidad en alguna tarea y en las noches juntos leían y preparaban las clases del día siguiente. Le j PVC también tenían tareas individuales de su propia elección. Se requirió que los PVC leyeran a estudios de casos. sino respuesta mejores o peores. a conocimientos y habilidades aprendidas durante la sesión. en las sesiones sobre los métodos Ce instrucción. -7 Proporcionar una experiencia intensiva. lo que habríar de lograr durante el tiempo programado no estructurado.: las habilidades que eran parte del curriculum. En un esfuerzo para prepa-i a los PVC con el propósito que operen en el extranjero. al cuerpo de paz de acciones irresponsables o pobremente consideradas par parte de los PVC 4.:e el curso. Este enfoque sirvió para preparar a los participantes en el proce>: de la solución de problemas que es vital para su éxito como PVC. Se les pidió a los participantes que analizaran cada problema de manera independiente y que después platicaran sobre ello en grupa pequeños. Una de las responsabilidades de personal de capacitación fue asegurar la salud y seguridad de los PVC durar. usando a los otros PVC en el grupo como los que aprenden.

Ambiente físico La capacitación puede celebrarse en uno de varios lugares como el lugar de trabajo. se reservó un periodo de veinte minutos para realimentación de los PCV. en un aula o laboratorio. el programa de capacitación buscó no sólo lograr los objetivos educacionales específicos mediante varias actividades de aprendizaje. sino también las metas generales de los programas de capacitación a través de la organización. Al finalizar cada sesión de tres horas. lo que les proporciona a los participantes una gama de experiencias. La única desventaja de la capacitación en el campo es la dificultad de conducir algunas de las . 9. Cualquier cosa que no se hubiera tratado durante la sesión podría explicarse durante ese tiempo. Por lo tanto. En nuestro programa de capacitación expusimos a los que aprenden a muchos individuos diferentes de cualidades y experiencia única en un esfuerzo por poner de relieve la infinidad de ideas y métodos disponibles. o en el campo. La capacitación en el lugar de trabajo ofrece la ventaja de la conveniencia para el participante. Las desventajas incluyen la tendencia de parte de los participantes de sentirse menos libres y creativos en su ambiente de trabajo. Después de unas cuantas sesiones los participantes empezaron a aprovechar este periodo programado para sugerir cambios en el formato o contenido. cada una proporciona distintas estrategias y métodos. conceptos e ideas. La capacitación puede tener lugar en el campo (esto difiere del lugar de trabajo u oficina). hacer preguntas. Algunas veces tiene mayor significado cuando la situación es "en vivo". cada uno de ellos para una estrategia diferente. habilidades. La capacitación en el trabajo es posible en este medio. estructura y estilo del programa. la influencia de la organización y de los administradores o de ambos y la falta de instalaciones apropidas. La ventaja de la capacitación en el campo es que puede ser muy realista. Durante las sesiones y más informalmente entre las sesiones. El que aprende puede de inmediato probar nuevos métodos de aprendizaje y recibir realimentación de los observadores. Cada una tiene ventajas y desventajas. o para tener con el(los) instructores) una conversación animada sobre lo que "realmente" es trabajar en una nación en vías de desarrollo. comentar sus preocupaciones del momento o acerca del futuro. El equipo de capacitación en sí estaba compuesto de un grupo interdisciplinario más bien diverso. ya si estuviera o no relacionada con la lección.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 287 8. así como especular sobre su aventura que se aproxima. los participantes fueron alentados a considerar el uso y la importancia de lo que estaban aprendiendo en cuanto a sus trabajos y sus vidas. Muchos programas de capacitación usan una combinación de medios. Los participantes ya están familiarizados con el lugar. Los PVC podían criticar su capacitación. conocen las rutinas y reglamentos y se conocen unos a otros. Introducir nuevas ideas y métodos. Alentar un punto de vista amplio. perspectivas. solicitar una sesión en el futuro sobre un tópico que descubrieron que deseaban conocer. Una de las razones para los Convenios del Cuerpo de Paz a fin de dar capacitación en las universidades es asegurar la introducción de nuevas ideas y métodos.

por mencionar algunos. Los problemasde mover el equipo. juegos. la motivación para aprender va más allá del deseo de resolver problemas específicos y mejorar su desempeño en el trabajo. lejos de la aulas y los libros. En el campo. EL QUE APRENDE Debido a su condición.. Es crítico para el éxito de los programas de capacitación. como la actuación de papeles. Participar en un programa de capacitación puede ser una experiencia que parece amenazadora. Son únicos en que probablemente tengan y expresen opiniones firmes y bien definidas sobre lo que desean aprender y cómo desean hacerlo. La mayoría de los participantes en gran parte de los programas de capacitación. Presunción 1. Sorprendentemente de otras formas. están ansiosas por aplicar sus conocimientos de acuerdo con sus necesidades percibidas. Si se les da una oportunidad para aprender nuevas y mejores formas para llevar a cabo dicha educación. Las personas que tienen que llevar a cabo una labor. se podría asumir que los profesionales y voluntarios serían únicos para aprender. Una motivación más que puede identificarse en los que aprenden es su deseo por sentirse bien respecto a sí mismos en términos de su dominio de información o habilidades y por su contribución a la sociedad. Para la mayoría de los participantes. experiencia y alto nivel de interés. La gran ventaja de este medio es la conveniencia para el instructor. estudio de casos. Presunción 2. Toda esta motivación se desperdicia capacitando lo que es improcedente (no distinto de otras situaciones de enseñanza/aprendizaje). Los que aprenden están motivados para aprender. agregar nuevos conocimientos y habilidades al repertorio del participante y proporcionarle con las calificaciones necesarias para obtener nuevas responsabilidades. de la mejor manera posible. ¿Cómo se compararán con otros en cuanto a conocimientos o competencia^? ¿Serán obvias sus propias insuficiencias para los otros? ¿Cómo serán evaluados? ¿Serán informados sus patrones de su desempeño? Todas estas preguntas y . es comprensible que deseen que la capacitación se dirija a sus necesidades específicas. que las necesidades percibidas de los participantes se determinen y se estudien. así como sus deberes. lograr nuevas labores y hacer adelantos en su carrera. así como para estimular su interés y renovar su entusiasmo. simulación. Hay una tendencia inevitable entre los participantes para compararse a sí mismos con otros en el programa. son muy semejantes a otros que aprenden.288 Proceso r práctica estrategias de capacitación en el campo (p. la actuación de papeles. El aula o el laboratorio pueden dar acomodo a una variedad délos métodos comúnmente empleados. conferencias y demás. los educadores para la salud y otros profesionales de la salud y de la educación deben ejecutar sus responsabilidades de educación para la salud. Los programas de participación pueden crear o reforzar la competencia. dar instrucciones y dar realimentación y manejar un programa de capacitación complejo con frecuencia son sustanciales. la solución de problemas y los audiovisuales). El aula o laboratorio lejos del sitio de trabajo son los lugares más comunes para la capacitación. ej. Los que aprenden están investidos en su autoconcepto. cuando menos en términos de las presunciones del aprendizaje que se describieron con anterioridad en este capítulo. la competencia y las cualidades son de importancia.

Un programa de capacitación bien concebido. es probable que existan diferencias en el estilo de aprendizaje. Un programa de capacitación que ha recibido mucha atención. Un programa de capacitación bien concebido tratará estas diferencias insistiendo en el dominio del aprendizaje. y aun aprovecharse de elfas. Están altamente motivados. Un programa de capacitación bien ideado aprovechará este recurso. Presunción 4. ofrecerá varias clases de experiencias de aprendizaje para permitir al que aprende a insistir en su manera preferida de aprender. o ambos. Existen diferencias individuales entre los que aprenden. en tanto que presenta un reto para los participantes a fin de. Como en cualquier situación de enseñanza. Presunción 3. basados en la evaluación realista tanto de los participantes como de la organización patrocinadora se realicen. Si bien esta presunción por lo general es cierta en la educación para la salud. Al principio habrá un margen en los conocimientos y habilidades. también es particularmente cierta en las situaciones de capacitación. Los mismos tipos de diferencias existen entre los participantes en un programa de capacitación como los que existen en un aula o en otra situación de aprendizaje. experiencia y el estilo preferido de aprender. consideren nuevas actitudes y adquieran nuevas habilidades. al hacer que los participantes se enseñen unos a otros y por otros métodos. las condiciones para el aprendizaje. Además. facilitando que se comparta entre los participantes. EL EDUCADOR DE LA SALUD COMO INSTRUCTOR La responsabilidad primaria del instructor es ver que los objetivos del programa. representan una variedad en términos de habilidad. Uno de los objetivos de la capacitación es alentar a los participantes para que exploren nuevas aplicaciones de su experiencia actual y compartan sus conocimientos y habilidades con otros participantes. cada participante es un juez importante de sus propias necesidades de capacitación. El que aprende es un experto. reducirá al minimo estas preocupaciones protegiendo a los participantes de amenazas innecesarias y excesivas a su autoconcepto. Por tanto. el aprendizaje eficiente tomando en consideración estas características de los que aprenden. buscará llevar al máximo. Las condiciones para el aprendizaje son las mismas en la capacitación como en cualquier otra situación de enseñanza. Cualquier grupo de profesionales de la salud y de la educación. Algunos participantes tendrán más experiencia e interés en un tema en particular que otros. aprenden nueva información. Las . También. que compartan lo que ya conocen. son sensibles a las amenazas para su autoconcepto. los participantes en un programa de capacitación son muy semejantes a otros que aprenden. selección de los métodos apropiados y la conducción hábil de las sesiones es necesario. son expertos respecto a sus necesidades de aprendizaje y a sus áreas particulares de interés y experiencia. representa una colección enorme de pericia y experiencia que puede usarse con mucha ventaja en las situaciones de capacitación. Establecer las condiciones para e! aprendizaje. Como se ha mencionado con anterioridaad.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 289 preocupaciones pasan por la mente del participante aun más competente y experimentado.

Conducción de las sesiones de capacitación. El método de estudio de casos es también muy popular en los programas i capacitación. La simulación es uno de los métodos que se utilizan con más frecuencia en k capacitación. L sta rápidamente programa una cita para platicar sobre ello. Al conducir las sesiones de capacitación instructor establece el clima de aprendizaje mediante una combinación de estil: » técnica. ciertos métodos se usan ce t frecuencia en los casos de capacitación. Hay nueve metas generales. • Su paciente padece de respiración deficiente y dolor por angina. Por lo tanto. uno de los servicios directos de la educación pan a salud. según indique la situación. Por lo general se efectúa a seminarios. Después de la serie inicia . El educador de la salud/instructor es el responsable del establecimientc ar condiciones de aprendizaje. El proceso de la educación para la salud es el ten» y contenido acostumbrado los responsables de la educación para la salud son los: aprenden o los participantes. se presenta a los que aprenden. responde a ia preguntas por escrito. El que aprer. Selección de métodos. Durante la conversación se hace evidente que el estudiante esa preocupado sobre algunos asuntos de crecimiento personal y vocacional. talleres y cursos breves. Subsecuentemente. Se le pide al que aprende que simule o actúe una situación de la vida rsa en la cual probablemente se encuentre como parte de su trabajo.a tización y actuación. • Después de la clase uno de sus estudiantes se le acerca y pregunté sobre isa tarea del curso. pero toda i continúa fumando una cajetilla diaria de cigarrillos.e al proceso del aprendizaje. junto con una lista de preguntas. Cada uno de el :•: trabajando solos o en grupos pequeños. ya sea hipotéticas o sacadas de la vida rea. y conducción i sesiones de enseñanza. son críticas para el éxito de cualquier programa de capacitación. la selección de métodos apropiados. Situaciones pertinentes. drar. experimenta la situación. de programas de capac _ ción. Cada uno es ligeramente diferente en cuanto a la forma de a simulación.i. Asesoramiento de la salud Imagine las siguientes situaciones. la capacitación. Ejemplos de situaciones que pueden simularse en un aula son enseñar a entrevista y conducción de reuniones. La simulación es un término amplio que abarca estos métodos: juegos. requiere de un método especial de enseñanza.290 Proceso r práctica estrategias cuidadosamente planeadas y creadas así como sesiones que están basac^ en las necesidades de los que aprenden y son compatibles con las condiciones para : aprendizaje. La habilidad del instructor al hacerlo así es una contribución muy importa. analiza sus componentes y practica las habilidades relac: :nadas. La selección de métodos depende de las consideración prácticas del tiempo y espacio disponible. así como el medio y situación educación Aun cuando no hay métodos únicos para la capacitación. los que aprenden presentan sus respues ^ en forma verbal para un debate.

El educador de la salud/instructor es el responsable del establecimiento ae condiciones de aprendizaje. requiere de un método especial de enseñanza. Después de la serie iniaa . Selección de métodos. Situaciones pertinentes.:nadas. junto con una lista de preguntas. Subsecuentemente. la capacitación. Al conducir las sesiones de capacitación = instructor establece el clima de aprendizaje mediante una combinación de estil: * técnica. Por lo general se efectúa a seminarios. ciertos métodos se usan c:<frecuencia en los casos de capacitación. Durante la conversación se hace evidente que el estudiante es^ preocupado sobre algunos asuntos de crecimiento personal y vocacional. Conducción de las sesiones de capacitación. La simulación es uno de los métodos que se utilizan con más frecuencia en a capacitación. son críticas para el éxito de cualquier programa de capacitación.282 Proceso r práctica estrategias cuidadosamente planeadas y creadas así como sesiones que están basa cien las necesidades de los que aprenden y son compatibles con las condiciones para t aprendizaje. El método de estudio de casos es también muy popular en los programas di capacitación. El proceso de la educación para la salud es el ten» y contenido acostumbrado los responsables de la educación para la salud son los qir aprenden o los participantes. la selección de métodos apropiados. se presenta a los que aprenden. ya sea hipotéticas o sacadas de la vida rea. • Su paciente padece de respiración deficiente y dolor por angina. Por lo tanto. continúa fumando una cajetilla diaria de cigarrillos. • Después de la clase uno de sus estudiantes se le acerca y pregunté sobre una tarea del curso. responde a a^ preguntas por escrito. según indique la situación. La simulación es un término amplio que abarca estos métodos: juegos.> ción. de programas de capac. los que aprenden presentan sus respuesia en forma verbal para un debate. Hay nueve metas generales. El que aprera= experimenta la situación. La habilidad del instructor al hacerlo así es una contribución muy importa-e al proceso del aprendizaje. y conducción i sesiones de enseñanza. Asesoramiento de la salud Imagine las siguientes situaciones. Cada uno es ligeramente diferente en cuanto a la forma de a simulación. uno de los servicios directos de la educación para k salud. Cada uno de el! trabajando solos o en grupos pequeños. Usted rápidamente programa una cita para platicar sobre ello. La selección de métodos depende de las considerado r-e prácticas del tiempo y espacio disponible. pero toda . talleres y cursos breves. dra~¿ tización y actuación. analiza sus componentes y practica las habilidades relac . Se le pide al que aprende que simule o actúe una situación de la vida rea en la cual probablemente se encuentre como parte de su trabajo. Ejemplos de situaciones que pueden simularse en un aula son enseñanza entrevista y conducción de reuniones. así como el medio y situación educado-a Aun cuando no hay métodos únicos para la capacitación.

uno de los residentes locales regresa para que se le tome la presión arterial una segunda vez. donde está haciéndose una clasificación para ver quién sufre de alta presión arterial. Debido a la naturaleza de su condición de profesionales y el contacto regular que tienen con la gente. tres orientaciones teóricas distintas. La asesoría es un proceso para ayudar a las personas a fin de que aprendan cómo lograr el crecimiento personal. La asesoría es distinta del tratamiento psicológico en varias maneras: 1) generalmente es de breve duración. Esta lectura es normal (como fue la primera). El adolescente que sufre de preocupaciones del desarrollo. 2) se refiere más bien a situaciones en lugar de lo general y crónico. es decir. asesora a sus pacientes. Aprender a ser un buen consejero empieza con la introducción de una gama de teorías del asesoramiento y continúa con la práctica en las técnicas y métodos sugeridos por cada teoría. gran parte de ellos a menudo regresan para pedir ayuda a los profesionales de la salud disponibles y accesibles. De manera rápida revela su preocupación intensa sobre un problema de la salud totalmente sin relación con la alta presión arterial. la persona mayor que teme por su seguridad o salud. puede enseñarse y aprenderse. y cada educador de la salud en la comunidad asesora a sus clientes. Sin embargo. pero algo sobre su actitud hace que se la invite a la mesa de entrevistas. TRES TEORIAS DEL ASESORAMIENTO. ilustran de manera adecuada la variedad de opciones disponibles. En este contexto el asesoramiento es una extensión natural del proceso de enseñanza/aprendizaje. Asesoría centrada en el cliente. Cada una de estas teorías han sido investigadas profundamente y han demostrado su efectividad en lograr resultados mejorados en cuanto a la salud. La asesoría . Por desgracia. Casi todos los profesionales que ayudan sirven en funciones de asesoría y los educadores de la salud no son la excepción. cada maestro de salud asesora a sus estudiantes. ni neurótico ni disfuncional. para el tipo de asesoramiento que llevan a cabo los educadores de la salud. centrada en el cliente. los que proporcionan cuidados de la salud y los maestros dan mucho más asesoramiento que los consejeros profesionales. El asesoramiento de la salud constituye un servicio directo importante y creciente que proporcionan los educadores de la salud.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 283 de preguntas para el diagnóstico. para los profesionales de la salud. en toma de decisiones y asesoría sobre el comportamiento. su insistencia en la relación entre el consejero y el cliente ha sido adoptada en gran parte por consejeros de todas las orientaciones teóricas. la asesoría es un arte y una ciencia y como tal. Existen tantas teorías del asesoramiento como teorías de psicoterapia o teorías de la enseñanza. la capacitación para tener habilidades en entrevistar y asesorar. mejorarlas relaciones interpersonales. el pasante que debe tomar decisiones respecto a sus carreras. 3) el cliente es normal. raramente es adecuada. Esta fue creada por Cari Rogers y es fundamental para las otras teorías. Como lo es la enseñanza. tomar decisiones y cambiar su comportamiento. resolver problemas. ayuda al paciente a llenar una hoja que muestre un balance respecto a su deseo de dejar de fumar. aun cuando con frecuencia se inicia mediante la invitación directa o indirecta del cliente y se efectúa de persona a persona. a menudo una o dos citas. • En una feria de la salud. Cada persona que proporciona salud.

La asesoría centrada en el cliente insiste bastante en el crecimiento personal e interpreta las metas personales en oposición a las metas de decisiones u orientadas a problemas. todas cosas positivas. El cliente marca el ritmo y dirección de la entrevista. el papel del consejero y los métodos de asesoría típicos del método. El proceso de la asesoría centrada en el cliente consiste sobre todo en la interacción que enfoca los aspectos de estilo y estructurales de la participación del cliente. enfocándose más al proceso que al contenido de cada entrevista. la asesoría del comportamiento tiende a ser más directiva. Creía que lo que el cliente piensa y siente durante la sesión de asesoría es de importancia primordial. En el asesoramiento centrado en el cliente. y su potencial para conocerse . Asesoría centrada en el cliente El proceso. En las siguientes páginas se describe cada orientación teórica en términos del proceso de asesoría. cuyas condiciones pueden ser proporcionadas por el consejero. la autorrealización e independencia. Sin embargo. se considera el cliente como un individuo altamente motivado cuyas tendencias naturales son hacia el crecimiento personal. pero la asesoría para la toma de decisiones queda en algún lugar entre la asesoría centrada en el cliente y en la del comportamiento en el continuo no directivo/directivo. en la práctica moderna. En forma inversa. el crecimiento es posible y probable. los consejeros del comportamiento también ponen de relieve. la relación entre el consejero y el cliente. Los métodos para la toma de decisiones también utilizan el método fundamental de entrevistas centradas en el cliente. La asesoría centrada en el cliente emanó de la creencia de Cari Rogers de que la naturaleza subjetiva de la interacción cliente—consejero fue la característica fundamental para ayudar en la entrevista. El cliente. la socialización.293 Proceso r práctica centrada en el cliente no es directiva. en tanto que los consejeros centrados en el cliente consideran la razón de ser para el proceso de asesoría. la orientación del cliente. no juzgue y sea respetuoso. su propensión para una acción racional (contra instintiva). Está más interesado fijar trabajos del comportamiento específicos. El vehículo para lograr el crecimiento hacia estas metas es una profunda relación humana. El consejero reacciona a los sentimientos subjetivos del cliente en el lugar de al contenido objetivo de la entrevista. por parte del consejero. se enfoca en el hecho de definir un comportamiento específico así como intervenciones específicas para el cambio. La relación cliente— consejero es una experiencia de relación humana profunda (aunque breve). con la ayuda de un consejero que preste atención. Siempre y cuando el cliente sea vulnerable y perciba una actitud que facilite. Se dirige más bien en los sentimientos del cliente aquí y ahora según las revela verbalmente y sin verbalizarlos. Hay poco esfuerzo por parte del consejero para diagnosticar problemas o causas específicas. la salud. cuando menos en forma temporal. La dirección específica de este crecimiento personal se determina por el cliente. lo que significa que el consejero ofrece poca dirección o consejos. Dentro del contexto de su relación. Cada orientación teórica proporciona un discernimiento valioso en el proceso de asesoría. La diferencia es que los consejeros del comportamiento consideran una relación positiva como un requisito previo a una asesoría con éxito. La confianza que tenga el consejero sobre la bondad básica del propio cliente. la motivación del cliente para un crecimiento personal puede ser confiable y será manifiesta su capacidad para la autoayuda.

el consejero debe agradar y respetaral cliente como persona. actuar un papel. Los grupos de encuentro son los que se identifican más extensamente como centrados en el cliente que cualquier otra técnica. sin albergar ninguna agenda moral o de comportamiento para el cliente. En segundo lugar. los participantes pueden ponerse en contacto con sus experiencias y sentimientos y aprender más sobre sí mismos. de una capacitación en la empatia. El consejero debe luchar por comprender exacta y sensiblemente los sentimientos y significados de cliente según los revele. la capacitación de consejeros centrados en el cliente es el mismo proceso que la asesoría misma. lo que conduce . Los grupos de encuentro están. Este es el proceso de convertirse en una persona. totalmente presente y sin que pretenda aparentar. pacientes y estudiantes de educación para la salud. "¿Debo tener relaciones sexuales con mi novio?" "¿Qué dispositivo para la anticoncepción debo usai?" "¿Debo asistir a la escuela de graduados o conseguir un empleo?" "¿Debo dejar de fumar cigarrillos?" "¿Debo consultar al doctor?" "¿Debo someterme a la operación que me recomendó mi doctor?" "¿Debo obtener una segunda opinión médica?" "¿Qué debo hacer con mis padres ancianos?" Esta clase de problemas son comunes en los clientes. trabajo de grupo como encuentros. La asesoría centrada en el cliente pone de relieve la actitud que facilita el profesional que ofrece la ayuda. La tensión oscurece nuestros procedimientos racionales normales en la toma de decisiones. debe tener empatia. Por lo tanto. el consejero acepta a la persona con cordialidad y no requiere de condiciones al aceptarlo. Muchas situaciones de asesoría son como las de toma de decisiones. En tercer lugar. lejos del mundo diario del trabajo y del hogar. métodos de sensibilización. El consejero. En tales grupos. La empatia debe desarrollarse porque sin ella. y otras experiencias y ejercicios de crecimiento personal. Hay tres cualidades principales en un consejero centrado en el cliente. no estructurados y no dirigidos en gran parte. diseñados para reunir a los participantes en los ambientes de aquí y ahora. La capacitación de la empatia para los consejeros es una técnica que se practica extensamente para los consejeros de capacitación. debe ser auténtico. La mayor parte de los métodos actuales más ampliamente utilizados por los consejeros centrados en el cliente están ideados para crear una atmósfera dentro de la cual la motivación natural del cliente y su capacidad para la autoayuda. La toma de decisiones puede causar grandes tensiones. el papel del consejero es asumir una actitud que facilite. Primero. Asesoría en la toma de decisiones El proceso. lo que no es sorprendente. experiencia y percepción.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 285 a sí mismo. la capacitación de empatia es valiosa para ayudar a los profesionales que ayudan a gente que no son como ellos en términos de valores. hacen aflorar estas características precisamente en el cliente. Esto requiere que el consejero deje de lado cualesquier valores y puntos de vista con el fin de penetraren la experiencia personal del cliente. Consiste. se harán cargo. De acuerdo con Rogers. Asesorar para la toma de decisiones es un proceso de razonamiento lógico mediante el cual los conflictos realistas pueden resolverse durante una asesoría de corto plazo. Métodos. el consejero no puede empezar a compartir o comprender las experiencias de la vida de la otra persona. Consistente de una combinación de escuchar activamente.

.295 Proceso r práctica a la indecisión o a malas decisiones. Esta logra cuando el que toma decisiones exhiba las características de comportamie previas a las decisiones siguientes: buscar alternativas. hipervigilancia y vigilancia. Esto resulta en dudas. De éstas. Janis y Ni (1982) describieron cuatro métodos populares de intervención: 1. El consejero. está motivado para resolverlo por cualquier medio disponible. "mi tío fumaba dos ca e . identifica los obstáculos para la toma racional de decisiones y prescr. sólo es deseable la vigilancia. sí dirige en cuanto a que diagnos i s y recomienda ejercicios de aprendizaje. El consejero de decisiones es el maestro . trabajando con el que toma decisiones. el que toma las decisiones aprende a ser vigilante respecto a esta decisi: tal vez para resolver conflictos futuros. Durante ésta. 45). Jamis y Mann arguyen que durante la entrevista de asesoría el consejen I adquiere "poder motivacional" al responder a la apertura misma del cliente coa declaraciones de aceptación. 3) logr^ i final "ofreciendo seguridad de una consideración positiva continuada y recordato. timientos de incertidumbre y otras reacciones de tensión. nueva evaluación cuidadosa de las consecuencias y planeac para su ejecución y contingencias. El cliente. El consejero utiliza un cuestionario estructurado diagnosticare! patrón con el propósito de enfrentar al cliente. MétodoS. el cliente describe su dilema y los procedimientos para a toma de decisiones reales.consiste en una lista de racionalizaciones para comportamiento o elección específica (por ejemplo. El cliente. Socavar las'racionclizaciones. El consejero. basadas en el patrón que el individuo tiene para hacer frente a problema. cambio sin conflicto a un nuevo curso de acción.i de procedimientos racionales para resolver conflictos realistas sobre opciones di. Basado en este diag-:»tico. buscar información. 50). les. asimilación sin prejuicios nueva información. C secuentemente. Mediante actividades de aprendizaje prescritas _ el consejero. pág. Postulan que el conflicto en las decisiones es el resultado i "tendencias simultáneas opuestas dentro del individuo para que las acepte y al mistiempo rechace un cierto curso de acción" (pág. el consejero renuncia al papel de autorías y no hace juicios ni críticas morales. y la enseña.a que continúan fomentando el sentido de responsabilidad personal del cliente por ¡ propias decisiones" (1982.rc actividades de aprendizaje a fin de ayudar al que toma decisiones para que mediar.~.procedimientos racionales efectúe dicha actividad. evitar de m a n t 3 defensiva.La entrevista estructurada es el método inicial empleado por el consei de decisiones. molesto los conflictos. El consejero de decisiones es un maestro preocupado con la identif. Al negociar una sociedad con el cliente. el consejero selecciona una hipótesis e intervenciones prescriptivaspara dor o contraatacar que haya cierta forma de evitarlo de manera defensiva.^ ción de los procedimientos actuales del cliente en la toma de decisiones. 2) funciona como comunicador a j: envía normas recomendando procedimientos para la toma de decisiones . particulariza la instrucción basada en la situación y la manera en que le hace frente i individuo. Janis y Mann (1982) han propuesto un modelo de conflicto en teoría pan * toma de decisiones. adopta uno de los cinco patrones para enfrentarse a ello: adhe cia sin conflicto. evaluac cuidadosa de las consecuencias. Sin embargo. buscar objetivos. no de contingencias.

asistiendo a la escuela de graduados en contra de aceptar un trabajo. Thoreson (1973). Consiste de comunicación por el consejero de información exacta sobre: 1) las consecuencias de la decisión que se intenta. También tiene aplicación para los que están a dieta. lecturas. La asesoría del comportamiento. más bien que los sentimientos. trotan. . carácter o patrones para enfrentarse es el tema principal de los consejeros del comportamiento y de sus clientes. se dedica a la enseñanza a las personas de nuevas maneras de actuar. investigada. Bandura (1977). 2. Por ejemplo. duración. Se le pide al cliente que se proyecte a sí mismo hacia el futuro y que improvise un relato retrospectivo vivido de lo que ha sucedido desde entonces y como resultado de haber tomado la decisión. intensidad) del comportamiento. Las metas específicas se llevan a cabo mediante decisiones así como la evaluación de las metas obtenidas para ser realimentadas y para la modificación del cambio en la rutina del comportamiento. elaborada y popularizada por Krumboltz y Thoreson (1969. Este método es similar a los análisis de fuerza de campo de Lewin (1951). Thoreson y Mahoney (1974). La asesoría del comportamiento depende en mucho de la evaluación mediante una observación y cuantificación sistemáticas(frecuencia. El comportamiento.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 287 lias de cigarrillos diariamente durante cincuenta años y vivió hasta los noventa") lo que presenta al cliente. casarse o tener un bebé. escogiendo un trabajo en favor de otro. El psicodrama de resultados es un método relacionado para ser usado en situaciones en las que el cliente se ve confrontado con el tipo de decisión que lo comprometerá a un sino a largo plazo. Subsecuentemente son refutadas mediante conferencias. El procedimiento de balance fomenta la vigilancia requiriendo que el que toma la decisión responda a preguntas sobre los riesgos y ventajas de ciertas decisiones en particular. y 2) los procedimientos para planes de contingencia a fin de tratar con los retrasos temporales inevitables. se ha usado la inoculación para la tensión con algún éxito a fin de mejorar los dolores posoperatorios y la recuperación de los pacientes que han elegido tratamientos médicos dolorosos. Kazdin (1980) y otros. En la actuación de papeles. se crean intervenciones y se ajustan al patrón de comportamiento del cliente individual. De acuerdo con Janis yMann. 4.las defensas cognoscitivas típicas ("no puede sucederme a mí" o "es imposible que yo cambie") pueden ser socavadas de esta manera. películas y presentaciones similares. Basado en estas evaluaciones. 3. un fumador empedernido podría actuar el papel de un paciente con cáncer en el pulmón que está recibiendo malas noticias de un médico. se confronta al cliente con una experiencia espectacular de las consecuencias lógicas de sus acciones. fuman y que recaen. La inoculación para la tensión ocasionada por retrasos postdecisiones es útil para las decisiones que implican la salud personal que requieren de sacrificios inmediatos para obtener beneficios futuros para la salud. 1976). Asesoría del comportamiento El proceso. La asesoría del comportamiento difiere de la centrada en el cliente y en la de toma de decisiones principalmente en términos de enfoque inexorable sobre los resultados en el comportamiento. Por ejemplo. por ejemplo.

con el fin de: 1) dividir el problema en unidades pequeñas y que puedan manejarse. la asesoría dt comportamiento. y 2) especificar intervenciones para cambios específicos ambientales o respuestas del comportamiento. Debido a que se considera que el comportamiento es un producto de las condiciones ambientales sociales y físicas. la labor del cliente es alterar ya sea su ambiente o su respuesta a las indicaciones ambientales. El cliente determina las metas específicas de la asesoría. o según Bandura. intensidad) y consecuencias del comportamiento. El consejero. El consejero del comportamiento es tal vez más dirigente que otros consejerc s debido a su enfoque persistente sobre el comportamiento. castigo. extinción. duración. adoptando varios paradigmas . que el cliente aprende a usar para lograr una autorreglamentación del comportamient: individual.a enseñanza los consejeros tienden a ser eclécticos. Queda para el cliente determinar cuál es la meta del comportamiento que está implicada.297 Proceso r práctica El cliente. por tanto. esta es la importancia de los modelos para papeles y del modelaje en general. Y proporcionar la autorrealimentación en la cual está basado el éxito de la asesoría centrada en el comportamiento. como otros métodos. Los consejeros del comportamiento por lo general se adhieren a los principios de asesoría básicos centrados en el cliente. el cliente también aprende por observación de su propio comportamiento y por el comportamiento de otros. individuo en el proceso. asesoría y educación. reconoce la responsabilidad principal de. en la autoeficacia. la asesoría es tanto un arte como una ciencia. Los métodos de la asesoría del comportamiento. Por lo tanto. En la teoría de la asesoría del comportamiento. Sin embargo. Métodos. Con el fin de ser un facilitador útil. patrones de comportamiento (frecuencia. en las relaciones humanistas entre los consejeros y el cliente. El cliente es. que en la actualidad se usade manera extensa en el tratamiento. Y como en . el consejero del comportamient: debe: 1) convertirse en un experto en la observación sistemática del comportamiento > en involucrar al cliente en la observación sistemática de su propio comportamiento. Asesorar es una situación de enseñanza-aprendizaje en la cua el consejero posee las herramientas y métodos para la observación de la intervención de un valor demostrado o percibido en facilitar el cambio de comportamiento. y 4) conducir una evaluación cuidadosa de los resultados del comportamiento. gran parte de la asesoría del comportamiento se dedica a detallar antecedentes de comportamiento. 2) prescribir estrategias de cambio específicas por observación así como ambientales. el consejero facilita o ayuda al individuo a aprender la nueva manera de actuar que desea. generalización y formación. todo comportamiento ocurre entre los antecedentes (eventos previos) y las consecuencias. 3 facilitar metas específicas en el comportamiento. Naturalmente. fundamentalmente. que se describieron en el capítulo 6 y ya no se comentarán más aquí. incluyen las técnicas clásicas del comportamiento de refuerzo. métodos de comportamiento al cliente en la asesoría o situaciones de la vida rea EXPLICACION Como la enseñanza. El modelaje es un método eficiente para presentar otrc. Deber añadirse a esta lista los métodos para fomentar el aprendizaje vicario o por observacic descrito en el capítulo 8. el componente vital en esta interacción persona-ambiente. Las personas se comportan en respuesta en anticipación a estos eventos.

del inglés interpersonal process recall). y ser más o menos dirigentes. 2. inseguridad o falta de competencia. Las alergias interpersonales son las respuestas emociona les.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 289 teóricos conforme se necesitan. Esta molestia natural debe dominarse para que el consejero dé facilidad y no ocasione o cree reacciones defensivas por parte del cliente. los educadores de la salud participan sólo en situaciones de asesoría de corto plazo. El IPR es tanto un inventario de habilidades útiles para los consejeros como un formato para la enseñanza de habilidades interpersonales. A los educadores de la salud se les pide su asesoría en muchas situaciones que no ameritan la participación de consejeros profesionales. dependiendo de la situación. Los educadores de la salud y otros profesionales que ayudan. ej. Virtualmente en todos los casos. dejando las más extensas a los consejeros capacitados profesionalmente y a los terapeutas. ser testigo de su dolor. después de todo. conducirían evaluaciones básicas del comportamiento. y facilitarían el crecimiento personal. crónicos y que amenazan la vida. Brammer. tiende a tener la mayor aplicación para algunos tipos de problemas de asesoría y emplea ciertos tipos de métodos. Las respuestas de sentimiento se enfocan sobre el afecto del cliente (p. ej. Alergias interpersonales. Los individuos cuyos problemas son graves. Cada una de estas tres orientaciones teóricas para la asesoría que se acaban de presentar proporciona una perspectiva valiosa. en situaciones normales de asesoría. "¿Puede decirme más al respecto?". Benjamín. seleccionan métodos y crean intervenciones que se acomoden al cliente. Cuando se construye y aplica de manera cuidadosa en tiempo oportuno. la solución de problemas. Hay muchas maneras para categorizar y describir las habilidades interpersonales (p. la asesoría es un proceso de interacción interpersonal. temor. "parece que está muy disgustado con su novio"). Existen clases específicas de verbalizaciones que los profesionales de la salud pueden ofrecer en respuesta a las declaraciones de sus pacientes o clientes que los alentarán a elaborar respecto a sus preocupaciones. deben ser enviados rápidamente con médicos más calificados. Las respuestas exploratorias son abiertas por ejemplo. harían bien en dominar las técnicas de asesoría típicas de cada método. Las respuestas al escuchar son aquéllas que vuelven a manifestar lo que el cliente acaba de decir. Modos de respuesta. Kagan (1979) ofrecen un inventario lógico al que llama proceso de recordatorio interpersonal (IPR. los educadores de la salud deberían poder conducir entrevistas de ayuda en que establecerían una afinidad positiva. "¿qué siente usted ahora?".. o las dos cosas. Una descripción breve de los componentes del IPR es la que sigue: 1. Son respuestas normales ya que algunas veces es incómodo escuchar las revelaciones del cliente. toma de decisiones y cambio en el comportamiento. las interpersonales son quizá las más importantes para ayudar a los profesionales que asesoran ya que. estas respuestas mantienen al cliente en la senda y facilita la comunicación entre el cliente y el consejero. Cada método está interesado sobre todo en ciertas metas. intelectuales y psicológicas del consejero a lo que revela el cliente. De todas las diversas habilidades de asesoría. Sin embargo.. El dar nombre honradamente incluye alguna interpretación de las actitudes o comportamiento del cliente (por ejemplo. . Aquí se presenta como un ejemplo de los tipos de habilidades interpersonales necesarias para ayudar a los profesionales como lo son los educadores para la salud. 1974). o todo ello. 1973.

La realimentación se refiere a la habilidad para elucidar realimentación del cliente sobre el proceso de asesoría. la mayoría « quedan cortos respecto a nuestro potencial en este aspecto. más probable será el éxito del proceso. 5. 4. . La comunicación es una labor sumamente difícil. no existe ninguna persona "de fuera" que proporcione realimentación y sugestiones para mejorar la interacción. • Un colega solicita una cita para consultarnos sobre algunos problemas específicos respecto a su investigación actual. en lugar de en e contenido específico de la entrevista. Realimentación. Sin embargo. Por desgracia. la experiencia subjetiva de la sesión. Un autoestudio continuo de la interacción con el cliente es de suma importancia para mejorar el desempeñe Excepto por las situaciones de capacitación. Saber.290 Proceso r práctica 3. sobre su adelanto. Asesorar es un proceso dinámico que puede mejorarse mediante e análisis de nuestro propio papel en la asesoría. necesidades. conduciendo a mejores comunicaciones y mejores habilidades de asesoría para ayudar a los profesionales que estár capacitados para su uso. Consultaría Imagínese las siguientes situaciones. 7. Esto no quiere decir que el contenido nc sea importante. El proceso como contenido. • Una fundación nacional lo contrata como consultor externo para ayudar a crear un curriculum sobre la educación de la vida familiar para adolescentes embarazadas. El consejero debe depender de su propia habilidad y disposición para analizar la interacción de asesoría para indicaciones de cómo mejorar que se haga fácil. Esta habilidad requiere que el consejero se interese en la interacción. Comprender el comportamiento del cliente y sus actitudes > atribuciones es un punto crítico en la asesoría. que pueden ser vueltas a alimentar al cliente y exploradas de otra manera o amba? cosas. sentimientos e ideas. Mucho del inventario de habilidades de Kagan para una comunicación interpersonal mejorada parece de sentido común. Comprensión. Obviamente. la implicación del cliente en cada fase de: proceso de asesoría es de suma importancia y cuanto más apto sea el consejero para implicar al cliente. 6. El consejero debe creer en realidad en el valor de la comunicación interpersonal si ha de participar plenamente en el proceso interpersonal intenso de la asesoría. Kagan ha descrito las varias habilidades interpersonales de manera que puedan ser estudiadas y practicadas. el tipo de habilidades que se espera practica: en la mayor parte de las interacciones interpersonales. mucho de lo que pasa con el cliente no llega a comunicarse en forma específica al consejero. Ya que uno nunca puede comprender de manera total a otro individuo. sólo queda una hipótesis de trabajo que puede ser explorada con el cliente y ser revisada cuando sea necesario. Autoestudio. Por lo que este último debe buscar y ser receptivo a las indicaciones subjetivas no verbales y verbales.

Muchos académicos o educadores de la salud gubernamentales. por ejemplo. PROCESO DE CONSULTORIA El proceso de consultoría en la educación para la salud puede dividirse en dos categorías amplias. la consultoría es un proceso mediante el cual los conocimientos y la experiencia se transmiten a aquellos que necesitan saber. Sin embargo. Así extiende el conocimiento de saber hacerlo de una persona a varias o a muchas más. una de sus responsabilidades es obtener. 1) describe la importancia de la consultoría en el contexto amplio de mejorar la salud y los servicios sociales: La consultoría es importante porque es uno de los procesos principales mediante los cuales los conocimientos y experiencia de una persona se usan para ayudar a otra a tomar mejores decisiones o a enfrentar sus problemas en forma más eficaz. Los educadores de la salud sirven tanto como consultores informales y formales. Hay muchos nuevos conocimientos sobre la prevención de enfermedades y tanto interés en la creación de programas de educación para la salud que gran número de educadores de la salud están empleados como consultores de tiempo completo. pág. Cada uno de estos ejemplos representa un esfuerzo por parte de una organización para obtener experiencia técnica y en procesos de un experto en la educación para la salud. lanza al educador de la salud al papel de persona de recursos.Proporcionar servicios directos de educación para la salud 291 • Como consultor sobre la educación en la Asociación de Cardiología local. la consultoría informal. Es el proceso interpersonal principal mediante el cual la teoría actual y la información se utilizan para mejorar las acciones en un programa que se esté llevando a cabo. Por tanto. identificar materiales de recursos y. es más típico para un educador de la salud ser consultor en base de medio tiempo o como parte de un trabajo de tiempo completo. Los académicos por lo general dan consultoría a sus estudiantes. interpretar datos. los educadores de la salud del gobierno dan consultoría con profesionales del campo. organizar y difundir. la consultoría es un medio económico para aumentar la competencia técnica de una organización. académicos y con el público. Así. Muchas agencias que no podían sostener a un especialista técnico en su nómina. • Como educador de la salud a nivel estatal. La primera. llamará a un consultor para obtener información especial o el análisis. El papel profesional de los consultores en la educación para la salud ha explotado virtualmente durante la última década. responderá . • Un grupo internacional de consultoría lo contrata como consultor de corto plazo para evaluar un programa de educación para la salud que se está llevando a cabo en el Africa Central. responsable ante los clientes para proporcionar información. en general. Los educadores de la salud también usan con frecuencia el tiempo y la experiencia de otros consultores. colegas y a agencias del gobierno y otras. aconseja sobre los asuntos técnicos y los procesos concernientes a los programas educacionales para reducir el riesgo de las enfermedades cardiovasculares. a solicitud. dedican una parte considerable de su tiempo de trabajo a responsabilidades de consultoría. Es un servicio directo importante en la educación para la salud. información sobre la salud y materiales de recursos para la educación de la salud para profesionales y para el público. Thorne (1975.

hacer recomendaciones a otros que tienen mayores conocimientos cuando esto es necesario. para desempeñarse con eficiencia. así como la organización de estos recursos para que sean fácilmente accesibles. películas. toma de accio2 1982. Consultoría formal2 Se le llama así a la consultoría formal porque es necesario un contrato entre el consultor y el cliente. por ejemplo. describir la función y los servicios de los recursos de la comunidad. dinero y otros puntos. incluyen: diagnóstico (efectuar la evaluación de las necesidades). Los pasos en el proceso de consultoría. el educador para la salud no sólo debe tener conocimientos sino que también poder explicar en términos escritos y orales de tal manera que el cliente los pueda entender. y distribuir materiales de recursos educacionales. recomendaciones (crear los componentes del programa). Para algunos profesionales de la educación para la salud. Además. Sus funciones en esta capacidad incluyen responder a preguntas específicas respecto a la salud. Un contrato así estipula los servicios que se espera que proporcione el consultor al cliente y los detalles con referencia al tiempo. El consultor informal es una persona de recursos cuyas responsabilidades principales son: 1) organizar los materiales de educación para la salud a fin de tener un acceso fácil. La consultoría informal se presenta con frecuencia de manera casual en los pasillos y oficinas de los educadores de la salud: un colega detiene a otro para pedirle consejo. etc. la consultoría formal lanza al educador de la salud al papel de un experto técnico o de proceso.) para determinar su utilidad para las varias poblaciones objetivo y para diversas necesidades. la mayor parte de ellos son similares a los pasos que comúnmente toman los educadoresde la salud. Esta sección está basada en parte en The Role of ihe Internal Consultanl de Fritz Steele. El consultor formal es un experto. La segunda. . Es natural que. y 2) responder a solicitudes de información por materiales de recursos educacionales. Consultoría informal La consultoría informal en la educación para la salud es llamada así porque no es necesario un contrato formal o convenio por escrito entre el consultor y el (los i cliente(s). con frecuencia son responsables de dar respuesta a solicitudes del público o solicitudes de profesionales de la salud o de educación para obtener información y materiales de recursos educacionales. material impreso. Los educadores de la salud pública. los medios para estas funciones son con frecuencia menos de persona a persona que cuando son por correo o teléfono. Con el fin de ser eficaz en esta capacidad. la consultoría informal es una responsabilidad principal de su trabajo. con el nombre de su actividad de educación de la salud correspondiente en paréntesis.301 Proceso r práctica solicitudes. el consultor de la educación para la salud debe poder evaluar los materialesde recursos educacionales (libros. Boston: CB1. contratado para compartir su experiencia en cuanto a asuntos técnicos o procesos. un educador para la salud de una agencia llama a un educador de la salud en otra agencia para solicitar ayuda a fin de localizar ciertos materiales educacionales. un estudiante hace una cita con su consejero para solicitar ayuda en un proyecto. El proceso de consultoría formal consiste de varios pasos.

en alguno o en todos los pasos de la consultoría. evaluación (valoración) y terminación. pero una vez que han sido negociadas. Es frecuente que una consultoría termine con un informe final en el que se incluye un resumen de las actividades de consultoría y una evaluación según queda descrito antes. compartir los resultados del proceso y establecer la conveniencia de esfuerzos futuros de consultoría. las labores de consultoría tienden a cambiar con el tiempo. convenido para ambas (todas) partes. Puede recomendar fuertemente una o más acciones. Frecuentemente el consultor de la educación para la salud a menudo lleva a cabo sus propias recomendaciones o de otros una vez que han sido convenidas por el cliente. La naturaleza del diagnóstico depende en gran parte del trabajo.Proporcionar servicios directos de educación para la salud alud al papel de 293 nes (ejecución y proporción de los servicios directos). EL CLIENTE cele. El consultor típicamente hace recomendaciones al cliente en forma de memorándum o informes. el cliente pierde contacto con frecuencia con el consultor una vez que se hayan cumplido las responsabilidades del contrato. A pesar de dichos contratos. Al revés de esto. Evaluación. conducir una evaluación o tomar los pasos necesarios para resolver problemas de recursos o sistemas de una naturaleza interpersonal o de organización. Estos informes contienen análisis de los problemas basados en el diagnóstico y recomendaciones o planes sugeridos de acción. Toma de acción. en otros casos se necesitan reuniones extensas. La recomendación puede contener un plan detallado de acción. Idealmente. obtención de datos y análisis de datos. Esto proporciona una oportunidad para presentar críticas constructivas sobre el proceso. una junta de continuidad puede ser convocada para que tanto el consultor como el cliente puedan revisar y evaluar el proceso y los resultados. puede enseñar una clase o un curso. como guía de un curriculum formal o una guía general del potencial o de acciones sugeridas. En muchos casos el consultor sólo necesita entrevistar a unas cuantas personas y hacer algunas observaciones casuales. Las estipulaciones del contrato pueden comprometeral consultor en uno. El consultor proporciona sugestiones acerca de qué clases de evaluaciones son apropiadas y cómo puede lograrse la evaluación. ofrecer palabras finales de consejo. Boston: CE! En la consultoría formal el consultor de la educación para la salud es contratado por el cliente a nombre de una organización o institución para que preste un servicio. crear recursos educacionales. Terminación. Recomendaciones. Como tal. es necesario y benéfico negociar un contrato. Algunas veces la persona que se pone en contacto no es el cliente verdadero sino un . El consultor de la educación para la salud busca incorporar la evaluación al proyecto cuando sea posible. En la mayor parte de los casos el consultor ya no está presente para ver los resultados finales de cualesquiera de sus esfuerzos. Por tanto. el proceso de consultoría se ha iniciado. Con frecuencia el consultor hace una lista de cursos de acción alternos y sus beneficios relativos. Diagnóstico. El diagnóstico es el término del consultor para una evaluación de las necesidades. Necesariamente el proceso de consultoría opera en un ambiente incierto de organización e interpersonal. con una declaración escrita respecto a las labores de consultoría y el alcance del apoyo del cliente.

y prevención de enfermedades. Los clientes. aún peor. lealtades. En las mejores circunstancias. pueden intencionalmente arrastrar los pies. EL EDUCADOR DE LA SALUD COMO CONSULTOR Fundamentalmente. Este tiene necesidades tanto personales como profesionales que influyegrandemente en el proceso de consultoría. agencia. E: cualquiera de estos casos. como ujier para el sistema del cliente sus recursos. las esperanzas del cliente en el proceso de consultoría determinan o forman dicho proceso en gran parte. organización de la comunidad. esta inversión redituará muy bien en la forma de soluciones a problemas. como parte de sistema. cliente por lo general tiene un gran potencial para reducir los conflictos que se originan dentro de la institución que obstruyen o distraen al consultor. Sólo el cliente puede guiar al consultor más allá de los pantanos políticos más mortíferos. o pueden no pode: expresar. promoción de la salud. Con frecuencia sus esperanzas en el consultor no están a la altura de las esperanzas y las habilidades de éste. En segundo lugar. Estas pueden ser o no apropiadas. su posición es eminentemente política. e. a través de las cuales e consultor debe cortar para llegar al trabajo de que se trate. rehusarse a compartir lo que saben o rehusarse a prestar un acceso importante. El cliente tiene ciertas esperanzas en el consultor y en el proceso de consultoría. el papel del educador